SECCIÓN III: OSTEOPOROSIS.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CAPÍTULO

19

Osteoporosis: definicion y etiología
Jesús González Macías

DEFINICIÓN Y NATURALEZA
Existe una definición de osteoporosis que podríamos calificar de oficial, acordada en una conferencia de consenso (NIH, 1993), que la describe como una “enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por masa ósea baja y alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuente tendencia a las fracturas”. En dicha definición se subrayan varios elementos: masa ósea baja, alteración de la microarquitectura, aumento de la fragilidad y tendencia a las fracturas. Tanto los dos primeros como los dos últimos guardan relación entre sí. Comenzaremos por considerar aquéllos.

Masa ósea baja y microarquitectura ósea
La existencia de una masa ósea baja (es decir, menor de la mecánicamente apropiada) ha sido la idea más constantemente vinculada al concepto de osteoporosis. De todos modos, también la idea de alteración de la microarquitectura, pese a que pudiera parecer novedosa cuando se incluyó en la definición de consenso referida, viene de antiguo; prueba de ello es la propia etimología de la palabra osteoporosis: “huesos porosos”. Los “poros” se refieren a los huecos que aparecían en el entramado trabecular (y, por lo tanto, a la falta de trabéculas). Los “poros”, además, traducen una pérdida de masa ósea, lo que permite concluir que masa ósea baja y trastorno de la microarquitectura, son fenómenos interdependientes. Hay trastorno de la microarquitectura porque se ha perdido hueso, y la pérdida de hueso se establece a expensas del adelgazamiento o la desaparición de los elementos estructurales del mismo (trabéculas, cortical). Sólo hay una situación posible de masa ósea baja sin deterioro de la microarquitectura: la falta de desarrollo del esqueleto. En la práctica, sin embargo, es muy probable que este esqueleto sólo se haga mecánicamente insuficiente cuando comiencen las pérdidas óseas, debido a que éstas, aun siendo pequeñas, repercuten rápidamente sobre unas estructuras de menor tamaño. En definitiva, masa ósea baja y alteración de la microarquitectura son dos caras de una misma moneda, y se establecen simultáneamente. Lo más interesante de esta asociación es que justifica que el aumento de la fragilidad que acompaña a la pérdida de masa ósea sea desproporcionado para la misma. El proceso que subyace a ambos fenómenos –pérdida de masa ósea y alteración de la microarquitectura- es una alteración de la remodelación ósea. Podría, por ello, definirse la osteoporosis como una enfermedad de la remodelación ósea. Más exac-

