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ISBN 978-84-8473-769-8

DECISIONES EN

DECISIONES EN

URGENCIAS

peditricas

URGENCIAS

peditricas
EDITORES

SANTOS GARCA GARCA


MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser
realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
Edicin revisada. 2011 Ergon
C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-769-8
Depsito Legal: M-46422-2009

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Editores
SANTOS GARCA GARCA

Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO

Mdico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.


Com. Autnoma de Madrid.

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Ayudantes a la coordinacin
NIEVES DE LUCAS GARCA
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
JULIA MARTN SNCHEZ
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
JUAN JOS MENNDEZ SUSO
Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
JOS ANTONIO RUIZ DOMNGUEZ
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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Autores

ALVARADO ORTEGA Francisco

Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ARACIL SANTOS Francisco Javier

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ARCAS MARTNEZ Joaqun

Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
VILA RAMREZ, Luis Felipe

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BAQUERO ARTIGAO Fernando

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BARREDA BONIS Ana Coral

Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.

BARRIO GMEZ DE AGERO Mara Isabel

Mdico adjunto. Servicio de Neumologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BARRIOS TASCN, Ana

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
BENITO BARTOLOM Fernando

Cardiologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BENITO GUTIRREZ Marta

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BURGOS LUCENA Laura

Mdico ex-residente. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BURGUEROS VALERO, Margarita

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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CALDERN LLOPIS Beln

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CAMARENA GRANDE, Carmen

Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CARCELLER BENITO Fernando

Mdico adjunto. Servicio de Neurociruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz.
CARTN SNCHEZ Antonio

Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
CASTRO MARTN, Brbara

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CEANO VIVAS, Mara

Mdico adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro.


Madrid.
CRDOBA BORRS, Esther

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
DE LUCAS GARCA Nieves

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DE LUCAS LAGUNA Ral

Mdico adjunto. Servicio de Dermatologa.


Hospital Universitario La Paz. Madrid.
DEIROS BRONTE Luca

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DEL CASTILLO MARTN Fernando

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DELGADO DOMNGUEZ Miguel ngel

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DEZ DORADO, Ruth

Mdico ex-residente de Pediatra: Unidad de Hepatologa y


trasplante heptico. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DIZ-LOIS PALOMARES Cristina

Mdico. ex-residente de Pediatra: Nefrologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DORAO MARTNEZ-ROMILLO Paloma

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
DORRONSORO MARTN Izaskun

Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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ELORZA FERNNDEZ, Dolores

Mdico adjunto. Servicio de neonatologa.


Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)
ESPINOSA ROMN Laura

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)
FERNNDEZ ALONSO Sandra

Residente de 3 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
FERNNDEZ CAMBLOR Carlota

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA APARICIO, Juan

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA ASCASO Marta Taida

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
GARCA-BERMEJO Clara

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA CABALLERO Juan

Jefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario


La Paz. Madrid.

GARCA DE MIGUEL Mara Jess

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA FERNNDEZ DE VILLALTA, Marta

Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA GARCA Santos

Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA MESEGUER Carmen

Mdico adjunto. Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
GARCA POSE Araceli

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
GARCA-CONSUEGRA MOLINA Julia

Jefe de Seccin. Unidad de Reumatologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA-GUERETA Luis

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GODED RAMBAUD Federico

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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GMEZ ZAMORA Ana

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GONZLEZ ARMENGOD, Cristina

Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid.
GONZLEZ CASADO Isabel

Mdico ex-residente de Pediatra: Hemato-Oncologa peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GONZLEZ HERNANDO, Mara Luisa

DUE. Unidad de asistencia domiciliaria peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GONZLEZ OJEDA, Virginia

Jefe de Servicio de Pediatra. Clnica NISA. Madrid


GUERRERO FERNNDEZ Julio

Mdico adjunto. Servicio de Endocrinologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
HERNNDEZ GUTIRREZ, Alicia

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
HERNNDEZ OLIVEROS, Francisco

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica Hospital


Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JARA VEGA Paloma

Jefe de Servicio. Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
JIMNEZ MONTERO Beatriz

Residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz.


Madrid.
JIMNEZ YUSTE, Victor

Mdico adjunto. Servicio de Hematologa y Hemofilia.


Hospital Universitario La Paz. Madrid.
KASSEM VARGAS, Santiago

Coordinador Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitario


La Paz. Madrid.
LABRANDERO DE LERA Carlos

Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
LAITA DE RODA Paula

Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Gregorio


Maran. Madrid.
LAMA MORE Rosa

Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
LASSALETTA GARBAYO Luis

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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LEAL DE LA ROSA Julia

Mdico adjunto. Servicio de Pediatra General.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
LODOSO TORRECILLA, Blanca

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
MARTN JIMNEZ Luis

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
MARTN MALDONADO, Mara Eugenia

Mdico adjunto SUMMA 061. Comunidad Autnoma


de Madrid.
MARTN SNCHEZ Julia

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MARTNEZ BERMEJO Antonio

Jefe de Servicio. Servicio de Neurologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MARTNEZ-OJINAGA NODAL Eva

Mdico ex-residente de Pediatra: Gastroenterologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MARTNEZ-URRUTIA Mara Jos

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MELGOSA HIJOSA Marta

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MNDEZ ECHEVARRA Ana

Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MENNDEZ SUSO Juan Jos

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MERINO MUOZ Rosa

Mdico adjunto. Unidad de Reumatologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MOLINA GUTIRREZ Miguel ngel

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MONTERO REGUERA Rafael

Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil.


La Paz. Madrid.
MORAIS LPEZ Ana

Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MORALA MORENA, Sofa

DUE. ex-Supervisora Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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MORENO DE ANDRS, Ane M.

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MORENO GRANADO, Felipe

Ex-Jefe. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.


MUOZ BARTOLO Gema

Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MUOZ MUIZ, M del Mar

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MUOZ MUIZ, Raquel

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
NAVARRO FALCONES, Concha

Mdico adjunto. Pediatra General. Hospital Infantil La Paz.


Madrid
NEBREDA PREZ, Vernica

Mdico adjunto. Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz.


Madrid.
NOCI BELDA, Jess

DUE. Supervisor de la Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

NSO ROCA, Ana Pilar

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
NEZ-VILLAVEIRN BASELGA Teresa

Mdico ex-residente de Pediatra: Cardiologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ORIO HERNNDEZ Mireya

Mdico ex-residente de Pediatra: Endocrinologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
OTS RUIZ, Cristina

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
PAREDES ROS Blanca

Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
PEA CARRIN Antonia

Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
PLAZA LPEZ DE SABANDO Diego

Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
PRIETO BOZANO Gerardo

Jefe de Seccin. Unidad de Gastroenterologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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QUEIZN LAFUENTE, Antonio

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital


Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RECUERO GONZALO, Ricardo

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil.


La Paz. Madrid.
REINOSO-BARBERO, Francisco

Mdico adjunto. Servicio de Anestesia Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIESCO RIESCO Susana

Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIVES FERREIRO Mara Teresa

Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
RODRGUEZ ARRANZ, Cristina

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ROS MAR Zoraida

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RUBIO APARICIO Pedro

Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RUBIO SNCHEZ-TIRADO, Mercedes

Mdico adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061. Com.


Autnoma de Madrid.
RUIZ DOMNGUEZ, Jos Antonio

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital


Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RUZA TARRO, Francisco

Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital


Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SALAMANCA FRESNO Luis

Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital


Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SNCHEZ JACOB, Ernesto

Mdico adjunto Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario


La Paz. Madrid.
SNCHEZ TORRES Ana Mara

Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.


SANCHO MARTNEZ Ana

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SARRIA OSES Jess

Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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SASTRE URGELLS Ana

Mdico adjunto. Hemato-Oncologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SCHFFELMANN GUTIRREZ, Cristina

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SIMO SEGOVIA, Sonia

Ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SOLANA GARCA, Ruth

Ex-residente de Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
SOTO BAUREGARD Carmen

Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital MaternoInfantil La Paz. Madrid.


TAGARRO GARCA, Alfredo

Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos


Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

TLLEZ DE CEPEDA RUIZ, Marina

Jefe del Servicio de Proteccin Radiolgica. Hospital Universitario


La Paz. Madrid.
TIRADO REQUERO Pilar

Residente de 4 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil


La Paz. Madrid.
VARA IZQUIERDO, Mara Teresa

Mdico adjunto. Pediatra en Atencin Primaria. INSALUD.


Madrid.
VELZQUEZ FRAGUA Ramn

Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
VERD SNCHEZ, Cristina

Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
YEBRA YEBRA Julia

Mdico ex-residente de Pediatra. Endocrinologa Peditrica.


Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid

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Prlogo

La patologa por la que acude un nio a los Servicios de Urgencias


peditricas, constituye un amplio conjunto de enfermedades de elevada prevalencia en todo el mundo. Ante una situacin de gravedad o
la percepcin de la misma por parte de la familia, los padres acuden
con el nio a los Servicios de Urgencias, bien sean de hospitales o de
centros de salud. Igualmente, un elevado porcentaje de consultas ambulatorias, tanto en el mbito pblico como en la medicina privada, corresponden a situaciones de patologa urgente. Esta alta demanda asistencial, conlleva un creciente inters por garantizar unos niveles de calidad en estos servicios, acordes con el mejor quehacer mdico actual.
Un hecho a destacar y corregir en estos momentos es la existencia, en un nmero importante de hospitales, en los que existe una desconexin entre la asistencia que se ofrece a los enfermos en sus servicios de Urgencias y la que posteriormente se programa dentro de la
propia institucin, caso de precisar ingreso hospitalario. Esta falta de
continuidad asistencial constituye un perjuicio para el paciente y, a la
vez, da una imagen muy negativa de la coherencia asistencial en esa
institucin. Es recomendable por ello, que en cada hospital se consensen protocolos asistenciales globales entre el servicio de Urgencias Peditricas y los diferentes servicios mdicos y quirrgicos que
garantizan una asistencia continuada e integrada. Calidad de asisten-

cia, costes e imagen ante los pacientes y sus familiares avalan el valor
de esta medida.
Todos estos factores estn generando una alta demanda de
informacin sobre la mejor asistencia peditrica urgente. El presente libro del Dr. Santos Garca y colaboradores, aborda decididamente los aspectos ms importantes en la Urgencia Peditrica,
exponiendo de forma sencilla y sinttica toda la problemtica que
en ella existe, las pautas de actuacin diagnsticas y teraputicas
que permiten orientar al profesional sobre lo que debe de hacer y
de cmo debe abordar los sndromes peditricos urgentes ms
frecuentes.
Como metodologa expositiva, el libro presenta las diferentes
patologas expuestas en forma de algoritmos de actuacin. Cada
algoritmo est muy elaborado y ha sido ampliamente discutido, entre
los profesionales del Servicio de Urgencias Peditricas y los diferentes especialistas mdicos y quirrgicos del Hospital Infantil La Paz.
La colaboracin de todo el hospital con la Unidad de Urgencias, le
confiere a este libro, ese carcter integrador de cmo abordar y resolver este tipo de patologa urgente en los nios.
Cada algoritmo est orientado por problemas de acuerdo a las
presentaciones clnicas ms frecuentes y, se desarrolla de forma

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secuencial, de acuerdo a una lgica asistencial dirigida a resolver en


primer lugar, el diagnstico fisiopatolgico y/o etiolgico mediante
las pruebas pertinentes; en segundo lugar, a aplicar la teraputica
ms recomendable para cada situacin y, en tercer lugar, recomendar las actitudes que se deben seguir con el paciente. Acompaan
al algoritmo, una documentacin pormenorizada de signos y sntomas clnicos, analticos y de tcnicas de imagen que ayudan a resolver la situacin de urgencia y, nos argumentan sobre el tratamiento
y las actitudes ms recomendables a seguir con el paciente; se acompaa de una bibliografa de apoyo muy actual.
El libro est escrito con un lenguaje sencillo y concreto que facilita su lectura rpida ante una situacin clnica especfica y, la consiguiente toma de decisiones clnicas. En l se plasma esa actitud teraputica in continuum, en la que se especifican las teraputicas y actitudes a seguir en la propia Unidad de Urgencias, especificando los
criterios de ingreso hospitalario, bien en salas de hospitalizacin normal o en Cuidados Intensivos Peditricos. En todos los casos, la
actitud diagnstico-teraputica iniciada en Urgencias se contina de
forma ininterrumpida con la que posteriormente se desarrollar en
el mbito de la hospitalizacin.
La organizacin del libro es eminentemente funcional, centrada en las patologas urgentes, pasando desde los sntomas que desencadenan una urgencia, a los sndromes que stos conjuntada-

mente condicionan y las actitudes a seguir con los pacientes. Colaboran en esta monografa 116 especialistas de los Servicios de Urgencias y de las especialidades peditricas implicadas en la patologa
urgente en Pediatra.
Interesa este libro a todos los pediatras, tanto trabajen en el hospital o lo hagan en centros de salud o consultas privadas, a los especialistas peditricos de todas las ramas de la Pediatra, a los cirujanos peditricos, a los mdicos de familia y, en general, a todos los
profesionales que de una u otra forma tengan o puedan tener relacin con la asistencia urgente a los nios.
Se trata de una joya bibliogrfica que viene a completar un espacio en la literatura peditrica y que, sin duda, constituir un magnfico apoyo para todos los que atendemos a los nios enfermos,
monografa que siempre nos convendr tener en el bolsillo o muy a
mano.

Francisco Ruza Tarro


Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
Peditricos y Urgencias
Hospital Infantil La Paz
Profesor Titular de Pediatra
Universidad Autnoma. Madrid

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Sumario

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos . . . . . III
y glosario de trminos empleados
Advertencia importante para el uso de los algoritmos . . . . . . . . . VII
Organizacin de la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Valoracin incial del paciente (proceso de Triage I) . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,
S. Morala Morena
2. Organizacin del proceso asistencial en Urgencias:
clasificacin (proceso de Triage II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena
3. Respuesta de la urgencia a la catastrofe externa (I):
redistribucin de las zonas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena
4. Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo
de identificacin vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena
5. Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III):
proceso y tareas por escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

1
2

11

18

23

26

Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


6. Secuencia de la RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
7. RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la
va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
8. RCP avanzada: control de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
9. RCP avanzada: vas para la administracin . . . . . . . . . . . . . .
de frmacos en RCP
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
10. Diagnstico de las arritmias en la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.E. Martn Madonado, S. Garca Garca,
M. Rubio Snchez-Tirado
11. Tratamiento de la asistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
12. Tratamiento de la bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca
13. Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

31
32

38
42
53

58

62
65

69

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14. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I)


(complejos estrechos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
15. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II)
(complejos anchos > 0,08 seg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
16. Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . 83
S. Garca Garca, M.E. Martn Madonado,
M. Rubio Snchez-Tirado
17. Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I) . . . . . . . . . . . . . . 87
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,
M.E. Martn Madonado
18. Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino . . . . . . . . . . 91
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado,
S. Garca Garca
19. Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) . . . 97
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
20. Cuidados post RCP (I): estabilizacin hemodinmica
y respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
21. Cuidados post RCP (II): estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
22. Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) . . . . . . . . . 110
J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca

23. Shock hipovolmico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116


A. Sancho Martnez
24. Shock hipovolmico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega
25. Manejo inicial de la sepsis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 122
F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
26. Reaccin alrgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
27. Hipertensin arterial en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso
28. Cuerpo extrao en va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
J.A. Ruiz Domnguez
29. Intubacin en la Unidad de Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
30. Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo,
J. Arcas Martnez
31. Actuacin ante una emergencia epidemiolgica
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
S. Garca Garca, J. Garca Caballero
Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
32. Secuencia general de valoracin inicial del
paciente peditrico traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
N. De Lucas Garca

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 013

33. Control de la va area (con proteccin cervical) en el


politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
N. De Lucas Garca
34. Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical . . . . . . . . 180
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
35. Control de la ventilacin en el politraumatizado grave . . . . . . . . 185
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca
36. Valoracin y control hemodinmico en el paciente
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca
37. Traumatismo espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn,
F. Carceller Benito
38. Traumatismo craneoenceflico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez
39. Trauma torcico I (paciente estable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A. Garca Pose, J. Martn Snchez,
N. De Lucas Garca
40. Traumatismo torcico II (paciente inestable) . . . . . . . . . . . . . . 203
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
41. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente
42. Traumatismo craneal leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia,
S. Garca Garca

Signos y sntomas relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217


43. Cianosis central aguda (> 1 ao). Incluye sospecha
de metahemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso
44. Crisis de cianosis en neonato y lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 223
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
45. Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida) . . . . . . . . . . . . . 226
D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor
46. Ictericia no neonatal (> 21 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor
47. Llanto continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
48. Dolor agudo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
F. Reinoso-Barbero
49. Dolor nociceptivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
F. Reinoso-Barbero
50. Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias . . . . . . . . 249
S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero
51. Utilizacin de antitrmicos en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 255
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
52. Orientacin diagnstico-teraputica de la
obstruccin de la va area superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca

0. Primeras

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Pgina 014

53. Laringitis aguda-crup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266


V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso
54. Crisis de broncoespasmo (asma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda,
M.I. Barrios Gmez de Agero
55. Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn
56. Tos persistente (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
F.J. Aracil Santos
57. Tos persistente con Rx patolgica (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
F.J. Aracil Santos
58. Neumona aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao
59. Hemoptisis en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez,
M.I. Barrios Gmez de Agero
60. Hemoptisis (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez,
M.I. Barrios Gmez de Agero
61. Hemoptisis en fibrosis qustica (III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez,
M.I. Barrios Gmez de Agero
62. Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma . . . . . . . . 304
M.L. Gonzlez Hernando

Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309


63. Sncope (prdida de conciencia referida) . . . . . . . . . . . . . . . . 310
J. Martn Snchez
64. Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso,
M.A. Delgado Domnguez
65. Soplo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta
66. Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
67. Taquicardia en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
68. Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular . . . . . . . . . . . . 332
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
69. Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable . . . . . . . . . . 336
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom,
F. Moreno Granado
70. Dolor torcico agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A. Garca Pose, J. Martn Snchez
71. Dolor torcico agudo no traumtico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
A. Garca Pose, J. Martn Snchez
Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
72. Dolor abdominal agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . 352
J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso,
J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

0. Primeras

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73. Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no . . . . . . . 356


gastrointestinal)
J.A. Ruiz Domnguez, J .Garca Aparicio,
A. Queizn Lafuente
74. Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no . . . . . . . 360
gastrointestinal)
A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso,
J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
75. Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) . . . . . . 362
M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez
76. Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II) . . . . . 371
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca
77. Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III) . . . . . . . . . . . . 381
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez
78. Gastroenteritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
F. Baquero Artigao
79. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano,
L. Burgos Lucena
80. Cuerpo extrao en va digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
J. Garca-Aparicio
81. Tumoracin inguinal en nio/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca
82. Trasplantado heptico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, P. Jara Vega

83. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420


S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses
84. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses
Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
85. Convulsin febril en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
A. Martnez Bermejo
86. Convulsin afebril en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
A. Martnez Bermejo
87. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo
88. Cefalea aguda (I) (con fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
89. Cefalea aguda (II) (sin fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
90. Hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo
91. Mareo-vrtigo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
J. Martn Snchez
92. Hemipleja aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs
93. Ataxia aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 016

94. Mononeuropatas en extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 473


E. Crdoba Borrs
95. Mononeuropatas en extremidades superiores . . . . . . . . . . . 476
E. Crdoba Borrs
96. Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua
97. Paciente con temblor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo
98. Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . . . . . . . 489
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
99. Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . 493
M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio
Urgencias ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
100. Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) . . . . . . . . . . . 498
en adolescentes (I)
A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros
101. Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) . . . . 502
A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn
102. Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz
103. Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) . . . . 509
B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez
104. Metropata juvenil (metrorragias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz

105. Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente . . . . . . 519


M. Muoz Muiz, B. Castro Martn
106. Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez
Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
107. Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica . . . . . . . 526
J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia
108. Sospecha de infeccin baja del tracto urinario . . . . . . . . . . . 530
M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor,
L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
109. Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en
Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa,
L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
110. Bacteriuria aislada sin sntomas asociados . . . . . . . . . . . . . . 537
M. Melgosa Hijosa
111. Fiebre en paciente previamente diagnosticado de
bacteriuria asintomtica o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
M. Melgosa Hijosa
112. Hematuria macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo
113. Orientacin de la proteinuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . 545
C. Fernndez Camblor
114. Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
V. Nebreda Prez

0. Primeras

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12:17

Pgina 017

115. Poliuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554


V. Nebreda Prez
116. Trasplantado renal en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer
117. Trasplantado renal en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer
118. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas,
L. Lasaletta Garbayo
119. Tumoracin escrotal en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena
120. Inflamacin zona del prepucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard
121. Traumatismo genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
J.J. Menndez Suso
Urgencias hemato/oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
122. Sndrome anmico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells
123. Crisis drepanoctica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
C. Rodrguez Arranz
124. Manejo del accidente en hemoflicos (I):
trauma craneoenceflico (TCE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
125. Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal . . . . 597
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao

126. Manejo del accidente en hemoflicos (III):


trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
127. Manejo del accidente en hemoflicos (IV):
traumatismo en extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
C. Garca-Bermejo
128. Prpura en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
D. Plaza Lpez de Sabando
129. Prpura en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
D. Plaza Lpez de Sabando
130. Fiebre en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod,
P. Garca de Miguel
131. Neutropenia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
D. Plaza Lpez de Sabando
132. Cuidados y manejo de pacientes portadores de
catteres venosos centrales de larga duracin . . . . . . . . . . 620
J. Noci Belda, S. Morala Morena
Urgencias ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
133. Epistaxis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
S. Riesco Riesco
134. Catarro de vas altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 018

135. Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632


R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn
136. Otitis media en Urgencias: diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . 636
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
137. Otitis media en Urgencias: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca,
R. Recuero Gonzalo
138. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
F. del Castillo Martn
139. Adenopata cervical solitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
F. del Castillo Martn
140. Poliadenopatas localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn
141. Poliadenopatas generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn
Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
142. Ojo rojo en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob
143. Ojo rojo en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob
144. Edema palpebral (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez
145. Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) . . . . 666
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez

146. Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669


M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez
147. Traumatismo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
A.P. Nso Roca
Urgencias maxilofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
148. Traumatismo odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
J. Martn Snchez
149. Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones
mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
L. Salamanca Fresno
150. Trauma facial/nasal en Urgencias (II):
lesiones rbito/malares y naso/etmoidales . . . . . . . . . . . . . . 684
L. Salamanca Fresno
151. Tortcolis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez
Urgencias dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
152. Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
153. Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
C. Ots Ruiz
154. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
generalizado (incluye urticaria) (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
P. Tirado Requero, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 019

155. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero


cabelludo (sin alopecia) (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna
156. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
localizado en zonas de piel lampia y otras (III) . . . . . . . . . . . 713
S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis,
R. de Lucas Laguna
157. Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia
en zonas del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca,
R. de Lucas Laguna
158. Eritrodermia aguda febril (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte,
J. Martn Snchez
159. Eritrodermia aguda febril (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez,
F. del Castillo Martn
160. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) . . . . . . . . . . 733
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn
161. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) . . . . . . . . . . 750
M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn
162. Varicela en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
F. Baquero Artigao
163. Enfermedad de Kawasaki en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . 758
J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn

Urgencias infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765


164. Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) . . . . . . . 766
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, J. Martn Snchez
165. Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) . . . . . . . . . 769
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
166. Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) . . . . . . . . . . . . . 772
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao,
J.A. Ruiz Domnguez
167. Fiebre y petequias en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artigao,
J. Martn Snchez
168. Fiebre continuada de ms de 4 das
en paciente > 2 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
F. del Castillo Martn
169. Meningitis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
F. Baquero Artigao, F. del Castillo Martn
170. Profilaxis de la endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
C. Ots Ruiz
171. Profilaxis de la meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
C. Ots Ruiz
172. Profilaxis antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
C. Ots Ruiz
173. Contacto con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. Baquero Artigao

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 020

174. Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad . . 805


R. Dez Dorado, P. Jara Vega
175. Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio
viajero/inmigrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
A. Tagarro Garca
176. Bacteriemia oculta en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
F. Baquero Artigao
Urgencias osteomusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
177. Cojera en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820
R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina
178. Monoartritis en la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
R. Montero Reguera, R. Merino Muoz
179. Poliartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn
180. Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias . . . . . . . . . . . . 832
J. Garca-Consuegra Molina
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
181. Manejo general del paciente intoxicado en
Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
182. Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en
Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
183. Intoxicacin por paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
S. Garca Garca, B. Jimnez Montero

184. Intoxicacin por monxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . 865


J. Martn Snchez, S. Garca Garca
185. Intoxicacin por salicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
J.J. Menndez Suso
186. Intoxicacin por ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
J.J. Menndez Suso
187. Ingestin de rodenticidas dicumarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . 881
A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca,
J. Martn Snchez
188. Intoxicacin por etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
J. Martn Snchez, S. Garca Garca
189. Intoxicacin por otros alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
S. Riesco Riesco, S. Garca Garca
190. Intoxicacin por hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso
191. Intoxicacin aguda por ingestin de flor . . . . . . . . . . . . . . . 899
M. Orio Hernndez
192. Manejo inicial por la ingestin de setas (I) . . . . . . . . . . . . . . . 903
C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
193. Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas
tardos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
194. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos . . . . . . . . . 909
C. Schffelmann Gutirrez
195. Intoxicacin por hidrocarburos (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
J.J. Menndez Suso

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 021

196. Intoxicacin por hidrocarburos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919


J.J. Menndez Suso
197. Ingestin de custicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs
198. Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) . . . . . 935
A. Gmez Zamora
199. Intoxicacin digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom
200. Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin
por drogas de abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

207. Lesiones por radiacin aguda (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


J.J. Menndez Suso
208. Picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
209. Mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Martnez-Ojinaga Nodal, Z. Ros Mar
210. Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Olviveros
211. Lesiones por animales marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso

Lesiones por agentes fsicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955


201. Manejo del paciente post-inmersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956
J. Martn Snchez
202. Electrocucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez
203. Atencin al paciente quemado en Urgencias . . . . . . . . . . . 964
S. Fernndez Alonso
204. Sndrome de hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969
J. Garca Aparicio
205. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973
J. Garca Aparicio
206. Lesiones por radiacin aguda (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977
J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz

Urgencias metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212. Estrategia general para la rehidratacin
en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca
213. Rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca
214. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio
215. Debut diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado
216. Hipoglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
217. Hiperglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado

984
990
997
1002
1006

1011
1012
1015
1020
1029
1035
1039

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina 022

218. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) . . . . . . .


M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
219. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) . . . . . . .
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
220. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
221. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
222. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
223. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
224. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
225. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.J. Menndez Suso
226. Crisis suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez,
S. Garca Garca
227. Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad
metablica aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Moris Lpez
228. Hipoglucemia (no diabtica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez

1043
1046
1049
1053
1057
1060
1063
1067
1072

1076
1079

229. Hiperamoniemia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082


A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso
230. Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha
de metabolopata en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
A. Morais Lpez, R. Lama More
Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231. Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias . . . . . . . .
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
232. Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias . . . . . . . . .
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
233. Intento de suicidio en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso,
S. Kassem Vargas

1093
1094
1098
1102

Otras Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107


234. Maltrato infantil (sin abuso sexual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
J. Martn Snchez, S. Garca Garca
235. Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) . . . . . . 1117
J. Martn Snchez, S. Garca Garca
Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas . . . 1125
N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina I

Introduccin
S. Garca Garca

La publicacin que aqu se presenta, es resultado del esfuerzo


continuado de un amplio grupo de profesionales, con el comn objetivo de mejorar el proceso de trabajo de la Unidad de Urgencias. En
esta empresa han intervenido, tanto los mdicos que componen la
plantilla de la Unidad de Urgencias Peditricas (UU) como un buen
nmero de especialistas de los diversos servicios y unidades del centro, mdicos residentes, enfermeras y otro personal especializado
cuando se ha considerado necesario. A todos ellos, expreso aqu mi
ms sincero agradecimiento por su tiempo y esfuerzo en esta tarea.
Durante varios aos, de forma sistemtica y con la misma metodologa, se han revisado la mayora de los problemas que constituyen el da a da de la actividad asistencial de la Unidad de Urgencias
Peditricas (UU). La idea central que ha presidido el desarrollo de los
trabajos, ha sido siempre proporcionar un enfoque de cada tema
orientado al problema ms que al diagnstico, pero trabajando simultneamente con ste, ya que ambos aspectos, se encuentran inseparablemente unidos en el manejo de pacientes agudos, pero sin
olvidar en cualquier caso, la perspectiva del mdico de Urgencias,
tal como ste suele recibir al paciente. El resultado de este planteamiento, es un libro un tanto atpico que rehuye conscientemente del
enfoque clsico del desarrollo del tema visto como una revisin ordenada y terica, optando en nuestro caso por dar prioridad al desa-

Algunas ventajas del empleo de los algoritmos asistenciales


- Proporcionan un marco de referencia comn a todos los profesionales
que trabajan en la UU: prcticas homogneas
- Mejoran el conocimiento del proceso
- Permiten la actualizacin continua del problema
- Racionalizan el uso de las pruebas diagnsticas
- Mejoran la utilizacin de los recursos
- Unifican los criterios de tratamiento
- Establecen criterios comunes de ingreso
- Fomentan la integracin con otros servicios y especialistas
- Son una herramienta docente valiosa
- Facilitan la evaluacin posterior del proceso asistencial
- Ayudan a identificar limitaciones asistenciales
- Proporcionan un marco legal de referencia

rrollo secuencial del proceso de anlisis y resolucin del problema,


tratando de reflejar el flujo de pensamiento y las disyuntivas que se
plantea el mdico enfrentado a la situacin del paciente.
Nuestros algoritmos, aunque bien apoyados conceptualmente
con la informacin precisa y actualizada en cada caso, no son exhaustivos ni lo pretenden, porque en un algoritmo no caben todas las complejas variables individuales que se dan puntualmente en muchos de

0. Primeras

II

28/9/10

12:17

Pgina II

nuestros pacientes. Por ello, los algoritmos constituyen una gua slida para el apoyo en la toma de decisiones, creando una referencia
consistente, pero en ningn caso sustituyen mecnicamente el juicio
clnico del profesional que lo atiende, el cual tiene siempre la ltima
palabra respecto a su paciente y, en todo caso, deber defender posteriormente sus razones, las cuales pueden dar origen a futuras modificaciones contribuyendo as a la mejora del proceso.
El procedimiento de trabajo elegido por nosotros no es un camino fcil porque obliga en cada paso a plantearse las diferentes opciones, su consistencia y relevancia frente a otras posibles, obligando
a una bsqueda sistemtica de las claves, que nos permitan discriminar cundo y cmo tomar una decisin determinada que excluye a otras. El sistema de trabajo as concebido es exigente y laborioso, porque requiere la participacin de varias personas en las sucesivas fases de refinamiento progresivo del algoritmo, hasta dar finalmente por buena una versin determinada.
La construccin de muchos de los algoritmos ha requerido la presencia de diversos especialistas, con el fin de coordinar en lo posible
nuestras recomendaciones con el sistema y el estilo de trabajo de los
diferentes servicios, receptores finales en muchos casos de los pacientes que acuden a la urgencia. Por ello, ha sido imprescindible llegar
a acuerdos relacionados con las indicaciones para efectuar: pruebas
diagnsticas, factores de riesgo a considerar, criterios de tratamiento, tipo de este, criterios de ingreso o de alta, etc. Sin embargo, este
aspecto lejos de ser una carga, se ha convertido en una ventaja estratgica porque ha enriquecido de forma considerable la consistencia

de nuestros algoritmos y la calidad de las decisiones contenidas en


ellos, al tiempo que ha mejorado la coordinacin y relacin de la Unidad de Urgencias con los diferentes servicios.
Las ventajas de este sistema de trabajo no son tan solo asistenciales (ver tabla), sino que proporcionan un marco de referencia que
ha actuado unificando las diferentes formas de trabajar de un amplio
y diverso colectivo (pediatras, cirujanos peditricos, radilogos, especialistas, etc.) que habitualmente coinciden en su trabajo dentro de
la UU. Por otra parte, su estructura abierta permite adems, identificar algunas limitaciones o incorporar actualizaciones con un mnimo esfuerzo en su mejora continua.
De manera inevitable y condicionado por su propio origen, el resultado ltimo de nuestro trabajo refleja la idiosincrasia de nuestro centro,
su forma de funcionar e incluso los condicionamientos relacionados
con los recursos disponibles y aspectos organizativos del centro, pero
probablemente, muchas de estas circunstancias no son muy distintas,
al menos en lo esencial, de otros centros de nuestra geografa donde
pueden extrapolarse muchos de los planteamientos aqu reflejados.
Para terminar, tan solo cabe aadir que tenemos la esperanza de
que este libro no sea tan solo una publicacin ms en el terreno de
la Urgencia Peditrica, donde ya existen excelentes libros y manuales,
nuestro deseo es que abandone la comodidad de las estanteras y
encuentre su lugar junto al da a da de los pediatras de Urgencias.
Santos Garca Garca
Madrid, septiembre de 2009

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina III

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos


y glosario de trminos empleados
LISTADO PERMANENTE
DE PROBLEMAS
PROCESO DE SELECCIN
Y PRIORIZACIN
IMPLANTACIN
DEFINITIVA. DIFUSIN
ENTRE EL PERSONAL

REVISIN BIBLIOGRFICA
Y ACTUALIZACIN DEL TEMA
CONSTRUCCIN
PRIMER BORRADOR DEL
ALGORITMO, NOTAS

INADECUADO O PRECISA
ACTUALIZAR

PRESENTACIN, SESIN
INTERNA

PRECISA
REELABORACIN

NO PRECISA
REELABORACIN

SEGUNDO BORRADOR
COMPLETO

VALORACIN DEL GRADO


DE CUMPLIMENTO

ADECUADO

PROTOCOLO FINAL

ADECUADO

III

PRESENTACIN, SERVICIO
IMPLICADO

NO INDICADA

RESULTADO
PERODO DE
PRUEBAS

INDICADA

DIFUSIN-DISTRIBUCIN
PROVISIONAL

IMPLANTACIN PERODO
DE PRUEBAS

MODIFICACIONES CRITERIOS
DE INGRESO, UBICACIN,
TRATAMIENTO AL
INGRESO, ETC.

VERSIN DEFINITIVA

PRECISA REAJUSTE

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina IV

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos


y glosario de trminos empleados
S. Garca Garca

IV

Listado de problemas
El registro de los problemas que puedan surgir en el transcurso de la labor asistencial es una herramienta importante, ya que,
permitir dirigir las actividades del grupo hacia la construccin
de protocolos o algoritmos, adaptados a las necesidades especficas de la Unidad de Urgencias.
La fuente de informacin es muy diversa y puede ser, tanto generada por la propia demanda asistencial como por los comentarios surgidos en los pases de visita, sesiones, referencias bibliogrficas, etc.

Priorizacin
La eleccin de un tema objeto de ser protocolizado depender,
entre otras opciones posibles, de aspectos tales como los sealados en la tabla Criterios de priorizacin.

Revisin bibliogrfica
En este punto, para que la bsqueda sea lo ms ajustada posible, es esencial definir el tema y el enfoque con exactitud (por
ejem., orientado al tratamiento, o a la secuencia de acciones que

Criterios de priorizacin
1.
2.
3.
4.

La prevalencia del problema respecto a la actividad total


Su importancia clnica y la gravedad
Manejo especialmente difcil de la situacin
Existencia de una gran variabilidad en el manejo o tratamiento de una
situacin concreta (necesidad de estandarizar el proceso)
5. Necesidad de regulacin del uso adecuado de determinados
recursos (imagen, hemocultivos, etc.)
6. Aspectos implicados con la organizacin del trabajo en el centro o de
los servicios (necesidad de coordinacin)

se pretenden, o a la coordinacin con otros servicios, o a regular el empleo de algn recurso como el TAC). Esto puede llevar
varias reuniones y, frecuentemente, el trabajo final incluye simultneamente varios de los aspectos comentados.

Presentacin interna en la Unidad de Urgencias


La persona (o personas) encargadas proponen un esquema concreto en forma de algoritmo (primer borrador). En la sesin, ste

0. Primeras

28/9/10

12:17

Pgina V

se modificar tantas veces como sea preciso, hasta que responda a las expectativas del grupo de trabajo. El desarrollo del algoritmo debe intentar reflejar, el proceso de pensamiento que seguir el mdico de Urgencias frente a ese problema. El resultado
final, debe ser un segundo borrador que se presentar (solo si
procede) a los servicios o unidades que recibirn el paciente,
tanto en su ingreso como para estudio en policlnica.

Presentacin conjunta con otros servicios


Los servicios implicados deben colaborar en la construccin del
borrador, pero especialmente, en la inclusin de algunos aspectos importantes:
- Criterios para interconsulta con especialistas: se definirn las
normas y situaciones que requieren consulta al especialista.
- Criterios para derivacin a especialistas: situaciones que

requieren derivacin a consulta externa al especialista y normas para realizar stas.


Criterios de realizacin de determinadas pruebas: por ejemplo: pruebas de imagen, analtica especfica etc.

Perodo de prueba
Es conveniente volver a revisar el protocolo al cabo de cierto
tiempo de su implantacin, ya que en este momento, suelen
hacerse evidentes los problemas de manejo y sus limitaciones.
Las correcciones se incluirn directamente si son de escasa
importancia, pero puede requerir una nueva sesin si el problema fuese de mayor envergadura. Se deben realizar revisiones de cumplimiento peridicamente (a partir del 2 ao).

Algunos trminos empleados en los algoritmos


(ver Tabla siguiente)

Trmino

Descripcin

Ejemplo

Valorar

Indica la necesidad de plantearse, en cada caso, realizar o no determinada


accin. Este trmino se ha elegido porque un algoritmo no puede contener
todas y cada una de las posibles situaciones que se dan en un paciente.
Aunque muchos aspectos son comunes a la situacin de que se trata,
es esencial que cada caso se valore individualmente

Valorar Rx trax
Valorar otro proceso

Factores de riesgo

Hace referencia a una serie de factores (descritos o no) que suponen un


elemento aadido que incrementa el riesgo y se debe tener en cuenta.
Han sido elaborados segn la bibliografa y la experiencia de los profesionales
que intervienen en la construccin del algoritmo. En general, son descritos en
las notas que acompaan al algoritmo

Factores de riesgo infeccioso

0. Primeras

28/9/10

Pgina VI

Trmino

Descripcin

Ejemplo

Criterios de ingreso
o alta

Conjunto de situaciones o datos clnicos, analticos, sntomas, etc.


que se consideran importantes para tomar la decisin de que se trata.
Han sido consensuados con los servicios de referencia

Criterios de alta

Valoracin
clnico-analtica

Valoracin de los resultados de las pruebas solicitadas previamente junto


con la clnica del paciente

Tipo de sntomas

Clasificacin por grupos sintomticos (segn los sntomas predominantes) que


sirven para orientar una decisin o el manejo diferente que concierne a cada grupo

Derivar a consulta

Enviar a consulta (citacin)

Interconsulta

Llamada a especialista de guardia

Medidas generales

Se refiere al tratamiento bsico o acciones que se realizan al ingreso como


fluidoterapia, constantes, etc. Estas medidas se exponen en la llamada
correspondiente

Tratamiento especfico

Tratamiento propio del proceso concreto a que se refiere, en la mayora de los


casos se describen en las llamadas que acompaan al algoritmo

Reloj

Indica el tiempo que se mantiene una accin o un perodo de espera mxima


hasta resolver un evento

Telfono

Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).


Puede emplearse para anotar el nmero de Tf. o extensin

Caja sencilla

Indica una accin dentro del proceso o un resultado o un situacin concreta

Rombo

Contiene un discriminante con capacidad de determinar una opcin que excluye


a otra u otras. Puede tratarse del resultado de una prueba, un dato analtico, un
sntoma o una valoracin conjunta de varios factores (riesgo, clnico-analticos, etc.)
Accin ejecutiva relacionada con tratamiento o un aspecto especialmente
relevante

Caja gris
VI

12:17

Interconsulta ciruga

Ingresar con azitromicina a dosis de

5 min

RESULTADO
ECOGRFICO

0. Primeras

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12:17

Pgina VII

Advertencia importante para el uso de los algoritmos

VII

Nota sobre el empleo de los algoritmos


Ningn algoritmo puede reflejar toda la complejidad y circunstancias que rodean la toma de decisiones respecto a un paciente
determinado. Si bien los algoritmos constituyen una valiosa herramienta, por cuanto ayudan a orientar el manejo del enfermo y a
tomar decisiones fundamentadas, no existen dos pacientes iguales. Por lo tanto, cada caso deber ser valorado en su contexto
preciso y todas las decisiones deben ser tomadas siempre sobre la base del paciente individualmente considerado.

Nota sobre las dosis y frmacos indicados en los algoritmos


A pesar de que los autores han puesto especial cuidado en los aspectos relacionados con las dosis de los frmacos que se
describen en el texto de cada algoritmo y las tablas, la dosificacin adecuada en cada caso, deber ser comprobada por el profesional que prescribe el medicamento, al ser ste el responsable final del proceso de tratamiento.

0. Primeras

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Pgina 1

DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

ORGANIZACIN DE LA URGENCIA

Algorit. 1-5 p.1-30

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Pgina 2

Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)


ENTRADA DEL PACIENTE
EN URGENCIAS

< 10
min

PROTOCOLO ESPECFICO
VALORAR CIRUGA

D:
VALORACIN
NEUROLGICA

VALORACIN VISUAL
S

VALORACIN ASPECTO

CIRCULACIN
ESTABLE

VALORACIN CIRCULACIN

VALORACIN DEL MOTIVO


DE CONSULTA Y FACTORES
DE RIESGO O NECESIDAD

VENTILACIN
ACEPTABLE

VALORAR TOMAR
CONSTANTES

INTEGRACIN Y
EVALUACIN GLOBAL

VA
A REA
ESTABLE

02
Triage II

NIVEL
DE TRIAGE

NO

NIVELES DE
I A II

PACIENTE
INESTABLE O
DE RIESGO
NO

0
min

MONITORIZACIN
Y CONSTANTES

ACTIVAR ALARMA
UBICAR EN BOX DE
AGUDOS-RCP

INGRESO EN AREA
APROPIADA CIP/ REA/
CIRUGA

MANIOBRAS DE
ESTABILIZACIN

VALORAR NECESIDAD
SRI Y TET

29
SRI

NO

VENTILAR CON BOLSA + O2

NO

MANIOBRAS APERTURA
PROTECCIN CERVICAL

ADMINISTRAR OXGENO

ADSCRIPCIN A UN
NIVEL DE TRIAGE

ANALTICA Y PRUEBAS

INCIAR RCP/TTO. SHOCK,


MEDIDAS ESPECFICAS

VALORACIN RESPIRACIN

EXPLORACIN FSICA
COMPLETA CON
EXPOSICIN

ANORMAL

VALORAR
A.R.C.

NIVELES DE
III A V

HISTORIA CLNICA
COMPLETA

NORMAL

PUNTOS DE TRIAGE

6
RCP

Algorit. 1-5 p.1-30

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Pgina 3

Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)


S. Garca Garca, M. Rubio Sanchez-Tirado, S. Morala Morena

El objetivo de la valoracin inicial no es diagnosticar el proceso, sino identificar de inmediato a los pacientes en situacin con
potencial riesgo vital e iniciar, precozmente, las medidas especficas para estabilizar al paciente y evitar el dao orgnico.
La asistencia en urgencias debe entenderse como un proceso
continuo que abarca desde el paciente con problemas banales
hasta situaciones de elevada complejidad. El proceso ordenado y sistemtico, incluye medidas de valoracin y tratamiento
aplicadas secuencialmente, en funcin de las necesidades especficas de cada paciente. Consta de tres etapas:
La primera etapa: se realiza una valoracin exclusivamente
visual, utilizando la herramienta del tringulo peditrico (Apariencia-Respiracin-Circulacin), el resultado final es identificar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y su
adscripcin a un grupo de triage (grupos de I a V).
La segunda etapa: es una evaluacin detallada paso a paso
de cada sistema (metodologa A, B, C, D), estableciendo
prioridades y realizando las intervenciones necesarias.
La tercera etapa: comienza ya estabilizado el paciente, en
la cual se obtiene una historia detallada, se realiza la exploracin fsica, las pruebas necesarias, y se termina tomando una decisin final sobre el destino del paciente.

Punto de Triage
Independientemente del proceso por el que el paciente acude
a Urgencias, y antes de contactar con el servicio de admisin,
su primer contacto debe ser con el punto de triage. ste estar localizado a la entrada, en un lugar bien sealizado y desde
donde se pueda controlar la entrada. Debe ser valorado y clasificado por personal con la debida experiencia y preparacin especfica para el triage en los primeros 10 min desde su llegada. Si
existe demanda incrementada, debe habilitarse un segundo punto para mantener este tiempo como lmite.

Valoracin visual (Fase 1)


Aun existiendo ayuda informtica al triage, el personal encargado del punto de triage, debe efectuar una valoracin completa,
exclusivamente visual, empleando la metodologa del Tringulo
de Valoracin Peditrica (ver ms abajo), y evitando manipular
al paciente con el fin de no interferir sus constantes vitales.

Valoracin del A specto


Cmo valorar: observe a distancia y mire directamente a sus
ojos, intente interaccin (luz, objeto); observe la respuesta,
no intente tocar excepto en pacientes inconscientes.

Algorit. 1-5 p.1-30

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Pgina 4

Qu valorar:
- Tono: posicin (desmadejado,
libro abierto), movimiento espontneo, se resiste.
- Interaccin con el medio: grado
de alerta, reaccin al sonido,
manualidad, juega, rechaza.
- Consolable: atiende y permite
ser consolado/a o llora y grita
sin hacer caso.
- Mirada: fija, viva, vidriosa, opaca.
- Lenguaje-grito: habla bien, se
expresa espontneamente, grita fuerte o est callado.
Qu indica: severidad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento y refleja el nivel de ventilacin-oxigenacin, perfusin cerebral y funcin neurolgica global.

Apariencia

Respiracin

Circulacin

Impresin

Ejemplos patologa

Anormal

Normal

Normal

- Disfuncin neurolgica
primaria
- Problema sistmico

- Maltrato
- Sepsis
- Intoxicacin
- Hipoglucemia
- Postcrisis

Normal

Anormal

Normal

- Disfuncin respiratoria

- Asma leve
- Bronquiolitis
- Croup Laringeo
- Diabtico

Anormal

Anormal

Normal

- Fallo respiratorio, parada


inminente

- Asma grave
- Contusin pulmonar
- Neumona

Normal

Normal

Anormal

- Shock compensado

- Diarrea
- Hemorragia
- Sepsis inicial

Anormal

Normal

Anormal

- Shock descompensado

- Hipovolemia severa
- Quemados
- Lesin penetrante

Anormal

Anormal

Anormal

- Fallo cardiopulmonar

- Parada CR-

Valoracin de la Respiracin
Cmo valorar: escuche a distancia, escuche ms cerca, fjese en los ruidos anormales, mire la posicin del nio, busque las retracciones (intensidad), frecuencia respiratoria, busque el aleteo. En pacientes agotados (o con miopatas) el
esfuerzo respiratorio puede ser mnimo o ausente.

Qu valorar:
- Sonidos anormales (audibles): voz apagada vs. ronquera, estridor inspiratorio vs. espiratorio, ronquido, gorgoteos, pitidos, quejido (grunting), capacidad de tragar
saliva.

Algorit. 1-5 p.1-30

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- Posicin anormal: postura de trpode, rechaza tumbarse,


agarrado con las manos a la silla (usando musculatura auxiliar para respirar), posicin olfateo, posicin en cuclillas.
- Retracciones visibles: supraesternales, subesternales, intercostales, movilizacin del msculo esternocleidomastoideo.
- Frecuencia respiratoria (< 60 rpm pero >12 rpm). Taquipnea vs. bradipnea (usar tablas adaptadas a edad), hiperpnea (aumento de la profundidad respiraciones, ritmos cclicos (gasping). Presencia de aleteo nasal.
Qu indica: afectacin alta o baja y grado de obstruccin.
Relacionar la apariencia normal + trabajo aumentado = compensado. Apariencia anormal +trabajo aumentado = descompensado. Apariencia anormal + trabajo anormal = parada inminente.

Valoracin de la C irculacin
Como valorar: ambiente clido, lejos de la corriente del aire
acondicionado, sin fro, mire la cara y labios, primero trax,
luego el abdomen, descubra una extremidad primero y luego las reas centrales, mire la piel y no olvide las mucosas
Qu valorar:
- Palidez: grado de vasoconstriccin, flujo inadecuado, anemia, hipoxia.
- Moteado: parcheados rojo vinoso, fondo plido-verdoso
(atencin en lactantes pequeos).
- Cianosis: generalizada (central), acra (perifrica).

Edad
aos

Frecuencia respiratoria
(rpm)

Edad

Frecuencia cardiaca
(lpm) [media]

<1

30-60

0-3 M

80-205

[140]

1-3

24-40

3 M-2 A

75-190

[130]

4-5

22-34

2-10 A

60-140

[80]

6-12

18-30

> 10

50-100

[75]

13-18

12-16

Qu indica: relacionar con apariencia buena (anemia); apariencia mala (hipoxia) con o sin sudoracin (hipoxia, dolor)
con hipoactividad (shock) palidez y estado vagal, palidez y
shock compensado. Recordar que la cianosis suele ser un
signo tardo en los problemas respiratorios. No esperar a
la cianosis para poner el oxgeno.
En la tabla se exponen algunas situaciones en las que se valoran conjuntamente los tres parmetros del A.R.C (triangulo de
valoracin peditrica):
Los pacientes con ningn lado alterado se situarn en los
niveles IV o V.
Un parmetro, o lado del tringulo de valoracin peditrica
alterado, indica nivel III (disfuncin leve).
Dos lados afectados nivel II (disfuncin severa), constituyen
una emergencia por cuanto comportan un riesgo elevado:
insuficiencia cardiaca.

Algorit. 1-5 p.1-30

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Pgina 6

Insuficiencia respiratoria. Intensa cianosis. Requieren tratamiento urgente (triage II).


Tres lados afectados nivel I (fallo orgnico) son siempre una
emergencia con riesgo vital. Habitualmente se trata de enfermos en situacin crtica con fracaso de un sistema: parada cardiaca, obstruccin va area, shock, anafilaxia, etc.
Requieren tratamiento inmediato y urgente.

Valoracin del motivo de consulta y factores asociados


(Fase 2)
Se valorar a continuacin el motivo de consulta. En la tabla
de la parte II figura un listado amplio que relaciona el motivo de
consulta con el nivel de triage. Este es un segundo aspecto que
puede modificar la impresin inicial (valoracin ARC), reclasificando al paciente, generalmente en un nivel ms prioritario, en
funcin del motivo de consulta.
Esta segunda fase incluye tambin otros factores, o condiciones asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivel
de triage aumentando la prioridad de asistencia:
Factores de riesgo:
- Edad: los recin nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lactantes con fiebre.
- Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor,
trasplantados, etc.
- Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de
que se encuentren asintomticos o no, deben ser valora-

dos sin demora para que puedan beneficiarse del tratamiento evacuador o carbn activado si procede.
- La sospecha de cuerpo extrao en va area debe ser valorada sin demora.
- Cualquier situacin que curse con dolor severo deber ser
valorada de inmediato y si procede, tratada con analgsicos de inmediato.
- Enfermedad de base importante: cardiopatas, BDP, diabetes. Aunque el motivo de consulta y la valoracin ARC
sean de carcter menos prioritario o cualquier circunstancia (razonada), a juicio del clasificador.

Valoracin de constantes segn edad


La valoracin debe ajustarTensin
se a la edad dada la variaarterial
bilidad existente.
Edad
sistlica
Este punto es obligado en
60-76
todos los pacientes de los 0 D
67-84
niveles I, II y la mayor par- 1-4 D
73-94
te del III, optativa en los 1M
3M
78-103
niveles IV y V, pero obliga82-105
da en cualquier caso, si 6M
67-104
existe alguna enfermedad 1A
70-106
de fondo. En esta fase ya 2A
79-115
es necesario tocar al 7A
15A
93-131
paciente. Es importante

Tensin
arterial
diastlica
30-45
35-53
36-56
44-65
46-68
20-60
25-65
38-78
45-85

Algorit. 1-5 p.1-30

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Pgina 7

valorar el relleno capilar (N 2 seg), la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial y temperatura central. El dolor debe ser
valorado con escala adaptada a la edad. Cualquier alteracin
(en la mxima o mnima) menor de una DS se considera como
nivel III, si > 1 DS nivel II y por encima de 2DS nivel I, con independencia de la clasificacin previa.
Tras la valoracin puede administrarse alguna medicacin (analgsicos suaves, solucin de RO, antitrmicos, etc.) para que el
paciente espere ms confortablemente.

Ubicacin del paciente


La ubicacin adecuada (box de agudos, tratamiento, etc.), ya desde el primer momento es esencial, porque permite ganar tiempo
y aproximar al enfermo al lugar ms adecuado, donde existen los
medios y el personal apropiados. Los pacientes de niveles I y II se
situarn en los boxes de agudos. En caso de RCP o situacin crtica se activar la alarma para el equipo de asistencia. Deber estar
disponible un pulsador de alarma en el punto de triage.

Proceso asistencia siguiendo la metodologa ABCD


Con el paciente correctamente ubicado, se inicia la segunda etapa de la evaluacin. Utilizamos la secuencia A B C D, integrando en cada paso, medidas diagnsticas y de tratamiento.
(A) Va area (VA):
Su control es prioritario en cualquier situacin y aunque la
primera valoracin visual permite identificar los pacientes

con obstruccin severa, no siempre estn presentes signos


visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o auditivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.) ya que el grado
de obstruccin no se correlaciona necesariamente con la
aparente gravedad del paciente o el grado de hipoventilacin real (p. ejem. un asmtico agotado).
En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espontneamente se asume que la VA se encuentra estable y
permeable. Proporcionar oxgeno, respetar la posicin que
el sujeto adopte espontneamente. Procurar una buena
alineacin en el eje crneo-caudal de la posicin del cuello y evitar tanto la extensin excesiva como la flexin
del cuello, buscando la posicin neutra.
En los pacientes inconscientes lo primero es realizar la
apertura de la va area, usando maniobras de proteccin
cervical (traccin mandibular o subluxacin mandibular),
cuando haya sospecha de traumatismo cervical. Una vez
lograda la apertura se deben succionar las secreciones e
inspeccionar para descartar y/o tratar la obstruccin mecnica. La colocacin de un tubo de Gedel esta indicado
en pacientes inconscientes con riesgo de obstruccin o
VA inestable, pero se debe retirar tan pronto inicia la recuperacin de la consciencia.
(B) Respiracin:
Una va area abierta y permeable no garantiza necesariamente una correcta ventilacin. Comprobar que existe flu-

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28/9/10

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Pgina 8

jo areo (ver-or sentir), visualizar los movimientos torcicos (profundos, superficiales, anormales, etc.; frecuencia
para la edad (ver Tabla). Algunas circunstancias pueden modificar la FR, como el estado emocional del paciente consciente, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpm
o < 20 rpm (> 4 aos) o de 12 rpm (> 15 aos) deben ser
consideradas anormales.
Una respiracin aparentemente normal, debe ser interpretada conjuntamente con el aspecto del paciente. El estridor
inspiratorio (a veces bifsico) indica obstruccin de la VA alta
(cuerpo extrao, crup larngeo, etc.) mientras que el estridor
espiratorio o la espiracin alargada, orientan a obstruccin
baja. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscultar) indica hipoxia, pero tambin dolor, hipoperfusin, sepsis
La oximetra de pulso con valores de SpO2 > 94% indican
que la oxigenacin probablemente es adecuada y, valores
por debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad de
intervencin (ventilacin con bolsa etc.). La hipoventilacin
es la primera causa, pero una buena oxigenacin no es sinnimo de una correcta ventilacin. Ningn dato debe ser valorado aisladamente.
Administrar oxgeno a todos los pacientes inconscientes o
con signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos,
trabajo aumentado etc. Oxgeno humidificado, con mascarilla o gafas nasales. En caso de bradipnea o apnea: ventilacin con bolsa con reservorio (O2 100% a 14 lpm.). El

tamao de la mascarilla debe ser adecuado, el tamao de


neonatos no sirve para lactantes. Con objeto de asegurar
una adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, prevenir
una posible aspiracin puede ser necesario aislar la VA (ver
protocolo de Intubacin en Urgencias).
(C) Circulacin:
Los pacientes con alteraciones hemodinmicas severas
(shock, hemorragia, etc.), requieren estabilizacin simultnea mientras se prepara y realiza la intubacin. La presencia de bradicardia (< 100 en el RN y < 60 en lactantes) se
asocia a situaciones crticas relacionadas con shock o hipoxia, y debe ser tratada de inmediato. La taquicardia, sensible, pero poco especfica, exige valoracin global en funcin
de la edad, presencia de dolor, fiebre, estado anmico, etc.
El relleno capilar debe ser explorado con el paciente en
ambiente caliente, si fuese > 2 seg. debe interpretarse como
vasoconstriccin y evaluado en el contexto.
Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentra
pulso palpable. Si existe pulso radial fcilmente palpable se
puede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral entonces TAS < 90 y > 50 mmHg, y si pulso central no palpable,
TAS < 50 mmHg, la situacin requiere RCP.
Presin arterial medida: preferible en brazo derecho para evitar el artefacto de una posible coartacin no identificada.
Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxmetro o las vas
de infusin porque interrumpir la medicin y el flujo de san-

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gre. La capacidad de los nios para compensar prdidas,


incluso del 25% de la volemia, sin alteracin aparente de la
TA (shock compensado), puede dar una falsa impresin de
normalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antes
de que se detecte hipotensin.
La secuencia de trabajo: frecuencia cardiaca pulso relleno capilar nivel de la frontera fro/calor TA medida, determinar la actitud a seguir. Una mnima informacin es necesaria para valorar el tipo de shock y su posible origen: hipovolemia (diarrea, prdidas de sangre), sepsis (shock distributivo),
arritmia, miocardiopata (cardiognico) (ver protocolo, Shock).
(D) Disability o valoracin neurolgica:
En los pacientes con cualquier alteracin del grado de conciencia se debe descartar inicialmente hipoglucemia.
Para la valoracin de la actividad cortical, se utiliza la escala
abreviada A.V.D.N. (Alerta; Verbal; Dolor respuesta; No respuesta) que define de forma bastante reproducible el nivel de
conciencia mediante un examen simple (respuesta apropiada o no en cada item) o con la escala de Glasgow, ms completa y con valor pronstico (ver pg. 213).
La valoracin de las respuestas del tronco cerebral se realiza mediante la evaluacin de las pupilas, su respuesta a
la luz, tono muscular, respuesta motora al dolor, asimetras
y posturas anormales como decorticacin (flexin de brazos, extensin extremidades) y descerebracin (brazos y
piernas rgidamente en extensin) que sugiere afectacin de

tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes al


insulto metablico por sustancias exgenas y endgenas
(miosis: opiceos, midriasis: anticolinrgicos, intermedias:
coma txico), en ambos casos, existe afectacin bilateral y
el reflejo fotomotor permanece activo aunque sea necesario una exploracin cuidadosa.
Las lesiones anatmicas del SNC producen alteraciones relacionadas con la localizacin de la lesin.
(E) Exposure:
Examinar por completo al paciente de arriba-abajo, delante-detrs, ("exponer), siempre en un ambiente trmico adecuado. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalas anatmicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteraciones evidentes que pueden requerir asistencia inmediata.
Con el paciente ya controlado y estabilizado, y con valoracin anormal, es prioritario realizar un TAC, siempre con
las debidas garantas durante el transporte.

Historia completa
Realizar una historia orientada al problema del enfermo, que debe
contener una descripcin de los signos y sntomas detectados
inicialmente, secuencia evolutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento
de su ltima ingesta, por si fuese preciso intervencin o prueba que precise ayunas. Se solicitarn las pruebas necesarias,
se informar a la familia del estado del paciente, las expectati-

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Pgina 10

1
vas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiempos
y resultados, as como su destino ulterior.

Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working Group; Canadian Association of Emergency Physicians;
National Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins
d'Urgence du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of
Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage
and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008;
10 (3): 224-43.

Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-124.

Bibliografa recomendada
-

Canadian pediatric triage and acuity scale. Can J Emerg Med. 2001
(3) (suppl 4); : www.CAEP
Dieckerman RA. Pediatric Assessment. En: Marianne Gausche-Hill,
Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emergency
Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. American
Academy of pediatric. 2004; 20-51.

Notas

10

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Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II)


01

PROCESO
DE TRIAGE

Triage I

NIVEL I
RESUCITACIN

NIVEL II
EMERGENCIA

0
min.

ACTIVAR ALARMA RCP

NIVEL III
URGENTE

< 15
min.

NIVEL IV
MENOS URGENTE

< 30
min.

60
min.

NIVEL IV
NO URGENTE

120
min.

VALORAR NECESIDAD DE
TRATAMIENTO INICIAL

AVISO A MDICO
SUPERVISOR-STAFF

01
UBICAR PACIENTE EN LA
SALA DE ESPERA

Triage I
S

NO

PRECISA
CIRUGA

PRECISA
TT INICIAL

NO
NO

TRATAR + INSTRUCCIONES

TIEMPO
DE ESPERA
SUPERADO

REEVALUAR ESTADO
DEL PACIENTE
S

HISTORIA Y EXPLORACIN
BOX DE TRATAMIENTO
O EN BOX DE AGUDOS

BOX CIRUGA
INGRESO

DIAGNSTICO
TRATAMIENTO

ALTA

DUDOSO O PENDIENTE
RESULTADO PRUEBAS

CODIFICAR DIAGNSTICO
ENTREGAR INFORME

VALORACIN Y
TRATAMIENTO INMEDIATO
CRITERIOS
INGRESO

NO

11
GESTIONAR INGRESO

BOX DE OBSERVACIN O
SALA DE ESPERA

CITAR EN CONSULTA O
CONTROL POR SU PEDIATRA
INSTRUCCIONES ESCRITAS
HOJA INFORMATIVA

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2
Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena

Proceso de triage
El proceso de triage tiene por objeto clasificar a los pacientes
para fijar las prioridades de asistencia en cada caso, en funcin de gravedad y/o riesgo de complicaciones. Los grupos
de triaje (de ms urgencia a menos, I a V en nuestro caso), no
solo reflejan el riesgo del paciente, sino tambin implican una
ubicacin determinada y un tiempo mximo en el cual deben ser
atendidos, pasado ste sin ser visto (por ejemplo, en caso de
sobrecarga asistencial), debe reevaluarse al paciente y si existen variaciones, proceder a su reclasificacin). Para el manejo
de los niveles I y II ver parte I.

Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso


consta de tres etapas:
La primera etapa es una valoracin visual, utilizando la herramienta del Tringulo Peditrico (Apariencia-Respiracin-Circulacin) (ver parte I).
La segunda etapa es la evaluacin detallada paso a paso
de cada sistema, ABCD tomando medidas epecficas si fuese preciso (ver parte I).
La tercera etapa comienza ya estabilizado el paciente, en la
cual se obtiene una historia detallada, se realiza la exploracin fsica, las pruebas necesarias, y se termina tomando
una decisin final sobre el destino del paciente.

Niveles de priorizacin en el Triage


Nivel
Nivel I:
Resucitacin

12

Descripcin del
tipo de paciente
Riesgo vital inmediato.
Paciente en fallo orgnico
que requiere intervenciones
continuas e inmediatas
para mantener estabilidad

T. espera
mximo

% del
T. E.

Reevaluacin

0 min

98%

Continua

Ejemplo

Ubicacin

Parada cardiaca
Shock anafilctico
Paciente comatoso
Convulsin en curso

Zona de resucitacin. Activar


alarma para el equipo de
emergencia
/

Algorit. 1-5 p.1-30

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12:18

Pgina 13

Niveles de priorizacin en el Triage


Nivel

13

Descripcin del
tipo de paciente

T. espera % del
mximo T. E.

Reevaluacin

Ejemplo

Ubicacin

Nivel II:
Emergencia

Disfuncin severa
15 min
Riesgo vital en funcin del
tiempo. Fisiolgicamente
inestable, requiere intervencin
para evitar su deterioro o
prdida de la funcin a corto
plazo

95%

Cada 15 min

Asma severa
Fractura abierta o con
compromiso vascular
Menor de 3 meses con
fiebre

Zona de asistencia inmediata,


iniciar primeras medidas de
apoyo. Ubicar en zona de ciruga,
box de tratamiento, observacin
etc., segn el caso. Datos
administrativos a cargo del personal
de urgencias. Colocar en cabeza de
la lista de espera y sealizar

Nivel III:
Urgente

Disfuncin leve.
Potencial riesgo vital
Paciente estable que requiere
alguna intervencin sencilla
y una cuidadosa valoracin

30 min

90%

Cada 30 min

Asma moderada
Fractura sin compromiso
vasc. Deshidratacin
TCE con GCS 15

Zona administrativa para dar los


datos. Posteriormente ubicar en
zona de espera. Lista de espera
con sealizacin visible de
prioridad

Nivel IV:
Menos
urgente

Potencial complejidad con


escaso riesgo. Paciente
estable, orientado y alerta,
que presenta alguna situacin
cuya progresin puede
producir complicaciones

60 min

85%

Cada 60 min

Cefalea. Fiebre
vmitos/diarrea
(no deshidratado)
Laceracin

Zona administrativa para dar los


datos. Posteriormente ubicar en
zona de espera. Turno segn
orden de llegada, tiempo
transcurrido y circunstancias

Nivel V:
No urgente

Riesgo muy bajo


120 min
Paciente estable y afebril con
aspecto normal que requiere
solo valoracin, consejo y en
general pueden ser demorados
o remitidos a su pediatra

80%

Cada 120 min

Catarro de vas altas


Conjuntivitis
Tos persistente

Idem

Algorit. 1-5 p.1-30

28/9/10

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Pgina 14

14

Mdico supervisor o staff


Las decisiones con los pacientes urgentes deben ser tomadas
por el mdico, por iniciativa propia o a peticin de la enfermera
que realiza el triage. ste asumir la responsabilidad sobre el tipo
de control y tratamiento inicial segn los protocolos establecidos para la unidad.

Valorar necesidad de tratamiento inicial


Se refiere aqu a la necesidad de iniciar el tratamiento sin esperar el turno, por ejem., tratamiento broncodilatador, antitrmicos,
solucin hidratante, prueba de tolerancia, analgesia, etc., es
decir, medidas adecuadas en ese momento, con el fin, de que
el paciente no permanezca mientras aguarda, para ser visto
sin un tratamiento mnimo.

Diagnstico y tratamiento
Controlada la situacin, le sigue la tercera fase en la que se obtiene una historia detallada y se realiza la exploracin fsica completa. Una gran parte de los pacientes de nivel II con problemas
menores (sospecha intoxicacin, TCE moderado-leve, etc.) y,
por supuesto en los niveles III a V, la valoracin ABCD resulta
muy breve, pasando directamente a esta fase. La historia, orientada al problema del enfermo, debe contener una descripcin
de los signos y sntomas detectados inicialmente: secuencia evolutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento de su ltima ingesta, por si

fuese preciso, intervencin. Se solicitarn las pruebas necesarias, se informar a la familia del estado del paciente, las expectativas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiempos y resultados, as como, su destino ulterior. Los casos dudosos que van a ser reevaluados posteriormente, los que requieren monitorizacin o simplemente observacin, deben esperar
ubicados en el box de observacin.

Criterios de ingreso
Definidos en cada protocolo especfico (ver estos), han sido pactados previamente con los servicios de referencia durante la
construccin de ste o mediante la realizacin de vas clnicas,
lo que permite una adecuada continuidad en las medidas de tratamiento durante el ingreso y uniformidad en los criterios de trabajo entre Unidad de Urgencias y el resto de los servicios del
hospital.

Bibliografa recomendada
-

American Academy of Pediatrics and the American College of Emergency Physicians. Textbook for APLS: The Pediatric Emergency
Medicine Resource. 4th ed. Sudbury, MA. Jones and Bartlett Publishers. 2004.
Hostetler MA, Mace S, Brown K, Finkler J, Hernndez D, Krug SE,
Schamban N; Subcommittee on Emergency Department Overcrowding and Children, Section of Pediatric Emergency Medicine,
American College of Emergency Physicians. Emergency depart-

Algorit. 1-5 p.1-30

12:18

Pgina 15

Nivel I: resucitacin

Nivel II: emergencias

Nivel III: urgente

Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente

Respiratorio

- Parada respiratoria
- Va area comprometida
- Distrs severo
- Crisis asmtica en
estado crtico
- Traumatismo pulmonar
con distrs respiratorio

- Estridor fuerte
- Distrs moderado
- Asma severo
- Aspiracin de cuerpo
extrao con distrs
respiratorio
- Inhalacin de txicos

- Distres leve
- Asma moderado
- Aspiracin de cuerpo
extrao sin distrs
- Tos constante

- Asma leve
- Sospecha de ingesta de
cuerpo extrao sin distrs
- Lesin torcica mnima sin
dificultad respiratoria

Neurolgico

- TCE severo GCS < 10


- Inconsciente
- Actividad convulsiva

- TCE con glasgow 13


- Letargia-confusin
- Estado postcrtico
- Cefalea muy intensa (8 a 10)
- Disfuncin vlvula
derivacin con nuevos
signos SNC

- TCE con Glasgow 15


- H alteracin consciencia
- Cefalea intensa
- Posible disfuncin del
Shunt
- Crisis convulsiva previa

- TCE menor sin vmitos ni


alteraciones de conciencia
- Cefalea crnica

- Parada cardiaca
- Shock
- Hipotensin severa
- Hemorragia masiva sin
control

- Taquicardia severa
- Bradicardia
- Deshidratacin severa
- Hemorragia intensa e
incontrolable

- Taquicardia
- Deshidratacin moderada
- Hemorragia menor sin
control

- Dolor torcico con signos


vitales normales

- Politraumatismo severo
- Trauma con amputacin
- Hipotermia

- Amputacin digital
traumtica
- Fractura abierta
- Fractura con alteracin
neuro-vascular
- Trauma por espalda con
alteracin neurolgica
- Avulsin diente
permanente

- Fractura sin compromiso


vasculonervioso
- Yeso apretado
- Artralgia + fiebre
- Trauma dental

- Fractura en tallo verde


(dolor intenso localizado)
- Extremidad edematosa
- Contusiones, lesiones
musculares con signos
vitales normales y dolor
leve (1-3)

Cardiovascular

Msculoesqueltico

15

28/9/10

- Normohidratado

Algorit. 1-5 p.1-30

28/9/10

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Pgina 16

2
Piel

Gastrointestinal

Genitourinario
o ginecolgico

ORL

Ojos

16

Nivel I: resucitacin

Nivel II: emergencias

Nivel III: urgente

Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente

- Quemaduras con SCQ >


25%
- y/o implicacin de va
area

- Quemadura SCQ >10%


- Quemadura en cara,
circular mano o pie
- Quemadura qumica o
elctrica
- Rash purpra/petequias

- Quemaduras con SCQ <


10%
- Celulitis + fiebre
- Laceraciones complejas,
afectacin estructuras
profundas

- Quemaduras mnimas
- Celulitis local
- Laceracin simple

- Disfagia + compromiso
de va area
- Herida penetrante o
trauma con shock

- Hematemesis aguda
- Rectorragia aguda
- Dolor abdominal con
vmitos/diarrea y signos
vitales alterados

- Vmitos biliosos o
persistentes
- Vmitos agudos/diarrea
en < 2 aos.
- Sospecha apendicitis

- Estreimiento
- Vmitos o diarrea sin dolor
- Anorexia
ni deshidratacin
- Dolor abdominal leve (1-3)
con vmitos o diarrea sin
signos de deshidratacin

- Sangrado vaginal masivo.


Paciente inestable

- Dolor testicular severo


(torsin)
- Sospecha emb. ectpico
- Retencin urinaria > 24 h
- Sangrado vaginal severo
- Parafimosis

- Dolor testicular moderado


o edema
- Retencin urinaria > 8 h
- Masa inguinal/dolor
- Sangrado vaginal

- Traumatismo escrotal
- Posible ITU

- Va area comprometida

- Epistaxis incontrolada
- Amputacin oreja
- Dolor garganta y/o babeo
- Estridor y/o dif. al tragar
- Historia de trauma
laringeo

- Cuerpo ext. en nariz con


epistaxis controlada
- Herida punzante paladar
blando
- Amigdalitis con pstulas y
con disfagia
- Cuerpo extrao en odo
- Problemas audicin

- Otorrea
- Otalgia

- Exposicin qumica.
Quemadura.
- Herida penetrante
- Infeccin de la rbita

- Inflamacin periorbital +
fiebre
- Alt. visin repentina

- Cuerpo. extrao o erosin - Conjuntivitis


corneal
- Exudados afectando a
cornea

- Quemadura superficial
- Abrasin, contusin
- Rash local/eczema
- Picadura de insecto leve

- Dolor de garganta o boca


- Rinorrea
- Rinitis, congestin nasal
- Laringitis leve:tos ronca,
afona no estridor

Algorit. 1-5 p.1-30

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Nivel I: resucitacin

Nivel II: emergencias

Nivel III: urgente

Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente

Hematologa
inmunologa

- Anafilaxia

- Coagulopata
- Crisis anemia falciforme
- Fiebre-neutropenia en
inmunodeprimido

- Reaccin alrgica
moderada

- Reaccin alrgica local

Endocrino

- Coma diabtico

- Cetoacidosis
- Hipoglucemia

- Hiperglucemia

- Sobredosis sintomtica
- Elevado riesgo autolesin
o agresin a otros
- Conducta violenta

- Ingestin que requiere


observacin
- Moderado riesgo
autolesin o a otros
- Conducta alterada

- Bajo riesgo autolesin o a


otros
- Estado depresivo

- Lactante inconsolableirritable
- Rechazo tomas/alimento

- Irritable-consolable
- Conducta atpica

Psiquiatra

Alteracin de
la conducta

- Sin respuesta,
inconsciente

- Nio letrgico
- Lactante < 7das

Infeccin

- Shock sptico

- Lactante < 3 meses con


- Nio de 3-36 meses con
temp < de 36 C o 38,5 C temperatura > 38,5 C
- Aspecto sptico (cualquier
edad)

Maltrato/
abuso sexual

- Situacin inestable o
conflicto activo

- Riesgo alto

- Agresin fsica
- Abuso sexual (< 48 h)

- Signos o historia de
violencia intrafamiliar

- Severo (8-10/10)

- Moderado (4-7/10)

- Leve (1-3/10)

Dolor

17

Pgina 17

ment overcrowding and children. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (7):


507-15.
Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working
Group, Canadian Association of Emergency Physicians; National
Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins d'Urgence

- Sntomas crnicos sin


cambios

- Nio > 36 meses con


temperatura > 38,5 C sin
aspecto sptico

du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008; 10 (3): 224-43.
Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-49.

Algorit. 1-5 p.1-30

28/9/10

12:18

Pgina 18

Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I):


redistribucin de las zonas de trabajo
POSIBLE SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA

JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO


OPERATIVO DE GUARDIA

VALORACIN INICIAL DE
LA GRAVEDAD SITUACIN

CONVOCAR EL GABINETE
DE CRISIS
CONVOCAR EL GRUPO DE
GESTIN DE CATSTROFES
EN EL PUESTO DE MANDO

ACTIVAR EL PLAN DE
CATSTROFES DEL CENTRO

AVISO CENTRALITA

AVISO INMEDIATO AL
JEFE DE HOSPITAL Y
SUPERVISORA DE GUARDIA

NIVELES II y III

NIVEL DE
CATSTROFE?

SOLUCIONAR PROBLEMA CON


LA DOTACIN DE GUARDIA
NIVEL I

INFORMAR AL GABINETE
DE CRISIS

SEGUIR INSTRUCCIONES DEL


"DOSSIER" JEFE DE GUARDIA

MEDIDAS PARA PERSONAL

MEDIDAS SERVICIOS

MEDIDAS URGENCIAS

CONVOCAR MDICOS
EN PRESENCIA FSICA Y
LOCALIZADOS

ALERTA A LOS SERVICIOS


APOYO Y UNIDADES AGUDOS

EVACUAR ZONA DE URGENCIAS


Y ACTIVAR TRIAGES Y VALORAR
ZONA DE DESCONTAMINACIN

ALTAS PARA DESPEJAR


SALAS DE HOSPITALIZACIN

PREPRARAR PROTOCOLO
IDENTIFICACIN VCTIMAS

APERTURA DE KIT
DE CATSTROFES

RECABAR INFORMES
SOBRE ESPACIOS, PERSONAL
Y MATERIAL NECESARIO

04
Identificacin

APERTURA DE LAS NUEVAS


ZONAS DE TRABAJO
DISPONER PERSONAL Y
CARTELES DE SEALIZACIN

PREPARAR APERTURA DE
ALMACENES DE
CATSTROFES

18

ZONAS ADMINISTRATIVAS

ZONAS ASISTENCIALES
PAC. TRIAGE 1-2 (ROJO)
BOXES 1-2-3-4 Y BOX AGUDOS
PAC. TRIAGE 3 (AMARILLO)
BOXE 5 Y DESPACHOS
REA POLICLNICA
PAC. TRIAGE 4-5 (VERDE)
SALA DE ESPERA 2
ZONAS DE TRIAGE

ZONA INFORMACIN
DEL INCIDENTE

ZONA DE TRIAGE URGENCIAS


NORMALES (O LEVES)

ZONA ESPERA FAMILIARES


Y PACIENTES LEVES

ZONA DE TRIAGE URGENCIAS


ESPECIAL INCIDENTE

FALLECIDOS (NEGRO)
REA ESPECFICA-MORTUORIO
ZONA DE
DESCONTAMINACIN
A LA ENTRADA

Algorit. 1-5 p.1-30

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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I): redistribucin


de las zonas de trabajo
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

19

Catstrofe externa
Catstrofe externa es aquella situa- Nivel I: 5-10 pacientes
cin en la que el hospital se ve invo- Nivel II: 10-50 pacientes
Nivel III: > 50 pacientes
lucrado, sin estar directamente afectado, y en la que existe una desproporcin entre los recursos y la demanda. La actividad en la urgencia peditrica se ve incrementada en un nmero suplementario de
pacientes, que acuden por iniciativa propia o son remitidos por
los Servicios de Emergencias. En estas situaciones, estos servicios suelen escalonar los envos de pacientes graves y distribuirlos entre los diferentes hospitales de la zona, siendo infrecuente
el colapso de un centro concreto. Por el contrario, cuando los
pacientes acuden masivamente a Urgencias, pueden verse bloqueados si no se adopta una organizacin estricta con un triage
especfico y medidas progresivas en funcin de la afluencia.
Nivel I: aquella situacin que puede ser asumida con los
recursos de la guardia.
Nivel II: anuncio o llegada de pacientes mayoritariamente filtrados por los Servicios de Emergencias.
Nivel III: anuncio o llegada masiva espontnea de pacientes,
sin estar filtrados por los Servicios de Emergencias.

El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de


incidentes NBRQ (Nuclear, Biolgica, Radiolgica y Qumica),
o son mayoritariamente de elevada gravedad. La respuesta a la
catstrofe requiere un trabajo previo y coordinado con todos los
que participarn en la respuesta, con objeto de definir las tareas,
circuitos, confeccionar los materiales, etc.

Aviso de catstrofe externa


Identificar la fuente y mantener el contacto. La informacin sobre
el incidente puede proceder tanto de la direccin del centro,
de la centralita o de la Unidad de Urgencias. La centralita debe
servir de apoyo para confirmar o comprobar informacin y contactar con los recursos, que gradualmente habr que movilizar.

Grupo Operativo
de Guardia
Este es el primer recurso
que debe actuar. Su primera medida es valorar la
gravedad de la situacin,
confirmando la noticia ini-

Grupo Operativo de Guardia

Jefe de Hospital
Jefe Unidad de Urgencias
Responsable Mdico de guardia
Supervisora Urgencias de guardia
Supervisora Enfermera Guardia

Algorit. 1-5 p.1-30

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3
cial (contacto con Servicios de Emergencias) y valorando las
implicaciones para el Centro. Si ste lo considera necesario,
se convocar al Gabinete de Crisis (que implica a direccin del
centro) y, si ste lo considera adecuado, se incorporarn diferentes representantes de los servicios esenciales del centro, conformando as el Grupo de Gestin de Catstrofes (ver tablas).

20

Confirmacin de la
catstrofe externa
Confirmada la situacin y
si sta no puede resolverse con los recursos propios (niveles II y III), el Grupo Operativo de Guardia
debe movilizar al Grupo
de Gestin Catstrofes,
con el fin de iniciar la
puesta en marcha de la
respuesta.
Apertura del Dossier
de catstrofe
Es ste un documento que
debe estar siempre disponible en la zona de Urgencias (a ser posible junto al

Kit de catstrofes, en el despacho del mdico responsable de


guardia). Contiene una serie de instrucciones especficas y medidas a tomar, con el fin de organizar la respuesta. Su contenido debe
haber sido consensuado previamente entre todos los intervinientes, asumido por la direccin del centro y redactado formalmente.
El Jefe de Guardia o el responsable de la Urgencia debe proceder a su apertura y aplicacin.
Contenido del dossier:
Manual de instrucciones generales en caso de catstrofe
externa y definiciones.
Algoritmo para organizacin y designacin de nuevas zonas
de trabajo.
Algoritmo para organizacin del proceso asistencial y tareas
por escaln.
Procedimiento de identificacin provisional de vctimas.
Instrucciones para el Mdico de Guardia.
Instrucciones para el Jefe de Seguridad y plano de situacin.
Instrucciones para el Jefe de Celadores y plano de situacin
Manual de instrucciones para la Supervisora/or de Enfermera.
Lista de mdicos de Guardia y telfonos del hospital con
inters en caso de emergencia.

Gabinete de Crisis del hospital


Direccin del centro
Direccin Enfermera
- Supervisora enfermera guardia
- Jefe Unidad de Urgencias
Grupo de Gestin de Catstrofes
Direccin del centro
Direccin enfermera
- Supervisora enfermera
- Jefe Unidad de Urgencias
Responsables admisin
Jefe servicio tcnico
Responsable de la seguridad
Jefe celadores
Responsable servicios comunes
Responsable comunicaciones

Movilizar a los mdicos de guardia y servicios esenciales


Ver lista de telfonos mdicos de los adjuntos de guardia de presencia y localizados (despacho de direccin o del mdico de guar-

Algorit. 1-5 p.1-30

28/9/10

12:18

Pgina 21

dia). Ordenar a centralita la localizacin. El Grupo de Gestin debe


comunicar (o convocar si fuese necesario) a las unidades asistenciales: unidad de CIP, reanimacin, radiologa, banco de sangre, unidad de quemados, ciruga, traumatologa, seguridad, etc.

21

Apertura del Kit


Se trata de una caja que se encuentra junto al dossier y ser
abierta por el Jefe de la guardia en caso de incidente del nivel II.
Contiene material necesario para organizar los espacios, las tareas del personal, e identificacin de las vctimas:
Cuadernillos de historia clnica completos con sus pegatinas adheridas (50 unidades) y hojas de pruebas, de todos
ellos deben existir tres juegos de colores: rojo, amarillo, verde (clasificacin segn nivel de gravedad), con las pulseras
identificativas incluidas.
Tarjeta de filiacin.
Juego de carteles de identificacin de los nuevos espacios
(piezas adhesivas de colores rojo, amarillo, verde y negro).
Los carteles estn en el KIT y tienen al dorso indicacin
del lugar de colocacin. Son autoadhesivos y deben estar
situados sobre o al lado de la puerta que da acceso a la
zona. Existe un plano de la zona para confirmar la posicin
de los carteles. Los carteles de los nuevos espacios sern
colocados con la supervisin del pediatra de guardia de staff.
Cinta plstica de color para acordonar zonas si es necesario y crear circuitos de pacientes.

Un sobre con instrucciones para el equipo de celadores ms


plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes (crticos, graves y leves).
Un sobre para el Jefe se seguridad con sus funciones ms
plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes. (crticos, graves y leves).
Un sobre para la supervisora de enfermera con instrucciones ms plano con los circuitos marcados para cada grupo
de pacientes (crticos, graves y leves).
Plano de la zona con los circuitos marcados para cada grupo de pacientes (crticos, graves y leves).
Juego de planos de situacin de la Urgencia y sus reas
para la distribucin de espacios de trabajo (varias copias).
Bolsas de efectos personales.
Rotuladores de varios colores, tijeras.

Zonas de triage
Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II), deben instalarse dos puntos de triage con personal adecuado y caminos diferenciados (cinta de color). Uno avanzado o exterior, antes
de la entrada al centro, y otro en el interior de la zona de entrada (sin bloquearla).

Zonas asistenciales
Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II) los boxes
asistenciales actuales deben trasformarse en boxes de estabili-

Algorit. 1-5 p.1-30

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12:18

Pgina 22

3
zacin para los pacientes clasificados de triage clase I y II. Los
pacientes menos graves deben ser referidos para su asistencia a las zonas anexas a la Unidad de Urgencia (reas de policlnica)

Bibliografa recomendada
-

David M. Walker, Victorio R. Tolentino and Stephen J. Teach. Trends


and challenges in international pediatric emergency medicine. Curr
Opin Pediatr 2007; 19: 247-52.
Documento de INSALUD. Guia para la elaboracin de planes de
catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993

Notas

22

http://www.aap.org/disasters/index.html
O'Neill PA. The ABC's of disaster response. Scand J Surg. 2005;
94(4):259-66.Columbia University Mailman School of Public Health,
National Center for
Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Consensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn% 5B1%5D.colconf.
emprep.2003.pdf
Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.

Algorit. 1-5 p.1-30

28/9/10

12:18

Pgina 23

Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas


SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA

SOLICITUD DE INFORMACIN SOBRE VCTIMAS

DISTRIBUCIN MATERIALES
DE IDENTIFICACIN

ACOMPAADO Y CON
IDENTIDAD CONOCIDA

PACIENTE
IDENTIFICABLE?

PUNTO DE TRIAGE
DE CATSTROFES

NO ACOMPAADO O CON
IDENTIDAD DESCONOCIDA

CONTACTO CON PERSONAL


ENCARGADO IDENTIFICACIN

CONTACTO CON PERSONAL


ENCARGADO IDENTIFICACIN

REALIZA PROCESO DE
IDENTIFICACIN
PERSONALIZADA

REALIZA PROCESO DE
IDENTIFICACIN
PROVISIONAL

-FOTOGRAFAS (2) DIGITALES


-NOMBRE SI ES CONOCIDO
-NMERO PROVISIONAL
-PULSERA COLOR
-N DE HISTORIA
-ETIQUETAS ANALTICA PROPIIAS
-BOLSA IDENTIFICADA EFECTOS PERSONALES

GRUPO DE INFORMACIN
E IDENTIFICACIN

ADMINISTRATIVOS Y
SERVICIO DE ADMISIN

IDENTIFICACIN
POSITIVA?

IDENTIFICACIN DEFINITIVA

CONSULTA DE LISTADOS E
IMAGEN DE NO IDENTIFICADOS

ETIQUETAS PERSONALIZADAS
PULSERA CON NOMBRE
Y APELLIDOS
INCLUIR EN LISTADOS DE
PACIENTES IDENTIFICADOS

23

NO

IDENTIFICACIN
POSITIVA?
SUSTITUIR ETIQUETAS
PROVISIONALES POR
PERSONALIZADAS

NO

IDENTIFICACIN PROVISIONAL
ETIQUETAS NUMERADAS
PULSERA NUMERADA

S
UBICAR SEGN COLOR
DE LA ETIQUETA

LISTADOS DE PACIENTES
NO IDENTIFICADOS

Algorit. 1-5 p.1-30

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12:18

Pgina 24

4
Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

24

Materiales para identificacin


Los equipos de triage deben disponer del material necesario
para la identificacin de vctimas antes de comenzar las labores
de triage. El material est contenido en el kit de catstrofes (cuadernillos de historia clnica completos con sus pegatinas adheridas, 50 unidades) de tres juegos de colores: rojo, amarillo y verde, pulseras identificativas incluidas y preparadas). Las pulseras
de identidad contienen informacin sobre la prioridad asistencial (color rojo = mxima prioridad, amarillo y verde) y un cdigo
numrico que identifica al paciente con las etiquetas que se utilizarn para peticiones, etc. Se dispondr de cmara digital para
realizar 2 fotografas a cada paciente.
Identificacin inicial y proceso
La identificacin inicial se realizar en el puesto de triage, existiendo dos posibilidades:
Paciente identificado: aquellos que acuden acompaados
de familiares o identificados positivamente por otros medios
(polica, servicios emergencias). Obtener filiacin completa,
colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que
corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma
imagen, colocando mano con pegatina cercana al rostro),

Incluir en listado de pacientes identificados positivamente


y remitir al grupo de identificacin.
Paciente no identificado: remitidos desde el lugar del incidente generalmente con afectacin importante. Asignar un
nmero provisional, colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma imagen, colocando mano con pegatina
cercana al rostro), incluir en listado de pacientes no identificados y remitir al grupo de identificacin.

Verificacin de la identidad
Las pacientes con identidad segura (confirmada por familiares,
documentos o instituciones) pasarn a ser incluidos (seccin
administrativa), en la lista de identificados definitivos, para uso
de los medios de informacin.
En los pacientes identificados fiablemente en un segundo tiempo (a travs del contacto con los familiares, por la visualizacin
de imagen o contactos posteriores), debe ser sustituida la identidad numrica por la personalizada. Se proceder al cambio de
identidad en la lista provisional, pero dejando legible la anterior
identidad, con el fin de poder rastrear el caso desde su inicio.
Se comunicar a administrativos la nueva situacin.

Algorit. 1-5 p.1-30

12:18

Pgina 25

Solicitud de informacin
Las solicitudes de informacin sobre vctimas pueden dar como
resultado el reconocimiento e identificacin definitiva de las
vctimas. Deben ser remitidas al grupo de identificacin.

Bibliografa recomendada
-

Ubicacin
Nivel de Triage I y II Cdigo rojo Boxes agudos 1 a 4.
Nivel de Triage III Cdigo amarillo Despachos mdicos,
rea de consultas anexa.
Nivel de Triage IV y V Cdigo verde Sala de espera ampliada anexa a Urgencias. Despachos mdicos, alta.
Nivel de Triage V Valorar alta inmediata Sala de espera
ampliada anexa a Urgencias si precisa.

Notas

25

28/9/10

Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de


catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993
O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mailman School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.
Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Consensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D.colconf.
emprep.2003.pdf
Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.

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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln


REPARTO SOBRES
CON TAREAS

PUESTO DE MANDO
GRUPO DE GESTIN
DE LA CATSTROFE

E M

CONTROL DEL TRFICO


ACCESOS

TRFICO DE VEHCULOS
Y PEATONES

RAMPA DE ENTRADA

PUNTO TRIAGE INTERNO

PUNTO TRIAGE EXTERNO

C S
C
E M

CENTRO OPERATIVO
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO
OPERATIVO DE GUARDIA
MOVILIZA LOS RECURSOS
RECOPILA INFORMACIN
COORDINA ACTIVIDAD
ASISTENCIAL

NECESIDAD
NO
DESCONTAMINAR
PUNTO DESCONTAMINACIN A
TRIAGE E IDENTIFICACIN
S

A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR

26

RESULTADO
TRIAGE?

PERSONAL IMPLICADO
AUXILIAR
ADMINISTRATIVO
ENFERMERO/A
CELADOR/A
MDICO
PERS. SEGURIDAD
DIRECCIN Y
COORDINACIN

04
Cat-Ext 2

PROCESO DESCONTAMINACIN

NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde

A
D
E
C
M
S

02
Triage M

E M

NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo


ZONA DE ESPERA AUXILIAR
M A

BOX-1

M E

BOX-5

M E

BOX-2

M E

BOX DE OBSERVACIN

M E

BOX-3

M E

BOX-4

M E

BOX-AGUDOS

M E

DESPACHOS MDICOS DEL


REA POLICLNICAS -1

GRUPO INFORMACIN

A
A
A
A

ALTA Y CONTROL PEDITRICO


LISTADO DE PACIENTES ALTA

PASO DIRECTO

DESPACHO MDICO

C
A M DESPACHOS MDICOS DEL
REA POLICLNICAS -2

NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo

NO

REQUIERE
INGRESO?

INGRESO O TRASLADO

GESTIN DE INGRESO
TRASLADO O FALLECIDO

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Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln


S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena
Se describen las diferentes tareas, el personal asociado a las
mismas y su ubicacin (Tabla I y II).

