DESHIDRATACIÓN AGUDA.

REHIDRATACIÓN

Expresión clínica de un balance negativo de agua y solutos en el organismo que comporta

un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si bien puede llegar a afectar a
otros órganos y sistema. Se trata de un proceso agudo en el que se equiparan las
pérdidas de agua a pérdida brusca de peso. La gran mayoría de los casos se producen en
menores de 18 meses. Se puede producir por cualquier causa que lleve a un balance
hidrosalino negativo, bien por aumento de pérdidas, disminución de ingresos o por
combinación de ambas situaciones. La deshidratación es, por tanto, una pérdida del
volumen circulante, una hipovolemia que en ocasiones puede ser grave y originar un
cuadro de shock hipovolémico.

FISIOPATOLOGÍA

Composición corporal de agua y electrólitos

El agua es el componente más abundante del cuerpo humano. El agua corporal total
(ACT) como porcentaje del peso corporal varía en función de la edad y el sexo, siendo
aproximadamente de hasta un 80% en el recién nacido a térmico y del 50-60% en el
adulto. Salvo en los primeros meses de vida la mayor proporción de ACT está en el
espacio intracelular.

INTRAVASCULAR
(Plasma)
EXTRACELULAR
(LEC)
(Na+) (Cl-)
ESPACIOS LÍQUIDOS Líquido intersticial
INTRACELULAR (LIC)
(K+) fosfatos
proteínas
)
Osmolalidad: Número de solutos que existe en una solución por cada kilogramo de agua.
Osmolaridad: Solutos por litro de agua.

Si la osmolalidad de uno de los compartimentos cambia, el agua se desplaza rápidamente

para igualarla, pasando del compartimento de menor al de mayor osmolalidad. La razón
de esto es que las membranas celulares son altamente permeables al agua pero
relativamente impermeables a otras sustancias. La osmolalidad plasmática normal
(Osmp) depende de urea y glucosa, pero sobre todo del Nap y es de 285-295 mOsm/kg.
Su cálculo, en ausencia de otras sustancias osmóticamente activas, se realiza con la
siguiente fórmula:

Osmp = (2 x Na+ (mEq/L)) + glucosa (mg/dl)/18 + BUN(mgr/dl)/2.8

Aumentos del 1-2 % en la Osmp estimulan los osmorreceptores hipotalámicos y aparece
la sensación de sed estimulando la secreción de hormona antidiurética (ADH). La ADH
aumenta la reabsorción de agua en el túbulo colector renal, aumentando la osmolaridad
urinaria y disminuyendo el volumen urinario. Cambios lentos en Osmp permiten
adaptaciones celulares con cambios en la Osm intracelular. Así en situaciones de Osmp
altas aparecerán dentro de la célula sustancias osmóticamente activas (idiosmoles)
evitando así la deshidratación celular. Al contrario, en Osmp bajas disminuirán los solutos
intracelulares. Cuando se originan estas situaciones el tratamiento de la deshidratación
debe evitar cambios bruscos en la Osmp para disminuir el riesgo de complicaciones
intracelulares (sobre todo a nivel de SNC).

Volemia: La hipovolemia es detectada en el aparato yuxtaglomerular renal

desencadenando la producción de renina que transforma el angiotensinógeno en
angiotensina I. La acción de la enzima convertidora de la angiotensina convierte la
angiotensina I en angiotensina II, que estimula la reabsorción de sodio en el túbulo
proximal y la secreción de aldosterona, que aumenta aún más la reabsorción de Na+ y
agua y la excreción de K+. Asimismo, en caso de hipovolemia importante aparece un
estímulo del sistema nervioso simpático que, junto con la angiotensina II, ayudan a
mantener una adecuada presión arterial en presencia de depleción de volumen. La
hipovolemia también estimula la secreción de ADH, independientemente de la Osmp. El
volumen circulante se prioriza sobre la osmolalidad en la regulación de la ADH.

Equilibrio ácido-base (EAB)

El pH sanguíneo hace referencia a la concentración de ácidos (H+) en el LEC y su valor

normal es de 7,35 y 7,45. El pH depende, por tanto, de la ingesta más la producción
endógena de ácidos y de su eliminación, donde además de los riñones tienen un papel
fundamental ciertas proteínas y la respiración.

