Ada 2021

Introducción: Estándares de atención médica en diabetes — 2021
La diabetes es una enfermedad crónica compleja que requiere atención médica continua con estrategias multifactoriales
de reducción del riesgo más allá del control glucémico. La educación y el apoyo continuos para el autocontrol de la diabetes
son fundamentales para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe
evidencia significativa que respalda una variedad de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes.
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en
inglés), denominados Estándares de atención, están destinados a proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores,
formuladores de políticas y otras personas interesadas los componentes de la atención de la diabetes, el tratamiento
general objetivos y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones de los Estándares de
atención no pretenden excluir el juicio clínico y deben aplicarse en el contexto de una atención clínica excelente, con ajustes
para las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener información más detallada
sobre el manejo de la diabetes, consulte Manejo médico de la diabetes tipo 1 ( 1 ) y Manejo médico de la diabetes tipo
2 ( 2 ).
Las recomendaciones de los Estándares de atención incluyen acciones de detección, diagnóstico y terapéuticas que se
sabe o se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. También se ha
demostrado que muchas de estas intervenciones son rentables ( 3 , 4 ).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los Estándares de atención para garantizar que los médicos, los planes de
salud y los formuladores de políticas puedan seguir confiando en ella como la fuente más autorizada para las pautas
actuales para el cuidado de la diabetes.
ESTÁNDARES, DECLARACIONES, INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA

La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de recomendaciones de práctica clínica para el cuidado
de la diabetes y documentos relacionados durante más de 30 años. Los Estándares de atención médica de la ADA se
consideran un recurso importante para los profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes.
Estándares de atención
El suplemento anual de Estándares de atención para el cuidado de la diabetes contiene la posición oficial de la
ADA, está escrito por la ADA y proporciona todas las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA.
Para actualizar los Estándares de atención, el Comité de práctica profesional (PPC) de la ADA realiza una búsqueda
exhaustiva de literatura clínica sobre diabetes, complementada con aportes del personal de la ADA y de la comunidad
médica en general. El PPC actualiza los Estándares de atención anualmente. Sin embargo, los Estándares de atención es
un documento "vivo", donde se publican actualizaciones importantes en línea si el PPC determina que nuevas pruebas o
cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de medicamentos, cambios en la etiqueta) merecen su inclusión
inmediata. Puede encontrar más información sobre los "estándares de vida" en el sitio web profesional de la ADA
DiabetesPro en professional.diabetes.org/content-page/living-standards. Los Estándares de atención reemplazan todas las
declaraciones de posición anteriores de la ADA, y las recomendaciones en ellas, sobre temas clínicos dentro del ámbito
de los Estándares de atención; Las declaraciones de posición de la ADA, aunque contienen un análisis valioso, no deben
considerarse la posición actual de la ADA. Los estándares de atención reciben una revisión y aprobación anuales por parte
de la junta directiva de la ADA.
Declaración de la ADA
A declaración de la ADA es un punto de vista o creencia oficial de la ADA que no contiene recomendaciones de
práctica clínica y puede eCtirse sobre cuestiones de defensa, políticas, econóCcas o médicas relacionadas con la
diabetes.
Las declaraciones de la ADA se someten a un proceso de revisión formal, que incluye una revisión por parte del comité
nacional de la ADA correspondiente, el personal de ciencia y medicina de la ADA y la Junta Directiva de la ADA.
Informe de consenso
Un informe de consenso de un tema en particular contiene un examen completo y está escrito por un panel de
expertos (es decir, un panel de consenso) y representa el análisis, la evaluación y la opinión colectivos del panel.
La necesidad de un informe de consenso surge cuando los médicos, científicos, reguladores y / o formuladores de políticas
desean orientación y / o claridad sobre un tema médico o científico relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es
contradictoria, emergente o incompleta. Los informes de consenso también pueden resaltar lagunas en la evidencia y
proponer áreas de investigación futura para abordar estas lagunas. Un informe de consenso no es una posición de la ADA,
sino que representa únicamente la opinión de expertos y es elaborado bajo los auspicios de la ADA por expertos
invitados. Se puede desarrollar un informe de consenso después de una conferencia clínica o un simposio de investigación
de la ADA.
Revisión científica
A revisión científica es A revisión y un análisis equilibrados de la literatura sobre un tema científico o médico
relacionado con la diabetes.
Una revisión científica no es una posición de la ADA y no contiene recomendaciones de práctica clínica, pero es producida
bajo los auspicios de la ADA por expertos invitados. La revisión científica puede proporcionar una justificación científica
para las recomendaciones de práctica clínica en los Estándares de atención. La categoría también puede incluir informes
de grupos de trabajo y comités de expertos.
CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Desde que la ADA comenzó a publicar guías de práctica clínica, ha habido una evolución considerable en la evaluación de
la evidencia científica y en el desarrollo de guías basadas en la evidencia. En 2002, la ADA desarrolló un sistema de
clasificación para calificar la calidad de la evidencia científica que respalda las recomendaciones de la ADA. Un análisis de
2015 de la evidencia citada en los Estándares de atención encontró una mejora constante en la calidad durante los 10
años anteriores, y los Estándares de atención de 2014 por primera vez tuvieron la mayoría de las recomendaciones con
viñetas respaldadas por evidencia de nivel A o B ( 5 ) . Un sistema de clasificación ( Tabla 1) desarrollado por la ADA y
modelado a partir de los métodos existentes se utilizó para aclarar y codificar la evidencia que forma la base de las
recomendaciones. A las recomendaciones de la ADA se les asignan calificaciones de A , B o C , según la calidad de la
evidencia en apoyo de la recomendación. La opinión de expertos E es una categoría separada para las recomendaciones
en las que no hay evidencia de ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden no ser prácticos o hay evidencia
contradictoria. Recomendaciones con ALa evidencia de nivel se basa en grandes ensayos clínicos bien diseñados o
metaanálisis bien hechos. Por lo general, estas recomendaciones tienen más posibilidades de mejorar los resultados
cuando se aplican a la población para la que son apropiadas. Las recomendaciones con niveles más bajos de evidencia
pueden ser igualmente importantes, pero no están tan bien respaldadas.
tabla 1
Sistema de clasificación de evidencia de la ADA para "Estándares de atención médica en diabetes"
Nivel de Descripción
evidencia
A Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizables, bien realizados y con el poder
estadístico adecuado, que incluyen
• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado
• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el análisis
Evidencia convincente no experimental, es decir, regla de "todo o nada" desarrollada por el Centro de
Medicina basada en la evidencia de la Universidad de Oxford
Evidencia de apoyo de ensayos controlados aleatorios bien realizados que tienen el poder estadístico
adecuado, que incluyen
• Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones.
• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el análisis
B Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien realizados
• Evidencia de un registro o estudio de cohorte prospectivo bien realizado
• Evidencia de un metaanálisis bien realizado de estudios de cohortes
Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado
C Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorios con una o más fallas metodológicas mayores o tres o más
fallas metodológicas menores que podrían invalidar los resultados.
• Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series de casos con
comparación con controles históricos)
• Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia en conflicto con el peso de la evidencia que respalda la recomendación
ES Consenso de expertos o experiencia clínica
Por supuesto, la evidencia publicada es solo un componente de la toma de decisiones clínicas. Los médicos atienden a los
pacientes, no a las poblaciones; Las pautas siempre deben interpretarse teniendo en cuenta al paciente individual. Las
circunstancias individuales, como las enfermedades comórbidas y coexistentes, la edad, la educación, la discapacidad y,
sobre todo, los valores y preferencias de los pacientes, deben ser consideradas y pueden dar lugar a diferentes objetivos
y estrategias de tratamiento. Además, las jerarquías de evidencia convencionales, como la adaptada por la ADA, pueden
pasar por alto matices importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque existe una excelente evidencia de
ensayos clínicos que respalda la importancia de lograr el control de múltiples factores de riesgo, la forma óptima de lograr
este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada componente de una intervención tan compleja.
CoCté de Práctica Profesional: Estándares de atención médica en diabetes — 2021
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) es responsable de los
“Estándares de atención médica en diabetes”, denominados Estándares de atención. El PPC es un comité de expertos
multidisciplinario compuesto por médicos, especialistas en educación y cuidado de la diabetes, y otros que tienen
experiencia en una variedad de áreas, que incluyen, entre otras, endocrinología pediátrica y de adultos, epidemiología,
salud pública, manejo del riesgo cardiovascular, complicaciones microvasculares. , atención preconcepcional y del
embarazo, control del peso y prevención de la diabetes, y uso de tecnología en el control de la diabetes. El nombramiento
para el PPC se basa en la excelencia en la práctica clínica y la investigación. Aunque la función principal de los miembros
de PPC es revisar y actualizar los Estándares de atención, también pueden participar en declaraciones, informes,
Todos los miembros del PPC deben revelar los posibles conflictos de interés con la industria y otras organizaciones
relevantes. Estas divulgaciones se analizan al comienzo de cada reunión de revisión de los Estándares de atención. Los
miembros del comité, sus empleadores y sus conflictos de intereses revelados se enumeran en “Divulgaciones: Normas
de atención médica en diabetes - 2021 ” ( https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ). La ADA financia el desarrollo de los
Estándares de atención con sus ingresos generales y no utiliza el apoyo de la industria para este propósito.
La literatura pertinente se revisó minuciosamente hasta el 1 de julio de 2020; Además, se consideraron las actualizaciones
críticas publicadas hasta el 1 de septiembre de 2020. Las recomendaciones se revisaron sobre la base de nueva evidencia,
nuevas consideraciones para las prácticas de atención estándar o, en algunos casos, para aclarar las recomendaciones
anteriores o revisar la redacción para que coincida con la solidez de la evidencia publicada. Se puede consultar una tabla
que vincula los cambios en las recomendaciones con nueva evidencia en línea en professional.diabetes.org/SOC . Los
Estándares de atención están aprobados por la Junta de directores de la ADA, que incluye profesionales de la salud,
científicos y legos.
Los comentarios de la comunidad clínica en general fueron invaluables para la revisión anual de 2020 de los Estándares
de atención. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención de 2021 están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC .
El PPC agradece a las siguientes personas que brindaron su experiencia en la revisión y / o consulta con el comité: Daniel
DeSalvo, MD; Alison B. Evert, MS, RD, CDCES; Joy Hayes, MS, RDN, LD, CDCES; Ingrid M. Libman, MD, MPH,
PhD; Aaron Michels, MD; Joshua J. Neumiller, PharmD, CDCES, FASCP; Richard Pratley, MD; Ellen W. Seely,
MD; Dimitra Skondra, MD; Patti Urbanski, MEd, RD, LD, CDCES; Jenise C. Wong, MD, PhD; Jennifer Wyckoff, MD; y Ann
Zmuda, DPM.
Cembros del PPC
• Boris Draznin, MD, PhD (Presidente)
• Vanita R. Aroda, MD
• George Bakris, MD
• Gretchen Benson, RDN, LD, CDCES
• Florence M. Brown, MD
• RaShaye Freeman, DNP, FNP-BC, CDCES, ADM-BC
• Jennifer Green, MD
• Elbert Huang, MD, MPH, FACP
• Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BC-ADM, CDCES
• Scott Kahan, MD, MPH
• Christine G. Lee, MD, MS
• José León, MD, MPH
• Sarah K. Lyons, MD
• Anne L. Peters, MD
• Jane EB Reusch, MD
• Deborah Young-Hyman, PhD, CDCES

Colegio Americano de Cardiología — Representantes designados (Sección 10)
• Sandeep Das, MD, MPH, FACC
• Mikhail Kosiborod, MD, FACC

Personal de la ADA
• Mindy Saraco, MHA (autora correspondiente: msaraco@diabetes.org )
• Malaika I. Hill, MA
• Matthew P. Petersen
• Shamera Robinson, MPH, RDN
• Jo Mandelson, MS, RDN
• Robert A. Gabbay, MD, PhD
• © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes
Resumen de revisiones: Estándares de atención médica en diabetes —

2021
Cambios generales
El campo del cuidado de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas
investigaciones, tecnología y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con
actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo líder
en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.
Aunque se han actualizado los niveles de evidencia para varias recomendaciones, estos cambios no se describen a
continuación donde la recomendación clínica se ha mantenido igual. Es decir, los cambios en el nivel de evidencia de, por
ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de atención de 2021 contienen, además de muchos cambios
menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nueva evidencia, las siguientes revisiones más importantes.
Cambios de sección
Sección 1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
(https://doi.org/10.2337/dc21-S001)
Se ha incluido información adicional sobre los determinantes sociales de la salud en la diabetes para reflejar la evidencia
presentada en "Determinantes sociales de la salud en la diabetes: una revisión científica", ( https://doi.org/10.2337/dci20-
0053 ), incluido un cambio a la Recomendación 1.5.
El concepto de “incumplimiento de los medicamentos relacionados con los costos” se ha agregado a la subsección
“Consideraciones de costos”.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes
Se ha agregado a la sección más discusión sobre el uso del término LADA (diabetes autoinmune latente en adultos).
Se ha aclarado la orientación sobre el uso de las pruebas de A1C en el lugar de atención para el diagnóstico de diabetes.
Se ha trasladado a esta sección una recomendación sobre el cribado de diabetes y prediabetes en pacientes con VIH
(recomendación 2.14), así como la discusión en el texto sobre el tema. Este contenido se encontraba anteriormente en la
Sección 4 “Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ).
La evidencia adicional ha sido añadida a la subsección “Fibrosis Quística - relacionados con la diabetes” (CFRD) en
relación con el diagnóstico precoz y el tratamiento de CFRD y aumentos reportados en CFRD.
También se han agregado pruebas adicionales a la subsección “Diabetes mellitus postrasplante”.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Se creó una nueva subsección, “Entrega y difusión del cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención
de la diabetes”, para describir la evidencia de una difusión más amplia y los esfuerzos nacionales para programas de
cambio de comportamiento en el estilo de vida para prevenir la diabetes.
Se han agregado guías y pruebas adicionales a la subsección recientemente denominada “Prevención de enfermedades
vasculares y mortalidad” (anteriormente denominada “Prevención de enfermedades cardiovasculares”) e incluyen datos de
estudios de prevención de la diabetes de seguimiento a más largo plazo.
Sección 4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Con respecto al manejo continuo, la Recomendación 4.5 se ha modificado para incluir el estado de salud general, el riesgo
de hipoglucemia y el riesgo cardiovascular utilizando la calculadora de riesgo. Se eliminó la recomendación 4.6.
La subsección "Vacunas" se ha revisado de manera significativa y se han eliminado las recomendaciones específicas de
vacunas. Se agregó la Tabla 4.5 que contiene las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades para personas con diabetes. Se ha agregado más información a la discusión de cada vacuna, incluidas
consideraciones importantes relacionadas con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
La recomendación sobre pancreatitis se eliminó porque la orientación se cubre de manera más apropiada en la discusión
de la evidencia en el texto de la subsección.
Se ha agregado evidencia adicional sobre la discapacidad auditiva a la subsección "Deficiencia sensorial", y se ha agregado
la audiología como una consideración a la tabla de derivaciones para el manejo de la atención inicial ( Tabla 4.4 ).
La recomendación y el debate sobre el VIH se eliminaron de esta sección y ahora se pueden encontrar en la Sección 2
“Clasificación y diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ).
Se ha agregado más información sobre cómo determinar los niveles de testosterona a la subsección "Testosterona baja
en hombres", y ahora se remite a los lectores a la Guía de práctica clínica de la Endocrine Society
( https://doi.org/10.1210/jc.2018-00229 ) para obtener más información. recomendaciones detalladas.
La Tabla 4.1 , “Componentes de la Evaluación Médica Integral de la Diabetes en las Visitas Iniciales, de Seguimiento y
Anuales”, se reorganizó y revisó para incluir una serie de factores adicionales, incluidos los determinantes sociales de la
salud y la identificación del responsable sustituto de la toma de decisiones y el plan de atención avanzada .
Sección 5. Facilitar el cambio de comportaCento y el bienestar para mejorar los resultados de salud
Basado en "Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes en adultos con diabetes tipo 2: un informe de consenso
de la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes, la
Academia de Nutrición y Dietética, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el American Academy of PAs,
American Association of Nurse Practitioners y American Pharmacists Association ”, publicado en junio de 2020
( https://doi.org/10.2337/dci20-0023 ), Recomendaciones 5.6 y 5.7 sobre las barreras para el autocontrol de la diabetes Se
han agregado educación y apoyo (DSMES). Los cuatro momentos críticos en que las necesidades de DSMES deberían
evaluarse se han revisado en función del informe de consenso. Se ha incluido evidencia adicional sobre la utilidad de
DSMES y formas de abordar las barreras.
Las subsecciones "Carbohidratos" y "Grasas" se han revisado para incluir orientación y estudios adicionales relacionados
con estos macronutrientes.
La recomendación 5.29 se ha agregado a la subsección “Actividad física” para abordar la actividad física de referencia y el
tiempo sedentario y para fomentar la promoción de actividades no sedentarias por encima de la línea de base para las
personas sedentarias con diabetes.
Se ha añadido la recomendación 5.34 para dejar de fumar, que puede abordarse como parte de los programas de
educación diabética.
El concepto de autocompasión consciente se ha agregado a la subsección "Angustia por la diabetes", que analiza sus
efectos sobre la diabetes.
Sección 6. Objetivos glucéCcos
La subsección “A1C” fue retitulada “Evaluación glucémica”, con los respectivos cambios a las Recomendaciones 6.1 y 6.2
para permitir otras medidas glucémicas además de la A1C.
Se eliminó la recomendación 6.3.
La subsección "Objetivos glucémicos" también se ha revisado para incluir otras medidas glucémicas, y la recomendación
de objetivos glucémicos para muchas mujeres adultas no embarazadas sin hipoglucemia significativa se ha dividido en dos
partes (Recomendaciones 6.5ay 6.5b) para incluir el tiempo dentro del rango metas.
La Figura 6.1 se ha revisado y ya no incluye ejemplos de datos específicos del paciente.
Se ha agregado más discusión a la subsección “A1C y complicaciones microvasculares”.
La recomendación 6.9 con respecto a la evaluación de la hipoglucemia se ha revisado y ahora recomienda que la aparición
y el riesgo de hipoglucemia se revise en cada encuentro e investigue según se indique.
Sección 7. Tecnología de la diabetes
Se han revisado las recomendaciones 7.9 a 7.13 de la subsección "Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa", y el
monitoreo continuo de glucosa (MCG) "ciego" ahora se conoce como "MCG profesional", que se basa en la clínica y puede
incluir dispositivos. La tabla 7.3 también se ha actualizado para reflejar este cambio. Las recomendaciones 7.9 a 7.11
ahora recomiendan la MCG como útil para las personas con diabetes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusiones
continuas de insulina subcutánea y otras formas de terapia con insulina (con diferentes niveles de evidencia) no definidas
por el tipo de diabetes o la edad.
Se ha añadido la recomendación 7.14 con respecto a las reacciones cutáneas con el uso de MCG. Esta sección también
se ha actualizado para incluir información sobre la evolución de la evidencia y una nueva discusión sobre educación y
formación.
También se ha revisado la subsección "Administración de insulina" y se eliminó la recomendación sobre el examen del
lugar de inyección / infusión de insulina.
La recomendación 7.27 con respecto al uso de dispositivos para pacientes hospitalizados se trasladó más adelante en la
sección donde se analiza con más detalle el uso en el entorno de pacientes hospitalizados. El uso de MCG en el hospital
durante la pandemia de COVID-19 también se analiza en la subsección "Atención hospitalaria".
La recomendación 7.21 sobre el uso de bombas de insulina para personas con diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes
con múltiples inyecciones diarias se ha agregado a la subsección “Bombas de insulina”, con una discusión
adicional. También se ha agregado información sobre el uso de la bomba de insulina en adultos mayores.
El posible beneficio de los sistemas que combinan tecnología y coaching en línea se ha agregado a la Recomendación
7.26.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el trataCento de la diabetes tipo 2
El concepto de comunicación centrada en el paciente que utiliza un lenguaje sin prejuicios se ha agregado como
Recomendación 8.1, con una discusión adicional en la subsección "Evaluación". Se actualizó la subsección sobre “Dieta,
actividad física y terapia conductual”, que incluye una discusión más detallada de los resultados de salud de la pérdida de
peso. Sobre la base de la publicación “Determinantes sociales de la salud en la diabetes: una revisión científica”
( https://doi.org/10.2337/dci20-0053 ), también se han agregado en esta subsección consideraciones relacionadas con los
determinantes sociales de la salud.
Se han añadido más detalles a la subsección "Farmacoterapia", especialmente centrada en evaluar la eficacia y la
seguridad.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el trataCento glucéCco
( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ) Se ha agregado evidencia adicional a la discusión sobre el uso de bombas de insulina
con sensor aumentado.
Se ha eliminado el concepto de que las tecnologías y los tratamientos mejorados requerirían reconsiderar la función del
trasplante de páncreas e islotes.
La recomendación 9.13 y la discusión relacionada se han agregado advirtiendo a los proveedores sobre el potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina.
Se actualizó la tabla 9.1 .
La Figura 9.1 se ha revisado para incluir una vía de decisión dedicada para la enfermedad renal crónica y una vía de
decisión dedicada para la insuficiencia cardíaca, con actualizaciones para reflejar la interpretación de consenso de los
datos de los ensayos clínicos.
La Figura 9.2 también se ha revisado para incluir la evaluación de la idoneidad de la dosis de insulina y actualizaciones
con respecto al uso de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
Sección 10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
Esta sección está avalada por tercer año consecutivo por el American College of Cardiology.
La sección se ha revisado para reconocer que pocos ensayos se han diseñado específicamente para evaluar el impacto
de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1.
Se ha agregado un límite inferior a la Recomendación 10.6 con respecto a las pacientes embarazadas con diabetes e
hipertensión preexistente.
Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina como tratamiento de primera línea para
la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias se han agregado como Recomendación
10.10, con una discusión adicional.
El ensayo ODYSSEY OUTCOMES se ha agregado a la subsección “Terapia combinada para reducir el colesterol LDL”.
Las recomendaciones 10.37 y 10.38 se han agregado a la subsección “Agentes antiplaquetarios” con respecto a la terapia
antiplaquetaria dual a largo plazo y la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas,
respectivamente. También se han agregado nuevas pruebas de THEMIS, THEMIS-PCI, COMPASS y VOYAGER PAD a
la subsección “Agentes antiplaquetarios”.
Las recomendaciones 10.43–10.47 con respecto al tratamiento en la subsección “Enfermedad cardiovascular” se han
revisado para incluir la evidencia en evolución de los ensayos de resultados cardiovasculares.
La Tabla 10.3 A ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos
antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA de 2008: inhibidores de
DPP-4”, y se ha agregado el ensayo CAROLINA.
La Tabla 10.3 B ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos
antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA 2008: agonistas del
receptor GLP-1”, y se ha agregado el ensayo PIONEER-6.
La Tabla 10.3 C ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos
antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA 2008: Inhibidores de
SGLT2”, y se han agregado los ensayos CREDENCE y DAPA-HF.
Sección 11. Complicaciones Ccrovasculares y cuidado de los pies
La recomendación 11.3 sobre el tratamiento de la enfermedad renal crónica se ha dividido en tres recomendaciones (11.3a,
11.3by 11.3c) para individualizar el tratamiento en función de la función renal y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Sección 12. Adultos mayores
Se modificaron las recomendaciones 12.4 y 12.5 y la discusión en la subsección "Hipoglucemia", y se agregó una nueva
recomendación sobre el uso de la monitorización continua de la glucosa para la reducción de la hipoglucemia basada en
los hallazgos de la Innovación inalámbrica en personas mayores con diabetes mellitus (WISDM) juicio.
El objetivo razonable de A1C para los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes y una función cognitiva y un estado funcional intactos se ha modificado a A1C <7,0 a 7,5% (53 a 58 mmol /
mol). Este cambio también se refleja en la Tabla 12.1 . En esta tabla también se han revisado los niveles de glucosa en
ayunas o preprandiales y antes de acostarse para adultos mayores sanos.
La recomendación 12.12 y la revisión adjunta de la evidencia sobre la pérdida de peso se han agregado a la subsección
“Manejo del estilo de vida”.
En la subsección “Terapia farmacológica”, para el paciente anciano muy complejo con mala salud de la Tabla 12.2 , se
agregó como objetivo razonable de A1C / tratamiento evitar la dependencia de la A1C y evitar la hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática.
El objetivo de tratamiento de ejemplo para los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades
crónicas coexistentes y la función cognitiva y el estado funcional intactos se ha modificado a A1C <7,0–7,5% (53–58 mmol
/ mol).
Se han agregado consideraciones adicionales y discusión de los hallazgos a las subsecciones “Terapias basadas en
incretinas” e “Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa”.
Sección 13. Niños y adolescentes
Para incorporar los determinantes sociales de la salud, se ha agregado al tipo 1 una nueva recomendación sobre la
evaluación de la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda / falta de vivienda, la alfabetización en salud, las
barreras financieras y el apoyo social / comunitario y su aplicación a las decisiones de tratamiento (Recomendación 13.12)
y secciones sobre diabetes tipo 2 (Recomendación 13.105).
Se han agregado al tipo 1 tres recomendaciones nuevas, una sobre MCG en tiempo real (Recomendación 13.20), una
sobre MCG escaneada intermitentemente (Recomendación 13.21) y otra sobre el uso de métricas de MCG de los últimos
14 días (Recomendación 13.27). subsección “Control glucémico” de la diabetes.
Para la actividad física en jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, la Recomendación 13.58 se ha modificado a al menos
60 minutos diarios, con entrenamiento de fuerza ósea y muscular al menos 3 días a la semana.
La Figura 13.1 se ha revisado para representar mejor la orientación actual para el manejo de la diabetes de nueva aparición
en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2.
Sección 14. Manejo de la diabetes durante el embarazo
Se ha aclarado la información sobre los requisitos de insulina durante el embarazo en la subsección "Fisiología de la
insulina".
Se han agregado límites más bajos a los objetivos glucémicos recomendados para la diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el
embarazo, aunque no se aplican a la diabetes tipo 2 controlada por dieta durante el embarazo.
Se ha agregado más información sobre MCG en el embarazo, específicamente sobre el tiempo en el rango y los rangos
objetivo para las mujeres con diabetes tipo 1 en el embarazo.
La guía sobre el uso de sistemas híbridos de circuito cerrado durante el embarazo se ha actualizado con nuevas
consideraciones.
La recomendación 14.18 y la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina” se han revisado para incluir más
información sobre la dosificación de aspirina y los datos insuficientes disponibles sobre su uso para mujeres embarazadas
con diabetes preexistente.
Se ha agregado un límite inferior a la Recomendación 14.19 con respecto a las pacientes embarazadas con diabetes e
hipertensión crónica.
Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital
Se ha añadido información adicional sobre la alimentación enteral y parenteral y los requisitos de insulina.
La subsección "Terapia con glucocorticoides" se ha revisado para incluir más orientación sobre el uso de insulina NPH con
esteroides.
Sección 16. Defensa de la diabetes
No se han realizado cambios en esta sección.
1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las

poblaciones: estándares de atención médica en diabetes, 2021
Resumen
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la atención de
la diabetes, las metas y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los
miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos multidisciplinario
( https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con
mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la
ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte
la Introducción a los estándares de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre
los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .
Diabetes y salud de la población
Recomendaciones
• 1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en la evidencia
y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos y las
comorbilidades. B
• 1.2 Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el modelo de atención crónica. Este modelo enfatiza la
atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes
y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los
miembros del equipo. A
• 1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo y la utilización de los registros de pacientes, las
herramientas de apoyo a la toma de decisiones y la participación de la comunidad para satisfacer las necesidades
de los pacientes. B
• 1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes (ver Tabla 4.1 ) utilizando métricas de datos
confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, prestando atención a los
costos de la atención. B
La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución de los
resultados de salud dentro del grupo”; Estos resultados pueden medirse en términos de resultados de salud (mortalidad,
morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores conductuales y metabólicos
(ejercicio, dieta, A1C, etc.) ( 1). Las recomendaciones de práctica clínica para los proveedores de atención médica son
herramientas que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener
resultados óptimos, la atención de la diabetes también debe individualizarse para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos
para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de políticas, de sistemas y de
pacientes. Con este enfoque integrado en mente, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) destaca la importancia
de la atención centrada en el paciente , definida como la atención que considera las comorbilidades y los pronósticos de
cada paciente; es respetuoso y receptivo a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y asegura que los valores
del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2). Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH), a menudo
fuera del control directo del individuo y potencialmente representan un riesgo de por vida, contribuyen a los resultados
médicos y psicosociales y deben abordarse para mejorar todos los resultados de salud ( 3 ). Las recomendaciones de
práctica clínica, ya sea que se basen en la evidencia o en la opinión de expertos, tienen como objetivo guiar un enfoque
general de la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el médico se enfrenta a hacer recomendaciones
de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que
se basan las pautas. Reconociendo que una talla no sirve para todos, los estándares presentados aquí brindan orientación
sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo.
Sistemas de prestación de cuidados
La proporción de pacientes con diabetes que alcanzan los niveles recomendados de A1C, presión arterial y colesterol LDL
ha fluctuado en los últimos años ( 4 ). El control glucémico y el control del colesterol a través de la ingesta dietética siguen
siendo un desafío. En 2013-2016, el 64% de los adultos con diabetes diagnosticada alcanzaron los niveles objetivo
individualizados de A1C, el 70% logró el control de presión arterial recomendado, el 57% alcanzó el nivel objetivo de
colesterol LDL y el 85% eran no fumadores ( 4 ). Solo el 23% cumplió los objetivos de las medidas de glucemia, presión
arterial y colesterol LDL y, al mismo tiempo, evitó fumar ( 4). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con
diabetes aumentó ligeramente del 7.3% en 2005-2008 al 7.5% en 2013-2016 según la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES), con adultos más jóvenes, mujeres y personas negras no hispanas menos probable que
cumpla los objetivos del tratamiento ( 4 ). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y los pacientes con
comorbilidades complejas, dificultades económicas o sociales y / o dominio limitado del inglés, enfrentan desafíos
particulares para la atención basada en objetivos ( 5 - 7 ). Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la
variabilidad persistente en la calidad de la atención de la diabetes entre los proveedores y los entornos de práctica indica
que aún se necesitan mejoras sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga económica importante para las personas y la sociedad. Se estima que el costo anual de
la diabetes diagnosticada en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos médicos directos y $
90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar por inflación, los costos económicos de la diabetes
aumentaron en un 26% de 2012 a 2017 ( 8 ). Esto se atribuye al aumento de la prevalencia de la diabetes y al aumento
del costo por persona con diabetes. Se necesitan estrategias continuas de salud de la población para reducir los costos y
brindar una atención óptima.
Modelo de cuidados crónicos
Se han implementado numerosas intervenciones para mejorar el cumplimiento de los estándares recomendados. Sin
embargo, una barrera importante para la atención óptima es un sistema de prestación que a menudo está fragmentado,
carece de capacidades de información clínica, duplica los servicios y está mal diseñado para la prestación coordinada de
atención crónica. El Modelo de atención crónica (CCM) toma en consideración estos factores y es un marco eficaz para
mejorar la calidad de la atención diabética ( 9 ).
Seis elementos centrales.
El CCM incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de los pacientes con enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de prestación (pasando de un sistema de prestación de atención reactivo a uno proactivo en el
que las visitas planificadas se coordinan mediante un enfoque basado en equipos)
2. Soporte de autogestión
3. Apoyo a la toma de decisiones (basando la atención en pautas de atención eficaces basadas en la evidencia)
4. Sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden brindar apoyo específico del paciente y basado
en la población al equipo de atención)
5. Recursos y políticas de la comunidad (identificación o desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida
saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)
Un estudio de efectividad de 5 años del CCM en 53.436 pacientes de atención primaria con diabetes tipo 2 sugirió que el
uso de este modelo de prestación de atención redujo la incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con la
diabetes y la mortalidad por todas las causas ( 10 ). Los pacientes que se inscribieron en el CCM experimentaron una
reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en un 56,6%, complicaciones microvasculares en un 11,9% y
mortalidad en un 66,1% ( 10 ). El mismo estudio sugirió que la utilización de la atención médica fue menor en el grupo
CCM, lo que resultó en ahorros en atención médica de $ 7 294 por individuo durante el período de estudio ( 11 ).
La redefinición de las funciones del equipo de prestación de servicios de salud y el empoderamiento de la autogestión del
paciente son fundamentales para la implementación exitosa del CCM ( 12 ). Los equipos colaborativos y multidisciplinarios
son los más adecuados para brindar atención a personas con afecciones crónicas como la diabetes y para facilitar el
autocuidado de los pacientes ( 13 - 15 ). Hay referencias para orientar la implementación del MCP en la prestación de
atención diabética, incluidas oportunidades y desafíos ( 16 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El manejo óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participación de un equipo coordinado
de profesionales de la salud dedicados que trabajen en un entorno donde la atención de alta calidad y centrada en el
paciente es una prioridad ( 7 , 17 , 18 ). Si bien muchos procesos de atención de la diabetes han mejorado a nivel nacional
en la última década, la calidad general de la atención para los pacientes con diabetes sigue siendo subóptima ( 4 ). Los
esfuerzos para aumentar la calidad de la atención diabética incluyen brindar atención que sea concordante con las pautas
basadas en la evidencia ( 19 ); ampliar el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades
más intensivas ( 7 , 20 , 21); rastrear el comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas ( 22 ); rediseñar la
organización del proceso asistencial ( 23 ); implementar herramientas de historia clínica electrónica ( 24 , 25 ); empoderar
y educar a los pacientes ( 26 , 27 ); eliminar las barreras financieras y reducir los gastos de bolsillo de los pacientes para
la educación sobre la diabetes, los exámenes de la vista, la tecnología para la diabetes y los medicamentos necesarios
( 7 ); evaluar y abordar problemas psicosociales ( 28 , 29 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y
políticas públicas que apoyen estilos de vida saludables ( 30). El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes
mantiene un recurso en línea ( www.cdc.gov/diabetes/ndep/training-tech-assistance/index.html ) para ayudar a los
profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de prestación de atención médica más eficaces para las
personas con diabetes. Dadas las necesidades pluralistas de los pacientes con diabetes y cómo los desafíos constantes
que experimentan varían en el transcurso del manejo de la enfermedad (regímenes complejos de insulina, nueva
tecnología, etc.), se recomienda constantemente un equipo diverso con experiencia complementaria ( 31 ).
Equipos de atención
El equipo de atención, que se centra en el paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar la intensificación oportuna
y adecuada del estilo de vida y / o la terapia farmacológica para los pacientes que no han alcanzado los objetivos
metabólicos recomendados ( 32 - 34 ). Las estrategias que se ha demostrado que mejoran el comportamiento del equipo
de atención y, por lo tanto, catalizan las reducciones en la A1C, la presión arterial y / o el colesterol LDL incluyen la
participación en el establecimiento de metas explícitas y colaborativas con los pacientes ( 35 , 36 ); identificar y abordar las
barreras lingüísticas, aritméticas o culturales para la atención ( 37 - 39 ); Integrar guías basadas en evidencia y
herramientas de información clínica en el proceso de atención ( 19 , 40, 41 ); solicitar comentarios sobre el desempeño,
establecer recordatorios y brindar atención estructurada (p. ej., pautas, gestión formal de casos y recursos educativos para
pacientes) ( 7 ); e incorporar equipos de gestión de la atención que incluyan enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros
proveedores ( 20 , 42 ). Iniciativas como el Hogar médico centrado en el paciente son prometedoras para mejorar los
resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el manejo de
enfermedades crónicas en equipo ( 43 ).
Telemedicina
La telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de los pacientes con diabetes. La
Asociación Estadounidense de Telemedicina define la telemedicina como el uso de información médica intercambiada de
un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínico de un paciente. La
telemedicina incluye una variedad creciente de aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, teléfonos
inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones ( 44 ). Cada vez más, la
evidencia sugiere que varias modalidades de telemedicina pueden ser efectivas para reducir la A1C en pacientes con
diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual ( 45). Para las poblaciones rurales
o aquellas con acceso físico limitado a la atención médica, la telemedicina tiene un creciente cuerpo de evidencia de su
efectividad, particularmente con respecto al control glucémico medido por A1C ( 46 - 48 ). Las estrategias interactivas que
facilitan la comunicación entre proveedores y pacientes, incluido el uso de portales web o mensajes de texto y aquellos
que incorporan ajustes de medicación, parecen más efectivas. La telemedicina y otros entornos virtuales también se
pueden utilizar para ofrecer educación para el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas
y de transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con discapacidades ( 49 ). Hay datos limitados
disponibles sobre la rentabilidad de estas estrategias.
Comportamientos y bienestar
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de
comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes de alta
calidad (DSMES) mejora el autocontrol, la satisfacción y los resultados de glucosa del paciente. Los estándares nacionales
del DSMES exigen un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias de comportamiento
(establecimiento de metas, resolución de problemas) y compromiso con las preocupaciones psicosociales ( 29 ). Para
obtener más información sobre DSMES, consulte la Sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para
mejorar los resultados de salud" ( https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ).
Consideraciones de costos
El costo de los medicamentos para la diabetes, en particular la insulina, es una barrera constante para lograr los objetivos
glucémicos. Hasta el 25% de los pacientes a los que se les receta insulina informan una infrautilización de la insulina
relacionada con el coste ( 50 ). La infrautilización de insulina debido al costo también se ha denominado incumplimiento de
la medicación relacionada con el costo (CRN). El costo de la insulina ha seguido aumentando en los últimos años por
razones que no están del todo claras. Hay recomendaciones del Grupo de Trabajo de Accesibilidad y Accesibilidad a la
Insulina de la ADA para abordar este problema desde un nivel de sistemas ( 51). Las recomendaciones que incluyen
conceptos como el costo compartido para las personas aseguradas con diabetes deben basarse en el precio más bajo
disponible, el precio de lista de las insulinas que refleje fielmente el precio neto y los planes de salud que garanticen que
las personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin una carga administrativa indebida o excesiva. costo ( 51 ). La
reducción de la CRN se asocia con mejores resultados biológicos y psicológicos, incluida la calidad de vida.
Acceso a la atención y mejora de la calidad
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la expansión de Medicaid han dado como resultado un mayor acceso a la
atención para muchas personas con diabetes, con énfasis en la protección de las personas con afecciones preexistentes,
la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ( 52 ). De hecho, la cobertura del seguro médico aumentó del
84,7% en 2009 al 90,1% en 2016 para adultos con diabetes de entre 18 y 64 años. La cobertura para los mayores de 65
años siguió siendo casi universal ( 53 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más
probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para la atención de la diabetes ( 54). Según lo ordenado por la
Ley de Atención Médica Asequible, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica desarrolló una
Estrategia Nacional de Calidad basada en los objetivos triples que incluyen mejorar la salud de una población, la calidad
general y la experiencia de la atención del paciente, y el costo per cápita ( 55 , 56 ). A medida que los sistemas y las
prácticas de atención de la salud se adapten al panorama cambiante de la atención de la salud, será importante integrar
las métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las medidas de la experiencia del paciente, así como el costo,
al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 57 , 58). La guía del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases) tiene a su disposición información y orientación específicas para la mejora de la calidad
y la transformación de la práctica para la atención de la diabetes sobre la atención y la calidad de la diabetes
( 59 ). Utilizando registros de pacientes e historias clínicas electrónicas, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad
de la atención diabética que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad
( 60 ). La mejora de la alfabetización en salud y la aritmética es también un componente necesario para mejorar la atención
( 61 , 62 ). Es fundamental para estos esfuerzos la adherencia del proveedor a las recomendaciones de la práctica clínica
(ver Tabla 4.1) y el uso de métricas de datos precisas y confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar
la equidad en salud dentro y entre poblaciones ( 63 ).
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, otras estrategias que simultáneamente mejoran la calidad de la atención
y potencialmente reducen los costos están ganando impulso e incluyen estructuras de reembolso que, a diferencia de la
facturación basada en visitas, recompensan la provisión de atención adecuada y de alta calidad para lograr cambios
metabólicos. metas ( 64 ) e incentivos que se adaptan a las metas de atención personalizada ( 7 , 65 ). (Consulte
también las consideraciones de costos anteriores con respecto a la reducción de CRN).
Adaptación del trataCento al contexto social
Recomendaciones
• 1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de la vivienda / falta de vivienda, las barreras financieras y el
capital social / apoyo social de la comunidad y aplicar esa información a las decisiones de tratamiento. A
• 1.6 Referir a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén disponibles. B
• 1.7 Brindar a los pacientes apoyo para el autocuidado por parte de entrenadores de salud, navegantes o
trabajadores de salud comunitarios cuando esté disponible. A
Las inequidades en salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas, fuertemente
influenciadas por SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de diabetes, mayor prevalencia de población y peores
resultados de la diabetes ( 66 - 70 ). Los SDOH se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y
sociales en las que viven las personas y son responsables de una parte importante de las desigualdades en salud en todo
el mundo ( 71 ). Una mayor exposición al SDOH adverso durante el curso de la vida da como resultado una peor salud
( 72). La ADA reconoce la asociación entre factores sociales y ambientales y la prevención y tratamiento de la diabetes y
ha emitido una convocatoria de investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes sociales influyen en
los comportamientos y cómo las relaciones entre estas variables podrían modificarse para la prevención y el manejo. de la
diabetes ( 73 , 74 ). Si bien no se ha estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las inequidades en salud
relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales de otros modelos
de prevención y manejo de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de sistemas en diabetes ( 75). Por
ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales de la salud sobre la
importancia de SDOH ( 76 ). Además, hay recursos disponibles para la inclusión de variables sociodemográficas
estandarizadas en historias clínicas electrónicas para facilitar la medición de las inequidades en salud, así como el impacto
de las intervenciones diseñadas para reducir esas inequidades ( 76 - 78 ).
Los SDOH no siempre se reconocen y, a menudo, no se discuten en el encuentro clínico ( 69 ). Un estudio de Piette et
al. ( 79 ) encontraron que entre los pacientes con enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron no tomar los
medicamentos según lo prescrito debido a la CRN nunca lo compartieron con su médico. En un estudio que utilizó datos
de la National Health Interview Survey (NHIS), Patel et al. ( 69 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes
reportaron estrés financiero y una quinta parte reportaron inseguridad alimentaria. Una población en la que se deben
considerar estos problemas son los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar la calidad de vida y
aumentar el riesgo de dependencia funcional ( 80 ) (consulte la Sección 12 “Adultos mayores”,https://doi.org/10.2337/dc21-
S012 , para una discusión detallada de las consideraciones sociales en los adultos mayores). La creación de mecanismos
a nivel de sistemas para detectar SDOH puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación
entre pacientes y proveedores ( 69 , 81 ). Además, existen herramientas de detección breves y validadas para algunos
SDOH que podrían facilitar la discusión sobre los factores que impactan significativamente el tratamiento durante el
encuentro clínico. A continuación se muestra una discusión de las consideraciones de evaluación y tratamiento en el
contexto de inseguridad alimentaria, falta de vivienda, dominio limitado del inglés, conocimientos de salud limitados y bajo
nivel de alfabetización.
Inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria es la disponibilidad poco confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos
de manera constante sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más del 18% de la población de EE. UU. Informó
de inseguridad alimentaria entre 2005 y 2014 ( 82 ). La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales / étnicos,
incluidas las poblaciones afroamericanas y latinas, hogares de bajos ingresos y hogares encabezados por una madre
soltera. La tasa de inseguridad alimentaria en personas con diabetes puede llegar hasta el 20% ( 83 ). Además, el riesgo
de diabetes tipo 2 se duplica en las personas con inseguridad alimentaria ( 73) y se ha asociado con una baja adherencia
a la toma de medicamentos de manera adecuada y conductas de autocuidado recomendadas, depresión, angustia por
diabetes y un peor control glucémico en comparación con las personas que tienen seguridad alimentaria ( 84 , 85 ). Los
adultos mayores con inseguridad alimentaria tienen más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias
y hospitalizaciones en comparación con los adultos mayores que no informan sobre inseguridad alimentaria ( 86 ). El riesgo
de inseguridad alimentaria se puede evaluar con una herramienta de selección validada de dos elementos ( 87 ) que incluye
las siguientes afirmaciones: 1 ) “En los últimos 12 meses nos preocupamos si se nos acabarían los alimentos antes de
tener dinero para comprar más” y 2) "En los últimos 12 meses, la comida que compramos simplemente no duró y no
teníamos dinero para comprar más". Una respuesta afirmativa a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del
97% y una especificidad del 83%. Las intervenciones como los programas de prescripción de alimentos se consideran
prácticas prometedoras para abordar la inseguridad alimentaria mediante la integración de los recursos comunitarios en
los entornos de atención primaria y el tratamiento directo de los desiertos alimentarios en las comunidades desatendidas
( 88 , 89 ).
Consideraciones de tratamiento
En las personas con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia
incontrolada e hipoglucemia grave. Las razones del aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo constante
de alimentos procesados baratos ricos en carbohidratos, los atracones, las limitaciones financieras para surtir las recetas
de medicamentos para la diabetes y la ansiedad / depresión que conduce a comportamientos deficientes de autocuidado
de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir como resultado de un consumo inadecuado o errático de carbohidratos
después de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver tabla 9.1para factores específicos del medicamento y del
paciente, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, que pueden ser consideraciones importantes para los adultos con
inseguridad alimentaria y diabetes tipo 2. Los proveedores deben considerar estos factores al tomar decisiones de
tratamiento en personas con inseguridad alimentaria y buscar recursos locales que puedan ayudar a los pacientes con
diabetes y a sus familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor regularidad ( 90 ).
Personas sin hogar e inseguridad habitacional
La falta de hogar / inseguridad en la vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de
la diabetes, incluida la inseguridad alimentaria, las deficiencias de alfabetización y aritmética, falta de seguro, disfunción
cognitiva y problemas de salud mental ( 91 ). Se estima que la prevalencia de diabetes en la población sin hogar es de
alrededor del 8% ( 92 ). Además, los pacientes con diabetes que no tienen hogar necesitan lugares seguros para guardar
sus suministros para la diabetes, así como acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla en
un horario regular. El riesgo de quedarse sin hogar se puede determinar mediante una breve herramienta de evaluación
de riesgos desarrollada y validada para su uso entre los veteranos ( 93). También se ha demostrado que la inseguridad en
la vivienda está directamente asociada con la capacidad de una persona para mantener el autocontrol de la diabetes
( 94 ). Dados los desafíos potenciales, los proveedores que atienden a personas sin hogar o con inseguridad en la vivienda
deben estar familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitar una vivienda estable
para sus pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes ( 95 ).
Trabajadores agrícolas Cgrantes y de temporada
Los trabajadores agrícolas migrantes y de temporada pueden tener un riesgo mayor de diabetes tipo 2 que la población en
general. Si bien se carece de datos específicos sobre trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de los trabajadores
agrícolas en los EE. UU. Son latinos, una población con una alta tasa de diabetes tipo 2. Vivir en la pobreza extrema trae
consigo inseguridad alimentaria, alto estrés crónico y mayor riesgo de diabetes; También existe una asociación entre el
uso de ciertos plaguicidas y la incidencia de diabetes ( 96 ).
Los datos del Departamento de Trabajo indican que hay entre 2,5 y 3 millones de trabajadores agrícolas en los Estados
Unidos, y estos trabajadores agrícolas viajan por todo el país y sirven como columna vertebral de una industria agrícola
multimillonaria. Según los datos de los centros de salud de 2018, 174 centros de salud en los EE. UU. Informaron que
brindaban servicios de atención médica a 579.806 pacientes agrícolas adultos y 78.332 tenían encuentros por diabetes
(13.5%) ( 97 ).
Los trabajadores agrícolas migrantes encuentran numerosas y superpuestas barreras para recibir atención. La migración,
que puede ocurrir cada pocas semanas para los trabajadores agrícolas, interrumpe la atención. Las barreras culturales y
lingüísticas, la falta de transporte y dinero, la falta de horas de trabajo disponibles, la falta de familiaridad con las nuevas
comunidades, la falta de acceso a recursos y otras barreras impiden que los trabajadores agrícolas migrantes accedan a
la atención médica. Sin una atención regular, las personas con diabetes pueden sufrir complicaciones graves y, a menudo,
costosas que afectan la calidad de vida.
Los proveedores de atención médica deben estar atentos a las condiciones de vida y de trabajo de todos los pacientes. Si
un trabajador agrícola migrante con diabetes se presenta para recibir atención, se deben iniciar las derivaciones apropiadas
a los trabajadores sociales y los recursos comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a eliminar las barreras para
la atención.
Las barreras del idioma
Los proveedores que atienden a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales
educativos en varios idiomas con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la diabetes en
las personas que no pueden leer o escribir fácilmente en inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios Cultural y
Lingüísticamente Apropiados en Salud y Cuidado de la Salud (Estándares Nacionales CLAS) brindan orientación sobre
cómo los proveedores de atención médica pueden reducir las barreras del idioma mejorando su competencia cultural,
abordando la alfabetización en salud y asegurando la comunicación con asistencia lingüística ( 98 ). El sitio web de los
estándares nacionales CLAS ( https://thinkculturalhealth.hhs.gov) ofrece una serie de recursos y materiales que se pueden
utilizar para mejorar la calidad de la atención prestada a pacientes que no hablan inglés ( 98 ).
Literatura saludable
La alfabetización en salud se define como el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y
comprender la información y los servicios básicos de salud necesarios para tomar decisiones adecuadas ( 61 ). La
alfabetización en salud está fuertemente asociada con la capacidad de los pacientes de participar en el manejo de
enfermedades complejas y el autocuidado ( 99 ). Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos en los EE. UU.
Tienen conocimientos de salud limitados o bajos ( 62). Los médicos y los especialistas en educación y cuidado de la
diabetes deben asegurarse de proporcionar información fácil de entender y reducir la complejidad innecesaria al desarrollar
planes de atención con los pacientes. Las intervenciones que abordan la baja alfabetización sanitaria en poblaciones con
diabetes parecen eficaces para mejorar los resultados de la diabetes, incluidas las que se centran principalmente en la
educación del paciente, la formación en el autocuidado o el control de la enfermedad. La combinación de materiales
fácilmente adaptados con educación formal en diabetes demuestra la efectividad en los resultados clínicos y conductuales
en poblaciones con bajo nivel de alfabetización ( 100). Sin embargo, la evidencia que respalda estas estrategias se limita
en gran medida a los estudios observacionales, y se necesita más investigación para investigar las estrategias más
efectivas para mejorar tanto la adquisición como la retención del conocimiento sobre la diabetes, así como para examinar
diferentes medios y estrategias para brindar intervenciones a los pacientes ( 37 ).
Capital social / Apoyo comunitario
El capital social, que comprende el apoyo instrumental de la red personal y comunitaria, promueve una mejor salud,
mientras que la falta de apoyo social se asocia con peores resultados de salud en las personas con diabetes ( 74 ). De
particular preocupación son los SDOH del racismo y la discriminación, que probablemente duren toda la vida ( 101 ). Estos
factores rara vez se abordan en el tratamiento de rutina o el manejo de la enfermedad, pero pueden impulsar las causas
subyacentes de la falta de cumplimiento de los comportamientos del régimen. La identificación o el desarrollo de recursos
comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un elemento central del MCP ( 9) con especial necesidad de
incorporar redes de apoyo social relevantes. Actualmente, existe una escasez de pruebas con respecto a la mejora de
estos recursos para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de tales estrategias de intervención.
Los vínculos con la comunidad de atención médica están recibiendo cada vez más atención de la Asociación Médica
Estadounidense, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otros como un medio para promover
la traducción de las recomendaciones clínicas para la modificación del estilo de vida en entornos del mundo real ( 102 ). Los
trabajadores comunitarios de la salud (TSC) ( 103 ), los compañeros de apoyo ( 104 - 106 ) y los líderes laicos ( 107 )
pueden ayudar en la prestación de los servicios del DSMES ( 76 , 108 ), especialmente en las comunidades
desatendidas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública define a un TSC como un "trabajador de salud pública de
primera línea que es un miembro de confianza y / o tiene un conocimiento inusualmente cercano de la comunidad a la que
sirve" (109 ). Los TSC pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en evidencia para mejorar el manejo de la
diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de atención médica desatendidos ( 110 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 1. Mejoramiento de la atención y promoción de la salud en las
poblaciones: estándares de atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S7 – S14
2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención

médica en diabetes — 2021
Resumen
Clasificación
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β autoinmunes, que generalmente conduce a una deficiencia
absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β con frecuencia
en el contexto de resistencia a la insulina)
3. Tipos específicos de diabetes debida a otras causas, p. Ej., Síndromes de diabetes monogénica (como diabetes
neonatal y diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis
quística y pancreatitis) y enfermedades inducidas por fármacos o productos químicos. diabetes (como con el uso
de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el B o tercer trimestre del embarazo que no era
claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es completa. Para obtener información adicional,
consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diagnóstico y clasificación de la
diabetes mellitus” ( 1 ).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión
de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para determinar la terapia, pero algunas
personas no pueden clasificarse claramente como personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los
paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que se presenta solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son
precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar
los síntomas característicos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD)
( 2). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos; pueden no presentar los síntomas clásicos
que se ven en los niños y pueden experimentar una remisión temporal de la necesidad de insulina ( 3 - 5 ). Ocasionalmente,
los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar CAD ( 6 ), particularmente las minorías étnicas y raciales ( 7). Es
importante que el proveedor se dé cuenta de que la clasificación del tipo de diabetes no siempre es sencilla en la
presentación y que el diagnóstico erróneo es común (p. Ej., Adultos con diabetes tipo 1 diagnosticados erróneamente como
diabetes tipo 2; individuos con diabetes de inicio de madurez de los jóvenes [MODY ] diagnosticado erróneamente con
diabetes tipo 1, etc.). Aunque pueden surgir dificultades para distinguir el tipo de diabetes en todos los grupos de edad al
inicio, el diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo en personas con deficiencia de células β.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, varios factores genéticos y ambientales pueden dar como resultado la pérdida
progresiva de masa y / o función de células β que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce
la hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las mismas complicaciones
crónicas, aunque las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en
el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las células β
( 8). En todo el mundo, muchos grupos están trabajando para combinar características clínicas, fisiopatológicas y genéticas
para definir con mayor precisión los subconjuntos de diabetes agrupados actualmente en la nomenclatura de diabetes tipo
1 versus diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de tratamiento. Muchos de estos estudios son muy
prometedores y pronto se incorporarán al sistema de clasificación de la diabetes ( 9 ).
La caracterización de la fisiopatología subyacente se desarrolla con mayor precisión en la diabetes tipo 1 que en la diabetes
tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que la presencia
persistente de dos o más autoanticuerpos de los islotes es un predictor casi seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. La
tasa de progresión depende de la edad en la primera detección del autoanticuerpo, el número de autoanticuerpos, la
especificidad de los autoanticuerpos y el título de los autoanticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho
antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de la CAD. Se
pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y servir como marco para la investigación futura
y la toma de decisiones regulatorias ( 8 ,10 ). Existe un debate sobre si la diabetes autoinmune de progresión lenta con
inicio en la edad adulta debe denominarse diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes tipo 1. La prioridad
clínica es el conocimiento de que la destrucción lenta de las células β autoinmunes puede ocurrir en adultos, lo que lleva
a una duración prolongada de la capacidad secretora de insulina marginal. A los efectos de esta clasificación, todas las
formas de diabetes mediadas por la destrucción de células β autoinmunes se incluyen en la rúbrica de diabetes tipo 1. El
uso del término LADA es común y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto práctico de aumentar la conciencia de
una población de adultos con probabilidades de desarrollar una destrucción manifiesta de las células β autoinmunes ( 11 ),
acelerando así el inicio de la insulina antes del deterioro del control o desarrollo de la glucosa de CAD (4,12).
Cuadro 2.1
Estadificación de la diabetes tipo 1 ( 8 , 10 )
Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3
Caracteristicas • Autoinmunidad • Autoinmunidad • Hiperglucemia de nueva aparición
• Normoglucemia • Disglucemia • Sintomático

• Presintomático • Presintomático
Criterios de • Múltiples autoanticuerpos • Múltiples autoanticuerpos • Síntomas clínicos
diagnóstico • Sin IGT o IFG • Disglucemia: IFG y / o IGT • Diabetes según criterios estándar
• FPG 100 - 125 mg / dL
(5.6 - 6.9 mmol / L)
• PG de 2 h 140 - 199 mg /
dL (7.8 - 11.0 mmol / L)
• A1C 5,7 - 6,4% (39 - 47
mmol / mol) o aumento
≥10% en A1C
• FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa alterada en ayunas; IGT: intolerancia a la glucosa; PG 2 h,
glucosa plasmática 2 h.
Las vías hacia la desaparición y disfunción de las células β están menos definidas en la diabetes tipo 2, pero la secreción
deficiente de insulina de las células β, con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina, parece ser el
denominador común. La diabetes tipo 2 está asociada con defectos en la secreción de insulina relacionados con la
inflamación y el estrés metabólico, entre otros contribuyentes, incluidos los factores genéticos. Los esquemas de
clasificación futuros de la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la disfunción subyacente de las
células β ( 8 , 9 , 13 - 15 ).
Pruebas de diagnóstico para la diabetes
La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa plasmática en
ayunas (FPG) o el valor de glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de
75 g (OGTT) o los criterios de A1C ( 16 ) ( Tabla 2.2 ).
Cuadro 2.2
Criterios para el diagnóstico de diabetes
FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h. *
O
PG de 2 h ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) durante la OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS,
utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
A1C ≥6,5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que esté certificado por
NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT. *
O
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria ≥
200 mg / dl (11,1 mmol / l).
• DCCT, ensayo de control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; OMS, Organización Mundial de la Salud; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
• ↵ * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la

misma muestra o en dos muestras de prueba separadas.
Generalmente, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para el cribado diagnóstico. Cabe
señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en las mismas personas. La eficacia de las intervenciones
para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 ( 17 , 18 ) se ha demostrado principalmente en personas que tienen
intolerancia a la glucosa (IGT) con o sin glucosa en ayunas elevada, no en personas con glucosa en ayunas alterada
aislada (IFG) o para aquellos con prediabetes definida por los criterios de A1C.
Las mismas pruebas se pueden utilizar para detectar y diagnosticar diabetes y para detectar personas con prediabetes
( Tabla 2.2 y Tabla 2.5 ) ( 19 ). La diabetes puede identificarse en cualquier parte del espectro de escenarios clínicos: en
personas aparentemente de bajo riesgo a las que se les realiza una prueba de glucosa, en personas a las que se les hace
la prueba según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayAs y en 2 horas
La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar diabetes ( tabla 2.2 ). La concordancia entre las pruebas FPG y
PG de 2 h es imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. En
comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a más personas con prediabetes y
diabetes ( 20 ). En las personas en las que existe discordancia entre los valores de A1C y los valores de glucosa, la GPA
y la PG de 2 h son más precisas ( 21 ).
A1C
Recomendaciones
• 2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico perdido, la prueba de A1C debe realizarse utilizando un
método que esté certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). B
• 2.2 A marcada discordancia entre los niveles de glucosa plasmática y A1C medidos debe aumentar la posibilidad
de interferencia en el análisis de A1C y la consideración de utilizar un análisis sin interferencias o criterios de
glucosa en sangre plasmática para diagnosticar diabetes. B
• 2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia, tales como hemoglobinopatías,
incluida la anemia de células falciformes, embarazo (B y tercer trimestre y período posparto), deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o transfusión , o terapia con
eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la
diabetes. (Consulte otras condiciones que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener más
información). B
La prueba de A1C debe realizarse utilizando un método que esté certificado por el NGSP ( www.ngsp.org ) y estandarizado
o trazable al ensayo de referencia Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque los análisis de A1C en el
punto de atención pueden estar certificados por NGSP y aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) para su uso en el seguimiento del control glucémico en personas con diabetes en entornos regulados por
las Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) y exentos de CLIA , solo los análisis de A1C en el lugar de atención
que también están aprobados por la FDA para su uso en el diagnóstico de diabetes deben usarse para este propósito, y
solo en los entornos clínicos para los que están autorizados. Como se discutió en la Sección 6 "Objetivos glucémicos"
( https://doi.org/10.2337/dc21-S006), los análisis de A1C en el lugar de atención pueden aplicarse de manera más general
para evaluar el control glucémico en la clínica.
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, que incluyen una mayor comodidad (no se requiere
ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante el estrés, los cambios en la dieta o la
enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden verse compensadas por la menor sensibilidad de la A1C en el punto de
corte designado, el mayor costo, la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en
desarrollo y la correlación imperfecta entre la A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. La prueba de A1C, con un
umbral de diagnóstico de ≥6,5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30% de los casos de diabetes identificados
colectivamente utilizando A1C, FPG o PG de 2 h, según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES
) datos ( 22 ).
Cuando se usa la A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que la A1C es una medida indirecta de los
niveles promedio de glucosa en sangre y tener en cuenta otros factores que pueden afectar la glicación de la hemoglobina
independientemente de la glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo, el tratamiento del VIH ( 23 , 24 ), edad, raza /
etnia, estado de embarazo, antecedentes genéticos y anemia / hemoglobinopatías. (Consulte otras condiciones
que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener más información).
Años
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar la A1C para diagnosticar la diabetes incluyeron solo
poblaciones adultas ( 22 ). Sin embargo, una guía clínica reciente de la ADA concluyó que A1C, FPG o PG de 2 h se
pueden usar para realizar pruebas de prediabetes o diabetes tipo 2 en niños y adolescentes (consulte las pruebas de
detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes a continuación para obtener información
adicional. información) ( 25 ).
Raza / Etnia / Hemoglobinopatías
Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de A1C, aunque la mayoría de los ensayos que se utilizan
en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes más comunes. Las discrepancias marcadas entre los niveles de
glucosa plasmática y A1C medidos deben motivar la consideración de que el análisis de A1C puede no ser confiable para
esa persona. Para los pacientes con una variante de hemoglobina pero un recambio de glóbulos rojos normal, como
aquellos con el rasgo de células falciformes, se debe utilizar un ensayo de A1C sin interferencia de variantes de
hemoglobina. Una lista actualizada de los análisis de A1C con interferencias está disponible en www.ngsp.org/interf.asp .
Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS pueden tener, para cualquier nivel dado de
glucemia media, una A1C más baja en aproximadamente un 0,3% en comparación con aquellos sin el rasgo ( 26 ). Otra
variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X, transportada por el 11% de los
afroamericanos, se asoció con una disminución de la A1C de aproximadamente el 0,8% en los hombres homocigotos y el
0,7% en las mujeres homocigotas en comparación con aquellas sin la variante ( 27 ).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar con la raza / etnia independientemente
de la glucemia ( 28 - 30 ). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no
hispanos con niveles similares de glucosa en ayunas y posglucosa ( 31 ). Aunque existen datos contradictorios, los
afroamericanos también pueden tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glucosilada y niveles más bajos de
1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente postprandialmente) puede ser más alta
( 32 , 33 ). De manera similar, los niveles de A1C pueden ser más altos para una concentración media de glucosa dada
cuando se miden con monitoreo continuo de glucosa ( 34). A pesar de estas y otras diferencias informadas, la asociación
de A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en afroamericanos y blancos no hispanos ( 35 , 36 ).
Otras condiciones que alteran la relación entre A1C y glucemia
En afecciones asociadas con un aumento del recambio de glóbulos rojos, como anemia drepanocítica, embarazo (B y
tercer trimestre), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ( 37 , 38 ), hemodiálisis, pérdida o transfusión sanguínea
reciente, o terapia con eritropoyetina, solo Los criterios de glucemia plasmática deben utilizarse para diagnosticar la
diabetes ( 39 ). A1C es menos fiable que la medición de glucosa en sangre en otras condiciones tales como el estado
postparto ( 40 - 42 ), el VIH tratados con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (NRTI) ( 23 ), y anemia deficiente en hierro ( 43 ).
Confirmando el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o con síntomas clásicos de
hiperglucemia y una glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg / dL [11,1 mmol / L]), el diagnóstico requiere dos resultados
anormales de la prueba, ya sea del mismo muestra ( 44) o en dos muestras de prueba separadas. Si utiliza dos muestras
de prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una
prueba diferente, se realice sin demora. Por ejemplo, si la A1C es 7.0% (53 mmol / mol) y un resultado repetido es 6.8%
(51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están por encima
del umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma muestra o en dos muestras de prueba diferentes, esto también
confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el
resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, con una cuidadosa
consideración de la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba
confirmada. Por ejemplo,
Cada una de las pruebas tiene variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es posible que una prueba que arroje un
resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repita, produzca un valor por debajo del
punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las muestras de glucosa permanecen
a temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es fundamental
que las muestras de glucosa plasmática se centrifuguen y se separen inmediatamente después de su extracción. Si los
pacientes tienen resultados de la prueba cerca de las márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe
discutir con los signos y síntomas del paciente y repetir la prueba en 3 - 6 meses.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para diagnosticar diabetes
(síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg / dl [11,1 mmol / l]). En
estos casos, conocer el nivel de glucosa plasmática es fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se
deben a la diabetes, informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores también pueden querer conocer la A1C
para determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se enumeran en la Tabla 2.2 .
Diabetes tipo 1
Recomendaciones
• 2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos de los islotes se recomienda
actualmente en el marco de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como una opción para los familiares de
primer grado de un probando con diabetes tipo 1. B
• 2.5 La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir como indicación
de intervención en el marco de un ensayo clínico. B
Diabetes inmunomediada
Esta forma, anteriormente llamado “diabetes dependiente de insulina” o “diabetes de comienzo juvenil,” representa el
5 - 10% de la diabetes y es debido a la destrucción autoinmune celular mediada de las células ß pancreáticas. Los
marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65),
insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2β y el transportador de zinc 8 (ZnT8). Se están realizando numerosos estudios
clínicos para probar varios métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de autoinmunidad de
los islotes ( www.clinicaltrials.gov y www.trialnet.org/our-research/prevention-studies ) ( 12 , 45 - 49). La etapa 1 de la
diabetes tipo 1 se define por la presencia de dos o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes
asociaciones de HLA, con vinculación a los genes DQA y DQB . Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o
protectores ( tabla 2.1 ). Existen importantes consideraciones genéticas, ya que la mayoría de las mutaciones que causan
diabetes se heredan de forma predominante. La importancia de las pruebas genéticas radica en el asesoramiento genético
que sigue. Algunas mutaciones están asociadas con otras afecciones, que luego pueden provocar exámenes adicionales.
La tasa de destrucción de las células β es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente lactantes
y niños) y lenta en otros (principalmente adultos) ( 50 ). Los niños y adolescentes pueden presentar CAD como la primera
manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas moderada que puede cambiar rápidamente a
hiperglucemia severa y / o CAD con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de las células β
para prevenir la CAD durante muchos años; tales individuos pueden tener remisión o disminución de las necesidades de
insulina durante meses o años y, finalmente, se vuelven dependientes de la insulina para la supervivencia y están en riesgo
de CAD ( 3 - 5 , 51 , 52). En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se
manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La diabetes inmunomediada es la forma más común
de diabetes en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava y novena décadas
de la vida.
La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionada con
factores ambientales que aún están mal definidos. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando presentan diabetes
tipo 1, la obesidad es cada vez más común en la población general y hay evidencia de que también puede ser un factor de
riesgo para la diabetes tipo 1. Como tal, la obesidad no debe excluir el diagnóstico. Las personas con diabetes tipo 1
también son propensas a otros trastornos autoinmunitarios como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa (consulte
la Sección 4 “Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades, ” Https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ).
Diabetes idiopática tipo 1
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son
propensos a CAD, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células β. Sin embargo, solo una minoría de pacientes
con diabetes tipo 1 entran en esta categoría. Los individuos con diabetes tipo 1 autoanticuerpos negativos de ascendencia
africana o asiática pueden sufrir CAD episódica y exhibir grados variables de deficiencia de insulina entre episodios
(posiblemente diabetes con tendencia a la cetosis). Esta forma de diabetes se hereda fuertemente y no está asociada con
HLA. Un requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de insulina en pacientes afectados puede ser intermitente. Se
necesitan investigaciones futuras para determinar la causa de la destrucción de las células β en este escenario clínico poco
común.
Detección de riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando ( 53 ). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo
presentan síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados, y aproximadamente un
tercio son diagnosticados con CAD potencialmente mortal ( 2 ). Múltiples estudios indican que la medición de los
autoanticuerpos de los islotes en personas con riesgo genético de diabetes tipo 1 (p. Ej., Familiares de personas con
diabetes tipo 1 o personas de la población general con factores genéticos asociados a la diabetes tipo 1) identifica a las
personas que pueden desarrollar diabetes tipo 1 ( 10). Estas pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la
diabetes y un seguimiento minucioso, pueden permitir una identificación más temprana del inicio de la diabetes tipo 1. Un
estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión a positividad de
autoanticuerpos en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más de
dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló diabetes tipo 1 en 10 años y 84% en 15 años ( 45). Estos hallazgos son muy
importantes porque mientras que el grupo alemán se reclutó de la descendencia de padres con diabetes tipo 1, los grupos
finlandés y estadounidense se reclutó de la población general. Sorprendentemente, los hallazgos en los tres grupos fueron
los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de eventos condujo a la enfermedad clínica tanto en casos
“esporádicos” como familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta
el número de autoanticuerpos relevantes detectados ( 48 , 54 , 55 ). En el estudio The Environmental Determinants of
Diabetes in the Young (TEDDY), la diabetes tipo 1 se desarrolló en el 21% de 363 sujetos con al menos un autoanticuerpo
a los 3 años de edad ( 56 ).
Actualmente hay una falta de programas de detección aceptados y clínicamente validados fuera del ámbito de la
investigación; por lo tanto, actualmente no se recomiendan las pruebas clínicas generalizadas de individuos asintomáticos
de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. Sin embargo, se debe considerar derivar a
familiares de personas con diabetes tipo 1 a pruebas de autoanticuerpos de islotes para la evaluación de riesgos en el
marco de un estudio de investigación clínica (ver www.trialnet.org ). Las personas que dan positivo en la prueba deben
recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar diabetes, los síntomas de la diabetes y la prevención de la CAD. Se
están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para probar varios métodos de prevención y tratamiento de la diabetes
tipo 1 en etapa 2 en aquellos con evidencia de autoinmunidad con resultados prometedores
(consulte www.clinicaltrials.gov).y www.trialnet.org ).
Prediabetes y diabetes tipo 2
Recomendaciones
• 2.6 En adultos asintomáticos, se debe considerar la detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación
informal de los factores de riesgo o herramientas validadas. B
• 2.7 Se debe considerar la realización de pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas
en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en asiáticoamericanos) y
que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla 2.3 ). B
• 2.8 Se deben considerar las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en mujeres con sobrepeso u obesidad
que planean un embarazo y / o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes ( Tabla 2.3 ). C
• 2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años. B
• 2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas realizadas a intervalos de 3 años como mínimo,
antes de que aparezcan los síntomas. C
• 2.11 Para la prueba de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática a las
2 h durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son igualmente apropiadas ( Tabla
2.2 y Tabla 2.5 ). B
• 2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. A
• 2.13 El cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 debe considerarse después del inicio de la
pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥
percentil 85) u obesidad (IMC ≥95. percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. (Consulte
la Tabla 2.4 para ver la clasificación de la evidencia de los factores de riesgo). B
• 2.14 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes con una prueba
de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, en el momento de cambiar la terapia
antirretroviral y de 3 a 6 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados de la prueba
inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse anualmente. C
Cuadro 2.3
Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Se deben considerar las pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• Pariente de primer grado con diabetes

• Raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del
Pacífico)
• Historia de ECV
• Hipertensión (≥140 / 90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
• Nivel de colesterol HDL <35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o nivel de triglicéridos> 250 mg / dL (2.82 mmol / L)
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• La inactividad física
• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej., Obesidad severa, acantosis nigricans)
2. Los pacientes con prediabetes (A1C ≥5,7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.
3. Las mujeres a las que se les diagnosticó DMG deben someterse a pruebas de por vida al menos cada 3 años.
4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45 años.
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en un mínimo de intervalos de 3 años, con la
consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
6. VIH
• CVD, enfermedad cardiovascular; DMG: diabetes mellitus gestacional; IFG, glucosa alterada en ayunas; IGT: intolerancia a
la glucosa.
Cuadro 2.4
Cribado basado en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico
( 202 )
Las pruebas deben considerarse en jóvenes * que tienen sobrepeso (percentil ≥85) u obesidad (percentil ≥95) A y que
tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la fuerza de su asociación con la diabetes:
• Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño A

• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un pariente A de primer o B grado
• Raza / etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del Pacífico) A
• Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional) B
• DMG, diabetes mellitus gestacional.

• ↵ * Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las pruebas son normales,
se recomienda repetir las pruebas con un mínimo de intervalos de 3 años (o con más frecuencia si el IMC aumenta o el
perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto se puede
considerar con numerosos factores de riesgo.
Prediabetes
“Prediabetes” es el término que se utiliza para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios para la
diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales ( 35 , 36 ). Los pacientes con prediabetes se definen
por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5,7 - 6,4% (39 - 47 mmol / mol) ( tabla 2.5 ). La prediabetes no debe considerarse
como una entidad clínica por derecho propio, sino más bien como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular
(ECV). Los criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos se describen en la Tabla 2.3 . La
prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y /
o colesterol HDL bajo e hipertensión.
Cuadro 2.5
Criterios que definen la prediabetes *
FPG 100 mg / dL (5,6 mmol / L) a 125 mg / dL (6,9 mmol / L) (IFG)
O
PG 2 h durante 75 g OGTT 140 mg / dL (7.8 mmol / L) a 199 mg / dL (11.0 mmol / L) (IGT)
O
A1C 5,7 - 6,4% (39 - 47 mmol / mol)
• FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa alterada en ayunas; IGT: intolerancia a la glucosa; OGTT, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
• ↵ * Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.
Diagnóstico
IFG se define como niveles de FPG de 100 a 125 mg / dL (de 5.6 a 6.9 mmol / L) ( 57 , 58 ) e IGT como PG de 2 h durante
niveles de OGTT de 75 g de 140 a 199 mg / dL (de 7.8 hasta 11,0 mmol / L) ( 59 ). Cabe señalar que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de diabetes definen el límite de IFG en 110 mg / dL (6,1 mmol
/ L).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron la A1C para predecir la progresión a
la diabetes según la definición de los criterios de la A1C demostraron una asociación fuerte y continua entre la A1C y la
diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44.203 individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de
seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2,8 - 12 años), aquellos con A1C entre 5,5% y 6,0% (entre 37 y 42 mmol / mol)
tuvieron un aumento sustancial riesgo de diabetes (incidencia a 5 años del 9% al 25%). Aquellos con un rango de A1C de
6,0-6,5% (42 - 48 mmol / mol) tenían un riesgo 5-años de desarrollar diabetes entre 25% y 50% y un riesgo relativo 20
veces mayor en comparación con A1C del 5,0% (31 mmol / mol) ( 60). En un estudio comunitario de adultos afroamericanos
y blancos no hispanos sin diabetes, la A1C inicial fue un predictor más fuerte de diabetes y eventos cardiovasculares
posteriores que la glucosa en ayunas ( 61 ). Otros análisis sugieren que una A1C de 5.7% (39 mmol / mol) o más se asocia
con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP)
( 62 ), y la A1C al inicio del estudio fue un fuerte predictor del desarrollo de diabetes definida por glucosa durante el DPP y
su seguimiento ( 63 ). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7 - 6.4% (39 -47 mmol / mol) como
identificación de individuos con prediabetes. Al igual que aquellos con IFG y / o IGT, las personas con A1C de 5,7 - 6,4%
(39 - 47 mmol / mol) deben ser informadas de su mayor riesgo de diabetes y ECV y se les debe aconsejar sobre estrategias
efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3). "Prevención o retraso de la diabetes tipo
2", https://doi.org/10.2337/dc21-S003 ). De manera similar a las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo,
por lo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera desproporcionada ( 60 ). Se deben
realizar intervenciones agresivas y un seguimiento atento para aquellos considerados de muy alto riesgo (p. Ej., Aquellos
con A1C> 6,0% [42 mmol / mol]).
La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de prediabetes. La prueba
de riesgo de diabetes de la ADA es una opción adicional de evaluación para determinar la idoneidad de las pruebas de
diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos ( Fig. 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ). Para obtener información adicional
sobre los factores de riesgo y la detección de prediabetes,
consulte detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos y
también detección y pruebas de prediabetes y tipo 2 diabetes en niños y adolescentes a continuación.
Figura 2.1
Prueba de riesgo de la ADA ( diabetes.org/socrisktest ).
Diabetes tipo 2
La diabetes de tipo 2, se hace referencia anteriormente como “la diabetes no insulino-dependiente” o “diabetes del adulto”,
representa el 90 - 95% del total de la diabetes. Esta forma incluye a los individuos que tienen una deficiencia de insulina
relativa (en lugar de absoluta) y que tienen resistencia a la insulina periférica. Al menos inicialmente, y a menudo a lo largo
de su vida, es posible que estas personas no necesiten tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de diabetes tipo 2. Aunque no se conocen las etiologías específicas, no se produce la destrucción
autoinmunitaria de las células β y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría,
pero no todos, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí mismo causa cierto
grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no tienen obesidad o sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener un porcentaje aumentado de grasa corporal distribuida predominantemente en la región
abdominal.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente surge en asociación con el
estrés de otra enfermedad como infección, infarto de miocardio o con el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides,
antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa) ( 64 , 65 ). La diabetes tipo 2 con frecuencia
no se diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas anteriores, a
menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes causados por
la hiperglucemia. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o elevados, sin embargo, la falta
de normalización de la glucosa en sangre refleja un defecto relativo en la secreción de insulina estimulada por glucosa. Por
tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la
insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso, el ejercicio y / o el tratamiento farmacológico
de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a la normalidad. Intervenciones recientes con dieta intensiva y ejercicio o
pérdida de peso quirúrgica han llevado a la remisión de la diabetes ( 66 - 72 ) (consulte la Sección 8 “Manejo de la obesidad
para el tratamiento de la diabetes tipo 2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S008 ).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre con mayor
frecuencia en mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) previa, con hipertensión o dislipidemia, con síndrome de
ovario poliquístico y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y
asiáticoamericanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o antecedentes familiares en parientes
de primer grado (más que la diabetes tipo 1). Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocida y está bajo
intensa investigación en esta era de la medicina de precisión ( 13). En adultos sin factores de riesgo tradicionales para la
diabetes tipo 2 y / o una edad más joven, considere la realización de pruebas de autoanticuerpos en islotes (p. Ej.,
Autoanticuerpos GAD65) para excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1.
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Se recomienda la detección del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de los factores
de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo ADA ( Fig. 2.1 ) (en línea
en diabetes.org/socrisktest ), como guía. proveedores sobre si realizar una prueba de diagnóstico ( Tabla 2.2) es
apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los criterios de las condiciones en las que la detección temprana
mediante exámenes de detección es apropiada. Ambas afecciones son comunes e imponen importantes cargas clínicas y
de salud pública. A menudo hay una larga fase presintomática antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Se dispone de
pruebas sencillas para detectar enfermedades preclínicas. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de
resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la progresión de la prediabetes a la diabetes (consulte
la Sección 3 “Prevención o retraso de la diabetes tipo 2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S003 ) y reducen el riesgo de
complicaciones de la diabetes ( 73 ) ( consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de
riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010y Sección 11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies”, https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ). En el informe más reciente del Estudio de resultados del programa de
prevención de la diabetes (DPPOS) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes ( 74 ) resultó en tasas más bajas de desarrollo de retinopatía y nefropatía ( 75 ). Se informó un
impacto similar en las complicaciones de la diabetes con la detección, el diagnóstico y la gestión integral de los factores de
riesgo en la base de datos de enlaces de datos de investigación de práctica clínica del Reino Unido ( 73 ). En ese informe,
la progresión de la prediabetes a la diabetes aumentó el riesgo de complicaciones.
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE. UU. Y casi la mitad de los asiáticos e
hispanoamericanos con diabetes no están diagnosticadas ( 57 , 58 ). Aunque el cribado de individuos asintomáticos para
identificar a aquellos con prediabetes o diabetes puede parecer razonable, no se han realizado ensayos clínicos rigurosos
para demostrar la eficacia de dicho cribado y es poco probable que ocurran. Según una estimación de la población, la
diabetes en mujeres en edad fértil está infradiagnosticada ( 76 ). Empleando un modelo probabilístico, Peterson et al. ( 77 )
demostraron costos y beneficios para la salud de los exámenes de detección previos a la concepción.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo comparó el impacto del cribado de la diabetes y la intervención
multifactorial intensiva con el del cribado y la atención de rutina ( 78 ). Los pacientes de medicina general entre las edades
de 40 y 69 años fueron evaluados para la diabetes y asignados al azar por la práctica a un tratamiento intensivo de múltiples
factores de riesgo o atención rutinaria de la diabetes. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV
mejoraron modesta pero significativamente con el tratamiento intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la
incidencia de los primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos ( 59). La
excelente atención brindada a los pacientes en el grupo de atención de rutina y la falta de un grupo de control no examinado
limitaron la capacidad de los autores para determinar si la detección y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en
comparación con la ausencia de detección y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de
modelos de simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan importantes beneficios del diagnóstico
y tratamiento precoces de la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 ( 79 ); además, la
detección, que comienza a los 30 o 45 años e independientemente de los factores de riesgo, puede ser rentable (<$ 11,000
por año de vida ajustado por calidad ganado — datos de modelos de 2010) ( 80 ). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes ( 81 , 82 ).
Las consideraciones adicionales con respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomáticos
incluyen las siguientes.
Años
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más tardar a los 45 años para
todos los pacientes. Se debe considerar la detección en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o más
factores de riesgo de diabetes.
IMC y etnia
En general, un IMC ≥25 kg / m 2 es un factor de riesgo de diabetes. Sin embargo, los datos sugieren que el punto de corte
del IMC debería ser más bajo para la población asiático-americana ( 83 , 84 ). Los puntos de corte del IMC caen
consistentemente entre 23 y 24 kg / m 2 (sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de estadounidenses de origen
asiático (con niveles ligeramente más bajos para los estadounidenses de origen japonés). Esto hace que un punto de corte
redondeado de 23 kg / m 2 sea práctico. Se puede argumentar para llevar el punto de corte del IMC a menos de 23 kg / m 2 a
favor de una mayor sensibilidad; sin embargo, esto conduciría a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los
datos de la OMS también sugieren que un IMC de ≥23 kg / m 2debe usarse para definir un mayor riesgo en los
estadounidenses de origen asiático ( 85 ). El hallazgo de que entre un tercio y la mitad de la diabetes en los
estadounidenses de origen asiático no se diagnostica sugiere que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más
bajos ( 86 , 87 ).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de corte de IMC más bajos. Por
ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de incidencia equivalente de diabetes, un IMC de 30 kg
/ m 2 en blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en afroamericanos ( 88 ).
Medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos medicamentos contra el
VIH ( 23 ) y los antipsicóticos atípicos ( 66 ), aumentan el riesgo de diabetes y deben tenerse en cuenta al decidir si realizar
una prueba de detección.
VIH
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes con las terapias antirretrovirales (ARV),
por lo que se recomienda un protocolo de detección ( 89 ). La prueba de A1C puede subestimar la glucemia en personas
con VIH; no se recomienda para el diagnóstico y puede presentar desafíos para el seguimiento ( 24). En aquellos con
prediabetes, la pérdida de peso a través de una nutrición saludable y actividad física puede reducir la progresión hacia la
diabetes. Entre los pacientes con VIH y diabetes, la atención médica preventiva que utiliza un enfoque utilizado en
pacientes sin VIH es fundamental para reducir los riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares. El riesgo
de diabetes aumenta con ciertos IP y NRTI. Se estima que la diabetes de nueva aparición se presenta en más del 5% de
los pacientes infectados por el VIH con IP, mientras que más del 15% puede tener prediabetes ( 90 %).). Los IP se
relacionan con la resistencia a la insulina y también pueden conducir a la apoptosis de las células β pancreáticas. Los NRTI
también afectan la distribución de grasas (tanto lipohipertrofia como lipoatrofia), que se asocia con la resistencia a la
insulina. Para los pacientes con VIH e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser apropiado considerar suspender los
agentes ARV problemáticos si existen alternativas seguras y efectivas disponibles ( 91 ). Antes de realizar sustituciones de
ARV, considere cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los
nuevos agentes ARV. En algunos casos, pueden ser necesarios agentes antihiperglucémicos.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección ( 92 ). La justificación del intervalo de 3 años es que
con este intervalo, se reducirá el número de pruebas positivas falsas que requieren pruebas de confirmación y las personas
con pruebas negativas falsas se volverán a realizar antes de que transcurra un tiempo considerable y se desarrollen
complicaciones ( 92 ). En individuos especialmente de alto riesgo, particularmente con aumento de peso, pueden ser útiles
intervalos más cortos entre exámenes de detección.
Evaluación comunitaria
Idealmente, las pruebas deben realizarse en un entorno de atención médica debido a la necesidad de seguimiento y
tratamiento. Por lo general, no se recomienda la detección comunitaria fuera de un entorno de atención médica porque las
personas con pruebas positivas pueden no buscar o no tener acceso a las pruebas de seguimiento y la atención
adecuadas. Sin embargo, en situaciones específicas en las que se establece de antemano un sistema de derivación
adecuado para pruebas positivas, se puede considerar la detección comunitaria. Las pruebas comunitarias también pueden
estar mal dirigidas; es decir, puede no llegar a los grupos de mayor riesgo y evaluar de manera inapropiada a los que tienen
un riesgo muy bajo o incluso a los que ya han sido diagnosticados ( 93 ).
Cribado en consultas dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se ha explorado la utilidad del cribado en un entorno
dental y la derivación a la atención primaria como un medio para mejorar el diagnóstico de prediabetes y diabetes ( 94 - 96 ),
y un estudio estima que el 30% de los pacientes ≥30 años de edad atendidos en prácticas dentales generales tenían
disglucemia ( 96 , 97 ). Un estudio similar en 1.150 pacientes dentales> 40 años en la India informó que el 20,69% y el
14,60% cumplían los criterios de prediabetes y diabetes utilizando glucosa en sangre aleatoria. Se necesita más
investigación para demostrar la viabilidad, efectividad y costo-efectividad del cribado en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes ha aumentado
drásticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas ( 53 ). Consulte la Tabla 2.4 para obtener
recomendaciones sobre la detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico ( 25 ). Consulte la Tabla 2.2 y la Tabla 2.5 para conocer los criterios para el diagnóstico
de diabetes y prediabetes, respectivamente, que se aplican a niños, adolescentes y adultos. Consulte la Sección 13 “Niños
y adolescentes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ) para obtener información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños
y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas etnias, y sugieren
OGTT o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuadas ( 98 ). Sin embargo, muchos de estos estudios no reconocen
que los criterios de diagnóstico de diabetes se basan en resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están
disponibles actualmente en la población pediátrica ( 99). La ADA reconoce los datos limitados que respaldan la A1C para
diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque no se recomienda la A1C para el diagnóstico de diabetes
en niños con fibrosis quística o síntomas que sugieran un inicio agudo de diabetes tipo 1 y solo los análisis de A1C sin
interferencia son apropiados para niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando la A1C para el diagnóstico
de diabetes tipo 2 en esta cohorte para disminuir las barreras a la detección ( 100 , 101 ).
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
Recomendaciones
• 2.15 La detección anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) con una prueba de tolerancia a
la glucosa oral debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística no diagnosticados
previamente con CFRD. B
• 2.16 La A1C no se recomienda como prueba de detección de la diabetes relacionada con la fibrosis quística. B
• 2.17 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina para lograr
objetivos glucémicos individualizados. A
• 2.18 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se recomienda
un control anual para detectar complicaciones de la diabetes. C
Diabetes fibrosis relacionada quística (CFRD) es la comorbilidad más común en personas con fibrosis quística, que se
producen en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40 - 50% de los adultos ( 102). La diabetes en esta
población, en comparación con las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, una
enfermedad pulmonar inflamatoria más grave y una mayor mortalidad. La insuficiencia de insulina es el defecto principal
en CFRD. La función de las células β determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada con la infección y
la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de CFRD. Las anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa son
incluso más comunes y ocurren a edades más tempranas que la CFRD. Actualmente, no se ha determinado si los
individuos con IGT deben ser tratados con reemplazo de insulina. Aunque la detección de diabetes antes de los 10 años
puede identificar el riesgo de progresión a CFRD en aquellos con tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido
ningún beneficio con respecto al peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. OGTT es la prueba de detección
recomendada; sin embargo, publicaciones recientes sugieren que un umbral de punto de corte de A1C del 5,5% (5,8% en
un B estudio) detectaría más del 90% de los casos y reduciría la carga de detección del paciente (103 , 104 ). Se están
realizando estudios en curso para validar este enfoque. Independientemente de la edad, la pérdida de peso o el fracaso
del aumento de peso esperado es un riesgo de CFRD y debe impulsar la detección ( 103 , 104 ). El Registro de Pacientes
de la Fundación de Fibrosis Quística ( 105 ) evaluó a 3553 pacientes con fibrosis quística y diagnosticó a 445 (13%) con
CFRD. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la DRFQ se asociaron con la preservación de la función pulmonar. El
Registro de Pacientes de la Sociedad Europea de Fibrosis Quística informó un aumento en la CFRD con la edad (aumento
del 10% por década), el genotipo, la disminución de la función pulmonar y el sexo femenino ( 106 , 107 ). Monitoreo
continuo de glucosa o HOMA de la función de las células β ( 108) puede ser más sensible que la OGTT para detectar el
riesgo de progresión a CFRD; sin embargo, faltan pruebas que relacionen estos resultados con los resultados a largo plazo,
y estas pruebas no se recomiendan para el cribado fuera del ámbito de la investigación ( 109 ).
La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo, y la brecha en la mortalidad entre los pacientes
con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente ( 110 ). Hay datos limitados de ensayos clínicos
sobre la terapia para CFRD. El estudio más grande comparó tres regímenes: insulina aspart antes de las comidas,
repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos los
participantes habían perdido peso en el año anterior al tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este
patrón se invirtió y los pacientes ganaron 0,39 (± 0,21) unidades de IMC (P = 0,02). El grupo tratado con repaglinida tuvo
un aumento de peso inicial, pero este no se mantuvo durante 6 meses. El grupo de placebo continuó perdiendo peso
( 110). La insulina sigue siendo la terapia más utilizada para la CFRD ( 111 ). La razón principal para el uso de insulina en
pacientes con CFRD es inducir un estado anabólico mientras se promueve la retención de macronutrientes y el aumento
de peso.
Se pueden encontrar recursos adicionales para el manejo clínico de la CFRD en la declaración de posición “Pautas de
atención clínica para la diabetes relacionada con la fibrosis quística: una declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes y una guía de práctica clínica de la Fundación de Fibrosis Quística, respaldada por Pediatric
Endocrine Society ”( 112 ) y en las directrices de consenso de práctica clínica de 2014 de la Sociedad Internacional de
Diabetes Pediátrica y Adolescente ( 102 ).
Diabetes mellitus postrasplante
Recomendaciones
• 2.19 Los pacientes deben someterse a exámenes de detección después de un trasplante de órganos para detectar
hiperglucemia, y es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el paciente
esté estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. B
• 2.20 La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus
postrasplante. B
• 2.21 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que hayan demostrado ofrecer los mejores resultados para la
supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus postrasplante. C
En la bibliografía se utilizan varios términos para describir la presencia de diabetes después de un trasplante de órganos
( 113 ). “Diabetes de nueva aparición después del trasplante” (NODAT) es una de esas denominaciones que describe a
las personas que desarrollan diabetes de nueva aparición después de un trasplante. NODAT excluye a los pacientes con
diabetes pretrasplante que no fue diagnosticada, así como con hiperglucemia postrasplante que se resuelve en el momento
del alta ( 114 ). Otro término, "diabetes mellitus postrasplante" (PTDM) ( 114 , 115 ), describe la presencia de diabetes en
el contexto posterior al trasplante , independientemente del momento de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el período posterior al trasplante temprana, con ~ 90% de los receptores de
aloinjertos renales que presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante ( 114 - 117 ). En la
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve en el momento del alta
( 117 , 118 ). Aunque el uso de terapias inmunosupresoras es un factor importante que contribuye al desarrollo de PTDM,
los riesgos de rechazo del trasplante superan los riesgos de PTDM y el papel del proveedor de atención diabética es tratar
la hiperglucemia de manera adecuada independientemente del tipo de inmunosupresión ( 114). Los factores de riesgo de
la DMPT incluyen tanto los riesgos generales de diabetes (como la edad, los antecedentes familiares de diabetes, etc.)
como los factores específicos del trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores ( 119 ). Mientras que la
hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para la PTDM posterior, un diagnóstico formal de PTDM se
realiza de manera óptima una vez que el paciente se encuentra estable en la inmunosupresión de mantenimiento y en
ausencia de infección aguda ( 117 - 120 ). En un estudio reciente de 152 receptores de trasplante de corazón, el 38% tenía
PTDM al año. Los factores de riesgo de DMTP incluyeron IMC elevado, alta hospitalaria con insulina y valores de glucosa
en las 24 h previas al alta hospitalaria ( 121 ). En una cohorte iraní, el 19% tenía PTDM después de un trasplante de
corazón y pulmón (122 ). La OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM (1 año después
del trasplante) ( 114 , 115 , 123 , 124 ). Sin embargo, la detección de pacientes que utilizan glucosa en ayunas y / o A1C
puede identificar pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y puede reducir el número total de OGTT
requeridas.
Pocos estudios controlados aleatorios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de agentes antihiperglucémicos en
el contexto de la PTDM ( 119 , 125 , 126 ). La mayoría de los estudios han informado que los pacientes trasplantados con
hiperglucemia y PTDM después del trasplante tienen tasas más altas de rechazo, infección y rehospitalización
( 117 , 119 , 127). La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia, la PTDM y la
diabetes preexistente y la diabetes en el ámbito hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente
podrían volver a su régimen previo al trasplante si tenían un buen control antes del trasplante. Aquellos con un control
deficiente previamente o con hiperglucemia persistente deben continuar con la insulina con automonitorización domiciliaria
frecuente de la glucosa en sangre para determinar cuándo pueden ser necesarias reducciones de la dosis de insulina y
cuándo puede ser apropiado cambiar a agentes no insulínicos.
Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más eficaces en la PTDM. La
elección del agente generalmente se realiza en función del perfil de efectos secundarios del medicamento y las posibles
interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente ( 119 ). Es posible que sea necesario ajustar la dosis del
fármaco debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular, una complicación relativamente común en los pacientes
trasplantados. Un pequeño estudio piloto a corto plazo informó que la metformina era segura de usar en receptores de
trasplante renal ( 128 ), pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplante de órganos. Las
tiazolidinedionas se han utilizado con éxito en pacientes con trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos secundarios
incluyen retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia ( 129, 130 ). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
no interactúan con los fármacos inmunosupresores y han demostrado su seguridad en ensayos clínicos pequeños
( 131 , 132 ). Se necesitan ensayos de intervención bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos y otros
agentes antihiperglucémicos en pacientes con PTDM.
Síndromes de diabetes monogénica
Recomendaciones
• 2.22 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas
genéticas inmediatas para la diabetes neonatal. A
• 2.23 Los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana que tienen diabetes no característica de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (lo que sugiere un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes. A
• 2.24 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la diabetes para
comprender la importancia de estas mutaciones y cuál es la mejor manera de abordar la evaluación, el tratamiento
y el asesoramiento genético adicionales. C
Los defectos monogénicos que causan disfunción de las células β, como la diabetes neonatal y MODY, representan una
pequeña fracción de los pacientes con diabetes (<5%). La Tabla 2.6 describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa de causas, consulte Diagnóstico genético de trastornos endocrinos ( 133 ).
Cuadro 2.6
Causas más comunes de diabetes monogénica ( 133 )
Gene Herencia Características clínicas
Modas GCK A GCK-MODY: glucemia en ayunas elevada estable, no
progresiva; normalmente no requiere tratamiento; las
complicaciones microvasculares son raras; pequeño aumento en
el nivel de PG en 2 h con OGTT (<54 mg / dL [3 mmol / L])
HNF1A A HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con
presentación en la adolescencia o adultez temprana; umbral renal
reducido para la glucosuria; gran aumento en el nivel de PG a las
2 h en OGTT (> 90 mg / dL [5 mmol / L]); sensible a las
sulfonilureas
HNF4A A HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con
presentación en la adolescencia o adultez temprana; puede tener
un gran peso al nacer e hipoglucemia neonatal
transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B A HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente
quística); anomalías genitourinarias; atrofia del
páncreas; hiperuricemia; gota
Neonatal KCNJ11 A Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso en el desarrollo y
diabetes convulsiones; sensible a las sulfonilureas
EN S A Permanente: RCIU; insulina que requiere
ABCC8 A Permanente o transitorio: RCIU; raramente retraso en el
desarrollo; sensible a las sulfonilureas
6q24 AD por Transitorio: IUGR; macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos
( PLAGL1, duplicaciones incluyen UPD6, duplicación paterna o defecto de metilación
HYMA1 ) paternas materno; puede ser tratable con medicamentos distintos a la
insulina
GATA6 A Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones
cardiacas; insuficiencia pancreática exocrina; insulina que
requiere
EIF2AK3 CON Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia
epifisaria; insuficiencia pancreática exocrina; insulina que
requiere
EIF2B1 A Diabetes permanente: puede asociarse con una función hepática
fluctuante ( 138 )
FOXP3 Ligado al Permanente: inmunodisregulación, poliendocrinopatía; síndrome
cromosoma X de enteropatía ligado a X (IPEX): diabetes autoinmune,
enfermedad tiroidea autoinmune, dermatitis exfoliativa; insulina
que requiere
• AD, autosómica dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción del crecimiento intrauterino; OGTT, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; UPD6, disomía uniparental del cromosoma 6; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.
Neonatal Diabetes
Diabetes se producen menores de 6 meses de edad se denomina diabetes “neonatal” o “congénita”, y alrededor del
80 - 85% de los casos pueden ser encontrado que tienen una causa monogénica subyacente ( 134 - 137 ). La diabetes
neonatal ocurre con mucha menos frecuencia después de los 6 meses de edad, mientras que la diabetes tipo 1 autoinmune
rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. La diabetes
transitoria se debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede tratarse con medicamentos distintos a la insulina. La diabetes neonatal
permanente se debe con mayor frecuencia a mutaciones autosómicas dominantes en los genes que codifican la subunidad
Kir6.2 ( KCNJ11 ) y la subunidad SUR1 ( ABCC8) del canal de ATP de K de células β . Un informe reciente detalla una
mutación de novo en EIF2B1 que afecta la señalización de eIF2 asociada con diabetes neonatal permanente y disfunción
hepática, similar al síndrome de Wolcott-Rallison pero con pocas comorbilidades graves ( 138 ). El diagnóstico correcto
tiene implicaciones críticos porque la mayoría de los pacientes con K ATP -relacionados diabetes neonatales exhibirá un
mejor control glucémico cuando son tratados con sulfonilureas-altas dosis orales en lugar de insulina. Gen de la insulina
( INS) son la segunda causa más común de diabetes neonatal permanente y, aunque el manejo intensivo de la insulina es
actualmente la estrategia de tratamiento preferida, existen importantes consideraciones de asesoramiento genético, ya que
la mayoría de las mutaciones que causan diabetes se heredan de forma predominante.
Diabetes de inicio de madurez de los jóvenes
La MODY se caracteriza con frecuencia por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente antes de
los 25 años, aunque el diagnóstico puede ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza por una secreción
alterada de insulina con defectos mínimos o nulos en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad coexistente). Se
hereda con un patrón autosómico dominante con anomalías en al menos 13 genes en diferentes cromosomas identificados
hasta la fecha. Las formas notificadas con mayor frecuencia son GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y
HNF4A-MODY (MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones del tratamiento son considerables y ameritan pruebas genéticas
( 139 , 140 ). Clínicamente, las pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia en ayunas estable y leve y no requieren
tratamiento antihiperglucémico, excepto a veces durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se consideran terapia de primera línea. Las mutaciones
o deleciones en HNF1B se asocian con quistes renales y malformaciones uterinas (quistes renales y síndrome de diabetes
[RCAD]). Se ha informado que otras formas extremadamente raras de MODY involucran otros genes de factores de
transcripción, incluidos PDX1 ( IPF1 ) y NEUROD1 .
Diagnóstico de diabetes monogénica
Un diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, incluidas GCK-MODY, HNF1A-MODY y HNF4A-MODY,
permite una terapia más rentable (sin terapia para GCK-MODY; sulfonilureas como terapia de primera línea para HNF1A -
MODY y HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico puede llevar a la identificación de otros miembros de la familia
afectados. El cribado genético está cada vez más disponible y es rentable ( 138 , 140 ).
Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos que tienen diabetes atípica y varios miembros de la familia con
diabetes no característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto que la “diabetes atípica” se está volviendo cada
vez más difícil de definir con precisión en ausencia de un conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo de diabetes
( 135 - 137 , 139 - 145 ). En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide realizar
más pruebas para la diabetes monogénica, pero se ha informado la presencia de autoanticuerpos en pacientes con
diabetes monogénica ( 146). Las personas en las que se sospecha diabetes monogénica deben ser derivadas a un
especialista para una evaluación adicional si está disponible, y la consulta está disponible en varios centros. Las pruebas
genéticas comerciales fácilmente disponibles que siguen los criterios que se enumeran a continuación ahora permiten
un diagnóstico genético rentable ( 147 ), a menudo económico, que cuenta cada vez más con el respaldo del seguro
médico. Una vía de detección de biomarcadores, como la combinación de la proporción de péptido C / creatinina en orina
y la detección de anticuerpos, puede ayudar a determinar quién debe someterse a pruebas genéticas para MODY ( 148). Es
fundamental diagnosticar correctamente una de las formas monogénicas de diabetes porque estos pacientes pueden ser
diagnosticados incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a regímenes de tratamiento subóptimos, incluso
potencialmente dañinos, y retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la familia ( 149 ). El diagnóstico correcto es
especialmente crítico para aquellos con mutaciones GCK-MODY donde múltiples estudios han demostrado que no surgen
complicaciones en ausencia de una terapia hipoglucemiante ( 150 ). Se recomienda el asesoramiento genético para
garantizar que las personas afectadas comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con diabetes en la edad
adulta temprana con los siguientes hallazgos:
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que se presentan más
tarde, en su mayoría mutaciones INS y ABCC8 ) ( 134 , 151 )
• Diabetes sin características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos negativos asociados a la diabetes,
no obesos, sin otras características metabólicas, especialmente con fuertes antecedentes familiares de diabetes)
• Hiperglucemia en ayunas estable y leve (100 - 150 mg / dL [5.5 - 8.5 mmol / L]), A1C estable entre 5.6% y 7.6%
(entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no son obesos
Diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino
La diabetes pancreática incluye la pérdida tanto estructural como funcional de la secreción de insulina que normaliza la
glucosa en el contexto de la disfunción pancreática exocrina y comúnmente se diagnostica erróneamente como diabetes
tipo 2. La hiperglucemia debida a la disfunción pancreática general se ha denominado “diabetes tipo 3c” y, más
recientemente, la diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino se ha denominado diabetes
pancreoprivica ( 1 ). El conjunto diverso de etiologías incluye pancreatitis (aguda y crónica), traumatismo o
pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística (tratada en otra parte de este capítulo), hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, trastornos genéticos raros ( 152 ) y formas idiopáticas ( 1), que es la terminología preferida. Una
característica distintiva es concurrente insuficiencia pancreática exocrina (de acuerdo con el monoclonal fecal elastasa 1
prueba o pruebas de función directos), imágenes de páncreas patológica (ecografía endoscópica, resonancia magnética,
tomografía computarizada), y la ausencia de tipo 1 asociadas con la diabetes autoinmunidad ( 153 - 157 ) . Hay pérdida de
secreción de insulina y glucagón y, a menudo, necesidades de insulina superiores a las esperadas. El riesgo de
complicaciones microvasculares es similar a otras formas de diabetes. En el contexto de la pancreatectomía, se puede
realizar un autotrasplante de islotes para retener la secreción de insulina ( 158 , 159). En algunos casos, el autotrasplante
puede conducir a la independencia de la insulina. En otros, puede disminuir las necesidades de insulina ( 160 ).
Diabetes mellitus gestacional
Recomendaciones
• 2.25 Prueba de prediabetes y diabetes no diagnosticadas en la primera visita prenatal en aquellas con factores de
riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar. B
• 2.26 Prueba para la diabetes mellitus gestacional entre las semanas 24 y 28 de gestación en mujeres
embarazadas que no tenían diabetes previamente. A
• 2.27 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o diabetes entre las 4 y 12
semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los criterios de diagnóstico
no relacionados con el embarazo clínicamente apropiados. B
• 2.28 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección
de por vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. B
• 2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tengan prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes. A
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoció por primera
vez durante el embarazo ( 60 ), independientemente del grado de hiperglucemia. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y clasificación de DMG, pero esta definición tiene serias limitaciones ( 161). En primer lugar, la
mejor evidencia disponible revela que muchos, quizás la mayoría, de los casos de DMG representan hiperglucemia
preexistente que se detecta mediante el cribado de rutina durante el embarazo, ya que el cribado de rutina no se realiza
de manera generalizada en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La gravedad de la hiperglucemia es
clínicamente importante con respecto a los riesgos maternos y fetales a corto y largo plazo. El cribado universal previo a
la concepción y / o el primer trimestre se ve obstaculizado por la falta de datos y consenso con respecto a los umbrales y
resultados de diagnóstico apropiados y la rentabilidad ( 162 , 163). Un argumento convincente para seguir trabajando en
esta área es el hecho de que la hiperglucemia que sería un diagnóstico de diabetes fuera del embarazo y está presente
en el momento de la concepción se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que no se observa con
niveles de glucosa más bajos ( 164 , 165 ).
La epidemia en curso de obesidad y diabetes ha provocado más diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva, con un
aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada al comienzo del embarazo
( 166 - 169 ). Debido al número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable evaluar a las
mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2 ( 170 ) ( tabla 2.3 ) en su visita prenatal inicial, utilizando criterios de
diagnóstico estándar ( tabla 2.2).). Las mujeres que tienen diabetes según los criterios de diagnóstico estándar utilizados
fuera del embarazo deben clasificarse como diabetes que complica el embarazo (con mayor frecuencia diabetes tipo 2,
rara vez diabetes tipo 1 o diabetes monogénica) y tratarse en consecuencia. Las mujeres que cumplen con los criterios
glucémicos más bajos para DMG deben ser diagnosticadas con esa condición y tratadas en consecuencia. Otras mujeres
deben ser reexaminadas para DMG entre las 24 y 28 semanas de gestación (consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes
durante el embarazo”, https://doi.org/10.2337/dc21-S014). Los criterios de diagnóstico de DMG de la Asociación
Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) para la OGTT de 75 g, así como los criterios de
detección y diagnóstico de DMG utilizados en el enfoque de dos pasos, no se derivaron de los datos de la primera mitad
del embarazo. por lo tanto, el diagnóstico de DMG al comienzo del embarazo mediante los valores de FPG o OGTT no se
basa en pruebas ( 171 ) y se necesita más trabajo.
La DMG es a menudo indicativa de una disfunción subyacente de las células β ( 172 ), que confiere un marcado aumento
del riesgo de desarrollo posterior de diabetes, en general, pero no siempre, diabetes tipo 2, en la madre después del parto
( 173 , 174 ). Dado que se dispone de intervenciones de prevención eficaces ( 175 , 176 ), las mujeres diagnosticadas con
DMG deben recibir un cribado de por vida para la prediabetes para permitir intervenciones para reducir el riesgo de diabetes
y para la diabetes tipo 2 para permitir el tratamiento lo antes posible ( 177 ).
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el recién nacido. El estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome (HAPO) ( 178 ), un estudio de cohorte multinacional a gran escala realizado por más de 23.000 mujeres
embarazadas, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba continuamente
en función de la glucemia materna en 24 - 28 semanas de gestación, incluso dentro de los rangos considerados
previamente normal para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hubo umbral de riesgo. Estos resultados
han llevado a una cuidadosa reconsideración de los criterios de diagnóstico de DMG.
El diagnóstico de DMG ( tabla 2.7 ) se puede lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. El OGTT de 75 g de “un solo paso” derivado de los criterios de IADPSG, o
2. El enfoque más antiguo de “dos pasos” con una pantalla de 50 g (sin ayuno) seguida de un OGTT de 100 g para
aquellos que dan positivo en la prueba, basado en el trabajo de la interpretación de Carpenter y Coustan de
los criterios más antiguos de OʼSullivan ( 179 ).
Cuadro 2.7
Detección y diagnóstico de DMG
Estrategia de un solo paso
Realizar un 75-g OGTT, con plasma de glucosa medición cuando el paciente está en ayunas y a 1 y 2 h, a las
24 - 28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes.
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se alcanza o se supera cualquiera de los siguientes valores de glucosa
plasmática:
• En ayunas: 92 mg / dL (5,1 mmol / L)
• 1 h: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)
• 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)
Estrategia de dos pasos
Paso 1: Realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a la 1 h, a las 24-28 semanas de
gestación en mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es ≥ 130, 135 o 140 mg / dL (7,2, 7,5 o 7,8 mmol /
L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g.
Paso 2: La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumplen o superan al menos dos * de los cuatro niveles de glucosa
plasmática siguientes (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la OGTT) (criterios de Carpenter-Coustan
[ 193 ]):
• En ayunas: 95 mg / dL (5.3 mmol / L)
• 1 h: 180 mg / dL (10,0 mmol / L)
• 2 h: 155 mg / dL (8,6 mmol / L)
• 3 h: 140 mg / dL (7,8 mmol / L)
• DMG: diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa.
• ↵ * El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos señala que un valor elevado puede usarse para el diagnóstico
( 189 ).
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo materno / fetal, lo que
lleva a algunos expertos a debatir y discrepar sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un paso
El IADPSG define puntos de corte de diagnóstico para GDM como el ayuno promedio, 1-h, y los valores de PG 2-H durante
un 75-g OGTT en mujeres con 24 - 28 semanas de gestación que participaron en el estudio HAPO en el que las
probabilidades de resultados adversos alcanzaron 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los
niveles medios de ayuno, 1 h y 2 h de PG de la población de estudio. Esta estrategia de una sola etapa fue anticipado para
aumentar significativamente la incidencia de GDM (del 5 - 6% a 15-20%), principalmente porque sólo un valor anormal, no
dos, se convirtió suficiente para hacer el diagnóstico ( 180 ). Muchos estudios regionales han investigado el impacto de la
adopción de los criterios de la IADPSG sobre la prevalencia y han visto un aumento de aproximadamente de una a tres
veces ( 181). El aumento anticipado en la incidencia de DMG podría tener un impacto sustancial en los costos y las
necesidades de infraestructura médica y tiene el potencial de “medicalizar” embarazos previamente categorizados como
normales. Un estudio de seguimiento reciente de mujeres que participaron en un estudio ciego de OGTT durante el
embarazo encontró que 11 años después de su embarazo, las mujeres a las que se les habría diagnosticado DMG con el
enfoque de un solo paso, en comparación con las que no lo tenían, tenían 3.4 veces más mayor riesgo de desarrollar
prediabetes y diabetes tipo 2 y tuvo hijos con un mayor riesgo de obesidad y aumento de grasa corporal, lo que sugiere
que el grupo más grande de mujeres identificadas por el enfoque de un solo paso se beneficiaría de una mayor detección
de diabetes y prediabetes que acompañaría a una historia de DMG ( 182 , 183). La ADA recomienda los criterios de
diagnóstico de la IADPSG con la intención de optimizar los resultados gestacionales porque estos criterios son los únicos
que se basan en los resultados del embarazo y no en puntos finales como la predicción de la diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados del uso de IADPSG para la descendencia se infieren de los ensayos de intervención que se
enfocaron en mujeres con niveles más bajos de hiperglucemia que los identificados usando criterios de diagnóstico de
DMG anteriores. Esos ensayos encontraron beneficios modestos que incluyen tasas reducidas de partos grandes para la
edad gestacional y preeclampsia ( 184 , 185 ). Es importante tener en cuenta que el 80 - 90% de las mujeres en tratamiento
para GDM leve en estos dos ensayos controlados aleatorios pueden ser administradas con la terapia de estilo de vida
solamente. Los límites de glucosa OGTT en estos dos ensayos se superpusieron con los umbrales recomendados por la
IADPSG, y en un ensayo ( 185), el umbral de PG a las 2 h (140 mg / dL [7,8 mmol / L]) fue menor que el límite recomendado
por la IADPSG (153 mg / dL [8,5 mmol / L]). Hasta la fecha, no se han publicado ensayos controlados aleatorios de tratar
versus no tratar la DMG diagnosticada según los criterios de la IADPSG, pero no según los criterios de Carpenter-
Coustan. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de niveles más bajos de hiperglucemia afecta el riesgo futuro de
una madre de desarrollar diabetes tipo 2 y el riesgo de obesidad, diabetes y otros trastornos metabólicos de su
descendencia. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien diseñados para determinar la intensidad óptima de
seguimiento y tratamiento de las mujeres con DMG diagnosticadas mediante la estrategia de un solo paso ( 186 , 187 ).
Estrategia de dos pasos
En 2013, los NIH convocaron una conferencia de desarrollo de consenso para considerar los criterios de diagnóstico para
diagnosticar la DMG ( 188 ). El panel de 15 miembros tuvo representantes de obstetricia y ginecología, medicina materno-
fetal, pediatría, investigación de la diabetes, bioestadística y otros campos relacionados. El panel recomendó un enfoque
de dos pasos para la detección que utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 50 g de 1 h seguida de una OGTT de
100 g de 3 h para aquellos que dieron positivo en la prueba. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 50 g de
1 h ( 189 ). Una revisión sistemática del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Comparó los límites de
GLT de 130 mg / dL (7,2 mmol / L) y 140 mg / dL (7,8 mmol / L) ( 190). El punto de corte más alta dio sensibilidad del 70-
88% y una especificidad del 69 - 89%, mientras que el corte inferior fue del 88 - 99% sensible y el 66 - 77% específico. Los
datos con respecto a un límite de 135 mg / dl son limitados. Al igual que con otras pruebas de detección, la elección de un
límite se basa en el compromiso entre sensibilidad y especificidad. El uso de A1C entre las 24 y 28 semanas de gestación
como prueba de detección de DMG no funciona tan bien como el GLT ( 191 ).
Los factores clave citados por el panel de los NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la falta de datos de ensayos
clínicos que demuestren los beneficios de la estrategia de un solo paso y las posibles consecuencias negativas de
identificar un gran grupo de mujeres con DMG, incluida la medicalización del embarazo con aumento utilización y costos
de la atención médica. Además, la detección con un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil de realizar
para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna de umbral más alto, según lo identificado por el enfoque
de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, partos grandes para la edad gestacional ( 192) y distocia de
hombros, sin aumentar los nacimientos pequeños para la edad gestacional. Actualmente, el ACOG apoya el enfoque de
dos pasos, pero señala que se puede usar un valor elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico de DMG ( 189 ). Si se
implementa este enfoque, la incidencia de DMG mediante la estrategia de dos pasos probablemente aumentará
notablemente. El ACOG recomienda cualquiera de dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para la OGTT de 100 g de 3
h: Carpenter-Coustan o National Diabetes Data Group ( 193 , 194 ). Cada uno se basa en diferentes conversiones
matemáticas de los umbrales recomendados originalmente por O'Sullivan ( 179), que utilizó sangre total y métodos no
enzimáticos para la determinación de glucosa. Un análisis secundario de datos de un ensayo clínico aleatorizado de
identificación y tratamiento de DMG leve ( 195 ) demostró que el tratamiento era igualmente beneficioso en pacientes que
alcanzaban solo los umbrales más bajos según Carpenter-Coustan ( 193 ) y en aquellos que alcanzaban solo los umbrales
más altos según los criterios nacionales. Grupo de datos sobre diabetes ( 194 ). Si se usa el enfoque de dos pasos,
parecería ventajoso usar los umbrales de diagnóstico más bajos de Carpenter-Coustan como se muestra en el paso 2 en
la Tabla 2.7 .
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay datos que respaldan cada
estrategia. Una estimación de costo-beneficio que compara las dos estrategias concluyó que el enfoque de un solo paso
es rentable solo si los pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención posparto para prevenir la diabetes tipo 2
( 196 ). Por lo tanto, la decisión de qué estrategia implementar debe tomarse en función de los valores relativos asignados
a los factores que aún no se han medido (p. Ej., Voluntad de cambiar la práctica basada en estudios de correlación en
lugar de resultados de ensayos de intervención, infraestructura disponible e importancia de las consideraciones de costos
).
Dado que los criterios de la IADPSG (“estrategia de un solo paso”) se han adoptado internacionalmente, ha surgido más
evidencia para respaldar mejores resultados del embarazo con ahorros de costos ( 197 ), y la IADPSG puede ser el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la población con enfoques de un paso versus enfoques de dos
pasos han sido inconsistentes hasta la fecha ( 198 , 199 ). Además, los embarazos complicados por DMG según los
criterios de la IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen resultados comparables a los embarazos con DMG
diagnosticada según los criterios más estrictos de dos pasos ( 200 , 201). Sigue existiendo un fuerte consenso de que
establecer un enfoque uniforme para el diagnóstico de la DMG beneficiará a los pacientes, los cuidadores y los
responsables políticos. Actualmente se están realizando estudios de resultados a más largo plazo.
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 2. Clasificación y diagnóstico de diabetes: Estándares de atención
médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S15 − S33
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención

Resumen
Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (prediabetes), consulte la
Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes" ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ). Para conocer las pautas
relacionadas con la detección, el diagnóstico y el manejo de la diabetes tipo 2 en los jóvenes, consulte la Sección 13 “Niños
y adolescentes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ).
Recomendación
• 3.1 Se sugiere al menos un seguimiento anual del desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes. C
Se recomienda la detección del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de los factores
de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación Estadounidense
de Diabetes ( Figura 2.1 ), para guiar a los proveedores sobre si realizar una prueba de diagnóstico para la prediabetes
( Tabla 2.5 ) y la diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente ( Tabla 2.2 ) es apropiada (consulte la Sección 2
“Clasificación y diagnóstico de la diabetes”, https://doi.org/10.2337/dc21-S002). Se justifica la prueba de prediabetes en
pacientes de alto riesgo porque la evaluación de laboratorio es segura y tiene un costo razonable, existe un tiempo
sustancial antes del desarrollo de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones durante el cual se puede intervenir, y existe un
medio eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 en los que se determinó que tenían prediabetes con una A1C de 5,7 a 6,4%
(39 a 47 mmol / mol), intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas. El uso de A1C para detectar
prediabetes puede ser problemático en presencia de ciertas hemoglobinopatías o afecciones que afectan el recambio de
glóbulos rojos. Consulte la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ) y la
Sección 6 “Objetivos glucémicos” ( https://care.diabetesjournals.org/lookup/doi/10.2337/dc21 -S006) para obtener detalles
adicionales sobre el uso apropiado de la prueba A1C.
Cambio de comportaCento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes
Recomendaciones
• 3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de cambio de comportamiento en el estilo de
vida inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener una pérdida del 7% del peso
corporal inicial y aumentar la actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) hasta al menos
150 min / semana. A
• 3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en personas con
prediabetes. B
• 3.4 Según las preferencias del paciente, los programas de prevención de la diabetes asistidos por tecnología
certificada pueden ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse. B
• 3.5 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes A , dichos programas de prevención de la diabetes deberían estar cubiertos por terceros
pagadores.
El programa de prevención de la diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios importantes, incluido el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) ( 1 ), el
Estudio de Prevención de la Diabetes de Finlandia (DPS) ( 2 ) y el Estudio de Prevención de la Diabetes de Da Qing
(estudio de Da Qing) ( 3 ), demuestran que el estilo de vida / La terapia conductual con un plan de alimentación
individualizado reducido en calorías es muy eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar otros marcadores
cardiometabólicos (como la presión arterial, los lípidos y la inflamación) ( 4 ). La evidencia más sólida para la prevención
de la diabetes en los EE. UU. Proviene del ensayo DPP ( 1). El DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo
de vida podría reducir el riesgo de incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% durante 3 años. El seguimiento de tres grandes
estudios de intervención en el estilo de vida para la prevención de la diabetes ha demostrado una reducción sostenida del
riesgo de conversión a diabetes tipo 2: reducción del 39% a los 30 años en el estudio Da Qing ( 5 ), reducción del 43% a
los 7 años en el DPS finlandés ( 2 ), y reducción del 34% a los 10 años ( 6 ) y reducción del 27% a los 15 años ( 7 ) en el
Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes de EE. UU. (DPPOS).
Los dos objetivos principales de la intervención intensiva en el estilo de vida de DPP fueron lograr y mantener un mínimo
de 7% de pérdida de peso y 150 minutos de actividad física por semana de intensidad similar a la caminata rápida. La
intervención del estilo de vida del DPP fue una intervención basada en objetivos: a todos los participantes se les asignaron
los mismos objetivos de pérdida de peso y actividad física, pero se permitió la individualización en los métodos específicos
utilizados para lograr los objetivos ( 8 ). Aunque la pérdida de peso fue el factor más importante para reducir el riesgo de
diabetes incidente, también se encontró que lograr el objetivo conductual de al menos 150 minutos de actividad física por
semana, incluso sin pérdida de peso, redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en 44% ( 9 ).
Se seleccionó la meta de pérdida de peso del 7% porque era factible de lograr y mantener y probablemente disminuiría el
riesgo de desarrollar diabetes. Se animó a los participantes a lograr la pérdida de peso del 7% durante los primeros 6
meses de la intervención. Sin embargo, los datos a más largo plazo (4 años) revelan una prevención máxima de la diabetes
observada con aproximadamente un 7-10% de pérdida de peso ( 9 ). El ritmo recomendado de pérdida de peso fue de 1 a
2 libras por semana. Los objetivos de calorías se calcularon estimando las calorías diarias necesarias para mantener el
peso inicial del participante y restando 500-1.000 calorías / día (dependiendo del peso corporal inicial). El enfoque inicial
fue reducir la grasa dietética total. Después de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio calórico y la necesidad
de restringir las calorías y las grasas ( 8 ).
La meta de actividad física se seleccionó para aproximar al menos 700 kcal / semana de gasto de actividad física. Para
facilitar la traducción, este objetivo se describió como al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada
por semana, similar en intensidad a la caminata rápida. Se animó a los participantes a distribuir su actividad a lo largo de
la semana con una frecuencia mínima de tres veces por semana y al menos 10 minutos por sesión. Se podría aplicar un
máximo de 75 min de entrenamiento de fuerza hacia el objetivo total de actividad física de 150 min / semana ( 8 ).
Para implementar los objetivos de pérdida de peso y actividad física, el DPP utilizó un modelo de tratamiento individual en
lugar de un enfoque grupal. Esta elección se basó en el deseo de intervenir antes de que los participantes tuvieran la
posibilidad de desarrollar diabetes o perder interés en el programa. El enfoque individual también permitió adaptar las
intervenciones para reflejar la diversidad de la población ( 8 ).
La intervención del DPP se administró como un plan de estudios básico estructurado seguido de un programa de
mantenimiento más flexible de sesiones individuales, clases grupales, campañas de motivación y oportunidades de
reinicio. El plan de estudios básico de 16 sesiones se completó dentro de las primeras 24 semanas del programa e incluyó
secciones sobre la reducción de calorías, el aumento de la actividad física, el autocontrol, el mantenimiento de hábitos de
vida saludables y desafíos psicológicos, sociales y de motivación. Hay más detalles disponibles sobre las sesiones del plan
de estudios básico ( 8 ).
Nutrición
El asesoramiento dietético para la pérdida de peso en la intervención del DPP incluyó una reducción del total de grasas y
calorías de la dieta para prevenir la diabetes para aquellos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 con un IMC con
sobrepeso u obesidad ( 1 , 8 , 9 ). Sin embargo, la evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías
provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para que todas las personas puedan prevenir la diabetes; por lo tanto,
la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones actuales de
alimentación, preferencias y metas metabólicas ( 10 ). Basado en otros ensayos de intervención, una variedad de patrones
de alimentación caracterizados por la totalidad de alimentos y bebidas consumidos ( 10 , 11) también puede ser apropiado
para pacientes con prediabetes ( 10 ), incluidos planes de alimentación de estilo mediterráneo y bajos en carbohidratos
( 12 - 15 ). Los estudios de observación han demostrado también que vegetariano, a base de plantas (puede incluir algunos
productos de origen animal), y la dieta Enfoques para detener la hipertensión (DASH) patrones de alimentación están
asociados con un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (tipo 16 - 19 ). La evidencia sugiere que la calidad general de
los alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable, el Índice de alimentación saludable
alternativo y la puntuación DASH), con énfasis en los cereales integrales, legumbres, frutos secos, frutas y verduras y un
mínimo de alimentos refinados y procesados, también se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2
( 18, 20 - 23 ). Como es el caso de las personas con diabetes, la terapia de nutrición médica individualizada (consulte la
Sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de
salud" , https://doi.org/10.2337/dc21-S005 , para obtener información más detallada) es eficaz para reducir la A1C en
personas diagnosticadas con prediabetes ( 24 ).
Actividad física
Así como 150 min / semana de actividad física de intensidad moderada, como caminar rápido, mostraron efectos
beneficiosos en personas con prediabetes ( 1 ), la actividad física de intensidad moderada ha demostrado mejorar la
sensibilidad a la insulina y reducir la grasa abdominal en niños y adultos jóvenes. ( 25 , 26 ). Sobre la base de estos
hallazgos, se alienta a los proveedores a promover un programa estilo DPP, que incluya un enfoque en la actividad física,
para todas las personas que hayan sido identificadas como en mayor riesgo de diabetes tipo 2. Además de la actividad
aeróbica, un régimen de ejercicio diseñado para prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento de resistencia
( 8 , 27 , 28). También se puede fomentar la ruptura del tiempo sedentario prolongado, ya que se asocia con niveles de
glucosa posprandial moderadamente más bajos ( 29 , 30 ). Los efectos preventivos del ejercicio parecen extenderse a la
prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ( 31 ).
Entrega y difusión de cambios de comportaCento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes
Debido a que la intervención intensiva en el estilo de vida en el DPP fue eficaz en la prevención de la diabetes tipo 2 para
las personas con alto riesgo de contraer la enfermedad, y se demostró que los programas de cambio de comportamiento
en el estilo de vida para la prevención de la diabetes eran rentables, los esfuerzos más amplios para difundir programas
escalables de cambio de comportamiento en el estilo de vida para la diabetes siguió la prevención con cobertura de terceros
pagadores ( 32 - 36 ). La entrega grupal de contenido de DPP en entornos comunitarios o de atención primaria ha
demostrado el potencial de reducir los costos generales del programa y, al mismo tiempo, producir pérdida de peso y
reducción del riesgo de diabetes ( 37 - 41 ).
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa Nacional de Prevención
de la Diabetes (DPP Nacional), un recurso diseñado para llevar programas de cambio de estilo de vida basados en
evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las comunidades ( www.cdc.gov/diabetes/prevention /index.htm ). Este recurso
en línea incluye ubicaciones de programas de cambio de estilo de vida para la prevención de la diabetes reconocidos por
los CDC (disponible en https://nccd.cdc.gov/DDT_DPRP/Programs.aspx ). Para ser elegible para este programa, los
pacientes deben tener un IMC en el rango de sobrepeso y estar en riesgo de diabetes según las pruebas de laboratorio o
una prueba de riesgo positiva (disponible en www.cdc.gov/prediabetes/takethetest/). Los resultados del DPP nacional de
los CDC durante los primeros 4 años de implementación son prometedores y demuestran la rentabilidad ( 42 ). Los CDC
también han desarrollado el kit de herramientas de impacto en la prevención de la diabetes (disponible
en https://nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact ) para ayudar a las organizaciones a evaluar los aspectos económicos de
proporcionar o cubrir el programa nacional de cambio de estilo de vida del DPP ( 43 ). En un esfuerzo por expandir los
servicios preventivos utilizando un modelo rentable que comenzó en abril de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid expandieron la cobertura de reembolso de Medicare para la intervención del estilo de vida del DPP Nacional a
organizaciones reconocidas por los CDC que se convierten en proveedores de Medicare para este servicio ( en línea
enhttps://innovation.cms.gov/innovation-models/medicare-diabetes-prevention-program ). Las ubicaciones de los DPP de
Medicare están disponibles en línea en https://innovation.cms.gov/innovation-models/medicare-diabetes-prevention-
program/mdpp-map . Para calificar para la cobertura de Medicare, los pacientes deben tener un IMC en el rango de
sobrepeso y pruebas de laboratorio consistentes con prediabetes en el último año. La cobertura de Medicaid de la
intervención del DPP en el estilo de vida también se está expandiendo estado por estado.
Si bien los programas de cambio de estilo de vida reconocidos por los CDC y los servicios de Medicare DPP tienen la
ventaja de haber cumplido con los estándares mínimos de calidad y haber sido reembolsados por varios pagadores, se
han registrado tasas de retención más bajas en dichos programas para adultos más jóvenes y poblaciones de minorías
raciales / étnicas ( 44 ). Por lo tanto, otros programas y modalidades de cambios de comportamiento en el estilo de vida
para lograr los objetivos de prevención de la diabetes también pueden ser apropiados y eficaces según las preferencias y
la disponibilidad del paciente. Se ha demostrado que el uso de trabajadores de salud comunitarios para apoyar los
esfuerzos del DPP es eficaz con ahorros de costos ( 45 , 46 ) (consulte la Sección 1 “Mejora de la atención y promoción
de la salud en las poblaciones”, https://doi.org/10.2337/dc21- S001, para más información). El uso de trabajadores de salud
comunitarios puede facilitar la adopción de cambios de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la
diabetes, al tiempo que reduce las barreras relacionadas con los determinantes sociales de la salud, aunque la cobertura
por parte de terceros pagadores a veces sigue siendo problemática. Los dietistas nutricionistas registrados (RDN) pueden
ayudar a las personas con prediabetes a alcanzar sus objetivos de mejorar los hábitos alimenticios, aumentar la actividad
física de intensidad moderada y lograr una pérdida del peso corporal inicial del 7 al 10% ( 10 , 47 - 49 ). Terapia de nutrición
médica individualizada (consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud”, https://doi.org/10.2337/dc21-S005, para obtener información más detallada) también es eficaz para
mejorar la glucemia en personas diagnosticadas con prediabetes ( 24 , 47 ). Además, estos ensayos que incluían terapia
de nutrición médica para pacientes con prediabetes encontraron reducciones significativas en el peso, la circunferencia de
la cintura y la glucemia. Las personas con prediabetes pueden beneficiarse de ser remitidas a un RDN para una terapia
nutricional médica individualizada al momento del diagnóstico y a intervalos regulares a lo largo de su régimen de
tratamiento ( 49 , 50 ). Otros profesionales de la salud aliados, como farmacéuticos y especialistas en educación y cuidado
de la diabetes, también tienen la capacidad de implementar programas de cambio de comportamiento en el estilo de vida
y pueden ser considerados para los esfuerzos de prevención de la diabetes ( 51,52).
Los programas asistidos por tecnología pueden implementar eficazmente el programa de estilo de vida DPP, reduciendo
el peso y, por lo tanto, el riesgo de diabetes ( 53 - 58 ). Estos programas asistidos por tecnología pueden entregar contenido
a través de teléfonos inteligentes, aplicaciones basadas en la web y telesalud, y pueden ser una opción aceptable y eficaz
para salvar barreras, particularmente para pacientes rurales y de bajos ingresos; sin embargo, no todos los programas son
eficaces para ayudar a las personas a alcanzar los objetivos de prevención de la diabetes ( 53 , 59 - 61 ). El Programa de
reconocimiento de prevención de la diabetes de los CDC (DPRP) ( www.cdc.gov/diabetes/prevention/requirements-
recognition.htm) certifica modalidades asistidas por tecnología como vehículos efectivos para programas basados en
DPP; Dichos programas deben usar un plan de estudios aprobado, incluir interacción con un entrenador y lograr los
resultados de participación, informes de actividad física y pérdida de peso del DPRP. Por lo tanto, los proveedores deben
considerar derivar a los pacientes con prediabetes a programas de DPP asistidos por tecnología certificada según la
preferencia del paciente.
Intervenciones farmacológicas
Recomendaciones
• 3.6 Se debe considerar el tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 en pacientes con
prediabetes, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg / m 2 , menores de 60 años y mujeres con diabetes
mellitus gestacional previa. A
• 3.7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina
B12; considerar la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina,
especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. B
Debido a que la pérdida de peso a través de cambios de comportamiento en la dieta y el ejercicio solo puede ser difícil de
mantener a largo plazo ( 6 ), las personas que reciben tratamiento con terapia de pérdida de peso pueden beneficiarse de
apoyo y opciones farmacoterapéuticas adicionales, si es necesario. Se han evaluado varios agentes farmacológicos
utilizados para tratar la diabetes para la prevención de la diabetes. Se ha demostrado que la metformina, los inhibidores
de la α-glucosidasa, la liraglutida, las tiazolidinedionas y la insulina reducen el riesgo de diabetes en las personas con
prediabetes ( 62 - 67 ); mientras que la prevención de la diabetes no se observó con nateglinida ( 68). Además, en estudios
de investigación también se ha demostrado que varios medicamentos para bajar de peso como el orlistat y la fenteramina-
topiramato disminuyen la incidencia de diabetes en varios grados en personas con prediabetes ( 69 , 70 ). Los estudios de
otros agentes farmacológicos han demostrado cierta eficacia en la prevención de la diabetes con valsartán, pero no con
ramipril, fármacos antiinflamatorios o vitamina D para prevenir la diabetes ( 71 - 75 ). Sin embargo, la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. No ha aprobado ningún agente farmacológico específicamente para la prevención de
la diabetes. Se debe sopesar el riesgo frente al beneficio de cada medicamento. La metformina tiene la base de evidencia
más sólida ( 1) y demostró seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de la diabetes ( 76 ). En
el caso de otros medicamentos, es necesario considerar el costo, los efectos secundarios y la eficacia duradera.
En general, la metformina fue menos efectiva que la modificación del estilo de vida en el DPP, aunque las diferencias entre
los grupos disminuyeron con el tiempo en el DPPOS ( 7 ), y la metformina puede ahorrar costos durante un período de 10
años ( 34 ). Durante el seguimiento inicial en el DPP, la metformina fue tan eficaz como la modificación del estilo de vida
en participantes con un IMC ≥35 kg / m 2 y en participantes más jóvenes de 25 a 44 años ( 1 ). En el DPP, para las mujeres
con antecedentes de DMG, la metformina y la modificación intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción
equivalente del 50% en el riesgo de diabetes ( 77 ), y ambas intervenciones siguieron siendo altamente efectivas durante
un período de seguimiento de 10 años ( 78). En el momento del seguimiento de 15 años (DPPOS), los análisis exploratorios
demostraron que los participantes con una glucosa en ayunas inicial más alta (≥110 mg / dL frente a 95-109 mg / dL) y
mujeres con antecedentes de DMG (vs. . mujeres sin antecedentes de DMG) experimentaron una mayor reducción del
riesgo con metformina (en comparación con el grupo de placebo) ( 79 ). En el Programa Indio de Prevención de la Diabetes
(IDPP-1), la metformina y la intervención en el estilo de vida redujeron el riesgo de diabetes de manera similar a los 30
meses; Cabe destacar que la intervención en el estilo de vida en IDPP-1 fue menos intensiva que en el DPP ( 80 ). Según
los hallazgos del DPP, la metformina debe recomendarse como una opción para las personas de alto riesgo (p. Ej., Aquellas
con antecedentes de DMG o aquellas con un IMC ≥35 kg / m 2). Considere monitorear los niveles de vitamina B12 en
aquellos que toman metformina de manera crónica para verificar una posible deficiencia ( 81 , 82 ) (consulte la Sección 9
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico” , https://doi.org/10.2337/dc21-S009 , para obtener más detalles)
.
Prevención de la enfermedad vascular y la mortalidad
Recomendación
• 3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, se sugiere la detección y el
tratamiento de factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular. B
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia
( 83 ), y tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ( 84 , 85 ). La evaluación para el consumo de tabaco y la
derivación para dejar de fumar, si está indicada, deben ser parte de la atención de rutina para las personas con riesgo de
diabetes. Es de destacar que los años que siguieron inmediatamente dejar de fumar puede representar un momento de
mayor riesgo de diabetes ( 86 - 88 ), un momento en que los pacientes deben ser monitorizados para el desarrollo de la
diabetes y reciben el cambio de comportamiento de estilo de vida basado en la evidencia concurrente para la prevención
de la diabetes se describe en este sección. Consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar
para mejorar los resultados de salud” (https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ) para obtener información más detallada. Las
intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso en las poblaciones de estudio con riesgo de diabetes tipo 2 han
demostrado una reducción de los factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de medicamentos utilizados para tratar
estos factores de riesgo cardiovascular ( 89 , 90 ). En el seguimiento a más largo plazo, las intervenciones en el estilo de
vida para la prevención de la diabetes también evitaron el desarrollo de complicaciones microvasculares entre las mujeres
inscritas en el DPPOS y en la población del estudio inscrita en el Estudio de resultados de prevención de la diabetes de
China Da Qing ( 7 , 91 ). La intervención en el estilo de vida en el último estudio también fue eficaz para prevenir la
enfermedad cardiovascular y la mortalidad a los 23 y 30 años de seguimiento (3 , 5 ). Los objetivos de tratamiento y las
terapias para la hipertensión y la dislipidemia en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular para las personas
con prediabetes deben basarse en su nivel de riesgo cardiovascular, y se justifica una mayor vigilancia para identificar y
tratar estos y otros factores de riesgo cardiovascular ( 92 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: Normas de atención
médica en diabetes: 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S34 – S39
4. Evaluación médica integral y valoración de

comorbilidades: estándares de atención médica en diabetes — 2021
Resumen
Atención colaborativa centrada en el paciente
Recomendaciones
• 4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la persona y basado en
las fortalezas y escucha activa; suscita las preferencias y creencias del paciente; y evalúa la alfabetización, la
aritmética y las posibles barreras a la atención que se deben utilizar para optimizar los resultados de salud del
paciente y la calidad de vida relacionada con la salud. B
• 4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario coordinado que puede contar
con especialistas en educación y cuidado de la diabetes, proveedores de atención primaria, proveedores de
subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental. C
Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas entre el paciente y el equipo de atención. El modelo
de atención crónica ( 1 - 3 ) (consulte la Sección 1 “Mejora de la atención y promoción de la salud en las
poblaciones”, https://doi.org/10.2337/dc21-S001) es un enfoque de la atención centrado en el paciente que requiere una
estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas
con diabetes deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario coordinado que puede incluir especialistas en
educación y cuidado de la diabetes, médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas,
especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con
diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. El paciente, la familia o las personas de apoyo, los médicos y el
equipo de atención médica deben formular juntos el plan de manejo, que incluye el manejo del estilo de vida (consulte la
Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud”, https://doi.org
/10.2337/dc21-S005 ).
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la calidad de vida ( fig.
4.1). Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con los pacientes según sus preferencias, valores y objetivos
individuales. Este plan de manejo individualizado debe tener en cuenta la edad del paciente, las habilidades cognitivas, el
horario y las condiciones escolares / laborales, las creencias de salud, los sistemas de apoyo, los patrones de alimentación,
la actividad física, la situación social, las preocupaciones financieras, los factores culturales, la alfabetización y la aritmética
(competencia matemática). , antecedentes de diabetes (duración, complicaciones, uso actual de medicamentos),
comorbilidades, prioridades de salud, otras condiciones médicas, preferencias de atención y esperanza de vida. Se deben
utilizar varias estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de autocontrol de los pacientes, incluida la educación sobre
las habilidades de resolución de problemas para todos los aspectos del control de la diabetes.
Figura 4.1
Ciclo de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en la diabetes tipo 2. Reimpreso de Davies et
al. ( 101 ).
La comunicación del proveedor con los pacientes y las familias debe reconocer que múltiples factores impactan el manejo
de la glucemia, pero también enfatizar que los planes de tratamiento desarrollados en colaboración y un estilo de vida
saludable pueden mejorar significativamente los resultados de la enfermedad y el bienestar ( 4 - 7 ). Por lo tanto, el
objetivo de la comunicación entre el proveedor y el paciente es establecer una relación de colaboración y evaluar y
abordar las barreras del autocuidado sin culpar a los pacientes por “incumplimiento” o “no adherencia” cuando los
resultados del autocuidado no son óptimos ( 8). Los términos familiares "incumplimiento" y "no adherencia" denotan un
papel pasivo y obediente de una persona con diabetes en "seguir las órdenes del médico" que está en desacuerdo con el
papel activo que las personas con diabetes toman en la dirección de la toma de decisiones diaria. , planificación,
seguimiento, evaluación y resolución de problemas relacionados con el autocontrol de la diabetes. El uso de un enfoque
sin prejuicios que normalice los lapsos periódicos en la autogestión puede ayudar a minimizar la resistencia de los
pacientes a informar problemas con la autogestión. La empatía y el uso de técnicas de escucha activa, como preguntas
abiertas, declaraciones reflexivas y resumir lo que dijo el paciente, pueden ayudar a facilitar la comunicación. Las
percepciones de los pacientes sobre su propia capacidad o autoeficacia,9 - 13 ) y debería ser un objetivo de la evaluación
continua, la educación del paciente, y la planificación del tratamiento.
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso de un lenguaje empoderador en la
atención y educación de la diabetes puede ayudar a informar y motivar a las personas, pero un lenguaje que avergüence y
juzgue puede socavar este esfuerzo. El informe de consenso conjunto de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
y la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes (anteriormente llamada Asociación Estadounidense
de Educadores en Diabetes), "El uso del lenguaje en el cuidado y la educación de la diabetes", proporciona la opinión
experta de los autores sobre el uso del lenguaje de los profesionales de la salud al hablar o escribir sobre diabetes para
personas con diabetes o para audiencias profesionales ( 14). Aunque se necesitan más investigaciones para abordar el
impacto del lenguaje en los resultados de la diabetes, el informe incluye cinco recomendaciones de consenso clave para el
uso del lenguaje:
• Use un lenguaje neutral, sin prejuicios y basado en hechos, acciones o fisiología / biología.
• Utilice un lenguaje libre de estigmas.
• Utilice un lenguaje que se base en las fortalezas, sea respetuoso e inclusivo y que transmita esperanza.
• Utilice un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
• Utilice un lenguaje centrado en la persona (p. Ej., Se prefiere "persona con diabetes" a "diabético").
Evaluación médica integral

Recomendaciones
• 4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
o • Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. A
o • Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas. A
o • Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. A
o • Iniciar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. A
o • Desarrolle un plan para la atención continua. A
• 4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación médica integral inicial
(ver Tabla 4.1 ). A
• 4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las complicaciones de la diabetes, el
riesgo cardiovascular (consulte LA CALCULADORA DE RIESGO , Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo del
riesgo”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), riesgo de hipoglucemia y toma de decisiones compartida para establecer
objetivos terapéuticos. B
Cuadro 4.1 Componentes de la evaluación médica integral de la diabetes en las visitas iniciales, de seguimiento y anuales
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones inicial y de seguimiento, la evaluación de las complicaciones, la
evaluación psicosocial, el manejo de las condiciones comórbidas y la participación del paciente durante todo el proceso. Si
bien se proporciona una lista completa en la Tabla 4 . 1, en la práctica clínica, el proveedor puede necesitar priorizar los
componentes de la evaluación médica dados los recursos y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar información
al equipo de atención médica para que pueda brindar un apoyo óptimo al paciente. Además del historial médico, el examen
físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar las conductas de autocontrol de la diabetes, la nutrición,
los determinantes sociales de la salud y la salud psicosocial (consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento
y el bienestar para mejorar los resultados de salud, ” Https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ) y brindar orientación sobre las
vacunas de rutina. Se debe considerar la evaluación del patrón y la duración del sueño; un metanálisis encontró que la
mala calidad del sueño, el sueño corto y el sueño prolongado se asociaron con un nivel más alto de A1C en personas con
diabetes tipo 2 (15 ). Las visitas de seguimiento por intervalos deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses individualizadas
para el paciente, y luego al menos una vez al año.
El control del estilo de vida y la atención psicosocial son los pilares del control de la diabetes. Los pacientes deben ser
remitidos para recibir educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición médica y evaluación de los
problemas de salud psicosocial / emocional si está indicado. Los pacientes deben recibir los servicios de atención
preventiva recomendados (p. Ej., Vacunas, detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y referencias
oftalmológicas, dentales y podiátricas.
La evaluación del riesgo de complicaciones diabéticas agudas y crónicas y la planificación del tratamiento son componentes
clave de las visitas iniciales y de seguimiento ( Tabla 4.2 ). El riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e
insuficiencia cardíaca (consulte la Sección 10 "Enfermedad cardiovascular y manejo de
riesgos", https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), estadificación de la enfermedad renal crónica (consulte la Sección 11
"Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies , ” Https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ), la presencia de retinopatía
y el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento ( Tabla 4.3 ) deben usarse para individualizar los objetivos de glucemia
(consulte la Sección 6“ Objetivos glucémicos ”, https : //doi.org/10.2337/dc21-S006), presión arterial y lípidos y para
seleccionar medicamentos específicos para reducir la glucosa (consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico”, https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ), medicamentos antihipertensivos e intensidad del tratamiento
con estatinas.
Cuadro 4.2
Plan de evaluación y tratamiento *
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes
• ASCVD e historial de insuficiencia cardíaca
• Factores de riesgo de ASCVD y evaluación de riesgos de ASCVD a 10 años
• Estadificación de la enfermedad renal crónica (ver tabla 11.1 )
• Riesgo de hipoglucemia (ver tabla 4.3 )
El establecimiento de metas
• Establecer objetivo de A1C / glucosa en sangre
• Si hay hipertensión, establezca el objetivo de presión arterial
• Objetivos de autocontrol de la diabetes
Planes de tratamiento terapéutico
• Manejo del estilo de vida
• Terapia farmacológica: hipoglucemiante
• Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal
• Uso de dispositivos de control de glucosa y administración de insulina
• Remisión a especialistas médicos y de educación en diabetes (según sea necesario)
• ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• ↵ * La evaluación y la planificación del tratamiento son esenciales
• componentes de las visitas iniciales y de seguimiento.
Cuadro 4.3
Evaluación del riesgo de hipoglucemia
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
• Uso de insulina o secretagogos de insulina (es decir, sulfonilureas, meglitinidas)
• Función hepática o renal alterada
• Mayor duración de la diabetes
• Fragilidad y vejez
• Deterioro cognitivo
• Deterioro de la respuesta contrarreguladora, desconocimiento de la hipoglucemia
• Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta conductual a la hipoglucemia
• Uso de alcohol
• Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
bloqueadores beta no selectivos)
Además de los factores de riesgo individuales, considere el uso de modelos integrales de predicción de riesgos
( 102 ).
• Véanse las referencias 103 - 107 .
Se deben organizar derivaciones adicionales según sea necesario ( Tabla 4.4 ). Los médicos deben asegurarse de que las
personas con diabetes sean evaluadas adecuadamente para detectar complicaciones y comorbilidades. Discutir e
implementar un enfoque para el control glucémico con el paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el
paciente.
Cuadro 4.4
Referencias para la gestión de la atención inicial
• Profesional de la visión para un examen anual de ojos dilatados
• Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva
• Nutricionista dietista registrado para terapia de nutrición médica
• Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
• Dentista para un examen dental y periodontal completo
• Profesional de salud mental, si está indicado
• Audiología, si está indicado
VacAs
Recomendación
• 4.6 Proporcione las vacunas recomendadas de forma rutinaria para niños y adultos con diabetes según lo indique
la edad (consulte la Tabla 4.5 para conocer las vacunas altamente recomendadas para adultos con diabetes). A
Cuadro 4.5
Vacunas altamente recomendadas para pacientes adultos con diabetes (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización,
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)
VacAción Recomendaciones Frecuencia Tipo de Referencia
por grupos de edad evidencia
GRADE *
Hepatitis B <60 años; ≥60 años Serie de dos o 2 Centros para el Control y la Prevención de
hable con el médico tres dosis Enfermedades (CDC). Uso de la vacuna
contra la hepatitis B para adultos con
diabetes mellitus: recomendaciones del
Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP). MMWR 2011; 60:
1709–1711
Virus del ≤ 26 años de Tres dosis 2 para Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW,
papiloma edad; Las personas durante 6 mujeres, 3 Unger ER, Romero JR, Markowitz
humano de 27 a 45 años de meses para LE. Vacunación contra el virus del
(VPH) edad también hombres papiloma humano para adultos:
pueden vacunarse recomendaciones actualizadas del Comité
contra el VPH Asesor sobre Prácticas de
después de hablar Inmunización. MMWR 2019; 68: 698–702
con su proveedor de
atención médica.
Influenza Todos los Anual – Demicheli V, Jefferson T, Di Pietrantonj C,
pacientes; Se le Ferroni E, Thorning S, Thomas RE, Rivetti
recomendó no recibir A. Vacunas para prevenir la influenza en
la vacuna antigripal los ancianos. Cochrane Database Syst
viva atenuada. Rev 2018; 2: CD004876
Neumonía 19 a 64 años, Una dosis 2 CENTROS PARA EL CONTROL Y LA
(PPSV23 vacunar con PREVENCIÓN DE
[Pneumovax]) Pneumovax ENFERMEDADES. Recomendaciones
actualizadas para la prevención de la
enfermedad neumocócica invasiva entre
adultos que utilizan la vacuna polisacárida
neumocócica 23-valente
(PPSV23). MMWR 2010; 59: 1102–1106
≥65 años de edad, Una dosis; Si 2 Falkenhorst G, Remschmidt C, Harder T,
obtenga la segunda se ha Hummers-Pradier E, Wichmann O,
dosis de Pneumovax, administrado Bogdan C.Eficacia de la vacuna
al menos 5 años de PCV13, antineumocócica polisacárida 23-valente
la vacuna administre (PPV23) contra la enfermedad
Pneumovax anterior PPSV23 ≥1 neumocócica en ancianos: revisión
año después sistemática y metanálisis.
de PCV13 y PLoS ONE 2017; 12: e0169368
≥5 años
después de
cualquier
PPSV23 a la
edad <65
años
Neumonía 19 a 64 años, sin Ninguna
(PCV13 recomendación
[Prevnar])
≥65 años de edad, Una dosis 3 Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi
sin una afección M, Leidner A, Pilishvili T.Uso de la vacuna
inmunodeprimida (p. antineumocócica conjugada 13-valente y
Ej., Insuficiencia la vacuna antineumocócica polisacárida
renal crónica), 23-valente entre adultos ≥65 años:
implante coclear o recomendaciones actualizadas del Comité
fuga de líquido Asesor sobre Prácticas de
cefalorraquídeo, han Inmunización. MMWR 2019; 68: 1069–
compartido una 1075
discusión sobre la
toma de decisiones
con el médico
Tétanos, Todos los Refuerzo cada 2 por Havers FP, Moro PL, Hunter P, Hariri S,
difteria, tos adultos; las mujeres 10 años efectividad, Bernstein H. Uso de vacunas de toxoide
ferina (TDAP) embarazadas deben 3 por tetánico, toxoide diftérico reducido y tos
recibir una dosis seguridad ferina acelular: recomendaciones
adicional actualizadas del Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización — Estados
Unidos, 2019. MMWR 2020; 69: 77 –83
Zoster ≥50 años de edad Shingrix de 1 Dooling KL, Guo A, Patel M, et
dos dosis, al. Recomendaciones del Comité Asesor
incluso si se sobre Prácticas de Inmunización para el
ha vacunado uso de vacunas contra el herpes
previamente zóster. MMWR 2018; 67: 103–108
• GRADE, Calificación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; PCV13, vacuna conjugada neumocócica
13-valente; PPSV23, vacuna antineumocócica polisacárido 23-valente.
• ↵ * Tipo de evidencia: 1 = ensayos controlados aleatorios (ECA) o evidencia abrumadora de estudios observacionales; 2 =
ECA con limitaciones importantes o evidencia excepcionalmente sólida de estudios observacionales; 3 = estudios
observacionales o ECA con limitaciones notables; y 4 = experiencia clínica y observaciones, estudios observacionales con
limitaciones importantes o ECA con varias limitaciones importantes. Para obtener una lista completa, consulte los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades en https://www.cdc.gov/vaccines/ .
La importancia de las vacunas de rutina para las personas que viven con diabetes se ha visto elevada por la pandemia de
la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La prevención de infecciones evitables no solo previene directamente la
morbilidad, sino que también reduce las hospitalizaciones, lo que además puede reducir el riesgo de adquirir infecciones
como COVID-19. Los niños y adultos con diabetes deben recibir vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas
para su edad ( 16 , 17 ). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ofrecen programas de
vacunación específicamente para niños, adolescentes y adultos con diabetes (consulte https://www.cdc.gov/vaccines/). El
Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC hace recomendaciones basadas en su propia revisión y
calificación de la evidencia, proporcionada en la Tabla 4.5 para vacunas seleccionadas. La revisión de la evidencia del
ACIP ha evolucionado con el tiempo con la adopción de Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) en 2010 y luego los marcos de evidencia a decisión o evidencia a recomendación (EtR) en 2018
( 18 ). Aquí discutimos la importancia particular de vacunas específicas.
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común y prevenible asociada con una alta mortalidad y morbilidad en
poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes, los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas. Se ha
descubierto que la vacunación contra la influenza en personas con diabetes reduce significativamente las admisiones
hospitalarias relacionadas con la influenza y la diabetes ( 19 ). Dados los beneficios de la vacunación anual contra la
influenza, se recomienda para todas las personas ≥6 meses de edad que no tengan una contraindicación. La vacunación
contra la influenza es de vital importancia el próximo año, ya que el coronavirus 2 (síndrome respiratorio agudo severo)
(SARS-CoV-2) y los virus de la influenza estarán activos en los EE. UU. Durante la temporada 2020-2021 ( 20). La vacuna
viva atenuada contra la influenza (LAIV), que se administra en forma de aerosol nasal, es una opción para pacientes desde
los 2 años hasta los 49 años, para las que no están embarazadas, pero se advierte a los pacientes con afecciones crónicas
como la diabetes que no tomen la LAIV y en su lugar se recomienda recibir la vacuna antigripal inactiva o
recombinante. Para las personas ≥65 años de edad, puede haber un beneficio adicional de la vacuna contra la influenza
inactivada tetravalente de dosis alta ( 20 ).
Neumonía neumocócica
Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica es una enfermedad común que se puede prevenir. Las personas con
diabetes tienen un mayor riesgo de contraer la forma bacteriémica de la infección neumocócica y se ha informado que
tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50% ( 21 ). Hay dos tipos de
vacunación, la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23) y la vacuna antineumocócica conjugada 13-
valente (PCV13), con horarios distintos para niños y adultos.
Se recomienda que todos los niños reciban una serie de cuatro dosis de PCV13 a los 15 meses de edad. Para los niños
con diabetes que tienen series incompletas entre los 2 y los 5 años de edad, los CDC recomiendan un programa de
actualización para garantizar que estos niños reciban cuatro dosis. También se recomienda a los niños con diabetes de
entre 6 y 18 años que reciban una dosis de PPSV23, preferiblemente después de recibir la PCV13.
Para los adultos con diabetes, se recomienda una dosis de PPSV23 entre las edades de 19 a 64 años y otra dosis a los
65 años o más. La PCV13 ya no se recomienda de forma rutinaria para pacientes mayores de 65 años debido a la
disminución de las tasas de neumonía debido a estas cepas ( 22 ). Los pacientes mayores deben tener una conversación
compartida sobre la toma de decisiones con su proveedor para determinar los riesgos y beneficios individualizados. La
PCV13 se recomienda para pacientes con afecciones inmunodeficientes como asplenia, enfermedad renal avanzada,
implantes cocleares o fugas de líquido cefalorraquídeo ( 23 ). Algunos pacientes mayores que residen en centros de vida
asistida también pueden considerar la PCV13. Si se va a administrar PCV13, debe administrarse antes de la siguiente
dosis de PPSV23.
Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas más altas de hepatitis B.
Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o al uso inadecuado de equipos (dispositivos de control de glucosa
o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad de transmisión, se recomienda la vacuna contra la hepatitis B para
adultos con diabetes menores de 60 años. Para los adultos de 60 años o más, la vacuna contra la hepatitis B puede
administrarse a discreción del médico tratante en función de la probabilidad del paciente de contraer la infección por
hepatitis B.
COVID-19
Durante el próximo año, se espera que las vacunas para COVID-19 estén disponibles y que las personas con diabetes
sean una población prioritaria. Es probable que la vacuna COVID-19 se convierta en una parte rutinaria del programa
preventivo anual para las personas con diabetes.
Evaluación de comorbilidades
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes deben conocer las
comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar el tratamiento ( 24 - 28 ). Las
comorbilidades de la diabetes son afecciones que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que a las
personas sin diabetes de su misma edad. Esta sección analiza muchas de las comorbilidades comunes observadas en
pacientes con diabetes, pero no incluye necesariamente todas las afecciones que se han informado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
• 4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de enfermedad tiroidea autoinmune
poco después del diagnóstico y, posteriormente, periódicamente. B
• 4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad celíaca
en presencia de síntomas, signos o manifestaciones de laboratorio gastrointestinales que sugieran enfermedad
celíaca. B
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes, siendo la enfermedad de la
tiroides, la enfermedad celíaca y la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) entre las más comunes ( 29 ). Otras
afecciones asociadas incluyen hepatitis autoinmune, insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison),
dermatomiositis y miastenia gravis ( 30 - 33 ). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades
autoinmunes en el contexto de trastornos genéticos específicos o síndromes autoinmunes poliglandulares ( 34). Dada la
alta prevalencia, los síntomas inespecíficos y la aparición insidiosa del hipotiroidismo primario, se recomienda el cribado
de rutina para la disfunción tiroidea para todos los pacientes con diabetes tipo 1. Se debe considerar la detección de la
enfermedad celíaca en pacientes adultos con síntomas sugestivos (p. Ej., Diarrea, malabsorción, dolor abdominal) o signos
(p. Ej., Osteoporosis, deficiencias de vitaminas, anemia por deficiencia de hierro) ( 35 , 36 ). Se debe considerar la medición
de los niveles de vitamina B12 en pacientes con diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o anemia inexplicable.
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga
( 37 ). La asociación puede resultar de factores de riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada,
obesidad e inactividad física), pero también puede deberse a factores relacionados con la diabetes ( 38), como la fisiología
de la enfermedad subyacente o los tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia de estos vínculos es escasa. Se
debe alentar a los pacientes con diabetes a someterse a exámenes de detección de cáncer apropiados para su edad y
sexo recomendados y a reducir sus factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad, inactividad física y
tabaquismo). La nueva aparición de diabetes atípica (hábito corporal magro, antecedentes familiares negativos) en un
paciente de mediana edad o mayor puede preceder al diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas ( 39 ). Sin embargo,
en ausencia de otros síntomas (p. Ej., Pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no se recomienda la detección
sistemática de todos estos pacientes.
Deterioro cognitivo / demencia
Recomendación
• 4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes deben simplificarse tanto
como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de hipoglucemia. B
La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa de deterioro cognitivo significativamente mayores y un mayor riesgo de
demencia ( 40 , 41 ). Un metaanálisis reciente de estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró
un 73% más de riesgo de todos los tipos de demencia, un 56% más de riesgo de demencia de Alzheimer y un 127% más
de riesgo de demencia vascular en comparación con personas sin diabetes ( 42). Lo contrario también es cierto: las
personas con demencia de Alzheimer tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que las personas sin demencia
de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años de personas mayores de 60 años que viven en la comunidad, la
presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia ajustada por edad y sexo de demencia
por todas las causas, demencia de Alzheimer y demencia vascular en comparación con las tasas en aquellos con tolerancia
normal a la glucosa ( 43 ). Consulte la Sección 12 “Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) para obtener
una discusión más detallada sobre la detección de deterioro cognitivo.
HipergluceCa
En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con la demencia. Un deterioro
cognitivo más rápido se asocia con un aumento de A1C y una mayor duración de la diabetes ( 42 ). El estudio Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asoció con una función
cognitiva más baja en personas con diabetes tipo 2 ( 44 ). Sin embargo, el estudio ACCORD no encontró diferencias en
los resultados cognitivos en los participantes asignados al azar al control glucémico estándar e intensivo, lo que respalda
la recomendación de que no se debe recomendar el control intensivo de la glucosa para mejorar la función cognitiva en
personas con diabetes tipo 2 ( 45 ).
HipogluceCa
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una función cognitiva reducida, y aquellos con una función
cognitiva deficiente tienen una hipoglucemia más grave. En un estudio a largo plazo de pacientes mayores con diabetes
tipo 2, las personas con uno o más episodios registrados de hipoglucemia grave tuvieron un aumento gradual del riesgo
de demencia ( 46 ). Asimismo, el ensayo ACCORD encontró que a medida que disminuía la función cognitiva, aumentaba
el riesgo de hipoglucemia grave ( 47 ). Adaptar la terapia glucémica puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas
con disfunción cognitiva. Consulte la Sección 12 “Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) para obtener una
discusión más detallada sobre la hipoglucemia en pacientes mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor función cognitiva ( 48 ). Sin embargo,
una revisión Cochrane reciente encontró evidencia insuficiente para recomendar algún cambio dietético específico para la
prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva ( 49 ).
Estatinas
Una revisión sistemática ha informado que los datos no apoyan un efecto adverso de las estatinas en la cognición ( 50 ). Las
bases de datos de vigilancia poscomercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. También
han revelado una baja tasa de notificación de eventos adversos relacionados con la cognición, incluida la disfunción
cognitiva o la demencia, con la terapia con estatinas, similar a las tasas observadas con otros medicamentos
cardiovasculares comúnmente recetados ( 50 ). Por lo tanto, el miedo al deterioro cognitivo no debería ser una barrera
para el uso de estatinas en personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendación
• 4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas (ALT) elevadas o hígado graso en la
ecografía deben evaluarse para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática. C
La diabetes se asocia con el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, incluidas sus manifestaciones
más graves de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular ( 51 ). Las elevaciones
de las concentraciones de transaminasas hepáticas se asocian con un mayor índice de masa corporal, circunferencia de
la cintura y niveles de triglicéridos y niveles más bajos de colesterol HDL. Las pruebas no invasivas, como la elastografía
o los biomarcadores de fibrosis, pueden usarse para evaluar el riesgo de fibrosis, pero puede ser necesaria la derivación
a un especialista en hígado y una biopsia de hígado para el diagnóstico definitivo ( 52). Las intervenciones que mejoran
las anomalías metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso, control glucémico y tratamiento con fármacos
específicos para la hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del hígado graso
( 53 , 54 ). Se ha demostrado que la pioglitazona, el tratamiento con vitamina E y el tratamiento con liraglutida de la
esteatohepatitis no alcohólica comprobada por biopsia mejoran la histología hepática, pero se desconocen los efectos
sobre los resultados clínicos a más largo plazo ( 55 - 57 ). El tratamiento con otros agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón y con inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa se ha mostrado prometedor en estudios
preliminares, aunque los beneficios pueden estar mediados, al menos en parte, por la pérdida de peso ( 57 - 59 ).
Infección por hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia con una mayor prevalencia de diabetes tipo 2, que está presente
en hasta un tercio de las personas con infección crónica por VHC. El VHC puede alterar el metabolismo de la glucosa por
varios mecanismos, incluso directamente a través de proteínas virales e indirectamente al alterar los niveles de citocinas
proinflamatorias ( 60 ). El uso de fármacos antivirales de acción directa más nuevos produce una respuesta virológica
sostenida (curación) en casi todos los casos y se ha informado que mejora el metabolismo de la glucosa en personas con
diabetes ( 61 ). Un metanálisis de la mayoría de los estudios observacionales encontró una reducción media en los niveles
de A1C del 0,45% (IC del 95%: -0,60 a -0,30) y una reducción en la necesidad de usar medicamentos para reducir la
glucosa después de la erradicación exitosa de la infección por VHC ( 62).
Pancreatitis
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino como la pancreatitis, que pueden alterar la
arquitectura o fisiología global del páncreas, lo que a menudo resulta en disfunción tanto exocrina como endocrina. Hasta
la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener algún grado de función del páncreas exocrina alterada ( 63 ). Las
personas con diabetes tienen un riesgo aproximadamente dos veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda ( 64 ).
Por el contrario, se ha descubierto que la prediabetes y / o la diabetes se desarrollan en aproximadamente un tercio de los
pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda ( 65 ); por tanto, es probable que la relación sea bidireccional. La
diabetes pospancreatitis puede incluir una enfermedad de nueva aparición o una diabetes no reconocida previamente
( 66 ). Los estudios de pacientes tratados con terapias para la diabetes basadas en incretinas también han informado que
la pancreatitis puede ocurrir con más frecuencia con estos medicamentos, pero los resultados han sido mixtos y no se ha
establecido la causalidad ( 67 - 69 ).
Se debe considerar el autotrasplante de islotes en pacientes que requieren pancreatectomía total por pancreatitis crónica
médicamente refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica. Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos
a pancreatectomía total con autotrasplante de islotes están libres de insulina 1 año después de la operación, y los estudios
observacionales de diferentes centros han demostrado la función del injerto de islotes hasta una década después de la
cirugía en algunos pacientes ( 70 - 74 ). Se deben considerar cuidadosamente tanto los factores del paciente como de la
enfermedad al decidir las indicaciones y el momento de esta cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones
capacitadas que hayan demostrado experiencia en autotrasplante de islotes.
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico por edad aumenta significativamente tanto en personas con diabetes tipo 1
(riesgo relativo 6,3) como en aquellas con diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en ambos sexos ( 75 ). La diabetes tipo 1
está asociada con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar
de una mayor densidad mineral ósea (DMO) ( 76 ). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, la
puntuación T de la DMO del cuello femoral y la puntuación de la Herramienta de evaluación del riesgo de fractura de la
Organización Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y no de columna. El riesgo de fractura fue
mayor en los participantes con diabetes en comparación con los que no tenían diabetes para una puntuación T y una edad
determinadas o para una puntuación FRAX determinada ( 77). Los proveedores deben evaluar el historial de fracturas y
los factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la
edad y el sexo del paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para las personas con diabetes son las mismas
que para la población general y pueden incluir suplementos de vitamina D. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con
factores de riesgo de fractura, las tiazolidinedionas ( 78 ) y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa ( 79 )
deben usarse con precaución.
Discapacidad sensorial
La discapacidad auditiva, tanto en rangos de frecuencia alta como baja a media, es más común en personas con diabetes
que en aquellas sin diabetes, con asociaciones más fuertes encontradas en estudios de personas más jóvenes ( 80 ). Los
mecanismos fisiopatológicos propuestos incluyen las contribuciones combinadas de la hiperglucemia y el estrés oxidativo
a la microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva ( 81 ). En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES), la discapacidad auditiva fue aproximadamente dos veces más prevalente en las personas con
diabetes en comparación con las que no la tenían, después de ajustar por edad y otros factores de riesgo de discapacidad
auditiva ( 82). Se ha informado que el colesterol HDL bajo, la cardiopatía coronaria, la neuropatía periférica y la mala salud
en general son factores de riesgo de deterioro auditivo en personas con diabetes, pero no se ha observado de manera
constante una asociación entre la pérdida auditiva y los niveles de glucosa en sangre ( 83 ). En la cohorte del Diabetes
Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT / EDIC), la A1C media
ponderada en el tiempo se asoció con un mayor riesgo de deterioro de la audición cuando se evaluó después de un
seguimiento a largo plazo (> 20 años) ( 84 ). También se ha informado de deterioro del olfato, pero no del gusto, en
personas con diabetes ( 85 ).
Testosterona baja en hombres
Recomendación
• 4.11 En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como disminución del deseo
sexual (libido) o de la actividad, o disfunción eréctil, considere la posibilidad de realizar una prueba de detección
con un nivel de testosterona sérica matutina. B
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con los hombres sin
diabetes de la misma edad, pero la obesidad es un factor de confusión importante ( 86 , 87 ). El reemplazo de testosterona
en hombres con hipogonadismo sintomático puede tener beneficios que incluyen una mejor función sexual, bienestar, masa
y fuerza muscular y densidad ósea ( 88 ). En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de niveles bajos de
testosterona (hipogonadismo), se debe medir el nivel de testosterona total matutino mediante un análisis preciso y confiable
( 89). En los hombres que tienen niveles de testosterona total cercanos al límite inferior, es razonable determinar las
concentraciones de testosterona libre directamente a partir de ensayos de diálisis de equilibrio o mediante cálculos que
utilizan concentraciones de testosterona total, globulina transportadora de hormonas sexuales y albúmina ( 89 ). Consulte
la Guía de práctica clínica de la Endocrine Society para obtener recomendaciones detalladas ( 89 ). Es posible que se
necesiten más pruebas (como los niveles de hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo) para determinar si
el paciente tiene hipogonadismo. El reemplazo de testosterona en hombres mayores con hipogonadismo se ha asociado
con un aumento del volumen de placa de la arteria coronaria, sin evidencia concluyente de que la suplementación con
testosterona esté asociada con un mayor riesgo cardiovascular en hombres con hipogonadismo (89).
Apnea obstructiva del sueño
Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, son
significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente con la obesidad central ( 90 ). La prevalencia
de la apnea obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2 puede llegar al 23%, y la prevalencia de cualquier
trastorno respiratorio del sueño puede llegar al 58% ( 91 , 92 ). En los participantes obesos inscritos en el ensayo Action
for Health in Diabetes (Look AHEAD), superó el 80% ( 93 ). Los pacientes con síntomas que sugieran apnea obstructiva
del sueño (p. Ej., Somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apnea presenciada) deben considerarse para la detección
( 94). El tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de vida, presión positiva continua en las vías
respiratorias, aparatos bucales y cirugía) mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. La
evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control glucémico es mixta ( 95 ).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y puede ser más prevalente en pacientes con diabetes que en aquellos que no
la padecen y se ha asociado con niveles más altos de A1C ( 96 - 98 ). Los estudios longitudinales sugieren que las
personas con enfermedad periodontal tienen tasas más altas de diabetes incidente. La evidencia actual sugiere que la
enfermedad periodontal afecta negativamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del
tratamiento sigue siendo controvertida ( 28 , 99 ). En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento periodontal intensivo se
asoció con un mejor control glucémico (A1C 8,3% frente a 7,8% en sujetos de control y el grupo de tratamiento intensivo,
respectivamente) y reducción de los marcadores inflamatorios después de 12 meses de seguimiento ( 100 ) .
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 4. Evaluación médica integral y valoración de

comorbilidades: Estándares de atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S40 –
S52
5. Facilitar el cambio de comportaCento y el bienestar para mejorar los

resultados de salud: Estándares de atención médica en diabetes —
2021
Resumen
los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
Introducción
El manejo efectivo del comportamiento y el bienestar psicológico son fundamentales para lograr los objetivos del
tratamiento para las personas con diabetes ( 1 , 2 ). Esencial para lograr estos objetivos son la educación y el apoyo para
el autocontrol de la diabetes (DSMES), la terapia de nutrición médica (MNT), la actividad física de rutina, el asesoramiento
para dejar de fumar cuando sea necesario y la atención psicosocial. Después de una evaluación médica integral inicial
(consulte la Sección 4 “Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades”, https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ),
se alienta a los pacientes y proveedores a participar en la atención colaborativa centrada en la persona ( 3 - 6), que se guía
por la toma de decisiones compartida en la selección del régimen de tratamiento, la facilitación de la obtención de los
recursos médicos y psicosociales necesarios y el seguimiento compartido del régimen y estilo de vida acordados ( 7 ). La
reevaluación durante la atención de rutina debe incluir no solo la evaluación de la salud médica, sino también los resultados
de la salud mental y del comportamiento, especialmente durante los momentos de deterioro de la salud y el bienestar.
Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
Recomendaciones
• 5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes,
todas las personas con diabetes deben participar en la educación para el autocontrol de la diabetes y recibir el
apoyo necesario para facilitar el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de las habilidades necesarias
para el autocontrol de la diabetes. cuidado. A
• 5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación para el autocontrol de la diabetes para
promover la adquisición de habilidades en apoyo de la implementación del régimen, la terapia de nutrición médica
y el bienestar: en el diagnóstico, anualmente y / o cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, cuando se
complican se desarrollan los factores (médicos, físicos, psicosociales) y cuándo se producen las transiciones en la
vida y el cuidado. C
• 5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave de la educación y el apoyo para
el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la atención de rutina. C
• 5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben centrarse en el paciente, pueden impartirse
en grupos o en entornos individuales y / o utilizar tecnología, y deben comunicarse con todo el equipo de atención
de la diabetes. A
• 5.5 Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden mejorar los resultados y reducir
los costos B , se recomienda el reembolso por parte de terceros pagadores. C
• 5.6 Existen barreras para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes en los niveles A del sistema
de salud, el pagador, el proveedor y el paciente, y se deben realizar esfuerzos para identificarlas y abordarlas. C
• 5.7 Algunas barreras para la educación para el autocontrol de la diabetes y el acceso al apoyo pueden mitigarse
mediante enfoques de telemedicina. B
Los servicios del DSMES facilitan el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de las habilidades necesarias para
el autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan las necesidades, metas y experiencias de vida de la persona con
diabetes. Los objetivos generales de DSMES son apoyar la toma de decisiones informada, el comportamiento de
autocuidado, la resolución de problemas y la colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los
resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar de una manera rentable ( 2). Se alienta a los proveedores a considerar
la carga del tratamiento y el nivel de confianza / autoeficacia del paciente para los comportamientos de manejo, así como
el nivel de apoyo social y familiar al brindar DSMES. El desempeño del paciente en las conductas de autocuidado, incluido
su efecto sobre los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así como los factores psicosociales que
afectan la capacidad de la persona para autocontrolarse, deben monitorearse como parte de la atención clínica de
rutina. Un ensayo controlado aleatorio que evaluó un programa de educación para la toma de decisiones y desarrollo de
habilidades ( 8 ) mostró que abordar estos objetivos mejoraba los resultados de salud en una población que necesitaba
recursos de atención médica. Además, seguir un plan de estudios DSMES mejora la calidad de la atención ( 9 ).
Además, en respuesta a la creciente literatura que asocia palabras potencialmente críticas con mayores sentimientos de
vergüenza y culpa, se alienta a los proveedores a considerar el impacto que tiene el lenguaje en la construcción de
relaciones terapéuticas y a elegir palabras y frases positivas basadas en fortalezas que pongan a las personas primero
( 4 , 10 ). Se debe monitorear el desempeño del paciente en las conductas de autocuidado, así como también los factores
psicosociales con el potencial de impactar en el autocuidado de la persona. Consulte la Sección 4 “Evaluación médica
integral y valoración de comorbilidades” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ) para obtener más información sobre el uso
del lenguaje.
El DSMES y los estándares nacionales actuales que lo rigen ( 2 , 11 ) se basan en evidencia de beneficio. Específicamente,
DSMES ayuda a las personas con diabetes a identificar e implementar estrategias efectivas de autocontrol y afrontar la
diabetes en cuatro momentos críticos (ver más abajo) ( 2 ). El DSMES continuo ayuda a las personas con diabetes a
mantener un autocontrol eficaz durante toda la vida de la diabetes a medida que se enfrentan a nuevos desafíos y a medida
que se dispone de avances en el tratamiento ( 12 ).
Se han definido cuatro momentos críticos cuando el proveedor de atención médica y / o el equipo multidisciplinario evaluará
la necesidad de DSMES, con derivaciones hechas según sea necesario ( 2 ):
• 1. En el momento del diagnóstico
• 2. Anualmente y / o cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento
• 3. Cuando se desarrollan factores que complican (condiciones de salud, limitaciones físicas, factores emocionales
o necesidades básicas de vida) que influyen en la autogestión
• 4. Cuando ocurren las transiciones en la vida y el cuidado

DSMES se enfoca en apoyar el empoderamiento del paciente al brindarles a las personas con diabetes las herramientas
para tomar decisiones informadas de autocuidado ( 13 ). La atención de la diabetes requiere un enfoque que coloque a la
persona con diabetes y su familia / sistema de apoyo en el centro del modelo de atención, trabajando en colaboración con
los profesionales de la salud. La atención centrada en el paciente es respetuosa y responde a las preferencias, necesidades
y valores individuales del paciente. Asegura que los valores del paciente guíen toda la toma de decisiones ( 14 ).
Evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la diabetes y de autocuidado
comportamientos ( 14 , 15 ), A1C inferior ( 14 , 16 - 19 ), menor percepción de peso ( 20 , 21 ), la mejora de la calidad de
vida ( 17 , 22 ), reduce todas las causas de riesgo de mortalidad ( 23 ), el afrontamiento saludable ( 5 , 24 ), y la reducción
de los costos de salud ( 25 - 27 ). Se informaron mejores resultados para las intervenciones del DSMES que duraron más
de 10 h en el transcurso de 6 a 12 meses ( 18 ), incluido el apoyo continuo (12 , 28 ), eran culturalmente ( 29 , 30 ) y
apropiadas para la edad ( 31 , 32 ), se adaptaron a las necesidades y preferencias individuales, abordaron problemas
psicosociales e incorporaron estrategias de comportamiento ( 13 , 24 , 33 , 34 ). Los enfoques individuales y grupales son
efectivos ( 21 , 35 , 36 ), con un ligero beneficio obtenido por aquellos que participan en ambos ( 18 ).
La evidencia emergente demuestra el beneficio de la telemedicina o los servicios DSMES basados en Internet para la
prevención de la diabetes y el manejo de la diabetes tipo 2 ( 37 - 43 ). Las soluciones de autocontrol de la diabetes con
tecnología mejoran la A1C de manera más eficaz cuando existe una comunicación bidireccional entre el paciente y el
equipo de atención médica, comentarios individualizados, uso de datos de salud generados por el paciente y educación
( 39 ).
Las investigaciones actuales respaldan a los especialistas en educación y cuidado de la diabetes, incluidos enfermeros,
dietistas y farmacéuticos como proveedores de DSMES que también pueden adaptar el plan de estudios a las necesidades
de la persona ( 44 - 46 ). Los miembros del equipo de DSMES deben tener conocimientos clínicos especializados en
diabetes y principios de cambio de comportamiento. La certificación como especialista en educación y cuidado de la
diabetes (consulte https://www.cbdce.org/ ) y / o la certificación de la junta en el manejo avanzado de la diabetes
(consulte www.diabeteseducator.org/education/certification/bc_adm ) demuestra la capacitación especializada de una
persona en y comprensión del manejo y apoyo de la diabetes ( 11), y se ha demostrado que la participación de proveedores
calificados mejora los resultados relacionados con la enfermedad. Además, existe una creciente evidencia del papel de los
trabajadores de salud comunitarios ( 47 , 48 ), así como de sus pares ( 47 - 51 ) y líderes laicos ( 52 ), en la prestación de
apoyo continuo.
La evidencia sugiere que las personas con diabetes que completaron más de 10 horas de DSMES en el transcurso de 6 a
12 meses y las que participaron de manera continua tuvieron reducciones significativas en la mortalidad ( 23 ) y A1C
(disminución del 0,57%) ( 18 ) en comparación con aquellos que pasaron menos tiempo con un especialista en educación
y cuidado de la diabetes. Dadas las necesidades individuales y el acceso a los recursos, es necesario ofrecer una variedad
de programas DSMES adaptados culturalmente en una variedad de entornos. El uso de la tecnología para facilitar el acceso
a los servicios del DSMES, respaldar las decisiones de autogestión y disminuir la inercia terapéutica sugiere que estos
enfoques necesitan una adopción más amplia.
El DSMES se asocia con un mayor uso de los servicios de atención primaria y preventivos ( 25 , 53 , 54 ) y con un uso
menos frecuente de los servicios de atención aguda y hospitalarios ( 20 ). Los pacientes que participan en DSMES tienen
más probabilidades de seguir las recomendaciones de tratamiento de mejores prácticas, particularmente entre la población
de Medicare, y tienen costos más bajos de reclamos de seguros y Medicare ( 26 , 53 ). A pesar de estos beneficios, los
informes indican que solo el 5-7% de las personas elegibles para DSMES a través de Medicare o un plan de seguro privado
realmente lo reciben ( 55 , 56). Existen barreras al DSMES a nivel del sistema de salud, pagador, proveedor y
paciente. Esta baja participación puede deberse a la falta de derivación u otras barreras identificadas como problemas
logísticos (accesibilidad, tiempo, costos) y la falta de un beneficio percibido ( 56 ). Las barreras del sistema de salud,
programáticas y de los pagadores incluyen la falta de apoyo de liderazgo administrativo, un número limitado de proveedores
de DSMES, no tener referencias a los servicios de DSMES integrados de manera efectiva en la estructura de servicios del
sistema de salud y tasas de reembolso limitadas ( 57 ). Por lo tanto, además de educar a los proveedores de referencias
sobre los beneficios de DSMES y los momentos críticos para derivar, es necesario hacer esfuerzos para identificar y
abordar todas las diversas barreras potenciales ( 2). Es necesario explorar y evaluar modelos alternativos e innovadores
de prestación de DSMES, incluida la integración de la diabetes con tecnología habilitada y los servicios de salud
cardiometabólica ( 58 , 59 ).
Reembolso
Medicare reembolsa a DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares nacionales ( 2 , 11) y está reconocido por
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) o la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes
(ADCES). DSMES también está cubierto por la mayoría de los planes de seguro médico. Se ha demostrado que el apoyo
continuo es fundamental para mejorar los resultados cuando se implementa después de la finalización de los servicios
educativos. El DSMES se reembolsa con frecuencia cuando se realiza en persona. Sin embargo, aunque DSMES también
se puede proporcionar a través de llamadas telefónicas y telesalud, es posible que estas versiones remotas no siempre se
reembolsen. Algunas barreras para el acceso al DSMES pueden mitigarse mediante enfoques de telemedicina. Los
cambios en las políticas de reembolso que aumentan el acceso y la utilización del DSMES tendrán un impacto positivo en
los resultados clínicos, la calidad de vida, la utilización de la atención médica y los costos de los beneficiarios
( 60 - 62). Durante el tiempo de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), las políticas de reembolso
han cambiado ( https://professional.diabetes.org/content-page/dsmes-and-mnt-during-covid-19-national-pandemic ) , y
estos cambios pueden proporcionar un nuevo paradigma de reembolso para la provisión futura de DSMES a través de
canales de telesalud.
Terapia de nutrición médica
Consulte el informe de consenso de la ADA “Terapia nutricional para adultos con diabetes o prediabetes: un informe de
consenso” para obtener más información sobre la terapia nutricional ( 46 ). Para muchas personas con diabetes, la parte
más desafiante del plan de tratamiento es determinar qué comer. No existe un patrón de alimentación de "talla única" para
las personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada. La terapia nutricional juega un papel
integral en el manejo general de la diabetes, y cada persona con diabetes debe participar activamente en la educación, el
autocontrol y la planificación del tratamiento con su equipo de atención médica, incluido el desarrollo colaborativo de un
plan de alimentación individualizado ( 46 , 63). Todos los proveedores deben derivar a las personas con diabetes para el
TMN individualizado proporcionado por un nutricionista dietista registrado (RD / RDN) que tenga conocimientos y
habilidades para brindar TMN específico para la diabetes ( 64 ) en el momento del diagnóstico y según sea necesario
durante toda la vida, similar al DSMES. El MNT administrado por un RD / RDN se asocia con disminuciones absolutas de
A1C de 1.0 - 1.9% para personas con diabetes tipo 1 ( 65 ) y 0.3 - 2.0% para personas con diabetes tipo 2 ( 65 ). Ver tabla
5.1para recomendaciones nutricionales específicas. Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la modificación
del comportamiento por sí sola puede no ser adecuada para mantener la euglucemia a lo largo del tiempo. Sin embargo,
después de que se inicia la medicación, la terapia nutricional sigue siendo un componente importante y los RD / RDN que
brindan TMN en la atención de la diabetes deben evaluar y monitorear los cambios de medicación en relación con el plan
de atención nutricional ( 46 , 63 ).
Cuadro 5.1
Recomendaciones de terapia de nutrición médica
Tema Recomendación
Efectividad de la terapia 5.8 Se recomienda un programa de terapia de nutrición médica individualizado según sea
nutricional necesario para lograr los objetivos del tratamiento, proporcionado por un dietista nutricionista
registrado (RD / RDN), preferiblemente uno que tenga un conocimiento y experiencia
completos en el cuidado de la diabetes, para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 ,
prediabetes y diabetes mellitus gestacional. A
5.9 Debido a que la terapia de nutrición médica para la diabetes puede generar ahorros de
costos B y mejores resultados (por ejemplo, reducción de A1C, peso reducido, disminución
del colesterol) A , la terapia de nutrición médica debe ser reembolsada adecuadamente por el
seguro y otros pagadores. C
Balance de energía 5.10 Para todos los pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda modificar el estilo
de vida para lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 5% para todos los pacientes
con diabetes y prediabetes. A
Patrones de 5.11 No existe una distribución dietética ideal única de calorías entre carbohidratos, grasas y
alimentación y proteínas para las personas con diabetes; por lo tanto, los planes de alimentación deben
distribución de individualizarse teniendo en cuenta el total de calorías y los objetivos metabólicos. C
macronutrientes 5.12 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para el manejo de la
diabetes tipo 2 y para prevenir la diabetes en personas con prediabetes. B
Carbohidratos 5.13 La ingesta de carbohidratos debe enfatizar las fuentes de carbohidratos densas en
nutrientes que son ricas en fibra y mínimamente procesadas. Los planes de alimentación
deben enfatizar verduras sin almidón, azúcares añadidos mínimos, frutas, cereales integrales
y productos lácteos. B
5.14 La reducción de la ingesta total de carbohidratos para las personas con diabetes ha
demostrado ser la mayor evidencia para mejorar la glucemia y puede aplicarse en una
variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y preferencias
individuales. B
5.15 Para las personas con diabetes a las que se les prescribe un programa de terapia de
insulina flexible, se debe educar sobre cómo usar el conteo de carbohidratos A y sobre la
dosificación del contenido de grasas y proteínas B para determinar la dosis de insulina a la
hora de las comidas.
5.16 Para los adultos que usan dosis fijas de insulina, un patrón constante de ingesta de
carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, mientras se considera el tiempo de
acción de la insulina, puede resultar en una mejora de la glucemia y reducir el riesgo de
hipoglucemia. B
5.17 Se recomienda a las personas con diabetes y a las personas en riesgo que reemplacen
las bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas) con agua tanto como sea posible para
controlar la glucemia y el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular e hígado
graso B y deben minimizar el consumo. de alimentos con azúcar agregada que tienen la
capacidad de desplazar opciones de alimentos más saludables y con mayor densidad de
nutrientes. A
Proteína 5.18 En individuos con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece incrementar la respuesta a
la insulina sin incrementar las concentraciones de glucosa plasmática. Por lo tanto, se deben
evitar las fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas cuando se intenta tratar o
prevenir la hipoglucemia. B
Grasa dietetica 5.19 Se puede considerar que un plan de alimentación que enfatiza elementos de un patrón
de alimentación de estilo mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas
mejora el metabolismo de la glucosa y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. B
5.20 Se recomienda consuCr alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como
pescado graso (EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA), para prevenir o tratar las
enfermedades cardiovasculares. B
Micronutrientes y 5.21 No hay evidencia clara de que la suplementación dietética con vitaminas, minerales
suplementos a base de (como cromo y vitamina D), hierbas o especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar los
hierbas. resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias subyacentes, y
generalmente no se recomiendan para el control glucémico. C
Alcohol 5.22 Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de
una bebida al día para las mujeres adultas y no más de dos bebidas al día para los hombres
adultos). C
5.23 Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, síntomas y el
autocontrol de la hipoglucemia tardía después de beber alcohol, especialmente cuando se
usa insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia del monitoreo de la
glucosa después de beber bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia. B
Sodio 5.24 En cuanto a la población general, las personas con diabetes y prediabetes deben limitar
el consumo de sodio a <2.300 mg / día. B
Edulcorantes no 5.25 El uso de edulcorantes no nutritivos puede tener el potencial de reducir la ingesta total
nutritivos de calorías y carbohidratos si se sustituyen por edulcorantes calóricos (azúcar) y sin
compensación por la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes alimentarias. Para
aquellos que consumen bebidas endulzadas con azúcar con regularidad, una bebida baja en
calorías o endulzada sin nutrientes puede servir como una estrategia de reemplazo a corto
plazo, pero en general, se alienta a las personas a reducir las bebidas endulzadas y no
endulzadas y a usar otras alternativas, con un énfasis en la ingesta de agua. B
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes

1. Promover y apoyar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de alimentos ricos en nutrientes
en porciones apropiadas, para mejorar la salud general y:
• lograr y mantener los objetivos de peso corporal
• alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos
• retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

2. Abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en preferencias personales y culturales, conocimientos
de salud y aritmética, acceso a alimentos saludables, disposición y capacidad para realizar cambios de
comportamiento y barreras existentes para el cambio.
3. Mantener el placer de comer proporcionando mensajes sin prejuicios sobre las opciones de alimentos y limitando
las opciones de alimentos solo cuando lo indique la evidencia científica.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación
saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.
Patrones de alimentación y planificación de coCdas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para
las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada
de los patrones alimentarios actuales, las preferencias y los objetivos metabólicos. Tenga en cuenta las preferencias
personales (p. Ej., Tradición, cultura, religión, creencias y objetivos de salud, economía) así como los objetivos metabólicos
cuando trabaje con los individuos para determinar el mejor patrón de alimentación para ellos ( 46 , 66 , 67).). Los miembros
del equipo de atención médica deben complementar el MNT proporcionando una guía basada en evidencia que ayude a
las personas con diabetes a elegir alimentos saludables que satisfagan sus necesidades individualizadas y mejoren la
salud en general. Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el manejo de la diabetes
( 46 , 66 , 68 , 69 ). Hasta que se fortalezca la evidencia en torno a los beneficios comparativos de los diferentes patrones
de alimentación en individuos específicos, los proveedores de atención médica deben centrarse en los factores clave que
son comunes entre los patrones: 1 ) enfatizar las verduras sin almidón, 2 ) minimizar los azúcares agregados y los granos
refinados, y 3) elegir alimentos integrales en lugar de alimentos altamente procesados en la medida de lo posible ( 46 ). Un
patrón de alimentación individualizado también considera el estado de salud, las habilidades, los recursos, las preferencias
alimentarias y los objetivos de salud del individuo. La derivación a un RD / RDN es esencial para evaluar el estado
nutricional general del paciente y para trabajar en colaboración con él para crear un plan de alimentación personalizado
que coordine y se alinee con el plan de tratamiento general, incluida la actividad física y el uso de medicamentos. El estilo
mediterráneo ( 67 , 70 - 72 ), bajo en carbohidratos ( 73 - 75 ) y vegetariano o vegetal ( 71 , 72 , 76 , 77) Los patrones de
alimentación son todos ejemplos de patrones de alimentación saludables que han mostrado resultados positivos en la
investigación, pero la planificación individualizada de las comidas debe centrarse en las preferencias, necesidades y
objetivos personales.
La reducción de la ingesta total de carbohidratos para las personas con diabetes ha demostrado la mayor evidencia para
mejorar la glucemia y puede aplicarse en una variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y
preferencias individuales ( 46 ). Para las personas con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos glucémicos o para
quienes la reducción de los medicamentos hipoglucemiantes es una prioridad, la reducción de la ingesta general de
carbohidratos con un patrón de alimentación baja o muy baja en carbohidratos es una opción viable ( 73 - 75). Como los
estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la
sostenibilidad a largo plazo, es importante reevaluar e individualizar la guía del plan de alimentación con regularidad para
aquellos interesados en este enfoque, reconociendo que la insulina y otros medicamentos para la diabetes pueden
necesitar ajustes para prevenir Será necesario controlar la hipoglucemia y la presión arterial. Los patrones de alimentación
muy bajos en carbohidratos no se recomiendan en este momento para mujeres embarazadas o en período de lactancia,
personas con trastornos alimentarios o en riesgo de padecerlos, o personas con enfermedad renal, y deben usarse con
precaución en pacientes que toman sodio-glucosa inhibidores del cotransportador 2 debido al riesgo potencial de
cetoacidosis ( 78 , 79). No hay investigaciones adecuadas sobre la diabetes tipo 1 para respaldar un patrón de alimentación
sobre otro en este momento.
Un ensayo controlado aleatorio encontró que dos enfoques de planificación de comidas fueron efectivos para ayudar a
lograr una mejor A1C, particularmente para personas con una A1C entre 7% y 10% ( 80 ). El método del plato para la
diabetes es un enfoque visual comúnmente utilizado para proporcionar una guía básica de planificación de comidas. Este
gráfico simple (con un plato de 9 pulgadas) muestra cómo porcionar los alimentos (1/2 del plato para verduras sin almidón,
1/4 del plato para proteínas y 1/4 del plato para carbohidratos). El conteo de carbohidratos es una habilidad más avanzada
que ayuda a planificar y realizar un seguimiento de la cantidad de carbohidratos que se consumen en las comidas y
bocadillos. Los enfoques de planificación de comidas deben adaptarse al individuo, incluido su nivel de aritmética ( 80 ).
Control de peso
El control y la reducción del peso son importantes para las personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o prediabetes y
sobrepeso u obesidad. Para apoyar la pérdida de peso y mejorar la A1C, los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) y el bienestar en adultos con sobrepeso / obesidad y prediabetes o diabetes, los servicios de MNT
y DSMES deben incluir un plan de alimentación individualizado en un formato que resulte en un déficit de energía. en
combinación con una actividad física mejorada ( 46 ). Los programas de intervención en el estilo de vida deben ser
intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el exceso de peso corporal y mejorar
los indicadores clínicos. Existe evidencia sólida y consistente de que una pérdida de peso modesta y persistente puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 ( 66 , 81, 82 ) (consulte la Sección 3 “Prevención o retraso de
la diabetes tipo 2”, https://doi.org/10.2337/dc20-S003 ) y es beneficioso para el control de la diabetes tipo 2 (consulte la
Sección 8 “Control de la obesidad para Tratamiento de la diabetes tipo 2 ”, https://doi.org/10.2337/dc20-S008 ).
En la prediabetes, el objetivo de pérdida de peso es del 7 al 10% para prevenir la progresión a diabetes tipo 2 ( 83 ). Junto
con el apoyo a los hábitos de vida saludables, se puede considerar la pérdida de peso asistida por medicamentos para las
personas en riesgo de diabetes tipo 2 cuando sea necesario para lograr y mantener una pérdida de peso del 7-10%
( 84 , 85 ). Las personas con prediabetes con un peso saludable también deben ser consideradas para intervenciones
conductuales para ayudar a establecer una rutina de ejercicios aeróbicos y de resistencia ( 83 , 86 , 87 ), así como para
establecer patrones de alimentación saludables. Se ha descubierto que los servicios prestados por médicos familiarizados
con la diabetes y su tratamiento, como un RD / RDN, son eficaces ( 64 ).
Para muchas personas con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso del 5% para lograr
resultados beneficiosos en el control glucémico, los lípidos y la presión arterial ( 88 ). Sin embargo, cabe señalar que los
beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y que los objetivos de pérdida de peso más intensivos (es decir,
15%) pueden ser apropiados para maximizar el beneficio según la necesidad, la viabilidad y la seguridad ( 89 , 90 ). En
individuos seleccionados con diabetes tipo 2, se debe considerar un plan de alimentación saludable general que resulte en
un déficit de energía junto con medicamentos para bajar de peso y / o cirugía metabólica para ayudar a lograr los objetivos
de pérdida y mantenimiento de peso, disminuir la A1C y reducir el riesgo de ECV ( 84 , 91 , 92). El sobrepeso y la obesidad
también son cada vez más prevalentes en personas con diabetes tipo 1 y presentan desafíos clínicos con respecto al
tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo de ECV ( 93 , 94 ). Mantener la pérdida de peso puede ser un desafío
( 88 , 95 ) pero tiene beneficios a largo plazo; mantener la pérdida de peso durante 5 años se asocia con mejoras
sostenidas en los niveles de A1C y lípidos ( 96 ). Se recomienda encarecidamente la orientación de MNT de un RD / RDN
con experiencia en diabetes y control de peso, a lo largo de un plan estructurado de pérdida de peso.
Las personas con diabetes y prediabetes deben ser examinadas y evaluadas durante los encuentros con DSMES y MNT
para detectar trastornos alimentarios, y la terapia nutricional debe individualizarse para adaptarse a los trastornos ( 46 ). La
alimentación desordenada puede hacer que seguir un plan de alimentación sea un desafío, y las personas deben ser
derivadas a un profesional de salud mental según sea necesario. Los estudios han demostrado que una variedad de planes
de alimentación, que varían en la composición de macronutrientes, se pueden usar de manera eficaz y segura a corto plazo
(1 a 2 años) para lograr la pérdida de peso en personas con diabetes. Esto incluye planes de alimentación estructurados
bajos en calorías con reemplazos de comidas ( 89 , 96 , 97 ), el patrón de alimentación al estilo mediterráneo ( 98) y planes
de alimentación bajos en carbohidratos con apoyo adicional ( 99 , 100 ). Sin embargo, hay un único enfoque ha demostrado
ser consistentemente superior ( 46 , 101 - 103 ), y se necesitan más datos para identificar y validar los planes de comidas
que son óptimas con respecto a los resultados a largo plazo y la aceptación del paciente. La importancia de brindar
orientación sobre un plan de alimentación individualizado que contenga alimentos ricos en nutrientes, como verduras,
frutas, legumbres, productos lácteos, fuentes magras de proteínas (incluidas fuentes vegetales, así como carnes magras,
pescado y aves), nueces, semillas y cereales integrales, no se puede dejar de enfatizar ( 102 ), así como la orientación
para lograr el déficit energético deseado ( 104- 107 ). Cualquier enfoque de la planificación de las comidas debe
individualizarse teniendo en cuenta el estado de salud, las preferencias personales y la capacidad de la persona con
diabetes para mantener las recomendaciones del plan.
Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son
concluyentes, aunque monitorear la ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa en sangre a los
carbohidratos de la dieta son claves para mejorar el manejo de la glucosa posprandial ( 108 , 109 ). La literatura sobre el
índice glucémico y la carga glucémica en personas con diabetes es compleja, a menudo con diferentes definiciones de
alimentos con índice glucémico alto y bajo ( 110 , 111). El índice glucémico clasifica los alimentos con carbohidratos según
su respuesta glucémica posprandial, y la carga glucémica tiene en cuenta tanto el índice glucémico de los alimentos como
la cantidad de carbohidratos ingeridos. Los estudios han encontrado resultados mixtos con respecto al efecto del índice
glucémico y la carga glucémica en los niveles de glucosa en ayunas y A1C, con una revisión sistemática que no encontró
un impacto significativo en A1C ( 112 ), mientras que otras dos demostraron reducciones de A1C de 0.15% ( 110 ) a 0.5%
( 113 ).
La reducción de la ingesta general de carbohidratos para las personas con diabetes ha demostrado evidencia para mejorar
la glucemia y puede aplicarse en una variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y preferencias
individuales ( 46 ). Para las personas con diabetes tipo 2, se ha descubierto que los patrones de alimentación bajos en
carbohidratos y muy bajos en carbohidratos, en particular, reducen la A1C y la necesidad de medicamentos
antihiperglucémicos ( 46 , 67 , 114 , 115). Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de ensayos controlados aleatorios
encontraron patrones de alimentación restringidos en carbohidratos, particularmente aquellos considerados muy bajos en
carbohidratos (<26% de energía total), fueron efectivos para reducir la A1C a corto plazo (<6 meses), con menos diferencia
en patrones de alimentación después de 1 año ( 73 , 74 , 103 , 115 ). Parte del desafío en la interpretación de la
investigación baja en carbohidratos se ha debido a la amplia gama de definiciones de un plan de alimentación bajo en
carbohidratos ( 75 , 113 ). La reducción de peso también fue un objetivo en muchos estudios bajos en carbohidratos, lo
que complica aún más la evaluación de la contribución distintiva del patrón de alimentación ( 40 , 99 ,103 , 116 ). Como los
estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la
sostenibilidad a largo plazo ( 115), es importante reevaluar e individualizar la guía del plan de comidas con regularidad
para aquellos interesados en este enfoque. Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y
reconocer que es posible que sea necesario ajustar la insulina y otros medicamentos para la diabetes para prevenir la
hipoglucemia y que será necesario controlar la presión arterial. Además, los planes de alimentación muy bajos en
carbohidratos no se recomiendan actualmente para mujeres embarazadas o en período de lactancia, niños, personas con
enfermedad renal o personas con trastornos alimentarios o en riesgo de padecerlos, y estos planes deben usarse con
precaución en aquellos tomando inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa debido al riesgo potencial de
cetoacidosis ( 78 , 79). No hay investigaciones adecuadas sobre los patrones dietéticos de la diabetes tipo 1 para respaldar
un plan de alimentación sobre otro en este momento ( 117 ).
La mayoría de las personas con diabetes informan una ingesta moderada de carbohidratos (44-46% de las calorías totales)
( 66 ). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; las
personas generalmente vuelven a su distribución habitual de macronutrientes ( 66 ). Por lo tanto, el enfoque recomendado
es individualizar los planes de alimentación con una distribución de macronutrientes que sea más consistente con las
preferencias personales y la ingesta habitual para aumentar la probabilidad de un mantenimiento a largo plazo.
Como para todas las personas en los países desarrollados, se alienta tanto a los niños como a los adultos con diabetes a
minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares añadidos y, en cambio, a centrarse en los carbohidratos de
verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y cereales integrales. Se anima a las personas con diabetes y a las
que tienen riesgo de padecer diabetes a consumir al menos la cantidad de fibra dietética recomendada para el público en
general. Las Guías Alimentarias para los Estadounidenses recomiendan un mínimo de 14 g de fibra / 1000 kcal, y al menos
la mitad del consumo de granos son granos enteros e intactos ( 118 ). La ingesta regular de suficiente fibra dietética se
asocia con una menor mortalidad por todas las causas en personas con diabetes ( 119 , 120), y estudios de cohortes
prospectivos han encontrado que la ingesta de fibra dietética está inversamente asociada con el riesgo de diabetes tipo 2
( 121 , 122 ). Se desaconseja enérgicamente el consumo de bebidas azucaradas y productos alimenticios procesados con
altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos ( 118 , 123 , 124 ).
Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de comer deben recibir educación intensiva y
continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de carbohidratos. Para las personas
cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarlos
a comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina. Además, la educación
sobre el uso de las proporciones de la insulina a carbohidratos para la planificación de las comidas puede ayudar a ellos
con la modificación de la insulina con eficacia la dosificación de comida en comida y mejorar la gestión de la glucemia
( 66 , 108 , 125 - 128). Los resultados de estudios recientes de comidas mixtas altas en grasas y / o proteínas continúan
apoyando los hallazgos previos de que la respuesta de la glucosa a las comidas mixtas altas en proteínas y / o grasas
junto con carbohidratos difiere entre los individuos; por lo tanto, se recomienda un enfoque cauteloso para aumentar las
dosis de insulina para comidas mixtas con alto contenido de grasas y / o proteínas para abordar la hiperglucemia tardía
que puede ocurrir 3 ho más después de comer ( 46 ). Controlar la glucosa 3 h después de comer puede ayudar a determinar
si se requieren ajustes adicionales de insulina ( 129 , 130). La monitorización continua de la glucosa o la automonitorización
de la glucemia deben orientar la toma de decisiones para la administración de insulina adicional. Para las personas con un
horario de insulina diario fijo, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos
relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad, mientras se considera el tiempo de acción de la insulina ( 46 ).
Proteína
No hay evidencia de que el ajuste del nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente 1 a 1,5 g / kg de peso corporal / día
o 15 a 20% de calorías totales) mejore la salud, y la investigación no es concluyente con respecto a la cantidad ideal de
proteína dietética para optimizar manejo glucémico o riesgo de ECV ( 111 , 131 ). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de
proteínas deben individualizarse en función de los patrones alimentarios actuales. Algunas investigaciones han encontrado
un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteína (20-
30%), lo que puede contribuir a una mayor saciedad ( 132 ).
Históricamente, se recomendaban planes de alimentación bajos en proteínas para personas con enfermedad renal
diabética (ERD) (con albuminuria y / o tasa de filtración glomerular estimada reducida); sin embargo, la nueva evidencia
no sugiere que las personas con DKD necesiten restringir las proteínas a menos de la ingesta de proteínas generalmente
recomendada ( 46 ). No se recomienda reducir la cantidad de proteína en la dieta por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g / kg porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad
a la que disminuye la tasa de filtración glomerular y puede aumentar el riesgo de desnutrición ( 133 , 134 ).
En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta de la insulina a los
carbohidratos de la dieta ( 135 ). Por lo tanto, debe evitarse el uso de fuentes de carbohidratos con alto contenido de
proteínas (como leche y nueces) para tratar o prevenir la hipoglucemia debido al posible aumento simultáneo de la insulina
endógena.
Grasas
La cantidad ideal de grasa alimentaria para las personas con diabetes es controvertida. La nueva evidencia sugiere que
no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de grasas para las personas con diabetes o en riesgo de padecerla
y que la distribución de macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con los patrones de alimentación, las preferencias
y los objetivos metabólicos del paciente ( 46 ). El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de
grasa cuando se mira en objetivos metabólicos y riesgo de ECV, y se recomienda que el porcentaje del total de calorías
de las grasas saturadas debe limitarse ( 98 , 118 , 136 - 138 ). Múltiples ensayos controlados aleatorios que incluyen
pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de alimentación al estilo mediterráneo (98 , 139 - 144 ), rico en
grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, puede mejorar tanto la gestión y los lípidos sanguíneos glucémico.
La evidencia no respalda de manera concluyente la recomendación de suplementos de n-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA]
y ácido docosahexaenoico [DHA]) para todas las personas con diabetes para la prevención o el tratamiento de eventos
cardiovasculares ( 46 , 145 , 146 ). En individuos con diabetes tipo 2, dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y
n-6 concluyeron que los suplementos dietéticos no mejoraron el control glucémico ( 111 , 147 ). En el ensayo ASCEND (A
Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), en comparación con el placebo, la suplementación con ácidos grasos n-3 en
la dosis de 1 g / día no produjo un beneficio cardiovascular en personas con diabetes sin evidencia de ECV ( 148). Sin
embargo, los resultados del Ensayo de Reducción de Eventos Cardiovasculares con Icosapent Ethyl-Intervention Trial
(REDUCE-IT) encontraron que la suplementación con 4 g / día de EPA puro redujo significativamente el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos. Este ensayo de 8.179 participantes, en el que más del 50% tenía diabetes, encontró una
reducción absoluta del 5% en los eventos cardiovasculares para las personas con ECV aterosclerótica establecida que
tomaban una estatina preexistente con hipertrigliceridemia residual (135-499 mg / dL) ( 149 ). Consulte la Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) para obtener más información. Se
debe recomendar a las personas con diabetes que sigan las pautas para la población general sobre la ingesta
recomendada de grasas saturadas, colesterol dietético y trans.grasa ( 118 ). Deben evitarse las grasas trans . Además,
como las grasas saturadas disminuyen progresivamente en la dieta, deben reemplazarse por grasas insaturadas y no por
carbohidratos refinados ( 143 ).
Sodio
En cuanto a la población general, se aconseja a las personas con diabetes que limiten su consumo de sodio a <2.300 mg
/ día ( 46 ). Restricción por debajo de 1.500 mg, incluso para aquellos con hipertensión, generalmente no se recomienda
( 150 - 152 ). Las recomendaciones de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad y la
dificultad de lograr las recomendaciones de bajo contenido de sodio en una dieta nutricionalmente adecuada ( 153 ).
Ccronutrientes y suplementos
Sigue sin haber evidencia clara de beneficio de la suplementación a base de hierbas o no a base de hierbas (es decir,
vitaminas o minerales) para las personas con diabetes sin deficiencias subyacentes ( 46 ). La metformina está asociada
con la deficiencia de vitamina B12 según un informe del Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes
(DPPOS), que sugiere que se deben considerar las pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en pacientes que
toman metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica ( 154 ). No se recomienda la
suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E y C y el caroteno, debido a la falta de evidencia de
eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. Además, no hay pruebas suficientes para respaldar
el uso rutinario de suplementos herbales y micronutrientes, como la canela (155 ), curcumina, vitamina D ( 156 ), aloe vera
o cromo, para mejorar la glucemia en personas con diabetes ( 46 , 157 ). Sin embargo, para poblaciones especiales,
incluidas mujeres embarazadas o lactantes, adultos mayores, vegetarianos y personas que siguen dietas muy bajas en
calorías o bajas en carbohidratos, puede ser necesario un multivitamínico.
Alcohol
La ingesta moderada de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes sobre el control de la glucosa en sangre a largo
plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen hipoglucemia y / o hipoglucemia
retardada (en particular para quienes usan insulina o terapias con secretagogos de insulina), aumento de peso e
hiperglucemia (para quienes consumen cantidades excesivas) ( 46 , 157).). Se debe educar a las personas con diabetes
sobre estos riesgos y alentarlas a que controlen la glucosa en sangre con frecuencia después de beber alcohol para
minimizar dichos riesgos. Las personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas que las personas sin diabetes si
deciden beber. Para las mujeres, no se recomienda más de una bebida por día, y para los hombres, no se recomienda
más de dos bebidas por día (una bebida equivale a una cerveza de 12 onzas, una copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de
licores destilados). ).
Edulcorantes no nutritivos
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Ha aprobado muchos edulcorantes no nutritivos para el
consumo del público en general, incluidas las personas con diabetes ( 46 , 158 ). Para algunas personas con diabetes que
están acostumbradas a consumir regularmente productos endulzados con azúcar, los edulcorantes no nutritivos (que
contienen pocas o ninguna calorías) pueden ser un sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos (los que contienen
calorías, como azúcar, miel y jarabe de agave) cuando se consumen con moderación ( 159 , 160 ). El uso de edulcorantes
no nutritivos no parece tener un efecto significativo en el manejo de la glucemia ( 66 , 66a ), pero pueden reducir la ingesta
general de calorías y carbohidratos ( 66), siempre que los individuos no compensen con calorías adicionales de otras
fuentes de alimentos ( 46 ). Existe evidencia mixta de revisiones sistemáticas y metanálisis para el uso de edulcorantes no
nutritivos con respecto al control del peso, y algunos encuentran beneficios en la pérdida de peso ( 161 , 162 ), mientras
que otras investigaciones sugieren una asociación con el aumento de peso ( 163 ). La adición de edulcorantes no nutritivos
a las dietas no presenta ningún beneficio para la pérdida de peso o la reducción del aumento de peso sin restricción
energética ( 163a). Las bebidas bajas en calorías o endulzadas sin nutrientes pueden servir como una estrategia de
reemplazo a corto plazo; sin embargo, se debe alentar a las personas con diabetes a que disminuyan tanto las bebidas
endulzadas como las no nutritivas, con énfasis en la ingesta de agua ( 160 ). Además, algunas investigaciones han
encontrado que un mayor consumo de bebidas azucaradas y no nutritivas puede estar asociado positivamente con el
desarrollo de diabetes tipo 2, aunque la heterogeneidad sustancial dificulta la interpretación de los resultados ( 164 - 166 ).
Actividad física
Recomendaciones
• 5.26 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60 min / día o más de
actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y
fortalecimiento de los huesos al menos 3 días a la semana. C
• 5.27 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar 150 minutos o más de actividad
aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidos en al menos 3 días a la semana, sin más de
2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de entrenamiento a
intervalos o de intensidad vigorosa pueden ser suficientes para las personas más jóvenes y en mejor forma física.
• 5.28 Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicios de
resistencia en días no consecutivos.
• 5.29 Todos los adultos, y en particular los que padecen diabetes tipo 2, deben reducir la cantidad de tiempo que
dedican a un comportamiento sedentario diario. B Se debe interrumpir la sesión prolongada cada 30 minutos para
obtener beneficios de glucosa en sangre. C
• 5.30 Se recomiendan los entrenamientos de flexibilidad y equilibrio de 2 a 3 veces por semana para los adultos
mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias individuales para aumentar la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
• 5.31 Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las actividades no sedentarias
por encima de la línea de base para las personas sedentarias con diabetes tipo 1 E y tipo 2 B. Los ejemplos
incluyen caminar, yoga, quehaceres domésticos, jardinería, natación y baile.
La actividad física es un término general que incluye todo movimiento que aumenta el uso de energía y es una parte
importante del plan de control de la diabetes. El ejercicio es una forma más específica de actividad física que está
estructurada y diseñada para mejorar la aptitud física. Tanto la actividad física como el ejercicio son importantes. Se ha
demostrado que el ejercicio mejora el control de la glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular,
contribuye a la pérdida de peso y mejora el bienestar ( 167). La actividad física es tan importante para las personas con
diabetes tipo 1 como para la población en general, pero su papel específico en la prevención de las complicaciones de la
diabetes y el control de la glucosa en sangre no es tan claro como lo es para las personas con diabetes tipo 2. Un estudio
reciente sugirió que el porcentaje de personas con diabetes que lograron el nivel de ejercicio recomendado por semana
(150 min) variaba según la raza. La medición objetiva por acelerómetro mostró que el 44,2%, 42,6% y 65,1% de los blancos,
afroamericanos e hispanos, respectivamente, alcanzaron el umbral ( 168 ). Es importante que los equipos de gestión de la
atención de la diabetes comprendan la dificultad que tienen muchos pacientes para alcanzar los objetivos de tratamiento
recomendados e identifiquen enfoques individualizados para mejorar el logro de los objetivos.
Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica se asocian con riesgos cardiovasculares y de mortalidad general
sustancialmente más bajos tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 ( 169 ). Un estudio observacional prospectivo
reciente de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que una mayor cantidad de actividad física condujo a una reducción de la
mortalidad cardiovascular después de un tiempo de seguimiento medio de 11,4 años para los pacientes con y sin
enfermedad renal crónica ( 170 ). Además, se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio estructurado de al menos
8 semanas de duración reducen la A1C en un promedio del 0,66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio
significativo en el IMC ( 171). También hay datos considerables sobre los beneficios para la salud (p. Ej., Mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular, sensibilidad mejorada a la insulina, etc.) del ejercicio regular para las personas con
diabetes tipo 1 ( 172 ). Un estudio reciente sugirió que el entrenamiento físico en la diabetes tipo 1 también puede mejorar
varios marcadores importantes como el nivel de triglicéridos, LDL, circunferencia de la cintura y masa corporal ( 173 ). En
los adultos con diabetes tipo 2, los niveles más altos de intensidad del ejercicio se asocian con mayores mejoras en la A1C
y en la aptitud cardiorrespiratoria ( 174 ); Las mejoras sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de peso
también se han asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca ( 175). Otros beneficios incluyen ralentizar la
disminución de la movilidad entre los pacientes diabéticos con sobrepeso ( 176 ). La declaración de posición de la ADA
“Actividad física / ejercicio y diabetes” revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2 y ofrece recomendaciones específicas ( 177 ). Se debe recomendar y prescribir actividad física y ejercicio a todas
las personas con diabetes como parte del control de la glucemia y la salud en general. Las recomendaciones y
precauciones específicas variarán según el tipo de diabetes, la edad, la actividad realizada y la presencia de
complicaciones de salud relacionadas con la diabetes. Las recomendaciones deben adaptarse para satisfacer las
necesidades específicas de cada individuo ( 177 ).
Ejercicio y niños
Se debe alentar a todos los niños, incluidos los niños con diabetes o prediabetes, a que realicen una actividad física
regular. Los niños deben realizar al menos 60 minutos de actividad aeróbica de moderada a vigorosa todos los días, con
actividades de fortalecimiento de los músculos y los huesos al menos 3 días a la semana ( 178 ). En general, los jóvenes
con diabetes tipo 1 se benefician de la actividad física y se les debe recomendar un estilo de vida activo ( 179 ). Los jóvenes
con diabetes tipo 1 que realizan más actividad física pueden tener mejores resultados de salud y una mejor calidad de vida
relacionada con la salud ( 180 , 181 ).
Frecuencia y tipo de actividad física
Las personas con diabetes deben realizar ejercicios aeróbicos y de resistencia con regularidad ( 177 ). Los episodios de
actividad aeróbica deberían durar idealmente al menos 10 minutos, con el objetivo de aproximadamente 30 minutos al día
o más, la mayoría de los días de la semana para los adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda el ejercicio diario, o al
menos no dejar que pasen más de 2 días entre sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la insulina,
independientemente del tipo de diabetes ( 182 , 183 ). Un estudio en adultos con diabetes tipo 1 encontró una relación
inversa de dosis-respuesta entre los episodios de actividad física autoinformados por semana con A1C, IMC, hipertensión,
dislipidemia y complicaciones relacionadas con la diabetes, como hipoglucemia, cetoacidosis diabética, retinopatía y
microalbuminuria. ( 184). Con el tiempo, las actividades deben progresar en intensidad, frecuencia y / o duración hasta al
menos 150 min / semana de ejercicio de intensidad moderada. Los adultos que pueden correr a 6 millas / h (9,7 km / h)
durante al menos 25 min pueden beneficiarse suficientemente de una actividad de menor intensidad (75 min / semana)
( 177 ). Es posible que muchos adultos, incluida la mayoría con diabetes tipo 2, no puedan o no quieran participar en un
ejercicio tan intenso y deberían realizar ejercicio moderado durante la duración recomendada. Los adultos con diabetes
deben realizar 2-3 sesiones por semana de ejercicios de resistencia en días no consecutivos ( 185 ). Aunque el
entrenamiento de resistencia más pesado con pesas libres y máquinas de pesas puede mejorar el control glucémico y la
fuerza ( 186), se recomienda el entrenamiento de resistencia de cualquier intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y
la capacidad de participar en las actividades de la vida diaria durante toda la vida. Los proveedores y el personal deben
ayudar a los pacientes a establecer objetivos escalonados para alcanzar los objetivos de ejercicio recomendados. A medida
que las personas intensifican su programa de ejercicio, puede estar indicado un control médico para garantizar la seguridad
y evaluar los efectos sobre el control de la glucosa. (Véase la sección P hysical A ctividad A nd G lycemic C ontrol a
continuación)
Evidencia reciente respalda que se debe alentar a todas las personas, incluidas las que padecen diabetes, a reducir la
cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarios (comportamientos de vigilia con bajo gasto de energía (p. Ej., Trabajar
en una computadora, ver televisión)) al interrumpir los episodios de actividad sedentaria (> 30 min) al pararse brevemente,
caminar o realizar otras actividades físicas ligeras ( 187 , 188 ). Participar en actividades de tiempo libre y evitar períodos
prolongados de sedentarismo puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 en las personas en riesgo ( 189 , 190 ) y también
puede ayudar en el control glucémico de las personas con diabetes.
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que una mayor frecuencia de actividad física regular en el tiempo
libre fue más efectiva para reducir los niveles de A1C ( 191 ). Una amplia gama de actividades, incluido el yoga, el tai chi
y otros tipos, pueden tener un impacto significativo en la A1C, la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio
( 167 , 192 - 194 ). Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente importantes en los adultos mayores
con diabetes para mantener el rango de movimiento, la fuerza y el equilibrio ( 177 ).
Actividad física y control glucéCco
Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas del valor reductor de la A1C del entrenamiento de resistencia en
adultos mayores con diabetes tipo 2 ( 195 ) y del beneficio adicional del ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en
adultos con diabetes tipo 2 ( 196 ). Si no está contraindicado, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a que
realicen al menos dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas de pesas), y
cada sesión consta de al menos una serie (grupo de ejercicios repetitivos consecutivos) de ejercicios. cinco o más ejercicios
de resistencia diferentes que involucren a los grandes grupos de músculos ( 195 ).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general se asocia con una mejoría en el estado de la enfermedad, se debe
tener cuidado al ajustar el ejercicio con respecto al control glucémico. Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene una
respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta variabilidad debe tenerse en cuenta al recomendar el tipo y la duración del
ejercicio para un individuo determinado ( 172 ).
Se debe recomendar a las mujeres con diabetes preexistente, en particular diabetes tipo 2, y a aquellas en riesgo de
padecer diabetes mellitus gestacional o que presenten diabetes mellitus gestacional, que realicen actividad física moderada
con regularidad antes y durante sus embarazos, según la toleren ( 177 ).
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza con más detalle en la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), el mejor protocolo para evaluar a los pacientes asintomáticos con diabetes por
enfermedad de las arterias coronarias sigue sin estar claro. El informe de consenso de la ADA "Detección de enfermedad
arterial coronaria en pacientes con diabetes" ( 197) concluyó que no se recomiendan las pruebas de rutina. Sin embargo,
los proveedores deben realizar una historia clínica cuidadosa, evaluar los factores de riesgo cardiovascular y ser
conscientes de la presentación atípica de la enfermedad de las arterias coronarias, como una disminución reciente de la
tolerancia al ejercicio informada o probada por el paciente en pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a los
pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la
intensidad y la duración según lo toleren. Los proveedores deben evaluar a los pacientes en busca de afecciones que
puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión no controlada, retinopatía
proliferativa no tratada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica y antecedentes de úlceras en el pie o pie de
Charcot. El paciente' La edad y el nivel previo de actividad física deben tenerse en cuenta al personalizar el régimen de
ejercicio según las necesidades del individuo. Aquellos con complicaciones pueden necesitar una evaluación más completa
antes de comenzar un programa de ejercicios (198).
HipogluceCa
En las personas que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis
del medicamento o el consumo de carbohidratos no se ajustan a la sesión de ejercicio y al impacto posterior a la misma
sobre la glucosa. Las personas que reciben estas terapias pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos adicionales si
los niveles de glucosa antes del ejercicio son <90 mg / dL (5.0 mmol / L), dependiendo de si pueden reducir las dosis de
insulina durante el entrenamiento (como con una bomba de insulina). o dosis reducida de insulina antes del ejercicio), la
hora del día en que se realiza el ejercicio y la intensidad y duración de la actividad ( 172 , 198). En algunos pacientes,
puede ocurrir hipoglucemia después del ejercicio y durar varias horas debido al aumento de la sensibilidad a la insulina. La
hipoglucemia es menos común en pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o secretagogos de insulina, y
en estos casos generalmente no se recomiendan medidas preventivas de rutina para la hipoglucemia. Las actividades
intensas pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre en lugar de reducirlos, especialmente si los niveles de glucosa
antes del ejercicio son elevados ( 172 ). Debido a la variación en la respuesta glucémica a las series de ejercicios, los
pacientes deben ser educados para verificar los niveles de glucosa en la sangre antes y después de períodos de ejercicio
y sobre los efectos potenciales prolongada (dependiendo de la intensidad y duración) (véase la sección D IABETES S Elf -
MGESTIÓN E ducation A nd S upport arriba).
Ejercicio en presencia de complicaciones Ccrovasculares
Consulte la Sección 11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ) para
obtener más información sobre estas complicaciones a largo plazo.
Retinopatía
Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave, los ejercicios aeróbicos o de
resistencia de intensidad vigorosa pueden estar contraindicados debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina ( 199 ). Puede ser apropiado consultar con un oftalmólogo antes de realizar un régimen de
ejercicio intenso.
Neuropatía periférica
La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en las extremidades pueden resultar en un mayor
riesgo de rotura de la piel, infección y destrucción de la articulación de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo
tanto, se debe realizar una evaluación completa para asegurar que la neuropatía no altere la sensación cinestésica o
propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos con neuropatía más severa. Los estudios han
demostrado que caminar de intensidad moderada puede no conducir a un mayor riesgo de úlceras en el pie o reulceración
en personas con neuropatía periférica que usan calzado adecuado ( 200 ). Además, se informó que 150 min / semana de
ejercicio moderado mejoraban los resultados en pacientes con neuropatía prediabética ( 201). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinarse los pies a diario para detectar lesiones en forma
temprana. Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe restringirse a actividades sin carga de peso.
Neuropatía autonómica
La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de lesiones o eventos adversos inducidos por el ejercicio a través de
una disminución de la respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación, alteración de
la visión nocturna debido a alteración de la reacción papilar y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia ( 202 ). La neuropatía
autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular e isquemia miocárdica
silenciosa ( 203 ). Por tanto, los individuos con neuropatía autonómica diabética deben someterse a una investigación
cardíaca antes de iniciar una actividad física más intensa de la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de forma aguda la excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay evidencia de
que el ejercicio de intensidad vigorosa acelere la tasa de progresión de la DKD, y no parece haber necesidad de
restricciones específicas de ejercicio para las personas con DKD en general ( 199 ).
Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos
Recomendaciones
• 5.32 Aconsejar a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco o cigarrillos electrónicos. A
• 5.33 Después de identificar el uso de tabaco o cigarrillos electrónicos, incluya asesoramiento para dejar de fumar
y otras formas de tratamiento como un componente de rutina del cuidado de la diabetes. A
• 5.34 Abordar el abandono del hábito de fumar como parte de los programas de educación diabética para quienes
lo necesitan. B
Los resultados de estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes proporcionan evidencia convincente para
apoyar el vínculo causal entre el tabaquismo y los riesgos para la salud ( 204 ). Los datos recientes muestran que el
consumo de tabaco es mayor entre los adultos con enfermedades crónicas ( 205 ), así como entre los adolescentes y
adultos jóvenes con diabetes ( 206 ). Las personas con diabetes que fuman (y las personas con diabetes están expuestos
al humo de segunda mano) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte prematura, las complicaciones
microvasculares y peor control glicémico en comparación con aquellos que no fuman ( 207 - 209 ). Fumar puede tener un
papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2 ( 210 - 213 ).
La evaluación rutinaria y exhaustiva del consumo de tabaco es fundamental para prevenir el tabaquismo o fomentar el
abandono. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han demostrado la eficacia y la rentabilidad del
asesoramiento breve para dejar de fumar, incluido el uso de líneas telefónicas para dejar de fumar, para reducir el consumo
de tabaco. Se ha demostrado que la terapia farmacológica para ayudar a dejar de fumar en personas con diabetes es
eficaz ( 214 ), y para el paciente motivado para dejar de fumar, la adición de la terapia farmacológica al asesoramiento es
más eficaz que cualquier tratamiento solo ( 215 ). Las consideraciones especiales deben incluir la evaluación del nivel de
dependencia de la nicotina, que se asocia con la dificultad para dejar de fumar y la recaída ( 216). Aunque algunos
pacientes pueden aumentar de peso poco después de dejar de fumar ( 217 ), investigaciones recientes han demostrado
que este aumento de peso no disminuye el beneficio sustancial de las enfermedades cardiovasculares que se obtiene al
dejar de fumar ( 218 ). Un estudio en personas que fuman que tenían diabetes tipo 2 recién diagnosticada encontró que
dejar de fumar se asoció con una mejora de los parámetros metabólicos y una reducción de la presión arterial y la
albuminuria al año ( 219 ).
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han ganado conciencia pública y popularidad debido a la percepción de que
el uso de cigarrillos electrónicos es menos dañino que fumar cigarrillos habitualmente ( 220 , 221 ). Sin embargo, a la luz
de la evidencia reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( 222 ) de muertes relacionadas
con el uso de cigarrillos electrónicos, no se debe recomendar a ninguna persona que los use, ya sea como una forma de
dejar de fumar tabaco o como una droga recreativa.
Los programas de educación diabética ofrecen la posibilidad de llegar e involucrar sistemáticamente a las personas con
diabetes en los esfuerzos para dejar de fumar. Un ensayo aleatorizado por conglomerados encontró aumentos
estadísticamente significativos en las tasas de abandono y las tasas de abstinencia a largo plazo (> 6 meses) cuando se
ofrecieron intervenciones para dejar de fumar a través de clínicas de educación sobre diabetes, independientemente de la
motivación para dejar de fumar al inicio ( 223 ).
Problemas psicosociales
Recomendaciones
• 5.35 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo y centrado en el paciente y
proporcionarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los resultados de salud y la calidad
de vida relacionada con la salud. A
• 5.36 El cribado psicosocial y el seguimiento pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la diabetes, expectativas
de manejo y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de vida general y relacionada con la diabetes,
recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales). y antecedentes psiquiátricos. C
• 5.37 Los proveedores deben considerar la evaluación de síntomas de angustia por diabetes, depresión, ansiedad,
trastornos alimentarios y capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas apropiadas
en la visita inicial, a intervalos periódicos y cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento o las
circunstancias de la vida. . Se recomienda incluir a los cuidadores y familiares en esta evaluación. B
• 5.38 Considere la posibilidad de evaluar a los adultos mayores (≥65 años) con diabetes para detectar deterioro
cognitivo y depresión. B
Consulte la declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” para obtener una lista de
herramientas de evaluación y detalles adicionales ( 1 ).
Factores ambientales, sociales, conductuales y emocionales complejos, conocidos como factores psicosociales, influyen
en vivir con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, y lograr resultados médicos satisfactorios y bienestar psicológico. Por lo
tanto, las personas con diabetes y sus familias se enfrentan a problemas complejos y multifacéticos al integrar el cuidado
de la diabetes en la vida diaria ( 128 ).
El bienestar emocional es una parte importante del cuidado y el autocontrol de la diabetes. Los problemas psicológicos y
sociales pueden afectar la capacidad del individuo ( 11 , 224 - 228 ) o de la familia ( 227 ) para llevar a cabo las tareas del
cuidado de la diabetes y, por lo tanto, comprometer potencialmente el estado de salud. Existen oportunidades para que el
médico evalúe rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente para derivarlo a los servicios apropiados
( 229 , 230 ). Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que las intervenciones psicosociales mejoraron modesta
pero significativamente la A1C (diferencia de medias estandarizada –0,29%) y los resultados de salud mental ( 231). Sin
embargo, hubo una asociación limitada entre los efectos sobre la A1C y la salud mental, y ninguna característica de la
intervención predijo un beneficio en ambos resultados.
Poner en pantalla
Las oportunidades clave para el cribado psicosocial ocurren en el momento del diagnóstico de diabetes, durante las visitas
de control programadas regularmente, durante las hospitalizaciones, con la aparición de nuevas complicaciones, durante
las transiciones importantes en la atención, como de los equipos de atención pediátrica a la de adultos ( 232 ), o cuando
hay problemas para lograr los objetivos de A1C, se identifican la calidad de vida o la autogestión ( 2). Es probable que los
pacientes muestren vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico, cuando su estado médico cambia (p. Ej., Al
final del período de luna de miel), cuando es evidente la necesidad de un tratamiento intensificado y cuando se descubren
complicaciones. Se sabe que los cambios significativos en las circunstancias de la vida, a menudo llamados determinantes
sociales de la salud, afectan considerablemente la capacidad de una persona para autocontrolar su enfermedad. Por lo
tanto, la detección de los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, pérdida del empleo, nacimiento de un hijo u
otras tensiones familiares) también debe incorporarse en la atención de rutina ( 233 ).
Los proveedores pueden comenzar con consultas verbales informales, por ejemplo, preguntando si ha habido cambios
persistentes en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas o desde la última visita del paciente y si la persona
puede identificar un evento desencadenante o un cambio en las circunstancias. Los proveedores también deben preguntar
si existen barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y el autocontrol, como sentirse abrumado o estresado por tener
diabetes (consulte la sección D iabetes D istrés a continuación), cambios en las finanzas o demandas médicas en
competencia (p. Ej. diagnóstico de una enfermedad comórbida). En circunstancias en las que otras personas además del
paciente participan de manera significativa en el manejo de la diabetes, estos temas deben explorarse con proveedores de
atención no médica ( 232). Los proveedores también pueden utilizar herramientas estandarizadas y validadas para el
monitoreo y la evaluación psicosocial ( 1 ), con hallazgos positivos que conducen a la derivación a un proveedor de salud
mental especializado en diabetes para una evaluación, diagnóstico y tratamiento integrales.
Angustia por diabetes
Recomendación
• 5.39 Monitorear de forma rutinaria a las personas con diabetes para detectar la angustia por la diabetes,
particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o cuando aparecen complicaciones de la
diabetes. B
La angustia por diabetes es muy común y se diferencia de otros trastornos psicológicos ( 227 , 234 , 235 ). La angustia por
diabetes se refiere a reacciones psicológicas negativas significativas relacionadas con cargas emocionales y
preocupaciones específicas de la experiencia de un individuo al tener que manejar una enfermedad crónica severa,
complicada y exigente como la diabetes ( 234 - 236 ). Las demandas conductuales constantes (dosis, frecuencia y
titulación de la medicación; control de la glucosa en sangre, ingesta de alimentos, patrones de alimentación y actividad
física) del autocontrol de la diabetes y el potencial o la realidad de la progresión de la enfermedad se asocian directamente
con informes de angustia por diabetes ( 234). Se informa que la prevalencia de angustia por diabetes es del 18% al 45%
con una incidencia del 38% al 48% durante 18 meses en personas con diabetes tipo 2 ( 236 ). En el B estudio Diabetes
Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2), el 45% de los participantes informó de una angustia significativa por la diabetes,
pero solo el 24% informó que sus equipos de atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas
( 227 ). Los niveles altos de angustia por diabetes tienen un impacto significativo en las conductas de toma de
medicamentos y están vinculados a un mayor nivel de A1C, una menor autoeficacia y conductas alimentarias y de ejercicio
más deficientes ( 5 , 234 , 236 ). Se ha demostrado que el DSMES reduce la angustia por la diabetes ( 5). Puede ser útil
brindar asesoramiento sobre la angustia psicológica esperada relacionada con la diabetes versus la angustia psicológica
generalizada, tanto en el momento del diagnóstico como cuando se producen cambios en el estado de la enfermedad o el
tratamiento ( 237 ).
Un ensayo controlado aleatorio evaluó los efectos de la participación en un programa estandarizado de autocompasión
consciente de 8 semanas frente a un grupo de control entre pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. El entrenamiento de
autocompasión consciente aumentó la autocompasión, redujo la depresión y la angustia por la diabetes y mejoró la A1C
en el grupo de intervención ( 238 ).
La angustia por diabetes debe ser monitoreada de manera rutinaria ( 239 ) utilizando medidas validadas específicas para
la diabetes basadas en la persona ( 1 ). Si se identifica angustia por diabetes, la persona debe ser derivada para educación
diabética específica para abordar áreas del autocuidado de la diabetes que causan angustia al paciente e impactan el
manejo clínico. Las personas cuyo autocuidado sigue afectado después de una educación diabética personalizada deben
ser derivadas por su equipo de atención a un proveedor de salud conductual para su evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales que se sabe que afectan el autocuidado y los resultados de salud incluyen las actitudes
sobre la enfermedad, las expectativas para el manejo y los resultados médicos, los recursos disponibles (financieros,
sociales y emocionales) ( 240 ) y el historial psiquiátrico.
ReCsión a un especialista en salud mental
Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con el manejo de la diabetes pueden
incluir pruebas de detección positivas para el estrés general relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida, la
angustia por la diabetes, las dificultades para el manejo de la diabetes, la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios
y la disfunción cognitiva (consulte la Tabla 5.2 para obtener un resumen completo). lista). Es preferible incorporar la
evaluación y el tratamiento psicosociales en la atención de rutina en lugar de esperar a que ocurra un problema específico
o un deterioro del estado metabólico o psicológico ( 33 , 227).). Los proveedores deben identificar proveedores de salud
mental y del comportamiento, idealmente aquellos que estén informados sobre el tratamiento de la diabetes y los aspectos
psicosociales de la diabetes, a quienes puedan derivar a los pacientes. La ADA proporciona una lista de proveedores de
salud mental que han recibido educación adicional sobre diabetes en el Directorio de proveedores de salud mental de la
ADA ( professional.diabetes.org/mhp_listing ). Idealmente, los proveedores de atención psicosocial deberían estar
integrados en los entornos de atención de la diabetes. Aunque es posible que el proveedor no se sienta calificado para
tratar problemas psicológicos ( 241), optimizar la relación paciente-proveedor como base puede aumentar la probabilidad
de que el paciente acepte la derivación para otros servicios. Las intervenciones de atención colaborativa y un enfoque de
equipo han demostrado eficacia en el autocontrol de la diabetes, los resultados de la depresión y el funcionamiento
psicosocial ( 5 , 6 ).
Cuadro 5.2
Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluación y
tratamiento.
• Si el autocuidado permanece afectado en una persona con angustia por diabetes después de una educación
diabética personalizada
• Si una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos
• En presencia de síntomas o sospechas de un comportamiento alimentario desordenado, un trastorno alimentario o
patrones de alimentación alterados
• Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicación oral para causar pérdida de peso
• Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la hipoglucemia
• Si se sospecha una enfermedad mental grave
• En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado conductual, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis
diabética o angustia significativa
• Si una persona da positivo en una prueba de deterioro cognitivo
• Disminución o deterioro de la capacidad para realizar conductas de autocuidado de la diabetes
• Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela una
necesidad continua de apoyo para la adaptación
Angustia psicosocial / emocional

Los diagnósticos psicopatológicos clínicamente significativos son considerablemente más frecuentes en las personas con
diabetes que en las que no la padecen ( 242 , 243 ). Se deben abordar los síntomas, tanto clínicos como subclínicos, que
interfieren con la capacidad de la persona para llevar a cabo las tareas diarias de autocontrol de la diabetes. Además de
afectar la capacidad de una persona para llevar a cabo el autocuidado y la asociación del diagnóstico de salud mental y
una peor estabilidad glucémica a corto plazo, los síntomas de angustia emocional se asocian con el riesgo de mortalidad
( 242). Los proveedores deben considerar una evaluación de los síntomas de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios
y capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas / validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos
periódicos cuando se sospecha que el paciente está angustiado y cuando hay un cambio en la salud, el tratamiento o
circunstancia de la vida. Se recomienda la inclusión de cuidadores y familiares en esta evaluación. La angustia por diabetes
se trata como una condición independiente (ver la sección D iabetes D istress arriba), ya que este estado es muy común y
esperado y es distinto de los trastornos psicológicos que se describen a continuación ( 1). En la declaración de posición de
la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” se proporciona una lista de medidas de detección y evaluación
apropiadas para la edad ( 1 ).
Desórdenes de ansiedad
Recomendaciones
• 5.40 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de ansiedad en personas que muestren ansiedad
o preocupaciones con respecto a las complicaciones de la diabetes, la administración de insulina y la toma de
medicamentos, así como el miedo a la hipoglucemia y / o el desconocimiento de la hipoglucemia que interfiere con
las conductas de autocontrol, y en aquellos que expresan miedo o pensamientos irracionales y / o mostrar síntomas
de ansiedad como conductas de evitación, conductas repetitivas excesivas o aislamiento social. Refiera para
tratamiento si hay ansiedad. B
• 5.41 Las personas con falta de conciencia de la hipoglucemia, que pueden coexistir con el miedo a la hipoglucemia,
deben recibir tratamiento mediante capacitación en conciencia de la glucosa en sangre (u otra intervención basada
en evidencia) para ayudar a restablecer la conciencia de los síntomas de la hipoglucemia y reducir el miedo a la
hipoglucemia. A
Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (p. Ej., Trastorno de ansiedad generalizada, trastorno dismórfico
corporal, trastorno obsesivo compulsivo, fobias específicas y trastorno de estrés postraumático) son comunes en las
personas con diabetes ( 244 ). El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) estimó que
la prevalencia de por vida del trastorno de ansiedad generalizada es del 19,5% en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
( 245 ). Las preocupaciones comunes específicas de la diabetes incluyen temores relacionados con la hipoglucemia
( 246 , 247 ), no alcanzar los objetivos de glucosa en sangre ( 244 ) e inyecciones o infusiones de insulina ( 248 ). El inicio
de las complicaciones presenta otro punto crítico en el curso de la enfermedad cuando puede ocurrir ansiedad (1 ). Las
personas con diabetes que exhiben comportamientos excesivos de autocontrol de la diabetes mucho más allá de lo
prescrito o necesario para alcanzar los objetivos glucémicos pueden estar experimentando síntomas de trastorno obsesivo
compulsivo ( 249 ).
La ansiedad general es un predictor de la ansiedad relacionada con las inyecciones y está asociada con el miedo a la
hipoglucemia ( 247 , 250 ). El miedo a la hipoglucemia y el desconocimiento de la hipoglucemia a menudo coexisten. Las
intervenciones destinadas a tratar uno a menudo benefician a ambos ( 251 ). El miedo a la hipoglucemia puede explicar la
evitación de los comportamientos asociados con la disminución de la glucosa, como el aumento de las dosis de insulina o
la frecuencia de la monitorización. Si se identifica el miedo a la hipoglucemia y una persona no tiene síntomas de
hipoglucemia, un programa estructurado de entrenamiento de conciencia de glucosa en sangre impartido en la práctica
clínica de rutina puede mejorar la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia severa y restaurar la conciencia de hipoglucemia
( 252 , 253). Si no está disponible dentro del ámbito de la práctica, un programa estructurado de orientación tanto miedo a
la hipoglucemia y la falta de conciencia debe ser buscado y aplicado por un profesional calificado de comportamiento
( 251 , 253 - 255 ).
Depresión
Recomendaciones
• 5.42 Los proveedores deben considerar la detección anual de todos los pacientes con diabetes, especialmente
aquellos con antecedentes de depresión autoinformados, para detectar síntomas depresivos con medidas de
detección de depresión apropiadas para la edad, reconociendo que será necesaria una evaluación adicional para
las personas que tengan una detección positiva. B
• 5.43 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando haya cambios significativos en el estado médico,
considere la posibilidad de evaluar la depresión. B
• 5.44 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben realizarse a proveedores de salud mental con
experiencia en el uso de terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal u otros enfoques de tratamiento
basados en evidencia junto con la atención colaborativa con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A
Historial de depresión, depresión actual, y el uso de medicamentos antidepresivos son factores de riesgo para el desarrollo
de la diabetes tipo 2, especialmente si la persona tiene otros factores de riesgo como la obesidad y la historia familiar de
diabetes tipo 2 ( 256 - 258 ). Los síntomas depresivos elevados y los trastornos depresivos afectan a uno de cada cuatro
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 226 ). Por lo tanto, la detección sistemática de síntomas depresivos está indicada
en esta población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes
posparto. Independientemente del tipo de diabetes, las mujeres tienen tasas de depresión significativamente más altas que
los hombres ( 259 ).
El seguimiento de rutina con las medidas validadas apropiadas ( 1 ) puede ayudar a identificar si se justifica la
derivación. Los pacientes adultos con antecedentes de síntomas o trastornos depresivos necesitan un seguimiento
continuo de la recurrencia de la depresión dentro del contexto de la atención de rutina ( 256 ). La integración de la atención
de la salud física y mental puede mejorar los resultados. Cuando un paciente está en terapia psicológica (terapia de
conversación o cognitivo-conductual), el proveedor de salud mental debe incorporarse al equipo de tratamiento de la
diabetes ( 260 ). Al igual que con el DSMES, se ha demostrado que los enfoques de atención colaborativa centrados en la
persona mejoran tanto la depresión como los resultados médicos ( 261 ).
Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado mejoras en los resultados de salud de la diabetes y la depresión
cuando la depresión se trata simultáneamente ( 261 , 262 ). Es importante señalar que también se debe controlar el
régimen médico en respuesta a la reducción de los síntomas depresivos. Las personas pueden aceptar o adoptar
estrategias de tratamiento previamente rechazadas (mejorando la capacidad de seguir los comportamientos de tratamiento
recomendados), que pueden incluir un aumento de la actividad física y la intensificación de los comportamientos del
régimen y el control, lo que da como resultado un cambio en los perfiles de glucosa.
Conducta alimentaria desordenada
Recomendaciones
• 5.45 Los proveedores deben considerar la posibilidad de reevaluar el régimen de tratamiento de las personas con
diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de
alimentación alterados. B
• 5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o alteraciones de la

alimentación mediante el uso de medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no
tengan explicación según los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de medicamentos,
el plan de alimentación y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del régimen médico para
identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento sobre la ingesta de hambre / calorías. B
La prevalencia estimada de trastornos de la conducta alimentaria y trastornos alimentarios diagnosticables en personas
con diabetes varía ( 263 - 265 ). Para las personas con diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa glucosuria para
perder peso es la conducta alimentaria desordenada más comúnmente reportada ( 266 , 267 ); en las personas con
diabetes tipo 2, los atracones (ingesta excesiva de alimentos con una sensación de pérdida de control) se informa con
mayor frecuencia. Para las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, también se informa con frecuencia la omisión
intencional ( 268 ). Las personas con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de trastornos
psiquiátricos comórbidos ( 269). Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios tienen altas tasas de angustia
por diabetes y miedo a la hipoglucemia ( 270 ).
Al evaluar los síntomas de una alimentación desordenada o interrumpida (cuando el individuo muestra un comportamiento
alimentario no voluntario y desadaptativo) en personas con diabetes, se debe considerar la etiología y la motivación del
comportamiento ( 265 , 271 ). Los resultados de la intervención mixta apuntan a la necesidad de tratamiento de los
trastornos alimentarios y los trastornos alimentarios en contexto. Se necesitan métodos más rigurosos para identificar los
mecanismos de acción subyacentes que impulsan el cambio en las conductas alimentarias y de tratamiento, así como la
angustia mental asociada ( 272 ). Medicamentos complementarios como agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón ( 273) puede ayudar a las personas no solo a alcanzar los objetivos glucémicos, sino también a regular el hambre
y la ingesta de alimentos, lo que tiene el potencial de reducir el hambre incontrolable y los síntomas bulímicos.
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
• 5.47 Incorporar el control activo de las actividades de autocuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento
para las personas con diabetes y enfermedades mentales graves. B
• 5.48 En las personas a las que se les recetan medicamentos antipsicóticos atípicos, realizar pruebas de detección
de prediabetes y diabetes 4 meses después de iniciar la medicación y al menos una vez al año a partir de
entonces. B
• 5.49 Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación para adolescentes o adultos con
diabetes, se deben monitorear cuidadosamente los cambios en el peso, el control glucémico y los niveles de
colesterol y se debe reevaluar el régimen de tratamiento. C
Los estudios de personas con enfermedades mentales graves, en particular esquizofrenia y otros trastornos del
pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes tipo 2 ( 274 ). Las personas con esquizofrenia deben
ser monitoreadas para detectar diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad conocida. Se puede esperar que el pensamiento
y el juicio desordenados dificulten la adopción de conductas que reduzcan los factores de riesgo de la diabetes tipo 2, como
una alimentación restringida para controlar el peso. Se recomienda el manejo coordinado de la diabetes o prediabetes y
las enfermedades mentales graves para lograr los objetivos del tratamiento de la diabetes. Además, quienes toman
antipsicóticos de segunda generación (atípicos), como la olanzapina, requieren un mayor control debido al aumento del
riesgo de diabetes tipo 2 asociado con este medicamento ( 275 -277 ). Debido a este mayor riesgo, las personas deben
someterse a pruebas de detección de prediabetes o diabetes 4 meses después del inicio de la medicación y al menos una
vez al año a partir de entonces. Las enfermedades mentales graves a menudo se asocian con la incapacidad de evaluar y
utilizar información para emitir juicios sobre las opciones de tratamiento. Cuando una persona tiene un diagnóstico
establecido de una enfermedad mental que afecta el juicio, las actividades de la vida diaria y la capacidad de establecer
una relación de colaboración con los proveedores de atención, es aconsejable incluir a un cuidador no médico en la toma
de decisiones con respecto al régimen médico. Esta persona puede ayudar a mejorar la capacidad del paciente para seguir
el régimen acordado a través de las funciones de seguimiento y cuidado ( 278 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar
los resultados de salud: Estándares de atención médica en diabetes - 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1):
S53 – S72
6. Objetivos glucéCcos: estándares de atención médica en diabetes —

2021
Resumen
Evaluación del control glucéCco
El control glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, la monitorización continua de la glucosa (CGM) y la
automonitorización de la glucemia (SMBG). La A1C es la métrica utilizada hasta la fecha en los ensayos clínicos que
demuestran los beneficios de un mejor control glucémico. El SMBG del paciente se puede utilizar con el autocuidado y el
ajuste de la medicación, especialmente en personas que toman insulina. La MCG tiene un papel importante en la
evaluación de la efectividad y seguridad del tratamiento en muchos pacientes con diabetes tipo 1, incluida la prevención
de la hipoglucemia, y en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2, como los que reciben regímenes intensivos de
insulina y los que reciben regímenes asociados con hipoglucemia.
Evaluación glucéCca
Recomendaciones
• 6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos dos veces al año en pacientes que
están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable). C
• 6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea necesario, en pacientes cuya terapia haya
cambiado recientemente y / o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos. C
La A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la prueba es generalmente
excelente para los ensayos certificados por el Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina (NGSP)
(consulte www.ngsp.org ). La prueba es la herramienta principal para evaluar el control glucémico y tiene un fuerte valor
predictivo de las complicaciones de la diabetes ( 1 - 3). Por lo tanto, la prueba de A1C debe realizarse de forma rutinaria
en todos los pacientes con diabetes en la evaluación inicial y como parte de la atención continua. La medición
aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos de los pacientes. La
frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el criterio del
médico. El uso de pruebas de A1C en el lugar de atención puede brindar una oportunidad para cambios de tratamiento
más oportunos durante los encuentros entre pacientes y proveedores. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia
estable dentro del objetivo pueden obtener buenos resultados con la prueba de A1C u otra evaluación de glucosa solo dos
veces al año.4).
LiCtaciones de A1C
La prueba de A1C es una medida indirecta de la glucemia promedio y, como tal, está sujeta a limitaciones. Como ocurre
con cualquier prueba de laboratorio, existe variabilidad en la medición de A1C. Aunque la variabilidad de la A1C es más
baja de forma intraindividual que la de las mediciones de glucosa en sangre, los médicos deben ejercer su juicio al usar la
A1C como la única base para evaluar el control glucémico, particularmente si el resultado está cerca del umbral que podría
provocar un cambio en la terapia con medicamentos. Por ejemplo, las condiciones que afectan el recambio de glóbulos
rojos (anemias hemolíticas y otras, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, transfusión de sangre reciente, uso
de medicamentos que estimulan la eritropoyesis, enfermedad renal en etapa terminal y embarazo) pueden resultar en
discrepancias entre los Resultado de A1C y glucemia media verdadera del paciente. Se deben considerar las variantes de
hemoglobina, particularmente cuando el resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de MCG o SMBG del
paciente. Sin embargo, la mayoría de los ensayos que se utilizan en los EE. UU. Son precisos en individuos heterocigotos
para las variantes más comunes (verwww.ngsp.org/interf.asp ). Se encuentran disponibles otras medidas de glucemia
promedio, como la fructosamina y el 1,5-anhidroglucitol, pero su traducción en niveles promedio de glucosa y su
importancia pronóstica no son tan claras como para A1C y CGM. Aunque existe cierta variabilidad en la relación entre los
niveles promedio de glucosa y A1C entre diferentes individuos, generalmente la asociación entre la glucosa media y A1C
dentro de un individuo se correlaciona con el tiempo ( 5 ).
A1C no proporciona una medida de variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para los pacientes propensos a la variabilidad
glucémica, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con deficiencia grave de insulina, el control
glucémico se evalúa mejor mediante la combinación de resultados de SMBG o CGM y A1C. La A1C también puede informar
la precisión del medidor o MCG del paciente (o los resultados de AMG informados por el paciente) y la idoneidad de la
monitorización de AMG.
Correlación entre SMBG y A1C
La tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa según el estudio internacional
de glucosa media derivada de A1C (ADAG), que evaluó la correlación entre la A1C y el SMBG frecuente y el MCG en 507
adultos (83% de blancos no hispanos) con tipo 1, tipo 2 y sin diabetes ( 6 ), y un estudio empírico de los niveles promedio
de glucosa en sangre antes de la comida, después de la comida y antes de acostarse asociados con niveles específicos
de A1C utilizando datos del ensayo ADAG ( 7 ). La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Estadounidense de Química Clínica han determinado que la correlación ( r =0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente
fuerte como para justificar el informe tanto del resultado de A1C como del resultado de glucosa promedio estimado (eAG)
cuando un médico solicita la prueba de A1C. Los médicos deben tener en cuenta que los valores medios de glucosa
plasmática de la tabla 6.1 se basan en aproximadamente 2700 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En un informe
reciente, la glucosa media medida con MCG versus la A1C medida en el laboratorio central en 387 participantes en tres
ensayos aleatorizados demostró que la A1C puede subestimar o sobrestimar la glucosa media en los individuos ( 5 ). Por
lo tanto, como se sugirió, el perfil de AMG o MCG de un paciente tiene un potencial considerable para optimizar su manejo
glucémico ( 5 ).
Cuadro 6.1
Glucosa promedio estimada (eAG)
A1C (%) mg / dL * mmol / L
5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)
6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)
7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)
8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)
9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)
10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)
11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)
12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)
• Los datos entre paréntesis son IC del 95%. Una calculadora para convertir los resultados de A1C en eAG, ya sea en mg / dL
o mmol / L, está disponible en professional.diabetes.org/eAG .
• ↵ * Estas estimaciones se basan en datos ADAG de ∼2,700 mediciones de glucosa durante 3 meses por medición de A1C
en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 o sin diabetes. La correlación entre A1C y glucosa promedio fue 0,92
( 6 , 7 ). Adaptado de Nathan et al. ( 6 ).
Diferencias de A1C en poblaciones étnicas y niños

En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre
la A1C y la glucosa media, aunque el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar una diferencia y hubo
una tendencia hacia una diferencia entre los africanos y afroamericanos y los Cohortes de blancos no hispanos, con valores
más altos de A1C observados en africanos y afroamericanos en comparación con los blancos no hispanos para una glucosa
media determinada. Otros estudios también han demostrado niveles más altos de A1C en afroamericanos que en blancos
a una concentración media de glucosa determinada ( 8 , 9 ).
Se encuentran disponibles ensayos de A1C que no demuestran una diferencia estadísticamente significativa en individuos
con variantes de hemoglobina. Otros ensayos tienen una interferencia estadísticamente significativa, pero la diferencia no
es clínicamente significativa. El uso de un ensayo con una interferencia tan estadísticamente significativa puede explicar
un informe de que para cualquier nivel de glucemia media, los afroamericanos heterocigotos para la variante de
hemoglobina común HbS tenían una A1C más baja en aproximadamente 0,3 puntos porcentuales en comparación con
aquellos sin el rasgo ( 10 , 11 ) . Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma
X, transportada por el 11% de los afroamericanos, se asoció con una disminución de la A1C de aproximadamente el 0,8%
en los hombres hemicigóticos y el 0,7% en las mujeres homocigotas en comparación con las que no tienen el rasgo ( 12).
Un pequeño estudio que comparó los datos de A1C con CGM en niños con diabetes tipo 1 encontró una correlación
altamente estadísticamente significativa entre A1C y la glucemia media, aunque la correlación ( r = 0,7) fue
significativamente menor que en el ensayo ADAG ( 13 ). Si existen diferencias clínicamente significativas en cómo la A1C
se relaciona con la glucosa promedio en los niños o en diferentes etnias es un área que requiere más estudio
( 8 , 14 , 15 ). Hasta que haya más evidencia disponible, parece prudente establecer objetivos de A1C en estas poblaciones
teniendo en cuenta los resultados individualizados de MCG, SMBG y A1C. Esta limitación no interfiere con la utilidad de la
MCG para los ajustes de dosis de insulina.
Evaluación de glucosa mediante monitorización continua de glucosa
Recomendaciones
• 6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de los dispositivos de monitorización continua de
glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria (AGP), deben considerarse como una
impresión estándar para todos los dispositivos de MCG. C
• 6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado con el riesgo de complicaciones microvasculares, debería ser un punto
final aceptable para los ensayos clínicos en el futuro, y puede usarse para evaluar el control glucémico. Además,
el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol / L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180
mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros útiles para reevaluar el régimen de tratamiento. C
CGM está mejorando rápidamente el control de la diabetes. Como se indica en las recomendaciones, el tiempo en rango
(TIR) es una métrica útil del control glucémico y los patrones de glucosa y se correlaciona bien con la A1C en la mayoría
de los estudios ( 16 - 21 ). Nuevos datos respaldan que un aumento de la TIR se correlaciona con el riesgo de
complicaciones. Los estudios que respaldan esta afirmación se revisan con más detalle en la Sección 7 “Tecnología de la
diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S007 ); incluyen datos transversales y estudios de cohortes ( 22 - 24) que
demuestra que TIR es un criterio de valoración aceptable para los ensayos clínicos que avanzan y que puede utilizarse
para la evaluación del control glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol /
L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros útiles para reevaluar el régimen de
tratamiento.
Para muchas personas con diabetes, el control de la glucosa es clave para lograr los objetivos glucémicos. Los principales
ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido la AMG como parte de intervenciones multifactoriales para
demostrar el beneficio del control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la diabetes ( 25 ). El SMBG es, por
tanto, un componente integral de la terapia eficaz de los pacientes que toman insulina. En los últimos años, la MCG se ha
convertido en un método complementario para evaluar los niveles de glucosa. Ambos enfoques para el control de la glucosa
permiten a los pacientes evaluar la respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando
de manera segura. El consenso internacional sobre TIR proporciona orientación sobre métricas de MCG estandarizadas
(ver Tabla 6.2 ) y consideraciones para la interpretación clínica y la atención ( 26). Para que estas métricas sean más
procesables, se recomiendan informes estandarizados con señales visuales, como el perfil de glucosa ambulatorio
(ver Fig. 6.1 ) ( 26 ), que pueden ayudar al paciente y al proveedor a interpretar mejor los datos para guiar las decisiones
de tratamiento ( 16 , 19). El SMBG y CGM pueden ser útiles para guiar la terapia de nutrición médica y la actividad física,
prevenir la hipoglucemia y ayudar en el manejo de la medicación. Si bien la A1C es actualmente la medida principal para
guiar el control de la glucosa y un valioso marcador de riesgo para desarrollar complicaciones de la diabetes, el indicador
de control de la glucosa (GMI) junto con las otras métricas de CGM proporcionan un plan de control de la diabetes más
personalizado. La incorporación de estas métricas en la práctica clínica está en evolución, y la optimización y armonización
de la terminología CGM evolucionará para adaptarse a las necesidades del paciente y del proveedor. Las necesidades y
objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el momento de la AMG y la consideración del uso de la
MCG. Consulte la Sección 7 “Tecnología para la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S007) para una discusión más
completa del uso de SMBG y CGM.
Cuadro 6.2
Métricas de MCG estandarizadas para la atención clínica
1. Número de días que se usa el dispositivo MCG (se recomienda 14 días)
2. Porcentaje de tiempo que el dispositivo CGM está activo (se recomienda el 70%
de los datos de 14 días)
3. Glucosa media
4. Indicador de gestión de la glucosa
5. Objetivo de variabilidad glucémica (% CV) ≤36% *
6. TAR:% de lecturas y tiempo> 250 mg / dL (> 13,9 mmol / L) Hiperglucemia de nivel 2
7. TAR:% de lecturas y tiempo 181–250 mg / dL (10.1–13.9 mmol / L) Hiperglucemia de nivel 1
8. TIR:% de lecturas y tiempo 70-180 mg / dL (3.9-10.0 mmol / L) En el rango
9. TBR:% de lecturas y tiempo 54 a 69 mg / dL (3,0 a 3,8 mmol / L) Hipoglucemia de nivel 1
10. TBR:% de lecturas y tiempo <54 mg / dL (<3,0 mmol / L) Hipoglucemia de nivel 2
• CGM, monitorización continua de glucosa; CV, coeficiente de variación; TAR, tiempo por encima del rango; TBR, tiempo
por debajo del rango; TIR, tiempo en rango.
• ↵ * Algunos estudios sugieren que los objetivos de% CV más bajos (<33%) brindan protección adicional contra la
hipoglucemia para quienes reciben insulina o sulfonilureas. Adaptado de Battelino et al. ( 26 ).
Figura 6.1
Puntos clave incluidos en el informe de perfil de glucosa ambulatorio estándar (AGP). Adaptado de Battelino et al. ( 26 ).
Con el advenimiento de la nueva tecnología, CGM ha evolucionado rápidamente tanto en precisión como en
asequibilidad. Como tal, muchos pacientes tienen estos datos disponibles para ayudar tanto con el autocuidado como con
la evaluación por parte de los proveedores. Se pueden generar informes a partir de CGM que permitirán al proveedor
determinar la TIR y evaluar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad glucémica. Como se discutió en un
documento de consenso reciente, se puede generar un informe con el formato que se muestra en la Fig. 6.1 ( 26 ). Los
datos publicados sugieren una fuerte correlación entre TIR y A1C, con un objetivo de 70% de TIR alineado con un A1C de
~ 7% en dos estudios prospectivos ( 18 , 27 ).
Objetivos glucéCcos
Para conocer los objetivos de glucemia en adultos mayores, consulte la Sección 12, "Adultos mayores"
( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ). Para conocer las metas glucémicas en los niños, consulte la Sección 13 “Niños y
adolescentes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ). Para conocer los objetivos de glucemia en mujeres embarazadas,
consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes durante el embarazo” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S014). En general,
independientemente de la población a la que se atiende, es fundamental que los objetivos glucémicos se integren en la
estrategia general centrada en el paciente. Por ejemplo, en un niño muy pequeño, la seguridad y la simplicidad pueden
superar la necesidad de un control perfecto a corto plazo. La simplificación puede disminuir la ansiedad de los padres y
generar confianza y seguridad, lo que podría respaldar un mayor fortalecimiento de los objetivos glucémicos y la
autoeficacia. De manera similar, en los adultos mayores sanos, no existe una necesidad empírica de aflojar el control. Sin
embargo, el proveedor debe trabajar con un individuo y debe considerar ajustar los objetivos o simplificar el régimen si este
cambio es necesario para mejorar la seguridad y la adherencia.
Recomendaciones
• 6.5a Un objetivo de A1C para muchas mujeres adultas no embarazadas de <7% (53 mmol / mol) sin hipoglucemia
significativa es apropiado. A
• 6.5b Si se usa el perfil de glucosa ambulatorio / indicador de manejo de la glucosa para evaluar la glucemia, un
objetivo paralelo es un tiempo en el rango> 70% con un tiempo por debajo del rango <4% ( Fig. 6.1 ). B
• 6.6 Sobre la base del criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de niveles de A1C más bajos que
el objetivo del 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento. C
• 6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes con
una esperanza de vida limitada o donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios. B
• 6.8 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de la figura 6.2 y en adultos mayores
( tabla 12.1 ). C
Figura 6.2
Factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los objetivos glucémicos óptimos. Las características
y los problemas hacia la izquierda justifican esfuerzos más estrictos para reducir la A1C; los de la derecha sugieren
esfuerzos menos estrictos. A1C 7% = 53 mmol / mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 59 ).
A1C y complicaciones Ccrovasculares
La hiperglucemia define la diabetes y el control glucémico es fundamental para el manejo de la diabetes. El Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) ( 25 ), un ensayo controlado aleatorizado prospectivo de control glucémico
intensivo (media de A1C aproximadamente 7% [53 mmol / mol]) versus estándar (media de A1C aproximadamente 9% [75
mmol / mol]) en pacientes con diabetes tipo 1, demostró definitivamente que un mejor control glucémico se asocia con
reducciones de 50 a 76% en las tasas de desarrollo y progresión de complicaciones microvasculares (retinopatía,
neuropatía y nefropatía diabética). Seguimiento de las cohortes DCCT en el estudio de Epidemiología de Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes (EDIC) ( 28 , 29) demostraron la persistencia de estos beneficios microvasculares durante
dos décadas a pesar de que la separación glucémica entre los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció durante el
seguimiento.
El Estudio Kumamoto ( 30 ) y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) ( 31 , 32 ) confirmaron que el
control glucémico intensivo disminuyó significativamente las tasas de complicaciones microvasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 de corta duración. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró efectos duraderos del
control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones microvasculares ( 33 ).
Por lo tanto, se ha demostrado que alcanzar los objetivos de A1C de <7% (53 mmol / mol) reduce las complicaciones
microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando se instaura en una etapa temprana del curso de la enfermedad
( 1 , 34 ). Análisis epidemiológicos del DCCT ( 25 ) y UKPDS ( 35) demuestran una relación curvilínea entre A1C y
complicaciones microvasculares. Dichos análisis sugieren que, a nivel poblacional, el mayor número de complicaciones se
evitará llevando a los pacientes de un control muy deficiente a un control regular / bueno. Estos análisis también sugieren
que una mayor reducción de la A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] se asocia con una mayor reducción del
riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto son mucho menores. La implicación
de estos hallazgos es que no hay necesidad de desintensificar la terapia para un individuo con una A1C entre 6% y 7% y
bajo riesgo de hipoglucemia con una esperanza de vida larga. Ahora hay agentes más nuevos que no causan
hipoglucemia,https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ).
Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los
riesgos de objetivos glucémicos más bajos pueden superar los posibles beneficios sobre las complicaciones
microvasculares. Se llevaron a cabo tres ensayos emblemáticos (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y las enfermedades vasculares: Evaluación controlada por RM de Preterax y
Diamicron [ADVANCE], y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) para probar los efectos de casi la normalización de
glucosa en sangre sobre los resultados cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2 de larga duración y enfermedad
cardiovascular conocida (ECV) o alto riesgo cardiovascular. Estos ensayos mostraron que los niveles más bajos de A1C
se asociaron con una menor aparición o progresión de algunas complicaciones microvasculares ( 36 - 38).
Los hallazgos preocupantes de mortalidad en el ensayo ACCORD ( 39), que se analizan a continuación, y los esfuerzos
relativamente intensos necesarios para lograr una casi euglucemia también deben tenerse en cuenta al establecer objetivos
glucémicos para personas con diabetes de larga duración, como los estudiados en ACCORD, ADVANCE y VADT. Los
resultados de estos estudios sugieren que se necesita precaución al tratar la diabetes de manera agresiva hasta alcanzar
objetivos de A1C casi normales en personas con diabetes tipo 2 de larga duración con o con riesgo significativo de
ECV. Estos estudios históricos deben considerarse con una salvedad importante; Los agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) no fueron aprobados en el
momento de estos ensayos. Como tal, estos agentes con beneficio cardiovascular y renal establecido parecen ser seguros
en este grupo de pacientes de alto riesgo. Los ensayos clínicos que examinan la seguridad cardiovascular de estos agentes
no fueron diseñados para evaluar una A1C más alta que una más baja; por lo tanto, más allá del análisis post hoc de estos
ensayos, no tenemos evidencia de que sea la reducción de la glucosa por estos agentes lo que confiere el beneficio renal
y para las enfermedades cardiovasculares (40 ). Como tal, sobre la base del juicio del médico y las preferencias del
paciente, los pacientes seleccionados, especialmente aquellos con poca comorbilidad y una larga esperanza de vida,
pueden beneficiarse de la adopción de objetivos glucémicos más intensos si pueden alcanzarlos de forma segura sin
hipoglucemia o una carga terapéutica significativa.
Resultados de A1C y enfermedades cardiovasculares
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1
La ECV es una causa de muerte más común que las complicaciones microvasculares en poblaciones con diabetes. Existe
evidencia de un beneficio cardiovascular del control glucémico intensivo después del seguimiento a largo plazo de las
cohortes tratadas al principio del curso de la diabetes tipo 1. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de
eventos de ECV con un control intensivo. En el seguimiento de 9 años después del DCCT de la cohorte EDIC, los
participantes previamente asignados al azar al brazo intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de
infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los previamente
asignados al azar. al brazo estándar ( 41 ). Se ha demostrado que el beneficio del control glucémico intensivo en esta
cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante varias décadas ( 42) y estar asociado con una modesta reducción de la
mortalidad por todas las causas ( 43 ).
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes recién
diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Además, los datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes
( 44 ) y la Evaluación Conjunta de Diabetes de Asia (JADE) demuestran una mayor proporción de personas con diabetes
diagnosticada a los <40 años de edad y un aumento demostrable de la carga de enfermedades cardíacas y años de vida
perdidos. en personas diagnosticadas a una edad más temprana ( 45 - 48 ). Por lo tanto, para la prevención de las
complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares de la diabetes, existe un llamado importante para superar la
inercia terapéutica y tratar el objetivo para un paciente individual ( 47 , 49). Durante el UKPDS, hubo una reducción del
16% en los eventos de ECV (MI combinado fatal o no fatal y muerte súbita) en el brazo de control glucémico intensivo que
no alcanzó significación estadística ( P = 0.052), y no hubo indicios de beneficio en otros Resultados de las enfermedades
cardiovasculares (p. Ej., Accidente cerebrovascular). Al igual que en el DCCT / EDIC, después de 10 años de seguimiento
observacional, aquellos originalmente asignados al azar a un control glucémico intensivo tuvieron reducciones significativas
a largo plazo en el IM (15% con sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como
farmacoterapia inicial) y en la mortalidad por todas las causas (13% y 27%, respectivamente) ( 33 ).
ACCORD, ADVANCE y VADT sugirieron que no hubo una reducción significativa en los resultados de las ECV con un
control glucémico intensivo en los participantes seguidos durante períodos más cortos (3,5 a 5,6 años) y que tenían
diabetes tipo 2 más avanzada que los participantes del UKPDS. Los tres ensayos se realizaron en participantes
relativamente mayores con una duración conocida más prolongada de la diabetes (duración media de 8 a 11 años) y ECV
o múltiples factores de riesgo cardiovascular. El objetivo de A1C entre los sujetos de control intensivo fue <6% (42 mmol /
mol) en ACCORD, <6,5% (48 mmol / mol) en ADVANCE y una reducción del 1,5% en A1C en comparación con los sujetos
de control en VADT, con A1C alcanzado de 6,4% frente a 7,5% (46 mmol / mol frente a 58 mmol / mol) en ACCORD, 6,5%
frente a 7,3% (48 mmol / mol frente a 56 mmol / mol) en ADVANCE y 6,9% frente a 8,4% (52 mmol / mol frente a 68 mmol
/ mol) en VADT.50).
La comparación del control glucémico en ACCORD se detuvo temprano debido a una mayor tasa de mortalidad en el grupo
de tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar (1,41% frente a 1,14% por año; índice de
riesgo 1,22 [IC 95% 1,01-1,46]), con un índice similar aumento de las muertes cardiovasculares. El análisis de los datos de
ACCORD no identificó una explicación clara del exceso de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo ( 39 ).
El seguimiento a más largo plazo no ha mostrado evidencia de beneficio o daño cardiovascular en el ensayo ADVANCE
( 51 ). La tasa de enfermedad renal en etapa terminal fue menor en el grupo de tratamiento intensivo durante el
seguimiento. Sin embargo, el seguimiento de 10 años de la cohorte VADT ( 52 ) mostró una reducción en el riesgo de
eventos cardiovasculares (52,7 [grupo de control] frente a 44,1 eventos [grupo de intervención] por cada 1000 personas-
año) sin beneficio en cardiovasculares o mortalidad global. Se observó heterogeneidad de los efectos de la mortalidad
entre los estudios, lo que puede reflejar diferencias en los objetivos glucémicos, los enfoques terapéuticos y, lo que es más
importante, las características de la población ( 53 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD ( 39 ) y los análisis de subgrupos de VADT ( 54 ) sugieren que los riesgos
potenciales del control glucémico intensivo pueden superar sus beneficios en pacientes de mayor riesgo. En los tres
ensayos, la hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los participantes que fueron asignados al azar al
brazo de control glucémico intensivo. Los pacientes con diabetes de larga duración, antecedentes conocidos de
hipoglucemia, aterosclerosis avanzada o edad avanzada / fragilidad pueden beneficiarse de objetivos menos agresivos
( 55 , 56 ).
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia grave es un potente marcador de alto riesgo absoluto de eventos
cardiovasculares y mortalidad ( 57 ). Los proveedores deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia y no deben
intentar de manera agresiva alcanzar niveles de A1C casi normales en pacientes en los que dichos objetivos no se pueden
alcanzar de manera segura y razonable. Como se discutió en la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ), se recomienda la adición de inhibidores específicos (SGLT2) o agonistas
del receptor de GLP-1 que hayan demostrado beneficios para las ECV. en pacientes con ECV establecida, enfermedad
renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se describe con más detalle en la Sección 9 "Enfoques farmacológicos para
el tratamiento glucémico" ( https://doi.org/10.2337/dc21-S009) y la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de
riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), los beneficios cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 o agonistas del
receptor de GLP-1 no dependen de la reducción de A1C; por lo tanto, se puede considerar el inicio en personas con
diabetes tipo 2 y ECV independientemente del objetivo actual de A1C o A1C o del tratamiento con metformina. Con base
en estas consideraciones, se ofrecen las siguientes dos estrategias ( 58 ):
• 1. Si ya está en terapia dual o múltiples terapias para reducir la glucosa y no en un inhibidor de SGLT2 o agonista
del receptor de GLP-1, considere cambiar a uno de estos agentes con beneficio cardiovascular comprobado.
• 2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con ECV en el objetivo de A1C
(independiente de la metformina) para obtener beneficios cardiovasculares, independientemente de la A1C inicial
o del objetivo de A1C individualizado.
Establecer y modificar los objetivos de A1C
Se deben considerar numerosos factores al establecer objetivos glucémicos. La ADA propone objetivos generales
apropiados para muchos pacientes, pero enfatiza la importancia de la individualización basada en las características clave
del paciente. Los objetivos glucémicos deben individualizarse en el contexto de la toma de decisiones compartida para
abordar las necesidades y preferencias de cada paciente y las características individuales que influyen en los riesgos y
beneficios de la terapia para cada paciente con el fin de optimizar el compromiso y la autoeficacia del paciente.
Los factores a considerar al individualizar los objetivos se muestran en la figura 6.2 . Esta figura no está diseñada para ser
aplicada de manera rígida, sino para ser utilizada como una construcción amplia para guiar la toma de decisiones clínicas
( 59) y participar en la toma de decisiones compartida en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se pueden recomendar
objetivos más estrictos si se pueden lograr de forma segura y con una carga terapéutica aceptable y si la esperanza de
vida es suficiente para cosechar los beneficios de los objetivos estrictos. Se pueden recomendar objetivos menos estrictos
(A1C hasta 8% [64 mmol / mol]) si la esperanza de vida del paciente es tal que los beneficios de un objetivo intensivo
pueden no realizarse, o si los riesgos y las cargas superan los beneficios potenciales . La hipoglucemia grave o frecuente
es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluido el establecimiento de objetivos
glucémicos más altos.
La diabetes es una enfermedad crónica que progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo que podría ser apropiado
para un individuo al comienzo del curso de su diabetes puede cambiar con el tiempo. Los pacientes recién diagnosticados
y / o aquellos sin comorbilidades que limitan la esperanza de vida pueden beneficiarse de un control intensivo probado
para prevenir complicaciones microvasculares. Tanto DCCT / EDIC como UKPDS demostraron memoria metabólica, o un
efecto heredado, en el que un período finito de control intensivo produjo beneficios que se extendieron durante décadas
después de que terminó el control. Por lo tanto, un período finito de control intensivo hasta una A1C casi normal puede
producir beneficios duraderos incluso si el control se desintensifica posteriormente a medida que cambian las
características del paciente. Con el tiempo, pueden surgir comorbilidades que disminuyan la esperanza de vida y, por lo
tanto, disminuyan las posibilidades de obtener beneficios del control intensivo. También, con una enfermedad de mayor
duración, la diabetes puede volverse más difícil de controlar, con mayores riesgos y cargas de la terapia. Por lo tanto, los
objetivos de A1C deben reevaluarse con el tiempo para equilibrar los riesgos y los beneficios a medida que cambian los
factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados para muchas mujeres adultas no embarazadas se muestran en la Tabla 6.3 . Las
recomendaciones incluyen niveles de glucosa en sangre que parecen correlacionarse con el logro de una A1C de <7% (53
mmol / mol). Las recomendaciones para el embarazo se analizan con más detalle en la Sección 14 “Manejo de la diabetes
durante el embarazo” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S014 ).
Cuadro 6.3
Resumen de las recomendaciones glucémicas para muchas mujeres adultas con diabetes que no están embarazadas
A1C <7,0% (53 mmol / mol) * #
Glucosa plasmática capilar preprandial 80 a 130 mg / dl * (4,4 a 7,2 mmol / l)
Glucosa plasmática capilar posprandial máxima † <180 mg / dL * (10,0 mmol / L)
• ↵ * Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes individuales.
• ↵ # CGM se puede utilizar para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la Recomendación 6.5by la Fig. 6.1 . Los objetivos
deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad / esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las
enfermedades cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento de la hipoglucemia y las
consideraciones individuales del paciente (según la figura 6.2 ).
• ↵ † La glucosa posprandial puede ser el objetivo si no se alcanzan los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa
preprandial. Las mediciones de la glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 h después del comienzo de la comida, generalmente
niveles máximos en pacientes con diabetes.
El tema de los objetivos de SMBG preprandial versus posprandial es complejo ( 60). Los valores elevados de glucosa
después del desafío (prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h) se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular
independiente de la glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos, mientras que los ensayos de
intervención no han demostrado que la glucosa posprandial sea un factor de riesgo cardiovascular independiente de la
A1C. En las personas con diabetes, las medidas alternativas de patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven
afectadas negativamente por la hiperglucemia posprandial. Está claro que la hiperglucemia posprandial, como la
hiperglucemia preprandial, contribuye a niveles elevados de A1C, siendo su contribución relativa mayor a niveles de A1C
que están más cerca del 7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente que la
A1C es el principal predictor de complicaciones, y los ensayos históricos de control glucémico como el DCCT y el UKPDS
se basaron abrumadoramente en el SMBG preprandial. Además, un ensayo controlado aleatorio en pacientes con ECV
conocida no encontró ningún beneficio para las ECV de los regímenes de insulina dirigidos a la glucosa posprandial en
comparación con los dirigidos a la glucosa preprandial (61 ). Por lo tanto, es razonable recomendar la prueba posprandial
para las personas que tienen valores de glucosa antes de las comidas dentro del objetivo pero valores de A1C por encima
del objetivo. Además, al intensificar la terapia con insulina, medir la glucosa plasmática posprandial 1 a 2 h después del
inicio de una comida y utilizar tratamientos dirigidos a reducir los valores de glucosa plasmática posprandial a <180 mg / dl
(10,0 mmol / l) puede ayudar a reducir la A1C.
Un análisis de los datos de 470 participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2)
encontró que los rangos de glucosa resaltados en la Tabla 6.1 son adecuados para cumplir los objetivos y disminuir la
hipoglucemia ( 7 , 62 ). Estos hallazgos apoyan que los objetivos de glucosa antes de las comidas pueden relajarse sin
socavar el control glucémico general medido por la A1C. Estos datos motivaron la revisión del objetivo de glucosa
preprandial recomendado por la ADA a 80-130 mg / dL (4.4-7.2 mmol / L) pero no afectaron la definición de hipoglucemia.
HipogluceCa
Recomendaciones
• 6.9 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e investigarse según se indique. C
• 6.10 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con glucosa
en sangre <70 mg / dL (3,9 mmol / L), aunque se puede usar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa.
Quince minutos después del tratamiento, si El automonitoreo de la glucosa en sangre (AMG) muestra hipoglucemia
continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que el patrón de AMG o glucosa está aumentando, el individuo
debe consumir una comida o refrigerio para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. B
• 6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3 para que
esté disponible en caso de que sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares de estas
personas deben saber dónde está y cuándo y cómo administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los
profesionales de la salud. C
• 6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3 deben

desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación del régimen de tratamiento. C
• 6.13 A los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia inconsciente, un evento de hipoglucemia de nivel 3 o
un patrón de hipoglucemia de nivel 2 inexplicable se les debe recomendar que aumenten sus objetivos glucémicos
para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente la
hipoglucemia inconsciente y reducir el riesgo de episodios futuros. A
• 6.14 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor vigilancia de la hipoglucemia por
parte del médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra una cognición baja o una cognición en declive. B
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Las recomendaciones
relativas a la clasificación de la hipoglucemia se resumen en la Tabla 6.4 ( 63 - 68). La hipoglucemia de nivel 1 se define
como una concentración de glucosa medible <70 mg / dl (3,9 mmol / l) pero ≥54 mg / dl (3,0 mmol / l). Se ha reconocido
que una concentración de glucosa en sangre de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) es un umbral para las respuestas
neuroendocrinas al descenso de la glucosa en personas sin diabetes. Debido a que muchas personas con diabetes
demuestran respuestas contrarreguladoras deficientes a la hipoglucemia y / o no experimentan hipoglucemia, un nivel de
glucosa medido <70 mg / dL (3.9 mmol / L) se considera clínicamente importante (independientemente de la gravedad de
los síntomas de hipoglucemia aguda). La hipoglucemia de nivel 2 (definida como una concentración de glucosa en sangre
<54 mg / dL [3,0 mmol / L]) es el umbral en el que comienzan a aparecer los síntomas neuroglucopénicos y requiere una
acción inmediata para resolver el evento hipoglucémico. Si un paciente tiene hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas
adrenérgicos o neuroglucopénicos, es probable que no sea consciente de la hipoglucemia (que se analiza más
adelante). Este escenario clínico justifica la investigación y revisión del régimen médico. Por último, la hipoglucemia de
nivel 3 se define como un evento grave caracterizado por una alteración del funcionamiento mental y / o físico que requiere
la ayuda de otra persona para su recuperación.
Cuadro 6.4
Clasificación de hipoglucemia
Criterios / descripción glucéCcos
Nivel 1 Glucosa <70 mg / dL (3,9 mmol / L) y ≥54 mg / dL (3,0 mmol / L)
Nivel 2 Glucosa <54 mg / dL (3,0 mmol / L)
Nivel 3 Un evento grave caracterizado por un estado mental y / o físico alterado que requiere asistencia para el
tratamiento de la hipoglucemia.
• Reimpreso de Agiostratidou et al. ( 63 ).
Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre. La
hipoglucemia puede resultar incómoda o aterradora para los pacientes con diabetes. La hipoglucemia de nivel 3 puede
reconocerse o no reconocerse y puede progresar a pérdida del conocimiento, convulsiones, coma o muerte. La
hipoglucemia se revierte mediante la administración de glucosa o glucagón de acción rápida. La hipoglucemia puede
causar un daño agudo a la persona con diabetes u otras personas, especialmente si causa caídas, accidentes
automovilísticos u otras lesiones. La hipoglucemia de nivel 2 recurrente y / o hipoglucemia de nivel 3 es un problema médico
urgente y requiere intervención con ajuste de régimen médico, intervención conductual y, en algunos casos, uso de
tecnología para ayudar con la prevención e identificación de hipoglucemia ( 64 ,69 - 72 ). Un gran estudio de cohorte sugirió
que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia de nivel 3 se asoció con un mayor riesgo
de demencia ( 73 ). Por el contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD, el deterioro cognitivo al inicio del estudio o el
deterioro de la función cognitiva durante el ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia
de nivel 3 ( 74 ). La evidencia de DCCT / EDIC, que involucró a adolescentes y adultos más jóvenes con diabetes tipo 1,
no encontró asociación entre la frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo ( 75 ).
Los estudios de las tasas de hipoglucemia de nivel 3 que se basan en datos de reclamaciones por hospitalización, visitas
al departamento de emergencias y uso de ambulancias subestiman sustancialmente las tasas de hipoglucemia de nivel 3
( 76 ), pero revelan una alta carga de hipoglucemia en adultos mayores de 60 años en la comunidad ( 77 ). Los
afroamericanos tienen un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia de nivel 3 ( 77 , 78 ). Además de la edad y la
raza, otros factores de riesgo importantes que se encuentran en una cohorte epidemiológica comunitaria de adultos
mayores negros y blancos con diabetes tipo 2 incluyen el uso de insulina, el control glucémico deficiente o moderado versus
bueno, la albuminuria y la función cognitiva deficiente ( 77). La hipoglucemia de nivel 3 se asoció con la mortalidad en los
participantes en los brazos de glucemia estándar e intensiva del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la
hipoglucemia, la A1C alcanzada y la intensidad del tratamiento no fueron sencillas. En el ensayo ADVANCE también se
encontró una asociación de hipoglucemia de nivel 3 con mortalidad ( 79 ). También se ha informado en la práctica clínica
una asociación entre la hipoglucemia de nivel 3 autoinformada y la mortalidad a los 5 años ( 80 ).
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos, incluidos los que tienen diabetes tipo 1 y tipo 2 ( 73 , 81 ), se
consideran particularmente vulnerables a la hipoglucemia debido a su capacidad reducida para reconocer los síntomas
hipoglucémicos y comunicar sus necesidades de manera eficaz. Los objetivos de glucosa individualizados, la educación
del paciente, la intervención dietética (p. Ej., Refrigerio a la hora de acostarse para prevenir la hipoglucemia nocturna
cuando se necesita específicamente para tratar la glucosa baja en sangre), el manejo del ejercicio, el ajuste de la
medicación, el control de la glucosa y la vigilancia clínica de rutina pueden mejorar los resultados del paciente ( 82 ). Se
ha demostrado que la MCG con suspensión automática de glucosa baja es eficaz para reducir la hipoglucemia en la
diabetes tipo 1 ( 83). Para los pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia de nivel 3 y desconocimiento de la
hipoglucemia que persiste a pesar del tratamiento médico, el trasplante de islotes humanos puede ser una opción, pero el
enfoque sigue siendo experimental ( 84 , 85 ).
En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico preprandial de 70 a 130 mg / dl (3,9 a 7,2 mmol / l) a 80 a 130 mg / dl (4,4
a 7,2 mmol / l). Este cambio refleja los resultados del estudio ADAG, que demostró que los objetivos glucémicos más altos
correspondían a los objetivos de A1C ( 7 ). Un objetivo adicional de elevar el rango más bajo del objetivo glucémico era
limitar el sobretratamiento y proporcionar un margen de seguridad en pacientes que titulan fármacos hipoglucemiantes
como la insulina a objetivos glucémicos.
TrataCento de hipogluceCa
Los proveedores deben seguir aconsejando a los pacientes que traten la hipoglucemia con carbohidratos de acción rápida
al valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) o menos. Esto debe revisarse en cada visita del paciente. El
tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contienen glucosa o carbohidratos ( 86 - 88 ). La
respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los alimentos que con el contenido de
carbohidratos de los alimentos. La glucosa pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que
contenga glucosa elevará la glucosa en sangre. La grasa agregada puede retardar y luego prolongar la respuesta
glucémica aguda. En la diabetes tipo 2, la proteína ingerida puede aumentar la respuesta a la insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa plasmática ( 89). Por lo tanto, las fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas no
deben usarse para tratar o prevenir la hipoglucemia. La actividad continua de la insulina o los secretagogos de la insulina
pueden provocar hipoglucemia recurrente, a menos que se ingiera más comida después de la recuperación. Una vez que
la glucosa vuelve a la normalidad, se debe aconsejar al individuo que coma una comida o un refrigerio para prevenir la
hipoglucemia recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas que no pueden o no quieren consumir
carbohidratos por vía oral. Aquellos que estén en contacto cercano con personas con diabetes propensa a hipoglucemia o
que tengan cuidado de ellos (miembros de la familia, compañeros de habitación, personal escolar, proveedores de cuidado
infantil, personal de instituciones correccionales o compañeros de trabajo) deben recibir instrucciones sobre el uso del
glucagón, incluido el lugar donde se encuentra el glucagón. se conserva el producto y cuándo y cómo administrarlo. Una
persona no necesita ser un profesional de la salud para administrar glucagón de manera segura. Además del polvo de
inyección de glucagón tradicional que requiere reconstitución antes de la inyección, se encuentran disponibles glucagón
intranasal y solución de glucagón para inyección subcutánea. Se debe tener cuidado para asegurarse de que los productos
de glucagón no estén vencidos.
Prevención de la hipogluceCa
La prevención de la hipoglucemia es un componente fundamental del control de la diabetes. La AMG y, para algunos
pacientes, la MCG son herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar una hipoglucemia incipiente. Los
pacientes deben comprender las situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan para pruebas
o procedimientos, cuando las comidas se retrasan, durante y después del consumo de alcohol, durante y después del
ejercicio intenso y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo oa otros, como al
conducir. Es necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de insulina y la ingesta de carbohidratos y
el ejercicio, pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 con deficiencia grave de insulina, la falta de conciencia de la hipoglucemia (o
insuficiencia autonómica asociada a hipoglucemia) puede comprometer gravemente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. Este síndrome se caracteriza por una liberación deficiente de hormonas contrarreguladoras, especialmente
en adultos mayores, y una respuesta autonómica disminuida, que son factores de riesgo y causados por la
hipoglucemia. Un corolario de este “círculo vicioso” es que se ha demostrado que varias semanas de evitar la hipoglucemia
mejoran la contrarregulación y el conocimiento de la hipoglucemia en muchos pacientes ( 90 ). Por lo tanto, los pacientes
con uno o más episodios de hipoglucemia clínicamente significativa pueden beneficiarse de la relajación al menos a corto
plazo de los objetivos glucémicos y la disponibilidad de glucagón ( 91 ).
Uso de la tecnología CGM en la prevención de la hipoglucemia
Con el advenimiento de la MCG y la terapia con bomba asistida por MCG, ha surgido la promesa de una prevención de la
hipoglucemia basada en alarmas ( 92 , 93 ). Hasta la fecha, se han realizado varios ensayos controlados aleatorios en
adultos con diabetes tipo 1 y estudios en adultos y niños con diabetes tipo 1 utilizando MCG en tiempo real (consulte la
Sección 7 “Tecnología de la diabetes”, https://doi.org/ 10.2337 / dc21-S007 ). Estos estudios tenían diferentes niveles de
A1C al inicio y diferentes puntos finales primarios y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado. Estudios CGM en tiempo
real pueden ser divididos en estudios con A1C elevada con el principal punto final de la reducción de A1C y estudios con
A1C cerca de diana con el punto final primario de reducción de hipoglucemia ( 93 - 109). En personas con diabetes tipo 1
y tipo 2 con A1C por encima del objetivo, la MCG mejoró la A1C entre un 0,3% y un 0,6%. Para los estudios dirigidos a la
hipoglucemia, la mayoría de los estudios demostraron una reducción significativa en el tiempo empleado entre 54 y 70 mg
/ dL. Un informe reciente en personas con diabetes tipo 1 mayores de 60 años reveló una disminución pequeña pero
estadísticamente significativa de la hipoglucemia ( 110 ). Ningún estudio hasta la fecha ha informado una disminución en
la hipoglucemia de nivel 3. En un único estudio que utilizó MCG escaneada de forma intermitente, los adultos con diabetes
tipo 1 con A1C cerca del objetivo y alteración del conocimiento de la hipoglucemia no demostraron cambios en la A1C y
disminuyeron la hipoglucemia de nivel 2 ( 100). Para las personas con diabetes tipo 2, los estudios que examinan el impacto
de la MCG en los eventos hipoglucémicos son limitados; un metaanálisis reciente no refleja un impacto significativo en los
eventos hipoglucémicos en la diabetes tipo 2 ( 111 ), mientras que se observaron mejoras en la A1C en la mayoría de los
estudios ( 111 - 117 ). En general, la MCG en tiempo real parece ser una herramienta útil para reducir el tiempo que pasan
en un rango hipoglucémico en personas con problemas de conciencia. Para la diabetes tipo 2, otras estrategias para ayudar
a los pacientes con la dosificación de insulina pueden mejorar la A1C con una hipoglucemia mínima ( 118 ).
Enfermedad intercurrente
Para obtener más información sobre el manejo de pacientes con hiperglucemia en el hospital, consulte la Sección 15
“Atención de la diabetes en el hospital” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S015 ).
Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el control glucémico y precipitar
cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, condiciones potencialmente mortales que
requieren atención médica inmediata para prevenir complicaciones y la muerte. Cualquier condición que conduzca al
deterioro del control glucémico requiere un control más frecuente de la glucosa en sangre; Los pacientes propensos a la
cetosis también requieren un control de cetonas en orina o sangre. Si se acompaña de cetosis, vómitos o alteración del
nivel de conciencia, la hiperglucemia marcada requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento y una interacción
inmediata con el equipo de atención de la diabetes. El paciente tratado con terapias sin insulina o con terapia nutricional
médica sola puede requerir insulina. Debe garantizarse una ingesta adecuada de líquidos y calorías.
Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente hospitalizado. Para obtener más información
sobre el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, consulte el informe
de consenso de la ADA “Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes” ( 119 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 6. Objetivos glucémicos: estándares de atención médica en
diabetes: 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S73 – S84
7. Tecnología de la diabetes: estándares de atención médica en

diabetes — 2021
Resumen
La tecnología de la diabetes es el término que se utiliza para describir el hardware, los dispositivos y el software que utilizan
las personas con diabetes para ayudar a controlar su afección, desde el estilo de vida hasta los niveles de glucosa en
sangre. Históricamente, la tecnología de la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina administrada con
jeringa, bolígrafo o bomba, y control de glucosa en sangre según lo evaluado por medidor o monitor de glucosa
continuo. Más recientemente, la tecnología para la diabetes se ha expandido para incluir dispositivos híbridos que controlan
la glucosa y administran insulina, algunos de forma automática, así como software que sirve como dispositivo médico y
brinda apoyo para el autocontrol de la diabetes. La tecnología de la diabetes, cuando se combina con la educación y el
seguimiento, puede mejorar la vida y la salud de las personas con diabetes; sin embargo,
Recomendación
• 7.1 El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel de habilidad y
la disponibilidad de dispositivos del paciente. C
La tecnología está cambiando rápidamente, pero no existe un enfoque de “talla única” para el uso de la tecnología en
personas con diabetes. La cobertura del seguro puede retrasarse con respecto a la disponibilidad de dispositivos, el interés
del paciente en los dispositivos y la voluntad de cambiar pueden variar, y los proveedores pueden tener problemas para
mantenerse al día con la tecnología recién lanzada. Los sitios web sin fines de lucro pueden ayudar a los proveedores y
pacientes a tomar decisiones en cuanto a la elección inicial de dispositivos. Otras fuentes, incluidos los proveedores de
atención médica y los fabricantes de dispositivos, pueden ayudar a las personas a solucionar problemas cuando surgen
dificultades.
Autocontrol de la glucosa en sangre
Recomendaciones
• 7.2 Se debe alentar a las personas que toman insulina y utilizan la automonitorización de la glucosa en sangre a
que realicen la prueba cuando sea apropiado según su régimen de insulina. Esto puede incluir pruebas en ayunas,
antes de las comidas y refrigerios, antes de acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospecha un nivel bajo
de glucosa en sangre, después de tratar los niveles bajos de glucosa en sangre hasta que sean normoglucémicos
y antes y mientras se realizan tareas críticas como conducir. B
• 7.3 Los proveedores deben ser conscientes de las diferencias de precisión entre los medidores de glucosa; solo
se deben usar medidores aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Con una
precisión probada, con tiras no vencidas, comprados en una farmacia o distribuidor autorizado. C
• 7.4Cuando se prescribe como parte de un programa de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, el
autocontrol de la glucosa en sangre puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o el autocontrol de los
pacientes que reciben inyecciones de insulina con menos frecuencia. B
• 7.5 Aunque el automonitoreo de la glucosa en sangre en pacientes que reciben terapias no insulínicas no ha
mostrado consistentemente reducciones clínicamente significativas en la A1C, puede ser útil cuando se modifica
la dieta, la actividad física y / o los medicamentos (particularmente los medicamentos que pueden causar
hipoglucemia) junto con un programa de ajuste de tratamiento. C
• 7.6Cuando prescriba el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los pacientes reciban instrucción
continua y evaluación periódica de la técnica, los resultados y su capacidad para utilizar datos, incluida la carga /
intercambio de datos (si corresponde), desde el autocontrol de los dispositivos de glucosa en sangre hasta ajustar
la terapia. C
• 7.7 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros factores, como la vitamina C en
dosis altas y la hipoxemia, que pueden interferir con la precisión del medidor de glucosa y brindar el manejo clínico
indicado. C
Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido la automonitorización de la glucosa en
sangre (AMG) como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control glucémico intensivo
sobre las complicaciones de la diabetes ( 1). El SMBG es, por tanto, un componente integral de la terapia eficaz de los
pacientes que toman insulina. En los últimos años, la monitorización continua de la glucosa (MCG) ha surgido como un
método para la evaluación de los niveles de glucosa (que se comenta a continuación). El control de glucosa permite a los
pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando de manera
segura. La integración de los resultados en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para orientar la terapia
nutricional médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia o ajustar los medicamentos (en particular, las dosis de
insulina prandial). Las necesidades y objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el momento de la AMG
o la consideración del uso de la MCG.
Estándares del medidor
Los medidores de glucosa que cumplen con las pautas de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)
para la precisión del medidor brindan los datos más confiables para el manejo de la diabetes. Existen varios estándares
actuales para la precisión de los monitores de glucosa en sangre, pero los dos más utilizados son los de la Organización
Internacional de Normalización (ISO) (ISO 15197: 2013) y la FDA. Las normas actuales de ISO y FDA se comparan en
la Tabla 7.1 . En Europa, los monitores comercializados actualmente deben cumplir con las normas ISO vigentes. En los
EE.UU., los monitores comercializados actualmente deben cumplir con el estándar bajo el cual fueron aprobados, que
puede no ser el estándar actual. Además, el control de la precisión de la corriente se deja al fabricante y no se verifica de
forma rutinaria por una fuente independiente.
Cuadro 7.1
Comparación de los estándares de precisión del medidor de glucosa en sangre ISO 15197: 2013 y FDA
Ajuste FDA ( 206 , 207 ) ISO 15197: 2013 ( 208 )
Uso 95% dentro del 15% para toda la glucemia en el rango 95% dentro del 15% para GS ≥100 mg / dL
doméstico de glucemia utilizable †
99% dentro del 20% para toda la glucemia en el rango 95% dentro de 15 mg / dL para GS <100 mg
de glucemia utilizable † / dL
Uso 95% dentro del 12% para GS ≥75 mg / dL 99% en la región A o B de la cuadrícula de
hospitalario error de consenso ‡
95% dentro de 12 mg / dL para GS <75 mg / dL
98% dentro del 15% para GS ≥75 mg / dL
98% dentro de 15 mg / dL para GS <75 mg / dL
• BG, glucosa en sangre; FDA, Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; ISO, Organización Internacional de
Normalización. Para convertir mg / dL a mmol / L, consulte http://endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php .
• ↵ † El rango de valores de glucosa en sangre para los que el medidor ha demostrado ser preciso y proporcionará lecturas (que no sean
bajas, altas o con error).
• ↵ ‡ Los valores fuera de las regiones A y B "clínicamente aceptables" se consideran lecturas "atípicas" y pueden ser peligrosos de usar
para decisiones terapéuticas ( 209 ).
Los pacientes asumen que su monitor de glucosa es preciso porque está autorizado por la FDA, pero a menudo ese no es
el caso. Existe una variación sustancial en la precisión de los sistemas de control de glucosa en sangre ampliamente
utilizados ( 2 , 3 ). El Programa de Vigilancia del Sistema de Monitoreo de Glucosa en Sangre de la Sociedad de Tecnología
de la Diabetes proporciona información sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados para SMBG
( https://diabetestechnology.org/surveillance ). En un análisis, solo 6 de los 18 medidores de glucosa superiores cumplieron
con el estándar de precisión ( 4 ).
Hay estudios de un solo medidor en los que se han encontrado beneficios con sistemas de medidores individuales, pero
pocos que comparan medidores de manera directa. Ciertas características del sistema de medición, como el uso de
dispositivos de punción que son menos dolorosos ( 5 ) y la capacidad de volver a aplicar sangre a una tira con una muestra
inicial insuficiente, también pueden ser beneficiosas para los pacientes ( 6 ) y pueden hacer que el SMBG sea menos
oneroso para los pacientes. pacientes a realizar.
Tiras falsificadas
Se debe advertir a los pacientes que no compren o revendan tiras reactivas usadas o de segunda mano, ya que pueden
dar resultados incorrectos. Solo se deben usar viales de tiras reactivas de glucosa sin abrir ni vencidos para garantizar la
precisión de la SMBG.
OptiCzación del uso del monitor SMBG
La precisión de la SMBG depende del instrumento y del usuario, por lo que es importante evaluar la técnica de
monitorización de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares a partir de entonces. El uso óptimo de
SMBG requiere una revisión e interpretación adecuadas de los datos, tanto por parte del paciente como del proveedor,
para garantizar que los datos se utilicen de manera eficaz y oportuna. En pacientes con diabetes tipo 1, existe una
correlación entre una mayor frecuencia de AMG y una A1C más baja ( 7 ). Entre los pacientes que controlan su glucosa en
sangre al menos una vez al día, muchos informan que no toman ninguna medida cuando los resultados son altos o bajos
( 8). Se debe enseñar a los pacientes cómo usar los datos de la AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la
terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. Algunos medidores ahora brindan consejos al usuario en tiempo
real, al monitorear los niveles de glucosa ( 9 ), mientras que otros pueden usarse como parte de plataformas de salud
integradas ( 10 ).
La necesidad continua y la frecuencia de la AMG deben reevaluarse en cada visita de rutina para evitar el uso excesivo,
especialmente si la AMG no se está utilizando de manera eficaz para la autogestión ( 8 , 11 , 12 ).
Pacientes en regímenes intensivos de insulina
La AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia y
la hiperglucemia. Se debe alentar a la mayoría de los pacientes que usan regímenes intensivos de insulina (múltiples
inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina) a evaluar los niveles de glucosa usando AMG (y / o MCG) antes de
las comidas y refrigerios, a la hora de acostarse, ocasionalmente después de la comida, antes del ejercicio, cuando
sospechan que están bajos. glucosa en sangre, después de tratar los niveles bajos de glucosa en sangre hasta que sean
normoglucémicos, y antes y mientras se realizan tareas críticas como conducir. Para muchos pacientes que usan AMG,
esto requerirá un control de 6 a 10 veces al día, aunque las necesidades individuales pueden variar. Un estudio de base
de datos de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después de ajustar por múltiples factores de
confusión,13).
Pacientes que utilizan insulina basal y / o agentes orales
La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo prescribir AMG y con qué frecuencia se necesita monitoreo para los
pacientes tratados con insulina que no usan regímenes intensivos de insulina, como aquellos con diabetes tipo 2 que usan
insulina basal con o sin agentes orales. Sin embargo, para los pacientes que usan insulina basal, la evaluación de la
glucosa en ayunas con SMBG para informar los ajustes de dosis para lograr los objetivos de glucosa en sangre da como
resultado una A1C más baja ( 14 , 15 ).
En las personas con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el control rutinario de la glucosa puede tener un beneficio clínico
adicional limitado. Por sí mismo, incluso cuando se combina con la educación, se ha mostrado una mejora limitada en los
resultados ( 16 de - 19 de). Sin embargo, para algunas personas, el control de la glucosa puede proporcionar información
sobre el impacto de la dieta, la actividad física y el manejo de la medicación en los niveles de glucosa. El control de la
glucosa también puede ser útil para evaluar la hipoglucemia, los niveles de glucosa durante una enfermedad intercurrente
o las discrepancias entre los niveles de glucosa y A1C medidos cuando existe la preocupación de que el resultado de la
A1C no sea confiable en personas específicas. Puede ser útil cuando se combina con un programa de ajuste de
tratamiento. En un estudio de un año de duración de pacientes que nunca habían recibido insulina con estabilidad
glucémica inicial subóptima, un grupo entrenado en AMG estructurado (se utilizó una herramienta en papel al menos
trimestralmente para recopilar e interpretar perfiles de AMG de siete puntos tomados en 3 días consecutivos) en un 0,3%
más que el grupo de control ( 20). Un ensayo de SMBG una vez al día que incluyó comentarios mejorados de los pacientes
a través de mensajes no encontró cambios clínica o estadísticamente significativos en la A1C al año ( 19 ). Los meta-
análisis han sugerido que SMBG puede reducir A1C por 0,25-0,3% a los 6 meses ( 21 - 23 ), pero el efecto fue atenuado
a los 12 meses en un análisis ( 21 ). Las reducciones en la A1C fueron mayores (-0,3%) en los ensayos en los que se
utilizaron datos estructurados de AMG para ajustar los medicamentos, pero la A1C no se modificó significativamente sin
dicho ajuste estructurado de la terapia de diabetes ( 23 ). Una consideración clave es que la realización de la AMG por sí
sola no reduce los niveles de glucosa en sangre. Para que sea útil, la información debe integrarse en planes clínicos y de
autocuidado.
Inexactitud del medidor de glucosa
Si bien muchos medidores funcionan bien en una variedad de circunstancias, los proveedores y las personas con diabetes
deben conocer los factores que pueden afectar la precisión del medidor. Una lectura de medidor que parece discordante
con la realidad clínica debe volver a analizarse o probarse en un laboratorio. Los proveedores en los entornos de la unidad
de cuidados intensivos deben ser particularmente conscientes de la posibilidad de que se produzcan lecturas anormales
del medidor y, en caso de duda, deben utilizarse valores de laboratorio. Algunos medidores dan mensajes de error si es
probable que las lecturas del medidor sean falsas ( 24 ).
OXÍGENO.
Los monitores de glucosa disponibles en la actualidad utilizan una reacción enzimática vinculada a una reacción
electroquímica, ya sea glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa ( 25 ). Los monitores de glucosa oxidasa son sensibles
al oxígeno disponible y solo deben usarse con sangre capilar en pacientes con saturación de oxígeno normal. Las tensiones
de oxígeno más altas (es decir, sangre arterial u oxigenoterapia) pueden producir lecturas falsas de glucosa baja y las
tensiones de oxígeno bajas (es decir, lecturas de alta altitud, hipoxia o sangre venosa) pueden dar lugar a lecturas falsas
de glucosa alta. Los monitores basados en glucosa deshidrogenasa no son sensibles al oxígeno.
TEMPERATURA.
Debido a que la reacción es sensible a la temperatura, todos los monitores tienen un rango de temperatura aceptable
( 25 ). La mayoría mostrará un error si la temperatura es inaceptable, pero algunos proporcionarán una lectura y un mensaje
indicando que el valor puede ser incorrecto.
SUSTANCIAS QUE INTERFIEREN.
Hay algunos factores fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las lecturas de glucosa. La mayoría interfiere solo
con los sistemas de glucosa oxidasa ( 25 ). Se enumeran en la Tabla 7.2 .
Cuadro 7.2
Sustancias que interfieren en las lecturas de glucosa
Monitores de glucosa oxidasa
Ácido úrico
Galactosa
Xilosa
Paracetamol
l DOPA
Ácido ascórbico
Monitores de glucosa deshidrogenasa
Icodextrina (utilizada en diálisis peritoneal)
Dispositivos de control continuo de glucosa

