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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA


CURSO: BIOETICA
TICA CLNICA
Trabajo Monogrfico
Docente: Andrey Sindeev
Alumna: Sandra Liz Choqueneira Flores

2014 - II
TICA CLNICA

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INDICE

INTRODUCCION
I. ETICA CLINICA. RELACIN PROFESIONAL SANITARIO-PACIENTE
II. LAS TEORAS TICAS Y LOS PRINCIPIOS TICOS COMO MARCO
PARA LA TOMA DE DECISIONES
III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACIN TICA EN LA PRCTICA
CLNICA
IV. MTODOS DE LA BIOTICA
V. MTODO DE ANLISIS
VI. COMIT ASISTENCIAS DE ETICA
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA



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INTRODUCCION
La prctica clnica que enfrentan diariamente, tanto mdicos como
profesionales no mdicos de la salud, incluye conjuntamente problemas
diagnsticos y teraputicos que exigen decisiones en base a hechos
contextuales y a los valores en juego. Los clnicos desarrollan su actividad en
un medio de altsima complejidad cientfica y tcnica, a lo cual se agregan
diversos factores sociales y econmicos en la realidad particular de cada
enfermo y de cada familia.
Las decisiones en la prctica clnica son pues, de alguna manera, siempre
decisiones morales para elegir el mejor camino para cada situacin. Esta
decisin de lo mejor constituye de hecho una ponderacin de valores, lo cual
implica un juicio moral que exige un anlisis de hechos, valores y deberes.
El tipo de conflictos es casi ilimitado. Cada una de estas situaciones incluye una
infinidad de problemas diferentes, con problemas ticos que si bien casi
siempre estn presentes, pocas veces son explcitamente identificados por los
profesionales involucrados en el caso.
Lo anterior significa que se resuelven de manera intuitiva, sin reconocer ni
menos an analizar sistemticamente los valores en juego. De esta manera,
aunque por la experiencia frecuentemente se resuelven de manera adecuada,
no siempre es as. No se trata de que ocurran graves errores, pero s que las
soluciones podran ser muchsimo mejores de lo que son.
La toma de decisiones en medicina exige mtodo y fundamentos para ser
correctos, tanto en lo biolgico como en lo tico. Son competencias necesarias
para todo profesional de la salud y no slo para miembros de comits o
consultores.


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I. ETICA CLINICA. RELACIN PROFESIONAL SANITARIO-
PACIENTE
Se define biotica como El estudio sistemtico de las dimensiones morales
incluyendo la visin oral, las decisiones, la conducta, y las polticas de las
ciencias de la vida y de la salud, empleando una variedad de metodologas
ticas en un marco interdisciplinario(1).
La tica clnica se considera una subespecialidad de la biotica, y se refiere a la
toma de decisiones en el da a da de aquellos que atienden al paciente.
Histricamente los profesionales de la salud han basado sus actuaciones en su
competencia tcnica y en el criterio del bien del enfermo, siguiendo una tica
patriarcal muy arraigada en la medicina mediterrnea y recogida en el
Juramento Hipocrtico. A partir del siglo XVII surgen en el mundo anglosajn
las primeras declaraciones de los derechos humanos, la teora liberal y el
derecho a la libertad de conciencia. La tica est basada en el principio de
autonoma; se produce el descubrimiento de la privacidad, se comienza a
distinguir entre la moral privada y la moral pblica y muy lentamente la tradicin
jurdica va imponiendo a la medicina la libertad de informacin y decisin. El
enfermo es un ser adulto y autnomo, capaz de recibir toda la informacin y
libre de tomar las decisiones que considere pertinentes so sobre su propio
cuerpo, es decir, sobre su salud y su vida.
Como ha subrayado el Prof. Diego Gracia, podra decirse que el lenguaje de la
virtud ha sido el principio de la tica mdica beneficentista y el de los derechos
lo es de la tica mdica basada en el principio de autonoma (2).
La relacin profesional sanitario-enfermo es una relacin social, aunque nadie
ms se halle presente. Cuando se habla de terceras partes se delimita, dentro
de un concepto genrico de sociedad, otro ms preciso. En la relacin
profesional sanitario-paciente hay tres partes. La relacin no es lineal sino
triangular, con tres vrtices, el enfermo, el profesional sanitario (mdico-
farmacutico enfermero) y la sociedad (estructuras sociales: las instituciones
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sanitarias, el seguro de enfermedad, el juez...). Podra pensarse que el
profesional sanitario y el enfermo toman, conforme a los principios de no
maleficencia y autonoma, las decisiones que estiman pertinentes y las terceras
partes las ponen en prctica, como si stas fueran medios o instrumentos para
cumplir un fin, la decisin profesional sanitario-paciente. Pero las terceras
partes son estructuras con entidad propia. Tanta, que se rigen por un tercer
principio, distinto del de no maleficencia del profesional sanitario, y del de
autonoma del enfermo. El principio de las terceras partes o de la sociedad es el
de justicia. El principio de justicia se ha encarnado en una tradicin poltica. La
justicia es la virtud poltica por excelencia. Los cambios en el modelo de
asistencia sanitaria generan conflictos ticos. Si bien la asistencia se
universaliza, se extiende a toda la poblacin, debido a la crisis econmica y a la
escasez de recursos no es posible cubrir todas las necesidades, sino slo las
bsicas, aquellas exigibles en justicia. En cualquier caso, el sistema debe
asegurar el acceso igualitario y la distribucin equitativa de los recursos
sanitarios limitados.
El Prof. D. Gracia dice que la enfermedad es un hecho tan dramtico de la vida
humana, que pone a prueba tanto la autonoma del enfermo como la no
maleficencia del sanitario, la beneficencia de la familia y la justicia de la
sociedad (3).

