Directrices de consenso del ACVIM para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la

válvula mitral mixta en perros

Resumen

Este informe, publicado por el panel de consenso de la Especialidad de Cardiología de la ACVIM,

revisa las directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de la válvula mitral mixta
(MMVD, también conocida como endocarditis y enfermedad cardíaca valvular degenerativa o
crónica) en perros, publicado originalmente en 2009. Se actualizaron las recomendaciones de
diagnóstico, así como las de tratamiento médico, quirúrgico y dietético. La fuerza de estas
recomendaciones se basó tanto en la cantidad como en la calidad de las pruebas disponibles que
apoyaban las decisiones diagnósticas y terapéuticas. El tratamiento de la MMVD antes del inicio de
los signos clínicos de la insuficiencia cardíaca ha cambiado sustancialmente en comparación con las
directrices de 2009, y se revisan nuevas estrategias para diagnosticar y tratar la insuficiencia
cardíaca avanzada y la hipertensión pulmonar.

INTRODUCCIÓN

El panel adoptó el siguiente esquema, adaptado de la Asociación Americana del Corazón, para
calificar la fuerza de las recomendaciones de estas directrices. La designación de la clase de
recomendación aparece con cada recomendación, junto con un segundo término que califica
independientemente la calidad de la evidencia en la que se basó la recomendación.

CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones de la clase I son firmes, lo que refleja la convicción del panel de que las
medidas recomendadas parecen tener un beneficio definitivo para la mayoría de los pacientes, que
supera el riesgo para la mayoría de ellos.

Las recomendaciones de clase I pueden resumirse como "beneficio >>> riesgo".

Las recomendaciones de la clase IIa son moderadamente fuertes, lo que refleja la convicción del
panel de que las medidas recomendadas deberían beneficiar a la mayoría de los pacientes,
probablemente superando el riesgo para la mayoría de los pacientes.

Las recomendaciones de la clase IIa se pueden resumir como "beneficio >>> riesgo". Las
recomendaciones de clase IIb son débiles, lo que refleja la creencia de que las medidas
recomendadas posiblemente beneficien a algunos pacientes y puedan superar el riesgo de tomar
las medidas propuestas en la mayoría de los pacientes.

Las recomendaciones de la clase IIb pueden resumirse como "beneficio > riesgo".

La clase III se utiliza para describir las recomendaciones en las que el grupo de expertos considera
que el posible riesgo y el beneficio de la medida propuesta son esencialmente iguales, de modo que
estas medidas probablemente no deberían aplicarse en la mayoría de las circunstancias.
Las recomendaciones de la clase III pueden resumirse como "beneficio = riesgo".

Las recomendaciones de la clase IV indican la creencia del grupo de expertos de que es más probable
que las medidas propuestas causen daños que beneficios a la mayoría de los pacientes, de modo
que la clase IV designa las medidas que el grupo de expertos considera que están contraindicadas
en la mayoría de las circunstancias.

Las recomendaciones de la clase IV pueden resumirse como "riesgo >> beneficio". La clasificación
de la recomendación y el nivel de evidencia (LOE) en que se basó esa recomendación fueron
determinados independientemente por el panel (es decir, cualquier clase de recomendación puede
ser emparejada con cualquier LOE). El panel reconoce que la evidencia futura puede cambiar la
fuerza de cualquiera de estas recomendaciones, así como la calidad de la evidencia en la que se
basan. Muchas de las importantes cuestiones clínicas que se abordan en las directrices aún no han
sido adecuadamente abordadas por los ensayos clínicos. En ocasiones, el grupo de expertos ha
formulado recomendaciones firmes basadas en más pruebas de las disponibles, por lo que las
pruebas débiles o incluso la ausencia de ellas no acompañan necesariamente a una recomendación
débil. Aunque no se disponga de pruebas de ensayos clínicos aleatorios, puede existir un claro
consenso clínico de que una determinada prueba o tratamiento es útil.

NIVELES DE EVIDENCIA

Los métodos de evaluación de la calidad de las pruebas científicas que apoyan la toma de decisiones
clínicas están evolucionando. El panel eligió usar un híbrido de la Asociación Americana del Corazón
y el criterio de clasificación de evidencia de Recuperación de Emergencias Críticas Veterinarias,
como se describe a continuación.

Fuerte

Las pruebas de alta calidad provienen de >1 ensayo controlado aleatorio, o de un ensayo controlado
aleatorio de calidad moderada, corroborado por un estudio de observación de alta calidad u otros
ensayos de calidad moderada. Estos estudios clínicos prospectivos se realizaron en perros y
asignaron al azar sujetos a un grupo de intervención o control o utilizaron controles concurrentes
(es decir, controles reclutados al mismo tiempo que los sujetos del experimento) sin aleatorización.
También se podrían haber obtenido pruebas sólidas de estudios clínicos prospectivos, controlados
y de observación en perros con enfermedad de la válvula mitral de aparición espontánea. En esos
estudios se formularon preguntas clínicamente pertinentes, se consideró que tenían una potencia
adecuada y no se registraron pérdidas excesivas de sujetos de seguimiento en ningún grupo, lo que
generó un resultado claro y estadísticamente válido.

Moderado

Las pruebas de calidad moderada proceden de ≥1 estudios no aleatorios bien diseñados y bien
ejecutados, estudios de observación o estudios de registro, o meta-análisis de dichos estudios. Las
pruebas calificadas de "moderadas" por el panel se generaron a partir de estudios retrospectivos
controlados en perros (es decir, estudios en los que se seleccionaron perros con enfermedad de la
válvula mitral [o controles apropiados] de un período anterior). También se podrían haber generado
pruebas moderadas a partir de estudios de laboratorio ciegos y controlados que se realizaron en
perros experimentales.

Débil

Las pruebas de calidad deficiente proceden de estudios de observación o registro aleatorios o no

aleatorios con limitaciones de diseño o ejecución, pero realizados en perros con enfermedad clínica
de la válvula mitral mixta (MMVD), o de estudios fisiológicos, mecánicos o experimentales realizados
en perros de investigación. Las pruebas calificadas como "débiles" por el panel se generaron a partir
de informes de casos clínicos no controlados o series de casos en perros con enfermedad de la
válvula mitral, así como por estudios experimentales o clínicos que no se realizaron en perros con
MMVD. Entre ellos podrían incluirse modelos experimentales de enfermedad de la válvula mitral en
otras especies, así como estudios de alta calidad en seres humanos (como metaanálisis, ensayos
controlados aleatorios y estudios clínicos con controles simultáneos, incluidos estudios de
observación) con enfermedad espontánea de la válvula mitral.

Opinión de los expertos

La opinión de los expertos basada en la experiencia clínica, el sentido común o los estudios
fisiológicos o mecanicistas realizados en especies distintas de los perros se considera el LOE más
débil.

INCIDENCIA, PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DEL MMVD

Se estima que aproximadamente el 10% de los perros que se presentan a las prácticas veterinarias
de atención primaria tienen enfermedades cardíacas, y la MMVD es la enfermedad cardíaca más
común de los perros en muchas partes del mundo, lo que representa aproximadamente el 75% de
los casos de enfermedades cardíacas vistas en perros por las prácticas veterinarias en América del
Norte. La patología de la MMVD ha sido revisada recientemente, y se ha informado de algunos
avances en la comprensión de la genética y la pato fisiología de la enfermedad. La enfermedad de
la válvula mitral mixta afecta más comúnmente a la válvula atrioventricular o mitral izquierda,
aunque en al menos el 30% de los casos, la válvula atrioventricular (tricúspide) derecha también
está involucrada. La prevalencia también es mayor en los perros más pequeños (<20 kg), aunque a
veces se ven afectadas las razas grandes, y los perros más grandes también suelen experimentar
una progresión más rápida de la enfermedad con una disfunción miocárdica más aparente, y tienen
un pronóstico más reservado.