Consulte la Tabla 7.3 para conocer las definiciones de los tipos de dispositivos MCG.
Cuadro 7.3
Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (CGM)
Tipo de MCG Descripción
CGM en tiempo real Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa de forma continua
(rtCGM)
CGM escaneado Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa de forma continua, pero solo muestran
intermitentemente los valores de glucosa cuando se deslizan por un lector o un teléfono inteligente
(isCGM)
CGM profesional Dispositivos MCG que se colocan en el paciente en el consultorio del proveedor (o con
instrucciones a distancia) y se usan durante un período de tiempo discreto
(generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden estar cegados o ser visibles para la
persona que usa el dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar patrones y tendencias
glucémicas. Estos dispositivos no son propiedad del paciente en su totalidad; son
dispositivos basados en la clínica, a diferencia de los dispositivos rtCGM / isCGM que
son propiedad del paciente.
Recomendaciones
• 7.8 Cuando se prescriben dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG), se requiere educación,
capacitación y apoyo sólidos en diabetes para la implementación óptima y el uso continuo del dispositivo de
MCG. Las personas que utilizan dispositivos CGM deben tener la capacidad de realizar un autocontrol de la
glucosa en sangre para calibrar su monitor y / o verificar las lecturas si no coinciden con sus síntomas. B
• 7.9 Cuando se utilizan correctamente, los monitores de glucosa continuos en tiempo real junto con múltiples
inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina A y otras formas de terapia de insulina C son una
herramienta útil para bajar y / o mantener los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con
diabetes.
• 7.10 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos escaneados de forma intermitente junto
con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina B y otras formas de terapia de
insulina C pueden ser útiles y pueden disminuir los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes
con diabetes para reemplazar autocontrol de la glucosa en sangre.
• 7.11 En pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina, los
dispositivos de monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real deben usarse lo más cerca posible del
día para obtener el máximo beneficio. A Los dispositivos MCG escaneados de forma intermitente deben
escanearse con frecuencia, como mínimo una vez cada 8 h.
• 7.12Cuando se utiliza como complemento del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en sangre, el control
continuo de la glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo. B
• 7.13 El uso de monitorización continua de glucosa (MCG) profesional y / o MCG intermitente en tiempo real o
escaneada intermitentemente puede ser útil para identificar y corregir patrones de hiperglucemia e hipoglucemia y
mejorar los niveles de A1C en personas con diabetes que no reciben insulina y regímenes de insulina basal . C
• 7.14 Las reacciones cutáneas, ya sea por irritación o alergia, deben evaluarse y abordarse para ayudar en el uso
exitoso de los dispositivos. C
• 7.15 Las personas que han estado usando monitores de glucosa continuos deben tener acceso continuo a través
de terceros pagadores. C
La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa plasmática, aunque a veces puede retrasarse
si los niveles de glucosa aumentan o disminuyen rápidamente). Hay dos tipos básicos de dispositivos MCG: aquellos que
son propiedad del usuario, no están cegados y están destinados a un uso frecuente / continuo (MCG en tiempo real [rt] y
MCG escaneado intermitentemente [is]) y aquellos que son propiedad del usuario y se aplican en / por la clínica, que
proporcionan datos cegados o no cegados durante un período de tiempo discreto (MCG profesional). Cuadro
7.3proporciona las definiciones para los tipos de dispositivos MCG. Para los dispositivos que brindan a los pacientes datos
no cegados, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados se han realizado utilizando dispositivos
rtCGM que tienen alarmas y alertas. Los resultados del ECA han sido en gran medida positivos, en términos de reducción
de los niveles de A1C y / o episodios de hipoglucemia, siempre que los participantes usen los dispositivos con regularidad
( 26 - 29). Estos dispositivos proporcionan lecturas de glucosa continuamente a un teléfono inteligente o lector que el
paciente y / o el cuidador pueden ver. Es difícil determinar cuánto importa la necesidad de deslizar un dispositivo para
obtener un resultado, combinada con la falta de alarmas y alertas, en términos de resultados, aunque los resultados de
estos dispositivos (isCGM) no han mostrado mejoras consistentes en los resultados glucémicos ( 30 ). Sin embargo, los
datos de los ensayos longitudinales (sin un grupo de control para comparar) muestran una mejora en los niveles de A1C
( 31 ). Hay un pequeño estudio en pacientes con riesgo de hipoglucemia que comparó rtCGM con isCGM ( 32). El estudio
mostró una mejora en el tiempo dedicado a la hipoglucemia con rtCGM en comparación con isCGM. La versión más
reciente del sistema isCGM tiene una alerta opcional para un valor de glucosa alto o bajo (sin la capacidad de proporcionar
alertas predictivas), pero aún requiere que el dispositivo se deslice para revelar el nivel de glucosa y las flechas de
tendencia, y los datos RCT son falta en términos de beneficio adicional. Este dispositivo (FreeStyle Libre 2) y un rtCGM
(Dexcom G6) han sido designados como dispositivos integrados de monitoreo continuo de glucosa (iCGM)
( https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classification. cfm? id = 682 ). Este es un estándar más alto,
establecido por la FDA, por lo que estos dispositivos se pueden integrar de manera confiable con otros dispositivos
conectados digitalmente, incluidos los sistemas automatizados de dosificación de insulina.
Algunos sistemas en tiempo real requieren calibración por parte del usuario, que varía en frecuencia según el
dispositivo. Además, para algunos sistemas CGM, la FDA sugiere SMBG para tomar decisiones de tratamiento. Los
dispositivos que requieren la confirmación de SMBG se denominan "adyuvantes", mientras que los que no la necesitan se
denominan "no adyuvantes". Un ECA de 226 adultos sugirió que un dispositivo MCG podría usarse de manera segura y
eficaz sin AMG confirmatoria regular en pacientes con diabetes tipo 1 bien controlada con bajo riesgo de hipoglucemia
grave ( 33 ). La FDA aprobó dos dispositivos MCG para tomar decisiones de tratamiento sin calibración o confirmación de
SMBG ( 34 , 35). Para los pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan rtCGM, un predictor importante de la reducción de A1C
para todos los grupos de edad fue la frecuencia de uso de sensores ( 26 ). En este estudio, el uso general fue mayor en
las personas de ≥25 años (que tuvieron la mayor mejora en la A1C) y menor en los grupos de edad más jóvenes.
La abundancia de datos proporcionados por CGM ofrece oportunidades para analizar los datos de los pacientes de manera
más detallada de lo que era posible anteriormente, proporcionando información adicional para ayudar a lograr los objetivos
glucémicos. Se han propuesto una variedad de métricas ( 27 ) y se analizan en la Sección 6 “Objetivos glucémicos”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S006 ). La MCG es esencial para crear el perfil de glucosa ambulatoria (AGP) y proporcionar
datos sobre el tiempo dentro del rango, el porcentaje de tiempo pasado por encima y por debajo del rango y la variabilidad
( 36 ). El acceso a los dispositivos MCG debe considerarse desde el inicio del diagnóstico de diabetes que requiere manejo
de insulina ( 37 , 38). Esto permite un seguimiento cercano de los niveles de glucosa con ajustes de la dosis de insulina y
modificaciones en el estilo de vida y elimina la carga de la monitorización frecuente de SMBG. La interrupción del acceso
a la MCG se asocia con un empeoramiento de los resultados ( 39 ); por lo tanto, es importante que los usuarios de CGM
tengan un acceso constante a los dispositivos.
Educación y entrenaCento
En general, ningún dispositivo utilizado en el manejo de la diabetes funciona de manera óptima sin educación, capacitación
y seguimiento. Las empresas de dispositivos ofrecen tutoriales en línea y videos de capacitación, así como material escrito
sobre su uso. Los pacientes varían en términos de nivel de comodidad con la tecnología, y algunos prefieren la capacitación
y el apoyo en persona. Se ha demostrado que los programas que involucran capacitación y apoyo mejoran los resultados
tanto en adultos como en niños que usan isCGM ( 40 - 42 ). Las personas que utilizan MCG también deben recibir
capacitación sobre cómo usar la MCG, para usar con dispositivos que requieren calibración, para probar si los valores de
MCG parecen incongruentes con el sentido del paciente de sus niveles de glucosa y si el dispositivo de MCG falla o no
está disponible.
Uso del dispositivo MCG en tiempo real en adultos y niños con diabetes
Existen datos para respaldar el uso de MCG en tiempo real en adultos y niños, tanto los que reciben inyecciones diarias
múltiples (MDI) como los que reciben infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). Esto es cierto en estudios tanto en
personas con diabetes tipo 1 como en personas con diabetes tipo 2, aunque los datos en personas con diabetes tipo 2 se
encuentran principalmente en adultos.
En cuanto a los ECA en personas con diabetes tipo 1, hay cuatro estudios en adultos con A1C como resultado primario
( 28 , 29 , 43 - 45 ), tres estudios en adultos con hipoglucemia como resultado primario ( 46 - 48 ), cuatro estudios en
adultos y niños con A1C como resultado primario ( 26 , 49 - 51 ), y tres estudios en adultos y niños con hipoglucemia como
resultado primario ( 52 - 54 ).
Resultado principal: reducción de A1C: adultos
En general, se demostró una reducción de A1C en estudios en los que la A1C inicial era más alta. En dos estudios más
grandes en adultos con diabetes tipo 1 que evaluaron el beneficio de rtCGM en pacientes con MDI, hubo reducciones
significativas en la A1C: −0,6% en uno ( 28 , 43 ) y −0,43% en el otro ( 29 ). No se observó una reducción en la A1C en un
pequeño estudio realizado en adultos con diabetes tipo 1 y menos educados y desatendidos ( 44 ). En el subconjunto de
adultos del estudio JDRF CGM, hubo una reducción significativa en la A1C de -0,53% ( 55 ) en pacientes que fueron
tratados principalmente con terapia con bomba de insulina. Una mejor adherencia al uso del dispositivo rtCGM resultó en
una mayor probabilidad de una mejora en el control glucémico ( 26,45).
Resultado primario: hipoglucemia: adultos
En estudios en adultos donde la reducción en los episodios de hipoglucemia fue el criterio de valoración principal, se
observaron reducciones significativas en individuos con diabetes tipo 1 con MDI o CSII ( 46 - 48 ). En un estudio en
pacientes que tenían un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia ( 48 ), hubo una reducción en las tasas de todos los
niveles de hipoglucemia (consulte la Sección 6 "Objetivos glucémicos", https://doi.org/10.2337/dc21- S006 , para
definiciones de hipoglucemia). La rtCGM puede ser particularmente útil en pacientes tratados con insulina con falta de
conocimiento de la hipoglucemia y / o episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque los estudios no han tenido el poder
de mostrar reducciones consistentes en la hipoglucemia grave (nivel 3) ( 26 , 49 , 50).).
Impacto en el control glucémico: niños
Cuando los datos de participantes adultos y pediátricos se analizan juntos, el uso de rtCGM en ECA se ha asociado con
una reducción en los niveles de A1C ( 49 - 51 ). Sin embargo, en el ensayo JDRF CGM, cuando se analizó a los jóvenes
por grupo de edad (de 8 a 14 años y de 15 a 24 años), no se observaron cambios en la A1C, probablemente debido a una
mala adherencia a la rtCGM ( 26 ). De hecho, en un análisis secundario de los datos de ese ECA en ambas cohortes
pediátricas, aquellos que usaron el sensor ≥6 días / semana tuvieron una mejora en su control glucémico ( 56 ). Un
componente crítico para el éxito con CGM es el uso casi diario del dispositivo ( 49 , 55 , 57 - 59). Un ECA no mostró ninguna
mejora en los resultados glucémicos en niños de 4 a 10 años de edad, independientemente de la frecuencia con la que se
usara ( 60 ).
Aunque los datos de pequeños estudios observacionales demuestran que pacientes <8 años pueden usar rtCGM y que el
uso de rtCGM proporciona información sobre los patrones glucémicos ( 61 , 62 ), un ECA en niños de 4 a 9 años no
demostró mejoras en el control glucémico. después de 6 meses de uso de rtCGM ( 60 ). Sin embargo, los estudios de
viabilidad observacional de niños pequeños demostraron un alto grado de satisfacción de los padres y un uso sostenido
de los dispositivos a pesar de la incapacidad de cambiar el grado de control glucémico alcanzado ( 63 ).
Los datos del registro también han mostrado una asociación entre el uso de rtCGM y niveles más bajos de A1C ( 55 , 64 ),
incluso cuando se limita la evaluación del uso de rtCGM a los participantes en terapia de inyección ( 64 ).
Impacto en la hipoglucemia: niños
No hay estudios que incluyan únicamente a pacientes pediátricos que evalúen las tasas de hipoglucemia como resultado
primario. Algunos de los estudios en los que se combinaron pacientes pediátricos y adultos mostraron reducciones
potenciales de la hipoglucemia ( 16 , 65 , 66 ).
Uso de MCG en tiempo real en diabetes tipo 2
Los estudios en personas con diabetes tipo 2 tienen un diseño heterogéneo: en dos, los participantes estaban usando
insulina basal con agentes orales o agentes orales solos ( 67 , 68 ); en uno, los individuos tomaban MDI solo ( 69 ). Los
hallazgos en estudios con MDI solo ( 69 ) y en dos estudios en personas que usaban agentes orales con o sin insulina
( 67 , 68 ) mostraron reducciones significativas en los niveles de A1C. El estudio de Inyecciones Diarias Múltiples y
Monitoreo Continuo de Glucosa en Diabetes (DIAMOND) en personas con diabetes tipo 2 en MDI mostró una reducción
en la A1C pero no una reducción en la hipoglucemia ( 69). Los estudios en personas con diabetes tipo 2 con agentes orales
con o sin insulina no mostraron reducciones en las tasas de hipoglucemia ( 67 , 68 ).
Uso de dispositivos MCG de escaneo interCtente en adultos y niños con diabetes
El dispositivo isCGM original (al que se aplica la mayoría de los datos publicados) no proporcionaba alarmas ni alertas,
pero es una opción utilizada por muchos pacientes. Hay relativamente pocos datos de ECA que demuestren beneficios en
personas con diabetes, pero existen múltiples estudios longitudinales y observacionales. Un ECA, diseñado para mostrar
una reducción en los episodios de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 con mayor riesgo de hipoglucemia, mostró
un beneficio significativo en términos de tiempo pasado en un rango de hipoglucemia ( P <0,0001) ( 46 ). Otro ECA, que
evaluó la capacidad de isCGM para prevenir episodios de hipoglucemia grave recurrente, no mostró ningún beneficio
( 70). En un ECA de isCGM en personas con diabetes tipo 2 con una variedad de regímenes de insulina y con una A1C
inicial de ~ 8,8%, no se observó una reducción en la A1C; sin embargo, el tiempo pasado en un rango hipoglucémico se
redujo en un 43% ( 71 ). En un estudio de isCGM en individuos con diabetes tipo 2 en MDI, la A1C se redujo en un 0,82%
en el grupo de intervención y un 0,33% en el grupo de control ( P = 0,005) sin cambios en las tasas de hipoglucemia
( 72 ). Múltiples estudios observacionales han demostrado beneficios en términos de reducción de A1C, reducciones en
hipoglucemia y / o mejoras en la calidad de vida tanto en niños como en adultos ( 31 , 41 , 73 - 78). Un estudio
observacional de Bélgica no mostró mejoras en la A1C o la calidad de vida después de un año de uso de isCGM, con una
reducción en los episodios de hipoglucemia severa y el tiempo ausente del trabajo en comparación con el recuerdo de los
eventos por parte del paciente durante los 6 meses previos al inicio de la MCG ( 79 ).
Hay varias revisiones publicadas de datos disponibles sobre isCGM ( 80 - 83 ). El Instituto Noruego de Salud Pública llevó
a cabo una evaluación de la eficacia clínica, la rentabilidad y la seguridad de isCGM para las personas con diabetes tipo 1
y tipo 2, según los datos disponibles hasta enero de 2017 ( 80). Los autores concluyeron que, aunque había pocos datos
de calidad disponibles en el momento del informe, isCGM puede aumentar la satisfacción del tratamiento, aumentar el
tiempo en rango y reducir la frecuencia de hipoglucemia nocturna, sin diferencias en la A1C o la calidad de vida o eventos
adversos graves. La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en la Salud revisó los datos existentes sobre el
rendimiento y la precisión de isCGM, la hipoglucemia, el efecto sobre la A1C y la satisfacción y calidad de vida del paciente
y concluyó que el sistema podría reemplazar el SMBG, particularmente en pacientes que requieren un monitoreo frecuente
( 81). Una revisión sistemática de 2020 de ECA que evaluaron la eficacia y la satisfacción del paciente con isCGM reveló
mejoras en los niveles de A1C en algunos subgrupos de pacientes (por ejemplo, aquellos con diabetes tipo 2), pero
concluyó que se obtuvo un beneficio adicional en términos de tiempo en rango, variabilidad glucémica e hipoglucemia.
poco claro ( 30 ). El beneficio mejoró en personas con diabetes tipo 1 cuando se combinó con un programa educativo
estructurado. Otra revisión mostró algunos beneficios en términos de reducción de A1C, así como mejora en la calidad de
vida ( 84). Una revisión que incluyó estudios realizados con una variedad de diseños de ensayos, incluidos estudios de
cohortes prospectivos y retrospectivos, mostró una reducción general de la A1C (−0,26%) en personas con diabetes tipo 1
y tipo 2, pero no hubo diferencia en el tiempo en el rango o episodios de hipoglucemia ( 83 ).
Otros beneficios se discuten en una revisión ( 82 ) que apoyó el uso de isCGM como una alternativa más asequible a los
sistemas rtCGM para personas con diabetes que están en terapia intensiva con insulina. En muchos casos, isCGM es la
alternativa preferida en comparación con SMBG ( 85 , 86 ). También puede mejorar la adherencia al seguimiento en
pacientes que tienen un control extremadamente deficiente ( 87 ).
Uso del dispositivo MCG en tiempo real durante el embarazo
Un ECA bien diseñado mostró una reducción en los niveles de A1C en mujeres adultas con diabetes tipo 1 en MDI o CSII
que estaban embarazadas usando MCG además de la atención estándar, incluida la optimización de los objetivos de
glucosa pre y posprandial ( 88 ). Demostró el valor de la MCG en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1 al mostrar
una mejora leve en la A1C sin un aumento de la hipoglucemia, así como reducciones en los partos grandes para la edad
gestacional, la duración de la estadía y la hipoglucemia neonatal ( 88 ). Un estudio de cohorte observacional que evaluó
las variables glucémicas informadas mediante MCG encontró que una glucosa media más baja, una desviación estándar
más baja y un porcentaje más alto de tiempo en el rango objetivo se asociaron con un riesgo más bajo de nacimientos
grandes para la edad gestacional y otros resultados neonatales adversos (89 ). El uso de la glucosa media informada por
CGM es superior al uso de la A1C estimada, el indicador de control de la glucosa y otros cálculos para estimar la A1C
dados los cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo ( 90 ). Dos estudios que emplearon el uso intermitente de
rtCGM no mostraron diferencias en los resultados neonatales en mujeres con diabetes tipo 1 ( 91 ) o diabetes mellitus
gestacional ( 92 ).
Uso de MCG profesional e interCtente
Los dispositivos profesionales de MCG, que proporcionan datos retrospectivos, ciegos o no ciegos, para el análisis, se
pueden utilizar para identificar patrones de hipo e hiperglucemia ( 93 ). La MCG profesional puede ser útil para evaluar a
los pacientes cuando rtCGM o isCGM no están disponibles para el paciente o el paciente prefiere un análisis cegado o una
experiencia más corta con datos no cegados. Puede ser particularmente útil evaluar períodos de hipoglucemia en pacientes
que toman agentes que pueden causar hipoglucemia para realizar ajustes de dosis de medicación. También puede ser útil
para evaluar a los pacientes durante períodos de hiperglucemia.
Hay algunos datos que muestran el beneficio del uso intermitente de MCG (rtCGM o isCGM) en personas con diabetes
tipo 2 que reciben terapias no insulínicas y / o con insulina basal ( 68 , 94 ). En estos ECA, los pacientes con diabetes tipo
2 que no recibieron regímenes intensivos de insulina utilizaron MCG de forma intermitente en comparación con los
pacientes asignados al azar a AMG. Se encontraron mejoras tempranas ( 68 ) y tardías en la A1C ( 68 , 94 ).
El uso de MCG profesional o intermitente siempre debe ir acompañado de análisis e interpretación para el paciente, junto
con la educación necesaria para ajustar la medicación y cambiar los hábitos de vida.
Efectos secundarios de los dispositivos MCG
Se ha informado dermatitis de contacto (tanto irritante como alérgica) con todos los dispositivos que se adhieren a la piel
( 95 - 97 ). En algunos casos, esto se ha relacionado con la presencia de acrilato de isobornilo, que es un sensibilizador de
la piel y puede causar una reacción alérgica de propagación adicional ( 98 - 100 ). Se pueden realizar pruebas de parche
para identificar la causa de la dermatitis de contacto en algunos casos ( 101 ). Identificar y eliminar los alérgenos de la cinta
es importante para garantizar un uso cómodo de los dispositivos y mejorar la adherencia del paciente ( 102 - 105 ). En
algunos casos, el uso de un sensor implantado puede ayudar a evitar reacciones cutáneas en personas sensibles a la cinta
( 106 ,107).
Entrega de insulina
Jeringas y bolígrafos de insulina
Recomendaciones
• 7.16 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de insulina o bolígrafos de
insulina para la administración de insulina teniendo en cuenta la preferencia del paciente, el tipo de insulina y el
régimen de dosificación, el costo y las capacidades de autocontrol. B
• 7.17 Se pueden considerar las plumas de insulina o las ayudas para la inyección de insulina para pacientes con
problemas de destreza o problemas de visión para facilitar la administración de dosis de insulina precisas. C
• 7.18Los bolígrafos inteligentes pueden ser útiles para algunos pacientes para ayudar con la captura de dosis y las
recomendaciones de dosificación. C
• 7.19 Los sistemas de ayuda a la toma de decisiones / calculadoras de dosis de insulina aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos pueden ser útiles para ajustar las dosis de insulina. C
La inyección de insulina con una jeringa o un bolígrafo es el método de administración de insulina utilizado por la mayoría
de las personas con diabetes ( 108 , 109), aunque también se dispone de insulina inhalada. Otros usan bombas de insulina
o dispositivos automáticos de administración de insulina (consulte las secciones sobre esos temas a continuación). Para
los pacientes con diabetes que usan insulina, las jeringas y las plumas de insulina pueden administrar insulina de manera
segura y efectiva para lograr los objetivos glucémicos. Al elegir entre los sistemas de administración, se deben considerar
las preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, y las capacidades de autocuidado. Es
importante tener en cuenta que, si bien muchos tipos de insulina están disponibles para su compra en forma de bolígrafos
o viales, es posible que otros solo estén disponibles en una forma u otra y puede haber diferencias de costo significativas
entre bolígrafos y viales (ver Tabla 9.3para obtener una lista de los costos de los productos de insulina con formas de
dosificación). Los bolígrafos de insulina pueden permitir a las personas con problemas de visión o de destreza dosificar la
insulina con precisión ( 110 - 112 ), mientras que las ayudas para la inyección de insulina también están disponibles para
ayudar con estos problemas. (Para obtener una lista útil de ayudas para inyecciones,
consulte http://main.diabetes.org/dforg/pdfs/2018/2018-cg-injection-aids.pdf .) La insulina inhalada puede ser útil en
personas que tienen aversión a las inyecciones. .
Los tamaños de jeringa más comunes son 1 ml, 0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de hasta 100 unidades, 50 unidades
y 30 unidades de insulina U-100, respectivamente. En algunas partes del mundo, las jeringas de insulina todavía tienen
marcas U-80 y U-40 para concentraciones de insulina más antiguas e insulina veterinaria, y hay jeringas U-500 disponibles
para el uso de insulina U-500. Las jeringas generalmente se usan una vez, pero la misma persona puede reutilizarlas en
entornos con recursos limitados con el almacenamiento y la limpieza adecuados ( 113 ).
Las plumas de insulina ofrecen una mayor comodidad al combinar el vial y la jeringa en un solo dispositivo. Las plumas de
insulina, que permiten inyecciones con botón, vienen como plumas desechables con cartuchos precargados o plumas de
insulina reutilizables con cartuchos de insulina reemplazables. Los bolígrafos varían con respecto al incremento de la dosis
y la dosis mínima, que puede variar desde dosis de media unidad hasta incrementos de dosis de 2 unidades. Las plumas
U-500 vienen en incrementos de dosis de 5 unidades. Algunos bolígrafos reutilizables incluyen una función de memoria,
que puede recordar las cantidades y el momento de la dosis. También se encuentran disponibles bolígrafos “inteligentes”
que se pueden programar para calcular las dosis de insulina y proporcionar informes de datos descargables. Estos
bolígrafos son útiles para ayudar a los pacientes con la dosificación de insulina en tiempo real, así como para permitir a los
médicos revisar retrospectivamente las dosis de insulina que se administraron y hacer ajustes a la dosis de insulina ( 114).
El grosor (calibre) y la longitud de la aguja es otra consideración. Los calibres de las agujas van de 22 a 33, y un calibre
más alto indica una aguja más fina. Una aguja más gruesa puede administrar una dosis de insulina más rápidamente,
mientras que una aguja más delgada puede causar menos dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 mm, y algunas
pruebas sugieren que las agujas más cortas pueden reducir el riesgo de inyección intramuscular. Cuando se reutilizan, las
agujas pueden resultar más desafiladas y, por tanto, la inyección más dolorosa. La técnica adecuada de inyección de
insulina es un requisito para obtener todos los beneficios de la terapia con insulina. Las inquietudes con la técnica y el uso
de la técnica adecuada se describen en la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ).
Se han desarrollado calculadoras de bolo para ayudar en las decisiones de dosificación ( 115 - 119 ). Estos están sujetos
a la aprobación de la FDA para garantizar la seguridad en términos de recomendaciones de dosificación. Se debe alentar
a las personas interesadas en utilizar estos sistemas a que utilicen aquellos que estén aprobados por la FDA. La
información y la educación del proveedor pueden ser útiles para establecer los cálculos de dosis iniciales con un
seguimiento continuo de los ajustes necesarios.
Bombas de insulina
Recomendaciones
• 7.20 La terapia con bomba de insulina puede considerarse una opción para todos los adultos y jóvenes con
diabetes tipo 1 que pueden manejar el dispositivo de manera segura. A
• 7.21 La terapia con bomba de insulina puede considerarse como una opción para adultos y jóvenes con diabetes
tipo 2 y otras formas de diabetes que reciben múltiples inyecciones diarias y que pueden manejar el dispositivo de
manera segura. B
• 7.22 Las personas con diabetes que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina
deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores. C
CSII, o bombas de insulina, han estado disponibles en los EE. UU. Durante más de 40 años. Estos dispositivos administran
insulina de acción rápida durante todo el día para ayudar a controlar los niveles de glucosa en sangre. La mayoría de las
bombas de insulina usan tubos para administrar insulina a través de una cánula, mientras que algunas se adhieren
directamente a la piel, sin tubos.
La mayoría de los estudios que comparan MDI con CSII han sido relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo,
una revisión sistemática y un metanálisis recientes concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para
reducir la A1C (−0,30% [IC del 95%: −0,58 a −0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia severa en niños y adultos
( 120 ). No hay consenso para orientar la elección de qué forma de administración de insulina es mejor para un paciente
determinado, y se necesita investigación para guiar esta toma de decisiones ( 121 ). Por lo tanto, la elección de un MDI o
una bomba de insulina a menudo se basa en las características individuales del paciente y cuál es más probable que lo
beneficie. Los sistemas más nuevos, como las bombas con sensor aumentado y los sistemas automáticos de
administración de insulina, se analizan en otra parte de esta sección.
La adopción de la terapia con bomba en los EE. UU. Muestra variaciones geográficas, que pueden estar relacionadas con
la preferencia del proveedor o las características del centro ( 122 , 123 ) y el nivel socioeconómico, ya que la terapia con
bomba es más común en personas de un nivel socioeconómico más alto, según se refleja en la raza / etnia, seguro médico,
ingresos familiares y educación ( 123 , 124 ). Dadas las barreras adicionales para la atención óptima de la diabetes
observadas en los grupos desfavorecidos ( 125 ), abordar las diferencias en el acceso a las bombas de insulina y otras
tecnologías para la diabetes puede contribuir a reducir las disparidades en la salud.
La terapia con bomba puede iniciarse con éxito en el momento del diagnóstico ( 126 , 127 ). Los aspectos prácticos del
inicio de la terapia con bomba incluyen la evaluación de la preparación del paciente y la familia (aunque no hay consenso
sobre qué factores considerar en adultos [ 128 ] o pacientes pediátricos), selección del tipo de bomba y ajustes iniciales de
la bomba, educación del paciente / familia sobre la bomba potencial complicaciones (p. ej., cetoacidosis diabética [CAD]
con falla del equipo de infusión), transición desde el MDI e introducción de configuraciones avanzadas de la bomba (p. ej.,
tasas basales temporales, bolo extendido / cuadrado / de onda dual).
Las personas mayores con diabetes tipo 1 se benefician de la terapia continua con bomba de insulina. No hay datos que
sugieran que la medición de los niveles de péptido C o anticuerpos predice el éxito con la terapia con bomba de insulina
( 129 , 130 ). Además, la frecuencia del seguimiento no influye en los resultados. El acceso a la terapia con bomba de
insulina debe permitirse / continuarse en los adultos mayores al igual que en las personas más jóvenes.
Las complicaciones de la bomba pueden ser causadas por problemas con los equipos de infusión (desalojo, oclusión), que
ponen a los pacientes en riesgo de cetosis y CAD y, por lo tanto, deben reconocerse y tratarse de manera temprana
( 131 ); lipohipertrofia o, con menos frecuencia, lipoatrofia ( 132 , 133 ); e infección del sitio de la bomba ( 134 ). La
interrupción de la terapia con bomba es relativamente poco común en la actualidad; la frecuencia ha disminuido en las
últimas décadas y sus causas han cambiado ( 134 , 135 ). Las razones actuales de la deserción son problemas de costo,
portabilidad, disgusto por la bomba, control glucémico subóptimo o trastornos del estado de ánimo (p. Ej., Ansiedad o
depresión) ( 136 ).
Bombas de insulina en la juventud
La seguridad de las bombas de insulina en los jóvenes se ha establecido durante más de 15 años ( 137 ). Estudiar la
efectividad de la ISCI para reducir la A1C ha sido un desafío debido al posible sesgo de selección de los estudios
observacionales. Los participantes en CSII pueden tener un estatus socioeconómico más alto que puede facilitar un mejor
control glucémico ( 138 ) en comparación con el MDI. Además, el rápido ritmo de desarrollo de nuevas insulinas y
tecnologías rápidamente hace que las comparaciones sean obsoletas. Sin embargo, los ECA que comparan CSII y MDI
con análogos de insulina demuestran una mejora modesta en la A1C en los participantes en CSII ( 139 , 140 ). Los estudios
observacionales, los datos de registro y el metanálisis también han sugerido una mejora del control glucémico en los
participantes en CSII ( 141- 143 ). Aunque la hipoglucemia era un efecto adverso importante de régimen de insulina se
intensificó en el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) ( 144 ), los datos sugieren que CSII puede reducir las
tasas de hipoglucemia grave en comparación con MDI ( 143 , 145 - 147 ).
También hay evidencia de que la ISCI puede reducir el riesgo de CAD ( 143 , 148 ) y las complicaciones de la diabetes, en
particular, la retinopatía y la neuropatía periférica en los jóvenes, en comparación con el MDI ( 65 ). Finalmente, las medidas
de satisfacción con el tratamiento y calidad de vida mejoraron en la ISCI en comparación con el MDI ( 149 , 150). Por lo
tanto, la CSII se puede utilizar de manera segura y eficaz en jóvenes con diabetes tipo 1 para ayudar a lograr un control
glucémico específico mientras se reduce el riesgo de hipoglucemia y CAD, mejora la calidad de vida y previene
complicaciones a largo plazo. Sobre la base de la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor, las
bombas de insulina pueden considerarse en todos los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. En particular, la terapia
con bomba puede ser el modo preferido de administración de insulina para niños menores de 7 años ( 66 ). Debido a la
escasez de datos en adolescentes y jóvenes con diabetes tipo 2, no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Las barreras comunes para la adopción de la terapia con bomba en niños y adolescentes son las preocupaciones con
respecto a la interferencia física del dispositivo, la incomodidad con la idea de tener un dispositivo en el cuerpo, la
efectividad terapéutica y la carga financiera ( 141 , 151 ).
Bombas de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 y otros tipos de diabetes
Las bombas de insulina tradicionales se pueden considerar para el tratamiento de personas con diabetes tipo 2 que toman
MDI, así como para aquellas que tienen otros tipos de diabetes que resultan en deficiencia de insulina, por ejemplo, aquellas
que han tenido una pancreatectomía y / o personas con fibrosis quística. ( 152 - 156 ). De manera similar a los datos sobre
el uso de la bomba de insulina en personas con diabetes tipo 1, las reducciones en los niveles de A1C no se observan
sistemáticamente en personas con diabetes tipo 2 en comparación con MDI, aunque sí lo han sido en algunos estudios
( 154 , 157 ). El uso de bombas de insulina en pacientes que necesitan insulina y que tienen cualquier tipo de diabetes
puede mejorar la satisfacción del paciente y simplificar la terapia ( 130 , 152 ).
Para los pacientes considerados clínicamente deficientes en insulina que son tratados con un régimen intensivo de insulina,
la presencia o ausencia de niveles mensurables de péptido C no se correlaciona con la respuesta a la terapia ( 130 ). Otra
opción de bomba en personas con diabetes tipo 2 es un dispositivo en forma de parche desechable, que proporciona una
infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida (basal), así como incrementos de 2 unidades de insulina en bolo
con solo presionar un botón ( 153 , 155 , 158 ). El uso de una bomba de insulina como medio para la administración de
insulina es una elección individual para las personas con diabetes y debe considerarse una opción en pacientes que pueden
utilizar el dispositivo de forma segura.
Sistemas combinados de bomba y sensor de insulina
Recomendaciones
• 7.23 Se puede considerar la terapia con bomba aumentada por sensor con suspensión automática de glucosa baja
para adultos y jóvenes con diabetes para prevenir / mitigar episodios de hipoglucemia. B
• 7.24 Se pueden considerar los sistemas de administración de insulina automatizados en jóvenes y adultos con
diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico. A
• 7.25 Es posible que algunos pacientes utilicen sistemas no aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU., Como los sistemas de circuito cerrado de bricolaje y otros; Los proveedores no
pueden prescribir estos sistemas, pero deben proporcionar información de seguridad / resolución de problemas /
consejos de respaldo para los dispositivos individuales para mejorar la seguridad del paciente. C
Bombas con sensor aumentado
La FDA ha aprobado bombas con sensor aumentado que suspenden la insulina cuando la glucosa es baja o se prevé que
disminuirá en los próximos 30 minutos. El ensayo Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response (ASPIRE) de 247
pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia nocturna documentada mostró que la terapia con bomba de insulina con
sensor aumentado con una función de suspensión de glucosa baja redujo significativamente la hipoglucemia nocturna
durante 3 meses sin aumentar los niveles de A1C ( 51 ) . En una bomba con sensor aumentada diferente, la suspensión
predictiva de glucosa baja reduce el tiempo pasado con glucosa <70 mg / dL del 3.6% al inicio del estudio a 2.6% (3.2%
con terapia de bomba aumentada con sensor sin suspensión predictiva de glucosa baja) sin hiperglucemia de rebote
durante una Ensayo cruzado aleatorio de 6 semanas ( 159). Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la
hipoglucemia para aquellos con antecedentes de hipoglucemia nocturna. Se han realizado estudios adicionales, en adultos
y niños, que muestran los beneficios de esta tecnología ( 160 - 162 ).
Sistemas automatizados de administración de insulina
Los sistemas de administración de insulina automatizados aumentan y disminuyen la administración de insulina según el
nivel de glucosa derivado del sensor para comenzar a aproximarse a la administración de insulina fisiológica. Estos
sistemas constan de tres componentes: una bomba de insulina, un sensor de glucosa continuo y un algoritmo que
determina la administración de insulina. Con estos sistemas, la administración de insulina no solo se puede suspender,
sino también aumentar o disminuir en función de los valores de glucosa del sensor. Si bien eventualmente la administración
de insulina en sistemas de circuito cerrado puede ser realmente automatizada, actualmente las comidas deben
anunciarse. En los sistemas de circuito cerrado de primera generación se ha adoptado el llamado enfoque híbrido, circuito
cerrado híbrido, y requiere que los usuarios tomen un bolo para las comidas y los refrigerios. Se han realizado múltiples
estudios, usando una variedad de sistemas con diferentes algoritmos, bombas y sensores, en adultos y niños
(163 - 173 ). La evidencia sugiere tales sistemas pueden reducir los niveles de A1C y mejorar el tiempo en el rango de
( 174 - 178 ). Pueden reducir el riesgo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio ( 179 ) y pueden tener beneficios
psicosociales ( 180 - 183 ). El uso de estos sistemas depende de la preferencia del paciente y de la selección de pacientes
(y / o cuidadores) que sean capaces de utilizar los dispositivos de forma segura y eficaz.
Algunas personas con diabetes tipo 1 han estado usando sistemas "hágalo usted mismo" (DIY) que combinan una bomba
y un rtCGM con un controlador y un algoritmo diseñado para automatizar la administración de insulina ( 184 - 187). Estos
sistemas no están aprobados por la FDA, aunque se están realizando esfuerzos para obtener la aprobación regulatoria
para ellos. La información sobre cómo configurar y administrar estos sistemas está disponible gratuitamente en Internet, y
hay grupos de Internet donde las personas se informan entre sí sobre cómo configurarlos y usarlos. Aunque los
proveedores no pueden recetar estos sistemas, es importante mantener seguros a los pacientes si utilizan estos métodos
para la administración automática de insulina. Parte de esto implica asegurarse de que las personas tengan un "plan de
respaldo" en caso de falla de la bomba. Además, en la mayoría de los sistemas de bricolaje, las dosis de insulina se ajustan
en función de la configuración de la bomba para tasas basales, proporciones de carbohidratos, dosis de corrección y
actividad de la insulina. Por lo tanto, estos ajustes pueden evaluarse y cambiarse según los requisitos de insulina del
paciente.
Tecnología de salud digital
Recomendación
• 7.26 Los sistemas que combinan tecnología y entrenamiento en línea pueden ser beneficiosos para el tratamiento
de la prediabetes y la diabetes en algunas personas. B
Cada vez más, las personas recurren a Internet en busca de consejos, entrenamiento, conexión y atención médica. La
diabetes, en parte porque es común y numérica, se presta al desarrollo de aplicaciones y programas en línea. La FDA
aprueba y monitorea tecnologías de salud digitales, generalmente en línea, validadas clínicamente, destinadas a tratar una
condición médica o psicológica; estos se conocen como terapias digitales o "digiceuticals" ( 188 ). Otras aplicaciones, como
las que ayudan a mostrar o almacenar datos, fomentan un estilo de vida saludable o proporcionan un apoyo de datos
clínicos limitado. Por lo tanto, es posible encontrar aplicaciones que hayan sido revisadas y aprobadas en su totalidad y
otras diseñadas y promovidas por personas con relativamente poca habilidad o conocimiento en el tratamiento clínico de
la diabetes.
Un área de especial importancia es la de la privacidad y la seguridad en línea. Existen programas establecidos de
recopilación de datos basados en la nube, como Tidepool, Glooko y otros, que se han desarrollado con las características
de seguridad de datos adecuadas y cumplen con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de EE.
UU. De 1996. Estos programas pueden ser útiles para monitorear pacientes, tanto por los propios pacientes como por su
equipo de asistencia sanitaria ( 189 ). Los consumidores deben leer la política sobre la privacidad y el intercambio de datos
antes de ingresar datos en una aplicación y aprender cómo pueden controlar la forma en que se usarán sus datos (algunos
programas ofrecen la capacidad de compartir más o menos información, como ser parte de un registro o repositorio de
datos o no).
Hay muchos programas en línea que ofrecen asesoramiento sobre el estilo de vida para ayudar a perder peso y aumentar
la actividad física ( 190 ). Muchos de estos incluyen un entrenador de salud y pueden crear pequeños grupos de pacientes
similares en las redes sociales. Hay programas que tienen como objetivo tratar la prediabetes y prevenir la progresión a
diabetes, a menudo siguiendo el modelo del Programa de Prevención de la Diabetes ( 191 , 192 ). Otros ayudan en la
mejora de resultados de la diabetes mediante el control de forma remota datos clínicos del paciente (por ejemplo, la
vigilancia inalámbrica de los niveles de glucosa, el peso o la presión arterial) y proporcionar retroalimentación y
entrenamiento ( 193 - 198). Existen enfoques de mensajes de texto que se relacionan con una variedad de diferentes tipos
de programas de tratamiento y estilo de vida, que varían en términos de su efectividad ( 199 , 200 ). Para muchas de estas
intervenciones, hay datos limitados de ECA y falta un seguimiento a largo plazo. Pero para un paciente individual, optar
por uno de estos programas puede ser útil y, para muchos, es una opción atractiva.
Cuidado de paciente hospitalizado
Recomendación
• 7.27 Los pacientes que utilizan dispositivos para la diabetes deben poder utilizarlos en un entorno hospitalario
cuando se dispone de la supervisión adecuada. C
Los pacientes que se sientan cómodos usando sus dispositivos para la diabetes, como bombas de insulina y sensores,
deben tener la oportunidad de usarlos en un entorno hospitalario si son competentes para hacerlo ( 201 , 202 ). Los
pacientes que están familiarizados con el tratamiento de sus propios niveles de glucosa a menudo pueden ajustar las dosis
de insulina con más conocimiento que el personal de hospitalización que no conoce personalmente al paciente o su estilo
de tratamiento. Sin embargo, esto debe ocurrir según las políticas del hospital para el manejo de la diabetes, y debe haber
supervisión para asegurarse de que la persona pueda ajustar sus dosis de insulina en un entorno hospitalizado donde
factores como infecciones, ciertos medicamentos, inmovilidad, cambios en la dieta y otros factores pueden afectar la
sensibilidad a la insulina y la respuesta a la insulina.
Con el advenimiento de la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019, la FDA ha permitido el uso de MCG en el
hospital para el monitoreo de pacientes ( 203 ). Este enfoque se ha empleado para reducir el uso de equipo de protección
personal y monitorear más de cerca a los pacientes, de modo que el personal médico no tenga que ingresar a la habitación
de un paciente únicamente con el propósito de medir un nivel de glucosa. Se están realizando estudios para evaluar la
efectividad de este enfoque, que en última instancia puede conducir al uso rutinario de MCG para monitorear a los pacientes
hospitalizados ( 204 , 205 ).
El futuro
El ritmo de desarrollo de la tecnología de la diabetes es extremadamente rápido. Cada año se encuentran disponibles
nuevos enfoques y herramientas. Es difícil para la investigación mantenerse al día con estos avances porque cuando se
completa un estudio, ya se encuentran en el mercado versiones más nuevas de los dispositivos. El componente más
importante de todos estos sistemas es el paciente. La selección de tecnología debe ser apropiada para el individuo. El
simple hecho de tener un dispositivo o una aplicación no cambia los resultados a menos que el ser humano se involucre
con ellos para generar beneficios positivos para la salud. Esto subraya la necesidad de que el equipo de atención médica
ayude al paciente en la selección del dispositivo / programa y respalde su uso mediante educación y capacitación
continuas. Las expectativas deben ser atemperadas por la realidad: todavía no tenemos tecnología que elimine por
completo las tareas de autocuidado necesarias para tratar la diabetes.
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 7. Tecnología de la diabetes: Estándares de atención médica en
diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S85 - S99
8. Manejo de la obesidad para el trataCento de la diabetes tipo

2: estándares de atención médica en diabetes — 2021
Resumen
Introducción
Existe evidencia sólida y consistente de que el manejo de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la
diabetes tipo 2 ( 1 - 5 ) y es altamente beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 ( 6 - 17 ). En pacientes con
diabetes tipo 2 que también tienen sobrepeso u obesidad, se ha demostrado que una pérdida de peso moderada y
sostenida mejora el control glucémico y reduce la necesidad de medicamentos para reducir la glucosa ( 6 - 8 ). Varios
estudios han demostrado que en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción energética más intensiva con
dietas muy bajas en calorías puede reducir sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y promover la remisión sostenida
de la diabetes durante al menos 2 años (10 , 18 - 21 ). El objetivo de esta sección es brindar recomendaciones basadas
en la evidencia para el manejo de la obesidad, incluidas las intervenciones dietéticas, conductuales, farmacológicas y
quirúrgicas en pacientes con diabetes tipo 2. Esta sección se centra en el manejo de la obesidad en adultos. Se puede
encontrar más información sobre la obesidad en las personas mayores y los niños en la Sección 12 “Adultos mayores”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) y la Sección 13 “Niños y adolescentes” ( https://doi.org /10.2337/dc21-S013 ),
respectivamente.
Evaluación
Recomendaciones
• 8.1 Utilice un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración entre pacientes y
proveedores, incluido el lenguaje de las personas (p. Ej., "Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"). C
• 8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. Evalúe la trayectoria
del peso para informar las consideraciones del tratamiento. C
• 8.3 En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un

aumento o pérdida de peso significativo e inexplicable, es posible que sea necesario controlar y evaluar el peso
con mayor frecuencia. B Si el deterioro del estado médico se asocia con un aumento o pérdida de peso
significativo, se debe considerar la evaluación hospitalaria, especialmente centrada en las asociaciones entre el
uso de medicamentos, la ingesta de alimentos y el estado glucémico. C
• 8.4 Deben realizarse adaptaciones para proporcionar privacidad durante el pesaje. C

Se debe utilizar un estilo de comunicación centrado en el paciente que utilice un lenguaje inclusivo y sin prejuicios y una
escucha activa, que suscite las preferencias y creencias del paciente y evalúe las posibles barreras a la atención para
optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud. Utilice el lenguaje de las
personas (p. Ej., "Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa") para evitar definir a los pacientes por su condición
( 22 , 23 , 23a ).
La altura y el peso deben medirse y utilizarse para calcular el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia cuando
sea apropiado ( 19 ). El IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg /
m 2 ), será calculado automáticamente por la mayoría de los registros médicos electrónicos. Utilice el IMC para documentar
el estado de peso (sobrepeso: IMC 25-29,9 kg / m 2 ; clase de obesidad I: IMC 30-34,9 kg / m 2 ; clase de obesidad II: IMC
35-39,9 kg / m 2 ; clase de obesidad III: IMC ≥ 40 kg / m 2). Tenga en cuenta que puede ocurrir una clasificación errónea,
particularmente en individuos muy musculosos o frágiles. En algunas poblaciones, en particular las poblaciones asiáticas
y asiáticoamericanas, los puntos de corte del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son más bajos que en otras
poblaciones debido a las diferencias en la composición corporal y el riesgo cardiometabólico ( Tabla 8.1 ) ( 24 , 25 ). Las
consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un cambio de peso inexplicable,
pueden justificar una medición y evaluación del peso más frecuentes ( 26 , 27).). Si se cuestiona o rechaza el pesaje, el
médico debe tener en cuenta las posibles experiencias previas de estigmatización y la consulta de inquietudes, y el valor
del control del peso debe explicarse como parte del proceso de evaluación médica que ayuda a informar las decisiones de
tratamiento ( 28 , 29).). Se deben realizar adaptaciones para garantizar la privacidad durante el pesaje, especialmente para
aquellos pacientes que informan o muestran un alto nivel de malestar o insatisfacción relacionados con el peso. Las
básculas deben ubicarse en un área o habitación privada. El peso debe medirse e informarse sin emitir juicios. Se debe
tener cuidado de considerar el peso del paciente (y los cambios de peso) y el IMC como información de salud
sensible. Además, evaluar el patrón y la trayectoria del aumento de peso puede informar aún más la estratificación del
riesgo y las opciones de tratamiento ( 30). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso u obesidad y
a aquellos con trayectorias de peso en aumento que, en general, un IMC más alto aumenta el riesgo de diabetes,
enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, así como otros resultados adversos para la salud y la
calidad de vida. Los proveedores deben evaluar la preparación para participar en cambios de comportamiento para perder
peso y determinar conjuntamente los objetivos de comportamiento y de pérdida de peso y las estrategias de intervención
adecuadas para el paciente ( 31 ). Las estrategias pueden incluir cambios en la dieta, actividad física, terapia conductual,
terapia farmacológica, dispositivos médicos y cirugía metabólica ( tabla 8.1 ). Las últimas tres estrategias pueden
prescribirse para pacientes cuidadosamente seleccionados como complemento de los cambios en la dieta, la actividad
física y el asesoramiento conductual.
Cuadro 8.1
Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Categoría de IMC (kg / m 2 )

TrataCento ≥30,0 (o ≥27,5 * )
25,0-26,9 (o 23,0-24,9 * ) 27,0–29,9 (o 25,0–27,4 * )
† † †
Dieta, actividad física y terapia conductual
† †
Farmacoterapia
†
Cirugía metabólica
• ↵ * Puntos de corte recomendados para individuos asiático-americanos (opinión de un experto).
• ↵ † El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados.

Dieta, actividad física y terapia conductual
Recomendaciones
• 8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr y mantener ≥5% de pérdida de
peso para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y están listos para
lograr la pérdida de peso. Se pueden obtener mayores beneficios en el control de la diabetes y el riesgo
cardiovascular con una pérdida de peso aún mayor. B
• 8.6 Estas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse
en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía de 500 a
750 kcal / día. A
• 8.7 Se deben considerar las preferencias, la motivación y las circunstancias de la vida de un individuo, junto con
el estado médico, cuando se recomiendan intervenciones para perder peso. C
• 8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía, independientemente de la composición de
macronutrientes, resultarán en pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según las
preferencias y necesidades nutricionales del paciente. A
• 8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los patrones dietéticos y
las opciones alimentarias, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso a opciones alimentarias
saludables, las circunstancias culturales y los determinantes sociales de la salud. C
• 8.10 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se recomiendan programas de
mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén disponibles. Dichos programas deberían, como
mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar un control continuo del peso corporal (semanal o
con mayor frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y fomentar niveles elevados de actividad física (200-300
min / semana). A
• 8.11 La intervención dietética a corto plazo con dietas estructuradas muy bajas en calorías (800-1.000 kcal / día)
puede ser prescrita para pacientes cuidadosamente seleccionados por médicos capacitados en entornos médicos
con un estrecho seguimiento. Se deben integrar estrategias y asesoramiento a largo plazo para el mantenimiento
del peso para mantener la pérdida de peso. B
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad que tienen un control inadecuado de la glucemia, la presión
arterial y los lípidos y / u otras afecciones médicas relacionadas con la obesidad, la pérdida de peso moderada y sostenida
mejora el control glucémico, la presión arterial y los lípidos y puede reducir la necesidad de medicamentos para controlar
estos factores de riesgo ( 6 - 8 , 32 ). Una mayor pérdida de peso puede producir beneficios aún mayores ( 20 , 21 ). Para
una discusión más detallada de los enfoques y recomendaciones de manejo del estilo de vida, consulte la Sección 5
“Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud” ( https://doi.org/10.2337/dc21-
S005). Para una discusión detallada de las intervenciones nutricionales, consulte también “Terapia nutricional para adultos
con diabetes o prediabetes: un informe de consenso” ( 33 ).
Cre AHEAD Trial
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) no mostró que la intervención intensiva en el estilo de vida
redujera los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad ( 34 ), sí confirmó la viabilidad
de lograr y mantener el peso a largo plazo. pérdida en pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de intervención intensiva
en el estilo de vida, la pérdida de peso media fue del 4,7% a los 8 años ( 35 ). Aproximadamente el 50% de los participantes
de la intervención intensiva del estilo de vida perdió y mantuvo ≥5% de su peso corporal inicial, y el 27% perdió y mantuvo
≥10% de su peso corporal inicial a los 8 años ( 35). Los participantes asignados al grupo de estilo de vida intensivo
requirieron menos medicamentos para reducir la glucosa, la presión arterial y los hipolipemiantes que los asignados al azar
a la atención estándar. Los análisis secundarios del ensayo Look AHEAD y otros grandes estudios de resultados
cardiovasculares documentan los beneficios adicionales de la pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2, incluidas
mejoras en la movilidad, la función física y sexual y la calidad de vida relacionada con la salud ( 26 ). Además, varios
subgrupos habían mejorado los resultados cardiovasculares, incluidos aquellos que lograron una pérdida de peso> 10%
( 36 ) y aquellos con diabetes moderada o mal controlada (A1C> 6,8%) al inicio del estudio ( 37 ).
Intervenciones de estilo de vida
Se puede lograr una pérdida de peso significativa con programas de estilo de vida que logran un déficit de energía de 500
a 750 kcal / día, que en la mayoría de los casos es aproximadamente de 1200 a 1500 kcal / día para las mujeres y de 1500
a 1800 kcal / día para los hombres, ajustado al valor inicial del individuo. peso corporal. Los beneficios clínicos
generalmente comienzan al lograr una pérdida de peso del 3 al 5% ( 19 , 38 ), y los beneficios de la pérdida de peso son
progresivos; Se pueden perseguir metas de pérdida de peso más intensivas (> 5%,> 7%,> 15%, etc.) si es necesario para
lograr mejoras de salud adicionales y / o si el paciente está más motivado y las metas más intensivas pueden ser factibles
y seguras. alcanzado.
Las intervenciones dietéticas pueden diferir según los objetivos de macronutrientes y la elección de alimentos siempre que
creen el déficit energético necesario para promover la pérdida de peso ( 19 , 39 - 41 ). El uso de planes de reemplazo de
comidas prescritos por médicos capacitados, con una estrecha vigilancia del paciente, puede resultar beneficioso. Dentro
del grupo de intervención intensiva en el estilo de vida del ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de
reemplazo de comidas parcial se asoció con mejoras en la calidad de la dieta y la pérdida de peso ( 38 ). La elección de la
dieta debe basarse en el estado de salud y las preferencias del paciente, incluida la determinación de la disponibilidad de
alimentos y otras circunstancias culturales que podrían afectar los patrones dietéticos ( 42 ).
Las intervenciones intensivas del estilo de vida conductual deben incluir ≥16 sesiones en 6 meses y centrarse en cambios
en la dieta, actividad física y estrategias conductuales para lograr un déficit de energía de ∼ 500 - 750 kcal / día. Las
intervenciones deben ser proporcionadas por intervencionistas capacitados en sesiones individuales o grupales ( 38 ). La
evaluación del nivel de motivación de un individuo, las circunstancias de la vida y la voluntad de implementar cambios en
el estilo de vida para lograr la pérdida de peso deben considerarse junto con el estado médico cuando se recomiendan e
inician las intervenciones de pérdida de peso ( 31 , 43 ).
A los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad que han perdido peso se les debe ofrecer programas integrales
de mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo (≥ 1 año) que proporcionen contacto al menos mensual con
intervencionistas capacitados y se centren en el control continuo del peso corporal (semanal o con más frecuencia) y / u
otras estrategias de autocontrol como el seguimiento de la ingesta, los pasos, etc .; enfoque continuo en cambios dietéticos
y de comportamiento; y participación en altos niveles de actividad física (200 - 300 min / semana) ( 44 ). Algunos programas
de pérdida de peso comerciales y propietarias han mostrado prometedores resultados de pérdida de peso, aunque la mayor
evidencia de falta de efectividad, muchos no satisfacen recomendaciones de las guías, y algunos promover prácticas no
científicas y posiblemente peligrosas ( 45 ,46).
Cuando sea proporcionado por profesionales capacitados en entornos médicos con monitoreo continuo, se puede prescribir
una intervención dietética intensiva a corto plazo (generalmente hasta 3 meses) para pacientes cuidadosamente
seleccionados, como aquellos que requieren pérdida de peso antes de la cirugía y personas que necesitan una mayor
pérdida de peso y glucemia. mejoras. Cuando se integra con apoyo y asesoramiento conductual, las dietas estructuradas
con muy pocas calorías, por lo general de 800 a 1000 kcal / día que utilizan alimentos ricos en proteínas y productos
sustitutivos de las comidas, pueden aumentar el ritmo y / o la magnitud de la pérdida de peso inicial y las mejoras
glucémicas en comparación con intervenciones conductuales estándar ( 20 , 21). Como la recuperación de peso es común,
estas intervenciones deben incluir estrategias de mantenimiento de peso integrales a largo plazo y asesoramiento para
mantener la pérdida de peso y los cambios de comportamiento ( 47 , 48 ).
Las disparidades en la salud afectan negativamente a grupos de personas que sistemáticamente han experimentado
mayores obstáculos para la salud en función de su raza o etnia, nivel socioeconómico, género, discapacidad u otros
factores. Una investigación abrumadora muestra que estas disparidades pueden afectar significativamente los resultados
de salud, incluido el aumento del riesgo de diabetes y complicaciones relacionadas con la diabetes. Los proveedores de
atención médica deben evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar la elección
de alimentos, el acceso a alimentos saludables y los patrones dietéticos; otros patrones de comportamiento, como la
seguridad del vecindario y la disponibilidad de espacios al aire libre seguros para la actividad física; exposiciones
ambientales; acceso a la atención médica; contextos sociales; y, en última instancia, el riesgo y los resultados de la
diabetes. Para una discusión detallada de los determinantes sociales de la salud,49).
Farmacoterapia
Recomendaciones
• 8.12 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad,
considere el efecto del medicamento sobre el peso. B
• 8.13 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las condiciones comórbidas asociadas con el
aumento de peso. C
• 8.14 Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la dieta, la actividad física y el
asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg / m 2 . Deben
considerarse los posibles beneficios y riesgos. A
• 8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es eficaz (normalmente definida como una
pérdida de peso> 5% después de 3 meses de uso), es probable que se pierda más peso con el uso
continuo. Cuando la respuesta temprana es insuficiente (generalmente <5% de pérdida de peso después de 3
meses de uso), o si existen problemas importantes de seguridad o tolerabilidad, considere la interrupción del
medicamento y evalúe medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento. A
Terapia para reducir la glucosa
Un metanálisis de 227 ensayos controlados aleatorios de tratamientos para reducir la glucosa en la diabetes tipo 2 encontró
que los cambios de A1C no estaban asociados con el IMC inicial, lo que indica que los pacientes con obesidad pueden
beneficiarse de los mismos tipos de tratamientos para la diabetes que los pacientes de peso normal ( 50). Como se dispone
de numerosos medicamentos eficaces, al considerar los regímenes de medicamentos, los proveedores de atención médica
deben considerar el efecto de cada medicamento sobre el peso. Los agentes asociados con diversos grados de pérdida
de peso incluyen metformina, inhibidores de α-glucosidasa, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón y miméticos de amilina. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son
neutrales en peso. Por el contrario, los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas y la insulina a menudo se asocian
con el aumento de peso (consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico”, https://doi.org/10.2337/dc21-s009 ).
Medicaciones concoCtantes
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del paciente y, siempre que sea posible,
minimizar o proporcionar alternativas a los medicamentos que promueven el aumento de peso. Ejemplos de medicamentos
asociados con el aumento de peso incluyen antipsicóticos (p. Ej., Clozapina, olanzapina, risperidona, etc.), algunos
antidepresivos (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores
de la monoaminooxidasa), glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos anticonvulsivos ( p. ej., gabapentina,
pregabalina) y posiblemente antihistamínicos sedantes y anticolinérgicos ( 51 ).
Medicamentos aprobados para bajar de peso
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha aprobado medicamentos para el control del peso a corto
y largo plazo como complementos de la dieta, el ejercicio y la terapia conductual. Se ha demostrado que casi todos los
medicamentos aprobados por la FDA para bajar de peso mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y
retrasan la progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en riesgo ( 52 ). La fentermina y otros agentes adrenérgicos más
antiguos están indicados para el tratamiento a corto plazo (≤12 semanas) ( 53 ). Cuatro medicamentos para bajar de peso
están aprobados por la FDA para uso a largo plazo (> 12 semanas) en pacientes con IMC ≥27 kg / m 2 con una o más
afecciones comórbidas asociadas con la obesidad (p. Ej., Diabetes tipo 2, hipertensión y / o dislipidemia ) que están
motivados para perder peso ( 52). Los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad se resumen
en la tabla 8.2 . La razón fundamental para el uso de medicamentos para bajar de peso es ayudar a los pacientes a cumplir
con las recomendaciones dietéticas, en la mayoría de los casos modulando el apetito o la saciedad. Los proveedores
deben conocer la etiqueta del producto y deben sopesar los beneficios potenciales de una pérdida de peso exitosa con los
riesgos potenciales del medicamento para cada paciente. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que
están embarazadas o que intentan concebir activamente y no se recomiendan para mujeres que están amamantando. Las
mujeres en edad fértil deben recibir asesoramiento sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables.
Cuadro 8.2
Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad.
Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde
el inicio)
Nombre Dosis de PrecioCosto Brazos Pérdid Efectos Posibles
de la manteniCen medio promedio de a de secundarios preocupaciones /
medicació to típica mayorist
nacional de trataCent peso comunes consideraciones
n para adultos a adquisición o (% de ( 120 - 124 ) de seguridad
(suCnistr
de pérdid ( 120 - 124 )
o para 30
medicament a
días) os desde
( 118 )
(suCnistro el
para 30 días) inicio)
( 119 )
TrataCento a corto plazo (≤12 semanas)
Amina simpaticomimética anoréxica
8–37,5 mg $ 5– $ 46 $ 3 (dosis de 15 mg 6.1 Sequedad de • Contraindicado
Fentermin una vez al (dosis de 37,5 mg) una vez al boca, insomnio, para su uso en
a ( 125 ) día * 37,5 mg) día † mareos, combinación con
7,5 mg 5.5 irritabilidad, inhibidores de la
una vez al aumento de la monoaminooxidasa
día † presión arterial,
PBO 1.2 frecuencia
cardíaca
elevada
TrataCento a largo plazo (> 12 semanas)
Inhibidor de la lipasa
60 mg tres $41−$82 $41 120 mg 9.6 Dolor • Posible
Orlistat veces al día $823 $556 tres veces 5.6 abdominal, malabsorción de
(3) (OTC) al día ‡ flatulencia, vitaminas
120 mg tres PBO urgencia fecal liposolubles (A, D,
veces al día E, K) y de ciertos
(Rx) medicamentos (por
ejemplo,
ciclosporina,
hormona tiroidea,
anticonvulsivos,
etc.)
• Se informaron
casos raros de
daño hepático
grave
• Colelitiasis
• Nefrolitiasis
Combinación de amina simpaticomimética anoréxica / antiepiléptica
7,5 mg / 46 $ 223 $ 179 (dosis 15 mg / 9.8 Estreñimiento, • Contraindicado
Fentermin mg una vez (dosis de de 7.5 mg / 46 92 mg parestesia, para su uso en
a / al día § 7.5 mg / mg) una vez al insomnio, combinación con
topiramato 46 mg) día || nasofaringitis, inhibidores de la
ER ( 126 ) xerostomía, monoaminooxidasa
aumento de la • Defectos de
presión arterial nacimiento
7,5 mg / 7.8 • Deterioro cognitivo
46 mg • Glaucoma agudo
una vez al de ángulo cerrado
día ||
PBO 1.2
Combinación de antagonista opioide / antidepresivo
16 mg / 180 $334 $266 16 mg / 5.0 Estreñimiento, • Contraindicado en
Naltrexona mg dos 180 mg náuseas, dolor pacientes con
/ bupropión veces al día dos veces de cabeza, hipertensión no
ER ( 15 ) al día xerostomía, controlada y / o
insomnio, trastornos
frecuencia convulsivos
PBO 1.8 cardíaca y • Contraindicado
presión arterial para su uso con
elevadas terapia crónica con
opioides
• Glaucoma agudo
de ángulo cerrado
Advertencia de
caja negra:
• Riesgo de
comportamiento /
ideación suicida en
personas menores
de 24 años que
tienen depresión
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
3 mg una vez $1,557 $1,243 3,0 mg 6.0 Efectos • Se ha informado
Liraglutida al día una vez al 4.7 secundarios pancreatitis en
( 16 ) ** día 2.0 gastrointestinal ensayos clínicos
1,8 mg es (náuseas, pero no se ha
una vez al vómitos, establecido la
día de diarrea, reflujo causalidad. Suspen
PBO esofágico), da si se sospecha
reacciones en pancreatitis.
el lugar de la • Tenga precaución
inyección, en pacientes con
frecuencia enfermedad renal al
cardíaca iniciar o aumentar la
elevada dosis debido al
riesgo potencial de
lesión renal aguda.
Advertencia de
caja negra:
• Riesgo de tumores
de células C de
tiroides en
roedores; relevanci
a humana no
determinada
• Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres
en edad fértil deben recibir asesoramiento sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables. Se proporciona
información selecta de seguridad y efectos secundarios; Para una discusión completa de las consideraciones de
seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. bid, dos veces al día; ER, liberación
extendida; OTC, sin receta; PBO, placebo; qd, diario; Rx, prescripción; tid, tres veces al día.
• ↵ * Use la dosis efectiva más baja; La dosis máxima apropiada es de 37,5 mg.
• ↵ † La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una población adulta obesa en general.
• ↵ ** Agent ha demostrado seguridad cardiovascular en un ensayo específico de resultados cardiovasculares

( 127 ).
• ↵ ‡ Los participantes inscritos tenían tolerancia a la glucosa normal (79%) o alterada (21%).
• ↵ § La dosis máxima, según la respuesta, es de 15 mg / 92 mg una vez al día
• ↵ || Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa.
Evaluación de la eficacia y la seguridad
Al iniciar la medicación para bajar de peso, evalúe la eficacia y seguridad al menos una vez al mes durante los primeros 3
meses y al menos trimestralmente a partir de entonces. El modelado de ensayos clínicos publicados muestra
consistentemente que los respondedores tempranos han mejorado los resultados a largo plazo ( 54 - 56). A menos que las
circunstancias clínicas (como la mala tolerabilidad) u otras consideraciones (como los gastos económicos o la preferencia
del paciente) sugieran lo contrario, aquellos que logran una pérdida de peso temprana suficiente al comenzar un
medicamento para la pérdida de peso crónica (generalmente definido como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses
de uso) deben continuar con la medicación. Cuando el uso temprano parece ineficaz (generalmente <5% de pérdida de
peso después de 3 meses de uso), es poco probable que el uso continuado mejore los resultados de peso; como tal, se
debe recomendar suspender la medicación y considerar otras opciones de tratamiento.
Dispositivos médicos para bajar de peso
La FDA ha aprobado varios dispositivos médicos mínimamente invasivos para la pérdida de peso a corto plazo
( 57 , 58 ). Queda por ver cómo se utilizan para el tratamiento de la obesidad. Dado el alto costo, la cobertura de seguro
limitada y la escasez de datos en personas con diabetes en este momento, los dispositivos médicos para bajar de peso no
se consideran actualmente el estándar de atención para el control de la obesidad en personas con diabetes tipo 2.
Recomendaciones
• 8.16 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos
quirúrgicos seleccionados con IMC ≥40 kg / m 2 (IMC ≥37,5 kg / m 2 en asiáticoamericanos) y en adultos con IMC
35,0-39,9 kg / m 2 ( 32,5 a 37,4 kg / m 2 en asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una
mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. A
• 8.17 La cirugía metabólica puede considerarse una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de
30,0 a 34,9 kg / m 2 (27,5 a 32,4 kg / m 2 en los asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera
y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. A
• 8.18 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos multidisciplinarios con
conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes y la cirugía gastrointestinal. C
• 8.19 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo a largo plazo en el estilo de vida y monitoreo rutinario del estado
nutricional y de micronutrientes después de la cirugía, de acuerdo con las pautas para el manejo posoperatorio de
cirugía metabólica de sociedades profesionales nacionales e internacionales. C
• 8.20 Las personas que están siendo consideradas para cirugía metabólica deben ser evaluadas por condiciones
psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tienen el potencial de interferir con los
resultados de la cirugía. B
• 8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de manera rutinaria para evaluar la
necesidad de servicios de salud mental continuos para ayudar con la adaptación a los cambios médicos y
psicosociales después de la cirugía. C
Varias operaciones gastrointestinales (GI), incluidas las gastrectomías parciales y los procedimientos bariátricos ( 44 ),
promueven una pérdida de peso espectacular y duradera y una mejoría de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes. Dada
la magnitud y rapidez del efecto de la cirugía GI sobre la hiperglucemia y la evidencia experimental de que los
reordenamientos de la anatomía GI similares a los de algunos procedimientos metabólicos afectan directamente la
homeostasis de la glucosa ( 45 ), las intervenciones GI se han sugerido como tratamientos para la diabetes tipo 2 y en ese
contexto se denominan "cirugía metabólica".
Ahora se ha acumulado un cuerpo sustancial de evidencia, que incluye datos de numerosos ensayos clínicos controlados
aleatorios (no ciegos), que demuestran que la cirugía metabólica logra un control glucémico superior y una reducción de
los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación con diversos estilos de
vida / médicos. intervenciones ( 17 ). Solo se han observado mejoras en las complicaciones microvasculares de la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer en estudios observacionales no aleatorizados ( 59 - 70 ). Los estudios de
cohortes que intentan emparejar sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la
mortalidad a más largo plazo ( 60 , 71 ).
Si bien hay varias opciones quirúrgicas disponibles, la gran mayoría de los procedimientos en los EE. UU. Son la
gastrectomía vertical en manga y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Ambos procedimientos dan como resultado
una bolsa del estómago anatómicamente más pequeña y cambios a menudo fuertes en las hormonas
enteroendocrinas. Sobre la base de esta creciente evidencia, varias organizaciones y agencias gubernamentales han
recomendado expandir las indicaciones de la cirugía metabólica para incluir a los pacientes con diabetes tipo 2 que no
logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no
quirúrgicos razonables en los IMC como tan bajo como 30 kg / m 2 (27,5 kg / m 2 para los estadounidenses de origen
asiático) ( 72 - 79). Los ensayos controlados aleatorios han documentado la remisión de la diabetes durante el seguimiento
posoperatorio que varía de 1 a 5 años en el 30-63% de los pacientes con BGYR, lo que generalmente conduce a mayores
grados y duraciones de remisión en comparación con otras cirugías bariátricas ( 17 , 80 ). Los datos disponibles sugieren
una erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo ( 81 ): 35 a 50% o más de los pacientes que inicialmente logran la
remisión de la diabetes eventualmente experimentan una recurrencia. Sin embargo, la mediana del período libre de
enfermedad entre estos individuos después del BGYR es de 8,3 años ( 82 , 83 ). Con o sin recaída de la diabetes, la
mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen una mejora sustancial del control glucémico desde el inicio
durante al menos 5 años (84 , 85 ) a 15 años ( 60 , 61 , 83 , 86 - 88 ).
Se han identificado muy pocos predictores prequirúrgicos de éxito, pero la edad más joven, la duración más corta de la
diabetes (p. Ej., <8 años) ( 89 ), el no uso de insulina, el mantenimiento de la pérdida de peso y un mejor control glucémico
se asocian consistentemente con tasas más altas de diabetes. remisión y / o menor riesgo de recuperación de peso
( 60 , 87 , 89 , 90 ). Una mayor área de grasa visceral de referencia también puede ayudar a predecir mejores resultados
posoperatorios, especialmente entre los pacientes asiáticoamericanos con diabetes tipo 2, que típicamente tienen más
grasa visceral en comparación con los caucásicos con diabetes del mismo IMC ( 91). Más allá de mejorar la glucemia, se
ha demostrado que la cirugía metabólica confiere beneficios adicionales para la salud en ensayos controlados aleatorios,
incluidas reducciones sustanciales en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular ( 17 ), reducciones en la
incidencia de enfermedades microvasculares ( 92 ) y mejoras en la calidad de vida ( 84 , 89 , 93 ).
Aunque se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos de los pacientes con diabetes tipo 1 y
obesidad mórbida, establecer el papel de la cirugía metabólica en estos pacientes requerirá estudios más amplios y
prolongados ( 94 ).
La cirugía metabólica es más cara que las estrategias de tratamiento no quirúrgicas, pero los análisis retrospectivos y los
estudios de modelos sugieren que la cirugía metabólica puede ser rentable o incluso rentable para los pacientes con
diabetes tipo 2. Sin embargo, los resultados dependen en gran medida de las suposiciones sobre la eficacia y seguridad a
largo plazo de los procedimientos ( 95 , 96 ).
Efectos adversos
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas décadas, con el perfeccionamiento
continuo de los enfoques mínimamente invasivos (cirugía laparoscópica), la capacitación y la acreditación mejoradas y la
participación de equipos multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad con operaciones metabólicas son típicamente de 0.1
a 0.5%, similar a la colecistectomía o histerectomía ( 97 - 101 ). La morbilidad también ha disminuido drásticamente con
los abordajes laparoscópicos. Las principales complicaciones y la necesidad de reoperación operativo ocurren en 2-6% de
los sometidos a cirugía bariátrica, con otras complicaciones menores en hasta un 15% ( 97 - 106 ). Estas tasas se
comparan favorablemente con las de otras operaciones electivas comúnmente realizadas ( 101). Los datos empíricos
sugieren que la competencia del cirujano es un factor importante para determinar la mortalidad, las complicaciones, las
reoperaciones y los reingresos ( 107 ). En consecuencia, la cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen
con equipos multidisciplinarios conocedores y experimentados en el manejo de la diabetes y la cirugía gastrointestinal.
Las preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos y diarrea), deficiencias de vitaminas
y minerales, anemia, osteoporosis e hipoglucemia grave ( 108 ). Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo
plazo y las complicaciones relacionadas ocurren con una frecuencia variable según el tipo de procedimiento y requieren
suplementos vitamínicos / nutricionales de por vida; por lo tanto, se debe proporcionar a los pacientes apoyo en el estilo
de vida a largo plazo y monitoreo de rutina del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía ( 109 , 110 ). Es
más probable que ocurra hipoglucemia posprandial con BGYR ( 110 , 111). Se desconoce la prevalencia exacta de
hipoglucemia sintomática. En un estudio, afectó al 11% de 450 pacientes que se habían sometido a BGYR o gastrectomía
vertical en manga ( 108 ). Los pacientes que se someten a cirugía metabólica pueden tener un mayor riesgo de consumo
de sustancias, incluido el consumo de drogas y alcohol y el tabaquismo. Los riesgos potenciales adicionales de la cirugía
metabólica que se han descrito incluyen un empeoramiento o una nueva aparición de la depresión y / o ansiedad, la
necesidad de cirugía gastrointestinal adicional y la ideación suicida ( 112 - 115 ).
Las personas con diabetes que se presentan para una cirugía metabólica también tienen mayores tasas de depresión y
otros trastornos psiquiátricos importantes ( 116 ). Por lo tanto, los candidatos para cirugía metabólica con antecedentes de
abuso de alcohol, tabaco o sustancias o depresión significativa, ideación suicida u otras afecciones de salud mental deben
ser evaluados primero por un profesional de salud mental con experiencia en el manejo de la obesidad antes de considerar
la cirugía ( 117). La cirugía debe posponerse en pacientes con trastornos por abuso de alcohol o sustancias, depresión
significativa, ideación suicida u otras afecciones de salud mental hasta que estas afecciones se hayan abordado por
completo. Los individuos con psicopatología preoperatoria deben ser evaluados regularmente después de la cirugía
metabólica para optimizar el manejo de la salud mental y asegurar que los síntomas psiquiátricos no interfieran con la
pérdida de peso y los cambios en el estilo de vida.
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo
2: Normas de atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S100 – S110
9. Enfoques farmacológicos para el trataCento glucéCco: estándares de

atención médica en diabetes — 2021
Resumen
Terapia farmacológica para la diabetes tipo 1
Recomendaciones
• 9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones diarias de insulina
prandial y basal o con una infusión continua de insulina subcutánea. A
• 9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción rápida para reducir
el riesgo de hipoglucemia. A
• 9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo hacer coincidir las dosis de insulina
prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad física prevista. C
Terapia de insulina
Debido a que la característica distintiva de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de la función de las células β,
el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además de la hiperglucemia, la insulinopenia
puede contribuir a otras alteraciones metabólicas como la hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo
tisular que puede poner en peligro la vida. La descompensación metabólica severa puede prevenirse, y se evitó,
principalmente con una o dos inyecciones diarias durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento de la
insulina. Sin embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda un reemplazo de insulina
más intensivo, utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina o la administración subcutánea continua a través de una
bomba de insulina, como la mejor combinación de efectividad y seguridad para las personas con diabetes tipo 1.1 - 3 ). El
estudio se llevó a cabo con insulinas humanas de acción corta (regular) e intermedia (NPH). En este ensayo histórico, una
A1C más baja con un control intensivo (7%) dio lugar a reducciones de alrededor del 50% en las complicaciones
microvasculares durante 6 años de tratamiento. Sin embargo, la terapia intensiva se asoció con una tasa más alta de
hipoglucemia grave que el tratamiento convencional (62 en comparación con 19 episodios por 100 pacientes-año de
terapia). El seguimiento de los sujetos del DCCT más de 10 años después del componente de tratamiento activo del estudio
demostró menos complicaciones macrovasculares y menos microvasculares en el grupo que recibió tratamiento intensivo
( 2 , 4 ).
Durante los últimos 25 años, se han desarrollado análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada que tienen
una farmacocinética distinta en comparación con las insulinas humanas recombinantes: los análogos de insulina basal
tienen una duración de acción más prolongada con concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad más planos y
constantes que la insulina NPH; Los análogos de acción rápida (RAA) tienen un inicio y un pico más rápidos y una duración
de acción más corta que la insulina humana regular. En las personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas
analógicas se asocia con menos hipoglucemia y el aumento de peso así como A1C menor en comparación con las insulinas
humanas ( 5 - 7). Más recientemente, se han introducido dos nuevas formulaciones de insulina inyectable con perfiles de
acción rápida mejorados. La insulina humana inhalada tiene un pico rápido y una duración de acción más corta en
comparación con el RAA y puede causar menos hipoglucemia y aumento de peso ( 8 ), y la insulina aspart e insulina lispro-
aabc de acción más rápida pueden reducir las excursiones prandiales mejor que el RAA ( 9 , 9a , 9b ); Se necesita más
investigación para establecer un lugar claro para estos agentes en el manejo de la diabetes. Además, los nuevos análogos
basales de acción más prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden conferir un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con U-100 glargina en pacientes con diabetes tipo 1 ( 10 , 11). A pesar de las ventajas de los análogos de
insulina en pacientes con diabetes tipo 1, para algunos pacientes el gasto y / o la intensidad del tratamiento requerido para
su uso es prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, y el precepto central en el manejo de la
diabetes tipo 1 es que se administre alguna forma de insulina en un régimen planificado adaptado al paciente individual
para mantenerlo a salvo y fuera de la cetoacidosis diabética y evitar una hipoglucemia significativa. , haciendo todos los
esfuerzos posibles para alcanzar los objetivos glucémicos del paciente.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples inyecciones diarias con CSII han sido relativamente pequeños y de
corta duración. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis recientes concluyeron que la terapia con bomba
tiene ventajas modestas para reducir la A1C (−0,30% [IC 95% −0,58 a −0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia
grave en niños y adultos ( 12 ). Sin embargo, no existe consenso para guiar la elección de la terapia de inyección o bomba
en un paciente dado, y se necesita investigación para guiar esta toma de decisiones ( 13). La llegada de los monitores
continuos de glucosa a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa en circunstancias específicas. La reducción de la
hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 que utilizan bombas de insulina con sensores de glucosa se mejora
mediante la suspensión automática de la administración de insulina a un nivel de glucosa preestablecido ( 13 - 15 ). Al
elegir entre los sistemas de administración de insulina, se deben considerar las preferencias del paciente, el costo, el tipo
de insulina y el régimen de dosificación, y las capacidades de autocontrol (consulte la Sección 7 “Tecnología de la
diabetes”, https://doi.org/10.2337/dc21-S007 ).
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado dos sistemas de bombas de circuito
cerrado híbridos. La seguridad y eficacia de los sistemas híbridos de circuito cerrado ha sido respaldada en la literatura en
adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 ( 16 , 17 ), y evidencia reciente sugiere que un sistema de circuito cerrado es
superior a la terapia de bomba con sensor aumentado para la glucemia. control y reducción de la hipoglucemia durante 3
meses de comparación en niños y adultos con diabetes tipo 1 ( 18). En el ensayo International Diabetes Closed Loop
(iDCL), un ensayo de 6 meses en pacientes con diabetes tipo 1 de al menos 14 años de edad, el uso de un sistema de
circuito cerrado se asoció con un mayor porcentaje de tiempo dedicado a la glucemia objetivo. rango, niveles medios
reducidos de glucosa y A1C, y un menor porcentaje de tiempo en hipoglucemia en comparación con el uso de una bomba
con sensor aumentado ( 19 ).
En la mayoría de los pacientes se debe considerar el manejo intensivo de la insulina con una versión de CSII y el monitoreo
continuo de la glucosa. Los sistemas automatizados de administración de insulina pueden considerarse en adultos con
diabetes tipo 1 que tienen las habilidades para usarlos con el fin de mejorar el tiempo en rango y reducir la A1C y la
hipoglucemia ( 19 ). Consulte la Sección 7 “Tecnología para la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S007 ) para obtener
una descripción completa de los dispositivos de administración de insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren 50% de su insulina diaria como basal y 50% como prandial. Las
necesidades diarias totales de insulina pueden estimarse en función del peso, con dosis típicas que oscilan entre 0,4 y 1,0
unidades / kg / día. Se requieren cantidades mayores durante la pubertad, el embarazo y las enfermedades
médicas. La American Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook señala 0.5 unidades / kg / día como dosis
inicial típica en pacientes con diabetes tipo 1 que son metabólicamente estables, la mitad administrada como insulina
prandial para controlar la glucosa en sangre después de las comidas y la otra mitad como insulina basal para controlar la
glucemia en los períodos entre la absorción de las comidas ( 20); esta guía proporciona información detallada sobre la
intensificación de la terapia para satisfacer las necesidades individualizadas. Además, la declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes "Manejo de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida" proporciona una descripción
detallada del tratamiento de la diabetes tipo 1 ( 21 ).
Los regímenes multidosis típicos para pacientes con diabetes tipo 1 combinan el uso antes de las comidas de insulinas de
acción más corta con una formulación de acción más prolongada, generalmente por la noche. La dosis basal de acción
prolongada se titula para regular la glucosa en ayunas durante la noche. Las excursiones de glucosa posprandial se
controlan mejor con una inyección oportuna de insulina prandial. El momento óptimo para administrar la insulina prandial
varía según la farmacocinética de la formulación (regular, RAA, inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
comidas y el consumo de carbohidratos. Por tanto, las recomendaciones para la administración de dosis de insulina
prandial deben individualizarse. La secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, el tamaño de la comida y la
demanda tisular de glucosa. Para abordar esta variabilidad en las personas que utilizan el tratamiento con insulina, se han
desarrollado estrategias para ajustar las dosis prandiales en función de las necesidades previstas.22 , 23 ). Para las
personas en las que el recuento de carbohidratos es eficaz, las estimaciones del contenido de grasas y proteínas de las
comidas se pueden incorporar a su dosis prandial para obtener un beneficio adicional ( 24 ).
Técnica de inyección de insulina
Es importante asegurarse de que los pacientes y / o cuidadores comprendan la técnica correcta de inyección de insulina
para optimizar el control de la glucosa y la seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto, es importante que la insulina se
administre en el tejido adecuado de la manera correcta. En otros lugares se han publicado recomendaciones que describen
las mejores prácticas para la inyección de insulina ( 25 ). La técnica adecuada de inyección de insulina incluye la inyección
en las áreas corporales adecuadas, la rotación del lugar de la inyección, el cuidado apropiado de los lugares de inyección
para evitar infecciones u otras complicaciones y evitar la administración de insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada de forma exógena debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía intramuscular. Los lugares
recomendados para la inyección de insulina incluyen el abdomen, el muslo, las nalgas y la parte superior del brazo. Debido
a que la absorción de insulina de los sitios IM difiere según la actividad del músculo, la inyección IM inadvertida puede
provocar una absorción de insulina impredecible y efectos variables sobre la glucosa, y la inyección IM se asocia con
hipoglucemia frecuente e inexplicable en varios informes. El riesgo de administración de insulina IM aumenta en pacientes
más jóvenes y delgados cuando se inyecta en las extremidades en lugar de en los sitios del tronco (abdomen y nalgas) y
cuando se usan agujas más largas. Evidencia reciente respalda el uso de agujas cortas (p. Ej., Agujas para bolígrafos de
4 mm) como efectivas y bien toleradas en comparación con agujas más largas, incluido un estudio realizado en adultos
con obesidad (26).
La rotación del lugar de la inyección también es necesaria para evitar la lipohipertrofia, una acumulación de grasa
subcutánea en respuesta a las acciones adipogénicas de la insulina en un lugar de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia
aparece como áreas elevadas suaves y lisas de varios centímetros de ancho y puede contribuir a una absorción errática
de insulina, una mayor variabilidad glucémica y episodios hipoglucémicos inexplicables. Los pacientes y / o cuidadores
deben recibir educación sobre la rotación adecuada del lugar de inyección y para reconocer y evitar áreas de
lipohipertrofia. Como se indica en la Tabla 4.1, el examen de los sitios de inyección de insulina para detectar la presencia
de lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del dispositivo de inyección y la técnica de inyección, son componentes
clave de una evaluación médica integral y un plan de tratamiento de la diabetes. La técnica de inyección de insulina
adecuada puede conducir a un uso más eficaz de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar los resultados
clínicos.
TrataCentos sin insulina para la diabetes tipo 1
Se ha estudiado la eficacia de los fármacos hipoglucemiantes inyectables y orales como complementos del tratamiento
con insulina de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el péptido amilina de células β de origen natural y está aprobada
para su uso en adultos con diabetes tipo 1. Los resultados de estudios controlados aleatorios muestran reducciones
variables de A1C (0–0,3%) y peso corporal (1–2 kg) con la adición de pramlintida a la insulina ( 27 , 28 ). De manera similar,
se han informado resultados para varios agentes actualmente aprobados solo para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La
adición de metformina en adultos con diabetes tipo 1 provocó pequeñas reducciones en el peso corporal y los niveles de
lípidos, pero no mejoró la A1C ( 29 , 30). La adición de liraglutida o exenatida, agonista del receptor del péptido similar al
glucagón 1 (GLP-1), liraglutida o exenatida, provocó pequeñas reducciones (0,2%) en la A1C en comparación con la
insulina sola en personas con diabetes tipo 1 y también redujo el peso corporal al ∼3 kg ( 31 ). De manera similar, la adición
de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) a la terapia con insulina se ha asociado con mejoras en la
A1C y el peso corporal en comparación con la insulina sola ( 32 , 33 ); sin embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la
diabetes tipo 1 se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la cetoacidosis. Se continúan evaluando los riesgos y
beneficios de los agentes adyuvantes, pero solo la pramlintida está aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 1.
TrataCento quirúrgico para la diabetes tipo 1
Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede normalizar los niveles de glucosa y mitigar las complicaciones
microvasculares de la diabetes tipo 1. Sin embargo, los pacientes que reciben estos tratamientos requieren
inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del injerto y / o la recurrencia de la destrucción autoinmune de los
islotes. Dados los efectos adversos potenciales de la terapia inmunosupresora, el trasplante de páncreas debe reservarse
para pacientes con diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante renal simultáneo, después de un trasplante renal, o
para aquellos con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia severa a pesar de un manejo glucémico intensivo ( 34 ).
Terapia farmacológica para la diabetes tipo 2
Recomendaciones
• 9.4 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A
• 9.5 Una vez iniciada, la metformina debe continuarse siempre que se tolere y no esté contraindicada; otros
agentes, incluida la insulina, deben agregarse a la metformina. A
• 9.6 En algunos pacientes se puede considerar la terapia de combinación temprana al inicio del tratamiento para
extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A
• 9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de
peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o niveles de glucosa
en sangre (≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos. C
• 9.8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de agentes farmacológicos. Las
consideraciones incluyen el efecto sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de
hipoglucemia, el impacto en el peso, el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente
( tabla 9.1 y figura 9.1 ). C
• 9.9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad cardiovascular aterosclerótica o
indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un inhibidor del cotransportador
2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado para la
enfermedad cardiovascular ( tabla 9.1 , Tabla 10.3 B , Tabla 10.3 C ) se recomienda como parte del régimen para
reducir la glucosa independientemente de la A1C y en consideración de factores específicos del paciente ( Fig.
9.1 y Sección 10). A
• 9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón a la
insulina cuando sea posible. A
• 9.11 No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para los pacientes que no cumplan
los objetivos del tratamiento. A
• 9.12 El régimen de medicación y la conducta de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos regulares
(cada 3-6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que impactan la elección
del tratamiento ( Fig. 4.1 y Tabla 9.1 ). C
• 9.13 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las
señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis basal superior a
∼0,5 UI / kg, un diferencial de glucosa elevado a la hora de acostarse por la mañana o posprandial, hipoglucemia
(consciente o inconsciente) y alta variabilidad. La indicación de sobrebasalización debe impulsar una reevaluación
para individualizar aún más la terapia. C
El informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
"Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" y la actualización de 2019 ( 35 , 36 ) recomiendan un enfoque
centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico apropiado de la glucosa en sangre. Esto incluye la
consideración de la eficacia y los factores clave del paciente: 1 ) comorbilidades importantes como la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) e indicadores de alto riesgo de ASCVD, enfermedad renal crónica (ERC) e
insuficiencia cardíaca (consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión del riesgo,
” Https://doi.org/10.2337/dc21-S010 , y la Sección 11“ Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
”, https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ),2 ) riesgo de hipoglucemia, 3 ) efectos sobre el peso corporal, 4 ) efectos
secundarios, 5 ) costo y 6 ) preferencias del paciente. Las modificaciones del estilo de vida que mejoran la salud (consulte
la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de
salud”, https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ) deben enfatizarse junto con cualquier terapia farmacológica. La Sección 12
“Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) y la Sección 13 “Niños y adolescentes”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ) tienen recomendaciones específicas para adultos mayores y para niños y
adolescentes con diabetes tipo 2, respectivamente. Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) y la Sección 11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ) tienen recomendaciones para el uso de medicamentos hipoglucemiantes en el
manejo de la enfermedad cardiovascular y renal, respectivamente.
Cuadro 9.1
Factores específicos del fármaco y del paciente a considerar al seleccionar un tratamiento antihiperglucémico en adultos
con diabetes tipo 2
• ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados
cardiovasculares; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal
diabética; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GI, gastrointestinal; RA de GLP-1, agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2,
cotransportador de sodio-glucosa 2; SQ, subcutáneo; T2D, diabetes tipo 2.
• * Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la información de prescripción del
fabricante.
• † Aprobado por la FDA para beneficio de enfermedades cardiovasculares.
• ‡ Aprobado por la FDA para la indicación de insuficiencia cardíaca.
• § Aprobado por la FDA para la indicación de enfermedad renal crónica.

