INTRODUCCION I. ETICA CLINICA. RELACIN PROFESIONAL SANITARIO-PACIENTE II. LAS TEORAS TICAS Y LOS PRINCIPIOS TICOS COMO MARCO PARA LA TOMA DE DECISIONES III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACIN TICA EN LA PRCTICA CLNICA IV. MTODOS DE LA BIOTICA V. MTODO DE ANLISIS VI. COMIT ASISTENCIAS DE ETICA CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION La prctica clnica que enfrentan diariamente, tanto mdicos como profesionales no mdicos de la salud, incluye conjuntamente problemas diagnsticos y teraputicos que exigen decisiones en base a hechos contextuales y a los valores en juego. Los clnicos desarrollan su actividad en un medio de altsima complejidad cientfica y tcnica, a lo cual se agregan diversos factores sociales y econmicos en la realidad particular de cada enfermo y de cada familia. Las decisiones en la prctica clnica son pues, de alguna manera, siempre decisiones morales para elegir el mejor camino para cada situacin. Esta decisin de lo mejor constituye de hecho una ponderacin de valores, lo cual implica un juicio moral que exige un anlisis de hechos, valores y deberes. El tipo de conflictos es casi ilimitado. Cada una de estas situaciones incluye una infinidad de problemas diferentes, con problemas ticos que si bien casi siempre estn presentes, pocas veces son explcitamente identificados por los profesionales involucrados en el caso. Lo anterior significa que se resuelven de manera intuitiva, sin reconocer ni menos an analizar sistemticamente los valores en juego. De esta manera, aunque por la experiencia frecuentemente se resuelven de manera adecuada, no siempre es as. No se trata de que ocurran graves errores, pero s que las soluciones podran ser muchsimo mejores de lo que son. La toma de decisiones en medicina exige mtodo y fundamentos para ser correctos, tanto en lo biolgico como en lo tico. Son competencias necesarias para todo profesional de la salud y no slo para miembros de comits o consultores.
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I. ETICA CLINICA. RELACIN PROFESIONAL SANITARIO- PACIENTE Se define biotica como El estudio sistemtico de las dimensiones morales incluyendo la visin oral, las decisiones, la conducta, y las polticas de las ciencias de la vida y de la salud, empleando una variedad de metodologas ticas en un marco interdisciplinario(1). La tica clnica se considera una subespecialidad de la biotica, y se refiere a la toma de decisiones en el da a da de aquellos que atienden al paciente. Histricamente los profesionales de la salud han basado sus actuaciones en su competencia tcnica y en el criterio del bien del enfermo, siguiendo una tica patriarcal muy arraigada en la medicina mediterrnea y recogida en el Juramento Hipocrtico. A partir del siglo XVII surgen en el mundo anglosajn las primeras declaraciones de los derechos humanos, la teora liberal y el derecho a la libertad de conciencia. La tica est basada en el principio de autonoma; se produce el descubrimiento de la privacidad, se comienza a distinguir entre la moral privada y la moral pblica y muy lentamente la tradicin jurdica va imponiendo a la medicina la libertad de informacin y decisin. El enfermo es un ser adulto y autnomo, capaz de recibir toda la informacin y libre de tomar las decisiones que considere pertinentes so sobre su propio cuerpo, es decir, sobre su salud y su vida. Como ha subrayado el Prof. Diego Gracia, podra decirse que el lenguaje de la virtud ha sido el principio de la tica mdica beneficentista y el de los derechos lo es de la tica mdica basada en el principio de autonoma (2). La relacin profesional sanitario-enfermo es una relacin social, aunque nadie ms se halle presente. Cuando se habla de terceras partes se delimita, dentro de un concepto genrico de sociedad, otro ms preciso. En la relacin profesional sanitario-paciente hay tres partes. La relacin no es lineal sino triangular, con tres vrtices, el enfermo, el profesional sanitario (mdico- farmacutico enfermero) y la sociedad (estructuras sociales: las instituciones TICA CLNICA
