RETINOPATIA HIPERTENSIVA.

OFTALMOLOGIA DE LA PRACTICA DE LA
MEDICINA GERENAL. DR GRAUE WIECHERS.

La retinopatía hipertensiva engloba la serie de cambios que ocurren en la vasculatura, retina y nervio
óptico, producto de la hipertensión arterial aguda o crónica.

Para el mejor entendimiento de los cambios ocurridos en el fondo de ojo producto de la

hipertensión arterial es necesario dividir estas alteraciones en tres niveles: a) angiopatía, cuando los
cambios ocurren exclusivamente en los vasos; b) retinopatía, cuando las transformaciones
vasculares han producido lesiones en la retina, y c) neurorretinopatía, en la cual además de lesiones
vasculares y retinianas se afecta la papila o cabeza del nervio óptico.

La angiopatía se presenta en tres modalidades diferentes que están en función del tiempo de
evolución y de la gravedad de la hipertensión. Así, en la angiopatía hipertensiva angiotónica hay un
estrechamiento uniforme de las arteriolas, lo cual ocurre de manera habitual en la hipertensión
arterial de poco tiempo de evolución y no muy activa. Para saber durante el examen fundoscópico
si el paciente tiene angiotonía, debe conocerse la relación arteria-vena (A/V) normal, la cual
corresponde a 2/3, esto es, al calibre de la arteriola normal le corresponden dos tercios del diámetro
de la vénula; de esta manera puede evaluarse si hay un estrechamiento de las arteriolas.

A) RELACION AV NORMAL (2/3)

B) ANGIOPATIA HIPERTENSIVA ANGIOTÓNICA.

En la angiopatía angioespástica hay zonas de constricción focal que se aprecian como regiones de
la arteriola que presentan un estrechamiento repentino y posteriormente recuperan su calibre; esto
es característico de una hipertensión arterial reciente y activa. Estos cambios suceden por
hipertonía focal que afecta la capa muscular de las arteriolas. Hasta ese estado los cambios
vasculares son reversibles si se logra un adecuado control de la hipertensión.
La hipertensión arterial activa y sostenida produce cambios permanentes en la pared vascular,
apareciendo entonces la angiopatía angioesclerótica, la cual es irreversible. Es importante tener en
mente que los cambios angioescleróticos también se presentan en el proceso de envejecimiento,
por lo que hay que tener cautela al evaluar el fondo de ojo de un paciente hipertenso y de edad
avanzada. En condiciones normales el examen oftalmoscópico muestra los vasos sanguíneos de un
aspecto nítido; esto se debe a que la pared vascular es prácticamente transparente y lo que se
observa es la columna sanguínea.

Cuando hay cambios estructurales en la pared del vaso, como los que ocurren en la angioesclerosis,
se originan alteraciones en el aspecto del vaso sanguíneo y en las relaciones de la arteriola con la
vénula. El aumento de la banda arterial refleja o brillo arteriolar se considera como cambio
angioesclerótico; esto se debe a que un incremento en el grosor de la arteriola producirá un brillo
mayor al de un tercio de la superficie del vaso.
Otras características de la angioesclerosis son las alteraciones de los cruces arteriovenosos (A-V).
Por lo general arteriolas y vénulas se entrecruzan en el fondo del ojo, pero es más frecuente que la
arteriola cruce sobre la vénula. Los cambios patológicos producidos en los entrecruzamientos por la
angioesclerosis deben evaluarse en vasos de segundo o tercer orden y no en las gruesas ramas
primarias debido a que en los entrecruzamientos A-V la adventicia es común a los vasos y los
cambios originados por la angioesclerosis alterarán el curso y aspecto de la vénula, de tal manera
que puede modificar su curso (como S), aparecer cortada o en “punta de lápiz”; esta rectificación
del trayecto sucede en las vénulas por tener una gruesa capa elástica. Por último, los cambios
estructurales de la pared del vaso llegan a ser tan intensos que las arteriolas toman el aspecto de
un hilo de cobre o de plata, inclusive dando la apariencia de vasos exangües.

