UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

DES CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

DES: CIENCIAS DE LA SALUD

MATERIA: ADMINISTRACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD

TRABAJO FINAL: SISTEMA ORGANIZATIVO DE ATENCIÓN MÉDICA

AUTORES:

ANTONIO PASCUAL VANESSA 152172

COCOM CABRERA KEVIN DEL JESUS 120206

MORALES TRINIDAD ROSA MARÍA 100504

ASESOR:

DRA. MARÍA DEL PILAR GARCÍA REYES

GRUPO: INTERSEMESTRAL ENERO 2020

CIUDAD DEL CARMEN, CAMPECHE a 26 DE ENERO DEL 2020

 AGRADECIMIENTOS

La administración en el rubro médico es un área muy infravalorada por la cantidad

de teoría y gran metodología de investigación que representa, pero la aportación
de un docente, es lo que puede o no motivar a un alumno a interesarse en esta.
La Dra. María del Pilar García Reyes, es una de estas docentes, que motivan y
ejemplifican el que hacer médico con lo administrativo, otros docentes que han
impartido la materia, se dedican a calificar y no le dan la importancia que debe
tener, la Dra García Reyes se encargó de que se disfrutara la materia.

Gracias por motivarnos y hacer que el aprendizaje sea un todo .

- Autores.
SISTEMA ORGANIZATIVO DE ATENCIÓN MEDICA
 Introducción

Hablar de salud, es mencionar diversos elementos que conforman el estado de

bienestar de un individuo o grupo de personas que forman parte de una comunidad,
y al mismo tiempo , determinar los dicho estado de salud para tener en cuenta el
procedimiento a seguir, es decir, determinar un problema en caso que exista,
para darle una solución, en el presente documento se mencionaran los elementos
básicos que conforman un paquete de protección sanitaria, ya que, como se
mencionó, el deber y actuar del sistema de salud nacional es el de crear conciencia
en la promoción y prevención de la salud, así como, brindar atención medica
necesaria, a toda una población, en este caso, a los mexicanos.
Sabemos que, la promoción de la salud es el proceso que permite a las personas
incrementar el control sobre su salud para mejorarla, teniendo en cuenta que el
objetivo de evaluación del presente trabajo es la población, se debe analizar las
diversas formas en que la salud pública se dedica a estudiar las formas de favorecer
una mejor salud en la población. La promoción de la salud se nutre de muchas
disciplinas como la epidemiología principalmente, la medicina, la sociología, la
psicología, la comunicación y la pedagogía, por mencionar otras, Además utiliza no
sólo herramientas pedagógicas o comunicativas, sino también la abogacía y las
intervenciones estructurales, así como principalmente la demografía y la estadística,
en base a los registros epidemiológicos que se requieren para la implementación de
paquetes de promoción sanitaria.

Para poder definir lo que es el concepto de promoción de la salud se toma como

referencia la definición dada en la histórica Carta de Ottawa, la cual menciona que
la promoción de la salud "consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios
para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma"
Las áreas de acción que propone la Carta de Ottawa son: construir políticas públicas
saludables, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades
personales, reforzar la acción comunitaria, reorientar los servicios de salud, todo
con una única visión, el de tener salud con cobertura universal.1

1
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud es un documento elaborado por la Organización Mundial
de la Salud, durante la Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa,
Canadá, en 1986.
 Antecedentes y marco teórico

La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la salud reunida en

Ottawa el 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la
consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000". Esta conferencia fue,
ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la
salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades
de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que
atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los
progresos alcanzados tras la Conferencia de Alma-Ata sobre la atención primaria,
el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial
de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido
recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. Surgió como respuesta a la
necesidad de buscar un nuevo acercamiento a los múltiples problemas de salud que
aún hoy exigen solución en todas las partes del globo.2 Los cambios tan rápidos e
irreversibles que caracterizan a los tiempos en que vivimos, obligan a proyectarse
constantemente hacia el futuro, pero los sistemas de salud ni siquiera han logrado
avanzar al ritmo que imponen las necesidades sentidas por las poblaciones.

Mencionados los antecedentes sobre la creación del primer modelo de salud, se da

por entendido que surge una forma de ofrecer servicios médicos a la población con
un nuevo nombre, paquete de protección sanitaria.

2
Secretaría de Salud, Dirección de Información en Salud Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y
Estatal (Sicuentas). Indicadores de Gasto Público en Salud. México: Secretaría de Salud, 2019 [citado
septiembre 11, 2019]. Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/
sinais/indica_financieros_gobmx.html
 “Paquete básico de servicios de salud”

El Paquete Básico de Servicios de Salud va a consistir en el conjunto de

intervenciones esenciales de salud que se realizan en el primer nivel de atención.
En ellos se desarrollan acciones y actividades que tienen como característica
importante la prevención a través de la modificación, el reforzamiento, o la creación
de hábitos adecuados en salud, respetando las características culturales locales.

