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PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
Creación: 30/01/2012
TOMA DE SIGNOS VITALES
Revisión: 13/02/2012
1. INTRODUCCIÓN: Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa para el
equipo de salud, ya que indica el estado funcional del paciente; por ello, actualmente,
se desarrollan mecanismos que facilitan la capacitación y claridad diagnóstica, tales
como: Signos vitales primarios y secundarios, simbolismo de colores. Resultan de
particular importancia en los servicios donde se presta la atención de Urgencias con
usuarios de diversas patologías, en ocasiones de estado crítico. Su registro no debe
convertirse en una actividad automática y rutinaria; los resultados deben ser el reflejo
de una evaluación clínica confiable, interpretación adecuada y oportuna para decidir
las respectivas conductas de manejo.

2. OBJETIVO: Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como
factor determinante en la atención prehospitalaria a cada usuario, evaluando el posible
diagnóstico, el tratamiento respuesta, evolución de las intervenciones médica y de
enfermería, antes, durante y después de un procedimiento o de un traslado en la
ambulancia básica o medicalizada, obteniendo un patrón de monitoreo constante,
respuesta efectiva frente a los cambios fisiológicos de los órganos vitales.

3. CONCEPTO: Son signos vitales los indicadores o manifestaciones objetivas con


cambios fisiológicos y funcionales de un órgano en un ser vivo. Pueden ser
cualificados y cuantificados, percibidos y medidos de manera constante. Siendo su
control una actividad básica de enfermería dentro del equipo prehospitalario.

4. SIGNOS VITALES PRIMARIOS:

a. TERMPERATURA (ROJO): Regulación del grado y nivel normal de la temperatura


(frío o calor) del cuerpo por acción del equilibrio entre la termogénesis (producción
de calor) y la termólisis (pérdida de calor), función desarrollada desde el hipotálamo.
Para la obtención se emplean diferentes termómetros, tiempo (minutos y segundos),
distintas zonas del cuerpo (oral, ótica, frontal, vaginal, rectal, axilar o inguinal).

✓ VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA
Elaboró: Revisó: CORPORAL: Aprobó:
Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo
Pacientes Álvarez
Rango Normal en Lugar Valor Rango Normal Tiempo
Auxiliar de Enfermería
°C Enfermera Jefe Normal Mínimo
Medellín Medellín
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Creación: 30/01/2012
TOMA DE SIGNOS VITALES
Recién 36,1 – 37,7 Oral 37,0 °C Revisión:
36,7 –13/02/2012
37,3 3-5 (min)
nacido °C
Lactante 37,2 Ótica 37,3 °C 37,0 – 37,9 1 (seg)
°C
Niños de 2 a 37,0 Frontal 37,0 °C 36,0 – 38,0 15 (seg)
8 años °C
Adulto 36,0 – 37,0 Rectal-Vaginal 37,5 °C 37,2 – 37,8 1-3 (min)
°C
Ancianos 36 Axilar-Inguinal 36,5 °C 36,2 – 36,8 5-7 (min)
°C

✓ ALTERACIONES:
• Pirexia o Hipertermia: 41°C
• Febril: Tiene fiebre a partir de 38°C
• Afebril: No tiene fiebre (37°C)
• Hipotermia: 35.5°C
• Febrícula: 37.5°C

✓ TIPOS DE FIEBRE:
• Intermitentes: La temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos
de hipotermia. Fiebre con periodos de temperatura normal o inferior a la
normal.
• Remitente: En ellas, se presentan una gran variedad de fluctuaciones en la
temperatura, hipotermia (más de 2°C), que tiene lugar durante más de 24 horas,
y siempre por encima de la normalidad.
• Reincidente: Se dan cortos periodos febriles de pocos días, intercalados con
periodos de uno a dos días de temperatura normal.
• Constante: La temperatura corporal fluctúa mínimamente pero siempre
permanece por encima de lo normal.

✓ FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA CORPORAL.