Figura 9.1
Medicamentos hipoglucemiantes en la diabetes tipo 2: adaptación del Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA de
2021 de Davies et al. ( 35 ) y Buse et al. ( 36 ). Para el contexto apropiado, vea la Fig. 4.1 . La adaptación de 2021 ADA
PPC de la Fig. 9.1La vía “Indicadores de ASCVD, ERC o HF de alto riesgo o establecida” se ha adaptado en función de
las poblaciones de ensayo estudiadas. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal
crónica; CVD, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la
dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; HFrEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI: fracción de
eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa; SU, sulfonilurea; T2D, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidindiona.
Terapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos que existan
contraindicaciones; para muchos pacientes esto será monoterapia en combinación con modificaciones en el estilo de
vida. Se pueden considerar agentes adicionales y / o alternativos en circunstancias especiales, como en personas con
riesgo establecido o aumentado de complicaciones cardiovasculares o renales (consulte la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21 -S010 y Fig. 9.1 ). La metformina es eficaz y segura, es
barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte ( 37). La metformina está disponible en forma de
liberación inmediata para dosificación dos veces al día o como forma de liberación prolongada que se puede administrar
una vez al día. En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos
beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular ( 38 ); hay pocos datos sistemáticos disponibles para
otros agentes orales como terapia inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina son intolerancia gastrointestinal debido a hinchazón, malestar
abdominal y diarrea; estos pueden mitigarse mediante una titulación gradual de la dosis. El fármaco se elimina por filtración
renal y niveles circulantes muy altos (p. Ej., Como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado
con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina se
puede utilizar de forma segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas (eGFR) reducidas; la FDA ha
revisado la etiqueta de la metformina para reflejar su seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1,73 m 2 ( 39 ). Un
ensayo aleatorio confirmó observaciones previas de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina
B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía (40 ). Esto es compatible con un informe del Estudio de
resultados del programa de prevención de la diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12 ( 41 ).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en los factores del
paciente; considere un fármaco de otra clase representada en la figura 9.1 . Cuando la A1C es ≥1,5% (12,5 mmol / mol)
por encima del objetivo glucémico (consulte la Sección 6 “Objetivos glucémicos” , https://doi.org/10.2337/dc21-S006 , para
conocer los objetivos adecuados), muchos pacientes requerirán una combinación dual terapia para alcanzar su nivel de
A1C deseado ( 42). La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde otros agentes no lo son y debe considerarse como
parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si existen características
catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica común iniciar la terapia con insulina en
pacientes que presentan niveles de glucosa en sangre ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C> 10% (86 mmol / mol) o si el
paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso)
( Fig. 9.2 ). A medida que se resuelve la toxicidad por glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a
agentes orales. Sin embargo, existe evidencia de que los pacientes con hiperglucemia no controlada asociada con diabetes
tipo 2 también pueden tratarse eficazmente con una sulfonilurea ( 43).
Figura 9.2
Intensificando a terapias inyectables. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en
ayunas; FRC, combinación de relación fija; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; max, maximo; PPG, glucosa
posprandial. Adaptado de Davies et al. ( 35 ).
Terapia de combinación
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en muchos pacientes, el mantenimiento de los objetivos
glucémicos con monoterapia a menudo es posible solo durante unos pocos años, después de lo cual es necesaria la terapia
combinada. Las recomendaciones actuales han sido utilizar la adición gradual de medicamentos a la metformina para
mantener la A1C en el objetivo. Esto permite una evaluación más clara de los efectos positivos y negativos de los nuevos
fármacos y reduce el riesgo y el gasto del paciente ( 44 ); Sobre la base de estos factores, la adición secuencial de agentes
orales a la metformina ha sido el estándar de atención. Sin embargo, existen datos que respaldan la terapia de combinación
inicial para lograr más rápidamente los objetivos glucémicos ( 45 , 46 ) y la terapia de combinación posterior para una
mayor durabilidad del efecto glucémico ( 47). El ensayo VERIFY (eficacia de vildagliptina en combinación con metformina
para el tratamiento temprano de la diabetes tipo 2) demostró que la terapia de combinación inicial es superior a la adición
secuencial de medicamentos para prolongar el fracaso primario y secundario ( 48). En el ensayo VERIFY, los participantes
que recibieron la combinación inicial de metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron
una disminución más lenta del control glucémico en comparación con la metformina sola y con vildagliptina agregada
secuencialmente a la metformina. Estos resultados no se han generalizado a agentes orales distintos de la vildagliptina,
pero sugieren que un tratamiento temprano más intensivo tiene algunos beneficios y debe considerarse mediante un
proceso de toma de decisiones compartido con los pacientes, según corresponda. Además, dado que la efectividad
absoluta de la mayoría de los medicamentos orales rara vez excede el 1%, se debe considerar la terapia de combinación
inicial en pacientes que presentan niveles de A1C 1.5-2.0% por encima del objetivo.
Las recomendaciones para la intensificación del tratamiento para los pacientes que no alcanzan los objetivos del
tratamiento no deben retrasarse. La toma de decisiones compartida es importante en las discusiones sobre la
intensificación del tratamiento. La elección de la medicación añadida a la metformina se basa en las características clínicas
del paciente y sus preferencias. Las características clínicas importantes incluyen la presencia de ASCVD establecida o
indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia cardíaca, ERC, otras comorbilidades y riesgo de efectos adversos
específicos del fármaco, así como seguridad, tolerabilidad y costo. Aunque existen numerosos ensayos que comparan la
terapia dual con metformina sola, hay poca evidencia que respalde una combinación sobre otra.49 , 50 ). Si no se alcanza
el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses, la metformina se puede combinar con cualquiera de las seis
opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, GLP-1 RA o
insulina basal; la elección de qué agente agregar se basa en los efectos específicos del medicamento y los factores del
paciente ( figura 9.1 y tabla 9.1 ).
Para pacientes con ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD (como pacientes ≥55 años con estenosis
coronaria, carotídea o de la arteria de las extremidades inferiores> 50% o hipertrofia ventricular izquierda), insuficiencia
cardíaca o ERC, un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA con beneficio demostrado de ECV ( Tabla 9.1 , Tabla 10.3 B , Tabla
10.3 C y Sección 10 "Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos", https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) se recomienda
como parte de el régimen hipoglucemiante independiente de la A1C, independiente del uso de metformina y teniendo en
cuenta los factores específicos del paciente ( fig. 9.1). Para los pacientes sin ASCVD establecida, indicadores de alto
riesgo de ASCVD, insuficiencia cardíaca o ERC, la elección de un B agente para agregar a la metformina aún no está
guiada por evidencia empírica que compare entre múltiples clases. Más bien, la elección del fármaco se basa en la eficacia,
la evitación de los efectos secundarios (en particular la hipoglucemia y el aumento de peso), el costo y las preferencias del
paciente ( 51 ). Se aplican consideraciones similares en pacientes que requieren un tercer agente para alcanzar los
objetivos glucémicos. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis en red sugieren mayores reducciones en el nivel
de A1C con regímenes de insulina y AR específicos de GLP-1 agregados a la terapia de base a base de metformina
( 52 ). En todos los casos, los regímenes de tratamiento deben revisarse continuamente para determinar su eficacia,
efectos secundarios y carga para el paciente ( tabla 9.1). En algunos casos, los pacientes requerirán una reducción o
suspensión de la medicación. Las razones comunes para esto incluyen ineficacia, efectos secundarios intolerables, gastos
o un cambio en los objetivos glucémicos (p. Ej., En respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los objetivos
del tratamiento). La sección 12 “Adultos mayores ” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) tiene una discusión completa de
las consideraciones de tratamiento en los adultos mayores, en quienes los cambios en los objetivos glucémicos y la
disminución de la terapia son comunes.
La necesidad de una mayor potencia de los medicamentos inyectables es común, particularmente en personas con una
diabetes de mayor duración. La adición de insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de insulina de acción
prolongada, a los regímenes de agentes orales es un enfoque bien establecido que es eficaz para muchos
pacientes. Además, la evidencia reciente apoya la utilidad de los AR de GLP-1 en pacientes que no alcanzan el objetivo
glucémico. Si bien la mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, ahora se encuentra disponible comercialmente una
formulación oral de semaglutida ( 53 ). En los ensayos que comparan la adición de un inyectable GLP-1 RA o la insulina
en pacientes que necesitan mayor reducción de la glucosa, la eficacia de la glucemia de inyectable GLP-1 RA fue similar
o mayor que la de la insulina basal ( 54 - 60). Los AR de GLP-1 en estos ensayos tenían un menor riesgo de hipoglucemia
y efectos beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos secundarios
gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del ensayo apoyan a los AR del GLP-1 como la opción preferida para los
pacientes que requieren la potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa ( fig. 9.2 ). Sin embargo, los
altos costos y los problemas de tolerabilidad son barreras importantes para el uso de GLP-1 RA.
El costo de los medicamentos para la diabetes ha aumentado drásticamente en las últimas dos décadas, y ahora una
proporción cada vez mayor se transfiere a los pacientes y sus familias ( 61 ). La Tabla 9.2 proporciona información sobre
los costos de las terapias sin insulina aprobadas actualmente. Es de destacar que los precios enumerados son los precios
promedio al por mayor (AWP) ( 62 ) y el costo promedio nacional de adquisición de medicamentos (NADAC) ( 63 ), medidas
separadas para permitir una comparación de los precios de los medicamentos, pero no tienen en cuenta los descuentos,
rebajas u otros los ajustes de precios a menudo implicados en la venta de recetas que afectan el costo real incurrido por
el paciente. Los costos de los medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés para los pacientes con diabetes
y contribuir a una peor adherencia a los medicamentos ( 64); Las estrategias de reducción de costos pueden mejorar la
adherencia en algunos casos ( 65 ).
Cuadro 9.2
Mediana de AWP y NADAC mensual (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes no
insulínicos en los EE. UU.
Clase Compuestos) Dosificación / AWP medio NADAC Dosis diaria
producto (si (mínimo, mediano máxima
corresponde) máximo) † (mínimo, aprobada *
máximo) †
Biguanidas • Metformina 850 mg (IR) $108 ($6, $3 2,550 magnesio
$109)
1,000 mg (IR) $87 ($4, $88) $2 2,000 magnesio
1,000 mg (ER) $242 ($242, $188 ($188, 2,000 magnesio
$7,214) $572)
Sulfonilureas (2da • Glimepirida 4 mg $74 ($71, $4 8 mg
generación) $198)
• Glipizida 10 mg (IR) $75 ($67, $5 40 mg (IR)
$97)
10 mg (XL) $48 $11 20 mg (XL)
• Gliburida 6 mg (micronizado) $52 ($48, $10 12 mg
$71) (micronizado)
5 mg $93 ($63, $11 20 mg
$103)
Tiazolidinedionas • Pioglitazona 45 magnesio $348 ($283, $5 45 magnesio
$349)
• Rosiglitazona 4 mg $407 $330 8 mg
Inhibidores de α- • Acarbosa 100 magnesio $106 ($104, $28 300 magnesio
glucosidasa $106)
• Miglitol 100 magnesio $241 $311 300 magnesio
Meglitinidas • Nateglinida 120 magnesio $155 $31 360 magnesio
(glinidas) • Repaglinida 2 mg $878 ($162, $38 16 magnesio
$897)
Inhibidores de DPP- Alogliptin 25 magnesio $234 $175 25 magnesio
4 • Saxagliptina 5 mg $530 $424 5 mg
• Linagliptin 5 mg $555 $444 5 mg
• Sitagliptina 100 magnesio $568 $456 100 magnesio
Inhibidores de • Ertugliflozin 15 mg $354 $284 15 mg
SGLT2 • Dapagliflozina 10 mg $621 $496 10 mg
• Empagliflozin 25 magnesio $627 $501 25 magnesio
• Canagliflozin 300 magnesio $622 $499 300 magnesio
RA GLP-1 • Exenatida 2 mg de polvo para $882 $706 2 mg **
(liberación suspensión o pluma
prolongada)
• Exenatida Pluma de 10 µg $752 $720 20 µg
• Dulaglutida Pluma de 4,5 / 0,5 $957 $766 4,5 mg **
ml
• Semaglutida Pluma de 1 mg $973 $779 1 mg **
14 mg (tableta) $927 $738 14 magnesio
• Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 $1,161 $930 1,8 mg
ml
• Lixisenatida Pluma de 300 µg / 3 $774 N/A 20 µg
mL
Secuestrante de • Colesevelam Tabletas de 625 mg $710 ($674, $105 3,75 g
ácidos biliares $712)
3,75 g de $804 $318 3,75 g
suspensión
Agonista de la • Bromocriptina 0,8 mg $960 $772 4.8 magnesio
dopamina-2
Amilina mimética • Pramlintida Pluma de 120 µg $2702 $2,097 120 µg /
inyección ††
• AWP, precio mayorista medio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, versión extendida; GLP-1 RA, agonista del
receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; max, maximo; min, mínimo; N / A, datos no
disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-
glucosa 2. † Calculado para suministro de 30 días ( precio unitario de AWP [ 62 ] o NADAC [ 63 ] × número de
dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días); la mediana de AWP o NADAC se
enumeran solos cuando solo hay un producto y / o precio.
• ↵ * Se utiliza para calcular la mediana de AWP y NADAC (mínimo, máximo); precios genéricos utilizados, si están
disponibles comercialmente.
• ↵ ** Administrado una vez a la semana.
• ↵ †† AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.
Ensayos de resultados cardiovasculares

En la actualidad, existen múltiples ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño que informan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con un inhibidor
de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) o AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida); consulte la
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010) para detalles. Los
sujetos inscritos en los ensayos de resultados cardiovasculares que utilizaron empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
liraglutida y semaglutida tenían A1C ≥6,5%, y más del 70% tomaban metformina al inicio del estudio. Por tanto, una
extensión práctica de estos resultados a la práctica clínica es utilizar estos fármacos preferentemente en pacientes con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecido o indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para estos pacientes, se recomienda
incorporar uno de los inhibidores de SGLT2 o AR de GLP-1 que hayan demostrado tener un beneficio para la enfermedad
cardiovascular ( tabla 9.1). En los ensayos de resultados cardiovasculares, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
liraglutida, semaglutida y dulaglutida tuvieron efectos beneficiosos sobre los índices de ERC, mientras que los estudios de
resultados renales específicos han demostrado el beneficio de inhibidores específicos del SGLT2. Consulte la Sección 11
“Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ) para conocer cómo la ERC
puede afectar las opciones de tratamiento. Se encuentran en curso ensayos aleatorios grandes adicionales de otros
agentes de estas clases.
Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente requieren y se benefician de la terapia con insulina ( fig.
9.2 ). Consulte la sección técnica de inyección de insulina., arriba, para obtener orientación sobre cómo administrar insulina
de manera segura y eficaz. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe explicarse de manera regular y objetiva a
los pacientes, y los proveedores deben evitar usar la insulina como una amenaza o describirla como un signo de fracaso
o castigo personal. Más bien, se debe enfatizar la utilidad e importancia de la insulina para mantener el control glucémico
una vez que la progresión de la enfermedad supera el efecto de otros agentes. Educar e involucrar a los pacientes en el
manejo de la insulina es beneficioso. Por ejemplo, la instrucción de los pacientes sobre la auto titulación de las dosis de
insulina basada en el control de la glucosa mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician la
insulina ( 66). La educación integral sobre el autocontrol de la glucosa en sangre, la dieta y la prevención y el tratamiento
adecuado de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier paciente que use insulina.
Insulina basal
La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente y se puede agregar a la metformina y otros agentes
orales. Las dosis iniciales se pueden estimar en función del peso corporal (0,1 a 0,2 unidades / kg / día) y el grado de
hiperglucemia, con titulación individualizada durante días o semanas según sea necesario. La acción principal de la insulina
basal es frenar la producción de glucosa hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche y entre comidas ( 67 , 68 ). El
control de la glucosa en ayunas se puede lograr con insulina NPH humana o un análogo de insulina de acción
prolongada. En los ensayos clínicos, de acción prolongada análogos basales (U-100 glargina o detemir) se ha demostrado
para reducir el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la insulina NPH ( 69 - 74), aunque estas
ventajas son modestas y pueden no persistir ( 75 ). Los análogos basales de acción prolongada (U-300 glargina o
degludec) pueden conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina cuando se utilizan en
combinación con agentes orales ( 76 - 82 ). A pesar de la evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de la insulina
basal de acción más reciente y de acción más prolongada en el contexto de los ensayos clínicos, en la práctica estos
efectos pueden ser modestos en comparación con la insulina NPH ( 83). Los médicos deben ser conscientes del potencial
de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la
sobrebasalización incluyen una dosis basal superior a ∼0,5 UI / kg, un diferencial elevado de glucosa a la hora de acostarse
por la mañana o posprandial (p. Ej., Un diferencial de glucosa por la mañana a la hora de acostarse ≥ 50 mg / dL),
hipoglucemia (consciente o inconsciente), y alta variabilidad. La indicación de sobrebasalización debe impulsar una
reevaluación para individualizar aún más la terapia ( 84 ).
El costo de la insulina ha aumentado constantemente durante las últimas dos décadas, a un ritmo varias veces superior al
de otros gastos médicos ( 85 ). Este gasto representa una carga significativa para los pacientes, ya que la insulina se ha
convertido en un costo "de bolsillo" creciente para las personas con diabetes, y los costos directos del paciente contribuyen
a la falta de adherencia al tratamiento ( 85 ). Por lo tanto, la consideración del costo es un componente importante de una
gestión eficaz. Para muchos pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos con objetivos relajados de A1C, tasas bajas
de hipoglucemia y resistencia a la insulina prominente, así como aquellos con problemas de costo), la insulina humana
(NPH y regular) puede ser la opción de terapia adecuada. y los médicos deben estar familiarizados con su uso ( 83). La
insulina humana regular, NPH y los productos 70/30 NPH / regulares se pueden comprar por mucho menos que los precios
de AWP y NADAC enumerados en la Tabla 9.3 en farmacias seleccionadas.
Cuadro 9.3
Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP ( 62 ) y NADAC ( 63 ) por 1000 unidades
de forma de dosificación / producto especificado
Insulinas Compuestos Forma de dosificación / AWP medio Mediana de

producto (mínimo, NADAC *
máximo) *
De acción rápida • Producto de U-100 vial $157 $125
continuación Lispro Pluma precargada de U-100 $202 $161
• Lispro U-100 vial $165† $132†
Cartuchos U-100 $408 $326
Pluma precargada de U-100 $212† $170†
Pluma precargada de U-200 $424 $339
• Lispro-aabc U-100 vial $330 N/A
Pluma precargada de U-100 $424 N/A
Pluma precargada de U-200 $424 N/A
• Glulisina U-100 vial $341 $272
• Como parte U-100 vial $174† $139†
Cartuchos U-100 $215 $344
Pluma precargada de U-100 $223† $179†
• Aspart ("producto de U-100 vial $347 $278
acción más rápida") Cartucho U-100 $430 N/A
• Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $924 $606
De acción corta • humano regular U-100 vial $165†† $133††
De acción intermedia • NPH humano U-100 vial $165†† $133††
Insulina regular humana • Insulina regular U-500 vial $178 $143
concentrada humana U-500 Pluma precargada de U-500 $229 $183
Actuacion larga • Producto de Pluma precargada de U-100 $190 (118, 261) $210
continuación de U-100 vial $190 (118, 261) N/A
Glargine
• Glargine Vial de U-100; Pluma $340 $272
precargada de U-100
Pluma precargada U-300 $340 $272
• Detemir Vial de U-100; Pluma $370 $296
precargada de U-100
• Degludec Vial de U-100; Pluma $407 $325
precargada de U-100; Pluma
precargada de U-200
Productos de insulina • NPH / regular 70/30 U-100 vial $165†† $133††
premezclados Pluma precargada de U-100 $208 $167
• Lispro 50/50 U-100 vial $342 $273
• Lispro 75/25 U-100 vial $342 $274
• Aspart 70/30 U-100 vial $180 $144
Productos de insulina • Glargina / Pluma precargada 100/33 $589 $471
premezclada / GLP-1 Lixisenatide
RA • Degludec / liraglutida Pluma precargada 100 / 3.6 $874 $701
• AWP, precio mayorista medio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; N / A, no
disponible; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos.
• ↵ * AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.2 .
• ↵ † Precios genéricos utilizados cuando están disponibles.
• ↵ †† Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de insulina humana regular y NPH disponibles
en Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; la mediana aparece sola cuando solo hay un producto y / o precio.
Insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina antes de las comidas, además de insulina basal, para
alcanzar los objetivos glucémicos. Una dosis de 4 unidades o el 10% de la cantidad de insulina basal en la comida más
grande o la comida con la mayor excursión posprandial es una estimación segura para iniciar la terapia. El régimen de
insulina prandial se puede intensificar en función de las necesidades del paciente (véase la figura 9.2 ). Las personas con
diabetes tipo 2 son generalmente más resistentes a la insulina que aquellas con diabetes tipo 1, requieren dosis diarias
más altas (~ 1 unidad / kg) y tienen tasas más bajas de hipoglucemia ( 86). La titulación puede basarse en el control de
glucosa en el hogar o A1C. Con adiciones significativas a la dosis de insulina prandial, particularmente con la cena, se
debe considerar disminuir la insulina basal. Los metanálisis de ensayos que comparan análogos de insulina de acción
rápida con insulina regular humana en pacientes con diabetes tipo 2 no han informado diferencias importantes en la A1C
o en la hipoglucemia ( 87 , 88 ).
Insulinas concentradas
Actualmente se encuentran disponibles varias preparaciones de insulina concentrada. La insulina regular U-500 es, por
definición, cinco veces más concentrada que la insulina regular U-100. El U-500 regular tiene una farmacocinética distinta
con un inicio retardado y una acción de mayor duración, tiene características más parecidas a una insulina de acción
intermedia (NPH) y se puede usar en dos o tres inyecciones diarias ( 89 ). U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos
veces más concentrados que sus formulaciones U-100 y permiten dosis más altas de administración de insulina basal por
volumen utilizado. La glargina U-300 tiene una duración de acción más prolongada que la glargina U-100, pero una eficacia
modestamente menor por unidad administrada ( 90 , 91). La FDA también ha aprobado una formulación concentrada de
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200 unidades / ml) e insulina lispro-aabc (U-200). Estas preparaciones
concentradas pueden ser más convenientes y cómodas de inyectar para los pacientes y pueden mejorar la adherencia en
aquellos con resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de insulina. Si bien la insulina regular U-500 está
disponible tanto en bolígrafos precargados como en viales, otras insulinas concentradas solo están disponibles en
bolígrafos precargados para minimizar el riesgo de errores de dosificación.
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible como insulina de acción rápida; los estudios en personas con diabetes tipo 1 sugieren
una farmacocinética rápida ( 8 ). Un estudio piloto encontró evidencia de que, en comparación con la insulina inyectable
de acción rápida, las dosis suplementarias de insulina inhalada tomadas en función de los niveles de glucosa posprandial
pueden mejorar el control de la glucosa en sangre sin hipoglucemia o aumento de peso adicionales ( 92 ), aunque se
necesitan los resultados de un estudio más amplio para confirmar . La insulina inhalada está contraindicada en pacientes
con enfermedad pulmonar crónica, como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en
pacientes fumadores o que dejaron de fumar recientemente. Todos los pacientes requieren espirometría (volumen
espiratorio forzado en 1 s [FEV 1]) pruebas para identificar una posible enfermedad pulmonar antes y después de comenzar
la terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la dosis es> 0,5 unidades / kg
/ día con indicaciones de necesidad de otra terapia) y la A1C permanece por encima del objetivo, considere pasar a la
terapia inyectable combinada ( Fig. 9.2 ). Este enfoque puede usar un GLP-1 RA agregado a la insulina basal o múltiples
dosis de insulina. La combinación de insulina basal y GLP-1 RA tiene potentes acciones hipoglucemiantes y menos
aumento de peso e hipoglucemia en comparación con los regímenes intensificados de insulina ( 93 - 95 ), y un estudio
sugiere una mayor durabilidad del efecto glucémico en comparación con la adición de insulina basal sola ( 47). Se
encuentran disponibles dos productos diferentes de combinación dual fija, una vez al día, que contienen insulina basal más
un AR GLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina se puede realizar agregando dosis de prandial a la insulina basal. Comenzar
con una sola dosis prandial con la comida más abundante del día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un régimen
con múltiples dosis prandiales si es necesario ( 96). Alternativamente, en un paciente con insulina basal en el que se desea
una cobertura prandial adicional, el régimen se puede convertir en dos dosis de una insulina premezclada. Cada enfoque
tiene ventajas y desventajas. Por ejemplo, los regímenes basal / prandial ofrecen una mayor flexibilidad para los pacientes
que comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos dosis de insulina premezclada es un medio simple y conveniente de
esparcir la insulina a lo largo del día. Además, las insulinas humanas, por separado, automezcladas o como formulaciones
premezcladas NPH / regular (70/30), son alternativas menos costosas a los análogos de insulina. Figura 9.2describe estas
opciones, así como recomendaciones para una mayor intensificación, si es necesario, para lograr los objetivos
glucémicos. Al iniciar la terapia inyectable combinada, se debe mantener la terapia con metformina, mientras que las
sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4 generalmente se destetan o suspenden. En pacientes con un control de glucosa
en sangre subóptimo, especialmente aquellos que requieren grandes dosis de insulina, el uso complementario de una
tiazolidinediona o un inhibidor de SGLT2 puede ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesaria,
aunque se deben considerar los posibles efectos secundarios. Una vez que se inicia un régimen de insulina basal / en bolo,
la titulación de la dosis es importante, con ajustes realizados tanto en las insulinas a la hora de las comidas como en las
basales en función de los niveles de glucosa en sangre y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación
(control de patrón).https://doi.org/10.2337/dc21-S012).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento

glucémico: estándares de atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S111 – S124
10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: estándares de

atención médica en diabetes — 2021
Resumen
Para la prevención y el manejo de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes, consulte la Sección 13 “Niños
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), definida como enfermedad cardíaca coronaria (CHD), enfermedad
cerebrovascular o enfermedad arterial periférica presuntamente de origen aterosclerótico, es la principal causa de
morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y da como resultado un estimado de $ 37,3 mil millones en Gasto
anual relacionado con enfermedades cardiovasculares asociado con la diabetes ( 1). Las afecciones comunes que
coexisten con la diabetes tipo 2 (p. Ej., Hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros de ASCVD, y la diabetes
en sí misma confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de
riesgo cardiovascular individuales para prevenir o ralentizar la ASCVD en personas con diabetes. Además, se observan
grandes beneficios cuando se abordan simultáneamente múltiples factores de riesgo cardiovascular. Bajo el paradigma
actual de modificación agresiva de los factores de riesgo en pacientes con diabetes, existe evidencia de que las medidas
de riesgo de enfermedad coronaria (CHD) a 10 años entre adultos estadounidenses con diabetes han mejorado
significativamente durante la última década ( 2 ) y que la morbilidad y ASCVD la mortalidad ha disminuido ( 3 , 4 ).
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Estudios
recientes han encontrado que las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca incidente (ajustadas por edad y sexo)
fueron dos veces más altas en pacientes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes ( 5 , 6 ). Las personas
con diabetes pueden tener insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF) o con fracción de eyección
reducida (HFrEF). La hipertensión es a menudo un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD
puede coexistir con cualquier tipo ( 7), mientras que el infarto de miocardio (IM) previo suele ser un factor importante en la
HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca han mejorado en ensayos recientes que incluyeron
pacientes con diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales también tenían ASCVD, con inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2) ( 8 - 10 ).
Para la prevención y el tratamiento tanto de la ASCVD como de la insuficiencia cardíaca, los factores de riesgo
cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al menos una vez al año en todos los pacientes con diabetes. Estos
factores de riesgo incluyen obesidad / sobrepeso, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura, enfermedad renal crónica y la presencia de albuminuria. Los factores de riesgo
anormales modificables deben tratarse como se describe en estas pautas. En particular, la mayoría de la evidencia que
respalda las intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes proviene de ensayos de pacientes con
diabetes tipo 2. Se han diseñado pocos ensayos específicamente para evaluar el impacto de las estrategias de reducción
del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1.
La calculadora de riesgos
La calculadora de riesgo ASCVD del American College of Cardiology / American Heart Association (Risk Estimator Plus)
es generalmente una herramienta útil para estimar el riesgo a 10 años de un primer evento ASCVD (disponible en línea
en tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus ). La calculadora incluye la diabetes como factor de riesgo, ya que la diabetes
en sí misma confiere un mayor riesgo de ASCVD, aunque debe reconocerse que estas calculadoras de riesgo no tienen
en cuenta la duración de la diabetes o la presencia de complicaciones de la diabetes, como la albuminuria. Aunque existe
cierta variabilidad en la calibración en varios subgrupos, incluso por sexo, raza y diabetes, la predicción del riesgo general
no difiere en aquellos con o sin diabetes ( 11 - 14), validando el uso de calculadoras de riesgo en personas con diabetes. Se
debe evaluar el riesgo a 10 años de un primer evento de ASCVD para estratificar mejor el riesgo de ASCVD y ayudar a
guiar la terapia, como se describe a continuación.
Recientemente, se han desarrollado puntuaciones de riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares para la estratificación
del riesgo de pacientes en prevención secundaria (es decir, aquellos que ya tienen un alto riesgo porque tienen ASCVD)
pero aún no se utilizan de forma generalizada ( 15 , 16 ). Con las terapias reductoras de lípidos más nuevas y costosas
disponibles ahora, el uso de estas evaluaciones de riesgo puede ayudar a dirigir estas nuevas terapias a pacientes con
ASCVD de “mayor riesgo” en el futuro.
Control de la hipertensión / presión arterial
La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida ≥140 / 90 mmHg, es común entre los pacientes con diabetes
tipo 1 o tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo importante tanto para ASCVD como para complicaciones
microvasculares. Además, numerosos estudios han demostrado que la terapia antihipertensiva reduce los eventos de
ASCVD, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones microvasculares. Consulte la declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diabetes e hipertensión” para obtener una revisión detallada de la
epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión ( 17 ).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
• 10.1 Se debe medir la presión arterial en cada visita clínica de rutina. Los pacientes con presión arterial elevada
(≥140 / 90 mmHg) deben tener la presión arterial confirmada mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones
en un día separado, para diagnosticar la hipertensión. B
• 10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en casa. B
La presión arterial debe ser medida en cada visita clínica de rutina por un individuo capacitado y debe seguir las pautas
establecidas para la población general: medición en posición sentada, con los pies en el piso y el brazo apoyado a la altura
del corazón, después de 5 min de reposo. El tamaño del manguito debe ser apropiado para la circunferencia de la parte
superior del brazo. Los valores elevados deben confirmarse en un día aparte. Los cambios posturales en la presión arterial
y el pulso pueden ser evidencia de neuropatía autónoma y, por lo tanto, requieren un ajuste de los objetivos de presión
arterial. Las mediciones de la presión arterial ortostática deben comprobarse en la visita inicial y según se indique.
La automonitorización de la presión arterial en el hogar y la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24
horas pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada u otras discrepancias
entre la presión arterial "verdadera" en el consultorio ( 17 ). Además de confirmar o refutar un diagnóstico de hipertensión,
la evaluación de la presión arterial en el hogar puede ser útil para controlar el tratamiento antihipertensivo. Los estudios de
personas sin diabetes encontraron que las mediciones en el hogar pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ASCVD
que las mediciones en la oficina ( 18 , 19 ). Además, la monitorización domiciliaria de la presión arterial puede mejorar la
adherencia a la medicación del paciente y, por tanto, ayudar a reducir el riesgo cardiovascular ( 20 ).
Objetivos de trataCento
Recomendaciones
• 10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben individualizarse
mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo cardiovascular, los efectos adversos
potenciales de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente. C
• 10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular
aterosclerótica existente [ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%), un objetivo de presión arterial de <130/80
mmHg puede ser apropiado, si se puede alcanzar con seguridad . C
• 10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15%), trate un objetivo de presión arterial de <140/90
mmHg. A
• 10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se sugiere un objetivo de presión arterial
de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna A acelerada y minimizar el
crecimiento fetal alterado. C
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado de manera inequívoca que el tratamiento de la hipertensión a una
presión arterial <140/90 mmHg reduce los eventos cardiovasculares y las complicaciones microvasculares ( 21 - 27 ). Por
lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen hipertensión deben, como mínimo, ser tratados con objetivos
de presión arterial de <140/90 mmHg. Los beneficios y riesgos de intensificar la terapia antihipertensiva para alcanzar
presiones sanguíneas inferiores a <140/90 mmHg (p. Ej., <130/80 o <120/80 mmHg) se han evaluado en grandes ensayos
clínicos aleatorizados y metanálisis de ensayos clínicos. En particular, hay una falta de datos de alta calidad disponibles
para orientar los objetivos de presión arterial en la diabetes tipo 1.
Ensayos controlados aleatorios de control intensivo frente a control estándar de la presión arterial
El ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) proporciona la evaluación
directa más sólida de los beneficios y riesgos del control intensivo de la presión arterial entre personas con diabetes tipo 2
( 28 ). En ACCORD BP, en comparación con el control estándar de la presión arterial (presión arterial sistólica objetivo
<140 mmHg), el control intensivo de la presión arterial (presión arterial sistólica objetivo <120 mmHg) no redujo los eventos
cardiovasculares ateroscleróticos mayores totales, pero redujo el riesgo de accidente cerebrovascular, en el costo del
aumento de eventos adversos ( Tabla 10.1). Los resultados de ACCORD BP sugieren que los objetivos de presión arterial
más intensivos que <140/90 mmHg probablemente no mejoren los resultados cardiovasculares entre la mayoría de las
personas con diabetes tipo 2, pero pueden ser razonables para los pacientes que pueden obtener el mayor beneficio y que
han recibido información sobre tratamientos adicionales. carga, efectos secundarios y costos, como se analiza a
continuación.
Cuadro 10.1
Ensayos controlados aleatorios de estrategias de tratamiento intensivo versus estándar para la hipertensión
Ensayo Población Intensivo Estándar Resultados
clínico
ACUERDO 4.733 participantes con Objetivo de PAS: Objetivo de PAS: • Ningún beneficio en el punto
BP ( 28 ) DM2 de 40 a 79 años <120 mmHg 130-140 mmHg final primario: combinación de IM
con evidencia previa de alcanzado (media) Alcanzado no fatal, accidente
ECV o múltiples factores PAS / PAD: 119,3 / (promedio) PAS / cerebrovascular no fatal y muerte
de riesgo cardiovascular 64,4 mmHg por ECV
PAD: 13,5 / 70,5 • El riesgo de accidente
mmHg cerebrovascular se redujo en un
41% con un control intensivo, no
se mantuvo durante el
seguimiento más allá del período
de tratamiento activo
• Eventos adversos más
comunes en el grupo intensivo,
particularmente creatinina sérica
elevada y anomalías
electrolíticas
AVANCE BP 11.140 participantes con Intervención: una Control: placebo • La intervención redujo el riesgo
( 29 ) DM2 de 55 años o más combinación de PAS / PAD de variable principal compuesta
con evidencia previa de dosis fija y de una alcanzada de eventos macrovasculares y
ECV o múltiples factores sola pastilla de (media): 141,6 / microvasculares mayores (9%),
de riesgo cardiovascular perindopril e 75,2 mmHg muerte por cualquier causa
indapamida (14%) y muerte por ECV (18%)
PAS / PAD (media) • Seguimiento observacional de 6
alcanzada: 136/73 años encontró una reducción en
mmHg el riesgo de muerte en el grupo de
intervención atenuada pero aún
significativa ( 198 )
CALIENTE 18,790 participantes, Objetivo de DBP: Objetivo de DBP: • En el ensayo general, no hubo
( 199 ) incluidos 1,501 con ≤80 mmHg ≤90 mmHg beneficio cardiovascular con
diabetes objetivos más intensivos
• En la subpoblación con
diabetes, un objetivo de PAD
intensivo se asoció con un riesgo
significativamente reducido
(51%) de eventos de ECV
PRIMAVERA 9.361 participantes sin Objetivo de PAS: Objetivo de PAS: • El objetivo de PAS intensivo
( 40 ) diabetes <120 mmHg <140 mmHg redujo el riesgo del resultado
Alcanzado (media): Alcanzado compuesto primario en un 25%
121,4 mmHg (media): 136,2 (IM, SCA, accidente
mmHg cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca y muerte por ECV)
• El objetivo intensivo redujo el
riesgo de muerte en un 27%
• La terapia intensiva aumentó los
riesgos de anomalías
electrolíticas y AKI
• ↵ ACCORD BP, ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes; SCA, síndrome coronario
agudo; ADVANCE BP, Acción en Diabetes y Enfermedades Vasculares: Evaluación Controlada por RM de
Preterax y Diamicron – Ensayo de Presión Arterial; AKI, lesión renal aguda; CVD, enfermedad
cardiovascular; DBP, presión arterial diastólica; HOT, ensayo de tratamiento óptimo de hipertensión; MI, infarto de
miocardio; PAS: presión arterial sistólica; SPRINT, Ensayo de intervención en la presión arterial sistólica; T2D,
diabetes tipo 2. Los datos de esta tabla también se pueden encontrar en la declaración de posición de la ADA
“Diabetes e hipertensión” ( 17 ).
Estudios adicionales, como el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el Hypertension Optimal Treatment
(HOT), también examinaron los efectos del control intensivo frente al estándar ( tabla 10.1 ), aunque la relevancia de sus
resultados para las personas con diabetes es menos clara . El ensayo Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation – Blood Pressure (ADVANCE BP) no evaluó explícitamente los objetivos de
presión arterial ( 29); la presión arterial alcanzada en el grupo de intervención fue más alta que la alcanzada en el grupo
intensivo de ACCORD BP y sería consistente con una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg. En particular, ACCORD
BP y SPRINT midieron la presión arterial utilizando la medición automatizada de la presión arterial en el consultorio, que
arroja valores que generalmente son más bajos que las lecturas típicas de la presión arterial en el consultorio en
aproximadamente 5-10 mmHg ( 30 ), lo que sugiere que implementar los protocolos ACCORD BP o SPRINT en un La
clínica ambulatoria puede requerir un objetivo de presión arterial sistólica superior a <120 mmHg, como <130 mmHg.
Varios análisis post hoc han intentado explicar los resultados aparentemente divergentes de ACCORD BP y
SPRINT. Algunos investigadores han argumentado que los resultados divergentes no se deben a diferencias entre las
personas con y sin diabetes, sino a diferencias en el diseño del estudio oa características distintas de la diabetes
( 31 - 33 ). Otros han opinado que los resultados divergentes se explican más fácilmente por la falta de beneficio del control
intensivo de la presión arterial sobre la mortalidad cardiovascular en ACCORD BP, que puede deberse a mecanismos
diferenciales subyacentes a la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2, al azar o ambos ( 34). Curiosamente, un
análisis post hoc ha encontrado que la disminución intensiva de la presión arterial aumenta el riesgo de enfermedad renal
crónica incidente tanto en ACCORD BP como en SPRINT, siendo el riesgo absoluto de enfermedad renal crónica incidente
mayor en personas con diabetes tipo 2 ( 35 ).
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión arterial en pacientes con diabetes, los metanálisis han estratificado los
ensayos clínicos por presión arterial inicial media o presión arterial media alcanzada en el brazo de intervención (o
tratamiento intensivo). Según estos análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser beneficioso cuando la presión
arterial inicial media es ≥140 / 90 mmHg o la presión arterial intensiva media alcanzada es ≥130 / 80 mmHg
( 17 , 21 , 22 , 24 - 26). Entre los ensayos con valores iniciales más bajos o presión arterial alcanzada, el tratamiento
antihipertensivo redujo el riesgo de accidente cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero los efectos sobre otros
resultados de ASCVD e insuficiencia cardíaca no fueron evidentes. Tomados en conjunto, estos metanálisis muestran
sistemáticamente que tratar a pacientes con presión arterial basal ≥ 140 mmHg a objetivos <140 mmHg es beneficioso,
mientras que los objetivos más intensivos pueden ofrecer beneficios adicionales (aunque probablemente menos sólidos).
Individualización de los objetivos del tratamiento
Los pacientes y los médicos deben participar en un proceso de toma de decisiones compartido para determinar los objetivos
individuales de presión arterial ( 17 ). Este enfoque reconoce que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de
presión arterial son inciertos y pueden variar entre los pacientes y es consistente con un enfoque de atención centrado en
el paciente que valora las prioridades del paciente y el juicio del proveedor ( 36 ). Los análisis secundarios de ACCORD
BP y SPRINT sugieren que los factores clínicos pueden ayudar a determinar las personas con más probabilidades de
beneficiarse y menos probabilidades de verse perjudicadas por el control intensivo de la presión arterial ( 37 , 38 ).
El beneficio absoluto de la reducción de la presión arterial se correlacionó con el riesgo cardiovascular basal absoluto en
SPRINT y en ensayos clínicos anteriores realizados a niveles basales más altos de presión arterial ( 11 , 38). La
extrapolación de estos estudios sugiere que los pacientes con diabetes también pueden tener más probabilidades de
beneficiarse del control intensivo de la presión arterial cuando tienen un alto riesgo cardiovascular absoluto. Por lo tanto,
puede ser razonable apuntar a una presión arterial <130/80 mmHg entre los pacientes con diabetes y enfermedad
cardiovascular diagnosticada clínicamente (en particular, accidente cerebrovascular, que se redujo significativamente en
ACCORD BP) o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%, si se puede ser alcanzado de forma segura. Este enfoque es
consistente con las pautas del American College of Cardiology / American Heart Association, que abogan por un objetivo
de presión arterial <130/80 mmHg para todos los pacientes, con o sin diabetes ( 39 ).
También deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia antihipertensiva (p. Ej., Hipotensión, síncope,
caídas, lesión renal aguda y anomalías electrolíticas) ( 28 , 35 , 40 , 41 ). Se ha demostrado que los pacientes de mayor
edad, enfermedad renal crónica y fragilidad tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos del control intensivo de la
presión arterial ( 41). Además, los pacientes con hipotensión ortostática, comorbilidad sustancial, limitaciones funcionales
o polifarmacia pueden tener un alto riesgo de efectos adversos, y algunos pacientes pueden preferir objetivos de presión
arterial más altos para mejorar la calidad de vida. Los pacientes con riesgo cardiovascular absoluto bajo (riesgo de ASCVD
a 10 años <15%) o con antecedentes de efectos adversos del control intensivo de la presión arterial o con alto riesgo de
dichos efectos adversos deben tener un objetivo de presión arterial más alto. En tales pacientes, se recomienda un objetivo
de presión arterial de <140/90 mmHg, si se puede alcanzar con seguridad.
Embarazo y medicamentos antihipertensivos
Hay pocos ensayos controlados aleatorios de terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con diabetes. Una revisión
sistemática Cochrane de 2014 de la terapia antihipertensiva para la hipertensión crónica leve a moderada que incluyó 49
ensayos y más de 4700 mujeres no encontró ninguna evidencia concluyente a favor o en contra del tratamiento de la
presión arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o efectos sobre los resultados perinatales como parto
prematuro, lactantes pequeños para la edad gestacional o muerte fetal ( 42 ). El estudio más reciente de Control de la
hipertensión en el embarazo (CHIPS) ( 43) incluyó principalmente a mujeres con hipertensión crónica. En CHIPS, apuntar
a una presión arterial diastólica de 85 mmHg durante el embarazo se asoció con una menor probabilidad de desarrollar
hipertensión materna acelerada y ningún resultado adverso demostrable para los bebés en comparación con apuntar a
una presión arterial diastólica más alta. La presión arterial sistólica media alcanzada en el grupo de tratamiento más
intensivo fue de 133,1 ± 0,5 mmHg, y la presión arterial diastólica media alcanzada en ese grupo fue de 85,3 ± 0,3
mmHg. Un enfoque similar es apoyado por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo,
que recomienda específicamente el uso de terapia antihipertensiva para mantener la presión arterial sistólica entre 110 y
140 mmHg y la presión arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg ( 44). La evidencia actual respalda el control de la presión
arterial a 110-135 / 85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada, pero también para minimizar el
deterioro del crecimiento fetal. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de angiotensina y espironolactona están contraindicados, ya que pueden causar daño fetal. Los fármacos
antihipertensivos que se sabe que son eficaces y seguros durante el embarazo incluyen metildopa, labetalol y nifedipina
de acción prolongada, mientras que la hidralzina puede considerarse en el tratamiento agudo de la hipertensión durante el
embarazo o la preeclampsia grave ( 45 ). Los diuréticos no se recomiendan para el control de la presión arterial durante el
embarazo, pero pueden usarse durante la última etapa del embarazo si es necesario para controlar el volumen ( 45 , 46). El
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos también recomienda que las pacientes posparto con hipertensión
gestacional, preeclampsia y preeclampsia superpuesta se sometan a observación de la presión arterial durante 72 h en el
hospital y durante 7 a 10 días posparto. Se recomienda un seguimiento a largo plazo para estas mujeres, ya que tienen un
mayor riesgo cardiovascular de por vida ( 47 ). Consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes durante el embarazo”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S014 ) para obtener información adicional.
Estrategias de trataCento
Intervención de estilo de vida
Recomendación
• 10.7 Para los pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida consiste en la
pérdida de peso cuando está indicado, un patrón de alimentación al estilo de los enfoques dietéticos para detener
la hipertensión (DASH) que incluye reducir el sodio y aumentar la ingesta de potasio, moderar la ingesta de alcohol
y aumentar la actividad. A
El control del estilo de vida es un componente importante del tratamiento de la hipertensión porque reduce la presión
arterial, mejora la eficacia de algunos medicamentos antihipertensivos, promueve otros aspectos de la salud metabólica y
vascular y, en general, produce pocos efectos adversos. La terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso
corporal mediante la restricción calórica (consulte la Sección 8 “Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes
tipo 2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S008 ), restringiendo la ingesta de sodio (<2,300 mg / día), aumentando el consumo
de frutas y verduras (8-10 porciones por día) y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día), evitando el
consumo excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en los hombres y no más de 1 ración al día en mujeres) ( 48)
y el aumento de los niveles de actividad ( 49 ).
Estas intervenciones en el estilo de vida son razonables para las personas con diabetes y presión arterial levemente
elevada (sistólica> 120 mmHg o diastólica> 80 mmHg) y deben iniciarse junto con la terapia farmacológica cuando se
diagnostica hipertensión ( fig. 10.1 ) ( 49 ). Se debe desarrollar un plan de terapia de estilo de vida en colaboración con el
paciente y discutirlo como parte del manejo de la diabetes.
Figura 10.1
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con diabetes. * Se sugiere un inhibidor de la ECA
(IECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARA) para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias (CAD) o una proporción de albúmina / creatinina en orina de 30 a 299 mg / g de creatinina y se recomienda
encarecidamente para pacientes con orina relación albúmina / creatinina ≥300 mg / g creatinina. ** Diurético similar a tiazida; Se
prefieren los agentes de acción prolongada que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la
indapamida. *** Bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos (CCB). BP, presión arterial. Adaptado de de Boer et al. ( 17 ).
Intervenciones farmacológicas
Recomendaciones
• 10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90 mmHg deben, además de la terapia
de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos
de presión arterial. A
• 10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100 mmHg deben, además de la terapia
de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de dos medicamentos o una combinación de
medicamentos en una sola pastilla que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con
diabetes. A
• 10.10 El tratamiento de la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan demostrado reducir los eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes. A Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de
angiotensina se recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión en personas con diabetes y
enfermedad de las arterias coronarias. A
• 10.11 Generalmente se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Sin
embargo, no se deben utilizar combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de
angiotensina y combinaciones de inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina con
inhibidores directos de la renina. A
• 10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis máxima tolerada
indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recomendado para la
hipertensión en pacientes con diabetes y una relación de albúmina / creatinina en orina ≥ 300 mg / g de
creatinina A o 30 –299 mg / g de creatinina. B Si no se tolera una clase, se debe sustituir por la otra. B
• 10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los receptores de angiotensina o
un diurético, se deben controlar la creatinina sérica / tasa de filtración glomerular estimada y los niveles séricos de
potasio al menos una vez al año. B
NÚMERO INICIAL DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
El tratamiento inicial para las personas con diabetes depende de la gravedad de la hipertensión ( fig. 10.1 ). Aquellos con
presión arterial entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg pueden comenzar con un solo medicamento. Para los pacientes con
presión arterial ≥160 / 100 mmHg, se recomienda el tratamiento farmacológico inicial con dos medicamentos
antihipertensivos para lograr un control adecuado de la presión arterial de manera más eficaz ( 50 - 52 ). Las
combinaciones de antihipertensivos de una sola pastilla pueden mejorar la adherencia a la medicación en algunos
pacientes ( 53 ).
CLASES DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de fármacos que han demostrado reducir los
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes: inhibidores de la ECA ( 54 , 55 ), bloqueadores de los receptores de
angiotensina (BRA) ( 54 , 55 ), diuréticos similares a tiazidas ( 56 ) o bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos ( R ). En pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria establecida, los inhibidores de la ECA o
los BRA se recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión ( 58 - 60). Para los pacientes con albuminuria
(cociente albúmina / creatinina en orina [UACR] ≥ 30 mg / g), el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de la ECA o
ARA para reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva ( 17 ) ( fig. 10.1 ). En ausencia de albuminuria, el riesgo de
enfermedad renal progresiva es bajo, y no se ha encontrado que los inhibidores de la ECA y los BRA proporcionen una
cardioprotección superior en comparación con los diuréticos similares a tiazidas o los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos ( 61 ). Los betabloqueantes están indicados en el contexto de un infarto de miocardio previo, angina activa
o HfrEF, pero no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad como agentes reductores de la presión arterial en ausencia
de estas afecciones ( 23 , 62 , 63 ).
TERAPIA CON MÚLTIPLES FÁRMACOS.
A menudo se requiere la terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial ( fig. 10.1 ),
particularmente en el contexto de la nefropatía diabética. Sin embargo, no se recomienda el uso de inhibidores de la ECA
y ARB en combinación, o la combinación de un inhibidor de la ECA o ARB y un inhibidor directo de la renina, dada la falta
de beneficio adicional de ASCVD y el aumento de la tasa de eventos adversos, a saber, hiperpotasemia, síncope y lesión
renal aguda (IRA) ( 64 - 66 ). La titulación y / o la adición de más medicamentos para la presión arterial deben realizarse
de manera oportuna para superar la inercia terapéutica para lograr los objetivos de presión arterial.
DOSIFICACIÓN A LA HORA DE ACOSTARSE.
La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre la ausencia de descenso de la presión arterial nocturna y
la incidencia de ASCVD. Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados encontró un pequeño beneficio de la dosis de
medicamentos antihipertensivos por la noche frente a la mañana con respecto al control de la presión arterial, pero no tenía
datos sobre los efectos clínicos ( 67 ). En dos análisis de subgrupos de un único ensayo controlado aleatorio posterior,
trasladar al menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse redujo significativamente los eventos
cardiovasculares, pero los resultados se basaron en un pequeño número de eventos ( 68 ).
HIPERPOTASEMIA Y LESIÓN RENAL AGUDA.
El tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB puede causar AKI e hiperpotasemia, mientras que los diuréticos pueden
causar AKI e hipopotasemia o hiperpotasemia (según el mecanismo de acción) ( 69 , 70 ). La detección y el tratamiento de
estas anomalías es importante porque la IRA y la hiperpotasemia aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte
( 71 ). Por lo tanto, la creatinina y el potasio séricos deben controlarse durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA,
un ARA II o un diurético, particularmente en pacientes con filtración glomerular reducida que tienen un mayor riesgo de
hiperpotasemia y LRA ( 69 , 70 , 72 ).
Hipertensión resistente
Recomendación
• 10.14 Los pacientes con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres clases de
medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben considerarse para la terapia con antagonistas del
receptor de mineralocorticoides. B
La hipertensión resistente se define como una presión arterial ≥140 / 90 mmHg a pesar de una estrategia terapéutica que
incluye un manejo adecuado del estilo de vida más un diurético y otros dos fármacos antihipertensivos pertenecientes a
diferentes clases en dosis adecuadas. Antes de diagnosticar la hipertensión resistente, se deben excluir otras afecciones,
incluida la falta de adherencia a la medicación, la hipertensión de bata blanca y la hipertensión secundaria. En general, las
barreras para la adherencia a la medicación (como el costo y los efectos secundarios) deben identificarse y abordarse
( Fig. 10.1 ). Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de la hipertensión
resistente en pacientes con diabetes tipo 2 cuando se agregan al tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o ARB,
un diurético tipo tiazida y un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos (73 ). Los antagonistas de los receptores
de mineralocorticoides también reducen la albuminuria y tienen beneficios cardiovasculares adicionales ( 74 - 77 ). Sin
embargo, agregar un antagonista del receptor de mineralocorticoides a un régimen que incluya un inhibidor de la ECA o
un ARA II puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, lo que enfatiza la importancia de la monitorización regular de la
creatinina y el potasio séricos en estos pacientes, y se necesitan estudios de resultados a largo plazo para evaluar mejor
la papel de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en el manejo de la presión arterial.
Manejo de lípidos
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
• 10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicado); aplicación de un patrón de
alimentación de estilo mediterráneo o enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH); reducción de
grasas saturadas y grasas trans ; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles /
esteroles vegetales; y se debe recomendar una mayor actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes. A
• 10.16 Intensificar la terapia del estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con niveles elevados
de triglicéridos (≥150 mg / dL [1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dL [1,0 mmol / L] para hombres,
<50 mg / dL [1,3 mmol / L] para mujeres). C
La intervención en el estilo de vida, incluida la pérdida de peso ( 78 ), el aumento de la actividad física y la terapia de
nutrición médica, permite a algunos pacientes reducir los factores de riesgo de ASCVD. La intervención nutricional debe
adaptarse a la edad de cada paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos y las
condiciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en la aplicación de una dieta de estilo mediterráneo ( 79 ) o un patrón de
alimentación de enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH), reduciendo la ingesta de grasas saturadas
y trans y aumentando los estanoles / esteroles vegetales, ácidos grasos n-3 y fibra viscosa en avena, legumbres y cítricos)
( 80 ). El control glucémico también puede modificar beneficiosamente los niveles de lípidos plasmáticos, especialmente
en pacientes con triglicéridos muy altos y control glucémico deficiente. Consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de
comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ) para obtener
información nutricional adicional.
Terapia y monitorización continuas con panel de lípidos
Recomendaciones
• 10.17 En adultos que no toman estatinas u otras terapias para reducir los lípidos, es razonable obtener un perfil de
lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada
5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia. si está indicado. C
• 10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, 4 a 12 semanas
después del inicio o un cambio en la dosis, y anualmente a partir de entonces, ya que puede ayudar a monitorear
la respuesta a la terapia e informar la adherencia a la medicación. C
En adultos con diabetes, es razonable obtener un perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y
triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la evaluación médica inicial y al menos cada 5 años a partir de entonces
en pacientes menores de edad. de 40 años. En pacientes más jóvenes con enfermedad de mayor duración (como aquellos
con diabetes tipo 1 de inicio en la juventud), los perfiles de lípidos más frecuentes pueden ser razonables. También debe
obtenerse un panel de lípidos inmediatamente antes de iniciar la terapia con estatinas. Una vez que un paciente está
tomando una estatina, los niveles de colesterol LDL deben evaluarse 4 a 12 semanas después del inicio del tratamiento
con estatinas, después de cualquier cambio en la dosis y de forma individual (p. Ej., Para controlar la adherencia y la
eficacia de la medicación). Si los niveles de colesterol LDL no responden a pesar de la adherencia a la medicación, Se
recomienda el juicio clínico para determinar la necesidad y el momento de los paneles de lípidos. En pacientes individuales,
la respuesta altamente variable de reducción del colesterol LDL observada con las estatinas no se comprende bien
(81 ). Los médicos deben intentar encontrar una dosis o estatina alternativa que sea tolerable si se presentan efectos
secundarios. Existe evidencia de beneficio de dosis de estatinas incluso extremadamente bajas, inferiores a las diarias
( 82 ).
TrataCento con estatinas
Prevención primaria
Recomendaciones
• 10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, use una terapia
con estatinas de intensidad moderada además de la terapia del estilo de vida. A
• 10.20 Para los pacientes con diabetes de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, puede ser razonable iniciar la terapia con estatinas además de la terapia del estilo
de vida. C
• 10.21 En pacientes con diabetes de mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50 a 70 años, es razonable utilizar una terapia con estatinas de
alta intensidad. B
• 10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 20% o más,
puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia con estatinas máximamente tolerada para reducir los niveles
de colesterol LDL en un 50% o más. C
Prevención secundaria
Recomendaciones
• 10.23 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la terapia
con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia del estilo de vida. A
• 10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica que se consideran de riesgo
muy alto según criterios específicos, si el colesterol LDL es ≥70 mg / dL en la dosis máxima de estatinas tolerada,
considere agregar una terapia adicional para reducir las LDL (como ezetimiba o inhibidor de PCSK9). Es posible
que se prefiera A ezetimiba debido a su menor costo.
• 10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada, se debe utilizar la dosis de estatinas máxima
tolerada. C
• 10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable
continuar con el tratamiento con estatinas. B
• 10.27 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas
después de discutir los posibles beneficios y riesgos. C
• 10.28 La terapia con estatinas está contraindicada durante el embarazo. B
Inicio de la terapia con estatinas según el riesgo
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo que contribuye a su alto riesgo
de ASCVD. Múltiples ensayos clínicos han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas sobre los
resultados de ASCVD en sujetos con y sin CC ( 83 , 84 ). Los análisis de subgrupos de los pacientes con diabetes en los
ensayos más grandes ( 85 - 89 ) y ensayos en pacientes con diabetes ( 90 , 91) mostró una prevención primaria y
secundaria significativa de eventos ASCVD y muerte por cardiopatía coronaria en pacientes con diabetes. Los metanálisis,
que incluyen datos de más de 18.000 pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorizados de tratamiento con estatinas
(seguimiento medio de 4,3 años), demuestran una reducción proporcional del 9% en la mortalidad por todas las causas y
una reducción del 13% en la mortalidad vascular por cada 1 mmol. / L (39 mg / dL) de reducción del colesterol LDL ( R ).
En consecuencia, las estatinas son los fármacos de elección para la reducción del colesterol LDL y la cardioprotección. La
tabla 10.2 muestra las dos intensidades de dosificación de estatinas que se recomiendan para su uso en la práctica clínica:
el tratamiento con estatinas de alta intensidad logrará una reducción de aproximadamente ≥50% en el colesterol LDL y los
regímenes de estatinas de intensidad moderada logran reducciones del 30-49% en el colesterol LDL. La terapia con
estatinas en dosis bajas generalmente no se recomienda en pacientes con diabetes, pero a veces es la única dosis de
estatinas que un paciente puede tolerar. Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada de estatinas, se debe
usar la dosis de estatinas máxima tolerada.
Cuadro 10.2
Terapia con estatinas de alta y moderada intensidad *
Terapia con estatinas de alta intensidad (reduce TrataCento con estatinas de intensidad moderada (reduce el
el colesterol LDL en ≥50%) colesterol LDL entre un 30% y un 49%)
Atorvastatina 40 a 80 mg Atorvastatina 10 a 20 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg Rosuvastatina 5 a 10 mg
Simvastatina 20 a 40 mg
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 1 a 4 mg
• ↵ * Dosificación una vez al día. XL, lanzamiento prolongado.
Al igual que en las personas sin diabetes, las reducciones absolutas en los resultados de ASCVD (muerte por cardiopatía
coronaria e infarto de miocardio no mortal) son mayores en personas con un riesgo basal alto de ASCVD (ASCVD conocido
y / o niveles muy altos de colesterol LDL), pero los beneficios generales de la terapia con estatinas en personas con la
diabetes con riesgo moderado o incluso bajo de ASCVD son convincentes ( 93 , 94 ). El beneficio relativo de la terapia de
reducción de lípidos ha sido uniforme en la mayoría de los subgrupos evaluados ( 84 , 92 ), incluidos los subgrupos que
variaron con respecto a la edad y otros factores de riesgo.
Prevención primaria (pacientes sin ASCVD)
Para la prevención primaria, se recomienda la terapia con estatinas en dosis moderadas para los mayores de 40 años
( 86 , 93 , 94), aunque la terapia de alta intensidad puede considerarse de forma individual en el contexto de factores de
riesgo adicionales de ASCVD. La evidencia es sólida para los pacientes con diabetes de 40 a 75 años, un grupo de edad
bien representado en los ensayos con estatinas que muestran beneficios. Dado que el riesgo aumenta en pacientes con
diabetes, como se señaló anteriormente, los pacientes que también tienen otros múltiples factores de riesgo coronario
tienen un riesgo mayor, equivalente al de aquellos con ASCVD. Como tal, las guías recientes recomiendan que en los
pacientes con diabetes que tienen mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo de ASCVD o de
50 a 70 años, es razonable prescribir un tratamiento con estatinas de alta intensidad ( 12 , 95). Además, para los pacientes
con diabetes cuyo riesgo de ASCVD es ≥20%, es decir, un riesgo de ASCVD equivalente, se recomienda el mismo
tratamiento con estatinas de alta intensidad que para aquellos con ASCVD documentado ( 12 ). En esos individuos,
también puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia con estatinas tolerada al máximo si es necesario para reducir
los niveles de colesterol LDL en un 50% o más ( 12 ). La evidencia es menor para pacientes mayores de 75
años; relativamente pocos pacientes mayores con diabetes se han inscrito en ensayos de prevención primaria. Sin
embargo, no se ha observado heterogeneidad por edad en el beneficio relativo de la terapia hipolipemiante en los ensayos
que incluyeron participantes mayores ( 84 , 91 , 92), y debido a que la edad avanzada confiere un mayor riesgo, los
beneficios absolutos son en realidad mayores ( 84 , 96 ). Se recomienda la terapia con estatinas de intensidad moderada
en pacientes con diabetes que tienen 75 años o más. Sin embargo, el perfil de riesgo-beneficio debe evaluarse de forma
rutinaria en esta población, con una titulación descendente de la dosis realizada según sea necesario. Consulte la Sección
12 “Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) para obtener más detalles sobre las consideraciones clínicas
para esta población.
EDAD <40 AÑOS Y / O DIABETES TIPO 1.
Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 años o para pacientes
con diabetes tipo 1 de cualquier edad. Para obtener recomendaciones pediátricas, consulte la Sección 13 “Niños y
adolescentes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ). En el Heart Protection Study (límite inferior de edad 40 años), el
subgrupo de aproximadamente 600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una reducción del riesgo proporcionalmente similar,
aunque no estadísticamente significativa, que los pacientes con diabetes tipo 2 ( 86). Aunque los datos no son definitivos,
se deben considerar enfoques de tratamiento con estatinas similares para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2,
particularmente en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes menores de 40 años tienen menor
riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin embargo, su riesgo de por vida de desarrollar
una enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular es
alto. Para los pacientes menores de 40 años y / o que tienen diabetes tipo 1 con otros factores de riesgo de ASCVD, se
recomienda que el paciente y el proveedor de atención médica discutan los beneficios y riesgos relativos y consideren el
uso de estatinas de intensidad moderada. Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular:97 ) para
discusión adicional.
Prevención secundaria (pacientes con ASCVD)
Debido a que el riesgo es alto en pacientes con ASCVD, la terapia intensiva está indicada y se ha demostrado que es
beneficiosa en múltiples ensayos grandes aleatorizados de resultados cardiovasculares ( 92 , 96 , 98 , 99 ). Se recomienda
la terapia con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con diabetes y ASCVD. Esta recomendación se basa
en la Cholesterol Treatment Trialists 'Collaboration que incluye 26 ensayos con estatinas, de los cuales 5 compararon
estatinas de alta intensidad con estatinas de intensidad moderada. Juntos, encontraron reducciones en los eventos
cardiovasculares no fatales con una terapia más intensiva, en pacientes con y sin diabetes ( 84 , 88 , 98 ).
En los últimos años, se han realizado múltiples ensayos aleatorizados grandes que investigan los beneficios de agregar
agentes distintos de las estatinas al tratamiento con estatinas, incluidos los que evaluaron una reducción adicional del
colesterol LDL con ezetimiba ( 96 , 100 ) y proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9 ) inhibidores
( 99). Cada ensayo encontró un beneficio significativo en la reducción de los eventos de ASCVD que estaba directamente
relacionado con el grado de reducción adicional del colesterol LDL. Estos grandes ensayos incluyeron un número
significativo de participantes con diabetes. Para los pacientes de muy alto riesgo con ASCVD que están en tratamiento con
estatinas de alta intensidad (y máxima tolerancia) y tienen un colesterol LDL ≥70 mg / dL, se puede considerar la adición
de un tratamiento reductor de LDL sin estatinas después de una discusión entre el médico y el paciente sobre el beneficio
neto, la seguridad y el costo. La definición de pacientes de muy alto riesgo con ASCVD incluye el uso de criterios
específicos (eventos mayores de ASCVD y condiciones de alto riesgo); Consulte la guía multisociedad del American
College of Cardiology / American Heart Association de 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre para obtener más
detalles sobre esta definición de riesgo (12).
Consulte 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA Directriz sobre el
manejo del colesterol en sangre: Resumen ejecutivo: Informe de la tarea del American College of Cardiology / American
Heart Association Force on Clinical Practice Guidelines ( 12 ) para recomendaciones para la prevención primaria y
secundaria y para el tratamiento con estatinas y combinación en adultos con diabetes ( 101 ).
Terapia combinada para reducir el colesterol LDL
Estatinas y ezetimiba
El ensayo IMProved Reduction of Results: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue un ensayo controlado
aleatorio en 18144 pacientes que comparó la adición de ezetimiba a la terapia con simvastatina versus simvastatina
sola. Los individuos tenían ≥ 50 años de edad, habían experimentado un síndrome coronario agudo (SCA) reciente y fueron
tratados durante un promedio de 6 años. En general, la adición de ezetimiba produjo un beneficio relativo del 6,4% y una
reducción absoluta del 2% en los eventos cardiovasculares adversos mayores (eventos cardiovasculares ateroscleróticos),
siendo el grado de beneficio directamente proporcional al cambio en el colesterol LDL, que fue de 70 mg / dl en el grupo
de estatinas en promedio y 54 mg / dl en el grupo de combinación ( 96). En aquellos con diabetes (27% de los participantes),
la combinación de simvastatina de intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción significativa de
los eventos cardiovasculares adversos mayores con una reducción del riesgo absoluto del 5% (40% vs. 45% de incidencia
acumulada a los 7 años) y una reducción del riesgo relativo del 14% (índice de riesgo [HR] 0,86 [IC del 95%: 0,78-0,94])
con respecto a la simvastatina de intensidad moderada (40 mg) sola ( 100 ).
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Los ensayos controlados con placebo que evaluaron la adición de los inhibidores de PCSK9 evolocumab y alirocumab a
las dosis máximas toleradas de terapia con estatinas en participantes con alto riesgo de ASCVD demostraron una reducción
promedio en el colesterol LDL que oscila entre el 36% y el 59%. Estos agentes han sido aprobados como terapia adyuvante
para pacientes con ASCVD o hipercolesterolemia familiar que están recibiendo la terapia con estatinas máximamente
tolerada pero requieren una reducción adicional del colesterol LDL ( 102 , 103 ).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 sobre los resultados de ASCVD se investigaron en el ensayo adicional Investigación
de resultados cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en sujetos con riesgo elevado (FOURIER), que reclutó a 27.564
pacientes con ASCVD previa y una característica adicional de alto riesgo que estaban recibiendo la estatina de máxima
tolerancia. terapia (dos tercios estaban tomando estatinas de alta intensidad) pero que todavía tenían colesterol LDL ≥70
mg / dL o colesterol no HDL ≥100 mg / dL ( 99 ). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir inyecciones subcutáneas
de evolocumab (140 mg cada 2 semanas o 420 mg cada mes según la preferencia del paciente) versus
placebo. Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 59% de una mediana de 92 a 30 mg / dL en el grupo de tratamiento.
Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años, el resultado combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, hospitalización por angina o revascularización se produjo en el 11,3% frente al 9,8% de los
grupos de placebo y evolocumab, respectivamente, lo que representa un riesgo relativo del 15%. reducción ( P <0,001). El
criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se redujo en
un 20%, del 7,4% al 5,9% ( P <0,001). Es importante destacar que se observaron beneficios similares en un subgrupo
preespecificado de pacientes con diabetes, que comprende 11031 pacientes (40% del ensayo) ( 104 ).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación de los resultados cardiovasculares después de un síndrome coronario
agudo durante el tratamiento con alirocumab), 18.924 pacientes (28,8% de los cuales tenían diabetes) con síndrome
coronario agudo reciente fueron aleatorizados al inhibidor de PCSK9 alirocumab o placebo cada 2 semanas además a la
terapia con estatinas máximamente tolerada, con dosis de alirocumab tituladas entre 75 y 150 mg para alcanzar niveles de
colesterol LDL entre 25 y 50 mg / dL ( 105 ).
Durante una mediana de seguimiento de 2,8 años, se presentó un criterio de valoración primario compuesto (que
comprende la muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico
mortal o no mortal o angina inestable que requirió ingreso hospitalario) en 903 pacientes (9,5%) en el estudio de alirocumab.
y en 1.052 pacientes (11,1%) en el grupo placebo (HR 0,85 [IC 95% 0,78-0,93]; P <0,001). La terapia combinada con
alirocumab más terapia con estatinas resultó en una mayor reducción absoluta en la incidencia del criterio principal de
valoración en pacientes con diabetes (2,3% [IC 95% 0,4–4,2]) que en aquellos con prediabetes (1,2% [0,0–2,4] ) o
normoglucemia (1,2% [–0,3 a 2,7]) ( 106 ).
TrataCento de otras fracciones de lipoproteínas o objetivos
Recomendaciones
• 10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL, evalúe las causas secundarias de
hipertrigliceridemia y considere la posibilidad de tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis. C
• 10.30 En adultos con hiper-trigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayuno 175-499 mg / dL), los
médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), factores
secundarios (diabetes, enfermedad crónica del hígado o del riñón y / o síndrome nefrótico). , hipotiroidismo) y
medicamentos que aumentan los triglicéridos. C
• 10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular que
toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos elevados (135-499 mg / dL), se puede
considerar que la adición de etilo de icosapento reduce el riesgo cardiovascular. A
La hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida la pérdida de peso y la abstinencia
del alcohol ( 107 ). La hipertrigliceridemia grave (triglicéridos en ayunas ≥ 500 mg / dl y especialmente> 1000 mg / dl) puede
justificar la terapia farmacológica (derivados del ácido fíbrico y / o aceite de pescado) y la reducción de la grasa de la dieta
para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. La terapia con estatinas de intensidad moderada o alta también debe usarse
según se indique para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (ver tratamiento con estatinas ). En pacientes con
hipertrigliceridemia moderada, se recomiendan intervenciones en el estilo de vida, tratamiento de factores secundarios y
evitar medicamentos que puedan aumentar los triglicéridos.
El Ensayo de Reducción de Eventos Cardiovasculares con Icosapent Etil-Intervención (REDUCE-IT) reclutó a 8.179 adultos
que recibieron terapia con estatinas con triglicéridos moderadamente elevados (135-499 mg / dL, valor inicial medio de 216
mg / dL) que tenían enfermedad cardiovascular establecida (secundaria cohorte de prevención) o diabetes más al menos
otro factor de riesgo cardiovascular (cohorte de prevención primaria). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 4 g /
día de icosapent etilo (2 g dos veces al día con comida) versus placebo. El ensayo alcanzó su criterio de valoración
principal, demostrando una reducción del riesgo relativo del 25% ( P<0,001) para el criterio de valoración principal
compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal,
revascularización coronaria o angina inestable. Esta reducción del riesgo se observó en pacientes con o sin diabetes al
inicio del estudio. La combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no
fatal se redujo en un 26% ( P <0,001). Los puntos finales isquémicos adicionales fueron significativamente más bajos en
el grupo de icosapent etil que en el grupo de placebo, incluida la muerte cardiovascular, que se redujo en un 20% ( P=
0,03). Las proporciones de pacientes que experimentaron eventos adversos y eventos adversos graves fueron similares
entre los grupos de tratamiento activo y placebo. Cabe señalar que faltan datos sobre otros ácidos grasos n-3, y los
resultados del ensayo REDUCE-IT no deben extrapolarse a otros productos ( 108 ).
Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con niveles elevados de triglicéridos, son el patrón más
prevalente de dislipidemia en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, la evidencia del uso de fármacos que se dirigen
a estas fracciones de lípidos es sustancialmente menos sólida que la del tratamiento con estatinas ( 109 ). En un ensayo
grande en pacientes con diabetes, el fenofibrato no logró reducir los resultados cardiovasculares generales ( 110 ).
Otra terapia combinada
Recomendaciones
• 10.32 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatinas más fibratos mejore los resultados de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda. A
• 10.33 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más niacina proporcione un beneficio
cardiovascular adicional que la terapia con estatina sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular
con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda. A
Terapia de combinación de estatinas y fibratos
La terapia combinada (estatina y fibrato) se asocia con un mayor riesgo de niveles anormales de transaminasas, miositis
y rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiólisis es más común con dosis más altas de estatinas e insuficiencia renal y parece
ser mayor cuando las estatinas se combinan con gemfibrozil (en comparación con fenofibrato) ( 111 ).
En el estudio ACCORD, en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían un alto riesgo de ASCVD, la combinación de fenofibrato
y simvastatina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales, infarto de miocardio no fatal o accidente
cerebrovascular no fatal en comparación con simvastatina sola. Los análisis de subgrupos preespecificados sugirieron
heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un posible beneficio para los hombres con un nivel de triglicéridos ≥204
mg / dL (2,3 mmol / L) y un nivel de colesterol HDL ≤ 34 mg / dL (0,9 mmol / L) ( 112 ). Está en curso un ensayo prospectivo
de un fibrato más nuevo en esta población específica de pacientes ( 113 ).
Terapia de combinación de estatinas y niacina
El ensayo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL / High Triglycerides: Impact on Global
Health Outcomes (AIM-HIGH) aleatorizó a más de 3000 pacientes (aproximadamente un tercio con diabetes) con ASCVD
establecido, niveles bajos de colesterol LDL (<180 mg / dL) [4,7 mmol / L]), niveles bajos de colesterol HDL (hombres <40
mg / dL [1,0 mmol / L] y mujeres <50 mg / dL [1,3 mmol / L]) y niveles de triglicéridos de 150 a 400 mg / dL (1,7 a 4,5 mmol
/ L) al tratamiento con estatinas más niacina de liberación prolongada o placebo. El ensayo se detuvo temprano debido a
la falta de eficacia en el resultado primario de ASCVD (primer evento de la combinación de muerte por cardiopatía
coronaria, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular isquémico, hospitalización por un SCA o
revascularización coronaria o cerebral impulsada por síntomas) y un posible aumento en el accidente cerebrovascular
isquémico en aquellos en terapia combinada ( 114 ).
El estudio mucho más grande Heart Protection Study 2: Tratamiento de HDL para reducir la incidencia de eventos
vasculares (HPS2-THRIVE) tampoco mostró un beneficio de agregar niacina a la terapia de base con estatinas ( 115 ). Un
total de 25673 pacientes con enfermedad vascular previa fueron aleatorizados para recibir 2 g de niacina de liberación
prolongada y 40 mg de laropiprant (un antagonista del receptor de prostaglandina D2 DP1 que ha demostrado mejorar la
adherencia al tratamiento con niacina) versus un placebo equivalente diariamente. y seguido durante un período de
seguimiento medio de 3,9 años. No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte coronaria, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular o revascularización coronaria con la adición de niacina-laropiprant versus placebo (13,2% frente
a 13,7%; cociente de tasas 0,96; p= 0,29). La niacina-laropiprant se asoció con una mayor incidencia de diabetes de nueva
aparición (exceso absoluto, 1,3 puntos porcentuales; P <0,001) y alteraciones en el control de la diabetes entre las
personas con diabetes. Además, hubo un aumento en los eventos adversos graves asociados con el sistema
gastrointestinal, el sistema musculoesquelético, la piel y, inesperadamente, la infección y el sangrado.
Por lo tanto, no se recomienda la terapia combinada con una estatina y niacina dada la falta de eficacia en los principales
resultados de ASCVD y el aumento de los efectos secundarios.
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado un riesgo moderadamente mayor de diabetes incidente con el uso de estatinas ( 116 , 117 ),
que puede limitarse a aquellos con factores de riesgo de diabetes. Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirió que,
aunque el uso de estatinas se asoció con el riesgo de diabetes, la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares con
estatinas superó con creces el riesgo de diabetes incidente incluso para los pacientes con mayor riesgo de diabetes
( 118 ). El aumento del riesgo absoluto fue pequeño (durante 5 años de seguimiento, el 1,2% de los participantes con
placebo desarrollaron diabetes y el 1,5% con rosuvastatina desarrolló diabetes) ( 118). Un metanálisis de 13 ensayos
aleatorizados con estatinas con 91.140 participantes mostró una razón de probabilidades de 1.09 para un nuevo
diagnóstico de diabetes, de modo que (en promedio) el tratamiento de 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó
en un caso adicional de diabetes y al mismo tiempo previno 5.4 eventos vasculares entre esos 255 pacientes ( 117 ).
Agentes reductores de lípidos y función cognitiva
Aunque se han planteado preocupaciones sobre un posible impacto adverso de los agentes reductores de lípidos en la
función cognitiva, varias líneas de evidencia apuntan en contra de esta asociación, como se detalla en una declaración del
Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2018 ( 119 ). Primero, hay tres grandes ensayos
aleatorizados de estatina versus placebo en los que se realizaron pruebas cognitivas específicas y no se observaron
diferencias entre la estatina y el placebo ( 120 - 123 ). Además, no se han reportado cambios en la función cognitiva en
estudios con la adición de ezetimiba ( 96 ) o inhibidores de PCSK9 ( 99 , 124) a la terapia con estatinas, incluso en
pacientes tratados con niveles muy bajos de colesterol LDL. Además, la revisión sistemática más reciente de las bases de
datos de vigilancia poscomercialización de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), los ensayos
controlados aleatorios y los estudios de cohortes, de casos y controles y de corte transversal que evalúan la cognición en
pacientes que reciben estatinas, encontró que los datos publicados no lo hacen. revelan un efecto adverso de las estatinas
sobre la cognición ( 125 ). Por lo tanto, la preocupación de que las estatinas u otros agentes reductores de lípidos puedan
causar disfunción cognitiva o demencia no está respaldada actualmente por pruebas y no debería disuadir su uso en
personas con diabetes con alto riesgo de ASCVD ( 125 ).
Agentes antiplaquetarios
Recomendaciones
• 10.34 Usar terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en personas con
diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A
• 10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina documentada, se debe
usar clopidogrel (75 mg / día). B
• 10.36 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es razonable durante
un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este período. A
• 10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual para pacientes con
intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos
cardiovasculares adversos mayores. A
• 10.38 Se debe considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas para pacientes con
enfermedad arterial coronaria y / o periférica estable y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos
graves en las extremidades y cardiovasculares. A
• 10.39 La terapia con aspirina (75-162 mg / día) puede considerarse como una estrategia de prevención primaria
en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una discusión exhaustiva con el
paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del riesgo de hemorragia. A
La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto
riesgo con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo (prevención secundaria) y se recomienda
encarecidamente. En prevención primaria, sin embargo, entre los pacientes sin eventos cardiovasculares previos, su
beneficio neto es más controvertido ( 126 , 127 ).
Los ensayos controlados aleatorios previos de aspirina específicamente en pacientes con diabetes no lograron mostrar de
manera consistente una reducción significativa en los puntos finales generales de ASCVD, lo que generó dudas sobre la
eficacia de la aspirina para la prevención primaria en personas con diabetes, aunque se sugirieron algunas diferencias de
sexo ( 128 - 130 ) .
La Antithrombotic Trialists 'Collaboration publicó un metanálisis a nivel de paciente individual ( 126 ) de los seis grandes
ensayos de aspirina para la prevención primaria en la población general. Estos ensayos reclutaron colectivamente a más
de 95.000 participantes, incluidos casi 4.000 con diabetes. En general, encontraron que la aspirina redujo el riesgo de
eventos vasculares graves en un 12% (riesgo relativo 0,88 [IC 95% 0,82–0,94]). La mayor reducción fue para el IM no fatal,
con poco efecto sobre la muerte por cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15]) o el accidente
cerebrovascular total.
Más recientemente, el ensayo ASCEND (Estudio de eventos cardiovasculares en diabetes) asignó al azar a 15.480
pacientes con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular evidente a 100 mg de aspirina al día o placebo ( 131 ). El
criterio de valoración principal de la eficacia fue la muerte vascular, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular
o accidente isquémico transitorio. El resultado primario de seguridad fue hemorragia mayor (es decir, hemorragia
intracraneal, hemorragia ocular que amenaza la vista, hemorragia gastrointestinal u otra hemorragia grave). Durante un
seguimiento medio de 7,4 años, hubo una reducción significativa del 12% en el criterio de valoración principal de eficacia
(8,5% frente a 9,6%; P = 0,01). Por el contrario, el sangrado mayor aumentó significativamente del 3,2% al 4,1% en el
grupo de aspirina (razón de tasas 1,29; P= 0,003), siendo la mayor parte del exceso hemorragia gastrointestinal y otras
hemorragias extracraneales. No hubo diferencias significativas por sexo, peso o duración de la diabetes u otros factores
iniciales, incluida la puntuación de riesgo de ASCVD.
Otros dos grandes ensayos aleatorizados de aspirina para la prevención primaria, en pacientes sin diabetes (ARRIVE
[Aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares iniciales]) ( 132 ) y en ancianos (ASPREE [Aspirina para reducir los
eventos en los ancianos]) ( 133 ) , que incluyó al 11% con diabetes, no encontró ningún beneficio de la aspirina en el criterio
de valoración principal de eficacia y un mayor riesgo de hemorragia. En ARRIVE, con 12.546 pacientes durante un período
de seguimiento de 60 meses, el criterio principal de valoración se produjo en el 4,29% frente al 4,48% de los pacientes en
los grupos de aspirina frente a placebo (HR 0,96 [IC 95% 0,81-1,13]; P = 0,60). Se produjeron episodios hemorrágicos
gastrointestinales (caracterizados como leves) en el 0,97% de los pacientes del grupo de aspirina frente al 0,46% del grupo
de placebo (HR 2,11 [IC del 95%: 1,36-3,28]; p= 0,0007). En ASPREE, que incluyó a 19,114 personas, para enfermedades
cardiovasculares (cardiopatía coronaria mortal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca) después de una mediana de 4,7 años de seguimiento, las tasas por 1.000 personas-año fueron de
10,7 frente a 11,3 eventos en la aspirina. versus grupos de placebo (HR 0,95 [IC 95% 0,83-1,08]). La tasa de hemorragia
mayor por 1000 personas-año fue de 8,6 eventos frente a 6,2 eventos, respectivamente (HR 1,38 [IC del 95%: 1,18-
1,62]; P <0,001).
Por tanto, la aspirina parece tener un efecto moderado sobre los episodios vasculares isquémicos, y la disminución absoluta
de los episodios depende del riesgo de ASCVD subyacente. El principal efecto adverso es un mayor riesgo de hemorragia
gastrointestinal. El exceso de riesgo puede llegar a ser de hasta 5 por 1000 por año en entornos del mundo real. Sin
embargo, para los adultos con riesgo de ASCVD> 1% por año, la cantidad de eventos de ASCVD prevenidos será similar
a la cantidad de episodios de hemorragia inducida, aunque estas complicaciones no tienen los mismos efectos sobre la
salud a largo plazo ( 134 ).
Las recomendaciones para el uso de aspirina como prevención primaria incluyen tanto a hombres como a mujeres de ≥ 50
años con diabetes y al menos un factor de riesgo importante adicional (antecedentes familiares de ASCVD prematuro,
hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o enfermedad renal crónica / albuminuria) que no están en mayor riesgo de
hemorragia (p. ej., edad avanzada, anemia, enfermedad renal) ( 135 - 138 ). Las técnicas de imagenología no invasivas,
como la puntuación del calcio coronario, pueden ayudar potencialmente a adaptar aún más la terapia con aspirina,
especialmente en aquellos con bajo riesgo ( 139 , 140 ). Para los pacientes mayores de 70 años (con o sin diabetes), el
balance parece tener mayor riesgo que beneficio ( 131 , 133). Por lo tanto, para la prevención primaria, el uso de aspirina
debe considerarse cuidadosamente y, en general, no se recomienda. La aspirina se puede considerar en el contexto de
alto riesgo cardiovascular con bajo riesgo de hemorragia, pero generalmente no en adultos mayores. La terapia con
aspirina para la prevención primaria puede considerarse en el contexto de la toma de decisiones compartida, que sopesa
cuidadosamente los beneficios cardiovasculares con el aumento bastante comparable del riesgo de hemorragia. Para los
pacientes con ASCVD documentado, el uso de aspirina para la prevención secundaria tiene un beneficio mucho mayor
que el riesgo; para esta indicación, todavía se recomienda la aspirina ( 126 ).
Uso de aspirina en personas <50 años
La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de ASCVD (como hombres y mujeres <50 años con diabetes
sin otros factores de riesgo importantes de ASCVD) ya que es probable que el bajo beneficio sea superado por los riesgos
de hemorragia. Se debe usar el juicio clínico para aquellos con riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con uno o más
factores de riesgo o pacientes mayores sin factores de riesgo) hasta que se disponga de más investigaciones. También se
debe considerar la disposición de los pacientes a someterse a una terapia con aspirina a largo plazo ( 141 ). El uso de
aspirina en pacientes <21 años está generalmente contraindicado debido al riesgo asociado de síndrome de Reye.
Dosis de aspirina
Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos en los que participaron pacientes con diabetes
oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero en su mayoría estuvieron en el rango de 100 a 325 mg / día. Hay poca evidencia que
respalde una dosis específica, pero usar la dosis más baja posible puede ayudar a reducir los efectos secundarios
( 142 ). En los EE. UU., La tableta de dosis baja más común es de 81 mg. Aunque las plaquetas de pacientes con diabetes
tienen una función alterada, no está claro qué efecto, si es que tiene alguno, tiene ese hallazgo sobre la dosis requerida
de aspirina para efectos cardioprotectores en el paciente con diabetes. Existen muchas vías alternativas para la activación
plaquetaria que son independientes del tromboxano A 2 y, por lo tanto, no son sensibles a los efectos de la aspirina
( 143). Se ha descrito "resistencia a la aspirina" en pacientes con diabetes cuando se mide mediante una variedad de
métodos ex vivo e in vitro (agregometría plaquetaria, medición de tromboxano B 2 ) ( 144 ), pero otros estudios no sugieren
ningún deterioro en la respuesta a la aspirina entre pacientes con diabetes ( 145 ). Un ensayo reciente sugirió que los
regímenes de dosificación más frecuentes de aspirina pueden reducir la reactividad plaquetaria en personas con diabetes
( 146 ); sin embargo, estas observaciones por sí solas son insuficientes para recomendar empíricamente que se usen dosis
más altas de aspirina en este grupo en este momento. Otro metaanálisis reciente planteó la hipótesis de que la eficacia de
la aspirina en dosis bajas se reduce en los que pesan más de 70 kg ( 147); sin embargo, el ensayo ASCEND encontró
beneficios de la aspirina en dosis bajas en aquellos en este rango de peso, lo que por lo tanto no validaría esta hipótesis
sugerida ( 131 ). Parece que lo óptimo es de 75 a 162 mg / día.
Indicaciones para el uso de antagonistas del receptor P2Y12
Un antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina es razonable durante al menos 1 año en pacientes que
siguen un SCA y puede tener beneficios más allá de este período. La evidencia respalda el uso de ticagrelor o clopidogrel
si no se realizó una intervención coronaria percutánea y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó una intervención
coronaria percutánea ( 148 ). En pacientes con diabetes e IM previo (1-3 años antes), la adición de ticagrelor a la aspirina
reduce significativamente el riesgo de episodios isquémicos recurrentes, incluida la muerte cardiovascular y por cardiopatía
coronaria ( 149 ). De manera similar, la adición de ticagrelor a la aspirina redujo el riesgo de eventos cardiovasculares
isquémicos en comparación con la aspirina sola en pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria estable
( 150 ,151 ). Sin embargo, se observó una mayor incidencia de hemorragia mayor, incluida hemorragia intracraneal, con la
terapia antiplaquetaria dual. El beneficio clínico neto (beneficio isquémico frente al riesgo de hemorragia) mejoró con el
tratamiento con ticagrelor en el gran subgrupo preespecificado de pacientes con antecedentes de intervención coronaria
percutánea, mientras que no se observó ningún beneficio neto en pacientes sin intervención coronaria percutánea previa
( 151 ).
TrataCento combinado antiplaquetario y anticoagulante
Se puede considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas para pacientes con enfermedad
arterial coronaria y / o periférica estable para prevenir complicaciones adversas graves en las extremidades y
cardiovasculares. En el ensayo COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) de
27.395 pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida y / o enfermedad arterial periférica, la aspirina más
rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día fue superior a la aspirina más placebo en la reducción de eventos isquémicos
cardiovasculares, incluidos los mayores. eventos adversos en las extremidades. Los beneficios absolutos de la terapia
combinada parecieron mayores en los pacientes con diabetes, que comprendieron 10,341 de los participantes del ensayo
( 152 , 153). Se evaluó una estrategia de tratamiento similar en el estudio Vascular Outcomes Study de ASA (ácido
acetilsalicílico) junto con rivaroxabán en la revascularización endovascular o quirúrgica de las extremidades para la
enfermedad arterial periférica (VOYAGER PAD) ( 154 ), en el que 6.564 pacientes con enfermedad arterial periférica se
habían sometido a revascularización fueron asignados al azar para recibir 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día más
aspirina o placebo más aspirina. El tratamiento con rivaroxabán en este grupo de pacientes también se asoció con una
incidencia significativamente menor de eventos cardiovasculares isquémicos, incluidos eventos adversos importantes en
las extremidades. Sin embargo, se observó un mayor riesgo de hemorragia grave con rivaroxaban agregado al tratamiento
con aspirina tanto en COMPASS como en VOYAGER PAD.
Los riesgos y beneficios de las estrategias de tratamiento antiplaquetario dual o antiplaquetario más anticoagulante deben
discutirse a fondo con los pacientes elegibles, y debe usarse la toma de decisiones compartida para determinar un enfoque
de tratamiento individualmente apropiado.
Enfermedad cardiovascular
Poner en pantalla
Recomendaciones
• 10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección sistemática de enfermedad arterial coronaria, ya
que no mejora los resultados siempre que se traten los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. A
• 10.41 Considere la posibilidad de realizar investigaciones para la enfermedad de las arterias coronarias en
presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. Ej., Disnea inexplicable, malestar en el
pecho); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada que incluyen soplos carotídeos, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías del
electrocardiograma (p. ej., ondas Q). C
TrataCento
Recomendaciones
• 10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad cardiovascular aterosclerótica o
enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular ( tabla
10.3 B y tabla 10.3 C ) como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y / o
hipoglucemiante. A
• 10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, múltiples
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal diabética, se recomienda un
inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos importantes y / u hospitalización por insuficiencia cardíaca. A
• 10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o múltiples
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes. A
• 10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de eyección reducida, se
recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio comprobado en esta población de
pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. A
• 10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, particularmente enfermedad de las
arterias coronarias, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. A
• 10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben continuarse durante 3 años
después del evento. B
• 10.46 El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe incluir un
bloqueador β con beneficio comprobado en los resultados cardiovasculares, a menos que esté contraindicado lo
contrario. A
• 10.47 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede continuar con metformina para
reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada permanece> 30 ml / min / 1,73 m 2, pero debe evitarse
en pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca. B
Tabla 10.3 A
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos antihiperglucémicos disponibles se completaron
después de la emisión de las pautas de la FDA de 2008: inhibidores de DPP-4
SAVOR-TIC 53 EXACNAR ( 200 ) TECOS (196) CARMELINA CAROLINA
( 194 ) ( n ( n = 5.380) (n = 14,671) ( 197 , 201 ) ( n = (173,202)
= 16.492) 6979) (n = 6,042)
Intervención Saxagliptina / Alogliptin/placebo Sitagliptina / Linagliptina / Linagliptina
placebo placebo placebo /
glimepirida
Principales Diabetes tipo Diabetes tipo 2 y Diabetes Diabetes tipo 2 Diabetes
criterios de 2y SCA entre 15 y 90 tipo 2 y ECV y alto riesgo tipo 2 y alto
inclusión antecedentes días antes de la preexistente cardiovascular y riesgo CV
o múltiples aleatorización renal
factores de
riesgo de ECV
Criterios de ≥6.5 6.5–11.0 6.5–8.0 6.5–10.0 6.5–8.5
inclusión A1C
(%)
Edad (años) †† 65.1 61.0 65.4 65.8 64.0
Raza (% blanco) 75.2 72.7 67.9 80.2 73.0
Sexo masculino) 66.9 67.9 70.7 62.9 60.0
Duración de la 10.3 7.1 11.6 14.7 6.2
diabetes
(años) ††
Seguimiento 2.1 1.5 3.0 2.2 6.3
medio (años)
Uso de estatinas 78 91 80 71.8 64.1
(%)
Uso de 70 66 82 54.8 82.5
metformina (%)
ECV previa / ICC 78/13 100/28 74/18 57/26.8 34.5/4.5
(%)
Media de A1C 8.0 8.0 7.2 7.9 7.2
basal (%)
Diferencia media −0.3^ −0.3^ −0.3^ −0.36^ 0
en A1C entre
grupos al final
del tratamiento
(%)
Año iniciado / 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2013/2018 2010/2019
informado
Resultado MACE de 3 MACE de 3 puntos MACE de 4 MACE de 3 MACE de 3
primario § puntos 1,00 0.96 (95% UL puntos 0,98 puntos 1.02 puntos 0,98
(0,89–1,12) ≤1.16) (0,89–1,08) (0.89–1.17) (0,84–1,14)
Resultado MACE MACE de 4 puntos MACE de 3 Compuesto MACE de 4
secundario expandido 0,95 (95% UL puntos 0,99 renal (ESRD, puntos 0,99
clave § 1.02 (0.94– ≤1,14) (0,89–1,10) disminución (0,86–1,14)
1.11) sostenida ≥40%
en la TFGe o
muerte renal)
1,04 (0,89-1,22)
Cardiovascular 1.03 (0.87– 0.85 (0.66–1.10) 1.03 (0.89– 0.96 (0.81–1.14) 1.00 (0.81–
death§ 1.22) 1.19) 1.24)
MI§ 0.95 (0.80– 1.08 (0.88–1.33) 0.95 (0.81– 1.12 (0.90–1.40) 1.03 (0.82–
1.12) 1.11) 1.29)
Stroke§ 1.11 (0.88– 0.91 (0.55–1.50) 0.97 (0.79– 0.91 (0.67–1.23) 0.86 (0.66–
1.39) 1.19) 1.12)
Hospitalización 1.27 (1.07– 1.19 (0.90–1.58) 1.00 (0.83– 0.90 (0.74–1.08) 1.21 (0.92–
por IC § 1.51) 1.20) 1.59)
Hospitalización 1.19 (0.89– 0.90 (0.60–1.37) 0.90 (0.70– 0.87 (0.57–1.31) 1.07 (0.74–
por angina 1.60) 1.16) 1.54)
inestable §
Mortalidad por 1.11 (0.96– 0.88 (0.71–1.09) 1.01 (0.90– 0.98 (0.84–1.13) 0.91 (0.78–
todas las 1.27) 1.14) 1.06)
causas §
Empeoramiento 1.08 (0.88– — — Compuesto de __
de la 1.32) riñón (ver arriba)
nefropatía § ||
• ↵ -, no evaluado / informado; SCA, síndrome coronario agudo; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; CVD,
enfermedad cardiovascular; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; ESRD, enfermedad renal en
etapa terminal; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; MACE, evento cardíaco adverso mayor; MI, infarto de
miocardio; UL, límite superior. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. ( 203 ) en la edición de enero de 2018
de Diabetes Care .
• ↵ †† La edad se informó como media en todos los ensayos excepto EXAMINE, que informó las medianas; La duración de la diabetes se
informó como media en todos los ensayos excepto SAVOR-TIMI 53 y EXAMINE, que informaron medianas.
• ↵ § Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%).
• ↵ || El empeoramiento de la nefropatía se define como la duplicación del nivel de creatinina, el inicio de la diálisis, el trasplante renal o
creatinina> 6,0 mg / dL (530 mmol / L) en SAVOR-TIMI 53. El empeoramiento de la nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio
preespecificado en SAVOR-TIMI 53 .
• ↵ ^ Diferencia significativa en A1C entre grupos ( P <0.05).
Tabla 10.3 B
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos antihiperglucémicos disponibles se
completaron después de la emisión de las pautas de la FDA de 2008: agonistas del receptor de GLP-1
ELIXA LÍDER SUSTAIN- EXCELEN Resultados de REBOBINAR PIONERO-6

( 183 ) ( 178 ) 6 ( 179 ) * TE ( 184 ) armonía ( 182 ) ( 180 )
( 181 )
(n= (n= ( n = 3297) (n= ( n = 9.463) ( n = 9.901) ( n = 3.183)
6.068) 9.340) 14.752)
Intervención Lixisenatid Liraglutida Inyección Exenatida Albiglutide/plac Dulaglutide/plac Semaglutid
a / placebo / placebo sc de QW / ebo ebo e
semaglutid placebo oral/placebo
a / placebo
Principales Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Diabetes
criterios de tipo 2 y tipo 2 y tipo 2 y tipo 2 con o con ECV y evento previo tipo 2 y alto
inclusión anteceden ECV, ERC ECV, IC o sin ECV preexistente de ASCVD o riesgo CV
tes de SCA o IC ERC preexistent factores de (edad ≥50
(<180 preexisten preexisten e riesgo de años con
días) tes a los tes a los ASCVD ECV o ERC
≥50 años o ≥50 años o establecida,
riesgo CV riesgo CV o edad ≥60
a los ≥60 a los ≥60 años solo
años años con factores
de riesgo
CV)
Criterios de 5.5–11.0 ≥7.0 ≥7.0 6.5–10.0 ≥7.0 ≤9.5 Ninguna
inclusión
A1C (%)
Edad 60.3 64.3 64.6 62 64.1 66.2 66
(años) ††
Raza (% 75.2 77.5 83.0 75.8 84.8 75.7 72.3
blanco)
Sexo 69.3 64.3 60.7 62 69.4 53.7 68.4
masculino)
Duración de 9.3 12.8 13.9 12 13.8 10.5 14.9
la diabetes
(años) ††
Seguimiento 2.1 3.8 2.1 3.2 1.6 5.4 1.3
medio (años)
Uso de 93 72 73 74 84.0 66 85.2 (todos
estatinas (%) reductores
de lípidos)
Uso de 66 76 73 77 73.6 81 77.4
metformina
(%)
ECV previa / 100/22 81/18 60/24 73.1/16.2 100/20.2 32/9 84.7/12.2
ICC (%)
Media de 7.7 8.7 8.7 8.0 8.7 7.4 8.2
A1C basal
(%)
Diferencia −0.3^ −0.4^ −0,7 o −0.53^ −0.52^ −0.61^ −0.7
media en −1,0 ^ †
A1C entre
grupos al
final del
tratamiento
(%)
Año iniciado 2010/2015 2010/2016 2013/2016 2010/2017 2015/2018 2011/2019 2017/2019
/ informado
Resultado MACE de MACE de MACE de MACE de 3 MACE de 3 MACE de 3 MACE de 3
primario § 4 puntos 3 puntos 3 puntos puntos puntos 0,78 puntos 0,88 puntos 0,79
1.02 0,87 0,74 0,91 (0,83– (0,68-0,90) (0,79-0,99) (0,57–1,11)
(0.89– (0,78– (0,58– 1,00)
1.17) 0,97) 0,95)
Resultado MACE MACE MACE Componen MACE Resultado Hospitalizac
secundario ampliado ampliado ampliado tes expandido (con microvascular ión
clave § (0.90– 0,88 0,74 individuale revascularizaci compuesto ampliada
1.11) (0,81– (0,62– s de MACE ón urgente por (resultado por MACE o
0,96) 0,89) (ver más angina ocular o renal) IC 0,82
abajo) inestable) 0,78 0,87 (0,79-0,95) (0,61-1,10)
(0,69-0,90)
Muerte CV u
hospitalización
por IC 0,85
(0,70-1,04)
Componentes
individuales de
MACE (ver
más abajo)
Cardiovascul 0.98 0.78 0.98 0.88 (0.76– 0.93 (0.73– 0.91 (0.78– 0.49 (0.27–
ar death§ (0.78– (0.66– (0.65– 1.02) 1.19) 1.06) 0.92)
1.22) 0.93) 1.48)
MI§ 1.03 0.86 0.74 0.97 (0.85– 0.75 (0.61– 0.96 (0.79– 1.18 (0.73–
(0.87– (0.73– (0.51– 1.10) 0.90) 1.15) 1.90)
1.22) 1.00) 1.08)
Stroke§ 1.12 0.86 0.61 0.85 (0.70– 0.86 (0.66– 0.76 (0.61– 0.74 (0.35–
(0.79– (0.71– (0.38– 1.03) 1.14) 0.95) 1.57)
1.58) 1.06) 0.99)
Hospitalizaci 0.96 0.87 1.11 0.94 (0.78– — 0.93 (0.77– 0.86 (0.48–
ón por IC § (0.75– (0.73– (0.77– 1.13) 1.12) 1.55)
1.23) 1.05) 1.61)
Hospitalizaci 1.11 0.98 0.82 1.05 (0.94– — 1.14 (0.84– 1.56 (0.60–
ón por (0.47– (0.76– (0.47– 1.18) 1.54) 4.01)
angina 2.62) 1.26) 1.44)
inestable §
Mortalidad 0.94 0.85 1.05 0.86 (0.77– 0.95 (0.79– 0.90 (0.80– 0.51 (0.31–
por todas las (0.78– (0.74– (0.74– 0.97) 1.16) 1.01) 0.84)
causas § 1.13) 0.97) 1.50)
Empeoramie — 0.78 0.64 — — 0.85 (0.77– —
nto de la (0.67– (0.46– 0.93)
nefropatía § || 0.92) 0.88)
• -, no evaluado / informado; SCA, síndrome coronario agudo; ASCVD, enfermedad cardiovascular
aterosclerótica; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; CVD,
enfermedad cardiovascular; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; MACE, evento
cardíaco adverso mayor; MI, infarto de miocardio. Los datos de esta tabla fueron adaptados de Cefalu et al. ( 203 )
en la edición de enero de 2018 de Diabetes Care.
• * Desarrollado para descartar una tasa de riesgo de 1.8; hipótesis de superioridad no preespecificada.
• †† La edad se informó como media en todos los ensayos; La duración de la diabetes se informó como media en
todos los ensayos excepto EXSCEL, que informó las medianas.
• † Cambio de A1C de 0,66% con 0,5 mg y 1,05% con dosis de 1 mg de semaglutida.
• § Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%).
• || El empeoramiento de la nefropatía se define como la nueva aparición de un cociente albúmina / creatinina en

orina> 300 mg / g de creatinina o una duplicación del nivel de creatinina sérica y una tasa de filtración glomerular
estimada de <45 ml / min / 1,73 m 2 , la necesidad de terapia de reemplazo renal continua, o muerte por enfermedad
renal en LEADER y SUSTAIN-6 y como nueva macroalbuminuria, una disminución sostenida en la tasa de filtración
glomerular estimada del 30% o más desde el inicio, o terapia de reemplazo renal crónica en REWIND. El
empeoramiento de la nefropatía fue un resultado adjudicado exploratorio preespecificado en LEADER, SUSTAIN-
6 y REWIND.
• ^ Diferencia significativa en A1C entre grupos ( P <0.05).
Tabla 10.3 C
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos antihiperglucémicos disponibles se
completaron después de la emisión de las pautas de la FDA de 2008: inhibidores de SGLT2
RESULTADO DE Programa CANVAS DECLARE- CREDENCIA ( 174 ) DAPA-HF
EMPA-REG ( 8 ) ( n = ( 9 ) ( n = 10.142) TIC 58 ( 176 ) ( n = 4.401) ( 177 ) (n=
7.020) ( n = 17.160) 4.744; 1.983
con diabetes)
Intervención Empagliflozin/placebo Canagliflozin/placebo Dapagliflozina Canagliflozin/placebo Dapagliflozina /

/ placebo placebo
Principales Diabetes tipo 2 y ECV Diabetes tipo 2 y ECV Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 y Insuficiencia
criterios de preexistente preexistente a los y ASCVD enfermedad renal cardíaca de
inclusión ≥30 años o> 2 establecida o albuminúrica clase II, III o IV
factores de riesgo CV múltiples de la NYHA y
a los ≥50 años factores de fracción de
riesgo para eyección ≤40%,
ASCVD con o sin
diabetes
Criterios de 7.0–10.0 7.0–10.5 ≥6.5 6.5–12 __

inclusión A1C
(%)
Edad (años) †† 63.1 63.3 64.0 63 66

Raza (% 72.4 78.3 79.6 66.6 70.3
blanco)
Sexo 71.5 64.2 62.6 66.1 76.6
masculino)
Duración de la 57%> 10 13.5 11.0 15.8 N/A

diabetes
(años) ††
Seguimiento 3.1 3.6 4.2 2.6 1.5
medio (años)
Uso de 77 75 75 (uso de 69 __
estatinas (%) estatinas o
ezetimiba)
Uso de 74 77 82 57.8 51,2% (de
metformina (%) pacientes con
diabetes)
ECV previa / 99/10 65.6/14.4 40/10 50.4/14.8 100% con CHF

ICC (%)
Media de A1C 8.1 8.2 8.3 8.3 __

basal (%)
Diferencia −0.3^‡ −0.58^ −0.43^ −0.31 N/A
media en A1C
entre grupos al
final del
tratamiento (%)
Año iniciado / 2010/2015 2009/2017 2013/2018 2017/2019 2017/2019
informado
Resultado MACE de 3 puntos MACE de 3 puntos MACE de 3 ESRD, duplicación Empeoramiento

primario § 0,86 (0,74-0,99) 0,86 (0,75–0,97) § puntos 0,93 de creatinina o de la
(0,84–1,03) muerte por causa insuficiencia
renal o CV 0,70 cardíaca o
Muerte CV u (0,59-0,82) muerte por
hospitalización causas CV 0,74
por IC 0,83 (0,65-0,85) Los
(0,73-0,95) resultados no
difirieron según
el estado de
diabetes
Resultado MACE de 4 puntos Mortalidad por todas Muerte por Muerte CV u Muerte CV u
secundario 0,89 (0,78-1,01) las causas y CV (ver cualquier hospitalización por IC hospitalización
clave § más abajo) causa 0,93 0,69 (0,57-0,83) por IC 0,75
(0,82-1,04) MACE de 3 puntos (0,65-0,85)
0,80 (0,67-0,95)
Compuesto
renal
(disminución
≥40% en la
tasa de TFGe
a <60 ml / min
/ 1,73 m 2 ,
nueva ERT o
muerte por
causas
renales o CV
0,76 (0,67 a
0,87)
Cardiovascular 0.62 (0.49–0.77) 0.87 (0.72–1.06) 0.98 (0.82– 0.78 (0.61–1.00) 0.82 (0.69–
death§ 1.17) 0.98)
MI§ 0.87 (0.70–1.09) 0.89 (0.73–1.09) 0.89 (0.77– __ __