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II. LAS TEORAS TICAS Y LOS PRINCIPIOS TICOS COMO
MARCO PARA LA TOMA DE DECISIONES
A pesar de que los nuevos cdigos de tica incluyen los principios bsicos en
los que se fundamenta la biotica (beneficencia, autonoma y justicia) son
incompletos como marco para la toma de decisiones en situaciones concretas
cuando los principios bsicos entran en conflicto, siendo necesario para ello una
fundamentacin tica y un mtodo.
A lo largo de la historia de la tica se han utilizado diferentes fundamentaciones
que han utilizado distintos lenguajes ticos: lenguaje de la virtud y del vicio,
lenguaje del derecho y del deber, lenguaje de los principios y consecuencias y
lenguaje de los hechos y valores.
Las principales fundamentaciones se recogen en tres teoras:
La teora de la virtud: la ms antigua, se basa en el carcter o cualidad de
las personas, refleja la capacidad de poder hacer algo, por ello los griegos
consideraban no slo las virtudes en las personas sino tambin en los animales
y en las cosas (un cuchillo tiene la virtud de cortar). Aristteles en su obra tica
Nicomquea define la virtud del hombre como el modo de ser por el cual el
hombre se hace bueno y por el cual realiza bien su funcin propia(4). La teora
de la virtud late en la historia de todos los juramentos y cdigos de oficios y
profesiones. Impregna el sentido del trmino vocacin y aunque muy criticada
por los utilitaristas, ha tenido un resurgimiento recogido en la obra de A.
MacIntyre (5).
La teora deontolgica: la teora tica que evala la conducta basndose en
la naturaleza de los actos en s, sin valorar las consecuencias. Su mayor
exponente histrico corresponde a los idealistas, a Emmanuel Kant que
fundament el canon de la moralidad: Todos los seres humanos son fines en s
mismos y no slo medios y, por tanto merecen respeto. Los seres humanos
tienen dignidad y no precio (6).
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La teora consecuencialista: la teora tica que a la hora de evaluar la
conducta slo se preocupa por los resultados o consecuencias de las acciones
(teoras teleolgicas).
Su mayor exponente histrico corresponde a los utilitaristas (John Stuart Mill) y
a su principio de utilidad: Una accin es correcta si y slo si sus consecuencias
son mejores que las que se seguirn de cualquier accin alternativa (2).

Entre estas dos posturas extremas surgen teoras que abogan por posiciones
intermedias: Los deontologistas dbiles y los utilitaristas de regla. Aristteles ya
deca que la virtud es un trmino medio (4).