27

Reparto sobres con tareas


Los sobre contenidos en el kit deben ser repartidos, estos
contienen un listado de tareas especficas para cada interviniente, que han sido previamente acordadas y comprobadas
sobre el terreno.
Mdico responsable de la guardia: deber comunicar
inmediatamente al Jefe de Hospital la situacin que genera la alarma, ste asumir el mando general y proceder segn protocolo catstrofe externa (I).
Instrucciones para el jefe de seguridad: controlar la entrada a la Unidad de Urgencias. Los pacientes implicados
en la catstrofe se enviarn hacia la entrada de urgencias, y al resto de los pacientes y otros familiares de los
anteriores hacia la puerta de entrada de consultas externas. Asimismo, se evitar que los vehculos obstaculicen
las entradas.
En la puerta que comunica la sala de espera con el rea
de Urgencias, impedirn la entrada de personas que no

Responsable
Subdireccin mdica

Tarea

Subdireccin enfermera J. Unidad de Urgencias Pediatra (o jefe de


Guardia en su ausencia)
Supervisora Servicio
Urgencias (o guardia)
Personal mdico de
Staff de la Unidad de
Urgencias peditricas
Responsables
de admisin
-

Valorar suspender actividad programada


Autorizar refuerzo de personal mdico
Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
Apertura y dotacin de la unidad virtual
Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
Redistribuir personal hacia reas ms necesitadas
Autorizar refuerzo de personal de enfermera
Activar cambio de nivel asistencial
Comunicar al personal de servicio instrucciones
para respuesta a sobrecarga asistencial
Solicitar refuerzo de personal de enfermera y mdico
Informar al Jefe de Hospital
Convocar al Grupo Operativo de Guardia
Comunicacin y reorganizacin del rea de hospitalizacin
Gestionar materiales necesarios
Solicitar refuerzo de personal de enfermera
Acoplar pacientes compatibles en salas
Agilizar altas en las plantas de hospitalizacin
Asistencia
Coordinar traslados con otros centros
Reducir demora de los ingresos
Comunicar con centros externos de traslados
Movilizar personal de guardia en llamada

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5
hayan sido requeridos especficamente por el equipo de trabajo.
Instrucciones para jefe de celadores: situarse en los puntos
que indica el plano.
Abrir las siguientes zonas con llave maestra o correspondiente:
- Consulta de policlnica de pediatra y todas las puertas del
interior.
- Despachos anexos 1 y 2 de las trabajadoras sociales.
- Pasillo de rgimen interno.
- Libre acceso zonas de espera.
Cumplirn funciones de:
- Movilizar pacientes y trasladarlos a los distintos espacios
que se requieran.
- Informar de asuntos que no se refieran a pacientes.
- Contencin sobre los familiares y otros acompaantes, de
manera que no invadan zonas de trabajo.

Puntos de triage
Deben existir dos puntos de triage.
Punto de triage externo: situado avanzadamente respecto
a la entrada fsica del centro, su tarea ms importante es
priorizar los pacientes graves no clasificados previamente
por los equipos de emergencias extrahospitalarias, as como
clasificar pacientes en general. Debe ser atendido por personal de enfermera y administrativa (tarea de identificacin).
En los primeros momentos el papel del mdico puede ser
esencial. Los equipos de triage deben contemplar la inclusin de especialistas segn el tipo de incidente (traumatlogos, etc.).
Punto de triage interno: situado en las puertas del hospital
clasifica a los pacientes que no han sido clasificados en el
punto externo. En general, menos graves o con patologas
no relacionas con el incidente.

Trfico de vehculos
La afluencia incontrolada de vehculos y personal a la urgencia
requiere organizacin para evitar el colapso. El servicio de Seguridad (auxiliado por polica si se requiere) se debe encargar del
trfico de vehculos en los accesos a la Urgencia (rampa de entrada), dando prioridad a los vehculos sanitarios (posibilidad de
carril propio), disponiendo de zonas de aparcamiento de ambulancias

Descontaminacin
La necesidad de descontaminar viene determinada por el tipo
de incidente: radiactivo, material biolgico, productos qumicos,
etc. No siempre precisa. Debe habilitarse una zona a ser posible externa y con proteccin contra la hipotermia (tiendas de
campaa, etc.) donde el paciente pueda ser desnudado y lavado. El personal sanitario debe trabajar con equipo de proteccin
adecuado.

28

Algorit. 1-5 p.1-30

29

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Zona de espera
auxiliar
Para pacientes leves, ubicada en zona anexa. Requiere control continuado de la
situacin de los pacientes
por un profesional sanitario
(enfermera o auxiliar), ya que
los tiempos de espera pueden ser elevados y la situacin de los enfermos cambiante.

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Ubicacin del personal en situacin de catstrofe


Ubicacin

Personal adscrito

Tareas

Rampa de entrada y accesos

Seguridad
Celadores
Auxiliar de clnica
Mdico (en el inicio, luego opcional)
Enfermera/o Administrativo
Enfermera/Auxiliar clnica
Auxiliar administrativo
Mdico
Auxiliar de clnica o enfermera
Mdico
Enfermera/o
Auxiliar (compartida cada 2 boxes)
Mdico
Enfermera

Trfico de vehculos
Trfico de personas
Lavado y descontaminacin de vctimas
Clasificacin pacientes
Identificacin, fotos
Valoracin pacientes leves
Informacin y filiacin
Asistencia

Punto de descontaminacin
Puntos de Triage
Zona de espera
Despachos mdicos rea
de consultas
Boxes 1 a 5

Boxes
Box observacin
Los boxes de asistencia se
convierten en boxes de
agudos para la valoracin y estabilizacin inicial de los pacientes (I y II) graves. Debe disponer de todo el material preciso.
Mdico y enfermera confinados en el box en asistencia continuada, una auxiliar de clnica facilita (cada 2 boxes) el material
necesario.
Los enfermos en box de observacin estn generalmente en
espera (la menor posible siempre) de ser ingresados o evacuados. Deben ser controlados estrictamente por personal sanitario (mdico y/o enfermera/o).

Asistencia y estabilizacin pacientes

Control postestabilizacin pendientes de


traslado/ingreso

Puesto de mando
Localizado en el centro, pero no en el rea de Urgencias. En l
se ubican los responsables del operativo, est dotado de medios
de comunicaciones con el interior y exterior, en conexin permanente con el centro operativo (Urgencias) y con la oficina de
informacin y apoyos externos (SUMMA112, bomberos, etc.
autoridades, gobierno de la CAM y Civil). El centro operativo, a
cargo del (coordinador de Urgencias o Jefe de Hospital) se
encuentra en Urgencias y coordina la actividad a nivel local.

Algorit. 1-5 p.1-30

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5
Bibliografa recomendada
-

Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de


catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publicaciones. Madrid, 1993.
Mor M, Yehezkel W. Triage principles in Multiple Casualty Situations Involving Children. The Israeli Experience. http://www.pemdatabase. org/files/triage.pdf
O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mailman School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.

Notas

30

Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Consensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D. colconf.
emprep.2003.pdf

Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag


S, Silner D, Weiss G. Emergency department staff preparedness for
mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.

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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

SITUACIONES DE URGENCIA VITAL

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Secuencia de la RCP bsica


ASEGURAR ZONA
PROTECCIN PACIENTE

SOSPECHA DE PCR

ESTIMULAR PACIENTE

RESPUESTA
ESTMULOS

NO RESPONDE

RESPONDE

SOLICITAR TRANSPORTE
AVANZADO

NO

VALORAR PULSO Y
FRECUENCIA
CARDIORRESPIRATORIA

COMPROBAR RESPIRACIN
VER-OIR-SENTIR

RECUPERA
PULSO?

32

CONTINUAR RCP HASTA


LLEGADA EQUIPO AVANZADA
O DECISIN SUSPENDER RCP

CONSIDERAR POSIBLE
OBSTRUCCIN

NO
ENTRA EL
AIRE?

NO

SE PALPA
PULSO?
NO

NO
MANTENER VENTILACIN
12-20 RPM
VIGILAR PULSO

S
FREC.
CARDIACA
ADECUADA?

APLICAR 5 INSUFLACIONES

NO

REEVALUAR CADA 2 min


VALORAR CAMBIO
REANIMADOR

RESPIRA?

NO

menos
de10 sg.

RECUPERA
RESPIRACIN?

07
RCP

MANIOBRA FRENTE
MENTN U OTRAS

SUJECIN CUELLO
TRACCIN MANDIBULAR

MANTENER VENTILACIN
12-20 RPM
VIGILAR PULSO

ATENCIN A VA AREA Y
POSICIN DE SEGURIDAD
ATENCIN A RESPIRACIN
Y FRECUENCIA CARDIACA

PEDIR AYUDA LOCAL


POSICIN DE RCP

SOSPECHA
DE LESIN
CERVICAL

SOLICITAR TRANSPORTE
AVANZADO

2 min.

ENTRA EL
AIRE?

NO

CORREGIR POSICIN
CABEZA Y TCNICA

S
IMPLICAR AYUDA LOCAL

PEDIR AYUDA EQUIPO


AVANZADA (>1min)

MASAJE CARDIACO
15 COMPRESIONES Y
2 RESP. (100 c/min)

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Secuencia de la RCP bsica


M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

33

Situaciones con riesgo de PCR en nios

Sospecha de parada cardiaca


Para iniciar la secuencia de RCP bsica no es necesario inicialmente confirmar la parada. Se trata ms bien de iniciar una
secuencia de acciones, cuyo objetivo es verificar ordenadamente la situacin, y tomar medidas secuencialmente. Algunas situaciones presentan mayor riesgo de parada cardiaca.
Estimular al paciente
Si existe posibilidad de trauma cervical, es necesario evitar estmulos intensos que pueden inestabilizar la columna cervical. Llamar al paciente por su nombre en voz alta, aplicar estmulos tctiles (compresin miembros, pellizcos) firmes pero suavemente.
Ayuda local
Se refiere a pedir ayuda a las personas que se encuentren cercanas, instando a solicitar ayuda avanzada (Servicios de Emergencias . 061 112) inmediatamente y, ayudando al reanimador mientras llega el equipo de emergencias si la situacin lo
requiere. No es imprescindible formacin previa en RCP. Se les
debe encomendar tareas fciles pero importantes, como sujetar el cuello mientras el reanimador ejecuta las maniobras, o incluso, sustituir a ste en caso necesario, previa instruccin verbal

Sndrome de muerte sbita


del lactante
Accidentes

Enfermedades respiratorias

Traumatismos
Intoxicaciones
Quemaduras graves
Atragantamiento
Electrocucin
Ahogamiento, etc.
Epiglotitis
Bronquiolitis
Neumonas graves
Broncoespasmo severo, etc.

Enfermedades cardiacas

- Cardiopatas congnitas
- Arritmias cardiacas
- Postoperatorio cardiovascular, etc.

Enfermedades neurolgicas

- Aumento presin intracraneal


- TCE severo
- Meningitis, etc.

Sepsis
Deshidratacin
En general, debemos estar alerta por posible PCR siempre que haya signos de insuficiencia
respiratoria y/o cardiaca, o se trate de traumas severos o quemados > 15%.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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6
y demostracin de la maniobra a realizar. Colocar al paciente en
posicin de RCP: decbito supino sobre una superficie plana y
dura. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para conseguir
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser suficiente con mantener la cabeza en posicin neutra y, en los nios
en extensin ligera a moderada.

34

Maniobras de apertura va area


En general, las maniobras de apertura no tratan solo de abrir la
boca, sino de aumentar el espacio retrofarngeo mediante la traccin mandibular hacia adelante y arriba mediante cualquiera
de las siguientes maniobras:
Maniobra frente mentn (contraindicada si sospecha de trauma cervical): reanimador a la derecha del paciente, mano
izquierda en la frente, mano derecha abriendo mandbula y
elevando o traccionando el mentn. Atencin a posible obstruccin de la va area si excesiva hiperextensin del cuello o protrusin del suelo de la boca con los dedos que sujetan el mentn.
Traccin mandibular (si sospecha de trama cervical): con
una mano traccionar y levantar el mentn tirando con los
dedos (pinza) hacia delante y arriba, mientras con la otra
mano se sujeta la frente.
Elevacin o subluxacin mandibular (si sospecha de trama cervical): reanimador situado a la cabecera del paciente, ambas manos colocadas en los ngulos de la mand-

bula del nio desplazndola hacia arriba y hacia delante.


Ser necesaria la presencia de otro reanimador para hacer
masaje y ventilacin.
Tras realizar apertura de la va area, mirar si hay cuerpos
extraos en la boca y extraerlos si es posible.

Ver-or-sentir
Ver: con la cabeza del reanimador situada de manera que
su oreja quede junto a la boca del paciente y su mirada se
dirija a observar si existen movimientos torcicos y/o abdominales.
Or: escuchar el ruido de la respiracin del paciente.
Sentir: el aliento en nuestra mejilla-oreja.
No dedicar ms de 10 seg a esta comprobacin.

5 insuflaciones
Bocaboca en > 1 ao y
bocaboca-nariz en < 1
ao, deben durar aproximadamente 1 seg. Tomar
suficiente aire como para
insuflar hasta obtener una
expansin adecuada del
trax sin forzar. Insuflar el
aire recientemente inspirado, no el del final de la

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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espiracin. De las 5 insuflaciones al menos 2 deben ser efectivas. A partir del primer ciclo pasar a 15 compresiones/2 insuflaciones.

35

Pulso y frecuencia cardiaca


Pulso arteria braquial en menores de un ao, pulso carotdeo en
mayores de 1 ao. Si se puede, sealar con un punto de rotulador donde se ha palpado pulso con absoluta certeza. Frecuencia cardiaca: 60 lpm cualquiera que sea la edad, acompaado
de prdida de conciencia y/o mala perfusin, se considera como
susceptible de masaje cardiaco. No dedicar ms de 10 seg a
esta comprobacin.

Masaje cardiaco
Sobre el tercio inferior del esternn. Bimanual, abarcando el trax
con ambas manos y colocando ambos pulgares en el punto del
masaje o con los dedos medio y anular de una mano en dicho punto en menores de 1 ao y con una o dos manos en mayores de
un ao. Comprimir aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del trax (o lo suficiente para palpar pulso durante el
masaje), sobre plano duro (15 compresiones/2 insuflaciones). Opcionalmente 30/2 si acta un solo reanimador. Tras el primer minuto
de RCP se puede abandonar al paciente el tiempo mnimo imprescindible, para activar al equipo de emergencias si no se hizo anteriormente por estar solo el reanimador, salvo en caso de PCR presenciada con sospecha de fibrilacin ventricular, en cuyo caso la
activacin del sistema de emergencias es prioritaria.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Duracin maniobras RCP


Las maniobras de RCP bsica se mantendrn hasta que el nio
recupere el pulso y respiracin espontnea, llegue el equipo que
inicie maniobras avanzadas o se decida suspender las maniobras de RCP. Estara indicado suspender las maniobras de RCP
en caso de agotamiento del reanimador, cuando haya signos
evidentes de muerte biolgica, cuando haya orden escrita de no
reanimar o ante la falta de respuesta tras media hora (neta) de
RCP adecuada (en caso de hipotermia o intoxicacin se puede prolongar ms de 30 minutos).
Posicin lateral de seguridad
El brazo del nio ms cercano al reanimador en ngulo recto,
con el cuerpo y el antebrazo en ngulo recto con el brazo, la palma de la mano hacia arriba, la pierna de ese mismo lado extendida. El otro brazo doblado a nivel del codo, pudiendo situar la
palma de la mano bajo la mejilla. La pierna de ese lado doblada
por la rodilla y se voltea al nio unos 90 hacia el reanimador.

Factores ms importantes en la PCR en nios


Respiratorios

- Hipoxia
- Acidosis respiratoria

Hemodinmicos

- Shock
- Insuficiencia cardiaca
- Sndrome de bajo gasto mantenido

Metablicos

- Acidosis severa
- Alteraciones electrolticas

Signos de riesgo de PCR


-

36

Disminucin nivel consciencia


Alteracin conducta (irritable, agitado, etc.)
Convulsiones
Aumento del trabajo respiratorio: uso de msculos accesorios,
aleteo nasal
Agotamiento respiratorio
Taquipnea > 60 rpm
Cianosis
Taquicardia >180 lpm en menores de 5 aos
>160 lpm en mayores de 5 aos
Bradicardia < 60 lpm hasta adolescencia
Fiebre con petequias

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Evitar la posicin de seguridad en pacientes con trauma cervical.


Cada 2 minutos evaluar la perfusin de la extremidad que queda bajo el cuerpo.
Bibliografa recomendada
-

37

American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)


Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatricbasic life support. Pediatric 2006;117: e989-1004.
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Castillo A, Paris E; Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica Dr. Andrs Castillo Moya,
Dr. Enrique Paris Mancilla) escuela.med.puc.cl/.../manualped/
reanimac.html
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Editorial Publimed. Madrid, 2006.

Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.

Internacional Liaison Committee on Resuscitation. The International


Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) consensus on science
with treatment recomendations for pediatric and neonatal patients:
pediatric basic and advanced life support. Pediatrics 2006; 117(5):
e955-77.

Manole MD, Hickey RW, Clark RS, Kochanek PM. Current and future therapies of pediatric cardiopulmonary arrest. Indian J Pediatr
2008; 75 (6): 609-14.

Merello C. Va area y columna cervical. En: Manual de Asistencia


inicial al Trauma Peditrico 1997; 3: 27-33.

Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM.Pediatric cardiopulmonary resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes. Pediatrics.
2008; 122 (5): 1086-98.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 38

RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area


6
RCP

SOSPECHA DE
OBSTRUCCIN

TOS
EFECTIVA?

INEFECTIVA O AUSENTE

ANIMAR A TOSER Y
VIGILAR ATENTAMENTE

EFECTIVA

EXAMINAR BOCA Y
EXTRAER CUERPO
EXTRAO SI ES POSIBLE

CONSCIENTE

MAYOR DE 1 AO
APLICAR 5 COMPRESIONES
EN ABDOMEN

APLICAR 5 GOLPES
EN LA ESPALDA

REEVALUAR CADA CICLO


AL PACIENTE

CONSCIENTE?

TODAVA CONSCIENTE

38

MENOR DE 1 AO
APLICAR 5 GOLPES
EN LA ESPALDA

VA AREA
PERMEABLE

S PERMEABLE

6
RCP

INICIAR RCP BSICA


APLICAR 5 INSUFLACIONES
ACTIVAR SERV. EMERGENCIA

INCONSCIENTE

APLICAR 5 COMPRESIONES
EN TRAX
REEVALUAR CADA CICLO
AL PACIENTE

NO PERMEABLE

INCONSCIENTE
INICIAR RCP BSICA
APLICAR 5 INSUFLACIONES
ACTIVAR SERV. EMERGENCIA

EDAD?

SUJETO
CONSCIENTE?

TODAVA CONSCIENTE

VIGILAR/MONITORIZAR
GESTIONAR TRASLADO

CONSCIENTE?

52
Cuerpo
extrao

INCONSCIENTE

6
RCP

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area


M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

39

Sospechar obstruccin de la va area si:


Existe una historia, situacin o contexto sugerentes.
Durante las maniobras de RCP, al dar las 5 ventilaciones de
rescate, no entra aire en los pulmones a pesar de haber comprobado la correcta apertura de va area.
Presencia de tos intensa, ruidos respiratorios audibles directamente o mediante auscultacin (ronquido, estridor, sibilancias) o cianosis; en paciente con presencia de restos
alimenticios en la boca, que se lleva la mano a la garganta
o hace gestos expresivos.
Tos
Tos efectiva: tos de intensidad suficiente para expulsar el
cuerpo extrao. Puede tomar aire antes de toser. Llora o
puede hablar, tos ruidosa. No intervenir si tos efectiva, limitarse a animar al paciente y vigilar.
Tos no efectiva: tos y llanto dbil que no permiten expulsar el cuerpo extrao, esfuerzo poco consistente, adems
el paciente no puede hablar ni respirar normalmente y puede acompaarse de cianosis, an estando todava consciente.

Si el paciente est consciente


La tos es el mecanismo fisiolgico ms eficaz para expulsar un
cuerpo extrao de la va respiratoria. Animar siempre a toser si
el nio tiene edad suficiente para entender instrucciones. Vigilar
atentamente la expresin.

Intentar extraccin
Se proceder a usar el dedo en forma de gancho haciendo un
barrido de la cavidad oral intentando acceder desde atrs para
mover el cuerpo extrao en direccin postero-anterior, pero solo
si el cuerpo extrao es claramente visible y fcil de extraer, no
hacer nunca un barrido a ciegas. Evitar entrar frontalmente aunque el cuerpo extrao aparezca visible.

Manejo segn edad


El manejo de la desobstruccin de la va area en nios conscientes difiere dependiendo de si estos son mayores o menores
de 1 ao, ya que en nios menores de 1 ao no est indicado
hacer compresiones abdominales por el riesgo de lesin de vsceras abdominales.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 40

7
Mayor de 1 ao
5 golpes en la espalda: con el nio
de pie y ligeramente inclinado hacia
delante se procede a dar 5 golpes
secos y enrgicos en la zona interescapular.
5 compresiones abdominales: se
aplica maniobra de Heimlich con
el nio en bipedestacin (o sentado). La persona que socorre al nio
se pone a su espalda introduciendo ambos brazos bajo las axilas
del nio, coloca el puo de su
mano izquierda con el pulgar hacia dentro en el epigastrio y
rodea con la mano derecha a sta, para hacer una compresin fuerte y seca hacia dentro y arriba. Opcionalmente, se
puede efectuar la maniobra con el paciente en decbito supino y comprimiendo la regin epigstrica en sentido anteroposterior y ascendente.
Si el paciente presenta un trauma grave, se harn slo compresiones abdominales si predomina el trauma torcico y, slo compresiones torcicas si predomina el trauma abdominal.

40

Menor de 1 ao
5 golpes en la espalda: con el nio en decbito prono sobre
el antebrazo del reanimador con la cabeza en la palma de

la mano, se apoya el antebrazo sobre una superficie dura


como puede ser el muslo, con la cabeza del lactante algo
ms baja que el resto del cuerpo y se procede a dar cinco
golpes enrgicos en la zona interescapular, con el taln de
la otra mano.
5 compresiones en el trax: tras los 5 golpes en la espalda
se voltea al lactante colocndole en decbito supino sobre
el otro antebrazo, se procede a dar 5 compresiones en el
punto del masaje cardiaco y con los mismos dedos, pero en
direccin craneal y, ms fuertes y lentas que en las maniobras de RCP.
En el lactante con sospecha de trauma cervical, evitar los golpes interescapulares, ya que pueden desestabilizar la columna
cervical.

Reevaluar
Tras cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torcicas o interescapulares y abdominales, debemos comprobar si

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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la maniobra ha sido efectiva, para ello miraremos la boca del


paciente para ver si el cuerpo extrao es visible y fcilmente extrable, o si el paciente tose, respira y continua consciente. En esta
comprobacin no debemos emplear ms de 5-10 segundos. Lo
que pretendemos con estas maniobras es que la va area quede libre para conseguir una ventilacin adecuada, ms que la
expulsin del cuerpo extrao.

41

RCP
Si el paciente est inconsciente o pierde la consciencia durante el proceso de atragantamiento, se iniciarn maniobras de RCP
bsica, comenzando por las 5 insuflaciones. Cada dos minutos
de RCP se debe examinar la boca y extraer el cuerpo extrao si
es accesible.
Derivar a centro terciario
El paciente debe ser valorado para descartar la presencia del
cuerpo extrao o restos del mismo en la va area. Valorar la

necesidad de broncoscopia (asegurarse de que el centro tiene este servicio disponible). Verificar estabilidad durante el
traslado.
Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support.
Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133.
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid, 2006.
Hernndez M.A Control de la va area y Ventilacin en Manual de
Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin. 1999; 3: 25-43.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-34.
Merello C. Va area y Columna Cervical. En: Manual de Asistencia
inicial al Trauma Peditrico1997; 3: 27-33.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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RCP avanzada: control de la va area


06
RCP

MANTENER APERTURA
VA AREA
< 3 INTENTOS
OPTIMIZAR POSICIN

34
Algorit.

VALORAR PROTECCIN
CERVICAL

REINTENTAR DE NUEVO

N
DE INTENTO

MASCARILLA
LARNGEA

VARIOS (> 3 intentos)


FALLIDOS O IOT DIFCIL

INICIAR NUEVO INTENTO

IMPOSIBLE

VENTILACIN
BOLSA + MASCARILLA

POSIBLE
SACAR TUBO

CNULA
OROFARNGEA

BILATERAL
IMPOSIBLE

IMPRESCINDIBLE

NO IMPRESCINDIBLE

SELECCIONAR TAMAO
ADECUADO Y COLOCAR

ASPIRAR SECRECIONES
POSICIONAR LA LENGUA
VENTILAR CON FiO2=1 Y
BOLSA AUTOINFLABLE +
MASCARILLA
VALORAR MANIOBRA
SELLICK
VALORAR SNG + ASP
MATERIAL INTUBAR
SELECCIN TIPO TUBO
OROTRAQUEAL Y N
HIPERVENTILAR CON FiO2=1
Y BOLSA CON RESERVORIO
X 5-10 INSUFLACIONES

42

HIPOVENTILACIN

UNILATERAL

VENTILA
BILATERALMENTE

NO

VENTILACIN
ADECUADA
SIMTRICA

PROBAR RETIRAR TUBO


0,5 HASTA 2 cm

NO
POSIBLE COMPLICACIN
RESOLVER

POSIBLE
VENTILAR
INTUBACIN

INTRODUCCIN DEL
TUBO OT

IMPOSIBLE

VALORAR EFECTUAR
PUNCIN O
CRICOTIROTOMA

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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RCP avanzada: control de la va area


M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

43

Optimizar posicin de la cabeza


Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie plana y dura; situar una manta o toalla dobladas (unos 2 cm de
espesor) bajo la espalda, desde las escpulas hacia abajo en
nios menores de 8 aos, para compensar la tendencia a la flexin del cuello que tienen dado el mayor volumen de su cabeza. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para mantener
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser suficiente con mantener la cabeza en posicin neutra y en los nios
en extensin ligera a moderada.
Valorar proteccin cervical
La apertura de la va area se realizar mediante maniobra frente-mentn, salvo en aquellos pacientes en que sospechemos
lesin a nivel cervical (politraumatizados, lesiones supraclaviculares, impacto de alta energa, precipitados, ahogados), en cuyo
caso se efectuar traccin mandibular o elevacin mandibular.
Maniobra frente-mentn: colocar una mano sobre la frente
del paciente para fijar la cabeza y conseguir una posicin
neutra del cuello en lactantes y una extensin suave en nios,
mientras que con 2-3 dedos de la otra mano se eleva el men-

tn, evitando colocar los dedos sobre partes blandas del


cuello (bajo el arco mandibular) que produciran una obstruccin de la va area.
Maniobra de elevacin mandibular: es la maniobra ms sencilla, segura y eficaz para abrir la va area cuando hay sospecha de lesin cervical. El reanimador se coloca a la cabecera del paciente con los brazos apoyados en el plano en el
que est el nio, colocando 2-3 dedos de cada mano en los
ngulos de la mandbula, proyecta sta hacia delante.
Maniobra de traccin mandibular: se fija la cabeza del paciente colocando una mano sobre su frente y manteniendo el
cuello en posicin neutra, se coge la mandbula con los dedos
pulgar e ndice de la otra mano a modo de pinza y, se tracciona la mandbula hacia arriba y adelante.

Cnula orofarngea
Permite abrir la va area impidiendo la cada de la lengua hacia
atrs en pacientes inconscientes y permitiendo liberar la mano
que eleva el mentn.
La cnula se coloca solo en pacientes inconscientes, ya que en
caso contrario puede provocar el vmito con el consiguiente ries-

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8
go de aspiracin. Es importante elegir el tamao adecuado, para
ello, elegiremos aquella cuya longitud sea igual o se aproxime
ms a la distancia entre los incisivos superiores y el ngulo de la
mandbula.
Tcnica de colocacin: en lactantes abrimos la boca, descendemos la lengua con un depresor (si es preciso) y colocamos la cnula con la convexidad hacia arriba (directamente). En nios se abre la boca y se introduce la cnula con
la convexidad hacia abajo, y se progresa hasta tocar el paladar blando, en este momento se gira 180 grados y se deja
colocada detrs de la lengua.

44

Ventilacin con bolsa y mascarilla


Antes de proceder a la IOT se debe preoxigenar al paciente, para
ello se ventila con mascarilla facial y bolsa autoinflable (que debe
tener reservorio de oxgeno), conectada a una fuente de oxgeno a la mayor concentracin de oxigeno posible (15 litros/min)
para conseguir FiO2 cercana al 100%. Antes de iniciar ventilacin comprobar funcionamiento adecuado, falta de escapes y
que el flujo de oxgeno est abierto.
Bolsa autoinflable: hay 3 tamaos (neonatal con capacidad
de 250 ml, infantil con capacidad de 450 ml y adulto con
capacidad de 1.600-2.000 ml). En RCP peditrica se usa
slo el modelo infantil y adulto dependiendo de la edad (ver
Tabla). El dispositivo no debe tener vlvula de sobrepresin
o se debe bloquear sta en caso de que exista, ya que

durante la RCP puede ser necesario usar ms presin para


conseguir volmenes adecuados debido a la resistencia de
la va area alta y al escape de la mascarilla.
Mascarilla facial: debe ser transparente con el fin de poder observar la coloracin de los labios,
presencia de secreciones, regurgitacin, etc., debe tener un rodete con cmara de aire para facilitar la adaptacin a la cara y evitar fugas de aire. El tamao adecuado (aquel que permite un
sellado perfecto de la boca y nariz
del paciente), viene determinado
por la distancia entre el puente de la nariz y el surco del
mentn (cuidando de no comprimir los ojos) y por la eleccin de la forma ms adecuada segn la edad (redonda
o triangular) (ver Tabla).
Tcnica de ventilacin: paciente en posicin de RCP, apertura va area segn punto , colocacin de cnula orofarngea (opcional), elegir mascarilla facial y bolsa autoinflable adecuada a la edad del paciente, adaptar la mascarilla
facial a la cara del paciente colocando el dedo pulgar sobre
la zona nasal de la mascarilla, el ndice sobre la zona del
mentn, el 3er dedo bajo el mentn y el 4 y 5 dedo detrs
del ngulo de la mandbula, presionando hacia abajo con los

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Material de ventilacin e intubacin


Edad

Prematuro

Cnula orofarngea
Mascarilla facial

Bolsa autoinflable
Tubo endotraqueal

Cm a introducir

Pala de laringoscopio
Pinza de Magill
Sonda aspiracin

45

00
Redonda
Tamao
Prematuro
250 ml
< 1 kg: 2,5
1-2 kg: 3
2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4
< 1 kg: 6,5-7
1-2 kg: 7-8
2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9
Pala recta
N 0
Pequea
6

RN y < 6
meses

> 6 meses
y < 1 ao

0
Redonda
Tamao RN

1-2 aos

2-5 aos

2
Triangular
Tamao nio

3
Triangular
Tamao nio

4
Triangular
Tamao nio

500 ml

1
Redonda o
Triangular
Tamao lactante
500 ml

500 ml

1.600-2.000 ml

1.600-2.000 ml

4-5
Triangular
Tamao adulto
pequeo
1.600-2.000 ml

3,5-4

4-4,5

4 + (edad
en aos/4)

4 + (edad
en aos/4)

4 + (edad
en aos/4)

N de tubo x 3
10-12

N de tubo x 3
12

N de tubo x 3
13-14

N de tubo x 3
14-16

N de tubo x 3
16-18

N de tubo x 3
18-22

Pala recta o
curva. N 1
Pequea

Pala recta o
curva. N 1
Pequea

Pala curva
N 2
Mediana

Pala curva
N 2-3
Mediana o grande

Pala curva
N 2-3
Grande

6-8

8-10

Pala curva
N 1-2
Pequea o
mediana
8-10

10-12

12-14

12-14

dedos pulgar e ndice sobre la mascarilla para sellar bien


boca y nariz, al mismo tiempo, que con el resto de dedos
desplazamos el maxilar inferior hacia delante y hacia arriba, y con la otra mano presionamos la bolsa autoinflable. Si

5-8 aos

> 8 aos

hay suficientes reanimadores sera deseable que uno fije la


mascarilla facial, mientras el otro da ventilaciones con la bolsa autoinflable. El volumen que se debe introducir en la va
area en cada embolada ser el mnimo suficiente, para ele-

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var el trax. La frecuencia respiratoria variar segn la edad
(ver Tabla). El uso correcto de la bolsa autoinflable con mascarilla facial permite una ventilacin tan efectiva como la realizada mediante IOT, sobre todo, cuando se mantiene durante cortos perodos de tiempo, lo que debe tenerse en cuenta especialmente en el caso de reanimadores poco entrenados en la tcnica de la IOT.

46

Maniobra Sellick. SNG + aspiracin


Maniobra de Sellick: facilita la IOT y reduce el riesgo de
broncoaspiracin, para ello un ayudante presiona sobre el
cartlago cricoides a fin de ocluir el extremo superior del
esfago, tratando de evitar la aspiracin del contenido gstrico en caso de vmitos o la entrada de aire en estmago.
Aspiracin: se debe aspirar las secreciones de boca, nariz,
faringe y trquea con una sonda preferentemente transparente, rgida cuando haya que aspirar contenido gstrico y
secreciones espesas, y del tamao adecuado para la edad
del paciente (ver Tabla). En nios pequeos no se deben
superar los 80-120 mmHg de presin.
Sonda NG: en todo nio inconsciente y ms si necesita ventilacin con bolsa y mascarilla, debe colocarse una sonda
nasogstrica para prevenir la broncoaspiracin y para evitar
que el estmago se llene de aire, lo que dificultara una correcta ventilacin.

Material de intubacin orotraqueal (IOT) (ver Tabla)


La IOT permite permeabilizar y aislar definitivamente la va area,
evita broncoaspiracin al aislar la va area del tracto digestivo,
permite ventilacin con presin positiva, hace posible la aspiracin efectiva de la va area, permite administrar determinada medicacin y evita la necesidad de sincronizar el masaje cardiaco y la ventilacin. Durante la RCP es preferible realizar intubacin orotraqueal frente a nasotraqueal, por ser ms rpida y
presentar menos complicaciones.
En nios menores de 8 aos se usan tubos sin baln para evitar lesionar la mucosa de la traquea, aunque en aquellas ocasiones en que sea necesario usar baln (aumento de resistencias en la va area), evitaremos presiones de inflado del baln
por encima de 20 cm H2O.
N de tubo = 4 + edad en aos/4, si esto no es posible, elegir
un tubo de dimetro equivalente al dedo meique del paciente
o al dimetro de la narina.

Intubacin orotraqueal (IOT)


Secuencia de IOT
1. Elegir el material adecuado a la edad del paciente (ver Tabla
I) y comprobar el correcto funcionamiento del material en
especial la luz del laringoscopio, el baln del tubo endotraqueal, el aspirador y la fuente de oxgeno.
2. Colocar al paciente en decbito supino con cabeza-cuello
y tronco alineados, la cabeza en posicin de olfateo en nios

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menores de 2 aos y ligera a moderada extensin en nios


mayores. Si hay sospecha de lesin cervical ser necesario
mantener la cabeza en posicin neutra y que otro reanimador inmovilice el cuello durante la maniobra de IOT. El Tubo
debe estar ya preparado, preferiblemente con fiador y lubricado. Es importante que el fiador quede 1-2 cm por dentro
del extremo distal del tubo para evitar lesionar la va area.
3. Ventilar con mascarilla y bolsa autoinflable segn punto .
4. Abrir la boca con la mano derecha mientras con la izquierda se empua el mango del laringo. Se introduce la pala del
laringo por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia el lado izquierdo, se progresa con la pala del laringo hasta llegar a la base de la lengua, cuando se usa pala
curva o hasta detrs de la epiglotis (calzar la epiglotis) si
se usa pala recta, y se ejerce una suave traccin en direccin craneal para ver la glotis. En este momento puede ser
til la maniobra de Sellick (ayuda de otro reanimador).
5. Coger el tubo endotraqueal con la mano derecha e introducirlo por la comisura labial derecha hasta verlo desaparecer tras
las cuerdas vocales. Se puede calcular, aproximadamente, la
longitud de tubo a introducir multiplicando el nmero de tubo
por 3 o en nios mayores de 2 aos segn la frmula 12 +
(edad/2). No introducir el tubo si no visualizamos correctamente las cuerdas vocales. Si la intubacin es difcil, intentar lubricar el tubo y usar fiador. Inflar el manguito en los tubos con
baln comprobando la presin (suficiente para evitar fugas).

6. Comprobar que la colocacin del tubo es correcta auscultando primero en estmago y luego en ambos hemitrax,
preferiblemente parte media-basal (evitar auscultar vrtices donde siempre hay ruido trasmitido).
7. Fijar el tubo y comprobar posicin correcta frecuentemente.
8. Dejar SNG abierta para evitar distensin gstrica.

IOT imposible
Si la intubacin es imposible debido a obstruccin de la va area
pueden darse alguna de estas posibilidades
Cuerpo extrao visible: intentar extraer con pinzas de Maguill.
Cuerpo extrao no visible: intentar empujar con tubo ET (con
fiador) para enclavar el cuerpo extrao en un bronquio principal y as liberar al menos uno de ellos.
Va area obstruida por alteracin estructural o malformativa imposible de resolver con mascarilla larngea.

Ventilacin adecuada y simtrica


Comprobar que la colocacin del tubo es correcta, para ello
se ha de observar que:
Ambos hemitrax se eleven de forma simtrica y en la auscultacin se oye murmullo vesicular en cada ventilacin.
El tubo se empaa durante la espiracin (no fiable porque
puede ocurrir a veces si est situado en laringe).
No entra aire en el estmago con la ventilacin, mediante
auscultacin hemiabdomen superior.

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48

Deteccin de CO2 con capngrafo (dudosa utilidad en esta


situacin).

Nmero de intentos IOT


Cada intento de intubacin no debe durar ms de 30 segundos.
Antes de hacer un nuevo intento se debe ventilar con bolsa y
mascarilla con reservorio conectada a oxgeno. Considerar posicin de la cabeza respecto al eje y grado de hiperextensin. Si
despus de 3 intentos o en caso de intubacin difcil no se consigue intubar debe intentarse una tcnica alternativa como la
mascarilla larngea (ML).

11 Mascarilla larngea (ML)


Fcil y rpida de colocar. No existe evidencia suficiente como
para su recomendacin de rutina en la RCP. Si la IOT se ha mostrado imposible, la ML puede ser una alternativa adecuada para
personal entrenado, pero se han descrito ms complicaciones
cuanto menor es la edad el paciente.
Indicaciones: intubacin difcil, falta de experiencia del reanimador en IOT, paciente en posicin complicada para IOT
(atrapado en vehculo, etc.).
Inconvenientes: no es til si se requieren presiones elevadas
(por ejem., broncoespasmo), no asla completamente la
va area, por lo que existe riesgo de broncoaspiracin.
Tcnica: elegir el tamao adecuado (ver tabla, en algunos modelos viene inscrito el rango de peso en el late-

ral del tubo) Comprobar su integridad: hincharla primero para ver que no hay fugas de aire y luego deshinchar mientras se mantiene apoyada en una superficie lisa, hasta dejarla aplanada Lubricar el manguito
por la parte de atrs Colocar al paciente en la misma
posicin de IOT Introducir la mascarilla: para ello cogemos la ML de tal forma que la parte fenestrada mire hacia
delante (marca negra en el tubo visible), colocamos el
dedo ndice en la unin del tubo con la parte elptica de
la ML, la apoyamos en la cara posterior de los incisivos
superiores y vamos deslizndola usando el paladar duro
como gua, hasta dejarla colocada en la parte posterior
de la faringe Cuando no podamos progresar ms, se
sujeta el tubo de la ML con una mano mientras con la
palma de la otra mano damos un golpe seco sobre el
tubo para dejarla colocada en su lugar definitivo A
continuacin se hincha el baln con una cantidad de aire
que variar dependiendo del tamao de la ML (viene inscrito en el baln externo, ver Tabla) Comprobar que
est bien centrada, para ello debemos comprobar que
la lnea negra que tiene la mascarilla en su parte posterior, coincide con la lnea media del paladar Ventilar
con bolsa autoinflable conectada a oxgeno Comprobar su correcta colocacin mediante visualizacin de la
elevacin simtrica de ambos hemitrax y la auscultacin pulmonar.

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Tamao mascarilla larngea


Peso (kg)

Tamao

Volumen mximo de
hinchado (ml)

<5
5-10
10-20
20-30
30-70
> 70
> 90

1
1,5
2
2,5
3
4
5

4
7
10
15
20
30
40

12 Retirada del tubo


Cuando tras intubacin se detecta una hipoventilacin en hemitrax izquierdo, lo primero que debemos sospechar es intubacin del bronquio derecho (verificar cm de tubo introducidos).
En este caso, retirar poco a poco el tubo (2-3 cm) hasta comprobar entrada de aire en ambos campos pulmonares. Si el tubo
est correctamente introducido y la retirada no ha resuelto el problema valorar otra complicacin (ver punto 13 ).

49

13 Valorar complicacin
Si a pesar de retirar el tubo no se consigue buena ventilacin
descartar: extubacin, neumotrax, obstruccin del tubo endotraqueal, obstruccin de bronquio principal (tapn mucoso, cogulo, etc.), fallo del equipo (fuga de aire a travs de conexiones,

fallo de la vlvula de la bolsa, etc.), distensin estmago (colocar SNG).


14 Puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma
Son tcnicas que se usarn slo cuando no hayamos conseguido una va area permeable y una buena ventilacin con los
mtodos preferentes (IOT, ML, bolsa con mascarilla), por obstruccin de va area por cuerpo extrao o edema, trauma facial
grave, etc.
Puncin cricotiroidea: constituye una maniobra de emergencia para oxigenar al paciente durante 30-45 minutos,
ya que se retiene CO2 porque el calibre no permite un volumen ventilatorio adecuado. Se coloca al paciente en la misma posicin que para IOT, se limpia el campo con povidona yodada, se localiza mediante palpacin la membrana

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50

cricotiroidea y se fija con


una mano mientras con la
otra se introduce un catter
del 16-18 G conectado a
una jeringa con suero y se
va aspirando mientras se
progresa con la aguja en
direccin dorsocaudal con
un ngulo de 45 con el plano del cuello, hasta percibir un
resalte y aspirar aire con facilidad, lo que confirma la correcta colocacin del catter. En este momento se introduce el
catter, se retira la aguja y se conecta a la bolsa usando
como adaptador una conexin de un tubo endotraqueal del
nmero 3,5, se ventila y se comprueba que entra aire.
La cricotiroidotoma. Slo se realiza como ltimo recurso.
Se coloca al paciente en la misma posicin que para IOT,
se limpia el campo con pavidona yodada, se localiza
mediante palpacin la membrana cricotiroidea y se fija con
una mano el cartlago tiroides mientras con la otra se hace
una incisin transversal en la membrana cricotiroidea, se
introduce el mango del bistur en la incisin y se gira 90
para permitir introducir el tubo endotraqueal por el orificio,
se conecta el tubo al sistema de ventilacin y fijamos el
tubo al cuello. Pueden emplearse tambin equipos espe-

cficos (Traquick de Cook) que utilizan la tcnica de Seldinger.


Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. 2006; 6: 79-121.
Garca S, Rubio M y Martn J. Manejo de la va area en urgencias
peditricas. En: Patologa aguda ORL en pediatra. Ed. Glaxo. Madrid
2003. p. 223-39.
Hernndez MA. Control de la va area y Ventilacin en Manual de
Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin 1999; 3: 25-43.
htpp://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_supp/
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paedietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-91.
In A, Navascus JA, Parise J, Vzquez. Manual de asistencia
inicial al trauma peditrico. Madrid, 1997.
Nishisaki A, Scrattish L, Boulet J, Kalsi M, Maltese M, Castner T, et
al. Effect of cervical spine immobilization technique on pediatric
advanced airway management: a high-fidelity infant simulation model.
Pediatr Emerg Care 2008; 24 (11): 749-56.

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Material para efectuar RCP

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Monitor desfibrilador con palas peditricas y de adulto o DESA


Cables y electrodos de monitorizacin ECG
Pasta conductora
Sondas de aspiracin: 6-14 G
Cnulas orofarngeas n 0-5
Mascarillas faciales: varios tamaos
Bolsas autoinflables (500, 1.600-2.000 ml) con reservorio
Pinzas Magill: lactante y adulto
Laringoscopio con pala recta (n 0 y 1) y curva (n 1, 2, 3 y 4)
Pilas y bombillas para laringoscopio
Tubos endotraqueales: 2,5-7,5 mm con y sin baln
Fiadores para tubo endotraqueal: varios tamaos
Lubricante para tubo endotraqueal
Mascarilla larngea: n 1-4 (recomendable)
Equipo de cricotiroidotoma peditrico
Tubuladuras de conexin a oxgeno
Cnulas intravenosas: 24-16 G
Agujas intraseas: 14-18 G
Compresor
Jeringas: 1, 5, 10 y 50 ml
Sistemas de goteo
Llaves de 3 pasos

Sondas nasogstricas: 6-14 G


Fonendoscopio
Guantes
Compresas, paos y gasas estriles
Vendas, esparadrapo
Collarines cervicales para lactante y nio
Antisptico (pavidona yodada, clorhexidina)
Reloj de pared (opcional)
Pulsioxmetro (opcional)
Frmacos (ver Tabla)

*Catteres centrales: 4-7 Fr (1, 2 3 luces)


*Catteres de drenaje pleural: lactante y nio (8-16 G)
*Vlvulas unidireccionales tipo Heimlich
*Caja de canalizacin quirrgica con:
- Bistur
- Pinzas diseccin con y sin dientes
- Mosquitos rectos y curvos
- Pinzas de Iris y Kocher
- Separadores
- Tijeras
- Sedas (000, 00, 0)

*Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.

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Frmacos en RCP y emergencias

Adrenalina 1/1.000
Bicarbonato 1M
Atropina
Diazepam y/o Midazolam
Tiopental
Succinilcolina (en nevera)
Vecuronio
Amiodarona
Lidocana 1%
Salbutamol aerosol
6 metil-prednisolona
Cloruro mrfico 1%
Naloxona
Flumacenil
ATP o adenosina

Isoproterrenol
Sulfato de magnesio
Cloruro clcico 10%
Glucosa hipertnica R50
Suero fisiolgico (10 y 500 ml)
Ringer o ringer lactato (500 ml)
Agua destilada (10 ml)

* Dopamina (ampollas de 1 ml con 20 o 40 mg)


* Dobutamina (ampollas)
* Isoprpterenol (ampollas)
* Furosemida
* Manitol 20%
* Difenilhidantoina
* Nifedipina (1 cpsula=10 mg = 0,34 ml; se puede extraer con jeringuilla
de 1 ml)

*Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de Pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias

52

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RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP


RCP AVANZADA
EN CURSO
INTENTO DE OBTENCIN
VA VENOSA PERIFRICA
x 1,5
min.

OBTENIDA EN MENOS
DE 1,5 min
PERSISTIR EN EL INTENTO
DE VA PERIFRICA

TIEMPO
TRANSCURRIDO

ADMINISTRAR FRMACOS
O FLUIDOS SEGN
REQUERIMIENTOS

FALLIDA O MS
DE 1,5 min
LOCALIZAR PUNTO DE
PUNCIN INTRASEA

EFECTIVA

PUNCIN
INTRASEA

FIJAR Y ADMINISTRAR
FRMACOS Y/O FLUIDOS
S

FALLIDA

PACIENTE
INTUBADO

NO

ADMINISTRAR FRMACOS
VA INTRATRAQUEAL

FIJAR Y ADMINISTRAR
FRMACOS Y/O FLUIDOS

53

EFECTIVA

VA CENTRAL
PERCUTNEA

FALLIDA

EFECTUAR VENOTOMA

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9
RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

54

RCP en curso
Una vez detectada la situacin de PCR y mientras se realiza
maniobras de reanimacin (masaje y ventilacin), se debe intentar canalizar una va venosa perifrica lo antes posible, ya que la
administracin de frmacos y/o lquidos es fundamental para
la recuperacin de la PCR. Si se dispone de suficiente personal,
puede ser intentado por dos enfermeras a la vez. Preferible en
miembros superiores, debe evitarse la zona de cabeza-cuello
para no interferir con las maniobras de control de va area.
Obtencin va venosa perifrica
Las venas de eleccin son las perifricas, preferentemente
las de la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana baslica o antecubital) por ser de grueso calibre, fcilmente accesibles, cercanas a la circulacin central y no interferir con las
maniobras de RCP.
Tcnica de canalizacin: tamao recomendado de angiocatter: 20-22 G en nios menores de 5 aos y 20-16 G en mayores de 5 aos. Canalizar la vena con el bisel del angiocatter
hacia arriba, hay autores que recomiendan colocar el bisel hacia
abajo cuando se trata de situaciones de colapso como la PCR,
ya que al parecer se facilita la canalizacin. Elevar la extremi-

dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada


dosis de frmaco para facilitar su llegada al corazn.
Si tras 3 intentos o transcurridos 90 segundos no hemos
conseguido una va perifrica intentaremos inmediatamente obtener una va intrasea.

Administrar frmacos y fluidos segn requerimientos


Los frmacos principales de la PCR son: adrenalina, atropina,
bicarbonato sdico, amiodarona, lidocana, adenosina, cloruro
clcico, glucosa (ver Tabla).
Evitar la utilizacin de goteos para mantener la va, ya que debido al peso de los pacientes existe riesgo importante de sobrecarga de lquidos. Pero s est indicada la expansin de volumen
(bolo de 20 ml/kg de cristaloide isotnico) en el nio con signos
de shock en ausencia de sobrecarga de volumen, aunque la TA
sea normal.

Punto de puncin intrasea (IO)


Nios menores de 8 aos: cara anterointerna de la pierna
2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior.
Nios mayores de 8 aos (ms mayor, ms distal): cara anterointerna de la pierna 2-3 cm por encima del maleolo interno.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Dosis de frmacos en RCP


Medicamento

Va

Dosis mg/kg

Dilucin

cc de la dilucin a
administrar (IV,IO)

Adrenalina

1 vial = 1 cc = 1 mg
1 cc =1 mg

IV/IT/IO

0,01 mg/kg (IV,IO)


0,1 mg/kg (IT)

1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 0,1 mg

0,1 cc/kg

Atropina

1 vial = 1 cc = 1 mg
1 cc = 1 mg

IV/IT/IO

Inicial: 0,02 mg/kg (IV,IO)


Mnimo: 0,1 mg total por dosis
Mx: 1 mg total (2 mg adolesc.)
0,03 mg/kg (IT)

No precisa

0,1-0,3 cc/kg

1 vial = 10 cc = 10 mEq
1 cc = 1 mEq

IV/IO

0,5-1 mEq/kg dosis

5 cc en 5 cc agua destilada
1 cc = 0,5 mEq

1-2 cc/kg

Cloruro clcico

1 vial = 1.000 mg = 10 cc
1 cc = 27,2 mg = 1,36 mEq
de Ca++ elemental

IV/IO

En RCP 5-7 mg/kg de Ca++


10-20 mg/kg
de cloruro clcico

1 cc = 27 mg Ca++
Diluir al 50%
con SSF

0,2-0,25 cc/kg

Lidocana 1%

1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg

IV/IO/ET

Dosis inicial 1 mg/kg


(IV,IO)
Mximo total = 5 mg/kg
2-3 mg/kg (IT)

1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 1 mg

1 cc/kg
No diluir en mayores
de 10 kg. Dosis =
0,1 cc/kg sin diluir

Bicarbonato sdico
1 Molar

55

Presentacin

Otros puntos posibles: esternn (interfiere con el masaje cardiaco), crestas ilacas, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo
humeral y la cara posterior de la metfisis del radio. Evitar siempre huesos fracturados y aquellos que hayan sido previamente
puncionados.

Puncin intrasea
Tcnica: colocar la pierna sobre una superficie dura, en
ligera abduccin y rotacin externa Colocar la empuadura de la aguja intrasea en el taln interno de la mano
y situar los dedos ndice y pulgar a 0,5-1 cm de la punta

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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56

sujetndola a
modo de lapicero Apoyar la
punta sobre el
punto de puncin y ejercer una
fuerte presin
con el taln de la
mano hacia abajo hasta notar
una cierta resistencia, que indican estamos en el periostio, se aumenta la
presin hasta atravesar la cortical, que se apreciar por
una brusca disminucin de la resistencia Quitar la gua
y conectar a la aguja IO una jeringuilla cargada con unos
cm de SSF Comprobar la correcta colocacin aspirando con una jeringa cargada con suero heparinizado. Si sale
sangre o mdula sea (slo aparece en el 10-20% de los
casos a pesar de estar bien insertada), se inyecta el suero para comprobar que pasa sin resistencia y no se extravasa el lquido (controlar durante el tiempo que permanezca la va, que no aparece tumefaccin de tejidos blandos
en el punto de la puncin) Fijar y administrar frmacos
y/fluidos Administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada dosis de frmaco, para facilitar su llegada
a la circulacin central.

Fijacin: fijar siempre la aguja, bien mediante mecanismos


tipo anillo de Molnar o con esparadrapo (conectar a la aguja IO, una llave de 3 pasos con alargadera y sta al sistema de perfusin y, se fija el sistema con esparadrapo a la
extremidad del paciente que porta la va). La va IO permite
prefundir grandes volmenes de cristaloides, coloides, derivados sanguneos y cualquier tipo de frmaco. La va IO es
una va de emergencia y habr que canalizar una va venosa (central preferible), en cuanto se haya salvado dicha situacin. No es adecuada para el traslado del paciente.

Administracin de frmacos va intratraqueal


Frmacos y dosis que pueden administrarse va endotraqueal: MELAN (regla nemotcnica): Midazolam; Epinefrina:
0,1 mg/kg; Lidocana: 2-3 mg/kg; Atropina: 0,03 mg/kg;
Naloxona: no se conoce la dosis ptima endotraqueal.
Tcnica: utilizar una jeringa de 15-20 ml: cargar la dosis necesaria de frmaco ms 5-10 ml de SSF y el resto llenar de aire.
Retirar la conexin del tubo endotraqueal y conectar la jeringa directamente al tubo. Presionar fuertemente el mbolo.
Poner la conexin al tubo y dar 5 insuflaciones con la bolsa
autoinflable, para hacer llegar el frmaco hasta los alvolos.

Va central
Mayor riesgo de complicaciones y mayor dificultad que las vas
perifricas. Utilizar slo si no se ha conseguido una va por los

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 57

mtodos anteriormente descritos o ya en la fase de estabilizacin del paciente una vez se ha recuperado de la PCR. Durante las maniobras de RCP la va central de eleccin es la vena
femoral, por ser la que menos interfiere con dichas maniobras.

Venotoma
Disecar la vena safena a nivel del maleolo tibial, es otra opcin
para conseguir una va, cuando han fallado todas las tcnicas
antes descritas.

Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

Notas

57

Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.


Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal.5 edicin 2006; 6: 79-121.
Castellanos A, Hernndez MA, Casado J. Acceso Vascular: Vas
venosas y va intrasea. El nio politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergn; 2004. p. 109-22.
De Caen AR, Reis A, Bhutta A.Vascular access and drug therapy
in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008; 55 (4): 90927.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paedietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:
271-91.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 58

10

Diagnstico de las arritmias en la RCP


MONITORIZACIN DEL
ECG EFECTIVA
ALGUNA
ACTIVIDAD VISIBLE
EN EL ECG

EXISTEN QRS
RECONOCIBLES

NO

NO

ASISTOLIA

FIBRILACIN
VENTRICULAR

LENTA

RPIDA
TIPOS DE
COMPLEJOS

ANCHOS-ABERRANTES

RPIDA

FRECUENCIA

TAQUICARDIA
VENTRICULAR

DESFIBRILAR

RPIDA

RITMO IDIOVENTRICULAR

15
RCP

11

13
RCP

58

AVISAR
CARDILOGO
PULSO
PALPABLE

NO
ACT. ELECT.
SIN PULSO

PULSO
PALPABLE

RCP
No

16
RCP

LENTA

FRECUENCIA

TRATAR COMO ASISTOLIA


PULSO
PALPABLE

13
RCP

ESTRECHOS-NORMALES

NORMAL

LENTA

11
RCP

S
OBSERVACIN Y
ESTABILIZACIN

NO

NO

PULSO
PALPABLE

ACT. ELECT.
SIN PULSO

RITMO NO
SINUSAL NI
NODAL

ONDAS P

S
S SE OBSERVAN

11

TAQUIARRITMIAS

NO
11

14

RCP

RCP

NO SE OBSERVAN

RCP
ACOPLADAS A
QRS

CONSIDERAR
BAV COMPLETO

ADRENALINA Y/O
MARCAPASOS

BRADICARDIA
SINUSAL

12
RCP

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 59

Diagnstico de las arritmias en la RCP


M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

59

Monitorizacin del ECG efectiva


El objetivo de la monitorizacin es el diagnstico del ritmo cardiaco, pero a efectos de la RCP, lo que interesa esencialmente es
si se trata de ritmos desfibrilables o no desfibrilables. El sistema
debe ser rpido y sencillo, inicialmente pueden servir las palas del
desfibrilador, pero deben colocarse electrodos tan pronto como
sea posible (no olvidar cambiar a DERIV) para determinar, segn
el tipo de arritmia, el tratamiento farmacolgico y elctrico adecuado. Comprobar siempre que las conexiones sean correctas,
y no se suelten con facilidad. La palpacin del pulso central en
cada cambio de ritmo es obligada, las decisiones de tratamiento
se hacen en funcin de las existencia o no de pulso y del tipo
de ECG. El objetivo no es tratar el ECG sino al paciente.
Tipos de monitorizacin:
Con las palas del desfibrilador: til para el diagnstico inicial
al ser ms rpida, pero impide MC (masaje cardiaco).
Con los electrodos autoadhesivos, conectados al monitor
ECG/desfibrilador, durante las maniobras de la RCP.
Asistolia
No hay actividad ECG visible. No existen complejos QRS. Es la
arritmia ms frecuente y con peor pronstico.

Para establecer el diagnstico de asistolia es necesario confirmar la ausencia de actividad elctrica en dos derivaciones por
lo menos.
La fibrilacin de grano fino evolucionada se considera a todos
los efectos como una asistolia para el tratamiento, al igual que la
bradicardia severa y la AESP; todos ellos son ritmos no desfibrilables. La desconexin de algn electrodo puede simular una asistolia, pero los monitores actuales suelen dar alarma en este caso
(ver Fig.).

QRS reconocibles (sistemticas de anlisis de ECG)


Los complejos QRS indican actividad elctrica ventricular.
Sistemtica de diagnstico recomendada:
Anlisis de los complejos QRS:
- Ausencia/presencia.
- Caractersticas: ancho = ventricular y estrecho = supraventricular. Nos orienta sobre su origen.
- Frecuencia segn la edad del nio (140/neonato; 70/adolescente).
- Ritmo: regular (RR constante) o irregular (RR irregular).
Anlisis de la onda P y PR:
- No hay onda P = no es un ritmo sinusal ni auricular.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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10
Complejos anchos-aberrantes

Son complejos QRS mayores de 0,08 seg. Indican


origen ventricular. Si la frecuencia es rpida, se trata de una taquicardia ventricular (con/ sin pulso).
Si la frecuencia es lenta, se trata muy probablemente de un ritmo Idioventricular.

60

- Onda P acoplada al QRS = ritmo sinusal.


- Onda P no acoplada a QRS = BAV (bloqueo auriculoventricular).
Extrasstoles. son complejos aberrantes, anchos (ventriculares) o estrechos (supraventriculares); prematuros; con pausa compensadora y repolarizacin anormal.
Artefactos.
Efectividad del ritmo: es efectivo si existe pulso palpable y
no efectivo si no existe pulso = AESP (actividad elctrica sin
pulso) o taquicardia ventricular sin pulso.

Ritmo idioventricular
Es una bradicardia severa ventricular. No se
considera actividad elctrica sin pulso (AESP).

Complejos estrechosnormales
Son complejos QRS de duracin inferior a 0,08
seg. Suelen estar originados en la zona supraventricular.

Actividad elctrica sin pulso. AESP

La existencia de un QRS normal solo indica que la actividad


elctrica cardiaca es adecuada, pero no presupone que se
acompae de actividad contrctil efectiva, es decir, acortamiento de la fibra muscular cardiaca (verdadera AESP) o incluso aunque esta se produjese y la contraccin sea real, puede ser incapaz de mantener una hemodinmica adecuada
(falsa AESP, por ejem., en caso de hipovolemia severa), la
determinacin del pulso (contracciones efectivas) es esencial para la toma de decisiones en estos pacientes. El mis-

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

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Pgina 61

mo protocolo de tratamiento de la RCP se aplica en asistolia, bradicardia severa y AESP.

Tratamiento del bloqueo A-V completo


Atropina: 0,02 mg/kg (mnimo 0,1mg) si tiene origen reflejo
(ver protocolo).
Aleudrina (isoproterrenol): perfusin de 0,01-0,05 g/kg/min.
Marcapasos.
El BAV completo con respuesta ventricular lenta y repercusin
hemodinmica, se trata como una asistolia.
Cuando no hay ondas P el ritmo no es sinusal ni nodal
No hay ondas P en ritmos de la unin, ritmos idioventriculares,
FA, bloqueo sino-auricular.

Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.


Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. 2006; 6: 79-121.

Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 27191.

Linder UK,Dubin DB. Introduccin a la electrocardiografa. Mtodo


autodidacta de interpretacin de ECG. Barcelona: Springer-VerlagIbrica; 1995.

Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP, Berg RA;
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295
(1): 50-7.

Udo K Lindner, Dale B. Dubin. Introduccin a la electrocardiografa. 6 Edicin. 1996.

Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support.
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

Notas

61

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 62

Tratamiento de la asistolia
20

PACIENTE SIN PULSO

ESTABILIZAR

RCP

RCP

20

POSICIN SEGURIDAD

RCP

10
RCP

RITMO
ORGANIZADO?

PULSO?

POSIBLE AESP
VALORAR POSIBLES
COMPLICACIONES

RECUPERA?

NO

OPTIMIZAR VENTILACIN

OTROS RITMOS

DISPONGA DERIVACIONES
O UTILICE PALAS
DESFIBRILADOR

NO

ECG
LEGIBLE?

NO

MANTENER
RCP

POSIBLE AESP

NO
ADRENALINA 0,01 mg/kg

VA INTRATRAQUEAL

VA INTRAVENOSA
O INTRASEA

VENTILAR CON FiO2 = 1


Y BOLSA AUTOINFLABLE
NO

ECG
RECUPERA?
2 min.

ADRENALINA 0,1 mg/kg

MASAJE CARDIACO
MANTENER

PULSO
PALPABLE?

VENTILACIN CON OXGENO


AL 100% MASAJE CARDIACO
VER CAUSA REVERSIBLE

NO
ASISTOLIA DETECTADA

NO

BOLO SSF DE 20 cc/kg

REVISAR
ASISTOLIA?

VA
DISPONIBLE?

VALORAR:
BICARBONATO 1 M
SI PCR > 10 min

DIAGNOSTICAR NUEVO
RITMO

NO
OPTIMIZAR VA AREA

10
RCP

8
RCP

62

11

VA AREA
CONTROLADA

9
RCP

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 63

Tratamiento de la asistolia
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

63

Palpacin del pulso


Palpar pulso braquial en menores de 1 ao y carotdeo en mayores de 1 ao. No emplear ms de 10 segundos en realizar la
comprobacin. Si en este tiempo no se detecta pulso o ste
es inferior o igual a 60 lpm y se acompaa de signos de mala
perfusin, consideraremos que el paciente est en PCR. Iniciar
maniobras de RCP hasta conseguir carro de parada.

Monitorizacin
Monitorizar al paciente, para ello se pueden utilizar electrodos o
palas. En situacin de emergencia la monitorizacin con palas
resulta ms rpida; en este caso comprobar que el monitor est
en posicin PALAS, ya que de lo contrario no existir seal de
ECG. Los equipos tienden a trabajar por defecto en la posicin
palas, por ello, cuando se utilicen electrodos NO OLVIDAR seleccionar la posicin de derivacin (DERIV) en el monitor desfibrilador (recomendable DII).

Deteccin del ECG


Observar si aparece trazado electrocardiogrfico en el monitor.
Si no aparece, comprobar: que efectivamente est en posicin

PALAS (o si est en DERIV con los electrodos colocados);


que el monitor est encendido (conectado o no a la red) o si est
funcionando con pilas que stas estn cargadas, que las palas
estn realmente en contacto con el paciente y que no se han
despegado las pegatinas en caso de estar en derivaciones.

Asistolia detectada
La asistolia se caracteriza por la ausencia de complejos QRS
(trazado plano isoelctrico). Para establecer el diagnstico de
asistolia, hay que confirmar la ausencia de actividad elctrica en
al menos dos derivaciones.

Dosis de adrenalina
Dosis de adrenalina intratraqueal: 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de
la dilucin 1/1.000; es decir, 0,1 ml/kg de la ampolla de adrenalina al 1/1.000 sin diluir.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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11

64

Dosis de adrenalina intravenosa e intrasea: 0,01 mg/kg =


0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000 (para conseguir dicha dilucin, se carga en una jeringa de 10 ml, 9 ml de SSF y 1
ampolla de adrenalina de 1 ml al 1/1.000). Esta dosis se puede repetir cada 3-5 minutos, si el paciente contina en PCR.

Bicarbonato sdico 1M (8,4%)


El bicarbonato permite corregir la acidosis metablica que se
produce durante la PCR. Usar slo si se trata de una PCR de
ms de 10 minutos de evolucin y si se puede medir, cuando el
pH sea < de 7,10. La acidosis respiratoria se corrige con una
ventilacin adecuada.
Dosis de bicarbonato: 1 mEq/kg de bicarbonato 1 Molar diluido
con la misma cantidad de SSF. Puede administrarse va intravenosa o intrasea, pero NUNCA va endotraqueal. Esta dosis puede repetirse cada 10 minutos de RCP. Administrar por va distinta, ya que la adrenalina se inactiva con soluciones alcalinas. Evitar el uso de goteos para mantener va mientras se efecta la RCP.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
La AESP o disociacin electromecnica, se trata de un ritmo
organizado que no produce pulso arterial palpable. No se inclu-

ye en este concepto la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre que se identifique una situacin de
AESP, hay que intentar corregir las causas de la PCR (descartar
hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercaliemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, presencia de txicos y
tromboembolismo pulmonar) (4H/4T).
Si se sospecha hipovolemia como causa de la PCR, se administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides.
Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar


avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Editorial Publimed; 2006.

Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 65

Tratamiento de la bradicardia
PULSO LENTO O IMPALPABLE
INICIAR RCP BSICA
VENTILACIN BOLSA FiO2=1

ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN

20
RCP

RECUPERA?

ASISTOLIA O BRADICARDIA
< 60 LPM CON FALLO
CIRCULATOIRIO

NO

VALORACIN
ECG Y HEMODINMICA

BRADICARDIA 40-60 LPM


SIN FALLO CIRCULATORIO
MANTENER VENTILACIN
CON FiO2=1

11
RCP
S

ATROPINA 0,02 mg/kg IV


mnimo 0,1

ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN

EPISODIO
DE ORIGEN
VAGAL?

VA DISPONIBLE

NO

09

OBTENER VA
PRACTICABLE

NO

RCP

x 1,5
min.

ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

RECUPERA?

NO

VALORAR CAUSAS
SUBYACENTES

ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis


VALORAR PERF. IV

65

ESTABILIZACIN Y
OBSERVACIN

RECUPERA?

NO

ISOPROTERENOL 0,010,5 g/kg/min PERF. IV


VALORAR MARCAPASOS

12

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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12
Tratamiento de la bradicardia
S. Garca Garca

66

Pulso lento o impalpable


Se palpa pulso central: braquial en el menor de 1 ao y carotdeo a partir de esta edad. Ante pulso lento o impalpable, junto
a deterioro del nivel de conciencia y signos de bajo gasto cardiaco, se inician las maniobras de RCP bsica, si fuese posible
inicialmente con bolsa autoinflable y FiO2 =1.
Bradicardia severa. Se define como un ritmo lento menor de
60 lpm. De origen ventricular (bradicardia severa ventricular/
ritmo idioventricular), supraventricular, o sinusal, con ausencia o disminucin del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular grave. La causa ms frecuente de bradicardia en la infancia es la hipoxia, por lo que la primera medida
es la optimizacin de la oxigenacin y ventilacin (tambin la

acidosis y la hipotensin grave) y puede evolucionar rpidamente a PCR.

Valoracin ECG y hemodinmica


Verificar siempre la correcta conexin (posicin de los electrodos) junto a la efectividad del ritmo (pulso palpable). Colocar las
derivaciones usando los electrodos autoadhesivos, inmediatamente tras utilizar las palas del desfibrilador para el diagnstico
inicial. En los primeros momentos, la valoracin hemodinmica
debe tener en cuenta solo aspectos clnicos tales como el estado de conciencia, relleno capilar, cianosis perifrica, gradiente
trmico, etc. Los valores de presin arterial, gasometras etc.
requieren un tiempo que no admite la situacin aguda.

Origen vagal
Sospechar origen vagal si se produce en el curso de maniobras
que afectan a estructuras viscerales (puncin pleural, peritoneal, intubacin, etc.). Algunos medicamentos o txicos (Ipecacuana, betabloqueantes, calcio, digital, bloqueantes de los canales
calcio, etc.) pueden inducir o acentuar la bradicardia. Suelen ser
situaciones transitorias, pero a veces, en pacientes crticos pueden conducir a bradicardia severa/asistolia.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Tratamiento farmacolgico de la bradicardia severa

Marcapasos

Excepto en casos muy concretos, la adrenalina es el tratamiento de eleccin (efecto cronotrpico e inotrpico). Las indicaciones de la atropina en la PCR, se reducen a la prevencin y
tratamiento de la bradicardia sintomtica vagal y al BAV completo.
Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis cada 3-5 min segn efecto. Si
se emplea en perfusin, comenzar con dosis bajas para
aumentar segn respuesta.
Atropina 0,02 mg/kg. Dosis mnima = 0,1 mg (para evitar bradicardia paradjica) y mx. = 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescentes. Puede repetirse la dosis a los 5 min hasta dosis
total de 1 mg en el nio y, de 2 mg en el adolescente.

67

Causas subyacentes
Si no existe recuperacin tras reiteradas dosis, la situacin debe
ser valorada en su conjunto intentando relacionar el hecho con
las circunstancias del paciente (anamnesis por otro miembro del
equipo).
Relacionadas con la tcnica: ventilacin ineficaz (fallo de bolsa, mascarilla, tubo ET, etc.), fallo de la fuente/conexin de
oxgeno. Va venosa inoperante.
Relacionadas con el paciente: intoxicacin en curso (digital,
betabloqueantes, etc.), hipotermia, hemo-neumotrax, alteraciones electrolticas diversas, miocarditis, lesiones cardiacas, BAV completo refractario, etc.

Alternativas farmacolgicas
Si la bradicardia persiste o responde slo transitoriamente y no
est en situacin de PCR, considerar:
Perfusin de adrenalina a partir de 0,1g/kg/min, en dosis
creciente segn respuesta.
Perfusin de isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min. Especialmente indicada en casos de bloqueo AV en dosis creciente segn respuesta y, mientras se instala el marcapasos.
Existe riesgo de arritmias severas si se sobrepasa la dosis
mnima efectiva. Valorar situacin de base, evitar alcalosis (bicarbonato, hiperventilacin), atencin a desrdenes
electrolticos coexistentes (hipo-hipercalcemia, hipokaliemia, etc.).

Pueden utilizarse marcapasos endocavitarios, transtorcicos o


transcutneos, stos ltimos ms utilizados en PCR. El marcapasos endocavitario es slo til en los casos de BAV completo o disfuncin del nodo sinusal refractario al tratamiento farmacolgico.
Electrodos:
Negativo (colocar en la parte anterior del trax, sobre el esternn).
Positivo (colocar en la espalda y si no es posible en la regin
infraclavicular derecha).
Puede programarse en ventricular fijo asincrnico o mejor en VVI
(inhibicin ventricular).

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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12
Deben utilizarse electrodos pequeos en los menores de 15
kg (mayor intensidad para captura), y de adultos en mayores de
15 kg.
Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

Notas

68

Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.


Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin 2006; 6: 79-121.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric
Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-291.
Udo K Lindner, Dale B. Dubin Introduccin a la Electrocardiografa
6 Edicin. 1996.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 69

Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso 13


RCP
AVANZADA EN
CURSO

FIBRILACIN DETECTADA
O SOSPECHADA

DESFIBRILADOR DISPONIBLE

NO

VALORAR GOLPE
PRECORDIAL

NO

16

NO

EFECTIVO?

RCP

08
RCP

DESFIBRILAR
RCP 2 MIN:
OPTIMIZAR VENTILACIN
OXIGENAR, INTUBAR
VA VENOSA O INTRASEA

x2
min.

20
RCP
4 J/K
ESTABILIZAR

COMPROBAR RITMO

NUEVO RITMO

ACEPTABLE

DIAGNSTICO ARRITMIAS
4 J/K
x2
min.

DESFIB.
EFECTIVA?

NO

10

INACEPTABLE

RCP

RCP 2 min

NO

PULSO?

COMPROBAR RITMO

NO

DESFIB.
EFECTIVA?

ADRENALINA 0,01 mg/kg IV


o IO 0,1mg/kg VIA
ENDOTRAQUEAL
RCP 2 min
x2
min.

69

S
S

BOLO SSF 20 cc/kg IV


VALORAR: ACIDOSIS, HIPOXIA.
BUSCAR COMPLICACIN Y/O
FACTORES AADIDOS
4 J/K

4 J/K

COMPROBAR RITMO

DESFIB.
EFECTIVA?
S

POSIBLE AESP

NO

RCP 2 min

DESFIB.
EFECTIVA?

NO

COMPROBAR RITMO
TRATAMIENTO ESPECFICO
DE LA ARRITMIA

AMIODARONA 5mg/kg IV-IO


x2
min.

11
RCP

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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13
Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

70

Fibrilacin ventricular (ver Fig.)


Se trata de un ritmo ventricular (QRS ancho) desorganizado y
sin pulso arterial palpable.
Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular organizado y
rpido, pero sin pulso arterial central palpable.

Valorar golpe precordial


Si se detecta una fibrilacin ventricular (FV) en ECG o se sospecha (por los antecedentes del paciente o el mecanismo lesional,
como por ejem., electrocucin), y no se dispone de desfibrilador, se puede dar un golpe seco con el puo cerrado en la regin
precordial, la energa desarrollada no equivale a una descarga
pero en ocasiones ha mostrado ser efectiva.

Desfibrilar (ver tambin tcnica en el protocolo n 16)


Usar palas adecuadas: grandes para nios mayores de 10 kg
y palas pequeas para menores de 10 kg o 1 ao. Si no se
dispone de palas pequeas, pueden usarse las grandes lo suficientemente separadas o colocando una en la parte anterior del
trax (pala pex) y la otra en la parte posterior (pala esternn).
Poner pasta conductora Evitar mojar las palas con SSF o pas-

ta de ecografa Equipo en asincrnico Colocar las palas


correctamente: en pex e infraclavicular Cargar desfibrilador
Avisar al personal Presionar los botones de descarga de
ambas palas a la vez Verificar que se ha producido la descarga (lnea isoelctrica, movimientos musculoesquelticos).

Algorit. 6-21 (31-108 p)

71

28/9/10

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Pgina 71

Iniciar RCP
Iniciar RCP inmediatamente tras la 1 descarga de 4 J/kg sin
comprobar el ritmo en el monitor ni el pulso. Empezar dando
masaje. Conseguir IOT en menos de 30 segundos.
RCP durante 2 min
No suspender maniobras de RCP durante estos 2 minutos si
aparece ritmo en el monitor, salvo que se acompae de la recu-

Medicamento

Presentacin

Adrenalina

1 vial =1 cc =1 mg
1 cc =1 mg

Atropina

Dosis de adrenalina
Dar dosis de adrenalina y segn la respuesta obtenida, continuar con la secuencia de administracin de los frmacos (y desfibrilaciones), nada ms comprobar el ritmo en el monitor e inmediatamente antes de dar la descarga.

Dosis mg/kg (IV/IO)

Dilucin

cc de la dilucin a administrar
(IV/IO)

IV/IC/ET

0,01 mg/kg

1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 0,1 mg

0,1

1 vial = 1 cc = 1mg
1 cc = 1 mg

IV/IO/ET

Inicial 0,01-0,03 mg/kg


1 cc en 9 cc SSF
Mnimo = 0,1 mg total/dosis 1cc = 0,1mg
Mx.: 1 mg total
(2 mg adolescentes)

0,1-0,3 cc/kg

Lidocana 1%

1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg

IV/IO/ET

Dosis inicial 1 mg/kg


Mximo total= 5 mg/kg

1 cc en 9 cc SSF
1 cc = 1 mg

1 cc/kg
No diluir en mayores de 10 kg
Dosis = 0,1 cc/kg sin diluir

Amiodarona

1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg

IV/IO

Dosis inicial 5 mg/kg


Mximo total 2-3 dosis
(15 mg total)

Administrar en bolo
rpido en la FV/TV

No es preciso diluir

Procainamida

1 vial = 1.000 mg =10 cc


1 cc = 100 mg

IV/IO

Dosis Inicial 15 mg/kg


en 30-60 min

Administrar lento

Recomendable diluir. No emplear


conjuntamente con amiodarona

IV/IO

Dosis inicial 25-50 mg/kg


en 10-20 min. Mx. dosis 2 g

Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq


de magnesio =10 cc

Va

peracin de signos vitales. Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus de la descarga del desfibrilador.

cc/kg

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Amiodarona
Si no se dispone de amiodarona se utilizar como alternativa la
lidocana a dosis de 1 mg/kg (ver tabla).

13
Ritmo aceptable
Presencia de un ritmo organizado con actividad hemodinmica
apreciable (pulso palpable).

Bibliografa recomendada

72

FV o TV sin pulso refractarias


A partir de este momento si persiste la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso, se contina con la secuencia: adrenalina/amiodarona Descarga 2 minutos RCP. Los
frmacos deben ser administrados justo antes de la descarga
elctrica.
Valorar factores relacionados con la FV/TV
Si existe FV persistente, comprobar la posible existencia de causas tratables (ver Tabla).
Inicialmente comenzar comprobando que el paciente se encuentra correctamente intubado y ventilado, que el masaje es efectivo, que est correctamente monitorizado, que la va canalizada est permeable (atencin IO y perifricas). Luego valorar otras
causas como acidosis persistente, hipoglucemia, alteraciones
hidroelectrolticas, etc.
Si la situacin del paciente lo permite, valorar extraccin de sangre para gasometra, hemograma, bioqumica, etc.

Atkins DL, Jorgenson DB. Attenuated pediatric electrode pads for


automated external defibrillator use in children. Resuscitation 2005;
66: 31-7.
Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.
Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Garca C, Rodrguez Domnguez P, Carrillo A, Belln JM. Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children Pediatric defibrillation after cardiac arrest: initial
response and outcome. Crit Care 2006; 10(4): R113.
Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg MD, Berg
RA; American Heart Association National Registry of CPR Investigators. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children. N Engl
J Med 2006; 354 (22): 2328-39.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 73

Algunas causas reversibles de FV persistente


Situacin

Posible mecanismo

Aspecto a revisar

Hipoxia

- Fallo en la oxigenacin
- Neumotrax a tensin
- Alteraciones pulmonares masivas y difusas
- Alteraciones en el transporte de O2
- Anemia importante

- Fallo en el suministro de oxgeno


- Desconexin de la fuente de oxgeno
- Valorar posibilidad de puncin evacuacin
- Posibilidad de fugas
- Extubacin o tubo desplazado
- Mala ventilacin
- Fuga alrededor del TET (rotura manguito)
- Hemoglobinas anormales
- Hemolisis masiva
- Intoxicacin por cianuro

Hipovolemia

- Hemorragia
- Tercer espacio
- Quemaduras
- Politrauma

- Distensin abdominal
- Hemorragia externa (amputaciones)
- Hemorragia interna (fractura, bazo, etc.)

Hipotermia

- Inmersin en agua fra


- Evaporacin
- Hipotermia central

- Secado del paciente mojado


- Abrigo del paciente
- Fuente de calor
- Posibles txicos (alcohol, etc.)

Hiper/hipokaliemia

- Prdidas masivas
- Rabdomiolisis
- Sndrome de aplastamiento
- Hiperplasia suprarrenal

- Ionograma
- pH y gases
- Estudios analticos

/
73

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 74

13
Algunas causas reversibles de FV persistente (continuacin)
Situacin

Posible mecanismo

Aspecto a revisar

Taponamiento cardiaco

- Lesiones cardiacas
- Derrame o pericarditis
- Politrauma

- Valorar posibilidad de puncin evacuacin

Txicos

- Intox. por antidepresivos tricclicos


- Intox. por digital
- Otras drogas

- Reconsiderar anamnesis

Tromboembolismo

- Embolia pulmonar
- Embolia grasa

- Cambios previos en ECG


- Factores de riesgo

Notas

74

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Pgina 75

Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) (complejos estrechos)


10

MONITORIZACIN

TAQUICARDIA DETECTADA

RCP

14

TIPO DE
QRS

ESTRECHOS < 0,08 seg.

ANCHOS-ABERRANTES
QRS > 0,08 seg.

15
RCP

ESTRECHOS NORMALES

INESTABLE

VA
DISPONIBLE

ESTABLE?

MANIOBRAS
VAGALES

PROBABLE TPSV

ESTABLE

SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR

NO

EFECTIVAS

EFECTIVAS
ESTABILIZAR

50

VALORAR SEDACIN

Sedoanalgesia

RCP

EFECTIVAS

EFECTIVA?

ESTABLE

AVISO AL CARDILOGO

2 J/K
S

ESTABLE?

NO

NO EFECTIVAS
ESTABILIZAR

2 Y 3
ADENOSINA
O ATP

VALORAR AMIODARONA

0,5-1 J/K
S

NO EFECTIVAS

NO EFECTIVAS

20

CARDIOVERSIN
ADENOSINA
O ATP

ADENOSINA
O ATP

NO EFECTIVAS

EFECTIVA?

NO

INESTABLE

AVISO CARDILOGO
AMIODARONA 5 mg/kg
PROCAINAMIDA 15 mg/kg

20
2 J/K

RCP
S

75

EFECTIVA?

NO

EFECTIVA?

NO

INGRESO CIP VALORAR


SOBREESTIMULACIN
CON MARCAPASOS

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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14
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (complejos estrechos)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

Monitorizacin
Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en
este caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe
estar colocada en posicin DERIV, para que registre el ECG
desde los electrodos. El abordaje comn al manejo de todas
ellas es: asegurar va area, ventilacin y circulacin Tratar
las posibles causas (4H + 4T) Consulta precoz con el especialista.

Tipo de QRS (estrechos normales)


Son complejos QRS de duracin menor de 0,08 segundos. Su
morfologa es ms parecida a un complejo normal. Suelen estar
originados en la zona supraventricular.

TPSV

76

Paciente estable vs. inestable


Pacientes estables: se entiende por tal un paciente con sensorio conservado, perfusin aceptable, pulso palpable.

En los pacientes estables debe descartarse que se trate de


una taquicardia sinusal (ver Tabla), generalmente debida a
algn problema de fondo, el cual debe ser tratado previamente a cualquier decisin: sedacin, si agitacin; analgesia si
dolor; fluidoterapia si hipovolemia; antitrmicos si fiebre, etc.
Secuencia de manejo general en estables: Maniobras
vagales Adenosina Otras medidas: amiodarona/procainamida cardioversin.
Pacientes inestables: la inestabilidad hemodinmica implica
deterioro progresivo de una serie de parmetros: FC (bradicardizacin); Pulso (prdida del pulso perifrico y luego central); Perfusin perifrica (relleno capilar > 2-5 seg); TA (hipotensin); Nivel de conciencia (desde consciente, obnubilado a coma). Puede cursar con signos evidentes de bajo gasto, mala perfusin tisular, dolor torcico, disnea.
Secuencia de manejo general en inestables: Cardioversin
Otras medidas: adenosina/ATP amiodarona/procainamida.

Va disponible
Solo si la va ya est operativa debe probarse esta opcin, si el
paciente se encuentra inestable, no se debe perder tiempo intentando la va, pasar a cardioversin inmediatamente.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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12:18

Pgina 77

Diagnstico de las taquicardias QRS estrecho


Tamao QRS
Ondas P
Frecuencia cardiaca
Intervalo RR
Repercusin hemodinmica

77

Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular no sinusal (TSV)

QRS estrecho
Presentes
Vara con la actividad
Lactantes < 220 lpm/nios < 180 lpm
RR variable con PR constante
No suele producirla

QRS estrecho generalmente (excepto conduccin aberrante)


Ausentes/anormales
No vara con la actividad. Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes > 220 lpm/Nios > 180 lpm
RR constante/RR variable
Puede producirla (depende de FC, tiempo, situacin basal)

Sincronizar desfibrilador
Pulsar la tecla SYNC, se iniciar un parpadeo de la luz de la
misma, al tiempo que se visualizar en la pantalla del monitor
una marca vertical coincidiendo con cada QRS detectado. Para
efectuar la cardioversin, cargar la energa necesaria (0,5-1 Jul/K
en el primero) y descargar siguiendo los mismos pasos que en
la desfibrilacin (ver algoritmo n 16).
Sedacin: ante un paciente consciente que requiere cardioversin, se aconseja sedacin previa a la descarga sincronizada.
La sedacin no es necesaria en nios en coma profundo, ni para
las maniobras de IOT realizadas durante la RCP en PCR (ver
algoritmo Sedoanalgesia).
Cardioversin sincronizada
Dar una primera descarga de 0,5-1 J/kg, seguida si no responde de una segunda a 2 J/kg. Tras este segundo choque, si

fracasa, es decir, si no recupera su ritmo sinusal basal o un ritmo aceptable, valorar la administracin de drogas antiarrtmicas.
Drogas antiarrtmicas
Valorar amiodarona o procainamida antes de una tercera cardioversin (ver Tabla). No emplear simultneamente ambas drogas, porque su combinacin aumenta el riesgo de hipotensin
y arritmias ventriculares.

Maniobras vagales
Paos helados (o hielo) aplicados en cara, estimulacin del vmito, masaje carotdeo y si fallan, administar adenosina o ATP.

Adenosina/ATP
Si las maniobras vagales no son efectivas, administrar una
dosis de adenosina o ATP, si falla, administrar una segunda
e incluso una tercera dosis de adenosina o ATP (ver Tabla). Si
tras la tercera dosis sigue sin resolverse la taquicardia y el

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

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Pgina 78

14
Medicamento

Presentacin

Adenosina

Adenocor
(1 vial = 6 mg = 2 cc)
1 cc = 3 mg
Adenoscn
(1 vial = 30 mg = 10 cc)
1 cc = 3 mg

ATP

Atepodn
1 vial = 100 mg = 10 cc
1 cc = 10 mg

Amiodarona

Trangorex
1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg

Procainamida

Va
IV/IO

IV/IO

IV/IO

Biocoryl
1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO
1 cc = 100 mg

Dosis mg/kg

Dilucin

1 dosis: 0,1 mg/kg


Mximo dosis 6 mg
2 y 3 dosis: 0,2 mg/kg
Mximo dosis 12 mg

Administrar en bolo IV
rpido, seguida de un
bolo de suero fisiolgico

1 dosis: 0,3 mg/kg


2 dosis: 0,6 mg/kg
3 dosis 1 mg/kg

Administrar en bolo IV
rpido, seguida de un bolo
de suero fisiolgico

Dosis inicial 5 mg/kg


Mximo total 2-3 dosis
(15 mg total)

Bibliografa recomendada
-

78

No es preciso diluir

Dosis inicial 15 mg/kg en 30-60 min

paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin elctrica. Si el paciente permanece estable valorar amiodarona.

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.

Comentarios

No emplear
simultneamente con
la amiodarona

Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed;
2006.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 79

Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
10
RCP

TAQUICARDIA DETECTADA

MONITORIZACIN

TIPO DE
QRS

ANCHOS-ABERRANTES
QRS > 0,08 seg.

PACIENTE
ESTABLE?

INESTABLE

NO

RCP EN
CURSO?

ESTABLE

TPSV
CONDUC.
ABERRANTE?

RCP

MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA

NO
NO
CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA

RCP

14

ESTRECHOS < 0,08 seg.

08

50

EFECTIVO?

AMIODARONA 5 mg/kg
O PROCAINAMIDA 15 mg/kg

Sedoanalgesia

ESTABILIZAR

VA VENOSA
0,5-1 J/K

09

EFECTIVA?

NO

EFECTIVO?

NO

RCP
AVISO A CARDILOGO
OTROS ANTIARRTMICAS

2 J/K
S

20
RCP

EFECTIVA?

NO

ESTABILIZAR
EFECTIVO?

DROGAS
ANTIARRTMICAS

EFECTIVA?

14
NO

79

15

NO

VALORAR CAUSAS
DE FRACASO

CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA

RCP

16
RCP

20
RCP

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

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Pgina 80

15
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

80

Monitorizacin
Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en este
caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe estar
en posicin DERIV.

pulso, frecuencia cardiaca, perfusin perifrica, relleno capilar,


tensin arterial y nivel de consciencia.

Cardioversin sincronizada
Para realizar cardioversin hay que colocar el monitor en sincrnico (tecla "SINC"). Al operar en este modo, la luz (o la tecla segn
el modelo) debe parpadear con cada QRS sensado, indicando
que el sistema est captando la seal. Al mismo tiempo, aparecer un punto luminoso en la zona descendente del QRS de la
pantalla del monitor. A partir de este momento, se proceder a
cargar la dosis de energa: comenzar con 0,5-1 Julios/kg y
aumentar hasta 2 Julios/kg si no es efectivo. El procedimiento
debe realizarse, a ser posible, siempre bajo sedacin (midazolam, propofol etc.) (ver protocolo n 50, Sedoanalgesia RCP).

Cardioversin efectiva
Si la primera descarga es efectiva y conseguimos controlar la
arritmia, pasamos a aplicar cuidados de estabilizacin segn
protocolo n 20, RCP. Si no es efectivo, se aplicar una segunda descarga en este caso de 2 J/kg. Antes de dar la segunda
descarga comprobar que el monitor est en SINCRNICO, ya
que algunos monitores regresan automticamente a asincrni-

Tipo de QRS
Son complejos QRS > de 0,08 segundos. Su morfologa es ms
tosca que el complejo normal, aspecto aberrante. Suelen estar
originados en el ventrculo; aunque en nios la taquicardia de QRS
ancho es ms probable que sea de origen supraventricular con
conduccin aberrante, que de origen estrictamente ventricular.

Valoracin del grado de estabilidad del paciente


Determinar la estabilidad hemodinmica del paciente mediante
valoracin de los siguientes parmetros: presencia y calidad del

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

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Pgina 81

co tras la descarga como medida de seguridad, por si la cardioversin produjese una FV.

81

Drogas antiarrtmicas
Amiodarona: 5 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos, si no es
efectiva puede repetirse la dosis sin pasar de 15 mg/kg. Suspender el tratamiento si aparece bradicardia, hipotensin o
taquicardia en torsades de pointes
Procainamida: 15 mg/kg IV a pasar en 30-60 minutos. Suspender el tratamiento si se produce un ensanchamiento del
QRS mayor al 50% del basal, o se produce hipotensin.
No usar al mismo tiempo que amiodarona.
Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos. La dosis mxima es de 2 gramos. Indicacin: taquicardia en Torsades de Pointes.

Paciente estable
En taquicardia con complejo ancho, paciente estable o mnimamente afectado. Si consideramos que se trata de QRS anchos
de origen supraventricular con conduccin aberrante y, no de
origen ventricular y el paciente est estable, puede ensayarse
tratamiento con maniobras vagales y adenosina.

Causas de fracaso
Ante el fracaso del tratamiento, pensar en posibles causas de la
taquiarritmia (intoxicaciones por digital, antidepresivos tricclicos,
teofilina, salicilatos, nicotina, cocana, anfetaminas, etc. o alteraciones electrolticas como: hiperpotasemia, hipomagnesemia,
etc.) y corregir la causa.

Medicamento

Presentacin

Va

Dosis mg/kg

Dilucin

Comentarios

Amiodarona

1 vial = 150 mg = 3 cc
1 cc = 50 mg

IV/IO

Dosis inicial 5 mg/kg


Mximo total 2-3 dosis
(15 mg total)

Administrar en bolo
rpido en la FV/TV

No es preciso diluir

Procainamida

1 vial = 1.000 mg =10 cc


1 cc = 100 mg

IV/IO

Dosis inicial 15 mg/kg


en 30-60 min

Administrar lento

Recomendable diluir.
No emplear conjuntamente
con amiodarona

Sulfato de magnesio

1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq


de magnesio =10 cc

IV/IO

Dosis Inicial 25-50 mg/kg


en 10-20 min. Mx. dosis 2 g

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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15
Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.

Notas

82

Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67:157-341.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin
10

ARRITMIA SUSCEPTIBLE
DE TRATAMIENTO ELCTRICO

RCP

NECESIDAD
DE RCP?

NO

CARDIOVERSIN

INICIAR O MANTENER RCP

VA VENOSA: PREPARAR
MATERIAL RCP

ECG
VALORABLE?

50

SEDOANALGESIA

NO

Sedoanalgesia

SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR

SUSCEPTIBLE DE
CARDIOVERSIN

TIPO DE
RITMO?

