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Recibido: 6 de marzo de 2019 Aceptado: 13 de marzo de 2019

DOI: 10.1111 / jvim.15488

DECLARACIÓN DE CONSENSO

Las declaraciones de consenso del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) brindan a la comunidad veterinaria información actualizada sobre la fisiopatología,

el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades animales clínicamente importantes. La Junta de Regentes de ACVIM supervisa la selección de temas relevantes, la identificación de

los miembros del panel con la experiencia para redactar las declaraciones y otros aspectos para asegurar la integridad del proceso. Las declaraciones se derivan de la medicina

basada en la evidencia siempre que es posible y el panel ofrece comentarios interpretativos cuando dicha evidencia es inadecuada o contradictoria. El panel prepara un borrador,

seguido de una solicitud de aportes por parte de los miembros de ACVIM, que pueden incorporarse a la declaración. Luego se somete a laRevista de Medicina Interna Veterinaria,

donde se edita antes de su publicación. Los autores son los únicos responsables del contenido de las declaraciones.

Directrices de consenso de ACVIM para el diagnóstico y tratamiento

de la valvulopatía mitral mixomatosa en perros

Bruce W. Keene1 | Clarke E. Atkins1 | John D. Bonagura1,2 | Philip R. Fox3 |

Jens Häggström4 | Virginia Luis Fuentes5 | Mark A. Oyama6 | John E. Rush7 |
Rebecca Stepien8 | Masami Uechi9

1Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de

Medicina Veterinaria, Universidad Estatal de Abstracto
Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte
Este informe, emitido por el panel de consenso de la Especialidad de Cardiología de ACVIM, revisa las pautas
2Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias,
para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD, también
Universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio

3The Elmer and Mamdouha Bobst Hospital, The conocida como endocardiosis y enfermedad cardíaca valvular crónica o degenerativa) en perros, publicada
Animal Medical Center, Nueva York, Nueva York originalmente en 2009. Las actualizaciones fueron hecho según las recomendaciones de diagnóstico, así
4Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad Sueca
como las recomendaciones médicas, quirúrgicas y de tratamiento dietético. La fuerza de estas
de Ciencias Agrícolas, Uppsala, Suecia
recomendaciones se basó tanto en la cantidad como en la calidad de la evidencia disponible que respalda las
5Departamento de Ciencias y Servicios Clínicos,
Royal Veterinary College, Londres, Reino Unido decisiones diagnósticas y terapéuticas. El manejo de la MMVD antes de la aparición de signos clínicos de
6 Departamento de Ciencias Clínicas y insuficiencia cardíaca ha cambiado sustancialmente en comparación con las pautas de 2009, y se revisan
Medicina Avanzada, Universidad de
Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania nuevas estrategias para diagnosticar y tratar la insuficiencia cardíaca avanzada y la hipertensión pulmonar.

7Departamento de Ciencias Clínicas, Escuela de

Medicina Veterinaria Cummings, Universidad de
Tufts, North Grafton, Massachusetts
KE YWO RDS
8Departamento de Ciencias Médicas,
canina, insuficiencia cardíaca congestiva, tratamiento basado en la evidencia, mitral
Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin

9Jasmine Veterinary Cardiovascular Medical

Center, Yokohama, Japón

Correspondencia
Bruce W. Keene, Facultad de Medicina Veterinaria,
Universidad Estatal de Carolina del Norte, 1052 William
Moore Drive, Raleigh, NC 27607.
Correo electrónico: bruce_keene@ncsu.edu

Abreviaturas: IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; Ao, aorta; BW: peso corporal; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; IRC: infusión a velocidad constante; IM, intramuscularmente; LA, aurícula izquierda; LOE,
nivel de evidencia; LV, ventrículo izquierdo; LVIDD: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; LVIDd: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo en diástole; LVIDdN: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo normalizado
para el peso corporal; MMVD, enfermedad de la válvula mitral mixomatosa; MR: regurgitación mitral; NT-proBNP, péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal; VHS: puntuación cardíaca vertebral;

VLAS, tamaño de la aurícula izquierda vertebral.

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio,
siempre que el trabajo original se cite correctamente y no se utilice con fines comerciales.
© 2019 Los Autores. Revista de Medicina Interna Veterinaria publicado por Wiley Periodicals, Inc. en nombre del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria.

J Vet Intern Med. 2019; 33: 1127–1140. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 1127

1128 KEENE ET AL.

1 | INTRODUCCIÓN utilice un híbrido de los criterios de clasificación de evidencia RECOVER de cuidados intensivos

de emergencia veterinaria y de la American Heart Association, como se describe a

El panel adoptó el siguiente esquema, adaptado de la American Heart continuación.1,2

Association,1 para calificar la fuerza de las recomendaciones en estas guías. La

designación de la clase de recomendación aparece con cada recomendación,

3,1 | Fuerte
junto con un segundo término que califica de forma independiente la calidad de

la evidencia en la que se basó la recomendación. La evidencia de alta calidad proviene de ≥1 ensayo controlado aleatorio, o un

ensayo controlado aleatorio de calidad moderada, corroborado por un estudio

observacional de alta calidad u otros ensayos de calidad moderada. Estos

2 | CLASIFICACIÓN DE
estudios clínicos prospectivos se realizaron en perros y sujetos asignados
RECOMENDACIONES
aleatoriamente a un grupo de intervención o control o se utilizaron controles

concurrentes (es decir, controles reclutados al mismo tiempo que los sujetos
Clase I Las recomendaciones son sólidas, lo que refleja la convicción del panel de que
experimentales) sin asignación al azar. También se podrían haber obtenido
la acción recomendada parece tener un beneficio definitivo para la mayoría de los
pruebas contundentes a partir de estudios clínicos observacionales controlados
pacientes, superando el riesgo para la mayoría de los pacientes.
y prospectivos en perros con enfermedad de la válvula mitral de aparición
Las recomendaciones de Clase I se pueden resumir como "beneficio >>> riesgo". Clase IIa
espontánea. Estos estudios formularon preguntas clínicamente relevantes, se
Las recomendaciones son moderadamente sólidas, lo que refleja la creencia del panel de
consideraron con el poder estadístico adecuado y no experimentaron una
que la acción recomendada debería beneficiar a la mayoría de los pacientes, probablemente
pérdida excesiva de sujetos durante el seguimiento en ningún grupo, lo que
superando el riesgo para la mayoría de los pacientes.
generó un resultado claro y estadísticamente válido.
Las recomendaciones de Clase IIa se pueden resumir como "beneficio >> riesgo".

Clase IIbLas recomendaciones son débiles, lo que refleja la creencia de que la

acción recomendada posiblemente beneficie a algunos pacientes y pueda superar el 3,2 | Moderar
riesgo de tomar la acción propuesta en la mayoría de los pacientes.
La evidencia de calidad moderada proviene de ≥1 estudios no aleatorios bien
Las recomendaciones de clase IIb se pueden resumir como "beneficio> riesgo".
diseñados, bien ejecutados, estudios observacionales o estudios de registro, o
Clase IIIse utiliza para describir recomendaciones en las que el panel cree que el
metanálisis de dichos estudios. La evidencia calificada como "moderada" por el panel
riesgo y el beneficio potenciales de la acción propuesta son esencialmente iguales, de
se generó a partir de estudios controlados retrospectivos en perros (es decir, estudios
modo que estas acciones probablemente no deberían llevarse a cabo en la mayoría de
en los que se seleccionaron perros con enfermedad de la válvula mitral [o controles
las circunstancias.
apropiados] de un período anterior en el tiempo). También se podrían haber
Las recomendaciones de clase III se pueden resumir como "beneficio = riesgo".
generado pruebas moderadas a partir de estudios de laboratorio cegados y
Clase IVLas recomendaciones indican la creencia del panel de que es más
controlados que se realizaron en perros de experimentación.
probable que la acción propuesta cause daño que beneficio a la mayoría de los

pacientes, de modo que la Clase IV designa acciones que el panel cree que están

contraindicadas en la mayoría de las circunstancias. 3,3 | Débil

Las recomendaciones de clase IV se pueden resumir como "riesgo >>
La evidencia de calidad débil proviene de estudios observacionales o de registro
beneficio".La clasificación de la recomendación y el nivel de evidencia (LOE)
aleatorios o no aleatorios con limitaciones de diseño o ejecución, pero
en los que se basó esa recomendación fueron determinados
realizados en perros con enfermedad de la válvula mitral mixomatosa clínica
independientemente por el panel (es decir, cualquier clase de recomendación
(MMVD), o estudios fisiológicos, mecánicos o experimentales realizados en
puede combinarse con cualquier LOE).
perros de investigación. La evidencia calificada como "débil" por el panel se
El panel reconoce que la evidencia futura puede cambiar la fuerza de
generó a partir de informes de casos clínicos no controlados o series de casos
cualquiera de estas recomendaciones, así como la calidad de la evidencia en la
en perros con enfermedad de la válvula mitral, así como de estudios
que se basan. Muchas cuestiones clínicas importantes que se abordan en las
experimentales o clínicos que no se realizaron en perros con MMVD. Estos
directrices aún no se han abordado adecuadamente en los ensayos clínicos. En
podrían incluir modelos experimentales de valvulopatía mitral en otras
ocasiones, el panel ha hecho recomendaciones sólidas basadas en más que la
especies, así como estudios de alta calidad en humanos (como metanálisis,
evidencia disponible; por lo tanto, evidencia débil o incluso ausente no
ensayos controlados aleatorios y estudios clínicos con controles concurrentes,
necesariamente acompaña a una recomendación débil. Aunque es posible que
incluidos estudios observacionales) con valvulopatía mitral espontánea.
no se disponga de pruebas de ensayos clínicos aleatorizados, puede existir un

consenso clínico claro de que una prueba o tratamiento en particular es útil.

