Cursos Superior y Trienal de Clínica Médica

Evaluación del hipertenso 2018

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HIPERTENSO

Prof. Dr. Horacio Carbajal
Dr. Walter Espeche

Como en todas las enfermedades una correcta evaluación clínica aporta elementos de gran valor para
establecer el diagnóstico, el pronóstico y la necesidad y oportunidad para realizar estudios complementarios
e instituir el tratamiento más adecuado a cada paciente con hipertensión arterial (HA).

1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
La evaluación de un paciente con sospecha de HA tiene tres grandes objetivos (1):
 1. Detectar o confirmar la presencia de HA:Medición de la PA:
a. En consultorio
b. Monitoreo Ambulatorio de la PA de 24 hs. (MAPA)
c. Monitoreo Domiciliario de la PA (MDPA)
 2. Establecer el riesgo cardiovascular global
a. Factores de riesgo cardiovasculares (FRCV)
b. Daño de órgano Blanco (DOB)
c. Condiciones clínicas asociadas y modificadores de riesgo CV
 3. Identificar posibles causas de HTA secundaria.

Las herramientas para alcanzar los objetivos de la evaluación incluyen el interrogatorio, el examen físico con
repetidas mediciones de la PA, y los estudios complementarios.

2. ANAMNESIS
La anamnesis resulta la herramienta que permite evaluar la historia de la enfermedad actual, sobre todo en
términos de la antigüedad de la situación de registros elevados de la PA, el contexto personal y ambiental
en el cual estos fueron realizados y su correlación con otras situaciones clínicas coexistentes.
Debe ser minuciosa por que debe ubicarnos correctamente en la situación del paciente, sobre todo dejando
claro el tiempo que lleva con el diagnostico y la forma en que se realizó el mismo. El antecedente de HA en
familiares directos es muy relevante por que refuerza el posible origen de la hipertensión inclinando hacia
una HA primaria.
La edad puede sugerir mecanismos etiológicos referentes a la HA secundaria, cuando los registros de PA
elevada comienzan a edades tempranas (niños, adolescentes, adultos <30 años). Asimismo, el tiempo en
que transcurre desde el diagnostico, es de interés, debido a la posibilidad de DOB.
Algunas situaciones de la historia de enfermedad del paciente pueden relacionarse con los mecanismos
involucrados, como el antecedente de enfermedades renales o urológicas, antecedentes de HA familiar, la
asociación con otras comorbilidades, la utilización de fármacos, preparados farmacológicos, complementos
nutricionales o deportivos, o trastornos de la alimentación o del sueño.
Es de indudable interés conocer si a recibido drogas antihipertensivas previamente y la tolerancia a las
mismas, con el fin de evitar nuevamente efectos colaterales o intolerancia.
Los hábitos de alimentación, ejercicio, sueño, trabajo (horarios), consumo de sustancias (tabla 1) (alcohol,
tabaco, bebidas o infusiones estimulantes, drogas como la cocaína) y las variaciones de peso o
características físicas/antropométricas pueden aportar datos relacionados con los mecanismos
fisiopatológicos involucrados y sobre el manejo posterior y adhesión a las indicaciones.
Algunos antecedentes clínicos recabados mediante la anamnesis pueden ser de alto rédito para la
evaluación inicial, así también el interrogatorio a un tercero puede revelar trastornos en la calidad del sueño
y sospecha de SAOS o señales sobre adherencia a tratamientos previos.

3. EXAMEN CLÍNICO
No difiere del examen clínico que debe realizarse a cualquier paciente que concurre a la consulta. Es
necesario, sin embargo, prestar especial atención a los siguientes aspectos:

MEDICIONES DE LA PA.
La PA es una variable continua y su relación con las complicaciones cardiovasculares es directa (3), de
modo que es muy difícil establecer un umbral para definir cuándo comienza el riesgo cardiovascular (RCV).

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Tabla 1. Farmacos que se relacionan con HA.

 Antiinflamatorios no esteroides (2).

 Anticonceptivos orales. Elevan la PA y un porcentaje desarrolla HA; en la mayoría la PA se normaliza al
interrumpir la medicación.
 Descongestivos nasales. Las gotas nasales con simpaticomiméticos pueden elevar la PA.
 Esteroides, anorexígenos (sibutramina), IMAO y antidepresivos tricíclicos. Elevan la PA y por lo tanto debe
limitarse su uso.
 Alcohol
 Cocaína
 Eritropoyetina
 Drogas que inhiben la calcioneurina (tacrolimus, ciclosporina, etc.)
 Regaliz

Por otra parte, la PA presenta variabilidad entre las mediciones lo que hace necesario obtener múltiples
registros, para llegar a una aproximación diagnóstica (4). Además, una vez realizado el diagnóstico,
acompañará al individuo durante toda su vida. Es así que, que teniendo en cuenta el umbral arbitrario, la
variabilidad entre mediciones y el diagnóstico de por vida, es de crucial importancia confirmar esta
patología.
Clásicamente se ha sostenido que un adulto padece HA cuando, por lo menos en dos visitas separadas por
una semana, los promedios de dos o más mediciones de la PA obtenidos en cada oportunidad, son iguales
o superiores a 140 mm Hg de PA sistólica (PAS) y/o iguales o superiores a 90 mm Hg de PA diastólica
(PAD) (5). Sin embargo aun no existe acuerdo entre las grandes guías de HA sobre cuantas mediciones
deben efectuarse en cada visita (4-6). Recientemente un estudio realizado en nuestro país (7), ha definido
que tres mediciones de la PA en cada consulta, independientemente del valor inicial y sin descartar ningún
registro, es la conducta más adecuada. Estas mediciones deberán obtenerse con los recaudos que se
detallan en la Tabla 2. Una estrategia recientemente evaluada con el fin de aumentar la correlación de la PA
en el consultorio con la PA diurna del monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) son las automediciones
múltiples con aparatos validados en una habitación aislada contigua al consultorio del médico(8). Para esto,
según protocolo, se realizan 6 mediciones con intervalos de un minuto entre ellas, desechando la primera
medición que es efectuada por el personal a cargo de enseñar la técnica apropiada (generalmente un
enfermero)(9).

Tabla 2. Recomendaciones para las mediciones de la PA

Reposo mínimo de 5 minutos*
Posición sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso*
Brazo descubierto y apoyado a nivel del corazón*
No hablar durante la medición*
Evitar el consumo de tabaco e infusiones, la realización de ejercicio físico 30 minutos antes de la medición y la
distensión vesical*
Realizar medición palpatoria inicialmente y luego auscultatoria.
Realizar las mediciones al menos dos veces, con intervalos no menores a 1 minuto. Considerar el promedio de 2
mediciones estables (diferencias menores de 5 mmHg); si esto no ocurre, o existen arritmias, deben realizarse
mediciones adicionales.*
En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor.
En pacientes ancianos, diabéticos, sintomáticos o con otras condiciones que predisponen a la hipotensión ortostática
(Parkinson, dializados, etc.) medir la PA también en bipedestación.
En niños y adolescentes también debe registrarse la PA en los miembros inferiores.
*Para mediciones en el consultorio y domiciliarias
Equipos y procedimientos para medir la PA. Aunque el esfigmomanómetro de mercurio está prohibido
por la contaminación ambiental, sigue utilizándose en la práctica médica así como para testear a los otros
equipos automatizados o no. Cabe destacar que los aparatos semiautomáticos y automáticos validados,
deben ser controlados anualmente o cada 400 mediciones.
La cámara del brazalete debe cubrir, al menos, dos tercios de la longitud del brazo y 80% de su
circunferencia. En la tabla 3 se muestran los tamaños de la cámara recomendados según la circunferencia
del brazo.

