Historia Clínica

Historia: 9521647 Fecha Historia: 30/07/2020 01:41:22 pm

Identificación: CC 6300940 Nombre Paciente: Gerardo Cardenas Vasquez
Edad: 62 Años Sexo: Masculino
Estado Civil: UNION LIBRE Rango: Rango 1 (estrato 1)
Dirección: clle 10 nro 8 18 Telefono: 2642782
Ciudad: Florida Tipo Afiliado: Cotizante
Empresa: Gerardo Cardenas Vasquez
Profesional Médico: Jose Gabriel Lopez Garces Especialidad del Médico: Nefrologia
Registro del Profesional Médico: 231160
Centro Atención: SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA BELEN

Situacion Actual

Causa de Consulta
Motivo De Consulta
teleasesria

Enfermedad Actual
MASCULINO DE 54 AÑOS - RESIDENTE DE FLORIDA

-ERC G3b
-HIPERPARATIROIDISMO 2 RIO (PTH ALTA CALCITRIOL BAJO CALCIO BAJO)
-DM TIPO II NO IR CONTROLADA -HTA
HIPERTENSO

FARMACOS

-AMLODIPINO 10 MG CADA DIA

-CLONIDINA 0.15 1 TAB CADA 12
-FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA
-LINAGLIPTINA 5 MG CADA DIA CON
-ASA 100MG DIA
-BICARBONATO 1 G CADA DIA VO
-CALCITRIOL0.25 MG CADA DIA
-CALCION 600 MG CADA DIA
-ERITROPOYETINA 2000 UI SC LUNES MIERCOLES Y VIERNES //

NO SE REALIZO ESTUDIOS

Antecedentes

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Antecedentes Personales
Hipertension : Si
En Que Año Se Le Hizo El Dx? : 2000
Hidroclorotiazida Tableta 25 Mg ( Cod 289 - Tecnoquimicas) -
Amlodipino Tableta 5 Mg ( Cod 11499 - Memphis) -
Acido Acetil Salicilico Tableta 100 Mcg (cod 945 - Bayer Pharma A.g.) -
Losartan Tableta 50 Mg (cod 3887 - Laboratorios La Sante) -
Enfermedad Cerebro Vascular : No
Infarto Del Miocardio : No
Diabetes : Si
En Que Año Se Le Hizo El Dx? : 2000
Tipo : 2
Metformina Tableta 850 Mg ( Cod 3924 - Laproff) -
Enfermedad Renal Cronica : No
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica : No
Asma : No
Tuberculosis : No
Infeccion Por Vih/sida : No
Alergia A Medicamentos : No
Quirúrgicos : Si
Especifique
Absceso Hepatico Hace 7 Años, Eventrorrafia Hace 5 Años
Hospitalarios : Si
Cuales?
Por Cirugia Previas + Absceso Hepatico.
Tóxicos : Si
Especifique
Consumio Licor Por 30 Años, Lo Dejo Hace 7 Años
Depresion : No
Observaciones Generales
PATOLOGICOS: HTA + DM TIPO II + DISLIPIDEMIA, MEDICAMENTOS: METFORMINA 850 MG UNA TAB AL DIA, LOSARTAN 100 MG
CADA 12 HORAS + METOPROLOL 100 MG CADA 12 HORAS + HCTZ 25 MG UNA CADA DIA +
CLONIDINA UNA TAB CADA 12 HORAS + QX: ABSCESO HEPATICO HACE 7 AÑOS, EVENTRORRAFIA HACE 3 AÑOS, ALERGICOS:
NEGATIVOS, HOSPITALIZACIONES: ABSCESO
HEPATICO, HABITOS: CONSUMIO LICOR POR 30 AÑOS, LO DEJO HACE 6 AÑOS, TX: NEGATIVOS.

PARACLINICOS DEL 19 DE DICIEMBRE DEL 2016

GLICEMIA PRE 102, POST 141

PARACLINICOS DEL 30 DE DICIEMBR EL 2016

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 6.6%.