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sanitarias, el seguro de enfermedad, el juez...). Podra pensarse que el profesional sanitario y el enfermo toman, conforme a los principios de no maleficencia y autonoma, las decisiones que estiman pertinentes y las terceras partes las ponen en prctica, como si stas fueran medios o instrumentos para cumplir un fin, la decisin profesional sanitario-paciente. Pero las terceras partes son estructuras con entidad propia. Tanta, que se rigen por un tercer principio, distinto del de no maleficencia del profesional sanitario, y del de autonoma del enfermo. El principio de las terceras partes o de la sociedad es el de justicia. El principio de justicia se ha encarnado en una tradicin poltica. La justicia es la virtud poltica por excelencia. Los cambios en el modelo de asistencia sanitaria generan conflictos ticos. Si bien la asistencia se universaliza, se extiende a toda la poblacin, debido a la crisis econmica y a la escasez de recursos no es posible cubrir todas las necesidades, sino slo las bsicas, aquellas exigibles en justicia. En cualquier caso, el sistema debe asegurar el acceso igualitario y la distribucin equitativa de los recursos sanitarios limitados. El Prof. D. Gracia dice que la enfermedad es un hecho tan dramtico de la vida humana, que pone a prueba tanto la autonoma del enfermo como la no maleficencia del sanitario, la beneficencia de la familia y la justicia de la sociedad (3).
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II. LAS TEORAS TICAS Y LOS PRINCIPIOS TICOS COMO MARCO PARA LA TOMA DE DECISIONES A pesar de que los nuevos cdigos de tica incluyen los principios bsicos en los que se fundamenta la biotica (beneficencia, autonoma y justicia) son incompletos como marco para la toma de decisiones en situaciones concretas cuando los principios bsicos entran en conflicto, siendo necesario para ello una fundamentacin tica y un mtodo. A lo largo de la historia de la tica se han utilizado diferentes fundamentaciones que han utilizado distintos lenguajes ticos: lenguaje de la virtud y del vicio, lenguaje del derecho y del deber, lenguaje de los principios y consecuencias y lenguaje de los hechos y valores. Las principales fundamentaciones se recogen en tres teoras: La teora de la virtud: la ms antigua, se basa en el carcter o cualidad de las personas, refleja la capacidad de poder hacer algo, por ello los griegos consideraban no slo las virtudes en las personas sino tambin en los animales y en las cosas (un cuchillo tiene la virtud de cortar). Aristteles en su obra tica Nicomquea define la virtud del hombre como el modo de ser por el cual el hombre se hace bueno y por el cual realiza bien su funcin propia(4). La teora de la virtud late en la historia de todos los juramentos y cdigos de oficios y profesiones. Impregna el sentido del trmino vocacin y aunque muy criticada por los utilitaristas, ha tenido un resurgimiento recogido en la obra de A. MacIntyre (5). La teora deontolgica: la teora tica que evala la conducta basndose en la naturaleza de los actos en s, sin valorar las consecuencias. Su mayor exponente histrico corresponde a los idealistas, a Emmanuel Kant que fundament el canon de la moralidad: Todos los seres humanos son fines en s mismos y no slo medios y, por tanto merecen respeto. Los seres humanos tienen dignidad y no precio (6). TICA CLNICA
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La teora consecuencialista: la teora tica que a la hora de evaluar la conducta slo se preocupa por los resultados o consecuencias de las acciones (teoras teleolgicas). Su mayor exponente histrico corresponde a los utilitaristas (John Stuart Mill) y a su principio de utilidad: Una accin es correcta si y slo si sus consecuencias son mejores que las que se seguirn de cualquier accin alternativa (2).
Entre estas dos posturas extremas surgen teoras que abogan por posiciones intermedias: Los deontologistas dbiles y los utilitaristas de regla. Aristteles ya deca que la virtud es un trmino medio (4).