El sistema de salud en México

El sistema de salud en México es complejo y atiende de manera diferenciada a la

población, con un financiamiento desigual. Lograr que toda la población mexicana
esté afiliada a una institución de salud, no necesariamente implica que se alcanzó
una cobertura universal. Para ello es necesario considerar además de la afiliación,
el gasto que se destina y los distintos servicios que ofrece un subsistema. Visto
desde otra perspectiva, la población deberá estar en posibilidades de hacer uso de
servicios de salud de calidad cada vez que así lo necesite. A pesar de los esfuerzos
3
por alcanzar la universalidad en salud, aún hay mucho por hacer.

El sistema de salud en México se divide en dos sectores, el sector público y el sector

privado ambos regulados por la secretaria de salud, cuyos esfuerzos están
orientados a cumplir con lo establecido en el artículo 4 de la constitución. En este
ensayo se analizará la estructura del sistema de salud.

3
Secretaría de Salud, Dirección de Información en Salud Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y
Estatal (Si cuentas). Indicadores de Gasto Público en Salud. México: Secretaría de Salud, 2019 [citado
septiembre 11, 2019]. Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/
sinais/indica_financieros_gobmx.html
 Objetivos y visión.

El objetivo del presente documento se encaminó en reconocer cuánto costaría tener

un sistema de salud universal en nuestro país, así como los retos de cobertura y
financiamiento que esto implica. El Sistema Nacional de Salud, está conformado por
instituciones públicas y privadas. En instituciones públicas como el IMSS e ISSSTE
se aportan contribuciones por el trabajador, patrón y el gobierno federal. En el
ISSFAM y Pemex, los trabajadores no aportan a la salud, sólo el gobierno federal.
Para las personas que no tienen acceso a estas instituciones públicas, IMSS-
Prospera y Seguro Popular dan atención médica. En el primer caso, sin costo para
el ciudadano. En el segundo caso, con una aportación, dependiendo de su
capacidad económica. Las personas que contratan seguros médicos reciben
atención médica de instituciones privadas con base en las cláusulas del contrato.
De forma general hay mayor atención médica en la región norte. Las tres
enfermedades con mayor atención médica en el país son las infecciones
respiratorias, intestinales y urinarias.

El Paquete Básico que se implementó y entro en vigor el 1 de enero del presente

año se concentra en atención universal y constituye el instrumento a través del cual
el programa de referencia proporciona atención a la salud mediante acciones de
alto impacto, bajo costo y técnicamente factibles. Básicamente consiste en un
mínimo de servicios de salud que deben de otorgarse a la población, como
respuesta a sus necesidades prioritarias para contener los daños con mayor
prevalencia y que causan el mayor número de muertes. “Dentro de su ámbito de
acciones preventivo-curativas, incluye enfermedades infecciosas y parasitarias,
problemas de salud materna y perinatal, desnutrición, enfermedades crónicas
degenerativas, así como accidentes y violencias, permitiendo adicionar otros
servicios, según las prioridades regionales (entre otras, paludismo, oncocercosis y
dengue). Además, contempla de manera fundamental la participación comunitaria
para el autocuidado de la salud y acciones de beneficio colectivo y universal”4

Modelo de salud INSABI como paquete de protección sanitaria universal

Se señala que el INSABI cubrirá, como mínimo, “los servicios de consulta externa
en el primer nivel de atención, así como de consulta externa y hospitalización para
las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia,
pediatría y geriatría, en el segundo nivel de atención, así como a los medicamentos
del Compendio Nacional de Insumos para la Salud”. Esto significa que bajo el nuevo
esquema estarán garantizados por ley todos los servicios de primer y segundo nivel,
objetivo ambicioso y deseable; sin embargo, potencialmente muy costoso. La
iniciativa de ley se beneficiaría mucho de un análisis cuidadoso de los costos
asociados con estos objetivos y de su impacto presupuestal durante los próximos
años. En lo referente al acceso a servicios de alta especialidad, que son los que
tienen mayor potencial de ser económicamente catastróficos, la iniciativa no es
clara. Mantener el derecho que ha otorgado el FPGC es fundamental para millones
de familias que actualmente cuentan con este beneficio como un derecho legislado,
que los protege no sólo del riesgo de la mortalidad ligada a estos padecimientos,
sino también del gasto empobrecedor y catastrófico que ocasionan.

4
Bautista-Arredondo S, Colchero A. Acceso a servicios de atención primaria y costos de la cobertura
universal. Recuperado de: Mesa de análisis: Retos actuales de la Salud Pública. Instituto Belisario Domínguez
del Senado de la República. 20 de junio de 2019.
 Metodología

Las intervenciones del Paquete Básico deben pasar por una formulación y

analizadas por una comisión creada en el seno del Consejo Nacional de Salud, en

este caso, la de México. En dicha comisión participan titulares de las áreas

sustantivas de la Secretaría de Salud, así como titulares de los servicios estatales

de salud. Dicha comisión se da la tarea de recoger las recomendaciones técnicas y

las opiniones de expertos en cada materia, así como la revisión de las pautas

establecidas en las normas oficiales mexicanas. Para su imposición en un pan de

salud, cada paquete debe cumplir con requerimientos específicos, los cuales, Sobre

esta base, se establecerán estudios de intervenciones de carácter nacional, así

como el irreductible de servicios de bajo costo y alto impacto, las cuales estarán

