Dra.

Cristina Manjarrez VIII SEMESTRE CAMILA DE AVILA

1. SEMIOLOGIA E HISTORIA CLINICA

GINECOOBSTETRICA
La historia clínica debe ser completa, un motivo de consulta, una enfermedad actual, la revisión por
sistemas, el examen físico normal y completo (desde observar la tiroides e incluso el aspecto cardio
pulmonar porque en el embarazo hay cambios importantes a este nivel).

En ginecoobstetricia los motivos de consulta más frecuentes son:

 Dolor  Flujo
 Sangrado uterino anormal  Planificación familiar
 Embarazo (por control o por  Infertilidad
sintomatología)  Disfunción sexual

 DOLORse describe utilizando la “Alticia”. En ginecología al igual que en otras especialidades, se

describe la alticia del dolor, especificando todas sus caracteristicas, sin embargo, en obstetricia vamos
a encontrar un tipo de dolor diferente, y este es el dolor de la contracción. Es importante saber
reconocer el tipo de dolor, porque la mujer embarazada igualmente puede tener apendicitis, colelitiasis,
o cualquier otro tipo de dolor. En el caso del dolor tipo contracción: se describe como un dolor tipo
intermitente, la paciente en el momento de la contracción está adolorida, pero después cuando ocurre
la relajación, la vez feliz, es un dolor que “va y viene”. Es muy importante saber reconocer el tipo de
dolor que refiere la paciente, porque por ejemplo podemos tener una paciente con desprendimiento
prematuro de placenta y no darnos cuenta si no identificamos adecuadamente el tipo de dolor que está
presentando, en el caso del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: el dolor no se
quita, es permanente, la paciente está álgida, sudorosa y esta patología tiene alta mortalidad tanto
materna como fetal; Generalmente este dolor se describe como: dolor en hipogastrio, tipo cólico,
porque semiológicamente este dolor puede parecerse al cólico menstrual (dismenorrea) pero más
intenso, con irradiación sacro-lumbar e importante identificar que la barriga se le pone dura.

Unas de las recomendaciones que siempre se le hace a la paciente cuando se le controla el embarazo
es que consulte si la barriga se le pone dura, o sangra, o si el bebe se mueve menos, o si sale un
líquido con olor a cloro.

 SANGRADO UTERINO ANORMAL la paciente les vas a decir vengo porque estoy manchando,
vengo porque tengo hemorragia, vengo porque la menstruación no se me va. Y así igual se debe
colocar.

 FLUJO es usual e importante en consulta externa y rara vez se ve en urgencia, a menos que
presente prurito exacerbado. La mujer en nuestro medio cree que el flujo es normal, es decir, si no
produce rasquiña, si no produce prurito, si no desprende mal olor, y si tiene color blanco, las pacientes
van a decir que es normal, y dicen que siempre han tenido ese “flujito blanco” que es para ellas un
“flujo normal”. El flujo como tal se define como un escurrimiento persistente y permanente por
los genitales y en donde hay reacción inflamatoria, es decir, el flujo como tal es sinónimo de
patología. Pero nosotros en nuestro medio le decimos flujo a todo, lo que si debemos hacer es
especificar si el flujo es verde o amarillo o maloliente o flujo blanco escaso. Pero realmente siempre
que se habla de flujo es algo patológico.

A las secreciones que humedecen los genitales a la mujer y que no son permanentes se le llama
seudoflujo, que ocurre de vez en cuando, es fisiológico, no produce ningún síntoma, cede
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espontáneamente, no mancha la prenda interior de la paciente. Ejemplo como el de la ovulación, el

premenstrual.
Para no enredarnos en la practica, a todo se le llama flujo pero siempre describiendo las
características (blanco, amarillo, escazo, abundante, maloliente, con prurito, etc)

