REMISION DE INCAPACIDAD

Tipo Remision
Ambulatoria x Hospitalaria
Nro. Incapacidad: 1253209 Fecha Expedicion:
09/05/2012 02:57:42 PM Ciudad: A CHIA
Datos afiliado
Nombre del afiliado: cristhian araque
ANDRES FELIPE RAMIREZ
ID: Cedula de Ciudadania - 1033725374
Empresa donde labora:
ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General
Dias solicitados: 3
Dias en letras: TRES DIAS
Diagnostico: J029
Fecha inicial: 24/03/2012
5/9/2012
Fecha final: 5/11/2012

26/03/2012
Prorroga: N
Dias acumulados: 0
Observacion:
Tipo cotizante: PARTICULAR
Datos del medico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: MARTIN HERNANDO VILLAZON OSORIO
Reg. Profesional: 79343222
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Ciudad prestador: BOGOTA D.C
Razon social prestatario: Caja de Compensacion Familiar CAFAM
ID: 860013570-3
Notas aclaratorias

Firma Medico