Toxicidad de Los Tratamientos Oncológicos

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Toxicidad de los tratamientos oncológicos

Escrito en 16 Diciembre 2019
AUTORAS: Dra. Ana Blasco

Índice de navegación

Dra. Cristina Caballero
Toxicidad de los
tratamientos
Introducción
oncológicos
Cansancio (Astenia)
Hoy en día disponemos de un amplio arsenal de fármacos con actividad
Toxicidad digestiva
antineoplásica. En las páginas siguientes se exponen los efectos
Fiebre y reacciones
secundarios principales de los quimioterápicos clásicos así como de los
alergicas
nuevos fármacos, dirigidos contra las dianas moleculares.
Toxicidad cutanea
Toxicidad renal y de las
Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células vias urinarias
cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas Toxicidad neurologica
procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que Hipertension arterial
actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las Toxicidad cardiaca
demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos Toxicidad pulmonar
asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del Disfunciones sexuales
organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. Las células más Alteraciones en los
afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que organos de los
comparten características con las células tumorales, especialmente la sentidos
multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos Toxicidad
pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor. hematologica

Hemorragias

Trastornos cognitivos
En los últimos años se han incorporado a los tratamientos disponibles Trastornos del sueño
nuevos fármacos denominados de forma general agentes biológicos Alteraciones
diana-específicos, fármacos antidiana o terapias dirigidas. Se trata de hidroelectroliticas y del
fármacos que reconocen las características específicas de las células metabolismo
tumorales, actuando directamente sobre proteínas o mecanismos Infeccion
implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales y que Toxicidad tardia
constituyen parte fundamental para el desarrollo de la célula tumoral. Efectos emocionales
Entre estos se incluyen: imatinib (Gleevec), trastuzumab (Herceptin),
rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab (Avastin), cetuximab Cuando hay que acudir
(Erbitux) y sorafenib (Nexavar). al medico de forma
urgente

Toxicidad de agentes
El objetivo de estos nuevos fármacos es bloquear moléculas específicas de
biologicos
las células cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cáncer. En
comparación con la quimioterapia convencional, estos fármacos son más
ANTI-EGFR
específicos y generan menos efectos secundarios asociados con la
quimioterapia. Aún así, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de
antiangiogenicos
ésta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado de los
mismos aún permanece en estudio, presentado la mayoría de los pacientes
ANTI-HER2
problemas en la piel, el cabello, las uñas o los ojos.
Farmacos inhibidores
de mecanismos de
inmunotolerancia
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy
Otras moleculas
importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la
Diccionario
calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer
Bibliografia
en algunas circunstancias.
Todas las páginas

Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en

la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.
¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?
Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras
cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos
dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de la duración de la
toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que
existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes
jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los
diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los
más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. En los informes médicos puede ver reflejado un número del 0-4
asociado a un efectos indeseable (ej Nauseas G2).

Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta
manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor
calidad de vida.
Tabla 1.- Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición.
TOXICIDAD TOXICIDAD PRECOZ TOXICIDAD RETARDADA TOXICIDAD TARDIA

INMEDIATA Días-semanas tras QT Semanas-meses tras QT Meses-años tras QT
(Horas-días tras QT)
Vómitos Alopecia Ototoxicidad Hipogonadismo/esterilidad
Fiebre Anemia Leucemias agudas
Aplasia medular:
Hiper/Hipotensión Aspermia Linfomas
leucopenia, anemia,
Flebitis Pigmentación cutánea Encefalopatía
trombopenia
Insuficiencia renal Fibrosis pulmonar Cataratas
Mucositis
aguda Neuropatía periférica Carcinogénesis
Reacciones alérgicas Diarrea Cardiotoxicidad Menopausia precoz
Rash cutáneo Íleo paralítico Fibrosis del conducto Fibrosis hepática/cirrosis
Cistitis hemorrágica Hiperglucemia lagrimal Osteoporosis
Psicosis Ataxia cerebelosa
Necrosis tisular local
Retención hídrica Daño hepatocelular
Síndrome pseudogripal Fenómeno de Raynaud
Síndrome hemolítico-
urémico
Hiperpigmentación cutánea

TOXICIDADES MÁS COMUNES

Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo
grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes.
La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra
minimizar su gravedad.
La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento,
aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes.
Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz:
- Caída del cabello (Alopecia)

- Náuseas y vómitos.
- Cansancio.
- Anemia.
- Infección.
- Dermatitis, Acné
- Aparición de moraduras
- Disminución del apetito y pérdida de peso
- Llagas en la boca (Mucositis)
- Sequedad de piel
- Cansancio (Astenia)

TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA
A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de efectos colaterales, a veces
impredecibles.
Las toxicidades más comunes son:
- Cutánea
- Cardiovascular:
o Hipertensión arterial
o Insuficiencia Cardiaca
o Cambios en el electrocardiograma
- Gastrointestinal: Diarrea
- Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial
- Hepática
- Alteraciones hidroelectrolítica
A continuación se enumeran los principales fármacos antidiana, con sus toxicidades más frecuentes, que se
explican en las páginas siguientes:
Cardiotoxicidad.
Trastuzumab
Reacciones en sitio de infusión.
Neutropenia.

Cardiotoxicidad.
Imatinib
Edemas.
Nauseas.
Mielosupresión.

Cardiotoxicidad.
Desatinib
Mielosupresión.
Edemas.
Derrame pleural/pericárdico.
Prolongación QT.
Sangrado.

Cardiotoxicidad.
Nilotinib
Hiperbilirrubinemia.
Rash.
Prolongsción QT.

Cardiotoxicidad.
Sunitinib
Hemorragias.
Hipertensión arterial.
Disfunción adrenal.
Alteraciones del color de piel y
cabello.
Hipotiroidismo.

Cardiotoxicidad.
Sorafenib
Diarrea.
Nauseas y vómitos.
Dispepsia.
Hipertensión arterial.
Rash.
Mucositis y estomatitis.
Hemorragia.
Síndromes coronarios.
Cardiotoxicidad.
Bevacizumab
Hemorragia.
Perforación intestinal.
Hipertensión Arterial.
Neutropenia.
Complicaciones de cicatrización.
Tromboembolismo arterial.

Rash.
Lapatinib
Diarrea.

Rash.
Gefitinib
Diarrea.
Nauseas.
Patología pulmonar intersticial.

Rash.
Erlotinib
Diarrea.

Rash.
Cetuximab
Reacción en punto de infusión
Hipomagnesemia.

Panitumumab
Rash.

Astenia
Temsirolimus
Estomatitis
Neumonitis
Infecciones
Toxicidad cutánea

Toxicidad hepática
Pazopanib
Hipertensión Arterial
Toxicidadcardiaca
Diarrea
Nauseas-Vómitos
Astenia y Anorexia
Cambios en la coloración del
cabello

Neumonitis intersiticial
Everolimus Estomatitis
Astenia
Infecciones
Cansancio (Astenia)
El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y
mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Se describe
como una falta de energía que impide realizar incluso pequeños esfuerzos cotidianos o una falta de fuerzas
generalizada que no encuentra alivio con el descanso. Puede afectar seriamente las actividades cotidianas de
una persona, incluida su capacidad para trabajar, compartir actividades con su familia o socializar.
Es común que la fatiga aparezca después del tratamiento, en los momentos siguientes:
Unos pocos días después de la quimioterapia
Unas pocas semanas después de comenzar la radioterapia
Después de la inmunoterapia por ejemplo con interferón alfa (Roferon-A, Intron A) o las interleuquinas
(Proleukin)
Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que
reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los
pacientes.

El cansancio también aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. En ocasiones la astenia está
relacionada con la aparición de un hipotiroidismo, siendo una causa tratable de astenia (ocurre en más del 50
% de pacientes tratados con Sunitinib). Por ello, en pacientes que presenten astenia y que además asocien
cambios en la piel, cambios en la voz o estreñimiento es obligatorio realizar un adecuado estudio tiroideo.

¿Cómo evaluar el cansancio?

Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da
demasiada importancia, de ahí la necesidad de informa a su oncólogo de su presencia.

Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una
escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6
cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso).

Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son:
1. Cansancio que no disminuye pese a descanso.

2. Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana
3. Presenta cansancio sin realizar actividades físicas
4. El descaso no lo alivia
5. Presenta dificultad para concentrarse
6. El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el trabajo…
7. Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario.
Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas
preguntas:
1. ¿Desde cuando presenta cansancio?

2. ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos?
3. ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia?
4. ¿Cómo afecta a su vida cotidiana?
En ocasiones su doctor le solicitará una analítica para descartar que la fatiga esté causada por una anemia
(baja cantidad de glóbulos rojos) o por algún otro problema.

Tratamiento

Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección
de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la
situación de cada paciente. Su médico decidirá si precisa algún tratamiento farmacológico que mejore el
síntoma. Otras medidas que pueden ayudarle:

1) Ejercicio: Aunque la realización de un esfuerzo físico puede suponer un esfuerzo considerable, el
aumento de la actividad física puede reducir realmente el cansancio. Los estudios realizados
demuestran que los pacientes con cáncer que realizan ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4
horas semanales) presentan menos astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se
recomienda la realización de ejercicios suaves, diarios, siendo los más adecuados los ejercicios
aeróbicos ligeros: caminar (paseos al aire libre), bicicleta estática o natación. En función de la situación
general, de la edad y de la presencia de otras patologías concomitantes se valorará el ejercicio más
apropiado.
2) Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las calorías necesarias,
así como los líquidos, proteínas y otros alimentos ayudan a prevenir la fatiga y a aumentar la energía.
3) Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cáncer puede agotar. Hay evidencia de que
reduciendo la tensión, la ansiedad y la depresión se obtiene un efecto beneficioso sobre la fatiga. La
consulta con el equipo de psico-oncólogos puede ayudar a disminuir la tensión acumulada y
consecuentemente mejorar el cansancio.

Consejos para pacientes:

La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio:
1. Es muy importante conservar la energía, emprendiendo solamente las actividades más importantes en los
momentos en los que se encuentre con más energía. Hacer una lista de las actividades que desea realizar,
estableciendo prioridades.
2. Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea demasiado tímido o demasiado
orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los demás. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en
familiares y amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las
actividades cotidianas.
4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con
otras personas….
5. Mejore la calidad del sueño: reduciendo el consumo de estimulantes (cafeína)
6. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueño.
7. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio.
8. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
9. Intente llevar una vida lo más normal posible.
TOXICIDAD DDIGESTIVA
1. NAUSEAS Y VOMITOS

Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de
forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y
vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje
importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las
características del paciente.
Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad
provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos
casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como
deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.
Los agentes antidiana producen escasas nauseas, perteneciendo todos los fármacos al grupo de mínimo riesgo
emetógeno
Conceptos:
Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:
1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el

estómago, seguida o no del vómito.
2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago
sea expulsado de forma violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del
contenido.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos
inducidos.

Nauseas:

GRADO 1 Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios
GRADO 2 Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso,
deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos
vía IV <24 hrs
GRADO 3 Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados
vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN ≥24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales

Vómitos:

GRADO 1 1 episodio en 24 hrs
GRADO 2 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía
IV <24 hrs
GRADO 3 ≥6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos vía IV, o TPN ≥24
hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales

Causas

La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los
tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral.
No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una
mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos:
1. Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas

2. Alcoholismo (menor frecuencia)
3. Edad (más frecuentes en jóvenes)
4. Sexo (más frecuentes en mujeres)
5. Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...)
6. Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro
7. Estreñimiento
8. Fármacos asociados (opioides)
9. Infecciones concomitantes
10. Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo

Tipos de nauseas y vómitos
1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24
horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la
quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el
paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto
en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal
sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen
comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y
severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días.
3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o
vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción
encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los
olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de
pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar,
por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el
primer ciclo.

Ó Ú
NAUSEAS Y VÓMITOS SEGÚN LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS

La quimioterapia y la radioterapia son las causas más comunes de náuseas y vómitos (emesis) en pacientes en
tratamiento de cáncer.
No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Los fármacos quimioterápicos se
agrupan en 4 niveles de intensidad, en función de la probabilidad que tienen de producir nauseas o vómitos si
no reciben un tratamiento adecuado para evitarlos o prevenirlos. Estos niveles nos orientaran sobre el
tratamiento antiemético que se debe administrar.
Riesgo alto: más de 90% de incidencia de nauseas y vómitos si no administramos un tratamiento

antiemético (contra los vómitos). Por ejemplo en los esquemas con cisplatino.
Riesgo moderado: nauseas y vómitos en el 30-90% de los pacientes. Carboplatino, Oxaliplatino …
Riesgo bajo: Nauseas y vómitos en el 10-30% de los pacientes. Paclitaxel, Docetaxel, Etoposido, Topotecan,
Pemetrexed, Gemcitabina…
Riesgo mínimo: Menos del 10% de los pacientes presentarán nauseas y/o vómitos si no reciben un
tratamiento adecuado. Bevacizumab, Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab, Vinorelbina…
Además, hay que tener en cuenta que la mayoría de los tratamientos oncológicos son esquemas que combinan
varios fármacos quimioterápicos, por lo que el riesgo de emésis (posibilidad de presentar vómitos) se ve
incrementado. Ya hemos comentado que, no solo influyen los tratamientos administrados, determinadas
características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos (sexo
femenino, emesis postquimioterapia previamente , edad joven, emesis en el embarazo).
Entre los diferentes esquemas quimioterápicos empleados en el tratamiento del cáncer de pulmón, aquellos
que contienen cisplatino, se caracterizan por ser altamente emetógenos, por lo que su oncólogo le informará
de ello y le pautará el tratamiento adecuado para su prevención.
La RADIOTERAPIA también puede causar náuseas y vómitos, especialmente en los pacientes que reciben
radioterapia dirigida al tracto gastrointestinal, el hígado o el cerebro. El riesgo de sufrir de náuseas y vómitos
aumenta a medida que aumenta la dosis de radiación y el tamaño del área que se trata. Las náuseas y los
vómitos causados por la radioterapia habitualmente se presentan entre media hora o varias horas después del
tratamiento. Los días que no recibe radiación puede tener menos síntomas.

MANEJO DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS

Las nauseas y vómitos leves pueden ser bastante molestos, pero en general no provocan problemas graves.
Los vómitos graves (abundantes y frecuentes) pueden causar deshidratación, desequilibrio electrolítico
(pérdida de los minerales que hay en el cuerpo, como el sodio y el potasio), pérdida de peso y depresión.
Además, los vómitos graves, pueden provocar que algunos pacientes abandonen el tratamiento
quimioterápico.

La mejor manera de controlar las nauseas y los vómitos inducidos por los tratamientos, es prevenir su
aparición. Disponemos de fármacos eficaces en la prevención de los vómitos, también útiles para prevenir las
nauseas, aunque algunos pacientes pueden presentar nauseas resistentes a los tratamientos, sin llegar a
presentar vómitos, siendo estos más difíciles de eliminar.

Para poder adecuar el tratamiento a sus necesidades reales en muy importante conocer el grado y la gravedad
de las nauseas y vómitos que ha padecido, como mínimo necesitamos conocer , al menos durante los 5 días
posteriores a la quimioterapia, cuantos episodios de nauseas y vómitos ha tenido, es recomendable recoger
estos datos en un diario de síntomas, que le entregará a su oncólogo en la siguiente visita. También es
importante, saber si ha precisado medicación “extra” , por no ser suficiente con la medicación pautada. Estas
dosis extras, se denominan “fármacos antieméticos de rescate”, y su función es aliviar las nauseas/vómitos si
no se ha conseguido con los tratamientos pautados inicialmente.

Hoy en día disponemos de tres grandes grupos de fármacos antieméticos, que combinados entre ellos, son
muy efectivos:
1. Antagonistas de la serotonina: conocidos también como “setrones”. Los efectos secundarios más
frecuentes son el dolor de cabeza y el estreñimiento.
2. Inhibidores del receptor NK-1: Se administran conjuntamente con corticoides e inhibidores de la
serotonina. Producen astenia, hipo y el malestar gástrico.
3. Corticoides: Entre sus efectos secundarios destaca la excitación, el insomnio o el aumento del apetito.
Para el control óptimo, se instaurarán combinaciones de fármacos antieméticos que controlen los diferentes
tipos de vómitos. Estas combinaciones variaran en función del poder emetógeno del tratamiento
quimioterápico:

A. Quimioterapia altamente emetógena: Se combinará un antagonista de la serotonina, inhibidor del
receptor NK-1 y corticoides para prevenirla fase aguda. En la retardada, la combinación del inhibidor del
receptor NK-1 y corticoides es de elección.
B. Quimioterapia moderadamente emetógena: Combinar un inhibidor de la 5-HT3 y corticoides, con o sin
inhibidor del receptor NK-1. En la fase retardada, los corticoides o un antiserotorinérgico pueden ser
utilizados.
C. Quimioterapia poco emetógena: Un corticoide solo puede ser suficiente, así como un
antiserotorinérgico.

El tratamiento antiemético (fármacos para prevenir y tratar las nauseas y vómitos) se pautará antes de iniciar el
tratamiento quimioterápico y se mantendrá durante todo el tiempo que exista riesgo de emesis.

Además de los tratamientos farmacológicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo de
psico-oncólogos para el aprendizaje de técnicas de relajación y conductuales que junto con la medicación
puede ayudarle a controlar las nauseas y los vómitos.
Existen “terapias alternativas” que aunque no tengan el apoyo de la evidencia científica pueden ser de utilidad
en algunas pacientes: acupuntura, acupresión, musicoterapia, técnicas de relajación… Entre ellas, la
acupuntura y la acupresión, actuando ambas sobre el punto P6 (un poco más debajo de la muñeca) parecen de
utilidad en el control de los vómitos agudos, no mejorando las nauseas.

CONSEJOS UTILES

Si tiene nauseas o incluso vómitos pese al tto pautado, comuníqueselo a su oncólogo, que puede recomendarle
otra medicación para reducir las nauseas y los vómitos y ayudar a prevenir la aparición en los ciclos próximos.
Es muy importante contactar con su equipo de oncólogos si no puede ingerir alimentos o agua debido a las
nauseas intensas o los vómitos, también si los síntomas empeoran a lo largo del tratamiento.