ELEGIR TAMAO PALAS Y


PONER PASTA CONDUCTORA

SUSCEPTIBLE DE
DESFIBRILACIN
TECLA EN ASINCRNICO
(POR DEFECTO)

CARGAR DOSIS Y AVISAR


ELEGIR TAMAO DE PALAS
PONER PASTA CONDUCTORA

COLOCAR EN POSICIN

CARGAR DOSIS Y AVISAR

DESCARGAR 0,5-1 J/K

REVISAR DESFIBRILADOR
NO; NO SE REGISTRA
NINGUNA MODIFICACIN
ECG

EFECTIVA?

S; SE REGISTRA BREVE
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EN EL ECG

VALORAR PULSO
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
ESPECFICO DE LA ARRITMIA

NO TIENE PULSO

83

10
RCP

MANTENER RCP Y DIAG. Y


TRATAMIENTO ARRITMIA

RITMO
EFICAZ?

REVISAR DESFIBRILADOR
Y PACIENTE
INICIAR O MANTENER RCP
NO; NO SE REGISTRA
NINGUNA MODIFICACIN
ECG

DESCARGAR 4 J/K

DESCARGA
REALIZADA?

S; SE REGISTRA BREVE
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EN EL ECG

S TIENE PULSO
ESTABILIZAR

COLOCAR EN POSICIN

20
RCP

MONITORIZAR
ADECUADAMENTE

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Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin
S. Garca Garca, M.E. Martn Maldonado, M. Rubio Snchez-Tirado

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Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico


En el curso de la RCP, como resultado de las maniobras de reanimacin o ya de entrada, pueden aparecer diversos ritmos electrocardiogrficos, sobre los que debe decidirse si son tratables con
tratamiento elctrico o no. La fibrilacin ventricular (FV) es causa
muy rara de parada en < 1 ao (excepto en el accidente elctrico,
cardiopatas y alteraciones electrolticas). Su incidencia aumenta
con la edad hasta 19% en nios y adolescentes. Adems, se puede presentar hasta en un 25% de los casos como ritmo de salida durante la RCP. La FV es la arritmia con mayor posibilidad de
supervivencia, si se trata con prontitud y adecuadamente.
Posicin para cardioversin vs. desfibrilacin
Desfibrilacin: situacin del desfibrilador no sincronizado
Los ritmos desfibribilables (FV/TV sin pulso), requieren conectar el desfibrilador en situacin no sincronizado a palas. sta
es la posicin que por defecto adopta el desfibrilador inmediatamente cuando se conecta. La descarga se producir al
instante en cuanto se pulsen los botones de descarga.
Cardioversin: situacin del desfibrilador sincronizado. Los
ritmos susceptibles de cardioversin (Taquicardia de QRS

Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico


Tipo de arritmia
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Taquicardia ventricular con pulso
Taquicardia parox. supraventricular
Taquicardia inestable

Desfibrilacin

Cardioversin

x
x
x
x
x

estrecho inestable/taquicardia de QRS ancho con conduccin aberrante inestable), requieren conectar el desfibrilador
en sincronizado a derivaciones. Esto se logra pulsando la
tecla SYNC, la cual parpadear con cada QRS, indicando
que el sistema percibe cada complejo, mientras que en la
pantalla cada QRS aparece sealado por una lnea vertical. Al pulsar la descarga el sistema sincronizado retrasa
la descarga si casualmente sta coincidiese con la fase vulnerable del QRS, para evitar la entrada en FV que producira esta situacin.
La descarga elctrica produce una despolarizacin simultnea de todas las fibras miocrdicas, que gracias a su

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carcter de generar contraccin automticamente, los


focos que se contraen con mayor frecuencia (habitualmente los focos altos) tomarn el mando del ritmo cardiaco.

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Secuencia del proceso de desfibrilacin-cardioversin


1. Lubricar las palas del desfibrilador. Evitar que contacten
entre s, conviene limpiar la zona para romper posibles puentes de contacto entra las palas, tales como manchas de
sangre, pasta conductora, superficie cutnea empapada
en suero o sudor, contacto directo entre ambas palas (palas
demasiado grandes). Retirar ropa, vendajes etc. las palas
deben contactar directamente con la piel.
2. Elegir el modo de trabajo asincrnico (no sincronizado) o sincronizado segn proceda (ver punto ). Si no se modifica
nada, el aparato funcionar por defecto en asincrnico.
3. Seleccionar tamao de palas: palas grandes (8-10 cm dimetro) en nios > 1 ao o >10 kg. Palas pequeas (4,5 cm
dimetro) en nios < 1 ao o < 10 kg.
4. Colocacin de palas: presionar con firmeza contra el trax
para obtener buen contacto, una en zona infraclavicular
derecha y la otra en el pex (cada pala esta rotulada con
su posicin). En caso de imposibilidad de colocar las palas
en zona anterior (por ejem., grandes lesiones en trax), se
puede intentar su colocacin anterior y posterior (paciente en decbito lateral, atencin al cuello al movilizar.

5. Cargar a 4 J/kg (o 0,5 J/kg si se pretende cardioversin).


Seleccionar en el dosmetro la cantidad necesaria, redondear al alza si la cantidad exacta no est indicada expresamente, pulsar la tecla CHARGE, o sobre el botn de carga que
existe en las palas, en ese momento sonar un pitido (al tiempo que se inicia el registro grfico), indicando que el aparato est listo para descargar.
6. Aviso antes de la descarga y separacin del paciente de todo
el personal reanimador y comprobar de nuevo en el monitor que persiste la FV/TVSP (el ritmo no ha cambiado).
7. Apretar simultneamente los botones de ambas palas: la
descarga del desfibrilador se percibe porque deja de pitar y
suena un chasquido.
8. Verificar descarga: el paciente sufre una contractura muscular que produce un pequeo salto sobre la superficie de
la camilla. Si la descarga ha sido recibida por el paciente, se
producir una lnea isoelctrica de algunos segundos de
duracin, visible en el ECG, indicando que el msculo cardiaco se ha despolarizado.
9. En caso de desfibrilacin reiniciar inmediatamente RCP y
tras 2 min comprobar el ritmo en el monitor. A continuacin,
se debe valorar el nuevo ritmo y la posible existencia de pulso central.
Los desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los
de onda monofsica, entregando menos energa y provocando menor disfuncin miocrdica.

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No hay modificacin en el ECG tras la descarga


Este hecho indica que por cualquier razn, la energa supuestamente descargada, no ha llegado a ser recibida por el paciente y su ECG no se ha modificado, hecho muy diferente a si el
paciente recibi la descarga (asistolia observada) pero sta no
pudo controlar el ritmo de base, reapareciendo este tras el perodo de asistolia (descarga recibida pero ineficaz).
Secuencia de actuacin en caso de descarga no recibida:
no interrumpir RCP si estaba en curso revisar el desfibrilador y valorar que efectivamente se ha descargado (dosmero a 0) verificar la conexin de las palas comprobar que las superficies de contacto (puentes o resistencia local elevada) estn libres verificar que se ha puesto suficiente pasta repetir la descarga con la misma dosis
(o ms elevada si resistencia en piel es muy alta, ver ms
abajo).
La resistencia en piel puede estar muy elevada, en caso
de: edema importante, obesidad extrema, anasarca, quemaduras cutneas con amplia zona necrtica, cicatrices
hipertrficas, vendaje o film de plstico, etc. Si se puede
retirar el obstculo debe hacerse, si no es posible, buscar posicin antero-posterior de las palas, asegurando que
el contacto es de calidad. Si no es posible (obesidad extrema o edema importante), elevar dosis de descarga (duplicar en cada paso) hasta obtener pruebas de que efectiva-

mente se ha recibido la energa (asistolia observada en el


ECG).

S se observan modificaciones en el ECG tras la descarga


Tras efectuarse la descarga, el ECG ha mostrado asistolia, pero
persiste el ritmo de base.
Secuencia de actuacin en caso de descarga recibida pero
ineficaz: no interrumpir RCP si estaba en curso descartar posibles causas de refractariedad (4H + 4T) con exploracin fsica y pruebas de laboratorio si fuese posible no
aumentar la dosis ya que sta ha sido efectiva (asistolia
demostrada) pero incapaz de solucionar el problema de base
(acidosis, txico, hipoxia, etc.) considerar tratamiento efectivo del problema.

Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.

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Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I)


REVISIN DEL MATERIAL
Y ESCENARIO
RECIN NACIDO
CRITERIOS DE VALORACIN

LQUIDO AMNITICO
CON MECONIO VISIBLE

1. LQUIDO CLARO
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TRMINO

NINGUNO ALTERADO

APNEA
HIPOTONA
DIF. RESPIR.
FC < 100?

CALENTAR, SECAR
RESULTADO
VALORACIN

CUMPLE LOS 5 CRITERIOS

primeros
30 sg
postparto

ASPIRAR BOCA, NARIZ


NO ASPIRAR TRQUEA
OBSERVACIN Y CUIDADOS
DE RUTINA, ASPIRAR
CONTENIDO GSTRICO

INCUMPLE ALGUNO

CUIDADOS DE RUTINA

PRETRMINO

ALGUNO ALTERADO
CALENTAR, PERO EVITAR
SECAR Y ESTIMULAR

1 min
post
parto

LARINGOSCOPIA DIRECTA
ASPIRAR HIPOFARINGE
INTUBACIN Y ASPIRACIN
TRAQUEAL EN RETIRADA

NO

NO

SALE
MECONIO?

REANIMACIN DEL RNBPN

19

NO

RCP
ADECUADOS

87

TONO
RESPIRACIN
CIANOSIS

LQUIDO
TEIDO
MECONIO

S
S

NO ADECUADOS
REANIMACIN DEL RNT

CALENTAR, SECAR
REPOSICIONAR

18
RCP

RECUPERA?

NO

17

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Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado

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Revisin del material y escenario


Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el material necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correctamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxmetro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire,
mezclador de gases, aspirador, etc.) (ver Tabla), comprobar que
la temperatura del paritorio es la adecuada (25 C) y que no hay
corrientes de aire. Tener encendida una fuente de calor (temperatura > 20 C) y toallas calientes.
El personal sanitario debe emplear guantes y otras medidas de
proteccin adecuadas, en funcin del riesgo relacionado con el
paciente.

Criterios para la valoracin inicial del recin nacido (RN)


La valoracin debe realizarse en los primeros 30 sg y debe repetirse a intervalos de 30 sg durante el tiempo que dura la reanimacin. Los siguientes parmetros deben ser valorados de forma simultnea:
Respiracin: tras el llanto inicial el RN debe mantener una
respiracin regular, suficiente para conseguir un color y una
FC adecuadas (>100 lpm). Si se observa apnea o gasping
debe procederse con apoyo ventilatorio de inmediato.

Frecuencia cardiaca: el pulso puede tomarse en la base del


cordn umbilical o mediante auscultacin (preferible si dudas
en la palpacin). La FC debe mantenerse estable y por encima de 100 lpm. El aumento de la FC es una buena medida de la efectividad de las maniobras.
Color: un RN normal adecuadamente calentado, presentar un aspecto sonrosado sin necesidad de oxgeno.
Si la temperatura ambiente es baja o incluso en los primeros momentos de la estabilizacin inicial (incluso aunque el RN sea normal), podra presentar cianosis perifrica (pies y manos) y ser falsamente valorado. La palidez puede ser debida a anemia, hipotermia, hipovolemia,
acidosis, entre otros.
Para que la valoracin inicial se considere adecuada debern
cumplirse todos los cinco criterios: lquido claro; buena respiracin y/o llanto; buen tono muscular; buen color (o SpO2); recin
nacido a trmino.

Cuidados de rutina en el RNT


Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cordn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar, ofrecer contacto fsico con la madre en ambiente trmicamen-

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Material para reanimacin neonatal


Cuna de calor radiante u otra fuente de calor
- Fuente de luz
- Fuente de oxgeno con medidor de flujo
- Aspirador con manmetro de presin
- Reloj
Equipo de succin y ventilacin
- Sondas de aspiracin (5, 6, 8, 10,12 y 14 Fr)
- Bolsas autoinflables de 250-500 ml
- Mascarillas faciales de diferentes tamaos
- Laringoscopio con pala recta del n 0 y 1
- Tubos endotraqueales del n: 2,5; 3; 3,5 y 4 mm
- Tubos con conexin para aspiracin (si meconio)
- Cnulas orofarngeas del n 00 y 0
- Opcional: Gua para intubacin y Restn
Ventilador manual o automtico
Mascarilla larngea
Equipo para canalizacin de vasos umbilicales
- Catteres umbilicales de 3,5 y 5 Fr

89

- Bistur, pinzas, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml)


- Llave de 3 pasos
Medicacin
- Adrenalina (diluir al 1:10.000 con SSF)
- Bicarbonato (diluir al 50% con agua bidestilada)
- Naloxona
- Expansores de volumen (SSF, Ringer lactato)
- Glucosa (5-10%)
Varios
- Guantes y material de proteccin para el
personal sanitario
- Tijeras, esparadrapo, gasas estriles y agujas
- Sondas gstricas de 5 y 8 Fr
- Bombillas y pilas de repuesto para el
laringoscopio
- Estetoscopio
- Pulsioxmetro
- Monitor ECG y capngrafo (opcionales)

te adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o


sustancia depresora, esperar a que la madre est completamente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.

Test de Apgar al minuto ( 7) y a los


5 minutos. Sangre del cordn, gasometra (SaO2 > 95% con aire), identificacin (registro y pulsera).
Analtica en sangre de cordn: grupo sanguneo y Coombs directo en
los siguientes casos:
- Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirecto positivo.
- Todos los RN con ictericia en las
primeras 24 h de vida.
- Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftlmica de eritromicina 0,5% (o
terramicina). Evitar nitrato de plata
por irritacin y la solucin de povidona por el contacto con yodo.
Cuidados del cordn: clorhexidina
0,05% en el cordn. Evitar povidona
yodada.

Meconio visible en lquido amnitico


Actualmente no se considera una ventaja significativa proceder
a la aspiracin oro-nasofarngea antes de completar el perodo
expulsivo.

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Si el RN con lquido teido muestra buena vitalidad, con todas las
constantes en situacin adecuada,
se puede aspirar suavemente la va
respiratoria alta, pero no es necesario aspirar trquea.
Si por el contrario, el RN muestra alguna alteracin, debe ser
posicionado en lugar con temperatura adecuada. Evitar secado y
estimulacin (para no provocar
aspiracin al iniciar el llanto).

Test de Apgar
Parmetro/puntuacin

Frecuencia cardiaca

Ausente

< 100 lpm

> 100 lpm

Movimientos respiratorios

Ausente

Jadeante o irregular

Regular, llanto fuerte

Tono muscular

Flcido

Cierta flexin de
extremidades

Bien flexionadas, activo

Respuesta estmulos

No

Hace muecas

Llora o tose

Color

Plido/Ciantico

Cuerpo rosado.
Extremidades cianticas

Rosado

Aspiracin
Intubar bajo laringoscopia directa y aspirar la trquea (tubo conectado a aspirador). Aspirar mientras se retira el tubo y repetir hasta que no salga meconio (unas 2-3 veces). Si no recupera, iniciar RCP. Los pacientes con buena respuesta deben ser sometidos a aspiracin del contenido gstrico y controlados posteriormente.

Bibliografa recomendada
-

90

Burn E, Aguayo J y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.

Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.


Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005;112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005. Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
suppl/IV-188).
Moro M y Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html
Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.

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Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino


FC < 60 LPM

RECIN NACIDO
A TRMINO

2 min
post
parto

VALORACIN INICIAL

FC > 60 LPM

1. LQUIDO CLARO
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TRMINO

CUMPLE LOS 5 CRITERIOS

RESULTADO
VALORACIN

CUIDADOS DE RUTINA
Y VIGILANCIA

SUSPENDER MASAJE
PROVISIONALMENTE Y
VALORAR

VALORAR
COLOR

VALORAR
RESPIRACIN

CONTINUAR VENTILACIN
VIGILAR EVOLUCIN

RESPUESTA
MASAJE

1,30 sg
post
parto

MASAJE CARDIACO +
VENTILACIN PPI + O2
VALORAR EXPASIN DEL
TRAX E INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
1 min
post
parto

COLOR SONROSADO

91

FC > 60 LPM

30 sg
post
parto

APNEA; RESP. EN BOQUEADAS


FC < 100 LPM

COLOR CIANTICO
ADMINISTRAR O2

VA VENOSA
(UMBILICAL PREFERIBLE)
FC < 60 LPM

INCUMPLE ALGUNO

COLOR SONROSADO

VALORAR
COLOR TRAS
O2

CONSIDERAR INCIDENCIAS
RESPUESTA
MASAJE

ADRENALINA IV

POSICIONAR, CALENTAR,
LIMPIAR VA AREA,
SECAR Y ESTIMULAR

RESPIRA Y FC > 100 LPM

18

CIANOSIS PERSISTENTE

FC < 60 LPM

VENTILACIN CON PPI + O2


RESPUESTA
FC
FC > 60 LPM
Pero < 100 LPM

FC > 100 ; VENTILA


SONROSADO

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Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca

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Recin nacido a trmino


RN a trmino es aquel nacido de una gestacin de 36-40 semanas.

Valoracin inicial tras el parto


Nada ms producirse el parto valorar:
Lquido amnitico: si el lquido est teido de meconio ver
protocolo anterior (RCP-17).
Respiracin y llanto: la presencia de llanto vigoroso indica
que el RN respira, valorar adems los movimientos torcicos (presencia, profundidad y simetra).
Tono muscular: la presencia de un RN activo y con miembros en flexin es lo normal. Si est hipotnico sospechar
asfixia.
Color de piel y mucosas: valorar labios, lengua y tronco. Con
frecuencia puede haber cianosis perifrica (manos, pies), sin
que esto implique que haya hipoxemia. Si persiste cianosis
en el tronco, iniciar reanimacin.
Edad gestacional: ya que si no se trata de un RN a trmino,
es ms probable que necesite reanimacin. Ver protocolo
siguiente, RCP 19.

Cuidados de rutina
Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cordn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar con
pao recalentado, limpiar secreciones de la va area superior (puede requerir ligera aspiracin de la VAS), ofrecer
contacto fsico con la madre en ambiente trmicamente
adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o sustancia depresora, esperar a que la madre est completamente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al
RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.
Test de Apgar al minuto ( 7) y a los 5 minutos. Sangre del
cordn, gasometra (SaO2 > 95% con aire), identificacin
(registro y pulsera).
Analtica en sangre de cordn: grupo sanguneo y Coombs
directo en los siguientes casos:
- Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirecto positivo.
- Todos los RN con ictericia en las primeras 24 h de vida.
- Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftlmica de eritromicina 0,5% (o terramicina). Evitar nitrato de plata por irritacin y la solucin de povidona por el contacto con yodo.

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Cuidados del cordn: clorhexidina 0,05% en el cordn. Evitar povidona yodada.

Primeras medidas
Realizar esta primera estabilizacin en 30 segundos.
Colocar al RN en posicin correcta: decbito supino con
cabeza en posicin neutra o en ligera extensin, para ello
colocar una toalla no superior a 2 cm de grosor desde escpulas a regin lumbar.
Situarle bajo una fuente de calor radiante.
Secar con toallas secas y calientes.
Abrigarle cubrindole tambin la cabeza.
Si presenta respiracin espontnea, pero no ventila bien,
aspirar suavemente por este orden: boca, faringe y nariz,
con sonada de 8-10 French. No introducir ms de 5 cm desde los labios. No prolongar ms de 5 segundos cada aspiracin. No superar los 100 mmHg de presin.
Estimularle mediante el secado, si no es suficiente, para estimular la respiracin se puede palmear suavemente la regin
plantar o frotar la espalda con una compresa seca.
Valorar administracin de oxgeno si persiste cianosis central a pesar de aspiracin, secado y estimulacin.
Cianosis, RN respira y FC > 100 lpm
Oxgeno: si el RN respira, con frecuencia cardiaca superior
a 100 lpm, pero tiene cianosis central: valorar administra-

cin de oxgeno (mascarilla facial o bolsa de anestesia, la


bolsa autoinflable solo entrega O2 si se exprime), la administracin de oxgeno no es de utilidad en un RN que no ventila. Se debe administrar oxgeno (no necesariamente al 100%)
en pacientes cianticos o cuando requieran cualquier sistema de ventilacin. En caso de administrar oxgeno, se pueden utilizar concentraciones crecientes de oxgeno hasta
conseguir saturaciones adecuadas ajustadas por pulsioximetra (objetivo en RN 93-97% y 85-92% en pretrminos),
el uso sistemtico de FiO2 de 1 es cuestionable. Considerar que lo ms importante es la ventilacin.
Un RN sano puede tardar ms de 10 minutos en conseguir una saturacin de oxgeno superior a 95% preductal
(mano derecha), y unos 60 minutos en conseguir dicha saturacin a nivel postductal (mano izquierda). Administrar oxgeno humidificado y caliente.

Cianosis persistente a pesar del oxgeno ventilar con PPI


Ventilacin con presin positiva mediante bolsa y mascarilla: iniciar ventilacin con oxgeno suplementario durante 30
segundos si el RN est en apnea, tiene respiracin en
boqueadas, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 lpm o
persiste cianosis central. Utilizar bolsa autoinflable con vlvula de seguridad. PEEP opcional.
La presin positiva a ejercer, depender de la edad gestacional y la patologa de base, debe ser individualizada. Las

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2-4 insuflaciones primeras pueden requerir presiones ms


altas, de unos 30-40
cm de H2O (bloquear
la vlvula de sobrepresin para conseguir dichas presiones)
y tiempos de insuflacin algo ms prolongados. El resto de la reanimacin, si no
hay patologa pulmonar, se debe continuar con presiones
inferiores a 20 cm de H2O y una frecuencia de 30-60 insuflaciones por minuto para conseguir elevar la FC a >100 lpm.
Colocar SNG (8 F) si la ventilacin con bolsa y mascarilla es
superior a 2 minutos.
Si al insuflar con bolsa no se observa expansin torcica:
- Por presin insuficiente: mal sellado mascarilla, malfuncin
vlvula de la bolsa, bolsa rota o fuga entre conexiones.
- Por obstruccin va area: cabeza demasiado hiperextendida o lateralizada, obstruccin por secreciones, malformaciones etc. Si tras las correcciones oportunas no cede,
pasar a intubar.
Otros sistemas de ventilacin: tubo en T, mascarilla larngea.

Intubacin endotraqueal en el RN (indicacin)


Emplear laringoscopio con pala recta.

Peso RN

Tamao
tubo ET

Longitud a
introducir (cm)

Edad gestacional
(semanas)

< 1.000 g

2,5

6,5-7

< 28S

1000-2.000 g

7-8

28-34S

2.000-3.000 g

3,5

8-9

34-38S

3,5-4

9-10

> 38S

> 3.000 g

Intubacin orotraqueal si:


- Si tras corregir problema con la bolsa persiste la hipoventilacin.
- La ventilacin con bolsa no es eficaz o se prolonga en el
tiempo.
- Necesita maniobras de RCP.
- Necesita aspiracin traqueal.
- RN con hernia diafragmtica.
- Prematuro.
Puede usarse mascarilla larngea en neonatos a trmino, que
no pueden ser ventilados eficazmente con bolsa y mascarilla
facial y, la IOT es imposible (ver tcnica en protocolo RCP-8).

Masaje cardiaco
Punto de masaje: tercio inferior del esternn con los 2 pulgares por debajo lnea intermamilar (abarcando trax), o con los
dedos medio y anular perpendiculares al esternn y la otra mano

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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en la espalda. Compresin 1/3 dimetro AP. Relacin masaje


(3)/ventilacin (1) en el RN. Ritmo/min. 90 C/30 V Comprobar
pulso cada 30 segundos durante la reanimacin.

Va umbilical
Canalizar la vena umbilical (el
cordn tiene 2 arterias de paredes ms gruesas y una sola
vena en posicin 11-12). Cortar
el cordn a 1-2 cm de la piel.
Hacer lazada sin apretar (solo si
sangra). Insertar catter umbilical ya purgado (3,5-5F), introducir tan solo 3-5 cm, aspirar
un poco hasta que salga sangre e inyectar droga (introducir solo
lo mnimo necesario). Fijar en posicin.
Frmacos (dosis y frmacos ver Tabla pg. siguiente)

11 Considerar incidencias
Mala respuesta a maniobras: si persiste una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm, valorar posibles complicaciones asociadas:

95

- Ventilacin incorrecta: comprobar posicin TET, descartar neumotrax.


- Hipovolemia: valorar hemorragia.
- Acidosis metablica.
- Considerar otros diagnsticos.
Bibliografa recomendada
-

Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.
Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines. 2005;112;IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005; Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/
112/24_suppl/IV-188)
Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/
nrpmain.html
Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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18
Frmaco

96

Indicaciones

Dosis

Comentarios

Adrenalina

- Asistolia
- FC < 60 lpm a pesar de ventilacin
adecuada con PPI y masaje cardiaco

IV (vena umbilical) o IO: 0,01-0,03 mg/kg


de adrenalina 1/10.000 (eq. 0,1-0,3 ml/kg)
(IO o IV perifrica si no hay otra opcin)
Dosis endotraqueal: 0,03-0,1 mg/kg

Va umbilical preferible, introducir catter


solo 2-3 cm (hasta salida de sangre)

Bicarbonato sdico

- pH < 7,20

1-2 mEq/kg (de una solucin en


agua bidestilada con 0,5 mEq/ml
de bicarbonato) en 2-3 minutos

No emplear de forma sistemtica


Uso controvertido en reanimacin
neonatal
No usar en < 32 semanas salvo
excepciones
Administrar lentamente
Riesgo hemorragia intracraneal

Naloxona

- Depresin respiratoria (nunca


como tratamiento inicial) si la madre
recibi narcticos durante las 4 h
previas del parto

IV, IM ,IO: 0,1 mg/kg


Repetir cada 2-3 minutos si reaparece
depresin respiratoria
ET: no evidencias de eficacia por va
endotraqueal

No en las etapas iniciales


Administrar si depresin respiratoria
mantenida a pesar de ventilacin
adecuada y siempre que se haya
recuperado FC y color.
Constancia de la administracin previa de
narcticos a la madre 4 h previas.
No administrar si madre adicta a opiceos
(riesgo de abstinencia grave) o en
desintoxicacin con metadona

Expansores
de volumen

- Sospecha hipovolemia, hemorragia


fetal, palidez persistente a pesar
oxigenacin adecuada, pulsos
dbiles con FC > 100

SSF 10 ml/kg en 5-10 minutos

Cristaloides de primera eleccin o sangre


si hemorragia importante GO Rh(-)

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)

19

RNBPEG
CONTROL HIPOTERMIA

POSICIONAR Y ASPIRAR
VA AREA ALTA
ESTIMULAR SUAVEMENTE
VALORACIN INICIAL

primeros
30 sg
de vida

1. RESPIRACIN REGULAR
2. SONROSADO O NO
3. FRECUENCIA CARDIACA
4. SpO2 > 80%

EDAD
GESTACIONAL

28 SEMANAS

RESULTADO
VALORACIN
INICIAL

ADECUADA

NO ADECUADA

MANTENER OXGENO;
CPAP + 5 cm H2O

97

RESPUESTA
A CPAP

NO RESPONDE

RESULTADO
VALORACIN
INICIAL

ADECUADA CON AIRE

OXGENO CPAP + 5 cm H2O

RESPONDE

29 SEMANAS

TRASLADAR A UCIN
CON FiO2 DE 0,21

NO ADECUADA

OXGENO; MASCARILLA
PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
NO

RESPONDE

VALORAR
RESPUESTA

VENTILACIN
ESPONTNEA

5 min
de vida

NO RESPONDE

OXGENO; CPAP +5 cm H2O

RESPUESTA
A CPAP

OXGENO;
CPAP + 5 cm H2O

NO RESPONDE

TRASLADAR A UCIN
VENTILADOR AUTOMTICO
O MANUAL

INTUBAR OXGENO;
PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5

RESPONDE

ADMINISTRAR SURFACTANTE
SI 28 SEM EN TODOS
SI 29 SEM si FiO2 > 30%

MANTENER OXGENO;
CPAP+5, TRASLADAR UCIN

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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19
Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

98

Pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)


Ante la posibilidad de parto prematuro, debe trasladarse a la
madre a un centro hospitalario con UCI de neonatos y personal entrenado en reanimacin neonatal.
Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el material necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correctamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxmetro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire,
mezclador de gases, aspirador, etc.), comprobar que la temperatura del paritorio es la adecuada (25 C), que la cuna trmica
ha estado funcionando previamente para calentar el lugar de la
reanimacin y que no hay corrientes de aire. Tener encendida
una fuente de calor y toallas calientes.
RNMBP es aquel menor de 32 semanas o 1.500 g. Como norma general, se recomienda:
RN > 25 semanas de gestacin y 700-800 gramos de peso:
reanimar siempre.
RN < 23 semanas de gestacin y menos de 400 g de peso:
no realizar tratamiento activo, salvo vitalidad extrema.
Entre ambos lmites: valorar cada situacin particular, teniendo en cuenta la coexistencia de malformaciones o anomalas congnitas y su viabilidad.

Control de la hipotermia
En lugar del secado, se recomienda el uso de bolsas o envolturas plsticas.

Valoracin inicial
No debe durar ms de 30 segundos, los tres parmetros deben
ser valorados con aire ambiente. Es importante evitar la prdida
de calor y las manipulaciones poco cuidadosas. El objetivo prioritario de esta fase, es asegurar que la va area est abierta y
permeable (posicin y aspiracin suave).
FC > 100 lpm.
SaO2 (pulso): > 80% o clnicamente con color sonrosado.
Sensor de saturacin siempre en brazo derecho (preductal)
Respiracin regular con esfuerzo normal.

Resultado de la valoracin
Se considerar como ADECUADA, cuando cumple los tres parmetros simultneamente (inadecuada si incumple alguno). Las
respuestas a las medidas aplicadas (por ejem., CPAP) se valorarn tambin de la misma forma. La administracin de oxgeno
se debe plantear justo despus de la primera evaluacin, siempre que la situacin lo requiera. Debe ser administrado hme-

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do, caliente y con la mnima FiO2 posible para obtener mejora


de la saturacin. Puesto que en esta situacin existe inmadurez
respiratoria, se emplear con presin continua (CPAP) o PPI
segn los casos.

99

Ventilacin
En los pretrminos de MBPEG, existe una gran vulnerabilidad
respiratoria debido a tres factores: inmadurez pulmonar, dficit
de surfactante (que produce una escasa distensibilidad secundaria a zonas de colapso alveolar) y por ltimo, escaso desarrollo muscular, por lo que debe utilizarse PPI sin tardar demasiado en decidir (no ms de 5 min desde el parto). Para evitar dosis
excesivas de oxgeno emplear mezclador, incrementos de FiO2
progresivos y saturacin de pulso para controlar respuesta (objetivo SaO2 90%). Si la FC < 100 emplear FiO2 = 1.
Prematuro 28 semanas
No hay unanimidad respecto a la administracin de surfactante de manera profilctica en menores de 28 semanas, si se decide dicha administracin habr que hacer IOT electiva.
a) Si la respuesta al CPAP es adecuada y se decide no intubar,
se debe administrar presin positiva mediante CPAP continua para evitar atelectasias y trasladar a UCIN.
b) Si la respuesta al CPAP no es adecuada, comenzar con
insuflaciones con presin positiva < 25 cm H2O mediante
mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, intubar,

mantener PPI < 25 cm H2O con PEEP de +5 y administrar


surfactante en menores de 28S ya en la sala de partos,
independientemente de la FiO2. Dosis de surfactante: 100200 mg/kg de surfactante porcino (Curosurf) o bien 100
mg/kg de surfactante bovino (Survanta 200 mg en 1 vial
de 8 ml, no exceder de 4 ml/kg), va ET, mantener 8-10
min a temperatura de la mano antes de administrar, si es
posible, distribuir en cuatro partes para los cuatro cuadrantes del pulmn. Indicar surfantacte en mayores de
29S solo si precisa FiO2 mayor de 30%.

Prematuro > 29 semanas


Si el resultado de la valoracin es no adecuada, pero tiene
ventilacin espontnea se puede administrar presin positiva
mediante CPAP/PEEP. Si no existe ventilacin espontnea o no
responde a CPAP/PEEP, comenzar con insuflaciones con presin positiva < 25 cm H2O mediante mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, proceder a IOT y ventilacin con PIP +
PEEP y valorar surfactante en la sala de partos si precisa FiO2
mayor de 30%.

Bibliografa recomendada
-

Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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19
-

Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines


2005; 112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28, 2005;
Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
suppl/IV-188).

Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon;


2008.

Notas

100

Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/


nrpmain.html
Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neonatal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006

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Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria

20

PACIENTE
POST-REANIMACIN
OBTENER 2 VA VENOSA
ANALTICA, pH y G
ASEGURAR TET

MONITORIZACIN
HEMODINMICA

MONITORIZACIN
RESPIRATORIA

MONITOR CON FC, FR,


PVC, SaO2. SONDA
VESICAL Y SNG

VENTILACIN
ADECUADA?

ESTABILIZACIN
NEUROLGICA

ESTABILIZACIN RENAL y
GASTROINTESTINAL

21
NO

INTUBADO?

NO

RCP

29
10
RCP

BAJA

101

ALTA

PVC

PERFUSIN
INOTRPICOS

BAJA

24
Shock

NO

ASPIRAR VA AREA
(O TET). POSICIN
Y FIJACIN TET. SNG.

TENSIN
ARTERIAL

AUSCULTACIN?

ALTA

ADECUADA

CONTROLAR
NO TRATAR

CONTROLAR DOSIS
PERFUSIONES DE
INOTRPICOS

VENTILACIN
MECNICA
PARMETROS

UCIP EN
TRANSPORTE
ADECUADO

27

Hipertensin

EXTUBACIN, OBSTRUCCIN
O TET EN ESFAGO

BILATERAL

NO ADECUADA

HIPOVENTILACIN?

UNILATERAL
RETIRAR 0,5 a 2 cm

NORMAL

NO TRATAR
INICIALMENTE

Intubacin

PERSISTE
ARRITMIA?

NO

RESUELTO?

DESCARTAR COMPLICACIN
INTUBACIN BPD Y/O
NEUMOTRAX

UCIP EN
TRANSPORTE
ADECUADO

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20
Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

102

Medidas iniciales post RCP


Una vez superada la fase de emergencia y el paciente ha salido
de la situacin de PCR:
Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET.
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situacin lo requiere.
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra,
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagulacin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de acidosis metablica (mejor liberacin de oxgeno), que la alcalosis que favorece arritmias e incrementa la fijacin del oxgeno a la hemoglobina.

Monitorizacin completa
Monitorizar parmetros que nos aporten informacin del gasto
cardiaco y la perfusin tisular.
ECG: valorar presencia de arritmias, SatO2 de pulso.
TA: medir cada 5 minutos hasta estabilizacin de la misma
y luego cada 15 minutos. Objetivo: conseguir normotensin,
evitar hipertensin o hipotensin.

TAS normal: > 70-80 mmHg < 2 aos.


80 mmHg + (2 x edad en aos) en > 2 aos.
PVC: es importante monitorizarla para controlar precarga.
Inmediatamente despus de la RCP, debe realizase un balance completo de los lquidos administrados (y perdidos), que
determinar el ajuste de las perfusiones de lquidos en las
primeras horas.
Sondaje: sonda vesical (para valorar diuresis). Diuresis normal: > 1 ml/kg/h, algunos pacientes pueden evidenciar oliguria inicialmente secundaria a fallo renal, en ellos, es necesario efectuar un cuidadoso ajuste de lquidos. Sonda NG
abierta para evitar distensin gstrica y controlar posible sangrado.
Perfusin perifrica (temperatura y color de la piel, relleno
capilar). Relleno capilar normal: < 2 segundos.

Control arritmias
El riesgo de arritmias despus de la RCP es elevado. Es importante evitar las situaciones que pueden inducir a arritmias como: la
hiperventilacin (alcalosis respiratoria) o la sobredosis de bicarbonato (alcalosis metablica). Tambin son peligrosas la hipocalce-

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mia e hipo-hipernatremia y alteraciones electrolticas en general.


Atencin al empleo de algunas medicaciones (pentotal, betabloqueantes, etc.) tras la RCP, que pueden producir depresin miocrdica y nueva PCR. Otros frmacos con efecto venodilatador o vasodilatador, que pueden evidenciar hipovolemia latente con cada de la TAM e hipoperfusin cerebral.
La taquicardia sinusal en lactantes es bastante frecuente y no
necesita tratamiento en principio, as como, la presencia de extrasstoles ventriculares espordicos, ajustar y regular las perfusiones IV a los objetivos hemodinmicas fijados (normotensin, TAM
> 65 mmHg, diuresis adecuada).

103

Control de la PVC
Es importante monitorizar la PVC para controlar precarga. Requiere una va venosa de alto flujo (central), preferiblemente en territorio de la cava inferior; la posicin del catter puede inicialmente valorarse por la curva de presin, aunque tan pronto sea posible, es preciso verificar por Rx la posicin del catter.
Perfusin de frmacos inotrpicos
Consideraciones generales: usar siempre bombas de infusin volumtricas y en perfusin continua. Diluir en glucosado o salino, pero no en soluciones alcalinas. Controlar la concentracin para infundir pequeos volmenes.
Frmacos inotrpicos (ver Tabla): los ms frecuentemente
usados para controlar la TA postreanimacin son dopamina y adrenalina.

Dosis de drogas inotrpicas


Droga inotrpica

Dosis perfusin

Efectos

Dopamina

2-5 g/kg/min
5-10 g/kg/min
> 10 g/kg/min

Efecto dopa: vasodilatador


Efecto inotrpico
Efecto alfa: vasoconstrictor

Dobutamina

2-20 g/kg/min

Efecto inotrpico predominante


No efecto perifrico

Epinefrina

0,05-0,50 /kg/min

Efecto inotrpico y vasopresor


Rango bajo: ms beta 1 y 2
Rango alto: ms alfa

Norepinefrina

0,05-1,0 g/kg/min

Potente alfa (vasoconstrictor)


Discreto beta 1

Dopamina: comenzar con 5 g/kg/min y se puede ir aumentando de 3-5 g/kg/min hasta conseguir TA deseada, preferible a dosis bajas para mejorar la perfusin renal y esplcnica. Preparacin perfusin: 3 mg x peso en kg = mg de
Dopa a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos una dilucin
en la que 1 ml/h = 1 g/kg/min. Para ahorrar volumen puede concentrarse al doble, triple, etc. (bajar dosis a la 1/2
1/3 respectivamente).
Adrenalina: si existe hipotensin severa o que no remonta a
pesar de Dopa. La dosis debe de ir aumentando gradualmente segn efecto (aumentar de 0,1 en 0,1 g/kg/min).

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20
Preparacin perfusin de adrenalina: 0,3 mg x peso en kg
= mg adrenalina a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos
una dilucin en la que 1 ml/h = 0,1 g/kg/min.

104

Monitorizacin respiratoria
La valoracin clnica es esencial: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. La inspeccin del trax para comprobar la
presencia y simetra de movimientos torcicos. Valorar la coloracin. Palpacin del trax para percibir movimientos torcicos
si no se visualizan fcilmente, presencia de fracturas, etc. Auscultacin de ambos campos para valorar asimetras de la ventilacin, desplazamiento tonos cardiacos, etc. Percusin: detectar hipertimpanismo (neumotrax?) o matidez (hemotrax?).
Monitorizar SaO2 y FeCO2 espirada, hacer analtica para gasometra y Rx trax para verificar posicin del tubo OT y posibles
lesiones asociadas.
Objetivo: conseguir normoventilacin y normooxigenacin. Sat
de Pulso O2 >90, PaO2: 70-100 mmHg, PaCO2: 35-40 mmHg.
Evitar alcalosis.
Limpieza de va respiratoria
Es importante para asegurar una buena permeabilidad de la va
area. Comprobar TET y, si se ha empleado tubo con manguito, verificar nivel de inflado y posibles fugas, asegurarse de que
existe una buena humidificacin de los gases, especialmente
si existen secreciones sanguinolentas; dejar abierta la SNG.

Parmetros ventilatorios iniciales recomendados segn el peso


en respiradores volumtricos
Peso kg
FR rpm

3-5

5-10 10-15 15-20 20-26 26-40 >40

30

25

22

20

18

16

14

Vt (ml/kg)

5-10

6-10

6-10

6-10

6-10

6-10

6-10

FiO2

0,5

I/E

1:2

1:2

1:2

1:2

1:2

1:2

1:2

PEEP (cm H2O)

2-4

2-8

2-10

2-10

2-10

2-10

2-10

Algunos parmetros orientativos en diversas situaciones


Pulmn
normal
PIM (cm H2O)
PEEP (cm H2O)
I/E
FR*
Vt (ml/kg)
FiO2

Asma,
bronquiolitis

Neumona,
edema

15-20
25-30
25
3-5
2-7
5-12
1/2
1/3-1/4
1/2-1/1
10-30
10-25
20-40
7-10
8-12
6-8
Necesario para SatO2 por pulsioximetra > 90%

PIM: presin inspiratoria mxima. *Dependiendo de la edad.

Parmetros del respirador


En la tabla adjunta se indican algunos valores (orientativos) para
respiradores de nios y lactantes. Si existe sospecha de dao cere-

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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bral, debe evitarse el uso de PEEP para no entorpecer el retorno


venoso. Para respiradores ciclados presin/tiempo emplear niveles de presin entre 22-30 cm de agua segn edad y grado de ventilacin obtenida. Realizar gasometra a los 20 minutos de IOT para
ajustar parmetros del respirador. Los pacientes con ventilacin
mecnica, deben ser sedados y relajados durante el trasporte.

105

Hipoventilacin bilateral
Si hay hipoventilacin bilateral, descartar: presencia de secreciones, extubacin, presencia de tubo en esfago (valorar si hay
distensin abdominal y/o ruidos hidroareos inspiratorios en la
auscultacin sobre epigastrio).

se resuelve, intentar retirar un poco ms (atencin al nmero sobre el labio) y si no se resuelve sospechar neumotrax,
especialmente si se asocia a hipoxemia, bradicardia e hipotensin.

11 Transporte
No extubar al paciente (relajar y sedar) aunque recupere respiracin espontnea, hasta no estar en un lugar donde pueda
hacerse de forma controlada, reintubando si fuese necesario
(UCI).
Bibliografa recomendada
-

Hipoventilacin unilateral
La causa ms frecuente de hipoventilacin unilateral (en el hemitrax izquierdo) en un paciente intubado, es la intubacin selectiva del bronquio derecho, aunque tambin habr que valorar
otras causas como neumotrax. En este caso, se suele tratar
de un neumotrax izquierdo en un paciente con intubacin selectiva del bronquio principal derecho.
Si se sospecha intubacin selectiva en bronquio principal derecho, el primer paso es retirar el tubo 0,5-2 cm, si con esto no

Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Guidelines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support.
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.
Lpez-Herce J, Carrillo A, Calvo C. Grupo espaol de RCP. Estabilizacin postresucitacin y transporte. Anales de Pediatra 2006;
65 (6): 578-85.

Algorit. 6-21 (31-108 p)

28/9/10

12:18

Pgina 106

Cuidados post-RCP (II): estabilizacin


PACIENTE
POSTREANIMACIN
CONTROL INCIAL. 2 VA
VENOSA ANALTICA, pH
y G. ASEGURAR TET
MONITORIZACIN
HEMODINMICA

MONITORIZACIN
RESPIRATORIA

ESTABILIZACIN
NEUROLGICA

20

20

RCP

RCP

EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA

VALORAR Y TRATAR
POSIBLE HIC

90

FOCALIDAD-HIC?
NO

HIC

INDICADO

VALORAR
TAC

RESULTADO

NO INDICADO

NORMOVENTILACIN
NORMOXIGENACIN
NORMOGLUCEMIA

ESTABILIZACIN RENAL Y
GASTROINTESTINAL

HEMODINMICA?

ESTABLE

TAC NORMAL
INGRESO REA/UCIP

106

INGRESO UCIP O
TRASLADO A CENTRO
ADECUADO

20
RCP

DOPAMINA 1-3 g/kg/min


RANITIDINA Y SEDACIN

NO
CONSULTA NEUROCIRUJANO

23
Shock

SONDA NASOGSTRICA
SONDAJE VESICAL

OLIGOANURIA
TAC PATOLGICO

INESTABLE

114
Oliguria

21

Algorit. 6-21 (31-108 p)

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Cuidados post-RCP (II): estabilizacin


M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

107

Control inicial post RCP


Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET.
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situacin lo requiere.
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra,
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagulacin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de acidosis metablica (mejor liberacin de oxgeno) que la alcalosis, que favorece arritmias e incrementa la fijacin del oxgeno a la hemoglobina.

Exploracin neurolgica
Valorar: nivel de conciencia, pupilas, Glasgow, presencia de
focalidad neurolgica, aparicin de HIC (hipertensin intracraneal). Reevaluar como mnimo cada hora durante las primeras
24 horas.

Sospechar HIC
Cefalea, rigidez de nuca, visin borrosa, diplopia, nuseas, vmitos. Respuestas con posturas de descerebracin/decorticacin.

Triada de Cushing (bradicardia, HTA, bradipnea), aparece tardamente, valor relativo.


Tratamiento profilctico de HIC: colocar en decbito supino con
cabeza sobreelevada 45 para facilitar retorno venoso. La hiperventilacin y/o manitol se reservan para HIC establecida o signos de enclavamiento (HTA, bradicardia, anisocoria).

Valorar TAC
Presencia de signos de focalidad, respuestas de descerebracin, antecedente traumtico, edema papilar, hipertensin y bradicardia persistentes.
Ante la presencia de signos sospechosos de HIC, es prioritaria
la realizacin de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
para descartar la existencia de una causa quirrgica tratable
(hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirrgicas como la craniectoma descompresiva o la colocacin de un
catter para monitorizar la PIC.

Tratamiento general
No hacer tratamiento preventivo de la HIC, si no existen signos
de focalidad neurolgica, la mejor forma de preservar el tejido

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21
cerebral es la normoventilacin, la normoxigenacin y la normoglucemia. La hipotermia moderada (32-34 C) podra tener un
cierto efecto protector frente al dao cerebral postparada, aunque no hay estudios en nios.
Tratamiento precoz de la agitacin y las crisis convulsivas. Cuidadoso mantenimiento de balances, osmolaridad, electrolitos y
glucemia.
Evitar maniobras y situaciones que producen aumento de la PIC
en pacientes crticos: aspiracin de secreciones traqueales, dolor,
agitacin o convulsiones.

108

Bibliografa recomendada
-

Situacin hemodinmica
La mejor garanta para prevenir y tratar la alteracin renal, heptica y gastrointestinal tras PCR es hacer una correcta expansin
de volumen y mantener una TA normal (ver protocolo Shock y
RCP20).
Estabilizacin heptica y gastrointestinal: mantener TA, proteccin gstrica (por ejem., ranitidina 1,5 mg/kg/6 h IV o sucralfato
por SNG 1 g/kg/6 h si > 10 kg y la mitad de dosis en < 10 kg).

Estabilizacin renal
Realizar sondaje vesical para medir diuresis y pedir analtica para
valorar funcin renal. Valorar perfusin dopamina a dosis Dopa.
Mantener TA. No usar diurticos salvo oliguria a pesar de una
reposicin de volumen adecuada. En este caso puede administrarse furosemida: 0,2-2 mg/kg.
El uso de dopamina a dosis de 1-3 g/kg/min como vasodilatador renal parece tener escaso beneficio.

Carrera J. Traumatismo craneoenceflicol. En: Manual de Asistencia inicial al Trauma Peditrico. 1997; 3: 27-33.
Garca S, Rubio M. Hipertensin intracraneal. En: Tratado de Urgencias en pediatra. Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou J, editores.
Madrid: Ergon; 2005. p. 525-33.
Lpez-Herce JA, Carrillo A, Calvo C. Estabilizacin post-resucitacin y transporte. An Pediatr 2006; 65 (6): 578-85.
Ruiz MJ. Coma. Escalas de medida. Actitud inicial ante el nio en
coma. En: Urgencias y transporte del nio grave. Madrid: Ergon;
1997. www.americanheart.or

Algorit. 22-23 (109-170)

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12:41

Pgina 109

DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

EMERGENCIAS

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Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)

22

SOSPECHA DE EAL

HISTORIA Y EXPLORACIN
FACTORES DE RIESGO EAL

VALORAR
POSIBLE EAL

TIENE CRITERIOS DE EAL

ESTABLE

NO TIENE CRITERIOS

VALORAR
GRAVEDAD
EPISODIO
GRUP B y C

MONITORIZAR, VA,
GLUCEMIA Y ANALTICA ,
ESTABILIZAR

NO

08
RCP

VALORAR OTRO PROCESO

VALORAR
FACTORES
DE RIESGO

GRUPO A
NO

MALO

ESTADO
GENERAL

BUENO

ANALTICA PRIMER NIVEL


VALORAR OTRAS PRUEBAS
EN FUNCIN DE LA
SITUACIN CLNICA

4h

OBSERVACIN EN URGENCIAS
CON MONITORIZACIN

REEVALUAR
EN 4 h

ASINTOMTICO

CRITERIOS
ALTA
INGRESO EN CIP

110

INGRESO EN PEDIATRA
CON MONITORIZACIN
EN PLANTA

S TODOS

SINTOMTICO
NO

ALTA Y CONTROL PEDITRICO

Algorit. 22-23 (109-170)

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Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)


J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca

111

Definicin
Episodio inesperado y brusco en lactantes (generalmente, menores de 6 meses) que impresiona de gravedad al observador, quien
cree que el nio est en situacin de riesgo vital, se caracteriza
por una combinacin de signos y sntomas: apnea, cambios de
coloracin (palidez o cianosis), cambios de tono muscular (hipo
o hipertona), a veces sntomas asfcticos y nuseas o vmitos.
Suele precisar la intervencin de la persona que le cuida, que va
desde el estmulo tctil suave a vigoroso, hasta incluso RCP.
Historia clnica
Debe ser realizada con la mayor exactitud posible (segn los
datos referidos en el primer momento). Descripcin breve y concisa del episodio, no olvidar los siguientes datos:
Antecedentes personales y familiares:
- Antecedentes de prematuridad.
- Historia perinatal.
- Desarrollo psicomotor.
- Patologa de base (cardiopata, BDP, etc.).
- Existencia de episodios previos.
- Otras muertes infantiles en el entorno.
- Nivel social y presencia de fumadores.

Anamnesis del paciente:


- Enfermedades previas (o de base).
- Color del paciente durante el episodio (plido/ciantico, etc.).
- Procesos infecciosos previos en el nio (fiebre, CVA o bajas,
diarrea, vmitos).
- Ambiente epidmico familiar.
- Existencia de fuentes de CO y txicos en proximidad.
- Posibilidad de malos tratos.
Anamnesis del episodio:
- Estado de vigilia o sueo.
- Descripcin detallada del episodio (presencial).
- Situacin anterior al suceso (estaba durmiendo o despierto).
- Situacin posterior del nio.
- Duracin del episodio.
- Tiempo hasta la recuperacin completa.
- Esfuerzo respiratorio durante el episodio.
- Consciencia, mirada, movimientos convulsivos, o de otro
tipo.
- Hipo o hipertona durante/despus.
- Relacin con la toma, con regurgitaciones o vmitos, atragantamiento.

Algorit. 22-23 (109-170)

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22

- Posicin en la cuna, valorando si estaba acostado y posicin habitual para dormir.


Examen fsico:
- Frecuencia cardiaca, respiracin, ECG. Peso. Descartar
posibles intoxicaciones, patologa cardiovascular, neurolgica, metabolopatas. Atencin a la posibilidad de maltrato (o sndrome de Munchausen). Presencia de sangre
en vas respiratorias. Signos de traumatismo.

Factores de riesgo de EAL (ver Tabla siguiente)


Factores de riesgo de EAL

Relacionados
con el nio

Relacionados con
la familia

Antecedentes familiares

Episodios de EAL previos

Madre muy joven

SMSL en hermanos previos

Prematuridad (apneas)

Medio social
desfavorecido

Muertes previas no
explicadas

Crisis comiciales previas

Poco o nulo apoyo


familiar

Enfermedades hereditarias
(cardiacas, metablicas,
neurolgicas, etc.)

Alteraciones neurolgicas

Ambiente drogadiccin

Antecedentes de SFA

Familias
desestructuradas

Clnica/sospecha infeccin Posibilidad de maltrato


112

Posibilidad de maltrato

Criterios diagnsticos de EAL


No estn claramente establecidos ya que son subjetivos y referidos, la aparente amenaza para la vida del nio es suficiente
para el diagnstico inicial, suele acompaarse de varios de los
referidos en el punto .
Diagnstico diferencial: es preciso descartar patologas graves que puedan cursar como un EAL o MSL y precisen tratamiento urgente (principalmente cardiaca, neurolgica, metablica y maltrato), mediante las pruebas especficas y la historia clnica.

Clasificacin de gravedad
Depende del grado de intervencin para la recuperacin
del nio.
Clasificacin propuesta:
GRUPO A : recuper espontneamente o tras respuesta
ante estmulo suave.
GRUPO B : recupera como respuesta a estmulo intenso
o a maniobras de RCP bsica realizadas por familiares.
GRUPO C : precis RCP avanzada realizada por personal
entrenado (intubacin).

Analtica (ver Tabla)


Debe ser siempre individualizada en cada caso, segn situacin y sospecha clnica, no efectuar toda la batera de pruebas rutinariamente en todos los casos.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Diagnstico diferencial de EAL


Idioptico 50%
Gastrointestinales (30-50% de los casos con diagnstico)
RGE, vlvulo, invaginacin, anomalas deglucin, otras anomalas gastrointestinales
Neurolgico (aprox. 30%)
Trastornos convulsivos, sangrado SNC, alteraciones neurolgicas que afectan a la respiracin (malformaciones tronco de encfalo, sndrome de BuddChiari), reflejos vasovagales, hidrocefalia, infeccin SNC, malfuncin del drenaje ventrculo-peritoneal, tumores
Respiratorio (20%)
Compromiso respiratorio (infeccin, VRS, pertussis, micoplasma, croup, neumonas), apnea obstructiva del sueo, espasmos del sollozo
Alteraciones control de la respiracin (prematuridad, hipoventilacin central)
Hipertrofia adenoidea, anomalas cuerdas vocales, laringotraqueomalacia
Obstruccin va area por malformaciones, aspiracin cuerpo extrao
Cardiacas (5%)
Arritmias, QT largo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
Cardiopata congnita, miocarditis, miocardiopata
Anomalas metablicas (< 5%)
Enfermedades congnitas del metabolismo, alteraciones electrolticas o endocrinas
Infecciones sepsis, meningitis, botulismo infantil, ITU.
Maltrato infantil (< 5%)
Munchausen por poderes (sofocacin, envenenamiento intencionado, sobredosis medicamentosa, maltrato fsico, traumatismos craneales, ahogamiento)
Otros
Alergias alimentarias, anafilaxia, medicacin (prescripcin, caducados, herboristera)
Hiperplasia adrenal congnita, deshidratacin, acidosis renal
113

Algorit. 22-23 (109-170)

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22
Analtica y pruebas
Primer nivel

Segundo nivel

Glucemia rpida

LCR

Gasometra capilar con meta y


carboxihemoglobina (HbCO)

F. heptica con amonio


Cuerpos cetnicos

cido lctico

Hemocultivo

Hemograma, frmula y PCR/PCT

Pruebas de imagen
(ECO/TAC/RNM)

Bioqumica, calcio inico y total,


GOT/GPT

Txicos en sangre*

Tira reactiva de orina

Fondo de ojo

Txicos en orina

Frotis para Bordetela

Valorar RX trax

CPK

VRS test rpido

ECO

ECG

Otras pruebas de imagen

Monitorizacin al ingreso
Los pacientes con sospecha de EAL deben ingresar con monitorizacin ECG, pulsioximetra, monitorizacin respiratoria para
deteccin de pausas de apnea.
La utilizacin de pulsioximetra exclusivamente es insuficiente.

Criterios para el alta en EAL

1. Que no rena criterios de EAL.


2. Que se pueda descartar patologa grave por la clnica y situacin del nio.
3. Despus de la observacin y monitorizacin en Urgencias
se encuentra totalmente asintomtico.
4. Se puede explicar el suceso por algn incidente banal (atragantamiento durante la toma o vmito).
5. Se ha controlado la ansiedad de los padres.
6. Se debe insistir en la observacin en el domicilio, recomendando volver si hay algn cambio.
7. Dispone de un pediatra al que acudir posteriormente.

*Bsqueda de un grupo especfico de txicos.

El primer nivel se realizar a los nios con criterios de EAL, el


segundo se har en funcin de la clnica y situacin del nio. En
ste, ms incluso que en otros casos, es muy importante la valoracin del mdico que inicialmente ve al nio, para decidir las
exploraciones necesarias.
114

Al alta, consejos sobre postura y hbitos adecuados. Control


peditrico imprescindible.
Bibliografa recomendada
-

Apparent Life.Threatening Evente: A Review. Craig C. De Wolfe.


Pediatric Clinic of North America 2005; 52: 1127-46.

Algorit. 22-23 (109-170)

12:41

Pgina 115

Clinical Characteristics of an Apparent Life-Threatening Event (ALTE)


and the Subsequent Occurrence of prolonged Apnea or Prolonged Bradicardia. Alfred Steinschneider; Cheryl Richmond; Vandana
Ramaswamy; Aaron Curns. Clinical pediatrics 1998; 37: 4; Health &
Medical Complete.
Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002; 19: 11-6.
Episodios de riesgo vital o aparentemente letales (EAL/ALTE). Maite Labayru Echevarra. Mikel Santiago Burruchaga. H. de Cruces.

Notas

115

28/9/10

Bizkaia. Libro de ponencias del 56 Congreso de la AEP.


Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U et al. Epidemiology
of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297300.
National Institute of health. Consensus development conference of
infantil apnoea and home monitoring 1986. Pediatrics 1987; 79:
292-9.
Sndrome de la Muerte sbita del lactante (SMSL), Libro Blanco 2
edicin. Monografas de la AEP n 4.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

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Pgina 116

Shock hipovolmico (I)


PACIENTE EN SITUACIN
DE SHOCK
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
RPIDA
OXGENO, MONITORIZACIN
CANALIZAR DOS VAS IV
EXTRACCIN DE GLUCEMIA RPIDA,
ANALTICA BSICA Y PRUEBAS
CRUZADAS

VENTILACIN
ADECUADA

NO

29
00
Intubacin

00
S
64
SHOCK CARDIOGNICO
CLASIFICAR

00

SHOCK SPTICO
SHOCK OTROS

SHOCK HIPOVOLMICO

1 EXPANSIN
SSF 20 cc/kg en 15-20 min

RECUPERACIN

116

24
Hipovolemia II

NO

TRASLADO A UCIP

Algorit.

25
Algorit.

24
Hipovolemia II

23

Algorit. 22-23 (109-170)

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Shock hipovolmico (I)


A. Sancho Martnez

117

Signos fsicos de shock


Alteracin de conciencia variable: de ansiedad a estupor y coma.
Respiracin: polipnea (de discreta a intensa) o bradipnea. Taquicardia, pulso dbil con TA normal o hipoTA con pulso imperceptible. Piel plido-griscea, sudoracin fra. Frialdad acra (gradiente trmico > 2). Enlentecimiento del relleno capilar (> 3 seg).
Oliguria.
Anamnesis rpida
Debe ir dirigida a investigar de manera rpida las posibles causas del shock. Interrogar sobre la existencia e intensidad de
hemorragias, traumatismos (prdida de sangre); GEA, vmitos,
poliuria... (prdida de agua y electrolitos); quemaduras, peritonitis, sndrome nefrtico (prdida de plasma); fiebre y signos de
infeccin; antecedentes de alergia.
Exploracin: descartar crepitantes y hepatomegalia en la exploracin fsica (shock cardiognico en el que la sobrecarga de volumen va a ser mal tolerada).
Monitorizacin
Monitorizacin: monitor de FC, FR, SatO2, TAS/TAD, ECG.
Paciente en posicin horizontal, ambiente trmico neutro.

Valores de tensin arterial (mmHg)


Edad
< 6 meses
6 meses-1 ao
1-5 aos
5-12 aos

TAD

TAS

35 (30 < 1 mes) - 65


40-70
45-65
50 (55 > 10 aos)-75 (80 > 8 aos)

70-110
70-110
80-110
90-120

SNG contraindicada en fracturas de la base del crneo o maxilofacial. Colocar sonda orogstrica, y sonda vesical (contraindicada en: hematoma perineal o presencia de hematuria).
Oxigenoterapia: a 2-3 lpm aunque la saturacin de O2 sea
buena.
Vas venosas: del mayor calibre posible. En cuanto se obtenga va, iniciar la expansin con suero salino fisiolgico (SSF).
No olvidar la compresin externa si punto sangrante. Si no
se logra canalizacin venosa en un tiempo de 3-5 minutos,
colocar aguja intrasea (no usar si hueso fracturado, previamente puncionado o en los huesos de las extremidades inferiores, en pacientes con traumatismo abdominal grave) o
canalizar va venosa central (de eleccin vena femoral pues

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 118

23

118

no interfiere con las maniobras de resucitacin aunque debe


evitarse si sospecha de lesiones abdominales; vena yugular
interna relativamente contraindicada si sospecha o evidencia de traumatismo cervical).
Analtica: hemograma completo, bioqumica bsica, coagulacin con pruebas cruzadas y gasometra. Amilasa y tira
reactiva en orina si traumatismo abdominal.

Ventilacin
Si ventilacin inadecuada con bolsa, continuar con intubacin e
iniciar ventilacin en caso de:
Disminucin del nivel de conciencia.
Trabajo respiratorio importante.
Persistencia de inestabilidad hemodinmica.
Acidosis respiratoria persistente.
PaO2 < 60 con FiO2 0,4 o mayor.
Expansin de volemia
De eleccin con suero salino fisiolgico (20 ml/kg) a pasar por
va IV en 10-15 minutos. Si se conoce el pH del paciente (aun-

que no se debe esperar a tenerlo para comenzar la expansin)


y este es menor de 7,20, se puede emplear bicarbonato 1/6 M
(20 ml/kg).

Recuperacin
Normalizacin del nivel de conciencia, mejora del gradiente trmico y relleno capilar. Disminucin de la FC y aumento de la TA,
evidente diuresis, y ausencia o importante mejora de la acidosis metablica.

Bibliografa recomendada
-

Alvarado F, Ruza F. Shock hipovolmico. En: Tratado de Cuidados


Intensivos Peditricos, F. Ruza, ed. 3 ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2003. p. 358-63.
Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management
of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit
Care 2005; 9 (Suppl 5): S1-9.
Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the
pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 123349.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

12:41

Pgina 119

Shock hipovolmico (II)


23

24

PACIENTE INESTABLE

Hipovolemia (I)
(I)

PRDIDA DE AGUA
Y ELECTROLITOS

TIPO DE
PRDIDA

PRDIDA DE SANGRE
2 EXPANSIN

RESULTADO pH
NO

TCE
PRESENTE

S. SALINO 3%
(5 ml/kg bolo IV)

7,20

> 7,20

VALORAR UCIP Y/O CIRUGA

BICARBONATO 1/6 M
20 ml/kg en 30 min

SALINO FISIOLGICO
20 ml/Kg en 30 min

SALINO FISIOLGICO
(20 ml/kg en 20 min)

NO

TA NORMAL?

S
NO

3 EXPANSIN

VALORAR PRUEBAS
DE IMAGEN

VALORAR PRDIDAS ESTIMADAS

T.A. NORMAL

VALORAR 3 EXPANSIN
CON SSF

PAUTAR
FLUIDOTERAPIA IV

214
< 25%

25-40%

Fluidoterapia

> 40%
INGRESAR EN CIP

SALINO FISIOLGICO
5-10 ml/kg

119

CONCENTRADO HEMATES
10-20 ml/kg

SANGRE O Rh (-)
20 ml/kg
SALINO FISIOLGICO
10-20 ml/kg

VALORAR INGRESO CIP

VALORAR DROGAS
INITRPICAS

Algorit. 22-23 (109-170)

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24

Shock hipovolmico (II)


A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega

Reposicin de volumen
Una reposicin de volumen excesiva pre-ciruga puede, al aumentar la TA, incrementar el ritmo de sangrado. Preferible si la situacin lo permite, 5-10 ml/kg SSF repetidamente, tolerando cifras
de TA por debajo de lo normal mientras el pulso braquial sea palpable, salvo TCE. Calentar expansores y la sangre para no causar hipotermia si se precisan cantidades elevadas.
Aviso a ciruga
Si causa traumtica, hemorragia visible que no cede a la compresin (sobre todo, con coagulacin normal), hemorragia digestiva (valoracin de endoscopia).

Pruebas de imagen
Realizar las pruebas de imagen necesarias una vez estabilizado
el paciente, siempre bajo monitorizacin.

Tercera expansin de volemia


En situaciones crticas administrar una tercera expansin de volumen puede realizarse sin control de PVC aunque, en general,
debe valorarse obtener una va central para su monitorizacin
continua.

Estimacin de prdidas de sangre (% del volumen


sanguneo) (ver Tabla siguiente)

Estimacin clnica de la prdida sangunea en shock hemorrgico


< 15%
15-25%
25-40%
FC

Lactante
Nio

TAS
Pulso
Relleno capilar
Piel
Conciencia
FR

120

pH
Urinario

Lactante
Nio

< 140
< 120
Normal
Normal
Normal
Caliente, rosada
Ansioso
Llanto
30-40
20-30
Normal
1-3 ml/kg

140-160
120-140
Normal
Disminuido
> 3 seg
Tibia, moteada
Intranquilo
Llanto
40-50
30-40
Normal
0,5-1 ml/kg

160-180
140-160
Baja
Disminuido
> 3 seg
Tibia, plida
Confuso
Somnoliento
50-60
40-50
Acidosis met.
< 0,5 ml/kg

> 40%
> 180
> 160
Muy baja
Ausente
Casi indetectable
Fra, ciantica
Confuso
Estuporoso
> 60
> 50
Acidosis met. ++
Anuria

Algorit. 22-23 (109-170)

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Concentrado de hemates
Valorar concentrado de hemates si Hto < 30%, si Hto > 30% en
funcin del Hto post-expansin. Solicitar plaquetas si < 50.000,
o <100.000 con coagulopata o mal control (una o dos unidades por cada 10 kg de peso, a pasar en 30 minutos) y/o plasma fresco congelado 10-15 ml/kg si coagulopata (alargamiento del tiempo de cefalina o protrombina > 1,5 veces el control
o dficit conocido de factores de coagulacin), mientras se consigue el concentrado especfico.
Transfusin de sangre O Rh negativo
Slo en casos de extrema urgencia, preferible esperar a concentrado de hemates.

Bibliografa recomendada
-

121

Alderson P, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in


critically ill patients. Cochrane Database of Systematic reviews 200(2):
CD000567.

Choy P-TL, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A


systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.

Hazinski MF, et al. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric


blunt trauma. Ann Emerg Med 1994; 23: 1229-35.

Hyde JA, et al. Hypotensive Resuscitation. Trauma 1998: 17785.

Morgan WN, ONeill JA. Hemorrhagic and obstructive shock in pediatric patients. New Horiz 1998; 61: 50-4.

Simma B, et al. A prospective randomized, and controlled study of


fluid management in children with severe head injury: lactated Ringers solutions versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26:
1265-70.
Taylor R, Pearl R. Crystalloids vs. colloids for volume replacement.
Trauma 1999; 1(2): 115-23.

Watts J, et al. Fluid resuscitation with colloid of crystalloid solutions.


BMJ 1998; 317: 277.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

12:41

Pgina 122

Manejo inicial de la sepsis en Urgencias


OXGENO
MONITORIZAR
HC Y EXPLORACIN
COMPLETA

SOSPECHA CLNICA
DE SEPSIS

VAS VENOSAS
VALORAR INTRASEA
ANALTICA COMPLETA

06
RCP

SHOCK

NO

29
Intubac.

A.B.C.
VALORAR INTUBACIN
VALORAR VA INTRASEA

5 min.

VA DISPONIBLE (IV/IO)
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 6 H.
BUSCAR FOCO

20 CC/KG SSF RPIDA (1)


ADMIN. ANTIBITICOS

6h

POSITIVA

RESPUESTA

NO SEPSIS GRAVE
NEGATIVA
FACTORES
DE RIESGO

NO
S

CLNICA
Y ANALTICA
NORMAL

OBSERVACIN EN
URGENCIAS
BUSCAR FOCO (LCR)

NO

INGRESO PARA OBSERV.


TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIN

ESTABLE
Y LCTICO
NORMAL

164
FSF

122

00

164
FSF

NO CRITERIOS

INGRESO CON ANTIBIOT.


VALORAR CIP OBSERV.
TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIN
VALORAR LCR

SEPSIS GRAVE
20 CC/KG SSF RPIDA (3)

REVALORACIN
CLNICO-ANALTICA
NEGATIVA

DOPAMINA A 10 g/kg/min
PVC SI POSIBLE
INGRESO EN CIP

CRITERIOS
SEPSIS +
DISFUNCIN

S CRITERIOS

NO

INGRESO/OBSERVACIN
BUSCAR FOCO
TRATAMIENTO GEN.
VALORAR ANTIBITICO
CONTROLAR EVOLUCIN

Otro

DOPAMINA A 10 g/kg/min
PVC SI POSIBLE
INGRESO EN CIP

20 CC/KG SSF RPIDA (2)

EXPANSIN 20 CC/KG
A REPETIR
SSF IV RPIDA
ADMIN. ANTIBITICOS

AVISO CIP
VALORAR INTUBACIN
INICIAR TRASLADO

RESPUESTA

POSITIVA

CRITERIOS
SEPSIS
+ DISFUNCIN
ORGNICA

NO

25

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 123

Manejo inicial de la sepsis en Urgencias


F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega

123

Analtica
Hemograma con frmula manual, hemocultivos (dos preferible),
protena C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT), glucosa, iones,
calcio total e inico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases. Ac. lctico. Estudio completo de coagulacin con dmero D. Extraccin
para pruebas cruzadas (reservar). Sistemtico de orina, urocultivo.
Expansin con volumen: comenzar con SSF si hematocrito
normal. Concentrado de hemates si hematocrito < 30%.
Antibiticos: cefotaxima 200-300 mg/kg/da en tres dosis, tras
extraer analtica y hemocultivos.

Va venosa
Es esencial obtener una va venosa precozmente. Si fuese preciso, debe intensarse va intrasea tras 5-10 min de intentos fallidos, para obtener una va perifrica. Monitorizacin: monitor
con monitorizacin continua de ECG, FC, FR y tensin arterial.
Inicialmente va venosa perifrica (preferibles 2 vas).

Signos de shock
Los pacientes que se presentan en shock sptico (fallo cardiovascular asociado), deben ser estabilizados y valorar intubacin
precoz.

S: presencia de muy mala perfusin perifrica, cianosis central


en ausencia de cardiopata, alteracin del estado de conciencia
(Glasgow < 10). Petequias y/o equimosis. CID. Situacin crtica.
No: taquicardia palidez y/o extremidades fras perifricamente. Relleno capilar > 3-4 seg. Taquipnea, estado confusional, agitacin. Puede existir hipotensin, pero es un signo tardo que
falta en al menos 3 de cada 4 pacientes.

a) Criterios de SIRS
La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno
de los cuales debe ser siempre temperatura anormal o leucocitosis.
Temperatura central > 38,5 C o < 36,0 C.
Alteracin de la FC.
- Taquicardia definida como un FC media >2 DS por encima del percentil normal para la edad en ausencia de estmulo externo, medicacin crnica, estmulo doloroso. O
bien, elevacin persistente e inexplicable de la FC durante al menos 0,5 a 4 horas (en sala de observacin).
- Bradicardia, en nios menores de 1 ao definida como
un FC media < 10 percentil para la edad en ausencia de
estimulacin vagal, cardiopata congnita, uso de beta-

Algorit. 22-23 (109-170)

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25
Variables fisiolgicas aplicables a los criterios de > SIRS
Grupo de edad
0 das a 1 semana
1 semana a 1 mes
1 mes a 1 ao
2 a 5 aos
6 a 12 aos
13 a 18 aos

Bradicardia (lpm)

F. respiratoria (rpm)

R. leucocitario (x103 mm-3)

Presin arterial sistlica

> 180
> 180
> 180
> 140
> 130
> 110

< 100
< 100
< 90
No aplicable
No aplicable
No aplicable

> 50
> 40
> 34
> 22
> 18
> 14

> 34
> 19,5 o < 5
> 17,5 o < 5
> 15,5 o < 6
> 13,5 o < 4,5
> 11 o < 4,5

> 65
> 75
> 100
> 94
> 105
> 117

bloqueantes, o bien, disminucin persistente e inexplicable de la FC durante, al menos, media hora de evolucin
(en sala de observacin).
Frecuencia respiratoria > 2 DS por encima del percentil normal para la edad, o bien, ventilacin mecnica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular de base, o en el curso de anestesia general.
Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no
secundario a quimioterapia inductora de leucopenia). O bien
> 10% neutrfilos inmaduros.

c) Spsis grave: (sepsis + disfuncin)


Se considera sepsis grave la asociacin de sepsis (SIRS +
infeccin) junto con disfuncin cardiovascular o en su defecto, dos de los otros rganos en situacin de disfuncin (ver
punto d).

b) Criterios de sepsis: (SIRS + infeccin)


Se considera sepsis la asociacin de una situacin de SIRS resultado de la presencia de una infeccin probada o sospechada.
La infeccin puede ser probada con cultivos o sospechada, en funcin, de la clnica (aspecto del enfermo, presencia

d) Criterios de disfuncin orgnica


Se considera pacientes en situacin de sepsis grave a
aquellos que presentan: fallo hemodinmico o sndrome
de distrs respiratorio tipo adulto, o dos disfunciones simultneas.

124

Taquicardia (lpm)

de foco evidente, observacin de rash petequia, o equimosis,


etc.). Atencin a los enfermos inmunodeprimidos, en los que
puede observarse infeccin con poca respuesta clnica y,
ausencia de reactantes.

Algorit. 22-23 (109-170)

125

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Criterios de fallo orgnicos:


1. Cardiovascular. Se considera en situacin de disfuncin
si cumple uno de los siguientes criterios, a pesar de haber
recibido 40 ml/kg/en la hora previa:
Hipotensin < percentil 5 para la edad o tensin arterial
sistlica < 2 DS para la edad), o bien
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial en rango normal para su edad (dopamina >5
/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis), o bien
Dos de los siguientes criterios:
- Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases > 5
mEq/L.
- Aumento del cido lctico x 2 veces el valor normal (normal < 4 mMol/L).
- Oliguria < 0,5 cc/kg/h.
- Relleno capilar > 5 seg .
- Gradiente trmico > 3 C.
2. Respiratorio (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopata ciantica
o patologa pulmonar previa, o bien.
PaCO2 > 65 20 mmHg por encima del valor basal, o bien
Necesidad de FiO2 > 50% para mantener saturacin >
92%, o bien.
Necesidad de ventilacin invasiva o no invasiva.

3. Neurolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):


Glasgow 11, o bien
Alteracin aguda del nivel mental con un descenso de
3 puntos sobre la escala de Glasgow basal.
4. Hematolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Plaquetas < 80.000/mm3, o bien
Descenso del 50% del contaje de plaquetas ms elevado de los 3 das previos (pacientes crnicos hematooncolgicos).
Ratio internacional normalizada > 2.
5. Renal (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Aumento de la creatinina 2 veces por encima del valor
normal para la edad x 2 veces su valor basal previo.
6. Heptico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
Aumento de la bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a
recin nacidos), o bien
Aumento de ALT x 2 veces por encima del valor normal
para la edad.
e) Shock sptico: sepsis + disfuncin cardiovascular
(ver apartado d)

Respuesta positiva
Normalizacin de la tensin arterial, disminucin FC, mejora de
la perfusin perifrica (relleno capilar < 2 segundos) y del nivel
de conciencia.

Algorit. 22-23 (109-170)

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25
Pulsos perifricos normales. Extremidades distalmente ms
calientes.
Mala respuesta: contina con tensin arterial baja, persiste
mala perfusin perifrica, alteracin del nivel de conciencia u otro
signo de alarma (por ejem., taquipnea).
Despus de cada expansin debe valorarse la tolerancia al volumen infundido: presencia de hepatomegalia o no, auscultacin
pulmonar (estertores basales).

126

Perfusin dopamina (preparacin)


Concentracin estndar 30 mg de dopamina en 100 ml de SSF,
una microgota por kilo de peso/min (microgotas/min = ml/h) proporciona 5 g/kg/min [1 amp. = 200 mg en 5 ml (1 ml = 40 mg)].
Una vez decidida la perfusin de dopamina, si no se dispone de PVC, no debe demorarse ni su administracin ni el traslado del paciente a CIP hasta obtener la PVC. La hipocalcemia inica puede ser causa de mala respuesta a catecolaminas.
Valorar tratamiento con corticoides en caso de:
Sospecha de insuficiencia suprarrenal.
Shock sptico severo con petequias.
Antecedentes de uso de corticoides por enfermedad crnica.
Anomalas en la hipfisis o en las glndulas suprarrenales.
Shock resistente a catecolaminas.

Realizar niveles de cortisol en el laboratorio de urgencias a todo


paciente con sospecha de insuficiencia suprarrenal y despus
comenzar el tratamiento con corticoides.
Tratamiento: hidrocortisona 3 a 6 mg/kg/da (Actocortina 1 amp.
= 100 mg) en nios pequeos, y mx. 150 mg/da en nios mayores, en 4 dosis durante 5-7 das.

Factores de riesgo
a) Antecedentes:
Inmunodeficientes. Patologa crnica asociada (FQ, cardipatas, malnutridos, etc.). Paciente en tratamiento con corticoides sistmicos y/o inmunopsupresores. Portadores de catteres IV. Enfermedad metablica.
b) Clnicos:
Presencia de petequias, equimosis. Sntomas de bacteriemia.
Fiebre > 38,5 C. Menor de 6 meses. Signos menngeos
c) Analticos:
- Neutrfilos totales > 10.000/mm3 (dato algo ms especfico que la leucocitosis).
- Leucocitosis > 15.000/mm3, o < 3.000/mm3.
- Neutrfilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
- PCR (protena C reactiva) > 70 mg/l.
- PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
- Ac. lctico > 4 mmol/l. El incremento de ste sugiere persistencia de hipoperfusin tisular, incluso a pesar de un estado general aparentemente bueno.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Bibliografa recomendada
-

Carcillo JA, Fields AI. Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78.
Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-55.
Goldstein B, Giroir B, et al. International pediatric sepsis consensus
conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Crit Care Med 2005; 6 (1).

Notas

127

Nguyen HB, Rivers EP. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of
the Literature and Emergency Department Management Guidelines.
Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54.
Rivers EP, Nguyen B. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis. N Engl J Med 2001; 345 (19).
Rivers EP, McIntyre L, Morro DC. Early and innovative interventions
for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window
of opportunity. CMAJ 2005; 173 (9).

Algorit. 22-23 (109-170)

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Reaccin alrgica en Urgencias


EPISODIO COMPATIBLE
CON REACCIN ALRGICA

REACCIN GRAVE
RASH
PRUITO
GEA
EDEMA DE VULA
EDEMA FARNGEO
BRONCOESPASMO

INCULO
ACTIVO

S
INTERRUMPIR
ADM. ANTGENO

08
VALORAR INTUBACIN
OT o CRICOTOMA

OLIGOSINTOMTICA
TRATAMIENTO
SINTOMTICO:
ANTIHISTAMNICOS
VALORAR CORTICOIDES

NO
ADRENALINA 1/1.000 A
0,01 mg/kg DOSIS MAX.:
0,3-0,5 mg ( SC/IM/IV)
NO ESPERAR ACCESO IV
REPETIR CADA 15-20 min.
HASTA POR TRES VECES
SI PRECISA

ADRENALINA 1/1.000 LOCAL


EN EL LUGAR 0,1-0,2 mg
(DOSIS TOTAL). LIBERAR
TORNIQUETE 1 min,
CADA 3-5 MINUTOS

RCP

REACCIN LEVE

TIPO DE
REACCIN

ABC OXGENO
MONITORIZACIN
CARDIORRESPIRATORIA
TRENDELEMBURG
ACCESO IV/INTRASEO
HISTORIA CLIN. RPIDA

ESTABLE

VALORACIN

INESTABLE
VALORAR SNTOMAS

ALERTAR A CIP

ESTRIDOR-DISFONA

DISTRES-DISNEA

HIPOTENSIN, TAQUICARDIA

OBSTRUCCIN ALTA

BRONCOESPASMO

SSF 20 cc/kg en 15 min


( MAX. 3 VECES)

ADRENALINA1/1.000
AEROSOL 0,5 ml/kg/dosis
Max. 5 ml JUNTO CON
ADRENALINA 0,1-2,0 g/
kg/min IV PERF
HIDROCORTISONA
5-8 mg/kg/IV

SALBUTAMOL AEROSOL
0,03 ml/kg/DOSIS CADA
30 min mx. 1 cc = 5 g
HIDROCORTISONA
5-8 mg/kg/IV

MEJORA
NO

128

ALTA Y TRATAMIENTO
CON ANTIHISTAMNICOS

MEJORA

S
S

INGRESO CON TTO.


OBSERVACIN

24

NO

ADRENALINA 0,1-2,0 g/
kg/min IV PERF

Shock

INESTABLE

VALORACIN

ESTABLE

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Algorit. 22-23 (109-170)

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Reaccin alrgica en Urgencias


S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

Formas graves anafilaxia


Se consideran formas graves las que presentan compromiso
multisistmico, especialmente si se encuentra afectada la va
area. Pueden ocurrir sin antecedentes previos de ningn tipo.
Inculo activo
Se entiende por tal, una situacin donde se est administrando antgeno al paciente (por ejem., la inyeccin de un medicamento, contraste, etc.). Si existen aguijones deben extraerse

Factores de riesgo
-

Historia previa de reaccin anafilctica


Antecedentes de asma-atopia
Alergia cacahuete, nueces, pescado, marisco
Pacientes alrededor de 13-15 aos
Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes

Sntomas asociados a reaccin anafilctica

129

Piel y mucosas

Tracto resp. superior

Tracto resp. inferior

Cardiovascular

Gastrointestinal

Neurolgico

Eritema
Prurito
Urticaria
Angioedema
Edema labios, lengua
Sabor metlico

Sensacin de cierre
Ronquera y tos seca
Dificultad al tragar
Estridor
Opresin retroesternal

Disnea
Broncoespasmo
Hipoventilacin
Dolor torcico
Sensacin de rigidez
torcica

Taquicardia
(Inc. > 15 lpm)
Hipotensin
Sncope
Arritmias
Dolor en trax
PCR

Escozor mucosas
Disfagia
Dolor clico
Nuseas
Vmitos
Diarrea

Cualquier cambio
nivel actividad
Ansiedad
Sensacin muerte
Inconsciencia

Algorit. 22-23 (109-170)

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26
con cuidado para no incrementar la descarga de veneno (abejas; las avispas no dejan aguijn). La administracin parenteral del alrgeno produce reacciones ms intensas y rpidas
que la va oral. Los pacientes con alergia al contraste iodado,
suelen tener tambin alergia al pescado.

130

Medidas iniciales
En esta situacin es esencial controlar la va area, causa
principal de mortalidad en este tipo de patologa.
En la historia clnica deben incluirse las circunstancias del incidente, alergias posibles, medicacin administrada, posible uso
de betabloqueantes o medicaciones, que pueden disminuir la
respuesta a catecolaminas.
Aunque infrecuente, debe indagarse sobre un posible dficit
de C1; C3 esterasa, en cuyo caso debe administrarse el factor:
Berinert 1 vial = 500 U. Dosis (ver tabla). Emplear nicamente
en casos con diagnstico confirmado (con informe de alergia a
ser posible).

Ingreso para observacin


Existe riesgo de recidiva a pesar de no persistir el contacto con
el alrgeno. La incidencia de curso bifsico se encuentra alrededor del 6% y se relaciona con la administracin tarda de
adrenalina. Ingresar para observacin al menos durante 24 h
con antihistamnicos (Polaramine 0,15 mg/kg/da cada 8 horas).

Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafilctica


1. Fallo en reconocer el agente etiolgico (drogas comunes, AINEs,
ltex, etc.)
2. Fallo en revisar los sucesos abarcando las 6-8 h previas al incidente
3. Incapacidad para reconocer un cuadro parcial (shock inexplicado)
4. Ignorar sntomas iniciales como disfagia o ronquera
5. No reconocer el edema de faringe-vula como sntomas iniciales de
obstruccin grave de la va area
6. No emplear a tiempo la adrenalina (favorece la recidiva)
7. Esperar a obtener una va venosa para usar la adrenalina
8. Emplear una dosis excesiva de adrenalina (complicaciones cardiovasculares)
9. Reducir el tiempo de observacin del paciente infravalorando el
riesgo de recidiva
10. No advertir a los familiares del riesgo de reacciones cruzadas con
otros alrgenos
11. Recetar nuevas medicaciones (por ejem., antibiticos) porque si hay
recidiva, habr dificultades para reconocer el posible origen de la
reaccin

Mantener corticoides durante tres das (Prednisona 2 mg/kg/da).


Si los sntomas son graves hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada
6 u 8 horas. Determinacin de Triptasa (3 cc en tubo seco)
entre los 30-90 min de la reaccin, incluso si el paciente falleciese para confirmar el diagnstico de anafilaxia. Ingreso monitorizado si present reaccin grave.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Indicaciones ingreso en planta: 1) mala respuesta; 2) recurrencia de la crisis en Urgencias; 3) complicacin presente
(por ejem., arritmias); 4) sncope previo; 5) lactantes.
Indicaciones ingreso en CIP: 1) afectacin cardiovascular
persistente; 2) va area de riesgo; 3) situacin post-resucitacin; 4) necesidad de intubacin o estridor.

Formas leves
Se consideran formas leves las que no presentan compromiso multisistmico y se limitan, generalmente, a un cuadro
de urticaria (habones prominentes, pruriginosos con blanqueamiento central y bordes ntidos, con frecuencia confluentes) o
edema local de la picadura. Los pacientes con historia de reac-

ciones alrgicas graves deben ser tratados con mayor intensidad desde el inicio y permanecer ms tiempo en observacin.

Corticoides
Emplear corticoides si afectacin cutnea y de partes blandas,
el uso de este frmaco puede disminuir la recurrencia. Pauta
de cuatro das a 2 mg/kg/da en 3 dosis cada 8 horas. Remitir
a alergia para posible estudio

Manejo del shock anafilctico


Los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes pueden precisar glucagn para tratar la resistencia a catecolaminas.
Ver protocolo n 24, Shock.

Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas

Catecolaminas

131

Principio activo

Preparados

Dosis

Observaciones

Adrenalina

Adrenalina ampollas 1
1 amp.= 1 cc = 1 mg

- Va aerosol (con O2) 0,5 mg/kg


(max. dosis 5 cc en 10 ml SSF)
- Va SC IM, IV o IO: 0,01 mg/kg
(max. dosis 0,5 mg) (mnima. dosis
0,1 mg) se puede repetir a los 5 min
- Via IV perfusin: 0,1-2,0 g/kg/min

La adrenalina es la medicacin
de eleccin y lo primero a emplear
en las crisis severas con o sin
compromiso respiratorio importante.
No esperar a obtener va venosa
para decidir su empleo inicialmente.
No emplear dosis elevadas
/

Algorit. 22-23 (109-170)

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26
Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas
Principio activo

Preparados

Dosis

Catecolaminas

Glucagn

132

Observaciones
En situacin de riesgo vital no
dudar en obtener va intrasea si
se precisa
Si existe mala respuesta a la
perfusin IV sospechar
hipovolemia asociada. En la
anafilaxia existe una gran fuga al
tercer espacio
Atencin a los efectos cardiovasculares
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas

Glucagn

1 amp. = 1 cc = 1 mg

- Va IV siempre preferible
0,03-0,1 mg/kg cada 5 min
(mx. 1 mg/dosis) repetir si precisa
- Dosis adulto 1-10 mg IV/IM/SC/IO
- Dosis peditrica no establecida

Indicado en pacientes que toman


betabloqueantes y no responden
a adrenalina
Efectos crono, inotrpico y
vasoactivo
Debe ser empleado en
combinacin con la adrenalina, no
es un sustituto
Monitorizar glucemia
(hiperglucemia).
Poca experiencia en nios con
anafilaxia
/

Algorit. 22-23 (109-170)

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Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas

Beta-agonistas
inhalados

Principio activo

Preparados

Dosis

Observaciones

Salbutamol

- Ventolin Solucin para


Respirador 0,5%
1 cc = 5 mg

- Va aerosol (con O2): 1 cc = 5 mg


0,02-0,03 ml/kg (mx. dosis 1 cc.
Mnima dosis 0,25 cc)
Administrar en 5-10 ml SSF
- MDI
Aerosol 4-8 puff con cmara

La adrenalina (IV y/o aerosol) es la


medicacin de eleccin en las crisis
severas. El salbutamol debe
reservarse para casos leves o para
consolidar la mejora
Si es aerosol administrar con oxgeno.
Ligeros efectos cardiovasculares.
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas
Los puff deben administrarse con
cmara y siempre en pacientes
estables, como tratamiento de
mantenimiento

Hidrocortisona

- Va IV:
Actocortina
1 amp. = 100/500/1.000 mg
2-8 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
(mx. 12 mg/24 h)

Prednisolona

Urbasn
1 amp. = 8/20/40 mg
1 comp. = 4/16 mg

Preferible hidrocortisona en fase


aguda, pero otros corticoides
tambin son efectivos. No son de
primera lnea, pero complementan a
la adrenalina que inhibe la
degranulacin de mastocitos
Atenan la respuesta tarda o
secundaria
No sustituyen a la adrenalina
Emplear siempre en casos severos
despus de adrenalina
/

- Ventolin MDI inhalador


1 puff = 100 g

Corticoides

133

- Va IV, IM, OR
4-8 mg/kg/da cada 6-8 horas
(mx. 12 mg/24 h)

Algorit. 22-23 (109-170)

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Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas

134

Principio activo

Preparados

Dosis

Observaciones

Antihistamnicos H1

Dexclorfeniramina

Polaramine
1 amp. = 1 ml = 5 mg
Polaramine suspensin
5 ml = 2 mg
1 ml = 0,4 mg

- Va oral:
0,15-0,3 mg/kg/da cada 6-8 h
(mx. 12 mg/24 h)

Medicacin de segunda lnea.


En casos leves son de utilidad, con
preferencia en los que tienen reacciones
cutneas. No sustituyen a la adrenalina
Puede producir sedacin (riesgo de
accidentes)
Evitar en hepatopatas y glaucoma
No est claro el papel de los nuevos
antihistamnicos en el contexto de
anafilaxia

Antihistamnicos H2

Ranitidina

Ranitidina
1 amp. = 50 mg
1 comp. = 150/300 mg

- Va oral:
2-4 mg/kg/da cada 8 horas
- Va IV:
2-4 mg/kg/da cada 12 horas

Emplear nicamente si no existe


broncoespasmo y persiste hipotensin
Pocas evidencias de efectividad

Factor C1

C1

Berinert
1 amp.= 500 U
= 10 ml

Dosis < 7 aos: 20 U/kg/dosis


Dosis > 7 aos: 500 U/dosis
Se puede repetir en 1 hora
Mximo: 1.500 U

Pasar lento en 15-20 min.


Solo en casos demostrados. No
emplear de prueba. Riesgo de
reacciones secundarias

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 135

Bibliografa recomendada
-

Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from
adults. Arch is Child 2006; 91(2): 159-63.
Krause RS. Anaphylaxis. eMedicne jun 13, 2006.
Lieberman P. Anaphylaxis. Med Clin North AM 2006; 90 (1): 77-95.

Notas

135

Lee JM, Greenes DS, Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000; 106 (4): 762-6.
Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics.
2003; 111(6):1601-8.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 136

Hipertensin arterial en Urgencias


HIPERTENSIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ANLTICA, ECG,
RX TRAX, ORINA,
FONDO OJO

CRISIS
HIPERTENSIVA?

NO

EMERGENCIA

URGENCIA

VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

INGRESO PLANTA
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
SEGN ENFERMEDAD
DE BASE

CANALIZAR VA IV
MONITORIZAR
INICIAR TRATAMIENTO
SEGN PATOLOGA DE BASE
INGRESO UCIP

136

PRESENCIA
SNTOMAS
ASOCIADOS?

NO

CRITERIOS
INGRESO?