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Tabla 3. Tamaño de la cámara del esfigmomanómetro según circunferencia del brazo (5)
Circunferencia del brazo (cm) Tamaño de la cámara del brazalete (cm)
22 a 26 12 x 22
27 a 34 16 x 30
35 a 44 16 x 36
45 a 52 16 x 42

Medición de la presión arterial fuera del consultorio

Tradicionalmente la medición de la PA en la práctica clínica fue realizada en el consultorio por
profesionales adecuadamente preparados, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio y con la técnica
auscultatoria de los ruidos de Korotkoff.
En la actualidad se conoce que, con esta técnica, se puede clasificar erróneamente a los individuos
como hipertensos o normotensos o catalogar en un grado diferente a los hipertensos (10). A su vez, no
todos los que miden la PA cumplen las recomendaciones para asegurar una medición fiable (Tabla 2), ni
tampoco con el número de mediciones necesario para reducir los errores debidos a la variabilidad de la PA.
Por estos motivos, si bien las mediciones en el consultorio son el cimiento del conocimiento actual sobre la
morbimortalidad relacionada con la PA, puede ser necesario en algunas oportunidades complementar las
mediciones tradicionales con mediciones fuera del consultorio.
Los procedimientos reconocidos para medir la PA fuera del consultorio son el MAPA y el MDPA (4).
Ambos permiten realizar múltiples mediciones lejos del ambiente médico y de ese modo pueden acercarse
a valores de PA más confiables. Las mediciones fuera del consultorio han contribuido también al diagnóstico
y al seguimiento de la HA así como a mejorar el valor pronóstico de las mediciones tradicionales en el
consultorio. Por eso actualmente existen algunas indicaciones para realizar mediciones fuera del consultorio
con el fin de confirmar o descartar el diagnóstico (Tabla 3). Las indicaciones para realizar mediciones de la
PA con MAPA y MDPA son en su mayoría compartidas con algunas ventajas y limitaciones especificas para
cada uno (tabla 4) (5).

Tabla 4. Indicaciones, ventajas y limitaciones del MDPA y del MAPA

Indicaciones
 Para diagnóstico de HTA en
casos especiales
 Ante sospecha de HTA
MDPA refractaria, de HTA
enmascarada o de HTA del
guardapolvo blanco
Ventajas
 Permite mediciones prolongadas
en el tiempo
 Permite evaluar el tratamiento en
el tiempo
 No presenta efecto de alarma
 Mejora la reproducibilidad
 Mejora la adherencia y el control
Limitaciones
 Requiere entrenamiento
 Error de mediciones
 Automedicación
 Fuente de ansiedad

A las del MDPA se le debe  Confirma el diagnóstico y verifica  Mediciones intermitentes

adicionar:
MAPA  Disfunción del SN autónomo
 HTA paroxística
 Evaluación de la PA nocturna
 Ante síntomas de hipotensión
el control  Baja aceptación
 Permite evaluar el ritmo  Costo
circadiano
 Evita el sesgo del observador
 Mejora la reproducibilidad y la
estimación del riesgo CV

De acuerdo con los resultados obtenidos en diferentes escenarios de medición la PA puede

clasificarse como se muestra en la figura 1 (11).

Hipertensión arterial del guardapolvo blanco (HAGB)

La PA habitualmente, por un efecto de alarma, es más alta en el consultorio. Cuando la PA en el consultorio
supera el umbral de HA pero es normal en las mediciones fuera de este (MDPA y/o MAPA) estamos en
presencia de HAGB. La prevalencia de este fenómeno alcanza  30% en los estudios poblacionales (12) y
es más frecuente en HA grado 1, edad avanzada y mujeres.
Si bien en metaanálisis (12) presentan el mismo riesgo CV que los verdaderos normotensos (PA normal en
ambos escenarios), algunos estudios a 8 años de seguimiento muestran para la HA GB un riesgo
intermedio entre HA y normotensión (13). De modo que este grupo de HA GB debe tener un especial
seguimiento de la PA, más aun si detentan otros factores de riesgo CV o evidencia clínica de DOB.

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200

180 Hipertensión Hipertensión

Enmascarada Verdadera
Presión 160
sistólica
ambulatoria
(mmHg)
140
135
120 Hipertensión del
Normotensión guardapolvo blanco
100

100 120 140 160 180 200

Presión sistólica en consultorio (mmHg)
Figura 1. Categorías de la PA de acuerdo con mediciones ambulatorias / domiciliarias y de
consultorio (Pickering, Hypertension1992)

Hipertensión arterial enmascarada (HAEN)

Aquí la PA en el consultorio es normal pero fuera de este se encuentra por encima del umbral de HA
correspondiente al MAPA y/o MDPA. La prevalencia de esta entidad es de  10% (12) y su riesgo CV se
sitúa al mismo nivel, en algunos estudios a mayor nivel, que el de la HA verdadera (PA en ambos
escenarios por encima del umbral de HA correspondiente) (12,14,15). La HA EN es más frecuente en:
jóvenes y fumadores, ansiedad, ingesta de alcohol, deportistas, desarrollo de HA en prueba de esfuerzo,
diabéticos, renales crónicos, antecedentes familiares de HA y PA normal alta en el consultorio (15).

MAPA
Es una técnica de medición automática de la PA. Se realiza con el individuo en su vida usual
respetando los quehaceres diarios, en lo posible en un día laborable. Se mide en el brazo no dominante y el
único recaudo técnico es que, durante la medición, se debe procurar no mover el brazo que porta el
manguito.
El estudio dura 24 horas y la frecuencia de las mediciones se programa, usualmente cada 15
minutos durante el día (período de vigilia) y cada 30 minutos durante la noche (período de sueño). La
duración de estos períodos se adecua a los horarios de actividad y reposo de cada individuo. Existen
aparatos validados que cumplen con las normas internacionales como se detallan en el sitio
www.dableducational.org o en el sitio web de la Sociedad Británica de HTA (www.bhsoc.org). Para que el
estudio tenga validez se deberá efectuar al menos una medición por hora, y tener 70% de las mediciones
sin errores. Además se necesita que el individuo consigne las actividades realizadas durante el estudio
(cena, despertar, ejercicio, siesta, ingesta de la medicación, etc.) para analizar y relacionar estos eventos
con los valores de la PA.
El informe automático del estudio mostrará el promedio general de la PA y el de los períodos diurno
y nocturno (16). Para el diagnóstico o para el control de la HA se utilizarán los valores de referencia de la
Tabla 5, tanto el promedio general como el diurno.
Otras informaciones que proporciona el MAPA son: patrón de comportamiento del ritmo circadiano,
incremento matutino de la PA (en las dos primeras horas posteriores al despertar; patológico un incremento
> 10% de la PA media), carga hipertensiva (% registros por encima de la PA normal; patológico > 30%) y la
variabilidad propiamente dicha (variabilidad positiva: cuando supera 10% del desvío estándar de la sistólica,
tanto en el promedio general como en el diurno). Esta información adicional tiene valor solamente
experimental ya que aun no hay una clara evidencia de que se relacione con la morbimortalidad
cardiovascular.
El comportamiento usual, denominado “patrón dippers”, es un descenso de la PA media (PAM)
durante el sueño de 10-20% respecto de los valores diurnos (17). Si el resultado es diferente se considera

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que el ritmo circadiano se encuentra alterado denominándose: “patrón non dippers” si el descenso es <10%,
“hiper dippers” si el descenso es >20% y “dippers reverso” si la PA nocturna supera a la diurna.

