Atención Primaria

Autores
 Jose Luis Lee H
 Juan Carlos Vega
 Ana Castro Montero
 Helberth Montero
 Diego Briceño
 Natalia Nuñez
 Ariana Vargas R
 Stefanny Picado
 Lindy González H
 Valeria Valenciano
 Luis Diego Alvardo
 Miguel Hernández B
 Daniela Méndez
 Alejandro Rojas C
 Yulian Rojas
 Daniel López

Edición
Alejandro Cartín
Xiomara Moya
Jorge Rodriguez
Gabriel Hernández

Agosto 2015
Estudiantes de la Universidad de Costa Rica V año Medicina ©
CONTENIDO
1. Atención primaria ................................................................1
2. Sistema de salud en Costa Rica* ..........................................8
3. Vigilancia epidemiológica en Costa Rica ............................11
4. Análisis de la situación de la salud .....................................15
5. Participación social e intervención social y comunitaria ...19
6. Prevencion de la enfermedad. ...........................................25
7. Promoción de la salud ........................................................30
8. El trabajo en equipo ...........................................................34
9. Estilos de vida saludable ....................................................36
10. Relación médico-paciente ................................................40
11. Factores de riesgo ............................................................43
12. Definición de familia, estructura y función ......................47
13. Familia como unidad de atencion de la salud ..................52
14. Plan de atención a la salud de las personas .....................58
15. Normas de atención integral en la CCSS ..........................62
16. Modelo de atención integral de la salud..........................65
17. Farmacología en atención primaria .................................67

Temas con * no son parte del temario 2015

1. ATENCIÓN PRIMARIA
Jose Luis Lee Hernández
ATAPS: Asistente Técnico de Atención Primaria de Salud; APS:
Atención Primaria de Salud
CONCEPTOS IMPORTANTES
Salud: Según OMS (1948) “Estado de completo bienestar
físico, mental y social” actualmente el concepto de salud-
enfermedad se entiende como un proceso. La salud no es un
“estado” sino una situación dinámica influenciado por la vida
social e individual.
Atención integral de salud: Tomando en cuenta diversos
determinantes de la salud en el ámbito biológico, económico,
ecológico, psicosocial según el grupo social. Incluye
actividades de promoción, prevención, curación y
rehabilitación.
Demanda: Solicitud de atención o servicios de salud solicitados
por la población. La demanda puede ser inducida por el
personal de salud, en referencia a la medicina preventiva o
control de enfermedades crónicas.
Sistema Nacional de Salud: Conjunto de instituciones,
servicios y programas orientados a lograr la salud y bienestar
para todos en forma racional, coherente e interactuante
Medicina comunitaria: Especialidad médica avocada a tratar a
poblaciones o grupos, no solo pacientes individuales. Requiere
de conocimientos de epidemiología, organización y evaluación
de la atención médica y así como administrativos de centros
de salud.
Oferta de servicios de salud: Grupo de recursos para satisfacer
necesidades de una comunidad
Promoción de la salud: Proporcionar medios necesarios para
mejorar la salud, y tener mayor control sobre la misma. Con la
finalidad de mantener el bienestar físico, mental y social
individual y grupal.
Prevención de enfermedad: Medidas para atenuar factores de
riesgo de enfermedades, en poblaciones específicas, para
reducir consecuencias de la enfermedad. Prevención
Primaria: Evitar aparición inicial. Prevención secundaria:
Retardar progreso de enfermedad existente con un
diagnóstico precoz y tratamiento. Prevención terciaria:
Medidas para prevenir el avance de la enfermedad y
proporcionar rehabilitación.
Participación social en salud: Grupo comunitario involucrado
en el análisis de la situación de salud, planificación de
programas locales y ejecución de los proyectos de promoción
de salud.
Salud comunitaria: Mejoramiento de los niveles de salud de la
comunidad por medio de actividades de promoción de la
salud, prevención de enfermedad y rehabilitación. La
implementación de trabajos estratégicos favorables al
desarrollo comunal.
Índice
Sistema nacional de salud: Instituciones del sector público y
privado cuyo propósito es procurar la salud a las familias y la
comunidad.
INTRODUCCIÓN
Los problemas de salud podrían resolverse hasta en un 80% en
centros primarios de atención, entre un 12 – 15% con
referencia a un nivel secundario y tan solo entre el 5-8%
necesitarían hospitalización. Sin embargo la falta de textos
médicos sobre medicina general y formación en centros de
medicina especializada en lugar de en centros de primer nivel
de atención enfrenta a los médicos a situaciones distintas para
los que no fuero formados.
DETALLES HISTÓRICOS
Costa Rica es de los pocos países que ha alcanzado una
cobertura de servicios de salud en toda su extensión territorial.
La primera gran reforma de salud en Costa Rica, se llevó a cabo
en la década de los 70s para lograr dicha meta, por medio de
la ley 4750. Además de la ley 5349 que traspasa los hospitales,
administrados por el Ministerio de Salud, a la CCSS.
Por otra parte distintos programas se llevaron a cargo para
fomentar la promoción de la salud por medio de Asistentes de
salud rural y el Asistente de salud comunitaria urbano, además
del fortalecimiento de programas nutricionales, Asociaciones
de Desarrollo, Comités de salud y la coordinación
interinstitucional.
Otras medidas implantadas fueron las de realizar fichas
familiares donde se tenga toda la información básica de cada
familia y además un formulario con los datos básicos de cada
localidad, disposición que aún manejan los ATAPS.
Aparte de las fichas de identificación, con el Programa de Salud
Rural se comenzaron a organizar visitas a viviendas por parte
del personal de salud. Estas estaban calendarizadas, para
obtener el mayor provecho en cada vivienda visitada. Dicho
programa resulta útil en la captación temprana de nuevos
pacientes, como mujeres embarazadas y niños sin vacunar,
además de actividades de promoción de la salud (vigilancia de
paciente sano).
A inicios de la década de los 90 se eliminó la figura del
supervisor de campo, quienes eran responsables de 6 a 8 áreas
de salud. Cayendo la función sobre la enfermeras de los
Centros de Salud quienes por ya tener tareas asignadas, no
pudieron ejercer la labor eficazmente. También la falta de
modernización y supervisión del programa llevaron el
programa a la decadencia.
Con motivo de la migración al inicio de los 70s de las zonas
rurales a las urbanas, lo que llevó a desarrollar un perfil
epidemiológico distinto al cual se estaba acostumbrado por el
cambio en el perfil social; pobreza, hacinamiento y
contaminación entre otros problemas eran el nuevo reto para
el sistema de salud. En vista de ello se comenzó el Programa
de Salud Comunitaria Urbano, el cual era basado en visitas
domiciliarias por parte de auxiliares de enfermería a alrededor
1
de 400 a 500 viviendas, que constituían un sector. El programa cual tiene un menor costo, sin embargo recibe menos
llegó a su fin a mediados de los 90s. financiamiento. Los encargados de la Atención primaria son los
médicos generales, médicos de familia y pediatras, y en países
En 1985 y 1995 se organizó un movimiento de planificación,
como EEUU los internistas.
gestión y organización de servicios de Salud en América Latina
y el Caribe, organizados por la OPS/OMS, en busca de una Tabla 1 De la atención médica convencional de la atención primaria
reorganización de los servicios de salud. Las medidas buscaban
reemplazar los decadentes programas organizados por el
gobierno y buscar una atención integral, con participación
social y descentralizada.
En la década de los 90s ante el viraje del perfil epidemiológico
y económico se comienzan a realizar estudios para un nuevo
Proyecto de Reforma del Sector Salud y a partir de 1992 el
grupo se pone en marcha el proyecto que busca entre otras
cosas un fortalecimiento de la CCSS y el sistema de salud
pública, con reformados modelos de atención y
financiamiento del mismo. Entre uno de los objetivos
principales del programa es la identificación, medición y En general para la APS se definen 8 funciones principales:
seguimiento de fortalezas y debilidades en salud poblacional y
1) Proceso administrativo: planificación, organización,
la permanente formulación y actualización de normas.
dirección y liderazgo, monitoreo y evaluación: Es vital para
Hasta la fecha el modelo actual de atención se rige bajo una conocer las necesidades de salud de la población y coordinar
serie de conceptos clave: Integralidad y continuidad de la un buen plan de salud local
atención, atención individual, familiar, comunidad y
2) Mantenimiento de la salud: Como actividades físicas,
ambiental. Asignar equipos de salud para algunos grupos
metales y una buena consejería nutricional, específica para
familiares, capacitación permanente de los recursos humanos.
cada grupo.
Otro gran avance fue la integración de Equipos Básicos de
Atención Integral de Salud (EBAIS) integrados por Asistente en 3) Prevención de enfermedades: Medidas individuales
Registros médicos, Médico, Auxiliar de Enfermería y ATAP. preventivas, como vacunación y planificación familiar y
Además de que se busca una participación activa de la medidas para diagnóstico temprano de enfermedades como
comunidad, el autocuidado, ejecución de actividades y gestión la medición periódica de la presión arterial, glicemias,
de servicios, analizando la situación de salud y evaluándola. 4) Diagnóstico y tratamiento: Los cuales pueden ser
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD apoyándose en otros trabajadores de la salud (psicología,
enfermería, nutrición, p. ejemplo)
Según la Conferencia de Alma Ata (1978) “La Atención Primaria
5) Rehabilitación: Para una correcta reincorporación a su vida
de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
“normal”. El proceso inicia desde que comienza el tratamiento
y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los 6) Certificación: El médico otorga incapacidades de trabajo,
individuos y familias de la comunidad mediante su plena que aparte de justificar la ausencia laboral, el paciente recibe
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan prestación económica durante el lapso.
soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con
7) Cuidado pastoral: Se refiere a dar seguimiento a los
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”
pacientes, y evitar la deshumanización que se da actualmente
La salud debe estar al alcance de todos principalmente la en la medicina.
atención primaria debe tener un acceso universal, a un costo
8) Promoción de la salud y participación social
que la comunidad y el país soporten. La atención primaria se
basa en las entidades patológicas más frecuentes sin embargo OBJETIVOS DE APS
muy variadas, que están presentes en cada comunidad.
Quienes ejercen esta medicina deben ser capaces de Debido a que en un sistema de salud existe la limitante
maximizar la salud de su población y además velar por la económica y que la APS suele quedar rezagada en la
promoción de la salud, mediante la organización de campañas distribución de recursos existen una serie de objetivos que se
y trabajos directamente con la comunidad. deben platear para ejercer de forma eficiente una adecuada
atención en primer nivel.
En los últimos años las profesiones relacionadas a la salud se
han ido especializando cada vez más, volviéndose cada vez 1) Accesibilidad: Se refiere a que el paciente pueda ser visto
más específicas, y restando la importancia de observar al en un tiempo prudente según sea el caso, sin tiempos de
paciente como un todo, sin embargo esto debe explotarse en espera prolongados (máx. 15 min.), que el centro de salud se
niveles secundarios y/o terciarios de salud, y mantener una encuentre lo más cerca posible y que no existan barreras de
revisión más integral en los niveles primarios de atención, la comunicación entre el personal y el usuario.
Índice
2
2) Aceptación por parte de toda la población: Tomando en realizar dicha clasificación basado en el puntaje que obtenga
cuenta todo el ambiente del centro de salud, que sea entorno en cada familia:
agradable, higiénico, eficiente y sobre todo con buen trato por
 25 o más pts: Alto riesgo
parte de todo el personal de salud.
 15 a 24 pts: Riesgo medio
3) Respuesta a las necesidades de las personas en las  2 a 14 pts: Riesgo bajo
diferentes edades: Determinar cuáles necesidades tiene cada
grupo etario, y plantear estrategias de prevención, y para Tabla 2 Clasificación de riesgo familiar
modificarlas o tratarlas si es necesario.
4) Máximo uso de tecnologías apropiadas y de los recursos
para atender esas necesidades: Paulatinamente se han
incorporado equipo médico más sofisticado en los centros
periféricos de salud con el afán de mejorar su nivel de
resolución. Lo que mejora la confianza del usuario en los
centros de atención primaria.
5) Personal bien capacitado y motivado: El personal médico
suele entrenarse en clases teóricas y práctica en centros
hospitalarios especializados, por lo que al atendender centros
de primer nivel se enfrentan a una situación distinta a la que
conocen. Por eso se recurre a programas de capacitación en
estos servicios y donde además se brinda motivación e
incentivos para hacer atractivo la formación para la atención a
este nivel.
6) Disponibilidad de los equipos y suministros para sus
labores: Existe mucha carencia de insumos en los centros de
El primer nivel de atención se constituye en Sedes de EBAIS (cc.
atención primaria. O bien si se cuenta con el equipo pero en
EBAIS). Los Centros de Salud en zonas rurales son constituidos
ocasiones en mal estado. Por lo que los funcionarios del centro
por 1 hasta 3 sedes de EBAIS para cubrir una población de
deben cerciorarse del estado en el que se encuentran las
entre 4000 hasta 12000 habitantes, mientras que en zonas
herramientas de trabajo, y la disponibilidad de los equipos.
urbanas pueden estar formados hasta por 10 sedes de EBAIS,
7) Objetivos claros, sobre la base de las metas pactadas según la población. Cada Centro de Salud responde a un
anualmente en los compromisos de Gestión: Los segundo nivel de atención, las cuales son las clínicas de mayor
compromisos de gestión son acuerdos que se adquieren con la tamaño, las cuales tienen mayor equipo y recursos para
Dirección de Compras de Servicios de Salud de la CCSS, donde atención. Dichos Centros de Salud tienen funciones varias,
se platean las metas y objetivos del año correspondiente, los como promover una atención integral del paciente, desde la
cuales repercuten en el presupuesto anual para el Centro parte de prevención, captación temprana de enfermedades y
correspondiente. La CCSS retiene el 2.5% del presupuesto estados de fragilidad (embarazo), que la atención sea
anual, este es entregado al centro, solo si este consigue el 90% individualizada y abarcando al individuo en las esferas bio,
o más del las metas planteadas para ese año, como una psico, social.
garantía de calidad del servicio.
Otro escenario de gran importancia para la promoción de
ESPACIO FÍSICO salud y en general para el concepto de APS, son los centros
educativos. Se contempla que ahí se debe ofrecer a los
La APS se realiza en 5 espacios físicos: Viviendas, Centros de estudiantes una adecuada nutrición, y exámenes médicos y
salud, Centros educativos y de cuidado infatil (CEN-CINAI), dentales preventivos. Además estas atención debe involucrar
centros de trabajo y comunidad. tanto a los centros educativos como a los hogares, con una
Las visitas a las viviendas permiten tener una visión más clara participación social activa.
acerca de la situación de las familias en la comunidad. A pesar En los centros laborales también debe velarse por la salud
de que ya no se realizan visitas por parte de médicos para ocupacional. Lo referente a medicina de trabajo concierne
valorar pacientes terminales o con enfermedades crónicas, la principalmente al INS, sin embargo cada centro de trabajo
tarea recae actualmente en los ATAPS los cuales visitan de 8 a debe facilitar las mejores condiciones a sus empleados. Los
10 viviendas diarias 4 días a la semana y 1 día para visitar casos centros de salud tienen 3 funciones principales para con los
especiales o vacunación. centros laborales: Entrega de medicamentos prescritos por
Las visitas se organizan clasificando el riesgo de cada familia, a médicos de trabajo, realizar exámenes de laboratorio y
cuanto mayor riesgo familiar, más frecuentes se planean las tramitar incapacidades pertinentes.
visitas por parte de los ATAPS. Para esto existe una escala

Índice
3
Por último el papel de la comunidad se busca que sea activo y
comprometido para mejorar índices de salud en la población
correspondiente. Entre las funciones destacan la promoción
de la salud en establecimientos públicos y privados, la atención
básica de adultos mayores, y detección y captación temprana
de niños y jóvenes. Para lograr las metas que cada comunidad
se proponga se habla de la organización de campañas de salud
en la comunidad.
EQUIPOS DE TRABAJO
Una de las metas de la APS es lograr equipos de trabajo que
sean funcionales y eficientes. Para ello, dentro del sistema
nacional de salud se cuenta con el Equipo Básico de Atención
Integral de Salud (EBAIS) y el Equipo de Apoyo, ambos trabajan
en áreas distintas, pero su coordinación representa una
mejoría significativa en la atención del usuario. Los equipos
deben plantearse metas claras respecto a lo que quieren lograr
en su población meta, como lo alcanzaran y las
responsabilidades de cada uno.
Los equipos de trabajo han demostrado ser más eficaces que
el trabajo individual, ya que logra una atención más integral al
ser interdiciplinaria. Estos grupos laborales funcionan de
manera más apropiada cuando las funciones de cada miembro
están bien establecidas, y cada quien tiene espacio para la
toma de decisiones en su respectivo campo. La clave para la
instauración de un equipo funcional está en las buenas
relaciones entre sus miembros, una distribución responsable
de las tareas y en una jerarquía no totalmente vertical. Esta
última dispone una tarea complicada para el médico dentro
del equipo ya que por su investidura tienen una posición
jerárquica, la cual si se vuelve dominante y cerrada creará
roces que dificultan el trabajo en equipo.
En la organización del equipo debe estar claro quién será el
coordinador de dicho grupo, además debe existir verdadero
compromiso por cada uno de los miembros del equipo y que
todos sepan cuáles son sus funciones y responsabilidades. La
jerarquía dentro del grupo debe ser democrática y situacional,
donde todos los miembros se sientan igualmente valiosos, y
donde la comunicación sea la más clara posible. Es importante
verificar periódicamente si el equipo de trabajo está o no
funcionando y valorando donde se puede mejorar.
EQUIPO BÁSICO DE ATE NCIÓN INTEGRAL DE
SALUD (EBAIS)
Está conformado por 6 miembros:
Médico General: Tiene la responsabilidad de coordinar el
equipo básico de trabajo. Además de participar en la solución
de problemas de salud debe ser administrador de recursos de
la Sede de EBAIS. Debe conocer las campañas de prevención y
promoción que se llevan a cabo de la comunidad. La atención
del paciente no debe hacerlo por si solo sino de manera
integral apoyándose en los otros miembros del equipo.
Además debe ser clínico y mantenerse al día en sus
conocimientos.
Índice
Auxiliar de enfermería: Tiene gran variedad de funciones
dentro del la APS. Desde antes de la valoración médica, la toma
de signos vitales, y luego la ejecución de procedimientos
indicados por el médico (inyectables, curaciones,
vacunaciones, cuidado de instrumental médico, preparación
de medicamentos, entre otros). Además son pieza
fundamental en la parte de educación de la población y
promoción de la salud.
Asistente técnico de Atención Primaria de Salud (ATAPS): Se
encargan de la visita a hogares y trabajos con las comunidades.
8 hogares por día de lunes a jueves y viernes se da seguimiento
a casos especiales, vacunación de niños que perdieron la cita.
Al estar en contacto directo con la comunidad también son los
encargados de realizar encuestas y la toma de la “Ficha
Familiar” y elaborar croquis de las comunidades. Tiene otras
actividades a su cargo relacionadas a la vigilancia de la
situación de salud en la comunidad.
Auxiliar de registros de salud: Es el primer contacto con el
usuario, y por ello es importante que este reciba un buen trato
desde el inicio. Funge la labor de “recepcionista” y entre sus
tareas está todo lo relativo al manejo de expedientes de los
usuarios antes y después de la consulta médica así como
coordinar citas futuras. Además se encargan de la atención de
llamadas telefónicas y fax para los otros miembros del equipo.
Técnico y auxiliar de farmacia: Es el encargado de recibir las
recetas y despachar medicamentos a los usuarios así como
llevar un inventario ordenado de los fármacos disponibles.
Conserje: Encargado de las labores de limpieza, mensajería y
reparaciones generales de artículos dentro del centro de salud.
EQUIPO DE APOYO
Estos grupos de trabajo están asiganados a un Área de Salud,
y están bajo la coordinación de un médico especializado en
salud pública, medicina familiar o en administración de salud.
Estos grupos de trabajo cuentan con mayor numero de
profesionales de la salud, dentro de los cuales se encuentran:
- Médico coordinador
- Enfermera profesional (una o dos)
- Trabajador(a) social
- Nutricionista
- Administrador(a)
- Odontólogo (a)
- Farmacéutico(a)
- Microbiólogo(a)
- Psicólogo(a)
Dentro de las tareas propias de los Equipos de Apoyo destacan
las actividades de promoción de la salud, fomentar la
participación social, coordinar actividades para cumplir con el
Plan Local de Salud, la atención individual y grupal de los
pacientes y que esta sea más variada y hasta cierto punto más
especializada.
4
NIVELES DE ATENCIÓN
El primer nivel de atención corresponde a los servicios básicos
de salud, como campañas para la promoción de la salud,
prevención de enfermedad y rehabilitación de baja
complejidad. Sus acciones se basan en buscar la salud personal
y del ambiente donde viven. Este nivel de salud incluye:
CENCINAI, puestos de salud, unidades móviles médicas y
odontológicas, centros de salud, clínicas tipo 1 y 2 y clínicas 3
y 4 con EBAIS incorporados.
Lo correspondiente al segundo nivel de atención es prestar
servicios de prevención secundaria, curaciones y rehabilitación
de grado variable de complejidad, ya que en estos centros si
acostumbran a contar con ciertas especialidades médicas y
quirúrgicas. Dentro de este nivel se encuentran los hospitales
regionales y periféricos, albergues temporales, clínicas tipo 3 y
4 con especialidades básicas médicas y quirúrgicas.
El tercer nivel de atención se encarga de casos de la mayor
complejidad. El área de atracción de estos centros sobrepasa
los del nivel secundario y en ocasiones abarcar diversos
distritos, cantones y hasta provincias. Los centros en esta
categoría son los hospitales nacionales y los especializados.
OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS DE SALUD
La atención básica de salud es distinta según cada grupo de
edad de la población, debido a que cada grupo tiene
necesidades distintas.
 Atención integral al niño
- Consulta de crecimiento y desarrollo
- Atención de la enfermedad
- Programa ampliado de inmunizaciones
- Salud escolar
- Rehabilitación básica
- Captación y seguimiento de grupos de riesgo
- Captación temprana del recién nacido
- Salud oral integral
 Atención integral al adolescente (10 a 19 años)
- Consulta de crecimiento y desarrollo
- Inmunizaciones
- Atención de la enfermedad
- Salud escolar
- Rehabilitación
- Atención y orientación en anticoncepción
- Educación sexual
- Captación y seguimiento de grupos de riesgo
- Salud oral integral
 Atención integral de la mujer (20 a 64 años)
- Atención prenatal y posnatal
- Atención y orientación en anticoncepción
Índice
- Inmunizaciones
- Curso de preparación para el parto
- Atención de morbilidad
- Detección temprana de cáncer de cérvix y de mama
- Detección y valoración de pareja infértil
- Detección y referencia de violencia a la mujer
- Atención odontológica
- Rehabilitación
 Atención integral del hombre (20 a 64 años)
- Atención de la morbilidad
- Inmunizaciones
- Detección y seguimiento de enfermedades crónicas
- Prevención y detección de riesgos en enfermedades
laborales
- Control y tratamiento básico de problemas de salud
mental
- Atención y orientación en anticoncepción
- Detección y seguimiento de enfermedades
transmisibles
- Atención odontológica
- Rehabilitación
 Atención integral del adulto mayor (65 años y más)
- Detección y control del enfermo crónico
- Detección y seguimiento de grupos de
riesgoAtención a la morbilidad
- Rehabilitación básica
- Atención odontológica
 Actividades generales para todos los grupos
- Educación y promoción de la salud
- Vigilancia epidemiológica
- Referencia y contrarreferencia de pacientes
- Protección del ambiente humano
- Promoción y participación social
- Promoción de la participación intersectorial
- Docencia e investigación
-
BASES DE LA PROMOCIÓ N DE LA SALUD
Es de fundamental importancia que la comunidad tenga un rol
activo en lo que respecta a su salud, y en especial que esté bien
informadas de los determinados problemas que padecen. Para
ello la promoción de la salud se basa en tres mecanismos
básicos:
-El autocuidado: Decisiones y acciones de cada persona para
conservación de su salud. Un mayor de conocimiento de la
salud, favorece estas prácticas saludables
5
-Ayuda mutua: Acciones por medio de las cuales las personas
de la comunidad ayudan a otras, dentro de estas entran los
grupo se apoyo mutuo o medidas fomentadas por la misma
población.
-Entorno sano: Condiciones y un ambiente favorable para la
salud.
Además se describen tres estrategias:

 Favorecer la participación de la gente

 Fortalecer los servicios de salud comunitaria
 Coordinar políticas públicas saludables

Índice
6
 ANEXOS
Ejemplo de Objetivos y Metas de Compromisos de Gestión

Índice
7
2. SISTEMA DE SALUD EN COSTA RICA
Juan Carlos Vega, Juanca77vech@hotmail.com
CREACIÓN E INTEGRACI ÓN DEL SECTOR DE SAL UD
Y DEL SISTEMA NACION AL DE SALUD.
El Sector Salud en Costa Rica pertenece al área social y fue
formalmente establecido el 15 de febrero de 1983 mediante el
Decreto Ejecutivo No. 14313 SPPS-PLAN llamado Constitución
del Sector Salud en el que se regula su estructura y
organización. Ya desde el año 1979 se había estructurado en
sus rasgos más generales, pero no se habían definido
claramente las potestades que el (la) Presidente (a) de la
República y el (la) Ministro (a) de Salud tendrían sobre las
instituciones que lo integraban.
Según el decreto mencionado, el Sector Salud está integrado
por las siguientes instituciones:
Ministerio de Salud.
 Ministerio de Planificación y Política Económica.
 Ministerio de la Presidencia.
 Instituto Costarricense de Acueductos y FUNCIONES DEL SISTEM A NACIONAL DE SALUD
Alcantarillados.
 Caja Costarricense de Seguro Social.
 Instituto Nacional de Seguros (específicamente los
programas de riesgos del trabajo y accidentes de
tránsito).
 Universidad de Costa Rica (de ésta, el Instituto de
Investigaciones en Salud (INISA) y el área de Ciencias
de la Salud).
 Cualquier institución que determine el (la) Presidente
(a) de la República en atención a propuestas del (la)
Ministro (a) de Salud.
Por otra parte, el Sistema Nacional de Salud se creó el 09 de
noviembre de 1989, por Decreto Ejecutivo No. 19276-S. Y se
estableció el Reglamento General del Sistema mediante el cual
se responsabilizó al Ministerio de Salud de la rectoría del
sistema y de la coordinación y el control técnico de los servicios
dirigidos a alcanzar salud y bienestar para toda la población.
El Sistema Nacional de Salud está integrado por las siguientes
entidades:
 Ministerio de Salud (M.S.)
 Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
 Instituto Nacional de Seguros (I.N.S.)
 Instituto Costarricense de Acueductos y
 Alcantarillados (A y A)
 Universidades e institutos, públicos y privados
encargados de formar y capacitar a los profesionales
y técnicos de salud.
 Servicios de salud privados, cooperativas y empresas
de autogestión que brindan servicios de promoción
de la salud, prevención de la enfermedad, curación y
rehabilitación de la salud de las personas
 Municipalidades
 Comunidades.
Índice
A modo de resumen; integran al Sector Salud aquellas
instituciones del Estado cuya misión específica es realizar algún
tipo de acción sanitaria en cumplimiento de la política nacional
de salud, mientras que el Sistema Nacional de Salud incluye la
totalidad de los elementos o componentes del sistema social
que se relacionan, en forma directa o indirecta, con la salud y
el bienestar de la población.
PROPÓSITOS DEL SISTE MA NACIONAL DE SALUD
 Garantizar a toda la población, servicios integrales de
salud de buena calidad
 Disponer de estrategias y programas que permitan la
participación de la comunidad en la determinación de
necesidades y prioridades, orientación de los recursos y su
respectivo control
 Establecer subsistemas administrativos efectivos,
eficientes y equitativos y garantizar por niveles de gestión
(central, regional y local) una legislación nacional en salud
congruente y actualizada.
 Propender a la reducción de las muertes prevenibles y
evitables, las enfermedades y a la disminución de la
discapacidad y contribuir al desarrollo de la capacidad
física y mental de la población
 Intensificar la promoción y el apoyo a las organizaciones y
la participación comunitaria
 Desconcentrar administrativamente e incrementar la
capacidad resolutiva de los servicios de salud
 Desarrollar y fortalecer los subsistemas de prestación de
servicios de salud, seguro de salud y salud ocupacional,
atención al ambiente, participación comunitaria,
información, planeación, normatividad, vigilancia
epidemiológica, financiera, recursos humanos,
suministros, transporte, ingeniería y mantenimiento e
investigaciones
 Identificar necesidades de recursos, funciones alternas de
financiamiento y desarrollo de programas para la
captación y utilización racional de los recursos financieros
del sistema.
OBJETIVOS DE CADA INSTITUCIÓN EN EL SIST EMA
NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Ejercer la rectoría sobre los actores que intervienen en la
producción social de la salud, mediante el estímulo a su
participación activa y la orientación a sus acciones hacia el
desarrollo y el mejoramientoconstante de los niveles de salud
de la población.
8
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Prestar servicios de salud a toda la población con apego a los
principios de la seguridad social: solidaridad, universalidad,
unidad, obligatoriedad, igualdad y equidad. Adicionalmente,
otorgar protección económica y social, tanto a la población
asegurada como a la de escasos recursos, de conformidad con
la normativa vigente en materia de invalidez, vejez y muerte.
INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO
Proteger a la población trabajadora, mediante el Régimen de
Riesgos del Trabajo, otorgando asistencia médica, quirúrgica,
hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación en caso de
accidentes o enfermedad laboral.
Además de proveer la atención a las víctimas de accidentes de
tránsito.
ACUEDUCTOS Y ALCANTA RILLADOS
Prestar servicios relacionados con el suministro de agua segura
para el consumo humano, recolección y tratamiento de aguas
negras y residuos industriales líquidos y establecer normas
para los sistemas de alcantarillado pluvial en las áreas urbanas.
UNIVERSIDADES E INSTITUTOS DEL AREA DE S ALUD
Formar y capacitar a profesionales y técnicos en el área de la
salud, así como realizar y participar en investigaciones y
proyectos de acción social en el ámbito de la salud.
SERVICIOS DE SALUD P RIVADOS
Brindar servicios de atención integral de la salud, que incluyen
servicios de tratamiento y diagnóstico. Algunos de estos
servicios, con el producto de sus rentas, desarrollan o
participan en programas de acción social.
MUNICIPALIDADES
Ofrecer servicios a la comunidad que promuevan el desarrollo
integral de los cantones, en armonía con el desarrollo nacional,
especialmente los relacionados con la preservación del medio
ambiente.
COMUNIDADES
Participar, por medio de grupos organizados, en la
determinación de las necesidades y prioridades de salud
(proceso de análisis de la situación integral de salud (ASIS)),
ejecución de las actividades, orientación y control de los
recursos y, en especial, en el autocuidado de su salud.
LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA
Nuestro sistema de seguridad social está conformado por tres
componentes:
1. Prestaciones en Salud: están a cargo del INS y de la CCSS.
El INS brinda servicios de salud en casos de accidentes
Índice
laborales, enfermedades ocupacionales y accidentes de
tránsito. Por su parte la CCSS cubre las siguientes áreas:
Asistencia médica general, especial y quirúrgica,
Asistencia hospitalaria, Servicio de farmacia, Servicio de
odontología, Subsidio en dinero para los asegurados (as)
directos, Cuota de sepelio, Prestaciones sociales.
2. Prestaciones económicas: son las pensiones y los
subsidios, las pensiones están a cargo de: Caja
Costarricense de Seguro Social, Magisterio Nacional,
Ministerio de Hacienda, Sistema bancario nacional
(pensiones complementarias). Por su parte los subsidios
son responsabilidad de CCSS y del INS y se dan en casos
de: Muerte del jefe de familia, accidentes y enfermedades
ocupacionales y accidentes de tránsito.
3. Prestaciones sociales: se les dan a familias con problemas
económicos graves, están a cargo de: Instituto Mixto de
Ayuda Social, Patronato Nacional de la Infancia y
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
SEGURO OBLIGATORIO
En el artículo 73 de la Constitución Política de Costa Rica “se
establecen los seguros sociales en beneficio de los
trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el
sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y
trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de
enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás
contingencias que la ley determine”. Además se establece que
la única Institución autorizada para tener a cargo el seguro
obligatorio es la CCSS.
El Seguro Social obligatorio comprende los riesgos de
enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y desempleo
involuntario; además, comporta una participación en las
cargas de maternidad, familia, viudeidad y orfandad y el
suministro de una cuota para entierro, siempre que la muerte
no se deba al acaecimiento de un riesgo profesional.
El seguro obligatorio se compone de: Seguro de Enfermedad y
Maternidad (seguro de salud), Seguro de Invalidez, Vejez y
Muerte (pensiones).
RÉGIMENES DE ASEGURA MIENTO
1. Asegurados (as) directos
 Asalariados (as)
 Trabajadores independientes
 Voluntarios (as)
 Por cuenta del Estado
 Asegurados (as) por convenios específicos
 Pensionados por el Seguro de Invalidez, Vejez y
Muerte
 Pensionados por el Régimen No Contributivo
 Pensionados por Regímenes Especiales
2. Asegurados (as) por el seguro estudiantil
Este seguro cubre a todos (as) los niños (as) en edad preescolar
y escolar que se mantienen en el programa regular de
educación
9
3. Asegurados (as) por leyes especiales, como por ejemplo el Subespecialidades. Las especialidades disponibles en
Código de la Niñez el segundo nivel son: medicina interna,
ginecoobstetricia, pediatría, cirugía general,
La Caja cubre, además de los (as) asegurados (as) mencionados
psquiatría, neonatología, otorrinolaringología,
(as), a sus familiares hasta primer grado de consanguinidad y
ortopedia, cardiología, dermatología, oftalmología.
al cónyuge o compañera (a), siempre que demuestren
dependencia económica. Los familiares a que nos referimos  Tercer nivel: Provee servicios ambulatorios y de
son: hospitalización más complejos en las especialidades
y subespecialidades del segundo nivel de atención y
 Hijos (as) menores de 18 años
en todas las demás subespecialidades: alergología,
 Hijos (as) hasta los 25 años de edad que estén
urología, vascular periférico, hematología, nefrología,
estudiando
infectología, neurología, fisiatría.
 Hijos (as) con algún tipo de minusvalía sin límite de
edad
 Ambos padres
4. No asegurados que pagan directamente su seguro

ORGANIZACIÓN DE CAJA COSTARRICENSE DE BIBLIOGRAFÍA

SEGURO SOCIAL
 El Sistema Nacional de Salud en Costa Rica:
1. Niveles administrativos Generalidades Caja Costarricense de Seguro Social
 Nivel central Centro de Desarrollo Estratégico e Información en
o Junta Directiva Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). Proyecto
o Presidencia Ejecutiva Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud.
o Auditoría Universidad de Costa Rica Vicerrectoría de Acción
o Superintendencia General de Servicios de Social Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública.
Salud 2005.
o Asesoría en Desconcentración y Juntas de
Salud
o 6 Gerencias: Médica, Pensiones, Financiera,
Modernización y
o Desarrollo, Administrativa y Operaciones
 Nivel regional
o 7 direcciones regionales médicas
o 5 direcciones regionales financieras
 Nivel local
o Hospitales nacionales especializados
o Hospitales nacionales generales
o Hospitales regionales
o Hospitales periféricos
o Áreas de salud
o Sectores de salud con sus Equipos Básicos de
Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.)