A continuación le ofrecemos algunos consejos útiles para controlar las nauseas y los vómitos producidos por el
tratamiento:
1. Es conveniente relajarse antes del tratamiento, puede ayudarle a sentir menos nauseas. Pruebe con:
ejercicios de respiración profunda, escuchar música, imaginar escenas que le hagan sentir bien…
2. Se recomienda comer antes del tratamiento de quimioterapia, no tiene que administrarse el tratamiento
en ayunas. Tome un desayuno ligero si la sesión es por la mañana, o bien una comida ligera (no alimentos
pesados, ni ricos en grasa), si la sesión de quimioterapia es por la tarde.
3. No es necesario beber ni comer en exceso antes de cada ciclo.
4. Los tratamientos quimioterápicos se administran en el hospital de día de oncología, y en ocasiones duran
varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios.
5. Coma en un lugar agradable y ventilado. Mantenga un ambiente tranquilo a la hora de la comida
6. Coma despacio
7. Mastique bien los alimentos
8. Haga comidas ligeras y evite las abundantes. Es preferible repartir la comida en varias tomas de pequeña
cantidad.
9. No se fuerce a comer. Elija alimentos que le resulten agradables.
10. Aproveche para comer los momentos en que tenga hambre (habitualmente el desayuno): la pérdida de
apetito es frecuente los días posteriores al tratamiento. Tranquila, en unos días recuperará el apetito.
11. Tome líquidos antes de las comidas, disminuya la ingesta de líquidos durante las comidas para tener
menor sensación de plenitud.
12. Evite los alimentos grasos, fritos o muy dulces. Tolerará mejor los alimentos a temperatura ambiente
13. Si nota sabor metálico a los alimentos, puede disminuirlo con especias, que mejorarán el sabor.
14. No se tumbe después de comer, es mejor permanecer sentada en un sillón unas dos horas.
15. Use ropa suelta, evite apreturas (cinturones,…)
16. Si tiene nauseas por la mañana, coma antes de levantarse, le vendrá bien tener en la mesilla de noche
algún alimento seco como galletas, tostadas o pan.
17. Chupar caramelos blandos sin azúcar, chicle sin azúcar con xilitol puede ayudar a estimular la producción
de saliva haciendo más agradable la comida posterior. Se pueden sustituir por trozos de piña natural
18. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes trascada vómitos.
19. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa, durante el tratamiento pues
favorecen las nauseas.
20. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas.
21. Además de los tratamientos farmacológicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo
de psico-oncólogos para el aprendizaje de técnicas de relajación y conductuales que junto con la
medicación ayude a controlar las nauseas y los vómitos.
2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el
ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben
quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que
reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral.
Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la
existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de
radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.

Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer
sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras).

La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino
(enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobretodo
en pacientes con neutropenia) así como dificultad para la alimentación.
Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las
mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula
ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días postquimio), se asocia a neutropenia y su
recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos.
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad
que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho,
haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que
aseguren la correcta hidratación y nutrición.

La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute):
Grado 0 No mucositis
Grado 1 Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas
Grado 2 Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral
Grado 3 No es posible la ingesta oral
Grado 4 Requiere nutrición enteral o parenteral
Tratamiento:
El tratamiento recomendado es:
1. Higiene bucal adecuada.

2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina).
3. Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /día
5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar
bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos.
1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución
salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las
piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el
tratamiento.
3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de
algodón.
4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos
calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas
6. Consuma una dieta líquida o semilíquida y aumente el consumo de líquidos.
7. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
8. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo)
grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
9. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia.
10. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia
11. Si utiliza prótesis dentaria, es aconsejable usarla solo durante las comidas.
12. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.

3. DIARREA

Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto
disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de
volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la
presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o
sangre en las heces.

Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea:

GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4
episodios/día
GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6
episodios/día, presentación nocturna
GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de
deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión
hemodinámica

La diarrea producida por los agentes antidiana, especialmente inhibidores de la tirosin-kinasa (Cetuximab,
Lapatinib, Gefitinib y Erlotinib) es consecuencia del daño producido a nivel de la mucosa del intestino delgado y
del colon, produciendo un exceso de fluidos secretados en la luz intestinal. Se trata de una toxicidad limitante
de dosis, y se potencia con la asociación de otros fármacos quimioterápicos, como es el caso de la combinación
de cetuximab con Irinotecan para el cáncer colorrectal.
Tratamiento

El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presencia de
factores de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal
moderado/severo, deshidratación.

Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas
farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo
necesitarán tratamiento hospitalario.

Medidas farmacológicas:
1. Loperamida: El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1
cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día, manteniendo el
tratamiento hasta que cedan las diarreas durante 12 horas. Algunos autores recomiendan añadir
tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a
pesar del tratamiento con Loperamida
2. Octreotide: Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la
disminución de la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150
mcg por vía subcutánea tres veces al día
Consejos para los pacientes:
1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra.
2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®).
3. Dieta astringente, con manzana, plátano, arroz.
4. ESTREÑIMIENTO

Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste
en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de
las heces.
Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento analgésico
con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La
disminución del ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de
estreñimiento.
Tratamiento
Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta
abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que
pautará medidas terapéuticas con laxantes.
Medidas farmacológicas:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento
asociado a abundante agua.
2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a
corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas
4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y
Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están
contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.
En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina +
senósidos + osmóticos)
1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.

2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal.
3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino.
5. ESOFAGITIS
Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la
semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o
la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso
hospitalario para nutrición parenteral.
Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un
mayor riesgo de infección por hongos (cándidas).
6. PERFORACION INTESTINAL

Los inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de perforación intestinal (gástrica,

intestino delgado o colon).
Se manifiesta por dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible la exploración meticulosa y repetida del
paciente con dolor abdominal que está siendo tratado con antiangiogénicos para descartar la presencia de un
abdomen agudo.
Existen una serie de factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de que se produzca una perforación
intestinal:
1. Uso de antiinflamatorios
2. Enfermedad inflamatoria crónica
3. Presencia de úlcera gastroduodenal
4. Cirugía abdominal reciente
5. Radioterapia abdominal previa
6. Cuadro oclusivo secundario a crecimiento tumoral.
Tratamiento
Ante la sospecha se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento, realizando una exploración física
meticulosa, manteniendo al paciente en dieta absoluta con una correcta hidratación y analgesia. Valorar si hay
indicación quirúrgica.
7. HIPERTRANSAMINASEMIA
Los antiangiogénicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como los anticuerpos monoclonales
anti-VEGF), pueden producir elevación de cifras de transaminasas, y a veces, hepatotoxicidad limitante de
dosis.
El mecanismo fisiopatológico no está totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o 4 de

hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre son hipertransaminasemias
reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerirá reducción de dosis del fármaco causante.
FIEBRE Y REACCIONES ALÉRGICAS
1. FIEBRE
La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o asociada a una infección
producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa más
frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia).
Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras horas tras la administración y desaparece
rápidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración del
fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas, y conlleva la administración empírica de
antibióticos, la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas administraciones
del medicamento en el caso de no haberlo identificado
En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de hipersensibilidad
mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del mastocito
con la subsiguiente liberación de mediadores.
Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con aparición posterior de
manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo).
La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con antibióticos, desapareciendo con la suspensión del
tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico).
2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD

Conocidas también como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusión del tratamiento y consisten en la
aparición de fiebre y escalofríos, asociándose en ocasiones a nauseas, vómitos, cefalea, dolor en la zona tumoral,
rigidez, disnea, rash y astenia.
Frecuentes durante la infusión de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y Cetuximab. Suelen

aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la infusión y se resuelven disminuyendo la velocidad de la
perfusión o interrumpiéndola, precisando en casos excepcionales (reacciones anafilácticas) medidas de
soporte farmacológico.
Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco recibido previamente. Aunque son muy frecuentes,
sólo una pequeña proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente existe un periodo de
latencia, tras la exposición previa, aparecen los síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso
con dosis mínimas), en forma de urticaria.
Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son:
- Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El
estado general es bueno y la resolución rápida.
- Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas evoluciona a una ampolla
central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentación violácea persistente.
- Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se

asocia a angioedema, asociando el paciente dificultad respiratoria aguda.
- Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de

hipersensibilidad, fotosensibilidad.
- Anafilaxia: Aparición de disnea (sensación de ahogo), flushing (enrojecimiento facial) y dolor torácico.
Tratamiento
Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que produce mejoría del proceso. La supresión
definitiva del fármaco dependerá de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario
mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido grave, se puede mantener, observando la
evolución clínica durante 24-48 horas.
Tratamiento farmacológico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático, antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al
paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad.
Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con
medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.
TOXICIDAD CUTÁNEA
Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que
aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la
percepción de la imagen corporal.

Los nuevos fármacos antidiana se asocian a un amplio abanico de toxicidades cutáneas, especialmente los
inhibidores de la tirosin-kinasa. Los efectos secundarios dermatológicos generalmente corresponden a
erupciones acneiformes (aproximadamente 85%), aunque también xerosis (12%-16%), paroniquia, eccema,
fisuras, telangiectasias, hiperpigmentación, cambios en el cabello, y granuloma piógeno. La inhibición del EGFR
podría aumentar la sensibilidad de la piel frente a la radiación ultravioleta, lo que explica la frecuente
localización del exantema en zonas fotoexpuestas o fotodañadas, como cara (82%) y tórax en zona del escote
(64%).

Se ha observado que la toxicidad cutánea derivada del uso de los inhibidores de la tirosin-kinasa parece estar
relacionada con la respuesta tumoral y la supervivencia del paciente, por lo tanto la aparición de rash y su
severidad podría ser un marcador predictivo de la eficacia de estos fármacos.

1. TOXICIDAD LOCAL:

Flebitis: Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena. Puede acompañarse o no de la trombosis
de la misma. Algunos agentes quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la
vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena está
coagulada, ésta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la
longitud de la vena.
Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de un analgésico, como la aspirina o el
ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes
de que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los
casos más dolorosos) inyectar un anestésico local. En función de los fármacos administrados las medidas
locales, como el calor o el frío pueden aliviar las molestias.
Extravasación: ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en contacto directo con los tejidos
circulantes durante su infusión intravenosa. La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración.
Así hay quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar
a causar destrucción de los tejidos (necrosis tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una
lesión crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios.
En los casos de extravasación hay que avisar al personal de enfermería inmediatamente que interrumpirá la
administración de quimioterapia, aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a
la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se aplicará frío local (excepto los alcaloides
de la vinca que mejoran con el calor local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado.
Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda consultar con los servicios de
dermatología y cirugía plástica.

2. DERMATITIS

En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación, hiperpigmentación (puede aparecer en
el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome
mano-pie.

3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR

Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido
de edema y un eritema simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración, infección y
pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie dorsal de
extremidades, región inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de
tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado. También se pueden usar
corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento.

Recomendaciones para pacientes:
1. Mantenerse en lugares frescos.

2. Remojar pies y manos con agua fría.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la infusión.
6. Evitar el sol directo
Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar

4. TOXICIDAD UNGUEAL

Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteración del color y del
crecimiento de las uñas) y onicolisis (destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis
acumuladas de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer también áreas de
pigmentación en líneas o bandas.

Perionixis y Paroniquia: Inflamación dolorosa del tejido periungueal. Aparece eritema con descamación
alrededor de los dedos, acompañado de dolor y formación de pequeñas fisuras. Aunque su etiología no es
infecciosa, de forma secundaria puede ocurrir una impetiginización. Se afectan sobre todo los dedos de las
manos y con menor frecuencia los dedos de los pies. Suele ocurrir después de la primera quincena de
tratamiento. Se tratará a estos pacientes con crema de corticoides para el eritema.

5. ALTERACIONES DEL CABELLO

Alopecia

Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las 2-3
semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese
de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características diferentes.

El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y la vía de
administración.

No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos
que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia.

La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar
son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.

Otras alteraciones

Los Inhibidores de la Tirosin-Kinasa, producen alteraciones en la cantidad y calidad del cabello. Las alteraciones
del pelo se ven a los dos-cinco meses. Las anormalidades en el crecimiento del cabello dependen del tipo de
pelo y de su ubicación, observándose alopecia, fragilidad y disminución del crecimiento en cuero cabelludo y
piernas; en cambio, hipertricosis y aumento del grosor del pelo en cara.

Existen adelgazamiento, ondulación y fragilidad del pelo de la barba y cuero cabelludo. Crecen las pestañas y
también se ondulan (tricomegalia). Las cejas se vuelven gruesas y más rígidas.

No hay tratamiento adecuado. Para el aumento de vello facial puede realizarse depilación
y, en el caso de tricomegalia, pueden cortarse las pestañas. La tricomegalia se puede
resolver al mes de terminada la terapia.

Puede aparecer decoloración del cabello en pacientes tratados con Imatinib, Sorafeniby
Pazopanib.

6. FOTOSENSIBILIZACIÓN

Algunos fármacos quimioterápicos producen reacciones de fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de
hipersensibilidad que surgen con la exposición solar). Se recomienda a los pacientes no exponerse a las
radiaciones solares en las horas de máxima incidencia (mediodía) y emplear de forma generalizada la
fotoprotección solar con filtros físicos (protectores pantalla) conteniendo óxido de titanio o zinc, talco o caolín.

7. ERUPCIONES CUTÁNEAS ACNEIFORMES o RASH

Incidencia aumentada desde la introducción de nuevos tratamientos, principalmente los anticuerpos
monoclonales como el Cetuximab y los inhibidores de la tirosinkinasa Gefitinib y Erlotinib. El espectro de
toxicidad cutánea es variado, la forma más común de presentación es la llamada reacción papulopustular o
rash acneiforme, definida como una erupción dermatológica confinada fundamentalmente a zonas ricas en
glándulas sebáceas como son: cara, cuello, zona retroauricular, espalda, parte superior de tórax y cuero
cabelludo, pudiendo afectar a otras zonas pero siempre respetando las palmas de las manos y las plantas de
los pies.Puede haber lesiones hemorrágicas y costrosas, predominantemente en nariz.

La erupción es de características similares independientemente del mecanismo de acción del fármaco y es
dosis dependiente, si bien es cierto que tiende a ser más severa, más frecuente y extensa con los anticuerpos
monoclonales.

La cronología de esta toxicidad pasa por distintas fases:
1. Alteración sensitiva con eritema y edema (semana 0-1) en las zonas afectas.
2. Erupción papulopustular (semanas 1-3)
3. Fase de costra (semanas 3-5) y,
4. Zona de eritemato-telangiectasia.
Normalmente el rash se resuelve en unas 4-6 semanas desde la aparición, quedando en la zona afecta una
evidente sequedad cutánea
Se ha establecido una correlación significativa entre la aparición de acné y la eficacia del tratamiento, con una
mayor probabilidad de respuesta en los pacientes que lo presentan.
La escala empleada para categorizar esta toxicidad es la del NCI-CTC V3. Se ha graduado su severidad en:
‒ Grado 0: no existe toxicidad.
‒ Grado 1: cuando afecta la cara y no se acompaña de síntomas

‒ Grado 2: igual que en 1 pero asociado a prurito y afectando un área inferior al 50% de la superficie
corporal.

‒ Grado 3: cuando la erupción se extiende además de la cara, al tórax y la espalda o a más del 50% de la
superficie corporal, o el desarrollo de lesiones confluentes, dolorosas, maculares, papulares, vesiculares
descamativas
‒ Grado 4: en forma de una dermatitis exfoliativa generalizada y/o con presencia de úlceras.

Tratamiento:

Los tratamientos de las complicaciones dermatológicas deberían cumplir los siguientes requisitos: no interferir
con el efecto antitumoral de los EGFRI, pocos efectos secundarios, fácil administración y alcanzar un rápido
efecto para asegurar que el paciente continúe su tratamiento quimioterapéutico.

Medidas farmacológicas
Se aplicarán en función del grado de afectación cutánea:
Reacción acneiforme grado 1-2: lesiones locales, sin asociación con otros síntomas
Puede incluso no requerir tratamiento
Se recomienda lavado de las zonas afectadas con jabón antiséptico 2 veces al día (Sato detergente
líquido®; Germisdin gel®, Bactopour®, Effaclar®).
Se pueden asociar Corticoides tópicos (Peitel crema®, Batmen crema®) por la mañana y eritromicina
tópica (Loderm gel®* (2%), Eridosis®* (toallitas 2%)) por la noche.
Continuar el tratamiento a dosis habitual
Reacción acneiforme grado 2:
Además de los tratamientos anteriores se añadirá:
1. Antihistamínico tipo hidroxicina (Atarax®) 25 mg /8 horas (si el picor es muy
intenso 50 mg/8 horas y si es muy leve, 25 mg/noche)
2. Doxiciclina 100 mg/24 horas o Minociclina 100 mg /24 h
Valorar a las dos semanas.
Reacción acneiforme grado 3: (generalizado, asociado con alteración de las actividades de la vida diaria,
problemático para el paciente)
1. Doxiciclina 100 mg/12 horas o Minociclina 100 mg /12 h
Considerar el uso de pulsos cortos de corticoides sistémicos (Metilprednisolona).
También se puede suspender el medicamento por unos siete a 10 días y en ese período usar corticoides
tópicos y Tetraciclinas orales.
Además hay que considerar el uso de Isotretinoína en dosis bajas (10 a 20 mg diarios) en los pacientes
que no responden a las medidas previamente mencionadas. Hay que tener en cuenta que se puede
exacerbar la xerosis y paroniquia
Reacción acneiforme grado 4:
Suspender el fármaco y trasladar a una unidad especializada.

Analgesia será útil en pacientes que refieren dolor. Es posible la sobreinfección estafilocócica, sugiriéndose cul-
tivar y tratar.
Siempre hay que tener en cuenta que los efectos cutáneos secundarios a la administración de los inhibidores
de la tirosin-kinasa son temporales y disminuyen en intensidad con las exposiciones posteriores.

Recomendaciones para pacientes:
1. Evitar el daño provocado por luz ultravioleta

2. Empleo de maquillaje corrector idealmente hipoalergénico, remover maquillaje con lociones adecuadas,
3. Protector solar. Es conveniente utilizar el índice de protección máximo
4. Emolientes para xerosis asociada
5. Para la higiene diaria de la piel se recomienda el uso de geles de ducha o baño basados en aceites o
preparados de avena y emplear agua tibia.
6. Se recomienda el uso de cremas hidratantes (sin alcohol) dos veces al día en toda la superficie corporal.

8. XEROSIS

Aparece a las semanas del inicio del tratamiento y consiste en la sequedad de la piel o de la conjuntiva y otras
membranas mucosas. Se localiza principalmente en brazos y piernas, comúnmente en áreas que han sido
afectadas por la erupción acneiforme.

