Introducción: Estándares de atención médica en

diabetes — 2019
La diabetes es una enfermedad crónica compleja que requiere atención médica continua con
estrategias de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control glucémico. La educación
y el apoyo continuos para el autocontrol del paciente son fundamentales para prevenir
complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia
significativa que respalda una variedad de intervenciones para mejorar los resultados de la
diabetes.
Los " Estándares de atención médica en diabetes " de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) , denominados Estándares de atención, están destinados a proporcionar a los médicos,
pacientes, investigadores, contribuyentes y otras personas interesadas los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento. y herramientas para evaluar la
calidad de la atención. Las recomendaciones de los Estándares de atención no pretenden
impedir el juicio clínico y deben aplicarse en el contexto de una atención clínica excelente, con
ajustes para las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para
obtener información más detallada sobre el manejo de la diabetes, consulte Manejo médico de la
diabetes tipo 1 ( 1 ) y Manejo médico de la diabetes tipo 2 ( 2))
Las recomendaciones incluyen acciones de detección, diagnóstico y terapéuticas que se sabe o
se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con
diabetes. También se ha demostrado que muchas de estas intervenciones son rentables ( 3 ).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los Estándares de atención para garantizar que los
médicos, los planes de salud y los encargados de formular políticas puedan seguir confiando en
ellos como las pautas más autorizadas y actuales para el cuidado de la diabetes. Para mejorar el
acceso, los Estándares de atención ahora están disponibles a través de la nueva aplicación
interactiva de ADA, junto con herramientas y calculadoras que pueden ayudar a guiar la
atención al paciente. Para descargar la aplicación, visite professional.diabetes.org/SOCapp . Los
lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención de 2019 están invitados a
hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .

NORMAS, DECLARACIONES, INFORMES Y REVISIONES DE ADA

La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de los estándares, pautas y
documentos relacionados para el cuidado de la diabetes durante más de 25 años. Las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA se consideran recursos importantes para los
profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes.
Estándares de cuidado
Este documento es una posición oficial de la ADA, es autor de la ADA y proporciona todas las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA.
Para actualizar los Estándares de Atención, el Comité de Práctica Profesional (PPC) de la
ADA realiza una búsqueda exhaustiva de literatura clínica sobre diabetes, complementada con
los comentarios del personal de la ADA y la comunidad médica en general. El PPC actualiza los
Estándares de atención anualmente. Sin embargo, los Estándares de Atención es un documento
"vivo", donde se incorporan actualizaciones notables en línea si el PPC determina que nuevas
pruebas o cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de medicamentos, cambios en la
 etiqueta) merecen inclusión inmediata. Puede encontrar más información sobre los “estándares
de vida” en DiabetesPro en professional.diabetes.org/content-page/living-standards. Los
Estándares de atención sustituyen a todas las declaraciones de posición de ADA anteriores, y las
recomendaciones en ellas, sobre temas clínicos dentro del alcance de los Estándares de
atención; Las declaraciones de posición de la ADA, si bien aún contienen un análisis valioso, no
deben considerarse la posición actual de la ADA. Los Estándares de Atención reciben una
revisión anual y aprobación de la Junta Directiva de ADA.
Declaración de la ADA
Una declaración de la ADA es un punto de vista o creencia oficial de la ADA que no contiene
recomendaciones de práctica clínica y puede emitirse sobre cuestiones de defensa, políticas, económicas o
médicas relacionadas con la diabetes.
Las declaraciones de ADA se someten a un proceso de revisión formal, que incluye una revisión
por parte del comité nacional apropiado, el personal de la misión de ADA y la Junta Directiva de
ADA.
Informe de consenso
Un informe de consenso sobre un tema en particular contiene un examen exhaustivo y está redactado por un
panel de expertos (es decir, panel de consenso) y representa el análisis colectivo, la evaluación y la opinión
del panel.
La necesidad de un informe de consenso surge cuando los médicos, científicos, reguladores y / o
formuladores de políticas desean orientación y / o claridad sobre un tema médico o científico
relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es contradictoria, emergente o
incompleta. Los informes de consenso también pueden resaltar los vacíos en la evidencia y
proponer áreas de investigación futura para abordar estos vacíos. Un informe de consenso no
es una posición de la ADA y solo representa la opinión de expertos, pero es producido bajo los
auspicios de la Asociación por expertos invitados. Se puede desarrollar un informe de consenso
después de una conferencia clínica o simposio de investigación de la ADA.
Revisión científica
Una revisión científica es una revisión y análisis equilibrado de la literatura sobre un tema científico o
médico relacionado con la diabetes.
Una revisión científica no es una posición ADA y no contiene recomendaciones de práctica
clínica, pero es producida bajo los auspicios de la Asociación por expertos invitados. La revisión
científica puede proporcionar una justificación científica para las recomendaciones de práctica
clínica en los Estándares de atención. La categoría también puede incluir informes de grupos de
trabajo y comités de expertos.

CALIFICACIÓN DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

Desde que la ADA comenzó a publicar guías de práctica, ha habido una evolución considerable
en la evaluación de evidencia científica y en el desarrollo de guías basadas en evidencia. En
2002, la ADA desarrolló un sistema de clasificación para calificar la calidad de la evidencia
científica que respalda las recomendaciones de la ADA. Un análisis de 2015 de la evidencia
citada en los Estándares de atención encontró una mejora constante en la calidad en los últimos
10 años, con los Estándares de atención de 2014 por primera vez teniendo la mayoría de las
recomendaciones con viñetas respaldadas por evidencia de nivel A o B ( 4 ) Un sistema de
clasificación ( Tabla 1) desarrollado por la ADA y modelado a partir de los métodos existentes
que se utilizaron para aclarar y codificar la evidencia que forma la base de las
recomendaciones. Las recomendaciones de la ADA son calificaciones asignadas de A , B o C ,
dependiendo de la calidad de la evidencia. La opinión de expertos E es una categoría separada
para las recomendaciones en las que no hay evidencia de ensayos clínicos, en los que los
ensayos clínicos pueden ser poco prácticos o en los que hay evidencia
contradictoria. Recomendaciones con una Ala calificación se basa en grandes ensayos clínicos
bien diseñados o metanálisis bien hechos. En general, estas recomendaciones tienen la mejor
oportunidad de mejorar los resultados cuando se aplican a la población a la que son
apropiadas. Las recomendaciones con niveles más bajos de evidencia pueden ser igualmente
importantes pero no están tan bien respaldadas.

tabla 1
Sistema de clasificación de evidencia ADA para “Estándares de atención médica en diabetes”
Nivel de
evidencia Descripción

Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios

generalizables y bien realizados que tengan la potencia
UNA adecuada, incluidos

• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado.

• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de

calidad en el análisis.

Evidencia convincente no experimental, es decir, regla de "todo

o nada" desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de la Universidad de Oxford

Pruebas de apoyo de ensayos controlados aleatorios bien

A realizados que cuentan con la potencia adecuada, incluidos

• Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más

instituciones.

• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de

calidad en el análisis.

B Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien realizados

• Evidencia de un estudio o registro prospectivo de cohortes

bien realizado

• Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de

cohortes.

Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien

realizado

Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no

C controlados
 Nivel de
evidencia Descripción

• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más

defectos metodológicos mayores o tres o más menores que
podrían invalidar los resultados.

• Evidencia de estudios observacionales con alto potencial

de sesgo (como series de casos con comparación con
controles históricos)

• Evidencia de series de casos o informes de casos.

Evidencia conflictiva con el peso de la evidencia que respalda
la recomendación.

E Consenso de expertos o experiencia clínica

Por supuesto, la evidencia es solo un componente de la toma de decisiones clínicas. Los
médicos atienden a pacientes, no a poblaciones; las pautas siempre deben interpretarse
teniendo en cuenta al paciente individual. Deben considerarse circunstancias individuales, como
enfermedades comórbidas y coexistentes, edad, educación, discapacidad y, sobre todo, los
valores y preferencias de los pacientes, y pueden conducir a diferentes objetivos y estrategias de
tratamiento. Además, las jerarquías de evidencia convencionales, como la adaptada por la ADA,
pueden perder matices importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque hay
pruebas excelentes de ensayos clínicos que respaldan la importancia de lograr el control de
múltiples factores de riesgo, la forma óptima de lograr este resultado es menos clara. Es difícil
evaluar cada componente de una intervención tan compleja

Comité de Práctica Profesional: Estándares de

Atención Médica en Diabetes — 2019
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) es
responsable de los " Estándares de Atención Médica en Diabetes ", conocidos como los
Estándares de Atención. El PPC es un comité de expertos multidisciplinario compuesto por
médicos, educadores en diabetes y otros que tienen experiencia en una variedad de áreas,
incluyendo endocrinología pediátrica y para adultos, epidemiología, salud pública, investigación
de lípidos, hipertensión, planificación previa a la concepción y atención del embarazo. El
nombramiento para el PPC se basa en la excelencia en la práctica clínica y la
investigación. Aunque la función principal del PPC es revisar y actualizar los Estándares de
Atención, también puede estar involucrado en las declaraciones, informes y revisiones de la
ADA.
La ADA se adhiere a los Estándares de la Academia Nacional de Medicina para desarrollar
pautas de práctica clínica confiables. Todos los miembros del PPC deben divulgar posibles
conflictos de intereses con la industria y / u otras organizaciones relevantes. Estas divulgaciones
se analizan al comienzo de cada reunión de revisión de Normas de atención. Los miembros del
comité, sus empleadores y sus conflictos de intereses revelados se enumeran en
la tabla " Divulgaciones: Estándares de atención médica en diabetes — 2019 " (ver págs. S184 – S186). La
ADA financia el desarrollo de los Estándares de Atención de sus ingresos generales y no utiliza el
apoyo de la industria para este propósito.
Para la revisión actual, los miembros de PPC buscaron sistemáticamente en MEDLINE los
estudios en humanos relacionados con cada sección y se publicaron desde el 15 de octubre de
2017. Las recomendaciones se revisaron en función de nuevas pruebas o, en algunos casos,
para aclarar la recomendación previa o hacer coincidir la solidez de la redacción con La fuerza
de la evidencia. Se puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con
la nueva evidencia en professional.diabetes.org/SOC . Los Estándares de Atención fueron
aprobados por la Junta de Directores de ADA, que incluye profesionales de la salud, científicos y
laicos.
Los comentarios de la comunidad clínica en general fueron valiosos para la revisión de 2018 de
los Estándares de Atención. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
de 2019 están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .
El PPC desea agradecer a las siguientes personas que brindaron su experiencia en la revisión y /
o consulta con el comité: Ann Albright, PhD, RD; Pamela Allweiss, MD, MPH; Barbara J. Anderson,
PhD; George Bakris, MD; Richard Bergenstal, MD; Stuart Brink, MD; Donald R. Coustan, MD; Ellen D.
Davis, MS, RN, CDE, FAADE; Jesse Dinh, PharmD; Steven Edelman, MD; Barry H. Ginsberg, MD, PhD; Irl
B. Hirsch, MD; Scott Kahan, MD, MPH; David Klonoff, MD; Joyce Lee, MD, MPH; Randie Little,
PhD; Alexandra Migdal, MD; Anne Peters, MD; Amy Rothberg, MD; Jennifer Sherr, MD, PhD; Hood Thabit,
MB, BCh, MD, PhD; Stuart Alan Weinzimer, MD; y Neil White, MD.
Miembros del PPC
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP * (Presidente)
Christopher P. Cannon, MD
Jill Crandall, MD
David D'Alessio, MD
Ian H. de Boer, MD, MS *
Mary de Groot, PhD
Judith Fradkin, MD
Kathryn Evans Kreider, DNP, APRN, FNP-BC, BC-ADM
David Maahs, MD, PhD
Nisa Maruthur, MD, MHS
Medha N. Munshi, MD *
Maria Jose Redondo, MD, PhD, MPH
Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE, FACE, FACP *
Jennifer Wyckoff, MD
* Líderes de subgrupo

Resumen de revisiones: Estándares de atención

médica en diabetes — 2019
GENERALES
El campo de la atención de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan
surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el
bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación
Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de
pautas que capturan el estado más actual del campo. Con ese fin, los “ Estándares de atención
médica en diabetes ” (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada
sobre Tecnología de diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente estaba en
otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones. Otro cambio general
es que cada recomendación ahora está asociada con un número (es decir, la segunda
recomendación en la Sección 7 ahora es la recomendación 7.2). Finalmente, se cambió el orden
de la sección de prevención (de la Sección 5 a la Sección 3) para seguir una progresión más
lógica.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan
a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de
evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Las Normas de atención de 2019 contienen,
además de muchos cambios menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las
siguientes revisiones más sustantivas.

CAMBIOS DE SECCION
Sección 1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y
la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la
atención de pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la
entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
En base a nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir
dos resultados de prueba anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en plasma en
ayunas y A1C de la misma muestra).
La sección se reorganizó para mejorar el flujo y reducir la redundancia.
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C,
incluido el período posparto.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Esta sección se movió (anteriormente era la Sección 5) y ahora se encuentra antes de
la sección Manejo del estilo de vida para reflejar mejor la progresión de la diabetes tipo 2.
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las
personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el
uso y el abandono del tabaco.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre diabetes y lenguaje , se agregó un nuevo
texto para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicarse
sobre la diabetes con personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo,
potenciador y educativo.
Se agregó una nueva cifra del informe consensuado de la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes (EASD) de la ADA sobre el ciclo de decisión del cuidado de la diabetes para enfatizar
la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para lograr los
objetivos del cuidado de la salud y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para mencionar explícitamente la importancia del equipo
de atención de la diabetes y para enumerar los profesionales que conforman el equipo.
La tabla que enumera los componentes de una evaluación médica integral se revisó, y la sección
sobre evaluación y planificación se utilizó para crear una nueva tabla ( Tabla 4.2 ).
Se agregó una nueva tabla que enumera los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia
asociada al tratamiento ( Tabla 4.3 ).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD) a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo.
La sección de enfermedad del hígado graso se revisó para incluir texto actualizado y una nueva
recomendación sobre cuándo evaluar la enfermedad hepática.
Sección 5. Manejo del estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no hay un porcentaje ideal de calorías provenientes de
carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó
más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una
evaluación individualizada de los patrones de alimentación actuales, las preferencias y los
objetivos metabólicos. Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de
alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor
a los candidatos para planes de comidas, específicamente para patrones de alimentación bajos
en carbohidratos y las personas que están embarazadas o en período de lactancia, que tienen o
corren el riesgo de sufrir trastornos alimentarios, tienen enfermedad renal y están tomando
inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa. No existe un patrón de alimentación único
para todas las personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a disminuir el
consumo de bebidas azucaradas y no endulzadas y utilizar otras alternativas, con énfasis en la
ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que
estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una
variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción
pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más eficaz que la "atención
habitual".
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección ahora comienza con una discusión sobre las pruebas de A1C para resaltar la
centralidad de las pruebas de A1C en el manejo de la glucemia.
El autocontrol de la glucosa en sangre y el texto y las recomendaciones de monitoreo continuo
de glucosa se trasladaron a la nueva sección de Tecnología de la diabetes .
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida
que la diabetes progresa y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para
reevaluar los objetivos glucémicos con el tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de
vida realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición consensuada de hipoglucemia.
Sección 7. Tecnología de diabetes
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, la sección de autocontrol de la glucosa en
sangre incluida anteriormente en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una discusión sobre los
dispositivos de administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores
de glucosa en sangre, monitores continuos de glucosa ( en tiempo real y escaneado
intermitentemente ["flash"]), y dispositivos automáticos de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan
insulina se modificó para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio
clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la
actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para la pérdida de peso, que
actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las pautas
recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al
contemplar la idoneidad de la cirugía metabólica para un paciente dado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó
significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de
2018, con el informe de consenso ADA-EASD sobre este tema, resumido en las
nuevas Figs. 9.1 y 9.2 . Esto incluye la consideración de los factores clave del paciente: a )
comorbilidades importantes como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, b )
riesgo de hipoglucemia, c ) efectos sobre el peso corporal, d ) efectos secundarios, e ) costos yf )
preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con
medicamentos inyectables ( Fig. 9.2 ). Una recomendación de que, para la mayoría de los
pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del
receptor del péptido 1 similar al glucagón debería ser la primera opción, antes que la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la
importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y la prevención de
complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya
que generalmente no se recomiendan.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Por primera vez, esta sección está respaldada por el Colegio Americano de Cardiología. Se
agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de
enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para su consideración al determinar la
atención óptima de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la
individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo de ASCVD, y se
modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo de ASCVD a 10 años como
parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento
óptimos.
La recomendación y el texto sobre el uso de aspirina en la prevención primaria se actualizó con
nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso ADA-EASD , se agregaron dos recomendaciones
para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con
ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD , se agregó una recomendación para que
las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica consideren agentes con beneficios
comprobados con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en la detección de retina se modificó para
reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las derivaciones apropiadas para
un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes que se considerarán para el tratamiento del dolor
neuropático en personas con diabetes según los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro
de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento
adicionales.
La recomendación para que los pacientes con diabetes se inspeccionen los pies en cada visita se
modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen
siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar
las necesidades y consideraciones nutricionales y físicas únicas de los adultos mayores.
Dentro de la discusión de la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los
regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las
capacidades de autocontrol del individuo. Se agregó una nueva figura ( Fig. 12.1 ) que
proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla ( Tabla 12.2 )
para ayudar a los proveedores a considerar la simplificación del régimen de medicamentos y la
desintensificación / deprescripción en adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes.
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordarle al lector que la
epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento
en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes del adulto, y que también hay
diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con diabetes tipo 1 en lugar
de diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de exámenes de alimentación
desordenados en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10-12 años de edad.
 Con base en nueva evidencia, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos
electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con
nuevas recomendaciones en una serie de áreas, incluyendo detección y diagnóstico, manejo del
estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores adultos. Se
agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía,
enfermedad del hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario
poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, pruebas de función cardíaca , y factores
psicosociales. La Figura 13.1 se agregó para proporcionar orientación sobre el manejo de la
diabetes en jóvenes con sobrepeso.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda controlar su atención en una
clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de insulina como la medicación preferida para el
tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no cruza la placenta
en una medida medible y cómo la metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de
primera línea, ya que ambos cruzan el placenta al feto.
Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención,
se agregó una nueva recomendación que solicita a los proveedores que consideren consultar
con un equipo especializado en control de diabetes o glucosa cuando sea posible cuando
atiendan a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
La declaración ADA "Grupo de trabajo sobre acceso a la insulina y asequibilidad: conclusiones y
recomendaciones" se agregó a esta sección. Publicada en 2018, esta declaración recopiló
información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la
cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina
para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.

1. Mejora de la atención y promoción de la salud

en las poblaciones: estándares de atención médica en
diabetes — 2019
DIABETES Y SALUD POBLACIONAL
Recomendaciones
 1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia y
se realicen en colaboración con los pacientes según las preferencias, pronósticos y comorbilidades individuales. B
 1.2 Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el Modelo de atención crónica, enfatizando las
interacciones productivas entre un equipo de atención proactiva preparado y un paciente activado informado. A
 1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, los registros de pacientes, las herramientas de
apoyo a las decisiones y la participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B
 1.4 Los esfuerzos para evaluar la calidad de la atención de la diabetes y crear estrategias de mejora de la calidad
deben incorporar métricas de datos confiables, para promover procesos mejorados de atención y resultados de salud,
con énfasis simultáneo en los costos. E
La salud de la población se define como "los resultados de salud de un grupo de individuos,
incluida la distribución de los resultados de salud dentro del grupo"; estos resultados se pueden
medir en términos de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional),
carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores conductuales y metabólicos (ejercicio,
dieta, A1C, etc.) (1). Las recomendaciones de práctica clínica para los proveedores de atención
médica son herramientas que pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo,
para obtener resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe ser individualizado
para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán
una combinación de enfoques a nivel de sistema y de paciente. Con un enfoque tan integrado
en mente, la American Diabetes Association (ADA) destaca la importancia de atención centrada en
el paciente, definida como la atención que respeta y responde a las preferencias, necesidades y
valores individuales del paciente y que garantiza que los valores del paciente guíen todas las
decisiones clínicas ( 2 ). Las recomendaciones de práctica clínica, ya sea basadas en evidencia u
opinión de expertos, tienen la intención de guiar un enfoque general de la atención. La ciencia y
el arte de la medicina se unen cuando el clínico se enfrenta a hacer recomendaciones de
tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en
los estudios en los que se basan las pautas. Reconociendo que una talla única no sirve para
todos, los estándares presentados aquí proporcionan orientación sobre cuándo y cómo adaptar
las recomendaciones para un individuo.
Sistemas de prestación de atención
La proporción de pacientes con diabetes que alcanzan los niveles recomendados de A1C,
presión arterial y colesterol LDL ha aumentado en los últimos años ( 3 ). La media de A1C a nivel
nacional entre las personas con diabetes disminuyó de 7.6% (60 mmol / mol) en 1999–2002 a
7.2% (55 mmol / mol) en 2007–2010 según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES), con jóvenes adultos menos propensos a cumplir los objetivos de tratamiento que los
adultos mayores ( 3 ). Esto ha sido acompañado por mejoras en los resultados cardiovasculares
y ha llevado a reducciones sustanciales en las complicaciones microvasculares en etapa
terminal.
Sin embargo, el 33-49% de los pacientes aún no cumplieron con los objetivos generales para el
control de la glucemia, la presión arterial o el colesterol, y solo el 14% cumplió con los objetivos
para las tres medidas mientras evitaban fumar ( 3 ). La evidencia sugiere que el progreso en el
control del factor de riesgo cardiovascular (particularmente el consumo de tabaco) puede estar
disminuyendo ( 3 , 4 ). Ciertos segmentos de la población, como adultos jóvenes y pacientes con
comorbilidades complejas, dificultades financieras u otras dificultades sociales y / o dominio
limitado del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en objetivos
( 5 - 7) Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la
calidad de la atención de la diabetes entre los proveedores y los entornos de práctica indica que
todavía se necesitan mejoras sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga financiera significativa para las personas y la sociedad. Se
estima que el costo anual de la diabetes diagnosticada en 2017 fue de $ 327 mil millones,
incluidos $ 237 mil millones en costos médicos directos y $ 90 mil millones en productividad
 reducida. Después de ajustarse a la inflación, los costos económicos de la diabetes aumentaron
en un 26% de 2012 a 2017 ( 8 ). Esto se atribuye a la mayor prevalencia de diabetes y al mayor
costo por persona con diabetes. Se necesitan estrategias continuas de salud de la población
para reducir los costos y proporcionar una atención optimizada.
Modelo de atención crónica
Se han implementado numerosas intervenciones para mejorar el cumplimiento de los
estándares recomendados. Sin embargo, una barrera importante para la atención óptima es un
sistema de entrega que a menudo está fragmentado, carece de capacidades de información
clínica, servicios duplicados y está mal diseñado para la entrega coordinada de atención
crónica. El Modelo de atención crónica (MCP) toma en consideración estos factores y es un
marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes ( 9 ).
SEIS ELEMENTOS CENTRALES.
El CCM incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de pacientes con
enfermedades crónicas:
1. Diseño del sistema de prestación (pasar de un sistema de prestación de
atención reactivo a uno proactivo donde las visitas planificadas se coordinan a través de un
enfoque basado en el equipo)
2. Soporte de autogestión
3. Apoyo a la decisión (basar la atención en pautas de atención eficaces basadas en
evidencia)
4. Sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden proporcionar apoyo
específico para el paciente y basado en la población para el equipo de atención)
5. Recursos y políticas de la comunidad (identificación o desarrollo de recursos para apoyar
estilos de vida saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)
Redefinir los roles del equipo de atención médica y potenciar el autocontrol del paciente son
fundamentales para la implementación exitosa del MCP ( 10 ). Los equipos de colaboración,
multidisciplinares son los más adecuados para atender a las personas con enfermedades
crónicas como la diabetes y para facilitar la autogestión de los pacientes ( 11 - 13 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El manejo óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participación
de un equipo coordinado de profesionales dedicados a la atención médica que trabajen en un
entorno donde la atención de alta calidad centrada en el paciente sea una prioridad
( 7 , 14 , 15 ). Si bien muchos procesos de atención de la diabetes han mejorado a nivel nacional
en la última década, la calidad general de la atención para pacientes con diabetes sigue siendo
subóptima ( 3 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen
proporcionar atención que sea concordante con las pautas basadas en evidencia ( 16 ); expandir
el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades más
intensivas ( 7 , 17 , 18); seguimiento del comportamiento de toma de medicamentos a nivel de
sistemas ( 19 ); rediseñar la organización del proceso de atención ( 20 ); implementar
herramientas electrónicas de registros de salud ( 21 , 22 ); empoderamiento y educación de los
pacientes ( 23 , 24 ); eliminar las barreras financieras y reducir los costos de bolsillo de los
pacientes para educación sobre diabetes, exámenes de la vista, tecnología para la diabetes y
medicamentos necesarios ( 7 ); evaluar y abordar problemas psicosociales ( 25 , 26 ); e
identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y políticas públicas que apoyen estilos
de vida saludables ( 27)) El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes mantiene un
recurso en línea ( www.betterdiabetescare.nih.gov ) para ayudar a los profesionales de la salud a
diseñar e implementar sistemas de prestación de atención médica más efectivos para las
personas con diabetes.
El equipo de atención, que se centra en el paciente, se debe evitar la inercia terapéutica y dar
prioridad a la intensificación oportuna y apropiada de estilo de vida y / o la terapia
farmacológica para los pacientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos
recomendadas ( 28 - 30 ). Las estrategias demostradas para mejorar el comportamiento del
equipo de atención y, por lo tanto, catalizar las reducciones en A1C, presión arterial y / o
colesterol LDL incluyen participar en el establecimiento de objetivos explícitos y colaborativos
con los pacientes ( 31 , 32 ); identificar y abordar el idioma, la aritmética o las barreras culturales
para la atención ( 33 - 35 ); integración de guías basadas en evidencia y herramientas de
información clínica en el proceso de atención ( 16 , 36, 37 ); solicitando comentarios sobre el
desempeño, estableciendo recordatorios y brindando atención estructurada (por ejemplo,
pautas, manejo formal de casos y recursos de educación para el paciente) ( 7 ); e incorporando
equipos de gestión de la atención, incluidos enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros
proveedores ( 17 , 38 ). Iniciativas como el Hogar Médico Centrado en el Paciente son
prometedoras para mejorar los resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y
ofrecer nuevas oportunidades para el manejo de enfermedades crónicas en equipo ( 39 ).
La telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de
pacientes con diabetes. La telemedicina se define como el uso de las telecomunicaciones para
facilitar la entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica ( 40 ). Una
creciente evidencia sugiere que varias modalidades de telemedicina pueden ser efectivas para
reducir la A1C en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o
además de la atención habitual ( 41 ). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico
limitado a la atención médica, la telemedicina tiene una creciente evidencia de su efectividad,
particularmente con respecto al control glucémico medido por A1C ( 42 - 44) Las estrategias
interactivas que facilitan la comunicación entre los proveedores y los pacientes, incluido el uso
de portales basados en la web o mensajes de texto y aquellos que incorporan ajustes de
medicamentos, parecen ser más efectivas. Hay datos limitados disponibles sobre la rentabilidad
de estas estrategias.
El cuidado exitoso de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los
esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y
el apoyo de autocontrol de la diabetes de alta calidad (DSMES) mejoran el autocontrol del
paciente, la satisfacción y los resultados de glucosa. Los estándares nacionales de DSMES
requieren un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias de
comportamiento (fijación de objetivos, resolución de problemas) y compromiso con las
preocupaciones psicosociales ( 26 ). Para obtener más información sobre DSMES, consulte la
Sección 5 " Gestión del estilo de vida ".
Al diseñar enfoques para apoyar el autocontrol de la enfermedad, es notable que en el 23% de
los casos, el A1C no controlado, la presión arterial o los lípidos se asociaron con malos
comportamientos de toma de medicamentos ("adherencia a los medicamentos") ( 19 ). A nivel
del sistema, la toma de medicación "adecuada" se define como el 80% (calculado como el
 número de píldoras tomadas por el paciente en un período de tiempo determinado dividido por
el número de píldoras recetadas por el médico en ese mismo período de tiempo) ( 19) Si la toma
de medicamentos es del 80% o superior y no se cumplen los objetivos del tratamiento, se debe
considerar la intensificación del tratamiento (p. Ej., Aumento de la dosis). Las barreras para la
toma de medicamentos pueden incluir factores del paciente (limitaciones financieras, recordar
obtener o tomar medicamentos, miedo, depresión o creencias sobre la salud), factores de
medicamentos (complejidad, dosificación diaria múltiple, costo o efectos secundarios) y factores
del sistema (seguimiento inadecuado -up o soporte). El éxito en la superación de las barreras
para la toma de medicamentos puede lograrse si el paciente y el proveedor acuerdan un
enfoque específico para una barrera específica ( 12 ).
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha resultado en un mayor acceso a la atención para
muchas personas con diabetes, con énfasis en la protección de personas con afecciones
preexistentes, promoción de la salud y prevención de enfermedades ( 45 ). De hecho, la
cobertura del seguro de salud aumentó de 84.7% en 2009 a 90.1% en 2016 para adultos con
diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para aquellos ≥65 años se mantuvo casi universal
( 46 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más
probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la diabetes
( 47) Según lo dispuesto por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la Agencia de
Investigación y Calidad de la Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad
basada en los objetivos triples que incluyen mejorar la salud de la población, la calidad general y
la experiencia del paciente en la atención y el costo per cápita ( 48 , 49 ) A medida que los
sistemas y las prácticas de atención médica se adaptan al panorama cambiante de la atención
médica, será importante integrar las métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las
medidas de la experiencia del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención de
la diabetes ( 50 , 51) La información y orientación específica para la mejora de la calidad y la
transformación de la práctica para el cuidado de la diabetes está disponible en el sitio web de
transformación de la práctica del Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes y el
informe del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales sobre la
atención y la calidad de la diabetes ( 52 , 53 ). Utilizando registros de pacientes y registros de
salud electrónicos, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención de la diabetes
que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la
calidad ( 54 ). Es fundamental para estos esfuerzos la adhesión del proveedor a las
recomendaciones de práctica clínica y las métricas de datos precisas y confiables que incluyen
variables sociodemográficas para examinar la equidad en salud dentro y entre las poblaciones
( 55).)
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, otras estrategias que mejoran
simultáneamente la calidad de la atención y potencialmente reducen los costos están ganando
impulso e incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la facturación basada en
visitas, recompensan la provisión de atención adecuada y de alta calidad para lograr el
metabolismo. objetivos ( 56 ) e incentivos que se adaptan a los objetivos de atención
personalizada ( 7 , 57 ).

TRATAMIENTO A MEDIDA PARA EL CONTEXTO SOCIAL

Recomendaciones
 1.5 Los proveedores deben evaluar el contexto social, incluida la posible inseguridad
alimentaria, la estabilidad de la vivienda y las barreras financieras, y aplicar esa información a
las decisiones de tratamiento. UNA
 1.6 Referir a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén
disponibles. si
 1.7 Brindar a los pacientes apoyo de autogestión de entrenadores legos de salud,
navegadores o trabajadores de salud comunitarios cuando estén disponibles. UNA
Las desigualdades de salud relacionados con la diabetes y sus complicaciones están bien
documentados y están muy influenciados por los determinantes sociales de la salud
( 58 - 62 ). Los determinantes sociales de la salud se definen como las condiciones económicas,
ambientales, políticas y sociales en las que viven las personas y son responsables de una parte
importante de la desigualdad sanitaria en todo el mundo ( 63 ). La ADA reconoce la asociación
entre los factores sociales y ambientales y la prevención y el tratamiento de la diabetes y ha
emitido un llamado a la investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes
sociales influyen en los comportamientos y cómo las relaciones entre estas variables podrían
modificarse para la prevención y el manejo de diabetes ( 64) Si bien no se ha estudiado
formalmente una estrategia integral para reducir las inequidades en la salud relacionadas con la
diabetes en las poblaciones, se pueden utilizar las recomendaciones generales de otros modelos
de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de sistemas en diabetes. Por
ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los
profesionales de la salud sobre la importancia de los determinantes sociales de la salud
( 65 ). Además, hay recursos disponibles para la inclusión de variables sociodemográficos
estandarizados en los registros médicos electrónicos para facilitar la medición de las
desigualdades de salud, así como el impacto de las intervenciones diseñadas para reducir esas
desigualdades ( 66 - 68 ).
Los determinantes sociales de la salud no siempre se reconocen y, a menudo, no se discuten en
el encuentro clínico ( 61 ). Un estudio de Piette et al. ( 69 ) encontraron que entre los pacientes
con enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron no tomar los medicamentos
según lo prescrito debido al costo nunca compartieron esto con su médico. En un estudio más
reciente que utiliza datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS), Patel et
al. ( 61 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes informaron estrés financiero y un
quinto informó inseguridad alimentaria (FI). Una población en la que deben tenerse en cuenta
estos problemas son los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar su
calidad de vida y aumentar su riesgo de dependencia funcional ( 70 ) (consulte la Sección 12
"Adultos mayores "para una discusión detallada de las consideraciones sociales en adultos
mayores). Crear mecanismos a nivel de sistemas para detectar los determinantes sociales de la
salud puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación entre
pacientes y proveedores ( 61 ). Además, existen herramientas de detección breves y validadas
para algunos determinantes sociales de la salud y podrían facilitar la discusión sobre los
factores que impactan significativamente el tratamiento durante el encuentro clínico. A
continuación se presenta una discusión sobre consideraciones de evaluación y tratamiento en el
contexto de FI, falta de vivienda y dominio limitado del inglés / baja alfabetización.
Inseguridad alimentaria (FI)
FI es la disponibilidad poco confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener
alimentos de manera consistente sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más del 14%
(o una de cada siete personas) de la población de EE. UU. Tiene inseguridad alimentaria. La tasa
es más alta en algunos grupos minoritarios raciales / étnicos, incluidas las poblaciones
afroamericanas y latinas, en hogares de bajos ingresos y en hogares encabezados por una
madre soltera. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta dos veces en las personas con FI ( 64 ) y se
ha asociado con una baja adherencia a tomar medicamentos de manera adecuada y
comportamientos de autocuidado recomendados, depresión, angustia por diabetes y un peor
control glucémico en comparación con las personas que son alimentos. seguro ( 71 , 72) El
riesgo de FI puede evaluarse con una herramienta validada de detección de dos elementos ( 73 )
que incluye las declaraciones: 1 ) “En los últimos 12 meses nos preocupaba si nuestra comida se
agotaría antes de obtener dinero para comprar más” y 2 ) “ En los últimos 12 meses, la comida
que compramos simplemente no duró y no teníamos dinero para obtener más ”. Una respuesta
afirmativa a cualquiera de las declaraciones tuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad
del 83%.
Consideraciones de tratamiento
En las personas con diabetes y FI, la prioridad es mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia no
controlada e hipoglucemia severa. Las razones para el mayor riesgo de hiperglucemia incluyen
el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, los
atracones, las limitaciones financieras para el llenado de las recetas de medicamentos para la
diabetes y la ansiedad / depresión que conducen a malos comportamientos de autocuidado de
la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir como resultado del consumo inadecuado o errático
de carbohidratos después de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver tabla 9.1para
factores específicos del medicamento y del paciente, incluidos el costo y el riesgo de
hipoglucemia, para opciones de tratamiento para adultos con FI y diabetes tipo 2. Los
proveedores deben considerar estos factores al tomar decisiones de tratamiento en personas
con FI y buscar recursos locales que puedan ayudar a los pacientes con diabetes y a sus
familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor regularidad ( 74 ).
Falta de vivienda
La falta de vivienda a menudo acompaña muchas barreras adicionales para el autocontrol de la
diabetes, incluidas las deficiencias de FI, alfabetización y aritmética, falta de seguro, disfunción
cognitiva y problemas de salud mental. Además, los pacientes con diabetes que no tienen hogar
necesitan lugares seguros para mantener sus suministros de diabetes y acceso al refrigerador
para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla en un horario regular. El riesgo de
personas sin hogar se puede determinar utilizando una herramienta breve de evaluación de
riesgos desarrollada y validada para uso entre veteranos ( 75 ). Dados los desafíos potenciales,
los proveedores que atienden a personas sin hogar deben estar familiarizados con los recursos
o tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitar la vivienda temporal para sus
pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes.
Las barreras del idioma
Los proveedores que cuidan a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer
programas y materiales educativos en varios idiomas con los objetivos específicos de prevenir la
diabetes y crear conciencia sobre la diabetes en personas que no pueden leer o escribir
fácilmente en inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios Apropiados Cultural y
 Lingüísticamente en Salud y Atención Médica brindan orientación sobre cómo los proveedores
de atención médica pueden reducir las barreras del idioma al mejorar su competencia cultural,
abordar la alfabetización en salud y garantizar la comunicación con asistencia lingüística ( 76 ). El
sitio ofrece una cantidad de recursos y materiales que pueden usarse para mejorar la calidad de
la atención a pacientes que no hablan inglés.
Soporte comunitario
La identificación o desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es
un elemento central del MCP ( 9 ). Los vínculos de la comunidad de atención médica reciben
cada vez más atención de la Asociación Médica Estadounidense, la Agencia de Investigación y
Calidad de la Atención Médica y otros como un medio para promover la traducción de
recomendaciones clínicas para la modificación del estilo de vida en entornos del mundo real
( 77 ). Los trabajadores de salud comunitaria (TSC) ( 78 ), partidarios de pares ( 79 - 81 ), y líderes
laicos ( 82 ) pueden contribuir a la prestación de los servicios DSMES ( 66), particularmente en
comunidades marginadas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública (American Public
Health Association) define a un CHW como un "trabajador de primera línea de salud pública que
es un miembro de confianza y / o tiene una comprensión inusualmente cercana de la
comunidad atendida" ( 83 ). Los TSC pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en
evidencia para mejorar el manejo de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en las
comunidades y los sistemas de atención médica desatendidos ( 84 )

2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares

de atención médica en diabetes — 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de las normas, declaraciones e informes de la
ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de la ADA, consulte la Introducción a las normas de atención..

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente
conduce a una deficiencia absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de células β
con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes evidente antes de la gestación)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes [MODY]),
enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y medicamentos o
diabetes inducida por sustancias químicas (como el uso de glucocorticoides, en el tratamiento
del VIH / SIDA o después del trasplante de órganos)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes pero no es exhaustiva. Para obtener información
adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus" ( 1 ).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La
clasificación es importante para determinar la terapia, pero algunas personas no pueden
clasificarse claramente como que tienen diabetes tipo 1 o tipo 2 al momento del
diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de diabetes tipo 2 que ocurren solo en adultos y
diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en
ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 generalmente presentan los síntomas
característicos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presentan cetoacidosis
diabética (CAD) ( 2).) El inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos, y puede
que no se presenten con los síntomas clásicos observados en niños. Ocasionalmente, los
pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar CAD, especialmente las minorías étnicas
( 3 ). Aunque pueden aparecer dificultades para distinguir el tipo de diabetes en todos los
grupos de edad al inicio, el verdadero diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, varios factores genéticos y ambientales
pueden provocar la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células β que se
manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que ocurre la hiperglucemia, los pacientes
con todas las formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las mismas complicaciones
crónicas, aunque las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias
individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos
caminos hacia la desaparición o disfunción de las células β ( 4 ).
La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes tipo 1
que en la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de
pacientes con diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un
predictor casi seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la
edad en la primera detección de anticuerpos, número de anticuerpos, especificidad de
anticuerpos y título de anticuerpos. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del
inicio clínico de la diabetes, lo que hace posible el diagnóstico mucho antes del inicio de la
CAD. Se pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y servir como
marco para la investigación futura y la toma de decisiones reguladoras ( 4 , 5 ).

Tabla 2.1
Estadificación de la diabetes tipo 1 ( 4 , 5 )

Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

 Hiperglu
 Autoinm Autoinmunid cemia de nueva
Caracteristicas unidad ad aparición
 Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

 Normogl  Sintomát
ucemia  Disglucemia ico

 Presinto Presintomátic
mático o

 Múltiple
s
Criterios de autoanticuerpo Múltiples  Síntomas
diagnóstico s autoanticuerpos clínicos

 Diabetes
 No IGT o Disglucemia: según criterios
IFG IFG y / o IGT estándar

 FPG 100–125
mg / dL (5.6–6.9
mmol / L)

 PG de 2 h
140–199 mg / dL
(7.8–11.0 mmol / L)

 A1C 5.7–6.4%
(39–47 mmol/mol)
or ≥10% increase in
A1C
Las vías para la desaparición y disfunción de las células β están menos definidas en la diabetes
tipo 2, pero la secreción de insulina deficiente de las células β, con frecuencia en el contexto de
resistencia a la insulina, parece ser el denominador común. La caracterización de los subtipos de
este trastorno heterogéneo se ha desarrollado y validado en poblaciones escandinavas y del
norte de Europa, pero no se ha confirmado en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2
se asocia principalmente con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y
el estrés metabólico, entre otros factores, incluidos los factores genéticos. Los esquemas de
clasificación futuros para la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la
disfunción subyacente de las células β y la etapa de la enfermedad según lo indicado por el
estado de glucosa (normal, alterado o diabetes) ( 4 ).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de
glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el valor de glucosa en plasma de 2 h (PG de 2 h) durante
una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g (OGTT) o los criterios A1C ( 6 ) ( Tabla 2.2 ).
 Tabla 2.2
Criterios para el diagnóstico de diabetes.
FPG ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno se define como la ingesta
calórica durante al menos 8 h. * *

PG de 2 h ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L) durante OGTT. La prueba debe

realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que
contenga el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. * *

A1C ≥6.5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio

utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo
DCCT. * *

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis

hiperglucémica, una glucosa en plasma aleatoria ≥200 mg / dL (11.1 mmol /
L).
 ↵* In the absence of unequivocal hyperglycemia, diagnosis requires two abnormal test
results from the same sample or in two separate test samples.
En general, FPG, PG de 2 h durante OGTT de 75 g y A1C son igualmente apropiados para las
pruebas de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en
los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la
diabetes tipo 2 ( 7 , 8 ) se ha demostrado principalmente entre personas con intolerancia a la
glucosa (IGT) con o sin glucosa elevada en ayunas, no para personas con glucosa en ayunas
alterada aislada (IFG) o para aquellos con prediabetes definidos por los criterios de A1C.
Se pueden usar las mismas pruebas para detectar y diagnosticar diabetes y para detectar
individuos con prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del
espectro de escenarios clínicos: en individuos de bajo riesgo aparente que tienen pruebas de
glucosa, en individuos evaluados con base en la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes
sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y 2 horas
El FPG y el PG de 2 h se pueden usar para diagnosticar diabetes ( Tabla 2.2 ). La concordancia
entre las pruebas de FPG y PG de 2 h es imperfecta, como lo es la concordancia entre A1C y
cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. En comparación con los puntos de corte FPG y
A1C, el valor PG de 2 h diagnostica a más personas con prediabetes y diabetes ( 9 ).