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que sólo tiene importancia médica por predisponer al desarrollo de fracturas. En un sentido más apropiado. condiciona la fragilidad del hueso. Ello nos obliga a pensar que en la fragilidad están implicados más factores que la masa ósea. la relación entre masa ósea y fracturas es relativamente pobre. Un balance negativo muy marcado puede tener también una gran trascendencia. Calidad ósea “Calidad ósea” es un concepto impreciso. Cada vez que una UR se activa. acúmulo de líneas de . Es habitual afirmar que la masa ósea (que. tal vez más importante a corto plazo. Esta predisposición es lo que conocemos como fragilidad. en la última conferencia de consenso se ha definido ésta simplemente como “una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea comprometida que aumenta el riesgo de fractura” (NIH. En definitiva. resulta excesivamente ambicioso. debe recordarse que hay dos mecanismos por los que las unidades de remodelación (UR) dan lugar a pérdida de masa ósea. es la existencia de un balance negativo en la UR. supone un cambio del centro de atención de la enfermedad hacia la fragilidad ósea. y a la larga más trascendente. situación denominada de “alto recambio”. Fragilidad y fracturas La osteoporosis es un proceso en sí mismo asintomático. El gradiente de riesgo de la DMO respecto a las fracturas es de alrededor de 2 por DE (del mismo orden que el del colesterol respecto al infarto de miocardio. es el mejor índice de predisposición a la fractura (de hecho. El segundo. determina la aparición de una cavidad ósea. situación de la mineralización del osteoide. Y. el fenómeno central de la osteoporosis. las características geométricas del cuello del fémur). como es sabido. Ambos mecanismos tienen mucha más repercusión cuando el número de UR aumenta. en cuya génesis intervienen tantos otros factores). en el que se ha pretendido incluir todo aquello que. está vinculado al espacio en remodelación. pero lo es en términos de función. Se trata de una pérdida ósea definitiva. como ya se ha dicho. un 5-10 %) de la de una población no fracturada. que en consecuencia es. en virtud del cual las osteonas que sustituyen a las más antiguas tienen menor grosor. que supone una pérdida transitoria de hueso (en tanto vuelve a rellenarse).5-1 DE (es decir. Así entendido. El primero. ya que viene a constituir un punto de debilidad en la trabécula en que se establece. siendo ajeno a la masa ósea. Es poco probable que esta definición llegue a desplazar a la previa. incluso en ausencia de recambio alto. sin embargo. desde el punto de vista clínico. Esta pérdida no es importante en términos de cantidad. ya que tendría que abarcar aspectos difíciles de adscribir al concepto de calidad (por ejemplo. que la media de densidad ósea de una población fracturada sólo se diferencia en 0. 2001). está en íntima relación con la microarquitectura). porque la disminución de la resistencia ósea no es exclusiva de la osteoporosis pero en cualquier caso. 1994]). debería guardar relación fundamentalmente con las características del tejido óseo: propiedades del colágeno. por ejemplo. podría definirse como una alteración de la remodelación que determina una pérdida de masa ósea. nos obliga a plantear el concepto de calidad ósea. A este respecto. De hecho.100 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL tamente. Téngase en cuenta. ha sido el criterio elegido por la OMS para diagnosticar la osteoporosis [WHO.

En las líneas que . cada uno de los factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad. costillas o pelvis. Les siguen las de húmero. de la misma forma que lo hacen la masa ósea insuficiente y la alteración de la microarquitectura. Como suele ocurrir en general en tales casos. Por otra parte. para ello debería comprobarse que. La lista de factores de riesgo de la osteoporosis es larga (se han descrito unos ochenta). y lo pueden ser ocasionalmente otros factores. la de cadera y la de muñeca. En cualquier caso. Son excepción a esta regla el envejecimiento y la menopausia. Algunas veces se incluye en el concepto de calidad la microarquitectura. que tienen un gran peso. Las más típicas son la vertebral. es difícil de decidir. numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales. como la ingesta de esteroides. No creemos que hoy pueda contestarse a este pregunta. a cuya génesis contribuyen. sino plantear si debe incluírsela en el concepto de osteoporosis.Osteoporosis: definicion y etiología 101 cementación (resultado del recambio óseo). el término engloba algunos que se comportan simplemente como marcadores de la enfermedad. su estudio se ve dificultado por otras razones. Tal vez podría considerarse el recambio óseo. podría incluso abarcar también otros aspectos hoy apenas intuidos. En las enfermedades multifactoriales no suele hablarse de “causas” de la enfermedad. al tiempo que existen otros que lo son de ambas cosas (capítulo 25). Se discute si lo son las del tobillo. efectivamente. Los elementos clásicamente definitorios de la osteoporosis (baja masa ósea y trastorno de la microarquitectura) son sin duda causa de fragilidad. podría ser la disminución en la viabilidad de los osteocitos. o su distinta trascendencia sobre el desarrollo de diferentes tipos de fracturas. En rigor. existen fenómenos que no son factores de riesgo de osteoporosis. pero sí lo son del desarrollo de fracturas osteoporóticas. no se pretende ahora profundizar en el estudio de la calidad ósea. no lo hace a todas por igual. las de los dedos de las manos. que guarda una relación con la fragilidad del hueso menos vinculada de la masa ósea. como la existencia de una enorme variabilidad entre la repercusión de unos y otros. sino de “factores de riesgo”. Aparte de por esta extensión. Algunas fracturas se consideran ajenas a la osteoporosis. postmenopausia…). como las vertebrales superiores a T4. Aunque la mayor parte de ellos tienen repercusión etiológica. ya que parece darse en situaciones que típicamente conducen a la osteoporosis. Por ejemplo. presencia de lesiones de fatiga. el concepto opuesto. por tanto. como la depleción estrogénica o el exceso de glucocorticoides. ETIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad multifactorial. se dan con constancia en las situaciones que se consideran de riesgo para el desarrollo de fractura osteoporótica (edad. pero ya hemos visto su interdependencia con la masa ósea. como la viabilidad de los osteocitos. Si por producir fragilidad deben también considerarse elementos de la osteoporosis los factores incluidos en el concepto de calidad ósea. un aspecto cualitativo. Aspectos clínicos Aunque la osteoporosis predispone a las fracturas. que tal vez pudiera considerarse que forma parte de la naturaleza de la osteoporosis. los huesos de la cara o los del codo.

