Diagnostico estudio de caso

Trastorno elegido
1. Datos personales

Nombres y apellidos: Daniel Felipe Ortiz Tarazona

Lugar y fecha de Nacimiento: Ocaña - Norte de Santander, 8 de marzo del 2012
Edad actual: 8 años
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Dirección: Carrera 9 N 6- 17 El Carmen
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Estudiante de primaria
Religión: católica
Vive con: Padre, Madre y hermano
Fecha del estudio: 9 de octubre 2020
Lugar de la consulta: Consulta externa
Motivo de la consulta: Problemas de aprendizaje, ansiedad y atención.

2. Motivo de consulta

Adriana Tarazona de 30 años de edad; madre del menor, remite a su hijo de 8 años
de edad por comportamientos que para ella y el padre no son normales; ella afirma
que su hijo presenta momentos de ansiedad y problemas del comportamiento;
además, pocas veces suele tener su plena atención en lo que hace, es decir
problemas de atención. Ella dice que empezó a notar que su hijo se distraía con
facilidad, cuando lo levantaba para a ir a estudiar mientras ella se alistaba y
preparaba su desayuno, él quedaba en su cuarto alistando sus cuadernos y cuando
ella volvía él estaba jugando y distraído con otras cosas; además, echaba en su
bolso lo que no debía llevar como juguetes, revistas. A menudo, no logra prestar
adecuada atención a los detalles o comete errores por descuido en las actividades
escolares u otras que realiza. Su maestra en varias ocasiones se ha quejado de que
él niño presenta conductas algo problemáticas para ella y sus compañeros. Ella
dice que a pesar de que ella trabaja cada noche al llegar a casa, revisa sus
cuadernos; pero siempre trae todo incompleto y muchas veces olvida sus
cuadernos en el colegio; su niñera, también le confirma a su madre que en
ocasiones trae cosas de sus compañeros diciendo que se le olvidó entregarlo,
igualmente dice que le disgusta y se niega a hacer las tareas escolares que
requieren realizar un esfuerzo mental; refiere que la niñera a menudo lo encuentra
“en movimiento” y actúa como si “lo impulsara un motor”.
Respecto al ambiente escolar con sus compañeros, no puede congeniar
adecuadamente con los demás alumnos.

Historia de la enfermedad

Daniel de 8 años de edad con alteraciones cognitivas, con dificultades familiares y

escolares; se mueve de manera nerviosa en momentos inadecuados, le cuesta
permanecer quieto cuando se requiere, habla en exceso, hace ruidos
constantemente, incluso en actividades tranquilas; tiene dificultad para relajarse,
cambia de actividad sin finalizar la previa, y presenta falta de constancia.
Varios de los síntomas de falta de atención o hiperactividad/impulsividad se
presentaron aproximadamente hace año y medio. Los síntomas se presentan en la
escuela y hogar. Hay indicios claros de que los síntomas interfieren con el
funcionamiento social y en su desarrollo intelectual.

3. Desarrollo Psicomotriz

El embarazo fue deseado. La madre asistió a todos los controles prenatales,

embarazo de 39 semanas; no tuvo complicaciones durante la gestación, vía del
parto vaginal; sin embargo, a la hora de dar a luz la madre no pujo bien; por este
motivo los médicos le ayudaron pero sin evitar asfixia neonatal, y presento
cianosis, esto le produjo dificultad para llorar, le hicieron adaptación del recién
nacido, dejándolo en incubadora con una pequeña cantidad de oxigeno durante 2
horas y la tasa de recuperación fue satisfactoria, nació pesando 3500kg con
53,5cm.
En su desarrollo motor el niño se sentó a los 6 meses, inicio a gatear a los 9 meses
y sus primeros pasos a los 13 meses y a los 16 meses caminaba totalmente bien.

En el lenguaje sus primeras palabras fueron a los 13 meses pronunciando

monosílabas pero fácil de descifrar por sus cuidadores (ma, pa, te). En cuanto al
aprendizaje del lenguaje, no presento ningún problema, siempre mostrándose
inquieto sin acatar órdenes; actualmente, presenta problemas de atención. Se
aplicaron todas sus vacunas, a los 5 años ya comía solo, a los 3 años dejó el pañal
y el biberón, tiene hábitos de limpieza, la persona encargada de cuidarlo (niñera) le
enseña a vestirse y el aseo personal.

4. Antecedentes familiares

Daniel Felipe Ortiz Tarazona tiene una familia construida por su padre Jesús
armando, tiene 33 años de edad, general de policía nacional de Colombia y por
esta razón es muy estricto, su madre Adriana Tarazona, 30 años de edad, es
gerente del banco Bancolombia, la pareja tienen 10 años de casados, tienen un solo
hijo. Daniel Felipe no tiene mucha relación con sus padres debido a que ellos se la
pasan trabajando. siempre permanece bajo el cuidado de su niñera. Paciente el cual
actualmente vive con su familia (padre, madre) con un antecedente familiar;
abuelo materno presenta esquizofrenia.

5. Escolaridad

Daniel Felipe inicio jardín a los 4 años y prescolar a los 5 años en colegio privado
en el municipio de Ocaña. Tuvo buena adaptación, empezó a presentar problemas
de atención, no acata ordenes simples, se sale del salón de clase sin permiso, habla
mucho, le cuesta permanecer quieto cuando es necesario, presentando trastorno
por déficit de atención con hiperactividad.
El niño está en segundo grado de primaria, le cuenta prestar atención y tiene
dificulta para el aprendizaje, es un niño ansioso; su profesora le llama la atención
contantemente, sus padres viendo su dificultad de aprendizaje deciden contratar a
una profesora para que le dicta clases fuera de su jornada escolar, a veces el niño
presenta crisis de agresividad y en sus juegos con sus compañeros no respeta el
turno de los demás, por esta razón tiene dificultades para llevarse bien con otros.

