Guias de Hipertension Arterial

GUIAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA
EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA:

Hipertensin
Arterial
Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya
Profesor Adjunto
Divisin de Lpidos y Diabetes
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

UNIVERSIDAD
NACIONAL
DE COLOMBIA
Divisin de Lpidos y
Diabetes
Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial
2

1. Metodologa 1. Metodologa 1. Metodologa 1. Metodologa
Actualizacin 2007
D Dr r. . J Jo oh hn n E E. . F Fe el li ic ci ia an no o A Al lf fo on ns so o, , M MD D
P Pr ro of f. . D Dr r. . I Iv v n n D D. . S Si ie er rr ra a A Ar ri iz za a, , M MD D, , P Ph hD D
Divisin de Lpidos y Diabetes
Universidad Nacional de Colombia

3
Para la elaboracin de las presentes guas se tuvo como marco general el VII Reporte del
Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial de Estados Unidos (VII Joint National Committee - VII JNC)(1).
Se tomaron tambin los elementos mas relevantes de las guas sobre tamizaje de la
hipertensin arterial (HTA) del US Preventive Services Task Force (2).
Se realiz una bsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de
revisiones sistemticas en busca de evidencia reciente concerniente al diagnstico y
tratamiento de la hipertensin arterial, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las
anteriores guas, o que presentara especial relevancia.
Se enfatiz en revisiones sistemticas publicadas despus de 1995. En los casos en que
no fue posible contar con una revisin sistemtica de buena calidad; se analizaron
estudios originales. La extraccin y anlisis crtico de los datos se hizo por un nico
revisor. La actualizacin de la informacin fue realizada por dos revisores.

Criterios de inclusin de la evidencia:
- Ensayos clnicos controlados, revisiones sistemticas o estudios de cohorte de especial
relevancia, que trataran sobre uno o ms de los siguientes tpicos:
- Epidemiologa de la HTA
- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para HTA
- Beneficios del tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico de la HTA
- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la HTA
- Se incluyeron estudios con una puntuacin 3 en la escala validada de calidad de
ensayos clnicos de Jadad. (3)

Extraccin y sntesis de los datos
- Se realizaron fichas individuales de clasificacin de la evidencia para cada estudio o
revisin sistemtica, que incluan estudio, sigla, fecha de publicacin, tamao muestral,
tipo de poblacin, tipo de diseo, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba),
variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su
intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.

2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial: 2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial: 2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial: 2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:
4
La HTA es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular, que ocasiona el
27% de las muertes en Colombia (4). Adicionalmente, la HTA es fcil de detectar, se
cuenta con medios exactos y fciles de conseguir para detectarla; y su tratamiento
redunda en beneficios dramticos para el paciente.
La mayora de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos de los que la tienen
reciben tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento alcanzan las metas.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de EEUU (National Health and
Nutrition Examination Survey-NHANES), muestran una situacin preocupante, ya que
en el ao 2000 tan slo el 70% de los hipertensos saban que los son, el 59% estaba
recibiendo algn tratamiento y APENAS EL 34% TENA CONTROLADA SU HTA. stos
datos resultan mas preocupantes si se piensa que en EEUU el sistema de salud posee una
mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que los medicamentos son entregados
o subsidiados por el sistema. En la Grfica 1 se muestran las tendencias en las diferentes
encuestas NHANES a lo largo del tiempo.

Grfica 1. Tendencias en conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EEUU
En atencin a lo anterior, es necesario conocer las evidencias y recomendaciones sobre
deteccin de HTA en la poblacin general y en los pacientes que acuden a la consulta
mdica (tamizaje).
Es importante diferenciar tamizaje de diagnstico, el tamizaje est dirigido a la
poblacin general o a un subgrupo de ella, a los pacientes que resulten positivos en el
tamizaje, se les realiza una prueba (en ste caso repeticin de la medicin de tensin
arterial), que es la que hace el diagnstico.
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1980 1991 1994 2000
51
73
68
70
Qu tantos pacientes con HTA
SABEN QUE LA TIENEN? (%)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1980 1991 1994 2000
31
55 54
59
RECIBEN TRATAMIENTO? (%)
1980 1991 1994 2000
10
29 27
34
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ESTAN CONTROLADOS? (%)
5
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
TAMIZAJE SON: TAMIZAJE SON: TAMIZAJE SON: TAMIZAJE SON:

1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen mortalidad y
eventos cardiovasculares comparados con el cuidado usual?
2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los pacientes con
hipertensin para quienes el tratamiento es benfico?
3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?

1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen
mortalidad y eventos cardiovasculares comparados con el
cuidado usual?
Aunque no existen ensayos clnicos controlados que comparen directamente tamizaje Vs
no tamizaje en reduccin de eventos cardiovasculares, una gran cantidad de ensayos
clnicos que han mostrado beneficios del tratamiento de la hipertensin arterial, han
tomado sus pacientes por medio de tamizaje. Es decir, en stos estudios el tamizaje
contribuy a evitar eventos cardiovasculares o la muerte a un gran
nmero de pacientes(5).

2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los
pacientes con hipertensin para quienes el tratamiento es
benfico?
Para identificar a las personas que ms se beneficiarn del tratamiento de la
hipertensin, es necesario evaluar cul mtodo de deteccin de una tensin arterial
elevada es ms exacto y confiable y si evaluar a un subgrupo de personas (por ejemplo,
con otros factores de riesgo cardiovascular) es ms costo-efectivo que evaluarlas a todas.
Lo primero a tener en cuenta es que incluso elevaciones modestas de la tensin arterial
en personas adultas sin otros factores de riesgo se acompaan de incrementos en el
riesgo cardiovascular (6).

Cul mtodo de medicin de la tensin arterial es mas exacto y confiable?
Medicin de la tensin arterial en la consulta
Cuando se realiza la medicin de la tensin arterial mediante un esfigmomanmetro de
mercurio o aneroide y con tcnica adecuada, la medicin se asemeja mucho a la obtenida
RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN
La tensin arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21 aos.
En pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe repetir como
mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como mnimo cada 6
meses. RECOMENDACIN C
6
con la medicin intraarterial de la tensin arterial (coeficiente de correlacin = 0.94-
0.98); es decir, es exacta.
Sin embargo para garantizar la exactitud de la medicin de la tensin arterial en la
consulta, es necesario observar una excelente tcnica durante su medicin. (Ver Cmo
realizar una buena medicin de la tensin arterial? mas adelante en sta gua).
Las Fuentes de error en la medicin de la tensin arterial en la consulta son tres: El
mdico, el instrumento y el paciente (7).

a) Factores relacionados con el mdico que afectan la medicin de la tensin arterial:
- Problemas auditivos o visuales que impidan un adecuado registro de la
coincidencia entre los ruidos y la lectura en el esfigmomanmetro.
- Poca atencin durante la toma de la tensin. (Usual en servicios con un alto volumen
de pacientes).
- Inconsistencia en el registro de la tensin arterial diastlica (Algunas veces
empleando el IV ruido de Korotkoff y otras empleando el V)
- Preferencia por reportar nmeros terminados en cero (Por ejemplo 140/90,
160/90, etc.)
- Desinflar demasiado rpido el manguito del esfigmomanmetro.
- Conocimiento de lecturas anteriores: El mdico tiende a repetir la misma
lectura.

b) Factores relacionados con el instrumento que afectan la medicin de la tensin
arterial:
- Manmetro descalibrado (es necesario calibrarlos anualmente como mnimo)
- Fugas de aire en el manguito u otro lugar del esfigmomanmetro.
- Estetoscopio defectuoso.
- Manguito de tamao inadecuado (Debe cubrir al menos 80% de la circunferencia
del brazo)

c) Factores relacionados con el paciente que afectan la medicin de la tensin arterial:
- Posicin: De pi, sentado o en decbito.
- Altura del brazo con respecto al corazn (Puede afectar la lectura en 10 mmHg o
ms).
- Ansiedad.
- Tiempo desde la ltima comida (Comidas copiosas muy recientes pueden dar
lecturas alteradas).
- Consumo reciente de cigarrillo.
- Consumo reciente de alcohol.
- Respuesta individual a la temperatura ambiente.
- Desgaste fsico.
- Dolor.