En los perros de razas pequeñas, la enfermedad generalmente es lenta pero a veces

impredeciblemente progresiva. La mayoría de los perros experimentan el inicio de un soplo
reconocible de regurgitación de la válvula mitral años antes del inicio clínico de la insuficiencia
cardíaca. Los Cavalier King Charles Spaniels tienen una notable predisposición a desarrollar la MMVD
a una edad relativamente temprana, aunque el curso temporal de la progresión de su enfermedad
hasta la insuficiencia cardíaca no parece ser muy diferente del de otros perros de razas pequeñas.
Aunque se desconoce la causa de la MMVD, la enfermedad tiene un componente hereditario en
algunas razas, y la gravedad de la enfermedad puede tener un componente genético en otras razas.
La enfermedad se caracteriza sistemáticamente por cambios en los componentes celulares así como
en la matriz intercelular del aparato valvular (incluidas las valvas y las cuerdas tendinosas). Estos
cambios implican tanto el contenido de colágeno como la alineación de las fibrillas de colágeno
dentro de la válvula. La expansión de la capa esponjosa se caracteriza por los cambios en el
contenido de proteoglicanos de esta capa. La desregulación de la matriz extracelular parece ser el
centro de estos cambios. Las células valvulares intersticiales, posiblemente con una regulación
postranscripcional de los ácidos ribonucleicos microsatélites, adquieren propiedades de
miofibroblastos activados, y los miofibroblastos activados aumentan las enzimas proteolíticas,
incluidas las matrices metaloproteinasas, que degradan el colágeno y la elastina más rápidamente
de lo que pueden ser producidas por las células valvulares intersticiales no activadas. También se
producen cambios en las células endoteliales y en el engrosamiento subendotelial, pero estos
cambios no parecen poner a los perros con MMVD en mayor riesgo de sufrir tromboembolismo
arterial o endocarditis infecciosa. El prolapso de la válvula mitral es un hallazgo común en perros
con degeneración de la válvula mixta y representa una característica ecocardiográfica prominente
de la MMVD en algunas razas. La deformación progresiva de la estructura de la válvula incluso evita
la coaptación efectiva, permitiendo la regurgitación (fuga de la válvula). La regurgitación valvular
progresiva aumenta el trabajo cardíaco, lo que conduce a la remodelación ventricular (hipertrofia
excéntrica tanto de la aurícula como del ventrículo, y ángulos de la matriz intercelular), y
eventualmente a la disfunción ventricular.

Se ha formulado la hipótesis de que las cantidades o tipos anormales de receptores mitógenos (es
decir, cualquiera de los subtipos de receptores de serotonina, endotelina o angiotensina) en las
membranas de las células fibroblásticas de las válvulas de los perros afectados desempeñan un
papel en la fisiopatología de las lesiones valvulares adquiridas. Los mediadores metabólicos, neuro
hormonales o inflamatorios sistémicos o locales (por ejemplo, catecolaminas endógenas, citoquinas
inflamatorias) también pueden influir en la progresión de la lesión valvular o en la subsiguiente
remodelación del miocardio y disfunción ventricular que acompañan a la regurgitación valvular de
larga data y de importancia hemodinámica. Las interacciones de estos factores, así como el impacto
de los cambios en la geometría anular de la válvula mitral y el estrés mecánico en la patogénesis y
la progresión de la MMVD, se comprenden de manera incompleta.

La prevalencia de la MMVD aumenta notablemente con la edad en los perros de razas pequeñas, y
hasta el 85% muestra evidencia de la lesión valvular a los 13 años de edad25 . Según el ritmo de
progresión de la enfermedad valvular del individuo en relación con otras afecciones patológicas
comunes que se producen en una etapa tardía de la vida y que a menudo resultan mortales, la
presencia de la MMVD en ausencia de signos clínicos puede o no influir en el curso de la vida del
perro afectado. Ha quedado claro que la edad, el aumento progresivo del tamaño del corazón (de
la aurícula izquierda [LA] y del ventrículo), el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo de la onda
E transmisora, el aumento de las concentraciones séricas de péptido natriurético de tipo N-terminal
pro-B (NT-proBNP) y el aumento de la frecuencia cardíaca en reposo predicen, al menos
moderadamente, la velocidad de progresión de la MMVD y pueden ayudar a identificar a los perros
con riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca inminente. La tasa de cambio de las variables
ecocardiográficas y radiográficas también puede identificar a los animales que corren un mayor
riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca o de morir por causas cardíacas. Sin embargo, el desarrollo
de esquemas de estratificación de riesgos verdaderamente predictivos (sensibles y específicos)
espera un mayor perfeccionamiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y LA INSUFICIENCIA CARDÍACAS

El término enfermedad cardíaca se utiliza como sinónimo de patología cardíaca en este caso,
cambios degenerativos mixomatosos de la válvula mitral. La enfermedad cardíaca, dependiendo de
su naturaleza, ritmo de progresión, y la edad y condición del paciente puede o no llevar a una
insuficiencia cardíaca. El término "insuficiencia" cardíaca se refiere a los signos clínicos causados por
la disfunción cardíaca. La insuficiencia cardíaca es causada por una enfermedad cardíaca que afecta
a la función cardíaca de tal manera que, o bien las presiones venosas aumentan tan gravemente
que el líquido se acumula en los pulmones o en una cavidad del cuerpo (insuficiencia cardíaca
congestiva [ICC], a veces llamada "insuficiencia cardíaca avanzada porque el corazón no logra drenar
adecuadamente las venas), o bien la capacidad de bombeo del corazón se ve comprometida de tal
manera que no puede satisfacer las necesidades del cuerpo ni durante el ejercicio ni en reposo, ante
presiones venosas normales o aumentadas (a veces llamada "insuficiencia cardíaca avanzada"). En
2009, el grupo de consenso adaptó un sistema de clasificación por etapas de las enfermedades y la
insuficiencia cardíacas, y trató de vincular la gravedad de los cambios morfológicos y los signos
clínicos con los tratamientos adecuados en cada etapa. Según este enfoque, se espera que los
pacientes avancen de una etapa a la siguiente, a menos que la progresión de la enfermedad se vea
alterada por un tratamiento correctivo (como la cirugía). Este sistema de estadificación, aplicado a
los perros con MMVD, sigue siendo útil, aunque los resultados de recientes ensayos clínicos
requieren una evaluación clínica más crítica de los perros en la etapa B para facilitar la toma de
decisiones terapéuticas acertadas. Este sistema de estadificación para la MMVD describe 4 etapas
básicas del corazón enfermedad y la insuficiencia cardíaca:

- La etapa A identifica a los perros con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas pero que
actualmente no tienen ningún trastorno estructural identificable del corazón (por ejemplo, todos
los Cavalier King Charles Spaniel u otra raza predispuesta sin un soplo cardíaco).

- La etapa B identifica a los perros con enfermedad estructural del corazón (por ejemplo, el típico
soplo de la regurgitación de la válvula mitral, acompañado de alguna patología típica de la válvula,
está presente), pero que nunca han desarrollado signos clínicos causados por la insuficiencia
cardíaca. En un cambio con respecto a las recomendaciones de 2009, ahora hay pruebas sólidas que
apoyan el inicio de un tratamiento para retrasar la aparición de signos clínicos de insuficiencia
cardíaca en un subconjunto de pacientes de la etapa B con cambios morfológicos cardíacos más
avanzados (que se describen a continuación). La etapa B1 describe a los perros asintomáticos que
no tienen pruebas radiográficas o ecocardiográficas de remodelación cardíaca en respuesta a su
MMVD, así como aquellos en los que se presentan cambios de remodelación, pero que no son lo
suficientemente graves como para cumplir los criterios de los ensayos clínicos actuales que se han
utilizado para determinar que se justifica el inicio del tratamiento (véanse los criterios específicos a
continuación).
- La etapa B2 se refiere a los perros asintomáticos que tienen una regurgitación de la válvula mitral
más avanzada que es hemodinámicamente severa y lo suficientemente prolongada como para
haber causado hallazgos radiográficos y ecocardiográficos de agrandamiento de la aurícula y el
ventrículo izquierdos que cumplen los criterios de los ensayos clínicos utilizados para identificar a
los perros que claramente deberían beneficiarse de iniciar un tratamiento farmacológico para
retrasar la aparición de la insuficiencia cardíaca (criterios específicos detallados a continuación).

- La etapa C denota perros con signos clínicos actuales o pasados de insuficiencia cardíaca causada
por MMVD. Debido a las importantes diferencias de tratamiento entre los perros con insuficiencia
cardíaca aguda que requieren atención hospitalaria y aquellos en los que la insuficiencia cardíaca
puede ser tratada de forma ambulatoria, estos temas han sido tratados por separado por el panel.
Es importante señalar que algunos perros que se presentan con insuficiencia cardíaca por primera
vez pueden presentar signos clínicos graves que requieren un tratamiento agresivo (por ejemplo,
con reductores adicionales de postcarga o asistencia ventilatoria temporal) que más típicamente se
reservaría para los pacientes refractarios al tratamiento estándar (véase la etapa D infra).