• Edad.
• Valoración diurna.
• Ejercicio, prendas de vestir.
• Hormonas.
• Estrés.
• Medio ambiente, humedad.
• Sexo.
Elaboró: Revisó: patologías.
• Tratamientos farmacológicos, Aprobó:
Andrés• Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Ingesta de alimentos recientes.
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería
✓ PROCEDIMIENTO: Enfermera Jefe
Medellín• Lavado de manos Medellín
y preparación del equipo.
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• Uso de guantes. Dar TOMA DE SIGNOSrespectiva
la información VITALES al paciente y proceder con el
Revisión: 13/02/2012
Consentimiento Informado, si lo hay.
• Extraer el termómetro. Su higienización se realiza con las torundas con
solución de arriba hacia abajo, secarlo con otra torunda empleando
movimientos rotatorios.
• Verificar que la columna del termómetro esté calibrada, según sea el tipo de
termómetro.
• Colocar al paciente de una manera cómoda, pidiéndole su colaboración según
la posición requerida y el reposo que debe adoptar durante el procedimiento.
Se instala el termómetro en el área elegida del cuerpo para censar.
• Retirar el termómetro después del tiempo indicado.
• Observar el grado e temperatura que marca el instrumento, informar y
registrar en la Historia Clínica.
• Limpiar el termómetro después de cada utilización. Finalmente, dejar cómodo
el usuario.

b. FRECUENCIA RESPIRATORIA (AMARILLO - NARANJA): Proceso mediante el cual


se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el anhídrido carbónico del
organismo. Comprende una fase de inspiración (fase activa; se inicia con la
contracción del diafragma y los músculos intercostales). Y otra de espiración (fase
pasiva; depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones patológicas intervienen
los músculos accesorios de la inspiración escalenos, esternocleidomastoideo y de la
espiración abdominales. Ciclo que se produce en un minuto.

Pacientes Rango
Normal /Min.
Recién nacido 30 – 80
Lactante menor 20 – 40
Lactante mayor 20 – 30
Niños de 2 a 4 años 20 – 30
Niños de 6 a 8 años 20 – 25
Adulto 15 – 20
Ancianos 14- 16

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín
✓ ALTERACIONES: Medellín
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TOMA DEaSIGNOS
Tirajes: Indican obstrucción VITALES
la inspiración; los músculos accesorios
• Revisión: 13/02/2012de la
inspiración traccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la
cavidad Torácica.
• Apneas: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.
• Bradipnea: Lentitud anormal de la respiración.
• Respiración de Biot: Se caracteriza por extremada irregularidad en la
frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones.
• Respiración de Cheyne Stokes: Respiración rápida y profunda seguida por apnea.
• Respiración de Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.
• Eupenea: Respiración con frecuencia y ritmos anormales.
• Disnea: Dificultad para respirar o respiración dolorosa.
• Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los
movimientos respiratorios.
• Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se está en posición horizontal.
• Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria.
• Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración en los movimientos
superficiales.
• Hiperventilación: Se da cuando hay respiración muy profunda y rápida.
• Hipo ventilación: cuando hay respiración muy superficial.

✓ FACTORES QUE AFECTAN LA RESPIRACIÓN:


• El ejercicio por aumento del metabolismo.
• Estrés.
• El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.
• Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial
(tensión) de oxígeno en el aire ambiente.
• Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.
• La edad.

✓ PROCEDIMIENTO:
• Lavado de manos.
• Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax. Sostener con los dedos la
muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso.
• Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el
tórax.
• Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la
coloración de la piel, uñas, dolor o sonido que presente el paciente.
• Informar y registrar en Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
✓ RESPIRACIÓN OBSERVADA
Jaramillo Álvarez POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA:
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín Medellín
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• Costal (Torácico): TOMA DE SIGNOS
Involucra VITALES
los músculos intercostales externos
Revisión: y otros
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músculos accesorios como los Esternocleidomastoideo (movimientos del
pecho hacia arriba y hacia abajo).
• Diafragmática (Abdominal): Involucra principalmente la contracción y relajación
del diafragma y se observa por el movimiento de contracción del mismo (su
movimiento hacia abajo).

c. PULSO O FRECUENCIA CARDIACA (VERDE): Es la expansión intermitente y


rítmica que experimentan las Arterias cuando circulan por su interior la sangre
bombeada por el corazón.
El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el
corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.