7
Monitoreo de la tensin arterial en casa
La medicin regular de la tensin arterial en casa provee un mayor nmero de
mediciones, que constituyen un reflejo ms cercano de lo que son las lecturas del
paciente en sus condiciones habituales. Sin embargo est sujeta a tantos o mas
problemas tcnicos que la medicin en la consulta, y existe muy escasa evidencia sobre la
asociacin entre cifras de tensin arterial tomadas por monitoreo en casa y desenlaces
cardiovasculares.

Medicin ambulatoria de la tensin arterial
La medicin ambulatoria de la tensin arterial provee un promedio de la tensin arterial
durante las 24 horas del da mediante un dispositivo automtico que mide la tensin
arterial cada determinado periodo de tiempo segn se programe. Varios estudios de
cohorte de excelente diseo han encontrado relacin consistente entre los niveles de
tensin arterial medidos por monitoreo ambulatorio y eventos cardiovasculares (8-14);
incluso se ha encontrado que la medicin ambulatoria es un mejor predictor de riesgo
cardiovascular que la tensin arterial en la consulta. La medicin ambulatoria de la
tensin arterial es un procedimiento exacto y con capacidad de predecir riesgo
cardiovascular.
Debido a su alto costo, no es una prctica generalizable, pero tiene indicaciones precisas,
como en pacientes con ortostatismo o HTA de bata blanca.

Tamizaje universal Vs selectivo para hipertensin arterial
Es ms costo-efectivo detectar a las personas con tensiones arteriales mas altas, sin
embargo antes del tamizaje precisamente la tensin arterial se desconoce.
No existen estudios que hayan comparado la costo-efectividad de tamizar toda la
poblacin versus slo aquella poblacin con factores de riesgo cardiovascular.
Por tanto probablemente la mejor manera de identificar a los individuos que ms se
beneficiarn del tratamiento es empleando la contribucin de otros factores de riesgo al
riesgo cardiovascular global.
Para sta finalidad se pueden emplear las TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE
FRAMINGHAM, que permiten calcular la probabilidad de que un individuo sufra un
evento cardiovascular mayor en los prximos 10 aos. Se priorizar la intervencin en
aquellos pacientes con riesgo cardiovascular global mas elevado.

3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?
Cerca de 10 estudios prospectivos han estudiado el efecto sicolgico y social de rotular
una persona como hipertensa (15-24). Ninguno encontr evidencia de efectos
sicolgicos negativos.
En algunos estudios (Cinco) encontraron un incremento en la tasa de ausentismo laboral
de 2.2 das en promedio a 5.7 das en promedio.
Sin embargo, es posible que el aumento en el ausentismo se haya debido a citas mdicas
para control de la tensin arterial.
8
Podemos concluir que los efectos adversos del tamizaje para HTA son mnimos y son
ampliamente superados por los beneficios de la deteccin temprana de la hipertensin
arterial.

Consideraciones clnicas:
Una buena evaluacin de un paciente en quien se quiere detectar HTA debe incluir (25):

RECOMENDACIN
La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es realizando
medicin de la tensin arterial en la consulta, pero repitiendo la medicin en
2 consultas con 1 o mas semanas de diferencia. RECOMENDACIN C

RECOMENDACIN
El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor riesgo
cardiovascular segn Framingham. RECOMENDACIN C
(La tabla de Framingham se encuentra incluida en la gua sobre dislipidemias)
EN LA ANAMNESIS:
- Preguntas sobre ganancia de peso
- Preguntas sobre ejercicio/actividad fsica
- Preguntas sobre uso de alcohol o tabaco
- Preguntas sobre factores sicosociales que desencadenan estrs
- En atletas, indagar uso de anabolizantes
- Preguntas sobre uso de cocana
EN LA REVISIN POR SISTEMAS
- Cefaleas frecuentes
- Deterioro visual
- Sntomas sugestivos de dao a rgano blanco:
- Debilidad muscular
- Calambres en piernas
- Debilidad muscular
- Nicturia, poliuria
- Mareo, sncope
- Disnea
- Palpitaciones
- Taquicardia
- Precordialgia
- Dolor en los flancos
- Desordenes del habla o la visin
9

EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES
- Lecturas anteriores de tensin arterial y su valor
- Enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares
- Enfermedad renal
- Disfuncin erctil
- Desrdenes endocrinos:
- Diabetes
- Dislipidemias
- Gota
-Tiroides
- Pituitaria
- Adrenales
EN LOS ANTECEDENTES FARMACOLGICOS
- Medicamentos de venta libre, Cules?
- Descongestionantes naturistas
- Anorexiantes
- Anovulatorios orales
- Ciclosporina
- Eritropoyetina
- Antidepresivos tricclicos
- Inhibidores de la MAO
EN LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
- Hipertensin
- Enfermedad coronaria prematura
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes
- Dislipidemia
- Gota
HISTORIA SICOSOCIAL
- Situaciones del consumo de alcohol, cigarrillo, drogas ilcitas
- Uso del tiempo libre
HISTORIA ALIMENTARIA
- Preguntas sobre ingesta de sodio, calcio, magnesio, potasio y colesterol (Ver
Tablas 1 a 4)
EN EL EXAMEN FSICO
- Peso, talla e ndice de masa corporal
- Permetro de la cintura
- 2 o mas mediciones adecuadas de la tensin arterial (idealmente la segunda en el
brazo contralateral). Si las 2 mediciones difieren en mas de 5 mmHg, tomar una
tercera y promediar.
- Fondo de ojo
- Auscultacin y palpacin del cuello
- Buena auscultacin cardiaca y pulmonar
- Examen neurolgico
- Palpacin y auscultacin abdominal con atencin hacia soplos, masas y pulsacin
artica
- Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de edema en extremidades
10
Tabla 1. Alimentos ricos en sodio Tabla 1. Alimentos ricos en sodio Tabla 1. Alimentos ricos en sodio Tabla 1. Alimentos ricos en sodio
(Efecto hipertensor) (Efecto hipertensor) (Efecto hipertensor) (Efecto hipertensor)
1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras) 1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras) 1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras) 1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras)
2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne 2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne 2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne 2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne
3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda
4. Aderezos o condimentos pre 4. Aderezos o condimentos pre 4. Aderezos o condimentos pre 4. Aderezos o condimentos preparados, salsa de tomate parados, salsa de tomate parados, salsa de tomate parados, salsa de tomate
5. Alimentos congelados preempacados 5. Alimentos congelados preempacados 5. Alimentos congelados preempacados 5. Alimentos congelados preempacados
6. Sopas de sobre o lata 6. Sopas de sobre o lata 6. Sopas de sobre o lata 6. Sopas de sobre o lata
7. Quesos procesados y de untar 7. Quesos procesados y de untar 7. Quesos procesados y de untar 7. Quesos procesados y de untar