NO

ALTA, REVISIN
Y SEGUIMIENTO
EN POLICLNICA

27

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 137

Hipertensin arterial en Urgencias


A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso

137

Concepto
La tensin arterial es normal cuando tanto la tensin arterial sistlica (TAS) como la diastlica (TAD), se encuentran por debajo
del percentil 90 (P90) para la edad y sexo. Se denomina tensin
normal-alta cuando alguna de las dos se sita entre P90-95.
Existe hipertensin arterial cuando la tensin sistlica y/o la diastlica superan el P95 medida, por lo menos, en tres ocasiones
con la tcnica adecuada.
Tcnica: el manguito debe ser adecuado (2/3 de la longitud
del brazo). Brazo a nivel del corazn. Tomar en brazo derecho y al menos una de las piernas. Manguito correcto: si el
brazo queda entre dos tamaos, utilizar el mayor. La anchura del manguito debe cubrir al menos 40% de la circunferencia del brazo en el punto intermedio entre el acromion y
el olecranon. Habitualmente cubren el 80-100%. Si la medicin con oscilmetro automtico es P > 99, comprobar
mediante auscultacin.
En los nios, a diferencia de los adultos, la HTA suele ser
secundaria, siendo la causa ms frecuente las enfermedades renales. Causas de hipertensin en la infancia son: renales (glomerulonefritis, nefropata por reflujo, sd. hemoltico urmico, enfermedad qustica y displasia renal, trasplante renal),

renovasculares (estenosis y displasia fibromuscular de la A.


renal, trombosis o compresin extrnseca de la A. renal, vasculitis), cardiovasculares (coartacin de aorta, fstula AV, policitemia), endocrinolgicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Sd. Cushing, hiperaldosteronismo, hiperplasia suprarrenal congnita, feocromocitoma), metablicas (diabetes, porfiria aguda intermitente, hipercalcemia, hipernatremia), neurolgicas (hipertensin intracraneal, neurofibromatosis, Guillain-Barr, disautonoma familiar), farmacolgicas (cocana,
anfetaminas, anticonceptivos, regaliz, plomo, mercurio).

Anamnesis y exploracin
Preguntar por ingestin de medicamentos y txicos (cocana,
anfetaminas, fenciclidina, anorexgenos, anticonceptivos, descongestionantes nasales, corticoides, ACTH, plomo, mercurio,
intoxicacin por vitamina D), antecedentes de hipertensin en la
familia. Buscar sntomas de nefropata (ITU de repeticin, disuria, poliuria/oliguria, hematuria, edemas, dolor lumbar), proceso intracraneal (cefalea, vmitos, alteraciones visuales o de comportamiento, etc.), coartacin de aorta (gradiente tensional), procesos reumatolgicos (artralgias/artritis, erupciones cutneas,
etc.), hiperplasia suprarrenal (hirsutismo, virilizacin, alteraciones

Algorit. 22-23 (109-170)

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27
Causas ms frecuentes de HTA segn la edad
Neonatos

1-6 aos

Coartacin de aorta
Tromboembolismo/estenosis arteria renal
Nefropatas congnitas

Nefropata
Coartacin aorta
Estenosis arteria renal
Ioatrogenia

6-12 aos

12-18 aos

Nefropata
Causa renovascular
HTA esencial
Endocrinopatas

HTA esencial
Iatrgena
Nefropata
Endocrinopata

menstruales), endocrinopatas (bocio, rasgos cushingoides, sudoracin, prdida peso), proceso tumoral secretor de catecolaminas (masa abdominal, prdida de peso).
Es fundamental determinar si existe afectacin de los rganos
diana: SNC (encefalopata hipertensiva), rin (insuficiencia renal),
corazn (insuficiencia cardiaca) y retina (retinopata hipertensiva).

Pruebas complementarias

138

Se debe realizar analtica de sangre (hemograma, bioqumica


con funcin renal, ionograma y gasometra) y orina (sedimento,
iones y creatinina en orina). Tambin ECG, Rx trax y fondo de
ojo (obligado). En funcin de la sospecha clnica y de la situacin del paciente se valorar la realizacin de otras pruebas: eco-

grafa abdominal/renal (enfermedad del parnquima renal o renovascular), ecocardiografa (coartacin de aorta) o TC craneal
(tumor, HTIC).

Crisis hipertensiva

Se define como la elevacin de la TA ms de un 30% por encima del P95 (en adultos TAD > 120 mmHg), o aquella elevacin
de la TA (independientemente de la severidad), que asocia afectacin de rganos diana. En funcin de la severidad se dividen en:
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin sntomas clnicos ni afectacin de rganos diana. Se debe normalizar la
tensin en 24-48 horas, generalmente, utilizando mediacin
oral.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, alteraciones visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neurolgicas focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ventricular izquierdo, edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica aguda), renales (hematuria, proteinuria y azotemia)
o retinianas (papiledema, exudados o hemorragias). La crisis hipertensiva en los nio se presenta ms frecuentemente con encefalopata hipertensiva. Se debe disminuir la TA
un 30% en las primeras 8 horas, con medicacin IV (preferiblemente en perfusin continua), y normalizar posteriormente en las siguientes 48-72 horas.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pruebas complementarias en la crisis hipertensiva


En funcin de la sospecha clnica se deber realizar TAC craneal (siempre que haya encefalopata hipertensiva para descartar
ACVA), ecocardiograma (si sospecha de insuficiencia cardiaca)
y/o ecografa renal.

Frmacos de eleccin para el tratamiento de las emergencias hipertensivas segn la enfermedad subyacente/sntomas asociados
Insuficiencia cardiaca: enalaprilato, nitroprusiato. Evitar:
labetalol (disminuye gasto cardiaco).

Cardiopata isqumica: nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, nicardipino. Evitar: hidralazina y diazxido (aumentan
trabajo cardiaco).
Encefalopata hipertensiva: nitroprusiato, labetalol, nicardipino. Evitar: diazxido.
ACVA: labetalol, nitroprusiato, nicardipino. Evitar: hidralazina (aumento del flujo cerebral) y diazxido (hipoperfusin
cerebral).

Frmacos de eleccin para el tratamiento de las urgencias hipertensivas segn la enfermedad subyacente

Frmacos antihipertensivos orales ms habituales


Grupo

Frmaco

Dosis

Indicacin

Contraindicacin

IECA

Captopril

0,1-0,5 mg/kg/da; c/6-8 h. D. mx.


6 mg/kg/da (450 mg/da)
0,1 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx.
1 mg/kg/da (40 mg/da)

Nefropatas, estenosis a. renal


unilateral, insuficiencia cardiaca,
HTA esencial

Estenosis a. renal bilateral


o unilateral sobre rin
nico, coartacin de aorta,
embarazo

0,5-2 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx.


100 mg/da

Nefropatas, estenosis a. renal


unilateral, insuficiencia cardiaca,
HTA esencial

Estenosis a. renal bilateral


o unilateral sobre rin,
nico coartacin de aorta,
embarazo
/

Enalapril

ARA-II

139

Losartn

Algorit. 22-23 (109-170)

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27
Frmacos antihipertensivos orales ms habituales (continuacin)
Grupo

Frmaco

Dosis

Indicacin

Antagonistas calcio

Nifedipino

0,25-0,5 mg/kg/dosis; c/4-6 h. D.


mx. 10 mg/dosis o 3 mg/kg/da
Retard: 0,25-4 mg/kg/da; c/8-12 h.
D. mx 120 mg/da

Hipertensin en el trasplante renal, Insuficiencia cardiaca


Nefropatas, Estenosis, A. renal,
grave
HTA esencial

bloqueantes

Propranolol

0,5-1 mg/kg/da; c/6-12 h. D.


mx. 8 mg/kg/da (640 mg/da)
1-1,2 mg/kg/da; c/24 h. D.
mx. 2 mg/kg/da (200 mg/24 h)

Atenolol
Diurticos

Furosemida
Hidroclorotiazina
Espironolactona

1-10 mg/kg/da, c/6-24 h


1-4 mg/kg/da, c/12 h
1-3 mg/kg/da; c/12 h

Vasodilatadores

Hidralazina

1-8 mg/kg/da; c/8-12 h. D.


mx. 200 mg/da
0,1-0,2 mg/kg/da; c/12-24 h D.
mx. 1-2 mg/kg/da (50 mg/da)

Minoxidil
-2 agonistas

Clonidina
Metildopa

- bloqueantes
140

Labetalol

5-30 microg/kg/da; c/8-12 h. D.


mx. 0,9 mg/da
5-20 mg/kg/dosis; c/8-12 h D.
mx. 3 g/da
4 mg/kg/da; c/12-24 h D. mx.
40 mg/kg/da (2,4 g/da)

Contraindicacin

Asma, insuficiencia
cardiaca grave, bloqueo
cardiaco
HTA con sobrecarga de volumen
(IRA, ICC)

HTA refractaria a otros


tratamientos
HTA refractaria a otros
tratamientos

Insuficiencia renal grave,


ACVA, cardiopata isqumica

Asma, insuficiencia cardiaca


grave, bloqueo cardiaco

Algorit. 22-23 (109-170)

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Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales

141

Grupo

Frmaco

Dosis

Indicacin

Contraindicacin

Antagonistas calcio

Nicardipino

0,5-5 g/kg/min, IV en pc
Diluir en SG5% o SSF para
concentracin de 0,1 mg/ml

Crisis hipertensiva (1 lnea)

Hipertensin intracraneal

- bloqueantes

Labetalol

Bolo inicial (2-3 min) de 0,2-1 mg/kg


(D. mx. 20 mg/dosis) seguido de pc
a 0,25-1,5 mg/kg/h (D. mx. 3 mg/kg/h)
Para bolo diluir para concentr. mx.
5 mg/ml. Para pc diluir en SG 5%
o SSF para concentr. 1 mg/ml

Crisis hipertensiva (1 lnea)


especialmente si hay
hipertensin intracraneral

Asma, insuficiencia cardiaca


grave, bloqueo cardiaco

-bloqueantes

Esmolol

50-300 g/kg/min, en pc

Poca experiencia en nios

Asma, insuficiencia cardiaca


grave, bloqueo cardiaco

Vasodilatadores

Nitroprusiato

0,5-10 g/kg/min en pc Diluir para


concentr. mx. 200 g/ml.
Habitualmente 6 mg en 100 ml
de SG5%. Proteger de la luz

Crisis hipertensiva (1 lnea)


Incrementar la dosis
progresivamente si precisa

Insuficiencia heptica o renal


graves, coartacin aorta,
hipertensin intracraneal

Fenoldopam

0,5-2 g/kg/min (agonista de receptor


DA1 de dopamina: vasodilatador renal
y esplcnico, principalmente)

Poca experiencia en nios

Glaucoma

Algorit. 22-23 (109-170)

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27
Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales (continuacin)
Grupo

Frmaco

Dosis

Vasodilatadores

Hidralazina

0,1-0,5 mg/kg/4-6-8 h D. mx.


20 mg/dosis
1-3 mg/kg; c/5 min hasta control y
luego c/4-24 h D.mx. 150 mg/dosis

Diazxido

IECA

Enalaprilato

5-10 mcg/kg/dosis; c/8-24 h D.


mx 1,25 mg/6 h

Diurticos

Furosemida

0,5-4 mg/kg/dosis; cada 4-12 h

-bloqueantes

Fentolamina

0,1 mg/kg/dosis; cada 5 min.


Hasta control. Luego c/2-4 h D.
mx. 5 mg/dosis

142

Nefropata: diurticos (si hipervolemia)>IECA (si IR levemoderada) > bloqueante del calcio (si IR grave). En refractarios: asociar -bloqueante > Minoxidil.
Enfermedad renovascular: IECA (estenosis unilateral) o bloqueante del calcio > -bloqueante (estenosis bilateral o unilateral sobre rin nico).
HTA con insuficiencia cardiaca: diurticos>IECA.
Hiperaldosteronismo: espironolactona.

Indicacin

Contraindicacin

Crisis hipertensiva (2 lnea)

Cardiopata isqumica

Crisis hipertensiva (2 lnea)

Coartacin aorta

Crisis hipertensiva

Crisis hipertensiva del


feocromocitoma

Cardiopata isqumica

HTA esencial: diurticos (Tiazida) -bloqueante > IECA >


bloqueante del calcio.
Siempre que sea posible es preferible tratar las emergencias hipertensivas con frmacos IV en perfusin continua
(nitroprusiato, nicardipino, labetalol, esmolol, fenoldopam).
Si esto no fuera posible se elegirn los frmacos que se
administran en bolos IV (labetalol, enalaprilato, hidralazina,
diazxido).

Algorit. 22-23 (109-170)

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A
160
140
120
100

B
TA mmHg

TA sistlica
100
95
90
75
50
25
10
5

60
RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a

20

EDAD

TA diastlica
95
90
75
50
25
10
5

90
80
70
60
50
40
30

80

40

TA mmHg

RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a

EDAD

Figuras 1 A y B. Presin arterial sistlica y diastlica (percentiles).

143

Criterios de ingreso del nio hipertenso


Crisis hipertensiva, presencia de sntomas secundarios a hipertensin, necesidad de tratamiento urgente y/o vigilancia estrecha de la enfermedad causante de la hipertensin.

Bibliografa recomendada
-

Recomendaciones al alta
Medidas no farmacolgicas para el control de la TA: corregir sobrepeso, reducir ingesta de sal a menos de 3-5 g/da,
realizar ejercicio fsico isotnico regular.

Patel HP, Mitsnefes M. Advances in the pathogenesis and management of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2):
210-4.
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;
114: 555-76.
Varon J, Marik PE. Critical review: The management of hypertensive crises. Critical Care 2003; 7 (5): 374-84.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

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Pgina 144

Cuerpo extrao en va area


HISTORIA COMPATIBLE
O SOSPECHA CLNICA

AVISAR URGENTE
CIRUJANO-REANIMACIN

NO

CONSCIENTE?

REVISAR BOCA
APERTURA VA AREA

NO

C.E.
ACCESIBLE?

07

SIGNOS
DE
GRAVEDAD?

NO

VALORAR RX E IMAGEN

RETIRAR C. EXTRAO

HALLAZGOS
ESPECFICOS

RESPIRACIN
ESPONTNEA?

RX TRAX
INSPIR./ESPIR.

07

NO ESPECFICA
O NORMAL

RCP

00

08
RCP

S
INGRESO CIRUGA
MONITORIZACIN
BRONCOSCOPIA

VALORAR INGRESO EN
CIP/REA. O EN PLANTA
CON MONITORIZACIN

144

AVISAR URGENTE
CIRUJANO-REANIMACIN

RCP

NO

VALORAR INGRESO
CONSIDERAR OTROS
DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO ESPECFICO

CRITERIOS
DE INGRESO

NO

ALTA + CONTROL
PEDITRICO

28

Algorit. 22-23 (109-170)

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Cuerpo extrao en va area


J.A. Ruiz Domnguez

145

Historia compatible
Clnica de episodio de atragantamiento (tos, cianosis, dificultad
respiratoria), incluso aunque no se refiera manipulacin de potenciales cuerpos extraos. Cuerpos extraos ms habituales: comida, caramelos, chicle, frutos secos; piezas de juguetes; globos
de agua, trozos de bolsa de plstico.
Sospecha clnica: investigar antecedente de episodio de atragantamiento.
Unilateralidad en la auscultacin pulmonar:
- Sibilancias (realizar Rx trax en primer episodio de broncoespasmo).
- Hipoventilacin localizada.
Estridor inspiratorio o sibilancias de inicio brusco.
Neumona de repeticin en la misma localizacin: valorar
remitir para estudio en consulta de Neumologa/Ciruga (fibrobroncoscopia) o ingreso (si distrs).
Maniobras de apertura de la va area
Intentar la extraccin slo de los cuerpos extraos visibles
(con el dedo, haciendo maniobra de gancho, o instrumental
con pinza de Magill). No hacer barridos a ciegas con el dedo
dentro de la boca, pues se pueden provocar lesiones o impac-

tar an ms el cuerpo extrao. Si no existen respiraciones espontneas, iniciar maniobras de ventilacin. Ir preparando el equipo
para intubacin orotraqueal.

Nio consciente
Mantener al nio en los brazos de la madre procurando que est
lo ms tranquilo posible. No intentar explorar de entrada la orofaringe.

Signos de gravedad
Los que sugieren obstruccin parcial de la va area: dificultad
respiratoria, cianosis, saturacin de oxgeno baja, estridor, trabajo respiratorio importante, babeo o imposibilidad para la deglucin o fonacin.

Indicaciones de la radiografa de trax en


inspiracin/espiracin
Aunque el cuerpo extrao ya se haya expulsado aparentemente, debe realizarse Rx (posibilidad de cuerpos extraos mltiples
o fragmentados).
En nios menores de 2 aos, ante la dificultad de insp./esp.,
se puede recurrir a realizar Rx en decbito lateral.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 146

28

146

Segn el grado de sospecha, y la existencia o no de algn


sntoma, puede ser recomendable que el nio sea acompaado por el mdico (llevar equipo preparado O2, amb y
mascarilla, material de intubacin, monitor porttil). Trasladar al nio en brazos de la madre.

Posibles hallazgos radiolgicos


La mayora de los cuerpos extraos son radiotransparentes, de
modo que los hallazgos sern signos indirectos de su presencia:
Atrapamiento areo unilateral o segmentario.
Atelectasia (ms frecuente en adultos).
Neumona (ms frecuente si evolucin 1 semana).
Normalidad: habitual en localizacin laringo-traqueal. Dicha
localizacin se acompaa con frecuencia de estridor inspiratorio y espiratorio; una Rx de partes blandas del cuello
puede ayudar a localizar cuerpos extraos de localizacin
alta.
Otras posibles causas
Estado post-crisis convulsiva, sepsis, bronquiolitis, crisis asmtica, arritmia cardiaca, muerte sbita...

Criterios de ingreso
Precisan ingreso todos los pacientes, que a su llegada a urgencias, presentaban signos de gravedad y/o que requirieron maniobras de desobstruccin, aunque no se detecten alteraciones en
la auscultacin ni en la radiografa, cuando no se pueda asegurar una vigilancia estrecha del paciente en las siguientes horas,
o no se disponga de un centro hospitalario cercano en caso
de empeoramiento.

Bibliografa recomendada
-

Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric life support. Resuscitation 2005;
67: S97-S133.
Calvo Macas C, Manrique Martnez I, Rodrguez Nez A, LpezHerce Cid J. Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An
Pediatr (Barc) 2006; 65 (3): 241-251.
Franzese CB, Schweinfurth JM. Delayed diagnosis of a pediatric airway foreign body: case report and review of the literature. Ear Nose
Throat J 2002; 81 (9): 655-656.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 147

Intubacin en la Unidad de Urgencias


INTUBACIN INDICADA
MONITORIZACIN Y
ANAMNESIS RPIDA

DIFICULTAD ALTA

APERTURA VA AREA Y
VALORACIN RESPIRACIN

VENTILACIN CON BOLSA,


MASCARILLA, FiO2

VA VENOSA, ZONA DE
TRABAJO Y MATERIAL

POSICIN ADECUADA
DEL PACIENTE
ASPIRAR SECRECIONES

VALORACIN
DIFICULTAD

DIFICULTAD MODERADA
ELECCIN PREPARACIN
MEDICACIN

AVISO A ANESTESIA

VALORAR EMPLEO
MASCARILLA LARNGEA

MANIOBRA DE SELLICK

PREMEDICACIN:
(ATROPINA IV)

POSICIN, APERTURA Y
VISUALIZACIN VA AREA

ADMINISTRAR SEDANTE
INTUBACIN DIFCIL

NO

ADECUADAS?

MANIOBRA DE SELLICK

S
ADMINIST. MIORRELAJANTE

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

NO

CONSEGUIDA?

INADECUADA

HIPERVENTILAR CON O2
100%

VENTILAR POR TET

POSICIN
DEL TUBO

ADECUADA

147
CORREGIR

FIJAR Y CONTROLAR

29

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 148

29
Intubacin en la Unidad de Urgencias
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

148

Indicaciones intubacin
Las situaciones que habitualmente requieren intervencin sobre
la va area, se pueden dividir en tres grupos:
a) Necesidad de control de la ventilacin, generalmente en
pacientes con disminucin significativa del estado de conciencia (Glasgow 8), con objeto de asegurarse una adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, el control y proteccin frente a una posible aspiracin.
b) Situaciones con riesgo inminente de obstruccin de la va
area superior, tanto por alteraciones estructurales como
por la existencia de secreciones o colapso de la misma.
c) Pacientes con hipoxia aguda secundaria a alteraciones severas de la ventilacin-perfusin (PaO2 < 50 mmHg con FiO2
> 0,5 y PaCO2 > 55-60 mmHg) y/o de la funcin cardiovascular. Esto incluye los pacientes con insuficiencia respiratoria extrema de cualquier origen.
Anamnesis
Antes de proceder a intubar, es preciso valorar brevemente la
posibilidad de traumatismo cervical, el origen de la patologa que
obliga a realizar la intubacin, enfermedades subyacentes, tra-

tamientos en curso, alergia a medicamentos, posibles dificultades en otros episodios de intubacin, si existieron y hora de la
ltima comida.

Posicin del paciente


Decbito supino, con inmovilizacin cervical si se tratase de un
traumatizado. Cabeza y cuello deben quedar en posicin de
olfateo para alinear los ejes de la va respiratoria y facilitar la
visualizacin sin excesiva extensin del cuello. Para compensar
el tamao ms grande y prominente del occipucio en los nios,
colocar una almohadilla o rodete (una simple toalla o pao quirrgico enrollado) bajo los hombros a la altura de las escpulas,
tratando de extender ligeramente la cabeza hasta posicin neutra. El paciente debe estar monitorizado con pulsioximetra, ECG
continuo y va venosa permeable. Antes de iniciar el procedimiento de intubacin, y siempre que no existan contraindicaciones (en el paciente politraumatizado no emplear sonda va nasal),
es necesario sondar y vaciar el contenido del estmago, aprovechado la ocasin para aspirar va area alta durante la maniobra de insercin y retirada de la sonda. La autoproteccin con
guantes y proteccin ocular son obligados.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Material necesario para efectuar intubacin en Urgencias


Bolsa autoinflable tamao peditrico
Bolsa autoinflable tamao adulto
Cnulas de Gedel (juego completo)
Juego mascarillas para Ambu todos tamaos
Juego de hojas laringoscopio
Mangos laringoscopio con pilas
Tubos endotraqueales con manguito (juego)
Tubos endotraqueales sin manguito (juego)
Fiadores para tubos (juego)
Laringoscopio hoja recta neonatal
Pinzas de Magill (opcional)
Sondas de aspiracin ET (juego)
Sondas de aspiracin gstrica (varios nmeros)
Fuente de oxgeno con caudalmetro
Aspirador conectado a fuente de vaco
Material de fijacin para tubo
Pilas de repuesto
Bombillas de repuesto laringoscopio
Conectores sueltos para tubos (varios nmeros)
Conectores para aspirador
Spray lubricante

149

1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
2

Preparacin zona y material


Monitorizacin disponible con: desfibrilador, medicacin, oxgeno y una fuente de aspiracin. Medicacin y materiales de RCP
disponibles. Imprescindible un aspirador con funcionamiento
previamente comprobado, con sondas de aspiracin endotra-

queal de diferentes tamaos, toma de oxgeno con caudalmetro y con sistema de humidificacin sin fugas (comprobar).
El material debe estar totalmente preparado y comprobado antes
de administrar la medicacin. Los tubos con manguito son siempre de menor dimetro que su equivalente sin manguito. El manguito debe verificarse siempre antes de la insercin del tubo. Debido a la estrechez del anillo cricoideo, se recomienda el empleo de
tubos sin manguito para menores de 10 aos. El dimetro del tubo
se refiere a su dimetro interno en milmetros, (nmero de tubo),
vara en funcin de la edad (N de tubo = edad en aos/4 + 4).
Siempre debe estar disponible un tubo de dimetro superior e inferior al elegido. Los fiadores deben estar siempre disponibles.

Valoracin de la dificultad de intubacin


Estas situaciones deben ser reconocidas antes del empleo de
medicacin relajante. Valorar el tamao de la hendidura bucal,
su grado de apertura, limitaciones de recorrido de la articulacin
temporo-maxilar, estado y tamao de los dientes, grado de hipertrofia amigdalar, y tamao de la lengua. Una lengua demasiado
grande o una mandbula pequea, un espacio entre mentntiroides poco amplio (normal: 6 cm adolescentes, 3-4 en nios
y 1-2 cm en lactantes) impedirn desplazar lateralmente los tejidos blandos para efectuar la visualizacin larngea. Es necesario probar el grado de extensin del cuello, que puede estar limitado, tanto por problemas en la articulacin atlantoccipital, como
por la existencia de collarete o rigidez cervical de otro origen.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 150

29
Material para intubacin en Urgencias
Material

RN prematuro

Hoja de laringoscopio
N de tubo endotraqueal
sin manguito
(a = edad en aos)

Tubo orotraqueal
Distancia a introducir
en cm

RN y < 6 meses

> 6 meses y < 1 ao

1 - 2 aos

2-5 aos

5-8 aos

> 8 aos

1-2

2-3

2-3

< 1 kg: 2,5


1-2 kg: 3
2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4

3,5-4

4-4,5

4 + a/4

4 + a/4

4 + a/4

< 1 kg: 6,5-7


1-2 kg: 7-8
2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9

10-12 cm

12 cm

13-14

14-16

16-18

18-22

6-8

8-10

8-10

10-12

12-14

12-14

N de sonda de
aspiracin traqueal

Situaciones asociadas a dificultades en la intubacin urgente

150

Relacionadas con el acceso

Relacionadas con visualizacin

Relacionadas con ejecucin del procedimiento

Trismo
Macroglosia
Disfuncin tmporomaxilar
Mandbula pequea o corta
Trauma facial con importante alteracin estructural
Necesidad de collarete
Obesidad importante
Rigidez cervical

Boca pequea
Abertura bucal limitada
Incisivos centrales prominentes
Secreciones abundantes
Hemorragia activa de cualquier origen
Inflamacin-edema
Laringe anterior
Obesidad
Paladar ojival estrecho

Epiglotitis
Neoplasia
Laringe desplazada
Compresin traqueal extrnseca
Trauma/hematoma larngeo
Cuerpo extrao en trquea

Algorit. 22-23 (109-170)

151

28/9/10

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Eleccin y preparacin de la medicacin intravenosa


Slo los pacientes en estado crtico (PCR), no precisan medicacin previa al procedimiento. En general, los pacientes an
los mnimamente reactivos, deben ser premedicados para evitar los reflejos protectores (nuseas, tos, laringoespasmo,
broncoespasmo, vmito). Las bradiarritmias debidas a respuesta vagal exagerada son ms frecuentes en nios menores de cinco aos, pero deben ser evitadas siempre. Los
pacientes con alteraciones hemodinmicas severas como
shock, hemorragia, etc., requieren estabilizacin simultnea
mientras se prepara el procedimiento. Los pacientes con arritmias no letales, especialmente con bradicardia, requieren la
correccin de stas. Esto es importante, ya que algunos relajantes musculares producen bradicardia, mientras que, los diazepxidos o barbitricos inducen vasodilatacin y, secundariamente, hipovolemia relativa, la cual puede ser muy marcada en pacientes en situacin de shock, que se encuentran
precariamente compensados mediante vasoconstriccin extrema.
Medicacin para intubacin
Inicialmente atropina, seguida de sedantes, con los que se pretende inducir una rpida prdida de conciencia, siempre antes
de administrar el relajante muscular. La medicacin a elegir depende de la situacin clnica del paciente (ver recomendaciones en
Tabla pg. siguiente).

Administracin de sedantes y miorrelajantes


Sedantes: las dosis deben ser individualizadas en funcin
del efecto. Es necesario esperar un cierto tiempo para que
los frmacos puedan mostrar sus efectos antes de administrar dosis suplementarias. Mientras tanto, el paciente debe
ser estrechamente observado, monitorizado y ventilado
mediante mascarilla con oxgeno. Habitualmente se emplea
induccin con un diazepxido de accin rpida (midazolam
generalmente) y escasa duracin. El tiopental debe emplearse con precaucin (mejor no utilizar) en los pacientes en
shock debido a su efecto hipotensor (vasodilatacin y disminucin de la contractibilidad) sus efectos son dosis dependiente, por lo que inicialmente debe emplearse a dosis bajas.
En el paciente con problemas cardiovasculares con riesgo
hipotensivo, es preferible emplear ketamina, la cual induce
hipertensin, pero no debe emplearse en caso de hipertensin arterial preexistente o PIC elevada. La ketamina (anestsico disociativo) es de eleccin en pacientes asmticos,
ya que induce broncodilatacin
Miorrelajantes: su empleo permite una intubacin sin resistencia y una ventilacin ms fcil y efectiva, pero puede convertirse en un problema serio si la intubacin resultase difcil o imposible. Es imprescindible la valoracin previa de la
va area y un plan alternativo en caso de fallo.
Se prefieren relajantes de efecto rpido y de muy corta accin.
La succinilcolina, es un relajante despolarizante bien tolerado

Algorit. 22-23 (109-170)

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Medicacin empleada en la intubacin
Medicamento

Dosis y va (mg/kg)

Indicaciones y observaciones

Contraindicaciones y precauciones

Premedicacin
Atropina
Sulfato de Atropina
1 amp. = 1 ml = 1 mg
Inicio: 15-30 seg
Duracin: 60-90 min

0,01 mg/kg
0,1 mg dosis total mnima
Dosis mx. 1 mg total
Va IV

Indicado en bradiarritmias y BAV.


Administrar en situaciones con predomino
vagal
Antes de la introduccin del laringoscopio

Evitad en pacientes con taquiarritmias.


La lidocana (1-1,5 mg/kg IV) puede ser
empleada para disminuir respuestas
cardiovasculares e incrementos de la PIC

Sedacin y/o anestesia


Midazolam (Dormicum)
1 amp. = 3 ml = 15 mg
1 ml = 5 mg
Inicio: 1-2 min
Duracin: 1-2 horas
Ketamina (Ketolar)
1 val = 10 ml
1 ml = 50 mg
Inicio: 30 seg (IV) -1 min
Duracin: 10-15 min
Tiopental
Pentothal
1 val = 5 ml= 500 mg
1 ml = 100 mg
Inicio: 30 seg IV
152

0,1-0,2 mg/kg/dosis IV
0,2-0,3 mg/kg/dosis IM
0,5-1 rectal
0,05-0,1 en hipovolemia
1-2 mg/kg/dosis IV
0,5 *
3-7 IM

4-7 mg/kg/dosis
0,25-1*

Sedacin rpida y amnesia


Poco efecto cardiovascular
Reversible con Flumacenil

Evitar bolo rpido: apnea probable


Precaucin en hipovolemia

Analgesia disociativa. Broncodilatador:


indicado en asmticos.
Indicado en pacientes con inestabilidad
hemodinmica, a dosis algo ms baja*.
Muy leve depresin respiratoria.

Contraindicada en PIC elevada. No emplear en


estenosis subartica dinmica. No usar en
psiquitricos. Posible sialorrea (asociar a
atropina) o laringoespasmo. Posibles
alucinaciones (asociar a benzodiazepinas)

Rpida anestesia general. Disminuye PIC


y consumo de O2 cerebral. Anticonvulsivante
Indicado en TCE severo
Efectos secundarios dosis dependiente,
iniciar a dosis bajas, subir segn efecto

Si se precisa emplear en pacientes con


inestabilidad hemodinmica, usar dosis ms
bajas (*). Depresin miocrcida y
vasodilatacin.
Potencia diazepxidos y depresores SNC
Contraindicado en profiria, asmticos.
Miocardiopata
.../...

Algorit. 22-23 (109-170)

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Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)


Medicamento
Fentanilo
Fentanest
1 amp. = 3 ml;
1 ml = 0,05 mg (50 g)
Inicio: 1-3 min.
Duracin: 30-60 min
Lidocana
Lidocana 1%
1 amp. = 10 ml = 100 mg
1 ml = 10 mg
Inicio: inmediato

Dosis y va (mg/kg)

Indicaciones y observaciones

Contraindicaciones y precauciones

0,001-0,003
(1-3 g/kg) IV

Opiceo de vida media corta, efecto rpido


y escasa repercusin hemodinmica
Efecto analgsico potente
Antagonizable con naloxona

Dosis elevadas inducen rigidez de la pared


torcica: dificultades ventilatorias

1-2 mg/kg IV
mx. 5 mg/kg

Analgsico por va IV o tpica


Disminuye PIC
Efecto antiarrtmico

Convulsiones si dosis elevadas

Relajantes musculares
Bromuro de rocuronio
Esmeron
1 amp. = 50 mg = 5 ml
1 ml = 10 mg
Inicio: 30-60 seg
Duracin: 30-40 min

153

0,6-1,2 mg/kg IV
0,15 mg/kg dosis
mantenimiento

Relajante no despolarizante.
Preferible si TCE.
De eleccin si hipercaliemia.
Se puede neutralizar con edofronio + atropina.
Emplear dosis de 0,6 si se asocia a tiopental.
Efecto ms prolongado cuanto mayor
dosis inicial.
Reducir dosis en caso de enfermedad
neuromuscular, hipotermia, insuficiencia
renal o heptica clinicamente significativas,
pueden prolongarse la intensidad de la
accin y la duracin del efecto.
Puede inducir taquicardia, pero no tiene
efecto apreciable sobre la funcin cardiovascular

Aumenta FC
Precaucin si taquiarritmias
Emplear dosis de 0,6 en caso de insuficiencia
renal o heptica
Puede presentar efecto intenso y prolongado
en:
- Enfermedad neuromuscular previa
- Hipotermia
- Hipocaliemia
- Hipocalcemia

.../...

Algorit. 22-23 (109-170)

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Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)
Medicamento
Sucinilcolina (cloruro
de suxametonio)
Anectine
1 amp. = 2 ml = 100 mg
1 ml = 50 mg
Inicio: 30 seg a 1 min
Duracin: 5-10 min

154

Dosis y va (mg/kg)

1-3 mg/kg en lactantes


y < 1 ao IV
2 mg/kg en > 1 Ao IV
4 mg/kg si IM
mx. 150 mg

Indicaciones y observaciones

Contraindicaciones y precauciones

Relajacin rpida en pacientes sin patologa


de base
Ligero incremento de TA
Incrementa PIC y presin intraocular
Usar rocuronio (0,05 mg/kg) si requiere
defasciculacin
Posible bradicardia si segunda dosis
Puede dar broncoespasmo

No emplear si PIC, o presin intraocular,


previamente elevada o lesiones abiertas del
globo ocular. Puede incluir hipertermia
maligna. Miopata. Hipercaliemia.
Puede inducir laringoespasmo, hipercaliemia
induciendo arritmias, en pacientes con patologa
muscular (miastenia, G. Barr, electrocutados,
S. de aplastamiento, quemados, etc.).
Dficit colinesterasa. No emplear antes de
72 h de lesiones con denervacin

en pacientes no complicados, pero que presenta efectos


secundarios importantes, tales como, elevacin de la presin
intraocular y de la PIC, debe evitarse en estas situaciones. A
pesar de todos los inconvenientes, la succinilcolina tiene su
indicacin en casos seleccionados sin ninguna contraindicacin, para realizar la intubacin en Urgencias porque es el
nico relajante que acta en menos de 1 minuto y su accin
cede en 5-10 min, lo que acorta el margen de riesgo en caso
de intubacin problemtica.
Los nuevos relajantes bloqueantes no despolarizantes, carecen de muchos de los inconvenientes que presenta la succinilcolina. El Bromuro de Rocuronio (ver Tabla) tiene un
inicio de accin rpido, tanto por va IM como IV, casi com-

parable a succinilcolina, aunque la duracin de su accin es


bastante ms prolongada (tanto ms cuanto ms elevada la
dosis inicial).
La secuencia completa incluye primero la administracin
de atropina, seguida de un anestsico y finalmente un miorrelajante, la administracin de ste debe hacerse en ltimo lugar y avisando al equipo que interviene, con el fin de
evitar la presencia de una apnea antes de tener preparado todo lo necesario. En pacientes sin afectacin cardiovascular ni patologa de base puede ser empleada la asociacin atropina + midazolam + rocuronio, (o succinilcolina), si la valoracin de la va area no es problemtica.
En la tabla siguiente se exponen diversas situaciones clni-

Algorit. 22-23 (109-170)

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Secuencias de medicacin sugeridas en determinadas situaciones clnicas


Situacin clnica

Premedicacin

Induccin

Relajante

Observaciones

Insuficiencia respiratoria
Hipovolemia o shock
inestable
TCE

Atropina
Atropina

Rocuronio o succinilcolina
Rocuronio o succinilcolina

Sin patologa base


Reponer volumen antes y durante el
procedimiento
Atencin a cuello en la maniobra de intubacin

Estatus asmtico

Atropina

Midazolam
Ketamina o
midazolam + fentanilo
Lidocana y tiopental
o etomidato si hipotensin)
Ketamina

Atropina

cas y las secuencias de premedicacin ms adecuadas.


Para pacientes con TCE severo puede emplearse tiopental
+ lidocana + midazolam y son preferibles los relajantes no
despolarizantes (rocuronio) por su mnimo efecto sobre la
PIC.

155

Intubacin
En urgencias es preferible la intubacin orotraqueal frente a la
nasotraqueal. La primera opcin resulta ms rpida, fcil y efectiva que la segunda, si bien presenta mayor riesgo de extubacin y la sujeccin del tubo puede resultar algo ms complicada. Posteriormente, puede plantearse el cambio de tubo a
va nasotraqueal para el transporte si se considera necesario.
Es recomendable la introduccin con fiador, ya que permite moldear la curvatura del tubo. Los tubos con manguito deben ser

Rocuronio
Rocuronio

Ventilacin con mascarilla dificil: sujeccin


bimanual de mascarilla

introducidos hasta la desaparicin de ste, en el interior de la


trquea. Antes de intubar debe comprobarse la integridad del
manguito.

Posicin del TET


Verificar posicin del TET mediante auscultacin, primero en epigastro, y luego en la zona de las bases. En caso de duda:
Verificar el adecuado movimiento de expansin torcica con
la insuflacin.
Valorar simultneamente la simetra e intensidad de los ruidos respiratorios auscultados.
Auscultar en zona hipogstrica sobre el estmago (tubo
en el esfago).
Atencin al color y la saturacin de pulso del paciente.
Comprobar visualmente la posicin del tubo en la laringe.

Algorit. 22-23 (109-170)

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Pgina 156

29
Un paciente recin intubado, que en las primeras insuflaciones
no mejora con rapidez en cuanto a color, saturacin y frecuencia cardiaca, es sospechoso de intubacin fallida. Ante la duda,
no se debe perder tiempo y es preciso pasar directamente a
la ventilacin con mascarilla para repetir la maniobra de intubacin. La mayora de los tubos endotraqueales tienen marcas en su superficie indicando los cm introducidos y la posicin adecuada respecto al labio (intubacin orotraqueal) o aleta nasal (intubacin nasotraqueal), en la tabla del punto se
indican las distancias a introducir para cada edad. Un tubo en
buena posicin debe mantenerse a 1,5 por encima de la carina, pero inicialmente no es necesaria la comprobacin radiolgica hasta que el paciente ha sido estabilizado y definitivamente ubicado. Conseguida la intubacin es necesario aspirar del interior del tubo para evacuar las secreciones que pudiesen existir en vas bajas.
La observacin de ventilacin asimtrica se debe, generalmente, a intubacin selectiva en bronquio principal (derecho en general), neumotrax o atelectasia masiva.

156

Bibliografa recomendada
-

Kelly JS, Drew MA. Drug acting at he cholinergic receptor. En The


pharmacologic approach to the critically ill patient. Bart Chernow
editor. Third edition. Baltimore: Williams and Wilkins; 1999. p. 53447.
McAllister JD. Gnauck KA. Intubacin de secuencia rpida. Fundamentos y prctica. Clin Ped North Am (ed. esp.) 1999; 133168.
Mndez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and efficacy of rocuronium for controlled intubation with paralytics in the
pediatric emergency department. Pediatr Emerg care 2001; 17:
233-6.
Wright S, Morriss FC, Toro DK. Intubation and difficult airway management. In: Essentials of pediatric intensive care. Second ed. Levin
DL y Morris FC, eds. New York: Churchill Livinstone; 2000. p. 1387405.
Yaster M, Maxwell L. Airway management. En: The handbook of
advanced pediatric life support. Nicols D, Yaster M. eds. Ed. MosbyYear book; 1996. p. 9-51.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

12:41

Pgina 157

Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias


CONTROLAR VA AREA
OXGENO, GLUCEMIA
CAPILAR, MONITORIZAR,
FC, FR, ECG

CRISIS/STATUS
EN CURSO

DIAZEPAM V RECTAL
0,5-0,7 mg/kg (mx. 10 mg)

NO

RESPONDE

85

86

Convulsin Convulsin
afebril
febril

CANALIZAR VA. ANALTICA


> 2 MESES
< 2 MESES

10
min.

NO

FENOBARBITAL IV
20 mg/kg (en 15 min)
RESPONDE

VITAMINA B6 (50-100 mg)


FENOBARBITAL IV
20 mg/kg (en 15 min)

10
min.

EDAD?

MIDAZOLAM IV
0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg)
S

VALORAR INGRESO
TTO. MANTENIMIENTO

NO

RESPONDE

10
min.

MIDAZOLAM IV
0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg)
S

RESPONDE

10
min.

NO
VALPROATO IV
20 mg/kg (en 5 min)

NO

RESPONDE

VALPROATO.
PERFUSIN IV 1-2 mg/kg/h

RESPONDE

FENITONA IV
20 mg/kg (en 30 min)

UCIN
UCIP

157

10-20
min.

S
NO

FENITONA IV
20 mg/kg (en 30 min)
MONITORIZAR ECG
S

RESPONDE

NO
INGRESO UCIP

30

Algorit. 22-23 (109-170)

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30
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias
J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo, J. Arcas Martnez

158

Concepto
Se entiende por estatus epilptico la crisis convulsiva que dura
ms de 30 minutos, o la sucesin de crisis convulsivas sin recuperacin entre ellas.
Diazepam
Es el frmaco de eleccin, debindose administrar como primera opcin por va rectal, bien siempre como microenema. El supositorio solo se emplea como mantenimiento (tarda 20 min en
alcanzar nivel de tratamiento). Por va rectal el efecto mximo es
a los 5-10 minutos de la administracin, y su efecto dura alrededor de 6 h. Tanto por va rectal como intravenosa, se debe
esperar 10-15 minutos tras su administracin antes de considerar el tratamiento ineficaz. El efecto de las benzodiacepinas es
pasajero y si logran controlar la crisis, es necesario continuar con
medicacin de mantenimiento.
Deben estar disponibles y en uso, tanto un sistema de ventilacin manual, como un sistema de aspiracin de secreciones.
Canalizacin de va
Cuando la crisis convulsiva no se controla con la administracin
de diazepam rectal se canalizar una vena perifrica y, se extrae-

r una muestra de sangre, para estudio analtico (hemograma,


bioqumica con iones, funcin heptica y renal, gasometra).

Fenobarbital
Es antiepilptico de eleccin en las crisis neonatales. Se pueden
administrar en dos choques de 20 mg/kg (dosis de choque mxima acumulada 40 mg/kg). El efecto mximo es a los 10 minutos, y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se
administrar a las 12 horas de la dosis de choque, fenobarbital
a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, cada 8-12 horas, VO/IV).
Niveles teraputicos de fenobarbital: 15-40 g/ml.

cido valproico
Por su elevada eficacia y los escasos efectos secundarios, la
administracin intravenosa de valproato en dosis de choque cada
vez se utiliza con ms frecuencia y, con ms antelacin en el
manejo de las crisis/estatus convulsivos. Aunque algunos autores lo emplean precozmente, la mayora de las guas recomiendan su administracin en las crisis refractaria a benzodiacepinas
y fenitona. La dosis de choque es de 20 mg/kg y se administra de manera rpida (3-5 minutos). Si se controla la crisis la
mayora de los autores recomiendan iniciar a los 30 minutos

Algorit. 22-23 (109-170)

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de la dosis de choque una perfusin intravenosa continua a 1


mg/kg/h (mx. 5 mg/kg/h) las siguientes 24 horas. Posteriormente se pasa a dosis de mantenimiento (habitualmente 30
mg/kg/da, cada 8 horas, VO/IV). Precaucin en menores de
1-2 aos. Evitar en hepatopata, pancreatitis, enfermedades
metablicas o sospecha, pacientes con polifarmacia.
Aunque el valproato se ha empleado sin problemas en recin
nacidos, se recomienda precaucin en lactantes pequeos, sospecha de enfermedad heptica, metabolopata, enfermedad
mitocondrial y en aquellos con tratamiento crnico con FB o politerapia con drogas antiepilpticas (ms riesgo de afectacin
heptica). Aunque raramente, puede producir pancreatitis y tombocitopenia.

En otros pacientes, si las crisis cedieron con midazolam o diazepam, se puede emplear diazepam a dosis de mantenimiento
(0,7 mg/kg VR o 0,3 mg/kg IV).
Si cede con DFH continuar con 15 mg/kg/da (dividido en 3 dosis)
el primer da y luego 10 mg/kg/da el siguiente da (dividido en 3
dosis).
Situaciones muy infrecuentes:
Sospecha dficit de piridoxina (crisis neonatales idiopticas): administrar piridoxina (Benadn viales 2 ml: 300
mg) IV. En neonatos 50 mg y en menores de 18 meses:
100 mg.

Bibliografa recomendada

159

Fenitona
Se pueden administrar dos choques de 15-20 mg/kg (dosis
de choque mxima acumulada 30-40 mg/kg). El efecto mximo
es a los 20 minutos y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se administrar a las 12 horas de la dosis de choque fenitona a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, c/8-12
horas, VO/IV). Niveles teraputicos de fenitona: 10-20 g/ml.
Medicacin de mantenimiento
Neonatos (< 1 mes): fenobarbital: 5 mg/kg/da. Poner primera
dosis en las primeras 6 horas postingreso.

Arzimanoglou A et al. Estatus epilepticus. In: Aicardi`s Epilepsy in


Children. Third Ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004.
p. 241-61.

Campistol J, et al. Estado de mal convulsivo en el nio. Experiencia


con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 1999; 29 (4): 359-65.

Campistol J. Convulsiones y sndromes epilpticos del recin nacido. Formas de presentacin, protocolo de estudio y tratamiento.
Rev Neurol 2000; 31: 624-31.

Tasker RC et al. Emergency treatment of acute seizures and estatus epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83.

Algorit. 22-23 (109-170)

28/9/10

12:41

Pgina 160

30
Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda
Frmaco

Va

Dosis

Dosis mx.

Preparacin

Inicio accin

Duracin

Diazepam

VR
IV

0,7 mg/kg
0,2-0,3 mg/kg

10 mg/dosis
10 mg/dosis

Directo
Directo de la
ampolla

4 1 min
< 1 min

6-8 h

Fenitona

IV

1 Choque:
1.500 mg/da
15-20 mg/kg
2 Choque:
10-15 mg/kg
Mantenimiento:
5 mg/kg/da,
cada 8-12 h

IV/VO

Fenobarbital

IV
IV/VO

Midazolam

160

IV

Niveles

Presentacin

Comentarios

Diazepam supos.
5 y 10 mg
Stesolid canuletas
5 y 10 mg
Valium amp. 10 mg/
2 ml

Somnolencia,
hipotensin,
depresin
respiratoria,
ataxia.
Broncorrea

Diluir la dosis
10-20 min
en SSF para
concentracin
final < 6 mg/ml
Ritmo < 1 mg/
kg/min (30 min)

12-24 h

10-20
g/ml

Fenitona amp.
250 mg/5 ml
Neosidantona
comp. 100 mg
Epanutin comp.
100 mg

Arritmia,
depresin resp.,
hipotensin,
quemaduras,
profundas
si extravasacin

1 Choque:
300 mg/dosis
Dilucin 1/10
10-20 min
15-20 mg/kg Dosis acumulada: en agua para
2 Choque:
40 mg/kg
inyeccin
15-20 mg/kg
Ritmo < 100 mg/
Mantenimiento:
min (30 minutos)
5 mg/kg/da,
cada 8-12 h

1-3 das

10-40
g/ml

Luminal amp.
200 mg/1 ml
Luminal comp.
100 mg
Luminaletas
comp. 15 mg

Depresin
respiratoria
hipotensin
o interacciones
medicamentosas
frecuentes

Dormicum amp.
15 mg/3 ml

Hipotensin
Depresin
respiratoria

0,2 mg/kg
Perf. 0,1-0,2
mg/kg/h

5 mg/dosis

Directo

< 1 min

Algorit. 22-23 (109-170)

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Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda (continuacin)


Frmaco

Va

Dosis

Valproato

IV

Choque:
Choque: 800
20 mg/kg
mg/dosis
Perfusin
continua:1-5
mg/kg/h
Mantenimiento:
20-40 mg/kg/d

IV/VO

Dosis mx.

Preparacin

Inicio accin

Para choque:
30 min
diluir 1/1 con
SSF o SG5%.
Pasar en 3-5
minutos
Para perfusin:
diluir dosis
diaria en, al
menos, 150 ml
de SSF o SG5%

Duracin

Niveles

Presentacin

Comentarios

2-3 das

50-100
g/ml

Depakine amp.
400 mg/4 ml
Depakine sol.
200 mg/ml
Depakine comp.
200 y 500 mg

Bradicardia,
hipotensin.
No usar en
hepatopatas,
coagulopatas o
enf. metablica
Precaucin en
< 6 meses
Evitar en politerapia anticomiciales

Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo

161

FAE

Nombre comercial

Presentacin

Dosis

Topiramato (TPM)

Topamax

Tiagabina (TGB)

Gabitril

Gabapentina (GBP)

Neurontn

Levetiracetam (LVT)

Keppra

Oxcarbazepina (OCBZ)

Trileptal

Comp. 25, 50 100, 200 mg


Inicio: 1 mg/kg/da
Cps. dispersables 15, 25 y 50 mg Final: 5-10 mg/kg/da
Comp. 5,10,15 mg.
Inicio: 7,5-15 mg/kg/da
Final: 30-50 mg/kg/da
Cps. 100, 300, 400, 600
10-30 mg/kg/da
y 800 mg
Mx.: 60 mg/kg/da
Comp. 250, 500 y 1.000 mg
Inicio: 20 mg/kg/da
Final: 40 mg/kg/da
Comp. 300 y 600 mg
Inicio: 10 mg/kg/da
Soluc. 60 mg/cc
Final: 30 mg/kg/da
Mx.: 46 mg/kg/da

Posologa
c/12 horas
c/8 horas
c/12 horas
c/12 horas
c/12 horas
/

Algorit. 22-23 (109-170)

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30
Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo (continuacin)

162

FAE

Nombre comercial

Presentacin

Dosis

Posologa

Lamotrigina (LMT)

Lamictal
Labileno
Crisomet

Comp. 2, 5, 25, 50, 100


y 200 mg
Comp. 5, 25, 50, 100 y 200

1 sem: 1 mg/kg/da y aumentar


1 mg/sem hasta 5-7 mg/kg/da
Con VPA: mitad dosis

c/12 horas

Valproato (VPA)

Depakine

Comp. 200 y 500 mg


Soluc. 1 cc = 200 mg
Crono: 300 y 500 mg

20-50 mg/kg/da

c/8 horas
Crono: 24 horas

Carbamazepina (CBZ)

Tegretol

Comp. de 200 y 400 mg

20 mg/kg/da

c/8 horas

Clobazam (CLB)

Noiafren

Comp. de 10 y 20 mg

Lactante 0,5-1 mg/kg


Nio: 0,5-0,8
Adolescente: 0,5

c/8 horas

Clonazepam (CZP)

Rivotril

Comp. de 0,5 y 2 mg
Gotas: 1 gota = 0,1 mg

Lactante: 0,1 mg/kg/d


Nio: 0,08 mg/kg/da
Adolescente: 0,05 mg/kg/d

c/8 horas

Fenobarbatil (PB)

Luminaletas
Luminal

Comp. de 15 mg
Comp. de 0,1 g

4-5 mg/kg/da

c/8-12 horas

Fenitona (PHT)

Neosidantona
Epanutin

Comp. de 100 mg

5-8 mg/kg/da

c/8 horas

Acetazolamida (AZM)

Edemox

Comp. 250 mg

15-30 mg/kg/da
Pseudotumor: 60 mg/kg

c/8 horas

Algorit. 22-23 (109-170)

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Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias


PACIENTE SOSPECHOSO
EN EL BOX DE TRIAGE

31

HISTORIA ABREVIADA Y
ANTECEDENTES EPIDMICOS

FECHA DE REVISIN

00
Algorit.

NINGUNO

VALORAR OTRO PROCESO


VALORAR ALTA

CRITERIOS
CLNICOS

CUMPLE O
DUDOSOS

NINGUNO

CRITERIO
EPIDEMIOLGICO

VIGILAR SNTOMAS 10 DAS


CONSULTAR SI CLNICA

UNO AL MENOS
COLOCAR MASCARILLAS
A PACIENTE Y
ACOMPAANTE
PASAR AL BOX 4
PARA AISLAR

CLAUSURA TEMPORAL
DEL FILTRO PARA LIMPIAR
Y VENTILAR

VESTIR EL EQUIPO
COMPLETO DE AUTOPROTECCIN PERSONAL

AVISO URGENTE A
LIMPIEZA (CON EQUIPO DE
AUTOPROTECCIN)

AVISO SUMMA 112


CASO NO POSIBLE
NO ACEPTADO

163

RESULTADO
VALORACIN
SUMMA

CASO S POSIBLE

NOTIFICACIN SERVICIOS
RIESGO LABORALES
DEL CENTRO 81465

MANTENENER MEDIDAS
DE ASILAMIENTO.
NI FAMILIA, NI PACIENTES
DEBEN MOVERSE

LISTADO POSIBLES
CONTACTOS EN SALA
DE ESPERA. LISTADO
PERSONAL DEL REA DE
URGENCIAS

TRASLADO A CENTRO
ESPECIAL POR EQUIPO
DEL SUMMA 112

RETIRADA DEL EQUIPO


DE AUTOPROTECCIN.
LIMPIEZA MANOS

ELIMINACIN MATERIAL
EMPLEADO EN ENVASE
ESPECIAL

Algorit. 22-23 (109-170)

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31
Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias
S. Garca Garca, J. Garca Caballero

Fecha de revisin
Este protocolo est diseado para dar respuesta asistencial a la
primera fase de control de una epidemia o, donde este tipo de
medidas de contencin pueden ser efectivas. Dependiendo de
la fase epidmica, las medidas pueden variar de acuerdo con
las instrucciones emitias por las autoridades sanitarias, por lo
que la fecha de revisin debe estar en el algoritmo, si ste se
distribuye entre el personal implicado en la urgencia.

Paciente sospechoso
Hace referencia a los pacientes con riesgo de pertenecer al grupo epidemiolgico en curso.

Para un diagnstico precoz, se debe considerar la posibilidad


de este diagnstico, ante pacientes que demanden asistencia
por presentar sntomas compatibles con la definicin clnica. Es
necesario, que el profesional sanitario obtenga una historia bsica de los 7 das previos al inicio de los sntomas, sobre antecedentes de viajes a los pases de riesgo o contacto con personas con enfermedad diagnosticada, as como, sobre posibles
exposiciones laborales de riesgo (trabajadores sanitarios, de
laboratorios, en contacto con animales).
Se considerar como caso sospechoso a toda persona que
presente un criterio clnico y uno o ms de los criterios de ries-

Tabla I. Criterios clnicos gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)

164

Criterios en curso (es suficiente un solo criterio)

Otros sntomas infeccin respiratoria aguda

a) Fiebre alta (> 38 C) y signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda


(ver cuadro adjunto)
b) Neumona (infeccin respiratoria grave)
c) Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida

Signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda:


- Tos
- Dificultad respiratoria
- Cefalea
- Rinorrea
- Dolor de garganta
- Mialgia
- Malestar general
- Puede ir acompaado de diarrea y vmitos

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go epidemiolgico que a continuacin se detallan (ver ms adelante).

Criterios clnicos (ver Tabla I)


Los criterios pueden variar en el tiempo segn el tipo de epidemia y las decisiones de los organismmos nacionales o internacionales.

Criterios epidemiolgicos (ver Tabla II)

Colocar las mascarillas al paciente y acompaantes


Una vez colocadas las mascarillas (ya en el filtro) deben ser aislados en el BOX 4, a la espera de la aceptacin por SUMMA 112.
Los pacientes deben ser alojados en un box, a ser posible, con
ventilacin independiente del resto. Dispositivos para higiene de

Tabla II. Criterios epidemiolgicos y de laboratorio gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)

165

Criterios epidemiolgicos

Criterios de laboratorio

Cualquier persona que cumpla alguna de las siguientes condiciones en


los 7 das previos a la aparicin de sntomas:
a) Haber estado o visitado un rea donde se han declarado casos
humanos por virus de gripe A/H1N1 de origen porcino. En este
momento se considera rea afectada a todo Mxico, EE.UU.,
relacin con la Academia de Ingenieros de Hoyo de Manzanares
(haber estado en el cuartel ms de una hora o haber tenido
contacto con una persona (mbito ampliable)
b) Haber estado en contacto cercano con una persona diagnosticada
como caso confirmado de gripe A/H1N1 de origen porcino
c) Trabajar en laboratorio y manipular muestras potencialmente
contaminadas

Al menos una de las siguientes pruebas positivas:


- Deteccin por RT-PCR de virus de la gripe A/H1N1 de origen porcino
- Aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos neutralizantes frente a
virus A/H1N1 de origen porcino (implica la necesidad de dos tipos de
suero, uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase
convaleciente -10 a 14 das posteriores)
- Cultivo viral de A/H1N1 de origen porcino
A. CASO EN INVESTIGACIN: cualquier persona que cumpla criterios
clnicos y epidemiolgicos
B. CASO PROBABLE: cualquier persona que cumpla los criterios
clnicos y epidemiolgicos, y presente infeccin por virus de la gripe A
no subtipable como virus H1 humano
C. CASO CONFIRMADO: cualquier persona con confirmacin de
laboratorio para virus A/H1N1 de origen porcino
La confirmacin de los casos se har en el Centro Nacional de
Microbiologa (ISCIII)

Algorit. 22-23 (109-170)

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31
manos disponibles. Recipientes especiales para recogida de
material contaminado.
Todos los papeles de la HC deben estar situados fuera del
rea de riesgo. Es necesario evitar a toda costa el desplazamiento del paciente por las diversas reas del centro. Los familiares NO deben ir a dar los datos, ni moverse por la sala de
Urgencias.
Historia y exploracin
La HC debe incluir todos los aspectos relacionados con el tipo
de enfermedad contagiosa, sin olvidar viajes recientes, tipo de
trabajo, contacto con personas o animales sospechosos, enfermedades de base del paciente, etc.
Todos los papeles de la historia deben situarse fuera del lugar
donde se encuentra el paciente.
Si el caso es sospechoso, las personas en contacto por motivos asistenciales deben usar proteccin completa con mascarilla, gafas, guantes y bata.
a) Utilizar material de un slo uso cuando sea posible.
b) El material reutilizable que haya entrado en contacto con
secreciones respiratorias del paciente, debe seguir un proceso de desinfeccin.

166

Colocacin equipos COMPLETOS autoproteccin


(ver instrucciones adjuntas)
Es muy importante hacerlo correctamente.

Retirada equipos autoproteccin


(ver instrucciones adjuntas)
No olvidar la higiene de las manos tras la retirada del equipo
de autoproteccin.

Listado contactos
Definicin de contacto: (caso de la gripe AH1N1).
Personas que han tenido un contacto estrecho con un caso
sospechoso o confirmado (cara a cara a menos de un metro),
o contacto directo con sus secreciones respiratorias u otros
fluidos corporales, o con objetos contaminados con ellos.
En general, siempre se considerar contacto a todo conviviente familiar. Los contactos se consideran en riesgo de
desarrollar la enfermedad durante los 10 das siguientes al
ltimo contacto con el caso.

Desinfeccin y limpieza
El personal de limpieza debe vestir equipos de autoproteccin.
Superficies manchada con secreciones respiratorias: limpieza
con agua + jabn + leja a 1/10. Dependiendo del tipo de agente las medidas de limpieza pueden variar (pedir instrucciones
al S. de Medicina Preventiva).
El material reutilizable que haya entrado en contacto con secreciones respiratorias del paciente debe seguir un proceso de desinfeccin de alto nivel.

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Secuencia para ponerse el equipo de proteccin personal (PPE)


El tipo de PPE que se debe de utilizar, depende del nivel de precaucin que sea necesario; por
ejemplo, equipo estndar y de contacto o aislamiento de infecciones transportadas por gotas o por
aire.
1. Bata
- Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas,
los brazos hasta la mueca y dblela alrededor de la espalda
- tesela por detrs a la altura de cuello y la cintura
2. Mscara o respirador
- Asegrese los cordones o la banda elstica en la mitad
de la cabeza y en el cuello
- Ajuste la banda flexible en el puente de la nariz
- Acomdese en la cara y por debajo del mentn
- Verifique el ajuste del respirador
3. Gafas protectoras o caretas
- Colquese sobre la cara y ojos y ajstesela
4. Guantes
- Extienda los guantes para que cubran la parte del puo en la banda de aislamiento
- Mantenga las manos alejadas de su cara
- Limite el contacto con superficies
- Cambie los guantes si se rompen o estn demasiado contaminados
- Realice la higiene de las manos
UTILICE PRCTICAS DE TRABAJO SEGURAS PARA PROTEGERSE USTED MISMO
Y LIMITAR LA PROPAGACIN DE LA CONTAMINACIN

167

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31
Actuacin en otros cuadros respiratorios:
Lavado de manos (o uso de guantes) antes y despus del
paciente.
Uso de mascarilla adecuada.
Gafas protectoras.
Desinfeccin de alto nivel de material reutilizable manchado
con secreciones respiratorias
Superficie manchada con secreciones respiratorias: limpieza con agua + jabn + leja a 1/10-1/100.

168

Notificacin a Riesgos Laborales


Asimismo, se registrar el listado de trabajadores que hayan estado en contacto con algn caso, y se notificar al Servicio de Pre-

vencin de Riesgos Laborales del rea 5: Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana, 261-28046 Madrid (. 81465
y 4725).
Se cumplimentaran los siguientes datos (segn tabla adjunta):
Nombre del caso.
Fecha de contacto.
Nombre y apellidos del contacto.

Puesto de trabajo.
Turno.
Telfono de contacto.
El Servicio de Riesgos Laborales se encargar del seguimiento y posible tratamiento de los contactos.

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Secuencia para quitarse el equipo de proteccin personal (PPE)


Con la excepcin del respirador, qutese el PPE en la entrada de la puerta o en la antesala. Qutese el
respirador despus de salir de la habitacin del paciente y de cerrar la puerta.
1. Guantes
- El exterior de los guantes est contaminado!
- Agrrese a la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todava tiene puesto
el guante y quteselo
- Sostenga el guante que se quit con la mano enguantada
- Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado
todava a la altura de la mueca
- Qutese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante
- Arroje los guantes en el recipiente de deshechos
2. Gafas protectoras o careta
- El exterior de las gafas protectoras o de la careta est contaminado!
- Para quitrselas, tmelas por la parte de la banda de la cabeza o de las piezas de las orejas
- Colquelas en el recipiente designado para reprocesar materiales o de materiales de desecho
3. Bata
- La parte delantera de la bata y las mangas estn contaminadas!
- Destese los cordones
- Tocando solamente el interior de la bata, psela por encima del cuello y de los hombros
- Voltee la bata del revs
- Doble o enrllela y deschela
4. Mscara o respirador
- La parte delantera de la mscara o respirador est contaminada, NO LA TOQUE!
- Primero agarre la parte de abajo, luego los cordones o banda elstica de arriba y por ltimo
qutese la mscara o respirador
- Arrjela en el recipiente de deshechos
169

EFECTE LA HIGIENE DE LAS MANOS INMEDIATAMENTE DESPUS DE QUITARSE CUALQUIER EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado 32


RECEPCIN DEL
PACIENTE. UBICACIN
MEDIDAS INICIALES +
OXGENO

NO

NO

VA AREA
PERMEABLE+CUELLO
SEGURO

SITUACIN DE
PCR

06

AVISO CIP/REA INICIAR


MANIOBRAS RCP

RCP
TRASLADO E INGRESO
A CIP/REA

ESTADO CRTICO O INESTABLE


PT
33

PT
34

Va area

Collarn

S
PT
38
NO

PT
35

VENTILACIN
ADECUADA Y
SIMTRICA

TCE

PT
37

PT
39

PT
41

T. espinal T. torcico Abdominal

SITUACIN ESTABLE
NO CRTICA

REEVALUE LA
SITUACIN

INGRESO EN PLANTA
PARTE JUDICIAL
EXPLORACIN COMPLETA
DE CABEZA A PIES

Ventilacin

NO

PULSOS
RTMICOS FUERTES
NO SANGRADOS

PT
36

NO

PRECISA
SEDOANALGESIA?

Hemodina.

172

CONSIDERE SONDAS
Y EXPOSICIN

VALORACIN
NEUROLGICA

PRECISA
INTUBACIN

29

50

Intubacin

Sedoanalgesia

NO

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Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado


N. De Lucas Garca

173

Recepcin del paciente


Se considera a un paciente traumatizado como potencialmente grave si cumple, al menos, un criterio de los siguientes:
Mecanismo lesional con alta transferencia de energa (precipitacin, atropello, gran deformidad de vehculo, muerte o
gravedad de otro implicado).
Impresin o informacin previa acerca de inestabilidad respiratoria o hemodinmica durante el traslado, disminucin
del nivel de conciencia, necesidad de tcnicas agresivas, etc.
En esta fase inicial no se pretende el tratamiento definitivo,
sino controlar una situacin de riesgo.

Medidas iniciales
Ubicar al paciente en el rea especficamente preparada para
ello (box de agudos), en el que se dispone de material adecuado para soporte vital avanzado, listo para usar y en todos los
tamaos peditricos.
La valoracin inicial es un proceso rpido que no debe tomar
ms que unos pocos minutos.
Tareas del personal de recepcin entrenado al efecto:
El pediatra recibe la informacin del responsable del traslado (mdico, DUE, socorrista, familiar, etc.) respecto a

mecanismo lesional, evaluacin prehospitalaria y medidas


teraputicas si las hubiera, as como, alergias, enfermedades previas y ltima ingesta. Supervisa el resto de las actividades.
DUES: reciben la informacin del DUE responsable del traslado en su caso, apoyan las tcnicas realizadas por el pediatra, comprueban o canalizan al menos una va perifrica (la
ms gruesa posible), anotan medicacin ya administrada y
confirman la necesidad de la que pudiera estar pasando en
ese momento. Inician la monitorizacin y suplemento de oxgeno que precise.
Analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas hepticas y amilasa, gasometra, extraccin de sangre
para pruebas cruzadas.
Auxiliares: preparan el material de soporte vital avanzado
adecuado al tamao del nio para la primera reanimacin
(incluyendo material de inmovilizacin-collarn, tabla), activan a UCIP/Rea a demanda del pediatra, cortan y retiran
ropa que dificulte la estabilizacin -sin movilizaciones de riesgo para columna o zonas traumatizadas-, preparan medio
de transporte a UCIP/REA o TAC (disponibilidad de camilla,
maletn de transporte, celadores, etc.).

Algorit. 32-42 (171-216)

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32

Situacin de parada cardiorrespiratoria


La deteccin de gravedad en cualquier momento de la valoracin obliga a activar a UCIP/REA o servicios implicados en el tipo
de patologa (por ejem., cirujano, radilogo) proporcionando
expresamente la informacin de que se trata de un paciente traumatizado grave, iniciando maniobras de RCP adaptadas a la
situacin.

Valoracin neurolgica (mini examen neurolgico)


Valoracin del estado de conciencia: efectuada de forma
rpida con el mtodo APDN.
- A: Alerta normal.
- P: responde a la Palabra.
- D: responde solo al Dolor (este nivel suele requerir intubacin).
- N: Ninguna respuesta aceptable (este nivel suele requerir intubacin).
Valoracin de la respuesta pupilar: reactividad y dimetro.

Sondajes segn lesiones

Edad
De 18 meses a 7 aos
7 a 10 aos
11 a 14 aos
174

8-10 F
10-14 F
12-16 F

Se evitar el sondaje nasogstrico en pacientes con traumatismo craneoenceflico


severo. En su lugar, se optar por el sondaje orogstrico.

En caso de hematoma en escroto o sangre en meato uretral,


la decisin de realizar o no el sondaje vesical la debe tomar un
cirujano.

Valorar sedoanalgesia (ver Tabla)


Al menos tras la secuencia ABCD" (primero se actuar sobre
las circunstancias que comprometen la vida, despus se administra analgesia). Los analgsicos empleados deben ser potentes y al tiempo producir la mnima inestabilidad hemodinmica
posible. En general, se tender a utilizar dosis en el lmite bajo
del rango teraputico, repetidas con la frecuencia necesaria, y
administrados siempre IV lento, lo cual suele precisar dilucin.
Ejemplo de analgesia: fentanilo a 1 g/kg IV (administrado
en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis en
10-15 minutos.
Ejemplo de sedacin: midazolam a 0,1 mg/kg IV (administrado en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis
en 10-15 minutos.

Exploracin de cabeza a pies, sin olvidar la espalda


Cualquier movilizacin del paciente se realizar en bloque cabeza-cuello-tronco. El cuello debe tambin ser explorado aunque
el paciente tenga colocado el collarn cervical, para lo cual se
retirar momentneamente el collarn mientras un asistente tracciona de la cabeza, manteniendo la alineacin cabeza-cuellotronco. Si durante esta exploracin de cabeza a pies se detec-

Algorit. 32-42 (171-216)

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Pgina 175

Frmacos analgsicos y sedantes en trauma peditrico

175

Frmaco

Tipo

Dosis

Ventajas

Efectos secundarios y precauciones

Fentanilo

Analgsico y sedante

1-3 g/kg IV, IM,


nebulizado

Morfina

Analgsico y sedante

0,05-0,1 mg/kg IV, IM,


SC, nebulizado

Ms potente que
morfina y produce
menos hipotensin
Muy potente

Hipotensin, depresin respiratoria


Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que
puede exigir dilucin previa)
Hipotensin, depresin respiratoria, broncoespasmo,
convulsiones en neonatos a dosis altas
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilucin previa)

Ketamina

Analgsico y sedante

0,5-2 mg/kg IV, IM

Escasa depresin
respiratoria,
broncodilatador

Agitacin, puede aumentar la presin intracraneal


alucinaciones visuales

Metamizol

Analgsico

0,1 ml/kg (40 mg/kg)


IV o IM

Analgsico intermedio,
no deprime la conciencia

Hipotensin
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilucin previa)

Midazolam

Sedante-hipntico

0,1-0,3 mg/kg
IV, IN, IM, IT

Efecto rpido y corto

Depresin respiratoria, hipotensin


In = intranasal (preferiblemente atomizado)
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilucin previa)

Diacepam

Sedante-hipntico

0,1-0,3 mg/kg IV, IM, IT Mayor duracin que


midazolam

Propofol

Sedante-hipntico

1-2 mg/kg IV

Efecto rpido y corto

Depresin respiratoria, irritante por va perifrica

Rocuronio

Relajante muscular

0,5-1 mg/kg

Inicio rpido, escaso


efecto hemodinmico,
apenas libera histamina

Precaucin en fallo heptico

Vecuronio

Relajante muscular

0,1 mg/kg IV

Escaso efecto hemodinmico,


apenas libera histamina

Precaucin en insuficiencia renal y heptica

Depresin respiratoria, hipotensin

Algorit. 32-42 (171-216)

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32
tara alguna circunstancia que comprometa la vida a corto plazo, se pasar a resolverla. Despus ya se continuar con el resto de exploracin de cabeza a pies.

Ingreso en planta
Necesario en todos los pacientes en los que se ha presumido
traumatismo grave, salvo si la informacin inicial se detecta finalmente que no se ajustaba a la realidad.
Valorar parte judicial y notificacin a la CAM. Parte judicial ante
cualquier accidente de trfico o de otro tipo con grave repercusin, o si se sospecha agresin o maltrato; tambin si el nio
no acude acompaado de un adulto responsable de l (situacin de desamparo). Considerar enviar la notificacin va fax al
Juzgado de Guardia, si es deseable algn tipo de intervencin

Notas

176

rpida por parte del juzgado. Notificacin a la CAM en caso de


evidencia o sospecha de maltrato o negligencia.
Bibliografa recomendada
-

Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to


evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
803-36.

Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:


Ergon SA; 2004.

Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatra 2006; 65: 586-606.

Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.

Algorit. 32-42 (171-216)

28/9/10

12:28

Pgina 177

Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado


PT
32
Va inicial

PERMEABLE

PACIENTE
POLITRAUMATIZADO GRAVE

VA AREA
PERMEABLE?

NO PERMEABLE O
DUDOSO
TRACCIN MANDIBULAR
+/- GEDEL+OXGENO
ASPIRAR CON SONDA
GRANDE Y RGIDA

INMOVILIZACIN
BIMANUAL

NO O INADECUADO

COLLARN
CERVICAL+
INMOVILIZADOR
LATERAL

PT
34

ASPIRAR CON SONDA


GRANDE Y RGIDA

Collarn

INESTABLE

NO EFECTIVA

VENTILACIN
CON BOLSA

S Y ADECUADO

VA AREA
ESTABLE?

EFECTIVA

S, ESTABLE

OPTIMIZAR APERTURA +
VENTILAR CON BOLSA+O2

INSPECC. LARINGOSCOPIA
+ EXTRACCIN PINZAS

NO

177

INTUBAR O CRICOTOMA
AVISO A CIRUGA URGENTE

OBSTRUCCIN
RESUELTA?

SOLUCIN ESPECFICA

08
RCP

OPTIMIZAR APERTURA +
VENTILAR CON BOLSA +O2

PT
35
Ventilacin

33

Algorit. 32-42 (171-216)

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Pgina 178

33
Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado
N. De Lucas Garca

178

Traccin mandibular y/o cnula de Gedel


Las maniobras se llevan a cabo sin producir extensin ni algn
otro movimiento del cuello. La mandbula se puede traccionar fcilmente desde la posicin ceflica al paciente, mientras las palmas de las manos fijan la cabeza apoyadas en las
sienes, elevando la mandbula con el segundo y tercer dedo
de ambas manos. La cnula de Gedel se colocar exclusivamente a pacientes que por su bajo nivel de conciencia no la
rechacen. Es especialmente til en los casos en que interesa
liberar a la persona que tracciona de la mandbula o facilitarle
dicha maniobra.

Tamao del collarn


Se considera adecuado el tamao del collarn cuando este se
ajusta a la altura del cuello (no permitira movimientos de lateralizacin o flexoextensin).
El diseo es apropiado cuando el material es rgido (no garantizan proteccin para el cuello los collarines de gomaespuma) y
consta de mltiples puntos de apoyo, incluyendo el apoyo mentoniano y un amplio orificio anterior que permite palpar pulso
carotideo. Un collarn inadecuado no cumple su funcin por lo
que habr que sustituirlo con inmovilizacin bimanual y deber
ser sustituido por el correcto lo antes posible.

Inmovilizacin bimanual
Las maniobras de inmovilizacin cervical se desarrollan simultneas a las de permeabilizacin de va area.
Las manos de un reanimador se colocan a los lados de las sienes, fijando la cabeza de manera que la mandbula quede libre
pero se imposibiliten los movimientos de lateralizacin y flexoextensin de cuello. Este reanimador estar colocado ceflico
al paciente, salvo que este lugar lo ocupe alguien encargado de
aislar la va area, en cuyo caso se colocar a un lado del tronco del paciente.

Sonda de aspiracin
Preferible oliva rgida, sin sonda.

Va area estable
Se considera as si cumple dos criterios:
a. Cuando existe una buena entrada y salida de aire de forma mantenida (o el paciente habla, grita etc. sin dificultad).
b. Cuando no existe riesgo alto para la va area.
Habitualmente el riesgo viene dado por la existencia de un nivel
de conciencia bajo, pues facilita la aspiracin de vmito, secre-

Algorit. 32-42 (171-216)

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Pgina 179

ciones, sangre. En los pacientes con puntuacin de Glasgow


menor o igual a 8 se debe estabilizar la va area.

Maniobras de desobstruccin y aviso a ORL


Valorar la retirada del cuerpo extrao con laringoscopia directa y
pinzas. Si esto no fuese posible y la obstruccin es alta: realizar
puncin cricotiroidea (referencias y tcnica) (ver protocolo n 8).
Si se sospecha cuerpo extrao caudal a membrana cricotiroidea, valorar intentar empujarlo a bronquio mediante intubacin.
La intubacin ser el paso siguiente a la desobstruccin en la
mayora de los casos; sin embargo, si se ha precisado puncin

Notas

179

de membrana cricotiroidea, la ventilacin se realizar a travs de


la cnula de puncin.
Bibliografa recomendada
-

Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:
Ergon; 2004.
Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatria 2006; 65: 586-606.
Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2.

Algorit. 32-42 (171-216)

28/9/10

12:28

Pgina 180

Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical


VALORAR MECANISMO
LESIONAL Y SECUENCIA
DEL ACCIDENTE
EXISTE
POSIBILIDAD DE
LESIN CERVICAL?

NO

NO PERMEABLE O DUDOSA

VA AREA
PERMEABLE?

S, VA AREA PERMEABLE

CONTROLAR VA AREA
CON PROTECCIN
CERVICAL

ALTERACIN
DE LA CONCIENCIA?

PT
33

NO

EXPLORAR CUELLO

Va area

NO INMOVILIZAR

PT
35

DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO


O PALPACIN?

Ventilacin

INMOVILIZAR
BIMANUALMENTE

ELECCIN DEL COLLARN


ADECUADO
S
COLOCAR COLLARN
EN EL PACIENTE

NO
COLOCAR INMOVILIZADORES LATERALES
NO

SNTOMAS
GENERALES
SUGESTIVOS?

CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN Y
TRATAMIENTO
PT
35
Ventilacin

180

34

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Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical


M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

La colocacin del collarn cervical es una medida que se relaciona con la posibilidad de afectacin cervical segn el mecanismo
lesional, circunstancias, etc., y es independiente de que exista
o no dficit neurolgico.

181

Valoracin mecanismo y secuencia


Mecanismo lesional: evidencia de impacto de alta energa
( 40 km/h, por ejem., accidente de trfico), lesin por aceleracin o desaceleracin brusca, trauma directo sobre cuello o cabeza, torso o pelvis, hiperextensin del cuello.
Secuencia del accidente: tipo de impacto y orden de los
traumatismo recibidos durante el accidente.
Actuar con sospecha de lesin de columna cervical, siempre que
el paciente se encuentre inconsciente o con alteracin del nivel
de consciencia, lesin supraclavicular o se d alguna de las situaciones que se describen en la tabla adjunta.
Posibilidad de lesin cervical
Descartar la presencia de lesiones en otros rganos o sistemas (p. ej., TCE, trauma torcico, trauma abdominal, trauma
extremidades, etc.) es importante por varias razones:

Situaciones con riesgo de lesin cervical

Accidentes de trfico (ocupantes de vehculo o peatones, bicicleta)


Precipitados (de altura > a la talla del nio)
Accidentes deportivos
Accidente de buceo
Zambullidas
Agresiones
Maltrato
Parto: distcico (nalgas), forceps
Antecedentes personales de riesgo:
- Snd. de Dawn (inestabilidad columna cervical)
- Anomalas neurolgicas previas (parlisis, espasticidad)
- Osteognesis imperfecta
- Trastornos hemorrgicos previos

Si el impacto ha sido tan fuerte como para provocar estas


lesiones, es probable que pueda presentar otras (por ejem.,
columna cervical).
Puede haber lesiones que por el dolor que provocan al nio
(por ejem., fracturas seas en extremidades), no le hagan
apreciar el dolor cervical.

Algorit. 32-42 (171-216)

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34

182

Puede haber otras patologas que requieran de una atencin preferente por nuestra parte (compromiso ventilatorio,
shock), y pueda hacer pasar desapercibida una lesin cervical.
Comprobar la presencia de sntomas que hacen sospechar
lesin espinal como: shock medular (flacidez, arreflexia) y
shock neurognico (hipotensin sin taquicardia).

Alteracin nivel de conciencia


Hacer valoracin del nivel de conciencia, si existe alteracin de
ste, la anamnesis y exploracin fsica no nos aportarn datos
que permitan descartar lesin cervical. Tener esto en cuenta tambin en nios, que por su edad u otros motivos (situacin de
pnico, retraso psicomotor previo, etc.) no se puedan expresar.

Exploracin de columna cervical


No movilizar, tan solo, preguntar si existe dolor de forma espontnea. Mientras se prepara el collarn examinar el cuello para ver
si hay heridas, hematomas, deformidad, posturas antilgicas o
espasmo muscular. Palpar apfisis espinosas para descartar
deformidades, crepitaciones y si hay dolor a la presin.

Sntomas sugestivos
Valorar si hay dficit motor o sensitivo. Ver si existen sntomas
y signos como: parestesias o disestesias, ptosis acompaada
de miosis (sndrome de Horner), priapismo (raro), etc.

Inmovilizacin bimanual
Alinear cabeza-cuello y tronco para colocar la columna cervical en posicin neutra. Si durante esta
maniobra encontramos resistencias o se
provoca dolor, se dejar el cuello en la posicin que se encuentre
y se inmovilizar mediante collarn de vaco si se dispone de l. Dejar
el cuello libre de ropa, pelo y objetos como (collares, cadenas etc.)
para facilitar la colocacin del collarn y evitar lesiones secundarias.
Aprovechar el momento de la inmovilizacin para explorar la parte
posterior del cuello, si no se ha hecho ya.

Eleccin del collarn cervical adecuado


Caractersticas que debe cumplir un collarn para una
correcta inmovilizacin: debe ser rgido; con apoyo occipital, mentoniano y esternal; apertura en la parte anterior para
poder tomar pulso carotdeo, control yugular, va area quirrgica si fuese necesario; fcil de colocar; fcil de almacenar (importante cuando no hay mucho espacio como
puede ser una ambulancia); disponer de tallas peditricas (ningn collarn es adecuado para nios menores de 3
aos dadas las caractersticas anatmicas de su cara, cabeza y cuello).

Algorit. 32-42 (171-216)

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Tcnica de colocacin: medir sobre


el cuello del nio para calcular la talla
de collarn (regla de los dedos: medir
la distancia que va desde el ngulo
de la mandbula al inicio del cuello
con los dedos de nuestra mano).
Medir sobre el collarn: llevando
nuestra mano al collarn con la distancia medida en el cuello del nio
(ver instrucciones de cada fabricante). Con ayuda de otro rescatador que sujeta la cabeza del nio, procedemos a colocar el collarn.
Una vez colocado el collarn hay que seguir sujetando la
cabeza del paciente, ya que el collarn limita la flexo-extensin del cuello, pero para el resto de movimientos del cuello no es muy efectivo.
La sujecin de la cabeza se mantendr hasta que se complete la inmovilizacin con inmovilizador lateral. Si el paciente no est consciente, revisar que el collarn no comprime
partes blandas como los lbulos de las orejas y que no hay
ningn objeto (collares, pendientes) que haya quedado dentro del collarn y est daando al paciente.
Inconvenientes del collarn
En todo traumatizado es muy importante descartar la presencia de lesin cervical y prevenir la aparicin de daos
neurolgicos secundarios, para lo que debemos hacer una

correcta inmovilizacin cervical, pero debemos tener en cuenta que el uso del collarn cervical puede producir efectos
secundarios indeseables como:
- Problemas ventilatorios por disminucin de los movimientos de la musculatura supraclavicular.
- Puede aumentar el riesgo de aspiracin.
- Disminuye la perfusin cerebral (sobre todo, si hay hematomas en cuello que comprimen estructuras vasculares),
pero no parece que altere significativamente la PIC.
- Incomodidad del paciente. Si el paciente est consciente, y
ms si se trata de nios, hay que intentar tranquilizarle y explicarle en qu consiste la maniobra, y para qu se hace, ya
que si no, el rechazo a la colocacin del collarn puede provocar ansiedad y agitacin que lleven al paciente a realizar
movimientos que pongan en peligro la estabilidad cervical.
- Puede producir lceras por presin, sobre todo, en pacientes con bajo nivel de consciencia o con disminucin de la
sensibilidad.

Algorit. 32-42 (171-216)

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34
Bibliografa recomendada
-

Brown RL, Brunn MA, Garca VF. Cervical spine injuries in children:
a review of 103 patients treated consecutively at a level 1 pediatric
trauma center. J Pediatr Surg 2001; 36 (8): 1107-14.
Browne GJ, Lam LT, Barker RA. The usefulness of a modified adult
protocol for the clearance of paediatric cervical spine injury in the
emergency department. Emerg Med (Fremantle) 2003;15 (2):133-42.
Casado J, Serrano A. Traumatismo espinal en el nio. En: El nio
politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. p.
179-87.
Espinosa S, Garca MA. Tcnicas de inmovilizacin del nio politraumatizado. En: El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento.
Madrid: Ergon. p. 2004; 65-79.

Notas

184

Meldon SW Brant TA, Cydulka RK, Collins TE, Shade BR. Out-ofhospital Cervical spine clearance: Agreement between emergency
medical technicians and emergency physicians The Journal of trauma; 1998; 45(6): 1107-20 (18 ref.), 1058-61.

Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.

Viccellio P, Simn H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoffman JR;NEXUS Group. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics 2001;108 (2):E20.
http://www. reeme.arizona.edu/materials/Traumatismo_ grave_de_
cuello.pdf

Algorit. 32-42 (171-216)

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Control de la ventilacin en el politraumatizado grave


PT
33
Va area

AVISO CIP/REA
ASPIRAR SECRECIONES SP
BOLSA RESUCITACIN
OXGENO 100%

EST YA
INTUBADO?

NO

35

VALORACIN DE LA
VENTILACIN
VENT.
SIMTRICA
ADECUADA?

PASAR PUNTO SIGUIENTE


EN LA SECUENCIA DE
ASISTENCIA AL PT

NO

NO

TET BIEN
COLOCADO?

COLOCAR ADECUADAMENTE

SIGNOS NTX
A TENSIN?

PT
36
EVACUAR CON ANGIOCATTER (TUBO TRAX SI
SANGRE) Y SELLO DE AGUA

NO
TAMAO TET
ADECUADO?

NO

NECESITA
INTUBACIN
URGENTE?

Hemodina

NO

ESTADO DEL
BALN TET?

BALN ROTO O
DISFUNCIONAL

29
Intubacin

INTUBACIN OROTRAQUEAL

185

NORMAL

VALORAR SEDOANALGESIA
OPTIMIZAR VENTILACIN
VALORAR RX URGENTE

PASAR AL PUNTO
SIGUIENTE EN LA SECUENCIA
DE ASISTENCIA AL PT

Algorit. 32-42 (171-216)

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35
Control de la ventilacin en el politraumatizado grave
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca

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Ventilacin simtrica y adecuada


Se comprobar por inspeccin y auscultacin si el aire entra
en ambos pulmones, dando lugar a una expansin similar a la
de la respiracin normal y simtrica.

TET bien colocado


Si se considera que el tubo ha progresado y est en carina o
bronquio derecho, se puede retirar muy lentamente hasta la
posicin correcta reevaluando por auscultacin. Habitualmente un tubo endotraqueal bien colocado tiene, a la altura de la
boca, la marca en cm, resultado de multiplicar el nmero de
tubo endotraqueal por tres. En caso de duda, plantear radiografa de trax urgente.

Nmero de tubo endotraqueal adecuado


Se aceptar provisionalmente como bueno, un tubo endotraqueal de calibre mayor bien colocado, o de calibre menor si la
ventilacin es adecuada. Dimetro interno en nios:
a) En recin nacido a trmino hasta 6 meses: 3,5 mm.
b) Desde 6 meses a 1 ao: 4 mm, desde 1 ao: el resultado
de la frmula 4 + edad/4.

Estado del baln de neumotaponamiento del TET


Normalmente, el testigo (pequeo baln externo) suele estar
inflado y a tensin media. Si aparece desinflado (se nota porque
existe fuga de gas por boca, audible en cada insuflacin. Existen tres posibilidades.
Simplemente desinflado: inflar con jeringa y observar mejora de la ventilacin (la fuga disminuye o desaparece).
Baln roto: no se puede inflar a pesar de los intentos. Valorar la necesidad de reintubar urgente, pero antes es importante detectar y evacuar en su caso, un NTX a tensin antes
de iniciar el proceso de intubacin.
Tubo extubado o desplazado: posiblemente en laringe, se
puede inflar, pero persiste fuga. Reintubar urgente.

Signos de neumotrax a tensin


Ausencia de ventilacin o hipoventilacin marcada en un
hemitrax, que en ocasiones se observar elevado.
Tonos cardiacos desplazados hacia el otro hemitrax.
Enfisema subcutneo.
Desaturacin e inestabilidad hemodinmica (yugulares ingurgitadas en politrauma con shock hipovolmico no tendr
ingurgitacin yugular, mala perfusin, hipotensin).

Algorit. 32-42 (171-216)

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Evacuar con angiocatter


Preferiblemente un angiocatter conectado a jeringa llena hasta la mitad con suero salino fisiolgico.
Se puncionar perpendicularmente en el segundo espacio intercostal, en lnea medioclavicular, apoyada la aguja en el borde
superior de la costilla inferior.
Se avanzar el angiocatter aspirando lentamente. En el punto en el se se empiece a llenar la jeringa de aire, comprobaremos que sale a tensin desconectando la jeringa, esperaremos en ese punto a que el aire deje de salir a tensin y retiraremos el fiador dejando el catter insertado, conectado a una
llave de tres pasos abierta a un sistema derivado a sello de
agua. Si existe hemotrax, colocar preferentemente tubo de
trax.

Intubacin urgente
Intubacin orotraqueal en PT
Precaucin: mantener el cuello alineado durante toda la maniobra, para lo que precisaremos la ayuda de un asistente. Anotar
puntuacin en escala de Glasgow previa a la intubacin orotraqueal. Utilizar premedicacin adecuada al paciente (en general, que no deprima la presin arterial ni eleve la presin intracraneal) (ver protocolo n 29, SRI). Administrar medicacin siguiendo este orden:
1 Atropina 0,02 mg/kg IV, mnimo 0,1 mg.

2 Hipntico a elegir entre los siguientes: etomidato 0,3 mg/kg


IV, propofol 2-3 mg/kg IV, tiopental 3-5 mg/kg IV, midazolan 0,2-0,3 mg/kg.
Atencin a la posible hipotensin en hipovolmicos. Se debe
disponer de va con expansor preparado.
3 Relajante muscular a elegir entre los siguientes: rocuronio
0,5-1 mg/kg IV, vecuronio 0,1 mg/kg IV, succinilcolina 1-2
mg/kg IV.
Avisar en el momento de su administracin.

Otras medidas
Valorar sedoanalgesia, principalmente en pacientes agitados, taquicrdicos o en los que no consta sedoanalgesia
reciente.
Valorar radiografa o ecografa en Urgencias. Especialmente til cuando condiciona actuaciones que no pueden demorarse. Por ejemplo, previo a la colocacin de un tubo endotraqueal, si se duda de la presencia de un neumotrax que
pueda precisar evacuacin previa, o en caso de duda de si
las lesiones abdominales permiten diagnstico preciso por
TAC o derivacin a quirfano.

Bibliografa recomendada
-

Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 80336.

Algorit. 32-42 (171-216)

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35
-

Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:


Ergon SA 2004.
Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatria 2006; 65: 586-606.

Notas

188

Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal". 5 edicin.
Madrid Editorial Publimed; 2006.
Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.

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Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado


PT
32

PACIENTE
POLITRAUMATIZADO GRAVE

V. inicial

VALORACIN
PERFUSIN

PERF. INADECUADA
OXGENO y MONITORIZACIN
COMPLETA; VA PERIFRICA,
ANALTICA VENOSA,
P. CRUZADAS

FRECUENCIA
CARDIACA

NORMAL O TAQUICARDIA

CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN-TTO.

PERF. ADECUADA

SANGRADO
ACTIVO
EXTERNO

NO

COMPRESIN EXTERNA Y
AVISO URGENTE A CIRUGA

BRADICARDIA ABSOLUTA
O RELATIVA

PT
37

PT
38

Espinal

TCE

90
HIC
TENSIN
ARTERIAL

ALTA
VALORAR POSIBLE HIC

PERFUSIN 20 cc/kg/IV SSF


BAJA
NORMALIZA
HEMODINMICA

CONTINUAR SECUENCIA
DE VALORACIN

PT
32

V. inicial

PT
37

VALORAR POSIBLE
TRAUMATISMO MEDULAR

L. Espinal

NO
PERFUSIN 20 cc/K/IV
SSF 2 EXPANSIN

NORMALIZA
HEMODINMICA

NO

189

VALORAR DOLOR Y
ANSIEDAD. CONSIDERAR
OTRAS CAUSAS

PT
41

SANGRADO INTRAABDOMINAL

Abdomen

CAUSA
DETECTADA

NTX TENSIN

24
Shock

TAPONAMIENTO CARDIACO
PT
40
T. Torcico

36

Algorit. 32-42 (171-216)

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36
Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca

190

Pulsos/TA, FC y perfusin adecuadas


Considerar si la TA y FC se corresponden con la habitual en un
nio de esa edad. Recordar que el dolor y la ansiedad producen taquicardia. Como orientacin se puede considerar que
en situaciones basales sera normal:
Respecto a la palpacin de pulsos arteriales:
Si palpamos el pulso radial fuerte, regular y a velocidad normal, probablemente el paciente tenga una tensin arterial
normal. El pulso radial, con frecuencia, es difcil de palpar en
el nio pequeo incluso sano.
Si no palpamos pulso radial, pero el pulso femoral es
fuerte y regular, sabemos al menos que el paciente no
se encuentra muy hipotenso, aunque debemos completar esta informacin con otros datos hemodinmicos.
Si no palpamos pulso radial ni femoral, pero s carotdeo
(lo buscaremos en nios mayores) o braquial (intentaremos
palparlo en lactantes), la situacin hemodinmica probablemente sea extremadamente inestable.
Valorar color piel, T, sudoracin, relleno capilar y nivel consiciencia.