En situación de acidosis debemos calcular el anión GAP:

Anión GAP = Na+ - (Cl– + HCO3–) = 10 ± 2

• Acidosis metabólica con anión GAP aumentado: son debidas a la acumulación de ácidos
no medibles endógenos (lactato en sepsis, betahidroxibutirato en cetoacidosis diabética,
ayuno prolongado, etc.) o exógenos (intoxicación por alcoholes).

• Acidosis metabólica con anión GAP normal: son secundarias a pérdidas de bicarbonato,
renales o extrarrenales (diarrea aguda).

Podría aparecer alcalosis metabólica (por ejemplo, en pérdidas excesivas de cloro por
vómitos) pero es menos frecuente.

ETIOLOGÍA

ESCASOS APORTES Ayuno prolongado

Disminución de la ingesta de agua
Lactancia materna no bien establecida
EXCESIVAS PÉRDIDAS Gastrointestinal Diarrea
Vómitos
Ingesta de laxantes
Síndromes
malabsortivos
Renal Poliuria
Diuréticos
Nefropatía (sobre todo
tubulopatías)
Cutánea Quemaduras
Fiebre
Ejercicio físico intenso
Calor intenso (sobre
todo en ambientes
secos)
Fototerapia
Endocrinológico Diabetes mellitus
Diabetes insípida
Síndrome pierde sal
Síndrome adrenogenital
Otros Drenajes quirúrgicos
Respiratorio: polipnea
Pérdida de iones por el
sudor: fibrosis quística
Administración errónea
de soluciones de
rehidratación oral mal
preparadas
Infusión de sueros
intravenosos erróneos o
escasos

CLASIFICACIÓN

La DA se clasifica en función de la pérdida de agua (o disminución del peso) y de los

niveles séricos de sodio.

Según volumen perdido (disminución del peso)

- Leve: <5%
- Moderada: 5-10%
- Grave: >10%

Con pérdidas superiores al 15% puede desencadenarse una situación de shock

hipovolémico. Para niños mayores de 35kg se aplica la siguiente escala: menor del 3%,
leve; entre 4- 6%, moderada y más del 7%, grave.

• Según los niveles séricos de sodio:

Tipo de Hipotónica Isotónica Hipertónica
deshidratación
Sodio <130 mEq/L 130-150 mEq/L >150 mEq/L
Osmolaridad >280 mOsm/kg de 280 mOsm/kg de <280 mOsm/kg de
agua agua agua
Fisiopatología Pérdida de Pérdida de agua y Pérdida de agua >
electrolitos > agua electrolitos electrolitos
proporcionada
Predominio Extracelular Extracelular Intracelular

CLÍNICA

Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP): Se compone de tres lados: la apariencia, el

trabajo respiratorio y la circulación cutánea. El TEP nos proporciona una estimación del
estado fisiológico y las necesidades urgentes del paciente. Si los tres lados son normales
hablaremos de un paciente estable.

El primer parámetro en alterarse en la deshidratación aguda será el circulatorio (shock

compensado). Este lado del triángulo evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de
los órganos. Los principales indicadores a valorar son: palidez, signo precoz de mala
perfusión y presencia de cutis reticular, causado por la vasoconstricción de los capilares
cutáneos y la cianosis periférica o central.

La afectación de la apariencia con irritabilidad, decaimiento, disminución del nivel de

consciencia o coma indicarán hipoperfusión cerebral (considerar también la posibilidad de
hipoglucemia). Hablaremos entonces de shock descompensado. La aparición de síntomas
respiratorios como la cianosis, en contexto de bradipnea, nos hará pensar en el fallo
cardiorrespiratorio. En este contexto, la prioridad es el inicio de la reanimación del
paciente. El shock descompensado y el fallo cardiorrespiratorio son urgencias vitales. Es
fundamental el restablecimiento precoz de la volemia y el mantenimiento de una
adecuada presión arterial (PA).

