ANEXO 21.

INFORME SST PARA CONTRAT

1. Información General

Empresa: Escriba el nombre de la empresa contratista

Nº de Contrato: Escriba el Numero asignado por ISA o INTERCOLOMBIA para el man

Fecha de inicio y vigencia: Fechas de inicio y fin del contrato
Objeto del Contrato: Descripción del objeto del contrato
Encargado HSE: Nombre del responsable HSE, esta persona es la que realiza el inform
N° licencia Salud Ocupacional del
encargado HSE del Contratista: Número de la resolución de la licencia de salud ocupacional del perso
(Cuando Aplique)
Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Mes Reportado-año: Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2. ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En este espacio se debe realizar un resumen de las actividades que se ejecutaron en el mes del cual se está rea
Simulacros, actividades de entrenamiento, jornadas de vacunación, fumigación. Adicionalmente, aspectos que s
el próximo mes, desarrollo de actividades, planes de acción desarrollados, cambios en el contrato.

3. ESTADÍSTICAS

Notas:
1. Tenga en cuenta que no debe eliminar ninguna columna. Si por algún motivo no le aplica alguno de estos ítem
contrario el ítem le aplica pero aún no ha obtenido ningún valor debe poner 0 , ninguna celda debe aparecer vacía
que la información no fue suministrada.
Ejemplo: N° Accidentes de trabajo = 0 (en caso de no tener ningún accidente en el mes)
2. Se debe presentar adjunto a este informe los soportes de aquellos que ISA o INTERCOLOMBIA considere con
3. Todos los soportes o registros deberán entregarse según lo indicado en el Manual HSE para contratistas
4. Toda la información debe hacer referencia al personal asignado al contrato suscrito con ISA o INTERCOLOMB

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDICADOR CANTIDAD MES ACUMULADO

N° de trabajadores Numero de trabajadores asignados al

N/A
activos en el mes contrato en ISA en el mes
N° Trabajadores
Numero de personal que ingresa en el
Ingresados durante el (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
mes
mes

N° Trabajadores Numero de trabajadores que dejaron de

(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
retirados durante el mes trabajar en el contrato durante el mes

Numero de trabajadores * Número de

N° Horas Hombre
días laborados en el mes * Número de (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
Trabajadas
N° Accidentes de horas laboradas día por trabajador
Aquellos que generen incapacidad (así
Trabajo - AT (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
sea solo 1 día)
Incapacitantes
N° Accidentes Trabajo- Aquellos accidentes que no generaron
(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
AT NO Incapacitantes ninguna incapacidad

Aquellos accidentes graves según la

N° Accidentes graves o
definición establecida en la resolución (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
mortales
1401 de 2007 y los mortales

N° Incidentes de
Aquellos que no generen lesión (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
Trabajo

N° Accidentes Aquellos accidentes que fueron

(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
reportados a la ARL reportados a la ARL

Sumatoria de los días de incapacidad

N° Días Perdidos Por generados por cada trabajador
(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
AT accidentado

accidente de trabajo o enfermedad

N° de días cargados (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
profesional, siempre y cuando la lesión

Índice de Frecuencia (N° de AT incapacitantes / Horas Hombre (N° de AT incap. Mes 1 + mes 2 +mes 3 …)
(IF) AT Incapacitantes trabajadas * 240,000) mes 1 + mes 2 + mes 3…)* 240,000

Índice de Severidad (IS) (N° Días de incapacidad) / Horas Hombre (N° Días de incap. Mes 1 + mes 2 +mes 3 …)
AT Incapacitantes trabajadas * 240,000 mes 1 + mes 2 + mes 3…)* 240,000
Tasa de frecuencia AT (N° AT incapacitantes / N° de
(N° AT incapacitantes / N° de trabajadores pr
Incapacitantes trabajadores) * 100

Numero de personas con registro de

N° Personas Ausentes
incapacidad por enfermedad común en el (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
por Enfermedad Común
mes

Sumatoria de los días de incapacidad

N° de Días Perdidos por
generados por cada trabajador con (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
Enfermedad Común
enfermedad de origen común

Investigaciones de accidentes de trabajo

(*) N° de investigaciones
y cuasiaccidentes realizadas en el mes.
de AT e incidentes (mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
(Tener presente que todos los eventos se
realizadas
deben investigar)

N° Trabajadores con Número de trabajadores que recibieron

(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
Inducción HSE inducción en el mes