A1C
Recomendaciones
 2.1 Para evitar diagnósticos erróneos o diagnósticos fallidos, la prueba A1C debe
realizarse utilizando un método certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo de
Control de Diabetes y Ensayos de Complicaciones (DCCT). si
 2.2 La discordancia marcada entre los niveles medidos de A1C y glucosa en plasma
debería aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes de
hemoglobina (es decir, hemoglobinopatías) y la consideración de usar un ensayo sin
interferencia o criterios de glucosa en sangre en plasma para diagnosticar la diabetes. si
 2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia, como la
enfermedad de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestres y el período
posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida reciente
de sangre o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de glucosa
en sangre para diagnosticar la diabetes. si
La prueba de A1C se debe realizar utilizando un método certificado por el NGSP
( www.ngsp.org ) y estandarizado o rastreable para el ensayo de referencia de Ensayo de control
y complicaciones de la diabetes (DCCT). Aunque los ensayos de A1C en el punto de atención
pueden estar certificados por NGSP o aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. Para el diagnóstico, las pruebas de aptitud no siempre son obligatorias para
realizar la prueba. Por lo tanto, los ensayos de punto de atención aprobados para fines de
diagnóstico solo deben considerarse en entornos autorizados para realizar pruebas de
complejidad de moderada a alta. Como se discutió en la Sección 6 “ Objetivos glucémicos ” , los
ensayos de A1C en el punto de atención se pueden aplicar de manera más general para el
monitoreo de glucosa.
El A1C tiene varias ventajas en comparación con el FPG y el OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones
cotidianas durante el estrés y la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden verse
compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado, el mayor costo,
la disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la
correlación imperfecta entre A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. La prueba A1C,
con un umbral de diagnóstico de ≥6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30% de los casos de
diabetes identificados colectivamente usando A1C, FPG o PG de 2 h, según la Encuesta Nacional
de Examen de Salud y Nutrición (NHANES ) datos ( 10 ).
Cuando se usa A1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida
indirecta de los niveles promedio de glucosa en sangre y tener en cuenta otros factores que
pueden afectar la glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluido
el tratamiento del VIH ( 11 , 12 ), edad, raza / etnia, estado de embarazo, antecedentes genéticos
y anemia / hemoglobinopatías.
Años
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para diagnosticar
diabetes incluyeron solo poblaciones adultas ( 10 ). Sin embargo, una guía clínica reciente de la
ADA concluyó que A1C, FPG o PG de 2 h pueden usarse para detectar prediabetes o diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes. ( Para obtener información adicional, consulte la página S20
de DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ) ( 13 ).
Raza / Etnia / Hemoglobinopatías
Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de A1C, aunque la mayoría de
los ensayos en uso en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes más comunes. Las
discrepancias marcadas entre los niveles medidos de A1C y de glucosa en plasma deberían
llevar a considerar que el ensayo de A1C puede no ser confiable para ese individuo. Para los
pacientes con una variante de hemoglobina pero un recambio normal de glóbulos rojos, como
aquellos con el rasgo de células falciformes, se debe utilizar un ensayo de A1C sin interferencia
de las variantes de hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos A1C con interferencias está
disponible en www.ngsp.org/interf.asp .
Los afroamericanos heterocigotos para la variante común de hemoglobina HbS pueden tener,
para cualquier nivel dado de glucemia media, una A1C más baja en aproximadamente un 0.3%
que aquellos sin el rasgo ( 14 ). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
G202A ligada al cromosoma X, transportada por el 11% de los afroamericanos, se asoció con
una disminución en A1C de aproximadamente 0.8% en hombres homocigotos y 0.7% en
mujeres homocigotas en comparación con aquellos sin la variante ( 15 )
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar con la raza /
origen étnico independientemente de la glucemia ( 16 - 18 ). Por ejemplo, los afroamericanos
pueden tener niveles más altos de A1C que los blancos no hispanos con niveles similares de
glucosa en ayunas y con carga posterior a la glucosa ( 19 ), y los niveles de A1C pueden ser más
altos para una concentración media de glucosa dada cuando se mide con monitoreo continuo
de glucosa ( 20 ). Aunque existen datos contradictorios, los afroamericanos también pueden
tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glicosilada y niveles más bajos de 1,5-
anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente postprandial) puede ser
mayor ( 21 , 22) La asociación de A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en los
afroamericanos y los blancos no hispanos ( 23 , 24 ).
Otras condiciones que alteran la relación de A1C y glucemia
En condiciones asociadas con un aumento en el recambio de glóbulos rojos, como la
enfermedad de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre), deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ( 25 , 26 ), hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o
transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo los criterios de glucosa en sangre en plasma
deben usarse para diagnosticar diabetes ( 27 ). A1C es menos fiable que la medición de glucosa
en sangre en otras condiciones tales como postparto ( 28 - 30 ), el VIH tratados con ciertos
medicamentos ( 11 ), y anemia deficiente en hierro ( 31 ).
Confirmando el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa en plasma aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol /
L]), el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra ( 32) o en
dos muestras de prueba separadas. Si usa dos muestras de prueba separadas, se recomienda
que la segunda prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba
diferente, se realice sin demora. Por ejemplo, si el A1C es 7.0% (53 mmol / mol) y un resultado
repetido es 6.8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas
diferentes (como A1C y FPG) están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan a
partir de la misma muestra o en dos muestras de prueba diferentes, esto también confirma el
diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas
diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de
diagnóstico debe repetirse, teniendo en cuenta la posibilidad de interferencia en el ensayo
A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo,
Dado que todas las pruebas tienen una variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un
resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repita, produzca
 un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG
de 2 h si las muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan
rápidamente. Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es crítico que las muestras de
glucosa en plasma se hilen y separen inmediatamente después de extraerlas. Si los pacientes
tienen resultados de prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de
la salud debe seguir al paciente de cerca y repetir la prueba en 3 a 6 meses.

DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
 2.4 La glucosa en sangre en plasma en lugar de A1C debe usarse para diagnosticar la
aparición aguda de diabetes tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia. mi
 2.5 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos
actualmente se recomienda solo en el marco de un ensayo de investigación o en miembros de
familia de primer grado de un paciente con diabetes tipo 1. si
 2.6 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir
como una indicación para la intervención en el marco de un ensayo clínico. si
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de glucosa en plasma es suficiente para
diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa en
plasma aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en
plasma es crítico porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes,
informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores también pueden querer conocer el
A1C para determinar cuánto tiempo ha tenido un paciente hiperglucemia. Los criterios para
diagnosticar la diabetes se enumeran en la Tabla 2.2 .
Diabetes inmunomediada
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes insulinodependiente" o "diabetes de inicio juvenil",
representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por
células de las células β pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de
células de islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 e
IA-2β y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por la presencia de uno o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con vínculos con
los genes DQA y DQB . Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o protectores.
La tasa de destrucción de las células β es bastante variable, es rápida en algunos individuos
(principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Los niños y
adolescentes pueden presentar DKA como la primera manifestación de la enfermedad. Otros
tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia
severa y / o CAD con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de
las células β para prevenir la CAD durante muchos años; dichos individuos eventualmente se
vuelven dependientes de la insulina para sobrevivir y corren el riesgo de tener CAD. En esta
última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta
por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La diabetes inmunomediada ocurre
comúnmente en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las
décadas octava y novena de la vida.
La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas y también
está relacionada con factores ambientales que todavía están mal definidos. Aunque los
pacientes no suelen ser obesos cuando presentan diabetes tipo 1, la obesidad no debe impedir
el diagnóstico. Las personas con diabetes tipo 1 también son propensas a otros trastornos
autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la enfermedad de
Addison, la enfermedad celíaca, el vitiligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia grave y la
anemia perniciosa (consulte la Sección 4 " Evaluación médica integral y evaluación de las
comorbilidades " )
Diabetes idiopática tipo 1
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen
insulinopenia permanente y son propensos a la CAD, pero no tienen evidencia de
autoinmunidad de células β. Aunque solo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1
entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o
asiática. Las personas con esta forma de diabetes sufren DKA episódica y exhiben diversos
grados de deficiencia de insulina entre episodios. Esta forma de diabetes es fuertemente
heredada y no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de
insulina en pacientes afectados puede ser intermitente.
Detección de riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de diabetes tipo 1 está aumentando ( 33 ). Los pacientes con
diabetes tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en
sangre notablemente elevados, y aproximadamente un tercio son diagnosticados con CAD
mortal ( 2 ). Varios estudios indican que medir los autoanticuerpos de islotes en familiares de
personas con diabetes tipo 1 puede identificar a las personas que corren el riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1 ( 5).) Dichas pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y
el seguimiento cercano, pueden permitir una identificación más temprana del inicio de la
diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento
de la seroconversión a positividad de autoanticuerpos en tres cohortes pediátricas de Finlandia,
Alemania y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el
70% desarrolló diabetes tipo 1 dentro de 10 años y 84% dentro de 15 años ( 34) Estos hallazgos
son muy significativos porque mientras el grupo alemán fue reclutado de la descendencia de
padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandés y estadounidense fueron reclutados de la
población general. Sorprendentemente, los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo
que sugiere que la misma secuencia de eventos condujo a la enfermedad clínica tanto en casos
"esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1
aumenta a medida que el número de autoanticuerpos relevantes detectado aumentos
( 35 - 37 ).
Aunque en la actualidad faltan programas de detección aceptados, uno debería considerar
derivar a familiares de personas con diabetes tipo 1 para pruebas de anticuerpos para la
evaluación de riesgos en el marco de un estudio de investigación clínica
( www.diabetestrialnet.org ). Actualmente no se recomiendan pruebas clínicas generalizadas de
individuos asintomáticos de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas
aprobadas. Las personas que dan positivo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollar diabetes, síntomas de diabetes y prevención de CAD. Se están realizando numerosos
 estudios clínicos para evaluar varios métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en aquellos
con evidencia de autoinmunidad ( www.clinicaltrials.gov ).

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
 2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de factores
de riesgo o herramientas validadas debe considerarse en adultos asintomáticos. si
 2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben
considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23
kg / m 2 en los asiáticoamericanos) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para
diabetes ( tabla 2.3 ). si
 2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años. si
 2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas realizadas a intervalos
mínimos de 3 años. C
 2.11 Para evaluar la prediabetes y la diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la
glucosa plasmática en 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g, y la A1C son
igualmente apropiadas. si
 2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identifique y, si corresponde, trate
otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. si
 2.13 El cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 se debe considerar
después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en
niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥85 percentil) u obesos (IMC ≥ Percentil 95) y que
tienen factores de riesgo adicionales para la diabetes. (Ver la Tabla 2.4 para la clasificación de la
evidencia de los factores de riesgo).

Tabla 2.3
Criterios para la prueba de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Las pruebas deben considerarse en adultos con sobrepeso u obesidad
(IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en los asiáticoamericanos) que tienen uno o
más de los siguientes factores de riesgo:
 • Pariente de primer grado con diabetes.
 • Raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino,
nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico)
 • Historia de CVD
 • Hipertensión (≥140 / 90 mmHg o en terapia para hipertensión)
 • Nivel de colesterol HDL <35 mg / dL (0.90 mmol / L) y / o un nivel
de triglicéridos> 250 mg / dL (2.82 mmol / L)
 • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
 • La inactividad física
 • Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la
insulina (p. Ej., Obesidad severa, acantosis nigricans)

2. Los pacientes con prediabetes (A1C ≥5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG)
deben hacerse la prueba anualmente.
 3. Las mujeres que fueron diagnosticadas con DMG deben hacerse pruebas
de por vida al menos cada 3 años.

4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a los 45
años.

5. If results are normal, testing should be repeated at a minimum of 3-year

intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial
results and risk status.

Tabla 2.4
Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un
entorno clínico
 Las pruebas deben considerarse en jóvenes * con sobrepeso (≥85%
percentil) u obesos (≥95% percentil) A y que tienen uno o más factores de
riesgo adicionales en función de la fuerza de su asociación con diabetes:

 • Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del

niño A
 • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar de
primer o segundo grado A
 • Raza / etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático-
americano, isleño del Pacífico) A
 • Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la
resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia,
síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad
gestacional) B
 ↵* After the onset of puberty or after 10 years of age, whichever occurs earlier. If tests are
normal, repeat testing at a minimum of 3-year intervals, or more frequently if BMI is increasing, is
recommended.
Prediabetes
"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con
los criterios para la diabetes pero son demasiado altos para ser considerados normales
( 23 , 24 ). Los pacientes con prediabetes se definen por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C
5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) ( Tabla 2.5 ). La prediabetes no debe verse como una entidad clínica
por derecho propio, sino más bien como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad
cardiovascular (ECV). Los criterios para la prueba de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos se resumen en la Tabla 2.3 . La prediabetes se asocia con obesidad (especialmente
obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o colesterol HDL bajo e
hipertensión.

Tabla 2.5
Criterios que definen la prediabetes *
FPG 100 mg / dL (5.6 mmol / L) a 125 mg / dL (6.9 mmol / L) (IFG)
 O

PG de 2 h durante 75 g de OGTT 140 mg / dL (7.8 mmol / L) a 199 mg / dL

(11.0 mmol / L) (IGT)

A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol)

 ↵ * Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior
del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.
Diagnóstico
IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) ( 38 , 39 ) e
IGT como PG de 2 h durante niveles de OGTT de 75 g entre 140 y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11,0
mmol / L) ( 40 ). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras
organizaciones de diabetes definen el límite de IFG a 110 mg / dL (6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para
predecir la progresión a diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una
asociación fuerte y continua entre A1C y diabetes posterior. En una revisión sistemática de
44,203 individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6
años (rango 2.8-12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% (entre 37 y 42 mmol / mol) tuvieron
un riesgo sustancialmente mayor de diabetes (incidencia a 5 años del 9 al 25%). Aquellos con un
rango de A1C de 6.0–6.5% (42–48 mmol / mol) tenían un riesgo de 5 años de desarrollar
diabetes entre 25 y 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0%
(31 mmol / mol ) ( 41) En un estudio comunitario de adultos blancos afroamericanos y no
hispanos sin diabetes, la línea de base A1C fue un predictor más fuerte de diabetes y eventos
cardiovasculares posteriores que la glucosa en ayunas ( 42 ). Otros análisis sugieren que A1C de
5.7% (39 mmol / mol) o más se asocia con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de
alto riesgo en el Programa de Prevención de Diabetes (DPP) ( 43 ), y A1C al inicio del estudio fue
un fuerte predictor del desarrollo de diabetes definida por glucosa durante la DPP y su
seguimiento ( 44 ).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7-6.4% (39-47 mmol / mol) como
identificación de individuos con prediabetes. Similar a aquellos con IFG y / o IGT, las personas
con A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) deben ser informadas de su mayor riesgo de diabetes
y ECV y recibir asesoramiento sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (ver Sección 3
" Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 "). Al igual que las mediciones de glucosa, el riesgo
continuo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta A1C, el riesgo de diabetes aumenta de
manera desproporcionada ( 41 ). Las intervenciones agresivas y el seguimiento vigilante deben
llevarse a cabo para aquellos considerados de muy alto riesgo (por ejemplo, aquellos con A1C>
6.0% [42 mmol / mol]).
La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para las pruebas de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional de evaluación para
determinar la idoneidad de las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos. ( Fig. 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ). Para obtener más información sobre los
factores de riesgo y la detección de prediabetes, consulte las páginas S18 a S20 ( DETECCIÓN Y
PRUEBA DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS y DETECCIÓN Y PRUEBA DE PREDIABETES
Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ).


Figura 2.1
Prueba de riesgo de ADA ( diabetes.org/socrisktest ).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2, anteriormente conocida como "diabetes no dependiente de insulina" o
"diabetes de inicio en adultos", representa el 90-95% de todas las diabetes. Esta forma abarca a
individuos que tienen deficiencia de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia
periférica a la insulina. Al menos inicialmente, y con frecuencia a lo largo de su vida, estos
individuos pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de diabetes tipo 2. Aunque no se conocen las etiologías específicas, no se
produce la destrucción autoinmune de las células β y los pacientes no tienen ninguna de las
otras causas conocidas de diabetes. La mayoría, pero no todos los pacientes con diabetes tipo 2
tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí mismo causa cierto grado de resistencia a
la insulina. Los pacientes que no son obesos o tienen sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente
surge en asociación con el estrés de otra enfermedad, como infección o con el uso de ciertos
medicamentos (p. ej., corticosteroides, antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador
2 de sodio-glucosa) ( 45 , 46 ). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante
muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas,
a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos
de la diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos
pacientes den lugar a valores de insulina aún más altos si su función de células β hubiera sido
normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente
para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la
reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se
restablece a la normalidad.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad
física. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellas con hipertensión o
dislipidemia y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (afroamericanos, indios americanos,
hispanos / latinos y asiáticoamericanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición
genética o antecedentes familiares en familiares de primer grado, más que la diabetes tipo
1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocida. En adultos sin factores de
riesgo tradicionales para diabetes tipo 2 y / o edad más joven, considere la posibilidad de
realizar pruebas de anticuerpos para excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1 (es decir, TAG).
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Se recomienda evaluar la prediabetes y el riesgo de diabetes tipo 2 a través de una evaluación
informal de los factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la
prueba de riesgo de ADA ( Fig. 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ), para guiar a los proveedores
sobre si se realiza una prueba de diagnóstico ( Tabla 2.2) es apropiado. La prediabetes y la
diabetes tipo 2 cumplen con los criterios para condiciones en las cuales la detección temprana
es apropiada. Ambas condiciones son comunes e imponen importantes cargas clínicas y de
salud pública. A menudo hay una fase presintomática larga antes del diagnóstico de diabetes
tipo 2. Pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La
duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Existen
intervenciones efectivas que evitan la progresión de prediabetes a diabetes (consulte la Sección
3 “ Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 ”) y reducen el riesgo de complicaciones de la
diabetes (consulte la Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y control de riesgos ” y la
Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies ").
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE. UU. Y casi la mitad
de los asiáticos e hispanos estadounidenses con diabetes no se diagnostican ( 38 , 39 ). Aunque
la detección de individuos asintomáticos para identificar a aquellos con prediabetes o diabetes
puede parecer razonable, no se han realizado ensayos clínicos rigurosos para demostrar la
efectividad de dicha detección y es poco probable que ocurran.
Un gran ensayo controlado aleatorio europeo comparó el impacto de la detección de diabetes y
la intervención multifactorial intensiva con la de la detección y la atención de rutina ( 47 ). Los
pacientes de práctica general entre las edades de 40 y 69 años fueron examinados para detectar
diabetes y asignados aleatoriamente por práctica a un tratamiento intensivo de múltiples
factores de riesgo o atención de diabetes de rutina. Después de 5,3 años de seguimiento, los
factores de riesgo de ECV mejoraron modesta pero significativamente con el tratamiento
intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la incidencia de los primeros eventos
de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos ( 40).) La excelente
atención brindada a los pacientes en el grupo de atención de rutina y la falta de un brazo de
control no selectivo limitaron la capacidad de los autores para determinar si la detección y el
tratamiento temprano mejoraron los resultados en comparación con la ausencia de detección y
el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan beneficios importantes
del diagnóstico y tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los factores de riesgo
cardiovascular en la diabetes tipo 2 ( 48 ); Además, el cribado, que comienza a los 30 o 45 años
de edad y es independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable (<$ 11,000 por año de
vida ganado con ajuste de calidad) ( 49 ).
Consideraciones adicionales con respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
pacientes asintomáticos incluyen las siguientes.
Años
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 45 años para todos los pacientes. Se debe considerar la detección en adultos con
sobrepeso u obesidad de cualquier edad con uno o más factores de riesgo de diabetes.
IMC y etnicidad
En general, el IMC ≥25 kg / m 2 es un factor de riesgo para la diabetes. Sin embargo, los datos
sugieren que el punto de corte del IMC debería ser menor para la población asiáticoamericana
( 50 , 51 ). Los puntos de corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg / m 2 (sensibilidad
del 80%) para casi todos los subgrupos de asiáticoamericanos (con niveles ligeramente más
bajos para los japoneses estadounidenses). Esto hace práctico un punto de corte redondeado
de 23 kg / m 2 . Se puede argumentar que el punto de corte del IMC sea inferior a 23 kg / m 2 in
favor of increased sensitivity; however, this would lead to an unacceptably low specificity
(13.1%). Data from the WHO also suggest that a BMI of ≥23 kg/m 2 should be used to define
increased risk in Asian Americans (52). The finding that one-third to one-half of diabetes in Asian
Americans is undiagnosed suggests that testing is not occurring at lower BMI thresholds (53,54).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de los puntos de corte
de IMC más bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de
incidencia equivalente de diabetes, un IMC de 30 kg / m 2 en blancos no hispanos fue
equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en afroamericanos ( 55 ).
Medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos para el VIH y los antipsicóticos atípicos ( 56 ), aumentan el riesgo de diabetes y
deben tenerse en cuenta al decidir si deben realizarse pruebas de detección .
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección ( 57 ). La razón para el
intervalo de 3 años es que con este intervalo, el número de pruebas falsas positivas que
requieren pruebas confirmatorias se reducirá y los individuos con pruebas falsas negativas se
volverán a evaluar antes de que transcurra un tiempo considerable y se desarrollen
complicaciones ( 57 ).
Proyección comunitaria
Idealmente, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un entorno de atención médica debido
a la necesidad de seguimiento y tratamiento. Por lo general, no se recomienda la evaluación
comunitaria fuera de un entorno de atención médica porque las personas con pruebas positivas
pueden no buscar o tener acceso a pruebas de seguimiento y atención adecuadas. Sin embargo,
en situaciones específicas donde se establece de antemano un sistema de referencia adecuado
para las pruebas positivas, se puede considerar la evaluación comunitaria. Las pruebas
comunitarias también pueden estar mal focalizadas; es decir, puede fallar en llegar a los grupos
de mayor riesgo y probar de manera inapropiada a aquellos con muy bajo riesgo o incluso a
aquellos que ya han sido diagnosticados ( 58 ).
Cribado en prácticas dentales
Dado que la enfermedad periodontal está asociada con diabetes, la utilidad de la detección en
un entorno dental y la remisión a la atención primaria como un medio para mejorar el
diagnóstico de prediabetes y la diabetes ha sido explorado ( 59 - 61 ), con un estudio estima que
30% de los pacientes ≥30 años de edad visto en las prácticas dentales generales tenían
disglucemia ( 61 ). Se necesita más investigación para demostrar la viabilidad, la efectividad y la
rentabilidad de la detección en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y prevalencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha
aumentado dramáticamente, especialmente en poblaciones minoritarias raciales y étnicas
( 33 ). Consulte la Tabla 2.4 para obtener recomendaciones sobre el cribado basado en el riesgo
de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico
( 13 ). Ver las Tablas 2.2 y 2.5 para los criterios para el diagnóstico de diabetes y prediabetes,
respectivamente, que se aplican a niños, adolescentes y adultos. Consulte la Sección 13 " Niños y
adolescentes " para obtener información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de A1C en la población pediátrica, especialmente entre
ciertas etnias, y sugieren OGTT o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuadas ( 62 ). Sin
embargo, muchos de estos estudios no reconocen que los criterios de diagnóstico de diabetes
se basan en resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están disponibles
 actualmente en la población pediátrica ( 63).) La ADA reconoce los datos limitados que
respaldan A1C para diagnosticar diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque A1C no se
recomienda para el diagnóstico de diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas sugestivos
de aparición aguda de diabetes tipo 1 y solo los ensayos de A1C sin interferencia son apropiados
para niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 en esta cohorte ( 64 , 65 ).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones
 2.14 Prueba de diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con
factores de riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar. si
 2.15 Prueba de diabetes mellitus gestacional a las 24–28 semanas de gestación en mujeres
embarazadas que no se sabía que tenían diabetes. UNA
 2.16 Examine a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o
diabetes a las 4–12 semanas posparto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75
g y los criterios de diagnóstico clínicamente no relacionados con el embarazo. si
 2.17 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben realizarse
exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada
3 años. si
 2.18 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas de estilo de vida o metformina para prevenir la
diabetes. UNA
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que
se reconoció por primera vez durante el embarazo ( 40 ), independientemente de si la condición
pudo haber sido anterior al embarazo o persistir después del embarazo. Esta definición facilitó
una estrategia uniforme para la detección y clasificación de GDM, pero estaba limitada por la
imprecisión.
La continua epidemia de obesidad y diabetes ha provocado más diabetes tipo 2 en mujeres en
edad fértil, con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada ( 66 ). Debido a la cantidad de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada, es razonable evaluar a las mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2 ( 67 )
( Tabla 2.3 ) en su visita prenatal inicial, utilizando criterios de diagnóstico estándar ( Tabla
2.2) Las mujeres diagnosticadas con diabetes según los criterios de diagnóstico estándar en el
primer trimestre deben clasificarse como que tienen diabetes pregestacional preexistente
(diabetes tipo 2 o, muy raramente, diabetes tipo 1 o diabetes monogénica). Se puede alentar a
las mujeres que tienen prediabetes en el primer trimestre a hacer cambios en el estilo de vida
para reducir su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y quizás DMG, aunque se necesitan más
estudios ( 68 ). La DMG es diabetes que se diagnostica por primera vez en el segundo o tercer
trimestre del embarazo y que claramente no es diabetes preexistente de tipo 1 o tipo 2
(consulte la Sección 14 “ Manejo de la diabetes en el embarazo”"). Los criterios de diagnóstico
GDM de la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG)
para el OGTT de 75 g, así como los criterios de detección y diagnóstico de GDM utilizados en el
enfoque de dos pasos no se derivaron de los datos en la primera mitad del embarazo. por lo
 tanto, el diagnóstico de DMG en el embarazo temprano por los valores de FPG u OGTT no se
basa en la evidencia ( 69 ).
Debido a que la DMG confiere un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 después del
parto ( 70 , 71 ) y a que existen intervenciones de prevención efectivas ( 72 , 73 ), las mujeres
diagnosticadas con DMG deben recibir exámenes de detección de prediabetes y diabetes tipo 2
de por vida.
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el neonato. No todos los resultados adversos
son de igual importancia clínica. El estudio de hiperglucemia y resultado adverso del embarazo
(HAPO) ( 74 ), un estudio de cohorte multinacional a gran escala realizado por más de 23,000
mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y
neonatales aumentaba continuamente en función de la glucemia materna en 24 a 28 semanas
de gestación, incluso dentro de los rangos previamente considerados normales para el
embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hubo umbral de riesgo. Estos resultados
han llevado a una cuidadosa reconsideración de los criterios de diagnóstico para la DMG. El
diagnóstico de GDM ( Tabla 2.6 ) se puede lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. OGTT de 75 g "de un paso" o
2. Enfoque de "dos pasos" con una pantalla de 50 g (sin ayuno) seguido de un OGTT de 100
g para aquellos que dan positivo
Tabla 2.6
Detección y diagnóstico de DMG
Estrategia de
un solo paso Realice un OGTT de 75 g, con medición de glucosa en plasma
cuando la paciente esté en ayunas y a las 1 y 2 h, a las 24–28 semanas de
gestación en mujeres que no hayan sido diagnosticadas previamente con
diabetes.
El OGTT debe realizarse en la mañana después de un ayuno nocturno de al
menos 8 h.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumple o se excede cualquiera
de los siguientes valores de glucosa en plasma:
 • En ayunas: 92 mg / dL (5.1 mmol / L)
 • 1 h: 180 mg / dL (10.0 mmol / L)
 • 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L)

Estrategia de dos pasos

Paso 1: Realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa en
plasma a 1 h, a las 24–28 semanas de gestación en mujeres que no han sido
diagnosticadas previamente con diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es ≥130 mg
/ dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL (7.2 mmol / L, 7.5 mmol / L o 7.8 mmol / L,
respectivamente), proceda a un OGTT de 100 g.
Paso 2: El OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en
ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza si al menos dos * de los siguientes cuatro
niveles de glucosa en plasma (en ayunas medido y 1 h, 2 h, 3 h durante
OGTT) se cumplen o superan:
 Carpintero-Coustan ( 86 ) o NDDG ( 87 )

 •
ayuno 95 mg / dL (5,3 mmol / L) 105 mg / dL (5.8 mmol / L)

 •1 190 mg / dL (10.6 mmol /

h 180 mg / dL (10.0 mmol / L) L)

 •2
h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)

 •3
h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
 NDDG, National Diabetes Data Group. *ACOG notes that one elevated value can be used
for diagnosis (82).

Estrategia de un paso
El IADPSG definió los puntos de corte de diagnóstico para la DMG como los valores promedio de
PG en ayunas, 1 h y 2 h durante un OGTT de 75 g en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación
que participaron en el estudio HAPO en el que las probabilidades de resultados adversos
alcanzó 1.75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de
ayuno, 1 h, y 2 h PG de la población de estudio. Se anticipó que esta estrategia de un solo paso
aumentaría significativamente la incidencia de DMG (de 5 a 6% a 15 a 20%), principalmente
porque solo un valor anormal, no dos, fue suficiente para hacer el diagnóstico ( 75).) El aumento
anticipado en la incidencia de DMG podría tener un impacto sustancial en los costos y las
necesidades de infraestructura médica y tiene el potencial de "medicalizar" los embarazos
previamente clasificados como normales. Un reciente estudio de seguimiento de mujeres que
participaron en un estudio cegado de OGTT durante el embarazo encontró que 11 años después
de sus embarazos, las mujeres que habrían sido diagnosticadas con GDM por el enfoque de un
solo paso, en comparación con las que no, estaban en 3.4 veces mayor riesgo de desarrollar
prediabetes y diabetes tipo 2 y tener niños con un mayor riesgo de obesidad y aumento de
grasa corporal, lo que sugiere que el grupo más grande de mujeres identificadas por el enfoque
de un solo paso se beneficiaría de un mayor examen de detección de diabetes y prediabetes
que acompañaría a un historia de GDM ( 76) Sin embargo, la ADA recomienda estos criterios de
diagnóstico con la intención de optimizar los resultados gestacionales porque estos criterios
fueron los únicos basados en los resultados del embarazo en lugar de los puntos finales, como
la predicción de la diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados para la descendencia se infieren de los ensayos de intervención que se
centraron en mujeres con niveles más bajos de hiperglucemia que los identificados utilizando
criterios de diagnóstico de GDM más antiguos. Esos ensayos encontraron beneficios modestos,
incluidas tasas reducidas de nacimientos grandes para la edad gestacional y preeclampsia
( 77 , 78 ). Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres tratadas por DMG leve en
estos dos ensayos controlados aleatorios podrían manejarse con terapia de estilo de vida
sola. Los límites de glucosa OGTT en estos dos ensayos se superpusieron con los umbrales
recomendados por el IADPSG, y en un ensayo ( 78).), el umbral de PG de 2 h (140 mg / dL [7.8
mmol / L]) fue menor que el límite recomendado por el IADPSG (153 mg / dL [8.5 mmol /
L]). Hasta la fecha, no se han publicado ensayos controlados aleatorios para identificar y tratar la
DMG utilizando los criterios IADPSG versus los criterios más antiguos. También faltan datos
sobre cómo el tratamiento de los niveles más bajos de hiperglucemia afecta el riesgo futuro de
una madre para el desarrollo de diabetes tipo 2 y el riesgo de su descendencia de obesidad,
diabetes y otros trastornos metabólicos. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima de monitoreo y tratamiento de mujeres con
DMG diagnosticadas por la estrategia de un solo paso ( 79 , 80 ).
Estrategia de dos pasos
En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocaron una conferencia de desarrollo de
consenso para considerar los criterios de diagnóstico para diagnosticar la DMG ( 81 ). El panel de
15 miembros tenía representantes de obstetricia / ginecología, medicina materno-fetal,
pediatría, investigación de diabetes, bioestadística y otros campos relacionados. El panel
recomendó un enfoque de dos pasos para el cribado que utilizó una prueba de carga de glucosa
(GLT) de 1 h 50 g seguido de un OGTT de 3 h 100 g para aquellos que dieron positivo. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales de uso
común de 130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 1 h 50 g ( 82 ). Una revisión sistemática para el
Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Comparó los límites de GLT de 130 mg /
dL (7.2 mmol / L) y 140 mg / dL (7.8 mmol / L) ( 83) El límite superior produjo sensibilidad del 70–
88% y especificidad del 69–89%, mientras que el límite inferior fue del 88–99% sensible y del 66–
77% específico. Los datos sobre un límite de 135 mg / dL son limitados. En cuanto a otras
pruebas de detección, la elección de un punto de corte se basa en el equilibrio entre sensibilidad
y especificidad. El uso de A1C a las 24–28 semanas de gestación como prueba de detección para
GDM no funciona tan bien como el GLT ( 84 ).
Los factores clave citados por el panel de NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la
falta de datos de ensayos clínicos que demuestren los beneficios de la estrategia de un solo
paso y las posibles consecuencias negativas de identificar a un gran grupo de mujeres con DMG,
incluida la medicalización del embarazo con un aumento utilización de la salud y
costos. Además, la detección con un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil
de lograr para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna de umbral superior,
según lo identificado por el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal,
nacimientos grandes para la edad gestacional ( 85).) y distocia de hombros, sin aumentar los
nacimientos pequeños para la edad gestacional. El ACOG actualmente apoya el enfoque de dos
pasos, pero señala que un valor elevado, en lugar de dos, puede usarse para el diagnóstico de
DMG ( 82 ). Si se implementa este enfoque, la incidencia de GDM por la estrategia de dos pasos
probablemente aumentará notablemente. ACOG recomienda cualquiera de los dos conjuntos
de umbrales de diagnóstico para el OGTT de 3 h de 100 g ( 86 , 87 ). Cada uno se basa en
diferentes conversiones matemáticas de los umbrales recomendados originales, que usaron
sangre completa y métodos no enzimáticos para la determinación de glucosa. Un análisis
secundario de los datos de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de
DMG leve ( 88) demostraron que el tratamiento era igualmente beneficioso en pacientes que
cumplían solo los umbrales más bajos ( 86 ) y en aquellos que cumplían solo los umbrales más
 altos ( 87 ). Si se usa el enfoque de dos pasos, parecería ventajoso usar los umbrales de
diagnóstico más bajos como se muestra en el paso 2 en la Tabla 2.6 .
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay
datos para respaldar cada estrategia. Una estimación de costo-beneficio que compara las dos
estrategias concluyó que el enfoque de un solo paso es rentable solo si los pacientes con DMG
reciben asesoramiento y atención posparto para prevenir la diabetes tipo 2 ( 89 ). Por lo tanto, la
decisión de qué estrategia implementar debe basarse en los valores relativos asignados a los
factores que aún no se han medido (por ejemplo, la voluntad de cambiar la práctica en función
de los estudios de correlación en lugar de los resultados de los ensayos de intervención, la
infraestructura disponible y la importancia de las consideraciones de costos )
Como los criterios de IADPSG ("estrategia de un solo paso") se han adoptado
internacionalmente, han surgido más pruebas para respaldar los mejores resultados del
embarazo con ahorros de costos ( 90 ) y puede ser el enfoque preferido. Los datos que
comparan los resultados de toda la población con los enfoques de un paso versus dos pasos
han sido inconsistentes hasta la fecha ( 91 , 92 ). Además, los embarazos complicados por GDM
según los criterios de IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen resultados comparables a
los embarazos diagnosticados como GDM por los criterios de dos pasos más estrictos
( 93 , 94) Sigue habiendo un fuerte consenso de que establecer un enfoque uniforme para
diagnosticar la DMG beneficiará a los pacientes, cuidadores y responsables
políticos. Actualmente se están realizando estudios de resultados a más largo plazo.

DIABETES RELACIONADOS CON FIBROSIS CÍSTICA

Recomendaciones
 2.19 El cribado anual para la diabetes relacionada con la fibrosis quística con una prueba
oral de tolerancia a la glucosa debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis
quística no diagnosticados previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística. si
 2.20 A1C no se recomienda como prueba de detección para la diabetes relacionada con la
fibrosis quística. si
 2.21 Los pacientes con diabetes relacionada con fibrosis quística deben ser tratados con
insulina para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. UNA
 2.22 Comenzando 5 años después del diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis
quística, se recomienda un monitoreo anual de las complicaciones de la diabetes. mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es la comorbilidad más común en
personas con fibrosis quística, que ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el
40-50% de los adultos ( 95).) La diabetes en esta población, en comparación con las personas
con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, una enfermedad
pulmonar inflamatoria más grave y una mayor mortalidad. La insuficiencia de insulina es el
defecto primario en CFRD. La función de las células β genéticamente determinada y la
resistencia a la insulina asociada con la infección y la inflamación también pueden contribuir al
desarrollo de CFRD. Las anormalidades más leves de la tolerancia a la glucosa son aún más
comunes y ocurren a edades más tempranas que la CFRD. Actualmente no se ha determinado si
las personas con IGT deben ser tratadas con reemplazo de insulina. Aunque la detección de
diabetes antes de los 10 años puede identificar el riesgo de progresión a CFRD en aquellos con
 tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido ningún beneficio con respecto al peso, la
estatura, el IMC o la función pulmonar.96 ) puede ser más sensible que OGTT para detectar el
riesgo de progresión a CFRD; sin embargo, falta evidencia que vincule estos resultados con los
resultados a largo plazo, y estas pruebas no se recomiendan para la detección ( 97 ).
La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo, y la brecha en la
mortalidad entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido
considerablemente ( 98 ). Hay datos limitados de ensayos clínicos sobre la terapia para CFRD. El
estudio más grande comparó tres regímenes: insulina aspart premeal, repaglinida o placebo
oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos los
participantes tuvieron pérdida de peso en el año anterior al tratamiento; sin embargo, en el
grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió y los pacientes ganaron 0.39 (± 0.21) unidades
de IMC ( P = 0.02). El grupo tratado con repaglinida tuvo un aumento de peso inicial, pero esto
no fue sostenido por 6 meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso ( 99) La insulina sigue
siendo la terapia más utilizada para la CFRD ( 100 ).
Se pueden encontrar recursos adicionales para el manejo clínico de la CFRD en la declaración de
posición “ Pautas de atención clínica para la diabetes relacionada con la fibrosis quística: una
declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes y una guía de práctica clínica de
la Fundación de Fibrosis Quística, avalada por el endocrino pediátrico Society ”( 101 ) y en las
pautas consensuadas de práctica clínica 2014 de la Sociedad Internacional de Diabetes
Pediátrica y Adolescente ( 102 ).

POSTTRANSPLANTACIÓN DIABETES MELLITUS

Recomendaciones
 2.23 Los pacientes deben someterse a un examen de detección de hiperglucemia después
del trasplante de órganos, con un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante que se
realiza mejor una vez que el paciente está estable en un régimen inmunosupresor y en ausencia
de una infección aguda. mi
 2.24 The oral glucose tolerance test is the preferred test to make a diagnosis of
posttransplantation diabetes mellitus. B
 2.25 Deben usarse regímenes inmunosupresores que demuestren proporcionar los
mejores resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del
riesgo de diabetes mellitus postrasplante. mi
Se utilizan varios términos en la literatura para describir la presencia de diabetes después del
trasplante de órganos. "Diabetes de nueva aparición después del trasplante" (NODAT) es una de
esas designaciones que describe a las personas que desarrollan diabetes de nueva aparición
después del trasplante. NODAT excluye a los pacientes con diabetes previa al trasplante que no
se diagnosticó, así como a la hiperglucemia posterior al trasplante que se resuelve en el
momento del alta ( 103 ). Otro término, "diabetes mellitus posterior al trasplante" (PTDM)
( 103 , 104 ), describe la presencia de diabetes en el entorno posterior al
trasplante , independientemente del momento de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el período posterior al trasplante temprana, con ~ 90%
de los receptores de aloinjertos renales que presentan hiperglucemia en las primeras semanas
después del trasplante ( 103 - 106 ). En la mayoría de los casos, dicha hiperglucemia inducida
por estrés o esteroides se resuelve en el momento del alta ( 106 , 107 ). Aunque el uso de
 terapias inmunosupresoras es uno de los principales contribuyentes al desarrollo de PTDM, los
riesgos de rechazo de trasplantes superan los riesgos de PTDM y el papel del proveedor de
atención de la diabetes es tratar la hiperglucemia de manera apropiada independientemente
del tipo de inmunosupresión ( 103) Los factores de riesgo para PTDM incluyen tanto riesgos
generales de diabetes (como edad, antecedentes familiares de diabetes, etc.) como factores
específicos de trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores ( 108 ). Mientras que la
hiperglucemia posterior al trasplante es un factor de riesgo importante para la PTDM posterior,
un diagnóstico formal de PTDM se realiza de manera óptima una vez que el paciente está
estable en la inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda
( 106 - 108 ). El OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM
( 103 , 104 , 109 , 110) Sin embargo, la detección de pacientes que usan glucosa en ayunas y / o
A1C puede identificar a los pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y
pueden reducir el número total de OGTT requeridos.
Pocos estudios controlados aleatorios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de
agentes antihiperglucémicos en el contexto de PTDM ( 108 , 111 , 112 ). La mayoría de los
estudios han informado que los pacientes trasplantados con hiperglucemia y PTDM después del
trasplante tienen tasas más altas de rechazo, infección y rehospitalización ( 106 , 108 , 113 ).
La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la
diabetes en el entorno hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente
podrían volver a su régimen previo al trasplante si tenían un buen control antes del
trasplante. Aquellos con un control previamente deficiente o con hiperglucemia persistente
deben continuar con la insulina con un autocontrol frecuente de glucosa en sangre en el hogar
para determinar cuándo pueden ser necesarias las reducciones de la dosis de insulina y cuándo
puede ser apropiado cambiar a agentes sin insulina.
Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más
eficaces en PTDM. La elección del agente generalmente se realiza en función del perfil de
efectos secundarios del medicamento y las posibles interacciones con el régimen de
inmunosupresión del paciente ( 108 ). Es posible que se requieran ajustes de la dosis del
fármaco debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular, una complicación
relativamente común en pacientes trasplantados. Un pequeño estudio piloto a corto plazo
informó que la metformina era segura de usar en receptores de trasplante renal ( 114 ), pero su
seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplante de órganos. Las tiazolidinedionas
se han utilizado con éxito en pacientes con trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos
secundarios incluyen retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia ( 115)., 116 ). Los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos inmunosupresores y
han demostrado seguridad en pequeños ensayos clínicos ( 117 , 118 ). Se necesitan ensayos de
intervención bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos y otros agentes
antihiperglucémicos en pacientes con PTDM.

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS

Recomendaciones
 2.26 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben
someterse a pruebas genéticas inmediatas para la diabetes neonatal. UNA
 2.27 Los niños y adultos, diagnosticados en la edad adulta temprana, que tienen diabetes
no característica de diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugiere
un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la
diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes. UNA
 2.28 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de
diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y la mejor manera de abordar la
evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético. mi
Los defectos monogénicos que causan la disfunción de las células β, como la diabetes neonatal
y MODY, representan una pequeña fracción de pacientes con diabetes (<5%). La tabla
2.7 describe las causas más comunes de diabetes monogénica. Para obtener una lista completa
de las causas, consulte Diagnóstico genético de los trastornos endocrinos ( 119 ).

