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PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
Creación: 30/01/2012
TOMA DE SIGNOS VITALES
Revisión: 13/02/2012
1. INTRODUCCIÓN: Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa para el
equipo de salud, ya que indica el estado funcional del paciente; por ello, actualmente,
se desarrollan mecanismos que facilitan la capacitación y claridad diagnóstica, tales
como: Signos vitales primarios y secundarios, simbolismo de colores. Resultan de
particular importancia en los servicios donde se presta la atención de Urgencias con
usuarios de diversas patologías, en ocasiones de estado crítico. Su registro no debe
convertirse en una actividad automática y rutinaria; los resultados deben ser el reflejo
de una evaluación clínica confiable, interpretación adecuada y oportuna para decidir
las respectivas conductas de manejo.
2. OBJETIVO: Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como
factor determinante en la atención prehospitalaria a cada usuario, evaluando el posible
diagnóstico, el tratamiento respuesta, evolución de las intervenciones médica y de
enfermería, antes, durante y después de un procedimiento o de un traslado en la
ambulancia básica o medicalizada, obteniendo un patrón de monitoreo constante,
respuesta efectiva frente a los cambios fisiológicos de los órganos vitales.
✓ VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA
Elaboró: Revisó: CORPORAL: Aprobó:
Andrés Felipe Mejía Elizabeth Schweizer
Jaramillo
Pacientes Álvarez
Rango Normal en Lugar Valor Rango Normal Tiempo
Auxiliar de Enfermería
°C Enfermera Jefe Normal Mínimo
Medellín Medellín
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PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
Creación: 30/01/2012
TOMA DE SIGNOS VITALES
Recién 36,1 – 37,7 Oral 37,0 °C Revisión:
36,7 –13/02/2012
37,3 3-5 (min)
nacido °C
Lactante 37,2 Ótica 37,3 °C 37,0 – 37,9 1 (seg)
°C
Niños de 2 a 37,0 Frontal 37,0 °C 36,0 – 38,0 15 (seg)
8 años °C
Adulto 36,0 – 37,0 Rectal-Vaginal 37,5 °C 37,2 – 37,8 1-3 (min)
°C
Ancianos 36 Axilar-Inguinal 36,5 °C 36,2 – 36,8 5-7 (min)
°C
✓ ALTERACIONES:
• Pirexia o Hipertermia: 41°C
• Febril: Tiene fiebre a partir de 38°C
• Afebril: No tiene fiebre (37°C)
• Hipotermia: 35.5°C
• Febrícula: 37.5°C
✓ TIPOS DE FIEBRE:
• Intermitentes: La temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos
de hipotermia. Fiebre con periodos de temperatura normal o inferior a la
normal.
• Remitente: En ellas, se presentan una gran variedad de fluctuaciones en la
temperatura, hipotermia (más de 2°C), que tiene lugar durante más de 24 horas,
y siempre por encima de la normalidad.
• Reincidente: Se dan cortos periodos febriles de pocos días, intercalados con
periodos de uno a dos días de temperatura normal.
• Constante: La temperatura corporal fluctúa mínimamente pero siempre
permanece por encima de lo normal.
Pacientes Rango
Normal /Min.
Recién nacido 30 – 80
Lactante menor 20 – 40
Lactante mayor 20 – 30
Niños de 2 a 4 años 20 – 30
Niños de 6 a 8 años 20 – 25
Adulto 15 – 20
Ancianos 14- 16
✓ PROCEDIMIENTO:
• Lavado de manos.
• Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax. Sostener con los dedos la
muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso.
• Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el
tórax.
• Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la
coloración de la piel, uñas, dolor o sonido que presente el paciente.
• Informar y registrar en Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.
Pacientes Rango
Normal /Min.
Recién nacido 120 – 170
Lactante menor 120 – 160
Lactante mayor 110 – 130
Niños de 2 a 4 años 100 – 120
Niños de 6 a 8 años 100 – 115
Adulto 60 – 80
Ancianos 60 o menos
✓ PROCEDIMIENTO:
• Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler en reposo.
• Explicar procedimiento al paciente y lavar las manos.
• Seleccionar la arteria para la toma de pulso.
• Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos, índice, medio, y
anular solamente, o necesario para percibir las pulsaciones.
• Visualizando un reloj ojal de pulso, contar el número de latidos durante el
minuto.
• Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tensión del pulso.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.
➢ A partir de 2012 se sugiere que quienes tengan cifras de presión arterial mayores
de 120/80 Mm/Hg son hipertensos primarios y que para su diagnóstico será
necesario tomar la presión arterial 3 veces al día por 15 días.
✓ ALTERACIONES:
• Hipertensión arterial: Aumento del valor normal registrado.
• Hipotensión: Disminución del valor normal registrado.
• Hipotensión postural: Disminución de la presión sistólica (15 Mm/Hg) y caída de
la presión diastólica.
• Emergencia hipertensiva: Registro de cifras tensionales muy altas y sostenidas
de inicio súbito.
✓ PROCEDIMIENTO:
• Explicar la técnica al paciente.
• Lavado de manos.
• Situar el paciente en una posición cómoda y de manera relajada, con el brazo
extendido y apoyado sobre una superficie firme.
• Aplicar el brazal alrededor del brazo, dejando libre la zona de flexión del codo.
• Localizar por palpación el pulso braquial y colocar en la zona la membrana del
estetoscopio.
• Cerrar la válvula de aire e insuflar rápidamente el manguito hasta que
desaparezca el pulso (180 Mm/Hg o más si el paciente es hipertenso. Unos
20- 30 Mm/Hg por encima de la presión necesaria hasta notar la desaparición
del pulso comprobado por palpación de arteria radial).
• Abrir la válvula de aire y dejar que el manguito se desinfle lentamente,
observando la escala del manómetro y escuchando la reaparición de latidos
con el estetoscopio.
• El punto en que se escucha el primer ruido corresponde a la presión sistólica
o máxima.
• El punto en que dejan de escucharse por completo los latidos corresponde a
la presión diastólica o mínima.
• Si se genera alguna duda, repetir procedimiento para confirmar.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.
✓ PROCEDIMIENTO:
• Lavado de manos, uso de guantes.
• Explicar al paciente el procedimiento y proceder con la firma del
Consentimiento Informado.
• Tener el glucómetro, calibrado (algunos se auto calibran) y verificar la fecha
de vencimiento.
• Tener disponible el puncionador con la aguja o lanceta colocada.
• Realizar asepsia con agua (El alcohol tiene azúcar y altera el valor).
• Puncionar uno de los dedos de cualquiera de las manos en la región lateral
de las yemas, limpiando la primera gota con una torunda y utilizando la
segunda gota para colocarla en la tirilla respectiva.
• Encender el glucómetro con la tirilla y aplicar la gota de sangre. El resultado
será visible, pasados algunos segundos.
• Efectuar la debida interpretación del resultado.
• Retirar las tirillas usadas, agujas o lancetas y desecharlas en un guardián
disponible.
• Informar y registrar en la Historia Clínica.
• Dejar cómodo al paciente.
% Saturación Actuación
> 95 % No actuación inmediata.
95-90 % Tratamiento inmediato y monitorización de la
respuesta al mismo, según ésta, valorar
derivación
Por equipo de salud. Los pacientes con
enfermedad
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en
Torno a estos valores.
< 90 % Enfermo grave. Hipoxia severa.
Oxigenoterapia
+ Tratamiento y traslado al hospital.
< 80 % Valorar intubación y ventilación mecánica.
En niños con < 92%: Remitir al
hospital aunque presenten
mejoría con maniobras
iniciales, por ser más incierta
su respuesta al tratamiento.
Clasificación Saturación
Normo saturación > 95%
Desaturación leve 93%-95%
Desaturación moderada 88%-92%
Desaturación grave < 88%
7. BIBLIOGRAFÍA:
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Andrés Felipe Mejía Libro: Fundamentos
Elizabeth de enfermería.
Schweizer
Jaramillo Autor. Susana Rosales barrera.
Álvarez
Auxiliar de Enfermería Enfermera Edición:
Jefe 2da
Medellín Editorial:
Medellín Manuel Moderno.
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PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
Creación: 30/01/2012
TOMA DE SIGNOS VITALES
Revisión: 13/02/2012
Libro: Fundamentos de enfermería Vol. 1 y Vol. 2.
Autor: J.M. Wilkinson.
B. Kozier.
G. Erb.
K. Blais.
Edición: 5ta.
Editorial: Mcgran Hill.
Océano manual Actualización de enfermería 2011
Paginas internet: