HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACION:

 Apellidos y Nombres: E.F.G.G.

 Edad: 34 años
 Sexo: Masculino
 Fecha de Nacimiento: 14 de Mayo del 1985
 Lugar de Nacimiento: Hospital Regional de Ica
 Número de hermanos: 1/1
 Lugar entre hermanos: 1/2
 Domicilio: Residencial San Carlos E-17
 Grado de Instrucción: Universitaria - Incompleto
 Ocupación: Ingeniero de Sistemas
 Centro de trabajo: Maestro S.A
 Lugar de evaluación: Casa del evaluado
 Fecha de evaluación: 02 de Junio del 2019
 Fecha actual:
 Evaluador: Euribe Flores Vanessa Stefania
 Supervisor: Palacios Guillen Maite

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA
IV. HISTORIA CLINICA
A. PERSONALES NO PATLOGICOS
1. HISTORIA PRENATAL:
Embarazo no deseado con actitud de los padres de afrontamiento frente a
la situación, el embarazo no se llevó en convivencia hasta el momento del
matrimonio que se dio a los siete meses de gestación. La madre presento
náuseas y vómitos el primer trimestre con antojos de alimentos ácidos
(naranja y mango verde) llevando una revisión médica mensual sin
presentar complicaciones.
2. NACIMIENTO:
Parto seco por motivo de rompimiento de fuente un día antes del
nacimiento lo cual llevo a la madre por emergencia en la cual tuvo una hora
de espera hasta el nacimiento que fue por parto natural. Sin problemas al
nacer. El paciente recibió leche materna solo por dos semanas por motivo
de problemas de succión a partir de ello la alimentación se basó en leche
comercial (gloria) por biberón hasta los cinco años, no presento problemas
al momento de retirar el uso del biberón debido a que veía a sus primos
cercanos tomar su leche en vaso y sentía la necesidad de imitarlos.
Después del nacimiento vivió en la casa de los abuelos maternos durante
un mes después de ello los padres se mudaron a Lima por motivos de
trabajo del padre sin presentar enfermedades y/o complicaciones por el
cambio. Actitud de felicidad de los padres después del embarazo.
3. ESFINTERES:
Levantamiento de cabeza a los dos meses, se sentó a los seis meses uso de
pañal hasta el año y medio de edad dejándolo a través de la enseñanza de
los padres con el uso de bacín.
4. EVOLUCION ESCOLAR:
El paciente indica comenzar la etapa escolar a los tres años de edad en una
institución educativa cerca a su casa teniendo dificultades de adaptación,
llorando sin querer quedarse en el colegio si no era con su nana.
Llevo estudios primario en la I.E “Cristo Rey” sin dificultades académicas
hasta el primer año de secundaria por motivos de la institución. Pasando en
segundo secundaria a I.E.P “Peruano canadiense” donde tuvo un
rendimiento escolar normal presentando un curso a cargo por motivos de
no presentar exposiciones debido a los nervios que sentía. Nunca fue
castigado por motivo de tareas pero si no realizaba un cuaderno ordenado
su madre le arrancaba las hojas por lo cual lloraba y se desesperaba, pero
aplicaba técnicas de relajación para controlarse.
5. EVOLUCION SOCIAL
El paciente manifiesta haber tenido muchos amigos con los cuales jugaban
futbol, básquet cuando se reunían. No tuvo inconveniente con ningún
 compañero ni docente. Refiere tener participación constante en las
actuaciones escolares bailando, gimnasia rítmica y canto.
6. ADOLESCENCIA
El paciente refiere identificar su ingreso a la adolescencia por presentar
cambios corporales (vellos en cuerpo, piernas y otras áreas) y acné crónico
hasta los dieciséis años lo cual lo hacía sentir mal sin tener ánimos de salir
de su hogar por lo cual llevo tratamiento médico. Presento crisis de
identidad por no sentir cómodo con su aspecto físico. Menciona como
dificultad el robo de su bicicleta a los 16 años en el cual fue golpeado por lo
cual sintió tristeza y miedo de salir otra vez a la calle afrontándolo con la
ayuda de sus padres los cuales lo aconsejaron y ayudaron. El paciente
manifiesta no salir a fiestas por motivos voluntad propia con un poco vida
social. Desarrollo su independencia en la adultez. La relación con los padres
era distante con la figura paterna por motivos de viaje de trabajo lo cual lo
hacía sentir desplazado, y con la figura materna mantenía una relación
comunicativa la cual reconocía como autoridad. Presento episodios de
rebeldía a los 19 años los cuales provocaban que gritaba y no obedeciera a
las figuras paternas, distanciándose de ellas, en el cual mostro una
frustración hacia el padre por los años anteriores, en el cual manifiesta
tener una comunicación poco asertiva a través de insultos. Manifiesta
tomar alcohol desde pequeño por insistencia del abuelo materno pero de
manera moderada.
7. ADULTEZ
Empezó a trabajar a los 20 años por motivos de salud del padre trabajando
como preventista en la cual recorría lugares caminando, fue
voluntariamente a trabajar, en el cual se sentía al comienzo un poco
desahallado hasta que dé a pocos se fue desenvolviendo, posterior a ello
tuvo trabajos en fábricas agroexportadoras hasta llegar a Ripley en donde
se pasó a su actual trabajo.
En el actual trabajo no tiene problemas peor si siente incomodidad por
poco trabajo de sus compañeros, con los jefes tiene problemas por poca
accesibilidad a permisos de fechas importantes. Manifiesta estar buscando
 un nuevo empleo. En su tiempo libre se dedica a su familia, juega con sus
dos hijos, sale a reuniones familiares en pareja ocasionalmente en
cumpleaños familiares o de amigos cercanos.
8. ENFERMEDADES
El paciente manifiesta no haber sufrido de enfermedades crónicas. Golpes
en la cabeza a la edad de 2 - 3 años en la cama lo cual ocasiono una
atención quirúrgica ambulatoria sin hospitalizaciones.
Llevo psicólogo a los 16 por un año por motivos de celos y nerviosismo, en
el cual recibió terapias de relajación, y mejorar su relación fraternal.
V. HISTORIA FAMILIAR
El paciente vivió en un matrimonio nuclear, la madre es ama de casa con 56
años la cual reconoce como la autoridad, con una personalidad