3,4 | Opinión experta

3 | NIVELES DE EVIDENCIA
La opinión de expertos basada en la experiencia clínica, el sentido común o los

Los métodos para evaluar la calidad de la evidencia científica que respalda estudios fisiológicos o mecanicistas realizados en especies distintas de los perros se

la toma de decisiones clínicas están evolucionando. El panel eligió considera el LOE más débil.
KEENE ET AL. 1129

4 | INCIDENCIA, PATOLOGÍA Y Se ha planteado la hipótesis de que un número o tipo anormal de receptores de

PATOGÉNESIS DE MMVD mitógenos (es decir, cualquiera de los subtipos de receptores de serotonina, endotelina o

angiotensina) en las membranas de las células de fibroblastos en las válvulas de los perros

Se estima que aproximadamente el 10% de los perros que se presentan a los consultorios afectados juega un papel en la fisiopatología de las lesiones valvulares adquiridas.21-23

veterinarios de atención primaria tienen una enfermedad cardíaca, y la MMVD es la Los mediadores metabólicos, neurohormonales o inflamatorios sistémicos o

enfermedad cardíaca más común de los perros en muchas partes del mundo, lo que locales (p. Ej., Catecolaminas endógenas, citocinas inflamatorias) también

representa aproximadamente el 75% de los casos de enfermedades cardíacas que los pueden influir en la progresión de la lesión valvular o en el remodelado

veterinarios observan en perros. prácticas en América del Norte. miocárdico posterior y la disfunción ventricular que acompañan a la

La patología de la MMVD ha sido revisada relativamente recientemente,3 insuficiencia valvular hemodinámicamente importante de larga duración. Las

y se ha informado de algunos avances en la comprensión de la genética y la interacciones de estos factores, así como el impacto de los cambios en la

fisiopatología de la enfermedad.4,5 La valvulopatía mitral mixomatosa afecta con geometría del anillo de la válvula mitral y el estrés mecánico en la patogénesis y

mayor frecuencia a la válvula aurículoventricular o mitral izquierdas, aunque en al progresión de la MMVD, no se comprenden completamente.11-13,24

menos 30% de los casos también está afectada la válvula aurículoventricular derecha La prevalencia de MMVD aumenta notablemente con la edad en perros de

(tricúspide).6 La enfermedad es aproximadamente 1,5 veces más común en hombres razas pequeñas, y hasta un 85% muestra evidencia de la lesión de la válvula a

que en mujeres. La prevalencia también es mayor en perros más pequeños (<20 kg), los 13 años de edad.25 La presencia de la lesión patológica de MMVD en un

aunque las razas grandes a veces se ven afectadas, y los perros más grandes a individuo no necesariamente identifica a un perro que desarrollará

menudo también experimentan una progresión más rápida de la enfermedad con una regurgitación valvular clínicamente relevante o signos de insuficiencia cardíaca.

disfunción miocárdica más aparente y tienen un pronóstico más reservado.7 En los Dependiendo de la tasa de progresión de la enfermedad valvular del individuo

perros de razas pequeñas, la enfermedad generalmente es lenta pero a veces en relación con otras condiciones patológicas comunes que ocurren tarde en la

impredeciblemente progresiva. La mayoría de los perros experimentan la aparición de vida y que a menudo resultan fatales, la presencia de MMVD en ausencia de

un soplo reconocible de insuficiencia de la válvula mitral años antes del inicio clínico signos clínicos puede o no influir en el curso de la vida del perro afectado.

de la insuficiencia cardíaca. Los Cavalier King Charles Spaniels están particularmente Ha quedado claro que la edad, el agrandamiento progresivo del corazón (de la

aurícula izquierda [LA] y el ventrículo), aumento de la velocidad del flujo sanguíneo de

predispuestos a desarrollar MMVD a una edad relativamente joven, aunque el curso
la onda E transmitral, aumento de las concentraciones séricas de péptido natriurético
temporal de la progresión de su enfermedad a insuficiencia cardíaca no parece ser
N-terminal pro-tipo B (NT-proBNP) y los aumentos en la frecuencia cardíaca en reposo
marcadamente diferente al de otros perros de razas pequeñas.8,9
son al menos moderados para predecir la tasa de progresión de la MMVD y pueden
Aunque se desconoce la causa de la MMVD, la enfermedad tiene un componente
ayudar a identificar perros en riesgo de insuficiencia cardíaca inminente.26-29 La tasa
hereditario en algunas razas,5,10 y la gravedad de la enfermedad puede tener un
de cambio de las variables ecocardiográficas y radiográficas también puede identificar
componente genético en otras razas. La enfermedad se caracteriza constantemente
animales con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca o muerte por causa cardíaca.30,31
por cambios en los componentes celulares, así como en la matriz intercelular del
Sin embargo, el desarrollo de esquemas de estratificación de riesgo verdaderamente
aparato valvular (incluidas las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas).11,12 Estos
predictivos (sensibles y específicos) espera un mayor refinamiento.
cambios involucran tanto el contenido de colágeno como la alineación de las fibrillas

de colágeno dentro de la válvula. La expansión de la capa esponjosa se caracteriza por

cambios en el contenido de proteoglicanos de esta capa. La desregulación de la matriz 5 | CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD CARDÍACA E
extracelular parece ser fundamental para estos cambios. Las células intersticiales INSUFICIENCIA CARDÍACA
valvulares, posiblemente con regulación postranscripcional de los ácidos ribonucleicos

microsatélites, adquieren propiedades de miofibroblastos activados y los El término enfermedad cardíaca se utiliza como sinónimo de patología cardíaca en
miofibroblastos activados aumentan las enzimas proteolíticas, incluidas las este caso, cambios degenerativos mixomatosos de la válvula mitral. La enfermedad
metaloproteinasas de matriz, que degradan el colágeno y la elastina más rápido de lo cardíaca, según su naturaleza, la velocidad de progresión y la edad y el estado del
que pueden producir las células intersticiales valvulares inactivadas.13-15 paciente, pueden conducir o no a insuficiencia cardíaca. El término "insuficiencia

cardíaca" se refiere a los signos clínicos causados por una disfunción cardíaca. La
También se producen cambios en las células endoteliales y engrosamiento insuficiencia cardíaca es causada por una enfermedad cardíaca que afecta la función
subendotelial,16-18 pero estos cambios no parecen poner a los perros con MMVD cardíaca de tal manera que las presiones venosas aumentan de manera tan severa

en mayor riesgo de tromboembolismo arterial o endocarditis infecciosa. El que el líquido se acumula en los pulmones o en una cavidad corporal (insuficiencia

prolapso de la válvula mitral es un hallazgo común en perros con degeneración cardíaca congestiva [ICC], a veces llamada "insuficiencia cardíaca retrógrada porque el

de la válvula mixomatosa y representa una característica ecocardiográfica corazón no puede drenar el venas adecuadamente), o la capacidad de bombeo del

prominente de MMVD en algunas razas.10,19,20 La deformación progresiva de la corazón se ve comprometida de tal manera que no puede satisfacer las necesidades

estructura de la válvula finalmente evita la coaptación efectiva, lo que permite del cuerpo durante el ejercicio o en reposo,

la regurgitación (fuga de la válvula). La insuficiencia valvular progresiva En 2009, el panel de consenso adaptó un sistema de estadificación para la

aumenta el trabajo cardíaco, lo que lleva a la remodelación ventricular enfermedad cardíaca y la insuficiencia cardíaca, y buscó vincular la gravedad de los

