Justicia

1. Definición de justicia, principio de justicia y teorías

El término justicia deriva del latín iustitia, que significa aquello que es legítimo en cuanto
conforme a lo ius (ley, derecho). Por otra parte se define la justicia como dar a cada uno
aquello que le corresponde, que le es propio y debido. Cuando hablamos de justicia no nos
estamos refiriendo exclusivamente a un acuerdo con la ley (suponiendo que esta sea justa),
sino en sentido general, a comportamientos y acciones mediante los cuales damos a cada uno
lo que le corresponde, lo que le es debido en cuanto tal. Por ejemplo, sería un trato injusto
aquel por el que tratamos a un hombre como a un animal o un vegetal.

Aristóteles, en la Ética a Nicómaco, afirma que la justicia es la virtud perfecta, no

absolutamente hablando, sino con relación a otro. Es la práctica de la virtud perfecta y es
perfecta porque el que la posee puede usar de la virtud para con otro, y no sólo en sí mismo
(Aristóteles, 1981). La justicia hace siempre referencia a otro. No se puede dar la justicia con
uno mismo. Aristóteles estableció la diferencia entre la llamada justicia conmutativa (do ut
des), de uno para con otro; y la justicia distributiva, aquella que tiene uno principal hacia varios
subordinados (por ejemplo, el estado con los distintos tipos de enfermos o personas
discapacitadas o en la plenitud de sus capacidades).

En el primer caso, aquello que A da a B debe ser igual, y viceversa. En cambio, en lo que se
refiere a la aplicación de la justicia distributiva, el sujeto principal A (que puede ser el estado),
probablemente ofrecerá más recursos a una familia con tres enfermos discapacitados, que a
otra familia que tiene 3 hijos sanos. La justicia distributiva distribuye a cada uno aquello que le
corresponde que, según sus necesidades, será distinto para cada individuo.

Respecto al principio de justicia, la primera vez que se habló de él fue en el Informe Belmont
(Belmont Report, 1978). En él, los autores lo entendían como “imparcialidad en la distribución”
o “lo que es merecido”. Establecían que se debía hacer un cálculo entre costes y beneficios,
entre riesgo y beneficio, y fijaban algunas reglas:

 a cada persona una participación igual

 a cada persona de acuerdo con sus necesidades individuales
 a cada persona de acuerdo con sus esfuerzos individuales
 a cada persona de acuerdo con sus méritos

Este modelo suscitó numerosas críticas: ¿qué hacer con aquellas personas que por razones
físicas no tenían méritos o no podían haber realizado ningún esfuerzo? ¿No tenían derecho a la
asistencia sanitaria? Parecía que el informe Belmont era una mezcla de un igualitarismo (a
todos por igual, independientemente de su situación) y utilitarismo (cálculo riesgo-beneficio).

En su formulación posterior, Beauchamp y Childress intentaron resolver y aclarar el significado

de este principio. La justicia “exige una repartición igual de beneficios y cargas, que evite
discriminaciones e injusticias en las políticas e intervenciones de la sanidad. De modo general,
una persona ha sido tratada según el principio de justicia si ha sido tratada según lo que es
correcto y debido” (Beauchamp, 1995). Casos iguales deben de ser tratados de la misma
manera, pero este es un mero principio formal que no establece cómo determinar qué es lo
justo en cada caso, en particular, en casos de justicia distributiva.

A lo largo de la historia ha habido numerosas teorías de la justicia y modos de entender la

justicia social. Las más conocidas han sido la teoría del liberalismo individualista, la teoría
utilitarista y el igualitarismo. El liberalismo individualista pone el acento en los derechos a la
libertad social y económica. El utilitarismo pone el énfasis en la búsqueda de criterios de
maximización del beneficio y minimización del riesgo y el igualitarismo en el igual acceso a los
bienes por parte de todos, disolviendo las diferencias intrínsecas. En nuestra opinión, cada una
de ellas plantea problemas y no resuelve muchos otros.

