FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código Sinpad

N° 001 CAJAMARCA 5830

Informacion General

Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada

I-1 I-2
DERRUMBE ESTRUCT. GENERAL 2023-01-25 11:55:47

Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado-Caserío/Anexo

I-3
CAJAMARCA LLACANORA LLACANORA Llacanora Llacanora

Punto de referencia par allegar a la localidad afectada(Adjuntar croquis a mano alzada del acceso a la zona de Medio de transporte sugerido Altura (m.s.n.m)
I-4 emergencia) I-5 I-6
1 CAMIONETA

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM

Código Total I-7 I-8
Latitud Longitud
Vida y Salud No Si Cantidad
1 Lesionados(Heridos) X 5 III. Acciones inmediaras para la atención de emergencia (Marcar con X)
2 Personas atrapadas X 1 III-1. Actividades a realizar III-2. Necesidades de apoyo externo
3 Personas aisladas X 2 1. Búsqueda y Rescate ( X ) 1. Bienes de Ayuda humanitaria ( )
4 Desaparecidos X 2 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
5 Fallecidos X 3
3. Atención de Salud ( X ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Si
4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros(Detallar):
6 Agua X
7 Desagüe X 5. Medidas de Control ( )
8 Energía Eléctrica X 6. Otros(Detallar):
9 Telefonía X
10 Gas X
Infraestructura No Si Observaciones: Observaciones:
11 Viviendas X
12 Carreteras X
13 Puentes X
14 Estab. de Salud X
Medios de Vida No Si
15 X

Nombres y apellidos y DNI del(la)

Evaluador(a)/Firma
Teléfono de contacto: COE - recibido por (Firma y Post firma/DNI) Autoridad de Gobierno Regional / Gobierno local
(i)Luego de llenar el FOrmulario entregar a la Oficina De Defensa Civil para su procesamiento en el COE. (ii) LAs personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la ley N° 29664 y la Ley N° 17444, Ley del Procedimiento Administrativo General
2.0 MAPA REFERENCIA