La biotica, basndose en el canon moral del ser humano y en su necesidad,
como ser racional, de justificacin moral de sus propios actos, adopta los cuatro
principios ticos: autonoma y beneficencia pertenecientes a la esfera privada
de los individuos, y no maleficencia y justicia pertenecientes a la esfera pblica
(7).
Sir David Ross, gran eticista ingls de principios de siglo, estableci el mtodo
principialista de anlisis de casos concretos, en el que establece dos momentos
en el juicio moral, primero el de los deberes prima facie y despus el del deber
real, que es el que efectivamente incumbe en una circunstancia concreta, es
decir los deberes prima facie son objetivos pero anulables por otros deberes
prima facie de mayor urgencia. Su aplicacin actual consiste segn D. Gracia
en (8):
I. El momento a priori : Los principios Prima facie: Autonoma, beneficencia,
no-maleficencia y justicia
II. El momento a posteriori: Principios reales y efectivos: Hay que jerarquizar
los principios prima facie en conflicto, a la vista de la situacin concreta y de las
consecuencias previstas.
La jerarqua puede variar de unas personas a otras, segn la percepcin que
tengan de la situacin concreta.
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Por eso mismo, conviene tener en cuenta el mayor nmero de perspectivas
posibles sobre el hecho, en un esfuerzo por enriquecer lo ms posible el
anlisis antes de tomar una decisin.
Tal es el objetivo primario de los llamados Comits Institucionales de tica

Marco para la toma de decisiones ticas (Juicio moral)(8)
1. Momento ontolgico: canon moral.
2. Momento deontolgico: principios prima facie.
3. Momento teleolgico: anlisis de las consecuencias.
4. Momento dialgico: se han de tener en cuenta
los intereses de todos los afectados.


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III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACIN TICA EN LA
PRCTICA CLNICA

En tica clnica se utilizan desde hace bastantes aos los rboles de decisin,
aunque generalmente de forma simplificada, sin efectuar un clculo detallado
de las probabilidades. Uno de los primeros en utilizar este procedimiento fue
Baruch Brody, pero el modelo que por su simplicidad fue mejor aceptado fue el
propuesto por David C. Thomasma. Albert Jonsen elabor un procedimiento
basndose en el lenguaje de los casos y las mximas.
El Prof. Diego Gracia utiliza un procedimiento basado en el anlisis de los
principios y de las consecuencias, como el propuesto por Davis Ross,
aplicndolo a la tica clnica:

Procedimiento de decisin en tica clnica (8)
1) Anlisis de la historia clnica por problemas (biolgicos, sociales).
2) Anlisis de los datos clnicos biolgicos- Discusin.
3) Identificacin de posibles problemas ticos: diferenciar, enumerar, definir
todos los problemas ticos de
la historia clnica.
4) Eleccin del problema: el que origina un conflicto de valores fundamental.
5) Estudio de los cursos de accin posibles.
6) Seleccin de la posibilidad ptima, la que salva ms valores en conflicto.
7) Decisin sobre el curso de accin a tomar.
8) Anlisis de los argumentos fuertes en contra de la decisin, as como las
razones para la decisin (capacidad para defenderlo en pblico).

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IV. MTODOS DE LA BIOTICA

Frente al criticado alejamiento de la tica filosfica de la vida y los problemas
reales, la BE ha supuesto un acercamiento al mundo real donde hay personas
concretas que necesitan ayuda frente a dilemas ticos concretos. Pero
acercarnos a los problemas reales no nos exime de una necesaria
fundamentacin ni de un buen procedimiento de anlisis de los problemas
ticos: cualquier procedimiento debe tener una buena fundamentacin y un
mismo objetivo: articular la dimensin tcnica del acto mdico (los hechos) con
la dimensin tica (los valores).
En BE, procedimiento o mtodo es el camino para llegar a la decisin ms
aceptable ticamente. La ponderacin de todos los componentes situacionales
y las consecuencias derivadas de cada accin son elementos que no pueden
estar ausentes en un mtodo de toma de decisiones y esto requiere un criterio,
un patrn de medida que permita ejecutar esas acciones. En este sentido,
existen diversos modelos de anlisis basados en diferentes fundamentaciones:
Enfoque principialista (Beauchamp y Childress).
Intenta resolver los problemas basndose en el conocimiento de unos principios
ticos universales (autonoma, beneficencia, justicia y no maleficencia) que
guan la actuacin del mdico.
tica de la virtud (Mc Intyre, Pellegrino,Thomasma y Drane). Busca el
modo de accin ms adecuado, preocupndose menos de principios absolutos
y ms de la persona responsable de tomar decisiones, priorizando las
cualidades y el buen carcter del profesional.
Procedimiento casustico (J onsen y Toulmin). Analiza casos individuales
en circunstancias concretas, sin recurrir a teoras ticas universales y con
pretensiones de valor absoluto, fijndose en anlisis y resoluciones de casos
similares ya conocidos.
Mtodo deliberativo: es el mtodo preconizado en nuestro pas por Diego
Gracia. Consiste en la ponderacin y anlisis reflexivo de todos los factores que
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intervienen en una situacin, con el fin de buscar una decisin ptima a travs
de la deliberacin. La deliberacin es un mtodo de la tica clnica que tiene
caractersticas propias:
El razonamiento en el proceso de deliberacin no es consecuencia de un
proceso de cuantificacin, sino de argumentacin.
El objetivo no es el consenso ni la unificacin de todas las posturas sino el
proceso intelectual que busca incrementar o enriquecer nuestro conocimiento
de los problemas para tomar decisiones ms razonable y prudentes
escuchando y tomando en consideracin todas las opiniones.
Exige aceptar a todos los que intervienen como interlocutores vlidos en un
dilogo que contemple las razones de los otros en simetra con las nuestras.