Como alternativa consideramos muy eficaz la propuesta de Spagnolo (Spagnolo, 2004). En ella
se trata de superar el individualismo liberal, el utilitarismo que reduce la persona e intenta
establecer lo justo mediante un cálculo riesgo-beneficio, y el igualitarismo, que disuelve las
diferencias personales y acaba con la justicia distributiva tal y como la entendía la filosofía
política clásica. Al centro está el bien de la persona que, junto con el derecho a la salud propio
de todos los individuos y la deliberación prudencial (recta), debería realizar un estudio de la
situación concreta y de los recursos disponibles tratando de buscar la respuesta más correcta y
justa. Una ética que poniendo al centro de la sanidad al paciente, por el cual ninguna
contingencia económica deberá limitar lo debido ontológicamente, buscará la respuesta más
adecuada a la situación presente.

2. Justicia, sanidad y bioética

¿En caso de escasez de recursos, se deben dar todos los cuidados disponibles a un enfermo
con pocas posibilidades de sobrevivir o a aquel que presenta posibilidades de curación? ¿En
base a qué criterios distribuir los recursos en sanidad? ¿Es justo dedicar recursos a la
investigación con embriones (sabiendo que todavía no ha habido resultados positivos) cuando
hay enfermos que, de inmediato, requerirían mayores cuidados y medios por parte de la
economía sanitaria?

Como se puede observar, los problemas que presenta la justicia están tanto en el plano de la
micro-distribución de recursos como en el de la macro-distribución de los mismos. Como
principio clave está la ausencia de toda discriminación basada en criterios económicos,
sociales, raciales, religiosos ni de ningún otro tipo. El fundamento de la justicia, de la equidad
está en la igualdad ontológica de toda persona, independientemente de sus condiciones
actuales accidentales. Ahora bien, la aplicación del principio no es inmediata, debe pasar por el
uso de la recta razón en el estudio de los fines y los medios, del bien de la persona y del bien
común.
3. Bibliografía
- Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid: Centro de Estudios Constitucionales; 1981.

- Beauchamp TL. Childress J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press;
2001.

- Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical ethics. J Med Ethics 2003; 29: 269-274.

- Beauchamp TL, Mc Cullough LB. Medical Ethics, The moral responsibilities of Physicians.
Prentice-Hall; 1984. Edición en castellano: Ética Médica. Las responsabilidades morales de los
médicos. Barcelona: Labor; 1987.

- Ciccone L, Bioetica. Storia, principi, questioni. Milano: Edizioni Ares; 2003.

- Comitato Nazionale per la Bioetica. Orientamenti bioetici per l’equità nella salute. Roma:
Presidenza del Governo; 25 maggio 2001.

- Engelhardt HT, Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Paidós; 1995.

- Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema Universidad; 2000.

- Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema Universidad; 1991.

- National Commission for the protection of human subjects of biomedical and behavioural
Research. Belmont Report. Washington; 1978. Traducción española: Ministerio de Sanidad y
Consumo. Ensayos Clínicos en España. Madrid: 1990. Anexo 4.

- Rawls J. A Theory of Justice. Oxford: Oxford University Press; 1972.

- Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. New York: Mac Millan; 1995.

- Spagnolo AG., Sacchini D, Pessina A, Lenoci M. Etica e giustizia in sanità. Milano: Mac Graw
Hill; 2004.

- Sgreccia E. Manuale di Bioetica. Milano: Vita e Pensiero; 2000.

 Autonomía
1. Origen etimológico del término, significado y breve historia
Generalmente se entiende por autonomía aquella capacidad que tiene un individuo o una
parte de la sociedad de autodeterminarse, es decir, de obrar sin ningún tipo de interferencia o
limitación, dándose a sí mismo una regla de acción.

Según T. L. Beauchamp, uno de los primeros que enuncian este principio en bioética, “se es
autónomo sólo si se es capaz de deliberar controladamente y actuar libremente” (Beauchamp,
1987). Por tanto, para que pueda existir la autonomía son condiciones indispensables la
deliberación racional y la elección libre. Las raíces filosóficas del principio de autonomía se
remontan hasta la antigua Grecia, en particular, Aristóteles ya habla del concepto de
naturaleza del ser vivo, como del principio de acción propio de todo ser mediante el cual es
capaz de obrar por sí mismo, autónomamente.