Pacientes Rango
Normal /Min.
Recién nacido 120 – 170
Lactante menor 120 – 160
Lactante mayor 110 – 130
Niños de 2 a 4 años 100 – 120
Niños de 6 a 8 años 100 – 115
Adulto 60 – 80
Ancianos 60 o menos

✓ SITIOS PARA LA TOMA DE PULSO:


• En la sien (Temporal).
• En el cuello (Carotideo).
• Parte intermedia del brazo (Humeral o Braquial).
• En la muñeca (Radial).
• Parte interna del pliegue del codo (Cubital).
• En la ingle (Femoral).
• Detrás de la rodilla (Poplíteo).
• detrás del maléolo interno (Tibial).
• En el dorso del pie (Pedio).
• En la tetilla izquierda de bebes (Pulso Apical).

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín
✓ ALTERACIONES: Medellín
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• TOMA DE SIGNOS
Taquicardia sinusal: Frecuencia cardiacaVITALES
que no sobrepasa los 160 latidos/min.
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• Taquicardia paroxística: Se inicia en forma súbita y la frecuencia está por
encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y
palpitaciones.
• Bradicardia sinusal: Las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/min. Se
observa en pacientes con hipertensión endocraneana o con impregnación
digitálica.
• Bradicardia por bloqueo auricular-ventricular completo: Se presenta con
pulsaciones entre 30 y 35 latidos/min. Es producida por fenómenos asociados
con la contracción de las aurículas y ventrículos. Se manifiesta por estado
sincopal.
• Ritmo: Arrítmica - Ritmos irregulares.
• Arritmia: Ritmos alterados.
• Amplitud: Pulso lleno - Sensación de plenitud y se oblitera.
• Ausencia secuencial: Por falta del volumen normal sanguíneo.
• Pulso débil filiforme: Se oblitera fácilmente con la presión de los dedos.

✓ FACTORES QUE AFECTAN EL PULSO O LA FRECUENCIA CARDIACA:


• Edad.
• Sexo.
• Talla.
• Estado normal.
• Actividad física del individuo.
• Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea.
• La presión intensa ejercitada sobre la arteria, altera la percepción del pulso.
• Algunos medicamentos y patologías (fiebre, hemorragias) alteran las
características del pulso.

✓ PROCEDIMIENTO:
• Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler en reposo.
• Explicar procedimiento al paciente y lavar las manos.
• Seleccionar la arteria para la toma de pulso.
• Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos, índice, medio, y
anular solamente, o necesario para percibir las pulsaciones.
• Visualizando un reloj ojal de pulso, contar el número de latidos durante el
minuto.
• Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tensión del pulso.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo Álvarez
d. TENSIÓN
Auxiliar ARTERIAL (BLANCO
de Enfermería MORADO): Es una medida de la presión que
Enfermera- Jefe
ejerce
Medellín la sangre sobre las paredes
Medellín arteriales en su Impulso a través de las mismas.
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Debido a que la sangre se TOMA
mueveDEenSIGNOS VITALES
forma de ondas, existen dos tipos de medidas
Revisión: 13/02/2012
de presión:
• La presión sistólica: Presión de la sangre debida a la contracción de los
ventrículos, es decir, la presión máxima.
• La presión diastólica: Presión que queda cuando los ventrículos se relajan; esta
es la presión mínima.

Pacientes Presión arterial Tamaño de los Manguitos de


Mm/Hg Presión Sanguínea
Edad, Ancho (CM), Longitud
(CM)
Lactante 60 – 90 30 – 62 Menores de 1 año: 2-5cm
2 años 78 – 112 48 – 78 1-4 años : 5-6cm
8 años 85 – 114 52 – 85 4-8 años : 8-9cm
12 años 90 – 115 58 – 85 12 años : 10-12cm
Adulto 90 – 120 60 – 80 Adulto normal : 12-13cm
Adulto obeso : 14-15cm
Adulto muy obeso: 16-18cm

➢ A partir de 2012 se sugiere que quienes tengan cifras de presión arterial mayores
de 120/80 Mm/Hg son hipertensos primarios y que para su diagnóstico será
necesario tomar la presión arterial 3 veces al día por 15 días.

✓ SITIOS PARA LA TOMA DE PRESIÓN:


• Arteria Humeral o Braquial (en el pliegue del codo).
• Arteria Femoral.
• Arteria Poplítea.
• Arteria Tibial.

✓ ALTERACIONES:
• Hipertensión arterial: Aumento del valor normal registrado.
• Hipotensión: Disminución del valor normal registrado.
• Hipotensión postural: Disminución de la presión sistólica (15 Mm/Hg) y caída de
la presión diastólica.
• Emergencia hipertensiva: Registro de cifras tensionales muy altas y sostenidas
de inicio súbito.