Tabla 5. Valores de referencia para el MAPA

Período PAS (mmHg) PAD (mmHg)

24 horas 125-130 80
Día 130-135 85
Noche 120 70
MDPA 135 85

Para no confundir las alteraciones del ritmo circadiano de la PA con comportamientos provocados
por otros estados patológicos y fisiológicos (HA secundaria, non sleepers, etc.) es de crucial importancia
que el promedio nocturno de la frecuencia cardiaca descienda 10% respecto del periodo diurno.
Las posibles razones para la ausencia de la caída nocturna de la PA son alteraciones del sueño,
apnea obstructiva del sueño, obesidad, ingesta elevada de sal en individuos sal sensibles, hipotensión
ortostática, disfunción autonómica, enfermedad renal crónica, neuropatía diabética y edad avanzada. En
recientes estudios que evaluaron la PA diurna y nocturna con el mismo modelo estadístico se observó que
la PA nocturna y la HA nocturna se relacionan con mayor daño cardiovascular (18). Este último dato sugiere
la necesidad de evaluar la PA nocturna en los hipertensos “aparentemente controlados” durante el día que
persisten con daño cardiovascular.

MDPA
Consta de mediciones automáticas, realizadas por el propio paciente, que brindan información útil
de los valores de la PA durante lapsos prolongados. La diferencia con el automonitoreo (mediciones
realizadas por el propio paciente en forma ocasional) residen en que el MDPA tiene estandarizadas las
mediciones con aparatos validados (consultar el sitio www.dableducational.org o el de la Sociedad Británica
de HA www.bhsoc.org) con el fin de poder tomar decisiones terapéuticas.
Las recomendaciones son: medir la PA al menos 2 veces, separadas por 1-2 minutos, por la
mañana después de orinar y antes de desayunar y de tomar la medicación antihipertensiva, y repetir las
mediciones por la noche, antes de cenar y de la toma de antihipertensivos (19). Estas mediciones se deben
realizar durante 7 días consecutivos, y la periodicidad dependerá de la situación clínica (control, ajuste de
medicación, etc.).
Para el análisis se deben desechar las mediciones del primer día y para que el estudio tenga validez
debe tener, como mínimo, 14 registros de la PA. El punto de corte para definir HA es 135-85 mmHg.
En los estudios de investigación clínica se han utilizado diversos protocolos, desde 2 hasta 28 días
consecutivos, de modo que la importancia de este método es que el individuo respete las normas para
realizar las mediciones (Tabla 2), las que deberán ser explicadas y comprobado su aprendizaje (20). El
MDPA no debe utilizarse en pacientes con trastornos de ansiedad porque los resultados falsos y la potencial
dependencia que puede generar puede ser peligrosa lante una posible automedicación. Asimismo está
contraindicado en pacientes con trastorno cognitivo moderado-severo debido a la incapacidad de efectuar
por sí mismos las mediciones.

¿MAPA o MDPA?
Estos dos métodos son utilizados en la actualidad tanto para el diagnóstico como para el control de
la HA. El MAPA es recomendado por grandes sociedades de hipertensión como “estándar de oro” para el
diagnóstico de la HA. Como se mencionó el MAPA también aporta datos (non dippers, sleepers, morning
surge, etc.) que deben considerarse aun experimentales y sin confirmación de su valor como marcadores de
riesgo cardiovascular, quedando la evaluación de la PA nocturna para los casos de HA diurna
“aparentemente controlada” con nuevo daño de órgano blanco o ausencia de regresión.
Por su parte el MDPA es considerado como un método de ayuda ante valores limítrofes de la PA y
es recomendado como paso inicial para evaluar la PA fuera del consultorio.
Existen varios estudios que han demostrado que MAPA y MDPA no tienen buena correlación para el
diagnóstico de HA y que la información que pueden aportar no es competitiva sino complementaria,
teniendo cada uno ventajas y desventajas pero aportando ambos suficiente evidencia para correlacionar
con morbimortalidad cardiovascular (21). Por lo tanto la elección entre MAPA o MDPA no es una cuestión
de exactitud del método sino que se debe utilizar el que se considere adecuado, tomando en consideración
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características del paciente, disponibilidad y costo, y no descartando la posibilidad de implementar ambas
mediciones cuando las circunstancias lo ameriten.

Clasificación de la PA. Existen diversas clasificaciones de la PA. Sin embargo la clasificación más
recientemente publicada es la propuesta en conjunto por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (4)(Tabla 6) y la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial en
sus Guías ha propuesto una clasificación que se muestra en la tabla 7 (5). Importa mencionar que cuando la
HA sistólica se asocia con una PA diastólica baja (70-75 mm Hg) debe considerarse con un riesgo adicional
(22).

Tabla 6. Definición y clasificación de los niveles de la PA de la SEH-SEC (4)

Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Óptima <120 <80
Normal <130 <85
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión
Estadio 1 (leve) 140-159 90-99
Estadio 2 (moderada) 160-179 100-109
Estadio 3 (severa) 180 110
Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, la mayor es la que clasifica a la PA. HA sistólica aislada se
define como PA sistólica  140 y PA diastólica < 90 mm Hg y también se clasifica en estadios 1, 2 y 3.

Tabla 7. Clasificación de los niveles de PA en mayores de 18 años no medicados y

sin intercurrencias clínicas. Los valores representan el promedio de múltiples
mediciones obtenidas en dos o más visitas al consultorio (5).
Categoría PAS PAD
(mm Hg) (mm Hg)
Normal Hasta 129 y/o Hasta 84
Limítrofe 130-139 y/o 85-89
HTA Grado o Nivel 1 140-159 y/o 90-99
HTA Grado o Nivel 2*  160 y/o  100
HTA Sistólica aislada  140 y < 90
* Dentro de la HA grado 2 los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHg, en dos mediciones separadas por 30 minutos entre ellas,
son considerados hipertensos en la primera consulta no requiriendo confirmación en una consulta posterior.

FRECUENCIA CARDÍACA
La taquicardia reiterada puede ser un indicador de mayor riesgo cardiovascular, de aumento del tono
simpático o descenso del parasimpático, o de insuficiencia cardíaca. La taquicardia, si no existen otras
causas que la justifiquen, puede depender de la ingesta de simpaticomiméticos o de cocaína, de
hipertiroidismo o acompañar las crisis hipertensivas del feocromocitoma. La hiperactividad del simpático
aumenta el riesgo cardiovascular ya que se asocia con otros factores de riesgo como resistencia a la
insulina, alteraciones de los lípidos, aumento del hematocrito e hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El tono
parasimpático disminuido y la HVI pueden favorecer episodios de arritmia cardíaca.

OBESIDAD
La obesidad es un factor adicional de riesgo. En los obesos la medición de la PA debe realizarse con
cámaras de dimensiones adecuadas (tabla 3); si no se dispone de las mismas la PA debe medirse en el
antebrazo y consignarse este hecho. Si el manguito no se ajusta bien pueden obtenerse valores de PA más
altos que los verdaderos.
La obesidad puede estimarse con diversos procedimientos aunque a los fines clínicos los más utilizados son
el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de la cintura (PC). El IMC se obtiene con la fórmula Peso /
Talla2. El IMC es normal entre 18,5 y 24,9, se considera sobrepeso entre 25 y 29,9 y obesidad cuando es
30 kg/m2 (24). La distribución de la obesidad es importante y el perímetro de la cintura (PC), como
indicador de obesidad central, se ha correlacionado mejor que el IMC con el riesgo cardiovascular. En
EEUU se ha definido que los valores superiores a 102 cm en los varones y a 88 cm en las mujeres
identifican a la población con sobrepeso y obesidad grado I (IMC 30-34,9 Kg/m2) que tiene mayor riesgo
(24). La Federación Internacional de Diabetes (IDF) definió para la población europea un nivel de corte del
PC de 94 cm para el varón y de 80 cm para la mujer como un criterio indispensable para diagnosticar el
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síndrome metabólico (25). Para medir el PC debe utilizarse una cinta métrica inextensible y ubicarla, con el
paciente de pie, inmediatamente por encima del nivel en el que se palpan las crestas ilíacas. La cinta
métrica debe colocarse alrededor del abdomen, en un plano horizontal al piso, ajustada pero sin comprimir.
Debe medirse al final de una espiración normal y con el abdomen relajado (24).

