Apuntito

Pediátrico
Sección
Neonatología
Edición 2013

Elaborado por:
Int@ Valentina Mansilla Vera
 CONTENIDO

Contenido 2

Temas EUNACOM 5

2 Generalidades 6

Evaluación del RN 7

Descripción Examen físico RN 8

Evaluación edad gestacional 18

Test de Vitalidad del RN 23

Hijo de madre Diabética (HMD) 24

Protocolo RN en riesgo de Hipoglicemia 30

Hiperbilirrubinemia 32

Sepsis Neonatal 51

Protocolo de Sepsis 54

Curva De Hematocrito 57

Poliglobulia 58

Hipocalcemia 61

Lactancia Materna 63

Fármacos seguros durante LM 72

Patologías relacionadas con la LM 73

Fenómenos Parafisiológicos 74

Tips de Educación 77

Reanimación Neonatal 78
 3

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

En constante revisión.
Especial agradecimiento a
• Dr. Esparza por su vocación docente y paciencia infinita.
• Dra. Andrea Salgado U.

Edición 1° semestre - 2013

4
 TEMAS EUNACOM

1. Examen físico recién nacido

2. Hiperbilirrubinemia
3. Poliglobulia
4. Hipoglicemia
5
5. Distres respiratorio
6. Sepsis Neonatal
7. ALTE
8. Asfixia
9. Lactancia
10. Enfermedad Hemolitica
11. Enterocolitis Necrotizante
12. Hijo de Madre Diabética
13. PEG
14. Infecciones Congénitas
15. NRP
16. Estridor Congénito
17. Convulsión Neonatal
 GENERALIDADES
Recién nacido normal: Es aquel que tiene 37 o más semanas de gestación y
que está libre de malformaciones congénitas u otra patología.
Período neonatal: Es el período comprendido entre los 0-27 días de vida
caracterizado por una serie de cambios clínicos que son normales y que
reflejan la adaptación fisiológica (órganos y sistemas) a la vida autónoma.
Atención neonatal: Es un conjunto de acciones médicas y de enfermería que
6 vigilan y cautelan la normal evolución de estos cambios:
 Readecuación cardiorrespiratoria y circulatoria.
 Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis.
 Maduración de diversos sistemas enzimáticos.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
 Recepción de sala de Parto.
 Evaluación del proceso de adaptación inicial con test de Apgar (se realiza
simultáneamente con la atención inmediata).
 Aspiración de secreciones según normas.
 Secado y cambio de sabanillas.
 Sección y ligadura del cordón.
 Muestra de sangre de cordón para clasificación de grupo y Rh.
 Identificación con brazalete apropiado
 Paso de la sonda nasogástrica.
 Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs.
 Temperatura rectal.
 Aseo cutáneo con aceite estéril mineral.
 Profilaxis ocular.
 Antropometría.
 Registro completo de datos, antecedentes del recién nacido, exámenes
efectuados, emisión de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida
de matrona y médico).
 EVALUACIÓN DEL RN

DATOS GENERALES

En la hoja de evaluación del RN, se debe consignar en la zona superior:

 Nombre de la madre del RN
 Fecha y hora de la evaluación
 Edad del RN al momento del examen (en horas) 7
 En la zona de observaciones: se debe anotar los antecedentes del embarazo
y parto relevantes , sin olvidar anotar:
• Paridad, edad de la madre
• Si la FUR fue obtenida por eco precoz o no
• Si fue controlado el embarazo
• Si tuvo patologías durante el embarazo
• Si tuvo RPM, describir LA, cantidad de horas y si recibió ATB (y si fue el
adecuado, en la dosis adecuada, en el momento adecuado, >4hrs del
parto.)
• Tipo de parto (si fue cesárea el motivo de ésta)
• Describir si existieron complicaciones durante el parto (SFA, distocia
de hombros, etc.)

E X A M E N F Í SI C O B Á SI C O

El siguiente es el orden que sugiere la Dra.Mandiola para examinar un RN.

1. Peso 5. Frecuencia Cardiaca
2. Talla 6. Frecuencia Respiratoria
3. Circunferencia de Cráneo 7. Temperatura
4. Pº Arterial

8. Color Piel y Mucosas

9. Simetría Corporal
10. Actitud: movilidad, llora, sonrie, irritabilidad
11. Fontanelas
12. Palpar Paladar
13. Palpar Clavículas
14. Reflejo Arcaicos (Reflejo de búsqueda, Reflejo de succión, Prensión
Palmar y Plantar, Reflejo Moro, Marcha automática)
15. Estado del Cordón Umbilical
16. Articulación Cadera
17. Tomar Pulso Femoral
18. Reflejo Plantar
19. Perfusión/Llene Capilar Plantar
20. Evaluar Espalda. Columna Vertebral y Fosita Pilonidal
21. Auscultar
 DESCRIPCIÓN EXAMEN FÍSICO RN
Lo destacado con un asterisco es necesario evaluar para realizar la estimación
de edad gestacional, de acuerdo al método de Parkin.
1. PESO
2. TALLA
• Longitud entre el vértice del cráneo y el talón con el máximo de
8 extensión de la extremidad inferior.
3. CIRCUNFERENCIA DE CRÁNEO
• Se mide el diámetro máximo frontoccipital.

SIGNOS VITALES
4. Pº ARTERIAL
• Se debe tomar con un maguito de 2,5 cms.
• P°A sistólica: 55 y 85 mmHg / P°A diastólica: 40 y 46 mm Hg.,
5. FRECUENCIA CARDIACA
• Se consideran FC anormales <100 y >180 x’ en reposo.
6. FRECUENCIA RESPIRATORIA
7. TEMPERATURA
8. SATURACIÓN DE OXIGENO

ASPECTO GENERAL
9. POSICIÓN
• Si el RN nace en cefálica generalmente adopta una posición en flexión
de las extremidades conservando la posición fetal intrauterina.
• Si el RN nace en podálica: la posición de las extremidades inferiores se
encontrarán en extensión total, dirigidas hacia la cabeza.
• Si el RN nace en presentación de cara, la posición será en opistótono
de la cabeza y el cuello.
10. PIEL (COLOR – TEXTURA)
• * Color de piel: se estima mediante la inspección cuando el RN
permanece tranquilo.
− Color normal: rosado o levemente rubicundo con una cianosis
distal discreta que persiste durante los primeros días.
− Rubicunda intensa c/cianosis distal importante: sospechar
poliglobulia.
− Palidez intensa: sospechar enfermedad hemolítica, shock
hipovolémico por desprendimiento de placenta
− Cianosis generalizada: sospechar cardiopatía congénita o en un
síndrome de dificultad respiratoria.
− Color amarillo, al momento de nacer, sospechar infección
congénita (TORCH) o meconio antiguo que impregna la piel,
− Cubierta por color verde: sospechar unto sebáceo impregnado de
meconio espeso, sinónimo de sufrimiento fetal agudo.
 • * Textura de la piel: se estima cogiendo un pliegue de piel abdominal
entre índice y pulgar y mediante inspección.
• Descamación: ubicada preferentemente en palmas y plantas de pies,
es característica de RN de postérmino.
• Vermix caseoso (o unto sebáceo), que es una sustancia blanquecina,
grasosa, que va disminuyendo con la EG, empieza a desaparecer a las
36 sem. A las 40 sem prácticamente no hay.
• Lanugo: vello fino que se pierde en forma progresiva durante las
primeras semanas de vida. Entre más inmaduro es el niño, más
extensión del cuerpo puede cubrir. 9
• Hemangiomas planos: maculas eritematosas, que tienden a
desaparecer durante el 1° año de vida, y que no poseen signifación
patológica.
• Mancha mongólica: macula color azul pizarra, que se ubica por lo
común en la región sacro glútea dorsal, pero también puede
observarse en la superficie de extensión de las extremidades
inferiores. Carece de significación clínica; desaparece o se atenúa al 3°
o 4° año de vida.
• Aspecto moteado: se produce cuando el niño llora, por inestabilidad
vasomotora
• Signo de Arlequin: consiste en elenrojecimiento súbito de la mitad del
cuerpo, mientras la otra mitad permanece pálida o rosada.
Aparentemente es inócuo y se observa entre el 3° y 4° día de vida.
• Eritema Tóxico: erupción máculo papular con base eritematosa que
aparece en el 2° o 3° día de vida, que puede confluir, con algunas
vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen
eosinófilos, teniendo relación con el exceso de ropa o de calor
ambiental. No tiene significado patológico.
• Máscara equimótica: está asociada a circular de cordón apretada o a
presentaciones anómalas. Cede en pocos días.

• Si presenta hemangiomas planos u otras lesiones, se debe anotar en

forma descriptiva en la zona de examen físico (macula, de tanto
diámetro, bordes regulares, etc.), y en los diagnósticos se pone
“hemangioma plano en tal lugar)
11. MUCOSAS (COLOR, HIDRATACIÓN)
12. SIMETRÍA CORPORAL (INCLUYE SIMETRÍA FACIAL AL LLORAR)
13. ACTITUD (MOVILIDAD, LLORA, SONRIE, IRRITABILIDAD)
14. TONO (NORMAL, DISMINUIDO, AUMENTADO)

CABEZA
15. CRÁNEO (PALPAR TODA SU SUPERFICIE)
• Se debe anotar si es normocráneo, microcéfalo o macrocéfalo,
tomando en cuenta la CC para esa EG. Microcefalia = <2DS a la media
para la edad y el sexo.
• Deformación plástica: se observa en RN nacidos por parto vaginal en
cefálica.
 • Bolsa serosanquínea (caput succedaneum): edema del cuero
cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de días.
No presenta complicaciones y no requiere tratamiento
• Cefalohematoma: es una acumulación de sangre por traumatismo
sufrido por el feto en su paso por el canal del parto. Existen dos tipo:
subperiostico (es el más frecuente) y el subaponeurótico. Los
cefaloheamatomas se caracterizan por aparecer más tardíamente que
la bolsa serosanguínea y no sobrepasar las suturas. Es importante no
puncionarlo para evitar riesgos de infección y de reaparición, pues el
10 mismo cefalohematoma está comprimiendo los vasos sangrantes.
16. SUTURAS (PALPARLAS)
• Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. Según su
ubicación se denominan: mediofrontal, frontoparietal o coronaria,
interparietal o sagital y la parieto-occipital o lambdoídea
• Pueden estar cabalgadas, pero sólo por pocos días.
• Al 5° o 6° mes de vida ya no se palpan y se consolidan definitivamente
en la adolescencia o en el adulto joven.
• Craneosinostosis: cierre precoz de las suturas con la consiguiente
detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.
• Separación anormal de las suturas: se ve en desnutridos
intrauterinos, hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales.
17. FONTANELAS (LOCALIZARLAS Y PALPARLAS)
• Son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2:
− Fontanela Anterior (o bregmática): entre el frontal y parietales,
es de forma romboidal y mide apróx. 2.5 x 2.5 cm. Se cierra entre
los 12 - 18 meses
− Fontanela posterior o lambdoidea: tiene forma triangular y es
más pequeña, a veces, sólo puntiforme. Se cierra entre los 4-8
meses.
• Tamaño mayor de las fontanelas: puede asociarse a un retraso en la
osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
• Cierre prematuro: no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es
normal.
• Cierre retardado: puede estar dado por el raquitismo, desnutrición,
cretinismo, mongolismo.
• Fontanelas tensas o abombadas: indica aumento de la tensión
intracraneana, como por ej: rehidratación excesiva, meningitis, tumor
cerebral, insuficiencia válvula pulmonar, supresión de cortisona,
trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácido retinóico,
empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames
subdurales, hipervitaminosis A y roséola infantum.
• Fontanela deprimida: signo de deshidratación.
18. OBSERVAR POSIBLES SIGNOS DE GENOPATÍAS
• Implantación auricular,
• Pliegues palpebrales, etc.
• Piel redundante o membranosa en el cuello puede estar presente en
el síndrome de Down o en un síndrome de Turner.
19. OREJA
• * Firmeza de pabellón auricular: se estima por la palpación y
plegando la parte superior del pabellón entre índice y pulgar.
• Posición de los pabellones auriculares: debe ser simétrica, aprox. el
tercio superior de ellos debe estar por encima de una línea imaginaria
que pase por la base de la nariz y el ángulo interno de los ojos.
• Conducto auditivo externo: es corto y angosto, lo que hace difícil la
visualización del tímpano.
• Observar presencia de papilomas, fistulas auriculares…
11
20. OJOS
• Coloración escleral
• Iris es habitualmente de color grisáceo.
• Hemorragias subconjuntivales y esclerales: son frecuentes y son
producidas por congestión y estasis durante el parto. No requieren
tratamiento.
• Opacidades de la córnea y el cristalino: son anormales, deben
buscarse por medio del rojo pupilar.
21. NARIZ
• Estridor nasal, en ausencia de secreciones, debe hacer sospechar
atresia de coanas unilateral. Ante la sospecha, debe confirmarse su
permeabilidad pasando una sonda nasogástrica.
• Millium: son las glándulas sebáceas distendidas, que aparecen como
pequeñas pápulas. Es un signo de madurez, rara vez se encuentra en
menores de 36 semanas de gestación.
22. BOCA
• Cianosis peribucal: cuando es un grado discreto, debe considerarse
normal.
• A los pocos días de vida, la mucosa de los labios forma costras o
placas de epitelio cornificado denominadas callosidades o cojinetes de
succión, que junto con el tubérculo de succión, que aparece en el
labio superior, por acumulación de grasa. Desaparecen a las pocas
semanas.
• Perlas de Ebstein: son corpúsculos blancos del tamaño de una cabeza
de alfiler, formados por inclusiones epiteliales, que se ubican en el
surco medio del paladar duro. Desaparecen espontáneamente en las
primeras semanas de vida.
• Quistes de retención en las encías
• Micrognatia
• Dientes: corresponden a dientes supernumerarios, que se eliminan
espontáneamente o que deben ser extraídos cuando dificultan la
succión o están muy sueltos.
23. PALADAR
• Palparlo y observarlo.
24. CLAVÍCULAS
• Describir si están indemnes, por posible fractura durante parto. Sin
embargo, el diagnóstico no es fácil en el recién nacido inmediato.
• Signos de Fx de clavicula: inmovilidad o limitación de movilidad del
brazo afectado, palpación dolorosa de la zona, tumefacción,
 cabalgamiento y crepitación ósea (TIPS de detección: Moro asimétrico
y edema subclavicular que no está en el espacio subclavicular
contralateral). El tratamiento es ortopédico y consiste en la
inmovilización del brazo y hombro del lado afectado, sólo con la ropa
del recién nacido. Se producirá un callo muy manifiesto en el curso de
una semana en el lugar de la fractura, suspendiendo el tratamiento
entre los 10 y 15 días.
25. CUELLO
• Es posible moverlo pasivamente en todas direcciones.
12 • Observar presencia de torticolis congénita, presencia de masas en la
línea media (bocio, quiste tirogloso), laterales (hematoma
esternocleiodomastoideo, fistulas branquiales)