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés FACTORES
✓ Felipe Mejía QUE AFECTAN LA TENSIÓN
Elizabeth SchweizerARTERIAL:
Jaramillo• Edad. Álvarez
Auxiliar •de Sexo.
Enfermería Enfermera Jefe
Medellín • Raza. Medellín
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• Obesidad. TOMA DE SIGNOS VITALES
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• Alcohol, cigarrillo.
• Consumo excesivo de sal.
• Herencia.
• Factores ambientales.
• El hacinamiento, la ocupación, ambientes psicosociales adversos
(emigración).
• Cambios dietéticos, psicológicos, sedentarismo.

✓ PROCEDIMIENTO:
• Explicar la técnica al paciente.
• Lavado de manos.
• Situar el paciente en una posición cómoda y de manera relajada, con el brazo
extendido y apoyado sobre una superficie firme.
• Aplicar el brazal alrededor del brazo, dejando libre la zona de flexión del codo.
• Localizar por palpación el pulso braquial y colocar en la zona la membrana del
estetoscopio.
• Cerrar la válvula de aire e insuflar rápidamente el manguito hasta que
desaparezca el pulso (180 Mm/Hg o más si el paciente es hipertenso. Unos
20- 30 Mm/Hg por encima de la presión necesaria hasta notar la desaparición
del pulso comprobado por palpación de arteria radial).
• Abrir la válvula de aire y dejar que el manguito se desinfle lentamente,
observando la escala del manómetro y escuchando la reaparición de latidos
con el estetoscopio.
• El punto en que se escucha el primer ruido corresponde a la presión sistólica
o máxima.
• El punto en que dejan de escucharse por completo los latidos corresponde a
la presión diastólica o mínima.
• Si se genera alguna duda, repetir procedimiento para confirmar.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.

5. SIGNOS VITALES SECUNDARIOS:

➢ Los protocolos actualizados de 2012, se basan en el hecho que dos factores


Elaboró:importantes alteran losRevisó:
signos vitales, para que así elAprobó:
paciente y sus órganos estén
Andrés hemodinámicamente
Felipe Mejía estables. SeSchweizer
Elizabeth consideran la Dextrometría (Glucometría, micro
método) y la Pulso Oximetría
Jaramillo Álvarez (Saturación) los complementos para un diagnóstico
Auxiliareficaz en todos los servicios
de Enfermería EnfermeradeJefe
urgencia, incluyendo el servicio de atención
Medellínprehospitalaria. Medellín
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TOMA DE SIGNOS VITALES
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a. DEXTROMETRÍA: Examen por medio del cual se toma una pequeña muestra de
sangre con un instrumento denominado glucómetro (dextromiter), para detectar si
hay problemas de azúcar (glucosa) en la sangre como hipoglicemia, hiperglicemia
o diabetes.
• Hiperglicemia: Elevación de la cantidad de glucosa en sangre por encima de lo
normal. La mayor parte de las veces se debe a la diabetes.
• Hipoglicemia: Cifras de glucosa sanguínea inferiores a las normales. Esta
provoca debilidad, hambre, alteraciones visuales, ansiedad. El tratamiento
consiste en la administración de glucosa.
• Diabetes: Es un trastorno metabólico caracterizado por presentar altos niveles
de glucosa en sangre debido a la falta parcial o total de insulina.

✓ PROCEDIMIENTO:
• Lavado de manos, uso de guantes.
• Explicar al paciente el procedimiento y proceder con la firma del
Consentimiento Informado.
• Tener el glucómetro, calibrado (algunos se auto calibran) y verificar la fecha
de vencimiento.
• Tener disponible el puncionador con la aguja o lanceta colocada.
• Realizar asepsia con agua (El alcohol tiene azúcar y altera el valor).
• Puncionar uno de los dedos de cualquiera de las manos en la región lateral
de las yemas, limpiando la primera gota con una torunda y utilizando la
segunda gota para colocarla en la tirilla respectiva.
• Encender el glucómetro con la tirilla y aplicar la gota de sangre. El resultado
será visible, pasados algunos segundos.
• Efectuar la debida interpretación del resultado.
• Retirar las tirillas usadas, agujas o lancetas y desecharlas en un guardián
disponible.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.