Posteriormente, Kant desarrolla en su pensamiento el concepto de autonomía ligado al de

respeto de la persona, y en particular, en su consideración como fin en sí misma y no como
medio sin su previo consentimiento. Para Kant no es lícito tratar a los demás seres humanos
como medio sin que precedentemente haya habido un consentimiento libre por parte de
estos, es decir, es fundamental el respeto de los mismos como agentes autónomos. Su uso en
bioética inició aproximadamente en la década de los setenta, en contraposición al modelo
paternalista que hasta entonces había predominado en medicina.

2. El principio de autonomía en bioética

En 1974 el congreso de Estados Unidos crea la National Comision for the protection of Human
subjects of biomedical and behavioural Research para que investigue y elabore unos principios
éticos básicos que rijan la investigación con seres humanos. Pasados 4 años, la comisión
emanó el Informe Belmont que contenía tres principios éticos. El primero de ellos era el
respeto por las personas, definido de la siguiente manera: “El respeto por las personas
incorpora al menos dos convicciones éticas: primera, que los individuos deberían ser tratados
como entes autónomos, y segunda, que las personas cuya autonomía está disminuida deben
ser objeto de protección” (Belmont Report 1978).

Por ente autónomo, el Informe entendía “el individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos
personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación”. “Respetar la autonomía es dar
valor a las opiniones y elecciones de las personas así consideradas y abstenerse de obstruir sus
acciones, a menos que estas produzcan un claro perjuicio a otros. Mostrar falta de respeto por
un agente autónomo es repudiar los criterios de estas personas, negar a un individuo la
libertad de actuar según tales criterios o hurtar información necesaria para que puedan emitir
un juicio, cuando no hay razones convincentes para ello”. Autonomía por tanto es actuar con
conocimiento de causa y sin coacción externa.
Un año después del Informe Belmont vio la luz la obra de Beauchamp y Childress Principles of
Biomedical Ethics. Fue la primera elaboración teórica de los principios de la bioética
anglosajona. Beauchamp había sido miembro de la Comisión Nacional que elaboró el Informe
Belmont. Ellos mismos, en el prefacio de su obra, afirman que su objetivo era analizar de
manera sistemática los principios morales que debían aplicarse en biomedicina. Hay que
señalar, como dice Gracia, que Beauchamp y Childress tenían una orientación ética muy
distinta: Beauchamp era utilitarista (obtener el máximo beneficio para el mayor número de
individuos) y Childress deontologista (respeto de las normas en cuanto tales). Aún así, ellos
consideraban que esto no debía ser un obstáculo sino más bien una ventaja.

Hoy en día, el principio de autonomía se entiende de manera fundamental como el ejercicio de

la propia libertad en su forma de consentimiento informado, a saber, el paciente debe conocer
todos los datos necesarios para poder elegir libremente entre varias opciones y sólo se le
pueden practicar aquellos cuidados de los que sea plenamente consciente. En caso de que el
paciente no pueda dar su consentimiento por distintas razones ejercerán su derecho los que
responden de él y, en última instancia, si no hay nadie que lo pueda ejercer en su nombre, lo
decidirá un juez.

3. Objeciones al modelo autonomista, naturaleza y fundamentación

antropológica
A todo lo expuesto anteriormente se podrían plantear múltiples objeciones: ¿Cómo podemos
saber con cuánta autonomía y libertad actúa el enfermo cuando este está sometido a menudo
a la presión psicológica de la enfermedad? ¿Cómo valorar la autonomía y cuándo decidir si el
sujeto enfermo está en grado de decidir autónomamente? Hay situaciones en las que dicho
discernimiento es sencillo (cuando un paciente está sedado), en otras no tanto (cuando padece
una depresión crónica). ¿Qué parámetros utilizar para valorar el grado de autonomía? ¿Es la
autonomía del paciente la que debe primar por encima de cualquier otro criterio (familia,
médico)? Ante las objeciones y críticas que les fueron dirigidas a Beauchamp y Childress, en
ediciones posteriores de su obra aclararon cómo dicho principio admite dos observaciones: la
primera de ellas es que el principio de autonomía es un principio prima facie, es decir, puede
ser “superado por otros principios morales que permitan limitaciones del mismo”. Por otra
parte, “todas aquellas personas que no tengan déficit mentales, de información o similares, y
cuya voluntad no esté sometida a coacciones dominantes, internas o externas, son autónomas,
y pueden tomar decisiones autónomas”. También admite Beauchamp que el principio de
autonomía no sea aplicable a todo el mundo y que muchas personas estén condicionadas por
estar incapacitadas o coaccionadas (niños, ancianos, drogadictos, retrasados mentales, etc.).
Es decir, no siempre es aplicable el principio de autonomía. El modelo de autonomía “insiste
en el respeto de las decisiones del paciente (…). Desde este punto de vista, las obligaciones del
médico no deben interferir con las decisiones autónomas del paciente, aparte de ayudar a su
ejecución en la medida en la que lo permitan los conocimientos y la capacidad profesional.