En la retinopatía, los cambios vasculares producen efectos sobre la perfusión retiniana. Así pues,
hay retinopatía hipertensiva angiotónica, angioespástica y angioesclerótica

En la retinopatía hipertensiva angiotónica, además de los cambios vasculares ya descritos se

observan hemorragias intrarretinianas, las cuales pueden ser redondeadas o en forma de flama
dependiendo de su localización en el espesor de la retina. En la retinopatía angioespástica, además
de encontrar en los vasos zonas de constricción focal se hallan exudados céreos, por su parecido a
una gota de cera y que no son sino cúmulos intrarretinianos de lipoproteínas escapados de vasos
con graves lesiones endoteliales. Por último, en la retinopatía hipertensiva angioesclerótica, además
de los cambios vasculares se pueden encontrar “exudados blandos” o algodonosos; estos en
realidad son infartos de la capa de las fibras nerviosas de la retina producidos por zonas sin perfusión
capilar, y reflejan un intenso daño hístico.

En la neurorretinopatía hipertensiva por alteraciones angioespásticas graves, angioescleróticos o

ambas se observa edema de la cabeza del nervio óptico (papiledema) y cambios hísticos isquémicos
en retina que llegan a la formación de una estrella macular por el depósito de lípidos en forma radial
en la mácula. Esta entidad clínica se observa en hipertensiones muy intensas y de rápida evolución,
como las crisis hipertensivas asociadas con enfermedad renal, en el feocromocitoma y en la toxemia
del embarazo. Es posible que, si el enfermo continúa con estos cambios, que no son otra cosa más
que el reflejo de hipoxia y defectos endoteliales de importancia, llegue a la atrofia de la papila, la
cual mostrará palidez y pérdida de su tejido

CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Las clasificaciones de la angiopatía y la retinopatía hipertensivas pretenden de una manera didáctica
correlacionar la evolución y el grado de intensidad de un cuadro hipertensivo con los hallazgos
oftalmoscópicos. Las clasificaciones tienen por objeto esquematizar el grado de daño hipertensivo
sobre el fondo de ojo. Su utilidad manifiesta en el ejercicio de la medicina general depende de la
oportunidad con que el médico encargado de la evolución de la hipertensión arterial de un paciente
explore en el fondo de ojo las alteraciones vasculares e hísticas que ha producido la hipertensión
arterial sistémica.

Al explorar el fondo de ojo de un sujeto hipertenso el médico explora de forma objetiva los cambios
producidos en la microcirculación. Por ello, poder realizar una oftalmoscopía y apreciar estos
hallazgos es una oportunidad excepcional para evaluar el tratamiento del paciente hipertenso.

Mundialmente, las clasificaciones más conocidas son la de Scheie y la de Keith-Wagener-Barker.

La clasificación de Scheie divide en dos subgrupos manifestaciones fundoscópicas: en uno, las que
son usadas por la presión sanguínea aumentada, y en el otro, los cambios debidos a esclerosis
arteriolar

La clasificación de Keith-Wagener-Barker fue publicada en 1938 y divide, con fines pronósticos, las
manifestaciones hipertensivas en cuatro grupos. El grupo I se identifica por cambios únicamente en
la vasculatura retiniana; el grupo II se caracteriza por la presencia de exudados retinianos; el
grupo III, por hemorragias en la retina, y el grupo IV, por la presencia de papiledema.
En opinión del autor, la clasificación más útil y versátil es la del doctor Puig Solanes. En esta
clasificación se consideran tres niveles de lesión: angiopatía, retinopatía y neurorretinopatía. Esta
clasificación tiene la cualidad de ser dinámica y de ofrecer una descripción evolutiva de los cambios
fundoscópicos. Esta se ha mencionado antes al describir la evolución de la hipertensión arterial en
el fondo de ojo.