1.01)
Stroke§ 1.18 (0.89–1.56) 0.87 (0.69–1.09) 1.01 (0.84– __ __
1.21)
Hospitalización 0.65 (0.50–0.85) 0.67 (0.52–0.87) 0.73 (0.61– 0.61 (0.47–0.80) 0.70 (0.59–
por IC § 0.88) 0.83)
Hospitalización 0.99 (0.74–1.34) — — __ __
por angina
inestable §
Mortalidad por 0.68 (0.57–0.82) 0.87 (0.74–1.01) 0.93 (0.82– 0.83 (0.68–1.02) 0.83 (0.71–
todas las 1.04) 0.97)
causas §
Empeoramiento 0.61 (0.53–0.70) 0.60 (0.47–0.77) 0.53 (0.43– (Ver resultado 0.71 (0.44–
de la 0.66) primario) 1.16)
nefropatía § ||
• -, no evaluado / informado; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; CVD, enfermedad
cardiovascular; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; IC:
insuficiencia cardíaca; MACE, evento cardíaco adverso mayor; MI, infarto de miocardio; SGLT2, cotransportador
de sodio-glucosa 2; NYHA, Asociación del Corazón de Nueva York. Los datos de esta tabla fueron adaptados de
Cefalu et al. ( 203 ) en la edición de enero de 2018 de Diabetes Care.
• †† La edad se informó como media en todos los ensayos; La duración de la diabetes se informó como media en
todos los ensayos excepto EMPA-REG OUTCOME, que informó como porcentaje de población con duración de la
diabetes> 10 años, y DECLARE-TIMI 58, que informó la mediana.
• ↵ ‡ El cambio de A1C de 0.30 en EMPA-REG OUTCOME se basa en los resultados combinados para ambas dosis
(es decir, 0.24% para 10 mg y 0.36% para 25 mg de empagliflozina).
• ↵ § Resultados informados como cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%).
• ↵ || Las definiciones de empeoramiento de la nefropatía difirieron entre los ensayos.
• ↵ ^ Diferencia significativa en A1C entre grupos ( P <0.05).
Pruebas cardíacas
Los candidatos para la prueba cardíaca avanzada o invasiva incluyen aquellos con 1 ) síntomas cardíacos típicos o atípicos
y 2 ) un electrocardiograma (ECG) en reposo anormal. La prueba de ECG de esfuerzo sin o con ecocardiografía se puede
utilizar como prueba inicial. En adultos con diabetes ≥40 años, la medición del calcio de las arterias coronarias también es
razonable para la evaluación del riesgo cardiovascular. Se debe considerar la ecocardiografía de estrés farmacológica o
las imágenes nucleares en personas con diabetes en las que las anomalías del ECG en reposo impiden la prueba de
esfuerzo (p. Ej., Bloqueo de rama izquierda del haz de His o anomalías ST-T). Además, las personas que requieren pruebas
de esfuerzo y no pueden hacer ejercicio deben someterse a una ecocardiografía de esfuerzo farmacológica o una imagen
nuclear.
Detección de pacientes asintomáticos
No se recomienda el cribado de pacientes asintomáticos con alto riesgo de ASCVD ( 155 ), en parte porque estos pacientes
de alto riesgo ya deberían estar recibiendo terapia médica intensiva, un enfoque que proporciona un beneficio similar al de
la revascularización invasiva ( 156 , 157 ). También hay alguna evidencia de que la isquemia silenciosa puede revertirse
con el tiempo, lo que se suma a la controversia sobre las estrategias de detección agresivas ( 158 ). En estudios
prospectivos, el calcio de las arterias coronarias se ha establecido como un predictor independiente de eventos futuros de
ASCVD en pacientes con diabetes y es consistentemente superior tanto al motor de riesgo del UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) como al Framingham Risk Score para predecir el riesgo en esta población ( 159- 161 ). Sin embargo, un
ensayo observacional aleatorizado no demostró ningún beneficio clínico para el cribado de rutina de pacientes
asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG normales ( 162 ). A pesar de las imágenes de perfusión miocárdica anormales en
más de uno de cada cinco pacientes, los resultados cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajos) en pacientes
sometidos a cribado versus no cribados. En consecuencia, la detección indiscriminada no se considera rentable. Los
estudios han encontrado que un enfoque basado en factores de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial y el
seguimiento posterior de la enfermedad de las arterias coronarias no logra identificar qué pacientes con diabetes tipo 2
tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de detección ( 163 , 164 ).
Cualquier beneficio de los métodos de detección de enfermedad coronaria no invasivos más nuevos, como la puntuación
de calcio por tomografía computarizada y la angiografía por tomografía computarizada, para identificar subgrupos de
pacientes para diferentes estrategias de tratamiento, sigue sin demostrarse en pacientes asintomáticos con diabetes,
aunque la investigación está en curso. Aunque los pacientes asintomáticos con diabetes con mayor carga de enfermedad
coronaria tienen más eventos cardíacos futuros ( 159 , 165 , 166 ), el papel de estas pruebas más allá de la estratificación
del riesgo no está claro.
Si bien los métodos de detección de las arterias coronarias, como la puntuación de calcio, pueden mejorar la evaluación
del riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2 ( 167 ), su uso de rutina conduce a la exposición a la radiación
y puede resultar en pruebas invasivas innecesarias, como la angiografía coronaria y los procedimientos de
revascularización. El balance final de beneficio, costo y riesgos de tal enfoque en pacientes asintomáticos sigue siendo
controvertido, particularmente en el contexto moderno de control agresivo de los factores de riesgo de ASCVD.
Intervenciones farmacológicas y de estilo de vida
La intervención intensiva en el estilo de vida que se centra en la pérdida de peso mediante la disminución de la ingesta
calórica y el aumento de la actividad física, como se realizó en el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD),
puede considerarse para mejorar el control de la glucosa, el estado físico y algunos factores de riesgo de ASCVD
( 168 ). Los pacientes con mayor riesgo de ASCVD deben recibir terapia con estatinas, inhibidores de la ECA o ARB si el
paciente tiene hipertensión y posiblemente aspirina, a menos que existan contraindicaciones para una clase de fármaco
en particular. Existe un beneficio claro para la terapia con inhibidores de la ECA o ARB en pacientes con enfermedad renal
diabética o hipertensión, y estos agentes se recomiendan para el manejo de la hipertensión en pacientes con ASCVD
conocida (particularmente enfermedad de las arterias coronarias) ( 59 , 60 , 169).). Los betabloqueantes deben usarse en
pacientes con angina activa o HFrEF y durante 3 años después del IM en pacientes con función ventricular izquierda
conservada ( 170 , 171 ).
Terapias reductoras de glucosa y resultados cardiovasculares
En 2008, la FDA emitió una guía para que la industria realizara ensayos de resultados cardiovasculares para todos los
medicamentos nuevos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en medio de preocupaciones sobre un mayor riesgo
cardiovascular ( 172 ). Los medicamentos para la diabetes aprobados anteriormente no estaban sujetos a la guía. Los
ensayos de resultados cardiovasculares publicados recientemente han proporcionado datos adicionales sobre los
resultados cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo
de enfermedad cardiovascular (ver Tabla 10.3 A , Tabla 10.3 B y Tabla 10.3 C). En la Sección 11 “Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S011 ) se incluye una revisión ampliada de los
efectos de la terapia hipoglucemiante en pacientes con enfermedad renal crónica .
Los ensayos de resultados cardiovasculares de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) no han mostrado hasta
ahora beneficios cardiovasculares en comparación con el placebo. Además, el estudio CAROLINA (Cardiovascular
Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes) demostró la no inferioridad entre un inhibidor de DPP-
4, linagliptin, y una sulfonilurea, glimepirida, en los resultados cardiovasculares a pesar de tasas más bajas de hipoglucemia
en el grupo de tratamiento con linagliptin ( 173 ). Sin embargo, los resultados de otros agentes nuevos han proporcionado
una combinación de resultados.
Ensayos con inhibidores de SGLT2
El BI 10773 (Empagliflozin) Cardiovascular Outcome Event Trial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (EMPA-REG
OUTCOME) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de la empagliflozina, un inhibidor de SGLT2,
versus placebo sobre los resultados cardiovasculares en 7020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
existente. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años
y el 99% tenía enfermedad cardiovascular establecida. El resultado EMPA-REG mostró que durante una mediana de
seguimiento de 3,1 años, el tratamiento redujo el resultado combinado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta 10,5% frente a 12,1% en el grupo placebo, HR en el grupo de
empagliflozina grupo 0,86 [IC 95% 0,74-0,99]; P= 0,04 para la superioridad) y muerte cardiovascular en un 38% (tasa
absoluta 3,7% frente a 5,9%, HR 0,62 [IC 95% 0,49–0,77]; P <0,001) ( 8 ). La FDA agregó una indicación para la
empagliflozina para reducir el riesgo de muerte cardiovascular adversa importante en adultos con diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular.
Dos grandes ensayos de resultados del inhibidor de SGLT2 canagliflozina que evaluaron por separado 1 ) los efectos
cardiovasculares del tratamiento en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes y 2 ) el
impacto de la terapia con canagliflozina en los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal crónica
relacionada con la diabetes se han realizado ( 174 ). En primer lugar, el programa Canagliflozin Cardiovascular Assessment
Study (CANVAS) integró datos de dos ensayos. El ensayo CANVAS que comenzó en 2009 no fue cegado parcialmente
antes de su finalización debido a la necesidad de presentar datos provisionales de resultados cardiovasculares para la
aprobación regulatoria del fármaco ( 175). A partir de entonces, el ensayo CANVAS-Renal (CANVAS-R) posterior a la
aprobación se inició en 2014. Combinando ambos ensayos, se asignó al azar a 10.142 participantes con diabetes tipo 2 a
canagliflozina o placebo y se les dio seguimiento durante un promedio de 3.6 años. La edad media de los pacientes fue de
63 años y el 66% tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. El análisis combinado de los dos ensayos encontró
que la canagliflozina redujo significativamente el resultado combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular versus placebo (ocurriendo en 26,9 frente a 31,5 participantes por 1000 pacientes-año; HR 0,86
[IC del 95%: 0,75 a 0,97]) . Las estimaciones específicas para canagliflozina versus placebo en el resultado cardiovascular
compuesto primario fueron HR 0,88 (IC 95% 0,75-1,03) para el ensayo CANVAS y 0,82 (0,66-1,01) para CANVAS-R, sin
heterogeneidad encontrada entre ensayos. De nota,9 ). En B lugar, el ensayo Canagliflozin and Renal Events in Diabetes
with Printed Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) asignó al azar a 4.401 pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica relacionada con la diabetes (UACR> 300 mg / gy tasa de filtración glomerular estimada de 30 a
<90 ml / min / 1,73 m 2 ) a canagliflozina 100 mg al día o placebo ( 174). El resultado primario fue una combinación de
enfermedad renal en etapa terminal, duplicación de la creatinina sérica o muerte por causas renales o cardiovasculares. El
ensayo se detuvo antes de tiempo debido a pruebas concluyentes de eficacia identificadas durante un análisis intermedio
preespecificado sin señales de seguridad inesperadas. El riesgo del resultado compuesto primario fue un 30% menor con
el tratamiento con canagliflozina en comparación con el placebo (HR 0,70 [IC del 95%: 0,59–0,82]). Además, redujo el
criterio de valoración preespecificado de la enfermedad renal en fase terminal sola en un 32% (HR 0,68 [IC 95% 0,54–
0,86]). Además, se descubrió que la canagliflozina presentaba un riesgo menor de la combinación de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80 [IC 95% 0,67-0,95]), así como menor riesgo de
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR 0,61 [95% CI 0,47-0,80]), y del compuesto de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,69 [IC 95% 0,57–0,83]). En términos de seguridad, no se observó un
aumento significativo en las amputaciones de miembros inferiores, fracturas, daño renal agudo o hiperpotasemia para
canagliflozina en comparación con placebo en CREDENCE. Sin embargo, se observó un aumento del riesgo de
cetoacidosis diabética, con 2,2 y 0,2 eventos por 1000 pacientes-año en los grupos de canagliflozina y placebo,
respectivamente (HR 10,80 [IC 95% 1,39-83,65]) (174).
El ensayo Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombosis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) fue
otro ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó los efectos de dapagliflozin versus placebo sobre los resultados
cardiovasculares y renales en 17.160 pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD establecido o múltiples factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica ( 176). Los participantes del estudio tenían una edad media de 64 años, y
alrededor del 40% de los participantes del estudio habían establecido ASCVD al inicio del estudio, una característica de
este ensayo que difiere de otros ensayos cardiovasculares grandes en los que la mayoría de los participantes tenían
enfermedad cardiovascular establecida. DECLARE-TIMI 58 cumplió los criterios preespecificados de no inferioridad al
placebo con respecto a MACE, pero no mostró una tasa más baja de MACE en comparación con placebo (8,8% en el
grupo de dapagliflozina y 9,4% en el grupo de placebo; HR 0,93 [IC 95% 0,84-1,03]; P = 0,17). Se observó una tasa más
baja de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (4,9% frente a 5,8%; HR 0,83 [IC del 95%: 0,73-
0,95]; p= 0,005), lo que refleja una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,73 [IC 95% 0,61-
0,88]). No se observaron diferencias en la muerte cardiovascular entre los grupos. Los resultados del ensayo Dapagliflozin
and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF), que evaluó los efectos de la dapagliflozina en pacientes
con insuficiencia cardíaca establecida ( 177 ), se describen en la sección de terapias hipoglucemiantes e insuficiencia
cardíaca .
Ensayos con agonistas del receptor GLP-1
El ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) fue un
ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de la liraglutida, un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (GLP-1), versus placebo resultados en 9.340 pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular o con enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 64 años y una
duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los participantes del estudio habían establecido una
enfermedad cardiovascular. Después de una mediana de seguimiento de 3,8 años, LEADER mostró que el resultado
compuesto primario (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) ocurrió en menos
participantes en el grupo de tratamiento (13,0%) en comparación con el grupo de placebo (14,9%) (HR 0,87 [IC del 95%:
0,78-0,97]; P<0,001 para no inferioridad; P = 0.01 para superioridad). Las muertes por causas cardiovasculares se
redujeron significativamente en el grupo de liraglutida (4,7%) en comparación con el grupo de placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC
del 95%: 0,66–0,93]; P = 0,007) ( 178 ). La FDA aprobó el uso de liraglutida para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes, que incluyen ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular,
en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.
Los resultados de un ensayo de tamaño moderado de otro agonista del receptor de GLP-1, semaglutida, fueron
consistentes con el ensayo LEADER ( 179). La semaglutida es un agonista del receptor de GLP-1 que se administra una
vez a la semana y aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El ensayo para evaluar los resultados
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en sujetos con diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el ensayo
aleatorizado inicial con el poder de probar la no inferioridad de semaglutida con el propósito de aprobación regulatoria. En
este estudio, 3297 pacientes con diabetes tipo 2 fueron aleatorizados para recibir semaglutida una vez a la semana (0,5
mg o 1,0 mg) o placebo durante 2 años. El resultado primario (la primera aparición de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) se produjo en 108 pacientes (6,6%) en el grupo de semaglutida
frente a 146 pacientes (8,9%) en el grupo de placebo (HR 0,74 [IC 95% 0,58 –0,95]; P <0,001). Más pacientes
interrumpieron el tratamiento en el grupo de semaglutida debido a eventos adversos, principalmente gastrointestinales. Los
efectos cardiovasculares de la formulación oral de semaglutida en comparación con placebo se evaluaron en Peptide
Innovation for Early Diabetes Treatment (PIONEER) 6, un ensayo de aprobación previa diseñado para descartar un
aumento inaceptable del riesgo cardiovascular. En este ensayo de 3183 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo
cardiovascular seguidos durante una mediana de 15,9 meses, la semaglutida oral no fue inferior al placebo para el resultado
compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal (HR
0,79 [IC del 95% 0,57-1,11]; P <0,001 para no inferioridad) ( 180). Los efectos cardiovasculares de esta formulación de
semaglutida se probarán más a fondo en un gran ensayo de resultados a más largo plazo.
El ensayo Harmony Outcomes asignó al azar a 9.463 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular a recibir
albiglutida subcutánea una vez por semana o un placebo equivalente, además de su atención estándar. Durante una
mediana de duración de 1,6 años, el agonista del receptor de GLP-1 redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular a una tasa de incidencia de 4,6 eventos por 100 personas-año en el grupo de
albiglutida versus 5,9 eventos en el grupo de placebo ( HR ratio 0,78, P = 0,0006 para superioridad) ( 181 ). Este agente
no está disponible actualmente para uso clínico.
El ensayo Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) fue un ensayo aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo que evaluó el efecto del agonista del receptor de GLP-1 una vez a la semana
dulaglutida versus placebo en MACE en ∼9,990 pacientes con diabetes tipo 2 con riesgo de eventos cardiovasculares o
con antecedentes de enfermedad cardiovascular ( 182). Los participantes del estudio tenían una edad media de 66 años y
una duración media de la diabetes de ~ 10 años. Aproximadamente el 32% de los participantes tenían antecedentes de
eventos cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del estudio. Después de una mediana de seguimiento de 5,4 años, el
resultado compuesto primario de IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares
ocurrió en el 12,0% y el 13,4% de los participantes en los grupos de tratamiento con dulaglutida y placebo, respectivamente
(HR 0,88 [95% IC 0,79-0,99]; P = 0,026). Estos hallazgos equivalen a tasas de incidencia de 2,4 y 2,7 eventos por 100
personas-año, respectivamente. Los resultados fueron consistentes en los subgrupos de pacientes con y sin antecedentes
de eventos CV. La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos ( P = 0,067).
El ensayo Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome (ELIXA) estudió la lixisenatida, un agonista del receptor
de GLP-1, una vez al día, sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 que habían tenido un
episodio coronario agudo reciente ( 183 ). Un total de 6.068 pacientes con diabetes tipo 2 con una hospitalización reciente
por infarto de miocardio o angina inestable en los 180 días anteriores fueron aleatorizados para recibir lixisenatida o placebo
además de la atención estándar y se les dio seguimiento durante una mediana de ~ 2,1 años. El resultado primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por angina inestable ocurrió en
406 pacientes (13,4%) en el grupo de lixisenatida frente a 399 (13,2%) en el grupo de placebo (HR 1,2 [IC 95% 0,89-1,17]
), que demostró la no inferioridad de la lixisenatida al placebo ( P<0,001) pero no mostró superioridad ( P = 0,81).
El ensayo Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL) también informó resultados con la exenatida de
liberación prolongada, agonista del receptor de GLP-1 una vez por semana, y encontró que los eventos cardiovasculares
adversos mayores fueron numéricamente menores con el uso de exenatida de liberación prolongada en comparación con
placebo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( 184). Un total de 14.752 pacientes con diabetes tipo 2 (de
los cuales 10.782 [73,1%] tenían enfermedad cardiovascular previa) fueron aleatorizados para recibir exenatida de
liberación prolongada 2 mg o placebo y se les dio seguimiento durante una mediana de 3,2 años. El criterio de valoración
principal de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se produjo en 839 pacientes (11,4%;
3,7 eventos por 100 personas-año) en el grupo de exenatida y en 905 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 personas-
año) en el grupo placebo (HR 0,91 [IC del 95%: 0,83-1,00]; P <0,001 para no inferioridad), pero exenatida no fue superior
al placebo con respecto al criterio de valoración principal ( P= 0.06 para superioridad). Sin embargo, la mortalidad por todas
las causas fue menor en el grupo de exenatida (HR 0,86 [IC del 95%: 0,77 a 0,97]). La incidencia de pancreatitis aguda,
cáncer de páncreas, carcinoma medular de tiroides y eventos adversos graves no difirió significativamente entre los dos
grupos.
En resumen, ahora hay numerosos ensayos controlados aleatorios grandes que informan reducciones estadísticamente
significativas en los eventos cardiovasculares para tres de los inhibidores de SGLT2 aprobados por la FDA (empagliflozina,
canagliflozina y dapagliflozina) y cuatro agonistas del receptor de GLP-1 aprobados por la FDA (liraglutida, albiglutida [
aunque ese agente fue retirado del mercado por razones comerciales], semaglutida [menor riesgo de eventos
cardiovasculares en un ensayo clínico de tamaño moderado, pero uno no potenciado como ensayo de resultados
cardiovasculares] y dulaglutida). Los metanálisis de los ensayos informados hasta la fecha sugieren que los agonistas del
receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores
ateroscleróticos en un grado comparable en pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida ( 185). Los inhibidores de
SGLT2 también parecen reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y la progresión de la enfermedad
renal en pacientes con ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diabética ( 186). En
pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diabética,
se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes y / o hospitalización por insuficiencia cardíaca. En pacientes con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecida o múltiples factores de riesgo de ASCVD, se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
importantes. Para muchos pacientes, es apropiado el uso de un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1
para reducir el riesgo cardiovascular. Se desconoce si el uso de ambas clases de fármacos proporcionará un beneficio
adicional en los resultados cardiovasculares.
Terapias reductoras de glucosa e insuficiencia cardíaca
Hasta el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar insuficiencia cardíaca ( 187 ). Los datos sobre los
efectos de los agentes hipoglucemiantes en los resultados de la insuficiencia cardíaca han demostrado que las
tiazolidinedionas tienen una relación sólida y constante con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca ( 188 - 190 ). Por lo
tanto, debe evitarse el uso de tiazolidindiona en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. La FDA eliminó las
restricciones al uso de metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca tratada médicamente en 2006 ( 191 ). De hecho,
los estudios observacionales de pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca sugieren que los usuarios de
metformina tienen mejores resultados que los pacientes tratados con otros agentes antihiperglucémicos ( 192). La
metformina se puede utilizar para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con insuficiencia cardíaca estable
siempre que la función renal se mantenga dentro del rango recomendado para su uso ( 193 ).
Estudios recientes que examinan la relación entre los inhibidores de la DPP-4 y la insuficiencia cardíaca han tenido
resultados mixtos. El estudio Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus -
Thrombolysis in Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53) mostró que los pacientes tratados con el inhibidor de DPP-4
saxagliptina tenían más probabilidades de ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca que los que recibieron placebo (
3,5% vs 2,8%, respectivamente) ( 194 ). Sin embargo, otros tres ensayos de resultados cardiovasculares: Examen de los
resultados cardiovasculares con alogliptin versus el estándar de atención (EXAMINE) ( 195 ), Ensayo que evalúa los
resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS) ( 196 ) y el Estudio de resultados cardiovasculares y microvasculares
renales con linagliptina (CARMELINA) ) (197 ) —no encontró un aumento significativo en el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca con el uso del inhibidor de DPP-4 en comparación con el placebo. No se ha identificado un mayor
riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en los ensayos de resultados cardiovasculares de los agonistas del
receptor de GLP-1 lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida una vez a la semana, albiglutida o dulaglutida en
comparación con placebo ( Tabla 10.3 B ) ( 178 , 179 , 182 - 184 ).
Se ha observado una menor incidencia de insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores de SGLT2 ( 174 , 176 ). En
EMPA-REG OUTCOME, la adición de empagliflozina a la atención estándar condujo a una reducción significativa del 35%
en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con el placebo ( 8 ). Aunque la mayoría de los pacientes
en el estudio no tenían insuficiencia cardíaca al inicio del estudio, este beneficio fue consistente en pacientes con y sin
antecedentes de insuficiencia cardíaca ( 10 ). De manera similar, en CANVAS y DECLARE-TIMI 58, hubo reducciones del
33% y 27% en la hospitalización por insuficiencia cardíaca, respectivamente, con el uso del inhibidor de SGLT2 versus
placebo ( 9 , 176). Los datos adicionales del ensayo CREDENCE con canagliflozina mostraron una reducción del 39% en
la hospitalización por insuficiencia cardíaca y una reducción del 31% en la combinación de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca, en una población con enfermedad renal diabética con albuminuria (UACR de>
300 a 5,000 mg / g) ( 174). Estos hallazgos combinados de cuatro grandes ensayos de resultados de tres inhibidores de
SGLT2 diferentes son muy consistentes e indican claramente los beneficios sólidos de los inhibidores de SGLT2 en la
prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los ensayos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-
TIMI 58 y CREDENCE sugirieron, pero no probaron, que los inhibidores de SGLT2 serían beneficiosos en el tratamiento
de pacientes con insuficiencia cardíaca establecida. Más recientemente, el ensayo DAPA-HF controlado con placebo
evaluó los efectos de la dapagliflozina en el resultado primario de una combinación de empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca o muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV de la New York Heart
Association y fracción de eyección del 40% o menos. De los 4.744 participantes del ensayo, el 45% tenía antecedentes de
diabetes tipo 2. Durante una mediana de 18,2 meses, el grupo asignado al tratamiento con dapagliflozina tuvo un riesgo
menor del resultado primario (HR 0,74 [IC del 95%: 0,65 a 0,85]), menor riesgo de empeoramiento del primer episodio de
insuficiencia cardíaca (HR 0,70 [IC del 95%: 0,59 a 0,83]) y menor riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,82 [IC 95% 0,69–
0,98]) en comparación con placebo. El efecto de dapagliflozina sobre el resultado primario fue constante
independientemente de la presencia o ausencia de diabetes tipo 2 (177 ). Por lo tanto, en pacientes con diabetes tipo 2 y
HFrEF establecida, se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para
reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. Los beneficios observados en
esta población de pacientes pueden representar un efecto de clase. Los ensayos en curso están evaluando los efectos de
varios inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección tanto reducida como
conservada.
Notas al pie
• Esta sección ha recibido el respaldo del American College of Cardiology.
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: Normas de
atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S125 – S150
11. Complicaciones Ccrovasculares y cuidado de los pies: estándares
de atención médica en diabetes — 2021
Resumen
Para la prevención y el manejo de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes, consulte la Sección 13 “Niños
Enfermedad renal crónica
Poner en pantalla
Recomendaciones
• 11.1a Al menos una vez al año, la albúmina urinaria (p. Ej., Relación albúmina / creatinina en orina puntual) y la
tasa de filtración glomerular estimada deben evaluarse en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración ≥5 años
y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 independientemente de tratamiento. B
• 11.1b Los pacientes con diabetes y albúmina urinaria> 300 mg / g de creatinina y / o una tasa de filtración
glomerular estimada de 30 a 60 ml / min / 1,73 m 2 deben controlarse dos veces al año para guiar el tratamiento. B
TrataCento
Recomendaciones
• 11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la enfermedad renal
crónica. A
• 11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso de un inhibidor del
cotransportador 2 de sodio - glucosa en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada ≥30 ml / min /
1,73 m 2 y albúmina urinaria> 300 mg / g de creatinina. A
• 11.3b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso adicional de inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa para reducir el riesgo cardiovascular cuando la tasa de filtración glomerular
estimada y la creatinina de albúmina urinaria sean ≥30 ml / min / 1,73 m 2 o> 300 mg / g, respectivamente. A
• 11.3c En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, el uso
de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón reduce el punto final renal, principalmente la
albuminuria, la progresión de la albuminuria y los eventos cardiovasculares ( Tabla 9.1 ). A
• 11.4 Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal
crónica. A
• 11.5 No suspenda el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos menores de la creatinina sérica
(<30%) en ausencia de depleción de volumen. A
• 11.6 Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta
debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). R Para los
pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, ya que la
desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis. B
• 11.7 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de ACE o un

bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con una relación urinaria modestamente elevado-albúmina
a creatinina (30 - 299 mg / g de creatinina) B y es muy recomendable para aquellos con urinaria Relación albúmina
/ creatinina ≥300 mg / g de creatinina y / o tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1,73 m 2 . A
• 11.8 Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio para detectar el desarrollo de un aumento
de creatinina o cambios en el potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
angiotensina o diuréticos. B
• 11.9 No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina para la

prevención primaria de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal,
un cociente albúmina / creatinina urinaria normal (<30 mg / g de creatinina) y un valor normal estimado. tasa de
filtración glomerular. A
• 11.10 Los pacientes deben ser remitidos para evaluación por un nefrólogo si tienen una tasa de filtración glomerular
estimada <30 ml / min / 1,73 m 2 . A
• 11.11 Derive de inmediato a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal en caso de duda
sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo difíciles y enfermedad renal de rápida
progresión. A
EpideCología de la diabetes y la enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica por la presencia persistente de excreción urinaria elevada de albúmina
(albuminuria), tasa de filtración glomerular estimada baja (eGFR) u otras manifestaciones de daño renal ( 1 , 2 ). En esta
sección, la atención se centra en la ERC atribuida a la diabetes (enfermedad renal diabética), que se presenta en el 20-
40% de los pacientes con diabetes ( 1 , 3 - 5 ). La ERC se desarrolla típicamente después de que la diabetes dure 10 años
en la diabetes tipo 1, pero puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede progresar
a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que requiere diálisis o trasplante de riñón y es la principal causa de ESRD
en los EE. UU. ( 6). Además, entre las personas con diabetes tipo 1 o 2, la presencia de ERC aumenta notablemente el
riesgo cardiovascular y los costos de atención médica ( 7 ).
Evaluación de la albuCnuria y la tasa de filtración glomerular estimada
La detección de albuminuria se puede realizar más fácilmente mediante la proporción de albúmina / creatinina en orina
(UACR) en una muestra de orina al azar ( 1 , 2 ). Las recolecciones programadas o de 24 horas son más onerosas y
aportan poco a la predicción o la precisión. La medición de una muestra de orina puntual para la albúmina sola (ya sea
mediante inmunoensayo o mediante una prueba con tira reactiva sensible específica para la albuminuria) sin medir
simultáneamente la creatinina (Cr) en orina es menos costosa pero susceptible a determinaciones de falsos negativos y
falsos positivos como resultado variación en la concentración de orina debido a la hidratación ( 8 ).
El UACR normal se define como <30 mg / g de Cr, y la excreción urinaria alta de albúmina se define como ≥30 mg / g de
Cr. Sin embargo, el UACR es una medición continua, y las diferencias dentro de los rangos normal y anormal se asocian
con resultados renales y cardiovasculares ( 7 , 9 , 10 ). Además, debido a la alta variabilidad biológica de> 20% entre las
mediciones en la excreción de albúmina urinaria, dos de las tres muestras de UACR recolectadas en un período de 3 a 6
meses deben ser anormales antes de considerar que un paciente tiene albuminuria alta o muy alta ( 1 , 2 , 11 , 12). El
ejercicio dentro de las 24 h, la infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hiperglucemia marcada, la
menstruación y la hipertensión marcada pueden elevar el UACR independientemente del daño renal ( 13 ).
La eGFR debe calcularse a partir de la creatinina sérica mediante una fórmula validada. Generalmente se prefiere la
ecuación de Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) ( 2 ). Los laboratorios informan
de forma rutinaria la eGFR con creatinina sérica, y las calculadoras de eGFR están disponibles en línea
en nkdep.nih.gov . Una TFGe persistentemente <60 ml / min / 1,73 m 2 se considera anormal, aunque los umbrales óptimos
para el diagnóstico clínico se debaten en adultos mayores ( 2 , 14 ).
Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico que se basa en la presencia de albuminuria y / o TFGe
reducida en ausencia de signos o síntomas de otras causas primarias de daño renal. Se considera que la presentación
típica de la nefropatía diabética incluye diabetes de larga duración, retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y
pérdida progresiva gradual de la TFGe. Sin embargo, los signos de ERC pueden estar presentes en el momento del
diagnóstico o sin retinopatía en la diabetes tipo 2, y la TFGe reducida sin albuminuria se ha informado con frecuencia en
la diabetes tipo 1 y tipo 2 y se está volviendo más común con el tiempo a medida que aumenta la prevalencia de diabetes
en los EE. UU. ( 3 , 4 , 15 , 16 ).
Un sedimento urinario activo (que contiene glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares), albuminuria en rápido aumento
o síndrome nefrótico, eGFR que disminuye rápidamente o la ausencia de retinopatía (en la diabetes tipo 1) sugiere causas
alternativas o adicionales de enfermedad renal. Para los pacientes con estas características, se debe considerar la
derivación a un nefrólogo para un diagnóstico adicional, incluida la posibilidad de una biopsia renal. Es raro que los
pacientes con diabetes tipo 1 desarrollen una enfermedad renal sin retinopatía. En la diabetes tipo 2, la retinopatía es solo
moderadamente sensible y específica para la ERC causada por la diabetes, como lo confirma la biopsia renal ( 17 ).
Estadificación de la enfermedad renal crónica
Los estadios 1-2 de la ERC se han definido por la evidencia de albuminuria alta con TFGe ≥ 60 ml / min / 1,73 m 2 , mientras
que los estadios 3-5 de la ERC se han definido por rangos progresivamente más bajos de la TFGe ( 18 ) ( fig. 11.1 ). En
cualquier TFGe, el grado de albuminuria se asocia con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), progresión de la
ERC y mortalidad ( 7 ). Por lo tanto, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda una estadificación
de la ERC más completa que incorpore la albuminuria en todas las etapas de la TFGe; este sistema está más
estrechamente asociado con el riesgo, pero también es más complejo y no se traduce directamente en decisiones de
tratamiento ( 2). Por lo tanto, según el sistema de clasificación actual, tanto la TFGe como la albuminuria deben
cuantificarse para guiar las decisiones de tratamiento. Esto también es importante ya que los niveles de eGFR son
esenciales para modificar la dosis del fármaco o las restricciones de uso ( fig. 11.1 ) ( 19 , 20 ). El grado de albuminuria
puede influir en la elección de antihipertensivos (consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de
riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) o medicamentos para reducir la glucosa (ver más abajo). El historial
observado de pérdida de TFGe (que también se asocia con el riesgo de progresión de la ERC y otros resultados de salud
adversos) y la causa del daño renal (incluidas las posibles causas distintas de la diabetes) también pueden afectar estas
decisiones ( 21 ).
Figura 11.1
Riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), frecuencia de visitas y derivación a nefrología según tasa de filtración
glomerular (TFG) y albuminuria. La cuadrícula de TFG y albuminuria representa el riesgo de progresión, morbilidad y mortalidad por color,
de mejor a peor (verde, amarillo, naranja, rojo, rojo oscuro). Los números en los recuadros son una guía de la frecuencia de las visitas
(número de veces al año). El verde puede reflejar ERC con eGFR normal y relación albúmina / creatinina solo en presencia de otros
marcadores de daño renal, como imágenes que muestren enfermedad renal poliquística o anomalías en la biopsia renal, con mediciones
de seguimiento anuales; el amarillo requiere precaución y medidas al menos una vez al año; naranja requiere mediciones dos veces al
año; el rojo requiere mediciones tres veces al año; y el rojo oscuro requiere mediciones cuatro veces al año. Estos son solo parámetros
generales, basados en la opinión de expertos, y deben tenerse en cuenta las condiciones comórbidas subyacentes y el estado de la
enfermedad, así como la probabilidad de afectar un cambio en el manejo de cualquier paciente individual. "Referir" indica que se
recomiendan los servicios de nefrología. * Es posible que los médicos remitentes deseen hablar con su servicio de nefrología, según los
acuerdos locales con respecto al tratamiento o la remisión. Reproducido con permiso de Vassalotti et al. ( * Es posible que los médicos
remitentes deseen hablar con su servicio de nefrología, según los acuerdos locales con respecto al tratamiento o la remisión. Reproducido
con permiso de Vassalotti et al. ( * Es posible que los médicos remitentes deseen hablar con su servicio de nefrología, según los acuerdos
locales con respecto al tratamiento o la remisión. Reproducido con permiso de Vassalotti et al. (22).
Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (IRA) se diagnostica mediante un aumento sostenido del 50% o más de la creatinina sérica durante
un período corto de tiempo, lo que también se refleja como una disminución rápida de la TFGe ( 23 , 24 ). Las personas
con diabetes tienen un mayor riesgo de IRA que las que no tienen diabetes ( 25). Otros factores de riesgo de AKI incluyen
ERC preexistente, el uso de medicamentos que causan daño renal (p. Ej., Antiinflamatorios no esteroides) y el uso de
medicamentos que alteran el flujo sanguíneo renal y la hemodinámica intrarrenal. En particular, muchos medicamentos
antihipertensivos (p. Ej., Diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina [ARB]) pueden
reducir el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y / o la filtración glomerular. Existía preocupación de que los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pudieran promover la LRA a través de la depleción de volumen,
particularmente cuando se combinan con diuréticos u otros medicamentos que reducen la filtración glomerular; sin
embargo, no se ha encontrado que esto sea cierto en los ensayos clínicos aleatorizados de resultados de la enfermedad
renal avanzada ( 26) o alto riesgo de enfermedad cardiovascular con función renal normal ( 27 - 29 ). La identificación y el
tratamiento oportunos de la IRA es importante porque la IRA se asocia con un mayor riesgo de ERC progresiva y otros
resultados de salud deficientes ( 30 ).
Las pequeñas elevaciones de la creatinina sérica (hasta un 30% desde el valor inicial) con bloqueadores del sistema renina-
angiotensina (como los inhibidores de la ECA y los ARA) no deben confundirse con la LRA ( 31 ). Un análisis de la acción
a control del riesgo cardiovascular en la presión Diabetes Blood (ACCORD BP) ensayo demuestra que los asignados al
azar a la reducción con un aumento de hasta 30% de la creatinina sérica de la presión arterial intensiva no tenía ningún
aumento en la mortalidad o enfermedad renal progresiva ( 32 - 36 ). Además, una medida de marcadores de LRA no mostró
un aumento significativo de ningún marcador con el aumento de creatinina ( 34 ). En consecuencia, los inhibidores de la
ECA y los ARB no deben suspenderse por aumentos menores de la creatinina sérica (<30%), en ausencia de depleción
de volumen.
Vigilancia
La albuminuria y la TFGe deben monitorearse regularmente para permitir el diagnóstico oportuno de la ERC, monitorear la
progresión de la ERC, detectar enfermedades renales superpuestas, incluida la LRA, evaluar el riesgo de complicaciones
de la ERC, dosificar los medicamentos de manera adecuada y determinar si es necesaria la derivación al nefrólogo. Entre
las personas con enfermedad renal existente, la albuminuria y la TFGe pueden cambiar debido a la progresión de la ERC,
el desarrollo de una causa superpuesta separada de enfermedad renal, AKI u otros efectos de los medicamentos, como
se indicó anteriormente. El potasio sérico también debe controlarse en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, ARA
II y diuréticos porque estos medicamentos pueden causar hiperpotasemia o hipopotasemia, que se asocian con riesgo
cardiovascular y mortalidad ( 37 - 39 ). Para pacientes con TFGe <60 ml / min / 1,73 m 2, se debe verificar la dosificación
adecuada de la medicación, se debe minimizar la exposición a nefrotoxinas (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos y
contraste yodado) y se deben evaluar las posibles complicaciones de la ERC ( tabla 11.1 ).
Cuadro 11.1
Complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
Complicación Evaluación médica y de laboratorio
Presión arterial elevada> 140/90 mmHg Presión arterial, peso
Sobrecarga de volumen Historia, exploración física, peso
Anomalías electrolíticas Electrolito sérico
Acidosis metabólica Electrolitos séricos
Anemia Hemoglobina; prueba de hierro si está indicado
Enfermedad metabólica de los huesos Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25 (OH) D
• Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven prevalentes cuando la tasa
de filtración glomerular estimada cae por debajo de 60 ml / min / 1,73 m 2 (ERC en estadio 3 o mayor) y se vuelven
más comunes y graves a medida que progresa la ERC. La evaluación de la presión arterial elevada y la sobrecarga
de volumen debe realizarse en cada contacto clínico posible; las evaluaciones de laboratorio generalmente están
indicadas cada 6-12 meses para la ERC en estadio 3, cada 3-5 meses para la ERC en estadio 4 y cada 1-3 meses
para la ERC en estadio 5, o según se indique para evaluar los síntomas o cambios en la terapia. PTH, hormona
paratiroidea; 25 (OH) D, 25-hidroxivitamina D.
La necesidad de una evaluación cuantitativa anual de la excreción de albúmina después del diagnóstico de albuminuria, el
establecimiento de inhibidores de la ECA o el tratamiento con ARB y el logro del control de la presión arterial es un tema
de debate. La vigilancia continua puede evaluar tanto la respuesta a la terapia como la progresión de la enfermedad y
puede ayudar a evaluar la adherencia al tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB. Además, en ensayos clínicos de
inhibidores de la ECA o terapia con ARB en la diabetes tipo 2, la reducción de la albuminuria desde niveles ≥300 mg / g de
Cr se ha asociado con mejores resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva a algunos a sugerir que los
medicamentos deben titularse para minimizar el UACR. Sin embargo, este enfoque no se ha evaluado formalmente en
ensayos prospectivos. En la diabetes tipo 1, la remisión de la albuminuria puede ocurrir espontáneamente,40,41).
La prevalencia de complicaciones de la ERC se correlaciona con la TFGe ( 42 ). Cuando la TFGe es <60 ml / min / 1,73
m 2 , está indicado el cribado de las complicaciones de la ERC ( tabla 11.1 ). La vacunación temprana contra el virus de la
hepatitis B está indicada en pacientes que probablemente progresen a ESRD (consulte la Sección 4 “Evaluación médica
integral y valoración de comorbilidades” , https://doi.org/10.2337/dc21-S004 , para obtener más información sobre
inmunización).
Intervenciones
Nutrición
Para las personas con ERC no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser ∼0,8 g / kg de peso
corporal por día (la cantidad diaria recomendada) ( 1 ). En comparación con niveles más altos de ingesta de proteínas en
la dieta, este nivel desaceleró la disminución de la TFG con evidencia de un efecto mayor con el tiempo. Los niveles más
altos de ingesta de proteínas en la dieta (> 20% de las calorías diarias de proteínas o> 1,3 g / kg / día) se han asociado
con un aumento de la albuminuria, una pérdida más rápida de la función renal y mortalidad por ECV y, por lo tanto, deben
evitarse. No se recomienda reducir la cantidad de proteína en la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0,8
g / kg / día porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de riesgo cardiovascular o el curso de la disminución de
la TFG ( 43 ).
La restricción del sodio en la dieta (a <2,300 mg / día) puede ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo
cardiovascular ( 44 , 45 ), y puede ser necesaria la restricción del potasio en la dieta para controlar la concentración sérica
de potasio ( 25 , 37 - 39 ). Estas intervenciones pueden ser más importantes para los pacientes con TFGe reducida, para
quienes la excreción urinaria de sodio y potasio puede verse afectada. Para los pacientes en diálisis, se deben considerar
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos
pacientes en diálisis ( 46). Las recomendaciones para la ingesta dietética de sodio y potasio deben individualizarse sobre
la base de las condiciones comórbidas, el uso de medicamentos, la presión arterial y los datos de laboratorio.
Objetivos glucémicos
En grandes estudios prospectivos aleatorizados, se ha demostrado que el control intensivo de la glucemia con el objetivo
de lograr una normoglucemia cercana retrasa la aparición y progresión de la albuminuria y la TFGe reducida en pacientes
con diabetes tipo 1 ( 47 , 48 ) y diabetes tipo 2 ( 1 , 49 -). 55 ). Se usó insulina sola para reducir la glucosa en sangre en el
estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) de la diabetes tipo 1, mientras que se usaron una variedad de agentes en los ensayos clínicos de diabetes tipo 2,
apoyando la conclusión de que el control glucémico por sí mismo ayuda a prevenir la ERC y su progresión. Los efectos de
las terapias hipoglucemiantes en la ERC han ayudado a definir los objetivos de A1C (verTabla 6.2 ).
La presencia de ERC afecta los riesgos y beneficios del control glucémico intensivo y una serie de medicamentos
específicos para reducir la glucosa. En el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) de diabetes
tipo 2, los efectos adversos del control glucémico intensivo (hipoglucemia y mortalidad) aumentaron entre los pacientes
con enfermedad renal al inicio del estudio ( 56 , 57 ). Además, hay un lapso de tiempo de al menos 2 años en la diabetes
tipo 2 a más de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los efectos del control intensivo de la glucosa se manifiesten como
mejores resultados de la TFGe ( 53 , 58 , 59 ). Por lo tanto, en algunos pacientes con ERC prevalente y comorbilidad
sustancial, los niveles de A1C objetivo pueden ser menos intensos ( 1,60).
Efectos renales directos de los medicamentos hipoglucemiantes
Algunos medicamentos para reducir la glucosa también tienen efectos sobre el riñón que son directos, es decir, no
mediados por la glucemia. Por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción de glucosa en los túbulos renales,
el peso, la presión arterial sistémica, la presión intraglomerular y la albuminuria y ralentizan la pérdida de TFG a través de
mecanismos que parecen independientes de la glucemia ( 28 , 61 - 64 ). Además, datos recientes apoyan la idea de que
los inhibidores de SGLT2 reducen el estrés oxidativo en el riñón en> 50% y los aumentos bruscos del angiotensinógeno,
así como reducen la actividad del inflamasoma NLRP3 ( 65 - 67). Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (AR del GLP-1) también tienen efectos directos sobre el riñón y se ha informado que mejoran los resultados
renales en comparación con el placebo ( 68 - 71 ). Se deben considerar los efectos renales al seleccionar agentes
antihiperglucemia (consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico”, https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ).
Selección de medicamentos reductores de glucosa para pacientes con enfermedad renal crónica
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC establecida, las consideraciones especiales para la selección de
medicamentos hipoglucemiantes incluyen limitaciones a los medicamentos disponibles cuando la eGFR está disminuida y
el deseo de mitigar los altos riesgos de progresión de la ERC, ECV e hipoglucemia ( 72 , 73 ). La dosificación del fármaco
puede requerir modificaciones con eGFR <60 ml / min / 1,73 m 2 ( 1 ).
La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) revisó su guía para el uso de metformina en la ERC en 2016
( 74 ), recomendando el uso de eGFR en lugar de creatinina sérica para guiar el tratamiento y expandiendo el grupo de
pacientes con enfermedad renal para quienes el tratamiento con metformina debe ser considerado. La guía revisada de la
FDA establece que la metformina está contraindicada en pacientes con una TFGe <30 ml / min / 1,73 m 2 ; Se debe
controlar la TFGe mientras se toma metformina; los beneficios y riesgos de continuar el tratamiento deben reevaluarse
cuando la eGFR desciende a <45 ml / min / 1,73 m 2 ( 75 , 76 ); La metformina no debe iniciarse en pacientes con una
TFGe <45 ml / min / 1,73 m 2; y la metformina debe suspenderse temporalmente en el momento o antes de los
procedimientos de imagenología con contraste yodado en pacientes con TFGe 30-60 ml / min / 1,73 m 2 . Dentro de estas
limitaciones, la metformina debe considerarse el tratamiento de primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2,
incluidos aquellos con ERC.
Los inhibidores de SGLT2 y los AR de GLP-1 deben considerarse para pacientes con diabetes tipo 2 y ERC que requieren
otro fármaco agregado a la metformina para alcanzar la A1C deseada o que no pueden usar o tolerar la metformina. Los
inhibidores de SGLT2 reducen los riesgos de progresión de la ERC, eventos de ECV e hipoglucemia. Se sugieren AR de
GLP-1 porque reducen los riesgos de eventos de ECV e hipoglucemia y parecen retrasar posiblemente la progresión de la
ERC ( 77 ).
Varios ensayos grandes de resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de ECV o con
ECV existente examinaron los efectos renales como resultados secundarios. Estos ensayos incluyen EMPA-REG
OUTCOME [BI 10773 (Empagliflozin) Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patient], CANVAS
(Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of
Cardiovascular Outcome Results) y SUSTAIN-6 (ensayo para evaluar los resultados cardiovasculares y otros resultados a
largo plazo con semaglutida en sujetos con diabetes tipo 2) ( 63 , 68 , 71 , 78). Específicamente, en comparación con el
placebo, la empagliflozina redujo el riesgo de incidencia o empeoramiento de la nefropatía (una combinación de progresión
a UACR> 300 mg / g Cr, duplicación de la creatinina sérica, ESRD o muerte por ESRD) en un 39% y el riesgo de duplicar
creatinina sérica acompañada de eGFR ≤45 ml / min / 1,73 m 2 en un 44%; la canagliflozina redujo el riesgo de progresión
de la albuminuria en un 27% y el riesgo de reducción de la TFGe, ESRD o muerte por ESRD en un 40%; liraglutida redujo
el riesgo de nefropatía nueva o empeoramiento (una combinación de macroalbuminuria persistente, duplicación de la
creatinina sérica, ESRD o muerte por ESRD) en un 22%; y la semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o de
empeoramiento (una combinación de UACR persistente> 300 mg / g Cr, duplicación de la creatinina sérica o ESRD) en un
36% (cada P <0,01).
Estos análisis se vieron limitados por la evaluación de las poblaciones de estudio no seleccionadas principalmente para la
ERC y el examen de los efectos renales como resultados secundarios. Sin embargo, todos estos ensayos incluyeron un
gran número de personas con enfermedad renal en estadio 3a (eGFR 45-59 ml / min / 1,73 m 2 ). Además, los análisis de
subgrupos de CANVAS y LEADER sugirieron que los beneficios renales de canagliflozina y liraglutida fueron tan grandes
o mayores para los participantes con ERC al inicio del estudio ( 29 , 70 ) y en CANVAS fueron similares para los
participantes con o sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en la línea de base ( 79 ).
Varios ensayos clínicos grandes de inhibidores de SGLT2 centrados en pacientes con ERC avanzada y la evaluación de
los resultados renales primarios están completados o en curso. Canagliflozina y eventos renales en diabetes con
evaluación clínica de nefropatía establecida (CREDENCE), un ensayo controlado con placebo de canagliflozina entre 4,401
adultos con diabetes tipo 2, UACR ≥300 mg / g Cr y TFGe media de 56 ml / min / 1,73 m 2 con un nivel medio de albuminuria
de más de 900 mg / día, tuvo un punto final primario compuesto de ESRD, duplicación de la creatinina sérica o muerte
renal o cardiovascular ( 26 , 80 ). Se detuvo temprano debido a la eficacia positiva y mostró una reducción del riesgo del
32% para el desarrollo de ERT sobre el control ( 26). Además, el desarrollo del criterio de valoración principal, que incluyó
diálisis crónica durante ≥30 días, trasplante de riñón o TFGe <15 ml / min / 1,73 m 2 sostenido durante ≥30 días mediante
evaluación del laboratorio central, duplicando el promedio de creatinina sérica basal sostenida. durante ≥30 días según la
evaluación del laboratorio central, o la muerte renal o la muerte cardiovascular se redujo en un 30%. Este beneficio se
obtuvo con el tratamiento de base con inhibidores de la ECA o ARB en> 99% de los pacientes ( 26 ). Además, en este
grupo de ERC avanzada, hubo claros beneficios sobre los resultados cardiovasculares que demostraron una reducción del
31% en la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca y una reducción del 20% en la muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal ( 26 , 81, 82 ).
Además de los efectos renales, algunos inhibidores de SGLT2 y AR de GLP-1 han demostrado beneficios
cardiovasculares. A saber, en EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, LEADER y SUSTAIN-6, empagliflozin, canagliflozin,
liraglutide y semaglutide, respectivamente, cada uno redujo los eventos cardiovasculares, evaluados como resultados
primarios, en comparación con placebo (consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y riesgo Management
”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 para mayor discusión). Si bien los efectos hipoglucemiantes de los inhibidores de
SGLT2 se atenúan con la TFGe <45 ml / min / 1,73 m 2 , los beneficios renales y cardiovasculares se redujeron a niveles
de TFGe de 30 ml / min / 1,73 m 2 sin cambios significativos en la glucosa. ( 26 , 28 , 47, 49 , 56 , 60 , 71 , 78 ). La mayoría
de los participantes con ERC en estos ensayos también habían diagnosticado ASCVD al inicio del estudio, aunque
alrededor del 28% de los participantes de CANVAS con ERC no tenían ASCVD diagnosticado ( 29 ).
Según la evidencia del ensayo CREDENCE y los análisis secundarios de los ensayos de resultados cardiovasculares con
inhibidores de SGLT2, los eventos cardiovasculares y renales se reducen con el uso del inhibidor de SGLT2 en pacientes
hasta una TFGe de 30 ml / min / 1,73 m 2 , independientemente de los efectos hipoglucemiantes. ( 81 , 82 ).
Si bien existe una clara reducción del riesgo cardiovascular asociado con el uso de GLP-1 RA en pacientes con diabetes
tipo 2 y ERC, la prueba del beneficio en el resultado renal vendrá con los resultados del FLOW (un estudio de investigación
para ver cómo funciona la semaglutida en comparación con Placebo en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
crónica) con semaglutida inyectable ( 83 ). Como se señaló anteriormente, los datos publicados se refieren a un grupo
limitado de pacientes con ERC, en su mayoría con ASCVD coexistente. Sin embargo, los eventos renales se han
examinado como resultados primarios y secundarios en grandes ensayos publicados. Además, se deben considerar los
perfiles de eventos adversos de estos agentes. Consulte la Tabla 9.1.para factores específicos del fármaco, incluida la
información sobre eventos adversos, para estos agentes. Los ensayos clínicos adicionales que se centran en la ERC y los
resultados cardiovasculares en pacientes con ERC están en curso y se informarán en los próximos años.
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, la selección de agentes específicos puede depender de la comorbilidad y el
estadio de la ERC. Los inhibidores de SGLT2 pueden ser más útiles para pacientes con alto riesgo de progresión de la
ERC (es decir, con albuminuria o antecedentes de pérdida documentada de la TFGe) ( fig. 9.1 ) porque parecen tener
grandes efectos beneficiosos sobre la incidencia de ERC. Los inhibidores de SGLT2 empagliflozina y dapagliflozina están
aprobados por la FDA para su uso con eGFR ≥45 ml / min / 1,73 m 2 (aunque los ensayos pivotales para cada participante
incluido con eGFR ≥ 30 ml / min / 1,73 m 2 y demostraron beneficio en subgrupos con baja eGFR)
( 28 , 29 , 84). Recientemente se aprobó la administración de canagliflozina hasta niveles de TFGe de 30 ml / min / 1,73
m 2 . Algunos RA de GLP-1 pueden usarse con una TFGe más baja, pero la mayoría requiere un ajuste de dosis.
Enfermedad cardiovascular y presión arterial
La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y progresión de la ERC ( 85 ). El tratamiento
antihipertensivo reduce el riesgo de albuminuria ( 86 - 89 ), y entre los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con ERC (FGe
<60 ml min / 1,73 m / establecido 2 y UACR ≥300 mg / g Cr), inhibidor de la ECA o ARB la terapia reduce el riesgo de
progresión a ESRD ( 90 - 92 ). Además, la terapia antihipertensiva reduce los riesgos de eventos cardiovasculares ( 86 ).
Los niveles de presión arterial <140/90 mmHg generalmente se recomiendan para reducir la mortalidad por ECV y retrasar
la progresión de la ERC entre todas las personas con diabetes ( 89 ). Se deben considerar los objetivos de presión arterial
más bajos (por ejemplo, <130/80 mmHg) para los pacientes en función de los beneficios y riesgos individuales
anticipados. Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de progresión de la ERC (particularmente aquellos con
albuminuria) y ECV y, por lo tanto, pueden ser adecuados en algunos casos para objetivos de presión arterial más bajos,
especialmente en aquellos con albuminuria de Cr ≥ 300 mg / g.
Los inhibidores de la ECA o ARB son el fármaco preferido de primera línea para el tratamiento de la presión arterial en
pacientes con diabetes, hipertensión, TFGe <60 ml / min / 1,73 m 2 y UACR ≥ 300 mg / g de Cr debido a sus beneficios
comprobados para la prevención de la ERC progresión ( 90 - 93 ). En general, se considera que los inhibidores de la ECA
y los BRA tienen beneficios y riesgos similares ( 94 , 95 ). En el ajuste de los niveles más bajos de albuminuria (30 - 299
mg / g Cr), inhibidor de la ECA o terapia ARB se ha demostrado para reducir la progresión a la albuminuria más avanzados
(≥300 mg / g Cr) y los eventos cardiovasculares, pero no progresión a ESRD ( 93 , 96). Si bien los inhibidores de la ECA o
los ARB a menudo se recetan para la albuminuria alta sin hipertensión, no se han realizado ensayos de resultados en este
contexto para determinar si esto mejora los resultados renales. Además, dos estudios doble ciego a largo plazo no
demuestran ningún efecto renoprotector de los inhibidores de la ECA o los BRA en la diabetes tipo 1 y tipo 2 entre aquellos
que eran normotensos con o sin albuminuria alta (antes microalbuminuria) ( 97 , 98 ).
La ausencia de enfermedad renal, los inhibidores de la ECA o los ARB son útiles para controlar la presión arterial, pero no
han demostrado ser superiores a clases alternativas de terapia antihipertensiva, incluidos los diuréticos similares a las
tiazidas y los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos ( 99 ). En un ensayo de personas con diabetes tipo
2 y excreción normal de albúmina en orina, un ARB redujo o suprimió el desarrollo de albuminuria pero aumentó la tasa de
eventos cardiovasculares ( 100 ). En un ensayo de personas con diabetes tipo 1 que no presentaron ni albuminuria ni
hipertensión, los inhibidores de la ECA o los ARA no evitaron el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada mediante
biopsia renal ( 97 ). Esto fue respaldado por un ensayo similar en pacientes con diabetes tipo 2 ( 98 ).Por lo tanto, los
inhibidores de la ECA o los ARA II no se recomiendan en pacientes sin hipertensión para prevenir el desarrollo de ERC.
Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de inhibidores de la ECA y ARA II y no encontraron beneficios sobre
la ECV o la ERC, y la combinación de medicamentos tuvo tasas más altas de eventos adversos (hiperpotasemia y / o AKI)
( 101 , 102 ). Por tanto, se debe evitar el uso combinado de inhibidores de la ECA y ARA II.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona y finerenona) en combinación con
inhibidores de la ECA o ARB siguen siendo un área de gran interés. Los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de la hipertensión resistente, se ha demostrado que reducen la
albuminuria en estudios a corto plazo de la ERC y pueden tener beneficios cardiovasculares adicionales ( 103 - 105 ). Sin
embargo, ha habido un aumento en los episodios hiperpotasémicos en aquellos en terapia dual, y se necesitan ensayos
más grandes y más largos con resultados clínicos antes de recomendar dicha terapia.
Remisión a un nefrólogo
Considere la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando haya incertidumbre
acerca de la etiología de la enfermedad renal, por problemas de manejo difíciles (anemia, hiperparatiroidismo secundario,
enfermedad ósea metabólica, hipertensión resistente o alteraciones electrolíticas) o cuando la enfermedad sea avanzada.
enfermedad renal (TFGe <30 ml / min / 1,73 m 2 ) que requiere una discusión sobre la terapia de reemplazo renal para la
ESRD ( 2 ). El umbral para la remisión puede variar según la frecuencia con la que un proveedor se encuentra con
pacientes con diabetes y enfermedad renal. Se ha encontrado que la consulta con un nefrólogo cuando se desarrolla ERC
en estadio 4 (eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 ) reduce los costos, mejora la calidad de la atención y retrasa la diálisis
( 106). Sin embargo, otros especialistas y proveedores también deben educar a sus pacientes sobre la naturaleza
progresiva de la ERC, los beneficios de preservación del riñón del tratamiento proactivo de la presión arterial y la glucosa
en sangre, y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal.
Retinopatía diabética
Recomendaciones
• 11.12 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A
• 11.13 Optimizar la presión arterial y el control de lípidos séricos para reducir el riesgo o retrasar la progresión de
la retinopatía diabética. A
La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica de la diabetes tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia
fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes como con el nivel de control glucémico ( 107 ). La retinopatía
diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años en los países
desarrollados. El glaucoma, las cataratas y otros trastornos del ojo ocurren antes y con mayor frecuencia en personas con
diabetes.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía o están asociados con ella
incluyen hiperglucemia crónica ( 108 ), nefropatía ( 109 ), hipertensión ( 110 ) y dislipidemia ( 111 ). Control de la diabetes
intensivo con el objetivo de lograr casi normoglucemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados
para prevenir y / o retrasar la aparición y la progresión de la retinopatía diabética y mejorar potencialmente el paciente
informó de la función visual ( 50 , 112 - 114 ).
Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1
puede agravar la retinopatía y amenazar la visión, especialmente cuando el control glucémico es deficiente en el momento
de la concepción ( 115 , 116 ). La cirugía de fotocoagulación con láser puede minimizar el riesgo de pérdida de la visión
( 116 ). Sin embargo, la intervención no es apropiada durante el embarazo. Este problema a menudo se resuelve después
del embarazo y, por lo tanto, no requiere tratamiento.
Poner en pantalla
Recomendaciones
• 11.14 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular completo y dilatado inicial por un
oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes. B
• 11.15 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular inicial dilatado y completo por un
oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes. B
• 11.16 Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia está bien
controlada, entonces se puede considerar la detección cada 1 a 2 años. Si hay algún nivel de retinopatía diabética,
un oftalmólogo u optometrista debe repetir los exámenes de retina dilatada posteriores al menos una vez al año. Si
la retinopatía está progresando o pone en peligro la vista, se requerirán exámenes con más frecuencia. B
• 11.17 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el uso de una herramienta de
evaluación validada) para mejorar el acceso a la detección de retinopatía diabética pueden ser estrategias de
detección apropiadas para la retinopatía diabética. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación
oportuna para un examen ocular completo cuando esté indicado. B
• 11.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que estén
embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía
diabética. B
• 11.19 Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre en pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe monitorear a las pacientes cada trimestre y durante 1 año
después del parto, según lo indique el grado de retinopatía. B
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (PDR) o edema
macular pueden ser asintomáticos proporcionan un fuerte apoyo para el cribado para detectar la retinopatía diabética.
El cribado de la retinopatía diabética debe realizarse utilizando enfoques y metodologías validados. Los jóvenes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 también corren el riesgo de sufrir complicaciones y deben someterse a pruebas de detección de
retinopatía diabética ( 117 ). Si la retinopatía diabética es evidente en el cribado, se recomienda la derivación inmediata a
un oftalmólogo. Los exámenes posteriores para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 generalmente se repiten anualmente
para pacientes con retinopatía mínima o nula. Los exámenes cada 1 o 2 años pueden ser rentables después de uno o más
exámenes oculares normales, y en una población con diabetes tipo 2 bien controlada, esencialmente no había riesgo de
desarrollar una retinopatía significativa con un intervalo de 3 años después de un examen normal. ( 118). Se ha encontrado
que intervalos menos frecuentes en modelos simulados son potencialmente efectivos en la detección de retinopatía
diabética en pacientes sin retinopatía diabética ( 119 ). Se requerirán exámenes más frecuentes por parte del oftalmólogo
si la retinopatía está progresando.
La fotografía de retina con lectura remota realizada por expertos tiene un gran potencial para proporcionar servicios de
detección en áreas donde no se dispone de profesionales de la vista calificados ( 112 , 113 ). Las fotografías de fondo de
ojo de alta calidad pueden detectar la retinopatía diabética clínicamente más significativa. La interpretación de las imágenes
debe realizarla un oftalmólogo capacitado. La fotografía de la retina también puede mejorar la eficiencia y reducir los costos
cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para exámenes más complejos y para terapia ( 120 , 121). Los
exámenes en persona siguen siendo necesarios cuando las fotos de la retina son de calidad inaceptable y para el
seguimiento si se detectan anomalías. Las fotografías de la retina no sustituyen a los exámenes de la vista completos, que
deben realizarse al menos inicialmente y a intervalos posteriores, según lo recomiende un oculista. Los sistemas de
inteligencia artificial que detectan más que retinopatía diabética leve y edema macular diabético autorizados para su uso
por la FDA representan una alternativa a los enfoques de detección tradicionales ( 122). Sin embargo, los beneficios y la
utilización óptima de este tipo de detección aún no se han determinado por completo. Los sistemas de inteligencia artificial
no deben usarse para pacientes con retinopatía conocida, tratamiento previo de retinopatía o síntomas de deterioro de la
visión. Los resultados de los exámenes oculares deben documentarse y transmitirse al profesional de la salud que los
deriva.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía tarda al menos 5 años en desarrollarse después del inicio de la hiperglucemia,
los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular inicial dilatado y completo dentro de los 5 años
posteriores al diagnóstico de diabetes ( 123 ).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada y tienen un riesgo
significativo de retinopatía diabética prevalente en el momento del diagnóstico deben someterse a un examen ocular inicial
dilatado y completo en el momento del diagnóstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con una progresión rápida de la retinopatía diabética ( 124 , 125 ). Las mujeres con diabetes tipo 1
o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento
sobre el riesgo de desarrollar y / o progresión de la retinopatía diabética. Además, la implementación rápida de un
tratamiento glucémico intensivo en el contexto de la retinopatía se asocia con un empeoramiento temprano de la retinopatía
( 116 ). Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional no requieren exámenes oculares durante el embarazo y
no parecen tener un mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo ( 126 ).
TrataCento
Recomendaciones
• 11.20 Derivar de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética no
proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier retinopatía diabética
proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. A
• 11.21 El tratamiento estándar tradicional, la terapia de fotocoagulación con láser panretiniano, está indicado para
reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos
casos, retinopatía diabética no proliferativa grave. A
• 11.22 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular no son inferiores a la
fotocoagulación con láser panretiniana tradicional y también están indicadas para reducir el riesgo de pérdida de
visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. A
• 11.23 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular están indicadas para el edema
macular diabético central afectado, que ocurre debajo del centro foveal y puede amenazar la visión de lectura. A
• 11.24 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con aspirina para la
cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A
Dos de las principales motivaciones para la detección de la retinopatía diabética son prevenir la pérdida de visión e
intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de visión se puede prevenir o revertir.
Cirugía de fotocoagulación
Dos grandes ensayos, el Diabetic Retinopathy Study (DRS) en pacientes con PDR y el Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS) en pacientes con edema macular, brindan el apoyo más sólido para los beneficios terapéuticos
de la cirugía de fotocoagulación. El DRS ( 127) mostró en 1978 que la cirugía de fotocoagulación panretiniana redujo el
riesgo de pérdida severa de la visión debido a la RDP del 15,9% en los ojos no tratados al 6,4% en los ojos tratados con
la mayor proporción de beneficios en aquellos con enfermedad basal más avanzada (neovascularización del disco o
hemorragia vítrea). En 1985, el ETDRS también verificó los beneficios de la fotocoagulación panretiniana para la RDP de
alto riesgo y en pacientes de inicio mayor con retinopatía diabética no proliferativa grave o RDP de riesgo menor que
alto. La fotocoagulación panretiniana con láser todavía se usa comúnmente para tratar las complicaciones de la retinopatía
diabética que involucran la neovascularización retiniana y sus complicaciones.
Tratamiento anti-factor de crecimiento endotelial vascular
Datos recientes de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética y otros demuestran que las inyecciones
intravítreas de un agente anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), específicamente ranibizumab, dieron
como resultado resultados de agudeza visual que no fueron inferiores a los observados en pacientes tratados con láser
panretinal a los 2 años de seguimiento ( 128). Además, se observó que los pacientes tratados con ranibizumab tendían a
tener menos pérdida del campo visual periférico, menos cirugías de vitrectomía por complicaciones secundarias de su
enfermedad proliferativa y un menor riesgo de desarrollar edema macular diabético. Sin embargo, un inconveniente
potencial en el uso de la terapia anti-VEGF para manejar la enfermedad proliferativa es que se requirió que los pacientes
tuvieran un mayor número de visitas y recibieron un mayor número de tratamientos de lo que normalmente se requiere
para el manejo con láser panretiniano, que puede no ser óptimo para algunos pacientes. Actualmente se están investigando
otras terapias emergentes para la retinopatía que pueden utilizar la administración intravítrea sostenida de agentes
farmacológicos. La FDA aprobó el ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética en 2017.
Si bien el ETDRS ( 129 ) estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación con láser focal en ojos con edema macular
clínicamente significativo (definido como edema de retina ubicado en o dentro de 500 µm del centro de la mácula), los
datos actuales de ensayos clínicos bien diseñados demuestran que Los agentes anti-VEGF intravítreos proporcionan un
régimen de tratamiento más eficaz para el edema macular diabético con afectación central que la monoterapia o incluso la
terapia combinada con láser ( 130 , 131 ). Actualmente, existen tres agentes anti-VEGF que se usan comúnmente para
tratar ojos con edema macular diabético de afectación central: bevacizumab, ranibizumab y aflibercept ( 107 ).
Tanto en el DRS como en el ETDRS, la cirugía de fotocoagulación con láser fue beneficiosa para reducir el riesgo de una
mayor pérdida visual en los pacientes afectados, pero en general no fue beneficiosa para revertir la agudeza ya
disminuida. La terapia anti-VEGF mejora la visión y ha reemplazado la necesidad de fotocoagulación con láser en la gran
mayoría de los pacientes con edema macular diabético ( 132 ). La mayoría de los pacientes requiere la administración casi
mensual de terapia intravítrea con agentes anti-VEGF durante los primeros 12 meses de tratamiento, y se necesitan menos
inyecciones en los años siguientes para mantener la remisión del edema macular diabético de afectación central.
Terapia complementaria
Se ha demostrado que la disminución de la presión arterial disminuye la progresión de la retinopatía, aunque los objetivos
estrictos (presión arterial sistólica <120 mmHg) no brindan un beneficio adicional ( 113 ). Los inhibidores de la ECA y los
BRA son tratamientos eficaces en la retinopatía diabética ( 133 ). En pacientes con dislipidemia, la progresión de la
retinopatía puede ralentizarse mediante la adición de fenofibrato, en particular con retinopatía diabética no proliferativa muy
leve al inicio del estudio ( 111 , 134 ).
Neuropatía
Poner en pantalla
Recomendaciones
• 11.25 Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar neuropatía periférica diabética a partir del
diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a
partir de entonces. B
• 11.26 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia y una evaluación cuidadosas de
la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la sensación de vibración utilizando un
diapasón de 128 Hz (para función de fibra grande). Todos los pacientes deben someterse a una prueba anual de
monofilamento de 10 g para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación. B
• 11.27 Los síntomas y signos de neuropatía autónoma deben evaluarse en pacientes con complicaciones
microvasculares. C
Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con diversas manifestaciones clínicas. Es importante
el reconocimiento temprano y el manejo apropiado de la neuropatía en el paciente con diabetes.
• 1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. Las neuropatías no diabéticas pueden estar presentes
en pacientes con diabetes y pueden ser tratables.
• 2. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética puede ser sintomática. Si no se reconoce y si no se

implementa el cuidado preventivo de los pies, los pacientes corren el riesgo de sufrir lesiones en sus pies
insensibles.
• 3. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autónoma pueden mejorar los síntomas, reducir las secuelas
y mejorar la calidad de vida.
Actualmente no se dispone de un tratamiento específico para el daño nervioso subyacente, que no sea un mejor control
glucémico. El control glucémico puede prevenir eficazmente la neuropatía periférica diabética (NPD) y la neuropatía
autónoma cardíaca (CAN) en la diabetes tipo 1 ( 135 , 136 ) y puede ralentizar modestamente su progresión en la diabetes
tipo 2 ( 52 ), pero no revierte la pérdida neuronal. Las estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) para
el alivio de la NPD dolorosa y los síntomas de la neuropatía autónoma pueden reducir potencialmente el dolor ( 137 ) y
mejorar la calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía periférica diabética
Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 años o más y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados
anualmente para DPN utilizando el historial médico y pruebas clínicas simples ( 137 ). Los síntomas varían según la clase
de fibras sensoriales involucradas. Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la participación de pequeñas
fibras e incluyen dolor y disestesia (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La participación de fibras grandes
puede causar entumecimiento y pérdida de la sensación protectora (LOPS). LOPS indica la presencia de polineuropatía
sensitivomotora distal y es un factor de riesgo de ulceración del pie diabético. Las siguientes pruebas clínicas se pueden
utilizar para evaluar la función y la sensación protectora de las fibras pequeñas y grandes:
1. Función de fibra pequeña: sensación de pinchazo y temperatura
2. Función de fibra grande: percepción de vibraciones y monofilamento de 10 g
3. Sensación protectora: monofilamento de 10 g
Estas pruebas no solo detectan la presencia de disfunción, sino que también predicen el riesgo futuro de
complicaciones. Rara vez se necesitan pruebas electrofisiológicas o la derivación a un neurólogo, excepto en situaciones
en las que las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN, se deben considerar otras causas de neuropatía además de la diabetes,
incluidas las toxinas (p. Ej., Alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. Ej., Quimioterapia), deficiencia de vitamina B12,
hipotiroidismo, enfermedad renal, neoplasias malignas (p. Ej., Mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones (p.
ej., VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías hereditarias y vasculitis ( 138 ). Consulte la
declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) "Neuropatía diabética" para obtener más
detalles ( 137 ).
Neuropatía autonómica diabética
Los síntomas y signos de la neuropatía autónoma deben obtenerse cuidadosamente durante la anamnesis y la exploración
física. Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica diabética incluyen falta de conciencia de la
hipoglucemia, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal,
disfunción eréctil, vejiga neurógena y disfunción sudomotora con aumento o disminución de la sudoración.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA.
La CAN se asocia con la mortalidad independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular ( 139 , 140 ). En sus
primeras etapas, la CAN puede ser completamente asintomática y detectarse solo por la disminución de la variabilidad de
la frecuencia cardíaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede asociarse con taquicardia en reposo
(> 100 lpm) e hipotensión ortostática (una caída de la presión arterial sistólica o diastólica en> 20 mmHg o> 10 mmHg,
respectivamente, al ponerse de pie sin un aumento apropiado de la frecuencia cardíaca). El tratamiento con CAN
generalmente se enfoca en aliviar los síntomas.
NEUROPATÍAS GASTROINTESTINALES.
Las neuropatías gastrointestinales pueden afectar cualquier porción del tracto gastrointestinal con manifestaciones que
incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal. Debe sospecharse
gastroparesia en individuos con control glucémico errático o con síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa
identificada. Es necesario excluir las causas orgánicas de obstrucción de la salida gástrica o enfermedad ulcerosa péptica
(con esofagogastroduodenoscopia o un estudio con bario del estómago) antes de considerar un diagnóstico o una prueba
especializada para gastroparesia. El patrón de oro diagnóstico para la gastroparesia es la medición del vaciamiento gástrico
con gammagrafía de sólidos digestibles a intervalos de 15 min durante 4 h después de la ingesta de alimentos. El uso
de 13La prueba del aliento con ácido octanoico C se perfila como una alternativa viable.
TRASTORNOS GENITOURINARIOS.
La neuropatía autonómica diabética también puede causar alteraciones genitourinarias, incluidas disfunción sexual y
disfunción de la vejiga. En los hombres, la neuropatía autonómica diabética puede causar disfunción eréctil y / o
eyaculación retrógrada ( 137 ). La disfunción sexual femenina ocurre con más frecuencia en las personas con diabetes y
se presenta como disminución del deseo sexual, aumento del dolor durante el coito, disminución de la excitación sexual y
lubricación inadecuada ( 141 ). Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como incontinencia urinaria y
disfunción de la vejiga (nicturia, micción frecuente, urgencia de orinar y flujo urinario débil). La evaluación de la función de
la vejiga debe realizarse en personas con diabetes que tengan infecciones recurrentes del tracto urinario, pielonefritis,
incontinencia o vejiga palpable.
TrataCento
Recomendaciones
• 11.28 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 1 A y retrasar la progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B
• 11.29 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía periférica B diabética y
los síntomas de la neuropatía autónoma y mejorar la calidad de vida. C
• 11.30 Se recomiendan pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamientos farmacológicos iniciales para el
dolor neuropático en la diabetes. A
Control Glicémico
Se ha demostrado que el control glucémico casi normal, implementado temprano en el curso de la diabetes, retrasa o
previene eficazmente el desarrollo de DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1 ( 142 - 145 ). Aunque la evidencia del
beneficio del control glucémico casi normal no es tan fuerte para la diabetes tipo 2, algunos estudios han demostrado una
modesta desaceleración de la progresión sin reversión de la pérdida neuronal ( 52 , 146). Las estrategias específicas para
reducir la glucosa pueden tener diferentes efectos. En un análisis post hoc, los participantes, en particular los hombres, en
el ensayo de investigación de revascularización por angioplastia de derivación en diabetes tipo 2 (BARI 2D) tratados con
sensibilizadores de insulina tuvieron una incidencia más baja de polineuropatía simétrica distal durante 4 años que los
tratados con insulina / sulfonilurea ( 147 ).
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser intenso y afectar la calidad de vida, limitar la movilidad y contribuir a la depresión y la
disfunción social ( 148 ). No existe evidencia convincente que apoye el control glucémico o el manejo del estilo de vida
como terapias para el dolor neuropático en la diabetes o la prediabetes, lo que deja solo intervenciones farmacéuticas
( 149 ).
La pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación reglamentaria de la FDA, Health Canada y la Agencia Europea
de Medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes. El opioide tapentadol tiene aprobación
regulatoria en los EE. UU. Y Canadá, pero la evidencia de su uso es más débil ( 150 ). Los estudios y ensayos de
efectividad comparativa que incluyen resultados de calidad de vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento
deben considerar la presentación y las comorbilidades de cada paciente y, a menudo, seguir un enfoque de prueba y
error. Dada la variedad de opciones de tratamiento parcialmente efectivas, se recomienda una estrategia farmacológica
escalonada y personalizada con especial atención a la mejora relativa de los síntomas, la adherencia a la medicación y los
efectos secundarios de la medicación para lograr la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida ( 151 -153).
La pregabalina, un ligando de la subunidad α2-δ del canal de calcio, es el fármaco más estudiado para la DPN. La mayoría
de los estudios que prueban la pregabalina han reportado efectos favorables sobre la proporción de participantes con una
mejoría%, al menos el 30-50 en el dolor ( 150 , 152 , 154 - 157 ). Sin embargo, no todos los ensayos con pregabalina han
sido positivos ( 150 , 152 , 158 , 159 ), especialmente cuando se tratan pacientes con NPD refractaria avanzada
( 156 ). Los efectos adversos pueden ser más graves en pacientes de edad avanzada ( 160 ) y pueden atenuarse con dosis
iniciales más bajas y una titulación más gradual. La droga relacionada,gabapentina, también ha demostrado eficacia para
el control del dolor en la neuropatía diabética y puede ser menos costosa, aunque no está aprobada por la FDA para esta
indicación ( 161 ).
La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Las dosis de 60 y 120 mg / día
mostraron eficacia en el tratamiento del dolor asociado con la DPN en ensayos aleatorizados multicéntricos, aunque
algunos de ellos tuvieron altas tasas de abandono ( 150 , 152 , 157 , 159 ). La duloxetina también pareció mejorar la
calidad de vida relacionada con la neuropatía ( 162 ). En estudios a más largo plazo, se informó un pequeño aumento de
A1C en personas con diabetes tratadas con duloxetina en comparación con placebo ( 163 ). Los eventos adversos pueden
ser más graves en las personas mayores, pero pueden atenuarse con dosis más bajas y una titulación más lenta de
duloxetina.
Tapentadol es un analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos analgésicos mediante el agonismo del
receptor opioide µ y la inhibición de la recaptación de noradrenalina. El tapentadol de liberación prolongada fue aprobado
por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes según los datos de dos ensayos clínicos
multicéntricos en los que los participantes titulados a una dosis óptima de tapentadol fueron asignados al azar para
continuar esa dosis o cambiar a placebo ( 164 , 165). Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido para pacientes
que respondieron al tapentadol y por lo tanto sus resultados no son generalizables. Una revisión sistemática y un
metanálisis reciente del Grupo de interés especial sobre el dolor neuropático de la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor encontró que la evidencia que apoya la efectividad del tapentadol para reducir el dolor neuropático no es
concluyente ( 150 ). Por lo tanto, dado el alto riesgo de adicción y los problemas de seguridad en comparación con la
reducción relativamente modesta del dolor, generalmente no se recomienda el uso de tapentadol de liberación prolongada
como terapia de primera o segunda línea. El uso de cualquier opioide para el tratamiento del dolor neuropático crónico
conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
Los antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, carbamazepina y capsaicina tópica, aunque no están aprobados para el
tratamiento de la NPD dolorosa, pueden ser eficaces y considerados para el tratamiento de la NPD dolorosa
( 137 , 150 , 152 ).
Hipotensión ortostática
Tratar la hipotensión ortostática es un desafío. El objetivo terapéutico es minimizar los síntomas posturales en lugar de
restaurar la normotensión. La mayoría de los pacientes requieren tanto medidas no farmacológicas (p. Ej., Asegurar una
ingesta adecuada de sal, evitar los medicamentos que agravan la hipotensión o usar prendas compresivas sobre las
piernas y el abdomen) como medidas farmacológicas. Debe alentarse la actividad física y el ejercicio para evitar el
desacondicionamiento, que se sabe que exacerba la intolerancia ortostática, y la reposición de volumen con líquidos y sal
es fundamental. Se han realizado estudios clínicos que evaluaron el impacto de un enfoque que incorpora las medidas no
farmacológicas antes mencionadas. Además, la presión arterial en decúbito supino tiende a ser mucho más alta en estos
pacientes, a menudo requieren tratamiento de la presión arterial a la hora de acostarse con fármacos de acción más corta
que también afectan la actividad de los barorreceptores como guanfacina o clonidina, bloqueadores del calcio de acción
más corta (p. ej., isradipina) o betabloqueantes de acción más corta como atenolol o tartrato de metoprolol. Las alternativas
pueden incluir enalapril si los pacientes no pueden tolerar los agentes preferidos (166 - 168 ). La midodrina y la droxidopa
están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática.
Gastroparesia
El tratamiento de la gastroparesia diabética puede resultar muy complicado. Puede ser útil un plan de alimentación bajo en
fibra y grasas, proporcionado en pequeñas comidas frecuentes con una mayor proporción de calorías líquidas
( 169 - 171 ). Además, los alimentos con partículas de tamaño pequeño pueden mejorar los síntomas clave ( 172 ). La
retirada de fármacos con efectos adversos sobre la motilidad gastrointestinal, incluidos opioides, anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos, AR GLP-1, pramlintida y posiblemente inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, también puede
mejorar la motilidad intestinal ( 169 , 173). En casos de gastroparesia grave, se necesitan intervenciones
farmacológicas. Solo la metoclopramida, un agente procinético, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la
gastroparesia. Sin embargo, el nivel de evidencia con respecto a los beneficios de la metoclopramida para el tratamiento
de la gastroparesia es débil, y dado el riesgo de efectos adversos graves (signos extrapiramidales como reacciones
distónicas agudas, parkinsonismo inducido por fármacos, acatisia y discinesia tardía), su uso en el tratamiento de la
gastroparesia más allá de las 12 semanas ya no es recomendado por la FDA o la Agencia Europea de Medicamentos. Debe
reservarse para casos graves que no responden a otras terapias ( 173). Otras opciones de tratamiento incluyen
domperidona (disponible fuera de los EE. UU.) Y eritromicina, que solo es efectiva para uso a corto plazo debido a la
taquifilaxia ( 174 , 175 ). La estimulación eléctrica gástrica mediante un dispositivo implantable quirúrgicamente ha recibido
la aprobación de la FDA, aunque su eficacia es variable y su uso está limitado a pacientes con síntomas graves que son
refractarios a otros tratamientos ( 176 ).
Disfunción eréctil
Además del tratamiento del hipogonadismo, si está presente, los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de vacío o prótesis de
pene. Al igual que con los tratamientos de NPD, estas intervenciones no cambian la patología subyacente ni la historia
natural del proceso de la enfermedad, pero pueden mejorar la calidad de vida del paciente.
Cuidado de los pies
Recomendaciones
• 11.31 Realice una evaluación completa del pie al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de
úlceras y amputaciones. B
• 11.32 Los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previa deben hacerse
inspeccionar los pies en cada visita. B
• 11.33 Obtenga un historial previo de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía vascular,
tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas actuales de neuropatía (dolor, ardor,
entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de las piernas, claudicación). B
• 11.34 El examen debe incluir inspección de la piel, evaluación de las deformidades del pie, evaluación neurológica
(prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación
vascular que incluya pulsos en las piernas y los pies. B
• 11.35 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos del pie disminuidos o ausentes deben ser derivados
para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional, según corresponda. C
• 11.36 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo
(p. Ej., Pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot o úlceras o amputaciones previas). B
• 11.37 Derivar a los pacientes que fuman o que tengan antecedentes de complicaciones previas en las
extremidades inferiores, pérdida de la sensación protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial
periférica a especialistas en el cuidado de los pies para que reciban atención preventiva y vigilancia de por vida. C
• 11.38 Proporcionar educación general sobre el autocuidado preventivo de los pies a todos los pacientes con
diabetes. B
• 11.39 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con diabetes de alto riesgo,
incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de callos, mala circulación
periférica o antecedentes de amputación. B
Las úlceras y amputaciones del pie, que son consecuencia de la neuropatía diabética y / o la enfermedad arterial periférica
(EAP), son comunes y representan las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes.
El reconocimiento y tratamiento tempranos de pacientes con diabetes y pies en riesgo de úlceras y amputaciones puede
retrasar o prevenir resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en personas que tienen los siguientes factores de riesgo:
• Mal control glucémico
• Neuropatía periférica con LOPS
• Fumar cigarrillos
• Deformidades del pie
• Callo o maíz preulcerante
• ALMOHADILLA
• Historia de úlcera del pie
• Amputación
• Discapacidad visual
• ERC (especialmente pacientes en diálisis)

Además, existe evidencia de buena calidad que respalda el uso de calzado terapéutico apropiado con alivio de la presión
demostrado que usa el paciente para prevenir la recurrencia o el empeoramiento de la úlcera plantar del pie. Sin embargo,
hay muy poca evidencia para el uso de intervenciones para prevenir una úlcera del primer pie o curar úlceras isquémicas,
infectadas, no plantares o proximales del pie ( 177 ). Los estudios sobre tipos específicos de calzado demostraron que la
forma y las ortesis basadas en la presión plantar de los pies descalzos eran más eficaces para reducir la recurrencia de la
úlcera plantar de la cabeza submetatarsiana que las ortesis estándar actuales ( 178 ).
Se alienta a los médicos a revisar las recomendaciones de detección de la ADA para obtener más detalles y descripciones
prácticas de cómo realizar los componentes del examen completo del pie ( 179 ).
Evaluación de la pérdida de la sensibilidad protectora
Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral del pie al menos una vez al año. Las
evaluaciones detalladas del pie pueden ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de úlceras o
amputaciones, deformidades del pie, pies insensibles y EAP ( 180 , 181 ). Para evaluar el riesgo, los médicos deben
preguntar sobre antecedentes de úlceras o amputaciones del pie, síntomas vasculares periféricos y neuropáticos,
problemas de visión, enfermedad renal, consumo de tabaco y prácticas de cuidado de los pies. Debe realizarse una
inspección general de la integridad de la piel y las deformidades musculoesqueléticas. La evaluación vascular debe incluir
la inspección y palpación de los pulsos del pie.
El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para identificar LOPS en lugar de una
neuropatía temprana. El monofilamento de 10 g es la prueba más útil para diagnosticar LOPS. Idealmente, la prueba de
monofilamento de 10 g debe realizarse con al menos otra evaluación (sensación de pinchazo, temperatura o vibración con
un diapasón de 128 Hz o reflejos de tobillo). La ausencia de sensación de monofilamento sugiere LOPS, mientras que al
menos dos pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descartan LOPS.
Evaluación de la enfermedad arterial periférica
La evaluación inicial de la EAP debe incluir un historial de disminución de la velocidad al caminar, fatiga de las piernas,
claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. La prueba del índice tobillo-brazo debe realizarse en pacientes con
síntomas o signos de EAP. Además, se debe realizar al menos una de las siguientes pruebas en un paciente con úlcera
de pie diabético y EAP: presión de perfusión cutánea (≥40 mmHg), presión del dedo del pie (≥30 mmHg) o presión de
oxígeno transcutáneo (TcPO 2 ≥25 mmHg). ). Se debe considerar la obtención de imágenes vasculares y la
revascularización urgentes en un paciente con una úlcera del pie diabético y una presión en el tobillo (índice tobillo-brazo)
<50 mmHg, presión en el dedo del pie <30 mmHg o una TcPO 2 <25 mmHg ( 137 , 182 ).
Educación del paciente
Todos los pacientes con diabetes y, en particular, aquellos con afecciones del pie de alto riesgo (antecedentes de úlcera o
amputación, deformidad, LOPS o PAD) y sus familias deben recibir educación general sobre los factores de riesgo y el
manejo adecuado ( 183 ). Los pacientes en riesgo deben comprender las implicaciones de las deformidades del pie, LOPS
y PAD; el cuidado adecuado del pie, incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la importancia del control diario de los
pies. Se debe educar a los pacientes con LOPS sobre las formas de sustituir otras modalidades sensoriales (palpación o
inspección visual con un espejo irrompible) para la vigilancia de problemas tempranos del pie.
También se debe discutir la selección de calzado y comportamientos de calzado apropiados en el hogar. Se debe evaluar
la comprensión de los pacientes sobre estos problemas y su capacidad física para realizar una vigilancia y un cuidado
adecuados de los pies. Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas que impiden el movimiento o problemas
cognitivos que perjudican su capacidad para evaluar la condición del pie e instituir las respuestas adecuadas necesitarán
que otras personas, como miembros de la familia, los ayuden con su cuidado.
TrataCento
Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de la presión plantar (p. Ej., Eritema, calor o callosidades) pueden
tratarse adecuadamente con zapatos para caminar bien ajustados o zapatos deportivos que amortigüen los pies y
redistribuyan la presión. Las personas con deformidades óseas (p. Ej., Dedos en martillo, cabezas de los metatarsianos
prominentes, juanetes) pueden necesitar zapatos extra anchos o profundos. Las personas con deformidades óseas,
incluido el pie de Charcot, que no pueden adaptarse con calzado terapéutico comercial, necesitarán zapatos moldeados a
medida. Se debe realizar una consideración especial y un estudio minucioso cuando los pacientes con neuropatía
presenten el inicio agudo de un pie o tobillo rojo, caliente e hinchado, y se debe excluir la neuroartropatía de Charcot. El
diagnóstico y tratamiento tempranos de la neuroartropatía de Charcot es la mejor manera de prevenir deformidades que
aumentan el riesgo de ulceración y amputación. Generalmente no se recomienda la prescripción rutinaria de calzado
terapéutico. Sin embargo, los pacientes deben recibir información adecuada para ayudarlos a seleccionar el calzado
apropiado. Las recomendaciones generales de calzado incluyen una puntera ancha y cuadrada, cordones con tres o cuatro
ojos por lado, lengüeta acolchada, materiales livianos de calidad y tamaño suficiente para acomodar una plantilla
acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie en
pacientes de alto riesgo ( y tamaño suficiente para acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico
personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo ( y tamaño suficiente
para acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de
futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo (180 , 183 ).
La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, con cocos grampositivos aeróbicos. Los estafilococos
y estreptococos son los organismos causales más comunes. Las heridas sin evidencia de infección de tejidos blandos o
huesos no requieren terapia con antibióticos. La terapia con antibióticos empíricos puede dirigirse de manera limitada a los
cocos grampositivos en muchos pacientes con infecciones agudas, pero aquellos en riesgo de infección por
microorganismos resistentes a los antibióticos o con infecciones crónicas, previamente tratadas o graves requieren
regímenes de espectro más amplio y deben ser referidos centros de atención especializada ( 184 ). El cuidado de las
úlceras del pie y las heridas puede requerir el cuidado de un podólogo, un cirujano ortopédico o vascular, o un especialista
en rehabilitación con experiencia en el tratamiento de personas con diabetes ( 184 ).
La oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) en pacientes con úlceras del pie diabético tiene pruebas mixtas que apoyan su uso
como tratamiento complementario para mejorar la cicatrización de heridas y prevenir la amputación ( 185 - 188 ). Un
estudio controlado aleatorizado bien realizado en 103 pacientes encontró que el TOHB no redujo la indicación de
amputación ni facilitó la cicatrización de heridas en comparación con el cuidado integral de heridas en pacientes con úlceras
crónicas del pie diabético ( 189). Además, una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo Internacional sobre
el Pie Diabético de las intervenciones para mejorar la curación de las úlceras crónicas del pie diabético concluyó que el
análisis de la evidencia sigue presentando desafíos metodológicos, ya que los estudios controlados aleatorios siguen
siendo pocos, y la mayoría son de mala calidad. ( 186 ). Por lo tanto, TOHB no tiene un efecto significativo sobre la calidad
de vida relacionada con la salud en pacientes con úlceras del pie diabético ( 190 , 191 ). Una revisión reciente concluyó
que la evidencia hasta la fecha sigue sin ser concluyente con respecto a la efectividad clínica y en función de los costos
del TOHB como tratamiento complementario al cuidado estándar de heridas para las úlceras del pie diabético ( 192). Los
resultados del ensayo holandés DAMOCLES (¿La aplicación de más oxígeno cura las úlceras de las extremidades
inferiores?) Demostraron que el TOHB en pacientes con diabetes y heridas isquémicas no mejoró significativamente la
cicatrización completa de la herida ni la recuperación de la extremidad ( 193 ). Si bien los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid actualmente cubren el TOHB para las úlceras del pie diabético que han fallado en un curso estándar de terapia
de heridas cuando no hay signos medibles de curación durante al menos 30 días consecutivos ( 194 ), dado que los datos
no respaldan un efecto, este enfoque no se justifica actualmente. El TOHB debe ser un tema de toma de decisiones
compartida antes de considerar el tratamiento para pacientes seleccionados con úlceras del pie diabético ( 194 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies: Normas
de atención médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S151 – S167
12. Adultos mayores: estándares de atención médica en diabetes —