(hipertrofia excéntrica tanto de la aurícula como del ventrículo, y cambios en la cambios morfológicos y los signos clínicos con los tratamientos apropiados en cada

matriz intercelular) y, finalmente, a la disfunción ventricular. etapa.32 De acuerdo con este enfoque, se espera que los pacientes avancen de una

etapa a la siguiente, a menos que la progresión de la enfermedad sea

1130
alterado por tratamiento correctivo (como cirugía). Este sistema de estadificación,
aplicado a perros con MMVD, sigue siendo útil, aunque los resultados de ensayos
clínicos recientes requieren una evaluación clínica más crítica de los perros en la etapa
B para facilitar la toma de decisiones terapéuticas sólidas.
Este sistema de estadificación para MMVD describe 4 etapas básicas de la enfermedad
cardíaca y la insuficiencia cardíaca:
• Etapa A identifica perros con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas
pero que actualmente no tienen un trastorno estructural identificable del corazón
(por ejemplo, todos los Cavalier King Charles Spaniel u otras razas predispuestas
sin un soplo cardíaco).
• Etapa B identifica perros con cardiopatía estructural (p. ej., está presente el soplo típico de
insuficiencia de la válvula mitral, acompañado de alguna patología valvular típica), pero
que nunca han desarrollado signos clínicos causados por insuficiencia cardíaca. En un
cambio con respecto a las recomendaciones de 2009, ahora hay pruebas sólidas que
respaldan el inicio del tratamiento para retrasar la aparición de los signos clínicos de
insuficiencia cardíaca en un subconjunto de pacientes en estadio B con cambios
morfológicos cardíacos más avanzados (que se describen a continuación).
- Estadio B1 describe perros asintomáticos que no tienen evidencia radiográfica
o ecocardiográfica de remodelado cardíaco en respuesta a su MMVD, así como
aquellos en los que están presentes cambios de remodelado, pero no lo
suficientemente severos para cumplir con los criterios de ensayos clínicos
actuales que se han utilizado para determinar que iniciar el tratamiento es
justificado (consulte los criterios específicos a continuación).
- Etapa B2 se refiere a perros asintomáticos que tienen regurgitación de la válvula
mitral más avanzada que es hemodinámicamente severa y lo suficientemente
duradera como para haber causado hallazgos radiográficos y ecocardiográficos de
agrandamiento auricular y ventricular izquierdo que cumplen con los criterios de
ensayos clínicos utilizados para identificar perros que claramente deberían
beneficiarse del inicio del tratamiento farmacológico para retrasar la aparición de
insuficiencia cardíaca (criterios específicos que se detallan a continuación).
• Estadio C denota perros con signos clínicos actuales o pasados de insuficiencia
cardíaca causada por MMVD. Debido a las importantes diferencias de tratamiento
entre los perros con insuficiencia cardíaca aguda que requieren atención
hospitalaria y aquellos en los que la insuficiencia cardíaca se puede tratar de
forma ambulatoria, el panel ha abordado estos problemas por separado. Es
importante tener en cuenta que algunos perros que presentan insuficiencia
cardíaca por primera vez pueden tener signos clínicos graves que requieran un
tratamiento agresivo (p. Ej., Con reductores de poscarga adicionales o asistencia
ventilatoria temporal) que normalmente se reservaría para aquellos pacientes
refractarios al tratamiento estándar ( consulte la Etapa D a continuación).
• Estadio D se refiere a perros con MMVD en etapa terminal, en los que los signos clínicos
de insuficiencia cardíaca son refractarios al tratamiento estándar (definido más adelante
en esta declaración de consenso). Dichos pacientes requieren estrategias de tratamiento
avanzadas o especializadas para permanecer clínicamente cómodos con su enfermedad y,
en algún momento, los esfuerzos de tratamiento se vuelven inútiles sin la reparación
quirúrgica de la válvula. Al igual que con la Etapa C, el panel ha distinguido entre los
perros en la Etapa D que requieren tratamiento agudo en el hospital y los que pueden
tratarse como pacientes ambulatorios.
Este sistema de estadificación enfatiza que existen factores de riesgo conocidos y
prerrequisitos estructurales para el desarrollo de insuficiencia cardíaca causada por
MMVD. En consecuencia, el sistema de clasificación está diseñado para ayudar en:
KEENE ET AL.
• desarrollar programas de detección de la presencia de MMVD en perros que se
sabe que están en riesgo;
• implementar intervenciones que puedan (ahora y en el futuro)
disminuir el riesgo de desarrollo o progresión de la enfermedad;
• identificar perros asintomáticos con MMVD en las primeras etapas del curso de su
enfermedad, comparable al cáncer in situ, para que puedan ser tratados médicamente de
manera más eficaz como pacientes con enfermedades crónicas, o posiblemente ser
tratados quirúrgicamente;
• identificar perros sintomáticos con MMVD para que estos pacientes puedan ser tratados
médicamente como pacientes con enfermedades crónicas o posiblemente tratados
quirúrgicamente; y
• identificar perros sintomáticos con insuficiencia cardíaca avanzada causada por
MMVD refractaria al tratamiento médico convencional. Estos pacientes requieren
estrategias de tratamiento nuevas o agresivas, que posiblemente incluyan cirugía
o cuidados al final de la vida potencialmente paliativos o de tipo hospicio.
6 | DIRECTRICES PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE MMVD
6,1 | Etapa A
Perros con un riesgo superior al promedio de desarrollar insuficiencia cardíaca pero
sin ninguna anomalía estructural aparente (es decir, sin soplo cardíaco audible) en el
momento del examen.
6.1.1 | Recomendaciones para el diagnóstico de estadio A
(sin cambios desde 2009)
• Los perros de razas pequeñas, incluidas las razas con predisposición conocida a
desarrollar MMVD (p. Ej., Cavalier King Charles Spaniels, Dachshunds, Miniature y
Toy Poodles) deben someterse a evaluaciones periódicas (auscultación anual por
parte del veterinario de la familia) como parte de la atención médica de rutina.
(Clase I, LOE: dictamen de experto)
• Los propietarios de perros de cría o aquellos que se encuentran en un riesgo
especialmente alto, como los Cavalier King Charles Spaniels, pueden optar por participar
en eventos de detección anuales en exposiciones caninas u otros eventos patrocinados
por su asociación de razas o club canino y realizados por cardiólogos certificados por la
junta que participan en una Registro de enfermedades aprobado por ACVIM. (Clase I, LOE:
dictamen de experto)
6.1.2 | Recomendaciones para el tratamiento del estadio A
(sin cambios desde 2009)
• No se recomienda ningún tratamiento farmacológico para ningún paciente. (Clase I, LOE: dictamen
de experto)
• No se recomienda ningún tratamiento dietético para ningún paciente. (Clase I, LOE:
dictamen de experto)
• Los posibles animales reproductores ya no deben criarse si se identifica
temprano un soplo o evidencia ecocardiográfica de regurgitación mitral
(IM), durante el rango de edad de reproducción normal (<6-8 años de edad).
(Clase I, LOE: moderada)33,34
KEENE ET AL.
6.2 | Etapa B
Los perros en la etapa B tienen una anomalía estructural (p. Ej., La presencia de
MMVD) pero nunca han tenido signos clínicos de insuficiencia cardíaca asociados con
su enfermedad.
6.2.1 | Recomendaciones para el diagnóstico y una mayor
categorización del estadio B
• La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral generalmente se reconoce durante un
examen de detección o examen de salud de rutina mediante la auscultación de un soplo
cardíaco típico de la insuficiencia de la válvula mitral.
• Se recomienda la radiografía de tórax en todos los pacientes para evaluar la
relevancia hemodinámica de la valvulopatía y obtener radiografías de tórax
basales en un momento en que el paciente está asintomático de MMVD. Los
pacientes con MMVD con frecuencia tienen enfermedades traqueales o
bronquiales concurrentes y tener radiografías de referencia en un momento en
que el perro está asintomático puede mejorar la capacidad de diferenciar
radiográficamente las causas cardíacas de la tos de las no cardíacas frente a
signos clínicos futuros. (Clase I, LOE: dictamen de experto).
• Se recomienda la medición de la presión arterial a todos los pacientes para
identificar o descartar hipertensión sistémica concurrente y establecer la
presión arterial basal. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
• Se recomienda la ecocardiografía, realizada por un operador experimentado, para
identificar definitivamente la causa del soplo, responder preguntas específicas
sobre la gravedad del agrandamiento de la cámara cardíaca e identificar
comorbilidades. El examen de un especialista puede identificar anomalías
hemodinámicas que incluyen hipertensión pulmonar o aumento de la presión
auricular izquierda. La identificación ecocardiográfica del agrandamiento leve de la
aurícula izquierda o ventricular puede ser un desafío, y es posible que se requieran
comparaciones con valores normales específicos de la raza (Clase I, LOE:
Moderado).35–41 Además de las proyecciones basilares de eje corto, las relaciones
ecocardiográficas bidimensionales de eje largo descritas recientemente (ventrículo
izquierdo (VI) / aorta (Ao), LA / Ao y LA / LV) han demostrado ser eficaces para
identificar la aurícula izquierda y agrandamiento ventricular en perros con MMVD.
42 (Clase I, LOE: fuerte)
• El panel reconoce que a veces es necesario utilizar la radiografía torácica en
ausencia de ecocardiografía para refinar aún más el estadio B. En estas
circunstancias, el médico debe tener cuidado debido a la marcada variación
en la conformación torácica y las diferencias de raza en las escamas
cardíacas vertebrales normales; el uso del tamaño de la aurícula izquierda
vertebral (VLAS) (detalles a continuación) puede ser beneficioso. (Clase I,
LOE: moderada)
6,3 | Etapa B1: perros asintomáticos con insuficiencia de la válvula mitral
causada por MMVD que no es lo suficientemente grave como para cumplir
con los criterios utilizados para desencadenar el uso de tratamiento médico
para retrasar la aparición de la insuficiencia cardíaca.
Los perros en estadio B1 se caracterizan por un espectro de hallazgos de imagen que
van desde aquellos con dimensiones radiográficas y ecocardiográficamente normales
de la aurícula izquierda [LA] y ventricular [LV] con función sistólica del VI normal y
corazón vertebral radiográfico normal o VLAS hasta
1131
aquellos con evidencia ecocardiográfica o radiográfica de agrandamiento de la aurícula y
ventricular izquierdos que no cumple con los criterios específicos que se describen a
continuación.
6.3.1 | Las recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento del
estadio B1 (tanto farmacológico como dietético, perros de razas
pequeñas y grandes) permanecen sin cambios con respecto a las
recomendaciones de 2009
No se recomienda el tratamiento en estos perros porque en esta etapa temprana de la
enfermedad, la progresión a insuficiencia cardíaca es incierta, es poco probable que
ocurra dentro del intervalo de evaluación recomendado y no hay evidencia de que la
medicación sea efectiva en esta etapa. Para resumir,
• No se recomienda ningún tratamiento farmacológico o dietético (Clase I, LOE: opinión de
expertos)
• Se sugiere una reevaluación mediante ecocardiografía (o radiografía si la
ecocardiografía no está disponible) en 6-12 meses, dependiendo de los resultados
de las imágenes (algunos panelistas recomiendan un seguimiento más frecuente
en perros grandes). (Clase I, LOE: dictamen de experto)
6,4 | Etapa B2: MMVD asintomática que causa una insuficiencia mitral lo
suficientemente grave como para provocar una remodelación cardíaca
(agrandamiento de la AI y del VI) suficiente para recomendar un tratamiento
antes de la aparición de los signos clínicos según los resultados de un ensayo
clínico.43,44 Los perros de esta categoría deben cumplir con los criterios
actuales que se describen a continuación.
• Los criterios de la etapa B2 para el agrandamiento del corazón identifican a los perros que
probablemente se beneficien sustancialmente del tratamiento antes de la aparición de los signos
clínicos de insuficiencia cardíaca. (Clase I, LOE: Fuerte):
- intensidad del soplo ≥3/6;
- cociente LA: Ao ecocardiográfico en la proyección del eje corto del lado derecho en la
diástole temprana ≥1.6 (Figura 1)45;
- Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole, normalizado para el peso
corporal (LVIDDN) ≥1.7 (Tabla 1)46;
- ajustado por raza47–53 puntuación radiográfica del corazón vertebral (VHS)
> 10,5.
• Idealmente, todos estos criterios deben cumplirse antes de iniciar el tratamiento,
porque el tratamiento representa un compromiso de por vida. De estos criterios,
la evidencia ecocardiográfica de agrandamiento de la aurícula y el ventrículo
izquierdos que cumple o excede estos criterios se considera la forma más
confiable de identificar a los perros que se espera que se beneficien del
tratamiento.
• Aunque se están realizando estudios para identificar marcadores radiográficos
fiables del remodelado y agrandamiento cardíaco en estadio B2 en la MMVD,
actualmente no se dispone de criterios definitivos para la identificación
radiográfica de este estadio. En ausencia de mediciones ecocardiográficas,
evidencia radiográfica clara de cardiomegalia (p. Ej., Un VHS de "raza general"≥
11.5, o un VHS "ajustado por raza" comparable en los casos en que se disponga de
valores normales de VHS específicos de la raza) o evidencia de un cambio de
intervalo acelerado (creciente) en la radiografía o
1132
FIGURA 1 Uno de los 4 criterios que identifican el estadio avanzado B2
en perros es que la relación LA: Ao ecocardiográfica medida en la vista
del eje corto del lado derecho en la diástole temprana es ≥1.6. Se ilustra
la medida. La flecha azul ilustra la medición de la dimensión aórtica al
nivel de la válvula aórtica y la flecha naranja ilustra la medición de la
dimensión auricular izquierda.
patrones de agrandamiento cardíaco ecocardiográfico42 puede sustituir a la
ecocardiografía cuantitativa para identificar el estadio B2. (Clase I, LOE: dictamen
de experto)
• Un índice más reciente de agrandamiento de la aurícula izquierda
radiográfica, el VLAS, proporciona un método cuantitativo para estimar el
tamaño de la aurícula izquierda. Medido en la radiografía lateral derecha o
izquierda trazando una línea desde el centro de la cara más ventral de la
carina hasta la cara más caudal de la LA donde se cruza con el borde dorsal
de la vena cava caudal, esa línea luego se transpone hasta el borde craneal
del cuarto cuerpo vertebral torácico.54 Se están realizando estudios para
determinar un valor de VLAS que predice con precisión la remodelación de
B2, pero en ausencia de ecocardiografía, los valores de VLAS de ≥3
probablemente identifiquen MMVD en estadio B2. (Clase 1, LOE: moderada)
6.4.1 | Recomendaciones para el tratamiento del estadio B2
• Se recomienda pimobendan a una dosis de 0,25-0,3 mg / kg PO cada
12 h.44,55 (Clase I, LOE: fuerte)
• Se recomienda un tratamiento dietético. Los principios que guían el tratamiento
dietético en esta etapa incluyen una restricción leve de sodio en la dieta y la
provisión de una dieta muy apetitosa con proteínas y calorías adecuadas para
mantener una condición corporal óptima.56 (Clase IIa, LOE: débil)
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): para los pacientes
en el estadio B2 en el examen inicial o en los que la AI ha aumentado
notablemente de tamaño en exámenes de seguimiento sucesivos, 5 (de 10)
panelistas recomiendan el tratamiento con IECA.57–59 (Clase IIa en regiones
geográficas donde los ACEI son de bajo costo, LOE: débil)
KEENE ET AL.
Los ensayos clínicos que abordan la eficacia de los IECA para el tratamiento de
perros en la etapa B han mostrado resultados mixtos.
• No se recomienda el bloqueo beta de forma rutinaria para retrasar la aparición de
insuficiencia cardíaca en perros en la etapa B2, independientemente del agrandamiento
del corazón. Los ensayos clínicos que abordan la eficacia de los betabloqueantes para el
tratamiento de perros en la etapa B2 no han mostrado ningún beneficio hasta la fecha.
(Clase III, LOE: débil)
• La espironolactona tampoco se recomienda para uso rutinario para retrasar la aparición
de insuficiencia cardíaca en perros. Los ensayos clínicos que abordan la eficacia de la
espironolactona para el tratamiento de perros en la etapa B2 no se han publicado al
momento de escribir este artículo (2019), aunque un estudio piloto sugiere que se debe
utilizar este enfoque.60 (Clase IIb, LOE: dictamen pericial).
• La mayoría de los panelistas no recomendó ningún otro tratamiento
farmacológico para el estadio B. Algunos panelistas consideraron el uso de
los siguientes medicamentos para pacientes en estadio B2 avanzado en
circunstancias específicas: betabloqueantes, amlodipina. Estas estrategias
de tratamiento requieren más investigación para evaluar su eficacia y
seguridad en esta población de pacientes antes de poder hacer
recomendaciones definitivas. (Clase III, LOE: dictamen de experto)
TABLA 1 Uno de los 4 criterios que identifican el estadio B2 avanzado en
perros es un aumento en el tamaño de la cámara del ventrículo izquierdo, de
modo que normalizado a su peso corporal (BW), es ≥1,7
BW (kilogramo) LVIDD (cm)
1 1,7
2 2.1
3 2.4
4 2.6
5 2,7
6 2.9
7 3,0
8 3.1
9 3.2
10 3.3
11 3.4
12 3,5
13 3.6
14 3,7
15 3.8
dieciséis 3.8
17 3.9
18 4.0
19 4.0
20 4.1
Para perros que pesen entre 1 y 20 kg (BW, columna de la izquierda), el diámetro
telediastólico del ventrículo izquierdo (LVIDD) que cumpla este criterio debe ser mayor
o igual a la dimensión (en cm) de la columna de la derecha. En el ensayo clínico
referenciado, la dimensión telediastólica del VI se obtuvo a partir de un
ecocardiograma bidimensional en modo M guiado por el eje corto de la cámara.55 La
fórmula para normalizar LVIDD a BW es LVIDdN = LVIDd (cm) / peso (kg)0,294.
[Corrección agregada el 24 de abril de 2019, después de la primera publicación en
línea: en la leyenda de la Tabla 1, (cm) / peso (kg)0294 se corrigió a (cm) / peso (kg)0,294]
KEENE ET AL. 1133