2. Niveles de atención
 Primer nivel: Comprende los servicios básicos de
salud que realizan acciones de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, curación y
rehabilitación de menor complejidad. Estas acciones
están a cargo de los integrantes de los Equipos de
Apoyo y de los Equipos Básicos de Atención Integral
en Salud (E.B.A.I.S.) y que cumplen con la consulta
externa, medicina general de las clínicas, centros y
puestos de salud, consultorios comunales, domicilios,
escuelas y centros de trabajo.
 Segundo nivel: Brinda apoyo al primer nivel de
atención y ofrece intervenciones ambulatorias y
hospitalarias por especialidades básicas y algunas
Índice
10
3. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COSTA RICA
Ana Castro Montero, anita.castro.montero@gmail.com
CONCEPTOS DE IMPORTA NCIA
su comportamiento, se considere importante vigilar, siempre
con la finalidad de actuar oportuna y eficazmente.
Enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica
en costa rica

Vigilancia epidemiológica: La vigilancia epidemiológica se El subsistema de notificación obligatoria incluye 45 eventos y

concibe como un proceso permanente y ordenado, a cargo del el de otros subsistemas de vigilancia 14. Los eventos incluidos
Sistema Nacional de Salud, mediante el cual, de manera activa, en los subsistemas especifican a continuación en orden
se vigilan las enfermedades, eventos y factores que han sido alfabético:
previamente definidos como sujetos de la vigilancia. Tiene Tabla 3 Subsistema de notificación obligatoria
como finalidad la intervención oportuna del Sistema Nacional Accidentes ofídicos
de Salud, para prevenir la aparición de nuevos casos o eventos
y, en su defecto, disminuir las consecuencias y complicaciones Accidentes de tránsito
en las personas que han presentado la enfermedad o han sido Ántrax
víctimas del evento.
Brotes epidémicos de cualquier etiología
Vigilancia de la salud: Sistema orientado más hacia la
medición de la fortaleza de la salud de la población mediante Brucelosis
el empleo de indicadores positivos tales estilos de vida, nivel
de educación, estado nutricional, nivel económico, acceso a Cólera
agua segura y otros. Dengue clásico
El sistema de vigilancia de salud se compone de dos
Dengue hemorrágico
subsistemas:
Desnutrición severa
 Análisis de la Situación Integral de Salud (A.S.I.S.): ofrece
información sobre los factores o condicionantes que Difteria
intervienen en la aparición de enfermedades, dando luces
sobre las intervenciones que podrían realizarse a fin de Encefalitis vírica
disminuir o eliminar los factores que favorecen la
Enfermedad diarreica
enfermedad, así como, las que habrían que realizarse para
fortalecer aquellas que propicien la salud. Enfermedad transmitida por alimentos y agua
 Vigilancia Epidemiológica: brinda información acerca de las
principales enfermedades y eventos que afectan a la Fiebre amarilla
población. Fiebre tifoidea y paratifoidea
Actividades básicas de la vigilancia epidemiológica.
Filariasis
A. Definición de las enfermedades, eventos y
condicionantes que deben ser vigilados.
Hepatitis por tipo

B. Recolección de los datos. Intocixación por plaguicidas

C. Análisis e interpretación de los datos. Enfermedades de transmisión sexual
D. Ejecución de las acciones o intervenciones. Infección por VIH
E. Diseminación de la información sobre las
Influenzae
enfermedades y eventos y sobre los resultados de las
medidas aplicadas. Infección respiratoria aguda de vías supe- riores
(I.R.A.S.)

A. DEFINICIÓN DE LAS E NFERMEDADES, EVENTOS Leishmaniasis

Y CONDICIONANTES SUJ ETOS DE VIGILANCIA
Lepra
Las enfermedades y eventos de vigilancia a nivel nacional son
Leptospirosis
definidos por las autoridades del nivel central del Ministerio de
Salud. Sin embargo, además de esas, el equipo de salud del Meningitis
nivel local puede y debe incluir dentro de su sistema de
vigilancia, otras enfermedades, eventos o factores Malaria
condicionantes propios de las características de la población Parálisis flácida aguda
del sector o área de salud bajo su responsabilidad y que, por

Índice
11
 Peste B. RECOLECCIÓN DE DATOS

Poliomielitis 1. Mecanismos y fuentes de información para la obtención de

los datos
Rabia humana
a. La notificación de casos y eventos de declaración
Rickettsiosis
obligatoria.
Rubéola b. Los registros rutinarios:
 Muertes
Rubéola congénita
 Nacimientos
Sarampión  Vacunaciones
 Hospitalizaciones
Salmonelosis
 Tipo y cantidad de consulta externa
Shigelosis c. Los rumores: Se refiere a opiniones populares
espontáneas, por lo general asociadas con un aumento
Sífilis congénita de casos o muertes por una causa determinada.
SIDA d. La investigación epidemiológica.
e. Las encuestas.
Síndrome pulmonar y hemorrágico por Hantavirus
2. Actividades de recolección de datos
Tétanos
a. Detección de los casos
Tétanos neonatal b. Notificación de los casos
Tos ferina c. Confirmación de los datos del caso

Tuberculosis en todas sus formas 3. Clasificación de los casos

Para realizar la detección de los casos, es necesario contar con
Violencia intrafamiliar
definiciones estandarizadas a fin de que estas sean utilizadas
Obesidad por las personas e instituciones notificadoras de manera
sistemática.
Tabla 4 Otros subsistemas de vigilancia Una vez investigados los casos, o sea, una vez confirmados los
Accidentes laborales datos del evento bajo vigilancia, los casos se clasifican de la
siguiente manera:
Cáncer
a) Caso sospechoso. Persona que presenta signos y síntomas
Diabetes compatibles con la enfermedad pero no hay evidencia de
Enfermedad de Chagas laboratorio, ya sea porque el resultado está pendiente o
porque no se tomaron muestras.
Enfermedad cardiovascular
b) Caso probable. Persona de la que se tiene sospecha de
Hipertensión arterial laboratorio, ya sea de infección o de enfermedad, pero no se
ha aislado el agente causal. Por ej.: anticuerpos indicativos de
Infarto de miocardio enfermedad o infección.
Neumonías c) Caso confirmado. Persona de quien se ha obtenido
evidencia definitiva de laboratorio en cuanto al agente
Infección nosocomial o intrahospitalaria
etiológico de la enfermedad, con presencia o no de signos y
Malformaciones congénitas síntomas de la enfermedad.

Muertes violentas d) Caso descartado. Persona que, aunque presente signos y

síntomas compatibles con la enfermedad, las pruebas de
Osteoporosis laboratorio son negativas.
Quemaduras 4. Frecuencia de recolección de los datos
Urgencias epidemio- lógicas naturales o tecnológicas Clasificación de los grupos en la recolección y notificación
En el artículo 10 del Reglamento que se ha estado
mencionando, se define la frecuencia de la recolección y
notificación de los eventos que conforman el subsistema de

Índice
12
 Grupo D
notificación obligatoria, con base en la clasificación de los Comprende enfermedades cuya Accidentes de tránsito
eventos en diferentes grupos. notificación es semanal, en reporte
colectivo Accidentes ofídicos
Características Ejemplos Enfermedad diarréica
Diabetes Mellitus
Filariasis
Grupo A

Comprende las enfermedades que Difteria

actualmente están erradicadas del
Fiebre amarilla H.T.A
país y que son objeto de vigilancia
epidemiológica por parte de la Peste Influenza,Leishmaniasis
O.M.S. y del Reglamento Sanitario

Grupo E
Internacional. Poliomielitis aguda Se incluyen los eventos con registros Registro Nacional de
nacionales existentes y los que el Tumores
La recolección de datos y la Tétanos neonatal Sistema Nacional de Vigilancia
notificación de estos eventos es determine. Registro Nacional de
individual e inmediata. Quemados
Registro Nacional de
Grupo B

Comprende las enfermedades Ántrax

objeto de vigilancia por convenios Intoxicaciones con
internacionales y las medidas Brucelosis Plaguicidas
urgentes de vigilancia de la salud Cólera Registro Nacional de
nacional. Malformaciones
Dengue clásico
La recolección de los datos y la Congénitas
notificación de estos eventos, al Dengue hemorrágico
igual que la de los del grupo A, es Enfermedad transmitida 5. Pasos a seguir
individual e inmediata. por alimentos y agua
a. Identificación de las personas y establecimientos que
Encefalitis vírica
pueden proveer los datos.
Fiebre tifoidea y b. Notificadores y unidades notificadoras: Las funciones
paratifoidea Intoxicación
por plaguicidas
de estas personas notificadoras y los servicios, son de
Leptospirosis Meningitis elaboración de los instrumentos para la recolección y
transmisión de los datos entre los notificadores y el
Malaria
servicio de salud receptor de los datos, que en Costa
Parálisis flácida aguda Rica es el Ministerio de Salud.
Rabia Humana c. Organización de registros simples de datos en el
Rickettsiosis servicio de salud que recepta los datos: Los diferentes
Rubéola servicios de salud (sedes de E.B.A.I.S., áreas de salud,
Rubéola congénita
clínicas, etc.) deben implementar sistemas de
Síndrome pulmonar y organización de los datos de vigilancia epidemiológica
hemorrágico por que recolectan a través de sus diferentes fuentes
Hantavirus (consulta externa, visitas domiciliares por A.T.A.P.S.,
Tosferina etc.), con la finalidad de facilitar su registro,
Brotes de cualquier
utilización y almacenamiento.
etiología d. Tipos de especificación:
Grupo C

Comprende enfermedades cuya Hepatitis

recolección de datos es individual
pero su notificación es semanal
Índice
Infección de transmisión
sexual (I.T.S.) Lepra
Tétanos
Tuberculosis SIDA
Sífilis congénita Infección
por V.I.H
Accidentes de tránsito
Desnutrición severa
Violencia intra familiar
(V.I.F)
 Notificación entre Áreas Rectoras de Salud:
Cuando una persona se enferma dentro de la circunscripción
de un área de salud y la detección del caso y su identificación
se realiza en otra, el Área Rectora de Salud del Ministerio de
Salud que recibe la notificación debe informar a la primera,
sobre todo si la enfermedad es de tipo infectocontagiosa y
requiere de la ubicación de contactos para determinar la
fuente de infección y realizar las actividades de campo
contenidas en los Protocolos de Vigilancia Epidemiológica
vigentes.
 Notificación negativa
Cuando un país ha logrado controlar o erradicar algunas
enfermedades, especialmente de tipo infectocontagioso, es
necesario asegurarse de que los agentes causales (virus,
bacteria u otros microorganismos) no circulen en la población.
Para vigilar esa situación, se utiliza la notificación negativa
como un medio para verificar que no se han presentado casos
13
por esas patologías. En Costa Rica se realiza la notificación
negativa semanal de seis tipos de enfermedades.
1. Parálisis flácida aguda
2. Sarampión
3. Rubéola
4. Rubéola congénita
5. Tétanos neonatal
6. Tétanos en adultos
 Notificación especial
Es importante recordar que, además de la notificación
sistemática o rutinaria de los eventos de declaración
obligatoria incluidos en el Decreto Ejecutivo No. 30945-S, es
obligatorio realizar la notificación especial de todas las
epidemias o brotes que se presenten, aunque se trate de
enfermedades o eventos no incluidos en las lista de
notificación obligatoria.
C. ANÁLISIS E INTERPRET ACIÓN DE LOS DATOS
1. Análisis de la situación epidemiológica: tomando en
cuenta:
a. Tiempo
b. Lugar
c. Persona
2. Metodología de análisis del “por qué, por qué y el
cómo, cómo”: Esta metodología es de tipo
participativa y permite estudiar y analizar casos
mediante la utilización del método deductivo donde,
a partir de un problema de salud (caso o evento sujeto
de vigilancia epidemiológica) se definen sus causas,
efectos y soluciones.
D. EJECUCIÓN DE LAS ACC IONES O
INTERVENCIONES
1. Búsqueda activa de contactos:
Este tipo de actividad se realiza en los casos en los que la
enfermedad se transmite de persona a persona mediante el
contacto íntimo o muy cercano.
La búsqueda activa de contactos consiste en identificar cuáles
personas tuvieron contacto directo o íntimo con la persona
que presenta la enfermedad con la finalidad de visitarles en sus
casas, lugares de trabajo, centros de estudio, etc., y realizar
acciones para prevenir que se enfermen o, en su defecto,
detectar nuevos casos y ofrecerles las medidas de control
requeridas, tales como el tratamiento médico.
2. Barrido o cerco epidemiológico:
El barrido o cerco epidemiológico se realiza en la mayoría de
los casos de enfermedades infectocontagiosas agudas que son
de notificación individual y cuya propagación se da de persona
a persona, mediante vectores o por contaminación de agua,
alimentos, otros.
Índice
El cerco epidemiológico o barrido consiste en visitar todas las
casas que se encuentran a 500 metros a la redonda de la
vivienda en la que vive el caso. Según las particularidades del
sector de salud, la distancia puede aumentar o disminuir. Por
ejemplo, en comunidades rurales, en las que las viviendas se
localizan muy distantes unas de las otras, el cerco puede
hacerse más pequeño, por ejemplo: 200 metros a la redonda,
o en aquellos casos en que la medida a la redonda se tope con
una barrera natural como un río o montaña. Pero, en área
urbanas muy concentradas, la decisión puede ser totalmente
distinta, o sea, extender el cerco a 700 u 800 metros.
E. DISEMINACIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE
LAS ENFERMEDADES Y E VENTOS Y SOBRE LOS
RESULTADOS DE LAS ME DIDAS APLICADAS
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
En el nivel local, cada unidad de la C.C.S.S. (hospital, clínica o
área de salud) cuenta con una comisión de vigilancia
epidemiológica conocida con las siglas de COLOVE (comisión
local de vigilancia de la salud).
Las COLOVEs están integradas, al menos, por:
 Un (a) médico (a)
 Un (a) microbiólogo (a)
 Un (a) enfermero (a)
 Un (a) trabajador (a) social
 Un (a) funcionario (a) de REDES
Está establecido que las COLOVEs deben sesionar al menos una
vez por semana, con la finalidad de analizar sistemáticamente
el comportamiento de las enfermedades y eventos sujetos a
vigilancia. Para formalizar las actividades y sesiones de las
COLOVEs, en cada sesión se levantan actas en las que se
detallan los acuerdos tomados y, al finalizar cada mes, se
confecciona una minuta con los acuerdos más importantes y
se remiten al (a) epidemólogo (a) de la Región a la que
pertenece el establecimiento de salud con el objetivo de
informarle sobre lo actuado y recibir de su parte, si este (a) lo
considera necesario, una retroalimentación que fortalezca y
reoriente las decisiones adoptadas en el nivel local. En caso de
brotes o epidemias, las COLOVEs sesionan diariamente.
BIBLIOGRAFÍA
 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Proyecto
Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud.
González R.. Caja Costarricense de Seguro Social,
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en
Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), Universidad de
Costa Rica.
14
4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE LA SALUD
Helberth Montero, helberthmontero@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La mayor parte del conocimiento necesario se adquiere por el
contacto directo con el barrio, vecindario o pueblo, caminando
por sus calles y atendiendo a las personas y familias, más que
por el uso de los sistemas de información. En esta etapa, tan
importante es el conocimiento de la comunidad como la
integración del equipo de atención primaria en ella. Ello
implica la necesidad de contactar con los actores locales para
identificarlos e identificarse, y para compartir la información
recogida y obtener su visión sobre la situación de la
comunidad.
1.Determinantes de la situación de salud de la
comunidad
A. Determinantes demográficos
Cuadro 1. Principales indicadores demográficos
 Pirámide de edad y sexo: distribución por grupos de edad (quinquenales)
y sexo
 Distribución por grupos de edad: población de ambos sexos < 15, 15-64
y > 64 años
 Índice de envejecimiento: (población > 64 años/población < 15 años) ×
100
 Índice de dependencia: (población < 15 años + población > 64
años/población 15-64 años) × 100
 Índice de dependencia juvenil: (población < 15 años/población 15-64
años) × 100
 Índice de dependencia senil: (población > 64 años/ población 15-64
años) × 100
 Tasa de natalidad: (número de nacimientos del año/población total) ×
1.000
 Tasa bruta de mortalidad: (número de muertes del año/población total) ×
1.000
 Tasa de fecundidad: (número de nacimientos del año/total de mujeres
15-49 años) × 1.000
 Tasa de crecimiento natural: (número de nacimientos – número de
muertes/población total) × 1.000
 Tasa de crecimiento migratorio: (número de inmigrantes – número de
emigrantes/población total) × 1.000
 Tasa de crecimiento demográfico: tasa de crecimiento natural + tasa de
crecimiento migratorio
Un elemento imprescindible de la caracterización demográfica
de la comunidad es la cuantificación de los denominadores
poblacionales por:
 Grupos de edad y género.
 Grupos étnicos.
 Otros grupos, según las características de cada
comunidad.
En general, se utilizan los siguientes tipos de información de
denominador:
 Población atendida (el último año, los últimos 2
años… o en todo el período de funcionamiento del
centro de salud); lo más razonable es que solo se
cuente aquella atendida que forma parte de la
asignada, lo contrario puede inducir a confusión si se
atiende ocasionalmente a población asignada a otros
centros.
Índice
 Población asignada al centro de salud (suele
entenderse como tal aquella que ha acudido al centro
para tener un médico de familia, pediatra y
enfermera asignados, aunque no haya sido atendida).
 Población censal (la incluida en los límites de la zona
de influencia, independientemente de que haya sido
atendida o asignada): suele denominarse como tal
tanto a la proveniente del censo de población como
de los padrones municipales, o también de los
registros de asegurados del servicio de salud, aunque
pueden existir diferencias entre ellas.
El numerador es siempre el número de casos (de muerte, de
enfermedad, de factores de riesgo o protectores), pero deben
especificarse los pacientes evaluados y los no evaluados. Si se
construye una tasa, debe especificarse también el tiempo, el
período de años en las tasas de incidencia y la fecha en las de
prevalencia.
B. Determinantes socioeconómicos
En este apartado se analizan el tipo de viviendas y sus
condiciones, la composición familiar por viviendas, el nivel de
instrucción, la situación laboral y, si se puede disponer del
dato, la renta familiar disponible. Dos indicadores importantes
para la salud de las personas mayores, que suelen estar
disponibles, son el de personas mayores de 75 años que viven
solas y el de viviendas sin ascensor. Cuando puedan existir
desigualdades en la zona de salud, estos datos deben darse
diferenciados según subsectores de la zona o subgrupos de
población. Para describir el nivel de instrucción se han
empleado diversas clasificaciones, pero quizá lo más
importante es conocer la proporción de personas analfabetas
y con estudios superiores, dado que ambos indicadores
reflejan la clase social. La situación laboral hace referencia a la
tasa de desempleo, con una especial mención al paro juvenil,
la tasa de contratación temporal, la distribución de la
población por sectores de actividad y por categorías
profesionales, que también es un indicador de clase social.
Estos datos suelen estar disponibles a partir de los registros del
censo y de los padrones municipales, y ser facilitados por los
ayuntamientos.
C. Determinantes medioambientales
En primer lugar, la descripción geográfica de la comunidad
permitirá conocer la accesibilidad física de los servicios. El
conocimiento de la red local de comunicaciones, desniveles,
barreras físicas naturales o urbanas, urbanismo y espacios
verdes, servicios de transporte y densidad del tráfico será útil
para identificar los problemas específicos que estos
determinantes puedan representar para la salud y el uso de los
servicios. Finalmente, el conocimiento del área geográfica
permitirá estimar la densidad de población.
En segundo lugar, la calidad del aire, la contaminación
atmosférica y sonora, y la calidad del agua de consumo, así
como el control de la red de abastecimiento y la depuración de
las aguas residuales.
15
En tercer lugar, aspectos relacionados con el suelo, la
eliminación de los residuos urbanos e industriales y, en el
C. Indicadores positivos de salud y calidad de vida
medio rural, el control del ganado y el uso de plaguicidas.
Los indicadores de salud positiva no son muy frecuentes.
La información se obtendrá de los registros de las instituciones
Destacan el estado vacunal de la población infantil y adulta, el
que se ocupen de estas tareas.
estado nutricional, el desarrollo pondoestatural, la salud
D. Conductas relacionadas con la salud bucodental, el peso de los recién nacidos, el número de
exfumadores o el grado de control de parámetros de
Se incluyen los hábitos y estilos de vida (alimentación,
determinadas enfermedades crónicas.
actividad física, conducta sexual), el consumo de sustancias
tóxicas (tabaco, alcohol, otras drogas) y la utilización de
servicios de salud y prácticas preventivas. La información suele FUENTES DE INFORMACI ÓN SOBRE
estar disponibles en las encuestas de salud. DETERMINANTES Y SITU ACIÓN DE SALUD

SITUACIÓN DE SALUD D E LA COMUNIDAD Tabla 1. Fuentes de información para el diagnóstico

A. Indicadores de mortalidad de salud de la comunidad
Los más conocidos son la tasa de mortalidad bruta y las tasas Elementos de
Fuentes
de mortalidad específica. Entre estas últimas, las más útiles son análisis
las tasas específicas por edad, principalmente la mortalidad Demográfico Censo y padrón municipal
infantil y la perinatal. Una medida de mortalidad no influida
por la estructura de edad es la esperanza de vida al nacer. La Mapas locales y comarcales.
comparación de la esperanza de vida entre diversas zonas Anuarios y memorias de servicios
Medio ambiente
geográficas permite detectar desigualdades en salud. Otra medioambientales regionales.
medida de interés, especialmente para valorar el impacto de Informes técnicos municipales
la mortalidad prematura, son los años potenciales de vida
Censo/institutos locales de
perdidos (APVP). Este indicador mide el valor, en años de vida,
estadística
de las repercusiones de las muertes producidas después del
primer año de vida. Su cálculo se basa en la diferencia de la Socioeconómico INEM
edad de la muerte y la esperanza de vida teórica de la Oficinas de trabajo regionales
población de estudio o, por convención, otro valor
consensuado. Finalmente, interesa conocer las muertes Registros de servicios sociales
potencialmente evitables. (Tabla 18.2 al final).
Registros de mortalidad regionales o
Mortalidad
Nacionales
B. Indicadores de morbilidad
Registro de EDO
Los datos de morbilidad son mucho más difíciles de obtener
Morbilidad
que los de mortalidad. La información más asequible es la que Altas hospitalarias: registro CMBD
diagnosticada
corresponde a la morbilidad diagnosticada, pero refleja solo la
Registros de Atención Primaria
punta del iceberg de la morbilidad real. Se obtiene,
principalmente, del registro de las enfermedades de Morbilidad
Encuestas de salud
declaración obligatoria (EDO) y de los registros de los servicios. percibida
La morbilidad percibida o sentida es aquella que la persona
Morbilidad no
siente, independientemente de las demandas que pueda hacer Exámenes de salud
sentida
al sistema de salud. Solo es posible conocerla preguntando a la
población directamente por medio de encuestas de salud. La Servicios Servicio regional de salud
morbilidad no sentida se identifica a partir de los métodos de
detección precoz. Los exámenes de salud escolar y la
aplicación de programas preventivos en la Atención Primaria INFORMACIÓN OBTENIDA MEDIANTE MÉTODOS
pueden aportar información útil. Un tipo específico de CUALITATIVOS
información de morbilidad no sentida es la de los marcadores
biológicos de riesgo: índice de masa corporal, porcentaje La información cuantitativa debe ser complementada con el
graso, presión arterial, glucemia, colesterol u otros indicadores empleo de métodos cualitativos, tanto para suplir la ausencia
lipídicos, capacidad vital pulmonar, etc., que puede recogerse de datos como para ofrecer la visión que la información
a través de los registros de las consultas o, más cuantitativa no puede proporcionar, como, por ejemplo, los
específicamente, aunque de rara aplicación, mediante problemas que generan mayor preocupación, las creencias
exámenes de salud adjuntos a las encuestas de salud. sobre la salud o la aceptabilidad de las intervenciones. Los