Monitorizacin
Edad (aos) FC (lpm)
PAS (mmHg)
y analtica
La monitorizacin < 1
120-149
70-90
debe incluir TA, fre- 2-5
100-120
80-90
cuencia cardiaca y 5-12
80-100
90-110
respiratoria, ECG,
saturacin de pulso, temperatura central. En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obtendr una va venosa de la que se extraer
la analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas
hepticas y amilasa, gasometra, extraer sangre para pruebas
cruzadas.

Contener sangrado activo externo


En general, se realizar comprimiendo en el mismo punto del
sangrado con gasas estriles. En caso de sangrado arterial puede resultar ms sencillo comprimir en una zona proximal, en la
que la arteria pase cerca de la piel (por ejem., presin de ingle
cuando sangra la arteria femoral). Los torniquetes apenas son
tiles e incluso perjudiciales; en extremidades amputadas el sangrado suele contenerse espontneamente, por vasoespasmo,

Algorit. 32-42 (171-216)

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y un torniquete proximal podra provocar dao en tejidos, que


de otra manera seran recuperables.

191

Valoracin de la frecuencia cardiaca


Bradiacardia relativa: consideramos que ocurre cuando
el paciente no se taquicardiza como correspondera al
mecanismo de compensacin (por ejem., en sangrado profuso). La existencia de una TA normal no descarta en absoluto el posible compromiso hemodinmico, debe tenerse
presente que puede no detectase cada de la TA, hasta
que las prdidas sean mayores del 25% de la volemia (clase III). Por otra parte, los TCE aislados no suelen producir
shock en > 3 aos, aunque s ocasionalmente en los lactantes (hematoma epidural masivo con suturas abiertas).
Taquicardia: puede ser debida a compromiso hemodinmico, pero tambin al dolor, causas emocionales, ansiedad, etc., especialmente si persiste despus de la expansin. Es necesario valorar siempre posibles fuentes de dolor,
ansiedad y/o hemorragia oculta persistente. Si se decide
emplear sedoanalgenia, es importante controlar estrechamente el efecto hemodimico de la medicacin, ya que
puede exacerbar la hipovolemia existente, especialmente
cuando se trata de diacepxidos y opiceos. Es impres-

cindible contar con monitorizacin completa y va venosa


practicable.

Valorar posible lesin medular


Exploracin con hallazgos compatibles: dficit motor y sensitivo, presencia de falta de tono en el esfnter anal (o priapismo).
Si fuera necesario movilizarle, debe hacerse manejando cabeza, cuello y tronco en bloque, ayudndonos de collarn y tablero espinal. Precaucin con las expansiones con SSF ya que existe un problema de falta de tono vascular y puede resultar sobreexpansin. Valorar drogas vasoactivas tempranas tras la primera expansin con suero salino fisiolgico.

Bibliografa recomendada
-

Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:
Ergon; 2004.
Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Anales de Pediatria 2006; 65: 586-606.
Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal
Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolution. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.

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Pgina 192

Traumatismo espinal
SOSPECHA DE TRAUMA
ESPINAL
PT
32

PT
33

PT
34

PT
35

V. inicial V. area Ventilac. Hemod. L

ALTERADA

EXPLORACIN
NEUROLGICA?

NORMAL
DOLOR O,
CONTRACTURA
SIGNIFICATIVOS?

NO

NO

CONSULTA
NEUROCIRUGA
VALORE RNM URGENTE

MECANISMO
SUGESTIVO?

TRASLADO UCIP/REA

ESTABILICE

NO

COMPROMISO
VITAL?

192

PACIENTE
ESTABLE?

VALORE TAC URGENTE


Y CONSULTA
TRAUMATOLOGA

S/DUDOSO

RX DE
COLUMNA
NORMAL?

NO

ALTA Y CONTROL
PEDITRICO

VALORE CONSULTA
NEUROCIRUGA

LESIONES SEAS
COMPATIBLES

37

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Traumatismo espinal
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn, F. Carceller Benito

193

Sospecha de trauma espinal


Sospecharemos traumatismo espinal y manejaremos al paciente con precaucin (bloque cabeza-cuello-tronco, collarn cervical adecuado) en caso de: a) accidente con alta transferencia
de energa (con maquinaria pesada, tren, precipitados, etc.); b)
cualquier traumatismo asociado a alteracin del nivel de conciencia; c) dolor y/o tumefaccin cervical, o d) en caso de hallazgos compatibles con lesin espinal (parestesias, hormigueos,
respiracin abdominal, insuficiencia respiratoria sin causa aparente, prdida de tono del esfnter anal, priapismo, shock asociado a bradicardia al menos relativa).

Maniobras de estabilizacin iniciales si no se han realizado ya (ampliado en algoritmos 1 a 4 PT)


Una persona se encargar de la anamnesis dirigida: mecanismo de produccin, hora y lugar, situacin inicial. Datos
de monitorizacin (frecuencia cardiaca, tensin arterial y oxigenacin) durante el transporte.
Apertura de la va area inicialmente manual: de eleccin la
maniobra dedos-mentn sin extensin de cuello.
Oxgeno con mascarilla para optimizar la saturacin de oxgeno.

Monitorizacin completa (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno y temperatura).
Canalizacin de al menos una va venosa con extraccin de
analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin, pruebas
cruzadas.
Realizar mini-examen neurolgico (Glasgow, pupilas y respuesta motora).
No se debe olvidar explorar cuidadosamente el cuello (descartar enfisema, venas yugulares, recorrer apfisis posteriores de las vrtebras sin presionar) y explorar la espalda, para
lo que se voltear al paciente entre al menos 3 personas,
movilizando en bloque cabeza-cuello-tronco.
Inmovilizar adecuadamente: en decbito supino, sobre plano duro (tabla espinal), con collarn cervical y fijacin de cabeza. No debemos retirar la inmovilizacin hasta comprobar
que la radiolgica, historia y clnica no son compatibles con
una lesin medular.

Exploracin neurolgica
Buscar parlisis (ver Tabla I) para relacionar con el nivel de la
lesin (parestesias, calambres, descargas elctricas, globo vesical, esfnter anal sin tono).

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37
- Hemiseccin medular o Sndrome de Brown-Sequard:
parlisis homolateral y anestesia termoalgsica y epicrtica cruzada.

Tabla I. Exploracin dermatomas


Segmento

Msculo

Accin explorada

C5

Biceps, deltoides

C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1

Extensores carpo
Triceps
Flexor profundo dedos
Intrnsecos mano
Ileopsoas
Cudriceps
Tibial anterior
Extensor largo hallux
Gastrocnemio

Abducir el hombro,
flexionar el codo
Extensin mueca
Extensin codo
Cierre mano
Separacin 5 dedos
Flexin cadera
Extensin rodilla
Dorsiflexin
Dorsiflexin hallux
Flexin plantar

194

Lesin completa: parlisis, anestesia, abolicin de reflejos


osteotendinosos y cutneos, priapismo, esfnter anal sin
tono.
Lesin incompletas:
- Lesin anterior: parlisis, hipoalgesia para sensibilidad termoalgsica y epicrtica.
- Lesin zona central: parlisis de miembros sin patrn caracterstico de sensibilidad.
- Lesin zona posterior: hipoestesia a sensibilidad propioceptiva y vibratoria.

Dolor, contractura o clnica manifiesta


Si existe clnica manifiesta y el mecanismo del trauma es sugerente de lesin, valore TAC, de no ser as, realice radiografa.

Mecanismos sugestivos de lesin


Flexin, hiperextensin, rotacin o traccin de cuello, compresin vertebral, lesiones penetrantes adyacentes. En general,
mayor riesgo a mayor transferencia de energa.

Radiografas de columna
Requisitos tcnicos en las radiografas:
- Cervical: visualizacin de base craneal, charnela occipitoatlo-axoidea, articulacin C7-D1.
- Dorsal: visualizacin de 12 vrtebras dorsales y 2 primeras vrtebras lumbares.
- Lumbar: visualizacin de 5 vrtebras lumbares y dos ltimas vrtebras dorsales. Podemos encontrar prdida de
la lordosis, ensanchamiento intervertebral, asimetras, avulsin de un fragmento.
Considerar otras pruebas complementarias: radiografa de
trax, ecografa abdominal, etc., buscando tambin lesiones asociadas (rotura visceral).

Algorit. 32-42 (171-216)

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Control en pediatra
Citar en consulta de Policlnica de Pediatra en 4 das para valorar pruebas dinmicas si se precisan.

Bibliografa recomendada
-

Beck A, Gebhard F, Kinzl L, Rter A, Hartwig E.Spinal cord injury


without radiographic abnormalities in children and adolescents: case
report of a severe cervical spine lesin and review of literature. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8 (3): 186-9.
Cohen WA, Giauque AP, Hallam DK, Linnau KF, Mann FA. Evidence-based approach to use of MR imaging in acute spinal trauma.
Eur J Radiol 2003; 48 (1): 49-60.
d'Amato C. Pediatric spinal trauma: injuries in very young children.
Clin Orthop Relat Res 2005; 432: 34-40.

Notas

195

Harris MB, Sethi RK. The initial assessment and management of the
multiple-trauma patient with an associated spine injury. Spine. 2006;
31 (11 Suppl.): S9-15; discussion S36.
Licina P, Nowitzke AM. Approach and considerations regarding
the patient with spinal injury. Injury 2005; 36 (Suppl. 2): B2-12.
Mann FA, Cohen WA, Linnau KF, Hallam DK, Blackmore CC. Evidence-based approach to using CT in spinal trauma. Eur J Radiol
2003; 48 (1): 39-48.
Phal PM, Anderson JC. Imaging in spinal trauma. Semin Roentgenol 2006; 41 (3): 190-5. PMID: 16849049 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Provenzale J. MR imaging of spinal trauma. Emerg Radiol 2007; 13
(6): 289-97. Epub 2007 Jan 17.
Roche C, Carty H. Related Articles, Cited in PMC, LinkOut Spinal
trauma in children. Pediatr Radiol 2001; 31(10): 677-700.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo craneoenceflico grave


PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL

NO
V. AREA
NO PERMEABLE + CUELLO
SEGURO
PT
33
V. area
S

NO

OXIGENADO
Y VENTILADO?

NO

TCE LEVE?

ESTABLE Y
CON OXGENO?

A
MONITORICE. VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS
CRUZADAS

NO

PULSOS
RTMICOS Y
FUERTES NO SANGRADOS

PT
36
Hemod. L

196

APLIQUE ANALGESIA Y
SEDACIN, TRATE
HIPERTERMIA Y
CONVULSIONES

50
Analgesia

PT
35
Ventilac.

42
TCE leve

TAC E INTERCONSULTA
A NEUROCIRUGA

90

HIC

NO

PRESENCIA
SIGNOS DE
HIC

TRATAMIENTO HIC
2 VAS VENOSAS
MONITORIZACIN COMPLETA
ANALTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS CRUZADAS

INGRESE CIP/REA

38

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo craneoenceflico grave


N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez

Se considera TCE moderado o grave si presenta alguno


de los siguientes:
Puntuacin GCS 13.
Convulsiones.
Prdida de conciencia superior a 5 minutos.
Cualquier signo de focalidad.
Fractura abierta.

Estabilizacin
En el paciente con TCE moderado o severo debe ser cuidadosa, ya que es frecuente que al dao enceflico inicial se le aada el secundario a hipoxia, hipoventilacin, hipoperfusin cerebral o hipermetabolismo cerebral por hipertermia, convulsiones,
dolor o agitacin. Por tanto, deberemos optimizar oxigenacin,
ventilacin y perfusin cerebral segn los protocolos correspondientes. Manejaremos el cuello y tronco en bloque, como si el
paciente tuviera traumatismo cervical o vertebral a otro nivel hasta que lo descartemos.

197

Oxigenacin y ventilacin
Procurar una oxigenacin y ventilacin normales para su edad,
guindonos por pulsioximetra, mecnica respiratoria y gasome-

tra cuando dispongamos de ella. nicamente buscaremos hiperventilar (pCO2 30-35 mmHg), como medida aguda en caso de sospecha de hipertensin intracraneal, con deterioro agudo e indicios
de herniacin (anisocoria, bradicardia, hipertensin, etc). Si se intuba: antes deber anotar GCS y caractersticas de pupilas (reactividad y dimetro), inmovilizando cuello (inmovilizacin bimanual) durante la maniobra de intubacin. Preferiremos medicacin que no produzca hipertensin intracraneal ni hipotensin (p. ej., etomidato como
hipntico, rocuronio o vecuronio como relajantes musculares).

Manejo hemodinmico
En caso de hipovolemia deberemos expandir buscando mantener una buena presin de perfusin cerebral. Eso quiere decir
que nos guiaremos buscando una presin arterial media, al
menos, normal para su edad. Pueden resultar tiles los sueros
salinos 3% (hipertnicos), 2-4 cc/k en pacientes que han sufrido expansiones previas, para disminuir el edema cerebral. No
utilizaremos sueros glucosados, salvo indicacin expresa por
hipoglucemia que precise tratamiento urgente.

Signos de hipertensin intracraneal


Deterioro neurolgico brusco, anisocoria, bradicardia, hipertensin, hiperextensin y rotacin interna de extremidades superio-

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38
res, etc. La presencia de midriasis bilateral arreactiva tras los signos anteriores supone un pronstico ominoso.

198

Monitorizacin y analtica
La monitorizacin debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central... En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obtendr una va venosa de la que se extraer la analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas hepticas y amilasa,
gasometra, extraer sangre para pruebas cruzadas.

o no, etc). Traslado a TAC monitorizado, con equipo y personal


adecuados para estabilizar si fuese preciso.
El TAC realizado muy precozmente puede no mostrar lesiones
inicialmente, en lo posible debe demorarse. Considerar repetir
si existen cambios significativos
Bibliografa recomendada
-

Analgesia y sedacin
Importante para evitar la elevacin de la presin intracraneal.
Previa a la administracin de medicacin anotar puntuacin CGS
y estado de las pupilas. Se debe vigilar y evitar en lo posible
los efectos secundarios (depresin respiratoria y hemodinmica) de los frmacos ms potentes, por lo que en caso de precisarse, se administrarn a la dosis ms baja recomendada, administrados lentamente y repitiendo cuanto sea necesario o en perfusin con bomba. Siempre tras la primera estabilizacin de
los pacientes crticos.
TAC
Antes del TAC, asegurar que se han controlado otras circunstancias que comprometen la vida (neumotrax, sangrado visible

Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with


possible inflicted traumatic brain injury. Campbell KA, Berger RP,
Ettaro L, Roberts MS. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emergency department. Mucci B, Brett C, Huntley
LS, Greene MK. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Emergency department management of mild traumatic brain injury
in the USA. Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schneider SM. Emerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Oman JA, Cooper RJ,
Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR;
NEXUS II Investigators. Pediatrics 2006; 117 (2): e238-46.
Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery
in the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and
the Paediatric Intensive Care Society Study Group, Tasker RC, Morris
KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Emerg Med J 2006; 23 (7):
519-22.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Trauma torcico I (paciente estable)


VALORACIN RPIDA ABCDE
Y CONSTANTES VITALES

TRAUMA TORCICO

40
Torcico

ANAMNESIS Y
EXPLORACIN

SIGNOS DE
ALARMA?

PACIENTE
ESTABLE?

MANIOBRAS
ESTABILIZACIN

NO

VA VENOSA;
MONITORIZACIN RX
DE TRAX Y ECG

NO

NO

INGRESO EN UCIP/REA
TRASLADO MONITORIZADO
Y CONTROLADO

RX Y/O ECG
ALTERADOS?

NO
6-8
horas

VA, ANALTICA COMPLETA


Y MONITORIZACIN

VALORACIN
RESULTADOS
PRUEBAS?

PRECISA TRATAMIENTO
INMEDIATO

OBSERVACIN URGENCIAS

199

NO

OBSERVACIN URGENCIAS

CRITERIOS DE
INGRESO?
6-8
horas

CRITERIOS DE
INGRESO?

NO PRECISA
TRATAMIENTO INMEDIATO

INGRESO EN PLANTA CON


ANALGSICOS, REPOSO
Y OBSERVACIN

VALORAR OTRAS PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS

ALTA CON ANALGSICOS


REPOSO OBSERVACIN Y
CONTROL POR SU PEDIATRA

ALTA CON ANALGSICOS


REPOSO OBSERVACIN Y
CONTROL POR SU PEDIATRA

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Algorit. 32-42 (171-216)

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39
Trauma torcico I (paciente estable)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca

200

Traumatismo torcico
Se describe una mortalidad del 5% y lesiones asociadas muy frecuentes (70%). La elasticidad de la caja torcica del nio, hace
posible que puedan existir lesiones de estructuras internas, sin
lesin de la caja torcica, por lo que cuando existen fracturas costales se deduce un probable mecanismo de alta energa. Tanto
la distensin gstrica como la afectacin diafragmtica, pueden
producir distintos grados de disminucin de la capacidad vital.

Valoracin inicial
Anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE. Monitorizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de
oxgeno y frecuencia respiratoria, con ECG. Causas ms frecuentes de inestabilidad: neumotrax abierto o a tensin, hemotrax masivo, volet costal o trax inestable, contusin pulmonar
grave, contusin miocrdica, taponamiento cardiaco, rotura de
grandes vasos.
Anamnesis y exploracin
Anamnesis. Debemos investigar mecanismo lesional y
secuencia de traumatismos. Valorar intensidad del traumatismo. Enfermedades de base, medicaciones. Riesgo de

sangrado. Caractersticas del dolor, sntomas acompaantes. ltima comida.


Inspeccin: buscaremos lesiones externas, patrn respiratorio anormal, movimiento paradjico del trax.
- Afona y estridor: sospecharemos lesin de va area superior.
- Desviacin traqueal: orienta a neumotrax a tensin/hematoma mediastnico.
- Ingurgitacin yugular: deberemos descartar neumotrax
a tensin/taponamiento cardiaco.
Palpacin:
- Crepitacin: fracturas costales/enfisema subcutneo.
- Asimetra de pulsos: lesiones de grandes vasos.
Auscultacin:
- Con tonos apagados/soplos/arritmia: derrame pericrdico, rotura cardiaca o de grandes vasos.
- Hipoventilacin: presente en neumotrax, hemotrax y
contusin pulmonar.

Signos de alarma
Paciente aparentemente estable, pero con alguno de los siguientes signos: movimiento paradjico del trax, hemoptisis, desviacin traqueal, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular.

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Radiografa de trax y ECG


Su realizacin es obligada como norma general, pero si el paciente ha de desplazarse a radiologa, es requisito imprescindible
que se encuentre estable con va venosa, monitorizacin y personal de apoyo adecuado. Podran no realizarse en traumatismos leves, con exploracin cardiopulmonar normal y dolor reproducible a la palpacin/percusin.

En el traumatismo torcico con radiografa de trax y


ECG normales, el dolor puede ser secundario a:
Contusin msculo-esqueltica leve, contusin pulmonar leve,
osteocondritis (traumatismo referido) o psicgeno en relacin
con el episodio traumtico. Este paciente se observar en el Servicio de Urgencias, en funcin de la intensidad del traumatismo recibido y, del estado general del paciente, administrando
analgsicos si fuera preciso.

Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG normales


Traumatismos de alta energa (proyectado, precipitado, trfico,
etc.) Dolor intenso de difcil control, con respiracin superficial.
Situaciones familiares y sociales que dificulten la vigilancia domiciliaria o el traslado. Sospecha de maltrato.

Lesiones asociadas a radiografa de trax y ECG alterados


A. Radiografa alterada:
a) Fractura costal-clavcula-esternn:

- Fractura costal nica, buen pronstico; mltiple, predictor de gravedad. Riesgo de lesiones subyacentes segn
localizacin: 1-2: rbol traqueobronquial y grandes vasos;
3-7, lesiones pulmonares y pleurales; ltimas, diafragma,
hgado, bazo. Si existe sospecha realizar TC torcico (y/o
ecografa abdominal). Tratamiento: analgsicos para evitar
hipoventilacin por dolor, para favorecer movilizacin de
secreciones respiratorias y evitar atelectasias-neumonas.
- Trax inestable por fracturas costales mltiples o con varios
focos en una misma costilla (segmento torcico con movimiento paradjico con la respiracin).
b) Neumotrax simple/neumomediastino: puede asociarse
rotura traqueobronquial o esofgica. Hipoventilacin. Enfisema subcutneo (cuando se rompe tambin la pleura parietal). Tratamiento segn tamao y repercusin: pequeo y
asintomtico: O2 y observacin; grande o insuficiencia respiratoria asociada drenaje torcico intubacin y VM.
c) Contusin pulmonar: es la lesin ms frecuente. Imagen
de consolidacin en Rx por desestructuracin del parnquima con edema y hemorragia. Clnica de hemoptisis,
insuficiencia respiratoria variable con hipoxemia y estertores crepitantes localizados. El 40% no se ven radiolgicamente hasta pasadas 48 horas (mx. rentabilidad 2436 horas). Si no se complica (atelectasias, SDRA, sobreinfeccin) se inicia resolucin al tercer da.Tratamiento inicial: seguimiento clnico y gasomtrico con O2 a alto flu-

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jo, analgesia y favoreciendo movilizacin de secreciones.
Controlar el aporte de lquidos (tiende a acumularse en
las zonas contundidas). Si insuficiencia respiratoria: vea
protocolo, Trauma torcico II.
d) Otras ms frecuentes en pacientes inestables (vea protocolo, Trauma torcico II): neumotrax abierto, neumotrax a tensin, hemotrax, derrame pericrdico o taponamiento cardiaco, rotura artica, rotura diafragmtica.
B. ECG alterado:
a) Contusin cardiaca: ECG con arritmias (taquicardia supraventricular sostenida, extrasstoles, bloqueo rama derecha) o alteraciones del ST, dolor precordial, palpitaciones, soplos, roce o signos de bajo gasto, elevacin de
CK-MB y/o troponina). Si se sospecha deberemos indicar ECG.
b) Taponamiento cardiaco: ver protocolo Trauma torcico II).

202

11 Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG anormales


Ingresarn como norma general, aunque podran darse de alta
al domicilio, a aquellos pacientes con fracturas costales nicas
y no complicadas, siempre que se controle bien el dolor con
analgsicos orales y, a los pacientes con contusiones pulmonares mnimas que no presenten dificultad respiratoria, dolor intenso, hemoptisis ni precisen oxgeno.
Bibliografa recomendada
-

Manejo inicial del traumatismo torcico con radiografa


de trax y/o ECG alterados
Adems de lo indicado en el protocolo de manejo inicial del
paciente traumatizado grave,
incluiremos en la analtica: funcin
renal y heptica, LDH, CK-MB y
Troponina T/I.

Valorar realizar otras pruebas complementarias


Segn las lesiones encontradas, la sospecha diagnstica y la situacin del paciente puede ser necesaria la realizacin de otras pruebas complementarias para precisar el diagnstico, definir mejor el
alcance de las lesiones o decidir la actitud teraputica ms adecuada. Entre ellas: TC trax-abdomen, ecografa torcica o abdominal, sedimento urinario, ecocardiograma, arteriografa, etc.

Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, et al. Blunt thoracic trauma in children:
review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (2): 387-92.
Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso
trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo torcico II (paciente inestable)


VALORACIN RPIDA
ABCDE Y CONSTANTES
VITALES

TRAUMATISMO TORCICO
INESTABLE

MONITORIZACIN COMPLETA
DOS VAS VENOSAS
ANALTICA Y PRUEBAS

VA AREA
PERMEABLE?

NO

NO

PACIENTE
ESTABLE?

PT
39

Torcico

ASEGURAR PERMEABILIDAD
VA AREA + OXGENO 100%
AVISO CIRUGA Y UCIP

PT
33
V. area

VENTILACIN
ADECUADA?

HEMODINMICA
ACEPTABLE

NO

VALORACIN DRENAJE
TORCICO URGENTE

CONTINUAR SECUENCIA
POLITRAUMA

D E

NO

NO

SOSPECHA
HIPOVOLEMIA?

CRISTALOIDE (SSF) 20 cc/k


PT 36
INTERCONSULTA URGENTE
CIRUGA

OTRAS CAUSAS Y
DESCARTAR TAPONAMIENTO

203

TRASLADAR A CIP/
QUIRFANO URGENTE

Hemodinmico

23
Shock

VALORAR INTUBACIN
URGENTE

PT
32
V. inicial

40

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Traumatismo torcico II (paciente inestable)
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca

204

Traumatismo torcico inestable


Disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria intensa, desaturacin, hipotensin, mala perfusin perifrica.

Canalizacin de vas y extraccin de analtica


En todo paciente con dolor torcico que se encuentre inestable,
se deber obtener con la mayor brevedad posible, al menos,
una va venosa, preferiblemente dos, de grueso calibre. Tambin
se extraer sangre para estudio analtico (hemograma; bioqumica con iones, funcin renal y heptica, LDH, CK-MB y troponina T/I; coagulacin; gasometra) y pruebas cruzadas. Tomar
TA en las 4 extremidades.

Asegure la permeabilidad de la va area


Aspiracin de secreciones, extraccin de cuerpos extraos, etc.
Emplee maniobras habituales de apertura de va area segn
protocolo correspondiente.

Compruebe la ventilacin
Administrar oxgeno al 100%. Observe el patrn respiratorio, signos de dificultad respiratoria, aspecto de mucosas, alteraciones

en la auscultacin (intensidad y simetra del murmullo vesicular),


etc. Interesa descartar inmediatamente: neumotrax abierto o a
tensin, hemotrax masivo, volet costal o trax inestable y contusin pulmonar grave. Valorar necesidad de ventilacin mecnica si no se ha instaurado previamente.

Actuacin de emergencia en paciente inestable con


asimetra en la ventilacin
La actitud depender de la sospecha diagnstica.
a) Sospecha de neumotrax a tensin: colapso pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastnico contralateral con disminucin del gasto cardiaco.
El diagnstico es clnico (insuficiencia respiratoria grave y
shock refractario al tratamiento), no esperar confirmacin
radiolgica.Tratamiento: toracocentesis urgente. Inserte
angiocatter n 14 16 en 2
espacio intercostal, lnea
medio clavicular, conectn-

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dolo a vlvula de Heimlich o a sello de agua, para impedir


entrada de aire al trax del paciente. Una vez resuelto el neumotrax, colocar tubo de drenaje pleural conectado a sistema de aspiracin, con sello de agua.
b) Sospecha de neumotrax abierto: comunicacin de espacio
pleural con el exterior. Conlleva colapso pulmonar, en general parcial y, en ocasiones, desplazamiento mediastnico (se
asocia a neumotrax a tensin en pocos casos, principalmente con heridas pequeas y tangenciales). Tratamiento:
- Si se presenta como neumotrax a tensin, vea el apartado anterior.
- Si no hay clnica de neumotrax a tensin: a) si sospecha
que est asociado a lesin pulmonar y de pleura visceral,
cierre la herida con apsito estril sellado, con esparadrapo a la piel solo en tres bordes (si cubre las cuatro caras,
se arriesga a convertir un neumotrax simple en otro a
tensin); b) si excluye lesin penetrante pulmonar, puede
impregnar el apsito en vaselina y sellarlo a piel por los
cuatro bordes, hasta que sea posible el cierre quirrgico
de la lesin, colocando posteriormente un tubo de drenaje pleural conectado a sello de agua.
c) Sospecha de hemotrax: hipoventilacin ipsilateral y disminucin de la movilidad con matidez del hemitrax afecto. Un
hemotrax que no produce deterioro hemodinmico, no produce por s mismo importante empeoramiento ventilatorio,
salvo que vaya asociado a un neumotrax o a contusin pul-

monar severa. En caso de hemotrax simple sin deterioro,


no es preciso colocar drenaje en el mismo servicio de Urgencias (habitualmente se podr colocar drenaje en UCIP o REA).
En caso de hemoneumotrax asociado a inestabilidad, el
personal entrenado deber colocar un tubo de drenaje en el
5 espacio intercostal lnea axilar-media, conectndolo a sello
de agua.
d) Derrame pericrdico/taponamiento cardiaco: se debe sospechar si hay dolor precordial, palpitaciones, soplo o roce,
con ensanchamiento de la silueta cardiaca en caso de disponer de radiografa de trax y con complejos hipovoltados
en el ECG. El taponamiento cardiaco producir adems inestabilidad hemodinmica con pulso paradjico, ingurgitacin
yugular, hepatomegalia, mala perfusin perifrica y, en los
graves, actividad elctrica sin pulso. Tratamiento del derrame pericrdico: colocacin de tubo de drenaje pericrdico. Tratamiento del taponamiento cardiaco: expansin de la
volemia y pericardiocentesis urgente, adems del resto de
maniobras generales de estabilizacin.
e) Rotura artica: se debe sospechar en traumatismos de alta
energa o lesiones por arma blanca o de fuego, en los que
se aprecie asimetra en los pulsos (gradiente a favor de los
pulsos superiores), shock, dolor torcico irradiado a espalda o epigastrio, disfagia o disfona por compresin del hematoma mediastnico, soplo sistlico cardiaco, etc., asociados
a radiografa de trax con ensanchamiento mediastnico

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40

f)

206

superior, prdida del contorno del botn artico, rechazo de la


trquea y de la sonda nasogstrica hacia la derecha, desplazamiento del bronquio principal izquierdo hacia abajo y a la
derecha, ensanchamiento paraespinal derecho y en ocasiones
fractura de 1-2 costillas. Si se sospecha: interconsulta urgente a ciruga, que considerar cual de las diversas opciones diagnsticas (ecocardiografa/TC torcico urgente, angiografa si
no inestabilidad) es ms oportuna. Tratamiento: toracotoma.
Rotura diafragmtica: ms frecuente izquierda (proteccin
heptica derecha). Se suele sospechar como ausencia de
ventilacin en un hemitrax, sin signos de enfisema subcutneo. En Rx: vsceras abdominales o sonda nasogstrica en
posicin intratorcica, con prdida del contorno del diafragma. Ocasionalmente, fisuras asintomticas durante meses o
aos. Relacin con lesin por cinturn de seguridad. Tratamiento: sonda nasogstrica para descompresin gstrica, tratamiento de la insuficiencia respiratoria y ciruga reparadora.

Indicaciones de intubacin
En general, la intubacin y ventilacin mecnica posterior estn
indicadas en los siguientes casos:
Pacientes en apnea; pacientes con insuficiencia respiratoria
grave con neumotrax abierto o volet costal; pacientes con
sospecha de neumotrax a tensin (drenar primero el neumotrax), hemotrax masivo o contusin pulmonar grave.
Shock circulatorio o parada cardiaca.

Marcada disminucin del nivel de conciencia (Glasgow < 8)


(ver protocolo n 29 Intubacin en Unidad de Urgencias).

Actuacin de emergencia en paciente hemodinmica


inestable
Si est en PCR:
Se debe iniciar masaje cardiaco monitorizando el ECG en cuanto sea posible. Si existe actividad elctrica cardiaca sin pulso
(AESP) se debe descartar el neumotrax a tensin (si no se ha
hecho antes), la hipovolemia y el taponamiento cardiaco. Se iniciar expansin agresiva de la volemia (infundir con infusor rpido o manualmente con jeringa, al mayor ritmo que permitan
las vas que se hayan canalizado) con cristaloides o sangre O Rh
negativo (si sospecha/confirmacin de hemotrax) y, si no se
recupera pulso en un tiempo prudencial o si la sospecha de taponamiento es alta, se solicitar ecocardiografa urgente. En caso
de hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg, o continuo
de 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin de grandes vasos
y situacin de AESP, que no responde a expansin agresiva de
la volemia, puede estar indicada la realizacin de toracotoma in
situ con clampado del vaso por encima del punto sangrante. No
obstante ste es un procedimiento muy cruento que slo debe
realizarse por personal especialmente entrenado.

Sospecha de hipovolemia
En general, se debe sospechar en todo paciente que haya sufrido un trauma torcico, en el que se encuentren signos de ines-

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tabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, palidez, mala


perfusin perifrica), o sufra parada cardiorrespiratoria. En caso
de sospecha, se deben infundir lquidos rpidamente durante la
fase inicial de estabilizacin: infusiones repetidas a 20 ml/kg (en
15 minutos), hasta un mximo de tres veces, o ms si fuese
necesario en caso de hemorragia con sangre no disponible, utilizando cristaloides o, preferiblemente, concentrado de hemates (en caso de sangrado masivo utilizar sangre O Rh negativo
hasta que se pueda cruzar la del paciente).

207

Descartar otras causas


Taponamiento cardiaco: sospechar en caso de tonos cardiacos dbiles, taquicardia, aumento del pulso paradjico
(descenso > 20 mmHg de la TAS con la inspiracin), estrechamiento del pulso, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
disnea e hipotensin arterial con vasoconstriccin perifrica
y oliguria. En casos graves, actividad elctrica sin pulso. Tratamiento: mantener el gasto cardiaco con expansin de la
volemia (10-20 ml/kg) e inotrpicos (dopamina/adrenalina).
Ecocardiografa urgente (se podra prescindir en caso extremo con alta sospecha). Pericardiocentesis urgente evacuadora con colocacin de tubo de drenaje posteriormente.
Menos fecuentes:
- Arritmias.

- Neumotrax a tensin que persiste.


- Trauma medular.

Indicaciones de ciruga urgente en paciente inestable


con antecedente de traumatismo torcico
Hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg o continuo de
2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin pulmonar o de grandes vasos, neumotrax abierto, volet costal, necesidad de
colocacin de drenaje pericrdico o sospecha de rotura cardiaca. Revisin en busca de foco hemorrgico toraco-abdominal. Descartar taponamiento.

Bibliografa recomendada
-

Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, Ozalp K. Blunt thoracic trauma


in children: review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26
(2): 387-92.
Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in
children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo abdominal

41

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
VALORACIN RPIDA
ABCDE Y CONSTANTES

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

NO

RIESGO
O SOSPECHA
DE LESIN?

PACIENTE
ESTABLE?

AVISO A CIRUGA

VA VENOSA + ANALTICA
MONITORIZACIN

VA VENOSA + ANALTICA
MONITORIZACIN
SNG + S. VESICAL

ECOGRAFA URGENTE
RADIOGRAFA DE PELVIS

RESULTADOS
ALTERADOS?

ECOGRAFA +/RX ABDOMEN


AVISO A CIRUGA

TAC
ABDOMINAL
INDICADO

NO

OXGENO +
VA VENOSA + ANALTICA
MONITORIZACIN
SNG + S. VESICAL
1 CRISTALOIDES 20 ml/kg

NO

ESTABLE?

NO

2 DOSIS CRISTALOIDE 20 cc/kg


PEDIR SANGRE
VALORAR ECO URGENTE

OBSERVACIN
4-6 h.

S
NO

CRITERIOS
DE INGRESO?
NO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA

208

AVISO A CIRUGA

INGRESO PARA
OBSERVACIN

INGRESO PARA
OBSERVACIN (REA/UCIP)
VALORAR EVOLUCIN
VALORAR CIRUGA
URGENTE SI MALA
EVOLUCIN

LESIONES
EVIDENTES

ESTABLE?

NO

S
TRANSFUNDIR SANGRE

NO
INGRESO URGENTE
PARA CIRUGA

24
Shock

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo abdominal
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente

209

Anamnesis y exploracin
Preguntar por: mecanismo traumtico, tiempo desde el traumatismo, energa del traumatismo, signos de sangrado, etc. Problemas
relacionados con coagulacin, ingesta de antiagregantes, etc.
Identificar en la exploracin localizacin, intensidad y carcter del
dolor, irradiacin y sntomas acompaantes, prestando especial
atencin a signos de: hemorragia aguda/hipovolemia (taquicardia, palidez, hipoperfusin, relleno capilar > 2 seg, hipotensin, disminucin del nivel de conciencia). El objetivo de la evaluacin inicial
es determinar si existe una lesin intraabdominal que requiera ciruga urgente. Recordar que traumatismos aparentemente leves, pueden ir acompaados de lesiones intraabdominales de lenta evolucin y potencialmente mortales. Evitar tomar TA en MMII, siempre
en MMSS. La falta de cooperacin del nio y la posible alteracin
del nivel de conciencia asociada complican la evaluacin inicial.
Traumatismos en la parte baja del trax pueden acompaarse de
lesin en visceras abdominales.

Factores de riesgo y datos sugerentes de abdomen


quirrgico en traumatismo abdominal
La presencia de cualquier factor de riesgo y/o signos clnicos
de sospecha de lesin intraabdominal, obligar a la realizacin

de pruebas complementarias (analticas y de imagen) y a realizar


Interconsulta urgente al cirujano de guardia.
Factores de riesgo: politraumatismos y traumatismos de alta
energa (accidentes de trfico, impactos sobre manillar de
bicicletas, patadas, balonazos, golpes contusos directos),
traumatismos penetrantes, traumatismos en pacientes portadores de hepato-esplenomegalia por algn proceso (hepatopata, mononucleosis, etc.), hemoflicos o con alteraciones de la coagulacin, evidencia de lesiones cutneas abdominales o lesiones visibles por cinturn de seguridad, fracturas costales, plvicas o raqudeas asociadas.
Sospecha clnica de lesin: en ausencia de alteracin del nivel
de conciencia, la presencia de dolor abdominal espontneo
o a la palpacin es el principal signo de sospecha de lesin
intraabdominal. Otros: peritonismo, ausencia de ruidos hidroareos, distensin abdominal progresiva, vmitos de repeticin, melenas/rectorragia, tacto rectal doloroso, hematuria,
inestabilidad hemodinmica, lesiones seas asociadas.
La exploracin fsica normal no descarta trauma abdominal.

Medidas iniciales
Canalizar va venosa perifrica (dos vas si est en situacin de shock),
a ser posible, de grueso calibre para administracin de fluidotera-

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pia y expansores, si es preciso. Extraer analtica completa (hemograma, bioqumica con funcin renal, heptica y amilasa, coagulacin y gasometra) y pruebas cruzadas aunque por el momento est
estable, medir txicos y test embarazo si procede. Tira reactiva de
orina (descartar posible hematuria). Se monitorizar de manera continua FC, FR, ECG y SatO2, tomando con frecuencia la TA.
Colocar sonda nasogstrica, excepto en fracturas maxilofaciales o de base de crneo asociadas en este caso, evitar SNG y
emplear va orogstrica. La sonda permite el vaciamiento gstrico y la deteccin de una posible hemorragia gstrica.
En funcin de la situacin hemodinmica del paciente, valorar la
necesidad de colocar sonda vesical para cuantificar diuresis,
pero evitar si sospecha de lesin vesical: hematuria macroscpica y/o hematoma perineal.
Como expansor de eleccin se usarn cristaloides (salino fisiolgico o Ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg, a pasar en 10
minutos. Es conveniente evitar la expansin excesiva para evitar el nuevo sangrado de las lesiones, el objetivo es mantener
TA en el lmite bajo de lo normal para la edad.

210

Pruebas de imagen
Es imprescindible que el paciente se encuentre debidamente
estabilizado, monitorizado y acompaado por un mdico para
poder desplazarse a realizar las pruebas de imagen.
Rx abdomen: se realizarn proyeccin anteroposterior y lateral con rayo tangencial, en la que se buscarn signos de neu-

moperitoneo y lesiones seas asociadas (parrilla costal, pelvis y raquis).


Ecografa abdominal: en funcin de la situacin del paciente y de la sospecha clnica tras la exploracin fsica y la obtencin de la Rx abdominal, se valorar, de acuerdo con el cirujano, la necesidad de realizar una ecografa abdominal. Su
principal utilidad es la de detectar lquido libre en la cavidad
abdominal, as como, caracterizar lesiones de vsceras (hgado, bazo y rin). Es menos precisa en el estudio del retroperitoneo y en la deteccin de perforacin de vsceras.

Datos analticos sugestivos de lesin intraabdominal


Anemizacin progresiva, elevacin de transaminasas o amilasa, coagulopata, hematuria. Ms tardo distensin abdominal,
leo.

Observacin
En los casos de dolor abdominal leve, sin riesgo o sospecha de
lesin intraabdominal y sin alteraciones analticas, se mantendr
al paciente en observacin durante 4-6 horas, vigilando en este
perodo las constantes vitales y reevaluando peridicamente el
estado del abdomen.

Criterios de ingreso en traumatismo abdominal


Persistencia del dolor abdominal, sospecha clnica de lesin
intraabdominal (ver punto ), inestabilidad hemodinmica, alte-

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raciones analticas sugestivas de lesin intraabdominal (anemizacin progresiva, elevacin de transaminasas o amilasa, coagulopata, hematuria), fracturas seas asociadas, sospecha de
malos tratos.
Los pacientes con traumatismos abdominales leves, sin factores de riesgo (ver punto ), ni signos clnicos en la exploracin de lesin abdominal, con normalidad de control analtico y ausencia de empeoramiento tras 4-6 horas de observacin en Urgencias, podrn darse de alta al domicilio. Posteriormente, se recomienda observacin domiciliaria y control
por su pediatra.

211

TAC abdominal
Asegurar traslado monitorizado y con personal adecuado. Es
muy preciso en la caracterizacin de lesiones hepticas, esplnicas, renales y pancreticas y en la deteccin de colecciones
intraperitoneales y neumoperitoneo.

hemates a 10 ml/kg, isogrupo o O Rh negativo si existe situacin de extrema urgencia.

Bibliografa recomendada
-

Pacientes inestables que no responden a 2 expansiones


con cristaloides
En este caso est indicada la ciruga urgente. Si es posible se
debe transfundir previamente a la ciruga un concentrado de

Mala evolucin
Son signos de mala evolucin la progresiva inestabilidad hemodinmica (no confiar en el descenso de la TA porque suele ser
tardo), necesidad de transfusin > 40 ml/kg en 24 h, presencia de peritonismo.

Gaines BA, Ford HR. Abdominal and pelvic trauma in children. Crit
Care Med 2002; 30: S416-S423.
Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1998; 45 (4): 729-72.
Jaffe D, Wesson D. Emergency management of blunt trauma in children. N Eng J Med 1991; 324: 1477-82.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21
(4): 909-35.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
North Am 2006; 53 (1): 107-37.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo craneal leve

42

TRAUMA CRANEAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
VALORAR PROTECCIN
CERVICAL

34
Protec.
cervical

CRITERIOS
DE INTENSIDAD

TCE MNIMO

NO

FACTORES
DE RIESGO

TCE LEVE

FACTORES
DE RIESGO

S
RADIOGRAFA DE CRNEO
VALORAR RX CERVICAL

NO

FACTORES
SOCIALES

PRESENCIA
FRACTURA

OBSERVACIN DOMICILIO
ENTREGAR INSTRUCCIONES

PREAVISO CIP/REA
NEUROCIRUGA

38

NO

NO

ESPERAR 4-6 h SI POSIBLE


GESTIONAR ANESTESISTA

OBSERVACIN 4-6 h
EN URGENCIAS

TAC CON VENTANA SEA

TCE
grave

ESTABILIZAR

S
4-6 h

INGRESO EN PLANTA

212

TCE MODERADO-GRAVE

PEOR O
SNTOMAS

VALORACIN NEUROCIRUGA
INGRESO EN PLANTA

VALORACIN POR
NEUROCIRUJANO
NO

PACIENTE
ESTABLE

NO

Algorit. 32-42 (171-216)

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Traumatismo craneal leve


F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, S. Garca Garca

213

Traumatismo craneal
Este algoritmo es solo aplicable a los pacientes con TCE en el
espectro mnimo a moderado. Los pacientes con TCE grave
requieren manejo especfico (ver protocolo).
Anamnesis y exploracin (ver Tabla I y II)
Valoracin para proteccin cervical
Debe valorarse la presencia de dolor espontneo en el cuello.
No movilizar activamente. Los pacientes que presentan contractura, dolor en el cuello, tumefaccin visible o hematomas deben
ser inmovilizados.
En los pacientes que acuden a Urgencias con el collarn colocado, ste no debe ser retirado inicialmente. Si se ha decido realizar RX cervical (segn el tipo de accidente y mecanismos implicados), esperar a recibir y valorar stas. Puede ser necesario
aflojar el collarn, mientras se mantienen inmovilizacin manual,
para examinar el cuello con detalle.
Criterios de valoracin de la intensidad del TCE
Para ser incluidos en un grupo determinado, basta que el paciente incumpla cualquiera de los criterios que se indican.

Tabla I. Puntuaciones escala de Glasgow segn la edad


Respuesta Nios y adultos

Lactantes

Puntos

Apertura
ocular

Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta

Espontnea
A la voz
Al dolor
No hay respuesta

4
3
2
1

Verbal

Orientado, conversa
Desorientado
Palabras inapropiadas
Discurso incomprensible
No hay respuesta

Sonre, llanto apropiado


Llanto irritable
Llanto al dolor, inapropiado
Gemidos, gruidos al dolor
No hay respuesta

5
4
3
2
1

Motora

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada en flexin al dolor
Actitud en decorticacin
Actitud en descerebracin
No hay respuesta

Movimientos normales
Retirada al tacto
Retirada en flexin al dolor
Actitud en decorticacin
Actitud en descerebracin
No hay respuesta

6
5
4
3
2
1

Si existe duda con respecto a dos grupos, incluir siempre en el


grupo superior.

Algorit. 32-42 (171-216)

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Tabla II. Datos relevantes en el TCE
Datos de la anamnesis

Datos de la exploracin

Edad del paciente

Exploracin neurolgica: pupilas, patrn respiratorio, signos meningeos, reflejos,


postura, etc.
Valoracin estado de conciencia con la escala de Glasgow (reflejar puntuacin)
Descartar lesiones asociadas
Examen del lugar del impacto
Tamao del posible cefalohematoma
Posibilidad de afectacin cervical asociada
Si mecanismo desconocido o sospecha de maltrato, realizar fondo de ojo
Posibilidad de herida penetrante
Descartar signos de fractura de base craneal: otorrea o rinorrea (hacer destrostix en el
lquido). Otorragia, hemotmpano, hematoma periorbitario, retromastoideo

Tipo de accidente y tiempo transcurrido desde el mismo


Mecanismo de produccin
Altura de cada (aparte de la propia estatura)
Antecedentes de enfermedad del SNC
TCE previos y otro tipo de accidentes
Portador de derivacin VP
Coagulopata o enfermedad hematolgica, renal o heptica
Uso de anticoagulantes, AINE, etc.

Tabla III. Criterios de valoracin de la intesidad del TCE

214

TCE mnimo

TCE leve

TCE moderado

Puntuacin Glasgow = 15

Puntuacin Glasgow = 14 -15

Puntuacin Glasgow 9-13

Paciente asintomtico*

Sintomtico

Convulsiones

Exploracin completamente normal


sin signos clnicos de fractura

Prdida de conciencia menor de 5 min Prdida de conciencia superior a 5 min


(en el lactante, el episodio de apnea y/o
palidez sin llanto equivale a lo anterior)
Amnesia post-traumtica

Cualquier signo de focalidad

* No se consideran como
sintomticos los pacientes que han presentado un
vmito cercano al incidente, o prdida de conciencia
de escasos segundos de
duracin (en general, menos
de 1 min).

Algorit. 32-42 (171-216)

215

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Factores de riesgo en TCE


Se consideran como tales cualquiera de los siguientes:
Menor de un ao de edad.
Cada desde 1 metro o ms altura.
Golpe con objeto de alta velocidad.
Herida penetrante.
Mordedura animal.
Golpe con objeto de mucho peso o inercia.
Sospecha de maltrato.
Macrocrneo.
Accidente de trfico/atropello.
Entorno de alcohol/drogas abuso.
Portador de vlvula Derv. LCR.
Ciruga intracraneal previa.
Alteraciones coagulacin.
Mecanismo desconocido.
Presencia de cefalohematoma.
Factores sociales
Se consideran tales las sospecha de maltrato (un porcentaje no
despreciable de TC tiene su origen en este aspecto y, frecuentemente es infradiagnosticado).
En el caso de los pacientes que viven lejos del hospital (o con
dificultades para acceder a ste), est contraindicada la observacin domiciliaria.

Observacin domiciliaria
La familia debe recibir instrucciones claras y escritas (preferiblemente con hoja prescrita del Servicio de Urgencias). Se debe
estimular a la familia para que comente todas las dudas con el
mdico antes de ser dado de alta. Debe observarse la aparicin
de somnolencia y/o irritabilidad, vmitos tardos, cefalea holocraneal intensa, alteraciones en las pupilas, comportamiento
extrao de cualquier tipo.

Radiografa de crneo
Poco especfica y sensible para detectar fractura. Las facturas de la zona occipital pueden ser infradiagnosticadas. Valorar lneas de fractura y otros signos de hipertensin previa (impresiones digitales, ensanchamiento de suturas, alteraciones silla
turca).

Ingreso en planta
Posicin semincorporada (30). Dieta blanda, sueroterapia a basales. Analgesia preferentemente con paracetamol, constantes y
valoracin con la escala de Glasgow frecuentes (cada 4-6 h).

Observacin en Urgencias
Valorar necesidad de analgesia y posible tolerancia oral. Si se
est a la espera de realizar TAC, mantener a dieta hasta su ejecucin. En caso necesario (tiempo prolongado, pacientes menores de 6 meses), pautar fluidoterapia y aportes de glucosa.

Algorit. 32-42 (171-216)

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42
Tomar peridicamente la TA, y valorar estado de conciencia,
tendencia al sueo, patrn respiratorio, y posibles signos de
HIC (abombamiento fontanela, hipertensin, bradicardia).
-

11 Peor o sntomas
Somnolencia.
Cefalea holocraneal intensa.
Alteraciones pupilares.
Vmitos en intensidad creciente.
Cualquier signo focal.
Disfasia.
Cefaleas que no cede con analgesia.
Crisis comicial.
Agitacin.
Bibliografa recomendada
-

216

Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schneider SM. Emergency department management of mild traumatic brain injury in
the USAEmerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
Campbell KA, Berger RP, Ettaro L, Roberts MS. Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with possible inflicted traumatic brain injury. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones
K. Derivation of the children's head injury algorithm for the predic-

tion of important clinical events decision rule for head injury in children. Children's head injury algorithm for the prediction of important
clinical events study group. Arch Dis Child 2006; 91(11): 885-91
Hymel KP, Hall CA Diagnosing pediatric head trauma. Pediatr Ann.
2005; 34 (5): 358-70.
Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999. 17;281 (7):6216. Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
Mucci B, Brett C, Huntley LS, Greene MK. Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emergency department. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR; NEXUS II Investigators. Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children
with blunt head trauma. Pediatrics 2006;117 (2): e238-46.
Orliaguet GA, Meyer PG, Baugnon T. Management of critically ill children with traumatic brain injury. Paediatr Anaesth 2008; 18 (6): 455-61.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-15
Tasker RC, Morris KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery in
the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and the
Paediatric Intensive Care Society Study Group. Emerg Med J, 2006;
23 (7): 519-22.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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12:43

Pgina 217

DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

SIGNOS Y SNTOMAS RELEVANTES

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Cianosis central aguda (> 1 ao) (y metahemoglobinemia)


PACIENTE MAYOR DE
UN AO CON CIANOSIS
CENTRAL
MANIOBRAS PARA
ESTABILIZACIN
VALORAR INTUBACIN

OXGENO Y MONITORIZACIN
COMPLETA

ANAMNESIS Y EXPLORACIN
VALORAR TRASLADO UCIP

44
Cianosis
(I)

CARDIOPATA CONOCIDA O
SOSPECHADA?

ESTABLE

NO

SE DETECTA
METAHEMOGLOBINA

RESPUESTA
A OXIGENOTERAPIA?

MANTENER OXGENO
Y REALIZAR RX TRAX

SEGN
NIVELES

VALORAR INGRESO Y
TRATAMIENTO ESPECFICO
MAYOR DE 30%
AZUL DE
METILENO

CONTRAINDICADO
NO

POSIBLE PATOLOGA
RESPIRATORIA Y/O
NEUROMUSCULAR

CIANOSIS MEJORA EVIDENTE


PaO2/SaO2 AUMENTAN

MENOR DE 20-30%

RETIRAR EL TXICO
CONTROL NIVELES METAHEMOGLOBINA/4h

A B C, OXGENO
MONITORIZACIN POSICIN
SEMISENTADO. VA VENOSA,
GASOMETRA, ANALTICA

INESTABLE

ANALTICA: VA VENOSA
GASOMETRA + Hb ANORMALES

NO

CIANOSIS PERSISTENTE

DESCARTAR OTRAS CAUSAS

PACIENTE
ESTABLE?

INDICADO

FACTORES DE
RIESGO
AZUL DE METILENO IV

OTROS TRATAMIENTOS
S
4 h.

218

INGRESO PARA OBSERVACIN


NIVELES SERIADOS

CONTINUAR TRATAMIENTO
INGRESO PARA CONTROL
Y OBSERVACIN

NO

MALA
EVOLUCIN

INGRESO UCIP
VALORAR TRASFUSIN O
EXANGUINOTRASFUSIN
OTROS TRATAMIENTOS

43

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Cianosis central aguda (> 1 ao)*


*Incluye sospecha de metahemoglobinemia
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso

219

Concepto
La cianosis es la coloracin mucocutnea azulada visible en
zonas acras como manos o pies (c. perifrica), o en zonas como
la lengua y la regin perioral (c. central). La cianosis central es
consecuencia de un hemoglobina desaturada > 3-5 g/dl (se
correlaciona con una SatO2 < 85%). Se requiere una cantidad
total de metahemoglobina > 1,5 g/dl, por lo que, en pacientes
anmicos puede no manifestarse clnicamente la cianosis, a pesar
de un porcentaje de deoxihemoglobina elevado respecto al total.
La cianosis central puede aparecer en cardiopatas, enfermedades pulmonares y otras alteraciones de la Hb (metahemoglobinemia; sulfahemoglonina etc.), y en estos casos la pulsioximetra no es vlida para el diagnstico. Este protocolo se aplica a
la aparicin aguda de la cianosis central.

Oxgeno y monitorizacin
Oxigenoterapia a la concentracin ms elevada posible (mascarilla con reservorio, etc.). Valorar canalizacin de va perifrica,
segn estado del enfermo. Monitorizar FC, FR, SatO2, TA, ECG.
Puede ser necesario realizar Rx trax para descartar patologa
cardiopulmonar.

Anamnesis y exploracin
La anamnesis inicial debe recoger antecedentes personales de
este tipo. Investigar posible contacto con sustancias o medicaciones sospechosas (ver Tabla). La metahemoglobinemia es
ms frecuente en prematuros y menores de 4 meses, debido a
la mayor vulnerabilidad de la Hb fetal y su pH gstrico mayor,
que facilita la conversin de nitratos en nitritos. En el contexto
de otra patologa mdica tambin puede aparecer metahemoglobinemia, pero esto ocurre, sobre todo, en menores de
6 meses. Por ejemplo, infecciones GI (hasta 2/3 de los GEAs
graves), sepsis.
El nio con metahemoglobinemia tpicamente est ciantico
con SatO2 normal, la metahemoglobinemia produce una cianosis de color gris-azulado bastante caracterstica. Excepto
en situaciones extremas (Met Hb > 50%) los pacientes se describen como ms azules que enfermos. La cianosis se hace
aparente con 1,5 g/dl de metahemoglobinemia.

Gasometra y bioqumica venosa


La gasometra en sangre venosa (sangre color chocolate que no
se pone roja con la exposicin al oxgeno) debe solicitarse con

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43
Sustancias relacionadas con metahemoglobinemia
- Nitritos de la dieta (pur de espinacas,
agua de pozo, etc.)
- Azul de metileno
- Nitrito de sodio
- Nitrito de amilo
- Nitritos de etilo
- Nitroglicerina
- Nitratos (nitrato de plata, nitrato de sodio)
- Nitrato de amonio
- Nitrato de potasio
- Hidroxilamina, dimetilamina
- Benzocana
- Resorcinol
- Inhalacin de humo (automvil con poca
gasolina, quema de madera y plsticos)
- Sulfonamidas

220

metahemoglobina (metHb) y carboxihemoglobina (COHb) [cooximetra: saturacin medida, no extrapolada de la pO2]. Enviar
gasometra a anlisis inmediatamente, refrigerada con hielo,
manejndola con cuidado (evitar hemlisis): la metHb aumenta
con el tiempo. La bioqumica sangunea debe incluir enzimas
marcadores de dao tisular (transaminasas: ALT/AST, troponina
I o T; CPK, LDH, y cido lctico).

Respuesta clnica a la oxigenoterapia


En un paciente con metahemoglobinemia la
severidad de la cianosis no se correlaciona
con la pulsioximetra, la cooximetra es esencial para la valoracin. La pulsioximetra no
es un mtodo fiable para monitorizar la respuesta al oxgeno, pero podra emplearse en
caso de dificultad en la obtencin de muestras arteriales.
Interpretacin con pulsioximetra: si no hay
elevacin de la PaO2 o si sta es mnima,
la cianosis tiene como mecanismo un cortocircuito (shunt). De lo contrario, si el
paciente mejora visiblemente, se debe pensar en neuropata (cianosis-hipoxia por
hipoventilacin), alteraciones centrales
(depresin respiratoria), del msculo y/o
de la unin neuromuscular (miopata, miastenia, etc).
Gasometra: extraer de capilar arterializado, respirando oxgeno ambiente. Despus, administrar O2 al 100% (emplear
mascarilla con reservorio y flujos altos de oxgeno), y repetir la gasometra (solicitar medicin directa).
Mantener oxigenoterapia, salvo contraindicacin expresa. Se considera respuesta positiva un cambio > 10 puntos.

- Nitroglicerina nitroprusiato, xido ntrico,


xido nitroso
- Tintes de anilina y pinturas
- Antipaldicos, Cloroquina
- Dapsona
- EMLA (Eutectic Mixture of Local
Anesthetics), incluso poco tiempo
- Anestsicos locales (lidocana 2,5% y
prilocana 2,5%) lidocana
- Fenazopiridina
- Metoclopramida
- Prilocana, primaquina
- Herbicidas y pesticidas
- Productos industriales (nitrobenceno,
nitroetano: laca de uas, resinas,
pegamentos de goma)

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Persistencia
de la cianosis
Hallazgos
Respuesta
tras oxigeno- en la explora- de PaO2 tras
terapia
cin CP
oxigenoterapia Cooximetra

221

Patologa pulmonar

-/+

N/

No Hb patolgica

Cortocircuito
derecha-izquierda

++

No Hb patolgica

Metahemoglobinemia

+/-

N/

Hb patolgica

Niveles de metahemoglobinemia
> 1% valor anormal. Pacientes asintomticos (fumadores pasivos, por ejemplo).
20-30% son bien tolerados y no suelen producir sntomas.
30-40% se asocia a cianosis, cefalea, disnea y limitaciones
en el esfuerzo fsico.
50% se asocia a situaciones severas.

Descartar otras causas


En este rango de edad, la presentacin de una cardiopata congnita con cortocircuito derecha-izquierda, como cianosis sbita no es habitual. La crisis hipoxmica de las situaciones tipo Fallot
(obstruccin dinmica al tracto de salida del VD, con aumento
del cortocircuito derecha-izquierda a travs de una CIV, por ejemplo) tampoco es tpica de estas edades, aunque pueden identificarse esfuerzos desencadenantes de la crisis hipoxmica como

el llanto, la alimentacin o la defecacin. La crisis es


un episodio de respiraciones rpidas y profundas, irritabilidad y llanto continuado, con aumento de la cianosis y disminucin a la auscultacin de la intensidad
y la duracin del soplo preexististe, habitualmente por
las maanas; en casos graves, alteracin del nivel de
conciencia o crisis comicial, acidosis intensa, etc. Valorar Rx trax, incluso ecocardiograma, si sospecha
de enfermedad de base.

Tratamiento metahemoglobinemia segn niveles


a) Manejo del paciente segn niveles de MetHb:
10-20%: observacin, repetir niveles. Valorar Ac. ascrbico si no existen contraindicaciones (tambin contraindicado en caso de deficiencia en G6PDH).
20-30: considerar azul de metileno (AzM) (ver ms adelante) si se asocia a sntomas, hipoxia tisular (acidosis metablica y/o c. lctico elevado). En caso de contraindicacin del
azul de metileno (AzM), Valorar N-Ac. Cistena (tratamiento
al parecer efectivo, pero no aprobado por el momento).
30-40%: todos deben ser tratados con AzM (excepto contraindicaciones). Si no mejora repetir dosis en 1 h, pero
sin superar el tope de 7 mg/kg dosis total acumulada. Si
no respuesta, valorar mtodos invasivos: exanguinotransfusin y/o transfusin de concentrado de hemates si existe anemia coincidente.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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43

222

50% se asocia a situaciones severas, emplear AzM perfusin IV. y mtodos invasivos (exanguino, etc.).
b) Tratamiento con antdotos
Azul de metileno: antes de iniciar el tratamiento descarta
deficiencia en G6PDH.
Dosis inicial a 1-2 mg/kg IV (0,1-0,2 ml/kg de una solucin al 1%) administrar en 10 minutos con bomba de infusin preferible). En adultos o adolescentes no pasar de
25-50 mg/dosis. Se estima una reduccin de la MetHb
al 50% tras la primera dosis. Repetir cada 30-60 min,
si cianosis grave o metHb > 30. Si el txico tiene una vida
media larga (por ejemplo, dapsona), administrar en infusin IV a 0,1 mg/kg/h. Evitar dosis acumulativas > 7 mg/kg
(puede causar metahemoglobinemia por si mismo). El
azul de metileno resultar ineficaz y peligroso si hay dficit de G6PDH, absorcin continua del txico, sulfometahemoglobinemia, o Hb M.
Efectos secundarios del azul de metileno. Puede producir:
disnea, dolor torcico retroesternal, hemlisis en predispuestos, vmitos, taquicardia, HTA, ansiedad, orina de color azul
verdoso, hemlisis, dolor de cabeza, mareo, cianosis facticia.
Contraindicado: no emplear en pacientes con hipersensibilidad, insuficiencia renal o dficit de Glucosa-6-fosfato
deshidrogenada (G6PDH), ya que produce hemlisis severa, en su lugar, cido ascrbico a 300-500 mg/24 h VO,
cada 6 h, o bien cmara hiperbrica o exanguinotransfu-

sin. Riesgo vital si metHb > 50%. Si existe shock, transfusin o exanguinotransfusin.
c. ascrbico: dosis de 200-1.000 mg oral parece parcialmente efectivo. Riesgo de litiasis renal e hiperoxaluria
Evitar factores desencadenantes: agua con nitritos, verdura de
hoja verde, medicacin oxidante.

Factores de riesgo
Menores de 6 meses. Anemia coincidente. Enfermedad intercurrente asociada (sepsis). Enfermedad de base cardiaca o pulmonar. Coincidencia con otros txicos que alteran Hb (CO, sulfitos, etc). Alteraciones de la Hb (HbM). Acidosis persistente.
Mantener en observacin hasta que MetHb entre en niveles aceptables (5-10%). Al alta controlar dieta y causas precipitantes
de MetHb.

Bibliografa recomendada
-

Osterhoudt K. Methemoglobinemia. En: Schwartz MW[editor]. The


5-minute pediatric consult. 4th edition. Filadelfia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2005.
Prchal JT. Diagnosis and treatment of methemoglobinemia. Disponible desde www.uptodate.com

Rodgers GC, Condurache T, Reed MD, et al. Poisonings. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF [editores]. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Filadelfia: Saunders-Elsevier; 2007.

Verive M. Methemoglobinemia. Disponible desde www.emedicine.com

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Crisis de cianosis en neonato y lactante

44

NEONATO/LACTANTE
CIANTICO
OXGENO Y MONITORIZACIN
MANIOBRAS ESTABILIZACIN

ESTABLE

CARDIOPATA
CONOCIDA

S
CRISIS HIPOXMICA
FALLOT

OBSTRUCCIN FSTULA
SISTMICO-PULMONAR

OXGENO ALTO FLUJO


POSICIN GENUPECTORAL

OXGENO ALTO FLUJO

LLAMADA CARDILOGO
Y CIRUG. CARDIOVASCULAR

LLAMADA CIRUGA
CARDIOVASCULAR

PACIENTE
ESTABLE?

TEST DE
HIPEROXIA

NO

A B C. OXIGENOTERAPIA
MONITORIZAR; POSICIN
SEMISENTADO; VA VENOSA
+ GASOMETRA Y ANALTICA
VALORACIN INTUBACIN

INESTABLE

PaO2/SatO2 AUMENTAN
CIANOSIS MEJORA

NO MEJORA DE LA
CIANOSIS

RESULTADOS
pH y SaO2

CIANOSIS CON HIPOXEMIA

PATOLOGA RESPIRATORIA
O NEUROMUSCULAR
CIANOSIS SIN HIPOXEMIA
[pO2 normal]

MANTENER OXGENO
REALIZAR RX TRAX

POSIBLES
HEMOGLOBINOPATA
INVESTIGAR NITRITOS Y
MEDICAMENTOS EN CURSO

VALORAR INGRESO Y
TRATAMIENTO ESPECFICO

OXGENO PARA SAT > 80-85%


CLORURO MRFICO VA
VENOSA, CO3HNa IV
VALORAR -BLOQUEANTES

INGRESO EN CIP Y VALORAR


CIRUGA URGENTE

LLAMADA CARDILOGO
ECOGRAFA
ADMINISTR. BICARBONATO

43
Cianosis
NO

223

INGRESO EN CIP
Y VALORAR CIRUGA

RADIOGRAFA TRAX
ECG COMPLETO

NEONATO
< 1 SEM

( II )

S
INICIAR PERFUSIN
PROTAGLANDINA PGE1 IV
GESTIONAR INGRESO CIP

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44
Crisis de cianosis en neonato y lactante
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero

224

Concepto
Coloracin azulada de piel y mucosas en el recin nacido y/o
lactante pequeo. Diferencias de la cianosis perifrica o acrocianosis (manos y pies) de la cianosis central (mucosas). Si hay cianosis la Hb desaturada es > 4 g/dl. Hb desaturada= [(100-SatO2
arterial) x Hb]/100.

Oxgeno y monitorizacin
Oxgeno a la concentracin ms elevada posible (reservorio, etc.). Canalizar va perifrica. Monitorizar FC, FR, SaO2,
ECG. Obtener la TA en las cuatro extremidades (un gradiente de >10 mmHg hace pensar en coartacin de Ao o patologa del arco Ao). Los pacientes con sospecha de situacin
Fallot en un sentido amplio, debern ser manipulados lo menos
posible.
Los pacientes con hipoxia crnica (por ejem., miopatas) deben
recibir FiO2 < 0,3 para evitar posible parada respiratoria.

Gasometra
Siempre que se realice en un lactante ciantico, debe de pedirse con metahemoglobina y carboxihemoglobina. Deber realizarse gasometra de capilar arterializado (calentar bien previamente la extremidad para arterializar) con oxgeno ambiente.

Cianosis sin hipoxemia

En contexto de policitemia y en metahemoglobinemia. Investigar la presencia de nitritos en la dieta o la existencia de medicaciones concomitantes.

Test de hiperoxia
Aunque la pulsioximetra no es un mtodo demasiado fiable para
monitorizar la respuesta al oxgeno, podra emplearse en caso
de dificultad en la obtencin de muestras arteriales. Interpretacin: si no hay elevacin de la PaO2 o sta es mnima, la cianosis es secundaria a cardiopata (shunt). De lo contrario, si el
paciente mejora, pensar en neuropata, alteraciones centrales
(depresin respiratoria), del msculo y/o de la unin neuromuscular (miopata, miastenia, etc). Extraer gasometra de capilar
arterializado, respirando oxgeno ambiente. Despus, administrar O2 al 100% durante 10 minutos (emplear mascarilla con reservorio y flujos altos de oxgeno. Repetir entonces la gasometra.
Con menos precisin, se podran obviar las gasometras si se
dispone de monitor de PaO2 transcutnea.

Tratamiento con bicarbonato


Requiere la existencia de una va venosa previa, cuanto menos
manipulacin (sobre todo, en sospecha de Fallot) mejor, pero
si la situacin es severa debe intentarse.

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Tratamiento con bicarbonato para correccin de la acidosis: para


calcular el dficit total de bicarbonato se utiliza la frmula de Astrupp:
Dficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3HInicialmente debe corregirse alrededor de 1/2 a 2/3 del dficit
total. En general, se trata de acidosis severas (dficit > de 14
mEq) que requieren correccin IV, preferiblemente, con bicarbonato diluido al medio. Para mantener va, puede dejarse glucobicarbonatado (1/5)
En cualquiera de los casos, la correccin debe parar cuando se
alcanza un pH de 7.25, a no ser que, las prdidas mantenidas
de bicarbonato sean importantes y continuadas.

225

Tratamiento con prostaglandina E-1


No est indicada en caso de sospecha de drenaje venoso pulmonar anmalo, ya que empeora la situacin.
Indicado en neonatos menores de 1 semana donde el ductus
podra ser reactivo todava
Presentacin: Alprostadil vial 1 ml = 500 g.
Administracin: va central o perifrica.
Preparacin: diluir 1 vial de 500 g en 100 ml de SG 5% para
concentracin de 5 g/ml.
Dosis choque (slo se pone si ductus cerrado): 0,1 g/kg/min
durante 30 minutos (1,2 ml/kg/h de la dilucin 5 g/ml) con
bomba de infusin.

Atencin a efectos secundarios, como pausas de apnea


(equipo preparado), taquicardia, fiebre, etc.
Dosis de mantenimiento (para mantener abierto el ductus):
0,03 g/kg/min (0,36 ml/kg/h de la dilucin 1 + 100). Cuando se estabilice, reducir a dosis mnima eficaz.

Tratamiento mdico de las crisis de Fallot


Oxigenoterapia, cloruro mrfico (0,1-0,2 mg/kg, IV, IM o IV) y
a continuacin bicarbonato sdico IV (si no se dispone de va,
intentar sta tras la dosis de morfina). Siempre, previo acuerdo con cardiologa, puede emplearse propranolol (iniciar perfusin a 0,01 mg/kg) o bien esmolol (bolo de 300 g/kg y posteriormente 100-400 g/kg/min).

Bibliografa recomendada
-

Grifka RG. Cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary blood flow. Pediatr Clin North Am 1999; 46 (2): 405-25.
Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;
51(4): 999-102.
Waldman JD, Wernly JA. Cyanotic congenital heart disease with
decreased pulmonary blood flow in children. Pediatr Clin North
Am1999; 46 (2): 385-404.
Zorc JJ, Kanic Z. A cyanotic infant: true blue or otherwise? Pediatr
Ann 2001; 30 (10): 597-601.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida)

45

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

EDAD

MENOS DE 15 DAS
ALTA CON
RECOMENDACIONES
CONTROL PEDITRICO
VALORAR CITAR POLICLNICA

15-21 DAS

BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA
NO
BILICAPILAR

< 16 mars %
NO

S
BILI C > 15 mg % Y/O BILI +
EN ORINA
HEMOGRAMA F. MANUAL PCR
BIOQUMICA BILIFRACCIONADA
FUNCIN HEPTICA
COAGULACIN COMPLETA
GASOMETRA

BILIRRUBINA
TOTAL
BILI TOTAL 16 a 18 mg %

226

S
BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA

COLURIA Y
O BILI +

BILI D < 20% DEL TOTAL


ANALTICA y/o EXPLORACIN
NORMAL

>5

ICTERICIA
PREVIA

16 mars %

BILI TOTAL > 18 mg %


INGRESO CON
FOTOTERAPIA

DAS DE EDAD

3-5

FACTORES
RIESGO Y E.G.

INGRESO CON
FOTOTERAPIA (TABLA A )

NO

INGRESO CON
FOTOTERAPIA (TABLA B )

VALORACIN
CLNICOANALTICA
BILI D > 20% DEL TOTAL
ANALTICA Y/O EXPLORACIN
ALTERADAS
AVISO HEPATOLOGA
INGRESO EN PLANTA

RESULTADOS

BILI C < 15 mg % EXPLORACIN


Y ORINA NORMALES
ALTA CON RECOMENDACIONES
Y VALORAR CONTROL
POLICLNICA PEDIATRA

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Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida)


D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor

227

Anamnesis y exploracin
Se considera ictericia neonatal cualquier grado de ictericia que
exceda clnicamente cara y tronco. Aunque se pueden estimar
clnicamente (Tabla I), todas las decisiones se deben tomar comprobando las cifras mediante bilirrubina capilar. La cifra de bilirrubina debe relacionarse con la edad en horas y los factores de
riesgo asociados, especialmente, en el grupo entre 35-37 semanas de EG.
Antes de proceder a su tratamiento sintomtico, siempre es necesario descartar enfermedad asociada (Tabla II):
a) Historia clnica
Edad en el momento de la consulta, edad gestacional, tipo
de lactancia (LM exclusiva). Raza (ms frecuente en orientales y sudamericanos). Momento de aparicin ictericia y
tiempo de evolucin. Presencia de coluria/acolia, verificar
grupo y Rh, Coombs directo, hematocrito y bilirrubinas
previas.
Antecedentes: informe neonatal, incidencias perinatales.
Medicaciones maternas y del paciente. Antecedentes de
infeccin intrauterina o neonatal. Prdida de peso o falta de
ganancia ponderal. Poliglobulia previa o hemolisis de cualquier origen.

Tabla I. Estimacin clnica del nivel de bilirrubina mg%


Extensin crneo-caudal

Cifra estimada

Cara
Cara y parte superior tronco
Abdomen
Hasta rodilla
Bajo la rodilla y plantas

Bilirrubina < 5
Bilirrubina 5-10
Bilirrubina 10-15
Bilirrubina >15-17
Bilirrubina > 17

b) Exploracin completa
Estado general, perfusin, posibles signos de infeccin asociada, onfalitis, masas abdominales o hepato-esplanomegalia. Bsqueda de cefalohematoma, acmulos en otros
lugares (masas en abdomen), hematomas visibles, (tipo de
presentacin), fractura de clavcula.

Pruebas bsicas
La bilirrubina capilar y la tira de orina son imprescindibles para
poder efectuar la valoracin inicial, a no ser que, el paciente aparente enfermedad ya inicialmente.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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45
Tabla II. Diferencias entre ictericia fisiolgica y no fisiolgica

228

Parmetros

Ictericia fisiolgica

Ictericia no fisiolgica

Aparicin

No antes de 24 h
Habitualmente en las primeras 36

Precoz o tarda despus de la primera semana

Intensidad

Moderada-leve

Elevada

Cifras bilirrubina total

- BT< 13 en RN alimentado L. artificial


- BT< 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT<17 en el RN alimentado L. materna

- BT> 13 en RN alimentado L. artificial


- BT> 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT> 17 en el RN alimentado L. materna

Predominio

Indirecta siempre (no conjugada)

Predominio directo

Velocidad de incremento

< 0,5 mrs%/da

> 0,5 mrs%/da

Desaparicin

Desaparece haca el 8 da
(14 das en el RNPT)

Se mantiene y/o aumenta

Otros sntomas

Muy raros

Frecuentes (por ejemplo, hepato-esplenomegalia)

Circunstancias asociadas

No

Frecuentes

Factores de riesgo (ver Tabla III)

Recomendaciones al alta
Vigilar y acudir a Urgencias si: irritabilidad, somnolencia, curva
plana o prdida de peso, no apetito, menos de 2-3 paales mojados al da. Cifras en el lmite alto controlar tendencia en 24 horas
(policlnica de Pediatra o Urgencias). Promover la lactancia eficaz (materna).

Fototerapia
Indicacin. Bilirrubina en zona de fototerapia (ver Grficas A y B).
Cuidados durante la fototerapia
La eficacia de la fototerapia est en relacin con el tipo de
lmpara, la intensidad de luz, la distancia al nio y la superficie de exposicin (retirar paales).

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Tabla III. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia


- Edad gestacional menor de 37 semanas
- Edad cronolgica menor de 5 das
- Niveles de bilirrubina en la zona de alto riesgo: 8 mg/dl a las 24 horas de vida; 13 mg/dl a las 48 horas; 16 mg/dl a las 72 horas;
17 mg/dl posteriormente
- Aparicin de la ictericia en las primeras 24 horas de vida
- Incompatibilidad de grupo/otras causas de hemlisis
- Antecedentes de hermano con ictericia que requiri fototerapia
- Cefalohematoma y/u otros hematomas en cantidad/extensin significativa
- Lactancia materna exclusiva, cuando se combina con madre primpara, escaso apoyo sanitario y excesiva prdida de peso
- Raza asitica
- Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior
- Hijo de madre diabtica (especialmente, si macrosmico)
- Policitemia en los primeros das de vida
- Sexo masculino

229

Los sistemas convencionales de luz blanca o luz natural son


efectivas en la fototerapia simple. Los tubos fluorescentes
especiales azules son ms eficaces y son de eleccin en la
fototerapia intensiva.
Los sistemas de fibra ptica son tiles en combinacin con
la fototerapia estndar. Pueden utilizarse como nica fuente de fototerapia en las plantas de maternidad.
Control de bilirrubina. El intervalo entre los controles varia
de acuerdo a la zona de la curva en la que se encuentre el
valor (ver grficas). Una vez iniciado el tratamiento se debe

esperar un descenso mnimo de 0,5-1 mg/dl por hora


durante las primeras 4-8 horas. Este descenso es ms pronunciado al principio y cuanto ms elevada es la cifra de
partida.
Se producen decrementos ms lentos en la ictericia por hemolisis y cuando hay bilirrubina conjugada. El descenso esperable
con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en
las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar
al 30-40%.

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mg/dl

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10
5
0
0
0

24
1

48
2

72
96
3 Edad 4

120
5

144
6

168 horas
7 das

GRFICO A . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos 3537 semanas o RN a trmino con factores de riesgo.

230

Este grfico es para pacientes con 35 y 37 semanas de EG al nacimiento o presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: enfermedad hemoltica, asfixia, sepsis, acidosis,
hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratacin, hipercapnia.

Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de riesgo intermedio-alto de Bhutani. Tratar el factor subyacente si es posible. Asegurar alimentacin adecuada
e intentar minimizar prdida de peso, especialmente
en los nios pretrmino. Control de bilirrubina en 1824 horas.
Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto riesgo de Bhutani. Es opcional iniciar fototerapia simple,
segn lo indiquen las circunstancias del recin nacido y, las posibilidades de seguimiento efectivo. Control de bilirrubina en 12-18 horas.
Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Tratamiento
del factor subyacente si es posible. Control de bilirrubina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bilirrubina < 12 mg/dl.
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de
bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin
si no se produce respuesta adecuada a la fototerapia,
si relacin bilirrubina/albmina 6,8 mg/g o si se combinan varios factores de riesgo. Control de bilirrubina
cada 3 horas.
Exanguinotransfusin.

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35
30

mg/dl

25
20
15
10
5
0
0
0

24
1

48
2

72
3

96
Edad 4

120
5

144
6

168 horas
7 das

GRFICO B . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a


trmino sin factores de riesgo.

231

El uso de este grfico implica que:


- El nio es un RN a trmino tras un embarazo y un parto normales.
- No tiene ningn factor de riesgo para el desarrollo de dao neurolgico por bilirrubina.
- Recibe una adecuada atencin por parte de su familia y de la estructura sanitaria; los padres
estn bien informados y son competentes en el cuidado del nio, en su alimentacin y en el
reconocimiento de la ictericia.

Esta zona no representa a un recin nacido sano y debe


buscarse la causa desencadenante de la hiperbilirrubinemia.
Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de moderado-alto riesgo (> P 75). Informar a los padres y asegurar un
seguimiento efectivo.
Seguimiento zona de alto riesgo (> P95). Valoracin del estado general, de la alimentacin, estado de nutricin e hidratacin, patrn de micciones y deposiciones. Valoracin
de los factores de riesgo, especialmente la presencia de
una enfermedad hemoltica. Repeticin de la bilirrubinemia en 24 horas
Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores de
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bilirrubina < 14 mg/dl
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores de
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin si
no se produce respuesta adecuada a la fototerapia, si relacin bilirrubina/albmina 8 mg/g o si aparece algn otro
factor que incremente el riesgo de dao neurolgico por
bilirrubina. Control de bilirrubina cada 3 horas.
Exanguinotransfusin
Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfusin de forma inmediata si se presentan signos de encefalopata.

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45

Efectos secundarios de la fototerapia. Diarrea, deshidratacin e hipertermia. Durante el tiempo de fototerapia es


importante monitorizar la temperatura del beb, el balance hdrico y asegurarse de que los ojos estn bien cubiertos.

Discontinuacin. Cuando bilirrubina por debajo de la zona


de fototerapia. En general, discontinuar la fototerapia en RNT
sanos con un valor estable de bilirrubina < 15 mg.

Bibliografa recomendada

Rebote. En RNT con hiperbilirrubinemia no hemoltica, el


rebote tras suspender la fototerapia suele ser < 1 mg/dl.
Por ello, no es necesario determinacin de bilirrubina ni
prolongar el ingreso una vez retirada la fototerapia, en caso
de hiperbilirrubinemia no hemoltica.

Notas

232

Analtica
Hemograma con frmula manual, PCR, pH y gasometra, bioqumica completa con bilirrubina fraccionada, funcin heptica
y estudio de coagulacin completo. Segn el caso valorar hemocultivo y otras determinaciones.
American Academy of Pediatrics. Subcommitte of hyperbilirrubinemia. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
Bhutani VK et al. Predictive ability of predischarge hour-specific serum
bilirrubin for sibsequent significant hyperbilirrubinemia in helthy term
near newborns.
Cloherty J Stork AR. Manual of neonatal care 3 ed. Boston: Ed. Litle,
Brown & Co; 1995.
Martnez-Biarge M, Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recin nacido.
An Pediatr Continuada 2005; 3 (5): 298-302.

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Pgina 233

Ictericia no neonatal (> 21 das)

46

ICTERICIA NO NEONATAL
ANAMNESIS, EXPLORACIN
ORINA. VER DEPOSICIONES
ANALTICA COMPLETA CON
COAGULACIN, FUNCIN
HEPTICA, SEROLOGA,
TIRA DE ORINA, UROCULTIVO
ALTA
CONTROL PEDITRICA

TIPO DE
HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA

LACTANCIA
MATERNA

NO

ANEMIA
PRESENTE

HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
BILI DIRECTA 1,5 mars%
CONTACTAR CON
HEPATOLOGA

ESTUDIO POR
HEPATOLOGA

HEMLISIS AGUDA

PRUEBAS
COAGULACIN

NO

NORMALES

122
NEGATIVO

COOMBS

CONTACTO HEPATOLOGA

233

CRITERIOS
DE INGRESO

INGRESAR HEPATOLOGA

POSITIVO

Anemia

HEMLISIS TARDA

NO

NO NORMALIZADA

ALTA
CONTROL POLICLNICA

INGRESO HEPATOLOGA
ANALTICA ESPECFICA

ALTERADAS
INGRESO HEPATOLOGA
ADMINISTRAR VIT. K IV

NORMALIZADA?

S NORMALIZADA

ACOLIA

S
INGRESO, DESCARTAR
ATRESIA VAS BILIARES
ANALTICA Y PRUEBAS

NO

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46
Ictericia no neonatal (> 21 das)
C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor

234

Pacientes sin ictericia previa o con reagudizacin de la misma


en mayores de 21 das de vida.

Anamnesis y exploracin
La historia debe incluir aspectos relativos al momento de aparicin de la ictericia. Presencia de fiebre, vmitos, diarrea, ausencia deposiciones, curva ponderal.
Antecedentes de transfusiones, canalizacin vena umbilical, primera ingesta de galactosa (leche) y de fructosa (zumos, frutas), deben researse las medicaciones que puede estar recibiendo (paracetamol, AINE, contacto con otros txicos), tanto
el paciente, como en la madre lactante. Tambin interesa el antecedente de viajes al extranjero y antecedentes familiares de ictericia neonatal o posterior, as como, enfermedades hepticas en
la familia. La presencia de vmitos reiterados obliga a descartar
una posible estenosis hipertrfica de ploro.
Exploracin: debe valorarse la presencia o no de visceromegalias, masas abdominales, ascitis, circulacin colateral, lesiones
de rascado (colestasis), alteracin del sensorio, signos de sangrado, etc. Es importante hacer tira de orina y ver el aspecto de
las deposiciones para descartar acolia.

Pruebas analticas
La analtica debe incluir estudio hematolgico completo (Hb,
Hcto., etc.), con formula y recuento manual, PCR, PCT. AST/ALT,
GGT, amonio, coagulacin completa. Creatinina iones, calcio
inico y total, magnesio, bilirrubina fraccionada. Valoracin, extraer
bacteriologa completa si aspecto sptico.
Es necesario descartar enfermedad metablica con afectacin
heptica aguda (galactosemia, fructosemia, hemocromatosis
neonatal idioptica, tirosimenina, fallo heptico) y/o presencia de
infeccin. Independientemente de las cifras de bilirrubina, los
pacientes con GGT>100 U deben ser remitidos a estudio (hepatologa). Valorar serologas (VHA, VHB, VHC, VCM, CMV, herpes). Es imprescindible un urocultivo y una tira de orina para descartar ITU y, valorar la presencia de coluria,
El predominio de GOT/GPT sobre GGT sugiere ms enfermedad aguda (necrosis, por ejemplo) mientras que, cuanto ms bilirrubina directa y GGT sobre GOT/GPT nos orienta ms hacia
colestasis y/o afectacin biliar.

Aumento de la cifra de bilirrubina total con incremento de la bilirrubinemia directa < 1,5 mg %.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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12:43

Pgina 235

Todos los pacientes con cifras totales superiores a 15 mg %


deben ingresar para estudio y tratamiento, independientemente de su origen.

235

Bibliografa recomendada
El Coombs y grupo materno son importantes (hemolisis tarda
si Coombs positivo). Si la prueba de Coombs es negativa, aunque mucho menos frecuente, puede tratarse de un defecto gentico de conjugacin (casos anecdticos de Crigler-Najjar). Se
debe descartar hipotiroidismo, aunque pruebas del taln se refieran como negativas (falsos negativos ocasionales). Solicitar TSH
y T4 antes del ingreso.

Criterios de ingreso
Bilirrubina I > 20 mg%. Sospecha de hipotiroidismo, enfermedad heptica.

Vitamina K. Administrar 1 mg/kg en 1 dosis, va IV preferiblemente, si coagulacin muy alterada. Se entiende por normalizacin la correccin de al menos 24 h en horas.

que debe ser tratada antes de los dos meses de edad para evitar el deterioro irreversible.

Acolia. La presencia de acolia con coagulacin normal obliga a


descartar una atresia de vas biliares. El estudio es urgente por-

Garca FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary


tract infection in infancy. Pediatrics 2002; 109: 846-51.
Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged
unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and
mutations of the bilirubin uridine diphosphate- glucuronosyltransferase gene. Pediatrics 2000; 106 (5): E59.
Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB,
Heyman MB. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in
infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 115-28.
Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atresia and hepatobiliary disease: selective screening in the third week
of life. Arch Dis Child 1995; 72: 0-92.
Serinet MO, Wildhaber BE, Brou P, Lachaux A, Sarles J, Jacquemin E, Gauthier F, Chardot C. Impact of age at Kasai operation on
its results in late childhood and adolescence: a rational basis for
biliary atresia screening. Pediatrics 2009; 123 (5): 1280-6.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 236

Llanto continuo
LACTANTE CON LLANTO
CONTINUO

ANAMNESIS
Y EXPLORACIN

NORMAL

LLANTO
RECURRENTE?

SOSPECHA
INVAGINACIN?

RX ABDOMEN +/ECOGRAFA

NO

CLICOS DEL LACTANTE

NO

ENSAYO
TERAPUTICO

PATOLGICA

CAUSA
IDENTIFICADA?

VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

NEGATIVO

POSITIVO

S
CONFIRMAN?

S
IC CIRUGA

236

NO
ALTA CONTROL POR
PEDIATRA

NO

CRITERIOS
DE
INGRESO?

NO

CAUSAS
FUNCIONALES

INGRESO TTO.
ESPECFICO
(ver protocolos especficos)

ALTA CONTROL POR


PEDIATRA

47

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Pgina 237

Llanto continuo
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones

237

Anamnesis
El llanto es expresin de incomodidad en el lactante. Su importancia semiolgica es variable y puede expresar desde sensaciones fisiolgicas, hasta alteraciones funcionales transitorias o
enfermedad grave.
Perodo neonatal, calendario vacunal (reaccin postvacunal)
y tipo de alimentacin.
Enfermedades recientes, medicacin recibida (madre-hijo),
contexto psicosocial.
Caractersticas del llanto: primer episodio/recurrente, inicio
agudo/progresivo, comienzo con la toma/sueo/cuna/vacuna, duracin, tipo continuo/intermitente.

Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Genitourinario
Recto-ano
Extremidades
Piel

Cambios recientes de hbitos: alimentacin, chupete, habitacin, casa.


Sntomas acompaantes: nivel de actividad, fiebre, lesiones
cutneas, rinoconjuntivitis, tos, cambios en el ritmo intestinal,
estreimiento, vmitos, frecuencia y consistencia de las deposiciones, rectorragia, aspecto de la orina, hernias, testculos.

Exploracin
Aspecto general, nivel de conciencia, coloracin de piel y mucosas, perfusin, temperatura y estado de hidratacin. Desnudar
completamente al lactante. Valorar peso, talla y estado nutricional. Examen exhaustivo desde la cabeza a los pies.

Erosiones, traumatismos, odos, ojos (erosin corneal, cuerpos extraos), cavidad oral y orofaringe (amigdalitis, estomatitis)
Lesiones cutneas, clavculas, hematomas, adenopatas
Signos de dificultad respiratoria, signos de traumatismo, auscultacin cardiopulmonar
Organomegalias, masas, dolor, signos de irritacin peritoneal, ombligo
Hernia incarcerada, signos de escroto agudo, balanitis, torniquetes en el pene o cltoris, signos de traumatismo
Fisuras, infecciones, lesiones traumticas
Movilidad espontnea, dolor a movilizacin, fracturas, signos infeccin/inflamacin, torniquetes de pelo, punciones
Exantemas, petequias, sudoracin, quemaduras

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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12:43

Pgina 238

47

238

Invaginacin intestinal
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2
meses y los 2 aos. La forma ms frecuente es la leo-clica. Con
frecuencia aparece tras una GEA o un catarro de vas altas. El
llanto es episdico. Se inicia bruscamente y el nio se encoge de
piernas y brazos, con palidez llamativa e irritabilidad. Dura unos
minutos. A medida que se suceden los episodios de llanto, el nio
se muestra decado y plido de manera continua. En ocasiones
se asocian vmitos. Las heces en jalea de grosella son un signo tardo y ominoso. En la exploracin del abdomen se puede
palpar una masa. El diagnstico puede realizarse mediante Rx
simple de abdomen o, de manera ms sensible y especfica, con
ecografa (imagen de donuts). El tratamiento inicial es la reduccin de la invaginacin mediante enema bajo control ecogrfico.
En caso de no resolverse o, cuando de entrada, se sospeche
perforacin intestinal, se proceder a la reduccin quirrgica. Tras
la reduccin se recomienda el ingreso durante al menos 24 horas,
manteniendo al paciente a dieta las primeras 12 horas.
Clicos del lactante
Se caracterizan por episodios de llanto paroxstico excesivo, con
alteracin del patrn del sueo y alimentacin. El inicio y el final
son bruscos. Aparecen entre las 2 semanas y los 4 meses de
vida. Son de predominio vespertino (18:00-20:00) y nocturno.
Pueden durar ms de 3 horas al da y aparecer a diario. Durante los episodio el nio se encoge de piernas y brazos asocian-

do pltora facial y, en ocasiones, distensin abdominal. Entre los


episodios de llanto, el nio permanece asintomtico y con buen
estado general. Inicialmente, no relacin con alergia a protenas
de leche de vaca. No est recomendado el tratamiento de los
clicos del lactante con medidas farmacolgicas, desde los Servicios de Urgencias. Lo ms importante es tranquilizar a los
padres asegurndoles la benignidad del clico. Siempre se les
debe explicar qu signos deben vigilar en el domicilio, para ayudarles a diferenciar un llanto por clico de otro que puede no
serlo y que requerira atencin mdica (asociacin de fiebre, vmitos, decaimiento, rechazo de las tomas, postracin entre los episodios de llanto sin recuperacin, etc.).

Ensayo teraputico
Tratar de calmar al nio (cogerlo en brazos, acunarle), ofrecer
una toma, sondaje rectal.

Causas funcionales
Alimentacin deficiente: insuficiente, mala tcnica, aerofagia.
Malestar medioambiental: fro, calor, ruidos, mala higiene,
alteraciones del vnculo madre-hijo.
Estado anmico: soledad, cansancio, deseo de dormir, inquietud, personalidad llorona, personalidad de los padres (inseguros, ansiosos).
Erupcin dental.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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12:43

Pgina 239

Causas patolgicas ms frecuentes de llanto en el lactante


Descartar en todos los casos malos tratos.