En manos y pies se puede desarrollar una pulpitis seca con aparición de fisuras y dolor en dedos

Tratamiento:
El tratamiento es preventivo.

Empleo de Urea al 5-10%

1. Evitar jabones irritantes y duchas largas. Se recomienda utilizar productos de higiene suaves, tipo aquellos
formulados con avena o con aceites, y seguidamente aplicarse una crema corporal emoliente.
2. Usar agua tibia.
3. Evitar cremas muy oleosas, por el riesgo de foliculitis.

9. TELANGIECTASIAS

Las telangiectasias o arañas vasculares son dilataciones de capilares pequeños y de los vasos superficiales,
lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de diámetro que palidecen a la presión. De predominio en la zona
facial y en la zona superior del tórax. Se aconseja únicamente medidas de tipo maquillaje para disimular este
tipo de lesión.

Puede empeorar con la exposición solar.

10. ALTERACIONES DEL COLOR DE LA PIEL Y EL CABELLO
La coloración, en ocasiones amarillenta de la piel originada por el color amarillo del fármaco activo y su
metabolito. Se puede observar también coloración amarillenta de la orina.
Puede asociarse con despigmentación del cabello después de 5-6 semanas de tratamiento. Esto produce
sucesiones de bandas despigmentadas y pigmentadas en el cabello coincidiendo con los periodos de
tratamiento y de descanso.
TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS
Muchos de los fármacos quimioterápicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente vía renal, y
pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta vía, no solo al nivel renal sino
también en las vías urinarias, especialmente en la vejiga.

Para la prevención de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta hidratación durante los
tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterápicos según la función renal (se evalúa con una analítica
previa al tratamiento).

1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA

El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el Cisplatino. Cerca del 35% de los
pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con
cisplatino. La incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de forma
adecuada y sobretodo si no se previene su aparición, puede desarrollarse una toxicidad severa que
desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo diálisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algún
grado de disfunción renal.
La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevención, para ello es necesaria la realización de analíticas
previas que confirmen una buena función renal previa a la quimioterapia. Es recomendable beber al menos 2
litros de líquidos durante los 2 días siguientes a la quimioterapia y más de 1 litro la semana posterior.
Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratación forzada y
alcalinización de la orina para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia
renal severa y una vez administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre.
Entre los nuevos fármacos, el Trastuzumab puede producir una glomerulopatía, en forma de Síndrome
nefrótico, que aparece entre los 4 y 18 meses después de haber iniciado el tratamiento, aunque es poco
frecuente.

2. TOXICIDAD VESICAL

En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga urinaria, denominadas Cistitis, presentado los
pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son características las cistitis
hemorrágicas asociadas a fármacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su tratamiento es la suspensión de
la quimioterapia, hidratación, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días.
Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación suficiente y asociando Mesna
(Uromitexan®), antídoto específico que inactiva los metabolitos tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que
se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis
orales a las 2 y a las 6 horas de la quimioterapia.

3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática (como consecuencia de la
formación de los microtrombos, los glóbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se
destruyen) que aparece al menos 6 meses después de haber finalizado el tratamiento quimioterápico. Se
detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina sérica y la aparición de anemia.

4. PROTEINURIA

De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiogénesis puede desembocar en un síndrome nefrótico o
necesitar de hemodiálisis, pero objetivar proteinuria asintomática en los pacientes tratados con estas nuevas
drogas no es infrecuente, sobre todo asociado al uso de Bevacizumab.

Se considera:

- Proteinuria grado 3: proteinuria mayor a 3.5 g/24 horas
- Proteinuria grado 4: síndrome nefrótico
En la práctica diaria, los pacientes que estén siendo tratados con Bevacizumab requieren monitorización
mensual de su proteinuria en orina de 24 horas, de manera que ante aumento progresivo de la proteinuria es
necesario la reducción de la dosis de tratamiento y si la proteinuria en orina es mayor a 2 g/24 horas, la
interrupción del mismo.
TOXICIDAD NEUROLÓGICA
La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia ha
aumentado considerablemente en los últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad
de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparición de efectos
tóxicos tardíos.
La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la aparición del problema neurológico, la
exclusión de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes
quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos.

No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición de neuropatía, y cuando aparece, no
hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones
queda un daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea
imprescindible la correcta valoración neurológica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar
aquellas situaciones que pueden agravar este efecto tóxico.

Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser señales de
alarma de aparición de una neuropatía:
1. Ampliación de la base de sustentación al caminar.
2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran
precisión
6. Debilidad al flexionar tobillos.
7. Pérdida de audición
8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica)
9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)
10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos
11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal
Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde la
finalización del tratamiento) El daño no solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración
del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco.
El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación e síntomas) que aparecen dependerán de la
zona del sistema nervioso dañada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos:

1. ENCEFALOPATIA AGUDA

Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración
en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-
14 días después de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.

2. ENCEFALOPATIA CRONICA

Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos años del
tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.

3. TOXICIDAD CEREBELOSA

Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia, dismetría, disartria, nistagmo. Su inicio suele ser agudo
(durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles.

4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso
variable.

5. MIELOPATIA

La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad

de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o
días del tratamiento, siendo su curso progresivo.

6. NEUROPATIA PERIFERICA

Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conducción nerviosa, lo
que lleva a la pérdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las
extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los pacientes lo describen como
presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan
dolorosas (disestesias).
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejoría lenta y
progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas de daño neurológico, proponiendo
reducción de dosis de quimioterapia o suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de
incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los pacientes)
en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeño porcentaje
de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas
faringolaríngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante informar al paciente que
no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en
los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos.

Tratamiento

En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una
dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad,
reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas.
El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios fármacos:
1. Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado dolor neuropático, que precisa de la
asociación de antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes.
2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontín®) o Pregabalina (Lyrica®)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como la amifostina,
glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de minimizar el daño
neurológico.
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).

2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo
7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)

Trastorno neurológico que se puede manifestar clínicamente: cefalea, letargia, confusión, convulsiones,
ceguera, HTA aguda y otros trastornos neurológicos consecuencia de edematización de la sustancia blanca
posterior. Frecuentemente se asocia a hipertensión moderada o severa pero no es preciso para el diagnóstico,
el cual se hará mediante técnica de imagen con IRM.
Tratamiento
Ante la aparición de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la angiogénesis, e iniciar el
tratamiento antihipertensivo.
Los síntomas suelen mejorar y resolverse en unos días, aunque enalgunos pacientes pueden quedar secuelas
neurológicas.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiogénesis, tanto de los anticuerpos monoclonales como
de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.
La hipertensión grado 3-4 (según el criterio de toxicidad de la NCICTC), producida por Bevazucimab, se estima,
en un 8-18 %, siendo la incidencia de hipertensión grado 4 secundaria a Bevacizumab menor al 1 %.

Consideramos:

- Hipertensión grado 3: aquella en que requiere de más de un fármaco antihipertensivo o tratamiento más
intensificado que el que llevaba el paciente previamente, para la adecuada regulación de ésta.
- Hipertensión grado 4: se define como aquellas situaciones amenazantes para la vida como la crisis
hipertensiva.

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión secundaria al uso de agentes antiangiogénicos, y teniendo en cuenta el
mecanismo fisiopatológico de actuación de los mismos, la vasoconstricción, consiste fundamentalmente en
drogas vasodilatadoras.

Se consideran fármacos de elección: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del Calcio.

En el caso de que con la utilización de dos fármacos antihipertensivos a dosis máximas no sea suficiente para
la normalización de cifras, o que la hipertensión se acompañe de signos y/o síntomas de daño orgánico, el
tratamiento con inhibidores de angiogénesis deberá ser interrumpido.

TOXICIDAD CARDIACA
Definimos cardiotoxicidad como el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos
utilizados en el tratamiento contra el cáncer. La forma de presentarse es generalmente como una
miocardiopatía que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca
que se manifiestan como arritmias.

1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS:

Las antraciclinas son el ejemplo más claro de esta toxicidad. Producen un daño miocárdico que es dosis
dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de dosis.
Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de
doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentación de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:
1. Cardiotoxicidad aguda. Ésta ocurre durante el tratamiento o pocas horas después de su administración y
consiste principalmente en taquicardias. Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta
un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de
miocardiopatía posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un derrame pericárdico,
pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento.
2. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer después de la administración de la última dosis hasta 30 meses
más tarde, con un pico a los 3 meses de su última administración. Es debida al desarrollo de una
miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardíaco congestivo
(ICC). Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardíaco:
- Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones cardiacas)

- Taquipnea (aumento del número de respiraciones)

- Disnea (sensación de falta de aire o fatiga)
- Cardiomegalia
- Edema periférico (hinchazón de extremidades)
- Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones)
- Hepatomegalia
- Congestión venosa

- Derrame pleural (presencia de líquido en pleura)
- Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de extremidades, mareos)

3. Cardiotoxicidad tardía. descompensaciones tardías de enfermos que se han recuperado de una
cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento.
Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo
y tercer grados. El estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al término del
tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardías orientándonos así
sobre la frecuencia de seguimiento a largo plazo.

Tratamiento

El mejor tratamiento, es una vez más la prevención. Es muy importante detectar precozmente aquellos
pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al oncólogo la existencia de cualquier grado de
disfunción cardiaca, así como la toma de medicación como diuréticos o antiarrítmicos.

La realización de una ecocardiografía previa al tratamiento y al finalizarlo detecta alteraciones en la
contractilidad cardiaca y en su función. El principal método de prevención es limitar la dosis total acumulada de
los fármacos.

El tratamiento farmacológico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo de fármacos como IECAS
(inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina: enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol) y diuréticos (furosemida, clortalidona, torasemida) e incluso trasplante cardíaco en
enfermos refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplásica.
2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS ISQUEMICOS:

Pueden aparecer cuadros de fibrilación auricular, bradicardias y cambios electrocardiográficos.

En ocasiones, pueden aparecer cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los pacientes, aunque de
manera característica produce vasoespasmo de los casos coronarios, con aparición de dolor torácico,
taquicardia, disfunción cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las
primeras doce horas del fin del ciclo de quimioterapia, siendo más frecuente en el segundo ciclo. Desaparece
espontáneamente y responde a tratamiento farmacológico (nitritos y antagonistas del calcio).
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente con
cáncer, y puede tener graves consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.

Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una trombosis
venosa, por lo que debe informar a su oncólogo de la existencia previa de trombosis en extremidades, así
como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad física que realiza diariamente
(mayor riesgo en pacientes con nula o mínima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar
tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor®, Clexane®, Fagmin®).

Existe un alta incidencia de accidentes isquémicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares (ACV), angina
de pecho e infartos de miocardio en pacientes en tratamiento con inhibidores de la angiogénesis, a menudo
asociado a hipertensión y daño microvascular largamente mantenido en el tiempo.

Los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de estos eventos son: la edad superior a 65
años, presentar una historia previa de este tipo de patología y desde el punto de vista fisiopatológico parece
ser que el daño endotelial es básico.

Los catéteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los pacientes con cáncer para la
administración de quimioterapia, nutrición parenteral, preparados hematológicos o la extracción de sangre. Su
presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han
demostrado que la prevención primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar en los
pacientes con otros factores de riesgo asociados.
En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida, la bacteriemia o sepsis y la
infección del túnel. Las del orificio de salida están causadas por gérmenes de la piel y se tratan con antisépticos
o antibióticos tópicos. La infección del catéter esta mediada por gérmenes más agresivos como el S. Aureus o
P. Aeruginosa, y para su tratamiento será necesario la retirada del catéter y en ocasiones el desbridamiento
quirúrgico. En cuanto a la bacteriemia (gérmenes presentes en sangre), será preciso administrar antibióticos a
través del catéter y, si no hay mejoría retirada del mismo.
TOXICIDAD PULMONAR
La quimioterapia puede también producir daño a nivel pulmonar, sobretodo si se administra conjuntamente
con radioterapia sobre la región torácica. La toxicidad puede ser aguda, cuando aparece en el curso del
tratamiento, o tardía, en relación con aparición de fibrosis pulmonar a los años de haber finalizado la
quimioterapia.

1. TOXICIDAD AGUDA:

Las manifestaciones más frecuentes son la aparición de tos, disnea (sensación de falta de aire) y febrícula que
aparecen inmediatamente a la administración de quimioterapia hasta meses después de haber finalizado.

Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales inflamatorias, presentando
alteraciones radiográficas típicas (infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen pronóstico,
resolviéndose con la suspensión del tratamiento y en los casos más persistentes con corticoides.

Este cuadro ha cobrado importancia al relacionarse con el tratamiento con inhibidores de la Tirosin-Kinasa,
tanto Gefitinibcomo Erlotinib. En este caso, aparece típicamente dentro de los primeros 90 días de tratamiento,
como una neumonía Intersticial de aparición aguda, siendo fatal en un tercio de los casos y cuya frecuencia
aumenta en pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo y/o radioterapia torácica
previa. El tratamiento consiste en la interrupción del tratamiento y la corticoterapia sistémica. En casos severos,
el paciente puede precisar del uso de ventilación mecánica.

El Trastuzumab, puede producir una pneumonitis con rápida progresión de los infiltrados pulmonares y fallo
respiratorio tras la primera dosis o tras 6 semanas de tratamiento

2. TOXICIDAD TARDÍA:

Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la sustitución progresiva de los
alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido fribrótico, de forma que se impide poco a poco la
capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno con el torrente circulatorio.

Los síntomas característicos son:

- Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio.

- Tos seca y crónica.

- Debilidad y fatiga.

- Molestias en el pecho.

- Perdida del apetito.

- Rápida pérdida de peso.

El tratamiento, pasa por una correcta prevención. En las fases agudas los corticoides son eficaces, siendo
necesaria una supresión paulatina para evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa
instaurada, el único tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas.

DISFUNCIONES SEXUALES
La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también pueden ser debidas a los tratamientos
quimioterápicos. Las causas más comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y
psicológico. Los problemas que aparecen más frecuentemente son la pérdida del deseo sexual en hombre y
mujeres, en los hombres pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una erección, incapacidad
para eyacular o, eyaculación retrógrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres aparece
frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor, falta de sensibilidad,
capacidad disminuida para llegar al orgasmo.

Supone un problema muy importante en la población de adultos jóvenes con cáncer, que ven disminuida su
fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no se
solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la
vuelta a una vida normal y por lo tanto en la calidad de vida.

1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:
1. Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruación durante un periodo igual o superior a 6

meses; siendo su duración variable (meses-años).
Esta alteración en la función ovárica está relacionada con múltiples factores además del tratamiento
quimioterápico: estrés, malnutrición, pérdida de peso. Es independiente de la edad.
2. Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruación durante un periodo de tiempo superior
a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente en el momento del
tratamiento; y puede ir precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 días y 6 meses de
duración).
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:

Los quimioterápicos producen una disminución de las células madre germinales, lo que hace que los
espermatozoides detengan su maduración, pudiendo presentar alteraciones en su material genético. Estas
alteraciones genéticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas,
mientras que la oligospermia (disminución del número de espermatozoides) no se detecta hasta los 3 meses.
Posteriormente aparece atrofia y disminución del tamaño testicular y secundariamente una disminución de la
testosterona.

La recuperación de la función gonadal suele ocurrir en los tres primeros años del fin del tratamiento, aunque
en algunos casos suele ser más prolongada e incluso permanente.

3. DISFUNCION SEXUAL

Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones
hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión
adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados
con el deterioro físico.

En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil, secundaria generalmente a los
tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual
secundaria a la aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales la reducción de la
libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la
disminución de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la testosterona.

Los tratamientos farmacológicos (Viagra®), pueden mejorar la disfunción eréctil, aunque su efectividad es
limitada.

En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones
sexuales importantes y persistentes. Los síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo
sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual), estenosis vaginales. En un
porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales,
siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción del deseo sexual, frigidez). El apoyo
psicológico y de las parejas supone la ayuda más importante en la adaptación de las mujeres.


- Solicite información sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los tratamientos.
- Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual, la
función eréctil.
- Emplee durante le tratamiento métodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones
genéticas y teratogénicas.
- Los varones que deseen descendencia deben solicitar información sobre la criopreservación de semen previo
al tratamiento quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una técnica experimental.

ALTERACIONES EN LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
1. CONJUNTIVITIS
Aparece por acción directa sobre la conjuntiva ocular, aunque también se ve favorecida por la caída de las
pestañas. Cuando se cronifican pueden producir la estenosis (obstrucción) del conducto lacrimal. Se tratan con
colirios con corticoides y antiinflamatorios.
2. PERDIDA DE VISION

Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepción de los colores, son las alteraciones que aparecen
más frecuentemente.
3. ALTERACIONES AUDITIVAS
Aparece inicialmente pérdida de audición en las frecuencias altas, como ya se ha comentado está relacionada
con la neurotoxicidad. Es una toxicidad dosis acumulada.
4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO
Se desconocen los mecanismos de producción, siendo trastornos muy frecuentes, relacionados probablemente
con la toxicidad sobre las mucosas como por daño nervioso.
TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos
mecanismos de la división celular, afectan también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran
capacidad de replicación o renovación. Las células ematopoyéticas (células progenitoras de las células
sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce
como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las
células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras.

El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis,
duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la
médula, tratamientos previos.

Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que
existen tres tipos de células sanguíneas:

− Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el óxigeno a todas las células del cuerpo,
haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.
− Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de
leucocitos, que ejercen diferentes funciones:
1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los
gérmenes específicos y señalan a otros para destruirlos.
3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras
células para participar en la respuesta defensiva.
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos
sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.

Los toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función
de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos: anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o
hematíes), leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos), neutropenia (disminución de la
cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de
plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células sanguíneas). Aparece entre la primera y la
tercera semana tras el tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la
calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.

En general, los fármacos antidiana, producen poca toxicidad hematológica.

Grados de toxicidad hematológica NCI
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hemoglobina
Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl < 6.5 g/dl

(Anemia)
Leucocitos
Normal-3000/mm3 3000-2000/mm3 2000-1000/mm3 < 1000/mm3

(Leucopenia)
Neutrófilos
Normal-1500/mm3 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 < 500/mm3

(Neutropenia)
Plaquetas
Normal-75000/mm3 75000-50000/mm3 50000-25000/mm3 < 25000/mm3

(Trombopenia)

1. ANEMIA

Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente
un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con
cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.

