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SECCIÓN III:
OSTEOPOROSIS. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 19

Osteoporosis: definicion y etiología

Jesús González Macías

DEFINICIÓN Y NATURALEZA
Existe una definición de osteoporosis que podríamos calificar de oficial, acor-
dada en una conferencia de consenso (NIH, 1993), que la describe como una
“enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por masa ósea baja y alte-
ración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del
mismo y consecuente tendencia a las fracturas”. En dicha definición se subrayan
varios elementos: masa ósea baja, alteración de la microarquitectura, aumento
de la fragilidad y tendencia a las fracturas. Tanto los dos primeros como los dos
últimos guardan relación entre sí. Comenzaremos por considerar aquéllos.

Masa ósea baja y microarquitectura ósea

La existencia de una masa ósea baja (es decir, menor de la mecánicamente
apropiada) ha sido la idea más constantemente vinculada al concepto de
osteoporosis.
De todos modos, también la idea de alteración de la microarquitectura, pese a
que pudiera parecer novedosa cuando se incluyó en la definición de consenso
referida, viene de antiguo; prueba de ello es la propia etimología de la palabra
osteoporosis: “huesos porosos”. Los “poros” se refieren a los huecos que apare-
cían en el entramado trabecular (y, por lo tanto, a la falta de trabéculas).
Los “poros”, además, traducen una pérdida de masa ósea, lo que permite con-
cluir que masa ósea baja y trastorno de la microarquitectura, son fenómenos
interdependientes. Hay trastorno de la microarquitectura porque se ha perdido
hueso, y la pérdida de hueso se establece a expensas del adelgazamiento o la
desaparición de los elementos estructurales del mismo (trabéculas, cortical).
Sólo hay una situación posible de masa ósea baja sin deterioro de la microar-
quitectura: la falta de desarrollo del esqueleto. En la práctica, sin embargo, es
muy probable que este esqueleto sólo se haga mecánicamente insuficiente cuan-
do comiencen las pérdidas óseas, debido a que éstas, aun siendo pequeñas,
repercuten rápidamente sobre unas estructuras de menor tamaño.
En definitiva, masa ósea baja y alteración de la microarquitectura son dos caras
de una misma moneda, y se establecen simultáneamente. Lo más interesante de
esta asociación es que justifica que el aumento de la fragilidad que acompaña
a la pérdida de masa ósea sea desproporcionado para la misma.
El proceso que subyace a ambos fenómenos –pérdida de masa ósea y alteración de
la microarquitectura- es una alteración de la remodelación ósea. Podría, por ello,
definirse la osteoporosis como una enfermedad de la remodelación ósea. Más exac-

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tamente, podría definirse como una alteración de la remodelación que determina

una pérdida de masa ósea. A este respecto, debe recordarse que hay dos mecanis-
mos por los que las unidades de remodelación (UR) dan lugar a pérdida de masa
ósea. El primero, y a la larga más trascendente, es la existencia de un balance nega-
tivo en la UR, en virtud del cual las osteonas que sustituyen a las más antiguas tie-
nen menor grosor. Se trata de una pérdida ósea definitiva. El segundo, tal vez más
importante a corto plazo, está vinculado al espacio en remodelación. Cada vez que
una UR se activa, determina la aparición de una cavidad ósea, que supone una pér-
dida transitoria de hueso (en tanto vuelve a rellenarse). Esta pérdida no es impor-
tante en términos de cantidad, pero lo es en términos de función, ya que viene a
constituir un punto de debilidad en la trabécula en que se establece. Ambos meca-
nismos tienen mucha más repercusión cuando el número de UR aumenta, situación
denominada de “alto recambio”. Un balance negativo muy marcado puede tener
también una gran trascendencia, incluso en ausencia de recambio alto.