• Algunos panelistas encuentran útil el uso de antitusígenos en tienen menos probabilidades de tener signos clínicos atribuibles a la MMVD que

pacientes ocasionales en el estadio B2 avanzado cuando se cree que la aquellos con signos clínicos similares (p. ej., tos, disnea) con ritmo sinusal o

tos es el resultado de la presión del agrandamiento cardíaco (sin taquicardia sinusal. (Clase I, LOE: dictamen de experto)

edema pulmonar) en los bronquios adyacentes. (Clase IIa, LOE:

dictamen de experto)
• El perro típico en el estadio C de MMVD presenta signos clínicos de ICC del lado
• La intervención quirúrgica en el estadio B2 avanzado es posible y algunos panelistas la
izquierdo y antecedentes que pueden incluir taquipnea, inquietud, dificultad
recomiendan para los clientes que pueden pagar y acceder a la reparación de la válvula
respiratoria o tos. Debido a la prevalencia relativamente alta de enfermedad
mitral en los pocos centros que demuestran evidencia de tasas de complicaciones
traqueobronquial crónica en la población con mayor riesgo de MMVD, la presencia
aceptablemente bajas y resultados efectivos y duraderos.61–63
de un soplo típico de calidad regurgitante apical izquierda en un perro que tose no
(Clase IIa, LOE: moderado)
significa necesariamente que los signos clínicos sean el resultado de ICC. Debe

obtenerse una base de datos clínica (que incluya radiografías torácicas e

6,5 | Estadio C idealmente un ecocardiograma). Además, las pruebas de laboratorio básicas, que

incluyen un PCV mínimo, así como las concentraciones séricas de proteínas

Los perros en estadio C tienen MMVD lo suficientemente grave como para causar signos
totales, creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos, y gravedad específica de la
clínicos actuales o pasados de insuficiencia cardíaca. El estadio C incluye a todos los perros
orina) deben obtenerse tan pronto como sea posible en perros con insuficiencia
con MMVD que han experimentado un episodio de insuficiencia cardíaca clínica y que no son
cardíaca. La función renal alterada en particular representa una comorbilidad
refractarios al tratamiento estándar de insuficiencia cardíaca (el tratamiento estándar se
importante en perros con insuficiencia cardíaca. (Clase I, LOE: dictamen de
define a continuación). Estos pacientes continúan en la categoría C incluso después de la

mejoría o la resolución completa de sus signos clínicos con el tratamiento estándar. En casos experto)

excepcionales que se someten a una reparación quirúrgica satisfactoria de la válvula mitral, se • La ecocardiografía con estudios Doppler también es útil en el
justifica la reclasificación al estadio B. diagnóstico de perros con MMVD que han avanzado a los estadios C y

Se proporcionan pautas para el tratamiento farmacológico estándar tanto para el D. El examen de ultrasonido cardíaco puede confirmar la presencia de MMVD, cuantificar

manejo intrahospitalario (agudo) de la insuficiencia cardíaca como para el tratamiento el agrandamiento de la cámara y la función cardíaca, proporcionar estimaciones

domiciliario (crónico) de la insuficiencia cardíaca, así como recomendaciones para el generales de las presiones de llenado del VI e identificar comorbilidades y complicaciones

manejo dietético crónico. Algunos pacientes en el estadio C pueden tener signos de la MR crónica. Estos pueden incluir hipertensión pulmonar, comunicación

clínicos potencialmente mortales y requerir un tratamiento agudo más extenso de lo interauricular adquirida y derrame pericárdico de un desgarro auricular o un tumor

que se considera estándar. Estos pacientes de cuidados agudos pueden compartir cardíaco no relacionado. Como ejemplo, un hallazgo previo al tratamiento de una onda E

temporalmente estrategias de manejo médico con perros que han progresado a la de baja velocidad en el Doppler de onda pulsada es un argumento contundente en contra

Etapa D (insuficiencia cardíaca refractaria, ver más abajo). del diagnóstico de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. Por el contrario, la mayoría de

Para las etapas C y D (pacientes con MMVD con insuficiencia cardíaca los perros en las etapas C y D tienen ondas de llenado temprano de alta velocidad. En
sintomática), la atención aguda de la insuficiencia cardíaca se centra en regular perros con evidencia de hipertensión pulmonar sintomática (p. Ej., Fatiga por esfuerzo,
el estado hemodinámico del paciente y el suministro de oxígeno tisular. Esto se
colapso o síncope, ascitis por ICC del lado derecho), los hallazgos del Doppler espectral
logra monitoreando (tanto como sea posible, bajo las circunstancias clínicas
pueden corroborar el diagnóstico y ayudar a guiar la toma de decisiones terapéuticas.
existentes) y optimizando la precarga, poscarga, frecuencia cardíaca,
contractilidad y oxigenación del paciente, mientras se disminuye la demanda de
• Las concentraciones séricas de NT-proBNP (obtenidas mediante una prueba
oxígeno. Los objetivos finales incluyen mejorar el gasto cardíaco, disminuir la
disponible comercialmente) pueden aportar pruebas complementarias útiles para
insuficiencia de la válvula mitral y aliviar los signos clínicos asociados con un
determinar la causa de los signos clínicos en perros con MMVD, especialmente
gasto cardíaco bajo o presiones venosas excesivamente aumentadas
cuando la concentración de NT-proBNP es normal o casi normal en un animal
(congestión), especialmente la disfunción pulmonar.
sintomático. Como grupo, los perros con signos clínicos causados por
Los objetivos generales del tratamiento crónico (en entornos clínicos donde la
insuficiencia cardíaca tienen concentraciones séricas de NT-proBNP más altas que
cirugía para reparar eficazmente la válvula mitral no es posible) se centran en
los perros en los que los signos clínicos son causados por enfermedad pulmonar
mantener las mejoras hemodinámicas y, al mismo tiempo, proporcionar tratamientos
primaria, aunque el valor predictivo positivo de cualquier concentración específica
adicionales destinados a ralentizar la progresión de la enfermedad, prolongar la
de NTproBNP no se ha caracterizado adecuadamente. Una concentración de NT-
supervivencia, disminuir los signos clínicos de ICC, mejorar la capacidad de ejercicio,
proBNP normal o casi normal en un perro con signos clínicos de tos, disnea o
mantener el peso corporal (BW) y mejorar la calidad de vida.
intolerancia al ejercicio sugiere fuertemente que la insuficiencia cardíaca no es la

causa de los signos clínicos.64,65

6.5.1 | Recomendaciones para el diagnóstico del estadio C
(Clase I, LOE: moderada)

La señalización, la historia clínica y el examen físico pueden ser útiles para determinar la • La mayoría de los perros sintomáticos con MMVD son de mediana edad o

probabilidad de insuficiencia cardíaca antes de la prueba como causa de signos clínicos en mayores, y es prudente completar la base de datos clínica con una evaluación de la

pacientes con MMVD. Por ejemplo, los perros obesos sin antecedentes de pérdida de peso presión arterial, hemograma completo, perfil bioquímico sérico y análisis de orina,

tienen menos probabilidades de sufrir insuficiencia cardíaca secundaria a MMVD; perros con especialmente si se prevé un tratamiento para la ICC. (Clase I, LOE: dictamen de

marcada arritmia sinusal y frecuencia cardíaca relativamente lenta también experto)

1134 KEENE ET AL.

6.5.2 | Recomendaciones para el tratamiento agudo infusión, con una reducción de la dosis indicada si se producen taquicardia o

(hospitalario) del estadio C latidos ectópicos. (Clase I, LOE: dictamen de experto)

• La infusión intravenosa constante de nitroprusiato de sodio en dosis que oscilan entre 1 y

• Furosemida 2 mg / kg administrados IV (o intramuscularmente [IM]),
15 μg / kg / min) durante un máximo de 48 horas a menudo es útil para el edema
seguidos de 2 mg / kg IV o IM cada hora hasta que los signos respiratorios
pulmonar con mala respuesta que pone en peligro la vida69; este medicamento es
del paciente mejoren sustancialmente (es decir, la frecuencia respiratoria y
actualmente (2018) caro en los Estados Unidos. El uso y la titulación por vía oral de
el esfuerzo disminuyan) o una dosis total de 8 mg / kg se ha alcanzado en 4
dilatadores arteriales adicionales (p. Ej., Hidralazina o amlodipina, recomendaciones de
horas. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
dosificación específicas también en la Clase D a continuación) también pueden ser útiles
• Para el edema pulmonar potencialmente mortal (es decir, expectoración de
en pacientes cuando la administración de nitroprusiato no es factible. (Clase I, LOE: débil)
espuma asociada con disnea grave, pulmón blanquecino radiográfico, respuesta

inicial deficiente al bolo de furosemida con insuficiencia del esfuerzo respiratorio y