La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales
como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario,
genitourinario), produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad
y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que también en la
efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la
supervivencia del paciente oncológico.

La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los
pacientes.

Tratamiento

En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las
circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).Las
trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos
asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no
sea el tratamiento de elección.

La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la
estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena
insuficiente. Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO es
necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado, hemólisis y
deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12.

Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente
esquema:

- Iniciar con una dosis de EPO
- Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se incrementa la dosis
- La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina.
- Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de déficit de
hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la
administración de hierro oral o parenteral.

La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea.

2. NEUTROPENIA

La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000
cels/mm3 (se define la neutropenia severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).

Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los
mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente
neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la
duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3.

Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una
hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que
presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del
paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el
paciente.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo
(neutropenia febril) son:

- El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos).
- Tipo e intensidad de la quimioterapia.
- Edad ≥60 años.
- Enfermedades concomitantes.
- Sexo femenino.
- Mal estado nutricional.
- Pacientes hospitalizados.
- Cáncer no controlado o en progresión.
- Neutrófilos < 100/mm3.
- Neumonía asociada u otras infecciones graves.
- Transplante de células madre reciente.
- Alteración hepática o renal.
- Deshidratación y/o hipotensión.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos:

- Fiebre.
- Cansancio.
- Dolor de cabeza.
- Dolores musculares.
- Sensación de calor o frío.
- Escalofríos o tiritona.
- Dolor de garganta.
- Tos o dificultad para respirar.
- Congestión nasal.
- Escozor al orinar.
- Enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres.
- Dificultad para tragar.
- Dolor en abdomen.
- Diarrea.
- Molestias en recto o ano al defecar.
Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores

estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos:

- Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en
caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamiento
previos, mal estado general).
- La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.
- En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea
una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110
neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada,
hipotensión, bacteriemia, comorbilidad).

Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ día por vía subcutánea, 24-72
horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un
recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³.
Consejos para pacientes con neutropenia:

- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se
recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño
- Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún
órgano.

3. TROMBOPENIA:

Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su
principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se
producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l .

Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la
tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la
aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una
cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades.

Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusión
profiláctica de plaquetas.
Consejos para pacientes con trombopenia:
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.

2. Precaución con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación.
5. Emplear cepillas de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyéndolos por Paracetamol.
En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia
arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias.
HEMORRAGIAS
Los antiangiogénicos actúan sobre el VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular) que tiene un papel
fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la reparación de las heridas, de modo que su inhibición
puede interferir en estos procesos fisiológicos, facilitando un retraso en la cicatrización y favoreciendo
complicaciones hemorrágicas, así como permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada (mucositis).

Debido al retraso producido por Bevacizumab en el proceso de cicatrización de las heridas, no debe usarse
dentro de los siguientes 28 días de realización de cirugía mayor.

El tratamiento con Bevacizumab aumenta el riesgo de hemorragia, habitualmente se trata de episodios de
hemorragia menor (grado 1) como epistaxis, que aparecen en un tercio de los pacientes tratados. Sin embargo,
en determinados pacientes puede aparecer hemoptisis masiva.

Por ello, Bevacizumab no debe administrarse nunca en pacientes con historia reciente de hemoptisis de más
de media cucharada de sangre roja.

Otros eventos hemorrágicos menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal, subaracnoidea e ictus
hemorrágico.
Evidentemente, en el manejo de estas hemorragias severas, una vez resuelto el proceso agudo, es obligatoria
la interrupción del tratamiento.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de confusión mental. Son los
síndromes psiquiátricos que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, especialmente en
aquellos con enfermedades en fases avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo
mayor en las últimas fases de la enfermedad.
Las alteraciones psicopatológicas que aparecen son muy variadas, apareciendo desde trastornos cognitivos
(demencia, déficit de memoria o incluso deliro) hasta alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, trastornos
del sueño, alteraciones del sentido de la realidad (psicosis, alucinaciones).
Se trata de una disfunción cerebral general que asocia trastornos del conocimiento, la atención y la capacidad
cognitiva, presentando también alteraciones del comportamiento. Se trata de un trastorno metal orgánico
agudo. Los síntomas de que lo definen son:

- Disminución de la concentración.
- Pérdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabulatorias y delirantes.
- Trastornos de la percepción.
- Desorientación temporal e incluso espacial.
- Trastornos de la emoción
- Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa.
- Inicio agudo (horas o días) y variabilidad a lo largo del día
- Existencia de una causa subyacente: trastornos médicos, medicación…
- Alteración del ritmo sueño-vigilia (empeoramiento vespertino)
- Labilidad emocional.

Para el diagnóstico es necesario una anamnesis y exploración física completa, realización de exploraciones
complementarais para descartar aquellas causas potencialmente tratables (hemograma, bioquímica, TAC…). Es
además imprescindible la realización de test de valoración psicopatológica como: Mini-mental Test, test
psicomotores, escalas de síntomas.

La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se de mayor importancia al
efecto perjudicial sobre la función cognitiva de los tratamientos quimioterápicos. Estos efectos son más
evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos en
las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en programas de rehabilitación psicológica.

Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia, alteraciones
hidroelectrolíticas, medicación. Cuando la causa es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o
radioterapia), el daño puede ser irreversible, siendo necesarios terapias específicas.

- Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades importantes
- Anote la información nueva o importante
- Utilice notas recordatorias (post-it)
- Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles…
El ejercicio físico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga ejercicio al aire libre…
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Hasta un 45% de los pacientes con cáncer padecen trastornos del sueño. El insomnio es el trastorno más
común en los pacientes con cáncer y suele ser secundario a factores físicos y psicológicos relacionados con el
cáncer y sus tratamientos.

Los fármacos empleados en el tratamientos del cáncer pueden ocasionar insomnio, así como aquellos
fármacos empleados en el tratamiento sintomático: estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e
hipnóticos (benzodiacepinas), antiepilépticos (fenitoina)…

Para evaluar las alteraciones del sueño es preciso analizar los factores predisponentes, los patrones de sueño,
el estado emocional del paciente, el grado de ejercicio y actividad diaria, la dieta, los síntomas acompañantes,
los medicamentos concomitantes.

Los principales factores predisponentes son:

- Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito…
- Relacionados con el tratamiento: cirugía (dolor, compresión), quimioterapia
- Relacionados con los fármacos concomitantes: empleo de opioides, sedantes/hipnóticos, esteroides,
antidepresivos, vitaminas.
- Trastornos psicológicos
- Depresión
- Ansiedad
- Delirio

Tratamiento:

Tratamiento psicológico:
Mediante las intervenciones psicológicas el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la
enfermedad, y el sueño puede mejorar. Se realizan ejercicios de relajación y autohipnosis al acostarse,
facilitando la calma y el sueño. Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la
tensión asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueño.

1. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueño: disminuir el ruido, apagar las luces, regular la
temperatura de la habitación, usar ropa holgada y suave.
2. Disminuir las interrupciones del sueño (evaucar y orinar antes de acostarse): evitar tomar líquidos antes
de dormir, aumentar el consumo de líquidos y de fibra durante el día.
3. Consumir una merienda alta en proteína dos horas antes de acostarse.
4. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de acostarse.
5. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas antes de acostarse.
6. Evitar las bebidas con cafeína.
7. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de acostarse).
8. Mantener el mismo horario para ir a dormir.
Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueño persisten, se recomienda el empleo de
fármacos inductores del sueño.

- Benzodiacepinas (Diazepam, Loracepam): agentes seguros y eficaces en la producción de un sueño
natural.
- Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina): muy útiles en pacientes con dolor neuropático o falta de
apetito
- Antihistamínicos (Hidroxicina)
- Neurolépticos (Haloperidol): muy útiles en le insomnio asociado a delirium.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL METABOLISMO
1. EDEMAS
Aparición de edemas superficiales, generalmente periorbitarios, en hasta el 50% de los pacientes tratados con
Imatinib.
2. HIPOTIROIDISMO

Cuadro clínico caracterizado por astenia, cambios tróficos, estreñimiento y letargia, así como alteraciones
bioquímicas como la elevación de TSH, secundario al tratamiento con Sunitinib. Se han encontrado niveles
anormales de TSH en el 62 % de los pacientes, y un 36 % de hipotiroidismo primario y persistente.

El riesgo de hipotiroidismo aumenta con la duración del tratamiento con Sunitinib; hasta un 90 % de pacientes
tratados durante más de 96 semanas desarrollaron hipotiroidismo.

Tratamiento

Por lo que respecta al manejo de esta toxicidad, dada la alta frecuencia de hipotiroidismo y los síntomas
inespecíficos acompañantes:

− Todos los pacientes deberían ser monitorizados (TSH y T4) antes del comienzo del tratamiento con
Sunitinib y cada 2 o 3 meses, teniendo en cuenta que bajos niveles de TSH en pacientes con leves síntomas
de tirotoxicosis puede preceder al establecimiento del hipotiroidismo.
− Cuando la clínica del hipotiroidismo se ha establecido, ha de ser tratado; incluso debe ser considerado
su tratamiento en aquellos casos con hipotiroidismo subclínico.
− Debido a que esta patología es fácilmente tratable, no es indicación para interrumpir el tratamiento
con Sunitinib, siendo muy recomendable derivar al paciente a la consulta de Endocrinología.

3. HIPOMAGNESEMIA

Efecto secundario frecuente con los anticuerpos frente al receptor Tirosin-Kinasa: aparece en el 22% de los
pacientes tratados con Cetuximab y en el 39%b de los tratados con Panitumumab.

Se produce una alteración en la absorción de magnesio a nivel renal.

Hay que sospecharla en pacientes que desarrollan debilidad muscular durante el tratamiento.

Se recomiendan mediciones rutinarias del magnesio sérico en los pacientes que reciben estos fármacos.

4. HIPERGLUCEMIA

El uso de Temsirolimus se asocia con un 89%de elevación de la glucosa sérica.

Es Importante valorar las cifras de glucemia del paciente antes y durante el tratamiento y avisar al mismo de la
probable necesidad de modificación de antidiabéticos orales o insulina, si se trata de un diabético conocido.

5. HIPERLIPEMIA

El Temsirolimus se asocia con elevación de las cifras de colesterol y triglicéridos.

Es importante valorar las cifras de colesterol y triglicéridos previo al comienzo del tratamiento y cada 3-4
semanas, durante el mismo.

6. OTRAS

− Hipofosfatemia: Sunitinib, Imatinib, Sorafenib, Dasatinib
− Hiperglucemia: Temsirolimus, Everolimus

INFECCIÓN
Algunos fármacos con marcado carácter inmunosupresor debe de ser tenido a la hora de emplearse,
especialmente junto con otros inmunosupresores como los corticoides.
Especial atención y cuidado se ha de tener en pacientes hepatitis B positivos, ya que se han registrado casos de
reactivación de virus de hepatitis B, con hepatitis fulminante y fallo hepático, tras el tratamiento con Rituximab,
siendo la mediana de tiempo de diagnóstico de hepatitis de 4 meses tras el inicio de Rituximab. Es por ello que
los pacientes portadores de VHB (virus hepatitis B) deberían ser seguidos y monitorizados analíticamente
durante el tratamiento y varios meses después de finalizarlo. Ante aparición de reactivación de VHB, el
tratamiento con Rituximab deberá ser interrumpido inmediatamente e iniciarse la terapia antiviral
correspondiente.
En pacientes tratados con Bortezomib, destacar la reactivación de la infección por virus herpes zoster y herpes
simple, documentada en un 13 % de los pacientes que recibieron este tratamiento.
TOXICIDAD TARDÍA
En las últimas décadas se ha producido un aumento de la supervivencia global de algunas neoplasias,

alcanzando tasas de curación impensables pocos años antes. La existencia de pacientes largos supervivientes,
ha permitido conocer la existencia de efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos antineoplásicos
recibidos, fundamentalmente quimioterapia y radioterapia.

Los principales factores de riesgo de los efectos tardíos son:
Factores relacionados con el paciente:

-
- Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparición en niños y jóvenes.

- Predisposición genética
- Sensibilidad del tejido y capacidad de reparación de tejidos dañados.
- Funcionamiento del resto de órganos no afectados por los tratamientos
- Estado general.
Factores relacionados con el tratamiento:

-
- Radioterapia: dosis total, volumen irradiado…

- Quimioterapia: Tipo de fármaco, dosis acumulativa..
- Cirugía
- Factores relacionados con el tumor:
- Efectos que ejerce sobre los tejidos.

- Alteraciones orgánicas que induce.
- Efectos mecánicos.
En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardíos asociados al tratamiento quimioterápico:
Efecto tardío Agentes causantes Signos y síntomas
Déficit cognitivo Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU, Alteraciones del comportamiento. Pérdida de

Metrotexate, Taxanos, memoria, alteraciones de concentración y
Interferón, Interleukina. RT atención. Demencia
Pérdida de visión BCNU, Cisplatino. RT Pérdida progresiva de agudeza visual,

cataratas
Alteraciones en 5-Fluoruracilo. RT Disminución de la producción de lágrimas:
las glándulas ojo seco, irritado.

lacrimales
Fibrosis del conducto lacrimal: lagrimeo
Pérdida de Cisplatino, carboplatino. RT Pérdida de audición de frecuencias altas

audición bilateral

Fibrosis o cirrosis Metrotexate Ictericia, alteraciones de coagulación, varices
hepática esofágicas, encefalopatía

Cardiomiopatía Antraciclinas, dosis altas de Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, edemas en

ciclofosfamida extremidades
Fibrosis Bleomicina, Busulfan, BCNU, Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, mala

pulmonar Mitomicina-C, Ciclofosfamida, tolerancia al ejercicio
Ifosfamida.

Insuficiencia Cisplatino, carboplatino Fatiga, anemia, disminución de orina,
renal edemas

Enteritis Actinomicina D, Dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso
Doxorrubicina
Osteonecrosis Esteroides, bifosfonatos Dolor en articulación afectada
Osteopenia Esteroides, antiestrógenos Fracturas, dolor

Oligoespermia, Ciclofosfamida, CCNU, BCNU, Atrofia testicular (más blandos y pequeños),

azoospermia Procarbazina, Busulfan, infertilidad
Ifosfamida

Insuficiencia Melfalán, Clorambucilo, Amenorrea (ausenta de menstruación), acné,
ovárica Busulfán, Mitomicina, sofocos, sequedad vaginal, dispareunia
Cisplatino, Etopósido, (dolor durante el coito), disminución de la
Procarbacina, Tamoxifeno, libido, infertilidad
Anastrozol, Letrozol,
Exemestano, Goserelina,
Leuprolina

SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS

Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias están relacionados no sólo con el tipo de
tratamiento recibido (tanto quicio como radioterápico), sino que se considera que existe una susceptibilidad en
el paciente, principalmente debida a mutaciones genéticas.
Las células que se ven más afectadas son aquellas más sensibles a los efectos de la quimioterapia (las de
recambio rápido), las células de la médula ósea, células epiteliales del tracto digestivo y los folículos pilosos.
Todos agentes quimioterápicos actúan sobre el ciclo de reproducción celular (interrumpiéndolo o
deteniéndolo). Esto lleva a la producción de defectos en el material genético, que impiden la replicación y
trascripción del ADN, siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las células, no pueden
recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor producen los quimioterápicos, mediante los
mecanismos de reparación del ADN, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de desarrollo de
segundas neoplasias.

Los quimioterápicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias son:
1. Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, BCNU), clorambucil, ciclofosfamida, melfalan y busulfan.
2. Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopósido, irinotecan
3. Antraciclinas: Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, actinomicina D.
En los primeros 10 años, es mayor el riesgo de desarrollar segundas neoplasias hematológicas (leucemias,
linfomas), aumentando posteriormente de forma exponencial el riesgo de aparición de tumores sólidos.
Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son:

Tumor primario Segunda neoplasia

Linfoma de Hodgkin Leucemias agudas no linfocíticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide,

cáncer de vejiga.

Linfoma No Cáncer de vejiga, leucemia mieloide aguda

Hodgkin

Cáncer de testículo Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores sólidos

Cáncer de ovario Cáncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias
Cáncer de mama Cáncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de
médula)

Mieloma Leucemias

Tumores Linfomas, leucemias, cáncer de tiroides, tumores cerebrales

pediátricos

Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes, permiten evaluar el riesgo de segundas
neoplasias y facilita el diagnóstico precoz.
EFECTOS EMOCIONALES
La quimioterapia puede acarrear grandes cambios en su vida. Puede afectar su estado general de salud,
amenazar su sensación de bienestar, interrumpir su rutina diaria e imponer una carga en sus relaciones con
los demás. Es normal y comprensible que usted sienta tristeza, ansiedad, enojo, y sufra cambios de carácter.
Recomendaciones
Tratar de compartir sus preocupaciones con personas de su entorno y pedir ayuda cuando la necesite puede
ser muy importante para vivir esta etapa de la mejor manera.
Además, usted puede obtener apoyo de:

- Personal médico y de enfermería: Si usted tiene preguntas o le preocupa algo acerca de su tratamiento,
hable abiertamente con los miembros del equipo médico-enfermera que atiende su caso en el hospital.
Igualmente, la relación con su equipo de atención primaria en su centro de salud puede ser de gran ayuda.
- Otros profesionales: Existen profesionales que pueden ayudarle a expresar y/o a entender las emociones
que su enfermedad puede causarle. Dependiendo de sus preferencias y necesidades, usted puede hablar
con un psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social, un terapeuta sexual o un asesor espiritual.
- Grupos de apoyo: Los grupos de apoyo están integrados por personas que están pasando o pasaron por
la misma experiencia que usted.

CUÁNDO HAY QUE ACUDIR AL MÉDICO DE FORMA URGENTE
A lo largo del tratamiento con quimioterapia usted se puede encontrar en alguna situación en la que es
necesario tomar una decisión: bien esperar a la próxima visita para comunicar a su médico un nuevo síntoma o
bien acudir sin demora.