 EMBARAZOuna paciente embarazada consulta por control o por síntomas; si hay síntomas es una
consulta de urgencias. Por ejemplo si la paciente dice que le duele la cabeza, tenemos que prender las
alarmas y sobre todo si tiene más de 5 meses o más de 20 semanas porque puede ser que esté
cursando con preeclampsia, por eso es importante indagar por los síntomas neurohipertensivos como
escuchar piticos (tinnitus), dolor en la boca del estomago (epigastralgia), cefalea, visión borrosa,
fotofobia, fosfenos, entre otros. Siempre hay que indagarlos y en caso de que la paciente los niegue
todos, dejar claro que la paciente niega síntomas neurohipertensivos, pero siempre hay que
indagarlos. No quiere decir que el dolor de cabeza en la embarazada solo se pueda producir por
preeclampsia, porque hay otras causas como hipotensión, migraña, etc. Pero como la preeclampsia es
tan mortal, uno debe pecar por exceso sobre todo en pacientes embarazadas con más de 20 semanas
y con estos síntomas. La mortalidad materna en Colombia todavía es alta, por lo cual tenemos que
estar alertas y por ello se clasifican los embarazos como de alto o de bajo riesgo, para actuar
preventivamente y detectar precozmente las complicaciones que se pueden presentar. Existe la
preeclampsia típica y la preeclampsia atípica por eso es que uno siempre debe pecar por exceso;
porque por ejemplo una paciente con cefalea, acufenos, fosfenos, epigastralgia, edema grado 2 casi 3,
transaminasas elevadas, tu NO vas a esperar a que la paciente se le suba la presión para decir que
tiene preeclampsia y desembarazarla, porque de eso se trata la preeclampsia atípica (no es lo común
pero si se presenta). A toda paciente embarazada que consulte por algún síntoma neurohipertensivo
es mandatorio realizarle un perfil toxemico, de esta manera evaluamos la función hepática, renal,
glóbulos blancos, plaquetas, proteínas al azar, etc.

 SANGRADOS EN EL EMBARAZO: La mujer embarazada NO tiene porque sangrar. si sangra en el a

primera mitad del embarazo, más o menos antes de la 20ava semana tiene que ver con amenaza de
aborto, de tipo incompleto o retenido, embarazo ectópico, enfermedad trofoblastica gestacional.
En cambio, si sangra después del 5to mes (>20semanas), es decir ya en la segunda mitad del
embarazo puede ser por desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa. No siempre el
sangrado tiene que ser ginecológico, porque puede ser por el recto o por sangre en la orina o
hemorroides, se debe preguntar bien si el sangrado es por los genitales. También hay que tener en
cuenta que en el embarazo se pueden presentar epistaxis y es normal, porque se deben a los cambios
fisiológicos que se presentan en el embarazo.

 SINTOMAS URINARIOS: El embarazo de por sí predispone a infección urinaria, y la paciente consulta

por: tenesmo vesical, poliaquiuria, disuria.

 OTROS MOTIVOS DE CONSULTA DE LA PACIENTE EMBARAZADA: También están las dermatitis,

los vómitos (hiperémesis gravídica), etc.

 SANGRADO UTERINO ANORMAL- GENITORRAGIA: quiere decir que tenemos un sangrado uterino
normal, que es el de la menstruación. La menstruación es un sangrado cíclico que debe aparecer en
promedio cada 28 días (mínimo cada 21 días y máximo cada 34 o 35 días) y el sangrado debe durar
en promedio de 3 a 7 días. Importante la cantidad, se sabe si es abundante o poco de acuerdo al
número de toallas que se quite la paciente “empapadas”, llenas de sangre por día.

Ejemplo: si la paciente refiere: vengo sangrando bastante durante 15 días, abundante con coágulos, mi
última regla fue el 10 de enero y hoy es 21 de enero, es decir tiene 11 días.
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Hay Trastornos de la menstruación que pueden ser cíclicos o acíclicos:

TRASTORNOS DE LA
MENSTRUACIÓN

ACICLICOS
CICLICOS
(No llevan un patron
(Cada 21-35 días) de repetición)

HIPERMENORREA: HIPOMENORREA: MENORRAGIA: METRORRAGIA: MENOMETRORRAGIA:

disminución en
menstruación
volumen y cantidad de
menstruación > a 7 sangrado >14 días sangrado >14 días
abundante. días de la días. escazo. abundante.
menstruación.

 HIPERMENORREA es un trastorno cíclico de la menstruación. A la mujer le llega en su fecha

esperada el sangrado, le dura los días que debe durar, pero es un sangrado muy abundante.
 HIPOMENORREA Disminución en número de días y en volumen del sangrado.
 MENORRAGIA es un trastorno cíclico. A la paciente le viene el sangrado en su fecha, puede ser o
no abundante pero siempre le dura 10 días. Es decir le viene su regla pero dura más de 7 días y
puede ser acompañada o no de una hemorragia abundante y/o coágulos.
 METRORRAGIAEl sangrado que no guarda relación con el ciclo (acíclico) y son las mujeres que
sangran todo el mes o más de 14 días y es un sangrado escaso.
 MENOMETRORRAGIA Sangrado de más 14 días y abundante. Es el sangrado acíclico abundante.
 SINUSORRAGIA sangrado durante la relación sexual. Hay patologías como el cáncer, cervicitis por
clamidia que pueden producir sinusorragia, los pólipos también.