SÍNDROME METABÓLICO
Este síndrome aumenta los riesgos de desarrollar diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica. Se encuentra
relacionado, en parte, con resistencia a la insulina. Desde su descripción inicial se han propuesto diferentes
criterios diagnósticos clínicos (ATPIII, OMS, IDF). La última definición “armonizada” intenta poner un
acuerdo para definir este síndrome. Es así que para definir el diagnostico (26) se necesita una combinación
de 3 o más de los criterios listados en la tabla 8. El PC identifica el componente del peso corporal del
síndrome metabólico. Algunos pacientes de sexo masculino pueden desarrollar múltiples factores de riesgo
metabólico aunque el PC sólo se encuentre marginalmente aumentado. Asimismo, la inactividad física
aumenta los factores de riesgo del síndrome metabólico.
Realizar el diagnostico de HA y alteraciones metabólicas autoriza a realizar tratamiento farmacológico
(después de instalado los cambios saludables de estilo de vida) debido al aumento del riesgo
cardiovascular. Sin embargo, no existe ningún estudio que demuestre reducción del daño cardiovascular en
individuos con PA normal alta (27). Asimismo, es importante a la hora de seleccionar el fármaco
antihipertensivo, tener una correcta evaluación clínica de este síndrome a fin de evitar fármacos que puedan
empeorar la insulinorresistencia (ej betabloqueantes, diuréticos)

TABLA 8. Versión armonizada para el diagnóstico del sindrome metabólico (ATPIII-FID)26

Deben satisfacerse 3 o más de los siguientes criterios:

• Perímetro de la cintura: ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres

• HDL-C: < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres
• Triglicéridos: ≥ 150 mg/dl
• PA sistólica ≥ 130 mmHg o PA diastólica ≥ 85 mmHg
• Glucemia: ≥ 100 mg/dl

EXAMEN DE LA PIEL
Las manchas café con leche sugieren neurofibromatosis múltiple y esta última puede asociarse con
feocromocitoma; otras facomatosis (esclerosis tuberosa de Bourneville, degeneración encéfalotrigeminal)
también pueden asociarse con feocromocitoma.
En el examen general y de la piel pueden obtenerse además elementos sospechos de endocrinopatía tales
como estrías violáceas (Cushing), acantosis nígricans, etc.

BÚSQUEDA DE EDEMA
El edema, entre otras causas, puede indicar insuficiencia cardíaca o enfermedad glomerular. Además, el
edema bimaleolar es un efecto indeseable que pueden presentar los hipertensos tratados con antagonistas
de los canales del calcio.
EXAMEN DEL CUELLO
Si existen alteraciones en los pulsos carotídeos (amplitud disminuida, abolición, soplos), que sugieren
ateroesclerosis, se debe tener en cuenta también la posibilidad de enfermedad coronaria y de hipertensión
renovascular. En estas circunstancias el descenso de la PA debe ser aun más gradual que lo habitual para
evitar el desarrollo de isquemia en los parénquimas nobles (SNC y corazón). La presencia de bocio obligará
a descartar enfermedad tiroidea como causa de la HA.

EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR CENTRAL

En condiciones normales el choque de la punta se ubica en el 5º espacio intercostal sobre la línea
medioclavicular. En el hipertenso con HVI el choque de la punta habitualmente se encuentra en posición
normal o muy levemente desplazado, es enérgico y de mayor duración (“sostenido”). Colocando al paciente
en decúbito lateral izquierdo mejora la palpación y, en algunos casos, puede detectarse un doble impulso de
la punta ocasionado por la presencia de cuarto ruido (R4). El R4 puede auscultarse en la diástole, con la
campana del estetoscopio colocada sobre la punta del corazón, e inmediatamente antes del primer ruido (su
auscultación también suele mejorar en decúbito lateral izquierdo). El R4 obedece a la dificultad que
presenta la sangre para ingresar en el ventrículo izquierdo durante la sístole auricular, debida a la
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disminución de la distensibilidad de las paredes ventriculares (complacencia), que puede estar ocasionada
por isquemia o por hipertrofia ventricular. La HVI es un factor de riesgo independiente que incluso puede
preceder al incremento de la PA. Si el choque de la punta se encuentra además desplazado indica
dilatación del VI.

PULSOS PERIFÉRICOS
La disminución, ausencia o retraso de los pulsos femorales en los jóvenes obliga a descartar coartación de
la aorta como causa secundaria de HA. También la arteritis granulomatosa de Takayasu puede ocasionar
déficit de pulsos (a veces manifestaciones neurológicas por “robo de la subclavia”) e HA renovascular. La
disminución de la amplitud o la abolición de los pulsos periféricos en los adultos o ancianos sugieren la
existencia de ateroesclerosis periférica y la necesidad de tomar los mismos recaudos que los previamente
considerados ante una ateroesclerosis de las carótidas.

EXAMEN DEL ABDOMEN

El hallazgo de nefromegalia con superficie abollonada sugiere poliquistosis renal como causa secundaria de
HA. Ante una masa pulsátil se sospechará un aneurisma de la aorta. Si se considera la posibilidad de un
feocromocitoma debe recordarse que luego de la palpación profunda de los hipocondrios puede
incrementarse severamente la PA. Aproximadamente en la mitad de los pacientes con hipertensión
renovascular se auscultan soplos abdominales o lumbares (27); un soplo sistodiastólico lateralizado es el
más específico, pero debe recordarse que también pueden generarse soplos en otros vasos abdominales,
especialmente en la arteria esplénica o en la aorta.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
La anamnesis permitirá diagnosticar episodios previos de AIT. Los ACV instalados dejan como secuela los
signos de un foco neurológico, el que podrá ser obvio (hemiplejía) o inaparente y detectable sólo mediante
maniobras específicas (paresias leves, parálisis de pares craneales, etc.). El hallazgo en un hipertenso de
neurofibromas superficiales, en la cola de caballo o en el VIII par craneal (tumor del ángulo
pontocerebeloso) sugiere una neurofibromatosis múltiple y obliga a descartar un feocromocitoma,
especialmente si en el examen de la piel se observan máculas café con leche.

EVALUACIÓN COGNITIVA
Los pacientes hipertensos, mayores de 40 años con RCV intermedio o alto, así como pacientes con quejas
cognitivas, deben ser sometidos a una evaluación cognitiva, ya que el sufrimiento y disfunción cerebral,
ocurre años antes de presentar daños cerebrales severos y muchas veces catastróficos como el ACV.
El deterioro cognitivo leve (DCL) es un síndrome heterogéneo, que afecta más frecuentemente a los
hombres que a las mujeres y la forma amnésica es más común que la no-amnésica. Su prevalencia es de
alrededor del 25% en individuos > 75 añosy puede incrementar hasta 6 veces el riesgo de progresión hacia
la demencia. (28).
Los Factores de Riesgo para desarrollar un DCL son: una puntuación menor a 24 puntos en el score “Mini
Mental Test”, nivel educacional bajo y presencia de enfermedad cerebrovascular.
No siempre el DCL es la causa o el preludio de la Demencia, pero si puede contribuir o ser concomitante,
incrementando el riesgo de aparición de la misma en 5,7 veces.
Existen varios test para evaluar el estado cognitivo y poder así determinar trastornos tempranamente. Sin
embargo, debido a la facilidad y rapidez para realizarlos, el test del Reloj y el de secuencia grafica son los
test con mayor aceptación y más utilizados.
El test del reloj es muy sensible en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.
Si se detecta alguna anomalía cognitiva el paciente deberá ser informado y comenzara un estricto control de
su hipertensión, factores de riesgo asociados y completara evaluación de la especialidad.