Fragilidad y fracturas
La osteoporosis es un proceso en sí mismo asintomático, que sólo tiene impor-
tancia médica por predisponer al desarrollo de fracturas. Esta predisposición es
lo que conocemos como fragilidad, que en consecuencia es, desde el punto de
vista clínico, el fenómeno central de la osteoporosis. De hecho, en la última
conferencia de consenso se ha definido ésta simplemente como “una enferme-
dad esquelética caracterizada por una resistencia ósea comprometida que
aumenta el riesgo de fractura” (NIH, 2001). Es poco probable que esta defini-
ción llegue a desplazar a la previa, porque la disminución de la resistencia ósea
no es exclusiva de la osteoporosis pero en cualquier caso, supone un cambio del
centro de atención de la enfermedad hacia la fragilidad ósea.
Es habitual afirmar que la masa ósea (que, como ya se ha dicho, está en ínti-
ma relación con la microarquitectura), es el mejor índice de predisposición a la
fractura (de hecho, como es sabido, ha sido el criterio elegido por la OMS para
diagnosticar la osteoporosis [WHO, 1994]). Y, sin embargo, la relación entre
masa ósea y fracturas es relativamente pobre. Téngase en cuenta, por ejemplo,
que la media de densidad ósea de una población fracturada sólo se diferencia
en 0,5-1 DE (es decir, un 5-10 %) de la de una población no fracturada. El gra-
diente de riesgo de la DMO respecto a las fracturas es de alrededor de 2 por DE
(del mismo orden que el del colesterol respecto al infarto de miocardio, en cuya
génesis intervienen tantos otros factores). Ello nos obliga a pensar que en la
fragilidad están implicados más factores que la masa ósea. En definitiva, nos
obliga a plantear el concepto de calidad ósea.

Calidad ósea
“Calidad ósea” es un concepto impreciso, en el que se ha pretendido incluir todo
aquello que, siendo ajeno a la masa ósea, condiciona la fragilidad del hueso. Así
entendido, resulta excesivamente ambicioso, ya que tendría que abarcar aspec-
tos difíciles de adscribir al concepto de calidad (por ejemplo, las características
geométricas del cuello del fémur). En un sentido más apropiado, debería guardar
relación fundamentalmente con las características del tejido óseo: propiedades
del colágeno, situación de la mineralización del osteoide, acúmulo de líneas de
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cementación (resultado del recambio óseo), presencia de lesiones de fatiga;

podría incluso abarcar también otros aspectos hoy apenas intuidos, como la via-
bilidad de los osteocitos. Algunas veces se incluye en el concepto de calidad la
microarquitectura, pero ya hemos visto su interdependencia con la masa ósea, el
concepto opuesto. Tal vez podría considerarse el recambio óseo, que guarda una
relación con la fragilidad del hueso menos vinculada de la masa ósea.
En cualquier caso, no se pretende ahora profundizar en el estudio de la calidad
ósea, sino plantear si debe incluírsela en el concepto de osteoporosis. No cree-
mos que hoy pueda contestarse a este pregunta. Los elementos clásicamente
definitorios de la osteoporosis (baja masa ósea y trastorno de la microarquitec-
tura) son sin duda causa de fragilidad. Si por producir fragilidad deben también
considerarse elementos de la osteoporosis los factores incluidos en el concepto
de calidad ósea, es difícil de decidir. En rigor, para ello debería comprobarse
que, efectivamente, se dan con constancia en las situaciones que se consideran
de riesgo para el desarrollo de fractura osteoporótica (edad, postmenopau-
sia…), de la misma forma que lo hacen la masa ósea insuficiente y la alteración
de la microarquitectura. Por ejemplo, un aspecto cualitativo, que tal vez pudie-
ra considerarse que forma parte de la naturaleza de la osteoporosis, podría ser
la disminución en la viabilidad de los osteocitos, ya que parece darse en situa-
ciones que típicamente conducen a la osteoporosis, como la depleción estrogé-
nica o el exceso de glucocorticoides.

Aspectos clínicos
Aunque la osteoporosis predispone a las fracturas, no lo hace a todas por igual.
Las más típicas son la vertebral, la de cadera y la de muñeca. Les siguen las de
húmero, costillas o pelvis. Algunas fracturas se consideran ajenas a la osteopo-
rosis, como las vertebrales superiores a T4, las de los dedos de las manos, los
huesos de la cara o los del codo. Se discute si lo son las del tobillo.

ETIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad multifactorial, a cuya génesis contribuyen,
por tanto, numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales.
Como suele ocurrir en general en tales casos, cada uno de los factores tiene un
peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad. Son excepción a
esta regla el envejecimiento y la menopausia, que tienen un gran peso, y lo pue-
den ser ocasionalmente otros factores, como la ingesta de esteroides.
En las enfermedades multifactoriales no suele hablarse de “causas” de la enfer-
medad, sino de “factores de riesgo”. Aunque la mayor parte de ellos tienen
repercusión etiológica, el término engloba algunos que se comportan simple-
mente como marcadores de la enfermedad.
La lista de factores de riesgo de la osteoporosis es larga (se han descrito unos
ochenta). Aparte de por esta extensión, su estudio se ve dificultado por otras
razones, como la existencia de una enorme variabilidad entre la repercusión de
unos y otros, o su distinta trascendencia sobre el desarrollo de diferentes tipos
de fracturas. Por otra parte, existen fenómenos que no son factores de riesgo de
osteoporosis, pero sí lo son del desarrollo de fracturas osteoporóticas, al tiem-
po que existen otros que lo son de ambas cosas (capítulo 25). En las líneas que
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siguen mencionaremos los factores de riesgo de osteoporosis más importantes,