Cuando la paciente dice que está sangrando, yo no sé realmente ¿por donde está sangrando?
Entonces, usted coloca en la enfermedad actual: genitorragia y luego se confirma si es por los
genitales y además el origen especifico, es decir, hay que saber si es vulvar, cervical, uterino o vaginal,
para saberlo debo colocar el especulo. En mujeres que NO han iniciado su vida sexual NO se puede
colocar el especulo. A las mujeres embarazadas se les puede colocar el especulo (el especulo no
produce aborto como popularmente se cree). Si la paciente no acepta que se le realice la
especuloscopia entonces NO se puede realizar. Importante que a la paciente adolescente solo se debe
revisar con un adulto mayor presente, sea mujer o hombre.
por ejemplo, en el examen físico se debe colocar: sangrado proveniente de cavidad uterina, decir si el
sangrado es rojo, marrón oscuro, clarito, rojo rutilante, maloliente, etc.

Existe otra terminología que guarda relación para describir alguna alteración del ciclo menstrual:
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)es decir sangrado abundante, o que dura más del
tiempo. Puede ser una menorragia o menometrorragia, o hipermenorrea, o polimenorrea.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL O GENITORRAGIAes tanto abundante (que se exceda) o lo
contrario, es decir, escaso. Puede ser una menorrea, hipermenorrea, así como, oligomenorrea,
amenorrea. O por ejemplo hay combinaciones como oligoamenorrea.
 POLIMENORREA ciclos menstruales menores de 21 días.
 OLIGOMENORREA es el sangrado menstrual que aparece tardíamente, más de los 35 días o pero
antes de los 90 días.
 AMENORREA 90 días (3 meses) o más sin menstruación. (si tiene menos de 3 meses sin el
sangrado NO se puede hablar de amenorrea sino de retraso menstrual o oligoamenorrea)
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 Algunas tienen oligoamenorrea algunos meses le llega a los 45 días y de pronto se le perdió por 4
meses.

*todos estos trastornos del ciclo menstrual son motivos de consulta de consulta externa, por ejemplo la
paciente que llega a la consulta porque desde su menarquia presenta periodos oligoamenorreicos.
Pero en cambio si la paciente viene con amenorrea y genitorragiaesto sí es una urgencia.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de tantos años (no se pone el género porque obviamente es femenina)... G2P2A0Se
tiende a colocar el antecedente la paridad y gestancia, es decir, de cuantos embarazos, por ejemplo en
este caso al colocar G2P2A2 se entiende que ha tenido embarazos 2, parto 2, abortos 0… con
embarazo actual de tantas semanas, por FUM (fecha de última menstruación) de tal día y mes,
cierta y confiable o por ecografía (si la tenemos), o por las dos, tanto FUM como ecografía.

La FUM puede ser: cierta o incierta y si la cierta puede ser confiable o no confiable.
 cierta si la mujer está segura de la fecha y si esa fecha era la que ella esperaba de esa
menstruación, es decir, la paciente debe tener ciclos regulares, debe ser la fecha esperada, por eso se
deben indagar las menstruaciones anteriores a la FUM. La FUM cierta puede ser confiable o no
confiable.
 confiable  si cae en un ciclo regular, ya que puede ser irregular y la paciente NO utilizo
anticonceptivos orales los 3 meses anteriores a la FUM. Porque en caso de haber utilizado
anticonceptivos orales en los 3 meses anteriores a la FUM: es una FUM cierta pero no confiable ósea
que puede estar embarazada de más tiempo o de menos tiempo.
 No confiable ciclos no regulares, uso de anticonceptivos orales los 3 meses anteriores, mayor o
menor cantidad de sangrado.