Tabla 2.7
Causas más comunes de diabetes monogénica ( 119 )
Gene Herencia Características clínicas

MODY

GCK-MODY: glucosa en sangre en

ayunas elevada, no progresiva y
estable; típicamente no requiere
tratamiento; las complicaciones
microvasculares son raras; pequeño
aumento en el nivel de PG de 2 h en
GCK AD OGTT (<54 mg / dL [3 mmol / L])

MODO HNF1A: defecto secretor de

insulina progresivo con presentación
en la adolescencia o edad adulta
temprana; umbral renal reducido
para glucosuria; gran aumento en el
nivel de PG de 2 h en OGTT (> 90
mg / dL [5 mmol / L]); sensible a las
HNF1A AD sulfonilureas

MODO HNF4A: defecto secretor de

insulina progresivo con presentación
en la adolescencia o edad adulta
temprana; puede tener gran peso al
nacer e hipoglucemia neonatal
transitoria; sensible a las
HNF4A AD sulfonilureas

HNF1B-MODY: enfermedad renal

del desarrollo (típicamente
quística); anomalías
genitourinarias; atrofia del
HNF1B AD páncreas; hiperuricemia gota
 Gene Herencia Características clínicas

Diabetes
neonatal

Permanente o transitorio:
IUGR; posible retraso del desarrollo
y convulsiones; sensible a las
KCNJ11 AD sulfonilureas

Permanente: IUGR; insulina que

EN S AD requiere

Permanente o transitorio:
IUGR; raramente retraso en el
desarrollo; sensible a las
ABCC8 AD sulfonilureas

Transitorio:
IUGR; macroglosia; hernia
umbilical; los mecanismos incluyen
UPD6, duplicación paterna o defecto
6q24 AD para de metilación materna; puede
( PLAGL1, duplicaciones tratarse con medicamentos que no
HYMA1 ) paternas sean insulina

Permanente: hipoplasia
pancreática; malformaciones
cardíacas; insuficiencia exocrina
GATA6 AD pancreática; insulina que requiere

Permanente: síndrome de Wolcott-

Rallison: displasia
epifisaria; insuficiencia exocrina
EIF2AK3 Arkansas pancreática; insulina que requiere

Permanente: inmunodisregulación,
poliendocrinopatía, enteropatía
Síndrome ligado al cromosoma X
(IPEX): diabetes
autoinmune; enfermedad tiroidea
autoinmune; dermatitis
FOXP3 Ligado a X exfoliativa; insulina que requiere
 AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive; IUGR, intrauterine growth restriction.
Diabetes Neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal" o
"congénita", y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una causa
monogénica subyacente ( 120 ). La diabetes neonatal ocurre con mucha menos frecuencia
después de los 6 meses de edad, mientras que la diabetes tipo 1 autoinmune rara vez ocurre
antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. La
diabetes transitoria se debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en el
cromosoma 6q24, es recurrente en aproximadamente la mitad de los casos y puede tratarse
con medicamentos distintos a la insulina. La diabetes neonatal permanente se debe más
comúnmente a mutaciones autosómicas dominantes en los genes que codifican la subunidad
Kir6.2 ( KCNJ11 ) y la subunidad SUR1 ( ABCC8 ) del ATP de células β Kcanal. El diagnóstico correcto
tiene implicaciones críticas porque la mayoría de los pacientes con diabetes neonatal
relacionada con K ATP exhibirán un control glucémico mejorado cuando se tratan con
sulfonilureas orales en dosis altas en lugar de insulina. Las mutaciones del gen de la insulina
( INS ) son la segunda causa más común de diabetes neonatal permanente, y, aunque el manejo
intensivo de la insulina es actualmente la estrategia de tratamiento preferida, existen
importantes consideraciones genéticas, ya que la mayoría de las mutaciones que causan la
diabetes se heredan de manera dominante.
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana
(clásicamente antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede ocurrir a edades más
avanzadas). MODY se caracteriza por una alteración de la secreción de insulina con defectos
mínimos o nulos en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad coexistente). Se hereda en
un patrón autosómico dominante con anormalidades en al menos 13 genes en diferentes
cromosomas identificados hasta la fecha. Los formularios más comúnmente reportados son
GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Clínicamente, los pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia en ayunas leve, estable y no
requieren terapia antihiperglucémica, excepto a veces durante el embarazo. Los pacientes con
HNF1A- o HNF4A-MODY generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se
consideran terapia de primera línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B están asociadas con
quistes renales y malformaciones uterinas (quistes renales y síndrome de diabetes [RCAD]). Se
ha informado que otras formas extremadamente raras de MODY involucran otros genes del
factor de transcripción, incluidos PDX1 ( IPF1 ) y NEUROD1.
Diagnóstico de diabetes monogénica
Un diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, que incluyen GCK-MODY,
HNF1A-MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia más rentable (sin terapia para GCK-MODY;
sulfonilureas como terapia de primera línea para HNF1A -MODY y HNF4A-MODY). Además, el
diagnóstico puede conducir a la identificación de otros miembros de la familia afectados.
Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos que tienen diabetes atípica y
múltiples miembros de la familia con diabetes que no es característica de la diabetes tipo 1 o
tipo 2, aunque es cierto que la "diabetes atípica" es cada vez más difícil de definir con precisión
en ausencia de un conjunto definitivo de diabetes. pruebas para cualquier tipo de diabetes. En
la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide realizar
más pruebas de diabetes monogénica, pero se ha informado de la presencia de autoanticuerpos
en pacientes con diabetes monogénica ( 121).) Las personas en quienes se sospecha diabetes
monogénica deben ser derivadas a un especialista para una evaluación adicional si está
disponible, y la consulta está disponible en varios centros. Las pruebas genéticas comerciales
fácilmente disponibles que siguen los criterios que se enumeran a continuación ahora permiten
un diagnóstico genético rentable ( 122 ), a menudo económico, que cada vez es más respaldado
por el seguro de salud. Una vía de detección de biomarcadores, como la combinación de la
 proporción de péptido C / creatinina en orina y la detección de anticuerpos, puede ayudar a
determinar quién debe hacerse las pruebas genéticas para MODY ( 123) Es crítico diagnosticar
correctamente una de las formas monogénicas de diabetes porque estos pacientes pueden ser
diagnosticados incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a regímenes de
tratamiento subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y retrasos en el diagnóstico de otros
miembros de la familia ( 124 ). El diagnóstico correcto es especialmente crítico para aquellos con
mutaciones GCK-MODY donde múltiples estudios han demostrado que no se producen
complicaciones en ausencia de una terapia para reducir la glucosa ( 125 ). Se recomienda el
asesoramiento genético para garantizar que las personas afectadas comprendan los patrones
de herencia y la importancia de un diagnóstico correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con
diabetes en la edad adulta temprana con los siguientes hallazgos:
 ○
Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales
que se presentan más tarde, principalmente mutaciones INS y ABCC8 ) ( 120 , 126 )
 ○
Diabetes sin características típicas de diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos negativos
asociados a la diabetes, no obesos, sin otras características metabólicas, especialmente con
antecedentes familiares de diabetes)
 ○
Hiperglucemia en ayunas estable y leve (100–150 mg / dL [5.5–8.5 mmol / L]), A1C
estable entre 5.6 y 7.6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no es obeso

3. Prevención o retraso de la diabetes tipo

2: estándares de atención médica en diabetes — 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (prediabetes),
consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de diabetes ".
Recomendación
 3.1 Se sugiere al menos un monitoreo anual para el desarrollo de diabetes tipo 2 en
personas con prediabetes. mi
Se recomienda evaluar la prediabetes y el riesgo de diabetes tipo 2 a través de una evaluación
informal de los factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la
prueba de riesgo de la Asociación Americana de Diabetes ( Fig. 2.1 ), para guiar a los
 proveedores sobre si realizar una prueba de diagnóstico para prediabetes ( Tabla 2.5 ) y diabetes
tipo 2 no diagnosticada previamente ( Tabla 2.2 ) es apropiada (ver Sección 2 “ Clasificación y
diagnóstico de diabetes"). Aquellos que se determine que tienen un alto riesgo de diabetes tipo
2, incluidas las personas con A1C 5.7-6.4% (39-47 mmol / mol), intolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas, son candidatos ideales para los esfuerzos de prevención de
la diabetes. El uso de A1C para detectar prediabetes puede ser problemático en presencia de
ciertas hemoglobinopatías o afecciones que afectan el recambio de glóbulos rojos. Consulte la
Sección 2 “ Clasificación y diagnóstico de diabetes ” y la Sección 6 “ Objetivos glucémicos ” para
obtener detalles adicionales sobre el uso apropiado de la prueba A1C.
Se sugiere al menos un monitoreo anual para el desarrollo de diabetes en personas con
prediabetes.

INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA

Recomendaciones
 3.2 Derive a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de intervención en el
estilo de vida basado en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) para lograr y mantener
una pérdida del 7% del peso corporal inicial y aumentar la actividad física de intensidad
moderada (como caminar a paso ligero) al menos a 150 minutos /semana. UNA
 3.3 Según la preferencia del paciente, las intervenciones de prevención de diabetes
asistidas por tecnología pueden ser efectivas para prevenir la diabetes tipo 2 y deben
considerarse. si
 3.4 Dada la rentabilidad de la prevención de la diabetes, dichos programas de
intervención deberían estar cubiertos por terceros pagadores. si
El programa de prevención de diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios importantes, incluido el Programa de prevención de la
diabetes (DPP) ( 1 ), el Estudio finlandés de prevención de la diabetes (DPS) ( 2 ) y el Estudio de
prevención de la diabetes Da Qing (estudio Da Qing) ( 3 ), demuestran que el estilo de vida / La
terapia conductual con un plan de alimentación individualizado de calorías reducidas es muy
eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar otros marcadores cardiometabólicos (como la
presión arterial, los lípidos y la inflamación). La evidencia más sólida para la prevención de la
diabetes proviene del ensayo DPP ( 1).) El DPP demostró que una intervención intensiva en el
estilo de vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% durante 3 años. El
seguimiento de tres grandes estudios de intervención en el estilo de vida para la prevención de
la diabetes ha mostrado una reducción sostenida en la tasa de conversión a diabetes tipo 2:
reducción del 45% a los 23 años en el estudio Da Qing ( 3 ), reducción del 43% a los 7 años en el
DPS ( 2 ), y 34% de reducción a los 10 años ( 4 ) y 27% de reducción a los 15 años ( 5 ) en el
Estudio de Resultados del Programa de Prevención de Diabetes de EE. UU. (DPPOS). En
particular, en el seguimiento de 23 años para el estudio Da Qing, se observaron reducciones en
la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular
para los grupos de intervención de estilo de vida en comparación con el grupo control (3 )
Los dos objetivos principales de la intervención intensiva, conductual y de estilo de vida del DPP
fueron lograr y mantener un mínimo de 7% de pérdida de peso y 150 minutos de actividad física
de intensidad similar a una caminata rápida por semana. La intervención de estilo de vida DPP
fue una intervención basada en objetivos: a todos los participantes se les dieron los mismos
objetivos de pérdida de peso y actividad física, pero se permitió la individualización en los
métodos específicos utilizados para lograr los objetivos ( 6 ).
Se seleccionó el objetivo de pérdida de peso del 7% porque era factible alcanzar y mantener y
probablemente disminuir el riesgo de desarrollar diabetes. Se alentó a los participantes a lograr
la pérdida de peso del 7% durante los primeros 6 meses de la intervención. Sin embargo, los
datos a más largo plazo (4 años) revelan la prevención máxima de la diabetes observada con
una pérdida de peso de aproximadamente 7-10% ( 7 ). El ritmo recomendado de pérdida de
peso fue de 1 a 2 lb / semana. Los objetivos de calorías se calcularon estimando las calorías
diarias necesarias para mantener el peso inicial del participante y restando 500-1,000 calorías /
día (dependiendo del peso corporal inicial). El enfoque inicial fue reducir la grasa dietética
total. Después de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio calórico y la necesidad
de restringir las calorías y la grasa ( 6 ).
El objetivo de la actividad física se seleccionó para aproximar al menos 700 kcal / semana de
gastos de la actividad física. Para facilitar la traducción, este objetivo se describió como al menos
150 minutos de actividad física de intensidad moderada por semana, similar en intensidad a la
caminata rápida. Se alentó a los participantes a distribuir su actividad durante toda la semana
con una frecuencia mínima de tres veces por semana con al menos 10 minutos por sesión. Se
podría aplicar un máximo de 75 minutos de entrenamiento de fuerza hacia el objetivo total de
actividad física de 150 minutos / semana ( 6 ).
Para implementar los objetivos de pérdida de peso y actividad física, el DPP utilizó un modelo
individual de tratamiento en lugar de un enfoque grupal. Esta elección se basó en el deseo de
intervenir antes de que los participantes tuvieran la posibilidad de desarrollar diabetes o perder
interés en el programa. El enfoque individual también permitió adaptar las intervenciones para
reflejar la diversidad de la población ( 6 ).
La intervención DPP se administró como un plan de estudios básico estructurado seguido de un
programa de mantenimiento más flexible de sesiones individuales, clases grupales, campañas
de motivación y oportunidades de reinicio. El plan de estudios básico de 16 sesiones se
completó dentro de las primeras 24 semanas del programa e incluyó secciones sobre la
reducción de calorías, el aumento de la actividad física, el autocontrol, el mantenimiento de
comportamientos de estilo de vida saludables y los desafíos psicológicos, sociales y
motivacionales. Para más detalles sobre las sesiones del currículo central, consulte la ref. 6 .
Nutrición
La terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluye un plan de alimentación
reducido en calorías y actividad física, es de suma importancia para aquellos con alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad ( 1 , 7 ). Debido a que la pérdida de
peso solo a través de cambios en el estilo de vida puede ser difícil de mantener a largo plazo
( 4 ), las personas que reciben tratamiento con terapia de pérdida de peso deben tener acceso a
apoyo continuo y opciones terapéuticas adicionales (como farmacoterapia) si es
necesario. Sobre la base de ensayos de intervención, los patrones de alimentación que pueden
ser útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de alimentación mediterránea
( 8 - 11 ) y una baja en calorías, baja en grasa plan de alimentación ( 5) Se necesita investigación
adicional sobre si un plan de alimentación bajo en carbohidratos es beneficioso para las
personas con prediabetes ( 12 ). Además, la evidencia sugiere que la calidad general de los
alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable alternativa),
con énfasis en granos enteros, legumbres, nueces, frutas y verduras, y alimentos mínimos
refinados y procesados, también es importante ( 13 - 15 ).
Mientras que los patrones generales de alimentación saludable y baja en calorías deben ser
alentados, también hay alguna evidencia de que componentes dietéticos particulares impactan
el riesgo de diabetes en estudios observacionales. Una mayor ingesta de nueces ( 16 ), bayas
( 17 ), yogur ( 18 , 19 ), café y té ( 20 ) se asocian con un menor riesgo de diabetes. Por el
contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas están asociadas con un mayor riesgo de
diabetes tipo 2 ( 13 ).
Como es el caso de las personas con diabetes, la terapia de nutrición médica individualizada
(consulte la Sección 5 “ Manejo del estilo de vida ” para obtener información más detallada) es
efectiva para reducir la A1C en personas diagnosticadas con prediabetes ( 21 ).
Actividad física
Así como 150 minutos / semana de actividad física de intensidad moderada, como caminar a
paso ligero, mostraron efectos beneficiosos en las personas con prediabetes ( 1 ), se ha
demostrado que la actividad física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la insulina y
reduce la grasa abdominal en niños y adultos jóvenes. ( 22 , 23 ) Sobre la base de estos
hallazgos, se alienta a los proveedores a promover un programa estilo DPP, que incluya su
enfoque en la actividad física, a todas las personas que han sido identificadas con un mayor
riesgo de diabetes tipo 2. Además de la actividad aeróbica, un régimen de ejercicio diseñado
para prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento de resistencia ( 6 , 24) También puede
alentarse la ruptura del tiempo sedentario prolongado, ya que se asocia con niveles de glucosa
posprandiales moderadamente más bajos ( 25 , 26 ). Los efectos preventivos del ejercicio
parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ( 27 ).
Intervenciones asistidas por tecnología para brindar intervenciones de estilo de vida
Las intervenciones asistidas por tecnología pueden brindar de manera efectiva la intervención
del estilo de vida DPP, reduciendo el peso y, por lo tanto, el riesgo de diabetes ( 28 - 31 ). Tales
intervenciones asistidas por tecnología pueden entregar contenido a través de teléfonos
inteligentes y aplicaciones basadas en la web y telesalud ( 28 ). Programa de reconocimiento de
prevención de diabetes (DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) ( www.cdc.gov/diabetes/prevention/lifestyle-program) certifica las modalidades asistidas
por tecnología como vehículos efectivos para intervenciones basadas en DPP; dichos programas
deben usar un plan de estudios aprobado, incluir la interacción con un entrenador (que puede
ser virtual) y lograr los resultados de participación, informes de actividad física y pérdida de peso
del DPRP. La selección de un programa en persona o virtual debe basarse en la preferencia del
paciente.
Rentabilidad
Un modelo de costo-efectividad sugirió que la intervención de estilo de vida utilizada en el DPP
era rentable ( 32 , 33 ). Los datos de costos reales del DPP y DPPOS lo confirmaron ( 34 ). Entrega
de contenido de grupo de DPP en la asistencia primaria de la comunidad o tiene el potencial de
reducir los costos generales del programa y seguir produciendo la pérdida de peso y la
reducción del riesgo de diabetes ( 35 - 37 ). Se ha demostrado que el uso de trabajadores de
salud comunitarios para apoyar los esfuerzos de DPP es efectivo con ahorros de costos ( 38 )
(consulte la Sección 1 “ Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones”)." para más
información). Los CDC coordinan el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes (DPP
 Nacional), un recurso diseñado para ofrecer programas de cambio de estilo de vida basados en
la evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las comunidades
( www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm ). Los primeros resultados del DPP nacional de los
CDC durante los primeros 4 años de implementación son prometedores ( 39 ). En un esfuerzo
por expandir los servicios preventivos utilizando un modelo rentable que comenzó en abril de
2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han ampliado la cobertura de reembolso
de Medicare para la intervención nacional de estilo de vida DPP a organizaciones reconocidas
por los CDC que se convierten en proveedores de Medicare para este servicio.
( https://innovation.cms.gov/initiatives/medicare-diabetes-prevention-program/ ).
El consumo de tabaco
Fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 ( 40 ); por lo tanto, la evaluación para el
consumo de tabaco y la derivación para dejar de fumar, si está indicada, debe ser parte de la
atención de rutina para las personas en riesgo de diabetes. Es de destacar que los años
inmediatamente posteriores al abandono del hábito de fumar pueden representar un momento
de mayor riesgo de diabetes ( 40 - 42 ) y los pacientes deben ser monitoreados para el
desarrollo de la diabetes y recibir intervenciones basadas en la evidencia para la prevención de
la diabetes como se describe en esta sección. Consulte la Sección 5 " Gestión del estilo de vida "
para obtener información más detallada.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Recomendaciones
 3.5 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 debe considerarse
en las personas con prediabetes, especialmente en aquellas con IMC ≥35 kg / m 2 , aquellas con
<60 años de edad y mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. UNA
 3.6 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia bioquímica
de vitamina B12, y la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debe considerarse en
pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica. si
Los agentes farmacológicos que incluyen metformina, inhibidores de la α-glucosidasa, agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón, tiazolidinedionas y varios agentes aprobados para
la pérdida de peso han demostrado en estudios de investigación que disminuyen la incidencia
de diabetes en varios grados en aquellos con prediabetes ( 1 , 43 - 49 ), aunque ninguno está
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos específicamente
para la prevención de la diabetes. Uno tiene que equilibrar el riesgo / beneficio de cada
medicamento. La metformina tiene la base de evidencia más sólida ( 50 ) y demostró seguridad
a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de la diabetes ( 48 ). Para otros
medicamentos, el costo, los efectos secundarios y la eficacia duradera requieren consideración.
La metformina fue en general menos efectiva que la modificación del estilo de vida en el DPP y
DPPOS, aunque las diferencias grupales disminuyeron con el tiempo ( 5 ) y la metformina puede
ahorrar costos durante un período de 10 años ( 34 ). Fue tan efectivo como la modificación del
estilo de vida en participantes con IMC ≥35 kg / m 2 pero no significativamente mejor que el
placebo en los mayores de 60 años ( 1 ). En el DPP, para las mujeres con antecedentes de DMG,
la metformina y la modificación intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción
equivalente del 50% en el riesgo de diabetes ( 51 ), y ambas intervenciones se mantuvieron
 altamente efectivas durante un período de seguimiento de 10 años ( 52) En el Programa de
Prevención de Diabetes de la India (IDPP-1), la metformina y la intervención en el estilo de vida
redujeron el riesgo de diabetes de manera similar a los 30 meses; Cabe destacar que la
intervención en el estilo de vida en IDPP-1 fue menos intensa que en el DPP ( 53 ). Según los
hallazgos del DPP, se debe recomendar la metformina como una opción para las personas de
alto riesgo (por ejemplo, aquellos con antecedentes de DMG o aquellos con IMC ≥35 kg /
m 2 ). Considere monitorear los niveles de vitamina B12 en aquellos que toman metformina de
manera crónica para verificar la posible deficiencia ( 54 ) ( para obtener más detalles, consulte la
Sección 9 " Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ").

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Recomendación
 3.7 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular ; por lo tanto, se sugiere
la detección y el tratamiento de factores de riesgo modificables para la enfermedad
cardiovascular. si
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensión y dislipidemia ( 55 ), y tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
( 56 ). Aunque los objetivos del tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos
que para la población general ( 57 ), se justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar
estos y otros factores de riesgo cardiovascular (p. Ej., Fumar).

DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTOBESTIÓN

Recomendación
 3.8 Los programas de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden ser
lugares apropiados para que las personas con prediabetes reciban educación y apoyo para
desarrollar y mantener comportamientos que puedan prevenir o retrasar el desarrollo de
diabetes tipo 2. si
En cuanto a las personas con diabetes establecida, los estándares para la educación y el apoyo
del autocontrol de la diabetes (consulte la Sección 5 “ Manejo del estilo de vida ”) también
pueden aplicarse a las personas con prediabetes. Actualmente, existen barreras importantes
para la provisión de educación y apoyo a las personas con prediabetes. Sin embargo, las
estrategias para apoyar un cambio de comportamiento exitoso y los comportamientos
saludables recomendados para las personas con prediabetes son comparables a los de la
diabetes. Aunque el reembolso sigue siendo una barrera, los estudios muestran que los
proveedores de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes están particularmente
bien equipados para ayudar a las personas con prediabetes a desarrollar y mantener
comportamientos que puedan prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes

4. Evaluación médica integral y evaluación de las

comorbilidades: estándares de atención médica en
diabetes — 2019
Resumen
 Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

CUIDADO COLABORATIVO CENTRADO EN EL PACIENTE

Recomendaciones
 4.1 Se debe usar un estilo de comunicación centrado en el paciente que utilice un lenguaje
centrado en la persona y basado en la fuerza y una escucha activa, que genere preferencias y
creencias del paciente, y evalúe la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras para la
atención a fin de optimizar los resultados de salud del paciente calidad de vida. si
 4.2 La atención de la diabetes debe ser administrada por un equipo multidisciplinario que
puede recurrir a médicos de atención primaria, médicos de subespecialidades, enfermeros
practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos,
dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. mi
Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas entre el paciente y el
equipo de atención. El modelo de atención crónica ( 1 - 3 ) (consulte la Sección 1 " Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones")") Es un enfoque de atención centrado en
el paciente que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos
involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir
atención médica de un equipo interdisciplinario que puede incluir médicos, enfermeras
practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos,
dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben
asumir un papel activo en su cuidado. El paciente, la familia o las personas de apoyo, los
médicos y el equipo de atención médica deben formular juntos el plan de gestión, que incluye la
gestión del estilo de vida (consulte la Sección 5 " Gestión del estilo de vida ").
Los objetivos del tratamiento para la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y
mantener la calidad de vida ( Fig. 4.1) Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con
los pacientes en función de sus preferencias, valores y objetivos individuales. El plan de manejo
debe tener en cuenta la edad del paciente, las habilidades cognitivas, el horario escolar / laboral
y las condiciones, creencias de salud, sistemas de apoyo, patrones de alimentación, actividad
física, situación social, preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetización y
aritmética (alfabetización matemática), complicaciones de la diabetes y duración de la
enfermedad, comorbilidades, prioridades de salud, otras afecciones médicas, preferencias de
atención y esperanza de vida. Se deben utilizar diversas estrategias y técnicas para apoyar los
esfuerzos de autocontrol de los pacientes, incluida la educación sobre habilidades para resolver
problemas en todos los aspectos del manejo de la diabetes.
Figura 4.1
Ciclo de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en diabetes tipo 2. Adaptado
de Davies et al. ( 119 )
Las comunicaciones del proveedor con los pacientes y las familias deben reconocer que
múltiples factores impactan el manejo de la glucemia, pero también enfatizan que los planes de
tratamiento desarrollados en colaboración y un estilo de vida saludable pueden mejorar
significativamente los resultados de la enfermedad y el bienestar ( 4 - 7 ). Por lo tanto, el objetivo
de la comunicación proveedor-paciente es establecer una relación de colaboración y evaluar y
abordar las barreras de autogestión sin culpar a los pacientes por "incumplimiento" o "no
adherencia" cuando los resultados del autocontrol no son óptimos ( 8) Los términos familiares
"incumplimiento" y "no adherencia" denotan un papel pasivo y obediente para una persona con
diabetes en "seguir las órdenes del médico" que está en desacuerdo con el papel activo que las
personas con diabetes toman al dirigir la toma de decisiones cotidianas, planificación,
monitoreo, evaluación y resolución de problemas relacionados con el autocontrol de la
diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios que normalice las fallas periódicas en el
autocontrol puede ayudar a minimizar la resistencia de los pacientes a informar problemas con
el autocontrol. Empatizar y usar técnicas de escucha activa, como preguntas abiertas,
declaraciones reflexivas y resumir lo que dijo el paciente, puede ayudar a facilitar la
comunicación. Las percepciones de los pacientes sobre su propia capacidad o
autoeficacia,9 - 13 ) y debería ser un objetivo de la evaluación continua, la educación del
paciente, y la planificación del tratamiento.
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso del lenguaje
potenciador en el cuidado y la educación de la diabetes puede ayudar a informar y motivar a las
 personas, pero un lenguaje que avergüenza y juzga puede socavar este esfuerzo. El informe de
consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la American Association of Diabetes
Educators, "The Use of Language in Diabetes Care and Education", ofrece la opinión experta de
los autores sobre el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud al hablar o
escribir sobre la diabetes para personas con diabetes o para audiencias profesionales
( 14 ). Aunque se necesita más investigación para abordar el impacto del lenguaje en los
resultados de la diabetes, el informe incluye cinco recomendaciones clave de consenso para el
uso del lenguaje:
 ○ Utilice un lenguaje neutral, sin prejuicios y basado en hechos, acciones o fisiología /
biología.
 ○ Use un lenguaje libre de estigma.
 ○ Use un lenguaje que se base en la fuerza, sea respetuoso e inclusivo y que imparta
esperanza.
 ○ Use un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
 ○ Utilice un lenguaje centrado en la persona (p. Ej., Se prefiere "persona con diabetes" a
"diabético").
 EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL
 4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
 ○ Confirme el diagnóstico y clasifique la diabetes. si
 ○ Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas. si
 ○ Revise el tratamiento previo y el control del factor de riesgo en pacientes con diabetes
establecida. si
 ○ Comience a involucrar al paciente en la formulación de un plan de gestión de la
atención. si
 ○ Desarrolle un plan para la atención continua. si
 4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación
médica integral inicial, incluidos: historial médico de intervalo, evaluación del comportamiento
de toma de medicamentos e intolerancia / efectos secundarios, examen físico, evaluación de
laboratorio según sea apropiado para evaluar el logro de A1C y objetivos metabólicos, y
evaluación del riesgo de complicaciones, conductas de autocontrol de la diabetes, nutrición,
salud psicosocial y la necesidad de derivaciones, inmunizaciones u otras pruebas de rutina para
el mantenimiento de la salud. si
 4.5 El tratamiento continuo debe guiarse por la evaluación de las complicaciones de la
diabetes y la toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. si
 4.6 El riesgo de 10 años de un primer evento de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica debe evaluarse utilizando las Ecuaciones de cohorte agrupadas específicas de
raza y sexo para estratificar mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. si
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, la evaluación
de complicaciones, la evaluación psicosocial, el manejo de afecciones comórbidas y la
participación del paciente durante todo el proceso. Si bien se proporciona una lista completa en
la Tabla 4.1 , en la práctica clínica, el proveedor puede necesitar priorizar los componentes de la
evaluación médica dados los recursos y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar
información al equipo de atención médica para apoyar óptimamente a un paciente. Además del
historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar
los comportamientos de autocontrol de la diabetes, la nutrición y la salud psicosocial (consulte
la Sección 5, “ Manejo del estilo de vida ”) .") Y brindar orientación sobre las vacunas de rutina. Se
debe considerar la evaluación del patrón y la duración del sueño; Un metaanálisis reciente
encontró que la mala calidad del sueño, el sueño corto y el sueño prolongado se asociaron con
un mayor nivel de A1C en personas con diabetes tipo 2 ( 15 ). Las visitas de seguimiento a
intervalos deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses, individualizadas al paciente, y luego
anualmente.
El manejo del estilo de vida y la atención psicosocial son los pilares del manejo de la
diabetes. Los pacientes deben ser referidos para recibir educación y apoyo para el autocontrol
de la diabetes, terapia de nutrición médica y evaluación de problemas de salud psicosocial /
emocional si está indicado. Los pacientes deben recibir los servicios de atención preventiva
recomendados (por ejemplo, inmunizaciones, detección de cáncer, etc.), asesoramiento para
dejar de fumar y derivaciones oftalmológicas, dentales y podológicas.
La evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes aguda y crónica y la planificación del
tratamiento son componentes clave de las visitas iniciales y de seguimiento ( Tabla 4.2 ). El riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (Sección 10
“ Enfermedades cardiovasculares y manejo del riesgo ”), estadificación de la enfermedad renal
 crónica (Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies ”), y el riesgo de
hipoglucemia asociada al tratamiento ( Tabla 4.3 ) se usa para individualizar objetivos para la
glucemia (Sección 6 “ Objetivos glucémicos ”), presión arterial y lípidos y para seleccionar
medicamentos específicos para reducir la glucosa (Sección 9 “ Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico"), Medicación antihipertensiva o intensidad de tratamiento con estatinas.

Tabla 4.2
Evaluación y plan de tratamiento *
Evaluar el riesgo de complicaciones de la diabetes.

 • ASCVD y antecedentes de insuficiencia cardíaca

 • Factores de riesgo de ASCVD (ver Tabla 10.2 ) y evaluación de
riesgo de ASCVD a 10 años.
 • Estadificación de la enfermedad renal crónica (ver Tabla 11.1 )
 • Riesgo de hipoglucemia ( tabla 4.3 )

El establecimiento de metas

 • Establecer A1C / objetivo de glucosa en sangre

 • Si hay hipertensión, establezca el objetivo de presión arterial.
 • Objetivos de autocontrol de la diabetes (p. Ej., Frecuencia de
monitoreo)

Plan de tratamiento terapéutico

 • Gestión del estilo de vida.

 • Terapia farmacológica (reducción de glucosa)
 • Terapia farmacológica (factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular y renal).
 • Uso de dispositivos de monitoreo de glucosa y suministro de
insulina.
 • Referencia a especialistas en educación y médicos en diabetes
(según sea necesario)
 ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
 ↵ * Evaluación y planificación del tratamiento es un componente esencial de las visitas de
seguimiento inicial y todas.
Table 4.3
Assessment of hypoglycemia risk
Factors that increase risk of treatment-associated hypoglycemia

 • Use of insulin or insulin secretagogues (i.e., sulfonylureas,

meglitinides)

 • Impaired kidney or hepatic function

  • Longer duration of diabetes

 • Frailty and older age

 • Cognitive impairment

 • Impaired counterregulatory response, hypoglycemia

unawareness

 • Physical or intellectual disability that may impair behavioral

response to hypoglycemia

 • Alcohol use

 • Polypharmacy (especially ACE inhibitors, angiotensin receptor

blockers, nonselective β-blockers)
 See references 114–118.
Se deben organizar referencias adicionales según sea necesario ( Tabla 4.4 ). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean examinadas adecuadamente para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque para el control glucémico
con el paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el paciente.

Table 4.4
Referrals for initial care management
 • Eye care professional for annual dilated eye exam

 • Family planning for women of reproductive age

 • Registered dietitian for medical nutrition therapy

 • Diabetes self-management education and support

 • Dentist for comprehensive dental and periodontal examination

 • Profesional de salud mental, si está indicado.

Vacunas
Recomendaciones
 4.7 Proporcionar vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con
diabetes por edad. C
 4.8 La vacunación anual contra la influenza se recomienda para todas las personas ≥6
meses de edad, especialmente aquellas con diabetes. C
 4.9 La vacuna contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con
la vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13) se recomienda para niños antes de los
2 años de edad. Las personas con diabetes de 2 a 64 años también deben recibir la vacuna de
 polisacárido neumocócico de 23 valente (PPSV23). A la edad ≥ 65 años, independientemente del
historial de vacunación, es necesaria una vacuna adicional PPSV23. C
 4.10 Administrar una serie de vacunas contra la hepatitis B de 2 o 3 dosis, dependiendo de
la vacuna, a adultos con diabetes no vacunados de entre 18 y 59 años. C
 4.11 Considere la posibilidad de administrar series de 3 dosis de la vacuna contra la
hepatitis B a adultos no vacunados con diabetes de edades ≥ 60 años. C
Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones
apropiadas para su edad ( 16 , 17 ). El programa de vacunación para niños y adolescentes (≤18
años de edad) está disponible en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-
adolescent.html , y el programa de vacunación para adultos (≥19 años de edad) está disponible
en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html . Estos programas de vacunación
incluyen programas de vacunación específicamente para niños, adolescentes y adultos con
diabetes.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y tienen más
probabilidades de desarrollar complicaciones por la gripe y la enfermedad neumocócica. El
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda las vacunas contra la gripe, el neumococo y la
hepatitis B específicamente para personas con diabetes. Las vacunas contra el tétanos, la
difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas, la rubéola, el virus del papiloma humano y el
herpes zóster también son importantes para los adultos con diabetes, como lo son para la
población en general.
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa prevenible común asociada con una alta mortalidad
y morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes y los ancianos y las personas con
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la vacunación contra la influenza en personas
con diabetes reduce significativamente los ingresos hospitalarios relacionados con la influenza y
la diabetes ( 18 ).
Neumonía neumocócica
Al igual que la gripe, la neumonía neumocócica es una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de contraer la forma bacteriemica de infección
neumocócica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una
tasa de mortalidad de hasta el 50% ( 19 ). La ADA respalda las recomendaciones del CDC ACIP de
que los adultos mayores de 65 años, que tienen un mayor riesgo de enfermedad neumocócica,
reciben una vacuna adicional de polisacáridos neumocócicos de 23 valentes (PPSV23),
independientemente del historial previo de vacunación antineumocócica. Consulte las
recomendaciones detalladas en www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-
specific/pneumo.html .
Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas
más altas de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o al uso
inadecuado del equipo (dispositivos de control de glucosa o agujas infectadas). Debido a la
mayor probabilidad de transmisión, la vacuna contra la hepatitis B se recomienda para adultos
con diabetes <60 años. Para adultos de ≥60 años, la vacuna contra la hepatitis B se puede
 administrar a discreción del médico tratante en función de la probabilidad del paciente de
contraer la infección por hepatitis B.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes
deben ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes
y pueden complicar el tratamiento ( 20 - 24 ). Las comorbilidades de la diabetes son afecciones
que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas sin diabetes de la
misma edad. Esta sección incluye muchas de las comorbilidades comunes observadas en
pacientes con diabetes, pero no incluye necesariamente todas las afecciones que se han
informado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendación
 4.12 Considere la posibilidad de evaluar a los pacientes con diabetes tipo 1 en busca de
enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celíaca poco después del diagnóstico. si
Las personas con diabetes tipo 1 están en mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes
que incluyen enfermedad de la tiroides, insuficiencia suprarrenal primaria, enfermedad celíaca,
gastritis autoinmune, hepatitis autoinmune, dermatomiositis, y la miastenia gravis ( 25 - 27 ). La
diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades autoinmunes en el contexto de
trastornos genéticos específicos o síndromes autoinmunes poliglandulares ( 28 ). En las
enfermedades autoinmunes, el sistema inmunitario no puede mantener la tolerancia propia a
péptidos específicos dentro de los órganos diana. Es probable que muchos factores
desencadenen enfermedades autoinmunes; sin embargo, los factores desencadenantes
comunes se conocen solo para algunas afecciones autoinmunes (es decir, péptidos de gliadina
en la enfermedad celíaca) (consulte la Sección 13 " Niños y adolescentes ").
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon /
recto, mama y vejiga ( 29 ). La asociación puede ser el resultado de factores de riesgo
compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física),
pero también puede deberse a factores relacionados con la diabetes ( 30).), como la fisiología de
la enfermedad subyacente o los tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia de estos
vínculos es escasa. Se debe alentar a los pacientes con diabetes a someterse a las pruebas de
detección de cáncer apropiadas para su edad y sexo y reducir sus factores de riesgo de cáncer
modificables (obesidad, inactividad física y tabaquismo). El nuevo inicio de diabetes atípica
(habitus magro, antecedentes familiares negativos) en un paciente de mediana edad o mayor
puede preceder al diagnóstico de adenocarcinoma pancreático ( 31 ). Sin embargo, en ausencia
de otros síntomas (por ejemplo, pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no se
recomienda la detección sistemática de todos estos pacientes.
Deterioro Cognitivo / Demencia
Recomendación
 4.13 En personas con antecedentes de deterioro cognitivo / demencia, no se puede
esperar que el control intensivo de glucosa remedie los déficits. El tratamiento debe adaptarse
para evitar una hipoglucemia significativa. si
La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor y una tasa de deterioro cognitivo y
un mayor riesgo de demencia ( 32 , 33 ). Un metaanálisis reciente de estudios observacionales
prospectivos en personas con diabetes mostró un riesgo 73% mayor de todos los tipos de
demencia, un riesgo 56% mayor de demencia de Alzheimer y un riesgo 127% mayor de
demencia vascular en comparación con individuos sin diabetes ( 34) Lo contrario también es
cierto: las personas con demencia de Alzheimer tienen más probabilidades de desarrollar
diabetes que las personas sin demencia de Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años de
personas que viven en la comunidad> 60 años de edad, la presencia de diabetes al inicio del
estudio aumentó significativamente la incidencia ajustada por edad y sexo de la demencia por
todas las causas, la demencia de Alzheimer y la demencia vascular en comparación con las tasas
en aquellos con tolerancia normal a la glucosa ( 35 ).
Hiperglucemia
En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados
con la demencia. Un deterioro cognitivo más rápido se asocia con un aumento de A1C y una
mayor duración de la diabetes ( 34 ). El estudio Acción para controlar el riesgo cardiovascular en
la diabetes (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1% más alto estaba asociado con una
función cognitiva más baja en individuos con diabetes tipo 2 ( 36 ). Sin embargo, el estudio
ACCORD no encontró diferencias en los resultados cognitivos en los participantes asignados
aleatoriamente a un control glucémico intensivo y estándar, lo que respalda la recomendación
de que el control intensivo de glucosa no se debe recomendar para la mejora de la función
cognitiva en individuos con diabetes tipo 2 ( 37 ).
Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia severa se asocia con una función cognitiva reducida, y
aquellos con una función cognitiva deficiente tienen hipoglucemia más severa. En un estudio a
largo plazo de pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas con uno o más episodios
registrados de hipoglucemia severa tuvieron un aumento gradual en el riesgo de demencia
( 38 ). Del mismo modo, el ensayo ACCORD descubrió que a medida que disminuía la función
cognitiva, aumentaba el riesgo de hipoglucemia grave ( 39 ). Adaptar la terapia glucémica puede
ayudar a prevenir la hipoglucemia en personas con disfunción cognitiva.
Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una función cognitiva
mejorada ( 40 ). Sin embargo, una revisión Cochrane reciente encontró evidencia insuficiente
para recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la
disfunción cognitiva ( 41 ).
Estatinas
Una revisión sistemática ha informado que los datos no respaldan un efecto adverso de las
estatinas en la cognición ( 42 ). Las bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. También han revelado una baja
tasa de notificación de eventos adversos relacionados con la cognición, incluida la disfunción
cognitiva o la demencia, con la terapia con estatinas, similar a las tasas observadas con otros
medicamentos cardiovasculares comúnmente recetados ( 42 ). Por lo tanto, el miedo al
deterioro cognitivo no debería ser una barrera para el uso de estatinas en personas con
diabetes y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendación
 4.14 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas elevadas
(alanina aminotransferasa) o hígado graso en la ecografía deben ser evaluados para detectar la
presencia de esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática. C
La diabetes está asociada con el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico,
incluidas sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática,
cirrosis y carcinoma hepatocelular ( 43 ). Las elevaciones de las concentraciones de
transaminasas hepáticas están asociadas con niveles más altos de IMC, circunferencia de la
cintura y triglicéridos y niveles más bajos de colesterol HDL. Las pruebas no invasivas, como la
elastografía o los biomarcadores de fibrosis, pueden usarse para evaluar el riesgo de fibrosis,
pero puede ser necesaria la derivación a un especialista en hígado y una biopsia de hígado para
un diagnóstico definitivo ( 43a) Las intervenciones que mejoran las anormalidades metabólicas
en pacientes con diabetes (pérdida de peso, control glucémico y tratamiento con medicamentos
específicos para hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del
hígado graso ( 44 , 45 ). Se ha demostrado que el tratamiento con pioglitazona y vitamina E de la
esteatohepatitis no alcohólica comprobada por biopsia mejora la histología hepática, pero no se
conocen los efectos sobre los resultados clínicos a más largo plazo ( 46 , 47 ). El tratamiento con
liraglutida y con cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores (dapagliflozina y empagliflozina)
también ha mostrado alguna promesa en estudios preliminares, aunque los beneficios pueden
ser mediados, al menos en parte, por la pérdida de peso ( 48 - 50 ).
Pancreatitis
Recomendación
 4.15 Se debe considerar el autotrasplante de islotes en pacientes que requieren
pancreatectomía total por pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la
diabetes posquirúrgica. C
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
pueden alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que a menudo resulta en
disfunción endocrina y exocrina. Hasta la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener una
función alterada del páncreas exocrino ( 51 ). Las personas con diabetes tienen un riesgo
aproximadamente dos veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda ( 52 ).
Por el contrario, se ha descubierto que la prediabetes y / o diabetes se desarrollan en
aproximadamente un tercio de los pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda
( 53 ), por lo que es probable que la relación sea bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede
incluir enfermedad de nueva aparición o diabetes no reconocida previamente ( 54 ). Los
estudios de pacientes tratados con terapias para la diabetes basadas en incretinas también han
informado que la pancreatitis puede ocurrir con más frecuencia con estos medicamentos, pero
los resultados han sido mixtos ( 55 , 56 ).
El autotrasplante de islotes se debe considerar para pacientes que requieren pancreatectomía
total para pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes
posquirúrgica. Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a pancreatectomía total
con autotrasplante de islotes son insulina libre 1 año después de la operación, y los estudios de
observación de diferentes centros han demostrado la función del injerto de islotes hasta una
década después de la cirugía en algunos pacientes ( 57 - 61 ). Tanto el paciente como los
factores de enfermedad deben considerarse cuidadosamente al decidir las indicaciones y el
 momento de esta cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones especializadas que
hayan demostrado experiencia en el autotrasplante de islotes.
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico para la edad aumenta significativamente en personas
con diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) y tipo 2 (riesgo relativo 1.7) en ambos sexos ( 62 ). La
diabetes tipo 1 está asociada con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, se observa un
mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de la mayor densidad mineral ósea (DMO) ( 63 ). En
tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, el puntaje T de la DMO del cuello
femoral y el puntaje de la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Fractura de la Organización
Mundial de la Salud (FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y no espinosas. El riesgo de
fractura fue mayor en los participantes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes
para un puntaje T y edad determinados o para un puntaje FRAX determinado ( 64) Los
proveedores deben evaluar el historial de fracturas y los factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad y el
sexo del paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para personas con diabetes son las
mismas que para la población general e incluyen suplementos de vitamina D. Para los pacientes
con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, las tiazolidinedionas ( 65 ) y los
inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa ( 66 ) deben usarse con precaución.
La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de alta frecuencia como de baja / media
frecuencia, es más común en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes, quizás debido
a neuropatía y / o enfermedad vascular. En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés), la discapacidad auditiva era
aproximadamente el doble de prevalente en personas con diabetes en comparación con
aquellas sin diabetes, después de ajustar por edad y otros factores de riesgo de discapacidad
auditiva ( 67 ).