- El estadio D se refiere a los perros con MMVD en fase terminal, en los que los signos clínicos de
insuficiencia cardíaca son refractarios al tratamiento estándar (definidos más adelante en esta
declaración de consenso). Estos pacientes requieren estrategias de tratamiento avanzadas o
especializadas para mantenerse clínicamente cómodos con su enfermedad y, en algún momento,
los esfuerzos de tratamiento se vuelven inútiles sin la reparación quirúrgica de la válvula. Al igual
que en el caso del estadio C, el panel ha distinguido entre los perros del estadio D que requieren un
tratamiento agudo en el hospital y los que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.

Este sistema de etapas pone de relieve que hay factores de riesgo conocidos y requisitos
estructurales previos para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca causada por el MMVD. En
consecuencia, el sistema de clasificación está diseñado para ayudar en:

- Desarrollar programas de detección de la presencia de MMVD en perros que se sabe que están en
riesgo;

- Implementar intervenciones que puedan (ahora y en el futuro) disminuir el riesgo de desarrollo o

progresión de la enfermedad;

- Identificar a los perros asintomáticos con MMVD en las primeras etapas de su enfermedad,
comparable al cáncer in situ, para que puedan ser tratados más eficazmente como pacientes de
enfermedades crónicas, o posiblemente ser tratados quirúrgicamente;

- Identificar perros sintomáticos con MMVD para que estos pacientes puedan ser manejados
médicamente como pacientes de enfermedades crónicas o posiblemente tratados quirúrgicamente;

- Identificar los perros sintomáticos con insuficiencia cardíaca avanzada causada por el MMVD
refractario al tratamiento médico convencional. Estos pacientes requieren estrategias de
tratamiento agresivas o nuevas, posiblemente incluyendo cirugía, o cuidados paliativos o de tipo
hospitalario para el final de la vida.
DIRECTRICES PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL MMVD

Etapa A

Perros con un riesgo superior a la media de desarrollar insuficiencia cardíaca, pero sin ninguna
anormalidad estructural aparente (es decir, sin soplo cardíaco audible) en el momento del examen.

Recomendaciones para el diagnóstico de la Etapa A (sin cambios desde 2009)

- Los perros de razas pequeñas, incluidas las razas con predisposición conocida a desarrollar MMVD
(por ejemplo, Cavalier King Charles Spaniels, Dachshunds, Miniatura y Caniches de juguete) deben
someterse a evaluaciones regulares (auscultación anual por parte del veterinario de la familia) como
parte de la atención médica de rutina. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Los propietarios de perros de cría o de aquellos que corren un riesgo especialmente alto, como los
Cavalier King Charles Spaniels, pueden optar por participar en las pruebas de detección anuales en
las exposiciones caninas u otros eventos patrocinados por su asociación de razas o club de criaderos
y realizadas por cardiólogos certificados por la junta que participan en un registro de enfermedades
aprobado por la ACVIM. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

Recomendaciones para el tratamiento de la Etapa A (sin cambios desde 2009)

- No se recomienda ningún tratamiento farmacológico para ningún paciente. (Clase I, LOE: opinión
de expertos)

- No se recomienda ningún tratamiento dietético para ningún paciente. (Clase I, LOE: opinión de
expertos)

- Los animales reproductores potenciales ya no deben criarse si se identifica un soplo o una

evidencia ecocardiográfica de regurgitación mitral (RM) a una edad temprana, durante el rango de
edad normal de reproducción (<6-8 años). (Clase I, LOE: moderado)

Los perros en la etapa B tienen una anormalidad estructural (por ejemplo, la presencia de MMVD)
pero nunca han tenido signos clínicos de insuficiencia cardíaca asociados con su enfermedad.

Recomendaciones para el diagnóstico y la posterior categorización de la Etapa B

- La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa se reconoce típicamente durante una exploración

o un examen médico de rutina mediante la auscultación de un soplo cardíaco típico de la
regurgitación de la válvula mitral.

- Se recomienda la radiografía torácica en todos los pacientes para evaluar la relevancia

hemodinámica de la enfermedad valvular y obtener radiografías torácicas de referencia en un
momento en que el paciente está asintomático por la MMVD. Los pacientes con DVMM suelen tener
enfermedades traqueales o bronquiales concurrentes y la realización de radiografías de referencia
en un momento en que el perro está asintomático puede mejorar la capacidad de diferenciar
radiográficamente las causas cardíacas de las causas no cardíacas de la tos ante futuros signos
clínicos. (Clase I, LOE: opinión de expertos).
- Se recomienda la medición de la presión sanguínea a todos los pacientes para identificar o
descartar la hipertensión sistémica concurrente y para establecer la presión sanguínea de
referencia. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Se recomienda la ecocardiografía, realizada por un operador experimentado, para identificar

definitivamente la causa del soplo, responder a preguntas específicas relativas a la gravedad del
agrandamiento de la cámara cardíaca e identificar las comorbilidades. El examen de un especialista
podría identificar anormalidades hemodinámicas incluyendo hipertensión pulmonar o aumento de
la presión de la aurícula izquierda. La identificación ecocardiográfica del leve agrandamiento de la
aurícula o el ventrículo izquierdos puede ser difícil, y puede ser necesario hacer comparaciones con
los valores normales específicos de la raza (Clase I, LOE: Moderado).35-41 Además de las vistas
basilares de eje corto, las relaciones ecocardiográficas bidimensionales de eje largo recientemente
descritas (ventrículo izquierdo (VL)/aorta (Ao), LA/Ao y LA/LV) han demostrado ser efectivas para
identificar el agrandamiento de la aurícula y el ventrículo izquierdos en perros con MMVD.42 (Clase
I, LOE: fuerte)

- El panel reconoce que a veces es necesario utilizar la radiografía torácica en ausencia de

ecocardiografía para perfeccionar el estadio B. En estas circunstancias, el médico debe ser cauteloso
debido a la marcada variación de la conformación torácica y las diferencias de raza en las escalas
cardíacas vertebrales normales; el uso del tamaño de la aurícula izquierda vertebral (VLAS) (detalles
más abajo) puede ser beneficioso. (Clase I, LOE: moderado).

Etapa B1: Perros asintomáticos con válvula mitral La regurgitación causada por la MMVD que no es
lo suficientemente grave como para cumplir con los criterios utilizados para desencadenar el uso de
tratamiento médico para retrasar la aparición de la insuficiencia cardíaca.

Los perros en etapa B1 se caracterizan por un espectro de hallazgos de imágenes que van desde
aquellos con dimensiones radiográficas y ecocardiográficas normales de la aurícula izquierda [LA] y
el ventrículo [LV] con una función sistólica LV normal y un corazón vertebral radiográfico normal o
VLAS hasta aquellos con evidencia ecocardiográfica o radiográfica de agrandamiento de la aurícula
y el ventrículo izquierdos que no cumplan con los criterios específicos que se describen a
continuación.

Recomendaciones para el tratamiento y La monitorización del estadio B1 (tanto farmacológica como

dietética, de perros de razas pequeñas y grandes) no ha cambiado con respecto a las
recomendaciones de 2009.

No se recomienda el tratamiento en estos perros porque en esta etapa temprana de la enfermedad,

la progresión a la insuficiencia cardíaca es incierta, es poco probable que ocurra dentro del intervalo
de evaluación recomendado y no hay pruebas de que la medicación sea eficaz en esta etapa. En
resumen,

- No se recomienda ningún tratamiento farmacológico o dietético (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Se sugiere una reevaluación mediante ecocardiografía (o radiografía si no se dispone de

ecocardiografía) en 6 a 12 meses, dependiendo de los resultados de las imágenes (algunos
panelistas recomiendan un seguimiento más frecuente en perros grandes). (Clase I, LOE: opinión de
expertos)

Etapa B2: MMVD asintomático que causa una RM lo suficientemente severa como para resultar en
un remodelamiento cardíaco (agrandamiento de LA y LV) suficiente para recomendar un
tratamiento antes del inicio de los signos clínicos basado en los resultados de un ensayo clínico. Los
perros de esta categoría deben cumplir los criterios actuales que se indican a continuación.