PARACLINICOS DEL 29 DE ABRIL DEL 2017

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 6.6%.

PARACLINICOS DEL 9 DE JUNIO DEL 2017

COLESTEROL 229, TRIGLICIERDOS 95, HDL 34, VLDL 19.00, LDL 176.00, CREATININA 1.46, TFG 52.52, PARCIAL DE ORINA
PROTEINAS, MICROALBUMINURIA 642.60.

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PARACLINICOS DEL 28 DE JULIO DEL 2017

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 6.3%, CREATININA EN ORINA 73.23, CREATININA SERICA 1.60, DEPURACION CORREGIDA 71.23,
CREATININA ORINA G/24 HRS 1.83, CREATININA ORINA MG/KG/24HRS, 21.03, PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS 772.5, VOLUEMN.

ECOGRAFIA DE TESTICULO FRL 9 DE AGOSOT DEL 2017

EPIDIMO DERECHO CON IMAGEN QUISTEUICA A NIEVL DE LA CABEZA CON SEOTOS FINOS EN SU INTERIOR QUE MIDE
20X18MM, DILATACIONES VENOSAS DEL PLEXO PANTINIFORME EN AMBOS TESTICULOS A PREDOMINIO IZQUIERDO CON
SIGNOS DE INSUFICIENCIA EN LA REGION SUPRA TESTICULAR DERECHA E INFRA TESTICUKLAR IZQUIERDA. VARICOCELE
GRADO II BILATERAL. QUIOSTE EPIDIMO DERECHO.

ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS DEL 9 DE AGOSOT DEL 2017

RIÑONES CON CAMBIOS DE NEFROPATIA.

PARACLINICOS DEL 27 DE OCTUBRE DEL 2017

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 6.9%

ESTUVO EN CONTROL CON NEFROLOGIA EL 23 DE NOVIEMBRE EL 2017

EL CUAL ORDENO PARACLINICOS Y CITO A CONTROL EN 3 MESES

TRAE PARACLINICOS: DEL 26/01/2018 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7.3

09/04/2017 HEMOGLOBINA GLICOSILADA:7.3

TRAE PARACLINICOS: 28/08/2018 HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 7.5%

05/03/2019 PARACLINICOS: ACIDO URICO: 7.5, ALBUMINA: 3.7, CREATININA: 2.4 TFG: 32.44 ESTADIO 3B, GLUCOSA: 121.9, HGB1C:
7.35, POTASIO: 5.77, MICROALBUMINURIA: 11.82, HEMOGLOBINA: 12.2, PARCIAL DE ORINA NO PATOLOGICO

26/07/2019 HGB1C: 6.55- GLICEMIA PRE: 12.8- GLUCOSA POST: 139.5 CREATININA:2.6 TFG: 30.66 ESTADIO 3 B*
MICROALBUMINURIA: 10 COLESTEROL TOTAL: 328- LDL 259*- TRIGLICERIDOS:96 PARCIAL DE ORINA: PROTEINURIA ++

28/11/2019 GB
8.3 HGB 11.1*, 84, HCM 25, PLAQ 443, GLUCOSA PRE87, POST 136,HGBA1C 7.0%,
CREATININA 2.95, TFG CKDEPI 25.17***, DEPURACION DE CREATININA EN 24 H 29**,
VOLUMEN URINARIO 25000,K 4.1, LDL 131, TRIG 170, ** TSH 1.69 ALBUMINURIA 250**

PARACLINICOS
10/01/2020 HEMOGRAMA HGB11, HGBA1C 6.5% CREATININA 4.59 TFG CKDEPI 12.5**,
MIICROLABUMINURIA 38.6 KDIGO G5A2*** , K 3.9 NA 140, . PTH 258**, VITAMINA D 21**, CALCIO 6.9**, FOSFORO 3.8, AC FOLICO
5.5**HIEERRO 105, FERRITINA 106,
GLUCOSA 104, POST 93,

