Permiso de trabajo

Planta: Trabajo comienza: Dia: Mes: Hora: pm

OT No Trabajo termina: Dia: Mes: Hora: pm

Empresa: Holcim Descripción trabajo:

Contratista

Proceso: Autoriza a: Cédula Identidad Nombre Apellido

1
Supervisor: 2
3
Firma supervisor: 4

Permiso para: Trabajo en caliente Excavaciones y zanjas Alturas

Espacios confinados Trabajos electricos Asbestos

Realizar identificación de peligros y evaluación de riesgos y/o ATS (B3 P 001/F1 - B12 I 002F2)

Equipos de proteción personal y herramientas Riesgos expuestos en sitio:

Si No NA Si No NA
Barreras/ mamparas Material toxico
Extintores Material inflamable
Hidratantes /Mangueras /Hidrolavado Material corrosivo
Andamios / Escalera Proceso caliente, ejecutando actividad
Arnés de seguridad / linea de vida Cercania lineas electricas
Dispositivos de bloqueo / Candados Lineas de equipos no desconectadas
Equipo soldadura eléctrica/autógena Limitaciones de acceso
Pértiga /alicates / multímetro / otros Escapes de presión
Casco de seguridad con barbuquejo Choque electrico
Gafas de seguridad Deficiencia oxigeno (menor 19,5%)
Mangas o polainas de cuero Exceso oxigeno (mayor 23,5%)
Peto o chaqueta de cuero Gases/ vapores inflamables
Careta de soldador Desconectar y purgar
Careta para esmerilar Manejo de explosivos
Lentes Oxicorte Otros________________________-
Guantes soldador
Guantes de carnaza Preparación:
Guantes aislantes
Protección auditiva copa / inserción Existe lugar para sujetar linea vida
Protección respiratora s/ riesgo Aplicación de EB&P
Botas de seguridad dielectricas Se requiere guarda u hombre guia
Herramientas manuales Aviso a brigadistas
Equipo autocontenido / linea de aire Charla de seguridad / Inducción
Señalización y demarcación área
Ventiladores / extractores aire
Equipos de comunicación

Competencia y aptitud médica:

Si No NA
Conocen el procedimiento de trabajo seguro a aplicar ?
Conocen las hojas de seguridad de productos a utilizar ?
Se ha verificado la competencia para la tarea (capacitación) ?
Aptitud Medica verificada (espacios confinados / Alturas) ?
La entrada será prohibida si se responde no en alguna opción

Autorización de permiso:

Jefe / Interventor Holcim

Apellido, Nombre Firma: Dia: ___ Mes: ____

Empresa contratista que ejecuta:

Apellido, Nombre Firma: Dia: ___ Mes: ____
 SI NO N/A

SECCION 1

1.- Se ha verificado que los equipos y herramientas están debidamente aterrizados?

2.- Se ha verificado que en un radio de 10m no existen equipos en operación, material inflamable u otros materiales?
3.- Se ha verificado que los desagües cerca del lugar de trabajo están libres de hidrocarburos o materiales inflamables?
4. Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado.?
5. Los cilindros de Oxígeno y Acetileno se encuentran en posición vertical y asegurados y con el capuchon de seguridad?
6. Las mangueras, tuercas, boquilla, valvulas , manómetros y arrestallama del equipo de oxiacetilenos se encuentran en buen estado?
7.- Existen equipos de protección adecuados para el trabajo?
TRABAJO EN CALIENTE

Señalización Manta ignífuga Extintores

8.- Se verifica otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, dirección del viento, posibilidad de contaminación del
sistema o los alrededores?
9.- Area de trabajo limpia, eliminando el producto inflamable o combustible.
10.- El equipo / recipiente / máquina en el cual se va a trabajar está fuera de operación, vacío o sin producto?
11- Verifique si el equipo a intervenir se encuentra desenergizado y bloqueado
12.- Si existen materiales inflamables detectados se ha verificado la prueba de gases con el explosímetro?

PRUEBA de GAS - En caso de ambientes explosivos Sí / No Fecha Hora

Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio

(no mas que 1% LEL)
14. Finalizado el trabajo se realiza la despresurización de las mangueras?

SECCION 2
SI NO N/A

1.-Se verificó con planos la existencia de instalaciones subterráneas de sistemas hidráulicos, alcantarillado, combustibles, electricas, etc ?
Tuberias de gas, contraincendio, baja tensión, telefónicos?
EXCAVACIONES Y ZANJAS

2.- Cables y tuberías cercanos a la excavación están identificados?

3.-Existen estructuras colindantes que pueden ser afectadas ?
4.-Se delimitó el perimetro de la excavación con vallas o barandas ?
5.-Si el ancho de la zanja es mayor a 0,8 mts, existiran pasarelas adecuadas para transito de personas?
6.-Se verifico la necesidad de apuntalar o reforzar las paredes de la excavación?
7.- A más de 1,5 mts de profundidad, se dispondra de escaleras adecuadas y suficientes para salida y entrada?
8.- Para excavaciones de más de 4,5 mts, existe el estudio mecánico de suelos?
9.- Cables y tuberías expuestas deben ser apoyadas.
11.- Se verifico la distancia entre la pala de la retroescavadora y las lineas de alta y media tensión que se encuentren en la zona?

SECCION 3 SUPERFICIES DE TRABAJO SI NO N/A

Trabajos con escaleras sin extensión y/o escaleras tipo tijera

Estan los pasos en buen estado

Estan las uniones optimas entre paso y paral
Es posible amarrar la escalera
Si no es posible amarrar hay un ayudante con casco para ayudar a sostener la escalera?
Escalera de tijera con tensores en optimo estado?