La ecografía transvaginal del 1er trimestre (antes de la semana 13) nos asegura con exactitud la
edad gestacional y entre más temprana se realice es mejor; esta medida es muy exacta porque es
una sola medida, longitud cefalocaudal (LCC). Y nos asegura la FUM. Porque después de la semana
13 son 3 medidas, hay que medir el feto por partes entonces el resultado de la edad gestacional no va
a ser exacto. Por eso las ecografías después de la semana 13 se hacen para revisar el bienestar fetal,
para evaluar la maduración de la placenta (puede ser de grado 0 a grado 3 o de grado 0 a grado 4,
depende del ecografo), entre otros.
*En la FUM incierta, como sabemos la edad gestacional? Se hace con ecografía del 1er trimestre.
*por ejemplo una ecografía con grado 3 (siendo de 0 a 3) de maduración de placenta a los 7 meses,
indica una maduración precoz de placenta, por lo que hay que madurar ese producto (Feto).
*el monitoreo fetal es un estudio que NO se hace antes de las 30 semanas.
*ecografía obstétrica transvaginal NO se hace después de la semana 13, porque a la semana 13 el
útero se hace extra pélvico.
*después de la semana 13 a la embarazada se le puede hacer una ecografía obstétrica abdominal o
una cervicometria.
*en una niña que no haya tenido relaciones sexuales, se le hace ecografía pélvica abdominal.

La enferemedad actual de la paciente de ginecología es igual a la del paciente de medicina interna, se

describe el síntoma, las características, tiempo de duración, si mejora con algo, si trae una ecografía
se debe colocar el reporte y la fecha de la ecografia, etc.

La Oligomenorrea u oligoamenorrea en una mujer en edad reproductiva se asocia con síndrome de

ovarios poliquísticos.
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La enfermedad actual de la embarazada por control: ejemplo paciente de tantas semanas por FUM
cierta confiable, si tiene la ecografía hay que decir la fecha de la ecografía (el 8 de agosto) y las
semanas que reporto (6 semanas), NO SE DEBE COLOCAR “ECOGRAFIA DE PRIMER
TRIMESTRE” porque es un rango muy amplio. La enfermedad actual tiene que quedar muy clara
porque no siempre la va a examinar el mismo ginecólogo. Recuerden que una enfermedad actual me
da el 70% del diagnostico.

Si llega una paciente embarazada con 30 semanas por FUM cierta confiable con un sangrado
abundante de genitales de 2 horas de evolución, que se coloca ahí? Genitorragia. Importante tener
claro que En la embarazada solo existe genitorragia, el resto de términos (menorragia,
menometrorragia, etc) son términos para describir los trastornos ginecológicos de la menstruación.
Obviamente en la genitorragia de la embarazada hay que decir si es abundante o no, si es rojo
rutilante, marrón oscuro, sin dolor o con dolor, la aparición.

Placenta previa sangrado de segunda mitad del embarazo, que aparece de repente (no estaba
haciendo nada en especial), rojo rutilante y sin dolor. Placenta previa significa que la placenta está
primero que la presentación, es decir, está primero que la cabeza o “nalga” del feto.

Si la paciente dice que la menstruación fue hace 8 semanasse coloca retraso menstrual, la
ausencia de menstruación menor de 3 meses es retraso menstrual y después de 90 días/3 meses o
más entonces es amenorrea. ESTOS SON TERMINOS OBSTETRICOS.