TÓRAX
26. DEFORMACIONES DE LA CAJA TORÁCICA
• El tórax es característicamente cilíndrico, como un barril, con
diámetros anteroposteriores y transversales similares.
• Discreta retracción infracostal: se observa cuando el RN llora, hay que
diferenciarla de la retracción inspiratoria secundaria a la obstrucción
de la vía aérea.
27. TEJIDO MAMARIO
• * Nódulo mamario: se mide tejido mamario entre índice y pulgar.
• La aréola no es evidente hasta cerca de las 34 semanas. A las 36
semanas, un nódulo mamario de 1-2 mm. puede ser palpable,
creciendo hasta 7-10 mm. a las 40 semanas.
• El tamaño del nódulo también está determinado por la nutrición fetal.
28. CHOQUE DE LA PUNTA
• Se ubica en la línea medio clavicular, entre el 4° y 5° espacio
intercostal, al lado izquierdo.

ABDOMEN
29. FORMA ABDOMINAL
• Normalmente el abdomen es cilíndrico y habitualmente globuloso.
• Un abdomen excavado, en el que no se palpan vísceras, asociado a un
síndrome de dificultad respiratoria severo, debe hacer pensar en una
hernia diafragmática.
30. CORDÓN UMBILICAL
• Contar y diferenciar los vasos umbilicales (2 arterias y 1 vena)
• El cordón sufre un proceso de momificación normal, desde el
nacimiento hasta el 7°-10° día, en que se desprende
espontáneamente
• Al transformarse los vasos en cordones fibrosos, las arterias
umbilicales se convierten en los ligamentos suspensorios de la vejiga y
la vena en el ligamento redondo del hígado.
• Persistencia del uraco: se diagnostica por salida de orina por el
cordón.
31. PALPAR MASAS Y/O VISCEROMEGALIAS
• Hígado: se palpa 2-3 cms. bajo reborde costal, en la línea medio
clavicular. Es de consistencia blanda y de bordes lisos.
• Bazo: es palpable en un 10% de los RN.
• Riñones: ambos riñones pueden y deben ser palpados, aun cuando
sea difícil. Para lograrlo es necesario que el RN esté completamente
relajado. Se palpa con más facilidad el riñón izquierdo, que está
normalmente más abajo que el derecho.

SISTEMA ARTICULAR - EXTREMIDADES 13

32. CONTAR DEDOS DE MANOS Y PIES

• Examinar presencia de parálisis (especialmente secundaria al parto)
• Diagnosticar polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
33. COMPARAR PULSOS BRAQUIALES Y FEMORALES
• Deben ser de igual amplitud.
34. ARTICULACIÓN CADERA (ORTALANI Y BARLOW)
• Maniobra de Ortolani.- pretende comprobar la reducción de una cadera
previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino,
relajado y flexionándole nosotros las caderas y rodillas a 90º a base de
pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y
tercer dedo que apretarán el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y
se estira, con nuestros dedos 2º y 3º presionando el trocánter hacia
dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un
clic fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga.
• Maniobra de Barlow: busca comprobar la luxabilidad de una cadera
reducida. Se aplica en decúbito supino con las caderas en abducción de
45º: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente
en aducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular,
intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur
hacia afuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis, y
luego reduciéndola en abducción.
35. PERFUSIÓN/LLENE CAPILAR PLANTAR

GENITO-ANAL
36. EXAMINAR GENITALES:
• Describir si son de aspecto normal, y en el caso de los varones
verificar si están los testículos en el escroto (fijando con una mano la
zona inguinal y con la otra palpando, para evitar que ascienda el
testículo que se está examinando).
• Si presenta hidrocele, describirlo como aumento de volumen
fluctuante escrotal, etc.
• Hidrocele: fenómeno transitorio que desaparece en forma
espontánea en el curso de los meses siguientes.
• Fimosis, Priapismo: no requieren tratamiento.
• Hipospadia: defecto más frecuente de encontrar en este período
• La primera micción se emite, en el 90% de los recién nacidos, dentro
de las primeras 24 horas de vida.
 37. CARACTERÍSTICAS DEL ANO
• Presencia de lesiones, si se observa imperforado, etc.
• Sí cumplidas las primeras 24 horas de vida, el RN no ha eliminado
meconio es necesario verificar la permeabilidad con una sonda
nelaton.

COLUMNA
38. EVALUAR ESPALDA.
14 • Alineación Columna Vertebral y si está completa.
• Palpar todas las prominencias vertebrales para descartar defectos
óseos o asimetrías.
• Fosita sacro-coccigea: depresión profunda generalmente cubierta de
pelos, en cuyo fondo puede haber un quiste o fístula pilonidal. Es
importante asegurarse de que el fondo no tenga una solución de
continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada con el canal
raquídeo.

CARDIO-PULMONAR
39. AUSCULTAR
• Cardiaca: Los ruidos cardíacos son de suficiente intensidad como para
ser fácilmente audibles, y se puede percibir normalmente un
desdoblamiento del 2° tono pulmonar en la porción superior y media
del borde izquierdo del esternón. A veces se auscultan soplos
transitorios que desaparecen en el curso de los primeros días y son
consecuencia de fenómenos de adaptación circulatoria.
• Pulmonar: permite percibir, en las primeras horas de vida, estertores
húmedos que carecen de significado patológico e indican la
movilización de secreciones y la expansión de alvéolos atelectásicos.

EXAMEN NEUROLÓGICO
40. ESTADO DE CONEXIÓN CON EL MEDIO
• Se realiza mediante la observación de la apertura espontánea de los
ojos y el tipo de movimientos oculares.
41. REFLEJO DE BÚSQUEDA
42. REFLEJO DE SUCCIÓN
43. REFLEJO PRENSIÓN PALMAR (RSPUESTA A LA TRACCIÓN)
• Desaparece 3º mes
• La prensión es suficientemente fuerte como para levantar al niño del nivel
de la cuna.
44. REFLEJO MORO:
• Movimiento brusco (ej. dejar repentinamente caer la cabeza). Respuesta
del lactante abre las manos, extiende y abduce brazos, paralelamente
flecta rodillas y llora. Desaparece 3º - 4º mes.
• Otra posibilidad de obtener el reflejo es golpear la mesa del examinador
al lado de la cabeza del niño.
 • Puede ser asimétrico: en las lesiones neurológicas, parálisis braquiales, fx
de húmero, fx de clavicula, además en las osteocondritis y periostitis
sifilíticas del codo, lo que da la llamada Seudoparálisis de Parrot.
45. REFLEJO PRENSIÓN PLANTAR
46. REFLEJO TONICO-NUCAL
• Se obtiene al girar repentinamente la cabeza del niño hacia un lado.
Este adopta una posición de esgrimista: flexiona la extremidad inferior
y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta.
• Desaparece durante los dos primeros meses de vida. 15
47. MARCHA AUTOMÁTICA.
• Sosteniendo al recién nacido erecto y con los pies apoyados sobre la
mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia delante y se observa que se
producen movimientos de marcha con elevación alternada de una y
otra extremidad, apoyando primero el talón y luego toda la planta del
pie sobre la superficie de la mesa.

D I A G N Ó ST I C O

1. RNT O RNPT DE TANTAS SEMANAS PEG O AEG O GEG

• Si tiene ecografía precoz (<12 semanas), esa es la Edad Gestacional
(EG) que prima, y se debe correlacionar con el peso de nacimiento de
las tablas, para establecer si es pequeño para la edad gestacional, si es
adecuado (percentiles 10 y 90) o grande para la EG.
• Se debe consignar entre paréntesis cómo se obtuvo la EG, por
ejemplo, por eco precoz + tablas (si no tuvo eco precoz, se debe
realizar estimación de EG por método de Parkin)
• Si es PEG, entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia.
• Si es GEG, con un IP>3,3 entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia.
2. RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC.
• Entre paréntesis se debe anotar el o los motivos de ingreso al
protocolo (por ejemplo: RPM>18 hrs, sin profilaxis ATB)
3. OTROS DIAGNÓSTICOS (HEMANGIOMA PLANO INTERCILIAR, BOLSA
SEROSANGUINEA PARIETO OCCIPITAL DERECHA, HIDROCELE, ETC)

INDICACIONES

1. PMLD (PECHO MATERNO LIBRE DEMANDA)

2. ALOJAMIENTO CONJUNTO
3. PROTOCOLO DE… RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC.
 INGRESOS EN EL PC DE NEONATOLOGÍA

Cuando lleguen ingresos a neonatología, se deberán ingresar en el

computador, siguiendo los siguientes pasos.

1. Abrir programa File Maker

2. Cerrar ventana
16 3. Abrir Remoto
4. Abrir Nueva Epicrisis
5. Anotar el usuario y contraseña (dada por el R3)
6. Apretar la lupa y buscar por Cuenta Corriente
7. Anotar los datos del paciente y de los padres, de forma completa.
8. Ir guardando constantemente (haciendo click fuera el cuadrante
que se llenó y de ahí apretar en el botón guardar)
 FORMATO DE EVOLUCIÓN DIARIA

 Se debe anotar fecha y hora

 Descripción perinatal general:
• Ej: RNT 38 sem AEG, parto vaginal sin complicaciones.

 N° de horas de vida
 Patologías o protocolo en el que esta. 17

 Peso de nacimiento v/s Peso actual, con el porcentaje de descenso de

peso.
 Grupo sanguíneo materno y fetal (especialmente si presenta ictericia). Si
existe incompatibilidad de grupo o RH, se debe agregar como un nuevo
diagnóstico.
• Se calcula por medio de regla de 3 simples, por ejemplo 7%.

 Estado general del RN, no olvidando consignar meconio (+), diuresis (+),
alimentación.
 Evaluar técnica de amamantamiento y preguntar por fisura en el pezón,
signos de mastitis, etc.
 Examen Físico
• Describir signos vitales
• Evaluar por sistema, con énfasis en el color de la piel y escleras
(importante evaluarlo al lado de la ventana, con luz natural)

 ANOTAR DIAGNÓSTICOS TRAS EVALUACIÓN

 Anotar Plan
 Siempre firmar (nombre, apellido, firma)
 EVALUACIÓN EDAD GESTACIONAL
El riesgo de morbimortalidad neonatal está en estrecha relación con el PN y
la EG

Catalogación del RN según:

Peso al nacer Edad Gestacional
 Macrosómico: > 4.000 g. (algunos  Pretérmino: < 38 semanas.
18
autores recomiendan 4.500 g)  Término: 38 y 41 semanas.
 RN Bajo Peso: < 2.500 g  Postérmino: > 42 o más semanas.
 RN Muy bajo peso: < 1.500 g
 RN Extremo bajo peso: < 1000 g.