- EXAMEN DEL FONDO DE OJO

Las alteraciones fundoscópicas se relacionan con daño cerebrovascular, riesgo de ACV, EC, IC y mortalidad
cardiovascular. Sin embargo, la gravedad de la HA no se condice con la severidad de las lesiones
retinianas. Es discutida la utilidad del fondo de ojo como estudio de rutina en la evaluación del paciente
hipertenso, siendo la emergencia hipertensiva (encefalopatía) y la concurrencia de HTA y diabetes una
indicación formal. Ambas indicaciones, presentan un alto valor diagnóstico así como pronóstico y predictor
de RCV (29)

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Evaluación del hipertenso 2018
4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Los métodos complementarios serán divididos en aquellos que serán rutinarios, destinados a todos los
pacientes con diagnostico de HA. Sin embargo, aquellos pacientes que presenten un riesgo cardiovascular
intermedio, podrán ser evaluados según disponibilidad, experiencia, etc como métodos complementarios
accesorios y adicionales.

ESTUDIOS RUTINARIOS
LABORATORIO
Indicado en la totalidad de los pacientes hipertensos con el fin de:
a. Diagnosticar enfermedades asociadas que influyen sobre el riesgo cardiovascular global, por ejemplo
diabetes mellitus (DM2)
b. Diagnosticar factores de riesgo asociados, como la dislipidemia (DLP)
c. Establecer compromiso de órgano blanco (daño renal),
d. Sospechar hipertensión secundaria (aldosteronismo primario),
e. Elegir el tratamiento farmacológico más apropiado,
f. Valorar efectos de las drogas antihipertensivas.

Todo paciente hipertenso debe ser sometido a los siguientes estudios de laboratorio iniciales (4,5):
• Hemograma completo
• Glucemia en Ayunas
• Colesterol Total
• HDL-Colesterol
• LDL-Colesterol
• Triglicéridos
• Uricemia
• Creatinina plasmática
• Cálculo de filtrado glomerular (MDRD – CKD/EPI)
• Ionograma plasmático
• Sedimento urinario

El diagnóstico de DM2 puede requerir la indicación de una prueba de tolerancia oral a la glucosa, si se
detecta en dos oportunidades glucemia alterada en ayunas (valores de glucemia entre 100 y 126 mg/dl)(30.
Establecido el diagnóstico de DM2, es necesario detectar daño renal temprano (microalbuminuria), a fin de
indicar oportunamente protección renal farmacológica.
El hemograma debe ser normal en un hipertenso esencial sin enfermedades coexistentes. La presencia de
anemia es usual si existe enfermedad renal crónica con deterioro del filtrado. Un incremento del hematocrito
puede observarse en la HA que acompaña a las policitemias y en la hipertensión renovascular.
El perfil lipídico básico está constituido por colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y TG. Varios
estudios recientes han demostrado que la medición de colesterol y sus fracciones no muestra variaciones
significativas según la duración del ayuno (entre 1 y más de 16 horas). Si bien los TG evidenciaron una
diferencia del 20%, se considera que el ayuno standard es aceptable tanto en no diabéticos como en
diabéticos, desechándose la necesidad de ayuno prolongado. Esto minimiza las incomodidades del ayuno
prolongado para el paciente como así también el riesgo de hipoglucemia en los diabéticos. Importa señalar
que una relación TG/colesterol HDL superior a 3 es un indicador de resistencia a la insulina. Recientemente,
en un estudio realizado en nuestro país, se halló que el nivel de corte de esta relación para identificar
resistencia a la insulina era diferente entre los géneros: 2,5 para las mujeres y 3,5 para los varones (31). Por
encima de ese nivel de corte diferente según el género se halló, en nuestro medio, mayor morbimortalidad
cardiovascular en la población general (32) y entre los hipertensos (33).
Acido úrico con niveles por encima del umbral clásico del ácido úrico, o la presencia de gota, pueden
condicionar el uso de diuréticos en el tratamiento de la HA. El ácido úrico puede ser también un indicador de
insulinorresistencia y aportar un riesgo cardiovascular adicional en los hipertensos; en nuestro medio, en las
mujeres, niveles  4 mg/dL (34) han sido identificados como marcadores de insulinorresistencia.
La valoración del filtrado glomerular (clearance de creatinina calculado por fórmula MDRD) permite detectar
tempranamente IRC, lo cual influye en la valoración del RCV y hace necesario seleccionar fármacos
antihipertensivos útiles para la protección de la función renal.

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Evaluación del hipertenso 2018
El ionograma plasmático (particularmente natremia y kalemia) permite sospechar aldosteronismo primario
(hipokalemia marcada tanto espontánea como inducida por diuréticos), como así también detectar efectos
de drogas (hiponatremia e hipokalemia por diuréticos, hiperkalemia por bloqueantes del eje renina -
angiotensina)
Como se reconoce hoy la enfermedad renal crónica (ERC) es, además de una causa y una consecuencia
de la HA, un factor de riesgo cardiovascular en los estadios avanzados. La clasificación en estadios de la
ERC se muestra en la tabla 9. Los filtrados < 60 ml/min/1,73 m 2 definen la presencia de insuficiencia renal.
En la evaluación de la orina, la presencia de microhematuria, cilindruria y proteinuria puede indicar la
existencia de una enfermedad glomerular como causa de la HA. La investigación de proteinuria es de rutina
en todos los hipertensos. En pacientes con proteinuria negativa es recomendable investigar la excreción de
pequeñas cantidades de albúmina (microalbuminuria) y relacionarla con la excreción de creatinina en la
orina. Como ya se mencionó la presencia de albuminuria define el estadío 1 de la ERC y la
microalbuminuria es un indicador temprano de nefropatía en los diabéticos y de un riesgo cardiovascular
aumentado en los hipertensos.
Importa señalar que la reducción o desaparición de la proteinuria con el tratamiento no sólo mejora el
pronóstico renal sino que también reduce el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (35).

Tabla 9. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (27)

Estadio FGR (ml/min/1,73 m2)
0- En riesgo > 90 y factores de riesgo
1- Daño renal con filtrado normal > 90 con albuminuria
2- Leve disminución del filtrado 89-60
3- Moderada disminución del filtrado 59-30
4- Severa disminución del filtrado 29-15
5- Insuficiencia renal Terminal < 15 o diálisis

ELECTROCARDIOGRAMA
Si bien, en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) el electrocardiograma (Tabla 10) es
menos sensible que el ecocardiograma, su especificidad es elevada. Asimismo, el diagnóstico de HVI es un
fuerte predictor de ECV y muerte(36) y su reducción con tratamiento antihipertensivo reduce el RCV(35). A
pesar de que la HVI diagnosticada por ecocardiografía tiene mayor sensibilidad, el ECG es complementario
a la ecocardiografía y se ha demostrado que cuando ambos métodos diagnostican HVI, el pronóstico
empeora.
La presencia de trastornos de la conducción cardíaca, en particular el bloqueo completo de la rama
izquierda y de arritmias como la fibrilación auricular también agravan el pronóstico (Tabla 11). Por lo tanto,
el ECG debe ser un estudio de rutina, debido a su accesibilidad, bajo costo y por que brinda una
información sumamente valiosa, para la evaluación, estratificación y para la toma de decisiones en el
paciente.

