AVANCES EN ORTODONCIA Y CIRUGÍA DENTOFACIAL

Manejo quirúrgico y ortodóncico de caninos

maxilares impactados
Vincent G. Kokich, DDS, MSD
Tacoma, lavado

Impactación labial

UNA hombre chanical

envejecimiento
aunquede

Los dientes compactos son una

el yo
la imagen
La impactación labial de un canino maxilar se debe a la migración
ectópica de la corona del canino sobre la raíz del incisivo lateral o al
desplazamiento de la línea media dentaria superior, lo que causa un
tarea de rutina para la mayoría de espacio insuficiente para que el canino erupcione. Williams 3 sugirió que
los ortodoncistas, ciertas impactaciones la extracción del canino caduco maxilar a los 8 o 9 años de edad
puede ser frustrante y el mejorará la erupción y la autocorrección de una impactación labial o
resultado estético puede ser intraalveolar del canino maxilar. Aceituna 4
impredecible si el cirujano
descubre el diente impactado
sugirió que abrir espacio para la corona canina con la mecánica de
incorrectamente.
ortodoncia de rutina podría permitir la erupción espontánea de un canino
Al referir a un paciente para
impactado. Sin embargo, en algunas situaciones, incluso estas técnicas no
que le descubran un diente funcionan, y el ortodoncista debe derivar al paciente para que le
impactado, la orto- descubran quirúrgicamente la impactación labial. Existen 3 técnicas para
dontist podría asumir en descubrir un canino maxilar impactado labialmente: descubrimiento por
correctamente que el cirujano sepa qué procedimiento quirúrgico utilizar. Sin escisión (Fig 1), colgajo posicionado apicalmente 5
embargo, si no se le instruye adecuadamente, el cirujano podría seleccionar una
técnica inapropiada, dejando al ortodoncista con la difícil, si no a veces larga y
(Figuras 2 y 3) y técnicas de erupción cerrada 6 ( Figura 4). ¿Qué
desafiante tarea de hacer erupción del diente impactado en el arco dental. Por
técnica debería recomendar el ortodoncista?
otro lado, si se elige la técnica de descubrimiento correcta, el proceso de
Al derivar a un paciente para la exposición quirúrgica de una
erupción se puede simplificar, dando como resultado un resultado estético y
impactación labial o intraalveolar de un canino maxilar, el
predeciblemente estable. Esto es especialmente cierto para los caninos
ortodoncista debe evaluar 4 criterios para determinar el método
maxilares impactados. Después de los terceros molares, los caninos maxilares
son los dientes permanentes más comúnmente impactados. 1 Aproximadamente
correcto para descubrir el diente. Primero, evalúe la posición
un tercio de los caninos maxilares impactados están colocados labialmente o
labiolingual de la corona canina impactada. Si el diente se
dentro del alvéolo, y dos tercios están ubicados palatalmente. 2 impacta labialmente, entonces se puede usar cualquiera de las 3
técnicas, porque generalmente hay poco o ningún hueso que
cubra la corona del canino impactado. Sin embargo, si el diente
está impactado en el centro del alvéolo, un abordaje de escisión y
En la mayoría de las situaciones, el momento apropiado y el procedimiento
un colgajo posicionado apicalmente son generalmente más
quirúrgico para descubrir un canino impactado están determinados por
difíciles de realizar, porque es posible que sea necesario extraer
criterios específicos. Este artículo revisará el manejo quirúrgico y ortodóncico
hueso extenso de la superficie labial de la corona. El segundo
de los caninos maxilares impactados.
criterio a evaluar es la posición vertical del diente con respecto a
la unión mucogingival.
Profesor, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Washington,
Seattle.
Solicitudes de reimpresión a: Dr. Vincent G. Kokich, Universidad de Washington, Departamento de
Ortodoncia, 1019 Corona Dr, Tacoma, Wash; correo electrónico, vgkokich@u.washington.edu.
1), se puede utilizar cualquiera de las 3 técnicas para destapar el
diente. Sin embargo, si la corona del canino se colocara apical a la
Presentado en el Simposio de la Asociación Americana de Ortodoncistas / Asociación Americana de
unión mucogingival (Figs. 2 y 3), una técnica de escisión sería
Cirujanos Orales y Maxilofaciales, del 6 al 8 de febrero de 2004; Palm Springs, California
inapropiada, porque no daría lugar a ninguna encía sobre la
Presentado y aceptado, junio de 2004. superficie labial del diente después de que haya erupcionado.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 278-83 0889-5406 / $
Además, si la corona se colocó significativamente apical a la unión
30.00
Copyright © 2004 de la Asociación Americana de Ortodoncistas. doi: 10.1016 /
mucogingival (Fig. 4), un colgajo posicionado apicalmente
j.ajodo.2004.06.009