• IECA, por ejemplo, enalapril o benazepril, 0,5 mg / kg VO cada 12 h. Aunque el
tasa de mejora en 2 horas), la furosemida también se puede administrar como
tratamiento con un IECA es una recomendación de Clase I para la insuficiencia
infusión a velocidad constante (IRC) a una dosis de 0,66-1 mg / kg / hora después
cardíaca crónica en estadio C (ver más abajo) y algunos panelistas también tratan
del bolo inicial.66,67 (Clase IIa, LOE: débil)
la insuficiencia cardíaca aguda con IECA, la evidencia que respalda la eficacia y
• Permita que el paciente tenga acceso libre al agua una vez que haya comenzado la
seguridad de los IECA en el tratamiento agudo, cuando se combina con
diuresis. (Clase I, LOE: opinión experta; se aplican consideraciones humanitarias)
furosemida y pimobendan, es menos claro. Sin embargo, existen pruebas claras
• Pimobendán, 0,25-0,3 mg / kg administrado por vía oral cada 12 h. Aunque la
de que la administración aguda de enalapril más furosemida en la insuficiencia
evidencia de ensayos clínicos que respalda el uso crónico de pimobendan en el

tratamiento de la insuficiencia cardíaca en estadio C por MMVD es más sólida que cardíaca aguda produce una mejoría significativa en la presión de enclavamiento

para la presentación aguda, la recomendación de usar pimobendan en el capilar pulmonar en comparación con la administración de furosemida sola.70

tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda está fuertemente respaldada por (Clase IIb, LOE: débil)

evidencia hemodinámica y experimental68 así como la experiencia anecdótica de • La pomada de nitroglicerina, de aproximadamente media pulgada de pasta / 10 kg

los panelistas. En muchos países fuera de los Estados Unidos, el pimobendán para de peso corporal, aplicada en un área de la piel sin pelo o afeitada, se puede usar

administración intravenosa está disponible. (Clase I, LOE: débil) durante las primeras 24 a 36 horas de hospitalización.71,72 Algunos panelistas

recomiendan administrar el ungüento a intervalos (12 horas encendido, 12 horas

• La suplementación con oxígeno, si es necesario, se puede administrar a través de una apagado). Otros panelistas no usan nitroglicerina en este contexto. (Clase IIb, LOE:

jaula o incubadora de oxígeno con temperatura y humedad controladas o mediante una débil)

cánula nasal de oxígeno. (Clase I, LOE: dictamen de experto)

• Se recomiendan tratamientos mecánicos (p. Ej., Paracentesis abdominal,

toracocentesis) para aliviar los derrames que se consideran suficientes para 6.5.3 | Recomendaciones para el tratamiento crónico
afectar la ventilación o causar dificultad respiratoria. (Clase I, LOE: dictamen de (domiciliario) del estadio C
experto)
• Continuar con la administración de furosemida por vía oral hasta que surta efecto,
• Se debe tratar la ansiedad por sedación asociada con la disnea. Los panelistas
normalmente a una dosis de 2 mg / kg administrada cada 12 h, o según sea
utilizan con mayor frecuencia narcóticos, o un narcótico combinado con un agente
necesario para mantener la comodidad del paciente. Algunos panelistas ahora
ansiolítico. Se debe tener cuidado de monitorear la presión arterial y la respuesta
optan por sustituir la furosemida por torsemida a 1 / 10-1 / 20 o aproximadamente
respiratoria a los narcóticos y tranquilizantes en el contexto de insuficiencia
del 5% al 10% de la dosis de furosemida, o aproximadamente de 0,1 a 0,3 mg / kg
cardíaca aguda. Todos los panelistas no utilizaron ningún tratamiento o régimen
cada 24 h.73 para la atención domiciliaria en animales en los que el tratamiento de
de dosificación específico. El butorfanol de 0,2 a 0,25 mg / kg administrado por vía
la ICC hospitalizado con furosemida fue difícil o tuvo un éxito limitado. (Clase I,
intramuscular o intravenosa fue el narcótico más utilizado para este propósito;
LOE: moderada)
También se sugirieron combinaciones de buprenorfina (0,0075-0,01 mg / kg) y
• Dosis crónicas de furosemida PO ≥8 mg / kg cada 24 h en cualquier régimen de
acepromacina (0,01-0,03 mg / kg IV, IM o SC), así como otros narcóticos, incluida la
dosificación (o la dosis equipotente de torsemida) necesaria para mantener la
morfina y la hidrocodona. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
comodidad del paciente frente a las dosis adecuadas de pimobendan, un IECA y

espironolactona indican la progresión de la enfermedad al estadio

• Brindar cuidados de enfermería óptimos, incluido el mantenimiento de la

temperatura y la humedad ambientales adecuadas, el aumento de la cabeza sobre D. Consideración de las causas conocidas de resistencia a los diuréticos,

las almohadas y la colocación de los pacientes sedados en una postura esternal. incluida la falta de cumplimiento (es decir, no recibir el fármaco), la ingesta

(Clase I, LOE: dictamen de experto) elevada de sodio, la absorción lenta (p. Ej., Edema intestinal), la secreción

• Se puede usar dobutamina (2.5-10 μg / kg / min como IRC, comenzando con 2.5 alterada en la luz tubular renal (p. Ej., Enfermedad renal crónica, edad

μg / kg / min y aumentando la dosis gradualmente) además de los tratamientos avanzada , uso concurrente de fármacos antiinflamatorios no esteroideos),

anteriores para mejorar la función del ventrículo izquierdo en pacientes que no hipoproteinemia, hipotensión, remodelación de la nefrona y activación

responden adecuadamente a diuréticos, pimobendán, sedación, oxígeno y neurohormonal. (Clase I, LOE: débil)

medidas de confort. Se recomienda la monitorización continua del ECG cuando • Medición de las concentraciones de creatinina sérica, nitrógeno ureico
esté disponible durante la administración de dobutamina. en sangre y electrolitos 3-14 días después de iniciar la furosemida
KEENE ET AL. 1135

Se recomienda el tratamiento para animales con insuficiencia cardíaca en estadio • En los pacientes que reciben un betabloqueante antes del inicio de la insuficiencia

C. (Clase I, LOE: débil) cardíaca en estadio C, la mayoría de los panelistas continúan con el betabloqueante;

• Continuar o iniciar IECA (p. Ej., Enalapril o benazepril, 0,5 mg / kg VO cada 12 algunos panelistas consideran la reducción de la dosis si es necesario clínicamente debido

h) o una dosis equivalente de otro IECA, si se aprueba para este uso. Se a los signos clínicos de bajo gasto cardíaco, hipotermia o bradicardia. (Clase IIB, LOE:

recomienda la medición de las concentraciones séricas de creatinina y dictamen de experto)

electrolitos 3-14 días después de comenzar un IECA para animales con • Algunos panelistas encuentran útil el uso de antitusígenos en pacientes
insuficiencia cardíaca en estadio C. Se justifica la preocupación por el ocasionales con insuficiencia cardíaca en estadio C por MMVD. (Clase IIa,

desarrollo de insuficiencia renal aguda si las concentraciones de creatinina LOE: dictamen de experto)

sérica aumentan en≥30% de la concentración inicial. (Clase I, LOE: débil) • Algunos panelistas encuentran útil el uso de broncodilatadores en pacientes ocasionales

• La espironolactona (2,0 mg / kg VO cada 12 - 24 h) se recomienda como un en pacientes con MMVD en estadio C. (Clase IIb, LOE: dictamen de experto)

complemento para el tratamiento crónico de perros con insuficiencia cardíaca en

estadio C. Se cree que el principal beneficio de la espironolactona en esta situación

6.5.4 | Recomendaciones para el tratamiento dietético para el
es el antagonismo de la aldosterona.74,75 (Clase I, LOE: moderada)
estadio C
• Continuar con pimobendan, 0,25-0,3 mg / kg PO cada 12 h.76,77 (Clase I, LOE:

fuerte) • La caquexia cardíaca se define como una pérdida de masa muscular o corporal

• Los panelistas recomiendan no comenzar con un betabloqueante ante los magra asociada con insuficiencia cardíaca, con o sin pérdida de peso asociada

signos clínicos activos de CHF (p. Ej., Edema pulmonar cardiogénico) clínicamente relevante. La caquexia tiene importantes implicaciones pronósticas

causado por MMVD. (Clase IV, LOE: débil) negativas y es mucho más fácil de prevenir que de tratar.83,84

• Ninguno de los panelistas usa habitualmente nitroglicerina en el tratamiento crónico de la (Clase I, LOE: moderada)

insuficiencia cardíaca en estadio C. (Clase III, LOE: dictamen de experto) • Mantenga una ingesta adecuada de calorías (la ingesta de calorías de mantenimiento en

• Se alienta la participación en un programa de atención extendido estructurado en el la Etapa C debe ser de aproximadamente 60 kcal / kg de peso corporal) para minimizar la

hogar para promover el control ideal del peso corporal, el apetito, la frecuencia pérdida de peso que a menudo ocurre en la ICC.85,86 Las estrategias culinarias simples

respiratoria y la frecuencia cardíaca mientras se brinda apoyo al cliente para mejorar la para mejorar el apetito pueden ser beneficiosas para lograr este objetivo (p. Ej., Calentar

adherencia al régimen de medicación y los ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia alimentos, mezclar alimentos húmedos con alimentos secos, ofrecer una variedad de

cardíaca. (Clase I, LOE: dictamen de experto) alimentos). (Clase I, LOE: moderada)