ECOCARDIOGRAMA
Se debe considerar la disponibilidad de equipamiento técnico apropiado, operadores capacitados y
entrenados en servicios acreditados. Dadas estas condiciones, el diagnóstico de HVI por ecocardiograma
es un marcador de DOB y de RCV en pacientes hipertensos. Por lo tanto, la evaluación inicial del paciente
con HTA constituye una indicación apropiada de la ecocardiografía transtorácica.
La ecocardiografía permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y auriculares y evaluar la función
sistólica y diastólica del VI. Midiendo con ecocardiograma 2D o en modo M el diámetro diastólico del VI y los
espesores diastólicos de la pared posterior del VI y del septum interventricular es posible establecer el
diagnóstico de HVI. Con ese objetivo se calcula la masa del ventrículo izquierdo (MVI) y se corrige por la
superficie corporal para establecer el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Si bien la MVI tiene una
relación continua con la incidencia de ECV, se consideran como valores de normalidad ≤ 95 gramos/m2 en
la mujer y ≤ 115 gramos/ m2 en el hombre (39).
El ecocardiograma también informa la geometría ventricular izquierda a través del cálculo del espesor
parietal relativo, con un valor límite de 0,42 ((2 × PPdVI) / DdVI). Combinando estos dos parámetros (IMVI y
espesor parietal relativo) es posible definir cuatro categorías morfológicas para el VI (Tabla 12) La
alteración de la geometría ventricular izquierda (ambos tipos de HVI y la remodelación concéntrica) se
asocia con mayor mortalidad y está presente en un 46% de los hipertensos.

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La importancia de estos estudios de rutina además radica en que se puede objetivar la evolución y si el
tratamiento regresa estos parámetros, porque están estrechamente relacionados al pronóstico.(39).

Tabla 10: Criterios diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma (37):

Hipertrofia ventricular
Criterios diagnósticos por ECG
izquierda

Criterio de voltaje de Cornell > 2,8 mV hombres

R aVL + S V3 > 2,0 mV mujeres

Criterio de voltaje de Cornell x la duración del QRS

> 440 mm / mseg
(R aVL + S V3) x duración del QRS (seg.)

Critério de Sokolow – Lyon

> 35 mm
S V1 + R V5 ó V6

Combinación del criterio de voltaje de Cornell por la duración del QRS: (R aVL + S
> 2440 mm / mseg
V3) x duración del QRS (seg.)

Tabla 11. Hallazgos de importancia en el ECG: (valor pronóstico) (38).

 Ritmo cardiaco, arritmias cardiacas (FA-AA-Extrasistolia ventricular potencialmente maligna – complejas y

frecuentes)
 Diagnostico de HVI: (sensibilidad 33% especificidad 85%)
o Criterios de voltaje
o Patente de strain
 Presencia de isquemia miocárdica (onda T negativas, fibrosis)
 Presencia de Bloqueo Completo de Rama Izquierda
 Regresión del hallazgo: mejora el pronóstico en FA, HVI, isquemia miocárdica.
 La presencia del hallazgo condiciona la terapéutica de la HTA.

Tabla 12. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo según índice de masa ventricular izquierda
y espesor parietal relativo.
EPR ≤ 0.42 EPR > 0.42

IMVI normal Normal Remodelado concéntrico

IMVI aumentado HVI excéntrica HVI concéntrica

EPR: espesor parietal relativo. IMVI: índice de masa ventricular izquierda. HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

EVALUACIÓN ACCESORIA EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO (Ver estratificación de riesgo)

Luego de la evaluación inicial en el paciente hipertenso con los métodos rutinarios, se podrá identificar
diferentes grados de RCV. Siendo aquellos que tengan un riesgo intermedio (riesgo a 10 años entre 10-
20%) los que se beneficien, según disponibilidad, de la realización de métodos complementarios extra, a fin
de poder discriminar dentro de este grupo, los de alto riesgo y bajo riesgo. De esa manera, poder tomar
estrategias terapéuticas diferentes. Estos métodos complementarios que están indicados son los siguientes:

Placas ateroescleróticas en carótidas/femorales

Las placas ateroscleróticas, aun con porcentajes bajos de estenosis (< 50%) son indicadores de presencia
de enfermedad aterosclerótica y por lo tanto, modifican el pronóstico del paciente, llevándolo por sobre el
máximo considerado por las escalas clínicas convencionales (SCORE o Framingham) (40).

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Estudios prospectivos observacionales poblacionales demostraron el aumento del riesgo en los pacientes
portadores de placas y, asimismo, estudios aleatorizados muestran la reducción de las placas y reducción
de eventos CV (40)
Incluso determinadas propiedades de la placa como su extensión, su contenido lipídico y el grado de flexibi-
lidad se relacionan con la vulnerabilidad de las placas y más riesgo de eventos, en especial ACV.

Microalbuminuria
La medición de la microalbuminuria está recomendada actualmente para la estratificación de riesgo del
paciente hipertenso, puesto que su presencia es indicador de daño temprano en órgano blanco y es un
reconocido marcador pronóstico. Más aún, recientes datos indicarían que la microalbuminuria es potencial-
mente un marcador para tener en cuenta durante el tratamiento antihipertensivo (41).
La recomendación de determinar la microalbuminuria como estudio de laboratorio inicial ha sido alentada
en distintas guías internacionales debido a su amplia disponibilidad y bajo costo.
Se define como microalbuminuria a la excreción urinaria de albúmina de 30 a 300 mg/24 horas o una
relación albúmina/creatinina entre 30 y 300 μg/g. La relación albúmina/creatinina en una muestra matinal de
orina es equivalente a los valores que se obtienen en una muestra de 24 horas. Se considera una prueba
positiva cuando existen 2 valores patológicos del total de tres determinaciones.

Velocidad de Onda de Pulso (VOP)

La VOP es un parámetro de distensibilidad arterial y ha sido validado en el tracto aórtico (42). Este
parámetro puede medirse simplemente tomando la distancia carótido-femoral en metros (con una cinta
métrica) y con un ecógrafo la onda de flujo carotidea y femoral o con un tonómetro midiendo las ondas en
esos puntos. Se requiere el trazado electrocardiográfico para que sirva de punto cero, para medir el tiempo
transcurrido desde el QRS hasta el pie de cada onda. La distancia dividida por la diferencia entre los
tiempos carotideo y femoral, en segundos, es la VOP. Al resultado final deber restarse el 20% debido a que
la medición externa con la cinta métrica sobreestima el tracto aórtico en esa proporción.
Hay equipos que pueden medir fundamentalmente por tonometría y por oscilometría la VOP tanto aórtica
como de otros territorios y pronto habrá disponibles equipos para su medición ambulatoria. Todos ellos son
de simple operación, fácil entrenamiento de los operadores y permiten mediciones precisas y reproducibles,
sin embargo el alto costo del equipamiento, y su alta especificidad respecto a los ecógrafos, hace esta
técnica aun de difícil acceso. Hay equipos oscilométricos que lo hacen estudiando la onda del pulso e
incluso la pueden medir en forma ambulatoria. En nuestro país, se encuentran disponibles varios
dispositivos comerciales para la medición de rigidez vascular a través de la velocidad de onda de pulso. En
su mayoría lo hacen tomando la porción carótideo-femoral.
La VOP carótido femoral ha sido validada invasivamente y hay guías para su medición, numerosas bases
de datos, incluso nacionales, que permiten conocer los valores esperados por sexo, edad y nivel de presión
arterial (43) Estudios prospectivos, observacionales, poblacionales, establecen claramente que si la VOP se
encuentra por sobre los valores esperados, el riesgo cardiovascular del paciente excede el alto riesgo para
las escalas clínicas y así reclasificarlo (SCORE y Framingham)(44). A su vez, las intervenciones
terapéuticas, pueden reducir los valores de la VOP. Por lo tanto, basado en esto, guías internacionales
recientes recomiendan en la población con riesgo intermedio la indicación de la VOP carótido-femoral , ya
que la realización permitiría la reclasificación del RCV de los pacientes pudiendo instaurar medidas
preventivas pertinentes a cada caso (45,46).