La biotica, basndose en el canon moral del ser humano y en su necesidad, como ser racional, de justificacin moral de sus propios actos, adopta los cuatro principios ticos: autonoma y beneficencia pertenecientes a la esfera privada de los individuos, y no maleficencia y justicia pertenecientes a la esfera pblica (7). Sir David Ross, gran eticista ingls de principios de siglo, estableci el mtodo principialista de anlisis de casos concretos, en el que establece dos momentos en el juicio moral, primero el de los deberes prima facie y despus el del deber real, que es el que efectivamente incumbe en una circunstancia concreta, es decir los deberes prima facie son objetivos pero anulables por otros deberes prima facie de mayor urgencia. Su aplicacin actual consiste segn D. Gracia en (8): I. El momento a priori : Los principios Prima facie: Autonoma, beneficencia, no-maleficencia y justicia II. El momento a posteriori: Principios reales y efectivos: Hay que jerarquizar los principios prima facie en conflicto, a la vista de la situacin concreta y de las consecuencias previstas. La jerarqua puede variar de unas personas a otras, segn la percepcin que tengan de la situacin concreta. TICA CLNICA
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Por eso mismo, conviene tener en cuenta el mayor nmero de perspectivas posibles sobre el hecho, en un esfuerzo por enriquecer lo ms posible el anlisis antes de tomar una decisin. Tal es el objetivo primario de los llamados Comits Institucionales de tica
Marco para la toma de decisiones ticas (Juicio moral)(8) 1. Momento ontolgico: canon moral. 2. Momento deontolgico: principios prima facie. 3. Momento teleolgico: anlisis de las consecuencias. 4. Momento dialgico: se han de tener en cuenta los intereses de todos los afectados.
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III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACIN TICA EN LA PRCTICA CLNICA
En tica clnica se utilizan desde hace bastantes aos los rboles de decisin, aunque generalmente de forma simplificada, sin efectuar un clculo detallado de las probabilidades. Uno de los primeros en utilizar este procedimiento fue Baruch Brody, pero el modelo que por su simplicidad fue mejor aceptado fue el propuesto por David C. Thomasma. Albert Jonsen elabor un procedimiento basndose en el lenguaje de los casos y las mximas. El Prof. Diego Gracia utiliza un procedimiento basado en el anlisis de los principios y de las consecuencias, como el propuesto por Davis Ross, aplicndolo a la tica clnica:
Procedimiento de decisin en tica clnica (8) 1) Anlisis de la historia clnica por problemas (biolgicos, sociales). 2) Anlisis de los datos clnicos biolgicos- Discusin. 3) Identificacin de posibles problemas ticos: diferenciar, enumerar, definir todos los problemas ticos de la historia clnica. 4) Eleccin del problema: el que origina un conflicto de valores fundamental. 5) Estudio de los cursos de accin posibles. 6) Seleccin de la posibilidad ptima, la que salva ms valores en conflicto. 7) Decisin sobre el curso de accin a tomar. 8) Anlisis de los argumentos fuertes en contra de la decisin, as como las razones para la decisin (capacidad para defenderlo en pblico).