MÉTODOS D E E V A L U A C I Ó N D E E D A D G E ST A C I O N A L

I. MÉTODOS OBSTÉTRICOS:
• FUR (desviación de + o - 2 semanas)
• Evolución clínica materno – fetal (Altura uterina, Aparición de latidos
cardiofetales, Aparición de movimientos fetales)
• Ecografía precoz, antes de 12 semanas
II. USHER
• Método basado en la evaluación de pliegues plantares, pabellón
auricular, característica del pelo, nódulo mamario, madurez de los
genitales.
• Los elementos anatómicos evaluados son objetivos y no se modifican
con el trabajo de parto y el parto, tampoco se modifican en los
primeros días después de nacido
• Da un índice de seguridad de entre 1 a 2 semanas
• Es de fácil manejo
III. PARKIN
• Es un método fácil y rápido de hacer
• Evalúa cuatro parámetros: Nódulo mamario, Pabellón auricular, Color
de la piel y Textura de la piel.
• Es un método que no es muy confiable en niños de menos de 33 sem,
ni en postérminos
• El frío y la hipoxia lo dificultan, porque alteran el color de la piel
•
IV. DUBOWITZ
• Este método evalúa varios signos somáticos y neurológicos. Los
resultados varían según el RN esté despierto, con hambre, frío,
irritable, con afecciones neurológicas, etc.
• Tiene mejor precisión en menores de 36 sem.
• Debe hacerse después de las 24 horas.
• Requiere de mayor tiempo para su ejecución
• Requiere de mayor experiencia. Proporciona una precisión de 2 sem.
• Los signos somáticos que evalúan son: edema, textura cutánea, color
de la piel, opacidad de la piel, lanugo en la espalda, surcos plantares,
 formación de pezón, tamaño de las mamas, forma de la oreja, firmeza
de la oreja, genitales.
• Los Signo neurológico que evalua son: Postura, Ventana cuadrada,
Dorsiflexión del tobillo, Retroceso del brazo, Retroceso de la pierna,
Angulo poplíteo, Talón a oreja, Signo de la bufanda, Caída de la
cabeza, Suspensión ventral
V. BALLARD
• Este es un método abreviado del Dubowitz, en el que se considera 6
parámetros somáticos y 6 neurológicos
• Sirve para evaluar prematuros desde las 23 sem. de gestación, lo que 19
no se lograba con los métodos anteriores
• A pesar de mejorar la precisión de la edad gestacional en edades
menores a 28 semanas, tiene una variabilidad importante con
errores de estimación de hasta 4 o 5 semanas respecto a una edad
gestacional obstétrica confiable.
• Los signos somáticos que evalúa son: piel, superficie plantar, mamas,
ojo/oreja, genitales.
• Los signos neurológicos que evalúa son: postura, ventana cuadrada
(muñeca), rebote de brazos, ángulo poplíteo, signo de la bufanda,
talón-oreja.
Curva de crecimiento intrauterino de la Dra. Juez (1992)
• Recomendada por el MINSAL
• Utiliza factores de corrección: sexo fetal, paridad y talla materna
 M É T O D O BALLARD

20
 MÉTODO DE PARKIN.

Es el utilizado en el HHHA.
Característica Ptje
Color de piel Rojo uniforme 0
Se estima mediante Uniformemente rosado 1
la inspección
cuando el RN Rosado pálido, aunque puede variar en diferentes
2
permanece partes del cuerpo.
21
tranquilo. Pálido rosada sólo en orejas, labios, palmas y plantas. 3
Textura de la piel Muy delgada, gelatinosa al tacto. 0
Explorando, Delgada y lisa. 1
cogiendo un Lisa y de grosor mediano, puede haber irritación y
pliegue de piel 2
desacamación al tacto.
abdominal entre
índice y pulgar y Ligero engrosamiento y sensación rígida con
mediante agrietamiento y descamación superficial, 3
inspección. especialmente evidente en pies y manos.
Ausencia de tejido mamario palpable. 0
Nódulo mamario
Tejido mamario palpable en 1 o ambos lados. 1
Se mide tejido
Tejido mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o
mamario entre 2
ambos 1 diámetro de 0.5 a 1 cm.
índice y pulgar.
Tej. mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o
3
ambos lados un diámetro > 1 cm.
Pabellones de consistencia blanda facilmente plegable
sin que recupere espontáneamente su posición 0
Firmeza de original.
pabellón auricular Pabellones de consistencia blanda a lo largo del borde
Explorando por la y se pliegan con facilidad recuperando espontánea y 1
palpación y lentamente su posición.
plegando la parte Puede palparse cartílago en el borde del pabellón pero
superior del delgado en algunos sitios, se recupera con facilidad 2
pabellón entre luego de plegarse.
índice y pulgar. Pabellón auricular firme, el cartílago llega hasta el
borde y el pabellón se estira instantáneamente luego 3
de ser plegado.

TABLA DE PUNTAJE PARKIN.

Puntaje Semanas Puntaje Semanas

1 27 8 39,5
2 30 9 40
3 33 10 41
4 34,5 11 41,5
5 36 12 42
6 37
7 38,5
 MÉTODO DE USHER

Entre 36 y 38
Signo < de 36 semanas > de 39 semanas
semanas
1 o más en 1/3 Pliegues en 2/3 Pliegues en toda la
PP
anterior del pie anterior planta
Fácilmente Menos deformable,
Rígido, poco
plegable, escaso cartílago regular,
PA deformable. Cart.
22 cartílago, no vuelve demora en volver a
grueso, vuelve rápido
a posición posición
Fino, aglutinado, Grueso,
Fino, aglutinado,
P difícil de separar individualizable
difícil de separa
(hasta 37) (>38s)
>1cm diámetro
NM 0.5 cm diámetro 0.5-1 cm diámetro (excepto
desnutrición)
Escroto pequeño,
Escroto intermedio, Escroto pendular
pocas arrugas,
GM algunas arrugas, arrugado, testículo en
testículo en
testículo en escroto escroto
conducto inguinal
Labios mayores
Labios mayores cubren los menores.
Labios mayores casi
GF rudimentarios, Leucorrea y/o
cubren los menores
sobresalen menores pseudos-
menstruación
PP: Pliegues plantares / PA: Pabellón auricular / P: Pelo
NM: Nódulo mamario / GM: Genitales masculinos / GF: Genitales Femeninos
 TEST DE VITALIDAD DEL RN

T E ST DE APGAR

Tono
Ptje FC ER RE Coloración
Muscular
> 100 Llanto Movimientos
2 Llanto Rosáceo 23
lpm vigoroso activos
Extremidades
> 100 Irregular, Acrocianosis,
1 algo Muecas
lpm lento tronco rosado
flexionadas
Sin Cianosis o
0 (-) (-) Flácido
respuesta Palidez

RE: Respuesta a estímulos (Paso de sonda) //

ER: Esfuerzo Respiratorio

E SC A L A DE COMA GLASGOW

Ptje Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

Obedece órdenes
5 Orientada Localiza el dolor
4 Espontánea Confusa Retirada al dolor
3 Al hablarle Inapropiada Flexión al dolor
2 Al dolor Sonidos Específicos Extensión al dolor
1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta

E SC A L A DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES

Ptje Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

5 Gorjeos, Balbuceos Localiza el dolor
4 Espontánea Irritable Retirada al dolor
3 Al hablarle Llanto al dolor Flexión al dolor
2 Al dolor Quejidos al dolor Extensión al dolor
1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta
 HIJO DE MADRE DIABÉTICA (HMD)
 Dr. Ramirez, Dr. Nazer, RN hijo de madre diabética, capitulo 26, Manual
Neonatologia Universidad de Chile

IMPACTO DEL PROBLEMA

• Incidencia de embarazos complicados con Diabetes preexistente alcanza
24
0.2-0.3%.
• El 1-5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional.
• En la maternidad del Hospital Clínico de la U. de Chile la diabetes está
presente en el 1.9% delas embarazadas, correspondiendo un 89% a la
diabetes gestacional.
• Con la introducción de la insulina la mortalidad materna disminuyó
desde 50% a 9%.
• Si bien el pronóstico de los RN hijos de diabéticas ha mejorado
ostensiblemente, a pesar de los progresos en la asistencia y tratamiento
de los embarazos en pacientes diabéticas, incluyendo un control
metabólico estricto, al parecer no se ha modificado esencialmente la
incidencia de morbilidad neonatal y en especial la macrosomía fetal.
• Las muertes perinatales del HMD son causadas:
– Por malformaciones congénitas en un 30 a 40%,
– Por Prematurez en un 20 a 30%, y
– Asfixia Intrauterina en un 20-30%.

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Los problemas clínicos más frecuentes que aún presentan los RN hijos de
madres diabéticas (HMD) son:
 Alteraciones del crecimiento fetal (40%)=Macrosomia v/s RCIU
 Hipoglicemia (20%),
 Prematurez (15%),
 Asfixia (15%),
 Enfermedad de membrana hialina (EMH) (15%)
 Malformaciones congénitas (5-8%)
 Hipocalcemia (50%),
 Poliglobulia (20-30%),
 Miocardiopatía hipertrófica (30%),
 Hipomagnesemia
 Hiperbilirrubinemia.
MACROSOMÍA FETAL
Definición:
No existe criterio único en torno al concepto de macrosomía; algunos la
definen como PN > a 4.500 g., aunque la mayoría la consideran:
• PN > a 4.000 g. o sobre percentil 90 de la curva de crecimiento

Existe un crecimiento desproporcionado de órganos insulinosensible, y un

gran peso corporal comparado con medidas de cabeza (circunferencia de
hombros > entre 4 y 7 cms que circunferencia craneana (CC) , siendo lo 25
normal entre 2 y 3 cms; (índice PB/CC aumentado), por lo que tienen un gran
riesgo de trauma al nacer
Complicaciones:
 Índice aumentado de cesáreas
 Asfixia perinatal,
 Lesiones traumáticas de esqueleto y nervios (fracturas de clavícula y
húmero; alteraciones en nervios periféricos del plexo cervical o braquial y
parálisis facial).
 Traumatismo de cabeza: que va desde cefalohematoma hasta HIC;
 Distocia de hombros
Prevención:
Un estrecho control de glicemia materna entre 20-31semanas de gestación
reduce significativamente la incidencia de macrosomía fetal, no así durante el
3°trimestre.

RCIU
 RCIU en aproximadamente 20% de embarazadas diabéticas
 Puede obedecer a multiples causas.
• Malformaciones no cromosómicas (frecuentemente asociadas a RCIU)
• Anormalidades en replicación celular y reducción del número de
células resultan en retardo de crecimiento con inicio precoz y
simétrico.
• la diabetes materna con enfermedad vascular documentada (clase D-
F), o sea con disminución de flujo sanguíneo uterino que lleva a
disminución de 02 y nutrientes.

HIPOGLICEMIA.
Todo valor de glicemia < 40 mg %, independiente de la edad y peso del recién
nacido.
• Hipoglicemias transitorias: Corresponden a una mala adaptación
metabólica entre el período fetal y neonatal, con falta de movilización y/o
aumento del consumo de glucosa.
• Hipoglicemia persistente: Hipoglicemia que dura más de 7 días o que
requiere >12 mg/kg/min por vía IV para mantener glicemias normales.
Incidencia:
En RNT es 0.5-4%, en RNPT 15% y en RNPT PEG 67%, y en HMD va desde 25-
40% con un riesgo mayor para RNT GEG y RNPT.
 Factores de riesgo:
• Prematurez < 35 semanas • Enfermedad hemolítica por
• PEG <p3 o PEG con índice Rh
ponderal < 2,2 • Asfixia neonatal
• HMD, con manejo no óptimo • Hipotermia
de la diabetes • Drogas maternas: diuréticos,
• Poliglobulia betamiméticos
• GEG con IP >3,3 • Hipoalimentación
Etiología
26
 Disminución o ausencia de depósitos de glicógeno
• RN prematuro: el RN acumula depósitos en el 3° trimestre y como el
RNPT es muy corto, no tiene depósitos sufiecientes.
• RN con asfixia: ocupa los depósitos durante el stress de la asfixia.
• RN con glucogenosis: no puede sintetizar los depósitos de glicógeno.
 Incapacidad síntesis de glucosa o mayor extracción
• RN PEG: esta atacado por dos lados. 1º porque es pequeño y no tiene
depósitos y 2º porque no puede sintetizar depósitos porque tiene la
fosfo enol piruvato carboxiquinasa que es una enzima que interviene
en la formación de los depósitos de glucosa.
• Errores congénitos del metabolismo
• Hipotermia
• Sepsis: consume glucosa.
• Cardiopatía congénita: alteración en la irrigación del hígado y de otros
órganos que intervienen en la síntesis de glucosa.
 Hiperinsulinismo:
• Al ligar el cordón al nacer, se interrumpe el contínuo aporte de
glucosa lo que enfrentado al estado hiperinsulínico provocado por
hiperglicemia materna durante el embarazo, precipita la hipoglicemia
de inicio precoz.
Cuadro Clínico
Síntomas: No son característicos, son muy inespecíficos.
• Temblor fino (el temblor • Hipotermia (inestabilidad
grueso es normal en el RN). térmica)
• Succión débil, Letargia • Apnea
• Hipotonía (en la hipocalcemia • Crisis de cianosis
son niños hipertónicos) • Convulsiones
• Hiporreactividad, • Coma o insuficiencia cardiaca
Hiporreflexia (en la • En algunos neonatos no se
hipocalcemia hay observan síntomas
hiperreflexia)

POLICITEMIA
 Su incidencia en HMD va entre 12-40%, versus 3% en población normal a
nivel del mar y 5% en mayores alturas.
 ElHMD tiene aumentada la concentración de eritropoyetina al nacer. Esto
apoya la hipótesis que la eritropoyesis en el HMD es relativa a hipoxemia
 crónica intrauterina, secundaria a alteraciones en control de glicemias
maternas.
 El Hto podría correlacionarse con el control de la diabetes en último
trimestre, específicamente con concentraciones de Hb glicosilada (N= 5.5-
8.5 %) al término (37-42 sem).

HIPOCALCEMIA
 Calcemia < a 7 mg/dl,
 La hipocalcemia se presenta hasta en un 50% de los HMD en los primeros 3 27
días de vida, lo que puede aumentar si se complica con prematurez y/o
asfixia.
 El grado de la hipocalcemia está estrechamente relacionada con la
severidad de la diabetes materna, cosa que no ocurre en madres con
diabetes gestacional.
 La respuesta de la paratohormona (PTH) en HMD está disminuida en
comparación a RN sanos de igual edad gestacional

HIPOMAGNESEMIA
 La hipomagnesemia (< 1.5 mg/dl) se presentaría en el 37% de los HMD
durante los primeros 3 días.
 El Mg es un ión intracelular y por tanto su deficiencia puede ocurrir sin una
caída en el Mg sérico, por lo que su incidencia puede ser aún mayor.
 El magnesio resulta crítico para mantener normal secreción de PTH y su
déficit puede llevar a hipoparatiroidismo funcional.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

 Existiría una estrecha relación entre hiperglicemia e hiperinsulinismo en
ambiente intrauterino y retardo de maduración pulmonar fetal.
 Una exposición prolongada de fetos a niveles de hiperinsulinemia resulta en
una disminución de cuerpos lamelares y neumocitos tipo II.
 En modelo animal (rata) se mostró que el estado diabético retardaba la
producción de surfactante, retardo de regulación de metabolismno
glucógeno e inmadurez morfológica en pulmón fetal.
 Embarazos de diabéticas complicadas con enfermedad vascular (clase F-R)
se caracterizan generalmente por maduración pulmonar fetal precoz.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
 La hipertrofia septal con disminución de función ventricular izquierda y
obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo (tracto de salida
aórtico) resulta común y puede explicar porque muchos RN HMD sin
cardiopatía congénita muestran signos sugerentes de falla cardíaca.
 Afortunadamente esta condición se resuelve espontáneamente en 8-12
semanas. Se presenta hasta en el 30% de los casos y de ellos sólo un 10%
puede desarrollar ICC.
 El miocardio fetal posee más sitios receptores de insulina que el adulto.
  El diagnóstico es ecocardiográfico encontrando un índice pared libre VI/
septum >1.3.
 Están contraindicados digitálicos, no así los B adrenérgicos.