SIGNOS Y DA leve DA moderada DA grave

SÍNTOMAS
Conciencia Normal, alerta Irritable/Intranquilo Obnubilado,
inconsciente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y
secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca/lengua Pastosa Seca Muy seca
Sed Bebe normal, no Sediento, bebe con Bebe poco o
sediento muchas ganas incapaz de beber
Piel Pliegue negativo Pliegue positivo Pliegue muy positivo
Llenado capilar >2s
Pérdida de peso <5% 5 a 10% >10%
Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida
Taquipnea No Leve Moderada
Tensión Arterial Normal Descenso Hipotensión, posible
shock
Aumento del pulso No Leve Pulso rápido y débil
Perfusión de la piel Normal Fría Acrocianosis
Flujo de orina Normal/Escaso Oliguria Oliguria/Anuria
Densidad urinaria  1020 >1030 >1035
pH sanguíneo 7,30 – 7,40 7,10 – 7,30 <7,10

CARACTERÍSTICA DA isotónica DA hipotónica DA hipertónica

Frecuencia 65-70% 10% 20-25%
Causa Diarrea Gastroenteritis Disminución de la ingesta
aguda, de agua, gastroenteritis
insuficiencia aguda con elevada
suprarrenal pérdida de líquidos y
aguda escasa de solutos.
Aporte de soluciones
orales o IV con
concentración elevada en
sodio.
Sed Sí Mucha
Aspecto Tóxico Febril
Piel Fría, pérdida de turgor. Pálida, fría,
Pliegue positivo seca
Ojos Hundidos, mirada Secos
extraviada
Fontanela Deprimida Deprimida
Tensión arterial Descenso
Pulso Débil y rápido Taquicardia
FR Taquipnea Taquipnea
Orina Oliguria. Pobre en Oliguria Oliguria
sodio y potasio
Signos del SN Sufrimiento cerebral:
hiperreflexia, irritabilidad,
llanto agudo, hipertonía,
rigidez nucal,
convulsiones, trastornos
de la conciencia
Casos graves Shock e insuficiencia Edema Si sodio sérico 180-200
renal cerebral mEq/L: coma y muerte.

Escala de Gorelick

1.- Ojos hundidos.

2.- Mucosas secas.

3.- Ausencia de lágrimas.

4.- Pérdida de turgencia cutánea.

5.- Deterioro del estado general.

6.- Pulso radial leve.

7.- FC >150lpm

8.- Respiración anormal.

9.- Oliguria.

Puntuación: < 3: leve; 3-5: moderada; 6-10: grave.

En negrita los signos con mayor valor predictivo para deshidratación moderada-grave.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Peso del paciente

Presión arterial

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria.

Han de realizarse en toda deshidratación moderada y severa.

• En sangre:

 Gasometría: pH, bicarbonato, exceso de bases.

 Ionograma sérico: sodio, potasio, calcio, magnesio.
 Osmolaridad.
 Glucemia, urea, creatinina, proteínas totales.
 Hemograma con las tres series.

• En orina:

- Densidad, pH, cuerpos cetónicos.

- Ionograma.
- Osmolaridad.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

• Deshidratación mayor del 5%.

• Paciente que no tolera la rehidratación oral (vómitos, rechazo de tomas, aportes
insuficientes).

• Empeoramiento del cuadro digestivo (por ejemplo, de la diarrea) y deshidratación a

pesar de una rehidratación oral adecuada.

• Otras situaciones potencialmente graves: etiología incierta, potencial enfermo quirúrgico,

niño con mal aspecto general o lactante menor de dos meses.

• Imposibilidad de realizar una correcta rehidratación oral en domicilio (condicionantes

familiares, del niño, etc.).

CORRECCIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN

En la DA leve y moderada debemos intentar siempre una rehidratación oral, con lactancia
materna en el niño lactado al pecho o con una Solución de Rehidratación Oral (SRO).

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

(ESPGHAN) en 1992 recomendó para una solución de rehidratación oral con contenido
en sodio (60 mEq/L)

Se debe evitar la utilización de bebidas de uso común con un mejor sabor pero que no
reúnen en su composición las condiciones adecuadas. (Gatorade, Coca-cola®, Pepsi-
cola) los zumos de frutas (naranja, manzana), aunque tienen una mayor concentración de
potasio (> 20 mEq/L), aportan mínimas cantidades de sodio y osmolaridades entre 600 y
700 mOsm/L.

Sin embargo, en los hospitales se tiende a utilizar la rehidratación intravenosa, sobre todo
si la deshidratación es moderada, que puede estar justificado por la costumbre adquirida
de tratar así las deshidrataciones, por facilitar el descanso al niño y por la mayor
sensación de seguridad que proporciona al médico el aporte de líquidos intravenosos.

Técnica de la rehidratación oral

Consta de dos fases:

a) Durante la fase de rehidratación inicial, las 3-4 primeras horas administraremos un

volumen de solución de rehidratación oral de aproximadamente 30-50 ml/kg en la
deshidratación leve y 75-100 ml/kg en la moderada, en tomas pequeñas pero frecuentes.