centradas esencialmente en medidas preventivas y promocionales, cuyo

otorgamiento es totalmente gratuito. A este conjunto de servicios agrupados como

paquete, se adicionan otras medidas que respondan a las necesidades de cada

entidad federativa y a las prioridades locales (endemias regionales), cuando los

servicios estatales de salud lo consideran indispensable, bajo la autorización de los

titulares de salud de cada estado. Esta posibilidad de ampliar el Paquete Básico con

nuevos servicios está sujeta también a los recursos y disponibilidad técnico-

operativa local.5

5
IMSS Bienestar 2019. Estadísticas e Informes. Población Adscrita 2019. Ciudad de México: IMSS
Con referente a la creación de un modelo de salud, se toma como referencia, al
modelo implementado en los inicios de este año 2020, el llamado INSABI, el cual
es un paquete de protección a la salud en el cual se tiene como visión y misión el
llevar atención médica y gratuita a más personas en toda la nación mexicana, al
igual que crear una cobertura universal y que la atención sea para todos los grupos
sociales y además que sea de calidad, la iniciativa del INSABI propone crear un
sistema de acceso universal y gratuito a los servicios de salud y medicamentos para
la población que carece de seguridad social. Al igual se señala que el INSABI
cubrirá, como mínimo, “los servicios de consulta externa en el primer nivel de
atención, así como de consulta externa y hospitalización para las especialidades
básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y geriatría,
en el segundo nivel de atención, así como a los medicamentos del Compendio
Nacional de Insumos para la Salud”4. Esto significa que bajo el nuevo esquema
estarán garantizados por ley todos los servicios de primer y segundo nivel, objetivo
ambicioso y deseable; sin embargo, potencialmente muy costoso. La iniciativa de
ley se beneficiaría mucho de un análisis cuidadoso de los costos asociados con
estos objetivos y de su impacto presupuestal durante los próximos años.6

En lo referente al acceso a servicios de alta especialidad, que son los que tienen
mayor potencial de ser económicamente catastróficos, la iniciativa no es clara.
Mantener el derecho que ha otorgado el gobierno federal es fundamental para
millones de familias que actualmente cuentan con este beneficio como un derecho
legislado, que los protege no sólo del riesgo de la mortalidad ligada a estos
padecimientos, sino también del gasto empobrecedor y catastrófico que ocasionan.

6
Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Estudio Diagnóstico del Derecho a la
Salud 2018. México: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2018 [citado
septiembre 10, 2019]. Disponible en: https://www.coneval.org.mx/Evaluacion/IEPSM/
Documents/Derechos_Sociales/Diag_derecho_Salud_2018.pdf
Otro rubro relevante de la iniciativa es el referente a los acuerdos de coordinación
para la ejecución de la prestación gratuita de servicios de salud y medicamentos
asociados para la población sin seguridad social entre la Secretaría de Salud y las
entidades federativas. Durante los últimos 15 años, los Servicios Estatales de Salud
(Sesa) han tenido un papel importante en la prestación de servicios garantizados
por el SP. Si bien existe evidencia que sugiere que la satisfacción de los usuarios
no es óptima, así como la preferencia creciente de los beneficiarios del SP por usar
servicios privados en consultorios adyacentes a farmacias (CAF), los Sesa son
actores fundamentales en la reforma propuesta, por lo que es relevante que su
función y los mecanismos para garantizarla se establezcan explícitamente.

En lo anterior se evalúa el financiamiento que se debe tener y se analiza la visión

global que se tiene en cuanto a la implementación del paquete de protección
sanitaria, al igual que se hace mención sobre el posible fallo que tendría al no tomar
en consideración una población considerable de personas, aun así, se contempla
que el paquete de protección sanitaria INSABI resguarde la salud de la mayoría de
la población así como asegurar el suministro de medicamentos se busca priorizar el
acceso a medicamentos, lo cual es una demanda de la población y un componente
central para el funcionamiento del sistema de salud. No obstante, para que los
medicamentos alcancen todo su potencial para mejorar la salud de la población
debe cumplirse no sólo el objetivo de facilitar el acceso, sino también los de lograr
la calidad de los medicamentos y el uso racional de los mismos. Dado que estos
objetivos frecuentemente entran en conflicto y están influidos por diversos intereses,
se ha recomendado que la toma de decisiones sobre medicamentos ocurra en el
marco de una política farmacéutica nacional explícita, cuyo desarrollo es todavía
una asignatura pendiente en México.7

7
Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Estudio Diagnóstico del Derecho a la
Salud 2018. México: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2018
 1.-LAS REFORMAS SANITARIAS Y LOS MODELOS DE GESTIÓN PARA SU
APLICACIÓN

Prácticamente todos los países de la región han emprendido reformas de sus

sistemas de salud durante las últimas dos décadas y en muchas de ellas se
incorporan avances en las herramientas y modelos de gestión. Este trabajo tiene
como objetivo señalar el rumbo de los avances en la gestión que están asumiendo
las reformas regionales del sector de la salud, tomando de punto de partida la
actual reforma que México ha manejado desde el cambio administrativo con el
presidente, Andrés Manuel López Obrador y su aplicación del INSABI (ver gráfico
2) al sistema de salud en México. Para ello, primero se presenta la tensión que se
registra en las fases de formulación de la reforma entre la corriente neoliberal
internacional y las fuerzas locales de diferentes países. En segundo lugar, el
análisis se detiene en la distinción entre las herramientas y modelos de gestión
incorporados, presentando para ello una taxonomía de los niveles de gestión. Por
último, a modo de conclusión, se plantean algunas reflexiones sobre el futuro de
la gestión del sector de la salud en México como se podrá ver en el gráfico 1 y el
crecimiento exponencial.