VIH
Recomendación
 4.16 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y
prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral,
al momento de cambiar la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de comenzar o
cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados iniciales de la evaluación son normales, se
recomienda controlar la glucosa en ayunas todos los años. mi
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI). Se estima que la diabetes de nueva aparición
ocurre en más del 5% de los pacientes infectados con VIH con IP, mientras que más del 15%
puede tener prediabetes ( 68 ). Los IP están asociados con la resistencia a la insulina y también
pueden conducir a la apoptosis de las células β pancreáticas. Los INTI también afectan la
distribución de grasa (tanto lipohipertrofia como lipoatrofia), que se asocia con resistencia a la
insulina.
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes con terapias
antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de detección ( 69 ). La prueba de
A1C puede subestimar la glucemia en personas con VIH y no se recomienda para el diagnóstico
 y puede presentar desafíos para el monitoreo ( 70 ). En las personas con prediabetes, la pérdida
de peso a través de una nutrición saludable y actividad física puede reducir la progresión hacia
la diabetes. Entre los pacientes con VIH y diabetes, la atención médica preventiva que utiliza un
enfoque similar al utilizado en pacientes sin VIH es fundamental para reducir el riesgo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Para pacientes con hiperglucemia asociada con VIH y ARV, puede ser apropiado considerar
suspender los agentes ARV problemáticos si hay alternativas seguras y efectivas disponibles
( 71 ). Antes de realizar sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el posible efecto sobre
el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos agentes ARV. En
algunos casos, los agentes antihiperglucemia pueden ser necesarios.
Testosterona baja en hombres
Recomendación
 4.17 En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la detección con
un nivel de testosterona en suero por la mañana. si
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación
con los hombres sin diabetes de la misma edad, pero la obesidad es un factor de confusión
importante ( 72 , 73 ). El tratamiento en hombres asintomáticos es controvertido. El reemplazo
de testosterona en hombres con hipogonadismo sintomático puede tener beneficios que
incluyen una mejor función sexual, bienestar, masa muscular y fuerza y densidad ósea ( 74) En
los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de niveles bajos de testosterona
(hipogonadismo), se debe medir la testosterona total de la mañana mediante un ensayo preciso
y confiable. Los niveles de testosterona libres o biodisponibles también deben medirse en
hombres con diabetes que tienen niveles de testosterona totales cercanos al límite inferior,
dadas las disminuciones esperadas en la globulina que se une a las hormonas sexuales con
diabetes. Es posible que se necesiten más pruebas (como la hormona luteinizante y los niveles
de hormona folículo estimulante) para distinguir entre hipogonadismo primario y secundario.
Apnea obstructiva del sueño
Las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente con la obesidad central ( 75 ). La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en
la población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como el 23%, y la prevalencia de cualquier
respiración con trastornos del sueño puede ser tan alta como el 58% ( 76 , 77 ). En los
participantes obesos inscritos en el ensayo Acción para la Salud en Diabetes (Look AHEAD),
superó el 80% ( 78 ). Los pacientes con síntomas sugestivos de apnea obstructiva del sueño (p.
Ej., Somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apnea observada) deben considerarse para la
detección ( 79) El tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de vida, presión
positiva continua en las vías respiratorias, aparatos bucales y cirugía) mejora significativamente
la calidad de vida y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento
sobre el control glucémico es mixta ( 80 ).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y puede ser más frecuente en pacientes con diabetes
que en aquellos sin diabetes ( 81 , 82 ). La evidencia actual sugiere que la enfermedad
 periodontal afecta negativamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los
beneficios del tratamiento sigue siendo controvertida ( 24 ).
Trastornos psicosociales / emocionales
La prevalencia de diagnósticos de psicopatología clínicamente significativos es
considerablemente más común en personas con diabetes que en aquellas sin la enfermedad
( 83 ). Deben abordarse los síntomas, tanto clínicos como subclínicos, que interfieren con la
capacidad de la persona para llevar a cabo tareas diarias de autocontrol de la diabetes. Los
proveedores deben considerar una evaluación de los síntomas de depresión, ansiedad y
trastornos alimentarios y de capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas /
validadas apropiadas para el paciente en la visita inicial, a intervalos periódicos y cuando hay un
cambio en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. . Se recomienda incluir a
los cuidadores y miembros de la familia en esta evaluación. La angustia por diabetes se aborda
en la Sección 5 “ Manejo del estilo de vida", Ya que este estado es muy común y distinto de los
trastornos psicológicos que se analizan a continuación ( 84 ).
Desórdenes de ansiedad
Recomendaciones
 4.18 Considere la posibilidad de evaluar la ansiedad en las personas que muestran
ansiedad o preocupaciones con respecto a complicaciones de la diabetes, inyecciones de
insulina o infusión, que toman medicamentos y / o hipoglucemia que interfieren con los
comportamientos de autocontrol y aquellos que expresan miedo, temor o pensamientos
irracionales y / o muestran ansiedad síntomas como conductas de evitación, conductas
repetitivas excesivas o retraimiento social. Referir para tratamiento si hay ansiedad presente. si
 4.19 Las personas con desconocimiento de la hipoglucemia, que pueden coexistir con el
miedo a la hipoglucemia, deben tratarse mediante un entrenamiento de concienciación sobre la
glucosa en sangre (u otra intervención basada en evidencia) para ayudar a restablecer la
conciencia de la hipoglucemia y reducir el miedo a la hipoglucemia. UNA
Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (p. Ej., Trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo compulsivo, fobias específicas y
trastorno de estrés postraumático) son comunes en personas con diabetes ( 85 ).
El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento (BRFSS) estimó que la
prevalencia de por vida del trastorno de ansiedad generalizada es del 19.5% en personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 86 ). Las preocupaciones comunes relacionadas con la diabetes
incluyen temores relacionados con la hipoglucemia ( 87 , 88 ), el incumplimiento de los objetivos
de glucosa en sangre ( 85 ) y las inyecciones o infusión de insulina ( 89 ). El inicio de
complicaciones presenta otro punto crítico cuando puede producirse ansiedad ( 90 ). Las
personas con diabetes que exhiben comportamientos excesivos de autocontrol de la diabetes
más allá de lo prescrito o necesario para alcanzar los objetivos glucémicos pueden experimentar
síntomas de trastorno obsesivo compulsivo ( 91 ).
La ansiedad general es un predictor de ansiedad relacionada con la inyección y asociada con el
miedo a la hipoglucemia ( 88 , 92 ). El miedo a la hipoglucemia y la falta de conciencia de la
hipoglucemia a menudo coexisten, y las intervenciones destinadas a tratar uno a menudo
benefician a ambos ( 93 ). El miedo a la hipoglucemia puede explicar la evitación de
comportamientos asociados con la disminución de la glucosa, como el aumento de las dosis de
insulina o la frecuencia de la monitorización. Si se identifica el miedo a la hipoglucemia y una
 persona no tiene síntomas de hipoglucemia, un programa estructurado de capacitación en
concientización de glucosa en sangre impartido en la práctica clínica habitual puede mejorar la
A1C, reducir la tasa de hipoglucemia grave y restablecer la conciencia de hipoglucemia ( 94 , 95 ).
Depresión
Recomendaciones
 4.20 Los proveedores deben considerar la detección anual de todos los pacientes con
diabetes, especialmente aquellos con antecedentes de depresión autoinformados, para detectar
síntomas depresivos con medidas de detección de depresión apropiadas para su edad,
reconociendo que será necesaria una evaluación adicional para las personas que tienen una
prueba positiva de detección. si
 4.21 Comenzando con el diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios
significativos en el estado médico, considere la evaluación de la depresión. si
 4.22 Las referencias para el tratamiento de la depresión deben hacerse a proveedores de
salud mental con experiencia en el uso de la terapia cognitivo-conductual, la terapia
interpersonal u otros enfoques de tratamiento basados en evidencia junto con la atención
colaborativa con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. UNA
Historial de depresión, depresión actual, y el uso de medicamentos antidepresivos son factores
de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2, especialmente si la persona tiene otros
factores de riesgo como la obesidad y la historia familiar de diabetes tipo 2 ( 96 - 98 ). Los
síntomas depresivos elevados y los trastornos depresivos afectan a uno de cada cuatro
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 99 ). Por lo tanto, la detección sistemática de síntomas
depresivos está indicada en esta población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes posparto. Independientemente del tipo
de diabetes, las mujeres tienen tasas de depresión significativamente más altas que los
hombres ( 100 ).
El monitoreo rutinario con medidas validadas apropiadas para el paciente puede ayudar a
identificar si se justifica la derivación. Los pacientes adultos con antecedentes de síntomas o
trastornos depresivos necesitan un control continuo de la recurrencia de la depresión en el
contexto de la atención de rutina ( 96 ). La integración de la atención de salud mental y física
puede mejorar los resultados. Cuando un paciente está en terapia psicológica (terapia de
conversación), el proveedor de salud mental debe incorporarse al equipo de tratamiento de la
diabetes ( 101 ).
Comportamiento alimentario desordenado
Recomendaciones
 4.23 Los proveedores deben considerar reevaluar el régimen de tratamiento de las
personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un
trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados. si
 4.24 Considere la posibilidad de evaluar la alimentación desordenada o interrumpida
utilizando medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no se
explican en función de los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de
medicamentos, el plan de comidas y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del
régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento sobre el
hambre / la ingesta calórica. si
 Prevalencia estimada de alteraciones alimentarias y trastornos alimenticios diagnosticables en
personas con diabetes varía ( 102 - 104 ). Para las personas con diabetes tipo 1, la omisión de
insulina que causa la glucosuria para perder peso es el comportamiento alimentario
desordenado más comúnmente reportado ( 105 , 106 ); en personas con diabetes tipo 2, los
atracones (consumo excesivo de alimentos con una sensación de pérdida de control) se informa
con mayor frecuencia. Para las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, también se
informa con frecuencia la omisión intencional ( 107 ). Las personas con diabetes y trastornos
alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos
( 108).) Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios tienen altas tasas de angustia
por diabetes y miedo a la hipoglucemia ( 109 ).
Al evaluar los síntomas de una alimentación desordenada o interrumpida en personas con
diabetes, se debe considerar la etiología y la motivación para el comportamiento ( 104 , 110 ). La
medicación complementaria como los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
( 111 ) pueden ayudar a las personas no solo a cumplir los objetivos glucémicos, sino también a
regular el hambre y la ingesta de alimentos, por lo que tienen el potencial de reducir el hambre
incontrolable y los síntomas bulímicos.
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
 4.25 Examinar anualmente a las personas a quienes se les recetan medicamentos
antipsicóticos atípicos para detectar prediabetes o diabetes. si
 4.26 Si se prescribe una medicación antipsicótica de segunda generación para
adolescentes o adultos con diabetes, los cambios en el peso, el control glucémico y los niveles
de colesterol deben controlarse cuidadosamente y el régimen de tratamiento debe
reevaluarse. C
 4.27 Incorporar el monitoreo de las actividades de autocuidado de la diabetes en los
objetivos del tratamiento en personas con diabetes y enfermedades mentales graves. si
Los estudios de personas con enfermedades mentales graves, particularmente esquizofrenia y
otros trastornos del pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes tipo 2
( 112 ). Las personas con esquizofrenia deben controlarse para detectar diabetes tipo 2 debido a
la comorbilidad conocida. Se puede esperar que el pensamiento y el juicio desordenados
dificulten la participación en comportamientos que reducen los factores de riesgo de diabetes
tipo 2, como la alimentación restringida para controlar el peso. Se recomienda el manejo
coordinado de la diabetes o prediabetes y enfermedades mentales graves para lograr los
objetivos del tratamiento de la diabetes. Además, aquellos que toman antipsicóticos de segunda
generación (atípicos), como la olanzapina, requieren una mayor vigilancia debido a un aumento
en el riesgo de diabetes tipo 2 asociada con este medicamento

5. Gestión del estilo de vida: estándares de atención

médica en diabetes — 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
 proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
El manejo del estilo de vida es un aspecto fundamental del cuidado de la diabetes e incluye
educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), terapia de nutrición médica
(MNT), actividad física, asesoramiento para dejar de fumar y atención psicosocial. Los pacientes
y los proveedores de atención deben centrarse juntos en cómo optimizar el estilo de vida desde
el momento de la evaluación médica integral inicial, a lo largo de todas las evaluaciones
posteriores y el seguimiento, y durante la evaluación de complicaciones y el manejo de
afecciones comórbidas para mejorar la atención de la diabetes.

DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTOBESTIÓN

Recomendaciones
 5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo del autocontrol
de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación del autocontrol
de la diabetes para facilitar el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesarios para el
autocuidado de la diabetes. El apoyo para el autocontrol de la diabetes también se recomienda
para ayudar a implementar y mantener las habilidades y los comportamientos necesarios para
el autocontrol continuo. si
 5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes: en el momento del diagnóstico, anualmente, cuando surgen factores
complicados y cuando ocurren transiciones en la atención. mi
 5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida son objetivos clave de la
educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la
atención de rutina. C
 5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben estar centrados en el
paciente, pueden brindarse en entornos grupales o individuales o utilizando tecnología, y deben
comunicarse con todo el equipo de atención de diabetes. UNA
 5.5 Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden
mejorar los resultados y reducir los costos B , se recomienda un reembolso adecuado por parte
de terceros pagadores. mi
Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento, las habilidades y las habilidades necesarias
para el autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan las necesidades, objetivos y
experiencias de vida de la persona con diabetes. Los objetivos generales de DSMES son apoyar
la toma de decisiones informadas, los comportamientos de autocuidado, la resolución de
problemas y la colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los
resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida de manera rentable ( 1).) Se alienta a
los proveedores a considerar la carga del tratamiento y el nivel de confianza / autoeficacia del
 paciente para los comportamientos de gestión, así como el nivel de apoyo social y familiar al
proporcionar DSMES. El desempeño del paciente de los comportamientos de autocontrol,
incluido su efecto sobre los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así como
los factores psicosociales que afectan el autocontrol de la persona deben controlarse como
parte de la atención clínica de rutina.
Además, en respuesta a la creciente literatura que asocia palabras potencialmente críticas con
mayores sentimientos de vergüenza y culpa, se alienta a los proveedores a considerar el
impacto que tiene el lenguaje en la construcción de relaciones terapéuticas y a elegir palabras y
frases positivas y basadas en la fuerza que pongan a las personas primero ( 2 , 3 ). Se debe
monitorear el desempeño del paciente de los comportamientos de autocontrol, así como los
factores psicosociales que afectan el autocontrol de la persona. Consulte la Sección 4,
“ Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades ”, para obtener más información
sobre el uso del lenguaje.
El DSMES y las normas nacionales actuales que lo guían ( 1 , 4 ) se basan en evidencia de
beneficio. Específicamente, DSMES ayuda a las personas con diabetes a identificar e
implementar estrategias efectivas de autocontrol y hacer frente a la diabetes en los cuatro
momentos críticos (descritos a continuación) ( 1 ). El DSMES en curso ayuda a las personas con
diabetes a mantener un autocontrol efectivo durante toda una vida de diabetes a medida que
enfrentan nuevos desafíos y a medida que los avances en el tratamiento están disponibles ( 5 ).
Se definieron cuatro puntos críticos de tiempo cuando el proveedor de atención médica y / o el
equipo multidisciplinario evaluarán la necesidad de DSMES, y se harán las derivaciones
necesarias ( 1 ):
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente para la evaluación de la educación, la nutrición y las necesidades
emocionales.
3. Cuando surgen nuevos factores complicados (afecciones de salud, limitaciones físicas,
factores emocionales o necesidades básicas de vida) que influyen en el autocontrol
4. Cuando ocurren transiciones en el cuidado
DSMES se enfoca en apoyar el empoderamiento del paciente al proporcionar a las personas con
diabetes las herramientas para tomar decisiones informadas de autogestión ( 6 ). El cuidado de
la diabetes ha cambiado a un enfoque que coloca a la persona con diabetes y su familia en el
centro del modelo de atención, trabajando en colaboración con profesionales de la salud. La
atención centrada en el paciente es respetuosa y responde a las preferencias, necesidades y
valores individuales del paciente. Asegura que los valores del paciente guíen toda la toma de
decisiones ( 7 ).
Evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que el DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la diabetes
y comportamientos de autocuidado ( 8 ), menor A1C ( 7 , 9 - 11 ), menor peso autoinformado
( 12 , 13 ), mejor calidad de vida ( 10 , 14 ) , la reducción de todas las causas de riesgo de
mortalidad ( 15 ), el afrontamiento saludable ( 16 , 17 ), y la reducción de los costos del cuidado
de la salud ( 18 - 20 ). Se informaron mejores resultados para las intervenciones DSMES que
duraron más de 10 h en total ( 11 ), incluido el apoyo continuo ( 5 , 21), fueron culturalmente
( 22 , 23 ) y apropiados para la edad ( 24 , 25 ), se adaptaron a las necesidades y preferencias
individuales y abordaron problemas psicosociales e incorporaron estrategias de
 comportamiento ( 6 , 16 , 26 , 27 ). Los enfoques individuales y grupales son efectivos
( 13 , 28 , 29 ), con un ligero beneficio realizado por quienes participan en ambos ( 11 ). La
evidencia emergente demuestra el beneficio de los servicios DSMES basados en Internet para la
prevención de la diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2 ( 30 - 32) Las soluciones
tecnológicas de autocontrol de la diabetes mejoran el A1C de manera más efectiva cuando
existe una comunicación bidireccional entre el paciente y el equipo de atención médica,
retroalimentación individualizada, uso de datos de salud generados por el paciente y educación
( 32 ). La investigación actual apoya a las enfermeras, dietistas y farmacéuticos como
proveedores de DSMES que también pueden desarrollar un plan de estudios ( 33 - 35 ). Los
miembros del equipo DSMES deben tener conocimiento clínico especializado en diabetes y
principios de cambio de comportamiento. La certificación como educador de diabetes
certificado (CDE) o certificación de gestión avanzada de diabetes certificada por la junta (BC-
ADM) demuestra capacitación especializada y dominio de un conjunto específico de
conocimientos ( 4).) Además, cada vez hay más pruebas del papel de los trabajadores de salud
comunitarios ( 36 , 37 ), así como de los pares ( 36 - 40 ) y líderes laicos ( 41 ), en la prestación de
apoyo continuo.
El DSMES se asocia con un mayor uso de atención primaria y servicios preventivos ( 18 , 42 , 43 )
y un uso menos frecuente de atención aguda y servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados ( 12 ). Los pacientes que participan en DSMES tienen más probabilidades de
seguir las recomendaciones de tratamiento de mejores prácticas, particularmente entre la
población de Medicare, y tienen menores costos de reclamos de seguro y Medicare ( 19 , 42 ). A
pesar de estos beneficios, los informes indican que solo el 5–7% de las personas elegibles para
DSMES a través de Medicare o un plan de seguro privado realmente lo reciben ( 44 , 45) Esta
baja participación puede deberse a la falta de referencias u otras barreras identificadas, como
problemas logísticos (tiempo, costos) y la falta de un beneficio percibido ( 46 ). Por lo tanto,
además de educar a los proveedores de referencia sobre los beneficios de DSMES y los
momentos críticos para referir ( 1 ), se deben explorar y evaluar modelos alternativos e
innovadores de entrega de DSMES.
Reembolso
Medicare reembolsa DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares nacionales ( 1 , 4 ) y
es reconocido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) u otros organismos de
aprobación. DSMES también está cubierto por la mayoría de los planes de seguro de salud. Se
ha demostrado que el apoyo continuo es fundamental para mejorar los resultados cuando se
implementa después de la finalización de los servicios educativos. DSMES se reembolsa con
frecuencia cuando se realiza en persona. Sin embargo, aunque DSMES también se puede
proporcionar a través de llamadas telefónicas y telesalud, estas versiones remotas pueden no
siempre ser reembolsadas. Los cambios en las políticas de reembolso que aumentan el acceso y
la utilización de DSMES tendrán un impacto positivo en los resultados clínicos, la calidad de vida,
la utilización de la atención médica y los costos de los beneficiarios ( 47 ).

TERAPIA DE NUTRICION
Para muchas personas con diabetes, la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar
qué comer y seguir un plan de comidas. No existe un patrón de alimentación único para todas
las personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada. La terapia
nutricional tiene un papel integral en el manejo general de la diabetes, y cada persona con
diabetes debe participar activamente en la educación, el autocontrol y la planificación del
tratamiento con su equipo de atención médica, incluido el desarrollo colaborativo de un plan de
alimentación individualizado ( 35 , 48 ) A todas las personas con diabetes se les debe ofrecer un
referido para MNT individualizado proporcionado por un dietista registrado (RD) que tenga
conocimiento y habilidades para proporcionar MNT específico para diabetes ( 49)) La MNT
administrada por un RD está asociada con disminuciones de A1C de 1.0–1.9% para personas con
diabetes tipo 1 ( 50 ) y 0.3–2% para personas con diabetes tipo 2 ( 50 ). Ver la Tabla 5.1 para
recomendaciones nutricionales específicas. Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo
2, los cambios en el estilo de vida por sí solos pueden no ser adecuados para mantener la
euglucemia con el tiempo. Sin embargo, después de iniciar la medicación, la terapia nutricional
continúa siendo un componente importante y debe integrarse con el plan de tratamiento
general ( 48 ).

Tabla 5.1
Recomendaciones de terapia de nutrición médica.
Calificación
Tema Recomendaciones de evidencia

5.6 Se recomienda un programa de

terapia de nutrición médica
individualizada según sea necesario
para lograr los objetivos del tratamiento,
preferiblemente proporcionado por un
dietista registrado, para todas las
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2,
prediabetes y diabetes mellitus
gestacional. UNA

5.7 Se puede considerar un enfoque

simple y efectivo para la glucemia y el
control del peso que enfatice el control
de las porciones y la elección de
alimentos saludables para las personas
con diabetes tipo 2 que no están
tomando insulina, que tienen
conocimientos limitados de salud o
cálculo, o que son mayores y propensos
a la hipoglucemia. si

5.8 Debido a que la terapia nutricional

para la diabetes puede resultar en
ahorros de costos B y mejores
resultados (por ejemplo, reducción de
A1C) A , la terapia médica nutricional
Efectividad de la debe ser reembolsada adecuadamente
terapia nutricional. por el seguro y otros pagadores. mi B, A, E
 Calificación
Tema Recomendaciones de evidencia

5.9 La pérdida de peso (> 5%) que se

puede lograr mediante la combinación
de la reducción de la ingesta de calorías
y la modificación del estilo de vida
beneficia a los adultos con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2 y también a
aquellos con prediabetes. Se
recomiendan programas de intervención
Balance de energía para facilitar la pérdida de peso. UNA

5.10 No existe una distribución dietética

ideal única de calorías entre
carbohidratos, grasas y proteínas para
personas con diabetes; por lo tanto, los
planes de comidas deben
individualizarse teniendo en cuenta los
objetivos metabólicos y calóricos totales. mi

Patrones de 5.11 Una variedad de patrones de

alimentación y alimentación son aceptables para el
distribución de tratamiento de la diabetes tipo 2 y la
macronutrientes. prediabetes. si

Carbohidratos 5.12 La ingesta de carbohidratos debe

enfatizar las fuentes de carbohidratos
densos en nutrientes que son altos en
fibra, incluyendo verduras, frutas,
legumbres, granos enteros y productos
lácteos. si

5.13 Para las personas con diabetes tipo

1 y las personas con diabetes tipo 2 a
quienes se les prescribe un programa
flexible de terapia con insulina, se
recomienda la educación sobre cómo
usar el conteo de carbohidratos A y, en
algunos casos, cómo considerar el
contenido de grasas y proteínas B para
determinar la dosis de insulina a la hora
de las comidas. Mejorar el control
glucémico. A, B

5.14 Para las personas cuya dosis diaria si

de insulina es fija, se puede recomendar
un patrón constante de ingesta de
carbohidratos con respecto al tiempo y
la cantidad para mejorar el control
glucémico y reducir el riesgo de
 Calificación
Tema Recomendaciones de evidencia

hipoglucemia.

5.15 Se recomienda a las personas con

diabetes y a las personas en riesgo que
eviten las bebidas azucaradas (incluidos
los jugos de frutas) para controlar la
glucemia y el peso y reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares y del
hígado graso B y deben minimizar el
consumo de alimentos con azúcar
agregada tienen la capacidad de
desplazar opciones de alimentos más
saludables y con mayor densidad de
nutrientes. UNA B, A

5.16 En individuos con diabetes tipo 2, la

proteína ingerida parece aumentar la
respuesta a la insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa en
plasma. Por lo tanto, se deben evitar las
fuentes de carbohidratos con alto
contenido de proteínas al tratar o
Proteína prevenir la hipoglucemia. si

5.17 Los datos sobre el contenido ideal

de grasa total en la dieta para personas
con diabetes no son concluyentes, por
lo que se puede considerar un plan de
alimentación que enfatice los elementos
de una dieta de estilo mediterráneo rico
en grasas monoinsaturadas y
poliinsaturadas para mejorar el
metabolismo de la glucosa y reducir el
riesgo de enfermedad cardiovascular y
puede alternativa efectiva a una dieta
baja en grasas totales pero
relativamente alta en carbohidratos. si

5.18 Se recomienda comer alimentos

ricos en ácidos grasos n-3 de cadena
larga, como el pescado graso (EPA y
DHA) y las nueces y semillas (ALA),
para prevenir o tratar la enfermedad
cardiovascular B ; sin embargo, la
evidencia no respalda un papel
beneficioso para el uso rutinario de
Grasa dietetica suplementos dietéticos n-3. UNA B, A
 Calificación
Tema Recomendaciones de evidencia

5.19 No existe evidencia clara de que la

suplementación dietética con vitaminas,
minerales (como el cromo y la vitamina
D), hierbas o especias (como la canela
o el aloe vera) pueda mejorar los
resultados en personas con diabetes
Micronutrientes y que no tienen deficiencias subyacentes
suplementos y están No se recomienda generalmente
herbales. para el control glucémico. C

5.20 Los adultos con diabetes que

beben alcohol deben hacerlo con
moderación (no más de una bebida por
día para mujeres adultas y no más de
dos bebidas por día para hombres
adultos). C

5.21 El consumo de alcohol puede

colocar a las personas con diabetes en
mayor riesgo de hipoglucemia,
especialmente si toman insulina o
secretagogos de insulina. La educación
y la conciencia sobre el reconocimiento
y el manejo de la hipoglucemia tardía
Alcohol están garantizadas. si

5.22 En cuanto a la población general,

las personas con diabetes deberían
limitar el consumo de sodio a <2.300 mg
Sodio / día. si

5.23 El uso de edulcorantes no nutritivos

puede tener el potencial de reducir la
ingesta total de calorías y carbohidratos
si se sustituye por edulcorantes
calóricos (azúcar) y sin compensación
por la ingesta de calorías adicionales de
otras fuentes de alimentos. Para
aquellos que consumen bebidas
azucaradas con regularidad, una bebida
baja en calorías o endulzada no nutritiva
puede servir como una estrategia de
reemplazo a corto plazo, pero en
general, se alienta a las personas a
disminuir las bebidas endulzadas y no
Edulcorantes no endulzadas y utilizar otras alternativas,
nutritivos con Un énfasis en la ingesta de agua. si
 Objetivos de la terapia de nutrición para adultos con diabetes Objetivos de la terapia de nutrición para
adultos con diabetes
1. Para promover y apoyar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad
de alimentos ricos en nutrientes en porciones apropiadas, para mejorar la salud general y:
o ○ Lograr y mantener objetivos de peso corporal
o ○ Alcanzar objetivos de glucemia, presión arterial y lípidos individualizados
o ○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
2. Para abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en preferencias
personales y culturales, conocimientos de salud y aritmética, acceso a alimentos saludables,
disposición y capacidad para realizar cambios de comportamiento y barreras para cambiar
3. Para mantener el placer de comer proporcionando mensajes sin prejuicios sobre la
elección de alimentos.
4. Para proporcionar a un individuo con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar
patrones de alimentación saludable en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes
o alimentos individuales
Patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas
La evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos,
proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de
macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones de
alimentación actuales, las preferencias y los objetivos metabólicos. Tenga en cuenta las
preferencias personales (por ejemplo, tradición, cultura, religión, creencias y objetivos de salud,
economía), así como los objetivos metabólicos cuando trabaje con individuos para determinar el
mejor patrón de alimentación para ellos (35,51,52) Es importante que cada miembro del equipo
de atención médica conozca los principios de la terapia nutricional para las personas con todo
tipo de diabetes y apoye su implementación. Se debe hacer hincapié en los patrones de
alimentación saludable que contienen alimentos ricos en nutrientes, con menos énfasis en
nutrientes específicos (53) Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el
manejo de la diabetes (51,54), y una referencia a un RD o nutricionista dietista registrado (RDN)
es esencial para evaluar el estado nutricional general y trabajar en colaboración con el paciente
para crear un plan de comidas personalizado que considere el estado de salud, las habilidades y
los recursos del individuo, preferencias alimentarias y objetivos de salud para coordinar y
alinearse con el plan de tratamiento general, incluida la actividad física y la medicación. El
Mediterraneo (55,56), Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) (57-59) y a base
de plantas (60 60,61) las dietas son todos ejemplos de patrones de alimentación saludable que
han mostrado resultados positivos en la investigación, pero la planificación de comidas
individualizada debe centrarse en las preferencias, necesidades y objetivos personales. Además,
la investigación indica que los planes de alimentación bajos en carbohidratos pueden mejorar la
glucemia y tener el potencial de reducir los medicamentos antihiperglucémicos para las
personas con diabetes tipo 2 (62-64) Como los estudios de investigación sobre algunos planes
de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a
largo plazo, es importante reevaluar e individualizar regularmente la orientación del plan de
comidas para aquellos interesados en este enfoque. Este plan de comidas no se recomienda en
este momento para las mujeres que están embarazadas o en período de lactancia, las personas
con o con riesgo de trastornos alimentarios o las personas con enfermedad renal, y debe usarse
con precaución en pacientes que toman cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2 )
inhibidores debido al riesgo potencial de cetoacidosis (sesenta y cinco,66) En este momento, no
hay investigaciones adecuadas sobre la diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación
sobre otro.
Se debe considerar un enfoque simple y efectivo para el control de la glucemia y el peso que
enfatiza el control de las porciones y las elecciones de alimentos saludables para las personas
con diabetes tipo 2 que no están tomando insulina, que tienen conocimientos limitados de salud
o cálculo, o que son mayores y propensos a la hipoglucemia ( A Se debe considerar un enfoque
simple y efectivo para el control de la glucemia y el peso que hace hincapié en el control de las
porciones y la elección de alimentos saludables para las personas con diabetes tipo 2 que no
están tomando insulina, que tienen conocimientos limitados de salud o cálculo, o que son
mayores y propensos a la hipoglucemia ( 50 ) El método de la placa de diabetes se usa
comúnmente para proporcionar una guía básica de planificación de comidas ( 67).) ya que
proporciona una guía visual que muestra cómo controlar las calorías (con un plato más
pequeño) y los carbohidratos (limitándolos a lo que cabe en un cuarto del plato) y pone énfasis
en las verduras bajas en carbohidratos (o sin almidón).
Control de peso
El manejo y la reducción de peso son importantes para las personas con diabetes tipo 1,
diabetes tipo 2 o prediabetes que tienen sobrepeso u obesidad. Los programas de intervención
en el estilo de vida deben ser intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr
reducciones significativas en el exceso de peso corporal y mejorar los indicadores clínicos. Existe
evidencia sólida y consistente de que una pérdida de peso moderada y persistente puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (51,68,69) (ver Sección 3 "Prevención
o retraso de la diabetes tipo 2") Y es beneficioso para el tratamiento de la diabetes tipo 2
(consulte la Sección 8"Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2").
Los estudios de intervenciones reducidas en calorías muestran reducciones en A1C de 0.3% a
2.0% en adultos con diabetes tipo 2, así como mejoras en las dosis de medicamentos y la calidad
de vida (Los estudios de intervenciones reducidas en calorías muestran reducciones en A1C de
0.3% a 2.0% en adultos con diabetes tipo 2, así como mejoras en las dosis de medicamentos y la
calidad de vida (50,51) Mantener la pérdida de peso puede ser un desafío (70,71) pero tiene
beneficios a largo plazo; Mantener la pérdida de peso durante 5 años se asocia con mejoras
sostenidas en los niveles de A1C y lípidos (72) La pérdida de peso se puede lograr con
programas de estilo de vida que logran un déficit de energía de 500–750 kcal / día o
proporcionan ∼1,200–1,500 kcal / día para mujeres y 1,500–1,800 kcal / día para hombres,
ajustados para el peso corporal basal del individuo. Para muchas personas obesas con diabetes
tipo 2, se necesita una pérdida de peso de al menos 5% para producir resultados beneficiosos
en el control glucémico, los lípidos y la presión arterial (70) Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y los objetivos de pérdida de
peso más intensivos (es decir, 15%) pueden ser apropiados para maximizar el beneficio
dependiendo de la necesidad, la viabilidad y la seguridad (73) Se recomienda encarecidamente
la orientación de MNT de un RD / RDN con experiencia en diabetes y control de peso, a lo largo
de un plan estructurado de pérdida de peso.
Los estudios han demostrado que una variedad de planes de alimentación, que varían en la
composición de macronutrientes, se pueden usar de manera efectiva y segura a corto plazo (1–2
años) para lograr la pérdida de peso en personas con diabetes. Esto incluye planes
estructurados de comidas bajas en calorías que incluyen reemplazos de comidas (los estudios
han demostrado que una variedad de planes de alimentación, que varían en la composición de
macronutrientes, se pueden usar de manera efectiva y segura a corto plazo (1–2 años) para
lograr la pérdida de peso en las personas . con diabetes Esto incluye planes estructurados bajos
en calorías de la comida que incluyen sustitutos de las comidas ( 72 - 74 ) y el patrón de
alimentación Mediterráneo ( 75 ), así como los planes de comidas de bajo contenido de
carbohidratos ( 62) Sin embargo, no se ha demostrado que un enfoque único sea
consistentemente superior ( 76 , 77 ), y se necesitan más datos para identificar y validar los
planes de comidas que son óptimos con respecto a los resultados a largo plazo, así como la
aceptabilidad del paciente. La importancia de proporcionar orientación sobre un plan de
comidas individualizado que contenga alimentos ricos en nutrientes, como verduras, frutas,
legumbres, productos lácteos, fuentes magras de proteínas (incluidas las fuentes de origen
vegetal, así como carnes magras, pescado y aves de corral), nueces, las semillas y los granos
enteros no pueden enfatizarse demasiado ( 77 ), así como orientación para lograr el déficit de
energía deseado ( 78 - 81) Cualquier enfoque para la planificación de comidas debe
individualizarse teniendo en cuenta el estado de salud, las preferencias personales y la
capacidad de la persona con diabetes para mantener las recomendaciones del plan.
Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con
diabetes no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y considerar la
respuesta de glucosa en sangre a los carbohidratos en la dieta es clave para mejorar el control
de la glucosa posprandial ( 82 , 83 ). La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica
en personas con diabetes es compleja, a menudo arroja resultados mixtos, aunque en algunos
estudios la disminución de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado
reducciones de A1C de 0.2% a 0.5% ( 84 , 85) Los estudios de más de 12 semanas informan que
no hay influencia significativa del índice glucémico o la carga glucémica independientemente de
la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han reportado resultados mixtos para los niveles de
glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, planes de alimentación baja en
carbohidratos muestran un potencial para mejorar los resultados de glucemia y lípidos de hasta
1 año ( 62 - 64 , 86 - 89 ). Parte del desafío en la interpretación de la investigación baja en
carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones para un plan de alimentación bajo en
carbohidratos ( 85 , 86) Como los estudios de investigación sobre los planes de alimentación
bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es
importante reevaluar e individualizar regularmente la orientación del plan de comidas para
aquellos interesados en este enfoque. Los proveedores deben mantener una supervisión
médica constante y reconocer que ciertos grupos no son apropiados para los planes de
alimentación con bajo contenido de carbohidratos, incluidas las mujeres embarazadas o en
período de lactancia, los niños y las personas con enfermedad renal o conducta alimentaria
desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos que toman inhibidores
de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis ( 65 , 66 ). No hay investigaciones adecuadas
sobre los patrones dietéticos para la diabetes tipo 1 para apoyar un plan de alimentación sobre
otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes informan una ingesta moderada de carbohidratos (44-
46% del total de calorías) ( 51 ). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación
habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; las personas generalmente vuelven a su
distribución habitual de macronutrientes ( 51 ). Por lo tanto, el enfoque recomendado es
individualizar los planes de comidas para cumplir los objetivos calóricos con una distribución de
macronutrientes que sea más consistente con la ingesta habitual del individuo para aumentar la
probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se alienta tanto a los niños
como a los adultos con diabetes a minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares
agregados y, en su lugar, centrarse en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos
(leche y yogur) y granos enteros. Se desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas
azucaradas (incluidos los zumos de frutas) y productos alimenticios “bajos en grasa” o “sin grasa”
procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos ( 90 - 92 ).
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de las comidas se les
debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración
de insulina con la ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyo horario de comidas o
consumo de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarles a
comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de
insulina. Además, la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos
para la planificación de comidas puede ayudarlos a modificar eficazmente la dosis de insulina de
comida a comida y a mejorar el control glucémico (51,82,93-96) Las personas que consumen
comidas que contienen más proteínas y grasas de lo normal también pueden necesitar hacer
ajustes de dosis de insulina a la hora de las comidas para compensar las excursiones glucémicas
posprandiales tardías (97-99) Para las personas con un horario diario fijo de insulina, la
planificación de comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos relativamente
fijo con respecto al tiempo y la cantidad35)
Proteína Proteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (generalmente 1–1.5 g /
kg de peso corporal / día o 15–20% de calorías totales) mejorará la salud en personas sin
enfermedad renal diabética, y la investigación no es concluyente con respecto a la cantidad ideal
de proteínas en la dieta para optimizar el control glucémico o el riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) ( 84 , 100 ). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas deben
individualizarse según los patrones de alimentación actuales. Algunas investigaciones han
encontrado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles
ligeramente más altos de proteína (20-30%), lo que puede contribuir a una mayor saciedad
( 58 ).
Las personas con enfermedad renal diabética (con albuminuria y / o tasa de filtración
glomerular estimada reducida) deben tratar de mantener la proteína de la dieta en la cantidad
diaria recomendada de 0,8 g / kg de peso corporal / día. No se recomienda reducir la cantidad
de proteína en la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada porque no altera las
medidas glucémicas, las medidas de riesgo cardiovascular o la tasa a la que disminuye la tasa de
filtración glomerular ( 101 , 102 ).
En individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la
respuesta de la insulina a los carbohidratos de la dieta ( 103 ). Por lo tanto, se debe evitar el uso
de fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas (como la leche y las nueces) para
tratar o prevenir la hipoglucemia debido al potencial aumento simultáneo de la insulina
endógena.
Grasas
La cantidad ideal de grasa en la dieta para las personas con diabetes es controvertida. La
Academia Nacional de Medicina ha definido una distribución aceptable de macronutrientes para
la grasa total para todos los adultos en 20 a 35% de la ingesta total de calorías ( 104 ). El tipo de
grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasa cuando se observan los
objetivos metabólicos y el riesgo de ECV, y se recomienda que el porcentaje de calorías totales
de las grasas saturadas sea limitado ( 75 , 90 , 105 - 107 ). Múltiples ensayos controlados
aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de
alimentación de estilo mediterráneo ( 75 , 108 - 113), rico en grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control glucémico como los lípidos en sangre. Sin
embargo, los suplementos no parecen tener los mismos efectos que sus equivalentes de
alimentos integrales. Una revisión sistemática concluyó que los suplementos dietéticos con
ácidos grasos n-3 no mejoraron el control glucémico en individuos con diabetes tipo 2 ( 84 ). Los
ensayos controlados aleatorios tampoco respaldan la recomendación de suplementos n-3 para
la prevención primaria o secundaria de ECV ( 114 - 118 ). Se debe recomendar a las personas con
diabetes que sigan las pautas para la población general para las ingestas recomendadas de
grasas saturadas, colesterol en la dieta y grasas trans ( 90 ). En general, transSe deben evitar las
grasas. Además, como las grasas saturadas se reducen progresivamente en la dieta, deben
reemplazarse con grasas no saturadas y no con carbohidratos refinados ( 112 ).
Sodio
En cuanto a la población general, se aconseja a las personas con diabetes que limiten su
consumo de sodio a <2,300 mg / día ( 35 ). En general, no se recomienda la restricción por
debajo de 1,500 mg, incluso para aquellos con hipertensión ( 119 - 121 ). Las recomendaciones
de ingesta de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, disponibilidad, asequibilidad y la
dificultad de lograr recomendaciones bajas en sodio en una dieta nutricionalmente adecuada
( 122 ).
Micronutrientes y Suplementos
Sigue sin haber evidencia clara del beneficio de los suplementos a base de hierbas o no a base
de hierbas (es decir, vitaminas o minerales) para las personas con diabetes sin deficiencias
subyacentes ( 35 ). La metformina está asociada con la deficiencia de vitamina B12, con un
informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de Diabetes (DPPOS)
que sugiere que se deben considerar pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en
pacientes que toman metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica ( 123 ). No se recomienda la suplementación de rutina con antioxidantes, como las
vitaminas E y C y el caroteno, debido a la falta de evidencia de eficacia y preocupación
relacionada con la seguridad a largo plazo. Además, no hay pruebas suficientes para respaldar
el uso rutinario de hierbas y micronutrientes, como la canela (124 ), curcumina, vitamina D
( 125 ) o cromo, para mejorar la glucemia en personas con diabetes ( 35 , 126 ). Sin embargo,
para poblaciones especiales, incluidas mujeres embarazadas o lactantes, adultos mayores,
vegetarianos y personas que siguen dietas muy bajas en calorías o bajas en carbohidratos,
puede ser necesario un multivitamínico.
 Alcohol
El consumo moderado de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes en el control de la
glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo
de alcohol incluyen hipoglucemia (particularmente para aquellos que usan insulina o terapias
con secretagogos de insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para aquellos que consumen
cantidades excesivas) ( 35 , 126 ). Las personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas
que aquellas sin diabetes si deciden beber. Para las mujeres, no más de una bebida por día, y
para los hombres, no se recomiendan más de dos bebidas por día (una bebida equivale a una
cerveza de 12 onzas, un vaso de vino de 5 onzas o 1.5 onzas de licores destilados )
Edulcorantes no nutritivos
Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a productos endulzados con
azúcar, los edulcorantes no nutritivos (que contienen pocas calorías o ninguna) pueden ser un
sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos (aquellos que contienen calorías como azúcar,
miel, jarabe de agave) cuando se consumen con moderación. Si bien el uso de edulcorantes no
nutritivos no parece tener un efecto significativo en el control glucémico ( 127 ), pueden reducir
la ingesta general de calorías y carbohidratos ( 51 ). La mayoría de las revisiones sistemáticas y
metaanálisis muestran beneficios para el uso de edulcorantes no nutritivos en la pérdida de
peso ( 128 , 129 ); sin embargo, algunas investigaciones sugieren una asociación con el aumento
de peso ( 130).) Las agencias reguladoras establecen niveles de consumo diario aceptables para
cada edulcorante no nutritivo, definido como la cantidad que se puede consumir de manera
segura durante la vida de una persona ( 35 , 131 ). Para aquellos que consumen bebidas
azucaradas regularmente, una bebida azucarada o no endulzada con nutrientes puede servir
como una estrategia de reemplazo a corto plazo, pero en general, se alienta a las personas a
disminuir las bebidas endulzadas y no endulzadas y utilizar otras alternativas, con énfasis en la
ingesta de agua ( 132 ).

ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
 5.24 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60
minutos / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades
vigorosas de fortalecimiento muscular y fortalecimiento óseo al menos 3 días / semana. C
 5.25 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar 150 minutos
o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, distribuida en al
menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más
cortas (mínimo 75 min / semana) de entrenamiento de intensidad vigorosa o de intervalos
pueden ser suficientes para individuos más jóvenes y más en forma física.
 5.26 Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben participar en 2-3 sesiones /
semana de ejercicio de resistencia en días no consecutivos.
 5.27 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la
cantidad de tiempo que pasan en el comportamiento sedentario diario. B La sesión prolongada
debe interrumpirse cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre,
particularmente en adultos con diabetes tipo 2. C
 5.28 Se recomienda entrenamiento de flexibilidad y entrenamiento de equilibrio 2–3 veces
/ semana para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las
preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
La actividad física es un término general que incluye todo movimiento que aumenta el uso de
energía y es una parte importante del plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una forma
más específica de actividad física que está estructurada y diseñada para mejorar la condición
física. Tanto la actividad física como el ejercicio son importantes. Se ha demostrado que el
ejercicio mejora el control de la glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular,
contribuye a la pérdida de peso y mejora el bienestar ( 133) La actividad física es tan importante
para las personas con diabetes tipo 1 como lo es para la población general, pero su papel
específico en la prevención de complicaciones de la diabetes y el manejo de la glucosa en sangre
no es tan clara como lo es para las personas con diabetes tipo 2. Un estudio reciente sugirió que
el porcentaje de personas con diabetes que lograron el nivel de ejercicio recomendado por
semana (150 min) variaba según la raza. La medición objetiva por acelerómetro mostró que
44.2%, 42.6% y 65.1% de los blancos, afroamericanos e hispanos, respectivamente, alcanzaron el
umbral ( 134 ). Es importante que los equipos de gestión de la atención de la diabetes
comprendan la dificultad que tienen muchos pacientes para alcanzar los objetivos de
tratamiento recomendados e identifiquen enfoques individualizados para mejorar el logro del
objetivo.
Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica están asociados con riesgos de
mortalidad cardiovascular y general sustancialmente más bajos tanto en la diabetes tipo 1 como
en la diabetes tipo 2 ( 135 ). Un estudio observacional prospectivo reciente de adultos con
diabetes tipo 1 sugirió que mayores cantidades de actividad física redujeron la mortalidad
cardiovascular después de un tiempo medio de seguimiento de 11.4 años para pacientes con y
sin enfermedad renal crónica ( 136 ). Además, se ha demostrado que las intervenciones
estructuradas de ejercicio de al menos 8 semanas de duración reducen el A1C en un promedio
de 0.66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo en el IMC
( 137) También hay datos considerables sobre los beneficios para la salud (p. Ej., Mayor aptitud
cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejor sensibilidad a la insulina, etc.) del ejercicio regular
para las personas con diabetes tipo 1 ( 138 ). Un estudio reciente sugirió que el entrenamiento
físico en la diabetes tipo 1 también puede mejorar varios marcadores importantes, como el nivel
de triglicéridos, LDL, circunferencia de la cintura y masa corporal ( 139 ). Los niveles más altos de
intensidad del ejercicio están asociados con mayores mejoras en A1C y en la forma física
( 140 ). Otros beneficios incluyen disminuir la disminución de la movilidad entre pacientes con
diabetes y sobrepeso ( 141)) La declaración de posición de la ADA "Actividad física / ejercicio y
diabetes" revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 1 y tipo
2 y ofrece recomendaciones específicas ( 142 ).
Ejercicio y niños
Se debe alentar a todos los niños, incluidos los niños con diabetes o prediabetes, a realizar
actividad física regularmente. Los niños deben realizar al menos 60 minutos de actividad
aeróbica moderada a vigorosa todos los días con actividades de fortalecimiento muscular y óseo
al menos 3 días por semana ( 143 ). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician de
estar físicamente activos, y se debe recomendar a todos un estilo de vida activo ( 144 ). Los
jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan más actividad física pueden tener una mejor calidad de
vida relacionada con la salud ( 145 ).
Frecuencia y tipo de actividad física
Las personas con diabetes deben realizar ejercicios aeróbicos y de resistencia regularmente
( 142 ). Los períodos de actividad aeróbica idealmente deberían durar al menos 10 minutos, con
el objetivo de aproximadamente 30 minutos / día o más, la mayoría de los días de la semana
para adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda el ejercicio diario, o al menos no permitir que
transcurran más de 2 días entre sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la insulina,
independientemente del tipo de diabetes ( 146 , 147 ). Con el tiempo, las actividades deberían
progresar en intensidad, frecuencia y / o duración hasta al menos 150 min / semana de ejercicio
de intensidad moderada. Los adultos capaces de correr a 6 millas / h (9.7 km / h) durante al
menos 25 min pueden beneficiarse lo suficiente de una actividad de menor intensidad (75 min /
semana) ( 142) Muchos adultos, incluidos la mayoría con diabetes tipo 2, no podrían o no
estarían dispuestos a participar en un ejercicio tan intenso y deberían realizar ejercicio
moderado durante la duración recomendada. Los adultos con diabetes deben participar en 2-3
sesiones / semana de ejercicio de resistencia en días no consecutivos ( 148 ). Aunque el
entrenamiento de resistencia más pesado con pesas libres y máquinas de pesas puede mejorar
el control glucémico y la fuerza ( 149 ), se recomienda el entrenamiento de resistencia de
cualquier intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad de participar en
actividades de la vida diaria durante toda la vida. Los proveedores y el personal deben ayudar a
los pacientes a establecer objetivos paso a paso para alcanzar los objetivos de ejercicio
recomendados.
La evidencia reciente respalda que todas las personas, incluidas las que padecen diabetes,
deben ser alentadas a reducir la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarios (por ejemplo,
trabajando en una computadora, viendo la televisión) interrumpiendo episodios de actividad
sedentaria (> 30 minutos) parándose brevemente , caminar o realizar otras actividades físicas
ligeras ( 150 , 151 ). Evitar períodos sedentarios prolongados puede ayudar a prevenir la
diabetes tipo 2 para las personas en riesgo y también puede ayudar en el control glucémico
para las personas con diabetes.
Una amplia gama de actividades, que incluyen yoga, tai chi y otros tipos, puede tener un
impacto significativo en A1C, flexibilidad, fuerza muscular y equilibrio ( 133 , 152 , 153 ). Los
ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente importantes en adultos
mayores con diabetes para mantener el rango de movimiento, fuerza y equilibrio ( 142 ).
Actividad física y control glucémico
Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas contundentes del valor reductor de A1C del
entrenamiento de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 ( 154 ) y de un beneficio
adicional del ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en adultos con diabetes tipo 2
( 155 ). Si no está contraindicado, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a realizar al
menos dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas
de pesas), y cada sesión consta de al menos un conjunto (grupo de movimientos de ejercicio
repetitivos consecutivos) cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucran a los
grandes grupos musculares ( 154 ).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general se asocia con una mejora en el estado de
la enfermedad, se debe tener cuidado al valorar el ejercicio con respecto al manejo
glucémico. Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable al
ejercicio. Esta variabilidad debe tenerse en cuenta al recomendar el tipo y la duración del
ejercicio para un individuo determinado ( 138 ).
Se debe aconsejar a las mujeres con diabetes preexistente, particularmente diabetes tipo 2, y
aquellas en riesgo o que presentan diabetes mellitus gestacional que realicen actividad física
moderada regular antes y durante sus embarazos según lo tolerado ( 142 ).
Evaluación previa al ejercicio
Como se discutió más a fondo en la Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y gestión de
riesgos ”, el mejor protocolo para evaluar a los pacientes asintomáticos con diabetes para la
enfermedad de las arterias coronarias sigue sin estar claro. El informe de consenso de la ADA
"Detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes" ( 156) concluyó que no
se recomiendan pruebas de rutina. Sin embargo, los proveedores deben realizar un historial
cuidadoso, evaluar los factores de riesgo cardiovascular y estar al tanto de la presentación
atípica de la enfermedad de las arterias coronarias en pacientes con diabetes. Ciertamente, se
debe alentar a los pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja
intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la duración según lo tolerado. Los
proveedores deben evaluar a los pacientes en busca de afecciones que puedan contraindicar
ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión no controlada, retinopatía
proliferativa no tratada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica y antecedentes de úlceras
en los pies o pie de Charcot. Se debe considerar la edad del paciente y el nivel de actividad física
anterior. El proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio según las necesidades del
individuo.138 ).
Hipoglucemia
En individuos que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si no se altera la dosis del medicamento o el consumo de carbohidratos. Las
personas que toman estas terapias pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos agregados si
los niveles de glucosa antes del ejercicio son <90 mg / dL (5.0 mmol / L), dependiendo de si
pueden reducir las dosis de insulina durante el entrenamiento (como con una bomba de
insulina o dosis reducida de insulina previa al ejercicio), la hora del día en que se realiza el
ejercicio y la intensidad y duración de la actividad ( 138 , 142) En algunos pacientes, puede
ocurrir hipoglucemia después del ejercicio y durar varias horas debido a una mayor sensibilidad
a la insulina. La hipoglucemia es menos común en pacientes con diabetes que no reciben
tratamiento con insulina o secretagogos de insulina, y generalmente no se recomiendan
medidas preventivas de rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las actividades intensas en
realidad pueden elevar los niveles de glucosa en sangre en lugar de disminuirlos, especialmente
si los niveles de glucosa previos al ejercicio son elevados ( 157 ).
Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares
Consulte la Sección 11 " Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies " para obtener más
información sobre estas complicaciones a largo plazo.
Retinopatía
Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave, el ejercicio
aeróbico o de resistencia de intensidad vigorosa puede estar contraindicado debido al riesgo de
provocar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina ( 158 ). Puede ser apropiado consultar
con un oftalmólogo antes de participar en un régimen de ejercicio intenso.
 Neuropatía periférica
La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en las extremidades dan
como resultado un mayor riesgo de ruptura de la piel, infección y destrucción de la articulación
de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación
exhaustiva para garantizar que la neuropatía no altere la sensación kinestésica o propioceptiva
durante la actividad física, particularmente en aquellos con neuropatía más severa. Los estudios
han demostrado que caminar de intensidad moderada puede no conducir a un mayor riesgo de
úlceras en los pies o reulceración en personas con neuropatía periférica que usan calzado
adecuado ( 159 ). Además, se informó que 150 min / semana de ejercicio moderado mejora los
resultados en pacientes con neuropatía prediabética ( 160).) Todas las personas con neuropatía
periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones
temprano. Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe restringirse a
actividades que no soporten peso.
Neuropatía autonómica
La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o
eventos adversos a través de la disminución de la respuesta cardíaca al ejercicio, la hipotensión
postural, la termorregulación alterada, la visión nocturna deteriorada debido a la reacción
papilar deteriorada y una mayor susceptibilidad a la hipoglucemia ( 161 ). La neuropatía
autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo independiente de muerte
cardiovascular e isquemia miocárdica silenciosa ( 162 ). Por lo tanto, las personas con
neuropatía autonómica diabética deben someterse a una investigación cardíaca antes de
comenzar una actividad física más intensa que la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de manera aguda la excreción urinaria de albúmina. Sin
embargo, no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa aumente la tasa de
progresión de la enfermedad renal diabética, y parece que no hay necesidad de restricciones
específicas de ejercicio para las personas con enfermedad renal diabética en general ( 158 ).

CESACIÓN PARA FUMAR: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Recomendaciones
 5.29 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de
tabaco A o cigarrillos electrónicos. si
 5.30 Incluya el asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un
componente de rutina del cuidado de la diabetes. UNA
Los resultados de los estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes proporcionan
evidencia convincente para apoyar el vínculo causal entre el tabaquismo y los riesgos para la
salud ( 163 ). Datos recientes muestran que el consumo de tabaco es mayor entre adultos con
afecciones crónicas ( 164 ), así como en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes ( 165 ). Los
fumadores con diabetes (y las personas con diabetes expuestas al humo de segunda mano)
tienen un mayor riesgo de ECV, muerte prematura, complicaciones microvasculares y peor
control glucémico en comparación con los no fumadores ( 166 , 167 ). Fumar puede tener un
papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2 ( 168 - 171 ).
La evaluación rutinaria y exhaustiva del consumo de tabaco es esencial para evitar fumar o
alentar el abandono. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han
 demostrado la eficacia y la rentabilidad de la asesoría breve para dejar de fumar, incluido el uso
de líneas telefónicas para dejar de fumar, para reducir el consumo de tabaco. Se ha demostrado
que la terapia farmacológica para ayudar a dejar de fumar en personas con diabetes es efectiva
( 172 ), y para el paciente motivado a dejar de fumar, la adición de terapia farmacológica al
asesoramiento es más efectiva que cualquier tratamiento solo ( 173 ). Consideraciones
especiales deben incluir la evaluación del nivel de dependencia de la nicotina, que se asocia con
dificultad para dejar de fumar y recaída ( 174) Aunque algunos pacientes pueden aumentar de
peso en el período inmediatamente posterior al abandono del hábito de fumar ( 175 ),
investigaciones recientes han demostrado que este aumento de peso no disminuye el beneficio
sustancial de ECV obtenido al dejar de fumar ( 176 ). Un estudio en fumadores con diabetes tipo
2 recientemente diagnosticada encontró que dejar de fumar se asoció con una mejoría de los
parámetros metabólicos y una reducción de la presión arterial y la albuminuria al año ( 177 ).
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han ganado conciencia pública y popularidad
debido a la percepción de que el uso de cigarrillos electrónicos es menos dañino que fumar
cigarrillos habitualmente ( 178 , 179 ). Se debe advertir a los no fumadores que no usen
cigarrillos electrónicos ( 180 , 181 ). No existen estudios rigurosos que hayan demostrado que
los cigarrillos electrónicos sean una alternativa más saludable al tabaquismo o que los cigarrillos
electrónicos puedan facilitar el abandono del hábito ( 182).) Por el contrario, un ensayo
pragmático publicado recientemente encontró que el uso de cigarrillos electrónicos para dejar
de fumar no era más efectivo que la "atención habitual", que incluía el acceso a información
educativa sobre los beneficios para la salud de dejar de fumar, las estrategias para promover el
abandono del hábito y el acceso. a un servicio gratuito de mensajes de texto que proporcionó
estímulo, consejos y sugerencias para facilitar el abandono del hábito de fumar ( 183 ). Varias
organizaciones han pedido más investigación sobre los efectos a la salud y la seguridad a corto y
largo plazo de los cigarrillos electrónicos ( 184 - 186 ).

CUESTIONES PSICOSOCIALES
Recomendaciones
 5.31 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo centrado en el
paciente y proporcionarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los
resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud. UNA
 5.32 La evaluación y el seguimiento psicosocial pueden incluir, entre otros, actitudes sobre
la diabetes, expectativas de tratamiento y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad
de vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y
emocionales) e historia psiquiátrica. mi
 5.33 Los proveedores deben considerar la evaluación de los síntomas de angustia,
depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y capacidades cognitivas de la diabetes utilizando
herramientas estandarizadas y validadas apropiadas para el paciente en la visita inicial, a
intervalos periódicos y cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento o circunstancia
de la vida. Se recomienda incluir a los cuidadores y miembros de la familia en esta evaluación. si
 5.34 Considere la posibilidad de detectar adultos mayores (de 65 años o más) con diabetes
para detectar deterioro cognitivo y depresión. si
Consulte la declaración de posición de la ADA "Atención psicosocial para personas con diabetes" para
obtener una lista de herramientas de evaluación y detalles adicionales ( 187 ).
 Los factores ambientales, sociales, conductuales y emocionales complejos, conocidos como
factores psicosociales, influyen en la vida con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, y logran
resultados médicos satisfactorios y bienestar psicológico. Por lo tanto, las personas con diabetes
y sus familias se enfrentan a problemas complejos y multifacéticos al integrar el cuidado de la
diabetes en la vida diaria.
El bienestar emocional es una parte importante de la atención y el autocontrol de la
diabetes. Los problemas psicológicos y sociales pueden poner en peligro de (la
persona 188 - 190 ) o de su familia ( 191 habilidad) para llevar a cabo las tareas de cuidado de la
diabetes y por lo tanto potencialmente comprometer el estado de salud. Hay oportunidades
para que el clínico evalúe rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente
para derivarlo a los servicios apropiados. Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron
que las intervenciones psicosociales mejoraron modesta pero significativamente la A1C
(diferencia de medias estandarizada –0,29%) y los resultados de salud mental ( 192).) Sin
embargo, hubo una asociación limitada entre los efectos sobre A1C y la salud mental, y ninguna
característica de intervención predijo el beneficio en ambos resultados.
Cribado
Las oportunidades clave para el cribado psicosocial se producen en el diagnóstico de diabetes,
durante las visitas de control programadas regularmente, durante las hospitalizaciones, con
nuevas complicaciones, o cuando se identifican problemas con el control de la glucosa, la
calidad de vida o el autocontrol ( 1 ). Es probable que los pacientes exhiban vulnerabilidad
psicológica en el momento del diagnóstico, cuando cambia su estado médico (por ejemplo, al
final del período de luna de miel), cuando es evidente la necesidad de un tratamiento
intensificado y cuando se descubren complicaciones.
Los proveedores pueden comenzar con consultas verbales informales, por ejemplo,
preguntando si ha habido cambios en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas o
desde la última visita del paciente. Los proveedores deben considerar preguntar si existen
barreras nuevas o diferentes para el tratamiento y el autocontrol, como sentirse abrumado o
estresado por la diabetes u otros factores estresantes de la vida. Los proveedores también
pueden usar herramientas estandarizadas y validadas para el monitoreo y la evaluación
psicosocial ( 187 ), con resultados positivos que conducen a la derivación a un proveedor de
salud mental especializado en diabetes para una evaluación, diagnóstico y tratamiento
integrales.
Diabetes Distress
Recomendación
 5.35 Monitorear rutinariamente a las personas con diabetes para detectar angustia de
diabetes, particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o al inicio de
las complicaciones de la diabetes. si
La angustia por diabetes (DD) es muy común y es distinta de otros trastornos psicológicos
( 193 - 195 ). DD se refiere a importantes reacciones psicológicas negativas relacionadas con
cargas emocionales y preocupaciones específicas a la experiencia de una persona en tener que
gestionar una enfermedad crónica grave, complicado y exigente como la diabetes
( 194 - 196 ). Las constantes demandas de comportamiento (dosificación de medicamentos,
frecuencia y titulación; monitoreo de glucosa en sangre, ingesta de alimentos, patrones de
alimentación y actividad física) del autocontrol de la diabetes y el potencial o la actualidad de la
progresión de la enfermedad están directamente asociados con los informes de DD ( 194) Se
informa que la prevalencia de DD es del 18 al 45% con una incidencia del 38 al 48% durante 18
meses ( 196 ). En el segundo estudio de Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2), el 45%
de los participantes informaron DD significativo, pero solo el 24% informó que sus equipos de
atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas ( 193 ). Los altos niveles de
DD tienen un impacto significativo en los comportamientos de toma de medicamentos y están
relacionados con un mayor nivel de A1C, una menor autoeficacia y un comportamiento más
pobre en la dieta y el ejercicio ( 17 , 194 , 196 ). Se ha demostrado que DSMES reduce la DD
( 17) Puede ser útil proporcionar asesoramiento sobre el sufrimiento psicológico esperado
relacionado con la diabetes versus el generalizado en el momento del diagnóstico y cuando
cambia el estado de la enfermedad o el tratamiento ( 197 ).
El DD debe ser monitoreado rutinariamente ( 198 ) usando medidas validadas apropiadas para
el paciente ( 187 ). Si se identifica DD, la persona debe ser derivada para recibir educación
específica sobre diabetes para abordar las áreas de autocuidado de la diabetes que son más
relevantes para el paciente e impactan el manejo clínico. Las personas cuyo autocuidado sigue
afectado después de la educación personalizada sobre diabetes deben ser derivadas por su
equipo de atención a un proveedor de salud conductual para su evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales que se sabe que afectan el autocontrol y los resultados de salud
incluyen actitudes sobre la enfermedad, expectativas de manejo y resultados médicos, recursos
disponibles (financieros, sociales y emocionales) ( 199 ) e historia psiquiátrica. Para obtener
información adicional sobre las comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastornos
alimentarios y enfermedades mentales graves), consulte la Sección 4 " Evaluación médica
integral y evaluación de las comorbilidades ".
Remisión a un especialista en salud mental
Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con el manejo
de la diabetes pueden incluir pruebas positivas para el estrés general relacionado con el
equilibrio entre la vida laboral y personal, la DD, las dificultades para el manejo de la diabetes, la
depresión, la ansiedad, la alimentación desordenada y la disfunción cognitiva (consulte la Tabla
5.2 para obtener una lista completa ) Es preferible incorporar la evaluación y el tratamiento
psicosocial en la atención de rutina en lugar de esperar a que ocurra un problema específico o
un deterioro en el estado metabólico o psicológico ( 26 , 193) Los proveedores deben identificar
a los proveedores de salud mental y del comportamiento, idealmente aquellos que conocen el
tratamiento de la diabetes y los aspectos psicosociales de la diabetes, a quienes pueden derivar
pacientes. La ADA proporciona una lista de proveedores de salud mental que han recibido
educación adicional sobre diabetes en el Directorio de proveedores de salud mental de la ADA
( professional.diabetes.org/ada-mental-health-provider-directory ). Idealmente, los proveedores
de atención psicosocial deberían integrarse en los entornos de atención de la diabetes. Aunque
el clínico puede no sentirse calificado para tratar problemas psicológicos ( 200), la optimización
de la relación paciente-proveedor como base puede aumentar la probabilidad de que el
paciente acepte la derivación para otros servicios. Las intervenciones de atención colaborativa y
un enfoque de equipo han demostrado eficacia en el autocontrol de la diabetes, los resultados
de la depresión y el funcionamiento psicosocial ( 17 , 201 ).

Tabla 5.2
 Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un proveedor de salud
mental para evaluación y tratamiento.
• Si el autocuidado sigue deteriorado en una persona con problemas de
diabetes después de una educación personalizada sobre diabetes

• Si una persona tiene una prueba positiva en una herramienta de detección

validada para síntomas depresivos

• En presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria

desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación
interrumpidos

• Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicamentos orales

para causar pérdida de peso

• Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la

hipoglucemia

• Si se sospecha una enfermedad mental grave

• En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado conductual,

hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética o angustia significativa

• Si una persona da positivo por deterioro cognitivo

• Disminución o disminución de la capacidad para realizar comportamientos

de autocuidado de la diabetes.

• Antes de someterse a cirugía bariátrica o metabólica y después de la

cirugía si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo de ajuste

6. Objetivos glucémicos: estándares de atención

médica en diabetes — 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

EVALUACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

 El manejo glucémico se evalúa principalmente con la prueba A1C, que fue la medida estudiada
en ensayos clínicos que demuestran los beneficios de un mejor control glucémico. El
autocontrol del paciente de la glucosa en sangre (SMBG) puede ayudar con el autocontrol y el
ajuste de la medicación, particularmente en personas que toman insulina. La monitorización
continua de glucosa (MCG) también tiene un papel importante en la evaluación de la efectividad
y la seguridad del tratamiento en muchos pacientes con diabetes tipo 1, y los datos limitados
sugieren que también puede ser útil en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2, como los
que reciben insulina intensiva regímenes ( 1 ).
Prueba de A1C
Recomendaciones
 6.1 Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplan con los
objetivos del tratamiento (y que tengan un control glucémico estable). mi
 6.2 Realice la prueba de A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado o
que no cumplen con los objetivos glucémicos. mi
 6.3 Las pruebas de punto de atención para A1C brindan la oportunidad de realizar
cambios de tratamiento más oportunos. mi
A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la
prueba es generalmente excelente para ensayos con certificación NGSP ( www.ngsp.org ). La
prueba es la herramienta principal para evaluar el control glucémico y tiene un fuerte valor
predictivo para las complicaciones de la diabetes ( 1 - 3) Por lo tanto, la prueba de A1C se debe
realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, en la evaluación inicial y como
parte de la atención continua. La medición aproximadamente cada 3 meses determina si se han
alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos de los pacientes. La frecuencia de las pruebas
de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el juicio del médico. El
uso de pruebas de A1C en el punto de atención puede brindar una oportunidad para cambios
de tratamiento más oportunos durante los encuentros entre pacientes y proveedores. Los
pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro del objetivo pueden tener buenos
resultados con las pruebas de A1C solo dos veces al año. Los pacientes inestables o manejados
de manera intensiva (p. Ej., Mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas
con más frecuencia que cada 3 meses ( 4 ).
Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta de la glucemia promedio y, como tal, está sujeta a
limitaciones. Como con cualquier prueba de laboratorio, existe una variabilidad en la medición
de A1C. Aunque dicha variabilidad es menor en forma intraindividual que la de las mediciones
de glucosa en sangre, los médicos deben actuar con criterio al usar A1C como única base para
evaluar el control glucémico, particularmente si el resultado está cerca del umbral que podría
provocar un cambio en la terapia con medicamentos. Las afecciones que afectan el recambio de
los glóbulos rojos (anemias hemolíticas y de otro tipo, deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, transfusión sanguínea reciente, uso de medicamentos que estimulan la
eritropoesis, enfermedad renal en etapa terminal y embarazo) pueden dar lugar a discrepancias
entre el resultado de A1C y La verdadera glucemia media del paciente. Las variantes de
hemoglobina deben considerarse, particularmente cuando el resultado de A1C no se
correlaciona con los niveles de SMBG del paciente. Sin embargo, la mayoría de los ensayos en
uso en los Estados Unidos son precisos en individuos heterocigotos para las variantes más
comunes (www.ngsp.org/interf.asp ). Existen otras medidas de glucemia promedio, como la
fructosamina y el 1,5-anhidroglucitol, pero su traducción a niveles promedio de glucosa y su
importancia pronóstica no son tan claras como para A1C. Aunque existe cierta variabilidad en la
relación entre los niveles promedio de glucosa y A1C entre diferentes individuos, generalmente
la asociación entre la glucosa media y A1C dentro de un individuo se correlaciona con el tiempo
( 5 ).
A1C no proporciona una medida de variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para los pacientes
propensos a la variabilidad glucémica, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con deficiencia severa de insulina, el control glucémico se evalúa mejor mediante
la combinación de resultados de SMBG o CGM y A1C. A1C también puede informar la precisión
del medidor del paciente (o los resultados SMBG informados del paciente) y la idoneidad del
cronograma de pruebas SMBG.
A1C y glucosa media
La tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa
basados en dos estudios: el estudio internacional de glucosa media derivada de A1C (ADAG),
que evaluó la correlación entre A1C y SMBG y CGM frecuentes en 507 adultos (83% de blancos
no hispanos ) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes ( 6 ), y un estudio empírico de los niveles
promedio de glucosa en sangre a la hora de la comida, la comida y la hora de acostarse
asociados con niveles específicos de A1C utilizando datos del ensayo ADAG ( 7 ). La American
Diabetes Association (ADA) y la American Association for Clinical Chemistry han determinado
que la correlación ( r =0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte como para justificar
la notificación tanto del resultado de A1C como del resultado promedio estimado de glucosa
(eAG) cuando un médico ordena la prueba de A1C. Los médicos deben tener en cuenta que los
números medios de glucosa en plasma en la tabla se basan en ∼2,700 lecturas por A1C en el
ensayo ADAG. En un informe reciente, la glucosa media medida con MCG versus A1C medida en
laboratorio central en 387 participantes en tres ensayos aleatorizados demostró que A1C puede
subestimar o sobreestimar la glucosa media ( 5 ). Por lo tanto, como se sugiere, el perfil de MCG
de un paciente tiene un potencial considerable para optimizar su manejo glucémico ( 5 ).

Tabla 6.1
Niveles medios de glucosa para niveles especificados de A1C ( 6 , 7 )
Glucosa Glucosa Glucosa
Glucosa Glucosa media media media a la
media en media en previa a la después de hora de
A1C plasma * ayunas comida la comida acostarse

%
(mm mm mm
ol / mg / mmo mg / ol / mg / ol / mg / mmo mg / mmol
mol) dL l/L dL L dL L dL l/L dL /L

126
(100 7,0
6 - (5,5–
(42) 152) 8,5)
 Glucosa Glucosa Glucosa
Glucosa Glucosa media media media a la
media en media en previa a la después de hora de
A1C plasma * ayunas comida la comida acostarse

%
(mm mm mm
ol / mg / mmo mg / ol / mg / ol / mg / mmo mg / mmol
mol) dL l/L dL L dL L dL l/L dL /L

122
5.5– (11 6,8 118 6.5 144 136
6.49 7- (6,5 (115 (6.4 (139 8,0 (131 7,5
(37– 127 – - – – (7,7– – (7,3–
47) ) 7,0) 121) 6.7) 148) 8,2) 141) 7,8)

142
6.5– (13 7,9 139 7.7 164 153
6.99 5- (7,5 (134 (7.4 (159 9.1 (145 8,5
(47– 150 – – – - (8.8– - (8,0–
53) ) 8,3) 144) 8.0) 169) 9.4) 161) 8,9)

154
(123 8.6
7 - (6.8–
(53) 185) 10.3)

152
7.0– (14 8,4 152 8,4 176 177
7.49 3- (7,9 (147 (8,2 (170 9,8 (166 9,8
(53– 162 – - – - (9,4– - (9,2-
58) ) 9,0) 157) 8,7) 183) 10,2) 188) 10,4)

167
7.5– (15 9.3 155 8,6 189 10,5 175
7.99 7- (8.7 (148 (8,2 (180 (10,0 (163 9,7
(58– 177 – - – - – - (9,0-
64) ) 9.8) 161) 8,9) 197) 10,9) 188) 10,4)

183
(147 10,2
8 – (8,1–
(64) 217) 12,1)

178 9,9
8.0– (16 9,9 179 (9,3 206 11,4 222 12,3
8.5 4- (9,1- (167 – (195 (10,8 (197 (10,9
(64– 192 10,7 - 10,6 – – – –
69) ) ) 191) ) 217) 12,0) 248) 13,8)

9 212 11,8
 Glucosa Glucosa Glucosa
Glucosa Glucosa media media media a la
media en media en previa a la después de hora de
A1C plasma * ayunas comida la comida acostarse

%
(mm mm mm
ol / mg / mmo mg / ol / mg / ol / mg / mmo mg / mmol
mol) dL l/L dL L dL L dL l/L dL /L

(170
– (9,4–
(75) 249) 13,9)

240 13,4
(193 (10,7
10 – –
(86) 282) 15,7)

269 14,9
(217 (12,0
11 – –
(97) 314) 17,5)

298 16,5
(240 (13,3
12 – –
(108) 347) 19,3)
 Los datos entre paréntesis representan un IC del 95%, a menos que se indique lo
contrario. Una calculadora para convertir los resultados de A1C en eAG, en mg / dL o mmol / L,
está disponible en http://professional.diabetes.org/eAG .
 ↵ * Estas estimaciones se basan en datos de ADAG de ∼2,700 mediciones de glucosa
durante 3 meses por medición de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La
correlación entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 ( 6 ).
A1C Diferencias en poblaciones étnicas y niños
En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las
líneas de regresión entre A1C y glucosa media, aunque el estudio no tuvo la potencia suficiente
para detectar una diferencia y hubo una tendencia hacia una diferencia entre los
afroamericanos y los no afroamericanos. -Cohortes blancas hispanas, con valores más altos de
A1C observados en africanos / afroamericanos en comparación con los blancos no hispanos
para una glucosa media dada. Otros estudios también han demostrado niveles más altos de A1C
en afroamericanos que en blancos con una concentración media de glucosa dada ( 8 , 9 ).
Hay disponibles ensayos de A1C que no demuestran una diferencia estadísticamente
significativa en individuos con variantes de hemoglobina. Otros ensayos tienen una interferencia
estadísticamente significativa, pero la diferencia no es clínicamente significativa. El uso de un
ensayo con dicha interferencia estadísticamente significativa puede explicar un informe de que
para cualquier nivel de glucemia media, los afroamericanos heterocigotos para la variante de
hemoglobina común HbS tuvieron un A1C más bajo en aproximadamente 0.3 puntos
 porcentuales en comparación con aquellos sin el rasgo ( 10 , 11 ) . Otra variante genética, la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X, transportada por el 11% de los
afroamericanos, se asoció con una disminución en A1C de aproximadamente 0.8% en hombres
hemizigotos y 0.7% en mujeres homocigotas en comparación con aquellos sin el rasgo ( 12)
Un pequeño estudio que comparó los datos de A1C con CGM en niños con diabetes tipo 1
encontró una correlación altamente estadísticamente significativa entre A1C y la glucemia
media, aunque la correlación ( r = 0.7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG
( 13 ). Si hay diferencias clínicamente significativas en la forma en que A1C se relaciona con la
glucosa promedio en niños o en diferentes etnias es un área de estudio adicional
( 8 , 14 , 15 ). Hasta que haya más evidencia disponible, parece prudente establecer objetivos de
A1C en estas poblaciones con la consideración de los resultados individualizados de SMBG y
A1C.
Evaluación de glucosa
Para muchas personas con diabetes, el monitoreo de glucosa es clave para el logro de los
objetivos glucémicos. Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han
incluido SMBG como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del
control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la diabetes ( 16).) SMBG es, por lo tanto,
un componente integral de la terapia efectiva de pacientes que toman insulina. En los últimos
años, CGM se ha convertido en un método complementario para la evaluación de los niveles de
glucosa. El monitoreo de glucosa permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la
terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando de manera segura. La integración
de los resultados en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la
terapia de nutrición médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar los
medicamentos (particularmente las dosis de insulina prandial). Las necesidades y objetivos
específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el tiempo de SMBG o la consideración del
uso de MCG. Consulte la Sección 7 " Tecnología de la diabetes " para una discusión más
completa sobre el uso de SMBG y CGM.

METAS A1CMETAS A1C

Para los objetivos glucémicos en adultos mayores, consulte la Sección 12 “ Adultos mayores ” .
Para los objetivos glucémicos en niños, consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”. Para los
objetivos glucémicos en mujeres embarazadas, consulte la Sección 14 “ Manejo de la diabetes en
el embarazo ".
Recomendaciones
 6.4 Un objetivo razonable de A1C para muchos adultos no embarazadas es <7% (53
mmol / mol). UNA
 6.5 Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como
<6.5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los
pacientes apropiados pueden incluir aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2
tratada solo con estilo de vida o metformina, larga esperanza de vida o sin enfermedad
cardiovascular significativa. C
 6.6 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida
 limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, enfermedades
comórbidas extensas o diabetes de larga evolución en a quien el objetivo es difícil de alcanzar a
pesar de la educación sobre el autocontrol de la diabetes, el control adecuado de la glucosa y las
dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa, incluida la insulina. si
 6.7 Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de
la figura 6.1 o, en adultos mayores, la tabla 12.1 . mi

Figura 6.1
Se muestran los factores del paciente y la enfermedad utilizados para determinar los objetivos
óptimos de A1C. Las características y las dificultades hacia la izquierda justifican esfuerzos más
estrictos para reducir A1C; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C
7% = 53 mmol / mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 40 )
A1C y complicaciones microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes, y el control glucémico es fundamental para el control de la
diabetes. El ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) ( 16 ), un ensayo
controlado aleatorio prospectivo de control glucémico intensivo (A1C promedio de
aproximadamente 7% [53 mmol / mol]) versus estándar (A1C promedio de aproximadamente
9% [75 mmol / mol]) en pacientes con diabetes tipo 1, demostró definitivamente que un mejor
control glucémico se asocia con reducciones de 50 a 76% en las tasas de desarrollo y progresión
de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y enfermedad renal
diabética). Seguimiento de las cohortes de DCCT en el estudio de Epidemiología de
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC) ( 17 , 18) demostró la persistencia de estos
beneficios microvasculares durante dos décadas a pesar de que la separación glucémica entre
los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto ( 19 ) y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
( 20 , 21 ) confirmaron que el control glucémico intensivo disminuyó significativamente las tasas
de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 de corta duración. El
seguimiento a largo plazo de las cohortes UKPDS mostró efectos duraderos del control
glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones microvasculares ( 22 ).
Por lo tanto, lograr objetivos de A1C de <7% (53 mmol / mol) ha demostrado reducir las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando se inicia temprano en el
curso de la enfermedad. Análisis epidemiológicos de la DCCT ( 16 ) y UKPDS ( 23)) demuestran
una relación curvilínea entre A1C y complicaciones microvasculares. Dichos análisis sugieren
que, a nivel de la población, el mayor número de complicaciones se evitará llevando a los
pacientes de un control muy pobre a un control justo / bueno. Estos análisis también sugieren
que una mayor reducción de A1C de 7% a 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] se asocia con
una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones
de riesgo absoluto se vuelven mucho más pequeñas. Dado el riesgo sustancialmente mayor de
hipoglucemia en los ensayos de diabetes tipo 1 y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los
riesgos de objetivos glucémicos más bajos pueden superar los beneficios potenciales en las
complicaciones microvasculares.
Se realizaron tres ensayos emblemáticos (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: Evaluación controlada por
MR de Preterax y Diamicron [ADVANCE] y Ensayo de diabetes en asuntos de veteranos [VADT])
para evaluar los efectos de la casi normalización de glucosa en sangre en los resultados
cardiovasculares en individuos con diabetes tipo 2 de larga data y enfermedad cardiovascular
conocida (CVD) o alto riesgo cardiovascular. Estos ensayos mostraron que los niveles de A1C
más bajas se asociaron con la aparición reducida o progresión de algunas complicaciones
microvasculares ( 24 - 26 ).
Los hallazgos de mortalidad preocupantes en el ensayo ACCORD ( 27), que se discuten a
continuación, y los esfuerzos relativamente intensos necesarios para lograr una euglucemia
cercana también deben considerarse al establecer objetivos glucémicos para personas con
diabetes de larga data, como los estudiados en ACCORD, ADVANCE y VADT. Los resultados de
estos estudios sugieren que se necesita precaución en el tratamiento agresivo de la diabetes a
objetivos A1C casi normales en personas con diabetes tipo 2 de larga data con o con un riesgo
significativo de ECV. Sin embargo, según el criterio del médico y las preferencias de los
pacientes, los pacientes seleccionados, especialmente aquellos con poca comorbilidad y larga
esperanza de vida, pueden beneficiarse de la adopción de objetivos glucémicos más intensivos
(p. Ej., Objetivo A1C <6.5% [48 mmol / mol]) si puede lograrlo de manera segura sin
hipoglucemia o carga terapéutica significativa.
Resultados de A1C y enfermedad cardiovascular
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1
La ECV es una causa más común de muerte que las complicaciones microvasculares en
poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un beneficio cardiovascular del control glucémico
intensivo después del seguimiento a largo plazo de las cohortes tratadas temprano en el curso
de la diabetes tipo 1. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con control intensivo. En el seguimiento de 9 años posterior a la DCCT de la
cohorte EDIC, los participantes asignados al azar previamente al brazo intensivo tuvieron una
reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los aleatorizados previamente al
brazo estándar ( 28 ). Se ha demostrado que el beneficio del control glucémico intensivo en esta
cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante varias décadas ( 29).) y estar asociado con una
modesta reducción de la mortalidad por todas las causas ( 30 ).
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en
pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el UKPDS,
hubo una reducción del 16% en los eventos de ECV (IM combinado fatal o no fatal y muerte
súbita) en el brazo de control glucémico intensivo que no alcanzó significación estadística ( P =
0.052), y no hubo sugerencia de beneficio en otros Resultados de ECV (p. Ej., Accidente
cerebrovascular). Sin embargo, después de 10 años de seguimiento observacional, aquellos
originalmente asignados al azar al control glucémico intensivo tuvieron reducciones
significativas a largo plazo en MI (15% con sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial,
33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en todas las causas mortalidad (13% y 27%,
respectivamente) ( 22 ).
ACCORD, ADVANCE y VADT no sugirieron una reducción significativa en los resultados de CVD
con control glucémico intensivo en los participantes seguidos por períodos más cortos (3.5-5.6
años) y que tenían diabetes tipo 2 más avanzada que los participantes de UKPDS. Los tres
ensayos se realizaron en participantes relativamente mayores con mayor duración conocida de
diabetes (duración media de 8 a 11 años) y ECV o factores de riesgo cardiovascular múltiples. El
objetivo de A1C entre los sujetos de control intensivo fue <6% (42 mmol / mol) en ACCORD,
<6.5% (48 mmol / mol) en ADVANCE y una reducción de 1.5% en A1C en comparación con los
sujetos de control en VADT, con A1C logrado de 6.4% vs. 7.5% (46 mmol / mol vs. 58 mmol / mol)
en ACCORD, 6.5% vs. 7.3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) en ADVANCE, y 6.9% vs. 8.4% (52
mmol / mol frente a 68 mmol / mol) en VADT.31 )
La comparación del control glucémico en ACCORD se detuvo temprano debido a una mayor tasa
de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el estándar (1.41% vs.
1.14% por año; razón de riesgo 1.22 [IC 95% 1.01–1.46]), con un índice similar aumento de las
muertes cardiovasculares. El análisis de los datos ACCORD no identificó una explicación clara del
exceso de mortalidad en el brazo de tratamiento intensivo ( 27 ).
El seguimiento a más largo plazo no ha mostrado evidencia de beneficio o daño cardiovascular
en el ensayo ADVANCE ( 32 ). La tasa de enfermedad renal en etapa terminal fue menor en el
grupo de tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin embargo, el seguimiento de 10 años
de la cohorte VADT ( 33 ) mostró una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares (52.7
[grupo control] versus 44.1 [grupo de intervención] eventos por 1,000 años-persona) sin
beneficio en enfermedades cardiovasculares o mortalidad general Se observó heterogeneidad
de los efectos de la mortalidad entre los estudios, lo que puede reflejar diferencias en los
objetivos glucémicos, los enfoques terapéuticos y las características de la población ( 34 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD ( 27 ) y los análisis de subgrupos de VADT ( 35 ) sugieren
que los riesgos potenciales del control glucémico intensivo pueden superar sus beneficios en
pacientes de mayor riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia severa fue significativamente
 más probable en los participantes que fueron asignados aleatoriamente al brazo de control
glucémico intensivo. Aquellos pacientes con diabetes de larga duración, antecedentes conocidos
de hipoglucemia, aterosclerosis avanzada o edad / fragilidad avanzada pueden beneficiarse de
objetivos menos agresivos ( 36 , 37 ).
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia severa es un potente marcador de alto riesgo
absoluto de eventos cardiovasculares y mortalidad ( 38 ). Los proveedores deben estar atentos
para prevenir la hipoglucemia y no deben intentar agresivamente alcanzar niveles de A1C casi
normales en pacientes en los que dichos objetivos no pueden alcanzarse de manera segura y
razonable.
Como se discutió en la Sección 9 " Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ", se
indica la adición de inhibidores específicos del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2i) o
agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR GLP-1) para mejorar los resultados
cardiovasculares en pacientes con ECV establecida. con consideración de los objetivos
glucémicos. Si el paciente no está en el objetivo de A1C, continúe metformina a menos que esté
contraindicado y agregue SGLT2i o GLP-1 RA con beneficio cardiovascular comprobado. Si el
paciente está cumpliendo el objetivo de A1C, considere una de las tres estrategias ( 39 ):
 1. Si ya está en terapia dual o múltiples terapias para reducir la glucosa y no en una AR
SGLT2i o GLP-1, considere cambiar a uno de estos agentes con beneficio cardiovascular
comprobado.
 2. Reconsidere / baje el objetivo A1C individualizado e introduzca SGLT2i o GLP-1 RA.
 3. Vuelva a evaluar A1C a intervalos de 3 meses y agregue SGLT2i o GLP-1 RA si A1C
supera el objetivo.
Establecer y modificar los objetivos A1C
Se deben considerar numerosos factores al establecer objetivos glucémicos. La ADA propone
objetivos generales apropiados para muchos pacientes, pero enfatiza la importancia de la
individualización basada en las características clave del paciente. Los objetivos glucémicos
deben individualizarse en el contexto de la toma de decisiones compartida para abordar las
necesidades y preferencias de cada paciente y las características individuales que influyen en los
riesgos y beneficios de la terapia para cada paciente.
Los factores a considerar en la individualización de los objetivos se representan en la figura
6.1 . La figura 6.1 no está diseñada para aplicarse rígidamente, sino para usarse como una
construcción amplia para guiar la toma de decisiones clínicas ( 40).) en diabetes tipo 1 y tipo
2. Se puede recomendar un control más estricto (como un A1C de 6.5% [48 mmol / mol] o <7%
[53 mmol / mol]) si se puede lograr de manera segura y con una carga de terapia aceptable y si
la esperanza de vida es suficiente para coseche los beneficios del control estricto. Se puede
recomendar un control menos estricto (A1C hasta 8% [64 mmol / mol]) si la esperanza de vida
del paciente es tal que los beneficios de un objetivo intensivo pueden no alcanzarse, o si los
riesgos y las cargas superan los beneficios potenciales . La hipoglucemia grave o frecuente es
una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluido el
establecimiento de objetivos glucémicos más altos.
La diabetes es una enfermedad crónica que progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo
que podría ser apropiado para un individuo al comienzo de la enfermedad puede cambiar con el
tiempo. Los pacientes recién diagnosticados y / o aquellos sin comorbilidades que limitan la
esperanza de vida pueden beneficiarse del control intensivo comprobado para prevenir
complicaciones microvasculares. Tanto DCCT / EDIC como UKPDS demostraron memoria
metabólica, o un efecto heredado, en el que un período finito de control intensivo produjo
beneficios que se extendieron durante décadas después de que finalizó ese control. Por lo
tanto, un período finito de control intensivo a A1C casi normal puede producir beneficios
duraderos incluso si el control se desintensifica posteriormente a medida que cambian las
características del paciente. Con el tiempo, pueden surgir comorbilidades, disminuyendo la
esperanza de vida y el potencial de obtener beneficios del control intensivo. También, Con una
mayor duración de la enfermedad, la diabetes puede volverse más difícil de controlar, con el
aumento de los riesgos y las cargas de la terapia. Por lo tanto, los objetivos de A1C deben
reevaluarse con el tiempo para equilibrar los riesgos y beneficios a medida que cambian los
factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados para muchos adultos no embarazadas se muestran en
la Tabla 6.2 . Las recomendaciones incluyen niveles de glucosa en sangre que parecen
correlacionarse con el logro de un A1C de <7% (53 mmol / mol). El tema de los objetivos SMBG
preprandiales versus posprandiales es complejo ( 41).) Los valores de glucosa elevados después
del desafío (prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h) se han asociado con un mayor riesgo
cardiovascular independiente de la glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios
epidemiológicos, pero los ensayos de intervención no han demostrado que la glucosa
posprandial sea un factor de riesgo cardiovascular independiente de A1C. En sujetos con
diabetes, las medidas sustitutivas de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven
afectadas negativamente por la hiperglucemia posprandial. Está claro que la hiperglucemia
posprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a niveles elevados de A1C, con una
contribución relativa mayor a niveles de A1C que están más cerca del 7% (53 mmol / mol). Sin
embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente que A1C es el principal
predictor de complicaciones, y los ensayos históricos de control glucémico como el DCCT y
UKPDS se basaron abrumadoramente en SMBG preprandial. Además, un ensayo controlado
aleatorio en pacientes con ECV conocida no encontró beneficios de ECV de los regímenes de
insulina dirigidos a la glucosa posprandial en comparación con aquellos dirigidos a la glucosa
preprandial (42 ) Por lo tanto, es razonable que se recomienden las pruebas posprandiales para
las personas que tienen valores de glucosa premeal dentro del objetivo pero tienen valores de
A1C por encima del objetivo. La medición de la glucosa plasmática posprandial 1–2 h después
del comienzo de una comida y el uso de tratamientos destinados a reducir los valores de
glucosa plasmática posprandial a <180 mg / dL (10.0 mmol / L) pueden ayudar a reducir la A1C.

