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Investigación de
Accidentes

13/05/2021
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Investigación
Actividad orientada a
la obtención de nuevos
conocimientos y su
aplicación para la
solución a problemas o
interrogantes.

Generación de
Recomendaciones e
Análisis y implementación
conclusiones
(hipótesis)
Recolección de
datos
(evidencia)

Equipo
Investigador
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El equipo investigador

➢ El RCA es dirigido por un facilitador,

quien ha recibido entrenamiento
específico en la metodología RCA,
encargado de conducir al equipo en el
logro de los objetivos.

➢ Un Especialista en el tema analizado.

➢ Un Grupo Multidisciplinario que
varia entre un problema y otro.
El equipo debe estar conformado por máximo 5 personas
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Recolección de datos

✓Partes
✓Posición
✓Personas
✓Papeles
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Recolección de datos
Partes

❖ Son objetos que pueden contarnos los

mecanismos de ocurrencia de los eventos o
fallas, y están relacionadas con equipos,
componentes, etc.

❖ Para eventos esporádicos, se debe acordonar el

área según lo necesario, de manera que la
evidencia no se manipule, mueve, pierda etc..
Se congela el área hasta que se halla recogido
toda la información conocida.
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Recolección de datos
Posición ➢ Las posiciones de todas las partes y otras evidencias:

➢ Se deben fotografiar, siempre que sea posible.

➢ Se deben hacer diagramas mostrando lo que se encontró

y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo
de referencia.

➢ La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores,

personas, equipo, se deben anotar.

➢ Las condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo

iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de
“orden” también se deben anotar.
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Recolección de datos
Personas
✓ Las entrevistas se deben realizar
individualmente, poco después de que haya
ocurrido el evento y antes de que los testigos
conversen entre ellos, siempre que sea posible.

✓ Los testigos oculares que estuvieron

involucrados antes o durante el evento
constituyen la evidencia más frágil.

✓ Las entrevistas pueden incluir a todo el personal

que se considere pueda aportar dando claridad
a los hechos.
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Recolección de datos
Papeles

❑ El papel también se debe recopilar después de

ocurrido el evento.

❑ Esto se aplica a todos los reportes o registros

escritos, que puedan estar relacionados con el
evento, por ejemplo: políticas, procedimientos,
registros de entrenamiento, históricos de
incidentes, especificaciones, documentos de
fabricantes y/o proveedores, etc.
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Metodología
RCA

Es una metodología que nos ayuda a identificar

Qué cómo porqué

algo ocurrió, de forma Generación de

►Objetiva ► Racional Recomendaciones e
implementación
►Cualificable ► Programable
Identificación
de Causas
Raiz
Que Salió Mal /
Que se puede
mejorar
Identificación
Secuencia de Factores
SecuenciaTemporal
Temporalde
deEventos
Eventos Causales
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MUERTE 1
Pirámide de la
accidentalidad LESIONES GRAVES
10
LESIONES MENORES
30
INCIDENTES
600
ACTOS INSEGUROS
Y CONDICIONES
INSEGURAS

FACTORES PERSONALES Y
Bird, Frank 1969 FACTORES DEL TRABAJO
10
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“Línea de Tiempo”

Es la descripción cronológica (mapeo por bloques), de los

eventos (pasos y condiciones), que antecedieron el incidente y
finaliza con la atención “in situ”

La cadena termina cuando usted identifica:

el último hecho relevante
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FACTORES
CAUSALES

Contactos y causas Inmediatas

Son todos aquellos
factores que si son
eliminados, o bien se
habría evitado el incidente
Factores Causales o su severidad sería
•Actos Inseguros reducida.
•Condiciones inseguras

Causa Raíz
•Factores Personales
•Factores de trabajo

Son fundamentales, son razonables,

Identificables, pueden ser controladas por
la administración y permiten la generación de
recomendaciones
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Como Identificar Factores y Causas

FACTOR CAUSAL FALLAS LATENTES

Para cada paso decidido
describir los hechos verificados
¿por qué?, ¿Quién? o ¿que
hizo?, o ¿no hizo algo? RIESGO

¿Qué tenía que ocurrir justo

después de este hecho, lo que
tenía que estar allí para causar o
permitir?"
INCIDENTE

CAUSA RAÍZ

¿si se elimina o controla podría ocurrir el

accidente?
Si la respuesta es NO, entonces es una
causa raíz.
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Modelo del queso suizo

Los seres humanos somos propensos a errores operativos y, por lo tanto,
requerimos sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar
estos riesgos.