• Trate específicamente y pregunte acerca de la ocurrencia de anorexia y haga

De estas variables, la identificación de aumentos en la frecuencia respiratoria
esfuerzos para tratar cualquier causa de anorexia inducida por medicamentos u
en reposo por encima de la línea de base normal tiene el mejor valor predictivo
otras causas identificables que ocurran. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
para la descompensación clínica inminente.78,79 (Clase I, LOE: moderada).
• Registre la puntuación de la condición corporal y el peso exacto del paciente en cada visita
• En los centros con bajas tasas de complicaciones, los pacientes en estadio C se
a la clínica e investigue la causa de los cambios clínicamente relevantes en la condición
benefician de una intervención quirúrgica para reparar su aparato de la válvula
corporal, el aumento o la pérdida de peso. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
mitral.61,63 (Clase I, LOE: moderada)
• Asegurar una ingesta adecuada de proteínas y evitar dietas bajas en proteínas diseñadas
• En casos complicados por fibrilación auricular, se recomienda diltiazem, a menudo en
para tratar la enfermedad renal crónica, a menos que exista insuficiencia renal
combinación con digoxina (ver más abajo), para controlar la frecuencia ventricular. Se
concurrente grave.83 (Clase I, LOE: moderada)
encuentran disponibles múltiples preparaciones de diltiazem; el tratamiento debe
• Restrinja modestamente la ingesta de sodio, teniendo en cuenta el sodio de todas las
iniciarse con una dosis moderada para la preparación elegida y titularse para lograr el
fuentes dietéticas (incluida la comida para perros, las golosinas, la comida de mesa y los
control de la frecuencia cardíaca. Idealmente, la frecuencia cardíaca media medida por la
alimentos utilizados para administrar medicamentos) y evite cualquier alimento
monitorización Holter en perros con signos bien controlados de insuficiencia cardíaca
procesado o salado.87,88 (Clase I, LOE: moderada)
congestiva que reciben regímenes estables de dosificación del fármaco debe estar cerca
• Controle las concentraciones séricas de electrolitos y complemente la dieta
de lo normal o al menos <125 latidos por minuto.80,81 (Clase I, LOE: moderada)
con potasio de fuentes naturales o comerciales solo si se identifica
• Digoxina 0,0025-0,005 mg / kg, administrada por vía oral cada 12 h para alcanzar una
hipopotasemia. La experiencia anecdótica del panel es que la
concentración plasmática en estado estable (aproximadamente 8 horas después de la
hipopotasemia es mucho más común en animales que reciben torasemida.
píldora) de 0,8-1,5 ng / ml. Para el tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca en
(Clase I, LOE: dictamen de experto)
estadio C, los panelistas recomendaron la adición de digoxina solo en casos complicados
• La hiperpotasemia es relativamente rara en pacientes tratados por CHF con
por fibrilación auricular persistente para disminuir la tasa de respuesta ventricular. En
diuréticos, incluso en aquellos que reciben simultáneamente IECA en
estos casos, la digoxina generalmente se usa en combinación con diltiazem. La digoxina
combinación con espironolactona. Se deben evitar las dietas y los alimentos
puede no ser tolerada en pacientes con factores que se sabe que ponen a los animales en
con alto contenido de potasio cuando hay hiperpotasemia. (Clase I, LOE:
riesgo de efectos adversos o toxicidad (p. Ej., Aumentos de la concentración de creatinina
dictamen de experto)
sérica por encima de lo normal, ectopia ventricular, preocupaciones sobre la adherencia • Considere monitorear las concentraciones séricas de magnesio, especialmente a
del propietario o enfermedad gastrointestinal crónica que provoque episodios frecuentes medida que avanza la insuficiencia cardíaca y en perros con arritmias.
o impredecibles de vómitos o diarrea).82 (Clase IIb, LOE: moderado) Complementar con magnesio en los casos en los que se identifique

hipomagnesemia. (Clase IIa, LOE: dictamen de experto)