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IV. MTODOS DE LA BIOTICA
Frente al criticado alejamiento de la tica filosfica de la vida y los problemas reales, la BE ha supuesto un acercamiento al mundo real donde hay personas concretas que necesitan ayuda frente a dilemas ticos concretos. Pero acercarnos a los problemas reales no nos exime de una necesaria fundamentacin ni de un buen procedimiento de anlisis de los problemas ticos: cualquier procedimiento debe tener una buena fundamentacin y un mismo objetivo: articular la dimensin tcnica del acto mdico (los hechos) con la dimensin tica (los valores). En BE, procedimiento o mtodo es el camino para llegar a la decisin ms aceptable ticamente. La ponderacin de todos los componentes situacionales y las consecuencias derivadas de cada accin son elementos que no pueden estar ausentes en un mtodo de toma de decisiones y esto requiere un criterio, un patrn de medida que permita ejecutar esas acciones. En este sentido, existen diversos modelos de anlisis basados en diferentes fundamentaciones: Enfoque principialista (Beauchamp y Childress). Intenta resolver los problemas basndose en el conocimiento de unos principios ticos universales (autonoma, beneficencia, justicia y no maleficencia) que guan la actuacin del mdico. tica de la virtud (Mc Intyre, Pellegrino,Thomasma y Drane). Busca el modo de accin ms adecuado, preocupndose menos de principios absolutos y ms de la persona responsable de tomar decisiones, priorizando las cualidades y el buen carcter del profesional. Procedimiento casustico (J onsen y Toulmin). Analiza casos individuales en circunstancias concretas, sin recurrir a teoras ticas universales y con pretensiones de valor absoluto, fijndose en anlisis y resoluciones de casos similares ya conocidos. Mtodo deliberativo: es el mtodo preconizado en nuestro pas por Diego Gracia. Consiste en la ponderacin y anlisis reflexivo de todos los factores que TICA CLNICA
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intervienen en una situacin, con el fin de buscar una decisin ptima a travs de la deliberacin. La deliberacin es un mtodo de la tica clnica que tiene caractersticas propias: El razonamiento en el proceso de deliberacin no es consecuencia de un proceso de cuantificacin, sino de argumentacin. El objetivo no es el consenso ni la unificacin de todas las posturas sino el proceso intelectual que busca incrementar o enriquecer nuestro conocimiento de los problemas para tomar decisiones ms razonable y prudentes escuchando y tomando en consideracin todas las opiniones. Exige aceptar a todos los que intervienen como interlocutores vlidos en un dilogo que contemple las razones de los otros en simetra con las nuestras.
La deliberacin nos hace madurar psicolgica y humanamente: cuando tenemos que explicar a los dems lo que pensamos y los valores o creencias que defendemos, nos damos cuenta de la dificultad y relativa fragilidad de justificar nuestra postura.
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V. MTODO DE ANLISIS
1. Identificacin y descripcin del (los) problema(s) tico-clnico(s). o Descripcin operacional. o Referencia a nociones bsicas de Etica Clnica involucradas (ejemplo: enfermo terminal, competencia, etctera) o Identificacin de objeto, fin y circunstancias del (los) acto (s). 2. Referencia a principios de Etica Clnica involucrados. o Principio de no-maleficiencia o Principio de beneficencia o Principio de autonoma. o Principio de confidencialidad. o Principio de justicia. 3. Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante. o Certeza del (los) diagnstico(s). o Pronstico de sobrevida. o Competencia del paciente. o Red de apoyo social. 4. Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados. o Beneficios y riesgos de las alternativas: o Morbilidad. o Mortalidad. o Costos: fsicos, psicolgicos, econmicos y espirituales. 5. Resolucin del problema. o Quin debe decidir? o Qu aspecto de la decisin cae directamente bajo la responsabilidad mdica? o Competencia o capacidad del paciente y/o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones. TICA CLNICA
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6. Implementacin prctica de la solucin. o Quin? o Cundo? o Cmo? Identificacin y descripcin del problema tico-clnico. Como en todo mbito de la vida, la primera condicin para resolver adecuadamente un problema es haberlo identificado con la suficiente claridad. En el caso que nos ocupa, el de los problemas tico-clnicos, aconsejamos formular las correspondientes preguntas de un modo operacional, que permita dar respuestas precisas. As, por ejemplo, el planteamiento de un problema tico-clnico muy frecuente en la prctica de la Medicina Interna es el siguiente: Es moralmente lcito limitar la terapia X a este paciente? Debo comunicar el diagnstico de cncer y su correspondiente pronstico a un paciente? Puedo hacer este procedimiento diagnstico sin informar a mi paciente de sus posibles riesgos? Referencia explcita a los principios ticos involucrados. Se trata de identificar aquellas verdades prcticas comunes, reconocidas por los distintos cdigos de tica mdica, que estn en juego o que han entrado en conflicto, generando una dificultad en la toma de decisiones mdicas, como por ejemplo: o Respeto a la vida humana. o Principio de beneficencia y no maleficencia. o Confidencialidad. o Derecho y deber de informar. o Respeto a la autonoma del paciente. TICA CLNICA