Infecciosa
- Pielonefritis ITU
- Gastroenteritis
- Sepsis
- Meningitis
- Neumona
- Artritis
- Osteomielitis

Txicometablica
- Deshidratacin
- Hipoglucemia
- Hipo/hipernatremia
- Hipo/hipercalcemia
- Reacc. vacunales: DTP
- Acidosis metablica
- Metabolopatas
- Medicamentos:
anises, atropina,
cafena, antihistamnicos,
aspirina
- Drogas de abuso
- Sndrome de
abstinencia
- Intoxicacin por CO

Gastrointestinal

CVS

El orden de las diferentes causas est determinado por la frecuencia (de mayor a menor).

239

Genital

- Reflujo gastroesofgico - Taquicardia


- Balanitis
- Intolerancia a PLV
supraventricular - Torsin
- Invaginacin
- Insuficiencia
testicular
- Estreimiento
cardiaca
ovrica
- Esofagitis
- Cardiopatas
- Pene-cltoris
- Fisura anal
congnitas
estrangulado
- Hernia incarcerada
por pelo
- Quemadura oral
- Hernia
(lquidos sobrecalentados)
incarcerada
- Vlvulo
- Perforacin
- Apendicitis

Cutnea

Traumtica

ORL-ocular

- Heridas
- Eritema del
paal
- Quemaduras
- Picaduras
- Panadizo

- Fracturas
- Pronacin
dolorosa
- Malos tratos
- Alfileres
- Imperdibles
- Dedo
lesionado o
estrangulado
con pelo

- Otitis media
- Obstruccin nasal
- Aftas
- Estomatitis
- Muguet
- Amigdalitis
- Erupcin dental
- Erosiones
mucocutneas
- Erosin corneal
- Cuerpo extrao
- Glaucoma (H
familiar)

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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12:43

Pgina 240

47

240

Pruebas complementarias
a) Iniciales: sistemtico y sedimento de orina (tira reactiva de
orina). Valorar tincin con fluorescena de la crnea si sospecha de queratitis.
b) Segn anamnesis y exploracin fsica, valorar:
Hemograma, bioqumica con iones, glucemia y PCR.
Gasometra.
Lquido cefalorraqudeo.
ECG.
Rx de trax/abdomen.
Ecografa abdominal.
Ecografa testicular.
Criterios de ingreso
a) Lactante diagnosticado de patologa que requiera tratamiento hospitalario (ver protocolos especficos).

b) Lactante sin diagnstico a pesar de exploracin y pruebas


complementarias con: afectacin del estado general, llanto inconsolable, asociacin de otras alteraciones en la exploracin que requieran observacin (fiebre, vmitos, diarrea,
alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica, etc.), sospecha de malos tratos,
importante angustia de los padres, imposibilidad de seguimiento peditrico estrecho de manera ambulatoria.
Bibliografa recomendada
-

Barr RG. Colic and Crying Syndromes in Infants Pediatrics1998; 102:


1282-86.
Fernndez Gonzlez P. Llanto. Irritabilidad. En: Benito J, Luaces C,
Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon;
2005. p. 755-9.
Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for
infant colic. Pediatrics 2000; 106: 184-90.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 241

Dolor agudo en Urgencias


PACIENTE CON DOLOR
O SOSPECHA
VALORAR INGRESO
PARA ESTUDIO
NO

A B C, VA VENOSA
OXGENO

ESTABLE

>3

ESCALA
DEL DOLOR

ESTABILIZAR VALORAR RCP


MONITORIZACIN
NEUROLGICA. EXCLUIR
CAUSA NEUROLGICA

< 15

CORTICOIDES+ IBUPROFENO

VALORACIN
RESPIRATORIA

>2

TRATAMIENTO/AGITACIN

AGITACIN
segn
ESCALA
NO ANALGESIA

AGITACIN
segn
ESCALA

ESCALA
DEL DOLOR

ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS

2
VALORACIN DEL DOLOR
CON ESCALAS ADECUADAS
0-10 SEGN EDAD

<1

CAUSA
INFLAMATORIA
PROCEDIMIENTO
DOLOROSO

ESCALA
DEL DOLOR

50
Sedoanalgesia

49
CAUSA NOCICEPTIVA

>1

241

INVESTIGAR CAUSAS
EVITAR ANALGESIA

GLASGOW
=15

>2

CORTICOIDES
PAUTADOS

NO

CAUSA
CLARA DEL
DOLOR

Dolor
nociceptivo

AINEs PAUTADOS
AMBULANTE
3

48

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 242

48
Dolor agudo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero

Descartar TCE como causa del dolor.

Agitation Behaviour Scale


Tranquilo.
Intranquilo, pero fcilmente consolable.
Intranquilo, no fcilmente consolable y moderadamente
agitado o inquieto.
Combativo, excitado, desorientado o tremendamente
inquieto.

242

Tratamiento de la agitacin peditrica


a. Actitud expectante 5-10 min (hasta que el paciente se acostumbre al entorno).
b. Medidas de apoyo: ambiente confortable, calmar con caricias, colocar manta trmica, colocar chupete).
c. Descartar dolor u otras causas de agitacin: vendaje muy
opresivo, va extravasada, no olvidar que la hipoxia y el shock
inicialmente pueden producir agitacin.
d. Administrar midazolam 0,1-0,05 mg/kg/IV (mx. 5 mg).

Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3


aos mediante la escala LLANTO
Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos)

Parmetro

Criterios

Llanto

No
Consolable o intermitente
Inconsolable o continuo
Dormido o tranquilo
Vigilante o inquieto
Agitado o histrico
Rtmica y pausada
Rpida y superficial
Arrtmica
Relajado
Indiferente
Contrado
Contento o dormido
Serio
Triste

Actitud psicolgica

Normorrespiracin

Tono postural

Observacin facial

Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro


y luego sume para obtener la puntuacin final

Puntuacin
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
TOTAL

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 243

Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos


ESCALA ANALGICA VISUAL
(nios mayores de 6 aos)
(Deje que el nio escoja un punto
intermedio entre los dos extremos)

AUSENCIA
DEL DOLOR

DOLOR
INSOPORTABLE

10

Causas de dolor en la urgencia peditrica


Causa inflamatoria: otitis, estomatitis, abcesos o flemones
de localizacin superficial con distensin.
Causa procedimental: puncin lumbar, canalizacin vascular, suturas de heridas, curas de quemaduras).
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos, quemaduras, dolor abdominal secundario a causa conocida:
invaginacin, apendicitis, etc.
Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en
pediatra (vase Tabla siguiente)

Frmacos para el tratamiento del dolor

243

Escaln

Frmaco

Dosis oral

Dosis parenteral

Observaciones especiales

Primero
Inhibidores
de la COX a
nivel central

Paracetamol

Neonato: 10-15 mg/kg/6 h


(5 mg/kg si ictericia)
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1 g/dosis

Va IV: 10-15 mg/kg/6 h


Tambin posible va rectal:
Neonato: 15 mg/kg/6 h
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
40 mg/kg dosis de carga
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis

No sobrepasar 100 mg/kg/da


Precaucin en hepatpatas
Reducir 50% dosis en neonatos

Metamizol

20-40 mg/kg/6h

20-40 mg/kg/6 h

No estudios especficos farmacocinticos en neonatos


Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplsica
/

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 244

48
Frmacos para el tratamiento del dolor (continuacin)
Escaln

Frmaco

Dosis oral

Segundo

Ibuprofeno

10 mg/kg/8-12 h

Naproxeno

5-10 mg/kg/12 h

Codena

0,5-1 mg/kg/4-6 h

Tramadol
(Adolonta)

1-2 mg/kg/8 h

1-2 mg/kg/8 h

Sedacin, nuseas y vmitos en mayores


de 6 aos (aprox 25%)
Vida media larga

Cuarto
Opiceos
potentes

Fentanilo

5-10 g/kg

1-2 g /kg/1-2 h
Titulando: 0,5 g/kg/
5-10 min

Prurito, depresin respiratoria, nuseas


vmitos (aprox. 11%)
efecto durante 3-4 h
2 g intranasales = 1 g intravenoso

Quinto
Antiinflamatorios
esteroideos

Dexametasona

0,1-0,2 mg/kg
dosis nica

0,1 mg/kg dosis


Mximo 8 mg

Precaucin en pacientes con lcera gstrica,


diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
de TBC

Metil-prednisolona

1-2 mg/kg/da

1-2 mg/kg/da nica

Tercero
Opiceos leves

Dosis parenteral

Mximo 40 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio intermedio
Posible gastropata y nefropata
Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
Posible gastropata y nefropata
Constipacin si dosis repetidas

COX: Cicloxigenasa; AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos; TBC: Tuberculosis

244

Observaciones especiales

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 245

Dolor nociceptivo en Urgencias

49

PACIENTE CON DOLOR


NOCICEPTIVO

ESCALA
DEL DOLOR

PARACETAMOL ORAL

VALORACIN en
20-30 min

ESCALA
DEL DOLOR

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
CON PARACETAMOL O
METAMIZOL ORAL SP

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
CON IBUPROFENO
ORAL/6 H SP

TRATAMIENTO DOMICILIARIO
CON PARACETAMOL +
IBUPROFENO SI PRECISA

>3

>3

IBUPROFENO ORAL

ESCALA
DEL DOLOR

4-7

PARACETAMOL +
IBUPROFENO ORAL

VALORACIN en
20-30 min

ESCALA
DEL DOLOR

>3
>7
METAMIZOL IV

VA
DISPONIBLE

PARACETAMOL o
METAMIZOL va IV

VALORACIN en
5-15 min

ESCALA
DEL DOLOR

>5
NO

OPICEO SC o
INTRANASAL

VALORACIN en
5-15 min

ESCALA
DEL DOLOR

CONTROL DE EVOLUCIN

OPICEOS

245

>5

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 246

49
Dolor nociceptivo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos; quemaduras; dolor abdominal secundario a causa conocida: invaginacin, apendicitis, etc.

Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3


aos mediante la escala LLANTO
Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos)

Parmetro

Criterios

Llanto

No
Consolable o intermitente
Inconsolable o continuo
Dormido o tranquilo
Vigilante o inquieto
Agitado o histrico
Rtmica y pausada
Rpida y superficial
Arrtmica
Relajado
Indiferente
Contrado
Contento o dormido
Serio
Triste

Actitud psicolgica

Normorrespiracin

Tono postural

Observacin facial

246

Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro


y luego sume para obtener la puntuacin final

Puntuacin
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos


ESCALA ANALGICA VISUAL
(nios mayores de 6 aos)
(Deje que el nio escoja un punto
intermedio entre los dos extremos)

AUSENCIA
DEL DOLOR

DOLOR
INSOPORTABLE

10

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 247

Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en pediatra

Escaln

Frmaco

Dosis oral

Dosis parenteral

Observaciones especiales

Primero
Inhibidores
de la COX
a nivel central

Paracetamol

Neonato: 10-15 mg/kg/6 h


(5 mg/kg si ictericia)
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1 g/dosis

Va IV: 10-15 mg/kg/6 h


Tambin posible va rectal:
Neonato: 15 mg/kg/6 h
Mximo 60 mg/kg/da
Mayores de 1 mes:
40 mg/kg dosis de carga
20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis

No sobrepasar 100 mg/kg/da


Precaucin en hepatpatas
Reducir 50% dosis en neonatos

Metamizol

20-40 mg/kg/6 h

20-40 mg/kg/6 h

No estudios especficos farmacocinticos en neonatos


Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplsica

Ibuprofeno

10 mg/kg/8-12 h

Mximo 40 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio intermedio
Posible gastropata y nefropata

Naproxeno

5-10 mg/kg/12 h

Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
Posible gastropata y nefropata

Segundo

247

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 248

49
Escaln

Frmaco

Dosis oral

Tercero
Opiceos
leves

Codena

0,5-1 mg/kg/4-6 h

Tramadol
(Adolonta)

1-2 mg/kg/8 h

1-2 mg/kg/8 h

Sedacin, nuseas y vmitos en mayores


de 6 aos (aprox. 5%)

Cuarto
Opiceos
potentes

Fentanilo

5-10 g/kg

1-2 g /kg/1-2 h
Titulando: 0,5 g/kg/5-10 min

Prurito, depresin respiratoria, nuseas


vmitos (aprox. 11%)

Quinto
Antiinflamatorios
esteroideos

Dexametasona

0,1-0,2 mg/kg
dosis nica

0,1 mg/kg dosis


Mximo 8 mg

Precaucin en pacientes con lcera gstrica,


diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
de TBC

Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/da

Dosis parenteral

Constipacin si dosis repetidas

1-2 mg/kg/da nica

COX: cicloxigenasa; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis.

Notas

248

Observaciones especiales

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 249

50

Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias


PACIENTES CON NECESIDAD
DE SEDOANALGESIA
ANANMESIS Y EXPLORACIN
MONITORIZACIN
Y CONTROL
COOPERACIN
PACIENTE O > 3
AOS

NO

NO

INMOVILIDAD
IMPRESCINDIBLE

MIDAZOLAM INTRANASAL

PROCEDIMIENTO
DOLOROSO

NO

VALORE MIDAZOLAM
INTRANASAL

NO

REALICE PROCEDIMIENTO

FENTANILO EN AEROSOL
O ATOMIZADO INTRANASAL

CONSULTA AL SERVICIO
DE ANESTESIA

PROCEDIMIENTO
DOLOROSO

ALTA-MODERADA

15 min.

15 min.

AGRESIVIDAD
PROCEDIMIENTO

NO ADECUADO

ANESTESIA LOCAL SEGN


PROCEDIMIENTO EN CURSO

ESCASA

VALORACIN
DE XIDO
NITROSO

VALORE MIDAZOLAM
INTRANASAL ATOMIZADOR

ADECUADO
ADMINISTRE XIDO
NITROSO INHALADO

ANESTESIA LOCAL SEGN


PROCEDIMIENTO EN CURSO
REALICE PROCEDIMIENTO

249

VALE OTRAS
ALTERNATIVAS

NO

SEDOANALGESIA
EFECTIVA?

3-5 min.

MANTENGA MONITORIZACIN,
OBSERVACIN POSTERIOR

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

28/9/10

12:43

Pgina 250

50
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias
S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero

250

Paciente con necesidad de sedoanalgesia


Se considerar en todos los pacientes con necesidad de realizar procedimientos dolorosos o molestos, que no presenten contraindicaciones para el desarrollo del mismo. Este protocolo se
ha diseado para pacientes estables, sin afectacin hemodinmica o respiratoria previa.
Procedimientos susceptibles: suturas cutneas, puncin
lumbar, canalizacin de vas venosas, venopunciones, reduccin de luxaciones, reduccin de parafimosis, fracturas, etc.
Los procedimientos con un elevado nivel de agresividad
deben ser valorados por anestesia, para su realizacin en
quirfano bajo anestesia (vea ms abajo).
Anamnesis y exploracin
Orientada, adems de al motivo de consulta, a detectar pacientes con riesgo de efectos secundarios.
Pacientes de riesgo. Enfermos con pausas de apnea, apnea
del sueo, roncadores o con obstruccin de la va area
superior. Enfermedades previas con afectacin neuromuscular, alergias a medicamentos relacionados, disminucin
del sensorio y posibilidad de depresin respiratoria (por ejem.,

intoxicados). En todos ellos, el riesgo de depresin respiratoria por opiceos o benzodiacepinas es mucho mayor
(para xido nitroso ver ms abajo).

Monitorizacin
Todos los pacientes que vayan a recibir cualquier depresor de
SNC (midazolam, etc.) deben ser monitorizados, como mnimo,
con pulsioximetra, preferiblemente con: ECG, onda respiratoria,
frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial. A ser posible,
debe facilitarse la presencia de los padres. La monitorizacin se
debe extender hasta que se estime que ha cedido el efecto, porque el nio se encuentre normal a la exploracin y, por el tiempo transcurrido para midazolam intranasal y fentanilo nebulizado suele ser una media hora tras la realizacin de la tcnica.

Valorar frmaco a administrar


Salvo contraindicaciones especficas, se elige en funcin del grado de cooperacin del paciente, del nivel de dolor que se estime que va a generar el procedimiento (ver Tabla I), del tiempo
que podemos esperar hasta su efecto (con excepcin del xido
nitroso, todas las dems medicaciones tienen un tiempo de espe-

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administrar una segunda dosis a 0,1mg/kg e, incluso, repetir una


tercera de 0,1 mg/kg. En caso de no disponer de atomizador, la
administracin sublingual puede resultar menos molesta que la
intranasal directa con jeringa e igualmente efectiva.

Tabla I. Nivel de agresividad segn el tipo de procedimiento


Nivel de agresividad
orientativo
Bajo

Procedimiento
Venopuncin
Puncin lumbar
Exploracin ginecolgica

Medio

Reduccin luxacin
Suturas simples

Alto

Desbridamiento de quemaduras
Reparacin lesiones rea perineal

ra alrededor de 15 minutos) y de la localizacin de la lesin (por


ejem., una lesin en el tringulo nasogeniano no se puede suturar mientras se administra xido nitroso inhalado). Ver en la tabla
II las medicaciones ms frecuentemente empleados en sedoanalgesia, con algunas de sus indicaciones en la tabla III.

251

Midazolam intranasal
Es preferible emplear el dispositivo atomizador. Optaremos por
situar al paciente sentado y en brazos de los padres, en un entorno no agresivo. La presentacin concentrada (1 cc = 5 mg) suele evitar que parte del frmaco administrado se deglute. La dosis
inicial es de 0,2 mg/kg, tras lo que deberemos esperar 10-15
minutos hasta observar el efecto. Si no fuese efectiva se podra

Fentanilo en aerosol (nebulizado) o intranasal atomizado


Se puede emplear el dispositivo estndar conectado al oxgeno
o aire presurizado, siempre que se nebulice a bajo flujo y en zona
bien ventilada. En nios que no colaboren (en general, menores
de 3 aos), o si no podemos asegurar la ventilacin de la zona,
optaremos por el fentanilo intranasal atomizado.
Nebulizado: se diluye la dosis (Tabla II) en 2 cc de suero salino. Esperaremos 10-15 minutos hasta observar el efecto. El
paciente debe quedar algo aturdido, pero no inconsciente.
Atomizado con el mismo dispositivo que se ha indicado para
el midazolam (dosis en Tabla II).

Situaciones en las que no est indicada la utilizacin de


xido nitroso en general, est contraindicado siempre que exista coleccin gaseosa en una cavidad cerrada, cualquiera que
sta sea, o afectacin neurolgica previa (ver Tabla de contraindicaciones).

Tcnica de administracin del xido nitroso


Equipo imprescindible: saturacin de pulso, fuente de oxgeno, aspirador de secreciones con sondas, y bolsa autoinflable para ventilacin con las mascarillas adecuadas. Todo

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50
Tabla II.
Nombre

Preparacin

Dosis

Fentanilo IV
1 amp. = 3 cc
1 cc = 50 g
0,1 cc = 5 g

Se puede diluir para garantizar que se inyecte


siempre en, al menos, medio minuto

1-2 g/kg

Fentanilo en aerosol

Colocar dosis en aerosol diluido hasta 2 cc con salino


Controlar mientras se administra. Zona ventilada

3 g/kg

Midazolam IV
(A) 1 va l= 15 mg = 3 cc
1 cc = 5 mg 1 mg = 0,2 cc
(B) 1 vial = 5 mg =5 cc
1 cc = 1 mg

Administrar en, al menos, medio minuto

0,1-0,3 mg/kg
Dosis mx.= 5 mg
Evitar en patologa obstructiva o respiratoria

Midazolam intranasal
Elegir forma concentrada

Emplear, a ser posible, dispositivo atomizador especial.


Realizar la administracin con el paciente preferiblemente
sentado y en brazos de los padres, entorno no agresivo

0,2 mg/kg/dosis
Dosis mx.= 5 mg
Se puede repetir a los 15 minutos a 0,1 mg/kg dosis

Anexate IV, IM, SC


1 amp. = 5 cc = 0,5 mg

1 cc = 0,1 mg
No precisa dilucin

0,01-0,02 mg/kg
Dosis mx.: 2 mg
Repetir cada minuto hasta respuesta

Naloxona IV, IM, SC


1 amp. =1 cc = 0,4 mg

No precisa dilucin

5-10 g/kg
Repetir hasta 3 dosis

Fentanilo atomizado

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2 g/kg

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Tabla III. Algunas indicaciones de frmacos para sedoanalgesia


Fentanilo aerosol/atomizado

Midazolam intranasal/atomizado

xido nitroso inhalado

- Suturas en zonas especialmente


sensibles (glande, etc.)
- Quemaduras (consultar anestesia)
- Fracturas
- Reduccin de luxaciones
- Reduccin de parafimosis

- Cualquier situacin de ansiedad no


relacionada con hipoxia (+ anestesia tpica)
- Suturas cutneas (+ anestesia tpica)

- Procesos de bajo nivel doloroso (analticas, etc.)


- Extraccin cuerpo extrao cutneo
- Hematoma ungueal
- Sutura simple y pequea
- Necesidad de efecto rpido
- Lesin fuera del tringulo nasolabial

253

el equipo debe ser comprobado previamente. Carro de parada disponible y en uso. Es conveniente disponer de monitorizacin continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, aunque no imprescindible. S es necesaria la monitorizacin
de saturacin de oxgeno.
Instalacin circuito: se debe revisar circuito y colocacin adecuada de vlvulas unidireccionales, cambiando el filtro antibacterias. Despus se colocar el tubo para salida exterior. Mientras se conecta la monitorizacin, se debe explicar
al paciente lo que se le va a hacer. Si la madre o acompaante estuviese embarazada no deber estar presente durante el procedimiento.
Administracin gases: hay que ajustar la mascarilla sin apretar mucho (presin suave). Es preferible incluso que el propio
paciente se la sujete (si la suelta, es indicativo de que el nivel
de conciencia baja ms de lo buscado y, se interrumpir la admi-

nistracin hasta que de nuevo los sostenga. Se abrir la vlvula de la bala de gas, con flujo segn edad (orientativo 4 litros/min
en menores de 6 aos y 8 l/min en mayores), vigilando que el
reservorio est lleno siempre (oscilar con las respiraciones).
Se aplicar la mascarilla de forma estanca durante 3 minutos
(induccin) antes de comenzar el procedimiento. Anestesia local
si procede. Mxima duracin 1 h de todo el proceso.
Controles y finalizacin: se evaluar la respuesta del paciente durante el proceso manteniendo contacto verbal en todo
momento y vigilando el monitor. El paciente no debe perder
el estado de vigilia durante el procedimiento, si lo hace debe
suspenderse la administracin (retirar mascarilla); no suele
ser necesario ventilar con bolsa; si bradicardia, retirar el frmaco 1-2 minutos.
Se debe dejar en reposo al paciente durante 5 minutos al terminar. No es necesaria observacin posterior ms all de 30

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Contraindicaciones para el uso de xido nitroso
Relacionados con el paciente
Menores de 1 ao o que no colaboren
Necesidad de FiO2 > 0,5
Alteracin del estado general o con obnubilacin
Hipertensin intracraneal
Enfermedad broncopulmonar
Embolia gaseosa
Neumotrax
Presencia de bullas o quistes
Cardiopata
Hipotensin arterial
Dficit conocido de vitamina B12
Accidentes por inmersin
Distensin abdominal (meteorismo leo paraltico)
Trauma facial reciente

254

Ciruga reciente ORL (< 3 semanas)


Timpanoplastias
Obstruccin trompa de eustaquio
Ciruga oftalmolgica reciente (ltimos 3 meses)
Relacionados con la administracin del gas
No se debe emplear si la bala de gases ha estado
sometida a temperaturas inferiores a 0 C (riesgo
de hipoxia por separacin de los gases de la
mezcla)
Lesiones en zona de apoyo de la mascarilla

20-30 minutos antes de administrar el


midazolam intranasal, para evitar posible
depresin respiratoria.
Si lo que ha resultado inefectivo es el midazolam, a pesar de repetir la dosis segn
se ha indicado, consulte con anestesia evitando en principio asociar fentanilo por
riesgo de depresin respiratoria.
Bibliografa recomendada

- Crellin D, Sullivan TP, Babl FE, Osullivan R,


Hutchinson A. Analysis of the validation of
existing behavioural pain and distress scaOtros riesgos
les for use in the procedural setting. PediaMayor riesgo de depresin respiratoria en
tric Anesthesia 2007; 17: 720-33.
pacientes en tratamiento con depresores del SNC
- Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS,
(benzodiacepinas, opiceos, etc.)
Charles R, Marett BM: Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the
Emergency Departmen Ann Emerg Med
min postprocedimiento. Valorar la presencia de los padres
2005; 45: 177-96.
durante el proceso. Ventilar el espacio (sala) tras el procedi- Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor
miento. No olvidar cerrar la vlvula de la botella.
procedures in the pediatric emergency department. Ped Emerg care
2008; 24 (5): 300-3.
Otras alternativas
- Miner JR, Kletti C, Herold M. et al. Randomized clinical trial or nebuSi el paciente estaba recibiendo xido nitroso y ste fuese inefeclizad fentanyl citrate versus i.v. fentanyl citrate in children presenting to
tivo, puede valorarse administrar midazolam como alternativa,
emergency department with acute pain. Acad Emerg Med 2007;
aadiendo la oportuna anestesia local. Deberemos dejar pasar
14: 895-8.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Utilizacin de antitrmicos en Urgencias

51

FIEBRE > 39 C

PARACETAMOL
(10-15 mg/kg/dosis)

CEDE Y/O BUEN ESTADO


GENERAL

VALORACIN
EN 1 HORA

CEDE Y/O BUEN ESTADO


GENERAL

IBUPROFENO
(7 mg/hg/4-6 h, ORAL)
MEDIDAS FSICAS
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE

255

FIEBRE MANTENIDA
> 39 C

IBUPROFENO
(7 mg/kg/dosis)

FIEBRE MANTENIDA
> 39 C

IBUPROFENO
(7 mg/kg/dosis)
MEDIDAS FSICAS

ALTA
PARACETAMOL
(15 mg/kg/4 h, ORAL)
MEDIDAS FSICAS

00

ELECCIN
ANTITRMICO

VALORACIN
EN 1 HORA

FIEBRE MANTENIDA
> 39 C

CEDE Y/O BUEN ESTADO


GENERAL

DIPIRONA MAGNSICA
(20 mg/kg/dosis)
MEDIDAS FSICAS

VALORACIN
EN 1 HORA

VALORACIN
EN 1 HORA

CEDE Y/O BUEN ESTADO


GENERAL

IBUPROFENO
(5 mg/hg/4-6 h, ORAL;
si no cede 7 mg/kg/4-6 h)
MEDIDAS FSICAS
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE

FIEBRE MANTENIDA
> 39 C

VALORAR INGRESO
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
CONTINUAR TTO.
ANTITRMICO

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencias
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca

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Tcnica de registro de la temperatura


Debe medirse con termmetro digital/mercurio, preferiblemente en axila, durante 3 minutos en nios mayores y 5
minutos en lactantes.
Diversos factores pueden incrementar temperatura: actividad fsica reciente, digestin, temperatura ambiental, exceso de abrigo, etc.
La temperatura rectal es 0,5-0,8 C superior a la axilar. La
bucal es de 0,3 a 0,5 C superior a la axilar.
Cuando se utiliza la medicin rectal debe introducirse el termmetro sin forzar. Existe riesgo de perforacin en pacientes prematuros o patologa inflamatoria local.
Para uso clnico se desaconseja, por inexacto, el empleo de
termmetro tico o tiras coloreadas.
La fiebre no es una enfermedad, es una respuesta fisiolgica: lo importante es siempre el estado general del
paciente, no la fiebre.

Variaciones de la temperatura corporal


Temperatura normal
- Axilar o inguinal
- Sublingual
- Rectal
- Timpnica
Febrcula
Fiebre moderada
Fiebre alta
Hiperpirexia

Recomendaciones para la eleccin de antitrmicos


Verificar siempre la ausencia de alergia a medicamentos.
Si existen vmitos emplear la va rectal o, si fuera necesario,
la IV.

36,3-36,7 C
36,5-36,8 C
37,0-37,2 C
36,0-36,3 C
Menos de 38,0
38,0-39,0
39,0-40,0
Mayor de 40

En menores de tres meses es recomendable comenzar con


paracetamol, aunque ibuprofeno es igualmente fiable y
seguro.
Si se desea asociar afecto antiinflamatorio emplear ibuprofeno.
Ibuprofeno parece tener una respuesta antitrmica mas rpida que paracetamol.
No mantener las dosis continuadas de paracetamol mas de
4 das.
No emplear cido acetil-saliclico en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de coagulacin.
En asmticos es preferible utilizar paracetamol.

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Empleo de antitrmicos en domicilio


Los antitrmicos se emplean como tratamiento sintomtico.
Por consiguiente, no deben usarse para la prevencin de la
fiebre ni de forma pautada.
Se emplearn si la temperatura axilar es superior o igual a 38
C, o por afectacin del estado general con cifras inferiores.
Los pacientes con antecedentes de convulsiones febriles
(a parte de su tratamiento profilctico especfico), precisan tratamiento precoz y ms agresivo, estando indicado
el empleo de antitrmicos, si la temperatura es superior a
37-37,5 C.
No es aconsejable la alternancia sistemtica de preparados
(alternar ibuprofeno y paracetamol cada 3 horas), aunque
existe controversia al respecto.

Bibliografa recomendada
-

Medidas fsicas
Temperatura ambiental 20-22 C.

Aplicar paos fros o esponja con agua (nunca alcohol). Baos


templados (29-32 C). Mantener con poca ropa o desnudo.

Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomised


controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch
Dis Child 2006; 91(5): 414-6.
Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects
of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002; 15 (3): 241-5.
Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children.
Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD003676.
Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety
of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a
meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (6): 521-6.
Vauzelle-Kervroedan F, dAthis P, Pariente-Khayat A, Debregeas S,
Olive G, Pons G. Equivalent antipyretic activity of ibuprofen and paracetamol in febrile children. J Pediatr 1997; 131 (5): 683-7.

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51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencia
Frmaco

Va

Dosis

Dosis mx.

Paracetamol

VO
VR

10-15 mg/kg/4-6 h

1 g/dosis y 4 g/da

Presentaciones
Apiretal

Eferelgan

Sol. 150 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y 600 mg;


Caps. 500 mg; Comp. Eferv. 500 mg y 1 g

Febrectal

Gotas (100 mg/ml); Sol. 120 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y
600 mg; Comp. 650 mg

Gelocatil

Gotas (100 mg/ml); Sol. 100 mg/ml y 325 mg/5 ml;


Comp. y Sobr. 650 mg

Tylenol

Ibuprofeno

IV

15 mg/kg/4-6 h

4 g/da

Perfalgan

VO

5-7 mg/kg/6-8 h

40 mg/kg/da o
2,4 g/da

Dalsy

Gotas (100 mg/ml); Sol 120 mg/5 ml; Supo. 250 mg;
Comp. 500 mg
Sol. infus. 10 mg/ml
Susp. 100 mg/5 ml; Sobr. 200 mg

Ibuprox

Sobr. 100 y 200 mg

Junifen

Susp. 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml; Comp. 200 mg

Pirexin
Otros

258

Gotas infantiles (100 mg/ml); Supo. infantil 250 mg;


Supo. adulto 500 mg; Caps. 500 mg

Susp. 100 mg/5 ml


Neobrufen, Nurofen, Saetil, Algiasdin, Espidifen: Comp. 400
y 600 mg
/

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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Utilizacin de antitrmicos en Urgencia (continuacin)


Frmaco

Va

Dosis

Dosis mx.

Dipirona magnsica

VO

10-40 mg/kg/6-8 h

2 g/dosis o 6 g/da

Nolotil

Caps. 575 mg

VR

< 3 a: 250 mg
3-6 a: 250-500 mg
> 6 a: 500-1.000 mg

40 mg/kg/dosis o
1 g/dosis

Nolotil

Supo. infantil 500 mg, Supo. adulto 1 g

IM/IV

20-40 mg/kg/6-8 h

2 g/dosis o 6 g/da

Nolotil

Amp. 2 g/5 ml

VO

10-15 mg/kg/4-6 h

4 g/da

Aspirina

cido acetilsaliclico

Presentaciones

Infantil comp. 125 mg; adulto comp. 500 mg

Paracetamol: existe un gran nmero de preparados con diferente dosificacin, los errores de prescripcin o administracin son muy frecuentes y
ocasionalmente producen toxicidad. No mantener las dosis continuadas de paracetamol ms de 4 das. No ms de 5 dosis en 24 h. Contraindicado en
problemas hepticos. Carece de efecto gastroerosivo. Buen analgsico, pero nulo efecto antiinflamatorio. No efecto antiagregante. Siempre preferible la
va oral frente al resto.
Ibuprofeno: contraindicado en problemas hepticos y renales. Puede producir hemorragia gastrointestinal. Buen efecto antiinflamatorio y analgsico.
Efecto antiagregante. Parece seguro en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
Dipirona magnsica: contraindicado en problemas hepticos y renales. Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis. Puede producir hemorragia
gastrointestinal, pero menos que AAS. Buen efecto analgsico, y antiinflamatorio. Efecto antiagregante moderado. Puede producir hipotensin va IV. til
en intolerancia oral.
cido acetilsaliclico: contraindicado en problemas hepticos y renales. No emplear AAS en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de
coagulacin. Puede producir hemorragia gastrointestinal.
Buen efecto antiinflamatorio y analgsico. Efecto antiagregante intenso. Evitar en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
259

5. Algorit. 43-51 (217-260 p)

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6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

URGENCIAS RESPIRATORIAS

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 262

Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior


SOSPECHA OBSTRUCCIN
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA

VA AREA
ESTABLE?

55
Bronquiolitis

54
Asma

ESPIRATORIO (BAJO)

TIPO RUIDO
RESPIRATORIO?

MONITORIZAR, OXGENO,
APERTURA Y VENTILAR
CON BOLSA Y MASCARILLA

NO

TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIN

INSPIRATORIO (ALTO)

SUBGLTICO

NIVEL DE LA
OBSTRUCCIN

06
RCP

SUPRAGLTICO

RIESGO DE EPIGLOTIS
Y OTROS
VALORAR RX
PRUEBAS IMAGEN

MONITORIZACIN
EVITAR AGITARLE
MANTENER SENTADO
NO EXPLORAR

28
Cuerpo
extrao

AVISO A CIP
VALORACIN POR ANESTESIA

POSIBLE
CUERPO
EXTRAO

NO
SOSPECHA DE
LARINGITIS-CRUP

53
Laringitis

PROBABLE

262

INGRESAR EN CIP
VALORAR INTUBACIN

OBSTRUCCIN

IMPROBABLE

52

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Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior


V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca

Anamnesis y valoracin rpida


Se debe valorar, esencialmente, el grado afectacin por el nivel
de conciencia o cambios en el mismo, incremento del trabajo
respiratorio, disminucin de los sonidos respiratorios y estridor,
palidez, cianosis y la posible etiologa, indagando inicialmente la
posibilidad de que se trate o no de un cuerpo extrao en va
area (ver Tabla).

Monitorizacin de la frecuencia respiratoria en relacin


a edad
Debe evitarse toda maniobra que inquiete al paciente. Es preciso respetar la posicin que el paciente adopte espontnea-

mente. Los padres deben acompaar al paciente en todo


momento. El ambiente debe ser lo ms calmado posible, evitando: radiografas, anlisis etc., los cuales pueden inducir el
llanto, incrementando el grado de obstruccin. Solo se obtendr va venosa en caso de iniciar RCP. La monitorizacin (solo
si es tolerada por el paciente) debe incluir TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central opcional.

Tipo de estridor
El estridor durante la fase inspiratoria indica obstruccin alta, mientras que los ruidos espiratorios se deben a obstruccin baja de

Datos de la anamnesis en la obstruccin VA

263

Sonidos anormales (audibles)

Posicin anormal

Retracciones visibles

- Voz apagada (epiglotitis)


- Ronquera (laringitis)
- Estridor inspiratorio vs. espiratorio
- Ronquido
- Pitidos sibilancias
- Presencia de quejido (grunting)

- Postura de trpode
- Rechaza tumbarse
- Agarrado con las manos a la silla
- Posicin olfateo
- Capacidad para tragar saliva, babeo

- Supraesternales
- Subesternal
- Intercostales
- Movilizacin del msculo ECM

Frecuencia respiratoria
Presencia de aleteo nasal
Variable por edad, ansiedad, dolor
Fiebre: 1 C eleva 2 a 5 rpm
Una frecuencia normal no asegura
normalidad
RR < 20 rpm en menores de 6 A
RR < 12 rpm en mayores de 12 A
Ritmos cclicos (gasping)

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52
50

Sntomas

Procesos subglticos

Procesos supraglticos

Procesos

Laringitis
Crup viral
Cuerpo extrao
Angioedema

Epiglotitis
Absceso amigdalino
Absceso retrofarngeo
Amigdalitis severa

40

resp. por minuto

30
20
10
0
1

7
8
edad

10

11 12

13

14

Figura 1. Frecuencia respiratoria en relacin con la edad.

las vas respiratorias (asma, por ejemplo). Sin embargo, ocasionalmente, existen cuadros mixtos con estridor inspiratorio y sibilancias (laringo-traqueo-bronquitis), o notables ruidos inspiratorios y espiratorios en caso de cuerpos extraos, que se movilizan durante ambas fases del ciclo respiratorio.

264

Valoracin clnica del nivel de obstruccin


Es importante definir, en la medida de lo posible, el nivel de obstruccin ya que la la gravedad, las implicaciones pronsticas y el
tratamiento son bastante diferentes:

Comienzo
Rpido
Preferencia
Noche
Progresin
Lento
Fiebre
+
Escalofros
Raramente
Presencia de toxicidad
No
Ansiedad
Rara
Palidez
Rara
Prostracin
Rara
Disfagia
No
Babeo
No
Posicin
Cmodo
Fonacin
Voz ronca, afona
Tos
Frecuente
Tipo de tos
Perruna
Cuello
Flexible
Obstruccin va area
Gradual
Insuficiencia respiratoria
Rara

Insidoso
No
Rpida
+++
Frecuentes
Intensa
Frecuente
Frecuente
Frecuente
S
S
Sentado (evita tumbarse)
Apagada "le falta el aire"
Poca y dolorosa
Sonoridad baja
Rigidez-dolor a flexin
Ms rpida
Frecuente

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Sospecha de la epiglotitis
Si existe un elevado ndice de sospecha clnica es muy importante evitar toda maniobra que pueda incomodar al paciente, ya que
la resistencia al flujo se eleva y, por tanto, el grado de obstruccin
se hace ms severo con el llanto. Excepto en situacin crtica,
debe evitarse cualquier intento de intubacin en la Unidad de
Urgencias, si es necesario, asegurar la va area, el intento debe
hacerse en quirfano o CIP, donde se dispone de anestesia inhalatoria y posibilidad de realizar traqueotoma si fuese necesario.

Notas

265

28/9/10

Bibliografa recomendada
-

Calvo C, Milano G. Obstruccin aguda de la va area superior


por infecciones respiratorias. En: Ruza F (editores). Tratado de
cuidados intensivos peditricos. Madrid: Editorial Norma, 1994:
750-70.
Rafei K, Lichenstein R. Airway infectiosus disease emergencies.
Pediatr Clin N Am 2006; 53: 215-42.
Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir
Care 2003; 48 (3): 248-58.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 266

Laringitis aguda-crup

53

LARINGITIS AGUDA
OXGENO Y MONITORIZACIN

SCORE DE
GRAVEDAD?

LEVE ( 3)

MODERADO (4-5)

VALORAR
DEXAMETASONA VO

DEXAMETASONA VO/IM/IV
Y BUDESONIDA INH. (2 mg)

ALTA A DOMICILIO
CON INSTRUCCIONES
CONTROL PEDITRICO en 24 h

PUNTUACIN
SCORE

3h

SEVERO ( 6)

MUY SEVERO ( 11)

MONITORIZACIN
CANALIZACIN VA VENOSA
CONTROL ANALTICO

MONITORIZAR
INGRESO EN UCIP
(VALORAR INTUBACIN)

ADRENALINA INH. +
BUDESONIDA INH. +
DEXAMETASONA IV

>3
5
EDAD Y
RIESGO

> 1 AO Y NIO SIN RIESGO


ADRENALINA INH. (4 mg)

ADRENALINA INH. (4 mg)

OBSERVACIN (x 3 horas)
3h

266

MEJORA
SOSTENIDA?

< 1 AO y/o NIO DE RIESGO

NO

INGRESO PLANTA
CORTICOIDES SISTMICOS
+ ADRENALINA INHALADA

PUNTUACIN
SCORE

>5

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 267

Laringitis aguda-crup
V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso

Laringitis aguda
Sospechar en los pacientes que presenten estridor, tos perruna y
afona en contexto de cuadro catarral febril. Especialmente, frecuente entre los 6 meses y los 3 aos. Se debe hacer diagnstico
diferencial con la epiglotitis (fiebre alta, aspecto txico, poca tos,
voz gangosa o de patata caliente, disfagia, postura de trpode,
babeo) (ver protocolo, Obstruccin va area superior).

Score de Westley
Empleado para clasificar la gravedad de las laringitis, considerando los cinco parmetros que recoge la tabla adjunta. Segn
la puntuacin obtenida se clasifican en: Leves (menor o igual a
3); Moderadas (4-5); Graves (mayor o igual a 6).

Score de Westley
0

Estridor inspiratorio

No

Audibles con
fonendo en reposo

Audibles sin
fonendo en reposo

Tiraje: intercostal/
supraesternal/subxifoideo

No

Leve

Moderado

Normal

Disminucin leve

Disminucin
moderada-severa

Ventilacin
Cianosis
Nivel de conciencia
267

No
Normal

Con la agitacin

En reposo

Severo

Disminuido

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 268

53

268

Laringitis aguda leve


Actualmente existe controversia en el tratamiento. No obstante la
administracin de una dosis de dexametasona por va oral (0,15
mg/kg) parece que es una tratamiento ms eficaz, ms duradero y
ms barato, que la budesonida nebulizada. No se debe administrar a todas las laringitis leves, sino slo en aquellos casos con empeoramiento progresivo evolucin trpida o tos intensa/emetizante.
Laringitis aguda moderada
Se recomienda combinar corticoide inhalado (budesonida 2
mg/kg/dosis) y sistmico (dexamentasona 0,3 mg/kg/dosis nica)
administrado preferiblemente por va oral y solo opcionalmente por
va IM/IV si no tolera. Se recomienda posteriormente mantener al
paciente en observacin durante 3 horas antes de decidir el alta. En
los pacientes ms graves es necesario canalizar una va venosa y
extraer un control analtico (hemograma y gasometra), manteniendo al paciente con bajo monitorizacin continua (FC, FR, SaO2 y TA).
Laringitis aguda grave
Adems de los corticoides inhalados y sistmicos (oral, IM o IV),
administrar adrenalina en aerosol (4 mg). Tras la administracin
de adrenalina, se debe mantener al paciente en observacin
durante 3 horas.
Nios de riesgo
Antecedentes de ingreso previo por laringitis, intubacin anterior, estenosis o malformacin laringotraqueal conocida, obs-

truccin de va area asociada (amgdalas, adenoides, macroglosia, retrognatia), enfermedad neuromuscular asociada.

Recomendaciones al alta
Elevar cabecero de la cama, procurar ambiente tranquilo evitando el llanto, administrar ibuprofeno como antitrmico de eleccin, por ser adems antiinflamatorio. Vigilar aparicin o agravamiento de signos de dificultad respiratoria. En caso de sntomas leves puede ser eficaz respirar el aire fro de la noche con
el nio bien abrigado. En laringitis severas que mejoran tras el tratamiento en Urgencias, es prudente pautar para el domicilio dexametasona 0,15 mg/kg/6-12 horas, las siguientes 24-38 horas.

Ingreso en planta
Pautar oxgeno en cnulas nasales, dexametasona (0,15 mg/kg/6
horas,VO/IM/IV) y adrenalina inhalada (4 mg, cada 4-6-8 horas,
segn clnica).

Notas
Procurar ambiente tranquilo y evitar llanto del paciente (brazos
de la madre).
Se recomienda administrar la budesonida y la adrenalina inhaladas diluidas en suero salino hasta un volumen total de 6-8 ml,
empleando flujos de aire/oxgeno no superiores a 5-6 l/min, para
que las partculas sean mayores y se depositen en la va area
superior.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

Principio activo

Nombre
comercial

Budesonida inhalada
Dexametasona

12:44

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Presentaciones

Dosis

Inicio/
duracin accin

Pulmicort

Susp. 0,5 mg/ml, 2 ml


Susp. 0,25 mg/ml, 2 ml

Dosis estndar: 2 mg

1 hora/2-3 horas

Fortecortin

Comp. 1 mg
Amp. 4 mg/1 ml o 40 mg/5 ml
Vial 4 mg/2 ml

VO: choque 0,15-0,3 mg/kg


IV/IM: choque 0,3-0,6 mg/kg (Mx. 12 mg)

2 horas/24-36 horas

Decadran
Prednisolona

Estilsona

1 cc = 40 gotas
1 mg = 6 gotas

1-2 mg/kg/da (en dos dosis)

1 hora/ 6-8 horas

L-adrenalina

Adrenalina

Amp. 1 mg/1 ml

Dosis estndar: 4 mg

Inmediata/2-3 horas

La humedad, los broncodilatadores y los supositorios con medicacin espasmoltica (sulmetn-papaverina, etc.) no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la laringitis aguda.

Bibliografa recomendada
-

269

Cochrane Reviews. Nebulized epinephrine for croup in children. September 2005 www.cochrane.org/reviews/en/info.
Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the
outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995;
96 (2 Pt 1): 220-3.
Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh
S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexame-

thasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med


1998; 339 (8): 498-503.
Klassen TP, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone
for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;
279(20): 1629-32.
Luria JW, Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children
with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155 (12): 1340-5.
Russell K, Wiebe N, Senz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L,
Klassen TP .Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev
2004; (1): CD001955.
Stannard W, OCallaghan C. Management of croup. Paediatr Drugs
2002; 4 (4): 231-40.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 270

Crisis de broncoespasmo (asma)


CRISIS DE
BRONCOESPASMO

CORTICOIDES Y
BR. IPRATROPIO

S
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
FACTORES
DE RIESGO

NO

BUENA
RESPUESTA?

LEVE-MODERADA
Scarfone 13;
Peak Flow > 50%
x 20
min.

BUENA
RESPUESTA?

GRAVE
Scarfone > 14;
Peak Flow < 50%

VALORACIN
SEVERIDAD

O2 CON MASCARILLA DE
RESERVORIO
VALORAR VA VENOSA

SALBUTAMOL 1 DOSIS
+ OXGENO

NO

SALBUTAMOL 2 DOSIS
+ CORTICOIDES BR.
IPRATROPIO SI ANTES
NO LOS HA RECIBIDO

SALBUTAMOL (X3) CON


OXGENO + BR. IPRATROPIO
(X3) + CORTICOIDE Y SO4MG

x 20
min.

SALBUTAMOL 3 DOSIS
+ B. IPRATROPIO

NO

S
S

BUENA
RESPUESTA?

CRITERIO
ALTA

NO

SIGNOS DE
ALARMA

BUENA
RESPUESTA

NO

x 20
min.

ALTA CON TRATAMIENTO


CONTROL PEDIATRA

NO
MANTENER TRATAMIENTO
HACER GASOMETRA
INGRESAR EN UCIP
O2 CONTINUO
VALORAR IV

NO
S

INGRESO PLANTA

270

54

INGRESO UCIP

CRITERIOS
UCIP

NO

INGRESO PLANTA, OXGENO


SALBUTAMOL C/2-4 h
CORTICOIDES VO/IV
BR. IPRATROPIO C/6 h

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 271

Crisis de broncoespasmo (asma)


J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda, M.I. Barrios Gmez de Agero

Anamnesis y exploracin
Valorar ingresos previos en hospital, tratamiento de mantenimiento domiciliario; sospecha de crisis con desencadenante alrgico o necesidad de corticoides en crisis previas.
Radiografa de trax: si se trata de la primera crisis, valorar solicitar radiografa de trax. En crisis repetidas, si existe dolor torcico, sospecha de neumotrax o neumomediastino, enfisema
subcutneo, sospecha de neumona (fiebre, etc.). Inicialmente
la hipoventilacin focal pude ser debida a tapones de moco,
valorar segn evolucin.
0

Score de Scarfone (ver Tabla)


2

Cociente ins/esp

2/1

1/1

1/2

1/3

Sibilancias

NO

Final
espiracin

Toda
espiracin

Inspiracin
y espiracin

Tiraje
FR < 6A (> 6A)
SatO2
271

Los nios con una crisis severa pueden inicialmente NO presentar distrs importante (trax silente).
El pulsioxmetro es til en toda crisis de asma para valorar la
respuesta al tratamiento. Tener presente que la administracin
de -adrenrgicos puede hacer disminuir la saturacin inicialmente, debido a su efecto vasodilatador pulmonar.
Si la saturacin de oxgeno es 93% se puede diferir la realizacin de gasometra, salvo que exista evidencia de deterioro.

NO

++

+++

< 30 (< 20)

31-45 (21-35)

46-60 (36-50)

> 60 (> 50)

99-100

96-98

93-95

< 93

Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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54

272

Factores de riesgo
Crisis previas graves que precisaron ingresos previos en CIP.
Empeoramiento rpido.
Mala respuesta al tratamiento previo.
Necesidad de corticoides previos en otras crisis anteriores.
Enfermedad de base relacionada.

Tratamiento crisis en Urgencias


Oxigenoterapia para SaO2 93%. La monitorizacin continua
de la SaO2 no es necesaria, una vez objetivada la mejora de la
misma.
a) Casos leves (Scarfone < 9): beta-2 de accin corta. 1 dosis:
salbutamol MDI (aerosol dosificador presurizado 4 a 6 puffs)
+ cmara o polvo seco (> 6 aos) de 2 a 4 puffs dosis.
b) Casos moderados (Scarfone: 9-13):
- Salbutamol MDI + cmara 4-6 puffs (cada puff debe ser
administrado de forma independiente) 2 dosis o 3 dosis.
Si saturacin baja, utilizad aerosol con oxgeno (6-8 lpm)
o bien, como alternativa:
- Salbutamol Sol. para nebulizacin (5 mg/ml): 0,03 cc/
kg/dosis (mn. 0,25 cc, mx. 1 cc) + SSF hasta completar 3 cc. 2 dosis o 3 dosis.
- Bromuro de ipratropio: (Atrovent ampollas, en < 12 aos:
1/2 amp. 250 g/1 ml; 12 aos: 1 amp. 500 g/2 ml).
Se puede mezclar con el salbutamol a partir del 2 aerosol. Se ha demostrado efecto sinrgico entre el bromu-

ro de ipratropio y el salbutamol en mismo aerosol, por lo


que, se recomienda su uso conjunto en el asma severo y
en el moderado, que no responde al tratamiento convencional.
El bromuro de ipratropio debe usarse no ms de cada 6
horas por riesgo de atropinizacin. Puede usarse de forma aislada en los casos de intolerancia a los Beta-2 de
accin corta.
Los broncodilatadores en MDI administrados mediante cmara,
parecen ser tan eficaces como su administracin nebulizada,
pero en las crisis de asma graves y en nios pequeos, la nebulizacin puede mejorar el resultado.

Corticoides: si no hay respuesta a la 2 dosis de Beta-2 o


como tratamiento inicial si paciente rene criterios de riesgo, administrar corticoides sistmicos: 2 mg/kg VO (mx.
60 mg) prednisona o prednisolona (Prednisona: Dacortin
comp. 2,5 mg, 5 mg y 30 mg (ranurados en 10 y 15 mg).
Prednisona comp. 5 mg y 10 mg. Prednisolona: Estilsona gotas 1 cc = 7 mg; 1 mg = 6 gotas. Deflazacort
(3 mg/kg): Dezacort o Zamene gotas: 1 mg =1 gota, comp.
6 mg y 30 mg.
Los corticoides va oral tienen una rapidez de accin parecida a los IV (3-4 horas). En caso de precisar tratamiento de
duracin superior a 7 das la retirada debe ser paulatina.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

273

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12:44

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Buena respuesta al tratamiento


Mejora del score de Scarfone 6.
Respuesta mantenida al menos dos horas despus del ltimo
tratamiento, es decir, exploracin cerca de lo normal, leve polipnea, escaso distrs.
SatO2 > 94% con aire ambiente, o FEM > 70% del valor previo.
Alta a domicilio con tratamiento
Beta 2 de accin corta: la pauta estandarte es de 2 puffs en
cmara cada 4 horas por el da y cada 6 h noche, al menos
5 das. Las primeras 12 h se pueden pautar dosis de 3 4
puffs si la ventilacin no es suficiente. Asegurarse de que las
instrucciones han sido comprendidas.
Comprobar el uso adecuado de la cmara espaciadora y
adjuntar hoja de instrucciones al alta.
Corticoides: valorar ciclo corto de corticoide oral administrados c/ 12-24 h, inicialmente durante 4 das: prednisona
o prenisolona a 1-2 mg/kg/da (mx. 60 mg/da) o deflazacort a 3 mg/da (max 60 mg/da, equivalente a 2 mg/kg
de peso de prednisona) (Dezacort o Zamene gotas: 1 mg
=1 gota, comp. 6 mg y 30 mg).
Si tratamiento previo de mantenimiento con corticoides inhalados, mantener o incluso valorar incrementar dosis. Si el paciente estuviese en tratamiento de base con corticoides inhalados,
no hace falta suspenderlo cuando se le de el alta; es discutido el beneficio de aumentar su dosis durante la crisis. Si est

en tratamiento con beta agonistas de accin larga se suspendern hasta pasada la crisis. Control por su pediatra en 24 h.

Criterios de alta
No necesidad de oxgeno.
Score de Scarfone 6.
Familia colaboradora y entrenada.
Acceso a centro sanitario adecuado.
Control peditrico fiable.
Medicacin disponible.

Ingreso en planta (respuesta incompleta)


Oxigenoterapia para SO2 95%.
Fluidoterapia a necesidades basales si precisa y no tolera.
Evitad sobrehidratar.
Salbutamol en aerosol cada 2-4 h segn situacin clnica.
Bromuro de ipratropio cada 6-8 h en aerosol.
Corticoides prednisona, prednisolona, deflazacort VO o metilprednisolona IV a 1-2 mg/kg/da cada 8-12 h.
Valorar gasometra capilar o venosa.

Criterios UCIP
Score de Scarfone > 14.
pCO2 > 50 o pO2 < 60 Torr con oxgeno.
SaO2 < 92% con oxgeno.
Presencia de barotrauma.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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54

274

Alteracin del sensorio, confusin.


Crisis previas de extrema gravedad.

Tratamiento inicial formas graves


Salbutamol + bromuro de ipatropio en dosis indicadas previas (hasta un total de 3 dosis de ambos frmacos), combinados en un mismo aerosol cada 20 min a flujos altos
(8-10 l/min).
Sulfato de magnesio: se puede intentar prueba con sulfato
de magnesio (SO4Mg): dosis de 30-50 mg/kg IV (mx. 2 g
total dosis) a pasar en 30 min. Accin en minutos, dura ms
de 2 horas, efectos secundarios sobre ECG: PR y ST prolongados, puede presentar rubor facial, nuseas vmitos e
hipotensin (1 amp. = 10 ml =1.500 mg).
Corticoides IV: metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de ataque (mx. 60 mg). Valorar administrar hidrocortisona (5
mg/kg/IV. Mx. 100 mg/dosis) si el paciente est severamente afectado.
Oxigenoterapia para SatO2 95% con mascarilla de alto flujo y reservorio.
Si el paciente precisase de intubacin de urgencia, sedar
con ketamina.

11 Signos de alarma
Dificultad para hablar. Alteracin estado de conciencia. Movilizacin del ECM. Palidez. Sudoracin taquicardia e hipertensin.
Presencia cianosis. Signos de barotrauma.
Bibliografa recomendada
-

Busquets Monge RM y cols. Consenso sobre tratamiento del asma


en Pediatra. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y Sociedad Espaola de Inmunologa y Alergia Peditrica. An Pediatr (Barc)
2006; 64 (4): 365-78.
Escribano Montaner A y cols. Protocolos terapeticos en asma infantil. En: Protocolos Diagnstico-teraputicos AEP. Neumologa y Alergia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 187-210.
GINA 2006 (Global Iniciative for Asthma). Pocket Guide for asthma
Management and Prevention in children. National Institutes of Health
National Heart, Lung and Blood Institute and the World Health Organization 2006.
Ibero Iborra M y cols. Protocolos diagnsticos en asma bronquial.
En: Protocolos Diagnstico-terapeticos AEP. Neumologa y Alergia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 171-86. (***)
Merino Hernndez M. y col. Gua de prctica clnica sobre asma (1 parte). Servicio Vasco de Salud. An Pediatr (Barc) 2006; 64 (6): 557-72.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 275

Bronquiolitis aguda
BRONQUIOLITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN

SaO2 > 95%


y/o RPM
< 45

> 6 MESES

275

NO

FACTORES
INGRESO
DIRECTO

PRIMER
EPISODIO?

NO

54
Asma

> 6 MESES
TRATAMIENTO DE PRUEBA
CON BRONCODILATADOR

ALTA Y CONTROL
PEDITRICO

BUENA
RESPUESTA
MANTENIDA
23h

HOJA DE INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO SINTOMTICO
VALORAR BRONCODILATADOR

MANEJAR COMO CRISIS


DE BRONCOESPASMO

NO

ALTA CON HOJA DE


INSTRUCCIONES
CONTROL PEDITRICO
INGRESO SIN APNEA
PREVIA

EDAD

VALORAR INGRESO
EN PLANTA
MEDIDAS GENERALES

EDAD

< 6 MESES

+
S

< 6 MESES

HOJA DE INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO SINTOMTICO

2-3 h

NO
VALORACIN
PARA INGRESO

SCORE < 9
pCO2 < 60: SaO2 > 94%

SCORE > 9
pCO2 > 60: SaO2 < 94%

INGRESO PLANTA
MEDIDAS GENERALES

VALORAR INGRESO
EN UCIP

PRUEBA
ADRENALINA

55

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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55
Bronquiolitis aguda
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn

276

Concepto
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria en el contexto
de cuadro catarral con hipoventilacin/atrapamiento, espiracin
alargada en la auscultacin.

Factores de riesgo para ingreso directo


No se trata de factores de riesgo, sino de una valoracin para
efectuar ingreso directo:
Refiere episodio de apnea.
Antecedente de pretrmino < 32 semanas y/o broncodisplasia y menos de 2 meses de vida.
Cardiopata congnita que toma medicacin, o hipertensin
pulmonar, o es ciangena (consultar cardilogo).
Enfermedades neuromusculares.
Menores de 1 mes con condiciones sociales desfavorables.

Frecuencia respiratoria
En menores de 1 mes > 60 rpm.

Tratamiento broncodilatador: indicaciones


El tratamiento con broncodilatadores (incluida adrenalina) ofrece un beneficio marginal en los pacientes con bronquiolitis, no

obstante, puede efectuarse si no existen contraindicaciones,


dado que en algunos casos parece ofrecer cierta mejora.
En < 6 meses:
A. Si es el primer episodio de dificultad respiratoria y tiene
signos de severidad: de eleccin la adrenalina 1/1.000
nebulizada (0,1 ml/kg/dosis). Mximo 1 ml total por dosis.
Diluir con SSF hasta 5 ml. Nebulizar con flujo alto (6-8
lpm). Se puede repetir a las 2 horas si persisten o reaparecen los sntomas. Para utilizar en cardipatas valorar
consulta con cardiolgo. No utilizar de forma rutinaria, ni
pautarla en el ingreso de forma sistemtica. Si ingresa,
individualizar segn evolucin y respuesta.
B. Si no fuese el primer episodio y predomina espasticidad:
iniciar tratamiento con salbutamol inhalado y, si no hay
respuesta, valorar adrenalina.
En > 6 meses: por la posibilidad de que se trate de un primer episodio asmtico: dosis de prueba con salbutamol
inhalado en cmara dosis = 6 puff (debe recibir oxgeno a la
vez si lo precisa).
Monitorizar eficacia signos clnicos de distrs, SatO2 inicial
y a los 30 min. Si buena respuesta (mejora en auscultacin,

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 277

disminucin de la FR e incremento de la SatO2) continuar


con el tratamiento. Si no hay respuesta, volver al punto A.
No esperar a la hipoxemia o trabajo excesivo para empezar el tratamiento con salbutamol.

277

Medidas generales
Oxgeno en cnulas nasales (0,5-2 lpm) para mantener
SatO2 > 94%. Pulsioximetra continua. FR y FC cada 4 h
como mnimo.
Estimular cada 2-3 horas.
Posicin semiincorporada.
Aspirar vas superiores si se objetiva obstruccin ms o
menos aparente.
Va perifrica para fluidoterapia slo si es necesario y siempre despus de mejorar la oxigenacin; (basales ms del 34%): indicada solo si existen vmitos y/o rechazo de las
tomas, taquipnea > 60 rpm o Score > 5, necesidad de > 2
lpm de oxgeno tras las medidas iniciales.
Si se obtiene va perifrica valorar entonces realizar hemograma, PCR y hemocultivo. Hemograma si > 3 das con fiebre.
Reducir la cantidad de cada toma en funcin de la afectacin respiratoria. Dieta absoluta slo en situacin de gran

trabajo respiratorio y riesgo de aspiracin. La fluidoterapia


IV suplementar hasta basales y media. Por ejemplo, lactante de 4 kg que tolera 7 tomas de 30 cc = 210 cc. VO=
140 cc, se administrar sueroterapia a 460 cc/24 h.
En caso de importante distensin gstrica que compromete mecnica respiratoria, valorar colocar sonda nasogstrica para descompresin.
La Rx est indicada si distrs respiratorio moderado-severo, empeoramiento brusco o apnea, fiebre elevada (>
39 C) auscultacin focal. Debe ir a radiologa, con oxgeno, montorizado y acompaado por personal sanitario. No realizar RX de forma sistemtica a todos los pacientes.
Importante riesgo de infeccin cruzada. Lavado de manos
pre y post-contacto con el paciente, y del fonendoscopio
con antisptico.

Valoracin en Urgencias para ingreso


Gasometra capilar: gasometra capilar arterializada solo si FR>80
rpm de manera mantenida.
Score Scarfone > 9, paciente poco reactivo o que precisa > 2
lpm de oxgeno. Tambin en los que han presentado apnea.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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55
Score de Scarfone
1

Cociente ins/esp

2/1

1/1

1/2

1/3

Sibilancias

NO

Final espiracin

Toda espiracin

Inspiracin y espiracin

Tiraje
FR < 6 (> 6A)
SatO2

NO

++

+++

< 30 (< 20)

3-45 (21-35)

46-60 (36-50)

> 60 (> 50)

99-100

96-98

93-95

< 93

Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.

Criterios alta: SatO2 > 95%; FR < 40 rpm, alimentacin oral.


Criterios CIP: pausas de apnea, Scarfone > 9. SatO2 <90%
a pesar de oxgeno > 2 lpm. Alteracin del estado de conciencia. Fallo del tratamiento con adrenalina.

rine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(10): 957-64.
-

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute


viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004878.

Scarfone RJ. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr


Opin Pediatr 2005; 17 (1): 62-6.

Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-93.

Bibliografa recomendada
-

278

Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001266.
Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epineph-

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Tos persistente (I)


TOS PERSISTENTE > 3 SEM
ANAMNESIS Y EXPLORACIN

APARENTEMENTE POCO
RELEVANTE

APARENTEMENTE
RELEVANTE

VALORACIN

CONTROL Y ESTUDIO
POR SU PEDIATRA

RX TRAX SOp2
VALORAR OTRAS

NO

SOSPECHA
CUERPO
EXTRAO?

RESULTADO
RX

PATOLGICA

28
S

Cuerpo
extrao

NORMAL O ALT.
MNIMAS

57
Tos persistente II

NO

NO

RELACIN
ALIMENTACIN?

ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA

279

ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA
VALORAR INGRESO

TOS
PERTUSOIDE?

ANALTICA COMPLETA

NO

ALTA Y ESTUDIO EN
POLICLNICA
VALORAR INICIAR
MACRLIDO

CRITERIOS
INGRESO?

INGRESO PARA ESTUDIO


CRITERIOS DE AISLAMIENTO
VALORAR INICIAR TTO.
MACRLIDO

56

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56
Tos persistente (I)
F.J. Aracil Santos

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Tos crnica o persistente es la que dura ms de 3 semanas seguidas sin interrupcin. La mayora de las infecciones respiratorias agudas tienen una duracin inferior. El objetivo de la atencin del paciente en el Servicio de Urgencias es detectar a los que requieren tratamiento, estudios complementarios o ingreso hospitalario urgentes. En
el resto de los casos debe orientarse el estudio y seguimiento ambulatorio adecuados. El algoritmo de manejo se ha diseado para los
pacientes en los que la tos es el sntoma principal, no para aquellos
en los que la tos acompaa a otros sntomas ms destacados, como
fiebre elevada o dificultad respiratoria, ni en los pacientes afectos de
una enfermedad de base conocida que pueda relacionarse con la tos.

Anamnesis
Debe orientar hacia la etiologa de la tos y a valorar su importancia o repercusin:
La primera dificultad es distinguir la tos persistente de los
episodios recurrentes prximos en el tiempo, mucho ms
frecuentes.
Tipo de tos: si la tos es seca o hmeda ofrece poca informacin sobre la etiologa.
Inicio de la tos: el inicio en los primeros das de vida sugiere malformacin, incoordinacin deglutoria, reflujo gastroe-

sofgico o infeccin congnita o de adquisicin postnatal.


Un inicio sbito, con accesos de tos intensa, acompaada
o no de estridor o cianosis, sugiere aspiracin de un cuerpo extrao. La fiebre o signos catarrales al inicio sugieren
etiologa infecciosa.
Factores desencadenante: debe investigarse la relacin con
el ejercicio, alimentacin, exposicin al humo del tabaco y a
alrgenos (animales, polen). La tos desencadenada por el
ejercicio, en ausencia de infeccin respiratoria, sugiere hiperreactividad bronquial. Tos en relacin con la alimentacin,
sugiere reflujo gastroesofgico, fstula traqueoesofgica o
incoordinacin deglutoria.
Sntomas asociados: debe comprobarse si hay otros sntomas, como dificultad respiratoria, fiebre, vmitos, prdida
de peso, diarrea, etc.
Predominio horario: la ausencia de tos durante el sueo
indica tos psicgena. La tos de predominio nocturno sugiere sinusitis o hiperreactividad bronquial. La tos al despertar indica acmulo de secreciones durante el sueo
y, debe hacer pensar, en fibrosis qustica o bronquiectasias, pero tambin se observa en infecciones respiratorias
agudas.

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Antecedentes: la existencia de infecciones respiratorias recurrentes como neumona, otitis o sinusitis, deben hacer pensar en fibrosis qustica, inmunodeficiencia o disquinesia ciliar.
Tos en el entorno: sugiere origen infeccioso. Si hay familiares con tos de ms de dos semanas de evolucin, debe pensarse en tos ferina.
Repercusin: valore la frecuencia e intensidad y su repercusin sobre las actividades cotidianas, escolarizacin, sueo
y ejercicio fsico.
Exploracin: (ver Tabla) valore signos de dificultad respiratoria,
coloracin de piel y mucosas, presencia de acropaquias y estado nutricional. Con la auscultacin pulmonar, busque signos de
broncoespasmo, crepitantes, roncus o hipoventilacin. Compruebe si las alteraciones auscultatorias son difusas o localizadas y si se modifican con la tos. Las alteraciones localizadas que
no se modifican con la tos, deben hacer pensar en un cuerpo
extrao o consolidacin.
Pruebas complementarias: si tras la anamnesis y exploracin se sospecha patologa relevante, debe realizarse radiografa de trax y oximetra del pulso. Segn la etiologa sospechada pueden completarse con un hemograma, PCR o
VSG, pruebas diagnsticas para agentes infecciosos, etc.

281

Sospecha de cuerpo extrao


Ocurre principalmente en nios menores de 5 aos. Su diagnstico puede demorarse semanas o meses, especialmente si no

se diagnostic en los primeros das o provoc una neumona,


quedando enmascarada bajo sta. Debe sospecharse siempre que el inicio de los sntomas ha sido repentino, en un nio
previamente sano.
Cuando hay auscultacin localizadas (hipoventilacin, sibilancia,
roncus o crepitantes), la radiografa de trax puede mostrar inicialmente atrapamiento areo localizado o desviacin traqueal.
La condensacin o atelectasia son ms frecuentes cuando el
diagnstico se ha demorado varios das. Las radiografas en inspiracin y espiracin, o en decbito lateral en nios que no colaboran, ayudan a demostrar el atrapamiento areo caracterstico, pero los estudios radiolgicos son normales hasta en un tercio de los casos. Cuando hay neumona sobreaadida el tratamiento, debe cubrir tambin los anaerobios de las va respiratorias. Son adecuados amoxicilina-clavulnico, meropenem o cefotaxima + clindamicina.

Tos pertusoide
La tos ferina debe sospecharse en todo paciente con tos de
ms de 2 semanas, sin fiebre ni dificultad respiratoria. En
el lactante, la tos aparece en accesos de tos prolongados,
durante los cuales el nio no puede inspirar, seguidos de un
ruido inspiratorio de alta frecuencia (estridor o gallo inspiratorio) o vmito. La aparicin de cianosis, apneas, hipotona o arreactividad, indican gravedad y necesidad de hospitalizacin y monitorizacin o ingreso en UCI.

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56
Signo-sntoma

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Proceso relacionado con la tos

Signos auscultatorios (estridor,


sibilancias,crepitacin,
hipoventilacin, etc.)

Traqueomalacia, estenosis va area alta, asma, neumona, enfemedad parenquimatosa...

Anormalidades cardiacas

Cardiopata congnitas. Insuficiencia cardiaca

Dolor torcico

Asma, arritmias, derrame pleural

Disnea-taquipnea

Cualquier proceso afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias

Deformidad de la pared torcica

Procesos crnicos afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias

Dedos en palillo de tambor

Enfermedad supurativa crnica pulmonar

Tos diaria hmeda y/o productiva

Enfermedad supurativa pulmonar

Disnea de esfuerzo

Cualquier enfermedad de la va area y/o parenquima pulmonar

Fallo del medro

Cualquier proceso sistmico importante, incluyendo enfermedad pulmonar como fibrosis qustica

Dificultad en la
alimentacin

Aspiracin, anillo vascular. Cualquier proceso importante sistmico, incluyendo enfermedad pulmonar como
fibrosis qustica

Hemoptisis

Enfermedad supurativa pulmonar o anormalidad vascular

Cianosis/Hipoxia

Cualquier enfermedad pulmonar o cardiaca

Inmunodeficiencia

Enfermedad supurativa pulmonar o infeccin atpica

Patologa neurolgica
del desarrollo

Aspiracin pulmonar repetida

Neumona recurrente

Cuerpo extrao alojado, inmunodeficiencia, infeccin atpica, enfermedad supurativa pulmonar,


anomalas pulmonares congnitas, fstula traqueo-esofgica, etc.

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La tos provocada por la alimentacin, succin de las fosas


nasales o faringe y exploracin farngea. Entre los accesos
el nio est normal. Si hay dificultad respiratoria debe pensar, en primer lugar, en bronquiolitis, pero en un pequeo
porcentaje lactantes con tos ferina hay coinfeccin por VRS,
y en casos graves puede haber tambin dificultad respiratoria. En el diagnstico diferencial debe considerar la bronquiolitis, infecciones de vas respiratorias bajas, el reflujo gastroesofgico y la fstula traqueoesofgica. En nios mayores, es una causa frecuente de tos crnica y no suelen presentar los accesos de tos tpicos del lactante. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar leve infiltrado parahiliar o atelectasias laminares. En casos graves puede haber
bronconeumona o aire ectpico. En el hemograma aparecen leucocitosis con linfocitosis. La leucocitosis intensa
(>50.000/mcl) y la trombocitosis importante se relacionan
con mayor gravedad y mortalidad. El diagnstico puede confirmarse mediante cultivo (aspirado nasal o frotis nasofarngeo pernasal), PCR o serologa. El cultivo es con frecuencia
positivo en la fase catarral, pero durante el perodo compulsivo no sobrepasa el 50%.

Criterios de ingreso
Edad < 3 meses (excepto casos con evolucin prolongada y en
fase de mejora), dificultad respiratoria, leucocitosis intensa o
aparicin de cianosis, apneas, hipotona o hiporreactividad en

relacin con la tos. Indique monitorizacin y considere ingreso


en UCI. Sospecha de enfermedad de base.

Tratamiento (tos pertusoide)


Ante la sospecha clnica debe administrarse tratamiento con eritromicina 14 das, claritromicina 7 das o azitromicina 5 das (ver
Tabla en Tos II). El tratamiento con eritromicina en nios menores de 6 semanas, se asocia a un incremento del riesgo de estenosis hipertrfica del ploro. Inicie el aislamiento respiratorio desde Urgencias, que debe mantenerse hasta completados 4 das
de tratamiento. Deben tratarse todos los convivientes con el caso
ndice, aunque estn asintomticos. La antibioterapia solo mejora los paroxismos de tos, cuando se inicia en la fase catarral
de la enfermedad (dos primeras semanas).
La tos no mejora con los antitusgenos, glucocorticoides, tiendas
de humedad, aerosoles o nebulizadores. En algunos estudios, el
salbutamol puede aportar un moderado beneficio, pero en otros
se ha mostrado ineficaz. Evite la aspiracin de secreciones u otros
estmulos si no son necesarios. Puede resultar til mantener al nio
en una atmsfera enriquecida en O2 (disminuye la hipoxemia durante los paroxismos de tos). La estimulacin del nio durante los accesos de tos puede empeorarlos, pero es necesario estar preparado para iniciar reanimacin si no se recupera espontneamente.

Tos relacionada con alimentacin

La tos durante la alimentacin, que aparece en el perodo neonatal, sugiere fstula traqueoesofgica o incoordinacin deglu-

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56
toria. El reflujo gastroesofgico es una causa frecuente de sntomas respiratorios crnicos en los nios. Cuando la tos es
secundaria a reflujo gastroesofgico, sta puede aparecer durante la alimentacin o con posterioridad. El reflujo gastroesofgico y la incoordinacin deglutoria son frecuentes en nios con
enfermedades neuromusculares y parlisis cerebral. Las radiografas de trax pueden ser normales o mostrar infiltrados pulmonares o atelectasias. Si sospecha aspiraciones importantes o apneas, el paciente debe ingresar. Las primeras pruebas
a realizar son el trnsito digestivo superior y la pHmetra esofgica. La incoordinacin deglutoria puede confirmarse mediante fluoroscopia o endoscopia. Las microaspiraciones pueden
comprobarse si hay macrfagos cargados de grasa en el lavado broncoalveolar.

284

Tos persistente
Cuando la exploracin clnica y la radiografa de trax son normales y, no hay datos sugestivos de tos ferina o episodios graves de aspiracin durante la alimentacin, debe ser estudiado
en policlnica, ya que existe una amplia gama de posibilidades
diagnsticas (ver Tabla).
Asma: en algunos nios con asma la tos es el sntoma predominante, y no se reconocen sibilancias o dificultad respiratoria. stos pueden suponer hasta el 50% de los asmticos en algunos estudios. La tos suele empeorar por la

Tabla I. Algunas causas de tos persistente


Infecciones recurrentes de vas respiratorias
Tos post-infecciosa
Broncoespasmo (tos como equivalente asmtico)
Tos habitual (psicgena)
Goteo nasal posterior:
- Rinitis crnica alrgica o inespecfica
- Sinusitis
- Adenoiditis
Reflujo gastroesofgico
Tratamiento con IECA
Incoordinacin deglutoria
Bronquiectasias
Mucoviscidosis
Disquinesia ciliar
Dficit de alfa 1 antitripsina
Cuerpo extrao
Tos ferina
Neumona atpica o viral
Tuberculosis
Neoplasia
Insuficiencia cardiaca
Malformaciones
- Fstula traqueoesofgica
- Malformaciones pulmonares
- Anillos vasculares
Tabaquismo pasivo

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

285

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noche, tras infecciones respiratorias, con el ejercicio y tras


exposicin a alrgenos o irritantes inespecficos. La coexistencia de sntomas de atopia o antecedentes familiares de
asma apoya el diagnstico. Pueden confirmar el diagnstico la espirometra con pruebas de broncodilatacin o bronco-provocacin y el aumento de eosinfilos en el esputo
inducido. El tratamiento adecuado son los glucocorticoides
inhalados (fluticasona o budesonida), el efecto mximo se
alcanza a las 6-8 semanas.
Tos post-infecciosa: la tos prolongada tras una infeccin
respiratoria aguda, es una de las causas ms frecuentes
de tos persistente. Es un proceso autolimitado. El agente
etiolgico suele no identificarse. A diferencia del asma no
tratado, el esputo inducido no muestra aumento de eosinfilos. En algunos casos pueden emplearse los glucocorticoides inhalados, especialmente si hay dudas diagnsticas con el asma.
El reflujo gastroesofgico es una de las causas ms frecuentes de tos y sibilancias. stas pueden deberse a microaspiraciones o estimulacin de reflejos vagales. En general, la tos se asocia a otros sntomas de reflujo gastroesofgico, como facilidad para vomitar, dificultades para la
alimentacin o episodios sugestivos de aspiracin durante las comidas.

La sinusitis y la rinitis crnica (alrgica o no alrgica), son


causas frecuentes de tos crnica (tos por goteo nasal posterior), por estimulacin de reflejos farngeos o microaspiraciones. La radiografa simple de senos sigue siendo la prueba ms adecuada para descartar sinusitis, aunque la TC es
la prueba definitiva. Los glucocorticoides tpicos son el tratamiento ms eficaz de la rinitis crnica, alrgica o no alrgica. La fluticasona puede emplearse en nios desde los 4
aos y la budesonida desde los 6. En caso de sinusitis stas
puede asociarse a un ciclo de antibioterapia con amoxicilina-clavulnico o azitromicina.
La tos psicgena es una tos seca sin evidencia de patologa subyacente. Puede ser leve y sin repercusin aparente,
o intensa y llamativa, en cuyo caso se acompaa frecuentemente de disfona debido a la irritacin larngea que provoca. Tpicamente la tos desaparece por la noche, durante
el sueo y cuando el nio se concentra en una actividad.
Suele empeorar cuando se le presta atencin.
Los frmacos inhibidores del enzima convertidor de angiotensina II pueden provocar tos como efecto adverso. Es bastante frecuente.
En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y
radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax
para descartar adenopatas hiliares.

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28/9/10

12:44

Pgina 286

56
Bibliografa recomendada
-

Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP,


editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.:
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72.
Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision
Making. 2 ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3.
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2006; 129(1 suppl): 260S-83S.

Notas

286

Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J, 2004;


45 (10): 462-8.
Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
editors. Tratado de urgencias en pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon;
2005. p. 193-202.
Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004; 2:111-7.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 287

Tos persistente con Rx patolgica (II)

57

TOS PERSISTENTE > 3 SEM


Y RX TRAX PATOLOGA

TIPO DE
HALLAZGO

ENFISEMA LOCALIZADO O
DESVIACIN TRAQUEAL
DESCARTAR CUERPO
EXTRAO
CONSIDERAR
BRONCOSCOPIA URGENTE

- TUMOR MEDIASTNICO
(DE PARTES BLANDAS O
PARENQUIMATOSO)
- ADENOPATAS MLTIPLES
SIN INFILTRADO
PARENQUIMATOSO

INFILTRADOS

BRONQUIECTASIAS

TIPO DE
LESIN

ESTUDIO NEUMOLOGA
VALORAR INICIAR TTO.
ANTIBITICO Y
SINTOMTICO

INFILTRADOS LOCALIZADOS
Y/O ADENOPATAS

INFILTRADOS DIFUSOS

TAC TRAX URGENTE


28
Cuerpo
extrao

COMPROMETIDA
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGA
ANALTICA

> 93%
ESTADO
VA AREA

ESTUDIO POLICLNICA DE
NEUMOLOGA
VALORAR INGRESO

< 93%

INGRESO EN PLANTA
CON OXGENO
MACRLIDOS

NO COMPROMETIDA
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGA
ANALTICA

287

SaO2?

NINGUNA DE LAS DOS

FIEBRE +
HIPOXEMIA

FIEBRE Y/O HIPOXEMIA


VALORAR POSIBLE TBC
INGRESO
VALORAR AISLAMIENTO

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57
Tos persistente con Rx patolgica (II)
F.J. Aracil Santos

288

Presencia de tumor
Los tumores mediastnicos pueden presentarse por sntomas
respiratorios persistentes, como tos, dificultad respiratoria o
dolor torcico. Ante un tumor mediastnico o intratorcico, en
general, hay 4 prioridades de actuacin en urgencias: 1. comprobar que no hay compromiso de la va area; 2. comprobar el potasio srico y la funcin renal; 3. descartar una extensin hacia el canal raqudeo que comprima la mdula espinal y 4 asegurarse de que no se trata de una leucemia, en
cuyo caso, habra algunas cosas ms a las que prestar atencin. La exploracin clnica, una analtica bsica (Na, K, Fsforo, Ca, c. rico, urea, Cr, hemograma y coagulacin) y una
TC de trax permiten detectar dichas complicaciones y actuar
en consecuencia.
Presencia de infiltrados difusos
La presencia de infiltrados difusos en la radiografa de un
paciente que consulta por tos persistente, sugiere en primer
lugar infeccin viral, por Mycoplasma P o Chlamydia P. Otras
bacterias son improbables, si el paciente no tiene patologa
de base o fiebre importante. Otra posibilidad es la bronco-

aspiracin por reflujo gastroesofgico o incoordinacin deglutoria. En el primer supuesto, el tratamiento ms adecuado
es la administracin de un macrlido. Si sospecha neumona
por aspiracin proceda como se indic en el punto . Considere fibrosis qustica o disquinesia ciliar, si los infiltrados persisten o recurren.

Infiltrados localizados/adenopatas
Hay que considerar las patologas expuestas en el punto y
adems la tuberculosis pulmonar. Debe descartarse tuberculosis en todo nio con tos persistente, cuando no se confirma la
etiologa en los primeros exmenes, aunque la radiografa de
trax no sea patolgica.
La radiografa de trax puede mostrar infiltrado parenquimatoso, adenopatas hiliares, atelectasia o derrame pleural. Ante estos hallazgos debe descartarse tuberculosis
aunque haya otra posible explicacin. Son tpicas las combinaciones de infiltrado o atelectasia y adenopata hiliar
homolateral.
El diagnstico de infeccin tuberculosa se confirma mediante la intradermorreaccin de Mantoux (reaccin a tubercu-

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Tabla I. Medidas de aislamiento respiratorio


Cubra la cara el nio con una mascarilla quirrgica para disminuir la
transmisin por gotas
Mantngale en una habitacin individual. Antes de permitir la entrada de
otros pacientes, debe procederse a limpieza y ventilacin adecuadas
El personal sanitario usar protectores respiratorios N95 ante sospecha
de tuberculosis, tos ferina y enfermedades transmisibles por va area
potencialmente graves. En el resto de los casos, una mascarilla
quirrgica es adecuada
Consulte los protocolos de proteccin especficos de cada patologa

289

lina o PPD), cultivo en medios apropiados o PCR. La reaccin tuberculnica puede ser falsamente negativo si el PPD
se inyecta en el tejido celular subcutneo, en las formas sistmicas, inmunodeficiencia celular, inmunosupresin o enfermedad anergizante previa.
Debe hospitalizarse a los nios con sospecha de TB menores de 2 aos y a los que presentan fiebre o sntomas generales (prdida de peso, sudoracin nocturna). Inicie las medidas de aislamiento respiratorio desde urgencias (Tabla I).
En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y
radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax
para descartar adenopatas hiliares.

Tratamiento
Las bronquiectasias deben sospecharse ante tos crnica con
expectoracin, persistencia de roncus o crepitantes de gruesa burbuja en una localizacin fija, o hallazgos sugestivos en la
radiografa de trax (dilataciones bronquiales, engrosamiento
de pared bronquial, sndrome del lbulo medio, infiltrados localizados que no se resuelven). Se confirman mediante TC de
trax. Debe descartarse fibrosis qustica, inmunodeficiencia
humoral o combinada, sndromes de disquinesia ciliar y dficit
de alfa-1 antitripsina. En pacientes con bronquiectasias, debe
sospecharse sobreinfeccin cuando empeora la tos, las secreciones aumentan en cantidad o cambia su color u olor. Ante
sospecha de sobreinfeccin, se beben recoger cultivos de esputo e iniciar antibioterapia.
Tratamiento sintomtico de la tos
Los antitusgenos son, a veces, tiles para el tratamiento de la
tos intensa, especialmente la provocada por infecciones respiratorias. Deben reservarse para los casos es los que la tos
interfiere seriamente con la actividad del nio y con el sueo.
En algunas ocasiones la tos intensa provoca irritacin traqueal
y larngea, que a su vez, perpetan la tos. En el resto de los
casos, el tratamiento etiolgico es el enfoque ms adecuado.
Como tratamiento sintomtico inicial, el dextrometorfn es adecuado. La eficacia de la codena es superior, pero debe reservarse para los casos en los que el primero es insuficiente.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 290

57
Frmaco

Dosis

Amoxicilina-clavulnico

100-200 mg/kg/da de amoxicilina


40-90 mg/kg/da de amoxicilina
10 mg/kg/da
100-200 mg/kg/da
30 mg/kg/da
40 mg/kg/da
15 mg/kg/da
25-40 mg/kg/da
30-40 mg/kg/da
20 mg/kg/da
1 mg/kg/da
1-2 mg/kg/da

Azitromicina
Cefotaxima
Ciprofloxacino*
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Meropenem
Codena
Dextrometrofn

Intervalo

Va admin.

6h
8h
24 h
6-8 h
8h
12 h
12 h
6-8 h
6-12 h
8h
6h
4-6 h

IV
VO
VO/IV
IV
IV
VO
VO/IV
IV
VO/IV
IV
VO
VO

Dosis mxima
2 g/dosis
875 mg/dosis
500 mg/dosis
2 g/dosis
500 mg/dosis
500 mg/dosis
500 mg/dosis
900 mg/dosis
2 g/da
1 g/dosis
20 mg/dosis
20 mg/dosis

Las dosis son las recomendadas para las patologas tratadas en este captulo. Para otras patologas las dosis pueden ser superiores o inferiores.
*Dosis empleadas en mucoviscidosis en nios mayores de 5 aos.

Bibliografa recomendada

290

1. Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP,


editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.:
Lab. Pfizer; 2002. p. 365-72.
2. Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision
Making. 2 ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. p. 122-3.
3. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,

2006; 129 (1 Suppl.): 260S-83S.


4. Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004;
45 (10): 462-8.
5. Valverde Molina J. Tos. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J,
editors. Tratado de urgencias en pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon;
2005. p. 193-202.
6. Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2: 111-7.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Neumona aguda en Urgencias


MANIOBRAS ESTABILIZACIN

PACIENTE
ESTABLE?

PACIENTE SINTOMTICO

INESTABLE

A.B.C. OXIGENOTERAPIA
MONITORIZAR
POSICIN SEMISENTADO
VA VENOSA

ESTABLE
VALORACIN
CLNICOANALTICA

RADIOGRAFA DE TRAX
EXTRAER ANALTICA
COMPLETA

NINGN CRITERIO

CUMPLE 3 CRITERIOS
TPICA

NO

CONSODILACIN

CUMPLE 1-2 CRITERIOS


ATPICA
3 AOS

ALTA
TRATAMIENTO CON
AMOXICLAVULNICO A
80 mg/kg

CRITERIOS
DE INGRESO

INGRESO
> 3 AOS

No

INGRESO PLANTA CON


BETALACTMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg)

291

AOS
DE EDAD

CRITERIOS
UCIP

INGRESO UCIP CON


BETALACTMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg
ASOCIAR MACRLIDO IV)

AOS
DE EDAD

MACRLIDO ORAL

S
INGRESO EN PLANTA
CON TRATAMIENTO

3 AOS
NO ANTIBITICOS

COMPROMISO
RESPIRATORIO

NO
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO

58

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58
Neumona aguda en Urgencias
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago

292

Paciente sintomtico (Neumona Adquirida en la Tabla I. Diagnstico diferencial entre tpica y atpica (valoracin clnico-analtica)
Comunidad, NAC)
Neumona tpica
La NAC bacteriana o tpica se caracteriza por:
1. Buen estado general
fiebre elevada, mal estado general, escasa o nula 1. Fiebre > 39 C de brusca aparicin
2. Sin fiebre brusca < 39 C
tos, auscultacin focal con hipoventilacin y soplo 2. Dolor pleural o equivalente (torcico/
epigstrico)
3. Sin auscultacin focal
tubrico, frecuente dolor pleural (torcico o epi4. Sin leucocitosis, ni neutrofilia
gstrico), fuerte aumento de los reactantes de 3. Auscultacin focal (crepitantes,
hipoventilacin focal, soplo tubrico)
5. Sin imagen de consolidacin
fase aguda y radiografa con consolidacin.
3
en la RX trax
NAC atpica cursa con: fiebre discreta y de pocos 4. Leucocitosis 12.000 3mm con
neutrofilia 6.000 mm (o PCR>
das, catarro de vas altas de comienzo previo,
100 mg/L)
buen estado general, tos importante habitualmen5. RX trax con consolidacin
te seca e irritativa, auscultacin bronquial difusa
(especialmente, con broncograma
sin focalizaciones, discreto o nulo aumento de los
areo)
reactantes de fase aguda y radiografa con uno
NAC atpica: 3 criterios
o varios infiltrados alveolo-intersticiales que no se NAC tpica: 3 criterios;
NAC
atpica:
0
criterios;
perciben en la auscultacin (disociacin ausculNAC indeterminada: 1-2 criterios
tacin-radiolgica, o se ve, lo que no oye).
NAC indeterminada: situacin intermedia en la
que hay signos y sntomas mezclados. Esto se debe, a que
aumento de los reactantes, a modo de la infeccin por neuen la NAC tpica puede haber en la fase temprana, un infilmococo, ya que algunos virus como adenovirus, gripe o
trado no consolidado que puede recordar a los patgenos
enterovirus, pueden cursar con importantes leucocitos con
atpicos y, por el contrario, en la NAC atpica puede haber
neutrofilia y aumento de la protena C reactiva.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

293

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12:44

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Criterios clnico radiolgicos (ver Tabla I)


Consolidacin e hipoventilacin: hace referencia la visualizacin
de consolidacin radiolgica, junto con auscultacin focal.
Sugiere neumona bacteriana, la presencia en la auscultacin de
hipoventilacin focal o soplo tubrico y la radiologa con consolidacin lobar o segmentaria o derrame pleural. La condensacin nica, es menos frecuente, en nios pequeos.

na. La NAC bacteriana o


tpica, a todas las edades,
est causada fundamentalmente por neumococo.
Otros patgenos menos
frecuentes son S. aureus,
Streptococcus pyogenes
y H. influenzae en nios
no vacunados. La causa
de NAC de caractersticas
atpicas son los agentes
vricas en nios menores
de 3-4 aos y, Mycoplama pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae en
nios mayores de esa
edad.

