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GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA

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Editores:
Mena Nanning, Patricia. Mlhausen Muoz, Germn. Novoa Pizarro, Jos M. Vivanco Giesen, Guillermo. Mdico Jefe de Neonatologa. Mdico Jefe de Neonatologa. Mdico Jefe de Neonatologa. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro. Hospital San Jos. Hospital Padre Hurtado. Hospital Flix Blnes.

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Colaboradores:
Acua Lawrence, Renato. Alegra Olivos, Anglica. lvarez Palma, Ana Maria. Arrizaga Godoy, Noem. Becerra Flores, Carlos Bernier Villarroel, Lionel. Crcamo Romero, Juan A. Colombo Campbell, Marta. Cordero Vega, Miguel. Correa Avendao, Francisco. Escobar Medina, Marisol Farfn Espaa, Vctor M. Figueroa Avalos, Patricio. Gaggero Bruzzone, Maria Gana de la Torre, Renato. Gandol Eccleeld, M. Carolina. Gmez de la Fuente, Carmen Luz. Gonzlez Bravo, Agustina. Gonzlez Daz, Ricardo. Hering Araya, Enrique. Hidalgo Alvarado, Luis. Llanos Martnez, Adolfo. Mena Nannig, Patricia. Milad Atala, Marcela Morgues Nudmann, Mnica Mhlhausen Muoz, Germn. Novoa Pizarro, Jos M. Orfali Dapueto, Jos L. Otto Larios, Anglica. Palacios Bahamonde, Paulina Pittaluga Pierdiluca, Enrica Prado Donoso, Priscilla. Raimann Ballas, Erna Riquelme Arrao, Elisa. Rojas Osorio, Valeria Rubio Gonzlez, Lilian. Rybertt Werth, Freddie. Saitua Dorn, Francisco Sakovets, Ioulia Samam Martn, Margarita. Standen Herlitz, Jane. Stevenson Astrosa, Ricardo Valenzuela Hernndez, Patricia. Villarroel Barrera, Julia. Vivanco Giesen, Guillermo. Cirujano Infantil. Neonatloga. Infectloga. Neonatloga. Pediatra Salubrista Neonatlogo. Neonatlogo. Neurloga Infantil Psiclogo. Jefe de Neonatologa. Neonatloga. Jefe de Neonatologa. Kinesilogo. Neonatloga. Urlogo Infantil. Neonatloga. Neonatloga. Neonatlogo. Neonatlogo. Jefe de Neonatologa. Neonatlogo. Neonatlogo. Jefe de Neonatologa. Neonatloga Neonatloga. Jefe de Neonatologa. Jefe de Neonatologa. Neonatlogo. Neonatloga. Psicloga. Neonatloga. Pediatra Infectloga. Pediatra Matrona Jefe Neonatologa. Neurloga Infantil Neonatloga. Neonatlogo. Cirujano Infantil. Neonatloga. Jefe de Neonatologa. Jefe de Neonatologa. Oftalmlogo. Neonatloga. Infectloga. Jefe de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios Hospital Dr. Stero del Ro Hospital San Juan de Dios Hospital Barros Luco. Jefe Programa Infantil. MINSAL Hospital San Jos Hospital Padre Hurtado Hospital Gustavo Fricke Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Barros Luco Hospital Gustavo Fricke Hospital Regional de Talca Hospital Flix Blnes. Hospital San Jos Hospital Padre Hurtado Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Padre Hurtado Hospital San Jos Hospital Dr. Luis Tisn Hospital Dr. Luis Tisn Hospital Padre Hurtado Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Dr. Stero del Ro Hospital San Jos Hospital San Jos Hospital Padre Hurtado Hospital San Jos Hospital San Juan de Dios Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Dr. Stero del Ro Hospital Padre Hurtado INTA. U. de Chile Hospital Padre Hurtado Hospital Gustavo Fricke Hospital Dr. Luis Tisn Hospital Barros Luco Hospital Padre Hurtado Hospital Padre Hurtado Hospital San Juan de Dios Hospital Gustavo Fricke Hospital del Salvador Hospital Padre Hurtado Hospital Flix Blnes. Hospital Flix Blnes.

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INDICE

GENERALIDADES Situacin epidemiolgica actual. Criterios de admisin. Atencin inmediata. Reanimacin neonatal. Enfermera del prematuro. Termorregulacin. Transporte neonatal. PROBLEMAS NUTRICIONALES Y METABLICOS Alimentacin enteral. Alimentacin parenteral. Drogas y lactancia. Trastornos de calcio, fsforo y magnesio. Hipoglicemia. Hiperglicemia. Hijo de madre diabtica. Enfermedad seo-metablica. Errores innatos del metabolismo. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Pulmn hmedo. SDR adaptativo. Membrana hialina. Bronconeumona. Sndrome aspirativo meconial. Hipertensin pulmonar. Rupturas alveolares. Hemorragia pulmonar. Apnea del prematuro. Displasia broncopulmonar. Muerte sbita. Ventilacin mecnica convencional. Ventilacin de alta frecuencia. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

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Shock. Cardiopatas congnitas. Ductus arterioso persistente. Hidrops fetal. PROBLEMAS NEUROLOGICOS Asxia neonatal. Hemorragia intracraneana. Convulsiones neonatales. Disrraa espinal. PROBLEMAS HEMATOLOGICOS E ICTERICIA Alteraciones de la coagulacin. Anemia. Poliglobulia. Hiperbilirrubinemia. INFECCIONES Infeccin connatal. Infecciones virales connatales. Infecciones nosocomiales. Infeccin por hongos. Infecciones parasitarias connatales. Lues congnita. Hijo de madre VIH. Enterocolitis necrotizante. PATOLOGIA RENAL E HIDROELECTROLITICA Terapia de lquidos. Trastornos renales. Alteraciones nefrourolgicas fetales. PROBLEMAS ENDOCRINOS Hiperplasia suprarrenal. Trastornos tiroideos. PROBLEMAS QUIRURGICOS Gastrosquisis y onfalocele. Hernia diafragmtica.

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Atresia esofgica. PROBLEMA OFTALMOLOGICO Retinopata del prematuro. MISCELANEOS. Malformaciones congnitas. Traumatismo del parto. Kinesioterapia en el RN. Drogas ilcitas y embarazo. Sedacin. ASPECTOS BIOSICOSOCIALES Enfrentamiento del duelo. Aspectos ticos. PROCEDIMIENTOS Intubacin endotraqueal. Puncin lumbar. Cateterismo de vasos umbilicales. Toracotomia. ANEXOS Listado de diagnsticos y CIE-10. Tablas de presin arterial. Tablas de factores de coagulacin. Valores serie roja.

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PRLOGO

Todo conjunto de Normas o Guas tiene por funcin ayudar y orientar a quin las ocupa; pero tambin en su esencia quienes las confeccionan anhelan ntimamente llegar al mayor nmero posible de usuarios de ellas. Este conjunto de Guas para la Atencin Neonatal espera cumplir con estos nes. Fue al interior de la Comisin Asesora de Neonatologa del Ministerio de Salud, que se form este Comit Editorial para elaborar estas Guas por corresponder a una necesidad del pas. En un primer paso se confeccion un listado de los temas y se solicit la colaboracin de las Unidades y Servicios de Neonatologa de la Regiones Metropolitana, V y VII, colaboracin que fue entusiasta y prcticamente cont con la participacin de todos los equipos de Neonatologa. En una segunda instancia al interior de este Comit se analiz en forma extensa y detallada cada uno de los temas obteniendo el mejor consenso posible generando un documento unicado. En un tercer paso se enviaron las guas propuestas para ser revisadas y complementadas a todos los Servicios Neonatolgicos del pas, que tuvieran un nivel terciario, y a los Equipos de Neonatologa de las Universidades de Chile y Catlica. Se j un plazo amplio para recibir sugerencias y comentarios fundados. Fue as como obtuvimos importantes aportes para la confeccin nal de estas Guas. Vayan para estos equipos mdicos nuestros ms sinceros agradecimientos.

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Como se desprende de la gnesis de estas Guas, estamos seguros que en cada una de ellas hay un poco de lo aportado por muchos y diversos equipos de neonatlogos a quienes este Comit agradece sinceramente la responsabilidad y acuciosidad con que cumplieron esta tarea. Creemos haber dado forma as a un conjunto de Guas que han sido ampliamente discutidas y consensuadas. Tratamos con gran esfuerzo, no solo que tuvieran informacin actualizada, sino que esta fuese segura y basada en evidencia. Sin embargo, como todos sabemos es tal la rapidez de los cambios del conocimiento cientco que al salir estas Guas ya algunos reparos o recticaciones se le podran hacer y con el paso de pocos aos seguramente estos van a ir en aumento hasta hacer necesaria una nueva revisin. En las mltiples jornadas de trabajo que tuvo este Comit Editorial nos dimos cuenta de la importancia que tiene para el pas lograr que de Norte a Sur, todos quienes nos desempeamos en el campo de la Neonatologa tengamos una fuente comn de consulta para denir y enfrentar los problemas con un criterio unitario. Conamos en que el esfuerzo desplegado sirva para que todo el equipo neonatolgico conformado por mdicos, enfermeras, matronas, kinesiologos y estudiantes de las distintas disciplinas del quehacer mdico encuentren una ayuda slida para continuar en la tarea ms hermosa y difcil: salvar recin nacidos y salvarlos indemnes. S estas Guas ayudan a ese propsito nos sentiremos muy recompensados y todo este esfuerzo quedar validado.

Comit Editorial.

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GENERALIDADES

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SITUACIN EPIDEMIOLGICA

En las ltimas dcadas se han producido importantes cambios en el perl epidemiolgico de las principales causas de morbimortalidad infantil, dichos cambios se han generado por la disminucin de la importancia relativa de las enfermedades infecciosas e inmunoprevenibles, la disminucin sistemtica de la desnutricin infantil y la emergencia como problemas de salud pblica de los accidentes, anomalas congnitas, afecciones del perodo perinatal y enfermedades crnicas, todas las cuales condicionan un deterioro de la calidad de vida del nio que las padece por las secuelas que algunas de ellas dejan y por las limitaciones que producen en el desarrollo biopsicosocial armnico al impedir el acceso a una recreacin apropiada y a una escolaridad normal. Estas enfermedades generan una demanda de atencin mdica de alta complejidad: exmenes y procedimientos diagnsticos, cuidados intensivos, intervenciones quirrgicas y tratamientos farmacolgicos costosos y prolongados, todo lo cual requiere una adecuada disponibilidad de recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos que garanticen una atencin oportuna y de buena calidad ya que de ello depende la mejor o peor sobrevida de quienes son portadores de estas patologas. Este grupo de enfermedades, deben ser abordadas integralmente desde el punto de vista de la prevencin como tambin de su tratamiento y rehabilitacin apropiados. Lo anterior requiere una readecuacin del enfoque de la atencin peditrica al perl epidemiolgico actual de morbimortalidad infantil, as como al contexto poltico, social y econmico actual del pas. Consecuente con lo anterior, el Ministerio de Salud a partir de 1990, ha venido realizando esfuerzos sostenidos en la modernizacin y recuperacin del subsector pblico y en el perfeccionamiento del sector privado, iniciativas que se han estructurado en torno a un eje estratgico denominado reforma del sector salud.

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La reforma reconoce como principios rectores la equidad, la descentralizacin y la participacin. Esta comprende un conjunto de complejas iniciativas que se desarrollan dentro de grandes tareas, como son: la rehabilitacin de la infraestructura fsica y su reordenamiento de acuerdo al nuevo modelo de atencin; el desarrollo de mecanismos de asignacin de recursos nancieros ms ecientes y equitativos y el fortalecimiento institucional de las entidades pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.

El Ministerio de Salud se ha planteado Objetivos Sanitarios para la dcada, en relacin a la mortalidad infantil la meta para el perodo 2000-2010 es reducirla en un 25% a nivel nacional, lo que signica alcanzar una tasa al 2010 de 7.5 por 1000 nacidos vivos.

Diagnstico de Situacin Mortalidad Infantil


La mortalidad infantil constituye una de las variables ms signicativas del estado de salud de la poblacin. En Chile, esta se ha caracterizado en las ltimas dcadas por una tendencia sistemtica al descenso. En 1950, 136 de cada mil nios fallecan antes de cumplir el primer ao de edad, el ao 1970 la tasa descenda a 79 por 1.000 nacidos vivos y el 2002 7.8 de cada mil nios fallecen el primer ao de vida. Al examinar las razones de esta tendencia, se concluye que el fenmeno es multicausal, relacionndose por una parte a las actividades desarrolladas por el sector salud y por otra parte a los cambios demogrcos y a la inuencia de los restantes sectores sociales y econmicos. En lo que se reere a actividades propias del sector salud, algunos investigadores maniestan que ms de la mitad de la disminucin de las muertes infantiles estn asociadas a la extensin y cobertura de los Servicios de Salud. Los nios chilenos nacen en maternidades y reciben atencin profesional en ms del 99% de los casos. Respecto a la poblacin, ha variado la conducta reproductiva de las mujeres, medida por una reduccin de la fecundidad de 4.9 hijos promedio por mujer en 1965 a 2.5 en 2000. Se observa una reduccin sostenida de la tasa de natalidad a partir de 1990, variando en el perodo 1990-2001 desde una tasa de 23.3 en el ao 1990 a una de 16.1 el ao 2002. La concentracin de nacimientos de orden uno y dos es casi del 70% y se constata acumulacin de la fecundidad en mujeres jvenes (60% de los nacidos vivos provienen de mujeres entre los 20 y 29 aos). Estos hechos estaran determinando mayor proporcin de nacimientos de hijos deseados, quienes probablemente recibiran mejor atencin y cuidado materno, lo que hara disminuir su riesgo de muerte. Pese a los logros obtenidos, el anlisis de las tasas a nivel nacional reeja que existen marcadas diferencias a lo largo del territorio, observndose que la mortalidad infantil se aleja considerablemente del promedio nacional en las comunas de bajo nivel de vida.

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Respecto a las principales causas de mortalidad infantil, se observa una variacin importante del perl epidemiolgico en los ltimos 20 aos, producto de la gran disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas y las de causa respiratoria. Las afecciones del periodo perinatal, en tanto han experimentado tambin un fuerte descenso en ese mismo lapso. Como consecuencia de lo anterior han aumentado su importancia relativa las anomalas congnitas, las que son responsables del 30% de las defunciones de menores de un ao. La disminucin de la mortalidad infantil ha sido en mayor medida a expensas de la mortalidad infantil tarda, lo que determina un mayor peso actual del componente mortalidad neonatal que es responsable del 60% del total de defunciones de menores de un ao. Del total de muertes de menores de 28 das, alrededor de un 75% corresponde a la primera semana de vida. Las cinco primeras causas especcas de muerte del menor de un ao son: prematuridad extrema, malformaciones congnitas del corazn, neumona, sindrome de muerte sbita y malformaciones congnitas del sistema nervioso las que en conjunto representan el 48% de todas las defunciones de este grupo de edad. Alrededor de un 5.2% de los recin nacidos pesan menos de 2500 grs. y un 16.5% tienen peso insuciente (entre 2.500 y 2.999 grs.). Estas cifras se han mantenido relativamente estables en los ltimos aos y son menores a las observadas en otros pases en vas de desarrollo. Es importante destacar que los recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento (menos de 1500 gramos al nacer), representan el 0.9% del total de nacimientos y contribuyen con un tercio de la mortalidad infantil. La sobrevida global del grupo menor de 1500 grs al nacer es de un 69% en Chile y sta vara en forma importante al desagregarla por tramos de peso, uctuando entre un 8% entre los 500-599 gramos y un 90% entre los 1250-1500 gramos. Comparado con estudios de sobrevida en paises desarrollados (Canad), existe una brecha importante y que constituye un desafo desde el punto de vista de las polticas pblicas en esta rea. Los objetivos sanitarios respecto a este grupo son: q disminuir la morbimortalidad neonatal q contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios que egresan de unidades de cuidado intensivo neonatal q mejorar la calidad de la atencin neonatal Las principales acciones desarrolladas en los ltimos diez aos son: q Equipamiento Unidades Neonatologa q Regionalizacin de la atencin neonatal q Implementacin de residencias neonatales Plan de capacitacin continua a nivel nacional Programa Nacional de Uso de Surfactante Implementacin de policlnicos de seguimiento de prematuros Programa Nacional de Uso de Indometacina.

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Respecto a las anomalas congnitas son responsables de un 31% de las defunciones de menores de un ao, constituyen la segunda causa de mortalidad infantil con una tasa de 2.6 por mil N.V., la que se ha mantenido relativamente estable en los ltimos 10 aos. En el grupo de 1 a 4 aos son la segunda causa de muerte contribuyendo con alrededor del 16% de todas las muertes. En el menor de un ao alrededor del 55% de las defunciones vinculadas a este grupo de causas corresponden a cardiopatas congnitas, anomalas del sistema nervioso y malformaciones del sistema osteomuscular. Una proporcin importante de estas anomalas son incompatibles con la vida, fundamentalmente las relacionadas con el sistema nervioso. Las cardiopatas son las ms susceptibles de correccin con el conocimiento y tecnologa actualmente disponibles, ellas representan alrededor de un tercio de todas las anomalas congnitas y dejadas a su evolucin espontnea tienen una mortalidad superior al 60% en el primer ao de vida, concentrndose especialmente en los primeros tres meses, por lo que el diagnstico debe ser precoz y la derivacin a un centro especializado oportuno y en condiciones adecuadas. El objetivo planteado respecto de los nios portadores de anomalas congnitas es disminuir la mortalidad asociada a algunas e ellas, mejorar la calidad de vida a stos y prevenir la ocurrencia de algunas anomalas (defectos de cierre del tubo neural). Las acciones ms importantes desarrolladas en los ltimos aos son: q Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los centros de referencia nacional para el tratamiento de cardiopatas congnitas. q Forticacin de la harina con cido flico. q Avances hacia la implementacin de registro nacional de malformaciones congnitas (an en etapa de proyecto). q Programa de tratamiento Integral de nios gurados. q Tratamiento quirrgico de disraas abiertas y cerradas.

DESAFOS
Mantener el descenso de la mortalidad infantil. Contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios y nias. Disminuir las brechas de equidad en el acceso a la atencin de salud. Disminuir las brechas de sobrevida observadas en los prematuros menores de 1500 gramos tanto entre los distintos centros a nivel nacional como en lo descrito en los paises desarrollados. A los pediatras y mdicos que atienden nios, as como a todo el equipo de salud, les corresponde un rol activo en las iniciativas de promocin de la salud, con especial nfasis en la promocin del desarrollo infantil temprano: apego, lactancia,
q q q q

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estimulacin temprana, promocin del buen trato, deteccin precoz de nios y familias en riesgo de dao de su salud mental. Promocin de hbitos y conductas relacionadas con alimentacin, medio ambiente y actividad fsica. q Enfasis en atencin oportuna y de calidad a grupos de riesgo: prematuros, portadores de anomalas congnitas y enfermedades crnicas. Los desafos son complejos, tanto por los variados factores que inuyen en la salud infantil (culturales, socioeconmicos, demogrcos, atencin de salud) como por la dinmica y los cambios que se aprecian en una interaccin mltiple y que hacen que las soluciones de hoy no sean necesariamente las mejores del maana, obligando a una revisin sistemtica y continua de los objetivos y metas a cumplir y de los programas y actividades a desarrollar para conseguir dichos objetivos. Queda, sin duda, mucho por hacer, para mejorar la salud de los nios, ya que persisten an en las comunas ms pobres tasas elevadas de morbilidad y de mortalidad infantil, las que ms que quintuplican las de aquellas ms ricas. Existen todava grupos de poblacin marginados, expuestos a mayores riesgos y que demandan mayor atencin para solucionar sus problemas. Por otra parte, a pesar de su utilidad como indicador social y de salud de las poblaciones, las cifras de mortalidad infantil por si solas no dan una idea cabal del nmero cada vez ms grande de nios sobrevivientes con enfermedades crnicas o incapacitantes. La integracin de estos nios en las estructuras existentes y la consideracin de todos los factores que inuyen o repercuten sobre su salud, permitir que se logre su crecimiento fsico y su desarrollo mental en un medio social que responda efectivamente a sus necesidades. Contribuir a mejorar la salud de los nios de Chile, signica adems contribuir a la construccin de una sociedad ms justa y asegurar un mejor futuro para ellos y sus familias.

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CRITERIOS DE ADMISIN A NEONATOLOGA

Los Servicios de Recin Nacidos del pas se dividen internamente en varios sectores, con el objeto de prestar cuidados en diferentes niveles de complejidad. Completan estos Servicios, la Unidad de Recin Nacido Inmediato, donde se recibe al RN y la Puericultura donde est el RN sano con su madre. Los sectores dentro del Servicio de Recin Nacidos son: q Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI). q Unidad de Cuidado Intermedio (UCI). q Unidad de Cuidado Mnimo o Bsico. Es importante destacar que el sector de Recin Nacido Inmediato no es un lugar de hospitalizacin, slo de transicin (no ms de 4 horas), por lo que un paciente que requiera exmenes, procedimientos, etc, debe ingresar a un sector determinado del Servicio para all seguir su estudio posterior. La decisin ltima del lugar de ingreso al Servicio es de responsabilidad mdica. Los siguientes criterios se recomiendan para admitir a un RN en uno u otro sector:

A.
q q q q q q

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


RN con SDR agudo que requiere oxigenoterapia con FiO2 0.40. RN que requiere de apoyo ventilatorio (CPAP o Ventilacin Mecnica). RN con inestabilidad cardio-circulatoria (vasoactivos). RN con sndrome convulsivo en etapa aguda. RN con clnica de sepsis y/o meningitis bacteriana. RN en su post-operatorio inmediato.

Criterios de Ingreso:

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q RN con apneas severas y repetidas de cualquier origen. q RN con riesgo vital de cualquier otra etiologa.

Criterios de Egreso
q Recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica superada, sin convulsiones. q Recin nacido con infeccin controlada, hemodinmicamente estable, sin drogas vasoactivas. q Recin nacido con dicultad respiratoria en regresin, FiO2 < 0.40. q Recin nacido sin apneas por mas de 48 hrs. q Recin nacido sin riesgo vital.

B. UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO


Criterios de Ingreso:
Pacientes provenientes de la UTI de acuerdo a criterios de egreso y/o pacientes provenientes de cualquier otro sector que necesiten cualquiera de los manejos: q Oxgenoterapia con FiO2 menor de 0.40. q Monitorizacin cardiaca y/o respiratoria y/o saturacin. q Incubadora o cuna calefaccionada. q Fleboclisis. q Paciente inestable no crtico.

C. UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS


Criterios de Ingreso:
q RN que no cumpla ninguno de los requerimientos anteriores. q RN prematuro en crecimiento, estabilizado, con alimentacin enteral completa. q RN de trmino en buenas condiciones generales; que no requiera monitorizacin cardiorrespiratoria ni saturacin permanente.

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CUIDADOS EN ATENCIN INMEDIATA, TRANSICIN Y PUERICULTURA. EVALUACIN DE EDAD GESTACIONAL.

EL RECIN NACIDO NORMAL:

Deniciones
v Perodo neonatal: Es el perodo comprendido entre los 0-27 das de vida caracterizado por una serie de cambios clnicos que son normales y que reejan la adaptacin siolgica (rganos y sistemas) a la vida autnoma. v Recin nacido normal: Es aquel que tiene 37 o ms semanas de gestacin y que est libre de malformaciones congnitas u otra patologa. v Atencin neonatal: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan y cautelan la normal evolucin de estos cambios: q Readecuacin cardiorrespiratoria y circulatoria. q Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis. q Maduracin de diversos sistemas enzimticos.

Este proceso es dinmico, por lo que el concepto de normalidad puede variar con el tiempo. Es indispensable conocer su siologa y expresin clnica para poder evaluar normalidad. Otros objetivos: q Pesquisa oportuna de malformaciones congnitas u otras patologas. q Fomento del apego y preparacin para una lactancia exitosa. q Ayuda a la madre en la comprensin de fenmenos siolgicos nicos en ste perodo de la vida. q Educacin a los padres en cuidados posteriores de su hijo.

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ATENCIN EN MOMENTO DEL NACIMIENTO


Objetivos principales:
v Deteccin y evaluacin de riesgos de adaptacin cardiorrespiratoria deciente: depresin neonatal. v Prevencin de enfriamiento: el recin nacido intercambia calor con el ambiente y sus mecanismos de regulacin trmica son limitados.

Requisitos:

v Mdico y personal entrenado en reanimacin y adiestrados en trabajo en equipo. v Lugar fsico adecuado: q Ambiente trmico neutral. q Cuna radiante. q Equipo de reanimacin disponible: Laringoscopio con hojas de diferente tamao. Fuente de aspiracin controlada. TET de distintos calibres. Bolsa autoinable con mascarillas de diversos dimetros. Conocimiento previo, en lo posible, de antecedentes perinatales.

ATENCIN EN SALA DE PARTO


v Realizar aspiracin al asomar la cabeza en. q Lquido amnitico claro: slo si es muy abundante. q Lquido amnitico con meconio: aspiracin suave de fosas nasales y orofaringe. v Realizar pinzamiento del cordn: q Una vez establecido el llanto con o sin estimulo. q Sin apuro s nace deprimido ciantico. En este caso se debe estimular antes de ligar el cordn para intentar lograr el llanto. q Rpido, no insistir en el llanto s nace deprimido vasocontraido (plido) con incapacidad para lograr el llanto despus de estimularlo. q Excepcionalmente Inmediato, solo si hay: Sufrimiento fetal agudo y nace deprimido con lquido amnitico con meconio espeso. Circular irreductible a pesar de maniobras para intentar reducir la circular. Anestesia general y nace deprimido. v La recepcin del recin nacido: q A cargo de personal capacitado. q En sabanilla estril, tibia. q Traslado a cuna radiante completamente cubierto.

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Muestra de gases de cordn: en caso de requerir gases de cordn stos deben ser arteriales: reejan estado fetal. Se debe colectar sangre una vez colocada la pinza a 3-4 cm de la insercin abdominal, por compresin por encima de esta y colocar una segunda pinza. Se realiza puncin de una de las dos arterias, que son las ms delgadas, menos tortuosas. Se recomienda desarrollar programas de apego dejando al neonato con su madre durante el periodo inmediato y diferir los procedimientos que a continuacin se detallan.

ATENCIN EN CUNA DE PROCEDIMIENTO


Atencin de enfermera:
q Recepcin de sala de Parto. q Evaluacin del proceso de adaptacin inicial con test de Apgar (se realiza simultneamente con la atencin inmediata). q Aspiracin de secreciones segn normas. q Secado y cambio de sabanillas. q Seccin y ligadura del cordn. q Muestra de sangre de cordn para clasicacin de grupo y Rh. q Identicacin con brazalete apropiado q Paso de la sonda nasogstrica. q Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs. q Temperatura rectal. q Aseo cutneo con aceite estril mineral. q Prolaxis ocular. q Antropometra. q Registro completo de datos, antecedentes del recin nacido, exmenes efectuados, emisin de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y mdico).

TERMORREGULACIN
Recordar que al nacer la temperatura corporal cae rpidamente. Esto es mayor si la temperatura ambiental es < 28 C. La cada de la temperatura se produce en el recin nacido por evaporacin del lquido amnitico y por radiacin en gran parte. La capacidad termognica en las primeras horas de vida es baja (no hay entrenamiento). El enfriamiento lleva a mayor gasto energtico, riesgo de hipoglicemia y acidosis metablica.

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Medidas preventivas.
q Atencin y cuidados del recin nacido en ambiente trmico neutral (temperatura a la que se obtiene el menor consumo de oxgeno para mantener su condicin basal). q Diferir aseo cutneo si temperatura axilar < 36,5 C o rectal < 37 C.

CUIDADOS EN EL PERIODO DE TRANSICIN


Caractersticas del perodo de transicin:
Cambios siolgicos que siguen una determinada secuencia en las primeras 24 horas de vida que se maniestan en variaciones en la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, estado de alerta y actividad motora. q Primer perodo de reactividad: corresponde a los primeros 15 a 30 minutos de vida y se caracteriza por: Taquicardia mayor de 180 x`. Respiracin irregular: 60 a 80 x`, con retracciones, ruidos respiratorios y aleteo nasal Presencia de secreciones mucosas en la boca. Temperatura corporal en disminucin. Llanto, actividad motora. q 2 a 6 horas siguientes: Frecuencia cardaca disminuye a 140-120 x`. Frecuencia respiratoria 60 x` o menos. El recin nacido tiende a dormir. q 4 a 10 horas siguientes, es el segundo perodo de reactividad: Aumento de la actividad motora y estado de alerta. Salivacin. Ruidos hidroareos aumentados. Paso de meconio. Frecuencia cardaca lbil. Esta secuencia se altera si: La madre ha recibido sedaccin o drogas anestsicas. Si el recin nacido est enfermo.

Acciones en periodo de transicin:


q Supervisin y registro de signos vitales, tono, actividad, color, hasta su normalizacin.

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q q q q

Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio. Observacin y registro de signos de patologa segn protocolo de enfermera. Toma de muestras para exmenes si estn indicados. Vacunacin con BCG al > 2.000 grs. y sin patologa.

EVALUACIN MDICA AL NACIMIENTO:


Examen fsico:
La inspeccin del recin nacido nos de cerca del 70% de la informacin. q Actitud general: exin activa y simtrica (salvo presentacin podlica y cara). q Piel: unto, color, descamacin, lanugo, hemangiomas planos, mancha monglica, eritema txico, piel marmorata, arlequn. q Ombligo y cordn: Hernias, color, nmero de vasos. q Genitales: Masculinos: Escroto: tamao y aspecto variable, hidrocele, hipospadia, mosis. Femeninos: Variabilidad, secrecin vaginal, pseudomenstruacin, hipertroa del cltoris. q Regin anal: Fstulas, vericar esfnter, foseta sacrococcigea (fstula pilonidal). q Extremidades: Superiores: parlisis, polidactilia, sindactilia, clinodactilia. Inferiores: Caderas, simetra (Ortolani), deformidades posturales de los pies. q Columna: deformaciones y disraas

Examen segmentario:
q Crneo: deformacin plstica, cefalohematoma subperistico, subaponeurtico, fontanelas, suturas, bolsa serosangunea. q Cara: asimetra postural, parlisis. Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar. Nariz: estridor, millium, atresia de coanas. Boca: dientes, frenillos, Perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar hendido. Orejas: papilomas, fstulas auriculares, hipotroa. q Cuello: tortcolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fstulas branquiales, hematoma del esternocleidomastodeo. q Trax: cilndrico y blando, retraccin. FR 40-60 x`. A la auscultacin: estertores hmedos la primera hora, tonos cardacos, soplos variables. Presin arterial media 60 mm Hg.

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Clavculas: fracturas. Mamas: tumefaccin en ambos sexos, pezones supernumerarios. q Abdomen: globoso, diastasis de los rectos, hgado palpable.

Examen neurolgico:
q Actitud y tono. q Reejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, bsqueda, succin, marcha, Babinsky.

Evaluacin de la edad gestacional:


Por FUR, Ecografa fetal y valoracin fsica peditrica.

Evaluacin de edad gestacional por valoracin fsica:


En caso de edad gestacional dudosa se realiza Test de Ballard en prematuros. A pesar de mejorar la precisin de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas, tiene una variabilidad importante con errores de estimacin de hasta 4 o 5 semanas respecto a una edad gestacional obsttrica conable y un promedio de sobreestimacin de 1,5 semanas. Sobre las 30 semanas el error es de + 2 sem.

DIAGNSTICO DEFINITIVO Y DERIVACIN:


q A su madre a completar perodo de transicin. Ventajas: inicio de apego y amamantamiento precoz. q En Sala de Observacin, idealmente no ms de 4 horas, si se presentan: Malas condiciones maternas. No ha regulado la temperatura. No normaliza sus signos vitales. En espera de exmenes. Eventualmente se debiera hospitalizar si la condicin se mantiene a las 4 horas de observacin.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN PUERPERIO


v Es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y preventivo. v La madre, est ms receptiva a adquirir destrezas y conocimiento para el cuidado de su hijo. v Alimentacin natural: q Conocer las ventajas de la leche materna. q Debe ser tranquilizada respecto a problemas frecuentes durante el amamantamiento para tener una lactancia exitosa. (ver norma de alimentacin)

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v Explicar los cambios siolgicos en el nio, especialmente a primigestas: q Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacin. q Cambios de coloracin de la piel; rosada las primeras 24 horas, eritema txico, ictericia, carcter preventivo de la fototerapia. q Comportamiento y reejos: posicin, tono y movimientos reejos especialmente el de Moro, deben ser explicados a la madre. q Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nio y producen la crisis genital: ingurgitacin mamaria en ambos sexos, secrecin lctea al 5 da, pseudomenstruacin en las niitas. q Evolucin del peso: Disminucin del peso entre un 7-10% en RN trmino. Recupera el peso alrededor del 8 da. Nios con peso mayor de 4 kg. bajan ms de peso y se recuperan ms tarde. q Cuidados del ombligo: Considerarlo como puerta de entrada de infecciones por lo que debe hacerse aseo frecuente con alcohol. Secrecin hmeda, serosa del fondo umbilical, es normal. Observar que el hulo no quede incluido en pliegue de piel al secarse y retrae el cordn. Enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de infeccin. La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento. q Contraindicacin de la lactancia: (ver norma de alimentacin) TBC pulmonar activa. VIH. Hepatitis B si no hay vacuna. Drogadiccin. Enfermedades metablicas especcas. q Observacin de Enfermera: Control de signos vitales. Peso diario. Registro de evacuacin de heces y orina. Educacin permanente. Pruebas de deteccin precoz de enfermedades metablicas (PKU-TSH) a las 24-72 horas de vida a todos los RN trmino o cercano a trmino y a los 10 das a los RN prematuros.

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EVALUACIN PEDIATRICA PREVIA AL ALTA.


Orientada especialmente a: q Corazn: aparicin de soplos, cianosis, pulsos perifricos. q Sistema Nervioso Central: actividad, reactividad, suturas, fontanelas. q Abdomen: masas palpables, orina, deposiciones. q Piel: ictericia, piodermitis. q Cordn: infeccin. q Alimentacin: disminucin de peso, regurgitaciones, vmitos. q Apego y aptitud materna.
q SI HAY ALTA PRECOZ (< 48 horas): Evale muy bien lactancia Evale muy bien ictericia. Considere control de bilirrubina. Citacin precoz a consultorio (24 a 48 hrs.)

VACUNACIONES:
q RN TERMINO: BCG: Se coloca el primer da de vida al recin nacido mayor de 2.000 gramos, En RN patolgico colocar BCG al alta del Servicio de Neonatologa y DPT al cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso. q RN PRETERMINO: BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional. DPT: al cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.

NOTA: La vacunacin SABIN est prohibida en los Servicios de Neonatologa por la posibilidad de difusin del virus.

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Madurez neuromuscular

Escala de madurez
Puntuacin
- 10 -5 0 5 10 15 20 25 Fig.: New Ballard Score (NBS). El NBS ampliado incluye a los recin nacidos muy prematuros y se ha modicado para mejorar su exactitud en lo referente a los neonatos con mayor grado de madurez. (De Ballard, J. L. y cols. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. (J. Pedriatr. 119:417, 1991). 30 35 40 45 50

Semanas
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Madurez fsica
-1 Piel Pegajosa, quebradiza, transparente Ausente Taln-dedo gordo 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2 Imperceptibles Prpados fusionados levemente: - 1 fuertemente: - 2 Escroto aplanado, liso 0 Gelatinosa, roja, traslcida Escaso < 50 mm: no hay pliegues Apenas perceptible Prpados abiertos, pabelln liso, permanece arrugada Escroto vaco con vagas rugosidades Cltoris prominente, labios menores pequeos 1 Rosa palido, venas visibles Abundante Marcas rojas mortecinas Areola plana, no hay glndula Pabelln ligeramente incurvado, blando, despliegue lento Testculos en la parte alta del conducto, plieges muy escasos Cltoris prominente, labios menores de mayor tamao 2 3 4 Engrosamiento, agrietado profundo, no venas Casi no hay lanugo Los pliegues cubren toda la planta Areola completa, glndula de 5 - 10 mm. Cartlago grueso, oreja enhiesta 5 Dura, agrietada y arrugada

Descamacin reas plidas y supercial y/o agrietadas, eritema, pocas raras venas venas Fino Slo pliegues transversos anteriores Areola granulosa, glndula de 1 - 2 mm. Pabelln bien incurvado, blando pero con despliegue rpido Testculos en descenso, rugosidades escasas Labios mayores y menores igualmente prominentes reas libres Pliegues en los 2/3 anteriores Areola sobreelevada, glndula de 3 - 4 mm. Formado y rme, despliegue instantneo

Lanugo Supercie plantar Mamas Ojo/oreja

Genitales masculinos

Testculos descendidos, rugosidades abundantes Labios mayores grandes , labios menores pequeos

Testculos colgantes, rugosidades profundas Labios mayores cubren el cltoris y los labios menores

Genitales femeninos

Cltoris prominente, labios aplanados

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BIBLIOGRAFA
1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al . New Ballard Score, expandedto include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23. 2. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr 1999;135:137-139.

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REANIMACIN NEONATAL.

INTRODUCCIN
La reanimacin del recin nacido representa un desafo diferente a la del adulto o nios mayores. Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recin nacidos requieren algn tipo de reanimacin; pero slo un 1% requiere medidas complejas de reanimacin para sobrevivir. Los recin nacidos estn ms expuestos a la asxia, por lo que tienen muchas ms posibilidades de requerir reanimacin que cualquier otro grupo etario; alrededor del 80 % de los neonatos con peso de nacimiento menor de 1500 grs. requieren reanimacin. La atencin que reciba un recin nacido asxiado en los primeros minutos de vida puede tener consecuencias sobre el resto de su existencia y afectar directamente su calidad de vida futura. Por este motivo resulta fundamental la implementacin de tcnicas bsicas de reanimacin, as como la existencia de personal capacitado con experiencia y entrenamiento permanente en este campo.

FISIOLOGA
La transicin de un intercambio gaseoso desde la placenta al pulmn, produce cambios siolgicos violentos que ocurren en minutos o pocas horas postparto. Una transicin exitosa se caracteriza por: q Prdida del lquido pulmonar. q Secrecin de surfactante. q Establecimiento de una buena capacidad funcional residual. q Disminucin de la resistencia vascular pulmonar. q Aumento de la presin arterial sistmica despus de la remocin de la placenta.

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q Cierre de los 2 cortocircuitos (auricular y ductal). q Aumento del ujo sanguneo pulmonar.

Es importante recordar que como resultado de una hipoxia fetal, el recin nacido puede nacer en apnea primaria o secundaria. El cuadro clnico no permite distinguir una de la otra. Esto signica que cuando tenemos un recin nacido en apnea al nacer, debemos presumir que est en apnea secundaria y la reanimacin debe iniciarse de inmediato.

PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIN EXITOSA


Depende de la anticipacin o inmediato reconocimiento del nio que necesita ser reanimado, del rpido inicio del proceso y de su adecuado desarrollo.

Consecuencias
Una reanimacin retardada o inefectiva puede: q Incrementar dao cerebral. q Hacer la reanimacin ms difcil.

Principios para el xito


q q q q q

Personal disponible rpidamente. Personal entrenado. Equipo coordinado. Reanimacin vigilando la respuesta del paciente. Equipo disponible y en buen estado.

Evaluacin del recin nacido


q Esfuerzo respiratorio. q Frecuencia cardaca. q Color.

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN


Cada 30 segundos se debe reevaluar, tomar una decisin y efectuar una nueva accin (ver diagrama) Cada paso de la reanimacin aparece en un segmento. Debajo de cada segmento hay un punto de decisin para ayudarlo a saber si debe continuar con el siguiente paso. SEGMENTO A: Estos son los pasos iniciales de la reanimacin. Los que se deben efectuar simultneamente y en tres segundos.

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(NOTA: la posicin de la cabeza: es en semiextensin. Se debe aspirar primero la boca y despus la nariz). Realice evaluacin del segmento. Si el recin nacido no est respirando y/o est con frecuencia cardaca menor de 100 por minuto deber continuar con el segmento B SEGMENTO B (Respiracin) Ventilacin efectiva con bolsa y mscara por 10 segundos. Al iniciar la ventilacin se debe comprobar que es efectiva: es decir que exista expansin del trax con cada ventilacin o comprobar mediante auscultacin a ambos costados del trax entrada de aire bilateral .despus de 30 segundos se evala este segmento, si la frecuencia cardaca es menor de 60 se procede con el segmento C SEGMENTO C Mantener la ventilacin e iniciar masaje cardaco. Este masaje se efecta coordinando la ventilacin 3:1. Son 120 eventos por minuto , 30 ventilaciones y 90 compresiones.. El masaje cardaco se realiza por 30 segundos y se evala frecuencia cardaca, si es mayor de 60 se continua la ventilacin y cesa el masaje. Si la FC es menor de 60 procede pasar al segmento D SEGMENTO D Est indicado uso de adrenalina, manteniendo la ventilacin y el masaje cardaco. Los asteriscos del ujo diagrama indican puntos en los cuales puede ser necesario la intubacin endotraqueal

LO MAS IMPORTANTE EN LA REANIMACION ES EFECTUAR UNA VENTILACION EFECTIVA.

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Tiempo Aproximado
l l l l l

Nacimiento Ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a trmino? No
l l l l

30 segundos

Cuidado de rutina l Suministrar calor l Despejar la va area l Secar

Suministrar calor Posicionar; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario) Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y coloracin Apnea o FC < 60 Respira FC > 100 y rosado Ventila FC > 100 y rosado Cuidado contnuo Cuidado de soporte

30 segundos

Suministrar ventilacin a presin positiva * FC < 60 FC > 60

30 segundos

l l

Suministrar ventilacin a presin positiva * Administrar masaje cardaco FC < 60


l

Administrar adrenalina *

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

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CONTROVERSIAS ACTUALES EN REANIMACION NEONATAL


1. Reanimacin con oxgeno al 100%.
v El reanimar con oxgeno al 100% se ha usado tradicionalmente para revertir la hipoxia. v Evidencias preliminares bioqumicas y clnicas sugieren que podra usarse oxgeno en menores concentraciones. v La recomendacin actual es que los datos son insucientes para cambiar a menor FiO2. v Pero si no hubiese oxgeno, se podra usar aire ambiental, ya que lo ms importante es la ventilacin a presin positiva.

2. Cundo aspirar la trquea de un RN con lquido amnitico (LA) con meconio?


v Aproximadamente un 12% de los partos tienen meconio en el lquido amnitico. v Independientemente del tipo de meconio, debe aspirarse la boca, faringe y nariz al emerger la cabeza (succin intraparto). Lo anterior disminuira el riesgo de SAM. v A pesar de lo anterior, un 20-30% de stos recin nacidos tendrn meconio en la trquea an en ausencia de respiraciones. v Por lo tanto, se debe aspirar la traquea s un recin nacido con antecedente de LA con meconio NO esta vigoroso. Se entiende por tal: q Ausencia o depresin respiratoria. Tono muscular disminuido. q F.C. < 100 por minuto. v Por otro lado existe evidencia de que la succin traqueal de un nio vigoroso, con LA con meconio, no mejora el pronstico y si, puede causar complicaciones.

3. Qu dosis de adrenalina debe usarse en la reanimacin?


q Se indica cuando la FC se mantiene en < 60 x despus de un mnimo de 30 segundos de VPP y masaje cardaco o en asistolia (FC = 0). q Acta mediante funcin -adrenrgica produciendo vasoconstriccin perifrica y mediante la funcin -adrenrgica aumentando la contractilidad y la FC. q La dosis actualmente recomendada es de 0,1 0,3 ml/kg/dosis de la dilucin 1:10.000 por va E.V. o por TET y repetir cada 3 a 5 minutos. Despus de la primera dosis por el TET se pueden usar dosis mayores si no ha habido respuesta. q Cuando se administra adrenalina debe cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo para lo que se puede usar una sonda para depositar la adrenalina en el extremo ms distal del tubo y as evitar que quede la droga adherida a las paredes o en el conector.

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q Si se administra la droga directamente en el TET o por sonda ET se puede arrastrar la droga hacia el pulmn con 0,5 a 1,0 ml de solucin salina normal. q No se deben usar megadosis EV pues se asocian a arritmias, hipertensin arterial y a HIC en prematuros.

4. Manejo de la acidosis del recin nacido con bicarbonato: con o sin gases arteriales?
v En la actualidad hay datos insucientes para recomendar de rutina el uso de bicarbonato en la reanimacin neonatal. v La hiperosmolaridad y la generacin de CO2 pueden ser deletreos para la funcin cerebral y miocrdica. v Debe usarse solo en paro cardaco prolongado que no ha respondido a otras terapias despus del establecimiento de una adecuada ventilacin y circulacin. v El uso posterior de bicarbonato en la acidosis metablica persistente y/o hiperkalemia debe hacerse con gases. v La dosis es de 1 a 2 mEq/kg en una solucin diluida con agua destilada a administrar en al menos 2 minutos.

5. Conducta a seguir en neonatos muy severamente asxiados.


Cuando se est reanimando a un neonato, nacido con Apgar 0 al primer minuto, se debe considerar la suspensin de las maniobras s persiste a los 10 minutos sin ninguna actividad vital. El anlisis de la literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 minutos, el 90% fallece y el 10% presenta dao neurolgico severo; por lo tanto, no se recomienda la reanimacin del RN despus de 10 min. de asistolia dado que es muy improbable que resulte en sobrevida o cuando as sea, supervivencia sin invalidez severa.

DROGAS PARA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO.


1. Epinefrina: Solucin stock: 1mg/1 cc 1:1.000. Dilucin: Mezclar 0,1 cc de epinefrina con 0,9 cc de agua destilada para preparar concentracin 1:10.000. Dosis: 0,1-0,3 ml/Kg/dosis E.V. y 0,1 ml/Kg/dosis E.T. de la solucin stock 1:1.000,no diluida.

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2. Bicarbonato de Sodio:
Solucin stock: 0,66 mEq/ml.(2/3 Molar) o al 10% (1mEq/ml). Dilucin: Mezclar 1:1 con agua destilada. Dosis: 2-3 mEq/kg/dosis E.V.

3. Expansores de volumen:
Est indicado en: q Sospecha de hipovolemia, presunta prdida de sangre q RN en shock (plido, hipoperfundido y pulso dbil) y no hay respuesta adecuada a otras medidas de reanimacin. q El expansor de volumen de eleccin es la solucin siolgica o el Ringer lactato. q La administracin de GR Rh negativos estara indicada para reponer una prdida de gran volumen. q Dosis. 10-20 ml/kg

3. Naloxone:
Solucin stock: 0,4 mg/ml. Dosis: 0,1 mg/kg. por va E.V., I.M., E.T. q Especcamente indicada SOLO para revertir la depresin respiratoria en el RN cuya madre recibi narcticos en las ltimas 4 horas ante del parto. Antes de administrarla establezca y mantenga una ventilacin adecuada. Su uso es excepcional, solo usar si persiste depresin respiratoria despus de establecido adecuado soporte ventilatorio. q Como la accin de los narcticos puede durar ms que la de la naloxona se debe mantener monitorizacin cardiorespiratoria y a veces es necesario repetir la dosis para prevenir la apnea recurrente.

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BIBLIOGRAFA
1. Davis DJ How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremely low birth weight neonates? Pediatrics 1993;92:447-450. 1. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999;104:428-434. 2. Jain L, Fere C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D.. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome J: Pediatr 1991;118:778782. 3. Yeo CL, Tudehope DI.. Outcome of resuscitated apparently stillborn infant: a ten year review. J Paediatr Child Health 1994;30:129-133. 4. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:112-115. 5. American Academy of Pediatrics. American Heart Association Texto de Reanimacin Neonatal. 4 Edicin 2003.

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CUIDADOS DE ENFERMERA DEL RN DE MUY BAJO PESO DE NACIMIENTO

Los avances tecnolgicos de los ltimos aos y el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales han permitido que sobrevivan prematuros muy inmaduros, as como la mayora de los RN a trmino con patologas graves. En Chile, la mortalidad neonatal ha disminuido de un 10 por mil el ao 1990 a 6 por mil recin nacidos vivos el ao 2003, lo que lleva implcito un gran desafo para los equipos neonatales, tanto desde la perspectiva de seguir disminuyendo la mortalidad y por sobre todo, mejorar las condiciones de vida de los RN de extremo bajo peso de nacimiento, por pertenecer al grupo con mayor riesgo de morir o quedar con graves secuelas. Del punto de vista de Enfermera, nuestro objetivo es desarrollar un Programa de Cuidados necesarios para que la adaptacin sea lo ms siolgica y natural posible, tratando que su desarrollo se vea interferido en el menor grado posible.

RECEPCIN EN ATENCIN INMEDIATA:


q Unidad de reanimacin preparada. q Mantener las condiciones ptimas para mantener la termorregulacin. Calefaccin optima del pabelln. Idealmente cercana a 28 Celsius. Ropa de recepcin precalentada. Cuna calefaccionada. Oxigeno humidicado y calefaccionado. q Reanimacin expedita. Manipulacin suave. q Corregir rpidamente hipoxia siempre evitando hiperoxemia. Ideal es contar con un monitor de oximetra de pulso para evaluar objetivamente las condiciones del nio. q Estabilizacin hemodinmica del nio.

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q Comunicacin expedita con seccin de hospitalizacin en UTI, informacin clara de las condiciones del recin nacido y los requerimientos de este para la preparacin de la unidad. q El traslado se realizar una vez que las condiciones de sala de UTI estn dispuesta para recibirlo. q Traslado del nio envuelto y en incubadora de transporte con el soporte ventilatorio que requiera.

INGRESO A UTI:
q Ingreso en cuna calefaccionada hasta que se realicen los procedimientos de estabilizacin, posteriormente traslado a incubadora. q Comprobar que nuestras manos estn calientes antes de tocar al nio. q Trabajo en conjunto del equipo mdico, matrona, auxiliar de enfermera. q Procedimientos necesarios hasta lograr una estabilizacin hemodinmica. q Instalar monitor de signos vitales: Saturacin de oxgeno. Frecuencia cardiaca y respiratoria. Sensor de T cutnea. q Uso de electrodos adecuado al tamao del RN, para evitar dao de la piel. q Integrar todas las acciones necesarias para dejar al nio cmodo y contenido utilizando ropa que lo acoja (nido). Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedir el movimiento. q El material que se utilizar deber estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que las intervenciones no excedan de 30 minutos.

TERMORREGULACION:
q El RN que nace en malas condiciones y presenta inestabilidad hemodinmica requiere ser recibido en cuna calefaccionada para facilitar las acciones que se llevaran a cabo, es importante instalar sensor de T cutnea para monitorizar en forma permanente la temperatura del nio. q Establecer el punto de servo-control de acuerdo al nio, mientras se realizan los procedimientos necesarios para su estabilizacin hemodinmica, trasladndolo posteriormente a incubadora de doble pared, apenas las condiciones del RN lo permitan. q En prematuros relativamente estable, la recepcin ideal es en incubadora con sensor de temperatura cutnea. La incubadora nos permite evitar prdidas insen-

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sibles y disminuir desde un comienzo los mltiples estmulos ambientales a que esta sometido en unidades de cuidado intensivo. q Este R. N. requiere mayor aporte de calor ambiental para termorregular, por lo que la incubadora debe estar programada en 38 C., para su recepcin, adecuando sta posteriormente de acuerdo a la evolucin y monitoreo continuo de la temperatura. q Inicialmente instalar sensor de temperatura cutneo de acuerdo al tamao del nio, manejar con servo control los primeros das de vida. Despus de los 3 a 4 das de vida ya se produce una estabilidad trmica y se puede manejar con el rango trmico neutral a pesar que en algunas ocasiones los prematuros no se ajustan a los requerimientos que establece la tabla de rangos trmicos de acuerdo al peso y edad del RN, por lo cual lo que debe comandar es el requerimiento de calor necesario para mantener su T corporal dentro de limites normales. q La termorregulacin se favorece con el uso de gorro, guantes y calcetines, adems de cobertores plsticos Manejo de la temperatura de la incubadora: Durante procedimientos o manipulaciones prolongadas en que es necesario abrir el panel frontal de la incubadora se producen prdidas de calor del RN y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de sta 0,5-1C para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos. Finalizada la manipulacin y cerrado el panel frontal, volver a sistema servo-control. En general, frente a todas las manipulaciones necesarias se propender a realizar los procedimientos con el RN dentro de la incubadora con panel frontal cerrado.

HUMEDAD:
q La incubadora no se manejar con agua para favorecer la humedad ambiental, ya que el riesgo de contaminacin de la incubadora por grmenes que se desarrollan en ambientes hmedos es muy alto. Slo es excepcin el recin nacido menor de 1.000 grs. En este caso, se recomienda el cambio de agua destilada estril del estanque de la incubadora cada 48 horas vaciando previamente todo el estanque. q Otra forma para mantener la humedad dentro de la incubadora es colocando un mezclador aire/oxigeno o un ujometro a la red de aire con un vaso humidicador y una base calefactora administrando solo aire caliente a travs de un corrugado, es importante vericar que la ropa no se humedezca dentro de la incubadora debida a que cualquier cambio de T dentro de la incubadora har que fcilmente caiga la temperatura del nio.

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POSICION:
q El R. N. prematuro debe ser manejado preferentemente en posicin fetal, debido a que sta es la posicin ms confortable para l. Esto se logra colocando al RN en nidos con ropa suave alrededor. q Los cambios de posicin deben ser programados (supino, prono, decbito lateral derecha e izquierda, segn necesidad del paciente). q En la prevencin de escaras el uso de rodelas de tubular est indicado para evitar lesiones en los puntos de apoyo, ya que la piel de este prematuro es muy delicada y fcil de lesionarse. q Prevencin de deformacin plstica de la cabeza: Mantener 30 a 60 minutos en posicin neutra en los inicios del turno (da, noche) Fowler supino. Usar picarn en la cabeza para mantener la posicin.

ALIMENTACION:
q La alimentacin enteral habitualmente se inicia, dependiendo de las condiciones del RN, despus de las 24 horas de vida. Deben realizarse todos los esfuerzos para que esta alimentacin sea con leche materna. q La instalacin de la SOG generalmente debe diferirse, a menos que el RN lo requiera precozmente por patologa, ya sea dicultad respiratoria o distensin abdominal. q Permitir desarrollar la asociacin de patrones oro-motores importantes en el momento de alimentar por va oral. Se debe partir primero estimulando el reejo de bsqueda mientras se introduce el pezn o el chupete, simultneamente con la leche por sonda. La importancia de la succin no nutritiva se basa en que calma y organiza a los nios muy inmaduros y enfermos, es segura y cualquiera sea su costo energtico, es muy compensadora. q La leche debe administrarse a travs de SOG, hasta que el R. N. este en condiciones de succionar y deglutir. La succin se coordina globalmente con la respiracin y la deglucin. No se debe forzar alimentacin por chupete debido a que utilizar gran parte de su energa tratando de succionar y esto puede comprometer su incremento ponderal. q Debe realizarse evaluacin estricta de tolerancia alimentaria y medicin de residuos una vez iniciada la alimentacin.

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ACCESO VASCULARES:
q Evaluar la instalacin de catteres umbilicales para disminuir los estmulos dolorosos provocados por las punciones venosas y arteriales. q Las punciones venosas perifricas deben disminuirse al mnimo en este perodo ya que estas producen estrs y dolor en el RN. q Las infusiones en prematuros de extremo bajo peso, deben administrarse inicialmente a travs de un catter venoso umbilical. q El cateterismo de la vena umbilical es recomendable en el manejo inicial del prematuro que tendr una terapia endovenosa, principalmente en quienes requieran drogas vasoactivas. q La instalacin inicial de una va venosa perifrica es necesaria para hidratar, aportar glucosa y para tener un acceso venoso en caso de necesitar infundir medicamentos en forma urgente. Si esta no se logra en un par de intentos suspender este procedimiento e informar para decidir cateterismo umbilical. q La instalacin de un catter arterial por va umbilical es recomendable en prematuros que necesitarn monitoreo de gases arteriales, evitando puncionar repetidamente al nio. q Idealmente a las 12-24 horas de vida o logrando la estabilizacin del nio se debe instalar catter central por va percutnea lo cual evitar mltiples punciones y presenta menos riesgos trombticos e infecciosos que los catteres venosos umbilicales. q Al instalar vas perifricas, debe evitarse el uso de ligadura, ya que esta presin sobre la piel del RN puede provocar rpidamente equimosis y dao de la piel o provocar la detencin de la irrigacin de la extremidad con las consiguientes complicaciones. q Ejercer el ayudante una presin suave con dedos sobre el sitio a puncionar, bastara para visualizar la vena en cuestin. q El uso de telas adhesivas para la jacin de vas debe ser restringido a lo estrictamente necesario, para evitar dao a la piel. El retiro debe ser cuidadoso y suave.

INFUSIONES PARENTERALES Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:


q Para manejar este tipo de pacientes es imprescindible contar con bombas de infusin continua del tipo peristlticas y de jeringas que permitan al menos infusiones de 1 ml/hora. q Ideal es contar con bombas que den la posibilidad de administracin de 0.1 ml/ hora, dado que es fundamental el control estricto de los volmenes infundidos.

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q Los medicamentos deben ser administrados lentamente, preferentemente con bombas de infusin continua de jeringas con escala decimales que permiten administrar dosis pequeas de medicamentos en bolos en un tiempo determinado, evitando el exceso de volumen.

PROTECCION DE LA PIEL:
q En los prematuros extremos el estrato crneo est poco desarrollado, lo que facilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infecciosos. q Existe adems un gran edema en la dermis por lo que se reduce el ujo sanguneo, pudiendo ocasionar necrosis por presin. q Hay menor nmero de bras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo est casi ausente. q El pH de la piel al nacimiento es de 6,3 durante los cuatro primeros das, disminuyendo a 4,9. Este manto cido protege frente a microorganismos. q Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel de los prematuros es parecida a la RN a trmino, debido a un incremento en el proceso de maduracin de la epidermis. q En prematuros menores de 1000 gr. se sugiere uso de trulas estriles al menos la primera semana y extremar las medidas de aseo de manos de quienes lo atienden, para disminuir la colonizacin de patgenos. q Aseo matinal: Limpiar con friccin suave y solamente con agua destilada templada y trulas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el bao de inmersin, pero este debe ser reemplazado por el aseo prolijo de la piel una vez al da, con especial cuidado de pliegues. q Cuando la piel est ntegra es aconsejable el bao por inmersin. A partir de los quince das se puede utilizar jabn neutro. q Lubricar la piel una vez al da le da una adecuada barrera de proteccin a la piel del nio muy prematuro. Es importante vigilar el uso de estas cremas para ver reacciones especcas y no es recomendable aplicarlas cuando los nios estn sometidos a fototerapia.

Telas adhesivas y apsitos:


q Utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible. q Para retirarlos humedecer antes con agua destilada tibia o aceite vegetal. q No forzar el retiro y esperar hasta que se desprenda con facilidad, esto es menos doloroso y disminuye la posibilidad de erosin.

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Para la jacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, colocar telas bases que protegern la piel del nio y sobre ellas se pondrn telas adecuadas al tamao del paciente y que cumplan el objetivo de jar en forma prolongada. Para instalar el sensor de saturacin de O2 coloque primero los protectores transparentes o trozo de apsito transparente sobre la piel o zona donde instalar el sensor. Ubique el sensor y cubra alrededor con gasa y luego je con tela para no colocarla directamente sobre la piel del nio. Para los sensores de temperatura usar telas adhesivas de papel o cinta ajustadas al tamao del recin nacido y al sensor que se usara. Es recomendable usar en prematuros sensores pequeos, colocar previo para proteger la piel un trozo de apsito transparente. Este puede ser usado solo en piel sana sin ninguna lesin, limpiando prolijamente dejando secar antes de instalarlo, deje un oricio que de el espacio necesario para colocar el sensor y sobre este je con tela adhesiva. No utilizar bolsas colectoras adhesivas para medir diursis, se puede realizar a travs de peso paal con bastante conabilidad.

Prevencin de lceras por presin:


Existen diversas formas de prevenir este problema: q Cambio frecuente de los puntos de apoyo es un principio bsico que debe ser considerado si las condiciones del nio lo permiten. q Masaje suave en los puntos de apoyo favorecen la circulacin previniendo de algn modo la aparicin de escaras. q Uso de ropa suave y holgada. En situaciones en que sabemos que este paciente es de alto riesgo, podemos usar en los puntos de apoyo ms crticos y en forma prolctica, apsitos transparentes y en piel muy inmadura apsitos delgados a base de coloides que protegen la piel.

MONITORIZACIN:
q Usar monitorizacin invasiva solo en el periodo estrictamente necesario. q Cambiar sensor de saturacin segn hoja de horario de manipulaciones (cada 3 o 4 horas segn el plan). q Es muy importante retirar manguito de presin, despus de cada medicin. q En caso de control horario en prematuros muy pequeos, es aconsejable el cambio de lugar de medicin cada 2 horas.

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RESPETO SUEO VIGILIA INTERVENCIONES MINIMAS Y PROGRAMADAS:


Es recomendable tener un plan o programa de intervencin especico para prematuros de muy bajo peso el que debe ser ampliamente difundido para involucrar a todo el equipo que interviene con estos pacientes. Esto servir adems para organizar las actividades que se realizan dentro de las reas de hospitalizacin adecuando el personal para realizar dichas actividades. Es importante conjugar las funciones a cumplir con proporcionar los cuidados individualizados acordes a las necesidades del nio y no hacerlo de forma rutinaria. q Las actividades a realizar en el RN prematuro deben ser coordinadas de tal forma de evitar el estmulo innecesario interrumpiendo el ciclo biolgico (atencin mdica y de enfermera, toma de exmenes, cambio de SNG, etc.) q Colocar un pao sobre la cpula de la incubadora es una buena medida ya que disminuye la intensidad de la luz. El paciente debe estar siempre monitorizado. q La msica ambiental cuando el nio duerme no es recomendable. q No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia, tocndolo suavemente antes de iniciar alguna intervencin. q Los bruscos de cambio de posicin, ruidos intensos, cierre brusco de puertas de acceso a incubadora, luz intensa, etc. son estmulos intensamente negativos.

APOYO A LOS PADRES:


q Es responsabilidad del mdico entregar la informacin a los padres con respecto al estado del nio resolviendo los miedos y culpas. q Todas las dudas que planteen los padres, deben ser resueltas con trminos sencillos evitando nomenclatura mdica especica que solo provoca mayor desconcierto y distanciamiento del equipo mdico. q Debe entregarse informacin sobre riesgos de mortalidad y secuelas. q La matrona o enfermera y el personal auxiliar de enfermera deben fomentar la relacin padres - hijo. q Se debe permitir el contacto tctil, previa instruccin bsica para disminuir los lgicos temores. q Deben ser educados en relacin a la lactancia materna, su importancia y tcnicas de extraccin de leche. q Fomentar el lazo afectivo entre los padres y su hijo, generando la tranquilidad necesaria.

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BIBLIOGRAFA
Deacon J., O Nelly P. Cuidados Intensivos de Enfermera en Neonatos. 2a ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2001. 2. Riquelme E., Novoa J. Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermera Neonatal. Ed. Mediterrneo. 2004. 3. Consideraciones relacionadas con la atencin de enfermera al neonato. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802-832. 4. Izatt S. Care of the newborn. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.450-459. 1.

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TERMORREGULACIN DEL RECIN NACIDO.

Se considera al recin nacido como un ser homeotrmico. A diferencia del adulto, slo produce calor por termognesis qumica (grasa parda) y no por actividad muscular voluntaria o involuntaria (escalofro). An ms la acumulacin de grasa parda se presenta desde las 26 28 s. de gestacin en adelante. El RN tiene varios motivos para perder excesivamente calor. El rea de prdida de calor es 5-6 veces superior al adulto y sus reservas trmicas son limitadas ya que cuentan con poca grasa parda. Las prdidas de calor se efectan por: q Conveccin. Se produce cuando la temperatura del medio ambiente del aire es menor que la de la piel del recin nacido. q Evaporacin. Esta prdida de agua pura como prdida insensible aumenta inversamente en relacin con el peso y la edad gestacional. Se debe a la falta de queratinizacin de la epidermis y la vasodilatacin de los vasos subcutneos. q Radiacin. Se debe a la transferencia de calor por medio de las ondas infrarrojas desde la piel caliente del nio a las paredes de alrededor que estn ms fras. q Conduccin. Se debe a la transferencia de calor por contacto de supercies ms fras con la piel del neonato. La vida del recin nacido requiere un medio ambiente trmico apropiado que permita la evolucin con mnima morbilidad y ptimo crecimiento. La morbi-mortalidad del recin nacido aumenta si la temperatura desciende a valores menores de 36 C. Al momento de nacer el RN se encuentra en condiciones desfavorables: desnudo, mojado, en una pieza con temperatura ambiental de 25 C y con una respuesta metablica al fro deciente. Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin en las primeras horas de vida. Estas prdidas se deben evitar secndolo, envolvindolo con sabanillas calientes y colocndolo bajo un calefactor radiante.

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Las primeras 2 horas de vida son crticas en la termorregulacin. Se debe controlar en ste perodo con ms frecuencia la temperatura axilar hasta que se estabilice en ms de 36,5 C. La temperatura ambiente adecuada para este perodo oscila entre 27 y 28 C, para recin nacidos normales. Los nios de trmino pueden controlar bien su temperatura adosados al cuerpo de su madre y cubiertos en forma adecuada. Se considera zona trmica neutra a un rango estrecho de temperaturas del medio ambiente en el cual los neonatos mantienen al mnimo su tasa metablica, por menor consumo de oxgeno. Se han establecido rangos de temperatura segn peso y edad cronolgica (ver tabla) Con el sistema de servocontrol, tanto las incubadoras de doble pared como las cunas radiantes permiten ajustar la temperatura del paciente en rangos bastantes estrechos de manera que la tasa metablica se modica poco. Una vez estabilizada la temperatura axilar del recin nacido (36,5 a 36,8 C) debiera manejarse en forma manual la temperatura de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad trmica. Es posible que el nio termoregule con una temperatura mayor o menor que el rango de referencia. En caso de requerir temperatura mayor es posible que haya un factor ambiental, por ejemplo estar ubicada al lado de la ventana, o un factor del paciente, por ejemplo iniciando un cuadro infeccioso. Si el paciente requiere temperaturas menores puede estar desarrollando un cuadro febril por infeccin o por deshidratacin. El anlisis de la curva de temperatura del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le corresponde, junto con las condiciones ambientales. El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos. Esta presenta ciertas desventajas: q Es difcil mantener los nios en un ambiente de neutralidad trmica, q Puede haber grandes prdidas insensibles difciles de manejar en prematuros extremos. Tanto la atencin inmediata como diversos procedimientos son ms fciles de efectuar en dichas cunas. Debiera considerarse el uso de la incubadora para el trabajo sistemtico. q Es conveniente vestir al nio lo antes posible dentro de la incubadora, manteniendo su monitoreo estricto. q En prematuros de extremo bajo peso es planteable agregar humedad ambiental en la incubadora, especialmente en la primera semana de vida, lo que tambin ayuda en la termorregulacin de este grupo de nios. Los trastornos de la termorregulacin son: q Hipotermia: la prdida crnica de calor en un RN de bajo peso de nacimiento se maniesta en un insuciente aumento de peso y consumo excesivo de O2. Si la hipotermia es moderada se producir acidosis por metabolismo anaerobio e

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hipoglicemia. Si la hipotermia es severa, como puede ocurrir en un parto fuera de la maternidad, la temperatura baja los 35 puede aparecer hipotensin, bradicardia, bradipnea irregular, hipoactividad, disminucin de reejos, succin insuciente, distensin abdominal o vmitos. q Hipertermia puede deberse a un ambiente relativamente clido, infecciones, deshidratacin, disfuncin del SNC o reaccin a medicamentos.

BIBLIOGRAFIA:
Sauer PJJ et al. New standards for neutral thermal environment of healthy very low birthweight infants in week one of life. Arch Dis Child 1984;59: 18. 2. Scopes J, Ahmed I. Range of initial temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child 1966;41:417. 3. Tratado de neonatologa de Avery. Parte VI, Regulacin de la temperatura en el lactante prematuro. 7 Edicin en espaol, 2000, 367-371. 4. Cuidados intensivos neonatales de Augusto Sola y Jorge Urman. Termorregulacin, 1-15. 1.

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TEMPERATURAS DE AMBIENTE TRMICO NEUTRO Segn edad y peso


Edad y Peso 0-6 horas Temperatura C
34,0 - 35,4 33,9 - 34,4 32,8 - 33,8 32,0 - 33,8 34,0 - 35,4 33,5 - 34,4 32,2 - 33,8 31,4 - 33,8 34,0 - 35,4 33,3 - 34,3 31,8 - 33,8 31,0 - 33,7 34,0 - 35,0 33,1 - 34,2 31,6 - 33,6 30,7 - 33,5 34,0 - 35,0 33,0 - 34,1 31,4 - 33,5 30,5 - 33,3 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,2 - 33,4 30,1 - 33,2 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,1 - 33,2 29,8 - 32,8 33,0 - 34,0 31,0 - 33,2 29,5 - 32,6 29,4 - 32,3 29,0 - 32,2 29,0 - 32,0 29,0 - 31,4 32,6 - 34,0 31,0 - 33,2 29,0 - 30,8 32,2 - 34,0 30,5 - 33,0 31,6 - 33,6 30,0 - 32,7 31,2 - 33,0 29,5 - 31,2 30,6 - 32,3 29,0 - 31,8 Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1200g 1200-1500 1501-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin

6-12 horas

12-24 horas

24-36 horas

36-48 horas

48-72 horas

72-96 horas

4-12 das

12-14 das 2-3 sem. 3-4 sem. 4-5 sem. 5-6 sem.

Menor a 1500 1500-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 4-5 das 5-6 das 6-8 das 8-10 das 10-12 das Menor a 1500 1500-2500 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin Menor a 1500 1500-2500 Menor a 1500 1500-2500 Menor a 1500 1500-2500 Menor a 1500 1500-2500

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TRANSPORTE NEONATAL DE RESCATE

Es un sistema organizado para el traslado de Recin Nacidos, que requieran procedimientos diagnsticos, y/o teraputicos, en centros de mayor complejidad y especializacin o que dispongan de la tecnologa requerida.

Objetivo General:
Disminuir la morbimortalidad neonatal, a travs de una atencin oportuna y especializada en aquellos RN. gravemente enfermos. Aquellos embarazos con diagnstico prenatal de alto riesgo, debern ser trasladados oportunamente, previo a su resolucin.

Objetivo especco:
Realizar el traslado del RN. en forma ptima, de modo tal que no signique un deterioro adicional a su condicin patolgica preexistente.

Caractersticas del Transporte:


q Va Terrestre. q Va Area. q Con ventilacin mecnica. q Sin ventilacin mecnica. El tipo de transporte seleccionado depender de la distancia entre el centro derivador y el centro de referencia. Cuando requiere ventilacin mecnica, es fundamental asegurar fuentes de oxigeno y aire comprimido durante el tiempo estimado de transporte, ms un rango de seguridad destinado a prever cualquier incidente que requiera un mayor consumo o que retarde el tiempo de transporte ms all de lo planicado (recordar que los balones E de O2 disponibles en nuestros servicios tienen un tiempo mximo de duracin de 50 minutos).

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En caso de requerir de transporte areo se sugiere consultar en aquellas instituciones con experiencia y personal entrenado como: q Fuerza Area de Chile. q Prefectura Aeropolicial de Carabineros de Chile.

ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRANSPORTE:


1. Sistema de comunicaciones: vital en el xito de un traslado, requiere de un centro coordinador, un equipo disponible las 24 horas del da, y un sistema de informacin y registro ecientes. 2. Personal capacitado (equipo de transporte): Constituido por: q Mdico coordinador, capaz de aceptar o rechazar una solicitud de transporte y a su vez sugerir manejo inicial para la estabilizacin de un RN grave. q Mdico de transporte, es el lder del equipo; debe tener experiencia en cuidado intensivo neonatal para coordinar la estabilizacin, manejo y monitorizacin del paciente, durante el transporte. q Matrona o enfermera de transporte: debe estar capacitada en cuidado intensivo neonatal; con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado de un RN crticamente enfermo. q Paramdico de transporte: asiste al resto de los miembros del equipo en la estabilizacin y manejo del paciente durante el transporte. q Personal de movilizacin: a cargo del cuidado y mantencin en ptimas condiciones del vehculo de transporte; con especial adiestramiento en traslado de pacientes crticos y cuidado de equipos e insumos. 3. Equipamiento e insumos: a) Incubadora de transporte: con batera autnoma y capacidad de conexin a red elctrica ja y mvil. ventilador mecnico de transporte, si por patologa se requiere. monitor de signos vitales y saturacin. cilindros de oxgeno y aire comprimido incorporados. bombas de infusin continua. sistemas de jacin del RN a la incubadora y de la incubadora al mvil. b) Equipos para procedimientos: sistema de ventilacin manual y aspiracin. accesos venosos o arteriales. intubacin endotraqueal.

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drenaje pleural, etc. c) Insumos y frmacos: Debidamente ordenados, protegidos e identicados segn listado ad-hoc (anexo 1). d) Sistema de registro: Formularios para registro de datos clnicos y administrativos (anexo 3). e) Otros accesorios: Alargadores, enchufes, extensiones de aire y oxgeno de acople rpido. 4.- Vehculo de transporte (areo y/o terrestre): Este debe ser: amplio, disponer de adecuada iluminacin e interior claro, sistema de calefaccin y/o aire acondicionado, sistema de jacin para la incubadora de transporte, sistema de comunicaciones, equipada con balones de oxgeno y aire comprimido, con enchufes para conexin a bateras de vehculo, con sistema de soporte para eboclisis y cinturones de seguridad para los miembros del equipo mdico.

