ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombre(s):____________________________________________
2. Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
3. Edad: _____________________________________________________________________________
4. Sexo: _____________________________________________________________________________
5. Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________
6. Grado de escolaridad: ________________________________________________________________
7. Lugar de procedencia: ________________________________________________________________
8. Tiempo de permanencia en Lima: _______________________________________________________
9. Dirección actual:__________________________________________-Teléfono:___________________
10. Informante: _________________________________________________________________________
11. Entrevistador: _______________________________________________________________________
12. Fecha de la entrevista : _______________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Problema de Problema de Problema de lógico Problema de

Lectura Escritura Matemática Memoria
Problema de Problema de Problema emocional Otros
Atención Lenguaje

¿Desde cuándo se origino?

Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1° Primaria 2°

Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Primaria 6°

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

¿Qué factores cree que originaron el problema?

Orgánicos Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales

IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Intermedias Bajas No tiene

V. CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A)

Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) Deprimido

Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente
Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a)
 No agresivo Hiperactivo (a) Hipoactivo (a)

¿Estas conductas las practica en otras situaciones? SI NO

¿Dónde?
____________________________________________________________________________

¿Cuántas horas de Sueño tiene?: 4-8 horas 8 horas Más de 8 horas

¿Tiene algún trastorno del sueño?

Somniloquia Sonambulismo Insomnio Pavor nocturno

¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos?

Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo
Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Succión Digital
Tricotilomania Voracidad Hiperhidrosis Labilidad Otros
Alimentaria Palmar Emocional

¿Cuál?________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA EVOLUTIVA

1. PRE - NATAL

 Número de embarazo.
 Condiciones del embarazo, síntomas,
problemas.
 Duración.
 Tipo de control (médico, obstetra, partera)
 Enfermedades durante el embarazo,
dificultades y/o accidentes.
 Ingesta de medicamentos.
 Uso de alcohol, tabaco, otros.

2. PERI – NATAL

 ¿A qué tiempo nació?

 Parto normal, inducido, cesárea ¿Porqué?

 ¿Quién lo atendió?
 ¿Se utilizó anestesia? ¿Local? ¿General?
 Uso de instrumentos: Fórceps, Vacuum, etc.
¿Por qué?
 Presentación del recién nacido.
 Llanto al nacer, coloración.
 ¿Necesitó reanimación?
 Peso y estatura
3. POST- NATAL

 Dificultad en la succión
 ¿Tuvo dificultades después del parto?
 ¿A qué edad levanto la cabeza?
 ¿A qué edad se sentó sin apoyo?
 Edad del gateo
 Edad de la posición erecta y locomoción
 Edades para: el balbuceo y primeras
palabras.
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de dos
palabras?
 Dificultades para pronunciar (omisión o
sustitución de fonemas). Reacción ante ello
(risa, corrección, o no le daban
importancia).

4. DESARROLLO PERSONAL SOCIAL

¿Le gusta jugar solo (a)? SI NO

¿Por qué?________________________________________________________________________

Prefiere jugar con:

Niños (as) de su edad Niños (as) mayores de su edad Niños (as) menores

Al jugar: Dirige a los demás Es dirigido

Sobre el autocuidado:

Alimentación Independiente Dependiente

5. Vestido Independiente Dependiente
Aseo Independiente Dependiente
Locomoción Independiente Dependiente
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de información: ________________________________________________________________

Nivel de pensamiento: _______________________________________________________________

Nivel de comprensión: _______________________________________________________________

6. DESARROLLO PSICOSEXUAL
¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual?_____________________________________

¿Cual fue la actitud del padre o madre?__________________________________________________

¿Quién brinda información sexual al niño (a)?

Padre Madre I. Educativa Amigos

VII. AMBIENTE ESCOLAR

 Adaptación Dificultades en Relación docente Relación del docente Relación con sus
Escolaridad Edad
a la I. E. sus estudios alumno con sus padres compañeros (as)
Educación Si No Si No Buena. Buena Buena
inicial Mala. Mala Mala
Regular Regular
Regular
Educación Si No Si No Buena. Buena Buena
inicial Mala. Mala Mala
Regular Regular
Regular
Buena. Buena Buena
Educación Si No Si No Mala Mala
inicial Mala.
Regular Regular
Regular

Buena. Buena Buena

Primer Si No Si No Mala Mala
grado
Mala.
Regular Regular
Regular.

Buena. Buena Buena

Segundo Si No Si No Mala. Mala Mala
Grado Regular Regular
Regular

Buena. Buena Buena

Tercer grado Si No Si No Mala. Mala Mala
Regular Regular
Regular

Buena. Buena Buena

Cuarto Si No Si No Mala. Mala Mala
grado Regular Regular
Regular.

Buena. Buena Buena

Quinto Si No Si No Mala. Mala Mala
grado Regular Regular
Regular.

Buena. Buena Buena

Sexto Si No Si No Mala. Mala Mala
Grado Regular Regular
Regular.

¿Quién Actitud del que Tiempo que demora Horario de

Ambiente de Actitud del niño (a)
Escolaridad ayuda en las ayuda en las en realizar las tareas Estudio
estudio hacia el estudio
tareas? tareas
Educación Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
inicial distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Educación Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
inicial distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
 Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Educación distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
inicial
Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Primer distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
grado
Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Segundo distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Grado Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Tercer grado distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Cuarto distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
grado Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Quinto distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
grado Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros
Estímulos Padre Positiva Autoritaria 1 hora Mañana
Sexto distractores Madre Negativa Ambivalente 2 horas Tarde
Grado Hermanos Ambivalente Adecuada Más: ____________ Noche
SI NO Otros

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Constitución de la familia: Legal Convivencia Relación ocasional

Tipo de familia: Completa Incompleta Disgregada Extensa

Ocupación Carácter
Parentesco Nombre Edad Estudios
Pasivo
Padre Primaria Agresivo
(biológico) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Madre Primaria Agresivo
(biológica) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
 Pasivo
Padre Primaria Agresivo
(político y/o Secundaria Comunicativo
adopción) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Hermanos Primaria Agresivo
(as) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo

Primaria Pasivo
Secundaria Agresivo
Hermanos Sup. Técnico Comunicativo
(as) Sup. Universitario Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Primaria
Secundaria Pasivo
Hermanos Sup. Técnico Agresivo
(as) Sup. Universitario Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Pasivo
Abuelo Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Tío Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Tía Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Otros Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo

Relación de pareja: Comunicación adecuada Comunicación inadecuada

Se restan autoridad Se desplazan autoridad
Tienen actividades No tienen actividades
recreativas recreativas
IX. ENFERMEDADES
Traumatismo Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades
encéfalocraneano infectocontagiosas alérgicas renales cardiovasculares
Síndromes Trastornos Trastornos Dificultades
convulsivos visuales auditivos motoras

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

XI. RECOMENDACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
XII. SUGERENCIAS

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….