1. enfermedades hereditarias (osteogénesis imperfecta). Se considera que en la producción del valor máximo de masa ósea los factores implicados más importantes son los genéticos. 4. anticonvulsivantes. Tratamientos: corticoides. agrupándolos de forma que pueda ser fácil recordarlos. hipercortisolismo. existen baches amenorreicos o hay hipogonadismo). El primer término se utiliza para englobar tres situaciones: la osteoporosis fundamentalmente debida al envejecimiento (osteoporosis senil). hipertirodismo. que los autores califican de “esporádicos” u ocasionales. La fórmula subraya la importancia del envejecimiento y de la menopausia frente a los demás factores. La masa ósea que posee una persona en un momento concreto depende de la que llegó a tener al completar su desarrollo y de las pérdidas sufridas posteriormente. Factores hormonales: tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la incidencia de osteoporosis es mayor si la menopausia es precoz. proporciona una idea clara de que la osteoporosis es el resultado de la actuación conjunta de diversos factores. heparina. se cree que porque el tejido adiposo es fuente de estrógenos. Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: aparte de calcio y vitamina D. El segundo término se utiliza cuando el principal factor determinante de la osteoporosis es un factor esporádico (por ej. constitución (delgadez).. Aunque ello es incorrecto. mieloma. Ambos hechos están determinados por los factores comentados. hiperparatiroidismo. Enfermedades no endocrinológicas: malabsorción. Además. Factores genéticos: sexo (la osteoporosis es más frecuente en la mujer). se acepta por resultar útil desde el punto de vista práctico. Pese a ser la osteoporosis consecuencia de la interacción de múltiples factores. (de efectos negativos). ejercicio físico (la sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción). diabetes tipo 1. 3. tabaco y alcohol. hepatopatías. la osteoporosis fundamentalmente debida a la menopausia (osteoporosis postmenopáusica). estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis. Edad (la osteoporosis es más frecuente en el último tercio de la vida). raza (es más propensa la raza blanca que la negra).102 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL siguen mencionaremos los factores de riesgo de osteoporosis más importantes. dándose antes de la . carácter familiar (mayor incidencia en hijas de madres osteoporóticas). La clasificación establece dos grandes tipos: osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. 6. citostáticos. el tratamiento esteroideo prolongado) (tabla I). en la velocidad de pérdida de masa ósea los factores genéticos parecen tener menor importancia que los adquiridos. está muy extendida la costumbre de clasificarla etiológicamente en ciertos tipos. En cambio. 5. la menarquía es tardía. y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto). como si cada uno de ellos respondiera a un factor causal único. y la osteoporosis para la que. enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide). 2. Riggs y Melton han propuesto la siguiente fórmula para resumir los factores responsables de la masa ósea de un individuo en un momento de su vida: Q = I – (envejecimiento + menopausia + factores esporádicos) donde Q = masa ósea actual e I = valor máximo de masa ósea.

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