Índice
16
métodos cualitativos más utilizados en Atención Primaria son
las entrevistas en profundidad a informadores clave, los
grupos focales y los grupos nominales.
IDENTIFICACIÓN DE AC TIVOS, ACTORES Y
RECURSOS
Son actores la propia comunidad y los servicios e instituciones
ubicadas en ella, y los servicios no ubicados en ella pero que
tienen a nuestra comunidad como único objetivo.
Son recursos los servicios que tienen un ámbito más amplio
que incluye a nuestra comunidad (pero no solo a nuestra
comunidad) y que no están ubicados en ella. Por ejemplo, una
escuela ubicada fuera de nuestra zona de salud en la que el
90% de sus alumnos viven en nuestra zona es un actor, no un
recurso. Una ONG o un grupo de autoayuda, que tiene como
objetivo una necesidad o un problema de salud de toda la
ciudad, es un recurso, no un actor.
Algunos autores consideran sinónimos activos y recursos de la
comunidad. No obstante, la filosofía subyacente al término
«activos» implica su consideración como fortalezas de la
comunidad, que no incluye únicamente recursos, sino también
personas, lugares, tradiciones, normas sociales, etc., que
pueden favorecer la salud. (Ver tabla al final para ejemplos)
ANÁLISIS DE LA INFOR MACIÓN PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE PR OBLEMAS DE SALUD
Los problemas de salud de la comunidad se identifican a partir
del análisis de toda la información disponible, tanto la
cuantitativa como la cualitativa. Se describen los siguientes
métodos de análisis:
 Comparación: que puede llevarse a cabo ya durante la
recogida de información para cada grupo de datos. Puede
compararse la situación de nuestra comunidad con la de
otras comunidades cercanas o con la de zonas más
amplias (distritos, sectores o regiones) que incluyan a la
nuestra
 Tendencia en el tiempo: puede analizarse si se dispone de
información temporal: si es así, un problema lo es cuando
aumenta en el tiempo o, en ciertos casos, cuando se
mantiene sin disminuir o tendería a aumentar si
desaparecieran algunas intervenciones ya existentes.
 Identificación de ciertos datos de gravedad: como la
mortalidad prematura o la incapacidad.
 Identificación de gravedad por métodos cualitativos:
como la vivencia del problema, es decir, la consideración
como tal por la comunidad o por los servicios que la
atienden.
 Problemas que afecten a grupos vulnerables de la
población
Todo problema incluido en el listado debe estar definido
adecuadamente y justificado, lo que significa, en primer lugar,
expresarlo como problema, es decir, no incluir situaciones no
modificables o que no representen por sí mismas un déficit de
Índice
salud (p. ej., el envejecimiento no es un problema, sino la
discapacidad o la fragilidad de los ancianos) y, en segundo
lugar, expresar las carencias, es decir, no expresarlos como
enunciado diagnóstico, sino con mención al porqué son un
problema en nuestra comunidad (p. ej., no expresar «cáncer
de pulmón», sino «elevada incidencia de cáncer de pulmón» o
«aumento de la incidencia del cáncer de pulmón»), aunque
algunos diagnósticos ya son en sí un problema (p. ej.,
embarazos en adolescentes). Es recomendable no mezclar en
la lista enfermedades con factores causales.
PROBLEMAS QUE PLANTE A EL ANÁLISIS DE LA
SITUACIÓN DE SALUD D E LA COMUNIDAD EN
ATENCIÓN PRIMARIA
 Recogida exclusiva de información de tipo cuantitativo:
Se debe trabajar simultáneamente con información
cuantitativa y cualitativa. Ambas son complementarias y la
información cualitativa cubre los déficits de la cuantitativa
y complementa sus resultados.
 Recogida indiscriminada de datos: No debe ser una
recogida exhaustiva
 Utilidad de la información en áreas geográficas
pequeñas: Cuando hay escaso número de casos en el
numerador, la estabilidad de determinados indicadores de
salud es muy baja. Pocos acontecimientos de salud,
ocasionalmente ligados al azar, pueden hacer creer que
existen determinados problemas que no sean tales, o
viceversa.
 Falta de correspondencia con las áreas geográficas de
otros registros oficiales: Las zonas básicas de salud,
especialmente las del medio urbano, no suelen coincidir
con las divisiones geográficas usadas por otros organismos
que facilitan datos para la elaboración del análisis de
situación.
 Identificación de las necesidades de los grupos
marginales: Puede suceder que determinados problemas
se diluyan en el magma de una información procedente de
gran cantidad de población y que la representación de un
problema local o de un determinado grupo de población
no aparezca.
 Información a la comunidad: La decisión de la realización
de un análisis de la situación de salud debe ser puesta en
conocimiento de la comunidad e invitar a sus miembros a
la participación activa en este proceso.
 Falta de actualización
 Falta de aplicabilidad: El principal problema reside en el
no cumplimiento de los objetivos pragmáticos del análisis
de la situación de salud.
REFERENCIAS
 Martín-Zurro, A. y Cano J. (2003) Atención Primaria,
conceptos, organización y práctica clínica. 6ta e.d.
Elsevier.
17
Índice
18
5. PARTICIPACIÓN SOCIAL E INTERVENCIÓN
SOCIAL Y COMUNITARIA
Diego Briceño, dieguitobri@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Hannu Vuori considera que la Atención Primaria es una
estrategia que está definida por un trípode: la participación
comunitaria, la acción intersectorial y unos servicios de salud
con un fuerte nivel primario de atención. Los servicios
sanitarios públicos, y en especial los de Atención Primaria,
necesitan estar conectados con su medio social. Esta conexión
es importante, entre otras por las siguientes razones:
a) Los servicios públicos necesitan legitimarse
socialmente.
b) La orientación comunitaria forma parte de la
estrategia de Atención Primaria.
c) Las intervenciones sanitarias se producen en un
medio social concreto.
d) La participación social en los servicios públicos es un
derecho reconocido por las leyes.
e) Los pacientes de los servicios sanitarios tienen
opiniones relevantes con respecto a ellos mismos y
sus redes de personas próximas
f) La colaboración con los sectores no sanitarios es
crucial para abordar los problemas de salud de una
manera integral.
Existen serios motivos, unos de carácter social y otros de
índole técnica, para desear y articular las relaciones con la
comunidad en la que estamos insertos, ya que aumentan la
eficacia de las intervenciones sanitarias y contribuyen a
alcanzar el fin último de toda organización sanitaria: elevar
los niveles de salud de la población.
En los últimos años se han producido algunos esfuerzos de las
organizaciones internacionales por recolocar a la Atención
Primaria como foco de las maneras de mejorar la salud de la
gente.
Podemos citar el Informe Mundial de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) de 2008, que reafirma el papel de la
Atención Primaria y de la necesidad de que esté dotada de
mecanismos de implicación ciudadana, y el Informe de la
Comisión Mundial de Determinantes Sociales de Salud,
presentado también en 2008, que ha supuesto un importante
proceso de revisión de las pruebas disponibles sobre la salud y
las formas de mejorarla. Este último Informe coloca la lucha
contra las desigualdades de salud como foco de las acciones
sociales.
Asimismo, se han reformulado las conceptualizaciones a la
hora de explicar la salud y la enfermedad, colocando, de
nuevo, a las causas sociales, denominadas determinantes,
como los centrales a la hora de mejorar la salud colectiva. Se
ha producido un importante movimiento de renovación de la
Atención Primaria de Salud (APS) en los países de América
Latina y del Caribe, reafirmando el papel de la participación
social en esta relectura de la APS (fig. 1).
Índice
Los siguientes tres conceptos deben ser detallados, pues
tienden a confundirse o a utilizarse como sinónimos:
La acción social en salud sería el conjunto de actividades que se
producen en la sociedad y que contribuyen a mejorar la salud.
Estarían incluidas en esta categoría las acciones llevadas a cabo
por individuos, las que se realizan en el seno de la familia, las
que promueven las asociaciones, y las actuaciones que
emprenden otros sectores y que inciden en la salud de los
ciudadanos.
Un componente muy importante de esta acción social en salud
son los denominados cuidados informales de salud, que son
los cuidados de salud que se proporcionan en el marco de la
familia, el vecindario y las redes de amistad (cuidados a niños
enfermos con fiebre, ancianos, minusválidos, enfermedades
crónicas, etc). Esta gran cantidad de cuidados de salud está
«sumergida», es invisible, salvo que la estudiemos con
instrumentos sociológicos. A este fenómeno se le denomina el
«iceberg de los cuidados de salud», con su mayor parte oculta
a una visión inocente de la atención sanitaria.
Una parte de esta acción comunitaria se produce en relación
con los servicios sanitarios: es lo que denominamos
participación comunitaria. Esa sería, por tanto, aquella parte
de la acción social en salud que es regulada por los servicios a
partir de los mecanismos que estos establecen y articulan.
Otras definiciones de participación comunitaria apuntan hacia
el carácter formal o institucional de los mecanismos y a la
importancia de vincularlos a la toma de decisiones de las
organizaciones sanitarias.
La participación comunitaria sería, por tanto, un conjunto de
mecanismos que los servicios de salud ponen en marcha y
articulan y que los hacen más o menos permeables a la
influencia del medio social. También es participación
comunitaria aquella que los movimientos sociales «imponen»
a los servicios y administraciones de salud de acuerdo con la
propia organización y movilización social, aunque no encaje
bien con la definición antes citada.
Finalmente, en los servicios de Atención Primaria se ha pasado
de atender solo a enfermos de forma individual a realizar
acciones sobre grupos de población determinados. Estas
acciones son lo que se denomina intervención comunitaria.
Por tanto, serían acciones que los servicios emprenden sobre
la comunidad.
CONCEPTO DE COMUNIDA D
El término comunidad hace referencia a un grupo de personas
que tienen algo en común: comparten un espacio social,
cultural y geográfico determinado, y una serie de valores e
19
intereses. El concepto, tal y como se ha venido utilizando,
también supone que esas personas tienen una determinada
articulación social, que va edificándose linealmente mediante
una serie de líderes representativos e identificables.
Sin embargo, desde el punto de vida sociológico, este concepto
de comunidad no es un buen modelo de análisis para nuestra
realidad social. No solo existen intereses comunes, valores y
culturas comunes, sino que también hay profundas
desigualdades y diferencias económicas, sanitarias, sociales,
preferencias diferentes, valores distintos.
La articulación social no es única ni piramidal, sino que es más
un entramado de redes personales y sociales. Las personas no
se asocian o se asocian muy pocas, y la forma habitual de
relacionarse, con los vecinos, los amigos o los compañeros de
trabajo, es de naturaleza informal. De esta forma, hay
múltiples «lugares de encuentro», bares, parques, tiendas,
iglesias o el propio centro de salud, cada uno de los cuales es
más utilizado para relacionarse por una tipología determinada
de personas.
Desde el punto de vista de la sociología, las comunidades
locales tienden a disolverse. Se vive en sociedades de masa,
donde, según Irigoyen, «redes de comunicación y otros
fenómenos sociales globales se superponen al territorio». El
Territorio donde las personas viven no es tan determinante
para explicar la vida social como se desprende del modelo
teórico tradicional de comunidad.
Otros fenómenos vinculados con lo que se ha venido a llamar
«globalización» y sus consecuencias siguen modificando
nuestra percepción del medio social en la actualidad. Entre
estos podemos citar como más importantes la alta movilidad
de las personas, que tienen de forma muy frecuente su lugar
de trabajo y de residencia en ciudades o barrios diferentes; se
desplazan muchas más personas por razones de turismo de un
país a otro.
Esta visión de la comunidad, fragmentada y articulada en
redes, fundamentalmente supone, entre otras cosas, que
necesitamos articular mecanismos diversos de participación
que respondan a la diversidad social, que vayan de lo individual
a lo colectivo y de los sistemas formalizados a los informales,
que permitan articular relaciones fluidas entre el centro de
salud y su entorno social.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA
La participación comunitaria en los servicios de salud se
produce cuando se puede detectar alguna influencia de los
actores del medio social en el trabajo que se realiza en los
servicios sanitarios. La situación queda definida en la fig. 2,
donde aparecen el profesional y el paciente en el centro de un
Índice
esquema donde cada uno de ellos se relaciona con su entorno
más significativo; el paciente con su medio social y el
profesional con su organización, en este caso el centro de
salud.
El paciente está en relación con su familia, vecinos y amigos,
en definitiva, con su red social, que provee a los individuos de
la población de soporte social para mejora de su salud. Es
probable que estos apoyos de naturaleza informal sean mucho
más importantes que las ayudas formales para tener buena
salud.
En el medio social también existen grupos de autoayuda y
otras asociaciones que tienen como función específica temas
explícitamente relacionados con la salud. Además, hay otras
asociaciones con otros fines, pero que tienen repercusiones en
la salud de la colectividad, como pueden ser las de padres de
alumnos, de amas de casa, deportivas y un largo etcétera, que
es muy variable de una comunidad a otra.
Este conjunto de relaciones forman el entramado en que se
ubican los individuos que forman parte de las poblaciones que
se atienden desde los centros de salud.
Además, pueden analizarse cuáles son los «mecanismos» que
canalizan o pueden canalizar esta influencia de la sociedad en
los servicios sanitarios. En nuestro caso, se centrarán en los
«mecanismos» que pueden vincular a los centros de salud con
sus medios comunitarios correspondientes, aunque se pueden
hacer planteamientos similares para los hospitales, áreas de
salud o sistemas sanitarios en su conjunto.
Estos «mecanismos» son instrumentos concretos que
posibilitan la participación comunitaria en el trabajo de los
centros de salud: un sistema de quejas y sugerencias, un
consejo de salud o una cultura de orientación al usuario entre
los trabajadores del centro son ejemplos de lo que
denominamos «mecanismos» de participación.
Cada relación concreta del centro de salud con su colectividad
no canaliza el mismo poder de influencia de la sociedad sobre
el centro, sino que este será variable en cada «mecanismo» de
participación dependiendo de las diferentes circunstancias. En
la fig. 3 se representa la llamada escalera de Arnstein, que
expresa los diferentes grados de poder de influencia, desde la
manipulación hasta el control social, donde la mayor parte del
poder lo tiene la población.
En cada «mecanismo» de participación se produce un reparto
del poder entre los colectivos conectados con el centro. Estos
cuatro atributos (el promotor, el grado de formalización, el
carácter individualizado o colectivo del uso y el grado de poder
comunitario canalizado) pueden servir para caracterizar los
aspectos más relevantes de la arquitectura y funcionamiento
de los mecanismos de participación social en los centros de
salud.
20
UNA ESTRATEGIA DE PA RTICIPACIÓN
COMUNITARIA EN LOS C ENTROS DE SALUD.
Al plantearse la conveniencia de que los centros de salud sean
sensibles a las necesidades de las comunidades atendidas, hay
que tener en cuenta que ningún mecanismo por sí solo será
capaz de conectar a todos los colectivos de población atendida
por el centro. Cada mecanismo concreto puede relacionar a los
profesionales con determinado tipo de personas o grupo
mientras margina a otros.
Si se quiere que las diferentes necesidades se manifiesten en
el centro, hay que potenciar una batería de mecanismos de
participación social y abandonar la idea de que un solo
instrumento puede resolver el problema. Por otro lado, los
mecanismos de participación deben depender de las metas y
objetivos que se quiera alcanzar.
En definitiva, si se quiere que se produzca de forma real la
participación social en los centros de salud, se debe aceptar
que esta sea de naturaleza multiforme y variada, porque
variada es la sociedad con la que se está relacionando y
variadas son en la realidad las sociedades de los diferentes
centros de salud.
MECANISMOS DE PARTIC IPACIÓN COMUNITARIA
En la fig. 4 se recogen las formas de participación que se han
considerado más relevantes para los centros de salud en
España (sitio de la referencia utilizada), aunque existen otras,
y la inventiva, tanto de los equipos de Atención Primaria como
de la sociedad, irá abriendo el abanico de posibilidades de
conectar los centros de salud con sus comunidades.
1) Consejo de Salud: es un órgano donde se reúnen un grupo
de personas que suelen representar a diferentes colectivos
sociales y a varios sectores con repercusión sobre la salud, y
también a los profesionales que trabajan en los servicios
sanitarios. Se reúnen para hablar de la salud de una
colectividad.
En general, puede decirse que los integrantes habituales de
estos consejos han sido: a) miembros de la administración
sanitaria, sobre todo en los consejos regulados por normativas
oficiales; b) miembros de los equipos de Atención Primaria, en
especial el director, el trabajador social y, a veces, otros
miembros del equipo, y c) miembros de asociaciones formales
del territorio atendido por el centro, líderes de algunos
colectivos sociales y otro tipo de instituciones y asociaciones,
como ayuntamiento, colegios o sindicatos.
2) Comisiones de salud comunitaria y grupos de apoyo
2.a) Comisiones de salud. Son similares a los consejos de salud.
Están constituidas por profesionales de los centros de salud,
por un representante del ayuntamiento y por algunos
ciudadanos que se hubieran significado por su trayectoria en
la participación en temas relacionados con la promoción de
salud.
Índice
2.b) Creación de grupos de apoyo. Consiste básicamente en
agrupar a personas (sanas o enfermas) vinculadas por un
problema similar con la expectativa de que las dinámicas
grupales generadas ayuden a mejorar determinados aspectos
de la evolución de los pacientes. Grupos de este tipo se han
utilizado en la preparación del parto, la diabetes mellitus, la
enfermedad de Alzheimer, el alcoholismo, etc.
3) Participación e intervención de redes sociales. Una nueva
forma de poner en marcha acciones de participación e
intervención comunitaria, podemos trabajar con redes de dos
maneras: una, creando entre los profesionales sanitarios un
grupo en torno a un proyecto que tenga la suficiente fuerza
como para unir a los interesados y sumar a los ajenos y a los
indiferentes; y otra, actuando sobre redes familiares o extra
familiares ya existentes en la comunidad.
3.a) Red social interprofesional. Dentro de los centros de
salud pueden unirse personas que comparten una forma de
ver una situación determinada y ejercer su capacidad de
influencia para lograr las metas propuestas. La red social
interprofesional también puede ser un vínculo para conectarse
con asociaciones, organizaciones o personas que estén
interesadas en alcanzar los mismos objetivos de participación
e intervención comunitaria.
3.b) Red social comunitaria. El modelo de articulación social
que se ha comentado (nuestra forma de entender cómo es la
«comunidad» en nuestros tiempos: fragmentada y en red)
implica que tenemos que poner nuestra atención no solo en
las personas en sí, también en las relaciones que establecen
entre ellas. Trabajar en red es esto, pensar en las relaciones
que tiene la gente de nuestra comunidad entre sí y actuar en
consecuencia con ello.
En el trabajo con redes sociales es necesario tener muy claros
los objetivos que queremos alcanzar, y estar capacitado para
identificar y evaluar las características estructurales e
interrelacionales de la red.
No es lo mismo el abordaje de una enfermedad crónica (que
produce inmovilidad y dependencia en una persona mayor,
que requiere el estudio de la red social informal y formal para
establecer una intervención que mejore la situación del
paciente, y que reduzca la sobrecarga de la cuidadora
principal), que poner en marcha una red extrafamiliar (vecinos,
amigos, conocidos), con el objeto de conseguir la mejora en el
transporte del barrio o la erradicación de un vertedero.
4) Recursos individuales de la comunidad. Se incluye acá tanto
a los agentes de salud como a aquellas personas procedentes
21
de la comunidad que dan información y facilitan el acceso a los tercera edad, y el género, habitualmente mujeres. Otros están
servicios que presta el centro. relacionados con determinados programas de salud
(embarazo, diabetes) o con un problema concreto (salud
4.a) Agentes comunitarios de salud. Los «agentes de salud»
ambiental, sexualidad) o para modificar hábitos o estilos de
son personas de la comunidad que realizan un determinado
vida (tabaquismo, obesidad).
tipo de actividades beneficiosas para la salud de la
7) Participación social y relación médico-paciente. El núcleo
del trabajo que se realiza en los centros de salud se basa en la
relación que se establece entre dos personas: un profesional y
un usuario de los servicios sanitarios o, para usar una expresión
colectividad. Se engloban aquí los cuidados que prestan las habitual, la relación médico-paciente.
madres a sus hijos, los que prestan a los ancianos, el apoyo que
reciben algunas personas de sus vecinos o conocidos, y todo el La mayor parte del tiempo de trabajo en los centros se ocupa
conjunto de atenciones sanitarias que se prestan unas de este tipo de relaciones, o de actividades de apoyo a estas
personas a otras sin recibir remuneración económica. La OMS (sesiones clínicas, de formación continuada, de equipo, de
ha calculado que el 80% del trabajo en salud consta de este provisión y archivos de historias, citas y un largo etcétera).
tipo de cuidados. El medio comunitario se puede dividir en dos bloques con
4.b) Personal no sanitario como informadores clave. El relación al trabajo clínico: a) el medio social más próximo al
personal no sanitario es una pieza clave en la política de paciente (su familia y su red de apoyo social, especialmente) y
orientación al usuario de una institución sanitaria. Además, b) el resto de la comunidad tal y como se ha conceptualizado.
generalmente son personas que proceden de la misma
comunidad en la que está el centro, con lo cual tienen una
comunicación con los pacientes más directa que los
profesionales sanitarios. El trabajo de estas personas consiste,
8) Planes comunitarios. Los grupos comunitarios constituidos
fundamentalmente, en recibir al paciente, darle información y
con esta perspectiva se proponen, entre otros, los siguientes
facilitarle el acceso a los distintos servicios que se prestan en
objetivos: 1) realizar una relación correcta con las instituciones
el centro.
reivindicando la plena aplicación de las leyes existentes; 2)
5) Métodos de participación de los usuarios. Los usuarios favorecer procesos de información ciudadana constante y
pueden participar en el trabajo de los centros de salud a través verídica; 3) realizar diagnósticos comunes que permitan ver la
de distintos mecanismos, unas veces contribuyendo con su globalidad e interdependencia de los fenómenos sociales, y 4)
opinión acerca del grado de satisfacción sobre la atención realizar la síntesis y la integración entre asistencia, promoción
sanitaria recibida y otras permitiendo la elección al paciente de y prevención, así como entre los sectores sociales excluidos y
programas o servicios los que están en el proceso de desarrollo.
5.a) Encuesta de satisfacción. La satisfacción de los pacientes
Referencias:
es uno de los resultados de atención sanitaria y, además, está
claramente relacionada con algunos aspectos relevantes  Martín Zurro, A. Cano, P. Gené, B. (2014). Atención
desde el punto de vista clínico, como pueden ser la adherencia primaria: Principios, organización y métodos en
al tratamiento y las recomendaciones preventivas. medicina de familia. Sétima edición. Editorial Elsevier.
España. Pp 109-119
5.b) Sistema de sugerencias y reclamaciones. Son
mecanismos de participación individual de los usuarios
susceptibles de utilización con una doble función: la obtención
de información directa de los pacientes sobre el
funcionamiento de los servicios, y la mejora de la gestión
utilizando esta información.
5.c) cultura de orientación al usuario. Orientar el centro de
salud al usuario significa tener en cuenta, para cualquier
decisión que afecte a los pacientes, que estos deben ser el
centro en torno al cual se articule dicha decisión. Significa
colocarse sistemáticamente en el punto de vista del usuario,
sujeto activo de su salud, para comunicarse con él y conseguir
la comprensión mutua usuario/centro de salud en un plano de
igualdad.
6) Educación para la salud y participación. Los grupos de la
comunidad que reciben conocimientos en el campo de la salud
pueden distribuirse según la edad, básicamente la infancia y la

Índice
22
ANEXOS

Fig. 1 Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la Atención primaria de Salud. Tomado de

Índice
23
Fig. 2 Relación del paciente y el profesional con el
medio social y el centro de salud.

Fig. 3 Escalera de Arnstein que expresa los

diferentes grados de poder en los centros de
salud.

Fig. 4 Mecanismos de participación comunitaria en atención

primaria.

Índice
24
6. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD. capacidad generadora de patologías crónicas y que además se
integren en la consulta de atención primaria.
Natalia Núñez, naty_07@yahoo.com
Hay un concepto de cuidado anticipado, el cual implica el
INTRODUCCIÓN desarrollo, por parte de los profesionales en salud, de atención
primaria, actividades dirigidas a prevenir la aparición de
Prevención clínica se conoce como las acciones preventivas determinadas enfermedades, actuando sobre sus factores de
que se realizan dentro de la atención clínica y es el nexo de riesgo y detectando a los que se encuentran en fase
unión entre la salud pública y la atención primaria. asintomática. El cuidado anticipado implica cambios
Hasta la actualidad la actividad fundamental de los personeros cualitativos en la organización de los centros de salud en
de salud está orientada hacia la acción curativa o reparadora donde se incluyan esencialmente aspectos de prevención
de las personas enfermas. La moderna atención primaria primaria y secundaria. Tabla 1.
permite la implantación de actividades preventivas y de Tabla 5 Diferencias principales entre atención clínica y atención preventiva
promoción de la salud. La prevención es uno de los Atención
componentes de la atención primaria de salud que ha Asistencia preventiva
demostrado tener un impacto positivo sobre la salud de la clínica habitual (cuidado
población. anticipado)
La prevención es catalogada como primaria, secundaria y
Del paciente y/o Del equipo de
terciaria. La prevención primaria se define como Iniciativa
intervenciones que reducen el riesgo de aparición de
la familia. salud
enfermedades en individuos saludables. La prevención Tipo de
secundaria incluye la detección de factores de riesgo para la impredecible Predecible
atención
enfermedad o la detección temprana en individuos
asintomáticos o en situación de riesgo. Por otra parte los Tipo de
Inmediata No inmediata
servicios de atención terciaria es la que se le otorga a los demanda
individuos que ya tienen una enfermedad y le objetivo de este
tipo de prevención es evitar otras complicaciones. Foco de
Paciente o
atención Grupos diana
Si partimos de un modelo determinado por procesos que familia aislada
principal
surgen de la interacción de las diferentes dimensiones de las
condiciones de vida y que por lo tanto la salud y la enfermedad Es competencia
Es competencia
son el resultado de la interacción y la oposición de los procesos Actividad del equipo de
que favorecen y deterioran la salud. La prevención se orienta del medico
salud
a contrarrestar o acabar con los procesos deteriorantes.
Registro de la
La estructura y el funcionamiento asistencial actúan aun Es útil Es impredecible
actividad
frecuentemente como un freno para el desarrollo de
actividades preventivas y que en ocasiones todavía se Auditoria Es compleja Es sencilla
encuentra con que las únicas o principales actuaciones
preventivas propiciadas por el sistema de salud son las
derivadas de campañas de vacunación, antitabaco, etc. y se
basan en la utilización de medios de comunicación social. Se ACTIVIDADES PREVENTI VAS: TERMINOLOGÍA
están presentando métodos en los centros de salud, la En la historia natural de la enfermedad (fig. 1) suelen
integración sistemática de las actividades preventivas y de distinguirse 3 periodos: prepatogenico, patogénico y de
promoción de la salud. Este proceso de integración siempre resultado. El periodo patogénico inicia con la exposición a los
debe ser evaluado de evaluando sus aspectos positivos pero factores etiológicos o de riesgo, en este periodo juegan un
de igual forma los problemas que puedan generarse ante papel importante los elementos que favorecen la
desviaciones no apoyadas científicamente de las actividades susceptibilidad del huésped.
preventivas recomendadas para su desarrollo en las consultas
de atención primaria. Los factores de riesgo se definen como cualquier exposición,
condición o característica que está asociada a una mayor
Los procesos crónicos-degenerativos son de gran importancia probabilidad de desarrollar la enfermedad. Estos factores de
hoy día en términos de morbilidad y mortalidad, y estos riesgo pueden ser no modificables, como la edad y el sexo, o
procesos una vez instaurados no suelen ser susceptibles a modificables, los cuales pueden ser capaces de someter a
curación con las los tratamientos disponibles pero si están cambios inducidos por actuaciones de prevención primaria.
relacionados con factores de riesgo sobre los cuales si se puede
incidir. Por esto existe la necesidad de poner en marcha En el periodo patogénico, hay 2 estadios: pre sintomático y
programas de actuación preventiva que actúen sobre el grupo clínica. La historia natural de la enfermedad termina en un
de factores de riesgo de mayor relevancia en cuanto a su periodo de resultados, consecuencia del avance, detección o
Índice
25
retroceso de las alteraciones orgánicas inducidas por los
agentes causales, pude ser muerte, incapacidad, enfermedad
crónica o curación.
Ilustración 1 Prevención e historia natural de la enfermedad.
Los nivel de actuación preventiva están en relación con las
fases de la historia natural de las enfermedades. Las
actividades para la prevención primaria son dirigidas a
disminuir la incidencia y se desarrolla en el periodo
prepatogenico. Se incluyen actividades como promoción de la
salud, dirigidas a personas, y de protección de salud, realizadas
sobre el medio ambiente.
Las actividades de prevención secundaria se realizan en la fase
preclínica cuando los síntomas y signos no han aparecido,
permite detectar precozmente la enfermedad y poner en
práctica las medidas para impedir su progreso. En esta etapa
se pretende reducir la prevalencia de la enfermedad. Se
realizan actividades de prevención como los programas de
cribado.
Las actividades de prevención terciaria van dirigidas al
tratamiento, enlentecimiento y rehabilitación de la
enfermedad.
Otra clasificación de actividades preventivas y de promoción
de la salud es del tipo de acción a desarrollar como: cribado
(prevención secundaria), consejos e inmunización
(prevención primaria).
Las actividades preventivas también se pueden clasificar por
sexo y edad (infancia, adolescencia, adulto, anciano), grupos
de patologías a prevenir (cardiovascular, neoplásicas,
infecciones) o los tipos de exámenes que se realizaran.
ESTRATEGIA EN PROMOC IÓN Y PREVENCIÓN
Estas actividades pueden ser recomendadas de forma
sistemáticas para un grupo poblacional completo o indicarse
de forma individualizada de acuerdo con el perfil de riesgo del
sujeto. La estrategia del abordaje preventivo de la población
de alto riesgo puede desarrollarse bien durante el cribado.
Se pueden desarrollar estrategia de prevención uni o multi
factoriales que permitan abordar uno o varios factores de
riesgo. Un caso de prevención multifactorial es el de patología
cardiovascular, porque presenta varios factores de riesgo
simultáneamente (tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia,
sedentarismo, obesidad, alcohol). Este tipo de abordaje hace
Índice
más complejo el diseño, la puesta en práctica y la evaluación
de los programas.
El objetivo de la OMS es la puesta en práctica de nuevas
estrategias que giran alrededor de la atención primaria,
promoción de la salud, como instrumentos que deben permitir
la reorientación de los servicios sanitarios y una participación
progresivamente más activa e informada de la población en el
cuidado de la propia salud.
CONDICIONES Y CRITER IOS PARA LA PREVENCI ÓN
Para poner en marcha un programa de prevención secundaria
respecto a determinado problema de salud o grupo de ellos,
se toma en cuenta tres grupos principales de factores:
1. Relativos al problema de salud.
a. El problema o enfermedad ha de tener una frecuencia
y una importancia elevadas, a nivel individual y/o
comunitario.
b. La prevalencia ha de ser significativa.
c. La historia natural ha de ser conocida y en ella debe
existir una fase latente o pre sintomático
identificable.
d. Los criterios diagnósticos del proceso deben estar
claramente establecidos.
e. El tratamiento y control del proceso debe poder ser
realizado con medios habituales y aceptables.
2. Relativos a la aplicación delo programa.
a. Eficacia: es el grado en el que un determinado
programa origina un resultado beneficioso en
condiciones experimentales. Su evaluación debe
realizarse con ensayos controlados, aleatorios y
excluyendo a los individuos no colaboradores.
b. Efectividad: es el grado en el que un programa puesto
en práctica logra lo que se pretende conseguir para
una población determinada. La evaluación de la
efectividad se realiza en las condiciones reales de
aplicación del programa en una población, siempre y
cuando se haya demostrado previamente la eficacia.
c. Factibilidad: es un factor relacionado con la
aceptación del programa por la población y los
profesionales que han de aplicarlo, así como con la
disponibilidad de los recursos de todo tipo necesarios
para poder realizarlo.
d. Eficiencia: entendida como la relación entre los
resultados producidos por el programa y los costes
generados por su aplicación, se puede expresar
mediante dos tipos de análisis económicos: costo-
beneficio y costo-efectividad.
3. Relativo a la prueba o pruebas a realizar.
a. Validez: capacidad de las pruebas utilizadas para
medir realmente un fenómeno determinado. La
validez tiene 2 componentes: sensibilidad y
especificidad. Sensibilidad se entiende la capacidad
de la prueba para clasificar como positivos a los
individuos que realmente sufren la enfermedad
(probabilidad de obtener un resultado positivo
cuando el sujeto padece la enfermedad), y por
26
 especificidad la capacidad para clasificar como
negativos a los que no la padecen (probabilidad de
obtener un resultado negativo cuando el individuo no
tiene la enfermedad). Por lo tanto, una prueba
sensible es la que origina pocos falsos negativos y
una prueba específica la que proporciona escasos
falsos positivos. Es de especial importancia que una
prueba sea muy sensible cuando se desea encontrar
el máximo número de casos en la población general
(sobre todo si son pacientes de pronóstico fatal, como
sucede en el cáncer). De la misma manera, es
importante que una prueba sea muy específica
cuando se quieren detectar casos en los que, en
principio, las ventajas de un diagnóstico precoz son
inciertas (como puede suceder en un cribado para la
diabetes mellitus).
b. Aceptabilidad: Aceptabilidad de la prueba por parte
de las personas en las que se piensa realizar y también
por los profesionales sanitarios que han de
practicarla.
c. Reproducibilidad: La reproducibilidad o ausencia de
dispersión en una serie de mediciones. La falta de
repetitividad (inestabilidad) se halla estrechamente
ligada al concepto de error aleatorio, cuyo origen
reside en la variabilidad de la información obtenida.
d. Valor predictivo: hace referencia a la probabilidad de
padecer la enfermedad cuando el resultado del test
es positivo (valor predictivo positivo) o de no tenerla
cuando el resultado del test es negativo (valor
predictivo negativo). El valor predictivo positivo se
incrementa al hacerlo la especificidad y la
prevalencia, y el negativo lo hace cuando asciende la
sensibilidad y disminuye la prevalencia.
Un aspecto importante al tomar la decisión de crear un
programa de actividades preventivas y de promoción de la
salud basado en determinadas pruebas es el que hace
referencia a la cantidad y calidad de la evidencia científica
acerca de las posibilidades de aquellas. (Tabla 2 y 3) En el
campo de las actividades preventivas la evidencia científica
disponible frecuentemente no permite extraer conclusiones
solidas cuya consideración en obligada antes de tomar
decisiones sobre la recomendación.
Tabla 6 Calidad de la evidencia respecto a la efectividad de la intervención.
I Obtenida a partir de, al menos, un estudio
controlado y aleatorizado.
II-1 Obtenida a partir de estudios controlados no
aleatorizados.
II-2 Obtenida a partir de estudios de cohortes o de
casos y controles, preferentemente en más de
un centro o grupo de investigación.
II-3 Obtenida a partir de estudio de series de casos
con o sin intervención.
Índice
III Obtenida a partir de opiniones de expertos
reconocidos, basadas en la clínica, en estudio
prescriptivo o en documentos de comités
técnicos.
Tabla 7 Clasificación de las recomendaciones.
A Existe una evidencia muy clara para recomendar
la realización de un examen periódico de salud
B Existe una evidencia valorable para recomendar
la realización de un examen periódico de salud
C Existe una evidencia insuficiente para
recomendar la realización de un examen
periódico de salud, pero puede aconsejarse su
práctica en circunstancias determinadas
(principalmente de alto riesgo)
D Existe una evidencia valorable para recomendar
la exclusión de un examen periódico de salud.
E Existe una evidencia muy clara para recomendar
la exclusión de un examen periódico de salud
INTEGRACIÓN DE LA PR EVENCIÓN EN LAS
CONSULTAS.
La OMS, en múltiples documentos, prioriza de forma clara que
las actividades preventivas se deben llevar a cabo por el equipo
de Salud. De los componentes esenciales de este nivel del
sistema, la mayoría pertenecen al campo de la prevención y
promoción de la salud.
Al iniciar la implantación de este tipo de actividades se puede
considerar 2 estrategias principales: dispensar o integrar.
(Tabla 4) Las actividades preventivas de mas frecuente
implantación normalmente se integran en la labor asistencial
diaria, con esto se consigue optimizar los recursos existentes y
ofrecer al usuario una actuación más accesible. La
dispensación se plantea en ocasiones en las que el grupo sobre
el que se va a actuar es numeroso y cuando se requiere una
persona especializada.
La integración de las actividades preventivas y de promoción
de la salud en el seno de la Atención Primaria no puede tener
éxito si no se dispone de unos sistemas de información y
registro que funcionen correctamente. Es necesario poder
utilizar una documentación clínica que permita el registro de
las actividades realizadas, así como ficheros de clasificación de
los pacientes por grupos de riesgo y un sistema ágil de
citaciones.
Es necesario priorizar las actividades, considerando la política
y los objetivos del sistema, las necesidades de la población y
los recursos disponibles.
27
Tabla 8 Visión comparativa de los métodos propuestos de organización del intercambio de información y facilita la aceptación de los
programa preventivo dentro del centro de salud.
programas.
Dispensarizado Integrado 3. La falta de tiempo, frecuentemente por recursos
Diseño Simple Complejo humanos y materiales insuficientes.
4. Deficiencia de los sistemas de registro y documentación
División del Subespecializado Atención clínica.
trabajo global. 5. Falta de instrumentos y materiales para la realización de
las actividades programadas.
Dificultada Poca Elevada 6. Falta de valoración por los profesionales y la población de
técnica de la la importancia del problema a prevenir.
asistencia. 7. Ausencia de colaboración o coordinación con otros
sectores como salud publica comunitaria.
Protocolización Simple Compleja
8. Emisión de diferentes directrices con respecto a las
de los
medidas preventivas.
procedimientos. 9. Lagunas formativas de los profesionales sanitarios en el
Autonomía del Poca Mucha. campo de la prevención y promoción de la salud.
profesional. 10. Ausencia o escases de incentivos personales o colectivos.
Los obstáculos y restricciones deben vencerse mediante la
Necesidades de Solo para Para un mayor
puesta en marcha de medidas positivas o de incentivación que
formación. algunos número de incidan de forma directa sobre los distintos componentes del
profesionales profesionales. problema: el sistema, los profesionales y la población.
Necesidad de Poca Mucha Otro elemento que puede ayudar a la implantación de
que el actividades preventivas es la emisión de recomendaciones
profesional viables, aceptables, claras y consensuales. Por eso es necesario
adopte una diseñar programas flexibles, capaces de ser adaptados con
actitud de facilidad a las posibilidades y necesidades de cada lugar,
colaboración equipo con el que cuentan las instituciones sanitarias.
Los profesionales de atención primaria deben recibir
Clarificación de Poca Mucha
elementos formativos que les permitan conocer el tipo de
los circuitos para actividades a realizar, su eficacia y eficiencia. Las actividades
el usuario preventivas y de formación de la salud requieren para su
Capacidad de Poca Mucha desarrollo la colaboración de los equipos de atención primaria
con referencia especial a los médicos y profesional de
empatía entre el
enfermería.
profesional y el
paciente La propia población en las instituciones locales y
organizaciones comunitarias deben desempeñar un papel
Capacidad de Poca Mucha importante en este proceso de implantación e integración
amoldarse a las asumiendo su trascendencia y favoreciendo la adaptación de
necesidades estilos de vida saludable, en la línea de autoresponsabilización
cambiantes progresiva e informada y realizando medidas preventivas y de
promoción por parte de los profesionales de los equipos de
Evaluación Simple compleja salud.