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Recopilacin de la informacin clnica ticamente relevante. Aunque el razonamiento tico es, por su misma naturaleza, distinto del que utilizan las ciencias empricas, de modo que no es posible derivar el deber ser (tico) de una simple probabilidad estadstica, todo anlisis de un problema tico-clnico que aspire a ser realista ha de estar fundado en datos clnicos objetivos. En este contexto, la aplicacin de las reglas formales de inferencia propuestas por la Medicina Basada en Evidencias puede resultar de mucha utilidad, preparando el terreno para una "tica basada en evidencias". En este sentido interesan particularmente: o La certeza del diagnstico. o El pronstico de sobrevida. o La determinacin de la competencia del paciente. o La consideracin de los aspectos econmicos y sociales relevantes (red de apoyo social). Evaluacin de las alternativas de accin. Es necesario evaluar su correspondiente: o Morbilidad o Mortalidad. o Costos econmicos. Resolucin del problema. La adecuada formulacin del problema tico-clnico realizada en la primera etapa del anlisis constituye la base para la efectiva resolucin del dilema planteado. En esta etapa es importante determinar quin es la persona que debe decidir, as como cules son los aspectos de la decisin que caen directamente bajo la responsabilidad mdica. Aqu influye, sin duda, la capacidad que tengan el paciente o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones (determinacin de competencia, tratada en otro artculo de esta monografa). TICA CLNICA
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Implementacin prctica de la solucin propuesta. Dado que las circunstancias representan uno de los elementos que determinan la moralidad de nuestros actos, es importante buscar tambin el mejor modo de poner en prctica la solucin propuesta al problema, prestando atencin al Cundo, Cmo y Quin.
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VI. COMIT ASISTENCIAS DE ETICA
Definicin El comit asistencial de tica (CAE) es aquella comisin consultiva o interdisciplinar creada para analizar y asesorar a la resolucin de los posibles conflictos ticos que se producen durante la prctica clnica en las instituciones sanitarias, a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo final es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria. Funcionamiento D. Barreda ha recogido las funciones y no funciones de los comits de tica asistencial: Son funciones El proceso de la toma de decisin clnica que plantea conflictos ticos entre sus intervinientes. Proponer protocolos de actuacin en las situaciones en que surjan conflictos ticos de manera reiterada u ocasional. Colaborar en la formacin en biotica de los profesionales del mbito de actuacin y especficamente de los miembros del comit. No son funciones Consentimiento Informado (CI): elaborar formularios, decidir intervenciones o redacciones del mismo. S hay que colaborar en la normalizacin de los formularios. Promover acciones jurdicas Proponer sanciones. Para ello estn las acciones jurdicas y/o deontolgicas. Reemplazar la responsabilidad del que ha solicitado el asesoramiento. Promover estudios cuyo objetivo fundamental sea el anlisis de asuntos sociales y/o econmicos. Tomar decisiones de carcter vinculante, ello justifica la postura de varios CAEs de no hacer seguimiento de las orientaciones propuestas. TICA CLNICA
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Su funcionamiento, por amplio consenso, puede resumirse en tres apartados: Anlisis de casos con procedimiento de decisin de tica clnica. Realizacin de protocolos. Orientaciones institucionales El informe tendr dos partes, una tcnica-diagnstico, pronstico, alternativas de tratamiento, y otra donde se abordan problemas ticos identificados. Formacin de los profesionales de la institucin en Biotica. La formacin de los miembros del CAE y del personal de su Institucin es fundamental para el eficiente desarrollo del comit.
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CONCLUSIONES
La deliberacin moral ayuda a resolver muchos conflictos o al menos a clarificar situaciones complejas. El objeto del proceso no es tomar decisiones sino que tiene un carcter consultivo, la toma final de decisiones debe hacerla la persona implicada o su representante legal correspondiente. La deliberacin puede ser individual o colectiva, igual que en la clnica, las deliberaciones colectivas se reservan para los casos ms complejos en los que se considera que la toma de decisiones debe hacerse de forma conjunta. La deliberacin tico-clnica constituye el ncleo de la actividad clnica.
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