Valoracin clnico-analtica
Extraer hemograma, bioqumica con iones, PCR, PCT y hemocultivo. Son datos consistentes de sospecha de neumona de
origen bacteriano: fiebre > 39,5 C, afectacin del estado general, dolor pleural, presencia de neutrofilia > 7.000 neutrfilos o
PCR > 80 mg/L.
Etiologa relacionada con la edad (ver Tabla II)
Los patgenos que causan NAC en la infancia son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus
respiratorios [virus respiratoria sincitial (VRS), virus parainfluenza, virus influenza y adenovirus] y, ya ms excepcionalmente,
Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetti, Chlamydya psittaci, Chlamydya trachomatis, Mycoplasma hominis, citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis(1).
La frecuencia de cada uno de estos patgenos en la neumona del
nio, vara mucho segn la edad y las caractersticas de la neumo-

Tabla II. Etiologa de la neumona


segn edad
Menor o igual a 3 meses
Vrus respiratorios:
- B. pertussis
- C. trachomatis
- S. penumoniae
- S. aureus
Desde 3 meses a 3 aos
-

Vrus respiratorios
S. penumoniae
M. tuberculosis
Otros grmenes menos frecuentes:
- S. pyogenes
- S. aureus
- H. influenciae
- M. pneumoniae

5 a 15 aos

Criterios de ingreso
- M. pneumoniae/C. pneumoniae
Alteracin del estado
- S. pneumoniae
general, dificultad respi- M. tuberculosis
ratoria, FR > 70 rpm,
baja saturacin ( 92%
SaO2, vmitos o intolerancia al antibitico oral, dificultad o mal
seguimiento peditrico o cianosis, presente malas condiciones
socio-familiares, ansiedad familiar.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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58

294

Tratamiento de la NAC
NAC tpica: en paciente ingresado: tratamiento de eleccin
en la es ampicilina a dosis altas de 200 mg/kg/da repartido
en 3-4 veces. En pacientes con MEG, ingresados en UCIP
asociar amoxiclavulanico IV junto con macrlido IV (eritromicina) u oral (azitromicina o claritromicina).
Paciente ambulatorio: el tratamiento es amoxicilina a dosis
altas de 80-90 mg/kg/da en tres dosis. Si el enfermo no est
vacunado frente a H. influenzae, se debe asociar c. clavulnico a la ampicilina/amoxicilina tanto IV como oral. Si no existe derrame pleural no estn indicadas las cefalosporinas IV.
NAC atpica: el tratamiento de eleccin en nios mayores son
los macrlidos. Si el nio es pequeo y no hay ni fuerte incremento de los reactantes ni consolidacin, puede no recibir
tratamiento antibitico y solo antitrmico y de sostn.
NAC indeterminada: el tratamiento de eleccin en los nios
menores de 3-4 aos es el mismo que en la NAC tpica, pues
debe cubrirse el neumococo por ser un agente causal de
NAC grave. A esta edad no se deben dar ampicilina o cefalosporinas a dosis bajas o macrlidos, pues pueden modificar el curso desfavorablemente (resistencia del neumococo
y retrasar el ingreso. Si el nio es mayor se puede dar un

macrlido hasta ver evolucin en unos das, si la evolucin


es desfavorable o existe fuerte compromiso respiratorio, asociar betalactmico y macrlido oral.
Tratamiento de apoyo: oxgeno, broncodilatadores y/o corticoides.
Bibliografa recomendada
-

BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. Thorax 2002, 57 (s1): i1-i24.
BTS Guidelines for the management of pleural infection in children.
Thorax 2005, 60: 1-21.
Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca S. Manejo racional
de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51:
609-16.
Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiologa of childhood pneumonia: serologic result of a prospectve, population-besed
study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
McIntosh K. Community-acquired pneumoniae in children. N Eng
J Med 2002; 346: 429-37.
Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediat Infect Dis
J 1999; 18: 98-104.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 295

Hemoptisis en Urgencias (I)


PACIENTE SANGRANTE

ESTABLE

06

PACIENTE
ESTABLE?

INESTABLE
LOCALIZAR URGENTE
BRONCOSCOPISTA

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

133
Epistaxis

NO

HEMOPTOSIS
VERDADERA?

RCP
MANIOBRAS ESTABILIZACIN
ABC. VA. OXGENO

24
Shock

VA PERIFRICA + ANALTICA
OXIGENOTERAPIA

83
H. Digest.

TRAUMA
PREVIO?

NO

ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E
INOTRPICOS

NO

295

RADIOLOGA
DE TRAX?

S
OXGENO + ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E
INOTRPICOS. ADMINISTRAR
HEPARINA IV ECG

NORMAL O CONTUSIN
FRACTURA COSTAL

NEUMOTRAX O
HEMOTRAX VOLET COSTAL

INGRESO PLANTA
MEDIDAS GENERALES

INGRESO EN UCIP

SOSPECHA
T.E.P.?

NO
HACER RX TRAX

60
Hemoptisis

MONITORIZAR ECG
TRASLADO A UCIP

CONCLUYENTE
CONTINUAR CON HEPARINA

GAMMAGRAFA
PERFUSIN?

NORMAL
SUSPENDER HEPARINA

59

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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12:44

Pgina 296

59
Hemoptisis en Urgencias (I)
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrio Gmez de Agero
Para pacientes con fibrosis qustica y hemoptisis, ver parte III.

Anamnesis
Preguntar por sntomas respiratorios o procedimientos ORL
recientes, trastornos coagulacin, fibrosis qustica, cardiopatas,
hemoglobinopatas, enfermedades reumatolgicas.

Hemoptis/hematemesis
La hemoptisis es expectoracin de sangre roja procedente de vas
respiratorias bajas con la tos, espumosa, mezclada con esputo,
de pH alcalino. Se puede acompaar de dolor torcico. La hematemesis es la expulsin con el vmito de sangre rojo oscuro o
marrn, de pH cido. Se puede acompaar de dolor abdominal.
Foco ORL: si sangrado activo o cuerpo extrao remitir a ORL.

296

RCP
Seguir protocolo estndar. Una vez intubado realizar lavados
endobronquiales con 1-2 ml de la solucin SSF 9 ml + adrenalina 1 ml, si fuese posible utilizar ambu con PEEP.

Analtica
Hemograma, bioqumica (con funcin renal y heptica), coagulacin con dmero D, gasometra.

Causas ms frecuentes de hemoptisis verdadera en nios


1. Fibrosis qustica (68%): la gran mayora (93%) son nios mayores de 10
aos
2. Cardiopatas congnitas (15%): el 40% son nios menores de 5 aos.
Normalmente por HTP en cardiopatas con hiperaflujo pulmonar o por
congestin venosa pulmonar, en cardiopatas con aumento presin AI
3. Infecciones (5%)

Contusin pulmonar
Antecedentes positivos (incluye traumatismo por onda expansiva Blast). Densidad mal definida en Rx. Puede no detectarse
si la radiografa es realizada muy precozmente.

Sospecha de trombo embolismo pulmonar (TEP)


Factores de riesgo: inmovilizacin, ciruga, cncer, trauma en MMII,
tromboflebitis, trombofilia. Presentacin clnica ms frecuente: con
dolor pleurtico + hemoptisis (60%), disnea sbita, hipoxemia no
explicada por otras causas, insuficiencia cardiaca derecha brusca. Si existe sospecha clnica lo primero es conocer el Dmero D,
si es normal lo excluye, si est elevado seguir el algoritmo.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

12:44

Pgina 297

Tratamiento inicial
- Oxigenoterapia: con mascarilla de alto flujo.
- Analgsico: de eleccin en el TEP los AINEs. Intentar evitar
mrficos (efecto hipotensor).
- Heparina: se utilizar heparina no fraccionada. Preparacin
perfusin: diluir en la proporcin 1 ml de heparina (1.000 U)
en 9 ml de SSF, para dilucin 1 ml = 100 U. Dosis inicial: bolo
de 75 U/kg IV (mx. 5.000 U), a pasar en 10 minutos. Dosis

Notas

297

28/9/10

de mantenimiento: < 1 ao 30 U/kg/h o > 1 ao 20 U/kg/h.


Monitorizar TTPA y ajustar dosis para TTPA 1,5-2,5.
Volumen/inotrpicos: en caso de TEP con hipotensin o
shock expandir volemia con cristaloides (20-40 ml/kg) y
emplear inotrpicos (de eleccin dobutamina).
Medidas generales: oxgeno. Analgsicos (paracetamol y/o
metamizol). Posicin semiincorporada. Pulsioxmetro. Constantes cada 4 h.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 298

Hemoptisis (II)
59
Hemoptisis

NO

INFECCIN
RESPIRATORIA?

RADIOLOGA DE TRAX

ALTERADA?

OTROS

NO
S

Cuerpo
extrao

CONDENSACIN

HACER ECG
CONSULTA CARDIOLOGA

SOSPECHA
CARDIOPATA?

28

SOSPECHA DE CUERPO
EXTRAO

NO
CARDIOMEGALIA

POSIBLE
TRAQUEOBRONQUITIS

60

BRONQUIECTASIA
POSIBLE FIBROSIS
QUSTICA

INFECCIN
RESPIRATORIA?

NO

61
S

HEMATURIA?

NO

Hemoptisis III

CONSULTA CARDIOLOGA

CRITERIOS
DE INGRESO?

SNDROME
RENO-PULMONARES

POSIBLE HEMOSIDEROSIS

POSIBLE NEUMONA (TBC?)

VALORAR TAC TORCICO


INTERCONSULTA NEFROLOGA
CRITERIOS
DE INGRESO?

NO

S
S
ALTA Y CONTROL PED.
MEDIDAS GENERALES

298

INGRESO PLANTA
MEDIDAS POSTURALES/
OXIGENOTERAPIA/
ANTITUSIVO/ANTIBITICO
CORRECCIN/HEMOSTASIA

TAC ALTERADO?

NO

ALTA Y CONTROL PED.


MEDIDAS GENERALES
VALORAR REMITIR A
CONSULTA

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 299

Hemoptisis (II)
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrio Gmez de Agero

Sospecha de cuerpo extrao


Rara vez es causa de sangrado. Algo ms frecuente en cuerpos
extraos orgnicos sobreinfectados.

Cardiopatas congnitas
Las ms frecuentes son la CIV, el truncus y las cardiopatas
cianosantes.

Sndromes reno-pulmonares (ver Tabla)


Son el sndrome de Goodpature (GPS), lupus eritematoso sistmico (LES), granulomatosis de Wegener (GW), poliangitis microscpica (PM) y sndrome de Schnlein-Henoch (SHS). En GP y
LES el sangrado es difuso por vasculitis. EN GW y PM el sangrado es local desde lesiones cavitarias.

Sndromes reno-pulmonares
GPS

GW

PM

SHS

Hemorragia pulmonar

++++

+ a ++

+++

+++

Glomerulonefritis

++++

+++ a ++++

++++

++++

++++

Va area superior

+ a ++

++++

++

Rash cutneo

++++

+++

+++

++++

Artralgia

++++

+++

+++

++++

VSG alta

-+

++++

++++

++++

Dolor abdominal
Serologa
299

LES

Tratamiento

++++

Anti-GBM

ANA, anti-dsDNA

c-ANCA

p y c-ANCA

IgA, IgM

Corticoides/Plasmaferesis

Corticoides

Corticoides

Corticoides

Corticoides

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 300

60

300

Hemosiderosis pulmonar
Hemosiderosis pulmonar ideoptica: episodios recurrentes de
hemoptisis de diferente intensidad con infiltrados evanescentes
en RX, anemia microctica y sin afectacin renal (lo diferencia de
Goodpasture). Macrfagos cargados de hemosiderina en BAL.
Enfermedad intersticial a largo plazo (patrn restrictivo).
Tratamiento: corticoides y citostticos.

TC Helicoidal con contraste


De inters para diagnstico de tumores (adenoma, carcinoide),
malformaciones vasculares (telangiectasia hemorrgica hereditaria o sndrome de Rendu-Osler-Weber), malformaciones congnitas.

Infeccin respiratoria
Presencia de fiebre, tos y reactantes de fase aguda o historia/contacto de TBC.

Criterios de ingreso
Hemoptisis moderada (cualquier cantidad que no sea expectoracin de escasas hebras de sangre mezclada con mucosidad) o masiva (emisin de ms de 200 ml de una sola vez o ms
de 400 ml en 24 horas o cualquier cantidad que cause obstruccin significativa de va area).
Alteracin significativa de la Rx trax, alteracin de la gasometra o necesidad de oxgeno por desaturacin. Enfermedad

de base que requiera tratamiento hospitalario (cardiopata descompensada, neumopata con distrs, cuerpo extrao, enf.
reno-pulmonar).

Medidas generales para tratamiento domiciliario


Guardar reposo. Si hay mucha tos, utilizar antitusivos potentes
(codena). Control ambulatorio por su pediatra. Valorar estudios en policlnica.

Medidas generales para tratamiento hospitalario


Reposo absoluto en decbito, preferentemente lateral sobre el
lado donde est la lesin, si es unilateral y con tendencia a Trendelenburg, para favorecer emisin de sangre y dificultar broncoaspiracin. Oxigenoterapia. Codena. Tratamiento antibitico IV
si se sospecha infeccin como causa de la hemoptisis. Correccin hemostasia (PFC, vit. K, plaquetas) si precisa. Evitar aerosolterapia si es posible. Si se sospecha de TBC valorar aislamiento adecuado.

Bibliografa recomendada
-

Coss-Bu JA, et al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics 1997; 100 (3): 1-4.
Dearborn DG, et al. Clinical Profile of 30 Infants With Acute Pulmonary Hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002; 110: 627-37.
Godfrey S, et al. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children.
Pediatr Pulmonol 2004; 37: 476-85.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 301

Hemoptisis en fibrosis qustica (III)


60
Hemoptisis

61

HEMOPTISIS EN PACIENTE
CON FIBROSIS QUSTICA

CUANTA
DE LA
HEMOPTISIS?

MASIVA
AVISO A UCIP

ESCASA

MODERADA

ALTA
- SUSPENDER MEDICACIN
INHALADA. FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA SUAVE.
CICLO ANTIBITICO ORAL
SEGN COLONIZACIN
- VIGILANCIA DOMICILIARIA
CONTROL PEDITRICO

MONITORIZAR FC, FR, TA,


SATO2
CANALIZAR VA PERIFRICA

MONITORIZAR FC, FR, TA,


SATO2. CANALIZAR VA
VENOSA. ANALTICA
COMPLETA CON
COAGULACIN

RX DE TRAX Y ANALTICA
CON COAGULACIN
INGRESO EN PLANTA CON
MEDIDAS GENERALES
- MEDIDAS POSTURALES
- OXIGENOTERAPIA
- FLUIDOTERAPIA IV
- CICLO ANTIBITICO IV
SEGN COLONIZACIN
PREVIA
- VIGILAR HEMODINMICO/
VALORAR REPOSICIN
VOLEMIA Y CORRECCIN
HEMOSTASIA

301

VALORACIN ABC
ESTABILIZAR + OXGENO

NO

24

08

Shock

RCP

ESTABLE?

PRUEBAS DE IMAGEN
VALORAR BRONCOSCOPIA

NO

INGRESO EN UCIP

CRITERIOS
EMBOLIZACIN?

AVISAR A RX VASCULAR

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

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Pgina 302

61
Hemoptisis en fibrosis qustica (III)
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrio Gmez de Agero

302

Fibrosis qustica
Es la causa ms frecuente de hemoptisis en pediatra. Se presenta habitualmente en mayores de 10 aos. Normalmente son
sangrados escasos pero repetidos y, suelen coincidir con exacerbaciones de la enfermedad de causa infecciosa. Ms raro por
dficit vit. K, tratamiento corticoideo, maniobras de Valsalva durante la fisioterapia o aerosolizacin de medicamentos irritantes.

Cantidad
Escasa: es la forma ms habitual. Hebras de sangre mezcladas con mucosidad.
Moderada: sangre fresca no en hebras. Menos de 250 ml
al da.
Masiva: volumen de sangre de ms de 250-300 ml en un
da; de 100 ml al da ms de 3 das en una semana, o cualquier hemoptisis que ponga en peligro la vida del paciente.

Hemoptisis escasa
No precisan ingreso. Suspender broncodilatadores beta-agonistas por ser vasodilatadores (slo si precisa dejar bromuro de ipratropio). Suspender toda la medicacin inhalada (antibiticos,

mucolticos y corticoides). Suspender fisioterapia respiratoria las


primeras 24-48 horas. Los das siguientes que sea suave. Administrar empricamente un ciclo de antibiticos orales segn estado de colonizacin (preguntar por ltimo cultivo de esputo): colonizados con Staphylococcus aureus amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima axetil; colonizados por Pseudomona aeurginosa: ciprofloxacino VO; resto: amoxicilina-acidoclavulnico o
azitromizina.

Hemoptisis moderada
Ingresar en planta y aplicar las mimas medidas generales que
en el caso anterior. Favorecer decbito supino en sangrados difusos o lateral, sobre el lado de la lesin en los localizados. Tendencia a Trendelenburg para facilitar drenaje de sangre y dificultar broncoaspiracin. Antibioterapia similar a hemoptisis escasa
pero por va intravenosa. Valorar reposicin de la volemia si existe repercusin hemodinmica o hemoptisis de repeticin. Corregir hemostasia (plasma fresco congelado [10-20 ml/kg], plaquetas, vitamina K) segn hallazgos analticos. Controlar el nivel de
oxigenoterapia en pacientes con hipercapnia mantenida e hipoxia crnica (posibilidad de depresin respiratoria).

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

12:44

Pgina 303

Prueba de imagen
En la hemoptisis masiva se debe investigar la localizacin del
sangrado y, si la Rx convencional no es definitoria, se debe hacer
TC-trax y/o fibrobroncoscopia de urgencia segn disponibilidad de broncoscopista (sta adems de para intentar localizar
el lbulo o segmento sangrante, puede ser teraputica mediante administracin de suero salino fro, noradrenalina intrabronquial, catter de Fogarty y/o intubacin selectiva del bronquio
principal no sangrante).
Indicaciones de arteriografa y embolizacin urgente
Hemoptisis masiva difusa que pone en peligro la vida del
paciente.
Hemoptisis masiva localizada que no responde a tratamiento mdico tratamiento local a travs de fibrobroncoscopio.

Notas

303

28/9/10

Hemoptisis no masiva recurrente que no responde al tratamiento mdico.

Bibliografa recomendada
-

Barben JU, et al. Major haemoptysis in children with cystic fibrosis: a 20-year retrospective study. J Cyst Fibros 2003; 2 (3): 10511.

Bilton D, et al. Life threatening haemoptysis in cystic fibrosis: an alternative therapeutic approach. Thorax 1990; 45: 975-6.

Brinson GM, et al. Bronchial artery embolization for the treatment of


hemoptysis in patients with cystic fibrosis. AM J Respir Crit Care
Med 1998; 152: 1951-8.

Flume PA, et al. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. Chest 2005;


128 (2): 729-38.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 304

Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma

62

PORTADOR
TRAQUEOTOMA
RETIRAR Y RECANULAR
CON NUEVA CNULA O TET

AVISO AL CIP
PACIENTE
ESTABLE?

ESTABLE

A.B.C OXIGENOTERAPIA
INSPECCIONAR CNULA

INESTABLE

CONECTAR BIOLSA
E INSUFLAR

PREPARACIN DEL PACIENTE

TIPO DE
PROBLEMA

CAMBIO DE ASPECTO
DE LAS SECRECIONES

POSIBLE INFECCIN
VALORAR CAMBIO CNULA
VALORAR CUIDADOS
REFERIR A ORL

MANIOBRAS DE
DESOBSTRUCCIN
HEMOPTOSIS
IMPORTANTE?

NO
Hemoptisis

304

VALORAR OTRAS CAUSAS


SANGRADO
VALORAR CONSULTA ORL
DESCARTAR INFECCIN

POSIBLE
INFECCIN?

NO

OBTENER FROTIS ZONA

INTERCONSULTA URGENTE
ORL

59
ADECUADAS

RESULTADO DE
LA INSUFLACIN

ENTRA AIRE

ALTERACIONES ALREDEDOR
DE LA PIEL DEL ESTOMA

SANGRADO VISIBLE EN
SECRECIONES

ASPIRAR SECRECIONES
ENVIAR FROTIS

SOSPECHA OBSTRUCCIN

ASPIRACIN
HUMIDIFICACIN?

NO ADECUADAS

REVISAR ASPIRADOR Y/O


HUMIDIFICADOR ALTA CON
INSTRUCCIONES, ENVIAR
AL ORL

TRATAMIENTO TPICO INICIAL


TRATAMIENTO ESPECFICO
SEGN ANTIBIOGRAMA

CUIDADOS LOCALES
SEGN INSTRUCCIONES

TRATAMIENTO PARA
REPERMEABILIZAR Y/O
RECOLOCAR
CONSULTA CON ORL

NO ENTRA AIRE

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 305

Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma


M.L. Gonzlez Hernando

305

Preparacin del paciente


Informar al nio y su familia del procedimiento y pedir su colaboracin, si es posible.
Colocar al nio en decbito supino con hiperextensin del cuello, colocando un rodete bajo los hombros.
Mantener al nio quieto e inmovilizar si es necesario.

Valoracin de las secreciones


Valorar cantidad: refiere un aumento de la cantidad de secreciones.
Valorar consistencia; refiere que son ms espesas y/o que hace
tapn de mocos. Color; pasan a ser amarillentas, verdes, sanguinolentas. Olor, pasan a ser malolientes.
Posibles causas: falta de humidificacin. Infeccin respiratoria.

Cambio de cnula
Objetivo: mantener la va area permeable.
Material necesario: aspirador. Sondas de aspiracin del tamao adecuado. Salino fisiolgico y jeringa. Bolsa autoinflable
y mascarilla. Cnula de su tamao y un nmero inferior. Apsito de laringuectomizado. Malla de sujecin de la cnula del
n 3 y cintas. Tijeras. Guantes estriles. Gasas. Lubricante.

Secuencia de trabajo
Identificar al paciente e informarle del procedimiento que vamos
a realizar, solicitando su colaboracin a ser posible.
Ante una urgencia el cambio ser inmediato pero, si se puede
esperar, es recomendable estar en ayunas 3-4 horas.
Colocar al nio en posicin sentado o semisentado con el cuello hiperextendido.
Lavado de manos correcto.
Fijar malla y cintas de
sujecin en la cnula limpia antes de colocarla,
manteniendo estril el
extremo a introducir, si la
cnula tuviera baln,
comprobar el estado del
mismo insuflando aire y
desinflando despus.
Ponerse los guantes estriles.
Lubricar la parte externa
de la cnula.

6. Algorit. 52-62 (261-308 p)

28/9/10

12:44

Pgina 306

62
Desatar la cnula que trae el nio, desinflar el globo si lo
tuviera, y retirar.
Introducir la cnula y retirar el obturador (si el nio llora se
recomienda esperar a la inspiracin para introducirla), inflar
el globo si lo tuviera.
Valorar estado del nio y fijar las sujeciones alrededor del
cuello del paciente, dejndola ligeramente holgado, de manera que se pueda meter un dedo entre el cuello y la cinta.
Si no entra la cnula, nunca forzar, intentarlo con una cnula ms pequea, sin an as no entra, introducir una sonda
de aspiracin conectada a oxgeno. Si la sonda tampoco
entra y el nio no respira, cubrir el estoma y ventilar con
Amb y mascarilla.

306

Causas de sangrado visible


Microsangrado (la ms frecuente) de la mucosa como consecuencia de la aspiracin de secreciones reiterada y/o con
una fuerza de succin superior a la necesaria.
Para evitar esto, se recomienda la siguiente relacin edadpresiones:
- Lactante: entre 50 y 95 mmHg
- Peditrico: entre 95 y 115 mmHg.
- Adolescente: entre 95 y 140 mmHg.
Otras causas de sangrado:
Infeccin: la alteracin de la mucosa traqueal por infeccin
puede causar sangrado.

Tos excesiva, especialmente si las atadoras estn flojas, se


puede estar produciendo un roce casi continuo de la trquea.
Recanulacin traumtica, se ha forzado la introduccin de
la cnula.
Objeto extrao al final de la trquea.
Cuerpo de la cnula en mal estado (grietas, extremo irregular etc.).

Alteraciones de la piel alrededor del estoma


Irritacin, enrojecimiento. Hinchazn. Maceracin. Grietas. Picor.
lcera por presin de la cnula.

Obstruccin. Decanulacin
Obstruccin: cuando constatamos que la trquea no est
totalmente permeable porque:
- Al introducir una sonda de aspiracin verificamos la falta
de permeabilidad por secreciones, sangre o alimentos, si
se ha producido una aspiracin o una perforacin esofgica.
- Existe algn objeto al final de la cnula que impide el paso
parcial de aire (cuerpo extrao, granuloma, etc.).
Decanulacin accidental cuando la cnula no est introducida en la trquea, total o parcialmente. Puede parecer
que est ocupando su lugar y; sin embargo, tras una
maniobra de canulacin algo forzada, se puede haber producido una falsa va, que se sospecha, si objetivamos

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un enfisema subcutneo, sangrado o perforacin esofgica (presencia de leche o algn tipo de alimento en la trquea).

307

Repermeabilizar la cnula y/o recanular


Material necesario:
- Aspirador de pared, alargadera.
- Conexin terminal (oliva).
- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
- Guantes.
- Jeringa de 2 ml con salino fisiolgico cargado.
- Gasas y batea.
- Pauelos de papel.
Secuencia:
- Informar al nio y a la familia sobre el procedimiento que
se va a realizar. Solicitar su colaboracin, siempre que sea
posible.
- Lavarse las manos.
- Conectar aspirador a la toma de vaco.
- Conectar alargadera al frasco.
- Colocar la oliva en el extremo de la alargadera.
- Ponerse los guantes.
- Conectar la sonda de aspiracin a la oliva y lubricar.
- Suprimirle funcionamiento del aspirador pinzando la sonda.
- Indicar al nio que inspire o hacer coincidir la introduccin
de la sonda con la inspiracin por la cnula.

- Introducir la longitud correspondiente al largo del cuerpo


de la cnula o hasta que encontremos una resistencia,
momento en el cual retiraremos un medio cm.
- Despinzar la sonda e ir retirando la sonda, a la vez que se
va girando durante no ms de 15 segundos.

Cuidados de la piel alrededor de el estoma


Objetivo: mantener la limpieza y evitar la erosin e infeccin
de la piel alrededor del estoma.
Material necesario: guantes o manos correctamente lavadas. Gasas y bastoncillos. Apsito de laringuectomizado.
Malla y cintas de sujecin.
Secuencia: limpieza de la piel con agua y jabn, si hay secreciones secas pegadas alrededor del estoma, pueden limpiarse con una mezcla de agua y agua oxigenada a partes
iguales, evitando el estoma. Aclarar con agua y secar la zona.
Colocar la malla y cintas de sujecin, as como el apsito de
laringuectomizado. Habitualmente se realizan estos cuidados una vez al da y, tantas veces como sea necesario, si la
sujecin y el apsito estn sucios o hmedos.

Tratamiento tpico inicial en alteraciones de la piel


alrededor del estoma
Irritacin enrojecimiento
- Descartar que sea por roce, si es as, proteger la zona con
el apsito/babero vigilando que no se desplace para evitar el roce.

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62

Notas

308

- Descartar secreciones pegadas, en cuyo caso, se limpiar la zona como ya se indic en los cuidados y valorar.
- Descartar eczema y picor, en cuyo caso, se aplicar la
pomada prescrita tras limpiar la zona.
Hinchazn: consultar a otorrino.
Maceracin: tratar de mantener seca la zona mediante cambios del apsito ms frecuentes y, colocando ste con la
zona brillante hacia arriba, sin que contacte con la piel del
nio.
lcera por presin: valorar en que estadio se encuentra, limpiar con salino fisiolgico y aplicar el apsito adecuado a
dems de una esponja de alivio de presin.

Bibliografa recomendada
-

Cano R. Cuidados respiratorios en el paciente Traqueostomizado.


2007.
Fierro J. Cuidados de la Traqueostoma en casa. 2005.
Garca Rambla JM. Problemas ms frecuentes en los cuidados de
la traqueostoma. 2000.
Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera del Hospital La
Paz. 2007.
Manual de cuidados para Traqueostoma del Hospital Cincinnati Childrens. 2005.
Marie S, Linda S. Enfermera en Atencin domiciliara. 2003
Ruza y cols. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos.

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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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Sncope (prdida de conciencia referida)


PRDIDA DE CONCIENCIA

ASPECTO
GENERAL

BUEN ASPECTO

MAL ASPECTO: MAREADO,


SUDOROSO, PLIDO

TCE.
SECUNDARIO

ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA

VALORAR LESIONES
NO

GLUCEMIA, RPIDA, ECG


COMPLETO, TENSIN
ARTERIAL, OTRAS PRUEBAS

> 70 mg %

POSIBLE
ORIGEN

INESTABILIDAD
HEMODINMICA

GLUCEMIA
RPIDA

70 mg %

228

NEUROCARDIOGNICO
(VASOVAGAL)

CARDIOGNICO

NO
ANAMNESIS, EXPLORACIN
DETALLADA TA, ECG

NO CARDIOGNICO

Hipoglucemia

S
ABC: ESTABILIZAR;
MONITORIZAR TA, FC; ECG
VA VENOSA ANALTICA. VA
ARRITMIA
PRESENTE

NO
VALORAR EXPANSIN

ALTA CON
RECOMENDACIONES

LLAMADA AL CARDILOGO
INGRESO EN CIP
ALTA CON
RECOMENDACIONES

CARDIOGNICO

POSIBLE
ORIGEN

VA PERFIFRICA, TAC,
CONSULTA NEUROLOGA

310

INGRESO EN CIP

AC. CEREBROVASCULAR

NO CARDIOGNICO

64

Shock
cardiogn.

182

INTOXICACIN

Intoxicacin

CRISIS CONVULSIVA

Convulsin

MIGRAA

30
88
Migraa

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Sncope (prdida de conciencia referida)


J. Martn Snchez

311

Definicin
Sncope es la prdida transitoria de conciencia y de tono postural, causado por un flujo cerebral inadecuado, de corta duracin y con recuperacin completa. Por las mismas causas, se
puede tener la sensacin inminente de que se va a perder la conciencia sin llegar a hacerlo; hablamos de presncope.
Anamnesis
Es esencial porque va a diagnosticar la etiologa en el 50% de
los casos. Debe ser exhaustiva e incluir:
A. familiares: cardiopatas, muertes sbitas, coronariopatas,
arritmias, sncopes, sordera.
A. personales: cardiopatas congnitas, ciruga cardiaca, sncopes previos, disnea de esfuerzo, sndromes (Noonan, ataxia de Friederich, sndrome de Leopard, distrofias musculares), cuadros convulsivos.
Enfermedad actual (ver Tabla I).
Otros: medicaciones que consume. Posibilidad de intoxicacin (voluntaria o accidental). Antecedentes de traumatismo
previo o secundario a la prdida de conocimiento.

Exploracin: la exploracin se centra en la auscultacin de soplos


cardiacos, ritmo de los tonos, pulsos y perfusin perifrica, adems de una exploracin bsica general.

Electrocardiograma y TA
ECG: buscar signos de:
- S. de preexcitacin (WPW) (PR < 10 mm, onda delta): predispone al desarrollo de TPSV y fibrilacin auricular.
- S. de QT largo (QTc > 0,44 sg): relacionado con episodios
de TV y fibrilacin ventricular, muerte sbita.
- Miocardiopata hipertrfica: signos de hipertrofia ventricular, o de tabique (Q profunda en II, III y aVF). Extrasistolia
mltiple y bloqueos completos (no el BIRD frecuente).Taquicardia. Arritmias severas con el ejercicio.
- Sd. de Brugada: elevacin ST en V1-V3. familiar herencia
autosmica recesiva. Induce arritmias severas y MS.
Tensin arterial en decbito en brazo derecho. Despus
de 5 minutos acostado, poner de pie o sentado con las piernas colgando fuera de la cama. Tomar constantes tras 2
minutos en esta posicin. Un descenso de > 20 mmHg indica ortostatismo.

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63
Tabla I.
Circunstancias en las que
se produjo el sncope

Sntomas previos a la
prdida de conciencia

En relacin con la postura:


- Decbito (cardiognico, convulsin,
hipoglucemia, psicgeno) al
incorporarse (ortosttico),
bipedestacin prolongada
(vaso vagal), posicin especial
del tronco (mixoma auricular)

- Sofoco, calor, nuseas, vmitos,


molestias abdominales, sudoracin,
cortina negra sobre el campo visual
vasovagal o neurocardiognico)
- Entumecimiento, parestesias,
ansiedad, temblor, tetania
(psicgeno)
- Brusco, sin aviso (arritmia,
ortosttico, neurolgico)
- Aura, somnolencia (migraa
vertebrobasilar, convulsin)
- Dolor (puede ser mnimo),
frustracin, disgusto (espasmo
de sollozo)

En relacin con el ejercicio:


- Durante el esfuerzo (estenosis
artica, hipertensin pulmonar
primaria, prolapso mitral,
enf. coronaria, taponamiento
cardiaco)
- Tras el esfuerzo (vaso vagal,
micardiopata hipertrfica, arritmias)

312

Posible origen: formas etiolgicas


a) Neurocardiognico o vasovagal: es el ms frecuente en nios
y es un grupo heterogneo de desrdenes del sistema autonomo, que es el sistema que regula la frecuencia cardiaca y la
presin arterial.

Sntomas coincidentes
- Palpitaciones rpidas (arritmias)
- Dolor precordial, disnea
(coronariopata, HTP, TEP)
- Recuerdos del perodo de
inconsciencia (histrico)

Sntomas persistentes tras la


recuperacin de la conciencia
- Cefalea intensa (migraa,
hipoglucemia)
- Sntomas postcrticos
confusin, somnolencia
(postconvulsin, migraa
vertebrobasilar, hemorragia
cerebral)
- Mala perfusin, pulso dbil,
hipotensin (arritmias,
obstruccin al flujo)

Sntomas de alarma
Sncope relacionado con estrs emocional extremo, ruido brusco o susto
Sncope durante el ejercicio intenso
Sncope en posicin supina
Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos
Sncope con una historia rara o inusual

Se pueden dividir en 4 grupos:


1. Hipotensin ortosttica: presenta taquicardia refleja a la
hipotensin ortosttica; este problema se acenta en situaciones de: deshidratacin leve, fiebre y cambio brusco de
posicin.

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Sncopes reflejos situacionales, desencadenados por la miccin, ataque de tos, visin de sangre o de herida, dolor agudo aunque no sea intenso, tirar del pelo, susto u otra emocin fuerte, histeria de grupo.
3. Espasmos de sollozo: en nios desde 1 a 4 aos (nunca en
mayores de 6 aos), precedido de una frustracin o dolor.
No es una conducta manipulativa. La distincin clsica de
los tipos plido o ciantico es borrosa, ya que, los dos son
sncopes reflejos y no est bien determinada la causa de la
cianosis.
4. Disautonoma familiar, con fallo crnico del sistema vascular (enfermedad de Riley-Day, muy rara en nios).

Sndrome de Brugada

313

Bloqueo A-V completo

Miocardiopata hipertrfica (con WPW)

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63

314

b) Cardiognico: constituye el 5% de los casos, pero puede


ser aviso de muerte sbita. El fallo en el flujo cerebral se producira por:
1. Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica).
2. Arritmia: puede observarse en nios cardipatas o sanos.
3. Miocarditis o miocardiopatas: suele manifestarse por un
sncope de esfuerzo.
4. Hipertensin pulmonar primaria, que puede producir sncope de esfuerzo.
c) No cardiognico o pseudosncopes:
1. Histrico: la hiperventilacin por ansiedad puede acabar
en sncope y la histeria puede adoptar forma de sncope,
pero sin alteraciones neurolgicas ni sntomas autnomos
(palidez, sudoracin); adems es prolongado, recuerda
acontecimientos ocurridos mientras estaba inconsciente y no le da ninguna importancia al problema.
2. Migraa y convulsiones: pueden estar precedidas de aura
y se siguen de una gran somnolencia o cefalea. Las convulsiones, a su vez, pueden ser secundarias a sncopes
prolongados en los que se llega a producir hipoxia cerebral (por mantenerlo en posicin erecta en vez de tumbarlo, por ejemplo); as como, la relajacin de esfnteres.
3. Metablico: lo ms frecuente es la hipoglucemia.
4. Intoxicacin por txicos o frmacos: los depresores de
conciencia no renen las caractersticas de sncope, pues-

to que no recuperan la conciencia ad integrum, excepto en el caso de los betabloqueantes.

Recomendaciones para los sndromes neurocardiognicos


Evitar factores desencadenantes.
Hidratacin abundantes para evitar situacin de hipovolemia leve.
Evitar cambios bruscos de posicin.
Remitir a Unidad de Salud Mental de su rea los que precisen.
Remitir a cardiologa los vasovagales recurrentes y/o prolongados para estudio y profilaxis medicamentosa.
Hacer tratamiento especfico para las distintas etiologas.

Bibliografa recomendada
- Campo F, Navarro A, editor: Protocolos de cardiologa peditrica. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/cardiologia/
28/sincope.pdf.
- McLeod K A Syncope in childhood. Arch Dis Child 2003; 88:
350-3.
- Prada F, Martn J. Sncope. En: Diagnstico y Teraputica en
Pediatria, ed Publimed.
- Tanel RE, Walsh E. Sncope en el paciente peditrico. Clnicas
Cardiolgicas de Norteamrica 1997; 2: 301-20.
- Willis J. Sncope. Pediatrics in Review (en espaol) 2000; 21 (7):
253-5.

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Shock cardiognico

64

SOSPECHA SHOCK CARDIOGNICO


VALORAR ABC y NECESIDAD
DE ESTABILIZACIN

ANAMNESIS Y EXPLORACIN
MONTORIZAR FC, FR, TA,
SATO2, ECG.
CANALIZAR VA PERIFRICA
ANALTICA, RX DE TRAX

AVISAR UCIP Y
CARDILOGO

OBSTRUCCIN FLUJO
SANGUNEO

NO

PRECISA
RCP?

08
RCP

ECOCARDIO

POSIBLE
ETIOLOGA?

ARRITMIA CARDIACA

67

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTRAX A TENSIN

DISFUNCIN MIOCRDICA

59

DRENAJE TORCICO O
PERICRDICO URGENTE

OXGENO SEDACIN
HEMATES CORREGIR IONES

RETRGRADOS

SIGNOS
PREDOMINANTES?

Hemoptisis

66

Taquia- Bradiarritmia rritmia

ANTEROGRADOS
INOTRPICOS

ADECUADA

PERFUSIN
PERIFRICA?

DISMINUIDA
HIPOVOLEMIA

315

DIURTICOS
VASODILATADORES

INOTRPICOS
VASODILATADORES

LQUIDOS

VOLEMIA?

HIPOVOLEMIA (PVC >12 mmHq)


DIURTICOS
VASODILATADORES

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64
Shock cardiognico
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso, M.A. Delgado Domnguez

316

Sospecha de shock cardiognico


La mayora de los signos clnicos del paciente con shock cardiognico son comunes a otros tipos de shock y, son consecuencia de la hipoperfusin tisular. Suelen coexistir, en mayor o menor
medida, signos anterogrados o de hipoperfusin secundarios a bajo gasto cardiaco y vasoconstriccin perifrica (taquicardia, hipotensin, palidez cutnea, frialdad acra, pulso dbil,
relleno capilar lento, sudoracin, acidosis metablica, hiperlactatemia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, oliguria),
con signos retrgrados o de congestin (edema pulmonar, crepitantes en auscultacin, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edema en partes declives). Son signos algo ms especficos del
shock cardiognico, el galope en la auscultacin cardiaca y la
cardiomegalia en la Rx trax.

Anamnesis y exploracin
En pacientes con cardiopata conocida preguntar por tipo y severidad de cardiopata, si estn intervenidos quirrgicamente (tipo
de ciruga y situacin cardiaca postquirrgica), si estn tomando frmacos (dosis, posibilidad de incumplimiento/sobredosis),
fecha e informe de ltima revisin cardiolgico. En pacientes sin

cardiopata previa, preguntar por rapidez de instauracin y severidad de los sntomas, antecedentes de infeccin o de otras
enfermedades crnicas (neumopatas, enf. renales, oncolgicos), tratamientos recibidos, posibilidad de intoxicacin, antecedentes familiares
En la exploracin, detectar signos de insuficiencia cardiaca, tanto anterogrados como retrgrados. Tomar tensin arterial en 4
extremidades (un gradiente tensional de ms de 10 mmHg entre
extremidades superiores e inferiores, es sugestivo de coartacin
de aorta). En el neonato y lactante pequeo tomar saturaciones
de oxgeno en miembros superiores e inferiores (si la saturacin
en MMII es menor que en superiores, se puede presumir que
existe una cardiopata con flujo ductus dependiente y shunt derecha-izquierda a su travs).

Monitorizacin
Monitorizar de manera continua FC, FR, SatO2 y trazado ECG.
Tomar TA no invasiva peridicamente. Canalizar dos vas perifricas (a ser posible, de grueso calibre y en venas proximales).
Extraer control analtico: hemograma, bioqumica con iones, funcin renal, heptica y enzimas cardiacas (CPK-MB, Troponina I),

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gasometra con cido lctico, coagulacin y pruebas cruzadas. Realizar Rx trax si el paciente est estable.

317

Avisar UCI y cardilogo de guardia


Ante la sospecha de paciente en shock cardiognico, se deber avisar inmediatamente a la UCI y al cardilogo de guardia,
mientras se completa la anamnesis y la exploracin inicial y, se
comienzan a realizar las pruebas complementarias y las primeras maniobras de estabilizacin.

Arritmias cardiacas
Tanto las taquiarritmias sostenidas (taquicardia supraventricular,
flutter, fibrilacin auricular con conduccin rpida, taquicardia
ventricular), como las bradicardias extremas (bloqueos AV), pueden ser causa de shock cardiognico. El tratamiento depender del tipo de arritmia detectado.

Obstruccin al flujo sanguneo


Las causas principales son: el taponamiento cardiaco (traumatismos torcicos, ciruga cardiaca, antecedentes de pericarditis/ infeccin o enfermedades reumticas, especialmente el lupus, insuficiencia renal crnica con uremia), el neumotrax a tensin (traumatismos torcicos, neumopata previa) y el tromboembolismo pulmonar (portadores de catteres centrales, pacientes encamados
o con ciruga ortopdica-abdominal, trastornos de hipercoagulabilidad, cardipatas con dilatacin de cavidades o FA crnica).

Disfuncin miocrdica
Puede ser consecuencia de malformaciones cardiacas congnitas, valvulopatas congnitas o adquiridas, isquemia miocrdica (anomalas de arterias coronarias, tromboembolismos, enfermedad de Kawasaki), enfermedades endomiocrdicas (miocarditis aguda, miocardiopata dilatada, cardiomiopata hipertrfica,
fibroelastosis endomiocrdica), enfermedades pericrdicas (pericarditis aguda, pericarditis constrictiva), hipertensin sistmica
o pulmonar severa/aguda, trastornos metablicos (hipocalcemia, hiperpotasemia, hipoglucemia, enfermedades metablicas).

Medidas generales
Administrar oxgeno en cnulas nasales a 2-3 l/min aunque la saturacin sea normal (mejorar transporte de oxgeno). Valorar necesidad de intubacin y ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria grave asociada, edema agudo de pulmn, trabajo respiratorio
aumentado, inestabilidad hemodinmica sostenida, disminucin
del nivel de conciencia), lo que disminuye el trabajo cardiaco y el
consumo de oxgeno. Valorar transfusin de concentrado de hemates si el paciente se encuentran con intensa anemia (mantener
hemoglobina entre 10-12 g/dl). En caso de detectarse alteraciones
inicas o del metabolismo cido-base, stas se debern corregir.

Tratamiento de la disfuncin miocrdica en el shock


cardiognico
En general, el tratamiento del shock cardiognico se basa en
favorecer la contractilidad miocrdica (inotrpicos), disminuir la

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64
Dosificacin drogas inotrpicas
Principio activo

Presentacin

Dosis

Preparacin

Dobutamina

Amp. 250 mg/20 ml

5-20 g/kg/min

Dopamina

5-10 g/kg/min

Adrenalina
Milrinona

Amp. 200 mg/5 ml


o 200 mg/10 ml
Amp. 1 mg/1 ml
Amp. 1 mg/ml

0,05-0,2 g/kg/min
0,25-1 g/kg/min

Diluida: 30 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF


Concentrada: 300 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluida: 30 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Concentrada: 300 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluir 6 mg de adrenalina en 100 ml de SG5% o SSF
Diluir 24 mg de milrinona en 100 ml de SSF

Vasodilatadores

Nitroprusiato
Nitroglicerina

Viales de 50 mg
1 mg/ml

0,1-3 g/kg/min
0,5-5 g/kg/min

Diluir 6 mg de nitroprusiato en 100 ml de SG5%


Diluir 3 mg de nitroglicerina en 100 ml de SG5%

Diurticos

Furosemida

Amp. 20 mg/2 ml

0,5-2 mg/kg/dosis

Administrar directamente de la ampolla

Inotrpicos

Inodilatadores

318

postcarga (vasodilatadores) y optimizar la precarga (diurticos/


lquidos). Los inotrpicos ms utilizados son la dobutamina, la
dopamina a dosis inotrpicas (5-10 g/kg/min) y la adrenalina
a dosis inotrpicas (0,05-0,2 g/kg/min). Los vasodilatadores
ms utilizados son: nitroprusiato y nitroglicerina. Se comienza
su administracin en perfusin continua a dosis bajas, y se va
aumentando la dosis hasta obtener los efectos deseados, con
estrecha monitorizacin hemodinmica del paciente. Los diurticos son el tercer pilar del tratamiento del shock ya que, con
frecuencia, existe sobrecarga de lquidos y/o edema pulmonar.
El diurtico de eleccin es la furosemida y la dosis inicial es de
1 mg/kg, ajustando posteriormente dosis e intervalo en funcin
de la respuesta diurtica. La administracin de lquidos en el

shock cardiognico no suele ser necesaria, e incluso puede tolerarse mal y precipitar edema pulmonar o empeoramiento de los
signos de congestin. Slo en los casos en los que se asocie
hipovolemia (generalmente, habiendo demostrado con catter
en aurcula derecha PVC menor de 8-10 mmHg) puede ser necesaria su administracin en bolos de 5 ml/kg.
Bibliografa recomendada
-

McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an overview. Pediatr Rev 2005; 26 (12): 451-60.
Pollock MM, Ring JC, Fields AI. Shock in infants and children. Emerg
Med Clin North Am 1986; 4 (4): 841-57.
Singhi S. Management of shock. Indian Pediatr 1999; 36 (3): 265-88.

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Soplo cardiaco

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ANAMNESIS
EXPLORACIN

PACIENTE
SINTOMTICO

NO

ALTA Y CONTROL POR


PEDIATRA

CRITERIOS
SOPLO
INOCENTE

NO

SNTOMA
PREDOMINANTE

43

CIANOSIS

Cianosis

SOSPECHA PATOLGICA
Y CONSIDERACIONES
ESPECIALES
REMITIR CONSULTA
CARDIOLGICA

FIEBRE O SNDROME
SPTICO

SIGNOS INSUF. CARDIACA

ANALTICA COMPLETA Y
(CPK-MB y Troponina I)

INGRESAR EN CARDIOLOGA
IA, MONITORIZAR; OXGENO,
DIURTICOS Y RESTRICCIN
HDRICA

CARDIOPATA
PREVIA?

POSIBLE ENDOCARDITIS

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LLAMADA CARDIOLGO
DE GUARDIA
RX TRAX; ECG Y TA

NO

PULSO FEMORAL DBIL Y/O


GRADIENTE (TAS >20 mmHg)

NEONATO?

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Shock
cardiogn.

MIOCARDITIS/PERICARDITIS

VALORAR ECOCARDIOGRAFA

VALORAR ECOCARDIOGRAFA

INGRESO CARDIOLOGA
MONITORIZAR; CULTIVOS
SERIADOS Y TRATAMIENTO
ANTIBITICO

INGRESAR. MONITORIZAR
IBUPROFENO/INDOMETACINA
PERICARDIOCENTESIS
SEROLOGAS
VALORAR ANTIBITICOS

NO
INGRESAR; MONITORIZAR
VALORAR PGE (mmina FiO2)

INGRESAR. MONITORIZAR

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Soplo cardiaco
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta

320

Anamnesis y exploracin
Preguntar si sigue controles peridicos con su pediatra, antecedentes de infeccin (vrica o bacteriana), antecedentes familiares de cardiopata congnita, historia obsttrica en el neonato.
Definicin de paciente asintomtico
Nio sano, revisiones peridicas con su pediatra, eupnico, pulso perifrico normal, adecuado desarrollo pondero-estatural, sin
cianosis, sin sintomatologa de insuficiencia cardiaca (sudoracin, rechazo de tomas, intolerancia al ejercicio, dolor abdominal, vmitos, hepatoesplenomegalia, mala perfusin perifrica...).
Criterios de soplo inocente. Deben cumplirse todos (ver
Tabla).
Tipos de soplo inocente ms frecuentes:
Soplo vibratorio de Still: el ms frecuente (50-60%). Presente hasta en el 70-85% de los nios entre 2 y 8 aos. Soplo
armnico, vibratorio (musical), baja frecuencia, eyectivo,
corto (mesosistlico), en BEI inferior. Aumenta en decbito supino, disminuye en bipedestacin y con maniobra de
Valsalva.

Criterios de soplo inocente


-

Soplo sistlico o continuo. Nunca diastlico


Soplo de corta duracin (proto-mesosistlico) y dbil. No hay Thrill
Variabilidad de la intensidad con la postura del paciente
Aumenta la intensidad con la fiebre
Localizado en borde esternal izquierdo. No irradia
Ausencia de otros ruidos patolgicos en la auscultacin cardiaca

Soplo sistlico pulmonar: 30-40%. Soplo eyectivo en BEI


superior (foco pulmonar), tono medio, intensidad II-III/VI.
Nios delgados y con pectus excavatum.
Soplo artico: por aumento de velocidad de flujo de eyeccin artico. Ms frecuente en adolescentes y adultos. Sistlico y eyectivo. Aumenta en situaciones de incremento del
gasto cardiaco: fiebre, anemia, tirotoxicosis...
Soplo de estenosis de ramas pulmonares perifricas: el ms
frecuente en el recin nacido. Soplo sistlico de eyeccin,
suave, corto, grado I-II/VI, en tercer espacio intercostal
izquierdo.

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Murmullo venoso (soplo venoso cervical): soplo continuo de


baja intensidad, en base del cuello (ms frecuente en regin
supraclavicular derecha, a la derecha del esternocleidomastoideo). Aparece entre los 2 y los 8 aos. Aumenta con la
inspiracin y al girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario del soplo (izquierda), elevando el mentn, mejor en
sedestacin. Desaparece en decbito supino y al comprimir
la vena yugular interna derecha.
Soplo cardiorrespiratorio: soplo telesistlico muy superficial,
en pex. Audible slo en inspiracin.

Consideraciones especiales
Recin nacidos, menores de 2 aos (escasa colaboracin, posibilidad de cardiopata con signos clnicos tardos), antecedente
familiar de cardiopata congnita, sndrome polimalformativo.
Explorar con especial cuidado y remitir al cardilogo si existen
dudas.

Pruebas complementarias
Realizar a todos los pacientes:
a) Rx trax: valorar cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 0,5),
forma del corazn, perfusin pulmonar (pltora/isquemia).
b) ECG 12 derivaciones: valorar ritmo, frecuencia, eje cardiaco,
alteraciones de la repolarizacin, crecimiento de cavidades.
c) TA: al menos, en el brazo derecho y en alguna de las extremidades inferiores.

Endocarditis infecciosa
Generalmente, se presenta de manera subaguda y larvada (semanas de fiebre intermitente, sndrome constitucional, artralgias,
) en un paciente con malformacin cardiaca de base (ms raro
con cardiopata reumtica).
Etiologa: los ms frecuentes son Streptococcus grupo viridans (32%: mitis, nutans, sanguis, etc), Staphylococcus
aureus (24%) o Staphylococcus epidermidis (12%). Ms raro
bacterias del grupo HACEK (4%) y hongos (propio de neonatos, postciruga cardiaca o pacientes con catteres venosos centrales o trombosis intracardiaca). Predisponen: malformacin (Fallot, CIV, valvulopata) y ciruga cardiaca, (defectos septales residuales, fstulas sistmico-pulmonares, prtesis).
Clnica: los ms frecuentes son fiebre (sin patrn fijo) de
varias semanas-meses de duracin, soplo cardiaco en
la exploracin (90%), sntomas constitucionales, cefalea,
vmitos, dolor abdominal y artralgias. En 50% hay fenmenos emblicos asociados, pulmonares (en EI derecha)
o sistmicos (cerebro, hgado e intestino con ms frecuencia). En ocasiones, situacin de shock sptico o cardiognico.
Diagnstico: se recomienda recoger de 4 a 6 hemocultivos (diferentes extracciones) en las primeras 48 horas (se
debe retrasar hasta entonces el inicio de la antibioterapia siempre que el paciente est estable).

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65
Criterios de endocarditis infecciosa (Duke modificados)

Criterios mayores
- Hemocultivos persistentemente positivos (grmenes tpicos de EI)
- Evidencia de afectacin endocrdica (vegetacin, absceso, dehiscencia de vlvula protsica, nueva
regurgitacin valvular)
Criterios menores
- Predisposicin: malformacin cardiaca o adiccin a drogas por va IV
- Fiebre > 38 C
- Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, TEP, aneurismas psicticos, ACVA, hemorragia
conjuntival, manchas de Janeway
- Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y elevacin del
factor reumatoide
- Ecocardiograma sugestivo sin cumplir criterios mayores
- Hemocultivos sugestivos pero sin cumplir criterios mayores
Diagnstico definitivo
1. Criterios clnicos: a) 2 mayores; b) 1 mayor + 3 menores; c) 5 menores
2. Criterios anatomopatolgicos: deteccin de microorganismo en cultivo o histologa de vegetacin,
absceso intracardiaco o mbolo perifrico
Diagnstico posible
El resto de las opciones
Diagnstico improbable
Otro diagnstico justificado
Cese de la clnica en menos de 4 das desde el inicio de tratamiento antibitico
Histologa negativa tras biopsia/ciruga en los primeros 4 das de tratamiento
322

Otros: antibioterapia emprica para


endocarditis: penicilina G 50.000U/
kg/4 h (mximo 20 millones U/da)
IV + gentamicina 1 mg/kg/8 h (mx.
240 mg/da) IV. Atencin a la sobrecarga de sodio de las dosis acumulativas de penicilina.

Serologas
CMV, VEB, herpes zoster, coxsakie,
enterovirus, VIH, adenovirus, influenza,
arbovirus (rubeola, sarampin, polio,
paperas si no est vacunado).

Bibliografa recomendada
-

Manual de diagnstico y teraputica en


Pediatra. Residentes Hospital Infantil La
Paz. 4 Edicin. Madrid: Publires.
Myung K, Park. Protocolos diagnsticos
y teraputicos en Cardiologa Peditrica,
Sociedad espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas. Manuales prcticos. Cardiologa peditrica. Harcourt, 3 Edicin.

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Bradiarritmias
BRADICARDIA

SINTOMTICO?

NO
ELECTROCARDIOGRAMA

AVISAR CARDILOGO

AVISAR CARDILOGO

VALORAR ABC, MONITORIZAR


OBTENER VA VENOSA

RITMO
SINUSAL?

NO

VALORAR RITMO

BRADICARDIA SINUSAL

06
RCP

BLOQUEO AV

PRECISA
RCP?

NO

PRIMER
GRADO

VALORAR CRONOTRPICOS
ATROPINA/ISOPROTERENOL

NO
INGRESO EN UCIP

323

ESTABLE?

SD. SENO ENFERMO

VALORAR ALTA
TTO. DE LA CAUSA

ALTA CONSULTA
CARDIOLOGA

SEGUNDO
GRADO

TERCER
GRADO

INGRESO CRONOTRPICOS
MARCAPASOS

VALORAR
TIPO
TIPO I

RITMO DE LA UNIN
BRAD. VENTRICULAR

TIPO II

VALORAR INGRESO. TTO. CAUSA


CRONOTRPICOS/MARCAPASOS

INGRESO. VALORAR
CRONOTRPICOS/MP

66

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Bradiarritmias
L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero

Paciente sintomtico
Disminucin del nivel de conciencia, mareo, hipert./hipotensin,
mala coloracin/perfusin perifrica, etc.

Indicacin de maniobras de RCP en el paciente


bradicrdico
Se deben empezar maniobras de RCP en el paciente con bradicardia y:
Ausencia de pulso central.
Cuando la frecuencia del pulso sea menor de 60 lpm pero
se acompaa de prdida de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica.

324

Bradiarritmia
Alteracin del ritmo cardiaco caracterizada por una frecuencia
cardiaca menor que el lmite inferior de la normalidad, para la
edad del paciente (ver Tabla). Debe comprobarse siempre, tanto clnica, como electrocardiogrficamente.

Medicacin cronotrpica (ver Tabla)


Si se emplea isoprotenenol IV iniciar la perfusin por dosis mnimas incrementando segn efecto.

Frecuencia cardiaca (rangos/edad)

Edad

Frecuencia normal

1-2 das
3-6 das
1-4 semanas
1-2 meses
3-5 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
5-7 aos
7-15 aos

95-155 lpm
90-165 lpm
105-180 lpm
120-180 lpm
105-185 lpm
110-170 lpm
90-150 lpm
75-140 lpm
65-130 lpm
60-125 lpm

Ritmo sinusal
Se caracteriza por:
Una onda P precede a cada complejo QRS con un intervalo regular.
El eje de la onda P se encuentra entre 0 y + 90 (la onda P
es positiva en las derivaciones I y aVF).

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Medicacin cronotrpica
Frmaco

Dosis

Dosis mx.

Preparacin

Presentacin

Atropina

0,02 mg/kg, IV/IO (D. min. 0,1 mg)


0,03 mg/kg, endotraqueal

1 ml = 1 mg

Directo de la ampolla
(no precisa dilucin)

Atropina amp. 1 ml = 1 mg

Perfusin IV continua
0,1-2 g/kg/min

2 g/kg/min

Diluir 0,6 mg en 100 mL SSF


o SG5% (6 g/ml)
(de esa dilucin 1 ml/kg/h =
0,1 g/kg/min
Concentracin mx. 20 g/ml

Aleudrina 1 ml = 0,2 mg

Isoproterenol

325

Causas de bradiarritmias sinusales


Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia inferior a
80 lpm en neonatos, o de 60 lpm en nios de ms edad. Es
muy frecuente en nios deportistas. La estimulacin vagal (postsincopal, vmitos, dolor), la hipertensin intracraneal, el hipotiroidismo, la hipotermia, la hipoxia y frmacos como la digital
y los beta-bloqueantes, son otras causas de bradicardia sinusal. El tratamiento es el de la causa. En pacientes deportistas,
estables hemodinmicamente, no se requiere tratamiento, descartar HIC.
Arritmia sinusal: existe una variacin cclica en la frecuencia cardiaca, aumentando en la inspiracin y disminuyendo en la espiracin (es una arritmia fisiolgica y no requiere tratamiento).

Bradicardia
sinusal
Arritmia
sinusal
Pausa
sinusal

Pausa sinusal: supone una interrupcin momentnea de la


descarga del ndulo sinusal (falta onda P y complejo QRS
durante un perodo muy corto de tiempo). Las causas son las

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66
mismas de la bradicardia sinusal. No suele requerir tratamiento (salvo en la intoxicacin digitlica o en la enfermedad del
seno).
Las causas son las mismas de la bradicardia sinusal. No suele
requerir tratamiento (salvo en la intoxicacin digitlica o en la
enfermedad del seno).

326

Bloqueo aurculo-ventricular
Es un trastorno de la conduccin del impulso sinusal hacia los
ventrculos. Segn la gravedad se clasifica en:
Primer grado: toda onda P se sigue de un complejo QRS,
pero con un intervalo PR prolongado. Causas: puede presentarse en nios sanos, aunque tambin puede ser secundario a intoxicacin digitlica, cardiopata congnita (CIA,
canal AV comn, anomala de Ebstein), ciruga cardiaca, miocardiopatas, fiebre reumtica, hipertona vagal e hipotiroidismo. No suele producir inestabilidad hemodinmica. Rara
vez progresa a bloqueos ms graves. Tratamiento: no precisa, salvo en la intoxicacin digitlica. Si el paciente est
estable, dar de alta y remitir a Consulta de Cardiologa para
completar estudio.
Segundo grado: no todas las ondas P se siguen de complejos QRS.
a) Tipo I de Mobitz: el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (no se
sigue de complejo QRS), repitindose este fenmeno con

una cadencia ms o menos fija (fenmeno de Wenckebach). Causas: se puede presentar en nios sanos pero,
habitualmente, es secundario a miocarditis, miocardiopata, IAM, cardiopata congnita, ciruga cardiaca o intoxicacin digitlica. Generalmente, no progresa a bloqueo
completo. Tratamiento: el de la causa. Si inestabilidad
hemodinmica emplear cronotrpicos, reservando la
implantacin urgente de marcapasos para los casos
refractarios.
b) Tipo II de Mobitz: existen ciclos en los que toda onda P
se sigue de QRS con intervalo PR normal, y otros en
los que la onda P se bloquea y no se sigue de QRS. Causas: las mismas que en el Tipo I de Mobitz. Es ms grave que el Tipo I, pues puede progresar a bloqueo AV completo. Tratamiento: el de la causa. Si hay inestabilidad
hemodinmica, emplear cronotrpicos, reservando la
implantacin urgente de marcapasos para los casos
refractarios.

Tercer grado o bloqueo AV completo: no se conduce a los


ventrculo ningn impulso sinusal. Existe disociacin entre
el latido auricular y el ventricular. Las ondas P son de morfologa normal y su frecuencia suele ser la normal para la
edad. Los complejos QRS pueden ser estrechos (si el marcapasos es nodal) o ancho (si el marcapasos es ventricular), el intervalo entre ellos en regular, siendo su frecuen-

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cia ms o menos baja. Causas: congnito (lupus eritematoso o enfermedad mixta del tejido conectivo materna con
anticuerpos anti-Ro/La, L-TGA, sndrome de Kearns-Sayre) o adquirido (postciruga, post-IAM, endocarditis/miocarditis, miocardiopata, enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas). Los pacientes con bloqueo congnito
suelen estar asintomticos, ya que la frecuencia ventricular de escape no suele ser muy baja (50-80 lpm), pues el
marcapasos suele ser nodal. Los pacientes con bloqueo
adquirido con frecuencia presentan signos de bajo gasto
o sncopes (crisis de Stokes-Adams). Tratamiento: en bloqueos AV completos congnitos, que permanezcan asintomticos, no suelen requerir tratamiento; si tienen sntomas se emplearn cronotrpicos y/o marcapasos. Para
los adquiridos sintomticos se implantarn marcapasos
(transitorios o definitivos).

327

Sndrome del seno enfermo


La frecuencia del nodo sinusal es anormalmente bajo dando pie
a diferentes arritmias (bradicardia sinusal, paro sinusal con escape nodal o ventricular, ritmo nodal o auricular ectpico, flutter
auricular, taquicardia supraventricular,). Causas: idioptica,
ciruga cardiaca con lesin auricular (Mustard, Senning, Fontan
intracardiaco), miocarditis, arteritis. Suelen presentar episodios
de bradi-taquiarrimias que con frecuencia originan: inestabilidad
hemodinmica, sncopes, angor, palpitaciones, etc. Tratamien-

Bloqueo AV de
primer grado
Bloqueo AV de
segundo grado
Tipo I de Mobizt
(fenmeno de
Wenckebach)
Tipo II de Mobitz

Bloqueo AV 2:1

Bloqueo AV
completo
(de tercer grado)

to: en caso de bradicardia severa emplear cronotrpicos y/o


marcapasos. En caso de taquiarritmias se pueden emplear propranolol y quinidina. El ingreso es obligado en todos los casos.
La mayora de estos pacientes suelen requerir la colocacin de
marcapasos definitivo.

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66

Ritmo de la unin
En situacin de fallo del nodo sinusal, el nodo AV asume la funcin de marcapasos con una frecuencia baja (40-60 lpm). Pueden no existir ondas P o aparecer invertidas tras el QRS. Causas: ciruga cardiaca, hipertona vagal, intoxicacin digitlica.
Si la frecuencia es muy baja, puede originar bajo gasto. Tratamiento: ninguno si est asintomtico; cronotrpicos marcapasos en sintomticos.

Bibliografa recomendada
-

Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North


Am 2006; 53 (1): 85-105.

Notas

328

Ritmo nodal
o de la unin

Lee C, Mason LJ. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin


North America 2001; 19 (2): 287-308.
Myung K Park. Arritmias y trastornos de la conduccin aurcula ventricular. En: Myung K Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Madrid:
Elsevier; 2003. p. 167-84.

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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Pgina 329

Taquicardia en Urgencias (I)


TAQUICARDIA
MONITORIZAR EKG,FC,
TA, SATO2

PRECISA
RCP?

00
06
RCP

NO
TAQUICARDIA
SINUSAL

CUMPLE
CRITERIOS
SINUSAL?

AVISAR CARDILOGO

NO

TTO. ENFERMEDAD BASE


TIPOS
DE QRS

ESTRECHO

ARRITMIA
SUPRAVENTRICULAR

RITMO

IRREGULAR

329

CONDUCCIN
ABERRANTE

REGULAR

NO

ARRITMIA VENTRICULAR

IRREGULARMENTE
IRREGULAR

REGULARMENTE
IRREGULAR

TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR

FIBRILACIN
AURICULAR

FLUTTER
AURICULAR

Taquicar.

INGRESO UCIP
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA 0,5 J/kg

ANCHO

69
(II)

69

Taquicar.
(III)

67

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67
Taquicardia en Urgencias (I)
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

Concepto
Alteracin del ritmo cardiaco, caracterizada por una frecuencia
cardiaca mayor que el lmite superior normal, para la edad del
paciente.

Edad

Lpm

1-2 das
3-6 das
1-3 semanas
1-2 meses
3-5 meses
6-11 meses

Edad

90-155
90-166
110-180
120-180
105-185
110-170

Lpm

1-2 aos
3-4 aos
5-7 aos
8-11 aos
12-15 aos

90-150
75-135
65-135
60-130
60-120

Criterios de ritmo sinusal


EE de onda P entre 0-90 grados; onda P positiva en derivacin II y negativa en derivacin avR. Cada onda P se sigue de
un complejo QRS con intervalo PR normal y constante.

Taquicardia sinusal
Normalmente, frecuencia cardiaca menor de 200 lpm. Causas:
respuesta fisiolgica normal (ejercicio, ansiedad), fiebre, hipovolemia, anemia, hipoxia (enfermedades respiratorias), torotoxicosis, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas-miocarditis, frmacos (catecolaminas, atropina,salbutamol, anfetaminas, etc.).

Duracin normal del complejo QRS


Valores medios y lmite superior (entre parntesis) para cada edad:

Duracin normal del complejo QRS

Segundos
330

0-1 mes

1-6 mes

6-12 mes

1-3 aos

3-8 aos

8-12 aos

12-16 aos

Adultos

0,05 (0,07)

0,05 (0,07)

0,05 (0,07)

0,06 (0,07)

0,07 (0,08)

0,07 (0,09)

0,07 (0,10)

0,08 (0,10)

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Flutter auricular

Conduccin aberrante

Fibrilacin auricular
Ritmo auricular extremadamente rpido (ondas F entre 350600 lpm) y una respuesta ventricular irregular, con complejos
QRS normales generalmente (en ocasiones, conducidos con
aberrancia).

Flutter auricular
Arritmia regularmente irregular, ya que se puede presentar con
varios grados de bloqueo (2:1; 3:1...), con frecuencia auricular
rpida (ondas F con configuracin dientes de sierra) a unos 300
lpm y un ventrculo que responde con varios grados de bloqueo
con complejos QRS normales.

QRS anchos, aunque el origen de la taquiarritmia sea supraventricular, pudiendo confundirse con taquicardia ventricular (TV). La
administracin de una dosis de ATP puede ayudar a diferenciar
ambas situaciones, pues en el caso de una TSV conducida con
aberrancia, se registrara una disminucin de la frecuencia en las
TSV (incluso cediendo la taquicardia por completo), mientras que
la administracin de ATP no suele frenar las TV.
Bibliografa recomendada
-

331

Conduccin aberrante
Fenmeno que se produce al alcanzar un impulso supraventricular de forma prematura el ndulo AV o el haz de His, encontrando una rama del haz excitable y la otra en perodo refractario, dando lugar, a un complejo QRS ancho (recuerda al bloqueo de rama).
Cuando hay conduccin con aberrancia puede haber complejos

American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)


guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiovascular care.
(ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support.
Pediatrics 2006; 117 (5): e989-1004.
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Myung K. Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
2005; 72 (7): 609-19.

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

28/9/10

12:44

Pgina 332

Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular


67
Taquicar.
(II)

68

TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
OXGENO
MONITORIZACIN ECG
CONTINUO. CANALIZAR VA
+ ANALTICA

PACIENTE
ESTABLE?

MANIOBRAS ABC
VALORAR INICIAR RCP

NO

MANIOBRAS VAGALES

INGRESO UCIP

HASTA 3 XATP

CEDE?

NO

1. ATP 0,1 mg/kg


2. ATP 0,25 mg/kg
3. ATP 0,5 mg/kg
HASTA 3 DOSIS

CEDE?

CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA (0,5-2J/kg)

NO

INGRESO UCIP
MONITORIZAR ECG

INGRESO UCIP

CEDE?

NO
REENTRADA
DIGOXINA

S
AMIODARONA

332

FOCO ECTPICO

MECANISMO

FLECAINIDA O
AMIODARONA

ESMOLOL O
AMIODARONA

CEDE?

NO

16
RCP

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Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular


L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

333

Concepto de taquicardia supraventricular (TSV)


El trmino TSV incluye 3 tipos de taquicardia: la auricular, la nodal
y la auriculoventricular por reentrada (la forma de TSV ms frecuente en nios). La frecuencia cardiaca es muy rpida (generalmente, ms de 200 lpm) y regular. La onda P suele estar ausente y el QRS es estrecho (salvo que se conduzca con aberrancia).

Taquicardia supraventricular

Analtica
Interesa principalmente: gasometra, ionograma y bioqumica
con funcin renal. La alcalosismetablica e hipocalcemia favorecen la presencia de arritmias.

Maniobras vagales
Lactante: bolsa con hielos en cara durante 5-10 segundos.
Nios mayores: maniobras de Valsalva, beber agua fra.

9 ml de agua destilada, para concentracin final de 1 ml =1 mg.


Dosis: 0,1-1 mg/kg. Si hay no respuesta, ir incrementando la
dosis cada 2 minutos. Dosis mxima por bolo: 12 mg. Dosis
mxima acumulada: 30 mg. Si no hay respuesta tras tres bolos
probar otro antiarrtmico.
Administracin: va perifrica (preferiblemente, en el brazo) o central en bolo rpido (1-2 segundos) bajo monitorizacin ECG continua. Efecto esperable en los primeros 10-20 segundos.

ATP (adenosin trifosfato)


Presentacin: Atepodin (viales de 100 mg con ampolla de disolvente de 10 ml).
Preparacin: reconstituir el vial con el disolvente para 100 mg en
10 ml (1 ml =10 mg). De esta solucin tomar 1 ml y diluir con

Mecanismo de la TSV
No siempre es fcil de deducir. Si al administrar el bolo de ATP,
se frena de manera transitoria la taquicardia y se observan,
de manera transitoria, ondas P a una frecuencia inferior a la
taquicardia previa y los complejos QRS tienen onda delta, se

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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68
puede asumir que el mecanismo de la TSV es una va accesoria anmala, que origina reentrada del estmulo elctrico. Si al
administrar el bolo de ATP o no se frena, o si lo hace, se observan ondas P a una frecuencia similar a la de la taquicardia previa, se puede asumir que el mecanismo de la TSV es un foco
auricular ectpico. Las TSV con foco nodal ectpico, son excepcionales en nios.

334

Flecainida
Presentacin: Apocard amp. IV 150 mg/15 ml o comp. 100 mg.
Preparacin: diluir en SG5%. Administracin IV: bolo inicial 2
mg/kg en 10-30 minutos (mx.150 mg). Posteriormente, mantenimiento: 100-250 g/kg/h durante 24 horas (mx. en 24 h
600 mg). Administracin oral: 1-3 mg/kg/da, cada 8 horas
(aumentar hasta 3-6 mg/kg/da). Niveles plasmticos: 0,7-1 mg/L.
Amiodarona
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en
10 ml de SG 5%. Para perfusin continua, diluir en SG5% para
concentracin inferior a 0,6 mg/ml (1 ampolla en 250 ml). Administracin IV: bolo inicial 5 mg/kg en 30-60 minutos (mx. 150
mg). Posteriormente, mantenimiento: 5 g/kg/min que se puede aumentar hasta 15 g/kg/min (mx. 500 g/min). Administracin oral: 10 mg/kg/da, cada 12-24 horas. Si buen control,
ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da.

Esmolol
Presentacin: Brevibloc vial 100 mg/10 ml o amp. 2,5 g/10 ml.
Preparacin: el vial se puede administrar directamente. La ampolla se diluye hasta concentracin final de 10 mg/ml en SG5%. Administracin IV: bolo inicial 500 g/kg en 1 minuto. Posteriormente,
mantenimiento a 50 g/kg/min durante 4 minutos y, si buena respuesta, seguir a la misma dosis. Si no hay respuesta, repetir bolo
a la misma dosis y despus empezar perfusin continua a 100
g/kg/min durante otros 4 minutos. Si no hay respuesta, volver a
repetir bolo y empezar de nuevo perfusin a 150-200 g/kg/min.

Cardioversin elctrica
Indicada si el paciente est inestable o en TSV refractaria a medicacin. Se debe hacer en UCIP con registro ECG continuo (desfibrilador en posicin sincronizada), y posibilidad de intubacin
si se requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1
mg/kg/dosis IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (12 mg/kg/dosis; Ketolar amp.1 ml = 50 mg).

Digoxina
Presentacin: Lanacordin amp. 0,25 mg/ml; comp. 0,25 mg;
sol. peditrica 0,25 mg/5 ml (1 ml = 30 gotas = 50 g). Preparacin: diluir 1 ml de la ampolla en 9 ml de SSF para 1 ml = 0,025
mg. Administracin: para digitalizar rpidamente se debe administrar la dosis total de digitalizacin (DTD) rpida en tres partes:
primero un 50% de la DTD, seguida de 2 dosis del 25% de la

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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Dosis de digoxina total de digitalizacin rpida


Oral

IV/IM

Oral

20 g/kg

15 g/kg

5 g/kg/da

3-4 g/kg/da

RN< 2 meses

30 g/kg

20-25 g/kg

8-10 g/kg/da

6-8 g/kg/da

< 2 aos

40-50 g/kg

30-40 g/kg

10-12 g/kg/da

7-9 g/kg/da

> 2 aos

30-40 g/kg

25-30 g/kg

8-10 g/kg/da

6-8 g/kg/da

> 10 aos

10-15 g/kg

8-12 g/kg

2,5-5 g/kg/da

2-3 g/kg/da

0,75-1,5 mg/da

0,5-1 mg/da

0,125-0,5 mg/da

0,1-0,4 mg/da

DTD cada 8-12 horas durante las primeras 24 horas. La dosis


de mantenimiento (DM) se iniciar a las 24 horas de la primera
dosis de digitalizacin. Se debe repartir la DM diaria en 2 dosis
(cada 12 horas). Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml.

Bibliografa recomendada

335

IV/IM

Prematuro

Adolescentes/adultos

Dosis de digoxina de mantenimiento

American Heart Association. 2005 American Heart Association


(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and

emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal


patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117 (5):
e989-1004.
Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
2005; 72 (7): 609-19.

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

28/9/10

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Pgina 336

Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable


68

TAQUICARDIA

Taquicar.
(II)

OXGENO
MONITORIZAR ECG CONTINUO
TAQUICARDIA
VENTRICULAR

PULSO
PALPABLE?

OXGENO
CANALIZAR VA

NO

INICIAR DESFIBRILACIN
VALORAR CAUSAS
TRATABLES

13
RCP

PACIENTE
ESTABLE?

INGRESO UCIP

NO

INGRESO UCIP

INGRESO UCIP

CARDIOVERSIN
SINCRONIZADA (0,5-2 J/kg)

LIDOCANA O AMIODARONA

16
RCP
S

336

RESPONDE?

MANTENER MONITORIZADO
BUSCAR Y CORREGIR
CAUSAS TRATABLES

NO

69

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable


L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

Concepto de taquicardia ventricular (TV)


Sucesin de 3 o ms extrasstoles ventriculares. Frecuencia
cardiaca entre 120 y 200 lpm. Complejos QRS anchos y aberrantes, pero similares entre s, con ondas T orientadas hacia
direcciones opuestas. Con frecuencia, se presentan en contexto de patologa o disfuncin miocrdica grave y, el gasto
cardiaco suele estar notablemente disminuido.

Lidocana
Presentacin: Lidocana Braun sol. IV 0,4% (2 g en 500 ml);
miniplasco 1, 2 y 5%. Preparacin para bolo IV: diluir a una
concentracin mxima de 20 mg/ml en SG5% y pasar a una
velocidad mxima de 0,7 mg/kg/min o 50 mg/min. Preparacin para perfusin continua IV: diluir en SG5% a una concentracin mxima de 8 mg/ml. Administracin: bolo inicial de 1
mg/kg/dosis IV/IO/ET. Se puede repetir a los 10-15 min (dosis
mx. 3-5 mg/kg en la 1 hora). Perfusin continua IV a 20-50
g/kg/min (mx. 3 mg/min). Niveles teraputicos: 1,5-5 g/ml.

337

Amiodarona
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en

10 ml de SG5%. Para perfusin continua diluir en SG5% para


concentracin inferior a 0,6 mg/ml, 1 ampolla en 250 ml). En
urgencia vital se pueden diluir los 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5%
y se pasa en 3-5 minutos. Administracin IV: bolo inicial 5 mg/kg
en 30-60 minutos (mx. 150 mg). Se pude repetir el bolo 2-3
veces en las primeras 24 horas. Posteriormente mantenimiento: 5 g/kg/min que se puede aumentar hasta 15 g/kg/min
(mx. 500 g/min). Administracin oral: 10 mg/kg/da, cada 1224 horas. Si buen control ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da.

Fibrilacin ventricular
Taquicardia rpida e irregular con sucesin de complejos QRS
anchos, con voltaje y duracin cambiante. Como consecuencia el latido es ineficaz y rpidamente conduce a PCR. Puede
aparecer en contexto de hipoxia grave, hiperpotasemia, intoxicacin digitlica, miocarditis o infarto de miocardio y en el
postoperatorio de ciruga cardiaca.

Cardioversin sincronizada (ver protocolo n 16)


Indicada si el paciente est inestable o en TV refractaria a medicacin (ver tcnica en protocolo n 16). Se debe hacer en UCIP,
con registro ECG continuo, y posibilidad de intubacin si se

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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69
requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada
con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1 mg/kg/dosis
IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-2 mg/kg/dosis;
Ketolar amp. 1 ml = 50 mg).
Bibliografa recomendada
-

American Heart Association. 2005 American Heart Association


(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and

Notas

338

emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal


patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117(5): e9891004.
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
2005; 72 (7): 609-19.
Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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70

Dolor torcico agudo no traumtico (I)


DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
VALORAR ABC Y
CONSTANTES VITALES

PACIENTE
ESTABLE?

NO

ESTABILIZAR
71

ANAMNESIS/ EXPLORACIN

SNTOMAS
RESPIRATORIOS?

Dolor
torcico II

RX ALTERADA?

NO

S
VA + ANALTICA
MONITORIZAR

VALORAR OTRAS PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS
INGRESO?

ALTA
REPOSO, ANALGSICOS
OBSERVACIN

INGRESO
ANALGSICOS, TTO
ESPECFICO, OBSERVACIN

PERICARDITIS
ARRITMIAS
ISQUEMIA

DERRAME
TEP

339

VA + ANALTICA
MONITORIZAR

VALORAR OTRAS
PRUEBAS COMPL.

NEUMONA

VER PROTOCOLOS
ESPECFICOS

IC CARDIO
ECO

ALTERADOS?

OBSERVACIN
VALORAR IC CARDIO

NEUMOTRAX

NO

NO

RX DE TRAX,
ECG, VALORAR ECO

RX TRAX

NO

SNTOMAS
HEMODINMICOS?

NO

DESCARTAN
CARDIOPATA?

CONSIDERAR OTROS
DIAGNSTICOS

NO

OTRAS: ICC

INGRESAR. MANEJO
Y TTO. ESPECFICOS

VER PROTOCOLOS
ESPECFICOS
VALORAR INGRESO

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70
Dolor torcico agudo no traumtico (I)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez

340

Dolor torcico agudo no traumtico: el dolor torcico agudo no traumtico en el nio corresponde, habitualmente, a un
proceso benigno.

Evaluacin inicial
Pre-anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE.
Control de TA, FC, SatO2, FR (y ECG).

Anamnesis y exploracin
Suelen ser suficientes para descartar causas potencialmente
graves. Cuando stas no orientan hacia ninguna patologa, las
pruebas complementarias pueden ser necesarias.
a) En la anamnesis: detallar las caractersticas del dolor (localizacin, irradiacin, otros sntomas asociados, tiempo de evolucin, intensidad, posibles precipitantes o intensificantes, respuesta a analgsicos, episodios previos, etc.). Preguntar por:
antecedentes de asma, cardiopata congnita o ciruga cardiaca, alteraciones hematolgicas (drepanocitosis) o de la coagulacin, conectivopatas, Enf. Marfan/Ehlers-Danlos, ataxia
de Friedrich, antecedente de enfermedad de Kawasaki, enfermedades oncolgicas, frmacos, drogas, cuerpos extrao,
exposicin a txicos o custicos, etc.

b) En la exploracin fsica: inicialmente interesa buscar


signos/sntomas de alarma, sugestivos de patologa cardiorrespiratoria potencialmente grave: aspecto sptico, cianosis, palidez, sudoracin, enlentecimiento del relleno capilar, frialdad acra, pulsos dbiles, dificultad respiratoria-disnea, alteracin del nivel de conciencia, hipoventilacin importante, tonos cardiacos apagados, taquicardia, arritmia, hipoxia, hipotensin. Dolor muy intenso que interrumpe el sueo, provocado por ejercicio, con vrtigo, sncope, palpitaciones o dificultad respiratoria.

Sntomas respiratorios
Tos, mucosidad, dificultad respiratoria-taquipnea, sibilancias,
hemoptisis, hipoventilacin, crepitacin subcutnea. El dolor se
produce en estos casos, por sobreutilizacin de los msculos
de la pared torcica o por irritacin pleural.

Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx


trax normal

Infeccin respiratoria aguda (laringitis, traquetis, bronquitis).


Tratamiento: ver protocolo especfico.

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Asma: generalmente, en relacin con ejercicio fsico. Valorar: tos, sibilancias, dificultad respiratoria. Tratamiento: ver
protocolo especfico.
Pleuritis seca o plstica (sin derrame): inflamacin limitada
a pleura visceral. En contexto de neumona o de IRA de
vas altas o, menos frecuente, de tuberculosis o enfermedad reumatolgica (LES, AR). Pueden estar asintomticos
o presentar dolor torcico tipo pleurtico (dolor sordo de la
pared torcica, que aumenta con la respiracin profunda,
la tos y las maniobras de Valsalva, por lo que existe quejido con la respiracin y el paciente se tumba sobre el lado
afecto, para minimizar los movimientos respiratorios, pudiendo referirse el dolor a la espalda o al hombro). En la auscultacin puede apreciarse roce ins./espiratorio. Rx: sombra difusa o bien delimitada en la superficie pleural. En los
casos asociados a neumona: SIEMPRE DESCARTAR
TUBERCULOSIS. Tratamiento: El de la enfermedad de base
y analgsicos-antiinflamatorios (AINES: ibuprofeno o metamizol).
Pleurodinia: epidmica (pleurodinia epidmica/mialgia epidmica o enfermedad de Bornholm) o espordica. Virus Coxsakie y ECHO. Dolor por miositis de msculos de pared torcica y abdominal. Clnica: prdromos de malestar general,
mialgias y cefalea seguido de brusco ascenso febril y dolor
pleurtico paroxstico (de minutos a varias horas de duracin),
intenso, en trax o abdomen superior, con polipnea y respi-

racin superficial, palidez, sudoracin. Dura 3-6 das (hasta


15). Habitualmente bifsica. Puede recurrir. Tratamiento: sintomtico (antitrmicos/analgsicos/antiinflamatorios).

Valoracin de pruebas complementarias en el paciente con


dolor torcico, sntomas respiratorios y Rx trax normal
Puede estar indicada la realizacin de analtica de sangre, cuando haya signos de infeccin respiratoria y se sospeche etiologa
bacteriana (elevacin de PCT y PCR en analtica), as como, cuando se sospeche pleurodinia (elevacin de reactantes de fase aguda), reservando parte de la sangre extrada para determinacin
serolgica frente a Enterovirus.

Criterios de ingreso
En general, todos estos pacientes podrn ser manejados de
manera ambulatoria con tratamiento sintomtico. Debern permanecer hospitalizados: los pacientes con dolor intenso que no
se controle con analgsicos orales, los asmticos que precisen tratamiento intensivo broncodilatador u oxigenoterapia y en
los que se requiera antibioterapia intravenosa.

Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx


trax alterada

Neumona/derrame: ver protocolo especfico.

Neumotrax no traumtico: puede ser primario espontneo


(asociado a esfuerzo o no; propio de varones adolescentes,

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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70

342

altos y delgados) o familiar (Sd. Marfan/Enf. Ehlers-Danlos) o


secundario 1. Traumatismo; 2. Enf. Respiratorias. Tratamiento: siempre se deben hospitalizar. Los pequeos (< 15%) en
paciente sin respercusin respiratoria-hemodinmica, manejar de manera conservadora, con oxgeno y analgesia. En caso
contrario: drenaje torcico.
Otras: TEP (ver protocolo especfico), sndrome torcico agudo en drepanocitosis (ver protocolo especfico), tumores
mediastnicos y de pared torcica.

Sntomas hemodinmicos
Taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin, disnea, mala perfusin perifrica, ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos anormales, soplo, arritmia, etc. La mayora de los pacientes con
dolor torcico de causa cardiaca son pacientes con cardiopata conocida. Si no existen antecedentes familiares de cardiopata hereditaria ni antecedente de enfermedad de Kawasaki,
la exploracin fsica no es relevante, y la Rx trax y el ECG
son normales, prcticamente se puede descartar el origen cardaco del dolor.
Rx trax y electrocardiograma
Siempre realizar Rx trax (tamao y silueta cardiacos, vasculatura pulmonar) y ECG (hipertrofia cavidades, arritmia, ondas Q
y T, segmento ST, QT). Cardiomegalia si ndice cardiaco > 0,6.
Causas de pseudocardiomegalia: Rx muy rotada o espirada,

pectus excavatum o cifoescoliosis, lesiones paracardiacas, desviacin mediastnica o elevacin del diafragma.

11 Dolor torcico con sntomas hemodinmicos y con Rx


trax y ECG normales
En este caso, la posibilidad de que realmente la causa del dolor
torcico sea una enfermedad cardiaca es remota. Considerar
otros diagnsticos: crisis de hipertensin pulmonar, sndrome
torcico agudo en paciente con drepanocitosis (aunque suele haber infiltrados en Rx), exposicin a drogas/txicos, shock
no cardiognico (sptico o hipovolmico), crisis asmtica grave, acidosis en debut diabtico o metabolopatas, TEP, etc. En
caso de duda, valorar interconsulta a cardiologa y/o realizar
otras pruebas complementarias (enzimas miocrdicas, ecocardiografa).
12 Criterios de ingreso
En general, todos los pacientes con dolor torcico y sntomas
hemodinmicos debern permanecer en observacin hasta que
se establezca un diagnstico concreto y/o hasta que ceda el
dolor y los sntomas hemodinmicos, de manera mantenida.
13 Manejo inicial del paciente con dolor torcico, sntomas
hemodinmicos y Rx trax/ECG alterados
Canalizar va venosa perifrica (a ser posible, de grueso calibre). Extraer control analtico: hemograma, bioqumica (con

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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funcin heptica, renal, LDH, CPK-MB y troponina), coagulacin, gasometra y pruebas cruzadas. Monitorizar de manera
continua FC, FR, ECG y SatO2, y de manera intermitente la TA
y la diuresis. Administrar oxgeno. Posicin semisentada.
14 Causas de dolor torcico agudo con sntomas
hemodinmicos
Por disfuncin ventricular isqumica: anomalas cardacas estructurales (EA o EP graves, MCHO, Sd. Eisenmenger), prolapso vlvula mitral, alteraciones de las arterias coronarias (Kawasaki tardo, anomalas congnitas, cardiopata isqumica ateromatosis precoz por hipercolesterolemia familiar, HTA, drepanocitosis), cocana/simpaticomimticos, diseccin artica o aneurisma artico (Turner, Marfan, Noonan). Por inflamacin:
pericarditis/Sd. postpericardiotoma, miocarditis aguda, enfermedad de Kawasaki. Por arritmias (con palpitaciones): TSV, EV
frecuentes o taquicardia ventricular.

343

15 Pericarditis aguda
Etiologa: Infecciosa: vrica o aguda benigna (Coxsackie B,
Virus Influenzae, Echovirus, Adenovirus), la ms frecuente; bacteriana o purulenta (S. aureus, S. Pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis, S. pyogenes; tambin estriles por inmunocomplejos 5-7 das tras infecciones sistmicas por meningococo o Hib); tuberculosa y pancarditis en fiebre reumtica aguda. Inflamatoria (conectivopatas). Complicacin de enferme-

dad oncolgica o de su tratamiento. Uremia. Postquirrgica


(Snd. postpericardiotoma: se postula respuesta pericrdica
y pleural autoinmune semanas-meses tras pericardiotoma;
ocurre en el 25-30%. Fiebre alta mantenida y dolor torcico
por pleuritis y pericarditis. Autolimitada; duracin media 2-3
semanas. Recidivas: 21%. Tratamiento sintomtico con AINE
y reposo en casos leves-moderados. En severos CE a dosis
medias. Se mantiene 1-3 meses). Clnica: puede haber antecedente de infeccin respiratoria alta. Dolor precordial punzante, sordo, intenso, irradiado ocasionalmente a hombro
izquierdo, cuello y espalda. Empeora en decbito supino y con
la inspiracin y, se alivia al inclinarse hacia delante en sedestacin. Fiebre alta en las bacterianas. Otros sntomas: tos, disnea, dolor abdominal, vmitos. Pueden existir signos de taponamiento cardaco (ruidos cardiacos dbiles, taquicardia,
aumento del pulso paradjico descenso > 20 mmHg de la
TAS con la inspiracin, hepatomegalia, IVY y, en ocasiones,
hipoTA con vasoconstriccin perifrica). Algunos curso crnico recurrente. Diagnstico: signos clnicos compatibles + alteraciones radiolgicas sugestivas (aumento de la silueta cardiaca si derrame significativo asociado) alteraciones ECG
sugestivas (complejos hipovoltados, alternancia elctrica, elevacin difusa del segmento ST, alteraciones de la repolarizacin, onda T invertida en precordiales). Tratamiento: como norma general, siempre debe ser hospitalario. No obstante los
pacientes con dolor de escasa intensidad, estabilidad hemo-

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dinmica y ausencia de derrame significativo en control ecocardiogrfico, se pueden manejar de manera ambulatoria,
advirtiendo que ante la aparicin de nuevos sntomas debe
volver al hospital. Criterios de ingreso en UCIP: sepsis/shock
sptico, clnica de ICC y arritmias, signos de taponamiento o
derrames pericrdicos grandes.
Pericardiocentesis en sospecha de purulentas y tuberculosa
(recuento de clulas y fraccionada, glucosa, protenas, citologaAP, T.Gram y para BAAR, cultivos para virus, bacterias, hongos)
y en caso de taponamiento cardiaco severo.
a) No bacterianas (incluido Sd. postpericardiotoma): antiinflamatorios (ibuprofeno: 20-30 mg/kg/da c/6-8 horas; indometacina slo en nios mayores: 2-4 mg/kg/da c/8-12 horas)
y reposo.
b) Bacterianas: drenaje quirrgico (abierto) urgente y antibioterapia IV de amplio espectro (cloxacilina o vancomicina y
cefotaxima) durante 4-6 semanas.
c) Tuberculosa: rara en nios. Tratamiento de la tuberculosis.
d) Fiebre reumtica aguda: 1 dosis de penicilina G benzatina
de 1,2 millones U en > 27 kg y 600.000 U en < 27 kg va IM
(y posteriormente continuar profilaxis).
e) Casos refractarios, carditis reumtica y Sd postpericardiotoma graves: prednisona 2 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 60
mg) (descartada la causa bacteriana y tuberculosa).

II

V2
B

V3

III

16 Otras causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos (ver Tabla I).

Bibliografa recomendada
-

Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician


1996; 53:1682.
Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (4): 937-57.
Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac
clinic. Clin Pediatr 2004; 43 (3): 231-8.
Selbst, SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75: 1068.

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Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos


EA

345

MCHO

PVM

ACC

Pericarditis

Kawasaki

Comentarios Obstruccin al
flujo artico a
nivel subvalvular,
valvular,
supravalvular

Historia familiar
30%

Valvas gruesas y
redundantes por
degeneracin mixomatosa. Idioptico
50%. Familiar AD

La + frec.: origen
anmalo de la
coronaria izq. del
tronco de art.
pulmonar

La + frec.: vrica

80% en < 5 aos.