Tabla 2. Alimentos ricos en calcio Tabla 2. Alimentos ricos en calcio Tabla 2. Alimentos ricos en calcio Tabla 2. Alimentos ricos en calcio
(Efecto hipotensor) (Efecto hipotensor) (Efecto hipotensor) (Efecto hipotensor)
ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO mg Ca mg Ca mg Ca mg Ca
++ ++ ++ ++
/100 g /100 g /100 g /100 g
Yogurt Yogurt Yogurt Yogurt 120 120 120 120- -- -150 150 150 150
Leche Leche Leche Leche 120 120 120 120- -- -150 150 150 150
Queso mozarella o che Queso mozarella o che Queso mozarella o che Queso mozarella o chedar dar dar dar 100 100 100 100- -- -105 105 105 105
Espinaca (cocida) Espinaca (cocida) Espinaca (cocida) Espinaca (cocida) 120 120 120 120- -- -140 140 140 140
Almendras Almendras Almendras Almendras 90 90 90 90- -- -100 100 100 100
Naranja Naranja Naranja Naranja 25 25 25 25- -- -30 30 30 30

Tabla 3. Alimentos ricos en potasio Tabla 3. Alimentos ricos en potasio Tabla 3. Alimentos ricos en potasio Tabla 3. Alimentos ricos en potasio
ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO mg K mg K mg K mg K
+ ++ +
/100 g /100 g /100 g /100 g ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO mg K mg K mg K mg K
+ ++ +
/100 g /100 g /100 g /100 g
Almendras Almendras Almendras Almendras 700 700 700 700- -- -750 750 750 750 Meln Meln Meln Meln 300 300 300 300- -- -320 320 320 320
Man Man Man Man 670 670 670 670- -- -690 690 690 690 Kiwi Kiwi Kiwi Kiwi 300 300 300 300- -- -320 320 320 320
Aguacate Aguacate Aguacate Aguacate 600 600 600 600- -- -620 620 620 620 P PP Papaya apaya apaya apaya 250 250 250 250- -- -270 270 270 270
Tamarindo Tamarindo Tamarindo Tamarindo 630 630 630 630- -- -650 650 650 650 Cereza Cereza Cereza Cereza 230 230 230 230- -- -250 250 250 250
Espinaca Espinaca Espinaca Espinaca 550 550 550 550- -- -570 570 570 570 Naranja Naranja Naranja Naranja 180 180 180 180- -- -200 200 200 200
Papa cocida Papa cocida Papa cocida Papa cocida 550 550 550 550- -- -600 600 600 600 Mandarina Mandarina Mandarina Mandarina 150 150 150 150- -- -180 180 180 180
Banano Banano Banano Banano 400 400 400 400- -- -420 420 420 420 F FF Fr rr reijoa eijoa eijoa eijoa 150 150 150 150- -- -170 170 170 170
Guayaba Guayaba Guayaba Guayaba 320 320 320 320- -- -340 340 340 340

Pia Pia Pia Pia 120 120 120 120- -- -140 140 140 140

11

Tabla 4. Alimentos ricos en magnesio Tabla 4. Alimentos ricos en magnesio Tabla 4. Alimentos ricos en magnesio Tabla 4. Alimentos ricos en magnesio
ALIME ALIME ALIME ALIMENTO NTO NTO NTO mg Mg mg Mg mg Mg mg Mg
++ ++ ++ ++
/100 g /100 g /100 g /100 g ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO ALIMENTO mg Mg mg Mg mg Mg mg Mg
++ ++ ++ ++
/100 g /100 g /100 g /100 g
Frjoles Frjoles Frjoles Frjoles 100 100 100 100- -- -110 110 110 110 Espinacas Espinacas Espinacas Espinacas 40 40 40 40- -- -50 50 50 50
Merluza Merluza Merluza Merluza 70 70 70 70- -- -80 80 80 80 Pan de trigo entero Pan de trigo entero Pan de trigo entero Pan de trigo entero 40 40 40 40- -- -50 50 50 50
Acelga Acelga Acelga Acelga 70 70 70 70- -- -80 80 80 80 Leche Leche Leche Leche 15 15 15 15- -- -20 20 20 20
Man Man Man Man 60 60 60 60- -- -70 70 70 70

Tablas 1 a 4 construidas a partir de (26).

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE
TAMIZAJE TAMIZAJE TAMIZAJE TAMIZAJE

1. La tensin arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21
aos.
En pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe repetir
como mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como
mnimo cada 6 meses.

2- La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es
realizando medicin de la tensin arterial en la consulta, pero
repitiendo la medicin en 2 consultas con 1 o mas semanas de
diferencia.

3- El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor
riesgo cardiovascular segn Framingham.

4- Para detectar pacientes hipertensos que no saben que lo son, se
debe aplicar una adecuada anamnesis y examen fsico (Ver
descripcin).
12
3. Diagnstico de la hipertensin arterial 3. Diagnstico de la hipertensin arterial 3. Diagnstico de la hipertensin arterial 3. Diagnstico de la hipertensin arterial

Las recomendaciones sobre diagnstico, clasificacin y tratamiento de la HTA fueron
actualizadas en Abril de 2003 con la publicacin del sptimo reporte del comit conjunto
sobre prevencin, evaluacin y tratamiento de la HTA de EEUU VII - Joint National
Committee (VII JNC). Existieron 4 razones bsicas para publicar nuevas guas:

1. Aparicin de muchos nuevos estudios observacionales en HTA.
2. Necesidad de nuevas guas mas concisas y tiles en la prctica clnica.
3. Necesidad de una nueva clasificacin mas prctica y sencilla.
4. Baja utilizacin por el personal mdico de las recomendaciones vigentes.

La Tabla 5 resume los principales mensajes del VII JNC.

Tabla 5 Tabla 5 Tabla 5 Tabla 5: Los 7 77 7 mensajes CLAVES del VII VII VII VII JNC
En personas mayores de 50 aos la tensin arterial SISTLICA
es un factor de riesgo ms importante que la DIASTLICA
es un factor de riesgo MAS IMPORTANTE QUE LA DIASTLICA
A partir de 115/75, cada aumento de 20/10 en la tensin
arterial DUPLICA el riesgo cardiovascular
Las personas con tensin entre 120/80 y 140/90 deben
considerarse prehipertensos prehipertensos prehipertensos prehipertensos y recibir tratamiento preventivo
Los diurticos tiazdicos deben emplearse en la mayora de
los pacientes hipertensos, solos o en combinacin
los pacientes hipertensos, solos o en combinacin
La mayor parte de los pacientes hipertensos requieren 2 o
ms medicamentos para alcanzar la meta:
- 140/90 en la poblacin general
- 130/80 en diabetes o enfermedad renal
Si un paciente presenta una tensin 160/100 en general;
o 150/90 en diabetes o enfermedad renal, se debe
considerar la terapia combinada desde el inicio

El tratamiento solamente funciona si existe MOTIVACIN por
parte del paciente
del paciente
La principal herramienta para garantizar adherencia
y alcanzar las metas es construir EMPATA entre
el mdico tratante y el paciente
1
2
3
4
5
6
7
13
DIAGNSTICO SON: DIAGNSTICO SON: DIAGNSTICO SON: DIAGNSTICO SON:
1. Por qu se debe diagnosticar la HTA?
2. Cmo se diagnostica y se clasifica la HTA?
3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con diagnstico de
HTA?
1. Porqu se debe diagnosticar la hipertensin arterial?
La HTA produce a largo plazo lesiones en mltiples rganos. Los rganos que pueden ser
lesionados por la HTA son corazn, cerebro, riones, ojos y prcticamente todos los
sistemas del organismo va falla cardiaca (27).

Enfermedad cardiovascular en general
La HTA es un importantsimo factor de riesgo cardiovascular (1).

La relacin entre la TA y el riesgo cardiovascular es:
1. Continua: A mayor TA, mayor riesgo.
2. Consistente: En todas las razas, todas las edades y ambos gneros.
3. Independiente: Persiste en ausencia de otros factores de riesgo.

No existe un lmite por debajo del cual la tensin arterial deje de ser un
factor de riesgo, no existe un valor umbral; simplemente a mayor TA, mayor
riesgo.
Las caractersticas de la relacin entre niveles habituales de TA y RIESGO
CARDIOVASCULAR se muestran en la Grfica 2.

Grfica 2: Asociacin entre TA sistlica y mortalidad por enfermedad coronaria en un
metaanlisis de mas de 60 estudios observacionales (Prospective Studies
Colaboration)(28). Cada punto representa un estudio. Obsrvese como en todas las edades,
a mayor TA, mayor riesgo.
14
Enfermedad cerebro-vascular
La enfermedad cerebro-vascular (ECV) no slo genera una gran mortalidad, sino que es
una de las principales causas de inhabilidad severa. Cerca del 80% de los eventos
cerebrovasculares en los hipertensos son de origen trombtico, sea por trombosis in situ
o embolizacin desde la cartida. El 20% restante son de origen hemorrgico. Datos de
estudios poblacionales indican que una reduccin de slo 9/5 mmHg en la TA resultara
en una disminucin del 34% en la ocurrencia de eventos cerebro-vasculares. Adems, la
HTA predispone a fibrilacin auricular, lo que genera mayor riesgo de embolismo hacia
los vasos cerebrales.

Demencia
Los ancianos hipertensos son particularmente susceptibles a desarrollar deterioro de las
funciones cognitivas debido a la presencia de mltiples micro-infartos asintomticos. En
el estudio SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento de la hipertensin sistlica
aislada resulta en prevencin de la demencia.

Enfermedad coronaria
El control de la TA disminuye del riesgo de presentar un infarto miocrdico en +/- 20%,
basados en los estudios realizados hasta la fecha. A raz de algunos estudios de
farmacovigilancia de diseo de casos-controles, se lleg a pensar que los calcio-
antagonistas dihidropiridnicos de accin corta (x.e. nifedipina) incrementaban el riesgo
cardiovascular a corto plazo.
Sin embargo en el SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento con el calcio-
antagonista dihidropiridnico de accin corta nitrendipino redujo significativamente la
ocurrencia de eventos cardiovasculares sin incrementar la frecuencia de otras
condiciones como sangrado, tumores o muerte no cardiaca.

Hipertrofia ventricular izquierda
Como resultado de la sobrecarga al ventrculo izquierdo por la elevacin de la TA, ste se
engrosa y pierde elasticidad, aumenta su consumo de oxgeno y se predispone a eventos
coronarios an con arterias coronarias normales o casi normales. La hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), constituye un factor de riesgo para infarto miocrdico, falla
cardiaca, ECV y muerte sbita adicional a la HTA en s misma.

Falla cardiaca
El estudio de Framingham, el estudio de cohortes ms prolongado que se haya realizado
en la historia de la medicina, demostr que la principal causa de falla cardiaca es la HTA.
El desarrollo de fibrilacin auricular, especialmente si existe HVI, precipita el desarrollo
de la falla cardiaca.
Es frecuente observar que ciertos pacientes hipertensos de larga data normalizan su
TA cuando lo que en realidad est sucediendo es que el ventrculo izquierdo est
entrando en falla.
15
Enfermedad arterial perifrica
Se entiende por enfermedad arterial perifrica (EAP) la enfermedad aterosclertica de
las arterias de mediano y gran calibre sobre todo en aorta y arterias de las extremidades
inferiores.
La EAP es 3 veces ms frecuente en hipertensos que en normotensos, y suele asociarse a
estenosis de la arteria renal, que a su vez empeora la HTA. La gran tensin de la pared
artica, mas la presencia de EAP, pueden llevar a un aneurisma disecante de la aorta,
que genera una gran mortalidad a corto plazo.
Nefropata
La disfuncin renal se halla frecuentemente entre los hipertensos, y la hipertensin
severa frecuentemente conduce a falla renal progresiva. Sin embargo an no es claro si la
HTA leve o moderada es capaz de generar falla renal.
Retinopata
La hipertensin conduce a cambios vasculares en el ojo conocidos como retinopata
hipertensiva, estos cambios tienen una clasificacin (clasificacin de Keith y Wagener)
que se correlaciona con el pronstico.
Grado 1 Grado 1 Grado 1 Grado 1 - -- - Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas
Grado 2 Grado 2 Grado 2 Grado 2 - -- - Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas
- -- - Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz
- -- - Cruces arte Cruces arte Cruces arte Cruces arterio rio rio rio- -- -venosos venosos venosos venosos
Grado 3 Grado 3 Grado 3 Grado 3 - -- - Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias
- -- - Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas
- -- - Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular
Grado 4 Grado 4 Grado 4 Grado 4 - -- - Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico

Tabla 6. Clasificacin de la retinopata hipertensiva segn Keith y Wagener
2. Cmo se diagnostica y clasifica la tensin arterial?
Para realizar la clasificacin de la TA de un paciente, lo primero es tener una medicin
adecuada.

Como hacer una buena medicin de la tensin arterial (1)?
- El paciente debe estar sentado tranquilamente por 3 a 5 minutos.
- Los pies del paciente deben estar apoyados sobre el piso.
- El brazo en que se hace la medicin debe estar ubicado a la altura del corazn.
- Debe emplearse un manguito que cubra al menos el 80% del permetro del
brazo.
- Para poder clasificar la TA, se requieren al menos 2 mediciones independientes.
- La TA sistlica se anotar EN LA APARICIN DEL PRIMERO de 2 o ms sonidos.
- La TA diastlica se anotar ANTES DE LA DESAPARICIN de los sonidos.
- El resultado se le debe entregar y explicar al paciente verbalmente y por escrito.
- El diagnstico de HTA requiere de 2 o mas mediciones elevadas en 2 o mas consultas.
- Se recomienda realizar ocasionalmente mediciones en posicin de pi para determinar si
el paciente presenta hipotensin ortosttica.
- NO INTERESA EN QUE BRAZO SE REALICE LA MEDICIN.
16
El patrn circadiano normal de la TA consiste en valores ms altos durante la maana y
una reduccin del 10-20% en ambos valores durante la noche o el sueo.
Las personas que presentan ese descenso de la TA asociado al sueo se llaman dippers,
quienes no lo presentan se llaman nondippers.
Los nondippers presentan un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares respecto
a pacientes con el mismo grado de hipertensin pero que son dippers (1)

Teniendo en cuenta las anteriores premisas, la clasificacin de la tensin arterial se
resume en la Tabla 7.

CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACIN CLASIFICACINC CC C TA Sistlica (mmHg) TA Sistlica (mmHg) TA Sistlica (mmHg) TA Sistlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg)
Normal 120 80
Prehipertensin 120-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 =160 =100

Tabla 7: Clasificacin de la tensin arterial en adultos. Si la TA sistlica y la TA diastlica
clasifican al paciente en dos categoras diferentes, el paciente se clasifica en la categora
mas avanzada. Por ejemplo: Un paciente con 140/85 est en HTA estadio 1

3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con
diagnstico de HTA?
La evaluacin del paciente con HTA tiene 3 objetivos PRIMORDIALES:

1. Buscar presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
2. Buscar posibles causas identificables de la HTA (HTA secundaria).
3. Identificar si existe dao a rgano blanco.