La deliberacin nos hace madurar psicolgica y humanamente: cuando
tenemos que explicar a los dems lo que pensamos y los valores o creencias
que defendemos, nos damos cuenta de la dificultad y relativa fragilidad de
justificar nuestra postura.

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V. MTODO DE ANLISIS

1. Identificacin y descripcin del (los) problema(s) tico-clnico(s).
o Descripcin operacional.
o Referencia a nociones bsicas de Etica Clnica involucradas
(ejemplo: enfermo terminal, competencia, etctera)
o Identificacin de objeto, fin y circunstancias del (los) acto (s).
2. Referencia a principios de Etica Clnica involucrados.
o Principio de no-maleficiencia
o Principio de beneficencia
o Principio de autonoma.
o Principio de confidencialidad.
o Principio de justicia.
3. Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante.
o Certeza del (los) diagnstico(s).
o Pronstico de sobrevida.
o Competencia del paciente.
o Red de apoyo social.
4. Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados.
o Beneficios y riesgos de las alternativas:
o Morbilidad.
o Mortalidad.
o Costos: fsicos, psicolgicos, econmicos y espirituales.
5. Resolucin del problema.
o Quin debe decidir?
o Qu aspecto de la decisin cae directamente bajo la
responsabilidad mdica?
o Competencia o capacidad del paciente y/o sus familiares para
participar activamente en el proceso de toma de decisiones.
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6. Implementacin prctica de la solucin.
o Quin?
o Cundo?
o Cmo?
Identificacin y descripcin del problema tico-clnico.
Como en todo mbito de la vida, la primera condicin para resolver
adecuadamente un problema es haberlo identificado con la suficiente
claridad. En el caso que nos ocupa, el de los problemas tico-clnicos,
aconsejamos formular las correspondientes preguntas de un modo
operacional, que permita dar respuestas precisas. As, por ejemplo, el
planteamiento de un problema tico-clnico muy frecuente en la prctica de
la Medicina Interna es el siguiente: Es moralmente lcito limitar la terapia X
a este paciente? Debo comunicar el diagnstico de cncer y su
correspondiente pronstico a un paciente? Puedo hacer este
procedimiento diagnstico sin informar a mi paciente de sus posibles
riesgos?
Referencia explcita a los principios ticos involucrados.
Se trata de identificar aquellas verdades prcticas comunes, reconocidas por
los distintos cdigos de tica mdica, que estn en juego o que han entrado
en conflicto, generando una dificultad en la toma de decisiones mdicas,
como por ejemplo:
o Respeto a la vida humana.
o Principio de beneficencia y no maleficencia.
o Confidencialidad.
o Derecho y deber de informar.
o Respeto a la autonoma del paciente.
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Recopilacin de la informacin clnica ticamente relevante.
Aunque el razonamiento tico es, por su misma naturaleza, distinto del que
utilizan las ciencias empricas, de modo que no es posible derivar el deber
ser (tico) de una simple probabilidad estadstica, todo anlisis de un
problema tico-clnico que aspire a ser realista ha de estar fundado en datos
clnicos objetivos. En este contexto, la aplicacin de las reglas formales de
inferencia propuestas por la Medicina Basada en Evidencias puede resultar
de mucha utilidad, preparando el terreno para una "tica basada en
evidencias". En este sentido interesan particularmente:
o La certeza del diagnstico.
o El pronstico de sobrevida.
o La determinacin de la competencia del paciente.
o La consideracin de los aspectos econmicos y sociales
relevantes (red de apoyo social).
Evaluacin de las alternativas de accin.
Es necesario evaluar su correspondiente:
o Morbilidad
o Mortalidad.
o Costos econmicos.
Resolucin del problema.
La adecuada formulacin del problema tico-clnico realizada en la primera
etapa del anlisis constituye la base para la efectiva resolucin del dilema
planteado. En esta etapa es importante determinar quin es la persona que
debe decidir, as como cules son los aspectos de la decisin que caen
directamente bajo la responsabilidad mdica. Aqu influye, sin duda, la
capacidad que tengan el paciente o sus familiares para participar
activamente en el proceso de toma de decisiones (determinacin de
competencia, tratada en otro artculo de esta monografa).
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Implementacin prctica de la solucin propuesta.
Dado que las circunstancias representan uno de los elementos que
determinan la moralidad de nuestros actos, es importante buscar tambin el
mejor modo de poner en prctica la solucin propuesta al problema,
prestando atencin al Cundo, Cmo y Quin.