Debe acudir, sin demora, al hospital si entre ciclo y ciclo aprecia:
- Fiebre por encima de los 38º C, sobre todo si se acompaña de tos con expectoración purulenta, fatiga,
dolor o hemorragia al orinar, inflamación de la zona del catéter o cualquier otro síntoma asociado con
deterioro de su situación general.
- Aparición de hematomas y/o hemorragias sin traumatismo previo o traumatismo mínimo.
- Pérdida de fuerza o sensibilidad en un brazo o pierna de forma súbita
- Pérdida de conocimiento.
- Aparición de fatiga intensa de forma súbita.
- Aparición de taquicardias.
- Vómitos o diarrea importantes y persistentes que no ceden con el tratamiento médico.
Mucositis que le impida ingerir alimentos blandos o incluso líquidos.
TOXICIDAD DE AGENTES BIOLÓGICOS
El concepto agente biológico diana-específico o target, hace referencia a fármacos que actúan directamente
sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales1. Cuando
los nuevos agentes diana-específicos se comparan con la quimioterapia tradicional y se estudia su perfil de
seguridad, se objetiva evidencia de menor toxicidad debido a que presentan una mayor selectividad por el
tejido patológico que por el tejido sano, este hecho unido a los resultados positivos de respuesta obtenidos en
el tratamiento de los distintos tumores, ha propiciado el amplio desarrollo de estos agentes, su inclusión en
ensayos clínicos, y su uso, cada vez más frecuente, en la práctica clínica diaria2.
Aún así, a pesar de la alta selectividad de los nuevos agentes biológicos diana-específicos por las células
tumorales, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de ésta y los posibles efectos adversos derivados de
un uso prolongado de los mismos aún permanece en estudio, y el manejo de éstos va a precisar, en ocasiones,
un abordaje multidisciplinar2.

En los últimos años hemos aprendido que la dosis de tratamiento y la duración del mismo es fundamental,
para lo cual es necesario un adecuado manejo preventivo y un adecuado tratamiento de los efectos
secundarios una vez han aparecido. Considerándose imprescindible para evitar reducciones de dosis y retraso
del tratamiento una adecuada educación del paciente, un soporte intensivo durante los primeros 2-3 meses y
una prevención y tratamiento adecudado, en el caso de que estos aparezcan.

El objetivo de este capítulo es realizar una breve descripción de las diferentes toxicidades relacionadas con los
nuevos agentes diana-específicos, describir los mecanismos patogénicos más frecuentemente implicados para,
poder prevenirlas y tratarlas en la medida de lo posible.

TOXICIDAD DE AGENTES ANTI-EGFR
GENERALIDADES

Los agentes diana-específicos frente a los receptores de los factores de crecimiento epidérmico han
demostrado ser eficaces en el tratamiento de distintos tumores sólidos.

Se han descrito 4 receptores de factores de crecimiento epidérmico: HER-1 (epidermal growth factor receptor,
EGFR o c-erb B1), HER-2 (c-erb B2), HER-3 (c-erb B3) y HER-4 (c-erb B4)2. De los 4 receptores, los dos que
presentan mayor implicación terapéutica van a ser EGFR y HER-23.

EGFR se expresa de forma habitual en las células de los distintos tejidos del organismo. Las células normales
presentan alrededor de 40.000-100.000 receptores, sin embargo, en muchas células tumorales la expresión de
EGFR se encuentra ampliamente aumentada, presentando algunos tumores un porcentaje de sobreexpresión
de EGFR cercano al 100%, no siendo el porcentaje de sobreexpresión homogéneo entre los distintos tipos
tumorales.

Dado el papel del EGFR en contribuir al desarrollo tumoral y la presencia de sobreexpresión del mismo en
numerosos tipos de carcinoma, es una diana clave para tratar tumores que expresen EGFR, bloqueando los
mecanismos patogénicos derivados de su activación; para ello, es importante conocer el estatus tumoral de
EGFR previo al tratamiento con un inhibidor, con el objetivo de identificar aquellos pacientes que más se van a
beneficiar de este tipo de tratamiento.

En la actualidad varios mecanismos de inhibición de EGFR han sido investigados, de todos ellos, los que tienen
mayor aplicación clínica son los anticuerpos monoclonales (mAbs) y los inhibidores tirosin-kinasa (TKIs).

Entre los fármacos más importantes inhibidores de EGFR nos encontramos:
Anticuerpos monoclonales (Cetuximab y Panitumumab)

Inhibidores Tirosin-kinasa (Erlotinib y Gefitinib)
Tabla 1: Toxicicidad más frecuente de los ac monoclonales anti-EGFR
FRECUENCIA EFECTOS ADVERSOS
Hipomagnesemia
Aumento de las transaminasas
> 10%
Reacciones cutáneas
Reacciones infusionales leves o moderadas
Deshidratación
Hipocalcemia
Cefalea
1-10%
Conjuntivitis
Gastrointestinales
Reacciónes graves de infusión
Blefaritis, Queratitis
< 1%
TVP y TEP

TOXICIDAD CUTÁNEA

Los efectos adversos más frecuentemente documentados con los IEGFR (tanto anticuerpos monoclonales
como los inhibidores tirosin-kinasa) son los derivados de la toxicidad dermatológica. Ocurre en un 50-100% de
los pacientes sometidos a tratamiento, siendo dicha toxicidad más florida con Cetuximab y Panitumumab. La
forma más común de presentación es la llamada reacción papulopustular o rash acneiforme, que afecta al 60-
80% de los pacientes. Es generalmente de leve a moderada y severa únicamente en 5-20% de los mismos. Se
define como una erupción dermatológica confinada fundamentalmente a zonas ricas en glándulas sebáceas
como son: cara, cuello, zona retroauricular, espalda, parte superior de tórax y cuero cabelludo, pudiendo
afectar a otras zonas pero siempre respetando las palmas de las manos y las plantas de los pies4. La erupción
es dosis dependiente y tiende a ser más severa, más frecuente y extensa con los anticuerpos monoclonales5
que con los ITK. La cronología de esta toxicidad pasa por distintas fases:
1. Alteración sensitiva con eritema y edema (semana 0-1) en las zonas afectas,
2. Erupción papulopustular (semanas 1-3)
3. Fase de costra (semanas 3-5) y,
4. Zona de eritemato-telangiectasia.
Normalmente el rash se resuelve en unas 4-6 semanas desde la aparición, quedando en la zona afecta una
evidente sequedad cutánea5.
Otras toxicidades cutáneas4,5 que pueden aparecer en relación al uso de IEGFR incluyen:
La xerosis o sequedad cutánea: principalmente en pacientes de edad avanzada, que han llevado
tratamiento previo con citotóxicos y que presentan historia de eczema atópico. Presenta una frecuencia de
aparición en torno al 10%
Los cambios ungueales: aparecen en el 10-15% de los pacientes y se trata de un evento tardío (raramente
aparece antes de las 8 semanas de tratamiento). Se caracterizan porque las uñas tienden a crecer más
lentamente, a tener mayor fragilidad y tendencia a romperse. Puede aparecer paroniquia, manifestándose
como inflamación del lecho ungueal (habitualmente del primer dedo), dolor y asemejando una uña
encarnada.
Los cambios a nivel piloso se definen por tricomegalia, crecimiento más lento del pelo del cuero cabelludo
que se vuelve más fino y rizado, e hipertricosis en la zona facial
Telangiectasia e Hiperpigmentación: como resultado final de la resolución de la erupción acneiforme.
puede agravarse con la exposición solar.
La toxicidad cutánea derivada del uso de IEGFR parece estar relacionada con la respuesta tumoral y la
supervivencia del paciente. Por tanto, la aparición del rash y su severidad podría ser un marcador predictivo de
la eficacia de los IEGFR.

Manejo de la toxicidad cutánea

No se dispone en la actualidad de recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para la toxicidad
cutánea secundaria a IEGFR, por lo que el manejo de la misma se basa, en la opinión de expertos5,7.

Para el manejo de la toxicidad es preciso realizar, previo al tratamiento, una gradación de severidad de la
misma.
TABLA 2. GRADACIÓN DE LA TOXICIDAD CUTÁNEA
Reacción pustulo-
TOXICIDADES síntomas impacto vida diaria sobreinfeccion
papular
Leve localizada mínimamente no no
prurito o fragilidad
Moderada generalizada mínimo no
cutánea leve
sobreinfectado o
prurito o fragilidad
Severa generalizada significativo con posibilidad de
cutánea severa
sibreinfección

El objetivo principal del tratamiento de la toxicidad cutánea es aliviar el malestar físico y emocional que sufren
los pacientes, en especial aquellos que tienen un peor pronóstico o se encuentran en fases de enfermedad
avanzada. Si la toxicidad no se trata adecuadamente, la cumplimentación del tratamiento puede verse
comprometida, y en definitiva, sus resultados.

Es imprescindible, antes de iniciar el tratamiento con IEGFR informar a los pacientes de los posibles efectos
adversos, medidas preventivas para minimizarlos y tratar las manifestaciones cutáneas cuando sea necesario.

El tratamiento debe de ser individualizado, con una valoración adecuada del tipo y extensión de las lesiones,
precisando en los casos más severos de un manejo multidisciplinar con los dermatólogos.

Medidas generales:

- Humedecer las zonas secas de la piel 2 veces al día con un emoliente sin alcohol
- Evitar la exposición solar, con aplicación de protector solar 1-2 horas previas a la exposición
TABLA 3: Medidas de intervención según la gravedad de toxicidad
TOXICIDAD TRATAMIENTO MODIFICACIÓN DOSIS IEGFR
LEVE No requiere intervención No requiere
Hidrocortisona tópica al 1% o al 2.5%

MODERADA No requiere
Clindamicina gel al 1%
Reducción dosis
Hidrocortisona tópica al 1% o al 2.5%
SEVERA Si no mejora en 2-4 semanas
Clindamicina gel al 1%
STOP del tratamiento

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

La toxicidad gastrointestinal descrita con los IEGFR es consecuencia del daño producido a nivel de la mucosa
del intestino delgado y colon, produciendo un exceso de fluidos secretados en la luz intestinal. gastrointestinal
y su deficiencia se relaciona con la presencia de sintomatología gastrointestinal.

De este modo, la diarrea es la principal toxicidad limitante de dosis de los TKI de EGFR, y se potencia con la
adición de otros fármacos quimioterápicos, como es el caso de la asociación de cetuximab con irinotecan en
CCR.

Es importante:
EDUCAR A PACIENTE: manejo dietético y médico

Evitar laxantes, fibra y otros factores que contribuyen
Responde bien a hidratación y antidiarreicos (loperamida)
Grado 3-4: interrumpir hasta resolución
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Las reacciones infusionales de hipersensibilidad aparecen de forma frecuente en los tratamientos con mAbs
IEGFR, principalmente con el uso de Cetuximab.

Aproximadamente, el 20 % de los pacientes en tratamiento con Cetuximab van a experimentar una reacción de
hipersensibilidad de cualquier grado durante la infusión del fármaco. Un 3 % presenta toxicidad grado 3-4,
sobre todo, durante la primera dosis de fármaco; por ello, es obligatoria la premedicación con un
antihistamínico H1 antes de las administraciones.

HIPOMAGNESEMIA

La aparición de hipomagnesemia, es un efecto secundario frecuente con los mAbs IEGFR, que aparece en el 22
% de los pacientes tratados con Cetuximab10 y en el 39 % de los pacientes tratados con Panitumumab (4 %
presentó hipomagnesemia grado 3-4 que precisó tratamiento mediante suplementos orales o intravenosos).

Es importante recordar, en los pacientes que estén en tratamiento con Cetuximab o Panitumumab, realizar
una medición rutinaria del magnesio sérico, y sospechar la hipomagnesemia en aquellos pacientes que
desarrollen debilidad muscular durante el tratamiento.

TOXICIDAD PULMONAR

Toxicidad descrita principalmente con los TKI de EGFR, tanto Gefitinib como Erlotinib. Frecuentemente se trata
de una enfermedad pulmonar intersticial.

Ocurre típicamente dentro de los primeros 90 días de tratamiento, con una incidencia en torno al 1-2 % en las
series Japonesas y una mortalidad en torno al 0.87% y una incidencia del 0,3 % en EEUU. La toxicidad es
descrita como una neumonía Intersticial de aparición aguda, siendo fatal en un tercio de los casos y cuya
frecuencia aumenta en pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo y/o
radioterapia torácica previa11.

Por todo ello, la indicación de Gefitinib debería ser cuidadosa, especialmente en pacientes con comorbilidades
pulmonares, y en aquellos con sintomatología respiratoria o hallazgos radiológicos de fibrosis durante los 2
primeros meses de inicio de tratamiento con Gefitinib11.

El manejo de la pneumonitis inducida por drogas (tanto de Gefitinib como Erlotinib) consiste en la interrupción
del agente causal y la corticoterapia sistémica. Es importante excluir la causa infecciosa de la pneumonitis
antes de iniciar el tratamiento corticoideo, por el efecto inmunosupresor que este ocasiona. En casos severos,
el paciente puede precisar del uso de ventilación mecánica.

TOXICIDAD DE LOS INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE EGFR (AFATINIB)

Afatinib es un inhibidor irreversible de la familia de receptores ErbB que inhibe el receptor del factor de
crecimiento epidérmico tipo 1 (ErbB1 o EGFR) tipo 2 (ErbB2 o HER2) y el ErbB4.

El perfil de acontecimientos adversos es similar al de los tratamientos dirigidos contra EGFR, siendo
principalmente tipo gastrointestinal y cutáneo.

TABLA 4: PRINCIPAL TOXICIDAD DE AFATINIB

AA (dosis 50 mg) Todos los grados (%) Grado 3, n(%)
DIARREA 83,3 17,9
EXANTEMA/ACNÉ 72,6 13,2
ESTOMATITIS 52,8 5,1
ALTERACIÓN UNGUEAL 33,5 4,1

La diarrea asociada a afatinib suele aparecer normalmente durante las primeras dos semanas de exposición al
fármaco. el diagnóstico y el tratamiento precoz de la diarrea son esenciales para evitar tener que disminuir la
dosis o el abandono del mismo, por ello se recomienda dar fármacos antidiarreicos al comienzo del
tratamiento con una cantidad diaria de líquido de más de dos litros con sales y azúcar para evitar hiponatremia
e hipocaliemia.

Los acontecimientos adversos cutáneos incluyen exantema, acné, dermatitis acneiforme y sequedad cutánea.
Es importante realizar una adecuada prevención y remitir a un dermatólogo con experiencia en el tratamiento
de pacientes sometidos a tratamiento anti-EGFR13.

TOXICIDAD DE AGENTES ANTIANGIOGÉNICOS
GENERALIDADES
El VEGF es un factor predominantemente proangiogénico, que se une a varios receptores endoteliales,
principalmente VEGFR-1 y VEGFR-2, desencadenando una cascada de señalización intracelular que permite la
proliferación endotelial y la angiogénesis.

El VEGF juega un papel fundamental en diversos procesos fisiológicos como la cicatrización de las heridas y el
mantenimiento de la integridad de la mucosa, por ello, su inhibición puede desembocar en distintos efectos
adversos, poco frecuentes con los tratamientos quimioterápicos clásicamente utilizados2. Las moléculas que
se dirigen específicamente frente a la vía de señalización del VEGF aprobadas actualmente por la FDA y EMEA
para el tratamiento de distintos tipos de tumores:

- Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, que se une al VEGF, evitando su unión
al receptor endotelial VEGFR-1 y VEGFR-2. I
- Pequeñas Moléculas Inhibidoras de múltiples receptores tirosin-kinasa (VEGFR-1,2 y 3, PDGFR, KIT, RET,
FLT3): Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, Axitinib, Regorafenib.

La principal diferencia entre estos dos grandes grupos de fármacos es la disponibilidad oral de los inhibidores
TK frente a los VEGF, que sólo pueden utilizarse por vía intravenosa.

HIPERTENSIÓN Y EVENTOS CARDIOVASCULARES

Hipertensión
Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiogénesis, tanto de los anticuerpos monoclonales como
de los ITK. Es consecuencia del papel principal del VEGF en regular el tono vasomotor y el mantenimiento de la
tensión arterial.
Tabla 5: INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN Y ANTIANGIOGÉNICOS
FARMACO HTA cualquier grado HTA G3-4
Bevacizumab 32% (26-36%) 11-16%
Sunitinib 30% 10,3%
Sorafenib 8-14% 4-5%
Pazopanib 40% 4%
Axitinib 58% 15%
Regorafenib 30.4% 7.6%

RECOMENDACIONES GENERALES:
Evaluar la TA basal antes de comenzar el tratamiento

En caso de HTA basal el paciente debe estar controlado antes de iniciar el tratamiento
Recomendar ESTILO DE VIDA SALUDABLE: ejercicio físico, controlando peso y alcohol moderado
Informar de la posibilidad de HTA durante el tratamiento y la necesidad de monitorizar durante el mismo
Formar sobre signos y síntomas de HTA y medir con regularidad
El tratamiento de la hipertensión secundaria al uso de agentes antiangiogénicos, y teniendo en cuenta el
mecanismo fisiopatológico de actuación de los mismos,vasoconstricción, consiste en drogas vasodilatadoras.
Son de elección: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del Calcio.

En el caso de que con la utilización de dos fármacos antihipertensivos a dosis máximas no sea suficiente para
la normalización de cifras, o que la hipertensión se acompañe de signos y síntomas de daño orgánico, el
tratamiento con inhibidores de angiogénesis deberá ser interrumpido15.

Proteinuria

De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiogénesis puede desembocar en un síndrome nefrótico o
necesitar de hemodiálisis, pero objetivar proteinuria asintomática en los pacientes tratados con estas nuevas
drogas no es infrecuente, sobre todo asociado al uso de Bevacizumab.

En la práctica diaria, los pacientes que estén siendo tratados con Bevacizumab requieren monitorización
mensual de su proteinuria en orina de 24 horas, de manera que ante aumento progresivo de la proteinuria es
necesario la reducción de la dosis de tratamiento y si la proteinuria en orina es mayor a 2 g/24 horas, la
interrupción del mismo.

Tromboembolismo cardiovascular y cerebrovascular

Existe un alta incidencia de accidentes isquémicos transitorios (AITs), accidentes cerebrovasculares (ACVs),
angina de pecho e infartos de miocardio en pacientes en tratamiento con inhibidores de la angiogénesis, a
menudo asociado a hipertensión y daño microvascular largamente mantenido en el tiempo.

Los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de estos eventos son: la edad superior a 65
años, presentar una historia previa de este tipo de patología y desde el punto de vista fisiopatológico parece
ser que el daño endotelial es básico.

Aunque hay datos suficientes para afirmar que el tratamiento anticoagulante combinado con Bevacizumab es
seguro, ante la aparición de cualquier evento tromboembólico atribuible a un inhibidor de angiogénesis, las
recomendaciones actuales consisten en la interrupción inmediata del tratamiento16.