✓ VALORES NORMALES: Antes del desayuno, el resultado de la Glucometría debe


estar entre 70 mg/dl (miligramo por decilitro de sangre) y 100 mg/dl, y el resto del
día menor de 140 mg/dl. Pero lo ideal se mantenga el azúcar igual o menor de
110 mg/dl.

b. PULSO OXIMETRÍA (AZUL): Es la medición no invasiva del oxígeno transportado


Elaboró: Revisó: Aprobó:
por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.  Se realiza con un
Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
aparato denominado pulsioxímetro o saturómetro, oxiómetro.
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín Medellín
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• TOMA
El punto crítico que debe dar laDE SIGNOS
señal VITALES
de alarma: Es el de saturaciones inferiores al
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95% (inferiores al 90 ó 92% cuando existe patología pulmonar crónica previa).
Estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.

Actuación según % de Saturación

% Saturación Actuación
> 95 % No actuación inmediata.
95-90 % Tratamiento inmediato y monitorización de la
respuesta al mismo, según ésta, valorar
derivación
Por equipo de salud. Los pacientes con
enfermedad
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en
Torno a estos valores.
< 90 % Enfermo grave. Hipoxia severa.
Oxigenoterapia
+ Tratamiento y traslado al hospital.
< 80 % Valorar intubación y ventilación mecánica.
En niños con < 92%: Remitir al
hospital aunque presenten
mejoría con maniobras
iniciales, por ser más incierta
su respuesta al tratamiento.

✓ CLASIFICACIÓN DE LAS DESATURACIONES:

Clasificación Saturación
Normo saturación > 95%
Desaturación leve 93%-95%
Desaturación moderada 88%-92%
Desaturación grave < 88%

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín
✓ PROCEDIMIENTO: Medellín
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• Lavado de manos. TOMA DE SIGNOS VITALES
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• Explicar procedimiento al paciente.
• Instalar al paciente en reposo y cómodamente.
• Se verifica la calibración y encendido del pulso oxímetro.
• Se instala en una zona garantizada de censar (los dedos de las manos y pies
libre de esmaltes de uñas, lóbulo de la oreja sin metal alguno, incluso en pliegues
de la región genital). Para los pacientes menores de 1 año se adhiere con
micropore para promover la estabilidad del mismo.
• Se inmoviliza dicha zona hasta que la lectura observada sea confiable y no varié.
• Se retira, se informa y se realiza registro en Historia Clínica.
• Se efectúa la limpieza del pulso oxímetro con una torunda de algodón seco y de
manera suave.

6. CONCLUSIÓN: Es indispensable mantener técnicas asépticas para todo procedimiento,


informar y registrar, monitorear de acuerdo a la orden médica la estabilidad de un
paciente. Sus signos vitales dependen de lo oportuno que sea el equipo de salud para
tomarlos y entender la fisiología de cada enfermedad.

7. BIBLIOGRAFÍA:
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Andrés Felipe Mejía Libro: Fundamentos
Elizabeth de enfermería.
Schweizer
Jaramillo Autor. Susana Rosales barrera.
Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Edición:
Jefe 2da
Medellín Editorial:
Medellín Manuel Moderno.
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TOMA DE SIGNOS VITALES
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Libro: Fundamentos de enfermería Vol. 1 y Vol. 2.
Autor: J.M. Wilkinson.
B. Kozier.
G. Erb.
K. Blais.
Edición: 5ta.
Editorial: Mcgran Hill.
Océano manual Actualización de enfermería 2011
Paginas internet:

www.actaliacion signos vitales.


Con
Www. Salamandra.edu.com
http://cdeporte.rediris.es/revista/revista18/artpatrones10.htm
www.med.uchile.cl
www.scare.org.co/.../vol_2/PDF/Recientes%20avanes%20y%20limitaciones%20
Dé%20la%20oximetría%20de%20pulso.pdf
www.imbiomed.com
http://usuarios.vtr.net/~anestesi/clases/oximetria/oximetria.pdf
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsioximetria.pdf
www.Wikipedia, la enciclopedia libre.com
http://www.dulcediabetes.com/html/contenido_4.html
http://www.mailxmail.com/curso-tecnicas-procedimientos-primeros-auxilios/valores-
constantes-vitales

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Jefe
Medellín Medellín

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