N° trabajadores con Número de trabajadores con certificado

(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
examen de ingreso de aptitud

N° Reuniones Numero de reuniones del COPASST

(mes 1 + mes 2 + mes 3 ……)
COPASST realizadas durante el mes

Nota: Se debe tener el soporte de toda la información reportada

4. Observaciones
 1. INFORME SST PARA CONTRATISTAS

General

a contratista

ISA o INTERCOLOMBIA para el manejo del contrato

o
to
sta persona es la que realiza el informe

encia de salud ocupacional del personal encargado HSE del contrat

Mayo Junio Julio Agosto

Diciembre

Y SALUD EN EL TRABAJO

utaron en el mes del cual se está realizando el informe, ejemplos:

ión. Adicionalmente, aspectos que se deban tener en cuenta para
ambios en el contrato.

CAS

ivo no le aplica alguno de estos ítems debe poner N/A. Si por el

0 , ninguna celda debe aparecer vacía ya que esto dará a entender

e en el mes)
A o INTERCOLOMBIA considere conveniente.
Manual HSE para contratistas
o suscrito con ISA o INTERCOLOMBIA

N EL TRABAJO
ACUMULADO
+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

AT incap. Mes 1 + mes 2 +mes 3 …) / (Horas Hombre trabajadas

mes 2 + mes 3…)* 240,000

de incap. Mes 1 + mes 2 +mes 3 …) / (Horas Hombre trabajadas

mes 2 + mes 3…)* 240,000
ncapacitantes / N° de trabajadores promedio) * 100

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

+ mes 2 + mes 3 ……)

ones
 ANEXO 21. INFORME SST PARA CONTRAT

1. Información General

Empresa: SIEMES

Nº de Contrato: 46 40 37 65
Fecha de inicio y vigencia: Fechas de inicio y fin del contrato
Objeto del Contrato: Descripción del objeto del contrato
Encargado HSE: Nombre del responsable HSE, esta persona es la que realiza el inform
N° licencia Salud Ocupacional del
Número de la resolución de la licencia de salud ocupacional del perso
encargado HSE del Contratista:
contrato.
(Cuando Aplique)
✘ Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Mes Reportado-año:
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2. ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En este espacio se debe realizar un resumen de las actividades que se ejecutaron en el mes del cual se está rea
Simulacros, actividades de entrenamiento, jornadas de vacunación, fumigación. Adicionalmente, aspectos que s
el próximo mes, desarrollo de actividades, planes de acción desarrollados, cambios en el contrato.

3. ESTADÍSTICAS

Notas:
1. Tenga en cuenta que no debe eliminar ninguna columna. Si por algún motivo no le aplica alguno de estos ítem
contrario el ítem le aplica pero aún no ha obtenido ningún valor debe poner 0 , ninguna celda debe aparecer vacía
que la información no fue suministrada.
Ejemplo: N° Accidentes de trabajo = 0 (en caso de no tener ningún accidente en el mes)
2. Se debe presentar adjunto a este informe los soportes de aquellos que ISA o INTERCOLOMBIA considere con
3. Todos los soportes o registros deberán entregarse según lo indicado en el Manual HSE para contratistas
4. Toda la información debe hacer referencia al personal asignado al contrato suscrito con ISA o INTERCOLOMB

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDICADOR CANTIDAD MES ACUMULADO

N° de trabajadores
8
activos en el mes
N° Trabajadores
Ingresados durante el 8
mes

N° Trabajadores
1
retirados durante el mes

N° Horas Hombre
1527,2
Trabajadas
N° Accidentes de
Trabajo - AT 0
Incapacitantes
N° Accidentes Trabajo-
0
AT NO Incapacitantes

N° Accidentes graves o
0
mortales

N° Incidentes de
0
Trabajo

N° Accidentes
0
reportados a la ARL

N° Días Perdidos Por

0
AT

N° de días cargados 0

Índice de Frecuencia
0
(IF) AT Incapacitantes

Índice de Severidad (IS)

0
AT Incapacitantes
Tasa de frecuencia AT
0
Incapacitantes

N° Personas Ausentes
0
por Enfermedad Común

N° de Días Perdidos por

0
Enfermedad Común

(*) N° de investigaciones
de AT e incidentes 0
realizadas

N° Trabajadores con
8
Inducción HSE

N° trabajadores con
8
examen de ingreso

N° Reuniones
0
COPASST

Nota: Se debe tener el soporte de toda la información reportada

4. Observaciones
 1. INFORME SST PARA CONTRATISTAS

General

o
to
sta persona es la que realiza el informe

encia de salud ocupacional del personal encargado HSE del

Mayo Junio Julio Agosto

Diciembre

Y SALUD EN EL TRABAJO

utaron en el mes del cual se está realizando el informe, ejemplos:

ión. Adicionalmente, aspectos que se deban tener en cuenta para
ambios en el contrato.

CAS

ivo no le aplica alguno de estos ítems debe poner N/A. Si por el

0 , ninguna celda debe aparecer vacía ya que esto dará a entender

e en el mes)
A o INTERCOLOMBIA considere conveniente.
Manual HSE para contratistas
o suscrito con ISA o INTERCOLOMBIA

N EL TRABAJO
ACUMULADO
0
ones
 ANEXO 21. INFORME SST PARA CONTRAT

1. Información General

Empresa: SIEMES

Nº de Contrato: 46 40 37 65
Fecha de inicio y vigencia: 7 enero al 10 febrero 2021
Objeto del Contrato:
Encargado HSE: DIANA TRONCOZO
N° licencia Salud Ocupacional del
encargado HSE del Contratista: 770
(Cuando Aplique)
Enero ✘ Febrero Marzo Abril Mayo

Mes Reportado-año: Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2. ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En este espacio se debe realizar un resumen de las actividades que se ejecutaron en el mes del cual se está rea
Simulacros, actividades de entrenamiento, jornadas de vacunación, fumigación. Adicionalmente, aspectos que s
el próximo mes, desarrollo de actividades, planes de acción desarrollados, cambios en el contrato.

3. ESTADÍSTICAS

Notas:
1. Tenga en cuenta que no debe eliminar ninguna columna. Si por algún motivo no le aplica alguno de estos ítem
contrario el ítem le aplica pero aún no ha obtenido ningún valor debe poner 0 , ninguna celda debe aparecer vacía
que la información no fue suministrada.
Ejemplo: N° Accidentes de trabajo = 0 (en caso de no tener ningún accidente en el mes)
2. Se debe presentar adjunto a este informe los soportes de aquellos que ISA o INTERCOLOMBIA considere con
3. Todos los soportes o registros deberán entregarse según lo indicado en el Manual HSE para contratistas
4. Toda la información debe hacer referencia al personal asignado al contrato suscrito con ISA o INTERCOLOMB

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDICADOR CANTIDAD MES ACUMULADO

N° de trabajadores
7
activos en el mes
N° Trabajadores
Ingresados durante el 7
mes

N° Trabajadores
3
retirados durante el mes

N° Horas Hombre
700
Trabajadas
N° Accidentes de
Trabajo - AT 0
Incapacitantes
N° Accidentes Trabajo-
0
AT NO Incapacitantes

N° Accidentes graves o
0
mortales

N° Incidentes de
0
Trabajo

N° Accidentes
0
reportados a la ARL

N° Días Perdidos Por

0
AT

N° de días cargados 0

Índice de Frecuencia
0
(IF) AT Incapacitantes

Índice de Severidad (IS)

0
AT Incapacitantes
Tasa de frecuencia AT
0
Incapacitantes

N° Personas Ausentes
0
por Enfermedad Común

N° de Días Perdidos por

0
Enfermedad Común

(*) N° de investigaciones
de AT e incidentes 0
realizadas

N° Trabajadores con
0
Inducción HSE

N° trabajadores con
0
examen de ingreso

N° Reuniones
0
COPASST

Nota: Se debe tener el soporte de toda la información reportada

4. Observaciones
 1. INFORME SST PARA CONTRATISTAS

General

Mayo Junio Julio Agosto

Diciembre

Y SALUD EN EL TRABAJO

utaron en el mes del cual se está realizando el informe, ejemplos:

ión. Adicionalmente, aspectos que se deban tener en cuenta para
ambios en el contrato.