Tabla 6.2
Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos adultos con diabetes no embarazadas
A1C <7.0% (53 mmol / mol) *

80–130 mg / dL * (4.4–7.2 mmol

Glucosa plasmática capilar preprandial / L)

Pico de glucosa plasmática capilar

posprandial † <180 mg / dL * (10.0 mmol / L)
 ↵ * Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para
pacientes individuales. Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la
diabetes, la edad / esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las enfermedades
cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento
de la hipoglucemia y las consideraciones individuales del paciente.
 Glucose † La glucosa posprandial puede ser un objetivo si no se cumplen los objetivos de
A1C a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa
posprandiales se deben realizar 1–2 h después del comienzo de la comida, generalmente niveles
máximos en pacientes con diabetes.
Un análisis de datos de 470 participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147 con
diabetes tipo 2) encontró que los niveles promedio reales de glucosa asociados con los objetivos
convencionales de A1C fueron más altos que los objetivos anteriores de DCCT y ADA ( Tabla 6.1 )
( 7 , 43 ) Estos hallazgos respaldan que los objetivos de glucosa premeal pueden estar relajados
sin socavar el control glucémico general medido por A1C. Estos datos impulsaron la revisión en
el objetivo de glucosa premeal recomendado por la ADA a 80-130 mg / dL (4.4–7.2 mmol / L)
pero no afectaron la definición de hipoglucemia.

Hipoglucemia
Recomendaciones
 6.8 Se debe preguntar a las personas con riesgo de hipoglucemia sobre la hipoglucemia
sintomática y asintomática en cada encuentro. C
 6.9 La glucosa (15–20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con
glucosa en sangre <70 mg / dL [3.9 mmol / L]), aunque se puede usar cualquier forma de
carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si SMBG muestra
hipoglucemia continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que SMBG vuelve a la
normalidad, el individuo debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de
la hipoglucemia. mi
 6.10 Se debe recetar glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de
nivel 2, definido como glucosa en sangre <54 mg / dL (3.0 mmol / L), por lo que está disponible
en caso de ser necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares de estas personas
deben saber dónde está, cuándo y cómo administrarlo. La administración de glucagón no se
limita a los profesionales de la salud. mi
 6.11 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de
nivel 3 deberían desencadenar la reevaluación del régimen de tratamiento. mi
 6.12 A los pacientes tratados con insulina con inconsciencia de hipoglucemia o un
episodio de hipoglucemia de nivel 2 se les debe recomendar elevar sus objetivos glucémicos
para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas para revertir
parcialmente el desconocimiento de hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros. UNA
 6.13 El médico, el paciente y los cuidadores sugieren una evaluación continua de la
función cognitiva con una mayor vigilancia de la hipoglucemia si se encuentra una cognición
baja o una cognición disminuida. si
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la diabetes tipo 1 y
tipo 2. Las recomendaciones sobre la clasificación de la hipoglucemia se resumen en la Tabla
6.3 ( 44) La hipoglucemia de nivel 1 se define como una concentración de glucosa medible <70
mg / dL (3.9 mmol / L) pero ≥54 mg / dL (3.0 mmol / L). Una concentración de glucosa en sangre
de 70 mg / dL (3.9 mmol / L) ha sido reconocida como un umbral para las respuestas
neuroendocrinas a la disminución de glucosa en personas sin diabetes. Debido a que muchas
personas con diabetes demuestran respuestas contrarreguladoras deterioradas a la
hipoglucemia y / o experimentan el desconocimiento de la hipoglucemia, un nivel de glucosa
medido <70 mg / dL (3.9 mmol / L) se considera clínicamente importante, independientemente
de la gravedad de los síntomas de hipoglucemia aguda. La hipoglucemia de nivel 2 (definida
como una concentración de glucosa en sangre <54 mg / dL [3.0 mmol / L]) es el umbral en el que
comienzan a aparecer los síntomas neuroglucopénicos y requiere una acción inmediata para
resolver el evento hipoglucémico. Finalmente,
Tabla 6.3
Clasificación de la hipoglucemia ( 44 )
Nivel Criterios glucémicos / descripción

Nivel Glucosa <70 mg / dL (3.9 mmol / L) y glucosa ≥54 mg / dL (3.0 mmol

1 / L)

Nivel
2 Glucosa <54 mg / dL (3.0 mmol / L)

Nivel Un evento grave caracterizado por un estado mental y / o físico

3 alterado que requiere asistencia.
Los estudios de las tasas de hipoglucemia de nivel 3 que se basan en datos de reclamaciones
para hospitalización, visitas al departamento de emergencias y uso de ambulancias subestiman
las tasas de hipoglucemia de nivel 3 ( 45 ), pero encuentran una alta carga de hipoglucemia en
adultos mayores de 60 años en la comunidad 46 ). Los afroamericanos tienen un riesgo
sustancialmente mayor de hipoglucemia de nivel 3 ( 46 , 47 ). Además de la edad y la raza, otros
factores de riesgo importantes encontrados en una cohorte epidemiológica comunitaria de
adultos mayores de raza blanca y negra con diabetes tipo 2 incluyen el uso de insulina, control
glucémico deficiente o moderado versus bueno, albuminuria y función cognitiva deficiente
( 46 ) .
Los síntomas de hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores, irritabilidad, confusión,
taquicardia y hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente o aterradora para los pacientes
con diabetes. La hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o no reconocerse y puede
progresar a pérdida de conciencia, convulsiones, coma o muerte. Se revierte mediante la
administración de glucosa o glucagón de acción rápida. La hipoglucemia puede causar un daño
agudo a la persona con diabetes u otras personas, especialmente si causa caídas, accidentes
automovilísticos u otras lesiones. Un gran estudio de cohorte sugirió que entre los adultos
mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia de nivel 3 se asoció con un mayor
riesgo de demencia ( 48) Por el contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD, el deterioro
cognitivo al inicio del estudio o la disminución de la función cognitiva durante el ensayo se
asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3 ( 49 ). La
evidencia de DCCT / EDIC, que involucró a adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1, no
encontró asociación entre la frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo ( 50 ),
como se discutió en la Sección 13 " Niños y adolescentes ".
La hipoglucemia de nivel 3 se asoció con mortalidad en los participantes en los brazos de
glucemia estándar e intensiva del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la hipoglucemia, el
nivel de A1C alcanzado y la intensidad del tratamiento no fueron sencillas. También se encontró
una asociación de hipoglucemia de nivel 3 con mortalidad en el ensayo ADVANCE ( 51 ). También
se ha informado una asociación entre la hipoglucemia de nivel 3 autoinformada y la mortalidad
a 5 años en la práctica clínica ( 52 )
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos, incluidos los que tienen diabetes tipo 1 y
tipo 2 ( 48 , 53 ), son especialmente vulnerables a la hipoglucemia debido a su capacidad
reducida para reconocer los síntomas de hipoglucemia y comunicar efectivamente sus
necesidades. Los objetivos de glucosa individualizados, la educación del paciente, la intervención
dietética (p. Ej., Un refrigerio antes de acostarse para prevenir la hipoglucemia durante la noche
cuando se necesita específicamente para tratar la glucemia baja), el manejo del ejercicio, el
ajuste de medicamentos, el monitoreo de glucosa y la vigilancia clínica de rutina pueden mejorar
los resultados del paciente ( 54 ). Se ha demostrado que la MCG con suspensión automática baja
en glucosa es efectiva para reducir la hipoglucemia en la diabetes tipo 1 ( 55) Para los pacientes
con diabetes tipo 1 con hipoglucemia e hipoglucemia de nivel 3, el desconocimiento que persiste
a pesar del tratamiento médico, el trasplante de islotes humanos puede ser una opción, pero el
enfoque sigue siendo experimental ( 56 , 57 ).
En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico preprandial de 70–130 mg / dL (3.9–7.2 mmol / L)
a 80–130 mg / dL (4.4–7.2 mmol / L). Este cambio refleja los resultados del estudio ADAG, que
demostró que los objetivos glucémicos superiores correspondían a los objetivos de A1C ( 7 ). Un
objetivo adicional de elevar el rango inferior del objetivo glucémico era limitar el
sobretratamiento y proporcionar un margen de seguridad en pacientes que valoran fármacos
reductores de la glucosa, como la insulina, a los objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia
Los proveedores deben continuar aconsejando a los pacientes para tratar la hipoglucemia con
carbohidratos de acción rápida con un valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg / dL (3.9 mmol /
L) o menos. El tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contengan
glucosa o carbohidratos. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido
de glucosa de los alimentos que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. La glucosa
pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa
elevará la glucosa en sangre. La grasa añadida puede retrasar y luego prolongar la respuesta
glucémica aguda. En la diabetes tipo 2, la proteína ingerida puede aumentar la respuesta a la
insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma ( 58) Por lo tanto, las fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas no deben usarse para tratar o prevenir la
hipoglucemia. La actividad continua de insulina o los secretagogos de insulina pueden conducir
a hipoglucemia recurrente a menos que se ingiera más comida después de la recuperación. Una
vez que la glucosa vuelve a la normalidad, se debe aconsejar al individuo que coma una comida
o un refrigerio para prevenir la hipoglucemia recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas que no
pueden o no quieren consumir carbohidratos por vía oral. Las personas que tienen contacto
 cercano con personas con diabetes propensa a la hipoglucemia o que tienen cuidado de
custodia (familiares, compañeros de habitación, personal escolar, proveedores de cuidado
infantil, personal de instituciones correccionales o compañeros de trabajo) deben recibir
instrucciones sobre el uso de kits de glucagón, incluso dónde el kit es y cuándo y cómo
administrar glucagón. Una persona no necesita ser un profesional de la salud para administrar
glucagón de manera segura. Se debe tener cuidado para garantizar que los kits de glucagón no
caduquen.
Prevención de hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del manejo de la diabetes. SMBG y,
para algunos pacientes, CGM son herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar la
hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben comprender situaciones que aumentan su riesgo
de hipoglucemia, como al ayunar para pruebas o procedimientos, cuando las comidas se
retrasan, durante y después del consumo de alcohol, durante y después del ejercicio intenso y
durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daños personales o ajenos,
como al conducir. Es necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de
insulina y la ingesta de carbohidratos y el ejercicio, pero estas estrategias no siempre son
suficientes para la prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 severamente deficiente en insulina, el desconocimiento
de la hipoglucemia (o falla autonómica asociada a la hipoglucemia) puede comprometer
severamente el control riguroso de la diabetes y la calidad de vida. Este síndrome se caracteriza
por una liberación deficiente de hormonas contrarreguladoras, especialmente en adultos
mayores, y una respuesta autónoma disminuida, que son factores de riesgo y causados por
hipoglucemia. Un corolario de este "ciclo vicioso" es que se ha demostrado que varias semanas
para evitar la hipoglucemia mejoran la contrarregulación y la conciencia de la hipoglucemia en
muchos pacientes ( 59 ). Por lo tanto, los pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia
clínicamente significativa pueden beneficiarse de al menos la relajación a corto plazo de los
objetivos glucémicos.

ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para obtener más información sobre el tratamiento de pacientes con hiperglucemia en el hospital, consulte la
Sección 15 " Atención de la diabetes en el hospital ".
Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el control
glucémico y precipitar la cetoacidosis diabética o el estado hiperosmolar hiperglucémico no
cetico, afecciones potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata para
prevenir complicaciones y la muerte. Cualquier condición que conduzca al deterioro del control
glucémico requiere un monitoreo más frecuente de la glucosa en sangre; Los pacientes
propensos a la cetosis también requieren monitorización de cetonas en orina o sangre. Si se
acompaña de cetosis, vómitos o alteración en el nivel de conciencia, la hiperglucemia marcada
requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento e interacción inmediata con el equipo
de atención de la diabetes. El paciente tratado con terapias sin insulina o terapia de nutrición
médica solo puede requerir insulina. Se debe garantizar una ingesta adecuada de líquidos y
calorías.
Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente
hospitalizado. Para obtener más información sobre el tratamiento de la cetoacidosis diabética y
 el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetótico, consulte el informe de consenso de la ADA
"Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes"

7. Tecnología de la diabetes: estándares de atención

médica en diabetes — 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de las normas, declaraciones e informes de la
ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de la ADA, consulte la Introducción a las normas de atención..
La tecnología de diabetes es el término utilizado para describir el hardware, los dispositivos y el
software que usan las personas con diabetes para ayudar a controlar los niveles de glucosa en
sangre, evitar complicaciones de la diabetes, reducir la carga de vivir con diabetes y mejorar la
calidad de vida. Históricamente, la tecnología de diabetes se ha dividido en dos categorías
principales: insulina administrada por jeringa, pluma o bomba, y monitoreo de glucosa en
sangre según lo evaluado por medidor o monitor de glucosa continuo. Más recientemente, la
tecnología para la diabetes se ha expandido para incluir dispositivos híbridos que controlan la
glucosa y suministran insulina, algunos de forma automática, así como un software que sirve
como dispositivo médico, brindando apoyo para el autocontrol de la diabetes. La tecnología de
diabetes, cuando se aplica adecuadamente, puede mejorar la vida y la salud de las personas con
diabetes; sin embargo,
Para proporcionar algo de claridad adicional en el espacio de la tecnología de la diabetes, la
Asociación Estadounidense de Diabetes, por primera vez, está agregando una sección dedicada
a la tecnología de la diabetes a los "Estándares de Atención Médica en la Diabetes". Para este
primer escrito, la sección se centrará en administración de insulina y monitoreo de glucosa con
los dispositivos más comunes actualmente en uso. En los próximos años, esta sección se
ampliará para incluir software como dispositivo médico, privacidad, costo, educación y soporte
de diabetes habilitados por tecnología, telemedicina y otros problemas que los proveedores y
pacientes enfrentan con el uso de la tecnología en la atención moderna de la diabetes.

ENTREGA DE INSULINA
Jeringas y bolígrafos de insulina
Recomendaciones
 7.1 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de
insulina o plumas de insulina para administrar insulina teniendo en cuenta la preferencia del
paciente, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, el costo y las capacidades de
autogestión. si
 7.2 Las plumas de insulina o los dispositivos de inyección de insulina pueden considerarse
para pacientes con problemas de destreza o discapacidad visual para facilitar la administración
de dosis precisas de insulina. C
Inyectar insulina con una jeringa o un bolígrafo es el método de administración de insulina
utilizado por la mayoría de las personas con diabetes ( 1 , 2 ), mientras que el resto usa bombas
de insulina o dispositivos automáticos de administración de insulina (consulte las secciones
sobre esos temas a continuación). Para los pacientes con diabetes que usan insulina, las jeringas
y bolígrafos de insulina pueden administrar insulina de manera segura y efectiva para el logro
de los objetivos glucémicos. Al elegir entre una jeringa y una pluma, se deben considerar las
preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, y las
capacidades de autogestión. Es importante tener en cuenta que, si bien muchos tipos de
insulina están disponibles para su compra como bolígrafos o viales, otros solo pueden estar
disponibles de una forma u otra y puede haber diferencias significativas de costos entre los
bolígrafos y los viales (consulteTabla 9.3 para obtener una lista de los costos del producto de
insulina con formas de dosificación). Las plumas de insulina pueden permitir a la gente con
problemas de deterioro de la visión o destreza a la dosis de insulina con precisión ( 3 - 5 ),
mientras que las ayudas de inyección de la insulina también están disponibles para ayudar con
estos problemas ( http://main.diabetes.org/dforg/pdfs/2018/ 2018-cg-injection-aids.pdf ).
Los tamaños de jeringas más comunes son 1 ml, 0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de hasta
100 unidades, 50 unidades y 30 unidades de insulina U-100, respectivamente. En algunas partes
del mundo, las jeringas de insulina todavía tienen marcas U-80 y U-40 para concentraciones de
insulina más antiguas e insulina veterinaria, y las jeringas U-500 están disponibles para el uso de
insulina U-500. Las jeringas generalmente se usan una vez, pero pueden ser reutilizadas por el
mismo individuo en entornos de recursos limitados con almacenamiento y limpieza apropiados
( 6 ).
Las plumas de insulina ofrecen mayor comodidad al combinar el vial y la jeringa en un solo
dispositivo. Las plumas de insulina, que permiten inyecciones de botón, vienen como plumas
desechables con cartuchos precargados o plumas de insulina reutilizables con cartuchos de
insulina reemplazables. Algunas plumas reutilizables incluyen una función de memoria, que
puede recordar cantidades de dosis y tiempos. También se encuentran disponibles bolígrafos
"inteligentes" que se pueden programar para calcular las dosis de insulina y proporcionar
informes de datos descargables. Las plumas también varían con respecto al incremento de dosis
y la dosis mínima, que puede variar desde dosis de media unidad hasta incrementos de dosis de
2 unidades.
El grosor de la aguja (calibre) y la longitud es otra consideración. Los calibres de aguja varían de
22 a 33, con un calibre más alto que indica una aguja más delgada. Una aguja más gruesa puede
administrar una dosis de insulina más rápidamente, mientras que una aguja más delgada puede
causar menos dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 mm, y algunas pruebas sugieren
que las agujas más cortas pueden reducir el riesgo de inyección intramuscular. Cuando se
reutilizan, las agujas pueden estar más opacas y, por lo tanto, la inyección es más dolorosa. La
técnica adecuada de insulina es un requisito para obtener todos los beneficios de la terapia de
inyección de insulina, y las preocupaciones con la técnica y el uso de la técnica adecuada se
describen en la Sección 9 " Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ".
 Otra opción de suministro de insulina es un dispositivo similar a un parche desechable, que
proporciona una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida (basal), así como
incrementos de 2 unidades de insulina en bolo con solo presionar un botón ( 7 ).
Bombas de insulina
Recomendaciones
 7.3 Las personas con diabetes que han estado usando con éxito la infusión continua de
insulina subcutánea deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores. mi
 7.4 La mayoría de los adultos, niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados
con terapia intensiva de insulina con múltiples inyecciones diarias o con una bomba de
insulina. UNA
 7.5 La terapia con bomba de insulina puede considerarse como una opción para todos los
niños y adolescentes, especialmente en niños menores de 7 años. C
La inyección continua de insulina subcutánea (CSII) o las bombas de insulina han estado
disponibles en los EE. UU. Durante 40 años. Estos dispositivos administran insulina de acción
rápida durante todo el día para ayudar a controlar los niveles de glucosa en sangre. La mayoría
de las bombas de insulina usan tubos para administrar insulina a través de una cánula, mientras
que algunos se unen directamente a la piel, sin tubos.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples inyecciones diarias (MDI) con CSII han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión sistemática reciente y
un metanálisis concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para reducir A1C
(–0.30% [IC 95% −0.58 a −0.02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia severa en niños y
adultos ( 8 ). No hay consenso para guiar la elección de qué forma de administración de insulina
es mejor para un paciente determinado, y se necesita investigación para guiar esta toma de
decisiones ( 9 ). Por lo tanto, la elección de MDI o una bomba de insulina a menudo se basa en
las características individuales del paciente y cuál es más probable que lo beneficie. Los sistemas
más nuevos, como las bombas aumentadas por sensor y los sistemas automáticos de
administración de insulina, se analizan en otra parte de esta sección.
La adopción de la terapia de bombeo en los EE. UU. Muestra variaciones geográficas, que
pueden estar relacionadas con la preferencia del proveedor o las características del centro
( 10 , 11 ) y el estado socioeconómico, ya que la terapia de bombeo es más común en individuos
de un nivel socioeconómico más alto, como se refleja por raza / etnia seguro de salud, ingresos
familiares y educación ( 11 , 12 ). Dadas las barreras adicionales para el cuidado óptimo de la
diabetes observadas en grupos desfavorecidos ( 13 ), abordar las diferencias en el acceso a las
bombas de insulina y otras tecnologías para la diabetes puede contribuir a disminuir las
disparidades de salud.
La terapia con bomba puede iniciarse con éxito en el momento del diagnóstico ( 14 , 15 ). Los
aspectos prácticos del inicio de la terapia con bomba incluyen: evaluación de la preparación del
paciente y la familia (aunque no hay consenso sobre qué factores considerar en adultos ( 16 ) o
pediatría), selección del tipo de bomba y ajustes iniciales de la bomba, educación potencial del
paciente / familia complicaciones de la bomba (p. ej., cetoacidosis diabética [CAD] con falla del
equipo de infusión), transición de MDI e introducción de ajustes avanzados de la bomba (p. ej.,
tasas basales temporales, bolo de onda extendida / cuadrada / dual).
Las complicaciones de la bomba pueden ser causadas por problemas con los equipos de
infusión (desplazamiento, oclusión), que ponen a los pacientes en riesgo de cetosis y CAD y, por
 lo tanto, deben ser reconocidos y manejados temprano ( 17 ); lipohipertrofia o, con menos
frecuencia, lipoatrofia ( 18 , 19 ); e infección del sitio de la bomba ( 20 ). La interrupción de la
terapia con bomba es relativamente poco común hoy en día; La frecuencia ha disminuido en las
últimas décadas y sus causas han cambiado ( 20 , 21 ). Las razones actuales para la deserción
son problemas con el costo, la capacidad de uso, el disgusto de la bomba, el control glucémico
subóptimo o los trastornos del estado de ánimo (por ejemplo, ansiedad o depresión) ( 22 ).
Bombas de insulina en pediatría
La seguridad de las bombas de insulina en los jóvenes se ha establecido por más de 15 años
( 23 ). Estudiar la efectividad de CSII en la reducción de A1C ha sido un desafío debido al sesgo
de selección potencial de los estudios observacionales. Los participantes en CSII pueden tener
un nivel socioeconómico más alto que puede facilitar un mejor control glucémico ( 24 ) versus
MDI. Además, el rápido ritmo de desarrollo de nuevas insulinas y tecnologías convierte
rápidamente las comparaciones en obsoletas. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios
(ECA) que comparan CSII y MDI con análogos de insulina demuestran una mejora modesta en
A1C en los participantes en CSII ( 25 , 26) Los estudios de observación, los datos de registro y el
metanálisis también han sugerido una mejora del control glucémico en los participantes en CSII
( 27 - 29 ). Aunque la hipoglucemia fue un efecto adverso importante del régimen intensificado
de insulina en el Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) ( 30 ), los datos
sugieren que el CSII puede reducir las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el MDI
( 29 , 31 - 33 ). También hay evidencia de que CSII puede reducir el riesgo de CAD ( 29 , 34 ) y las
complicaciones de la diabetes, en particular, la retinopatía y la neuropatía periférica en la
juventud, en comparación con el MDI ( 35) Finalmente, la satisfacción del tratamiento y las
medidas de calidad de vida mejoraron en CSII en comparación con MDI ( 36 , 37 ). Por lo tanto,
CSII se puede usar de manera segura y efectiva en jóvenes con diabetes tipo 1 para ayudar a
lograr un control glucémico dirigido mientras se reduce el riesgo de hipoglucemia y CAD,
mejorando la calidad de vida y previniendo complicaciones a largo plazo. Según la toma de
decisiones compartida entre el paciente y el proveedor, se pueden considerar las bombas de
insulina en todos los pacientes pediátricos. En particular, la terapia con bomba puede ser el
modo preferido de administración de insulina para niños menores de 7 años ( 38 ). Debido a la
escasez de datos en adolescentes y jóvenes con diabetes tipo 2, no hay pruebas suficientes para
hacer recomendaciones.
Las barreras comunes para la adopción de la terapia de bombeo en niños y adolescentes son las
preocupaciones con respecto a la interferencia física del dispositivo, la incomodidad con la idea
de tener un dispositivo sobre la efectividad terapéutica del cuerpo y la carga financiera ( 27 , 39 ).

AUTO-MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE

Recomendaciones
 7.6 La mayoría de los pacientes que usan regímenes intensivos de insulina (inyecciones
diarias múltiples o terapia con bomba de insulina) deben evaluar los niveles de glucosa
mediante el autocontrol de la glucosa en sangre (o la monitorización continua de glucosa) antes
de las comidas y meriendas, a la hora de acostarse, ocasionalmente después de la práctica,
antes del ejercicio, cuando sospechan de un nivel bajo de glucosa en sangre, después de tratar
el nivel bajo de glucosa en sangre hasta que estén normoglucémicos, y antes de realizar tareas
críticas como conducir. si
 7.7 Cuando se prescribe como parte de un amplio programa educativo, el autocontrol de
la glucosa en sangre puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o el autocontrol para
los pacientes que reciben inyecciones de insulina menos frecuentes. si
 7.8 Cuando prescriba el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los
pacientes reciban instrucción continua y una evaluación regular de la técnica, los resultados y su
capacidad para utilizar los datos del autocontrol de la glucosa en sangre para ajustar la
terapia. Del mismo modo, el uso continuo de la monitorización de glucosa requiere educación,
capacitación y apoyo para la diabetes sólidos y continuos. mi
Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido el autocontrol
de la glucosa en sangre (SMBG) como parte de las intervenciones multifactoriales para
demostrar el beneficio del control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la diabetes
( 40).) SMBG es, por lo tanto, un componente integral de la terapia efectiva de pacientes que
toman insulina. En los últimos años, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) se ha convertido
en un método complementario para la evaluación de los niveles de glucosa (que se discute a
continuación). El monitoreo de glucosa permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a
la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando de manera segura. La
integración de los resultados en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta útil para
guiar la terapia de nutrición médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar los
medicamentos (particularmente las dosis de insulina prandial). Las necesidades y objetivos
específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el tiempo de SMBG o la consideración del
uso de MCG.
Optimización del autocontrol de la glucosa en sangre y el uso continuo del monitor de glucosa
La precisión de SMBG y CGM depende del instrumento y del usuario, por lo que es importante
evaluar la técnica de monitoreo de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares
a partir de entonces. El uso óptimo de SMBG y CGM requiere una revisión e interpretación
adecuadas de los datos, tanto por parte del paciente como del proveedor, para garantizar que
los datos se utilicen de manera efectiva y oportuna. Para los pacientes con diabetes tipo 1 que
usan MCG, el mayor predictor de disminución de A1C para todos los grupos de edad fue la
frecuencia de uso del sensor, que fue más alta en las personas de ≥25 años y más baja en los
grupos de edad más jóvenes ( 41 ). De manera similar, para SMBG en pacientes con diabetes
tipo 1, existe una correlación entre una mayor frecuencia de SMBG y una A1C más baja
( 42).) Entre los pacientes que controlan su glucosa en sangre al menos una vez al día, muchos
informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o bajos ( 43 ). Se debe enseñar
a los pacientes cómo usar los datos de SMBG y / o CGM para ajustar la ingesta de alimentos, el
ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. La necesidad y la frecuencia
continuas de SMBG deben reevaluarse en cada visita de rutina para evitar el uso excesivo,
particularmente si SMBG no se usa de manera efectiva para el autocontrol ( 43 - 45 ).
Para pacientes en regímenes intensivos de insulina
SMBG o CGM es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para
controlar y prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. La mayoría de los pacientes que usan
regímenes intensivos de insulina (MDI o terapia con bomba de insulina) deben evaluar los
niveles de glucosa usando SMBG o un CGM antes de las comidas y refrigerios, a la hora de
acostarse, ocasionalmente posprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan niveles
bajos de glucosa en sangre, después de tratar la glucosa en sangre baja. hasta que estén
 normoglucémicos, y antes de tareas críticas como conducir. Para muchos pacientes que usan
SMBG, esto requerirá una prueba de 6 a 10 veces al día, aunque las necesidades individuales
pueden variar. Un estudio de base de datos de casi 27,000 niños y adolescentes con diabetes
tipo 1 mostró que, después del ajuste por múltiples factores de confusión, el aumento de la
frecuencia diaria de SMBG se asoció significativamente con un A1C más bajo (–0.46 ).
Para pacientes que usan insulina basal y / o agentes orales
La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo recetar SMBG y con qué frecuencia se
necesitan pruebas para pacientes tratados con insulina que no usan regímenes intensivos de
insulina, como aquellos con diabetes tipo 2 que usan insulina basal con o sin agentes orales. Sin
embargo, para los pacientes que usan insulina basal, la evaluación de la glucosa en ayunas con
SMBG para informar los ajustes de dosis para lograr los objetivos de glucosa en sangre da como
resultado una A1C más baja ( 47 , 48 ).
En las personas con diabetes tipo 2 que no usan insulina, la monitorización de glucosa de rutina
puede tener un beneficio clínico adicional limitado. Para algunas personas, el monitoreo de
glucosa puede proporcionar información sobre el impacto de la dieta, la actividad física y el
manejo de medicamentos en los niveles de glucosa. El monitoreo de la glucosa también puede
ser útil para evaluar la hipoglucemia, los niveles de glucosa durante una enfermedad
intercurrente o las discrepancias entre los niveles medidos de A1C y glucosa cuando existe la
preocupación de que un resultado de A1C no sea confiable en individuos específicos. Sin
embargo, varios ensayos aleatorios han cuestionado la utilidad clínica y la rentabilidad de la
SMBG de rutina en pacientes no tratados con insulina ( 49 - 52) En un estudio de un año de
pacientes sin tratamiento previo con insulina con control glucémico inicial subóptimo, un grupo
capacitado en SMBG estructurado (se utilizó una herramienta de papel al menos
trimestralmente para recopilar e interpretar perfiles SMBG de siete puntos tomados en 3 días
consecutivos) redujo su A1C en un 0,3% más que el grupo control ( 53 ). Un ensayo de SMBG una
vez al día que incluyó una mejor respuesta de los pacientes a través de mensajes no encontró
cambios clínicos o estadísticamente significativos en A1C a 1 año ( 52 ). Los meta-análisis han
sugerido que SMBG puede reducir A1C por 0,25-0,3% a los 6 meses ( 54 - 56 ), pero el efecto fue
atenuado a los 12 meses en un análisis ( 54) Las reducciones en A1C fueron mayores (−0,3%) en
los ensayos en los que se utilizaron datos estructurados de SMBG para ajustar los
medicamentos, pero no fueron significativos sin dicho ajuste estructurado de terapia de
diabetes ( 56 ). Una consideración clave es que realizar SMBG solo no reduce los niveles de
glucosa en sangre. Para ser útil, la información debe integrarse en los planes clínicos y de
autogestión.
Exactitud del medidor de glucosa
Recomendación
 7.9 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros
factores que pueden interferir con la precisión del medidor de glucosa y elegir los dispositivos
adecuados para sus pacientes en función de estos factores. mi
Los medidores de glucosa que cumplen con las pautas de la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para la precisión del medidor proporcionan los datos
más confiables para el control de la diabetes. Existen varios estándares actuales para la
precisión de los monitores de glucosa en sangre, pero los dos más utilizados son los de la
Organización Internacional de Normalización (ISO 15197: 2013) y la FDA. Los estándares actuales
 de ISO y FDA se comparan en la Tabla 7.1 . En Europa, los monitores comercializados
actualmente deben cumplir con los estándares ISO actuales. En los EE. UU., Los monitores
comercializados actualmente deben cumplir con el estándar bajo el cual fueron aprobados, que
puede no ser el estándar actual. Además, el monitoreo de la precisión actual se deja al
fabricante y no se verifica de forma rutinaria por una fuente independiente.

Tabla 7.1
Comparación de los estándares de precisión del medidor de glucosa en sangre ISO 15197 y FDA

Ajuste FDA 125 , 126 ISO 15197-2013 127

95% dentro del 15% para todas las

glucemias en el rango de glucemia
utilizable †

Uso 99% dentro del 20% para todas las

doméstico GS en el rango de GS utilizable †

95% dentro de 12% para BG ≥75  95% dentro del

mg / dL 15% para BG ≥100 mg /
95% dentro de 12 mg / dL para BG dL
<75 mg / dL  95% dentro de
15 mg / dL para BG
98% dentro del 15% para BG ≥75 <100 mg / dL
mg / dL
 99% en la región
Uso en el 98% dentro de 15 mg / dL para BG A o B de la cuadrícula
hospital <75 mg / dL de error de consenso ‡
 BG, glucosa en sangre. Para convertir mg / dL a mmol / L,
consulte http://www.endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php .
 ↵ † El rango de valores de BG para las que el medidor se ha demostrado precisa y
proporcionará lecturas (distintos de baja, alta, o error).
 ↵ ‡ Los valores fuera de las regiones A y B "clínicamente aceptables" se consideran
lecturas "atípicas" y pueden ser peligrosos de usar para decisiones terapéuticas 128 .
Los pacientes suponen que su monitor de glucosa es preciso porque está aprobado por la FDA,
pero a menudo ese no es el caso. Existe una variación sustancial en la precisión de los sistemas
de monitoreo de glucosa en sangre ampliamente utilizados. El Programa de Vigilancia del
Sistema de Monitoreo de Glucosa en Sangre de Diabetes Technology Society proporciona
información sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados para SMBG
( https://www.diabetestechnology.org/surveillance.shtml ). En un análisis reciente, el programa
encontró que solo 6 de los 18 medidores de glucosa superiores cumplían con el estándar de
precisión ( 57 ).
Factores que limitan la precisión
TIRAS FALSIFICADAS.
Se debe advertir a los pacientes que no compren ni revendan tiras reactivas usadas o de
segunda mano, ya que pueden dar resultados incorrectos. Solo deben usarse viales de tiras
reactivas de glucosa sin abrir para garantizar la precisión de SMBG.
 OXÍGENO.
Los monitores de glucosa disponibles actualmente utilizan una reacción enzimática vinculada a
una reacción electroquímica, ya sea glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa ( 58 ). Los
monitores de glucosa oxidasa son sensibles al oxígeno disponible y solo deben usarse con
sangre capilar en pacientes con saturación de oxígeno normal. Las tensiones de oxígeno más
altas (es decir, la sangre arterial o la terapia de oxígeno) pueden dar lugar a lecturas falsas de
glucosa baja, y las tensiones de oxígeno bajas (es decir, la altitud, la hipoxia o las lecturas de
sangre venosa) pueden conducir a lecturas falsas de glucosa alta. Los monitores de glucosa
deshidrogenasa no son sensibles al oxígeno.
TEMPERATURA.
Debido a que la reacción es sensible a la temperatura, todos los monitores tienen un rango de
temperatura aceptable ( 58 ). La mayoría mostrará un error si la temperatura es inaceptable,
pero algunos proporcionarán una lectura y un mensaje que indica que el valor puede ser
incorrecto.
SUSTANCIAS INTERFERENTES.
Hay algunos factores fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las lecturas de glucosa. La
mayoría interfiere solo con los sistemas de glucosa oxidasa ( 58 ). Se enumeran en la Tabla 7.2 .