278
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 126, Número
3
Figura 1. El paciente tenía impactado el canino derecho superior. UNA, El espacio se creó ortodóncicamente, pero el diente no hizo erupción. SI,
El diente estaba colocado labialmente, coronal a la unión mucogingival, y había suficiente área gingival. C, Se utilizó un procedimiento de
escisión simple para descubrirlo. RE, Después de la erupción ortodóncica, la relación de los márgenes gingivales en relación con los dientes
adyacentes fue normal con una zona adecuada de la encía.
También sería inapropiado, porque daría lugar a inestabilidad de la
corona y posible reintrusión del diente después del tratamiento de
ortodoncia. 7 En esta última situación, una técnica de erupción cerrada
proporcionará una encía adecuada sobre la corona y no dará como
resultado una reintrusión del diente a largo plazo. 8
El tercer criterio a evaluar es la cantidad de encía en el área del
canino impactado. Si no hubiera suficiente encía en el área del canino
(Fig. 3), la única técnica que predeciblemente produciría más encía
es un colgajo posicionado apicalmente. Sin embargo, si hubiera
suficiente encía para proporcionar al menos 2 a 3 mm de encía
adherida sobre la corona del canino después de haber erupcionado,
se podría utilizar cualquiera de las 3 técnicas. El cuarto y último
criterio a evaluar es la posición mesiodistal de la corona del canino. Si
la corona se colocó mesialmente y sobre la raíz del incisivo lateral
(Fig. 2), podría ser difícil mover el diente a través del alvéolo a menos
que esté completamente expuesto con un colgajo posicionado
apicalmente. En esta última situación, generalmente no se
recomienda la erupción cerrada o el descubrimiento por escisión.
Mecánica de ortodoncia y estabilidad a largo plazo
La mecánica para hacer erupción de un diente impactado
labialmente debe imitar el proceso eruptivo normal. Si la corona canina
se descubrió con una técnica de erupción cerrada (Fig.4), el ortodoncista
debe seleccionar mecanismos que hagan erupción del diente hacia el
centro de la
Kokich 279
cresta alveolar. Este método produciría relaciones gingivales
labiales normales sobre el diente erupcionado. El ortodoncista
debe evitar mecanismos que extraigan el diente labialmente, lo
que podría producir una dehiscencia ósea y una migración
acelerada del margen gingival labial, provocando una recesión
labial. Un bucle de balista (Fig. 4) es un método simple,
conveniente y discreto de aplicar un vector de fuerza vertical a
un diente impactado labialmente para hacer erupcionar la
corona en el centro del alvéolo. Cuando la corona del canino
se desplaza mesialmente y se encuentra sobre la raíz del
incisivo lateral permanente (Fig. 2), un colgajo posicionado
apicalmente es la técnica apropiada de descubrimiento
quirúrgico.
Vermette y col. 7 compararon el resultado periodontal y estético después
de la erupción cerrada y las técnicas de colgajo posicionado apicalmente. No
encontraron diferencias significativas en el índice gingival, el índice de placa,
la profundidad de la bolsa y el nivel óseo entre estas 2 técnicas, pero
identificaron diferencias estéticas significativas. Con un colgajo posicionado
apicalmente, la longitud de la corona del diente impactado es más larga de lo
normal, debido a la migración apical del margen gingival. La longitud de la
corona de los dientes descubiertos con erupción cerrada fue similar a los
dientes no impactados contralaterales en la misma boca. En segundo lugar, y
tal vez más perturbador, las impactaciones labiales altas destapan
280 Kokich Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Septiembre de 2004

Figura 2. A, El paciente tenía el canino izquierdo maxilar impactado. SI, La regla del objeto bucal indicaba que el diente estaba colocado labialmente. C, Los
dientes se alinearon inicialmente y, debido a que la corona del canino se colocó labialmente, se pudo utilizar cualquiera de las 3 técnicas de destapado.
Sin embargo, la punta de la cúspide se colocó por encima de la unión mucogingival y se desplazó mesialmente. RE, Se eligió la técnica del colgajo
posicionado apicalmente. MI, Una vez que los tejidos gingivales habían cicatrizado, el diente se movió gradualmente hacia distal. F, Colocado en su
posición correcta.