Consideraciones especiales respecto al transporte areo:


a) Efecto de la altura sobre la Presin baromtrica: a mayor altura, disminuye la presin baromtrica, por lo cual a su vez disminuye la presin parcial de oxgeno, por lo cual deben realizarse los ajustes necesarios en la FiO2 para lograr saturaciones adecuadas. (Anexo 2) b) Efecto de la Presin baromtrica sobre el volumen de gases (Ley de Boyle): a una temperatura constante, a medida que disminuye la presin baromtrica, aumenta el volumen del gas en forma proporcional. Importante en casos de escape areo (drenaje de neumotrax) y de distensin abdominal (descompresin gstrica). c) Impactos de fuerza de aceleracin y desaceleracin: RN con compromiso hemodinmico debe viajar con su cabeza orientada hacia la parte posterior de la aeronave, y a la inversa, RN con dao hipxico-isqumico HIC lo har con su cabeza orientada hacia la parte anterior.

DEFINICIN DE RESPONSABILIDADES DE LOS EQUIPOS PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN UN TRANSPORTE NEONATAL


Equipo del centro asistencial referente: q Aporta antecedentes perinatales y del RN. q Diagnsticos presuntivos y severidad del cuadro patolgico (riesgos y requerimientos). q Informa exmenes y tratamientos efectuados.

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q Es responsable del manejo y estabilizacin del RN hasta que se haga efectivo el transporte. q Obtiene el consentimiento informado de los padres (para traslado y procedimientos en el centro de destino). q Certicacin previsional.

Equipo del centro asistencial receptor: q Sugiere indicaciones preliminares por telfono para la estabilizacin del RN. q Informa sobre trmites administrativos para la admisin del RN (ideal enviar fax). q Coordina las acciones con el equipo de transporte neonatal. q Informa al centro asistencial referente sobre tiempo estimado para efectuar el transporte. q Prepara la unidad de UCI neonatal para recepcin del paciente de acuerdo a patologa y severidad informadas. q Coordina las evaluaciones de sub-especialidad segn la patologa del RN.

EQUIPO DE TRANSPORTE NEONATAL:


1. Preparacin para el transporte: q Verica que el equipamiento este completo y funcione adecuadamente. q Incorpora equipos e insumos de acuerdo a los requerimientos individuales informados para el paciente. q Programa temperatura de la incubadora de acuerdo a antropometra informada del RN. q Verica adecuada disponibilidad de registros necesarios durante el transporte (cha de transporte, hoja de frmacos con dosis y dilucin, hoja de incidentes, formulario de consentimiento informado, registro de mantencin de equipos). 2. Evaluacin inicial y estabilizacin del RN. q Verica identicacin del RN al llegar. q Controla estabilizacin trmica del RN. q Verica permeabilidad de va area y condicin respiratoria. q Controla y/o instala accesos venosos y arteriales para administracin de uidos y frmacos. q Evala condicin hemodinmica e indica medidas de estabilizacin. q Realiza descompresin gstrica previa al traslado. q Efecta procedimientos diagnsticos y/o teraputicos en caso necesario (Intubacin, cateterizacin, drenaje pleural; etc.) q Traslada e inmoviliza a RN a la incubadora de transporte.

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q q q q q

Recepciona pertenencias del RN. Informa a los padres sobre situacin y traslado del RN. Verica direccin y telfono de la familia. Informa al centro de referencia sobre hora de salida y requerimientos especiales. Transporta una muestra de sangre materna (con y sin anticoagulante) para eventuales estudios.

3. Atencin del RN durante el traslado: q Verica conexin adecuada de los equipos red de energa mvil o ja. q Mantiene observacin directa y monitoreo continuo del RN. q Promueve la mantencin de condiciones de asepsia durante el traslado. q Realiza atenciones y procedimientos de urgencia durante el transporte (detener vehculo si es necesario). q Controla velocidad y temperatura del vehculo. q Avisa momento de llegada y condicin del RN al equipo receptor. 4. Admisin del paciente al centro receptor: q Colabora en el ingreso del RN. q Completa registros (cha de transporte, formulario de incidentes, etc.) q Verica limpieza y desinfeccin de los equipos utilizados. q Controla reposicin de frmacos e insumos utilizados. q Verica recarga de balones (oxgeno y aire comprimido), bateras de incubadoras y monitores. q Mdico jefe del equipo informa sobre condicin clnica actual del RN al centro de referencia y a sus padres. Consideraciones Especiales al Equipo de Transporte Neonatal y Centro Receptor Es fundamental establecer una ptima relacin profesional. El equipo a cargo del transporte y del centro receptor, no debe adoptar actitudes de censura o descalicacin ante el personal del centro referente, para as lograr mejores resultados con sugerencias, adecuada recepcin de la problemtica del centro referente y una decidida actitud de apoyo entre los centros.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGN PATOLOGA Hernia diafragmtica congnita:


q No ventile con bolsa y mascarilla para evitar la distensin area intestinal y su efecto restrictivo sobre el pulmn hipoplsico. q Intubacin endotraqueal inmediata, si la ventilacin y oxigenacin son inadecuadas. q Utilizar sonda naso u orogstrica, para descomprimir el estmago y prevenir la entrada de aire al intestino. q Posicionar al RN en decbito lateral sobre el lado afectado, para permitir una buena expansin del pulmn sano. q Ventilacin mecnica convencional con frecuencias altas y presiones bajas.

Atresia esofgica:
q Instalar sonda de doble lumen en el cabo proximal y conectar a aspiracin continua. q Colocar al RN en posicin Fowler 30. q Sedacin en caso necesario, para evitar que el llanto del RN produzca sobredistensin gstrica y paso de contenido cido hacia el pulmn a travs de la fstula (neumonitis qumica).

Onfalocele y Gastrosquisis:
q Instalar una sonda oro o nasogstrica 8-10 Fr, con aspiracin continua intermitente con jeringa cada 5 min. q Cubrir el defecto de la pared y las asas intestinales con polietileno estril transparente, que permita visualizar perfusin de las asas.

Defectos del tubo neural:


q Si hay placa neural expuesta, cubrirla con apsito o gasa hmeda estril, con suero siolgico. Tambin se puede cubrir con polietileno estril. q Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el tronco, y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular. q Cateterismo vesical, en caso de sospecha de vejiga neurognica. q En caso de defecto lumbo-sacro, establecer una barrera aislante con polietileno estril, entre la zona lesionada y la regin perianal.

Sndrome de dicultad respiratoria:


q En paciente con falla respiratoria grave se requiere intubacin endotraqueal previo al traslado. q Instalacin de sonda oro nasogstrica para descompresin gstrica.

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q Con diagnstico comprobado de enfermedad de membrana hialina, administrar primera dosis de surfactante previo al transporte. q Apoyo ventilatorio con ventilacin mecnica convencional, segn requerimientos y monitorizacin durante el transporte. q En caso de escape areo, estabilizacin y drenaje previo al transporte.

ANEXO 1:
FRMACOS DE USO EVENTUAL EN TRANSPORTE NEONATAL DE RESCATE:
Suero glucosado al 5, 10 y 20%. Suero siolgico. Agua destilada. Bicarbonato de Sodio 8,4% Cloruro Potasio 10% Cloruro de Sodio 10% Gluconato Calcio 10% Surfactante. Salbutamol (solucin) Heparina. Penicilina Cloxacilina. Ampicilina. Gentamicina. Amikacina. Cefotaxima. Metronidazol. Adrenalina. Dopamina. Atropina. Dobutamina. Furosemida. Adenosina. Prostaglandina E1. Indometacina. Lidocaina. Fenobarbital. Fenitoina. Lorazepam. Diazepam. Midazolam. Hidrocortisona. Betametasona. Aminolina. Fentanil. Morna. Naloxona. Vecuronio.

ANEXO 2:
PRESION BAROMTRICA TEMPERATURA SEGN ALTITUD
ALTITUD (pies) 0.000 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000 15.000 20.000 PRESIN BAROMTRICA (mm Hg) 760 733 706 681 656 632 609 586 565 542 523 429 349 FiO2 (equivalente) (%) 21.0 21.8 22.6 23.4 24.3 25.3 26.2 27.2 28.2 29.4 30.5 37.2 45.7 TEMPERATURA (C) 15.0 12.0 11.0 9.1 7.1 5.1 3.1 1.1 -0.9 -2.8 -4.8 -14.7 -24.6

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ANEXO 3:
FORMULARIO PARA TRASPORTE NEONATAL
Hosp. de Origen: Hosp. Receptor: Fecha de traslado: Nombre RN: Nombre Madre: Nombre Padre: Direccin: Consentimiento rmado: S. Antec. embarazo: Grupo y Rh: Coombs: Antec. nacimiento: Tipo parto: Peso: grs. Reanimacin Vit. K: Diagnsticos al traslado 1: 2: 3: Motivo traslado: Antec, y evolucin clnica: Serv. S Serv. S Hora salida: Fecha Nac.: RUT: RUT: Ciudad HIV:

Gobierno de Chile Ministerio de Salud N Ficha: Previsin RN: RUN RN:

No:

Causa: VDRL:

Hora Nac.: Fono: Fono: Regin Disponibilidad de los padres: S Consultorio:

No:

Presentacin Talla: cms. BCG Edad Gest.:

Hrs. RPO: CC:

cms.

L. Amnitico: Apgar 1'

5'

Sexo:

10'

4: 5: 6:

Edad al traslado

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CONDICIONES DE TRASLADO: Brazalete S: No: Causa sin brazalete: Sin riesgo evidente: Riesgo leve o moderado: Paciente crtico: Antropometra al egreso: Peso: grs. Talla: cms. CC: cms. Signos vitales al egreso: FC: FR: Sat O2: P. Art.: Oxigenoterapia: FiO2: % a travs de: Incubadora Hood: Naricera: Vent. Mec.: Tubo ET: Tubo NF: Parmetros Vent.: FR: PIM/PEEP: / TIM: I:E : Fleboclisis: Flebo 1: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 2: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 3: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 4: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 5: Veloc. infusin: ml/hora N de vas: Perifricas: Percutneo: Cat. Arterial: Cat. Venoso: Lnea art: Medicamentos: 1: Dosis Va Hora ltima dosis 2: Dosis Va Hora ltima dosis 3: Dosis Va Hora ltima dosis 4: Dosis Va Hora ltima dosis 5: Dosis Va Hora ltima dosis 6: Dosis Va Hora ltima dosis 7: Dosis Va Hora ltima dosis Alimentacin: Hora lt.: Tipo de traslado: Terrestre: Aro va: Vuelo N Exmenes: Grupo rh: CD: VDRL(RPP): PKU/TSH:

Equipo que traslada: Mdico: Condicin de ingreso al destino: Receptor: Nombre/firma:

Matrona/enfermera:

TP:

Fecha/hora recepcin:

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BIBLIOGRAFA
1. Guidelines for Air Transport of Neonatal and Pediatric Patients; American Academy of Pediatrics, 1993 2. Inmediate Care And Transport Of The Sick Newborn; Bethany L. Farris, William E. Truog, Washington State Regional Perinatal Care Program. 1998 3. Neonatal Guidelines, Jackson Memorial Hospital, University of Miami. 2000.

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PROBLEMAS NUTRICIONALES Y METABLICOS

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ALIMENTACIN ENTERAL

LACTANCIA MATERNA
Fomento de lactancia materna en el puerperio precoz
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Segn las condiciones locales, promueva el contacto precoz entre madre e hijo, ojal dentro de la primera hora de vida, facilitando el contacto tctil, visual y auditivo. Permita al recin nacido explorar el pecho materno. No lo presione a mamar. Ensee a la madre a reconocer seales de disponibilidad de su recin nacido. Ayude en la colocacin al pecho si el nio desea alimentarse y no lo ha hecho en la primera hora. Ensee a la madre como iniciar el reejo de bsqueda. Estimule el concepto de alojamiento conjunto. No imponga restricciones sobre frecuencia y duracin de las mamadas. Explique los benecios del calostro y su evolucin siolgica. No indique al recin nacido agua ni ningn otro lquido. Explique a la madre cualquier duda sobre esta etapa de la lactancia. Explique a la madre que la succin y la extraccin permiten la produccin de la leche.

Fomento de lactancia materna en el puerperio tardo


1. Ofrezca ayuda para el amamantamiento (deje actuar). 2. Ensee o supervise la tcnica empleada. Refuerce aspectos positivos. 3. Aconseje aliviar la sobrecarga o incomodidad de los pechos mediante el amamantamiento (despertar al nio). 4. Si es necesario, ensee tcnica de extraccin manual. 5. Explique los inconvenientes del uso del chupete. 6. Seale la inconveniencia de usar patitos o rellenos.

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7. Ensee a no limitar la duracin de la mamada. Que sea el nio el que suelte el pecho ofreciendo entonces el otro. 8. Indique slo aseo con agua de los pechos. (bao diario). 9. No es necesario el aseo previo a cada mamada. Ensee el uso de su propia leche para ello.

Actividades de prevencin
1. Infrmese sobre las condiciones de la madre en referencia a: q estado emocional q nivel educativo q actividad q predisposicin respecto del recin nacido. Establezca factores de riesgo social y/o biomdicos que afecten la calidad de la relacin madre e hijo. Establezca claramente causales de morbilidad que intereran con la lactancia materna. Intente establecer un perl de calidad de la relacin madre-hijo. Efecte anamnesis de lactancia materna (experiencias previas). Derive a clnica de lactancia a madres con problemas especcos. Ensee a las madres como mantener la lactancia si se separan de sus hijos. Establezca con claridad situaciones clnicas que indiquen alimentacin suplementaria. Entregue a la madre contenidos educativos pertinentes segn necesidades detectadas.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Indicaciones mdicas para uso de suplementos lcteos.


1. Madre portadora VIH. 2. Recin nacido con hipoglicemia o glicemias lmites. 3. Recin nacido con prdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia.( puede usarse solucin glucosada) 4. Recin nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su condicin clnica lo requieran. 5. Recin nacido con enfermedades metablicas 6. Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia. 7. Madre en tratamiento con citotxicos, radio frmacos o adiccin activa a drogas ilegales. 8. Madre bacilfera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la mama, mononucleosis infecciosa. 9. Otros retrovirus y ARN virus no presentes en el pas.

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ALIMENTACIN ENTERAL DEL RN HOSPITALIZADO


Recin nacido de trmino sin factores de riesgo asociados:
q Lactancia materna. q Si la lactancia directa no es posible administre leche materna extrada o formula para lactante. q Ofrecer rangos de volmenes, desde el primer al sexto da, de 60 70; 70 - 90; 90 - 100; 100 120; 120 140; 140 -160 ml/Kg./da. Posteriormente, si la condicin lo permite, ofrecer ad libitum una frmula con 65 a 70 Kcal/dl.

Recin nacido de trmino con factores de riesgo asociados:


q Los factores de riesgo son: asxia severa, cardiopata de bajo ujo, poliglobulia sintomtica, severa alteracin del doppler fetal, compromiso hemodinmico no controlado, mielomeningocele con paraparesia signicativa, sospecha de enterocolitis necrotizante. q En estos casos se debe mantener sin alimentacin por 48 horas. Transcurrido ese perodo, iniciar aporte enteral de leche materna o frmula para lactante en volumen de 20 ml /Kg/da y aumentar en 20 ml /Kg./da posteriormente con estricto control de tolerancia: distensin, residuo, regurgitacin.

Recin nacido de bajo peso de nacimiento:


Cundo: q El recin nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo (se aplican los mismos criterios descritos para el recin nacido de trmino) puede alimentarse desde el primer da de vida. Si tiene factores de riesgo diferir por 48 hrs. Cunto: q Iniciar con 12-20 ml /kg/da y aumentar diariamente en volmenes similares hasta 150 ml/kg/da. Despus de los 10 a 15 das de vida puede aumentarse el volumen gradualmente hasta 200 220 ml/kg/da, segn necesidad, tolerancia y ausencia de contraindicaciones. En caso de nios con retardo de crecimiento severo en perodos de crecimiento recuperacional, pueden necesitarse volmenes mayores. q Individualice el requerimiento en prematuros extremos que ya tiene ms de 34 semanas de edad corregida y en el recin nacido de trmino segn sus seales de hambre y saciedad. Cmo: q Administrar en bolo lento cada 3 horas, por sonda nasogstrica si es posible, o por sonda orogstrica si hay dicultad respiratoria o es menor de 1200 g. q Estimular succin durante el perodo de alimentacin.

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q Si tiene 34 o ms semanas de edad gestacional evale alimentacin por succin. q El pretrmino de muy bajo peso de nacimiento puede iniciar la succin directa al pecho, inicialmente extrado de leche, a las 31 32 semanas de edad postconcepcional. As se estimula la lactancia y se prepara el amamantamiento directo. q Considere el uso de alimentacin enteral continua en los casos de persistente mala tolerancia al aumento de volumen, en caso de displasia broncopulmonar severa o cardiopata con insuciencia cardaca congestiva. Qu: q Leche materna extrada de su propia madre. q Leche materna donada pasteurizada. q Frmula lctea para prematuro.

Cundo suspender aporte enteral: q Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (>1ml). q Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin, recibiendo ms de 10 ml por vez. q Vmitos q Deposiciones con sangre o enteroclicas. q Sospecha de Enterocolitis necrotizante. q Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho que rechaza inesperadamente la alimentacin. Uso de leche materna q Leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada. q Recuerde que el aporte de protenas, calcio y fsforo es habitualmente insuciente para el prematuro de muy bajo peso de nacimiento. Suplementar con forticante para leche materna al administrar 100 ml / Kg/da o ms. Inicialmente administrar al 2% o 2 sobres en 100ml. q Desde la 4 semana usar al 4 % o 4 sobres en 100 ml. q Controlar evolucin nutricional. q Recuerde las variaciones individuales de composicin de leche materna y la necesidad de homogenizar por agitacin la mezcla antes de administrarla. Si hay restriccin de aporte de volumen o aumento del gasto energtico basal como en la displasia broncopulmonar o la insuciencia cardaca congestiva, administre suplemento energtico adems del forticante y eventualmente utilice la alimentacin enteral continua. q Si es necesario suplementar sodio usar (natremia < 135 mEq/l) 1-2 mEq /kg/da o Zinc usar 1mg/kg/da.

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Suplemento de erro: Aportar desde las 6 a 8 semanas de edad postnatal. Reste la cantidad que aporta la frmula a la siguiente recomendacin. Aporte total Peso 4mg/kg/da < 1000 grs 3 mg/kg/da 1000-1500 grs 2 mg/kg/da >1500 grs Aporte mximo como suplemento 15 mg/da. Mantener durante primer ao de vida.

CONTROL NUTRICIONAL DEL RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO:


Antropometra: q Registrar evolucin antropomtrica en curvas de referencia (Ehrencranz et al) q Recuperacin del peso de nacimiento a los 7 das de vida en RNT. 8-12 das < 2000 g 10-15 das < 1500 g 12-17 das < 1000 g q Incremento de 15 g /kg/da desde recuperacin de PN, en menor de 2000 g q Incremento de talla: 1 cm/semana. q Incremento de CC: 1 cm/semana. ndices bioqumicos: (control quincenal) q BUN: 8-15 mg/dl. Suplementar protenas con valores bajo 5 mg/dl. q Albmina: 3-4,5 g/dl. q Na: >135 mEq/L. q BE: < -8. q P: 6-8 mg/dl. Suplementar con cifras menores a 5 mg /dl. q Ca: 8-10 mg/dl. q Fosfatasas Alcalinas: valor normal hasta 2 veces el valor de referencia del laboratorio. Sobre este nivel sugiere osteopenia. Bajo el nivel normal sugiere dcit de Zinc. q Serie roja: ver norma de anemia

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Composicin de Leches para Prematuros. Por cada 100 ml.


Formulas modicadas para prematuros
Similac Natural Care 81 2,2 4,4 8,6 170 94 35 104 66 9,7 0,32 1210 202 9,7 1012 121 30 3,2 200 500 200 0,4 4 30 30 1,5 567 83 2,6 4,1 9,7 111 58 35 76 76 6,3 0,1 503 38 5 18 948 308 44 5 235 277 256 0,32 3,7 3,3 2 1,1 86 2,4 3,9 10,6 72 47 44 61 78 5,3 0,1 373 38 0,4 18 48 8 4,5 0,4 8,7 27 6 0,02 0,2 3,3 0,5 0,2 S26 / SMA FM 85

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Forticantes para leche materna
EnfaCare LIPIL 74 2,07 3,9 7,6 88 49 26 78 58 6 1,3 950 89 11,1 15,9 333 59,2 11,8 2,96 148 148 74 0,2 1,48 19,8 4,4 0,62 703 Similac Special Care 81 2,2 4,5 8,5 146 81 35 104 66 9,7 0,32 1210 202 9,7 16 1012 121 30 3,2 200 500 200 0,4 4 30 30 1,5 567 S26 Prem 17.5% 81 1,94 4,4 8,6 79 40 34 84 60 8 0,81 800 81 9,8 9,8 297 60 10,8 1,8 118 200 72 0,3 0,8 48 2,3 0,4 542 Prenan 16.5% 81 2,3 3,9 9,3 77 52 29 85 53 5,7 1,3 610 74 5,7 8 245 81 13 1,62 50 110 61 0,17 0,8 49 1,7 0,35 610 Enfamil f 1/25 ml 82 2,7 4 7,7 111 63 33 78 72 4,3 1,5 1083 82 10,4 18 998 158 16 5 160 247 120 0,2 3,2 3,3 3,2 0,9 140

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Nutrientes

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Energa (Kcal) Protenas (g) Lpidos (g) Carbohidratos (g) Calcio (mg) Fsforo (mg) Sdio (mg) Potasio (mg) Cloro (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Cinc (ug) Cobre (ug) Manganeso (ug) Yodo Vit A (UI) Vit D (UI) Vit C (mg) Vit E (UI) Vit B 1 (ug) Vit B 2 (ug) Vit B 6 (ug) Vit B 12 (ug) Niacina (mg) Folato (mg) Biotina (ug) Ac. Pantot (mg) Ac. Linoleico (mg)

Recomendacin Kg/da 120-150 3,5-4 4,5-6,8 7,5-15 120-230 80-140 46-69 78-120 70-105 8,0-15 2,0-3,0 1000 120-150 7,5 30-60 700-1500 160-400 10,0-24 9,0-12 120 250-380 150 0,3 3,6-4,8 50 3,0-6 0,8-1,7

Leche Materna. Por cada 100 ml. 68 1,6 3,9 7,3 21 13 17 49 59 3,3 0,1 373 38 0,4 18 48 8 4,5 0,4 8,7 27 8 0,02 0,2 3,3 0,5 0,2

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Klein CJ. Nutrition Requirements for preterm Infant Formulas. J Nutr 2002;132:1395S1577S. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244. Shanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding methods. Pediatrics 1999;103:434-439. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons J et al . Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1999;104:280-289. Shanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinat 1999;26:379-398.

4. 5.

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NUTRICIN PARENTERAL

La administracin parenteral de agua, glucosa y electrolitos forma parte de las medidas habituales de atencin del recin nacido enfermo. Agregando aminocidos, lpidos y vitaminas se obtiene la nutricin parenteral total. El riesgo de la nutricin parenteral aumenta con la complejidad de la mezcla. El balance de riesgo-benecio debe considerarse cuidadosamente en cada paciente.

Indicaciones:
q Patologa gastrointestinal: Recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que requiera evitar el aporte enteral por ms de 5 das. q Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento: RN < 1000 g desde el nacimiento. RN 1000-1500 g con severo retardo de crecimiento intrauterino o con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 3 das. q Recin nacido mayor de 1500 grs: Con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 5 das, o que se prevea un aumento muy lento de la alimentacin.

Mezclas:
q Tres en uno: Los lpidos se mezclan en un mismo matraz con glucosa, aminocidos y minerales. Limita la concentracin de glucosa a 20% o menos. q Dos en uno: Los lpidos se colocan en infusin independiente de la mezcla de glucosa, aminocidos y minerales. Los lpidos pueden conectarse con llave en Y al resto de la infusin

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Vas de administracin:
Perifrica: requiere adecuados accesos venosos. q Se recomienda para nutricin parenteral de corta duracin y baja concentracin. La concentracin mxima de glucosa es al 12,5% con 2% de aminocidos. Osmolaridad mxima 900 mOsm/l. q Conviene colocar los lpidos por la misma va con llave en Y por el efecto venoprotector de los mismos si se usan mezclas dos en uno. Central: q El catter percutneo es la va ms recomendada. q Excepcionalmente puede usarse catter venoso umbilical los primeros das de vida.

APORTE DE MACRONUTRIENTES
Volumen de lquidos:
En promedio, un RN requiere aproximadamente 120-150 cc/kg/da despus del tercero a cuarto da de vida. Recuerde que en ocasiones el RN de extremo bajo peso al nacer, <1000 gr., tiene grandes perdidas insensibles y puede requerir ms de 150 cc/kg/ da. Evale con balance hasta que se estabilice. La NP no debe usarse para reemplazar prdidas agudas por el riesgo de producir desequilibrios hidroelectrolticos, debido a la alta concentracin de glucosa, protenas, lpidos, electrolitos y minerales que se usan en estas soluciones.

Energa:
Los requerimientos de energa de un RN dependen de su madurez, edad postnatal, velocidad de crecimiento, ambiente trmico, actividad, estrs y ruta de administracin (enteral vs.parenteral). Parenteral 45 - 50 kcal/kg/d 3 -10 kcal/kg/d 0 -10 kcal/kg/d 10 kcal/kg/d 20 kcal/kg/d kcal/kg/d 75-100 kcal/kg/d Enteral 45-60 10 0-10 30 20-30 10 120-150

Basal Actividad Estrs Trmico Perdidas fecales Crecimiento Activ. dinmica espef. Total

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Entre 80-100 caloras endovenosas son generalmente adecuadas para mantener balance nitrogenado positivo y promover crecimiento. Los pacientes enfermos pueden requerir mayor aporte calrico debido el incremento del trabajo respiratorio (DBP), hipoxia (cardiopatas congnitas cianticas), o incremento de las demandas metablicas (ebre, falla cardaca).

Aminocidos (aa).
q 1 g de aa por va parenteral producen 5,2 Kcal/g q Recomendacin diaria 2,5 a 3,8 g/kg/da. q Iniciar con 1,5 a 2 g/kg/da y aumentar en 1 a 1,5 gr/kg/da. Si dispone de trophamine o primene puede iniciar con 2,5-3 g/Kg/da. q Mayor aporte a menor edad gestacional. q Desde 4 da balancear con caloras totales: 25 caloras no proteicas por gramo de protena. q En el menor de 1000 gramos se recomienda iniciar los aminocidos en el primer da de vida. q Los aa aumentan la tolerancia a la glucosa llevando a un mayor requerimiento de glucosa. Controlar glicemia. q Avanzar rpidamente para administrar > 3 g/kg/da. q Efectos adversos: Poco frecuentes con mezclas actuales: hiperamonemia, azotemia, mayor riesgo de colestasia, acidosis.

Glucosa:
q Provee 3,4 kcal/g q Tolerancia variable segn edad gestacional y peso. q En RN <1000 gr, iniciar con 4-6 mg/kg/min. de glucosa e incrementar aprox. 1 mg/kg/min segn tolerancia para evitar hiperglicemia. q RN de mayor peso usualmente toleran 6-8 mg/kg/min. inicialmente con avances diarios de 1.5- 2.5 mg/kg/min, segn tolerancia. q Hiperglicemias sostenidas sobre 200 mg/dl con cargas mnimas 2-4 mg/kg/min. requieren uso de insulina. (ver norma). q Efectos adversos: hiperglicemia, hiperosmolaridad, glucosuria, diuresis osmtica. Recuerde que la hiperglicemia puede ser el primer signo de una sepsis.

Lpidos
q La mezcla mejor tolerada es LCT/MCT al 20% que provee 20 Kcal /g o 2 Kcal/ml. q Iniciar con 0,5 a 1 g/kg/da y aumentar hasta 3 g/kg/da. q Cuando los lpidos se usan para proveer cidos grasos esenciales se requieren solamente 0.5g/kg/da.

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q Caloras administradas por los lpidos no deberan exceder el 60% del total. q Efectos adversos: disfuncin plaquetaria. No administrar con recuento de plaquetas menor a 50.000 x ml. q Posible desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, si la bilirrubinemia es mayor de 12 mg/dl en prematuro muy bajo peso. q Estimulacin de la vasoconstriccin pulmonar, mediado por eicosanoides. Usar con cautela con FiO2 mayor de 60%. q Niveles sricos de triglicridos deben ser obtenidos cuando se alcance una infusin de lpidos de 2 gr/kg/da, o si presenta compromiso sptico o metablico. En el pretrmino PEG controle triglicridos al alcanzar 1,5 g/kg/da. q Mantener triglicridos menor a 250mg/dl. (Valor de 150 es en ayunas) q Disminuir la dosis de lpidos con niveles sricos 250-300 mg/dl. Suspender si es mayor de 300 mg/dl.

Electrolitos y minerales:
q Sodio, potasio, magnesio, calcio, fsforo y elementos trazas se aaden rutinariamente a la nutricin parenteral. q El contenido de electrolitos en la nutricin parenteral es la misma que se usa en los lquidos de mantenimiento (aproximadamente 3 mEq/kg/da de sodio y cloro, y 2 mEq/kg/da de potasio). RN de extremo bajo peso al nacer pueden necesitar mayor o menor aporte, por lo que se recomienda ajustar de acuerdo a las concentraciones sricas de Na y K. q La administracin de acetato y cloro debe ser ajustada manteniendo un adecuado balance. Si el aporte de electrolitos determina ms de 5 mEq/kg/da de cloro, considere el uso de acetato, tambin puede ser usado en el tratamiento de la acidosis metablica. q Acetato de sodio al 30%: 2,2 mEq de sodio y de acetato por ml. 1 mEq/de acetato origina 2 mEq de bicarbonato.

Indicaciones de Acetato: Reemplazo parcial de NaCl si aporte de cloro es mayor de 5mEq/Kg/dia Hipercloremia: > 117 mEq/Kg. Acidosis metablica. RN con patologa quirrgica con prdidas de bases intestinales.

Calcio y Fsforo:
q La insolubilidad del calcio y fsforo diculta su administracin por va parenteral, lo cual no permite cubrir los altos requerimientos del RN prematuro. Lo anterior predispone al desarrollo de osteopenia del prematuro de muy bajo peso al nacer.

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q El pH bajo de las soluciones de aminocidos permiten administrar mayor concentracin de calcio y fsforo. q La relacin de calcio:fsforo debe ser 1,3:1 en mg o 1:1 en mEq.

Elementos trazas
q Agregar si persiste rgimen 0 > 15 das: 0.02 ml/Kg de solucin de oligoelementos. q El zinc se inicia junto con los otros minerales (Na, K, Ca, Cl). q Suspender cobre y manganeso en caso de colestasia

Vitaminas
q La administracin de vitaminas se inicia al quinto da de alimentacin parenteral si el paciente esta sin aporte enteral y se suspende con aporte enteral mayor de 50 cc/kg/da. q La dosis depende del producto utilizado. Actualmente no se dispone de mezclas peditricas.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL


INFECCIN: q Producida por contaminacin de soluciones y vas: Soluciones deben ser aspticas, colocacin y mantencin del circuito en forma asptica. q Es un riesgo conocido que debe ser informado a los padres. q Mayor riesgo por va central que perifrica. q El riesgo aumenta con la translocacin bacteriana: usar estmulo enteral q Modicacin de capacidad bactericida por el prolongado uso de lpidos. q Mayor duracin de la nutricin parenteral, mayor riesgo de infeccin. q VA DE INFUSIN DEBE SER EXCLUSIVA PARA LA PARENTERAL.

ALTERACIONES METABLICAS:
Para disminuir el riesgo de indicacin inadecuada usar indicacin computacional con rangos de seguridad por nutriente, o revisin sistemtica por personal profesional capacitado (mdico, matrona, farmacutico).

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CAUSAS:

CLINICA

MANEJO

Hiperglicemia:
- Exceso de glucosa - Estrs metablico - Sepsis - Corticoides - Diabetes - Dilisis peritoneal - Dcit de cromo - Glicemia elevada (> 150 mg/dl) - Glucosuria positiva - Limite la infusin inicial de glucosa a 6-8 mg/kg/min. - Limite los incrementos a 1-2 mg/kg/min Controle glicemia y glucosuria. Disminuya administracin de glucosa. Agregue insulina crist 0,01 UI/Kg/hora slo si glicemia mayor de 200 mg%.

Deshidratacin / coma hiperglicmico, hiperosmolar, no cetsico: -Hiperglicemia descontrolada sostenida -Glicemia muy elevada (> 250 mg/dl) -Osmolaridad srica elevada. -Diuresis osmtica. -Acidosis metablica. -Compromiso de conciencia. -Suspender parenteral de inmediato. -Hidratacin EV. -Insulina. -Corregir acidosis metablica.

Hipoglicemia: -Suspensin repentina de la parenteral. -Administracin exgena de insulina -Sepsis -glicemia < 50 mg/dl -temblor, hipotona, -compromiso general, apneas -Evitar la suspensin brusca de la parenteral. -Controle glicemia 1 hora despus de suspender o modicar parenteral. -Aumente glucosa al iniciar aminocidos. -Dextrosa endovenosa.

Azotemia: -Deshidratacin. -Insuciencia renal. -Exceso de AA. -Catabolismo tejido magro. -Hgado inmaduro. -Enfermedad heptica. -Errores del metabolismo. Hipertrigliceridemia: -Infusin excesiva de lpidos. -Estrs/sepsis. -Insuciencia heptica. -Hiperglicemia sostenida. -Exceso de aporte calrico -Medicamentos -Lipemia -Triglicridos > 250 mg/dl -Administre lpidos en 18 a 24 horas. -Disminuya infusin de lpidos -Administre heparina 0,5 a 1 Unidad por ml de mezcla parenteral. -Nitrgeno ureico elevado -Letargo -Coma -Hidratar antes de iniciar parenteral. -No administre ms de 4 g/Kg/ da de AA. -Administre agua libre. -Disminuya infusin de AA.

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Acidosis respiratoria: Aporte calrico total o como glucosa excesivo en pacientes con enf. pulmonar crnica Sobrecarga de lquidos: -Administracin excesiva de lquidos -Disfuncin renal, cardaca, heptica -Secrecin inapropiada de antidiurtica Hipernatremia: -Aporte de lquidos insuciente. -Diuresis osmtica -Aumento de prdidas intestinales -Diabetes inspeda Fiebre Hipokalemia -Aporte de K inadecuado durante anabolismo o realimentacin -Aumento de prdidas gastointestinales (vmitos, diarrea,ostoma) -Diurticos, anfotericina. Hiperkalemia -Insuciencia renal -Administracin excesiva de potasio -Medicamentos (espironolactona) -Catabolismo Hiponatremia -Sobrecarga de lquido -Prdidas excesivas -Secrecin inapropiada de antidiurtica -Irritabilidad -Letargo -Convulsiones -Restrinja lquidos -Aumento aporte en la parenteral -Reemplace prdidas con infusin accesoria - Debilidad -Parestesias -Hiporreexia -Arritmias Disminuya el potasio en la parenteral -K < 3,5 mEq/dl -Alcalosis metablica -arritmias cardacas -hipotona -leo -Aumente aporte de K -Suplemento adicional si hipokalemia es severa. -Oliguria -Aumento de natremia, hematocrito y UN. -Menor turgencia -Baja de peso -Sed -Reemplazar prdidas insensibles y gastrointestinales por separado de la nutricin parenteral. -Aumento rpido de peso -Aumento de presin arterial -Disminucin de sodio srico y hematocrito -Edema -Concentre la solucin de parenteral -Restrinja agua libre -Restrinja sodio y use diurticos si es necesario -pCO2 > 60 mmHg. -Insuciencia respiratoria -Disminuya aporte calrico total y de glucosa -Aumente aporte de lpidos

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Hipernatremia -Deshidratacin -Administracin excesiva de sodio -Diuresis osmtica por hiperglicemia -Diabetes inspida Acidosis metablica -Prdidas de bicarbonato :intestinal, renal -Acidosis lctica (shock, hipoxia) -Insuciencia renal -Exceso de aporte de Cloro Alcalosis metablica -Prdida de lquido gstrico -Terapia diurtica -Exceso de citrato por productos sanguneos -Exceso de acetato en parenteral Hipocalcemia -Transfusin masiva -Hipoalbuminemia -Hipomagnesemia -Hiperfosfatemia -Hipoparatiroidismo -Malabsorcin -Insuciente aporte parenteral Hipercalcemia -Insuciencia renal -Hipofosfatemia -Necrosis grasa -Exceso de vitamina D -Compromiso general, hipotona -Nauseas, vmito -Deshidratacin -Constipacin -Arritmia -Debilidad, temblores, tetania, convulsiones. -Arritmia -Disminuya aporte de Ca. -Suspenda vitamina D -Hidrate con solucin salina -Hipertona, irritabilidad, temblores, tetania, convulsiones. -QT prolongado. -Corrija deciencia de Mg -Aumente aporte si calcio inico es bajo -Hipokalemia -Temblor no -Convulsiones -Aumente el cloro y disminuya el acetato -Polipnea -Convulsiones -Aumente el acetato y disminuya el cloro. -Inquietud -Irritabilidad -Hipertona -Hiperreexia -Coma Convulsiones -Aumente aporte hdrico. -Disminuya aporte de sodio si es necesario

Hipomagnesemia -Prdidas por vmito, diarrea, fstula -Suplemento inadecuado en realimentacin -Aumente aporte -Suplementar IV adicional si es severa

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Hipermagnesemia -Insuciencia renal -Aporte excesivo -Vmitos -Letargia -Debilidad -Arritmia -Hipotensin -Depresin respiratoria -Compromiso general. -Hipotona -Insuciencia resp. -Disfuncin de transporte de oxgeno -Coma -Calcicacin tisular si es prolongado -Disminuir aporte

Hipofosfatemia -Suplemento inadecuado en realimentacin -Uso de insulina exgena -Aumente aporte -Suplementar IV adicional si es severa

Hiperfosfatemia -Insuciencia renal -Administracin excesiva -Disminuir aporte

En paciente que ha tenido una condicin hipercatablica la administracin de protenas induce entrada a la clula de potasio, fsforo y magnesio, vigilar niveles plasmticos de estos elementos especialmente en los primeros das de iniciada la parenteral.

Deciencias de oligonutrientes:
En la nutricin parenteral exclusiva prolongada el suplemento inadecuado y/o la prdida intestinal excesiva puede provocar deciencia de oligonutrientes. Algunos se detallan a continuacin
CLNICA Fierro -Disminucin de hemoglobina, ferritina y saturacin de transferrina -Taquipnea taquicardia -Poco aumento de peso -Cardiomiopata -Debilidad muscular -Hipopigmentacin del pelo y uas -Anemia hemoltica -Disminucin de glutation peroxidasa MANEJO -Administre Fe parenteral 1 mg por da. -No administre si se transfunde -Aumente aporte -Descarte acrodermatitis enteroptica

Zinc

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Selenio

-Cardiomiopata -Debilidad muscular -Disminucin de la glutation peroxidasa -Hipopigmentacin del pelo y las uas -Anemia hemoltica -Disfuncin heptica -Esteatosis -Miopata progresiva -Retardo de crecimiento -Hipertrigliceridemia -Hipoglicemia -Controle niveles sricos. -Aporte carnitina oral si no se dispone de parenteral

Carnitina

Para la enfermedad seo metablica vea norma respectiva. Recordar que no hay datos sobre contaminacin con aluminio de las soluciones de uso endovenoso en el pas. Administracin de ms de 10 das de parenteral con concentraciones altas de Al producen deterioro de la capacidad cognitiva, procure en lo posible no realizar parenterales de ms de 10 das en los prematuros.

COLESTASIA INTRAHEPTICA:
q Es una complicacin frecuente en prematuros con ciruga digestiva y nutricin parenteral prolongada. Su incidencia se ha reducido con el mejor balance de nutrientes y el uso de soluciones de aminocidos diseadas para el recin nacido. q Se pesquisa por el aumento de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas y a veces transaminasas. q Etiologa multifactorial: ayuno, tipo y cantidad de AA.,menor secrecin de enzimas y mediadores gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano y translocacin.

Manejo para minimizar el riesgo:


q q q q q q q q

Administrar aporte enteral precozmente aunque sea mnimo. Usar soluciones de aminocidos diseadas para recin nacido Aporte de taurina y glutamina. Adecuar relacin protenas/energa no proteica 1g/25kcal. Controlar aporte excesivo de glucosa. Usar antibacteriano intestinal para evitar proliferacin bacteriana. Preferir vitaminas con menos preservantes: Cernavit Si recibe aporte enteral no administrar vitaminas por va parenteral.

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Tratamiento:
q q q q q

Suspender alimentacin parenteral cuando sea posible. Efectuar alimentacin parenteral cclica Mantener aporte de lpidos. Eliminar aporte de manganeso y cobre. Administrar cido ursodeoxiclico.

COMPLICACIONES TCNICAS
Derivadas de las vas de administracin: ebitis, trombosis, embolias, migracin de catter, extravasacin, necrosis. Las complicaciones disminuyen con la supervisin y manejo por un equipo coordinado de nutricin parenteral que incluye al mdico, enfermera o matrona y qumico farmacutico y al evitar el uso inapropiado o innecesariamente prolongado de nutricin parenteral. Mantenga un sistema de vigilancia permanente de las complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas. Las indicaciones individuales para cada paciente requiere de preparacin individual, por lo que depende de la capacidad de farmacia. Si esta capacidad es limitada, es preferible contar con soluciones tipo que minimicen los riesgos de preparacin, y usar en casos excepcionales la indicacin individual.

CONTROL DE ALIMENTACIN PARENTERAL


Peso Talla Circ. Crneo Glicemia Glucosuria Electrolitos plasma Ca, P, Mg Ph, EB Nitrgeno ureico Albmina Fosfatasas alcalinas Bilirrubina D y total Triglicridos 1 semana Diario Semanal Semanal Diario 2-3 da Cada 48 horas 2 por semana Cada 48 horas 2 por semana semanal semanal 1- 2 por semana >1 semana Diario Semanal Semanal 1-2 x semana Diario Semanal Quincenal Semanal Semanal Quincenal Quincenal Quincenal Quincenal

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RECOMENDACIONES DE APORTE DIARIO DE NUTRIENTES:


Componente Aminocidos Glucosa Lpidos Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio Zinc Cobre Yodo Manganeso Cromo Selenio Aporte 2,5-4 g 10-25 g 0,5-3,5 g 2-4 mEq 2-3 mEq 2-4 mEq 40-80 mg 30-60 mg 3-6 mg 100-400 ug 20 ug 1 ug 1 ug 0,2 ug 2-3 ug

Composicin de las soluciones de minerales por ml


mEq/ml Na Cl 10% K Cl 10% Gluconato de Ca 10% Fosfato de K 15% Sulfato de Mg 25% Acetato de sodio 30% Sulfato de Zn Bicarbonato de Na 1,7 de Na 1,7 Cl 1,3 de K 1,3 Cl 0,44 de Ca 1,1 de P 1,1 de K 2 de Mg 1,1 de Na 1,1 de acetato 0,66 de bicarbonato 0,66 de Na 2 mg de Zn 56 mg de bicarbonato 15,2 de Na Mg/ml 39,3 mg de Na 59,5 de Cl 50,7 de K 45,5 de Cl 8,8 de Ca 34 de P 43 de K 24,2 de Mg

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Composicin de las soluciones de vitaminas por ml


Componente Vitamina A Vitamina D Vitamina E Tiamina (b1) Riboavina (b2) Piridoxina (b6) Niacinamida Dexpantenol Biotina Ac. ascorbico(C) Acido Folico Cianocobalamina (B12) Cernavit x ml 700 UI 44 UI 2,2 UI 0,70 mg 0,80 mg 0,9 mg 9,2 mg 3,45 mg 13,6 ug 25 mg 82 ug 1,2 ug Recomendacin x kg x da 700-1500 40-160 3,5 0,2-0,35 0,15-0,2 0,15-0,2 4-6 1-2 5-8 15-25 56 0,3

BIBLIOGRAFA
1. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, et al . Effect of low vs high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003;53:24-32. 2. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244. 3. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al Randomised controlled trial of an aggresive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child. 1997;77:F4-F11

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MEDICACIN DE DROGAS DURANTE LACTANCIA MATERNA

INTRODUCCIN
q La prescripcin de medicamentos durante la lactancia materna tiene que balancear entre el benecio materno y el riesgo de no amamantamiento o el riesgo potencial de la exposicin del neonato a dicho frmaco. q El paso de medicamentos depende de una gradiente de concentracin que permite la difusin pasiva de la porcin no ionizada ni ligada a protenas de la droga.

FISIOPATOLOGA
Una diversidad de factores inuencian la cantidad de droga a la cual el RN esta expuesto:

Factores maternos
q Metabolismo heptico y renal materno q Dosis y duracin de la terapia q Va de administracin Durante las ltimas semanas del embarazo, la farmacocintica de algunos medicamentos est alterada, necesitando aumento de dosis. (ej. anticonvulsivantes). El no disminuir dosis post- parto puede dar lugar a niveles txicos en la madre y a niveles altos en la leche materna. Cualquier factor que retarde la metabolizacin o eliminacin del frmaco en la madre puede dar lugar a una gran exposicin de esta droga en el neonato. La dosis y duracin de la terapia son importantes para determinar la seguridad del uso de la droga durante el amamantamiento.

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q En algunos medicamentos se desconoce la magnitud de excrecin a travs de la leche, de ah que sea necesario usar medicamentos probados con informacin conocida. q La biodisponibilidad oral de medicamentos en la seguridad del frmaco es importante. Algunos medicamentos endovenosos pueden ser administrados a la madre y no tener una biodisponibilidad oral en el RN. (insulina, aminoglicsidos y sulfato de magnesio). q La cantidad de leche materna que la madre aporte al RN es importante. q La toxicidad no dependiente de la dosis es tambin importante. Se debe considerar: el potencial de alerginizacin de un RN de una droga ingerida por la madre. alteraciones en la ora gastrointestinal secundaria antibiticos. neonatos con dcit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son susceptibles a anemia hemoltica causadas por pequeas cantidades de agentes en la leche materna (ej.; las sulfonamidas) q Algunos medicamentos, como nicotina y estrgenos, pueden disminuir la irrigacin de la mama lactante.

Factores del Neonato


q q q q q

Edad del recin nacido Absorcin de la droga Metabolismo renal y heptico Cantidad de leche ingerida Seguridad del frmaco usado

La absorcin de una droga y su metabolismo depende en el neonato de: q pH gstrico alto. q tendencia al reujo. q tiempo de vaciamiento gstrico. q tiempo aumentado del trnsito gastrointestinal. q supercie de absorcin intestinal pequea. q reduccin de cantidades de sales biliares y enzimas pancreticas. q los neonatos pueden absorber inmunoglobulina a travs de la lactancia y por lo tanto drogas de peso molecular alto. q el metabolismo heptico y la excrecin renal de los frmacos es bajo en los primeros das, madurando la primera semana de vida. q Hay drogas que se unen a protenas y pueden desplazar la bilirrubina con un aumento del riesgo de encefalopata secundario a ictericia.

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Factores de la droga:
q q q q q q q

pKa Solubilidad en agua o lpidos Enlace proteico Tamao de la molcula Biodisponibilidad oral Dosis no relacionada con toxicidad Efectos sobre la produccin de leche.

Varios factores inuencian el pasaje de una droga desde el suero a la leche humana, incluye: q tamao de molcula. q pKa de la droga. q solubilidad en lpidos y agua. En conclusin, el riesgo de una droga depende de una serie de factores: q La va por la cual la madre es expuesta al frmaco, la absorcin, metabolismo y excrecin. q El modelo de dosis. Terapia con dosis nica para problemas agudos versus concentraciones ms altas y estables como es el caso de las drogas antidepresivas usadas en terapias ms prolongadas. q Farmacocintica de la sustancia q Maduracin siolgica del RN en su capacidad de absorber metabolizar y excretar la sustancia.

GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES SEGN CONDICIONES ESPECFICAS: Rinitis alrgicas:


a) Pseudoefedrina es excretrada en la leche materna en pequea cantidad, de acuerdo a la AAP (American Academy of Pediatrics), su uso es compatible con la lactancia, aunque esta puede disminuir la produccin lctea. Evitar durante las primeras 6 semanas hasta que la lactancia est bien establecida. b) Difenilhidracina se encuentra en la lecha en menor cantidad, cualquiera de estos medicamentos puede causar letargia o irritabilidad en neonato, se reduce al riesgo de tomarlo inmediatamente despus de haber amamantado. Puede disminuir la produccin de leche, especialmente cuando se usa combinada con pseudoefedrina.

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c) Los nuevos antihistamnicos no sedantes, tienen pocos efectos en SNC Para tratamientos de largo tiempo alternativas seguras son: cromiglicato disodico y esteroides nasales.

Asma
a) Esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma permite niveles muy bajos en plasma materno y no se relacionan con la lactancia materna (uticasona) b) Esteroides orales: Prednisona y prednisolona atraviesan la barrera lactaria pobremente y es segura cuando se usa en tiempo corto. Cuando la dosis diurna excede 20 mg. se preere prednisolona porque presenta un solo peak srico de actividad a diferencia de prednisona que tiene 2 peak. La exposicin del RN puede ser mnima si se posterga lactancia para 4 hrs. despus de dar el medicamento.

Cardiovascular
a) Diurticos y 2 bloqueadores liposolubles son frmacos de eleccin para la hipertensin materna y son seguros para la lactancia materna con algunas precauciones: evitar altas dosis de un medicamento, usando otro medicamento o combinndolo. Bajas dosis de diurticos tiazdicos son excretados en escasa cantidad en la leche materna pero no suprimen la lactancia. Bloqueadores hidrosolubles como el atenolol se transportan con facilidad logrando altos niveles provocando efecto en el neonato. b) Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche materna en cantidades menores que su nivel farmacolgico en nios aunque el diltiazem es el menos recomendado de los frmacos bloqueadores de canales de calcio por AAP; porque los niveles son los ms altos encontrados de este tipo de frmaco. Se preeren alternativos ms seguros. c) Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la leche, pero el RN es altamente sensible a los efectos de los inhibidores de la enzima, convertidora de angiotensina y su uso se limita al 1er mes de vida. d) Hidralazina es segura y se encuentra en escasa cantidad, especialmente si es usada por corto tiempo, despus del parto. e) Propanolol y labetalol son excretados en pequeas cantidades y son compatibles con el amamantamiento. f) Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en alta cantidad lo que puede dar lugar a hipotensin, bradicardia y taquipnea en el neonato.

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Diabetes
a) Insulina no se encuentra en la leche materna y su uso es seguro durante la lactancia materna. b) Los sulfonilureas de primera generacin, como tolbutamida, son compatibles con la lactancia materna. Se desconocen los efectos de otros medicamentos de segunda generacin. Igualmente se debe monitorizar signos de hipoglicemia como somnolencia y pasividad.

Epilepsia
Los anticonvulsionantes son excretados en leche materna, pero habitualmente el uso de estas drogas en la madre, son seguras para el RN. Adems existe la posibilidad de monitorizacin srica de estos frmacos. Fenitoina y Carbamazepina son compatibles con lactancia materna. La AAP considera el cido valproico y sus derivados compatibles con la lactancia materna.

GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES SEGN GRUPOS DE MEDICAMENTOS: Antibiticos:


Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con lactancia materna, existe una remota posibilidad que desarrollen alergia al antibitico o diarrea causada por cambio en la ora intestinal. Trimetropim- sulfametoxazol tambin es compatible con lactancia materna. Las sulfonamidas pueden causar anemia hemolitica en el nio con dcit de glucosa 6-fosfato de deshidrogenasa Los aminoglicsidos administrados durante la lactancia materna se encuentran en pequeas cantidades en el neonato y adems tienes una pobre absorcin oral. Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros antibiticos se preeren especialmente para tiempos prolongados. Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma variable, sin embargo, las cantidades en la leche son ms pequeas que las dosis usadas en nios. Preparaciones vaginales tpicas para la madre producen muy baja concentraciones en el suero. Cotrimazol o miconazol como terapia tpica antifngica pueden producir muy baja concentracin srica. Fluconazol: Es indicado en infecciones micticas del pezn, si esta presente en la leche materna se absorbe solo un 5% de la dosis usual. Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se ha pronunciado, solo debiera usarse en caso que el riesgo fuera menor que el benecio.

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Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos tienen un pequeo o ningn efecto sobre la lactancia. Amitriptilina y desipramina pueden ser usados. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (Sertralina) son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la depresin puerperal, siendo la concentracin ms alta del medicamento a las 8 horas posterior a la ingesta, demostrndose niveles mnimos detectables en el neonato. Dosis habituales son 50 mg al da, con un mximo de 200 mg. Otros frmacos de la misma familia, como uoxetina tambin es usado durante el embarazo, pero es discutido su uso en el perodo de lactancia, con dosis de 20 mg. o menos, la concentracin srica en el neonato es baja. Este frmaco tiene su vida media prolongada con potencial acumulacin en mamas. Clicos y disminucin en la actividad del neonato se atribuyen a la elevada concentracin srica de uoxetina y su metablito en la lecha materna. Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo y en la lactancia materna, est contraindicado. Los benzodiazepnicos con metabolitos de accin prolongada, como el diazepam, pueden acumularse en el neonato por su inmadurez en el metabolismo. El tiempo de eliminacin en caso de que la madre requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam produce letargia y pobre ganancia de peso. El alprazolam estara contraindicado en la lactancia materna porque puede producir un sndrome de abstinencia.

Analgsicos
La aspirina y su metabolito son excretados en la leche en baja concentracin, aunque la droga puede acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la leche, pero el cido acetilsaliclico que es el responsable de la alteracin plaquetaria, no atraviesa esta barrera. Adems, se han reportado casos aislados de acidosis metablica en RN amamantados. Acetaminofeno es excretado en pequeas cantidades en la leche materna, existiendo una larga historia de uso seguro de esta droga. Su medicacin es compatible con lactancia materna recomendada por la AAP y es una buena eleccin de analgesia durante la lactancia.

AINES (anti inamatorios no esteroidales):


Ibuprofeno: Es la eleccin preferida porque tiene pobre transferencia a la leche y ha sido bien estudiado en nios. Naproxeno, sulindac y piroxicam son de vida media prolongada y pueden acumularse en el lactante en el uso prolongado.

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Analgsicos narcticos:
Morna: es un metabolito activo de la codena. Es detectada en la leche materna en dosis bajas y las concentraciones en sta, en caso de dosis nicas, no causan reacciones adversas en el RN. El uso intramuscular o endovenoso puede ser seguro para analgesia post operatoria en madres amamantando y la AAP recomienda su uso durante la lactancia. Meperidina: no debera usarse prolongadamente como analgsico en madres amamantando, porque la vida media del metabolito es prolongada y se puede acumular provocando hepatotoxicidad en el RN. Tabla 1 Minimizar riesgos potenciales de medicamentos maternos en el neonato. A) Consideraciones generales: 1. Retirar el medicamento cuando sea posible. 2. Usar terapia tpica si es posible. 3. Frmacos que son seguros para usarlo en un neonato son generalmente seguros de usar en una madre lactando. 4. Frmacos que son seguros en el embarazo no son necesariamente seguros en la lactancia y viceversa. 5. Usar referencias conables del uso de un frmaco durante la lactancia. B) Seleccin de medicamentos: 1. Elegir medicamentos con vida media corta y con alta anidad a protena ligante. 2. Elegir medicamentos bien estudiados en nios. 3. Elegir medicamentos con pobre absorcin oral. C) Dosis medicamentos: 1. Administrar medicamentos en dosis nica diurna justo despus de alimentacin nocturna. 2. Lactar inmediatamente antes de administrar la dosis del frmaco. Esto no funciona en caso de frmaco administrado muy repetidamente-

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Tabla 2: Medicamentos comnmente indicados durante la lactancia materna.


CATEGORA Antialrgicos Rinitis alrgica AGENTES RECOMENDADOS Betametasona Fluticasona Cromolin (todos en uso tpico) Hidroclorotiazida Propanolol Labetolol AGENTES ALTERNATIVOS Cetirizina Loratadina USO CON PRECAUCIN

Cardiovasculares

Nifedipino Verapamil Hidralacina Captopil Enalapril Nortriptilina Desipramina Metformin

Atenolol Nadolal Sotalal Dilitiazem Fluoxetina Diazepam Tiazolinadionas (no hay evidencia) Fenobarbital Naproxeno Aspirina Meperidina Ketorolaco

Antidepresivos Diabetes Mellitus

Sertralina Paroxetina Insulina Tolbutamida Acarbosa Fenitoina Carbamazepina Ibuprofeno Morna Acetaminofeno Cromolinglicato

Antiepilpticos Analgsicos

Acido Valproico

Antiasmtico

Fluticasona Beclometasona

Teolina (puede causar irritabilidad en el neonato) Anticonceptivos que contengan estrogenos Fenindiona (contraindicado por aumentar TTPK)

Anticonceptivos

Mtodo de barrera Dispositivos intrauterinos Warfarina Acenocumarol Heparina (de regular y bajo peso molecular) Propiltiouracilo Insulinas Levotiroxina Prednisolona Prednisona

Anticonceptivos que contengan progesterona

Anticoagulantes

Endocrinolgicas

Estrgenos Bromocriptina (suprime lactancia)

Glucocorticoides

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CATEGORA Anticancerosos

AGENTES RECOMENDADOS

AGENTES ALTERNATIVOS

USO CON PRECAUCIN Todos. (ciclofosfamida, doxorrubicina, metotrexate) contraindicado por la AAP por la posibilidad de producir inmunosupresin Yoduros, Yodo Ergotamina Ergonovina (contraindicado por la AAP por producir vmitos diarreas convulsiones, especcamente ergotamina. Etanol Cafena Nicotina

Miscelneos

Sustancias no medicinales

BIBLIOGRAFA
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TRASTORNO DEL CALCIO, FSFORO Y MAGNESIO.

METABOLISMO DEL CALCIO


Aunque en muchos RN el calcio total srico cae durante las primeras 48-72 hrs. post parto, la fraccin ionizada del calcio tiende a mantenerse sobre los niveles que se asocian con sntomas de hipocalcemia. Por otro lado, en algunos estudios se ha encontrado poca correlacin entre la prolongacin del intervalo QT en el ECG y baja del calcio inico o sntomas por calcio bajo. Pocos RN requieren terapia con calcio aunque esto no signica que no deba controlarse el calcio srico en la primera semana de vida. Los RN en los cuales debe seguirse el calcio srico son: q RN enfermos de cualquier edad gestacional (SDR, shock, sepsis precoz, hipertensin pulmonar, asxia, etc). q RN con convulsiones o temblores maniestos. q RN hijo de madre diabtica.

HIPOCALCEMIA
Denicin: Calcemia menor de 8 mg/dl en neonatos de trmino y menor de 7 mg/dl en pretrmino y/o Calcio inico menor de 4 mg/dl. De acuerdo a sto existiran varias posibilidades: q Valores entre 7-8 mg/dl, debieran tratarse solo si son sintomticos. q Valores entre 6-7 mg/dl debieran seguirse con mediciones de calcio seriado e iniciar la alimentacin con calcio lo ms pronto posible y tratarse con calcio EV si persisten niveles bajos.

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q Valores menores de 6 mg/dl deben tratarse. S se dispone de calcio inico debe evaluarse y si ste es menor a 3 mg/dl tratarlo.

Sntomas: q Sndrome tembloroso. q Irritabilidad. q Convulsiones. q Crisis de apnea.

Tratamiento:
a) Si tiene convulsiones u otro sntoma, se debe administrar gluconato de calcio al 10% = 100-200 mg/k EV (1-2 ml/k/dosis = 9-18 mg de Ca elemental) a pasar en 10 minutos y a repetir cada 6 hrs. Tambin se puede dar como infusin continua de 400-800 mg/k/da (4-8 ml/k/da =36-72 mg de Ca elemental). b) En el RN asintomtico no se deben dar bolos EV especialmente si son prematuros. Se da una infusin continua de 200-400 mg/k/da EV o 100-200 mg/k cada 6 hrs. oral. c) Si se da EV hay que evitar el extravasamiento y las arritmias cardacas. d) La duracin del tratamiento habitualmente es de 3-4 das. En los RN que presentan hipocalcemia persistente: q Medir Magnesemia (N= 1,8 - 2,8 mg/dl) y si hay hipomagnesemia, tratarla con sulfato de magnesio al 25%: 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV. q Medir fosfemia. q Medir protenas totales. q Cambiar de leches con alto contenido de fosfato a las de bajo contenido de fosfato. q Hacer Rx buscando el Sndrome di George = ausencia de timo. q Chequear el metabolismo materno del calcio. q Medir PTH, Vit D y tirocalcitonina. q Usar metabolitos de la vit D.

HIPERCALCEMIA
Es un cuadro muy raro que generalmente es iatrognico debido a una suplementacin prolongada de calcio. Los sntomas son una depresin del SNC con hipotona , letargia, mala tolerancia alimentaria, vmitos , constipacin, poliuria, hipertensin arterial, nefrocalcinosis y bradicardia.

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Fisiopatologa:
q q q q q q q q q q

Aporte excesivo de calcio Hiperparatiroidismo neonatal por hiperplasia de clulas paratiroideas Necrosis grasa subcutnea. Hipercalcemia infantil idioptica. Asociada al sindrome de Williams Hipercalcemia por dcit de P en la dieta. Otras causas son: uso de diurticos tiazdicos Insuciencia renal Intoxicacin por vitamina D materna o neonatal Hipofosfatasia severa infantil Sindrome de hiperprostaglandina E

Tratamiento: Segn etiologa y gravedad


a) Corregir hipofosfemia:. b) Disminuir absorcin intestinal de Ca con el uso de glucocorticoides. No es til para el hiperparatiroidismo c) Aumentar la excrecin urinaria, con diurticos de asa como la furosemida d) Disminuir la liberacin sea con Calcitonina 5-8 U/kg cada 12 horas e) Si es severa: exsanguineotransfusin sin usar calcio.

HIPOFOSFEMIA
Denicin: Niveles sricos menores de 4,5 mg/dl. En el prematuro, se consideran apropiados niveles entre 5 y 8 mg/dl.

Sintomatologa:
Hipotona, letargia y compromiso general. Con niveles sricos <1 mg/dL: alteracin de la respiracin celular.

Fisiopatologa:
La hipofosfemia se produce frecuentemente por: q Aporte insuciente de P, ya sea enteral o parenteral q Signo precoz en la enfermedad metablica sea del prematuro (ver captulo correspondiente) q Hiperparatiroidismo neonatal, transitorio o primario q Tubulopata perdedoras de fosfato q Sndrome de realimentacin

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Tratamiento:
Aporte de fosfato oral y endovenoso.

HIPERFOSFEMIA:
Denicin:
Niveles sricos de P mayores a 9 mg/dl.

Sintomatologa:
Solo se maniesta clnicamente si hay hipocalcemia, que se asocia frecuentemente.

Fisiopatologa:
q La hiperfosfemia produce inhibicin de la PTH y vitamina D con lo que baja el Ca srico y se puede presentar tetania neonatal, incluso convulsiones. Se ve en: En el nio asxiado La alimentacin con leche de vaca no adaptada El hipoparatiroidismo, el cual aumenta el nivel de P srico.

Tratamiento:
q Reducir aporte de P y tratamiento de la hipocalcemia si es sintomtica.

HIPOMAGNESEMIA
Diagnstico:
Es un problema bastante raro y se asocia a hipocalcemia. Corresponde a Niveles de magnesio srico menor a 1,8 mg/dl, generalmente es sintomtica con valores menores a 1,2 mg/dl.

Sntomas:
q Igual que la hipocalcemia. q Se debe sospechar al pesquizar una calcemia persistentemente baja que no se corrige. q Documentar con niveles de magnesio. Si el calcio est normal, no pierda el tiempo en chequear el magnesio.

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Fisiopatologa:
Inhibicin de la secrecin y de la accin perifrica de la PTH. Puede observarse en: q Nutricin parenteral sin Mg q Hijo de madre diabtica o con enfermedad hipertensiva del embarazo q RCIU q Hipoparatiroidismo q Hiperfosfatemia q Exsanguneotransfusin q Colestasia q Sindrome polirico q Hipomagnesemia familiar primaria,

Tratamiento:
q Sulfato de magnesio al 25% = 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV a repetir cada 4 horas. q Generalmente se corrige rpido y denitivamente. q La hipocalcemia tambin se corrige rpidamente despus de dar el magnesio.

HIPERMAGNESEMIA
Denicin:
Valores mayores de 3,0 mg/dl.

Diagnstico:
Es raro y generalmente es iatrognico. Se puede ver en los RN de madres toxmicas que reciben altas dosis de sulfato de magnesio en bolo y en RN con ALPAR.

Sntomas:
No hay una buena relacin entre la sintomatologa y los niveles plasmticos: q Depresin del SNC. q Coma. q Paro respiratorio. q Ileo paraltico que puede ser un factor de riesgo de Enterocolitis Necrosante.

Tratamiento:
q Regimen 0 hasta que se observe buen trnsito intestinal: eliminacin de meconio, ruidos hidroareos presentes. q Ventilacin mecnica en casos de insuciencia respiratoria grave. q Gluconato de calcio al 10% = 100-400 mg/k/da en casos de hipocalcemia asociada. q Si es severa, exsanguineotransfusin.

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BIBLIOGRAFIA
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HIPOGLICEMIA

1. Denicin
El uso de un valor absoluto es convencional y de referencia. Se ha denido como menor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl despus de 72 horas. Todo valor menor a 45 mg/dl requiere de un manejo y seguimiento apropiado.

2. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y / o aumento del consumo de glucosa.

3. Factores de riesgo
I. Prematurez < 35 semanas. II. PEG < p 3 o PEG con Indice Ponderal < 2,2. III. Hijo de madre diabtica, con manejo no ptimo de la diabetes. IV. Poliglobulia. V. GEG con IP > 3,3. VI. Enfermedad Hemoltica por Rh con eritroblastosis. VII. Asxia neonatal. VIII. Hipotermia. IX. Drogas maternas: betamimticos, diurticos tiacdicos. X. Hipoalimentacin.

Nota: El riesgo se potencia con la combinacin de factores

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4. Pesquisa
Cuanticar glicemia o cinta reactiva micromtodo. a. Inmediata en todo RN sintomtico: temblores, hipotona, apnea, letargo, convulsiones, crisis de cianosis, movimientos oculares rotatorios. b. A la hora de vida en hijo de madre diabtica mal controlada y RN con varios factores concomitantes: (por Ej. RCIU + asxia o hipotermia.) c. A las dos horas de vida en los grupos de riesgo. d. Glicemias seriadas cada 8 o 12 horas en las primeras 24 a 72 horas, segn evolucin en los neonatos con Factores de Riesgo I, II y III. An cuando el examen en el perodo inmediato sea normal. Alimentar precozmente, con pecho a las 2 horas a todos los RN. Los RN con factores de riesgo no deben pasar ms de 4 horas sin alimentarse.

5.

Manejo de la hipoglicemia transitoria


a. Glicemia < 30 mg/dl: Hospitalizacin. S glicemia menor de 20 mg/dl o sintomtica, administrar bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10 %) y seguir con carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia en una hora. Si la hipoglicemia es asintomtica y mayor de 20 mg/dl usar slo carga, sin bolo. b. RN sintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl : Bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10%) y carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia en una hora c. RN asintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl en primeras 72 horas: Alimentar con 10 ml por kg y controlar en 2 a 3 horas. d. RN con Glicemia menor de 45 mg/dl y mayor de 72 horas: Hospitalizar para tratamiento y estudio.

6.

Consideraciones del tratamiento


a. El objetivo del aporte de glucosa es mantener glicemias entre 45 y 120 mg/dl. b. Si los controles son normales se debe reducir carga de glucosa entre 1,5 y 2 mg/kg/min cada 12 horas.

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c. Si los controles son bajo 45 debe aumentarse la carga en 2-3 mg/kg/min y controlar una hora despus. d. Si se requiere glucosa al 15% o mayor concentracin usar va central. e. En RN menores de 32 semanas instalar inmediatamente glucosa EV. f. En RCIU severos (< 2000 g) iniciar aporte precoz de glucosa EV (entre 1 y 2 horas de vida). Control posterior de glicemia.

Clculo de la carga de glucosa administrada en mg/kg/min. Ejemplo: Prematuro 1,2 Kg que recibe: Solucin glucosada al 10% a 4 cc/h q Recibe: 4 cc/h x 0,10 g/cc = 0,4g/h q Para calcular por kg 0,4g/h dividido por 1,2 kg = 0,333 g/kg/h q Transformar a mg (1 g = 1000 mg). Por lo tanto: 0,333 g/kg/h x 1000 = 333 mg/ kg/h q Calcular por minuto (1 h = 60 min). Por lo tanto: 333 mg/kg/h dividido por 60 min = 5,5 mg/kg/min q Paso corto alternativo: Total g/kg/h x 16,7* => 0,333 x 16,7= 5,5 mg/kg/min. (*derivado de la combinacin de los dos ltimos pasos). Clculo de la concentracin de glucosa segn carga y volumen. Ejemplo: Paciente de 2 kg q Requiere: una carga de 6 mg/kg/min y un volumen de 60 ml/kg/da q Con carga de 6 mg/kg/min recibir en una hora: 6 x 60 =360 mg/kg/hora. En 24 horas: 360 x 24 = 8640 mg/kg/da q Paso corto alternativo: mg/kg/min x 1440 (60 minutos x 24 horas). Transformar en gramos (1g =1000mg) 8640 1000 = 8,64 g/kg/da q Cantidad diaria 8,64 x 2 (peso) = 17,28 g/da q En volumen diario de 60 ml por Kg= 120 ml/da. q Regla de tres 17,28 en 120ml cuanto en 100ml. 17,28 x 100 120 = 14,4 % puede aproximarse a 15 %

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HIPOGLICEMIA PERSISTENTE
Denicin:
a. Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere ms de 12 mg/kg/min por va EV para mantener glicemias normales. b. Debe sospecharse en RN sin factores de riesgo que presentan hipoglicemia severa sintomtica, en cuyo caso debe tomarse al ingreso 2 muestras de orina y plasma, una para cuerpos cetnicos y otra para congelar y eventual estudio posterior.

Etiologas:
a. Severa deplecin de energa de reserva: En casos de RCIU severo, que requieren cargas bajas, pero persistentes, hasta 15 dias, en general asintomticos con glicemias en valores lmites. Requieren mantener aporte continuo por va enteral, y altos aportes de energa total. b. Problemas de Regulacin hormonal HIPERINSULINISMO PERSISTENTE CONGNITO: hiperplasia, displasia o adenomatosis de clulas beta del pncreas. Diagnstico: Con hipoglicemia menor de 40mg/dl, espontnea o con ayuno: q Insulinemia > 12,1 UI/ml q Glucosa /insulina < 2,6 q Beta hidroxibutirato < 1,1 mmol q Acidos grasos libres < 0,46 mM q Cetonemia negativa q Test de glucagn + (0,03 mg /kg EV aumentan glicemia en ms de 30 mg/dl. Tratamiento: q Altas dosis de glucosa EV q Glucagn 0,1 mg/kg/ min q Diasoxide (10 a 20 mg/kg/da). Alto riesgo de hipotensin arterial. Uso slo en UTI. q Ocretido (anlogo de la somatostatina): 5 PANHIPOPITUITARISMO: Diagnstico: q Sospechar en alteraciones de lnea media. q Pruebas tiroideas disminuidas q Hormona de crecimiento disminuida q Cortisol disminuido

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Tratamiento: q Reposicin hormonal Otras: q Insuciencia suprarrenal q Dcit aislado de glucagon ENFERMEDADES METABLICAS: 1.- DE LOS AMINOACIDOS q Acidemia propionica: acidemia , hipotona, vmitos. Descendencia rabe. q Acidemia metilmalonica: letargia, vmitos , acidosis q Acidemia glutarica q Acidemia isovalerica q Enfermedad con orina con olor a jarabe de arce q Decit de 3-hidroxi-3-metilglutaril Co A Lyasa: Hipoglicemia, acidosis lctica , (like Reye). Descendencia rabe. 2.- DE LOS CIDOS GRASOS q Dcit de acil coA deshidrogenasa: q Alteraciones del metabolismo de la carnitina 3.- DE LOS HIDRATOS DE CARBONO q Enfermedad de deposito del glicogeno (1,3 y 6) q Intolerancia congnita a la fructosa q Dcit de la fructosa 1,6 difosfatasa q Galactosemia 4.- DESORDENES MITOCONDRIALES q Aciduria 3-metilglutaconica: Hipoglicemia y sindrome piramidal

Evaluacin:
q Interconsulta endocrino q Prueba de ayuno: q Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada cada hora, hasta alcanzar valor de glicemia < de 35 mg/dl. Entonces tomar los siguientes exmenes: Insulina Hormona de crecimiento Cortisol

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T3, T4 y TSH Electrolitos plasmticos Gases Acido lctico Amonio Cetonemia Para enviar al INTA: q Screening metablico q Aminoacidemia, aminoaciduria q Carnitina plasmatica y urinaria q Ac. Pirvico q Esteres de acilcarnitina q Acidos orgnicos en orina * Se envan a USA q Ac. Grasos libres ** No disponibles

4.

Manejo:
a. Asegurar niveles de glicemia > de 45 mg/dl. b. Si no hay evidencias de un hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia normal usar hidrocortisona 5 mg/kg/da, cada 12 horas, o prednisona 2mg/ kg/da, reduciendo muy lentamente la dosis una vez normalizada la glicemia. Si los requerimientos de glucosa no son altos: q Use gastroclisis en vez de eboclisis. q Alimente fraccionado cada 2 o 3 horas.

BIBLIOGRAFA
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HIPERGLICEMIA NEONATAL

DEFINICIN
Niveles de glicemia mayores de 150 mg/dl preprandial en plasma o mayores de 125 mg/dl en sangre.

CUADRO CLNICO
q q q q q

Diuresis osmtica. Deshidratacin. Riesgo de hemorragia intracraneana. Durante el tratamiento existe el riesgo de edema cerebral. La hiperglicemia puede asociarse al cuadro de hipernatremia, hiperkalemia y deshidratacin hiperosmolar.