1.1 AUTONOMÍAS NACIONALES EN LAS REFORMAS

¿Cuál es la autonomía con que el sector de la salud de un país puede formular su

reforma de salud? Como telón de fondo del debate sobre las reformas y los
componentes de gestión que involucran se plantea, en realidad, una discusión
sobre la especificidad de la cuestión sanitaria. O, en otros términos, ¿en qué
medida la formulación de las reformas del sector de la salud se aleja de un
discurso general sobre la reforma del Estado y la economía? Por un lado, se ha
registrado una tendencia neoliberal que impulsa la estandarización de las
reformas y, con ello, de los modelos de gestión en salud. Por otro lado, en
algunos casos los actores nacionales han ofrecido resistencia, presionando para
 que la implementación de los nuevos modelos no altere tanto la conformación
tradicional del país y su sector sanitario.

En el ámbito sanitario, el consenso de Washington con el cambio de presidencia

entre Obama a Trump, no resulta tan claro ni preciso, pero ha dejado algunos
temas de reforma que, con mayor o menor facilidad, han conseguido incorporarse
en las agendas nacionales. A continuación, se presentan los puntos más
sobresalientes de la agenda neoliberal de reforma del sector y se comentan
algunas de las particularidades o distorsiones que adquieren en su
implementación en los diferentes países de la región a dar cobertura a la
población.

1.2 FRENO A LA EXPANSIÓN DEL GASTO SOCIAL

En primer lugar, la premisa neoliberal de reducir la influencia del Estado no se ha

transformado en el sector de la salud en la bandera de la privatización como lo ha
sido en otros servicios públicos1. Antes bien, lo que se ha buscado es poner un
freno a la expansión continuada de los gastos sociales. Para ello se ha recurrido a
diferentes medidas, desde los recortes presupuestarios hasta la reducción de las
contribuciones sociales que dan sustento a la seguridad social, como ocurrió en
Chile y Argentina. Sin embargo, en la mayoría de los países, más que una
retracción de los presupuestos sanitarios, lo que se registró fue una expansión
sostenida del gasto público.
La implementación de esta premisa implica un conjunto de cambios, tales como la
adopción de mecanismos de financiamiento de la demanda, la mayor autonomía
de los servicios públicos y la integración y competencia de servicios públicos y
privados de salud.

1.-Rev Panamericana de Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001

 2.-FOCALIZACIÓN DEL FINANCIAMIENTO PÚBLICO HACIA LOS GRUPOS
VULNERABLES

Esta premisa también ha sido puesta en práctica de diferentes formas, por un

lado restringiendo la oferta gratuita de servicios públicos a la población carente
(tal es el caso del Fondo Nacional de Salud (FONASA) en Chile o El Instituto De
Salud Para El Bienestar (INSABI)), y por otro, manteniendo la oferta para la
población que tiene algún esquema de cobertura de seguros, pero estableciendo
un cobro por dichos servicios a estos terceros pagadores. Tal es el caso de los
denominados Hospitales de Autogestión que se implementaron en México en
2001, habilitándolos para cobrar a las obras sociales por las prestaciones
brindadas a la población asegurada; lo mismo en países hermanos como Puerto
Rico y Colombia donde los servicios están habilitados para cobrar a las
Instituciones Mutuales (IAMC)2. En Brasil la propuesta ha sido defendida, pero
encontró mayores dificultades en su concreción. Por último, estableciendo un
seguro específico subsidiado con recursos públicos para brindar un equilibrio
entre ambos tipos de organizaciones, públicas y privadas.

2.1 EL RACIONAMIENTO DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS

Esto significa la restricción de las prestaciones médicas financiadas con recursos
colectivos. Tal vez impulsadas más que nada por el Informe de Desarrollo
Humano de 1993 del Banco Mundial 3, en 17 países se incorporaron canastas
básicas de servicios de salud, lo cual también genera una forma de
racionalización y homogeneización de la oferta. No obstante, en varios países,
como Argentina, Brasil o Colombia, la extensión de las canastas —Programas
Médicos Obligatorios— tiene fuertes dificultades de financiación4
 3.-LOS MODELOS DE GESTIÓN EN AMÉRICA LATINA
Un modelo de gestión es una forma de definir prioridades y tomar decisiones. La
herramienta es una prolongación de las manos o los sentidos, mientras que el
modelo es una prolongación de la mente

En función de esta definición es válido preguntarse en qué medida las reformas

de salud implementadas en América Latina durante las décadas pasadas
generaron auténticos cambios en los modelos de gestión. Para analizar esto
resulta México es una base económica en estas ultimas décadas según lo
escrito por Vicente Ortún Rubio1, que distingue tres niveles de gestión en el
sector de la salud:
• Macrogestión o gestión pública, que involucra la intervención del Estado para
corregir las fallas del mercado y mejorar el bienestar social a través de la
modificación de los estilos de vida y la regulación del medio ambiente,
tecnología, recursos humanos y servicios sanitarios; la financiación de la
sanidad y el establecimiento político de prioridades para la asignación de
recursos, y la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad
pública.