La paciente con oligomenorrea no consulta por urgencia; esto es un término ginecológico. De pronto
puede que consulte si en este periodo la menstruación le viene a los 40 días y con mucho dolor.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
 Muy importante el antecedente de cáncer, ya sea de mama, de ovario, de colon. Especialmente por la
línea materna. Importante porque hay que hacer prevención (mamografía, etc).
 Preguntar por las enfermedades de transmisión sexualmucha prudencia.
 Preguntar si se ha realizado Citología vaginal No puede haber una mujer que haya iniciado vida
sexual y que no se haya hecho citología vaginal. La citología se la debe hacer 1 vez al año en toda
mujer con vida sexual activa siempre y cuando la citología salga con resultado: negativa normal;
porque puede salir con resultado de negativa inflamatoria entonces ahí hay que tener cuidado porque
puede ser un HPV, por lo tanto a toda paciente con citología negativa inflamatoria se la hace
colposcopia. Sobre todo en citologías negativas inflamatorias recurrentes se hace más fuerte la
sospecha de HPV.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 importante preguntar por antecedentes personales y familiares (mamá, hermana, familiares maternos o
paternos) de preeclamsia, obesidad, DM, HTA, alteraciones genéticas en la familia, etc.
 Personal: G P C A. G (numero de gestaciones), P (número de partos vaginales), C (numero de
cesáreas), A (número de abortos).
 Hay que preguntar ¿cómo fueron los partos anteriores? sus etapas, si fueron ¿prolongados o no?, si
¿hubo desgarro o no del periné?, ¿le colocaron espátulas o no?, ¿tuvo hemorragia postparto?, ¿hubo
retención de placenta?, ¿cuánto pesó el bebe?, si ¿el bebe estuvo en UCI? ¿preguntarle a la paciente
si se le montaron en el abdomen (maniobra de kristeller)?
 antecedentes como la macrosomía (producto >4000 gramos) puede ser genético o puede ser que
hubo diabetes gestacional.
 Si tuvo 3 embarazos y los 3 los perdióes una abortadora habitual, hay que estudiarle los
Anticuerpos anti fosfolípidos.
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 Si tuvo 2 cesáreas y está embarazada con 3 meses y se última cesarea fue hace 1 año eso es alto
riesgo por una cesárea previa con un corto periodo intergenesico. El control prenatal es para eso,
así desde el primer día, tú lo clasificas si hay bajo o alto riesgo.

o Mujer embarazada de menos de 16-17 años embarazo de alto riesgo

o Mujer embarazada mayor de 35 años embarazo de alto riesgo por gestante añosa o tardía. Que
puede ser primigestante añosa o tardía o gestante añosa o tardía si ya ha tenido embarazos previos.
o periodo intergénesico un embarazo se considera de alto riesgo si de largo o corto periodo
intergenesico. El corto período intergenesico es cuando la paciente tuvo una cesárea o un parto
previo hace 3 años o menos. Y largo período intergenesico es cuando entre una cesárea o parto y el
siguiente hay 7 años o más. De hecho una paciente que tuvo una cesarea y ahora está embarazada
nuevamente, uno de los requisitos para que su bebé nazca por parto natural es que la cesarea tenga
mínimo 3 años.

Se considera Pelvis probada cuando el producto a termino ha sido >2500 gramos. Porque por
ejemplo si la mujer ha tenido bebes a término de 2000 o 1500gramos, es decir bebes pequeños y
ahora en el embarazo actual, el bebe viene con 3500gramos, hay que estar pendiente porque es como
si fuera el primer embarazo de esa mujer.

 Obito fetal es cuando el feto murió dentro del útero después de los 5 Meses.
 Se considera aborto si el feto muere antes de los 5 meses.

Fórmula para hallar la FPP (FECHA PROBABLE DE PARTO):

FUM sumar 7 días y restar 3 meses.

EXAMEN GINECOLOGICO
-Primero que todo, la paciente NO puede estar desnuda. Siempre se le coloca una sabanita o una bata
encima. Importante que esté algún acudiente presente sobre todo si es menor de edad.
-posición de Litotomía es la que se utiliza para el examen pélvico hay que decirle a la paciente que
coloque los glúteos en el borde de la camilla para poder colocar adecuadamente el especulo.
-hay que tener mucha paciencia porque a todas las mujeres les va a dar pena el examen ginecológico.
-hay que indicarle a la paciente como subirse y como bajarse de la camilla, sobre todo si está
embarazada, en ocasiones se hace necesario ayudarlas a subir y bajarse de la camilla.
-la paciente puede venir con mal higiene, sucia, etc, puede tener flujo mal oliente, especialmente si
tiene vaginosis, la forma de determinar en la urgencia si presenta vaginosis es oliendo el flujo, muy
importante no poner mala cara ni hacer gestos incómodos para la paciente. En el puerperio a la
paciente que acaba de parir hay que revisarle los loquios y olerlos.
-el examen físico debe ser completo, hay que ver el aspecto general de la paciente, la fascie, si está
pálida, los pulsos, etc.
-Abdomen: debe examinarse en toda paciente ginecológica que consulte por dolor badominal porque
el dolor pélvico agudo es frecuente, y puede ser una enfermedad pélvica inflamatoria, o el quiste
ovárico, el quiste que se torció, endometriosis, miomas, cálculos, litiasis renal.
En la embarazada el abdomen hace parte del examen obstétrico, consisten en examinar el abdomen
y examinar el producto.