FACTORES DE RIESGO
Edad gestacional < 30 semanas. Peso de nacimiento < 1200 gramos. Sepsis. Infusin de glucosa endovenosa > 6 mgr/kg/min. Drogas maternas: Diasoxide. Drogas al nio: Corticoides. Simpaticomimticos. (Salbutamol) Xantinas. Diasoxide. q Diabetes Neonatal, transitoria o permanente q Estrs quirrgico.
q q q q q q

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MANEJO:
Prevencin
q Uso de cargas adecuadas de glucosa q En pacientes quirrgicos usar solucin de glucosa 5%, desde el inicio de la anestesia hasta el postoperatorio. q En pacientes con factores de riesgo: Glicemia diaria. Glucosuria c/12 horas.

Tratamiento.
q Bajar carga de glucosa, emplear solucin glucosada 5% con solucin siolgica o suspender transitoriamente aporte de glucosa reemplazando aporte hdrico por solucin siolgica. q La gastroclisis con agua es una buena alternativa si los requerimientos de agua libre son muy altos. q Si es posible suspender drogas hiperglicemiantes. q Si la glicemia se mantiene > 250 mgr/dl. despus de 4-6 horas, emplear insulina.

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE INSULINA EN INFUSIN CONTINUA:


1. 2. Prepare solucin de insulina a una concentracin de 0.2 U/ml. Utilice bombas de infusin que le permitan administrar 0.1cc/hora. Sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml mantenindolo por 20 minutos antes de usar. Lo anterior permite saturar la adherencia de la insulina a las paredes plsticas. Frente a alta sospecha de requerir insulina se debe procurar tener prevista la situacin descrita. Inicie infusin a 0.01 U/kg/hora y ajuste la dosis de insulina con controles de glicemias al menos cada hora, hasta que obtenga glicemia menor de 200 mg/dl. Dosis mxima 0.1 U/kg/hora. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con glicemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o mayores de 200 mg/dl. Realice glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de glucosa (cambio de nutricin parenteral. Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina y realice nuevo control en 30 minutos.

3.

4.

5. 6.

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7. Si la glicemia es <100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de glicemia. El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado porque la respuesta es poco predecible. q Despus de una Deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48 horas), vigilando estrictamente la natremia y aportando cantidades adecuadas de sodio. q Las prdidas de agua libre deben reducirse al mximo, manteniendo al paciente dentro de incubadora, con alta humedad, con cobertor y haciendo uso racional de la fototerapia.

Exmenes:
En pacientes con hiperglicemia, adems de las circunstancias descritas anteriormente, controlar: q Glicemia. q Electrolitos plasmticos. q Gases en sangre. q Densidad urinaria. q Peso. q Diuresis. q Manejar alteraciones asociadas. La diabetes neonatal puede ser transitoria o persistente. Se plantea diabetes neonatal si los requerimientos de insulina son necesarios para euglicemia, por ms de 72 horas, en la ausencia de otra causa como infeccin no controlada, uso de corticoides, etc.

BIBLIOGRAFA
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5.

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HIJO DE MADRE DIABTICA

La relacin entre diabetes y embarazo tiene una frecuencia de 1 a 5 %, variacin que se explica segn poblacin estudiada, rea geogrca y criterios diagnsticos. Los hijos de madres diabticas (HMD) durante el embarazo soportan un ambiente con trastornos metablicos, dependientes del tipo de diabetes, en especial la hiperglicemia, que le obligar a una secrecin importante de insulina fetal. Este desorden metablico produce modicaciones del desarrollo fetal, desde la embriognesis y en etapas posteriores en crecimiento y desarrollo.

Trastornos especcos observados


Macrosoma. Hipoglicemia, hipocalcemia. Malformaciones congnitas: SNC y cardacas. Membrana hialina. Hiperbilirrubinemia. Policitemia. Asxia perinatal y trauma del parto. Miocardiopata hipertrca.

La incidencia de complicaciones est relacionada con el tipo de Diabetes y la calidad del control de la morbilidad materna. La clasicacin antigua de White basada en la edad de inicio, duracin del trastorno y complicaciones se usa actualmente solo para comparar grupos de recin nacidos.

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La nomenclatura actual usada es la del National Diabetes Data Group. Divide a los embarazos diabticos en: 1. Tipo I: Diabetes mellitus insulino dependiente. Propensa a la cetosis por deciencia de insulina debido a prdida de los islotes pancreticos. Comn en jvenes y se desarrolla a cualquier edad. 2. Tipo II: Diabetes mellitus no insulino dependiente. Resistente a la cetosis, ms frecuente en adultos excedidos en peso, siempre necesita insulina durante el embarazo. 3. Diabetes mellitus gestacional. La diabetes comienza en el embarazo con un riesgo mayor de complicaciones perinatales. El diagnstico exige al menos 2 valores anormales de glicemia en la prueba de tolerancia a la glucosa.

Problemas presentes en Hijo Madre Diabtica y su siopatologa.


Dentro de los factores de riesgo que pueden asociarse con aumento de problemas en los hijos de madres diabticas, la clase materna de diabetes (Clasicacin de White) tiene relacin directa. 1. En la diabetes gestacional y en la diabetes clase A controlada por dieta, los recin nacidos presentan pocas complicaciones. 2. Las mujeres con diabetes clase A controlada con insulina y diabetes clase B, C y D son propensas a dar a luz RN macrosmicos, si la diabetes no est controlada adecuadamente. 3. Las mujeres diabticas con enfermedad renal, retiniana, cardaca y vascular presentan los problemas fetales ms graves.

Segn el periodo de anlisis:


Embarazo: durante la gestacin se puede producir en la madre hipoglicemia, cetoacidosis, polihidroamnios, preeclampsia, y ello derivar en: abortos y mortinatos, parto prematuro, RCIU (por el compromiso placentario), macrosoma (por el hiperinsulinismo fetal, un 30 a 33 % de los HMD son GEG) y su asociacin a malformaciones. Las concentraciones elevadas de Hb A1c durante el primer trimestre del embarazo se asocian con una incidencia mayor de malformaciones congnitas. Parto: Son alteraciones secundarias a la macrosoma, distocia y traumatismo, sufrimiento fetal agudo y mayor ndice de cesreas.

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Periodo Neonatal: 1. Hipoglicemia: Constituye el problema ms frecuente. Su incidencia ocurre entre el 27 a 50% de los HMD. Se debe al hiperinsulinismo, disminucin de la entrega de glucagn y depresin en la respuesta de catecolaminas.

2. El periodo de mayor riesgo se extiende hasta las 48 horas de vida y las primeras 6 horas son las ms crticas. 3. Hipocalcemia: Se presenta en el 50% de los HMD insulinodependientes, en especial dentro de las primeras 24 horas. Se debera a la disminucin de la respuesta a la hormona paratiroidea y/o hipomagnesemia asociada. Si sta no se corrige con el aporte de calcio e.v., debe administrarse simultneamente magnesio. 4. Hipomagnesemia: Debe evaluarse en hipocalcemias que no responde a tratamiento. 5. Membrana hialina: Es ms frecuente que en el RN de trmino no HMD, siendo de mayor magnitud y frecuencia en los prematuros HMD. El ndice de lecitina/ esngomielina >2 en lquido amnitico, es poco conable en HMD, pues se detectan muchos falsos positivos. Es ms conable usar como valor predictivo mayor a 3 o medir fosfatidilglicerol, para predecir madurez pulmonar. 6. Poliglobulia: Incidencia 5 a 30%. Se ha demostrado un aumento de la eritropoietina circulante en HMD, explicable por la menor entrega de oxgeno desde la madre al feto, aumento del consumo de oxgeno por el feto, hiperinsulinismo, ms eritropoiesis inefectiva en fetos de HMD. 7. Hiperbilirrubinemia: Ms frecuente que en la poblacin normal, condicionado por poliglobulia, eritropoyesis inefectiva aumentada e inmadurez enzimtica heptica.

8. Miocardiopata hipertrca: Se produce un engrasamiento del septum interventricular, con obstruccin del tracto de salida artico, secundario a hipertroa miocrdica por el hiperinsulinismo. Debe sospecharse en HMD con insuciencia cardaca o SDR de etiologa poco clara. Diagnstico por ECG y Ecocardiograma, ndice de grosor de pared libre del VI / septum aumentado, lo normal es < 1,3. Tratada la insuciencia cardaca la hipertroa regresa lentamente. 9. Malformaciones: La incidencia llega de 2 a 3 veces mayor, que en la poblacin normal. Como etiologa se indica la mayor predisposicin gentica y efectos ad-

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versos de la hiperglicemia, durante la divisin celular en primer trimestre del embarazo. Algunas de las malformaciones ms frecuentes son: q SNC: anencefalia, encefalocele, sndrome de regresin caudal, mielomeningocele, espina bda, holoprosencefalia. q Cardiovasculares: TGA, CIV, DAP, Ventrculo nico, Situs Inverso, hipoplasia de VI. q Renales: agenesia, doble urter, trombosis de vena renal. q Gastrointestinales: atresia anorrectal, coln izquierdo pequeo, raro, no quirrgico. Un buen control de la diabetes previo al embarazo disminuye la incidencia de malformaciones congnitas y un adecuado control de ste disminuye los problemas metablicos asociados.

Exmenes de Laboratorio:
q q q q q

Glicemia seriada o Destrostix. Calcema. Hematocrito y Hb. Gases en sangre y Rx trax si se presenta compromiso respiratoria. Bilirrubinemia, ante aparicin de ictericia.

Manejo:
La indicacin ms importante es pesquisar y prevenir la hipoglicemia. En RN sin patologa especica, mantener observacin junto a su madre, quien debe ser informada de los riesgos y formas de pesquisa. A.- Diabetes Gestacional. q Hemoglucotest o glicemia precoz a las 1-2 horas y luego a las 6-8 horas. Controles posteriores segn clnica. q Corroborada la hipoglicemia manejo segn norma. B.- Diabetes Insulina-dependiente. q Por su macrosoma son frecuentes los fenmenos de trauma asociado al parto. q Monitoreo con hemoglucotest o glicemia desde al 1 hora de vida, luego a las 2

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q q q q q

horas y 4-6 horas segn clnica. Controles posteriores segn niveles de glicemia y grado de macrosomia. Manejo de la hipoglicemia segn normas. Si es necesario hospitalizar, se debe instalar suero glucosado al 10% va parenteral, con carga inicial de glucosa de 4-6 mg/kg/min. Descartada hipoglicemia se debe considerar el inicio de aporte oral precoz, fraccionado y segn tolerancia. Observar por 48 horas la aparicin de sntomas de morbilidad asociada a temblores, irritabilidad, apneas, dicultad respiratoria, ictericia, palidez. Debe descartarse malformaciones congnitas.

BIBLIOGRAFA
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ENFERMEDAD SEO-METABLICA DEL PREMATURO

Denicin
Deciencia en la mineralizacin sea post natal del recin nacido de pretrmino comparado con la mineralizacin observada en el desarrollo intrauterino, con alteracin de la remodelacin sea y potencial reduccin de la tasa de crecimiento. La desmineralizacin (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6 semanas) en forma progresiva, hacindose evidentes los signos de raquitismo (displasia episiaria y deformidad esqueltica) usualmente a los 2-4 meses de vida.

Incidencia
Es variable segn el manejo nutricional realizado. El riesgo es mayor a menor peso y menor edad gestacional al nacer. Se puede observar hasta en un 30 % de los RN < 1500 g. y un 50 % de los <1000 g. que no han recibido tratamiento preventivo con leche materna forticada, o leche maternizada con mayor contenido de Ca y P.

Etiologa
La etiologa es multifactorial, el factor ms importante en el prematuro son los bajos depsitos de Ca y P esquelticos al nacer comparado con los del nio de trmino. Durante el 3 trimestre del embarazo aumentan los requerimientos de Ca (130 mg/kg/da a 150 mg/kg/da) y de P (60 a 120 mg/kg/da). La falla en lograr esta retencin de Ca y P esqueltico en el perodo post-natal es el principal factor en la etiologa de la Enfermedad Oseo Metablica (EOM).

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1.

Dcit de Ca y P:
a) Bajo aporte de Ca y P y baja absorcin y/o biodisponibilidad, en dietas con bajo contenido de minerales : q Leche humana no suplementada: an en el RN pretrmino sano, asumiendo una q absorcin del 100 %, el aporte es insuciente, puesto que la leche humana contiene slo q 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P. q Nutricin parenteral: dcit de Ca, P y Cu . q Frmula a base de soya: mala absorcin del Ca. b) Prdida de Ca: Furosemida y Aldactona producen aumento de la eliminacin de Ca en el asa de Henle, como puede ocurrir en los casos de enfermedad pulmonar crnica. c) Prdida renal de P: En Acidosis Tubular Renal, Sndrome de Fanconi.

2.

Deciencia de Vitamina D

Por aporte insuciente (dosis requeridas: 400-500 U) y/o alteracin en su absorcin y metabolismo como en alteraciones hepatobiliares (colestasia), falla renal crnica, uso crnico de fenobarbital (aumenta el metabolismo de la vitamina D), sndrome de malabsorcin e intestino corto y falla enzimtica congnita.

Diagnstico
El diagnstico debe plantearse por laboratorio en pacientes de riesgo, dado que inicialmente no existen evidencias fsicas ni radiolgicas.

Signos y Sntomas
En general el examen fsico no es til en el diagnstico de la EOM, al menos que se trate de una enfermedad que progres a un estado avanzado y en este caso pueden observarse fracturas de los huesos largos, dolor a la manipulacin por una fractura patolgica, rosario costal, craneotabes, falla en el crecimiento longitudinal con crecimiento ceflico mantenido, acentuacin de la dolicocefalia y eventualmente miopa por deformidad orbitaria. El diagnstico precoz se realiza en base al laboratorio.

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Laboratorio
1. Bioqumicos:
q Fosfatasas alcalinas (FA): son ndice de actividad osteoclstica, por lo tanto son utilizadas ampliamente como indicador, tanto para el diagnstico como para el seguimiento, pero tiene baja correlacin con el contenido mineral seo. Valores de: 500 - 800 UI: relacionadas con osteopenia leve. 800 - 1000 UI: relacionadas con severa osteopenia. >1000 UI : asociadas a menor talla a los 9 y 18 meses de edad. q La calcemia se mantiene normal, con calciuria elevada. q La fosfemia es baja (<5mg/dl) y la fosfaturia muy baja. La fosfemia disminuye antes de la alteracin de las fosfatasas alcalinas. Si la hipofosfemia es precoz, menor de un mes, se puede producir hipercalcemia por baja calciuresis.

2. Imagenologa:
q Radiologa: se observa osteopenia (si existe 30 a 40 % de prdida), reaccin subperistica, alteracin metasiaria y fracturas. En Rx. de trax se observan fracturas lineales de costillas o severa hipomineralizacin. En etapas ms avanzadas se observa en Rx de rodillas y muecas signos de raquitismo (pero no antes de los 2 meses). q Fotodensitometra y Fotoabsorciometra: destinadas a medir contenido seo mineral, mtodo ms sensible en etapas ms precoces. Sirven de apoyo diagnstico, especialmente en serie. Hay datos normativos de recin nacidos y lactantes normales. No hay buena correlacin entre la mineralizacin sea medida en perodo postnatal y en la infancia o adolescencia posterior.

Manejo
La ms importante accin en la EOM es la prevencin, aportando las cantidades adecuadas de Calcio, Fsforo y Vitamina D a todos los prematuros especialmente menores de 1500 g. Vigilar especialmente al nio pretrmino PEG con lactancia exclusiva al alta. Vitamina D: 400-500 UI/da hasta el ao de EGC. Calcio y Fsforo: Se sugiere suplementar al menos hasta los 3 Kg. de peso y/o las 40 semanas de edad corregida (idealmente 3 meses de edad corregida) como prevencin y/o hasta normalizacin de FA en los casos de osteopenia. Se recomiendan Ca: 120-200 mg/kg/da y P: 80 - 120 mg/kg/da de aporte total. Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas de distintas formas, dependiendo del tipo de alimentacin lctea que reciba el RN: Paciente alimentado con frmula lctea exclusiva : Dar frmula para prematuro, enriquecida con Ca y P. I. II.

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Contenido de Calcio y Fsforo en Frmulas Lcteas (mg/dl)


Similac S. Care Calcio Fsforo 144 72 S26 Prem 80 40 Prenan 78 53 Enfamil Prem 95 53 Similac Neosure 85 50

q Paciente alimentado con leche materna (LM) y frmula: Dar LM y completar el volumen con frmula. Si el volumen de leche materna es mayor de 40% del total, forticar proporcionalmente. q Paciente alimentado con LM exclusiva: Adicionar a LM Forticante para leche materna a partir de 15 das o bien cuando est recibiendo 100 ml/kg/da. Existen cuatro presentaciones de forticante en polvo para leche materna:

Contenido de Calcio y Fsforo en leche materna sin y con forticantes


Leche materna Calcio Fosforo 29 15 Similac Fort 198 70 S26/SMA 111 58 FM 75 72 47 Enfamil Fort 111 58

Si no se dispone del forticante podra reemplazarse la mitad del volumen de LM por frmula enriquecida o suplementar con fosfato disdico y gluconato de calcio oral. Esta ltima alternativa es necesaria en el extremo bajo peso con lactancia exclusiva despus del alta. Administrar 50 mg/kg/da de calcio y 30 mg/Kg/da de fsforo, aumentando segn control. Tanto las formulas lcteas as como la leche materna con forticante deben ser adecuadamente mezcladas al administrarlas.
q Paciente con Nutricin parenteral: Aporte de 50-60 mg/dl de Ca y 40-45 mg/dl de P, vitamina D 160 UI/kg. Con nutricin parenteral exclusiva prolongada siempre se produce deciencia de mineralizacin en grado variable. La relacin Ca:P recomendada es 1,3-1,7:1.

III. Ejercicios pasivos: De extremidades de 5 a 10 minutos al da, tiene un efecto claro de aumentar la mineralizacin.

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IV. Control seriado de Fosfatasas Alcalinas y Fosfemia: q A partir de la 3 sem. de vida y cada 15 das hasta el alta y/o 40 semanas postgestacional. En el seguimiento control segn tipo de alimentacin y riesgo. Si los niveles son anormales mantener suplemento y control peridico hasta tener niveles al menos menores a 700 U de fosfatasas alcalinas. q Control estricto del paciente con diurticos. q Control de fosfemia desde 2 semana y quincenal durante la hospitalizacin y slo si ha tenido valores anormales controlar postalta. q La calcemia habitualmente se mantiene normal. Si baja, la etiologa de la hipofosfemia no es nutricional. V. Rx. de carpo: q Slo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI. Control segn evolucin. VI. Densitometra: q Deseable principalmente para seguimiento. Uso en investigacin clnica.

BIBLIOGRAFA
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ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO EN PERODO NEONATAL

Pocas situaciones en el recin nacido son tan estresantes como el deterioro agudo de un neonato previamente sano, asociado al reconocimiento que , independiente de la causa, retraso en la sospecha e inicio de un manejo adecuado, a menudo lleva a muerte o a dao neurolgico irreparable. Las manifestaciones clnicas precoces de los errores innatos del metabolismo (EIM) en el neonato son inespeccas. Una historia de deterioro agudo luego de un perodo asintomtico, que puede ser slo de algunas horas hasta das, es caracterstico de EIM. Sin embargo la ausencia de este perodo asintomtico no descarta esta posibilidad diagnstica. Otros signos como dismoras, hepatoesplenomegalia, hidrops, etc. tambin pueden ser manifestaciones de EIM. Una historia familiar de hermanos u otros parientes cercanos muertos con similares manifestaciones clnicas (sepsis de origen desconocido) y/o el antecedente de consanguinidad en los padres aumenta la sospecha de EIM. Una de las caractersticas clnicas de algunos EIM es la presencia de olor especial en orina, sudor etc., destacando en el perodo neonatal el olor dulzn (como azcar quemada) de la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de Arce. Todos los neonatos con enfermedad progresiva, inexplicable, luego de un embarazo y parto normal, requieren un estudio metablico bsico. ste debe realizarse tan pronto como se establezca la sospecha de EIM.

CLASIFICACIN TERAPUTICA DE EIM


Los desrdenes del metabolismo con una presentacin de amenaza vital aguda son numerosos, pero del punto de vista teraputico muchos de ellos pueden ser divididos en 5 grupos:

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Desrdenes de tipo intoxicacin:


q Comprende desrdenes del ciclo de la urea, acidopatas orgnicas, aminoacidopatas, defecto de oxidacin de cidos grasos (especialmente defectos de oxidacin de cidos grasos de cadena larga), galactosemia e intolerancia hereditaria a fructosa.

Desrdenes con tolerancia reducida al ayuno:


q Incluye desrdenes de la homeostasis de glucosa (enfermedad de depsito de glucgeno, desrdenes de gluconeognesis, hiperinsulinismo congnito) y desrdenes en los cuales los cuerpos cetnicos no pueden ser sintetizados para su uso una vez que los depsitos de glucgeno han sido consumidos (defectos de oxidacin de cidos grasos, alteraciones de cetognesis/cetolisis).

Desrdenes por trastorno del metabolismo energtico mitocondrial:


q Comprende defectos del complejo piruvato deshidrogenasa y la cadena respiratoria.

Desrdenes de neurotransmisores:
q El tratamiento de emergencia agudo est disponible en dos enfermedades de neurotransmisores: convulsiones respondedoras a vitamina B6 y cido folnico.

Desrdenes sin tratamiento de emergencia especco disponible:


q Hay muchos otros desrdenes metablicos que pueden presentarse con manifestaciones agudas, a menudo del tipo encefaloptico (ej. hiperglicinemia no cetsica, deciencia de sulto oxidasa), o que usualmente sigue un curso crnico progresivo, pero que puede empeorar durante episodios de enfermedad aguda. ( ej. defectos congnitos de glicosilacin, enfermedades peroxisomales).

ESTUDIO
Orina.
q q q q q q q q

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Color y olor Cetonuria Sustancias reductoras (Fehling o Benedict) Electrolitos ( Na, K) Sultos 2-4 Dinitrofenilhidrazina (DNPH) Cloruro frrico Aminocidos en orina (cualitativa)

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LCR:
q Citoqumico. q cido lctico.

Sangre:
q q q q q q q q q q q q q

Hemograma. Glicemia. Amonio (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida). Acido lctico (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida). Pruebas de funcin heptica ( GOT, GPT , bili total y directa) Calcio, fsforo. ELP y gases en sangre con Anin Gap. Cetonemia. Acido rico. Creatinina. Creatinkinasa (CK). Aminocidos en plasma (cualitativa). 4 gotas en papel ltro para cuanticacin de aminocidos y perl de acilcarnitinas por espectrometra de masas en tndem.

Otros:
q ECG. q EEG q Ultrasonografa cerebral

Guardar (Congelar a -20 C) q 10 a 20 ml de orina q 2-5 ml de plasma q 1 ml de LCR

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MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE EIM:


Principio
Suprimir la ingesta y la produccin endgena de metabolitos txicos Corregir acidosis (cautela) Acelerar la eliminacin de metabolitos txicos

Tratamiento
Eliminar transitoriamente protenas de la dieta. Administrar caloras por va endovenosa y enteral cuando sea posible en base a glucosa y lpidos (100-120 Cal/kg) Bicarbonato ev. Dilisis (dilisis peritoneal, hemoltracin, hemodilisis) L-Carnitina Benzoato de Sodio

SEGN RESULTADOS DE EXMENES BSICOS: ORIENTACIN DIAGNSTICA Y MEDIDAS A SEGUIR:


Acidosis Metablica Neonatal (pH < 7.3 ; PCO2 < 30mmHg ; HCO3< 15 mmols/L)
Cetosis S Si Glicemia N- N- N Otros hallazgos NH3 NH3 N - Lactato Lactato N No No No N- N Lactato Lactato Lactato N- Lactato N Diagnsticos probables Acidurias Organicas: Metilmalnica, Propinica, Isovalrica) Defecto de Cetolisis , Diabetes Mellitus Defecto de la cadena respiratoria (DCR), Acidurias Orgnicas Acidurias Orgnicas, Defecto de Cetolisis Acidurias Orgnicas, Defecto cetolisis, Insuf Adrenal Deciencia de Piruvato Deshidrogenasa Defecto de Oxidacin de cidos grasos ( DOAG) Causas Renales

Si hay sospecha de aciduria orgnica: agregar a medidas bsicas biotina 10 mg/ da oral ( cofactor en Acidosis Propinica) y Vit B12 5-10 mg/da oral (cofactor de Acidemia Metilmalnica) hasta aclarar etiologa. L-carnitina 100-200 mg/kg/da.

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Hiperamonemia Neonatal. En neonato > 150 umol/L. 1 umol/L = ug/dl x 0.5872.


Acidosis metab. Otros hallazgos Si Si No No Con cetosis Sin cetosis Con hipoglicemia Sin cetosis Sin hipoglicemia Diagnsticos probables Acidurias Orgnicas, Deciencia Piruvato Carboxilasa Def de liasa de HGMCoA, Defecto oxidacin de cidos grasos Hiperamonemia Neonatal transitoria, DOAG (c/s hipoglicemia) Defectos del ciclo de la urea, Enfermedad Olor Jarabe Arce (con cetosis y DNFH +)

Cuando el estudio bsico demuestra hiperamonemia es necesario solicitar cido ortico (en laboratorio especializado INTA) para conrmar etiologa e iniciar tratamiento especco.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE HIPERAMONEMIA (> 200mol /l, > 350 mg/dl):


q Medidas bsicas: Suprimir aporte protenas, corregir acidosis, hipoglicemia, mantener hidratacin. q Agregar hidrocloruro de arginina, si arginina est en rangos normales, 350 mg/ kg/ da, dividido en 3 dosis (si no hay en hospital, farmacias privadas preparan). q Carnitina 100-300 mg/kg/da dividido en 3 dosis va oral. q Benzoato de Sodio 350 mg/kg/da (papelillos oral) o solucin al 10% (100 mg/ ml) Administrar 3,5 ml/kg/da. q Si amonio es mayor de 600 mg/dl iniciar detoxicacin extracorprea, lo ms usado es peritoneodilisis. q La exsanguineotransfusin debe ser considerada mientras se instala peritoneodilisis o esta logra su efecto.

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HIPOGLICEMIA NEONATAL (< 45 mg/dl)


Lactato Normal Otros Cetonas N Cetonas Elevado Sin Hepatomegalia Con hepatomegalia Falla heptica severa Diagnsticos probables Def. de Oxidacin de Ac. Grasos, Dcit de carnitina, Hiperinsulinismo, hormonas contrareguladoras Acidurias orgnicas, Enf. de depsito de glicgeno tipo III y 0. Acidurias orgnicas, defecto de cetolisis, Enf. Orina Jarabe de Arce. Enf. de depsito de glicgeno, defecto de gluconeognesis Intolerancia a fructosa, Def. de Cadena Respiratoria, tirosinemia tipo I, otros.

En hipoglicemias hipocetsicas en que se sospecha Def. de Oxidacin de Ac. Grasos es muy importante en etapa aguda usar glucosa (7-10 mg/kg/min) , si es necesario usar insulina, mantener glicemia en 100mg/dl. q No usar lpidos EV. q Evitar ayuno > 8-12horas.

en sangre venosa < 1.8 mmol/L ( 16 mg/dl) mmol/L=mg/dl 0.11 CON ACIDOSIS METABLICA
Sin cetosis Lctico/pirvico > 30 No< Persisten con glucosa con infusin de glucosa

LACTACIDEMIA INTENSAMENTE ELEVADA ( > 7 mmol/L) valores normales

Adquiridas por anoxia tisular,Deciencia de cadena respiratorisa, formas severas de DOAG Deciencia de Piruvato deshidrogenasa (DPDH) Deciencia Piruvato Carboxilasa, Defecto cadena respiratoria Acidurias Orgnicas, Defectos de Gluconeognesis.

Con cetosis

q Adems de medidas bsicas, evitar drogas que inhiban la cadena respiratoria, ej. Valproato, barbitricos, tetraciclinas, cloranfenicol. q L- carnitina 50-100 mg/kg/da dividido en 4 dosis. q Tratar acidosis lctica con bicarbonato de Na, q considerar peritoneodialisis con soluciones que contengan bicarbonato de Na si es necesario segn severidad (Acetato de Na en DPDH ).

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DISMORFIAS E HIPOTONIA.
Sntomas Dismoras (+ + +) Retardo de desarrollo sicomotor Hepatoesplenomegalia ascitis, edema, facies tosca Miocardiopata, macroglosia, linfocitos vacuolados Edad de comienzo congnito Diagnsticos probables Enfermedades peroxisomales (Zellw eger,Cndrodisplasia punctata). cromosomopatas Enfermedades lisosomales: Niemann-Pick tipoA Gangliosidosis GM1 Galactosialidosis,Sialidosis tipo II Enfermedad de Pompe, Desrdenes de Cadena respiratoria

Congnito

Neonatal lactancia precoz

HEPATOMEGALIA O HEPATOESPLENOMEGALIA
Compromiso heptico Con manifestaciones de necrosis hepatocelular transaminasa, hiperamonemia. transaminasa, hiperamonemia. Con Ictericia Colestsica Edad de comienzo Neonatal a lactancia Lactancia, iniciacin de frutas Despus de 3 semanas Neonatal Diagnsticos probables Galactosemia ( tpico sepsis a E Coli) Intolerancia fructosa Tirosinemia tipo I Defectos de cadena respiratoria Deciencia de 1-antitripsina Errores innatos del metabolismo de cidos biliares

BIBLIOGRAFA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Fernndez J, Saudubray J, Van Den Berghe G. Inborn Metabolic Diseases. Springer 2000 Clarke JTR. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Disease. Cambridge University Press, 1999 Cornejo V, Raimann E, Colombo M. Errores Innatos del Metabolismo del Nio. Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1999 Hernndez M, Menndez P, Pinto F. Neurologa Perinatal. RIL Editores . Santiago , Chile.2002 Zschocke J, Hoffmann G. Vademecum Metabolicum Manual of Metabolic Paediatrics by Milupa GmbhH Co.KG, Germany. 1999 Prietsch V, Lindner M, Zschocke J, Nihan WL,Hoffmann GF. Emergency management of inherited metabolic disease. J.Inherit.Metab.Dis. 25 (2002) 531-546

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PROBLEMAS RESPIRATORIOS

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SINDROMES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA TRANSITORIOS.

SDR ADAPTATIVO.
Cuadro sintomtico del periodo de transicin con presentacin post-natal inmediato de quejido, polipnea y en ocasin leve retraccin de partes blandas que requiere suplemento de bajas concentraciones de oxigeno por menos de 6 horas de evolucin y presenta una Rx. de trax normal. Puede acompaar a una condicin transitoria de inestabilidad metablica y/o de termorregulacin y/o hemodinmica.

PULMN HMEDO O TAQUIPNEA TRANSITORIA Denicin:


Cuadro clnico caracterizado por dicultad respiratoria, fundamentalmente taquipnea con retraccin leve habitualmente de curso corto y benigno, y suele afectar ms frecuentemente en RN de trmino o cercano al trmino.

Etiologa:
Fisiopatolgicamente se debe a un edema pulmonar transitorio como consecuencia de una demora en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente antes del nacimiento. Se presenta con mayor frecuencia en nacimiento va cesrea, macrosoma, grandes aportes de lquidos a la madre, entre otros.

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Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria presente desde el nacimiento caracterizado principalmente por taquipnea. q Requerimiento de O2 que rara vez supera una FiO2 0.50. q El murmullo vesicular puede estar algo disminuido. q Evolucin a la mejora habitualmente entre las 24 a 48 hrs. Pero puede prolongarse hasta 5-7 das. q Rx de trax puede mostrar transitoriamente lquido alveolar o peribronquial con hiperinsuacin o menos frecuente mostrar lquido en el espacio pleural o en las cisuras.

Diagnstico:
q Antecedentes (ej. cesrea electiva RN de trmino o cercano) q Cuadro clnico (polipnea, quejido leve a moderado, O2 < 0.50) q Rx. de trax (congestin, volumen pulmonar conservado o aumentado, trama broncovascular prominente o imgenes hiliofugales)

Tratamiento:
q Rgimen cero inicial s la frecuencia respiratoria (FR) es mayor a 60 a 70 x minuto y/o FiO2 > 0.35-0.40. Es planteable usar estimulo enteral. q Oxgeno segn requerimientos. q En ocasiones requiere apoyo con CPAP o IMV. q Fleboclisis de hidratacin. q Siempre descartar cuadro infeccioso. Frente a la duda, iniciar tratamiento antibitico con ampicilina y gentamicina.

Pronstico:
q En general es bueno con recuperacin en 100% casos no asociados a otra patologa o complicacin.

BIBLIOGRAFIA
Lawson M. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 420-422. 2. Hassen T., Corbet A. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 613-615. 3. Miller M., Fanaroff A. Resriratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-1049. 1.

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MEMBRANA HIALINA

Incidencia:
Patologa cuya mayor incidencia se observa a menor edad gestacional. Bajo las 34 semanas de edad gestacional, alcanza un 40%, un 60% en los menores de 29 semanas disminuyendo prcticamente a 0% en mayores de 39 semanas.

Etiologa:
Sndrome de dicultad respiratoria originado por insuciente cantidad de surfactante pulmonar, ya sea por dcit de produccin o por inactivacin.

Fisiopatologa:
Al existir una disminucin de surfactante, se produce un aumento de la tensin supercial en la interfase aire/lquido con una tendencia al colapso alveolar. Como consecuencia se produce un aumento de la resistencia pulmonar y una disminucin de la distensibilidad pulmonar, con hipoventilacin inicial, tendencia a la microatelectasia y trastorno de ventilacin perfusin, todo lo cual lleva a un aumento del trabajo respiratorio y a una insuciencia respiratoria, caracterizada por hipoxemia y acidosis respiratoria

Sintomatologa:
Los neonatos que desarrollan una enfermedad de membrana hialina son casi siempre prematuros, en que puede haber polipnea, retraccin y quejido, ste se debe al cierre de la glotis para mantener el volumen pulmonar e intercambio gaseoso. La evolucin mas frecuente, de no mediar tratamiento con reposicin de surfactante, es hacia un aumento progresivo de los requerimiento de oxigeno, hasta las 48 a 72 horas de vida en que la produccin de surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro clnico.

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Diagnstico:
Se basa principalmente en la clnica de sndrome de dicultad respiratoria en que destaca el quejido y radiografa que va desde una discreta opacidad hasta un aspecto reticulonodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado, acompaado de broncograma areo y una disminucin del volumen pulmonar.

TRATAMIENTO
PREVENTIVO
q q q q

Prevencin del parto prematuro. Monitoreo fetal y continuo para evitar sufrimiento fetal. Evaluacin de madurez pulmonar fetal Uso de corticoides prenatales: Se recomienda el uso de corticoides como agente de maduracin pulmonar en el feto entre las 25 y 34 semanas con betametasona, en dosis de 12 mgrs cada 24 horas por dos veces. Aparte del efecto sobre la maduracin pulmonar, disminuye la incidencia de complicaciones propias de la prematurez como hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante. Los estudios han demostrado que no existe ninguna contraindicaciones a su uso en madre hipertensa, diabtica, colestsica, con trastorno tiroideo ni en condiciones de rotura de membranas, infeccin ovular ni otro cuadro infeccioso. El uso de dosis adicionales en el caso de no producirse el parto forma parte de un proyecto clnico en curso.

APOYO VENTILATORIO: CPAP: PRESION POSITIVA CONTINUA DE VIA AEREA.


q Iniciar precozmente el manejo con CPAP en RN con SDR que requiera FiO2 < 0.40. El tratamiento con CPAP precoz puede disminuir la necesidad de V. Mec. con IMV y la incidencia de morbilidad pulmonar. q La modalidad de administracin de CPAP, habitualmente es con tubo nasofarngeo o nasal iniciando con presin de 5 a 6 cms de agua hasta un mximo de 8 a 10 cms de agua observando esfuerzo y frecuencia respiratoria y signos de alteracin del retorno venoso principalmente taquicardia, desaturacin que mejora al disminuir CPAP. q Es necesario analizar en cada caso los benecios relativos a la intubacin ET y la ventilacin mecnica para administrar surfactante.

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q Otra modalidad, es el paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin).

VENTILACION MECANICA:
Utilizarla cuando hay: q Alteracin grave de la ventilacin desde un comienzo, con FiO2 precoz mayor de 0.40 o de rpida elevacin con dicultad respiratoria aceleradamente progresiva. q Necesidad de administracin de surfactante. q Aparicin de apneas no controladas con CPAP y xantinas. q Aparicin precoz de retencin de CO2 produciendo acidosis respiratoria (pH < 7.25). q Fracasa CPAP nasal o nasofarngeo con FiO2 > 0.60 con PEEP >8 cm de agua o agotamiento clnico. Estrategia Ventilatoria: q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%. q Volumen corriente pequeos (+/ -5 ml/Kg). q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar). q TIM cortos (0,30 seg.). q PIM alrededor de 15 - 20 cm H2O (la menor posible para la excursin del trax). q PEEP no inferior a 5 cm H2O. q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/seg. Con FR> 80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/seg. q Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg. Destete: q Paciente estable. q Disminuir primero FiO2 y PIM. q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de murmullo pulmonar. q Extubacin, idealmente con paso a CPAP nasal o nasofaringeo cuando se alcance: FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H2O y MAP<7cm H2O.

REPOSICIN DE SURFACTANTE: Prolctico:


Los estudios en seres humanos que comparan uso prolctico y de rescate precoz no respaldan consistentemente una estrategia sobre la otra en mayores de 27 semanas.

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Rescate: Tratamiento precoz:


Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina. Consiste en el aporte de surfactante a dosis de 100 mg. en los menores de 1000 grs, y 100 mg. por kilo en los mayores de 1000 grs, apenas establecido el diagnstico. Las dosis siguientes de surfactante van a depender del grado de insuciencia respiratoria, se recomienda nueva dosis de surfactante, si el recin nacido persiste con requerimiento de oxigeno mayor de 30% y una presin de va area mayor a 7, hasta un mximo de 3 dosis.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A MEMBRANA HIALINA:


q q q q q q q

Escapes areos. Infecciones pulmonares. Persistencia de ductus arterioso. Hemorragia pulmonar. Hemorragia intracraneana. Pulmn crnico. Retinopata del prematuro.

PRONSTICO:
q Depende de edad gestacional, magnitud de insuciencia respiratoria y de las complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFIA
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4.

5.

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BRONCONEUMONIA NEONATAL

Denicin:
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones connatales o que se desarrollan como infecciones nosocomiales.

Etiologa:
Cada Unidad de Neonatologa tiene su propia realidad epidemiolgica que se debe conocer.

Inicio precoz:
Son de tipo connatal y los principales agentes etiolgicos son: q Estreptococo grupo B. q E. Coli. q Listeria Monocytogenes. Otras son de tipo viral como: citomegalovirus, herpes, etc.

Inicio tardo:
Aparecen los sntomas generalmente despus de la primera semana como complicacin de infecciones por grmenes nosocomiales.

Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria que se agrava progresivamente con polipnea, quejido, cianosis, retraccin progresiva, apneas. q Disminucin del murmullo vesicular y crpitos pueden estar presentes; pero a veces difcil de identicar.

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Diagnsticos:
q Antecedentes maternos (infeccin materna o rotura prematura de membranas, lquido amnitico de mal olor, corioamnionitis.) q Pacientes sometidos a procedimientos (post-quirrgicos, multipuncionados, nutricin parenteral, ventilacin mecnica.) q Pacientes con cuadro sptico asociado. q Pacientes en ventilacin mecnica que se agrava. q Rx de trax compatible (inltrado pulmonar, condensacin, etc.). q Hemograma (leucocitos, leucopenia, desviacin a izquierda, etc.). q Protena C reactiva positiva. q Presencia de hemocultivos positivos. Poco sensible.

Tratamiento:
Medidas generales: Mantener adecuada ventilacin, equilibrio hidroelectroltico y cido base, mantencin hemodinmica adecuada, etc. q Antibiticos: Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la Unidad, por va endovenosa como primera lnea en general se usa Ampicilina y Gentamicina o Amikacina. q Manejo respiratorio: Desde oxigenoterapia por hood, ventilacin mecnica, manejo de hipertensin pulmonar, etc. Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente progresiva. Conectar si: FiO2 mayor de 0.40 0.50 para mantener PaO2 > 60 mm Hg y/o saturacin > 90%. Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25). Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP). Asociado a shock sptico.
q

Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 : Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad gestacional y post-natal. q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. q PEEP: 4 6 cm H2O. q TIM: 0,45 - 0,50 seg.

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q FR: 40 - 60 por minutos o ms en hipoxemia severa. Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg. q En BRN connatal en neonato de trmino, primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasometra con PaO2 70-90 mm Hg o saturacin Hb 94 - 96% y PaCO2 entre 35 - 45 mm Hg, para manejo preventivo de HTPP. Horas posteriores: Mantener sat. > 90% y PaCO2 entre 40 - 50 mm Hg. q Mantener siempre condicin hemodinmica ptima. El manejo del shock es vital. q En prematuro se puede aceptar hipercapnia permisiva y oxemia de 50-60 mm Hg.

Destete:
q Paciente estable. q Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma. Disminuir MAP, junto con la FiO2. q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de murmullo pulmonar.

BIBLIOGRAFIA
1. Hassen T., Corbet A. Neumonas neonatales. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 648-660. 2. Burchett S. Neumonia. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380. 3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En NeonatalPerinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.10251049.

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144 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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SINDROME ASPIRATIVO MECONIAL.

Cuadro de dicultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio a la va area ocurrido antes o durante el nacimiento. La eliminacin del meconio por el feto es consecuencia de un fenmeno hipxico intrauterino. Habitualmente ocurre en neonatos de trmino o post-trmino.

Clnica:
q q q q

Signos generales de dicultad respiratoria. Trax sobredistendido por hiperinsuacin. Abundante signologa hmeda difusa. Frecuente asociacin a infeccin connatal.

Radiologa:
q Inltrados difusos o en focos mltiples asociados con reas de hiperinsuacin.

Manejo inicial:
q Primariamente prevencin de la hipoxia intrauterina. q Frente a la presencia de lquido amnitico con meconio espeso, al emerger la cabeza aspirar antes de la primera respiracin, la boca, la orofaringe y las fosas nasales. q Aspiracin endotraqueal en presencia de lquido amnitico con meconio espeso, slo si existe depresin neonatal (hipotona o bradicardia). La aspiracin se realiza directamente de la trquea idealmente conectando a aspiracin central el tubo endotraqueal con un adaptador y aspirando en retirada o introduciendo sonda de aspiracin N 6-8 directamente en la trquea.

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Tratamiento:
Principios generales:
q En general, debe ser agresivo y rpido evitando o corrigiendo precozmente la hipoxia y/o acidosis que predisponen a la complicacin ms grave que es la hipertensin pulmonar. q El manejo ventilatorio es controversial. Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 >= 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con PaCO2 mayor de 60 mm Hg. La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60. El uso de VAF en RN con SAM masivo e hipertensin pulmonar persistente ha mejorado su pronstico, especialmente si se asocia a iNO.

Manejo especico:
q Oxigenoterapia: Iniciar rpidamente aporte alto de oxgeno por hood. Una vez lograda adecuada saturacin (95-97%), ir disminuyendo pausadamente la FiO2. q Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. Manejo metablico cuidadoso. q Aportar precozmente volumen. Iniciar con solucin siolgica, para asegurar volemia y presin arterial adecuada. q Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a hipotensin o labilidad en la saturacin. Asegurar buena contractibilidad miocrdica. q Sedacin: Paciente no conectado a ventilacin mecnica usar midazolam 0,1-0,2 mg/ kg por dosis infundido lentamente (2 a 5 minutos) o fentanilo en bolos 1-2 mcg/kg/dosis va EV. Pacientes conectados usar fentanilo en infusin continua a 1-5 mcg/kg/ hora. q Considerar uso de catter umbilical arterial o lnea arterial perifrica para monitorizacin gasomtrica y de presin arterial sistmica continua. q Ver norma de hipertensin pulmonar. q Usar siempre antibiticos de primera lnea por la frecuente asociacin con infeccin connatal.

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BIBLIOGRAFIA
Eichenwald E. Aspiracin de meconio. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 441-445. 2. Eichenwald E. Ventilacin mecnica en SAM. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 391. 3. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: delivery room management of apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics. 2000; 105: 1-7. 4. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En NeonatalPerinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.10251049. 1.

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HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

DEFINICIN
Sndrome caracterizado por hipoxemia secundaria a insuciente ujo sanguneo a nivel pulmonar por persistencia de presin de arteria pulmonar suprasistmica que condiciona shunt de derecha a izquierda y que no corresponde a cardiopata congnita.

ETIOLOGA
q Orgnica. Muscularizacin vascular pulmonar aumentada Hipoplasia pulmonar con disminucin del lecho vascular. q Funcional. Vasoespasmo.

DIAGNSTICO
1. Sospecha clnica.
En todo neonato que requiera FiO2 mayor a 50% y en cualquier RN con patologa frecuentemente asociada a Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP) con labilidad en su saturacin. q Sepsis q Bronconeumona connatal q Sndrome aspirativo meconial q Hipoxia intrauterina

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q Hipoplasia pulmonar q Hernia diafragmtica q Shock de cualquier etiologa, etc.

2.

Rx de trax.
Segn patologa de base. En HTPP primaria se observa vasculatura pulmonar disminuida.

3.

Gasometra.
pO2 pre-ductal 25 mmHg > a la post-ductal, con pO2 post-ductal < 100mmHg. Su ausencia no descarta HTPP

4.

Saturacin.
Saturacin preductal > 10 puntos que post-ductal. Su ausencia no descarta HTPP.

5.

Ecocardiografa.
Permite hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural. Evidenciar HTPP basado en: q Anatoma cardaca normal. q Dilatacin de aurcula derecha y ventrculo derecho. q Septum auricular abombado hacia izquierda. q Aurcula izq. y ventrculo izquierdo aplastados q Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular. q Cortocircuito derecha a izquierda o bidireccional a nivel del ductus.(60-70% de los casos) q Presin sistlica de arteria pulmonar media > 30 mm Hg o mayor de 2/3 de la presin sistlica sistmica basado en el jet de regurgitacin tricuspdea. q Jet de regurgitacin tricuspdea no tiene correlacin con la severidad ni con la mejora de la enfermedad. q Importante es medir dbito cardiaco izquierdo.

MANEJO
1.
q q q q

Manejo Preventivo.
Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina aguda y/o crnica. Evitar uso de drogas antiprostaglandinas en el embarazo. Conducta anticipatoria post-natal en todo RN con patologa asociada a HTPP. Evitar hipoxemia, acidosis, enfriamiento, etc.

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2.

Manejo Teraputico.
a) Medidas generales: q Ambiente trmico neutral. q Corregir trastornos metablicos e hidroelectrolticos. q Mantener hematocrito entre 45 - 60 %. q Evaluar ionograma, calcemia, magnesemia. b) Oxigenoterapia: El oxigeno es el mejor vasodilatador pulmonar. Saturar idealmente 94 - 97% Apoyo ventilatorio: Segn patologa de base. Hernia diafragmtica con HTPP: Conexin inmediatamente hecho el diagnstico. Sepsis - BRN connatal: Conexin precoz. Sndrome aspirativo meconial (SAM): El manejo ventilatorio es controversial. Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con PaCO2 mayor de 60 mm Hg. La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60.

Parmetros ventilatorios de HTPP:


FiO2: Para saturar 94 - 97%. En SAM siempre comenzar con 100% de oxigeno. PIM: Mnimo necesario para lograr adecuada ventilacin pulmonar clnica. Conrmar con Rx. trax. No sobredistender. PEEP: 4 6 cm de agua. Adecuar segn volumen pulmonar y/o patologa. En SAM con IMV usar 2 - 3 cm de agua por alto riesgo de neumotrax. En SAM manejados con CPAP nasofaringeo usar PEEP de 4 6 cm de agua. FR.: Necesaria para mantener pCO2 entre 35- 45 mm Hg. o la necesaria para obtener saturacin mayores a 90%. En SAM y hernia diafragmtica manejar pCO2 hasta 60 mmHg. (hipercapnia permisiva) por riesgo de neumotrax. Si IMV fracasa en mantener oxigenacin adecuada con saturacin preductal > 85-90% o pCO2 < 65 mm.Hg. con PIM > 25-30 cm de agua usar IMV con frecuencias altas (100-120 por minuto), PIM de 20-25 mm de Hg y relacin I:E de 1:1. En caso de HTPP severa considerar como aceptable saturacin preductal mayor de 80% para evitar baro-volutrauma. Si esto fracasa considerar oxido ntrico y VAFO.

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c) Correccin de Acidosis-Alcalinizacin: q Mantener pH entre 7.40 - 7.45. q Procurar mantener pCO2 cercana a 40 mm Hg. q Correccin metablica: Bicarbonato en bolos (solo en RN > 36 sem.) 1-2 mEq/kg a pasar en 10 min. Repetir segn necesidad. Bicarbonato en infusin continua (puede usarse en prematuros). Flebo alcalinizante con concentracin inicial de sodio 35-70 mEq./L. en base a HCO3Na, pudiendo excepcionalmente alcanzar concentraciones de 90140 mEq./L. Es importante titular aporte de Na, inicialmente partir con 0,2-0,3 mEq/ kg/hora pudiendo llegar hasta 0,50 mEq/kg/hora. q Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se dispone de VAF y/o Oxido nitrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7,50-7,55. Riesgo de alcalinizar: q Hipokalemia. Controlar ionograma -nitrgeno ureico mnimo c/12 hrs a partir de las 6-8 hrs de vida. Considerar inicio precoz de aporte de K en eboclisis 2 mEq/kg/da. En hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habitual de K se debe considerar el uso de infusin continua con monitorizacin estricta del trazado ECG y medicin seriada de niveles de ELP. Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4 mEq/kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central. De ser posible siempre usar va central. Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irritacin local. Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L. q Hipocalcemia. Suplementar desde un comienzo con gluconato de calcio 10%. Infundir en bolo diluido al medio en agua 200 mg(2cc)/kg/dosis c/6-8 hrs. Calcemia c/24 hrs. q Hipernatremia. Favorecer natriuresis.

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d) Sedacin: q Estimulacin mnima. q Medicacin sedante en neonatos no conectado a ventilacin mecnica. Midazolam: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis ev. en bolos de infusin lenta (2 a 5 minutos), repetidos segn clnica, o Fentanilo en bolo dosis baja 1-2 mcg/kg/dosis va EV.
q Medicacin sedante en neonatos conectado a ventilacin mecnica: Fentanilo en infusin continua: 1-5 mcg/kg/hora. - Siempre usar con sonda vesical. - Considerar riesgo de trax rgido (efecto adverso), manejable con paralizante muscular. - Asociar con paralizante muscular en caso de hernia diafragmtica. q Paralizacin: Usar siempre asociado a sedante (fentanilo) Vecuronio: Uso de primera eleccin por menor efecto hemodinmico. Dosis de carga: 0,1 mg/kg, luego infusin continua 0,1 mg/kg/hr. Pancuronio: En bolos lento de 0,1 mg/kg/dosis repetido segn necesidad clnica o en infusin continua a 0,05-0,2 mg/kg/hora

e) Aumentar presin arterial sistmica. Es fundamental elevar presin arterial sistmica por sobre aquella estimada para arteria pulmonar en la ecocardiografa. Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que, SIEMPRE, frente al diagnstico de HTPP la presin arterial sistmica esta bajo o muy cercana a la presin de arteria pulmonar. Elevar la presin arterial sistmica hasta niveles de presin sistlica de 60 a 80 mm Hg. y 50 a 60 mm Hg. de presin arterial media, para este n se requiere expandir volemia y apoyo inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardaco. Controlar funcin cardiaca con ecocardioscopa evaluando contractilidad miocrdica por simple visualizacin o si se dispone de ecocardiograsta por mediciones especcas de funcin cardiaca, comenzando por medicin de fraccin de acortamiento de ventrculo izquierdo. Expandir volemia con sol. siolgica 10-20 cc/kg pasar en 10-20 min. Repetir volumen si a pesar de adecuado apoyo de vasoactivos no se logra aumentar presin arterial. Apoyo vasoactivo inicialmente con dopamina 5- 10 mcg/kg/min. Evaluar respuesta. S saturacin < 90 % y PAM baja se debe repetir volumen.

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Aumentar dopamina 10- 12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia cardiaca bajo 180 x min.) y agregar dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min. Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la resistencia vascular pulmonar, por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo tanto no esperar aumento de PAM, pero s mejora de contractilidad miocrdica. Si persiste saturacin < 90%: Aumentar dobutamina 10-15 mcg/kg/min. Si no se logra elevar P.Art. manejar como shock refractario utilizando Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 12 hrs por 1 a 3 das. Adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min. Posteriormente, en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1 mcg/kg/min. g) Oxido Ntrico. En HTPP en que fracasen terapias previas y con IO mayor de 25 considerar terapia con oxido nitrico y decidir derivar a centro hospitalario que cuente con el recurso. No se ha demostrado utilidad en HTPP secundaria a hernia diafragmtica. h) ECMO. En aquellos casos en que han fracasado las terapias anteriores considerar posibilidad de derivacin a centro que disponga de dicho recurso.

EVALUACIN DE GRAVEDAD.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal. q Diferencia alvolo - arterial de O2. aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47). Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. Walsh M.,Stork E. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Clinics of Perinatology. Vol 28 N3, 2001. Walsh-Sukys MC., Tyson JE, Wright LL.: Persistent pulmonary hypertension of the newborn: Practice variation and outcome. Pediatrics 105:14,2000 AAP. Committee on Fetus and Newborn: Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics 106: 344, 2000. Dworetz A., Moya F., Dabo B.:Survival of infants with PPHN without ECMO. Pediatrics 84:1,1989. Van Marter L., Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 413-420

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RUPTURAS ALVEOLARES.

Denicin:
Patologa caracterizada por la presencia de aire extra alveolar debido a una ruptura alveolar. Segn su ubicacin tenemos Neumotrax, Neumomediastino, Neumopericardio, Neumoperitoneo y Ensema pulmonar intersticial (EPI).

Fisiopatologa:
Complicacin que se observa frecuentemente en los recin nacidos con un mecanismo de produccin similar, por aumento de la presin intraalveolar. Se produce ruptura de alvolos y con ello escape de aire hacia el espacio intersticial produciendo una diseccin de este espacio en forma progresiva hacia el mediastino y/o espacio pleural y/o peritoneo y/o pericardio.

Factores predisponentes:
Existe un porcentaje (1-2%) que desarrollan neumotrax espontneo sin causa aparente, pero si hay factores claros como: q Edad gestacional: ms frecuente en prematuros que estn en ventilacin mecnica. q Asxia perinatal y reanimacin vigorosa se asocia a neumotrax. q Aspirativo meconial por el atrapamiento de aire en la va area propio de esta patologa. q Membrana hialina ya sea por la patologa propia de esta enfermedad y tambin por su asociacin a la ventilacin mecnica. q Ventilacin mecnica: El barotrauma, la sobredistensin alveolar. Sobre todo en uso de presiones elevadas o tiempos inspirativos prolongados.

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NEUMOTRAX:
Presencia de aire atrapado en el espacio pleural el cual puede condicionar colapso parcial o total del pulmn. q Se debe sospechar en todo nio con enfermedad respiratoria que bruscamente se deteriora. q Abombamiento unilateral del trax. q Disminucin unilateral del murmullo vesicular. q Desplazamiento del latido cardaco. q Si es neumotrax a tensin por colapso pulmonar disminuye el retorno venoso con cianosis y eventual hipotensin, bradicardia y shock. q Rx de trax conrma el diagnstico, deber tomarse: anteroposterior y decbito lateral.

Cuadro clnico y manejo:


Se debe distinguir claramente el neumotrax espontneo, el cual se produce en las primeras respiraciones espontneas del neonato, del neumotrax por barotrauma asociado a uso de ventilacin a presin positiva. Estos cuadros tienen diferente presentacin clnica y enfrentamiento teraputico.

Neumotrax espontneo:
q Sin patologa pulmonar, asintomtico o escasos signos de dicultad respiratoria sin o con bajos requerimiento de O2. q Actitud expectante, observacin, oxigenoterapia segn requerimientos. La hiperoxia no produce benecios. q Es extraordinariamente rara la desviacin del mediastino, por tanto no tiene indicacin de ser drenado y esto medida es una conducta muy excepcional. q Se espera una reabsorcin espontnea en 24 a 48 hrs.

Neumotrax a tensin:
Si existe patologa pulmonar asociada, escape continuo de aire, necesidad de ventilacin mecnica y/o desviacin del mediastino est indicada la toracocentesis de urgencia y posterior toracostoma con drenaje pleural bajo trampa de agua o con aspiracin continua especialmente los que estn en ventilacin mecnica. Se debe retirar la sonda pleural si condicin clnica del paciente lo permite: q Pulmn re-expandido q La sonda deja de drenar aire.

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ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI):


Corresponde a una ruptura alveolar grave como complicacin de la ventilacin mecnica asistida. Es la acumulacin y permanencia de aire en el espacio intersticial del pulmn. Principalmente en prematuros en ventilacin mecnica sometidos a presiones ventilatorias elevadas (barotrauma) y/o volumen corrientes altos (volutrauma). El aire es atrapado en el intersticio pulmonar produciendo compromiso de la funcin pulmonar con hipoxemia, tambin puede haber hipercapnia. Puede disminuir el retorno venoso comprometiendo con ello el dbito cardiaco. Su distribucin con frecuencia es generalizada y bilateral pudiendo existir una distribucin unilateral. La mortalidad es elevada cuando aparece precoz (primeras 24 hrs.) en prematuros menores de 1500 grs y es bilateral. Un porcentaje importante puede desarrollar displasia broncopulmonar.

Tratamiento general:
q q q q q

Tratamiento conservador. Disminuir presiones ventilatorias. Volmenes corrientes bajos. Frecuencias altas y tiempos inspiratorios cortos. Ventilacin de alta frecuencia.

Tratamiento en EPI unilateral:


q Decbito lateral sobre el lado afectado. q Disminuir KTR o muy cuidadosa. q Intubacin selectiva del pulmn sano para lograr el colapso del pulmn afectado.

NEUMOMEDIASTINO:
El aire diseca pleura mediastnica

Cuadro clnico:
q q q q q q

En general asintomtico. Disminucin leve de los tonos cardacos. Quejido ocasional Polipnea leve ocasional Rx de trax AP: signo de la vela Rx de trax lateral: acumulacin de aire en el espacio mediastnico.

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Tratamiento:
q Conservador rara vez produce compromiso cardiovascular o respiratorio q Control radiolgico.

NEUMOPERICARDIO:
Presencia de aire en la cavidad pericrdica. Es la menos frecuente de las rupturas alveolares.

Diagnstico:
Depende de la cantidad de aire acumulado.

Casos leves:
q Suelen ser asintomticos. La Rx. de trax muestra una imagen area que demarca completamente la silueta cardiaca. q Con tonos cardiacos normales o algo apagados a la auscultacin. q Tratamiento: conservador, observacin y control

Casos graves:
q La presin aumenta producindose un taponamiento cardiaco, colapso cardiovascular, hipotensin, cianosis, bradicardia, etc. q Tratamiento: es una emergencia mdica, necesita evacuacin inmediata del aire con una puncin pericrdica. Si el escape de aire es persistente se debe instalar una sonda de drenaje.

BIBLIOGRAFIA
Silverman G. Escapes aros. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 406-413. 2. Hassen T., Corbet A. Sndrome por bloqueo de aire. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 630-633. 3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En NeonatalPerinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.10251049. 1.

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HEMORRAGIA PULMONAR

La hemorragia pulmonar es una patologa de baja frecuencia, pero de muy alta letalidad. La incidencia ha aumentado con el uso de surfactante (12% en menor de 1500 y 10% en menor de 1000g). La incidencia en anatoma patolgica es muy alta, siendo a veces un evento terminal en el cual no ha habido diagnstico clnico previo. La letalidad vara entre el 30 y el 60 %.

Denicin:
Secreciones sanguinolentas endotraqueales, asociadas a 2 de los siguientes hechos: q Deterioro clnico. q Aumento de FiO2 ms de 0.10. q Cada del hematocrito ms del 10%. q Cambios radiolgicos compatibles.

Factores de Riesgo:
Menor peso, menor edad gestacional, ductus, RCIU, dao agudo del SNC, membrana hialina, uso de surfactante, infeccin, alteracin de coagulacin.

Etiopatogenia:
1. 2. 3. 4. 5. Ductus hemodinmicamente signicativo con hiperujo pulmonar Infeccin a Gram (-) Neurognico: Secundario a HIC III y IV. Postasxia por dao endotelial, insuciencia cardaca y edema cerebral. Fstula arteriovenosa pulmonar.

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1.- Ductus
q El aumento del ujo ductal posterior a la cada de la presin vascular pulmonar se asocia con la hemorragia precoz (<72 horas). q Evitar esta cada con un uso adecuado del PEEP, con disminucin gradual. q Este riesgo no es prevenido por el uso prolctico de indometacina. q El uso teraputico de la indometacina en estos casos est documentado.

2.- Infeccin a Gram (-)


q La asociacin con sepsis por Gram (-) era la causa ms citada previo al uso de surfactante. q Diagnstico anatomo-patolgico frecuente. q Presentacin en mayores de 72 horas.

3.- Neurognico
q Alta asociacin en anatoma patolgica entre lesiones del SNC y HP. q Asociacin causal descrita en lactantes, nios y adultos.

Manejo:
q Ventilacin asistida con PEEP alto: 6 a 8 endotraqueal. q Documentar ecogrcamente la presencia de ductus y la funcin sistlica y diastlica miocrdica. q Cierre farmacolgico del ductus con indometacina o ibuprofeno. q Estimular el inotropismo con dobutamina. Usar dopamina slo si hay hipotensin arterial. q Tratamiento antibitico que cubra Gram (-) intrahospitalario, sobre todo si es mayor de 72 horas. q Uso de plasma u otros factores de coagulacin muy cautelosamente, evitando sobrecarga de volumen. q Usar surfactante natural exgeno si es que el deterioro ventilatorio es signicativo. q Uso de adrenalina endotraqueal si hemorragia es masiva.

160 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Kluckow M, EvansN. Ductal shunting, high pulmonary blood ow,and pulmonary hemorraghe. J Pediatr 2000; 137:68-72. Pandit P, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995; 95:32-36. Braun KR, Davidson KM, Henry M, Nielsen HC. Severe pulmonary hemorrhage in the premature newborn infant: Analysis of presurfactant and surfactant eras. Biol Neonate1999;75:18-30. Tomaszewska M, StorkE,MinichNM, Friedman H, Berlin S, Hack M. Pulmonary hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med.1999; 153:715-721. Pandit P, OBrien K, Asztalos E, Colucci E, Dunn M. Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthweight neonates treated with surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81: F40-F44.

4. 5.

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APNEA DEL PREMATURO.

Deniciones:
Apnea: Cese de los movimientos respiratorios. La apnea puede ser central, obstructiva o mixta. Una apnea corta (15 segundos) central, puede ser normal en toda edad. Apnea patolgica: una pausa respiratoria es anormal si es prolongada (20 segundos) o asociada con bradicardia, cianosis, marcada palidez o hipotona. Respiracin peridica: patrn respiratorio normal en prematuros caracterizado por progresiva disminucin de la frecuencia y profundidad del esfuerzo respiratorio, seguido por pausas de algunos segundos de duracin y posterior recuperacin de la frecuencia y profundidad respiratoria hasta alcanzar la lnea basal. Apnea del prematuro: Respiracin peridica con apnea patolgica en un recin nacido prematuro.

Incidencia:
La incidencia de apnea es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se ha descrito que el 80% de los menores de 30 semanas, el 54 % entre 30 y 31 semanas y el 14 % entre 32 y 33 semanas presentan apneas.

Clasicacin:
Segn forma de presentacin la apnea del prematuro se clasica como central, obstructiva y mixta: q Apnea Central: ausencia de movimientos respiratorios. q Apnea Obstructiva: ausencia de ujo areo en presencia de movimientos respiratorios.

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q Apnea Mixta: Es la forma de presentacin ms frecuente (50-75%) con una apnea obstructiva precediendo o siguiendo una apnea central.

Segn etiologa:
q Apnea primaria o idioptica del prematuro: Apnea que se presenta en RN menor de 37 sem EG sin una causa identicable. Es un diagnstico de exclusin. q Apnea secundaria: asociada a alguna condicin patolgica del RN tales como: Sndrome de dicultad respiratoria Trastornos de la mecnica respiratoria como atelectasias o neumotrax. Infecciones : sepsis, meningitis, neumona. Hemorragia intracraneana. Convulsiones. Anemia. Reujo gastroesofgico. Enterocolitis Necrotizante. Ductus arterioso persistente. Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis, hipo e hipernatremia, hipocalcemia. Drogas maternas Trastornos de la termorregulacin. Hipertermia

APNEA PRIMARIA O IDIOPATICA DEL PREMATURO


Consideraciones generales:
q Es ms frecuente a menor edad gestacional. q Relacionada a: Inmadurez central en el control de la respiracin. Respuesta ventilatoria disminuida al CO2. Menor nmero de sinapsis entre neuronas del centro respiratorio y menor mielinizacin. Relacin con etapa de sueo REM. Disminucin de vas aferentes al centro respiratorio. q No tiene relacin con el sndrome de muerte sbita infantil.

Clnica:
q RN prematuro menor o igual a 34 semanas. q Inicio entre el 2-7 dia de vida, raro despus de la 2-3 semana. q Estado general bueno entre las crisis.

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Evaluacin:
Historia : q Antecedentes perinatales. q EG y post natal. q Drogas en la madre o el RN. q Factores de riesgo para infeccin. q Procedimientos de enfermera, termorregulacin, posicin. q Tolerancia alimentaria. 2. Examen fsico completo enfatizando evaluacin cardiorrespiratoria y neurolgica. 3. Laboratorio : Considerar los siguientes exmenes cuando este clnicamente indicado. q Hemograma. q Hemocultivos. q Estudio LCR. q Glicemia. q Calcema. q Gases en sangre. q Electrolitos plasmticos. q Rx. trax y/o abdomen. q Estudio de reujo gastroesofgico. q Ecocardiograma. q Ecografa cerebral. q EEG. q Monitorizacin continua Sat O2. q Polisomnografa con o sin pHmetria en caso de apneas persistentes de etiologa no precisada. 1.

Tratamiento:
PROFILACTICO: q Los RN en alto riesgo de presentar apneas deben ser monitorizados con evaluacin de frecuencia cardaca y/o respiratoria y/o saturacin. q Minimizar los factores coadyuvantes : 1. Mantener oxigenacin tisular adecuada, con la FiO2 y Hb necesaria 2. Ambiente trmico neutral, en el rango bajo de este. 3. Postura cervical adecuada. q Estimulacin: A menudo una estimulacin cutnea suave puede ser una terapia adecuada para recin nacidos con episodios leves e intermitentes de apnea.

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No existe evidencia para recomendar la estimulacin vestibular como tratamiento de la apnea clnicamente signicativa. FARMACOLGICO: Se inicia una vez descartados factores precipitantes. Los agentes farmacolgicos utilizados son: Metilxantinas: Aminolina (Teolina) - Cafena Las metilxantinas reducen la frecuencia de apneas en los recin nacidos pretrmino y se han asociado con disminucin de la conexin a ventilacin mecnica. Su uso prolctico no est fundamentado en la literatura. Mecanismo de accin: bloquean los receptores de adenosina, resultando en aumento de la ventilacin minuto, de la sensibilidad al CO2 y gasto cardaco. Aminolina (Teolina 80%, combinada con etilendiamina) q Dosis de carga: 6-8 mg/kg. q Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas. q En RN estable cambiar a teolina oral en igual dosis. q Vida media: 20-30 horas. q Niveles teraputicos: 5-12 ug/ml. No existe consenso sobre los niveles sricos apropiados dado que la ecacia teraputica no necesariamente se relaciona con el nivel obtenido. Se aconseja la medicin de niveles plasmticos cuando no hay respuesta o si aparecen signos de toxicidad (taquicardia, vmitos, intolerancia alimentaria, temblores, hiperreexia y convulsiones). La dosis se ajusta en forma emprica o con niveles subiendo o bajando la dosis un 10-25 %. q Suspensin de la terapia: La apnea del prematuro se resuelve generalmente antes de las 34-36 semanas de edad post-concepcional. q El tratamiento se debe prolongar hasta un periodo de 7 das sin apnea o en caso de apneas persistentes hasta las 34-36 semanas de edad postconcepcional. q Perodo de observacin post-suspensin de la terapia de al menos 5-7 das sin apneas. Cafeina: (no disponible en Chile) Tiene la ventaja de provocar menos efectos secundarios que la Aminolina, es ms segura ya que los niveles teraputicos estn mas alejados de los niveles de toxicidad y su dosicacin una vez al da, la hace ms fcil de administrar. q Dosis de carga: 20-40 mg/kg VO o EV en 30 minutos. q Dosis de mantencin: 5-8 mg/kg VO en una sola dosis diaria.

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Doxapram: aunque su uso endovenoso reduce los episodios de apnea se han reportado efectos colaterales adversos. Se requieren mayores estudios para recomendar su uso en la prctica clnica.

Apoyo ventilatorio:
Si las apneas son muy frecuentes o requieren estimulacin vigorosa y/o ventilacin para recuperarse a pesar de aminolina en dosis mxima usar CPAP nasal, nasofarngeo. Se ha demostrado utilidad el usar CPAP nasal ciclado sincronizado (SIMV por cnula nasal con mxima de 15 por minutos). VM: Slo en los RN con episodios frecuentes o severos que no responden a tratamiento farmacolgico y CPAP.

REFERENCIAS
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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Lo que hoy se conoce como Displasia Broncopulmonar (DBP) fue descrita por Northway en 1966, pero actualmente su presentacin clnica y gravedad se ha modicado sustancialmente y por ello Bancalari y cols. en 1979 y en 2002 la redenen con criterios diagnsticos ms precisos: DBP: RN con requerimiento de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms. En el menor de 32 semanas al nacer: q DBP leve: ha llegado a las 36 semanas de EG Corregida o al alta sin necesidad de O2. q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a las 36 semanas de EGC o al alta. q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+), (PPV o NCPAP) a los 56 das de vida o al alta. En el mayor de 32 semanas al nacer: q DBP leve: ha llegado a los 56 das de vida o al alta sin necesidad de O2. q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a los 56 das de vida o al alta. q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+) (PPV o NCPAP) a los 56 das de vida o al alta. La DBP se caracteriza por falla respiratoria crnica que en los casos ms severos se asocia con hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

Incidencia:
Es variable entre los distintos centros de neonatologa y actualmente ucta entre un 20% a 40% en los menores de1500g., pudiendo alcanzar hasta un 60% en el menor de1000g. que sobrevive a la ventilacin mecnica.

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Etiologa:
Es multifactorial. La oxigenoterapia, el volutrauma/barotrauma, las infecciones induciran mecanismos de inamacin pulmonar con destruccin y brosis. Otras patologas y situaciones clnicas propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de DBP, como: DAP, infecciones nosocomiales, edema pulmonar. La desnutricin que generalmente acompaa al nio muy prematuro hace ms severo el cuadro. Cabe destacar que la prevencin de la prematurez contina siendo la mejor estrategia para disminuir la incidencia de DBP.

Diagnstico:
Debe ser oportuno y sospecharlo en todo RN prematuro, generalmente menor de 32 semanas, que a los 10-14 das de vida est conectado a ventilacin mecnica y que curs con un SDR inicial, con o sin DAP, con o sin infecciones pulmonares o extrapulmonares, en el cual no es posible bajar los parmetros y que en la Rx. de trax se observan imgenes de microatelectasias y de opacidad difusa pulmonar. El diagnstico denitivo se har a los 28 das de vida en un paciente dependiente de oxgeno, segn los criterios actualmente en uso. Clnicamente son nios que presentan sntomas respiratorios persistentes como: taquipnea, retraccin costal y estertores hmedos y nos variables. Hallazgos radiolgicos compatibles: opacidad difusa, reas con mayor densidad, atelectasias cambiantes de ubicacin e hiperinsuacin pulmonar. Antes de plantear el diagnstico es importante descartar DAP e infecciones.

Patogenia:
Prematuridad, inmadurez anatmica y bioqumica pulmonar (dcit de surfactante). Toxicidad del oxgeno e insuciencia de antioxidantes. Membrana hialina, volutrauma/barotrauma. Infeccin pulmonar o extrapulmonar. Edema pulmonar por DAP, exceso de uidos, alteracin de la permeabilidad del capilar pulmonar y de la capacidad de reabsorcin del lquido intersticial pulmonar. q Fibrosis intersticial por proliferacin de broblastos e hipertroa de capas musculares bronquiales que determinan tendencia a la obstruccin bronquial. q Desnutricin.
q q q q q

Manejo:
Restriccin de uidos:
q Limitando el volumen al mximo de lo tolerado, especialmente en aquellos pacientes dependientes del ventilador, que cursan con algn grado de edema pulmonar reversible con diurticos.

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q Al ser retenedores de CO2 se deben enriquecer las formulas lcteas en base a lpidos (MCT oil), para asegurar un buen aporte calrico. q La restriccin excesiva no es adecuada, ya que limita la nutricin.

Diurticos:
q Furosemida de eleccin por mejor clearence del agua pulmonar. q Se debe usar slo por perodos cortos y en caso de edema pulmonar que no responda a la restriccin de volumen exclusiva. q La dosis es variable segn la edad gestacional y respuesta individual desde 0,5 mg/kg/dosis hasta 3 mg/kg/dosis, intentando distanciar las dosis hasta lograr 2 mg/kg cada 48 hrs., con lo que se obtienen los menores efectos colaterales. q Es controversial el uso de otros diurticos.

Broncodilatadores:
q Solo s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatologa de obstruccin. q El salbutamol sera el medicamento de eleccin. q Mantener slo si se obtiene buena respuesta clnica. q Precaucin en pacientes con broncomalacia por eventual efecto adverso.