28

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
 Múltiples comunicaciones han demostrado prevalencias al nacimiento de
hasta 10 veces más malformaciones mayores y 5 veces más abortos
espontáneos en HMD que en la población general.
 Los factores teratogénicos implicados en la embriopatía diabética son
muchos: insulina, control de glicemia, cuerpos cetónicos, alteraciones de la
glicólisis, déficit de ácido araquidónico, inhibición de la somatomedina y
otras anormalidades metabólicas.
 No parece existir malformaciones específicas de la diabetes; el Síndrome De
Regresión Caudal (extremidades inferiores hipoplásica, anomalías renales
no letales y ano imperforado) que es 600 veces más común en HMD,
también ocurre en población no diabética.
 Las principales categorías de malformaciones observadas son:
• SNC: incidencia 19.5x1000 (10 veces más frecuente), sindrome de
regresión caudal, anencefalia, arrhinencefalia, microcefalia,
holoprosencefalia y defectos del tubo neural.
• Cardíacas: 5 veces más frecuente; transposición de los grandes vasos
(TGV), defecto del septum ventricular, coartación de la aorta,
ventrículo único, hipoplasia VI, estenosis pulmonar, atresia válvula
pulmonar. Tambien se han incorporado tronco arterioso y doble salida
VD.
• Nefrourológicas: duplicación ureteral, agenesia renal, hidronefrosis.
• Gastrointestinal: atresia duodenal, ano imperforado y sindrome de
colon izquierdo (se presenta como obstrucción intestinal baja; se
diagnostica por enema baritado; pronóstico bueno, no requiere
cirugía ya que el tránsito intestinal por lo general se normaliza
después del enema baritado).

29
 PROTOCOLO RN EN RIESGO DE HIPOGLICEMIA
 Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena.

DEFINICIÓN
Valor de glicemia <40 mg/dl al menos en 2 determinaciones, independiente
de la edad gestacional y peso del RN.
30
FACTORES DE RIESGO
• RNPT
• RN PEG
3
• RN GEG con IP>3,3 (IP= [peso (grs)/talla ]x100)
• Hijo de madre diabética (HMD), DM Gestacional o IGG.
• Gemelo discordante (el pequeño)
• Hipotermia
• Microcefalia o defectos de la línea media
• Madre en tratamiento con Betabloqueadores (propanolol, salbutamol,
terbutalina, etc) o agentes hipoglicemiantes.
• Riesgo de Sepsis en tratamiento ATB.

Ingresan a protocolo de riesgo de hipoglicemia todo RN que tenga alguno de

los factores de riesgos

MANEJO INTRAHOSPITALARIO
RN asintomático
sin Factores de No requiere screening
Riesgos
Dextro a las 2 hrs:
• Si es <25mg/dl: Hospitalizar en UCIP para tto EV.

• Si está entre 25-40 mg/dl: Alimentar al pecho y repetir

en 1 hora:
RN asintomático • >40mg/dl: continuar alimentación y repetir dextro
con Factores de hasta 2 controles preprandiales consecutivos
Riesgos >40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida.
• <40mg/dl: Hospitalizar para tratamiento EV.

• Si es >40mg/dl: continuar alimentación y repetir

dextro hasta 2 controles preprandiales consecutivos
>40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida.

Tomar Dextro inmediatamente:

RN sintomático • Si es <50mg/dl: Hospitalizar para glucosa EV.
• Sies >50mg/dl: Buscar otra causa a los síntomas.

En RNPT, RN PEG y RN HMD o IGG: además tomar Hcto a las 2 horas de vida.
GLUCOSA EV:

En el caso que requiera glucosa EV, tomar glicemia de laboratorio y sin

esperar el resultado:

• Bolo de 2ml/kg de glucosa10% y luego iniciar SG10% 4 cc/kg/hr.

• Controlar dextro en 60 minutos:

• >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 31

controles >50mg/dl.

• <50mg/dl: repetir mini-bolo, y luego aumentar SG12,5% o aumentar el

goteo del SG10% a 5cc/kg/hr y controlar en 1 hora.

* >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2

horas, hasta 2 controles >50mg/dl.

* <50mg/dl: repetir mini-bolo,y aumentar concentración de

glucosa al 12,5% a 5cc/kg/hora y controlar en 1 hora:

 >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada

1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl.

 <50mg/dl: repetir mini-bolo,y colocar línea central

para subir carga de glucosa.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
• RN GEG con IP>3,3 se le tomará dextro de talón a las 2 hrs de vida.
• A todo RN, hijo de madre OIV RH(+), se le tomará además Grupo+Rh +TCD
de vena periférica.
• RN<2000 grs, HMD, DMG o IGG, debe hospitalizarse en UCIP para
administrar glucosa EV, comenzando durante la 1° hora de vida.
• En RN HMD, DG o IGG, el calcio se analiza si el RN se encuentra
tembloroso de mal aspecto.
 HIPERBILIRRUBINEMIA
Basado en:
 AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or
more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
 MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatología, 2005.
 “Ictericia Neonatal”, Dra. María Isabel Toledo y Dr. César Gutiérrez,
32 Manual de Apuntes Pediatría y Cirugía Infantil, Universidad de la Frontera.
 “Ictericia no hemolítica del Recién Nacido de Término”, Dr. Patricio
Ventura-Juncá T, Apuntes PUC online.
 “Ictericia del Recién Nacido”, Dr. Hugo Muñoz Cáceres, Edición

DEFINICIÓN:
Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas
provocada por aumento de bilirrubina sérica sobre los niveles considerados
normales para la edad y peso del neonato.
En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser
detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia.

CONSIDERACIONES
Es una de las patologías más frecuentes en el período neonatal.
La mayoría de la ictericia es benigna, pero debido a la toxicidad potencial de
la bilirrubina, los RN debe ser monitoreados para identificar aquellos que
puedan desarrollar hiperbilirrubinemia severa y, en casos raros,
encefalopatía por hiperbilirrubinemia y kernicterus (que afectan núcleos del
tronco encefálico y del cerebelo).
Se recomienda usar el término de encefalopatía bilirrubinémica aguda para
describir las manifestaciones agudas de la toxicidad por bilirrubina (las de las
primeras semanas de vida). Y el término de Kernicterus a la condición crónica
y a las secuelas permanentes dejadas por la toxicidad de la bilirrubina.

Encefalopatía Bilirrubinémica Aguda Kernicterus

Fase inicial
 Letargia, Hipotonia, Succión débil
Fase intermedia
 Estupor moderado, Irritabilidad
 Hipertonía (cuello arqueado hacia atrás
(retrocollis) y opistotonos)
 Además fiebre y llanto súbito, que puede
alternar con somnolencia e hipotonia
Fase avanzada
 Daño al SN es probablemente irreversible
 Se caracteriza por retrocolis-opistótonos
pronunciados, llanto agudo, anorexia, apnea,
fiebre, estupor profundo, coma, a veces,
convulsiones y muerte
Los pacientes que sobreviven a la
encefalopatía bilirrubinemica,
pueden desarrollar:
 Una forma severa de parálisis
cerebral atetósica (consiste en
una fluctuación de hipertonía a
hipotonía, con movimientos
irregulares difícilmente
controlables)
 Disfunción auditiva
 Paralisis de la mirada hacia
arriba
 Discapacidades intelectuales u
otras
L O S 10 PUNTOS CLAVES

1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa.

2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia
3. Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan
ictericia durante las primeras 24 horas.
4. La estimación visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN
con pieles oscuras.
33
5. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas.
6. RN <38 sem. EG, especialmente los alimentados por pecho materno,
tienen un riesgo alto de desarrollar hiperbilirrubinemia, por lo que
requieren una vigilancia estricta y monitoreo.
7. Previo al alta, educar a todos las madres de RN, sobre el riesgo de que
desarrollen una hiperbilirrubinemia severa.
8. Entregar a los padres información tanto escrita como verbal sobre los
RN ictéricos.
9. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la
evaluación de los riesgos.
10. Tratar a los RN cuando este indicado, ya sea con fototerapia o
exsanguineo transfusión.

DESGLOSE DE ALGUNOS PUNTOS

 Promover y apoyar la lactancia materna exitosa.
• Indicar amamantamiento al menos 8-12 veces al día durante las
primeras semanas.
• Una ingesta pobre de calorías y/o deshidratación, asociada a una
técnica de amamantamiento inadecuada, son factores de riesgo para
desarrollar hiperbilirrubinemia
• No dar agua o agua con dextrosa, ya que no previene ni disminuye los
niveles de bilirrubina.
• Aumentar la frecuencia de amamantamiento reduce el riesgo de
hiperbilirrubinemia.
 Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia
• Control clínico de la ictericia al menos cada 8-12 hrs desde que nace y
mientras este hospitalizado.
• La AAP sugiere 2 opciones clínicas para evaluar el riesgo de desarrollar
una hiperbilirrubinemia severa:
1. Medir BIl T y BilD antes del
alta, y evaluar en que curva
está el valor de la BilT en el
gráfico de riesgos. Algunos
autores sugieren que
debería pedirse el valor de
BilT como screening en todo
RN.
 2. Evaluar la presencia de factores de riesgos
Alto riesgo Riesgo medio Bajo riesgo
* Bili T en zona de alto * Bili T en zona * Bili T en zona
riesgo riesgo intermedio de bajo riesgo
* Ictericia en <24 hrs alto * EG: >39 sem
vida * Ictericia post alta * Lactancia
* Enf. Hemolítica * EG: 37–38 artificial
* EG: 35 – 36 semanas semanas exclusiva
* Hermano anterior que * Hermano previo * Raza negra
34 requirió fototerapia con ictericia materna
* Cefalohematoma * RN macrosómico * Alta del
* LM inadecuada o o HMD hospital
pérdida de peso * Madre >25 años después de las
excesiva * Sexo masculino 72 hrs.
* Raza asiática materna
• Estos 2 métodos pueden ser usados de forma individual o en
conjunto, pero sin dejar de lado nunca el control posterior al alta.
 Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas.
• No restar el valor de la BilD a la Bil Total.
 Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la
evaluación de los riesgos.
Momento del alta Control médico
<24 horas de vida 72 horas de vida
24-48 horas de vida 96 horas de vida
48-72 horas de vida 120 horas de vida
• Pero, el criterio clínico debe ser usado para determinar la frecuencia
del seguimiento.
• Un control precoz o más frecuente está recomendado para los RN que
son dados de alta con factores de riesgos positivos para desarrollar
Hiperbilirrubinemia severa. Si en estos pacientes no se puede realizar
un seguimiento adecuado, se recomienda retrasar el alta, hasta que
haya pasado el periodo de mayor riesgo (72-96 horas).
• El seguimiento debe incluir:
 Peso del RN y su % de variación en relación al peso de ncto.
 Evaluación de la técnica de lactancia
 Evaluar patrón micción y deposiciones (una buena lactancia se
ve reflejada por 4-6 pañales al día, y 3-4 deposiciones hasta el
4°día, luego las deposiciones pasan de meconio a deposición
amarilla brillante)
 Presencia o no de ictericia
• El criterio clínico deberá ser usado para para determinar la necesidad
de tomar BilT y BilD (sin dejar que sólo primer la estimación visual de
ictericia)
Emergencias
A continuación se mencionan las condiciones médicas de emergencia que
requieren hospitalización urgente en una unidad de neonatología.
 Valor de BilT en rango de exsanguineo-tranfusión
 BilT>25mg/dl
ETIOLOGÍAS

SEGÚN EDAD DE PRESENTACIÓN

Precoz Tardía (después de la
Normal (2° al 7° día)
(primeras 24 hrs) primera semana)
Muy común
Frecuentes
 Ictericia fisiológica
 Ictericia por leche
Frecuentes:
materna
 Enfermedad hemolítica (Rh,
 Ictericia por 35
ABO, grupos menores)
 Enfermedad hipoalimentación
 Poliglobulia
hemolítica (Rh, Menos frecuente
 Reabsorción de hematomas y
ABO, grupos  Alteraciones
cefalohematomas
menores) hepatobiliares
 Prematuridad
 Atresia de vías biliares*
 Sepsis *
 Microesferocitosis  Hepatitis neonatañ*
Menos frecuente:
familiar congénita  Ictericia por
 Obstrucción intestinal
alimentación parenteral
 Enfermedad metabólica del
 TORCH *
metabolismo de la bilirrubina:
 Hipotiroidismo
Gilbert, Criggler-Najjar tipo I y
 Galactosemia*
II,
• *Ictericia de predominio Directo

SEGÚN FISIOPATOLOGÍA
•Enfermedad Hemolitica
•Anomalias Morfológicas del GR.
•Policitemia
Aumento de la •Extravasación sanguinea
producción de (Cefalohematoma)
bilirrubina •Circulación entero hepática exagerada
(obstrucción o ileo gastrointestinal;
sangre deglutida durante el parto;
ayuno.).
•Ausencia congénita de Glucoronil
Defectos de la transferasa (S. Crigler – Najjar I).
conjugación •Inhibición de la Glucoronil transferasa
(fármacos, S. De Lucey – Driscoll).
•Hipoalimentación
Ictericia por leche •Presencia de betaglucoronidasa en la
materna leche materna, que desconjuga.
•Otros.
•Galactosemia,
•Hipotiroidismo,
Trastornos metabólicos
•Diabetes materna,
•Secundaria a sepsis.
•Atresia vías biliares,
Ictericia Colestásica •quiste del colédoco,
•enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb).

