CODIGO FHC-TI

FORMATO HISTORIA CLINICA TERAPIA INDIVIDUAL

VERSIO
002
N

NOMBRE DEL LEONARDO ALVAREZ DELGADO

PSICÓLOGO:

NÚMERO DE TARJETA NÚMERO DE

173688 REGISTRO:

PROFESIONAL:
FECHA:

1. IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE/CONSULTANTE

NOMBRE:
TELEFONO: EDAD:
ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL:
EPS: VIVE CON:
Tratamientos Nombre del
S
psicológicos y/o NO psicólogo o -
I
psiquiátricos anteriores: psiquiatra:
Motivo(s) de consulta Logros en la
anterior(es): intervención:
Datos médicos relevantes:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Motivo de
consulta:

Expectativa Origen de la
inicial: remisión:
 3. VALORACIONES POR ÁREAS

Familiar:
Emocional:

Escolar y o
laboral:

Económica:

Social:

4. Historia del problema:

Sesión Nº: Fecha: Hora:

Evaluación de
tareas:

Desarrollo de
la Sesión:

Asignación de
Tareas:

5. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

6. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

7. SEGUIMIENTO

Sesión Nº: Fecha: Hora:

Evaluación de
tareas:

Desarrollo de
la Sesión:

Asignación de
Tareas:

8. Cierre

Logros del proceso Terapéutico

Dificultades en el proceso terapéutico

______________________
FIRMA DEL TERAPEUTA