Aneurismas de
coronarias en 20%.
Puede haber
derrame pericrdico

Otros
sntomas

Pueden estar
asintomticos.
Sncope de
esfuerzo

Pueden estar
asintomticos.
Fatigabilidad,
disnea,
palpitaciones

Palpitaciones.
Sncopes

ICC. Desde la
infancia precoz
episodios
recurrentes
de distrs

Fiebre. Dolor referido


al hombro izquierdo.
Taquicardia. Tos seca

Ver protocolo
correspondiente

EF

Soplo mesosistlico en foco


artico.Thrill en
escotadura
supraesternal

Soplo telesistlico
en BEI. Soplo
holosistlico
si IM

Constitucin astnica.
Alts. esquelticas
torcicas (80%).
Clico mesosistlico en
punta, con o sin
soplo telesistico

No soplo
significativo

Roce (si escaso


derrame). Tonos
apagados (si es
mayor). Valorar
signos de
taponamiento

Ritmo de galope o
tonos apagados si
derrame pericrdico.
Soplo de IM y/o IA
mnima en fase
aguda

Rx trax

Arco artico o aorta Cardiomegalia leve


ascendente
con corazn
prominentes
globuloso

Tamao cardiaco
normal. Espalda
recta (). Dimetro AP
estrecho ()

Cardiomegalia
moderadamarcada

Cardiomegalia
variable. Corazn
en garrafa si
importante derrame

Normal/
Cardiomegalia leve

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Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos (continuacin)

EEG

Ecocardio

EA

MCHO

Hipertrofia de VI

Anatoma de la
vlvula y gradiente
mediante doppler

PVM

ACC

Pericarditis

Kawasaki

HVI. Ondas Q
Normal/Onda T plana
profundas.
o invertida en DII, DIII,
Alteraciones en ST-T aVF. Arritmias OT.
de conduccin

Patrn de infarto:
Q anchas y
profundas.
T invertidas.
Desviacin del ST

Elevacin del ST e
inversin de la onda T en
todas las derivaciones.
Bajo voltaje si
derrame pericrdico

Prolongacin de los
intervalos RT y/o
QT. Alt. ST-T. Ondas
Q anormales. Bajo
voltaje si derrame

Hipertrofia septal
asimtrica. Movimiento sistlico
anterior de la
vlvula mitral

Flujo turbulento
diastlico en
tronco de arteria
pulmonar

Engrosamiento del
pericardio y/o derrame.
Signos de taponamiento
(colapso diastlico de
AD o pared libre de VD)

Derrame pericrdico.
Aneurismas
coronarios.
Disminucin de la
contractilidad

Prolapso de las valvas


por encima del anillo

EA: estenosis artica; MCHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva; PVM: prolapso de la vlvula mitral; ACC: anomala congnita de las arterias coronarias.

Notas

346

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

28/9/10

12:45

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Dolor torcico agudo no traumtico (II)


DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
ANAMNESIS
EXPLORACIN

SOSPECHA
ESOFAGITIS?

TRATAMIENTO
SINTOMTICO

ALTA
ANTICIDO/
ANTISECRETOR

347

NO

LESIONES PARED
TORCICA?

NO

VALORAR OTRAS
PRUEBAS COMPL.

ALTA
REPOSOS
ANALGSICOS

SNTOMAS
PSIQUITRICOS?

IC PSIQUIATRA/
BENZODIAZEPINAS
NO

72
Dolor
abdominal

VALORAR
OTROS DCOS./
CTA. DIGESTIVO

NO

NO

MANEJO SEGN
SOSPECHA
MEJORA
DE LOS
SNTOMAS?

SNTOMAS
DIGESTIVOS?

232
Crisis
ansiedad

DOLOR TORCICO
IDIOPTICO

48
Dolor
agudo

ALTA
OBSERVACIN
DOMICILIARIA

71

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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71
Dolor torcico agudo no traumtico (II)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez

348

Esofagitis
Etiologa: la causa ms frecuente es la irritacin por cido en
contexto de reflujo gastroesofgico. Otras causas: esofagitis infecciosa o en contexto de enfermedades reumtica o
ampollosa. Esofagitis eosinoflica (con disfagia para slidos
e impactacin esofgica; inflamacin crnica; debut alrededor de los 10 aos; varones; atpica/no atpica/familiar; alrgenos alimentarios o neumoalrgenos). Espasmo esofgico. Alteraciones de la motilidad esofgica. Malformaciones
(divertculo, quiste de duplicacin).
Clnica: dolor epigstrico o retroesternal (irritabilidad en lactantes) que empeora con la ingesta, con pirosis y, en casos
raros, signos de hemorragia digestiva alta (anemia ferropnica, hematemesis o melenas). Historia de disfagia, vmitos
y regurgitacin. Puede haber prdida de peso o fallo de
medro y sntomas respiratorios/ORL recurrentes.
Diagnstico: clnico.
Tratamiento: normas dietticas y posturales. Si hay sntomas de RGE leve y para uso a corto plazo, anticidos. Los
antisecretores son ms efectivos: IBPs (omeprazol: 0,5
mg/kg/da 1 vez por la maana previo a ingesta. Cpsulas
20 mg) y los antiH2 (ranitidina: 4 mg/kg/da en 2 dosis o 1

dosis nocturna, 30 min. tras ingesta. Mx. 150 mg. Comprimidos 150 mg). En caso de sospecha, administrar una primera dosis en el Servicio de Urgencias y, si mejora, dar de
alta con control posterior por su pediatra. Si persisten los
sntomas remitir a consulta de Gastroenterologa.

Otras causas abdominales de dolor torcico


Esofgicas: esofagitis, cuerpo extrao, ingesta de custicos;
Gstricas: gastritis/gastroduodenitis. lceras agudas o crnicas.
Distensin gstrica-aerogastria (ingestin excesiva de aire por
malos hbitos alimentarios); Intestinales: estreimiento (ver protocolo especfico). Flato; Otras: raros en nios: absceso subfrnico. Perihepatitis (Sd. Fitz-Hugh-Curtis). Colecistitis aguda. Litiasis biliar. Pancreatitis aguda. Aneurisma aorta.

Lesiones de pared torcica: cutneas, musculoesquelticas y de la glndula mamaria


a) Cutneas: herpes zoster, traumatismos. Tratamiento: analgsicos, antiinflamatorios. Valorar aciclovir en Herpes zoster extensos.
b) Musculoesquelticas: Etiologa: pinzamiento precordial o punzada de Texidor (episodio breve de dolor precordial, localiza-

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Pgina 349

do a punta de dedo en algn espacio intercostal izquierdo cerca del borde esternal o en del apex cardiaco y que tpicamente, aumenta en intensidad con la inspiracin y dura pocos
segundos-minutos. Se relaciona con malas posturas). Costocondritis: 4-6 unin condrocostal izquierda y sd. de Tietze: 2 unin condrocostal o esternoclavicular derecha, con
tumefaccin evidente (son cuadros que se pueden prolongar
durante semanas o meses); dislocaciones costales; dolor inespecfico por distensin muscular, sobrecarga, microtraumatismos por tos, esfuerzo, etc., pleurodinia; neuritis de intercostales; osteomielitis (rara); alteraciones de la caja torcica
o columna dorsal; tumores primarios/metastticos; compresin medular o de races nerviosas. Clnica: dolor reproducible a la palpacin. Aumenta con el movimiento y la actividad
fsica. Tratamiento: analgsicos/antiinflamatorios y reposo.
c. Glndula mamaria: telarquia, ginecomastia, mastitis, mastalgia (hipersensibilidad), gestacin.

349

Dolor torcico psicgeno


Se suele presentar en contexto de crisis de ansiedad o trastornos conversivos. Propio de nios mayores y preadolescentes. Suele haber un factor estresante desencadenante (exmenes o cambios de colegio, separacin de los padres, etc.). El paciente est
ms angustiado que dolorido, no puede respirar pero satura 100%
y la ventilacin es normal, cree que va a morir y lo pregunta constantemente, suele haber conocido a alguien que ha muerto de una

enfermedad cardiaca. Se deben tomar las constantes y hacer EKG,


observando que con la distraccin desaparecen los sntomas. Suelen quejarse de otras molestias recurrentes (cefalea, dolor abdominal o de extremidades). Tratamiento en la urgencia: si ansiedad
leve: intentar calmar explicando al paciente el origen de los sntomas y la ausencia de patologa orgnica. Si ansiedad moderadagrave: diazepam (dosis: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM mx. 5 mg/dosis
en < 5 aos y 10 mg/dosis en > 5 aos. Valium o diazepam. Comp.
5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml) o loracepam (Dosis: 0,05-0,1
mg/kg/dosis VO, IM o IV mx. 10 mg/da. Orfidal, idalprem. Comp.
1 mg; amp. 2 y 4 mg/ml). Valorar interconsulta a Psiquiatra o remitir a Centro de Salud Mental. Ver protocolo especfico.

Idioptico
El ms frecuente en varias series. Diagnstico de exclusin. Es
un trastorno crnico que se puede prolongar incluso durante
aos. Tratamiento: no precisa o analgsico/antiinflamatorio.

Bibliografa recomendada
-

Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician


1996; 53: 1682.
Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
2005; 23 (4): 937-57.
Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75:1068.

7. Algorit. 63-71 (309-350 p)

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8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS

URGENCIAS DIGESTIVAS

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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Dolor abdominal agudo no traumtico (I)


DOLOR ABDOMINAL

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

PROBABLE
ABDOMEN
QUIRRGICO

ESTABLE?

VA VENOSA + ANALTICA
MEDIDAS ESTABILIZACIN

NO

NO QUIRRGICO

ANALTICA BSICA
Y OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

CONSULTA CIRUGA

POSIBLE
ORIGEN

ABDOMEN
QUIRRGICO?

NO

ORIGEN NO
GASTROINTESTINAL

ORIGEN
GASTROINTESTINAL
(ver protocolos especficos)

COMPLETAR
EXPLORACIONES
ANALTICA ORIENTADA

INGRESO CIRUGA

VALORAR
RESULTADOS
ORIGEN GINECOLGICO
O NEFROUROLGICO

107

352

06
RCPshock

Nefrourolgico

100

101

Dolor
Dolor
Ginecol. Ginecol.

ORIGEN HEPATOBILIAR,
PANCRETICO, TUMORAL

74
Dolor
abdom. (III)

72

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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Dolor abdominal agudo no traumtico (I)


J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

353

Dolor abdominal agudo


Duracin menor o igual a 3 das consecutivos.

Medidas estabilizacin
Evaluacin A-B-C y nivel de conciencia. Monitorizar FC, FR, TA
y Saturacin O2. Canalizar va venosa perifrica y extraer analtica. Expandir volemia con 20 ml/kg de SSF o Ringer-lactato, a
pasar en 15 minutos (repetir en funcin de respuesta hemodinmica). Valorar avisar UCIP segn respuesta.

Anamnesis y exploracin
Interrogar sobre las caractersticas del dolor (localizacin, tipo, duracin, intensidad, irradiacin), sntomas acompaantes (fiebre, vmitos, sntomas urinarios o respiratorios), hbito intestinal (ltima deposicin y caractersticas de las mismas), menstruacin. Antecedentes quirrgicos o patologa crnica (enfermedad inflamatoria
intestinal, fibrosis qustica, enf. de Hirschsprung, trasplante, tumores, entre otros). En adolescentes, pensar en la posibilidad de embarazo (test de embarazo). Explorar todos los cuadrantes del abdomen, sin olvidar la exploracin de los testculos, de la piel (prpuras en general y prpura palpable de Schnlein, existencia de
petequias, hemangiomas) y el tacto rectal. Descartar globo vesical.

Datos sugerentes de abdomen quirrgico


Carcter progresivo de los sntomas.
Datos de irritacin peritoneal: hiperestesia cutnea; defensa muscular involuntaria; signos de Blumberg, Rovsing y del
psoas; migracin del dolor hacia fosa ilaca derecha; dolor
en el punto de McBurney; vientre en tabla; tacto rectal doloroso. La diarrea lquida y disuria pueden ser datos de irritacin peritoneal.
Signos de obstruccin intestinal: vmitos biliosos o fecaloideos, distensin abdominal, aumento ruidos intestinales. Antecedente quirrgico (bridas). Rx niveles hidroareos y distensin de asas.
Signos sugerentes de invaginacin intestinal: episodio brusco de dolor abdominal-llanto, con encogimiento de piernas,
palidez y sudoracin con situacin de postracin durante unos minutos, luego recupera actividad hasta repeticin
del episodio cada 10-15 min. Normalidad entre los mismos,
pero a medida que se repiten, empeora el estado general
del nio.
En fases avanzadas pueden presentarse deposiciones con
sangre y moco en jalea de grosella (solo presentes en el
10-20% de los casos).

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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72
Causas de dolor abdominal segn edad
Ms frecuentes
Recin nacido

354

- Malformaciones digestivas o extradigestivas:


malrotacin-vlvulo, atresias intestinales,
Hirschprung, atresia anal
- leo meconial

Lactante
-2 aos

- Clicos del lactante


- GEA
- Hernia inguinal
- Viriasis

- Traumatismo (descartar
maltrato)
- Apendicitis
- Invaginacin
- Vlvulo
- Intolerancia PLV
- Tumores

Preescolar
(2 a 5 aos)

- GEA
- Viriasis
- Estreimiento
- ITU
- Apendicitis
- Neumona/asma
- Traumatismo

- Schnlein-Henoch
- Invaginacin
- Hernia incarcerada
- Tumores
- Cetoacidosis diabtica
- Sd. Hemoltico-urmico
- Enf. inflamatoria intestinal

- GEA
- Viriasis
- Estreimiento
- Apendicitis
- ITU
- Traumatismo

- Neumona/asma
- Enf. inflamatoria intestinal
- Enf. pptica/dispepsia
- Litiasis renal
- Cetoacidosis diabtica
- Pancreatitis/colecistitis
- Torsin gonadal/embarazo
- Tumores

Escolar
(> 5 aos)

Analtica bsica
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal y
PCR), coagulacin y pruebas cruzadas si posibilidad de transfusin. Realizar tira de orina.

Exploraciones complementarias: pruebas de imagen


Valorar la prueba ms especfica en cada caso:
Ecografa abdominal: en principio prueba de eleccin si se
sospecha invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa
ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pancretica (pancreatitis aguda), biliar (colecistitis o colelitiasis)
o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de masas
abdominales. En caso apendicitis dudosa (indicado por cirujano).
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).

Orientacin del dolor abdominal no quirrgico


Sntomas o signos sugerentes de origen gastrointestinal: vmitos, diarrea, heces sanguinolentas, sangrado digestivo franco (algunas causas pueden ser quirrgicas), estreimiento.
Algunas causas gastrointestinales de dolor abdominal no
quirrgicas: GEA, gastritis, enfermedad pptica, sangrado
digestivo, estreimiento, meteorismo, clicos del lactante,
adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria intestinal, sd.
intestino irritable, parasitosis, dolor abdominal recurrente.

Menos frecuentes

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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Sntomas o signos sugerentes de origen no gastrointestinal:


masa abdominal, ictericia, visceromegalias (dolorosas o no
a la palpacin), dolor en cinturn, disuria-hematuria, puopercusin renal positiva o sntomas sugestivos de clico
renal, localizacin en zona ovrica o clnica ginecolgica asociada, prpura en miembros o nalgas (Schnlein-Henoch).
Sntomas respiratorios con cuadro febril (neumona basal)
y otros (ver protocolos).

Bibliografa recomendada
-

Analtica orientada
Segn los datos resultantes de la exploracin y anamnesis. Valorar en cada caso, si no se han realizado previamente, aadir
transaminasas, enzimas pancreticas, bilirrubina, etc., pruebas
de imagen especiales como TAC, etc.

Notas

355

DAgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg


Med Clin North Am 2002; 20 (1): 139-53.
Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am
1998; 45 (4): 729-72.
Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants
and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4): 909-35.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation
in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990;
6 (1): 8-12.

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

28/9/10

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Pgina 356

73

Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal)


72
Dolor
Abdom. I

ORIGEN NO
GASTROINTESTINAL
DATOS CLNICOS, EXPLOR.
COMPLEMENTARIA

VALORACIN
CLNICOANALTICA
MASA ABDOMINAL

ORIGEN HEPATOBILIAR

ANALTICA Y PRUEBAS
IMAGEN

PACREATITIS AGUDA
CLASIFICAR
SEGN
RESULTADOS

INTERCONSULTA CIRUGA
VALORAR INGRESO

HEPATITIS

COLELITIASIS

INTERCONSULTA
HEPATOLGICA

INTERCONSULTA
HEPATOLGICA

NO

356

ORIGEN PANCRETICO

ALTA, TTO. SINTOMTICO


CITAR CONSULTA
HEPATOLOGA

CRITERIOS
DE
INGRESO

74
Dolor
Abdom.

COLECISTITIS/COLANGITIS

INGRESO, DIETA ABSOLUTA,


FLUIDOTERAPIA, SONDA NG
ANALGESIA

S
INGRESO, TRATAMIENTO
SINTOMTICO
Y DE SOPORTE

OTROS ORGENES

INGRESO, TRATAMIENTO
SINTOMTICO
Y DE SOPORTE

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Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal)


J.A. Ruiz Domnguez, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

357

Exploraciones complementarias
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal,
transaminasas, amilasa, liposa y PCR), coagulacin completa
y pruebas cruzadas, si posibilidad de intervencin quirrgica.
Valorar mantener va venosa permeable segn estado y posibilidad de ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pancretica (pancreatitis aguda), origen biliar (colecistitis o colelitiasis) o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de
masas abdominales o en caso de apendicitis dudosa.
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).
Masa abdominal
Los diagnsticos principales incluyen tumores de localizacin
abdominal (neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas, rabdomiosarcomas,), sin olvidar la invaginacin intestinal, la estenosis hipertrfica de ploro o gnadas ectpicas (canal inguinal). La
palpacin debe ser muy cuidadosa para evitar posible disemi-

nacin. En nias preadolescentes descartar posibilidad de embarazo antes de realizar exploraciones radiolgicas. Determinar las
pruebas radiolgicas adecuadas con el radilogo. Interconsulta
a ciruga y/o oncologa. Salvo indicacin contraria, ingresar al
paciente para completar estudio.

Hepatitis aguda
Fiebre, malestar general, astenia, anorexia, nuseas, coluria,
hipo-acolia, ictericia. Aumento transaminasas y bilirrubina.
Tratamiento domiciliario: evitar AINEs (paracetamol y AAS).
Se recomienda utilizar metamizol (Nolotil).
Tratamiento hospitalario: fluidoterapia, evitar AINEs, vitamina K.
Valorar UCIP si coagulopata severa (transfusin inmediata de
plasma fresco congelado) o alteracin del nivel de conciencia.
En la ICC puede existir hepatomegalia ligeramente dolorosa
sin ictericia.

Colelitiasis
Rara en nios, ms frecuente en pacientes con antecedentes
(crisis hemolticas repetidas, nutricin parenteral o ayuno prolongados). Clnica de clico biliar (dolor en hipocondrio derecho/epigastrio, a veces, irradiado a escpula con vmitos). Ausencia de

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73
fiebre y leucocitosis, no aumento de transaminasas ni bilirrubina. Slo 15-20% de los clculos son radiopacos. Diagnstico
por ecografa.
Tratamiento: paracetamol o Nolotil y espasmolticos (por
ejem., butilescopolamina: 0,5 mg/kg/8 h, VO, VR, IM, IV;
mximo 20 mg/dosis; Buscapina grageas 10 mg, supo. 10
mg, amp. 20 mg/ml).
La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obstruccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro.

358

Criterios de ingreso
Criterios de ingreso en hepatitis: vmitos incoercibles, alteracin de la coagulacin, marcada elevacin de transaminasas o enfermedad de base.
Criterios de ingreso en colelitiasis: mala respuesta del dolor
al tratamiento, fiebre, coluria, acolia, ictericia.
Colecistitis
Generalmente litisica. Suele implicar a bacterias intestinales
aerobias (Escherichia, Klebsiella, Proteus) y anaerobios (Bacteroides, Clostridium). Dolor semejante al clico biliar aunque ms
continuo y fiebre, rara la ictericia. Signo de Murphy positvo. Leucocitosis con desviacin izquierda. A veces, discreta elevacin
de transaminasas, GGT, bilirrubina y amilasa. Complicaciones:
empiema vesicular, colecistitis enfisematosa, peritonitis biliar, perforacin con fstula bilioentrica (aerobilia en RX), leo biliar.

Tratamiento: siempre hospitalario. Dieta absoluta, fluidoterapia IV, sonda nasogstrica si hay vmitos frecuentes o leo
paraltico, analgsicos (AINEs), antibioterapia IV (amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina/tazobactam o metronidazol en alrgicos, asociando gentamicina en los casos graves). El tratamiento quirrgico (colecistectoma) est indicado de urgencia si es una colecistitis complicada o, si no hay
mejora en 48 horas con tratamiento mdico.
La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obstruccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro.

Colangitis
Infeccin de la va biliar. Generalmente, secundaria a obstruccin en coldoco. Dolor abdominal, fiebre e ictericia con frecuencia. Leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de transaminasas, GGT y bilirrubina. Tratamiento: siempre hospitalario.
Como colecistitis (ver apartado anterior). Como en los casos anteriores es necesario.

Pancreatitis aguda
Rara en nios. Causas ms frecuentes: idioptica (30%), traumtica, infecciosa (virus), txica (frmacos). Otras: colelitiasis,
tumores, anomalas congnitas, malnutricin/anorexia, fibrosis
qustica, hiperlipemia, hipercalcemia, enf. Kawasaki, alcohol (etlico, metlico), organofosforados.

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Clnica: dolor epigstrico, continuo, a veces, irradiado a espalda en cinturn, no mejora o empeora tras las comidas y
se alivia transitoriamente con el vmito.
Exploracin: peritonismo poco frecuente, disminucin de ruidos hidroareos; si complicada distensin abdominal y peritonismo.
Analtica: elevacin de amilasa (no en 25%) y lipasa (ms
sensible); relacin amilasa en orina/creatinina en orina mayor
de 4; otros (leucocitosis, hiperglucemia, hiperlipemia, hipocalcemia).
Imagen: Rx abdomen simple (signos de leo con distensin
de asa duodenal/colon transverso, calcificaciones, efecto
masa); ecografa (tcnica de eleccin si sospecha); TC (tcnica de ms definicin, ofrece informacin con valor pronstico).
Tratamiento: hospitalario. Dieta absoluta. Fluidoterapia y reposicin de trastornos hidroelectrolticos. Si vmitos o leo colocar sonda nasogstrica abierta a bolsa. Analgesia con AINEs
(metamizol o paracetamol IV). S precisa opioides meperidina (1 mg/kg cada 4-6 horas IM o IV) pues es el que produce menos espasmo del esfnter de Oddi. Anticidos (ranitidina, omeprazol) de eficacia dudosa. No recomendada antibioterapia profilctica.

Bibliografa recomendada
-

Belkind-Gerson J, Fernndez-Peters A, Furnes R, Oliver M, Perrault


J, Robertson M, Witt H; Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Pancreatic disorders and
cystic fibrosis: Working Group report of the second World Congress
of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S688-94.

Chang MH, Hadzic D, Rouassant SH, Jonas M, Kohn IJ, Negro F,


Roberts E, Sibal A; Asian Pan-Pacific Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Acute and chronic hepatitis:
Working Group report of the second World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S584-8.

Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam


Physician 2003; 67 (11): 2321-6.

Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr


Surg 2000; 9 (4): 170-6.

McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin


North Am 2006; 53 (1): 107-37.

McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in


infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
909-35.

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

28/9/10

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Pgina 360

Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal)

73
Dolor
abdominal

DATOS CLNICOS, EXPLOR.


COMPLEMENTARIA

VALORACIN
CLNICOANALTICA

ORIGEN
NEFROUROLGICO

107
Dolor
nefrourol.

360

VALORAR OTRAS CAUSAS


DE DOLOR ABDOMINAL

ORIGEN GINECOLGICO

AFECTACIN
DEL ESTADO
GENERAL

NO

00
Otros

100

101

Dolor abd.
ginecolog.

Dismenorrea

74

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal)


A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

361

Exploraciones complementarias
Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal,
transaminasas, amilasa y PCR), coagulacin completa y pruebas cruzadas si posibilidad de intervencin quirrgica. Valorar
mantener va venosa permeable segn estado y posibilidad de
ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico),estudio de
masas abdominales y en caso de apendicitis dudosa.
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En adolescentes de sexo femenino, considerar siempre la posibilidad de embarazo.
Otras causas de dolor abdominal no quirrgico
Focos ORL, neumona de la base, infarto agudo de miocardio,
cetoacidosis diabtica (frecuente forma de presentacin de la
cetoacidosis), infecciones no abdominales, porfiria aguda intermitente, enfermedades sistmicas (Schnlein-Henoch, fiebre
mediterrnea familiar), migraa abdominal, intoxicacin por plo-

mo, patologa del raquis (discitis), compresiones o fracturas


vertebrales. Ocasionalmente, globo vesical, hematocolpos en
nias con himen-imperforado.
Bibliografa recomendada
-

Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent


girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9.
Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identified ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10.
Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chronic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17
(1): 23-7.
Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents.
Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82.
Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
North Am 2006; 53 (1): 107-37.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
909-35.
Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.

8. Algorit. 72-84 (351-432 p)

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75

Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)


VMITOS REITERADOS CON
MS DE 12 H DE
EVOLUCIN EN < 3 MESES
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA

MALO-CATASTRFICO

ESTADO
GENERAL

REGULAR-MALO

BUENO-NORMAL

VOMITA TODAS
LAS TOMAS

PRUEBAS DE IMAGEN

NO

TIRA
REACTIVA

NORMAL

108

109

ITU

ITU

76
Vmitos
II

INGRESAR. BUSCAR FOCO.


COMPLETAR ESTUDIO

VA VENOSA, ANALTICA Y
ORINA COMPLETA CON PH

VERDE O
PROYECTIVO O
DISTENSIN

DATOS
INFECCIOSOS
EN ANALTICA

NO

S
E.H.
DE PLORO

TOLERANCIA

NO

NO

H DE POSIBLE RGE
TA ARTERIAL, RX ABDOM.
Y CONSULTA CIRUGA

NO (x dos tomas)
ANALTICA COMPLETA, pH
CONSULTA CIRUGA
INGRESAR. DIETA ABSOLUTA
CORREGIR TRASTORNO
HIDROELECTROLTICO

362

109

108

ITU

ITU

ANALTICA COMPLETA, TIRA


REACTIVA ORINA
VALORAR IMAGEN SI NO
EXISTE PREVIAMENTE

TIRA
REACTIVA SI NO
LA TIENE

SNTOMAS
POR RGE

NO

NO
ALTA Y CONTROL POR
PEDIATRA. POSIBLE RGE

NO

PATOLOGA
QUIRRGICA

S
TRATAR CON RANITIDINA
ALTA CON CITA
GASTROENTEROLOGA

VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS

PATOLOGA
NEUROLGICA

TRATAMIENTO SINTOMTICO
VALORAR INGRESO PARA
OBSERVACIN EN PLANTA
CON FLUIDOTERAPIA

TAC O IMAGEN
PATOLGICA

FLUIDOTERAPIA E INGRESO
PARA CIRUGA

FLUIDOTERAPIA E INGRESO
PARA PEDIATRA
MANEJO SEGN CAUSA

NO

INGRESO Y VALORAR
ENF. METABLICA
S

227
CONSULTA NEUROCIRUGA

Metabol.

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Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)


M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez

363

Vmitos reiterados
La persistencia de los vmitos de ms all de 12 horas en RN
y de ms de 24 horas en lactantes, especialmente si no se
acompaa de diarrea, puede ser potencialmente grave y se
debe investigar la causa.
Anamnesis y exploracin
Anamnesis: interesan especialmente las caractersticas de
los vmitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolucin,
con fuerza (proyectivos o no), ganancia ponderal y apetito (rechazo tomas), historia cuidadosa de la tcnica alimentaria, introduccin de las PLV, retraso en la expulsin de meconio, fiebre u otros sntomas de infeccin rinorrea, tos, contacto familiar con enfermedad infecciosa,
antecedentes familiares de alergia, muertes neonatales
o en lactantes, ritmo intestinal (diarrea, estreimiento, letargia o irritabilidad). Ciruga previa. Cambios recientes de
alimentacin (por ejem., introduccin de fruta o nuevos
alimentos). Portador de DVP, etc.
Exploracin fsica: aspecto, estado de hidratacin, grado de perfusin, valoracin cardiopulmonar (taquicardia o
taquipnea), exploracin abdominal (distensin, dolor a la

palpacin), visceromegalias, masas, exploracin rea inguinoescrotal, (bsqueda de hernias). Fontanela y exploracin neurolgica.

Valoracin del estado general


Buen estado general: buen aspecto, afebril y con apetito
conservado.
Regular estado general: se consideran sntomas de alarma (ver Tabla).
Sntomas de alarma asociado a vmitos en RN o lactantes

Vmitos biliosos (VERDES): aunque se trate de un nico vmito


Vmitos progresivos, persistentes y proyectivos
Distensin abdominal
Dolor a la palpacin (difuso o localizado)
Estancamiento ponderal
Deshidratacin
Alteracin del nivel de conciencia. Letargia. Irritablildad
Crisis/hipo o hipertona
Aumento de PC/fontanela abombada
Focalidad neurolgica
Aspecto sptico fiebre alta

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Sospecha de estenosis hipertrfica de ploro


Vmitos progresivos, proyectivos y nunca biliosos en lactante pequeo que parece tomar con apetito. En los estadios iniciales puede confundirse con RGE, pero una vez establecidos
conduce a una prdida de peso con apetito conservado, deshidratacin, alcalosis metablica hipoclormica y aciduria.
Edad presentacin con pico entre 2-3 semana de vida.

Analtica completa
Hemograma, bioqumica, iones, calcio, creatinina. BUN, glucemia, ALT/AST, cido lctico, coagulacin, funcin heptica,
gasometra, tira reactiva en orina imprescindible.
Considerar amonio y coagulacin, pruebas cruzadas. Segn
la situacin.

364

Mal estado general: situacin catastrfica, paciente en


shock o inestable.

Valorar otros diagnsticos (slo con buen o regular EG)


Alergia-intolerancia a PLV: no existen sntomas patognomnicos pero, en conjunto, los vmitos y regurgitaciones
son los ms frecuentes. En la mayora de los casos se asocian a los sntomas gastrointestinales (50-60%), cutneos
(50-60%) y/o respiratorios (20-30%). La clnica ocurre con
frecuencia, pero no siempre, en las primeras semanas despus de la introduccin de las PLV.

Dos formas de presentacin:


- Reaccin inmediata-IgE: la reaccin ocurre en minutos a
2 horas desde la ingesta de leche de vaca y, puede variar
en severidad, desde manifestaciones cutneas agudas
con urticaria, angioedema hasta incluso anafilaxia. Las
manifestaciones gastrointestinales de estas formas inmediatas, incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal (crisis de llanto postprandrial) a los pocos minutos de la ingesta. La diarrea puede presentarse horas despus de las
manifestaciones iniciales.
- Reacciones no IgE mediadas: enteropata por PLV clnica
ms prolongada de diarrea y vmitos, que puede conducir a malabsorcin y estancamiento ponderal.
GEA: el diagnstico de GEA en menores de 6 semanas debe
hacerse con reservas. Exige la presencia de diarrea o al
menos contactos familiares conocidos.
Foco ORL: no suele plantear problemas de diagnstico.
Mala tcnica alimentaria o sobrealimentacin: es importante conocer el nmero de tomas, el volumen y la concentracin. Observar la forma de realizar la toma y la efectividad
de la succin-deglucin. La preparacin de la toma a concentracin no adecuada, puede ser la causa de vmitos.
Igualmente, superar la capacidad gstrica con un volumen
excesivo puede originar vmitos.
Hiperplasia suprarrenal congnita: la clnica suele producirse hacia las 2 semanas de vida por dficit de mineralo-

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Causas de patologa gastrointestinal asociada a vmitos en RN-lactantes

Causas obstructivas

Causas gastrointestinales
(inflamatorias/infecciosas)
*entidades con mayor frecuencia

365

Recin nacidos

Lactantes

Atresia intestinal/estenosis*
Malrotacin/vlvulo
leo meconial
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Ano imperforado
Obstruccin duodenal

Estenosis hipertrfica de ploro*


Malrotacin/vlvulo
Invaginacin
Divertculo de Meckel
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Duplicacin digestiva
Cuerpo extrao

NEC
leo paraltico
RGE
Alergia a PLV
Peritonitis

GEA*
RGE
leo paraltico
Apendicitis
Pancreatitis
Alergia a PLV

corticoides pierde sal e hipotensin. La forma ms frecuente es el dficit de 21-hidroxilasa, con virilizacin evidente en las nias, pero que en varones puede pasar ms
desapercibido, por lo que el diagnstico suele retrasarse y
presentarse con crisis adrenal: prdida de peso, vmitos,
deshidratacin y shock hipovolmico. El hallazgo de hipo-

natremia e hiperpotasemia en un lactante con vmitos y deshidratacin,


sugiere este diagnstico (puede
acompaarse de acidosis metablica e hipoglucemia e incluso arritmias) (ver protocolo).
Errores innatos de metabolismo
(EIM): muchos cursan con vmitos
intensos, rechazo del alimento y
estancamiento ponderal (defectos del
ciclo de la urea, acidurias orgnicas,
defecto de oxidacin de AG, fenilcetonuria) acompaados de sntomas
neurolgicos (hipotona, crisis, letargia) (ver protocolo n 227).
Causas neurolgicas: hidrocefalia,
edema cerebral, hematoma subdural, Kernicterus.

Historia sugerente de RGE (reflujo gastroesofgico)


Vmitos sin fuerza que comienzan entre la segunda-tercera semana de vida, progresivos al aumentar el volumen de la toma, siendo el pico mximo a los 4 meses y, en los que se mantiene la
ganancia ponderal (RGE no complicado = vomitador feliz), ocurre en el 50% de los lactantes en los primeros 3 meses. En gene-

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75
ral, no requieren exploraciones complementarias, a no ser que
presenten sntomas de alarma.
Otros posibles tratamientos son espesamiento de la frmula o ensayo breve (2 semanas) con hidrolizado de casena, ya
que existe un porcentaje de lactantes, en los que se asocia
ambas patologas o presentan sntomas indistinguibles.
Se suele resolver entre los 8 y los 12 meses. Si no desaparece entre los 18-24 meses, empeoran los sntomas o existe escasa ganancia ponderal, se debe remitir a consulta para evaluar.

Sntomas de enfermedad por reflujo (RGE complicado)


Cuando el RGE causa o contribuye a producir lesin tisular o
inflamacin: escasa ganancia ponderal, llanto excesivo irritabilidad, alteraciones del sueo, rechazo del alimento, problemas
respiratorios, postura anormal de cuello [cuello hiperextendido
o muy flexionado hacia un lado (Sd. Sandifer)].
Valorar tratamiento con ranitidina. Alta con cita en consulta de
Gastroenterologa.

Rx simple de abdomen
Sirve tan solo, como primera aproximacin diagnstica, pero no
permite distinguir entre obstruccin a nivel del intestino delgado
u obstruccin del intestino grueso.

Patologa quirrgica
366

Los vmitos biliosos se consideran una urgencia (posible obstruccin). Los datos sugerentes son: distensin abdominal, vmi-

tos biliosos y en ocasiones shock. Se puede producir a cualquier


nivel del tubo digestivo. Si sospecha de obstruccin: va IV y
SNG (descompresin estmago para evitar aspiraciones). Consultar a Ciruga.
Las causas congnitas suelen presentarse de forma aguda en
perodo neonatal (ver Tabla).
Las principales causas de vmitos biliosos en el lactante < 3
meses son:
Obstruccin intestinal secundaria a malformaciones congnitas intestinales.
Sepsis.
Malrotacin intestinal con vlvulo (infrecuente pero grave y
solapada).
NEC.
Hirschprung.

Causas de obstruccin intestinal en el perodo neonatal


(por orden de frecuencia)
Obstruccin del intestino delgado

Obstruccin del intestino grueso

Atresia duodenal
Malrotacin con vlvulo
Atresia yeyuno-ileal
leo meconial
Peritonitis meconial

Sndrome del Tapn de meconial


leo meconial
E. Hirschprung
Malformacin anorrectal

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Causas NO gastrointestinales de vmitos en RN y lactantes (0-3 meses)

Causas infecciosas

Lactantes

Sepsis
Meningitis

Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU

Causas neurolgicas

Hidrocefalia
Hematoma subdural
Edema cerebral
Kernicterus

Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Lesin ocupante de espacio:
abceso, tumor

Causas metablicasendocrinas

Error innato del metabolismo


Hiperplasia suprarrenal
congnita

Enfermedad metablica
(fructosemia)

Causas
nefrourolgicas

Uropata obstructiva
Insuficiencia renal

Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubular

Intoxicaciones
367

RN

Aspirina
Digoxina
Monxido de carbono

Algunas atresias intestinales.


Causas de leo paraltico (no quirrgico):
insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo,
alteraciones hidrolectrolticas (hipocalemia, hipocalcemia), intoxicaciones.

11 Otras causas no gastrointestinales


de vmitos de 0-3 meses (ver Tabla
adjunta)
12 Patologa con mal (o catastrfico)
estado general
Malrotacin con/sin vlvulo (MRI): causa poco frecuente pero potencialmente
urgente y grave, por lo que debe considerarse como posibilidad diagnstica
en todo nio con vmitos biliosos. La
MRI se presenta en 60-80% de los casos
en el primer mes de vida, especialmente en la primera semana, con vmitos
biliosos de comienzo agudo, en lactante previamente sano y con exploracin
abdominal inicial normal en 50% de los
casos, en 30% distensin abdominal sin
dolor. Si progresa, la isquemia y necrosis producen empeoramiento brusco con

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75

368

distensin, peritonismo, hipovolemia y shock. El vlvulo


completo puede llevar a necrosis intestinal en 1-2 horas,
por lo que es necesario, un alto ndice de sospecha (no se
puede excluir inicialmente, a pesar de una exploracin
abdominal negativa y una Rx simple de abdomen normal).
Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung: generalmente,
antecedente de retraso de expulsin de meconio (no en
5-10%). Las formas de presentacin son:
1. Con clnica de obstruccin intestinal, la ms frecuente: vmitos, distensin abdominal y estreimiento, algunos con BEG y otros con mayor afectacin.
2. Enterocolitis preoperatoria: lactante previamente bien,
con antecedentes de estreimiento, con presentacin
brusca de diarrea ftida, distensin abdominal importante, fiebre y gran afectacin del estado general, letargia, hipotensin. Puede progresar rpidamente con
perforacin de colon.
3. Lactantes mayores: historia de estreimiento prolongado, distensin abdominal y fecaloma. Rx simple de
abdomen: distensin de asas con un corte brusco
debajo del anillo plvico y posteriormente niveles.
Enterocolitis necrotizante (NEC) 10% en RNT, 90% en
pretrmino. Generalmente, se presenta entre la 30-40
semanas de vida, que en los RNT corresponde a la primera semana de vida. En los pretrminos, aunque es
mucho ms frecuente que tenga lugar durante el ingre-

Algunas causas de mal estado general en pacientes con vmitos


-

Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo


Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung
Enterocolitis inducida por PLV
NEC
Peritonitis meconial
Sepsis con leo secundario
Metabolopata
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones hidrolectrolticas

so postnatal, siguen teniendo riesgo despus del alta


entre la 38-42 semana de vida. Clnica con vmitos biliosos, intolerancia, distensin abdominal (mayor que la
MRI con vlvulo), sangre oculta en heces o sangre
macroscpica. Aspecto txico con apnea, distrs respiratorio, inestabilidad trmica, letargia, shock, acidosis
metablica Rx: patrn de leo, dilatacin de asas. Aire
intramural (pneumatosis intestinal) en 75% de los casos
en estadio II.
Enterocolitis inducida por PLV: forma ms severa de la reacciones no IgE con afectacin digestiva, clnica semejante
a la enteropata por PLV, pero ms intensos con vmitos y
diarrea, que pueden conducir a deshidratacin, letargia,

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acidosis, metahemoglobinemia e incluso shock. Pueden


tener un aspecto sptico con leucocitosis, por lo que los

principales diagnsticos diferenciales son infecciones, alteraciones metablicas y shock.

Causas de vmitos por grupos de edad y frecuencia

369

Recin nacido y lactante

Lactante mayor y pequeo

Preescolar

Escolar

Adolescente

Causas ms frecuentes

RGE
GEA
Alimentacin inadecuada
Trastornos digestivos menores
Intolerancia alimentaria primaria
o asociada a otros trastornos

GEA
RGE
Intolerancia alimentaria
Alimentacin inadecuada
Tos, fiebre, otras infecciones
Psicgenos, rabietas

GEA
Tos, fiebre, otras infecciones
Psicgenos, rabietas
Cinetosis

GEA

Causas menos frecuentes

EHP
NEC
Malrotacin con/sin vlvulo
E. Hirschprung
Atresia estenosis congnita
Trastornos metablicos
Infeccin sistmica
ITU

Malformacin anatmica
Invaginacin intestinal
lcera pptica
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas

Apendicitis
RGE
lcera pptica
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas

Apendicitis
RGE
lcera pptica
Cinetosis
Rumiacin
Vrtigo
Vmitos cclicos
Causas neurolgicas
Psicgenas
Embarazo
Intoxicacin
Drogas de abuso
Litiasis biliar

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75
Bibliografa recomendada
-

Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date


[actualizado en 2007].
Carter B E, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and
vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006].
Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-192.
Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
Chil Educ Pract 2007; 92:ep87-ep97.
Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
15 (1): 24-31.

Notas

370

Abreviaturas
EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
ITU: Infeccin de tracto urinario.
MRI: Malrotacin intestinal.
NEC: Enterocolitis necrotizante.
PC: Permetro ceflico.
PLV: Protena de leche de vaca.
RGE: Reflujo gastroesofgico.

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Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II)


VMITOS REITERADOS
CON MS DE 12
HORAS DE EVOLUCIN

A, B, C. ESTABILIZAR
MONITORIZAR Y VA

75

ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA

76

Vmitos
(I)

24

VALORAR INGRESO EN UCIP

Shock

ESTADO
GENERAL

ACEPTABLE

FIEBRE O
FEBRCULA

NO

BUSCAR
FOCO INFECCIOSO

NO

DOLOR
ABDOMINAL

NO

SNTOMAS
NEURLGICOS

PRUEBA
DE IMAGEN
RX/ECO

00

NO

Protocolo
especfico

PACIENTE
ESTABLE

MALO-CASTASTRFICO

NO

VA Y ANALTICA COMPLETA
GASOMETRA CON TIRA
DE ORINA (si no la tiene)

TOLERANCIA
+TIRA DE ORINA
NORMAL

VALORACIN
CLNICOANALTICA

VA Y ANALTICA COMPLETA
TIRA DE ORINA
CONSULTA CIRUGA

NO

AVISO CIRUGA URGENTE


INGRESO REA
SEPSIS, ENF. METABLICA
Y OTRAS CAUSAS
VALORAR IMAGEN

TOLERANCIA
Y OBSERVACIN
2a4h
2-4 h.

S
ANALTICA COMPLETA Y
PRUEBAS ESPECFICAS

ASINTOMTICO Y CON
ANALTICA NORMAL
NO

INGRESO PEDIATRA

00
Protocolo
especfico

371

AVISO UCIP URGENTE


INGRESO CIP

CONDICIONES
PARA EL ALTA

ALTA Y CONTROL POR


PEDIATRA

VA Y ANALTICA GLUCEMIA
CETONEMIA; AMONIO COAGULACIN; HEMOCULTIVO

PERSISTEN SNTOMAS O
ANALTICA ALTERADA
INGRESO, OBSERVACIN
FLUIDOTERAPIA,
VALORAR CONSULTA A
CIRUGA

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76
Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II)
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca
Los vmitos reiterados, sin diarrea evidente, en lactantes menores
de 2 aos, pueden tener una etiologa potencialmente grave y se
deben investigar.

372

Anamnesis y exploracin
Anamnesis: caratersticas de los vmitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolucin, ganancia ponderal, introduccin
reciente de PLV, retraso de la expulsin de meconio, ritmo
intestinal (diarrea, estreimiento) fiebre u otros sntomas de
infeccin (rinorrea, tos, contacto con familiar con enfermedad infecciosa), antecedentes de ciruga previa, irritabilidad,
llanto, somnolencia, antecedente de TCE, interrogar sobre
la posibilidad de ingesta de frmacos o txicos.
Exploracin fsica: signos de deshidratacin, aspecto sptico, estado nutritivo abdomen: distensin abdominal, dolor
a la palpacin, visceromegalias, masas (morcilla de la invaginacin), hernias (explorar siempre orificios herniarios), no
olvidar genitales (torsin), sntomas neurolgicos: fontanela
anterior abombada, irritabilidad, focalidad, alteraciones de
la marcha, tamao, forma, asimetra y reactividad de las pupilas (asimetra de pupilas), edema de papila, sntomas respiratorios: hiperventilacin acidosis metablica, debut dia-

Etiologa de los vmitos en lactantes


Causas obstructivas
(*causas ms frecuentes)

Estenosis hipertrfica ploro*


Malrotacin/vlulo
Invaginacin
Divertculo de Meckel
E. Hirschprung
Hernia incarcerada
Duplicacin digestiva
Cuerpo extrao

Causas gastrointestinales
(inflamatorias infeccionsas)

GEA *
RGE
leo paraltico
Apendicitis
Pancreatitis
Alergia a PLV

Causas infecciosas

Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU
/

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el sntoma principal de una enfermedad grave infecciosa (meningitis, encefalitis).


Causas infeccionas no gastrointestinales: sepsis, meningitis, otitis media, neumona, hepatitis, ITU, foco ORL.
Causas infecciosas gastrointestinales: GEA, adenitis mesentrica.

Etiologa de los vmitos en lactantes (continuacin)


Causas neurolgicas

Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Lesin ocupante de espacio:
abceso, tumor

Causas metablicas-endocrinas

Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal

Causas nefrourolgicas

Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Acidosis tubulares renales

Intoxicaciones

Aspirina
Digoxina
Otros
CO

btico), taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin y hepatomegalia, hemorragia retinianas.

373

Foco infeccioso
Realizar tira de orina en todos los casos. Cualquier infeccin puede dar vmitos como sntoma accesorio, tanto de infecciones
banales, como otras ms graves (ITU, neumona), o incluso ser

Dolor abdominal
Terminologa
Abdomen agudo: dolor abdominal agudo e intenso vmitos
biliosos, hipersensibilidad localizada y difusa, defensa involuntaria.
Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos, antecedentes de ciruga abdominal previa, Rx niveles
hidroareos, distensin de asas.
Las dos principales causas a esta edad son: invaginacin
(en algunos trabajos la primera causa) y hernia incarcerada.
Irritacin peritoneal: dolor constante que aumenta con la palpacin, hipersensibilidad localizada o difusa o con cambios
de presin del peritoneo (tos, estornudos), defensa involuntaria (contractura tnica refleja de la musculatura abdominal
localizada), signo de Blumberg, dolor con los movimientos. Tener en cuenta la incapacidad de expresarse, los sntomas muy inespecficos y la dificultad para el diagnstico:
irritabilidad, quejido respiratorio, dolor referido a cadera,
rechazo de la marcha o cojera.

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374

Causas de patologa abdominal con dolor abdominal


Invaginacin intestinal
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en menores de 2 aos. El 80% de los casos: leo-clica, edad: 3
meses-5 aos; el 60%: primer ao de vida (Pico: 3-8 meses).
Raro en menores de 3 meses. El 90% de los casos es idioptica primaria. Clnica: dolor abdominal clico intermitente
con llanto intenso (dura 1-5, a veces, segundos), durante
estos perodos de dolor abdominal, el nio chilla, flexiona las
piernas y presenta palidez y sudoracin. Posteriormente, desaparece el dolor durante 15-20, durante los cuales, algunos
estn calmados y tranquilos, pero otros continan con aspecto de enfermedad, callado y exhausto o letrgico.
a) La triada clsica: dolor abdominal, vmitos y sangrado
rectal deposiciones en jalea de grosella solo se da 1530%, pero tiene un alto VPP (93%). Masa en cuadrante superior o inferior, no es frecuente (valor PP 94%). Los
vmitos son muy frecuentes y con frecuencia es primer
sntoma, especialmente, en menores de 4 meses, inicialmente son de contenido gstrico y posteriormente bilioso. Es el dolor ms frecuente en nios < 4 meses y con
mayor incidencia de complicaciones. Puede producir
cualquier tipo de sangre en heces: sangre oculta, heces
sanguinolentas, malolientes, jalea de grosella, rojo oscuro con aspecto mucosa, que indica sufrimiento intestinal, el sangrado rectal franco suele ser un signo tardo.

b) Otra forma de presentacin, menos frecuente, es la presencia de letargia, hipotona, palidez, apata y somnolencia o prdida de conciencia, en un lactante previamente
sano. En la mayora de los casos, tras un intervalo variable, presentaban sntomas ms orientadores de invaginacin, a veces, el intervalo de tiempo es prolongado (1215 horas), por ello, se debe pensar en esta posibilidad
aunque no existan sntomas o signos gastrointestinales.
Exploracin fsica: el abdomen puede ser doloroso o distendido, el dolor parece desproporcionado. La palpacin
de una masa en forma de salchicha es un hallazgo de
frecuencia variable, cuando es una invaginacin ileoclica se localiza en la parte superior del abdomen, en el borde del hgado. La parte inferior del hemiabdomen derecho puede aparecer cncava y vaca (signo de DANCE).
En los casos dudosos es til un perodo de observacin en Urgencias, para ver si recurre el dolor.
Rx simple de abdomen: no sensible ni especfica. Inicialmente puede ser normal. Cuando la enfermedad progresa: masa abdominal visible, distribucin anormal de aireheces, niveles hidroareos, asas dilatadas. Signo de la
diana: crculos concntricos de densidad grasa, parecidos a un Donut a la derecha de la columna vertebral. Aire
libre intraperitoneal en Rx en bipedestacin o decbito.
Eco abdominal: mtodo de eleccin diagnstico y de
confirmacin de la reduccin.

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Hernia incarcerada: frecuencia del 1 al 3%, varones 6:1. El


10% de las hernias se complican con incarceracin. Mayor
frecuencia en: pretrmino (30% de riesgo) y otras condiciones (shunt ventrculo-peritoneal, fibrosis qustica, dilisis peritoneal, hipospadias, Sd. Marfn). Clnica: antecedente de
tumoracin-bulto en zona inguinal, ms evidente con Valsalva. Comienzo brusco, irritabilidad, dolor abdominal clico,
rechazo del alimento y vmitos. Exploracin fsica: tumoracin, forma de salchicha firme en la ingle. Si el nio presenta BEG, sin vmitos, ni fiebre, ni enrojecimiento de la zona la
hernia no est incarcerada. Si por el contrario, la zona est
eritematosa, dura, fija y dolorosa es probable que lo est.
Diagnstico diferencial con hidrocele (Eco si duda). El 90%
se reducen sin ciruga de urgencia.
Malrotacin intestinal con/sin vlvulo: aunque en la mayora
de los casos, se presenta en el primer mes de vida, sigue
siendo una posibilidad diagnstica en todo nio con vmitos biliosos y dolor abdominal. La clnica puede ser intermitente o recurrente. El diagnstico no se puede excluir, aunque la exploracin abdominal y Rx simple de abdomen sea
normal. Dolor abdominal, generalmente severo, puede ser:
agudo, recurrente o crnico con/sin vmitos.
Apendicitis aguda (AA) en lactantes y nios pequeos muy
infrecuente (> 5%) en menores de 5 aos. El diagnstico es
difcil, el comienzo de la clnica en muchas ocasiones es de
varios das antes de que se haga el diagnstico. Los snto-

mas: vmitos (el ms frecuente 96-83%), dolor abdominal


(mas tardo), dolor a la palpacin, el dolor localizado en FID
existe en menos del 50%. Otros sntomas ocasionales: irritabilidad, fiebre o diarrea, quejido respiratorio, dolor referido a cadera o rechazo de la marcha o cojera. Es necesario un alto ndice de sospecha para el diagnstico correcto
de AA en un nio pequeo. Pruebas complementarias: leucocitosis (en 50% de los casos > 12.000), desviacin izquierda y reactantes, sobre todo, si perforacin. Rx simple abdomen: signos de obstruccin intestinal (utilidad debatible en
el diagnstico en nio mayores), que puede hacer pensar
en una AA perforada en un nio menor de 3 aos, al igual
que el fecalito (con menor frecuencia). El diagnstico errneo ms frecuente es GEA. Otras posibilidades diagnsticas: adenitis mesentricas (el dolor es menos severo y, generalmente, no existen signos de irritacin peritoneal), invaginacin, neumona de base derecha, diverticulitis por Meckel.
Obstruccin por bridas: complicacin de ciruga abdominal
en 5% de los pacientes, incluida herniorrafia, el 80% en los
2 primeros aos de la ciruga.
Divertculo de Meckel: frecuencia 2% presenta este vestigio
del conducto onfalo-mesentrico. El 2% sintomticos. El
45% de los que tienen sntomas tienen menos de 2 aos
(regla de los doses). Localizacin ms frecuente: borde antimesentrico a 40-100 cm de la vlvula ileocecal. Mucosa

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gstrica heterotpica existe en el 30-60% de los divertculos. Puede tener diversas formas de presentacin:
a) Sangrado digestivo bajo significativo en nios, sobre todo,
menores de 2 aos. El sangrado puede ser intermitente
o masivo con shock, clsicamente descrito como indoloro (no en todos). La coloracin de la sangre puede ser
variable, dependiendo de si produce bruscamente y de
la localizacin del divertculo.
b) Obstruccin intestinal (con dolor abdominal, distensin y
vmitos, y masa abdominal). Invaginacin (leo ileal ms
frecuente en nios mayores y adultos.
c) Diverticulitis con clnica semejante a AA. Ms frecuente
en nios mayores.
Diagnstico: si se sospecha adems de analtica bsica,
pedir pruebas cruzadas. Rx simple de abdomen: generalmente normales, puede dar datos de obstruccin o perforacin. Estudio isotpico con Tec 99 m IV.
Duplicacin intestinal: son malformaciones qusticas o tubulares a cualquier nivel del tracto digestivo pero, sobre todo,
en el leon. Las duplicaciones tubulares se comunican con
el tracto intestinal. Las complicaciones se producen por un
crecimiento qustico y comprensin del intestino adyacente. Esto puede dar lugar, a vlvulo, invaginacin y obstruccin. La mayora se diagnostican en menores de 2 aos. La
clnica ms frecuente incluye vmitos, distensin abdominal, dolor o una masa abdominal.

E. de Hirschprung: antecedente de retraso de expulsin


de meconio. Generalmente, si el diagnstico no se realiza
en perodo neonatal, en la mayora de los casos se realiza
antes de los 2 aos. Historia prolongada de estreimiento
refractario, abdomen distendido crnicamente, no doloroso, con fecalomas. Ocasionalmente, se puede producir una
enterocolitis grave.
Torsin de ovario: rara en nias premenarquia, ms frecuente en preadolescentes y adolescentes, pero puede ocurrir a
cualquier edad. Ms frecuente en lactantes, si la gnada est
atrapada en el saco herniario (ver protocolo n 81, Tumuracin inguinal). Signos sugerentes de estrangulacin: tumoracin dolorosa, acompaada de irritabilidad, llanto y vmito. La mayora de los casos son nias menores de 12 meses.
Por tanto, en una hernia dolorosa en una nia pequea, se
debe asumir que contiene un ovario torsionado y, por tanto, tratarla como una urgencia quirrgica. Si no existen signos de estrangulacin, pero se comprueba que el ovario est
dentro del saco herniario, el tratamiento quirrgico no es tan
urgente, pero no se debe retrasar por el peligro de torsin
Torsin de testculo: los sntomas en nios pequeos pueden ser ms vagos, con dolor abdominal, vmitos y fiebre
baja con dolor y tumefaccin del escroto. Explorar siempre genitales en los casos de dolor abdominal o sospecha
de abdomen agudo. Desaparicin del reflejo cremastrico
en casi el 100% de los casos, pero su presencia no lo des-

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carta. Tambin hay que considerarlo en nios con criptorquidia (ver protocolo n 118).
Vlvulo gstrico: raro en nios (82% en < 5 aos). Torsin de
ms de 180 del estmago a lo largo de su eje mayor o menor.
Clnica variable, desde formas agudas a crnicas. La forma
aguda requiere un alto ndice de sospecha, junto con los
hallazgos caractersticos de la Rx o con contraste de bario.
Si el diagnstico se retrasa tiene una alta mortalidad. Tratamiento quirrgico urgente para evitar la necrosis y perforacin. Sntomas: vmitos repetidos o nuseas muy intensas,
dolor abdominal y distensin. A veces, presentaciones atpicas como distrs respiratorio o crisis neurovegetativas con
palidez, hipotona y prdida de conciencia. Rx simple de abdomen: en la forma aguda dilatacin gstrica con escaso aire
en el resto del abdomen. Doble nivel hidroareo (uno del cuerpo del estmago y otro del antro). Factores predisponentes:
defectos diafragmticos, bandas congnitas, mal rotacin,
estenosis pilrica con distensin gstrica, distensin de colon
y atresia rectal, sndromes con asplenia.
Pancreatitis aguda: sntomas semejantes a nios mayores
(vmitos y dolor abdominal) pero el dolor abdominal puede
no ser tan evidente, pueden tener slo irritabilidad sin dolor.
El sntoma ms frecuente en conjunto a esta edad son: los
vmitos, dolor abdominal, distensin y deterioro del estado general. En la mayora de los casos existe elevacin de
la lipasa (ms sensible y especfica) y de la amilasa, puede

existir solo elevacin de la lipasa, por lo que es necesaria


la confirmacin por ecografa y algunos casos TAC. Las etiologas son: enfermedad multisistmica (pulmonar, sndrome
urmico-hemoltico shock), traumatismos, enfermedad pancreatobiliar (litiasis, quiste del coldoco, pncreas anular),
frmacos, infeccin sistmica.
Colelitiasis aguda: etiologa: anemias hemolticas (esferocitosis, talasemia mayor, anemia falciforme), resecciones intestinales, nutricin parenteral. Dolor abdominal difuso o localizado en cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos y
fiebre. La ictericia es el sntoma ms frecuente en menores
de 1 ao. El diagnstico se confirma por ecografa.
Colecistitis acalculosa: fiebre, dolor en cuadrante superior
derecho, vmitos e ictericia. Leucocitosis y alteracin funcin heptica.
Otras causas (ver protocolos especficos):
- Cetoacidosis diabtica.
- Metabolopatas: 1/3 de los casos la sintomatologa comienza despus del perodo neonatal, con un intervalo liebre.
Suele existir factores desencadenantes (estados catablicos con fiebre, enfermedades vricas intercurrentes, ingesta excesiva de protenas). Principales enfermedades: acidemias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y de la
beta-oxidacin de cidos grasos, glucogenosis, alteracin
de la neoglucogenesis, galactosemia, fructosemia. Se debe
pensar en esta posibilidad en:

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1. Lactantes y nios con deterioro agudo del estado general y/o disminucin del nivel de conciencia, sobre todo,
si el cuadro ha estado precedido por vmitos, fiebre o
ayuno.
2. Sntomas y signos de hipoglucemia aguda, acidosis
y/o hiperamoniemia.
3. Lactantes o nios con enfermedad no filiada y no quirrgica que requieran cuidados intensivos.
- Intoxicaciones.
- Causas nefrourolgicas: uropata obstructiva. Insuficiencia renal. Acidosis tubular renal (proximal y distal).

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Etiologas ms frecuentes de vmitos de origen


neurolgico en este grupo de edad
Traumatismo craneoenceflico: accidental y no accidental
son la causa ms frecuente de HTIC en nios. En los casos
de TCE asociado a maltrato, especialmente cuando las lesiones no son severas, pueden presentarse con sntomas muy
inespecficos (irritabilidad, vmitos, rechazo del alimento,
somnolencia) y escapar al diagnstico, especialmente, en
menores de 6 meses. Se asocia hemorragias retinianas en
el 60-95% y a otras lesiones extracraneales (hematomas y
fracturas) (ver protocolo n 42, Traumatismo craneal leve).
Encefalitis: disfuncin aguda del SNC con evidencia, de laboratorio o prueba de imagen, de inflamacin del SNC. La disfuncin del SNC incluye: crisis, signos de focalidad neuro-

lgica y alteracin del nivel de conciencia. Los agentes virales ms probables o confirmados son HVS, enterovirus y
Epstein-Barr. LCR: la mayora tienen clulas 0,05 x 0,20 x
10/M. Con predominio de linfocitos, protenas elevadas (generalmente, menor de 200 mg/ml) y glucosa generalmente normal.
Meningitis: clnica neurolgica asociado a fiebre.
Hematoma subdural: considerar en todo lactante con clnica neurolgica no explicada. Son ms frecuentes en lactantes y la frecuencia disminuye al aumentar la edad hasta la
adolescencia. Son secundarios a un impacto de alta velocidad (trfico, maltrato, cada de una altura considerable). La
causa ms frecuente es el TCE secundario a maltrato. Los
sntomas ms frecuentes son (por orden de frecuencia): letrgica-disminucin del nivel de conciencia, rechazo del alimento, irritabilidad, crisis, hipotona, vmitos, hemiparesia. Los
hematomas subdurales asociados a maltrato tienen una mortalidad 20% y secuelas neurolgicas en el 50%, mientras
que el hematoma epidural, no se asocia a maltrato y es
mucho ms frecuente en el TCE accidental.
Otras causas de hematoma subdural incluyen: meningitis,
alteraciones de la coagulacin (hiper o hipocoagulabilidad),
leucemia, sangrado de malformacin arteriovenosa o aneurisma, algunas metabolopatas.
TAC: coleccin de alta densidad, sobre la superficie convexa del cerebro y adaptndose a dicha superficie en contras-

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te a la forma lentiforme de la hemorragia epidural. La ECO


cerebral no excluye el diagnstico.
Miscelnea.
Hemorragia intracraneal.
Hidrocefalia.
Tumor.
Absceso cerebral.

Analtica completa
Hemograma, iones, creatinina, BUN, glucemia, gasometra, lipasa, amilasa, amonio, c. lctico, funcin heptica. Tira de orina.
Tolerancia
Indicada en lactantes y preescolares con deshidratacin levemoderada. No est indicado si toleran lquidos en su domicilio.
Se realiza con lquidos azucarados o solucin de mantenimiento rehidratante si hay diarrea. Comenzar con pequeas cantidades 5-10 ml con intervalos de 5-10 minutos, que se van modificando segn la tolerancia.
Condiciones para el alta
Condiciones alta: buen estado general. No hay signos de
deshidratacin. Buena tolerancia oral. No hay episodios sugerentes de dolor abdominal.
Condiciones ingreso: afectacin del estado general; deshidratacin moderada-importante; fracaso de tolerancia oral,

sobre todo, en lactantes pequeos; aspecto de enfermedad; analtica alterada; sospecha aunque no confirmada de
patologa grave.

Va IV, analtica completa


Hemograma, bioqumica (creatinina, glucemia, funcin heptica, amilasa-lipasa) gasometra, amonio, cido lctico, tira reactiva de orina (pH en orina, cuerpos cetnicos). Consulta a ciruga.

Ingreso para observacin


Fluidoterapia IV (ver protocolo n 212, Estrategia general para
la rehidratacin). Valorar consulta a ciruga (diagnsticos alternativos: apendicitis, malrotacin, divertculo de Meckel, duplicaciones intestinales, cuerpo extrao, etc.).

Causas de lactante con vmitos y aspecto GRAVE


Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo.
Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung.
Enterocolitis inducida por PLV.
Obstruccin intestinal secundaria a hernia incarcerada, bridas.
Sepsis con leo secundario.
Alguna metabolopata.
Insuficiencia suprarrenal y otras alteraciones hidroelectrolticas.
HTIC establecida (avanzada). Hematoma subdural.

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11 Va IV, analtica
Hemograma, glucemia, cuerpos cetnicos, creatinina, iones,
pruebas hepticas con amonio y coagulacin, gasometra y
hemocultivo.
Bibliografa recomendada
-

Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date


[actualizado en 2007].
Carter BE, Craig J. Approach to the child with nausea and vomiting.
Up-To-Date. [Actualized en 2006].
Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-92.
Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.

Notas

380

Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev 1994; 15


(1): 24-31.
Willians H. Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch
Dis Ch Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Abreviaturas
EIM: Error innato del metabolismo.
HTIC: Hipertensin intracraneal.
MRI: Malrotacin intestinal.
PLV: Protena de leche de vaca
TCE: Traumatismo craneoenceflico.

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Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III)


PACIENTE CON VMITOS > 2A

MANIOBRAS DE ESTABILIZACIN

PACIENTE
ESTABLE?

ESTABLE

77

INESTABLE

A,B,C MONITORIZAR, POSICIN


SEMISENTADO, GLUCEMIA RPIDA,
VA VENOSA, ANALTICA BSICA
CON pH Y CARBOXIHEMOGLOBINA

HISTORIA COMPLETA
EXPLORACIN
SIGNOS DE
ALARMA?

SOSPECHA DE ORIGEN
DIGESTIVO

DOLOR
ABDOMINAL

OTRO ORIGEN

MANEJO ESPECFICO

HISTORIA Y EXPLORACIN
NEUROLGICA. ANALTICA

VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS

TRATAMIENTO ESPECFICO

FONDO DE OJO, VALORAR


LCR y/o TAC

BUSCAR FOCO, VALORAR


PRUEBAS ESPECFICAS
SEGN SNTOMAS

SOSPECHA DE ORIGEN
NEUROLGICO

OBSTRUCCIN
S
Y/O PERITONISMO
VALORACIN POR CIRUGA
TRATAMIENTO ESPECFICO
NO

NO

OBSERVACIN > 1 H
PRUEBA TOLERANCIA > 1 H
TTO. SINTOMTICO
VALORAR ANTITRMICOS

NO

DETERMINAR
ORIGEN

RX ABDOMEN Y ANALTICA

SIGNOS, SNTOMAS ACOMPAANTES

NO

MENINGISMO

NO

TAC INDICADO?

DIAGNOSTICADO?

NO

NO
ALTA Y ESTUDIO AMBULANTE
S

NORMAL

CRITERIOS ALTA

RESULTADOS
ANALTICA Y
TXICOS

NO

ANORMAL

INGRESO PARA ESTUDIO


TRATAMIENTO EN
FUNCIN DEL PROCESO

OTROS DIAGNSTICOS

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Dolor
abdom.

INGRESO Y TRATAMIENTO
(aciclovir) ESPECFICO
VALORAR INGRESO CIP

ANORMAL

RESULTADOS
TAC

NORMAL
POSIBLE MIGRAA/
ENCEFALITIS O CRISIS
AUTONMICAS

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Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III)
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez

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Paciente con vmitos


De ms de 12 horas de evolucin y mayor de 2 aos. Se trata
de una manifestacin clnica frecuente, que acompaa a mltiples procesos de variado significado y etiologa. La GEA es la
causa ms frecuente a todas las edades. La persistencia de
vmitos en nios mayores sin diarrea ms de 24-48 horas, obliga a reconsiderar el diagnstico de posible GEA y descartar etiologas potencialmente graves.

Anamnesis y exploracin
A) Anamnesis
Antecedentes de enfermedades previas/recientes y de cirugas
anteriores. Historia previa de vmitos que hayan requerido consultas previas en Urgencias sobre todo, y fluido terapia I.E. antecedente de TCE o traumatismo abdominal reciente, investigar
posibles intoxicaciones y efectos adversos de frmacos.
Ambiente epidemiolgico: existencia de sntomas en algn otro
miembro de la familia (GEA, toxiinfeccin alimentara, intoxicacin por CO).
Color-contenido del vmito (vmito bilioso es verde oscuro, las
secreciones gstricas pueden ser amarillas y no tienen el mis-

mo significado), hemAbreviaturas
tico o en posos de caf
(lcera, gastritis, tras EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
esfuerzo: sndrome de EIM: Errores innatos del metabolismo.
FR: Frecuencia respiratoria.
Mallory-Weiss).
Tipo: proyectivos: con GEA: Gastroenteritis aguda.
fuerza, se asocian a HTIC: Hipertensin intracraneal.
obstruccin del tracto OTC: Ornitina transcarbamilasa.
de salida gstrico o a PL: Puncin lumbar.
hipertensin intracrane- RGE: Reflujo gastroesofgico.
al, especialmente si TCE: Traumatismo craneoenceflico.
ocurren por la maanaNo proyectivo: RGE.
Tiempo de evolucin, nmero de veces que ha vomitado en las
ltimas horas, se consideran crnicos si duran ms de un mes.
Otros sntomas asociados:
a) Digestivos: diarrea, dolor abdominal (difuso o localizado, epigstrico, en hipocondrio o en fosa iliaca derecha), anorexia, rectorragia, acolia-coluria, salivacin excesiva, disfagia ictericia.
b) Neurolgicos: rigidez de nuca, cefalea, alteraciones visuales, alteracin del nivel de conciencia, crisis, somnolencia,

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cambio de carcter, alteraciones de la marcha e inestabilidad. Sntomas psiquitricos. Trastornos del comportamiento alimentario. Otros: vrtigo, partidas hipertrficas.
c) Extradigestivos: fiebre, dolor retroesternal, poliuria-polidipsia. Sntomas respiratorios: polipnea, tos, rinorrea, dificultad
respiratoria. Sntomas nefrourolgicos: dolor lumbar, disuria, polaquiuria.
B) Exploracin
Signos de deshidratacin, aspecto sptico, perfusin perifrica, grado de alerta, decaimiento, ictericia, signos de prdida de peso y malnutricin, hiperventilacin (debut diabtico),
aumento de la FR (neumona), dificultad respiratoria, exploracin abdominal: distensin, dolor a la palpacin difuso o localizado, masas, visceromegalias (Insuficiencia cardiaca), hernias,
puo percusin renal (litiasis). No olvidar: exploracin de genitales, reas inguinales, y exploracin neurolgica signos menngeos, disminucin del nivel de conciencia, alteraciones de la
marcha, edema de papila, focalidad neurolgica (anisocoria,
hemiplejia, etc.).

383

Sntomas de alarma
Se iniciar tratamiento sintomtico siguiendo la secuencia ABC
del manejo del paciente grave. Si alteracin del nivel de conciencia u sospecha de obstruccin digestiva, sonda SNG para evitar la aspiracin pulmonar (ver Tabla I).

Tabla I. Sntomas de alarma


- Mal estado general. Signos de deshidratacin
- Vmitos persistentes de ms de 24-48 horas sin diarrea y/o
incoercibles
- Dolor abdominal intenso
- Sntomas sugerentes de obstruccin intestinal (vmitos verdes,
distensin abdominal)
- Signos de irritacin peritoneal
- Presencia de masa abdominal
- Hemorragia digestiva significativa
- Deshidratacin importante
- Hipotensin-hipertensin arterial
- Cefalea intensa
- Alteracin del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica,
alteraciones de la marcha
- Edema de papila
- Meningismo
- Prdida de peso reciente y significativo

Sospecha de origen digestivo


El objetivo principal inicial es el diagnstico de patologa urgente y muchas veces quirrgica, fundamentalmente, abdomen agudo por irritacin peritoneal y obstruccin intestinales mecnica.
Sugieren este origen: dolor abdominal (de diferentes localizaciones: epigstrico, FID, generalizado), signos de irritacin perito-

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neal, distensin abdominal, alteracin del ritmo intestina (diarrea,
estreimiento), vmitos biliosos, vmitos hemticos o en posos
de caf, rectorragia, disfagia.

384

Analtica RX abdomen
Analtica: hemograma: la leucocitosis y la desviacin izquierda puede orientar hacia un proceso infeccioso o inflamatorio (pero puede ser completamente normal). Leucocitosis
mayor de 20.000 es sugerente de infeccin bacteriana (incluidas causas extraabdominales neumona, artritis sptica) o
absceso intraabdominal. Anemia microctica y dficit de Fe:
sugiere una prdida crnica de sangre. Bioqumica: iones,
glucosa, creatinina. Funcin heptica (AST, ALT, GGT) y amilasa-lipasa (sobre todo, si se acompaa de dolor en parte
superior de abdomen), Coagulacin y pruebas cruzadas
segn la situacin. Gasometra: puede existir alcalosis metablica si vmitos intensos y persistentes. La acidosis metablica (lctica) puede indicar isquemia intestinal o deshidratacin severa, con hipoperfusin intestinal o de otros tejidos.
Orina: deteccin de piuria y hematuria. Test de embarazo en
nias adolescentes. Se aconseja deja va IV.
Rx de Abdomen: puede aportar informacin muy til en
casos de obstruccin y perforacin. Signos de obstruccin: aire intestinal escaso, distensin de asas, niveles hidroareos, dilatacin gstrica. Signos de perforacin: evidencia de aire libre intraperitoneal o presencia de aire en estruc-

turas que normalmente no contienen (conducto biliar, pared


intestinal) indican perforacin de una vscera. El aire libre
se puede ver en Rx abdomen en bipedestacin, con una
imagen semilunar debajo del diafragma. Si no es posible
adoptar la posicin en bipedestacin, Rx lateral izquierda:
puede mostrar aire libre o niveles hidroareos. La presencia de aire en colon o recto hace improbable el diagnstico de obstruccin completa, sobre todo, si la clnica de
ms 24 horas de evolucin. Segn la sospecha diagnstica estarn indicados otros tipos de estudios de imagen
(ECO, trnsito G-I, TAC abdominal).

Obstruccin intestinal
A cualquier nivel del tubo digestivo y puede manifestarse como una
forma aguda, o bien con clnica ms crnica con dolor abdominal y vmitos. Los vmitos son generalmente biliosos, intensos y
progresivos, que pueden hacerse fecaloideos al final, en ocasiones pueden ser no biliosos si la obstruccin es proximal (obstruccin pilrica, duodeno proximal, pncreas anular). Dolor abdominal (clico intermitente al principio, no suele ser localizado y no siempre con signos de irritacin peritoneal), estreimiento. Distensin
abdominal: es el principal sntoma de todos los tipos de obstruccin intestinal, peristaltismo visible, aumento o ausencia de ruidos intestinales. Se produce compromiso vascular y un tercer espacio con signos de hipovolemia y deshidratacin. La distensin conduce a conduce a necrosis, sepsis, deshidratacin y shock.

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Causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en nios:


Bridas: antecedentes de ciruga abdominal previa, 80% en
los primeros 2 aos despus, la mayora se resuelve con
medidas conservadoras.
Hernias: es obligado la exploracin de los orificios herniarios
y bolsa escrotal (ver proticolo n 81, Tumuracin inguinal).
Invaginacin.
Divertculo de Meckel y malrotacin intestinal (MRI). Siempre hay que considerar la posibilidad de malrotacin intestinal, especialmente si los vmitos son biliosos. No es frecuente, pero el retraso en el diagnstico en el caso de vlvulo agudo (giro del intestina sobre s mismo por falta de fijacin del intestino malrotado con isquemia intestinal y necrosis posterior), puede tener consecuencias muy graves. La
exploracin fsica inicial puede ser muy inespecfica, con
abdomen blando y, la Rx abdomen puede ser igualmente
normal, por lo que para su diagnstico es necesario un alto
ndice de sospecha. En la ECO se puede ver malposicin de
los vasos mesentricos superiores pero el diagnstico de
confirmacin se verifica mediante un trnsito G-I.
Otras causas menos frecuentes que causan obstruccin alta
y pueden cursar con vmitos no biliosos: sd. arteria mesentrica superior, hematoma duodenal, membrana antral, pncreas anular, bezoares, Sd. equivalente de leo meconial
(DIOS = sndrome de obstruccin intestinal distal) se da en
nios con FQ.

Otras causas de abdomen quirrgico


La principal en pediatra es apendicitis aguda, los vmitos se dan
en el 68-95%, generalmente despus de la aparicin del dolor
(pero en los nios menores de 5 aos, los vmitos puede ser
el sntoma inicial y principal), causas menos frecuentes: torsin
de ovario, torsin testicular, embarazo ectpico.
En todos los casos de sospecha de signos de irritacin peritoneal u de obstruccin intestinal es obligado interconsulta a ciruga. Igualmente se debe estabilizar y rehidratar (la obstruccin
intestinal y la peritonitis causan un tercer espacio y, por tanto,
deplecin de volumen que puede ser importante).

Valorar otros diagnsticos (ver Tabla II)


A continuacin se explican algunos procesos no tratados en
otras partes del protocolo:
A. Causas digestivas
leo paraltico: generalmente disconfort ms que dolor y vmitos no tan profusos como en las obstrucciones mecnicas.
RGE-esofagitis: causa ms frecuente de vmitos crnicos
recurrentes. En nio preescolar puede manifestarse slo
como vmitos intermitentes. Los nios mayores la clnica
ms frecuente es dolor epigstrico o retro esternal junto a
regurgitaciones y vmitos. La pirosis tpica de adultos muchas
veces no es bien referida. Otros sntomas: anorexia, tos,
dolor retroesternal. La esofagitis se puede manifestar por
disfagia e impactacin.

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Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen
Gastrointestinal
- Esfago: RGE, estenosis, membrana, anillo, fstula traqueo-esofgica,
cuerpo extrao
- Estmago: EHP, membrana, duplicacin, lcera pptica
- Intestino: atresia duodenal, Atresia-estenosis de intestino delgado,
malrotacin, duplicacin, invaginacin, vlvulo, cuerpo extrao,
bezoar, pseudo-obstruccin, NEC
- Colon: Hirschprung, ano imperforado, cuerpo extrao, bezoar
- GEA
- Apendicitis
- Peritonitis
- Intolerancia/alergia a PLV
- E. celaca
- Pancreatitis
- Colecistitis/colelitiasis
- Trauma: hematoma duodenal
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Hepatitis
- Hernias
- Bridas
- Sndrome de la arteria mesentrica superior
- Divertculo de Meckel
- Pncreas anular
- leo paraltico
386

Genito-urinario
- Uropata obstructiva: estenosis de la unin uretero-plvica,
hidronefrosis
- Litiasis renal
- Insuficiencia renal
- Glomrulo nefritis
- ITU
- Acidosis tubular renal
- Torsin de ovario
- Torsin de testculo
Endocrino
- Cetoacidosis diabtica
- Insuficiencia suprarrenal
Metablico
- Galactosemia
- Fructosemia
- Aminoacidopatas
- Acidemias orgnicas
- Defectos del ciclo de la urea
- Defectos de la oxidacin de AG
- Sndrome de Reye
- Porfiria

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Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen (continuacin)


Neurolgico
- Hipertensin intracraneal
- Pseudoturmor cerebri
- Masa intracraneal: tumor/absceso
- Hidrocefalia
- Hematoma subdural
- Ictus/HSA
- Meningitis/encefalitis
- Migraa
- Crisis comiciales

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Enfermedad lcero-pptica: la localizacin en la parte superior del abdomen sugiere mucho enfermedad lcero-pptica (adems de RGE como causa ms frecuente, lceropptica y gastritis). Dentro de dolor abdominal clasificado
como dispepsia funcional (localizado en parte superior del
abdomen, ms de una vez por semana durante 2 meses),
sugieren etiologa orgnica la existencia de vmitos (3 o
ms al mes), dolor mantenido o que despierte por la noche,
regurgitacin, pirosis, eructos excesivos, saciedad precoz,
antecedentes familiares de enfermedad lcero-pptica y

Infeccioso
- Neumona, sinusitis, faringitis
- Sepsis, meningitis
- ITU
- Viriasis
Miscelnea
- Vmitos cclicos
- Embarazo
- Bulimia/anorexia nerviosa
- Rumiacin
- Psicolgicos
- Txicos/frmacos
- Insuficiencia cardiaca

falta de respuesta a tratamiento emprico con PPI durante 4-6 semanas.


B. Causas renales
Estenosis de la unin pieloureteral: puede presentarse como
episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado (nios)
o en flanco (adultos), de varias horas de evolucin, generalmente acompaados de vmitos. Los sntomas suelen estar
precipitados por ingesta excesiva de lquidos. Debido a la
ausencia de sntomas urinarios junto con una exploracin

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fsica normal y anlisis de orina normal, es frecuente que el


diagnstico se retrase y se oriente hacia causas digestivas
o se catalogue de vmitos cclicos.
Litiasis renal: en los nios la clnica tpica del adulto y adolescente puede estar ausente, siendo ms frecuente el dolor
abdominal y los vmitos, que pueden dominar el cuadro.

C. Metablicas
Aproximadamente 1/3 de EIM se presentan despus del perodo neonatal, con un intervalo libre de sntomas en ocasiones prolongado.

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D. Miscelnea
Vmitos cclicos: episodios recurrentes y estereotipados de
nuseas y vmitos sin causa orgnica.
Criterios diagnsticos: 1. Episodios estereotipados (se repiten en cada episodio las mismas caractersticas respecto
a hora de comienzo, intensidad, duracin y sntomas acompaantes) de vmitos recurrentes (2 o ms). Los vmitos
son incoercibles (media DES de 6 o ms por hora) y cesan
bruscamente; 2. Episodios autolimitados, que duran entre
24-40 horas y cesan bruscamente); 3. Intervalos entre los
episodios totalmente asintomticos; 4. Ausencia de causa
aparente. La intensidad de los vmitos es mxima en las
primeras horas, el nio tiene aspecto de enfermedad y en
50% de los casos requieren fluidoterapia IV. Puede haber

sntomas acompaantes: palidez, dolor abdominal (80%)


letrgica (pueden parecer semicomatosos, sin poder hablar
ni andar), cefalea, diarrea, fiebre, fotofobia e hipertensin.
El diagnstico es de exclusin, por lo que, ante la sospecha se debe remitir para estudio en consultas. Tratamiento: ambiente oscuro y relajado, evitar la deshidratacin,
sedar con benzodiazepinas, controlar los vmitos con ondasentrn y sueroterapia IV, algunos frmacos (ciproheptadina, propanolol, fenobarbital, eritromicina y amitriptilina) han
mostrado cierta capacidad para reducir la frecuencia y la
gravedad de los episodios.
Insuficiencia cardiaca: en ocasiones, en nios previamente
sanos (miocarditis, miocardiopata dilatada) se presenta con
sntomas inespecficos como dolor abdominal, vmitos, fatiga intensa, disnea. En la exploracin son datos sugerentes:
Hipotensin arterial, soplo de nueva aparicin, hepatomegalia y galope.
Txicos: frmacos. CO, drogas de abuso, alcohol. Digoxina. Opiceos. Antiparkinsonianos. Analgsicos. Eritromicina, antiarrtmicos, antihipertensivos, antidiabticos orales,
anticonceptivos, antineoplsicos.
Crisis epilpticas autonmicas: las ms caractersticas son las
crisis del sd. de Panayiotopoulos: crisis autonmicas focales idiopticas tpicas de la infancia (pico de edad: 4-5 aos).
La mayora comienzan durante el sueo. Inicialmente el nio
est consciente, los vmitos repetidos son el sntoma auto-

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nmico ms frecuente (otros son palidez intensa, midriasis,


alteraciones cardiorrespiratorias, incontinencia, hipersalivacin). Despus de los sntomas autonmicos pueden presentar sntomas ms tpicos de crisis: confusin, prdida de conciencia, desviacin de los ojos y de la cabeza a un lado. Slo
la mitad de los casos terminan con hemiconvulsiones o crisis
generalizadas. La duracin de las crisis, en general, es prolongada (la mitad dura ms de 30 minutos) Otra forma de
manifestacin es un sncope ictal con falta de respuesta e
hipotona, a veces prolongado sin convulsiones o previa a ellas.
Migraa abdominal. Episodios recurrentes de dolor abdominal en la lnea media o periumbilical, moderado a severo,
de 4-72 horas de duracin. Se asocia a 2 o ms de los
siguientes sntomas: nuseas-vmitos-anorexia-cefalea fotofobia-palidez. No se evidencia de otro proceso que explique los sntomas (que se debe excluir con exploraciones
complementarias).

Sospecha de origen neurolgico


Anamnesis orientada: cefalea, nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento, alteraciones de la marcha, episodios sugerentes de crisis, diplopia, fotofobia, sntomas neurolgicos focales, la fiebre asociada a sntomas neurolgicos orienta a infecciones de SN central. Investigar posibles
txicos y frmacos. La fiebre asociada a sntomas neurolgicos orienta a Infecciones del SN central.

Exploracin fsica: es obligada una exploracin neurolgica


completa, signos menngeos, fondo de ojo, Glasgow y TA.
En las encefalopatas agudas es infrecuente que exista edema de papila, aunque exista HTIC. La cefalea intensa con
rigidez de nuca y sin fiebre debe hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
Analtica: hemograma, bioqumica (glucemia, creatinina) funcin heptica, coagulacin, CO, gasometra, hemocultivo.
Orina: c. cetnicos, txicos. Valorar: amonio, c. lctico.
Guardar plasma, suero y orina (separado y congelado).
Amoniemia: se debe determinar siempre en nios con vmitos no explicados por otro motivo, letargia o evidencia de
encefalopatas agudas.
Causas neurolgicas.:
a) Hipertensin intracraneal (HTIC). Complicacin potencialmente muy grave de muchas patologas neurolgicas.
Causa ms frecuente en nios: Traumatismo craneoenceflico (TCE). Otras causas: hemorragia intracraneal,
ruptura de un aneurisma, infeccin del SNC, infarto isqumico, hidrocefalia, Pseudotumor cerebrii. Los sntomas
iniciales pueden ser muy inespecficos, por lo que, es
necesario tener un alto ndice de sospecha.
b) Hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii): puede haber: cefalea, vmitos, diplopia (en nios
pequeos, a veces solo irritabilidad y somnolencia), papiledema y parlisis del VI par. Resto de exploracin neu-

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rolgica normal. Nivel de conciencia normal LCR con presin de apertura elevada, pero con citoqumico normal.
TAC normal con ventrculos normales o pequeos.
c) Tumor cerebral: la cefalea (generalmente, crnica progresiva) asociada a tumor cerebral, suele tener uno o
ms sntomas asociados o una exploracin neurolgica
anormal. Los sntomas que con mayor frecuencia se asocian son: nuseas, vmitos alteraciones visuales, alteraciones de la marcha, paresias, cambios de personalidad,
alteraciones del lenguaje y disminucin del rendimiento
escolar. Los signos neurolgicos fueron: edema de papila, ataxia, tortcolis o lateralizacin de la cabeza, alteraciones de los reflejos OT, y asimetras motoras. Los vmitos que preceden semanas a la aparicin de la cefalea,
son muy sugerentes de tumores de fosa posterior. Algn
tipo de gliomas de troncoenceflicos pueden tener un
cuadro con vmitos no por HTIC, sino por afectacin
central directa, suelen tener una larga duracin de los
sntomas (historia prolongada de cefalea inespecfica y
vmitos) que se puede confundir con problemas gastrointestinales. Suelen ser de bajo grado de malignidad
y con posibilidad de reseccin quirrgica.
d) Datos de alarma de una cefalea aguda: vmitos, despierta por la noche o est presente nada ms despertarse,
especialmente con vmitos matutinos, ausencia de historia familiar de migraa, aumento con decbito, tos, risa

u otras maniobras de Valsalva, localizacin occipital,


comienzo en los ltimos 6 meses (si ms de un ao de
evolucin es improbable que sea un tumor), evolucin
progresiva, cambio de las caractersticas de la cefalea
previas, disminucin del rendimiento escolar, alteraciones visuales, de la marcha, de la coordinacin, cambios de carcter y comportamiento, hipertensin arterial con/sin bradicardia, estrabismo de aparicin reciente o empeoramiento brusco, dficits motores, parlisis
de pares craneales, ataxia.
e) Accidente cerebrovascular (isqumico/hemorrgico). Isqumico: algo ms frecuente en conjunto, afecta sobre todo
a la a. cerebral media. Clnica: hemipleja controlateral,
hemianopsia homnima, afasia, cefalea, crisis y vmitos. Secundario a: 1/3 a cardiopatas cianticas, otras causas: homocistinuria, vasculopatas, hematolgicas (anemia falciforme tanto isqumicos como hemorrgicos).
Hemorrgico: secundarios, sobre todo, a malformaciones
arteriovenosas y, en segundo lugar, a aneurismas. Otras
causas: alteraciones hematolgicas (trombopenia, hemofilia). La clnica ms frecuente: cefalea, alteracin del nivel
de conciencia y vmitos, junto a dficit focal neurolgico.
Evaluacin inicial: TAC sin contraste, ms accesible y superior a RNM en caso de hemorrgico. Otras exploraciones
complementarias: hemograma, creatinina, funcin heptica, coagulacin, Rx trax, Eco cardiaca, screenning de

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txicos. Diagnstico diferencial de ictus: migraa complicada, crisis focal, tumor cerebral, encefalitis herptica,
absceso cerebral. Todos los casos de ictus son potencialmente urgencias neuroquirrgicas, por lo que se debe
siempre consultar con Neurociruga e Intensivos.
f) Sndrome de Reye: encefalopata aguda complicada con
disfuncin heptica. Suele haber un cuadro viral previo
(generalmente, varicela o influenza). A los 3-5 das comienza con vmitos muy intensos y alteracin del nivel de conciencia (desde letargia y somnolencia, agitacin que puede progresar a coma), junto con elevacin de las transaminasas (siempre, en rangos de 500 UI) y amonio (3 veces
el nivel normal) con hipoglucemia (frecuente pero no siempre). La bilirrubina, generalmente, no est muy elevada.
El LCR es normal. El aumento de la presin intracraneal
por el edema cerebral puede ser la causa de la muerte o
dao neurolgico irreversible. Un porcentaje de los casos
de Reye (12%) se deben a EIM. Datos sugerentes de error
innato del metabolismo en nio con sndrome de Reye:
edad menor de 3 meses. Antecedentes personales de:
encefalopata aguda, vmitos intensos asociados a enfermedades virales, falta de medro no explicada, retraso psicomotor y episodio aparentemente letal. Antecedentes
personales de sndrome de Reye, encefalopata de origen
desconocido o episodio aparentemente letal-muertes sbitas. Ausencia de prdromo viral.

g) TCE reciente: los vmitos son uno de los sntomas ms


frecuentes despus de un TCE leve. Son ms frecuente
si existe lesin intracraneal pero lo contrario no es cierto: la mayora de los que vomitan no tienen lesin intracraneal y, se cree, que no es un factor de riesgo independiente. Como sntoma aislado despus de TCE leve se
ha asociado a antecedentes personales o familiares de
migraa o sntomas recurrentes relacionados con migraa (vmitos cclicos, cinestesia). Cuando los vmitos se
asocian a: prdida de conciencia mayor de 1 minuto, crisis convulsiva, Glasgow < 13, signos neurolgicos focales y/o signos de fractura de crneo, su significado es
muy distinto, siendo todos ellos, factores de riesgo de
lesin intracraneal.
h) Vrtigo: sensacin subjetiva de rotacin (de la persona
misma o del ambiente). La postura es difcil de mantener
(puede dar la impresin de ataxia) Generalmente, se asocia a: nuseas, vmitos y nistagmus. Dos tipos: 1. Perifrico: alteracin del sistema laberntico/n. vestibular: Se
asocia a nistagmus. Puede acompaarse de disminucin
de la audicin, tinnitus y otalgia. 2. Vrtigo central, alteracin tronco enceflicas o lbulo temporal: generalmente, se asocia a signos cerebelosos y de PC y, en ocasiones, con alteraciones de la conciencia. Es necesario realizar estudio de imagen. Las dos causas ms frecuentes de vrtigo agudo-episdico en los nios son migra-

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a y crisis (focales simples: cese de actividad, palidez y
puede parecer asustado y crisis focales complejas con
vrtigo como aura).
i) Laberintitis o neuronitis vestibular: episodio, generalmente, nico de vrtigo intenso asociado a nuseas, vmitos que aumenta con los movimientos de la cabeza y se
acompaa de nistagmus.
j) Metabolopatas (EIM): aproximadamente 1/3 EIM tienen un
comienzo tardo con intervalo libre, generalmente, mayor de
un ao y con frecuencia puede presentarse en nios mayores, adolescentes e incluso adultos. Estas crisis pueden
corresponder a episodios de coma, focalidad, ataxia, sndromes psiquitricos, crisis epilptica con o sin disfuncin heptica. Muchas veces, estos episodios recurrentes son diagnosticados de entidades como encefalitis, intoxicaciones,
migraa basilar, ictus. Hay sntomas previos al episodio
agudo que deben hacer sospechar que se trata realmente
de un EIM: ataxia aguda, anorexia persistente, vmitos crnicos, retraso ponderal, hipotona y retraso psicomotor.

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Meningismo
Los signos menngeos no son patognomnicos de meningitis
pero, sobre todo, si se asocian con fiebre, cefalea y vmitos debe
considerarse como la primera posibilidad diagnstica. Ms all
del perodo neonatal es muy improbable que una meningitis bacteriana curse sin fiebre.

En general, cefalea intensa con rigidez de nuca y sin fiebre debe


hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
Otras causas de meningismo son: linfadenitis cervical; absceso retrofarngeo; neumona; GEA por bacterias invasivas;
pseudotumor cerebrii, espondilodiscitis cervical; inestabilidad/
luxacin atlantoaxial; tumores del tronco enceflicos y medulares.

La puncin lumbar
Es imprescindible en sospecha de meningitis y encefalitis en
un nio febril si no hay evidencia clnica ni radiolgica de HTIC.
Tambin es necesaria para medir la presin de apertura (Pseudotumor cerebrii, trombosis de senos venosos).
La PL se puede hacer sin neuroimagen previa si:
No historia de TCE previo.
Nivel de conciencia normal (Glasgow 14-15).
Paciente NO inmunodeprimido.
No edema de papila.
No focalidad neurolgica.
No sospecha de Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
La decisin de hacer una PL debe basarse en la clnica y si se
retrasa para realizar estudio de imagen, iniciar el tratamiento
antibitico/antivrico. Una TAC normal no asegura que no exista HTIC.
TAC antes de PL:
Sospecha de HSA.

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Tabla III. Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos


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Exploracin neurolgica anormal, alteracin del nivel de conciencia


Cefalea con uno o varios de los siguientes datos de alarma
Cefalea muy intensa (la peor de mi vida)
Qu