OBSTÁCULOS Y RESTRIC CIONES PARA EL EVALUACIÓN GENERAL DE LAS ACTIVIDADES

DESARROLLO DE LAS AC TIVIDADES PREVENTIVA S
Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD.
Los principales obstáculos y restricciones con los que se
encuentran el proceso de implantación e integración de las
actividades preventivas y de promoción de la salud pueden ser:
1. Una relación medico paciente inadecuada y sin
continuidad, es una factor negativo para aspectos como
aceptabilidad y cumplimiento de las actividades
2. El trabajo aislado de los profesionales. El trabajo en
equipo, al contrario del individual, favorece el
Índice
PREVENTIVAS
Los procesos de evaluación permiten conocer en qué grado
una acción o grupo de acciones son útiles para la obtención de
los objetivos previamente determinados y ayuda también a
corregir los defectos o errores cometidos.
En el caso de las actividades preventivas, cuya efectividad debe
valorarse a largo plazo, las relaciones entre el proceso y el
resultado están sujetas a la influencia de múltiples factores de
confusión, que pueden impedir atribuir a una acción o grupo
de acciones un resultado singular en términos de salud
28
individual o colectiva. A estas dificultades para la evaluación de
las actividades preventivas y de promoción de la salud se
suman las generales propias de la atención primaria. (Tabla 5)

Tabla 9 Dificultades para la evaluación en la atención primaria

-Actividades diversas.
- Atención longitudinal e intermitente
- Dificultad para definir el episodio de enfermedad
- Atención simultánea de varios problemas de salud
- Falta de protocolización de las actividades
- Imposibilidad de trabajar con diagnósticos
- Influencia del grado de cumplimiento del paciente
- Sistemas de registro inadecuados

La evaluación de las actividades preventivas y de promoción de

la salud debe contemplar, tanto la estructura como el proceso
y los resultados. La estructura puede evaluarse con un número
reducido de indicadores. El proceso se valora a partir de
indicadores que revelen si las actividades se han llevado acabo
de forma correcta tanto en aspectos técnicos, periodicidad y
grado de cumplimiento, esta evaluación se lleva a cabo
principalmente mediante auditorias de documentación clínica
y sistemas de registro.
La evaluación es un componente inseparable de cualquier
programa de actuación sanitaria y por lo tanto de las
actividades preventivas y de promoción de salud.

REFERENCIAS
1. Atención Primaria, conceptos, organización y práctica
clínica, Amando Martin-Zurro, Harcourt Brace, 6 edición,
en español. Parte III, Cap. 25. (principal)
2. Textbook of Family Medicine, Robert E. Rakel, Saunders.
7 edición en inglés.
3. Módulos de los Cursos de Atención Integral y Gestión
Local en Salud.

Índice
29
7. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Ariana Vargas Ruiz, arivaru_05@msn.com
INTRODUCCIÓN
En 1945 el historiador de la medicina Henry Sigerist, utiliza por
primera vez el término de la promoción de la salud entre las
cuatro funciones de la medicina:
 Promoción de la salud
 Prevención de la enfermedad
 Restauración del enfermo
 Rehabilitación
Sigerist, señalaba que para elevar el nivel de la salud hay que
preocuparse por el mejoramiento de las condiciones de
trabajo, de educación, ejercicio físico y de los medios
necesarios para el descanso y la recreación.
Las ideas de Sigerist, influyeron en los planteamientos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 1948 plantea
una definición de salud que incorpora no solo la ausencia de
enfermedad e invalidez, sino que, visualiza la salud como “el
estado de completo bienestar físico, mental y social”. Por
primera vez, la salud se define en términos positivos y se ve
como algo más que la ausencia de enfermedad. Además,
incluye por primera vez el área mental y social.
Posteriormente, en 1973 Laframbroise, administrador del
ministerio de salud de Canadá, sentó las bases del modelo de
promoción de la salud, al señalar como componentes
principales los estilos de vida, el medio ambiente, el sistema
de cuidados de salud y la biología humana.
Estas propuestas fueron retomadas por el Ministerio de Salud
del Canadá, en 1974, con Marc Lalonde de ministro, el cual
publicó: "A new perspective on the health of the Canadians: a
working document", donde se pasa del concepto de salud al
concepto de campo de la salud, que fue de nuevo validado en
la reunión sobre teoría y práctica de la salud pública. Este autor
y sus colegas definen que el campo de la salud está relacionado
con cuatro componentes:
 Biología humana
 Medio ambiente
 Estilos de vida
 Organización de la prestación de servicios de salud.
Para Lalonde, los factores determinantes de la salud están en
el ambiente y en los estilos de vida, y son responsables del 80%
de los problemas de salud. Las acciones para fomentar la salud
de los colectivos sociales, no consisten en aumentar el gasto
de los servicios, sino en la mejora de las condiciones de vida de
la población entre otras cosas.
Luego, Dever en 1976 propusó un esquema que incorpora los
componentes de Lalonde, pero lo orienta más a la
construcción de una política de salud (Figura 1). Y en Carelia
del Norte, en Finlandia, se realizó uno de los primeros estudios
epidemiológicos sobre factores de riesgo para enfermedad
Índice
coronaria, cuya meta fue bajar las tasas de mortalidad de este
problema de salud.
Esta investigación es de interés y positiva para la promoción de
la salud ya que se construyó sobre un enfoque poblacional que
involucró a diferentes sectores de la Sociedad y diferentes
disciplinas y tuvo un componente de participación social y
comunitaria muy importante y se abogó por la construcción de
políticas públicas saludables, para la disminución del riesgo de
la enfermedad coronaria que afectaba la gran parte de la
población.
Así fue como con los aportes de Lalonde, Dever y el programa
de Carelia, se representó un movimiento social que
denunciaba las limitaciones del modelo clínico, biologista e
individualizado de aquel momento. Y consideraban
insuficiente la respuesta social y científica, para resolver los
problemas de salud y trabajar en su fomento. A partir de ese
momento, los estilos de vida tomaron importancia en los
aspectos de la salud y la planificación y la economía de la salud
se habían empezado a salir del campo de los servicios de salud
y habían comenzado a penetrar en el campo social y de las
comunidades.
CONCEPTO DE PROMOCIÓ N DE LA SALUD
Con base en esto, en 1977, en la Asamblea Mundial de la Salud,
se decide que la principal meta social de los gobiernos y de la
OMS, consistía en alcanzar para todos los ciudadanos del
mundo en el año 2000 un grado de salud que les permitiera
llevar una vida social y económicamente productiva. Además,
denuncian las limitaciones de los modelos de intervención de
la enfermedad y propone la búsqueda de modelos que actúen
sobre los determinantes de la salud. A partir de este momento
la OMS incorporara la idea de promoción de la salud y la
presenta, junto con la Atención Primaria en Salud (APS), como
una estrategia más para desarrollar la política de “Salud para
todos en el año 2000“. Lo cual da pie para que en 1978, se
desarrolle la Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria en Salud (APS.), en Alma Ata (ciudad de la antigua
Unión Soviética, hoy capital de la República de Kazajstán),
donde se propone a la Atención Primaria en Salud como la
estrategia para alcanzar las metas propuestas en la política
“Salud para Todos en el Año 2000”.
Finalmente, en 1986, en la primera Conferencia Internacional
sobre la Promoción de la Salud, se emite la Carta de Ottawa,
que define:
“La promoción de la salud consiste en proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer
un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado
adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente.
La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un
concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente,
30
 dado que el concepto de salud como bienestar transciende la
idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no
concierne exclusivamente al sector sanitario.
Ilustración 2 Esquema de políticas de Salud, Dever 1976
Es un proceso social y político que no solamente se dirige a
fortalecer las habilidades y conocimiento de los individuos en
salud, sino también se dirige a cambiar, las condiciones
sociales, ambientales, y económicas para aliviar su efecto en el
público y en la salud de cada individuo”
Martín-Zurro y Cano, 2003, señalan que cualquier actitud,
recomendación o intervención que haya demostrado su
capacidad para mejorar la calidad de vida de las personas o
disminuir su morbimortalidad es en sí misma una medida de
promoción de la salud. Incluye desde leyes, hasta el consejo en
la consulta médica.
Y mencionan que dentro de las actividades de prevención
primaria se incluyen generalmente las de promoción de la
salud (dirigidas a las personas) y las de protección de la salud
(realizadas sobre el medio ambiente) y son las actuaciones
dirigidas a impedir la aparición o disminuir la probabilidad de
padecer una enfermedad determinada. Su objetivo es
disminuir su incidencia. Este grupo de actividades se desarrolla
en el período prepatogénico, antes del inicio de los estímulos
inducidos por los factores etiológicos que provocarán la
enfermedad.
Según la US Task Force, 1996, en términos globales, la mayor
rentabilidad preventiva se obtiene a partir de medidas de
promoción de la salud, y no puede olvidarse que la prevención
primaria es la única eficaz en múltiples ocasiones.
Los problemas de salud más comunes y que son
aparentemente banales son los precursores de otros más
graves, de deterioros irreversibles y de muertes prematuras.
Problemas como el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes o
la limitación crónica al flujo aéreo están ligados en gran
Índice
medida a actitudes conductuales, y es responsabilidad del
Equipo de Atención Primaria mostrar el grado en que éstas
abocan a la enfermedad. Evitar el inicio de estos hábitos es la
mejor manera de contribuir a la promoción de la salud
(Martín y Cano, 2003). Es una función esencial del equipo de
Atención Primaria ofrecer información adecuada de cuanto se
refiere a los hábitos dietéticos, los efectos del tabaco, alcohol
y otras drogas, recomendar el ejercicio físico adecuado a cada
edad y detectar, a partir de la relación establecida con el
paciente, los conflictos que puedan iniciarse por inadaptación
personal o social.
Se menciona en la Carta de Ottawa que cualquier mejora en
salud debe de basarse necesariamente en los siguientes
prerrequisitos y condiciones para la salud: la paz, la educación,
la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la
justicia social y la equidad.
Y se indica que una buena salud es el mejor recurso para el
progreso personal, económico y social y una dimensión
importante de la calidad de la vida. Los factores políticos,
económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de
conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en
detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es
hacer que esas condiciones sean favorables para poder
promocionar la salud.
La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad
sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el
estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de
oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda
la población desarrollar al máximo su salud potencial.
Las personas no podrán alcanzar su plena salud potencial a
menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que
determina su estado de salud, lo cual se aplica igualmente a
hombres y mujeres.
31
En cuanto a los actores para la promoción de la salud, el sector
sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones
previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud.
Por lo que, la promoción de la salud exige la acción coordinada
de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios,
sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas,
las autoridades locales, la industria y los medios de
comunicación, así como las personas de todos los medios
sociales: individuos, familias y comunidades.
Según la Carta de Ottawa, las tareas de la promoción de la
salud son:
 Construir políticas públicas saludables
 Crear ambientes que favorezcan la salud
 Desarrollar habilidades personales
 Reforzar la acción comunitaria.
 Reorientar los servicios de salud
Y las acciones específicas:
 Abogar por la salud por medio de una combinación de
acciones individuales y sociales diseñadas para ganar el
compromiso y apoyo político, además de la aceptación
para lograr la meta en salud.
 Capacitar a las personas para alcanzar su potencial de
salud.
 Mediar entre intereses divergentes a favor de la salud.
Por último las estrategias para aplicar la concepción de
promoción de la salud (Vargas et al, 2003):
1) La acción intersectorial e interinstitucional: se define
como “la participación de distintos sectores sociales,
mediante intervenciones conjuntas destinada a
transformar la situación de salud y aportar bienestar y
calidad” (OPS). Entre los implicados en esta acción
intersectorial, están los gobiernos, el sector salud y otros
sectores sociales y económicos, las organizaciones
benéficas, las autoridades locales, la industria, los medios
de comunicación y la comunidad.
2) Participación social y comunitaria: en la concepción de la
promoción de la salud se destaca la importancia de que los
individuos sean capaces de identificar sus necesidades y
satisfacerlas. Lo anterior se logra mediante la participación
social, el empoderamiento y los diferentes estilos de
participación comunitaria.
3) La coordinación de políticas saludables: las políticas
saludables facilitan la elección de opciones saludables.
Podrían mencionarse políticas de empleo, vivienda,
educación, transporte, justicia, desarrollo vial, entre otras.
4) Creación de ambientes saludables: está muy relacionada,
con las políticas públicas y con estilos de vida saludables.
Una de las acciones de la promoción dela salud es el
mejoramiento del entorno físico y psicosocial.
5) Orientación de los servicios: el personal de salud debe
tener una participación activa, las instituciones de salud
son comunidades grupales y son un recurso más en la
promoción de la salud. Por lo que mediante trabajo en
Índice
equipo y las juntas de salud, se debe poner en práctica la
promoción de la salud.
PLAN INSTITUCIONAL P ROMOCIÓN DE LA SALUD
2008-2012
Dentro de las publicaciones de la CCSS, se encuentra este plan
que contiene que en el Plan estratégico institucional 2007-
2012, entre sus líneas estratégicas para alcanzar la visión al año
2025 tenía: “ …fortalecer y establecer la promoción de la salud
y la prevención de la enfermedad como ejes fundamentales
del proceso de atención integral de la salud”, con lo que se
pretende “lograr el equilibrio y la sinergia de las acciones de
promoción, prevención, curación y rehabilitación, que se
ofrecen a la población asegurada”. (CCSS,2007:12)
Además mencionan que dentro del Diagnóstico de la Situación
de Promoción de la Salud en la Caja Costarricense de Seguro
Social (CCSS, 2007: 52-54), se documentó entre otros, que:
1) Los (as) costarricenses a pesar de conceptuar la salud desde
una perspectiva integral, en su mayoría, continúan con un
estilo de vida poco saludable.
2) En la institución persiste una visión biologista de la salud,
donde se prioriza en la atención a la enfermedad, lo que ha
limitado el posicionamiento del enfoque integral de la
salud, donde se incorpore el componente de Promoción de
la Salud. Aún existen resistencias importantes para que los
servicios de salud destinen espacios para el desarrollo de
acciones sistemáticas y sostenibles en Promoción de la
Salud. Lo anterior, conlleva a que el personal de salud en
ocasiones asuma las acciones de Promoción de la Salud
como un recargo y se asigne esta responsabilidad prin-
cipalmente a los y las profesionales en Trabajo Social
Por lo que a partir de un análisis FODA, se estableció el
propósito del Plan Institucional de Promoción de la Salud, el
cual se dirige a: Fortalecer, desarrollar y posicionar el
componente de Promoción de la Salud en el modelo de
atención integral a las personas en la CCSS, con el fin de
contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de los
(as) habitantes del país, mediante el desarrollo de estrategias
de participación, educación y comunicación social.
Para ello entre otras medidas desarrollaron el mapa
estratégico (ANEXOS)
A partir de este cuadro estratégico, se desarrolló un mando
integral, un plan de acción y sistemas de evaluación del mismo,
para poner en práctica este plan estratégico y así mejorar el
aspecto de la promoción de la salud en nuestro país. Se estimó
una inversión de 170.091.000 colones y se dio la divulgación y
comunicación del mismo, donde cada establecimiento de
salud, debería contar con un ejemplar impreso del Plan
Institucional de Promoción de la Salud para consulta y
referencia para la ejecución de acciones en este componente.
32
REFERENCIAS  Conferencia Internacional sobre la Promoción de la
Salud (1986) Carta de Ottawa. Disponible en:
 Martín-Zurro, A. y Cano J. (2003) Atención Primaria, http://www.fmed.uba.ar/depto/toxico1/carta.pdf
conceptos, organización y práctica clínica. 6ta e.d.
Elsevier.
 Vargas, I., Villegas, O., Sánchez, A y Holthuis K. (2003)
Promoción, Prevención y Educación para la Salud.
Curso Especial de Posgrado en Atención Integral de
Salud para Médicos Generales.1 ed. San José, Costa
Rica.
 Plan Institucional Promoción de la Salud 2008-2012.
http://www.ccss.sa.cr/publicaciones?pagina=7

Anexos

Índice
33
8. EL TRABAJO EN EQUIPO
Stefanny Picado, stefpr89@gmail.com
INTRODUCCION
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los
contenidos sanitarios de la APS (atención primaria en salud) es
el trabajo en equipos multidisciplinarios. La APS está Basada en
el trabajo en equipo: está constituida por Equipos de Salud o
de Atención Primaria integrados por profesionales sanitarios y
no sanitarios.
Los factores de la organización son:
Accesibilidad
 Accesibilidad
 Disponibilidad
 Incentivos económicos
 Tamaño-estructura del cupo
 Cobro por visita
 Falta de continuidad
 Organización dispensarial
 Trabajo en equipo
 Multiprofesionalidad
 Feedback
 Programas de salud
 Relaciones con el segundo nivel
 Burocracia
 Agenda y sistemas de citas
 Consulta telefónica
 Organización
 Médico-enfermera
El trabajo en equipo disminuye la utilización de los servicios de
salud. El asumir estándares de calidad de forma voluntaria por
los miembros del equipo, la formación continuada,
compartida, la multiprofesionalidad, la influencia de los
líderes, el feedback, el proceso de participación en sí mismo o
el clima organizacional positivo serían algunos de los factores
que pudieran reducir la utilización de las consultas.
La multiprofesionalidad, entendida como la actividad
compartida del trabajo entre profesionales de distintas
categorías dentro de un mismo equipo, produce un aumento
de la eficiencia y disminuye las cargas de trabajo, siempre que
no se dupliquen las actividades y los profesionales profesen
una actitud resolutiva. El trabajo multiprofesional (enfermera,
trabajador social y médico de familia) aplicado a la atención a
los pacientes crónicos en Atención Primaria mejora su salud y
calidad de vida y disminuye su utilización (del hospital y del
Centro de Salud) cuando se compara con el trabajo no
multiprofesional.
Mención aparte requiere el profesional de enfermería que,
debidamente entrenado, podría realizar algunas de las
actividades que realiza el médico de familia con gran capacidad
de resolución clínica y de generar satisfacción en los pacientes.
Índice
EL TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El trabajo en equipo no ha sido muy desarrollado en Atención
Primaria a pesar de las declaraciones y las normas legales y
organizativas. Aunque se puede desarrollar también en
contextos profesionales más limitados, creemos que hay una
gran necesidad de diálogo interdisciplinario sin el cual no
puede existir una auténtica orientación comunitaria. Las
disciplinas que deben colaborar son obviamente la Medicina
Familiar y Comunitaria y la Enfermería Comunitaria, pero
incorporando en mucha mayor medida el trabajo social, tanto
en sus dimensiones asistenciales como de educación social, y
progresivamente otras disciplinas, como las de la atención a la
Salud Mental, la Rehabilitación, la Salud Pública e incluso la
Sociología y la Antropología, que puede que no estén en el
interior del propio equipo pero el diálogo con ellas es
imprescindible. Recordemos que en España todavía hay
equipos de atención primaria de salud sin trabajador social,
que la red de servicios sociales todavía no es de acceso
universal, y que el trabajo social es concebido como un servicio
desvinculado de los Servicios de Salud.
EQUIPOS DE SALUD
Los cuidados en salud requieren que los médicos de atención
primaria evolucionen más allá "de la atención centrada en el
médico" que está limitada por el acceso de la visita al médico
en relación uno a uno. El médico de la familia del futuro puede
ser un líder en la creación de un equipo de profesionales de la
salud que proporcionan varias rutas de acceso a la atención.
Esto puede implicar visitas de grupo, contactos por teléfono y
tecnología informática. El objetivo debe ser un esfuerzo de
equipo proactivo y de colaboración hacia el logro de las metas
de los pacientes, no sólo esperando la adherencia a las guías
de tratamiento .
En 2003 la Fundación Robert Wood Johnson apoyó la
investigación para llevar las iniciativas de cambio de
comportamiento en la atención primaria para abordar la
inactividad física, una alimentación poco saludable, el
tabaquismo y consumo de riesgo de alcohol. Lecciones
aprendidas de 17 redes de investigación basadas en la práctica
demostraron que los cambios de comportamiento fueron
recibidos con entusiasmo por los practicantes y los pacientes;
y que las prácticas que utilizan las intervenciones basadas en
equipos multidiciplinarios son más efectiva en la promoción de
comportamientos saludables que aquellos que proporcionan
terapia aislada.
Cuando se trabaja dentro de los equipos, es importante
entender la diferencia entre los modelos de equipos
multidisciplinarios, interdisciplinarios y transdisciplinarios. Los
equipos multidisciplinarios tradicionales a menudo se centran
en los estados de enfermedad y se limitan a sistemas y órganos
específicos. En equipos multidisciplinarios, los médicos
trabajan de forma aislada, con la comunicación y la
colaboración limitada. Estos modelos tienden a centrarse en
partes o sistemas del cuerpo de forma aislada, no reconocen
su interdependencia. El desarrollo de un objetivo común de la
34
facilitación de la salud permite a los profesionales reunirse
para desarrollar equipos interdisciplinarios que fomenten una
visión hacia nuevas formas de resolución de problemas en la
conciencia colectiva del grupo. Cuando esta nueva visión se
desarrolla, el equipo interdisciplinario se convierte en un
equipo transdisciplinario que sus miembros desarrollan
nuevas formas de crear (o promover) la salud que trascienden
el modelo de la atención.
¿QUIÉN DEBE COMPONER EL EQUIPO DE SALUD?
El médico de familia conoce la población de la comunidad
atendida y sus necesidades específicas de atención de salud.
Esta visión definirá los profesionales que serán de mayor
beneficio para la creación de la salud (promoción). Por
ejemplo, la obesidad es una amenaza importante para la salud
en muchos lugares. Un equipo de profesionales que trabajan
juntos para lograr el peso óptimo en los pacientes podría
incluir una dietista registrada, un fisiólogo del ejercicio, y un
psicólogo o psiquiatra, para comprender la interacción entre el
estrés y la alimentación. El equipo de salud puede parecer
diferente de un equipo de la enfermedad, pero no habrá
superposición obvia. Una casa de salud puede incluir un
nutricionista que trabaja con los pacientes diabéticos. Este
miembro del equipo también puede proporcionar
asesoramiento para prediabéticos y jóvenes con sobrepeso,
para evitar la expresión de una enfermedad que es a menudo
el resultado de un estilo de vida.
MODELOS DEL EQUIPO D E SALUD
Hay muchas maneras de desarrollar equipos de salud
orientada. El enfoque dependerá de las necesidades de los
pacientes, la disponibilidad de los miembros del equipo, el
tamaño de la clínica, la planificación estratégica y el apoyo del
personal de administración. Los equipos pueden ser iniciados
en las clínicas de todos los tamaños, de instituciones grandes y
complejas y también a las pequeñas, rurales, y pueden tomar
muchas formas. Por ejemplo, un equipo puede incluir sólo el
médico de familia y dos entrenadores de salud o asistentes
médicos. Este modelo extiende la visita al consultorio para
incluir la comunicación antes de la visita, después de la visita,
y entre las visitas. El modelo utiliza estas oportunidades para
hacer frente a las necesidades del paciente y desarrolla
estrategias adecuadas. La misión en común del equipo de
salud es trabajar para lograr la mayor mejora en la calidad de
vida del paciente. Si el grupo se compromete a trabajar para
descubrir las causas profundas de los síntomas, este objetivo
común progresará a la resolución de la enfermedad. El equipo
no tiene que compartir el mismo espacio siempre y cuando
mantengan la comunicación y construyan relaciones
interpersonales. Esto ayudará a los médicos a aprender de los
intereses y talentos de cada uno en relación con objetivos
comunes, fomentando el entendimiento mutuo, la confianza y
el respeto. Sin el concepto de equipo, simplemente habrá
terapias y profesionales independientes que trabajan de
Índice
manera aislada, lo que provoca la fragmentación de la
atención.
El ingrediente más importante de equipos eficaces es la
confianza, la confianza de que cada miembro del equipo jugará
su parte en particular en la prestación de atención y mejora de
procesos. El cambio a un enfoque de equipo eficaz requiere
humildad y el tiempo y requiere de ajuste constante y mejora
de la calidad. Sin embargo, el médico puede comenzar en
cualquier dominio que se ajuste a la disposición de la práctica,
y los efectos a menudo extenderse a otros dominios. La
siguiente lista ofrece algunos lugares para comenzar en un
formato de evaluación práctica
DEFI NICIÓN DE TÉRMINOS
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
Aditivo: "Compuesto por más de dos profesionales de
diferentes disciplinas de la salud que trabajan con el mismo
paciente, conjunto de pacientes o condición clínica pero
brindan atención de manera independiente el uno del otro"
(Interdisciplinary Team Building). Por ejemplo, un paciente
puede tener visitas tanto con un médico de atención primaria
y el fisioterapeuta. Aunque el médico de atención primaria
puede ver las notas clínicas o un informe del fisioterapeuta, las
dos disciplinas no suelen interactuar.
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO:
Interactivo: Un equipo de atención continua e integrada de un
paciente, conjunto de pacientes, o condición clínica. Los
miembros del equipo desarrollan relaciones entre colegas con
objetivos compartidos y la toma de decisiones conjunta.
Interactúan, apoyando así como cuestionando las opiniones
del otro, y negocian para desarrollar estrategias de salud
basadas en las necesidades del individuo.
EQUIPO TRANSDICIPLIN ARIO:
Holístico: Profesionales aprenden unos de otros y en el
proceso trascienden las fronteras disciplinarias tradicionales,
que pueden dar lugar a nuevos conocimientos. A menudo, la
mayor es la diferencia entre las profesiones (distancia
epistemológica; por ejemplo, la ingeniería y humanidades), la
visión más probable es que se desarrollará la creación de una
nueva forma de resolver un problema.
BIBLIOGRAFÍA:
 Atención Primaria, conceptos, organización y
práctica clínica, Amando Martin-Zurro, Harcourt
Brace, 6 edición, en español 
 Textbook of Family Medicine, Robert E. Rakel,
Saunders. 7 edición
35
9. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
Lindy González H, tornerose91@hotmail.com
DEFINICIÓN
Un “estilo de vida” es el conjunto de actividades que un sujeto
(persona, pueblo, etc.) hace frecuente o diariamente; va a
depender de sus conocimientos, necesidades, posibilidades
económicas, etc.
Un estilo de vida específico, indica la elección consciente o
inconsciente entre un tipo de comportamiento u otra y puede
afectar a los mecanismos biológicos básicos que conducen a la
enfermedad: cambios en la expresión genética, la inflamación,
el estrés oxidativo y la disfunción metabólica. Por cuanto,
cuando se agrega “saludable” a la definición, esta va a
involucrar actividades que no causen efectos negativos sobre
la salud o que disminuyan el riesgo de enfermar.
De acuerdo con diversas definiciones, un estilo de vida
saludable incluye diversos parámetros, dentro de los que
coinciden los distintos autores, se hallan: no fumar (no ahora
o bien, nunca), peso óptimo, ser físicamente activo, dieta
saludable y un consumo de alcohol moderado.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENE RALIDADES
Los estilos de vida, tienen gran impacto en la calidad de vida
de las personas, tanto es así que hoy en día se han
incrementado ciertas enfermedades degenerativas/crónicas
(HTA, DM, EPOC, ETS, ECV, etc.), debido a estilos de vida
deficientes.
En Costa Rica, según la última Encuesta de Nutrición realizada
en el año 2006, se sabe que más de la mitad de la población
adulta presenta sobrepeso y obesidad, siendo esta una de las
principales consecuencias de un estilo de vida inadecuado. Las
cifras ascienden a 59,7 % y 77,3 % en las mujeres de 20 a 44
años y de 45 a 77 años, respectivamente; en el caso de los
hombres, este porcentaje es de 62,4 %.
En Estados Unidos, la adhesión a estilos de vida saludables, se
redujo entre 1988 y 2006: la obesidad en los adultos ha
aumentado del 28% al 36 %, las tasas de tabaquismo no han
cambiado, el consumo de cinco o más porciones de frutas y
verduras al día ha bajado de 42 % a 26 % y la adhesión a los
hábitos saludables ha disminuido del 15 % al 8 %.
Es importante destacar, que en comparación con las personas
que tienen un estilo de vida poco saludable (tabaquismo,
consumo excesivo de alcohol, nada de ejercicio físico, dieta
poco saludable, obesidad), los que tienen cuatro o más
conductas saludables tienen un riesgo general de mortalidad
que es inferior en un 66%.
Todo lo anterior orienta a que siempre debe implementarse
una combinación de intervenciones preventivas de salud con
actuaciones clínicas personalizadas en los pacientes y la
población en general, lo cual es la consigna de la medicina del
estilo de vida, en aras de bajar no solo mortalidad, sino
también la morbilidad y costes sanitarios.
Índice
A continuación, se desarrollará brevemente punto por punto,
los entes que definen un estilo de vida saludable, como tal.
ALIMENTACIÓN SALUDABLE
Adoptar un nuevo estilo de alimentación implica disminuir el
contenido de calorías vacías (o las comidas hipercalóricas),
disfrutar de un sabor agradable y una nutrición adecuada. Una
alimentación saludable, se logra tomando en cuenta una serie
de características, a saber:
 Completa: incluye alimentos de cada uno de los grupos
de alimentos: verdura y fruta, cereales, alimentos de
origen animal y leguminosas; para asegurar la ingestión
de todos los nutrimentos necesarios.
 Equilibrada: guarda proporciones adecuadas entre
proteínas, carbohidratos y lípidos. Sabiendo que todos los
nutrimentos son igual de importantes para mantener la
salud.
 Suficiente: pretende cubrir con las necesidades nutricias
que cada persona requiere y obtener un peso saludable.
 Variada: integra diferentes alimentos de cada grupo en
las comidas.
 Inocua: significa que el consumo habitual de los
alimentos no implica riesgos para la salud, porque están
libres de microorganismos dañinos, toxinas y
contaminantes.
 Adecuada: según los gustos y la cultura de quien la
consume, de acuerdo a sus recursos económicos.
Así mismo, la OMS destaca la importancia de lograr un
equilibrio calórico y un peso saludables, lo cual puede
alcanzarse al poner en práctica las cuatro recomendaciones
que da, con respecto de la dieta; a saber:
1. Reducir la ingesta calórica procedente de las grasas,
cambiar las grasas saturadas por las insaturadas y
eliminar los ácidos grasos trans.
2. Aumentar el consumo de frutas, verduras, legumbres,
cereales integrales y frutos secos.
3. Reducir la ingesta de azúcares libres.
4. Reducir el consumo de sal (sodio), cualquiera que sea
su fuente, y garantizar que la sal consumida esté
yodada.
Debe recordarse que la mejora de los hábitos dietéticos es un
problema de toda la sociedad y no solo de cada uno de los
individuos que la componen, sin embargo, empoderarse y
tomar control/responsabilidad de la salud propia, es
imperativo para lograr un estilo de vida saludable.
ACTIVIDAD FÍSICA
El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda
a los adultos, hacer 150 minutos de ejercicio a la semana
(otras fuentes recomiendan 210min/semana), además de
poner en práctica lo siguiente:
 Establecer objetivos reales: el establecimiento de
objetivos en el inicio de un programa de ejercicio es una
manera de lograr un cambio de estilo de vida. Establecer
36
 metas conduce a un mayor rendimiento, en comparación
con aquellos que no establece metas.
 Llevar a cabo un automonitoreo: este ayuda a las
personas a tener un seguimiento de su progreso. Cuando
los individuos son capaces de ver el progreso y los efectos
que el ejercicio están haciendo en su vida, es de esperar
el cambio será permanente.
Al planear un programa de ejercicio se debe considerar tener
5min de calentamiento, 30min de actividad aeróbica y de
resistencia y 5-10min de estiramiento y enfriamiento.
La inactividad es la principal causa de la obesidad. El ejercicio
disminuye el riesgo de enfermedades crónicas (especialmente
enfermedades del corazón), reduce la mortalidad y mejora la
capacidad funcional (corrige postura, mejora fuerza), la
cognición y el bienestar, además de que se desarrolla una
actitud pro-ejercicio y todo contribuye a la consecución de una
mejor calidad de vida. Así mismo, es bien sabido, que incluir la
actividad física en la rutina semanal, ayuda a mantener un peso
óptimo (IMC 18.5-25). De todo lo anterior deriva su
importancia.
MANEJO DEL ESTRÉS
El estrés se presenta cuando las presiones externas (sociales)
o las presiones internas (psicológicas, orgánicas) superan
nuestra capacidad de respuesta. Vivir con estrés equivale a
vivir con una calidad de vida disminuida, pues este modifica el
funcionamiento del organismo (aumenta la FC, PA, FR, etc.).
Gran parte del estrés puede ser controlado por actividades que
ayudan a la relajación, tales como respirar profundo, poner la
mente en blanco, caminar, dar un paseo, hacer yoga, entre
otros. Además de esto, el estrés se intensifica cuando hay
sedentarismo, por lo que la actividad física ayuda a manejar
adecuadamente el estrés y ofrece la oportunidad de
"desahogar" las sensaciones de frustración, enojo, ira, etc.
Cuando se habla de “manejo del estrés”, se recomiendan
muchas maneras para lograrlo, básicamente los pilares de su
manejo son:
1. Ejercicios aeróbicos.
2. Alimentación Saludable (control del peso, calidad y
cantidad de alimentos).
3. Técnicas de relajación neuromuscular.
4. Técnicas de respiración.
5. Meditación.
Debe recordarse que el manejo del estrés siempre tiene ser
multidimensional e integral, es decir, más allá de que un área
se vea afectada particularmente, es conveniente que se
trabaje y se preste atención a todas ellas.
ALCOHOL, TABACO Y OT RAS SUSTANCIAS
Tener actitudes nocivas para la salud como fumar o beber
alcohol en exceso, puede tener consecuencias de tipos social,
psicológico pero sobretodo perjudicial para la salud.
Específicamente hablando de nutrición estos hábitos
favorecen a disminuir la absorción de ciertos nutrimentos, los
Índice
cuales son necesarios para el buen funcionamiento del
organismo.
 El tabaco disminuye la absorción de hierro, ácido
fólico, calcio, entre otros.
 El alcohol afecta la absorción de las vitaminas del
complejo B, principalmente.
La recomendación, con respecto del alcohol, es una ingesta de
15.5 g / día para las mujeres y 30.5 g / día para los hombres;
sobra decir que con el tabaco es 0 (cero, NADA).
SUEÑO Y DESCANSO
El descanso es importante para un estilo de vida saludable,
cuando se duerme menos de 6-8 horas el cuerpo no descansa
lo suficiente, como para empezar un nuevo día con la vitalidad
que se necesita. Esto puede afectar al rendimiento laboral y a
aumentar el estrés, pues el cansancio acumulado hace que se
disminuya la capacidad de atención y la velocidad de reacción.
Existen evidencias sobre la relación entre el dormir poco y el
desarrollo de obesidad; la privación de sueño en forma crónica
causa fatiga conduciendo a la reducción de ejercicio físico y por
lo tanto a la ganancia de peso y obesidad. También causa
efectos neurohormonales que incrementan la ingestión de
calorías, debido a la ausencia de sueño.
La recomendación es dormir 6-8h diarias, para lo cual existen
una serie de pautas, que constituyen la “higiene del sueño”,
para lograrlo, a saber:
1. Alcohol y estimulantes: para lograr sueño reparador,
debe evitarse los estimulantes, como por ejemplo la
cafeína, por lo que se recomienda ingerir café, té, bebidas
carbonatadas, cocoa, chocolate o medicamentos que la
contengan, de 3-4h ANTES de iniciar el sueño. Se ha visto
que la nicotina también interfiere con el dormir, por su
efecto estimulante. Mientras que el alcohol, puede
inducir el sueño en una primera etapa del mismo pero
interrumpirá en las etapas posteriores, por lo que, la
recomendación es consumir la bebida alcohólica, de 4-
6h antes de acostarse a dormir.
2. Ejercicio: si se hace en la mañana, no afecta al sueño
nocturno, pero cuando se realiza cercano a la hora de
acostarse, es posible que cause alteraciones en el dormir.
Se sabe, que una persona con buenas condiciones físicas,
debe evitar el ejercicio 6h antes de dormir; por otro lado,
una actividad física irregular, limitada o vida sedentaria,
puede conducir a insomnio.
3. Factor medioambiental: una cama confortable, una
habitación tranquila y oscura es el mejor ambiente para
dormir. Algunas personas pueden adaptarse a cambios
en el ambiente y otras no; en dado caso, lo que se
recomienda es el uso de orejeras y/o antifaz, para
disminuir las perturbaciones.
4. Dieta: tener una comida abundante antes de ir a dormir,
puede interferir con el inicio del sueño y su mantención
en la noche. Se recomienda una comida liviana antes de
acostarse, lo que promovería el sueño. Así mismo, la
ingesta de leche u otros productos que contengan
37
 triptófano, es aconsejable antes de acostarse, por sus
propiedades hipnóticas.
5. Condicionamiento del sueño: consiste en controlar el
estímulo (NO usar el dormitorio para todo, será
únicamente para descansar, de manera que haya una
conexión entre dormitorio y sueño) y hacer una
restricción del sueño (reducir la cantidad de tiempo que
se pasa en la cama, para estimular el tiempo real que la
persona duerme) para promover un sueño saludable.
6. Manejo del estrés: realizar las técnicas mencionadas,
alrededor del tiempo de irse a dormir, puede aliviar la
tensión y promover el sueño.
BIENESTAR EMOCIONAL Y MENTAL
Las personas que emocionalmente son sanas tienen control
sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos, lo
que beneficia su vida saludable. Estas personas además, se
sienten bien consigo mismas y tienen buenas relaciones
interpersonales. Pueden poner los problemas en perspectiva.
Debe recordarse que, personas que tienen buena salud
emocional algunas veces tienen problemas emocionales o
enfermedades mentales. Sin embargo, las personas que
emocionalmente están sanas, desarrollan maneras de hacerle
frente al estrés y los problemas, que pudieran gatillar el
empeoramiento (o debut) de una enfermedad mental. Ellas
saben cuándo necesitan buscar ayuda de parte de su médico o
de un asesor psicológico.
La literatura señala una serie de recomendaciones para
mantener un bienestar emocional y mental adecuado, a saber:
1. Aprender a expresar los sentimientos en formas
adecuadas: Es importante que la gente que está
alrededor sepa cuando hay algo que le está molestando
a usted. Guardar sentimientos de tristeza/rabia dentro de
sí consume energía adicional y puede causar problemas
en sus relaciones interpersonales y en su trabajo o
escuela.
2. Pensar antes de actuar: antes dejarse llevar por las
emociones y decir o hacer algo de lo cual podría
arrepentirse, tómese el tiempo para pensar las cosas.
3. Empeñarse por lograr llevar una vida balanceada: debe
sacarse tiempo para hacer las cosas que uno disfruta.
Siempre debe concentrarse en las cosas positivas en la
vida.
4. Ocuparse de la salud física: pues esta puede afectar la
salud emocional. Debe cuidarse el cuerpo haciendo
ejercicio con regularidad, comiendo alimentos saludables
y durmiendo lo suficiente. NO debe abusarse de
drogas/alcohol.
HIGIENE
La higiene personal ayuda a reducir enfermedades que pueden
transmitirse por microorganismos dañinos a la salud, además
existen otras enfermedades muy particulares que pueden
presentarse en ciertos órganos, al no tener una higiene
adecuada como por ejemplo caries dentales.
Índice
BIBLIOGRAFÍA
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de 2009). American Academy of Family Physicians.
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 Loef, M., & Walach, H. (2012). The combined effects
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 Mora Ripoll, R. (2012). Lifestyle medicine: The
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 Vargas, S. (s.f.). Análisis de los determinantes de la
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 Vida Estudiantil-UNA. (7 de julio de 2015). Obtenido
de ©2015 Vicerrectoría de Vida Estudiantil -
Universidad Nacional - Costa Rica:
http://www.vidaestudiantil.una.ac.cr/vidasaludable
38
 Anexos