Ventilacin mecnica:
Debe permitirse cierto grado de hipercapnia (50 a 65 mm Hg) ya que sta minimiza el dao pulmonar. Si se dispone de ventilacin sincronizada debera preferirse esta modalidad. q PIM: Necesarias para no producir hipoventilacin, en general entre 20-25 cm de H2O, recordando que la compliance est disminuida por edema y brosis.
q PEEP: Depender del volumen pulmonar. Puede haber tendencia a la hiper-insuacin o a la atelectasia, aunque pueden estar combinadas (ver predominio). q TIM: Ms bien largos por las constantes de tiempo larga de esta patologa evitando as la hipoventilacin y las atelectasias. Recordar que la compliance est disminuida (edema y brosis) y la resistencia de la va area est aumentada (hiperplasia bronquial, edema de la mucosa bronquial y malacia). q FiO2 para sat 92-95%, evitando hipertensin pulmonar y adems lograr un crecimiento ponderal adecuado. No se necesitan saturaciones mayores ya que por otro lado hay que evitar la toxicidad del oxgeno.

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Retiro de Ventilacin Mecnica:


q Intentar bajar FR, no as las presiones, para evitar hipoventilacin y atelectasias. Iniciar descenso discreto del PIM, manteniendo PEEP, luego pasar desde FR 1015 x minuto a CPAP nasal o nasofaringeo. Usar PEEP necesario para mantener estable la va area y volumen pulmonar ptimo. Luego de extubar mantener KTR intensiva para evitar atelectasias. q Tratar de suspender el oxigeno lo antes posible para evitar mayor dao pulmonar debido a la falta de antioxidantes de los prematuros.

Nutricional:
q Asegurar aporte nutricional ptimo calrico de 140-180 cal/kg/da, limitando los hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presentan edema pulmonar con retencin de CO2 (Enfermedad pulmonar crnica moderada y severa), asegurando ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (MCT oil ).Vigilar el estado nutricional con nitrgeno ureico, s ste es menor de 6 debe aumentarse el aporte proteico acercndose a 4g/kg/da.

Teolina:
q Pudiese mejorar la mecnica ventilatoria por efecto diurtico, broncodilatador y accin sobre la musculatura diafragmtica. Los benecios sobre la mecnica ventilatoria se han demostrado con niveles sricos bajos (5-10 mcg/ml); sin embargo, para obtener una respuesta mxima, pueden ser necesarios mayores niveles (12-18 mcg/ml). (Recomendacin II)

Corticoides:
Uso muy excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que disminuyen los requerimientos ventilatorios y favorecen la extubacin; pero hay evidencias de alteraciones neurolgicas severas, por lo que su uso debiera ser solo para casos seleccionados. Si evaluados riesgos versus benecio se decide su uso, este debe ser:
q Tratamiento corto q Despus de los 14 das de vida. q Betametasona:

0.30 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas. 0.15 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas. 0.07 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas. q Si se logra rpida extubacin suspender su uso (no completar esquema).

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Prevencin:
La terapia hasta ahora conocida tiene numerosos efectos colaterales, tanto los diurticos como los corticoides, por lo que se hace indispensable la prevencin. 1. Prevencin del parto prematuro. 2. Usar corticoides prenatales. 3. El usar surfactante precoz, antes de las dos horas de vida, aumenta los sobrevivientes sin DBP. 4. Ventilacin Mecnica: q Preferir uso de CPAP. q Convencional: TIM bajos. PIM mnimos. PEEP ptimos. FiO2 mnima. Hipercapnia permisiva. HFVO, no logra disminuir hasta ahora la DBP. 5. Nutricional: q Ingesta calrica adecuada q Vitaminas antioxidantes: Vitamina A q Elementos trazas Cu, Zn, Se, Mn q Lpidos insaturados 6. Cierre precoz del DAP 7. Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistmicas y pulmonares

Criterios para suspender el oxgeno:


Se recomienda una saturacin de O2 en la sangre de 91 a 94% mientras la retina est inmadura y de 93 a 96% si la retina ha madurado. Esta saturacin debe mantenerse el 90% del tiempo. Para conocer la situacin real de un nio O2 dependiente se debe medir la saturacin continua, por lo menos durante 12 horas, para observar las desaturaciones durante el sueo, alimentacin y/o vigilia. Muchos de estos nios que estn en condiciones de alta; pero que son an O2 dependientes son candidatos a entrar a un programa de O2 domiciliario. Si esto no es posible hay que realizar un examen de saturometra continua semanal hasta alcanzar criterios de alta.

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BIBLIOGRAFIA
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PREVENCIN DE MUERTE SBITA INFANTIL

Deniciones:
q Sndrome de muerte sbita infantil (SMSI) se dene como la muerte sbita de un menor de un ao de edad, la cual despus de haber realizado una investigacin acuciosa del caso, incluido autopsia completa, anlisis de la escena de muerte y revisin de los elementos o historia clnica, se considera de etiologa inexplicada. q Apnea se dene como un episodio de pausa respiratoria de 20 segundos o ms, o una pausa respiratoria ms corta asociada con bradicardia, cianosis, palidez y/o marcada hipotona. q El trmino apnea del lactante se reere al episodio de apnea en pacientes con edad postmenstrual mayor o igual a 37 semanas. q Apnea del prematuro se dene como el cese sbito de la respiracin por 20 segundos, o menos si se acompaa de bradicardia y/o desaturacin de oxgeno y/o cianosis en un neonato menor de 37 semanas de edad gestacional. Estos eventos normalmente cesan cuando alcanza las 37 semanas postmenstrual pero puede persistir durante varias semanas, sobre todo en los nacidos antes 28 semanas gestacin. Los ms recientes datos normalmente indican que estos episodios extremos cesan aproximadamente a las 43 semanas postconcepcional. q El trmino ALTE (Apparent Life-Threatening Event) se utiliza para identicar a un evento con claro peligro de muerte y se dene como un episodio brusco e inesperado que alarma al observador ya que representa una situacin de muer-

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te inminente o real y se caracteriza por algn grado de combinacin de apnea central u ocasionalmente obstructiva, cambio de color, normalmente ciantico o plido pero de vez en cuando eritematoso o pletrico con marcado cambio en el tono muscular, ahogo o atoro. El episodio requiere para ser revertido de una estimulacin vigorosa, respiracin boca a boca o reanimacin cardiopulmonar.

Prediccin de riesgo de muerte subita


La evidencia estudiada indica que la apnea no es ningn predictor o un precursor de muerte sbita. Al contrario, la evidencia indica que no hay ninguna relacin clara e inequvoca entre la apnea y la muerte sbita. El National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epidemiologic Study en un estudio caso-control de 757 casos denidos o probables de SIDS y 1514 lactantes control, no encontr ninguna asociacin entre la apnea del prematuro y SIDS y declar que la relacin con apnea postneonatal (denida en el estudio como apnea ocurrida despus del alta del hospital) era discutible. The Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (Evaluacin colaborativa de monitor en domicilio) incluy 718.000 horas de monitoreo documentado de 1.079 nios (pacientes con ALTE idioptico, hermanos de pacientes que se murieron de SIDS, pacientes sintomticos que tenan episodios de apnea/bradicardia clnicamente claros, neonatos pretrminos asintomticos que pesan menos de 1750 gramos al nacimiento, y nios de trmino sanos). Los resultados indicaron que apneas y bradicardias en los umbrales de alarma convencionales, as como la apnea y bradicardia extrema ocurrieron en todos los grupos. (denido apnea extrema como episodios que duran ms de 30 segundos para cualquier edad y la bradicardia extrema denida como la frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto para los nios de menos de 44 postmenstrual y menos de 50 latidos por minuto para aqullos ms de 44 semanas y que dure ms tiempo que 10 segundos). q Los nicos grupos con un riesgo aumentado de tales eventos comparado con los nios de trmino sanos eran los pretrminos extremos, hasta aproximadamente las 43 semanas edad postmenstrual. q Pacientes que se monitorizaron por ALTEs tenan un riesgo aumentado de episodios extremos repetidos, pero la diferencia era estadsticamente signicativa slo para los pretrminos del grupo de ALTE. q El riesgo de un episodio extremo recurrente aument con cada repeticin subsecuente para todos los nios que tenan un solo episodio extremo. Apnea y bradicardia ocurrieron como eventos independientes. q El estudio plantea que la apnea parece resolverse a una edad postnatal anterior

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a que la mayora de las muertes de SIDS ocurren. Eventos que exceden el umbral extremo disminuyeron en la ocurrencia a aproximadamente las 43 semanas de edad postmenstrual. q Estos datos proporcionan una evidencia extensa que la apnea no es un precursor inmediato a SIDS. q El riesgo de muerte sbita en los hermanos de pacientes que murieron de SIDS es incierto. La ecacia del monitor en domicilio para prevenir SIDS en este grupo de nios tampoco est demostrado. q La rareza de una muerte por SIDS y la rareza ms extrema an de una muerte por SIDS del hermano subsecuente es un hecho muy infrecuente para completar un ensayo clnico denitivo y establecer la ecacia de monitores. Los estudios que informaron un riesgo aumentado para los hermanos fueron realizados antes de comprender el papel de: la posicin durante el sueo, su ambiente o entorno, el fumar dentro del domicilio y la investigacin de escena de muerte para excluir el infanticidio. Estos factores se reconocen ahora como los ms signicativos para entender la causalidad de SIDS. Una susceptibilidad gentica a SIDS pudiese existir, aunque el riesgo de repeticin en los hermanos, si estuviese presente, es probablemente extremadamente bajo.

La utilidad del monitor en domicilio


Los estudios epidemiolgicos no han documentado ningn impacto del monitor domiciliario en la incidencia de SIDS. No hay ninguna evidencia que la presencia de apnea y/o bradicardia identique un grupo con riesgo aumentado de SIDS, ni que el monitor en domicilio puede dar la advertencia a tiempo para la intervencin que prevenga la muerte sbita. Por tanto, dado la falta de evidencia sobre el impacto que el monitor en domicilio tiene sobre el SIDS, la prevencin de SIDS no es una indicacin aceptable para monitor en domicilio. El monitor en domicilio despus del alta hospitalaria puede indicarse para algunos pretrminos con un curso extraordinariamente prolongado de apnea recurrente. El mdico, en conjunto con los padres, deben considerar las ventajas potenciales y desventajas de monitorizacin en casa. La evidencia actual sugiere que si el monitoreo se elige, normalmente puede suspenderse a las 43 semanas postmenstrual, aunque los pacientes con apnea extremas pueden persistir ms tiempo. Cuando se indica monitoreo cardiorespiratorio en casa, el equipo mdico a cargo debe establecer:

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q El motivo claro de las razones para el monitoreo continuo. q Un plan especco para el control peridico y nalizacin del monitoreo. q Entrenamiento a los padres y otros cuidadores en las tcnicas de observacin y de reanimacin cardiopulmonar. q Informacin sobre el funcionamiento del monitor. q Siempre debe estar disponible personal para soporte tcnico o resolver dudas por consulta directa o va telefnica. q Apoyo Servicio Social. q Apoyo Equipo de Salud Mental si correspondiese.

Las recomendaciones de monitor para manejo apneas:


q Prematuros con un curso extraordinariamente prolongado de apneas recurrentes, considerados de alto riesgo de episodios de apnea, bradicardia e hipoxemia, despus del alta del hospital. El uso de monitor en domicilio en esta poblacin debe limitarse a aproximadamente 43 semanas postmenstrual o despus del trmino de episodios extremos. q Monitor en domicilio no debe prescribirse para prevenir SIDS. q La ecacia de monitor en domicilio para prevenir SIDS en los hermanos de pacientes que murieron de SIDS tampoco est demostrada. q Deben indicarse a los padres que no se ha demostrado que el monitoreo en casa prevenga la muerte sbita. q El equipo mdico deben continuar promoviendo prcticas probadas que disminuyen el riesgo de SIDS Posicin de sueo. No dormir boca abajo. Ambientes para dormir seguros. Incluido dormir en su cuna y no en la cama de los padres. Eliminar exposicin prenatal y postnatal al tabaco. Eliminar exposicin prenatal y postnatal a drogas ilcitas.

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VENTILACIN MECNICA

Procedimiento de soporte de la funcin respiratoria cuyo objetivo nal es mantener un adecuado intercambio gaseoso, por medio del control de la oxigenacin y la ventilacin (eliminacin de C02) Una adecuada seleccin de estrategia ventilatoria debe considerar los aspectos de la mecnica pulmonar involucrados en la enfermedad.

Conceptos generales de mecnica pulmonar:


1. Compliance (Distensibilidad): Es el cambio de volumen pulmonar producido por un cambio de presin, o la capacidad de distender el pulmn al aplicar una determinada presin. Disminuye en: q Dcit de surfactante. q Edema pulmonar. q Fibrosis pulmonar. q Sobredistensin pulmonar. 2. Resistencia: Obstruccin al ujo de aire por la friccin entre el gas y la va area (Resistencia va area), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torcica (resistencia al tejido viscoso) Aumenta con: q Sndrome aspirativo meconial. q Displasia broncopulmonar. q Secreciones que obstruyen va area y tubo endotraqueal (TET).

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3. Constante de Tiempo: Producto de Resistencia por Distensibilidad. Es el tiempo necesario para igualar las presiones de la va area proximal con el alvolo. q Si son bajas (Mb. Hialina) se deben utilizar Tiempos Inspiratorios cortos. q Si son altas (DBP) se deben usar Tiempos Inspiratorios ms largos. 4. Capacidad Residual Funcional: Es el volumen pulmonar al nal de una espiracin. q Disminuido en colapso alveolar (Mb. Hialina). q Aumentado en atrapamiento areo por obstruccin de la va area (DBP). 5. Relacin V/Q: q Enfermedades que disminuyen rea de supercie alveolar shunt intrapulmonar con sangre desaturada (atelectasias, exudados inamatorios, obstruccin de la va area) q Disminucin del ujo pulmonar con shunt extrapulmonar recircula sangre desaturada sin ventilar (HTPP.)

Consideraciones siopatolgicas:
1. Oxigenacin: Adecuada distribucin de O2 tisular, con PaO2 de 50-80 mm Hg o Saturacin de Hb de 89-95%. Los parmetros a controlar en caso de hipoxemia: : FiO2 Aporte de O2 Volumen Pulmonar : MAP: PIM PEEP TIM Flujo FR Considerar la curva de saturacin de Hb fetal. PaO2 aconsejable: En RN prematuro entre 50 - 80 mm Hg. En RN trmino con HTPP se aceptan PaO2 mayores. 2. Ventilacin: La eliminacin de C02 se relaciona con la Ventilacin Alveolar (Volumen Minuto) y sta depende del volumen corriente (Vt) y la frecuencia respiratoria. A mayor volumen corriente y frecuencia respiratoria, menor C02.

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En caso de retencin de CO2 los parmetros a controlar son: FR Vol. corriente PIM PEEP Flujo T. Espiratorio PaCO2 aconsejable: q En RN prematuros (P. inmaduro, EMH) y en escape areo, se maneja con criterios de hipercapnia permisiva, con pCO2 entre 45-55 mm Hg (con pH > 7,25). Con pCO2 ms altas, mayor riesgo de HIV.

Indicaciones generales de Ventilacin Mecnica asistida


1. Indicaciones Absolutas de V. Mecnica asistida:
q No existen criterios rgidos de conexin a ventilacin mecnica, lo ms adecuado es basar su indicacin en el justo equilibrio entre una ptima evaluacin clnica, radiolgica y gasomtrica. q La conexin debe ser previa al deterioro progresivo de la funcin respiratoria expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento respiratorio. q Evidentemente son indicaciones absolutas de conexin la apnea prolongada y la anestesia general. q Considerar la conexin en caso de pCO2 > 60 mm Hg con acidosis respiratoria persistente (pH < 7,25).

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Indicaciones Relativas de V. Mecnica asistida:


q Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni a CPAP nasal. q Tratamiento precoz, cuando la ventilacin mecnica se utiliza por deterioro gasomtrico progresivo. q Alivio del trabajo respiratorio en neonato con dicultad respiratoria. q Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dicultad respiratoria.

Tipos de Soporte Ventilatorio:


1. CPAP: q Es la mantencin de una presin supra atmosfrica (positiva) en un paciente que respira espontneamente, efecto que se produce en la espiracin, manteniendo la permeabilidad alveolar, evitando as el colapso alveolar y el uso de ventilacin asistida.

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q La presin positiva de la va area, provee de una baja presin de distensin al pulmn durante la expiracin, constituyndose en uno de los tratamientos ms efectivos en medicina neonatal. q El CPAP mejora la compliance pulmonar y el volumen corriente de pulmones rgidos con baja CFR, estabilizando la pared torcica y evitando los movimientos paradjicos. q El CPAP contribuye a preservar el surfactante pulmonar. q El uso de CPAP precoz tiene ventajas por sobre el uso de Halo y es una buena alternativa al uso de ventilacin asistida. q Usar cnulas nasales o con Presin Media de 6 - 8 cm de H20 q Evitar uso de TET.

Indicaciones: q Tratamiento precoz de EMH leve. q Episodios apneicos moderadamente frecuentes. q Despus de extubacin reciente, como periodo de transicin. q Destete de IMV, en neonatos dependientes de respirador. q Pulmn hmedo, con apremio respiratorio. q Paso precoz a CPAP en RN con Mb. hialina post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin. q Periodos prolongados en CPAP, en prematuros extremos, como mtodo de prevencin de DBP (demostrado en estudios retrospectivos)

V. Mecnico de ujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin: No sincronizados: IMV o CMV (Vent. Mec. Convencional)
q Se logra, con un sistema simple, un buen control de Presiones respiratorias y de Tiempos inspiratorio y espiratorio, de manera independiente. q Permite esfuerzos respiratorios espontneos del RN entre las respiraciones programadas en el ventilador.

Indicaciones: q Util en cualquier forma de enfermedad pulmonar. Desventajas: q Riesgo de desacople y lucha contra el ventilador (con el consiguiente riesgo de barotrauma) q No se logra un adecuado control del Volumen Corriente, ya que no se ajusta a los cambios de compliance del paciente ni al desarrollo de esfuerzo respiratorio propio.

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Sincronizados y activados por el paciente (trigger):


q A/C: Asistida- Controlada. q SIMV: Ventilacin mandataria intermitente sincronizada. q PSV: Ventilacin con presin de soporte.

Lo fundamental de este tipo de ventiladores es que entregan gran parte del control de la ventilacin al paciente. Ventilador posee un sensor (de presin, flujo o movimientos respiratorios) que permite sincronizar el esfuerzo inspiratorio del RN segn la frecuencia prefijada en el ventilador (SIMV) o en cada esfuerzo inspiratorio del RN (A/C) Si el RN presenta una Apnea o FR propia menor que la jada en el ventilador, se gatilla un ciclo prejado en el ventilador para cumplir los ciclos por minuto programados (IMV) El RN se puede acoplar mejor al Ventilador (menor uso de sedacin y mejor destete).

MODALIDADES:
SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el ventilador entrega ventilaciones mecnicas en forma intermitente a una frecuencia jada por el mdico que estn sincronizadas con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Se debe usar en paciente con respiracin espontanea. A/C (Ventilacin asistida/controlada): cada respiracin espontnea del paciente gatilla o es asistida por una ventilacin mecnica completa. Si el paciente no respira o si el esfuerzo inspiratorio del paciente no alcanza a superar el umbral de gatillacin, el ventilador entrega respiraciones mecnicas a la frecuencia jada por el mdico. PSV (Ventilacin con presin de soporte): Ventilacin gatillada por el paciente en la cual el esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento del ujo inspiratorio. Puede usarse sola o asociada a volumen garantizado. Indicaciones de ventilacin asistida: SIMV: Las mismas que para IMV. A/C: q RN en fase aguda de falla respiratoria severa, en los primeros minutos de conexin.

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q Alto riesgo de producir aumento severo de MAP e hipocapnia severa por hiperventilacin. PSV: q Destete de V. Mecnica en RN conectado en forma crnica.

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN ESTADOS PATOLGICOS ESPECFICOS


Enfermedad membrana hialina:
A) CPAP: q Con EMH, que no requiera intubacin ni uso de surfactante. q Paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin). q Iniciar CPAP con 6-8 cm H20, por cnula nasal (aumentar presin hasta 8-10 cm H20 como mximo, evaluando retorno venoso y segn volumen pulmonar). B) Vent. Mec: q Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con FiO2 elevada y dicultad respiratoria rpidamente progresiva). q Aparicin de Apnea. q Aparicin precoz de retencin de C02 produciendo acidosis respiratoria (pH < 7.25). q Si fracasa CPAP nasal o nasofarngeo. FiO2 > 0.80 con PEEP >8 cm de agua. Agotamiento clnico. Estrategia Ventilatoria: q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%. q VC pequeos (+/ -5 ml/Kg). q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar). q TIM cortos (0,30 seg.). q PIM alrededor de 15 - 20 cm H20 (la menor posible para la excursin del torax). q PEEP no inferior a 4 - 5 cm H20. q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/min. Con FR> 80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/min. q Mantener gasometra en pO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.

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Destete: q Paciente estable. q Disminuir primero FiO2 y PIM. q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, GSA y auscultacin de murmullo pulmonar. q Uso de Xantinas 12 a 24 hrs. previas a extubacin en RN < 32 sem. Aminolina: Dosis de carga: 6-8 mg/kg. EV. Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas. q Extubacin o paso a CPAP cuando se alcance FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H20 y MAP<7cm H2O. C) V. Alta Frecuencia: Ver norma especica

Bronconeumona:
q Conexin precoz a V. Mecnica si evolucin es rpidamente progresiva. q Conectar si: FiO2 entre 0.40 - 0.50 para mantener pO2 >= 60 mm Hg y saturacin > 90% o presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25). Presencia de HTPP. Asociado a Shock sptico.

Estrategia Ventilatoria: q FiO2: Necesaria para saturar 94 - 97%. q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. q PEEP: 4 6 cm H2O. q TIM: 0,45 - 0,50 seg. q FR 40 - 60 por min o ms en hipoxemia severa. q Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg. q Primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasometra con pO2 80 mm Hg o saturacin Hb 94 - 97% y pCO2 entre 35 - 45 mm Hg, para manejar HTPP q Horas posteriores: Mantener sat. > 90% y pCO2 alrededor de 40 - 50 mm Hg. q Mantener siempre condicin hemodinmica ptima (el manejo del shock es vital)

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Destete: q Paciente estable. q Priorizar por disminucin de barotrauma y/o volutrauma (disminuir MAP), junto con la FiO2. q Disminuir primero FiO2 y PIM. q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, GSA y auscultacin de murmullo pulmonar.

Sindrome aspirativo meconial:


El manejo ventilatorio es controversial. q Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o con FiO2 mxima por Hood no logra mantener pO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con pCO2 mayor de 60 mm Hg. q La otra alternativa, es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60. Estrategias Ventilatorias: q FiO2 1.0 q PIM : Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP 2 - 3 cm H20. En caso de FR altas (mayores de 80) usar PEEP de 0 debido a que las frecuencias altas condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de aire. (riesgo de escape areo). q TIM entre 0,4 - 0,5 seg al comienzo. Vigilar relacin l:E para evitar tiempos espiratorios cortos. q FR iniciar con 40 - 50 por min, vigilando siempre TIM y PEEP, para evitar atrapamiento de aire. En ocasiones por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a 60 cuidando PEEP inadvertido. q Sedacin adecuada, de ser posible priorizar por modalidad SIMV, para disminuir riesgo de escape areo. q En RN con HTPP, mantener gasometra con PaO2 50 - 70 mm Hg y pH 7,40 a 7,45. Usar bicarbonato en eboclisis alcalinizante segn normas de HTPP. q Ventilacin de Alta Frecuencia segn norma.

Hipertensin Pulmonar Persistente: Ver norma especica.

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Displasia Broncopulmonar:
En fase crnica, la estrategia debe ser tendiente a deshabituar al neonato del ventilador lo antes posible (riesgo de baro/volutrauma y toxicidad por O2) Estrategia Ventilatoria: q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 50 - 70 mm Hg o saturacin Hb 9194%, con adecuado incremento de peso. q PIM segn clnica. Eventualmente hay que aumentar presiones por rigidez pulmonar. q PEEP ms bien bajas, 2 - 4 cm H20, segn volumen pulmonar. q FR bajas, 10 - 15 por min. q TIM prolongados, 0,5 - 0,7 seg. q Mantener gasometra con pO2 > 55 mm Hg y PaCO2 que permita mantener pH sobre 7.25.( hipercapnia permisiva). Destete: q Con disminucin de FR 1 - 2 por min por da hasta lograr mnimos requerimientos de parmetros q Apoyo farmacolgico segn norma de DBP. q Intentar uso de modalidad PSV para el destete.

Escapes Areos:
Neumotrax y Ensema Intersticial Pulmonar son los problemas ms frecuentes. En si no corresponden a indicacin primaria de ventilacin mecnica y en general se presentan como complicaciones de sta. Estrategias Ventilatorias en RN conectado a V.M. complicado con escape areo:
q Objetivo principal es disminuir MAP (presin media de la va area) al mnimo posible, a travs de cualquiera de sus componentes (PIM, PEEP o TIM) q Priorizar el aumento de FiO2 para saturacin > 90% o PaO2 > 50 mm Hg. q Tiempos espiratorios prolongados con FR bajas. q En caso de neumotrax en paciente conectado a VM con parmetros altos o neumotrax a tensin instalar drenaje pleural. q Si no tolera disminucin de MAP, indicacin de Ventilacin de Alta Frecuencia, segn normas.

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Apneas:
q Indicacin de V. Mecnica segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras patologas. q Objetivo central es proporcionar una ventilacin lo ms siolgica posible.

Estrategias Ventilatorias: q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 normal y saturacin entre 90%-95% q PIM ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm H20. q PEEP moderada, 3-4 cm H20. q FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o retiene pCO2) q TIM 0,3 - 0,4 seg. q Flujos bajos, 4 - 6 lts/seg. Evaluacin del RN en Ventilacin Mecnica: Evaluacin clnica: q Aspecto general (color, actividad, tono, perfusin) q Movilidad del trax. q Murmullo pulmonar. q Sincrona o asincrona con la VM (necesidad adecuacin de parmetros o de sedacin). q Ubicacin del apex. Monitorizacin: q Hemodinamia horaria en paciente crtico. q Saturometra de oxgeno continua. q ECG. q F.R espontnea. Idealmente monitorizacin del volumen corriente. Laboratorio: q Gasometra. Considerar cuando no sea imprescindible evaluar pO2 tomar gases venosos. q Rx. trax. q Hematocrito. q Ecocardiografa. Se solicitarn segn condicin clnica y para decisiones de modicacin de parmetros ventilatorios.

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Si se produce un deterioro brusco en el ventilador, se deben descartar: q Extubacin. q Obstruccin de TET. q Escape areo (neumotrax a tensin) q Falla en el ventilador o en la fuente de gases. q Otras patologas del RN: HIV DAP con compromiso hemodinmico. Hemorragia pulmonar.

Evaluacin de gravedad.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal. q Diferencia alvolo - arterial de O2. aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47). Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.

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VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha surgido como una alternativa en el tratamiento de diversas formas de falla respiratoria ante el fracaso de la ventilacin mecnica convencional (VMC). Los aparatos consisten en un diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagntica, a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o de 3 a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/ seg), creando ondas de presin en un circuito que tiene una va inspiratoria y otra espiratoria. El manejo ventilatorio es lograr el reclutamiento y mantencin del volumen pulmonar ptimo, esto es, una estrategia de apertura pulmonar (open lung) para un rpido reclutamiento alveolar y mantencin de un volumen pulmonar ptimo. Ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad situada entre los puntos de inexin superior e inferior de la curva presin-volumen, se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobredistensin pulmonar. La VAFO es una modalidad que emplea pequeos volmenes corrientes con rpidas frecuencias respiratorias, reduciendo las presiones mximas y el riesgo de volutrauma en un intento de reclutar pulmn atelectsico, reducir las presiones pick y limitar el volutrauma, manteniendo un intercambio gaseoso adecuado a nivel alveolar. Junto con esto, al no producirse el fenmeno de apertura y cierre reiterativo de las unidades alveolares, se evita la cascada de liberacin de citoquinas pro-inamatorias en el pulmn y hacia la circulacin sistmica, las que inducen dao en otros parnquimas condicionando la falla orgnica mltiple. Existe consenso en que los pacientes que se benecian de VAFO son aquellos con enfermedades con dao pulmonar difuso, ocupacin alveolar, escape areo y disminucin de volumen pulmonar.

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El mejor parmetro para decidir el cambio a VAFO es el incremento del ndice de oxigenacin (IO) (IO = (MAP x FiO2)/ PaO2). La ventaja de usar este ndice es que integra las mediciones de oxigenacin (PaO2, FiO2) y el costo de lograrla (MAP). Este ndice aporta una visin ms amplia de la funcionalidad del pulmn y una idea de la evolucin de la enfermedad y su relacin con el ventilador.

Conceptos bsicos para manejo ventilatorio en VAFO


Oxigenacin:
q En VAFO la oxigenacin depende de la FiO2 y de la presin media de va area (MAP) q La MAP ptima que hay que alcanzar en VAFO se dene como la necesaria para superar la presin de cierre alveolar y conseguir reclutar el mayor numero posible de alvolos, aumentando as el mximo de la supercie pulmonar para realizar el intercambio gaseoso, sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardaco. q Esta insuacin pulmonar mantenida y estable es alcanzada por medio de una MAP de base. q Se utiliza la radiologa para comprobar que no existe sobredistensin pulmonar. q Se vigilar el compromiso cardiovascular con la medicin indirecta del gasto cardaco (normalidad de FC, PA estable, llene capilar, buena oxigenacin). q Para mejorar la oxigenacin: Aumentar la FiO2. Aumentar la MAP (Hasta que la pO2 mejore o aparezca compromiso vascular)

Ventilacin:
q La eliminacin de CO2 depende del volumen corriente o tidal (VC o VT), el cual depende de la amplitud de la oscilacin y de la frecuencia. El VT se ajusta variando el desplazamiento del oscilador por medio de la amplitud o delta P, en una escala de 0 a 100%, que regula la diferencia de presin pico y base de los pulsos. q Para disminuir la PaCO2 hay que elevar la amplitud o delta P (diferencia de presin oscilatoria que determina el volumen corriente), sin embargo a diferencia de la VMC el aumento de la frecuencia respiratoria no produce disminucin de la PaCO2. Esto que parece un contrasentido se explica por las caractersticas propias del equipo, en que a medida que aumenta la frecuencia disminuye la amplitud (delta P), produciendo volmenes corrientes menores, o a la inversa, al disminuir la frecuencia se producen VC mayores.

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q La eliminacin de CO2 se afecta poco o nada por el nivel de MAP que apliquemos, aunque a MAP bajas se producen alteraciones importantes del VT secundarias a variaciones mnimas de la MAP por ser crtico el volumen de reclutamiento pulmonar, pudindose colapsar reas del pulmn. q Para disminuir la pCO2: Subir la amplitud para subir el volumen tidal. Bajar la frecuencia para mejorar el rendimiento del oscilador. Puede haber situaciones en los que sea necesario aumentar la MAP para mejorar el VT, si existen signos de colapso o poco volumen pulmonar.

Fisiologa:
1. 2. 3. 4. 5. Flujo oscilatorio por pistn/diafragma. Curva sinusoidal. Volumen corriente < 2-3 ml/kg, similar o menor al espacio muerto. Inspiracin y espiracin activa. Mecanismo de intercambio gaseoso: a. Conveccin. b. Difusin. c. Dispersin. 6. Mecanismo de oxigenacin: Reclutamiento alveolar por volumen pulmonar permanente, mayor a lo tradicional, mejor relacin V/Q. 7. Objetivos: a. Menor barotrauma. b. Reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable. c. Mejorar ventilacin y oxigenacin. d. Minimizar dao pulmonar crnico (terico).

INDICACIONES:
1. Considerar ndices en Ventilacin Mecnica Convencional (VMC): ndice de oxigenacin > 20 en RNT > 2.000 grs. y mayor de 15 en el < 1.500 grs. PIM > de 30 cm de H2O en el RNT > 2.000 grs. y PIM > de 20 cm de H2O en el RN Pret < 1.500 grs. Membrana hialina que fracasa con VM y surfactante. Ensema intersticial (de eleccin). Fstula broncopleural (de eleccin). Hipoplasia pulmonar (en fracaso de VMC). Hernia diafragmtica (en fracaso de VMC). Sndrome aspirativo meconial (en fracaso de VMC). Hipertensin pulmonar (en fracaso de VMC). Bronconeumona (en fracaso de VMC).

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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PARAMETROS A FIJAR:
1. FiO2 segn oxemias. 2. MAP segn volumen pulmonar, oxemias y dependiendo de MAP de VMC. Subir la MAP de 2 en 2 hasta lograr oxigenacin ptima. Cuidado en caso de ensema intersticial. 3. Amplitud segn la oscilacin torcica y segn pcO2. 4. Frecuencia segn el peso y la patologa. Usar inicialmente 10 Hz. y en caso de retencin de CO2 bajar de 10 Hz. a. 11-15 Hz en RN Pretrminos. b. 10 Hz en RN Trmino. 5. TIM 0,33 (33.3%) o 0,5 o 50%, para lograr una relacin 1:2 o 1:1. Dependiendo del tipo de ventilador (0,33 en Sensormedics). 6. Flujo de 8-10 litro x min. y 20 lt x min en Sensormedics.

CUIDADOS Y MONITOREO DEL RN EN VAFO:


1. Medidas generales: a. Ambiente termoneutro. b. Estmulos mnimos. Sedacin y analgesia siempre. Paralizacin puede emplearse en caso de HTPP o movimientos que no permita ventilacin adecuada, en las primeras 24-48 hrs en RN crticos. Posicin del paciente: a. Cabecera levantada 30-45. b. TET y cara levemente ms alto que las mangueras del ventilador. Monitoreo invasivo y buena jacin para evitar salida de vas. a. Monitoreo cardiorrespiratorio. b. Saturacin permanente, ojala pre y post-ductal. c. Balance hdrico-diuresis, con sonda vesical si esta paralizado. d. Catter venoso Saturacin venosa y PVC. e. Lnea arterial PAM invasiva y gases. Estabilizar hemodinamia antes de instalar VAFO. a. Volumen intravascular efectivo sol. siolgica, hemoderivados si son necesarios. b. Drogas vasoactivas, de eleccin dopamina. Evaluacin peridica. a. Rx trax. 8 espacios intercostales. Evaluar luego de conexin y despus de cambios. b. Saturacin pre y post ductal. c. Gases sanguneos antes, 30 minutos despus de conexin y segn respuesta.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

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d. Ante deterioro brusco: q Rx trax y gases sanguneos. q Aspirar TET. q Si se descarta neumotrax, se puede aumentar la MAP al menos 2 cm. 8. Aspiracin de secreciones. a. Inicialmente no de rutina. b. Lo mnimo necesario. c. En caso de: q Disminucin de oscilacin o movimiento torcico. q Aparicin de esfuerzo propio. q Cada de saturacin. q Aumento de PaCO2. d. Recuperar saturacin despus de aspirar con aumento en 2 puntos la MAP si es necesario para volver a reclutar. e. Cuando se usa por ms 48 a 72 hrs., se sugiere aspirar cada 12 hrs. f. Es importante procurar una muy buena humedicacin.

PARMETROS DE VAFO SEGUN PATOLOGA


Membrana hialina:
a. MAP: Iniciar con 2 cm H2O mayor que la VMC (lograr 8-9 espacios intercostales). b. Amplitud: Lograr vibraciones torcicas ( iniciar 25 y ajustar) c. Frecuencia : depende del peso q < 2000 grs. Usar 12 Hz q > 2000 grs. Usar 10 Hz

Ensema intersticial:
a. b. c. MAP: Igual o menor a la de la VMC Amplitud: mnima para lograr mnima vibraciones (iniciar 25) Frecuencia: 12-15 Hz.

Escape areo con volumen pulmonar disminuido:


a. b. c. MAP: 1 cm H2O sobre MAP de VMC Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25) Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.

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Escape areo con buen volumen pulmonar:


a. b. c. MAP: igual a la MAP de VMC. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.

Hipoplasia pulmonar uniforme:


a. MAP: igual a la MAP de VMC aumentar segn saturacin. b. Lograr mnima vibracin torcica ( iniciar 25). c. Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.

Hipoplasia pulmonar no uniforme (hernia diafragmtica):


a. b. c. MAP: 2 cm H2O sobre la MAP de la VMC, segn pulmn contralateral. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica. Frecuencia: 10 Hz.

Bronconeumona focal:
a. b. c. MAP: 1 cm H2O sobre la MAP de VMC. Amplitud Lograr buena vibracin torcica. Frecuencia: 8-10 Hz.

Sndrome aspirativo meconial (con atrapamiento areo):


a. MAP: Igual a la MAP de la VMC. b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). c. Frecuencia: 10 Hz. Si retiene CO2 se podra bajar la FR a 8-6 Hz.

S. aspirativo meconial (con compromiso difuso parenquimatoso)


a. MAP: 2-4 cm H2O sobre la MAP de VMC. b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica. c. Frecuencia: 10 Hz.

HTPP:
a. MAP: Igual a la MAP de VMC. b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). c. Frecuencia: 10 Hz.

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WEANING:
Paso a ventilacin convencional:
a. b. c. d. MAP < 10 cm H2O, en prematuro < 8 cm H2O. Rx trax relativamente limpia. Rx trax sin escape areo. Parmetros: q PIM:14-16 cm H2O q PEEP: 3-5 cm H2O q FR: 20-30 q TIM: 0,3-0,4 q FiO2 similar Si el RN requiere mayor MAP que en VAFO, deber volver a VAFO.

Extubacin: En caso de ensema intersticial o escape areo:


a. Disminuir MAP hasta lograr volumen pulmonar menor de 8 espacios intercostales. b. Con MAP de 8 o menos. c. Permitir PaCO2 si el pH >7,25.

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BIBLIOGRAFA
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2. 3. 4. 5. 6.

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PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

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202 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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SHOCK NEONATAL

El shock es un estado siopatolgico agudo y complejo de disfuncin circulatoria, que lleva a una falla del organismo en aportar suciente ujo sanguneo y con ello cantidades disminuidas de oxgeno y nutrientes, para satisfacer los requerimientos de los tejidos lo cual condiciona un dao tisular.

Patogenia:
Las causas ms comunes de shock en el RN son: cardiopatas congnitas (obstruccin del corazn izquierdo), asxia, sepsis, enfermedades respiratorias y trastornos metablicos severos. El shock puede ser causado por disminucin en el Gasto cardaco (GC) y/o por aumento de las demandas perifricas (D).

Disminucin del gasto cardaco:


q Disminucin de la frecuencia cardaca. q Disminucin en la precarga:

Deplecin de volumen (prdida de sangre, deshidratacin). Aumento de la capacitancia venosa. Obstruccin del retorno venoso (neumotrax). Taquiarritmia. Dao miocrdico (asxia). Aumento de la post-carga. Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia).

q Disminucin de la fraccin de eyeccin:

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Aumento de las demandas perifricas:


Hipoxemia. Anemia. Alteraciones de la termoregulacin. Drogas: metilxantinas y catecolaminas.

Signos y sntomas:
q Mala perfusin: extremidades fras, mal llene capilar, color grisceo, letargia e leo. q Pulsos perifricos dbiles o ausentes. q Presin arterial baja asociada a baja perfusin. q Disminucin del volumen urinario. q Dependiendo de la etiologa, alteraciones en la frecuencia cardaca y actividad precordial. q Son importantes los antecedentes en la historia del paciente para investigar factores precipitantes o agravantes al igual que un cuidadoso examen fsico para estimar la precarga y la postcarga.

DIFERENCIA DE DISTINTOS TIPOS DE SHOCK:


Parmetro PAM PVC Pulso RVP GC Dif T Acidosis Metablica HTPP CID Cardiognico N - - N o S S S Hipovolmico N o N o S S +/Sptico Precoz N N N No N o No No No Tardo S S S

Considerar que, independiente de la etiologa, todo shock no controlado precozmente condiciona falla de bomba. Uno de los elementos fundamentales, para manejar al paciente choqueado es diferenciar los distintos tipos de shock y entender su siopatologa para manejarlo en los distintos momentos de su evolucin, esto es, con respecto a la pre-carga, post-carga y contractilidad.

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CAMBIOS VASCULARES EN EL SHOCK:


Tipo de Shock Cardiognico Hipovolmico Sptico Precoz Sptico Tardo Distributivo Pre-carga Post-carga Contractilidad N

MONITOREO DEL SHOCK:


El monitoreo del shock debe ser estricto y continuo. Recordar siempre que el shock es dinmico. Este monitoreo debe ser invasivo y tan invasivo, como el paciente lo requiriese. Elementos a evaluar: q Compromiso del sensorio, irritabilidad, depresin del SNC. q Piel fra, plida o reticulada, llene capilar lento. q Pulso rpido y dbil. q Diferencia trmica rectal versus perifrica aumentada. q Respiracin irregular, con FR aumentada, quejidos, apneas. q Flujo urinario disminuido. q Acidosis metablica con anin gap aumentado. q Hipertensin pulmonar persistente (HTPP), ms frecuente en shock sptico. q La PVC es difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP que genera aumento de la presin de aurcula derecha. Consignar o realizar, segn corresponda: q Frecuencia cardiaca: ECG continuo. q Frecuencia y patrn respiratorio. q Presin arterial invasiva y continua. q Gases sanguneos seriados: ideal es obtener lnea arterial. q pH srico, anin gap y lactato srico. q Hematocrito, asegurar buen aporte de oxigeno a los tejidos. q Balance hdrico estricto, diuresis horaria (sonda vesical). q Temperatura central y perifrica. q Medicin de GC y funcin ventricular: Ecocardiografa q Medicin de funcin renal y ELP. q Hemograma

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q q q q q q

Exmenes de orina Osmolaridad srica y urinaria. Radiografa de trax y/o abdomen si corresponde. Calcemia. Glicemia. Estudio enfermedades metablicas. La Ecocardiografa al lado del paciente, es un elemento actualmente diferenciador del manejo del paciente crtico debido a que permite: q Hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural como causa del shock. q Evidenciar hipertensin pulmonar y su magnitud. q Medir dbito cardiaco izquierdo. q Adaptar terapia de vasoactivos para obtener adecuada contractibilidad miocardica. q Seguimiento de la terapia.

ALGUNOS SISTEMAS INVOLUCRADOS SON:


RENAL: q Flujo urinario depende de la presin de perfusin y esta de PA y PV. q Existe vasocontriccin renal. q Desde oliguria hasta anuria: IRA (diuresis horaria) PULMONAR: q Contraccin de la capa muscular de las arterias pulmonares. q DAP: shunt de D-I q Mediadores PG- HTPP PIEL: q Vasocontriccin compensatoria: PAM adecuada. q Impide medicin el de T, PAM, diculta accesos venosos. A continuacin se har mencin a algunas consideraciones generales de cada tipo de shock y lo ms relevante de su manejo.

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SHOCK HIPOVOLMICO:
q q q q

En RN tiene mayor agua corporal y predominio del extracelular. Respuesta inicial: Vasocontriccin masiva: PA normal. Hipotensin aparece con prdida del 20-25% volemia. La perfusin cerebral se mantiene con pCO2 normal.

MANEJO:
q Reponer volumen. q Inicialmente manejo con PVC, para ver tolerancia a la reposicin de volumen.

SHOCK SPTICO:
SHOCK SPTICO PRECOZ: q Disminucin de la RVP. q Aumento del GC. SHOCK SPTICO TARDO: q Disminucin del intravascular. Aminas + hipoxia + toxinas = Aumento permeabilidad vascular. q Depresin miocrdica. Lipopolisacrido de gram ( - ) o superantgenos de gram (+).

SHOCK CARDIOGNICO:
DEFINICIN: Falla circulatoria aguda causada por disfuncin miocrdica. q Elevacin de la PVC con GC disminuido y RVP aumentada: Edema pulmonar agudo (EPA). q GC = Volumen de eyeccin x FC: RN compensa con aumento de FC. CAUSAS DE SHOCK CARDIOGENICO: q Anomalas de la circulacin: HTPP y DAP. q Disfuncin miocrdica: Asxia severa, insuciencia coronaria. q Miocardiopata hipertrca: HMD, idioptica. q Arritmias: TPSV, Bloqueo A-V. q Hematolgicas: Anemia e hiperviscosidad. q Anomalas estructurales

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q Shock sptico tardo. q Obstruccin al retorno venoso: Neumotrax. Hernia diafragmtica. Ensema intersticial. Taponamiento cardiaco.

MANEJO: Especico de la causa de disfuncin miocrdica. Corregir acidosis y calcema. Drogas vasoactivas. Presin de perfusin adecuada. Asegurar buena entrega de oxgeno: depende GC y PaO2.

SHOCK DE ETIOLOGA NO PRECISADA


En neonato critico con signos de shock iniciado alrededor de las 48 horas de vida se debe considerar dentro de las etiologas la posibilidad de Enfermedad Metablica. Solicitar amonemia y lactacidemia. Guardar, antes de cualquier transfusin, suero y orina congelada adems de sangre total en papel ltro para estudio posterior. Otra posibilidad, corresponde a Insuciencia Suprarrenal. Frente a este planteamiento diagnstico se debe guardar suero para estudios hormonales y proceder a suplementar cortisol.

MANEJO GENERAL DEL SHOCK:


En todo neonato critico se debe optimizar perfusin: q Adecuada oxigenacin. q Asegurar adecuada volemia. q Correccin de factores inotropos negativos. q Apoyo de bomba. q Iniciar inmediato manejo preventivo de HTPP.

OXIGENACION:
El manejo del shock siempre se inicia garantizando una va area permeable, evaluando la ventilacin y suministrando oxigeno suplementario.

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q Debe mantenerse adecuada oxigenacin central y tisular, para ello dar adecuado aporte de oxigeno evitando la hiperoxia. q Conexin precoz a ventilacin mecnica para evitar apneas y disminuir el consumo energtico dado su gran catabolismo.

REPOSICIN DE VOLUMEN:
Util en shock hipovolmico y sptico. Administrar solucin siolgica, plasma fresco congelado o glbulos rojos segn corresponda. Cristaloides: Solucin siolgica q Excelente alternativa para manejar inicial de shock hipovolmico, mientras se obtiene terapia de reposicin especica. q En shock sptico considerar de primera lnea de manejo. q Es de muy bajo costo y siempre esta disponible. q Sobrecarga de sodio y cloro. q La alza de P.A. es transitoria debido a que solo el 25% permanece en el intravascular. Coloides: albmina al 5%. Es de uso excepcional. q Son de alto costo. q Vida media 24 hrs. q Riesgo de paso al intersticio pulmonar y subsecuentemente condicionar edema pulmonar. q Su mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado. En este caso se usa con el n de pasar lquido al intravascular.

CORRECCIN DE FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOS


Corregir hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia entre otros. El aporte de bicarbonato de sodio a dosis de 1-2 mEq/kg est indicado para corregir la acidosis metablica con un pH inferior a 7,25 si existe adecuada ventilacin. Si persiste acidosis metablica puede iniciarse infusin de eboclisis alcalinizante.

ESTADO METABOLICO:
Calcio: Mantener adecuada calcemia. Considerar disminucin del calcio inico y total en acidosis metablica en correccin. Magnesio: Evaluar magnesemia en paciente critico. En caso de hipomagnesemia administrar 0,2 mEq/kg/dosis cada 6 horas

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DROGAS VASOACTIVAS:
Mejoran la hemodinamia y funcin miocrdica. q Dopamina: Dosis dependiente 1-4 mg/k/m: vasodilatador renal, cerebral, GI, coronario 4-10 mg/k/m: 1- activa funcin miocrdica >10 mg/k/m: 2- vasocontrictor. Indicaciones: Shock sptico y shock distributivo. q Dobutamina: 1 y 2. Aumenta contractilidad miocrdica, el volumen expulsivo y disminuye la RVP. Indicaciones: Shock cardiognico y shock sptico tardo. Dosis recomendada: 5 - 20 mcg/kg/min. q Adrenalina: Aumenta el inotropismo, cronotropismo y la RVP. Efecto : 0,03-0,1 mcg/kg/min = 1-2. 0,2-1,0 mcg/kg/min = y . Dosis recomendada: 0,1-1,0 mcg/kg/min. q Noradrenalina: Mejor uso en shock sptico refractario. Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min

OTRAS DROGAS VASOACTIVAS:


Amrinona y milrinona: Aumenta el inotropismo y es un vasodilatador perifrico, inhibe la fosfodiesterasa. Aumenta el AMP cclico y el calcio intracelular. Se ha utilizado en shock refractario en RN con cardiopatas congnitas. No hay estudios que fundamenten su uso en neonatos.

COMO ADECUAR LA TERAPIA?


Idealmente evaluar funcin miocrdica con ecocardioscopa seriada para adecuar vasoactivos. Iniciar apoyo vasoactivo con dopamina 5- 10 mcg/kg/min. Evaluar respuesta. S PAM sigue baja se debe repetir volumen. Aumentar dopamina 10-12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia cardiaca bajo 180 x min.) y agregar dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min. Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la resistencia vascular pulmonar, por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo tanto no esperar aumento de PAM, pero s mejora de contractilidad miocrdica. S persiste estado de shock aumentar dobutamina 10-15 mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min. Si no se logra elevar P. Art. o estabilizar al paciente manejar como shock refractario utilizando adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min y considerar el

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uso de corticoides en shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores o asociacin con insuciencia suprarrenal. Posteriormente, si continua en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1 mcg/kg/min.

CORTICOIDES:
Durante el estado crtico del shock se ha descrito una desensibilizacin gradual de receptores adrenrgicos del sistema cardiovascular, requiriendo cada vez dosis ms alta de vasoactivos para mantener el mismo efecto. Los corticoides regulan la expresin de los receptores y algunos componentes del sistema segundo mensajero. Esta alteracin de la regulacin de receptores tiene relacin con: q Horas de exposicin a agonista. q Disminucin de RNA mensajero. q Disminucin de transcripcin. q Necesidad de nueva sntesis proteica. En shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores utilizar: Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis. Si es ecaz repetirla cada 12 horas por 2 a 3 das. Si se plantea Insuciencia Suprarrenal usar Hidrocortisona 30-50 mg/kg/dosis repetidas cada 6 horas por 48-72 hrs.

FORMULAS PARA PREPARAR CUALQUIER VASOACTIVOS: Calculo en ml de la droga:


Peso (kg) x 60 (min) x 50 (ml. total a preparar) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = ml. de droga para 50 ml. totales. Concentracin del vasoactivo (gama/ml)

Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min. (Dopamina 200 mg/5 ml = 40 mg/ml) 2 x 60 x 50 x 10 40.000 gama/ml

= 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.

Calculo en mg de la droga:
3 x peso (kg) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = mg de droga para 50 ml. totales.

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Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min. (Dopamina 200 mg/5 ml = 40 mg/ml) 3 x 2 x 10 = 60 mg de Dopamina. Luego 200 mg estn en 5 ml, por tanto 60 mg estn en 1,5 ml. Adicionar 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.

Como en general, requerimos pequeos volmenes se pude preparar proporcionalmente en menos SG, para ahorro de medicamento.

BIBLIOGRAFIA
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4. 5. 6.

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CARDIOPATAS CONGNITAS NEONATALES

Las cardiopatas constituyen una causa importante de morbimortalidad en el perodo neonatal. Su reconocimiento precoz y su tratamiento oportuno es fundamental, ya que una cardiopata compleja dejada a su evolucin espontnea tiene una mortalidad cercana al 80%. Hoy en da existe tratamiento curativo o al menos paliativo para la mayora de las cardiopatas.

INCIDENCIA:
Estadsticas modernas revelan que aproximadamente el 1% de los RN presentan una cardiopata. Un tercio de stas corresponden a cardiopatas cianticas. Alrededor de un 50% de las cardiopatas son quirrgicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
En el perodo neonatal se debe sospechar una cardiopata frente a los siguientes hechos clnicos: q Cianosis. q Dicultad respiratoria o polipnea de causa no precisada. q Insuciencia cardaca. q Soplos cardacos. q Trastornos del ritmo. q Alteraciones de los pulsos perifricos y presin arterial. q Hallazgos radiolgicos (cardiomegalia, edema pulmonar).

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CIANOSIS
La presencia de cianosis en un RN es una emergencia, ya que puede signicar la presencia de una cardiopata congnita compleja, ductus dependiente, que puede cerrarse poco despus de nacer y provocar el fallecimiento de ese paciente. Lo primero es descartar las causas de cianosis no cardacas, tales como: q Hipertensin pulmonar persistente. q Poliglobulia. q SDR severos (membrana hialina, bronconeumona, SDR aspirativo). q Enfermedad del SNC (apneas, HIC). q Estados de hipoperfusin tisular (shock, septicemia, hipotermia). q Metahemoglobinemia. Las causas de cianosis cardacas ms importantes de diagnosticar a la brevedad en el RN son: q Atresia pulmonar. q Atresia tricuspdea con estenosis pulmonar. q Tetraloga de Fallot con atresia pulmonar. q Ventrculo nico con estenosis pulmonar. q Doble salida de VD con estenosis pulmonar. q Drenaje venoso anmalo obstructivo total. Ante el caso de un RN con cianosis, en quin se sospecha una cardiopata, el examen fsico cuidadoso, los exmenes de laboratorio y los antecedentes familiares pueden ayudar a corroborarla; pero es la Ecocardiografa la que conrmar el diagnstico y por lo tanto debe realizarse lo antes posible una vez que se plante esta posibilidad.

Qu hacer frente al paciente con probable cardiopata ciantica?


Ambiente trmico neutro para disminuir el requerimiento de oxgeno. Mantener el hematocrito en cifras de 45-60%. Adecuado aporte de volumen. S hay insuciencia cardiaca restriccin de ste. Siempre descartar hipertensin pulmonar como primera medida. Si la hipoxemia es muy severa (sat< 70%) y esta descartada HTPP, administrar O2. Si se alcanza saturacin de 80% se debe disminuir al mnimo o suspender por el riesgo de cierre ductal o de provocar hiperujo pulmonar. q Correccin de las alteraciones metablicas (acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones del Na y K). q Ventilacin asistida (CPAP o IMV) si el pH es menor de 7.25; PCO2 mayor de 60 o apneas severas.
q q q q q

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Cundo usar prostaglandina E1?


q Frente a la presencia de cianosis extrema en un RN con alta sospecha de cardiopata, en especial si hay tendencia a la acidosis metablica, debe iniciarse la infusin de prostaglandina E1, mientras se espera por la ecocardiografa o se traslada a un centro que tenga este recurso (nivel terciario).

INSUFICIENCIA CARDACA
Sndrome clnico que reeja la incapacidad del corazn de responder a los requerimientos metablicos del organismo, siendo lo ms relevante el transporte de oxgeno.

Causas:
A. Elevado trabajo cardaco. 1. Aumento de la precarga Cortocircuitos de izquierda a derecha. Insuciencias valvulares. Fstulas arterio-venosas. 2. Aumento de postcarga. Obstruccin al ujo de salida (coartacin artica, estenosis artica crtica, estenosis pulmonar severa). Obstruccin al ujo de entrada (estenosis mitral, cor triatriatum, estenosis tricuspdea). B. Falla de la bomba cardaca. Miocardiopatas. Miocarditis. Isquemia miocrdica. C. Alteraciones del ritmo cardaco. Flutter auricular. Taquicardia paroxstica supraventricular. Bloqueo A-V completo.

CLNICA:
Desde manifestaciones sutiles hasta shock cardiognico. q Cardiomegalia. q Taquicardia mayor de 180 por min. q Taquipnea y dicultad respiratoria. q Mala perfusin perifrica. q Oliguria. q Sudoracin.

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q Signos de congestin pulmonar. q Cianosis central. q Hepatomegalia. q Edema perifrico q Ritmo de galope.

LABORATORIO:
q Rx de torax: Es un importante apoyo, muestra la presencia de cardiomegalia, edema perihiliar, estado de la vasculatura pulmonar. q ECG: Ayuda poco: muestra alteraciones inespeccas de la repolarizacin. q Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnea, acidosis mixta. q Electrolitos plasmticos: hiponatremia dilucional, hiperkalemia. q Hipoglicemia e hipocalcemia. q Ecocardiografa: es importante ya que muestra la patologa estructural y la funcin del ventrculo izquierdo y derecho, precisando la contractilidad (fraccin de eyeccin y fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo). Mide la presin de arteria pulmonar.

TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO:


Existen varios y por mltiples causas, muchos de ellos son alteraciones benignas con posibilidades de resolucin espontnea; pero algunos pueden llegar a representar una emergencia. Alteraciones benignas: q Bradicardia sinusal: ondas P seguidas de QRS normales, con intervalo PR constante y FC menor de 90 por min. Momentos de agitacin, miccin o llanto as como algunas drogas maternas pueden ser la causa.
q Taquicardia sinusal: igual que la bradicardia tiene onda P seguidas de QRS normales y PR constante; la FC es mayor de 195 por min. La agitacin, llanto, hipoxemia, ebre, dolor y drogas pueden provocarla. q Extrasistolas: son ms comunes las supraventriculares y se ven hasta en el 30% de los RN sanos.

Alteraciones graves: q Taquicardia supraventricular: se reconoce por intervalo R-R jo, ondas P no visibles o anormales. FC es mayor de 220 por min. Puede llevar a descompensacin cardiaca.

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Tratamiento: Cardioversin elctrica con 0.5-1 J/kg, aumentando hasta 2-3 J/kg de ser inefectiva. En RN estables se pueden intentar maniobras vagales excepto opresin ocular. Tambin la digitalizacin EV, seguida de digoxina oral por 4-6 meses se puede intentar como primera eleccin, a menos que el RN est con IC o hipotenso. No se recomienda el Verapamil en los RN.
q Flutter auricular: la FC es de 200-400 por min., con conduccin AV variable (bloqueo 2:1 o 3:1). Poco frecuente generalmente asociada a enfermedades cardiacas. Tratamiento cardioversin elctrica; digital; propanolol. q Fibrilacin auricular: se caracteriza por activacin auricular extremadamente rpida e irregular (depolarizacin auricular catica). Rara en RN, generalmente asociadas a enfermedades cardiacas serias. Tratamiento: igual que el Flutter. q Taquicardia ventricular: se reconoce por ausencia de onda P, o invertida; QRS ancho, aberrante; FC 140-160 por minuto, con repercusin hemodinmica. Poco frecuente en RN, generalmente asociada a enfermedad del miocardio o tumor cardiaco. Tratamiento: cardioversin elctrica, lidocaina. q Disfuncin del ndulo sinusal: rara, episodios intermitentes de bradiarritmias sintomticas, pausas sinusales y taquiarritmias, hacen necesario implantacin de marcapasos. q Sndrome Q-T prolongado: puede presentarse con sincope o muerte sbita. q Bloqueo aurculoventricular completo congnito: asociado a lupus materno, se debe implantar marcapasos en caso de: Ser sintomtico (IC, asistolias prolongadas, insuciencia cerebro vascular). FC ventricular menor de 55 por minuto. Asociacin a cardiopatas congnitas. Bloqueo infrahisiano.

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APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Con los hallazgos clnicos y las caractersticas de la circulacin pulmonar se puede hacer una aproximacin diagnstica

A. Cardiopatas Cianticas:

Con hipoujo pulmonar: Atresia pulmonar. Atresia tricuspdea,con estenosis pulmonar. Tetraloga de Fallot,con atresia pulmonar. Enfermedad de Ebstein. Ventrculo nico,con estenosis pulmonar. Doble salida de VD, con estenosis pulmonar. Con hiperujo pulmonar: Transposicin de las grandes arterias. Drenaje venoso pulmonar anmalo total. Tronco arterioso comn.

Conviene recordar que la cianosis es la manifestacin de la hipoxemia e hipoxia tisular, que se hace evidente con saturaciones de oxgeno menor de 85%, en pacientes con concentracin de hemoglobina normal. Se debe distinguir la cianosis perifrica, provocada por situaciones como son la hipoglicemia, hipotermia, poliglobulia, vasoespasmo y shock de la cianosis central cuyas principales causa son la cardaca y pulmonar. En el RN lo ms frecuente es que se plantee el diagnstico diferencial con la cianosis de causa pulmonar provocada por cuadros tales como: membrana hialina, bronconeumona, aspiracin meconial, hipertensin pulmonar persistente, hernia diafragmtica. Para su diferenciacin es til el Test de hiperoxia-hiperventilacin (su especicidad no es absoluta).

B. Cardiopatas que se presentan con dicultad respiratoria (sinnimo de Insuciencia Cardaca).


En esta situacin el corazn es incapaz de proporcionar un dbito suciente para satisfacer las demandas metablicas, siendo lo mas importante la falla en el transporte de oxgeno. En la edad fetal, las cardiopatas que con mayor frecuencia provocan insuciencia ventricular son: taquicardia supraventricular, bloqueo AV e hipoplasia de corazn izquierdo. En el perodo de RN son las cianticas moderadas, con hiperemia pulmonar: (TGV, DVAPT, Tronco Arterioso, Ventrculo nico sin estenosis pulmonar), que se presentan clnicamente como un RN con dicultad respiratoria con polipnea destacada.

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Son este tipo de cardiopatas las ms difciles de diferenciar de las enfermedades pulmonares y es aqu donde la ecocardiografa resulta fundamental.

C. Cardiopatas que se presentan como estado de shock o hipoperfusin tisular.


Estas cardiopatas no tienen un patrn radiolgico caracterstico, sino que ms bien se expresan por un shock de orgen cardaco o por ausencia de perfusin distal dado por obstruccin al corazn izquierdo ms cierre ductal, el diagnstico diferencial es con otros tipos de shock, como los de causa sptica y los de origen metablico. Las principales son: q Coartacin artica crtica. q Interrupcin de arco artico. q Estenosis artica crtica. q Atresia mitral. q Hipoplasia de ventrculo izquierdo. q Atresia mitral.

LABORATORIO:
q Ecocardiograma con Doppler: constituye el principal mtodo de diagnstico. Debera realizarse lo antes posible, una vez que se tiene la sospecha diagnstica. q Radiografa de trax: es importante para determinar la presencia de cardiomegalia, de la circulacin y edema pulmonar y de los compromisos pulmonares asociados. q Electrocardiograma: es poco especco; pero es til en los trastornos del ritmo. q Cateterismo cardaco y angiocardiografa: limitados a casos especcos. Es necesario cuando se requiere como tratamiento teraputico inicial como septostoma de Rashkind. q Gases arteriales y oximetra de pulso: permiten comparar la situacin oxmtrica pre y post ductal.

TRATAMIENTO:
Manejo Mdico: A. Medidas generales: q Corregir la acidosis metablica y la anemia (Hto. mayor de 40%). q Oxigenoterapia: generalmente no es necesaria una vez comprobada la cardiopata, dado que puede determinar el cierre del ductus. S, cuando se deben manejar cuadros como pulmn de shock, edema pulmonar, apneas severas y por supuesto si el RN ha cado en ventilacin mecnica con cardiopata no ductus dependiente. Cuidado que exceso de oxigenacin puede condicionar hiperemia pulmonar.

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B. Tratamiento de la insuciencia cardaca: Monitorizacin en UTI: Presin arterial. Frecuencia cardiaca. Saturacin. Balance hdrico estricto, diuresis horaria. Mejorar transporte de oxigeno: Llevar hematocrito a 40-45 %. Administrar cuidadosamente oxgeno, por riesgo de favorecer hiperemia pulmonar o cierre del ductus. Ventilacin mecnica si es necesario. Corregir acidosis. Disminucin de la precarga: restriccin de volumen y diurticos Furosemida 1mg/k/dosis, en 1-3 dosis para depletar de volumen Precaucin en prematuros, algunos presentan respuesta exagerada, iniciar con 0,5 mg/Kg/dosis, su accin inicia a los 30 min y se mantiene hasta 24 hrs en prematuros menores de 31 sem. Su uso crnico depleta de calcio, por lo que se recomienda monitorizar con relacin Ca/ creatinina en orina, (0,2-0,4) y bsqueda de nefrocalcinosis por ecografa. Drogas vasoactivas: Mejoran la funcin miocrdica y su efecto perifrico es variable.(Ver norma de shock). Aumento de la contractibilidad: dopamina y dobutamina son la primera alternativa por su accin inmediata, los glucsidos son ms lentos, adems de producir con frecuencia intoxicacin, especialmente en los prematuros. Disminucin de la postcarga: los vasodilatadores en el RN, estn indicados fundamentalmente en RN post-operados.

C. Prostaglandina (E1): Cuando se requiere la mantencin del ductus abierto (cardiopatas ductus dependientes) es la droga de eleccin.

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Se administra en infusin continua EV. dosis:0.01-0.1 mcg/kg/min, duplicando la dosis cada 20 min. hasta conseguir la respuesta deseada. Utilizar siempre la menor dosis posible. Puede requerir dosis hasta de 0.4 mcg/kg/min. Esta indicada en: q Cardiopatas obstructivas derechas: mejora de la cianosis y de la oxemia. q Cardiopatas obstructivas izquierdas: mejora de la perfusin distal, pulsos y diuresis. q Circulacin en paralelo: mejora del edema pulmonar y de la cianosis. Los efectos colaterales de la prostaglandina son: apneas (dosis mayor de 0.03 mcg/kg/min), por lo que es recomendable tener V. Mec disponible, la hipotensin arterial sistmica, enrojecimiento cutneo por vasodilatacin, temblores y en raras ocasiones convulsiones.

Manejo quirrgico:
q Est reservado para algunas cardiopatas en el perodo neonatal. q Paliativo: Shunt de Blalock-Taussig (ej. Atresia pulmonar). q Denitivo: ciruga correctora (ej.: switch arterial en D-TGA o en DVAPT).

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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Denicin:
Cortocircuito de izquierda a derecha desde la aorta a la arteria pulmonar como resultado de la falla del cierre del conducto arterioso. El cierre est mediado por prostaglandinas vasoconstrictoras que aumentan con la edad del embarazo, por lo que es una patologa ms frecuente a menor peso y a menor edad gestacional.

Incidencia:
Mayor a menor edad gestacional. Puede ser hasta de 90% en menores de 1000 g con membrana hialina y tratamiento con surfactante.

Clnica:
Se presenta entre el tercer y quinto da de vida, puede ser ms precoz con el uso de surfactante o aparecer ms tardamente por hipoxia o cuadros infecciosos intercurrentes. Frecuentemente asintomtico. La asociacin de 3 o ms de los siguientes sntomas dene un ductus sintomtico:
q q q q q q

soplo sistlico o continuo paraesternal izquierdo. precordio hiperactivo. pulsos saltones o presin diferencial > 25 mm Hg. taquicardia en reposo. deterioro no explicable del estado respiratorio. signos de edema pulmonar en la radiografa de trax, aumento de silueta cardaca o de la trama vascular pulmonar.

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La hemorragia pulmonar, en un prematuro, en si misma debe hacer plantear una descompensacin grave de un ductus. La conrmacin diagnstica se realiza con evaluacin con ecocardiografa bidimensional con doppler color: shunt de predominio izquierdo a derecho, con relacin aurcula izquierda/ aorta > 1.2.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
q El DAP asintomtico se confunde con estenosis perifrica de ramas pulmonares q El DAP sintomtico se confunde con otras causas de insuciencia cardaca precoz como otro tipo de fstulas arteriovenosas (muy poco frecuente).

MANEJO
q Prevencin con adecuado manejo de aporte hdrico, evitar hipoxia, tratamiento precoz de infecciones. q Mantener un alto ndice de sospecha. q Bsqueda ecogrca desde 48 horas en todo prematuro tratado con surfactante.

USO DE INDOMETACINA
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Ha demostrado ser una terapia efectiva en disminuir el cierre quirrgico de DAP, sin asociarse con efectos secundarios signicativos. No hay consenso en su utilizacin. Hay que estar atento a revisin de esta conducta. Se recomienda solo en: q RN menor de 28 semanas con membrana hialina severa, antes de las 15 horas de vida. La ecocardiografa no es necesaria, salvo sospecha de enfermedad cardaca estructural. q Dosis: 0.2 mg/kg primera dosis. Segunda y tercera dosis a las 24 y 48 horas de 0.1 mg/kg cada una (uso cada 24 horas). q Laboratorios: Antes de la primera dosis: plaquetas. Entre dosis: plaquetas, electrolitos y BUN.

TRATAMIENTO NO PROFILCTICO.
q Bsqueda ecocardiogrca del ductus en todo recin nacido menor a 33 semanas, conectado a ventilacin mecnica por dicultad respiratoria con FiO2 mayor

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a 30%; a partir de las 48 horas de vida, diariamente, hasta los 4 das de vida, o posteriormente si hay deterioro ventilatorio. q El tratamiento farmacolgico est indicado en todo recin nacido menor a 33 semanas, conectado a ventilacin mecnica por dicultad respiratoria, en que se detecte ductus con ecografa, y que no se anticipe retiro del ventilador en las prximas 24 hrs. q Si el grado de shunt es pequeo, y el retiro est prximo, posponer tratamiento y reevaluar en 24 horas. q En los recin nacidos mayores a 28 semanas de gestacin que no estn conectados a ventilacin asistida tratar el ductus slo si es sintomtico.

Contraindicaciones relativas al uso de indometacina:


q q q q q

diuresis menor a 1cc/kg/hr. creatinina mayor de 1.6 mg/dl o nitrgeno ureico mayor de 30 mg/dl. hemorragia gastrointestinal. enterocolitis necrotizante. plaquetas <60.000 (si es necesario usarla, transfundir plaquetas). La hemorragia pulmonar no es contraindicacin ya que generalmente es una manifestacin de un ductus amplio, hemodinmicamente signicativo.

Si hay compromiso renal o intestinal se podra usar ibuprofeno 15 mg/kg/dosis en una dosis/da, va ev, por tres das.

Precauciones durante el uso de indometacina:


q q q q

infusin por bomba de infusin continua en 30 minutos o ms. suspender alimentacin postinfusin. optimizar hemodinamia, saturacin de O2, hematocrito. controlar diuresis y peso c/12 hrs, electrolitos plasmticos 2 veces al da, nitrgeno ureico y creatinina c/ 48 hrs.

Dosis cada 12 horas:


q Menor de 48hrs: una dosis de 0.2mg/kg seguido de 2 dosis de 0.1mg/kg. q 2 a 7 das: tres dosis de 0.2 mg/kg. q Mayores de 7das: una dosis de 0.2mg/kg, seguido de 2 dosis de 0.25mg/kg.

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Reapertura del ductus:


q No existiendo contraindicaciones al uso de indometacina ya mencionadas, se puede hacer una 2 cura, si es que el ductus es signicativo y el nio menor de 34 semanas de edad gestacional corregida. Considerar que aumenta la probabilidad de fracaso a mayor edad postnatal y si no respondi a la primera cura.

TRATAMIENTO QUIRRGICO.
q Se realiza si el tratamiento mdico no es efectivo.

BIBLIOGRAFA
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HIDROPS FETAL

INTRODUCCIN
Clsicamente el hidrops fetal se ha dividido en inmune y no inmune. Como desde la dcada del 60 la enfermedad hemoltica Rh ha disminuido notablemente, los procesos no inmunes son la principal causa actualmente.

DEFINICIN
El trmino describe un edema subcutneo en el feto o en el recin nacido, que es generalizado y patolgico y se acompaa de acumulacin de lquido en cavidades serosas, destacando la ascitis y el derrame pleural y/o pericrdico. Se considera hidrops la presencia de liquido libre en dos o ms espacios. La ecografa puede evidenciar estos derrames, as como revelar edema placentario y polihidroamnios.

FISIOPATOLOGA:
El ujo de lquidos a travs de una barrera endotelial hacia el intersticio depende de: supercie corporal, permeabilidad de la barrera al agua y protenas, presin hidrosttica en el espacio vascular e intersticial y presin coloidosmtica en estos espacios. En el hidrops se mencionan tres elementos fundamentales en su gnesis: q Falla cardiaca primaria. q Falla cardiaca secundaria a anemia. q Falla cardaca congestiva con hipervolemia concomitante. q Hipoproteinemia con disminucin de la presin onctica coloidal (hipoalbuminemia). q Idioptica.

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Tambin el aumento de la permeabilidad capilar, la asxia y anomalas de la perfusin placentaria juegan un rol en la patogenia de algunos hidrops.

CAUSAS
Hidrops fetal inmune:
q Enfermedad hemoltica Rh q Enfermedad hemoltica por subgrupos del sistema Rh ( C, c, E, e ) q Hematolgicas: Transfusin crnica feto-materna Transfusin crnica feto-fetal Alfa talasemia homocigota Dcit homocigoto de G-6PD q Cardiovascular: Cardiopata congnita severa (Hipoplasia de VI, Anomala de Ebstein) Miocarditis (Enterovirus). Malformacin arterio-venosa. Taquiarritmias (Taquicardia supraventricular paroxstica, utter auricular). Bradiarritmias (Bloqueo cardiaco). Fibroelastosis. Tumores cardiacos. Cierre prematuro de foramen oval. q Pulmonares: Malformacin adenomatodea qustica. Linfangiectasia pulmonar. Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmtica). Quilotrax congnito. q Renal: Nefrosis congnita Trombosis de vena renal Obstruccin del tracto urinario fetal q Infecciones intrauterinas: Slis Toxoplasmosis Citomegalovirus Leptospirosis Enfermedad de Chagas Hepatitis congnita Infeccin por parvovirus ( Eritema infeccioso )

Hidrops fetal no inmune

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q Cromosomopatas Trisoma 13 Trisoma 18 Trisoma 21 q Metablicas Deciencia de neuraminidasa. Gangliosidosis. Enfermedad de Gaucher infantil. Mucopolisacaridosis tipo VII. Deciencia de B-glucoronidasa. q Placentarias Trombosis de vena umbilical Trombosis de vena corinica Corioangioma Coriocarcinoma q Maternas Diabetes mellitus Toxemia gravdica Tirotoxicosis q Otras causas Peritonitis meconial ( Fibrosis qustica ) Enfermedades de depsito Tumor de Wilms Higroma qustico

DIAGNSTICO
Bsicamente se sospecha por ecografa y/o ecocardiografa fetal, debiendo entonces realizarse exmenes maternos, fetales y amniocentsis orientados a investigar la causa del hidrops. En el R.N. con hidrops no inmune la evaluacin diagnstica debe incluir, entre otros exmenes: ecocardiograma, Rx de trax, examen hematolgico completo, Rx y ecografa abdominal, pruebas hepticas, proteinuria, anlisis de funcin renal, estudio gentico, cultivos virales y serologa. En caso de fallecer, se debe de realizar autopsia lo ms completa posible, incluyendo estudio de la placenta.