Beauchamp pone de relieve cuáles pueden ser los conflictos que se plantean entre el modelo
de beneficencia y el de autonomía. Conflictos reales entre un paciente que decide
autónomamente algo que va en contra del deber fundamental del médico de salvaguardar la
vida y la integridad física y psicológica del paciente. En realidad, Beauchamp no ofrece una
respuesta clara y concreta al conflicto y afirma lo siguiente: “jugar el modelo de beneficencia
como palo de triunfo para vencer a las demandas del modelo de autonomía, puede producir
una falta de respeto a la integridad moral de los pacientes; y jugar el modelo de autonomía
como palo de triunfo, para vencer a las demandas del modelo de beneficencia, puede hacer
que los médicos tengan que actuar en contra de algunos valores más básicos de la medicina”.

No ofrece solución real: “una de las tareas de la ética médica es fijar los límites de cada uno de
los modelos a la luz de las demandas del otros. Como ambos puntos de vista merecen
consideración, la toma de decisiones clínicas requiere discreción” (Beauchamp, 2003). En
nuestra opinión, dicho conflicto, que se da y se seguirá dando indefectiblemente entre
posiciones teóricas contrapuestas (la hipocrática y la autonomista), no tiene solución si no se
ofrece una base teórica antropológica común a ellas, en virtud de la cual decidir cuál de los dos
principios debe priorizarse en caso de conflicto. Es más, consideramos que no se saldrá del
círculo vicioso sin un substrato antropológico que fundamente la ética. Algunos autores han
señalado que los principios de la bioética norteamericana podrían jerarquizarse se la siguiente
manera: en primer lugar la beneficencia-no maleficencia o respeto de la vida física; en segundo
lugar la autonomía, o mejor dicho la libertad asociada a la responsabilidad; en tercer lugar la
justicia y la solidaridad (Sgreccia, 2000). Dichos principios jerarquizados brotan de un concepto
de ser humano, de persona, en el que la vida es considerada el fundamento de cualquier
ulterior valor. El concepto de ser humano al que hacemos referencia consta de dos realidades
fundamentales: una naturaleza concreta con características esenciales, estructurales y con
tendencias; y por otro lado, una razón práctica que le permite en cada situación deliberar
acerca de aquello que le conviene para el bien de su naturaleza y el de los demás hombres.

Por otra parte, en la medida en la que se habla del concepto de autonomía, entendida como
libertad, vemos ineludible la referencia al concepto de responsabilidad. Si hay autonomía,
conciencia y libre elección, hay también responsabilidad ética, a saber, toda decisión libre
realizada por un sujeto, conlleva una responsabilidad moral de la misma. Aquellos que
mantienen el modelo de la autonomía a menudo soslayan el concepto de responsabilidad.

Bibliografía:
- Beauchamp TL. Childress J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University
Press; 2001.

- Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical ethics. J Med Ethics 2003; 29: 269-274.

- Beauchamp TL, Mc Cullough LB. Medical Ethics, The moral responsibilities of Physicians.
Prentice-Hall; 1984. Edición en castellano: Ética Médica. Las responsabilidades morales de los
médicos. Barcelona: Labor; 1987.

- Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema Universidad; 2000. - Gracia D.

Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema Universidad; 1991. - González
AM. En busca de la naturaleza perdida. Madrid: Eunsa; 2000.

- National Commission for the protection of human subjects of biomedical and behavioural
Research. The Belmont Report: Ethical Guidelines for the Human subjects of Research.
Washington: Dhew Publications; 1978. Traducción española: Ministerio de Sanidad y Consumo.
Ensayos Clínicos en España. Madrid: 1990.

Anexo 4. - Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. New York: Mac Millan; 1995. - Sgreccia E.
Manuale di Bioetica. Milano: Vita e Pensiero; 2000.