• Mesogestión o gestión institucional, que involucra a los centros, hospitales,

mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas
instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión es
coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos.

2.-Abrantes A. La gestión de servicios de salud en América Latina: mitos y reali-dades. Innovaciones en la gestión de los
servicios de salud. VII Jornadas Interna-cionales de Economía de la Salud. Aso-ciación de Economía de la Salud. Buenos
Aires: Ediciones ISALUD; 1998.
3.-Tobar F. Modelos de gestión: La encru-cijada de la reconversión. Enfasis mana-gement 1999; Año V (No. 8. Agosto): 6–
14.
4.-Ortún Rubio V. Innovación en sanidad. En: Meneu R, Ortún Rubio V (ed.) Polí-tica y gestión sanitaria: la agenda
explícita. Barcelona: Asociación de Eco-nomía de la Salud; 1996.
• Microgestión o gestión clínica, donde la mayor responsabilidad cabe a los
profesionales. Una particularidad del sector de la salud es que el médico es
responsable de la asignación del 70% de los recursos a través de censos,
decisiones diagnósticas y terapéuticas, que para ello gestiona, coordina y
motiva la eficiencia y eficacia en su propia área de apoyo.

1.-Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001

Una primera forma de revisar las repercusiones de las reformas sanitarias sobre
los modelos de gestión discriminaría el examen de las repercusiones sobre cada
uno de estos tres niveles.

3.1 CAMBIOS EN LA MACROGESTIÓN

En el análisis de los sistemas de salud nacionales se pueden distinguir dos
cuestiones centrales del modelo de gestión. Por un lado los valores que guían al
sistema, y por el otro las funciones del Estado en el sector de la salud en México
.
Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros.
Por ejemplo, unos se preocupan más con la universalidad de la cobertura como es
el caso del INSABI y otros privilegian la eficacia de las acciones (su impacto sobre
la calidad de vida de los ciudadanos) como lo fue Seguro Popular. Desde la
perspectiva del modelo de gestión del sistema, parecería importante identificar
cuáles son los principios y valores que guían el sistema en cada país, cuáles son
las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién las
toma y cómo se toman. En la mayoría de los países se apuntó a la consolidación
de los sistemas públicos de aseguramiento; sin embargo, fueron muy pocas (tal
vez solo las de Brasil y Colombia) las reformas que apuntaron a la universalización
del sistema.

A su vez, todos los sistemas se plantean la equidad, pero las medidas concretas
para alcanzarla han sido escasas. La equidad en los resultados sanitarios es la
mayor de las asignaturas pendientes, tanto en la Región como en el mundo.
Algunos países han conseguido avanzar en la equidad en el acceso,
fundamentalmente los que buscaron la universalidad. Otro avance en este sentido
lo representa el hecho de que en 17 países se incorporaron canastas básicas de
servicios de salud, como México lo aplico durante el gobierno del presidente Fox lo
cual de alguna manera homogeneiza el acceso a los servicios. Pero al mismo
tiempo, en otros países se registra un retroceso, o al menos avances a un ritmo
inferior al esperado, en lo que respecta a la equidad en el gasto. Argentina, Chile y
Uruguay son probablemente los países que más camino tienen que recorrer en
ese sentido, por ser países donde tanto el gasto sanitario como la oferta son
relativamente altos, y por ser sistemas de alta fragmentación.
Tal vez el propósito que más presencia tenga en la agenda de políticas de
reformas del sector de la salud en la región haya sido la descentralización.
Alrededor del noventa por ciento de los países de la Región buscaron, en el
período considerado, alguna forma de transferencia de responsabilidades desde
el centro hacia la periferia de los sistemas de salud 5 Este proceso puede generar
cambios significativos de los modelos de gestión. Aún es poco lo que sabemos
sobre los resultados de estos procesos, ya que los modelos de descentralización
son muy diversos. Bajo el nombre de descentralización se engloban procesos
distintos, como la municipalización, la distritalización, la transferencia de los
servicios a las jurisdicciones departamentales o provinciales, o la delegación de
autonomía de gestión a los hospitales. Si durante los años ochenta —y tal vez
estimulado por la estrategia de los SISTEMA NACIONAL DE SALUD,, impulsada
por la Organización Panamericana de la Salud— la devolución de las funciones
de salud a los municipios parecía la forma más adecuada de descentralización ,
desde comienzos de los noventa adquirieron fuerza los procesos de
fortalecimiento de la autonomía hospitalaria que resultaron más consonantes con
la financiación de la demanda y los presupuestos descentralizados. En los últimos
años parece haber adquirido impulso, al menos en los entornos académicos, la
premisa de encontrar soluciones para los problemas de salud de la población bajo
esquemas de aseguramiento. Especialmente en los países de la región donde los
niveles de acceso son menores, parecen resultar adecuados los esquemas de
microseguros, como de nuevo, es México,
En menor medida, pero con impulso creciente, surgen principios como la
competencia y la libertad de elección. Como ocurrió con otras tendencias de
reformas en salud, estos procesos que recuperan y priorizan el papel del usuario
surgieron en otras regiones y progresivamente fueron contagiando a la nuestra.
Son varios los países que han logrado algunos avances en la incorporación de
esquemas de competencia estructurada.
Cada sistema de salud implica determinadas formas de participación del Estado
en la resolución de los problemas de salud de la población.
Esta participación puede variar en cantidad y calidad. Las funciones del Estado en
el sector de la salud se pueden encuadrar en cuatro categorías: informar a la
población, proveer directamente servicios a la población, financiar servicios de
salud y regular el mercado sanitario. Esta clasificación ha sido ampliamente
utilizada en los estudios sobre el sector
Desde esta óptica, la dimensión política del sistema de salud consistiría en definir
qué tipo de información debe ser suministrada a la población, qué servicios debe
proveer directamente el Estado y cuáles debe comprar al sector privado, cómo
debe comprarlos el Estado y, por último, qué, cómo y a quién se debe regular. Las
tendencias que se registran en este sentido son: la retracción de Estado como
proveedor y la progresiva integración de prestadores mixtos públicos y privados; el
incremento de la función del Estado informador; la focalización del gasto público
hacia los sectores más vulnerables; la incorporación de la competencia en los
esquemas de seguro social; la sustitución de la financiación de la oferta por la
financiación de la demanda, y la modificación de los marcos e instrumentos
reguladores.