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TRATAMIENTO
Puede ser dividido en antenatal y postnatal. A) Antenatal: Gracias a los avances alcanzados en el diagnstico antenatal, hoy en da es posible pesquisar precozmente diversas causas tanto de hidrops fetal inmune, como no inmunolgico. De este modo es posible realizar transfusiones fetales en la anemia fetal severa (Infeccin por parvovirus, hemlisis o transfusin fetomaterna), o si el caso lo requiere, incluso un recambio sanguneo intrauterino. Uno de los casos ms exitoso de tratamiento intrauterino es el de la Taquicardia paroxstica supraventricular, en que mediante digitlicos (Digoxina) a la madre es posible su control. En procesos infecciosos se debe realizar el tratamiento especico.(slis). Paracentesis o toracocentesis intrauterina se justican ocasionalmente y solo cuando el riesgo de un parto prematuro es mayor que el de una muerte intrauterina. Existen tambin, pero an a nivel experimental algunas intervenciones quirrgicas intrauterinas que han resultado exitosas para prevenir el hidrops fetal, por ejemplo en caso de obstrucciones del tracto urinario fetal o el de una hernia diafragmtica. Si se planica un parto prematuro se inducir la maduracin pulmonar con corticoides y se realizar en un centro que posea nivel de atencin neonatal intensivo. B) Postnatal: Es multidisciplinario con participacin de neonatlogo, pediatra y otros especialistas como son cardilogos, hematlogos, genetistas u otros segn sea el caso. Reanimacin: la mayora de estos RN requieren intubacin traqueal y ventilacin asistida. Si no hay buena respuesta a lo anterior se deber plantear la toracocentesis, paracentesis o ambas. Una vez lograda la estabilizacin del RN en la sala de parto se debe trasladar a la UCI. Tratamiento en UCI: Examen fsico orientado a evaluar la efectividad de la reanimacin y a diagnosticar sndromes reconocibles y malformaciones asociadas. Se deben cateterizar arteria y vena umbilical con el objeto de medir presin arterial continua, gases arteriales entre otros exmenes y disponer de acceso venoso central. Ventilacin mecnica. La mayora va a requerirla. Habitualmente existe edema pulmonar y si el parto es prematuro puede presentarse una enfermedad

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de membrana hialina. En ocasiones segn la etiologa hay hipoplasia pulmonar y/o hipertensin pulmonar. Se recomienda restriccin de lquidos, control de peso, diuresis y electrolitos sricos en forma frecuente y segn clnica. Se mantendr el hematocrito sobre un 40 % y si es inferior se transfundirn glbulos rojos concentrados. Uso de Dopamina, si aparece insuciencia cardiaca congestiva. Uso cauteloso de furosemida, 1 mg/kg/dosis, EV., en pacientes con edema pulmonar importante. El uso de albmina y plasma deben ser considerados con cautela para evitar la insuciencia cardiaca. Si el hidrops se asocia a enfermedad hemoltica severa con anemia que revela un hematocrito inferior a 30% se deber corregir con exsanguineotransfusin parcial con glbulos rojos concentrados, utilizando 50-80 ml/kg, para subir el hematocrito sin aumentar la volemia. Si el hidrops se debe a una taquicardia paroxstica auricular u otra arritmia realizar tratamiento especco.

PRONSTICO:
Finalmente la causa de un hidrops no inmune se encontrar en el 60 a 85% de los casos y el resto es catalogado como idioptico. Cuando el diagnstico de hidrops no inmune es antenatal, el 20-30% son mortinatos y la mortalidad global es elevada (50-98% segn diferentes series) La mortalidad global en hidrops no inmune en RN es aproximadamente un 60% dependiendo de la etiologa.

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BIBLIOGRAFIA
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PROBLEMAS NEUROLGICOS

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ASFIXIA NEONATAL

Deniciones:
Asxia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso. Hipoxia intrauterina aguda, evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o condiciones: q pH arterial de cordn < 7,10. q Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida. q Lquido amnitico con meconio espeso. q Perl biofsico alterado. q Apgar al minuto igual o menor a 3 o Apgar a los 5 minutos igual o menor a 6. Depresin neonatal: Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin neurolgica neonatal normal. Encefalopata Hipoxico-Isqumica: Solo aplicable a RN de trmino o cercano a trmino. Corresponde a compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Se utiliza Clasicacin de Sarnat y Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).

Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina:


q Apgar 5 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si evolucin es normal enviar con su madre. q Apgar 5 6 y asintomtico a los 10 minutos: Hospitalizar. Observar en rgimen O por 12 - 24 hrs. Alta en 24 - 48 hrs. si su evolucin es normal.

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q Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones post-ascticas. q Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de 60 min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. o exceso de base <-19 considerar la decisin de hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal.

Conducta a seguir en neonatos severamente asxiados:


Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital. El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. Por tanto, resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistolia es muy improbable que produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez severa.

Medicin de gasometra de cordn:


Con el n de cuanticar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de gases arteriales de cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo, monitorizacin electrnica fetal anormal y en neonatos que nacen deprimidos. La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con doble pinzado de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin con el pulgar e ndice desde una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de distender, con esta maniobra, los vasos del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable la vena que es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos, ms delgadas, de pared rme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con facilidad la muestra de sangre arterial.

MANEJO SEGN COMPROMISO EN DIFERENTES RGANOS. I. EFECTO SOBRE CEREBRO.


Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin cerebral. Niveles de oxigeno: Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar hipoxia o hiperoxia. Niveles de CO2: Debe mantenerse dentro de limites normales (35 - 45 mm Hg).

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Perfusin cerebral: Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin cerebral esta reejada directamente por la Pr. Art. sistmica de un modo pasivo. Mantener PAM en rango normal q RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg.. q RN. prematuro de 1000-2000 grs = 35 - 40 mm Hg.. q RN. prematuro menores 1000 grs = 30 - 35 mm Hg.. Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido. Efectuar reposicin lenta de volumen. Reducir al mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si la diuresis es baja asegurarse, siempre, que el volumen intravascular es adecuado antes de restringir lquidos. El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de administrar cristaloides y/o coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin. Transporte de Oxigeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Mantener hematocrito entre 45 - 60 %. Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg%. Temperatura: Debe mantenerse dentro de lmites normales, rango bajo. Evitar principalmente la hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con hipotermia). Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de limites normales. La hipocalcemia, frecuente en el asxiado, puede comprometer la contractilidad miocrdica o provocar convulsiones. Edema cerebral: El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de lquidos; sin embargo, en la etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = P. Art. media Pr. Intracraneana)

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CONVULSIONES:
Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido: Fenobarbital: q Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30 minutos hasta completar 40-60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las convulsiones. q Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por vida media prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12 o 24 hrs. Si convulsiones no ceden con adecuada dosis de Fenobarbital continuar con: Fenitona Sdica: q Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diluido en solucin siolgica, infundir a un ritmo no superior a 1mg/kg/min. q Continuar con dosis de mantencin de 4-8mg/kg./da fraccionado cada 12 hrs. por un mximo de 2-3 das .La Fenitoina se absorbe mal en neonatos por va digestiva por lo cual solo se usa va EV. En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis va EV infundido en 2-5 min o Midazolam en infusin continua 0,06-0,4 mg/kg/hora. Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica con el fenobarbital en cuanto al riesgo de apnea, por lo cual se debe contar con soporte ventilatorio y circulatorio adecuado.

MEDIDAS GENERALES:
q Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar exin o hiperextensin de cuello. q Estimulo mnimo. Evitar estimulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo acstico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder observarlo. q Examen fsico cuidadoso. q Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura. q Monitoreo continuo de Frec. cardiaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de O2. q Medicin de diuresis.

EXMENES:
q Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases. q Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases.

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q Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPK-MB. q EEG precoz. q Estudio de imagen: Ecografa cerebral idealmente con Doppler, despus de las 24 hrs. TAC cerebro segn necesidad clnica.

II.

EFECTO SOBRE EL CORAZN


Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o falla cardaca congestiva. La orientacin diagnstica puede realizarse por: q Insuciencia tricspidea y/o mitral. q ECG : Depresin ST en V3/V4. Inversin de onda T en precordiales izq. q CPK-MB > 5 -10 % de CPK total. q Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de contractilidad, regurgitacin tricspidea y/o mitral, HTPP.

Manejo:
q q q q q q

Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal Corregir acidosis. Mantener glicemia y calcemia normal. Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de volumen. Apoyo inotrpico. Mantener PAM normal.

III.

EFECTO SOBRE EL RION.


El neonato asxiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosis tubular aguda (NTA) y de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) Controlar: q Diuresis inicialmente horaria. q Pesquisar globo vesical. q Densidad urinaria (VN:1005-1020). q Sedimento urinario y qumico de orina.

Manejo:
q En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla pre-renal. q Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min. q Iniciar Dopamina 2-3 mcg/kg/min.. q Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar furosemida 1 mg/kg. va ev al nalizar la infusin.

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q Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal. q La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa. La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya excluido la etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.

Si evoluciona con falla renal refractaria a volumen se debe realizar ecoscopia renal - vesical y determinar indicadores de funcin renal: Fraccin excretada de sodio (FeNa): FeNa = Na urinario / Na plasmtico Creatininuria / Creatininemia Considerar: Falla pre-renal Falla parenquima ndice de funcin renal (IFR): IFR = Sodio urinario Creatininuria / Creatininemia Considerar: Falla pre-renal Falla parnquima

X 100 < 0,9 +/- 0,6. > 4,3 +/- 2,2.

< 1, 3 +/- 0,8. > 11, 6 +/- 9,6.

Sodio urinario: Considerar: Falla pre - renal: 10 - 50 mEq./ lt. Falla parnquima: 30 - 90 mEq./ lt. Relacin Creatininuria / Creatininemia: Considerar: Falla pre - renal: Falla parnquima:

29, 2 +/- 1,6. 9,7 +/- 3,6.

En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH):

Diagnstico:
q q q q

Aumento de peso Oliguria Hiponatremia Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad urinaria mxima en prematuro es de 500 mOsm/lt. y de 800 en RN. de trmino.

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Manejo:
q Restriccin de lquidos. q S Na srico < 120 mEq/lt. o existen convulsiones adicionar furosemida y reposicin lenta de sodio en forma de NaCl al 3%.

Necrosis tubular aguda (NTA). Diagnstico:


q Aumento de peso q Oliguria q Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros etc..

Manejo:
q Restriccin de lquidos. q Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especica). q Considerar peritoneodilisis o hemoltracin.

IV.

EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL


Prevencin de enterocolitis necrotizante. q Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y con ruidos hidroareos presentes y RN hemodinmicamente estable . q Aumentar segn tolerancia gstrica a razn de 20 ml/kg/da. q Favorecer e insistir en uso de leche materna. q En RN. gravemente asxiado descartar sangre oculta en deposiciones y presencia de sustancias reductoras en deposicin.

V.

EFECTO SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO


Considerar en los efectos pulmonares de la asxia el aumento de la resistencia vascular pulmonar, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de meconio, el consumo de surfactante y el edema pulmonar. Actuar en consecuencia al diagnstico.

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VI.

EFECTOS HEMATOLGICOS
Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica. q Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagulacin y plaquetas. q Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.

VII.

EFECTO HEPATICO
Puede producirse insuciencia heptica post-asctica. q Monitorizar, solo en caso de sospecha clnica, enzimas hepticas, bilirrubina total y directa, factores de coagulacin y amonio.

PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL


Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de compromiso de otros rganos. Indicadores de mal pronstico neurolgico:
q q q q q q q q q

Asxia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min. Encefalopatia en estadio III de Sarnat. Convulsiones precoz difciles de manejar. Alteracin de examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de vida, principalmente ausencia de reejo de Moro. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida. Encefalomalacia en la TAC al mes de vida. Oliguria persistente por ms de 36 hrs. EEG anormal Potenciales evocados visuales alterados.

Pronstico segn Apgar en RN de trmino con EHI Grado II y III.


Apgar de < o = 3 10 min 15 min. 20 min. Mortalidad 18% 48% 59% Parlisis cerebral 5% 9% 57%

Se incluye Clasicacin de Sarnat- Sarnat. Se debe especicar en caso de EHI Grado II si present o no convulsiones.

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CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA ENCEFALOPATIA HI.


Aplicable en neonatos de trmino.
Evaluacin Nivel de conciencia Control neuromuscular Tono muscular Postura Reejos de estiramiento Mioclonias segmentarias Reejos complejos Reejo de succin Reejo de Moro Reejo oculovestibular Reejo tnico del cuello Pupilas Respiracin Grado I Hiperalerta e irritable No inhibido e hiperreactivo Normal Ligera exin distal Hiperactivos Presentes o ausentes Normales Dbil Fuerte y umbral bajo Normal Ligero Grado II A o B Somnolenciaobnubilacin Disminuci n de mov. espontneos Ligera hipotona Fuerteexin distal Hiperactivos y desinhibidos Presentes Suprimidos Dbil o ausente Dbil, incompleto y umbral alto. Hiperactivo Potente Parasimptica Miosis Espontnea , apneas ocasionales. Bradicardia Abundantes Aumentada Frecuentes, focales o multifocales. ESPECIFICAR A= Sin convulsin. B= Con convulsin. Precoz: enlentecimiento general de bajo voltaje. Tardo patrn peridico;convulsin De 2 a 14 das. Normal en 80%. Anormal si cuadro > 5-7 das. Grado III Estupor coma Disminucin o ausencia de mov. Espontneos Flacidez Descerebracinintermitente Disminuidos o ausente Ausentes Ausentes Ausente Ausente Dbil o ausente Ausente Ambos sistemas deprimidos Intermedia o anisocoria. Mal reejo fotomotor. Peridica, apneas. Variable Variables Variable Raras (excluida la descerebracin)

Funcin autonmica Simptica Midriasis Espontnea

Frecuencia cardaca Taquicardia Secr. bronquiales y salivales Motilidad gastrointestinal Convulsiones Escasas Normal o disminuida Ausentes

E.E.G.

Normal

Precoz : patrn peridico con fase isopotenciales. Tardo: isopotencial. Horas o semanas. Fallecen +/- 50%. Sobrevivientes: secuelas graves. 243

Duracin de los sntomas Evolucin

<48 hrs. Normal aprox. 100%

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REFERENCIAS
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HEMORRAGIA INTRACRANEAL

La hemorragia intracraneal (HIC) puede ocurrir: q Extraparenquimatosa, en los espacios epidural - subdural subaracnoideo. q Intraparenquimatosa. q Intraventricular.

HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA INTRAVENTRICULAR


La incidencia de hemorragia subependimaria intraventricular (HSE-HIV) es inversamente proporcional a la edad gestacional. Gracias a los avances en la especialidad, la incidencia por edad gestacional ha ido disminuyendo, pero la sobrevida de neonatos de menor edad gestacional ha permitido que este sea an un problema muy vigente.

PATOGENIA:
La matriz germinal o tejido ependimario se encuentra ubicada sobre la cabeza del nucleo caudado, en el surco caudotalmico, y corresponde a una zona de gran actividad celular. Los vasos de la matriz germinal presentan caractersticas que facilitan su ruptura: q No tienen capa muscular. q Presentan escaso tejido de sostn. q Son el lecho terminal de las arterias estriadas, nicas arteriolas musculares del cerebro. La perdida de autorregulacin de las arteriolas estriadas deja expuesto a los vasos dstales a fcil ruptura por cambios de presin. Los factores asociados a HSE-HIV son intravasculares y estructurales. Los factores intravasculares pueden verse afectados por alteracin de ujos de entrada o de salida.

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Factores que afectan ujo de entrada:


q q q q q q

Trastornos de la autorregulacin Convulsiones. Procedimientos invasivos. Infusiones endovenosa, por hiperosmolaridad o velocidad. Cambios de presin arterial. Apnea.

Factores que afectan ujo de salida:


q q q q q

Insuciencia cardiaca congestiva. Presin positiva continua de va areas. Dicultad respiratoria. Neumotrax a tensin. Trauma del parto.

Factores estructurales vasculares y extravasculares:


q q q q q

Lesin hipxico-isqumica de la matriz germinal o sus vasos. Escaso soporte estructural de los vasos de matriz germinal. Cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz. Presencia de enzimas brinolticas. Ditesis hemorrgica.

La HSE-HIV se inicia generalmente, durante las primeras 24 48 horas de vida, como un fenmeno localizado pero que puede ser propagado rpidamente segn los factores asociados. Tambin pueden presentarse en forma antenatal.

CLASIFICACIN:
Existen varias clasicaciones, la globalmente utilizada en Chile es la descrita por Papile, que se ordena en 4 grados a describir:
q q q q

Grado I: Hemorragia circunscrita a la matriz germinal. Grado II: La hemorragia compromete el ventrculo lateral pero no lo dilata. Grado III: La hemorragia compromete el ventrculo lateral y lo dilata. Grado IV: Hemorragia intraventricular con extensin parenquimatosa.

La hemorragia exclusivamente intraparenquimatosas, sin hemorragia intraventricular, propia de RN de trmino o cercano a l, no debe ser considerada en la clasicacin de Papile y debe ser catalogada como una entidad aparte.

246 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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DIAGNSTICO:
La ultrasonografa sectorial en tiempo real es el mtodo de eleccin para el diagnstico y seguimiento de la HSE-HIV. Esta debe realizarse idealmente alrededor de las 48 horas de vida y repetida a la primera semana de vida y al mes. En caso de encontrarse elementos de HIC Grado II o mayor el seguimiento debe ser semanal, hasta la estabilizacin del tamao ventricular. Se sugiere realizar estudio sistemtico a todo RN con peso menor de 1500 gramos y/o edad gestacional menor de 32 semanas y en todo neonato con factores de riesgo asociados a HSE-HIV. La descripcin ecogrca debe incluir los siguientes elementos: q Presencia o ausencia de sangre en la matriz germinal. q Lateralidad de la hemorragia. q Presencia o ausencia de sangre en los ventrculos, as como su cantidad. q Presencia o ausencia de sangre en el parnquima cerebral con detalles de ubicacin y magnitud. q Presencia o ausencia de dilatacin ventricular. q Presencia o ausencia de otras anomalas. La tomografa axial computarizada es til para control de algunas complicaciones o patologas concomitantes como hemorragias extradural, subdural, subaracnoidea e infartos cerebrales.

TRATAMIENTO:
No contamos con un tratamiento especco preventivo ni curativo de HSE-HIV.

Prevencin:
q q q q q

Manipulacin cuidadosa.(racionalizar al mnimo los procedimientos) Evitar infusin rpida de agentes osmticamente activos. Mantencin de hemodinamia estable. Evitar la lucha o asincrona con el ventilador. El uso de indometacina prolctica ha reducido la incidencia de HIC grado III y IV.

Manejo Paliativo:
q Manejo ptimo de la hemodinamia. q Manejo de convulsiones.

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COMPLICACIONES: HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA (HPH)


La HPH consiste en un estado de expansin ventricular progresiva que condiciona un aumento sostenido de la presin intracraneana, este cuadro debe diferenciarse de la dilatacin ventricular o ventriculomegalia que no presenta aumento de la presin intracraneana. Idealmente el diagnstico debe realizarse en los controles seriados de ecografa cerebral y ojal nunca por los sntomas de hipertensin endocraneana.

Fisiopatologa:
La HPH se asocia principalmente a una obstruccin de salida del LCR a travs del cuarto ventrculo, agujeros de Luschka y Magendie lo cual condiciona una hidrocefalia no comunicante, habitualmente triventricular, se presenta en forma brusca secundaria a una HIV masiva. El curso de una HPH puede ser: q Progresivo. q Lograr un equilibrio entre la produccin y salida de LCR en un contexto de una cierta dilatacin ventricular. q Regresar a la normalidad.

Tratamiento:
La historia natural de la HPH progresiva revela a las 4 a 6 semanas una estabilizacin o resolucin espontnea en el 65% de los casos. Diferente es el caso de la HPH rpidamente progresiva, que se instala en das con grave dao cerebral, debido a hipoperfusin parenquimatosa y constituye una urgencia neuroquirrgica con la instalacin de vlvula derivativa ventrculo peritoneal. Estos manejos deben realizarse evaluando grado de hipertensin endocraneana, peso del paciente y condiciones generales. Debe evaluarse acuciosamente el manejo a seguir en cada caso.

PRONSTICO DE HSE-HIV:
Depende directamente de la magnitud de esta y de la aparicin de complicaciones, as como tambin de la edad gestacional y la asociacin a hipoxia perinatal. La HIV grado I tiene excelente pronstico dado que no se asocia a complicaciones al igual que las hemorragias grado II que generalmente no condicionan hidrocefalia.

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HEMORRAGIA DE LA FOSA POSTERIOR


Hemorragia ubicada en el cerebelo o en el espacio subdural de la fosa posterior la cual generalmente suele ser de origen traumtico por laceraciones de la duramadre por donde cursan vasos o senos.

PRESENTACIN CLNICA:
Cuando la acumulacin de sangre es rpida y gran magnitud, como ocurre con la ruptura de arteriolas, grandes venas o senos venosos, los sntomas ocurren poco despus del parto y evoluciona con rapidez. Cuando el origen de la hemorragia es por ruptura de venas de pequeo calibre puede ser silenciosa por varios das o semanas hasta alcanzar un tamao suciente que condicione compresin sobre el tronco cerebral y/o cuarto ventrculo.

DIAGNSTICO:
Se sospechar por signos clnicos secundario a perdida sangunea, alteracin neurolgica por disfuncin de tronco cerebral o por aumento de presin intracraneana. Se evidencia por tomografa axial computada (TAC), la ecografa ayuda en lesiones cerebelosas o grandes hemorragias pero es un mal estudio en lesiones de estructuras adyacentes al hueso.

TRATAMIENTO:
q Controlar la volemia y hemodinamia. q La evacuacin neuroquirrgica a cielo abierto del coagulo es planteable cuando existe un diagnstico certero y antes de los signos clnicos de compresin de tronco, que son letales en minutos a horas.

PRONSTICO:
Depende del manejo del sndrome de compresin de fosa posterior.

HEMORRAGIAS DE LA FOSA ANTERIOR


Los hematomas subdurales o epidurales pueden aparecer como consecuencia de traumatismo del parto. Los hematomas intracerebrales se presentan en asociacin a: q Trastornos hemorragiparos. q Exposicin fetal a cocana. q Malformaciones arterio-venosas (infrecuentemente). q Infarto cerebral. Muy frecuentemente no se logra identicar la causa predisponente de las hemorragias parenquimatosas.

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PRESENTACIN CLNICA:
Los signos clnicos pueden ser secundarios a la prdida sangunea (anemia, ictericia), pero principalmente son por alteraciones neurolgicas sutiles o evidentes, siendo en este caso lo ms habitual la presencia de convulsiones entre las 48-72 de vida.

DIAGNSTICO:
Siempre considerar este diagnstico en neonatos con sntomas neurolgicos focales. La ecografa es una tcnica sensible para hemorragias parenquimatosas profundas e intraventriculares, no as para hemorragias subdurales ni para lesiones corticales, en este caso la mejor tcnica de diagnstico es la TAC.

TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especco para hemorragias parenquimatosas. En general, no es necesario el manejo quirrgico de los hematomas subdurales a menos que sean de gran tamao o presenten sntomas de hipertensin endocraneana y/o deterioro neurolgico.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.(HSA)
Es un tipo muy frecuente de hemorragias cerebrales en el neonato, son habitualmente leves y asintomticas. En ocasiones por mayor magnitud o extensin de la HSA puede manifestarse por irritabilidad o convulsiones. El diagnstico debe plantearse por sospecha clnica y puncin lumbar. Debe conrmarse por TAC. El tratamiento es sintomtico. La gran mayora de los pacientes evolucionan favorablemente.

BIBLIOGRAFA
Volpe J., Neurology of the newborn. Fourth Edition. Pag 397- 493. Ed. W.B. Saunders Company. 2. Papile LA. Intracranial hemorrhage. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.879-887. 3. Papile LA.,Burstein J., et al.: Incidencia and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1.500 gm. J.Pediatr 1978; 92: 529-534. 4. Perez-Higueras A., Cabaas F.: Neuroultrasonografa Clnica. Ed. Norma. 1990. Pag.49-75. 1.

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CONVULSIONES NEONATALES

Las convulsiones neonatales son una manifestacin frecuente de alteracin neurolgica neonatal. Es fundamental identicarlas porque:
q Generalmente estn relacionadas con una alteracin signicativa y especca. q Las crisis per se pueden causar dao cerebral. q Pueden interferir con medidas de apoyo, como la alimentacin y la ventilacin asistida.

INCIDENCIA
Variable, entre un 0,5% en RN trmino y 22% en el prematuro. A menor edad gestacional mayor frecuencia.

FISIOPATOLOGA
Son el resultado de una excesiva sincronizacin de la descarga elctrica, es decir despolarizacin excesiva de neuronas en el sistema nervioso central. Los probables mecanismos de algunas lesiones neonatales incluyen: q Falla de la bomba Na-K, secundaria a disminucin del A.T.P., Ej.: hipoxemia, isquemia, hipoglicemia. q Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ej.: hipoxemia, isquemia, hipoglicemia. q Dcit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ej: dependencia a la piridoxina. q Alteracin de la membrana con aumento de la permeabilidad al Na. Ej: hipocalcemia e hipomagnesemia.

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CAUSAS
q Asxia perinatal. q Hemorragia intracraneana. q Alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones electroliticas, enfermedades metablicas. q Infecciones intracraneanas (bacterianas-virales- parasitarias). q Malformaciones del SNC. q Sndrome de supresin de drogas y toxicidad por anestsicos locales. q Idioptica.

CLNICA
Las convulsiones neonatales en los prematuros, dieren de las convulsiones en neonatos de trmino siendo raramente tnico clnicas generalizadas y bien organizadas. Esto se debe a que existen diferencias neuroanatmicas y neurosiolgicas que se relacionan con la incompleta arborizacin dendrtica, sinaptognesis incompleta y deciente mielinizacin en los sistemas eferentes corticales.

CLASIFICACIN
Sutiles: Son las ms frecuentes (65%) y se presentan como una o varias de las siguientes manifestaciones: q Fenmenos oculares: Desviacin tnico horizontal de los ojos con o sin nistagmus. Apertura ocular sostenida con jacin ocular. Parpadeos. q Movimientos orales: bucales, linguales, saboreo. q Movimientos de extremidades: pedaleo, boxeo. q Fenmenos Autonmicos: hipertensin arterial, taquipnea, bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambio en las pupilas. q Apneas: especialmente en RN de trmino. Clnicas: Son rtmicas, de baja frecuencia (1-3/seg). Su asociacin con el EEG es ms consistente. Pueden ser: q Focales: Afectan cara, extremidad o tronco. Generalmente ocurren sin inconciencia. q Multifocales: Ocurren en ms de un sitio, son asincrnicas migratorias. Tnicas: En su mayora no asociadas con actividad de EEG. Pueden ser: q Focales: es una postura mantenida de una extremidad o postura asimtrica de tronco y/o cuello.

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q Generalizadas: Con extensin tnica de ambos miembros superiores e inferiores (simula postura de descerebracin) y exin tnica de miembros superiores con extensin de las inferiores (simula postura de decorticacin), generalmente son raras en el RN.

Mioclnicas: Asociadas a correlatos EEG, parecidas a las tnicas pero son de mayor velocidad y tienen predileccin por los msculos exores. Pueden ser: q Focales y multifocales: son raras. q Generalizadas: son parecidas a los espasmos infantiles de los nios mayores.

DIAGNSTICO
q Anamnsis pre y post natal. q Examen clnico cuidadoso. q Laboratorio: glicemia, ELP, calcemia, fosfemia, magnesemia. Otros, segn sospecha clnica. Ej: Estudio metablico, puncin lumbar. q Ecografa cerebral, TAC cerebral. q Electroencefalograma: No es infalible; pero si til para cuanticar las convulsiones sutiles o si el RN esta paralizado y no se ven las convulsiones. Tambin es til su seguimiento para llegar a determinar el pronstico en el RN principalmente en el de trmino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q q q q q

Mioclonas del sueo. Actividades del sueo en la fase REM. Apneas. Temblores. Clonus que se diferencian de las convulsiones porque: No se acompaan de fenmenos oculares. Son exquisitamente sensibles al estmulo. No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y amplitud. El movimiento cesa con la exin pasiva de la extremidad afectada. No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.

MANEJO
Medidas generales: q La terapia es urgente. q Se debe establecer una va venosa. q Debe asegurarse una ventilacin y perfusin adecuadas.

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q En convulsiones de difcil manejo disponer de equipo de apoyo ventilatorio preventivamente. q Es fundamental tratar de determinar la etiologa para su tratamiento adecuado. q Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).

Drogas anticonvulsivantes: q Fenobarbital: Dosis de carga: 20 mg/kg EV en 10 a 15 minutos. Si no ceden se repiten en dosis de 10 mg/kg EV por un mximo de dos dosis hasta un total de 40 mg/kg. Si persisten se debe administrar: q Fenitoina: Dosis de 20 mg/kg a un 1 mg/kg/ EV por minuto que se pueden repetir cada 15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg acumulados. Si no ceden se debe intentar con: q Lorazepam en dosis de 0.05-0.10 mg/kg/ EV y por ltimo existe la alternativa de usar: q Midazolam dosis de carga de 0,02 a 0,1 mg/Kg EV y seguir con 0,06 a 0,4 mg/kg/hora. Tratamiento especico: q Glucosa al 10%: 2 ml/kg/EV. q Gluconato de Calcio 10%: 2 ml/kg/EV lento. q Sulfato de magnesio 25 %: 0.4 cc/kg/IM o bolo EV de 0,1 cc/kg a pasar en 60 min. q Piridoxina: 50-100 mg/EV. Terapia de mantencin: q Glucosa: 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin EV. continua. q Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga. q Fenitoina: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga. No se recomienda usar por ms de 72 horas. q Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da va oral. q Sulfato de magnesio al 50%: 0.2 ml/kg/da IM. q Piridoxina: 10 mg/kg/da va oral.

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MONITOREO DE DROGAS:
q Se recomienda obtener muestras despus de 48 horas de la dosis de ataque y controlar niveles plasmticos entre los 7 y 10 das de tratamiento.

DURACIN DE LA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:


q Es variable e individual. q Depende del estado neurolgico del RN al alta y del electroencefalograma.. q Se debe considerar la causa de la convulsin, hay que recordar que entre un 0 a 25% son idiopticas. q Las convulsiones secundarias a encefalopata hipxico isqumica recurren en un 30%. q Si la causa fue una hipocalcemia no tiene recurrencia.

En el periodo neonatal:
q Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin por neurlogo y electroencefalograma. q Si el examen neurolgico persiste anormal, hay que considerar la etiologa, hacer electroencefalograma y evaluacin por neurlogo. La mayora continua con tratamiento y se reevala en un mes.

Control un mes post alta en Neurologa:


q Si el examen neurolgico se normaliza, se suspende el fenobarbital en un plazo de dos semanas. q Si el examen persiste anormal, se hace EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende el fenobarbital. En cambio si la hay, se mantiene y se reevala a los tres meses de edad.

PRONSTICO:
q Fundamentalmente depende de la causa. q Si son precoces y difciles de controlar l pronstico es ms grave. q Si el EEG. intercrtico es normal l pronstico es mejor.

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BIBLIOGRAFIA
1. Volpe JJ.Neurology of the newborn.Philadela:WB Saunders,1995. 2. Levy S R Neonatal seizures.Semin.Perinatal.1987:11(2):155-70. 3. Novotny E.Neonatal Seizures,Semin. Perinatal vol 17; 1993, pp 351-356.

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DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

En el desarrollo del SNC normal ocurre la Neurulacin que son fenmenos inductivos que suceden en la cara dorsal del embrin y dan lugar a la formacin del cerebro y la medula espinal. La alteracin de la Neurulacin resulta en diversos errores del cierre del tubo neural, que se acompaan de alteraciones del esqueleto axial, y de las cubiertas meningovasculares y drmicas suprayacentes. A la 3 semana de gestacin el tubo neural se forma como resultado de migracin medial del dobls neural ectodrmico. Al nal del desarrollo normal de la mdula espinal, que sucede en la 4 semana de gestacin, los cuerpos vertebrales son formados a partir de los somitas mesodrmicas laterales; s la mdula falla en formarse, la migracin de los somitas se bloquea interrumpiendo as la fusin de los arcos vertebrales y cubiertas drmicas.

TIPOS DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL


Craneorraquisquisis: fracaso total de la Neurulacin. Hay una estructura parecida a placa neural, de principio a n, sin esqueleto, ni cubierta drmica. La mayora son abortos espontneos. Anencefalia: fracaso del cierre de la parte anterior del tubo neural. Existe afeccin del prosencfalo y grado variable de compromiso del tallo enceflico. Antecedente de polihidroamnios, fallecen en horas das. Mielosquisis: fracaso del cierre del tubo neural posterior. Se forma una estructura parecida a placa neural que comprende grandes porciones de medula espinal, sin vrtebra, ni dermis. La mayora son mortinatos.

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Encefalocele: trastorno restringido de la Neurulacin que afecta el cierre de la parte anterior del tubo neural. El 70% son occipital, existe el frontal (de mejor pronstico) que en ocasiones puede protruir hacia cavidad nasal. El 50% se acompaa de hidrocefalia. Mielomeningocele: fracaso restringido del cierre del tubo neural posterior, 80% afecta zona lumbar. Es el defecto primario ms comn del tubo neural. Consiste en un abombamiento sacular de los elementos neurales, habitualmente en una solucin de continuidad sea y de tejidos blandos. El mielomeningocele lumbar se asocia en un 90% con hidrocefalia, solo en un 15% aparecen signos de hipertensin endocraneana precoz por lo que debe buscarse con ecografa seriada, stos aparecen a la 3-4 semanas de vida en los pacientes sin derivacin. La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari tipo II, la cual puede presentarse con alteracin de deglucin, estridor laringeo, apneas. Puede asociarse a otras anormalidades del SNC como disgenesia cortical. Disrraas ocultas: Representan trastornos de la formacin caudal del tubo neural, (alteracin de neurulacin secundaria), tienen piel intacta sobre lesin. Sin protrusin de elementos espinales, sugieren la presencia de estigmas drmicos: presencia de cabello, aplasia cutis, hoyuelo o sinus, decoloracin de piel lipoma como nico signo, hemangioma.
q Lipoma intradural: Inltracin grasa de la mdula espinal. q Diastematomelia: Espcula sea banda brosa que divide la mdula. q Quiste o sinus dermoide y epidermoide: Invaginacin de epidermis superficial. q Tumor caudo equina: Compresin de mdula. q Meningocele anterior sacral: Herniacin anterior de elementos espinales dentro de la pelvis. q Mdula anclada: Primaria: Mdula ja ancha impidiendo migracin hacia arriba. Secundaria: Fijacin compresin de mdula a partir de adherencias postoperatorias, bandas brosas, lipomas y quistes. q Sndrome de regresin caudal: fusin de nervios hasta agenesia de mdula, cambios atrcos de msculos y huesos de piernas. Hijo de madre diabtica tiene riesgo aumentado 15-20 veces mayor.

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FRECUENCIA:
q 1,56/ 1000 nacidos vivos en Chile previo a la suplementacin de cido flico. Post-suplementacin disminuy a 0,8-0,9/ 1000 nacidos vivos.

FACTORES ETIOLOGICOS:
q Herencia multifactorial, genes mutantes nicos (Sndrome de Meckel), anormalidades cromosmicas T13, T18. q Teratgenos: exposicin fetal al alcohol, anticonvulsivantes (carbamazepina, cido valproico), deciencia nutricional de cido flico y de zinc, talidomida, exceso de carga de radicales libres, hipertermia materna, obesidad.

DIAGNOSTICO PRENATAL:
La ecografa obsttrica seala: q Grado de hidrocefalia y malformacin del cerebro. q Extensin de lesin sea de la mdula. q Protrusin del saco fuera del plano dorsal de la espalda. q Extensin de los movimientos de extremidades. q Presencia de anormalidades de costilla y vrtebras, xifosis.

Laboratorio:
q Alfa fetoprotena (alta sensibilidad pero poco especica) elevacin ms de 3 veces del valor normal. Antes de las 24 semanas de gestacin indica un feto con anormalidad del tubo neural en 70 % de los casos. Hecho el diagnstico derivar a salud mental a padres.

TIPO DE PARTO:
q Cesrea antes de iniciado el trabajo de parto, porque resulta en una menor tasa de parlisis a los 2 aos que un parto por va vaginal cesrea despus de iniciado el trabajo de parto. q Contraindicacin de cesrea de causa fetal: Anormalidad fetal fatal, sin desproporcin cefaloplvica. q Idealmente momento del parto avisado y coordinado equipo multidisciplinario: neonatlogo, neurocirujano, psiclogo.

MANEJO POSTPARTO
q Recibir con ropa estril, cubrir zona del defecto con plstico estril, o apsito estril humedecido en suero siolgico. q Hospitalizar en incubadora. q Mantener en decbito ventral lateral para proteger el tejido neural expuesto.

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q Mantener normotermia. q Aporte de solucin glucosada endovenosa. q Inicio aporte enteral cauteloso (mayor riesgo ECN.), posterior a la correccin quirrgica. q Evaluacin por neurocirujano. q Evaluacin del R.N. para establecer el nivel de lesin neurolgica y buscar otras anomalas congnitas asociadas. q S la lesin est abierta constituye una emergencia neuroquirrgica. Se debe procurar cierre precoz (6-24 horas) e iniciar tratamiento antibitico con cloxacilina y gentamicina para evitar infeccin del SNC. El uso de tratamiento antibitico prolctico disminuye la ventriculitis de 19% (sin antibitico) a 1% (con antibitico). q Si la disrraa est cerrada o al momento de instalar vlvula ventriculoperitoneal usar prolaxis prequirrgica con cefazolina 20-25 mg/kg/dosis 2-3 veces al da, 6 dosis. q Derivacin ventricular: colocacin ms temprana de derivacin mejora el resultado cognitivo. La infeccin del SNC con sin derivacin se correlaciona con menor coeciente intelectual. q Evaluar con radiografa de columna (ver nivel de ltima vrtebra comprometida) y de extremidades inferiores. q Evaluar con ecografa cerebral en bsqueda de ventriculomegalia y otras malformaciones del SNC. q Evaluar con ecografa abdominal (ver tamao de riones y alteraciones asociadas). q Procurar estrecho vnculo con los padres dentro de los primeros das post operatorio, contacto piel a piel, para favorecer acercamiento y aceptacin. Contactar con grupo de padres de recin nacido disrrcos, ingresar a Fonadis.

Manejo Urolgico:
q Sobre el 90% de los pacientes con mielomeningocele tienen alguna forma de vejiga neurognica. q Es extremadamente difcil predecir el tipo de disfuncin vesical en perodo neonatal. q El paso apropiado es asegurar un vaciamiento intermitente y completo de la vejiga, con sondeo intermitente. q No realizar maniobra de Cred. q Realizar estudio urodinmico.

Manejo Traumatolgico:
q Frecuente asociacin con pie Bot y escoliosis, requiere evaluacin por traumatlogo.

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Prevencin:
q Consejo gentico, recurrencia 1 hermano afectado: 3-5%, 2 hermanos afectados 10%. q Dar cido flico prenatal 400 microgramos (0,4mg) por un mes previo a gestacin, y durante los 3 primeros meses de gestacin. La forticacin de la harina de trigo actualmente cubre estas recomendaciones. q En caso de madre con antecedente de un hijo con disrraa la dosis debe ser de 4 mg/da. Disminuye recurrencia en 71%.

CORRELACIN INERVACIN SEGMENTARIA, FUNCIN MOTORA Y REFLEJOS.


Nivel L1-L2 Funcin motora Flexin cadera Reejos

L3-L4

Aduccin cadera, extensin de la rodilla Flexin de rodilla, dorsiexin tobillo, exin plantar del tobillo Flexin dedos de los pies

Reejo patelar

L5-S1

Reejo del tobillo Reejo anal, funcin. de la vejiga y el recto

S1-S4

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BIBLIOGRAFIA
Volpe J. Neural tube formation and prosencephalic development. In Volpe J: Neurology of the newborn. 4 ed. Ed. W.B. Saunders Company. 2001. 2. Kaplan L. Defectos del tubo neural. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 599-608. 3. CDC. Recomendations for the use of folic acid to reduce the number of spina bida cases and other NTD. JAMA 269: 1233,1993. 4. Goddard-Finegold J. El sistema nervioso fetal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802-832. 1.

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PROBLEMAS HEMATOLGICOS E ICTERICIA

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ALTERACIONES DE LA COAGULACIN

El mecanismo hemosttico del recin nacido difiere del que presenta el nio mayor. El RN tiene menor actividad de ciertos factores de la coagulacin, una funcin plaquetaria alterada y un mecanismo defensivo subptimo frente a la formacin de un cogulo. La hemorragia y la trombosis, son ms frecuentes en el recin nacido que en el nio mayor. La incidencia de ambos fenmenos es elevada en el recin nacido de alto riesgo, en los prematuros y en los desnutridos intrauterinos severos.

ETIOLOGIA:
q q q q q

Dcit de factores de coagulacin. Trastornos de la coagulacin: Transitorios o permanentes. Alteraciones cuantitativas o cualitativas de las plaquetas. Anomalas vasculares. Traumatismo solo o asociado a algn otro factor.

DIAGNOSTICO:
Anamnesis incluye: q Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis. q Medicamentos maternos (aspirina, difenilhidantoina). q Antecedentes del embarazo y parto. q Antecedentes de otros hijos con enfermedades hemorrgicas. q Cualquier enfermedad, medicacin, anomalas o procedimiento realizado al neonato. 2. Examen fsico: debe distinguirse s: q RN se ve enfermo, considerar las posibilidades de CID, infeccin o disfuncin 1.

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heptica. q RN se ve sano, considerar el dcit de vitamina K, el dcit aislado de factores de coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria. Un examen fsico riguroso debe consignar la presencia o ausencia de petequias, equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia, que ayudarn en la orientacin diagnstica.

EXAMENES DE LABORATORIO:
Los exmenes bsicos comprenden: q Hemograma y recuento de plaquetas. q Tiempo de protrombina. q Tiempo parcial de tromboplastina. q Fibringeno y productos de degradacin de la brina si se sospecha CID. q Otros exmenes sern solicitados por el hematlogo, de acuerdo a sospecha diagnstica.

VALORES NORMALES DE LOS EXAMENES DE COAGULACION EN RN.


Prematuro Rcto. de plaquetas (por mm ) Tiempo de protrombina (seg.) Tiempo parcial de tromboplastina (seg.) PDF (mg/ml) Fibringeno (mg/dl) 150.000 - 400.000 12 - 16 30 - 80 150 - 300 <10 RN trmino 150.000 - 400.000 11 -15 30 - 40 175 - 400 <10

PDF. Productos degradacin brina.

Recin nacidos prematuros entre 30-36 semanas de gestacin.


Protrombina (seg.)
Da 1 10.6 -16.2 Da 5 10 -15.3 Da 30 10 -13.6 Da 90 10 -14.6 Da 180 10 -15 Adulto 10.8 -13.9

T.T.P.K. (seg.)
Da 1 27.5 79.4 Da 5 26.9 74.1 Da 30 26.9 62.5 Da 90 28.3 50.7 Da 180 27.2 53.3 Adulto 26.6 40.3

266 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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Recin nacido de trmino.


Protrombina (seg.)
Da 1 10.1 15.9 Da 5 10 15.3 Da 30 10 -14.3 Da 90 10 14.2 Da 180 10.7 13.9 Adulto 10.8 13.9

T.T.P.K. (seg.)
Da 1 31.3 - 54.5 Da 5 25.4 59.8 Da 30 32 55.2 Da 90 29 50.1 Da 180 28.1 42.9 Adulto 26.6 40.3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN RN CON SIND. HEMORRAGIPARO


Plaquetas D RN enfermo. Grave D N N D N RN sano. No grave. N N TP A N A N N A N N TPT A N A N N A A N Diagnstico probable CID Consumo de plaquetas (infeccin, ECN, Trombosis vena renal), post ET. Alteracin heptica Compromiso vascular ( Asociado a hipoxia, prematuridad, acidosis, hiperosmolaridad) Trombocitopenia inmune, infeccin o trombosis oculta, hipoplasia medular (rara) Enfermedad hemorrgica del RN Alteraciones hereditarias de factores de coagulacin Factores locales (Trauma y anomalas anatmicas). Defectos cualitativos plaquetarios. Deciencia FXIII (rara)

CID: coagulacin intravascular diseminada; ECN: enterocolitis necrotizante; ET: Exanguineotransfusin; N: normal; D: disminuido; A: aumentado; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina.

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TRATAMIENTO:
Lo ms importante es tratar las patologas o factores desencadenantes como infecciones, asxia, enterocolitis necrotizante.

TRATAMIENTO HEMORRAGIAS:
q Vitamina K1: si no la recibi, si hay duda, si est con alimentacin parenteral total (ms de una semana) y los RN que reciben antibiticos durante ms de dos semanas deben recibir 0.5 mg de vitamina K1. q Plasma fresco congelado: en dosis de 10 ml /kg. EV. Se puede repetir cada 8 a 12 horas, segn las necesidades. Con su uso se reponen de inmediato los factores de coagulacin. q Plaquetas: si el recuento de plaquetas es menor de 20.000 y no existe aumento de la destruccin plaquetaria (CID, sepsis, trastorno inmunolgico plaquetario), se debe indicar 1 U de concentrado plaquetario (1/2 U en el menor de 1500 gr). 1 U cada 3 Kg aumenta las plaquetas en 50.000 a 100.000 por mm. Su vida media es de 4 a 5 das a menos que exista destruccin aumentada. En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, se evaluar su uso de acuerdo con la condicin clnica. q Concentrados de factores de coagulacin: cuando existe un dcit conocido de factor VIII o IX se utilizan crioprecipitados de estos factores.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ESPECFICOS


ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RN:
q Su incidencia ha disminuido mucho debido a la prolaxis en la sala de partos con vitamina K. q Se aprecia un RN de buen aspecto que al segundo o tercer da de vida presenta un sangramiento que habitualmente es digestivo. q recuento de plaquetas es normal, el TP y el TTP estn alargados. q Si la madre ha recibido tratamiento con anticonvulsivantes (fenobarbital), se puede presentar la enfermedad hemorrgica el primer da de vida. q La forma tarda se asocia con un RN que recibe tratamiento antibitico prolongado, con mala absorcin digestiva o a RN con lactancia materna exclusiva que no ha recibido la vit. K prolctica.

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COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA:


q El RN se ve enfermo y puede tener petequias, hemorragias de mucosas, sangramientos por sitios de puncin venosas. q Infeccin, asxia o hipoxia pueden ser los factores desencadenantes. q El recuento de plaquetas es bajo y los valores de TP y TTP estn aumentados. q El frotis sanguneo revela hemates fragmentados (poiquilocitos) y hay disminucin del bringeno y aumento de los PDF.

El tratamiento incluye: q tratar la causa subyacente que es lo ms importante. q vitamina K 1 mg EV. (Konakin) q plaquetas y plasma fresco congelado. q crioprecipitado y q exsanguineotransfusin si persiste la hemorragia.

TROMBOCITOPENIAS PURAS
En estos cuadros en que el RN se encuentra de aspecto sano, las etiologas de mayor inters son:

PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE MATERNO:


Aqu la madre produce IgG contra el antgeno comn tanto de sus plaquetas como de las del feto y RN. Comprende diversos sndromes autoinmunes maternos: lupus eritematoso sistmico, PTI y otros.

Manejo prenatal:
q Determinacin de anticuerpos antiplaquetarios maternos (se relaciona con riesgo de trombocitopenia fetal). q Considerar empleo de corticoides durante las dos semanas previas al parto. q Considerar el empleo de gamaglobulina EV. en la madre. q Parto por cesrea si el recuento plaquetario fetal es menor de 50.000 por mm.

Manejo neonatal:
q RN se mantiene asintomtico y el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm, no se trata.

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q Recuento es menor de 50.000 por mm podra indicarse prednisona 2 mg x kg x da o gamaglobulina EV; pero conviene resolver caso a caso con la ayuda del especialista hematlogo. q Si el paciente presenta hemorragia o si el recuento plaquetario es inferior a 20.000 por mm, se indica transfusin de plaquetas o bien exsanguineotransfusin con sangre fresca.

PRPURA TROMBOCITOPNICO NEONATAL ISOINMUNE:


q En esta situacin la madre no tiene el antgeno plaquetario (2% de la poblacin) y se sensibiliza produciendo anticuerpos contra los antgenos plaquetarios naturales de las plaquetas fetales (P1A1). q El mecanismo es similar a la incompatibilidad Rh. q El tratamiento incluye parto por cesrea si el recuento plaquetario es inferior a 50.000 por mm y si adems presenta hemorragia se indica transfusin de plaquetas maternas lavadas.

BIBLIOGRAFIA
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ANEMIA EN EL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN
Se considera anemia un hematocrito central menor de 45 % o hemoglobina menor de 15 grs. % en la primera semana de vida. Posteriormente deben consultarse tablas de valores normales de hemoglobina.

Cambios en las cifras de hemoglobina durante el primer ao de vida.


Semana 0 1 3 5 10 20 50 RN trmino 17,8 18,8 15,9 12,7 11,4 12 12 RN prematuro (1200-2400 grs.) 17 15,3 13,2 9,6 9,8 9,8 11 RN prematuro (<1200 grs.) 15,6 14,8 12 8,2 8,1 9 11

Valores mnimos de hemoglobina durante el primer ao de vida.


Madurez del RN Trmino Pretrmino 1.200-2.400 g Pretrmino < 1.200 g Valor de hemoglobina 9,5 - 11 grs. 8,0 - 10 grs. 6,5 - 9,0 grs. Edad 6-12 sem. 5-10 sem. 4-8 sem.

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ETIOLOGIA:
La anemia puede producirse por hemorragia, hemlisis o insuciencia de la produccin de eritrocitos

1.

Hemorragias:

2. Hemlisis:

A. Causa obsttricas: q Malformaciones de la placenta y del cordn. q Desprendimiento prematuro de placenta q Placenta previa q Insercin velamentosa del cordn. q Pinzamiento precoz del cordn. B. Hemorragia en el perodo fetal: q Transfusin feto-materna q Transfusin feto-fetal. q Post amniocentesis. C. Hemorragias en el perodo neonatal: q Hemorragia intracraneana. q Hematoma subaponeurtico. q Cefalohematoma gigante q Hemorragia pulmonar. q Hemorragia gastrointestinal. q Rotura heptica o esplnica. q Hematoma renal o suprarenal. q Hematoma retroperitoneal. q Enfermedad hemorrgica del RN q Rotura del cordn. q Iatrognica (toma de exmenes). A. Causa inmunolgica: q Incompatibilidad Rh. q Incompatibilidad ABO. q Incompatibilidad de subgrupos. q Enfermedad materna (por ej. Lupus). B. Trastornos hereditarios de los hemates. q Defectos de la membrana eritrocitaria. q Defectos metablicos. q Hemoglobinopatas. C. Hemlisis adquiridas q Infeccin. q Coagulacin intravascular diseminada.

272 GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA


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q Dcit de vitamina E. q Anemia hemoltica microangioptica.

3.
q q q q q q

Defectos en la produccin de glbulos rojos:


Anemia asociada a reticulocitopenia. Infecciones. Drogas maternas. Leucemia congnita. Anemia del prematuro. Las anemias aplsticas rara vez se maniestan en las primeras semanas de vida.

DIAGNSTICO:
A. Evaluar antecedentes maternos y familiares. B. Antecedentes perinatales. C. Examen fsico: q En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuda, acidosis, taquicardia e hipotensin. q En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dicultad respiratoria leve o moderada. q En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.

LABORATORIO:
A. De rutina: Hto, Hb, Grupo Rh, Test de Coombs, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de reticulocitos, bilirrubinemia. B. Segn etiologa: Test de Apt, Test de Kleihauer a la madre o electroforesis de Hb, hemorragias ocultas en deposiciones, anticuerpos antigrupos, estudio enzimtico del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa enceflica y abdominal, mielograma.

TRATAMIENTO:
Transfusin: Glbulos rojos 15-20 ml/Kg. Hto. menor o igual a 20% (Hb. menor de 7 gr.%) y recuento de reticulocitos menor de 3% : q En todo RN, incluso asintomtico.

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Hto. igual o menor a 25% (Hb. menor a 8gr.%): q Si recibe oxgeno suplementario o est en CPAP y en esta condicin basal aumenta los requerimientos de oxgeno o de presin en las ltimas 24 hrs. q Con apneas a repeticin. q Taquicardia sobre 180 por min. o FR sobre 80 por min. por ms de 24 hrs. q Intervencin quirrgica mayor. q Ganancia de peso inferior a 10 gr/da. Hto. igual o menor a 30% (Hb menor o igual a 10gr). q Ventilacin mecnica mnima o CPAP mayor de 6cm H2O y FIO2 menor de 0.40. Hto. igual o inferior a 35% (Hb igual o menor a 11gr.%). q En ventilacin mecnica con FIO2 sobre 0.40. q Ductus sintomtico. q Displasia broncopulmonar severa. q Cardiopata congnita ciantica. q Septicemia con compromiso hemodinmico.

Se debe procurar no transfundir para reemplazar sangre extrada por exmenes o solo por hematocrito bajo. Terapia ferrosa: En RN pretrminos al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 2 meses de edad. Dosis: 2-4 mgs/kg/da de hierro elemental para prolaxis y 4-8 mgs/kg/da para tratamiento. Otros suplementos como cido flico o Vitamina E o B12 solo se indicarn s se comprueba dcit. El cumplimiento estricto de los criterios de transfusin ya descritos ha demostrado ser til en disminuir el nmero de transfusiones durante la hospitalizacin y ha restringido el uso de eritropoyetina a casos seleccionados.

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BIBLIOGRAFIA
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3.

4.

5. 6. 7. 8.

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POLIGLOBULIA O POLICITEMIA

DEFINICIN:
Hematocrito (Hto.) venoso mayor de 65%. Se considera normal para un RN en la primera semana de vida un Hto. venoso entre 45 y 60%. Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que inuyen: la edad (horas o das), el sitio de recoleccin y el mtodo de anlisis. As el Hto. venoso medio en RN a trmino es 53% en sangre del cordn, 60% a las dos horas de vida, 57% a las 6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida. El microhematocrito capilar puede ser superior en 10% al Hto venoso.

INCIDENCIA:
Oscila entre 0.4 a 5% de los RN en trmino medio, ya que depende de factores raciales, porcentajes de nios de bajo peso para su edad gestacional (PEG), de recin nacidos de post-trmino, tiempo de ligadura del cordn umbilical y de la altitud. En RNPEG su incidencia puede llegar al 12% e incluso mayor. Las manifestaciones clnicas dependen de las alteraciones en la microcirculacin atribuibles a la hiperviscosidad.

FISIOPATOLOGA:
Existe una relacin lineal entre el Hto. y la viscosidad sangunea hasta alrededor de un Hto. de 60%. Con hematocrito superior a 65% esta relacin se hace exponencial y el ujo sanguneo comienza a disminuir as como el transporte de oxgeno, al disminuir el ujo aumenta la posibilidad de trombosis (Figura 1). La viscosidad depende tambin de la capacidad de deformarse del glbulo rojo y del bringeno plasmtico. En relacin al adulto ambas caractersticas favorecen en el RN el aumento de la viscosidad sangunea. La acidosis, hipoxemia, hipotermia e hipoglicemia

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disminuyen la capacidad de deformarse del glbulo rojo y por lo tanto aumentan la viscosidad sangunea.

CAUSAS DE POLICITEMIA:
1. Hipoxia crnica intrauterina (Aumenta la eritropoyetina fetal) q Retraso del crecimiento intrauterino (RNTPEG) q Hijo de madre diabtica. q Hijo de madre hipertensa. q Tabaquismo materno. q Cardiopata ciantica materna. q RN de post-trmino. 2. Transfusin placento fetal q Transfusin materno fetal. q Transfusin feto fetal (gemelos). q Pinzamiento tardo del cordn. q Estruje del cordn. q Posicin del RN bajo el nivel de la madre. 3. Otras Causas q Trisomas 13, 18 y 21. q Sndrome de Beckwith-Wiedeman. q Hipotiroidismo. q Tirotoxicosis neonatal. q Hiperplasia suprarrenal congnita. q Deshidratacin del RN. q Mayor altitud.

FIGURA 1.

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DIAGNOSTICO:
Se diagnostica al realizar hematocrito venoso central en los grupos de riesgo y en los sintomticos. La mayor parte de los recin nacidos poliglobulicos son asintomticos. Se recomienda tomar hematocrito a las 2-4 horas de vida en aquellos casos en que se sabe que su incidencia es mayor.

CUADRO CLINICO:
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: q Pltora o rubicundez de la piel. q Sndrome de dicultad respiratoria. q Compromiso del SNC: letargia, hipotona, irritabilidad, apneas, temblores, convulsiones. q Compromiso cardiovascular: insuciencia cardiaca congestiva, cardiomegalia, cianosis, hipertensin pulmonar. q Compromiso renal que puede llegar a la trombosis de la vena renal. q Compromiso de la coagulacin: infarto, hemorragias, formacin de trombos. q Compromiso digestivo: mala tolerancia al alimentarse y lo ms grave es que predispone a la enterocolitis necrotizante. q Otras: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis metablica.

TRATAMIENTO:
q Los RN con dos hematocritos mayores de 65%; pero menores de 70%, solo se tratarn si son sintomticos. q Los RN con dos hematocritos mayores de 70% se tratarn aunque estn asintomticos. El tratamiento es la eritrofresis por va venosa perifrica. El uso de va umbilical debe ser excepcionar y dado por volumen extremadamente alto en neonatos macrosmicos y casos de imposibilidad de acceder a vasos perifricos. El principio es reemplazar la sangre removida por solucin siolgica en un procedimiento simultneo de extraccin de sangre y de reposicin de solucin siolgica en forma isovolumtrica. El volumen a extraer corresponde al que se calcula de acuerdo a la frmula:

Volumen a extraer (ml):

Volumen Sanguneo x (Hto observado Hto deseado) Hto observado

Para el clculo considerar que el volumen sanguneo es de aproximadamente 80 a 90 ml/kg y lo ptimo es disminuir el Hto. a cifras no inferiores a 55%. Tambin se puede calcular el volumen a extraer usando simplemente 15 a 20 ml/kg.

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Antiguamente se usaba plasma humano; pero su empleo se abandon porque la solucin siolgica demostr ser tan efectiva como el plasma sin los riesgos de ste. Junto con la eritrofresis las medidas generales de hidratacin y de tratamiento de las complicaciones son importantes. El Hto. se debe controlar 6 a 8 horas despus de efectuado el procedimiento.

CUNDO REINICIAR LA ALIMENTACIN?


q En RN sintomticos o con factores agravantes (asxia, infeccin, hipoglicemia, PEG severo, trisoma 21 u otra genopatia) se recomienda rgimen 0, por 24 a 48 horas. q Los RN asintomticos y no asociados con factores agravantes se pueden enviar con su madre para alimentar al pecho una vez realizado el procedimiento. Lo ideal siempre es reiniciar la alimentacin con leche materna.

BIBLIOGRAFA
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HIPERBILIRRUBINEMIA

Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato. Es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal.

CLASIFICACIN HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO INDIRECTA:


Las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden separar de acuerdo a su momento de aparicin en: Aparicin en la primera semana de vida: q Ictericia siolgica: la ms frecuente. q Incompatibilidad de grupo sanguneo: Rh, ABO o subgrupos. q Infeccin: TORCH, slis, protozoos, bacterias. q Policitemia. q Reabsorcin de sangre extravascular: cefalohematoma, sangramiento intracraneal, hematoma subcapsular. q Defectos intrnsecos del glbulo rojo: defectos de la morfologa o enzimticos. Recordar que: La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patolgica

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Aparicin en la segunda semana de vida: q Hipotiroidismo. q Infeccin, a menudo nosocomial en un prematuro. q Quirrgica: atresia de va biliar, quiste del coldoco (directa). Puede presentarse ms tarda que la 2 semana. q Galactosemia (directa). q Ictericia por leche materna q Sndrome de Crigler-Najjar. q Ictericia siolgica prolongada en el RN de muy bajo peso.

ESTUDIO BASICO DE RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA


q Revisar la historia familiar y prenatal y examinar al RN pensando en los diagnsticos diferenciales antes expuestos. q Obtenga el grupo de sangre y Coombs de la madre y del RN. q En ictericia de inicio precoz o que no ceda rpido a terapia se debe pedir: Frotis de la sangre del RN para ver morfologa y presencia de clulas en cantidad adecuadas. Se acepta como cifra mxima normal de microesferocitos un 5%, por sobre esa cifra sospechar una microesferocitosis congnita. Recuento de reticulocitos y glbulos rojos. Se acepta como cifra mxima de reticulocitos un 6%, sobre ese nivel sospechar hemlisis. Adems hay 0 a 24 eritroblastos (glbulos rojos inmaduros) por cada 100 glbulos blancos con un promedio de 7,3 en el RN de trmino y 21 en el prematuro. q Evaluar VDRL de la madre y del RN. q Bilirrubinemia por micromtodo, hematocrito. q Bilirrubina total, directa e indirecta solo cuando clnicamente se requiera o en riesgo de recambio. q La frecuencia de seguimiento depender de la edad, riesgo real de recambio, nivel sensibilizacin y condicin clnica. q Si se sospecha otra etiologa actuar en consecuencia.

CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA:


q Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida. q Aumento de la concentracin de bilirrubina total ms de 5 mg/dl por da.

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q Bilirrubina total srica que excede los 14 mg/dl en un RN de trmino o de 10 mg/ dl en un prematuro. q Bilirrubina directa srica que excede los 2 mg/dl. q Ictericia clnica persistente por ms de 1 semana en un RN de trmino o ms de 2 semanas en un prematuro.

TABLA DE APROXIMACIN DE ICTERICIA:


rea del cuerpo Cabeza y cuello Tronco superior Tronco inferior y muslos Brazos y piernas Palmas y plantas Rango de Bilirrubina srica total (mg/dl) 4-9 5 - 12 8 - 14 11 - 15 15 - 20

RECOMENDACIONES ACTUALES EN EL MANEJO DE LA ICTERICIA NO HEMOLTICA DEL NIO A TRMINO O CERCANO A TERMINO SANO.
En el manejo de la hiperbilirrubinemia del RN de 35 semanas o ms de gestacin, se introduce el concepto de riesgo predictivo de desarrollar ictericia al momento del alta y necesidad posterior de fototerapia basado en los valores de bilirrubina srica. (AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316). Los valores de bilirrubina srica para decidir la fototerapia son diferentes son menos exigentes a los expresados en revisiones previas. Se clasican a los RN de 35 o ms semanas, de acuerdo a factores de riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio en 3 grupos:

Riesgo alto:
q Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo. q Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida. q Enfermedad hemoltica con Coombs directo (+) u otro tipo de enfermedad hemoltica. q Edad gestacional entre 35-36 semanas. q Hermano anterior que requiri fototerapia. q Cefalohematoma. q Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso en exceso.

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Riesgo intermedio:
q q q q

Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto. Edad gestacional entre 37-38 semanas. Hermano anterior con ictericia. Hijo de madre diabtica.

Riesgo bajo:
q Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo. q Edad gestacional 39 semanas.

El siguiente grco permite indicar fototerapia segn valores y grupo de riesgo.

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En relacin a que en los ltimos aos se ha apreciado un aumento del nmero de RN con encefalopata por hiperbilirrubina y kernicterus, se recomiendan los siguientes valores para exsanguinotransfusin expresados en el siguiente grco de la revisin de la AAP.

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CRITERIOS DE MANEJO EN PREMATUROS


Se sugieren los siguientes niveles de bilirrubinemia para iniciar la fototerapia y decidir exsanguineotransfusin en prematuros:
Peso al nacer (gm) > 2500 y prematuro 2251 2500 2001 2250 1751 2000 1501 1750 1251 1500 1001 1250 <1000 BST mg/dl Nivel de fototerapia 15 13 12 11 10 9 8 7 Exsanguineotransfusin 20-24 18-20 17-20 16-20 15-18 14-17 13-15 12-14

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA:
q q q q q q q q q

Prdida aumentada de agua en deposiciones. Alergias a la piel. La ictericia clnica se enmascara por la luz. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento de las prdidas insensibles. Sndrome del RN bronceado. Alteracin del ciclo circadiano (terico). Dao potencial de los ojos si no se protegen. Hipocalcemia por alteracin de la PTH.

Los siguientes factores incrementan la efectividad de la fototerapia: q Energa (irradiancia) de la luz empleada. q Distancia del RN a la fuente de luz: coloque la lampara 45 60 cm arriba del RN. q El espectro de luz administrada preferentemente debe ser por la combinacin de tubos azul y blanco. q Supercie expuesta: incremente supercie expuesta manteniendo el RN solo con paales, eventualmente rasurar.

CONSIDERACIONES PARA EXSANGUINEOTRANSFUSIN:


q Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia indirecta que sera la causante del dao del SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica. q Se usa para remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh como en la ABO.

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q Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria. q En RN expuestos a sustancias txicas, tanto transplacentarias como neonatales. Se usa para remover las sustancias txicas por ejemplo: amonio, complejos AgAc o hiperkalemia severa. q En el caso de la sensibilizacin Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina en el cordn. Se debe evaluar con bilirrubina y microhematocrito seriados en las horas posteriores. q Ascenso de la bilirrubinemia indirecta de 1 mg/dl por hora o ms que se mantiene por 4 horas a pesar de estar en fototerapia es indicacin de recambio q Las indicaciones para un segundo recambio son las mismas que para el primero. q La decisin de recambio debe ser estrictamente ponderada. q En la enfermedad por ABO al igual que en la enfermedad Rh, el nivel de bilirrubina de cordn y la velocidad de ascenso, no son predictores de recambio inminente y se debe esperar la accin de la fototerapia para tomar la decisin.

RECOMENDACIONES PARA LA EXSANGUINEOTRANSFUSIN: Sitio del catter:


q Vena umbilical: La punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal lateral, para que est sobre el diafragma. q Arteria umbilical: La punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o sobre el diafragma (posicin alta). q Vena umbilical supercial: La longitud total de la porcin subcutnea del catter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que la punta del catter est en la vecindad del seno portal. q Vena femoral: Debe ser cateterizacin percutnea.

Seleccin de la sangre:
q Tipo: Si se selecciona antes de nacer, debe ser O-IV, Rh negativo, compatible con el suero materno. Si se selecciona despus del nacimiento, debe ser compatible tanto con el suero del RN como el de la madre. En enfermedad ABO debe ser glbulos rojos O-IV, plasma A o B segn el caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre. En enfermedad Rh, siempre debe ser sangre Rh negativo.

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q Edad de la sangre: Debe ser lo mas fresca posible con el n de minimizar la prdida de factores de coagulacin y plaquetas como as la salida de K+ por dao celular. Se usan glbulos rojos reconstitudos con plasma fresco.

Volumen a recambiar:
q Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto es 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg. q En general, basta con una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes ya que la fototerapia concurrente obvia el uso de ms de 1 unidad (1bolsa) disminuyendo los riesgos de ms donantes.

Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que hay que tomar en cuenta.
q El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y media a 2 horas q El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN: < 1500 g 5-10 ml. 1500 - 3000 g 10-15 ml. > 3000 g 15-20 ml. q Si no son tolerados estos volmenes, deben disminuirse. q Considere procedimiento isovolumtrico en el menor de 1000 g, extrayendo por catter arterial e infundiendo en catter venosos concomitante. q Dado que el citrato fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado como anticoagulante quela iones de calcio, puede haber necesidad de infundir gluconato de calcio al 10 % 1 ml por cada 100 ml de sangre recambiada, esto principalmente en el menor de 1.500 gr. q En caso de ser requerida una exsanguineotransfusin en menores de 1000 grs., realizarla con tcnica isovolumtrica, a travs de catter umbilical arterial y venoso extrayendo por arteria e infundiendo por la vena. q El recambio debe interrumpirse si: El RN desatura en forma importante. Hay alteracin grave en la frecuencia cardaca. Hay dicultad respiratoria, apnea o cianosis.

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El RN presenta alteracin de la perfusin de extremidades o caida de la presin arterial.

Uso de gamaglobulina endovenosa: Uso excepcional en caso de enfermedad hemoltica por Rh, grupo clsico o por subgrupo el uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia, pero no disminuye el riesgo de anemia tarda y la eventual necesidad de transfusin. Se recomienda una dosis de 0,5 g/kg el primer da. Si la bilirrubinemia est alta se puede repetir la dosis a las 48 horas.

HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO CONJUGADA:


Denicin:
Se considera como tal a una hiperbilirrubinemia con ms de 2 mg/dl de fraccin directa o ms de un 15% de la bilirrubina total como directa. La hiperbilirrubinemia de tipo directa es siempre patolgica y debe estudiarse ya que algunas causas tienen tratamientos especcos de tipo mdico o quirrgico.

Sindrome de hepatitis neonatal:


a) Infecciosa: q Bacteriana: listeria, slis, E.coli, etc. q Toxoplasmosis. q Viral: Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcicaciones intracraneales, prpura trombocitopnico neonatal, esplenomegalia, retinitis y sordera. Rubeola: Son RNPEG, con cataratas, retinitis, cardiopatas congnitas, microftalmia, edema corneal, miocarditis, prpura trombocitopnico neonatal, esplenomegalia, osteopata y linfoadenopatas. Hepatitis B: No est descrito. Herpes simple: Esplenomegalia, insuciencia cardaca, neumonitis, vesculas de la piel, meningoencefalitis. Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis. Varicela zoster: Infeccin diseminada como en el herpes simple, lesiones de la piel. Adenovirus: lesiones de la piel. Eco: lesiones de la piel.

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Metablica: q Intolerancia congnita a la fructuosa. q Galactosemia. q Tirosinemia hereditaria. q Deciencia de la -1-antitripsina. q Fibrosis qustica. q Enf.de Niemann Pick. q Enf. de Gaucher. q Enf. de Wolman. q Alteracin de la sntesis del ac. Clico. q S. de Dubin-Johnson. q Cromosmico: Trisoma 13 y 18. Trisoma 21. q Estructural: Enfermedad de Caroli. Enfermedad poliqustica del hgado y rin. Angiomatosis heptica. Sindromes familiares: q Ictericia colestsica con linfoedema congnito. q Displasia arterioheptica. q Colestasia familiar intraheptica progresiva. q Ictericia familiar con esteatosis. q Colestasia benigna recurrente. Sindrome del espesamiento biliar. Ictericia asociada con alimentacin parenteral. Idioptica. Todas las causas enumeradas anteriormente se consideran Sndrome de hepatitis neonatal, debido a que en la 1 semana de vida son indistinguibles en la biopsia. Esta muestra estasia biliar, inamacin periportal y clulas gigantes. Los cambios tpicos no aparecen hasta algunos meses despus.

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Causas estructurales de hiperbilirrubinemia conjugada:


q Perforacin espontnea del conducto heptico comn. Esto ocurre ms frecuentemente en la unin del cstico con el heptico comn. q Quiste del coldoco. q Atresia biliar extraheptica: Corregible. No corregible.

Consecuencias de la colestasia prolongada:


q Insuciencia hepatocelular: se maniesta con hipoprotrombinemia, no respuesta a la vit. K, hipoalbuminemia, retencin de lquido y encefalopata. q Disminucin de la excrecin de sales biliares: se maniesta con prurito y mala absorcin. q Retencin de colesterol: xantelasma. q Malabsorcin general y especca: Decit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral. Decit de vit D: raquitismo. Decit de vit A: ceguera. Decit de vit E: anemia hemoltica. q Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia, eritema palmar y telangectasias. q Hipertensin portal: vrices esofgicas. q Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.

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BIBLIOGRAFA
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INFECCIONES

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INFECCIN CONNATAL

La mayora de las infecciones que ocurren durante el perodo neonatal se producen dentro de la primera semana de vida correspondiendo a las llamadas infecciones connatales o precoces. Dentro de este grupo, cerca de un 85% de los casos se presentan dentro de las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24 48 horas y un porcentaje pequeo lo hace entre las 48 horas y los 6 das de vida. Las infecciones connatales son consecuencia del paso transplacentario o por va ascendente de microorganismos presentes en el crvix, o la exposicin a los mismos durante el paso por el canal del parto. Por esta razn, los microorganismos mas comnmente asociados con infeccin connatal son el Streptococo grupo B, Escherichia coli, Haemophilus inuenzae sp y Listeria monocytogenes.

Factores de Riesgo
Las infecciones connatales se adquieren antes o durante el parto a travs de un mecanismo de transmisin vertical por parte de los microorganismos que colonizan el canal del parto. Los factores de riesgo asociados se pueden dividir en:

Asociados a la Madre:
q Rotura Prematura de Membranas mayor o igual de 18 horas. q Corioamnionitis ( ebre materna > 37,9 C ,tero doloroso, lquido amnitico turbio o de mal olor, placenta de mal olor, taquicardia fetal ) q Colonizacin por Streptococo grupo B. q Trabajo de parto prolongado. q Instrumentalizacin del parto. q DPPNI sin causa explicable.

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Asociados al Recin Nacido:


q Prematuridad. q Antecedente de sufrimiento fetal agudo.

Clnica
La clnica es inespecca en la mayora de los casos: q Dicultad respiratoria. q Apnea. q Cianosis sin causa clara. q Hipo/hiperglicemia. q Alteracin de la termorregulacin. q Hipotensin y mala perfusin. q Acidosis metablica sin causa aparente. q Letargia, irritabilidad. q Convulsiones. q Mala tolerancia alimentaria. q Mal aspecto general. Las manifestaciones inespeccas de la infeccin tambin pueden verse en otros trastornos tales como el sndrome de dicultad respiratoria, trastornos metablicos, hemorragia intracraneal, entre otros. Sin embargo, la sintomatologa mas frecuente es la falla respiratoria grave que lleva a un deterioro progresivo de la condicin general del recin nacido.