Los problemas suceden por una combinación de fallas activas y latentes

Los agujeros (fallas) están siempre mutando: pueden abrirse y cerrarse, y

variar en tamaño y posición.

Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o

convergencia de múltiples factores
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Teoría del Dominó

5 Factores
secuenciales
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Árbol Causal
Estructura lógica multinivel diseñada para describir posibles causas
de problemas (hallazgos), que se presentan en la tarea.

Rama o Nodo A,
Categoría principal
de Problemas

Nodo B, primer
Subcategoría de
Problemas

Identifique para
Nodo C, Causas de cada evento que
Problemas salió mal o que pudo
haber estado mejor
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Análisis Causa Raíz - RCA

Señal de pare fue ignorada y se ejecutó el

A3B2C02
paso incorrecto
Directiva gerencial sin la suficiente conciencia
A4B1C03 acerca del impacto de las acciones en
seguridad
Alcance del trabajo no identificó condiciones
A4B3C08
y/o circunstancias especiales
A5B1C01 Deficiencia en los formatos

A5B2C08 Incompleto / situación no cubierta

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Análisis Causa Raíz - RCA

Situación incorrectamente identificada o

A3B2C05 representada que resulta en el uso de la regla
inapropiada
Omisión / repetición de pasos causado por
A3B1C07
suposiciones para su finalización
Problema subestimado basándose en eventos
A3B3C06
del pasado
A3B4C02 Violación deliberada de una norma
Seguimiento inadecuado del estado /Avance/
A4B4C02
Estado de la tarea
Entrenamiento en nuevos métodos de trabajo
A6B3C03
LTA
A1B1C02 Diseño obsoleto
Selección de la acción incorrecta basada en
A3B1C06
otras actuaciones similares
Situación incorrectamente identificada o
A3B2C05 representada que resulta en el uso de la regla
inapropiada
A4B3C11 Inadecuado trabajo de preparación
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Análisis Causa Raíz - RCA

A2B4C05 Periodo de vida útil excedido

A2B6C02 Material defectuoso o dañado

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CONCEPTO PARA ACCIONES CORRECTIVAS

Un reporte de investigación de accidente debe incluir acciones correctivas destinadas a
impedir la repetición de ese tipo de eventos.

eSpecíficas Quien, cuando, donde?

Medible Cuando se hace y si está funcionando?

Asignada Quien es la persona responsable de implementar las
acciones
Rasonable Es práctica la acción correctiva?

oporTuna son lo suficientemente oportunas para reducir los riesgos?

Efectiva las acciones reducen significativamente las probabilidades

de que el accidente se vuelva a presentar.

Revisada las acciones deben ser revisadas con el fin de ver si se

han producido el efecto esperado o necesitan mejoras.
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Ajustes Organizacionales Cultura Foco en contratistas

Líneas de Actuación LÍNEAS ESTRATÉGICAS

Gestión de Innovación y Formación y Cultura de Aseguramiento

Planeación
riesgos Tecnología competencias Seguridad contractual

Plan piloto REENFOCADO,

acompañamiento a trabajos programados
por un grupo interdisciplinario (HS,
Interventoría y Operación Técnica) que
verifique el conocimiento, aplicación y uso
de los IN establecidos

Incorporar los procedimientos técnico

requeridos para la realización de las
operaciones de las empresas asegurando
que se cumplan los requisitos de calidad
establecidos y el control de los riesgo en
materia operacional, salud, seguridad y
medio ambiente.

Intervención psicológica para evidenciar la

cultura de seguridad de hábitos y
comportamientos seguros en las personas,
que permitan el enfoque preventivo y de
autocuidado en el desarrollo de las tareas.

Establecer y desarrollar un plan de refuerzo

al entrenamiento del personal técnico
operativo basado en los procedimientos
actualizados

Diseñar una metodología de análisis de

maniobra donde se garantice en la
planeación las medidas de intervención
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puntuales a los peligros detectados en el
proceso de replanteo
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Comunicar Resultados

❑ La presentación de los resultados y las

recomendaciones asociadas a la investigación
garantizan el compromiso con la solución
definitiva del problema.

❑ La divulgación de los resultados genera

confianza, motivación y sentido de
compromiso con el proceso en la
organización.

❑ Las Lecciones Aprendidas, permite

asegurar y capitalizar el conocimiento
adquirido.
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Thank
you!