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F

MATRIZ DE

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ORIGEN


N° 1
FECHA
NOMBRE

ACCIDENTADO
DATOS DEL
SEXO
AREA SECCIÓN
CARGO QUE DESEMPEÑA
LUGAR DONDE TRABAJA
LIGAR DONDE SE OCURRIO
HORA
DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

NATURALEZA DE LA LESION
TIPO DE ACCIDENTE
TIPO DE LESION
PARTE DE CUERPO LESIONADA
ORIGEN DE LA LESION
CLASE DE ACCIDENTE
CONDICION PELIGROSA
AGENTE DEL ACCIDENTE
PARTE DEL AGENTE
ACTO INSEGURO
TOTAL DE HORAS PERDIDAS
MEDIDAS CORRECTIVAS

Fecha de Aprobación:

Este documento impreso o copiado desde su carpeta de origen sin la firma del respons
Gestión y se considera como Documentación No Controlada.
FORMULARIO
MATRIZ DE ACCIDENTE DE TRABAJO

ORIGEN: PROCEDIMIENTO HSEQ


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en sin la firma del responsable del SGC, pierde validez para el Sistema Integrado de
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