•No cumple los requisitos de ictericia

Idiopática fisiológica y no se determina con
seguridad otra etiología
 ICTERICIA FISIOLÓGICA
Los RN sanos pueden presentar ciertos grados normales o “fisiológicos” de
ictericia debido a:
• Alta producción de Bilt (elevada masa de GR),
• Pobre capacidad de captación y conjugación hepática y
• Aumento de la reabsorción intestinal por poco trabajo del tubo
digestivo (hipogalactia fisiológica de los 1ros días post-parto).
Características
36 • Sin otros factores de riesgo.
• Se observa a contar del segundo día de vida
• El pick de BilT <12 mg/dl a las 48 hrs y < 15 mg/dl a las 72 hrs; en un
RNT
• Clínicamente no sobrepasa hacia los muslos.
• No dura más del 7º día de vida.
• No requiere tratamiento pero sí observación y seguimiento por si se
tratase de una ictericia patológica.
• Se debe a una limitación del hígado para metabolizar el exceso de
Bilirrubina producida en los primeros días de vida.

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIÓN)

Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la
máxima pérdida de peso al 3° día de vida, aproximadamente un 6,1% (DE
2,5%) de su peso de nacimiento.
A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una
evaluación dirigida a evaluar la técnica de lactancia.
Posibles causas:
• Insuficiente leche materna (hipogalactia).
• RN con problemas neurológicos.
• RN con nariz obstruida o sin fuerza.
• Deformidades.
• Falta de estímulo a la lactancia materna.
Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del círculo enterohepático
de la bilirrubina por disminución de la motilidad intestinal, a lo que se agrega
un cierto grado de deshidratación.
Manejo: reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia.

DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA)

 Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º-7º día, que puede
prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida.
 El diagnóstico es clínico tras la exclusión de otras causas.
 Se postulan varias causas:
• se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que actúa
sobre la bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y
aumentando la circulación enterohepática.
Manejo:
• APP aconseja no interrumpir la LME en niños de término sanos y a su vez,
recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs)
• Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego
reiniciarla.

ICTERICIAS HEMOLÍTICAS
POR INCOMPATIBLIDAD SANGUÍNEA (REACCIÓN ISOINMUNE)
Incompatibilidad grupo clásico
 Se produce en madre OIV que
sea capaz de producir
anticuerpos del tipo IgG que
atraviese la placenta.
 Test de Coombs tiene baja
sensibilidad
37
Incompatibilidad RH
 De los 35 antígenos Rh sólo seis
tienen importancia clínica. El más
importante es el gen D, que
confiere el ser Rh (+), y es
responsable del 97 % de la
Enfermedad hemolitica por Rh. Una
persona Rh (+) puede ser
homocigota DD o heterocigota Dd,

Hallazgos
 Anemia: que puede ser precoz o tardía
 Hepatoesplenomegalia
 Disminución de la hemoglobina (< 14 mg/dL)
 Reticulocitosis: > 6 %,
 Aumento de los glóbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis)
 Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreáticos debido a
aminoácidos liberados por la hemólisis.
 Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad.

Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemolítica:

• Historia familiar de enfermedad hemolítica importante.
• Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad.
• Aumento de la bilirrubina sérica > 0,5 mg/dl/hora
• Palidez, hepatoesplenomegalia
• Rápido aumento de la bilirrubina sérica total después de 24 – 28 hrs.
• Sugerencia étnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.)
• Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina sérica total.

ICTERICIAS HEMOLÍTICA NO ISOINMUNES

• Causas: policitemia, cefalohematomas, deglución de sangre, etc.,
• Presentan ictericia más leve, de inicio más tardío y sin asociarse a anemia.

ICTERICIAS POR ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO INMUNES.

• Causas corpusculares: alteraciones enzimáticas, de la membrana del
hematíe y hemoglobinopatías
• Causas extracorpusculares: mecánicas, fármacos, hiperesplenismo.
 ICTERICIAS POR INFECCIÓN.
 La ictericia puede ser el anuncio de una infección (sepsis, ITU) junto con
otros síntomas.
 Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar.

ICTERICIAS SECUNDARIA A TRASTORNOS METABÓLICOS

Signos clínicos que sugieren lo sugieren
38 • Vómitos, Letargia, Taquipnea.
• Rechazo del Alimento.
• Hepatoesplenomegalia
• Pérdida excesiva de peso.
• Apnea, Inestabilidad de la T°

ICTERICIA COLESTÁSICA
Signos de ictericia colestásica:
• Orina oscura o presencia de bilirrubina en la orina.
• Deposiciones de color claro.
• Ictericia que persiste> 3 semanas.

Consecuencias de la colestasia (Bil Directa) prolongada:

 Insuficiencia hepatocelular: se manifiesta con hipoprotrombinemia, no
respuesta a la vit. K, hipoalbuminemia, retención de líquido y encefalopatía.
 Disminución de la excreción de sales biliares: se manifiesta con prurito y
mala absorción.
 Retención de colesterol: xantelasma.
 Malabsorción general y específica:
• Deficit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral.
• Deficit de vit D: raquitismo.
• Deficit de vit A: ceguera.
• Deficit de vit E: anemia hemolítica.
 Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia, eritema palmar y
telangectasias.
 Hipertensión portal: várices esofágicas.
 Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.

CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLÓGICA:

 Ictericia clínica evidente en las primeras 24 horas de vida.
 Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por día.
 Bilirrubina total sérica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un
prematuro.
 Bilirrubina directa sérica > 2 mg/dl.
 Ictericia clínica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT

Recordar que:
“La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patológica”
EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA :

ANAMNESIS:
Buscar dirigidamente:
 Incompatibilidad de grupo sanguíneo
• Si la madre es RH positivo, no es necesario tomar de rutina muestra
para grupo+RH+TCD si se realiza una evaluación y seguimiento post-
alta adecuada. 39
 Antecedentes de ictericia en anteriores embarazos.
 Factores pre o perinatales para infección intra o extrauterina.
 Enfermedades maternas (toxoplasmosis, diabetes)
 Uso de fármacos previo al parto.
 Antecedente de parto traumático.
 Retraso del pinzamiento del cordón.

EXAMEN FÍSICO:
Método de evaluación de la ictericia
• La ictericia puede ser detectada al presionar la piel con un dedo,
revelando el color subyacente de la piel y del tejido subcutáneo.
• Se debe realizar con luz natural (no artificial)
• Iniciar la inspección por la cara, ya que ictericia es usualmente detectada
primero en la cara (luego progresa al tronco y extremidades)
• No es recomendable calcular el grado de bilirrubinemia por medio de la
estimación visual, porque puede inducir errores, pero es importante
conocer que existe la escala de Kramer.
RN que se aprecian menos ictéricos en relación a los valores de BilT:
– Ictericia precoz ( por falta de tiempo para impregnación)
– Presencia de poliglobulia que enmascara la ictericia
– Niños con piel morena
– Niños en fototerapia
R.N. que se aprecian más ictéricos en relación a los valores de BilT:
– Ictericia tardía por aumento del tiempo de impregnación
– Presencia de anemia
– Niños de piel blanca
– RN prematuros
– Evaluación con luz artificial (Luz fluorescente)
– Medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc)

Área del cuerpo v/s Rango de Bilirrubina sérica total (mg/dl)

 Variación de peso
 En RN con una baja de peso >12% y/o signos de deshidratación bioquímica,
se recomienda usar relleno. Pero si no se esta seguro de lo efectiva que esta
siendo la vía oral, se sugiere administrar fluidos por vía oral.
Otros (buscar dirigidamente)
 Signos de anemia
 Hepatoesplenomegalia (isoinmunización y anemias hemolíticas)
 Hemorragias, hematomas, cefalohematoma.
40
 Signos de infección intrautero:
• Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis,
calcificaciones intracraneales, púrpura trombocitopénico neonatal,
esplenomegalia, retinitis y sordera.
• Herpes simple: Esplenomegalia, insuficiencia cardíaca, neumonitis,
vesículas de la piel, meningoencefalitis.
• Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis.
 Signos de hipotiroidismo.
 Técnica de lactancia

LABORATORIO:
 Bilirrubinemia Total y fracción directa.
• Valores anormales:
 BilT =o< 5, con BilD>1mg/dl
 BilT>5 mg/dl con BilD >20% de la BilT.
 Si el laboratorio el sistema Vitros para medir la fracción
conjugada, cualquier valor >1mg/dl de BilD es anormal.
• Se puede medir en la sangre, pero también vía cutánea, con un
dispositivo para ello, si bien aún no hay muchos estudio usándolo
como método de elección, se sabe que es útil para reemplazar a la
muestra de sangre en varias circunstancias, como en
hiperbilirrubinemias <15mg/dl.
• La variación del valor obtenido por el método subcutáneo versus el
sanguíneo, es de 2-3mg/dl.
• Existe mayor riesgo de bilirrubina no conjugada “libre” si hay : Exceso
de producción de bilirrubina, Hipoalbuminemia, Elementos que la
desplacen de la albúmina (Acidos grasos, Indometacina, Ceftriaxona,
Sulfonamidas, Salicílicos, Medios de contraste radiológicos)
 Clasificación sanguínea
• Grupo clásico y Rh.
 Test Coombs Directo
• Directo (TCD)
– Al RN: se toma sangre y se separan los GR.
– Se le aplica la solución fluorescente directamente. Se busca si el
RN tiene los complejos Ag-Ac.
– Si los tiene es porque la madre le traspasó Acs.
– Menor sensibilidad y valor predictivo para la Incom. ABO.
 • Indirecto (TCI)
– A la madre se le toma una muestra de sangre y se aisla el suero
para buscar si tiene Acs (sensibilizada).
– El suero aislado se aplica a GR conocidos (+) de Ag (Rh). Luego se
evalua el grado de formación de complejos Ag-Ac por
fluorescencia. Si hay complejos quiere decir que la madre está
sensibilizada.
– Mayor sensibilidad pero poco valor predictivo del grado de
severidad del cuadro en el RN. 41

 Hemograma con frotis + Reticulocitos

• Se acepta como cifra máxima normal de microesferocitos 5%, si es
mayor sospechar una microesferocitosis congénita.
• Se acepta como cifra máxima de reticulocitos 6%, sobre ese nivel
sospechar hemólisis.
 Albumina
• Se puede medir el nivel de albumina sérica, ya que si es <3 g/dl, es un
factor de riesgo que sugiere disminuir el umbral para fototerapia
• La relación BilT/Albumina se puede usar para determinar la necesidad
de exsanguineotranfusión.
• La bilirrubina es transportada en el plasma unida a la albumina, la
porción que no es transportada por la albumina puede cruzar la
barrera hematoencefálica. Por lo que la elevación de la bilirrubina no
unida a albumina, se asocia anormalidades en el sistema nervioso,
incluido kernicterus en RNPT enfermos.
 Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Se recomienda en RN que tienen una pobre respuesta a fototerapia y
tienen antecedentes familiares, étnicos o geográficos que sugieran
una deficiencia de G6PD.
• La deficiencia de G6PD es más común en las poblaciones alrededor del
mediterráneo, península arabica, sudoeste asiático, africa, por lo que
las inmigraciones y matrimonios entre las diferentes razas han
convertido la deficiencia de G6PD en un problema global.
 Pruebas Tiroideas y Galactosemia
• Se sugiere en RN con historia de ictericia superior a 3 semanas o
enfermos.
 Orina Completa + URC
• Se debe solicitar en RN con elevación de la fracción directa de la
bilirrubina.
 Otros:
• transaminasas, LDH, glicemia, glucosuria, cuerpos reductores, TSH,
VDRL, TORCHS, VIH)
 Recomendaciones de estudio
Condición
Ictericia en las primeras 24 hrs
Ictericia que parece excesiva
para la edad del RN
RN que están recibiendo
42
fototerapia o presentan una
alza rápida de los valores de BilT
Niveles de BilT aproximándose a
niveles de exsanguineo
transfusión o que no responden
a fototerapia.
Niveles elevados de fracción
directa de BilT
Ictericia superior a 3 semanas o
RN enfermos.
Exámenes sugerido
 Bil Total y Bil Directa
 Bil Total y Bil Directa
 Grupo sanguíneo + RH
 Test Coombs Directo
 Hemograma con frotis
 Bil Total y Bil Directa
 Opcional: Reticulocitos, G6PD, ETCO.
 Repetir BilT en 4-24 hors,
dependiendo de las horas de vida y
los niveles de BilT
 Reticulocitos, G6PD, Albumina, ETCO
 Orina completa + urocultivo
 Evaluar riesgo de sepsis por medio
de la anamnesis y examen físico.
 Bil Total y Bil Directa
 Si esta elevada la fracción directa
estudiar causas de colestasia
 TSH y galactosemia
 Buscar signos o síntomas de
hipotiroidismo
43
44
MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

Opciones terapéuticas:
 Fototerapia
 Exsanguineotranfusión
 Gamaglobulina

FOTOTERAPIA
Mecanismo: Cambia la configuración y estructura Isomerica de la Bil No 45
Conjugada, permitiendo su transformación en elementos no tóxicos y
fácilmente eliminables (lumirrubina).
La eficacia de la fototerapia depende de la dosis de fototerapia administrada y
varios factores clínicos.
• La fototerapia intensiva implica aplicar altas dosis de radiación (430-
490nm)
• Es esencial una distancia adecuada entre la fuente de luz y el RN (25-
30cms)
Indicaciones:
 Valor de BilT sobre la curva de indicación de fototerapia que le corresponde
al RN según los factores de riesgo que presente
• Factores de riesgo: Edad
gestacional al nacer,
Enfermedad hemolítica,
deficiencia G6OD, asfixia,
letargia significativa,
inestabilidad térmica,
sepsis, acidosis, albumina
sérica <3,0g/dl.