Ilustración 3 Jerarquía de causalidad de las enfermedades crónicas.

Tabla 10 Recomendaciones para un estilo de vida saludable.

Tabla 1. Recomendaciones generales de salud
1. Practicar alguna actividad física moderadamente intensa por lo menos 5 días a
la semana, preferentemente cada día.
2. Déje de usar tabaco (si un fumador).
3. Consumo moderado de alcohol: límite a 2 unidades estándar/d (hombres); 1
unidad/d (mujeres)
4. Perder 5-10 % del peso corporal (en caso de sobrepeso u obesidad).

a) Reducir la ingesta de calorías (en caso de comidas

hipercalóricas).
b) Poco a poco aumentar la intensidad del ejercicio físico y
duración a 60 min/día.
5. Asegurar una dieta saludable, variada y equilibrada.
a) Rica en frutas y verduras: al menos 2 frutas/3 verduras por día.
b) Elija alimentos de grano entero (integrales), con alto contenido de fibra
(por lo menos la mitad de los granos consumidos deben ser granos
enteros).
c) Limite el consumo de ácidos grasos saturados a 10 % del total de
calorías y los ácidos grasos trans (margarina, pasteles, alimentos fritos)
a 1 %.
d) Reducir la ingesta de colesterol a 300mg/d, elegir carnes magras,
alternativas vegetales y leche desnatada en los productos lácteos y
reducir al mínimo la ingesta de aceites parcialmente hidrogenados.
e) Consumir pescado, al menos dos veces a la semana.
f) Minimizar el consumo de alimentos y bebidas con azúcar añadido.
g) Limite el consumo de sal (<2,5 g / día).
h) Beba mucha agua (> 1,5 L/d)
6. Aumentar el bienestar emocional y mental
a) Mostrar una actitud positiva y optimista hacia la vida.
b) Practique estar con buen estado de ánimo y reír (≥3 minutos de risa
intensa por día)
c) Manejar el estrés efectivamente.
7. Obtener la cantidad adecuada de sueño (hasta 7-9 h para adultos y adultos
mayores)

Índice
39
10. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Valeria Valenciano Blanco, valeplus1991@hotmail.com
RMP: Relación médico-paciente; Px: paciente
INTRODUCCIÓN
La RMP es aquella relación interpersonal que se lleva a cabo
entre el personal de salud, el paciente y su familia que puede
influir en el pronóstico de la enfermedad, en la actitud ante
esta y hasta en la adherencia al tratamiento por parte de los
pacientes. Esta interacción es un proceso de comunicación y
de intercambio entre personas diferentes por lo que debemos
tomar en cuenta que varía según la percepción de cada px y de
cada médico.
El médico en su condición de profesional debe de estar
dispuesto a brindar su ayuda de forma humanitaria y sensible;
tal y como lo estableció Hipócrates cuando definió que el
médico debía reunir al menos 4 cualidades:
 CONOCIMIENTO
 SABIDURÍA
 HUMANIDAD
 PROBIDAD.
Por lo que la relación médico paciente se puede definir como
una relación con parámetros éticos, filosóficos y sociológicos
que sirven para gestionar la salud por lo que resulta muy difícil,
si no imposible llevara a cabo atraves de cierta tecnología por
lo que lo ideal es que se desarrolle en el contexto humano.
Resulta de suma importancia en la RMP conocer las
características propias del médico y del px. Por parte del
médico es fundamental que conozca su carácter, sus
debilidades, su conocimiento y el límite de este y que sepa
hasta donde puede manejar una situación; mientras hablando
del paciente se debe lograr identificar su personalidad, sus
miedos y preocupaciones, su actitud ante el profesional de
salud y los objetivos y expectativas que pretende alcanzar al
final de la consulta.
El médico por lo general es ubicado por el px en una posición
superior, sin embargo este debe actuar para equilibrar esta
situación.
Un aspecto clave en la RMP es LA COMUNICACIÓN, la cual se
da desde que el paciente esta en la sala de espera con sus
movimientos corporales y su actitud, hasta que se despide al
paciente y este sale del centro de salud. La comunicación
puede darse entonces de varias maneras:
 Verbal por medio de la palabra
 No verbal por medio de gestos, expresiones faciales,
sonidos emitidos, y hasta tacto a la hora de realizar el
examen físico
La relación del médico con cada paciente debe reflejar
compasión, comprensión y paciencia combinado con un alto
grado de honestidad intelectual; el médico debe ser capaz de
comprender los problemas del px de manera seria pero al
mismo tiempo tener cierto sentido del humor para encarar a
Índice
los pacientes con optimismo y entusiasmo, sin dejar de
entender la gravedad de la enfermedad y así poder transmitir
la disciplina necesaria para el tratamiento requerido.
La RMP se debe caracterizar por:
 Confianza
 Lealtad
 Sentido de responsabilidad
Siendo de las anteriores la más importante la confianza ya que
de esta depende la capacidad del médico para llegar a un
diagnóstico acertado debido a que esto va a ser consecuencia
de la calidad de historia clínica y examen físico que se pueda
realizar; y al mismo tiempo de esta confianza va a depender el
éxito del tratamiento por la adherencia que el paciente vaya a
tener con este.
Se proponen tres etapas básicas y necesarias de llevar a cabo
en el primer encuentro entre el profesional y el px para que la
consulta sea óptima. Estas son:
 Recepción  Esta etapa no se utiliza con frecuencia
sin embargo su significancia es mucha si se tiene en
cuenta la angustia e inseguridad con la que el
paciente se presenta. En esta se saluda y se realiza la
presentación
 Identificación  Esta etapa es en la que se toman los
datos de identidad del px, conducida habitualmente
por el médico y permite conocer elementos útiles
acerca de la personalidad del px y sus características
socio-demográficas
 Interrogatorio  Inicialmente el px expresará
libremente sus ideas y preocupaciones y
posteriormente el médico dirigirá las preguntas para
determinar las características de su padecimiento
actual. Es la etapa más importante y la que más
tiempo toma (incluye el examen físico).
TIPOS DE RMP:
La RMP en el contexto clínico tiene como finalidad ayudar y
conseguir una relación terapéutica para aliviar al paciente por
lo que tiene una función central en el ejercicio de la medicina.
Los tipos de RMP se pueden definir según el grado de control
y de participación que tienen cada uno de los actores:
Tabla 11 Tipos de relación Médico-Paciente
40
 Paternalista: Cuando el médico domina la relación
tomando las decisiones que cree más convenientes para
el paciente y el trabajo de px se limita a cooperar en los
consejos que el médico le aporta, es decir, cumplir las
órdenes médicas.
 Esta es la forma tradicional y la más común en nuestro
medio, funciona mas con los pacientes de menor
educación y que aceptan la autoridad.
 Uno de los principales problemas con este modelo se
presenta en las sociedades mas multiculturales pues el
médico esta asumiendo que los valores y la cultura de la
persona se asemeja a la suya propia sin embargo puede
no ser así, donde la cultura, los valores y hasta la religión
de la persona no le permitan cumplir con las indicaciones
y direcciones del médico lo que terminaría causando una
falla en el servicio.
 Consumista: Este se aplica mas a los pacientes más
educados o más jóvenes pues son mas demandantes,
escépticos y asertivos. Estos px ejercen un mayor control
que el médico en la relación y dan la impresión de que
consumen más servicios de salud pues se le ofrecen las
opciones como si estuviera en un supermercado sin
importar las implicaciones económicas que esto podría
tener para el sistema y se le deja al paciente la total
responsabilidad de decidir. Mientras el médico considere
necesarios los servicios de salud que el px demanda esta
RMP podría tener buenos resultados.
 Mutual: Es el modelo de RMP en la que resalta la
coparticipación en el control y el poder del médico y del
px, ninguno más que otro. Se trata de un “encuentro
entre expertos” en el que ambas partes se esfuerzan por
aportar lo mejor de mismo y de sus conocimientos y de
al mismo tiempo responsabilizarse de las decisiones
tomadas.
 Ausente: En este modelo ni el médico ni el paciente
ejercen el control necesario para el éxito del servicio en
salud. En esta el paciente fácilmente llega a abandonar el
tratamiento, a ausentar a citas y el médico no se esfuerza
por evitar esto por lo que da una apariencia de
incompetente o insensible.
**Aparte de las RMP anteriores existen dos vistas mas, la vista
centrada en el paciente que es aquella en la que el médico
toma en cuenta las preocupaciones del px para así encontrar
un campo común en el cual basar la toma de decisiones; y la
vista sistémica que abarca al paciente como un todo
entendiendo el contexto social y familiar del paciente para así
ayudar al paciente desde mas perspectivas (TABLA 1, ANEXOS).
Los modelos anteriores son consecuencia entonces de
diferentes circunstancias, por ejemplo del momento histórico
en cada lugar, sistema de salud de cada país (privado,
público…), la tecnología, entre otras cosas. Sin embargo en la
actualidad alrededor del mundo se está intentando abrir la
RMP para que esta considere aspectos del ámbito social y
familiar por lo que integra factores externos al médico y al
paciente como por ejemplo influencias psicosociales y
sociofamiliares.
Índice
Es importante considerar que ningún tipo de relación es buena
ni mala, si no que por el contrario nosotros como profesionales
debemos tener la capacidad para identificar cuál de estas es la
que se adapta al px con el que tratamos para así ser mas
asertivos en los resultados y también el paciente por su parte
tiene el derecho de exigir que el médico tome una actitud
diferente a la que tomó con el px anterior ya que son personas
distintas.
Una característica de un buen médico sería la capacidad de
adaptarse de forma adecuada a cada px con el que se
relaciona.
PROBLEMAS Y PARADOJAS
En un estudio realizado a una cohorte de pacientes que
sirvieron como evaluadores de la relación establecida por el
médico y en estudios de diferentes poblaciones, arrojaron que
los momentos o situaciones en las que se encontraron las
principales deficiencia de la RMP fueron:
 No todos los pacientes requieren el mismo tipo de
relación con el médico.
 El examen físico debe tener un orden sistemático, en
privacidad, respetando el pudor del px y dedicándole el
tempo requerido y necesario a cada sistema dirigiéndolo
al sistema que creemos afectado sin dejar de examinar
los otros.
 El deber del médico es explicarle al paciente las pruebas
posteriores que desee solicitar explicando el
procedimiento y si es necesario proceder con el
consentimiento informado; de igual manera al informar
los resultados debe cuidar sus manifestaciones tanto
verbales como no verbales pues estas pueden ocasionar
iatrogenia.
 El último paso que es tanto deber del médico como
derecho del paciente es transmitir la información que
resulta de esta consulta al paciente, las decisiones
tomadas, el camino a seguir y los diagnósticos a los que
se haya llegado. Sin embargo no todos quieren saber el
mismo tipo de información por lo que hay que conocer al
paciente.
 Resultado de la política neoliberal actual, poco a poco la
salud se entrega a consorcios privados, convirtiendo a la
salud en un bien del cual el médico es el vendedor
convirtiéndolo en un tipo de enemigo del paciente y de
su familia en lugar de un benefactor de estos.
 El desarrollo tecnológico con el tiempo ha distorsionado
el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los
recursos tecnológicos tanto de diagnósticos como de
tratamiento pueden sustituir a la práctica clínica (lo que
va en contra de ciertos intereses económicos). Estos
avances son de gran ayuda para el médico sin embargo
nunca sustituirán el método científico.
 Un mismo paciente cuando es tratado de la manera
adecuada por parte del médico controla mejor su
enfermedad, sin embargo pocas veces quedan
satisfechos con los encuentros, se ha demostrado que la
“fricción amigable” produce mejores resultados clínicos.
41
 Algunos pacientes no desean tomar responsabilidad de  La formación científica de los médicos no va a mano de la
las decisiones médicas, EJ: adultos mayores. formación humanística que se requiere para tratar con
 Un mismo paciente puede modificar el tipo de RMP que personas.
establece con el médico en dos consultas diferentes.

Anexos
Tabla 12 Perspectivas relacion medico-paciente

Índice
42
11. FACTORES DE RIESGO
Luis Diego Alvarado, luisd-168@hotmail.com
PALABRAS CLAVE
 El riesgo es la probabilidad de que una persona libre de
una enfermedad desarrolle esa enfermedad durante un
período de tiempo determinado.
 Un factor de riesgo de una enfermedad es cualquier
variable asociada a la probabilidad de desarrollar dicha
enfermedad
 Las medidas de incidencia son las adecuadas para hacer
estimaciones del riesgo o estudiar los factores de riesgo
de una enfermedad.
 En salud pública, el parámetro de interés es la proporción
de riesgo atribuible en la población. Indica la proporción
de casos que podrían prevenirse si se eliminara el factor
de riesgo. Depende del riesgo relativo y de la prevalencia
del factor en la población La asociación estadística no es
sinónimo de causalidad
 La existencia de una asociación causal se determina por la
evaluación de los criterios de causalidad.
FACTORES DE RIESGO
Un factor puede modificar la probabilidad de una enfermedad
tanto aumentándola como disminuyéndola; sin embargo,
tradicionalmente se reserva el término factor de riesgo para
aquella circunstancia asociada a la probabilidad de desarrollar
una enfermedad determinada, mientras que los factores que
la disminuyen se denominan factores protectores.
El término exposición se usa en epidemiología para indicar que
una persona ha estado en contacto (expuesto) o posee un
factor de riesgo. Esto ocurrió ya sea en un período corto de
tiempo o en uno largo y a diferentes dosis.
Los factores de riesgo se encuentran en todos los ámbitos que
condicionan la enfermedad: el medio ambiente físico (agentes
infecciosos, fármacos o sustancias químicas), psíquico (estrés),
social (características del comportamiento, del estilo y hábitos
de vida, socioeconómicas y laborales) y las alteraciones
genéticas (las hay de dos tipos: 1. la alteración en un gen
(mutación) poco frecuente, cuya presencia determina la
aparición de la enfermedad en la mayor parte de los casos (alta
penetrancia) y 2. alteraciones frecuentes que incrementan el
riesgo de una o varias patologías, que dependen de otros
factores, como los polimorfismos de enzimas metabólicas)
MEDICIÓN DEL RIESGO:
a) Medidas de frecuencia de enfermedad
Hay dos tipos principales de medidas de la frecuencia de una
enfermedad en la población:
 Las de prevalencia, se refieren al total de casos
existentes en un momento determinado
Índice
 Las de incidencia, se basan en los casos nuevos de una
enfermedad que ocurren en una población durante
un período
Como solo la aparición de casos nuevos refleja un cambio en el
estatus salud-enfermedad, las medidas de incidencia son las
adecuadas para hacer estimaciones del riesgo o para
identificar factores de riesgo. Los estudios de cohorte, con una
población fija determinada al inicio, sin incorporaciones
durante el período de estudio y con seguimiento completo de
todos los individuos son los indicados para recolectar este tipo
de información.
b) Estimación del riesgo
En una cohorte de individuos seguidos durante un período de
tiempo (Dt) se puede estimar el riesgo mediante la proporción
de incidencia, que es simplemente la proporción de personas
que desarrollan la enfermedad durante ese período. Si la
cohorte está enteramente constituida por personas libres de
la enfermedad estudiada al inicio y el seguimiento durante Dt
es completo para todos los individuos, la proporción de
incidencia es equivalente al «riesgo medio» de los miembros
de la cohorte. Debe corregirse por las personas que mueran
por otras causas diferentes a las estudiadas.
Sin embargo, en una población dinámica es más práctico
estimar el riesgo a partir de la densidad de incidencia. En esta
medida, el numerador lo constituyen los casos nuevos de la
enfermedad que aparecen durante un período determinado,
mientras que el denominador está constituido por la población
a riesgo de sufrir la enfermedad, y su tiempo de seguimiento
se expresa en unidades de persona-tiempo. Esta medida no es
una proporción, sino una tasa, que expresa, en promedio, el
cambio instantáneo del paso del estado sano al de enfermo.
En general, se omite la referencia temporal y se asume que es
anual: Por ejemplo si la incidencia de CA de pulmón es 80 por
cada 100 000, se sabe que por año por cada 100000
habitantes, habrá 80 casos nuevos.
Asumiendo que la densidad de incidencia (I) es constante
durante el período de tiempo Dt, el riesgo puede estimarse
mediante la expresión 1 – ε (-I × Dt). Por ejemplo, si la tasa anual
de cáncer de pulmón de 0,0008 (80 por 100.000), la
probabilidad de que una persona de 45 años de edad
desarrolle un cáncer de pulmón antes de los 75 años (un
período de 30 años) es aproximadamente del 2,4%.
c) Medidas de efecto e impacto (riesgo relativo y riesgo
atribuible)
 Medidas del efecto: las medidas que comparan el riesgo
de dos grupos formados por los expuestos y no expuestos
a un factor
 Riesgo relativo: es una medida que responde a la
pregunta: ¿cuántas veces es más probable que los
expuestos al factor desarrollen la enfermedad en relación
con los no expuestos? Se calcula dividiendo las dos
medidas utilizadas como estimadores del riesgo en cada
grupo, generalmente la densidad de incidencia. Por
ejemplo, si la incidencia anual de cáncer de pulmón en los
43
 fumadores es de 150/100.000 y en los no fumadores es de
15/100.000, el riesgo relativo del hábito de fumar en
relación con el cáncer de pulmón es 10 (el resultado de
dividir 150/100.000 por 15/100.000). Puede interpretarse
de la siguiente manera: la probabilidad de desarrollar un
cáncer de pulmón en los fumadores es 10 veces mayor
que en los no fumadores. El riesgo relativo es un indicador
de la fuerza de la asociación entre la exposición a un factor
de riesgo y la enfermedad (magnitud del efecto). Es la
medida de mayor interés cuando el objetivo es hacer
inferencias causales, es decir, conocer si un factor puede
ser causa de la enfermedad, como sucede en los estudios
etiológicos.
 Riesgo absoluto (exceso de riesgo o riesgo atribuible):
otra manera de comparar el riesgo de dos grupos
utilizando la diferencia de riesgo en cada uno de ellos.
Responde a la pregunta: ¿cuál es el riesgo adicional de
enfermar que es consecuencia de la exposición? Por
ejemplo, el exceso de riesgo de cáncer de pulmón en los
fumadores sería 135/100.000 (la diferencia entre
150/100.000 y 15/100.000). Su principal utilidad radica en
poder estimar la magnitud del problema de salud que
representa una exposición. Sin embargo, al ser una
magnitud absoluta, es excesivamente dependiente de la
frecuencia de enfermedad. En salud pública importa más
conocer la proporción de nuevos casos de enfermedad en
una población debidos a un factor, o, en otras palabras, la
proporción de casos que podrían prevenirse si el factor se
eliminase (proporción de riesgo atribuible en la
población). Esta última medida pone de manifiesto que el
impacto que tendría en una población una medida
preventiva respecto a un factor de riesgo depende, a la
vez, de la fuerza de la asociación entre la enfermedad y el
factor, y de la frecuencia de dicho factor en esa población.
UTILIDAD DEL CONOCIM IENTO DEL RIESGO
1. Causalidad:
Saber si la asociación observada entre enfermedad y factor
puede ser debida al azar y que el factor sea o no causa de la
enfermedad. Para determinar esto se debe incorporar criterios
y razonamientos adicionales (la inferencia causal).
2. Predicción y diagnóstico:
 El conocimiento de los factores de riesgo de una
enfermedad en una población permite tener una noción
del riesgo futuro de desarrollar la enfermedad en las
personas de dicha población. Sin embargo, los factores de
riesgo predicen sucesos de baja probabilidad (aparición de
una enfermedad en la población) y, por tanto, en los casos
individuales, los factores de riesgo no son buenos
predictores de enfermedad.
 Otra manera de predecir la aparición de una enfermedad
sería la utilización de marcadores genéticos como pruebas
diagnósticas o de cribado.
 Valor Predictivo Positivo (VPP): la probabilidad de que la
enfermedad se desarrolle en el futuro en una persona con
un resultado positivo es aproximadamente igual a la
Índice
penetrancia del genotipo (para la mayoría de marcadores
es baja).
 La penetrancia depende de tres elementos:
o El riesgo de la enfermedad
o La frecuencia del genotipo que se utiliza como
marcador
o El riesgo relativo de ese genotipo respecto a la
enfermedad
3. Prevención
 Evidentemente, si un factor es una causa de enfermedad,
su disminución o eliminación pueden utilizarse como un
elemento en la prevención primaria de esa enfermedad
 El potencial de prevención primaria mediante la
eliminación de factores de riesgo no requiere que se
conozcan exactamente los mecanismos por los que el
factor actúa.
 Un elemento primordial en la prevención de la
enfermedad es la capacidad de modificar, eliminar el
factor o tratar a las personas expuestas.
 La mayoría de los factores ambientales o de
comportamiento son modificables (en la práctica es difícil
conseguir una reducción de la exposición). Es más difícil la
modificación de otros factores, como los ligados a algunas
características físicas, la historia reproductiva o las
alteraciones genéticas.
 La medida para evaluar la potencial utilidad de un factor
en la prevención es la proporción de riesgo atribuible, que
relaciona la magnitud del efecto (RR) y la proporción de
población expuesta al factor.
 Esta doble dependencia de la proporción de riesgo
atribuible ha dado lugar a dos estrategias de prevención:
o La estrategia poblacional (population based), que se
basa en intentar una pequeña modificación de un
factor de riesgo, pero que afecta a un gran número de
personas
o La estrategia individual o de grupos de riesgo (high-
risk based), que se basa en la identificación y el
tratamiento de un grupo de individuos de elevado
riesgo, en general los que tienen valores más elevados
del factor de riesgo.
 La proporción de riesgo atribuible por sí misma resulta
insuficiente para evaluar el impacto de una medida
preventiva en términos absolutos, entonces se utiliza
número de personas en las que es necesario aplicar una
prueba para prevenir un caso de enfermedad (número
necesario de tratar o “number needed to screen”, NSS),
cuando se pretende utilizar un factor de riesgo como
prueba diagnóstica en el cribado de una enfermedad o
para seleccionar grupos en los que aplicar una
intervención. Este factor combina todos los factores
mencionados anteriormente.
ASOCIACIÓN Y CAUSALI DAD
La identificación de las causas determinantes de la incidencia
de las enfermedades en una población es la base para su
prevención y para el desarrollo de políticas de salud destinadas
44
a reducir su incidencia. La epidemiología es la disciplina
encargada de identificar los factores de riesgo asociados
causalmente a las enfermedades y de evaluar las
intervenciones, que desde la salud pública y de la medicina
clínica se hacen, para controlar y/o reducir la exposición a
factores causales, y de esa forma prevenir la enfermedad.
Para el médico clínico, el conocimiento de los factores causales
(etiología o etiopatogenia) es también la base para sus
actuaciones de prevención, pero puede tener, además,
importancia en la realización del diagnóstico diferencial, en la
justificación de las indicaciones terapéuticas y en ciertos casos
en la evaluación del pronóstico. Al médico clínico, en este
sentido, le pueden interesar los factores de riesgo
determinantes de casos individuales. El conocimiento de las
causas de una enfermedad le será útil para identificar qué
individuos tienen mayor probabilidad de contraer la
enfermedad, para identificar entre sus pacientes a los
individuos de más alto riesgo de enfermar y para evaluar en
cuáles se puede obtener un máximo beneficio de la
intervención preventiva o terapéutica.
PRINCIPALES CRITERIOS
EPIDEMIOLÓGICOS DE CAUSALIDAD
Fuerza de la asociación
Gradiente biológico
Relación temporal
Consistencia de los resultados
Ausencia de distorsiones metodológicas
Ausencia de explicaciones alternativas
Plausibilidad biológica
Evidencia experimental
Analogía
 Fuerza de la asociación: Indica que las asociaciones más
fuertes con un riesgo relativo alto son más probablemente
causales.
 Gradiente biológico. La coherencia interna de la
asociación depende de la existencia de una relación
directa de la curva de dosis-respuesta entre el factor y la
enfermedad.
 Relación temporal. Se refiere a que la presunta causa
debe preceder al efecto, y que el tiempo denominado de
inducción o latencia (tiempo entre el comienzo de la
exposición y el comienzo de la enfermedad) sea
compatible con lo que se conoce de la historia natural de
la enfermedad.
Índice
 Consistencia de los resultados. Es decir, que exista una
repetición de las observaciones o concordancia de los
resultados obtenidos en los estudios.
 Ausencia de distorsiones metodológicas. Depende de la
validez del diseño, de la recogida de información y del
análisis.
 Ausencia de explicaciones alternativas. Es decir, no
existen otras hipótesis alternativas que podrían
distorsionar los resultados.
 Plausibilidad biológica. En el sentido de que los resultados
obtenidos son compatibles con los conocimientos
científicos existentes sobre los mecanismos de
enfermedad y las propiedades de acción del factor en
cuestión.
 Evidencia experimental. Se ha visto disminución del
riesgo después de la reducción de la exposición. Es tan
importante como criterio de causalidad observar que al
aumentar la dosis de exposición aumenta el riesgo de
enfermedad, como el proceso inverso, es decir, que al
disminuir la exposición disminuye el riesgo.
 Analogía. Aplicar a una asociación los criterios de
causalidad observados en otra asociación.
Si la causa es el episodio o condición, que solo o acompañado
de otras causas inicia o permite iniciar una secuencia de
acontecimientos que producen un determinado efecto,
significa que se pueden reconocer distintos tipos de causas (3
en general):
1. Suficiente: es el conjunto mínimo de episodios y
condiciones que inevitablemente produce una
enfermedad. Como mínimo representa que esos
episodios o condiciones son todos necesarios. Una
causa suficiente puede ser el resultado de una única
causa o de la suma de varias causas componentes.
2. Necesaria: es la condición que debe estar presente
para que se produzca el efecto, pero que requiere,
además, para que esto ocurra, la presencia de otra u
otras causas concomitantes. Es decir, que la causa
necesaria no es por sí sola suficiente
3. Componente: Son varias causas diferentes, que
sumadas dan una causa suficiente, pero
individualmente no son suficientes.
Cuando se completan o se hallan presentes todos los
componentes de una causa suficiente, se produce el
desencadenamiento de la enfermedad.
 Las causas componentes pueden sumarse y/o potenciarse
cuando actúan simultáneamente, por lo que el impacto
puede no ser lineal. La proporción de enfermedad
atribuible a varias causas no es necesariamente del 100%,
sino superior. Además, en las enfermedades crónicas, las
causas componentes no actúan en general
simultáneamente, sino con una secuencia en el tiempo, y
el efecto se observará o no según se cumpla esa secuencia.
La acción simultánea de varios factores puede producir un
proceso de interacción entre ellos (en términos biológicos
y/o estadísticos) que se relaciona con los conceptos de
45
 modificación del efecto o heterogeneidad de efectos. Se
define que hay interacción entre dos factores de riesgo o
causas cuando la frecuencia de enfermedad observada
por la presencia de los dos factores de riesgo difiere de la
esperada por la combinación de sus efectos individuales.
 Se tienen dos modelos estadísticos para calcular la
frecuencia esperada, el aditivo y el multiplicativo.
o Si se asume un modelo aditivo, la frecuencia
esperada será igual a la suma de sus efectos
individuales. Se considera que hay interacción
positiva o sinergismo cuando la frecuencia observada
por la acción simultánea es mayor que la suma de sus
efectos individuales. Hay interacción negativa o
antagonismo cuando la frecuencia observada es
menor que la suma de sus efectos individuales.
o Si se utiliza un modelo multiplicativo, se espera que
se observe una frecuencia mayor que la multiplicación
de sus efectos individuales (cuando se considera que
hay sinergismo) o menor que la multiplicación
(cuando se considera que hay antagonismo).
 Esto introduce un serio problema, porque, según el
modelo de análisis elegido, un mismo efecto biológico
puede ser caracterizado como sinergismo o como
antagonismo. Esta es una de las razones de las múltiples
controversias originadas en la interpretación de la
interacción.