Por ejemplo, a un niño de 8 kg con una deshidratación leve del 4% se le hará ingerir un
volumen de 400 ml durante las 3-4 primeras horas, en alícuotas de 8-10 ml cada 5
minutos. Si las pérdidas durante la RHO son importantes se completa con 5-10 ml/kg de
SRO por cada deposición. En caso de vómitos, se deben ofrecer inicialmente 5 ml cada 2-
5 minutos, y se aumenta según tolerancia. En caso de vómitos valorar la administración
de ondansetrón 0,15 mg/kg (máximo 8 mg) y posterior prueba de tolerancia a los 20
minutos. Este fármaco puede aumentar el QT en el ECG. En caso de vómitos incoercibles
puede ser necesario administrar la SRO por sonda nasogástrica a débito continuo, opción
tan efectiva como la rehidratación intravenosa y con menos complicaciones, pero que
goza de escasa popularidad entre los pediatras y a los padres les parece una medida más
radical que la rehidratación intravenosa, que está más aceptada socialmente.

b) La fase de mantenimiento se iniciará si la fase inicial ha tenido éxito y consiste en

introducir la alimentación y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas que el niño tenga por
diarrea y vómitos, administrando la SRO a razón de 10 ml/kg por cada deposición líquida
y 2-5 ml/kg por vómito, sin sobrepasar los 150 ml/kg/día. La lactancia materna no debe
interrumpirse, incluso en la fase de rehidratación, y nunca debe diluirse la leche de
fórmula. El reposo intestinal no está indicado en ninguna fase de la terapia de
rehidratación oral, salvo vómitos reiterados.

La fiebre aumenta las pérdidas insensibles de líquidos por lo que debemos aumentar los
aportes, aumentar 7 ml/kg por cada grado centígrado que exceda de la temperatura
rectal.

Contraindicaciones de la rehidratación oral

- Deshidratación grave (≥10%).

- Repercusión hemodinámica, shock, estado séptico.

- Riesgo de aspiración (p. ej., disminución del nivel de consciencia).

- Ileo paralítico.

- Diagnóstico incierto, con posibilidad de cirugía urgente.

- Fracaso previo de la rehidratación oral.

• Limitación de la absorción intestinal (p. ej. síndrome de intestino corto).

• Pérdidas importantes > 10 ml/kg/hora.

• Existen además unas contraindicaciones relativas como los vómitos incoercibles,

problemas con la técnica o familias poco colaboradoras.

Rehidratación intravenosa

Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de

mantenimiento según el peso

Peso mL/día Agua mL/h Electrolitos

mEq/agua
0-10 kg 100/kg 4/kg Na 30, K 20
11-20 kg 1000 + 50 por cada 40 + 2 por cada kg Na 30, K 20
kg >10 >10
>20 kg 1500 + 20 por cada 60 + 1 por cada kg Na 30, K 20
kg >20 >20
Método de hidratación tradicional

Neonato Día 1 55cc/kg/día

Neonato Día 2 65 cc/kg/día
Neonato Día 3 75 cc/kg/día
Neonato Día 4 85 cc/kg/día
Neonato Día 5 95 cc/kg/día
Neonato Día 6 105 cc/kg/día
Neonato Día 7 125-150 cc/kg/día
Lactantes 125-150 cc/kg/día
 10 kg 1700-1800cc/m2/día

La técnica de rehidratatación intravenosa varía dependiendo de la intensidad de la

deshidratación, el tipo (iso, hipo o hipernatrémica) y los déficits de otros iones y trastornos
ácido-base. En caso de DA hipernatrémica grave, con Na >175 mEq/L, puede estar
indicada la diálisis antes que el manejo con líquidos intravenosos por su rapidez de
acción.

REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA

De duración entre 1 y 3 horas, seguida de una fase de mantenimiento oral o intravenosa

según las condiciones del paciente. La RIR es aplicable en gastroenteritis salvo:
deshidratación hipernatrémica (Na+ > 150 mEq/L) o hiponatrémica (Na+ < 130 mEq/L)
máxime si son de instauración lenta (> 48 horas), enfermedad previa importante
(cardiopatía o nefropatía) o menores de 6 meses.