Diagnstico de la infeccin connatal


En el diagnstico de la infeccin connatal es fundamental el anlisis de los factores de riesgo, la clnica y la interpretacin de los exmenes de laboratorio complementarios dentro de este contexto:
q Hemocultivos: La positividad de los Hemocultivos en la sepsis neonatal no supera el 60% por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin. Este porcentaje de positividad se ve disminuido por el frecuente uso de antibiticos en el trabajo de parto. q Hemograma o Celldyn: Se deben evaluar varios elementos que pueden orientar a infeccin. Es til la relacin leucocitos inmaduros/totales que se dene como anormal si es mayor de 0,20. El recuento absoluto de neutrlos est in-

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uenciado por distintas variables. Sin embargo, una cifra leucocitaria inferior a 6.000 x mm3, superior a 20.000 mm3 en prematuros, 25.000 mm3 en recin nacidos de trmino, o un recuento absoluto de neutrlos por debajo de 1.000 x mm3 se correlacionan con un mayor riesgo de infeccin bacteriana. Considerar como elemento sugerente de infeccin la presencia de trombocitopenia menor de 100.000.
q PCR: Es un reactante de fase aguda que aumenta rpida, pero no especcamente, en respuesta a la inamacin y a la agresin de los tejidos. Aumenta notablemente cuando existe necrosis hstica. Su determinacin es importante debido a que aumenta rpido al comienzo de la enfermedad, 14-26 horas luego de la inamacin o injuria tisular, y desaparece en la etapa de recuperacin, apareciendo slo durante la fase activa del proceso inamatorio.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO:
El juicio clnico es crucial. El clnico debe demostrar que no existe infeccin y no es el RN quin debe demostrar estar infectado. En todo recin nacido con factores de riesgo para infeccin se realizar: q Asintomtico: Hemograma o Celldyn desde las 12 horas de vida. q Sintomtico: Exmenes pertinentes al momento de sospechar la infeccin. Segn estos resultados y/o evolucin clnica se complementar estudio con: q Nuevo hemograma y PCR, preferentemente despus de las 24 horas de vida. Se pueden dar las siguientes situaciones: Neonato Asintomtico con antecedentes perinatales de riesgo: La decisin de dar inicio a tratamiento antibitico se basar en el grado de riesgo percibido por antecedentes clnicos y exmenes de laboratorio. Neonato Sintomtico: Iniciar tratamiento precozmente. Frente a la decisin de dar inicio a tratamiento se deber: q Tomar 2 hemocultivos perifricos. q Estudio de LCR slo si existe sospecha de compromiso menngeo o sepsis clnica grave. De acuerdo a lo mencionado con respecto a los microorganismos que participan de estas infecciones, el tratamiento antibitico de primera lnea deber incluir Ampicilina + Gentamicina o Amikacina.

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q Ampicilina 100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev. q Gentamicina: < o = 33 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev. 34-37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. o va IM. > 37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM. q Amikacina: < o = 27 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev. 28-30 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. 31-33 sem: 16 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. > 33 sem: 15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.

DURACION DEL TRATAMIENTO


Dos situaciones a considerar: Hemocultivos negativos a 48-72 horas: q Antec. perinatales + laboratorio no concluyente, sin clnica = 2 a 3 das. q Antec. perinatales + laboratorio sugerente, sin clnica = 5 das. q Con o sin antecedentes + laboratorio sugerente, con clnica = 7 das. Hemocultivos positivos a 48-72 horas: q Sin clnica = 7 das. q Con clnica = 10 das. q Compromiso menngeo = 15 das.

PREVENCIN DE ENF. NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B.


Las recomendaciones para la prevencin de la infeccin neonatal precoz por Estreptococo Grupo B (EGB) se basa en la quimioprolaxis intraparto a todas las mujeres con riesgo de transmitir esta infeccin al neonato. Se debe realizar quimioprolaxis completa intraparto en las siguientes condiciones: Factores relacionados directamente con EGB: q Antecedente de hermano previo con enfermedad por EGB. q Bacteriuria por EGB pesquisada durante este embarazo. q Cultivo materno vaginal-rectal positivo a EGB.

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Factores de riesgo periparto: q Parto prematuro menor de 37 sem de edad gestacional. q Rotura de membranas mayor o igual a 18 hrs. q Temperatura intraparto mayor o igual a 38C. Se considera quimioprolaxis completa intraparto haber recibido a lo menos 2 dosis del siguiente esquema teraputico: q Penicilina Sdica EV. 5.000.000 UI. Como dosis inicial, seguido de 2.500.000 UI cada 4 hrs. o como terapia alternativa usar: q Ampicilina 2 gramos EV, seguido de 1 gramo EV cada 4 horas. q En madres alrgicas puede emplearse Eritromicina o Clindamicina. Conducta frente a RN asintomtico, hijo de madre con EGB conocido durante embarazo actual o hijo previo con enfermedad por EGB (Factores relacionados directamente con EGB): q Quimioprolaxis completa intraparto: No requiere exmenes No requiere otro tratamiento Observacin mdica por al menos 48 hrs. q Sin quimioprolaxis o quimioprolaxis incompleta intraparto: Hemocultivar. Iniciar tratamiento emprico con penicilina o ampicilina. Estudio con hemograma y PCR a las 24-36 hrs. Si evolucin clnica y exmenes son incompatibles con diagnstico de infeccin invasiva, la duracin del tratamiento emprico debe limitarse a 48-72 hrs. Conducta frente a RN asintomtico hijo de madre con factores de riesgo, excluidos los relacionados directamente con EGB (Factores de riesgo periparto):
q RN prematuros: Evaluar antecedentes. Hemocultivos. Screening de infeccin. Iniciar terapia AB de primera lnea. q RN de trmino: Evaluar antecedentes. Screening de infeccin. Iniciar terapia AB de primera lnea segn resultados de exmenes.

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Conducta frente a cesrea electiva:


En caso de madre con antecedente de portadora de EGB en que se realiza cesrea totalmente electiva, sin trabajo de parto ni rotura de membranas, no esta indicada la prolaxis antibitica anteparto. El neonato: q No requiere exmenes. q No requiere tratamiento. q Observacin mdica por al menos 48 hrs. NOTA: Ninguna de estas conductas previene la sepsis tarda por EGB.

BIBLIOGRAFIA:
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INFECCIONES VIRALES

Los agentes virales que producen infeccin en el feto o en el RN pueden ser adquiridos por va transplacentaria (in tero), durante el parto, por ingestin y contacto de sangre o uidos maternos contaminados; post-parto, por lactancia materna, transfusiones de sangre, de persona a persona y nosocomial. Las manifestaciones clnicas son variadas y van desde infecciones asintomticas hasta formas letales. El diagnstico debe plantearse en aquellos pacientes con elementos descritos como caractersticos de infeccin congnita (Tabla 1) y sospecharse en recin nacidos con cuadros infecciosos atpicos o con compromiso sistmico en quienes no se identica etiologa. Para el diagnstico debe realizarse una buena historia clnica materna e intentar determinar eventos importantes que contribuyan u orienten a determinadas etiologas tales como: lugar de residencia, exantemas durante el embarazo, promiscuidad sexual, uso de drogas ev, transfusiones, etc. En el RN deben solicitarse exmenes especcos, dependiendo del agente buscado ya que algunos sntomas o signos clnicos nos pueden orientar a determinadas etiologas. (Tabla 1). Actualmente el diagnstico etiolgico se realiza con: q Cultivo viral, amplicacin gentica con PCR (reaccin de polimerasa en cadena) buscando el agente. q Serologas especicas IgG e IgM en busca de la respuesta inmune. Estos exmenes, asociados a otros de tipo general, como hemograma con recuento de plaquetas, ecografa enceflica, ecocardiografa, pruebas hepticas, puncin lumbar, radiografa de huesos largos, fondo de ojo contribuyen a establecer un diagnstico denitivo.

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CITOMEGALOVIRUS (CMV)
EPIDEMIOLOGIA
Es la ms frecuente de las infecciones congnitas. Su incidencia alcanza 1 a 2 % de los recin nacidos. La infeccin por CMV es muy frecuente en la poblacin general y su seroprevalencia esta dada fundamentalmente por las condiciones socioeconmicas y geogrcas. La infeccin materna es generalmente asintmatica y solo en un 5% de los casos se presenta como un sndrome mononuclesico. La transmisin puede ser transplacentaria, durante el parto, o a travs de la leche materna; cada una con caractersticas clnicas diferentes, siendo la trasmisin transplacentaria la que produce mayor compromiso multisistmico. La primoinfeccin tiene mayor riesgo de trasmisin al feto (40%) de los cuales 10% presenta sntomas al nacer y de estos 90% presentar algn tipo de secuelas ya sea auditiva o neurolgicas Tambin ocurre infeccin fetal en el caso de las reactivaciones (10%) de los cuales slo un 1% es sintomtico al nacer. En el caso de los pacientes asintmaticos que se pesquisan al realizar screening en el periodo neonatal estos tambin pueden presentar algn tipo de secuelas tardas.

CUADRO CLINICO
Los recin nacidos sintomticos presentan combinaciones de las siguientes manifestaciones: q Pequeo para la edad gestacional. q Microcefalia. q Calcicaciones intracraneanas periventriculares. q Corioretinitis. q Trombocitopenia, prpura. q Hepatoesplenomegalia. La infeccin posterior durante el parto o por leche materna suele ser ms severa en los pacientes prematuros y se maniesta como neumonitis, hepatitis neonatal, anemia hemoltica o prpura.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de infeccin congnita por CMV se realiza con cultivo viral, el que se debe realizar antes de los 21 das de vida para tener certeza que se trata de una infeccin adquirida in tero. El cultivo se realiza en orina o saliva del RN. Las tcnicas actuales permiten identicar al virus en 24 horas. Otra manera de identicar el virus, como alternativa al cultivo, es la amplicacin gentica con PCR, utilizada especialmente en LCR.

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La serologa IgM especca no es muy sensible en el RN para evaluar infeccin congnita, si es til para las infecciones posteriores. Diagnstico materno se realiza por serologa.

TRATAMIENTO
Actualmente existe terapia especca (Ganciclovir) contra CMV ampliamente utilizada en otras patologas por este virus. Estudios recientes han demostrado su utilidad en pacientes con infeccin congnita disminuyendo el riesgo de sordera a largo plazo en aquellos pacientes con compromiso de SNC, sin embargo es un tratamiento prolongado no exento de efectos colaterales ya que un 30% de los pacientes presentan trastornos hematolgicos. Estos antecedentes hacen recomendable evaluar caso a caso el uso de Ganciclovir, si es posible con un especialista en enfermedades infecciosas. La dosis recomendada es de 10mg/kg /da va ev. cada 12 horas por 6 semanas.

PREVENCIN
q Mientras no contemos con una medida especca como la vacuna para prevenir la infeccin por CMV esta en discusin si es necesario conocer el estado inmunolgico materno. q En caso de mujeres seronegativas es aconsejable que tengan cuidados con las secreciones, orina, saliva de los nios que son los principales excretores del virus. q Aislamiento de contacto durante la hospitalizacin. q Utilizacin de sangre ltrada para las transfusiones intrauterinas y en prematuros menores de 1200 grs e idealmente de hijos de madres seronegativas.

SEGUIMIENTO
Todos estos recin nacidos, especialmente los sintomticos, deben tener un seguimiento riguroso previamente establecido para pesquisar precozmente la aparicin de secuelas especialmente auditivas, ya que el tratamiento y rehabilitacin precoz mejora el pronstico de estos nios.

RUBOLA
EPIDEMIOLOGIA
La rubola es una enfermedad exantemtica que ocurre generalmente en la niez y es de curso benigno. Su asociacin con teratognesis plante la necesidad de desarrollar una vacuna que se utiliza en nuestro pas, permitiendo que las mujeres susceptibles en edad frtil hayan disminuido.

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La infeccin materna es sintomtica slo en un 20-30 % de los casos, presentando ebre, exantema y dolores articulares. La transmisin al feto se produce en la infeccin primaria, no se han descrito casos de transmisin a partir de la vacunacin ni reinfecciones. La infeccin puede ser adquirida en cualquier momento del embarazo. Si se adquiere durante las primeras 8 semanas de gestacin el riesgo de malformacin es de 50%, durante las 9-12 semanas es de 40% y de las 13 a 16 semanas es de 16%. El riesgo de malformaciones congnitas ocurre slo hasta las 16 semanas.

CUADRO CLINICO
Las anomalas encontradas con mayor frecuencia son: q Cardiacas (ductus arterioso permeable, defectos septales, tetraloga de Fallot, estenosis perifrica de ramas pulmonares.) q Oculares (cataratas, microftalmia, retinitis pigmentosa). q Auditivas (hipoacusia neurosensorial) q Neurolgicas (microcefalia, retardo mental). Adems de estas malformaciones estos RN, al igual que en otras infecciones virales pueden presentar RCIU, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, anemia hemoltica, ictericia, lesiones de piel maculo-papulares especialmente cuando esta infeccin se ha adquirido en el ltimo trimestre del embarazo.

DIAGNOSTICO
Se realiza con serologa especca IgM a la madre y al RN. Si la infeccin ha sido muy precoz es posible no encontrar IgM por lo que el seguimiento con ttulos en ascenso de IgG especca es de utilidad.

TRATAMIENTO
No existe tratamiento especco.

PREVENCIN
Existe la vacuna antirubola usada en nuestro pas desde 1990. Si existe duda ante el estado serolgico de una mujer en edad frtil puede solicitarse serologa especca IgG antirubola y si esta es negativa, indicar la vacuna y evitar el embarazo en los siguientes tres meses. Aislamiento de contacto durante toda la hospitalizacin en los RN infectados.

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HERPES
EPIDEMIOLOGIA
Se reconocen dos tipos de virus herpes simples (I II) que, como otros miembros de la familia herpes, luego de la infeccin primaria tienen la capacidad de producir una infeccin latente en clulas neuronales de los ganglios sensitivos. Las infecciones genitales son principalmente producidas por el Herpes II (85 a 90%) e infrecuentemente por el virus Herpes I. En un 90 a 95 % de los casos la transmisin al RN es intraparto, tanto por va ascendente o durante el parto presentando mayor riesgo de transmisin (35%) las madres que tienen infeccin primaria, disminuyendo a 2-3% en las recurrencias. La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1 por 1000 - 3000 nacidos vivos. Se han establecido como factores de riesgo para infeccin herptica neonatal: q Infeccin primaria materna presente durante el parto. q Presencia de lesiones herpticas genitales ulceradas. q Rotura prematura de membranas de ms de seis horas.

CUADRO CLINICO
La infeccin transplacentaria es poco frecuente y cuando ocurre los sntomas estn presentes al momento de nacer o en las primeras 48 horas de vida. Los sntomas son lesiones vesiculares de piel, coriorretinitis, lesiones cicatrzales de piel, microcefalia, hidroanencefalia, hepatoesplenomegalia, etc. La infeccin perinatal es la ms frecuente y se maniesta clnicamente entre los 7 y 20 das la cual puede presentarse como un cuadro sptico. Existen 3 formas clnicas de presentacin: q Infeccin diseminada (30 a 50%) q Encefalitis (35%) q Localizada en la piel, ojos y faringe (35%). Esta ltima no se asocia a mortalidad a diferencia de las otras. Estos sndromes no son excluyentes ya que se superponen sntomas. Entre un 50 y 80% de los casos pueden tener lesiones de piel tipo vesiculares que orientan bastante al diagnstico; en su ausencia, se debe tener alto ndice de sospecha en cuadros con caractersticas de sepsis, ebre, hipotermia, letargia, ictericia, dicultad respiratoria, convulsiones.

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DIAGNOSTICO
Materno: q Cultivo de lesiones con inmunouorescencia de anticuerpos especcos para obtenerlo en forma precoz. q Las tinciones de Tzanck y Papanicolau son mtodos alternativos. q La serologa es til para conrmar infeccin primaria si se obtiene seroconversin. Recin Nacido: q Cultivo viral de lesiones, conjuntiva, secrecin faringea. q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) de las mismas muestras y de LCR. Es de gran utilidad para el seguimiento y decisin de suspensin de terapia antiviral en el caso de compromiso del SNC. q La serologa no es de utilidad en el RN.

TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda Aciclovir 20 mg/kg/dosis EV cada 8 horas por 14 das en la mayora de los casos y 21 das en los con compromiso del SNC. Debe realizarse PCR en LCR previa suspensin de terapia, de persistir positiva es aconsejable prolongar tratamiento. Se recomienda el uso de Aciclovir EV prolctico en RN expuesto a lesiones sospechosas durante el parto.

PREVENCIN
q Realizar operacin cesrea en mujeres con lesiones genitales activas sean primarias o recurrentes. q El antecedente de herpes genital no es indicacin de operacin cesrea. q Los cultivos prepartos no son predictivos de la presencia del virus al momento del parto. q El personal con lesiones herpticas no debe atender a los RN.

VIRUS HERPES ZOSTER


EPIDEMIOLOGIA:
Es un virus de la familia Herpes altamente distribuido en la comunidad. La infeccin primaria causa varicela estableciendo una infeccin latente en neuronas de ganglios sensitivos, reactivndose clnicamente como herpes zoster.

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La infeccin deja inmunidad por vida y la susceptibilidad en los adultos es baja, alrededor de un 10%, estimndose que el riesgo de una embarazada de adquirir infeccin es de 1 a 3 por 1000 embarazos. La infeccin puede trasmitirse al feto, existiendo riesgo de varicela congnita en las primeras 20 semanas de gestacin (0.8 a 2%), la infeccin posterior raramente resulta en dao. En aquellas mujeres que la infeccin ocurre 5 das antes o 2 das posterior al parto el RN puede presentar infeccin grave con una alta tasa de mortalidad (30%) si no recibe terapia adecuada.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo al momento de la infeccin intrauterina. Antes de las 15 semanas malformaciones de extremidades, cicatrices, microoftalmia, microcefalia (Sndrome de varicela congnita). Despus de este perodo pueden ser asintomticos, pero presentar herpes zoster en el primer ao de vida.

DIAGNOSTICO
Clnico observando la presencia de vesculas caractersticas, rara vez se requiere conrmacin de laboratorio con cultivo de lesiones.

TRATAMIENTO
Inmunoglobulina hiperinmune contra Varicela Zoster est recomendada en:
q Mujeres embarazadas susceptibles. q RN en que las madres han comenzado la varicela 5 das antes del parto o 2 das despus. q Prematuros hospitalizados, expuestos postnatalmente, de ms de 28 semanas, en que no se conoce el estado serolgico materno q Prematuros hospitalizados, expuestos postnatalmente, de menos de 28 semanas independiente del estado serolgico materno.

En caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune, en neonatos hijos de madre con varicela periparto, se recomienda el tratamiento prolctico, con acyclovir 30 mg/kg/da fraccionado cada 8 hrs. va EV asegurando adecuada hidratacin. Estas dosis administradas por 7 das en prolaxis o varicela no complicadas puede ser ecaz; sin embargo, cuando el proceso es grave, con enfermedad diseminada, usar aciclovir 60 mg/kg/da EV fraccionado cada 8 hrs. por 14 das y 21 das en los con afeccin del SNC.

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Tambin se ha planteado, en caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune, utilizar Inmunoglobulina endovenosa dado la alta incidencia poblacional de la varicela. La varicela complicada durante el embarazo puede ser tratada con aciclovir.

PREVENCIN
q Aislamiento respiratorio y de contacto del RN hijo de madre con varicela q Vacuna en mujeres susceptibles al menos 1 mes previo al embarazo. No est recomendada en mujeres embarazadas.

HEPATITIS A
Es un virus RNA clasicado como picornavirus que se trasmite por va entrica con un periodo de incubacin de 25-30 das. No hay transmisin transplacentaria, slo se transmite durante el parto de mujeres con infeccin aguda en las ltimas dos semanas de embarazo.

TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de gammaglobulina IM 0.5 ml a los RN hijos de madre con hepatitis A.

HEPATITIS B
Hepatitis B es un virus DNA que presenta una amplia gama de manifestaciones clnicas y la posibilidad de pasar a cronicidad. El periodo de incubacin es de 45 a 160 das. Se trasmite por: q Transfusin de sangre y sus productos. q Va sexual por uidos contaminados. q Va transplacentaria (10%) y perinatal (90%). La transmisin perinatal constituye un importante problema ya que el 90% de los RN infectados se hace portador crnico (vs 10% de los adultos) y de estos 30% desarrolla cirrosis o cncer hepatocelular en la adultez, si no reciben terapia adecuada.

CUADRO CLINICO
No produce malformaciones. Excepcionalmente los RN que han adquirido infeccin transplacentaria presentan hepatitis al nacer y los que la adquieren en el canal del parto la pueden hacer entre 30 y 120 das despus, los sntomas son leves.

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DIAGNOSTICO
q Se hace mediante deteccin de antgenos vrales y anticuerpos contra stos. q Madre con HBsAg y HBeAg (+), si ambos son positivos aumenta riesgo de trasmisin fetal. q Recin nacido con HBsAg en los primeros das de vida indica transmisin transplacentaria. q HBsAg a los 2 o 3 meses infeccin perinatal.

TRATAMIENTO
Todo RN hijo de madre HBsAg positivo debe recibir: q Inmunoglobulina hiperinmune 0.5ml dentro de las primeras 12 horas de vida de uso IM en un sitio diferente al de la vacuna. q Vacuna antihepatitis B dentro de las primeras 12 horas de vida, debe repetirse a los 30 das y a los 6 meses. q Los nios deben ser seguidos con serologa con HBsAg / anti HBs 3 meses despus de completadas las vacunas.

PREVENCION
q Uso de vacunas en poblacin de riesgo. q Actualmente no se recomienda la suspensin de la lactancia materna cuando se han tomado las conductas adecuadas.

HEPATITIS C
El virus de hepatitis C es un virus RNA miembro de la familia de los Flavivirus. Su transmisin es por va parenteral por productos sanguneos contaminados. Transmisin perinatal es baja 5% aumentando en el caso de asociacin con VIH. Los nios nacidos de madres infectadas con VHC deben ser estudiados con Ac anti hepatitis C al ao de edad ya que la presencia de anticuerpos previos corresponden a la madre. Si se requiere diagnostico precoz se puede realizar PCR para RNA VHC.

PARVOVIRUS B 19
EPIDEMIOLOGA
Es un virus DNA causante del eritema infeccioso o quinta enfermedad, infeccin frecuente en la niez de curso benigno, salvo en pacientes con enfermedades hematolgicas o inmunodeprimidos. Si la infeccin ocurre durante embarazo puede trasmitirse al feto en un 30% de los casos, con riesgo de 2 a 6 % de aborto si la infeccin ocurre en las primeras 20 semanas y de hidrops no inmune (15%) si la infeccin es posterior.

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CUADRO CLNICO
Debe sospecharse ante un hidrops fetal no inmune, ya que es el causante de alrededor del 10 - 15 % de los casos. La patogenia de ste es por la anemia hiporregenerativa causada por el virus, que produce insuciencia cardiaca y posteriormente edema generalizado. Se han descrito RN y fetos con miocarditis y hepatitis.

DIAGNOSTICO
q Serologa IgM especca y ttulos en ascenso de IgG. q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) en sangre.

TRATAMIENTO
q No existe terapia especca, manejo del hidrops con transfusiones intrauterinas si son necesarias. q En inmunodeprimidos se ha utilizado inmunoglobulina EV con buenos resultados. Se discute su uso en RN.

ENTEROVIRUS
EPIDEMIOLOGA
Los enterovirus (no polio) son virus RNA que pertenecen a la familia Picornavirus. Incluyen Coxsaquie A y B, echovirus y enterovirus, serotipos que se han asociado a sndromes especcos. Todos pueden producir infeccin en el RN pero la mayora son causadas por Coxsaquie B y Echovirus 7 u 11. La transmisin es por va fecal, oral, respiratoria y transmisin periparto, aunque existen evidencias de transmisin transplacentaria en el ltimo trimestre del embarazo.

CUADRO CLINICO.
Va desde infeccin asintomtica, hasta cuadros graves especialmente en RN que no tienen anticuerpos maternos. Las manifestaciones clnicas pueden ser: faringitis, estomatitis, neumona, exantema, meningitis asptica, encefalitis, diarrea, vmitos, hepatitis, miocarditis, conjuntivitis hemorrgica.

DIAGNSTICO.
q Cultivo viral de deposiciones, faringe, orina y LCR. q Actualmente amplicacin gentica por PCR es ms sensible que cultivo viral especialmente en LCR.

TRATAMIENTO.
q El uso de gamaglobulina EV ha sido til en infecciones neonatales severas. q Plecoranil antiviral especco est en estudio para infecciones neonatales.

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TABLA 1 MANIFESTACIONES CLINICAS DE INFECCIONES VIRALES DE TRANSMISION CONGENITA O PERINATAL. Rubola:


v Dao teratognico: defectos cardacos (ductus persistente, estenosis arteria pulmonar),
cataratas, sordera, microcefalia.

v Dao inamatorio: encefalitis, retinitis, anemia y trombocitopenia, hepatitis, neumona,


estriacin sea, retraso del crecimiento.

Citomegalovirus:
v Congnito:
Prematurez, retraso del crecimiento intrauterino Infeccin sistema reticuloendotelial (hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia, prpura). Dao SNC y rganos de los sentidos: encefalitis, retinitis, sordera. Dao inamatorio crnico: atroa cerebral, microcefalia, calcicaciones periventriculares, alteracin del esmalte dental.

v Perinatal: Neumona del lactante menor

Herpes simple:
v Congnita: hidroanencefalia, calcicaciones cerebrales, coriorrentinitis, cicatrices de
piel.

v Perinatal: Infeccin diseminada, encefalitis, infeccin localizada de la piel, ojos o mucosa


oral.

Varicela:
v Congnita: Extensas cicatrices de piel, extremidades hipoplsicas, coriorretinitis,
microftalma, atroa cerebral.

v Perinatal: Infeccin diseminada.

Parvovirus B19:
v Hidrops fetalis no inmune

Hepatitis B:
v Hepatitis, portador crnico de HBsAg

HIV:
v Retardo del crecimiento y desarrollo, infecciones recurrentes mltiples, infecciones
oportunistas, encefalitis, diarrea crnica, hepatoesplenomegalia, neumona linfoctica.

Enterovirus:

Perinatal: meningitis asptica, miocarditis, infeccin generalizada.

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BIBLIOGRAFIA:
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INFECCIONES NOSOCOMIALES

La sepsis nosocomiales sigue siendo causa importante de mortalidad y morbilidad en las unidades neonatales a pesar de los avances en terapia antimicrobiana, de las medidas de soporte y del conocimiento de los factores de riesgo infeccioso. Afecta a un 2 a 5% de todos los recin nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la UTI por ms de 48 horas. Los prematuros son los ms afectados, desarrollando sepsis nosocomial un 25-50% de los menores de 29 semanas y un 50 a 80% de los menores de 25 semanas.

DEFINICIN:
Infeccin nosocomial o intrahospitalaria se dene como aquella infeccin adquirida despus de las 48 horas de vida por patgenos del ambiente hospitalario no derivados de la madre. Habitualmente ocurre despus de los 7 das de vida, lo que se ha llamado lateonset sepsis o sepsis de inicio tardo para diferenciarla de las infecciones perinatales.

MICROBIOLOGA:
Los patgenos responsables de las IIH han variado drsticamente en los ltimos 50 aos. Actualmente ms del 50% de las infecciones nosocomiales son provocadas por estalococos coagulasa negativos, un 12% por estalococo aureus (meticilino-resistentes), un 10% son gram negativos (Klebsiella, Pseudomona, E coli K1, Enterobacter y otros), otro 10% son hongos (especialmente Cndida albicans) y menos del 5% por enterococos.

FACTORES DE RIESGO: Extrnsecos:


q Uso de catteres intravenosos, tubos endotraqueales, das de ventilacin mecnica, sonda pleural, sonda vesical.

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q Alimentacin parenteral prolongada. Uso lpidos. Alimentacin enteral con leche materna disminuye riesgo. q Uso indiscriminado y prolongado de antibiticos de amplio espectro. q Uso de corticoides y bloqueadores secrecin cida gstrica. q Punciones mltiples por va perifrica q Cirugas q Duracin de la hospitalizacin. Adquisicin y colonizacin de ora bacteriana intrahospitalaria. q Cercana de un paciente a otro y personal que atiende al RN insuciente. Lavado inadecuado de manos.

Intrnsecos:
q Toda la IgG del feto y RN son de la madre, y los niveles caen rpidamente posterior al nacimiento. q IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastrointestinal. q Disminucin va alterna del complemento (C3). Falta opsonizacin cpsula polisacrida. q Rpido agotamiento de los depsitos de neutrlos maduros medulares cuando hay exposicin a una infeccin. q Estos neutrlos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida. q Barreras naturales inmaduras. Especialmente piel e intestino. q Inmunidad mediada por linfocito T helper y NK (Natural killer) alteradas. Memoria inmunolgica deciente. q A mayor prematuridad ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia de infecciones.

DIAGNSTICO CLNICO:
Los sntomas son inespeccos: q Respiratorios: Apnea, dicultad respiratoria, aumento de los requerimientos de oxgeno. q Inestabilidad trmica, ebre o dicultad para termorregular. q Intolerancia alimentaria, residuos gstricos aumentados, distensin abdominal, leo funcional. q Generales: compromiso del estado general, letargia, hipotona q Hematolgicas: petequias, prpura q Acidosis metablica, hiperglicemia q Hipotensin, mala perfusin perifrica, shock.

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LABORATORIO SUGERENTE: Hemocultivos.


q Conrman el diagnstico de bacteremia, sin embargo, la sensibilidad del hemocultivo es baja (25 a 50%). q Se recomienda tomar siempre dos hemocultivos (tres no aumentan el rendimiento). q La cantidad mnima de sangre a extraer es 1 ml (estudios con micromtodos de 0,5 ml tienen menor aislamiento bacteriano). q Se debe tomar las muestras de puncin de sitios perifricos diferentes, cada una de un ml. q Las tomas puede ser simultneas, no es requisito dejar pasar un tiempo predeterminado entre muestra y muestra. q Para diagnstico de sepsis por catter tomar una muestra por arrastre de ese catter y una perifrica y realizar recuentos de colonias cuantitativos con tcnica de Maki (recuentos diferenciales mayores a 5 veces es diagnstica). q No tiene utilidad clnica tomar cultivos de punta de catter. q Valor predictivo negativo de los hemocultivos es cercano al 77% con 24 horas, 86% con 36 horas, 96% con 48 horas y 98,5% con 60 horas de hemocultivos negativos. Por lo tanto, es seguro suspender antibiticos con 48 horas de tratamiento emprico.

Hemograma:
q Las alteraciones del hemograma en la sepsis connatal precoz, estn bastante bien descritas, pero en la sepsis tarda el hemograma no tiene buenas referencias de comparacin. q Si el hemograma tiene ndices de Inmaduros/ Totales mayor de 0,2 o Inmaduros/ Maduros mayor de 0,3 la probabilidad de sepsis es mayor del 90%. q Niveles de leucocitos mayores a 25.000 o menores de 5.000, con neutrolos menores a 1500, o recuento de plaquetas menor a 150.000, son sugerentes. q Neutrolias mayores a 60% y recuentos de baciliformes mayores al 5 a 7 % despus de la primera semana de vida son sospechosos. q Recordar que normalmente hay un predominio linfomononuclear en el pretrmino mayor de 7 das que incluso a las 6 a 8 semanas se presenta con una leve neutropenia relativa. q En las sepsis por estalococo coagulasa negativo las alteraciones del hemograma pueden ser mnimas, pudiendo haber slo neutrolia. q La suspensin del tratamiento debe realizarse con hemograma normal.

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Protena C reactiva.
q Es un elemento que apoya a la sospecha clnica y/o hemograma anormal. q Es un buen examen para evaluar respuesta antibitico. q Por otra parte, 2 valores de PCR bajos tienen un valor predictivo negativo de sepsis de un 97% y 3 PCR bajas un 99,5%. q Otras mediciones de protenas de fase aguda tambin pueden utilizarse.

Puncin Lumbar.
q En estudios retrospectivos en neonatos con sepsis nosocomial se detect meningitis slo en 1 a 2% de los pacientes. q Sin embargo se debiera realizar puncin lumbar a todo neonato sintomtico o con exmenes infecciosos alterados dado que el 15% de los casos de meningitis ocurrieron con hemocultivos negativos.

Otros cultivos.
q Ante la sospecha diagnstica se debe realizar cultivo de piel (celulitis, abscesos), orina (antecedente uso de sonda vesical), lquido pleural (derrame pleural), endotraqueal por el tubo (sospecha neumona por ventilacin mecnica), ascitis, articular, segn corresponda.

TRATAMIENTO:
q Se recomienda cubrir especialmente Estalococo epidermidis y Estalococo aureus, ms un antibitico con espectro adecuado para gram negativos, iniciar tratamiento con Cloxacilina y un aminoglicsido o Cefotaxima (principalmente en caso de meningitis). q En unidades con franco predominio de Estalococo aureus multiresistentes se debe iniciar tratamiento con Vancomicina. La infeccin por Estalococo epidermidis (coagulasa negativo) da tiempo para modicar el esquema antibitico. q Lo ms importante es cubrir desde un comienzo los Gram negativos segn sensibilidad local ya que estos grmenes cursan con rpido compromiso multisistmico. q No usar Ceftriaxona en neonatos con hiperbilirrubinemia ya que desplaza la bilirrubina no conjugada de la albmina al competir con sta. q Se deben retirar catteres si hemocultivos son positivos a hongos y en caso de colonizacin de catter por Gram negativos. q En RN con hemocultivos positivos a Estalococo coagulasa negativo puede mantenerse el catter in situ administrando los antibiticos a travs de l y reevaluar al paciente en 48horas con seguimiento clnico estricto y hemograma/PCR/hemo-

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q q

cultivos. Si persiste sintomtico, o con exmenes alterados o hemocultivos an positivos, se debe retirar catter. En caso de EBSA retirar catter. En caso de sepsis por grmenes gram negativos multirresistentes se recomienda uso de Meropenem slo como tercera lnea antibitica. Respecto a la duracin del tratamiento antibitico se recomienda tratar 7 das en infecciones evidentes, sin germen demostrado. No hay estudios que demuestren que alargar el tratamiento sea ms benecioso en la erradicacin bacteriana. En caso de sepsis con bacteremia demostrada (hemocultivos positivos), se tratar con monoterapia antibitica especca por 10 a 14 das y 14 a 21 das si el germen se asla de LCR. Recordar que no hay que tratar con aminoglicsidos por ms de 10 das porque se eleva notablemente la ototoxicidad.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN:
q Lavado de manos estricto 15 a 30 segundos antes y despus de atender o examinar al paciente, con tcnica adecuada. No usar anillos, joyas, relojes o pulseras. Mantener uas cortas, sin esmalte. q Aislamiento de contacto del caso ndice durante las primeras 48-72 horas. q Personal suciente para atender a los pacientes, capacitado y conciente de su rol preventivo. q Asegurar condiciones de asepsia ptimas para la preparacin de medicamentos, frmulas infantiles y alimentacin parenteral. q Se debe limitar el uso y el tiempo de duracin de los tratamientos antibiticos. q Disminuir das de ventilacin mecnica. No instilar por TET para aspirar secreciones. q Uso solucin desinfectante clorhexidina al 0.5% con vehculo alcohol al 70% para curaciones y procedimientos invasivos. No usar povidona yodada por efectos adversos en tiroides del RN. q Protocolizar cambios de sets de ventilador, incubadoras, cambio de va venosa perifrica, etc., acordes con la realidad de la unidad. q Disminuir das de catteres arteriales y venosos, principalmente umbilicales y centrales. Desinvadir precozmente. q No usar emolientes permanentemente para la piel en prematuros porque aumentan el riesgo de infecciones intrahospitalarias por S. coagulasa (-). Pero s vigilar erosiones, evitar mltiples punciones y lubricar y cambiar de posicin. q Vigilancia constante por Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Sistema de registro de infecciones asociadas a catteres, a sondas vesicales, neumonas pro-

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ducidas por ventilacin mecnica, brotes epidmicos por virus respiratorios y diarreas. Reporte de aparicin de brotes por grmenes inhabitales o resistentes. q Conocimiento y anlisis de datos epidemiolgicos locales trimestral junto a unidad de microbiologa-infectologa o Comit de IIH del centro. q El uso de delantal estril para cada paciente y el uso del delantal clnico diario no disminuyen las infecciones intrahospitalarias porque la tasa de transmisin de infecciones a travs de la ropa es mnima (2 en 1000 contactos).

BIBLIOGRAFA
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INFECCIONES POR HONGOS

Las infecciones congnitas por hongos ocurren en forma excepcional a pesar de la alta portacin vaginal de las embarazadas, sin embargo estas infecciones son un problema relevante en las unidades de neonatologa ya que los hongos son responsables entre un 10% de las sepsis en los recin nacidos hospitalizados en UTI por periodos prolongados, con una frecuencia an mayor en prematuros extremos. Los agentes ms frecuentemente descrito pertenecen principalmente al gnero Cndida siendo C. albicans y C. Parapsilosis. Tambin se han descrito otros hongos como Malasessia Furfur.

EPIDEMIOLOGIA
La infeccin in tero es excepcional y cuando ocurre es por va ascendente. Los factores de riesgo de infeccin congnita son embarazo con DIU, cerclaje y madre con micosis genital. La infeccin ovular puede ocurrir incluso con membranas integras. La infeccin perinatal se adquiere a travs del canal del parto y la infeccin post-natal ocurre por contaminacin. La Cndida coloniza rpidamente la piel y mucosas de los recin nacidos especialmente aquellos que estn en situacin crtica que presentan factores de riesgo de adquirir infeccin invasiva por hongos. Los factores de riesgo identificados son bajo peso de nacimiento y uso prolongado de: accesos vasculares, antibiticos de amplio espectro, corticoides, ventilacin mecnica, alimentacin parenteral, sonda vesical.

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CUADRO CLINICO
CANDIDIASIS CONGNITA:
Aparecen lesiones maculopapulares en piel y mucosas del RN, cordn umbilical, membranas corionicas y la supercie fetal de la placenta. En RN de trmino esta infeccin es slo cutnea y en el prematuro puede ser sistmica. Excepcionalmente la aspiracin del lquido amnitico infectado puede producir neumona.

INFECCIN NEONATAL:
Se reconocen 2 formas: Candidemia asociada a catter: Corresponde a la colonizacin de las paredes del catter, en la que la diseminacin o invasin tisular son infrecuentes. En forma excepcional el catter que esta en las cercanas de las vlvulas cardacas puede producir infeccin de estas con la consecuente endocarditis. El tratamiento consiste en la remocin del catter asociado a terapia antifngica por un periodo corto siempre que no haya compromiso valvular. Candidemia sistmica: Puede comprometer cualquier rgano o cavidad estril, cerebro, riones, pulmones, hgado, ojo, etc. ya que corresponde a una diseminacin hematgena. El cuadro clnico es similar a una sepsis bacteriana. Debe sospecharse en pacientes de alto riesgo con hospitalizaciones prolongadas.

DIAGNOSTICO
Es fundamental en el diagnstico de infecciones por hongos sospecharlo y tenerlos incorporado como agentes productores de patologa infecciosa. Pensar en infeccin mictica en todo RN con marcada leucocitosis. En Candidiasis cutnea: tomar muestra de lesiones para Gram y Cultivo. En la tincin de Gram se pueden observar Cndida en sus distintas formas (levadura, clamidosporo o pseudomicelos ) y se tien grampositivas. En Candidiasis sistmica: Cultivo de sangre y orina (no requiere medios especiales). Los cultivos de piel, traquea, deposiciones positivos para hongos sin signos de infeccin determinan colonizacin del RN, informacin que es importante tener en cuenta ya que estos nios colonizados con factores de riesgo tienen mayor riesgo de infeccin sistmica. La presencia de hongos en tres o ms de estos sitios hacen

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muy probable la infeccin por hongos razn por la que debe considerarse el inicio de tratamiento. En caso de tomarse hemocultivo por catter central debe obtenerse siempre uno por va perifrica para poder diferenciar entre colonizacin del catter o candidiasis sistmica. El urocultivo positivo en RN sin cuerpo extrao vesical es indicacin de tratamiento antimictico sistmico y evaluacin de las vas urinarias con ecografa. Si el urocultivo es positivo y es tomado de un paciente con sonda vesical generalmente es suciente con el retiro de la sonda y seguimiento con sedimento urinario y urocultivo. Todos los pacientes con candidiasis sistmica deben evaluarse con fondo de ojo y ecocardiografa.

TRATAMIENTO
q Candidiasis congnita limitada a la piel: Nistatina tpica y oral 100.000 U/kg. q Candidiasis congnita con compromiso sistmico: Fluconazol por 7 a 10 das. q Candidiasis sistmica post-natal: Fluconazol en Candida Albicans, Anfotericina en otra especies. Duracin segn cuadro clnico. q Candidemia asociada a catter Remocin del catter. Fluconazol o Anfotericina por 7 a 10 das.

Debe tenerse presente al usar Fluconazol que existen algunas Cndidas resistentes. Dosis de Fluconazol: Dosis de carga de 12 mg/kg seguido por 6 mg/kg por dosis EV a pasar en 60-90 minutos. Se puede administrar va oral dado su buena absorcin. El intervalo de dosis depende de edad gestacional y edad postnatal segn el siguiente esquema: EG < 30 semanas: 0-14 das fraccionar cada 72 hrs. Mayor 14 das fraccionar cada 48 hrs. 0-14 das fraccionar cada 48 hrs. Mayor 14 das fraccionar cada 24 hrs. 0-7 das fraccionar cada 48 hrs. Mayor 7 das fraccionar cada 24 hrs.

EG 30 -36 sem:

EG 37- 42 sem:

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q Candidiasis sistmica: Anfotericina B iniciar con una dosis de prueba de 0.1 mg/Kg en dos horas. Si es bien tolerada, es decir el paciente no presenta reacciones adversas tales como ebre, calofros e hipotensin aumentar la dosis a 0.25 mg/kg/da incrementando 0.25 mg/kg/da hasta llegar a 1 mg/kg/da. La duracin del tratamiento es controvertida pero actualmente se recomienda alcanzar 30 mg /Kg en dosis total.

El tratamiento con Anfotericina puede producir efectos adversos tales como: hipokalemia, hipomagnesemia, dao renal, anemia, trombopenia, trastornos del ritmo, neurotoxicidad, efectos secundarios que son reversibles al suspender el tratamiento. En caso de pacientes con dao renal puede utilizarse Fluconazol o Anfotericina liposomal. En caso de compromiso del SNC meningitis, abceso cerebral o endocarditis bacteriana se recomienda asociar Flucitosina en dosis de 100 a 150 mg/kg/da fraccionado cada 6 hrs. va oral. La ucitosina no debe administrarse como agente nico debido a la rpida aparicin de resistencias.

BIBLIOGRAFA
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INFECCIONES PARASITARIAS

TOXOPLASMOSIS
Esta infeccin ampliamente distribuida en la poblacin general es producida por un parsito denominado Toxoplasma gondii cuyo husped denitivo es el gato y otros felinos quienes excretan en sus deposiciones ooquites. La infeccin puede ser adquirida por tres formas: q Ingestin de carnes (vacuno, cerdo, cordero) insucientemente cocidas. q Ingestin de alimentos contaminados con heces de gatos o contacto con tierra o pastos contaminados. q Transmisin transplacentaria. La infeccin es generalmente asintomtica, slo el 10% de los casos evoluciona con infeccin aguda y presenta un sndrome mononuclesico. Slo la infeccin primaria se trasmite al feto. Esta ocurre entre 0.1 a 1% de los embarazos y el 40% de los fetos presentan infeccin congnita. La transmisin vara dependiendo de la etapa de gestacin en que se adquiere la infeccin, siendo de 15% en el primer trimestre y llegando al 60% en el tercer trimestre. La gravedad de la infeccin es inversamente proporcional a la edad gestacional.

CUADRO CLNICO
El compromiso fetal es ms severo si la infeccin se adquiere precozmente presentando el recin nacido bajo peso de nacimiento, microcefalia, calcicaciones intracraneanas, corioretinitis, microftalmia, hepatoesplenomegalia, prpura, cuadro descrito como tpico de Toxoplasmosis. Sin embargo, la gran mayora de los recin nacidos presentan infecciones inaparentes que con los aos desarrollan secuelas neurolgicas tales como:

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q q q q q q

Coriorretinitis. Retraso del desarrollo psicomotor. Retraso mental. Sordera. Estrabismo. Hidrocefalia.

DIAGNOSTICO
Serolgico: IgM o IgA especca o ttulos en ascenso de IgG durante los primeros seis meses de vida. Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para detectar DNA en lquido amnitico y LCR.

TRATAMIENTO
Se recomienda tratar a la mujer embarazada con infeccin primaria para disminuir el riesgo de transmisin al RN. q Espiromicina 1 gramo cada 8 horas por 4 semanas. q Alternativa: pirimetamina + sulfadiazina + cido flico por 4 semanas. q Hay que tener presente que la pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. El recin nacido sintomtico o asintomtico debe ser tratado con: q Pirimetamina 1mg/kg/da por tres das seguido por 1mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg oral dos veces por semana. Esto se puede usar 21 das alternado con 4 semanas de Espiromicina 100mg/kg/da en tres dosis, especialmente en aquellos casos en que se quieran disminuir los efectos txicos. q El tratamiento es prolongado. Seguimiento de 1 ao, con controles de hemograma, evaluaciones oftalmolgicas y neurolgicas cada tres meses y luego anual. q En caso de coriorretinitis progresiva se recomienda el uso de Prednisona 1,5 mg/ kg/da por 7 a 10 das.

PREVENCION
Prevenir la infeccin en mujeres embarazadas susceptibles, recomendndoles: q No ingerir carnes crudas. q Evitar contacto con materiales contaminados con deposiciones de gato. q Lavado de manos riguroso cuando se manipulen objetos potencialmente contaminados. q No adquirir un nuevo gato o gatito durante el embarazo. q Usar guantes cuando se trabaja en el jardn y lavarse bien las manos.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas es producida por un protozoo hemoagelado llamado Tripanozoma Cruzi trasmitido por varias especies de insectos pertenecientes al gnero triatoma. La infeccin es endmica en Latinoamrica y en Chile la ms alta prevalencia se ve en las zonas cordilleranas del norte. La transmisin al hombre se produce por picadura del vector infectado, ocasionalmente por productos de sangre contaminados y al feto a travs de la placenta con un riesgo de transmisin de 6-10%. La transmisin transplacentaria puede ocurrir en la infeccin aguda o crnica y repetirse en embarazos sucesivos.

CUADRO CLNICO
La infeccin transplacentaria puede producir aborto, muerte in tero y parto prematuro. Los signos y sntomas ms frecuentes son: hepatomegalia, anemia, bajo peso, aumento del tamao placentario. Con menor frecuencia meningoencefalitis, convulsiones, coriorretinitis.

DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con exmenes que detectan al parsito completo, sus fracciones o los niveles de anticuerpos especcos contra T. Cruzi. Los ms utilizados son la gota gruesa y el examen al fresco, ambos buscan identicar el parsito y dependen de la fase de la infeccin siendo muy til en la fase aguda. Actualmente la PCR es til en infecciones agudas y crnicas y muy sensible para diagnstico y seguimiento de infecciones congnitas. Se considera RN con Chagas a un neonato de mujer infectada con T. Cruzi sintomtico o asintomtico con: q Parasitemias demostrada ya sea con PCR o mtodo directo positivo. q Niveles de anticuerpos especcos mediante reaccin de inmunouorescencia indirecta (R.I.F.I). q IgG del RN a lo menos dos diluciones ms altas que su madre. q Persistencia de ttulos de IgG despus de los seis meses de vida o ttulos en ascenso.

TRATAMIENTO
q Nifurtimox: 5 a 10 mg/kg/da fraccionado cada 12 horas, va oral por 60 das. Se recomienda iniciar con 5 mg/kg/da e ir aumentando cada tres das hasta llegar a los 10mg. q Evaluar cada 15 das con hemograma y pruebas hepticas.

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q Control mdico y serolgico con PCR e IgG titulada a los 3, 6, 12 y 24 meses de nalizado el tratamiento. Si PCR persiste positiva despus de los 6 meses evaluar posibilidad de repetir el tratamiento.

BIBLIOGRAFIA
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LUES O SFILIS CONGNITA

DEFINICIN
Infeccin transplacentaria multisistmica, producida por el Treponema pallidum, adquirida por el feto durante todo el embarazo, desde una madre no tratada o inadecuadamente tratada, en cualquier estado de slis materna. Tambin se puede adquirir en el momento del parto a travs de lesiones genitales o extragenitales. El diagnstico preciso a veces es difcil debido al traspaso de anticuerpos Ig G de la madre al feto, que modican la serologa del RN. Su severidad se relaciona con: el momento en que la madre adquiri la infeccin, con la carga de T. pallidum y con la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre: a) Antes de la concepcin o muy precozmente en el embarazo (antes de las 16 semanas): La respuesta inmunolgica humoral de la madre disminuye la carga de T. pallidum que alcanzan al feto, y por lo tanto disminuyen el dao fetal. Se presentan lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal. b) Despus del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquitemia ms alta. La respuesta de la madre, por ser ms tarda, no ser la suciente para disminuir el dao fetal, y puede derivar en muerte intrauterina alrededor de la semana 20, o en enfermedad grave neonatal.

ETAPAS CLNICAS DE LA SFILIS CONGNITA:


a) Slis congnita precoz: Se maniesta hasta los primeros 2 aos de vida. Las manifestaciones van desde un RN asintomtico (38 a 64%), hasta un cuadro sistmico fulminante. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son: RCIU, anemia con hemlisis, lesiones cutneomucosas (silides), placas mucosas, lesiones palmoplantares, suras ra-

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diadas perioriciales, periostitis y osteocondritis, rinorrea persistente, lesiones del SNC y respiratorio, hepatoesplenomegalia, pseudoparlisis de Parrot, pancreatitis y nefritis. b) Slis congnita tarda: Los sntomas aparecen despus de los 2 aos de vida (perodo de latencia.) Corresponde en lneas generales a la slis terciaria del adulto, con lesiones gomosas o de esclerosis, delimitada a uno o a un pequeo grupo de rganos: frente olmpica, mandbula curva, arco palatino elevado, trada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y lesiones del VIII par craneal), nariz en silla de montar, tibia en sable.

CRITERIOS GENERALES DE DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA


q Antecedentes de Slis de la madre durante el embarazo q Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serolgico a la madre en el embarazo. q Criterios clnicos, laboratorio y radiolgicos en el RN. q Serologa de la madre y RN.

LABORATORIO DE APOYO Test serolgicos:


Los test serolgicos positivos al nacimiento pueden deberse al traspaso pasivo de anticuerpos maternos y no debe ser diagnstico. Si no hay evidencias de enfermedad clnica, se debe realizar seguimiento serolgico mensual al nio por 6 meses, o hasta evidenciar disminucin o negativizacin de los ttulos. Pruebas no treponmicas: Detectan anticuerpos anticardiolipinas. tiles para diagnstico y seguimiento teraputico q Cuantitativo => VDRL (Venereal Disease Research Laboratory.) q Cualitativo => RPR (Rapid Plasma Reagine.) Permanecen positivos por largos perodos. En RN no infectados, permanecen hasta los 3 meses de edad. Puede haber falsos negativos en: q Infeccin perinatal reciente. q Exceso de complejos Ag/Ac (fenmeno de prozona.) Se observan falsos positivos en: q Colagenopatas o enfermedades autoinmunes. q Tuberculosis, mononucleosis, endocarditis. (En general los falsos (+) son con ttulos bajos.)

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Pruebas treponmicas: Detectan anticuerpos especcos contra T. pallidum. Son altamente sensibles y se pueden mantener positivos toda la vida, an despus de tratamiento efectivo. A toda madre con prueba no treponmica positiva, se le debe realizar conrmacin con pruebas treponmicas. ( No es necesario al RN.) q FTA Abs. (Prueba con anticuerpo treponmico uorescente.) q MHA-TP. (Microhemaglutinacin Treponema Pallidum.)

Microscopa directa:
Conrma la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas. En la mucosa oral, la presencia de espiroquetas es diagnstica slo en menores de 6 meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprtas.

Radiografa de huesos largos. Examen de LCR.


Aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de infeccin en los RN hijos de madre con slis no tratada, deben presumirse infectados y deben ser tratados.

PESQUISA DIAGNSTICA:
A todas las embarazadas se les debe hacer pesquisa de slis con RPR o VDRL (prueba no treponmica, con 98% de especicidad.). Si RPR es Reactivo conrmarlo con VDRL.
q Primer examen: al primer control de embarazo. q Segundo examen: a las 28 semanas de gestacin. (Debe existir siempre una diferencia de al menos 8 semanas entre el 1 y 2 examen.) q Tercer Examen: Se realizara entre las 32 y 34 semanas, a toda embarazada con antecedentes de riesgo como: Antecedentes de ETS previos Consumo de drogas y/o alcohol Ms de una pareja en el ltimo ao.

Toda embarazada con un solo examen durante su embarazo, debe realizarse un 2 estudio serolgico al ingreso a la maternidad. El diagnstico de conrmacin siempre es con pruebas treponmicas. (MHA-TP o FTA-Abs.)

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q Cuarto examen: (En RN): VDRL o RPR de cordn. Si es positivo no se debe dar el alta hasta tener diagnstico serolgico de la madre. Todo RPR Reactivo debe conrmarse con VDRL. No es necesario tomar pruebas treponmicas al RN.

Ningn binomio madre-hijo puede ser dado de alta si no se tiene el resultado del 2 VDRL materno.

MANEJO CLNICO DE LA SFILIS CONGENITA:


Debe realizarse estudio completo a todo RN cuyas madres seropositivas presentan las siguientes caractersticas: a) Madres con slis no tratada: El hallazgo de un VDRL reactivo en un RN obliga a realizar VDRL a la madre. sta puede ser la instancia para diagnosticar slis en la madre. b) Madres que hayan sido tratadas menos de un mes antes del parto. c) Madres tratadas con otro antibitico que no sea Penicilina. d) Madres con tratamiento incompleto aunque sea antes de un mes del parto. e) Madres que no presentan el descenso esperado en los ttulos de anticuerpos despus de haber sido tratada. (al menos 2 diluciones.) f) Madres tratadas, pero cuyo seguimiento serolgico durante el embarazo fue insuciente para comprobar la actividad de la enfermedad. g) Pareja estable no tratada o pareja inestable.

EVALUACIN DEL RN.


La evaluacin clnica y de laboratorio del recin nacido con las condiciones anteriores incluye: q Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de slis precoz. q VDRL en sangre y LCR q Citoqumico del LCR. q Rx de huesos largos q Hemograma y recuento de plaquetas q Exmenes de funcin renal y heptica de acuerdo a la clnica. q Fondo de ojo a todo RN con manifestaciones clnicas de slis.

DECISIONES TERAPUTICAS:
Debe tratarse a todo RN que presente: q Cualquier evidencia de enfermedad activa. (examen fsico, radiografa etc.) q Hallazgos anormales del LCR, independiente del resultado de la serologa del LCR.

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q Ttulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en 2 diluciones o ms.

A pesar de que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo RN cuya madre presenta: 1. Slis no tratada en el embarazo. 2. Evidencia de recada o reinfeccin. 3. Slis tratada con otro antibitico que no sea penicilina. 4. Slis tratada menos de un mes antes del parto. 5. Historia no bien documentada de tratamiento. 6. Slis tratada durante el embarazo, pero los ttulos de anticuerpos no han descendido lo esperado (al menos 2 diluciones) 7. Slis tratada apropiadamente en el embarazo, con seguimiento serolgico insuciente para asegurar adecuada respuesta. Para los puntos 5, 6 y 7 realizar control serolgico de la madre y del nio al mes, antes de decidir tratamiento. Si esto no es posible, TRATAR AL RN. Se considera slis adecuadamente tratada a la embarazada que recibi Penicilina Benzatinica 2.400.000 UI por 2 veces, separada por 2 semanas. Frente a un RN seropositivo con sospecha de slis congnita, debe ser tratado si los resultados de las pruebas no pueden descartar infeccin.

TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA


Edad 0-7ds 8-28ds +28ds Medicamento Pen. Sdica Pen. Sdica Pen. Sdica dosis 100.000U Kg/da 150.000U Kg/da 200.000U Kg/da a 300.000U va EV EV EV Frecuencia c/12hrs c/8hrs c/4-6hrs Duracin 10-14ds 10-14ds 10-14ds*

* Completar 14 das si presenta neuroslis.

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SEGUIMIENTO DE CASOS DE SFILIS CONGNITA


Todo RN con serologa positiva para slis debe ser enviado a ETS e Infectologa.
q Efectuar seguimiento serolgico a todos los RN seropositivos para slis al mes, 2, 3, 6 y 12 meses de edad. q Si no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos adquiridos en forma pasiva deben haber disminuido a los 3 meses de edad, y desaparecen a los 6 meses sin tratamiento. Si los ttulos permanecen estables o aumentan, se debe volver a examinar e indicar el tratamiento correspondiente. q Los nios con LCR alterado en la evaluacin inicial, deben ser controlados con LCR a los 6 meses, para certicar que el citoqumico se ha normalizado y el VDRL no est reactivo. Si persiste alguna alteracin, repetir el tratamiento. q La presencia de anticuerpos treponmicos positivos despus de un ao de seguimiento, conrma en forma retrospectiva el diagnstico de slis congnita.

A todo paciente con diagnstico de slis se le debe proponer estudio de HIV.

Algoritmo de manejo

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BIBLIOGRAFA
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MANEJO DEL RN HIJO DE MADRE VIH POSITIVA

q El riesgo de infeccin de un nio que nace de una madre seropositiva que no recibi terapia antiviral durante el embarazo se estima entre el 13-39%. q El tiempo de transmisin se ha estimado que ocurre antes del nacimiento en 30% de los casos, y durante el parto en el 70% de los casos. q Seroconversin durante el embarazo, enfermedad avanzada en la madre al igual que primer gemelo que nace y ruptura prolongada de membranas se asocian a mayor riesgo de transmisin. q Transmisin post-parto puede ocurrir a travs de leche materna. Se estima que 1/3 a 1/2 de transmisin madre-hijo puede ser debida a alimentacin por leche materna.

PRE-PARTO:
Sealar la terapia antiretroviral que recibi la madre y desde que semanas de gestacin. La terapia se considera adecuada si se comenz entre las 14 y 34 semanas. Si la madre es VIH(+) conrmada y no tiene tratamiento, debe iniciar Zidovudina (AZT) idealmente entre las 14-34 semanas de gestacin con: q AZT 100 mgs. 5 veces por da, q AZT 200 mgs. 3 veces por da, q AZT 300 mgs. 2 veces por da va oral

DURANTE EL PARTO:
q Protocolo 076: AZT ev. a la madre durante el trabajo de parto: 2 mg/kg a pasar en 1 hora, seguido de infusin ev. de 1 mg /kg/h hasta el parto. q Evitar ruptura de membranas y maniobras invasivas (monitoreo de pH en cuero cabelludo, amniocentesis, etc.)

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q Intentar un perodo de latencia entre ruptura de membranas y parto menor de 4 horas. q Cesrea electiva. q Durante el parto y posparto se deben adoptar las precauciones estndar de manejo de sangre y uidos, u otros productos contaminados con sangre (eliminacin adecuada de la placenta de loquios, etc.) con el n de evitar el contagio del personal de salud u otras personas. q Ruptura prematura de membranas conducta sugerida: Despus de 32 sem.: Cesrea. Entre las 26 y 32 sem. se plantea antibiticos de amplio espectro, induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas.

DURANTE POST-PARTO: Objetivos Manejo del RN:


q q q q q q

Evitar contagio con HIV especialmente en perodo de RN inmediato. Disminuir riesgo de contagio del personal de salud. Hospitalizar para estudio en la sala de cuidados bsicos. Suspender lactancia materna. Mantener precauciones estndar para el manejo de uidos. Iniciar protocolo 076 del recin nacido.

Manejo en Atencin Inmediata:


q q q q q

Precaucin universal de sangre y uidos corporales. Aspiracin oro farngea suave, con mquina de aspiracin. (no usar pipeta). Bao con agua jabonosa. (Eliminar agua previa cloracin). Aseo prolijo de la piel donde se colocar vitamina K. BCG. Esperar recuento de linfocitos CD4: s es mayor de 1500 Vacunar.

Manejo Mediato:
q q

Suspender lactancia materna. Hospitalizar para estudio

q Protocolo 076: 1. AZT Zidovudina: 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas comenzando a las 6- 8 horas de vida mximo a las 12 horas posparto y durante 6 semanas. jarabe 10 mg/dl. 2. Nevirapina no es de regla. Dosis: 2 mg/kg/da, solo 1 dosis, si la madre recibi protocolo con AZT+ Nevirapina durante el embarazo, antes de las 72 horas de vida.

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3. Si la madre no recibi tratamiento con AZT completo o recibi Nevirapina menos de 1 hora previo al parto, administrar 2 mg/kg/da el primer da y repetir a las 48 horas. 4. Desde las 4-6 semanas iniciar tratamiento prolctico para Pnuemocystis carinii con sulfatrimetropin oral. 5. Estudio y control, asesora por representante del rea de la regin del Comit de SIDA peditrico. 6. Todo hijo de madre HIV + debe ser noticado.
q Si la madre recibi terapia antiretroviral solo intraparto, igual se debe indicar AZT jarabe oral al RN por 6 semanas. q Si la madre no recibi terapia se debe ofrecer prolaxis con AZT al RN de menos de 24-48 horas de vida.

Estudio:
q Instituto de Salud Pblica: (tubo lila EDTA 3 ml de sangre). Estudio de pro virus mediante PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena) en polimorfonucleares, serologa y antigenemia (adjuntar formulario SIDA peditrico). Tomar muestras de sangre perifrica, no del cordn (por riesgo de contaminacin con sangre materna) antes de las 48-72 horas de vida para efectuar serologa, antigenemia y PCR. q Laboratorio de inmunologa: Estudio de poblacin linfocitaria CD4 (tubo lila EDTA +1ml de sangre) RN linfocitos CD4 normal: 2500-5000. S CD4 > de 1500 por ml. > de 25 % vacunar con BCG. q Estudio Hemograma ver grado de anemia secundario a AZT desde los 15 das de vida q Transaminasas, BUN., bilirrubinemia, s presenta ictericia. q Estudio TORCH con o sin clnica. (toxoplasmosis, citomegalovirus). q Estudio inmunolgico: cuanticacin de inmunoglobulinas.

Seguimiento:
q q q q q

En policlnico de infectologa, servicio social y psicologa. No se recomienda la vacuna contra la varicela. La vacuna para polio debe ser a virus polio muerto (inyeccin, no oral). Debe recibir vacuna para la gripe cada ao y vacuna neumoccica a los 2 aos Se debe tomar una segunda muestra para PCR entre los 7- 15 das, s la primera muestra es positiva y luego una tercera muestra al mes de vida.

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BIBLIOGRAFIA
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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Denicin
La enterocolitis necrotizante (ECN), es una enfermedad grave del recin nacido, de etiologa multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal y sobreinfeccin bacteriana de la pared ulcerada. Son factores de riesgo: prematurez, alimentacin enteral o cambio en la frmula, cardiopata ciantica o de bajo ujo, PEG, policitemia, hiperviscosidad, Doppler fetal alterado, madre con consumo de cocana. Incidencia variable de 0,3 a 2,4 / 1.000 recin nacidos vivos con una presentacin del 8 al 12% en los prematuros menores de 1.500 grs. La mayor letalidad se asocia con el menor peso y edad gestacional.

Cuadro clnico
Se presenta principalmente en prematuros que han superado el periodo de gravedad de los primeros das y habitualmente han iniciado la alimentacin enteral con frmula articial. Presentan compromiso del estado general, inestabilidad trmica, letargia, apneas, episodios de bradicardia, signos de shock, distensin abdominal, residuo gstrico bilioso y sangre en las deposiciones. Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad distinguen 3 etapas q Sospecha de ECN (Estado I) q ECN (Estado II) q ECN Complicada (Estado III)

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Criterios modicados de la Clasicacin de Bell para ECN.


Etapas IA Clasicacin Sospecha de ECN. Signos sistmicos Signos intestinales Residuos gstricos Inestabilidad de la aumentados, temperatura, apnea, distensin abdominal bradicardia, letargia. leve, vmitos, sangre oculta (+). Rectorragia Igual que la anterior. macroscpica. Agregar ausencia de ruidos hidroareos, Igual que la anterior. con o sin sensibilidad abdominal. Agregar: falta de Agregar acidosis ruidos intestinales, metablica y abdomen sensible, trombocitopenia con o sin masa leve. abdominal palpable. Agregar: Agregar: signos hipotensin, de peritonitis, bradicardia, apnea, gran sensibilidad acidosis respiratoria abdominal, distensin o metablica, CID, abdominal. neutropenia. Igual IIIA. Igual IIIA. Radiologa Normal o leve distensin abdominal. Igual anterior. Dilatacin intestinal, leo y neumatosis. Portograma areo, con o sin ascitis.

IB II A

Sospecha de ECN. ECN conrmada. Enfermedad leve.

II B

ECN conrmada. Enfermedad modif.

III A

ECN avanzada.

Ascitis denida.

III B

ECN avanzada. Intestino perfora-do.

Igual IIB + Neumoperitoneo.

Cundo suspender va enteral por alerta de ECN.


q Residuos alimentarios mayores de 5 ml o mayores del 20% del volumen administrado en cada alimentacin q Residuos evidentemente biliosos, sanguinolentos o porrceos. q Distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, masa abdominal. q Sangre rutilante en heces o sangre oculta (+). q Apnea frecuente/ deterioro respiratorio. q Hipotensin (shock), pobre perfusin perifrica. q Hipoxemia persistente. q Paciente inestable. q Vmitos.

ECN (ETAPA I).


El diagnstico de sospecha de ECN puede hacerse cuando la distensin abdominal se asocia a: q Radiografa de abdomen sugerente: Distensin de asas.

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q q q q q q

Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas x mm3). Intolerancia persistente a la va oral (residuos biliosos). Acidosis metablica inexplicada. Laboratorio orientador a cuadro sptico Guayaco positivo en heces/ clinitest (+) en heces. Se debe realizar diagnstico diferencial con leo sptico

Manejo de ECN etapa I:


q Suspender alimentacin durante 7 das. En los casos en que sin ninguna duda se conrme otro diagnstico (ej: leo secundario a cuadro sptico de otro origen), acortar este perodo de ayuno a 2-3 das. q Evaluacin diagnstica seriada cada 6 a 12 hrs, siempre en conjunto entre el neonatlogo y cirujano: Hemograma completo o en su defecto Cell Dyn. Si hay trombocitopenia, obtener protrombinemia y TTPK. Radiografa de abdomen cada 8 horas segn clnica. Gases en sangre y electrolitos 1 2 veces al da. q Los hallazgos clnicos y radiolgicos deben reevaluarse peridicamente para ir adecuando el tratamiento y decidir oportunamente una eventual ciruga. q Iniciar alimentacin parenteral. q Antibioticoterapia: se iniciar dependiendo del estado clnico y despus de screening de infeccin y hemocultivos. Usar Ampicilina + Aminoglucsido. Adecuar segn situacin bacteriolgica local. q Los antibiticos se mantendrn por 7 das.

ECN COMPROBADA (ETAPA II).


Clnicamente se maniesta por: residuo bilioso, distensin de asas y deposiciones con sangre en el contexto de un RN que se va agravando de su estado general.

Radiografa:
q Asas dilatadas. q Neumatosis intestinal. q Aire en vena porta.

Laboratorio:
Acidosis persistente, hiperkalemia y alteracin del screening de infeccin.

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Manejo:
q Radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal buscando signos de perforacin intestinal (aire libre). Repetir segn evolucin cada 6 a 8 hrs. q Desde el principio debe ser manejado en conjunto entre neonatlogo y cirujano q Rgimen 0. q Retirar catter arterial y venoso umbilical si estn presentes. q Sonda gstrica con aspiracin continua suave. q Evaluacin diagnstica: q Hemograma completo con recuento diferencial. q Gases sanguneos. q Electrolitos plasmticos 1-2 veces/da. q Lquidos y electrolitos endovenosos. q Puede requerir hasta 1 - 2 veces ms de lquidos de mantencin debido a grandes prdidas por tercer espacio. q Debe hacerse un seguimiento estricto de lquidos y electrolitos. q Puede requerir bolos de solucin salina. q Un cambio sbito en electrolitos puede signicar tercer espacio. q Monitorizar presin arterial, perfusin, diuresis y densidad urinaria. De acuerdo a lo anterior plantear el uso de drogas vasoactivas. q Manejo del Shock: considerar administracin de plasma fresco congelado a 10 ml/ kg si hay evidencia clnica de sangrado por protrombinemia y TTPK anormales. q Monitorizar gases sanguneos: la acidosis persistente asociada a distensin abdominal y otros signos pueden preceder a la perforacin intestinal que requiera intervencin quirrgica. q Transfusiones de plaquetas y glbulos rojos son necesarios para mantener un hematocrito de aproximadamente 40-45 % y recuento plaquetario mayor de 50.000 x mm3. q Estudio de sepsis completo previo a inicio de antibiticos: q Ampicilina + Aminoglicsido + Metronidazol. Se debe evaluar esquema antibitico segn situacin bacteriolgica local. q Los antibiticos se mantendrn por 10 das despus de efectuado el diagnstico.

El reinicio de la va oral debe ser muy conservador. La va enteral se reiniciar a los 10 das, a no ser que algn elemento clnico o de laboratorio desaconsejen interrumpir el ayuno.

Reinicio de va oral con:


q Abdomen blando, indoloro, depresible al examen clnico. q Ausencia de residuo bilioso por sonda o vmito (< 1 cc/kg/hr).

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q Evidencia de actividad peristltica: Ruidos hidroareos normales, eliminando deposiciones. q Sin evidencia de sangrado gastrointestinal. q Sin signos de obstruccin, ausencia de masa abdominal. q Estabilidad respiratoria, cardiovascular y hematolgica.

ECN COMPLICADA (ESTADO III).


A las medidas del estado II se agrega:
q Apoyo respiratorio, indicado por los gases arteriales y estado clnico. q Apoyo con vasoactivos: existe benecio el usar dopamina y expansores de volumen con el n de mantener una presin arterial y volumen urinario adecuado (1-3 ml/kg/h). q Ayuno de acuerdo a hallazgo quirrgico y evolucin posterior, pero al menos por 10 das.

Tratamiento quirrgico:
La nica indicacin absoluta es la perforacin intestinal: Neumoperitoneo Indicaciones relativas: q Deterioro clnico progresivo a pesar de medidas de soporte adecuadas. q Peritonitis. q Masa abdominal palpable con asa ja radiolgicamente persistente. q Aire portal. Frente a duda de complicacin quirrgica, especialmente en prematuros, puede ser aconsejable realizar ciruga. El uso de drenaje peritoneal seguido de segunda mirada esta indicado en el prematuro extremo muy lbil o con extenso compromiso intestinal.

Pronstico:
q La ECN con perforacin intestinal tiene una mortalidad del 20 al 40% q La ECN recurrente es una complicacin rara.

Secuelas de ECN:
q Obstruccin intestinal por estenosis del intestino delgado y grueso que se presenta en un 10 a 20% de los casos. q Sndrome de intestino corto. q Sndrome de mala absorcin.

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BIBLIOGRAFA
Bell MJ et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisin based upon clinical staging. An Surg 1978:187;1. 2. Mc Keon RE et al. Role of delayed feeding and of feeding increments in necrotizing enterocolitis. J Pediatr 1992: 127;764. 3. Stoll BJ, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21(2). 4. Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986: 33; 79. 1.

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PATOLOGA RENAL E HIDROELECTROLTICA

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TERAPIA DE MANTENCIN DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

Principios bsicos
q Los requerimientos de lquidos y electrolitos son proporcionales al rea de supercie corporal y al gasto calrico, no al peso. q En relacin al peso, los nios de cuerpos pequeos tienen una gran rea de supercie y un gran gasto calrico en comparacin con los de cuerpo grande. q Por lo tanto, los prematuros necesitan ms lquido y electrolitos por kilo de peso que los recin nacidos de trmino.

Qu balance debe considerar la terapia hidroelectroltica?


Prdidas insensibles de agua.
q 30-60 ml/kg/da lo que puede llegar incluso hasta 100 ml/kg/da en los menores de 1000 gramos.

Prdidas urinarias de agua.


q 30-100 ml/kg/da.

Prdidas electrolticas.
q Sodio: 3-4 mEq/kg/da, la que puede ser varias veces ms alta en prematuros < de 1000 g. q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.

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La terapia de mantencin consiste en:


q H2O: 60-160 ml/kg/da. q Sodio: 3-4 mEq/kg/da. q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.

Hay que considerar ingresos extras de sodio o potasio al usar algunos medicamentos, transfusiones sanguneas o terapia con bicarbonato.

Prdidas insensibles
Las prdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relacin inversa). Esto se debe a mayor supercie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel. Al madurar la piel, alrededor del 7 da, las prdidas insensibles disminuyen. Las cunas radiantes pueden aumentar las prdidas insensibles hasta en un 100%, especialmente en nios pequeos, lo que determina un aumento en un 25% de las necesidades de lquidos. La fototerapia puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 100% en un prematuro extremo. La baja humedad ambiental puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 30%. Para calcular las prdidas insensibles se usa la siguiente frmula: PI = INGRESOS - EGRESOS + PERDIDA DE PESO PI = INGRESOS - EGRESOS GANANCIA DE PESO

Tabla de prdidas insensibles en RN pretrminos.