“Se puede producir una acción

preventiva efectiva(en la atención
primaria), controlando la exposición a
factores de riesgo, aunque se desconozca
la fisiopatología”

Índice
46
12. DEFINICIÓN DE FAMILIA, ESTRUCTURA Y mecanismos patológicos para mantener la homeostasis,
utilizamos el término de familia disfuncional (en el cuadro 1
FUNCIÓN
podrá encontrar estos términos gráficamente).
Miguel Hernández Brenes, sigicr@hotmail.com Muchos de los desajustes y dificultades que agobian a los
Aclaración: debido a la poca información que trae el libro de servicios de medicina familiar, pediatría y psiquiatría se deben
referencia sobre este tema se amplió con otro material, sin a no haber comprendido el papel que tiene la familia en los
embargo se mantiene separado las referencias con el efecto de problemas de salud. La incorporación de la familia como objeto
que se identifique claramente lo que menciona el libro oficial de estudio supone identificarla como un sistema dinámico, en
sobre dicho tema. permanente movimiento e interacción, que puede ser causa
de enfermedades, pero también convertirse en un recurso de
MARTÍN ZURRO 2014.
inestimable valor.
Para el estudio de la familia, se propone utilizar el modelo de
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la
sistemas; para esto debemos recordar que un sistema se
familia como el “grupo de personas del hogar que tiene cierto
define como un conjunto de objetos, junto con las relaciones
grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio,
entre ellos y sus propiedades, en el que los componentes del
limitado, por lo general, al cabeza de familia, su esposa y los
sistema son los objetos, cuyas interrelaciones los cohesionen.
hijos solteros que conviven con ellos”. Esta definición ha
Partiendo por lo tanto de que la familia es un sistema, es
quedado desfasada, ya que las modificaciones estructurales
posible la exploración de las relaciones interpersonales y de las
(monoparentalidad, familias reconstituidas), las parejas
normas que regulan la vida de los grupos en los que el
homosexuales de hecho o derecho, el retraso de la salida de
individuo está más arraigado será un elemento indispensable
los hijos del hogar, entre otros cambios, han dado lugar a una
para la comprensión de los comportamientos de quienes
nueva y más amplia dimensión de lo que se entiende por
forman parte de estos.
familia.
La familia está constituida por una serie de elementos que
El concepto de familia se enriquece al adquirir un claro
interactúan entre sí, se organizan en subsistemas y se
contenido social, al apreciar que en muchos de sus cambios
relacionan con su entorno, desempeña funciones a través de
estructurales y funcionales intervienen factores
subsistemas y estos pueden formarse por intereses, funciones,
socioeconómicos. Al hilo de este enfoque puede definirse la
género o generaciones; sin embargo es importante entender
familia como una forma de organización grupal, intermedia
tres subsistemas por su significado especial: el conyugal,
entre la sociedad y el individuo, que responde a la clase social
conformado por el marido y la mujer; el parental, que se
a la que pertenece.
constituye para cumplir la función de crianza y socialización de
A pesar de conocer que cerca del 80% de todos los cuidados los hijos (suele estar formado por los padres, pero también
para la salud se producen en el contexto informal de la familia, pueden formar parte de él otros miembros de la familia), y el
no se tiene claro cuál es su rol respecto a temas de promoción fraternal, constituido por el grupo de hermanos.
de la salud, educación sanitaria y autocuidados. Aparte de
Los limites o fronteras representan la interfase entre la familia
reconocer el papel de la familia como factor etiopatogénico en
y el entorno social, estos la protegen de los elementos propios
algunas enfermedades, como, por ejemplo, en las infecciosas,
y diferenciales del sistema, deben ser limitantes y a la vez
se desconoce o se infravalora su importancia para realizar un
permeables para facilitar los cambios que necesita para su
manejo eficiente de las enfermedades crónicas, o para
supervivencia, por ejemplo límites muy permeables pueden
detectar, diagnosticar y tratar los problemas psicosociales. El
hacer perder la integridad a la familia y límites muy rígidos
estudio de la familia, como unidad básica, puede realizarse
empobrecen el sistema. Las familias abiertas son aquellas con
partiendo de distintos enfoques, siguiendo unas veces criterios
límites que facilitan el flujo de información y comunicación
biomédicos y otras sociológicos. El criterio biomédico atiende,
entre el sistema y su entorno contrario a las familias cerradas;
sobre todo, a la salud física y mental de los miembros de la
la familia es un sistema abierto en interacción con otros
familia, y también se ocupa de su contribución a las actividades
sistemas: barrio, trabajo, escuela, grupos de amigos.
de prevención, curación y rehabilitación.
La dinámica de este sistema se produce gracias a la
El término salud familiar se refiere al funcionamiento de la
retroalimentación que tiene como efecto mantener una
familia como agente social primario, por lo que su buen o mal
acción o modificarla ya sea ampliándola o disminuyéndola, La
funcionamiento es un factor dinámico que influye en la
familia regula sus funciones, mantiene su equilibrio o se
conservación de la salud o en la aparición de la enfermedad.
transforma a través de la retroalimentación, la homeostasis, se
Nos podemos encontrar ante una familia normofuncional
consigue mediante retroalimentación negativa, mientras que
cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido
las facilitaciones del cambio se obtienen con retroalimentación
encomendadas (véase más adelante), de acuerdo con la etapa
positiva. A su vez una familia como todo ser vivo tiende a
del ciclo vital en que se encuentre y con las demandas que
mantener homeostasis la cual en este contexto se entiende
reciba desde su ámbito interno o de su entorno social. Cuando
como la interacción entre sus miembros que facilita una
la familia se hace ineficaz, no puede ejercer sus funciones y es
relación emocional y física, y promueve el desarrollo individual
incapaz de mantener el equilibro interno, y necesita utilizar
Índice
47
y familiar, permitiendo los cambios necesarios sin que se
afecten la unión ni el equilibrio del sistema familiar. Como ya
se mencionó anteriormente la homeostasis se mantiene
mediante dos mecanismos: la retroalimentación negativa y el
cierre de las fronteras familiares.
El cambio es parte natural de la familia, esta debe estar
preparada para adaptarse y transformarse ya que el sistema
no puede mantenerse de forma indefinida en una posición,
para facilitar estos cambios se recurre a la retroalimentación
positiva y la permeabilización de fronteras. Por lo tanto
también se puede afirmar que una familia es un sistema en
constate transformación, equilibrando tendencia
homeostática y capacidad de cambio.
Las reglas familiares surgen como mecanismo regulador del
sistema, sirven de marco para cada uno de los actos de sus
miembros y determinan la posición de cada uno de ellos
muchas veces no se perciben como tal si no que son parte del
“inconsciente familiar”; es claro que la familia interacciona
entre sí y define sus relaciones de acuerdo con determinadas
reglas, que igualmente los límites entre subsistemas y el
entorno se regulan por reglas, y que la homeostasis se
mantiene gracias a las reglas. Existe además el concepto de
circularidad y causalidad circular donde se entiende que las
interacciones nunca son unilaterales y que afecta en ambas
direcciones por lo tanto también se ve la familia como un
sistema que se autogobierna mediante el aprendizaje, la
negociación y las reglas.
MATERIAL ADICIONAL (VER REFERENCIAS AL
FINAL)
La familia es un grupo social, organizado como un sistema
abierto, constituido por un número variable de miembros, que
en la mayoría de los casos conviven en un mismo lugar,
vinculados por lazos ya sean consanguíneos, legales y/o de
afinidad. Es responsable de guiar y proteger a sus miembros,
su estructura es diversa y depende del contexto en el que se
ubique. En cuanto a estructura de la familia se puede definir
como el conjunto de personas que bajo los conceptos de
distribución y orden integran al grupo familiar.
La familia sigue siendo el grupo más importante que conforma
la sociedad, pese a su transformación, más que nunca en la
actualidad son importantes las funciones que se le atribuyen,
estas se suelen dividir en dos áreas: funciones que la familia
realiza para el individuo y funciones que realiza para la
sociedad. Para la sociedad cumple con la función de
estructurar la sociedad y de relación con la comunidad,
mientras que para el individuo satisface las necesidades de
comportamiento reproductivo y desarrollo emocional
(tomado de la OMS, para otras definiciones sobre estas 4
funciones véase el cuadro 2). Otros autores (véase archivos de
medicina familiar 2005 en la sección de referencias) han
propuesto las siguientes funciones:
 Socialización: promoción de las condiciones que
favorezcan en los miembros de la familia el desarrollo
Índice
biopsicosocial de su persona y que propicia la réplica
de valores individuales y patrones conductuales
propios de cada familia.
 Afecto: interacción de sentimientos y emociones en
los miembros de la familia que propicia la cohesión
del grupo familiar y el desarrollo psicológico personal.
 Cuidado: protección y asistencia incondicionales de
manera diligente y respetuosa para afrontar las
diversas necesidades (materiales, sociales,
financieras y de salud) del grupo familiar.
 Estatus: participación y transmisión de las
características sociales que le otorgan a la familia una
determinada posición ante la sociedad.
 Reproducción: provisión de nuevos miembros a la
sociedad.
 Desarrollo y ejercicio de la sexualidad.
Como se mencionó anteriormente la familia también juega un
rol importante en el cuido de la salud, ya que con frecuencia
muchos episodios de enfermedad por diversas razones no
llegan al dominio profesional y cuando lo hacen las decisiones
acerca de cuándo y a quien consultar, la adhesión al
tratamiento y su cumplimiento permanecen en el contexto
familiar; esto es particularmente cierto para el cumplimiento
de tratamientos de enfermedades crónicas.
Para su clasificación se toman en cuenta 5 ejes fundamentales;
parentesco, presencia física en el hogar, medios de
subsistencia, nivel económico y los nuevos tipos de
convivencia. A continuación se resumen cada uno de los tipos
según estos ejes:
1. Parentesco (ver cuadro 3): El parentesco es un vínculo
por consanguinidad, afinidad, adopción, matrimonio
u otra relación estable de afectividad análoga a ésta,
se divide a su vez en:
a. Con parentesco: de aquí se obtienen los
tipos nuclear, nuclear simple, nuclear
numerosa, reconstruida, monoparental, etc.
b. Sin parentesco: de aquí se destacan los
grupos similares a familias los cuales son
personas sin parentesco que realizan
funciones o roles de familia, como un grupo
de amigos o estudiantes por ejemplo.
2. Presencia física en el hogar (ver cuadro 4): implica
algún grado de convivencia cuya importancia para la
práctica de la medicina familiar se identifica con los
riesgos de enfermedades infecciosas y transmisibles.
La presencia física también está vinculada con la
identificación del jefe de familia y la interacción
psicosocial de los miembros de las familias. De este
eje se obtienen las familias de núcleo integrado,
núcleo no integrado, extensa ascendente, extensa
descendente y extensa colateral.
3. Medios de subsistencia:
psicosocial de los miembros de las familias: De esta
manera, se identifican familias que dependen de los
recursos que se generan en las áreas:
48
 a. Agrícolas y pecuarias.
b. Industrial
c. Comercial
d. Servicios.
4. Nivel económico: El nivel económico de las familias
influye poderosamente sobre diversos elementos
vinculados con la salud. Se han identificado
enfermedades fuertemente relacionadas con la
pobreza y se ha señalado la importancia de evaluar el
peso de este fenómeno económico-social sobre la
salud individual y familiar. En este rubro se habla de:
a. Familias no pobres
b. Pobreza familiar nivel 1: suficientes recursos
para cubrir la canasta básica y para cubrir
gastos en vestido, vivienda salud y educación
y transporte público; insuficiente para
conservación de vivienda, esparcimiento,
turismo, entre otros.
c. Pobreza familiar nivel 2: suficientes recursos
para cubrir la canasta básica e insuficientes
para cubrir gastos en vestido, vivienda salud
y educación y transporte público.
d. Pobreza familiar nivel 3: ingreso per capita
inferior al de la canasta básica.
5. Nuevos tipos de convivencia individual-familiar
originados por cambios sociales: los cambios en las
sociedades modernas han dado paso al surgimiento
de nuevas formas de convivencia que repercuten
tanto en lo individual como lo familiar, algunos
ejemplos de estos nuevos tipos de familia se pueden
ver en el cuadro 5.
Por último es importante considerar las etapas por las que
pasan las familias, la primera de ellas es la formación que se
inicia desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo,
la extensión abarca desde el nacimiento el primer hijo hasta la
independencia de uno de los hijos, la contracción va desde la
independencia de uno de los hijos hasta la muerte del primer
cónyuge, por último la disolución termina en la muerte del
segundo cónyuge.

REFERENCIAS:
 Ahumada, R y A. Alvarez. Capitulo 5: La dimensión familiar
en atención primaria. En: Zurro, M., C. Pérez y G. Badia.
2014. Atención primaria principios, organización y
métodos en Medicina de familia. 7° edición Elsevier
España.
 Velandia Mora, Ana Luisa (2010) Conceptualización sobre
familia dentro del enfoque de la medicina social. Avances
en Enfermería; Vol. 12, núm. 2-3 (1994); 11-15.
 Archivos de Medicina Familiar. 2005. II Conceptos básicos
para el estudio de las familias. Volumen 7 (1).
 Moro, J., L. Durán y M. Pérez. 2005. La familia. Una visión
necesaria para la atención primaria de la salud. Correo
Científico Médico de Holguín 9(2).

Índice
49
 Anexos
Cuadro 1. Conceptos importantes sobre familia y salud. Tomado de Martín Zurro 2014.

Cuadro 2. Funciones de la familia según el nivel de organización (individuo o sociedad) para distintos autores.

Cuadro 3. Tipos de familia según parentesco.

Índice
50
 Cuadro 4. Tipos de familia según presencia física en el hogar.

Cuadro 5. Nuevos tipos de familia.

Índice
51
13. FAMILIA COMO UNIDAD DE ATENCION DE
LA SALUD
Daniela Méndez, danielamendez@me.com
FACTORES QUE INTERVI ENEN EN EL MODELO
EXPLICATIVO DE LA ATENCI ON FAMILIAR
 Acontecimientos vitales estresantes
Son aquellos eventos que las personas perciben como
negativos y que se acompañan de un cambio vital. Ellos son
capaces de afectar la salud individual así como la función
familiar. Los eventos estresantes pueden ser ambientales (se
originan en el entorno social) por ejemplo problemas
laborales, legales y económicos o pueden surgir en el contexto
familiar; por ejemplo abandono, separación, muerte de un
pariente, entre otros.
En este apartado también se incluyen los determinantes
sociales de la salud, ó sea, las condiciones en que viven y
laboran las personas que van a influir en su salud. Dentro de
estos se incluyen los eventos estresores sociales (ej. estrés
laboral) y las condiciones socioeconómicas (desigualdades
sociales).
 Factores familiares
El efecto de los eventos estresores o de los factores
psicosociales depende de la situación en que se encuentre la
familia cuando recibe el impacto estresor.
Dentro de los elementos familiares tenemos, en primer lugar
lo que es la estructura familiar. En segundo lugar tendríamos
lo que son las etapas del ciclo vital familiar ya que los factores
psicosociales afectarán de manera diferente a una familia
recién establecida (etapa I), con hijos pequeños (etapa II) o que
esté preparándose para la salida de los hijos del hogar (etapa
IV). En tercer lugar vienen a jugar un papel importante las
creencias y valores morales y religiosos utilizados para
enfrentar eventos adversos. En cuarto lugar tenemos las
relaciones interpersonales entre los miembros de la familia y
finalmente en quinto lugar se encuentra lo que es la función
familiar que permite que la familia mantenga un equilibrio
estable para alcanzar los distintos objetivos que requiere el
grupo familiar. Aquí es importante destacar que la familia
normo funcional es capaz de regular las relaciones entre sus
Índice
miembros garantizando con ello la homeostasis y facilitando
los cambios.
 La red y el apoyo social
Su presencia o ausencia pueden influir de forma decisiva en la
resolución de problemas psicosociales, la evolución de
enfermedades crónicas y otros acontecimientos que ocurren a
lo largo del ciclo vital familiar. Las personas que cuentan con
apoyo social sufren menos problemas de salud, y de aparecer,
estos tienen menor impacto con menores índices de
morbimortalidad. Existen dos hipótesis para explicar la
relación positiva entre el apoyo social y la salud. Una que
plante que el apoyo social fomenta la salud por sí mismo
independientemente del nivel de estrés; a esto se le conoce
como la teoría del efecto directo o principal; la otra plantea
que el apoyo social protege a las personas de los efectos
perjudiciales de los factores estresantes y se le conoce como
teoría del efecto protector o buffer.
 Los recursos propios del paciente
En algunos casos el apoyo no está en la familia o en el entorno
social sino en el mismo paciente. Este es capaz de buscar y
encontrar soluciones de modo que a medida que va
resolviendo con más eficacia su problema, más se amplía el
espectro de las posibles soluciones y menos importancia va
adquiriendo el problema.
En el modelo explicativo de la atención familiar, el efecto
negativo de los acontecimientos vitales estresantes depende
de la situación estructural y funcional de la familiar, y de
ausencia o presencia de apoyo social.
ETAPAS DEL MODELO EX PLICATIVO DE LA
ATENCION FAMILIAR
En este modelo interaccionan todas las variables expuestas; es
decir, los eventos estresantes, la situación estructural,
histórica y funcional de la familia y los recursos de la red y del
propio paciente.
 Primera etapa
Un acontecimiento vital estresante sea cual sea, produce en
los miembros de la familia un conjunto de respuestas motoras,
cognitivas y psicofisiológicas como intento inicial de
adaptación y esto al final se traduce en cambios de salud y en
la aparición de una enfermedad física, psíquica o psicomática.
En esta etapa lo importante a destacar es la importancia de
eventos estresores y de los problemas de relación y
comunicación como causantes de trastornos de salud.
 Segunda etapa
El efecto de los acontecimientos vitales estresantes va a
depender de la situación en que se encuentre la familia cuando
reciba el impacto estresante, tanto en la tipología estructural
y etapa del desarrollo como en las relaciones interpersonales,
experiencias y creencias que van a modular en forma positiva
o negativa la respuesta clínica. Por otro lado, el
acontecimiento vital estresante puede afectar no solo a la
52
persona afectada sino también al resto del núcleo familiar.
Esta situación obliga a una adaptación de la familia, que
cuando no se puede cumplir, da lugar a una crisis seguida de
una disfunción familiar.
 Tercera etapa
El proceso no siempre va a seguir las pautas descritas en las 2
etapas anteriores sino que dependiendo de los recursos
familiares y extra familiares con los que cuente puede transitar
por dos caminos distintos. El primero, cuando la familia cuenta
con recursos y red de apoyo social adecuados, la persona
vuelve a la normalidad, desapareciendo las manifestaciones
clínicas y manteniendo el equilibrio familiar, reforzando su
función y transformando el evento estresor en una experiencia
positiva. El segundo panorama se presenta al carecer de
recursos en done aparecen los síntomas, se perpetúa la
enfermedad y con frecuencia la familia entra en crisis y de
mantenerse esta, puede llegar a ocasionar una disfunción
familiar.

EL GENOGRAMA

Es un instrumento que facilita el estudio familiar en la atención

del paciente y proporciona una visión rápida e integrada de los
problemas biomédicos y psicosociales. Se ha definido
genograma como la presentación gráfica del desarrollo de la
familia a lo largo del tiempo. También se le ha considerado un
excelente sistema de registro donde contamos con
información sobre aspectos demográficos, tipología
estructural, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc.
El genograma se basa en la utilización de figuras que
representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es
necesario que en el genograma estén representadas al menos
3 generaciones.
A continuación algunos de los símbolos estandarizados
propuestos por McGoldrick y Gerson en 1987, que se utilizan
para la confección del genograma: La edad se coloca dentro del símbolo de género; la fecha de
nacimiento y muerte se situarán encima del símbolo
correspondiente y la ocupación y profesión se colocan a la
derecha de cada símbolo. Los problemas de salud deben
anotarse en el genograma colocando la patología a la derecha
del símbolo que se trate. Ciertos acontecimientos vitales
estresantes como cambio de trabajo, migraciones, problemas
legales que se hayan incluido por el momento, deberán
indicarse de la siguiente manera: se colocará encima del
símbolo correspondiente la sigla AV, seguida del número de
orden para identificar el evento. Se muestra un ejemplo de
esto a continuación:

Índice
53

El genograma se construye a través de una entrevista
individual o familiar y es importante explicar a este el porqué
de la elaboración del genograma.
De la Revilla (2004) recomienda seguir el siguiente orden para
la confección del genograma:
1. Relación del problema con la familia: antes de iniciar
al interrogatorio para construir el genograma
debemos centrarnos en analizar el problema que
motivó el estudio de la familia. Se trata de conocer el
impacto que produce el problema en la familia, las
soluciones que se han planteado y la ayuda que ha
recibido el paciente.
2. Familia de procreación y hogar: se intenta saber quién
compone la familia y cuantos miembros viven en el
hogar. Se debe preguntar nombres, edades, sexo,
nivel educativo, profesión y enfermedades. También
se interroga sobre nacimientos y defunciones.
3. Familia de origen: Se amplia la información
investigando sobre otras generaciones. Aquí se
pregunta sobre matrimonios, separaciones o
divorcios.
4. Acontecimientos vitales estresantes y red social: aquí
se averigua sobre eventos estresores especificando
las características y fecha de inicio (ej. alcoholismo,
drogadicción, violencia doméstica, suicidio, etc.).
También se investigará a quién recurre la familia
cuando necesita ayuda.
5. Entorno: se debe conocer las relaciones con el medio
ambiente inmediato- amigos, vecinos, relaciones
laborales, escolares, etc.
6. Relaciones: conocer las relaciones entre los miembros
familiares
OTRA TECNICAS E INST RUMENTOS PARA
ESTUDIAR A LA FAMILI A
 Estudio de acontecimientos vitales estresantes
Para evaluar los eventos estresantes podemos utilizar la escala
de reajuste social (método cuantitativo) o recurrir a la
entrevista semiestructurada basada en la escala de Holmes y
Rahe (método cualitativo). Esta última es un cuestionario auto
administrado constituido por 43 ítems y cada uno de estos
episodios le corresponden unos valores denominados
unidades de cambio vital (UCV). La escala inicia con el
acontecimiento de máxima puntuación (100 UCV) que es la
muerte del cónyuge y termina con el menos relevante que
corresponde a leves transgresiones de la ley (11 UCV). Para
Índice
evaluar los cambios vitales se sumarán las UCV de modo que si
la suma es de 150 o superior, se considera que estos
acontecimientos pueden afectar a la familia o al estado de
salud de alguno de sus miembros.
La entrevista semiestructurada de la escala de reajuste social
consta de un cuestionario con preguntas que se establecen
para cada uno de los 43 ítems de la escala. A partir de las
respuestas obtenidas se pueden establecer nuevos
interrogantes que permitirán relacionar el síntoma o el
problema con los factores estresantes. Con la entrevista
podemos conocer si el factor estresor fue percibido como
deseado o indeseado, si tuvo valor positivo o negativo,
identificar el momento en que se produjo, quién fue la persona
más afectada y cómo repercutió sobre la familia.
 Cuestionario para el estudio de la red social:
Este fue elaborado por De la Revilla (2005) y con él obtenemos
información sobre el número de personas que conforman la
red (tamaño), la relación de parentesco o amistad
(composición), la edad y el género de los miembros de la red
(homogeneidad), dispersión geográfica, el tipo de apoyo que
recibe (densidad) y las relaciones afectivas que mantiene con
cada componente de la red (relación.
 Evaluación del apoyo social:
Se define red social como el conjunto de personas que rodean
a un individuo y que aporta los recursos necesarios. Bowling
define el apoyo social como un procesos interactivo por el que
el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o afectiva
de su red social. El apoyo social tiene 2 componentes
importantes: por un lado el apoyo cuantitativo o estructural;
es decir la cantidad de apoyo que se percibe y por otra parte,
el apoyo funcional que se refiere a la percepción de la calidad
del apoyo que se recibe y la sensación de tener apoyo cuando
se precisa.
Para evaluar el apoyo social se puede valer de herramientas
como el cuestionario MOS que consta de 20 ítems y esta
conformado por cuatro subescales que miden el apoyo
emocional, instrumental o material, la interacción social
positiva o relaciones sociales de ocio y distracción y el apoyo
afectivo (es decir expresiones de amor y cariño).
Para cada subescala hay un valores máximos, medios y
mínimos.
 Evaluación de la función familiar
La evaluación de la función familiar tiene el propósito de
comprender mejor el contexto en que se producen los
problemas de cada paciente que acude a la consulta con
problemas individuales. El modelo circunflejo de Olson y el
Apgar familiar son 2 instrumentos utilizados para evaluar la
función familiar en el espacio de la Atención Primaria.
54
MODELO CIRCUNFLEJO DE OLSON
En este modelo se utiliza una escala (FACE III) compuesta por
20 ítems que miden la adaptación y cohesión familiar. Para
cada ítem se obtienen 2 respuestas (una es la que refleja las
expectativas del encuestado y otra la que recoge su percepción
de la realidad). Las dimensiones que se emplean para definir la
función familiar son la adaptabilidad (capacidad para permitir
cambios en la estructura del poder, en sus relaciones y en sus
roles) y la cohesión (grado de dependencia emocional que
existe entre los miembros).
En la adaptabilidad se reconocen 4 tipos: rigidez,
estructuración, flexibilidad y caos; y en la cohesión también se
reconocen otras 4 variables: desvinculación, separación,
conexión y fusión.
Se ha descrito 16 tipos de funcionalismo familiar, destacando
4 tipos de disfunción grave: desvinculación caótica y rígida y
fusión caótica y rígida.
CUESTIONARIO APGAR F AMILIAR
Este es un cuestionario auto administrado que consta de 5
preguntas cerradas y con el que se puede obtener de forma
rápida y sencilla la evaluación de la función familiar. Cada
pregunta se puntúa de 0 a 2. Puntuaciones iguales o superiores
a 7 corresponden a familias normo funcionales, entre 4 y 6
indican disfunción familiar leve y entre 0 y 3 indican disfunción
familiar grave.
Un punto importante a recordar es que este cuestionario no
evalúa realmente la función familiar, sino el grado de
satisfacción que tiene el encuestado con respecto al
funcionamiento familiar y por ende orienta al médico a una
posible disfunción familiar pero no permite hacer el
diagnóstico.
CUESTIONARIO PARA DE TECTAR PROBLEMAS
PSICOSOCIALES
El GHQ-28 de Goldberg se ha utilizado para la detección de
problemas psicosociales en la consulta del médico de familia.
El cuestionario se subdivide en 4 subescalas con 7 preguntas
cada una que se refieren a síntomas somáticos, ansiedad,
disfunción social y depresión. Cada pregunta tiene 4
respuestas posibles. Es sospechoso de problema psicosocial
cuando el número de respuestas señaladas en dichas columnas
es de 8 o más.
LA ATENCION FAMILIAR EN LA PRACTICA CLINI CA
La atención familiar permite detectar, diagnosticar y tratar los
problemas psicosociales.
Índice
 Desarrollo familiar
La atención que los profesionales de la salud prestan a la
familia es una atención longitudinal. El ciclo vital de la familia
es la secuencia de estadíos que atraviesa la familia desde su
creció hasta su disolución. Cada familia atraviesa diferentes
fases en su vida y cada nueva fase presenta una amenaza
potencial para su organización. Esto va a requerirá la
realización de múltiples ajustes.
Las fases que atraviesan las familias están bien definidas y en
ellas pueden sufrir problemas que son predecibles, por lo que
conocer estas fases permite al clínico tomar acciones
preventivas.
En las sociedades occidentales, los cambios se ha acelerado en
el transcurso de las últimas décadas. La mayor longevidad,
disminución de la tasa de natalidad, cambios en el papel de la
mujer, incidencia mayor del divorcio y de segundas o terceras
nupcias, han producido un perfil familiar muy diferente al de
épocas anteriores.
 Un nuevo enfoque psicosocial de la enfermedad crónica
En el abordaje de enfermedades crónicas es indispensable
comprender la relación entre la enfermedad, el individuo.
Recordemos que la atención y el cuidado a los pacientes
crónicos va a recaer sobre la familia. Rolland (2000) ha ideado
una nueva tipología que permite evaluar la relación entre la
familia y la enfermedad crónica. Esta tipología psicosocial de
las enfermedades crónicas las agrupa según 4 variables:
comienzo, curso, pronóstico y grado de incapacitación.
De este modo, en las enfermedades agudas se deben producir
cambios afectivos e instrumentales por un periodo breve de
tiempo. Por otro lado la enfermedad crónica de curso
progresivo se caracteriza por ser continua; presenta
manifestaciones clínicas en toda la evolución del proceso y
tiene un carácter creciente en cuánto a gravedad. Esta
situación obliga a la familia a una continua adaptación y a
sucesivos cambios de papeles.
En cuanto al pronóstico, la situación creada por la futura
pérdida de un ser querido hace extremadamente difícil que la
familia se mantenga equilibrada y funcionalmente estable.
 Personas mayores dependientes
El aumento en la esperanza de vida ha dado lugar a un
envejecimiento progresivo de la población y esta población es
más susceptible a padecer un número de enfermedades
crónicas (pluripatología). Otro punto importante en esta
población adulta mayor es la dependencia, es decir, la
dificultad o imposibilidad de realizar alguna o todas las
actividades básicas de la vida diaria. Por ello es importante que
en la población adulta mayor los médicos se enfoquen en
hacer un abordaje cuadrifuncional del paciente evaluando la
esfera médica, psíquica, funcional y social. Además es
importante evaluar la carga de trabajo que sufre el cuidador
principal y las repercusiones que tiene sobre su salud y sobre
sus actividades laborales, económicas y sociales.
55
 El paciente terminal y la familia
Paciente terminal
Se define como aquella persona que sufre una enfermedad
incurable y progresiva, sin posibilidades de respuesta al
tratamiento, que produce múltiples síntomas cambiantes y a
menudo intensos, con muerte previsible en un corto período
de tiempo.
en el duelo migratorio son el miedo, la nostalgia, la
preocupación y la pérdida de identidad.
Es un hecho conocido que el estrés motivado por el duelo
migratorio da lugar a numerosos problemas de salud; dentro
de estos el denominado “síndrome del inmigrante con estrés
crónico o síndrome de Ulises.”
ABORDAJE DE LOS PROB LEMAS PSICOSOCIALES

La situación de una familia cuando uno de sus miembros Los problemas psicosociales son aquellas situaciones de estrés
padece una enfermedad terminal se caracteriza por una social que producen, en los individuos afectados, crisis y
variedad de sensaciones y cambios emocionales que disfunciones familiares con alteraciones de la homeostasis
interactúan entre sus miembros (temor, desconfianza, familiar, que pueden generar manifestaciones clínicas en
incertidumbre, irritabilidad, entre otros). Coyle et al. han forma de enfermedades somáticas o psíquicas.
identificado 3 patrones que utilizan las familias para abordar el
Las distintas causas capaces de originar estos problemas se
problema terminal. El patrón I está caracterizado por buena
conocen como “factor psicosocial.” En el siguiente cuadro se
comunicación entre el paciente, la familia y los profesionales
muestran los distintos factores psicosociales.
de la salud; el patrón II es una forma intermedia entre el patrón
I y el III y finalmente en el patrón III la familia asume un papel
protector del paciente, al que aísla de su entorno y se impone
una ley de silencio al médico, parientes y amigos.
El grupo familiar sufre una serie de reacciones emocionales y
es muy común que se experimenten sentimientos de culpa por
el drama en que se ven inmersos. Es frecuente que se bloquee
la comunicación familiar.
El duelo

Se entiende duelo como el conjunto de emociones y

pensamientos vinculados a la pérdida, frustración y dolor. Pese
a que todas las pérdidas presentan similitudes, la pérdida por
la muerte de un familiar tiene algunas particularidades debido
a la irreversibilidad de la pérdida a la idea de cómo afrontar la
propia muerte por parte de los sobrevivientes.
En general, el sistema familiar afectado por el duelo reacciona
con un reagrupamiento de sus miembros, intensificándose los
contactos entre ellos. Por otra parte, se produce un
aislamiento respecto al entorno social y a menudo se establece
una tregua en lo que respecta a los conflictos familiares
previos.
Se diferencia duelo normal de patológico por la intensidad de
emociones que se expresan y por la duración. La resolución del
duelo tiene lugar cuando se puede hablar del fallecido sin
desorganizarse y cuando se acepta que la vida continúa a pesar
de todo.
 Atención de la salud de la familia inmigrante
Aunque en términos generales la población inmigrante es una
población sana, generalmente lo que les afecta es tener que
vivir con el temor y la incertidumbre de un presente y un futuro
inestables, tenerse que adaptar a una cultura, estilo de vida,
idioma, y soportar además el sentimiento de fracaso por las
dificultades que encuentran para acceder al mercado laboral.
Según Achotegui (2000) existen 7 duelos en la migración: la
familia y seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra, el
estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia y los
riesgos para la integridad social. Los cuatro factores presentes
Índice
56
 Manifestaciones clínicas de los problemas psicosociales

En ocasiones, ante un paciente con síntomas mal definidos

como ansiedad o depresión se intuye que estas
manifestaciones están en relación con factores psicosociales o
con cambios en la dinámica familiar. REFERENCIAS
1. Zurro, M. et al. Atención Primaria: Principios,
En cuanto a la detección y diagnóstico de los procesos
organización y métodos en Medicina de Familia.
psicosociales se recomienda seguir los siguientes 3 pasos:
Séptima Edición. 2014. págs 67- 82.
1. Detección del posible problema psicosocial: esto
mediante una historia clínica detallada y poniendo
atención a cualquier gesto o comentario por parte del
paciente que nos pueda revelar de qué se trata el
problema subyacente.
2. Relacionar la clínica con factores familiares o el entorno
social
3. Evaluación de los recursos y la función familiar: se debe
estudiar la red social y las dimensiones del apoyo social
con la que cuenta el paciente; además conocer la función
familiar.

 Bases terapéuticas para resolución de problemas

psicosociales
Cuando se planteen intervenciones sobre los problemas
psicosociales, es necesario recordar que deben adecuarse a las
características del problema, las particularidades del individuo
y al grado de implicación de la familia. Existen dos formas en
las que se puede intervenir en estos problemas: mediante el
asesoramiento familiar (que se define como la ayuda que un
profesional brinda a una familia o a un miembro que necesite
ayuda) o mediante la intervención familiar basada en la
solución de problemas en la cual el profesional ayuda a los
pacientes a identificar los conflictos que son el origen de sus
manifestaciones clínicas y a buscar soluciones más eficientes.

Índice
57
14. PLAN DE ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS FASES DEL PROCESO
PERSONAS
Alejandro Rojas Ch, alerojasch@hotmail.com
Abreviaciones
Plan atención a la salud de las personas: PASP

DEFINICIÓN

El PASP se refiere a un instrumento de planificación para

sistemas de salud basados en el aseguramiento público único
o para un sistema nacional de salud. Es un proceso dinámico
cuyo objetivo es orientar la toma de decisiones. Retoma los
principios, valores, objetivos y la concepción social de la salud
para contribuir a reorientar las acciones en salud y los
recursos, con efectividad, hacia los principales problemas y
necesidades de la población costarricense.
OBJETIVO
Dotar al organismo asegurador de un instrumento que oriente
la compra de servicios hacia la resolución de las principales
necesidades de salud de la población, mediante la
identificación y priorización.
FASE DE PREPARACIÓN
Identificación de elementos de referencia: todos aquellos
elementos que formen parte del Plan Nacionales de
Desarrollo; y las políticas y compromisos que en materia de
salud, Costa Rica tiene con organismos internacionales.
Definición ámbito acción: PASP pretende facilitar la toma de
decisiones dentro de un ambiente integral: promoción,
prevención, curación, rehabilitación.
Estructura de proceso:

CRITERIOS CALIDAD PA SP

 Continuidad y coherencia con los planteamientos y los

objetivos trazados por las autoridades en salud, por los
planes de desarrollo del país y el plan estratégico de la
Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
 Mantenimiento y mejora de la salud y de la calidad de
vida.
 Expresión de las diferencias entre regiones y grupos de
población.
 Equidad y adecuación de los servicios a las necesidades de
la población.
 Desarrollo de estrategias orientadas a obtener beneficios
en salud.
 Continuar impulsando la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad.
 Equilibrio entre promoción, prevención, asistencia y
rehabilitación.
 Mejora de la calidad y la eficiencia del proceso de
atención.
 El usuario de los servicios sanitarios es una prioridad del
sistema de salud.
 Incorporación de prioridades.
 Intervenciones basadas en la evidencia científica.
Consenso de criterios clínicos para la atención de
problemas de salud
 Explicitación de las estrategias para desarrollar las
políticas de salud y de servicios.
Índice
Ejes y líneas estratégicas: el PASP pretende buscar una mayor
equidad en la prestación de servicios adecuándose a las
necesidades de la población. Se establecen los siguientes ejes:
*Dar continuidad a los planteamientos del Plan Nacional de
Desarrollo, Plan Nacional de Salud, Plan Estratégico
Corporativo de la CCSS.
*Contribuir al mantenimiento y mejora de la salud
*Considerar en la aplicación de las intervenciones las
diferencias étnicas del país
*Adecuar los servicios a las necesidades de la población,
según estándares de calidad, equidad y oportunidad.
*Desarrollar estrategias para obtener beneficios en salud.
*Dar continuidad al impulso de la promoción y prevención.
*Establecer un equilibrio entre promoción, prevención,
curación y rehabilitación.
*Desarrollar act integrales, eficaces, eficientes y de calidad.
*Visualizar al usuario de los servicios de salid como la
prioridad.
*Buscar el consenso para la atención de los problemas.
58
Criterios de calidad del proceso:
*Compromiso institucional
*Participación amplia de profesionales,
*Incorporación de datos recientes, de intervenciones eficaces
y eficientes según literatura mundial.
*Incorporación de resultados de los compromisos de gestión.
FASE DE ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LA SALU D
*No se profundiza en este apartado, pues hay un resumen que
trata solo sobre este tema
Problema de salud: es aquello por lo que la gente sufre,
enferma, demanda servicios de salud, se incapacita o muere.
Se realiza con el objetivo de tener un acercamiento y elaborar
un listado de los principales problemas y necesidades de salud.
Criterios priorización de los problemas de salud:
-Magnitud: morbilidad
-Gravedad: mortalidad tasa mortalidad, discapacidad
-Tendencia
-Percepción del problema
-Compromiso nacional e internacional
FASE DE IDENTIFICACIÓN DE INTERVENCIONES
Intervención: conjunto de acciones cuya aplicación integrada
adecuada y oportuna, en presencia de un problema
determinado produce un efecto conocido sobre la salud.
Se proponen medidas para enfrentar los problemas
establecidos. Se realiza en varios pasos:
Consenso metodológico y conceptual
Definición de estrategia de convocatoria
Sensibilización para la participación
Identificación de intervenciones
Cada intervención debe poder responder a las preguntas: con
qué propósito, población meta, periocidad para aplicación,
condiciones para aplicarse.
FASE DE PRIORIZACIÓN
Existen necesidades más importantes que otras e
intervenciones más efectivas que otras, además de áreas más
deprimidas socialmente.
Para llevar a cabo esta etapa, se debe: estudiar los problemas
y necesidades, evaluar la eficacia-eficiencia de la intervención
y la factibilidad de la institución para llevarla a cabo.
Índice
FASE DE ESTABLECIMIE NTO DE OBJETIVOS
Se plantean los objetivos que se pretenden alcanzar, el cómo
se pretende hacerlo, cuándo se empezará a aplicar y lapso de
tiempo.
FASE ESTABLECIMIENTO DE
RESPONSABLES/EVALUAC IÓN
Establecer el papel de cada quién y sus debidas
responsabilidades para lograr alcanzar los objetivos
propuestos. Además, indicadores para el seguimiento, fuentes
de información necesarias para evaluar, método a usar y
cuando se habrá de realizar la evaluación
Seguimiento y evolución
Objetivo: permitir un juicio de valor y preparar una futura
decisión que mejore la prestación de servicios, y determinar si
los recursos para tal objetivo son suficientes y en qué medida
lo son.
Se evalúa: alcance de objetivos, impacto de las medidas
tomadas, pertinencia de las intervenciones, eficacia y
eficiencia.
PLAN ATENCIÓN SALUD PERSONAS
Además, cada documento del plan de atención debe incluir:
introducción, bases conceptuales, proceso de elaboración,
lista de problemas identificados, intervenciones priorizadas,
acciones de mejora, estrategias para la aplicación, estrategias
de evaluación, cuadro resumen de intervenciones.
Una vez finalizada todas las fases, se realiza la descripción de
las intervenciones, lo cual debe incluir:
 Problema (o problemas) de salud a los que hace
frente.
 Conocimiento sobre la efectividad y la eficiencia de la
intervención: información disponible y estado de la
cuestión.
 Nivel de atención donde se va a llevar a cabo. ▪
Actividades que comporta.
 Línea de base (conocimiento de la situación y
características iniciales para poder medir los cambios
suscitados por la intervención).
 Compromisos previos y alcance de los mismos.
 Objetivos generales (si están formulados, desde las
políticas de salud más globales).
 Objetivos específicos.
 Objetivos operativos.
 Evaluación (definición de indicadores y fuentes de
información).
59
EJEMPLOS DE PROBLEMA S E INTERVENCIONES
PROPUESTAS
1. Enfermedades sistema circulatorio
 Promoción de estilos de vida saludables.
 Detección y tratamiento tempranos de la
hipertensión arterial Detección y tratamiento
tempranos de la diabetes mellitus Detección y
tratamiento tempranos de las dislipidemias
Detección y tratamiento precoz de la
hiperhomocisteinemia Capacitación y motivación
para detección, prevención y tratamiento en
enfermedad cardiovascular de equipos de salud y
voluntarios en salud.
 Diagnóstico, tratamiento oportuno y seguimiento de
personas con enfermedad coronaria y cardiopatía
hipertensiva Diagnóstico, tratamiento oportuno y
seguimiento de personas con enfermedad
cerebrovascular.
 Diagnóstico, tratamiento oportuno y seguimiento de
personas con ateroesclerosis periférica.
 Rehabilitación del paciente con discapacidad por
enfermedad cardiovascular.
2. Causas externas
 Promoción de conocimientos, actitudes y prácticas de
estilos de vida saludables.
 Promoción de los factores protectores en accidentes
de tránsito.
 Detección y abordaje de los conocimientos, actitudes
y prácticas que intervienen como factores de riesgo.
 Control de accidentes por alcohol y drogas
 Optimización de las condiciones de traslado del
paciente accidentado.
 Terapia física y ocupacional temprana y oportuna.
 Terapia psicosocial del paciente y el entorno.
 Rehabilitación del paciente con secuelas de violencia
y/o problemas de salud mental.
3. Tumor maligno de estómago
 Prevención del cáncer gástrico.
 Diagnóstico precoz del cáncer gástrico y tratamiento
oportuno en esta fase.
 Establecer protocolos de estadiaje y tratamiento
integral de la enfermedad clínica, complementados
por un sistema de registro hospitalario.
 Manejo multidisciplinario del paciente con carcinoma
gástrico.
4. Tumor maligno de bronquios y pulmón
 Programa de prevención de inicio del hábito del
tabaco Consejo antitabaco individual.
 Clínicas de cesación del fumado.
 Políticas antitabáquicas de Gobierno.
 Programa de detección temprana del cáncer
pulmonar.
 Tratamiento paliativo en el cáncer de pulmón
Tratamiento curativo oportuno.
Índice
5. Infecciones intrahospitalarias
 Creación de un departamento de epidemiología
hospitalaria con la autoridad y recursos necesarios
para su funcionamiento.
 Fortalecer el Comité de infecciones intrahospitalarias
con la autoridad y recursos necesarios para su
funcionamiento.
 Divulgación de la problemática de las infecciones
intrahospitalarias de morbimortalidad y de sus
repercusiones socioeconómicas, éticas y legales.
 Promoción de la importancia de la prevención y
control de las infecciones en general.
 Construcción de una base técnico administrativa para
la prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias.
6. Enfermedades infecciosas
 Prevención y control de fiebre del dengue y dengue
hemorrágico.
 Detección temprana de casos de dengue.
 Orientación al paciente con dengue y a su familia.
7. Malaria
 Prevención y control de la malaria.
 Detección temprana y tratamiento oportuno de la
malaria.
 Diagnóstico y tratamiento temprano para la
reducción de casos y prevención de epidemias.
8. Tuberculosis
 Elaboración y difusión de las Normas Nacionales y
capacitación.
 Descentralización del Programa de control de la TB.
 Implementación de la estrategia DOTS/TAES
 Conformación de la red nacional de laboratorios
 Provisión adecuada de los medicamentos antifímicos
9. VIH
 Promoción de estilos de vida saludables y sexo
responsable Detección temprana de la infección por
VIH.
 Tratamiento oportuno y seguimiento de personas con
VIH positivas.
 Rehabilitación de las personas VIH positivas.
10. Enfermedades sistema respiratorio
 Formación de panel nacional de expertos para la
elaboración de normas de atención de enfermedades
del sistema respiratorio.
 Promoción de la formación adecuada para la atención
de enfermedades del sistema respiratorio.
 Promoción de la regulación de la contaminación
ambiental Promoción de la legislación para el control
de la venta de tabaco.
 Prevención del inicio del hábito del fumado.
 Prevención de las infecciones agudas de las vías
respiratorias superiores.
 Manejo grupal para cesación del fumado.
 Manejo del paciente con enfermedades crónicas de
las vías respiratorias inferiores.
 Manejo grupal de los pacientes asmáticos.
 Manejo del paciente asmático.
60
  Manejo del asma bronquial en niños.
 Diagnóstico y manejo temprano de las infecciones
agudas de las vías respiratorias superiores.
 Rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia pulmonar.
11. Embarazo, parto, puerperio.
 Prevención de embarazos en mujeres de riesgo.
 Mejorar la calidad de la atención prenatal y del parto.
 Diagnóstico y tratamiento oportunos de condiciones
o patologías relacionadas con el embarazo, el parto y
el puerperio que pongan en peligro la integridad física
de la gestante o su producto.
 Atención integral y seguimiento del neonato de
riesgo.
12. Enfermedades cavidad bucal
 Educación a la comunidad para la salud bucodental.
 Prevención en salud bucodental.
 Atención oportuna de la morbilidad bucodental.
 Sonriendo sanamente en el 2000.
 Rehabilitación en salud oral.
 Revisión técnica de la infraestructura e insumos en los
hospitales y servicios que no permiten la adecuación
mínima para aplicar las medidas de higiene.
 Fortalecimiento del sistema de vigilancia
epidemiológica.
 Investigación de la problemática de las infecciones
nosocomiales.
13. Trastornos mentales y del comportamiento.
 Promoción de la salud mental a través del fomento de
conocimientos, actitudes y prácticas de estilos de vida
saludables.
 Detección y abordaje de los conocimientos, actitudes
y prácticas que intervienen como factores de riesgo.
 Tratamiento integral actualizado y oportuno de la
depresión.
 Tratamiento integral actualizado y oportuno de los
trastornos mentales crónicos.
 Tratamiento integral actualizado y oportuno de los
trastornos de ansiedad.
 Tratamiento oportuno de la crisis aguda (suicidio,
episodio psicótico agudo, crisis maníacas, depresión
mayor).
 Rehabilitación del paciente con trastornos mentales y
del comportamiento y/o secuelas de violencia.

Índice
61
15. NORMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN LA
CC.SS
Yulian Rojas, julian7rojas-gmail.com
MS: Ministerio de Salud
Todos los profesionales de salud están bajo un marco político
y legal que deben conocer y cumplir. Por lo tanto es muy
importante y necesario estar al tanto de los conceptos
establecidos; desde las definiciones más básicas hasta los
estatutos característicos de la población, sociedad y cultura en
general a la que se es partícipe como personal en la salud.
La atención integral como concepto es el saber y la práctica de
la clínica, en conjunto con el saber y la práctica epidemiológica,
ambas prácticas articulan una dimensión
complementariedad sin dicotomizar la acción preventiva de la
curativa y sin excluir la promoción.
La conceptualización sobre la integralidad en salud, vista desde
la perspectiva de mejoramiento de la calidad de la vida, debe
comprenderse como un esfuerzo por explicar los
determinantes sociales de las necesidades y problemas en
salud, (complejos y poco estructurados) y atenderlos según los
distintos grupos sociales, dadas sus características singulares
que no pueden ser estandarizadas.
La OMS definió en 1945 el concepto de salud como un “estado
completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades”. Pero conforme
han pasado los años ésta definición ha carecido de contexto y
bases adecuadas a las variables del individuo y la sociedad a la
que pertenece por lo que se trata de definir a la salud más
como un punto de encuentro donde se analizan todos estos
determinantes de la salud. Los determinantes sociales de la
salud son esas condiciones que definen la vida y salud de las
personas.
Además, la OMS establece que el respeto al derecho a la salud
implica:
1. Disponibilidad de los servicios
2. Accesibilidad: Se refiere acceso a los servicios, no sólo
geográficamente sino que también implica el tema del
seguro social. En Costa Rica, por ejemplo, viven
aproximadamente un millón de inmigrantes los cuales
tienen opciones de aseguramiento son muy reducidas. Y a
menos de que sea asegurado directo, sea una mujer
embarazada, tengan cáncer de cérvix o sea portador de
VIH no puede tener acceso al seguro social.
3. Calidad: esto implica especialistas bien preparados,
tecnología de punta y una adecuada administración y
gerencia de las entidades de salud y sus subordinados.
4. Aceptabilidad: El derecho a la salud también toma en
consideración como la población percibe si el servicio es
aceptable o no lo es.
Índice
MARCO POLÍTICO INTERNACIONAL
Existen múltiples organizaciones que son parte de la ONU que
están vinculadas directa o indirectamente son salud, por
ejemplo:
 UNESCO
 Programa de las naciones unidas para la infancia
 Programa mundial de alimentos
 Alto comisionado para los derechos humanos
 Otros
Para 1978 se generó la declaración de ALMA-ATA (declaración
relacionada con la atención primaria) en la que se buscaba
establecer un camino para lograr “SALUD PARA TODOS Y POR
TODOS”,
de
Esta declaración lo que produjo fue una definición de lo que
era la atención primaria en salud, sus componentes y los
compromisos de los diferentes estados para lograr estas
condiciones.
Posterior al ALMA-ATA, se realizó una cumbre de desarrollo en
el año 2000, en la que se establecieron ciertos objetivos a
alcanzar en un periodo corto de tiempo, estos eran:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2. Lograr una enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre géneros y la autonomía de
la mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
Actualmente éstos y otros estatutos y objetivos han
mantenido su vigencia y se sitúan como las bases para que
cada Estado/Nación realice sus propios marcos legales basados
en ellos pero respetando el efecto que la situación del país y
sus habitantes necesitan y pueden manejar. Esto con el
principal objetivo de universalizar el derecho a la salud.
El derecho a la salud no solamente es esa posibilidad u
oportunidad que tienen las personas para acceder a los
servicios de salud, sino que el derecho tiene que ver también
con las condiciones sociales, económicos, y políticas que se
dan en un país para poder acceder a esos servicios.
Derecho a la salud significa que los gobiernos y las autoridades
públicas han de establecer políticas y planes de acción
destinados a que todas las personas tengan acceso a la
atención de salud en el plazo más breve posible.
El gobierno no puede proveer de salud, pero si tiene la
responsabilidad de crear políticas, planes, guías, normas, etc.
que procuren la salud de la población. Ya que el derecho a la
salud implica el derecho al disfrute del grado máximo de salud
que se pueda lograr.
El derecho a la salud está previsto en el derecho internacional
como parte de los derechos humanos, e implica que el Estado
62
debe garantizar un conjunto de mecanismos sociales, como
normas, instituciones y leyes, además de un entorno propicio.
MARCO LEGAL EN COSTA RICA
El Estado como ente público mayor tiene el deber de atender
los intereses públicos y satisfacer los fines públicos de la
comunidad en todo el territorio nacional. El Estado como tal
no puede intervenir de manera adecuada en cada una de las
cosas que afectan a la sociedad, ya que son muchas las ramas
que esto implica por lo que se tornaría un objetivo
interminable e irreal; sin embargo hay cosas en las que el
estado SI debe intervenir y la salud es una de ellas.
REFORMA DEL SECTOR S ALUD
La reforma en el sector salud tiene como generalidades:
 Reconoce el modelo de seguridad social que rige
desde 1941 con el objetivo de lograr un sistema
público de cobertura universal.
 La Caja es la encargada de administrar tres regímenes:
o Seguro de salud.
o Invalidez Vejez y muerte.
o Régimen no contributivo.
 El ministerio de salud (MS) es el ente rector en Costa
Rica
Con todas estas reformas y otras ideas y objetivos que se
fueron desarrollando a partir de los años 90’s se da un proceso
de reforma sectorial, acompañado de una modificaciones de la
agenda política en el cual incluía como uno de sus principales
objetivos mejorar el nivel de salud de las personas mediante la
implementación de nuevos mecanismos de prestación de
servicios. Dentro de estos, la atención primaria en salud en
manos de la Caja
Se estableció la atención en servicios integrales en salud y la
caja asumió la prestación de servicios los cuales como se
planeaba debían brindarse en forma integral, tomando como
integral la prevención, la promoción, la curación y la
rehabilitación. Tomando en cuenta que integral no es solo
interdisciplinaria, integral toma en cuenta la intersectorialidad,
la interdisciplinariedad, y la interinstitucionalidad, entre otras
cosas.
Entonces la reforma en el sector salud plantea dos elementos
importantes:
1. Sistema Nacional de Salud
Integrado por el conjunto de instituciones y
organizaciones que forman parte del sector público y
privado y que tienen como finalidad, directa o
indirecta, contribuir a mejorar la salud de las
personas, las familias y las comunidades. Esto toma
todo ente de la comunidad, tanto público como
privado.
2. Sector Salud
Integrado solo por aquellas instituciones del Estado
dispuestas por decreto ejecutivo, competentes para
Índice
realizar alguna actividad sanitaria específica,
conforme la política nacional de salud:
a. Ministerio de Salud
b. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS),
c. Instituto Costarricense de Acueductos y
Alcantarillados (AyA)
d. Instituto sobre Alcoholismo y
Farmacodependencia (IAFA),
e. Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA)
f. Instituto Costarricense del Deporte y la
Recreación (ICODER).
Se da hincapié además de la competencia rectora del
ministerio, que debe brindar por la articulación, el
fortalecimiento y la modernización de políticas, la legislación y
los planes y proyectos en salud.
Funciones rectoras del MS:
 Dirección de política de salud.
 Mercadotecnia de la salud.
 Vigilancia de la salud.
 Planificación estratégica de la salud.
 Modulación del financiamiento.
 Armonización de la provisión de los servicios de salud.
 Regulación de la salud.
 Evaluación del impacto de las acciones en salud.
Funciones de la Caja. La caja tiene definido en el art 1 de la Ley
Constitutiva de la CCSS la función de:
“…le corresponde el gobierno y la administración de los
seguros sociales, dentro de los cuales encontramos lo
relacionado con la prestación de servicios médicos
asistenciales para la población…”
Entonces la competencia de la caja es: La prestación de
servicios de salud a través del seguro social y los regímenes de
pensiones.
La caja se organiza de la siguiente manera:
Primero está el EBAIS, posteriormente están las áreas de salud,
que refieren a hospitales periféricos, posteriormente
encontramos los hospitales regionales y finalmente los
hospitales nacionales y finalmente están los hospitales
especializados como el geriátrico o el de niños.
Los principales servicios médicos que brinda la caja son:
 Servicios hospitalarios: Hospitales Nacionales, Hospitales
Regionales y Hospitales Periféricos.
 Servicios de consulta externa en clínicas: se encuentran
divididas en diferentes categorías según su región y
especialidad.
 Servicios con vocación preventiva: EBAIS y Áreas de Salud,
cuya implementación se dio a partir de la Reforma del
Sector Salud.
 Modelos de atención mixto: conjunción de iniciativas
donde participa el sector privado junto con el sector
público.
63
  Sistema de médico de empresa
 Sistema de libre elección médica
 Sistema de medicina mixta
 Compra de servicios a terceros
 Sistema de cooperativas (servicios integrales
autogestionarios)
Los problemas de salud pueden tener múltiples causas, entre
ellas, componentes mentales y físicos, pero lo más importante
es que pueden ser influenciadas en su curso a través de la
relación médico paciente.