- Los criterios de la etapa B2 para el agrandamiento del corazón identifican a los perros que
probablemente se beneficiarán sustancialmente del tratamiento antes del inicio de los signos
clínicos de la insuficiencia cardíaca. (Clase I, LOE: Fuerte):

- Intensidad del soplo ≥ 3/6;

- LA ecocardiográfica: Ao ratio en la vista del eje corto del lado derecho en la diástole temprana ≥1.6
(Figura 1)

- Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole, normalizado para el peso corporal (LVIDDN)
>1,7 (Tabla 1)

- Puntuación radiográfica del corazón de la vértebra ajustada por raza (VHS) >10,5.

- Lo ideal sería que todos estos criterios se cumplieran antes de iniciar el tratamiento, porque el
tratamiento representa un compromiso de por vida. De estos criterios, la evidencia ecocardiográfica
del agrandamiento de la aurícula y el ventrículo izquierdos que cumple o supera estos criterios se
considera la forma más fiable de identificar a los perros que se espera que se beneficien del
tratamiento.

- Aunque se están llevando a cabo estudios para identificar marcadores radiográficos fiables del
remodelado y agrandamiento cardíaco en la etapa B2 en la MMVD, actualmente no se dispone de
criterios definitivos para la identificación radiográfica de esta etapa. En ausencia de mediciones
ecocardiográficas, las pruebas radiográficas claras de cardiomegalia (por ejemplo, un VHS de "raza
general" ≥11.5, o un VHS "ajustado a la raza" comparable en los casos en que se disponga de valores
normales de VHS específicos de la raza) o las pruebas de cambio acelerado (creciente) de intervalo
en los patrones de agrandamiento cardíaco radiográfico o ecocardiográfico42 pueden sustituir a la
ecocardiografía cuantitativa para identificar la Etapa B2. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Un nuevo índice de agrandamiento radiográfico de la aurícula izquierda, el VLAS, proporciona un

método cuantitativo para estimar el tamaño de la aurícula izquierda. Se mide en la radiografía lateral
derecha o izquierda dibujando una línea desde el centro del aspecto más ventral de la carina hasta
el aspecto más caudal de la LA donde se cruza con el borde dorsal de la vena cava caudal, esa línea
luego se transpone al borde craneal del 4º cuerpo vertebral torácico.54 Se están realizando estudios
para determinar un valor del VLAS que prediga con precisión la remodelación B2, pero en ausencia
de ecocardiografía, los valores del VLAS de 3≥ probablemente identifican la Etapa B2 MMVD. (Clase
1, LOE: moderado).
Recomendaciones para el tratamiento de la Etapa B2

- Se recomienda el pimobendán en una dosis de 0,25-0,3 mg/kg PO q12h.44,55 (Clase I, LOE: fuerte)

- Se recomienda un tratamiento dietético. Los principios que guían el tratamiento dietético en esta
etapa incluyen una leve restricción de sodio en la dieta y la provisión de una dieta altamente
palatable con proteínas y calorías adecuadas para mantener una condición corporal óptima.56
(Clase IIa, LOE: débil)

- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Para los pacientes en la etapa B2 en

el examen inicial, o en los que el LA ha aumentado notablemente de tamaño en los sucesivos
exámenes de control, 5 (de 10) panelistas recomiendan el tratamiento con IECA. (Clase IIa en
regiones geográficas donde los IECA son de bajo costo, LOE: débil).

Los ensayos clínicos sobre la eficacia de los IECA para el tratamiento de perros en la etapa B han
mostrado resultados mixtos.

- El bloqueo beta no se recomienda rutinariamente para retrasar la aparición de la insuficiencia

cardíaca en perros en la Etapa B2, independientemente del aumento de tamaño del corazón. Los
ensayos clínicos sobre la eficacia de los betabloqueantes para el tratamiento de perros en la etapa
B2 no han mostrado ningún beneficio hasta la fecha. (Clase III, LOE: débil)

- Tampoco se recomienda el uso rutinario de la espironolactona para retrasar la aparición de la

insuficiencia cardíaca en los perros. Los ensayos clínicos sobre la eficacia de la espironolactona para
el tratamiento de los perros en la fase B2 no se han publicado hasta el momento de escribir este
artículo (2019), aunque un estudio piloto sugiere que se debe utilizar este enfoque60 (Clase IIb, LOE:
opinión de expertos).

- La mayoría de los panelistas no recomendaron ningún otro tratamiento farmacológico para la

Etapa B. Algunos panelistas consideraron el uso de los siguientes medicamentos para pacientes en
la Etapa B2 avanzada bajo circunstancias específicas: beta-bloqueadores, amlodipina. Estas
estrategias de tratamiento requieren una investigación más a fondo para evaluar su eficacia y
seguridad en esta población de pacientes antes de que se puedan hacer recomendaciones
definitivas. (Clase III, LOE: opinión de expertos).

- Algunos panelistas encuentran útil el uso de supresores de la tos en pacientes ocasionales en la

etapa avanzada B2, cuando se cree que su tos es el resultado de la presión del agrandamiento
cardíaco (sin edema pulmonar) en los bronquios adyacentes. (Clase IIa, LOE: opinión de los expertos)

- La intervención quirúrgica en la etapa avanzada B2 es posible y recomendada por algunos

panelistas para los clientes que pueden pagar y acceder a la reparación de la válvula mitral en los
pocos centros que demuestran evidencia de tasas de complicaciones aceptablemente bajas y
resultados efectivos y duraderos.61 63- (Clase IIa, LOE: moderado)

Etapa C

Los perros en etapa C tienen MMVD lo suficientemente severos como para causar signos clínicos
actuales o pasados de insuficiencia cardíaca. El estadio C incluye a todos los perros con MMVD que
han experimentado un episodio de insuficiencia cardíaca clínica y que no son refractarios al
tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (el tratamiento estándar se define a continuación).
Estos pacientes siguen siendo clasificados como en la Etapa C incluso después de la mejora o la
resolución completa de sus signos clínicos con el tratamiento estándar. En casos excepcionales que
se someten a una reparación quirúrgica de la válvula mitral con éxito, se justifica la reclasificación a
la Etapa B.

Se proporcionan directrices para el tratamiento farmacológico estándar tanto para el manejo de la

insuficiencia cardíaca en el hospital (aguda) como para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el
hogar (crónica), así como recomendaciones para el manejo dietético crónico. Algunos pacientes en
la etapa C pueden presentar signos clínicos que pongan en peligro su vida y requieren un
tratamiento agudo más amplio que el considerado estándar. Estos pacientes de cuidados agudos
pueden compartir temporalmente las estrategias de control médico con perros que han pasado a la
fase D (insuficiencia cardíaca refractaria, véase más abajo).

Tanto para las etapas C como D (pacientes con MMVD con insuficiencia cardíaca sintomática), los
cuidados agudos de la insuficiencia cardíaca se centran en la regulación del estado hemodinámico
del paciente y el suministro de oxígeno a los tejidos. Esto se logra mediante la supervisión (en la
medida de lo posible, en las circunstancias clínicas existentes) y la optimización de la precarga, la
poscarga, la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la oxigenación del paciente, al tiempo que se
reduce la demanda de oxígeno. Los objetivos finales incluyen mejorar el gasto cardíaco, disminuir
la regurgitación de la válvula mitral y aliviar los signos clínicos asociados con el bajo gasto cardíaco
o el aumento excesivo de la presión venosa (congestión), especialmente la disfunción pulmonar. Los
objetivos generales del tratamiento crónico (en entornos clínicos en los que no es posible la cirugía
para reparar eficazmente la válvula mitral) se centran en mantener las mejoras hemodinámicas y,
al mismo tiempo, proporcionar tratamientos adicionales destinados a ralentizar la progresión de la
enfermedad, prolongar la supervivencia, disminuir los signos clínicos de la ICC, mejorar la capacidad
de ejercicio, mantener el peso corporal (PMC) y mejorar la calidad de vida.

Recomendaciones para el diagnóstico de la Etapa C

La señalización, el historial y el examen físico pueden ser útiles para determinar la probabilidad
previa de insuficiencia cardíaca como causa de los signos clínicos en pacientes con MMVD. Por
ejemplo, los perros obesos sin antecedentes de pérdida de peso tienen menos probabilidades de
sufrir una insuficiencia cardíaca secundaria a la enfermedad; los perros con arritmia sinusal marcada
y frecuencias cardíacas relativamente lentas también tienen menos probabilidades de presentar
signos clínicos atribuibles a la enfermedad que los que presentan signos clínicos similares (por
ejemplo, tos, disnea) con ritmo o taquicardia sinusales. (Clase I, LOE: opinión de expertos).