Valoracin clnica inicial MINIMA del paciente con HTA
1. Medicin adecuada de la TA y verificacin en brazo contralateral.
2. Fondo de ojo.
3. Clculo del ndice de masa corporal = Peso en Kg/(Talla en m)
2
.
4. Auscultacin de arterias cartidas, femorales y aorta abdominal en busca de
soplos.
5. Examen cardiovascular completo.
6. Palpacin abdominal buscando riones grandes, masas o pulso exaltado.
7. Examen de extremidades buscando edema y palpacin de pulsos.

17

4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin
arterial arterial arterial arterial
LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:
1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?
2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?
3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?
4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con HTA?
5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?
6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar al paciente
con HTA?

1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?
El objetivo principal del tratamiento de la HTA es alcanzar la meta de tensin
arterial SISTLICA (1).

Los objetivos del tratamiento no farmacolgico, que contribuyen a alcanzar el objetivo
general; son:

1) Reducir el peso
2) Controlar la ingesta de sodio

2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?

Las metas del tratamiento de la HTA no son iguales para los pacientes sino que
dependen de su condicin clnica.
Las metas del tratamiento se muestran en la Tabla 8.

Valoracin paraclnica inicial del paciente con HTA
1. Parcial de orina.
2. PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa).
3. Hematcrito-Hemoglobina.
4. Creatininemia o depuracin de creatinina.
5. Perfil lipdico mnimo.
18
TA SISTLICA TA SISTLICA TA SISTLICA TA SISTLICA TA DIASTLICA TA DIASTLICA TA DIASTLICA TA DIASTLICA
PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL < 140 < 90
PACIENTE CON DIABETES PACIENTE CON DIABETES PACIENTE CON DIABETES PACIENTE CON DIABETES < 130 < 80
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL
Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d < 125 < 75
Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d < 130 < 80

Tabla 8: Metas del tratamiento de la HTA.

3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?
4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente
con HTA?

Sodio
Es importante recordar que sodio y sal no son sinnimos. El 40% de la sal de cocina es
sodio, por tanto es siempre necesario realizar la conversin. La restriccin dietaria de
sodio es efectiva en la reduccin de la TA (30). El efecto ser mayor cuanto mas alta sea
la ingesta previa del paciente, pudiendo llegar hasta 12 mmHg en la TA sistlica (31).

La recomendacin en el paciente hipertenso es dar menos de 2.4 g/da de sodio. (6g de
sal) (1)

Otros beneficios de la restriccin de sodio son:
- Potencia el efecto antihipertensivo de los medicamentos. (32)
- Evita la aparicin de hipokalemia inducida por diurticos. (33)
- En los individuos con prehipertensin, previene el paso a HTA (34)

Potasio
La mayor parte de los alimentos pobres en sodio son ricos en potasio, por tanto la
restriccin de sodio casi automticamente incrementa la ingesta de potasio. El potasio
tiene una serie de efectos benficos, como (35):
- Inhibe proliferacin de clulas musculares lisas en la pared arterial.
- Inhibe la agregacin plaquetaria.
- Reduce la resistencia vascular renal e incrementa la tasa de filtracin glomerular.
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: En el paciente con hipertensin, se debe restringir el
consumo de sodio a menos de 2.4 g/da, para obtener un efecto
clnicamente significativo sobre la TA. RECOMENDACIN B
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: En pacientes ancianos que tienen disminuida la
percepcin del sabor y no tienen dao renal, es posible emplear sal
potsica para saborizar las comidas. RECOMENDACIN D
19
- Induce relajacin del msculo liso vascular.
- Induce natriuresis.

Calcio
El calcio tiene un efecto hipotensor modesto pero consistente. Una alta ingesta de sodio
conduce a mayores prdidas urinarias de calcio (36).

Magnesio
La baja ingesta dietaria de magnesio se correlaciona con mayor riesgo de HTA (37).

Alcohol
El consumo crnico de alcohol en cantidad superior a 30-60 g/da se asocia con
incrementos de la TA (37).

La dieta DASH
En 1,997 se public un estudio realizado en conjunto por el gobierno de los EUA y la
industria de alimentos llamado estudio DASH (38) (Dietary Approaches to Stop
Hypertension).
ste estudio evalu la eficacia de un plan de alimentacin caracterizado por abundantes
frutas y vegetales, uso de productos lcteos slo si son descremados, y un bajo contenido
en grasa total y grasa saturada en 459 personas de ambos sexos con HTA. Se encontr
que respecto a la dieta habitual, la dieta DASH produjo un descenso de 11.4/5.5 en la TA,
sin emplear ninguna otra intervencin.

Cules eran las caractersticas de la dieta DASH? Vemoslas primero en porciones de
alimentos (promedio por da)(39):
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: En el paciente con HTA se recomienda incrementar el
consumo de alimentos ricos en potasio, como frutas y bayas.
RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: No se recomienda la suplementacin con calcio como
tratamiento de la HTA. Simplemente debe adecuarse su ingesta en los
pacientes en que es deficitaria. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: Slo se debe suplementar magnesio en pacientes
hipertensos con hipomagnesemia documentada. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: El consumo de alcohol se debe limitar a mximo 30
gramos/da para hombres y 15 gramos/da para mujeres. RECOMENDACIN C

30 gramos de alcohol = 2 cervezas (700 mL)
2 copas de vino (300mL)
2 tragos de whiskey (60mL)
20

- 5.2 porciones de fruta/da (Aportan fibra y potasio).
- 3.3 porciones de verduras/da (Aportan fibra y tienen poca densidad calrica).
- 0.7 porciones de legumbres/da (Aportan fibra, potasio, y son una fuente de protena
muy baja en sodio y carente de grasa).
- 2 porciones de lcteos descremados/da (Aportan calcio y son una fuente de protena
muy baja en sodio y grasa saturada).
- 7 porciones de alimentos derivados de cereales/da (Principal fuente de carbohidratos,
se evitaron alimentos y bebidas ricos en azcares simples)
- 0.7 porciones/da de frutos secos (Aportan grasa monoinsaturada)
- 2.5 porciones/da de grasas (prefiriendo aceites vegetales ricos en grasa
monoinsaturada)
- 0.5 porciones/da de carne, cerdo o jamn.
- 0.6 porciones/da de pollo

Ahora bien, cul fue la composicin de una dieta de stas caractersticas?:
- Valor calrico total (VCT): 2100 Caloras/da
- 27% del VCT como grasas:
- 6% del VCT como grasa saturada
- 13% del VCT como grasa monoinsaturada
- 8% del VCT como grasa poliinsaturada
- 55% del VCT como carbohidratos
- 18% del VCT como protena
- 150 mg/da de colesterol.
- 31 mg/da de fibra.
- 4700 mg/da de potasio.
- 500 mg/da de magnesio.
- 1240 mg/da de calcio.
- 3000 mg/da de sodio.

Cabe resaltar que 18% del VCT como protena es un porcentaje relativamente alto, de
manera que NO ES CIERTO QUE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN (SIN
NEFROPATA) HAYA QUE RESTRINGIR LAS PROTENAS.

Tambin es importante que la dieta DASH no fue muy restrictiva con el sodio. Trabajos
posteriores demostraron que la combinacin de la dieta DASH con una ingesta de sodio
1500 mg/da reduce la TA 2 mmHg adicionales (40).