Las pautas más habituales recomiendan 20 ml/kg/hora con valoraciones horarias del
estado del paciente. De cualquier forma, nunca superar el déficit calculado ni más de 700
ml/h vigilando la aparición de signos de sobrecarga de volumen.

Salvo hipoglucemia, en la RIR es opcional la asociación de glucosa (2,5-3% en el suero

isotónico) que, según algunos estudios, contribuye a reducir los niveles de cetonemia.

Fase de mantenimiento: tras la rehidratación, completa o de una parte del déficit,

debemos evitar una nueva depleción de volumen. La rehidratación oral es el tratamiento
de elección. Es más fisiológica y evita la iatrogenia que podría derivarse de mantener una
terapia intravenosa. En el caso de precisar mantener la rehidratación intravenosa, el suero
de elección será suero isotónico (SSF 0,9%) con glucosa al 5% y, posiblemente, K+
calculándose el volumen a infundir como necesidades basales (NB) + resto del déficit no
aportado en la fase de RIR. Si las pérdidas mantenidas son importantes se reevaluará
periódicamente al paciente para ajustar las necesidades.

REHIDRATACIÓN CONVENCIONAL

Se establecerá si está contraindicada la RIR o si persiste la situación de excesivas

pérdidas, imposibilidad para la rehidratación oral o deshidratación tras 2-4 horas de RIR.
La 1ª fase consiste en reponer la volemia. Si existe shock, administrar 20cc/kg de peso de
suero fisiológico o Ringer lactato en 20-30 minutos, pudiendo repetirse hasta 2 veces más
en la primera hora si fuera preciso.

En la 2ª fase iniciaremos la rehidratación propiamente dicha. Debemos aportar las

necesidades basales + déficit estimado +pérdidas mantenidas:

• Las necesidades basales las podemos calcular en base a los requerimientos energéticos
(fórmula de Holliday). Lactante hasta 10 kg: 100 kcal/kg; niño de más de 10 kg: 1.000 kcal
+ 50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg.; niño de más de 20 kg: 1.500 kcal + 20
kcal/kg por cada kilo que supera los 20 kg. Las necesidades de mantenimiento son de 100
ml de agua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 kcal de sodio y cloro y de 1-2 mEq/100 kcal
de potasio. Conviene tener en cuenta que el 25% de los requerimientos energéticos se
deben cubrir con glucosa a fin de evitar las situaciones de cetosis. En caso de que el niño
con DA tuviese fiebre, se aumentará un 1-2% la cantidad de agua de mantenimiento por
cada grado centígrado.

En pacientes con alteraciones electrolíticas severas (Nap < 130 mEq/L o > 150 mEq/L) o
crónicas, si bien inicialmente se utilizará SSF al 0,9% este deberá ser modificado según
las variaciones del Na

En situaciones especiales como resucitación (bolo) o hiperkaliemia sintomática, etc.

administrar 0,5-1 mEq/kg de peso, en forma de bicarbonato 1 M diluido al medio en 30-60
min., pasando inicialmente la mitad y comprobando respuesta21. En caso de correcciones
más lentas y si es precisa la expansión de volumen puede utilizarse bicarbonato 1/6 molar
(6 ml = 1 mEq) utilizando la fórmula del déficit de bicarbonato.

Déficit de HCO3 – (mEq) = [HCO3 – deseado (10-12 mEq) – HCO3 – actual] x peso (kg)
x0,5 (0,8 si acidosis extrema con HCO3 – < 5 mEq/L). En cualquier caso se administrará
lentamente hasta pH > 7,20 y con múltiples controles de pH y Nap.

Sodio Potasio Cloro

Hipotónica 10-12 8-10 10-12
Isotónica 8-10 8-10 8-10
Hipertónica 2-4 0-4 2-6

El déficit de líquido estimado se calcula multiplicando el porcentaje de deshidratación

estimado por el peso corporal total en ml (por ejemplo, un niño de 10 kg. (10.000 ml) con
un déficit estimado del 10%, el déficit de volumen será 10% de 10.000= 1.000 ml).