Si los niveles de BilT no descienden o continúan aumentando a pesar de la

fototerapia, sugiere que está ocurriendo hemolisis.
Complicaciones de la fototerapia:
 Pérdida aumentada de agua en deposiciones.
 Alergias a la piel.
 Sobrecalentamiento o enfriamiento.
 Aumento de las pérdidas insensibles.
 Síndrome del RN “bronceado”.
 Alteración del ciclo circadiano (teórico).
 Daño potencial de los ojos si no se protegen.
 Hipocalcemia por alteración de la PTH.
Control
 BilT>25 mg/dl, repetir BIlT a las 2-3 horas.
 BilT 20-25 mg/dl, repetir BIlT a las 3-4 horas.
 BilT<20 mg/dl, repetir BIlT a las 4-6 horas, y si sigue bajando controlar a las
8-12 horas.
  Si los niveles de BilT no disminuyen y/o se acercan a niveles de indicación de
exsanguineo transfusión y/o la relación BilT/Albumina es elevada, se debe
considerar la exsanguineotransfusión.
 Si los niveles de BilT<13-14mg/dl discontinuar la fototerapia
 Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia se puede controlar BilT a
las 24 horas para evaluar rebote.

EXSANGUINEO-TRANSFUSIÓN
46 Debe ser realizada sólo por personal especializado, en unidades de cuidados
intensivos, con monitorización continua y equipos de reanimación con
personal entrenado.
Objetivos:
 Remover eritrocitos sensibilizados, Remover anticuerpos, Remover
bilirrubina, Aportar albúmina.
Indicaciones:
Guideliness
 Valor de BilT sobre la curva de indicación de exsanguineotranfusión que le
corresponde al RN según los
factores de riesgo que presente
• Factores de riesgo: Edad
gestacional al nacer,
Enfermedad hemolítica,
deficiencia G6OD, asfixia,
letargia significativa,
inestabilidad térmica,
sepsis, acidosis.

 Relación BilT/Albumina elevada para el RN (según sus factores de riesgo)

Categoría de Riesgo (mg/dl)/(gr/dl)
RN>38 sem 8,0
RN 35-38 sem. sin factores de riesgo
7,2
RN >38 sem con factores de riesgo o EH
RN entre 35-38 sem con factores de
6,8
riesgo o Enfermedad Hemolítica

 RN que presente signos de encefalopatía por hiperbilirrubina (hipertonía,

opistótonos, retrocollis, fiebre, llanto agudo).
Volumen a recambiar:
 Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguíneo, esto
es ‡ 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg.
 El recambio debiera de tomar como mínimo 1 hora y como máximo un y
media a 2 horas.
 Dado que el citrato fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado
como anticoagulante quela iones de calcio, puede haber necesidad de
infundir gluconato de calcio al 10 % 1 ml/100 ml de sangre recambiada, esto
principalmente en el menor de 1.500 gr.
El recambio debe interrumpirse si:
 El RN desatura en forma importante.
 Hay alteración grave en la frecuencia cardíaca.
 Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis.
 El RN presenta alteración de la perfusión de extremidades o caida de la
presión arterial.

GAMAGLOBULINA
47
Indicaciones
 Enfermedad Hemolítica isoinmune
• Si los niveles de BilT no descienden o continúan aumentando a pesar
de la fototerapia, sugiere que está ocurriendo hemolisis.
 El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de
fototerapia y exsanguineotransfusión por hiperbilirrubinemia.
Administración
 Se recomienda una dosis de 0,5 – 1,0 g/kg en 2 horas de forma lenta.
 Si la bilirrubinemia continúa alta, se puede repetir la dosis a las 12 horas.

ANEXOS

Tabla 1:
Establece el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y/o
requerir recambio
Tabla 2:
Establece la indicación de fototerapia según valores de
Bilirrubinemia y grupo de riesgo
Tabla 3:
Recomiendan valores para exsanguinotransfusión.
 T A BL A 1:
ESTABLECE EL RIESGO DE DESARROLLAR HIPERBILIRRUBINEMIA
SEVERA Y/O REQUERIR RECAMBIO

48
T A BL A 2: C U RV A F O T O TE R A PI A

49
 T A BL A 3: C U RV A D E E X AN G UI N E O - T R AN S F US I Ó N

50
 SEPSIS NEONATAL
 J.S. Gerdes, Diagnosis and management of bacterial infections in the
neonate, Pediatric Clinic of North America 51 (2004) 939–959
 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group
B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR
2010;59
51
GENERALIDADES
• La sepsis neonatal bacteriana es una enfermedad de baja incidencia pero
conlleva un alto riesgo de mortalidad (5-15%).
• Etiología más común, Streptococcus del grupo B.
• El diagnóstico preciso es difícil, debido a que los signos y síntomas son
difíciles de distinguir de otras causas de estrés neonatal, y no existen
pruebas diagnósticas específicas.
• Si bien la incidencia de sepsis en RN asintomáticos es rara, no es imposible
Clasificación
• Sepsis precoz: Inicio en las primeras 72 horas de vida.
• Sepsis tardía: Inicio posterior a las 72 horas de vida.
• Límite a los 7 días de vida
Inicio temprano Inicio tardío
hematógena Vertical/comunidad Nosocomial
transplacentaria/vertical
 Streptococcus  Staphylococcus
grupo B epidermidis
 Echericia coli  Staphylococcus
 Listeria aureus
monocytogenes  Entéricos
 Haemophilus multiresistentes
influenza  Pseudomonas
 Meningococo  Serratia
 Neumococo  Acinetobacter
 Salmonella

Patogenia
• Madre
• Vía hematógena.
• Canal del parto.
• Vía ascendente
• Vía descendente
• Ambiente
• Hospitalario
Comunitario

Susceptibilidad del RN
  Inmadurez de su sistema inmune.
• Anticuerpos humorales disminuidos
• Deficiencia en la función de los PMN
• Bajos niveles de complemento y fibronectina.
 Deterioro de las barreras anatómicas
• Piel inmadura (mayor permeabilidad)
• Procedimientos invasivos
 Anticuerpos humorales disminuidos
52 • IgM: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta).
Susceptibilidad mayor a infecciones por Gram (-).
• IgA: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta). Menor
protección en mucosas (respiratoria, digestiva).
• IgG; Traspaso placentario mayoritariamente en el 3er trimestre (> 34
semanas). Determinada por la experiencia inmunológica materna.
 Función PMN y Niveles de complemento
• Disminución del número absoluto de PMN en el pool de
almacenamiento. Frente a infección severa= LEUCOPENIA
• Alteración del proceso de opsonización y quimiotaxis. Déficit de
complemento
• Alteración en la fagocitosis.
 Fibronectina: niveles bajos
• Es un sustrato para la trombina, plasmina y factor XIII.
• Glicoproteína opsónica.
• Promueve la eliminación en el sistema reticuloendotelial de bacterias,
complejos inmunes, restos de colágeno y plaquetas dañadas.

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL

• RPM >18 horas (aumenta el riesgo 10 veces)
• Sospecha de corioamnionitis
• Diagnóstico de corioamnionitis
• Prematurez
• Colonización por EGB (cultivo de fondo de saco positivo para EGB,
bacteriuria por EGB, antecedentes de hijo previo con EGB)
*La profilaxis ATB en madres colonizadas con SBGB, ha reducido un 70% la
posibilidad de sepsis neonatal
*Recordar causas no infecciosas de fiebre materna, como deshidratación o
por la anestesia epidural.

CLÍNICA
• Los signos y síntomas son • Acidosis,
inespecífico a menudo • Hipotonía,
• Dificultad respiratoria o • Vómitos,
quejidos • Apnea,
• Letargio o irritabilidad, • Crisis de cianosis,
• Fiebre o hipotermia, • Convulsiones,
• Hipo o hiperglucemia,
 • Hipertensión pulmonar • Inexplicable ictericia,
persistente, • Lo más importante,'' no se ve
• Mala perfusión o shock, muy bien''
• Petequias o púrpura,
*El 90% de los RN con sepsis, presentan al menos 1 síntoma, pero la mayoría
tienen 3 o más.
*Sobre el 90% de los RN presentan síntomas durante las primeras 24 horas, y
el resto dentro de las primeras 48 horas de vida. Por lo tanto la observación
cuidadosa de los síntomas en las primeras 48 horas de vida es un factor clave
en el diagnóstico de la sepsis neonatal. 53

SCREENING PARA SEPSIS

 Positivo con 2 o más puntos

Criterio Puntaje
Neutrófilos <1750 mm
3
1 IT:
3 formas inmaduras/
Leucocitos <7500 o >40000 mm 1
(neutrófilos+formas
IT >0.2 1 inmaduras)
IT >0.4 2
PCR >10 1
PCR >50 2
 PROTOCOLO DE SEPSIS
 Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena
Se utilizará en los RN, tanto para la enfermedad perinatal precoz por
Estreptococo Grupo B y para algunas otras bacterias que pudieran causar
sepsis precoz en el neonato.

54
PREVENCIÓN PRIMARIA PARA ENF. PRECOZ POR SBG

Profilaxis ATB intraparto (ATB a la madre previo parto).

INDICACIONES DE PROFILAXIS SGB INTRAPARTO.

• Hijo previo con enfermedad invasora por SGB.
• Bacteriuria por SGB en cualquier trimestre del embarazo actual.
• Cultivo vaginal o rectal para SGB positivo al final de la gestación, durante
el embarazo actual (idelamente 35-37 semanas)
• Si no se conoce la condición de portación de SGB al momento del parto y
presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
• EG al nacer <37 semanas
• T° materna intraparto >38°C
• RPM >18 hrs
Esquemas propuestos
Se recomienda el uso de Penicilina, Ampicilina o Cefazolina
Para que sea efectivo, debe administrarse EV, 4 horas o más previo al parto.
• Penicilina G, 4-5 M EV de carga, luego 2M EV c/4 hrs hasta el parto.
• Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 hrs hasta el parto.

PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA ENF. PRECOZ POR SBG

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SEPSIS.

Aproximadamente el 90% de los casos de enfermedad por SGB de aparición
temprana se manifiesta en las primeras 24 hrs posnatal. Lo cual conlleva
riguroso “cuidado clínico habitual” y evaluaciones médicas según requiera.

CORIOAMNIONITIS MATERNA
El diagnóstico requiere 1 criterio mayor y 2 menores
• Criterio mayor: Fiebre materna >38ºC sin otro foco de localización
• Criterios menores:
– Taquicardia materna (>100 lpm)
– Taquicardia fetal (>160 lpm)
– Hipersensibilidad uterina
– Descarga vaginal purulenta de mal olor
– Leucocitosis materna > 15.000/mm3
 55

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Sepsis Precoz (primeras 48 hrs.)
• De elección: PNC asociada a un Aminoglicosido
– Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV +
– Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs. EV
• Alternativa: PNC asociada a cefalosporina de 3° generación
– Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV +
– Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV
*si se sospecha meningitis por gérmenes gram (-) se debe agregar cefotaxima
al tratamiento de elección.
De las 48 hrs en adelante.
• Si se ha descartado Meningitis:
– Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/12hrs. EV +
– Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs.EV
• Si no se ha descartado Meningitis o no se ha hecho PL:
– Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/6 hrs. EV +
– Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV
56
 CURVA DE HEMATOCRITO

57

La primera curva es de RN de término y la segunda de RNPT

Lo normal es que en las primeras 4 horas de vida el Hcto aumente un 3,6%
(DE 0,5), y las horas y días siguientes vaya disminuyendo 0,5%/día en los RNT,
y 0,65% en los RNPT, hasta los 28 días de vida.
 POLIGLOBULIA
DEFINICIÓN
Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 % (no en sangre capilar).

La poliglobulia es una entidad clínica relacionada al número de GR circulantes

y los fenómenos que se derivan de este aumento dependen del efecto
58 mecánico de las mismas dentro del sistema circulatorio.
El principal efecto mecánico del aumento de las partículas circulantes es un
incremento de la viscosidad de la sangre.

ETIOLOGÍA
• Eritropoyesis fetal aumentada (el más importante): por hipoxia crónica
intrauterina (nacen y siguen produciendo GR por un tiempo)
Hipoxia crónica IU Transfusión Otras Causas
 RCIU (RNTPEG)  T. materno – fetal.  Trisomías 13, 18 y 21.
 HMD  T. feto – fetal  Síndrome de Beckwith-
 Hijo de madre HTA, Pre-  Pinzamiento tardío del Wiedeman.
eclampsia (por insuf. cordón.  Hipotiroidismo.
placentaria)  Estruje del cordón.  Tirotoxicosis neonatal.
 Tabaquismo materno.  Posición del RN bajo el  Hiperplasia suprarrenal
 Cardiopatía cianótica nivel de la madre. congénita.
materna.  Deshidratación del RN.
 RN de post-término.  Mayor altitud.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La intensidad de los síntomas y signos depende de la duración del estado
poliglobúlico
•Rubicundez. La rubicundez del poliglobúlico se
Piel acompañe de cierto grado de cianosis distal,
especialmente de las manos y pies.
•Hipotonía, letargia , temblor fino de extremidades ,
fallas en la succión , reflejos apagados.
Síntomas
neurológicos: •No son específicos de la poliglobulia y se asemejan a
los de la encefalopatía hipóxica leve o a una
hipoglicemia.
•Signos de congestión vascular cardiopulmonar e
Síntomas incluso se describe aumento de la silueta cardíaca.
cardiovasculares:
•Priapismo

•Cierto grado de dificultad respiratoria expresada

Síntomas por taquipnea, seguramente debida a cambios de la
respiratorios: distensibilidad pulmonar secundarias al
espesamiento de la sangre en el territorio alveolar.