5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?
RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: RECOMENDACIN: Los pacientes con HTA deben recibir una alimentacin
con los lineamientos generales y una composicin similar a la dieta DASH,
pero respetando adems la reduccin de sodio a menos de 2.4g/da.
RECOMENDACIN B
21
6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar
al paciente con HTA?
El ejercicio fsico, tanto aerbico como de resistencia, es capaz de reducir la tensin
arterial, incrementar la eficacia de la medicacin antihipertensiva y disminuir el riesgo
cardiovascular (41-42).
La tensin arterial baja 5-7 mmHg despus de una sesin de ejercicio fsico, y los
descensos en personas con tensiones muy elevadas pueden ser mayores. (43)

5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterial arterial arterial arterial
RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN: Los pacientes con HTA controlada y sin
complicaciones cardiovasculares o renales deben recibir instrucciones
sobre aumento en la actividad fsica bajo evaluacin, tratamiento y
monitoreo adecuados. RECOMENDACIN B
RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN: Los pacientes con HTA controlada y edad mayor a 45
aos en hombres o 55 en mujeres que planeen involucrarse en actividad
fsica vigorosa, deben tener una prueba de esfuerzo antes de iniciar la
prctica del ejercicio. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN: Los inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECAs) o antagonistas de los canales de calcio (CAs) son
los medicamentos de eleccin en pacientes con alto nivel de actividad
fsica, por no afectar la adaptacin al ejercicio. RECOMENDACIN C
RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN RECOMENDACIN: La prescripcin de ejercicio indicada para la mayor
parte de los pacientes hipertensos es:
Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuencia: Preferiblemente todos los das de la semana
Intensidad Intensidad Intensidad Intensidad: Moderada = 4060% del consumo mximo de oxgeno(VO2
max)
Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo: 30 minutos de actividad fsica contnua o acumulada por da
Tipo Tipo Tipo Tipo: Primordialmente aerbico suplementado por sesiones de ejercicio
de resistencia.
RECOMENDACIN B
22
TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON: TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:
1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?
2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el tratamiento de la
HTA?
3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de la HTA?
4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en Colombia para
el tratamiento de la HTA?
5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?
6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u otra familia de
antihipertensivos?

1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?
El tratamiento farmacolgico antihipertensivo ha demostrado en
abundantes ensayos clnicos controlados de primer nivel reducir el riesgo de
(1):
- Eventos cerebrovasculares 35-40%
- Infarto miocrdico 20-25%
- Falla cardiaca 40-50%
A PESAR DE QUE NO EN TODOS SE HA NORMALIZADO LA TENSIN
ARTERIAL.
Dado que la relacin entre TA y riesgo cardiovascular es un continuo, es de
esperarse que la normalizacin de las cifras brinde beneficios an mayores.

2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el
tratamiento de la HTA?
De acuerdo con la evidencia disponible en el momento (1), el tratamiento de
la HTA con diurticos, IECAs, antagonistas del receptor ATI de la
angiotensina II (ARAII), beta-bloqueadores (BB) y CAs reduce el riesgo de
complicaciones de la HTA.

3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de la
HTA?
El algoritmo recomendado por el VII JNC para el tratamiento inicial de la HTA se
muestra en la Grfica 3
23
Grfica 3. Algoritmo de manejo inicial de la HTA recomendado por el VII JNC

HTA
CTEV
NO ALCANZA
LA META
HTA sin condiciones
obligantes
HTA CON condiciones
obligantes
HTA
Estado 1
HTA
Estado 2
Diurticos
Tiazdicos
Terapia combinada
Tiazida + Otro frmaco
Cambiar dosis
medicamento
Adicionar medicamento
de otra familia
Interconsultar a
Especialista en HTA
Se pueden considerar
otras familias
Emplear el antihipertensivo
Indicado para la condicin
NO ALCANZA
LA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
HTA
CTEV
NO ALCANZA
LA META
HTA sin condiciones
obligantes
HTA CON condiciones
obligantes
HTA
Estado 1
HTA
Estado 2
Diurticos
Tiazdicos
Terapia combinada
Tiazida + Otro frmaco
Cambiar dosis
medicamento
Adicionar medicamento
de otra familia
Interconsultar a
Especialista en HTA
Se pueden considerar
otras familias
Emplear el antihipertensivo
Indicado para la condicin
NO ALCANZA
LA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
24
Otros principios generales del tratamiento de la HTA se resumen en la TABLA 9

Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA
Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor
parte de los hipertensos no complicado parte de los hipertensos no complicado parte de los hipertensos no complicado parte de los hipertensos no complicados, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin.
RECOMENDACION AA RECOMENDACION AA RECOMENDACION AA RECOMENDACION AA
Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador.
RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C
Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que
son una buena eleccin en os son una buena eleccin en os son una buena eleccin en os son una buena eleccin en osteoporosis. teoporosis. teoporosis. teoporosis. RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C
Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la
conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. RECOMENDACION B RECOMENDACION B RECOMENDACION B RECOMENDACION B
En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con
diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. RECOMENDACION A RECOMENDACION A RECOMENDACION A RECOMENDACION A
En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA
con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista
dihidro dihidro dihidro dihidropiridnico. piridnico. piridnico. piridnico. RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C
Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos
farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no
dihidropiridnico. dihidropiridnico. dihidropiridnico. dihidropiridnico.
Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL.
RECOMENDACION B RECOMENDACION B RECOMENDACION B RECOMENDACION B
Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan
como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos
secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin
para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata).
RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C RECOMENDACION C
La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en
pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado. pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado. pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado. pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado.
25
4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en
Colombia para el tratamiento de la HTA?
Los antihipertensivos actualmente disponibles en Colombia que incluyen un solo
principio activo por comprimido se resumen en la Tabla 10, y aquellos que incluyen dos
principios activos por comprimido se resumen en la Tabla 11.
Tabla 10: Antihipertensivos con un solo principio activo por comprimido en Colombia.
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S)COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES R. R. R. R.DOSIS (mg/da) DOSIS (mg/da) DOSIS (mg/da) DOSIS (mg/da) Dosis/da Dosis/da Dosis/da Dosis/da
Diurticos Diurticos Diurticos Diurticos
Clortalidona Clortalidona Clortalidona Clortalidona Higroton 12.5-25 1 11 1
Hidroclorotia Hidroclorotia Hidroclorotia Hidroclorotiazida zida zida zida Norpress 12.5-50 1 11 1
Indapamida Indapamida Indapamida Indapamida Natrilix 1.25-5 1 11 1
Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa
Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Lassix 40-240 2 22 2- -- -3 33 3
Torasemida Torasemida Torasemida Torasemida Unat 5-100 1 11 1- -- -2 22 2
Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona
Espironolactona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Aldactone 25-100 1 11 1
Inhibidores adrenrgicos Inhibidores adrenrgicos Inhibidores adrenrgicos Inhibidores adrenrgicos
Agonistas alfa centrale Agonistas alfa centrale Agonistas alfa centrale Agonistas alfa centrales s s s
Clonidina Clonidina Clonidina Clonidina Catapresn 0.2-12 2 22 2- -- -3 33 3
Metildopa Metildopa Metildopa Metildopa Aldomet 500-3.000 2 22 2
Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa
Prazosin Prazosin Prazosin Prazosin Minipres 2-30 2 22 2- -- -3 33 3
Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta
Atenolol Atenolol Atenolol Atenolol Tenormin 25-100 1 11 1- -- -2 22 2
Betaxolol Betaxolol Betaxolol Betaxolol Optipres 5-20 1 11 1
Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Betaloc 50-300 2 22 2
Metoprol Metoprol Metoprol Metoprolol tartrato ol tartrato ol tartrato ol tartrato Lopresor 50-300 1 11 1
Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Concor 1.25-10 1 11 1
Nebivolol Nebivolol Nebivolol Nebivolol Nebilet 5-10 1 11 1
Nadolol Nadolol Nadolol Nadolol Corgard 40-320 1 11 1
Propanolol Propanolol Propanolol Propanolol Artensol 40-400
Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores
Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Dilatrend 12.5-50 2 22 2
Calcioantagonistas Calcioantagonistas Calcioantagonistas Calcioantagonistas
Centrales (No dihidropirid Centrales (No dihidropirid Centrales (No dihidropirid Centrales (No dihidropiridnicos) nicos) nicos) nicos)
Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tilazem 120-360 2 22 2
Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad 90 90 90 90- -- -480 480 480 480 2 22 2
Dihidropiridnicos Dihidropiridnicos Dihidropiridnicos Dihidropiridnicos
Amlodipino Norvas 5-10 1
Isradipino Dynacirc 5-20 2
Barnidipino Vasexten 10-20 1
Lercandipino Zanidip 10-20 1
Nifedipino Adalat 30-120 1
Nimodipino Nimovas 90 1
Nitrendipino Conetrin 10-20 1-2
Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA
Quinapril Accupril 10-40 1
Captopril Capoten 25-150 2-3
Cilazapril Inhibace 2.5-5 1
Enalapril Renitec 5-40 1-2
Fosinopril Monopril 10-400 1-2
Lisinopril Inopresin 5-40 1
Ramipril Tritace 1.25-5 1-2
Perindopril Coversyl 4-8 1
Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II
Losartan Cozaar 25-100 1-2
Valsartan Diovan 80-320 1
Irbesartan Aprovel 150-300 1
Telmisartan Micardis 40-80 1
Candesartan Atacand 4-16 1

