HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

1. Datos de filiación

 Nombre y Apellido: NN
 Edad: 1 mes
 Género: Masculino
 Lugar y fecha de nacimiento: Chuquiribamba, 02 de Agosto de 2020
 Lugar de residencia actual: Chuquiribamba

2. MOTIVO DE CONSULTA

 Tos
 Dificultad respiratoria

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo masculino de 1 mes de edad con antecedente de parto

domiciliario sin medidas de asepsia ni antisepsia, sin aparentes
complicaciones, madre refiere que 7 días previo al ingreso paciente presenta
tos de moderada intensidad que moviliza secreciones, misma que se intensifica
en tiempo y frecuencia; hace 4 días al cuadro se suma rinorrea mucohialina,
hace 24 horas hiporexia y dificultad respiratoria, por lo que acude a esta casa
de salud.

4. EXAMEN FISICO

Signos Vitales: FC 149 x’, T. axilar: 36,5 C, FR 69 x, SAT O2: 90% FiO2:
40% (6 litros).
Peso: 2,7
PC:35cm
Talla: 52
Apariencia general mala
Piel: pálida, fría, turgencia y elasticidad disminuida, poca cantidad de panículo
adiposo. Presencia de lesiones maculares eritematosas descamativas con
secreción amarillentas, que miden aproximadamente 3mm distribuidas en tórax
y abdomen.
Ojos: conjuntivas pálidas, isocoria, pupilas normorreactivas
Nariz: fosas nasales presencia se secreción mucosa amarillenta.
Tórax: simétrico, con retracciones subcostales e intercostales marcadas,
expansibilidad disminuida, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pulmonares más notorios en base de campo derecho, se
auscultan rales, estertores crepitantes y sibilancias diseminadas en ambos
campos pulmonares predominando en lado derecho.
5. LISTADO DE PROBLEMAS

PROBLEMA A/P Resuelto A:

Piel pálida P
PROBLEMA A/P Resuelto A:
Conjuntivas pálidas P SINDROME
Tos que moviliza secreciones P
Hiporexia P ANEMICO
Taquicardia P
PROBLEMA
Taquipnea A/P P Resuelto A:
SINDROME DE
Dificultaddescamativas
LeSones eritematosas respiratoria con P P
DIFICULTAD
contenido líquido
Retracciones amarillento
subcostales e intercostales P DERMATITIS
RESPIRATORIA
Expansibilidad disminuida P INFECCIOSA
AGUDA
Murmullo vesicular disminuido P
Estertores crepitantes
PROBLEMA A/P P Resuelto A:
Rinorrea P
Tos que moviliza secreciones P
Taquicardia P SINDROME DE
Taquipnea P BRONQUIAL
AGUDO
Dificultad respiratoria P
Sibilancias P

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Neumonía por aspiración

 Sepsis
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Bronquiolitis
7. EXAMENES DE LABORATORIO

8. EXAMENES DE IMAGEN
9. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 Infección respiratoria aguda grave adquirida en la comunidad

10. PLAN DE TRATAMIENTO

 INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS

 NPO
 MONITORIZACION CONTINUA
 O2 POR HOOD CERRADO A 5 LITROS PARA MANTENER SAT
O2>90%
 CSV CADA 4 HORAS
 CONTROL DE IE/BH/DH CADA 12 H
 CURVA TERMICA Y GRAFICAR
 CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS
 POSICION SEMIFLOWER
 DX 5% 270 CC + 8 MEQ SOL NA + 5.4 MEQ SOL K IV A 11CC/H
 AMPICILINA 135 MG VVLD C/6 HORAS
 GENTAMICINA 13 MG IV QD
 PARACETAMOL 36 MG VO PRN
 NBZ CON 3 CC S.S CADA 4 HORAS
 ASPIRAR SECRECIONES BUCALES Y NASALES PRN
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 PESO DIARIO
 BANO DIARIO
 NOVEDADES