LEY GENERAL DE SALUD

A grandes rasgos habla de que “la salud es un bien de interés

público tutelado por el estado”, siendo este único artículo el
que nos ha permitido conservar y mantener nuestro sistema
de salud actual.
Actualmente se trabaja en una política nacional de salud para
(año 2011-2021) que define como debería estar organizado el
país para atender a la población, y esto lo hace a través del
enfoque en los determinantes sociales de la salud, dentro de
estos tenemos todos aquellos determinantes estructurales
asociados a las inequidades:
 El contexto socioeconómico y político.
 La gobernanza.
 Las políticas macroeconómicas.
 Las políticas culturales.
 Las políticas públicas de educación-salud.
 Las normas en vigencia.
Siendo todo lo anterior un gran marco donde se mueve el país
que nos determina para la atención de la salud de las
poblaciones.
Posteriormente tenemos los determinantes intermedios como
por ejemplo:
 La posición socioeconómica.
 La clase social.
 El sexo.
 La etnia.
 Educación.
 Ocupación.
Y finalmente los determinantes en un plano mucho más
reducido: los personales y los biológicos; donde incluso ha
habido resultados interesantes donde se demuestra que
incluso los determinantes biológicos son consecuencia de los
determinantes sociales.

PARA EL PERSONAL EN SALUD

El nuevo modelo de atención en la CCSS presenta una visión
integral del individuo, de modo que los problemas de salud no
están separados conceptualmente de la persona, ni la persona
está separada de su contexto. Este modelo rompe con el viejo
paradigma del modelo biomédico, en que la enfermedad solía
ser vista independientemente del individuo y del contexto
social. Además, proporciona una apertura y descentralización
de la salud con el objetivo de mejorar la atención a la
población.

Índice
64
16. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA
SALUD
El programa de atención integral básico está constituido por 5
ramas:
 Programa de atención integral del niño (0-9 años)
 Programa de atención integral del adolescente (10-19
años)
 Programa de atención integral de la mujer
 Programa de atención integral del adulto
 Programa de atención integral del adulto mayor (65
años y más)
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y
LA NIÑA
Este comienza con la captación temprana del recién nacido y
la realización de exámenes de laboratorio y gabinete
necesarios según edad.
Por ejemplo las guías mencionan la obligatoriedad de realizar
la prueba de tamizaje neonatal a todo recién nacido.
Del mismo modo se debe realizar una prueba de VDRL a
aquellos niños menores de un mes, hijos de madres VDRL (+).
Además, se deben realizar serologías por VIH a todo niño hijo
de madre VIH (+), así como su respectivo control a los 18
meses. Dichos exámenes se deben de realizar también en
todos aquellos niños, sin importar la edad, cuyas madres
fueron portadoras de VIH durante el embarazo o durante el
nacimiento.
También son de gran importancia dentro de los laboratorios,
la realización de un hemograma (hemoglobina y hematocrito),
así como exámenes de heces, los cuales deben realizarse por
primera vez a la edad de 6 meses, posteriormente a partir del
año de edad hasta los nueve años deben de realizarse una vez
al año.
Otro aspecto que se debe valorar en esta población es el
correcto crecimiento y la valoración del desarrollo (sin dejar de
lado la estimulación temprana), dichas citas se deben planificar
a los 2, 4, 6,9 y 12 meses posteriormente una vez al año hasta
cumplir nueve años.
Durante las primeras citas antes del año de edad es de vital
importancia junto con el examen físico la toma del peso, talla
y circunferencia cefálica del niño, así como anotar dichos datos
en las tablas de crecimiento correspondientes.
Dentro de la consulta de los niños es importante llevar de la
mano el esquema de inmunizaciones, así como la atención en
la enfermedad.
Otro aspecto a evaluar es el desarrollo psicomotor.
También cobra relevancia la rehabilitación física, la salud oral
integral donde se desarrolla la educación y prevención
bucodental, el control de la higiene y el tratamiento de
ortodoncia preventiva.
Índice
La captación y el seguimiento de niños en riesgo social y
psicofíscio también son contempladas en las guías, donde se
debe valorar la agudeza visual y auditiva mediante diversas
pruebas como las tablas de Snell modificadas para niños y
pruebas auditivas, se deben valor una vez al año hasta los 4
años.
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL AL
ADOLESCENTE:
Dentro de los exámenes de laboratorio que se deben realizar,
al igual que en el grupo anterior se tiene el hemograma y los
exámenes de heces que se deben de hacer cada año.
En la consulta de crecimiento y desarrollo de esta población se
debe realizar un test de tanner, una vez al año hasta los 19
años para darle seguimiento al correcto desarrollo de los
adolescentes.
Importante no dejar de lado las inmunizaciones como la DT a
los 10 años de edad.
También se deben tomar en cuenta las consultas durante la
enfermedad.
En esta población cobra vital importancia la educación sexual,
atención y orientación en anticoncepción, la captación y
seguimiento de grupos de riesgo.
También se debe identificar y dar seguimiento a los problemas
mentales.
La salud bucodental al igual que en el grupo anterior se debe
valorar de manera integral realizando revisiones anuales así
como educando a la población sobre las correctas técnicas de
higiene bucal.
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER:
Acá se toman en cuenta las mujeres entre los 20 y los 64 años,
por ser la edad fértil en dicha población se debe de tomar en
cuenta todos los aspectos relacionados con el embarazo como
la atención prenatal donde se debe dar citas de control y
seguimiento, del mismo modo que el curso de preparación
para el parto y el apoyo y fomento de la lactancia materna.
No se debe dejar de lado lo que es atención y orientación sobre
métodos de anticoncepción.
Las inmunizaciones y la atención de la morbilidad también se
contemplan en dicha guía.
Po su alta incidencia y morbimortalidad asociada es
importante el tamizaje, la educación, prevención y tratamiento
oportuno del CA de cérvix al igual que el CA de mama.
La detección y valoración de la pareja infértil forma parte de la
amplia gama de consultas asociadas a esta población.
Por ser la época productiva laborar también se den tomar en
cuenta todos los riesgos y accidentes asociados al trabajo.
Detección y referencia de la violencia y agresión a la mujer en
todas sus formas.
65
Atención odontológica y rehabilitación también son áreas de REFERENCIAS:
interés.
1. 1 .CCSS, Plan atención salud de las personas: guía
ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO: metodológica, 2001
2. CCSS, Plan de atención a la salud de las personas,
Los aspectos a evaluar en dicha población son los siguientes: 2001-2006
 Atención de la morbilidad 3. CCSS, Planificación de los servicios de salud-Módulo
 Inmunizaciones 7, 2005
 Detección y seguimiento de enfermedades crónicas 4. Clase de medicina social, modelos de atención
 Prevención y detección de riesgos laborales integral
 Control y tratamiento básico de problemas de salud
mental
 Atención y orientación en anticoncepción
 Detección y tratamiento de enfermedades
transmisibles
 Atención odontológica
 Rehabilitación

ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR:

Se deben de programar citas anuales donde se deben de

valorar los resultados de los siguientes exámenes de
laboratorio y gabinete:
 Hemograma
 Guayaco
 EGO
 Glicemia en ayuna
 Valoración del estado nutricional a través de índices
de talla e IMC.
 Detección de patología de cérvix
Detección y seguimiento de grupos de riesgo
 Factores médicos (físicos)
 Factores funcionales según su instrumento:
o Incontinencia
o Caídas
o Valoración agudeza visual y auditiva
 Factores psíquicos
 Factores sociales:
o Económicos
o Problemas sociales
o Violencia
 Tamizaje del adulto mayor: demencia/ depresión
Además, se debe tomar en cuenta la vacunación, la detección
y el control del enfermo crónico, la atención a la morbilidad,
rehabilitación básica y la atención odontológica.

Índice
66
17. FARMACOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Daniel López , danielblo@hotmail.com
La farmacia ocupa un lugar central dentro de la atención
sanitaria a la población. Casi todas las consultas médicas,
especialmente las de Atención Primaria, finalizan con una
receta. Su papel en la investigación biomédica es indiscutible,
así como su influencia en las actividades formativas de los
profesionales. Para la población no es solo la terapéutica que
esperan obtener cuando consultan un médico, sino que el
medicamento se ha convertido en un bien de consumo.
Las tomamos para prevenir las principales causas de muerte,
pero también para afrontar situaciones vitales difíciles o
períodos de la vida como la menopausia o la senectud. Los
fármacos son uno de los instrumentos terapéuticos y
preventivos más valiosos, pero su efectividad y uso están
inevitablemente condicionados por factores culturales,
sociales y económicos que deben ser considerados
forzosamente. Médicos y farmacéuticos tienen la
responsabilidad de ayudar a la población a hacer un buen uso
de este costoso y efectivo arsenal terapéutico.
El gasto en medicamentos constituye la segunda partida más
importante dentro del presupuesto sanitario público, después
del gasto hospitalario.
Los psicofármacos, los antihipertensivos, los fármacos para las
enfermedades respiratorias, los antidiabéticos, los
hipolipemiantes y los medicamentos para la osteoporosis
explican el 70% del gasto farmacéutico en Atención Primaria.
CARACTERÍSTICAS DE LA UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA: FACTORES
DETERMINANTES DEL EMPLEO DE MEDICAME NTOS
La prescripción de medicamentos presenta una amplia
variabilidad entre profesionales y equipos de Atención
Primaria, hecho que adquiere una especial relevancia por las
implicaciones económicas y de planificación que supone la
adopción de distintas alternativas terapéuticas ante un mismo
problema de salud.
Entre los factores explicativos de la variabilidad se encuentran
los derivados de la oferta de servicios y, con menor peso, los
aspectos derivados del paciente. Así, la edad es el factor que
invariablemente se encuentra asociado a un mayor consumo
de medicamentos, dado que los ancianos presentan más
pluripatología, y su institucionalización en residencias
geriátricas llega a duplicar en ocasiones el gasto de quienes
residen en su propio domicilio.
En relación con los profesionales, la decisión clínica en
situaciones de incertidumbre, la falta de actualización de
conocimientos de los médicos, la falta de adhesión a
directrices institucionales o la influencia de la industria
Índice
farmacéutica son algunos de los motivos de variabilidad
apuntados.
La actividad asistencial en la Atención Primaria está muy
medicalizada. La prescripción de medicamentos consume el
50% de los recursos y presenta una amplia variabilidad entre
profesionales.
INNOVACIÓN TERAPÉUTI CA
El concepto de innovación terapéutica, hace referencia a los
nuevos tratamientos que ofrecen beneficios para los pacientes
en términos de eficacia, seguridad o conveniencia, desde una
perspectiva individual o colectiva, cuando se comparan con las
opciones previamente existentes.
Aunque el grado de innovación terapéutica en el ámbito de la
Atención Primaria es bajo y son pocos los medicamentos que
aportan un auténtico valor añadido a la oferta de
medicamentos ya existente, el perfil de utilización de
medicamentos varía con gran rapidez año tras año
MONITORIZACIÓN DEL E MPLEO DE MEDICAMENTOS
EN ATENCIÓN PRIMARIA
La medicina moderna tiene a su disposición un arsenal
terapéutico cada vez más amplio y potente, lo que le
proporciona la capacidad de mejorar la atención sanitaria,
pero entraña también un mayor riesgo de iatrogenia. La
necesidad de evaluar tanto los beneficios como los riesgos
asociados al empleo generalizado de medicamentos dio lugar
al desarrollo de una nueva disciplina: la farmacoepidemiología,
definida como el estudio del uso y los efectos de los
medicamentos en un gran número de personas.
ANÁLISIS DE L EMPLEO DE MEDICAME NTOS
Estudios de utilización de medicamentos
En Europa, en 1997, se constituyó oficialmente el grupo
europeo para la investigación sobre el empleo de
medicamentos. Los estudios de utilización de medicamentos
(EUM) constituyen una herramienta muy valiosa para mejorar
la terapéutica farmacológica y para estimar el consumo de
medicamentos en la comunidad.
Principales fuentes de información empleadas para el estudio
del empleo de medicamentos.
1. Registros asistenciales electrónicos
La historia clínica es el registro asistencial por excelencia. Su
utilidad como fuente de información para la realización de
EUM es cada vez mayor,
2. Facturación a los servicios de salud
3. Registros específicos
4. Bases de datos privadas
Clasificación de medicamentos
La clasificación de fármacos utilizada a nivel internacional es la
anatómico-químico-terapéutica o ATC (Anatomical
67
Therapeutic Classification). La clasificación ATC reúne los
medicamentos en 13 grandes grupos según actúen a nivel de
los diferentes aparatos y sistemas.
Análisis cuantitativo del empleo de medicamentos
Las variables de los estudios cuantitativos se miden
habitualmente en unidades (número de envases de fármacos
prescritos, número de recetas dispensadas o número de
personas que consumen un determinado medicamento) o en
valores (precio de venta al público). Por ello, el Nordisk Council
on Medicines introdujo el concepto de dosis diaria definida
(DDD), unidad que permite la comparación de las dosis
prescritas o dispensadas de un fármaco o grupo de fármacos.
La DDD de una sustancia es la dosis media de mantenimiento
asumida cuando se utiliza en adultos para su principal
indicación.
A través de la DDD, se obtiene la DDD/1000 habitantes/día,
unidad que permite una aproximación a la prevalencia del
consumo o el grado de exposición a fármacos en una
comunidad. Se calcula mediante la fórmula siguiente:
NE x NSU x MSGU x 1.000
DDD/1000 habitantes/día =
DDD x 365 x n. de habitantes
* Donde NE es el número de envases vendidos por año de cada
especialidad, NSU es el número de subunidades (comprimidos,
inyectables, etc.) contenido en cada envase y MSGU son los
miligramos de sustancia activa de cada subunidad.
El DDD facilita medir la participación de diferentes principios
activos utilizados en el tratamiento de una misma patología,
señala aproximadamente la prevalencia de patologías crónicas
siempre que exista un elevado cumplimiento, y permite sumar
cantidades de un mismo producto contenidas en distintas
especialidades y asociadas a diferentes principios activos.
Análisis cualitativo del empleo de medicamentos
Índice
Aunque resulta técnicamente complejo, la caracterización de
la calidad del empleo de medicamentos requiere evaluar
sistemáticamente tanto la adecuación al diagnóstico de cada
tratamiento indicado (análisis de la calidad de la prescripción),
como el grado de adherencia al tratamiento que realiza el
paciente (análisis del cumplimiento).
El resultado de este binomio será el éxito o fracaso de la
terapéutica farmacológica empleada en la resolución del
problema de salud, en patologías agudas, o el control de
diversos parámetros en patologías crónicas.
Se considera una prescripción de calidad la que se realiza
cuando se abordan los problemas de salud con las medidas
farmacológicas y/o no farmacológicas que están avaladas por
la mayor evidencia científica posible. Contempla, por tanto, la
selección para cada paciente de una estrategia terapéutica de
eficacia contrastada y adecuado perfil de seguridad que
genere un coste económico asumible por el sistema sanitario.
La «no calidad» en la prescripción de medicamentos se asocia
a una menor eficiencia.
En España, las diferentes comunidades autónomas han
definido baterías de indicadores para medir la calidad de la
prescripción farmacológica de sus profesionales conocidos
como estándares de calidad de prescripción farmacéutica
(ECPF). Se definen como el patrón de uso de medicamentos
que se genera en el ámbito de la Atención Primaria, cuando se
utiliza la opción terapéutica con más evidencia científica
disponible en el abordaje de los problemas de salud, teniendo
en cuenta su prevalencia dentro de la demanda asistencial.
Los ECPF son una herramienta que pretende medir «calidad »
de un modo pluridisciplinar y mediante la convergencia de
áreas de conocimiento como la medicina basada en la
evidencia, la farmacovigilancia o la farmacoeconomía,
aplicadas tanto al medicamento como al manejo de las propias
patologías. Conocer de qué forma se emplean los
medicamentos es la base imprescindible para avanzar en las
estrategias de mejora.
EVALUACIÓN DEL RESUL TADO DE LA TERAPÉUTI CA
FARMACOLÓGICA
El efecto de la terapia farmacológica se mide en términos de
resultados clínicos, y hacen referencia a la efectividad y
seguridad del medicamento a largo plazo y a su efecto sobre la
calidad de vida del paciente, cuando dichos medicamentos se
emplean en condiciones reales de uso.
Medida de la efectividad
La eficacia de los medicamentos se establece en la fase de
precomercialización a través de ensayos clínicos. Para valorar
la aportación que supone el nuevo medicamento, se utilizará
la técnica del «juicio razonado», sopesando aspectos como el
volumen y la calidad de la evidencia científica disponible, la
posible generalización, y la consistencia e impacto clínico de
los resultados obtenidos en los ensayos clínicos, entre otros
factores.
68
Se entenderá que un tratamiento es efectivo cuando sus
resultados son relevantes, tanto por la magnitud de sus
efectos como por la precisión con la que estos han sido
medidos, y pueden ser aplicados en la práctica clínica habitual
en el ámbito de la Atención Primaria.
Estos estudios deberán poner de manifiesto mejoras
significativas sobre el grado de resolución de los procesos
agudos o, en el caso de las patologías crónicas, sobre la
reducción de la morbimortalidad y/o mejora de la calidad de
vida asociada con la patología donde fue indicado.
Medida de la seguridad
La aprobación de un nuevo fármaco para su uso en terapéutica
no garantiza forzosamente que disponga definitivamente de
una buena relación beneficio/riesgo, indica únicamente que ha
demostrado una eficacia suficiente y un perfil de reacciones
adversas aceptable. Tras completar las fases I, II y III del ensayo
clínico (EC), un medicamento ha podido ser evaluado en un
número todavía reducido de pacientes (2.000-10.000). Esto
solo permite detectar las reacciones adversas a medicamentos
(RAM) más frecuentes, denominadas tipo A y ligadas a sus
características farmacológicas. Las de tipo B, que están
vinculadas a un mecanismo de vulnerabilidad individual o
idiosincrasia, y que suelen ser de mayor gravedad, aunque de
menor frecuencia, solo pueden descubrirse en grandes
exposiciones poblacionales al fármaco cercanas a las
condiciones reales de utilización.
La farmacovigilancia tiene por objeto identificar y estudiar las
sospechas de RAM previamente desconocidas, cuantificar y
valorar el riesgo de RAM conocidas, y conocer los efectos
producidos por el uso agudo y crónico de los tratamientos
farmacológicos en el conjunto de la población o en subgrupos
de pacientes expuestos a tratamientos específicos.
Métodos de detección de reacciones adversas
medicamentos:
Uno de los sistemas más destacables de
notificación de eventos adversos relacionados con los
medicamentos es el denominado MedWatch, puesto
en marcha en 1996 por la Food and Drug
Administration estadounidense. Está dirigido tanto a
profesionales sanitarios como a los consumidores o
pacientes, y tiene carácter de voluntario para estos
agentes, pero es de obligatorio cumplimiento para la
industria farmacéutica o para los distribuidores
mayoristas.
El método de comunicación de problemas
relacionados con medicamentos más extendido es el
de la notificación voluntaria. Se trata de un sistema de
recogida de información sobre toda clase de RAM
identificada en la población general ante todo tipo de
medicamento.
Existe un programa de notificación voluntaria llamado
Programa Internacional de la OMS conocido como
Programa de Tarjeta Amarilla, cuya denominación
procede del color de los formularios empleados en la
Índice
recogida de datos. El médico de Atención Primaria
tiene un papel primordial en este programa en
relación con la detección de nuevos casos; estrategias
como la de incorporar tarjetas amarillas en los
talonarios de recetas oficiales o ampliar la detección
de problemas a profesionales sanitarios como los
farmacéuticos ha favorecido el incremento de
notificaciones.
Calidad de vida relacionada con la salud
Dado que la calidad de vida es un concepto muy inespecífico,
su valoración global no es útil para medir diferentes
alternativas terapéuticas.
Existen medidas específicas, como las denominadas de calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS), que son más
apropiadas para evaluar el resultado de la atención sanitaria,
ya que valoran aquellos aspectos de la vida del paciente
específicamente ligados a su bienestar físico y mental. La
medida de la CVRS es un concepto multifactorial que
representa, desde la perspectiva del paciente, el punto final
donde convergen todas las influencias, tanto sociales como
psicológicas y fisiológicas, del proceso terapéutico o
farmacoterapéutico.
Existen instrumentos genéricos o específicos de medida de la
CVRS. Dentro de los genéricos, existen dos enfoques distintos:
a) Los perfiles de salud, que son cuestionarios que
miden como mínimo las dimensiones física, mental y
social de la CVRS,
b) Las medidas de utilidad, que son índices que se basan
en las preferencias o utilidades que los individuos
asignan a diferentes estados de salud.
a El cuadro 21-1 muestra algunos instrumentos de ambas
categorías desarrollados y validados por el Health Outcomes
Institute.
La evaluación del efecto de un tratamiento farmacológico
debe ser multidimensional y abarcar tanto aspectos clínicos
como económicos y humanos (calidad de vida relacionada con
la salud y satisfacción del paciente).
69
Mejora de la utilización de medicamentos
Los medicamentos son el principal recurso terapéutico
empleado en la Atención Primaria de Salud. En un entorno
donde los principales consumidores de medicamentos son los
pacientes crónicos, habitualmente mayores de edad y
polimedicados, cobran especial importancia las actividades
orientadas de manera específica a mejorar la seguridad de la
terapéutica farmacológica mediante técnicas específicamente
orientadas a reducir los errores de medicación, como la
conciliación, la revisión de la medicación y las orientadas a
incrementar la adherencia a esta por parte de los pacientes.

DIRECTRICES SOBRE ME DICAMENTOS DIRIGIDAS A

LOS PROFESIONALES SANITARIOS
Información de medicamentos
Prácticamente todas las organizaciones sanitarias cuentan
actualmente con centros de información de medicamentos
dirigidos tanto a profesionales como a pacientes.
Guías de práctica clínica y formularios
La socialización de la medicina basada en la evidencia y su
empleo como base científica para ayudar a tomar decisiones
en el campo de la tecnología sanitaria ha comportado la
disponibilidad de un elevado número de guías de práctica
clínica (GPC). Tanto las GPC como los formularios de
medicamentos se consideran importantes instrumentos de
mejora de la práctica asistencial. Ambos permiten sintetizar la
información y, a diferencia de los rígidos protocolos que
pretendían pautar todas las posibilidades clínicas, únicamente
Estrategias formativas dirigidas a los profesionales
pretenden ofrecer unas pautas de conducta básicas ante
determinados problemas de salud. a) Difusión de material escrito
Se conoce que el efecto de la información farmacológica
ESTRATEGIAS PARA TRA SLADAR DIRECTRICES A LA facilitada a través de material escrito, como artículos en
PRÁCTICA CLÍNICA: CONTRIBUCIÓN DEL PROFE SIONAL revistas, cartas o publicaciones específicas, a pesar de que
SANITARIO sean remitidas individualmente a los profesionales, tiene
escasa o muy poca influencia sobre los hábitos de prescripción,
La decisión terapéutica del profesional se produce según una
especialmente si no va acompañada de otra intervención.
mezcla de racionalidad y hábito, dependiendo, entre otras
variables, de la familiaridad con el problema que hay que b) Educación grupal
tratar. En Atención Primaria, la decisión de indicar un fármaco
No existe ningún método educativo grupal que sea efectivo
precede muchas veces a la de establecer un diagnóstico y está
aplicado de forma aislada, especialmente si se basa en
muy influida por factores del entorno, especialmente los
lecciones magistrales, se dirige a personas sometidas a un
sociales.
exceso de trabajo o que asisten por obligación. Los cursos que
Estrategias para mejorar la prescripción incluyen discusiones de grupo o roleplaying son más efectivos,
ya que refuerzan la presión del grupo en el cambio de hábitos.
La tabla 21-4 recoge las diferentes estrategias empleadas para
trasladar las directrices sobre medicamentos a la práctica c) Cara a cara
clínica y mejorar la prescripción farmacéutica. En general, se
El método basado en entrevistas cortas realizadas por
considera que casi ninguna medida es suficientemente
consejeros debidamente entrenados es el sistema educativo
efectiva por sí misma, o que su efecto se agota con el tiempo.
más efectivo para mejorar la calidad de la prescripción. Hay
Toda intervención tiene mayor impacto cuando se practica una
evidencia científica que avala la eficacia de esta estrategia para
combinación de acciones a distintos niveles y se dirige a
modificar hábitos de prescripción de medicamentos.
modificar conocimientos, actitudes y habilidades al mismo
tiempo que prácticas y conductas.

Índice
70
 d) Feedback de la información
Los mecanismos basados en devolver a los prescriptores la
información sobre las recetas que han realizado tienen efectos
positivos y pueden modificar la práctica clínica si este método
forma parte de una estrategia global en la que los que deciden,
los médicos, están de acuerdo en revisar su actividad
profesional y si la información se devuelve inmediatamente
después de realizar la decisión clínica.
e) Estrategias de tipo estructural
También se han empleado con éxito mecanismos informáticos
de prescripción mecánica que advierten sobre la existencia de
interacciones farmacológicas o advierten sobre riesgos de
aparición de efectos adversos específicos atendiendo a las
características clínicas de cada paciente.
Estrategias de tipo financiero
Se demostró que, por cada euro invertido en incentivar a los
facultativos se redujo en 8 euros el gasto farmacéutico y se
redujo el crecimiento de la factura farmacéutica de Cataluña,
situándola 1,34 puntos por debajo del conjunto del Estado
español. Las consecuencias de las mejoras cualitativas de la
calidad de prescripción resultan beneficiosas para los
ciudadanos, los profesionales, los costes de la institución y la
sostenibilidad del sistema sanitario.
a) Estrategias de tipo normativo o regulador
Limitar la posibilidad de prescripción de algunos
medicamentos únicamente a médicos especialistas, solicitar el
visado por inspección de determinados productos o limitar el
número de prescripciones por paciente y mes son algunas de
las medidas habitualmente empleadas para limitar el acceso a
los fármacos y reducir su utilización, ya sea por razones de
seguridad para los pacientes (caso de los medicamentos de
estrecho margen terapéutico), o por razones de eficiencia.
ABORDAJE DE LA MEDICACIÓN EN EL PACIEN TE
CRÓNICO: MEJORA DE LA SEGURID AD
La medicación es la principal causa de acontecimientos
adversos derivados de la asistencia sanitaria. La mayoría de los
errores relacionados con la medicación tienen lugar durante la
transición entre niveles asistenciales, debido a la falta de
comunicación eficaz de la información farmacoterapéutica
entre profesionales, la descoordinación o la ausencia de un
registro de la medicación actualizado y accesible.
Conciliación de la medicación
La conciliación de la medicación en Atención Primaria se define
como un proceso formal que consiste en comparar la
medicación habitual del paciente con la medicación prescrita
después de una transición asistencial o de un traslado dentro
del mismo nivel asistencial, con el objetivo de analizar y
resolver las discrepancias detectadas. El Institute for Safe
Medication estima que el 50% de los errores de la medicación
Índice
y el 20% de los efectos adversos podrían eliminarse con una
correcta conciliación.
Se ha demostrado que su capacidad de reducir errores de
medicación oscila entre el 42-90%, y la de disminuir efectos
adversos de importancia clínica, entre el 15-18%. Por ello, la
Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
(SEFAP) recomienda las actuaciones siguientes:
 Mejorar la calidad de los registros de medicación activa
de los pacientes en el ámbito ambulatorio, de manera
que estos sean compartidos con todos los profesionales
sanitarios en el contexto de la historia clínica electrónica.
 Implicar a los pacientes de manera que conozcan su
medicación, lleven siempre consigo la relación de
medicamentos que consumen y velen por la actualización
permanente de su plan farmacoterapéutico.
 Implantar la conciliación de la medicación como un
objetivo prioritario en todas las organizaciones sanitarias.
Revisión de la medicación
La revisión de la medicación se define como una evaluación
rigurosa del régimen terapéutico del paciente orientada a la
prevención, identificación, notificación y resolución de
problemas relacionados con los medicamentos, teniendo en
cuenta las características individuales de cada paciente y
valorando la idoneidad del tratamiento y la detección de
acontecimientos adversos por medicamentos u otras
irregularidades.
Objetivos de los procesos de revisión de la medicación:
 Aumentar los beneficios en salud
 Minimizar los riesgos asociados a la medicación
Herramientas para la revisión de la medicación
Los cuestionarios que se mencionan a continuación tienen
como principal destinatario el paciente polimedicado:
1. Hamdy questions
2. No Tears Tool
3. MAI: Medication Appropiateness Index
4. Screening Tool for Medication Review
5. ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elders
La participación del paciente en la terapéutica
En Atención Primaria de Salud, más que en el hospital, la
implicación activa del paciente es imprescindible para alcanzar
el resultado terapéutico adecuado. Esta toma de decisiones
compartida se sitúa en una zona intermedia entre el abordaje
paternalista del médico que aconseja lo que debe hacer el
paciente y la decisión informada que adopta exclusivamente el
paciente una vez que le han expuesto objetivamente las
ventajas e inconvenientes de las distintas alternativas
disponibles. Se critica que existe escasa evidencia de que el
resultado final de la asistencia basada en esta relación sea
superior al conseguido mediante el abordaje tradicional.
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Deberemos facilitar al paciente información clara y objetiva
para que pueda valorar los riesgos específicos de la
enfermedad y de la terapéutica.
Los instrumentos a la ayuda a las decisiones médicas son
especialmente útiles cuando los beneficios de una terapéutica
no son totalmente conocidos y existen posibles alternativas
con zonas de incertidumbre que implican la asunción de
riesgos.
Evaluación de la adherencia a las decisiones terapéuticas
Denominamos cumplimiento, adherencia, observancia,
cooperación o concordancia al grado en que la conducta del
paciente, en términos de seguimiento de dietas o cambios del
estilo de vida, coincide con la decisión terapéutica adoptada.
Clásicamente, los métodos de medida se dividen en directos e
indirectos. En general, los primeros tienden a ser más sensibles
y específicos, pero, al mismo tiempo, más invasivos y, por lo
tanto, menos aceptables.
Algunas medidas simples que han mostrado que mejoran la
observancia de la terapéutica:
• Implicar al paciente en el proceso diagnóstico y
terapéutica de su enfermedad. Es importante comprobar
que existe una buena comprensión de los riesgos de la
enfermedad y de los beneficios y riesgos de la terapéutica,
así como si confía en la eficacia del tratamiento.
• Simplificar los regímenes terapéuticos, reduciendo el
número de fármacos y de dosis. Es importante invertir un
tiempo para adecuar el régimen terapéutico a las
preferencias y al estilo de vida de cada paciente.
• Utilizar fármacos de liberación retardada
• Informar sobre los efectos adversos más frecuentes sobre
los que desarrollaran tolerancia.
• En los ancianos, implicar a sus cuidadores y familiares.
• Utilizar calendarios o diarios.
• Emplear ayudas al cumplimiento, como recordatorios de
dosis para las tabletas e instrumentos para ayudar a la
administración de inhaladores o gotas oculares.

I. Métodos directos
Es la detección del fármaco o de algún marcador añadido al
medicamento en algún líquido o tejido corporal. Es útil para
algunos productos de vida larga, como la digoxina o el
fenobarbital. Dado que estas técnicas son muy costosas, quizás
la forma más práctica de estimar el cumplimiento sea la
entrevista estructurada.

II. Métodos indirectos

En este grupo encontramos algunos marcadores fisiológicos
que se alteran por el consumo de fármacos, como la
bradicardia por betabloqueantes. El recuento de tabletas es un
método válido, pero en la consulta parece más útil aplicar el
denominado recuento estimado a partir de las recetas que
solicita el paciente en las visitas de seguimiento. También se
están implantando microprocesadores en la tapa del frasco de
píldoras, pero únicamente registran cuando esta se abre.
Seguramente, la frase que más información aportaría durante
la consulta sería simplemente preguntar: ¿ha estado usted
tomando alguna medicación?
La forma más práctica de estimar el cumplimiento es la
entrevista estructurada.

Estrategias para mejorar la adherencia a la terapéutica.

Menos de un 50% de las personas con patologías crónicas REFERENCIA:
siguen las recomendaciones médicas, con independencia de su • Atención Primaria, conceptos, organización y práctica
enfermedad, tipo de tratamiento o edad. La adherencia es baja clínica, Amando Martin-Zurro, Harcourt Brace, 6 edición
incluso en patologías con alto riesgo de muerte

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Índice
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NOTAS