- El perro típico en la etapa C de MMVD presenta signos clínicos de CHF del lado izquierdo y una
historia que puede incluir taquipnea, inquietud, dificultad respiratoria o tos. Debido a la prevalencia
relativamente alta de la enfermedad traqueobronquial crónica en la población con mayor riesgo de
MMVD, la presencia de un típico murmullo de calidad de regurgitación apical izquierda en un perro
que tose no significa necesariamente que los signos clínicos sean el resultado de una ICC. Debe
obtenerse una base de datos clínicos (que incluya la radiografía de la cicatriz torácica hs e
idealmente un ecocardiograma ). Además, en los perros con insuficiencia cardíaca deben obtenerse,
tan pronto como sea posible, pruebas de laboratorio básicas, que incluyan como mínimo el PCV, así
como las concentraciones séricas totales de proteínas, creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos, y
la gravedad específica de la orina. El deterioro de la función renal en particular representa una
importante comorbilidad en los perros con insuficiencia cardíaca. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- La ecocardiografía con estudios Doppler también es útil en el diagnóstico de perros con MMVD
que han avanzado a las etapas C y D. El examen de ultrasonido cardíaco puede confirmar la
presencia de MMVD, cuantificar las ampliaciones de la cámara y la función cardíaca, proporcionar
estimaciones generales de las presiones de llenado del VI e identificar comorbilidades y
complicaciones de la RM crónica. Estas pueden incluir hipertensión pulmonar, defecto septal
auricular adquirido y derrame pericárdico por un desgarro auricular o un tumor cardíaco no
relacionado. Como ejemplo, un hallazgo previo al tratamiento de una onda E de baja velocidad en
un Doppler de onda pulsada, contradice fuertemente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca del
lado izquierdo. Por el contrario, la mayoría de los perros en las etapas C y D tienen ondas de llenado
temprano de alta velocidad. En los perros con evidencia de hipertensión pulmonar sintomática (por
ejemplo, fatiga de esfuerzo, colapso o síncope, ascitis de la ICC del lado derecho), los hallazgos
espectrales del Doppler pueden corroborar el diagnóstico y ayudar a guiar la toma de decisiones
terapéuticas.

- Las concentraciones séricas de NT-proBNP (obtenidas mediante una prueba disponible en el

mercado) pueden aportar pruebas complementarias útiles para determinar la causa de los signos
clínicos en perros con MMVD, especialmente cuando la concentración de NT-proBNP es normal o
casi normal en un animal sintomático. Como grupo, los perros con signos clínicos causados por la
insuficiencia cardíaca tienen concentraciones séricas de NT-proBNP más elevadas que los perros en
los que los signos clínicos están causados por una enfermedad pulmonar primaria, aunque no se ha
caracterizado adecuadamente el valor predictivo positivo de ninguna concentración específica de
NT-proBNP. Una concentración normal o casi normal de NT-proBNP en un perro con signos clínicos
de tos, disnea o intolerancia al ejercicio sugiere firmemente que la insuficiencia cardíaca no es la
causa de los signos clínicos.64,65 (Clase I, LOE: moderada)

- La mayoría de los perros sintomáticos con MMVD son de mediana edad o mayores, y es prudente
completar la base de datos clínicos con una evaluación de la presión sanguínea, CBC, perfil
bioquímico del suero y análisis de orina, especialmente si se prevé un tratamiento para la ICC. (Clase
I, LOE: opinión de expertos)

Recomendaciones para el tratamiento agudo (hospitalario) del Estadio C

- Furosemida 2 mg/kg administrada por vía intravenosa (o intramuscular [IM]), seguida de 2 mg/kg
por vía intravenosa o IM cada hora hasta que los signos respiratorios del paciente mejoren
sustancialmente (es decir, disminuyan la frecuencia y el esfuerzo respiratorios) o se haya alcanzado
una dosis total de 8 mg/kg durante 4 horas. (Clase I, LOE: opinión de los expertos)

- En caso de edema pulmonar potencialmente mortal (es decir, expectoración de espuma asociada
con disnea grave, blanqueo radiográfico del pulmón, respuesta inicial deficiente al bolo de
furosemida con insuficiencia del esfuerzo respiratorio y tasa de mejora en más de 2 horas), la
furosemida también puede administrarse como infusión de tasa constante (IRC) en una dosis de
0,66-1 mg/kg/hora después del bolo inicial.66,67 (Clase IIa, LOE: débil)

- Permita al paciente el libre acceso al agua una vez que la diuresis haya comenzado. (Clase I, LOE:
opinión de expertos; se aplican consideraciones humanitarias)
- Pimobendan, 0,25-0,3 mg/kg administrado PO q12h. Aunque las pruebas del ensayo clínico que
respaldan el uso crónico de pimobendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la etapa C
de la MMVD son más sólidas que en el caso de la presentación aguda, la recomendación de utilizar
pimobendán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda está firmemente respaldada por
las pruebas hemodinámicas y experimentales68 , así como por la experiencia anecdótica de los
panelistas. En muchos países fuera de los Estados Unidos se dispone de pimobendán para su
administración por vía intravenosa. (Clase I, LOE: débil)

- El suplemento de oxígeno, si es necesario, puede administrarse a través de una jaula o incubadora

de oxígeno de humedad y temperatura controladas o a través de una cánula nasal de oxígeno. (Clase
I, LOE: opinión de expertos)

- Se recomiendan tratamientos mecánicos (por ejemplo, paracentesis abdominal, toracocentesis)

para aliviar los derrames que se juzgan suficientes para perjudicar la ventilación o causar dificultades
respiratorias. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- La ansiedad por sedación asociada a la disnea debe ser tratada. Los narcóticos, o un narcótico
combinado con un agente ansiolítico, son utilizados con mayor frecuencia por los panelistas. Se
debe tener cuidado de vigilar la presión arterial y la respuesta respiratoria a los narcóticos y
tranquilizantes en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda. No todos los panelistas utilizaron
un tratamiento específico o un régimen de dosis. El butorfanol de 0,2 a 0,25 mg/kg administrado
por vía intramuscular o intravenosa fue el narcótico más utilizado con este fin; también se sugirieron
combinaciones de buprenorfina (0,0075-0,01 mg/kg) y acepromazina (0,01-0,03 mg/kg por vía
intramuscular o intramuscular), así como otros narcóticos, entre ellos la morfina y la hidrocodona.
(Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Proporcionar una atención de enfermería óptima, incluyendo el mantenimiento de una

temperatura y humedad ambiental adecuadas, el aumento de la cabeza en almohadas y la
colocación de los pacientes sedados en postura esternal. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Dobutamina (2,5-10 μg/kg/min como IRC, a partir de 2,5 μg/kg/min y aumentando la dosis de
forma incremental) pueden utilizarse además de los tratamientos mencionados para mejorar la
función del ventrículo izquierdo en pacientes que no responden adecuadamente a los diuréticos,
pimobendos, sedación, oxígeno y medidas de atención de confort. Se recomienda la vigilancia
continua del ECG cuando se disponga de ella durante la administración de dobutamina infusión, con
reducción de la dosis indicada si se produce taquicardia o latidos ectópicos. (Clase I, LOE: opinión de
expertos)

- La infusión intravenosa constante de nitroprusiato de sodio en dosis que oscilan entre 1 y 15

μg/kg/min) durante un máximo de 48 horas suele ser útil para el edema pulmonar potencialmente
mortal y de respuesta deficiente69 ; este medicamento es actualmente (2018) caro en los Estados
Unidos. El uso y el ajuste de la PO de dilatadores arteriales adicionales (por ejemplo, hidralazina o
amlodipina, recomendaciones de dosificación específicas también en la clase D infra) también
puede ser útil en los pacientes cuando la administración de nitroprusiato no es factible. (Clase I,
LOE: débil)

- ACEI, por ejemplo, enalapril o benazepril, 0,5 mg/kg PO q12h. Aunque el tratamiento con un IECA
es una recomendación de clase I para la insuficiencia cardíaca crónica en fase C (véase más abajo) y
algunos panelistas también tratan la insuficiencia cardíaca aguda con IECA, las pruebas que apoyan
la eficacia y la seguridad de los IECA en el tratamiento agudo, cuando se combinan con furosemida
y pimobendán, son menos claras. Sin embargo, hay pruebas claras de que la administración aguda
de enalapril más furosemida en la insuficiencia cardíaca aguda da lugar a una mejora significativa
de la presión de la cuña capilar pulmonar en comparación con la administración de furosemida
sola.70 (Clase IIb, LOE: débil)

- La pomada de nitroglicerina, una pasta de aproximadamente media pulgada/10 kg de peso

corporal, aplicada a una zona de piel sin pelo o afeitada, puede utilizarse durante las primeras 24 a
36 horas de hospitalización. Otros panelistas no utilizan nitroglicerina en este contexto. (Clase IIb,
LOE: débil).