•Cuando se dan condiciones como alimentación

Compromiso artificial precoz o hipoxia durante el parto , puede
multivisceral: presentarse la enterocolitis necrotizante (ENEC) ,
que es la complicación más grave de la poliglobulia.
DIAGNÓSTICO
Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que
influyen: la edad (horas o días), el sitio de recolección y el método de análisis.
Así el Hto. venoso medio en RN a término es 53% en sangre del cordón, 60% a
las dos horas de vida, 57% a las 6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida.

TRATAMIENTO
• Exanguineotransfusión parcial: se hace con fórmula de osqui
59
• [Volumen (ml) = Volumen sangre x (Hto observado-Hto deseado)]
• Régimen cero por 24 horas: para hacer la exanguinotranfusuón, debido a
que tiene mal prefundido el intestino entonces debo dejarlo en reposo. La
alimentación es hiperosmolar y hace trabajar al intestino con riesgo de
enterocolitis (invasión de la mucosa y pared intestinal con acumulación de
gases y finalmente peritonitis).
• Hematocrito de control
• Monitoreo de, según condiciones: glicemia, calcemia, gases, electrolitos
plasmáticos, bilirrubinemia, pruebas de coagulación y otros exámenes se
hará de acuerdo a cada caso.

COMPLICACIONES
• Hipoglicemia
• Hiperbilirrubinemia: por > cantidad de GR.
• Insuficiencia cardiaca
• Hipertensión pulmonar
• Insuficiencia renal
• Enterocolitis necrotizante: por sangre espesa e hipoxemia.
• Alteraciones de la coagulación: por los microtrombos.
• Infartos o hemorragias cerebrales
 PROTOCOLO DE P O L I G L O B U L I A HHHA

De acuerdo a las evidencias científicas actuales del manejo de la Poliglobulia,

el Servicio de Neonatología acordó lo siguiente:

DEFINICIÓN DE POLIGLOBULIA:
Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 %.

60 MANEJO DE LA POLIGLOBULIA
 Hematocrito mayor o igual a 65 % en paciente sintomático:
• Hospitalizar
• Exsanguineotransfusión parcial

 Hematocrito > 70 % en paciente asintomático:

• Control de hematocrito a las 6 horas del anterior con control clínico*
• Control signos vitales cada 4 horas.

 Hematocrito entre 65-70 % en Paciente Asintomático:

• Control de hematocrito a las 12-24 horas del anterior con control
clínico*
• Control signos vitales cada 4 horas.
• Control clínico hasta 48 horas si el segundo hematocrito es >65 %.

* Se entiende por control clínico la observación realizada por el o la

profesional matrón/a buscando: polipnea, letargia, distensión abdominal,
temblores, dificultades para la alimentación, somnolencia, hipotonía, apnea,
temblores, sacudidas, convulsiones, cianosis, hematuria, aumento de la
ictericia, priapismo. En caso de cualquiera de estos signos debe ser evaluado
por el médico residente.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE:

La muestra para el examen se debe tomar de una vena, sin realizar
estrujamiento de la misma para evitar alteración en el resultado del examen;
se continuará tomando preferentemente de las venas de la mano del bebé.
 HIPOCALCEMIA
DEFINICIÓN
• Calcio total inferior a 7 mg%
• Calcio iónico inferior a 3,5mg%
El calcio circula en el plasma de tres maneras diferentes: unido a albúmina
(45%), formando complejos con bicarbonato, citrato y fosfato; e ionizado
(50%), ésta última fracción es la biológicamente activa. 61

FACTORES DE RIESGO
Riesgo de hipocalcemia precoz
(primeras 72 horas)
• Prematurez (30%)
• Hijo de madre diabética
(50%)
• Asfixia perinatal
• H. de madre epiléptica
• Sepsis
• Shock
• Corrección de acidosis
• Exsanguinotranfusión: se usa
anticoagulante que capta
calcio.
Riesgo de hipocalcemia tardía:
• Hipomagnesemia
• Trastornos ácido-base
• Alcalosis: disminuye calcio ionico.
• Sobrecarga de fosfatos (leche de
vaca)
• Déficit de calcio por malabsorción
• Trastornos de paratiroides
• Fototerapia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Los signos en general son poco específicos y reflejan un aumento de la
excitabilidad de la membrana celular.
• Temblores, Clonus
• Hiperreflexia
• Irritabilidad,
• Prolongación del QT y
• Excepcionalmente convulsiones, que son diferentes a las por
hipoglicemia, donde el RN es probable que quede con secuelas en cambio
por hipocalcemia no tendrá secuelas.

Consideración: La hipomagnesemia lleva a disminución de la secreción y

acción periférica de la PTH. Por lo tanto una hipomagnesemia tendrá los
mismos síntomas que hipocalcemia. Si tengo una hipocalcemia que no
responde a tratamiento, si no tengo la magnesemia, tengo que administrar
sulfato de magnesio

EXÁMENES
• Se recomienda solicitar calcemia y magnesemia a los RN de riesgo y a
cualquier RN, en cualquier momento si es sugerente.
 TRATAMIENTO
• Hipocalcemia asintomática: no requiere terapia específica, solo requiere
control.
• Tratamiento Síntomas: (convulsiones, tetania, apnea): infusión lenta de
Ca 18 mg/kg/dosis EV, es decir, entre 1 y 2 ml pasados lentamente,
verificando frecuencia cardiaca y la remisión de los síntomas. Después se
puede repetir la dosis a los 10 minutos si no hay respuesta.
• Tratamiento Correctivo: Luego de manejar los síntomas, se debe
62 administrar calcio elemental 45 mg/kg/día EV hasta normalización de la
calcemia (3-5 días)
• Cada ml de gluconato de calcio trae 100 mg de gluconato de calcio pero
de calcio elemental trae 9 mg. Lo que significa de debo usar 5 ml/kg/día.
• Hipomagnesemia asociada: administrar 0.1 a 0.2 ml de sulfato de
magnesio al 50% IV o IM, repitiendo dosis cada 6-8 horas hasta obtener
magnesemia normal.
• Los síndromes que provocan hipocalcemia deben recibir terapia
específica.
 LACTANCIA MATERNA
META
• Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los
requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin
requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. 63

El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses

de vida por la presencia de los reflejos de succión y deglución que por
definición son involuntarios y condicionan al bebé sólo para tragar líquidos.

IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA:

• La succión precoz del calostro mantienen en el niño la glicemia en niveles
adecuados
• Evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién nacido,
• Proporciona inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del sistema
de defensa.
• Favorece la relación madre hijo al permitir el contacto piel a piel entre la
madre y el niño, ayudando a mantener la temperatura corporal y evitando
en este último el estrés.
Tener presente:
•A los tres meses puede presentarse una disminución aparente y
transitoria de la lactancia materna, por lo que el refuerzo, tanto en la
lactancia del amamantamiento como en la frecuencia debe hacerse más
evidente, ya que ésta es la edad en la que se produce el mayor abandono
de la práctica del amamantamiento.
• La composición de la leche no es igual al principio y al final de la mamada,
ni en los primeros días de vida o cuando el bebé tiene 6 meses. La leche
del principio contiene la mayor parte de las proteínas; la leche del final de
la mamada es menos abundante pero tiene más calorías (el contenido en
grasa y vitaminas es mayor).
• Algunos niños obtienen cuanto necesitan de un solo pecho y otros toman
de ambos. En este último caso, es posible que el niño no vacíe
completamente el último, por lo que la toma siguiente deberá iniciarse en
éste pecho. Lo importante no es que el niño mame de los dos pechos sino
que se vacíe completa y alternadamente cada uno de ellos, para evitar el
acumulo de leche que puede ocasionar el desarrollo de una mastitis.

TIPOS DE LECHE
• Calostro
• Leche de transición
• Leche madura
• Leche de pretérmino
 EL CALOSTRO
El calostro propiamente tal se produce durante los primeros 3 a 4 días
después del parto. Es un líquido amarillento y espeso, de alta densidad y poco
volumen. En los 3 primeros días postparto el volumen producido es de 2 a 20
ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del
recién nacido.

El calostro es perfecto para las necesidades específicas del recién nacido:

• El escaso volumen permite al niño organizar progresivamente su tríptico
64
funcional, succión-deglución-respiración.
• Facilita la eliminación de meconio, evitando la hiperbilirrubinemia
neonatal.
• Tanto el volumen del calostro como la osmolaridad son adecuados a la
madurez del neonato; los riñones inmaduros no pueden manejar grandes
volúmenes de líquido ni soluciones muy concentradas.
• Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del
tracto digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parásitos y
otros patógenos.
• Facilita la reproducción del lactobacilo bífido en el lumen intestinal del
recién nacido.
• Los antioxidantes y las quinonas protegen al niño del daño oxidatlvo y la
enfermedad hemorrágica.
• Los factores de crecimiento estimulan la maduración de los sistemas
propios del niño.

LECHE DE TRANSICIÓN
• Es la leche que se produce entre el 4º y el 15º día postparto. Entre el 4º y
el 6º día se produce un aumento brusco en la producción de leche (bajada
de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un notable,
aproximadamente 600 a 700 ml/día, entre los 15 a 30 días postparto.

LECHE MADURA
• La leche materna madura tiene una gran variedad de elementos, de los
cuales sólo algunos son conocidos. La variación de sus componentes se
observa no sólo entre mujeres, sino también en la misma madre, a
distintas horas del día, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una
misma mamada y en las distintas etapas de la lactancia.

LECHE DE MADRES DE PRETÉRMINO

• Las madres que tienen un parto antes del término de la gestación
(pretérmino) producen una leche de composición diferente durante las
primeras semanas.
• La leche de madre de pretérmino contiene mayor cantidad de proteína y
sodio. La lactoferrina y la IgA también son más abundantes en ella.
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA

Exclusiva para el niño

• Nutrición óptima
• Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y severidad de
infecciones.
• Fácil digestibilidad.
65
• Mejor crecimiento físico y desarrollo mental.
• Mejor organización sensorial.
• Mejor organización biocronológica y del estado de alerta.
• Patrones afectivos-emocionales más adecuados.
• Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos
más alto en promedio.
• Mejor desarrollo dento maxilar y facial.
• Menor frecuencia y severidad de trastornos alérgicos en el primer año de
vida.
Exclusiva para la madre.
• Retracción precoz del útero.
• Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el
embarazo.
• Prevención de cáncer de mamas y ovario.
• Fortalecimiento de la autoestima materna.
• Establecimiento del apego madre niño.
• Satisfacción emocional de la madre.
• Menor costo económico.
• Espaciamiento de los nacimientos.
Exclusiva para la sociedad.
• Disminución de la mortalidad infantil.
• Disminución de enfermedades infantiles como enfermedad diarreica
aguda (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA), anemia precoz y
alergias.
• Economía de recursos.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA UNA LM EXITOSA

• Después de nacer, colocar el niño(a) sano seco sobre el abdomen de la
madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato.
• En el postparto, en sala de recuperación y luego de asear, pesar, medir y
aún sin vestir, poner el recién nacido para que mame en contacto piel con
piel con su madre.
 • Ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora
siguiente al parto, asistiéndola y enseñándole o reforzándole una técnica
de amamantamiento adecuada.
• Fomentar la lactancia materna a libre demanda, día y noche, para lo cual
es fundamental que madre y recién nacido permanezcan en habitación
conjunta durante las 24 horas.
• No ofrecer fórmulas lácteas y/o suero glucosado excepto por indicación
médica en situaciones especiales, así como tampoco dar agua, ni chupete
66 de entretención.
• Asegurar la posición adecuada del niño(a) y de la madre de manera que
no se produzca dolor al amamantar y el bebé succione efectivamente.
• En el caso de la madre que trabaja fuera del hogar, enseñar en forma
anticipada la técnica de extracción, transporte, conservación.
• Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control del
recién nacido, creando grupos de pares que puedan compartir
experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas comunes,
apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De esta manera
se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra cultura tales como: leche
delgada, leche gatuna y otros.
• Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del equipo de
salud que permitan fomentar la práctica del amamantamiento.
• Crear y/o reactivar las clínicas de lactancia materna en el nivel primario de
atención, orientadas a asistir a las madres que demanden atención por
cualquier problema relacionado con la lactancia.

El principal estímulo que induce la producción de leche es la succión del niño,

por lo tanto, cuantas más veces toma el pecho de la madre, más leche se
produce.

Madre y niño, independientemente de la postura que se adopte, deberán estar

cómodos y muy juntos, preferiblemente con todo el cuerpo del niño en
contacto con el de la madre (“ombligo con ombligo”).

AMAMANTAMIENTO CORRECTO
Técnica correcta
1. Correcta posición de la madre y del niño. Si adopta la posición sentada
con el niño(a) acostado de lado en sus brazos, se recomienda:
• Siéntese cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un
pequeño piso.
• Si el niño(a) es demasiado pequeño utilice una almohada o cojín para
acomodarlo a la altura del pecho.
• Sostenga al niño(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo
enfrentándolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue de
su codo.
2. Sostenga la mama con la mano formando una “C”, con los cuatro dedos
por debajo y el pulgar por arriba.
3. Con el pezón toque el labio inferior del niño(a) varias veces hasta que abra
ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento rápido,
atraiga el niño(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezón y casi
toda la areola dentro de su boca.
4. Si el niño(a) está bien adherido al pecho, al succionar, no debe provocar
dolor, si duele es porque el niño(a) está mal adosado a la mama por lo
que se debe retirar del pecho.
• Para retirar al niño de forma segura se recomienda introducir un dedo
por la comisura bucal, presionando la encía inferior.
• Al colocárselo nuevamente al pecho preocúpese de que la boca del 67
niño(a) esté bien abierta antes de acercarlo a la mama.
Indicadores de Amamantamiento Correcto:
• Sonido de deglución audible.
• Actitud de niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica y
acompasada, claramente relajado y satisfecho.
• Sueño tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre mamadas.
• Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en relación
al horario de demanda del niño(a).
• Aumento de peso normal en el niño(a).
• Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara.
• Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el 1º mes de
vida.
• Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.
Horario y duración
• La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que el
horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas, día y
noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4 horas
hacia finales del 2 º – 3º mes.
• La duración de cada mamada en general fluctúa entre 5 a 15 minutos por
lado.
• En cada mamada el niño(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada
pecho:
• la leche inicial, con más contenido de lactosa y agua, y
• la leche final, con más contenido de grasa.
• Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentación.
 Madre sentada y niño acunado, clásica

68
Posición de caballito:
Está recomendada para los niños híper y/o
hipotónicos, niños con fisura palatina, mamas muy
grandes

Posición en reversa: Esta posición permite deslizar al

niño de un pecho a otro sin cambiarlo de posición,
esta posición se recomienda cuando el niño tiene
preferencia por un pecho y cuando el niño tiene
problemas con la clavícula.