6. Comportamiento

Daniel Felipe presentando ansiedad y problemas de comportamiento presentando

un trastorno de conducta lo cual lo lleva a moverse en momentos en los que no
resulta adecuado, haciéndolo de manera nerviosa, le cuesta permanecer quieto
cuando es necesario, habla en exceso, hace ruidos constantemente, incluso en
actividades tranquilas, tiene dificultad para relajarse, cambia de actividad sin
finalizar ninguna, tiene falta de constancia. El paciente presenta dificultades de
atención, aprendizaje, con deterioro del rendimiento, hiperactividad e
impulsividad, en el colegio lo remiten porque tiene problemas para escribir
palabras párrafos y problemas para acatar órdenes, se distrae fácilmente y presenta
dificultad para socializar con sus compañeros. Además, los padres no le prestan
casi atención debido a que permanecen trabajando; el niño siempre permanece con
la niñera.

Valoración: Procedimiento para la valoración

Para la valoración de este caso, primero que todo se debe hacer mediante
entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la
escuela, revisión de antecedentes familiares y personales, y exploración física y
psicopatológica del paciente, las cuales no permitan identificar la causa del
TDAH. La información que proporcionan padres y docentes, mediante las escalas
de evaluación, es útil para el diagnóstico del TDAH en el niño y para evaluar la
evolución de la sintomatología y la respuesta
al tratamiento.

Después de realizar la evaluación, se puede seguir trabajando con el niño

utilizando instrumentos o pruebas para evaluar el TDAH.

Test de Atención D2: Rolf Brickenkamp. Se encarga de la evaluación de la

atención selectiva y de la concentración.
Escala de Magallanes de atención visual: En este caso se utilizaría EMAV-1
para niveles de 1º a 4º de educación primaria (6, 7, 8 y 9 años). Este proporciona
dos índices de atención: Atención Sostenida (AS) y Calidad de la Atención (CA)
En aplicación individual es posible obtener, además una valoración de la
Estabilidad Atencional (rendimiento a lo largo del tiempo). La aplicación
individual tiene una duración variable de 15 a 40 minutos.
EDAH (Evaluación del trastorno para el déficit de Atención e
Hiperactividad): La finalidad del EDAH es recoger información sobre la
conducta habitual del niño. Permite evaluar los rasgos principales del TDAH de
una manera sencilla y objetiva.
Test de desórdenes de atención e hiperactividad: James E. Gilliam. Es un
instrumento muy efectivo para la identificación y evaluación de desórdenes de
atención. Está basado en el criterio diagnóstico del DMSIV. Contiene 36 items
agrupados en 3 subtests: hiperactividad, impulsividad e inatención.
Escala de Magallanes de impulsividad computarizadas. (EMIC): Servera, M.
y Llabrés, J. Muy eficaz para evaluar el estilo cognitivo "reflexividad-
impulsividad", proporcionando dos índices, representativos de la capacidad de
procesamiento analítico del sujeto ante tareas que contienen incertidumbre de
respuesta; extrapolable al ámbito de las capacidades de aprendizaje en general.

Se recomienda la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los

padres del niño.

Diagnóstico

Descripción: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es

una enfermedad crónica que afecta a millones de niños y suele durar hasta la edad
adulta. El TDAH incluye una serie de problemas persistentes, como dificultad para
mantener la atención, hiperactividad y comportamiento impulsivo.

Los niños con TDAH suelen tener problemas de baja autoestima, problemas
interpersonales y bajo rendimiento académico. A veces, los síntomas disminuirán
con la edad. Sin embargo, algunas personas nunca se deshacen por completo de los
síntomas del TDAH. Pero pueden aprender estrategias para el éxito.

Aunque el tratamiento no puede curar el TDAH, puede aliviar en gran medida los
síntomas. El tratamiento generalmente implica medicación e intervención
conductual. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden marcar una gran
diferencia en los resultados.

Proposiciones sobre su Etiología: Los factores que pueden estar involucrados en

el desarrollo del TDAH incluyen problemas genéticos, ambientales o del sistema
nervioso central que ocurren en un momento crítico del desarrollo.

Características:

Criterios Diagnósticos del DSM-5 para el TDAH

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere

con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos

6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que
afecta directamente las ACTIVIDADES sociales y académicas/laborales:

1. Inatención
a. Con frecuencia falla en PRESTAR la debida atención a los detalles o
por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o
durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden
detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas

o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la
atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente

(por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia
de cualquier distracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las INSTRUCCIONES y no termina las

tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo,
inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades

(por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad
para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y
desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los
plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en

INICIAR tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por
ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes
mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios,
revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por

ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero,
llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para

adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no
relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer

las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos,
devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad
 a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se
retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que

permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o
en otro lugar de TRABAJO, en situaciones que requieren mantenerse
en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta

apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, PUEDE limitarse a estar
inquieto.).

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en

ACTIVIDADES recreativas

e. Con frecuencia está `ocupado`, actuando como si `lo impulsara un

motor` (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando
quieto DURANTE un tiempo prolongado, como en restaurantes,
reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta
difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

3. Impulsividad

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya

concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no
respeta el turno de conversación)

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras

espera una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se

mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a
utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en
adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen
los otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban

presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están

presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el
COLEGIO o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras
actividades).
 D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el
funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los
mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la

esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental (por ejemplo, TRASTORNO DEL ESTADO DE
ÁNIMO, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes

presentaciones:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el

Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) DURANTE los últimos 6
meses.
Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el
Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-
impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el
Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio
A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th
ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM-IV-TR), 1ª Ed. Barcelona: Editoral MASSON.