HEMORRAGIA

El VEGF tiene un papel fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la reparación de las heridas, de
modo que su inhibición puede interferir en estos procesos fisiológicos, facilitando un retraso en la cicatrización
y favoreciendo complicaciones hemorrágicas, así como permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada
(mucositis).

Debido al retraso producido por Bevacizumab en el proceso de cicatrización de las heridas, no debe usarse
dentro de los siguientes 28 días de realización de cirugía mayor16.

El tratamiento con Bevacizumab aumenta el riesgo de hemorragia, habitualmente se trata de episodios de
hemorragia menor (grado 1) como epistaxis, que aparecen en un tercio de los pacientes tratados. Sin embargo,
en determinados pacientes puede aparecer hemoptisis masiva, por ello, Bevacizumab no debe administrarse
nunca en pacientes con historia reciente de hemoptisis de más de media cucharada de sangre roja.

Otros eventos hemorrágicos menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal, subaracnoidea e ictus
hemorrágico. Sin embargo, no podemos afirmar que la presencia de metástasis cerebrales aumente el riesgo
de sangrado con el uso de antiangiogénicos, ya que en todos los estudios los pacientes con metástasis
cerebrales han sido excluidos.

Evidentemente, en el manejo de estas hemorragias severas, una vez resuelto el proceso agudo, es obligatoria
la interrupción del tratamiento.

PERFORACIÓN

El uso de inhibidores de la angiogénesis aumenta el riesgo de perforación gastrointestinal (gástrica, intestino
delgado o colon). Típicamente se manifiesta como un abdomen agudo, por ello la exploración meticulosa y
repetida del paciente con dolor abdominal que está siendo tratado con inhibidores de angiogénesis es
obligatoria.

Aunque el mecanismo fisiopatológico no se conoce, sí se han identificado una serie de factores de riesgo: el
uso de AINEs, la enfermedad inflamatoria crónica, presentar úlcera gástrica, haber tenido cirugía reciente,
haber recibido radioterapia abdominal o tener un cuadro oclusivo secundario al crecimiento tumoral.

Se han descrito casos de perforación intestinal tanto con anticuerpos monoclonales anti-VEGF (Bevacizumab)
como con ITK del VEGFR (Sunitinib, Sorafenib), disponiéndose de datos de tasas de perforación con el uso de
Bevacizumab en torno al 2 % de los pacientes tratados16.

En cualquier caso, ante la aparición de un evento de estas características, se ha de interrumpir inmediatamente
el tratamiento.

MUCOSITIS y DIARREA

El VEGF, como se ha referido anteriormente, tiene un papel fundamental en el mantenimiento y la integridad
de los tejidos, así como en la reparación de la mucosa dañada. Por ello, su inhibición puede llevar a lesiones en
la mucosa del tracto digestivo Hay una llamativa diferencia de este tipo de toxicidad entre ITK de VEGFR y
anticuerpos monoclonales anti-VEGF (Bevacizumab). Parece ser que la alta tasa de mucositis con ITK se debe a
la supresión del efecto local que el VEGF ejerce sobre la mucosa del tracto digestivo. De este modo, la
incidencia de diarrea con Sunitinib fue del 29% (un 3 % era grado 3-4)19, y del 58% para Sorafenib20. En
ocasiones se trata de estomatitis funcional sin lesiones aparentes que mejoran durante el descanso.

Importante: Higiene bucal y enjuagues con colutorios sin alcohol o anestésicos tópicos.

En el caso de diarrea, es importante:
EDUCAR A PACIENTE: manejo dietético y médico

Evitar laxantes, fibra y otros factores que contribuyen
Responde bien a hidratación y antidiarreicos (loperamida)
Grado 3-4: interrumpir hasta resolución
ASTENIA

La administración de inhibidores de la angiogénesis (tanto ITK de VEGFR como anticuerpos monoclonales anti-
VEGF) se asocia con astenia de intensidad leve a moderada, o incremento de su intensidad. Se considera uno
de los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes tratados con ITK con una frecuencia de aparición
del 73% en los pacientes tratados con Sorafenib20, del 51% en los tratados con Sunitinib19-22, del 52% de los
tratados con Axitinib23, >30% con Regorafenib18 y del 14% en los tratados con Pazopanib24 pero con una
incidencia de astenia G3-4 inferior al 10% en todos los casos.

Aparece entre 2º-3ª semana, puede desaparecer durante el descanso de tratamiento (en caso sunitinib). Es
importante evaluar de forma periódica otras causas: hipotioridismo, anemia, hipofosfatemia, dolor, insomnio,
depresión y reducir la dosis si AFECTA A CALIDAD DE VIDA

HIPERTRANSAMINASEMIA

Ambos agentes, tanto los ITK de VEGFR como los anticuerpos monoclonales anti-VEGF, pueden producir
elevación de cifras de transaminasas, y a veces, hepatotoxicidad limitante de dosis.

Aunque el mecanismo fisiopatológico no está totalmente estudiado, sí que es conocida la función del VEGF en
la integridad estructural y funcional del hígado.

Ante cualquier grado 3 o 4 de hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre
son hipertransaminasemias reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerirá reducción de dosis
del fármaco causante.

En el estudio fase III de Regorafenib en cáncer de colon (CORRECT) se describieron 3 casos de lesión hepática
grave con desenlace fatal (0.3%), En estos pacientes la disfunción hepática se inició dentro de los 2 primeros
meses de tratamiento y se caracterizó por un patrón de lesión hepatocelular con elevaciones de las
transaminasas más de 20 veces el límite de la normalidad, seguidas de un aumento de la bilirrubina. Las
biopsias hepáticas de 2 pacientes mostraron necrosis hepatocelular con infiltración por células inflamatorias18.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (RPLS) con una incidencia de < 0.1 % ha sido descrito
con el uso de Bevacizumab. Se trata de un trastorno neurológico que se puede manifestar como cefalea,
letargia, confusión, ceguera y otros trastornos neurológicos consecuencia de edematización de la sustancia
blanca posterior. Frecuentemente se asocia a hipertensión moderada o severa pero no es preciso para el
diagnóstico, el cual se hará mediante técnica de imagen con IRM.

Ante la aparición de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la angiogénesis, e iniciar el
tratamiento antihipertensivo. Los síntomas suelen mejorar y resolverse en unos días, aunque en algunos
pacientes pueden quedar secuelas neurológicas18.

SÍNDROME DE MANO-PIE (EDPP)

La eritrodisestesia palmoplantar (EDPP) o síndrome de mano-pie, se define como eritema doloroso, a menudo
precedido de parestesias en palmas de las manos y plantas de los pies, que puede aparecer como efecto
secundario con el uso de ITK de VEGFR (tanto con Sunitinib19-22 como con Sorafenib20 y Regorafe-nib18 y menos
frecuente con Pazopanib24), no asociándose con el uso de anticuerpos monoclonales anti-VEGF.

Se caracterizan por Lesiones hiperqueratósicas en zonas de presión: molestas y dolorosas, tras 3-4 semanas de
tratamiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS:
Antes de iniciar el tratamiento: exploración de pies (podólogo para hiperqueratosis)

Evitar fricción en áreas de presión e irritantes
Cremas solares y evitar ropa ajustada
Tomar el tratamiento de tarde disminuye severidad
El tratamiento consiste en la aplicación de compresas frías, tratamiento con corticosteroides, vitamina B6,
vitamina E y Dimetil-sulfóxido al 99% tópico.
GRADO 1: Cremas emolientes, queratinolíticos y ácido salicílico. No modificar dosis

GRADO 2: reducir dosis. Anestésicos o corticoides tópicos. Analgesia para dolor
GRADO 3: Interrumpir y reevaluar a los 7 días. Si desaparece reanudar con escalada dosis

CARDIOTOXICIDAD

La toxicidad cardiaca relevante clínicamente es muy poco frecuente en tratamiento con ITK, siendo la
disfunción ventricular izquierda el principal efecto adverso (hasta un 12% de los pacientes con CCRm)19-22 con
sunitinib, alcanzando G3-4 en 1-2% de los mismos. No obstante en el 27% de los pacientes tratados con
sunitinib presentan disminución de la FEVI.

Las arritmias, incluída la bradicardia y la prolongación de los intervalos PR y QT, se han visto muy rara vez >1%

En el caso del tratamiento con Bevacizumab se ha objetivado un riesgo de Insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC) grados 2-4 del 1.7%16.

Prevención:
Antes de comenzar el tratamiento realizar EEG Y FEVI

Durante tratamiento MONITORIZACIÓN TRIMESTRAL DE FEVI
Tratamiento:
IECAs y betabloqueantes.
FUROSEMIDA.
No utilizar fármacos que prolonguen el intervalo QT (quinolonas, Macrólidos, Ondansetrón, Haloperidol o
Antidepresivos tricíclicos.

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo, definido como cuadro clínico caracterizado por astenia, cambios tróficos, estreñimiento y
letargia, así como alteraciones bioquímicas como la elevación de TSH, es un efecto adverso frecuente
secundario al tratamiento con Sunitinib20,22,25-27.

Se ha descrito en pacientes de forma precoz a la primera-segunda semana de iniciar el tratamiento pero la
incidencia se incrementa progresivamente con la duración del mismo.
Por lo que respecta al manejo de esta toxicidad, dada la alta frecuencia de hipotiroidismo y los síntomas
inespecíficos acompañantes, los pacientes deberían ser monitorizados (TSH y T4) antes del comienzo del
tratamiento con Sunitinib y cada 2 o 3 meses, teniendo en cuenta que bajos niveles de TSH en pacientes con
leves síntomas de tirotoxicosis puede preceder al establecimiento del hipotiroidismo.

Cuando la clínica del hipotiroidismo se ha establecido, ha de ser tratado; incluso debe ser considerado su
tratamiento en aquellos casos con hipotiroidismo subclínico.

TABLA 6. EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNESIS
EFECTO
BEVACIZUMAB SOREFENIB SUNITINIB PAZOPANIB AXITINIB REGORAFENIB
ADVERSO
HTA SI SI SI SI SI SI
PROTEINURIA SI NO SI SI SI SI
EFECTOS SI SI SI SI SI SI
TROMBOTICOS
HEMORRAGIA SI SI SI SI SI SI
PERFORACION SI SI SI SI SI SI
ASTENIA SI SI SI SI SI SI
DIARREA NO SI SI SI SI SI
EPP NO SI SI SI SI SI
HIPOTIROIDISMO NO NO SI SI SI SI
TOXICIDAD NO SI SI SI NO SI
CARDIACA
TOXICIDAD DE AGENTES ANTI-HER2

Aproximadamente el 20-25 % de los cánceres de mama sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento
epidérmico EGFR-2 o HER-2 (c-erb B2).

En la actualidad se varios fármacos dirigidos específicamente frente a esta diana molecular, con distinta vía
molecular de actuación y distinta indicación en el tratamiento oncológico del cáncer de mama.

TRASTUZUMAB

El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1, que se une selectivamente y con alta afinidad
al dominio extracelular del EGFR-2 o HER-2.

Los efectos secundarios más frecuentes asociados al tratamiento con Transtuzumab son:

Cardiotoxicidad
El ensayo clínico pivotal que dio la aprobación de Trastuzumab en el cáncer de mama metastásico que
sobreexpresaba HER-2, se publicó en 2001, siendo la principal toxicidad observada la cardiotoxicidad28. La tasa
de disfunción cardíaca tras los resultados de la revisión del CREC fue del 8 % para las pacientes tratadas con
antraciclinas, cifra que aumentaba al 27 % cuando se asociaba Trastuzumab a esta combinación; sin embargo,
la tasa de disfunción cardíaca del tratamiento con Paclitaxel fue del 1 %, llegando al 13 % al asociar
Trastuzumab al tratamiento.

En esta revisión se concluyó que había mayor riesgo de cardiotoxicidad a mayor edad y al asociar Antraciclinas
con Trastuzumab29.

Los resultados de los ensayos clínicos con Trastuzumab adyuvante muestran que la combinación de éste con
Taxanos administrados de forma secuencial tras la administración de quimioterapia con regimen de
antraciclinas, aumenta el riesgo absoluto de insuficiencia cardíaca congestiva sintomática (grado III/IV de la
NYHA) entre el 0.6 % en el ensayo HERA y el 4.1 % en el ensayo NSABP B-31.

En contraste con la toxicidad cardíaca de las Antraciclinas (que es irreversible, dosis-dependiente y asocia
cambios ultraestructurales), la cardiotoxicidad asociada a Trastuzumab es reversible, idiosincrática y no se
asocia con daño estructural.

Por lo que respecta al manejo de la toxicidad, se ha establecido que ante la aparición de insuficiencia cardíaca
congestiva se ha de interrumpir definitivamente el tratamiento, y temporalmente cuando se detecte un
descenso de la fracción de eyección del 15 % (respecto a nivel basal previo a inicio del tratamiento) o por
debajo del 50 %. Trastuzumab puede ser reiniciado a las 4-8 semanas si se comprueba que la FEVI retorna a
límites normales y la disminución absoluta respecto a su nivel basal en menor al 15 %.

Hay datos que sugieren que en pacientes con enfermedad metastásica con un descenso significativo de la FEVI,
el tratamiento con betabloqueantes o IECAs puede permitir la reintroducción del tratamiento con
Trastuzumab, asumiendo por parte de la paciente y del médico responsable el equilibrio riesgo-beneficio29.

Por todo lo expuesto, es muy importante en pacientes que inicien un tratamiento con Trastuzumab realizar
una correcta valoración de la función cardíaca previo al inicio del mismo y un seguimiento posterior de la
misma. Prestar especial atención a los pacientes en tratamiento adyuvante libres de enfermedad, que hayan
recibido regímenes con Antraciclinas y Trastuzumab, ya que la cardiotoxicidad puede aparecer a largo plazo.

Reacciones infusiones

Durante la primera infusión de Trastuzumab, en el 40 % de las pacientes, aparece una reacción consistente en
fiebre y escalofríos. Se trata con Paracetamol, resolviéndose el cuadro en la gran mayoría de casos, únicamente
la interrupción permanente de Trastuzumab es requerida en < 1 % de pacientes.

Otros signos o síntomas que pueden aparecer durante la reacción infusional son náuseas, vómitos, dolor
(habitualmente en la zona tumoral), rigidez, cefalea, disnea, rash y astenia.

En aquellos pacientes que durante la infusión de Trastuzumab experimenten disnea o hipotensión
clínicamente significativa, se ha de interrumpir la infusión, y se han de iniciar medidas médicas que incluyan la
administración de difenhidramina, broncodilatadores, corticosteroides, oxígeno y epinefrina, si precisa. De
forma que, la administración de trastuzumab deberá ser definitivamente interrumpida en los pacientes en los
que acontezca una reacción infusional severa.

Toxicidad pulmonar

La incidencia de pneumonitis inducida por trastuzumab se estima en un 0,4 a 0,6 %, esta pneumonitis puede
presentarse con una progresión rápida de infiltrados pulmonares y fallo respiratorio tras haber recibido la
primera dosis de trastuzumab o después de 6 semanas de tratamiento. La mortalidad de esta complicación se
sitúa en torno al 0,1 %.

Otra de las toxicidades pulmonares también registrada con el uso de trastuzumab es la alveolitis neutrofílica
aguda y la neumonía organizada tras el tratamiento con trastuzumab.

Otras efectos adversos

Otras toxicidades menos comunes asociadas al uso de trastuzumab han sido la diarrea con una incidencia del
25% y la glomerulopatía, en forma de síndrome nefrótico. Ésta última aparece de forma poco frecuente entre
los 4 y los 18 meses tras el inicio del tratamiento.

LAPATINIB

Lapatinib es una pequeña molécula inhibidor tirosin-kinasa (ITK) que presenta una acción doble: inhibe el
dominio tirosin-kinasa intracelular de EGFR/ErbB-1 y HER-2/ErbB-2.
La principal toxicidad derivada del uso del Lapatinib, es la gastrointestinal, y más concretamente la diarrea. En
el estudio pivotal, la diarrea de cualquier grado ocurrió en el 60 % de los pacientes que recibían tratamiento
combinado (lapatinib + capecitabina) frente al 39 % del brazo que recibía capecitabina en monoterapia, la
diferencia fue estadísticamente significativa; sin embargo, sólo un 1 % experimentó diarrea G4.

También fue más frecuente la aparición de rash que ocurrió en un 27 % de los pacientes, tratados con la
combinación frente a un 15 % en el brazo que recibía capacitaban en monoterapia.

La seguridad cardíaca del fármaco, en base a que se trata de un agente anti-HER2, también ha sido evaluada.
Los datos se han recopilado de todos los estudios se ha objetivado un 1,6 % de los pacientes tratados con
lapatinib experimentaban una disminución de la FEVI, con una disminución sintomática de la misma en el 0,2
%.

En el estudio fase III que dio la aprobación a lapatinib no hubieron eventos cardíacos sintomáticos, y no se
objetivaron diferencias estadísticamente significativas en la caída de la FEVI entre los dos brazos de
tratamiento.

TRASTUXUMAB-EMTANSINA

Trastuzumab emtansina, es un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido contra HER2 que contiene el anticuerpo
monoclonal IgG1 humanizado anti-HER2 trastuzumab, unido mediante enlace covalente al inhibidor
microtubular DM1. La conjugación de DM1 a trastuzumab confiere selectividad al agente citotóxico por las
células de tumores que sobreexpresan HER2, lo que potencia el transporte intracelular de DM1 directamente
hacia el interior de las células malignas. La unión a HER2 causa la internalización de trastuzumab emtansina
mediada por el receptor y la consiguiente degradación en lisosomas, lo que da lugar a la liberación de
catabolitos citotóxicos que contienen DM1.

De los ensayos clínicos fase II y fase III del fármaco en que un total de 884 han sido tratados con T-DM1 se
objetiva que las principales toxicidad observadas fueron: (≥25%) hemorragia (incluido epistaxis), , elevación de
transaminasas, astenia, dolor musculoesquelético y cefalea, la mayoría de las cuales grado 1-2. Las RAM de
Grado 3 ó 4 más frecuentes (> 2%) fueron trombocitopenia, fatiga, elevación de las transaminasas, anemia,
hipopotasemia, dolor musculoesquelético y neutropenia31.

Destacamos elevación de las transaminasas elevaciones en el 28% de los pacientes de los ensayos clínicos. Se
notificaron elevaciones de AST y ALT de Grado 3 ó 4 en el 4,1 y el 2,8 % de los pacientes, respectivamente, y
normalmente se produjeron en los primeros ciclos de tratamiento.