Peso de Nacimiento (grs) 750-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1750 1750-2000 2001-3250 Perdidas insensibles promedio (ml/k/da). 64 56 38 23 20 20 Prdidas insensibles promedio (ml/k/hora). 2,6 2,3 1,6 0,95 0,83 0,83

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Prdidas urinarias de agua


En el RN de trmino y especialmente en el prematuro, tanto la funcin glomerular como la tubular son inmaduras, por lo tanto: 1. No puede manejar bien sobrecargas de agua porque no es capaz de diluir la orina ( Velocidad de Filtracin Glomerular). 2. No puede conservar bien el agua pues no concentra en forma adecuada la orina. 3. No puede intercambiar adecuadamente Na+ por H+, por lo tanto, es frecuente la hiponatremia y la acidosis. 4. La funcin renal puede comprometerse por diversas condiciones tales como: asxia, hipotensin o problemas iatrognicos como la diuresis osmtica secundaria a la hiperglicemia. 5. El prematuro tiene un alto riesgo de deshidratacin y sobrehidratacin en comparacin con el RN de trmino.

Requerimientos de electrolitos
Sodio: Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los RN. Durante los primeros 2 a 4 das de vida, los requerimientos de sodio son bajos por lo tanto, si existe hiponatremia es por exceso de agua. Posteriormente podra deberse al uso de diurticos, prdidas gastrointestinales y/o renales, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. En caso de hipernatremia se debe a deshidratacin o exceso de aporte de sodio. Potasio: La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligrica, en este caso se debe a una disminucin en la excrecin tubular y/o a acidosis. sta se trata con cese de la administracin de potasio y con aporte de bicarbonato de sodio, gluconato de calcio y glucosa con insulina. La hipokalemia, habitualmente consecuencia de otras terapias, se debe manejar:
q Hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habitual de K se debe considerar el uso de infusin continua con monitorizacin estricta del trazado ECG y medicin seriada de niveles de ELP. q Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4 mEq/ kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.

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q De ser posible siempre usar va central. Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irritacin local. q Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.

Requerimientos diarios de lquido


Los clculos para las necesidades diarias de lquido debieran relacionarse con el peso actual del RN, a menos que est agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal caso se usar el ltimo peso seco. Las necesidades de lquidos en los primeros 3 a 5 das de vida son menores debido a la normal disminucin del LEC. Esto lleva en la primera semana de vida a una prdida de un 10 a 15% del peso en el RN de trmino (1-2 % diario) sin signicar deshidratacin. En el RN pretrmino, la baja puede ser de 15 a 20% (2-3% diario). Si el aporte de protenas parenterales es precoz no se espera un descenso de peso mayor al 15 %.

Necesidades diarias aproximadas de lquido en relacin al peso (ml/k/da).


Peso (grs) < 750 750-1000 > 1000 Da 1 100-120 80-100 60-80 Da 2 120-150 100-120 80-100 Da 3 150-180 120-150 100-120 Da 4 180-200 120-170 120-150

sta cantidad de lquidos es slo una aproximacin. Debe evaluarse individualmente los aportes necesarios. Aumento de las necesidades de lquidos: q Los RN que estn bajo fototerapia y/o en cunas radiantes se les debe aumentar sus aportes en un 10-25%. q Los RN entre 24-28 semanas de gestacin requieren hasta 200-250 ml/kg/ da debido a excesivas prdidas de agua a travs de una piel inmadura. Disminucin de las necesidades de lquidos: q Los RN con insuciencia pulmonar, ductus arterioso persistente, insuciencia renal y asxia requieren menos lquido. q Si no ocurre la prdida de peso de los primeros das de vida, no aumentar los aportes.

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Riesgos: q Grandes aportes de lquidos aumentan el riesgo de ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar. q Al revs, inadecuadas cantidades de lquido pueden producir hiperosmolaridad lo que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana, hipotensin y oliguria.

Cmo monitorizar la hidratacin?


1. El peso diario ayuda mucho. Bruscos cambios de peso se deben a ganancia o prdida de agua. Reevaluar el peso si los cambios parecen excesivos.2.

2. Volumen urinario: Normal es de 2 a 4 ml/kg/hora. Grandes o pequeos volmenes indican sobre o deshidratacin. La diuresis est inuenciada por enfermedades y medicamentos. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora. 3. El medir la natremia (N= 135-145) mediante un electrolitograma y la densidad urinaria (N= 1005-1015) mediante un refractmetro ayuda a interpretar los cambios.

TABLA RESUMEN INTERPRETATIVA


NATREMIA Normal Normal DENSIDAD URINARIA Normal PESO Estable o en descenso Estable o en aumento En descenso. En aumento. En aumento. En disminucin. DIAGNSTICO Deshidratacin inicial. Sobrehidratacin inicial. Deshidratacin. Sobrehidratacin. Secrecin inapropiada de ADH. Diabetes inspida.

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BIBLIOGRAFIA
Simonns C. Tratamiento hidroelectroltico. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 97-111. 2. Seri I., Evans J. Equilibrio acidobsico y tratamiento hidroelectroltico. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 372-393. 1.

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TRASTORNOS RENALES

DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Y TUBULAR


DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Flujo Sanguneo Renal (FSR):
El RN aumenta el FSR desde un 65% la 1 semana de vida a un 90% a los 5 meses de edad. En los pretrminos es menor que en los de trmino. El FSR en el rin de feto es bajo. Recibe slo el 2-3% del gasto cardaco comparado con el 10-15% del rin del adulto. La resistencia vascular renal (RVR) disminuye desde el feto al adulto, lo que aumenta el FSR. En el cerdo y el perro, la RVR disminuye a medida que la resistencia vascular y la presin arterial sistmica aumentan. Factores vasoactivos que actan sobre la RVR: q Angiotensina. q Catecolaminas. q Sistema nervioso simptico. La resistencia vascular en la arteriola aferente es muy alta al compararla con los adultos (ratas) y el dimetro de la arteriola eferente aumenta en el desarrollo postnatal del perro. Catecolaminas: estn altas y caen al nacer pero no se asocian con disminucin de la RVR. Sistema nervioso simptico: es -adrenrgico, pero al bloquearlo no disminuye tanto la RVR.

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Angiotensina II: es la ms importante en la resistencia de la arteriola aferente y eferente. La disminucin de actividad de la renina plasmtica est asociada con la disminucin de la RVR, por lo que se piensa que la AG II intrarenal regulara la RVR. Tambin inuyen los factores vasoactivos: PGE2 y prostaciclina.

Distribucin intrarenal del ujo de sangre:


Al comienzo hay ms sangre en la mdula o regin yuxtamedular. Al aumentar el desarrollo, aumenta el ujo a la corteza. Posteriormente la sangre en la corteza externa es mayor que en la interna (50% 66%). A medida que disminuye la RVR, aumenta el ujo renal.

Velocidad de ltracin glomerular:


La VFG hasta las 34 semanas de gestacin no aumenta mucho. Alrededor de las 34 semanas de gestacin, independiente de la edad postnatal, aumenta la VFG 3-5 veces en 1 semana. Ej. si nace a las 28 semanas de gestacin no aumenta hasta las 5-6 semanas de vida cuando alcance las 34 semanas. Si tiene 34 semanas o ms, la VFG aumenta igual que el RN de trmino. Se debera a la disminucin de la AG II y al aumento de factores vasodilatadores. La AG II produce vasocontriccin de la arteriola aferente y eferente.

Autoregulacin renal:
En el adulto la perfusin renal y la VFG se mantienen dentro de un amplio margen de presin arterial (50-150 mm Hg).Esto se debe a la respuesta en la arteriola aferente y eferente. Si disminuye la PAM aumenta la resistencia de la arteriola eferente. Si aumenta la PAM aumenta la resistencia de la arteriola aferente. Ambas situaciones protegen al glomrulo. Si la PAM cae bajo 50 mm Hg disminuye el ujo plasmtico renal disminuye la VFG azotemia. Si la PAM sube sobre 150 mm Hg . no protege dao renal. El balance normal entre VFG FPR

Fraccin de ltracin.

En el RN la fraccin de ltracin es de 0,1-0,2 y llega en el adulto a 0,3 alrededor de las 4 semanas de edad. El cambio es por aumento de la VFG.

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DESARROLLO DE LA FUNCIN TUBULAR


Al nacer el RN dependiente de la placenta, se hace independiente. Esto se relaciona con la habilidad renal de excretar La maduracin de la funcin tubular ocurre en periodo postnatal especialmente en el pretrmino < de 34 semanas de gestacin. La nefrognesis se completa alrededor de las 36 semanas de gestacin. La maduracin rpida de las clulas del tbulo proximal ocurre entre las 32 a 35 semanas de gestacin. Mltiples factores inuyen en la reabsorcin o secrecin de iones. Existen transportadores especcos de protenas, aminocidos, fosfatos, etc. y Na+/K+ ATPasa.

Potasio:
El RN debe retener K+ para el crecimiento. La tasa de excrecin de K+ en animales inmaduros es baja comparada con los adultos, aun cuando se tome en cuenta la VFG baja. Los adultos excretan mas o menos el 15% del K+ ltrado y generalmente el K+ urinario es > que el Na+ urinario. Los RN excretan el 9% y tienen K+ urinario = Na+ urinario retienen K+ porque el rin del RN es incapaz de excretar K+ a similares concentraciones que el adulto. El rin del RN puede secretar K+ pero no tan rpido ante una sobrecarga como el adulto. El K+ se ltra libremente por el glomrulo.50% se reabsorbe pasivamente en el tbulo proximal. En el adulto 10-15% llega al tbulo distal. En el RN el 40% del K+ llega al tbulo distal inmadurez del asa de Henle. An ms la capacidad del tbulo distal y colector para secretar K+ est disminuida en el RN comparado con el adulto. El tbulo distal y colector son los principales sitios para secretar K+ .Se hace por la Na+/K+ ATPasa que ingresa K+ a la clula y saca Na+ . Esto genera una carga (-) del lumen, lo cual hace salir K+ al lumen a favor de una gradiente y hacia una carga (-) del lumen. La maduracin del rin es centrfuga por lo que los nefrones ms internos maduran antes que los corticales. Madura antes la capacidad de reabsorcin de los tbulos colectores y luego la capacidad secretoria de los corticales. La secrecin de K+ depende de: q Gradiente electroqumica en la clula (voltaje negativo por la Na+/K+ ATPasa). q La permeabilidad de la membrana al Na+ y K+. q La velocidad del ujo tubular.

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q La concentracin de Na+ en el lquido luminal. q La actividad de la aldosterona. q La actividad de la Na+/K+ATPasa es slo el 50% en el RN comparada con la del adulto. Al parecer por menor densidad de clulas y menor capacidad de estimulacin de la sntesis de la Na+/K+ATPasa). q El rin del RN tiene < gradiente elctrica (50% menor).Esto es porque entra menos Na+ a la clula. q Habra menos canales de secrecin de K+ en el RN. q La secrecin de K+ est muy inuenciada por el ujo tubular. El RN tiene menor VFG y menor ujo tubular menor aporte al tbulo distal lo que crea una menor gradiente de concentracin para la secrecin de K+. q La concentracin de Na+ luminal es igual en el adulto que en el RN por lo que no inuye normalmente. q La aldosterona si inuye. Est muy alta su concentracin en el RN pero la respuesta del RN est disminuida.

HIPERKALEMIAS NO OLIGURICAS EN LOS RNMBPN


La hiperkalemia denida como un potasio srico mayor a 5.5 mEq/l tiene una alta frecuencia en este grupo de nios en los tres primeros das de vida de, pero denida la hiperkalemia como mayor de 6.6 o 7 mEq/l es de alrededor del 4%, encontrndose con estos valores alteraciones electrocardiogrcas de importancia. Las causas parecen ser mltiples de las que destacan: q Aumento del aporte de potasio (sin aporte en ebo): Endgeno: - Asxia perinatal con necrosis de tejido, - Extravasacion de sangre incluyendo la HIV - Acidosis con salida del potasio celular Exgeno: - Transfusiones de GR con algn grado de hemlisis q El cambio del potasio del intracelular al extracelular durante las primeras 48 hrs. de vida. q Disminucin de la excrecin renal de potasio, dado por inmadurez de la funcin tubular, dao renal y pobre respuesta a la aldosterona y con desbalance del potasio. EL CAMBIO DEL INTRA AL EXTRACELULAR ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA EDAD GESTACIONAL Y EDAD POSTNATAL.

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EVOLUCION:
Generalmente satisfactoria, requiriendo de intervencin medica si los valores son mas de 6,5 mEq/l y sobretodo se acompaan de acidosis y/o hipocalcemia., y especialmente si se acompaan de alteraciones electrocardiogrcas. Realizar ECG y tratar en caso que exista alteraciones derivadas de la hiperkalemia, cuando esta es de 6,5 a 8 y siempre si es mayor de 8 mEq/l.

ASOCIACIONES:
q Mayor fraccin excretada de sodio q Hipocalcemia q Hemorragia intraventricular

TRATAMIENTO:
q Evitar las sobrecargas. No dar potasio en los primeras 72 hrs y a veces ms a los RNMBPN Evitar transfusiones si el potasio va en ascenso. q Gluconato de calcio asegurando un aporte de 40 a 60 mgrs de Calcio elemental/k/d para proteger el corazn de las arritmias, de preferencia infusin continua. q Alcalinizar especialmente si se acompaa de acidosis para introducir el potasio a la clula. Iniciar con 1 meq/kg/d y luego 2 si es necesario, considerando lo riesgoso del aporte de bicarbonato; primero el riesgo de hipernatremia con HIV y luego el riesgo de hiponatremia por natriuresis. NO utilizar bolos si no infusiones continuas por riesgo de HIV. q Glucosa con insulina en los pocos casos que lo anterior no sea suciente, con el objetivo de entrar el potasio a la clula junto a la glucosa, Considerando que la falta de insulina o la resistencia perifrica a esta como causa de hiperkalemia es muy poco probable, por observarse la misma frecuencia de hiperglicemias en los RNMBPN con hiperkalemias y con normokalemias.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)


La IRA se dene como la disminucin abrupta de la funcin renal, expresada en una cada de la ltracin glomerular, asociada frecuentemente a oliguria (dbito urinario menor de 1.0 ml/kg/hora), retencin nitrogenada y alteraciones del metabolismo cido-base e hidroelectrolticas. Su incidencia vara en diferentes publicaciones, pero ocurrira en el 1 a 25% de los

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RN ingresados a una UCIN, despus de las primeras 24-48 horas de vida y en relacin la mayora de las veces a insultos perinatales que conllevan hipoperfusin e hipoxemia. RN asxiados tienen un alto riesgo de desarrollar IRA al igual que aquellos que cursan con sepsis, shock o hemorragia signicativa.

Etiologa:
La IRA puede ser secundaria a causas prerrenales, intrnsecas (renales) y posrenales. De estas las ms frecuentes son las causas prerrenales (aprox. 75%), que se caracterizan por una disminucin del ujo sanguneo renal en un rin previamente sano, la que de no corregirse puede llevar a una IRA intrnseca. En la IRA renal existe un dao directo al parnquima, y entre sus causas ms frecuentes tenemos la necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a problemas prerrenales no compensados oportunamente y la nefrotoxicidad por algunas drogas. La IRA postrenal es consecuencia de una obstruccin intrnseca extrnseca de la va urinaria. Causas de IRA en RN IRA PRERRENAL:

Asxia neonatal Hemorragia Deshidratacin Insuciencia cardiaca ECN DAP Sepsis SDR Asxia neonatal Hipovolemia persistente Trombosis de arteria renal Trombosis de vena renal Drogas nefrotxicas Hemoglobinuria/Hiperuricemia Displasias renales Agenesia renal bilateral. Valvas uretra posterior. Vejiga neurognica. Ureterocele. Cogulos.

IRA INTRNSECA:

IRA POST-RENAL:

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Diagnstico:
El diagnstico de IRA debe establecerse en criterios clnicos y de laboratorio. q En los clnicos tenemos la historia: presencia de factores de riesgo (RN asxiado, desprendimiento de placenta, sepsis, etc), antecedentes prenatales (ecografas obsttricas que muestren dilatacin vesical, hidronefrosis, etc) y la presencia de oliguria, denida como dbito urinario menor de 1 ml/Kg/hora persistente por sobre 24 horas. q En este punto debemos recordar que algunos RN cursan con IRA no oligrica, por lo cual se deben adicionar exmenes de laboratorio que nos permiten evaluar funcin renal. q Creatinina srica: en el RNT valores de creatinina srica mayor o igual a 1.5 mg/ dl despus de las 24 horas de vida, su aumento progresivo: 0,3 mg/dl/da, son altamente sospechosos de IRA. q Sin embargo, los RN Pret de bajo peso de nacimiento pueden tener elevaciones persistentes de creatinina srica entre 1.5 a 2 mg/dl durante las primeras 2 a 3 semanas de vida. q Es recomendable utilizar en estos casos, valores de creatinina srica superiores en 2 desviaciones estndar a la media establecidos para EG y postnatal. (ver tabla 1). q Nitrgeno ureico: Cifras mayores de 25 mg/dl su aumento en 5 mg/dl/da son sugerentes de IRA, sin olvidar que tambin puede elevarse en estados hipercatablicos, hemoconcentracin, aumento de la ingesta proteica etc. q Establecido el diagnstico, debemos determinar si se trata de una causa prerrenal ya que una intervencin precoz restituyendo volemia normalizando presin arterial permite resolver el problema y evitar el compromiso intrnseco del rin. q Esto se puede lograr sometiendo al RN a una prueba de sobrecarga de volumen, consistente en la administracin de 20 mL/kg de suero siolgico en 1 hora, seguido de la administracin de una dosis de furosemida 1 mg/kg e.v. q La presencia de diuresis orienta a IRA prerrenal y su ausencia sugiere una IRA intrnseca o post-renal. q Esta prueba diagnstico-terapetica es de gran ayuda, ya que nos permite resolver cerca de un 75% de los casos de oliguria. En todo caso, es recomendable tratar de diferenciar previamente entre IRA prerrenal, renal y obstructiva ya que en las ltimas dos situaciones la sobrecarga de volumen puede ser riesgosa. q Existen algunos ndices de funcin renal que pueden ser tiles en la diferenciacin de IRA prerrenal y renal. De estos ndices de laboratorio destacan la fraccin excretada de sodio (FeNa+) y el ndice de funcin renal (IFR). q Cuando ambos resultan mayores de 2,5 en recin nacido que no haya recibido diurtico, es altamente sugerente de falla renal intrnseca. q Otros indicadores urinarios de hipoperfusin como la osmolaridad urinaria y la

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excrecin de sodio tienen menor validez como detectores de injuria tubular, especialmente en RN de menos de 32 semanas de EG. q En aquellos pacientes en que se sospecha una IRA post-renal, el sondeo vesical es un elemento diagnstico teraputico valioso, de conrmarse una obstruccin urinaria se debe contactar al urlogo-peditrico. q Dentro de los elementos de apoyo es importante realizar un examen ecogrco abdominal lo ms dirigido al sistema genitourinario, con el n de descartar dilataciones vesicales, hidronefrosis, etc. que orienten a IRA postrenal. q Si existe disponibilidad, el cintigrama MAG-3 nos aportar informacin valiosa sobre la anatoma y funcin renal.

Tabla 1: Valores normales de creatinina srica en RNT Y RNPreT (media p95)


Edad (das) 7 14 28 < 28 semanas 0.95 (1.31) 0.81 (1.17) 0.66 (0.94) 29-32 semanas 0.94 (1.40) 0.78 (1.14) 0.59 (0.97) 33-36 semanas 0.77 (1.25) 0.62 (1.02) 0.40 (0.68) > 37 semanas 0.56 (0.96) 0.43 (0.65) 0.34 (0.54)

Manejo:
La terapia para neonatos con IRA consiste en medidas de soporte y terapia de reemplazo renal.

Medidas de soporte
Balance de uidos. El principal objetivo del manejo de uidos en la IRA es restaurar y mantener el volumen intravascular normal. Es necesaria, la estimacin de la hidratacin del RN, la cual es obtenida a travs de una cuidadosa historia de ingresos y egresos, determinacin del peso corporal, signos vitales, cambios en la piel y la presencia de edema. Datos de laboratorio necesarios incluyen niveles de sodio srico y gases venosos, para evaluar estado cido-bsico. En la mayora de los casos basta con aportar un volumen equivalente a las prdidas medibles y parte de las insensibles ya que un descenso de peso es esperable en todo RN. Si la restriccin no es suciente o se hace imposible y el paciente se encuentra comprometido es necesario realizar una terapia de reemplazo renal ya sea con dilisis peritoneal hemoltracin.

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Potasio: El rin normal excreta 90% de la ingesta de potasio. Por este motivo una de las principales complicaciones de la IRA es la hiperkalemia, ya sea secundaria a la reduccin de la ltracin glomerular, secrecin tubular alterada, aumento del catabolismo y acidosis metablica, en la cual se intercambia el potasio desde el lquido intracelular al compartimiento extracelular. La hiperkalemia verdadera representa una emergencia que debe ser tratada rpidamente por sus efectos cardiotxicos. El tratamiento de emergencia est indicado cuando los niveles sricos exceden los 7 mEq/L y consiste en: q Administracin de resinas de intercambio inico: Kayexalate 1 g/kg oral (diluido en suero glucosado al 10%) o en forma de enema (diluido en 5 ml de suero siolgico al 10% cada 4 o 6 horas). Recordar que 1 g/kg de esta resina elimina 1 mEq/L de potasio. Si se presentan alteraciones electrocardiogrcas debemos recurrir al uso de gluconato de calcio al 10% 1 a 2 mL/kg administracin lenta. Tambin puede recurrirse en tercera instancia al uso de bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg diluido al medio y administrado lentamente. Recordar que esta terapia puede producir cambios rpidos en el pH srico, lo que reduce el calcio inico y precipita la aparicin de tetania o convulsiones. Como cuarta lnea de tratamiento tenemos el uso de glucosa e insulina. Se utiliza una infusin continua de insulina iniciando titulacin con 0,01 U de insulina/kg/h (manteniendo una relacin de 1 U de insulina por cada 4 a 20 g de glucosa). Se debe monitorizar el nivel de glicemia horario (o hemoglucotest) y control de electrolitos en 2 a 3 horas. Finalmente la dilisis se considera cuando la hiperkalemia no puede controlarse pese al tratamiento mdico y ante la aparicin de las alteraciones electrocardiogrcas.

q q

Sodio: La hiponatremia en la IRA se produce por dilucin, la que se corrige restringiendo el aporte de volumen de acuerdo a lo expresado en balance de uidos. Solo debe corregirse la hiponatremia si sta es menor a 120 mEq/L o si aparecen sntomas neurolgicos. Calcio y Fosfato: Los suplementos de calcio se administran cuando se presenta una disminucin de calcio inico o si el paciente se encuentra sintomtico; en ese caso se administra gluconato de calcio al 10% 2 mL/kg ev. en forma lenta. Como terapia de mantencin utilizar

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4 a 8 mL/kg/da por cuatro a cinco das, en caso de hipocalcemia refractaria descartar hipomagnesemia. Respecto al fsforo se utiliza como quelante de fosfato el carbonato clcico. Balance cido-base: La acidosis metablica suele ser leve salvo que se desarrolle una disfuncin tubular signicativa. En este caso se utiliza bicarbonato de sodio para lo cual debemos tener en cuenta los siguientes cuatro puntos: q Las preparaciones de bicarbonato son hipertnicas y deben ser dadas lentamente y diluidas, para prevenir complicaciones del SNC e hipernatremia, q El bicarbonato es un efectivo buffer slo si tenemos una adecuada ventilacin (pCO2 50 mmHg), q La IRA frecuentemente se presenta con hipocalcemia y una rpida correccin de la acidosis puede inducir tetania o convulsiones, y q La terapia con bicarbonato debe ser utilizada solo hasta que el pH llegue a 7.25. Nutricin: El apoyo nutricional es de importancia ya que los requerimientos energticos aumentan en estos pacientes. La restriccin de volumen necesaria limita el aporte de caloras y nutrientes en cantidades sucientes. En los primeros das es recomendable mantener en rgimen cero, aportando glucosa por va endovenosa (idealmente va venosa central para infundir soluciones de mayor concentracin). De persistir la IRA, deber utilizarse nutricin parenteral con aporte de protena no mayor a 0,5-1,0 g/kg/da de aminocidos. En la medida que el estado del paciente lo permita debe intentarse utilizar la va enteral.

HIPERTENSIN: La hipertensin es ocasional en RN con IRA, generalmente basta con restriccin hdrica y de sodio para mantener valores normales de presin arterial. Sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar drogas antihipertensivas. La mayor experiencia se tiene con: nifedipino sublingual, 0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; hidralazina, e.v., 0,1-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. En crisis hipertensivas el uso de nitroprusiato de sodio (en infusin continua: 0,5-10 mcg/kg/min) ha sido efectiva.

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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL AGUDA


Habitualmente con las medidas previamente descritas podemos controlar los efectos hidroelectrolticos y metablicos de la IRA, hasta que se restaura la funcin renal. Es por esto que rara vez nos vemos ante la necesidad de dilisis en neonatologa. Ms an, hay que considerar que la indicacin de dilisis en pacientes con falla renal rara vez es absoluta y su eleccin como medida teraputica depender del inicio, la duracin y la severidad de la injuria y su repercusin. En general sus indicaciones son: q Hiperkalemia no controlada pese a tratamiento mdico q Hipervolemia asociada a insuciencia cardiaca congestiva y/o hipertensin arterial que no responde al manejo diurtico q Acidosis metablica que no responde al tratamiento q Uremia: aumento rpido del NU, creatinina, hiperuricemia q Indicaciones relativas: apoyo nutricional intensivo, alteraciones neurolgicas, entre otras.

Peritoneodilisis:
El propsito de la dilisis es remover las toxinas endgenas y exgenas y mantener los lquidos, electrolitos y equilibrio cido-base hasta que la funcin renal se restaure La peritoneodilisis (PD) es usualmente el mtodo preferido para dilisis en RN. La PD tiene baja eciencia relativa en remover solutos pequeos. Los factores que determinan la ecacia de la dilisis peritoneal incluyen los factores de membrana como el rea de supercie, el tamao y nmero de los poros capilares; factores vasculares, incluyendo el ujo sanguneo capilar peritoneal y el volumen de sangre esplcnico; factores del soluto, incluyendo tamao, carga de solutos, gradiente de concentracin y gradientes osmticas; y factores del dializado, incluyendo volumen, tiempo de intercambio y composicin de glucosa. La relacin del rea de supercie peritoneal al peso corporal es dos veces ms grande en el neonato que en nios mayores. Como consecuencia, los neonatos pueden trasportar pequeas molculas a travs del peritoneo en forma ms eciente y tolerar grandes volmenes de dializado por kilo de peso. El acceso a la cavidad peritoneal es obtenido por la colocacin quirrgica de un catter Tenckhoff, procedimiento realizado por cirujano peditrico. La peritoneodilisis debe ser realizada en aquellas unidades con experiencia y personal capacitado en la tcnica e identicacin y tratamiento de las complicaciones.

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Contraindicaciones para la PD incluyen los defectos de pared abdominal o infeccin de esta, reseccin o perforacin intestinal, comunicacin entre las cavidades torcicas y abdominales e hipotensin severa. Otra tcnica de dilisis es la hemoltracin, la cual es el mtodo de eleccin cuando la indicacin es la sobrecarga de volumen. Al igual que con la PD esta tcnica debe realizarse en aquellos lugares con experiencia y por lo tanto una derivacin oportuna es esencial para un mejor resultado. Como se describi ms arriba, el manejo del RN con IRA que requiere terapia de reemplazo renal es muy complejo y requiere un esfuerzo continuo y coordinado entre el equipo de la UCIN, el nefrlogo peditrico y el equipo de dilisis del centro de referencia.

Pronstico:
El pronstico de IRA en el perodo neonatal depende de la severidad de la falla renal y las anormalidades subyacentes. Aquellos neonatos con falla renal isqumica, sin oliguria y funcin renal preservada, son de mejor pronstico. Sin embargo se debe destacar que la tasa de mortalidad promedio de la falla renal neonatal vara entre 14 y 73% en diferentes UCIN. Las secuelas a largo plazo dependen del grado de dao renal residual (IR crnica) e hipertensin arterial.

BIBLIOGRAFA
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ENFRENTAMIENTO DE MALFORMACIONES NEFROUROLGICAS

Las malformaciones congnitas nefrourolgicas son una causa importante de morbilidad y mortalidad para el recin nacido. Estas se maniestan como: q Infeccin urinaria (urosepsis). q Diagnstico antenatal (hidronefrosis, tumores, quistes, etc.). q Masa abdominal palpable. q Dolores clicos. q Malformacin evidente al examen fsico: extroa vesical, hipospadias etc. q Asociadas a algn sndrome como VACTER o el Prunne Belly.

EXAMEN UROLGICO NORMAL Y PATOLGICO DEL RN.


En el RN de sexo masculino normal
No se palpan masas abdominales el ombligo tiene el aspecto normal del RN. hay pigmentacin normal de los genitales. no se palpan masas a nivel inguinal el prepucio cubre el glande en forma completa y no se debe retraer. el meato urinario si se ve, est ubicado en el extremo distal del glande. el tamao del pene debe ser mayor a 2cm. ambos testculos se palpan claramente en la bolsa escrotal y puede o no haber lquido en el escroto (hidrocele no comunicante) q el ano esta permeable q No existe ningn oricio extra entre el oricio uretral y el ano.
q q q q q q q q

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Hallazgos patolgicos del RN masculino y sospecha diagnstica


q Si se palpan los riones pueden corresponder a un rin multicstico, obstruccin pieloureteral severa. q Si encontramos un abdomen abultado, piel y pared abdominal arrugada, visualizacin de asas abdominales y testculos no palpables debemos sospechar el Sndrome de Prunne Belly o abdomen en ciruela de pasa. q Si se palpa una masa suprapbica debe sospecharse un globo vesical y deben descartarse las valvas de uretra posterior. q Un ombligo ancho y edematoso puede estar traduciendo la persistencia del uraco y debe realizarse una ecografa para descartarlo q El onfalocele generalmente acompaa a la extroa de la vejiga y a la extroa de la cloaca q La presencia de mucosa vesical expuesta en la pared abdominal nos conrma el diagnstico de extroa vesical. Adems se acompaa de un pene epispdico. q Si adems de mucosa vesical expuesta encontramos un asa de intestino expuesta, en presencia de un ano imperforado, debemos hacer el diagnstico de extroa de la cloaca q Si el tamao del pene, es menor de 2 cm. se debe hacer diagnstico de micropene, q Si el meato uretral est ubicado por ventral en cualquier parte bajo la punta del glande y el perine debe hacerse el diagnstico de hipospadias. Adems existe un prepucio incompleto (alado) y el pene generalmente es curvo. q Si el meato urinario esta por dorsal por encima de la punta del glande debe hacerse el diagnstico de epispadia. Adems se asocia a prepucio incompleto y pene curvo hacia dorsal. q Si el escroto esta eritematoso y se palpa una masa grande y dura en vez de un testculo se debe sospechar una torsin testicular. Debe realizarse una ecografa con Doppler para conrmar el diagnstico. q Si no se palpan los testculos en el escroto hay que recordar que un 2% de estos pueden descender durante el primer ao de vida.

En el RN de sexo femenino normal


q q q q

El RN femenino presenta los genitales edematosos y pigmentados en forma normal. Se ve el cltoris cubierto por su capuchn de piel. El cltoris debe ser menor a 7mm. Por debajo del cltoris, se encuentra el orico uretral y ms abajo el orico de entrada de la vagina parcialmente cubierto por una membrana perforada y edematosa, el himen.

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q Ms abajo an y claramente separado de la vulva el oricio anal. q En resumen 3 oricios separados: la uretra, el oricio vaginal y el ano

Hallazgos patolgicos del RN femenino y sospecha diagnstica


q Se puede encontrar un cltoris grande (mayor de 7mm) y no identicarse ni el oricio uretral ni vaginal, o sea, solamente dos oricios. Uno comn para la uretra y vagina y otro correspondiente al ano. Hay que hacer diagnstico de seno urogenital y sospechar la presencia de una hiperplasia suprarrenal congnita. q Si solamente se identica un solo orico perineal, o sea, hay un ano imperforado no se ve un introito vaginal normal con himen, hay que hacer diagnstico de Cloaca. q La presencia de una masa que protruye por el introito vaginal con un orico uretral normal debemos sospechar una duplicacin vaginal. q Si protruye por el oricio uretra una masa qustica hay que sospechar un ureterocele ectpico.

DIAGNSTICO ANTENATAL DE HIDRONEFROSIS


Una de las consultas urolgicas ms frecuentes es el diagnstico antenatal de hidronefrosis. Este diagnstico plantea varios problemas, ya que es un diagnstico inespecco y la gran mayora de estos pacientes son slo un hallazgo de la ecografa prenatal y por lo tanto no requieren de estudios invasivos. Por otro lado hidronefrosis leves pueden corresponder a patologas urolgicas importantes como el reujo vesicoureteral.

Manejo diagnstico antenatal de hidronefrosis


Para hacer diagnstico de hidronefrosis, sugerimos en la ecografa renal el uso del dimetro antero posterior (AP) de la pelvis renal en el plano transverso. Este parmetro es de gran utilidad ya que nos permite: q Comparar la severidad de una hidronefrosis antenatal. q Seguir su evolucin durante el embarazo (progresin o disminucin). q Comparacin con el mismo dimetro medido despus del nacimiento.

Criterios para diagnstico antenatal de hidronefrosis.


q Dimetro AP mayor a 4 mm antes de las 34 semanas de gestacin. q Dimetro AP mayor a 7 mm despus de las 34 semanas de gestacin. Segn este dimetro, el pronstico de dilataciones antenatales menores de 15 mm

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y post natales menores de 20 mm, que no tengan dilatacin de clices, tienen un bajo riesgo de requerir ciruga en el futuro.

Conducta frente a diagnstico antenatal de hidronefrosis


q Recolectar toda la informacin antenatal (ecografas, procedimientos, reuniones) que generalmente estn en la cha materna y que constituyen la historia antenatal. q Dejar prolaxis antibitica con cefadroxilo 10-15 mg/Kg/da desde el primer da de vida. q Solicitar ecotomografa renal y vesical despus de las 48 horas de vida. Antes de las 48 horas de vida, debido a la oliguria del recin nacido, se subvaloran las hidronefrosis e incluso pueden aparecer exmenes falsamente normales. Hay que solicitar explcitamente la medicin del dimetro AP de la pelvis. q Una vez diagnsticada la hidronefrosis bilateral en recin nacido de sexo masculino, se debe realizar una uretrocistografa previa al alta, para descartar las valvas de uretra posterior. q Derivar a urlogo infantil.

VALVAS DE URETRA POSTERIOR


Es la causa ms comn de obstruccin uretral congnita, siendo alrededor de 1 en 8000 a 25000 recin nacido vivos. No son valvas propiamente tales, si no pliegues parcialmente obstructivos que nacen del veru montanum a nivel de la uretra posterior en el paciente de sexo masculino. Esta obstruccin, se produce en la etapa ms crtica del desarrollo de los riones urteres y vejiga produce consecuencias devastadoras en estos rganos, esto debido a presiones de almacenamiento y miccin sumamente elevadas que se transmiten a todo el sistema urinario. Consecuencias de la hiperpresin provocada por las valvas son:
q q q q

Reujo vesicoureteral generalmente de alto grado Displasia renal, generalmente al lado reuyente. Megaurter secundario Vejiga valvular: vejiga hipertrca, que almacena orina y se vaca a grandes presiones provocando el dao del tracto urinario superior a pesar de haberse resecado las valvas en forma exitosa.

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Presentacin clnica:
Se presentan con un amplio rango de sntomas que van desde la disfuncin miccional a la insuciencia renal terminal. Esto depende del grado de obstruccin que provoquen las valvas. q Valvas muy obstructivas se presentan desde la vida intrauterina como megavejiga, hidroureteronefrosis bilaterales y oligoamnios severos. q Valvas menos obstructivas se presentan como infeccin urinaria, globo vesical, chorro miccional dbil e incontinencia. Este diagnstico es posible de plantear en la ecografa prenatal.

Manejo del recin nacido con valvas:


q Si hay sospecha en la ecografa prenatal (hidroureteronefrosis bilateral y megavejiga en feto sexo masculino) se debera referir a la madre y al feto a un centro terciario. q Prolaxis antibitica con cefadroxilo a razn de 10-20mg/Kg/da. q Ecografa postnatal para conrmar hallazgos prenatales. q Uretrocistografa la cual conrma el diagnstico. q Evaluar funcin renal: curva de creatinina, nitrgeno ureico, electrolitos plasmticos y pH y gases. q Una vez conrmado el diagnstico se debe colocar una sonda Foley N 8 si el RN pesa ms de 3500 gramos. Si pesa menos debera clocarse una sonda de alimentacin na 5 French transuretral. q Reseccin de valvas de uretra posterior en el RN si el calibre uretral permite el paso del cistoscopio neonatal. Generalmente y con los equipos actuales esto se puede realizar en RN de ms de 3 Kg. q Si el RN pesa menos de 3 Kg. o no se puede pasar el cistoscopio neonatal debera realizarse una vesicostoma. q Si no se dispone de cistoscopio neonatal se debe derivar al paciente a un centro que disponga del instrumental adecuado. q Si la creatinina NO desciende despus de 48 horas de resecadas las valvas y/o de la colocacin de la sonda transuretral considerar la posibilidad de derivacin alta (ureterostoma) dependiendo del dao parenquimatoso renal.

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SEXO AMBIGUO
Se hace diagnstico de sexo ambiguo cuando clnicamente es imposible o muy dudoso de asignar el sexo a un recin nacido.

Conducta:
q No hay que apresurarse en asignar un sexo determinado. Se debe explicar a los padres que no ha habido un desarrollo completo de los genitales. Por esto se harn una serie de exmenes, tanto clnicos como de laboratorio que permitirn a un equipo multidiciplinario asignar el sexo al RN.

Examen fsico:
q si se palpan gnadas a nivel escrotal lo ms probable es que sean testculos ya que los ovarios no deberan descender en el canal. q si no se palpan gnadas a nivel escrotal y existe un falo de aspecto masculino debe sospecharse la hiperplasia suprarrenal congnita, esta constituye ms del 50% de todos los pacientes con sexo ambiguo. q Si se encuentra una hipospadia severa con criptorquidia debe sospecharse una alteracin cromosmica (Disgenesia gonadal, hermafrodita verdadero y otras) o una resistencia parcial a andrgenos q Debe realizarse un tacto rectal si no se dispone de ecografa para evaluar la presencia de tero el cual es fcilmente palpable en la RN.

Exmenes:
q q q q

Cariograma 17alfa Hidroxiprogesterona Ecografa ELP y pH gases

Conducta:
q Mantener hospitalizado hasta tener asignado el sexo. q Tener contactado al equipo multidiciplinario (neonatlogo, endocrinlogo, genetista y urlogo infantil) q Si se ha hecho el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita se debe instaurar el tratamiento hormonal correspondiente para evitar la crisis suprarrenal.

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EXTROFIA VESICAL
La vejiga se encuentra abierta en la pared abdominal anterior asociada a un pene epispdico y a una snsis pbica abierta. Incidencia de1 en 30.000 a 40.000 RN vivos. Se puede sospechar en la ecografa prenatal cuando no se logra identicar la vejiga. No se asocia en general a otras malformaciones.

Conducta clsica:
q Derivar a un centro con experiencia en extroa vesical. q Cubrir el defecto con un aposito estril q Cierre de vejiga antes de las 48 a 72 horas de vida, ya que se evita la osteotoma en el cierre de la pelvis. q Reparacin de la epispadia al ao de vida. q Reparacin del cuello vesical entre los 4 a 5 aos de vida.

VISIN UROLGICA DE LAS MALFORMACIONES ANO RECTALES


Las malformaciones ano rectales se asocian en ms de un 60% a alteraciones nefro urolgicas. Mientras ms alta la malformacin mas frecuente es la asociacin con patologa urolgica. El diagnstico es clnico y debe hacerse al comprobar la permeabilidad del canal anorectal en la atencin inmediata del RN.

Conducta:
q Se debe realizar un examen minucioso de la zona perineal del RN buscando una fstula a nivel perineal (salida de meconio) o a nivel de la orquilla vulvar (malformacin femenina ms frecuente) q Se debe colocar un recolector de orina para detectar la presencia de meconio. Esto nos certica la presencia de una fstula recto urinaria. q Si se encuentra una fstula recto perineal se puede dependiendo de la experiencia del cirujano realizar una ano-rectoplasta sin requerir una colostoma. q Si hay salida de meconio en orina debe realizarse siempre una colostoma ya que se trata de malformaciones ano rectales altas.

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q Si no se identica una fstula recto perineal y no hay salida de meconio en orina debe realizarse un invertograma. q Si el fondo de saco rectal est a ms de 1cm del pliegue nter glteo debe realizarse colostoma. q Si el fondo de saco rectal esta a menos de 1 cm. puede realizarse la ano rectoplasta sin colostoma.

Estudio:
q Altas Ecografa renal y vesical Uretrocistografa, ojal previo a cualquier ciruga. Rx columna lumbosacra Ecografa lumbar. q Bajas Ecografa renal y vesical. Se puede diferir la uretrocistografa o no hacerla. Rx columna lumbosacra. Ecografa lumbosacra (< 3 meses).

CLOACA
Es la malformacin ano rectal ms compleja y se asocia en alto grado a malformaciones nefro urolgicas, vaginales y de medula espinal. El diagnstico es clnico y debe hacerse al constatar la presencia de un orico nico a nivel perineal en vez de los 3 oricios normales del perineo femenino.

Evaluacin
q q q q

Ecografa abdominal. Rx columna lumbosacra Ecografa de lumbosacra Cistoscopia.

El estudio est orientado a descubrir patologas que requieran una intervencin urolgica temprana como: q reujo vesicoureteral masivo. q obstrucciones q vejiga neurognica q hidrocolpos.

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Conducta quirrgica
q Colostoma derivativa Dependiendo de los hallazgos se debe priorizar por desobstruir la va urinaria ya sea con cateterismo intermitente, vesicostoma y o por medio de colpostoma.

REQUIEREN INTERCONSULTA UROLGICA DE URGENCIA


q q q q q q q q q q q

Hidronefrosis unilaterales severas. Hidronefrosis bilaterales. Ureteroceles. Oligoamnios durante el embarazo asociado a hidronefrosis o megavejiga. Sospecha de valvas de uretra posterior. Ascitis asociada a patologa urolgica. Riones multicsticos gigantes. Displasias qusticas renales bilaterales. Hidronefrosis asociadas a disrraas medulares o a malformaciones ano rectales. Sexo ambiguo Hipospadias ms criptorquidia

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BIBLIOGRAFA
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PROBLEMAS ENDOCRINOS

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HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA

Corresponde a un conjunto de patologas producto de una deciencia en alguna de las enzimas que participan en la esteroidognesis de la corteza suprarrenal y que determina nalmente un deterioro en la sntesis de cortisol. Esto lleva a un aumento en la sntesis de ACTH y en consecuencia, una hiperplasia de las suprarrenales con acumulo de los esteroides cuya sntesis no est bloqueada.

COLESTEROL

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DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA
q Da cuenta del 90% de la hiperplasia suprarrenal congnita. q Su herencia es autosmica recesiva. q Su frecuencia es variable.

Presentacin clnica de hiperplasia suprarrenal congnita


por dcit de 21 hidroxilasa: q Clsica con prdida de sal. q Clsica sin prdida de sal. q No clsica o de comienzo tardo.

MANIFESTACIONES CLINICAS Virilizacin


q Producida por el aumento de los andrgenos suprarrenales. q Ambigedad genital en las mujeres. q Macrogenitosoma en los varones.

Hiperpigmentacin
q Producida por el aumento de ACTH. q Areolas, lnea parda, genitales, pliegues, lechos subungueales.

Prdida de sal
q q q q q q q

Producto del dcit de mineralocorticoides. Comienzo 2 semana de vida. Detencin de la curva ponderal y baja de peso. Rechazo por la alimentacin. Vmitos y diarrea. Poliuria. Deshidratacin, shock y muerte.

DIAGNSTICO
q Anamnesis. q Ex. Fsico (palpacin gonadal). q Laboratorio. Orina 24 hrs.: - 17 Ketoesteroides. - 17 Corticosteroides. - Progesterona

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Sangre: - Cortisol - 17 OH Progesterona. - Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA S). - Androstenodiona. - PRA. - Aldosterona. - ELP:hiponatremia e hiperkalemia. - Gases: Acidosis metablica. - Glicemia q Imagenologa: Ecografa Pelviana. q Gentica. Cromatina Cariograma

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q q q q q q

Pseudohermafroditismo femenino. Pseudohermafroditismo masculino. Hermafroditismo verdadero. Reujo gastroesofgico severo. Enfermedades metablicas. Estenosis hipertrca del ploro.

TRATAMIENTO
q Cortisol (Hidrocortisona) v.o.: Dosis: 15 - 20 mg/m2/da en dos dosis. q Fludrocortisona (Florinef): Dosis: 0.05 a 0.15 mg/da v.o. q NaCl: Dosis: 1 - 2 g repartido en las mamaderas.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS S.R.:


q q q q

Correccin del shock hipovolmico Tomar muestras para exmenes Hidrocortisona 50 mg/m2/ va e.v. en bolo y de mantencin 100 mg/m2/24 h Controlar presin arterial, balance hidroelectroltico y cido-base.

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BIBLIOGRAFIA
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TRASTORNOS TIROIDEOS

HIJO DE MADRE CON PATOLOGA TIROIDEA


q Madre hipertiroidea Con Basedow Graves: Riesgo de hipertiroidismo neonatal por inmunoglobulinas tiroestimulantes (TRAb). Riesgo de hipotiroidismo transitorio por efecto de drogas antitiroideas (propiltiouracilo). Riesgo de RCIU, bradicardia fetal y de hipoglicemia secundario a tratamiento materno con propanolol. q Madre hipotiroidea Descartar que la madre no sea Enfermedad de Basedow Graves tratada Riesgo de hipotiroidismo transitorio por inmunoglobulinas bloqueadoras del tiroides o por anticuerpos inhibidores de TSH. Controlar T3, T4, TSH en todo hijo de madre con hipertiroidismo, actual o tratado y con hipotiroidismo si se sospecha enfermedad por anticuerpos inhibidores de TSH.

PATOLOGA NEONATAL TIROIDEA


BASEDOW GRAVES EN EL RECIEN NACIDO
q Producido por el paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor TSH (TRAb) desde una madre afectada. q Los TRAb estimulan la funcin y el crecimiento de la glndula tiroides en la vida fetal y post natal, produciendo un estado de tirotoxicosis.

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q El estado clnico de la madre no es predictivo de la presentacin clnica en el recin nacido. La madre puede haber sido tratada con tiroidectoma y estar con terapia de reemplazo con hormona tiroidea en la actualidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS
q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q

Retardo de crecimiento intrauterino. Inicio entre las 24 horas y las 6 semanas de vida. Bocio. Taquicardia. Hipertensin arterial. Disminucin de la ganancia de peso. Piel caliente y rubicunda. Fiebre. Irritabilidad. Signos oculares. Edad sea mayor que edad real en radiografas. Antecedentes de madre con Basedow Graves actual o tratado. TSH indetectable. T3 y T4 elevadas. TRAb elevado. Edad sea aumentada.

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO:
Drogas antitiroideas: Propiltiouracilo 5-10 mg/Kg en 3 dosis. Lugol 1 gota cada 8 horas. -Bloqueador: Propranolol 1-2 mg/Kg en 3 dosis. En caso de falla cardaca: suspender propranolol, uso de digitlicos y prednisona. Medidas generales: temperatura, ambiente tranquilo, sedacin, oxgeno, balance hdrico, cabeza en leve extensin. q Monitoreo: Hormonas tiroideas, TRAb, tamao del Bocio.

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Enfermedad endocrina frecuente producida por una falla en la secrecin de hormona tiroidea presente desde el nacimiento. Produce efectos devastadores sobre el crecimiento y desarrollo. Es una de las pocas causas de retraso mental que puede ser prevenido si es diagnosticado y tratado oportunamente. q Frecuencia: 1x 3000 a 1x 4000 nacidos vivos.

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CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO


A) Primario:(90%) Hipotiroidismo primario: Detectado por programa 1. Disgenesias tiroideas q Agenesia q Hipoplasia q Tiroides ectpicos 2. Dishormonognesis 3. Carencia de Yodo (cretinismo endmico) 4. Resistencia tiroidea a TSH B) Secundario: deciencias de TSH (5%) no detectado por programa q Permanente: defecto lnea media. Asociado a hipopituitarismo (dcit hormonal mltiple: TSH-ACTH-GT.) Pueden presentar signos de insuciencia suprarenal e hipogonadismo. q Transitorio: Propio recin nacido prematuro de extremo bajo peso. Secundario a frenacin eje por Anticuerpos inhibidores TSH. C) Terciario: deciencia de TRH (5%) D) Otros: q Drogas antitiroideas en el embarazo q Traspaso de anticuerpos maternos

MANIFESTACIONES CLINICAS
q q q q q q q q q q q q q q q

Embarazo prolongado. RN grande para edad gestacional. Hipoactividad. Llanto ronco. Hipotermia. Dicultad para alimentarse. Retraso en la eliminacin de meconio. Piel fra, palidez amarillenta, aspecto marmreo. Ictericia prolongada. Bradicardia. Facie tosca, macroglosia, narinas antevertidas. Fontanelas amplias. Puede haber bocio. Abdomen distendido. Hernia umbilical.

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DIAGNSTICO:
1. Hipotiroidismo congnito: q Anamnesis. q Examen fsico. q Programa de deteccin precoz de hipotiroidismo congnito. TSH neonatal > 20 m UI/L. q Conrmacin en suero con TSH y T4 TSH > 10 mUI/L. T4 < 10 g/dl. Tiroglobulina. q Cintigrafa tiroidea con Tc 99. q Edad sea. 2. Hipotiroidismo secundario: q TSH bajo o normal. q T4-T3 bajos. q Conrmar con T4 libre.

TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo transitorio del recin nacido pretrmino generalmente no se trata salvo que T4 libre est francamente disminuido. q Levotiroxina sdica 10 - 15 g/kg/da. q Mantener niveles T4 en 10 - 16 g/dl.

SEGUIMIENTO:
q q q q q

Clnico. Hormonas tiroideas. Edad sea. Neurolgico. Psicometra.

BIBLIOGRAFIA
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PROBLEMAS QUIRRGICOS

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ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS

Denicin:
Es la protrusin de vsceras abdominales a travs de una apertura en o cerca del cordn umbilical.

Incidencia:
1/3.000 10.000 recin nacidos vivos.

Etiopatogenia:
El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende del adecuado plegamiento embrionario, lo cual ocurre entre la sexta y undcima semana de edad menstrual. Entre las semanas 8 y 11 de desarrollo ocurre la herniacin umbilical, ya que el intestino medio crece ms rpido que la cavidad abdominal rotando, adems, en 90 sobre el eje de la arteria mesentrica superior. Finalmente, a las 12 semanas la reduccin intestinal determinar en primera instancia, el reingreso del intestino delgado a la cavidad abdominal seguido del intestino que se rota horariamente en 180. La falla del cierre embriolgico de la pared abdominal determinar la presencia de:
q Onfalocele: si el defecto est en el cordn umbilical. Su tamao puede oscilar entre 2-15 cm. de dimetro, posee una cubierta o saco peritoneal intacta o rota, que contiene un cantidad variable de intestino y a veces el hgado. Si la cantidad de vsceras es de tamao pequeo, pueden estar contenidas dentro del cordn umbilical. El onfalocele predomina en el sexo masculino y se asocia entre un 50 70% con otras anomalas estructurales fetales predominando las malformaciones

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cardacas. La aneuploidia es frecuente y de mal pronstico por lo que la obtencin de un cariograma fetal resulta adecuada para el manejo de fetos con onfalocele.
q Gastrosquisis: No tiene saco, por lo que el intestino ota libremente en el lquido amnitico. Esto tiene un efecto irritante produciendo un intestino rgido y duro. Adems el intestino suele ser ms corto de lo normal y la falta de jacin puede predisponer a la formacin de vlvulo. Las anomalas congnitas asociadas en la gastrosquisis son ms raras, alcanzando hasta un 15%, siendo la ms comn la atresia intestinal.

TRATAMIENTO: Manejo Prenatal:


q Cuando se diagnostica gastrosquisis en el primer o segundo trimestre del embarazo las opciones incluyen el parto prematuro previa maduracin pulmonar o parto a trmino. La interrupcin del embarazo se plantea en caso de sobredistensin de asas y/o aparicin de peel. q La decisin sobre una u otra opcin se debe hacer evaluando estrictamente el benecio probable del trmino anticipado del embarazo en relacin a la patologa agregada por prematurez. q Se debe considerar el transporte materno a un centro adecuado donde haya apoyo neonatal idneo y experiencia quirrgica.

Manejo Neonatal Inmediato:


q Durante la atencin inmediata se debe recibir al nio bajo cuna calefaccionada. Con ropa estril. q Se debe cubrir lo ms rpidamente posible el defecto con polietileno estril transparente. Para ello se puede utilizar bolsa de plasma abierta en un extremo, manejada en forma estril, excepcionalmente bolsa recolectora de orina para contenidos grandes, la cual se debe sujetar con cintas de gasa desde 4 ojales hechos hacia los extremos de la bolsa que hacen contacto con la piel del abdomen. Ambas cintas de gasa superiores deben anudarse entre s, al igual que las inferiores hacia el dorso del paciente. Posteriormente se deben sellar con tela adhesiva los bordes de la bolsa con la piel. ( Figura N1) q Proceder a aspirar contenido gstrico, el cual generalmente es abundante. q Se debe colocar una sonda oro o nasogstrica 8-10 F, con aspiracin frecuente o sonda de aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin de vsceras huecas por deglucin de aire.

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Figura N1

q Se debe atender con movimientos suaves pues se puede romper el saco del onfalocele.

Manejo preoperatorio:
Al recibir un recin nacido con un defecto expuesto de la pared abdominal anterior, deben extremarse al mximo las precauciones en su atencin para evitar infeccin, hipotermia y prdida insensibles por evaporacin.
q En incubadora para evitar la perdida exagerada de agua y electrolitos por calor directo sobre visceras huecas. q Se posicionar en decbito dorsal fowler en caso de onfalocele y en gastrosquisis dejar en decbito lateral acomodando las asas de manera de evitar el riesgo isqumico intestinal. q Rgimen 0. Colocar sonda oro o nasogstrica 8-10 F, con aspiracin frecuente o sonda de aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin de vsceras huecas por deglucin de aire. q Vigilar estrictamente termorregulacin, estado hidroelectroltico y metablico. q Oxigenoterapia segn necesidad del recin nacido.

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q Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal. Solo abrir en pabelln en el momento quirrgico. q Administracin de antibiticos prolcticos (cloxacilina,gentamicina). q Inmovilizacin del paciente para evitar traccin de la bolsa. q Analgesia (fentanilo) y paralizacin (vecuronio) en caso necesario. q Eventual uso de drogas vasoactivas. q Enfermera de UTI: Lnea arterial radial. Catter percutneo. Balance hidroelectroltico estricto. Toma de exmenes indicados.

Ciruga.
El cierre del defecto puede realizarse en forma primaria, si las condiciones lo permiten. De lo contrario deber hacerse por etapas teniendo que recurrir al uso de mallas protectoras que permiten proteger el intestino mientras se logra su reduccin completa a la cavidad abdominal. Para esto se usa la tcnica de silo (chimney o can de chimenea) la cual consiste en colocar un saco de silicona polimrica sobre las vsceras estrujndolas en forma gradual hacia el abdomen en 7-14 das momento en el cual se remueve la silicona y se cierra la aponeurosis. Previo a volver el contenido al continente debe realizarse un adecuado vaciamiento de contenido intestinal (meconio) para optimizar espacios.

Manejo postoperatorio.
q Monitorizar signos vitales: Los ms crticos son ujo urinario, saturacin en extremidades inferiores y frecuencia cardiaca debido a que un cierre muy estrecho puede alterar el retorno venoso. q Mantener aspiracin continua por sonda de doble lumen, medir y reponer dbito con solucin siolgica. Agregar potasio en esta reposicin slo si es necesario. q Si el cierre primario fue estrecho o tiene silo, el paciente requerir analgesia y sedacin, adems de paralizacin, por las primeras 48 a 72 horas. q Considere una nutricin parenteral total con volumen jo, y las modicaciones del aporte hdrico con un aporte endovenoso accesorio. Ajustarse al balance hdrico es fundamental. Recuerde que la sedoparalizacin acumula lquido intersticial.

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q El paciente iniciar alimentacin enteral cuando el cirujano y el neonatlogo lo estimen conveniente. q La alimentacin enteral continua y el uso de frmulas especiales debe evaluarse segn la situacin clnica

PRONSTICO:
q En ausencia de malformaciones asociadas severas que se presentan ms frecuentemente en los onfaloceles, el pronstico es bueno, con sobrevidas cercanas al 90%. q Para ambas patologas se ha descrito una disfuncin intestinal prolongada, por lo cual la nutricin parenteral es clave al igual que la paciencia para esperar un adecuado transito gastrointestinal. q Hay alto riesgo de complicaciones postnatales (40 a 75 % en diferentes series): Gastrointestinales: atresia intestinal, dismotilidad intestinal, peritonitis, ECN, sndrome de intestino corto. Infecciosas: sepsis, neumona, fungemia. Patologa derivada de malformaciones asociadas.

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BIBLIOGRAFIA
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HERNIA DIAFRAGMTICA

DEFINICIN
Cierre incompleto o defectuoso del diafragma durante el desarrollo embrionario. Existen tres sitios donde el diafragma puede presentar este defecto de cierre o insercin: retroesternal (Morgagni 6 %), del hiato esofgico (hernia hiatal 4%) y la ms frecuente es la posterolateral (Bochdadalek 90 %) que ocurre por defecto del cierre de la membrana pleuro-peritoneal con herniacin de las vsceras abdominales al trax y frecuentemente se asocia con desarrollo incompleto del pulmn, anatmico y funcional, con distintos grados de hipertensin pulmonar subsecuente.

INCIDENCIA:
1/2000-1/5000 RN vivos.

ETIOLOGA:
Desconocida. La mayora es de aparicin espordica. Aproximadamente el 60% se asocia a otras anomalas, cardiacas, del tubo neural, pulmonares , digestivas y cromosmicas. Los RN que mueren durante la reanimacin un 63% presentan malformaciones versus un 8% de los que sobreviven.

DIAGNSTICO PRENATAL:
q Ecogrco. Se diagnostica al encontrar vsceras abdominales en el trax: estmago, asas intestinales, rin, hgado y bazo. q En caso de hernias derechas el diagnstico antenatal es algo ms difcil debido a que el hgado y el pulmn fetal presentan similares caractersticas ecognicas. q La asociacin a polihidroamnios ocurre en un 70%.

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q Las hernias diagnosticadas precozmente tienen generalmente peor pronstico. q Actualmente existe la posibilidad de realizar Resonancia nuclear magntica fetal que permite precisar la anatoma de la hernia pero no cambia el enfrentamiento teraputico.

CUADRO CLNICO:
Depende del grado de hipoplasia pulmonar, sus manifestaciones clnicas van desde insuciencia respiratoria severa al nacer hasta el hallazgo por radiografa de trax en edades mayores. En general, se maniesta como SDR con abdomen excavado, insuciencia respiratoria en grado variable, disminucin o ausencia de murmullo vesicular, desplazamiento del latido cardiaco al lado contralateral, auscultacin de ruidos hidroareos en trax, ausencia de excursin respiratoria del hemotrax comprometido.

DIAGNSTICO POST-NATAL:
q Radiografa traco-abdominal conrma generalmente el diagnstico. Buscar adems signos de obstruccin intestinal q En ocasiones, principalmente en hernias derechas pequeas, en necesario otros estudios complementarios de imgenes.

MANEJO:
Se deben buscar los signos de hipertensin pulmonar e ir instaurando el tratamiento adecuado. Sin embargo, tener presente que no todo paciente desarrolla esta complicacin. q Aplicar norma de hipertensin pulmonar persistente (HTPP).

Medidas especiales:
q La intubacin traqueal, en neonato oligosintomtico con ausencia de insuciencia respiratoria, no es imprescindible. En aquellos pacientes que desarrollan distress respiratorio deben ser intubados. No se debe ventilar con mascarilla (Amb) para evitar distensin de asas intestinales intratorcicos y el barotrauma del pulmn contralateral. q Sonda nasogstrica a cada libre. q Siempre descartar malformaciones asociadas. q Estabilizacin preoperatoria.

Ventilacin mecnica:
q El objetivo es lograr una adecuada oxigenacin utilizando presiones lo ms bajas posible.

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q Intentar mantener una adecuada ventilacin tendiente a obtener un pH entre 7.40 7.45 sin que pCO2 sea menor de 35 mm. Hg. q Debe propenderse a una ventilacin gentil sin sobredistender ni hiperventilar el pulmn no afectado. q Una alternativa para aquellos pacientes en que fracasa la ventilacin mecnica convencional, es la ventilacin a alta frecuencia, pero la asociacin a hipoplasia pulmonar severa es la que determina el pronstico.

Alcalinizacin:
q Infusin precoz de bicarbonato, para conseguir pH antes mencionado. La alcalosis metablica permite utilizar menores presiones y menores frecuencias respiratorias disminuyendo el baro y volutrauma, lo que se traduce en un manejo menos agresivo del punto de vista pulmonar.

Vasoactivos:
q Vasopresores: El uso de inotropos es indispensable para mantener una presin arterial sistmicas mayor que la del territorio pulmonar con el n de revertir el shunt de derecha a izquierda. q El oxido ntrico no ha demostrado utilidad en el manejo debido a la asociacin de HTPP con hipoplasia pulmonar severa.

Sedacin y relajacin:
q El objetivo es disminuir las aferencias que desencadenan una mayor vasoconstriccin a nivel pulmonar y que agravan la HTPP tales como aspiracin traqueal, punciones venosas, dolor, ruido, etc. principalmente durante el periodo pre y post-operatorio donde la HTPP se hace mxima. q Los frmacos de eleccin son: fentanyl en goteo continuo como sedante y como relajante musculares vecuronio en infusin continua.

Tratamiento quirrgico:
q Este cuadro no constituye una urgencia. La ciruga no se debe realizar antes de las 6 horas de vida y solo en un paciente hemodinmicamente compensado q La ciruga se realiza por va abdominal y sus etapas son: conrmacin diagnstica, reducir todo el contenido visceral del trax, resecar el saco cuando este presente (15 %), observacin directa del pulmn, identicar los bordes del diafragma y cerrar el defecto (frenorraa directa, uso de malla de prolene, ap muscular). q Reparacin de malformaciones concomitantes: malrotacin intestinal, obstrucciones intestinales, reseccin de secuestro pulmonar. q No utilizar drenaje pleural en el post-operatorio.

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q El aire pleural residual se reabsorbe paulatinamente y no hace el efecto de neumotrax a tensin.

ECMO:
q La oxigenacin con membrana extracorprea, ahora disponible en un centro privado de nuestro pas, se ha considerado como una alternativa para pacientes con HDC severa, dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar y que no han respondido a otros tratamientos. Sin embargo, estudios recientes dan cuenta de una alta mortalidad durante el primer ao y secuelas fsicas y neurolgicas en la mayora de los sobrevivientes.

BIBLIOGRAFA
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ATRESIA ESOFGICA

La atresia esofgica es una malformacin del intestino anterior consistente en la falta de continuidad del esfago a nivel torxico. Junto a esto existe comunicacin entre el esfago y la va area (traquea) constituyendo una fstula traqueoesofgica. De las distintas combinaciones posibles entre los segmentos atrsicos y la comunicacin con la traquea surge la clasicacin de la enfermedad:

CLASIFICACIN:
q q q q q

Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal (88%) ( AE con FTE) Atresia esofgica sin fstula traqueoesofgica (7%) (AE sin FTE) Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica proximal (1-2%) Fstula traqueo esofgica sin atresia (fstula en H) (1%) Atresia esofgica con doble fstula, proximal y distal (1-4%)

INCIDENCIA:
Ocurre en 1/3000 a 3500 recin nacidos, se asocia a otras malformaciones en un 40% de los casos.

DIAGNOSTICO: Sospecha pre-natal:


q Presencia de polihidroamnios. q Ausencia de visualizacin prenatal de bolsa gstrica.

Sospecha al nacer:
q RN con sialorrea y/o cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al ser aspiradas pero rpidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones. q No paso de la sonda gstrica durante atencin inmediata.

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Conrmacin:
q Instalar por boca una sonda numero 10, (evitar que se doble), tomar Rx sin medio de contraste. Colocar previamente 2 ml. de aire para mejor visualizacin del cabo proximal del esfago. q La radiografa de trax AP y lateral muestra discontinuidad del esfago con dilatacin del cabo proximal de este. Si hay aire en el tubo digestivo, indica fstula traqueo esofgica. q La radiografa puede mostrar asociacin con malformaciones vertebrales (Asociacin VACTER).

MANEJO Y TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse el manejo medico quirrgico. q Instalar inmediatamente sonda de doble lumen con aspiracin continua e instilacin de suero siolgico, a razn de 5 cc/hr. q Rgimen Cero. q Posicin del RN con la cabeza ms elevada (Fowler 30) para minimizar el reujo del contenido gstrico dentro de la trquea por fstula distal o aspiracin de contenido del cabo esofgico proximal. q Oxigenoterapia si es necesaria para mantener una saturacin normal. q En los RN con insuciencia respiratoria: intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica segn gases. Evitar ventilar con bolsa y mscara porque esto puede causar distensin gstrica importante en neonatos con atresia y FTE distal. q Iniciar tratamiento con anticidos (ranitidina) y antibiticos (aminoglucosido + penicilina o ampicilina), protegiendo de la aspiracin de contenido gstrico a travs de la FTE. q Realizar estudios para descartar otras malformaciones. Ms del 40 % de los RN con atresia esofgica tienen otras malformaciones congnitas. Algunas de ellas constituyen la asociacin: VACTERL. (V: anomalas vertebrales, A: atresia anal, C: cardiopata congnita; TE: atresia esofgica con fstula traqueoesofgica, L: defectos radiales de las extremidades). Las malformaciones agregadas pueden ser determinantes en el pronstico de vida de estos recin nacidos. q Conducta quirrgica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: Atresia esofgica con FTE distal:


q Se realizar dentro de las primeras 24 hrs de vida cierre de la FTE distal y anastomosis trmino terminal entre los cabos a travs de una toracotoma con abordaje extrapleural. Tambin se puede realizar abordaje toracoscpico.

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q Es discutido el uso de drenaje mediastnico y el uso de sonda nasogstrica transanastomtica.

Atresia esofgica sin fstula:


q Al nacer gastrostoma de alimentacin, sin esofagostoma en espera del crecimiento de los cabos, para solucin quirrgica denitiva (anastomosis Trmino terminal) o estn dadas las condiciones para un reemplazo esofgico con ascenso gstrico o de yeyuno o colon, dependiendo de las condiciones del paciente y de la experiencia del equipo quirrgico. q Mantener permanentemente sonda de doble lumen con aspiracin continua y manejo postural hasta la resolucin denitiva.

Atresia Esofgica con FTE proximal:


q Difcil diagnstico preoperatorio y diferenciarlo de casos de atresia sin FTE. q El manejo quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal.

Atresia esofgica con FTE proximal y distal:


q El manejo quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal, poniendo nfasis en la sospecha y bsqueda de la FTE proximal. El diagnstico preoperatorio es muy difcil.

Fstula Traqueo esofgica en H:


q Generalmente se maniesta en el perodo de lactante por infecciones respiratorias a repeticin. La ciruga se realiza por va cervical y consiste en seccionar y suturar la fstula.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:
q Se debe mantener tratamiento antibitico, anticido y analgsico. q En casos de suturas sometidas a tensin mantener conectado a Ventilacin mecnica y sedoparalizacin 24 a 48 hrs. q Iniciar aporte enteral a las 24 48 hrs por sonda nasogstrica en caso de haberse utilizado o por va oral en volmenes crecientes. q Estricto cuidado de enfermera: Sonda transanastomtica (no reinstalar en caso de retiro accidental), drenaje mediastnico y posicin, evitando exoextensiones cervicales exageradas. q Usar terapia antirreujo. El reujo es frecuente en estos pacientes q Realizar radiografa de trax 1 y 3 da post operatorio. q Esofagograma al dcimo da post operatorio.

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COMPLICACIONES:
q Las complicaciones post operatorias inmediatas son: dehiscencia de suturas, fstula esfago pleural, neumotrax y reproduccin de la fstula traqueo esofgica. q La complicacin precoz ms grave es la ltracin con mediastinitis. secundaria que es importante detectar y tratar precozmente. q Las complicaciones tardas son: estenosis esofgica, lo que se maniesta por disfagia. Algunos nios operados por atresia esofgica con fstula traqueo esofgica presentan cuadros pulmonares a repeticin en ellos se debe descartar traqueo malacia y reujo gastroesofgico.

PRONOSTICO:
Depender del peso de nacimiento, tipo de atresia esofgica y de las malformaciones asociadas. q Recin nacido con peso adecuado o de trmino sin malformaciones asociadas tienen mejor pronstico.

BIBLIOGRAFA
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PROBLEMA OFTALMOLGICO

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RETINOPATA DEL PREMATURO

La retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad angioproliferativa de la retina incompletamente vascularizada del prematuro de muy bajo peso de nacimiento o menor de 32 semanas, de etiologa multifactorial. Se caracteriza por aparicin de anormalidades visibles en el fondo de ojo en el periodo neonatal y constituye actualmente la primera causa de ceguera infantil en Chile.

Patognesis:
Entre las 15 y 18 semanas de gestacin los vasos retinales comienzan crecimiento centrfugo desde el nervio ptico hacia la ora serrata. Este proceso puede verse afectado por diversos factores, pero lo fundamental es la alteracin oxidativa del normal desarrollo vascular retinal. Se considera determinante el aumento de los radicales libres a nivel local, unido a bajos niveles sanguneos de sustancias antioxidantes, en relacin a fenmenos de hiperoxia, hipoxia, isquemia y sndrome de reperfusin.

Incidencia:
Vara segn las caractersticas de los nios estudiados, especialmente en relacin inversa a la edad gestacional, peso de nacimiento y relacin directa con la morbilidad.

Factores de riesgo asociados:


Se describen mltiples factores relacionados a la aparicin de R.O.P. entre los cuales destacan: q Trastornos circulatorios (hipotensin, shock). q Oxigenoterapia prolongada (> 28 das). q Ventilacin mecnica prolongada.(N gases alterados).

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q q q q q q q

Transfusiones. (Volumen de sangre transfundida + O2). Apneas (Reanimacin). Deciencia de vitamina E (Antioxidante y protector m. celular). Sobreexposicin a la luz intensa (Altera ujo retinal). Sepsis (Metabolitos de la ciclooxigenasa). H.I.C. (Fluctuacin de circulacin cerebral y Pr. endoretinal). Acidosis, hipocapnia, alcalosis.

Clasicacin:
Se utiliza la Clasicacin Internacional de R.O.P. (I.C.R.O.P. /84), segn localizacin, severidad, extensin y presencia o ausencia de Enfermedad Plus.

Localizacin:
Segn distancia entre ora serrata y disco ptico que es desde donde emergen los vasos a las 16 semanas de E.G., se distinguen 3 zonas: q ZONA I: Comprende un crculo en torno al disco ptico con un radio del doble de la distancia entre el disco ptico y la mcula. q ZONA II: Desde el borde de la zona I hasta el borde de un crculo con centro en el disco ptico y un radio del disco hasta la ora serrata nasal. q ZONA III: Desde el borde externo de la zona II hacia la periferia.

Severidad:
Se consideran 5 etapas: q Etapa 1: Fina lnea de demarcacin entre retina vascular y avascular. q Etapa 2: Solevantamiento sobre el plano de la retina formando un cordn o ridge. q Etapa 3: Mayor elevacin del cordn vascular hacia el vtreo por proliferacin brovascular con tejido de neoformacin que le da un aspecto deshilachado. q Etapa 4: Desprendimiento retinal parcial: 4-a: Sin compromiso de la mcula. 4-b: Con compromiso de la mcula q Etapa 5: Desprendimiento retinal total.

Extensin:
q Se mide segn los 12 husos horarios comprometidos. Enfermedad umbral: q Es aquella que en el 50% de los casos puede producir ceguera afectando 5 husos horarios contiguos 8 husos horarios alternos de R.O.P en etapa 3 y enfermedad plus.

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Enfermedad Plus:
q Es la dilatacin vascular progresiva y tortuosidad de vasos retinales posteriores. Adems puede apreciarse ingurgitacin del iris, rigidez pupilar, opacidad vtrea y hemorragia vtrea. q Constituye factor de mal pronstico y rpida progresin de las alteraciones vasculares. Aunque regrese, presenta mayor riesgo de ambliopa, estrabismo, miopa y astigmatismo. Tambin es ms frecuente el glaucoma. q Debe intervenirse antes de 72 horas de efectuado el diagnstico de enfermedad umbral.

Curso clnico:
q Son de mayor gravedad los casos de inicio precoz (5- 9 semanas), en zona I, con evolucin a Enfermedad Plus y desprendimiento retinal. q Tambin se ha descrito recientemente una forma de aparicin precoz y muy rpida evolucin (Enf. Rush) que se presenta cuando en zona I, en cualquier etapa, se asocia Enf. Plus. q La ROP en zona III tiene buen pronstico y se recupera totalmente, pero se asocia con mayor frecuencia a alteraciones de refraccin. q El inicio en zona II evoluciona a resolucin cicatrizacin parcial. Los nios con cicatrices residuales tienen mayor tendencia a degeneracin o a desprendimientos posteriores de la retina. q Cuando hay desprendimiento retinal puede complicarse con glaucoma.

Deteccin precoz:
q Es la base de un tratamiento til durante la fase activa de la enfermedad. q Debe realizarse mediante oftalmoscopa indirecta a partir de las 4 semanas de edad post natal. q Existen diversos esquemas de control los que dependen fundamentalmente de la disponibilidad de especialistas debidamente entrenados. q En general se acepta que deben estudiarse los R.N. menores de 33 sem. y/o menores de 1500 g. q La frecuencia de los controles posteriores depender de la decisin del especialista segn localizacin, etapa y presencia de Enfermedad Plus. q En general debe realizarse un fondo de ojo cada 15 das hasta conrmar madurez retinal.