Tabla 7.2
Sustancias interferentes
Monitores de glucosa oxidasa

Ácido úrico

Galactosa

Xilosa

Acetaminofeno

L-dopa

Ácido ascórbico

Monitores de glucosa deshidrogenasa

Icodextrina (utilizada en diálisis peritoneal)

MONITORES CONTINUOS DE GLUCOSA

Recomendaciones
 7.10 Se puede considerar la terapia con bomba aumentada por sensor para niños,
adolescentes y adultos para mejorar el control glucémico sin un aumento de la hipoglucemia o
hipoglucemia severa. Los beneficios se correlacionan con la adherencia al uso continuo del
dispositivo. UNA
 7.11 When prescribing continuous glucose monitoring, robust diabetes education, training,
and support are required for optimal continuous glucose monitor implementation and ongoing
use. E
 7.12 Las personas que han utilizado con éxito monitores continuos de glucosa deben
tener acceso continuo a través de terceros pagadores. mi
La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa plasmática). Hay dos
tipos de dispositivos CGM. La mayoría de los dispositivos CGM son CGM en tiempo real, que
informan continuamente los niveles de glucosa e incluyen alarmas para excursiones
hipoglucémicas e hiperglucémicas. El otro tipo de dispositivo está escaneando
intermitentemente CGM (isCGM), que está aprobado para uso exclusivo de adultos. isCGM, que
se analiza más detalladamente a continuación, no tiene alarmas y no se comunica
continuamente, solo a pedido. Se informa que tiene un costo menor que los sistemas con
alertas automáticas.
Para algunos sistemas de MCG, se requiere SMBG para tomar decisiones de tratamiento,
aunque un ensayo controlado aleatorio de 226 adultos sugirió que un dispositivo de MCG
mejorado podría usarse de manera segura y efectiva sin SMBG confirmatorio regular en
pacientes con diabetes tipo 1 bien controlada con bajo riesgo de hipoglucemia severa ( 59 ). La
FDA ha aprobado ahora dos dispositivos CGM para tomar decisiones de tratamiento sin la
confirmación de SMBG, a veces llamado uso complementario ( 60 , 61 ).
La abundancia de datos proporcionados por CGM ofrece oportunidades para analizar los datos
del paciente de manera más granular de lo que era posible anteriormente, proporcionando
información adicional para ayudar a alcanzar los objetivos glucémicos. Se han propuesto una
variedad de métricas (62) Como se informó recientemente, las métricas pueden incluir:1)
glucosa media; 2) porcentaje de tiempo en rangos de hipoglucemia, es decir, <54 mg / dL (nivel
2), 54–70 mg / dL (nivel 1) (62); 3) porcentaje de tiempo en el rango objetivo, es decir, 70–180
mg / dL (3.9–9.9 mmol / L); 4 4) porcentaje de tiempo en el rango hiperglucémico, es decir, ≥180
mg / dL (62) Para hacer que estas métricas sean más accionables, informes estandarizados con
señales visuales, como un perfil de glucosa ambulatorio (62), puede ayudar al paciente y al
proveedor a interpretar los datos y usarlos para guiar las decisiones de tratamiento.
Además, aunque A1C está bien establecido como un marcador de riesgo importante para las
complicaciones de la diabetes, con el uso cada vez mayor de CGM para ayudar a facilitar el
manejo seguro y efectivo de la diabetes, es importante comprender cómo se correlacionan las
métricas de CGM, como la glucosa media y A1C. El A1C estimado (eA1C) es una medida que
convierte la glucosa media de CGM o lecturas de glucosa en sangre autocontroladas, utilizando
una fórmula derivada de las lecturas de glucosa de una población de individuos, en una
estimación de un A1C de laboratorio medido simultáneamente. Recientemente, el eA1C pasó a
llamarse indicador de gestión de glucosa (GMI), y se generó una nueva fórmula para convertir la
glucosa media derivada de CGM en GMI en base a ensayos clínicos recientes que utilizan los
sistemas de CGM más precisos disponibles. Esto proporcionó una nueva forma de utilizar los
datos de MCG para estimar A1C ( 63 ).
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en jóvenes
Recomendación
 7.13 Se debe considerar el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1, ya sea usando múltiples inyecciones diarias o infusión
subcutánea continua de insulina, como una herramienta adicional para ayudar a mejorar el
control de la glucosa y reducir el riesgo de hipoglucemia. Los beneficios del monitoreo continuo
de glucosa se correlacionan con el cumplimiento del uso continuo del dispositivo. si
 Los datos sobre el uso de MCG en tiempo real en jóvenes consisten en hallazgos de ECA y
pequeños estudios de observación, así como el análisis de datos recopilados por
registros. Algunos de los ECA han incluido tanto de adultos y pediátricos participantes
( 41 , 64 - 66 ), mientras que otros sólo han incluido participantes pediátricos ( 67 ) o limitado el
análisis de estudios más grandes para solo los participantes pediátricos ( 41 ). Dados los
problemas de viabilidad de la realización de ECA en niños muy pequeños, pequeños estudios
observacionales también han proporcionado datos sobre el uso de CGM en tiempo real en los
grupos de edad más jóvenes ( 68 - 70) Finalmente, aunque limitados por la naturaleza
observacional, los datos de registro proporcionan alguna evidencia del uso de las tecnologías en
el mundo real ( 71 , 72 ).
Impacto en el control glucémico
Cuando los datos de adultos y pediátricos participantes se analizaron juntos, el uso CGM en ECA
se ha asociado con la reducción en los niveles de A1C ( 64 - 66 ). Sin embargo, en el ensayo JDRF
CGM, cuando los jóvenes fueron analizados por grupo de edad (de 8 a 14 años y de 15 a 24
años), no se observaron cambios en A1C, probablemente debido a una mala adherencia de CGM
( 41 ) De hecho, en un análisis secundario de los datos de ese ECA en ambas cohortes
pediátricas, aquellos que utilizaron el sensor ≥6 días / semana tuvieron una mejora en su control
glucémico ( 73 ). Un componente crítico para el éxito con CGM es el uso diario del dispositivo
( 64 , 74 - 76 ).
Aunque los datos de pequeños estudios observacionales demuestran que los pacientes
menores de 8 años pueden usar CGM y el uso de CGM proporciona información sobre los
patrones glucémicos ( 68 , 69 ), un ECA en niños de 4 a 9 años no demostró mejoras en el control
glucémico después de 6 meses de uso de MCG ( 67 ). Sin embargo, los estudios de factibilidad
de observación de niños pequeños demostraron un alto grado de satisfacción de los padres y el
uso sostenido de los dispositivos a pesar de la incapacidad de cambiar el grado de control
glucémico alcanzado ( 70 ).
Los datos del registro también han mostrado una asociación entre el uso de MCG y los niveles
más bajos de A1C ( 71 , 72 ), incluso cuando se limita la evaluación del uso de MCG a los
participantes en terapia de inyección ( 72 ).
Impacto en la hipoglucemia
Además del estudio Sensing With Insulin pump Therapy to Control HbA 1c (SWITCH), que mostró
un efecto significativo de agregar CGM a la terapia con bomba de insulina en el tiempo dedicado
a la hipoglucemia ( 64 ), la mayoría de los estudios centrados en el manejo de la glucemia en
general no pudieron demostrar un efecto significativo o reducción relevante en el nivel 1 de
hipoglucemia ( 41 , 65 - 67 , 77 ). En particular, los ECA dirigidos principalmente a la prevención
de la hipoglucemia demostraron una reducción significativa de la hipoglucemia leve en términos
de reducir el tiempo dedicado a la hipoglucemia en aproximadamente un 40% y reducir el
número de eventos de hipoglucemia de nivel 1 por día ( 78 , 79 ).
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en adultos
Recomendaciones
 7.14 Cuando se usa adecuadamente, el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real
junto con regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para reducir el A1C en
adultos con diabetes tipo 1 que no cumplen con los objetivos glucémicos. UNA
 7.15 La monitorización continua de glucosa en tiempo real puede ser una herramienta útil
en personas con hipoglucemia que no se dan cuenta y / o episodios frecuentes de
hipoglucemia. si
 7.16 La monitorización continua de glucosa en tiempo real se debe utilizar lo más cerca
posible a diario para obtener el máximo beneficio. UNA
 7.17 La monitorización continua de glucosa en tiempo real se puede utilizar de manera
efectiva para mejorar los niveles de A1C y los resultados neonatales en mujeres embarazadas
con diabetes tipo 1. si
 7.18 La terapia con bomba aumentada por sensor con suspensión automática baja en
glucosa puede considerarse para adultos con diabetes tipo 1 con alto riesgo de hipoglucemia
para prevenir episodios de hipoglucemia y reducir su gravedad. si
Existen datos para apoyar el uso de CGM en adultos, tanto en MDI como en CSII. En cuanto a los
ensayos controlados aleatorios en personas con diabetes tipo 1, hay cuatro estudios en adultos
con A1C como el resultado primario ( 80 - 84 ), tres estudios en adultos con hipoglucemia como
resultado primario ( 85 - 87 ), cuatro estudios en adultos y niños con A1C como resultado
primario ( 41 , 64 - 66 ), y tres estudios en adultos y niños con hipoglucemia como resultado
primario ( 41 , 78 , 88 ). Hay tres estudios en adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 89 - 91) y
cuatro estudios con adultos con diabetes tipo 2 ( 92 - 95 ). Por último, hay tres estudios que se
han hecho en las mujeres embarazadas con diabetes antes del embarazo o diabetes mellitus
gestacional ( 96 - 98 ). En general, excluyendo los estudios que evalúan pacientes pediátricos
solos o mujeres embarazadas, se han estudiado 2,984 personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
para evaluar los beneficios de la MCG.
Resultado primario: reducción de A1C
En general, la reducción de A1C se mostró en estudios donde la línea de base A1C fue mayor. En
dos estudios más amplios en adultos con diabetes tipo 1 que evaluaron el beneficio de la MCG
en pacientes con MDI, hubo reducciones significativas en A1C: −0.6% en uno ( 80 , 81 ) y −0.43%
en el otro ( 82 ). No se observó reducción en A1C en un pequeño estudio realizado en adultos
desatendidos, con menos educación y diabetes tipo 1 ( 83 ). En el subconjunto de adultos del
estudio JDRF CGM, hubo una reducción significativa en A1C de -0.53% ( 71 ) en pacientes que
fueron tratados principalmente con terapia con bomba de insulina. Una mejor adherencia al
usar el dispositivo CGM resultó en una mayor probabilidad de una mejora en el control
glucémico ( 41 ,84 )
Los estudios en personas con diabetes tipo 2 tienen un diseño heterogéneo: en dos, los
participantes estaban usando insulina basal con agentes orales o agentes orales solos
( 65 , 95 ); en uno, los individuos recibían MDI solo ( 92 ); y en otro, los participantes estaban en
CSII o MDI ( 79 ). Los hallazgos en estudios con MDI solo ( 92 ) y en dos estudios en personas que
usan agentes orales con o sin insulina ( 93 , 95 ) mostraron reducciones significativas en los
niveles de A1C.
Resultado primario: hipoglucemia
En estudios en adultos donde la reducción en los episodios de hipoglucemia fue el punto final
primario, se observaron reducciones significativas en individuos con diabetes tipo 1 en MDI o
CSII ( 85 - 87 ). En un estudio en pacientes con mayor riesgo de episodios de hipoglucemia ( 87 ),
hubo una reducción en las tasas de todos los niveles de hipoglucemia (consulte la Sección 6
" Objetivos glucémicos " para ver las definiciones de hipoglucemia). El estudio de inyecciones
 diarias múltiples y monitoreo continuo de glucosa en diabetes (DIAMOND) en personas con
diabetes tipo 2 con MDI no mostró una reducción en la hipoglucemia ( 92 ). Los estudios en
individuos con diabetes tipo 2 en agentes orales con o sin insulina no mostraron reducciones en
las tasas de hipoglucemia (93 , 95 ). La MCG puede ser particularmente útil en pacientes tratados
con insulina con desconocimiento de hipoglucemia y / o episodios frecuentes de hipoglucemia,
aunque los estudios no han mostrado reducciones consistentes en la hipoglucemia severa
( 41 , 64 , 65 ).
La FDA ha aprobado las bombas aumentadas por sensor que suspenden la insulina cuando la
glucosa está baja o se predice que baja en los próximos 30 minutos. El ensayo Automation to
Simulate Pancreatic Insulin Response (ASPIRE) de 247 pacientes con diabetes tipo 1 e
hipoglucemia nocturna documentada mostró que la terapia con bomba de insulina aumentada
por sensor con una función de suspensión baja en glucosa redujo significativamente la
hipoglucemia nocturna durante 3 meses sin aumentar los niveles de A1C ( 66 ) En una bomba
aumentada por sensor diferente, la suspensión predictiva baja en glucosa redujo el tiempo
pasado con glucosa <70 mg / dL de 3.6% al inicio al 2.6% (3.2% con terapia de bomba
aumentada por sensor sin suspensión predictiva baja en glucosa) sin hiperglucemia de rebote
durante un ensayo cruzado aleatorio de 6 semanas ( 95a) Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir la hipoglucemia para aquellos con antecedentes de hipoglucemia
nocturna.
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en el embarazo
Un ECA bien diseñado mostró una reducción en los niveles de A1C en mujeres adultas con
diabetes tipo 1 con MDI o CSII que estaban embarazadas ( 96 ). Los resultados neonatales
fueron mejores cuando la madre usó MCG durante el embarazo ( 80 ). Dos estudios que
emplearon el uso intermitente de MCG en tiempo real no mostraron diferencias en los
resultados neonatales en mujeres con diabetes tipo 1 ( 97 ) o diabetes mellitus gestacional ( 98 ).
Uso continuo del monitor de glucosa escaneada de forma intermitente
Recomendación
 7.19 El uso de un monitor continuo de glucosa escaneada intermitentemente puede
considerarse como un sustituto del autocontrol de la glucosa en sangre en adultos con diabetes
que requieren pruebas frecuentes de glucosa. C
El isCGM (a veces denominado CGM “flash”) es un CGM que mide la glucosa en el líquido
intersticial a través de un filamento de <0.4 mm de espesor que se inserta debajo de la piel. Ha
estado disponible en Europa desde 2014 y fue aprobado por la FDA para su uso en adultos en
los EE. UU. En 2017. La versión personal de isCGM tiene un receptor que, después de escanear
el sensor por el individuo, muestra valores de glucosa en tiempo real y flechas de tendencia de
glucosa. Los datos se pueden cargar y crear un informe con el software disponible. En la versión
profesional, el paciente no lleva un receptor; los datos se cegan al paciente y el dispositivo se
descarga en el consultorio del proveedor de atención de la diabetes utilizando el receptor del
proveedor y el software. El sensor isCGM es más pequeño que el de otros sistemas y es
resistente al agua. En los EE.UU, La FDA ahora requiere un tiempo de arranque de 1 hora
después de la activación del sistema, y puede usarse hasta 14 días. El isCGM no requiere
calibración con SMBG porque está calibrado de fábrica. El acetaminofeno no causa interferencia
con las lecturas de glucosa. La diferencia relativa absoluta media informada por el fabricante es
del 9,4%. Mide la glucosa cada minuto, registra mediciones cada 15 min y muestra hasta 8 h de
datos. A diferencia de los sistemas CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos
directos de isCGM son más bajos que los de los sistemas CGM en tiempo real. En general, la
mayoría de las compañías de seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare cubren
las versiones profesional y de consumo. La información sobre la cobertura de Medicaid no
estaba disponible al momento de este escrito. El isCGM no requiere calibración con SMBG
porque está calibrado de fábrica. El acetaminofeno no causa interferencia con las lecturas de
glucosa. La diferencia relativa absoluta media informada por el fabricante es del 9,4%. Mide la
glucosa cada minuto, registra mediciones cada 15 min y muestra hasta 8 h de datos. A diferencia
de los sistemas CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos directos de isCGM son
más bajos que los de los sistemas CGM en tiempo real. En general, la mayoría de las compañías
de seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare cubren las versiones profesional
y de consumo. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible al momento
de este escrito. El isCGM no requiere calibración con SMBG porque está calibrado de fábrica. El
acetaminofeno no causa interferencia con las lecturas de glucosa. La diferencia relativa absoluta
media informada por el fabricante es del 9,4%. Mide la glucosa cada minuto, registra mediciones
cada 15 min y muestra hasta 8 h de datos. A diferencia de los sistemas CGM en tiempo real,
isCGM no tiene alarmas. Los costos directos de isCGM son más bajos que los de los sistemas
CGM en tiempo real. En general, la mayoría de las compañías de seguros comerciales y los
programas elegibles de Medicare cubren las versiones profesional y de consumo. La
información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible al momento de este escrito. La
diferencia relativa absoluta media informada por el fabricante es del 9,4%. Mide la glucosa cada
minuto, registra mediciones cada 15 min y muestra hasta 8 h de datos. A diferencia de los
sistemas CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos directos de isCGM son más
bajos que los de los sistemas CGM en tiempo real. En general, la mayoría de las compañías de
seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare cubren las versiones profesional y
de consumo. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible al momento
de este escrito. La diferencia relativa absoluta media informada por el fabricante es del
9,4%. Mide la glucosa cada minuto, registra mediciones cada 15 min y muestra hasta 8 h de
datos. A diferencia de los sistemas CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos
directos de isCGM son más bajos que los de los sistemas CGM en tiempo real. En general, la
mayoría de las compañías de seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare cubren
las versiones profesional y de consumo. La información sobre la cobertura de Medicaid no
estaba disponible al momento de este escrito. Tanto la versión profesional como la del
consumidor están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros comerciales y los
programas elegibles de Medicare. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba
disponible al momento de este escrito. Tanto la versión profesional como la del consumidor
están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros comerciales y los programas
elegibles de Medicare. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible al
momento de este escrito.
Los estudios en adultos con diabetes indicar ISCGM tiene una precisión aceptable en
comparación con AMG ( 99 - 102 ), aunque la precisión puede ser más baja en los niveles de
glucosa bajas (de alta y / o 103 , 104 ). Los estudios que comparan la precisión de isCGM con
CGM en tiempo real muestran resultados contradictorios ( 102 , 104 , 105 ). La isCGM puede
disminuir el riesgo de hipoglucemia en individuos con diabetes tipo 1 ( 85 ) o diabetes tipo 2
 ( 94 ). Hay un número creciente de estudios que sugieren un buen desempeño similar y un
potencial de beneficio en poblaciones especiales, incluidas las mujeres embarazadas con
diabetes ( 106).), Los individuos con diabetes tipo 1 y hipoglucemia asintomática ( 107 ), y los
niños ( 108 - 110 ), aunque la precisión (diferencia media relativa absoluta) podría ser disminuida
en niños más pequeños ( 109 ). Se ha informado de dermatitis de contacto y se ha relacionado
con la presencia de acrilato de isobornilo, un plástico estructural del dispositivo, que es un
sensibilizador de la piel y puede causar una reacción alérgica de propagación adicional
( 111 - 113 ).
Hay varias revisiones publicadas de datos disponibles en isCGM ( 114 - 116 ). El Instituto
Noruego de Salud Pública realizó una evaluación de la efectividad clínica, la rentabilidad y la
seguridad de isCGM para las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, con base en los datos
disponibles hasta enero de 2017 ( 114) Los autores concluyeron que, aunque había pocos datos
de calidad disponibles al momento del informe, isCGM puede aumentar la satisfacción del
tratamiento, aumentar el tiempo en el rango y reducir la frecuencia de hipoglucemia nocturna,
sin diferencias en A1C o calidad de vida o eventos adversos graves. La Agencia Canadiense de
Drogas y Tecnologías en Salud revisó los datos existentes sobre el rendimiento y la precisión de
isCGM, la hipoglucemia, el efecto sobre A1C y la satisfacción del paciente y la calidad de vida, y
concluyó que el sistema podría reemplazar SMBG en particular en pacientes que requieren
pruebas frecuentes ( 115 ) . La última revisión publicada en el momento de este informe ( 116)
también apoyó el uso de isCGM como una alternativa más asequible a los sistemas de CGM en
tiempo real para las personas con diabetes que reciben terapia intensiva de insulina.

ENTREGA AUTOMATIZADA DE INSULINA

Recomendación
 7.20 Se pueden considerar sistemas automatizados de administración de insulina en niños
(> 7 años) y adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico. si
Para proporcionar la administración fisiológica de insulina, las dosis de insulina deben ajustarse
en función de los valores de glucosa, que ahora es factible con sistemas automáticos de
administración de insulina que constan de tres componentes: una bomba de insulina, un sensor
continuo de glucosa y un algoritmo que determina la administración de insulina. Con estos
sistemas, la administración de insulina no solo puede suspenderse sino que también aumenta o
disminuye según los valores de glucosa del sensor. La evidencia emergente sugiere que tales
sistemas pueden reducir el riesgo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio ( 117 ) y pueden
tener beneficios psicosociales ( 118 - 121 ).
Si bien la administración de insulina en sistemas de circuito cerrado puede ser realmente
automatizada, las comidas deben anunciarse actualmente. El llamado enfoque híbrido, el
circuito cerrado híbrido (HCL), se ha adoptado en los sistemas de circuito cerrado de primera
generación y requiere que los usuarios realicen bolus para las comidas y meriendas. La FDA ha
aprobado el primer sistema HCL para su uso en personas tan jóvenes como de 7 años de
edad. Un ensayo no controlado de 3 meses con este dispositivo ( n = 124) demostró seguridad
( 122 ) y mejoría de A1C en adultos (reducción de 7.3 ± 0.9% a 6.8 ± 0.6%) y adolescentes (7.7 ±
0.8% a 7.1 ± 0.6%) ( 123 )
Hasta la fecha, los ECA ambulatorios más largos duraron 12 semanas y compararon el
tratamiento con HCL (un sistema que actualmente no está aprobado por la FDA) con bombas
 aumentadas por sensores en adultos y niños de hasta 6 años de edad ( n = 86) con niveles de
A1C por encima del objetivo en la línea de base. En comparación con la terapia con bomba
aumentada por sensor, el sistema HCL redujo el riesgo de hipoglucemia y mejoró el control de la
glucosa en los niveles de A1C ( 124 ).
Sistemas futuros
Actualmente se están investigando una multitud de otros sistemas automatizados de
administración de insulina, incluidos aquellos con hormonas duales (insulina y glucagón o
insulina y pramlintida). Además, algunos pacientes han creado sistemas de bricolaje a través de
la guía de comunidades en línea, aunque estos no están aprobados ni recomendados por la
FDA.

8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de

la diabetes tipo 2: estándares de atención médica en
diabetes - 2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.
Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de
prediabetes a diabetes tipo 2 ( 1 - 5 ) y es beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2
( 6 - 17 ). En pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad, se ha demostrado que una
pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control glucémico y reduce la necesidad de
medicamentos para reducir la glucosa ( 6 - 8) Pequeños estudios han demostrado que en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción energética extrema de la dieta con
dietas muy bajas en calorías puede reducir A1C a <6.5% (48 mmol / mol) y glucosa en ayunas a
<126 mg / dL (7.0 mmol / L) en ausencia de terapia farmacológica o procedimientos en curso
( 10 , 18 , 19 ). Las mejoras inducidas por la pérdida de peso en la glucemia tienen más
probabilidades de ocurrir temprano en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la
resistencia a la insulina asociada a la obesidad ha causado una disfunción reversible de las
células β, pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente preservada
( 8 , 11 , 19 , 20) El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la
evidencia para la terapia de pérdida de peso, incluidas las intervenciones dietéticas,
 conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, para el tratamiento de la obesidad como
tratamiento para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIÓN
Recomendación
 8.1 En cada encuentro con el paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en la
historia clínica. si
En cada encuentro de rutina con el paciente, el IMC debe calcularse como el peso dividido por la
altura al cuadrado (kg / m 2 ) ( 21 ). El IMC debe clasificarse para determinar la presencia de
sobrepeso u obesidad, discutirse con el paciente y documentarse en el registro del paciente. En
los asiáticoamericanos, los puntos de corte del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son
más bajos que en otras poblaciones ( Tabla 8.1 ) ( 22 , 23) Los proveedores deben informar a los
pacientes con sobrepeso u obesidad que, en general, un IMC más alto aumenta el riesgo de
enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa. Los proveedores deben evaluar la
preparación de cada paciente para lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente los
objetivos de pérdida de peso y las estrategias de intervención. Las estrategias pueden incluir
dieta, actividad física, terapia conductual, terapia farmacológica y cirugía metabólica ( Tabla
8.1 ). Las últimas dos estrategias pueden prescribirse para pacientes cuidadosamente
seleccionados como complementos de la dieta, la actividad física y la terapia conductual.

Tabla 8.1
Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Categoría de IMC (kg / m 2 )

25.0–26.9 30.0–34.9 35.0–39.9

(o 23.0– 27.0– (o 27.5– (o 32.5– ≥40 (o ≥
Tratamiento 26.9 * ) 29.9 32.4 * ) 37.4 * ) 37.5 * )

Dieta, actividad física

† † † † †
y terapia conductual.
† † † †
Farmacoterapia
† † †
Cirugía metabólica
 ↵ * Puntos de corte para individuos asiáticos americanos.
 ↵ † El tratamiento puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados.

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO

Recomendaciones
 8.2 La dieta, la actividad física y la terapia conductual diseñadas para lograr y mantener
una pérdida de peso> 5% deben prescribirse para pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso
u obesidad y listos para lograr la pérdida de peso. UNA
 8.3 Tales intervenciones deben ser de alta intensidad (≥16 sesiones en 6 meses) y se
centran en la dieta, actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un
500 - déficit energético 750 kcal / día. UNA
 8.4 Las dietas deben ser individualizadas, ya que las que proporcionan la misma
restricción calórica pero difieren en el contenido de proteínas, carbohidratos y grasas son
igualmente efectivas para lograr la pérdida de peso. UNA
 8.5 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se deben
prescribir programas integrales de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año). Dichos
programas deben proporcionar al menos un contacto mensual y alentar el monitoreo continuo
del peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia) y / u otras estrategias de autocontrol,
como el seguimiento de la ingesta, los pasos, etc. consumo continuo de una dieta baja en
calorías; y participación en altos niveles de actividad física (200 - 300 min / semana). UNA
 8.6 Para lograr una pérdida de peso> 5%, se pueden recetar intervenciones a corto plazo
(3 meses) que usen dietas muy bajas en calorías (≤800 kcal / día) y reemplazos totales de comida
para pacientes cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados en atención
médica ajustes con monitorización médica cercana. Para mantener la pérdida de peso, dichos
programas deben incorporar asesoramiento integral a largo plazo para el mantenimiento del
peso. si
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y tienen un control
inadecuado de la glucemia, la presión arterial y los lípidos y / u otras afecciones médicas
relacionadas con la obesidad, los cambios en el estilo de vida que resultan en una pérdida de
peso moderada y sostenida producen reducciones clínicamente significativas en la glucosa en
sangre A1C y triglicéridos ( 6 - 8 ). Una mayor pérdida de peso produce beneficios aún mayores,
incluidas reducciones en la presión arterial, mejoras en el colesterol LDL y HDL, y reducciones en
la necesidad de medicamentos para controlar la glucosa en la sangre, la presión arterial y los
lípidos ( 6 - 8 , 24 ), y puede resultar en logro de objetivos glucémicos en ausencia de uso de
antihiperglucemia en algunos pacientes ( 25 ).
Mira AHORA PRUEBA
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) no mostró que una intervención
intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo
2 con sobrepeso u obesidad ( 26 ), sí mostró la viabilidad de lograr y mantener a largo plazo
pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de intervención de estilo de vida
intensivo Look AHEAD, la pérdida de peso promedio fue de 4.7% a los 8 años
( 27 ). Aproximadamente el 50% de los participantes de intervención intensiva en el estilo de vida
perdieron y mantuvieron ≥5% y el 27% perdieron y mantuvieron ≥10% de su peso corporal
inicial a los 8 años ( 27) Los participantes asignados aleatoriamente al grupo de estilo de vida
intensivo lograron un control de factor de riesgo equivalente, pero requirieron menos
medicamentos para reducir la glucosa, la presión arterial y los lípidos que aquellos asignados
aleatoriamente a la atención estándar. Los análisis secundarios del ensayo Look AHEAD y otros
grandes estudios de resultados cardiovasculares documentan otros beneficios de la pérdida de
peso en pacientes con diabetes tipo 2, incluidas las mejoras en la movilidad, la función física y
sexual y la calidad de vida relacionada con la salud ( 28) Un análisis post hoc del estudio Look
AHEAD sugiere que los efectos heterogéneos del tratamiento pueden haber estado
presentes. Se encontraron participantes que tenían diabetes moderada o mal controlada (A1C
≥6.8% [51 mmol / mol]), así como aquellos con diabetes bien controlada (A1C <6.8% [51 mmol /
mol]) y una buena salud autoinformada haber reducido significativamente los eventos
 cardiovasculares con una intervención intensiva en el estilo de vida durante el seguimiento
( 29 ).
Intervenciones de estilo de vida
Se puede lograr una pérdida de peso significativa con programas de estilo de vida que alcanzan
un déficit de energía de 500 - 750 kcal / día, que en la mayoría de los casos es de
aproximadamente 1,200 - 1,500 kcal / día para las mujeres y 1,500 - 1,800 kcal / día para los
hombres, ajustados para la línea de base del individuo peso corporal. La pérdida de peso de 3 a
5% es el mínimo necesario para cualquier beneficio clínico ( 21 , 30 ). Sin embargo, los beneficios
de pérdida de peso son progresivos; Se pueden alcanzar objetivos de pérdida de peso más
intensivos (> 5%,> 7%,> 15%, etc.) si es necesario para lograr un peso saludable y si se pueden
alcanzar de manera factible y segura.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como los alimentos con
alto contenido de grasas o carbohidratos) pero son efectivos si crean el déficit energético
necesario ( 21 , 31 - 33 ). El uso de planes de reemplazo de comidas prescritos por profesionales
capacitados, con una estrecha supervisión del paciente, puede ser beneficioso. Dentro del grupo
de intervención de estilo de vida intensivo del ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un
plan parcial de reemplazo de comidas se asoció con mejoras en la calidad de la dieta ( 34 ). La
elección de la dieta debe basarse en el estado de salud y las preferencias del paciente.
Las intervenciones intensivas de estilo de vida conductual deben incluir ≥16 sesiones en 6 meses
y centrarse en la dieta, la actividad física y las estrategias conductuales para lograr un déficit de
energía entre 500 y 750 kcal / día. Las intervenciones deben ser proporcionadas por
intervencionistas capacitados en sesiones individuales o grupales ( 30 ).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y han perdido peso durante
la intervención intensiva de estilo de vida conductual de 6 meses deben inscribirse en
programas integrales de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo (≥ 1 año) que brinden
al menos contacto mensual con un profesional capacitado. intervencionista y centrarse en el
monitoreo continuo del peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia) y / u otras
estrategias de autocontrol, como el seguimiento de la ingesta, los pasos, etc. consumo continuo
de una dieta baja en calorías; y participación en altos niveles de actividad física (200 - 300 min /
semana ( 35 ). Algunos programas comerciales y patentados de pérdida de peso han mostrado
resultados prometedores de pérdida de peso ( 36 ).
Cuando lo proporcionan profesionales capacitados en entornos de atención médica con un
control médico cercano, las intervenciones a corto plazo (3 meses) que usan dietas muy bajas en
calorías (definidas como ≤800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida pueden lograr un
mayor peso a corto plazo pérdida (10% - 15%) que las intervenciones intensivas de estilo de vida
conductual que generalmente logran una pérdida de peso del 5%. Sin embargo, la recuperación
de peso después del cese de las dietas muy bajas en calorías es mayor que después de
intervenciones intensivas de estilo de vida conductual a menos que se proporcione un
programa integral de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo ( 37 , 38 ).

FARMACOTERAPIA
Recomendaciones
 8.7 Al elegir medicamentos reductores de glucosa para pacientes con sobrepeso u
obesidad con diabetes tipo 2, considere su efecto sobre el peso. mi
 8.8 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para afecciones comórbidas
asociadas con el aumento de peso. mi
 8.9 Los medicamentos para bajar de peso son efectivos como complementos de la dieta,
la actividad física y el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo
2 e IMC ≥27 kg / m 2 . Los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos
potenciales de los medicamentos. UNA
 8.10 Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de peso es <5% de
pérdida de peso después de 3 meses o si hay problemas significativos de seguridad o
tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe suspenderse y deben considerarse
medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento. UNA
Terapia antihiperglucemia
Los agentes asociados con diversos grados de pérdida de peso incluyen metformina, inhibidores
de la α-glucosidasa, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón y miméticos de amilina. Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 son neutrales en peso. A diferencia de estos agentes, los secretagogos de insulina,
las tiazolidinedionas y la insulina a menudo causan aumento de peso (consulte la Sección 9
" Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ").
Un metaanálisis reciente de 227 ensayos controlados aleatorios de tratamientos
antihiperglucemia en diabetes tipo 2 encontró que los cambios de A1C no se asociaron con el
IMC basal, lo que indica que los pacientes con obesidad pueden beneficiarse de los mismos
tipos de tratamientos para la diabetes que los pacientes con peso normal ( 39 )
Medicaciones concomitantes
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del paciente
y, siempre que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas para medicamentos que
promueven el aumento de peso. Los medicamentos asociados con el aumento de peso incluyen
antipsicóticos (p. Ej., Clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) y antidepresivos (p. Ej.,
Antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de
la monoamina oxidasa), glucocorticoides, progestinas inyectables, anticonvulsivos como la
gabapentina y posiblemente sedantes. antihistamínicos y anticolinérgicos ( 40 ).
Medicamentos aprobados para bajar de peso
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado
medicamentos para el control del peso a corto y largo plazo como complementos de la dieta, el
ejercicio y la terapia conductual. Se ha demostrado que casi todos los medicamentos aprobados
por la FDA para la pérdida de peso mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes tipo
2 y retrasan la progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en riesgo ( 41 ). La fentermina está
indicada como tratamiento a corto plazo (≤12 semanas) ( 42 ). Cinco medicamentos para bajar
de peso (o medicamentos combinados) están aprobados por la FDA para uso a largo plazo (más
de unas pocas semanas) por pacientes con IMC ≥27 kg / m 2 con una o más afecciones
comórbidas asociadas a la obesidad (p. Ej., Tipo 2 diabetes, hipertensión y dislipidemia) que
están motivados para perder peso ( 41)) Los medicamentos aprobados por la FDA para el
tratamiento de la obesidad y sus ventajas y desventajas se resumen en la Tabla 8.2 . La
justificación de los medicamentos para bajar de peso es ayudar a los pacientes a adherirse de
manera más consistente a las dietas bajas en calorías y reforzar los cambios en el estilo de
vida. Los proveedores deben conocer la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios
potenciales de una pérdida de peso exitosa con los riesgos potenciales de la medicación para
cada paciente. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas o que
intentan concebir activamente. Se debe aconsejar a las mujeres con potencial reproductivo
sobre el uso de métodos anticonceptivos confiables.
Tabla 8.2
Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad.
Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

Tratamiento a corto plazo (≤12 semanas)

• Riesgo de
15 mg hipertensión
qd † 6.1 severa

7.5 mg •
qd † 5.5 Contraindicad
o para su uso
en
Sequedad combinación
$ 5– $ de boca, con
56 insomnio, inhibidores de
Fentermi (dosis $ 4 (dosis mareos, la
na 8–37.5 de 37.5 de 37.5 irritabilida monoaminoox
( 108 ) mg qd * mg) mg) PBO 1.7 d idasa.

Tratamiento a largo plazo (> 12 semanas)

Inhibidor de la lipasa

60 mg tid $ 41– $ $ 42 120 mg 9.6 Dolor • Posible

Orlistat (OTC) 82 tid ‡ abdomina malabsorción
(3) l, de vitaminas
flatulencia liposolubles
 Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

(A, D, E, K) y
de ciertos
medicamento
s (p. Ej.,
Ciclosporina,
hormona
tiroidea,
anticonvulsivo
s, etc.)

• Casos raros
de lesión
hepática
, urgencia severa
fecal, reportados
dolor de
espalda, • Colelitiasis
120 mg dolor de
tid (Rx) $ 748 $ 556 PBO 5.6 cabeza. • nefrolitiasis

Agonista selectivo del receptor de serotonina (5-HT) 5-HT 2 C

Oferta de $ 318 $ 255 Oferta 4.5 Dolor de • Síndrome de

Lorcaser 10 mg de 10 4.5 cabeza, serotonina - y
in ( 14 ) mg náuseas, síndrome
mareos, neuroléptico
fatiga, maligno -
nasofarin como
gitis reacciones
teóricamente
posibles
cuando se
 Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

administra
conjuntament
e con otros
agentes
serotoninérgic
os o
antidopaminér
gicos

• Vigilar la
depresión o
los
pensamientos
suicidas.

•
Empeoramien
to de la
hipertensión.

• Evitar en
insuficiencia
Lorcaser hepática y
in XR 20 mg qd $ 318 $ 254 PBO 1,5 renal

Amina simpaticomimética, combinación anoréxica / antiepiléptica

7.5 mg / $ 223 $ 178 15 mg / Estreñimi

Fentermi 46 mg (dosis (dosis de 92 mg ento, • Defectos de
na / qd § de 7.5 7.5 mg / qd ‖ 9,8 parestesi nacimiento
topirama mg / 46 46 mg) a,
7.5 mg / 7.8 • deterioro
 Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

46 mg
qd ‖ cognitivo

• Glaucoma
agudo de
ángulo
PBO 1,2 cerrado

Combinación antagonista opioide / antidepresivo

8 mg / 90 $ 334 $ 267 Estreñimi •

Naltrexo mg, 2 ento, Contraindicad
na / tabletas náuseas, o en
bupropió oferta dolor de pacientes con
n ER cabeza, hipertensión
( 15 ) Oferta xerostomí no controlada
de 16 a, y/o
mg / insomnio. trastornos
180 mg 5.0 convulsivos.

PBO 1,8 •
Contraindicad
o para su uso
con terapia
crónica con
opioides.

• Glaucoma
agudo de
ángulo
cerrado
 Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

 • Adver
tencia de caja
negra:
 •
Riesgo de
comportamie
nto / ideación
suicida.

Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

3 mg qd $ 1,441 $ 1,154 3,0 mg Hipogluce

Liraglutid qd 6.0 mia,
a ( 16 ) estreñimi
1,8 mg ento, • ?Pancreatitis
qd 4.7 náuseas, aguda
dolor de
PBO 2,0 cabeza,  • Adver
indigestió tencia de caja
n. negra:
 •
Riesgo de
tumores
tiroideos de
células C
 •
Contraindica
do con
antecedentes
 Pérdida de peso
promedio de 1
año (52 o 56
semanas) (% de
pérdida desde el
inicio)
Costo
promedio Pérdi
Precio nacional da de
promed de peso
io de adquisició (%
mayore n de de Los
o medicame pérdi efectos
Dosis (sumini ntos da secundari Posibles
Nombre típica de stro (suministr Brazo desde os problemas de
del mantenimi para 30 o para 30 de el comunes seguridad /
medicam ento para días) días) tratami inicio ( 102 - 10 consideracione
ento adultos ( 100 ) ( 101 ) ento ) 7) s ( 102 - 107 )

personales o
familiares de
MTC o MEN 2
 Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar
embarazadas. Se debe aconsejar a las mujeres con potencial reproductivo sobre el uso de
métodos anticonceptivos confiables. Se proporciona información selecta de seguridad y efectos
secundarios; Para una discusión exhaustiva de las consideraciones de seguridad, consulte la
información de prescripción de cada agente. oferta, dos veces al día; ER, lanzamiento
extendido; MEN 2, síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2; MTC, carcinoma medular de
tiroides; OTC, sin receta; PBO, placebo; qd, diariamente; Rx, prescripción; tid, tres veces al día; XR,
lanzamiento extendido.
 ↵ * Use la dosis efectiva más baja; la dosis máxima adecuada es 37.5 mg.
 ↵ † La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una población general de adultos
obesos.
 ↵ ‡ participantes inscritos tenían normal (79%) o alteración (21%) tolerancia a la glucosa.
 ↵ § La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg / 92 mg qd
 ↵ ‖ Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o
intolerancia a la glucosa.
Evaluar la eficacia y la seguridad
La eficacia y la seguridad deben evaluarse al menos mensualmente durante los primeros 3
meses de tratamiento. Si la respuesta de un paciente se considera insuficiente (pérdida de peso
<5%) después de 3 meses o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad en
cualquier momento, se debe suspender el medicamento y se deben considerar medicamentos
alternativos o enfoques de tratamiento.

DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA PÉRDIDA DE PESO

 Recientemente, la FDA aprobó varios dispositivos médicos mínimamente invasivos para la
pérdida de peso a corto plazo ( 43 ). Queda por ver cómo se usan para el tratamiento de la
obesidad. Dado el alto costo, la cobertura de seguro extremadamente limitada y la escasez de
datos en personas con diabetes en este momento, estos no se consideran el estándar de
atención para el manejo de la obesidad en personas con diabetes tipo 2.

CIRUGÍA METABÓLICA
Recomendaciones
 8.11 La cirugía metabólica se debe recomendar como una opción para tratar la diabetes
tipo 2 en candidatos quirúrgicos apropiados con IMC ≥40 kg / m 2 (IMC ≥37.5 kg / m 2 en los
asiáticoamericanos) y en adultos con IMC 35.0–39.9 kg / m 2 (32.5–37.4 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejora en las
comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos razonables. UNA
 8.12 La cirugía metabólica se puede considerar como una opción para adultos con
diabetes tipo 2 e IMC 30.0–34.9 kg / m 2 (27.5–32.4 kg / m 2 en asiáticos estadounidenses) que no
logran una pérdida de peso duradera y una mejora en las comorbilidades (incluida la
hiperglucemia ) con métodos no quirúrgicos razonables. UNA
 8.13 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios que entiendan y tengan experiencia en el tratamiento de la diabetes y la
cirugía gastrointestinal. C
 8.14 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo de estilo de vida a largo plazo y
monitoreo rutinario de micronutrientes y estado nutricional después de la cirugía, de acuerdo
con las pautas para el manejo postoperatorio de la cirugía metabólica por parte de sociedades
profesionales nacionales e internacionales. C
 8.15 Las personas que se presentan para cirugía metabólica deben recibir una evaluación
integral de preparación y salud mental. si
 8.16 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas para evaluar
la necesidad de servicios continuos de salud mental que les ayuden a adaptarse a los cambios
médicos y psicosociales después de la cirugía. C
Varias operaciones gastrointestinales (GI) que incluyen gastrectomías parciales y procedimientos
bariátricos ( 35 ) promueven la pérdida de peso dramática y duradera y la mejora de la diabetes
tipo 2 en muchos pacientes. Dada la magnitud y la rapidez del efecto de la cirugía
gastrointestinal sobre la hiperglucemia y la evidencia experimental de que los reordenamientos
de la anatomía gastrointestinal similares a los de algunos procedimientos metabólicos afectan
directamente la homeostasis de la glucosa ( 36 ), se han sugerido intervenciones
gastrointestinales como tratamientos para la diabetes tipo 2, y en ese contexto se denominan
"cirugía metabólica".
Se ha acumulado una gran cantidad de evidencia, que incluye datos de numerosos ensayos
clínicos aleatorizados controlados (no cegados), que demuestran que la cirugía metabólica logra
un control glucémico superior y una reducción de los factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación con varios estilos de vida / médicos
intervenciones ( 17 ). Las mejoras en las complicaciones micro-vasculares de la diabetes,
enfermedad cardiovascular y cáncer sólo se han observado en los estudios observacionales no
aleatorizados ( 44 - 53 ). Los estudios de cohortes que intentan emparejar sujetos quirúrgicos y
no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo ( 45 ).
Sobre la base de esta evidencia creciente, varias organizaciones y agencias gubernamentales
han recomendado ampliar las indicaciones para la cirugía metabólica para incluir a pacientes
con diabetes tipo 2 que no logran una pérdida de peso duradera y una mejora en las
comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos razonables en los IMC
como tan bajo como 30 kg / m 2 (27.5 kg / m 2 para los asiáticoamericanos)
( 54 - 61 ). Consulte “ Cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes tipo 2:
una declaración conjunta de las organizaciones internacionales de diabetes ” para una revisión
exhaustiva ( 17 ).
Los ensayos controlados aleatorios han documentado la remisión de la diabetes durante el
seguimiento postoperatorio que varía de 1 a 5 años en 30% - 63% de los pacientes con bypass
gástrico Roux-en-Y (RYGB), que generalmente conduce a mayores grados y longitudes de
remisión en comparación con otras cirugías bariátricas ( 17 , 62 ). Los datos disponibles sugieren
una erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo ( 63 ): 35% - 50% o más de los pacientes
que inicialmente alcanzan la remisión de la diabetes eventualmente experimentan
recurrencia. Sin embargo, la mediana del período libre de enfermedad entre tales individuos
después de RYGB es de 8.3 años ( 64 , 65) Con o sin recaída de diabetes, la mayoría de los
pacientes que se someten a cirugía mantienen una mejora sustancial del control glucémico
desde el inicio durante al menos 5 ( 66 , 67 ) a 15 ( 45 , 46 , 65 , 68 - 70 ) años.
Se han identificado muy pocos predictores prequirúrgicos de éxito, pero la edad más joven, la
menor duración de la diabetes (p. Ej., <8 años) ( 71 ), el no uso de insulina, el mantenimiento de
la pérdida de peso y un mejor control glucémico se asocian constantemente con tasas más altas
de diabetes remisión y / o menor riesgo de recuperar peso ( 45 , 69 , 71 , 72 ). Una mayor área
de grasa visceral basal también puede ayudar a predecir mejores resultados postoperatorios,
especialmente entre los pacientes asiáticoamericanos con diabetes tipo 2, que generalmente
tienen más grasa visceral en comparación con los caucásicos con diabetes con el mismo IMC
( 73 ).
Más allá de mejorar la glucemia, se ha demostrado que la cirugía metabólica confiere beneficios
de salud adicionales en ensayos controlados aleatorios, que incluyen reducciones sustanciales
en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular ( 17 ), reducciones en la incidencia de
enfermedad microvascular ( 74 ) y mejoras en la calidad de vida ( 66 , 71 , 75 ).
Aunque se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos de los
pacientes con diabetes tipo 1 y obesidad mórbida, establecer el papel de la cirugía metabólica
en dichos pacientes requerirá estudios más grandes y más largos ( 76 ).
La cirugía metabólica es más costosa que las estrategias de tratamiento no quirúrgico, pero los
análisis retrospectivos y los estudios de modelado sugieren que la cirugía metabólica puede ser
rentable o incluso económica para pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, los resultados
dependen en gran medida de los supuestos sobre la efectividad y seguridad a largo plazo de los
procedimientos ( 77 , 78 ).
Efectos adversos
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas dos
décadas, con el refinamiento continuo de los enfoques mínimamente invasivos (cirugía
laparoscópica), la capacitación y la acreditación mejoradas, y la participación de equipos
 multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad con operaciones metabólicas son típicamente de
0.1% - 0.5%, similar a la colecistectomía o histerectomía ( 79 - 83 ). La morbilidad también ha
disminuido dramáticamente con los abordajes laparoscópicos. Principales tasas de
complicaciones (por ejemplo, tromboembolia venosa, necesidad de reintervención operativa)
son 2% - 6%, con otras complicaciones menores en hasta un 15% ( 79 - 88 ), que comparan
favorablemente con tarifas de otras operaciones electivas comúnmente realizadas (83 ). Los
datos empíricos sugieren que la competencia del cirujano operativo es un factor importante
para determinar la mortalidad, complicaciones, reoperaciones y reingresos ( 89 ).
Las preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos y diarrea),
deficiencias de vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis y, raramente ( 90 ), hipoglucemia
severa. Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo plazo y las complicaciones
relacionadas se producen con frecuencia variable según el tipo de procedimiento y requieren
suplementos vitamínicos / nutricionales de por vida ( 91 , 92 ). La hipoglucemia posprandial es
más probable que ocurra con RYGB ( 92 , 93 ). Se desconoce la prevalencia exacta de
hipoglucemia sintomática. En un estudio, afectó al 11% de 450 pacientes que se habían
sometido a RYGB o gastrectomía vertical en manga ( 90) Los pacientes que se someten a cirugía
metabólica pueden tener un mayor riesgo de consumo de sustancias, incluido el consumo de
drogas y alcohol y el consumo de cigarrillos. Potenciales riesgos adicionales de la cirugía
metabólica que se han descrito incluyen empeoramiento o depresión de nueva aparición y / o
ansiedad, necesidad de cirugía GI adicional, y la ideación suicida ( 94 - 97 ).
Las personas con diabetes que se presentan para cirugía metabólica también tienen mayores
tasas de depresión y otros trastornos psiquiátricos importantes ( 98 ). Candidatos para cirugía
metabólica con antecedentes de abuso de alcohol, tabaco o sustancias; depresión
significativa; ideación suicida; u otras condiciones de salud mental, por lo tanto, primero deben
ser evaluadas por un profesional de la salud mental con experiencia en el manejo de la
obesidad antes de considerar la cirugía ( 99) La cirugía debe posponerse en pacientes con
trastornos por abuso de alcohol o sustancias, depresión significativa, ideación suicida u otras
afecciones de salud mental hasta que estas afecciones se hayan abordado por completo. Las
personas con psicopatología preoperatoria deben ser evaluadas regularmente después de la
cirugía metabólica para optimizar el manejo de la salud mental y garantizar que los síntomas
psiquiátricos no interfieran con la pérdida de peso y los cambios en el estilo de vida.