Se notificó disfunción ventricular izquierda en el 2,0 % de los pacientes de los ensayos clínicos de trastuzumab
emtansina. La mayoría de los acontecimientos observados fueron reducciones asintomáticas de la FEVI de
Grado 1 o 2. Se notificaron acontecimientos de Grado 3 o 4 en el 0,3% de los pacientes. Estos acontecimientos
poco frecuentes de Grado 3 o 4 se produjeron generalmente en los primeros ciclos de tratamiento (1-2). Se
recomienda realizar controles adicionales de la FEVI en los pacientes que presenten valores de FEVI ≤ 45 %

Se notificó trombocitopenia en el 31,4 % de los pacientes y fue la reacción adversa más frecuente que requirió
la interrupción del tratamiento (1,4 %). La trombocitopenia fue de Grado 1 o 2 en la mayoría de los pacientes, el
nadir se alcanzó hacia el día 8 y los recuentos se restablecieron generalmente a Grado 0 o 1 antes de
administrar la siguiente dosis planificada.

PERTUZUMAB
Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une de forma específica al dominio de dimerización
(subdominio II) de la región extracelular del receptor HER2, inhibiendo por consiguiente la dimerización del
receptor. Esto implica un mecanismo de acción innovador y único, ya que es capaz de bloquear la
heterodimerización dependiente de ligando del receptor HER2 con otros miembros de la familia HER
(EGFR/HER1, HER3 y HER4).

Entre los efectos adversos más frecuentes (>50%) objetivados están: diarrea, alopecia y neutropenia. Las RAM
de Grado 3-4 más frecuentes (> 10 %) fueron neutropenia, neutropenia febril y leucopenia, y las reacciones
adversas más graves fueron neutropenia febril, neutropenia y diarrea32.

Después de 1 año de seguimiento adicional, la disfunción ventricular izquierda ocurrió con una frecuencia <10
%.

En el ensayo pivotal CLEOPATRA, en el primer día cuando sólo se administró pertuzumab, la frecuencia total de
reacciones a la perfusión fue del 13,0 % y la mayoría de las reacciones a la perfusión fueron leves o
moderadas. Las reacciones a la perfusión más frecuentes (> 1,0 %) fueron fiebre, escalofríos, cansancio,
cefalea, astenia, hipersensibilidad y vómitos. La frecuencia total de acontecimientos de
hipersensibilidad/anafilaxia del 10,8 % ; de ellas el 2 % fueron de Grado 3-4 En general, la mayoría de las
reacciones de hipersensibilidad fueron de intensidad leve o moderada y se resolvieron en el curso del
tratamiento32.

La diarrea ocurrió en un 66,8% . La mayoría de los acontecimientos fueron de intensidad leve a moderada y
ocurrieron en los primeros ciclos de tratamiento. La incidencia de diarrea de Grado 3-4 fue del 7,9 % y l a
mediana de duración del episodio más largo de diarrea fue de 17 días, resolviéndose adecuadamente con
antidiarreicos32.

FARMACOS INHIBIDORES DE MECANISMOS DE INMUNOTOLERANCIA
ANTICUERPOS ANTI CTLA-4 (IPILIMUMAB Y TREMELIMUMAB)

Ipilimumab es un anticuerpo monoclonal (IgG1κ) anti-CTLA-4 completamente humano, producido en células de
ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante.

Diversos estudios de pool de pacientes de ensayos de fase I a III han demostrado que los efectos adversos
inmunológicos ocurren hasta en un 65% de los pacientes en cualquier grado, siendo la mayoría de estos
efectos de grado leve o moderado y con una mortalidad inferior al 1%34.

Los órganos diana de esta toxicidad son fundamentalmente el tracto gastrointestinal, el hígado, la piel y los
órganos endocrinos34. Además existe un patrón temporal de aparición de estos efectos adversos:
PIEL: Tras 2-3 primeras semanas de tratamiento

GI y HEPATICO: 6-7 semanas de tratamiento
ENDOCRINOPATÍAS: a las 9 semanas
Los efectos adversos grado II a IV se resuelven en el 90% de los casos en un periodo no superior a tres meses
con excepción de las endocrinopatías que a veces son definitivas.
El manejo general de las toxicidades autoinmunes asociadas a tratamientos anti CTLA-4 es común a todas:
LEVES: tratamiento sintomático

LEVES PERSISTENTES O MODERADOS: Corticoides dosis bajas y salta dosis
GRAVES: corticoides dosis altas u otros inmunosupresores y fin de tratamiento
TOXICIDAD CUTÁNEA
La toxicidad cutánea es la más frecuentemente reportada en los pacientes tratados con ipilimumab,
apareciendo hasta en un 65% de los casos.

Características:

- Aparece tras 3-4 semanas de tratamiento
- Clínica: lesiones maculo-papulares muy pruriginosas
- 2.5% muy graves (Sdr. Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica o necrosis cutánea)
TRATAMIENTO:
Cremas hidratantes
TOXICIDAD LEVE O MODERADA Antihistamínicos orales

Cremas esteroides baja concentración
Corticoides sistémicos
TOXICIDAD GRAVE (G3)
Retirada del fármaco

TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

El bloqueo de CTLA-4 ocasiona una alteración de la regulación de la inmunidad de la mucosa gastrointestinal
que ocasiona diarrea y colitis e incluso alteraciones en otros puntos del aparato digestivo. La afectación
fundamental es del colón descendente. Histológicamente se observa un infiltrado neutrofilico en el 46% de los
pacientes, linfocitico en el 15% o mixto en el 38% de los enfermos.

La diarrea se observa en el 44% de los pacientes que reciben dosis de 10 mg/kg, con diarrea de grado III a IV en
el 18% de los pacientes. En el estudio de registro de la dosis de 3 mg/kg en segunda línea, la toxicidad
gastrointestinal ocurrió entre el 29 y 32.1% siendo de grado III o superior del 5.8 al 7.6%.

Los pacientes se presentan con diarrea, dolor abdominal, rectorragia y aumento de la frecuencia de
deposiciones, en ocasiones se asocian otras complicaciones como esofagitis, gastritis o yeyunitis. La
colonoscopia muestra ulceras mucosas en los casos severos34.

En la evaluación de estos pacientes con diarrea se realizará diagnóstico diferencial con otras causas como
infecciones o enfermedad intestinal inflamatoria y se determinara la enterotoxina del Clostridium difficile.

TRATAMIENTO:
DIARREA LEVE: Reposición HE y antidiarreicos

DIARREA PERSISTENTE O MODERADA (G2): interrumpimos tto y tto sintomatico. Si persiste CORTICOIDES
dosis bajas
DIARREA G3-4: STOP tto. Corticoides IV altas dosis y si no mejoría Infliximab
TOXICIDAD HEPÁTICA
Aparece en un 3 a 9% de los pacientes tratados siendo de grado III o superior en el 1% de los casos .
Clínicamente suele manifestarse como elevación asintomática de las transaminasas o la bilirrubina
aunque en ocasiones esto se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre o malestar34.
El manejo correcto de estos enfermos requiere que se excluyan otras causas de enfermedad hepática
como la progresión de la enfermedad, las infecciones víricas, la hepatopatía etílica…
TRATAMIENTO:
En los casos de toxicidad grado I a II se omitirá el ipilimumab hasta que se resuelva y se administraran
esteroides a dosis bajas al menos durante 30 días (48).

En las toxicidades grado III a IV se finalizara el tratamiento con ipilimumab y se administraran corticoides a
dosis altas por via intravenosa.
ENDOCRINOPATIAS
Son muy raras y se pueden manifestar desde síntomas leves e inespecíficos llegando hasta complicaciones
potencialmente mortales. Puede aparecer hipotiroidismo, hipertiroidismo asociado a tiroiditis,

hipopituitarismo, hipofisitis, insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo34.
La hipofisitis es el trastorno endocrinológico más frecuentemente asociado a ipilimumab ocurriendo en entre
un 1 y un 6% de los pacientes que reciben tratamiento34. Se supone que es producida por la infiltración
linfocítica de la hipófisis seguida del daño a las células productoras de hormonas. Clínicamente se manifiesta
por cefalea, mareo, debilidad y alteraciones visuales y se suele producir más allá de seis semanas después de
haber comenzado el tratamiento con ipilimumab. La IRM con gadolinio muestra un hipófisis aumentada de
tamaño y heterogénea siendo estos hallazgos inespecíficos .

Las toxicidades de grado I a II sin crisis adrenal y mínimamente sintomáticas se pueden vigilar de forma
estrecha o bien comenzar con dexametasona a dosis de 16 mg junto con terapia hormonal sustitutiva según
las necesidades como se hace en las de grado III o superior. La mediana de tiempo hasta la resolución puede
ser superior a 20 semanas y por tanto el tratamiento sustitutivo necesario durante ese prolongado periodo de
tiempo. Aunque algunos pacientes recuperan la función hipofisaria en algunas ocasiones la toxicidad es
irreversible.
TOXICIDAD DE LOS ANTICUERPOS ANTI PD-1

Anti-PD-1 es un anticuerpo completamente humano que se dirige contra el receptor inhibidor expresado en los
linfocitos T activados, llamado PD-1 o muerte programada-1. Todavía pendiente de completar estudios clínicos.
En los ensayos fase I y II realizados hasta el momento se ha observado que la toxicidad de este grupo de
fármacos es muy similar a la de ipilimumab. Los efectos adversos atribuibles al tratamiento que aparecieron
con más frecuencia fueron, fatiga, rash, diarrea, prurito, pérdida de apetito y nauseas35. Los efectos adversos
de grado III-IV que se consideraron relacionados con autoinmunidad fueron, neumonitis, vitíligo, colitis,
hepatitis, hipofisitis y tiroiditis. El manejo la hepatitis y de la diarrea fue similar al realizado con ipilimumab con
interrupción del tratamiento y glucocorticoides cuando eran necesarios. En el caso de las encocrinopatias
además se añadió tratamiento hormonal sustitutivo. La neumonitis apareció en un 3% de los pacientes siendo
de grado III o IV en un 1%35.
OTRAS MOLÉCULAS
IMATINIB MESYLATO
Imatinib es un inhibidor selectivo de la señal de trasnducción capaz de inhibir los receptores de tirosin-kinasa
BCR-ABL, C-KIT y PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) .Los efectos secundarios más frecuentes
producidos por Imatinib son36:
6.1.1 Toxicidad no hematológica
El Rash fue el efecto adverso reportado en todos los estudios analizados con frecuencia 20-66%, siendo unos
de los efectos no hematológicos más frecuentes. Además del Rash se han objetivado otras toxicidades
cutáneas asociadas al tratamiento con Imatinib, como son: la hiperpigmentación o hipopigmentación de la piel
y el cuero cabelludo, la siringometaplasia escamosa ecrina, la pitriasis rosada de Gilbert y el riesgo más elevado
de sufrir infección por herpes zoster.
La toxicidad gastrointestinal más frecuentemente asociada al tratamiento con Imatinib fueron: nauseas (43-
55%), diarrea (25-32%); vómitos (17-41%), dispepsia (18%) y estreñimiento (8.5%) de los pacientes.

El edema superficial, generalmente periorbitario es el efecto secundario más frecuentemente observado en los
pacientes tratados con Imatinib. Aparece en 13-50% de los mismos. Otros edemas menos frecuentemente
observados son: derrame pericárdico, edema pulmonar, ascitis, anasarca y edema cerebral.
Las algias son también efectos adversos frecuentemente asociados al tratamiento con Imatinib, consistente en
dolor abdominal (27%), artralgias (13-28%), mialgias (21%) y dolores óseos.
Toxicidad hematológica
La toxicidad hematológica más frecuentemente observado: neutropenia 37.6%, trombocitopenia 20.4% y

anemia 9.3%.
INHIBIDORES DE M-TOR (TEMSIROLIMUS, EVEROLIMUS)
Los efectos tóxicos más frecuentemente observados37 (> 30%) en el tratamiento con ambos inhibidores fueron:
rash, astenia, mucositis, nauseas, edemas y anorexia: La alteraciones de laboratorio más frecuentes (> 30%)
fueron: anemia, hiperglucemia, hiperlipemia e hipercolesterolemia37.
Reacciones de hipersensibilidad: manifestadas como anafilaxia, disnea, flushing y dolor precordial, son el
efecto secundario más frecuentemente asociado con la infusión de Temsirolimus, siendo necesario premeditar
al paciente con antihistamínicos (difenhidramina) 30 minutos antes de la infusión.

Rash cutáneo: Toxicidad más común, apareciendo en 47-76% de los pacientes tratados con Temsirolimus y en
25-50% de los tratados con everolimus.
Características: Inicio primeras 2 semanas.Rash maculo-papular o acneiforme. En ocasiones: xerosis, eccema,
cambios en color de piel.Puede haber o no prurito.
Manejo:
Prevención: crema emoliente con fotoprotección.

Tratamiento exfoliante:
o Peróxido Benzoílo gel 5% (oxyderma ®)1-2 v/día Tópico
o Tretinoina crema (Retirides ®) 1 v/día Tópico
Antibiótico:
o Eritromicina Sol 2% o Toall unidosis 2v/día Tópico.
o Clindamicina Sol 1% (Dalacin tópico ®) 2v/día

Si no hay mejoría: Tto vía oral con:
o Doxiciclina 100mg/24h 12 ss
o Minociclina 100mg/12h 12 ss

Si prurito: anti-histamínicos VO
Mucositis: Aparición temprana: 1ª semana de 1ª dosis. Dosis de pendiente. Se caracteriza por lesiones aftosas,
pequeñas y superficiales con un halo eritematoso periférico. Localizada frecuentemente en labios, lengua y
paladar blando. No pseudomembrana, típica de mucositis por QT o RT.
Manejo:
o Medidas generales
o Tratamiento:
• Clobetasol gel 0,05% top 2 v/día o
• Dexametasona 0.1 mg/mL sol 2veces/día.

o Si sobreinfección fúngica:
• Nistatina enjuagues, Fluconazol o clotrimazol.
o G4: Si no hay mejoría, discontinuar tratamiento
Toxicidad gastrointestinal en forma de mucositis o diarrea apareció en el 30-40% de los pacientes pero menos
del 3% presentaron grado 3-4. El tratamiento de la diarrea es similar al del resto de fármacos: adecuada
hidratación, dieta astringente, loperamida…
La astenia apareció en el 50% de los pacientes tratados con ambos fármacos, de los cuales el 11% presentaron
grado 3-4.
Neumonitis intesrticial: se ha objetivado hasta 29% de los pacientes tratados con Temsirolimus37 y 13% de los
tratados con everolimus, siendo hasta un 15% grado 3-4 en el tratamiento con Temsirolimus que solo se
objetiva en un 3% con everolimus38.
Característicamente suele aparecer tras 3 meses de tratamiento y la mayoría son asintomáticas.Loa síntomas
más comunes son: tos, disnea y fatiga.
Desde el punto de vista radiológico se caracteriza por Opacidades en “vidrio deslustrado,. reticulares y/o
consolidaciones que afectan a más de 1 lóbulo y predominan los inferiores (subpleural). Es menos frecunete el
patrón peribroncovascular.
Tratamiento:
GRADO 2 GRADO 2
GRADO 1 GRADO 3 -4
NEUMONITIS Tos leve- TOS moderada-
ASINTOMÁTICA INGRESO, UCI
moderada severa
Clínica: 2 sem Clínica: 1sem
MONITORIZACIÓN Clínica: 2 sem
Rx tórax: 4 sem Rx: 2 semanas
Reducción dosis
Igual; No ajuste CORTICOIDES IV
TRATAMIENTO No ajuste dosis No mejoría:
Peor: ajuste dosis RETIRADA M-TOR
corticoides

TRASTORNOS METABÓLICOS:
Hiperglucemia: El uso de Temsirolimus se asocia con un 89% de elevación de la glucosa sérica de los cuales
26% presentaron hiperglucemias mantenidas y un 50% durante el tratamiento con everolimus, pero siendo <
12% grado 3-4. Importante valorar las cifras de glucemia del paciente antes y durante el tratamiento, educación
sobre estilo de vida saludable, síntomas y control de glucemias y avisar al mismo de la probable necesidad de
modificación de antidiabéticos orales o insulina, si se trata de un diabético conocido37.
Hiperlipemia: El uso de Temsirolimus se asocia con aumento de las cifras de colesterol y triglicéridos del 24-
27%, siendo superior con el uso de Everolimus38 hasta 75% , siendo 1% grado 3-4. Importante valorar las cifras
de colesterol y triglicéridos previo al comienzo del tratamiento y cada3-4 semanas, durante el mismo.

INHIBIDORES DE PROTEOSOMA (BORTEZOMIB)
Las principales toxicidades obtenidas de los estudios pivotales fueron: la astenia (61 %), diarrea (57 %),
estreñimiento (42 %), neuropatía periférica (36 %), trombocitopenia (35 %), pirexia (35 %), vómitos (35 %) y
anemia (26 %).

Como toxicidad reseñable con el uso de bortezomib, destacar la reactivación de la infección por virus herpes
zoster y herpes simple, documentada en un 13 % de los pacientes que recibieron este tratamiento.
INHIBIDORES DE B-RAF (VEMURAFENIB)
Vemurafenib está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma no
resecable o metastásico con mutación de BRAF V600 positiva.

Las prinicipales toxicidadades asociadas al tratamiento con vemurafenib en los ensayos clínicos fueron:
cutáneos, artralgia y astenia. Se objetivaron reacciones cutáneas de fotosensibilidad grado 2-3 hasta en el 12%
de los pacientes39.
Carcinomas cutáneos: Se han notificado casos de Carcinoma de células escamosas en pacientes tratados con
vemurafenib. La incidencia en todos los estudios fue aproximadamente del 20%. La mayoría de las lesiones
extirpadas, analizadas por un laboratorio central independiente para su evaluación patológica, fueron
clasificados como un subtipo de carcinoma de células escamosas (CCE)- queratoacantoma o caracterizados
como queratoacantoma mixto (52%). Se manifestó normalmente al comienzo del tratamiento con un tiempo
medio hasta la primera aparición de entre 7 y 8 semanas. Los casos fueron normalmente tratados mediante
una simple extirpación quirúrgica y los pacientes generalmente continuaron con el tratamiento sin modificar la
dosis.
Reacciones de hipersensibilidad: Se han notificado reacciones graves asociadas con vemurafenib incluyendo
anafilaxia. Las reacciones graves de hipersensibilidad pueden incluir el síndrome de Stevens-Johnson, rash
generalizado, eritema o hipotensión. En los pacientes que experimenten reacciones graves de
hipersensibilidad, se debe interrumpir permanente el tratamiento.