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Tratamiento preventivo:
General: q Prevencin de la prematuridad. q Prevencin de enfermedad pulmonar crnica. q Monitorizacin rigurosa de la oxigenacin. (mantener saturacin hasta 92% en fase aguda y hasta 95% en fase crnica). q Estabilidad circulatoria y metablica. q Aporte nutricional adecuado (vit. E, A y c. grasos).

Especco:
q Prevencin del desprendimiento retinal.

Tratamiento:
A. Panfotocoagulacin con laser, diodo indirecto. Curativo en enf. umbral: Lo ms recomendable actualmente. q Mejor agudeza visual. q Menor dolor, inamacin y escaras. q Se efecta bajo sedacin analgesia B. Vitrectomia: Se requiere en caso de desprendimiento parcial o total de retina en pacientes con o sin tratamiento previo con panfotocoagulacin.

Seguimiento Tardo:
q En todo prematuro menor de 1500 g deber realizarse control oftalmolgico anual dado que, adems de las secuelas de R.O.P. tales como desprendimiento retinal, traccin retinal, alteraciones retinales perifricas, ptisis bulbi o glaucoma se describe mayor frecuencia de vicios de refraccin, estrabismo y ambliopa.

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MISCELNEOS

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MALFORMACIONES CONGNITAS

Las malformaciones congnitas, en los ltimos aos, al disminuir las infecciones y otros cuadros clnicos, han incrementado su importancia relativa en la morbimortalidad neonatal e infantil, en especial por la dicultad de su tratamiento, generalmente multidisciplinarlo y muchas veces incompleto. Se estima que el 3 % de los RN presentan algn tipo de malformacin mayor y cerca del 13 % de tipo menor. La pesquisa obsttrica de ellas, como diagnstico prenatal ha permitido su mejor manejo.

Categoras de Enfermedades Genticas:


a) Aberraciones Cromosmicas: de nmero o estructura b) Alteraciones Monognicas: autonm icas o gonosmicas. (ambas pueden ser dominantes o recesivas). c) Alteraciones Polignicas: herencia multifactorial Los agentes ambientales actan como teratgenos (no heredables) y mutgenos (heredables).

Dicultad Diagnstica:
q Heterogeneidad Gentica: genocopias y fenocopias. q Variabilidad Clnica: expresividad variable, penetracin incompleta y pleiotropismo. q Edad variable de manifestaciones clnicas: congnitas o tardas.

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Anamnesis:
1.- Prenatal: Mtodo anticonceptivo o de concepcin Enfermedades crnicas de la madre Exposicin materna a txicos Infecciones perigestacionales Patrn de crecimiento fetal Movimientos fetales Caractersticas uterina y anexos 2.- Familiar Casos similares al diagnosticado Edad de los padres Etnia Defectos en familiares o parientes Abortos o mortinatos

Con los antecedentes familiares confeccionar un rbol genealgico, lo que ayudar a entender el tipo de herencia que presenta el caso probando (dominante, recesiva, ligada a sexo, mutacin, etc.)
3.- Perinatal: Duracin gestacin Presentacin y tipo de parto Eventos adversos Cordn y placenta 4.- Postnatal: Neonatal Precoz Neonatal tardo Screening neonatal

Examen Fsico:
Requisitos: Completo, sistemtico, discriminativo y objetivo (uso de tablas de medidas). El examen fsico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discriminacin permite diferenciar: variante, anomala menor y anomala mayor

VARIANTE:
q Caracterstica inhabitual que se presenta en ms del 4% de los RN de una raza, como es el caso del epicanto, hemangioma plano frontal y nucal, mancha monglica, hidrocele testicular, tibias arqueadas, nariz en anteversin, tubrculo de Darwin, etc.

ANOMALIA MENOR:
q Caracterstica morfolgica infrecuente, que se encuentra en menos del 4% de los RN de una raza y sin consecuencias estticas o mdicas serias para el sujeto: sindactilia parcial, lnea simia, clinodactilia, bregma amplio, telecanto, hipertelorismo, manchas de Brusheld, apndice y foseta preauricular, rotacin y e implantacin baja de auricular, frenillo aberrante, bordes palatinos prominentes, hipoplasia ungueal, implantacin baja pulgares, hipoplasia de labios mayores, etc.

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AMOMALIAS MAYORES:
q Caractersticas morfolgicas que comprometen salud o esttica en forma moderada o seria: Cardiopatias congnitas, labio leporino, polidactilia, focomelia, mielomeningocele, ano imperforado, onfalocele, microtia.

EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS EN RECIN NACIDO:


q El 85% no presentan anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor es de 1,4%. q El 13,4 % presenta una anomala menor y su probabilidad de tener una mayor es de 3%. q El 1% presenta dos anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor es de 11%. q El 0,6% presenta tres o ms anomalas menores con un riesgo de tener una o ms mayores del 90%.

RECURSOS DIAGNSTICOS: Perodo Prenatal:


q q q q q

Lquido amnitico: alfafetoproteina, bioqumicos, cariograma y FISH. Vellosidades coriales: Cariograma y FISH. Imagenologa fetal: Ultrasonograa, ecocardiograa, RNM. Fetoscopa: biopsia. Muestra de sangre fetal: anlisis molecular y cariograma.

Perodo Postnatal:
Hematolgicos y bioqumicos habituales. Hematolgicos y bioqumicos especcos. Radiologa. Ultrasonografa, ecocardiografa. Cariograma en sangre perifrica o broblastos. Anlisis molecular ADN; FISH (Fluorescencia hibridation in situ), Test de mutilacin de PCR. q Interconsulta otras especialidades: Oftalmologa, Neurologa, etc.
q q q q q q

TRATAMIENTO:
q q q q

Correccin quirrgica, cuando proceda, de condicin especica. Manejo mdico: Terapias de sustitucin, dietas, hormonas, etc. Rehabilitacin. A futuro: Modicacin del genotipo, Ingeniera gentica.

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CONSEJO GENTICO:
Rol del Obstetra. Nacimiento (conrmacin). Diagnstico conrmado. Rol del equipo mdico y colaboradores. Informacin a los padres. Opciones a seguir y orientacin teraputicas. Cronogramas e interconsultores. q Evolucin, pronstico y recurrencia. q Seguimiento.
q q q q q

BIBLIOGRAFIA:
Bianchi D. Temas de gentica que se presentan en la sala de recin nacidos.En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 91-95. 2. Bianchi D. Diagnstico gentico prenatal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 189-195. 3. Bianchi D. Exploracin gentica del recin nacido. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 196-199. 1.

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TRAUMATISMOS DEL PARTO

DEFINICIN
Lesiones que afectan al R.N., derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a maniobras obsttricas.

INCIDENCIA
Si bien han disminuido considerablemente como causa de mortalidad (3,7 por 100.000 nacidos vivos), los traumatismos obsttricos no fatales son comunes, Lesiones importantes se producen en 2,7 por 1000 nacidos vivos.

FACTORES DE RIESGO
Fetales: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales. Maternos: primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinmica uterina. Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal. Iatrognicos: maniobras obsttricas inadecuadas.

TRAUMATISMOS MS FRECUENTES SEGN LOCALIZACIN


CABEZA Y CUELLO: Mscara equimtica:
Producto del stasis venoso por compresin de los vasos del cuello habitualmente por circulares del cordn. Se maniesta por un color violceo de la cara acompaado frecuentemente de petequias. El pronstico es muy bueno y no requiere tratamiento.

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Bolsa serosangunea:
Consiste en un edema difuso de la zona de presentacin del cuero cabelludo que sobrepasa las lneas de sutura de los huesos craneanos. Se resuelve espontneamente en 24 - 48 horas y no presenta complicaciones.

Cefalohematoma Subperistico:
Consiste en una hemorragia subperistica que afecta a los huesos craneanos, de preferencia en los parietales. Ocurre en el 2% de los R.N. Se presenta como un aumento de volumen a tensin que no sobrepasa los limites de las suturas Su reabsorcin ocurre espontneamente entre 15 das a uno o dos meses postparto. No requiere tratamiento as como tampoco el 5-15% de fractura lineal de la tabla externa del hueso correspondiente, que presenta el cefalohematoma. El R.N. puede acentuar la ictericia siolgica llegando por esa causa a requerir fototerapia.

Cefalohematoma Subaponeurtico o Subgaleal:


Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la bveda craneana, por lo tanto sobrepasa las lneas de suturas y puede llegar a contener un gran volumen de sangre. Es potencialmente grave por la anemia aguda y shock secundario al que pueden llevar. Tambin puede provocar ictericia por reabsorcin. Al examen suele haber uctuacin central, crepitacin nvea, en su supercie pueden existir erosiones, petequias y o equmosis. Sus complicaciones deben ser tratadas (anemia, ictericia, lesiones cutneas), y conviene controlar pruebas de coagulacin en los casos severos.

Fractura de Crneo:
La mayora se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias a partos prolongados o difciles o al uso de frceps. Generalmente son lineales y acompaan a un cefalohematoma. No dan sntomas, no requieren tratamiento. Se diagnostican por Rx de crneo. Las fracturas deprimidas, habitualmente secundarias a instrumentacin son la mayora asintomticas, no requieren tratamiento; pero si dan sntomas o son mayores de dos centmetros, deben ser evaluadas por neurocirujano. Las fracturas de la base del crneo, rarsimas, se acompaan casi siempre de hemorragia severa por desgarro de senos venosos subyacentes, son graves y deben ser evaluadas por neurocirujano, tienen mal pronstico y los sobrevivientes tienen elevada incidencia de secuelas.

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Hemorragia Subdural:
Prcticamente inexistente en la actualidad. La tomografa axial es de gran ayuda diagnstica. El pronstico es sombro para las moderadas o graves, an despus de ser evacuadas.

Hemorragia Subaracnoidea:
Da poca o ninguna sintomatologa. Solo en los casos graves existe riesgo de hidrocefalia. Se deben usar anticonvulsivantes si stas se presentan; pero l pronstico es favorable en la mayora de los casos.

Hematoma del Esternocleidomastoideo:


La lesin se origina por estiramiento del msculo en posiciones distcicas. Hay una hemorragia del msculo en su vaina, que conducir a la brosis y contractura muscular. Hay inicialmente una masa palpable, fusiforme, indolora y luego secundario a la contractura, se pone de maniesto por la posicin inclinada de la cabeza sobre el msculo contracturado. Puede producir asimetra de la cara. Suele regresar en forma espontnea en 4 a 6 semanas, pero puede ser necesario tratamiento con sioterapeuta y la tortcolis resolverse a los 12-18 meses de edad.

Parlisis Facial:
Existen dos variedades: Central: No hay evidencia de lesin traumtica de la cara. Hay parlisis espstica de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, pliegue nasolabial ausente y comisura labial cada. Al llanto, la boca se desva hacia el lado sano. No hay compromiso de frente ni de prpados. Se debe descartar otras alteraciones de origen central ( sndrome de Moebius, etc.) Perifrica: Puede existir evidencia de traumatismo facial. La parlisis cida compromete toda la hemicara. En reposo, el nico sntoma puede ser el ojo persistentemente abierto en el lado afectado. Se compromete la frente (lisa en lado afectado) y prpados. Se debe proteger el ojo abierto con parche, colirios y ungentos oftlmicos. Suele mejorar espontneamente; pero si no lo hace en siete a diez das debe ser evaluado por un neurlogo.

Lesin de la mdula espinal:


Muy raras en la actualidad y se producen por la traccin y latero exin forzada en la retencin de cabeza ltima en el parto de nalgas, o retencin de hombros en presentacin ceflica. Lesin cervical alta o de tronco enceflico: mortinatos o fallecen rpidamente sin llegar a presentar signos neurolgicos.

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Lesin cervical media: al nacer apariencia normal pero rpidamente caen en depresin respiratoria, shock e hipotermia. Despus de varios das aparecen acidez e inmovilidad de extremidades inferiores. Lesiones de C8, T1 o ms bajas: sobreviven por periodos largos y hay secuelas neurolgicas permanentes. Presentan frecuentemente infecciones urinarias y neumonas recurrentes, as como lceras de decbito, atroa muscular y deformidades seas.

Parlisis braquial:
Se maniesta por parlisis o paresia de los msculos de las extremidades superiores secundaria a traumatismo mecnico de las races espinales entre la quinta cervical y la primera torcica. Se diferencian tres tipos: Parlisis braquial superior o proximal (Duchenne Erb). El compromiso es de la quinta y sexta races cervicales. Es la ms comn y el brazo se aprecia en aduccin y rotacin interna, codo extendido, antebrazo en pronacin, mueca exionada. Reejo de Moro abolido, pero prehensin palmar intacta. Parlisis braquial inferior o distal (Klumpke). Hay lesin de las races sptima y octava cervicales y primera torcica. Es muy rara. No hay prehensin palmar, hay una mano paraltica en garra sin movimientos espontneos de la mueca y s del resto del brazo. Parlisis braquial total: Compromete todo el plexo braquial y es la segunda en frecuencia. La extremidad est entera cida con todos los reejos abolidos y alteracin de la sensibilidad. El tratamiento consiste en posicin neutra del antebrazo, mueca con almohadillas en el puo (si hay compromiso bajo) y movimientos pasivos una vez que se resuelva el edema del nervio (7 a 10 das). La mejora habitualmente es en una a dos semanas y el pronstico funcional es bueno. Solo s persisten los sntomas mas de 6 meses el pronstico es malo. La parlisis inferior tiene peor pronstico. En la parlisis total se deben realizar estudios de conduccin nerviosa, si no hay recuperacin al cabo de 2 semanas y si se comprueba disrupcin de las bras nerviosas hay que considerar la microciruga reparadora.

TRAX Fractura Clavcula:


Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto. En su mayora son en tallo verde y rara vez completas. Su causa es la disminucin del dimetro biacromial en

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la presentacin ceflica y la extensin de los brazos en la extraccin en nalgas. Se diagnostica al palpar un aumento de volumen doloroso, con o sin crepitacin sea, con o sin compromiso motor del brazo del lado afectado. El reejo de Moro puede ser asimtrico. La mayora no requiere tratamiento, solo evitar la traccin y el decbito sobre el brazo afectado. En algunos casos, que presenten dolor se puede inmovilizar de 7 a 10 das. Pronstico bueno, evoluciona sin secuelas.

Lesin del nervio frnico:


Ocasiona parlisis diafragmtica y dicultad respiratoria. Rara vez es una lesin aislada y en un 75% de los casos se asocia a parlisis braquial proximal. Su tratamiento incluye: q Colocar al recin nacido sobre el lado afectado. q Oxigenoterapia segn necesidad. q Ventilacin mecnica en caso de lesin bilateral. Pronstico: la mayora mejora espontneamente en algunas semanas.

ABDOMEN:
El traumatismo de los rganos intraabdominales debe sospecharse en partos en que se efectan maniobra de extraccin dicultosa (parto en nalga, versin interna, cesrea, Kristeller), en recin nacidos macrosmicos o prematuros. Como causas coadyuvantes pueden mencionarse las discrasias sanguneas, hepatomegalia, hijo de madre diabtica, eritroblastosis fetal y asxia severa. La sintomatologa inespecca esta relacionada con la prdida sangunea: palidez, taquicardia, taquipnea, mala succin e ictericia.

Traumatismo heptico:
Aparece masa palpable en hipocondrio derecho. Puede producirse ruptura de la cpsula de Glisson y en ese caso habr dolor abdominal, hipotensin, hemoperitono, anemia y/o shock de aparicin ms o menos brusca.

Hemorragia renal y/o suprarrenal:


Se debe sospechar ante la presencia de masas abdominales palpables, ms el antecedente de un parto con extraccin dicultosa, especialmente en presentacin podlica o transversa. Puede haber hematuria y anemia. La ecografa es de gran ayuda diagnstica. En caso de hemorragia suprarrenal bilateral masiva, que es poco frecuente, se puede producir insuciencia suprarrenal aguda.

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FRACTURA DE HUESOS LARGOS Fractura de hmero:


Se produce por ejercer una presin sobre el tercio medio del brazo al tratar de descenderlos en la elevacin de los brazos en partos en nalgas o retencin de hombros en parto de vrtice. Los signos clnicos son dolor, deformacin, impotencia funcional y crepitacin. El tratamiento es la inmovilizacin por dos a cuatro semanas.

Fractura de fmur:
Puede producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presin sobre el fmur para tratar de extraerlo. Los signos clnicos son los caractersticos de la fractura de un hueso largo. Su tratamiento es la traccin e inmovilizacin por tres a cuatro semanas.

TRAUMATISMOS DE LA PIEL
Pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del parto vaginal o cesrea.

Necrosis adiposa subcutnea:


Es una lesin circunscrita e indurada de la piel y tejido celular subcutneo, de tamao variable, contornos irregulares, no depresible ni adherida a planos profundos. La piel que la cubre puede ser plida, roja o prpura, sin signos inamatorios. Se ubica de preferencia en cuello, dorso, hombros y nalgas. Se produce por isquemia local en partos prolongados difciles e hipotermia severa. No requiere tratamiento; se asocia con hipercalcemia.

BIBLIOGRAFIA
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KINESIOLOGA EN EL RN

La Kinesiologa en Neonatologa es un procedimiento de alta especialidad, que requiere de profesionales con una mnima formacin, capaces de intervenir en acciones de prevencin, fomento, curacin y rehabilitacin.

DE LOS PROCEDIMIENTOS DE KINESIOLOGA


Evaluacin del recin nacido
Toda la intervencin kinesiolgica se inicia desde la evaluacin clnica del paciente. 1. Recopilar antecedentes relevantes del paciente desde la cha clnica, hoja de enfermera e interaccin con el mdico tratante. Destacando: q Edad gestacional y peso al nacer. q Edad corregida y peso al momento de la intervencin. q Si est cursando con encefalopata hipxico-isqumica. q Si est recibiendo drogas vasoactivas. q Determinar condicin hemodinmica en especial si es < 1000 grs. de peso. 2. Evaluar tono muscular y postura, como tambin actividad motora espontnea.

RECIN NACIDO EN VM CONVENCIONAL O CPAP.:


Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. q Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VM, presin media de va area FiO2 basal / SpO2, FC, FR programada / FR espontnea, calidad de la excursin torcica, patrn respiratorio del paciente (paradojal o abdominal) y su incremento en cada evaluacin. q Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. q Eliminar condensacin de agua en circuitos.

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Evaluar jacin y posicin del tubo o naricera. Evaluar estado ventilatorio mediante auscultacin. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado 1) Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. (ver apartado 2) q Vericar respuesta hemodinmica y ventilatoria, durante y despus de la intervencin. q En CPAP nasal o nasofaringeo. Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal con catter de succin ad hoc al tamao del neonato.
q q q q

RN SIN VENTILACIN MECNICA:


q Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. q Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxgeno, SpO2, patrn respiratorio (aumento o disminucin de la asincrona traco-abdominal), FR., FC, gases arteriales. q Si recibe oxgeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado. q Auscultar. q Manejo kinsico segn apartado 1.

RN EN VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA.


q Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. q Repetir los pasos de la pauta de RN en VM convencional. q Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria: Se debe mantener el reclutamiento alveolar logrado, no desconectando al paciente del ventilador especialmente durante la etapa ms aguda usando sonda de aspiracin trashcare. En una etapa ms estable, emplear una bolsa de anestesia con PEEP conectada a un manmetro para controlar la presin sin llegar al volumen de cierre alveolar. Se deben realizar cambios de posicin, preferentemente el decbito prono como tambin buscar objetivos neurokinsicos a pesar de la sedoparalizacin.

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TERAPIA KINSICA RESPIRATORIA NEONATAL


Ante la evidencia clnica de aumento de la secrecin bronquial, se deber realizar permeabilizacin de va area articial o natural, utilizando en forma conjunta maniobras sobre trax y succin endotraqueal (SET), succin nasofaringea o estimulacin de la tos, estas ltimas sern determinadas caso a caso. La SET ser descrita en forma separada por su relevancia en condiciones clnicas ms complejas como la gnesis de la hemorragia intracraneana.

Maniobras kinsicas sobre trax:

Divididas en permeabilizadoras, descolapsantes, y aquellas que mejoran la calidad de la contraccin diafragmtica. Respecto de las ltimas, la mejora de la contraccin diafragmtica se logra por medio de maniobras que estabilizan el sistema trax-diafragma-abdomen.
MANIOBRA / PROCEDIMIENTO Vibropresiones Facilitar espiracin Redistribucin de ujos Decbitos laterales Estabilizacin de la parrilla costal inferior Aumento de la presin abdominal Posicionamiento en prono Succin nasofarngea Estimulacin de la tos JUSTIFICACION Permeabilizar va area Permeabilizar va area Mejora la entrada de aire al pulmn contralateral Redistribuye el aire inspirado al pulmn independiente, restringindolo en el dependiente Mejora calidad de la contraccin del diafragma Mejora calidad de la contraccin del diafragma Mejora calidad de la contraccin del diafragma Permeabilizar va area natural en presencia de tos deciente Permeabilizar va area natural en neonatos con tos efectiva

A. Maniobras contraindicadas en RNPT: q Bloqueos y presiones intensas por generar un importante vector colapsante y deterioro hemodinmico. q Percusiones por generar deterioro hemodinmico. B. Evaluar durante la intervencin la necesidad de oxgeno adicional.

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Procedimiento de succin endotraqueal (SET) en el neonato conectado a VM.


Se deber realizar SET cada vez se requiera segn evaluacin previa y se ejecutarn las maniobras sobre trax antes y/o durante el procedimiento. En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste gran importancia, por la frecuencia de su utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas. A. SET en RNPT con riesgo de hacer HIC. En RN Pretrmino con factores de riesgo de hacer HIC para realizar SET, se deben tomar las siguientes medidas preventivas: 1. El procedimiento debe ser realizado siempre con tcnica estril y en conjunto con enfermera/matrona o en su defecto un tcnico paramdico. 2. Medir la SpO2, FC y en especial la PAM antes, durante la intervencin y hasta por lo menos 5 minutos posterior al procedimiento. 3. Mantener saturacin normal durante todo el procedimiento. Aumentar la FiO2 (5 a 10%) previo al procedimiento. Si este parmetro ya est prejado en 1(100%), aumentar la FR entre 5 a 10 puntos por sobre la basal. 4. Realizar SET bajo la modalidad supercial, o sea, no introducir el catter de succin traqueal (CST) hasta encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la principal complicacin del procedimiento causando bradicardia e hipotensin, que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral. 5. Se utilizarn maniobras sobre trax solo si es estrictamente necesario, especialmente facilitar la espiracin, para mejorar la ecacia del procedimiento. 6. Utilizar entre 80 a 100 mm Hg. de presin negativa durante el procedimiento. 7. Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el tubo del circuito. 8. No introducir ms de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez. 9. Nunca rotar el CST ms all del extremo distal del TET por generar estimulacin vagal. 10. Otorgar tiempos de recuperacin sucientes de los parmetros siolgicos cada vez que naliza la etapa de succin del tubo endotraqueal. 11. Evaluar la necesidad de repetir el procedimiento. 12. No se recomienda instilar de rutina. 13. Al nalizar el procedimiento, disminuir gradualmente la FiO2 y/o FR hasta alcanzar los valores iniciales. Registrar el procedimiento en la cha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia (frecuencia y medidas preventivas).

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B. SET en RN sin riesgo de hacer HIC A los puntos previos agregar: 1. Maniobras sobre trax que acompaarn este procedimiento son las vibropresiones y facilitar la espiracin, aplicadas en el tiempo espiratorio del ciclo respiratorio. 2. Si se objetiva la presencia de secrecin viscosa, se recomienda instilar entre 0,1 0,2 ml. de suero siolgico calentado previamente.

TERAPIA NEUROKINSICA EN EL RNPT


Se debe promover un adecuado desarrollo psicomotor del prematuro, previniendo la instauracin de conductas neuromotoras desorganizadas, para lo cual deber basar su intervencin en el control ambiental, el acondicionamiento postural y en el contacto con quienes lo atienden y su familia. Al posicionar a los RNPT se debe: 1. Observar los problemas posturales en los que se intervendr. 2. Considerar parmetros siolgicos tales como SpO2 y FC. Si presenta desaturacin o bradicardia, interrumpir la intervencin y otorgar tiempos sucientes de recuperacin antes de reiniciar la intervencin. 3. Evitar mltiples estmulos (disminucin de la temperatura ambiental, ruido, demasiada manipulacin). 4. Posicionar al RNPT suave y lentamente con exin de tronco, de sus extremidades inferiores y superiores, mantenerlo alineado permitiendo que sus manos estn cerca de su cara. 5. Manipular y acomodar los circuitos como el TET, evitando que se acoden o se desplace el TET. 6. Manipular y acomodar vas venosas y/o arteriales. 7. Establecer lmites fsicos con ayuda de rollos, cojines, paales, etc. Debe estar lo sucientemente contenido. Para ello usar nidos. 8. Realizar cambios posturales frecuentes. La cabeza no debe quedar siempre al mismo lado. 9. Registrar el procedimiento en la cha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia.

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BIBLIOGRAFA
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HIJO DE MADRE ADICTA A DROGAS

Farmacodependencia
El uso de drogas ilcitas durante el embarazo tiene riesgo de complicacin en la gestacin, por efecto txico directo o efecto teratognico, parto pretrmino, signos de deprivacin o toxicidad en el neonato. El neonato tiene riesgo de toxicidad por la droga tanto en embarazo y lactancia. Este riesgo se relaciona tambin con condiciones socioeconmicas inadecuadas, estilo de vida y sntomas por deprivacin de droga en el neonato, adems de las desventajas ambientales en la infancia.

Factores de riesgo para uso de drogas ilcitas:


q q q q

madre fumadoras y bebedoras. pareja no estables. sin trabajo. embarazo mal no controlado.

Factores de riesgo para complicacin del embarazo:


q q q q

pobre nutricin. inadecuado control de embarazo. uso de ms de una droga ilcita. infeccin asociada a uso de drogas intravenosas.( hepatitis C y B, VIH).

Factores de riesgo para sndrome de abstinencia en el neonato:


Los sntomas de abstinencia pueden ocurrir con una variedad de drogas: opiceos, cocana, derivados de anfetamina, alcohol, tratamiento con metadona para bloquear los efectos eufricos de la herona.

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CONSECUENCIA DE ABUSO DE DROGAS MS FRECUENTES Y EMBARAZO Tabaco:


q RN con menor peso promedio al nacer, directamente proporcional al nmero de cigarrillos fumados. q El tabaquismo en la lactancia reduce el volumen total de leche producido.(ms de 5 cigarrillos diarios). q Incremento en la tasa de prematuridad y prdida fetal. q Si deja de fumar en el primer trimestre, el peso del RN es comparable con el peso del RN hijo de no fumadora.

Alcohol:
Presencia de sndrome alcohlico fetal: q retardo de crecimiento intrauterino. q compromiso de SNC. Microcefalia. q dismoras faciales: sura palpebral, ptosis, edema periorbitario, puente nasal bajo, hipoplasia maxilar, labio superior delgado, sura palatina. q hidronefrosis, malformaciones esquelticas. El exceso de alcohol en embarazo est asociado con aborto en el segundo trimestre, parto prematuro, RCIU y constituye una de las causas ms frecuente de retardo mental. El neonato puede presentar sndrome de abstinencia: temblor, bostezos, baja actividad, estornudos, poca respuesta a estmulos auditivos. El alcohol pasa libremente a leche materna, por lo tanto no debe ser consumido por la nodriza.

Cocana y derivados:
Cruza la placenta por difusin facilitada, por solubilidad lpidica. La cocana acta nocivamente por 2 mecanismos: q Por vasocontriccin y taquicardia materna y fetal que lleva a: Hipoxia fetal, aumento de la contractilidad uterina, disminucin del ujo tero placentario, isquemia uterina, desprendimiento de placenta, RCIU, parto pretrmino, arritmias y malformaciones cardiacas, genitourinarias, atresia intestinal, infarto cerebral en territorio de arteria cerebral media, con lesiones qusticas, ECN de inicio precoz, disgenesia retinal y coloboma retinal. q Por bloqueo de la recaptacin de catecolaminas, produce irritabilidad del SNC, toxicidad del SNC fetal, anormalidades conductuales. La Cocana y derivados pasan la barrera hematoenceflica y ejerce efectos txicos

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en cerebro fetal, malformacin congnita y asociacin con hipertensin pulmonar. Puede presentar infartos cerebrales, quistes por microinfartos, microcefalia. Dismora facial: fontanela amplia, edema periorbitario, puente nasal bajo, nariz corta, labio superior delgado, ltrum amplio, sura palatina, uas de ortejos pequea. Metaanlisis demuestran la asociacin con sndrome de muerte sbita, que aparece ms comn en nios expuestos a cocana (3 a 7 veces ms frecuente), aunque esta asociacin tambin es mayor en hijos de usuarias de polidrogas. La cocana pasa a la leche materna, est contraindicada absolutamente en la lactancia.

Marihuana:
Se ha asociado con menor peso, talla al nacer y anormalidades sutiles en el neurodesarrollo. El tetrahidrocanabinol atraviesa la placenta y es capaz de aumentar los niveles de carboxihemoglobina 5 veces ms que el tabaco produciendo hipoxia fetal, disminuyendo el ujo uterino. Pasa a leche materna.

Opiceos:
Incremento de las malformaciones congnitas. Se presentan convulsiones en 7,8% de hijos de madres con metadona y 1,2 % de hijos de usuarias de herona. Sndrome de deprivacin se presenta en el 42-68% de los RN hijos de usuarias de herona y en 68-85% de metadona. Los sntomas de deprivacin se inician dentro de las primeras 24 horas de vida en la herona y entre los 2-7 das en la metadona. La deprivacin subaguda puede persistir por 4-6 meses. Las personas usuaria de drogas deben peridicamente investigarse VIH, hepatitis B y C.

Diagnsticos de farmacodependencia:
1. Anamnesis. Factores de riesgo, morbilidad psiquitrica, mayor demanda de analgsicos y sedantes. 2. Test en recin nacido: El test debe estar limitado a situaciones de diagnstico incierto y debera preferentemente ser realizado con el consentimiento de la madre. q Radioinmunoanlisis en orina: sensibilidad de 52%. q Radioinmunoanlisis de meconio: sensibilidad de 88%. q Estudio en pelos y uas tiene alta sensibilidad y especicidad, pero es de alto costo. q Buscar muestra en orina para cocana hasta 4 das despus de consumo, para marihuana hasta 2 das. q Meconio permite estudio retrospectivo, ya que almacena sustancia consumida, siendo posible detectar drogas utilizada desde las 16 semanas de gestacin.

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3.

Diagnstico de deprivacin: q Sndrome de abstinencia es tabulado usando el Score SAN:

PUNTAJE PARA EVALUAR SINDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL


SIGNOS Tremores PUNTAJE 0 Normal 1 2 Leve aumento con Moderado o Hambre o marcado aumento al manipulacin tocarlo Se calma con alimento o al acunarlo Leve aumento Moderada a severa cuando se le toca o con hambre Aumentados Muy aumentados Explosivas, pero Explosivas, ms de frecuencia normal 8/da Aumentado Rgido Rodillas y codos Excoriacin de la con eritema piel 55-75 76-95 Si Si Si Si 3 Marcado aumento o tremores continuos an sin tocarlo. Pueden parecer convulsiones Marcada an sin tocarlo

Irritabilidad (llanto excesivo) Reejos Deposiciones Tono Muscular Erosiones en piel Frecuencia Respiratoria/ min Estornudos repetidos Bostezos repetidos Vmito Fiebre

Normal Normales Normales Normal No <55 No No No No

Tomado de Lipsitz, PJ. Clin Pediatr. 1975;14:592-594.

Interpretacin: q Neonatos con 3 puntajes consecutivos sobre 8, medidos cada 4 horas, deben ser tratados. q La evaluacin con SAN debe ser continuada cada 4 horas hasta que el RN se haya estabilizado.

Sntomas de deprivacin de opiceos.


SNC: temblor, llanto agudo, irritabilidad, disturbios al dormir Sistema respiratorio: taquipnea, aleteo nasal, retraccin torcica. Sistema nervioso autnomo: alimentacin oja, vmitos, diarrea.

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Intervenciones:
1. Cuidado antenal: q S se detecta en control de embarazo referir a psiquiatra, asistente social. q Tratamiento de embarazada usuaria de drogas: Embarazada adicta a opiceos usar metadona, la deprivacin de opiceos es daina para el feto y la embarazada debe ser estabilizada con administracin de metadona. Informar de riesgo que conlleva uso de droga. Ensear uso de jeringas estriles ante la imposibilidad de detener el uso de drogas intravenosas. Intentar ingreso a hogar protegido (hogar para adolescente). 2. Cuidado postnatal. q Evitar separacin del RN con su madre, usar tcnicas de relajacin: envolver en mantilla, masaje, bao.

Manejo de deprivacin segn puntaje NAS:


q S puntaje es 3 veces mayor de 8 igual o mayor de 12 por 2 veces: hospitalizar y continuar con puntaje cada 4 horas hasta que sea menor de 8 por 24 horas. q Con puntaje mayor de 8 y madre usuaria de opiceos (morna, metadona, herona, petidina) usar drogas depresoras del SNC: morna es mejor que el fenobarbital en prevenir convulsiones.

Rgimen de Morna
Puntaje NAS Puntaje mayor o igual 8 por 3 veces S puntaje persiste mayor a 8 a pesar de morna 0,5 S puntaje persiste mayor 8 a pesar de morna 0,7 Cuando recibe 0,9 mg/kg/da Accin Morna 0,5 mg/kg/da en 4 dosis oral Morna 0,7 mg/kg/da en 4 dosis oral Morna 0,9 mg/kg/da en 4 dosis oral Monitor cardiorespiratorio

Despus de 48 horas de descenso del nivel de puntaje reducir morna en 0,05 mg por dosis cada 4 das. El tiempo usual de tratamiento con morna es de 1-2 meses

Manejo del RN con deprivacin y vmitos:


q Asegurar que nio no est sobrealimentado, usar tcnica de alimentacin adecuada. q Dar morna antes de alimentar, s vomita dentro de 10 minutos repetir dosis, s vomita despus de 10 minutos dar dosis, s vomita alejado de alimentacin no repetir dosis.

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Deprivacin por depresores no opiceos del SNC


q Por ej. : alcohol, benzodiazepinas, barbitricos: usar Fenobarbital.

Rgimen de Fenobarbital
Puntaje mayor de 8 por 3 veces S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB 8 mg Con dosis de 10 mg/kg/da FNB 15 mg/kg ev inicial, luego 6mg/kg/da en 2 dosis FNB 8 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral FNB 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral Monitor cardiorrespiratorio.

q Reducir dosis de a 2mg por dosis cuando puntaje baje de nivel por 48 horas. q Vericar adecuada alimentacin y ganancia ponderal adecuada. q Reiniciar pecho materno si madre esta estabilizada con metadona.

ALTA:
1. Previa evaluacin por asistente social y psiquiatra, vericando que existe algn familiar cercano que ayude en el cuidado del recin nacido. 2. Visita programada post alta de asistente social. 3. S no existen las condiciones de apoyo familiar para el cuidado del recin nacido solicitar colocacin transitoria previa aceptacin de padres recurso de proteccin legal.

BIBLIOGRAFA
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6. 7.

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NORMA DE SEDACIN Y ANALGESIA

INTRODUCCIN:
El dolor y la ansiedad son sensaciones adversas que nos acompaan desde que nacemos. Numerosos estudios han demostrado que inclusive en el prematuros de 25 semanas se evidencian respuestas clnicas y siolgicas ante el estmulo doloroso.

MANIFESTACIONES:
q Clnicas: Taquicardia, taquipnea, hipertensin, agitacin motora, sudoracin de palmas, retiro e inmovilidad de extremidades, expresin facial de dolor, llanto inconsolable. q Fisiolgicas: Aumento de -endornas, catecolaminas, glucagn, cortisol, aldosterona, hormona de crecimiento. q Laboratorio: Hiperglicemia, hipoxemia, acidosis lctica, consumo proteico, estado hipercatablico.

ANALGESIA:
Objetivo: Eliminar o reducir el dolor No farmacolgico: q Succin al pecho q Succin de solucin glucosada. q Evitar estmulos estresantes. q Contencin del RN en procedimientos. Farmacolgicas: 1. Analgesicos menores: Anestesia local: Lidocana 0.5-2% q Efectos adversos:

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Dependen de concentracin plsmatica. Absorcin aumentada en administracin intrapeural, intratraqueal. Dosis menores si es intravascular Clnica: Agitacin, convulsiones, arritmias severas con colapso cardiovascular. Antiinamatorios no esteroidales (AINE): Acetaminofeno, Ketorolaco, Ibuprofeno. Bloquean sntesis de PG, modulando estmulo nociceptivo. No son adictivos, sin efectos respiratorios ni hemodinmicos Uso en dolor leve a moderado. Poseen techo terapeutico Combinar con opioides para disminuir dosis de estos ltimos. El acetaminofeno tiene un buen efecto analgsico y su margen de seguridad es bastante amplio por lo que es el analgsico de eleccin en RN. q Efectos adversos: se observan fundamentalmente con el uso de ketorolaco. Inhiben agregacin plaquetaria. Reacciones analactoideas (drmicas). Gastritis erosiva, hepatotoxicidad, broncoespasmo. Alteracin de la funcin glomerular. 2. Analgsicos mayores Opioides: q Semeja accin de endornas interriendo con la transmisin de neurotransmisores. q Efectivo en dolores severos o sedacin profunda. q Vida media prolongada en RN q Sndrome de deprivacin con terapia por ms de 7 das en infusin continua q En caso de dependencia disminuir dosis en 10-20% diarios q Efectos adversos: Hipotensin , bradicardia, vasodilatacin (Generalmente asociados a hipovolemia) Depresin respiratoria, disminucin de la respuesta a hipercapnia (en relacin a dosis) Trax leoso (Infusin rpida) Aumento de Presin Intracraneana en presencia de hipercapnea. Miosis, euforia, hipotermia Retencin urinaria, leo paraltico q Antdoto: Naloxona, uso IM o EV. Riesgo arritmia, taquicardia o edema pulmonar Fentanilo: q Opioide sinttico

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q Vida media corta, inicio de accin rpida. q 50-100 veces ms potente que morna. q Menor sedacin que morna q Menos efectos adversos con uso en infusin continua. Morna: q Vida media prolongada (metabolitos txicos) q Sedacin profunda. q Mayor riesgo de efectos adversos.

SEDACIN: Benzodiazepnicos:
Ansioltico, hipntico y anticonvulsivante. NO ANALGSICO q Bajo riesgo de depresin respiratoria q Facilitan efecto inhibitorio de GABA q Efectos adversos: Hipotensin en relacin a hipovolemia Falla en la respuesta a hipercapnea (dosis dependiente) Mioclonas, agitacin q Desarrollan dependencia si se utilizan por ms de una semana. Retirar gradualmente en 5-10 das q Antdoto: Flumazenil: Uso EV Riesgo de convulsin

Midazolam:

q Inicio de accin rpida. Vida media corta. q Sedante de primera lnea. q Precaucin en prematuros por riesgo de hipotensin.

Lorazepam: Diazepam:

q Accin prolongada. Uso como anticonvulsivante.

Vida media prolongada. Uso como anticonvulsivante. Menos usado por vida media difcil de predecir.

Hidrato de Cloral:

q q q q

Hipnosedante, sin capacidad analgsica. Sin efectos a nivel hemodinmico ni respiratorio. Uso ms frecuente en procedimientos. Efectos adversos: Asociadas a dosis repetidas o sobredosis: agitacin, confusin, arritmias, depresin respiratoria, apnea.

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Infant Pain scale scoring System: (IPSSS) A mayor score mayor stress
CATEGORIA Sueo en horas previas Expresin facial Actvidad motora espontnea Reactividad Flexin ortejos y pies Succin (Digital) Tono global Consolabilidad Contacto visual (respuesta al voz) Postura defensiva SCORE 2 nada o duracin menor de 5 min. Boca abierta, ojos cerrados frente arrugado, puente nasal plano Agitacin continua Tembloroso, movimientos clnicos o Moro espontneo Marcada y constante Ausente Hipertona persistente Inconsolable por ms de 2 min. Ausente Rigidez constante o postura de exin 1 Duracin entre 5-10 min. Mueca, comisura bucal hacia abajo, ojos rmemente cerrados Pedaleo o agitacin intermitente Reaccin excesiva a cualquier estmulo Intermitente Intermitente, se detiene con llanto Hipertona intermitente Tranquilo despus de 1 min Dicultoso, intermitente Rigidez intermitente o postura de exin 0 > de 10 min. Fascie calmada y relajada Actividad motora intermitente Quieto Ausente Vigorosa, rtmica Normal Tranquilo ante de 1 min. Fcil y prolongado Sin rigidez o postura de exin

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DOSIS DE ANALGSICOS Y SEDANTES


DROGA Morna Fentanilo DOSIS nica: 0.05-0.1 mg/kg IC: 10-15 mcg/kg/hr nica: 1-5 mcg/kg IC: 1-3mcg/kg/hr IV: 0.05-0.15 mg/kg IM: 0.1-0.15mg/kg VO: 0.5-0.75 mg/kg IC: 0.01-0.1 mg/kg/hr 0.05-0.1 mg/kg IV: 0.05-0.2 mg VO: 0.2-0.5 mg/kg Sedacin: 25-50 mg/kg Hipntico: 75-100 mg/kg 10-15 mg/kg 10 mg/kg DOSIS 5-10 g/kg repetidos cada 1 min hasta un mx de 40 g/kg. Luego 2-10 g/kg/ hora (Dosis mxima 2 mg.) 0.1 mg/kg VA IM, IV, SC, VO IV, IM INICIO IV: 5-15 min IM: 20-30 min 3-5 min IV: 3-5 min IM: 20-30 min VO: 10-30 min IV: 15 min IV: 15 min VO: 30-60 min 30-60 min DURACIN 2-3 hrs 30-60 min IV: 2 hrs IM: 15 min VO: 15-30 min 8-12 hrs IV: 4-6 hrs VO: 6-8 hrs 6-8 hrs 6-8 hrs 6-8 hrs VIA IV DURACIN < 60 min

Midazolam Lorazepam Diazepam Hidrato de Cloral Paracetamol Ibuprofeno ANTDOTO Flumazenil

IV, IM, VO IV, IM, VO IV, VO, Rectal VO, Rectal VO VO

Naloxona

IV

30-45 min

BIBLIOGRAFA
Berde C. Anestesia y Analgesia. En Manual de Cuidados Neonatales. JP Cloherty, AR Stark ed. Masson, Barcelona, 1999, 749-758. 2. Young, T., Magnun B., Neofax. A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. Acorn Publishing, 2001. 3. Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10 Ed. 2003. Ed. Mc Graw-Hill. 1.

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ASPECTOS BIOSICOSOCIALES

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RECOMENDACIONES PARA ENFRENTAR EL DUELO EN UN SERVICIO DE RECIN NACIDOS.

Hace 25 aos atrs las recomendaciones eran evitar el contacto con el nio que iba a morir o haba fallecido, administrar tranquilizantes a la familia evitando toda manifestacin emocional de duelo, no hablar del tema, recomendando olvidar al nio y tener otros hijos. Las recomendaciones actuales son todo lo contrario, pero aunque hay ms informacin objetiva, a veces sistemticamente obtenida, tampoco hay suciente informacin basadas en evidencia. Faltan estudios cuantitativos controlados con seguimiento que permitan validar conductas especcas para diferentes culturas y diferentes situaciones. Los aspectos a considerar son q Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud. q Posibilitar la elaboracin de la memoria del recin nacido a travs de guardar objetos y momentos. q Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los procedimientos. q Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la referencia al equipo de salud mental cuando sea necesario.

Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud


El proceso de dar malas noticias ya sea agravamiento o fallecimiento de un paciente requiere de una comunicacin y empata entre el equipo de salud y los padres. Algunas recomendaciones para considerar son las siguientes: q No est apurado, para los padres puede ser difcil de entender o asumir la mala noticia, necesita tiempo. q Hgalo en un lugar privado, idealmente una ocina sin otras personas, si no la tiene busque un rincn tranquilo donde pueda conversar con los padres sin ser interrumpido.

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q De la informacin en detalle de manera simple y directa, reptala todas las veces que sea necesario, es difcil entender cuando se est en shock emocional. q Idealmente converse en conjunto con ambos padres, si no es posible cite a la madre con un familiar cercano. q Si est dando una mala noticia procure mantener una esperanza, salvo que la muerte sea inminente, de manera de evitar el duelo anticipado en los padres. q Sea emptico, acepte mostrar sentimientos personales, desarrolle comprensin y afecto. Escuche con atencin, contacte con la mirada, si es posible establezca contacto fsico tomando un brazo o la mano. Exprese su pesar: No s que decir. Lo siento mucho. Me gustara que las cosas hubiesen sido diferentes para ustedes y para ...........................(nombre del bebe). q No deje a los padres inmediatamente de informarles la muerte, espere la reaccin, las preguntas. q No apure a los padres en decisiones que pueden provocar un duelo ms difcil. q No plantee la autopsia inmediatamente, tmese un tiempo. q No niegue peticiones por polticas restrictivas del hospital. Acepte peticiones factibles, como el ingreso de otros familiares. q Nunca haga comentarios como: Ustedes pueden tener otro beb. Al menos tienen otros nios. Yo s cmo se sienten. q Designe claramente una persona que podr dar informacin adicional si usted no estar disponible.

Posibilitar la elaboracin de la memoria del RN a travs de guardar objetos y momentos.


Las recomendaciones ms citadas actualmente promueven el contacto de los padres durante el fallecimiento y posteriormente. Este aspecto debe considerarse con exibilidad. q Los padres deben tener el derecho a decidir si quieren o no estar con el nio y qu hacer. Contacte a los padres en caso de una muerte inminente o de haber fallecido a cualquier hora del da. q No limite el tiempo para estar con el hijo slo porque existe un reglamento. q Ofrezca que lo tomen pero respete los deseos individuales y recuerde que la privacidad es importante. q Permita la compaa de familiares cercanos, el nio tambin es una prdida para los abuelos y otros miembros de la familia. q Recuerde guardar objetos para crear memoria: idealmente tome fotos, entregue el brazalete, la ropa usada por el beb, el resumen de fallecimiento y el informe de la autopsia. q Ofrezca apoyo espiritual, segn la creencia de los padres.

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Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los procedimientos.
q Tenga un resumen escrito con todas las instrucciones claramente sealadas de los trmites a seguir despus del fallecimiento. Ver anexo 1. q Un padre puede olvidar completamente las instrucciones verbales que se le han dado. q Entregar un resumen de fallecimiento adems del Certicado de Defuncin. q Recuerde que el Certicado de defuncin queda en el registro civil y los padres no guardarn informacin sobre el problema clnico. q Tenga un formato especial para el Resumen de Egreso de un paciente fallecido. q En este debe sealarse explcitamente si hay exmenes o informes pendientes que puedan ser importantes para la familia. q Recuerde la indicacin de acido flico a la madre (4 mg/da) de nios con alteraciones del cierre del neuroeje. q Se debe sugerir la posibilidad y la forma de volver a conversar sobre el hijo con el mdico tratante, en una etapa posterior.

Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la referencia al equipo de salud mental cuando sea necesario.
q La respuesta de los padres despus de la prdida de un hijo son relativamente comunes: sensacin de enloquecer, sensacin de culpa, sueos con el hijo, sensacin de brazos vacos, escuchar el llanto del nio, sentimiento de aislamiento, de soledad, pensamientos suicidas, alteraciones del sueo y prdida del apetito. q Las etapas no se suceden en algn orden sino que varan entre una y otra persona, incluso la desincronizacin de los procesos provoca problemas en la relacin de la pareja. q Los factores que se asocian a un duelo prolongado o no resuelto son la existencia de problemas mentales previos al embarazo como una historia de depresin, red de apoyo familiar insuciente, embarazo planicado, la prdida de nios cercanos o al trmino del embarazo, la ausencia de creencia religiosa o espiritual. q Los hombres pueden sentirse an ms aislados y solos con su duelo despus de una muerte neonatal, ya que se espera que sean fuertes y den apoyo a la mujer. Ellos necesitan atencin y apoyo tambin q Muchas veces los padres necesitan conversar en ms de una oportunidad sobre la patologa presentada, sobre dudas con el manejo clnico o la forma de prevenir una nueva malformacin. q Si es necesario, por un duelo prolongado o no resuelto, derivar a salud mental.

En el anexo siguiente se presenta un modelo de informacin por escrito para los padres

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ANEXO:
Unidad de Neonatologa Hospital Sabemos que no podemos aliviar el inmenso dolor que sienten por la prdida de su hijo, pero con esta gua queremos acompaarlos en su pesar e informarles los trmites que deben realizar: Estimados Padres, los trmites que debe realizar ahora son los siguientes: 1. Tener el Certicado de parto: es entregado por la matrona con el carnet de identidad de la madre. Si no tiene este certicado consulte en : 2. Ir al Registro Civil con certicado de parto, y libreta de matrimonio o carnet de identidad de la madre y el padre. Puede ser slo el carnet de la madre. Recibir el Certicado de Nacimiento w Hay una ocina del Registro Civil en (horario de ocina). w En la Ocina de Hurfanos (horario de ocina, de lunes a domingo) w En (horario de ocina + sbado de 9 a 12 horas) (Indicar Direccin) 3. Con el certicado de nacimiento venir a la Unidad de Neonatologa, ubicada en: y contacte a la secretaria para que se le entregue el Resumen de Fallecimiento y el Certicado de Defuncin. Solicite la entrega del brazalete y de los objetos personales que haya podido tener su hijo. Si la causa de muerte est establecida se le entregar el Certicado de Defuncin.

w w

4. Si la causa de muerte no es clara debe realizarse estudio Anatomo-Patolgico y el Certicado de Defuncin se entregar en el Servicio de Anatoma Patolgica. Este Servicio se encuentra en 5. Con el certicado de defuncin debe volver a la ocina del Registro Civil e inscribir la defuncin. Le entregarn un papel que es el Pase de Sepultacin, con el cual puede retirar el cuerpo. 6. El cuerpo de su hijo permanece en el Servicio de Anatoma Patolgica desde donde lo puede retirar en horario hbil (9:00 a 17:00 horas, el da viernes hasta las 16:00). 7. En caso de no retirar el cuerpo o de tener problemas con la sepultura, el Hogar de Cristo puede realizar la incineracin y darle cristiana sepultura. Converse con la matrona al respecto, es fundamental tener el Pase de Sepultacin. 8. En el Resumen de Fallecimiento se explica si hay informacin importante para su familia que debe retirar posteriormente. Adems, si tiene dudas o se siente confundido respecto a las situaciones vividas por su hijo, solicite una entrevista posterior con alguno de los mdicos que atendi a su hijo al , consultando con la secretaria de Neonatologa. 9. Existe un libro de sugerencias y reclamos donde puede registrar su opinin.

10. Esta dolorosa situacin puede ser difcil de superar. Si necesita atencin de salud mental para usted o su familia no dude en solicitarla, a travs de nosotros. Llame al a la secretaria de Neonatologa, para coordinar una interconsulta.

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BIBLIOGRAFA
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ASPECTOS TICOS EN PERINATOLOGA

Los grandes avances de la medicina y de la tecnologa, y en particular de la Perinatologa, han hecho posible considerar intervenciones mdicas o quirrgicas frente a condiciones patolgicas que antes estaban fuera del alcance mdico. Hace veinte aos, casi contemporneamente con estos avances, se ha ido desarrollando la biotica, trmino propuesto por el Dr. Van Rensselaer Potter, Profesor de oncologa de la Universidad de Wisconsin.

Qu es la Biotica?
Es la disciplina que trata de establecer los valores de los hechos que tienen que ver con la vida. En general la reexin biotica se concentra en los perodos extremos de la vida: La gestacin y la muerte, pero debe estar presente frente a cada intervencin que quiera realizarse en el ser humano. La Biotica Clnica es un campo ms acotado de la Biotica y se reere al estudio de la dimensin tica involucrada en las decisiones mdicas.

Cul es esta dimensin tica?


Es aquella actitud de pensamiento y reexin intelectual que favorece que el quehacer mdico cumpla en la mejor forma sus propsitos de defender la vida del paciente, aliviar su sufrimiento, y recuperar su salud quebrantada, respetando su dignidad, sus opiniones y valores. El mdico, y tambin el personal de colaboracin mdica, debe actuar no slo como experto en lo tecnolgico, sino como un agente moral, con responsabilidad, con afecto por el paciente que sufre, y sobre todo haciendo un esfuerzo por tomar decisiones acertadas e individualizadas en cada paciente. Como orientadores de las decisiones morales se han escrito numerosos principios y Cdigos de Etica Mdica. A modo de ejemplo, se pueden citar los siguientes:

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q q q q

La vida humana es un valor en s misma y debe ser siempre respetada. El derecho a la vida no puede variar con la edad del paciente. El feto y el recin nacido son personas morales con plenos derechos. Las decisiones a favor del mejor inters del paciente se basan en un intercambio entre las alternativas que ofrece el mdico y la propia decisin del paciente o quien lo subrogue.

En Neonatologa, se puede citar los Principios Bioticos del Albert Einstein College of Medicine: q Cada RN tiene una dignidad intrnseca en virtud de la cual merece todo cuidado que considere el mejor bienestar para l. q A todo nio, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado humanizado y tratamiento adecuado. q Los responsables de su atencin tienen la obligacin de proveer toda forma de cuidado razonablemente orientado al mejor inters del nio q Los tratamientos en el mejor inters del recin nacido deben otorgarse siempre. Esto puede signicar que muchas veces el mejor inters del nio es dejar que muera dignamente, si no hay tratamientos curativos. q Los padres de los nios tienen la principal responsabilidad moral y de decisin en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que sta decisin sea contraria al mejor inters del nio. q La abstencin o suspensin de tratamientos se puede considerar cuando stos se estimen intiles y que slo estn prolongando el proceso de morir, o cuando estn imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relacin con el benecio que eventualmente pueda tener el paciente. q Si se toma la decisin de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el nio como su familia deben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso de la agona y la muerte.

PROBLEMAS TICOS QUE SURGEN FRECUENTEMENTE EN PERINATOLOGA. Diagnstico prenatal de malformacin severa o incompatible con la vida.
En algunos pases se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. En Chile, esto no est permitido por la Ley. Sin embargo, el poseer la informacin de malformacin severa o de un cariograma que demuestre una anomala incompatible con la vida, ayuda al Neonatlogo a limitar los esfuerzos de reanimacin al momento de nacer.

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El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.


Se sabe que la viabilidad extrauterina est dada por la capacidad de los pulmones de tener un grado de desarrollo suciente como para un intercambio gaseoso, con o sin la ayuda de ventilador y/o surfactante. El lmite aparentemente est alrededor de las 25 semanas de gestacin. Como no siempre es posible tener certeza de la edad gestacional, probablemente, el Neonatlogo deber tomar la decisin de darle todo el apoyo si frente a las primeras maniobras de reanimacin se aprecia respuesta.

El apoyo que debe recibir un asxiado severo.


Debe darse un plazo prudente de realizacin de maniobras de reanimacin. Si no hay respuesta, stas deben suspenderse, ya que esta evolucin de alguna manera marca el profundo grado de dao orgnico secundario a la hipoxia.

Proporcionalidad teraputica:
Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su condicin patolgica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones mdicas y los resultados esperados.

Orden de no reanimar:
Recin nacidos cuya condicin clnica es tan grave y compleja, o que en su evolucin han ido agravndose, y de quienes no se espera una recuperacin de su estado, y presentan episodios de apnea, es lcito dejar establecido que por no prolongar la agona del paciente, no deben realizarse maniobras de reanimacin. Cualquiera de los casos sealados requiere de un anlisis de parte del mdico tratante, que muchas veces no es fcil y en muchas ocasiones el equipo mdico necesitara apoyarse en un Comit de tica, que est constituido por un grupo de personas con inters y conocimiento de los problemas bioticos y que ayudan al mdico tratante a tomar decisiones.

PRINCIPIOS TICOS BSICOS.


En general, los principios ticos involucrados en tomar una decisin lo ms acertada posible, deben considerar los 4 principios bsicos: q Benecencia: Buscar siempre el mejor inters del paciente q No malecencia: Es tan fundamental como el anterior, no causar dao a un paciente con la intervencin planteada como alternativa teraputica q Autonoma: Se reere a contemplar en las decisiones las opiniones del paciente, sus valores espirituales y religiosos, as como su percepcin de la enfermedad. En el caso de los RN, los padres son habitualmente los interlocutores indicados. q Justicia: Se reere al uso adecuado de los recursos disponibles y de no discriminar entre los pacientes los recursos que se van a usar.

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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. Beauchamp TL, Childress JF.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York, Fourth Edition, 1994. Gracia D.: Procedimientos de decisin en tica clnica, Madrid, Eudema S.A., 1991. Gracia D.: Los cuidados intensivos en la era de la Biotica. En tica de los connes de la vida, Bogot; Ed. El Buho, 1998: 249-255. Comit on Bioethics: Ethics and the care of critically ill infants and children. American Academy of Pediatrics. Pediatrics; 1966; 98: 149-152. Couceiro A.: Consideraciones ticas en Neonatologa. En: deciencia mental y comienzo de la vida humana. Javier Gafo-Jos Ramn Amor eds.. Madrid: Universidad Ponticia Comillas; 1998: 169-186.

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PROCEDIMIENTOS

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PROCEDIMIENTOS FRECUENTES EN NEONATOLOGA

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Procedimiento mediante el cual se obtiene la va area permeable y posibilidad de administrar soporte ventilatorio.

INDICACIONES EN SALA DE ATENCIN INMEDIATA:


q Ventilacin con bolsa y mascarilla ineciente. q Necesidad de aspiracin endotraqueal: meconio espeso. q Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica o sospecha de ella durante la reanimacin. q Necesidad de ventilacin a presin positiva por tiempo prolongado.

INDICACIONES EN LA UTI NEONATAL:


q Necesidad de conexin a ventilacin mecnica Patologa pulmonar: enf. de membrana hialina, bronconeumona. Patologa torcica o abdominal: ascitis extensa, trax asxiante, etc. Patologa cardiovascular: edema pulmonar secundario, hipertensin pulmonar persistente. Patologa de SNC: apneas del prematuro, asxia severa, efecto de anestesia o drogas, etc.

EQUIPAMIENTO:
q Laringoscopio con juego de pilas y ampolleta extras. q Hojas de laringoscopio N 1 ( RNT ), N 0 ( RNPT ), N 00 ( RNPT < 1000 g) q Tubos endotraqueales ( ET ) de dimetro interno de 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm y 4 mm ( Tabla 1)

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TABLA1 (Gua de Reanimacin Neonatal- AAP/AHA-1995)


Peso RN ( g ) < 1000 1000-2000 2000-3000 >3000 Tamao del TET (mm) 2.5 3.0 3.5 3.5-4.0 Distancia ( desde labio superior) ( cm ) 6-7 7-8 8-9 9-10

q Fuente de aspiracin manual o central. q Fuente de oxgeno y bolsa autoinable con la mascarilla del tamao adecuado para el RN. q Pinza Maguill para intubacin nasotraqueal. q Telas adhesivas cortadas para jacin del tubo endotraqueal. q Gorro de procedimientos, mascarilla desechable y guantes estriles para el operador.

TCNICA:
Se puede intubar por va nasotraqueal u orotraqueal, no habindose demostrado ventaja de una sobre la otra, excepto en los casos de emergencia en que se debe utilizar la va orotraqueal. q Optimizar Sat.O2, idealmente > 95% con bolsa y mascarilla o manguera corrugada y monitorizar al paciente ( si las condiciones de emergencia lo permiten). q Posicin del RN: apoyado sobre una supercie plana con la cabeza en posicin media y el cuello levemente extendido. ( una sabanilla enrollada puesta bajo los hombros del RN puede ayudar a mantener esta posicin). q En el caso de preferir la va nasotraqueal, introducir el tubo ET por una de las dos narinas siguiendo la curvatura de las fosas nasales hasta llegar a la orofarinx. q Insercin del laringoscopio: a. con la mano izquierda utilizando el pulgar y 2 dedo, 3 y 4 dedos pueden ayudar a estabilizar la cabeza y el 5 dedo opcionalmente puede presionar suavemente el cartlago tiroides hacia abajo ( o ayudante) . b. Se introduce por el ngulo derecho de la boca y luego se desplaza hacia la lnea media arrastrando la lengua. Introduccin de la hoja del laringoscopio hasta la vallcula con eventual elevacin de la epiglotis. c. Traccionar la hoja hacia arriba en el eje del mango del laringoscopio hasta visualizar las cuerdas vocales e insertar el tubo ET hasta una posicin intermedia entre la glotis y la carina (Fig. 1). q Si la va es nasotraqueal introducir la pinza Maguill cerrada a la cavidad bucal por

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el ngulo derecho de la boca del RN y tomar el extremo distal del tubo con ella para luego dirigirlo hacia las cuerdas vocales visualizadas con la correcta posicin del laringoscopio. Introducirlo hasta una posicin intermedia entre la glotis y carina (Fig. 1). q Fijacin adecuada. q Conrmacin de la intubacin: auscultacin y elevacin de la caja torcica simtrica y en forma denitiva mediante la radiografa de trax. Fig.1 (Ped 41:823,1968)

COMPLICACIONES:
1) 2) 3) 4) Trauma de cuerdas vocales. Edema larngeo. Estenosis subgltica (intubacin prolongadas). Perforacin traqueal o esofgica ( infrecuentes).

PUNCION LUMBAR:
INDICACIONES: q Obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) para diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central. CONTRAINDICACIONES: q Trastorno de la coagulacin. q Infeccin de la piel de la zona lumbar. q Hipertensin endocraneana. q RN crticamente enfermo (relativa).

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MATERIALES: q Dos o tres tubos estriles para toma de muestra. q Paos de campo estril. q Gasas. q Torula para pincelar. q Guantes. q Gorro. q Mascarilla. q Delantal estril. q Trcar de puncin lumbar calibre 22 25 con estilete (idealmente) o aguja normal o tipo mariposa calibre 23 25. PROCEDIMIENTO (Figura 2): RN en posicin decbito lateral con la columna curvada (ayudante lo toma rmemente por los hombros y piernas), pincelacin de la zona lumbar con solucin antisptica y colocacin de campo estril. Ubicacin del sitio de puncin, lnea entre ambas crestas iliacas equivale a L4, se punciona en la lnea media en el espacio superior o inferior de esta lnea. Insercin del trcar o aguja debajo de la apsis espinosa hacia el ombligo en forma lenta pero constante hasta detectar la salida de LCR. Recoleccin de 0.5 ml para cultivo (algunas gotas son sucientes) y 1 ml para citoqumico. Fig.2 (Neonatology-Gomella) Retiro de la aguja y cobertura con gasa estril. Si se obtiene una muestra sanguinolenta dejar gotear unos segundos; si se aclara, la puncin fue traumtica; si no se aclara y forma cogulos, probablemente se puncion un vaso; si no se aclara y no forma cogulos, se tratar probablemente de una hemorragia intracraneana. COMPLICACIONES: q Infeccin. q Apnea y/o bradicardia o hipoxia durante el procedimiento. q Otras ms raras como dao espinal o del nervio, tumor epidermoide intraespinal o herniacin de tejido cerebral.

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CATETERIZACION DE ARTERIA UMBILICAL


INDICACIONES: q Control frecuente de gases arteriales. q Monitorizacin invasiva de presin arterial. q Acceso vascular en falta de otras vas. MATERIAL: Vestuario estril para el operador y/o ayudante, paos de campo estril y solucin antisptica, cordonete para ligar la base del cordn, bistur, pinzas nas ( Iris ) de punta curva y recta, pinzas Kelly nas y otras pinzas, catter arterial ( N 3.5 - 5 F ), llave de tres pasos, jeringa de 5 ml, rin estril, suero siolgico (SF) y heparina. PROCEDIMIENTO: q Segn medicin de la distancia hombro-ombligo determinar la distancia que se introducir el catter (Figura 3 ). q Posicin alta de preferencia por menor riesgo (T8-T10) o posicin baja (L3-L5). En el rin se colocan 250 ml. de solucin siolgica con heparina (1 unidad por ml) y se conecta el catter a la llave de tres pasos y la jeringa con suero. q Se pincela con desinfectante el cordn y el rea circundante, se coloca el campo estril y el cordonete sin comprimir. q Se corta el cordn a 1 cm de la base, se identican las dos arterias y la vena umbilical. Fig.3 ( Arch Dis Child 41:69,1969)

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q Se dilata la arteria con la pinza Iris y luego se introduce el catter ejerciendo una discreta presin; puede parar la introduccin a 5 cm (curvatura a nivel de la aorta), lo cual se puede vencer cambiando el ngulo de inclinacin del cordn respecto a la piel; si no se prueba la otra arteria. q Se comprueba la permeabilidad y posicin aspirando sangre, que debiera salir en forma fcil. q El catter se ja con un puente de tela adhesiva y/o con una sutura al cordn umbilical (RN prematuros extremos se recomienda jar el catter y los extremos de la sutura con una tela sin pegarla a la piel ( Fig. 4 ). q Vericar posicin con radiografa y dejar infusin de suero (puede ser heparinizado 0.25 U/ml ). q El retiro del catter debe ser lento para permitir la contraccin del extremo proximal de la arteria y as evitar sangramientos profusos.

Fig.4 (Neonatology/Gomella) COMPLICACIONES: q Obstruccin del catter. q Cianosis o blanqueamiento de extremidades inferiores (ms frecuente en posicin baja) q Trombosis. q Sangramiento. q infecciones. CATETERIZACION DE VENA UMBILICAL
q El procedimiento es similar al arterial excepto que no hay necesidad de dilatarla y se requiere un catter de dimetro mayor. q Se utiliza para: Obtencin de va central para vasoactivos. Exsanguineotransfusin. Como acceso vascular de emergencia en la reanimacin neonatal. En casos de imposibilidad de obtener va perifrica. q Se debe determinar la longitud apropiada del catter previamente y controlar su posicin con Rx. Debe quedar en la vena cava inferior.

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q En cuanto sea posible debe ser retirado (ojal antes de 3 das) y reemplazado por un catter percutneo.

TORACOTOMA E INSERCIN DE DRENAJE TORCICO


INDICACIONES: para tratamiento de neumotrax a tensin y colecciones lquidas en el espacio pleural. MATERIALES: paos de campo estril, sondas pleurales 8-10-12 F, bistur, sutura, pinza Kelly curva pequea, gasas y telas, vestuario estril para el operador. PROCEDIMIENTO: q Inmovilizacin del RN con el lado afectado hacia arriba y esterilizacin de la zona a puncionar. q Incisin de la piel, en la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal (EIC) o excepcionalmente en la lnea media clavicular, a nivel del 2 EIC; canalizacin subcutnea con una Kelly e introduccin de la sonda haciendo presin hacia adelante y arriba con el cuidado de jar muy bien el trcar hasta entrar en la cavidad pleural. q Se introduce la sonda hasta que todos los oricios de drenaje queden dentro del trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al drenaje bajo agua. q Al despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a VM debe dejarse una presin negativa de aspiracin continua de 15 a 20 cm de agua. Fijar la sonda con sutura y telas. q Controlar con RX de trax la posicin de la sonda y expansin del pulmn. q Para retirarla debe haber dejado de drenar aire y haberla pinzado por unas 12 horas con la comprobacin radiogrca que no se reprodujo. COMPLICACIONES: q Hemorragia. q Laceracin o perforacin de pulmn o corazn. q Oclusin del drenaje. q Infeccin. En situaciones de emergencia se puede puncionar con una aguja mariposa, manteniendo el extremo distal de ella bajo agua destilada en un pocillo estril y observar el burbujeo de aire. En estos casos siempre debe instalarse una sonda de drenaje pleural.

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BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Manual of Neonatal Care. Cloherty.4 Edition.1998. Manual de Neonatologa. Tapia / Ventura-Junc. 2 Edicin.2000. Neonatology. Gomella.4 Edition. 1999. Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Umbilical arthery catheter. Barrington KJ, reviewer.1999.

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ANEXOS

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ANEXO TABLAS

TABLAS DE PRESIN ARTERIAL


Presin Sistlica (S) y Diastlica (D) en Recin Nacidos de Bajo Peso de Nacimiento desde el nacimiento hasta las 4 semanas Peso de nac. 600-999 g.
Da 1 3 7 14 28 S ( 2DS) 37,9 (17,4) 44,9 (15,7) 50,0 (14,8) 50,2 (14,8) 61,0 (23,5) D ( 2DS) 23,2 (10,3) 30,6 (12,3) 30,4 (12,4) 37,4 (12,0) 45,8 (27,4)

Peso de nac. 1000-1249 g.


Da 1 3 7 14 28 S ( 2DS) 44 (22,8) 48 (15,4) 57 (14,0) 53 (30,0) 57 (30,0) D ( 2DS) 22,5 (13,5) 36,5 (9,6) 42,5 (16,5) -

Peso de Nac. 1250-1499 g.


Da 1 3 7 14 28 S ( 2DS) 48 (18,0) 59 (21,1) 68 (14,8) 64 (21,2) 69 (31,4) D ( 2DS) 27 (12,4) 40 (13,7) 40 (11,3) 36 (24,2) 44 (25,2)

Peso de Nac. 1500-1750 g.


Da 1 3 7 14 28 S ( 2DS) 47 (15,8) 51 (18,2) 66 (23,0) 76 (34,8) 73 (5,6) D ( 2DS) 26 (15,6) 35 (10,0) 41 (24,0) 42 (20,3) 50 (9,9)

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Presin Arterial Media (MAP) 2 DS,en Recin Nacidos Enfermos Pretrminos y de Trmino desde el Nacimiento hasta las 4 semanas
Da Nacimiento 7 14 28 < 1 kg. 32,9 (15,4) 41,4 (15,4) 44,6 (15,4) 47,6 (15,4) 1,0-1,5 kg. 39,1 (18,2) 47,2 (18,2) 50,1 (18,2) 53,0 (18,2) 1,5-2,5 kg. 42,4 (19,6) 50,4 (19,6) 53,2 (19,6) 56,1 (19,6) > 2,5 kg. 48,8 (19,4) 60,2 (19,4) 64,2 (19,4) 68,3 (19,4)

Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino de sexo masculino desde el Nacimiento hasta los 6 meses
Edad 1 da 4 da 1 mes 3 meses 6 meses Sistlica ( 2DS) 67 7 76 8 84 10 92 11 96 9 Diastlica ( 2DS) 37 7 44 9 46 9 55 10 58 10

Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino de sexo femenino desde el Nacimiento hasta los 6 meses
Edad 1 da 4 da 1 mes 3 meses 6 meses Sistlica ( 2DS) 68 8 75 8 82 9 89 11 96 9 Diastlica ( 2DS) 38 7 45 8 46 10 54 10 56 10

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FACTORES DE COAGULACIN EN RECIN NACIDOS


RECIN NACIDOS PREMATUROS ENTRE 30-36 s. de gestacin

PROTROMBINA (segs).
DIA 1 10,6 a 16,2 DIA 5 10 a 15,3 DIA 30 10 a 13,6 DIA 90 10 a 14,6 DIA 180 10 a 15 ADULTO 10,8 a 13,9

T.T.P.K.(segs)
DIA 1 27,5 a 79,4 DIA 5 26,9 a 74,1 DIA 30 26,9 a 62,5 DIA 90 28,3 a 50,7 DIA 180 27,2 a 53,3 ADULTO 26,6 a 40,3

RECIN NACIDOS DE TRMINO

PROTROMBINA (segs)
DIA 1 10,1 a 15,9 DIA 5 10 a 15,3 DIA 30 10 a 14,3 DIA 90 10 a 14,2 DIA 180 10,7 a 13,9 ADULTO 10,8 a 13,9

T.T.P.K. (segs)
DIA 1 31,3 a 54,5 DIA 5 25,4 a 59,8 DIA 30 32 a 55,2 DIA 90 29 a 50,1 DIA 180 28,1 a 42,9 ADULTO 26,6 a 40,3

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VALORES DE SERIE ROJA


Hto % MCHC % Capacidad de 02 ml/100 ml de sangre Hb fetal % del total 83.0 81.0 87.1 78.0 86.6 84.4 83.3 85.2 77.2 9000 4475 5489 21.3 20.8 24.0 20.2 21.5 17.1 19.5 21.3 22.0 25.5 6002 5841 7290 5306 6417 7145 7100 77.0 87.2 79.4 80.6 75.8 67.5 76.8 77.7 76.9 43.0 1002 761 974 1290 580 903 1119 931 1995 2070 703 1056 1184 1569 2457 1258 1457 1666 3212 FFDPG mumoles/ml 23.9 11.8 10.0 10.7 21.0 18.7 15.9 12.3 11.8 11.1 22.4 25.3 18.8 15.5 11.1 21.9 19.8 19.3 24.0 23.4 20.5 6095 8734 21.2 5721 18.9 4501 18.0 4124 17.0 5867 15.0 4636 15.0 3923 18.0 6255 P50 a pH 7.40 mm Hg 2,3-DPG mumoles/ml RBC

EDAD

Hb total g/100ml de sangre 47.0 26.0 22.0 22.5 45.7 41.4 33.6 25.3 24.5 24.0 47.8 48.5 40.4 31.9 22.1 46.2 47.0 35.1 44.0 34.0 34.9 34.2 35.8 35.9 35.5 34.4 34.7 33.7 34.0 35.1 34.9 34.2 33.5 33.0 34.2 32.7 32.7 36.6

Grupo I (< 1000 grs)

2 semanas

17.2

4 semanas

8.5

9 semanas

7.2

11 semanas

7.7

Grupo II (1000-1500 grs.)

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1-2 das

15.1 1.3

5-8 das

13.4 1.1

2-3 semanas

12.6 3.1

4-5 semanas

8.8 0.9

6-9 semanas

9.1 1.7

9-10 semanas

8.2

Grupo III (1501-2000 grs.)

1-2 das

16.1 0.9

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5-8 das

16.8 3.3

2-3 semanas

13.6 3.0

4-5 semanas

11.2 2.8

6-9 semanas

8.0 0.7

Grupo IV (2001-2500 grs.)

1-2 das

15.9 0.9

5-8 das

15.6 1.7

2-3 semanas

12.3 1.1

6-9 semanas

14.0