2021
Resumen
Recomendaciones
• 12.1 Considerar la evaluación de los dominios geriátricos médicos, psicológicos, funcionales (habilidades de
autocuidado) y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para determinar los objetivos y enfoques
terapéuticos para el manejo de la diabetes. B
• 12.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia
urinaria, caídas y dolor persistente) en adultos mayores, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y
disminuir la calidad de vida. B
La diabetes es una condición de salud muy prevalente en la población que envejece. Más de una cuarta parte de las
personas mayores de 65 años tiene diabetes y la mitad de los adultos mayores tiene prediabetes ( 1 , 2), y se espera que
el número de adultos mayores que viven con estas afecciones aumente rápidamente en las próximas décadas. El manejo
de la diabetes en los adultos mayores requiere una evaluación regular de los dominios médicos, psicológicos, funcionales
y sociales. Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida
muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular,
que los que no tienen diabetes. La detección de las complicaciones de la diabetes en los adultos mayores debe
individualizarse y revisarse periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos
y los enfoques terapéuticos ( 3 - 5). Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes también tienen un riesgo mayor
que otros adultos mayores de varios síndromes geriátricos comunes, como polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas lesivas y dolor persistente ( 1 ). Estas afecciones pueden afectar la capacidad de autocontrol
de la diabetes de los adultos mayores y la calidad de vida si no se abordan ( 2 , 6 , 7 ). Consulte la Sección 4 “Evaluación
médica integral y valoración de comorbilidades” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ), para conocer la gama completa de
cuestiones a considerar cuando se atiende a adultos mayores con diabetes.
La evaluación integral descrita anteriormente puede proporcionar un marco para determinar los objetivos y los enfoques
terapéuticos ( 8 - 10 ), incluyendo si la derivación para educación para el autocontrol de la diabetes es apropiada (cuando
surgen factores que complican la situación o cuando ocurren transiciones en la atención) o si el régimen actual es
adecuado. demasiado complejo para la capacidad de autocontrol del paciente o para los cuidadores que lo atienden. Se
debe prestar especial atención a las complicaciones que pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo y / o que
podrían afectar significativamente el estado funcional, como complicaciones visuales y de las extremidades
inferiores. Consulte el informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diabetes en adultos
mayores” para obtener más detalles ( 2 ).
Función neurocognitiva
Recomendación
• 12.3 Se debe realizar un cribado para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia en adultos
de 65 años o más en la visita inicial y anualmente, según corresponda. B
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización ( 11 , 12 ). La
presentación del deterioro cognitivo varía desde una disfunción ejecutiva sutil hasta pérdida de memoria y demencia
manifiesta. Las personas con diabetes tienen una mayor incidencia de demencia por todas las causas, enfermedad de
Alzheimer y demencia vascular que las personas con tolerancia normal a la glucosa ( 13 ). Los efectos de la hiperglucemia
y la hiperinsulinemia en el cerebro son áreas de intensa investigación. Un control glucémico deficiente se asocia con una
disminución de la función cognitiva ( 14 , 15), y una diabetes de mayor duración se asocia con un empeoramiento de la
función cognitiva. Hay estudios en curso que evalúan si prevenir o retrasar la aparición de la diabetes puede ayudar a
mantener la función cognitiva en los adultos mayores. Sin embargo, los estudios que examinan los efectos del control
intensivo de la glucemia y la presión arterial para lograr objetivos específicos no han demostrado una reducción en el
deterioro de la función cerebral ( 16 , 17 ).
Los ensayos clínicos de intervenciones específicas, incluidos los inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas
glutamatérgicos, no han mostrado un beneficio terapéutico positivo para mantener o mejorar significativamente la función
cognitiva o prevenir el deterioro cognitivo ( 18 ). Los estudios piloto en pacientes con deterioro cognitivo leve que evalúan
los beneficios potenciales de la terapia con insulina intranasal y la terapia con metformina brindan información para futuros
ensayos clínicos y estudios mecánicos ( 19 - 21 ).
A pesar de la escasez de terapias para prevenir o remediar el deterioro cognitivo, la identificación temprana del deterioro
cognitivo tiene implicaciones importantes para el cuidado de la diabetes. La presencia de deterioro cognitivo puede dificultar
que los médicos ayuden a sus pacientes a alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos. La
disfunción cognitiva dificulta que los pacientes realicen tareas complejas de autocuidado ( 22 ), como controlar la glucosa
y ajustar las dosis de insulina. También dificulta su capacidad para mantener adecuadamente el horario de las comidas y
el contenido de la dieta. Cuando los médicos tratan a pacientes con disfunción cognitiva, es fundamental simplificar los
regímenes de medicamentos y facilitar y contratar la estructura de apoyo adecuada para ayudar al paciente en todos los
aspectos de la atención.
Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente evaluados y monitoreados para detectar deterioro cognitivo
( 2 ). Se encuentran disponibles varias herramientas de evaluación sencillas para detectar el deterioro cognitivo ( 23 , 24 ),
como el Mini Examen del estado mental ( 25 ), el Mini-Cog ( 26 ) y la Evaluación cognitiva de Montreal ( 27 ), que pueden
ayudar a identificar a los pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, particularmente aquellos en quienes se
sospecha demencia (es decir, experimentan pérdida de memoria y deterioro en sus actividades básicas e instrumentales
de la vida diaria). La detección anual está indicada para adultos de 65 años o más para la detección temprana de deterioro
cognitivo leve o demencia ( 4 ,28 ). Además, se debe considerar la detección de deterioro cognitivo cuando un paciente
presenta un deterioro significativo en el estado clínico debido a un aumento de los problemas con las actividades de
autocuidado, como errores en el cálculo de la dosis de insulina, dificultad para contar carbohidratos, saltarse comidas,
omitir dosis de insulina y dificultad. reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia. Las personas con un resultado positivo en
la detección de deterioro cognitivo deben recibir una evaluación de diagnóstico según corresponda, incluida la derivación
a un proveedor de salud conductual para una evaluación cognitiva / neuropsicológica formal ( 29 ).
HipogluceCa
Recomendaciones
• 12.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que los adultos más
jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben evaluarse y tratarse en las visitas de rutina. B
• 12.5 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, se debe considerar la monitorización continua de la glucosa
para reducir la hipoglucemia. A
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluida la deficiencia de insulina que
requiere terapia con insulina e insuficiencia renal progresiva ( 30 ). Como se describió anteriormente, los adultos mayores
tienen tasas más altas de deterioro cognitivo no identificado y demencia, lo que genera dificultades para cumplir con
actividades complejas de cuidado personal (p. Ej., Control de glucosa, ajuste de dosis de insulina, etc.). El deterioro
cognitivo se ha asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y, a la inversa, la hipoglucemia grave se ha relacionado con
un mayor riesgo de demencia ( 31 , 32 ). Por lo tanto, como se discutió en la Recomendación 12.3, es importante evaluar
de manera rutinaria a los adultos mayores para detectar deterioro cognitivo y demencia y discutir los hallazgos con los
pacientes y sus cuidadores.
Los pacientes y sus cuidadores deben ser interrogados de forma rutinaria sobre la hipoglucemia (p. Ej., Preguntas
seleccionadas del Perfil de atención de la diabetes) ( 33 ) y el desconocimiento de la hipoglucemia ( 34 ). Los pacientes de
edad avanzada también pueden estratificarse para el riesgo futuro de hipoglucemia con calculadoras de riesgo validadas
(p. Ej., Modelo de hipoglucemia de Kaiser) ( 35 ). Un paso importante para mitigar el riesgo de hipoglucemia es determinar
si el paciente se saltea comidas o repite inadvertidamente dosis de sus medicamentos. Es posible que sea necesario
ajustar los objetivos glucémicos y los regímenes farmacológicos para minimizar la aparición de episodios hipoglucémicos
( 2). Esta recomendación está respaldada por observaciones de múltiples ensayos controlados aleatorios, como el estudio
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), que mostró que
los protocolos de tratamiento intensivo dirigidos a A1C <6,0% con fármacos complejos Los regímenes aumentaron
significativamente el riesgo de hipoglucemia que requiriera asistencia en comparación con el tratamiento estándar
( 36 , 37 ). Sin embargo, estos regímenes de tratamiento intensivo incluían un uso extensivo de insulina y un uso mínimo
de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), y precedieron a la disponibilidad de los inhibidores del
cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2).
Para los pacientes mayores con diabetes tipo 1, la monitorización continua de la glucosa (MCG) puede ser otro enfoque
para reducir el riesgo de hipoglucemia. En el ensayo Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus (WISDM), los
pacientes mayores de 60 años con diabetes tipo 1 fueron asignados aleatoriamente a CGM o monitorización estándar de
glucosa en sangre (BGM). Durante 6 meses, el uso de MCG resultó en una reducción pequeña pero estadísticamente
significativa en el tiempo pasado con hipoglucemia (nivel de glucosa <70 mg / dL) en comparación con la monitorización
de rutina con punción digital utilizando BGM estándar (diferencia de tratamiento ajustada, −1,9% [−27 min por día]; IC del
95% −2,8% a −1,1% [−40 a −16 min por día]; P <0,001) ( 38 , 39). Si bien la base de evidencia actual para los adultos
mayores se encuentra principalmente en la diabetes tipo 1, la MCG puede ser una opción para los pacientes mayores con
diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones diarias de insulina (consulte la Sección 7 “Tecnología de la
diabetes”, https://doi.org/ 10.2337 / dc21-S007 ).
Objetivos de trataCento
Recomendaciones
• 12.6 Los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la
función cognitiva y el estado funcional intactos deben tener metas glucémicas más bajas (como A1C <7,0–7,5%
[53–58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes , el deterioro
cognitivo o la dependencia funcional deben tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C <8,0–8,5% [64–
69 mmol / mol]). C
• 12.7 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente como parte de la
atención individualizada, pero la hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgo de complicaciones de
hiperglucemia aguda debe evitarse en todos los pacientes. C
• 12.8 El cribado de las complicaciones de la diabetes debe individualizarse en los adultos mayores. Se debe prestar
especial atención a las complicaciones que podrían conducir a un deterioro funcional. C
• 12.9 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en la mayoría de los adultos
mayores. C
• 12.10 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en los adultos mayores
teniendo en cuenta el marco temporal del beneficio. La terapia de reducción de lípidos y la terapia con aspirina
pueden beneficiar a quienes tienen una esperanza de vida al menos igual al marco de tiempo de los ensayos de
prevención primaria o intervención secundaria. C
La atención de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y funcional. Algunas
personas mayores pueden haber desarrollado diabetes años antes y tener complicaciones importantes, otras tienen un
diagnóstico reciente y pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada con las complicaciones resultantes, y otras
personas mayores pueden tener una enfermedad de inicio verdaderamente reciente con pocas o ninguna complicación
( 40 ) . Algunos adultos mayores con diabetes tienen otras afecciones crónicas subyacentes, comorbilidad importante
relacionada con la diabetes, funcionamiento cognitivo o físico limitado o fragilidad ( 41 , 42). Otras personas mayores con
diabetes tienen poca comorbilidad y son activas. Las expectativas de vida son muy variables, pero a menudo son más
largas de lo que los médicos creen. Hay disponibles múltiples herramientas de pronóstico para la esperanza de vida de los
adultos mayores ( 43 ), incluidas herramientas diseñadas específicamente para los adultos mayores con diabetes
( 44 ). Los proveedores que atienden a adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al
establecer y priorizar los objetivos del tratamiento ( 9 , 10 ) ( Tabla 12.1 ). Además, los adultos mayores con diabetes deben
ser evaluados en cuanto al tratamiento de la enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en salud y la
competencia matemática (aritmética) al inicio del tratamiento. Ver Fig. 6.2 para tener en cuenta los factores relacionados
con el paciente y la enfermedad al determinar los objetivos glucémicos individualizados.
Cuadro 12.1
Marco para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores
con diabetes
Características del Razón Objetivo de A1C Glucosa en Glucosa Presión Lípidos
paciente / estado fundamental razonable ‡ ayAs o a la hora arterial
de salud preprandial de dorCr
Saludable (pocas Mayor <7,0 a 7,5% (53 a 80 a 130 mg 80-180 <140/90 Estatinas a
enfermedades esperanza de 58 mmol / mol) / dl (4,4 a 7,2 mg / dL mmHg menos que estén
crónicas vida restante mmol / l) (4.4-10.0 contraindicadas
coexistentes, estado mmol / L) o no se toleren
cognitivo y funcional
intacto)
Complejo / Esperanza de <8,0% (64 mmol / 90-150 mg / 100-180 <140/90 Estatinas a
intermedio vida restante mol) dL (5.0-8.3 mg / dL mmHg menos que estén
(múltiples intermedia, alta mmol / L) (5.6-10.0 contraindicadas
enfermedades carga de mmol / L) o no se toleren
crónicas tratamiento,
coexistentes * o más vulnerabilidad a
de 2 deficiencias la hipoglucemia,
instrumentales de riesgo de caídas
AVD o deterioro
cognitivo leve a
moderado)
Muy complejo / de La esperanza de Evite la 100-180 mg / 110 a 200 <150/90 Considere la
mala salud (LTC o vida restante dependencia de dL (5.6-10.0 mg / dl mmHg probabilidad de
enfermedades limitada hace A1C; Las mmol / L) (6,1 a beneficio con
crónicas en etapa que los decisiones de 11,1 estatinas
terminal ** o beneficios sean control de mmol / l)
deterioro cognitivo inciertos glucosa deben
de moderado a basarse en evitar
grave o más de 2 la hipoglucemia y
discapacidades en la hiperglucemia
las AVD) sintomática.
• Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la
presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes. Las categorías de características del paciente
son conceptos generales. No todos los pacientes caerán claramente en una categoría particular. La consideración
de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del
tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un paciente pueden cambiar con el tiempo. AVD,
actividades de la vida diaria; LTC, atención a largo plazo.
• ↵ ‡ Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia
recurrente o severa o carga de tratamiento indebida.
• ↵ * Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir
medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva,
depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener
cinco o más ( 50 ).
• ↵ ** La presencia de una única enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en
etapa 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer
metastásico no controlado, puede causar síntomas importantes o deterioro del estado funcional y reducir
significativamente la esperanza de vida. Adaptado de Kirkman et al. ( 3 ).
La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con diabetes, pero puede
tener limitaciones en pacientes que tienen condiciones médicas que afectan la renovación de glóbulos rojos (consulte la
Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”, https://doi.org /10.2337/dc21-S002 , para obtener detalles
adicionales sobre las limitaciones de A1C) ( 45 ). Muchas afecciones asociadas con una mayor renovación de glóbulos
rojos, como la hemodiálisis, la pérdida o transfusión sanguínea reciente o la terapia con eritropoyetina, se observan
comúnmente en adultos mayores y pueden aumentar o disminuir falsamente la A1C. En estos casos, las lecturas de
glucosa plasmática por punción digital y de glucosa del sensor deben usarse para establecer metas ( Tabla 12.1 ).
Pacientes sanos con buen estado funcional
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestren los beneficios del control intensivo de la glucemia,
la presión arterial y los lípidos. Los pacientes de los que se puede esperar que vivan lo suficiente para cosechar los
beneficios del manejo intensivo de la diabetes a largo plazo, que tienen una buena función cognitiva y física y que eligen
hacerlo a través de la toma de decisiones compartida pueden ser tratados mediante intervenciones terapéuticas y objetivos
similares a los de los adultos más jóvenes con diabetes ( tabla 12.1 ).
Al igual que con todos los pacientes con diabetes, la educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo continuo para
el autocontrol de la diabetes son componentes vitales del cuidado de la diabetes para los adultos mayores y sus
cuidadores. El conocimiento y las habilidades de autocuidado deben reevaluarse cuando se realizan cambios de régimen
o disminuyen las capacidades funcionales de un individuo. Además, la disminución o deterioro de la capacidad para realizar
comportamientos de autocuidado de la diabetes puede ser una indicación de que un paciente necesita una derivación para
una evaluación funcional cognitiva y física, utilizando herramientas de evaluación normalizadas por edad, así como ayudar
a establecer una estructura de apoyo para el cuidado de la diabetes ( 3 , 29 ).
Pacientes con complicaciones y funcionalidad reducida
Para los pacientes con complicaciones diabéticas avanzadas, enfermedades comórbidas que limitan la vida o deficiencias
cognitivas o funcionales sustanciales, es razonable establecer metas glucémicas menos intensivas ( tabla 12.1 ). Los
factores a considerar para individualizar los objetivos glucémicos se describen en la figura 6.2 . Estos pacientes tienen
menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y más probabilidades
de sufrir efectos adversos graves por hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar
sujetos a complicaciones agudas de la diabetes, que incluyen deshidratación, mala cicatrización de heridas y coma
hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos deberían, como mínimo, evitar estas consecuencias.
Pacientes vulnerables al final de la vida
Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el enfoque debe ser evitar la hipoglucemia
y la hiperglucemia sintomática al tiempo que se reduce la carga del manejo glucémico. Por tanto, cuando se desarrolla
insuficiencia orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios agentes. Para el paciente moribundo, la mayoría
de los agentes para la diabetes tipo 2 pueden eliminarse ( 46 ). Sin embargo, no existe consenso para el manejo de la
diabetes tipo 1 en este escenario ( 47 ). Consulte la sección Atención al final de la vida a continuación para obtener
información adicional.
Más allá del control glucéCco
Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con diabetes, es probable que se
produzcan mayores reducciones en la morbilidad y la mortalidad como resultado del control de otros factores de riesgo
cardiovascular en lugar del control estricto de la glucemia únicamente. Existe una fuerte evidencia de ensayos clínicos del
valor del tratamiento de la hipertensión en adultos mayores ( 48 , 49 ), con el tratamiento de la hipertensión a niveles
objetivo individualizados indicado en la mayoría. Hay menos evidencia para la terapia para reducir los lípidos y la terapia
con aspirina, aunque es probable que los beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y la intervención
secundaria se apliquen a los adultos mayores cuyas expectativas de vida igualan o exceden los marcos de tiempo de los
ensayos clínicos.
Gestión de estilo de vida
Recomendaciones
• 12.11 Se recomienda una nutrición y una ingesta de proteínas óptimas para los adultos mayores; Se debe fomentar
el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y / o el entrenamiento de resistencia, en
todos los adultos mayores que pueden participar de manera segura en tales actividades. B
• 12.12 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso / obesidad y capacidad para hacer ejercicio de
manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida centrada en cambios en la dieta,
actividad física y una pérdida de peso moderada (p. Ej., 5-7%) por sus beneficios en calidad de vida, movilidad y
funcionamiento físico y control de factores de riesgo cardiometabólico. A
La diabetes en la población que envejece se asocia con una fuerza muscular reducida, una calidad muscular deficiente y
una pérdida acelerada de masa muscular, lo que puede provocar sarcopenia y / o osteopenia ( 51 , 52 ). La diabetes
también se reconoce como un factor de riesgo independiente de fragilidad. La fragilidad se caracteriza por una disminución
del rendimiento físico y un mayor riesgo de malos resultados de salud debido a la vulnerabilidad fisiológica y los factores
estresantes funcionales o psicosociales. La ingesta nutricional inadecuada, particularmente la ingesta inadecuada de
proteínas, puede aumentar el riesgo de sarcopenia y fragilidad en los adultos mayores. El manejo de la fragilidad en la
diabetes incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de proteínas combinada con un programa de ejercicio que
incluye entrenamiento aeróbico y de resistencia ( 53 ,54).
Muchos adultos mayores con diabetes tipo 2 también tienen sobrepeso u obesidad y se beneficiarán de una intervención
intensiva en el estilo de vida. El ensayo Look Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) se describe en la Sección 8
“Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S008 ). El ensayo inscribió
a pacientes entre 45 y 74 años de edad y requirió que los pacientes pudieran realizar una prueba de esfuerzo máxima
( 55 , 56). Si bien el ensayo Look AHEAD no logró su resultado principal de reducir los eventos cardiovasculares, la
intervención intensiva en el estilo de vida tuvo múltiples beneficios clínicos que son importantes para la calidad de vida de
los pacientes mayores. Los beneficios incluyeron pérdida de peso, mejor condición física, aumento del colesterol HDL,
disminución de la presión arterial sistólica, reducción de los niveles de A1C y reducción de la circunferencia de la cintura
( 57 ). Además, varios subgrupos, incluidos los participantes que perdieron al menos el 10% del peso corporal inicial en el
primer año, mejoraron los resultados cardiovasculares ( 58 ). El control de los factores de riesgo mejoró con la reducción
de la utilización de medicamentos antihipertensivos, estatinas e insulina ( 59). En los análisis estratificados por edad, los
pacientes mayores en el ensayo (60 a 70 años) tuvieron beneficios similares en comparación con los pacientes más jóvenes
( 60 , 61 ). Además, la intervención en el estilo de vida produjo beneficios sobre los resultados relevantes para el
envejecimiento, como una mejor función física y calidad de vida ( 62 - 65 ).
Terapia farmacológica
Recomendaciones
• 12.13 En los adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren las clases de
medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. B
• 12.14 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe evitarse. B
• 12.15 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir el riesgo de

hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr dentro del objetivo individualizado de A1C. B
• 12.16 Considere los costos de la atención y las reglas de cobertura de seguro al desarrollar planes de tratamiento
para reducir el riesgo de incumplimiento relacionado con los costos. B
Se requiere especial cuidado al prescribir y monitorear terapias farmacológicas en adultos mayores ( 66 ). Consulte
la figura 9.1 para obtener recomendaciones generales sobre el tratamiento hipoglucemiante para adultos con diabetes tipo
2 y la tabla 9.1 para conocer los factores específicos del paciente y del fármaco a considerar al seleccionar agentes
hipoglucemiantes. El costo puede ser una consideración importante, especialmente porque los adultos mayores tienden a
tomar muchos medicamentos y viven con ingresos fijos ( 67 ). En consecuencia, los costos de la atención y las reglas de
cobertura del seguro deben considerarse al desarrollar planes de tratamiento para reducir el riesgo de incumplimiento
relacionado con los costos ( 68 , 69 ). Consulte la Tabla 9.2 y la Tabla 9.3.para el costo mensual medio en los EE. UU. de
agentes hipoglucemiantes no insulínicos e insulina, respectivamente. Es importante hacer coincidir la complejidad del
régimen de tratamiento con la capacidad de autocuidado de los pacientes mayores y su apoyo social y médico
disponible. Muchos adultos mayores con diabetes luchan por mantener el control frecuente de la glucosa en sangre y los
regímenes de inyección de insulina que seguían anteriormente, quizás durante muchas décadas, ya que desarrollan
afecciones médicas que pueden afectar su capacidad para seguir su régimen de manera segura. Deben establecerse
objetivos glucémicos individualizados ( Fig. 6.2 ) y ajustarse periódicamente en función de las enfermedades crónicas
coexistentes, la función cognitiva y el estado funcional ( 2). El control estricto de la glucemia en adultos mayores con
múltiples afecciones médicas se considera sobre el tratamiento y se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia; El
sobretratamiento es lamentablemente común en la práctica clínica ( 50 , 70 - 73 ). La desintensificación de los regímenes
en pacientes que toman medicamentos hipoglucemiantes no insulínicos se puede lograr reduciendo la dosis o
interrumpiendo algunos medicamentos, siempre que se mantengan los objetivos glucémicos individualizados. Cuando se
descubre que los pacientes tienen un régimen de insulina con una complejidad que va más allá de sus capacidades de
autocuidado, es posible que reducir la dosis de insulina no sea adecuado ( 74). Se ha demostrado que la simplificación del
régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol de un individuo y su apoyo social y médico
disponible en estas situaciones reduce la hipoglucemia y la angustia relacionada con la enfermedad sin empeorar el control
glucémico ( 75 - 77 ). La figura 12.1 muestra un algoritmo que se puede utilizar para simplificar el régimen de insulina
( 75 ). En la actualidad, existen múltiples estudios que evalúan los protocolos de desintensificación que, en general,
demuestran que la desintensificación es segura y posiblemente beneficiosa para los adultos mayores ( 78 ). Cuadro
12.2 proporciona ejemplos y fundamentos de situaciones en las que la desintensificación y / o la simplificación del régimen
de insulina pueden ser apropiadas en adultos mayores.
Figura 12.1
Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para pacientes mayores con diabetes tipo 2. eGFR: tasa de filtración
glomerular estimada. * Insulinas basales: glargina U-100 y U-300, detemir, degludec y NPH humana. ** Ver tabla 12.1 . ¥
Insulinas a la hora de comer: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y glulisina). §
Insulinas mezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50. Adaptado con permiso de Munshi y colegas ( 75 , 79 , 80 ).
Cuadro 12.2
Consideraciones para la simplificación y desintensificación / deprescripción del régimen de tratamiento en adultos mayores
con diabetes ( 75 , 79 )
Características del Objetivo de Justificación / ¿Cuándo puede ser ¿Cuándo se puede

paciente / estado de trataCento / consideraciones necesaria la requerir la
salud A1C razonable simplificación del desintensificación /
régimen? deprescripción del
trataCento?
Saludable (pocas A1C <7,0 a • Los pacientes • Si se produce • Si se produce
enfermedades 7,5% (53 a 58 generalmente pueden hipoglucemia grave o hipoglucemia grave o
crónicas mmol / mol) realizar tareas recurrente en recurrente en pacientes
coexistentes, estado complejas para pacientes en que reciben terapias no
cognitivo y funcional mantener un buen tratamiento con insulínicas con alto
intacto) control glucémico insulina (incluso si la riesgo de hipoglucemia
cuando la salud es A1C es apropiada) (incluso si la A1C es
estable. • Si se observan apropiada)
• Durante una grandes variaciones • Si se
enfermedad aguda, los de glucosa observan grandes
pacientes pueden tener • Si se produce un variaciones de glucosa
mayor riesgo de deterioro cognitivo o • En presencia de
errores de funcional después de polifarmacia
administración o una enfermedad
dosificación que aguda
pueden resultar en
hipoglucemia, caídas,
fracturas, etc.
Complejo / A1C <8.0% (64 • Las comorbilidades • Si ocurre • Si se produce

intermedio (múltiples mmol / mol) pueden afectar las hipoglucemia severa hipoglucemia grave o
enfermedades habilidades de o recurrente en recurrente en pacientes
crónicas autocuidado y la pacientes en terapia que reciben terapias no
coexistentes o más capacidad para evitar con insulina (incluso insulínicas con alto
de 2 deficiencias la hipoglucemia si la A1C es riesgo de hipoglucemia
instrumentales en las • Las formulaciones de apropiada) (incluso si la A1C es
AVD o deterioro medicamentos de • Si no puede manejar apropiada)
cognitivo leve a acción prolongada la complejidad de un • Si se
moderado) pueden disminuir la régimen de insulina observan grandes
carga de píldoras y la • Si hay un cambio variaciones de glucosa
complejidad del significativo en las • En presencia de
régimen de circunstancias polifarmacia
medicamentos sociales, como la
pérdida del cuidador,
cambio en la
situación de vida , o
dificultades
financieras
Pacientes que viven Evite depender • El control glucémico • Si el régimen de • Si la hospitalización por
en la comunidad que del es importante para la tratamiento aumentó enfermedad aguda
reciben atención en objetivo de recuperación, la en complejidad resultó en pérdida de
un centro de glucosa A1C : cicatrización de durante la peso, anorexia,
enfermería 100-200 mg / dL heridas, la hidratación hospitalización, es deterioro cognitivo a
especializada para (5,55-11,1 mmol y la prevención de razonable, en corto plazo y / o pérdida
rehabilitación a corto / L) infecciones muchos casos, del funcionamiento físico
plazo • Es posible que los restablecer el
pacientes que se régimen de
recuperan de una medicación previa a
enfermedad no hayan la hospitalización
regresado a la función durante la
cognitiva inicial en el rehabilitación.
momento del alta
• Considere el tipo de
apoyo que el paciente
recibirá en el hogar
Salud muy compleja / Evite la • No hay beneficios de • Si está en un • Si toma agentes no
deficiente (atención a dependencia de un estricto control régimen de insulina y insulínicos con un alto
largo plazo o A1C. Evite la glucémico en esta el paciente desea riesgo de hipoglucemia
enfermedades hipoglucemia y población disminuir el número en el contexto de
crónicas en etapa la hiperglucemia • Debe evitarse la de inyecciones y disfunción cognitiva,
terminal o deterioro sintomática. hipoglucemia eventos de monitoreo depresión, anorexia o
cognitivo de • Los resultados más de glucosa en sangre patrón de alimentación
moderado a grave o importantes son el por punción digital inconsistente
deficiencias de 2+ mantenimiento del cada día • Si toma algún
ADL) estado cognitivo y • Si el paciente tiene medicamento sin
funcional un patrón de beneficios claros
alimentación
inconsistente
Al final de la vida Evite la • El objetivo es brindar • Si hay dolor o • Si toma algún
hipoglucemia y comodidad y evitar malestar causado por medicamento sin
la hiperglucemia tareas o intervenciones el tratamiento (p. Ej., beneficios claros para
sintomática. que causen dolor o Inyecciones o mejorar los síntomas y /
malestar. pinchazos en el dedo) o la comodidad
• Los cuidadores son • Si hay estrés
importantes para excesivo en el
brindar atención cuidador debido a la
médica y mantener la complejidad del
calidad de vida. tratamiento
• La simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un
régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles de glucosa en sangre y
disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de la relación
insulina-carbohidratos). Desintensificación / deprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de
administración de un tratamiento o suspender un tratamiento por completo. AVD, actividades de la vida diaria.
MetforCna
La metformina es el fármaco de primera línea para los adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios recientes han indicado
que puede usarse de manera segura en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada ≥30 ml / min / 1,73
m 2 ( 81). Sin embargo, está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada y debe usarse con precaución
en pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva debido al mayor riesgo de acidosis láctica. La
metformina puede suspenderse temporalmente antes de los procedimientos, durante las hospitalizaciones y cuando una
enfermedad aguda pueda comprometer la función renal o hepática. Además, la metformina puede causar efectos
secundarios gastrointestinales y una reducción del apetito que puede ser problemático para algunos adultos mayores. La
reducción o eliminación de metformina puede ser necesaria para pacientes que experimentan efectos secundarios
gastrointestinales persistentes.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse con mucha precaución en aquellos pacientes en tratamiento con insulina,
así como en aquellos pacientes con o en riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, osteoporosis, caídas o fracturas y /
o edema macular ( 82 , 83 ).
Secretagogos de insulina
Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian con hipoglucemia y deben usarse con precaución. Si se usan,
se prefieren las sulfonilureas con una duración de acción más corta, como glipizida o glimepirida. La gliburida es una
sulfonilurea de acción más prolongada y debe evitarse en los adultos mayores ( 84 ).
Terapias basadas en incretinas
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP - 4) orales tienen pocos efectos secundarios y un riesgo mínimo de
hipoglucemia, pero su costo puede ser una barrera para algunos pacientes mayores. Los inhibidores de la DPP - 4 no
aumentan los resultados cardiovasculares adversos importantes ( 85 ). En los ensayos de esta clase de fármacos, no
parece haber interacción por grupo de edad ( 86 - 88 ). Un desafío de interpretar los análisis estratificados por edad de
esta clase de fármacos y otros ensayos de resultados cardiovasculares es que, si bien la mayoría de estos análisis fueron
preespecificados, no tenían el poder estadístico suficiente para detectar diferencias.
Los agonistas del receptor GLP - 1 han demostrado beneficios cardiovasculares entre pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ECV) establecida, y los ensayos más nuevos están ampliando nuestra comprensión de sus
beneficios en otras poblaciones ( 85 ). Consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ) y la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S010) para una discusión más extensa sobre las indicaciones específicas para esta
clase. Los análisis estratificados de varios de los ensayos de esta clase de fármacos indican una interacción compleja con
la edad. En el ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER)
con liraglutida, las personas de ≥50 años con ECV al inicio del estudio tuvieron una reducción en el resultado primario ( n =
7598; cociente de riesgo [HR] 0,83), mientras que los de ≥60 años sin ECV establecida tuvieron un resultado
significativamente adverso ( n = 1742; HR 1,20, P = 0,04), excepto en un pequeño subgrupo de ≥75 años ( 89 , 90). Se
observó una tendencia similar en el ensayo Harmony Outcomes con albiglutida, que comparó participantes de <65 años
con aquellos de 65 a 75 años y un grupo más pequeño de ≥75 años ( 91 ). Si bien la evidencia de esta clase para los
pacientes mayores continúa creciendo, hay una serie de cuestiones prácticas que deben tenerse en cuenta para los
pacientes mayores. Estos medicamentos son agentes inyectables (con la excepción de la semaglutida oral) ( 92 ), que
requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas para una administración adecuada. También pueden estar asociados
con náuseas, vómitos y diarrea. Dados los efectos secundarios gastrointestinales de esta clase, es posible que los
agonistas del receptor de GLP-1 no sean los preferidos en pacientes mayores que experimentan una pérdida de peso
inexplicable.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa
Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral, lo que puede ser conveniente para los adultos mayores con
diabetes. En pacientes con ECV aterosclerótica establecida, estos agentes han mostrado beneficios cardiovasculares
( 85 ). También se ha descubierto que esta clase de agentes es beneficiosa para los pacientes con insuficiencia cardíaca
y ralentiza la progresión de la enfermedad renal crónica. Consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ) y la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de
riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) para una discusión más extensa sobre las indicaciones para esta clase de
agentes. Los análisis estratificados de los ensayos de esta clase de fármacos indican que los pacientes mayores tienen
beneficios similares o mayores que los pacientes más jóvenes (93 - 95 ). Si bien la comprensión de los beneficios clínicos
de esta clase está evolucionando, los efectos secundarios como la depleción de volumen pueden ser más comunes entre
los pacientes mayores.
Terapia de insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que los pacientes o sus cuidadores tengan buenas habilidades visuales, motoras
y cognitivas. La terapia con insulina se basa en la capacidad del paciente mayor de administrar insulina por sí mismo o con
la ayuda de un cuidador. Las dosis de insulina deben titularse para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados y
evitar la hipoglucemia.
La terapia de inyección de insulina basal una vez al día se asocia con efectos secundarios mínimos y puede ser una opción
razonable en muchos pacientes mayores. Varias inyecciones diarias de insulina pueden ser demasiado complejas para el
paciente mayor con complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades crónicas coexistentes que limitan la vida o
un estado funcional limitado. La figura 12.1 proporciona un enfoque potencial para la simplificación del régimen de insulina.
Otros factores a considerar
Se deben evaluar las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores para construir un plan de atención
personalizado. El funcionamiento social deteriorado puede reducir la calidad de vida de estos pacientes y aumentar el
riesgo de dependencia funcional ( 7 ). Se debe considerar la situación de vida del paciente, ya que puede afectar el manejo
de la diabetes y las necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e instrumental (p. Ej., Niños adultos, cuidadores)
que brindan apoyo instrumental o emocional a los adultos mayores con diabetes deben incluirse en las discusiones sobre
el manejo de la diabetes y en la toma de decisiones compartida.
Los adultos mayores en centros de vida asistida pueden no tener apoyo para administrar sus propios medicamentos,
mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida comunitaria) pueden depender completamente del
plan de atención y el apoyo de enfermería. Aquellos que reciben cuidados paliativos (con o sin hospicio) pueden requerir
un enfoque que enfatice la comodidad y el manejo de los síntomas, al tiempo que resta importancia al estricto control
metabólico y de la presión arterial.
Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
Debido en parte al éxito del manejo moderno de la diabetes, los pacientes con diabetes tipo 1 viven más tiempo y la
población de estos pacientes mayores de 65 años está creciendo ( 96 - 99 ). Muchas de las recomendaciones de esta
sección con respecto a una evaluación geriátrica integral y la personalización de objetivos y tratamientos son directamente
aplicables a los adultos mayores con diabetes tipo 1; Sin embargo, esta población tiene desafíos únicos y requiere distintas
consideraciones de tratamiento ( 100). La insulina es una terapia esencial para preservar la vida de los pacientes con
diabetes tipo 1, a diferencia de los que tienen diabetes tipo 2. Para evitar la cetoacidosis diabética, los adultos mayores
con diabetes tipo 1 necesitan algún tipo de insulina basal incluso cuando no pueden ingerir las comidas. La insulina se
puede administrar mediante una bomba de insulina o mediante inyecciones. El MCG está aprobado para su uso por
Medicare y puede desempeñar un papel fundamental en la mejora de la A1C, la reducción de la variabilidad glucémica y
el riesgo de hipoglucemia ( 101 ) (consulte la Sección 7 “Tecnología de la diabetes”, https://doi.org/10.2337/dc21- S007 y
la Sección 9 "Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico", https://doi.org/10.2337/dc21-S009). En el paciente
mayor con diabetes tipo 1, la administración de insulina puede volverse más difícil a medida que surgen complicaciones,
deterioro cognitivo y deterioro funcional. Esto aumenta la importancia de los cuidadores en la vida de estos
pacientes. Muchos pacientes mayores con diabetes tipo 1 requieren colocación en entornos de atención a largo plazo
(LTC) (es decir, hogares de ancianos e instalaciones de enfermería especializada) y, lamentablemente, estos pacientes
encuentran proveedores que no están familiarizados con las bombas de insulina o CGM. Algunos proveedores pueden
desconocer la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. En estos casos, el paciente o la familia del paciente pueden
estar más familiarizados con el manejo de la diabetes que los proveedores.
TrataCento en centros de enfermería especializada y hogares de ancianos
Recomendaciones
• 12.17 Considerar la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de rehabilitación y atención a largo
plazo para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con diabetes. C
• 12.18 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan una evaluación
cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados y tomar decisiones adecuadas de agentes
hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional. C
El manejo de la diabetes en el entorno de LTC es único. La individualización de la atención médica es importante en todos
los pacientes; sin embargo, se necesita orientación práctica para los proveedores médicos, así como para el personal y los
cuidadores de LTC ( 102 ). La formación debe incluir la detección de diabetes y la evaluación de la calidad institucional. Las
instalaciones de LTC deben desarrollar sus propias políticas y procedimientos para la prevención y el manejo de la
hipoglucemia.
Recursos
El personal de las instalaciones de LTC debe recibir una educación diabética adecuada para mejorar el tratamiento de los
adultos mayores con diabetes. Los tratamientos para cada paciente deben individualizarse. Las consideraciones de manejo
especiales incluyen la necesidad de evitar tanto la hipoglucemia como las complicaciones de la hiperglucemia
( 2 , 103 ). Para obtener más información, consulte la declaración de posición de la ADA “Manejo de la diabetes en centros
de atención a largo plazo y de enfermería especializada” ( 102 ).
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en una instalación de LTC puede tener un consumo de comida irregular e impredecible,
desnutrición, anorexia y problemas para tragar. Además, las dietas terapéuticas pueden provocar inadvertidamente una
disminución de la ingesta de alimentos y contribuir a la pérdida de peso y la desnutrición involuntarias. Las dietas adaptadas
a la cultura, las preferencias y los objetivos personales del paciente pueden aumentar la calidad de vida, la satisfacción
con las comidas y el estado nutricional ( 104 ). Puede ser útil administrar insulina después de las comidas para asegurarse
de que la dosis sea adecuada para la cantidad de carbohidratos que el paciente consumió en la comida.
HipogluceCa
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Presentan un número
desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia:
deterioro de la función cognitiva y renal, regulación y contrarregulación hormonal lenta, hidratación subóptima, apetito e
ingesta nutricional variable, polifarmacia y absorción intestinal lenta ( 105 ). Los agentes orales pueden lograr resultados
glucémicos en poblaciones de LTC similares a la insulina basal ( 70 , 106 ).
Otra consideración para el entorno LTC es que, a diferencia del entorno hospitalario, los proveedores médicos no están
obligados a evaluar a los pacientes a diario. De acuerdo con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al
menos cada 30 días durante los primeros 90 días después del ingreso y luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en
la práctica los pacientes pueden ser atendidos con más frecuencia, la preocupación es que los pacientes puedan tener
niveles de glucosa descontrolados o grandes variaciones sin que se notifique al médico. Los proveedores pueden hacer
ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o en persona directamente en las instalaciones de LTC siempre
que se les notifique a tiempo de los problemas de manejo de glucosa en sangre desde un sistema de alerta estandarizado.
Se podría considerar la siguiente estrategia de alerta:
1. Llame al proveedor de inmediato en casos de niveles bajos de glucosa en sangre (<70 mg / dL [3,9 mmol / L]).
2. Llame lo antes posible cuando
o a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg / dl (3,9 a 5,6 mmol / l) (es posible que sea necesario ajustar
el régimen),
o b) los valores de glucosa son> 250 mg / dl (13,9 mmol / L) dentro de un 24 - período h,
o c) los valores de glucosa son> 300 mg / dL (16,7 mmol / L) durante 2 días consecutivos,
o d) cualquier lectura es demasiado alta para el glucómetro, o
o e) el paciente está enfermo, con vómitos, hiperglucemia sintomática o mala ingesta oral.
Cuidado al final de la vida
Recomendaciones
• 12.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los proveedores deben iniciar
conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de la atención. Puede que no sea necesario un control estricto
de la glucosa y la presión arterial E , y la reducción del tratamiento puede ser apropiada. De manera similar, la
intensidad del manejo de lípidos puede relajarse y puede ser apropiado suspender el tratamiento para reducir los
lípidos. A
• 12.20 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la preservación de la calidad de vida y la

dignidad son los objetivos principales del manejo de la diabetes al final de la vida. C
El manejo del adulto mayor al final de la vida que recibe medicina paliativa o cuidados paliativos es una situación única. En
general, la medicina paliativa promueve la comodidad, el control y la prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia,
hiperglucemia y deshidratación) y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes con esperanza de vida
limitada ( 103 , 107 ). En el ámbito de los cuidados paliativos, los proveedores deben iniciar conversaciones sobre los
objetivos y la intensidad del cuidado de la diabetes; El control estricto de la glucosa y la presión arterial puede no ser
compatible con el logro de la comodidad y la calidad de vida. En un ensayo multicéntrico, se descubrió que la retirada de
estatinas entre los pacientes en cuidados paliativos mejoraba la calidad de vida, mientras que aún no se dispone de pruebas
similares para el control de la glucosa y la presión arterial (108 - 110 ). Un paciente tiene derecho a rechazar las pruebas
y el tratamiento, mientras que los proveedores pueden considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas de diagnóstico,
incluida una reducción en la frecuencia de la monitorización de la glucosa en sangre ( 111 , 112 ). Los objetivos de glucosa
deben tener como objetivo prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento deben tener en
cuenta la calidad de vida. Se justifica una vigilancia cuidadosa de la ingesta oral. Es posible que el proceso de decisión
deba involucrar al paciente, la familia y los cuidadores, lo que lleva a un plan de atención que sea conveniente y eficaz
para los objetivos de la atención ( 113). La terapia farmacológica puede incluir agentes orales como primera línea, seguida
de un régimen de insulina simplificado. Si es necesario, se puede implementar insulina basal, acompañada de agentes
orales y sin insulina de acción rápida. Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales, como náuseas o pérdida
excesiva de peso, pueden no ser buenas opciones en este entorno. A medida que avanzan los síntomas, algunos agentes
pueden reducirse y discontinuarse lentamente.
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el manejo de la diabetes en aquellos con enfermedad avanzada
( 47 ).
• 1. Un paciente estable: Continúe con el régimen anterior del paciente, con un enfoque en la prevención de la
hipoglucemia y el manejo de la hiperglucemia mediante la prueba de glucosa en sangre, manteniendo los niveles
por debajo del umbral renal de glucosa. El control y la reducción de la A1C desempeñan un papel muy pequeño.
• 2. Un paciente con insuficiencia orgánica: la prevención de la hipoglucemia es de mayor importancia. La

deshidratación debe prevenirse y tratarse. En personas con diabetes tipo 1, la administración de insulina puede
reducirse a medida que disminuye la ingesta oral de alimentos, pero no debe interrumpirse. Para aquellos con
diabetes tipo 2, se debe reducir la dosis de los agentes que pueden causar hipoglucemia. El objetivo principal es
evitar la hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en el nivel superior del rango objetivo deseado.
• 3. Un paciente moribundo: Para los pacientes con diabetes tipo 2, la interrupción de todos los medicamentos puede
ser un enfoque razonable, ya que es poco probable que los pacientes ingieran una ingesta oral. En pacientes con
diabetes tipo 1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de
glucosa y prevenir complicaciones hiperglucémicas agudas.
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 12. Adultos mayores: estándares de atención médica en
• Diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S168 – S179
13. Niños y adolescentes: normas de atención médica en diabetes —

2021
Resumen
Introducción
El manejo de la diabetes en niños y adolescentes no puede derivarse simplemente de la atención que se brinda
habitualmente a los adultos con diabetes. La epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones del desarrollo y la
respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes del adulto. También existen
diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y otras formas de
diabetes pediátrica. Esta sección aborda primero la atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y, a continuación,
aborda la atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 2. La diabetes monogénica (diabetes neonatal y diabetes de
inicio en la madurez en los jóvenes [MODY]) y la diabetes relacionada con la fibrosis quística, que a menudo se presentan
en la juventud, se analizan en la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc21-
S002 ). Por último, en esta sección se proporciona orientación sobre la transición de la atención de proveedores pediátricos
a adultos para garantizar que la continuidad de la atención sea adecuada a medida que un adolescente con diabetes se
convierte en adulto. Debido a la naturaleza de la investigación clínica pediátrica, es menos probable que las
recomendaciones para niños y adolescentes con diabetes se basen en pruebas de ensayos clínicos. Sin embargo, la
opinión de expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en las declaraciones
de posición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes" ( 1 ) y "Evaluación y
manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud". ( 2). El informe de consenso de la ADA "Informe de consenso sobre
la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud: estado actual, desafíos y prioridades" ( 3 ) caracteriza la diabetes tipo 2 en los
niños y evalúa las opciones de tratamiento, pero también analiza las brechas de conocimiento y los desafíos de
reclutamiento en la investigación clínica y traslacional en la juventud -Diabetes tipo 2 de inicio.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en los jóvenes ( 4 ), aunque los datos sugieren que puede representar
una gran proporción de los casos diagnosticados en la vida adulta ( 5 ). El proveedor debe considerar los aspectos únicos
del cuidado y manejo de niños y adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la sensibilidad a la insulina
relacionados con el crecimiento físico y la maduración sexual, la capacidad para cuidarse a sí mismo, la supervisión en el
entorno escolar y de cuidado infantil, neurología vulnerabilidad a la hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños, y
posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabética (CAD) ( 6 , 7).). La atención a la dinámica familiar,
las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual es esencial para desarrollar e
implementar un plan de tratamiento óptimo para la diabetes ( 8 ).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el manejo de la diabetes pediátrica y sensible a los desafíos
de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias debe brindar atención a esta población. Es esencial que la
diabetes auto - gestión de la educación y el apoyo, terapia de nutrición médica y apoyo psicosocial ser proporcionados al
momento del diagnóstico y regularmente después en un formato apropiado para el desarrollo que se basa en el
conocimiento previo de los individuos experimentados con lo biológico, educativo, nutrición y de comportamiento, y
necesidades emocionales del niño y la familia en crecimiento. El equilibrio apropiado entre la supervisión de un adulto y
uno mismo independiente -el cuidado debe definirse en la primera interacción y reevaluarse en visitas posteriores, con la
expectativa de que evolucione a medida que el adolescente se convierta gradualmente en un adulto emergente.
La diabetes auto - Educación y Apoyo a la Gestión
Recomendación
• 13.1 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus padres / cuidadores (para pacientes <18 años) deben recibir
culturalmente sensible y apropiada para el desarrollo de la diabetes auto individualizado - la educación de gestión
y apoyo de acuerdo a las normas nacionales al momento del diagnóstico y de manera rutinaria a partir de
entonces. B
No importa cuán sólido sea el régimen médico, solo puede ser efectivo si la familia y / o las personas afectadas pueden
implementarlo. La participación de la familia es un componente vital del manejo óptimo de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia. El equipo de atención de la diabetes pediátrica debe ser capaz de evaluar los factores educativos,
conductuales, emocionales y psicosociales que afectan la implementación de un plan de tratamiento y debe trabajar con
el individuo y la familia para superar las barreras o redefinir las metas según corresponda. Auto diabetes -La educación y
el apoyo gerenciales requieren una reevaluación periódica, especialmente a medida que el joven crece, se desarrolla y
adquiere la necesidad de mayores habilidades de autocuidado independiente. Además, es necesario evaluar las
necesidades y habilidades de enseñanza, y proporcionar capacitación a, trabajadores de guarderías, enfermeras, personal
de la escuela y que son responsables del cuidado y la supervisión del niño con diabetes ( 9 - 11 ).
Terapia nutricional
Recomendaciones
• 13.2 Se recomienda la terapia nutricional médica individualizada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1
como un componente esencial del plan de tratamiento general. A
• 13.3 El seguimiento de la ingesta de carbohidratos, ya sea mediante el recuento de carbohidratos o la estimación

basada en la experiencia, es clave para lograr un control glucémico óptimo. B
• 13.4 Se recomienda la educación nutricional integral en el momento del diagnóstico, con actualizaciones anuales,
por parte de un nutricionista dietista registrado con experiencia para evaluar la ingesta calórica y nutricional en
relación con el estado de peso y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y para informar las
opciones de macronutrientes. C
El manejo dietético debe individualizarse: se deben considerar los hábitos familiares, las preferencias alimentarias, las
necesidades religiosas o culturales, las finanzas, los horarios, la actividad física y las habilidades del paciente y la familia
en aritmética, alfabetización y autogestión. Las visitas con un nutricionista dietista registrado deben incluir la evaluación de
los cambios en las preferencias alimentarias a lo largo del tiempo, el acceso a los alimentos, el crecimiento y el desarrollo,
el estado de peso, el riesgo cardiovascular y la posibilidad de trastornos alimentarios. La adherencia a la dieta se asocia
con un mejor control glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1 ( 12 ).
Actividad física y ejercicio
Recomendaciones
• 13.5 Se recomienda el ejercicio para todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 con el objetivo de realizar
60 minutos diarios de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa, con actividades vigorosas para
fortalecer los músculos y los huesos al menos 3 días a la semana. C
• 13.6 Es esencial la educación sobre los patrones frecuentes de glucemia durante y después del ejercicio, que
pueden incluir hiperglucemia transitoria inicial seguida de hipoglucemia. Las familias también deben recibir
educación sobre la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia durante y después del ejercicio, lo que incluye
asegurarse de que los pacientes tengan un nivel de glucosa antes del ejercicio de 90 a 250 mg / dl (5,0 a 13,9
mmol / l) y carbohidratos accesibles antes, durante y después realizar una actividad, individualizada según el tipo
/ intensidad de la actividad física planificada. C
• 13.7 Se debe educar a los pacientes sobre las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio,
después del ejercicio y durante la noche después del ejercicio, que pueden incluir reducir la dosis de insulina
prandial para la comida / refrigerio que precede (y, si es necesario, después) del ejercicio, reducir las dosis de
insulina basal, aumentar ingesta de carbohidratos, comer bocadillos antes de acostarse y / o controlar la glucosa
de forma continua. C
• 13.8 El control frecuente de la glucosa antes, durante y después del ejercicio, con o sin el uso de un control continuo
de la glucosa, es importante para prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia con el ejercicio. C
El ejercicio tiene un impacto positivo en la salud metabólica y psicológica de los niños con diabetes tipo 1 ( 13 ). Si bien
afecta la sensibilidad a la insulina, el estado físico, el desarrollo de la fuerza, el control del peso, la interacción social, el
estado de ánimo, el desarrollo de la autoestima y la creación de hábitos saludables para la edad adulta, también tiene el
potencial de causar tanto hipoglucemia como hiperglucemia.
Consulte a continuación las estrategias para mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la hiperglucemia con
ejercicio. Para una discusión en profundidad, vea las revisiones y guías publicadas recientemente ( 14 - 16 ).
En general, se recomienda que los jóvenes participen diariamente en 60 minutos de actividad aeróbica de intensidad
moderada (p. Ej., Caminar a paso ligero, bailar) a intensa (p. Ej., Correr, saltar la cuerda), incluido el entrenamiento de
resistencia y flexibilidad ( 17). Aunque es poco común en la población pediátrica, los pacientes deben ser evaluados
médicamente para detectar afecciones comórbidas o complicaciones de la diabetes que puedan restringir la participación
en un programa de ejercicios. Como la hiperglucemia puede ocurrir antes, durante y después de la actividad física, es
importante asegurarse de que el nivel elevado de glucosa no esté relacionado con una deficiencia de insulina que
conduciría a un empeoramiento de la hiperglucemia con el ejercicio y el riesgo de cetosis. La actividad intensa debe
posponerse con hiperglucemia marcada (glucosa ≥350 mg / dL [19,4 mmol / L]), cetonas en orina moderadas a grandes y
/ o β-hidroxibutirato (B-OHB)> 1,5 mmol / L. Se puede necesitar precaución cuando los niveles de B-OHB son ≥0,6 mmol /
L ( 12 , 14 ).
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia asociada con la actividad física incluyen disminuir la insulina prandial
para la comida / refrigerio antes del ejercicio y / o aumentar la ingesta de alimentos. Los pacientes con bombas de insulina
pueden reducir las tasas basales en aproximadamente un 10-50% o más o suspender durante 1 a 2 h durante el ejercicio
( 18 ). Disminuir las tasas basales o las dosis de insulina de acción prolongada en aproximadamente un 20% después del
ejercicio puede reducir la hipoglucemia retardada inducida por el ejercicio ( 19 ). Los carbohidratos accesibles de acción
rápida y el control frecuente de la glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio, con o sin control continuo de
la glucosa, maximizan la seguridad con el ejercicio.
Los objetivos de glucosa en sangre antes del ejercicio deben ser de 90 a 250 mg / dl (5,0 a 13,9 mmol / l). Considere la
ingesta adicional de carbohidratos durante y / o después del ejercicio, dependiendo de la duración e intensidad de la
actividad física, para prevenir la hipoglucemia. Para actividades aeróbicas de intensidad baja a moderada (30 a 60 min), y
si el paciente está en ayunas, 10-15 g de carbohidratos pueden prevenir la hipoglucemia ( 20 ). Después de bolos de
insulina (hiperinsulinemia relativa), considere 0,5-1,0 g de hidratos de carbono / kg por hora de ejercicio (~30-60 g), que es
similar a los requerimientos de carbohidratos para optimizar el rendimiento en atletas sin diabetes tipo 1 ( 21 - 23 ).
Además, la obesidad es tan común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 como en aquellos sin diabetes. Se asocia
con una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular y afecta de manera desproporcionada a las minorías
raciales / étnicas en los EE. UU. ( 24 - 28 ). Por lo tanto, los proveedores de atención de la diabetes deben controlar el
estado de peso y fomentar una dieta saludable, ejercicio y peso saludable como componentes clave de la atención
pediátrica de la diabetes tipo 1.
Escuela y cuidado infantil
Como una gran parte del día de un niño se pasa en la escuela y / o en la guardería, la capacitación del personal de la
escuela o de la guardería para brindar atención de acuerdo con el plan de control médico individualizado de la diabetes del
niño es esencial para un control óptimo de la diabetes y un acceso seguro a toda la escuela o oportunidades patrocinadas
por guarderías ( 10 , 11 , 29 ). Además, las leyes federales y estatales requieren que las escuelas, las guarderías y otras
entidades brinden la atención necesaria para la diabetes para permitir que el niño acceda de manera segura a la escuela
o al entorno de la guardería. Consulte las declaraciones de posición de la ADA “Cuidado de la diabetes en el entorno
escolar” ( 10 ) y “Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil” ( 11 ) y el sitio web Safe at
School de la ADA (https://www.diabetes.org/resources/know-your-rights/safe-at-school-state-laws ) para obtener detalles
adicionales.
Problemas psicosociales
Recomendaciones
• 13.9 En el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina, evalúe los problemas
psicosociales y las tensiones familiares que podrían afectar el manejo de la diabetes y proporcione referencias
apropiadas a profesionales capacitados en salud mental, preferiblemente con experiencia en diabetes infantil. C
• 13.10 Los profesionales de la salud mental deben considerarse miembros integrales del equipo multidisciplinario
de diabetes pediátrica. C
• 13.11 Fomentar la participación familiar apropiada para el desarrollo en las tareas de manejo de la diabetes para
niños y adolescentes, reconociendo que la transferencia prematura del cuidado de la diabetes al niño puede
resultar en agotamiento, falta de adherencia y deterioro del control glucémico de la diabetes. A
• 13.12 Los proveedores deben evaluar la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda / falta de vivienda, los
conocimientos sobre salud, las barreras financieras y el apoyo social / comunitario y aplicar esa información a las
decisiones de tratamiento. C
• 13.13 Los proveedores deben considerar preguntar a los jóvenes y sus padres acerca de la adaptación social
(relaciones con los compañeros) y el desempeño escolar para determinar si se necesita una mayor intervención. B
• 13.14 Evaluar a los jóvenes con diabetes en busca de angustia psicosocial y relacionada con la diabetes,
generalmente a partir de los 7 a 8 años de edad. B
• 13.15 Ofrezca a los adolescentes tiempo a solas con su (s) proveedor (es) de atención a partir de los 12 años o
cuando sea apropiado para su desarrollo. C
• 13.16 A partir de la pubertad, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención rutinaria de
la diabetes para todas las niñas en edad fértil. A
• 13.17 Comenzar a evaluar a los jóvenes con diabetes tipo 1 para detectar trastornos alimentarios entre los 10 y
los 12 años de edad. La Encuesta revisada sobre problemas de alimentación con diabetes (DEPS-R) es una
herramienta de detección confiable, válida y breve para identificar los trastornos alimentarios. B
Los cambios cognitivos, del desarrollo y emocionales rápidos y dinámicos ocurren durante la niñez, la adolescencia y la
adultez emergente. El manejo de la diabetes durante la niñez y la adolescencia supone una carga sustancial para los
jóvenes y la familia, lo que requiere una evaluación continua del estado psicosocial, los determinantes sociales de la salud
y la angustia por la diabetes en el paciente y el cuidador durante las visitas de rutina para la diabetes ( 30 - 38 ). Es
importante considerar el impacto de la diabetes en la calidad de vida, así como el desarrollo de problemas de salud mental
relacionados con la angustia por diabetes, el miedo a la hipoglucemia (e hiperglucemia), los síntomas de ansiedad, los
trastornos alimentarios y los trastornos alimentarios, y los síntomas de la depresión. ( 39). Considere evaluar a los jóvenes
en busca de angustia por diabetes, generalmente a partir de los 7 u 8 años ( 40 ). Considere la posibilidad de realizar
pruebas de detección de depresión y trastornos alimentarios utilizando las herramientas de detección disponibles
( 30 , 41 ). La detección temprana de la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios y las discapacidades del
aprendizaje puede facilitar opciones de tratamiento eficaces y ayudar a minimizar los efectos adversos sobre el manejo de
la diabetes y los resultados de la enfermedad ( 35 , 40 ). Existen herramientas validadas, como las Áreas problemáticas en
Diabetes-Adolescente (PAID-T) y Padres (P-PAID-T) ( 36), que se puede utilizar para evaluar la angustia específica de la
diabetes en jóvenes a partir de los 12 años y en sus padres cuidadores. Además, las complejidades del manejo de la
diabetes requieren la participación continua de los padres en el cuidado durante la infancia con un trabajo en equipo familiar
apropiado para el desarrollo entre el niño / adolescente en crecimiento y el padre para mantener la adherencia y prevenir
el deterioro en el control glucémico ( 42 , 43 ). Dado que el conflicto familiar específico de la diabetes está relacionado con
una adherencia y un control glucémico deficientes, es apropiado investigar sobre dicho conflicto durante las visitas y ayudar
a negociar un plan para su resolución o derivar a un especialista en salud mental apropiado ( 44). El seguimiento del ajuste
social (relaciones con los compañeros) y el rendimiento escolar puede facilitar tanto el bienestar como el rendimiento
académico ( 45 ). El control glucémico subóptimo es un factor de riesgo de bajo rendimiento escolar y aumento del
ausentismo ( 46 ).
La toma de decisiones compartida con los jóvenes con respecto a la adopción de los componentes del régimen y las
conductas de autocontrol puede mejorar la autoeficacia, la adherencia y los resultados metabólicos de la diabetes
( 25 , 47 ). Aunque las capacidades cognitivas varían, la posición ética que se adopta a menudo es la "regla del menor
maduro", según la cual los niños después de los 12 o 13 años que parecen ser "maduros" tienen derecho a consentir o
negar el consentimiento al tratamiento médico general, excepto en casos en cuya negativa pondría en peligro de forma
significativa la salud ( 48 ).
A partir del inicio de la pubertad o en el momento del diagnóstico de diabetes, todas las adolescentes y mujeres en edad
fértil deben recibir educación sobre los riesgos de malformaciones asociadas con un control metabólico deficiente y el uso
de métodos anticonceptivos eficaces para prevenir embarazos no deseados. El asesoramiento previo a la concepción que
utiliza herramientas educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas
( 49 ). Los recursos de consejería previa a la concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través
de la ADA ( 50 ). Consulte la declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” para
obtener más detalles ( 40 ).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de trastornos de la conducta alimentaria, así como de trastornos
alimentarios clínicos con efectos negativos graves a corto y largo plazo sobre los resultados de la diabetes y la salud en
general. Es importante reconocer el comportamiento alimentario desordenado único y peligroso de la omisión de insulina
para el control del peso en la diabetes tipo 1 ( 51 ) utilizando herramientas como la Encuesta revisada de problemas
alimentarios con diabetes (DEPS-R) para permitir un diagnóstico e intervención tempranos ( 41) , 52 - 54 ).
La presencia de un profesional de la salud mental en equipos multidisciplinares pediátricos destaca la importancia de
atender los problemas psicosociales de la diabetes. Estos factores psicosociales están significativamente relacionados con
las dificultades de autocuidado, el control glucémico subóptimo, la calidad de vida reducida y las tasas más altas de
complicaciones diabéticas agudas y crónicas.
Control GlicéCco
Recomendaciones
• 13.18 Siempre que sea posible, los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con regímenes
intensivos de insulina, ya sea mediante múltiples inyecciones diarias o mediante infusión subcutánea continua de
insulina. A
• 13.19 Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben autocontrolarse los niveles de glucosa varias
veces al día (hasta 6-10 veces al día mediante un medidor de glucosa o un control continuo de la glucosa), incluso
antes de las comidas y refrigerios, antes de acostarse y según sea necesario para seguridad en situaciones
específicas como ejercicio, conducción o la presencia de síntomas de hipoglucemia. B
• 13.20 Cuando se usa correctamente, la monitorización continua de la glucosa en tiempo real junto con la terapia
con insulina es una herramienta útil para reducir y / o mantener los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia. A
• 13.21 Cuando se usa correctamente, la monitorización continua de glucosa escaneada de forma intermitente junto
con la terapia con insulina puede ser útil para reemplazar la automonitorización de la glucosa en sangre. B
• 13.22 Se pueden considerar los sistemas de administración de insulina automatizados para mejorar el control
glucémico. A
• 13.23 Los objetivos de A1C deben individualizarse y reevaluarse con el tiempo. Un A1C de <7% (53 mmol / mol)
es apropiado para muchos niños. B
• 13.24 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <7,5% [58 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes
que no pueden articular los síntomas de hipoglucemia; tiene hipoglucemia inconsciente; carecen de acceso a
insulinas análogas, tecnología avanzada de administración de insulina y / o control continuo de la glucosa; no
puede controlar la glucosa en sangre con regularidad; o tienen factores no glucémicos que aumentan la A1C (p.
ej., glucadores altos). B
• 13.25 Los objetivos de A1C incluso menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para
pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada o donde los daños del tratamiento
son mayores que los beneficios. B
• 13.26 Los proveedores pueden sugerir razonablemente metas de A1C más estrictas (como <6.5% [48 mmol / mol])
para pacientes individuales seleccionados si se pueden lograr sin hipoglucemia significativa, impactos negativos
en el bienestar o una carga excesiva de atención, o en aquellos que tienen factores no glucémicos que disminuyen
la A1C (p. ej., menor esperanza de vida de los eritrocitos). Los objetivos más bajos también pueden ser apropiados
durante la fase de luna de miel. B
• 13.27 Se recomienda utilizar las métricas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) derivadas del uso de MCG
durante los últimos 14 días (o más para pacientes con más variabilidad glucémica), incluido el tiempo en rangos
(dentro del objetivo, por debajo del objetivo y por encima del objetivo). junto con A1C siempre que sea posible. C
Los estándares actuales para el manejo de la diabetes reflejan la necesidad de minimizar la hiperglucemia de la manera
más segura posible. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que no inscribió a niños menores de 13 años,
demostró que la casi normalización de los niveles de glucosa en sangre era más difícil de lograr en adolescentes que en
adultos. No obstante, el mayor uso de regímenes de bolo basal, bombas de insulina, monitorización frecuente de la glucosa
en sangre, establecimiento de objetivos y una mejor educación del paciente se ha asociado con más niños y adolescentes
que alcanzan los objetivos de glucosa en sangre recomendados por la ADA ( 55 - 58 ), particularmente en pacientes de
familias en las que tanto los padres como el niño con diabetes participan conjuntamente para realizar las tareas necesarias
relacionadas con la diabetes.
Una A1C más baja en la adolescencia y la edad adulta joven se asocia con un riesgo y una tasa más bajos de
complicaciones microvasculares y macrovasculares ( 59 - 63 ) y demuestra los efectos de la memoria metabólica
( 64 - 67 ).
Además, la diabetes tipo 1 puede asociarse con efectos adversos sobre la cognición durante la niñez y la adolescencia
( 6 , 68 , 69 ), y las diferencias en las imágenes neurocognitivas relacionadas con la hiperglucemia en los niños
proporcionan otra motivación para reducir los objetivos glucémicos ( 6 ). Se ha demostrado que la CAD causa efectos
adversos sobre el desarrollo y la función del cerebro. Los factores adicionales ( 70 - 73 ) que contribuyen a los efectos
adversos sobre el desarrollo y función del cerebro incluyen la edad joven, hipoglucemia severa a <6 años de edad, y la
hiperglucemia crónica ( 74 , 75). Sin embargo, el uso meticuloso de nuevas modalidades terapéuticas, como los análogos
de insulina de acción rápida y prolongada, los avances tecnológicos (p. Ej., Monitorización continua de glucosa [MCG],
terapia con bomba aumentada por sensor con suspensión automática de glucosa baja y sistemas automatizados de
administración de insulina) y La educación intensiva en autocuidado ahora hace que sea más factible lograr un excelente
control glucémico mientras se reduce la incidencia de hipoglucemia severa ( 76 - 86 ).
Al seleccionar objetivos glucémicos individualizados, los beneficios para la salud a largo plazo de lograr una A1C más baja
deben equilibrarse con los riesgos de hipoglucemia y las cargas de desarrollo de los regímenes intensivos en niños y
jóvenes. Los datos recientes con dispositivos e insulinas más nuevos indican que el riesgo de hipoglucemia con una A1C
más baja es menor que antes ( 77 , 87 - 95 ). Algunos datos sugieren que podría haber un umbral en el que una A1C más
baja esté asociada con más hipoglucemia ( 96 , 97 ); sin embargo, los intervalos de confianza fueron grandes, lo que
sugiere una gran variabilidad. Además, el logro de niveles más bajos de A1C probablemente se facilite al establecer
objetivos más bajos de A1C ( 98 , 99). Es posible que haya metas más bajas durante la fase de "luna de miel" de la diabetes
tipo 1. Se debe prestar especial atención al riesgo de hipoglucemia en los niños pequeños (<6 años) que a menudo no
pueden reconocer, articular y / o manejar la hipoglucemia. Sin embargo, los datos del registro indican que los objetivos de
A1C se pueden alcanzar en niños, incluidos los menores de 6 años, sin un mayor riesgo de hipoglucemia grave
( 87 , 98 ). Datos recientes han demostrado que el uso de MCG en tiempo real redujo la A1C y aumentó el tiempo en el
rango en adolescentes y adultos jóvenes y, en niños menores de 8 años, se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia
( 100 , 101 ).
Existe una fuerte relación entre la frecuencia de la monitorización de la glucosa en sangre y el control glucémico
( 78 - 85 , 102 , 103 ). Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben autocontrolarse los niveles de glucosa
varias veces al día mediante un medidor de glucosa o MCG. En los EE. UU., La MCG en tiempo real está aprobada para
uso no adyuvante en niños de 2 años o más, y la MCG de exploración intermitente está aprobada para uso no adyuvante
en niños de 4 años o más. Las métricas derivadas de CGM incluyen el porcentaje de tiempo en el rango objetivo, por
debajo del rango objetivo y por encima del rango objetivo ( 104 ). Si bien los estudios indican una relación entre el tiempo
en rango y la A1C ( 105 , 106), todavía no está claro cuál debería ser el tiempo ideal dentro del rango para los niños, y se
necesitan más estudios. Consulte la Sección 7 “Tecnología para la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S007 ) para
obtener más información sobre el uso de medidores de glucosa en sangre, MCG y bombas de insulina. Puede encontrar
más información sobre la técnica de inyección de insulina en la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ).
Conceptos clave para establecer objetivos glucéCcos
• Los objetivos deben individualizarse y los objetivos inferiores pueden ser razonables en función de una evaluación
de riesgo-beneficio.
• Los objetivos de glucosa en sangre deben modificarse en niños con hipoglucemia frecuente o desconocimiento de
la hipoglucemia.
• Los valores de glucosa en sangre posprandial deben medirse cuando hay una discrepancia entre los valores de
glucosa en sangre preprandial y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en aquellos
que reciben regímenes de bolo basal o bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
• 13.28 Valorar la existencia de enfermedades autoinmunes adicionales poco después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y si se desarrollan síntomas. B
Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, se debe considerar la detección
de disfunción tiroidea y enfermedad celíaca ( 107 - 111 ). Se ha recomendado la detección periódica en personas
asintomáticas, pero no está clara la frecuencia óptima de detección.
Aunque es mucho menos común que la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca, otras afecciones autoinmunes, como
la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), la hepatitis autoinmune, la gastritis autoinmune, la
dermatomiositis y la miastenia gravis, ocurren con mayor frecuencia en la población con diabetes tipo 1 que en los población
pediátrica general y se debe evaluar y controlar según esté clínicamente indicado. Además, a los familiares de los pacientes
se les debe ofrecer la prueba de autoanticuerpos de los islotes a través de estudios de investigación (p. Ej., TrialNet) para
el diagnóstico temprano de la diabetes tipo 1 preclínica (estadios 1 y 2).
Enfermedad de tiroides
Recomendaciones
• 13.29 Considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa y antitiroglobulina en niños
con diabetes tipo 1 poco después del diagnóstico. B
• 13.30 Mida las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides en el momento del diagnóstico cuando esté
clínicamente estable o poco después de que se haya establecido el control glucémico. Si es normal, sugiera volver
a controlar cada uno a dos años o antes si el paciente tiene anticuerpos tiroideos positivos o presenta síntomas o
signos que sugieran disfunción tiroidea, tiromegalia, una tasa de crecimiento anormal o variabilidad glucémica
inexplicable. B
La enfermedad tiroidea autoinmune es el trastorno autoinmune más común asociado con la diabetes y se presenta en 17
a 30% de los pacientes con diabetes tipo 1 ( 108 , 112 , 113 ). En el momento del diagnóstico, alrededor del 25% de los
niños con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos ( 114 ), cuya presencia predice la disfunción tiroidea, con mayor
frecuencia hipotiroidismo, aunque el hipertiroidismo ocurre en alrededor del 0,5% de los pacientes con diabetes tipo 1
( 115 , 116 ). Para los autoanticuerpos tiroideos, un estudio de Suecia indicó que los anticuerpos antitiroidea peroxidasa
eran más predictivos que los anticuerpos antitiroglobulina en el análisis multivariado ( 117). Las pruebas de función tiroidea
pueden ser engañosas (síndrome de enfermedad eutiroidea) si se realizan en el momento del diagnóstico debido al efecto
de hiperglucemia previa, cetosis o cetoacidosis, pérdida de peso, etc. repetido poco después de un período de estabilidad
metabólica y logro de objetivos glucémicos. El hipotiroidismo subclínico puede estar asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia sintomática ( 118 ) y una tasa de crecimiento lineal reducida. El hipertiroidismo altera el metabolismo de la
glucosa y generalmente causa un deterioro del control glucémico.
Enfermedad celíaca
Recomendaciones
• 13.31 Examinar a los niños con diabetes tipo 1 para detectar la enfermedad celíaca midiendo los anticuerpos IgA
de transglutaminasa tisular (tTG), con documentación de los niveles séricos totales normales de IgA, poco después
del diagnóstico de diabetes, o IgG a tTG y anticuerpos de gliadina desamidada si hay deficiencia de IgA. B
• 13.32 Repetir el cribado dentro de los 2 años del diagnóstico de diabetes y luego nuevamente después de 5 años
y considerar un cribado más frecuente en niños que tengan síntomas o en un familiar de primer grado con
enfermedad celíaca. B
• 13.33 Las personas con enfermedad celíaca confirmada deben someterse a una dieta sin gluten para recibir
tratamiento y evitar complicaciones; también deben consultar con un dietista experimentado en el manejo de la
diabetes y la enfermedad celíaca. B
La enfermedad celíaca es un trastorno inmunomediado que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con diabetes
tipo 1 (1,6 a 16,4% de los individuos en comparación con 0,3 a 1% en la población general) ( 107 , 110 , 111 , 119 - 123 ). El
cribado de la enfermedad celíaca en pacientes con diabetes tipo 1 se justifica además por su asociación con osteoporosis,
deficiencia de hierro, retraso del crecimiento y posible aumento del riesgo de retinopatía y albuminuria ( 124 - 127 ).
El cribado de la enfermedad celíaca incluye medir los niveles séricos de IgA y anticuerpos transglutaminasa tisular, o, con
deficiencia de IgA, el cribado puede incluir medir anticuerpos transglutaminasa tisular IgG o anticuerpos antipéptido gliadina
desamidado de IgG. Debido a que la mayoría de los casos de enfermedad celíaca se diagnostican dentro de los primeros
5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1, la detección debe considerarse en el momento del diagnóstico y
repetirse a los 2 y luego a los 5 años ( 121 ) o si los síntomas clínicos lo indican, como crecimiento o aumento de la
hipoglucemia ( 122 , 124 ).
Aunque la enfermedad celíaca se puede diagnosticar más de 10 años después del diagnóstico de diabetes, no hay datos
suficientes después de 5 años para determinar la frecuencia óptima de detección. La medición de anticuerpos
transglutaminasa tisular debe considerarse en otros momentos en pacientes con síntomas que sugieran enfermedad
celíaca ( 121 ). El seguimiento de los síntomas debe incluir la evaluación del crecimiento lineal y el aumento de peso
( 122 , 124 ). Se recomienda una biopsia de intestino delgado en niños con anticuerpos positivos para confirmar el
diagnóstico ( 128). Las directrices europeas sobre la detección de la enfermedad celíaca en niños (no específicas para
niños con diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia puede no ser necesaria en niños sintomáticos con títulos de anticuerpos
altos (es decir, más de 10 veces el límite superior de lo normal) siempre que se realicen más pruebas se realiza (verificación
de la positividad del anticuerpo endomisial en una muestra de sangre separada). Si este enfoque puede ser apropiado para
niños asintomáticos en grupos de alto riesgo sigue siendo una pregunta abierta, aunque están surgiendo pruebas
( 129 ). También es aconsejable buscar tipos de HLA asociados a la enfermedad celíaca en pacientes a los que se les
diagnostica sin una biopsia del intestino delgado. En niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca
confirmada, las dietas sin gluten reducen los síntomas y las tasas de hipoglucemia ( 130). Las desafiantes restricciones
dietéticas asociadas con la diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca suponen una carga significativa para las personas. Por
tanto, se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca, especialmente en niños
asintomáticos, antes de establecer un diagnóstico de enfermedad celíaca ( 131 ) y avalar cambios dietéticos
significativos. Una dieta libre de gluten fue beneficiosa en adultos asintomáticos con anticuerpos positivos confirmados por
biopsia ( 132 ).
Manejo de factores de riesgo cardiovascular
Examen de hipertensión
Recomendación
• 13.34 Se debe medir la presión arterial en cada visita de rutina. Niños con presión arterial elevada (presión arterial
sistólica o presión arterial diastólica ≥ percentil 90 para la edad, sexo y altura o, en adolescentes ≥ 13 años, presión
arterial sistólica de 120 a 129 mmHg con presión arterial diastólica <80 mmHg) o hipertensión (presión arterial
sistólica o presión arterial diastólica ≥ percentil 95 para edad, sexo y altura o, en adolescentes ≥ 13 años, presión
arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg) deben tener la presión arterial elevada
confirmada en tres días separados . B
Tratamiento de la hipertensión
Recomendaciones
• 13.35 El tratamiento inicial de la presión arterial elevada (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica
consistentemente ≥ percentil 90 para edad, sexo y altura o ≥120 / 80 mmHg en adolescentes ≥13 años) incluye
modificación de la dieta y aumento de ejercicio, si corresponde, dirigido a control de peso. Si no se alcanza la
presión arterial objetivo dentro de los 3 a 6 meses posteriores al inicio de la intervención en el estilo de vida, se
debe considerar el tratamiento farmacológico. C
• 13.36 Además de la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial
sistólica o presión arterial diastólica consistentemente ≥ percentil 95 para edad, sexo y altura o ≥ 140/90 mmHg en
adolescentes ≥ 13 años) debe considerarse tan pronto como la hipertensión confirmado. C
• 13.37 Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben considerarse para
el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión E en niños y adolescentes, luego de recibir asesoramiento
sobre reproducción debido a los posibles efectos teratogénicos de ambas clases de fármacos. C
• 13.38 El objetivo del tratamiento es que la presión arterial sea constantemente <percentil 90 para la edad, el sexo
y la altura o <120 / <80 mmHg en niños ≥ 13 años. C
Las mediciones de la presión arterial deben realizarse utilizando un brazalete del tamaño adecuado con el niño sentado y
relajado. La hipertensión debe confirmarse al menos en tres días separados. La evaluación debe realizarse según lo
indicado clínicamente ( 133 ). El tratamiento generalmente se inicia con un inhibidor de la ECA, pero se puede utilizar un
bloqueador del receptor de angiotensina si no se tolera el inhibidor de la ECA (p. Ej., Debido a la tos) ( 134 ).
Prueba de dislipidemia
Recomendaciones
• 13.39 La prueba inicial de lípidos debe realizarse cuando se haya logrado el control glucémico inicial y la edad sea
≥2 años. Si el colesterol LDL inicial es ≤100 mg / dl (2,6 mmol / l), las pruebas posteriores deben realizarse a los
9-11 años de edad. B La prueba inicial se puede realizar con un nivel de colesterol no HDL sin ayuno con prueba
de confirmación con un panel de lípidos en ayunas.
• 13.40 Si los valores de colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo aceptado (<100 mg / dL [2.6 mmol / L]), un
perfil de lípidos repetido cada 3 años es razonable. C
Tratamiento de la dislipidemia
Recomendaciones
• 13.41 Si los lípidos son anormales, la terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la glucosa y la terapia
de nutrición médica para limitar la cantidad de calorías provenientes de las grasas a un 25-30%, grasas saturadas
a <7%, colesterol <200 mg / día, evitar las grasas trans y apunte a aproximadamente el 10% de calorías de grasas
monoinsaturadas. A
• 13.42 Después de los 10 años, se puede considerar la adición de una estatina en pacientes que, a pesar de la
terapia nutricional médica y los cambios en el estilo de vida, continúan teniendo colesterol LDL> 160 mg / dL (4,1
mmol / L) o colesterol LDL> 130 mg / dL (3,4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, siguiendo el asesoramiento reproductivo para mujeres debido a los posibles efectos teratogénicos
de las estatinas. C
• 13.43 El objetivo del tratamiento es un valor de colesterol LDL <100 mg / dL (2,6 mmol / L). C
Los estudios poblacionales estiman que 14-45% de los niños con diabetes tipo 1 tienen dos o enfermedad cardiovascular
aterosclerótica más (ASCVD) factores de riesgo ( 135 - 137 ), y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular (CVD)
factores de riesgo Los aumenta con la edad ( 137 ) y entre minorías raciales / étnicas ( 24 ), y las niñas tienen una carga
de riesgo mayor que los niños ( 136 ).
FISIOPATOLOGÍA.
El proceso aterosclerótico comienza en la infancia, y aunque no se espera que los eventos ASCVD que se produzca
durante la infancia, las observaciones que usan una variedad de metodologías mostrar que los jóvenes con diabetes tipo
1 pueden tener enfermedad cardiovascular subclínica en la primera década del diagnóstico ( 138 - 140 ). Los estudios del
grosor de la íntima-media carotídea han arrojado resultados inconsistentes ( 133 , 134 ).
PONER EN PANTALLA.
La diabetes predispone al desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La evaluación de lípidos para estos pacientes contribuye
a la evaluación del riesgo e identifica una proporción importante de aquellos con dislipidemia. Por lo tanto, la detección
inicial debe realizarse poco después del diagnóstico. Si el cribado inicial es normal, el cribado posterior puede realizarse
entre los 9 y los 11 años de edad, que es un momento estable para la evaluación de lípidos en niños ( 141). Los niños con
un trastorno lipídico primario (p. Ej., Hiperlipidemia familiar) deben ser derivados a un especialista en lípidos. El nivel de
colesterol no HDL se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de aterosclerosis, tan poderoso como
cualquier otra medida de colesterol de lipoproteínas en niños y adolescentes. Tanto para niños como para adultos, el nivel
de colesterol no HDL parece ser más predictivo de dislipidemia persistente y, por lo tanto, aterosclerosis y eventos futuros
que los niveles de colesterol total, colesterol LDL o colesterol HDL solos. Una de las principales ventajas del colesterol no
HDL es que se puede calcular con precisión en un estado sin ayuno y, por lo tanto, es práctico de obtener en la práctica
clínica como prueba de detección ( 142 ). Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen una alta prevalencia de anomalías lipídicas
(135,143).
Incluso si es normal, el cribado debe repetirse dentro de los 3 años, ya que el control glucémico y otros factores de riesgo
cardiovascular pueden cambiar drásticamente durante la adolescencia ( 144 ).
TRATAMIENTO.
Las pautas de lípidos pediátricos brindan algunas orientaciones relevantes para los niños con diabetes tipo 1 y dislipidemia
secundaria ( 133 , 141 , 145 , 146 ); sin embargo, existen pocos estudios sobre la modificación de los niveles de lípidos en
niños con diabetes tipo 1. Una prueba de asesoramiento dietético de 6 meses produjo una mejora significativa en los
niveles de lípidos ( 147 ); Asimismo, un ensayo de intervención en el estilo de vida con 6 meses de ejercicio en
adolescentes demostró una mejora en los niveles de lípidos ( 148). Los datos del estudio SEARCH for Diabetes in Youth
(SEARCH) muestran que la mejora de la glucosa durante un período de 2 años se asocia con un perfil de lípidos más
favorable; sin embargo, la mejora de la glucemia por sí sola no normalizará los lípidos en los jóvenes con diabetes tipo 1 y
dislipidemia ( 144 ).
Aunque los datos de intervención son escasos, la American Heart Association clasifica a los niños con diabetes tipo 1 en
el nivel más alto de riesgo cardiovascular y recomienda tanto el estilo de vida como el tratamiento farmacológico para
aquellos con niveles elevados de colesterol LDL ( 146 , 149 ). La terapia inicial debe ser con un plan de nutrición que
restrinja las grasas saturadas al 7% de las calorías totales y el colesterol de la dieta a 200 mg / día. Los datos de ensayos
clínicos aleatorizados en niños de hasta 7 meses de edad indican que esta dieta es segura y no interfiere con el crecimiento
y desarrollo normales ( 150 ).
No se ha establecido ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia del resultado cardiovascular de la terapia con estatinas en
niños; Sin embargo, los estudios han demostrado una seguridad a corto plazo equivalente a la observada en adultos y
eficacia para reducir los niveles de colesterol LDL en la hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia grave, mejorando la
función endotelial y provocando la regresión del engrosamiento de la íntima carotídea ( 151 , 152). Las estatinas no están
aprobadas para pacientes menores de 10 años, y el tratamiento con estatinas generalmente no debe usarse en niños con
diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo; por lo tanto, la prevención
de embarazos no planeados es de suma importancia. Se deben evitar las estatinas en mujeres en edad fértil que son
sexualmente activas y que no usan métodos anticonceptivos confiables (consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes
durante el embarazo” , https://doi.org/10.2337/dc21-S014 , para obtener más información). El ensayo multicéntrico,
aleatorizado y controlado con placebo de intervención cardio-renal para adolescentes con diabetes tipo 1 (AdDIT)
proporciona datos de seguridad sobre el tratamiento farmacológico con un inhibidor de la ECA y estatinas en adolescentes
con diabetes tipo 1.
De fumar
Recomendaciones
• 13.44 Obtener antecedentes de tabaquismo en las visitas iniciales y de seguimiento de la diabetes; desaliente el
tabaquismo en los jóvenes que no fuman y fomente el abandono del hábito de fumar en los que fuman. A
• 13.45 Se debe desalentar el uso de cigarrillos electrónicos. A

Los efectos adversos para la salud del tabaquismo son bien conocidos con respecto al riesgo futuro de cáncer y
enfermedades cardiovasculares. A pesar de esto, las tasas de tabaquismo son significativamente más altas entre los
jóvenes con diabetes que entre los jóvenes sin diabetes ( 153 , 154 ). En los jóvenes con diabetes, es importante evitar
factores de riesgo adicionales de ECV. Fumar aumenta el riesgo de aparición de albuminuria; por lo tanto, evitar fumar es
importante para prevenir complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares ( 141 , 155 ). Desalentar el
consumo de cigarrillos, incluidos los cigarrillos electrónicos ( 156 , 157), es una parte importante del cuidado rutinario de la
diabetes. A la luz de la evidencia reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de muertes
relacionadas con el uso de cigarrillos electrónicos ( 158 , 159 ), no se debe recomendar a ninguna persona que use
cigarrillos electrónicos, ya sea como una forma de dejar de fumar tabaco o como una droga recreativa. En los niños más
pequeños, es importante evaluar la exposición al humo del cigarrillo en el hogar debido a los efectos adversos del humo
de segunda mano y disuadir a los jóvenes de fumar.
Complicaciones Ccrovasculares
Examen de detección de nefropatía
Recomendación
• 13.46 La detección anual de albuminuria con una muestra de orina puntual aleatoria (se prefiere la muestra
matutina para evitar los efectos del ejercicio) para determinar la relación entre albúmina y creatinina debe
considerarse en la pubertad o en la edad> 10 años, lo que ocurra antes, una vez que el niño haya tenido diabetes
por 5 años. B
Tratamiento de la nefropatía
Recomendación
• 13.47 Se puede considerar un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, titulado hasta la
normalización de la excreción de albúmina, cuando se documenta una relación albúmina / creatinina en orina
elevada (> 30 mg / g) intervalo siguiente a los esfuerzos para mejorar el control glucémico y normalizar la presión
arterial). C
Los datos de 7.549 participantes menores de 20 años en el registro clínico de intercambio de diabetes tipo 1 enfatizan la
importancia de un buen control de la glucemia y la presión arterial, en particular a medida que aumenta la duración de la
diabetes, para reducir el riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos también subrayan la importancia de los exámenes
de detección de rutina para garantizar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de la albuminuria ( 160 ). Una
estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada mediante ecuaciones de estimación de la TFG a partir de la
creatinina sérica, la altura, la edad y el sexo ( 161 ), debe considerarse al inicio del estudio y repetirse según se indique en
función del estado clínico, la edad, la duración de la diabetes y terapias. Se necesitan métodos mejorados para detectar la
pérdida temprana de la TFG, ya que la TFG estimada es inexacta a una TFG> 60 ml / min / 1,73 m 2( 161 , 162 ). El estudio
AdDIT en adolescentes con diabetes tipo 1 demostró la seguridad del tratamiento con inhibidores de la ECA, pero el
tratamiento no cambió la relación albúmina / creatinina durante el transcurso del estudio ( 133 ).
Retinopatía
Recomendaciones
• 13.48 Se recomienda un examen ocular inicial dilatado y completo una vez que los jóvenes hayan tenido diabetes
tipo 1 durante 3 a 5 años, siempre que tengan ≥11 años o haya comenzado la pubertad, lo que ocurra antes. B
• 13.49 Después del examen inicial, repita el examen ocular dilatado y completo cada 2 años. Los exámenes menos
frecuentes, cada 4 años, pueden ser aceptables con el consejo de un oculista y en función de la evaluación de los
factores de riesgo, incluido un historial de control glucémico con A1C <8%. B
La retinopatía (como la albuminuria) ocurre con mayor frecuencia después del inicio de la pubertad y después de 5 a 10
años de duración de la diabetes ( 163 ). Actualmente se reconoce que existe un bajo riesgo de desarrollar lesiones
retinianas que amenacen la visión antes de los 12 años de edad ( 164 , 165 ). Una publicación de 2019 basada en el
seguimiento de la cohorte de adolescentes DCCT respalda una frecuencia más baja de exámenes oculares que la
recomendada anteriormente, en particular en adolescentes con A1C más cerca del rango objetivo ( 166 , 167 ). Se deben
derivar a profesionales de la vista con experiencia en retinopatía diabética y experiencia en asesorar a pacientes pediátricos
y familias sobre la importancia de la prevención, la detección temprana y la intervención.
Neuropatía
Recomendación
• 13.50 Considere un examen completo anual de los pies al comienzo de la pubertad o a la edad ≥10 años, lo que
ocurra primero, una vez que el joven haya tenido diabetes tipo 1 durante 5 años. B
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños prepúberes o después de solo 1 a 2 años de diabetes ( 163 ), aunque los
datos sugieren una prevalencia de neuropatía periférica distal del 7% en 1734 jóvenes con diabetes tipo 1 y asociación con
la presencia de factores de riesgo de ECV ( 168 , 169 ). Se debe realizar anualmente un examen completo del pie, que
incluya inspección, palpación del dorsalis pedis y pulsos tibiales posteriores, y determinación de la propiocepción, vibración
y sensación de monofilamento, junto con una evaluación de los síntomas del dolor neuropático ( 169 ). La inspección de
los pies se puede realizar en cada visita para educar a los jóvenes sobre la importancia del cuidado de los pies (consulte
la Sección 11 "Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies",https://doi.org/10.2337/dc21-S011).
Diabetes tipo 2
Para obtener información sobre la detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes,
consulte la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ). Para obtener apoyo
adicional para estas recomendaciones, consulte la declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes
tipo 2 de inicio en la juventud” ( 2 ).
La diabetes tipo 2 en los jóvenes ha aumentado en los últimos 20 años y estimaciones recientes sugieren una incidencia
de alrededor de 5000 casos nuevos por año en los EE. UU. ( 170 ). Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades publicaron proyecciones para la prevalencia de diabetes tipo 2 utilizando la base de datos
SEARCH; suponiendo un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en menores de 20 años se cuadriplicará en 40 años
( 171 , 172 ).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en la juventud es diferente no solo de la diabetes tipo 1 sino también de la
diabetes tipo 2 en adultos y tiene características únicas, como una disminución progresiva más rápida de la función de las
células β y un desarrollo acelerado de las complicaciones de la diabetes ( 2 , 173 de la diabetes) .Type 2 impactos
proporción a los jóvenes de las minorías étnicas y raciales y puede ocurrir en entornos psicosociales y culturales complejos,
que pueden hacer que sea difícil mantener los cambios de estilo de vida saludables y conductas de autocuidado
( 25 , 174 - 177 ). Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en los jóvenes incluyen adiposidad,
antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico bajo ( 173).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte del día en la escuela. Por lo tanto, la
comunicación cercana y la cooperación del personal de la escuela son esenciales para el manejo óptimo de la diabetes, la
seguridad y las oportunidades académicas máximas.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
• 13.51 Se debe considerar el cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad, lo que ocurra antes, con sobrepeso (IMC ≥
percentil 85) u obesidad (IMC ≥95. percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes
(consulte la tabla 2.4 para ver la clasificación de la evidencia de otros factores de riesgo).
• 13.52 Si las pruebas son normales, repita las pruebas en un mínimo de intervalos de 3 años E , o con más
frecuencia si el IMC está aumentando. C
• 13.53 La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 h durante una prueba de tolerancia a la glucosa
oral de 75 g y la A1C se pueden utilizar para evaluar la prediabetes o la diabetes en niños y adolescentes. B
• 13.54 Los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad en los que se está considerando el diagnóstico de
diabetes tipo 2 deben tener un panel de autoanticuerpos pancreáticos probados para excluir la posibilidad de
diabetes tipo 1 autoinmune. B
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en los adolescentes ha aumentado drásticamente,
especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas ( 141 , 178 ). Algunos estudios sugieren que las pruebas
de tolerancia a la glucosa oral o los valores de glucosa plasmática en ayunas son pruebas de diagnóstico más adecuadas
que la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas etnias ( 179 ), aunque la glucosa en ayunas sola puede
sobrediagnosticar la diabetes en los niños ( 180 , 181 ). Además, muchos de estos estudios no reconocen que los criterios
de diagnóstico de diabetes se basan en resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están disponibles
actualmente en la población pediátrica ( 182). Un análisis reciente de los datos de la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES) sugiere el uso de A1C para la detección de jóvenes en alto riesgo ( 183 ).
La ADA reconoce los datos limitados que respaldan la A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes. Aunque la A1C no se recomienda para el diagnóstico de diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas
que sugieran un inicio agudo de diabetes tipo 1, y solo las pruebas de A1C sin interferencia son apropiadas para niños con
hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta población
( 184 , 185 ).
Desafíos diagnósticos
Dada la actual epidemia de obesidad, puede resultar difícil distinguir entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en los
niños. El sobrepeso y la obesidad son comunes en los niños con diabetes tipo 1 ( 26 ), y los autoanticuerpos asociados a
la diabetes y la cetosis pueden estar presentes en pacientes pediátricos con características de diabetes tipo 2 (incluida la
obesidad y la acantosis nigricans) ( 180 ). La presencia de autoanticuerpos de los islotes se ha asociado con una progresión
más rápida a la deficiencia de insulina ( 180 ). Al inicio, la CAD ocurre en aproximadamente el 6% de los jóvenes de 10 a
19 años con diabetes tipo 2 ( 186 ). Aunque es poco común, la diabetes tipo 2 se ha observado en niños prepúberes
menores de 10 años y, por lo tanto, debería ser parte del diferencial en niños con síntomas sugestivos (187 ). Finalmente,
la obesidad contribuye al desarrollo de diabetes tipo 1 en algunas personas ( 188 ), lo que difumina aún más las líneas
entre los tipos de diabetes. Sin embargo, el diagnóstico preciso es fundamental, ya que los regímenes de tratamiento, los
enfoques educativos, los consejos dietéticos y los resultados difieren notablemente entre los pacientes con los dos
diagnósticos. Las importantes dificultades de diagnóstico que plantea MODY se discuten en la Sección 2 “Clasificación y
diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ). Además, existen casos raros y atípicos de diabetes que
representan un desafío para médicos e investigadores.
adCnistración
Recomendaciones
• 13.55 Todos los jóvenes con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir educación y apoyo completos para el
autocontrol de la diabetes que sean específicos para los jóvenes con diabetes tipo 2 y culturalmente apropiados. B
• 13.56 Los jóvenes con sobrepeso / obesidad y diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir programas de estilo de
vida integrales, apropiados para el desarrollo y la cultura, que se integren con el control de la diabetes para lograr
una disminución del 7-10% del exceso de peso. C
• 13.57 Dada la necesidad de un control de peso a largo plazo para los niños y adolescentes con diabetes tipo 2, la
intervención en el estilo de vida debe basarse en un modelo de atención crónica y ofrecerse en el contexto de la
atención de la diabetes. C
• 13.58 Se debe alentar a los jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, como a todos los niños y adolescentes, a
que participen en al menos 60 minutos de actividad física de moderada a intensa al día (con entrenamiento de
fuerza muscular y ósea al menos 3 días a la semana) B y a disminuir comportamiento sedentario. C
• 13.59 La nutrición para los jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, como para todos los niños, debe centrarse
en patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de alimentos densos en nutrientes y de alta
calidad y la disminución del consumo de alimentos ricos en calorías y pobres en nutrientes, particularmente azúcar.
Bebidas añadidas. B
Objetivos glucémicos
Recomendaciones
• 13.60 La automonitorización domiciliaria de los regímenes de glucosa en sangre debe individualizarse, teniendo
en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente. C
• 13.61 El estado glucémico debe evaluarse cada 3 meses. C
• 13.62 Un objetivo de A1C razonable para la mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 tratados con
agentes orales solos es <7% (53 mmol / mol). Los objetivos de A1C más estrictos (como <6,5% [48 mmol / mol])
pueden ser apropiados para pacientes individuales seleccionados si se pueden lograr sin hipoglucemia significativa
u otros efectos adversos del tratamiento. Los pacientes apropiados pueden incluir aquellos con diabetes de corta
duración y grados menores de disfunción de las células β y pacientes tratados con estilo de vida o solo con
metformina que logran una mejora significativa del peso. C
• 13.63 Los objetivos de A1C menos estrictos (como 7.5% [58 mmol / mol]) pueden ser apropiados si existe un mayor
riesgo de hipoglucemia. C
• 13.64 Los objetivos de A1C para los pacientes que reciben insulina deben individualizarse, teniendo en cuenta las
tasas relativamente bajas de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud. C
Manejo farmacológico
Recomendaciones
• 13.65 Iniciar terapia farmacológica, además de asesoramiento conductual para cambios saludables en la nutrición
y la actividad física, al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. A
• 13.66 En pacientes diagnosticados incidentalmente o metabólicamente estables (A1C <8.5% [69 mmol / mol] y
asintomáticos), la metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es normal. A
• 13.67 Jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre ≥ 250 mg / dL [13,9 mmol / L], A1C ≥8,5% [69 mmol
/ mol]) sin acidosis en el momento del diagnóstico que presentan síntomas de poliuria, polidipsia, nicturia y / o
pérdida de peso debe tratarse inicialmente con insulina basal mientras se inicia y titula la metformina. B
• 13.68 En pacientes con cetosis / cetoacidosis, se debe iniciar el tratamiento con insulina subcutánea o intravenosa
para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno metabólico. Una vez que se resuelve la acidosis, se debe
iniciar la administración de metformina mientras se continúa la terapia con insulina subcutánea. A
• 13.69 En las personas que presentan hiperglucemia grave (glucosa en sangre ≥600 mg / dl [33,3 mmol / L]),
considere la evaluación del síndrome hiperosmolar no cetótico hiperglucémico. A
• 13.70 Si los objetivos glucémicos ya no se cumplen con metformina (con o sin insulina basal), se debe considerar
la terapia con liraglutida (un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón) en niños de 10 años o mayores
si no tienen antecedentes médicos o familiares. antecedentes de carcinoma medular de tiroides o neoplasia
endocrina múltiple tipo 2. A
• 13.71 Los pacientes tratados con insulina basal que no alcanzan el objetivo glucémico deben pasar a múltiples
inyecciones diarias con insulinas en bolo basal y antes de las comidas. C
• 13.72 En pacientes tratados inicialmente con insulina y metformina que alcanzan los objetivos de glucosa basados
en el control de la glucosa en sangre en el hogar, la insulina se puede reducir gradualmente durante 2 a 6 semanas
disminuyendo la dosis de insulina entre un 10 y un 30% cada pocos días. B
• 13.73 No se recomienda el uso de medicamentos no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de

EE. UU. Para jóvenes con diabetes tipo 2 fuera de los ensayos de investigación. B
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud debe incluir control del estilo de vida, educación para el
autocontrol de la diabetes y tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial de los jóvenes con obesidad y diabetes debe
tener en cuenta que el tipo de diabetes a menudo es incierto en las primeras semanas de tratamiento, debido a la
superposición en la presentación, y que un porcentaje sustancial de jóvenes con diabetes tipo 2 presentarán cetoacidosis
clínicamente significativa ( 189 ). Por lo tanto, la terapia inicial debe abordar la hiperglucemia y los trastornos metabólicos
asociados independientemente del tipo de diabetes final, con un ajuste de la terapia una vez que se haya establecido la
compensación metabólica y la información posterior, como los resultados de los autoanticuerpos de los islotes, esté
disponible. Figura 13.1 proporciona un enfoque para el tratamiento inicial de la diabetes de nueva aparición en jóvenes
con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2.
Figura 13.1
Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo
2. A1C 8,5% = 69 mmol / mol. Adaptado de la declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes tipo
2 de inicio en la juventud” ( 2 ). CAD, cetoacidosis diabética; HHNK, síndrome no cetótico hiperglucémico
hiperosmolar; MDI, múltiples inyecciones diarias; SMBG; autocontrol de la glucosa en sangre.
Los objetivos glucémicos deben individualizarse, teniendo en cuenta los beneficios para la salud a largo plazo de objetivos
más estrictos y el riesgo de efectos adversos, como la hipoglucemia. A A1C objetivo inferior en jóvenes con diabetes tipo
2 en comparación con los recomendados en la diabetes tipo 1 se justifica por menor riesgo de hipoglucemia y mayor riesgo
de complicaciones ( 190 - 193 ).
Los pacientes y sus familias deben recibir asesoramiento sobre cambios saludables en la nutrición y la actividad física,
como llevar una dieta equilibrada, lograr y mantener un peso saludable y hacer ejercicio con regularidad. La actividad física
debe incluir actividades aeróbicas, de fortalecimiento muscular y de fortalecimiento de los huesos ( 17 ). Un enfoque
centrado en la familia para la nutrición y la modificación del estilo de vida es esencial en los niños y adolescentes con
diabetes tipo 2, y las recomendaciones de nutrición deben ser culturalmente apropiadas y sensibles a los recursos
familiares (consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud,
” Https://doi.org/10.2337/dc21-S005). Dado el complejo contexto social y ambiental que rodea a los jóvenes con diabetes
tipo 2, las intervenciones de estilo de vida a nivel individual pueden no ser suficientes para apuntar a la compleja interacción
de la dinámica familiar, la salud mental, la preparación de la comunidad y el sistema ambiental más amplio ( 2 ).
Es fundamental contar con un equipo multidisciplinario de diabetes, que incluya un médico, un especialista en educación
y cuidado de la diabetes, un nutricionista dietista registrado y un psicólogo o trabajador social. Además de alcanzar los
objetivos glucémicos y la educación para el autocuidado ( 194 - 196 ), el tratamiento inicial debe incluir el manejo de
comorbilidades como obesidad, dislipidemia, hipertensión y complicaciones microvasculares.
Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se limitan a tres
medicamentos aprobados: insulina, metformina y liraglutida ( 2 ). La presentación con cetoacidosis o cetosis marcada
requiere un período de terapia con insulina hasta que el ayuno y la glucemia posprandial se hayan restaurado a niveles
normales o casi normales. La terapia con bomba de insulina se puede considerar como una opción para quienes reciben
múltiples inyecciones diarias a largo plazo y pueden manejar el dispositivo de manera segura. La terapia con metformina
puede usarse como un complemento después de la resolución de la cetosis / cetoacidosis. El tratamiento inicial también
debe ser con insulina cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que tienen
concentraciones aleatorias de glucosa en sangre ≥ 250 mg / dL (13,9 mmol / L) y / o A1C ≥8,5% (69 mmol / L) / mol) ( 197).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de metformina. El estudio Opciones de tratamiento
para la diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY) encontró que la metformina sola proporcionó un control
glucémico duradero (A1C ≤8% [64 mmol / mol] durante 6 meses) en aproximadamente la mitad de los sujetos ( 198 ). El
estudio del RISE Consortium no demostró diferencias en las medidas de conservación de la función de la glucosa o de las
células β entre la metformina y la insulina, pero hubo más aumento de peso con la insulina ( 199 ).
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único ensayo que combina el estilo de vida y la terapia con metformina en jóvenes
con diabetes tipo 2; la combinación no funcionó mejor que la metformina sola para lograr un control glucémico duradero
( 198 ).
Un ensayo clínico aleatorizado reciente en niños de 10 a 17 años con diabetes tipo 2 demostró que la adición de liraglutida
subcutánea (hasta 1.8 mg al día) a metformina (con o sin insulina basal) es segura y efectiva para disminuir la A1C
(disminución estimada de 1.06 puntos porcentuales a las 26 semanas y 1,30 a las 52 semanas), aunque sí aumentó la
frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales ( 200 ). La liraglutida está aprobada para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 en jóvenes de 10 años o más ( 201 ).
La automonitorización domiciliaria de los regímenes de glucemia debe individualizarse, teniendo en cuenta el tratamiento
farmacológico del paciente. Aunque los datos sobre la MCG en jóvenes con diabetes tipo 2 son escasos ( 202 ), la MCG
podría considerarse en personas que requieran un control frecuente de la glucosa en sangre para el control de la diabetes.
Recomendaciones
• 13.74 Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con diabetes tipo 2 que tienen
obesidad grave (IMC> 35 kg / m 2 ) y que tienen glucemia no controlada y / o comorbilidades graves a pesar del
estilo de vida y la intervención farmacológica. A
• 13.75 La cirugía metabólica debe ser realizada únicamente por un cirujano experimentado que trabaje como parte
de un equipo multidisciplinario bien organizado y comprometido que incluya un cirujano, endocrinólogo, dietista
nutricionista, especialista en salud conductual y enfermera. A
Los resultados de las intervenciones de pérdida de peso y estilo de vida para la obesidad en niños y adolescentes han sido
decepcionantes, y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no dispone de ninguna
intervención farmacológica eficaz y segura ni está aprobada para la juventud. Durante la última década, la cirugía para
bajar de peso se ha realizado cada vez más en adolescentes con obesidad. Pequeños análisis retrospectivos y un estudio
prospectivo multicéntrico no aleatorizado sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica puede tener beneficios en
adolescentes con obesidad y diabetes tipo 2 similares a los observados en adultos. Los adolescentes experimentan grados
similares de pérdida de peso, remisión de la diabetes y mejora de los factores de riesgo cardiometabólicos durante al
menos 3 años después de la cirugía ( 203). Un análisis de datos secundarios de los estudios Teen-Longitudinal
Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) y TODAY sugiere que el tratamiento quirúrgico de adolescentes con
obesidad severa y diabetes tipo 2 está asociado con un mejor control glucémico ( 204 ); sin embargo, ningún ensayo
aleatorizado ha comparado aún la efectividad y la seguridad de la cirugía con las de las opciones de tratamiento
convencionales en adolescentes ( 205 ). Las directrices utilizados como una indicación de cirugía metabólico en
adolescentes generalmente incluyen BMI> 35 kg / m 2 con comorbilidades o IMC> 40 kg / m 2 , con o sin comorbilidades
( 206 - 217). Un número de grupos, incluido el bariátrica Grupo de Estudio Pediátrica y Adolescente-LABS estudio, han
demostrado la efectividad de la cirugía metabólico en adolescentes ( 210 - 216 ).
Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes
Nefropatía
Recomendaciones
• 13.76 La presión arterial debe medirse en cada visita. A
• 13.77 La presión arterial debe optimizarse para reducir el riesgo y / o retrasar la progresión de la enfermedad renal
diabética. A
• 13.78 Si la presión arterial es ≥ percentil 90 para edad, sexo y altura o, en adolescentes ≥ 13 años, la presión
arterial es ≥ 120/80 mmHg, se debe poner mayor énfasis en el manejo del estilo de vida para promover la pérdida
de peso. Si la presión arterial permanece por encima del percentil 90 o, en adolescentes ≥ 13 años, la presión
arterial es ≥ 120/80 después de 6 meses, se debe iniciar un tratamiento antihipertensivo. C
• 13.79 Además de la modificación del estilo de vida, se debe considerar el tratamiento farmacológico de la
hipertensión (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica constantemente ≥ percentil 95 para edad, sexo y
altura o ≥ 140/90 mmHg en adolescentes ≥ 13 años) tan pronto como la hipertensión confirmado. C
• 13.80 Las opciones terapéuticas iniciales incluyen inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina. Se pueden agregar otros agentes reductores de la presión arterial según sea necesario. C
• 13.81 La ingesta de proteínas debe ser de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / día. C
• 13.82 La relación entre albúmina y creatinina en orina debe obtenerse en el momento del diagnóstico y anualmente
a partir de entonces. Se debe confirmar una relación albúmina / creatinina en orina elevada (> 30 mg / g de
creatinina) en dos de tres muestras. B
• 13.83 La tasa de filtración glomerular estimada debe determinarse en el momento del diagnóstico y,
posteriormente, anualmente. C
• 13.84 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o un

bloqueador de los receptores de angiotensina para aquellas con una relación albúmina / creatinina urinaria
moderadamente elevada (30-299 mg / g de creatinina) y se recomienda encarecidamente para aquellas con
albúmina urinaria Relación -to-creatinina> 300 mg / g de creatinina y / o tasa de filtración glomerular estimada <60
ml / min / 1,73 m 2 . C
• 13.85 Para aquellos con nefropatía, la monitorización continua (proporción anual de albúmina / creatinina en orina,
tasa de filtración glomerular estimada y potasio sérico) puede ayudar a evaluar la adherencia y detectar la
progresión de la enfermedad. C
• 13.86 Se recomienda la derivación a nefrología en caso de incertidumbre sobre la etiología, empeoramiento de la

relación albúmina / creatinina en orina o disminución de la tasa de filtración glomerular estimada. C
Neuropatía
Recomendaciones
• 13.87 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben someterse a exámenes de detección de neuropatía en el momento
del diagnóstico y anualmente. El examen debe incluir inspección, evaluación de los pulsos del pie, pruebas de
sensación de pinchazo y monofilamento de 10 g, prueba de la sensación de vibración con un diapasón de 128 Hz
y pruebas de reflejo del tobillo. C
• 13.88 La prevención debe centrarse en alcanzar los objetivos glucémicos. C