Recomendaciones para el tratamiento crónico (en el hogar) de la Etapa C

- Continuar la administración de la furosemida PO para que surta efecto, comúnmente en una dosis
de 2 mg/kg administrada q12h, o según sea necesario para mantener la comodidad del paciente.
Algunos panelistas ahora eligen sustituir la torsemida por la furosemida a 1/10-1/20 o
aproximadamente 5% a 10% de la dosis de furosemida, o aproximadamente 0.1-0.3 mg/kg q24h73
para el cuidado en el hogar en animales en los cuales el manejo de la ICC hospitalizada usando
furosemida fue difícil o tuvo un éxito limitado. (Clase I, LOE: moderado)

- Dosis de furosemida PO crónica 8 mg/kg q24h en cualquier dosis regi≥

hombres (o la dosis de torsemida equipotente) necesaria para mantener la comodidad del paciente
frente a dosis apropiadas de pimobendan, un IECA y espironolactona indican la progresión de la
enfermedad a la Etapa D. Se deben considerar las causas conocidas de la resistencia a los diuréticos,
incluyendo la falta de cumplimiento (es decir, no recibir el medicamento), la alta ingesta de sodio,
la absorción lenta (por ejemplo, edema intestinal), el deterioro de la secreción en el lumen tubular
renal (por ejemplo, enfermedad renal crónica, edad avanzada, uso concurrente de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos), hipoproteinemia, hipotensión, remodelación de la nefrona y
activación neurohormonal. (Clase I, LOE: débil)

- Se recomienda la medición de la creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre y las

concentraciones de electrolitos entre 3 y 14 días después de iniciar el tratamiento con furosemida
para los animales con insuficiencia cardíaca en la etapa C. (Clase I, LOE: débil)

- Continuar o iniciar un IECA (por ejemplo, enalapril o benazepril, 0,5 mg/kg PO q12h) o una dosis
equivalente de otro IECA, si está aprobado para este uso. Se recomienda la medición de las
concentraciones de creatinina y electrolitos séricos entre 3 y 14 días después de iniciar un IECA para
los animales con insuficiencia cardíaca en la etapa C. La preocupación por el desarrollo de una lesión
renal aguda está justificada si las concentraciones de creatinina sérica aumentan en un 30% de la
concentración de referencia. (Clase I, LOE: débil)

- La espironolactona (2,0 mg/kg PO q12 - 24 h) se recomienda como un complemento para el

tratamiento crónico de perros con insuficiencia cardíaca en fase C. Se cree que el principal beneficio
de la espironolactona en esta situación es el antagonismo de la aldosterona.74,75 (Clase I, LOE:
moderado)

- Continúa pimobendan, 0.25-0.3 mg/kg PO q12h.76,77 (Clase I, LOE: fuerte)

- Los panelistas recomiendan no iniciar un beta-bloqueador ante los signos clínicos activos de CHF
(por ejemplo, edema pulmonar cardiogénico) causado por MMVD. (Clase IV, LOE: débil)

- Ninguno de los panelistas utiliza rutinariamente la nitroglicerina en el tratamiento crónico de la

insuficiencia cardíaca en la etapa C. (Clase III, LOE: opinión de expertos)

- Se alienta la participación en un programa de atención prolongada estructurado y basado en el

hogar para promover el monitoreo ideal del peso corporal, el apetito, la respiración y el ritmo
cardíaco, al tiempo que se proporciona apoyo al cliente para mejorar el cumplimiento del régimen
de medicamentos y los ajustes de la dosis en los pacientes con insuficiencia cardíaca. (Clase I, LOE:
opinión de los expertos) De estas variables, la identificación de aumentos en la frecuencia
respiratoria en reposo por encima de la línea de base normal tiene el mejor valor predictivo para la
descompensación clínica inminente.78,79 (Clase I, LOE: moderado).

- En los centros con bajas tasas de complicaciones, los pacientes de la etapa C se benefician de la
intervención quirúrgica para reparar su aparato de la válvula mitral.61,63 (Clase I, LOE: moderado)

- En los casos complicados por la fibrilación auricular, se recomienda el diltiazem, a menudo en

combinación con la digoxina (véase más abajo), para controlar la frecuencia ventricular. Se dispone
de múltiples preparados de diltiazem; el tratamiento debe iniciarse con una dosis modesta del
preparado elegido y titulado para lograr el control de la frecuencia cardíaca. Lo ideal es que la
frecuencia cardíaca media, medida por el control Holter en perros con signos bien controlados de
ICC que reciben regímenes de dosis estables de medicamentos, sea cercana a la normal o por lo
menos <125 latidos por minuto.80,81 (Clase I, LOE: moderada)

- Digoxina 0,0025-0,005 mg/kg, administrada PO q12h para lograr una concentración plasmática de
estado estable objetivo (aproximadamente 8 horas después de la píldora) de 0,8-1,5 ng/mL. Para el
tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca en la etapa C, los panelistas recomendaron que se
añadiera digoxina sólo en los casos complicados por una fibrilación auricular persistente para
disminuir la tasa de respuesta ventricular. En estos casos, la digoxina se utiliza generalmente en
combinación con el diltiazem. Es posible que la digoxina no sea tolerada en pacientes con factores
que se sabe que ponen a los animales en riesgo de efectos adversos o toxicidad (por ejemplo,
aumentos de la concentración de creatinina sérica por encima de lo normal, ectopía ventricular,
preocupación por la adherencia del propietario o enfermedad gastrointestinal crónica que da lugar
a episodios frecuentes o impredecibles de vómitos o diarrea).82 (Clase IIb, LOE: moderada)

- En los pacientes que reciben un betabloqueante antes de que se inicie la insuficiencia cardíaca en
la etapa C, la mayoría de los panelistas continúan con el betabloqueo; algunos panelistas consideran
la posibilidad de reducir la dosis si es necesario clínicamente debido a los signos clínicos de bajo
gasto cardíaco, hipotermia o bradicardia. (Clase IIB, LOE: opinión de expertos)

- Algunos panelistas consideran que el uso de supresores de la tos es útil en pacientes ocasionales
con insuficiencia cardíaca en la etapa C de la MMVD. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos)
- Algunos panelistas encuentran útil el uso de broncodilatadores en pacientes ocasionales en etapa
CMMVD. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos).

Recomendaciones para el tratamiento dietético de la etapa C

- La caquexia cardíaca se define como la pérdida de masa muscular o masa corporal magra asociada
a la insuficiencia cardíaca, con o sin pérdida de peso acompañante clínicamente relevante. La
caquexia tiene importantes consecuencias negativas para el pronóstico y es mucho más fácil de
prevenir que de tratar83,84 (Clase I, LOE: moderada)

- Mantener una ingesta calórica adecuada (la ingesta calórica de mantenimiento en la etapa C debe
ser de aproximadamente 60 kcal/kg de peso corporal) para reducir al mínimo la pérdida de peso
que suele producirse en 85-86 francos suizos86 . (Clase I, LOE: moderado)

- Abordar específicamente la cuestión de la anorexia e indagar sobre su aparición, y esforzarse por

tratar cualquier causa de anorexia inducida por drogas u otras causas identificables que se
produzcan. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Registrar la puntuación de la condición corporal y el peso exacto del paciente en cada visita a la
clínica e investigar la causa de los cambios clínicamente relevantes en la condición corporal, el
aumento o la pérdida de peso. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Asegurar una ingesta adecuada de proteínas y evitar dietas bajas en proteínas diseñadas para
tratar enfermedades renales crónicas, a menos que se presente una insuficiencia renal concurrente
grave.83 (Clase I, LOE: moderada)

- Restrinja modestamente la ingesta de sodio, teniendo en cuenta el sodio de todas las fuentes
dietéticas (incluidos los alimentos para perros, las golosinas, los alimentos de mesa y los alimentos
utilizados para administrar medicamentos) y evite cualquier alimento procesado u otros alimentos
salados.87,88 (Clase I, LOE: moderado)