EVALUACIÓN ADICIONAL AL ESTUDIO BÁSICO DEL HIPERTENSO

Finalizada la etapa de evaluación rutinaria del hipertenso y las accesorias, los métodos complementarios
deberán ser seleccionados de acuerdo a indicaciones precisas en búsqueda de confirmación diagnóstica.
Estos métodos complementarios se detallan a continuación:

Ecocardiograma doppler
El ecocardiograma Doppler provee información significativa sobre la función sistólica y diastólica del
ventrículo izquierdo (VI). La disfunción diastólica es prevalente en hipertensos y aumenta el riesgo de
fibrilación auricular y de insuficiencia cardíaca (47). La ecocardiografía evalúa indirectamente la función
diastólica del VI a través del empleo de diversas técnicas Doppler, como el análisis del flujo transmitral, el
flujo de las venas pulmonares, el Doppler tisular del anillo mitral y el modo M color. Existe una correlación
significativa entre la remodelación de la aurícula izquierda y los índices ecocardiográficos de disfunción
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diastólica. Actualmente, la medición del volumen de la aurícula izquierda es uno de los parámetros
incorporados en los algoritmos de evaluación de la función diastólica del VI. El agrandamiento auricular
izquierdo representa el efecto acumulativo de la disfunción diastólica en el tiempo y se relaciona con mayor
riesgo de fibrilación auricular, ECV y muerte (48). Estudios recientes (36) asocian el aumento de la AI con
mayor riesgo de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y mayor mortalidad.
La ecocardiografía también permite evaluar la morfología y el funcionamiento de los aparatos valvulares
izquierdos. El hallazgo de esclerosis o esclerocalcificación de la válvula aórtica y del anillo mitral se ha
asociado con mayor incidencia de ECV en pacientes con HTA.

Presión aortica Central e Índice de aumentación

En los últimos años se puso el foco de atención en la medición de la presión aortica central (PAoC), sobre
todo ante la creciente evidencia de que podría ser un mejor predictor de eventos que la PA tomada desde el
brazo, incluso siendo FRCV independiente.(49). Más aún, en subestudios con pequeños grupos de
pacientes de LIFE y ASCOT (subestudio CAFE) se observó que la reducción de ACV fue significativa en
aquellos que redujeron más la PAoC, aun cuando el descenso de la PA braquial no fuera significativo. Otro
beneficio evaluado con la medición de la PAoC, es la menor utilización de drogas antihipertensivas así
como menor recambio de esquemas terapéuticos logrando un mejor control de la PA. (50)
El comportamiento de la PAoC con la edad y sexo, difiere ampliamente de la PA braquial. Esto ha sido
demostrado mediante estudios poblacionales a gran escala, estableciendo valores de PAoC de acuerdo a
sexo y edad.
La PA en adolescentes y jóvenes, debido a un fenómeno de amplificación exagerado, suelen tener
HTA sistólica aislada, sin daño de órgano blanco. En estos casos, una medición de PAoC en límites
normales (HTA espuria) permitiría decisiones clínicas más conservadoras, sin la estigmatización prematura
del paciente.
Actualmente se dispone de equipos que permiten medir la PAoC (PAS, PAD y PP) y calcular las ondas de
aumentación. Estos equipos, pueden determinar la PAoC por tonometría o por oscilometría, incluso con
mediciones ambulatorias de 24hs. En todos los casos las PAoCse calculan por ecuaciones de transferencia
a partir de las presiones arteriales periféricas, las cuales han sido ampliamente validadas por hemodinamia.
Tonometría por aplanamiento: Es la técnica que utiliza el dispositivo considerado gold standard
(Sphygmocor®). Consiste en la aplicación de un tonómetro que se apoya sobre la arteria radial después de
haber calibrado el aparato con la medición de PA braquial. El dispositivo calcula automáticamente los
valores valiéndose de una función de transferencia generalizada que se encuentra validada.
Método oscilométrico: En este caso la medición es automática y no depende del operador. El maguito de
presión se coloca en el brazo y se acciona el dispositivo. El aparato presuriza hasta al menos 35 mmHg por
sobre la PA sistólica. Mediante esta acción se corta la circulación de flujo y se desarrolla un pequeño
diafragma en la arteria braquial a nivel del límite superior del manguito, que al descomprimir genera cambios
volumétricos que son leídos por el dispositivo. Aparatos oscilométricos disponibles en el mercado son por
ejemplo Arteriograph® o Mobil –O-Graph®.
En la práctica actual, la medición de la PAoC se encuentra limitado a lugares especializados en HTA,
debido a que la tecnología aun es de difícil acceso y costosa, siendo de utilidad para pacientes
seleccionados como HTA espuria.

Índice Tobillo-brazo
Es una medición que ha sido descripta utilizando un doppler ciego para determinar la PA sistólica en las
cuatro extremidades y luego realizar el cociente entre la PA sistólica en tobillo y la más alta de ambos
brazos. Se expresa el cociente de cada lado y el promedio de ambos es el resultado. Cuando es menor de
0,9 es sugestivo de enfermedad vascular periférica.
Pueden realizarse las mediciones en la mayoría de los pacientes, en forma auscultatoria o mediante
tensiómetros oscilométricos, pero aún no ha sido validado.
Es una herramienta largamente utilizada, sencilla, que no aumenta en exceso el tiempo y la complejidad del
examen, es un indicador de lesión de órgano blanco vascular y aporta un dato pronóstico CV importante
como la presencia de arteriopatía periférica y riesgo aumentado de ACV, EC y complicaciones vasculares
periféricas. (51). La principal desventaja es que detecta la enfermedad en estadios muy avanzados. Las
indicaciones de realizar este método, se relacionan con la sospecha clínica de enfermedad vascular
periférica en individuos con HTA.

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Cardiografía por impedancia.
Es una técnica sencilla, no invasiva y que, mediante sensores, mide las modificaciones de la impedancia
torácica inducidas por la actividad cardíaca y estima el gasto cardíaco. Esta técnica permite medir también
el contenido de líquido torácico. Mediante una ecuación que relaciona la variación de la impedancia y el
volumen torácicos, se puede calcular el gasto cardíaco (e índice cardíaco), con la medición de la PA, las
resistencias periféricas (e índice de resistencias periféricas) y por la impedancia del tórax, el contenido de
líquido torácico (52)
La CI ha sido validada por hemodinamia invasiva, es precisa y reproducible en la mayoría de los pacientes,
siendo su realización simple, ya que es realizada por un operador entrenado.
Provee información sobre la situación hemodinámica del paciente y puede ser de utilidad en el ajuste del
tratamiento, acordes con la fisiopatología de la enfermedad (estados hipodinámicos o hiperdinámicos) y
situaciones de hipo o hipervolemia)
Esta técnica diagnóstica es útil para el manejo de casos seleccionados de HTA resistente (HTAR) e HTA
severa y permite además detectar disfunción ventricular izquierda. (53)

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Un pequeño porcentaje de la población hipertensa solo tiene la PA elevada, de modo que la gran mayoría
presenta múltiples factores de riesgo CV. A su vez, cuando existe más de uno, estos se potencian mutuamente
y generan un riesgo mayor que la suma de esos componentes individuales.
En las tablas 13 y 14 se listan los factores que influencian el pronósticoy la estratificación del riesgo para
cuantificar el pronóstico según la opinión de la SEH-SEC (4).
La estratificación del riesgo propuesta por la SEH-SEC permite discriminar el RCV y los eventos que se
previenen con el tratamiento. Así, el riesgo de presentar un episodio vascular en los siguientes 10 años es
aproximadamente 10% para los pacientes de riesgo bajo, 10-20% para los de riesgo mediano, 20-30% para
los de riesgo alto y > 30% para los de riesgo muy alto (5). Si bien esta estratificación es la más adecuada
para orientar el tratamiento farmacológico de acuerdo al riesgo relativo, tiene una limitación de acuerdo al
DOB subclinico y su disponibilidad para diagnosticarlo. Cabe destacar que no existen escalas adaptadas en
nuestro medio para estimar el riesgo cardiovascular global como las de Framingham (EEUU) o el SCORE
(Europa). Una escala de riesgo diseñada por la OMS para nuestra región carece aún de validación.