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VI. COMIT ASISTENCIAS DE ETICA

Definicin
El comit asistencial de tica (CAE) es aquella comisin consultiva o
interdisciplinar creada para analizar y asesorar a la resolucin de los posibles
conflictos ticos que se producen durante la prctica clnica en las instituciones
sanitarias, a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo final es
mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria.
Funcionamiento
D. Barreda ha recogido las funciones y no funciones de los comits de tica
asistencial:
Son funciones
El proceso de la toma de decisin clnica que plantea conflictos ticos entre
sus intervinientes.
Proponer protocolos de actuacin en las situaciones en que surjan conflictos
ticos de manera reiterada u ocasional.
Colaborar en la formacin en biotica de los profesionales del mbito de
actuacin y especficamente de los miembros del comit.
No son funciones
Consentimiento Informado (CI): elaborar formularios, decidir intervenciones o
redacciones del mismo. S hay que colaborar en la normalizacin de los
formularios.
Promover acciones jurdicas
Proponer sanciones. Para ello estn las acciones jurdicas y/o deontolgicas.
Reemplazar la responsabilidad del que ha solicitado el asesoramiento.
Promover estudios cuyo objetivo fundamental sea el anlisis de asuntos
sociales y/o econmicos.
Tomar decisiones de carcter vinculante, ello justifica la postura de varios
CAEs de no hacer seguimiento de las orientaciones propuestas.
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Su funcionamiento, por amplio consenso, puede resumirse en tres apartados:
Anlisis de casos con procedimiento de decisin de tica clnica.
Realizacin de protocolos. Orientaciones institucionales
El informe tendr dos partes, una tcnica-diagnstico, pronstico, alternativas
de tratamiento, y otra donde se abordan problemas ticos identificados.
Formacin de los profesionales de la institucin en Biotica. La formacin de
los miembros del CAE y del personal de su Institucin es fundamental para el
eficiente desarrollo del comit.




















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CONCLUSIONES

La deliberacin moral ayuda a resolver muchos conflictos o al menos a
clarificar situaciones complejas.
El objeto del proceso no es tomar decisiones sino que tiene un carcter
consultivo, la toma final de decisiones debe hacerla la persona implicada
o su representante legal correspondiente.
La deliberacin puede ser individual o colectiva, igual que en la clnica,
las deliberaciones colectivas se reservan para los casos ms complejos
en los que se considera que la toma de decisiones debe hacerse de
forma conjunta.
La deliberacin tico-clnica constituye el ncleo de la actividad clnica.


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BIBLIOGRAFIA
1. Encyclopedia of Bioethics (Edicin revisada 1995) CD-Rom. Editor:Warren
Thomas Reich. MacMillan Library Reference. USA.
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5. MacIntyre A. After Virtue: A study in moral theory. 2 ed. Notre Dame Ind.
University Notre Dame Press. 1984.
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Trad. Manuel Garca Morente. Madrid: Real Sociedad Matritense de Amigos del
Pas,D.L. 1992.
7. Beauchamp TL, Childress J.F. Principles of biomedical ethics. 3 ed. New
York. Oxford University Press, 1987.
8. Gracia D. Procedimientos en tica clnica. Madrid. Eudema, 1991.
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10. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4 ed. New
York.Oxford University Press, 1994.
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Medical futility in end-of-life

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