Cambios en la mesogestión
Cambiar el modelo de gestión de las instituciones constituye una tarea más
compleja y difícil de lograr que plantear reformas estructurales de las reglas y la
dinámica de los sistemas. Redefinir el modelo de gestión a nivel institucional no
es otra cosa que reconvertir las instituciones. Podría decirse que en la mayoría de
los casos lo que se ha logrado es solo una reestructuración.
Con respecto a los hospitales y servicios de salud, la pregunta central podría ser
¿en qué medida los procesos de delegación de mayor autonomía afectaron a los
modelos de gestión?

También a nivel de la mesogestión se han introducido cambios sobre la gestión

de las instituciones aseguradoras. Probablemente, el lugar destacado que ocupan
los agentes intermediarios en este período de reformas se deba a la esencia
original de los sistemas de salud considerados, con predominio de la seguridad
social. Puede advertirse que las reformas de los últimos años se han orientado
hacia la reorganización de la estructura de intermediación entre la provisión y el
financiamiento de los servicios , apuntando hacia la libertad de elección del
agente asegurador y otorgando, consecuentemente, mayor poder de negociación
al usuario y a los mecanismos de mercado. Al considerar los países “reformistas”
mencionados anteriormente tal cual México en 2012, es posible percibir la
importancia que revisten los actores intermediarios en las reformas
implementadas o en curso.

Mientras la reconversión significa cambios de misiones y funciones, y por lo tanto

de prioridades, la reingeniería se limita a una redefinición de estructuras y
procesos.
Cambios en la microgestión
En sentido estricto, los cambios en la microgestión deberían ser examinados a la
luz de la propia práctica médica, lo cual se sale de los límites del presente
trabajo. Sin embargo, puede plantearse la hipótesis de que algunos cambios en
las condiciones de la gestión institucional y del sistema actúan como condición
necesaria, aunque no suficiente, para incorporar mayor racionalidad a la
asignación de los recursos por parte de los prestadores. Las medidas más
importantes en este sentido son:

• En los hospitales y servicios públicos, la progresiva autonomía administrativa y

financiera, que en 1995 se manifestaba en al menos 10 estados de México.

• La descentralización presupuestaria.1 En la medida en que la presupuestación

se acerca más a los propios servicios o, en otras palabras, a medida que
aumenta la cantidad de unidades presupuestarias, se hace posible conciliar las
conductas de los prestadores con la programación y asignación de los
recursos. Aunque aún se pueden contar con los dedos los casos en los que se
han implementado auténticos presupuestos clínicos en nuestra Región,
algunos cambios en las modalidades de contratación y remuneración por los
servicios, que se registran en al menos 15 estados mantienen un margen
establecido.

1.-Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001

• La gestión de los medicamentos es uno de los campos con incipiente
presencia en las reformas. La fuerte motivación que genera su alto impacto en
el gasto sanitario (entre el 12 y el 35% del total, según el país) y su indudable
efecto sobre la calidad de la atención médica han sido motores de un tardío,
pero interesante campo de actividad. La gestión de los medicamentos está
presente tanto en el sector público, a través de los listados terapéuticos, las
fichas de utilización y el seguimiento de las conductas prescriptivas, como en
el sector privado, que está agregando a los instrumentos clásicos ya citados el
seguimiento de la conducta prescriptiva de los médicos y de la conducta de
utilización de los asegurados. Contemporáneamente Con Alemania y Holanda
se ha introducido en algunas provincias argentinas la estrategia de los precios
de referencia y la posibilidad de sustitución de marcas de medicamentos
Ambas les dan mayor protagonismo a los farmacéuticos y a los pacientes en la
gestión de medicamentos.