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento

glucémico: estándares de atención médica en diabetes —
2019
Resumen
Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales de
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA , un comité multidisciplinario de expertos, son responsables
de actualizar los Estándares de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo
 justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes
de ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica
clínica de ADA, consulte la Introducción a los estándares de atención . Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
 9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión continua de insulina subcutánea. UNA
 9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de
acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. UNA
 9.3 Considere educar a las personas con diabetes tipo 1 sobre las dosis de insulina
prandial compatibles con la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa en sangre previos a
la comida y la actividad física anticipada. mi
 9.4 Las personas con diabetes tipo 1 que han estado usando con éxito una infusión de
insulina subcutánea continua deberían tener acceso continuo a esta terapia después de cumplir
los 65 años de edad. mi
Terapia de insulina
Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente de la función de
las células β, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. La
provisión insuficiente de insulina causa no solo hiperglucemia sino también trastornos
metabólicos sistemáticos como hipertrigliceridemia y cetoacidosis, así como catabolismo
tisular. En las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda las múltiples
inyecciones diarias de insulina o la administración subcutánea continua a través de una bomba
de insulina, ya que proporciona la mejor combinación de efectividad y seguridad para las
personas con diabetes tipo 1.
En general, los requisitos de insulina se pueden estimar en función del peso, con dosis típicas
que varían de 0,4 a 1,0 unidades / kg / día. Se requieren cantidades mayores durante la
pubertad, el embarazo y la enfermedad médica. La American Diabetes Association / JDRF Type 1
Diabetes Sourcebook señala 0.5 unidades / kg / día como una dosis inicial típica en pacientes con
diabetes tipo 1 que son metabólicamente estables, con la mitad administrada como insulina
prandial para controlar la glucosa en sangre después de las comidas y la otra mitad como
insulina basal para controlar la glucemia en los períodos entre la absorción de comida ( 1); Esta
guía proporciona información detallada sobre la intensificación de la terapia para satisfacer las
necesidades individualizadas. Además, la declaración de posición de la Asociación
Estadounidense de Diabetes "Manejo de la diabetes tipo 1 a través de la duración de la vida"
ofrece una descripción general del tratamiento de la diabetes tipo 1 ( 2 ).
La secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, el tamaño de la comida y las demandas
de glucosa en los tejidos. Para abordar esta variabilidad en las personas que usan tratamiento
con insulina, se han desarrollado estrategias para ajustar las dosis prandiales en función de las
necesidades previstas. Por lo tanto, la educación de los pacientes sobre cómo ajustar la insulina
prandial para tener en cuenta la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa previos a la
comida y la actividad anticipada puede ser efectiva y debe considerarse. La información
recientemente disponible sugiere que las personas en quienes el conteo de carbohidratos es
efectivo pueden incorporar estimaciones del contenido de grasas y proteínas de las comidas en
su dosificación prandial para un beneficio adicional ( 3 - 5 ).
La mayoría de los estudios que comparan múltiples inyecciones diarias con infusión continua de
insulina subcutánea (CSII) han sido relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo,
una revisión sistemática reciente y un metanálisis concluyeron que la terapia con bomba tiene
ventajas modestas para reducir A1C (–0.30% [IC 95% –0.58 a –0.02]) y para reducir las tasas de
hipoglucemia severa en niños y adultos ( 6 ). No hay consenso para guiar la elección de qué
forma de administración de insulina es mejor para un paciente determinado, y se necesita
investigación para guiar esta toma de decisiones ( 7).) La llegada de monitores continuos de
glucosa a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa en circunstancias específicas. La
reducción de la hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 que usan bombas de
insulina con sensores de glucosa se mejora mediante la suspensión automática de la
administración de insulina a un nivel de glucosa preestablecido ( 7 - 9 ). La Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) también aprobó el primer sistema híbrido de
bomba de circuito cerrado. La seguridad y eficacia de los sistemas híbridos de circuito cerrado
ha sido respaldada en la literatura en adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 ( 10 , 11 ). Se
debe considerar el manejo intensivo de la diabetes usando CSII y el monitoreo continuo de
glucosa en pacientes seleccionados. Consulte la Sección 7 " Tecnología de la diabetes"Para una
discusión completa de los dispositivos de administración de insulina.
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró que la terapia intensiva con
múltiples inyecciones diarias o CSII reduce A1C y se asoció con mejores resultados a largo plazo
( 12 - 14 ). El estudio se realizó con insulinas humanas de acción corta e intermedia. A pesar de
los mejores resultados de mortalidad microvascular, macrovascular y por todas las causas, la
terapia intensiva se asoció con una mayor tasa de hipoglucemia severa (61 episodios por 100
pacientes-años de terapia). Desde el DCCT, se han desarrollado análogos de insulina de acción
rápida y acción prolongada. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia, menos
aumento de peso, y A1C menor que las insulinas humanas en personas con diabetes tipo 1
( 15 - 17) Los análogos basales de acción más prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden
transmitir un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina en pacientes
con diabetes tipo 1 ( 18 , 19 ). La insulina inhalada de acción rápida para usar antes de las
comidas ahora está disponible y puede reducir las tasas de hipoglucemia en pacientes con
diabetes tipo 1 ( 20 ).
Las excursiones de glucosa posprandiales pueden controlarse mejor ajustando el tiempo de
administración de la dosis de insulina prandial. El momento óptimo para administrar insulina
prandial varía según el tipo de insulina utilizada (análogo regular, de acción rápida, inhalado,
etc.), el nivel de glucosa en sangre medido, el horario de las comidas y el consumo de
carbohidratos. Por lo tanto, las recomendaciones para la administración de dosis de insulina
prandial deben ser individualizadas.
Técnica de inyección de insulina
Asegurar que los pacientes y / o cuidadores entiendan la técnica correcta de inyección de
insulina es importante para optimizar el control de la glucosa y la seguridad del uso de
insulina. Por lo tanto, es importante que la insulina se administre al tejido adecuado de la
manera correcta. Se han publicado recomendaciones en otros lugares que describen las
mejores prácticas para la inyección de insulina ( 21 ). La técnica adecuada de inyección de
insulina incluye la inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación del sitio de inyección, el
cuidado apropiado de los sitios de inyección para evitar infecciones u otras complicaciones y
evitar la administración intramuscular (IM) de insulina.
La insulina liberada exógena debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no
intramuscularmente. Los sitios recomendados para la inyección de insulina incluyen el
abdomen, el muslo, las nalgas y la parte superior del brazo ( 21 ). Debido a que la absorción de
insulina de los sitios de IM difiere según la actividad del músculo, la inyección involuntaria de IM
puede conducir a una absorción de insulina impredecible y a efectos variables sobre la glucosa,
y la inyección de IM se asocia con hipoglucemia frecuente e inexplicable en varios informes
( 21 - 23 ). El riesgo de administración de insulina IM aumenta en pacientes más jóvenes y
delgados cuando se inyecta en las extremidades en lugar de en los sitios troncales (abdomen y
glúteos) y cuando se usan agujas más largas ( 24).) La evidencia reciente respalda el uso de
agujas cortas (p. Ej., Agujas de pluma de 4 mm) como eficaces y bien toleradas en comparación
con las agujas más largas ( 25 , 26 ), incluido un estudio realizado en adultos obesos ( 27 ). La
rotación del sitio de inyección es adicionalmente necesaria para evitar la lipohipertrofia y la
lipoatrofia ( 21 ). La lipohipertrofia puede contribuir a la absorción errática de insulina, a una
mayor variabilidad glucémica y a episodios hipoglucémicos inexplicables ( 28 ). Los pacientes y /
o cuidadores deben recibir educación sobre la rotación adecuada del sitio de inyección y
reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia ( 21 ). Como se señala en la Tabla 4.1, el examen de
los sitios de inyección de insulina para detectar la presencia de lipohipertrofia, así como la
evaluación del uso del dispositivo de inyección y la técnica de inyección, son componentes clave
de un plan integral de evaluación y tratamiento médico para la diabetes. Como se mencionó
anteriormente, ahora se han publicado numerosas recomendaciones de administración de
insulina basadas en evidencia. La técnica adecuada de inyección de insulina puede conducir a un
uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar los resultados clínicos.
Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1
Se ha estudiado la eficacia de los fármacos inyectables y orales para reducir la glucosa como
coadyuvantes del tratamiento con insulina para la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
péptido amilínico de células β de origen natural y está aprobado para su uso en adultos con
diabetes tipo 1. Los resultados de estudios controlados aleatorios muestran reducciones
variables de A1C (0–0.3%) y peso corporal (1–2 kg) con la adición de pramlintida a la insulina
( 29 , 30 ). Del mismo modo, se han informado resultados para varios agentes actualmente
aprobados solo para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de metformina a adultos
con diabetes tipo 1 causó pequeñas reducciones en el peso corporal y los niveles de lípidos,
pero no mejoró la A1C ( 31 , 32) La adición de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (GLP-1) liraglutida y exenatida a la terapia con insulina causó pequeñas reducciones
(0.2%) en A1C en comparación con la insulina sola en personas con diabetes tipo 1 y también
redujo el peso corporal en ∼3 kg ( 33 ) Del mismo modo, la adición de un cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2) inhibidor de la terapia con insulina se ha asociado con mejoras en A1C y
el peso corporal cuando se compara con la insulina sola ( 34 - 36 ); sin embargo, el uso de
inhibidores de SGLT2 también se asocia con más eventos adversos, incluida la cetoacidosis. El
inhibidor dual de SGLT1 / 2, la sotagliflozina, está actualmente bajo consideración por la FDA y,
de aprobarse, sería la primera terapia oral complementaria en la diabetes tipo 1.
 Los riesgos y beneficios de los agentes complementarios más allá de la pramlintida en la
diabetes tipo 1 continúan siendo evaluados a través del proceso regulatorio; sin embargo, en
este momento, estos agentes complementarios no están aprobados en el contexto de la
diabetes tipo 1 ( 37 ).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

Trasplante de páncreas e islotes
El trasplante de páncreas e islotes normaliza los niveles de glucosa, pero requiere
inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del injerto y la recurrencia de la
destrucción autoinmune de los islotes. Dados los posibles efectos adversos de la terapia
inmunosupresora, el trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1
que se someten a un trasplante renal simultáneo, después del trasplante renal, o para aquellos
con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia grave a pesar del manejo glucémico intensivo ( 38 ).

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
 9.5 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. UNA
 9.6 Una vez iniciada, la metformina debe continuarse siempre que sea tolerada y no
contraindicada; Se deben agregar otros agentes, incluida la insulina, a la metformina. UNA
 9.7 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con deficiencia bioquímica de
vitamina B12, y la medición periódica de los niveles de vitamina B12 debe considerarse en
pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica. si
 9.8 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de
catabolismo continuo (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles
de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o los niveles de glucosa en sangre (≥300 mg / dL [16.7 mmol / L])
son muy altos. mi
 9.9 Considere iniciar la terapia dual en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada
que tienen A1C ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima de su objetivo glucémico. mi
 9.10 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los
agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen comorbilidades (enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica), riesgo de
hipoglucemia, impacto en el peso, costo, riesgo de efectos secundarios y preferencias del
paciente. mi
 9.11 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido una enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, se recomiendan los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 o los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio
demostrado de enfermedad cardiovascular ( Tabla 9.1 ) como parte del régimen
antihiperglucémico. UNA
 9.12 Entre los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica con alto riesgo de
insuficiencia cardíaca o en quienes la insuficiencia cardíaca coexiste, se prefieren los inhibidores
del cotransportador 2 de sodio-glucosa. C
  9.13 Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, considere el uso de
un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón que se ha demostrado que reduce el riesgo de progresión de la enfermedad
renal crónica, eventos cardiovasculares o ambos. C
 9.14 En la mayoría de los pacientes que necesitan un mayor efecto reductor de la glucosa
de un medicamento inyectable, se prefieren los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón a la insulina. si
 9.15 La intensificación del tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2 que no cumplan
los objetivos del tratamiento no debe retrasarse. si
 9.16 El régimen de medicación debe reevaluarse a intervalos regulares (cada 3–6 meses) y
ajustarse según sea necesario para incorporar nuevos factores del paciente ( Tabla 9.1 ). mi
Tabla 9.1
Factores específicos del medicamento y del paciente a considerar al seleccionar el tratamiento
antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2
 * Para las recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la
información de prescripción del fabricante.
 † Aprobado por la FDA para beneficio de CVD. CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CV
cardiovascular; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; CAD: cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal
diabética; GLP-1 RA, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NASH,
esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; SQ, subcutáneo; DM2,
diabetes tipo 2.
El informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea para
el Estudio de la Diabetes “Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018” ( 39 )
recomienda un enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico
apropiado de la glucosa en sangre ( Fig. 9.1 ). Esto incluye la consideración de la eficacia y los
factores clave del paciente: 1 ) comorbilidades importantes tales como enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca
(IC), 2 ) riesgo de hipoglucemia, 3 ) efectos sobre el peso corporal, 4 ) efectos secundarios, 5 )

costo y 6 ) preferencias del paciente. Modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud (ver
Sección 5 "Informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes / Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes "Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" (Gestión
del estilo de vida ”) debe enfatizarse junto con cualquier terapia farmacológica. Consulte
las Secciones 12 y 13 para obtener recomendaciones específicas para adultos mayores y para
niños y adolescentes con diabetes tipo 2, respectivamente.

Figura 9.1
Medicamentos reductores de la glucosa en la diabetes tipo 2: enfoque general. Para el contexto
apropiado, ver Fig. 4.1 . ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad
renal crónica; CV cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOTs, ensayos de resultados
cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de dipeptidil peptidasa 4; TFGe, tasa de filtración glomerular
estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia
cardíaca; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; SU, sulfonilurea; TZD,
tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. ( 39 )
Terapia inicialTerapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos
que haya contraindicaciones; Para la mayoría de los pacientes, será monoterapia en
combinación con modificaciones en el estilo de vida. La metformina es efectiva y segura, es
económica y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte ( 40 ). La metformina
está disponible en forma de liberación inmediata para dosificación dos veces al día o como una
forma de liberación prolongada que se puede administrar una vez al día. En comparación con
las sulfonilureas, la metformina como terapia de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre
la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular ( 41).); Hay pocos datos sistemáticos disponibles
para otros agentes orales como terapia inicial de diabetes tipo 2. Los principales efectos
secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal debido a hinchazón, molestias
abdominales y diarrea. El fármaco se elimina por filtración renal, y niveles circulantes muy altos
(p. Ej., Como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado con
acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y
la metformina se puede usar de forma segura en pacientes con tasas de filtración glomerular
(TFGe) reducidas; la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en
pacientes con TFGe ≥30 ml / min / 1.73 m 2 ( 42) Un ensayo aleatorizado reciente confirmó
observaciones anteriores de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de
vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía ( 43 ). Esto es compatible con
un informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de Diabetes (DPPOS)
que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12 ( 44 ).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe
basarse en factores del paciente; considere un medicamento de otra clase representada en
la figura 9.1 . Cuando A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico
(consulte la Sección 6 “ Objetivos glucémicos ” para obtener más información
sobre cómo seleccionar los objetivos apropiados), muchos pacientes requerirán una terapia de
combinación dual para alcanzar su nivel objetivo de A1C ( 45) La insulina tiene la ventaja de ser
efectiva donde otros agentes no son y deben considerarse como parte de cualquier régimen de
combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si hay características catabólicas
(pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Considere iniciar la terapia con insulina cuando
la glucosa en sangre es ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C es ≥10% (86 mmol / mol) o si el
paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso en el momento
del diagnóstico o temprano en el curso del tratamiento ( Fig. 9.2 ). A medida que se resuelve la
toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes
orales.
 
Figura 9.2
Intensificante a las terapias inyectables. Para el contexto apropiado, ver Fig. 4.1 . DSMES,
educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa en plasma en ayunas; FRC,
combinación de relación fija; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón; max, max; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. ( 39 )
Terapia de combinación
Aunque existen numerosos ensayos que comparan la terapia dual con metformina sola, pocos
comparan directamente los medicamentos como terapia complementaria. Un metanálisis de
efectividad comparativa sugiere que cada nueva clase de agentes no insulínicos agregados a la
terapia inicial generalmente reduce el A1C aproximadamente 0.7-1.0% ( 46 ). Si el objetivo de
A1C no se alcanza después de aproximadamente 3 meses y el paciente no tiene ASCVD o CKD,
considere una combinación de metformina y cualquiera de las seis opciones de tratamiento
preferidas: sulfonilurea, tiazolidinediona, dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), Inhibidor de SGLT2,
agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal; La elección de qué agente agregar se basa en
los efectos específicos del fármaco y los factores del paciente ( Fig. 9.1 y Tabla 9.1) Para los
pacientes en los que predomina ASCVD, HF o CKD, la mejor opción para un segundo agente es
un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT2 con reducción demostrada del riesgo
cardiovascular, después de considerar los factores específicos del fármaco y del paciente ( Tabla
9.1 ). Para los pacientes sin ASCVD o CKD establecida, la elección de un segundo agente para
agregar a metformina aún no está guiada por evidencia empírica. Por el contrario, la elección del
medicamento se basa en evitar los efectos secundarios, particularmente la hipoglucemia y el
aumento de peso, el costo y las preferencias del paciente ( 47).) Consideraciones similares se
aplican en pacientes que requieren un tercer agente para lograr los objetivos
glucémicos; También hay muy poca evidencia basada en ensayos para guiar esta elección. En
todos los casos, los regímenes de tratamiento deben revisarse continuamente para determinar
la eficacia, los efectos secundarios y la carga del paciente ( Tabla 9.1 ). En algunos casos, los
pacientes requerirán reducción o descontinuación de la medicación. Las razones comunes para
esto incluyen ineficacia, efectos secundarios intolerables, gastos o un cambio en los objetivos
glucémicos (por ejemplo, en respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los
objetivos del tratamiento). Vea la Sección 12 “ Adultos mayores ” para una discusión completa de
las consideraciones de tratamiento en adultos mayores.
Aunque la mayoría de los pacientes prefieren medicamentos orales a medicamentos que
necesitan inyectarse, la necesidad eventual de una mayor potencia de los medicamentos
inyectables es común, particularmente en personas con diabetes de mayor duración. La adición
de insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de insulina de acción prolongada, a
los regímenes de agentes orales es un enfoque bien establecido que es efectivo para muchos
pacientes. Además, la evidencia reciente respalda la utilidad de los agonistas del receptor GLP-1
en pacientes que no alcanzan objetivos glucémicos con regímenes de agentes orales. En los
ensayos que comparaban la adición de agonistas del receptor GLP-1 o insulina en pacientes que
necesitaban una disminución adicional de la glucosa, la eficacia de los dos tratamientos fue
similar ( 48 - 50) Sin embargo, los agonistas del receptor GLP-1 tenían un menor riesgo de
hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la insulina,
aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del
ensayo respaldan un agonista del receptor GLP-1 como la opción preferida para pacientes que
requieren la potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa ( Fig. 9.2 ). Sin
embargo, los altos costos y los problemas de tolerabilidad son barreras importantes para el uso
de agonistas del receptor GLP-1.
Se han informado modelos de costo-efectividad de los agentes más nuevos basados en la
utilidad clínica y el efecto glucémico ( 51 ). La Tabla 9.2 proporciona información de costos para
las terapias sin insulina actualmente aprobadas. Es de destacar que los precios enumerados son
los precios promedio al por mayor (AWP) ( 52 ) y los costos promedio nacionales de adquisición
de medicamentos (NADAC) ( 53) y no tenga en cuenta los descuentos, reembolsos u otros
ajustes de precios que a menudo están involucrados en las ventas de recetas que afectan el
costo real en que incurre el paciente. Si bien existen medios alternativos para estimar los
precios de los medicamentos, AWP y NADAC se utilizaron para proporcionar dos medidas
separadas para permitir una comparación de los precios de los medicamentos con el objetivo
principal de resaltar la importancia de las consideraciones de costos al prescribir tratamientos
antihiperglucémicos.

Tabla 9.2
Costo mensual promedio de la dosis diaria máxima aprobada de agentes reductores de glucosa
sin insulina en los EE. UU.
Fuerza de
dosificación Media Media
/ producto na na
(si AWP NADA Dosis diaria
correspond (min, C (min, máxima
Clase Compuestos) e) max) † max) † aprobada *

Biguanidas • Metformina $ 84 ($
500 mg 4, $
(IR) 93) $2 2,000 mg

$ 108
850 mg ($ 6, $
(IR) 109) $3 2,550 mg

$ 87 ($
1,000 mg 4, $
(IR) 88) $2 2,000 mg

$ 89 ($ $ 4 ($
500 mg 82, $ 4, $
(ER) 6,671) 1,267) 2,000 mg

$ 72 ($
750 mg 65, $
(ER) 92) $4 1,500 mg

1,000 mg $ $ 311 2,000 mg

(ER) 1,028 ($ 311,
 Fuerza de
dosificación Media Media
/ producto na na
(si AWP NADA Dosis diaria
correspond (min, C (min, máxima
Clase Compuestos) e) max) † max) † aprobada *

($
1,028,
$ $
7,214) 1,321)

$ 71 ($
• 71, $
Glimepirida 4 mg 198) $4 8 mg

$ 75 ($
67, $
10 mg (IR) 97) $5 40 mg (IR)

• Glipizida 10 mg (XL) $ 48 $ 15 20 mg (XL)

6 mg $ 50 ($ 12 mg
(micronizad 48, $ (micronizad
o) 71) $ 10 o)

Sulfonilureas $ 93 ($
(2da 63, $
generación) • Gliburida 5 mg 103) $ 13 20 mg

$ 348
• ($ 283,
Pioglitazona 45 mg $ 349) $4 45 mg

•
Tiazolidinedion Rosiglitazon
as a 4 mg $ 407 $ 329 8 mg

$ 106
($ 104,
inhibidores de • acarbosa 100 mg $ 106) $ 23 300 mg
la α-
glucosidasa • Miglitol 100 mg $ 241 $ 311 300 mg

• Nateglinida 120 mg $ 155 $ 46 360 mg

$ 878
Meglitinidas • ($ 162,
(glinidas) Repaglinida 2 mg $ 898) $ 48 16 mg

Inhibidores de • Alogliptina 25 mg $ 234 $ 170 25 mg

 Fuerza de
dosificación Media Media
/ producto na na
(si AWP NADA Dosis diaria
correspond (min, C (min, máxima
Clase Compuestos) e) max) † max) † aprobada *

$ 490
• ($ 462,
Saxagliptina 5 mg $ 490) $ 392 5 mg

•
Linagliptina 5 mg $ 494 $ 395 5 mg

DPP-4 • Sitagliptina 100 mg $ 516 $ 413 100 mg

•
Ertugliflozin
a 15 mg $ 322 $ 257 15 mg

•
Dapagliflozi
na 10 mg $ 557 $ 446 10 mg

•
Canagliflozi
na 300 mg $ 558 $ 446 300 mg

•
Inhibidores de Empagliflozi
SGLT2 na 25 mg $ 558 $ 448 25 mg

2 mg de
• Exenatida polvo para
(liberación suspensión
prolongada) o pluma $ 792 $ 634 2 mg **

Pluma de
• Exenatida 10 μg $ 850 $ 680 20 μg

Pluma de
• Dulaglutida 1,5 / 0,5 ml $ 876 $ 702 1,5 mg **

• Pluma de 1
Semaglutida mg $ 875 $ 704 1 mg **

Agonistas del Pluma de

receptor GLP- 18 mg / 3 $
1 • Liraglutida ml 1,044 $ 835 1,8 mg

Secuestrantes • Pestañas $ 712 $ 354 3,75 g

de ácidos Colesevela de 625 mg ($ 674,
 Fuerza de
dosificación Media Media
/ producto na na
(si AWP NADA Dosis diaria
correspond (min, C (min, máxima
Clase Compuestos) e) max) † max) † aprobada *

$ 712)

3.75 g de
biliares m suspensión $ 674 $ 598 3,75 g

•
Agonistas de bromocriptin
dopamina-2 a 0.8 mg $ 855 $ 685 4.8 mg

120 μg /
Miméticos de Pluma de $ $ inyección ††
†
amilina • Pramlintida 120 μg 2,547 2,036
 AWP, precio promedio al por mayor; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, lanzamiento
extendido; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; IR, liberación inmediata; NADAC, costo promedio
nacional de adquisición de drogas; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.
 ↵ † Calculado para un suministro de 30 días ( precio unitario AWP [ 44 ] o NADAC [ 45 ] ×
número de dosis requeridas para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días); La
mediana de AWP o NADAC aparece solo cuando solo hay un producto y / o precio.
 ↵ * Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (min, max); precios genéricos
utilizados, si están disponibles comercialmente.
 ↵ ** Administrado una vez por semana.
 ↵ ††† AWP y NADAC calculados en base a 120 μg tres veces al día.
Ensayos de resultados cardiovasculares
Ahora hay varios ensayos controlados aleatorios grandes que informan reducciones
estadísticamente significativas de los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2
tratados con un inhibidor de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina) o agonista del receptor de
GLP-1 (liraglutida, semaglutida). En personas con diabetes con ASCVD establecida, la
empagliflozina disminuyó un resultado compuesto de tres puntos del evento cardiovascular
mayor (MACE) y la mortalidad en comparación con el placebo ( 54 ). De manera similar, la
canagliflozina redujo la aparición de MACE en un grupo de sujetos con ASCVD, o en alto riesgo
( 55 ). En ambos ensayos, los inhibidores de SGLT2 redujeron la hospitalización por IC
( 54 , 55); Este fue un resultado secundario de estos estudios y requerirá confirmación en
poblaciones más definidas. En personas con diabetes tipo 2 con ASCVD o mayor riesgo de
ASCVD, la adición de liraglutida disminuyó la MACE y la mortalidad ( 56 ), y la semaglutida
agonista del receptor GLP-1 estrechamente relacionada también tuvo efectos favorables en los
puntos finales cardiovasculares en sujetos de alto riesgo ( 57 ) En estos ensayos los resultados
cardiovasculares, empagliflozina, canaglifozina, liraglutida, y semaglutide todos tenían efectos
beneficiosos sobre índices compuestos de ERC ( 54 - 57 ). Consulte las TERAPIAS
ANTIHIPERGLUCÉMICAS Y LOS RESULTADOS CARDIOVASCULARES en la Sección 10 “ Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos ” yLa Tabla 10.4 contiene una descripción detallada de estos
ensayos de resultados cardiovasculares, así como una discusión sobre cómo la IC puede afectar
las opciones de tratamiento. Consulte la Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y cuidado
de los pies ” para una discusión detallada sobre cómo la ERC puede afectar las opciones de
tratamiento. Se están realizando ensayos aleatorios grandes adicionales de otros agentes en
estas clases.
Los sujetos inscritos en los ensayos de resultados cardiovasculares usando empagliflozina,
canagliflozina, liraglutida y semaglutida tenían A1C ≥7%, y más del 70% estaban tomando
metformina al inicio del estudio. Además, el beneficio del tratamiento fue menos evidente en
sujetos con menor riesgo de ASCVD. Por lo tanto, la extensión de estos resultados a la práctica
es más apropiada para personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida que requieren un
tratamiento adicional para reducir la glucosa más allá de la metformina y el control del estilo de
vida. Para estos pacientes, se recomienda incorporar uno de los inhibidores de SGLT2 o
agonistas del receptor de GLP-1 que hayan demostrado reducir los eventos cardiovasculares
( Tabla 9.1 ).
Terapia de insulinaTerapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente requieren y se benefician de la terapia con
insulina ( Fig. 9.2 ). Vea la sección anterior, TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA., para obtener
orientación importante sobre cómo administrar insulina de manera segura y efectiva. La
naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe explicarse de manera regular y objetiva a los
pacientes, y los proveedores deben evitar usar la insulina como una amenaza o describirla como
un signo de falla personal o castigo. Más bien, debe enfatizarse la utilidad e importancia de la
insulina para mantener el control glucémico una vez que la progresión de la enfermedad supera
el efecto de los agentes orales. Educar e involucrar a los pacientes en el manejo de la insulina es
beneficioso. La instrucción de los pacientes sobre la auto titulación de las dosis de insulina
basadas en el autocontrol de la glucosa en sangre mejora el control glucémico en pacientes con
insulina tipo 2 que inicia la insulina ( 58) La educación integral sobre el autocontrol de la glucosa
en sangre, la dieta y la prevención y el tratamiento adecuado de la hipoglucemia son de
importancia crítica en cualquier paciente que use insulina.
Insulina Basal
La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente y se puede agregar a
metformina y otros agentes orales. Las dosis iniciales se pueden estimar con base en el peso
corporal (p. Ej., 10 unidades al día o 0.1 a 0.2 unidades / kg / día) y el grado de hiperglucemia,
con una valoración individualizada de días a semanas según sea necesario. La acción principal
de la insulina basal es restringir la producción de glucosa hepática, con el objetivo de mantener
la euglucemia durante la noche y entre comidas ( 59 , 60 ). El control de la glucosa en ayunas se
puede lograr con insulina NPH humana o con el uso de un análogo de insulina de acción
prolongada. En ensayos clínicos, se ha demostrado que los análogos basales de acción
prolongada (U-100 glargina o detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna
en comparación con la insulina NPH ( 61).- 66 ), aunque estas ventajas son generalmente
modestas y pueden no persistir ( 67 ). De acción más prolongada análogos basales (U-300
glargina o degludec) puede transmitir un riesgo hipoglucemia menor en comparación con U-100
glargina cuando se utiliza en combinación con agentes orales ( 68 - 74 ). A pesar de la evidencia
de hipoglucemia reducida con análogos de insulina basal más nuevos y de acción más
prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la práctica pueden no afectar el desarrollo de
hipoglucemia en comparación con la insulina NPH ( 75 ).
El costo de la insulina ha aumentado constantemente, y a un ritmo varias veces mayor que el de
otros gastos médicos, durante la última década ( 76 ). Este gasto aporta una carga significativa
para el paciente, ya que la insulina se ha convertido en un costo creciente "de bolsillo" para las
personas con diabetes, y los costos directos del paciente contribuyen a la falta de adherencia al
tratamiento ( 76 ). Por lo tanto, la consideración del costo es un componente importante de una
gestión eficaz. Para muchos pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos con objetivos A1C
relajados, bajas tasas de hipoglucemia y resistencia a la insulina prominente, así como aquellos
con problemas de costos), la insulina humana (NPH y Regular) puede ser la opción de
tratamiento adecuada, y los médicos deben estar familiarizados con su uso ( 77 ). Tabla
9.3proporciona información de AWP ( 52 ) y NADAC ( 53 ) (costo por 1,000 unidades) para
productos de insulina y combinación de insulina disponibles actualmente en los EE. UU. Como
se indica en la Tabla 9.2 , los precios de AWP y NADAC enumerados no tienen en cuenta los
descuentos, reembolsos u otro precio ajustes que pueden afectar el costo real para el
paciente. Por ejemplo, la insulina humana regular, NPH y los productos 70/30 NPH / Regular se
pueden comprar por mucho menos que los precios de AWP y NADAC que figuran en la Tabla
9.3 en farmacias seleVer ventana emergente
Tabla 9.3
Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP ( 44 ) y NADAC
( 45 ) por 1,000 unidades de forma de dosificación / producto especificado
Mediana Mediana
Forma de AWP NADAC
dosificación / (min, (min,
Insulinas Compuestos producto max) * max) *

Análogos de Vial U-100 $ 280 $ 226

acción rápida
Pluma
• Lispro precargada U-
biosimilar 100 $ 361 $ 289

Vial U-100 $ 324 $ 260

Pluma
precargada U-
• Glulisina 100 $ 417 $ 334

• Lispro Vial U-100 $ 330 $ 264

U-100
cartuchos de 3
ml $ 408 $ 326

Pluma $ 424 $ 340

precargada U-
100; Pluma
 Mediana Mediana
Forma de AWP NADAC
dosificación / (min, (min,
Insulinas Compuestos producto max) * max) *

precargada U-
200

Vial U-100 $ 347 $ 278

U-100
cartuchos de 3
ml $ 430 $ 343

Pluma
precargada U-
• Como parte 100 $ 447 $ 358

• Insulina Cartuchos de
inhalada inhalación $ 993 $ 606

$ 165 ($ $ 135 ($
• Humano 165, $ 135, $
De acción corta Regular Vial U-100 178) 146)

$ 165 ($ $ 135 ($
165, $ 135, $
Vial U-100 178) 144)

Pluma
De acción • NPH precargada U-
intermedia humana 100 $ 377 $ 304

Vial U-500 $ 178 $ 142

• Insulina
Insulina humana humana Pluma
concentrada regular U- precargada U-
regular 500 500 $ 230 $ 184

Análogos basales Pluma

• Glargina precargada U-
biosimilar 100 $ 261 $ 209

• Glargina Vial U-
100; Pluma
precargada U-
100 $ 323 $ 259

Pluma $ 331 $ 266

precargada U-
300
 Mediana Mediana
Forma de AWP NADAC
dosificación / (min, (min,
Insulinas Compuestos producto max) * max) *

Vial U-
100; Pluma
precargada U-
• Detemir 100 $ 353 $ 281

• Degludec Pluma $ 388 $ 310

precargada U-
100; Pluma
precargada U-
200

$ 165 ($ $ 135 ($
165, $ 135, $
Vial U-100 178) 144)

• NPH / Pluma
Regular precargada U-
70/30 100 $ 377 $ 306

Vial U-100 $ 342 $ 274

Pluma
• Lispro precargada U-
50/50 100 $ 424 $ 340

Vial U-100 $ 342 $ 273

Pluma
• Lispro precargada U-
75/25 100 $ 424 $ 340

Vial U-100 $ 360 $ 288

Productos de Pluma
insulina • Aspart precargada U-
premezclados 70/30 100 $ 447 $ 358

Pluma
• Degludec / precargada
Productos Liraglutida 100 / 3.6 $ 793 $ 638
agonistas de
receptores de Pluma
insulina / GLP-1 • Glargina / precargada
premezclados Lixisenatida 100/33 $ 537 $ 431
 AWP, precio promedio al por mayor; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; NADAC, costo
promedio nacional de adquisición de medicamentos.
 ↵ * AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.2 ; mediana en la lista solo cuando solo un
producto y / o precio.
Insulina Prandial
Las personas con diabetes tipo 2 pueden requerir dosis de insulina antes de las comidas
además de la insulina basal. La dosis inicial recomendada de insulina a la hora de las comidas es
de 4 unidades o del 10% de la dosis basal en cada comida. La valoración se realiza en función de
la monitorización de glucosa en el hogar o A1C. Con adiciones significativas a la dosis de insulina
prandial, particularmente con la cena, se debe considerar disminuir la dosis basal de
insulina. Los metanálisis de ensayos que comparan análogos de insulina de acción rápida con
insulina regular humana en pacientes con diabetes tipo 2 no han informado diferencias
importantes en A1C o hipoglucemia ( 78 , 79 ).
Insulina premezclada
Los productos de insulina premezclados contienen un componente basal y prandial, lo que
permite cubrir las necesidades basales y prandiales con una sola inyección. La premezcla NPH /
Regular está compuesta de 70% de insulina NPH y 30% de insulina regular. El uso de productos
de insulina premezclados tiene sus ventajas y desventajas, como se discute a continuación en
la TERAPIA INYECTABLE COMBINADA .
Productos de insulina concentrada
Varias preparaciones de insulina concentrada están disponibles actualmente. La insulina regular
U-500 es, por definición, cinco veces más concentrada que la insulina regular U-100. Regular U-
500 tiene una farmacocinética distinta con inicio tardío y mayor duración de acción,
características más parecidas a una insulina de acción intermedia. U-300 glargina y U-200
degludec son tres y dos veces más concentrados, respectivamente, que sus formulaciones U-
100 y permiten dosis más altas de administración de insulina basal por volumen utilizado. La
glargina U-300 tiene una mayor duración de acción que la glargina U-100, pero su eficacia es
ligeramente menor por unidad administrada ( 80 , 81) La FDA también aprobó una formulación
concentrada de insulina de acción rápida lispro, U-200 (200 unidades / ml). Estas preparaciones
concentradas pueden ser más convenientes y cómodas para inyectarse a los pacientes y pueden
mejorar la adherencia en aquellos con resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de
insulina. Si bien la insulina regular U-500 está disponible tanto en plumas precargadas como en
viales (una jeringa dedicada fue aprobada por la FDA en julio de 2016), otras insulinas
concentradas solo están disponibles en plumas precargadas para minimizar el riesgo de errores
de dosificación.
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible para uso prandial con un rango de dosificación limitado; Los
estudios en personas con diabetes tipo 1 sugieren una farmacocinética rápida ( 20 ). Un estudio
piloto encontró evidencia de que, en comparación con la insulina inyectable de acción rápida, las
dosis suplementarias de insulina inhalada tomadas en base a los niveles de glucosa
posprandiales pueden mejorar el manejo de la glucosa en sangre sin hipoglucemia adicional o
aumento de peso, aunque se necesitan los resultados de un estudio más amplio para la
confirmación ( 82 ) .
La insulina inhalada está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, como
asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en pacientes que fuman
o que recientemente dejaron de fumar. Todos los pacientes requieren pruebas de espirometría
(FEV 1 ) para identificar una posible enfermedad pulmonar antes y después de comenzar la
terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la
dosis es> 0.5 unidades / kg / día) y A1C permanece por encima del objetivo, considere avanzar a
la terapia inyectable combinada ( Fig. 9.2 ). Este enfoque puede usar un agonista del receptor
GLP-1 agregado a la insulina basal o dosis múltiples de insulina. La combinación de insulina
basal y el receptor de GLP-1 agonista tiene acciones potentes de disminución de glucosa y
menor aumento de peso e hipoglucemia en comparación con los regímenes de insulina
intensificadas ( 83 - 85 ). Están disponibles dos productos diferentes de combinación doble fija
una vez al día que contienen insulina basal más un agonista del receptor GLP-1: insulina glargina
más lixisenatida e insulina degludec más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina se puede realizar agregando dosis de prandial a
la insulina basal. Comenzar con una sola dosis prandial con la comida más grande del día es
simple y efectivo, y puede avanzar a un régimen con múltiples dosis prandiales si es necesario
( 86).) Alternativamente, en un paciente con insulina basal en el que se desea una cobertura
prandial adicional, el régimen puede convertirse en dos o tres dosis de una insulina
premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y desventajas. Por ejemplo, los regímenes basales /
prandiales ofrecen una mayor flexibilidad para los pacientes que comen en horarios
irregulares. Por otro lado, dos dosis de insulina premezclada es un medio simple y conveniente
de propagar insulina a lo largo del día. Además, las insulinas humanas, por separado o como
formulaciones premezcladas de NPH / Regular (70/30), son alternativas menos costosas a los
análogos de insulina. La Figura 9.2 describe estas opciones, así como recomendaciones para una
mayor intensificación, si es necesario, para lograr los objetivos glucémicos.
Al iniciar la terapia inyectable combinada, la terapia con metformina debe mantenerse mientras
que las sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4 generalmente se suspenden. En pacientes con
control de glucosa en sangre subóptimo, especialmente aquellos que requieren grandes dosis
de insulina, el uso complementario de una tiazolidindiona o un inhibidor de SGLT2 puede
ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesaria, aunque deben
considerarse los posibles efectos secundarios. Una vez que se inicia un régimen de insulina
basal / en bolo, la titulación de dosis es importante, con ajustes realizados tanto en la hora de la
comida como en las insulinas basales en función de los niveles de glucosa en sangre y una comprensión
del perfil farmacodinámico de cada formulación (control de patrón). A medida que las personas con diabetes
tipo 2 envejecen,Adultos mayores ").