26
Tabla 11: Antihipertensivos con dos principios activos por comprimido actualmente
disponibles en Colombia
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S)
COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES
R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS
(mg/da) (mg/da) (mg/da) (mg/da)
Dosis/da Dosis/da Dosis/da Dosis/da
Inhibidor ECA + Diurtico Inhibidor ECA + Diurtico Inhibidor ECA + Diurtico Inhibidor ECA + Diurtico
Quinapril/Hidroclorotiazida Quinapril/Hidroclorotiazida Quinapril/Hidroclorotiazida Quinapril/Hidroclorotiazida Accupril 10/6.25 - 20/12.5 1 11 1
Enalapril/Hidroclorotiazida Enalapril/Hidroclorotiazida Enalapril/Hidroclorotiazida Enalapril/Hidroclorotiazida Vaseretic 10/25 - 20/25 1 11 1- -- -2 22 2
Beta Bloqueador + Diurtico Beta Bloqueador + Diurtico Beta Bloqueador + Diurtico Beta Bloqueador + Diurtico
Atenolol/Clortalidona Atenolol/Clortalidona Atenolol/Clortalidona Atenolol/Clortalidona Tenoretic 50/12.5 100/25 1 11 1- -- -2 22 2
Propanolol/Hidroclorotiazida Propanolol/Hidroclorotiazida Propanolol/Hidroclorotiazida Propanolol/Hidroclorotiazida Artensol H 20/12.5 80/25 2 22 2
Bisoprolol/Hidroclorotiazida Bisoprolol/Hidroclorotiazida Bisoprolol/Hidroclorotiazida Bisoprolol/Hidroclorotiazida Ziac 2.5/6.25 10/6.25 1 11 1
Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico Tiazdico Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico Tiazdico Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico Tiazdico Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico Tiazdico
Amilorida + Clortalidona Amilorida + Clortalidona Amilorida + Clortalidona Amilorida + Clortalidona Moduretic 2.5/25 5/50 1 11 1- -- -2 22 2
Antagonista AT II + Diurtico Antagonista AT II + Diurtico Antagonista AT II + Diurtico Antagonista AT II + Diurtico
Candesartn/Hidroclorotiazida Candesartn/Hidroclorotiazida Candesartn/Hidroclorotiazida Candesartn/Hidroclorotiazida Atacand Plus 16/12.5 1 11 1
Irbesartn/Hidroclorotiazida Irbesartn/Hidroclorotiazida Irbesartn/Hidroclorotiazida Irbesartn/Hidroclorotiazida Coaprovel 150/12.5 300/25 1 11 1
Losartn/Hidroclorotiazida Losartn/Hidroclorotiazida Losartn/Hidroclorotiazida Losartn/Hidroclorotiazida Izar 25/6.25 100/25 1 11 1
Telmisartn/Hidroclorotiazida Telmisartn/Hidroclorotiazida Telmisartn/Hidroclorotiazida Telmisartn/Hidroclorotiazida Micardis Plus 80/12.5 1 11 1
Valsartn/Hidroclorotiazida Valsartn/Hidroclorotiazida Valsartn/Hidroclorotiazida Valsartn/Hidroclorotiazida Valtan H 80/12.5 160/12.5 1 11 1
Antagonista AT II + Calcioantagonista Antagonista AT II + Calcioantagonista Antagonista AT II + Calcioantagonista Antagonista AT II + Calcioantagonista
Trandolapril /Verapamilo Trandolapril /Verapamilo Trandolapril /Verapamilo Trandolapril /Verapamilo Tarka Tarka Tarka Tarka 2/180 2/180 2/180 2/180 1 11 1

5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?

Las principales precauciones para el uso de los diferentes medicamentos se resumen en
la Tabla 12

Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de
antihipertensivos antihipertensivos antihipertensivos antihipertensivos
Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : No emplee : No emplee : No emplee : No emplee : Porque : Porque : Porque : Porque :
Asma o broncoespasmo Beta-bloqueadores Empeoran
broncoespasmo
Depresin Alfa-agonistas centrales Producen sedacin
Diabetes Beta-bloqueadores Enmascaran
hipoglucemia
Diurticos a altas dosis Son hiperglucemiantes
Gota Diurticos Elevan el cido rico
Bloqueo A-V 2o o 3er grado Beta-bloqueadores Empeoran bloqueo
Ca-antagonistas no DHP Empeoran bloqueo
Falla cardiaca Calcioantagonistas Pueden empeorar la
falla
Enf. heptica Metildopa Puede ser
hepatotxica
Enf. arterial perifrica Beta-bloqueadores Pueden empeorar
perfusin
Embarazo IECAs Pueden ser
teratognicos
ARAs Pueden ser teratognicos
Insuficiencia renal Diurt. Ahorradores de K Se potencia
hiperkalemia
Enfermedad renovascular IECAs ARAs Bajan presin
intraglomerular

6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u otra
familia de antihipertensivos?
Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia
27
de medicamentos antihipertensivos de medicamentos antihipertensivos de medicamentos antihipertensivos de medicamentos antihipertensivos
Falla cardiaca: Falla cardiaca: Falla cardiaca: Falla cardiaca:
Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, ARA II, CAs o compuestos
antialdosterona.
NO SE DEBEN EMPLEAR CALCIOANTAGONISTAS.
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: Guas de falla cardiaca de la AHA (44), MERIT-HF (45), COPERNICUS (46), CIBIS (47), SOLVD
(48), AIRE (49), TRACE (50), ValHEFT (51), RALES (52)
Post infarto miocrdico: Post infarto miocrdico: Post infarto miocrdico: Post infarto miocrdico:
Se pueden emplear BB, IECAs, o compuestos antialdosterona.
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR DIURTICOS O CALCIOANTAGONISTAS.
EXISTE EVIDENCIA SURGIDA DESPUS DEL VII JNC QUE SUGIERE QUE LOS ARA II PUEDEN SER TAN EFICACES
COMO LOS IECAs (53)
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: Guas de del manejo postinfarto de la AHA (54), BHAT(55), SAVE(56), CAPRICORN (57),
EPHESUS (58), VALIANT (53)
Alto riesgo cardiovascular: Alto riesgo cardiovascular: Alto riesgo cardiovascular: Alto riesgo cardiovascular:
Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, CAs
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR ARA II O COMPUESTOS
ANTIALDOSTERONA
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: ALLHAT (59), HOPE (60), ANBP2 (61), LIFE (62), CONVINCE (63).
Diabetes: Diabetes: Diabetes: Diabetes:
Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, ARA II y CAs.
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: Guas de la ADA (64), UKPDS (65), ALLHAT(66)