Trabajos con escalera de extensión

Estan las huellas en buen estado
Estan las uniones optimas entre paso y paral
Estan los puntos de agarre en buen estado
La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud
El extremo superior sobresale 90cm del borde de la superficie a trabajar?
Si no es posible amarrar hay un ayudante con casco para ayudar a sostener la escalera?

Trabajos con andamio tubular

Estan instalados lejos de redes eléctricas?
Las crucetas se encuentran aseguradas?
Tiene la plataforma de trabajo baranda?
Las tablas estan en buenas condiciones?
Se encuentran las tablas debidamente amarradas?
El estado del piso es uniforme y firme?
Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo

Andamios colgantes
Eslinga y guaya en buen estado
Tiene la plataforma de trabajo baranda?
Las tablas estan en buenas condiciones?
Se encuentran las tablas debidamente amarradas?
Estan las poleas lubricadas y en buen estado
El sistema de sujeción esta en bien asegurado?
Esta la línea de vida asegurada e independiente al andamio?

Trabajos en tejados
Estan las tablas en buenas condiciones?
Estan las tablas colocadas en forma adecuada sobre tejados?

Trabajos con elevador de personal

Esta el área demarcada y señalizada?
El sistema de anclaje del elevador esta correctamente asegurado?
La bateria esta cargada totalmente para hacer la labor?
La canasta esta en buen estado?
Se encuentran los extensores de soporte en buen estado?
La horquilla en ángulo es el adecuado?

1.- La plataforma de los andamios tiene algún defecto?

2.- La estructura de los andamios es estable?
3.- El piso de apoyo está nivelado?
4.- Las diagonales y soleras presentan deformaciones?
5.- Sobre 1,8 mts. Existe baranda y rodapies?
6.- La línea de vida esta calculada para 2450 kg., y en buen estado?
7.- Los arnés de seguridad se encuentran en buen estado?
8.- Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas.
TRABAJOS EN ALTURA

Andamios Escaleras

Se ha verificado personalmente que el o los andamios cumplen con: Se ha verificado personalmente que la o las escaleras cumplen con:
Son metálicos Los largeros y los escalones estan en buenas
condiciones
Están en buenas condiciones y completos. La distancia entre escalones es la misma y
y máximo de 40 cm.
Los tableros estan en buenas condiciones Los largeros son máximo de 5 m.
(no rotos, y seguros en buen estado) Sobresalen por lo menos 1 m. sobre su apoyo.
Los tableros están asegurados a la estructura superior.
del andamio. No estan colocadas frente a ventanas o puertas.
Andamio asegurado a partir del cuarto bloque de armado
 SECCION 4 SI NO N/A

1- Último producto contenido

2.- Existen salidas de emergencia?
3.- El entrante autorizado usa la linea de vida?
4.- El guarda u hombre guia dispone de:

Equipo de aire autocontenido Línea de aire con máscara cara completa Equipo de Comunicación

5.- Se verifico que todos los equipos fueron desenergizados y bloqueados?

6.- Se verifico que los equipos de iluminación utilizados con los correctos para la tarea?
7.- Es necesaria una medición de atmósfera?

Nombre del Gas Método de Prueba / el aparato Concentración máxino* Unidades

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

H2S Sensor electroquímico ### 10 ### ppm

CO Sensor electroquímico 35 ### ppm
O2 Sensor electroquímico 19,5 - 23 ### %

% O2 medido__________ H2S PPM_________ CO PPM_________ % LEL________

T° B.S.__________ T° B.H._________ T° G._________ I.T.G.B.H._______

8. Entidad que realiza el muestreo _________________ Hora : ________________ Parametro a medir ________________
9. Resultado ___________
10. Conclusiones ________________________________________________
Realizar mediciones de atmósfera por cada ingreso al interior de un espacio confinado
PERSONAL ENTRANTE EMPRESA FIRMA

GUARDAHOMBRE
NOMBRE EMPRESA FIRMA

SECCION 5
1.- El trabajo será del tipo:

Diagnóstico en tomas Subestaciones Tableros de Control de Motores

Diagnóstico en equipos Cambio de fusibles Diagnóstico en paneles de distribución
Diagnóstico e intervención de equipos eléctricos

SI NO
2.- Las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
TRABAJOS ELECTRICOS

3.- Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo?

4.- El trabajo será realizado con un voltaje superior a 600 V?
Alta /Medio

5.- Permite los factores externos efectuar el trabajo con seguridad? (dirección viento, condiciones atmosféricas luz)
6.- Son aptos y adecuadamente aislados, las herramientas y equipos?
En caso de ser afirmativo, el permiso se clasifica para medio o alto voltaje
Se requiere la firma del responsable de mantenimiento eléctrico
7.- Se ha verificado que el personal no porta elementos conductores? (relojes, anillos, joyas, etc)
6.- Para el diagnóstico se requiere desenergizar el equipo de servicio, para el cual se debe verificar que:

Desconección Aterrizado Prueba en terreno Bloqueo y etiquetado

Disyuntores abiertos Sin fusibles

7.- Se ha verificado la licencia eléctrica del personal?

SECCION 6 SI NO N/A
TRABAJOS CON

1.- Los elementos con asbesto han sido humedecidos?

ASBESTO

2.- Están con el EPP correcto? (Traje tyvex, cubre botas, protección respiratoria, guantes)
3.- Se ha inspeccionado el buen uso del EPP?
4.- Se ha aislado el sector de trabajo?
5.- Se tiene preparado el material para empaque?
6.- Sitio de almacenamiento final:__________________________________________