6. NECESIDAD DE DESCARTAR UNA CAUSA SECUNDARIA DE HA

En un pequeño porcentaje de adultos se puede identificar la causa específica y potencialmente reversible
de la PA elevada. Sin embargo, dado que la prevalencia de la HA es considerable, la HA secundaria pueden
afectar a miles de personas en la población. A su vez, cuando se identifica a estos individuos con HA
secundaria, un correcto tratamiento, puede curar o controlar la HA y consecuentemente mejorar el RCV. Por
lo tanto, es prudente y aconsejable estudiar a aquellos individuos que presenten alguna de las
características detalladas en la tabla 15. Las causas mas frecuentes de HA secundaria se detallan en la
tabla 16.

7. INDICACIONES PARA LA CONSULTA CON UN CENTRO DE NIVEL SUPERIOR

Es aconsejable que quienes trabajan en un primer nivel de atención envíen para una consulta con un nivel
superior al hipertenso que presente cualquiera de los siguientes datos (4):
1. HA estadio III (PA  180 y/o 110 mm Hg)
2. Sospecha de HA secundaria
3. Alguna de las siguientes alteraciones:
* Insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV
* Cardiopatía isquémica
* Aneurisma aórtico
* Proteinuria persistente
* Insuficiencia renal
* Hemorragias, exudados o edema de papila
* Compromiso anterior o actual del SNC
* HA refractaria
* HA durante el embarazo
* Emergencias y urgencias hipertensivas

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Tabla 13. .Factores diferentes de la PA utilizados para la estratificación del riesgo cardiovascular total en la tabla 11 (4).
Factores de riesgo
Sexo masculino
Edad (varones ≥ 55 años; mujeres ≥ 65 años)
Tabaquismo
Dislipemias
- Colesterol total > 4,9 mmol/l (190 mg/dl), y/o
- cLDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl), y/o
- cHDL: varones < 1,0 mmol/l (40 mg/dl); mujeres < 1,2 mmol/l (46 mg/dl), y/o
- Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
Obesidad (IMC ≥ 30)
Obesidad abdominal (en caucásicos, perímetro abdominal: varones ≥ 102 cm; mujeres ≥ 88 cm)
Historia familiar de ECV prematura (varones < 55 años; mujeres < 65 años)
Daño orgánico asintomático
Presión de pulso (en ancianos) ≥ 60 mmHg
HVI electrocardiográfica índice de Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; producto de la duración por el voltaje de
Cornell > 244 mV*ms), o HVI ecocardiográfica (índice de MVI: varones > 115 g/m2 ASC; mujeres > 95 g/m2 ASC)*
Grosor de la pared carotídea (GIM > 0,9 mm) o placa
PWV carotideofemoral > 10 m/s
Índice tobillo-brazo < 0,9
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina/creatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferiblemente en
muestra matinal de orina)
Diabetes mellitus
- Glucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en dos mediciones repetidas, y/o
- HbA1c > 7% (53 mmol/mol) y/o
- Glucemia poscarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl)
Enfermedad CV o renal manifiesta
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico; hemorragia cerebral; accidente isquémico transitorio.
EC: infarto de miocardio; angina; revascularizacióon coronaria con ICP o CABG.
IC, incluida la IC con fracción de eyección conservada.
EAP sintomática en extremidades inferiores
ERC con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ASC; proteinuria (> 300 mg/24 h).
Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema.

Tabla 14 Estratificacion del riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto y muy alto de acuerdo a valores de PAS y PAD (4)

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Tabla 15. Circunstancias en las que cabe investigar una causa de HA secundaria
1. Comienzo de HA severa antes de los 20 o luego de los 60 años.
2. Hipertensión acelerada-maligna.
3. Refractariedad al tratamiento.
4. Elementos clínicos que orientan hacia una causa específica:
* Ingestión de medicamentos que elevan la PA.
* Agravación brusca de una HA previa.
* Paroxismos hipertensivos con palpitaciones, transpiración y taquicardia.
* Disminución de la amplitud de los pulsos femorales en un sujeto joven.
* Enfermedad arterial oclusiva en múltiples territorios.
* Soplo abdominal o lumbar.
* Nefromegalia o asimetría en el tamaño renal.
* Proteinuria o sedimento patológico.
* Insuficiencia renal.
* Hipokalemia espontánea (<3,5 mEq/L) o inducida por diuréticos (<3 mEq/L).
* Hipersomnolencia diurna + obesidad + ronquidos + episodios de apnea al dormir.

Tabla 16. Causas de hipertensión arterial secundaria

1. Renales
Enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con enfermedad renal crónica) o unilateral. Ej.:
glomerulopatías crónicas, poliquistosis renal, pielonefritis crónica, etc.
Hipertensión renovascular por estenosis ateroesclerótica o fibromuscular de la arteria renal, vasculitis,
compresiones extrínsecas, etc.
Tumor de células del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
2. Suprarrenales
Enfermedad de Cushing.
Hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma.
Hiperplasia suprarrenal congénita.
3. Tóxico-medicamentosas
Alcohol
Anticonceptivos orales.
Simpaticomiméticos.
Corticoesteroides.
DAINE
Cocaína
I.M.A.O.
Carbenoxolona sódica.
Saturnismo.
Ciclosporina.
Eritropoyetina.
4. Hipertensión en el embarazo
5. Coartación aórtica
6. Lesiones del S.N.C.
7. Síndrome de apnea obstructiva del sueño
8. Misceláneas: hiperparatiroidismo primario, porfiria intermitente aguda, hipo e hipertiroidismo, acromegalia,
insuficiencia aórtica, fístulas arteriovenosas, post-cirugía cardíaca, etc.

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EJERCICIOS DE AUTOEVALUACION

1. Ante la presencia de un pacientes con HTA grado1, dislipemia y antecedentes familiares de cardiopatía temprana, sin daño
de órgano blanco clínico, con ecocardiograma normal y microalbuminuria negativa. Señale la respuesta correcta.
a) Deberia comenzar con estatinas y AAS.
b) Debido a que presenta un riesgo CV intermedio, el método complementario que debería seleccionar es la VOP.
c) Tiene inidcacion de tratamiento farmacológico combinado con 2 drogas.
d) Rápidamente debe descartarse HA secundaria.
e) Debería realizar un MAPA a fin de evaluar HTA nocturna.

2. Un hipertenso de 40 años, ya conocido previamente como tal, tiene una elevación de los valores de su PA y deja de
responder a los medicamentos con los cuales lograba un adecuado control. En el examen clínico sólo se hallan una PA de
168/108 mmHg, choque de la punta del corazón sostenido y un 4to. ruido cardíaco. Los estudios complementarios muestran
una natriuresis de 187 mEq/24 hs. Señale la respuestas correcta.
a) Debe descartarse una HA secundaria.
b) Se trata de un hipertenso con HVI que consume un exceso de sodio.
c) Debería comenzar con antagonista de la aldosterona.
d) Si se asiste en un nivel primario es necesaria la consulta con un nivel superior.
e) Está desarrollando insuficiencia renal.

RESPUESTAS CORRECTAS

1) b)
2) b)

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