Posición en canasto o pelota: se recomienda en caso

de cesárea para no presionar la zona de la herida
operatoria.

Posición del niño con la madre acostada, ambos en

decúbito lateral: se recomienda para las madres que
se recuperan de una cesárea o una episiotomía, para
amamantar de noche o en momentos de gran
cansancio, sin importar la edad del bebé.
Posición madre recostada de espalda y el niño
sobre esta en decúbito ventral: se recomienda a
las madres que tienen reflejo de eyección excesivo
en esta posición el flujo de leche pierde fuerza y el
bebé puede succionar y tragar de manera más
cómoda. Es una posición transitoria mientras la
madre encuentra otra posición más cómoda.
ALIMENTACIÓN DE LA MADRE
• Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche,
pero eso no quiere decir que al niño(a) le hagan mal. No existen alimentos
que produzcan cólicos al niño(a) al ser consumidos por la madre que
amamanta.
• La madre debe tomar sólo el líquido que desee según su sed; el exceso de
ingesta de líquidos no aumenta la producción de leche.
• El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo que 69
igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la lactancia.
• Las mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben
advertir a quién le prescribe algún fármaco que está amamantando.

LACTANCIA DESPUÉS DEL PERIODO POSNATAL

Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo, debe
comenzar a practicar la extracción manual para desarrollar la destreza. El
ideal es que el destete sea paulatino.
Extracción de Leche Materna:
• Para hacer la extracción de leche, debe seguirse una rutina tanto en los
horarios como en la disposición de los elementos a usar.
• Lavar muy bien las manos con jabón, previo al procedimiento.
• Diariamente debe etiquetarse cada envase con la fecha y hora de la
extracción, y si va a ser enviado a la sala cuna, con el nombre del niño(a)
en lugar visible.
Preparación
• Previo a la extracción propiamente tal, es necesario preparar los pechos,
haciendo un masaje suave con pequeños movimientos circulares, sobre el
pezón y la areola.
• Cuando los pechos están congestionados se puede estimular el flujo de la
leche colocando compresas tibias sobre ellos, antes de iniciar la
extracción.
• La cantidad de leche extraída en cada sesión puede variar según las
circunstancias, el estado psicológico de la madre, la hora, el ambiente y el
tiempo que dedica a ello.
• Idealmente evitar el trasvasije de leche y utilizar el mismo biberón que
ofrecerá al niño(a).
Técnica
• La extracción puede ser por ordeñamiento mamario manual o apoyado
por bombas extractoras.
Conservación
• Seleccionar un sistema de conservación según sea necesario: idealmente
en refrigerador o en congelador.
• Tiempo de conservación:
 • Tº ambiente 12 horas;
• Refrigerador 3 a 5 días,
• Congelador dentro del refrigerador 14 días (refrigerador de una
puerta);
• Congelador separado del refrigerador 3 meses (refrigerador de 2
puertas o congelador independiente).
• Cuando la leche es almacenada, es normal que la porción de grasa se
separa y queda pegada en las paredes de los envases, pero se mezcla al
70 agitarla suavemente.
Descongelamiento
• Es ideal un descongelamiento lento: en la noche anterior sacarla del
congelador y ponerla en el refrigerador.
• No se recomienda recongelar la leche que ha sido parcial o totalmente
descongelada.
• Para entibiar la leche se recomienda hacerlo a "baño maría", con la olla
retirada del fuego unos minutos, sin hervirla y probarla en el dorso de la
mano antes de administrarla. Antes y después de entibiar la leche es
necesario batirla.

Debe recordarse que mientras más leche se extrae más leche se produce.
Reinducción de Lactancia:
• Si el niño(a) ha dejado de amamantar o se amamanta parcialmente, se le
debe explicar a la madre que ella, si desea amamantarlo, puede llegar a
producir nuevamente la cantidad de leche que su hijo(a) requiere, a
través de la reinducción de su lactancia.
• Para lograr que el niño(a) succione de una mama que al comienzo no
produce leche o lo hace en poca cantidad, se puede gotear leche (con
gotario o jeringa) sobre la areola mamaria cuando se inicia el
amamantamiento o bien, aportar la leche por medio de un
suplementador (con una sonda que se introduce en la boca del niño(a)
junto al pezón).
• El niño(a) al succionar extrae leche de la sonda y al mamar para hacerlo,
desencadena los reflejos de producción y eyección de la leche. Se le debe
recomendar a la madre amamantar al comienzo cada 1,5 a 2 horas y
mamada por medio hacerlo con el suplementador que contiene la leche.
• Cuando se controla al niño(a), se debe evaluar en forma periódica el peso
para ir reduciendo en forma progresiva el suplemento, hasta eliminarlo
cuando la madre recupera su producción de leche y es capaz de satisfacer
las necesidades nutricionales de su hijo(a).
• Para el caso de hijos(as) adoptivos, deberá existir asesoría por profesional
experto y puede utilizarse el método de suplementador.
71
 FÁRMACOS SEGUROS DURANTE LM

72
 PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA LM

GRIETA O F I SU R A D E L P E Z Ó N

Las grietas y/o fisuras del pezón se producen cuando la técnica de

amamantamiento no es correcta.
Suele ser por presión o tracción exagerada del pezón o roce de la lengua en la
punta del pezón en caso de succión disfuncional o mal acoplamiento. 73

GRIETA LEVE
• Corregir técnica de amantamiento.
• Después de cada mamada, se cubre la aréola y el pezón con leche
materna y se dejan secar al aire, expuestos al sol o al calor seco,
ampolleta o sol, por algunos minutos, también si los medios lo permiten
se pueden usar lanolinas u hojas de Matico (no usar cremas cicatrizantes).
• Habitualmente en 24 horas la situación se ha superado.
• Se recomienda amamantar con mayor frecuencia, para evitar congestión.
• Comenzar cada alimentación con el lado menos afectado.
• Estimular reflejo de eyección de leche, previo a la succión.
• Extracción manual de leche si la areola está tensa.

GRIETA PROFUNDA
• Si la grieta es profunda, extensa y dolorosa, se debe suspender la
lactancia directa durante 2 ó 3 días.
• Realizar extracción manual de leche o bomba cada 4 horas,
administrar la leche extraída.
• Citar a la madre a control antes de volver a amamantar
directamente para asegurar que lo haga con una buena técnica y en una
buena posición.
• Se debe recalcar que el uso de cremas o lociones cicatrizantes no
están indicadas, pues al mantener la humedad del pezón y retirarlas
sólo retardan la cicatrización, por ello son aconsejables las cremas de
lanolina o el matico.
• En las grietas que no se curan, debemos sospechar de una
sobreinfección micótica o una persistencia de la succión disfuncional. Por
ello es necesario examinar la boca del niño buscando una micosis y
comprobar si la succión es correcta mediante la introducción en la boca
del niño de un dedo con guante.
 FENÓMENOS PARAFISIOLÓGICOS
Dr. Jorge Rudolph
 Baja de peso fisiológica
 Deposiciones
 Ictericia Fisiológica
 Hipertrofia tejido mamario
 Menstruación
74  Pseudo-policitemia
 Fiebre por deshidratación
 Déficit de vitamina K

BAJA DE PESO FISIOLÓGICA

Fenómeno: Normalmente un RNT AEG, que se alimenta sólo al pecho, baja
hasta un 10% de su peso, dentro del 3°- 4° día, pudiendo ser incluso hasta el
5° día máximo.
Al 10° día de vida (máximo al 14°), debe ha recuperado el peso de nacimiento.
Consideración: RN>4 kg. bajan más de peso y se recuperan más tarde.
Causas:
1. Contracción del LEC que se traduce en una diuresis aumentada (50-70%
de la pérdida total de los primeros días)
2. Meconio (células descamadas de la placenta y del tubo digestivo)
3. Catabolismo para mantener una glicemia y T° corporal adecuada.

DEPOSICIONES
 Se observan desde el nacimiento hasta el 3°-4°día máx.
Primeras
 Aspecto verde negruzco y consistencia ligoso-pastosa
Deposiciones
 En situaciones de patología es espesa y dura, y se puede
“Meconio”
manifestar como obstrucción intestinal.
Deposiciones  Se observa del 4° al 8° día de vida.
de  Aspecto verde amarillento, ya no es tan oscuro, de
Transición consistencia más blanda.
 Aspecto amarillo, brillante (por déficit de lipasa), casi
Deposición color oro, y de consistencia líquida.
de RN  Se debe a un déficit relativo de lactasa preferentemente,
y eso produce esta deposición por efecto osmótico.

ICTERICIA FISIOLÓGICA
Fenómeno: ictericia con niveles hasta 12 mg/dL, con predominio de
bilirrubina indirecta. Alcanza su peak, entre el 3° y 4° día de vida, para ir
decayendo hacia el 7° día de vida.
Consideración: un valor >1,2 mg/dl de Bil.Directa, corresponde a una ictericia
de predominio directo (es superar un valor, no un porcentaje, como el adulto)
Causa: 50% de los RN aprox., tienen un déficit de glucoronil transferasa.
Recordar que además los RN tienen GR que duran menos tiempo, por lo que
se requiere mayor cantidad de ésta Ez para conjugar toda la bilirrubina que se
produce.

HIPERTROFIA DEL TEJIDO MAMARIO

Fenómeno: Hipertrofia de tejido mamario tanto en niñitos como niñitas, que
a veces puede ser de tamaño significativa y dolorosa en algunos RN. Si bien no
es aconsejable comprimir o sacar la leche que existe dentro, si llega a ser
demasiado tensa, convendría hacerlo para evitar la mastitis.
Duración: incluso hasta el mes de vida 75
Causa: se produce por estímulo hormonal de madres que son muy
hormonales.

MENSTRUACIÓN
Fenómeno: en las niñitas ocurre una menstruación, pero sin ovocitación. Se
produce aprox en el 1 -2% de las RN.
Causa: producto de el no estímulo de estrógeno y progestágeno, se produce
le exfoliación del epitelio uterino, como si fuera una menstruación.

PSEUDOPOLICITEMIA
Fenómeno: Hcto normal RN: 36 – 64%.
Causa: Se produce como respuesta al medio hipóxico intrauterino. La PaO2
del feto es entre 27-30, es decir menos de la mitad de lo normal. Por lo que el
auento de GR más el aumento de la frecuencia cardiaca (140 x’), permiten
llevar la misma cantidad de oxígeno a los tejidos que un adulto.

FIEBRE POR DESHIDRATACIÓN

Fenómeno: Fiebre de 38,5 – 39º C durante el 2º - 3er día de vida, que se
presenta en RN alimentados al pecho pero hipoalimentados o expuestos a
ambientes que favorecen las pérdidas (aire seco o muy caluroso). Puede
presentarse hipernatremia (estimulo a nivel hipotalámico) y aumento del
hematocrito.
Causa: Es una situación casi patológica, Generalmente ocurre dentro de los
primeros 3 días y lo que uno ve es que se observa activo y ávido por
alimentarse.
Tratamiento:
 Aportar volumen (suero glucosado o leche maternizada como acá en el
HHHA) y observar al paciente).
• Entonces se le da 30- 35 cc., que es lo que toman por vez los primeros
días y el bebé se los va a devorar y si sigue pidiendo, se le da otros 30-
35 cc… a la media hora bajará la fiebre, y el bebé se verá relajado.
• Si el bebé de los 30 se toma 20 cc, algo raro está pasando, poner ojo
en que efectivamente pueda ser una infección
 Descartar que no tenga una infección. Solicitar exámenes cuando la
situación lo amerite.
 Si la mamá tiene los pezones destruidos, es mejor dejarla descansar por lo
menos 24-48 hrs, para evitarle una mastitis, por mientras que se extraiga la
leche.
 HEMORRAGIAS POR DÉFICIT DE VITAMINA K
Fenómeno: hemorragias. Desde los años ’60 a todos los RN se les inyecta
vitamina K porque previo a eso casi el 2% de los RN hacían una enfermedad
hemorrágica muy grave. Con la profilaxis se ha disminuido prácticamente a
0%.
Causa: La liposolubilidad de la vitamina K, impide un adecuado transporte a
través de la placenta, provovcando un déficit entre el 1er – 7º día de vida.
Pero además, la leche materna tiene muy poca vitamina K, así que esto
76 también podría llevar a que se presenten hemorragias tardías.
 TIPS DE EDUCACIÓN
CUIDADOS DEL OMBLIGO:
 Considerarlo como puerta de entrada de infecciones por lo que debe
hacerse aseo frecuente con alcohol.
 Secreción húmeda, serosa del fondo umbilical, es normal.
 Observar que el hulo no quede incluido en pliegue de piel al secarse y retrae
el cordón. 77
 Enrojecimiento y secreción purulenta son signos de infección.
 La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.
 REANIMACIÓN NEONATAL
Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recién nacidos requieren algún
tipo de reanimación; pero sólo un 1% requiere medidas complejas de
reanimación para sobrevivir.

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PREPARACIÓN
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