• Las guías de práctica clínica han renovado su vigencia a partir de la

introducción de las mismas en muchos establecimientos hospitalarios
vinculados con los profesionales de atención primaria. La revalorización de la
atención primaria tanto en el sector público como en el privado ha vigorizado la
utilización de protocolos para prácticas médicas. El enfoque de las guías de
práctica médica y de protocolos construidos por consenso médico o por
evidencia de resultados son un soporte fundamental para el mejoramiento de
la calidad de la atención médica. La “medicina basada en la evidencia” es un
potente aunque embrionario estímulo para la modelización de las decisiones
en la gestión clínica. Más que estrategias nacionales, suelen ser modelos de
gestión adoptados por los centros académicos, hospitales o servicios médicos
de liderazgo en respectivos estados del país.
 4.-¿HACIA DÓNDE VA LA GESTIÓN
DE LA SALUD EN MÉXICO?

¿Para qué la gestión?

• La gestión mejora la eficiencia, sobre todo la eficiencia técnica.

• La gestión contiene los gastos. Los sistemas gestionados en el mundo están

teniendo resultados. Algunos dicen que son resultados efímeros. Hay
7
detractores que afirman que la contención de costos dura solo los primeros
años. Otros dicen que esto se ha hecho en desmedro de la calidad o bien que
es un fenómeno de competencia a pérdida, con mucha destrucción. Otros creen
que esta es la revolución más trascendente que tiene la atención médica y que
lo verdaderamente importante es la batalla política por ganar la opinión pública,
que es lo que todavía le falta. Sin embargo, se ha ganado la opinión política. En
general, hoy los gobiernos están implementando la atención médica gestionada.

• La gestión es un puente entre la economía y la medicina. La gestión

desempeña este papel de puente porque requiere conocimientos teóricos de
ambas disciplinas, pues para ser un buen gestor hay que conocer la clínica y
racionalizar el uso de recursos siempre escasos.

• La gestión hace a las organizaciones más inteligentes. La mayoría se han

quedado muy retrasa-das en el cambio organizativo con respecto a los cambios
tanto sociales como tecnológicos que han ocurrido y están ocurriendo a gran
velocidad.
7.Este apartado fue extraído de: González García G. La política y la gestión sanitaria.
Innovaciones en la gestión de los servicios de salud. VII Jornadas Internacionales de Economía de
la Salud. Aso-ciación de Economía de la Salud. Buenos Aires: Ediciones ISALUD; 1998.
 4.1- GESTIONAR EL FUTURO

Los sistemas de salud reproducen y amplían los cambios sociales. En la última

década, los países de la Región han realizado un enorme esfuerzo por
incrementar su productividad económica y sanitaria. La gestión de las políticas,
las instituciones y la práctica clínica ha sido, desde distintos ángulos y con
diversas intensidades, una preocupación central de las reformas sanitarias.
Además de los éxitos y fracasos que se han sucedido en estos tiempos, nos
parece necesario hacer notar dos núcleos centrales que a nuestro entender han
sido insuficiente o erróneamente contemplados.

El primero es la política sanitaria. Considerar que la gestión sanitaria es

independiente de la política o, mucho peor, que la reemplaza, ha sido una
ignorancia o una coartada tecnológica para no tener en cuenta múltiples
evidencias de la imposibilidad de alcanzar algunos objetivos iniciales de las
reformas sanitarias. Dicho de otra manera, la escasez de recursos no puede
remediarse con una buena gestión.

El segundo es la falta de estrategias para modificar los enormes componentes

culturales que hay en las relaciones de los políticos del sector de la salud con los
ciudadanos, de los hospitales con los enfermos o de los médicos con los
pacientes.
Muchos de los cambios en los modelos de gestión han sido ignorados o
combatidos por los trabajadores de la salud y por los ciudadanos a los cuales
estaban destinados. La falta de relación entre los cambios y los objetivos, junto a
la utilización de tecnologías no adecuadas culturalmente, pueden convertir a la
gestión sanitaria en una mala palabra para muchas personas. Las reformas en el
campo sanitario tienen problemas: ciudadanos descontentos con los servicios
públicos que reciben y los costos priva-dos que soportan; democracias
abrumadas por las crisis fiscales y las insatisfacciones crecientes de sus votantes
son moneda común en todo el continente.
Los sistemas de salud están sobreadministrados y subgestionados. Su futuro
depende de múltiples factores, la mayoría de las veces externos al campo
sanitario. Pero una mejor gestión de políticas, instituciones y pacientes será una
magnífica herramienta para gestionar nuestro futuro.
 5.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LOS PAQUETES DE PROTECCIÓN
SANITARIA EN MÉXICO Y SU METODOLOGÍA DE IMPLEMENTACIÓN
ANALIZADOS POR ESTUDIANTES DE MEDICINA EN LA MATERIA DE
ADMINISTRACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD.