Enfermedad Renal Crnica (ERC) Enfermedad Renal Crnica (ERC) Enfermedad Renal Crnica (ERC) Enfermedad Renal Crnica (ERC)
Se pueden emplear IECAs o ARA II
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS.
NOTA: NOTA: NOTA: NOTA: EN FASES AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD SE PUEDEN EMPLEAR DIURTICOS A ALTAS DOSIS.
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: Guas de la Fundacin Nacional del Rin de EEUU (67), Estudio de Captopril (68), RENAAL
(69), IDNT (70), GISEN (71), AASK (72)
Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente
Se pueden emplear diurticos IECAs
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS.
Evidencia: Evidencia: Evidencia: Evidencia: PROGRESS (73)

6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones
especiales especiales especiales especiales

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE SOBRE SOBRE SOBRE
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES
ESPECIALES SON: ESPECIALES SON: ESPECIALES SON: ESPECIALES SON:

28
1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Enfermedad Coronaria?
Falla cardiaca?
Diabetes?
Enfermedad Renal Crnica?
Evento Cerebrovascular previo?
de raza negra?
obesidad y/o sndrome metablico?
Hipertrofia Ventricular Izquierda?
enfermedad arterial perifrica?
10. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente de
edad avanzada?

1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Enfermedad Coronaria?
La enfermedad coronaria es la forma ms comn de dao a rgano blanco en el paciente
hipertenso. En pacientes con infarto miocrdico previo o angina inestable, los beta-
bloqueadores e inhibidores ECA han demostrado reducir el riesgo de reinfarto o muerte
en el mediano y largo plazo. Cuando el paciente tiene angina estable, los beta-
bloqueadores y calcioantagonistas disminuyen la frecuencia de eventos anginosos y
reducen el riesgo de infarto a largo plazo.
En el postinfarto inmediato en un hipertenso, los beta-bloqueadores, IECAs y
antagonistas de aldosterona han demostrado mejorar la sobrevivencia a mediano plazo.

En todo paciente hipertenso con antecedente de enfermedad coronaria, es mandatorio
realizar un control estricto de los niveles de lpidos y emplear ASA a dosis bajas cuando
las metas de TA se hayan alcanzado.

paciente con Falla cardiaca?
29
Adems del efecto de una poscarga aumentada sobre el miocardio, La combinacin de
HTA con enfermedad coronaria potencia la aparicin de disfuncin sistlica, diastlica,
o ambas.
Para prevenir falla cardiaca en el paciente hipertenso:
- Control estricto de la PA y los niveles de lpidos
Para tratar al paciente hipertenso con disfuncin ventricular asintomtica:
- Se prefieren los beta-bloqueadores, alfa-betabloqueadores, IECAs o su combinacin.
Para tratar al paciente hipertenso con falla sintomtica o avanzada:
- IECAs, beta-bloqueadores, ARA II o antialdosterona combinados con diurticos de asa.

paciente con Diabetes?
Debido al agudo incremento en el riesgo cardiovascular, el diagnstico de HTA en un
paciente con diabetes se hace con una PA >= 130/80.
Es crucial diferenciar el significado de la HTA en un paciente con DM tipo 1 y uno con
DM tipo 2. Mientras en el diabtico tipo 1 la HTA suele indicar la aparicin de nefropata
diabtica; en el paciente con DM tipo 2 la HTA suele hacer parte del sndrome
metablico y traduce resistencia a la insulina.
Es usual que los pacientes con diabetes requieran 2 o mas medicamentos para alcanzar
la meta de una PA 130/80.
En el paciente con diabetes tanto los IECAs como los ARA II han demostrado capacidad
para reducir la microalbuminuria y retrasar la prdida en la tasa de filtracin
glomerular.
Adicionalmente los ARA II han demostrado impedir el paso de microalbuminuria a
proteinuria franca.

paciente con Enfermedad Renal Crnica?
El VII JNC define ERC como la presencia de una de las dos siguientes condiciones, o
ambas:
- Depuracin de creatinina 60 mL/min/1.73 m
2
de superficie corporal
- Microalbuminuria >= 300 mg/g de creatinina en muestra aislada
o >= 200 mg/da

En stos pacientes las metas del tratamiento son:
1. Reducir la velocidad de la prdida de filtracin glomerular.
Los IECAs y ARA II han demostrado reducir la velocidad de la prdida en pacientes
con nefropata diabtica o no diabtica. Al respecto vale aclarar que es esperable un
pequeo incremento en la creatininemia cuando se instaura el tratamiento con
IECAs o ARA II en stos pacientes; sin embargo elevaciones inferiores al 35% del
valor basal no justifican el retiro del tratamiento.
30
2. Prevenir la enfermedad cardiovascular, especialmente prevalente y letal en ste
grupo de pacientes.

Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada mediante depuracin de creatinina est
por debajo de 25 mL/min/1.73 m
2
, existe indicacin para emplear diurticos de asa a
dosis elevadas.

paciente con Evento Cerebrovascular previo?
Cuando un paciente hipertenso presenta un evento cerebrovascular, la meta de presin
arterial mientras se estabiliza es 160/100, para garantizar una adecuada perfusin
cerebral.
La combinacin de IECA + tiazida ha demostrado reducir la recurrencia de eventos
cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares, incluso si la presin arterial no est
muy elevada.

paciente con de raza negra?
Las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia de HTA, mayor severidad,
dao a rgano blanco mas precoz y mayor refrectariedad al tratamiento. Adems, tienen
una pobre respuesta a los beta-bloqueadores y a los IECAs. responden mucho mejor a
los diurticos o calcioantagonistas.
La frecuencia de angioedema inducido por IECAs es 2-3 veces mayor en personas de
raza negra que en otras razas.

paciente con obesidad y/o sndrome metablico?
Adems de que la HTA es uno de los elementos del sndrome metablico; el hecho de
tener sndrome metablico es un factor de riesgo para desarrollar HTA. El manejo de los
factores asociados al sndrome metablico ayuda a reducir la tensin arterial.

paciente con Hipertrofia Ventricular Izquierda?
La HVI es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Se puede
revertir con un control estricto de la PA (evitar emplear vasodilatadores como
hidralazina y minoxidil), reduccin del peso corporal e instauracin de la dieta DASH.

paciente con enfermedad arterial perifrica?
31
Se puede emplear cualquier familia de antihipertensivos, considerando al paciente de
alto riesgo cardiovascular por tener un equivalente de enfermedad coronaria.
Se debe hacer un manejo intensivo de los otros factores de riesgo cardiovascular, y
emplear aspirina profilctica.

paciente de edad avanzada?
Se deben emplear dosis iniciales menores de los diferentes medicamentos, teniendo en
cuenta, sin embargo, que en muchos de stos pacientes ser necesario recurrir a dosis
importantes de varios medicamentos.
32
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