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Organización del expediente clínico

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ORGANIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO El expediente clínico utilizado en el Hospital de Atención Médica Ambulatoria (HAMA), es una versión simplificada

del expediente utilizado en el hospital universitario Dr. Angel Leaño y está adaptado tanto para el servicio de Consulta Externa como el de Internado Ambulatorio utilizado con los pacientes en estudio. Estos expediente, al igual que el utilizado en los INTECOS del Programa de Medicina en la Comunidad (PMC) están basados en los principios y conservan las características del POR. Contienen hojas blancas o de colores variados, con títulos diferentes destinados a registrar la información que se genera durante el proceso de atención médica. Por lo general cada hoja tiene un número índice constituido por una letra mayúscula y un número seguido a veces de una letra minúscula adicional. Las letras mayúsculas indican las secciones del expediente que además pueden llevar un diferente color de papel. El número indica el orden de las hojas en relación a su contenido dentro de la sección, y deben colocarse con el número 1 al frente. Cuando se utilizan varias hojas con el mismo número índice, éstas deben colocarse juntas con la más reciente al frente. La clasificación de las principales secciones y de las hojas del expediente clínico hospitalario son las siguientes, en orden de colocación.

Primera sección: Gráficas y órdenes (A) Código de Hoja Lista de problemas…………………………………………………… A Órdenes de médico para la enfermera ……………………………….. A 1ª Notas de la Enfermera ……………………………………………….. A 1c Gráficas de temperatura ……………………………………………... A 1d Segunda sección: Notas clínicas (B) Código de Hoja Hojas de ingreso (Formulación de Problemas)……………………… B 1a Notas clínicas (Notas de Evolución …………………….…….…...... B 1b Historia clínica * …………………….……………………………… B 1c Exploración física …………………………………………………... B 1d Historia y notas de especialidad …………………………………….. B 4-1 Resumen de alta …………………………………………………….. B 19 Reportes para quien refiere al paciente ……………………………… B 21 Tercera sección: Resultados y Reportes de Laboratorio (C) Resultados acumulativos de laboratorio ……………………………… C 1 Resultados de laboratorio (reportes) …………………………………. C 1ª Otras Secciones Especializadas

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