Prolongación del intervalo QT: puede dar lugar a un aumento del riesgo de arritmias ventriculares, incluyendo
Torsade de Pointes. No se recomienda el tratamiento con vemurafenib en pacientes con alteraciones no
corregibles de los parámetros electrolíticos (incluyendo el magnesio), con síndrome de QT largo o que están
tomando medicamentos, de los que se conoce que prolongan el intervalo QT25.
Antes del tratamiento con vemurafenib, después de un mes de tratamiento y tras la modificación de la dosis,
se debe controlar el electrocardiograma (ECG) y los electrolitos (incluyendo el magnesio) en todos los
pacientes.
INHIBIDORES ALK (CRIZOTINIB)
Crizotinib es una molécula pequeña, inhibidor selectivo del receptor tirosina-quinasa (RTK) ALK y sus variantes
oncogénicas (es decir, eventos de fusión de ALK y mutaciones seleccionadas de ALK). Crizotinib inhibe también
la actividad tirosina-quinasa del receptor del factor de crecimiento de los hepatocitos (HGFR, c-Met).
Indicado para el tratamiento de adultos con carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado, positivo
para la quinasa del linfoma anaplásico (ALK), previamente tratado.
La reacciones adversas de cualquier grado más frecuentes (>20%) obtenidas de los pacientes que participaron
en los ensayos fueron trastornos de la visión, náuseas, diarrea, vómitos, edema, estreñimiento y cansancio. Las
reacciones adversas de grado 3 ó 4 más frecuentes (≥3%) en ambos estudios fueron aumento de la ALT y
neutropenia40.

Destacar que presentaron trastornos de la visión, tales como diplopia, fotopsia, visión borrosa, alteración de la
visión y moscas volantes, 61% de los pacientes del estudio A y el 57% de los pacientes del estudio B. Estos
eventos se notificaron como leves (96%), moderados (3%) y graves (<1%) con una mediana de tiempo hasta el
comienzo de 15 días en el estudio A y de 6 días en el estudio B.

Se debe destacar por su gravedad, que Crizotinib se ha asociado a casos de neumonitis de carácter grave,
potencialmente mortal o mortal relacionada con el tratamiento, con una frecuencia del 1% en cada uno de los
estudios. Todos estos casos se produjeron en el plazo de los 2 meses siguientes al comienzo del tratamiento.
Se debe monitorizar a los pacientes con síntomas pulmonares indicativos de neumonitis. Debe interrumpirse el
tratamiento si se sospecha neumonitis.

Se ha observado prolongación del intervalo QTc, que puede dar lugar a un incremento en el riesgo de
taquiarritmias ventriculares (por ejemplo, Torsade de Pointes) o muerte súbita. El riesgo de prolongación del
intervalo QTc puede aumentar en pacientes en tratamiento concomitante con antiarrítmicos y en pacientes con
enfermedad cardiaca relevante pre-existente, bradicardia o alteraciones electrolíticas.

TOXICIDAD DE AGENTES ANTI-CD20. RITUXIMAB
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino, cuya diana molecular a la que se une es el
antígeno CD20. Rituximab produce una rápida eliminación de la circulación de las células B, de tal forma que
los niveles de células B tardan una media de 12 meses en volver a la normalidad tras finalización del
tratamiento.

En conjunto, la toxicidad del rituximab en combinación con quimioterapia es bien tolerada, y a excepción de la
reacción infusional y la mayor toxicidad hematológica, no añade mucha más toxicidad relevante al régimen de
quimioterapia utilizado33.
REACCIÓN INFUSIONAL
La reacción infusional asociada a Rituximab de intensidad leve-moderada, y que consiste en fiebre y

escalofríos, ocurre en la mayoría de pacientes durante la perfusión del fármaco; de hecho, se ha objetivado
hasta en el 77 % de los mismos durante la primera infusión, disminuyendo en subsiguientes infusiones, siendo
del 14 % en la octava.
Otros síntomas frecuentes que pueden ocurrir durante la infusión de Rituximab son:náuseas, astenia,
hipotensión, prurito, cefalea, broncoespasmo, rinitis, mialgias y urticaria. Generalmente, ocurren entre los 30 y
los 120 minutos tras haber iniciado la infusión, y se resuelven disminuyendo la velocidad de perfusión o
interrumpiendo la misma, precisando en ocasiones de medidas de soporte farmacológico.
INFECCIONES
Rituximab induce depleción de células B en el 70 a 80 % de los pacientes con LNH, asociándose con una
disminución de inmunoglobulinas séricas en un mínimo número de ellos. Es por eso, que el tratamiento con
Rituximab, puede predisponer a infecciones.

La incidencia de eventos infecciosos fue del 31 %. Procesos infecciosos graves (grado 3 o 4) incluyendo sepsis,
se dieron en un 2 % de pacientes.
Especial atención y cuidado se ha de tener en pacientes hepatitis B positivos, ya que se han registrado casos de
reactivación de virus de hepatitis B, con hepatitis fulminante y fallo hepático, tras el tratamiento con Rituximab,
siendo la mediana de tiempo de diagnóstico de hepatitis de 4 meses tras el inicio de Rituximab36. Es por ello
que los pacientes portadores de VHB (virus hepatitis B) deberían ser seguidos y monitorizados analíticamente
durante el tratamiento y varios meses después de finalizarlo. Ante aparición de reactivación de VHB, el
tratamiento con Rituximab deberá ser interrumpido inmediatamente e iniciarse la terapia antiviral
correspondiente33.
DICCIONARIO
Éstos son términos que usted puede escuchar del equipo que le atiende:
Alopecia: pérdida del cabello, por lo general temporal, como resultado del uso de los medicamentos de
quimioterapia.
Anemia: cantidad baja de glóbulos rojos. Los síntomas de la anemia incluyen cansancio, debilidad y dificultad
para respirar.
Anticuerpo: tratamiento biológico distinto de la quimioterapia que se utiliza también para el tratamiento del
cáncer, generalmente en asociación con algún tipo de quimioterapia.
Antiemético: fármaco para prevenir o controlar las náuseas y los vómitos.
Biopsia: procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra de tejido para examinarla al
microscópio.
Cáncer: un término generalizado para más de 100 enfermedades en las cuales las células anormales crecen sin
el control normal. También se usa para referirse a un tumor maligno o neoplasia.
Catéter: tubo fino y flexible. Se usa para introducir líquidos en el cuerpo o para extraer líquidos del interior del
cuerpo.
Catéter venoso central: tubo especial delgado y flexible colocado en una vena principal, generalmente en el
tórax o el cuello, que permanece allí el tiempo que sea necesario para introducir líquidos o extraer sangre.
Estomatitis: semejante a mucositis: irritación o llagas en la mucosa de la boca.
Ensayos clínicos: estudios de investigación médica llevados a cabo en pacientes de forma voluntaria. Cada
ensayo está diseñado para encontrar la respuesta a preguntas científicas y para encontrar mejores métodos de
detectar, prevenir o tratar los problemas de salud.
Factores de crecimiento: también conocidos como factores de estimulación de colonias, estos factores son
sustancias que estimulan la producción de células de la sangre en la médula ósea. En caso de que sean
necesarios, pueden utilizarse para intentar ayudar al tejido que forma la sangre a recuperarse de los efectos de
la quimioterapia y de la radioterapia.
Glóbulos blancos: células de la sangre que combaten la infección.
Glóbulos rojos: células que distribuyen el oxígeno a todos los tejidos del cuerpo.
Hormonas: sustancias naturales liberadas por una glándula de nuestro organismo o administradas como
tratamiento, que pueden controlar la función de otros órganos del cuerpo, por ejemplo las hormonas sexuales
(estrógenos, progesterona, testosterona), la insulina, la cortisona, etc... Algunas de ellas o sus antagonistas
pueden utilizarse para el tratamiento de algunos tipos de cáncer (mama, próstata).
Infusión: administración intravenosa lenta o prolongada de un medicamento o suero.
Intramuscular (IM): dentro de un músculo.
Intratecal (IT): dentro del líquido cefalorraquideo.
Intravenoso (IV): a través de la vena.
Inyección: el uso de jeringa y aguja para introducir líquidos o medicamentos en el cuerpo.
Médula ósea: el tejido esponjoso en el interior de los huesos donde se producen las células de la sangre.
Metástasis: la diseminación de las células tumorales a zonas del cuerpo distantes a través del sistema linfático
o del torrente sanguíneo.
Náusea: es una sensación de malestar o de estómago revuelto asociada a la sensación de tener necesidad de
vomitar (aunque frecuentemente el vómito no se da).
Neuropatía periférica: condición del sistema nervioso que generalmente empieza con síntomas de
entumecimiento, hormigueo, ardor o debilidad en las manos o los pies. Puede ser causada por ciertos
medicamentos de quimioterapia.
PET / TEP (tomografía por emisión de positrones): técnica no invasiva de diagnóstico, se basa en detectar y
analizar la distribución que adopta en el interior del cuerpo un radioisótopo administrado a través de una
inyección.
Plaquetas: también denominadas trombocitos, son pequeñas células que circulan en la sangre y que
intervienen en la coagulación, impidiendo hemorragias.
Quimioterapia: familia de medicamentos usados para tratar el cáncer y otras enfermedades proliferativas o
neoplasias.
Radioterapia: el uso de radiaciones ionizantes para tratar tumores. Existen varios tipos de radiaciones y de
técnicas de administración.
Recuento de células sanguíneas o hemograma: el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en
una muestra de sangre.
Remisión: la desaparición parcial o total de los signos y síntomas de la enfermedad.
TAC / Scanner (Tomografía axial computarizada): utilización de rayos X para obtener imágenes muy precisas del
interior del organismo y de sus diferentes estructuras.
Terapia: tratamiento. Puede ser farmacológico o de otro tipo.
Terapia adyuvante: tratamiento usado además del tratamiento principal. Se refiere usualmente a terapia
hormonal, quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia aplicadas después de la cirugía para aumentar las
probabilidades de curar la enfermedad o disminuir el riesgo de recaída.
Terapia neoadyuvante: terapia (quimioterapia, terapia hormonal, o radioterapia) administrada antes de la
cirugía para reducir el tamaño del tumor.
Tópico: aplicado directamente en la piel.
Tumor: el crecimiento anormal de células o tejidos. Los tumores son benignos (no cancerosos) o malignos
(cancerosos).
Vómito: también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través
de la boca.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sawyers C. Targeted cancer therapy. Nature, 2004; 432: 294-297.

2. Widakowich C, De Castro G, Azambuja E,, Dinh P, Awada A Review: Side Effects of Approved Molecular
Targeted Therapies in Solid Cancers. Oncologist 2007; 12:1443-55

3. Segaert S, Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy
with epidermal growth factor receptor inhibitors. Annals of Oncology, 2005; 16: 1425-1433.
4. Pinto C, Barren CA, Girolomoni G, Russi EG, Merlano MC, Ferrari D et al. Management of Skin Toxicity
Associated with Cetuximab Treatment in Combination with Chemotherapy or Radiotherapy. Oncologist
2011;16:228-238
5. Lynch T, Kim S, Eaby B, Garey J, West D, Lacouture E. Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated
cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical management. Oncologist, 2007; 12: 610-621.
6. Cappuzzo F, Bartolini S, Ceresoli GL, Tamberi S, Spreafico A, Lombardo L et al. Efficacy and tolerability of
gefitinib in pretreated elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC). Br J Cancer, 2004;
90: 82-86.
7. Schrag D, Chung KY, Flombaum C, Saltz L. Cetuximab therapy and symptomatic hypomagnesemia. J Natl
Cancer Inst, 2005; 97: 1221-1224.
8. Inoue A, Saijo Y, Maemondo M, Gomi K, Tokue Y, Kimura Y et al. Severe acute interstitial pneumonia and
gefitinib. Lancet, 2003; 361: 137-139.
9. Herbst RS, Prager D, Hermann R, Fehrenbacher L, Johnson BE, Sandler A et al. TRIBUTE: a phase III trial of
erlotinib hydrochloride (OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel chemotherapy in advanced
non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005; 23: 5892-5899.

10. Sane DC, Anton L, Brosnihan KB. Angiogenic growth factors and hypertension. Angiogenesis, 2004; 7: 193-
201
11. Wu S, Chen JJ, Kudelka A, Lu J, Zhu X. Incidence and risk of hypertension with sorafenib in patients with
cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2008; 9: 117-123.
12. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W et al. Bevacizumab plus
irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004; 350: 2335-
2342..
13. Grothey A, Van Cutsem E, Sobrero A, Siena S, Falcone A, Ychou M et al. CORRECT Study Group.Regorafenib
monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre,
randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2013; 381:303-312

14. Bhojani N, Jeldres C, Patard JJ, Perrotte P, Suardi N, Hutterer G, et al. Toxicities associated with the
administration of sorafenib, sunitinib, and temsirolimus and their management in patients with metastatic
renal cell carcinoma. Eur Urol 2008; 53:918-930
15. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O et al. Sunitinib versus interferon
alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007; 356: 115-124.
16. Kollmannsberger C, Soulieres D, Wong R, Scalera A, Gaspo R, Bjarnason G. Sunitinib therapy for metastatic
renal cell carcinoma: recommendations for management of side effects.Can Urol Assoc J. 2007;1(2
Suppl):S41-54.
17. Escudier B and Gore M. Axitinib for the management of metastatic renal cell carcinoma. Drugs R D.
2011;11(2):113-26
18. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, Szczylik C, Lee E, Wagstaff J, et al. Pazopanib in locally advanced or
metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial.J Clin Oncol 2010;28;1061-1068
19. Schwandt A1, Wood LS, Rini B, Dreicer R. Management of side effects associated with sunitinib therapy for
patients with renal cell carcinoma. Onco Targets Ther. 2009;2:51-61.

20. Rini BI, Tamaskar I, Shaheen P, Salas R, Garcia J, Wood L et al. Hypothyroidism in patients with metastatic
renal cell carcinoma treated with sunitinib. J Natl Cancer Inst. 2007; 99:81-83.
21. Slamon D, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A et al. Use of chemotherapy plus a
monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med.
2001; 344: 783-792.

22. Seidman A, Hudis C, Pierri MK, Shak S, Paton V, Ashby M et al. Cardiac dysfunction in the trastuzumab
clinical trials experience. J Clin Oncol. 2002;20:1215-1221.

23. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, Chan S, Romieu CG, Pienkowski T et al. Lapatinib plus capecitabine for
HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 2733-2743.

24. Verma S, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J et al; EMILIA Study Group. Trastuzumab emtansine
for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012; 367(19):1783-91
25. Miles D, Baselga J, Amadori D, Sunpaweravong P, Semiglazov V, Knott A et al. Treatment of older patients
with HER2-positive metastatic breast cancer with pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel: subgroup
analyses from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial (CLEOPATRA).Breast Cancer
Res Treat. 2013; 142(1):89-99.
26. Kimby E. Tolerability and safety of rituximab. Cancer treat rev. 2005; 31: 456-473.
27. Weber JS, Kähler KC, Hauschild A. Management of immune-related adverse events and kinetics of response
with ipilimumab. J Clin Oncol 2012; 30:2691-7
28. Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, Gettinger SN, Smith DC, McDermott DF et al. Safety, activity, and immune
correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. N Engl J Med. 2012; 366:2443-54.
29. Moen MD, Mckeage K, Plosker GL, Siddiqui MA. Imatinib: a review of its use in chronic myeloid leukaemia.
Drugs 2007; 67: 299-320.
30. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, Dutcher J, Figlin R, Kapoor A et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both
for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007; 356: 2271-2281

31. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S et al; RECORD‐1 Study Group.Phase 3 trial
of everolimus for metastatic renal cell carcinoma : final results and analysis of prognostic factors. Cancer
2010;116:4256-4265
32. Sosman JA, Kim KB, Schuchter L, Gonzalez R, Pavlick AC, Weber JS et al. Survival in BRAF V600-mutant
advanced melanoma treated with vemurafenib. N Engl J Med. 2012 ;366(8):707-14
33. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, Seto T, CrinóL, Ahn MJ et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced
ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2013;368(25):2385-94

Toxicidad de Los Tratamientos Oncológicos - SEOM - Sociedad Española de Oncología Médica © 2019

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/ Guía actualizada de tratamientos

AUTORAS: Dra. Ana Blasco

comparten características con las células tumorales, especialmente la sentidos

pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor. hematologica

Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en

¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?

Tabla 1.- Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición.

TOXICIDAD TOXICIDAD PRECOZ TOXICIDAD RETARDADA TOXICIDAD TARDIA

- Caída del cabello (Alopecia)

TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA

Las toxicidades más comunes son:

Unos pocos días después de la quimioterapia

Unas pocas semanas después de comenzar la radioterapia

1. Cansancio que no disminuye pese a descanso.

1. ¿Desde cuando presenta cansancio?

1. NAUSEAS Y VOMITOS

Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:

1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el

GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales

1. Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas

Riesgo alto: más de 90% de incidencia de nauseas y vómitos si no administramos un tratamiento

Riesgo moderado: nauseas y vómitos en el 30-90% de los pacientes. Carboplatino, Oxaliplatino …

Grado 1 Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas

Grado 3 No es posible la ingesta oral

Grado 4 Requiere nutrición enteral o parenteral

El tratamiento recomendado es:

1. Higiene bucal adecuada.

Consejos para pacientes:

deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa

GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión

Consejos para los pacientes:

Consejos para los pacientes:

1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.

6. PERFORACION INTESTINAL

Los inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de perforación intestinal (gástrica,

El mecanismo fisiopatológico no está totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o 4 de

FIEBRE Y REACCIONES ALÉRGICAS

2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD

Frecuentes durante la infusión de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y Cetuximab. Suelen

- Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se

- Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de

1. Mantenerse en lugares frescos.

Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar

‒ Grado 0: no existe toxicidad.

‒ Grado 1: cuando afecta la cara y no se acompaña de síntomas

1. Evitar el daño provocado por luz ultravioleta

TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS

1. Ampliación de la base de sustentación al caminar.

2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)

4. Debilidad en parte distal de las extremidades

6. Debilidad al flexionar tobillos.

8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica)

9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)

10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos

11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal

La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad

Consejos para los pacientes:

1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).

7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)

Hay tres formas de presentación de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:

- Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones cardiacas)