1136
• Considere la posibilidad de complementar con ácidos grasos omega-3, especialmente en
perros con disminución del apetito, pérdida de masa muscular o arritmia.86 (Clase IIa, LOE:
moderado)
6,6 | Estadio D
Los pacientes tienen signos clínicos de insuficiencia refractarios al tratamiento
estándar para la insuficiencia cardíaca en estadio C por MMVD. Por lo tanto, los perros
en estadio D requieren más de una dosis diaria total de 8 mg / kg de furosemida o la
dosis equivalente de torsemida, administrada simultáneamente con dosis estándar de
los otros medicamentos que se cree controlan los signos clínicos de insuficiencia
cardíaca (p. Ej., Pimobendan, 0,25- 0,3 mg / kg VO cada 12 h, una dosis estándar de
IECA aprobada y 2,0 mg / kg de espironolactona al día). Cuando sea necesario,
medicación antiarrítmica para mantener el ritmo sinusal o regular la respuesta
ventricular a la fibrilación auricular (frecuencia cardíaca media diaria <125 / minuto)81
debe estar en uso antes de que se considere que un paciente es refractario al
tratamiento estándar.
Pocos ensayos clínicos han abordado la eficacia y seguridad de los medicamentos en esta
población de pacientes. Esta deficiencia deja a los cardiólogos que tratan la insuficiencia
cardíaca refractaria al tratamiento médico convencional con una desconcertante variedad de
opciones de tratamiento. Debido a la relativa falta de evidencia de ensayos clínicos y las
diversas presentaciones clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal,
el desarrollo de pautas de consenso significativas con respecto al momento y la
implementación de estrategias de tratamiento farmacológico y dietético individuales para
pacientes en etapa D resultó difícil.
La intervención quirúrgica para reparar la válvula mitral en el estadio D es posible
y está indicada cuando sea factible, aunque se asocia con una mayor mortalidad
perioperatoria y una menor supervivencia general en los estudios publicados hasta la
fecha.61
Al igual que con el estadio C, se proporcionan pautas para el tratamiento
farmacológico para el manejo de la insuficiencia cardíaca tanto en el hospital (aguda)
como en el hogar (crónica), así como recomendaciones para el manejo dietético
crónico.
6.6.1 | Recomendaciones para el diagnóstico de estadio D
(insuficiencia cardíaca refractaria)
• Debido a que los pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio D son, por definición,
refractarios a los tratamientos estándar para los pacientes en estadio C, definir la ICC
refractaria implica los mismos pasos de diagnóstico descritos para el estadio C más el
hallazgo de falta de respuesta a los tratamientos descritos en las pautas del estadio C.
6.6.2 | Recomendaciones para el tratamiento agudo
(hospitalario) del estadio D
• En ausencia de insuficiencia renal grave (p. Ej., Concentración de creatinina
sérica> 3 mg / dL), se puede administrar furosemida adicional a pacientes
disneicos diagnosticados con insuficiencia cardíaca refractaria como un bolo
IV inicial de 2 mg / kg seguido de dosis en bolo adicionales o una
furosemida CRI a una dosis de 0,66-1 mg / kg / h, hasta respiratoria
KEENE ET AL.
la angustia (frecuencia y esfuerzo) ha disminuido, o durante un máximo de 4
horas. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
• Torsemida, un potente diurético de asa de acción prolongada, puede usarse para
tratar perros que ya no responden adecuadamente a la furosemida (0,1-0,2 mg /
kg cada 12 h-cada 24 h o aproximadamente 5% -10% de la dosis actual de
furosemida para administrar una dosis equivalente a furosemida ).28 Parece que la
diuresis inducida por torsemida produce menos activación del sistema renina-
angiotensinaldosterona que dosis más frecuentes de furosemida, similar a lo que
se ha demostrado en perros y caballos con la diuresis inducida por furosemida
CRI.89,90 Los médicos deben continuar permitiendo a los pacientes el acceso libre al
agua, una vez que haya comenzado la diuresis. (Clase I, LOE: dictamen de experto)
• Centesis cavitaria (paracentesis abdominal, toracocentesis), según sea necesario
para aliviar la dificultad o el malestar respiratorio. (Clase I, LOE: dictamen de
experto)
- Además de la suplementación de oxígeno como en la Etapa C (arriba), la
asistencia respiratoria mecánica puede ser útil para hacer que el
paciente se sienta cómodo, para dar tiempo para que los medicamentos
surtan efecto y para dar tiempo para que la dilatación de la aurícula
izquierda se adapte a los aumentos repentinos de la válvula mitral.
volumen regurgitante en pacientes con exacerbación aguda de MMVD
(p. ej., ruptura de cuerdas tendinosas con edema pulmonar cardiogénico
severo) e insuficiencia respiratoria inminente.91 (Clase I, LOE: débil)
• En pacientes que pueden tolerarlo, se recomienda una reducción más
vigorosa de la poscarga (vasodilatación arterial), con una estrecha
monitorización de la presión arterial. En los casos en los que se necesita
ventilación mecánica y vasodilatador intravenoso o soporte inotrópico, se
prefiere la monitorización de la presión arterial mediante cateterismo
arterial periférico a la monitorización no invasiva de la presión arterial
cuando sea posible. En perros que se considera que están demasiado
enfermos para esperar los efectos de la reducción de la poscarga de PO o el
apoyo inotrópico (p. Ej., Pimobendan con o sin hidralazina o amlodipina), la
administración de un CRI IV de nitroprusiato de sodio (para la reducción de
la poscarga) o dobutamina (para inotrópicos). apoyo, especialmente en
pacientes hipotensos) o ambos son recomendados por la mayoría de los
panelistas.69 Ambos se inician en dosis de 1,0 μg / kg / min y se titulan cada
15-30 minutos hasta un máximo de aproximadamente 10-15 μg / kg / min.
Estas tasas pueden usarse durante 12 a 48 horas para mejorar el estado
hemodinámico y controlar el edema pulmonar cardiogénico refractario. Se
recomienda la monitorización continua del ECG y la presión arterial para
minimizar los riesgos potenciales de este tratamiento. (Clase IIa, LOE: débil)
• Los fármacos VO potencialmente beneficiosos que reducen la poscarga en esta
situación incluyen hidralazina (0,5-2,0 mg / kg VO, comenzando con una dosis baja
y titulando hasta obtener el efecto descrito anteriormente con nitroprusiato, pero
con aumentos de dosis cada hora o amlodipino (aproximadamente 0,05-0,1 mg /
kg PO, también al efecto, aunque el efecto máximo del fármaco no se produce
durante aproximadamente 3 horas, lo que obliga a una titulación más lenta) (Clase
I, LOE: opinión de un experto).
Estos medicamentos se recomiendan además de un IECA y
pimobendán. Se necesita vigilancia para evitar una hipotensión grave
y prolongada (vigilar de cerca la presión arterial, mantener la presión
arterial sistólica> 85 mm Hg o la presión arterial media> 60 mm
KEENE ET AL.
Hg). La concentración de creatinina sérica debe reevaluarse no más de 24
a 72 horas después de iniciar estos fármacos.
El panel enfatizó que debido a que la reducción de la poscarga puede aumentar
sustancialmente el gasto cardíaco en el contexto de insuficiencia cardíaca grave e
insuficiencia cardíaca, la administración de un fármaco dilatador arterial eficaz en este
contexto no necesariamente compromete la presión arterial. (Clase IIa, LOE: dictamen
de experto).
• Los panelistas utilizan sildenafilo (comenzando con 1-2 mg / kg VO cada 8 h, y
titulando si es necesario) para tratar la insuficiencia cardíaca en estadio D de la
MMVD que se complica por la hipertensión pulmonar estimada clínicamente
relevante. La hipertensión pulmonar se reconoce como una complicación cada vez
más frecuente de la MMVD, ya sea como consecuencia directa de la insuficiencia
valvular mitral grave o como una comorbilidad independiente que puede ser
responsable de signos clínicos que incluyen síncope, tos y dificultad para respirar
(disnea) y, a veces, radiográficamente infiltrados pulmonares evidentes.92,93 (Clase
I, LOE: moderada) La aparición de ascitis o distensión yugular en pacientes con
cardiopatía principalmente del lado izquierdo sugiere hipertensión pulmonar y
debe impulsar un intento de diagnosticar e identificar de manera concluyente a los
pacientes que pueden beneficiarse del sildenafil. (Clase IIa, LOE: débil)
• La dosis de pimobendán puede aumentarse (uso no indicado en la etiqueta) para incluir
una tercera dosis diaria de 0,3 mg / kg por vía oral (es decir, 0,3 mg / kg por vía oral cada 8
h); algunos panelistas administran una dosis adicional de pimobendan al ingreso a
pacientes en estadio D con edema pulmonar agudo, independientemente del momento
de la última dosis administrada en el hogar. Esta recomendación de dosis está fuera del
etiquetado aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para
pimobendan (uso no indicado en la etiqueta), y este uso del medicamento debe ser
explicado y aprobado por el cliente. (Clase IIa, LOE: dictamen de experto)
• Algunos panelistas recomiendan el tratamiento adyuvante con broncodilatadores
en el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico en pacientes hospitalizados.
(Clase IIb, LOE: dictamen de experto)
6.6.3 | Recomendaciones para el tratamiento crónico
(domiciliario) en estadio D
• La dosis de furosemida (o torsemida) debe aumentarse según sea necesario para
disminuir la acumulación de edema pulmonar o derrames de la cavidad corporal,
si no está limitado por la disfunción renal (indicadores de los cuales generalmente
deben monitorearse 12-48 horas después de los aumentos de dosis). La
inapetencia puede aumentar el riesgo de desarrollar azotemia asociada con
medicamentos para la insuficiencia cardíaca. La estrategia específica y la magnitud
del aumento de la dosis (p. Ej., La misma dosis dividida cada 8 h en lugar de 2 dosis
más altas, sustituyendo 1 dosis SC por una dosis PO cada 4 h, o suplementación
con dosis SC flexible, según las mediciones de peso corporal o circunferencia)
variaron ampliamente entre los panelistas. Vea las recomendaciones de la Etapa C
(arriba) para una breve discusión sobre la resistencia a los diuréticos. (Clase IIa,
LOE: dictamen de experto)
• Torsemida, un diurético de asa potente y de acción prolongada, puede usarse para
tratar perros que ya no responden adecuadamente a la furosemida (dosis inicial
de torsemida de 0.1-0.2 mg / kg PO, o aproximadamente
1137
5% -10% de la dosis actual de furosemida, hasta aproximadamente 0,6 mg /
kg, dividido cada 12 h si es necesario).94 (Clase I, LOE: moderada)
• La espironolactona, si no se ha iniciado ya como se recomienda en el estadio C,
está indicada para el tratamiento crónico de pacientes en estadio D.74 (Clase I, LOE:
moderada)
• Por lo general, los betabloqueantes no deben iniciarse en esta etapa, a menos que
se utilicen como complemento para controlar la frecuencia cardíaca en la
fibrilación auricular. (Clase IV, LOE: dictamen de experto)
• Varios panelistas recomendaron la hidroclorotiazida como tratamiento
complementario a la furosemida o la torsemida, utilizando varios
programas de dosificación (incluido el uso intermitente cada 2º a 4º día).
Algunos panelistas advirtieron sobre el riesgo de insuficiencia renal aguda y
alteraciones marcadas de electrolitos, según la experiencia personal. (Clase
IIb, LOE: dictamen de experto)
• Algunos panelistas aumentan la dosis de pimobendan para incluir una tercera dosis diaria
de 0,3 mg / kg (uso no indicado en la etiqueta; las explicaciones de rutina y las
precauciones para el propietario se aplican como en la atención hospitalaria descrita
anteriormente) o una dosis aún mayor cuando es necesario un rescate repetido. (Clase IIa,
LOE: dictamen de experto)
• La reducción adicional de la poscarga, usando amlodipina o hidralazina (ver
dosis y precauciones arriba), puede proporcionar un beneficio
hemodinámico adicional y disminuir la frecuencia de la tos.
• La digoxina, en las mismas dosis (relativamente bajas) recomendadas por algunos
panelistas para la insuficiencia cardíaca en estadio C con fibrilación auricular, se
recomienda para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes en estadio
D que carecen de una contraindicación concreta.82 (Clase IIb, LOE: moderado)
• La digoxina, en las mismas dosis (relativamente bajas) recomendadas por algunos
panelistas para la insuficiencia cardíaca en estadio C con fibrilación auricular, también es
recomendada por algunos panelistas para todos los pacientes en estadio D, incluidos
aquellos en ritmo sinusal, que carecen de una contraindicación concreta. (Clase IIb, LOE:
dictamen de experto)
• El sildenafilo (1-2 mg / kg VO cada 8 h) puede ser útil en el tratamiento de
pacientes con signos clínicos relacionados con el esfuerzo y en el
tratamiento de la ascitis cuando hay evidencia ecocardiográfica de
hipertensión pulmonar de moderada a grave.95 (Clase IIa, LOE: débil)
• El bloqueo beta puede ser útil para disminuir la tasa de respuesta ventricular en la
fibrilación auricular después de la estabilización y la digitalización, pero se debe
tener precaución debido a los efectos inotrópicos negativos de los bloqueadores
beta. (Clase IIb, LOE: dictamen de experto)
• La mayoría de los panelistas consideró que no se debe detener el bloqueo
beta iniciado previamente, pero que puede ser necesaria una reducción de
la dosis si la dificultad para respirar no puede controlarse mediante la
adición de otros medicamentos o si hay bradicardia, hipotensión o ambos
presentes. (Clase IIb, LOE: dictamen de experto)
• Algunos panelistas recomiendan los supresores de la tos para tratar la tos crónica
e intratable en pacientes de atención domiciliaria en estadio D. (Clase IIa, LOE:
dictamen de experto)
• Algunos panelistas recomiendan los broncodilatadores para tratar la tos crónica e
intratable en pacientes de atención domiciliaria en estadio D. (Clase IIb, LOE:
dictamen de experto)
1138 KEENE ET AL.

6.6.4 | Recomendación para el tratamiento dietético crónico Jens Häggström https://orcid.org/0000-0003-3402-023X

(domiciliario) para el estadio D John E. Rush https://orcid.org/0000-0002-8277-8996

• Se aplican todas las consideraciones dietéticas para la Etapa C (arriba).

• En pacientes con acumulaciones de líquidos refractarios, se debe REFERENCIAS

intentar reducir aún más la ingesta de sodio en la dieta si se puede
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B y col. 2017 ACC / AHA / HFSA actualización enfocada
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Cómo citar este artículo: Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD y col.
Directrices de consenso del ACVIM para el diagnóstico y
tratamiento de la valvulopatía mitral mixomatosa en perros.J Vet
Intern Med. 2019; 33: 1127–1140. https://doi.org/10.1111/
jvim.15488