- Controlar las concentraciones de electrolitos en el suero y complementar la dieta con potasio de

fuentes naturales o comerciales sólo si se detecta hipocaliemia. La experiencia anecdótica del panel
es que la hipocaliemia es mucho más común en los animales que reciben torsemida. (Clase I, LOE:
opinión de expertos)

- La hiperpotasemia es relativamente rara en los pacientes tratados por ICC con diuréticos, incluso
en los que reciben simultáneamente IECA en combinación con espironolactona. Las dietas y los
alimentos con alto contenido de potasio deben evitarse cuando hay hiperpotasemia. (Clase I, LOE:
opinión de expertos)

- Considere la posibilidad de controlar las concentraciones de magnesio en suero, especialmente a

medida que avanza la insuficiencia cardíaca y en perros con arritmias. Suplemento de magnesio en
los casos en que se identifique hipomagnesemia. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos)

- Considere la posibilidad de complementar con ácidos grasos omega-3, especialmente en perros

con disminución del apetito, pérdida de músculo o arritmia.86 (Clase IIa, LOE: moderado)

Etapa D
Los pacientes tienen signos clínicos de insuficiencia refractaria al tratamiento estándar para la
insuficiencia cardíaca en fase C de la MMVD. Por lo tanto, los perros en etapa D requieren más de
una dosis diaria total de 8 mg/kg de furosemida o la dosis equivalente de torsemida, administrada
simultáneamente con las dosis estándar de los otros medicamentos que se cree controlan los signos
clínicos de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, pimobendan, 0,25-0,3 mg/kg PO q12h, una dosis
estándar de IECA aprobado, y 2,0 mg/kg de espironolactona diaria). Cuando sea necesario, se debe
utilizar medicación antiarrítmica para mantener el ritmo sinusal o regular la respuesta ventricular a
la fibrilación auricular (frecuencia cardíaca media diaria <125/minuto)81 antes de que se considere
que un paciente es refractario al tratamiento estándar. Pocos ensayos clínicos han abordado la
eficacia y la seguridad de los medicamentos en esta población de pacientes. Esta deficiencia deja a
los cardiólogos que tratan la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico convencional
con una variedad desconcertante de opciones de tratamiento. Debido a la relativa falta de pruebas
en los ensayos clínicos y a las diversas presentaciones clínicas de los pacientes con insuficiencia
cardíaca terminal, resultó difícil elaborar directrices consensuadas significativas sobre el momento
y la aplicación de estrategias individuales de tratamiento farmacológico y dietético para los
pacientes de la fase D. La intervención quirúrgica para reparar la válvula mitral en el estadio D es
posible y está indicada cuando es factible, aunque se asocia con una mayor mortalidad
perioperatoria y una menor supervivencia general en los estudios notificados hasta la fecha61 . Al
igual que en el estadio C, se proporcionan directrices para el tratamiento farmacológico de la
insuficiencia cardíaca tanto en el hospital (aguda) como en el hogar (crónica), así como
recomendaciones para el tratamiento dietético crónico.

Recomendaciones para el diagnóstico de la etapa D (insuficiencia cardíaca refractaria)

- Debido a que los pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio D son, por definición, refractarios
a los tratamientos estándar para los pacientes en estadio C, la definición de la ICC refractaria implica
los mismos pasos de diagnóstico descritos para el estadio C más el hallazgo de la falta de respuesta
a los tratamientos descritos en las directrices para el estadio C.

Recomendaciones para el tratamiento agudo (hospitalario) del estadio D

- En ausencia de insuficiencia renal grave (por ejemplo, concentración de creatinina sérica >3
mg/dL), se puede administrar furosemida adicional a los pacientes disneicos diagnosticados de
insuficiencia cardíaca refractaria en un bolo intravenoso inicial de 2 mg/kg, seguido de dosis
adicionales en bolo o de una IRC de furosemida en una dosis de 0,66 a 1 mg/kg/h, hasta la
respiración.

La angustia (ritmo y esfuerzo) ha disminuido, o durante un máximo de 4 horas. (Clase I, LOE: opinión
de expertos)

- La torsemida, un potente diurético de asa de acción prolongada, puede utilizarse para tratar a los
perros que ya no responden adecuadamente a la furosemida (0,1-0,2 mg/kg q12h-q24h o
aproximadamente el 5%-10% de la dosis actual de furosemida para administrar una dosis
equivalente de furosemida). 28 Parece que la diuresis inducida por la torsemida produce menos
activación del sistema renina-angiotensinaldosterona que las dosis más frecuentes de furosemida,
similar a lo que se ha demostrado en perros y caballos con la diuresis inducida por la furosemida
CRI.89,90 Los médicos deben seguir permitiendo a los pacientes el libre acceso al agua, una vez que
la diuresis haya comenzado. (Clase I, LOE: opinión de expertos)

- Centesis cavitaria (paracentesis abdominal, toracocentesis), según sea necesario para aliviar la
dificultad o el malestar respiratorio. (Clase I, LOE: opinión de los expertos) Además del suplemento
de oxígeno como en la Etapa C (arriba), la asistencia ventilatoria mecánica puede ser útil para hacer
que el paciente se sienta cómodo, para dar tiempo a que los medicamentos surtan efecto y para dar
tiempo a la dilatación de la aurícula izquierda para acomodar los aumentos repentinos del volumen
de regurgitación de la válvula mitral en pacientes con exacerbación aguda de MMVD (por ejemplo,
ruptura de las cuerdas tendinosas con edema pulmonar cardiogénico severo) e insuficiencia
respiratoria inminente.91 (Clase I, LOE: débil)

- En los pacientes que pueden tolerarlo, se recomienda una reducción más vigorosa de la carga
posterior (vasodilatación arterial), con una estrecha vigilancia de la presión arterial. En los casos en
que se necesita ventilación mecánica y vasodilatador intravenoso o apoyo inotrópico, se prefiere la
vigilancia de la presión arterial mediante el cateterismo arterial periférico a la vigilancia no invasiva
de la presión arterial cuando sea posible. En los perros considerados demasiado enfermos para
esperar los efectos de la reducción de la poscarga de la OP o del apoyo inotrópico (por ejemplo,
pimobendán con o sin hidralazina o amlodipina), la mayoría de los panelistas recomiendan la
administración de un IRC IV de nitroprusiato de sodio (para la reducción de la poscarga) o de
dobutamina (para el apoyo inotrópico, especialmente en los pacientes hipotensos) o de ambas
cosas. Ambos se inician con dosis de 1,0 μg/kg/ min y se aumentan cada 15 a 30 minutos hasta un
máximo de aproximadamente 10 a 15 μg/kg/min. Estas tasas pueden utilizarse durante 12 a 48
horas para mejorar el estado hemodinámico y controlar el edema pulmonar cardiogénico
refractario. Se recomienda un ECG continuo y un control de la presión sanguínea para minimizar los
riesgos potenciales de este tratamiento. (Clase IIa, LOE: débil)

- Entre los medicamentos potencialmente beneficiosos para la OP que disminuyen la carga posterior
en esta situación figuran la hidralazina (0,5-2,0 mg/kg de OP, a partir de una dosis baja y con una
titulación para que surta efecto como se ha descrito anteriormente con el nitroprusiato, pero con
aumentos de la dosis por hora o la amlodipina (aproximadamente 0,05-0,1 mg/kg de OP, también
para que surta efecto, aunque el efecto máximo del medicamento no se produce hasta
aproximadamente 3 horas, lo que exige una titulación más lenta). (Clase I, LOE: opinión de expertos).

Las drogas se recomiendan además de un ACEI y pimobendan. Es necesario vigilar para evitar una
hipotensión grave y prolongada (vigilar de cerca la presión arterial, mantener una presión arterial
sistólica >85 mm Hg, o una presión arterial media >60 mm Hg). El concentrado de creatinina sérica
debe ser reevaluado no más de 24 a 72 horas después de iniciar estos medicamentos. El panel
enfatizó que debido a que la reducción de la carga posterior puede aumentar sustancialmente el
gasto cardíaco en el marco de una RM grave y de una insuficiencia cardíaca, la administración de un
fármaco dilatador arterial eficaz en este marco no compromete necesariamente la presión
sanguínea. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos).

