Permiso #:

Permiso de Trabajo Seguro Fecha:

Seccion 1 -- Especificacion del trabajo AVI-GE-SEG-PRO-MEX-002 F14 REV.0
Compañía Contratista:
Localizacion del Area de Trabajo:
Descripcion del trabajo:

Requiere de algun otro permiso Especifique cual:

(Altura, Espacios Confinados, Chispa y Soldadura, Excavacion, Izaje, Cesta Izada, Equipo Movil
cerca de Elecricidad, Riesgo Electrico, Sust. Quimicas Peligrosas, Transporte de Materiales).

Se realizo el analisis de riesgo? Si No

Duracion del trabajo: Inicio Hora: Fin Hora:
Seccion 2 -- Selección de Equipo
2.1.1 Equipo de Proteccion VS Incendio
Requiere de alguno delos siguientes equipos contra incendio Respuestas Acción
Manguera de Agua Si No
Extintor de PQS Si No
Extintor de CO2 Si No
Barrido Si No
Otros Si No
2.1.2 Equipo de Proteecion Personal (EPP)
Requiere de alguno del siguiente equipo de proteccion personal? Marque Cual
Equipo de
Arnes de
Cabeza Manos Pies Ojos Oido Cara Respiracion Cuerpo Seguridad
Aire Otro
Asistido

Seccion 3 -- Listas de Verificacion Previa

Identifique Adecuadamente la lista de verificacion Previa Respuestas Acción
Lineas de Energia Purgado y Drenado Si No
Lavado Si No
Ventilado, Enfriado Si No
Temperatura Apta. Si No
Circuitos eléctricos desenergizados, inmovilizados, con sus avisos
Si No
de corte?

Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles? Si No

Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión –
Si No
sustancias calientes?
Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas? Si No
Se encuentra el lugar de trabajo libre de mezclas explosivas? Si No
Están en servicio los equipos contra incendio? Si No
Se encuentran los equipos adyacentes libres de gases – presión –
Si No
temperatura?
Están sellados los desagües – canaletas? Si No
lista de verificacion Previa Supervicion Respuestas Acción
Se encuentra el área Segura, acompañando este permiso? Si No
Se ha previsto de los elementos de protección personal? Si No
Se ha delimitado – aislado convenientemente el área de trabajo? Si No
Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que
Si No
puedan presentarse durante este trabajo?
Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
Si No
atmosféricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen
Si No
estado?
Seccion 4 -- Personas
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condicion que afecte mis
habilidades para trabajar.
Nombre Fecha: Firma:

Seccion 4 -- Autorizacion del Trabajo

Acepto este permiso, acepto las condiciones mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad
como persona directa responsable del trabajo. He leido los analisis de riesgo y el plan de emergencias y asegurare que
los controles de riesgo se pongan en practica.

Residente o Responsable del trabajo: Firma:

Responsable Seguridad Contratista: Firma:

El trabajo descrito debe ser autorizado por el supervisor apropiado, quien es el responsable de supervisar el trabajo y
solo se realizara cuando todas las personas responsables hayan firmado los permisos correspondientes.

Supervisor AVANZIA: Firma:

Supervisor Seguridad AVANZIA: Firma:

Todos los permisos deben de mantenerse en el area de trabajo y deben ser almacenados. Deben ser
entregandos al final de cada trabajo al responsable de seguridad de AVANZIA