Líquido (ml) Sodio (mEq) Potasio (mEq)

Necesidades 1200 36 24
basales
Déficit (mitad) 700 21 14
Total primer día 1900 57 38
El potasio se añadirá una vez reiniciada la diuresis y la concentración resultante en la
solución no debe exceder de 40 mEq/L o 4 mEq/kg/día (como aproximación se puede
calcular que las necesidades de potasio para la DA hiponatrémica serán 32 mEq/L, 24
mEq/L para la DA isonatrémica y 16 mEq/L para la DAhipernatrémica) El calcio se
corregirá una vez completada la fase inicial de rehidratación, es decir, cuando las
soluciones administradas por vía intravenosa no contengan bicarbonato. Una vez
sepamos la cantidad de líquido y electrolitos que debemos aportarle al niño, se
administrará el tipo de líquido más adecuado de entre los que hay preparados o haremos
uno a la medida de las necesidades del niño.

La velocidad de rehidratación varía según el tipo de DA:

• Hipotónica en 24 horas (aportando el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las

siguientes 16 horas).

• Isotónica en 24-36 horas.

• Hipertónica en 48-72 horas. Hay que tener cuidado en este tipo de deshidratación, ya
que una corrección rápida puede producir un descenso súbito de la osmolaridad
extracelular que puede producir edema cerebral.

Puede ser conveniente reducir el aporte hídrico a aproximadamente 60 ml/100 Kcal

metabolizadas, dada la constancia y duración de la oligoanuria.

REINTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN

Existe consenso general sobre la necesidad de reinicio precoz de una alimentación

normal, tras una breve fase de rehidratación, que permita una adecuada recuperación
nutricional. La presencia de nutrientes realiza un efecto trófico sobre el enterocito y la
realimentación precoz conduce a una mayor ganancia de peso, no empeora ni prolonga la
diarrea, ni produce mayor incidencia de vómitos o intolerancia a la lactosa. La lactancia
materna debe mantenerse sin restricciones, incluso a veces durante la fase de
rehidratación rápida. Los niños que toman fórmula adaptada deben reanudarla
normalmente, evitando ineficaces e hipocalóricas diluciones de la misma. En los niños
que realizan una alimentación variada debe mantenerse una dieta normal, evitando
solamente alimentos con alto contenido en azúcares simples, de elevada osmolaridad
(son mejor tolerados los alimentos con hidratos de carbono complejos como el arroz, la
patata y los cereales) y evitando también alimentos ricos en grasas.

La posible reducción de disacaridasas no tiene repercusión clínica en más del 80% de los
niños con diarrea aguda, por lo que se debe emplear leche normal, reservando las
fórmulas sin lactosa para casos de intolerancia demostrada, con diarrea prolongada que
empeora al reintroducir la leche, heces con pH inferior a 5,5 y/o presencia de más de un
0,5% de sustancias reductoras.
Hay evidencia de un beneficio leve pero clínicamente significativo del uso de diversos
probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en lactantes y niños,
fundamentalmente reduciendo la duración y el volumen de las deposiciones.

SOLUCIÓN Osmolarida Glucos Sodio Cloro Potasio HCO3 Calcio mEq/L

d mOsm/L a g/L mEq/L mEq/ mEq/L -
L mEq/
L
Dextrosa 5% 275 50 - - - - -
Salino 308 - 154 154 - - -
fisiológico
0.9%
Ringer lactato 273 - 130 109 4 28 3
Albúmina 20% - - 120 120 - - -
Plasma fresco - - 130 130 <1 - -

CONTROLES TRAS LA REHIDRATACIÓN

• Reevaluar al paciente tras cada hora de RIR y periódicamente en la rehidratación oral.

• Pesar al paciente, si es posible, con deshidratación moderada severa a las 6-8 horas de
tratamiento y previo al alta de Urgencias.

• Vigilar diuresis.

• Valorar signos de sobrecarga de volumen o persistencia de déficit.

• Los pacientes con sueroterapia intravenosa más de 24 horas deben tener un control de
iones.

DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA

Clasificación:

Leve (Na: 130-135 mEq/L)

Moderada (Na:125-129 mEq/L)

Grave (Nap: <125 mEq/L) y

Según el tiempo de instauración:

Aguda (< 48horas)

Crónica (> 48 horas):

• Tratamiento urgente si la hiponatremia se acompaña de sintomatología grave

(convulsiones, coma o alteración del nivel de consciencia).
Suele ocurrir con cifras de Na ≤ 125 mEq/L (sobre todo < 120 mEq/L), pero, en ocasiones,
también con valores mayores en hiponatremias agudas. El tratamiento es suero salino
hipertónico al 3% (513 mEq/L Na) 2-5 ml/kg (máximo 100 ml), intravenoso, a pasar en 10-
15 minutos. Este bolo suele aumentar el Nap 2 mEq/L. Se repetirá si persiste la situación
de emergencia.