TRAE REPORTE DE PARACLINICOS: 07/02/2020

CLORO:102
POTASIO.3.8
SODIO: 140
HEMOGLOBINA:11.9
BUN: 46
COLESTEROL TOTAL: 206

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HDL: 46
LDL:128.4
TRIGLICERIDOS: 158
CREATININA: 3.93 TFG:17.62 ESTADIO 4 CKD-EPI
GLUCOSA:100

TRAE REPORTE DE PARACLINICOS: 09/03/2020

CLORO: 110
POTASIO.4.0
SODIO:141
CREATININA:3.65 TFG: 19.27 ESTADIO 4 CKD-EPI
FOSFOTO: 4.0
HEMOGLOBINA: 12.0, HCTO: 40.2, LEUCOCITOS: 6.9, PLT: 430

PARACLINICOS 09/05/2020
HEMOGRAMA NORMAL, K 4.0 NA 141, FO 4
CREATININA 3.6 KDIGO G4 A1, 07/02/2020
HB 11 ,BUN 46.***,LUCOSA 100, CREATININA
3.93 TFG CKDEPI 15.24 ***MEJORO , K 3.8,
NA 140, CLORO 102. CT 206, HDL 46, LDL
128**

Antecedentes Familiares
Hipertensión : 1er Grado
Diabetes : Ninguno
Obesidad : Ninguno
Cáncer : Ninguno
Tuberculosis : Ninguno
Muerte Por Infarto Agudo Del Miocardio En Menores De 55 Años : Ninguno
Lepra : No
Observaciones Generales
MADRE HIPERTENSA.

Ocupacionales
Ocupación Habitual
FABRICA BATERIAS
Utilización De Equipos De Protección Adecuados? : Si
Jornada Laboral? : Diurno
¿que Arl Tiene? : Otros

F. protectores y de riesgo

Factores Protectores
Ejercicio : Si
Tiempo Que Dedica A La Actividad ( Horas) : 1
Cuantas Veces A La Semana : 4

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Que Tipo De Ejercicio? : Dinamico

Consume alguno de estos alimentos mas de 4 veces en la semana?
Frutas
Verduras
Leguminosas
Cereales integrales
Realiza Actividades Recreativas : No
Factores de riesgo
Consumo De Licor? : No
Fuma? : No
Fue Fumador? : No
Consume Sustancias Sicoactivas : No
Fumador Pasivo : No
Cocinar Con Leña : No
Consume alguno de estos alimentos mas de 2 veces a la semana?
Fritos
Yema de huevo
Visceras
Consume Tranquilizantes? : No
Factores de riesgo Biosicosocial
Intento De Suicidio : No
Maltrato Fisico : No
Maltrato Psicologico : No
Abuso Sexual : No
Se Siente Aceptado? : No
Desplazado : No
Se Ha Visto Afectado Por Violencia Social : No
Presenta Algun Trastorno Alimentario? : No
Sexualidad y planificación familiar
Uso De Preservativo : Si
Vida Sexual Activa : No
Ha Tenido Sintomas Relacionados Con Su Desempeño Sexual? : No
Enfermedad De Transmision Sexual : No
El Apoyo Es Brindado Por : Esposo(a)
Metodo De Planificacion Familiar : No

Revision por Sistemas

Respiratorio
Ha Presentado Tos? : No

Examen Fisico

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Signos vitales
Peso (kg) : 1
Talla (m) : 1
Imc (%) : 1
Area De Superficie Corporal : 0.17

Dx y Cx

Conducta
Conducta
paciente refiere que el se encuentra en control en florida valle--SOLICITO ESTUDIOS -NO TIENE LABORATORIO--CONTROL EN 15 DIAS
C ON EXAMNES

Diagnósticos Historia

Diagnóstico Tipo Diagnóstico Contingencia Origen Observaciones

N189: Insuficiencia Renal Cronica No Especificada Confirmado Repetido Enfermedad General

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