EXAMEN OBSTETRICO
El examen obstétrico se hace completo o no de acuerdo a la edad gestacional de la paciente.
 La inspección del abdomen es ver su forma (por ejemplo después del 5to mes (o 20 semanas)
vamos a encontrar el abdomen globoso por útero grávido que es cuando el fondo uterino está a
nivel del ombligo); antes de las 20 semanas no se ve el útero globoso por útero grávido, de pronto por
panículo adiposo; en mujeres extremadamente delgadas el abdomen globoso por útero grávido puede
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verse al 4to mes. Además de esto, hay que describir si la paciente tiene alguna cicatriz en el abdomen,
o algún tatuaje o herida, etc.
 Luego viene la Palpación del examen obstétrico que consiste en palpar al feto, para eso hay que
hacer las Maniobras de leopold, se hacen a partir de la semana 26 (hay que buscarlo desde la
semana 26 aunque puede que no se encuentren a las 26 sino a las 28 semanas).

MANIOBRAS DE LEOPOLD:
1. SITUACIONDetectar que polo fetal ocupa el fondo uterino. La situación es la relación entre el eje del
bebé o del feto y el eje de la madre. Puede ser: longitudinal, transversal u oblicuo.
2. POSICIONDeterminar de qué lado se encuentra el dorso del feto, lo cual es importante para
determinar de qué lado buscar escuchar la fetocardia del bebe. La fetocardia con doppler se escucha
a partir de la semana 12 (cuando el útero se hace extra pélvico) y con fonendo o campana de pinar
a partir de la semana 24. La posición es la relación entre el dorso del bebé o del feto y el
hemiabdomen de la madre, puede ser derecho o izquierdo de acuerdo al hemiabdomen de la madre
donde se encuentre el dorso del bebé.
3. PRESENTACION es la relación entre el polo fetal y la pelvis materna. Puede ser cefálico (bebe con
cabeza hacia la pelvis de la madre) o podálico (la cola del bebe está hacia la pelvis de la madre).
4. ENCAJAMIENTO determinar si el bebé está flotante o encajado.

La frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal es 120-160lpm. Más de 160lpm taquicardia fetal y
por debajo de 120 bradicardia fetal. Aunque últimamente se habla que es normal desde 110 hasta
160lpm.

El examen ginecológico es igual en la embarazada que en la no embarazada.

Importante tener en cuenta que en la paciente embarazada NO todas las veces que va a consulta hay
que hacerle el examen ginecológico completo, solo en caso de una consulta que lo amerite como por
ejemplo si consulta porque “tiene verrugas”. Pero si la paciente embarazada no refiere ninguna
sintomatología que requiera examen ginecológico completo, solamente se le realiza en el primer
control y cuando ya se acerca la fecha del parto para determinar la pelvimetría (determinar si la
pelvis es adecuada para el parto).

La citología esta dentro del examen de rutina de la embarazada, NO produce aborto. Generalmente
se hace al principio del embarazo, en lo posible no hacerlo después del 5to mes porque puede
sangrar, pero NO está contraindicado, si puede hacerse sobre todo si tiene más de un año de la
última.

El EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO consta de:

 inspección superficial
 inspección profunda
 tacto vaginal
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 palpación bimanual
 tacto rectalsolo se realiza en ciertos casos como por ejemplo si consulta una mujer virgen o
si es una mujer con cáncer de cuello uterino. Realmente no se realiza de rutina.

INSPECCION SUPERFICIALconsiste en mirar externamente. Luego de mirar entonces

comenzamos a tocar, hay que observar la zona vestibular, para lo cual hay que separar los labios
mayores y menores, por supuesto pedirle permiso a la paciente y avisarle.