Fig 3. A, El paciente tenía impactado el canino derecho superior. La corona se colocó labialmente entre el lateral y el primer premolar y
estaba parcialmente debajo de la unión mucogingival. No se pudo utilizar el descubrimiento por escisión simple, porque no había suficiente
encía en la región. SI, Mucosa teñida con solución yodada de Schiller. Se utilizó un colgajo posicionado apicalmente para exponer el diente y
aumentar el ancho de la encía. C, Después de la curación, se colocó el soporte. RE, El diente estalló en su posición con una zona adecuada
de encía.

Los dientes con colgajo posicionado apicalmente tienden a reintruirse después del el diente impactado en el momento de destaparlo. A medida que el diente entra
tratamiento de ortodoncia. Esto se debe a la cicatrización del colgajo posicionado en erupción en el arco dental, la mucosa se extrae coronalmente. Después del
apicalmente a la mucosa adyacente a tratamiento de ortodoncia, esta mu-
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 126, Número Kokich 281
3

Fig 4. A, El paciente tenía impactación intraalveolar del canino derecho superior. SI, Se abrió el espacio ortodóncicamente para el diente
impactado. La corona se colocó por encima de la unión mucogingival y en el alvéolo, por lo que no fue apropiado el descubrimiento por
escisión ni el colgajo posicionado apicalmente. C, Se utilizó la técnica de erupción cerrada. RE, Se elevó el colgajo labial y se extrajo suficiente
hueso alrededor de la corona para permitir la erupción sin afectar el hueso. E, F, y GRAMO, Se utilizó un asa de balista para hacer erupcionar
el diente en el centro de la cresta alveolar. Luego, el canino se colocó en su posición adecuada en el arco. H Después del tratamiento de
ortodoncia, el canino derecho tiene encía suficiente y se parece al canino no impactado contralateral.

La unión cosal tiende a tirar de la corona del diente apicalmente. Esta
desventaja no se observó en dientes descubiertos con erupción cerrada.
Becker y col. 8 encontraron resultados estéticos favorables similares en su
estudio de la técnica de erupción cerrada para descubrir los incisivos
centrales superiores impactados.
haz. Si el canino impactado estuviera ubicado palatalmente, la corona
del diente se movería en la misma dirección que el haz de rayos X. Un
método mnemónico para recordar este principio es la regla SLOB
(mismo lingual opuesto bucal).

Verificación radiográfica de la posición de la corona
Al evaluar la posición del canino impactado, el ortodoncista
debe evaluar las radiografías para determinar la posición exacta de
la corona. El ortodoncista debe confiar en la regla del objeto bucal 9 para
identificar la posición labiolingual exacta de la corona. La regla del
objeto bucal establece que al ver 2 radiografías periapicales
adyacentes del diente impactado tomadas en ángulos horizontales
ligeramente diferentes, el objeto bucal se moverá en la dirección
opuesta a la radiografía.
Impactación palatina
La impactación más común que encuentran los ortodoncistas es la
impactación palatina de los caninos maxilares. 2
Sin embargo, Ericson y Kurol 10 demostró que la extracción temprana de
caninos maxilares deciduos dará como resultado la erupción normal de
caninos maxilares permanentes desplazados ectópicamente. En su
extenso estudio, encontraron que, si las radiografías periapicales
mostraban que la corona del canino permanente estaba colocada sobre la
raíz del incisivo lateral superior, pero no más allá de la superficie mesial
de la raíz, la autocorrección del canino ectópico
282 Kokich Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Septiembre de 2004

Figura 5. A, El paciente tenía el canino derecho superior impactado palatalmente. Para permitir que el canino impactado erupcione de forma
autónoma y reducir el tiempo en los aparatos de ortodoncia, el diente impactado fue descubierto antes del tratamiento de ortodoncia. SI, Se
elevó el colgajo mucoperióstico y se determinó que la corona todavía estaba cubierta de hueso. C, Se extrajo todo el hueso palatino hasta la
unión amelocementaria para que el diente pudiera salir sin obstáculos. RE, Se colocó un orificio en el colgajo, se reposicionó y se suturó sobre
la corona del canino impactado. mi y F, Canino estalló sin fuerzas de ortodoncia. GRAMO, Cuando la punta de la cúspide estaba al nivel del
plano oclusal, se colocó el soporte en la corona y la raíz se movió labialmente. H Después del tratamiento de ortodoncia, es difícil identificar las
diferencias entre el canino derecho previamente impactado y el canino no impactado contralateral.