Retinopatía
Recomendaciones
• 13.89 El cribado de la retinopatía debe realizarse mediante fundoscopia dilatada o fotografía de la retina en el
momento del diagnóstico o poco después y, posteriormente, anualmente. C
• 13.90 Se recomienda optimizar la glucemia para disminuir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía. B
• 13.91 Se puede considerar un examen menos frecuente (cada 2 años) si existe un control glucémico adecuado y
un examen ocular normal. C
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendaciones
• 13.92 La evaluación de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (mediante la medición de AST y ALT) debe
realizarse en el momento del diagnóstico y, posteriormente, anualmente. B
• 13.93 Se debe considerar la derivación a gastroenterología para las transaminasas persistentemente elevadas o
que empeoran. B
Apnea obstructiva del sueño
Recomendación
• 13.94 En cada visita se debe realizar un cribado de los síntomas de la apnea del sueño y se recomienda la
derivación a un especialista pediátrico del sueño para su evaluación y un polisomnograma, si está indicado. La
apnea obstructiva del sueño debe tratarse cuando esté documentada. B
Sindrome de Ovario poliquistico
Recomendaciones
• 13.95 Evaluar el síndrome de ovario poliquístico en mujeres adolescentes con diabetes tipo 2, incluidos los estudios
de laboratorio cuando esté indicado. B
• 13.96 Las píldoras anticonceptivas orales para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico no están
contraindicadas para las niñas con diabetes tipo 2. C
• 13.97 Es probable que la metformina, además de la modificación del estilo de vida, mejore la ciclicidad menstrual
y el hiperandrogenismo en las niñas con diabetes tipo 2. C
Enfermedad cardiovascular
Recomendación
• 13.98 Las intervenciones intensivas en el estilo de vida que se centran en la pérdida de peso, la dislipidemia, la
hipertensión y la disglucemia son importantes para prevenir la enfermedad macrovascular manifiesta en la edad
adulta temprana. C
Dislipidemia
Recomendaciones
• 13.99 La prueba de lípidos debe realizarse cuando se haya logrado el control glucémico inicial y, posteriormente,
anualmente. B
• 13.100 Los objetivos óptimos son colesterol LDL <100 mg / dL (2,6 mmol / L), colesterol HDL> 35 mg / dL (0,91
mmol / L) y triglicéridos <150 mg / dL (1,7 mmol / L). C
• 13.101 Si los lípidos son anormales, la terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la glucosa y la terapia
nutricional médica para limitar la cantidad de calorías provenientes de las grasas a un 25-30%, grasas saturadas
a <7%, colesterol <200 mg / día, evitar las grasas trans , y apunte a aproximadamente 10% de calorías de grasas
monoinsaturadas para LDL elevado. Para los triglicéridos elevados, la terapia de nutrición médica también debe
enfocarse en disminuir la ingesta de azúcar simple y aumentar los ácidos grasos n-3 en la dieta, además de los
cambios anteriores. A
• 13.102 Si el colesterol LDL permanece> 130 mg / dL después de 6 meses de intervención dietética, inicie la terapia
con estatinas, con una meta de LDL <100 mg / dL, siguiendo el asesoramiento reproductivo para mujeres debido
a los posibles efectos teratogénicos de las estatinas. B
• 13.103 Si los triglicéridos son> 400 mg / dL (4.7 mmol / L) en ayunas o> 1,000 mg / dL (11.6 mmol / L) sin ayunar,
optimice la glucemia y comience con fibratos, con un objetivo de <400 mg / dL (4.7 mmol / L) ) ayuno (para reducir
el riesgo de pancreatitis). C
Pruebas de función cardíaca
Recomendación
• 13.104 No se recoCenda la detección sistemática de enfermedades cardíacas con electrocardiograma,

ecocardiograma o pruebas de esfuerzo en jóvenes asintomáticos con diabetes tipo 2. B
Es posible que las comorbilidades ya estén presentes en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en los jóvenes
( 173 , 218 ). Por lo tanto, la medición de la presión arterial, un panel de lípidos en ayunas, la evaluación de la proporción
aleatoria de albúmina / creatinina en orina y un examen ocular con dilatación deben realizarse en el momento del
diagnóstico. Las afecciones médicas adicionales que pueden necesitar abordarse incluyen la enfermedad de ovario
poliquístico y otras comorbilidades asociadas con la obesidad pediátrica, como la apnea del sueño, la esteatosis hepática,
las complicaciones ortopédicas y los problemas psicosociales. La declaración de posición de la ADA “Evaluación y manejo
de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” ( 2 ) brinda orientación sobre la prevención, detección y tratamiento de la
diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en niños y adolescentes.
La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se asocia con una carga de riesgo microvascular y macrovascular significativa y
un aumento sustancial del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a una edad más temprana que en aquellos
diagnosticados más tarde en la vida ( 219 ). El mayor riesgo de complicaciones en la diabetes tipo 2 de inicio más temprano
probablemente esté relacionado con la exposición prolongada de por vida a la hiperglucemia y otros factores de riesgo
aterogénicos, incluida la resistencia a la insulina, la dislipidemia, la hipertensión y la inflamación crónica. Hay bajo riesgo
de hipoglucemia en jóvenes con diabetes tipo 2, incluso si están siendo tratados con insulina ( 220 ), y hay altas tasas de
complicaciones ( 190 - 193). Estas comorbilidades de la diabetes también parecen ser más altas que en los jóvenes con
diabetes tipo 1 a pesar de que la diabetes tiene una duración más corta y una A1C más baja ( 218 ). Además, la progresión
de las anomalías vasculares parece ser más pronunciada en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud en comparación con
la diabetes tipo 1 de duración similar, incluida la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular ( 221 ).
Factores psicosociales
Recomendaciones
• 13.105 Los proveedores deben evaluar la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda / falta de vivienda, la
alfabetización en salud, las barreras financieras y el apoyo social / comunitario y aplicar esa información a las
decisiones de tratamiento. C
• 13.106 Usar herramientas estandarizadas y validadas apropiadas para el paciente para evaluar la angustia por
diabetes y la salud mental / conductual en jóvenes con diabetes tipo 2, prestando atención a los síntomas de
depresión y trastornos alimentarios, y derivar a atención especializada cuando esté indicado. B
• 13.107 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa u otros medicamentos para jóvenes con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2, tenga en cuenta el comportamiento de toma de medicamentos y su efecto sobre el
peso. C
• 13.108 A partir de la pubertad, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse en las visitas de rutina
a la clínica de diabetes para todas las mujeres en edad fértil debido a los resultados adversos del embarazo en
esta población. A
• 13.109 Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de consumo de tabaco, cigarrillos electrónicos y
alcohol en el momento del diagnóstico y de forma regular a partir de entonces. C
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2 provienen de grupos minoritarios raciales / étnicos, tienen un nivel
socioeconómico bajo y, a menudo, experimentan múltiples factores estresantes psicosociales ( 25 , 40 , 174 - 177 ). La
consideración del contexto sociocultural y los esfuerzos para personalizar el manejo de la diabetes son de vital importancia
para minimizar las barreras a la atención, mejorar la adherencia y maximizar la respuesta al tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos y síntomas psiquiátricos en los jóvenes con diabetes tipo 2 es limitada ( 222 - 226 ), pero
dado el contexto sociocultural de muchos jóvenes y la carga médica y la obesidad asociadas con la diabetes tipo 2, está
indicada la vigilancia continua de la salud mental / conductual . Los síntomas de depresión y trastornos alimentarios son
comunes y se asocian con un control glucémico deficiente ( 223 , 227 , 228 ).
Muchos de los medicamentos recetados para la diabetes y los trastornos psiquiátricos están asociados con el aumento de
peso y pueden aumentar las preocupaciones de los pacientes sobre la alimentación, la forma del cuerpo y el peso
( 229 , 230 ).
El estudio TODAY documentó ( 231 ) que a pesar del asesoramiento específico por enfermedad y edad, el 10,2% de las
mujeres de la cohorte quedaron embarazadas durante un promedio de 3,8 años de participación en el estudio. Es de
destacar que el 26,4% de los embarazos terminaron en aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o muerte intrauterina,
y el 20,5% de los recién nacidos vivos tenían una anomalía congénita importante.
Transición de la atención pediátrica a la de adultos
Recomendaciones
• 13.110 Los proveedores de diabetes pediátrica deben comenzar a preparar a los jóvenes para la transición a la
atención médica para adultos en la adolescencia temprana y, a más tardar, al menos 1 año antes de la transición. C
• 13.111 Tanto los proveedores de atención diabética pediátrica como para adultos deben brindar apoyo y recursos
para los adultos jóvenes en transición. C
• 13.112 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser transferidos a un especialista en diabetes orientado a adultos
cuando el paciente y el proveedor lo consideren apropiado. C
El cuidado y la supervisión cercana del control de la diabetes se transfieren cada vez más de los padres y otros adultos a
los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la niñez y la adolescencia. Sin embargo, el cambio de proveedores de
atención médica pediátrica a adultos, a menudo ocurre abruptamente cuando el adolescente mayor entra en la siguiente
etapa de desarrollo, conocida como adultez emergente ( 232), que es un período crítico para los jóvenes con
diabetes. Durante este período de importantes transiciones en la vida, los jóvenes comienzan a mudarse de los hogares
de sus padres y deben ser plenamente responsables del cuidado de su diabetes. Sus nuevas responsabilidades incluyen
el autocontrol de su diabetes, concertar citas médicas y financiar la atención médica, una vez que ya no estén cubiertos
por los planes de seguro médico de sus padres (la cobertura continua hasta los 26 años está disponible actualmente según
las disposiciones de la Ley de atención asequible de EE. UU. Actuar). Además de los lapsos en la atención de la salud,
este es también un período asociado con el deterioro de la estabilidad glucémica; aumento de la aparición de
complicaciones agudas; desafíos psicosociales, emocionales y de comportamiento; y la aparición de complicaciones
crónicas ( 233 - 236). El período de transición de la atención pediátrica a la atención para adultos es propenso a la
fragmentación en la prestación de atención médica, lo que puede afectar negativamente la calidad, el costo y los resultados
de la atención médica ( 237 ). Se ha documentado un empeoramiento de los resultados de salud de la diabetes durante la
transición a la atención de adultos y la edad adulta temprana ( 238 , 239 ).
Aunque la evidencia científica es limitada, está claro que la planificación integral y coordinada que comienza en la
adolescencia temprana es necesaria para facilitar una transición fluida de la atención médica pediátrica a la de adultos
( 233 , 234 , 240 , 241 ). Se están probando nuevas tecnologías y otras intervenciones para apoyar la transición a la
atención de adultos en la edad adulta joven ( 242 - 246 ). En la declaración de posición de la ADA “Atención diabética para
adultos emergentes: recomendaciones para la transición de los sistemas de atención diabética pediátrica a la de adultos”
( 234 ) se encuentra una discusión exhaustiva sobre los desafíos enfrentados durante este período, incluidas
recomendaciones específicas .
La Endocrine Society, en colaboración con la ADA y otras organizaciones, ha desarrollado herramientas de transición para
médicos, jóvenes y familias ( 241 ).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 13. Niños y adolescentes: Normas de atención médica en diabetes
— 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S180 – S199
14. Manejo de la diabetes durante el embarazo: estándares de atención

Resumen
Diabetes en el embarazo
La prevalencia de diabetes durante el embarazo ha aumentado en los EE. UU. En paralelo con la epidemia mundial de
obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva,
sino que también hay un aumento dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional. La diabetes confiere
un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también
relacionado con complicaciones crónicas y comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de diabetes
en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia
neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes durante el
embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión,1,2).
AsesoraCento previo a la concepción
Recomendaciones
• 14.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y potencial reproductivo, el
asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención rutinaria de la diabetes. A
• 14.2 Se debe discutir la planificación familiar y se deben prescribir y usar anticonceptivos eficaces (teniendo en
cuenta la anticoncepción reversible de acción prolongada) hasta que el régimen de tratamiento de la mujer y la
A1C estén optimizados para el embarazo. A
• 14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de glucosa lo más
cercanos a lo normal como sea posible de manera segura, idealmente A1C <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el
riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones. . B
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser informadas sobre la importancia de lograr y mantener la
euglucemia lo más cercana posible a la seguridad antes de la concepción y durante el embarazo. Los estudios
observacionales muestran un mayor riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita, anomalías renales y regresión caudal, directamente proporcional a las elevaciones de A1C durante las primeras
10 semanas de embarazo ( 3 ). Aunque los estudios observacionales se confunden por la asociación entre la A1C
periconcepcional elevada y otras conductas de autocuidado deficiente, la cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y apoyan la recomendación de optimizar la glucemia antes de la concepción, dado que la organogénesis
ocurre principalmente en 5 -8 semanas de gestación, con una A1C <6,5% (48 mmol / mol) que se asocia con el menor
riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia y parto prematuro ( 3 - 7 ).
Existen oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con diabetes sobre los riesgos
de embarazos no planificados y sobre la mejora de los resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo
( 8 ). Un asesoramiento eficaz antes de la concepción podría evitar la salud sustancial y los costos asociados en la
descendencia ( 9 ). La planificación familiar debe ser discutido, incluyendo los beneficios de la acción prolongada, la
anticoncepción reversible, y la anticoncepción eficaz debe ser prescrito y utilizado hasta que se preparó una mujer y listo
para quedar embarazadas ( 10 - 14 ).
Para minimizar la aparición de complicaciones, a partir del inicio de la pubertad o en el momento del diagnóstico, todas las
niñas y mujeres con diabetes en edad fértil deben recibir educación sobre 1 ) los riesgos de malformaciones asociadas con
embarazos no planificados e incluso hiperglucemia leve y 2 ) el uso de anticoncepción eficaz en todo momento a la hora
de prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a la concepción que utiliza herramientas educativas apropiadas para el
desarrollo permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas ( 8 ). Los recursos de asesoramiento previo a la
concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) ( 15 ).
Cuidado antes de la concepción
Recomendaciones
• 14.4 Idealmente, las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo deben ser tratadas
desde antes de la concepción en una clínica multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en
medicina materno-fetal, un nutricionista dietista registrado y un especialista en educación y atención diabética,
cuando estén disponibles. B
• 14.5 Además de la atención centrada en el logro de los objetivos glucémicos A , la atención estándar previa a la
concepción debe aumentarse con un enfoque adicional en la nutrición, la educación sobre la diabetes y la detección
de comorbilidades y complicaciones de la diabetes. C
• 14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que hayan quedado
embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar y / o progresión de la retinopatía
diabética. Los exámenes de ojos dilatados deben realizarse idealmente antes del embarazo o en el primer
trimestre, y luego las pacientes deben ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del parto según
lo indique el grado de retinopatía y según lo recomendado por el proveedor de atención oftalmológica. B
La opinión 762 del Comité del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), Asesoramiento antes del
embarazo ( 16 ), destaca la importancia de la atención previa a la concepción para todas las mujeres . Un punto clave es
la necesidad de incorporar una pregunta sobre los planes de embarazo de una mujer en la atención primaria y ginecológica
de rutina. La atención previa a la concepción de las mujeres con diabetes debe incluir los exámenes de detección estándar
y la atención recomendada para todas las mujeres que planean un embarazo ( 16 ). Receta de vitaminas prenatales (con
al menos 400 μg de ácido fólico y 150 μg de yoduro de potasio [ 17]) se recomienda antes de la concepción. Es importante
revisar y asesorar sobre el uso de productos de nicotina, alcohol y drogas recreativas, incluida la marihuana. La atención
estándar incluye exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual y enfermedades de la tiroides, vacunas
recomendadas, exámenes genéticos de rutina, una revisión cuidadosa de todos los medicamentos y suplementos
recetados y de venta libre utilizados, y una revisión del historial de viajes y planes con especial atención a las áreas que
se sabe que tienen el virus del Zika. , como lo describe ACOG. Consulte la Tabla 14.1 para obtener detalles adicionales
sobre los elementos de la atención previa a la concepción ( 16 , 18). Se recomienda el asesoramiento sobre los riesgos
específicos de la obesidad durante el embarazo y las intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar la obesidad,
incluida la derivación a un nutricionista dietista registrado (RD / RDN), cuando esté indicado.
Cuadro 14.1
Lista de verificación para la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes ( 16 , 18 )
La educación previa a la concepción debe incluir:
La educación previa a la concepción debe incluir:
□ Evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
• Sobrepeso / obesidad o bajo peso
• Planificación de comidas
• Corrección de deficiencias nutricionales dietéticas
• Ingesta de cafeína
• Técnica segura de preparación de alimentos
□ Recomendaciones de estilo de vida para:
• Ejercicio moderado regular
• Evitación de la hipertermia (bañeras de hidromasaje)
• Sueño adecuado
□ Educación integral para el autocontrol de la diabetes
□ Asesoramiento sobre diabetes durante el embarazo según los estándares actuales, que incluyen: historia natural
de la resistencia a la insulina durante el embarazo y el posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitación
de CAD / hiperglucemia severa; evitar la hipoglucemia severa; progresión de la retinopatía; SOP (si
corresponde); fertilidad en pacientes con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo que incluyen
aborto espontáneo, mortinato, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros, trastornos
hipertensivos en el embarazo, etc.
□ Suplementación
• Suplemento de ácido fólico (400 µg de rutina)
• Uso apropiado de medicamentos y suplementos de venta libre
La evaluación y el plan médicos deben incluir:
□ Evaluación general de la salud en general
□ Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, que incluyen: CAD / hiperglucemia
grave; hipoglucemia severa / falta de conciencia de hipoglucemia; barreras a la atención; comorbilidades tales como
hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, PCOS y disfunción tiroidea; complicaciones como enfermedad macrovascular,
nefropatía, neuropatía (incluida la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía
□ Evaluación de antecedentes obstétricos / ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea, malformaciones
congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia
posparto, parto prematuro, macrosomía previa, incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP / EP) )
□ Revisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo
El cribado debe incluir:
□ Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, que incluyen: examen completo de los pies; examen oftalmológico
completo; ECG en mujeres a partir de los 35 años que tienen signos / síntomas cardíacos o factores de riesgo y, si son
anormales, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de creatinina; TSH; y la relación proteína-creatinina en orina
□ Anemia
□ Estado de portador genético (basado en el historial):
• Fibrosis quística
• Anemia falciforme
• Enfermedad de Tay-Sachs
• Talasemia
• Otros si está indicado
□ Enfermedad infecciosa
• Neisseria gonorrhea / Chlamydia trachomatis
• Hepatitis C
• VIH
• Prueba de Papanicolaou
• Sífilis
Las vacAs deben incluir:
□ Rubéola
□ Varicela
□ Hepatitis B
□ Influenza
□ Otros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
□ Plan de nutrición y medicación para lograr los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluida la
implementación adecuada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bombeo
□ Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta que se alcancen los objetivos glucémicos
□ Plan de manejo para problemas de salud general, ginecológicos, condiciones comórbidas o complicaciones, si
están presentes, incluyendo: hipertensión, nefropatía, retinopatía; Incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea
• CAD, cetoacidosis diabética; TVP / EP, trombosis venosa profunda / embolia pulmonar; ECG,
electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; PCOS, síndrome de ovario
poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
El asesoramiento específico para la diabetes debe incluir una explicación de los riesgos para la madre y el feto relacionados
con el embarazo y las formas de reducir el riesgo, incluido el establecimiento de objetivos glucémicos, el control del estilo
de vida y la terapia nutricional médica. El componente específico de la diabetes más importante de la atención previa a la
concepción es el logro de los objetivos glucémicos antes de la concepción. Las pruebas específicas para la diabetes deben
incluir A1C, creatinina y la proporción de albúmina a creatinina en orina. Se debe prestar especial atención a la revisión de
la lista de medicamentos en busca de fármacos potencialmente dañinos (es decir, inhibidores de la ECA [ 19 , 20 ],
bloqueadores de los receptores de angiotensina [ 19 ] y estatinas [ 21 , 22]).]). Se recomienda una derivación para un
examen ocular completo. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente necesitarán un seguimiento estrecho durante
el embarazo para evaluar la progresión de la retinopatía y proporcionar tratamiento si está indicado ( 23 ).
Varios estudios han demostrado mejores resultados en la diabetes y el embarazo cuando un grupo multidisciplinario que
se concentra en mejorar el control glucémico ha brindado atención desde la preconcepción hasta el embarazo
( 24 - 27 ). Un estudio mostró que la atención de la diabetes preexistente en clínicas que incluían especialistas en diabetes
y obstetricia mejoró la atención ( 27 ). Sin embargo, no hay consenso sobre la estructura de la atención en equipo
multidisciplinario para la diabetes y el embarazo, y hay una falta de evidencia sobre el impacto en los resultados de varios
métodos de prestación de atención médica ( 28 ).
Objetivos glucéCcos en el embarazo
Recomendaciones
• 14.7 Se recomienda el autocontrol posprandial y en ayunas de la glucosa en sangre tanto en la diabetes mellitus
gestacional como en la diabetes preexistente durante el embarazo para lograr niveles óptimos de glucosa. Los
objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg / dL (5,3 mmol / L) y glucosa posprandial de 1 h
<140 mg / dL (7,8 mmol / L) o glucosa posprandial de 2 h <120 mg / dL (6,7 mmol / L). Algunas mujeres con
diabetes preexistente también deben realizar pruebas de glucosa en sangre de forma preprandial. B
• 14.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja en el embarazo normal
que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6% (42 mmol /
mol) si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol / mol)
si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B
• 14.9 Cuando se utiliza además del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en sangre, el control continuo de la
glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo. B
• 14.10 Cuando se utiliza además de la automonitorización de la glucosa en sangre dirigida a los objetivos pre y
posprandiales tradicionales, la monitorización continua de la glucosa puede reducir la macrosomía y la
hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1. B
• 14.11 Las métricas de monitoreo continuo de glucosa pueden usarse como un complemento, pero no deben usarse
como un sustituto del autocontrol de la glucosa en sangre para lograr los objetivos óptimos de glucemia pre y
posprandial. C
• 14.12 Los cálculos de los indicadores de control de glucosa y de A1C estimados comúnmente utilizados no deben
usarse durante el embarazo como estimaciones de A1C. C
El embarazo en mujeres con metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en sangre en ayunas
más bajos que en el estado no gestante debido a la captación de glucosa independiente de la insulina por el feto y la
placenta y por hiperglucemia posprandial leve e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hormonas
placentarias diabetogénicas. . En pacientes con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos generalmente se logran
mediante una combinación de administración de insulina y terapia nutricional médica. Debido a que los objetivos
glucémicos en el embarazo son más estrictos que en las personas no embarazadas, es importante que las mujeres con
diabetes consuman cantidades constantes de carbohidratos que coincidan con la dosis de insulina y para evitar
hiperglucemia o hipoglucemia.
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento de mayor sensibilidad a la insulina y niveles más bajos de glucosa,
muchas mujeres con diabetes tipo 1 tendrán menores requerimientos de insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia
( 29 ). Alrededor de las 16 semanas, la resistencia a la insulina comienza a aumentar y las dosis totales diarias de insulina
aumentan linealmente ~ 5% por semana hasta la semana 36. Esto generalmente da como resultado una duplicación de la
dosis diaria de insulina en comparación con los requisitos previos al embarazo. El requerimiento de insulina se estabiliza
hacia el final del tercer trimestre con el envejecimiento placentario. Una rápida reducción de las necesidades de insulina
puede indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria ( 30). En mujeres con función pancreática normal, la producción de
insulina es suficiente para afrontar el desafío de esta resistencia fisiológica a la insulina y para mantener niveles normales
de glucosa. Sin embargo, en mujeres con diabetes, se produce hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta
adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Reflejando esta fisiología, se recomienda la monitorización en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para lograr el
control metabólico en mujeres embarazadas con diabetes. También se recomiendan las pruebas preprandiales cuando se
usan bombas de insulina o terapia de bolo basal para poder ajustar la dosis de insulina de acción rápida antes de las
comidas. La monitorización posprandial se asocia con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia
( 31 - 33 ). No hay ensayos aleatorios con el poder estadístico adecuado que comparen diferentes objetivos glucémicos en
ayunas y posprandiales en la diabetes durante el embarazo.
Al igual que los objetivos recomendados por el ACOG (los límites superiores son los mismos que para la diabetes mellitus
gestacional [DMG], descritos a continuación) ( 34 ), los objetivos recomendados por la ADA para las mujeres con diabetes
tipo 1 o tipo 2 son los siguientes:
• Glucosa en ayunas 70 a 95 mg / dl (3,9 a 5,3 mmol / l) y
• Glucosa posprandial de una hora 110 a 140 mg / dL (6,1 a 7,8 mmol / L) o
• Glucosa posprandial a las dos horas 100 a 120 mg / dl (5,6 a 6,7 mmol / l)
Los límites inferiores se basan en la media de glucosas sanguíneas normales durante el embarazo ( 35 ). Los límites
inferiores no se aplican a la diabetes tipo 2 controlada por dieta. La hipoglucemia en el embarazo se define y trata en las
Recomendaciones 6.9–6.14 (Sección 6 “Objetivos glucémicos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S006 ). Estos valores
representan un control óptimo si se pueden lograr de forma segura. En la práctica, puede ser un desafío para las mujeres
con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia, en particular mujeres con antecedentes de hipoglucemia
recurrente o desconocimiento de la hipoglucemia. Si las mujeres no pueden lograr estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y la individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de mujeres sin diabetes preexistente, el aumento de los niveles de A1C dentro del rango normal se asocia con
resultados adversos ( 36 ). En el estudio Hiperglucemia y resultado adverso del embarazo (HAPO), el aumento de los
niveles de glucemia también se asoció con un empeoramiento de los resultados ( 37 ). Los estudios observacionales en
diabetes preexistente y embarazo muestran las tasas más bajas de resultados fetales adversos en asociación con A1C
<6 - 6,5% (42 - 48 mmol / mol) al principio de la gestación ( 4 - 6 , 38). Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y
beneficios de lograr estos objetivos, y los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia materna
al establecer un objetivo individualizado de <6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) . Debido a los aumentos fisiológicos
en el recambio de glóbulos rojos, los niveles de A1C caen durante el embarazo normal ( 39 , 40 ). Además, como la A1C
representa una medida integrada de glucosa, es posible que no capture completamente la hiperglucemia posprandial, que
impulsa la macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse como una medida secundaria de control
glucémico en el embarazo, después del autocontrol de la glucosa en sangre.
En el B y tercer trimestre, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el riesgo más bajo de lactantes grandes para la edad gestacional
( 38 , 41 , 42 ), parto prematuro ( 43 ) y preeclampsia ( 1 , 44 ). Teniendo todo esto en cuenta, un objetivo de <6% (42 mmol
/ mol) es óptimo durante el embarazo si se puede lograr sin una hipoglucemia significativa. El objetivo de A1C en un
paciente determinado debe lograrse sin hipoglucemia, que, además de las secuelas adversas habituales, puede aumentar
el riesgo de bajo peso al nacer ( 45). Dada la alteración de la cinética de los glóbulos rojos durante el embarazo y los
cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, es posible que sea necesario controlar los niveles de A1C con más
frecuencia de lo habitual (p. Ej., Mensualmente).
Monitoreo continuo de glucosa durante el embarazo
CONCEPTT (ensayo de monitorización continua de glucosa en mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) fue un ensayo
controlado aleatorio de monitorización continua de glucosa (MCG) además de la atención estándar, incluida la optimización
de los objetivos de glucosa pre y posprandial frente a la atención estándar para mujeres embarazadas con diabetes tipo 1
diabetes. Demostró el valor de la MCG en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1 al mostrar una leve mejoría en la
A1C sin un aumento de la hipoglucemia y reducciones en los partos grandes para la edad gestacional, la duración de la
estadía y la hipoglucemia neonatal ( 46). Un estudio de cohorte observacional que evaluó las variables glucémicas
informadas mediante MCG encontró que una glucosa media más baja, una desviación estándar más baja y un porcentaje
más alto de tiempo en el rango objetivo se asociaron con un riesgo más bajo de nacimientos grandes para la edad
gestacional y otros resultados neonatales adversos ( 47 ). El uso de la glucosa media reportada-CGM es superior al uso
de A1C estimado, indicador de control de la glucosa, y otros cálculos para estimar A1C dados los cambios que se producen
a nivel de A1C en el embarazo ( 48). El tiempo en rango de MCG (TIR) se puede usar para evaluar el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 1, pero no proporciona datos procesables para abordar la hipoglucemia o hiperglucemia
posprandial y en ayunas. No hay datos que respalden el uso de TIR en mujeres con diabetes tipo 2 o DMG.
El consenso internacional sobre el intervalo de tiempo ( 49 ) respalda los intervalos objetivo de embarazo y los objetivos
de TIR para pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan MCG como se informa en el perfil de glucosa ambulatoria.
• Rango objetivo 63 a 140 mg / dL (3,5 a 7,8 mmol / L): TIR, objetivo> 70%
• Tiempo por debajo del rango (<63 mg / dL [3,5 mmol / L]), objetivo <4%
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg / dL [3,0 mmol / L]), objetivo <1%
• Tiempo por encima del rango (> 140 mg / dL [7,8 mmol / L]), objetivo <25%.
Manejo de la diabetes mellitus gestacional
Recomendaciones
• 14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es
necesario para lograr los objetivos glucémicos. A
• 14.14 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional. La
metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta
hasta el feto. A Otros medicamentos hipoglucemiantes inyectables orales y no insulínicos carecen de datos de
seguridad a largo plazo.
• 14.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación, debe
suspenderse al final del primer trimestre. A
La DMG se caracteriza por un mayor riesgo de tener un peso al nacer grande para la edad gestacional y complicaciones
neonatales y del embarazo y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna a largo plazo y metabolismo anormal de la glucosa
en la descendencia en la infancia. Estas asociaciones con los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa oral
materna (OGTT) son continuas sin puntos de inflexión claros ( 37 , 50 ). La descendencia con exposición a DMG no tratada
tiene menor sensibilidad a la insulina y compensación de células β y es más probable que tenga una tolerancia a la glucosa
alterada en la infancia ( 51 ). En otras palabras, los riesgos a corto y largo plazo aumentan con la hiperglucemia materna
progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben hacerse la prueba como se describe en la Sección 2 “Clasificación y
diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ). Aunque existe cierta heterogeneidad, muchos ensayos
controlados aleatorios (ECA) sugieren que el riesgo de DMG puede reducirse con la dieta, el ejercicio y el asesoramiento
sobre el estilo de vida, en particular cuando las intervenciones se inician durante el primer trimestre o al principio del B
trimestre ( 52 - 54 ) . No hay ensayos de intervención en hijos de madres con DMG.
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia de nutrición médica, actividad física y control de peso, según
el peso pregestacional, como se describe en la siguiente sección sobre la diabetes tipo 2 preexistente, así como el control
de la glucosa con el objetivo de alcanzar los objetivos recomendados por el Quinto Taller Internacional. Conferencia sobre
Diabetes Mellitus Gestacional ( 54 ):
• Glucosa en ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y
• Glucosa posprandial a una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
• Glucosa posprandial a las dos horas <120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Los límites inferiores del objetivo glucémico definidos anteriormente para la diabetes preexistente se aplican a la diabetes
gestacional que se trata con insulina. Dependiendo de la población, los estudios sugieren que entre el 70 y el 85% de las
mujeres diagnosticadas con DMG bajo Carpenter-Coustan pueden controlar la DMG solo con la modificación del estilo de
vida; Se prevé que esta proporción será incluso mayor si se utilizan los umbrales de diagnóstico más bajos de la Asociación
Internacional de Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo ( 55 ).
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para la DMG es un plan de nutrición individualizado desarrollado entre la mujer y un RD /
RDN familiarizado con el manejo de la DMG ( 56 , 57 ). El plan de alimentación debe proporcionar una ingesta adecuada
de calorías para promover la salud fetal / neonatal y materna, lograr los objetivos glucémicos y promover el aumento de
peso de acuerdo con las recomendaciones del Instituto de Medicina de 2009 ( 58). No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica óptima específica para las mujeres con DMG o sugiera que sus necesidades calóricas
son diferentes de las de las mujeres embarazadas sin DMG. El plan alimentario debe basarse en una evaluación nutricional
con la orientación de las Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI). El DRI para todas las mujeres embarazadas recomienda
un mínimo de 175 g de carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. La dieta debe enfatizar las grasas
monoinsaturadas y poliinsaturadas mientras limita las grasas saturadas y evita las grasas trans . Como ocurre con todas
las terapias nutricionales en pacientes con diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos afectarán los niveles de
glucosa. Los carbohidratos simples darán como resultado mayores excursiones posprandiales.
Terapia farmacológica
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con estilo de vida e insulina mejora los resultados perinatales en dos
grandes estudios aleatorizados, como se resume en una revisión del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU . ( 59 ). La insulina es el agente de primera línea recomendado para el tratamiento de GDM en los EE.UU. mientras
ECA individuales apoyan limitada eficacia de la metformina ( 60 , 61 ) y gliburida ( 62 ) en la reducción de los niveles de
glucosa para el tratamiento de GDM, estos agentes no se recomiendan como primera tratamiento de línea para la diabetes
gestacional porque se sabe que atraviesan la placenta y los datos sobre la seguridad a largo plazo para la descendencia
son motivo de preocupación ( 34 ). Además, la gliburida y la metformina no proporcionaron un control glucémico adecuado
en ECA separados en 23% y 25 -28% de mujeres con DMG, respectivamente ( 63 , 64 ).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la placenta y se han asociado con un aumento de la hipoglucemia neonatal. Las
concentraciones de gliburida en plasma del cordón umbilical son aproximadamente un 50 - 70% de los niveles maternos
( 63 , 64 ). La gliburida se asoció con una tasa más alta de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o la
metformina en un metanálisis y revisión sistemática de 2015 ( 65 ).
Más recientemente, no se encontró que la gliburida no fuera inferior a la insulina con base en un resultado combinado de
hipoglucemia neonatal, macrosomía e hiperbilirrubinemia ( 66 ). No se dispone de datos de seguridad a largo plazo para
las crías expuestas a gliburida ( 66 ).
Metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y un menor aumento de peso materno que la
insulina en revisiones sistemáticas ( 65 , 67 - 69 ). Sin embargo, la metformina atraviesa fácilmente la placenta, lo que da
como resultado niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical tan altos o más altos que los niveles maternos
simultáneos ( 70 , 71 ). En los análisis del estudio Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU)
de la descendencia de 7 a 9 años, la descendencia de 9 años expuesta a metformina en la cohorte de Auckland para el
tratamiento de la DMG era más pesada y tenían una relación cintura-altura y una circunferencia de la cintura más altas que
las personas expuestas a la insulina ( 72). Esto no se encontró en la cohorte de Adelaide. En dos ECA sobre el uso de
metformina en el embarazo para el síndrome de ovario poliquístico, el seguimiento de la descendencia de 4 años demostró
un IMC más alto y un aumento de la obesidad en la descendencia expuesta a la metformina ( 73 , 74 ). Un estudio de
seguimiento a los 5 - 10 años mostraron que la descendencia tenía BMI, proporciones más altas de peso a la altura,
circunferencia de cintura, y un aumento en el límite de la masa grasa ( 74 , 75 ). La metformina se está estudiando en dos
ensayos en curso en diabetes tipo 2 (ensayo de metformina en mujeres con diabetes tipo 2 durante el embarazo [MiTY]
[ 76 ] y Optimización médica del tratamiento de la diabetes tipo 2 que complica el embarazo [MOMPOD] [ 77]), pero los
datos de descendencia a largo plazo no estarán disponibles durante algún tiempo. Un metaanálisis reciente concluyó que
la exposición a la metformina resultó en neonatos más pequeños con una aceleración del crecimiento posnatal, lo que
resultó en un IMC más alto en la infancia ( 74 ).
Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego que comparan la metformina con otras terapias para la inducción de la
ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico no han demostrado beneficios en la prevención del aborto
espontáneo o DMG ( 78 ), y no existe una necesidad basada en evidencia de continuar con metformina en tales pacientes
( 79 - 81 ).
Hay algunas mujeres con DMG que requieren tratamiento médico y, debido al costo, las barreras del idioma, la comprensión
o las influencias culturales, es posible que no puedan usar la insulina de manera segura o eficaz durante el embarazo. Los
agentes orales pueden ser una alternativa en estas mujeres después de una discusión de los riesgos conocidos y la
necesidad de más datos de seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin embargo, debido al potencial de restricción
del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe usarse en mujeres con
hipertensión o preeclampsia o con riesgo de restricción del crecimiento intrauterino ( 82 , 83 ).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las siguientes pautas. Tanto las múltiples inyecciones diarias de insulina como la infusión
subcutánea continua de insulina son estrategias de administración razonables y ninguna ha demostrado ser superior a la
otra durante el embarazo ( 84 ).
Manejo de la diabetes tipo 1 preexistente y la diabetes tipo 2 durante el embarazo
Uso de insulina
Recomendaciones
• 14.16 Debe utilizarse insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 1 durante el embarazo. La insulina es el agente
preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2 durante el embarazo. C
• 14.17 En el embarazo complicado por diabetes tipo 1 se pueden utilizar múltiples inyecciones diarias o la tecnología
de la bomba de insulina. C
La fisiología del embarazo requiere una titulación frecuente de la insulina para adaptarse a los requisitos cambiantes y
subraya la importancia del autocontrol diario y frecuente de la glucosa en sangre. Debido a la complejidad del manejo de
la insulina durante el embarazo, la derivación a un centro especializado que ofrece atención en equipo (con miembros del
equipo que incluyen un especialista en medicina materno-fetal, endocrinólogo u otro proveedor con experiencia en el
manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente, dietista, enfermera y trabajador social, según sea necesario)
si este recurso está disponible.
No se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina humana disponibles actualmente atraviese la placenta
( 84 - 89 ). Una revisión sistemática Cochrane reciente no pudo recomendar ningún régimen de insulina específico sobre
otro para el tratamiento de la diabetes durante el embarazo ( 90 ).
Si bien muchos proveedores prefieren las bombas de insulina durante el embarazo, no está claro que sean superiores a
múltiples inyecciones diarias ( 91 , 92 ). Las bombas de insulina híbridas de circuito cerrado que permiten alcanzar los
objetivos glucémicos posprandiales y de ayuno durante el embarazo pueden reducir la hipoglucemia y permitir una
dosificación prandial más agresiva para lograr los objetivos. No todas las bombas híbridas de circuito cerrado pueden
alcanzar los objetivos de embarazo.
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y, como todas las mujeres,
tienen una respuesta contrarreguladora alterada en el embarazo que puede disminuir el conocimiento de la
hipoglucemia. La educación de pacientes y familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la
hipoglucemia. La resistencia a la insulina desciende rápidamente con la expulsión de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénico y las mujeres con diabetes tipo 1 y, en menor medida, aquellas con diabetes tipo 2,
tienen riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) a niveles más bajos de glucosa en sangre que en el estado no embarazada. A
las mujeres con diabetes tipo 1 se les debe recetar tiras de cetonas y recibir educación sobre la prevención y detección de
la CAD. La CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal. Las mujeres con CAD que no pueden comer a menudo requieren
dextrosa al 10% con un goteo de insulina para satisfacer adecuadamente las demandas más altas de carbohidratos de la
placenta y el feto en el tercer trimestre para resolver su cetosis.
La retinopatía es una preocupación especial durante el embarazo. La rápida implementación necesaria de la euglucemia
en el contexto de la retinopatía se asocia con un empeoramiento de la retinopatía ( 23 ).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. Aumento de peso recomendado durante el embarazo para las
mujeres con exceso de peso es de 15 - y 25 lb y para las mujeres con la obesidad es de 10 - 20 libras ( 58 ). No hay datos
adecuados sobre el aumento de peso óptimo frente al mantenimiento del peso en mujeres con IMC> 35 kg / m 2 .
El control glucémico suele ser más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo 1, pero
puede requerir dosis mucho más altas de insulina, lo que a veces requiere formulaciones de insulina concentrada. Al igual
que en la diabetes tipo 1, las necesidades de insulina disminuyen drásticamente después del parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser tan alto o más alto con la diabetes tipo 2 como con la
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor controlada y tiene una duración aparente más corta, y la pérdida del
embarazo parece ser más prevalente en el tercer trimestre en las mujeres. con diabetes tipo 2 en comparación con el
primer trimestre en mujeres con diabetes tipo 1 ( 93 , 94 ).
Preeclampsia y aspirina
Recomendación
• 14.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 - 150 mg / día a partir
de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia. E Puede ser aceptable una dosis
de 162 mg / día; Actualmente en los EE. UU., La aspirina de dosis baja está disponible en tabletas de 81 mg. C
La diabetes durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia ( 95 ). El Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. Recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (81 mg / día) como medicamento preventivo a las
12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia ( 96 ). Sin embargo, un metanálisis y un ensayo
adicional demuestran que la aspirina en dosis bajas <100 mg no es eficaz para reducir la preeclampsia. Se requiere aspirina
en dosis bajas> 100 mg ( 97 - 99 ). Un análisis de costo-beneficio ha concluido que este enfoque reduciría la morbilidad,
salvaría vidas y reduciría los costos de atención médica ( 100 ). Sin embargo, no hay datos suficientes sobre los beneficios
de la aspirina en mujeres con diabetes preexistente ( 98). Se necesitan más estudios para evaluar los efectos a largo plazo
de la exposición prenatal a la aspirina en la descendencia ( 101 ).
Consideraciones sobre el embarazo y las drogas
Recomendaciones
• 14.19 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de
110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento
fetal deficiente. C
• 14.20 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir, inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas) deben suspenderse en el momento de la concepción
y evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no estén usando métodos anticonceptivos
confiables. B
En un embarazo normal, la presión arterial es más baja que en el estado no embarazada. En un embarazo complicado por
la diabetes y la hipertensión crónica, se sugiere un objetivo objetivo de presión arterial de 110-135 / 85 mm de Hg para
reducir el riesgo de hipertensión materna no controlada y minimizar retraso del crecimiento fetal ( 102 - 104 ). El estudio de
2015 ( 104 ) excluyó los embarazos complicados por diabetes preexistente y solo el 6% tenía DMG al momento de la
inscripción. No hubo diferencia en la pérdida del embarazo, la atención neonatal u otros resultados neonatales entre los
grupos con un control más estricto o menos estricto de la hipertensión ( 104 ).
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina está
contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción del
crecimiento intrauterino ( 19 ).
Un gran estudio encontró que después de ajustar por factores de confusión, la exposición a inhibidores de la ECA en el
primer trimestre no parece estar asociada con malformaciones congénitas ( 20 ). Sin embargo, los inhibidores de la ECA y
los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben suspenderse lo antes posible en el primer trimestre para evitar
la fetopatía en el B y tercer trimestre ( 20 ). Los fármacos antihipertensivos que se sabe que son eficaces y seguros durante
el embarazo incluyen metildopa, nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. No se recomienda atenolol, pero se
pueden utilizar otros betabloqueantes, si es necesario. No se recomienda el uso crónico de diuréticos durante el embarazo,
ya que se ha asociado con un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión uteroplacentaria
( 105). Según la evidencia disponible, las estatinas también deben evitarse durante el embarazo ( 106 ).
Consulte MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Y PARA EL EMBARAZO en la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ) para obtener más información sobre el manejo
de la presión arterial durante el embarazo.
Atención posparto
Recomendaciones
• 14.21 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y las necesidades
de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente la mitad de las necesidades
previas al embarazo durante los primeros días posteriores al parto. C
• 14.22 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con diabetes en edad fértil. A
• 14.23 Evaluar a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional entre las 4 y 12 semanas
posparto, mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los criterios de diagnóstico no relacionados
con el embarazo clínicamente apropiados. B
• 14.24 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir intervenciones
intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes. A
de por vida para detectar el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años. B
previos a la concepción y atención previa a la concepción para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir
malformaciones congénitas. C
• 14.27 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. C
Diabetes mellitus gestacional
Prueba inicial
Debido a que la DMG a menudo representa prediabetes no diagnosticada previamente, diabetes tipo 2, diabetes de inicio
en la madurez de los jóvenes o incluso el desarrollo de diabetes tipo 1, las mujeres con DMG deben someterse a pruebas
de diabetes persistente o prediabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto con una OGTT de 75 g. utilizando
criterios de no embarazo como se describe en la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ).
Seguimiento posparto
La OGTT se recomienda sobre la A1C entre las 4 y 12 semanas posparto porque la A1C puede verse afectada (disminuida)
de manera persistente por el aumento de la renovación de glóbulos rojos relacionada con el embarazo, por la pérdida de
sangre en el momento del parto o por el perfil de glucosa de los 3 meses anteriores. La OGTT es más sensible para
detectar la intolerancia a la glucosa, incluida la prediabetes y la diabetes. Las mujeres en edad reproductiva con prediabetes
pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su próximo embarazo y necesitarán una evaluación previa a la
concepción. Debido GDM se asocia con un mayor riesgo materno de por vida para la diabetes estima en 50 - 60%
( 107 , 108 ), las mujeres también deben ser probados cada 1 - 3 años a partir de entonces si el 4 -12 semanas después
del parto, 75 g de OGTT es normal. La evaluación continua se puede realizar con cualquier prueba glucémica recomendada
(p. Ej., A1C anual, glucosa plasmática en ayunas anual o OGTT trienal de 75 g utilizando umbrales para no embarazadas).
Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de convertirse en diabetes tipo 2 con el tiempo
( 108 ). Las mujeres con DMG tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las
mujeres sin DMG ( 107 ). El riesgo absoluto aumenta linealmente a lo largo de la vida de una mujer, siendo
aproximadamente del 20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30 años, 50% a los 40 años y 60% a los 50 años
( 108 ). En el prospectivo Nurses 'Health Study II (NHS II), el riesgo de diabetes posterior después de un historial de DMG
fue significativamente menor en las mujeres que siguieron patrones de alimentación saludables ( 109). El ajuste del IMC
atenuó esta asociación de forma moderada, pero no del todo. El aumento de peso durante el embarazo o posparto se
asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores ( 110 ) y una progresión más
temprana a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan la progresión a diabetes en
mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con antecedentes de DMG y la prediabetes, a sólo
5 - cada 6 mujeres necesitan ser tratados con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de la diabetes de
más de 3 años ( 111 ). En estas mujeres, la intervención en el estilo de vida y la metformina redujeron la progresión a la
diabetes en un 35% y un 40%, respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo ( 112 ). Si el embarazo
ha motivado la adopción de una dieta más saludable, se recomienda aprovechar estas ganancias para apoyar la pérdida
de peso en el período posparto.
Diabetes preexistente tipo 1 y tipo 2
La sensibilidad a la insulina aumenta drásticamente con la expulsión de la placenta. En un estudio, las necesidades de
insulina en el período posparto inmediato son aproximadamente un 34% más bajas que las necesidades de insulina antes
del embarazo ( 113 , 114 ). Sensibilidad a la insulina luego vuelve a los niveles antes del embarazo durante los siguientes
1 - 2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se debe prestar especial atención a la prevención de la hipoglucemia
en el contexto de la lactancia materna y los horarios irregulares de sueño y alimentación ( 115 ).
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia materna para el bebé, todas las mujeres,
incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en sus intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir
beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre ( 116 ) como para la descendencia ( 117 ). Sin embargo, la
lactancia puede aumentar el riesgo de hipoglucemia durante la noche y es posible que sea necesario ajustar la dosis de
insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención eficaz antes de la concepción es el hecho de que la mayoría de los embarazos no
son planificados. La planificación del embarazo es fundamental en mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad
de un control glucémico previo a la concepción para prevenir malformaciones congénitas y reducir el riesgo de otras
complicaciones. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben tener las opciones de planificación familiar
revisadas a intervalos regulares para asegurarse de que se implemente y se mantenga una anticoncepción efectiva. Esto
se aplica a las mujeres en el período posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones y
recomendaciones de anticoncepción que las que no tienen diabetes. La anticoncepción reversible de acción prolongada
puede ser ideal para muchas mujeres. El riesgo de un embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción
anticonceptiva determinada.
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 14. Manejo de la diabetes durante el embarazo: Normas de atención
médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S200 – S210
15. Atención de la diabetes en el hospital: normas de atención médica

en diabetes — 2021
Resumen
Entre los pacientes hospitalizados, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa se asocian con
resultados adversos, incluida la muerte ( 1 - 3 ). Por lo tanto, el manejo cuidadoso de los pacientes hospitalizados con
diabetes tiene beneficios directos e inmediatos. El manejo hospitalario de la diabetes se ve facilitado por el tratamiento
previo a la admisión de la hiperglucemia en pacientes que se someten a procedimientos electivos, un servicio dedicado a
la diabetes para pacientes hospitalizados que aplica estándares bien desarrollados y una transición cuidadosa fuera del
hospital a un manejo ambulatorio preestablecido. Estos pasos pueden acortar las estadías en el hospital y reducir la
necesidad de readmisión, así como mejorar los resultados de los pacientes. Algunos exámenes a fondo de la atención
hospitalaria para pacientes con diabetes se han publicado ( 3 - 5). Para pacientes mayores hospitalizados o para pacientes
en centros de atención a largo plazo, consulte la Sección 12 “Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ).
Estándares de prestación de atención hospitalaria
Recomendaciones
• 15.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre> 140
mg / dL [7.8 mmol / L]) ingresados en el hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores. B
• 15.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados escritos o computarizados que permitan ajustes
predefinidos en la dosis de insulina en función de las fluctuaciones glucémicas. B
Consideraciones sobre la adCsión
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la prestación de atención, que se
implementan mejor mediante conjuntos de órdenes estructurados y garantía de calidad para la mejora del
proceso. Desafortunadamente, los protocolos, revisiones y guías de “mejores prácticas” ( 2 - 4 ) se implementan de manera
inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los centros médicos que se esfuerzan por lograr un tratamiento
óptimo de la diabetes para pacientes hospitalizados deben establecer protocolos y conjuntos de órdenes estructuradas,
que incluyan la entrada computarizada de órdenes médicas (CPOE).
Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, diabetes mellitus gestacional, diabetes
pancreática) cuando se conoce. Dado que el tratamiento hospitalario y la planificación del alta son más eficaces si se basan
en la glucemia previa al ingreso, se debe medir la A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados
en el hospital si la prueba no se ha realizado en los 3 meses anteriores ( 6 - 9 ). Además, el conocimiento y las conductas
del autocontrol de la diabetes deben evaluarse en el momento de la admisión y se debe proporcionar educación para el
autocontrol de la diabetes, si corresponde. La educación para el autocontrol de la diabetes debe incluir las habilidades
apropiadas necesarias después del alta, como la dosificación y administración de medicamentos, el control de la glucosa
y el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia ( 2, 3 ). Existe evidencia que respalda el tratamiento previo a la
admisión de la hiperglucemia en pacientes programados para cirugía electiva como un medio eficaz para reducir los
resultados adversos ( 10 - 13 ).
La Academia Nacional de Medicina recomienda CPOE para prevenir errores relacionados con la medicación y aumentar
la eficiencia en la administración de la medicación ( 14 ). Una revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios que
utilizaron asesoramiento computarizado para mejorar el control de la glucosa en el hospital encontró una mejora
significativa en el porcentaje de tiempo que los pacientes permanecieron en el rango de glucosa objetivo, niveles medios
de glucosa en sangre más bajos y ningún aumento en la hipoglucemia ( 15 ). Por tanto, cuando sea posible, debe haber
conjuntos de órdenes estructurados que proporcionen asesoramiento informatizado para el control de la glucosa. Las
plantillas electrónicas de órdenes de insulina también mejoran los niveles medios de glucosa sin aumentar la hipoglucemia
en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que los conjuntos estructurados de órdenes de insulina deben incorporarse al
CPOE ( 16 ,17).
Proveedores de atención diabética en el hospital
Recomendación
• 15.3 Cuando atienda a pacientes con diabetes hospitalizados, consulte con un equipo especializado en diabetes
o manejo de glucosa cuando sea posible. C
Los especialistas o equipos especializados debidamente capacitados pueden reducir la duración de la estadía, mejorar el
control glucémico y mejorar los resultados ( 10 , 18 , 19 ). Además, el mayor riesgo de reingreso a los 30 días después de
la hospitalización que se ha atribuido a la diabetes puede reducirse y ahorrarse costos cuando la atención hospitalaria la
brinda un equipo especializado en el manejo de la diabetes ( 20 , 21 ). En una comparación transversal de la atención
habitual con el manejo por parte de especialistas que revisaron los casos y formularon recomendaciones únicamente a
través de la historia clínica electrónica, las tasas de hiperglucemia e hipoglucemia se redujeron entre un 30% y un 40%
mediante la “atención virtual” electrónica ( 22). Los detalles de la formación del equipo están disponibles en los Estándares
de la Comisión Conjunta para programas y en la Sociedad de Medicina Hospitalaria ( 23 , 24 ).
Incluso los mejores pedidos pueden no llevarse a cabo de una manera que mejore la calidad, ni se actualizan
automáticamente cuando surgen nuevas pruebas. Para ello, la Comisión Conjunta cuenta con un programa de acreditación
para la atención hospitalaria de la diabetes ( 23 ) y la Sociedad de Medicina Hospitalaria tiene un cuaderno de trabajo para
el desarrollo del programa ( 24 ).
Objetivos glucéCcos en pacientes hospitalizados
Recomendaciones
• 15.4 Debe iniciarse la terapia con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente comenzando con un
umbral ≥180 mg / dL (10,0 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango de
glucosa objetivo de 140-180 mg / dL (7.8-10.0 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos y
no críticos. A
• 15.5 Los objetivos más estrictos, como 110 a 140 mg / dl (6,1 a 7,8 mmol / l), pueden ser apropiados para pacientes
seleccionados si se pueden lograr sin una hipoglucemia significativa. C
Definiciones estándar de anomalías en la glucosa
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en sangre> 140 mg / dl (7,8 mmol / l)
( 2 , 3 , 25 ). Los niveles de glucosa en sangre que permanecen por encima de este nivel deben impulsar intervenciones
conservadoras, como alteraciones en la dieta o cambios en los medicamentos que causan hiperglucemia. Un valor de A1C
al ingreso ≥6,5% (48 mmol / mol) sugiere que el inicio de la diabetes precedió a la hospitalización (consulte la Sección 2
“Clasificación y diagnóstico de la diabetes”, https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ) ( 2 , 25 ). La hipoglucemia en los pacientes
hospitalizados se clasifica según la concentración de glucosa en sangre y los correlatos clínicos ( tabla 6.4 ) ( 26): La
hipoglucemia de nivel 1 es una concentración de glucosa de 54 a 70 mg / dl (3,0 a 3,9 mmol / l). La hipoglucemia de nivel
2 es una concentración de glucosa en sangre <54 mg / dl (3,0 mmol / l), que suele ser el umbral de los síntomas
neuroglucopénicos. La hipoglucemia de nivel 3 es un evento clínico caracterizado por un funcionamiento mental y / o físico
alterado que requiere la ayuda de otra persona para su recuperación. Los niveles 2 y 3 requieren una corrección inmediata
de la glucemia baja.
Objetivos glucéCcos
En un ensayo clínico histórico, Van den Berghe et al. ( 27 ) demostraron que un régimen intensivo de insulina intravenosa
para alcanzar un rango glucémico objetivo de 80 a 110 mg / dL (4,4 a 6,1 mmol / L) redujo la mortalidad en un 40% en
comparación con un enfoque estándar dirigido a la glucosa en sangre de 180 a 215 mg / dL (10-12 mmol / L) en pacientes
críticos con cirugía reciente. Este estudio proporcionó pruebas sólidas de que el tratamiento activo para reducir la glucosa
en sangre en pacientes hospitalizados tenía beneficios inmediatos. Sin embargo, un gran estudio de seguimiento
multicéntrico, el ensayo Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation
(NICE-SUGAR) ( 28), llevó a reconsiderar el rango objetivo óptimo para la reducción de glucosa en enfermedades
críticas. En este ensayo, los pacientes críticamente enfermos asignados al azar a un control glucémico intensivo (80-110
mg / dL) no obtuvieron ventajas significativas en el tratamiento en comparación con un grupo con objetivos glucémicos
más moderados (140-180 mg / dL [7,8-10,0 mmol / L]) y de hecho tuvo una mortalidad leve pero significativamente mayor
(27,5% frente a 25%). El grupo de tratamiento intensivo tuvo tasas de hipoglucemia de 10 a 15 veces mayores, lo que
puede haber contribuido a los resultados adversos observados. Los hallazgos de NICE-SUGAR están respaldados por
varios metanálisis, algunos de los cuales sugieren que un control glucémico estricto aumenta la mortalidad en comparación
con los objetivos glucémicos más moderados y, en general, provoca tasas más altas de hipoglucemia ( 29 - 31). Con base
en estos resultados, se debe iniciar la terapia con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente ≥180 mg / dl
(10,0 mmol / l) y enfocada en un rango de glucosa de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / l) para la mayoría de pacientes
críticamente enfermos. Aunque no están tan bien respaldados por datos de ensayos controlados aleatorios, estas
recomendaciones se han extendido a pacientes hospitalizados sin enfermedad crítica. Los objetivos más estrictos, como
110-140 mg / dL (6,1-7,8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados (p. Ej., Pacientes posquirúrgicos
críticamente enfermos o pacientes con cirugía cardíaca), siempre que se puedan lograr sin hipoglucemia ( 32 , 33). Por
otro lado, las concentraciones de glucosa entre 180 mg / dL y 250 mg / dL (10-13,9 mmol / L) pueden ser aceptables en
pacientes con comorbilidades graves y en entornos de atención hospitalaria donde la monitorización frecuente de la glucosa
o la supervisión cercana de enfermería no es factible. . Los niveles de glucemia superiores a 250 mg / dL (13,9 mmol / L)
pueden ser aceptables en pacientes terminales con una esperanza de vida corta. En estos pacientes, los regímenes de
insulina menos agresivos para minimizar la glucosuria, la deshidratación y las alteraciones electrolíticas suelen ser más
apropiados. El juicio clínico combinado con la evaluación continua del estado clínico, incluidos los cambios en la trayectoria
de las medidas de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional o los medicamentos concomitantes que
podrían afectar los niveles de glucosa (p. Ej., Glucocorticoides), deben incorporarse en las decisiones del día a día. con
respecto a la dosificación de insulina (34).
Monitoreo de glucosa en sangre junto a la cama
En pacientes hospitalizados con diabetes que estén comiendo, se debe realizar un control de la glucosa en la cama antes
de las comidas; en los que no comen, se aconseja la monitorización de la glucosa cada 4-6 h ( 2 ). Las pruebas de glucosa
en sangre más frecuentes al lado de la cama, desde cada 30 min hasta cada 2 h, es el estándar requerido para el uso
seguro de insulina intravenosa. Los estándares de seguridad para el control de la glucosa en sangre que prohíben compartir
lancetas, otros materiales de prueba y agujas son obligatorios ( 35 ).
La gran mayoría de la monitorización hospitalaria de la glucosa se realiza utilizando monitores de glucosa estándar y sangre
capilar extraída de las punciones digitales, similar al proceso utilizado por los pacientes ambulatorios para la monitorización
domiciliaria de la glucosa ( 36 ). Los medidores de punto de atención (POC) no son tan exactos ni tan precisos como los
analizadores de glucosa de laboratorio, y las lecturas de glucosa en sangre capilar están sujetas a artefactos debido a la
perfusión, edema, anemia / eritrocitosis y varios medicamentos que se usan comúnmente en el hospital ( 37 ). La
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha establecido estándares para los medidores de glucosa en
sangre capilares (punción digital) utilizados en el entorno ambulatorio, así como los estándares que se deben aplicar para
las medidas de POC en el hospital ( 37). El equilibrio entre los requisitos analíticos (p. Ej., Exactitud, precisión, interferencia)
y los requisitos clínicos (rapidez, simplicidad, punto de atención) no se ha resuelto de manera uniforme ( 36 , 38 ) y la
mayoría de los hospitales / centros médicos han adoptado sus propias políticas para equilibrar estos parámetros. Es de
vital importancia que los dispositivos seleccionados para uso hospitalario, y el flujo de trabajo a través del cual se aplican,
tengan un análisis cuidadoso del rendimiento y la confiabilidad y evaluaciones de calidad continuas. Estudios recientes
indican que las medidas de POC brindan información adecuada para la práctica habitual, con solo casos raros en los que
la atención se ha visto comprometida ( 39 , 40). La buena práctica dicta que cualquier resultado de glucosa que no se
correlacione con el estado clínico del paciente debe confirmarse mediante la medición de una muestra de suero en el
laboratorio clínico.
Monitoreo continuo de glucosa
La monitorización continua de glucosa (CGM) en tiempo real proporciona mediciones frecuentes de los niveles de glucosa
intersticial, así como la dirección y magnitud de las tendencias de glucosa. Aunque la MCG tiene ventajas teóricas sobre
la prueba de glucosa POC para detectar y reducir la incidencia de hipoglucemia, la FDA no la ha aprobado para uso
hospitalario. Algunos hospitales con equipos de control de glucosa establecidos permiten el uso de MCG en pacientes
seleccionados de forma individual, siempre que tanto los pacientes como el equipo de control de glucosa estén bien
educados en el uso de esta tecnología. CGM no está aprobado para uso en unidades de cuidados intensivos. Para obtener
más información sobre CGM, consulte la Sección 7 “Tecnología de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S007 ).
TrataCento hipogluceCante en pacientes hospitalizados
Recomendaciones
• 15.6 La insulina basal o un régimen de corrección de insulina basal más bolo es el tratamiento preferido para los
pacientes hospitalizados no críticamente enfermos con una ingesta oral deficiente o aquellos que no ingieren nada
por vía oral. A
• 15.7 Un régimen de insulina con componentes basal, prandial y de corrección es el tratamiento preferido para los
pacientes hospitalizados no gravemente enfermos con una buena ingesta nutricional. A
• 15.8 Se desaconseja enérgicamente el uso de un régimen de insulina de escala variable en el entorno

hospitalario. A
Terapia de insulina
Entorno de cuidados intensivos
En el entorno de cuidados intensivos, la infusión continua de insulina intravenosa es el método más eficaz para alcanzar
los objetivos glucémicos. Las infusiones de insulina intravenosa deben administrarse según protocolos validados escritos
o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la velocidad de infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones
glucémicas y la dosis de insulina ( 3 ).
Entorno de atención no crítica
En la mayoría de los casos, la insulina es el tratamiento preferido para la hiperglucemia en pacientes hospitalizados. Sin
embargo, en determinadas circunstancias, puede ser apropiado continuar con los regímenes domiciliarios, incluidos los
medicamentos orales para reducir la glucosa ( 41 ). Si los medicamentos orales se mantienen en el hospital, debe existir
un protocolo para reanudarlos 1 a 2 días antes del alta. Para los pacientes que usan insulina, informes recientes indican
que el uso de bolígrafos de insulina en pacientes hospitalizados es seguro y puede estar asociado con una mayor
satisfacción de las enfermeras en comparación con el uso de viales y jeringas de insulina ( 42 - 44 ). Las plumas de insulina
han sido objeto de una advertencia de la FDA debido a posibles enfermedades transmitidas por la sangre; Se debe seguir
rigurosamente la advertencia “Para uso en un solo paciente” ( 45 ).
Fuera de las unidades de cuidados intensivos, se recomiendan regímenes de insulina programados para controlar la
hiperglucemia en pacientes con diabetes. Los regímenes que utilizan análogos de insulina e insulina humana dan como
resultado un control glucémico similar en el entorno hospitalario ( 46 ). El uso de insulina subcutánea de acción rápida o
corta antes de las comidas, o cada 4-6 h si no se administran comidas o si el paciente está recibiendo nutrición enteral /
parenteral continua, está indicado para corregir la hiperglucemia. La insulina basal, o un régimen de corrección basal más
bolo, es el tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados que no están críticamente enfermos y que tienen una
ingesta oral deficiente o aquellos a quienes se les restringe la ingesta oral. Un régimen de insulina con componentes basal,
prandial y de corrección es el tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados no gravemente enfermos con una
buena ingesta nutricional.
Para los pacientes que comen, las inyecciones de insulina deben coincidir con las comidas. En tales casos, la prueba de
glucosa POC debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es deficiente, un procedimiento más
seguro es administrar insulina prandial inmediatamente después de que el paciente haya comido, con la dosis ajustada
para que sea apropiada para la cantidad ingerida ( 46 ).
Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el tratamiento con bolo basal mejoró el control glucémico y redujo las
complicaciones hospitalarias en comparación con los regímenes de insulina reactiva o de escala variable (es decir, la dosis
administrada en respuesta a la glucosa elevada en lugar de de forma preventiva) en pacientes de cirugía general con
diabetes tipo 2 ( 47 ). Se desaconseja enérgicamente el uso prolongado de regímenes de insulina de escala variable como
único tratamiento de pacientes hospitalizados con hiperglucemia ( 19 , 48 ).
Si bien existe evidencia para el uso de formulaciones de insulina premezcladas en el ámbito ambulatorio ( 49 ), un estudio
reciente de pacientes hospitalizados de 70/30 NPH / insulina regular versus terapia de bolo basal mostró un control
glucémico comparable pero un aumento significativo de la hipoglucemia en el grupo que recibió insulina premezclada
( 50 ). Por lo tanto, los regímenes de insulina premezclada no se recomiendan de forma rutinaria para uso hospitalario.
Diabetes tipo 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basada únicamente en los niveles de glucosa antes de
las comidas no tiene en cuenta los requisitos de insulina basal o la ingesta calórica, lo que aumenta el riesgo de
hipoglucemia e hiperglucemia. Por lo general, los esquemas de dosificación de insulina basal se basan en el peso corporal,
con alguna evidencia de que los pacientes con insuficiencia renal deben tratarse con dosis más bajas ( 51 , 52 ). Es
necesario un régimen de insulina con componentes basales y de corrección para todos los pacientes hospitalizados con
diabetes tipo 1, con la adición de insulina prandial si el paciente está comiendo. Lo más importante es que los pacientes
con diabetes tipo 1 siempre deben tratarse con insulina.
Transición de insulina intravenosa a subcutánea
Al suspender la insulina intravenosa, un protocolo de transición se asocia con menos morbilidad y menores costos de
atención ( 53 , 54 ) y, por lo tanto, se recomienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 en transición a un régimen
subcutáneo debe recibir una dosis de insulina basal subcutánea 2 h antes de suspender la infusión intravenosa. La dosis
de insulina basal se calcula mejor sobre la base de la velocidad de infusión de insulina durante las últimas 6 h cuando se
alcanzaron objetivos glucémicos estables ( 55). Para los pacientes que están en transición a regímenes con insulina
concentrada (U-200, U-300 o U-500) en un entorno hospitalario, es importante garantizar la dosificación correcta utilizando
una pluma y un cartucho individuales para cada paciente y mediante la supervisión meticulosa de la dosis administrada
( 55 , 56 ).
Terapias sin insulina
La seguridad y eficacia de las terapias hipoglucemiantes no insulínicas en el ámbito hospitalario es un área de investigación
activa ( 57 , 58 ). Varios ensayos aleatorizados recientes han demostrado la eficacia potencial de los agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 en grupos específicos de pacientes
hospitalizados ( 59 - 62 ). Sin embargo, un boletín de la FDA establece que los proveedores deben considerar suspender
la saxagliptina y la alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia cardíaca ( 63 ).
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) deben evitarse en casos de enfermedad grave, en
pacientes con cetonemia o cetonuria y durante procedimientos quirúrgicos y de ayuno prolongados ( 4 ). Hasta que se
establezcan la seguridad y la eficacia, no se recomiendan los inhibidores de SGLT2 para uso rutinario en el
hospital. Además, la FDA advirtió recientemente que los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3 días antes de las
cirugías programadas (4 días en el caso de ertugliflozina).
HipogluceCa
Recomendaciones
• 15.9 Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de la
hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios
de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y realizarse un seguimiento. C
• 15.10 El régimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse según sea necesario para prevenir una mayor
hipoglucemia cuando se documente un valor de glucosa en sangre de <70 mg / dL (3,9 mmol / L). C
Los pacientes con diabetes o sin ella pueden experimentar hipoglucemia en el entorno hospitalario. Si bien la hipoglucemia
se asocia con un aumento de la mortalidad ( 64), en muchos casos es un marcador de enfermedad subyacente más que
la causa de la muerte. Sin embargo, la hipoglucemia es una consecuencia grave del metabolismo desregulado y / o del
tratamiento de la diabetes, y es imperativo que se minimice en los pacientes hospitalizados. Muchos episodios de
hipoglucemia entre pacientes hospitalizados se pueden prevenir. Por lo tanto, cada hospital o sistema hospitalario debe
adoptar e implementar un protocolo de prevención y manejo de la hipoglucemia. Se debe implementar un protocolo de
tratamiento de hipoglucemia iniciado por enfermeras en todo el hospital para abordar de inmediato los niveles de glucosa
en sangre de <70 mg / dL (3,9 mmol / L). Además, también se deben desarrollar planes individualizados para prevenir y
tratar la hipoglucemia para cada paciente.2 ). Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la
historia clínica y realizarse un seguimiento ( 3 ).
Eventos desencadenantes y prevención de la hipogluceCa
La insulina es uno de los fármacos más comunes que causan eventos adversos en pacientes hospitalizados y los errores
en la dosificación y / o administración de insulina ocurren con relativa frecuencia ( 64 - 66 ). Más allá de los errores de
dosificación de insulina, las fuentes prevenibles comunes de hipoglucemia iatrogénica son la prescripción inadecuada de
otros medicamentos hipoglucemiantes, el manejo inadecuado del primer episodio de hipoglucemia y el desajuste
nutricional-insulina, a menudo relacionado con una interrupción inesperada de la nutrición. Un estudio reciente describe la
lesión renal aguda como un factor de riesgo importante de hipoglucemia en el hospital ( 67), posiblemente como resultado
de una disminución del aclaramiento de insulina. Los estudios de terapias preventivas "agrupadas", incluida la vigilancia
proactiva de valores atípicos glucémicos y un enfoque interdisciplinario basado en datos para el manejo glucémico,
demostraron que los episodios hipoglucémicos en el hospital se pueden prevenir. En comparación con la línea de base,
dos de estos estudios encontraron que los eventos hipoglucémicos disminuyeron entre un 56% y un 80% ( 68 , 69 ). La
Comisión Conjunta recomienda que todos los episodios de hipoglucemia se evalúen en busca de una causa raíz y que los
episodios se agreguen y revisen para abordar problemas sistémicos ( 23 ).
Además de los errores con el tratamiento con insulina, la hipoglucemia iatrogénica puede ser inducida por una reducción
repentina de la dosis de corticosteroides, reducción de la ingesta oral, emesis, horario inadecuado de insulina de acción
corta o rápida en relación con las comidas, velocidad de perfusión reducida de dextrosa intravenosa, inesperado
interrupción de la alimentación enteral o parenteral, controles de glucosa en sangre retrasados o omitidos y capacidad
alterada del paciente para informar síntomas ( 5 ).
Predictores de hipogluceCa
En pacientes ambulatorios con diabetes, está bien establecido que un episodio de hipoglucemia grave aumenta el riesgo
de un evento posterior, en parte debido a una contrarregulación deficiente ( 70 , 71 ). Esta relación también se aplica a los
pacientes hospitalizados. Por ejemplo, en un estudio de pacientes hospitalizados tratados por hiperglucemia, el 84% que
tuvo un episodio de "hipoglucemia grave" (definida como <40 mg / dL [2,2 mmol / L]) tuvo un episodio anterior de
hipoglucemia (<70 mg / dL [3,9 mmol / L]) durante el mismo ingreso ( 72 ). En otro estudio de episodios de hipoglucemia
(definidos como <50 mg / dL [2,8 mmol / L]), el 78% de los pacientes usaban insulina basal, con un pico de incidencia de
hipoglucemia entre la medianoche y las 6:00 a . M.A pesar del reconocimiento de la hipoglucemia, al 75% de los pacientes
no se les cambió la dosis de insulina basal antes de la siguiente administración de insulina ( 73 ).
Recientemente, varios grupos han desarrollado algoritmos para predecir episodios de hipoglucemia entre pacientes
hospitalizados ( 74 , 75 ). Modelos como estos son potencialmente importantes y, una vez validados para uso general,
podrían proporcionar una herramienta valiosa para reducir las tasas de hipoglucemia en pacientes hospitalizados.
Terapia de nutrición médica en el hospital
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar las calorías adecuadas para satisfacer las
demandas metabólicas, optimizar el control glucémico, abordar las preferencias alimentarias personales y facilitar la
creación de un plan de alta. La ADA no respalda ningún plan de comidas único o porcentajes específicos de
macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales actuales aconsejan la individualización según los objetivos del
tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso de medicamentos. Muchos hospitales prefieren los planes de alimentación
de carbohidratos consistentes, ya que facilitan hacer coincidir la dosis de insulina prandial con la cantidad de carbohidratos
consumidos ( 76 ).
Las órdenes también deben indicar que la entrega de comida y la cobertura de insulina nutricional deben coordinarse, ya
que su variabilidad a menudo crea la posibilidad de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos.
Muchos hospitales ofrecen "comidas a pedido", lo que permite a los pacientes pedir comidas del menú en cualquier
momento del día. Esta opción mejora la satisfacción del paciente pero complica la coordinación de la insulina y la
comida. Finalmente, si el recuento de carbohidratos lo proporciona la cocina del hospital, esta opción debe usarse en
pacientes que cuentan los carbohidratos en casa ( 77 ).
Autogestión en el hospital
El autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para pacientes específicos ( 78 , 79). Los candidatos
incluyen pacientes tanto adolescentes como adultos que realizan con éxito el autocontrol de la diabetes en el hogar y cuyas
habilidades cognitivas y físicas necesarias para autoadministrarse insulina con éxito y realizar el autocontrol de la glucosa
en sangre no se ven comprometidas. Además, deben tener una ingesta oral adecuada, ser competentes en la estimación
de carbohidratos, usar múltiples inyecciones diarias de insulina o infusiones subcutáneas continuas de insulina (ISCI), tener
requerimientos estables de insulina y comprender el manejo de los días de enfermedad. Si se va a utilizar la autogestión,
un protocolo debe incluir el requisito de que el paciente, el personal de enfermería y el médico estén de acuerdo en que la
autogestión del paciente es adecuada. Si se va a utilizar CSII o CGM, se recomienda la política y los procedimientos del
hospital que delinean las pautas para la terapia de CSII, incluido el cambio de los lugares de infusión (80 , 81 ). Como se
describe en la Recomendación 7.27, los pacientes que usan dispositivos para la diabetes deben poder usarlos en un
entorno hospitalario cuando se dispone de la supervisión adecuada.
Estándares para situaciones especiales
Alimentación enteral / parenteral
Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina, el régimen debe incluir la cobertura
de las necesidades basales, prandiales y correccionales ( 82 , 83 ). Es particularmente importante que los pacientes con
diabetes tipo 1 continúen recibiendo insulina basal incluso si se interrumpe la alimentación.
La mayoría de los pacientes que reciben insulina basal deben continuar con su dosis basal, mientras que la dosis de
insulina para el componente nutricional diario total puede calcularse como 1 unidad de insulina por cada 10 a 15 g de
carbohidratos en la fórmula. Las latas de nutrición enteral disponibles comercialmente contienen cantidades variables de
carbohidratos y se pueden infundir a diferentes velocidades. Todo esto debe tenerse en cuenta al calcular las dosis de
insulina para cubrir el componente nutricional de la nutrición enteral ( 77). La mayoría de los especialistas recomiendan
usar insulina NPH dos o tres veces al día (cada 8 o 12 h) para cubrir las necesidades del paciente. Los ajustes en las dosis
de insulina deben realizarse con frecuencia. La insulina correctiva también debe administrarse por vía subcutánea cada 6
h con insulina humana regular o cada 4 h con una insulina de acción rápida. Si se interrumpe la nutrición enteral, debe
iniciarse inmediatamente una infusión de dextrosa al 10% para prevenir la hipoglucemia y dar tiempo para seleccionar las
dosis de insulina más apropiadas.
Para los pacientes que reciben alimentación en bolo enteral, se debe administrar por vía subcutánea aproximadamente 1
unidad de insulina humana regular o insulina de acción rápida por cada 10-15 g de carbohidratos antes de cada
alimentación. Se debe agregar cobertura de insulina correctiva según sea necesario antes de cada alimentación.
En los pacientes que reciben alimentación por sonda nocturna, la insulina NPH administrada al inicio de la alimentación
representa un enfoque razonable para cubrir esta carga nutricional.
Para los pacientes que reciben nutrición parenteral periférica o central continua, se puede agregar insulina regular humana
a la solución, particularmente si se han requerido> 20 unidades de insulina correccional en las últimas 24 h. Se ha
recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina humana regular por cada 10 g de dextrosa ( 84 ) y debe ajustarse
diariamente en la solución. Agregar insulina a la bolsa de nutrición parenteral es la forma más segura de prevenir la
hipoglucemia si se detiene o interrumpe la nutrición parenteral. La insulina correctiva debe administrarse por vía
subcutánea. Para obtener una guía completa sobre alimentación enteral / parenteral, consulte los artículos de revisión que
detallan este tema ( 82 , 85 ).
Debido a que la nutrición enteral o parenteral continua da como resultado un estado posprandial continuo, cualquier intento
de llevar los niveles de glucosa en sangre por debajo de 140 mg / dl (7,8 mmol / l) aumenta sustancialmente el riesgo de
hipoglucemia en estos pacientes.
Terapia con glucocorticoides
La prevalencia de la terapia con glucocorticoides en pacientes hospitalizados puede acercarse al 10% y estos
medicamentos pueden inducir hiperglucemia en pacientes con y sin antecedentes de diabetes ( 86 ). Se debe considerar
el tipo de glucocorticoide y la duración de la acción para determinar los regímenes de tratamiento con insulina. Los
glucocorticoides de acción corta ingeridos a diario, como la prednisona, alcanzan los niveles plasmáticos máximos en 4-6
h ( 87 ) pero tienen acciones farmacológicas que duran todo el día. Los pacientes con regímenes de esteroides matutinos
tienen hiperglucemia desproporcionada durante el día, pero con frecuencia alcanzan niveles normales de glucosa en
sangre durante la noche, independientemente del tratamiento ( 86). En sujetos que toman esteroides una o dos veces al
día, la administración de insulina de acción intermedia (NPH) es un enfoque estándar. La NPH generalmente se administra
además de la insulina en bolo basal diario o además de los medicamentos antidiabéticos orales. Dado que la acción de la
NPH alcanza su punto máximo a las 4-6 h después de la administración, es mejor administrarla concomitantemente con
esteroides ( 88 ). Para los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona y el uso de glucocorticoides
multidosis o continuo, puede ser necesaria la insulina de acción prolongada para controlar la glucosa en sangre en ayunas
( 41 , 89 ). Para dosis más altas de glucocorticoides, a menudo se necesitan dosis crecientes de insulina prandial y
correccional, a veces en cantidades extraordinarias, además de la insulina basal ( 90 , 91). Independientemente de las
órdenes que se inicien, los ajustes basados en los cambios anticipados en la dosificación de glucocorticoides y los
resultados de la prueba de glucosa POC son fundamentales.
Cuidado perioperatorio
Muchos estándares para la atención perioperatoria carecen de una base de evidencia sólida. Sin embargo, se puede
considerar el siguiente enfoque ( 92 - 94 ):
1. El rango objetivo de glucosa en sangre en el período perioperatorio debe ser de 80 a 180 mg / dl (4,4 a 10 mmol /
l).
2. Se debe realizar una evaluación de riesgo preoperatoria para los pacientes con diabetes que tienen un alto riesgo
de cardiopatía isquémica y aquellos con neuropatía autónoma o insuficiencia renal.
3. La metformina debe suspenderse el día de la cirugía.
4. Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse de 3 a 4 días antes de la cirugía.
5. Suspenda cualquier otro agente hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía o el procedimiento y administre la
mitad de la dosis de NPH o dosis del 75 al 80% de insulina basal análoga de acción prolongada o con bomba.
6. Controle la glucosa en sangre al menos cada 2 a 4 h mientras el paciente no esté tomando nada por vía oral y
administre la dosis de insulina de acción rápida o corta según sea necesario.
7. No hay datos sobre el uso y / o la influencia de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón o los
análogos de insulina de acción ultralarga sobre la glucemia en el cuidado perioperatorio.
Una revisión reciente concluyó que un control glucémico perioperatorio más estricto que 80-180 mg / dL (4.4-10.0 mmol /
L) no mejoró los resultados y se asoció con más hipoglucemia ( 95 ); por lo tanto, en general, no se recomiendan objetivos
glucémicos más estrictos. La evidencia de un estudio reciente indica que, en comparación con la dosis habitual, una
reducción de la insulina administrada la noche anterior a la cirugía en ~ 25% tenía más probabilidades de alcanzar niveles
perioperatorios de glucosa en sangre en el rango objetivo con menor riesgo de hipoglucemia ( 96 ).
En pacientes de cirugía general no cardíaca, la cobertura de insulina basal más insulina de acción corta o rápida (bolo
basal) antes de las comidas se ha asociado con un mejor control glucémico y tasas más bajas de complicaciones
perioperatorias en comparación con los regímenes reactivos de escala variable (cortos o rápidos). cobertura de insulina de
acción solo sin dosis de insulina basal) ( 47 , 97 ).
Cetoacidosis diabética y estado hiperglucéCco hiperosmolar
Existe una variabilidad considerable en la presentación de cetoacidosis diabética (CAD) y estados hiperglucémicos
hiperosmolares, que van desde euglucemia o hiperglucemia leve y acidosis hasta hiperglucemia severa, deshidratación y
coma; por lo tanto, se necesita la individualización del tratamiento basada en una cuidadosa evaluación clínica y de
laboratorio ( 98 - 101 ).
Los objetivos del tratamiento incluyen la restauración del volumen circulatorio y la perfusión tisular, la resolución de la
hiperglucemia y la corrección del desequilibrio electrolítico y la acidosis. También es importante tratar cualquier causa
subyacente corregible de CAD, como sepsis, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. En pacientes críticamente
enfermos y mentalmente obnubilados con CAD o hiperglucemia hiperosmolar, la insulina intravenosa continua es el
estándar de atención. La transición exitosa de los pacientes de insulina intravenosa a subcutánea requiere la administración
de insulina basal 2 a 4 h antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e
hiperglucemia de rebote ( 100). No hay una diferencia significativa en los resultados de la insulina regular humana
intravenosa frente a los análogos subcutáneos de acción rápida cuando se combinan con un manejo intensivo de líquidos
para tratar la CAD leve o moderada ( 102 ). Los pacientes con CAD no complicada a veces pueden ser tratados con insulina
subcutánea en el departamento de emergencias o en las unidades auxiliares ( 103), un enfoque que puede ser más seguro
y rentable que el tratamiento con insulina intravenosa. Si se usa la administración de insulina subcutánea, es importante
proporcionar un reemplazo adecuado de líquidos, pruebas frecuentes al lado de la cama, tratamiento apropiado de
cualquier infección concurrente y seguimiento apropiado para evitar la CAD recurrente. Varios estudios han demostrado
que el uso de bicarbonato en pacientes con CAD no hizo ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o en el tiempo
hasta el alta, y generalmente no se recomienda su uso. Para obtener más información sobre el tratamiento, consulte las
revisiones detalladas recientes ( 4 ).
Transición del hospital al entorno ambulatorio
Recomendación
• 15.11 Debe existir un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual con diabetes. B
Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la duración de la estancia hospitalaria y las
tasas de readmisión y aumentar la satisfacción del paciente ( 104 ). La planificación del alta debe comenzar en el momento
del ingreso y actualizarse a medida que cambian las necesidades del paciente.
La transición desde el entorno de cuidados intensivos presenta riesgos para todos los pacientes. Los pacientes
hospitalizados pueden ser dados de alta a diversos entornos, incluido el hogar (con o sin servicios de enfermería visitante),
vida asistida, rehabilitación o centros de enfermería especializada. Para el paciente que recibe el alta domiciliaria o para
residencia asistida, el programa óptimo deberá considerar el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad
del paciente en los niveles de glucosa en sangre y las capacidades y preferencias del paciente. Consulte la Sección 12
“Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) para obtener más información.
Se recomienda una visita de seguimiento para pacientes ambulatorios con el proveedor de atención primaria, endocrinólogo
o especialista en educación y cuidado de la diabetes dentro de 1 mes después del alta para todos los pacientes que
experimentan hiperglucemia en el hospital. Si se cambian los medicamentos glucémicos o el control de la glucosa no es
óptimo en el momento del alta, se prefiere una cita más temprana (en 1 a 2 semanas) y puede ser necesario un contacto
frecuente para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia. Se encontró que un algoritmo de alta recientemente descrito para
el ajuste de la medicación glucémica basado en la A1C de admisión resultó útil para guiar las decisiones de tratamiento y
mejoró significativamente la A1C después del alta ( 7 ). Por lo tanto, si no se dispone de un A1C de los 3 meses anteriores,
se recomienda medir el A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital.
La comunicación clara con los proveedores ambulatorios, ya sea directamente o mediante resúmenes de alta hospitalaria,
facilita la transición segura a la atención ambulatoria. Brindar información sobre la causa de la hiperglucemia (o el plan
para determinar la causa), las complicaciones y comorbilidades relacionadas, y los tratamientos recomendados pueden
ayudar a los proveedores ambulatorios a asumir la atención continua.
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) recomienda que, como mínimo, los planes de
alta incluyan lo siguiente ( 105 ):
Reconciliación de medicamentos
• Los medicamentos del paciente deben verificarse de manera cruzada para garantizar que no se suspendan los
medicamentos crónicos y para garantizar la seguridad de las nuevas recetas.
• Las recetas de medicamentos nuevos o modificados deben surtirse y revisarse con el paciente y su familia al
momento del alta o antes.
Comunicación de alta estructurada
• La información sobre los cambios de medicación, las pruebas y estudios pendientes y las necesidades de
seguimiento deben comunicarse con precisión y rapidez a los médicos ambulatorios.
• Los resúmenes del alta deben transmitirse al proveedor de atención primaria lo antes posible después del alta.
• Programar citas de seguimiento antes del alta aumenta la probabilidad de que los pacientes asistan.
Se recomienda revisar y abordar las siguientes áreas de conocimiento antes del alta hospitalaria:
• Identificación del proveedor de atención médica que brindará atención para la diabetes después del alta.
• Nivel de comprensión relacionado con el diagnóstico de diabetes, el autocontrol de la glucosa en sangre, los
objetivos de glucosa en sangre en el hogar y cuándo llamar al proveedor.
• Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia y la hipoglucemia.
• Información sobre cómo elegir alimentos saludables en el hogar y derivación a un nutricionista dietista registrado
para pacientes ambulatorios para guiar la individualización del plan de alimentación, si es necesario.
• Si es relevante, cuándo y cómo tomar los medicamentos para reducir la glucosa en sangre, incluida la
administración de insulina.
• Manejo de días de enfermedad.
• Uso y eliminación adecuados de agujas y jeringas.

Es importante que los pacientes reciban equipo médico duradero apropiado, medicamentos, suministros (p. Ej., Tiras
reactivas de glucosa en sangre) y recetas junto con la educación adecuada en el momento del alta para evitar una pausa
potencialmente peligrosa en la atención.
Prevención de adCsiones y readCsiones
En pacientes con diabetes, la tasa de reingreso hospitalario está entre el 14% y el 20%, casi el doble que en pacientes sin
diabetes ( 106 , 107 ). Esto refleja una mayor carga de enfermedad para los pacientes y tiene importantes implicaciones
financieras. De los pacientes con diabetes que están hospitalizados, el 30% tiene dos o más estancias en el hospital, y
estas admisiones representan más del 50% de los costos de hospitalización por diabetes ( 108 ). Los factores que
contribuyen a la readmisión incluyen el sexo masculino, la mayor duración de la hospitalización previa, el número de
hospitalizaciones previas, el número y la gravedad de las comorbilidades y el nivel socioeconómico y / o educativo más
bajo; Las visitas médicas domiciliarias programadas y el seguimiento ambulatorio oportuno reducen las tasas de
readmisión ( 106 , 107). Si bien no existe un estándar para prevenir las readmisiones, se han informado varias estrategias
exitosas ( 107 ). Estos incluyen dirigirse a pacientes propensos a la cetosis con diabetes tipo 1 ( 109 ), tratamiento con
insulina de pacientes con A1C de admisión> 9% (75 mmol / mol) ( 110 ) y el uso de un modelo de atención de transición
( 111 ). Para las personas con enfermedad renal diabética, los hogares médicos colaborativos centrados en el paciente
pueden disminuir las tasas de readmisión ajustadas al riesgo ( 112 ). Un algoritmo publicado recientemente basado en las
características clínicas y demográficas de los pacientes tenía solo un poder predictivo moderado, pero identifica una
estrategia futura prometedora ( 113 ).
La edad también es un factor de riesgo importante en la hospitalización y readmisión entre pacientes con diabetes (consulte
la Sección 12 “Adultos mayores” , https://doi.org/10.2337/dc21-S012 , para conocer los criterios detallados).
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 15. Atención de la diabetes en el hospital: Normas de atención
médica en diabetes — 2021 . Diabetes Care 44 (Supl. 1): S211 – S220
16. Defensa de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes,

2021
Resumen
Manejar las demandas de salud diarias de la diabetes puede ser un desafío. Las personas que viven con diabetes no
deberían tener que enfrentarse a la discriminación debido a la diabetes. Al defender los derechos de las personas con
diabetes en todos los niveles, la ADA puede ayudar a garantizar que vivan una vida saludable y productiva. Un objetivo
estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes vivan libres de la carga de la discriminación. La ADA
también se centra en asegurarse de que el costo no sea una barrera para el manejo exitoso de la diabetes.
Una táctica para lograr estos objetivos ha sido implementar los Estándares de atención de la ADA a través de declaraciones
de posición orientadas a la defensa. La ADA publica declaraciones revisadas por pares y basadas en evidencia sobre
temas como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción, el acceso a la insulina y la asequibilidad, y el manejo de
la diabetes en ciertos entornos, como escuelas, programas de cuidado infantil e instituciones correccionales. Además de
los documentos clínicos de la ADA, estas declaraciones de promoción son herramientas importantes para educar a las
escuelas, los empleadores, las agencias de licencias, los encargados de formular políticas y otros sobre la intersección de
la medicina para la diabetes y la ley y para brindar recomendaciones de políticas con respaldo científico.
Declaraciones de defensa
La siguiente es una lista parcial de declaraciones de promoción ordenadas por fecha de publicación, con la declaración
más reciente que aparece primero.
Acceso y asequibilidad de la insulina
El Grupo de Trabajo de Accesibilidad y Accesibilidad a la Insulina de la ADA recopiló información pública y convocó una
serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada
entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor. Sus conclusiones y recomendaciones se publican en la siguiente
declaración de la ADA.
Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al .; Grupo de trabajo sobre accesibilidad y asequibilidad de la insulina. Grupo de
trabajo sobre accesibilidad y asequibilidad de la insulina: conclusiones y recomendaciones. Diabetes Care 2018; 41: 1299–
1311 [la corrección publicada aparece en Diabetes Care 2018; 41: 1831]; https://doi.org/10.2337/dci18-0019 (primera
publicación 2018)
Atención de la diabetes en el entorno escolar
Una parte considerable del día de un niño se pasa en la escuela, por lo que la comunicación estrecha y la cooperación del
personal escolar son esenciales para optimizar el manejo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades
académicas. Consulte la siguiente declaración de posición de la ADA para obtener información sobre el manejo de la
diabetes para estudiantes con diabetes en el entorno de la escuela primaria y secundaria.
Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL, et al .; Asociación Americana de Diabetes. Atención de la diabetes en el entorno
escolar: declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care 2015; 38: 1958–
1963; https://doi.org/10.2337/dc15-1418 (primera publicación 1998; última revisión 2015)
Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil
Los niños muy pequeños con diabetes tienen protecciones legales y pueden ser atendidos de manera segura por
proveedores de cuidado infantil con la capacitación adecuada, acceso a recursos y un sistema de comunicación con los
padres y el proveedor de diabetes del niño. Consulte la siguiente declaración de posición de la ADA para obtener
información sobre los niños pequeños menores de 6 años en entornos como guarderías, preescolares, campamentos y
otros programas.
Siminerio LM, Albanese-O'Neill A, Chiang JL, et al .; Asociación Americana de Diabetes. Cuidado de niños pequeños con
diabetes en el entorno de cuidado infantil: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes. Diabetes
Care 2014; 37: 2834–2842; https://doi.org/10.2337/dc14-1676 (primera publicación 2014)
Diabetes y conducción
Las personas con diabetes que desean operar vehículos motorizados están sujetas a una gran variedad de requisitos de
licencia que aplican las jurisdicciones estatales y federales. Para obtener una descripción general de las reglas de licencias
existentes para personas con diabetes, los factores que afectan la conducción para esta población y las pautas generales
para evaluar la aptitud del conductor y determinar las restricciones de licencias apropiadas, consulte la siguiente
declaración de posición de la ADA.
Nota del editor: Las reglas federales de conducción comercial para personas con diabetes relacionada con la insulina
cambiaron el 19 de noviembre de 2018. Estos cambios se reflejarán en una declaración ADA actualizada en el futuro.
Lorber D, Anderson J, Arent S, et al .; Asociación Americana de Diabetes. Diabetes y conducción. Diabetes Care 2014; 37
(Supl. 1): S97 – S103; https://doi.org/10.2337/dc14-S097 (primera publicación 2012)
Diabetes y empleo
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratada con insulina o sin ella, debe ser elegible para cualquier empleo para el cual
esté calificado. Las decisiones laborales nunca deben basarse en generalizaciones o estereotipos sobre los efectos de la
diabetes. Para obtener un conjunto general de pautas para evaluar a las personas con diabetes para el empleo, incluido
cómo se debe realizar una evaluación y qué cambios (adaptaciones) en el lugar de trabajo pueden ser necesarios para
una persona con diabetes, consulte la siguiente declaración de posición de la ADA.
Anderson JE, Greene MA, Griffin JW Jr, et al .; Asociación Americana de Diabetes. Diabetes y empleo. Diabetes Care
2014; 37 (Supl. 1): S112 – S117; https://doi.org/10.2337/dc14-S112 (primera publicación 1984; última revisión 2009)
Cuidado de la diabetes en instituciones correccionales
Las personas con diabetes en establecimientos penitenciarios deben recibir una atención que cumpla con los estándares
nacionales. Las instituciones penitenciarias deben tener políticas y procedimientos escritos para el manejo de la diabetes
y para la capacitación del personal médico y penitenciario en las prácticas de atención de la diabetes. Para obtener un
conjunto general de pautas para el cuidado de la diabetes en instituciones correccionales, consulte la siguiente declaración
de posición de la ADA.
Asociación Americana de Diabetes. Manejo de la diabetes en instituciones penitenciarias. Diabetes Care 2014; 37
(Suplemento 1): S104 – S111; https://doi.org/10.2337/dc14-S104 (primera publicación 1989; última revisión 2008)
Notas al pie
• Cita sugerida: American Diabetes Association. 16. Promoción de la diabetes: Normas de atención médica en
diabetes — 2021 . Diabetes Care 2021; 44 (Supl. 1): S221 – S222
Divulgaciones: Normas de atención médica en diabetes, 2021

Los miembros del comité revelaron los siguientes conflictos de interés financieros o de otro tipo (COI) que cubren el período
de 12 meses antes de diciembre de 2020
Los Cembros del coCté revelaron los siguientes conflictos de interés financieros o de otro tipo (COI) que cubren
el período de 12 meses antes de diciembre de 2020
Cembro Empleo Beca de Otro apoyo Oficina de Interés Consultor / Otro
investigaci a la oradores / del consejo
ón investigaci honorarios propieta asesor
ón rio
CoCté de práctica profesional
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MD, PhD Denver, profesional
(Presiden Facultad de no
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Medicina de Novo emplead Pfizer, Sanofi empleado)
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Sanofi # Janssen Janssen
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mayo de
2020 hasta el
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Bakris, Chicago investigador Relypsa / comité
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Clínica y
Económica
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Asesor
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Efectividad
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Diana Clínica Ninguna Ninguna Abbott, Ninguna Asociación Ninguna
Isaacs, Cleveland Dexcom, de
PharmD, Xeris especialistas
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Centro Nacional Society —
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Nacional de
Ciencias /
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para la
Obesidad
Coalición de
Acción
contra la
Obesidad —
BOD
Fundación
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de la
obesidad —
BOD
Sociedad
Endocrina:
Comité
Central de
Promoción y
Difusión
Pública
Iniciativa de
salud
verdadera —
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Consejo
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Endocrine
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Consejo
editorial
Medscape:
Consejo
Asesor de
Diabetes y
Endocrinolog
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Medscape:
consejo
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obesidad
Estrategias
para superar
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Lee, MD, Nacional de
MS Diabetes y
Enfermedades
Digestivas y
Renales
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León, de Salud en
MD, MPH Vivienda
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Sarah K. Baylor College Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
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Peters, Medicina Keck vTv de Diabetes Asesor de
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PhD, del
CDCES Comportamient
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Nacionales de
Salud
Representantes designados del American College of Cardiology (Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos”)
Sandeep Centro médico Ninguna Ninguna Editor Ninguna Ninguna Ninguna
Das, MD, de la asociado
MPH, Universidad de
FACC Texas
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Mikhail Instituto del AstraZenec AstraZenec Ninguna Ninguna Amgen * , Ninguna
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Personal de la Asociación Americana de Diabetes
Mindy Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Saraco, Americana de
MHA Diabetes
Malaika I. Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Hill, MA Americana de
Diabetes
Matthew Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
P. Americana de
Petersen Diabetes
Shamera Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Robinson Americana de
, MPH, Diabetes
RDN
Jo Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Mandelso Americana de
n, MS, Diabetes
RDN
Robert A. Asociación Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Onduo * , Esposa
Gabbay, Estadounidense Health Christi
MD, PhD de Diabetes Reveal, Form Gabbay,
(Centro Joslin Health, CHSE,
para la Lark * , Vida directora
Diabetes) Health * general,
donaciones
importantes
y filantropía
en la
Asociación
Estadounide
nse de
Diabetes
Kenneth Asociación Ninguna Ninguna Ninguna First Ninguna Ninguna
P. Americana de Samurai
Moritsugu Diabetes, First Consultin
, MD, Samurai g, LLC
MPH Consulting, LLC
• BOD, junta directiva; IOM, Instituto de Medicina; NASH, esteatohepatitis no alcohólica.
• ↵ * ≥ $ 10,000 por año de empresa a individuo.
• ↵ # La subvención o el contrato es para la universidad u otro empleador. Kenneth P. Moritsugu, MD, MPH, trabajó
como director científico y médico interino de la American Diabetes Association (ADA) hasta julio de 2020. Antes de
unirse a ADA en julio de 2020, Robert Gabbay, MD, PhD, fue empleado de Joslin Diabetes Centrar.

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Introducción: Estándares de atención médica en diabetes — 2021

ESTÁNDARES, DECLARACIONES, INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA

CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

• Boris Draznin, MD, PhD (Presidente)

• Gretchen Benson, RDN, LD, CDCES

• RaShaye Freeman, DNP, FNP-BC, CDCES, ADM-BC

• Elbert Huang, MD, MPH, FACP

• Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BC-ADM, CDCES

• Scott Kahan, MD, MPH

• Christine G. Lee, MD, MS

• José León, MD, MPH

• Deborah Young-Hyman, PhD, CDCES

• Mikhail Kosiborod, MD, FACC

• Mindy Saraco, MHA (autora correspondiente: msaraco@diabetes.org )

• Shamera Robinson, MPH, RDN

• Jo Mandelson, MS, RDN

• Robert A. Gabbay, MD, PhD

• © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes

Resumen de revisiones: Estándares de atención médica en diabetes —

• © 2020 por la Asociación Americana de Diabetes

1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las

2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención

• Normoglucemia • Disglucemia • Sintomático

• ↵ * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la

• Pariente de primer grado con diabetes

• Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño A

• DMG, diabetes mellitus gestacional.

3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención

4. Evaluación médica integral y valoración de

Evaluación médica integral

• Cita sugerida: American Diabetes Association. 4. Evaluación médica integral y valoración de

5. Facilitar el cambio de comportaCento y el bienestar para mejorar los

• 1. En el momento del diagnóstico

• 2. Anualmente y / o cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento

• 4. Cuando ocurren las transiciones en la vida y el cuidado

Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes

• lograr y mantener los objetivos de peso corporal

• alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos

• retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

Angustia psicosocial / emocional

• 5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o alteraciones de la

6. Objetivos glucéCcos: estándares de atención médica en diabetes —

Diferencias de A1C en poblaciones étnicas y niños

• 6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3 deben

7. Tecnología de la diabetes: estándares de atención médica en

Dispositivos de control continuo de glucosa

8. Manejo de la obesidad para el trataCento de la diabetes tipo

• 8.3 En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un

• 8.4 Deben realizarse adaptaciones para proporcionar privacidad durante el pesaje. C

Categoría de IMC (kg / m 2 )

• ↵ † El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados.

• ↵ ** Agent ha demostrado seguridad cardiovascular en un ensayo específico de resultados cardiovasculares

• ↵ § La dosis máxima, según la respuesta, es de 15 mg / 92 mg una vez al día

9. Enfoques farmacológicos para el trataCento glucéCco: estándares de

• † Aprobado por la FDA para beneficio de enfermedades cardiovasculares.

• ‡ Aprobado por la FDA para la indicación de insuficiencia cardíaca.

• § Aprobado por la FDA para la indicación de enfermedad renal crónica.

• ↵ ** Administrado una vez a la semana.

• ↵ †† AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.

Ensayos de resultados cardiovasculares

Insulinas Compuestos Forma de dosificación / AWP medio Mediana de

• ↵ * AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.2 .

• ↵ † Precios genéricos utilizados cuando están disponibles.

MI§ 0.87 (0.70–1.09) 0.89 (0.73–1.09) 0.89 (0.77–