La corrección debe detenerse cuando cesen las manifestaciones clínicas intentando no

aumentar el Nap más de 5 mEq/L en la primera hora.

Se continuará con una infusión de SSF controlando que el aumento del Nap no supere los
10 mEq/L/día (6-8 mEq/L/día si la hiponatremia es crónica). La corrección demasiado
rápida de la hiponatremia grave puede provocar un síndrome de desmielinización
osmótica grave e irreversible.

• Hiponatremia asintomática aguda con hipovolemia: el tratamiento consistirá en la

administración de sueros ajustando a una corrección del Na de 0,5-1 mEq/hora (máximo
10 mEq/día). Se deberán hacer controles del Na, inicialmente cada 2-4 horas y
posteriormente en función de la evolución. La concentración del Na en el suero se
modificará según el ritmo de corrección del Na si bien, se recomienda que el suero no
tenga una diferencia > 30 mEq/L del Na para evitar correcciones rápidas.

La medición de la diuresis y la osmolaridad urinaria permiten valorar la respuesta del

organismo a la fluidoterapia.

DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA

Es la forma más peligrosa de deshidratación a causa de las complicaciones y tratamiento.

Dependerá de la causa y de la rapidez de instauración. Recordar que el cerebro produce
idioosmoles para incrementar la osmolalidad intracelular en respuesta al aumento de Osm
en relación con la hipernatremia. Este mecanismo se establece sobre todo en
hipernatremias de aparición lenta (> 48 horas). Si durante la correción el Na disminuye
con rapidez puede haber paso de agua al interior de las neuronas para igualar la
osmolalidad en los dos compartimentos con el riesgo de edema cerebral.

La terapia de rehidratación oral es una buena opción en caso de deshidratación leve-

moderadas siempre que sea posible.

Principios generales en el tratamiento de la hipernatremia:

• Con signos de shock debe tratarse primero la depleción de volumen mediante la

expansión con suero salino fisiológico y continuar después con la corrección de la
hipernatremia.

• La deshidratación leve/moderada poco sintomática se debe rehidratar con SRO con 60-
90 mEq/L de Na, al menos inicialmente y salvo contraindicaciones.

• En la rehidratación intravenosa, el tratamiento inicial es suero salino fisiológico al 0,9%

(con/ sin glucosa).Cuanto más elevada sea la natremia y mayor el tiempo de instauración,
más lentamente debe corregirse el déficit y la hipernatremia: 48 horas en las
deshidrataciones moderadas con un déficit mínimo del 7% y 72 horas en las
deshidrataciones graves (Na > 170 mEq/L) o crónicas (> 48 horas) con un déficit mínimo
del 10%. Tener en cuenta que este tiempo es para la corrección del déficit, las
necesidades basales deben cubrirse cada día. El objetivo es que el descenso del Nap sea
lento, con una tasa máxima de disminución < 0,5 mEq/L/hora y de 12 mEq/L en 24 horas.
En función de la velocidad de disminución del Nap se irá modificando la concentración del
Na en el suero infundido. Si con la administración del suero salino fisiológico al 0,9% el
descenso es demasiado lento, puede administrarse un suero con una concentración de
Na ligeramente inferior (Ringer, suero salino al 0,45% con glucosa). Se recomiendan que
la diferencia entre el Na del suero infundido y el Nap no sea superior a 15 mEq/L.

• Si aparecen convulsiones durante la rehidratación intravenosa debe considerarse el

edema cerebral como una posible causa. En estos casos es necesario detener la
rehidratación intravenosa y administrar cloruro sódico al 3% intravenoso para revertir el
edema y valorar la realización de una tomografía craneal.

• Los valores del Na deben determinarse frecuentemente, inicialmente cada 1-2 horas, y
después en función de la cifra inicial del Nap, la velocidad de descenso de la natremia y
las manifestaciones clínicas.

• Por último, en los neonatos la hipogalactia materna, la escasa ingesta y la mala

preparación de biberones son posibles etiologías. En las deshidrataciones leves o
moderadas por falta de aporte con buen estado general, el tratamiento consistirá en
favorecer una alimentación adecuada teniendo en cuenta la pérdida fisiológica de peso en
los primeros días de vida.