Ocurrió con alta previsibilidad si el canino deciduo fuera sitio edéntulo. Sin embargo, la corona de un canino impactado por el
eliminado. Sin embargo, si el canino permanente se colocó mucho paladar a menudo está en contacto íntimo con las superficies linguales
más allá de la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral, la de las raíces de los incisivos centrales y laterales ipsilaterales. Si el
autocorrección no ocurre con la extracción del canino deciduo. El diente no se destapó correctamente, al ortodoncista le podría parecer

canino palatal impactado debe ser descubierto por un cirujano y que el diente no se está moviendo y tal vez podría estar anquilosado. La
incidencia de caninos maxilares anquilosados es baja. 11
colocado en el arco dental por el ortodoncista.

Si no se descubren adecuadamente, los caninos impactados en el
paladar pueden ser las impactaciones más frustrantes para que el ortodoncista
las resuelva. Para la mayoría de los ortodoncistas, el descubrimiento de un
canino impactado por el paladar ocurre después de los primeros 6 a 9 meses
de alineación ortodóncica de la dentición maxilar. Se crea espacio para la
corona del diente impactado y se deriva al paciente a un cirujano para
descubrir la corona. Por lo general, poco después de la cirugía, el ortodoncista
comienza a arrastrar la corona hacia el
El problema en estas situaciones es la eliminación insuficiente del hueso
sobre la corona del canino impactado. Si esto ocurre, después de que el
folículo dental se desinfla y extrae, el diente no puede reabsorber el hueso
sobre la corona de manera eficiente. Cuando se ejerce una fuerza sobre el
diente y el esmalte de la corona impactada entra en contacto con el hueso,
no hay células en el esmalte para reabsorber el hueso. La reabsorción
eventualmente ocurrirá por necrosis por presión, pero ocurrirá lentamente.
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 126, Número
3
Woloshyn y col. 12 evaluaron 32 pacientes que tenían caninos
impactados en el paladar que fueron descubiertos de esta manera y luego
arrastrados hacia el arco dental a través de la superficie lingual de las
raíces de los incisivos laterales. Estos autores encontraron que los niveles
óseos en la superficie distal del incisivo lateral y la superficie mesial del
canino se colocaron más apicalmente en comparación con los dientes de
control no impactados contralaterales. Además, la reabsorción radicular del
incisivo lateral y el canino fue típica cuando el canino hizo erupción de esta
manera. Finalmente, después del tratamiento de ortodoncia, los jueces
pudieron identificar qué canino había sido impactado palatalmente porque
la apariencia del tejido alrededor del canino previamente impactado se
comparó favorablemente con la del diente contralateral no impactado.
Kokich y Mathews 11 recomiendan una técnica alternativa con
un tiempo más temprano para descubrir los caninos impactados
por el paladar. Calculan el tiempo del descubrimiento de los
caninos palatinos antes del inicio del tratamiento de ortodoncia.
En algunos casos, estos dientes se descubren durante la
dentición mixta tardía. En estas situaciones, se eleva un colgajo
mucoperióstico de espesor total en el área del canino impactado
(Fig. 5). Todo el hueso sobre la corona se elimina hasta la unión
amelocementaria. Se reposiciona el colgajo y se hace un orificio a
través del colgajo gingival (Fig. 5). Ocasionalmente, si el diente se
coloca en una posición alta en el paladar, se coloca un apósito
sobre el área expuesta del colgajo. Una vez que se han eliminado
el hueso y el tejido, estos caninos desplazados hacia el paladar
erupcionarán por sí solos (Figura 5). En aproximadamente 6 a 8
meses, los caninos generalmente han erupcionado hasta el nivel
del plano oclusal. En ese punto,
Un estudio reciente de Schmidt 13 ha demostrado que no solo se
mejoran los niveles óseos y los niveles de inserción en el canino y el
incisivo lateral con esta técnica, sino que también se produce poca o
ninguna reabsorción radicular en los incisivos laterales. Además,
después del tratamiento de ortodoncia, es difícil determinar qué canino
fue impactado previamente, porque el tejido gingival en el diente
impactado coincide con el del diente contralateral no
Kokich 283
canino impactado. Parece apropiado descubrir temprano los caninos
impactados en el paladar, durante la dentición mixta, para que puedan
erupcionar de forma autónoma, sin intervención de ortodoncia, hasta que la
corona haya erupcionado al nivel del plano oclusal. En ese momento, se
puede mover de manera más eficiente dentro del arco dental. Al tratar los
caninos impactados por el paladar de esta manera, se reduce el tiempo total
de tratamiento para el paciente y los resultados periodontales y estéticos son
superiores en comparación con los métodos anteriores para exponer caninos
impactados por el paladar.
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Seattle: Universidad de Washington;
2004.