-fijarse en la distribución del vello púbico triangular de base superior. Si se observa una
distribución de vello androide (masculino), entonces pensar en hirsutismo, o si tiene 20 años y no tiene
vello hay que pensar en alguna patología hormonal o genética.
-Los genitales en la postmenopausica se van atrofiando, se van reduciendo.
-El clítorismirar que no exista hipertrofia o atrofia. En una mujer de 20 años los labios mayores
normalmente deben cubrir a los menores, a no ser que haya tenido un parto. Hay patologías que
cursan con hipertrofia del clítoris.
-himensi los bordes no están circulares, quiere decir que esa mujer ya tuvo relaciones sexuales, ya
hubo una perforación de ese clítoris. Puede estar imperforado, toca abrirlo para que pueda menstruar,
sino se producen los hematocolpos (la sangre se acumula en vagina) y si sigue sangrado
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retrógradamente va a útero (hematómetra) y lo único que hay que hacer es con un bisturí abrir el
himen pero si hay mucho sangrado acumulado tener cuidado porque puede descompensar a la
paciente.
-Glandulas de bartholinse ubican en la parte interna de los labios menores. Son los encargados de
producir el moco y la secreción durante la relación sexual; Cuando se producen quistes en las
glándulas de bartholin hay que extraer la glándula y eso produce repercusiones sexuales en la mujer.
Normalmente estas glándulas no se ven, a menos que tengan absceso.
-El perinees la zona que continua desde la apertura posterior de la vagina hasta el ano; ahí
encontramos el musculo elevador del ano que es el musculo de sostén de los órganos pélvicos, por
eso un parto mal atendido, mal hecho le puede producir un prolapso o incontinencia urinaria a la mujer;
porque aquí se hace la episiotomía, la más usada es la mediolateral derecha. Un parto mal atendido
puede dejar el ano muy cerca de la vagina (infecciones todo el tiempo), se producir incontinencia de
gases, se puede producir prolapso uterino, o genitales muy descendidos.

En la episiotomía medio lateral (la más común del lado derecho) se corta periné, mucosa vaginal,
musculo bulbocavernoso (número 7 en la imagen) y el musculo transverso superficial (numero 8).
Cuando se hace mayor la episiotomía entonces se cortan el musculo transverso profundo y el musculo
elevador del ano.
Algo que es normal pero que puede ser un Motivo de consulta es el tener un labio menor o labio mayor
mas grande que el otro. En algunos momentos puede molestar con el uso de ropa interior o de
pantalones, etc. Si la paciente tiene más de 16 años se le puede hacer cirugía plástica y corregirle esa
molestia, pero antes de los 16 NO se recomienda porque aun no ha terminado su desarrollo sexual.

Las verrugas condilomatosas del virus del papiloma se tienden a encontrar en el ano y en la mucosa,
vulva, alrededor del ano.

Puede haber abscesos detrás del labio mayor y menor (en la región vestibular) porque esas zonas son
llenas de glándulas.

INSPECCION PROFUNDAgeneralmente se hace con espéculos; también puede hacerse con valvas
pero más que todo en partos que hay desgarre del cuello o de vagina y hay que suturar. El primer
requisito es que la paciente haya iniciado su vida sexual. No es lo mismo una mujer que haya tenido
un parto vaginal a la tuvo un parto por cesárea, porque es más amplia la vagina de la mujer que ha
tenido un parto vaginal. Además, no todas las mujeres tienen la misma capacidad vaginal.
Para realizar la especuloscopia primero se separan los labios de la mujer con los dedos de la mano
derecha y así ubicar el himen y si nunca ha parido se le dice a la paciente que puje para que se asome
un poquito la pared vaginal posterior y por ahí se va a introducir el especulo, una vez que se introduce
el especulo con la mano izquierda en forma oblicua (no de frente), entonces se toma el especulo con la
mano derecha y se deprime el periné con el especulo buscando la pared vaginal posterior hacia atrás
porque casi siempre el cuello está posterior, no se hace para arriba porque se traumaría la vejiga de
la paciente. Luego se abre el especulo y empiezo a describir el cuellosiempre se debe describir el
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cuello, la superficie, el aspecto y la vagina, además decir si hay flujo o no, sangrado o no, la
cantidad, de donde proviene. El flujo o el sangrado puede venir del cérvix en casos de cervicitis y se ve
que sale de alrededor del cuello, si viene de adentro entonces seria de la cavidad uterina, o si es de
vagina, etc.

¿Cuándo puede sangrar la vagina? En traumas, relación sexual.