agrupándolos de forma que pueda ser fácil recordarlos.
1. Edad (la osteoporosis es más frecuente en el último tercio de la vida).
2. Factores genéticos: sexo (la osteoporosis es más frecuente en la mujer); raza
(es más propensa la raza blanca que la negra), carácter familiar (mayor inci-
dencia en hijas de madres osteoporóticas), enfermedades hereditarias (oste-
ogénesis imperfecta); constitución (delgadez).
3. Factores hormonales: tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la inci-
dencia de osteoporosis es mayor si la menopausia es precoz, la menarquía es
tardía, existen baches amenorreicos o hay hipogonadismo), hipertirodismo;
hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, diabetes tipo 1.
4. Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: aparte de calcio y vitamina D;
estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis,
se cree que porque el tejido adiposo es fuente de estrógenos, y porque el
peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto); ejercicio físico (la
sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción); taba-
co y alcohol, (de efectos negativos).
5. Enfermedades no endocrinológicas: malabsorción, hepatopatías, enfermeda-
des inflamatorias (artritis reumatoide), mieloma.
6. Tratamientos: corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina.
La masa ósea que posee una persona en un momento concreto depende de la
que llegó a tener al completar su desarrollo y de las pérdidas sufridas poste-
riormente. Ambos hechos están determinados por los factores comentados. Se
considera que en la producción del valor máximo de masa ósea los factores
implicados más importantes son los genéticos. En cambio, en la velocidad de
pérdida de masa ósea los factores genéticos parecen tener menor importancia
que los adquiridos.
Riggs y Melton han propuesto la siguiente fórmula para resumir los factores res-
ponsables de la masa ósea de un individuo en un momento de su vida:
Q = I – (envejecimiento + menopausia + factores esporádicos)
donde Q = masa ósea actual e I = valor máximo de masa ósea. La fórmula subra-
ya la importancia del envejecimiento y de la menopausia frente a los demás fac-
tores, que los autores califican de “esporádicos” u ocasionales. Además,
proporciona una idea clara de que la osteoporosis es el resultado de la actua-
ción conjunta de diversos factores.
Pese a ser la osteoporosis consecuencia de la interacción de múltiples factores,
está muy extendida la costumbre de clasificarla etiológicamente en ciertos
tipos, como si cada uno de ellos respondiera a un factor causal único. Aunque
ello es incorrecto, se acepta por resultar útil desde el punto de vista práctico.
La clasificación establece dos grandes tipos: osteoporosis primaria y osteoporo-
sis secundaria. El segundo término se utiliza cuando el principal factor determi-
nante de la osteoporosis es un factor esporádico (por ej., el tratamiento
esteroideo prolongado) (tabla I). El primer término se utiliza para englobar tres
situaciones: la osteoporosis fundamentalmente debida al envejecimiento (oste-
oporosis senil), la osteoporosis fundamentalmente debida a la menopausia (oste-
oporosis postmenopáusica), y la osteoporosis para la que, dándose antes de la
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menopausia en la mujer y de los Tabla I. Ejemplos de osteoporosis secundarias

65 años en el hombre, no se
encuentra ninguna explicación Procesos inflamatorios
(forma idiopática). El conjunto • Artritis reumatoide
de osteoporosis senil y postme- • Enfermedad inflamatoria intestinal
nopáusica con frecuencia se cali-
Hipogonadismo
fica de involutiva. En la
osteoporosis postmenopáusica y • Amenorrea de las deportistas
en la idiopática, la fractura más • Hemocromatosis
característica es la vertebral. En • Síndrome de Turner
la senil son más características • Síndrome de Klinefelter
las fracturas de las extremidades
• Hipopituitarismo
(con la excepción de la fractura
de muñeca, que es también fre- Malabsorción
cuente en la postmenopausia), • Celiaquía
especialmente la de cadera. • Postgastrectomía
• Enfermedades colestáticas
Enfermedades endocrinas
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