CAS

ivo no le aplica alguno de estos ítems debe poner N/A. Si por el

0 , ninguna celda debe aparecer vacía ya que esto dará a entender

e en el mes)
A o INTERCOLOMBIA considere conveniente.
Manual HSE para contratistas
o suscrito con ISA o INTERCOLOMBIA

N EL TRABAJO
ACUMULADO
ones
 ANEXO 21. INFORME SST PARA CONTRAT

1. Información General

Empresa: Escriba el nombre de la empresa contratista

Nº de Contrato: Escriba el Numero asignado por ISA o INTERCOLOMBIA para el man

Fecha de inicio y vigencia:
Objeto del Contrato:
Encargado HSE:
N° licencia Salud Ocupacional del
encargado HSE del Contratista:
(Cuando Aplique)
Fechas de inicio y fin del contrato
Descripción del objeto del contrato
Nombre del responsable HSE, esta persona es la que realiza el inform
Número de la resolución de la licencia de salud ocupacional del perso

Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Mes Reportado-año:
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2. ACTIVIDADES EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En este espacio se debe realizar un resumen de las actividades que se ejecutaron en el mes del cual se está rea
Simulacros, actividades de entrenamiento, jornadas de vacunación, fumigación. Adicionalmente, aspectos que s
el próximo mes, desarrollo de actividades, planes de acción desarrollados, cambios en el contrato.

3. ESTADÍSTICAS

Notas:
1. Tenga en cuenta que no debe eliminar ninguna columna. Si por algún motivo no le aplica alguno de estos ítem
contrario el ítem le aplica pero aún no ha obtenido ningún valor debe poner 0 , ninguna celda debe aparecer vacía
que la información no fue suministrada.
Ejemplo: N° Accidentes de trabajo = 0 (en caso de no tener ningún accidente en el mes)
2. Se debe presentar adjunto a este informe los soportes de aquellos que ISA o INTERCOLOMBIA considere con
3. Todos los soportes o registros deberán entregarse según lo indicado en el Manual HSE para contratistas
4. Toda la información debe hacer referencia al personal asignado al contrato suscrito con ISA o INTERCOLOMB

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDICADOR CANTIDAD MES ACUMULADO

N° de trabajadores
activos en el mes
N° Trabajadores
Ingresados durante el
mes

N° Trabajadores
retirados durante el mes

N° Horas Hombre
Trabajadas
N° Accidentes de
Trabajo - AT
Incapacitantes
N° Accidentes Trabajo-
AT NO Incapacitantes

N° Accidentes graves o
mortales

N° Incidentes de
Trabajo

N° Accidentes
reportados a la ARL

N° Días Perdidos Por

AT

N° de días cargados

Índice de Frecuencia
(IF) AT Incapacitantes

Índice de Severidad (IS)

AT Incapacitantes
Tasa de frecuencia AT
Incapacitantes

N° Personas Ausentes
por Enfermedad Común

N° de Días Perdidos por

Enfermedad Común

(*) N° de investigaciones
de AT e incidentes
realizadas

N° Trabajadores con
Inducción HSE

N° trabajadores con
examen de ingreso

N° Reuniones
COPASST

Nota: Se debe tener el soporte de toda la información reportada

4. Observaciones
 1. INFORME SST PARA CONTRATISTAS

General

a contratista

ISA o INTERCOLOMBIA para el manejo del contrato

o
to
sta persona es la que realiza el informe

encia de salud ocupacional del personal encargado HSE del contrat

Mayo Junio Julio Agosto

Diciembre

Y SALUD EN EL TRABAJO

utaron en el mes del cual se está realizando el informe, ejemplos:

ión. Adicionalmente, aspectos que se deban tener en cuenta para
ambios en el contrato.

CAS

ivo no le aplica alguno de estos ítems debe poner N/A. Si por el

0 , ninguna celda debe aparecer vacía ya que esto dará a entender

e en el mes)
A o INTERCOLOMBIA considere conveniente.
Manual HSE para contratistas
o suscrito con ISA o INTERCOLOMBIA

N EL TRABAJO
ACUMULADO
ones
 SEDE/PROYECTO O EMPRESA EMPRESA NÚIMERO DE
GERENCIA O DIRECCIÓN
INSTALACIÓN CONTRATISTA SUBCONTRATISTA CONTRATO
 CARACTER

TIPO DE CONTRATO CEDULA NOMBRE TRABAJADOR FECHA AT

CARACTERIZACIÓN ACCIDENTALIDAD CONTRATISTA

SITIO DE
MES LESION PARTE DEL CUERPO
OCURRENCIA
AD CONTRATISTAS

PELIGROS AGENTE DEL ACCIDENTE CAUSA RAÍZ DEL AT DIAS INCAP

SEVERIDAD DESCRIPCIÓN