TACTO VAGINAL
Se separan los labios con los dos dedos, si se abre poco se le pide que puje y se trata de deprimir un
poco el periné; luego se le introducen los dos dedos (índice y anular). La idea de tacto vaginal es
determinar la forma del cuello(es cilíndrica), consistencia del cuello (en una mujer no embarazada es
firme pero no dura; y en la embarazada cambia a blando y reblandecido cuando ya está por parir),
movilidad del cuello (normalmente es móvil), si duele o no a la movilidad del cuello y el tamaño o
longitud del cuello (desde el orificio interno hasta el orificio externo que es lo que se conoce como
canal endocervical que NO debe ser >4cms excepto que sea un cuello largo que es una anormalidad
anatómica). La longitud del cuello puede ser largo si es >4cms o muy corto, en promedio es 4 cms. El
borramiento del cuello en el trabajo del parto consiste en que se pierde esa longitud del cuello, va
pasando de 4cms a 0cms que es cuando desaparece.
El cuello generalmente esta posterior porque el cuerpo del útero generalmente está en
anteversoflexión (AVF). Cuando el cuerpo del útero esta en retroversoflexión (RVF) entonces
encontraremos el cuello anterior (hacia arriba). El cuello no debe pasar del estrecho medio de la
pelvis a nivel de las espinas ciáticas.

Con el tacto vaginal el objetivo es examinar cuello y vagina.

Vagina: temperatura, profundidad y elasticidad.

PALPACION BIMANUAL
La altura uterina tiene una relación con la edad gestacional +o- 4cms hasta los 8 meses (después se
pierde la relación). Por ejemplo, una mujer embarazada de 30 semanas y tiene altura uterina de
27cms, está dentro de lo normal y tengo que hacerle el examen ginecológico, ¿le harían un examen
ginecológico completo o no? No se puede hacer completo, ya que la palpación bimanual no se puede
hacer porque el útero ya es extrapelvico. En la palpación bimanual voy a determinar la posición del
útero (AVF o RVF, esto solo se hace cuando el útero está intrapelvico). En la embarazada se
determina el tamaño uterino porque el útero esta extrapelvico, entonces la mano vaginal se queda en
el cuello fija, y la mano abdominal se coloca en el fondo uterino de la mujer que esta a nivel abdominal
y se va bajando. El útero se hace extrapelvico en la semana 12.
El otro objetivo de la palpación bimanual es determinar si hay o no masas en los anexos, masa
ovárica, o masa en trompas, etc.
Dra. Cristina Manjarrez VIII SEMESTRE CAMILA DE AVILA

La clave de la palpación bimanual es que cuando llego al fondo del útero el cuello se debe mover.
Se deben examinar los fondos de sacos, los que más se examinan son los laterales. Cuando tengo los
dedos en el cuello y determine el tamaño uterino, la mano abdominal que esta a nivel del ombligo se
coloca en la espina iliaca anterosuperior del lado derecho para examinar el fondo de saco derecho y
de ahí se cuentan 5cms y la mano vaginal se ubica sobre la pared vaginal derecha, se hace un
arrastre con las dos manos y la idea es que se toquen las dos manos. Lo ideal es que no exista
obstrucción entre las dos manos y que no exista dolor. En caso de un embarazo ectópico esto no se
puede realizar y además se produce dolor o puede ser una masa o un quiste. Hay que describirlo
como fondo de saco lateral derecho libre de dolor y masas. Si a la paciente le sacaron el útero
(histerectomía), entonces desaparecen los fondos de saco, porque los fondos de saco son la
protrusión del cuello sobre la vagina.

Las mujeres tenemos 4 fondos de sacos: 1 anterior, 1 posterior o de Douglas y 2 laterales (derecho e
izquierdo). Pero los que se examinan ginecológicamente son los laterales.

Durante esta maniobra, ¿Se palpan o no los anexos de una mujer normal? No, a menos que sea una
mujer muy delgada o el ovario tenga alguna alteración, masa, etc. Los ovarios son posteriores, por lo
tanto muy difícil de palpar, a menos que sea muy delgada la mujer o que este alterado o aumentado de
tamaño. Pero no se puede decir si una masa es ovárica o no, por lo tanto se dice: se palpa masa
lateral derecha dolorosa, etc.

Los ligamentos principales de sostén del útero son: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los
ligamentos útero-sacros.

En una enfermedad pélvica inflamatoria si duelen los fondos de saco lateral, indica infección; en el
aborto séptico si duelen los fondos de sacos laterales y la compresión del útero es un septico2.

La movilización del cuello es un signo y a la vez no lo es. En aborto séptico y en la enfermedad pélvica
inflamatoria duele el cuello, pero en una mujer normal sin patología puede doler o molestar la
movilización del cuello. Entonces puede y no puede indicar patología.

Algunos libros dicen que el útero comienza a crecer a partir de la semana numero 7 y otros que a
través de la semana numero 8, pero se vuelve extra pélvico a partir de la semana 12.