- El sildenafil (a partir de 1-2 mg/kg de PO q8h, y con una titulación si es necesario) es utilizado por
los panelistas para tratar la insuficiencia cardíaca en la etapa D de la MMVD que se complica por la
hipertensión pulmonar estimada clínicamente relevante. Se reconoce que la hipertensión pulmonar
es una complicación cada vez más frecuente de la DVMM, ya sea como consecuencia directa de una
regurgitación grave de la válvula mitral o como una comorbilidad independiente que puede ser
responsable de signos clínicos como el síncope, la tos y la dificultad respiratoria (disnea), y a veces
de infiltraciones pulmonares radiográficas evidentes. (Clase I, LOE: moderado) La aparición de ascitis
o distensión yugular en pacientes con enfermedad cardíaca principalmente del lado izquierdo es
sugestiva de hipertensión pulmonar y debería dar lugar a un intento de diagnosticar e identificar de
manera concluyente a los pacientes que pueden beneficiarse del sildenafil. (Clase IIa, LOE: débil)

- La dosis de pimobendán puede aumentarse (uso no indicado en la etiqueta) para incluir una tercera
dosis diaria de 0,3 mg/kg de PO (es decir, 0,3 mg/kg de PO q8h); algunos panelistas administran una
dosis adicional de pimobendán en el momento de la admisión de pacientes en el estadio D con
edema pulmonar agudo, independientemente del momento en que se administre la última dosis en
el domicilio. Esta recomendación de dosis está fuera de la aprobación de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos etiquetado para el pimobendan (uso fuera de la
etiqueta), y este uso de la droga debe ser explicado y aprobado por el cliente. (Clase IIa, LOE: opinión
de expertos)

- Algunos panelistas recomiendan el tratamiento complementario con broncodilatadores para tratar

el edema pulmonar cardiogénico en pacientes hospitalizados. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

Recomendaciones para el tratamiento crónico (en el hogar) de la etapa D

- La dosis de furosemida (o torsemida) debe aumentarse según sea necesario para disminuir la
acumulación de edemas pulmonares o derrames en la cavidad corporal, si no se limita por la
disfunción renal (cuyos indicadores generalmente deben vigilarse entre 12 y 48 horas después de
aumentar la dosis). La inapetencia puede aumentar el riesgo de desarrollo de azotemia asociada a
los medicamentos para la insuficiencia cardíaca. La estrategia específica y la magnitud del aumento
de la dosis (por ejemplo, la misma dosis dividida q8h en lugar de 2 dosis más altas, sustituyendo 1
dosis de SC por una dosis de PO q4h, o la suplementación flexible de la dosis de SC, basada en
mediciones de BW o de circunferencia) variaron ampliamente entre los panelistas. Véanse las
recomendaciones de la etapa C (arriba) para una breve discusión sobre la resistencia a los diuréticos.
(Clase IIa, LOE: opinión de expertos)

- La torsemida, un potente diurético de asa de acción prolongada, puede utilizarse para tratar a los
perros que ya no responden adecuadamente a la furosemida (la dosis inicial de torsemida es de 0,1-
0,2 mg/kg PO, o aproximadamente el 5%-10% de la dosis actual de furosemida, hasta
aproximadamente 0,6 mg/kg, dividida q12h si es necesario).94 (Clase I, LOE: moderado)

- La espironolactona, si no se ha iniciado ya como se recomienda en la etapa C, está indicada para

el tratamiento crónico de los pacientes de la etapa D.74 (Clase I, LOE: moderado)

- Por lo general, los betabloqueantes no deben iniciarse en esta etapa, a menos que se utilicen como
complemento para controlar la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular. (Clase IV, LOE: opinión
de expertos)

- Varios panelistas recomendaron la hidroclorotiazida como tratamiento complementario de la

furosemida o la torsemida, utilizando varios programas de dosificación (incluido el uso intermitente
cada 2 a 4 días). Algunos panelistas advirtieron del riesgo de insuficiencia renal aguda y de marcadas
alteraciones electrolíticas, basándose en su experiencia personal. (Clase IIb, LOE: opinión de
expertos)

- Algunos panelistas aumentan la dosis de pimobendán para incluir una tercera dosis diaria de 0,3
mg/kg (uso no indicado en la etiqueta; se aplican explicaciones y precauciones de rutina al
propietario como en el caso de la atención hospitalaria descrita anteriormente) o una dosis aún
mayor cuando es necesario repetir el rescate. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos)

- Una reducción adicional de la postcarga, utilizando amlodipina o hidralazina (véanse las dosis y
precauciones anteriores), puede proporcionar un beneficio hemodinámico adicional y disminuir la
frecuencia de la tos.

- La digoxina, en las mismas dosis (relativamente bajas) recomendadas por algunos panelistas para
la insuficiencia cardíaca en la etapa C con fibrilación auricular, se recomienda para el tratamiento
de la fibrilación auricular en los pacientes en la etapa D que carecen de una contraindicación
concreta. (Clase IIb, LOE: moderada)

- La digoxina, en las mismas dosis (relativamente bajas) recomendadas por algunos panelistas para
la insuficiencia cardíaca en la etapa C con fibrilación auricular, también es recomendada por algunos
panelistas para todos los pacientes de la etapa D, incluidos los que tienen ritmo sinusal, sin una
contraindicación concreta. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

- El sildenafil (1-2 mg/kg PO q8h) puede ser útil en el tratamiento de pacientes con signos clínicos
relacionados con el esfuerzo y en el tratamiento de la ascitis cuando hay pruebas ecocardiográficas
de hipertensión pulmonar de moderada a grave.95 (Clase IIa, LOE: débil)

- El bloqueo beta puede ser útil para disminuir la tasa de respuesta ventricular en la fibrilación
auricular después de la estabilización y la digitalización, pero se debe tener cuidado debido a los
efectos inotrópicos negativos de los bloqueadores beta. (Clase IIb, LOE: opinión de los expertos)

- La mayoría de los panelistas consideraron que el bloqueo beta iniciado anteriormente no debía
detenerse, pero que podría ser necesario reducir la dosis si la falta de aliento no puede controlarse
mediante la adición de otros medicamentos o si se presentaba bradicardia, hipotensión o ambas.
(Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

- Algunos panelistas recomiendan supresores de la tos para tratar la tos crónica e intratable en
pacientes de atención domiciliaria en la etapa D. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos)

- Algunos panelistas recomiendan los broncodilatadores para tratar la tos crónica e intratable en los
pacientes de atención domiciliaria de la Etapa D. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

- La digoxina, en las mismas dosis (relativamente bajas) recomendadas por algunos panelistas para
la insuficiencia cardíaca en la etapa C con fibrilación auricular, también es recomendada por algunos
panelistas para todos los pacientes de la etapa D, incluidos los que tienen ritmo sinusal, sin una
contraindicación concreta. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

- El sildenafil (1-2 mg/kg PO q8h) puede ser útil en el tratamiento de pacientes con signos clínicos
relacionados con el esfuerzo y en el tratamiento de la ascitis cuando hay pruebas ecocardiográficas
de hipertensión pulmonar de moderada a grave.95 (Clase IIa, LOE: débil)
- El bloqueo beta puede ser útil para disminuir la tasa de respuesta ventricular en la fibrilación
auricular después de la estabilización y la digitalización, pero se debe tener cuidado debido a los
efectos inotrópicos negativos de los bloqueadores beta. (Clase IIb, LOE: opinión de los expertos)

- La mayoría de los panelistas consideraron que el bloqueo beta iniciado anteriormente no debía
detenerse, pero que podría ser necesario reducir la dosis si la falta de aliento no puede controlarse
mediante la adición de otros medicamentos o si se presentaba bradicardia, hipotensión o ambas.
(Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

- Algunos panelistas recomiendan supresores de la tos para tratar la tos crónica e intratable en
pacientes de atención domiciliaria en la etapa D. (Clase IIa, LOE: opinión de expertos)

- Algunos panelistas recomiendan los broncodilatadores para tratar la tos crónica e intratable en los
pacientes de atención domiciliaria de la Etapa D. (Clase IIb, LOE: opinión de expertos)

Recomendación de tratamiento dietético crónico (en el hogar) para la etapa D

- Se aplican todas las consideraciones dietéticas de la Etapa C (arriba). - En los pacientes con
acumulaciones de líquidos refractarios, se debe intentar disminuir aún más la ingesta de sodio en la
dieta si se puede hacer sin comprometer el apetito o la función renal. (Clase IIa, LOE: opinión de
expertos)