Anteriormente se analizó, la importancia de la implementación y el buen manejo

de los modelos de salud y su desarrollo. Por ende se describen los puntos
importantes de dicho análisis y se redunda en que la instrumentación de los
paquetes de protección sanitaria (PPS) se realiza a través de diversas actividades
complementarias para asegurar su implantación y correcta aplicación, entre las
que se encuentran:
• Promover la identidad del programa y su eficiencia operativa a través de un
plan de medios que permita elaborar y difundir materiales de comunicación
dirigidos a tres grupos objetivo:

1) Los beneficiarios de los servicios de salud, quienes requieren una adecuada

orientación para el autocuidado de la salud,
2) Personal comunitario, no necesariamente alfabetizado e integrante de las
comunidades beneficiarias del PPS.
3) El personal institucional y sectorial de nivel directivo.

• Realizar acciones sistemáticas de supervisión y asesoría en servicio, en los

diferentes niveles del programa, para mejorar el desempeño del personal
institucional y comunitario.
• Asegurar el funcionamiento y uso adecuado de las unidades fijas y móviles,
así como de los equipos de radiocomunicación para reforzar el esquema
de apoyo de la red de servicios del primer nivel y la referencia de los
pacientes que ameritan atención en el segundo nivel.
• Transmitir a la población la información en salud y los factores
condicionantes ambientales, alimentarios, hábitos, educación, y vivienda,
 entre otros, a fin de fortalecer su participación organizada con los grupos
sociales y las instituciones.
• Incorporar y capacitar al personal médico, paramédico, de apoyo y
auxiliares de salud necesario para otorgar los servicios del Paquete Básico
con calidad creciente y homogénea, a través de fortalecer sus
conocimientos, habilidades y destrezas para llevar a cabo sus funciones.
En este apartado se redunda la importancia que tendrá el sistema de salud
INSABI del 2020, que cabe señalar que según el informe del presidente de
México, el señor Andrés Manuel López Obrador, se tiene la visión de que
más médicos mexicanos cumplan con el propósito de generar una plaza
para residencias médicas, ya que se sabe de antemano que lo que
respecta en México, las plazas para ser especialista es reducido, por ende,
el selecto grupo de profesionistas calificados, no están del todo disponibles
para integrar y formar parte del equipo de trabajo del INSABI.
 CONCLUSIÓN

Este breve análisis de la iniciativa de ley que propone la secretaria de salud en

materia de acceso a los servicios de salud y medicamentos asociados para las
personas que no poseen seguridad social permite identificar importantes áreas de
oportunidad en la definición de aspectos relacionados con la creación del INSABI,
el cual se toma como ejemplo de paquete de protección sanitaria actual, la
transformación del esquema de financiamiento para la atención de salud, el
planteamiento de estrategias sobre rectoría y gobernanza del Sistema de Salud en
el marco de la iniciativa propuesta, y las disposiciones para la regulación y acceso
a medicamentos. La trascendencia de la reforma planteada que modifica
sustancialmente la estructura y organización del Sistema de Salud mexicano
amerita un análisis cuidadoso como base de un planteamiento más sólido en los
aspectos mencionados en este trabajo y en otros que puedan identificarse, previo
al sometimiento de la ley para votación por el Congreso. La propuesta se
beneficiaría del establecimiento de foros de trabajo entre los proponentes y los
principales actores, incluyendo expertos en los temas de Sistemas de Salud,
tomadores de decisiones de los propios servicios e integrantes de la sociedad, con
el propósito de incorporar la mejor evidencia disponible para fortalecer la iniciativa
como base para una política pública de salud con equidad. El sistema de salud
mexicano tiene una alta y amplia cobertura, no obstante, aún falta trabajar en la
gerencia de los recursos para aprovechar el potencial de este sistema de salud
que se nos ha heredado. Aún faltan sectores de la población por cubrir, sin
embargo, se va avanzando por un buen camino. En conclusión me permito decir
que tanto la cobertura y los beneficios son muy amplios y en teoría la estructura
del sistema de salud ofrece una base sólida, todo esto encaminado hacia la salud
como un bien social universal
ANEXOS

Tabla 1

Tabla 2
REFERENCIAS

1. Banco Mundial. Informe mundial de de-sarrollo humano, 1993: invertir en

salud. Washington, D.C.: Banco Mundial, 1993.
2. ISALUD. Panorama de la exclusión de la protección social de la salud en
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3. Latina y el Caribe. Informe de investiga-ción. Buenos Aires: ISALUD; 1999.
4. ISALUD-Organización Panamericana de la Salud. Reforma de los sistemas
de salud en América Latina. Informe de investigación. Buenos Aires:
ISALUD; 1998.
5. Tobar F. La reinvención de los servicios públicos de salud. Tesis de
doctorado. Universidad del Salvador. Buenos Aires. 2000. Documento
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6. Médici AC. El proceso de reforma y re-gulación en Latinoamérica. VI
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Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS), 1998.
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9. Grupo editor latinoamericano — Edicio-nes ISALUD; 1997.
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11. González García G. Política de medica-mentos en la Pcia. de Buenos
Aires. 1988–1991. Remedios políticos para los medicamentos. Buenos
Aires: ISALUD; 1994.
12. González García G. La política y la ges-tión sanitaria. Innovaciones en la
gestión de los servicios de salud. VII Jornadas Internacionales de
Economía de la Salud. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires:
Ediciones ISALUD; 1998.
13. Saltman RB. The sad saga of managed care in the United States.
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