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Secretaría Técnica de Planificación

Presidencia de la República

Proyecto PLANDES
Planificación del Desarrollo Sostenible


Seguridad Social
El Sistema de Salud Vigente en Paraguay

Dr. Ricardo Rodríguez Silvero
Econ. Peter C. L. Pei

Con la colaboración de:
Abog. Stella Maris García Barros
Lic. María Alba Montaner
Dr. Jens Holst






Informe final
Agosto 2003
Rodríguez Silvero & Asociados El sistema de salud vigente en Paraguay



1
Indice
Breviario.......................................................................................................................... 2
Resumen Ejecutivo ......................................................................................................... 3
1. El Sistema de Salud en Paraguay............................................................................. 4
2. Prestadores de Servicios del Sector Salud.............................................................. 4
2.1 Sector Público...................................................................................................... 4
2.2 Sector Privado ...................................................................................................... 5
3. Organización del Sistema de Salud ......................................................................... 6
4. Financiamiento Sectorial........................................................................................... 7
5. Cobertura del Sistema de Salud .............................................................................10
6. Esquemas cooperativos de seguridad social .........................................................11
6.1 Las cooperativas ................................................................................................11
6.2 Falta de coordinación........................................................................................13
Anexo.............................................................................................................................14
Cuadro 1 Aspectos Operativos para la Provisión de los Servicios por
Subsectores ...............................................................................................................14
Cuadro 2 Resumen de las características de la estructura de los Sistemas de
Protección de Salud .................................................................................................16
Cuadro 3 Composición Institucional del Sector Salud: Los Prestadores de
Servicios....................................................................................................................17
Cuadro 4 Población según tipo de seguro médico poseído, 2001 (%) ..............19
Cuadro 5 Los servicios de salud existentes en el Paraguay................................20
Bibliografía ...................................................................................................................21


Rodríguez Silvero & Asociados El sistema de salud vigente en Paraguay



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Breviario


En Paraguay el sistema de protección de la salud es mixto y en él participan agentes de
los sectores público y privado (con y sin fines de lucro). Este sistema se caracteriza por
la falta de coordinación institucional y su financiamiento se realiza principalmente con
recursos del tesoro público, aportes y aranceles o copagos (sector público) o con pagos
directos y de primas (sector privado). El organismo encargado de administrar el seguro
social obligatorio es el Instituto de Previsión Social (IPS) y se calcula que la evasión a
este régimen obligatorio es cercana al 80%. Por otro lado, solo el 19 % de la población
cuenta con seguro médico y la cobertura se concentra en Asunción y el Departamento
Central. El movimiento cooperativo del país ofrece perspectivas interesantes para la
ampliación de la cobertura y la implementación de un sistema nacional de salud.








Rodríguez Silvero & Asociados El sistema de salud vigente en Paraguay



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Resumen Ejecutivo

El Sistema de Salud de Paraguay es mixto, ya que participan agentes del sector público
(el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el Instituto de Previsión Social, la
Universidad Nacional, la Sanidad Militar y la Policial) y el sector privado, con y sin
fines de lucro (empresas de seguro, empresas de medicina prepaga, consultorios,
clínicas, hospitales, Cruz Roja, ONGs, cooperativas, etc.)
La falta de coordinación institucional de estos sectores trae como consecuencia la
duplicación de responsabilidades, inversiones y costos, que se refleja en la competencia
entre establecimientos médicos localizados en las mismas áreas geográficas del país y
su ausencia en otras localidades.
Las fuentes de financiamiento del sistema de salud para el sector público son mixtas
(Presupuesto General de la Nación, aportes del trabajador y del empleador,
contribuciones, pagos directos por servicios, aranceles y cooperación externa) y
ejecutan apenas entre el 30 y 60% de sus presupuestos anualmente. El financiamiento
del sector privado depende de las primas de distintos planes (empresas de medicina
prepaga) y del pago directo del usuario a los prestadores privados.
El Instituto de Previsión Social (IPS) es un organismo autónomo de previsión tanto en
la parte de pensiones (invalidez, vejez y sobrevivencia) como en la protección de la
salud, creado en principio para proteger a los trabajadores asalariados del sector privado
del país y el personal de entes descentralizados del Estado (empresas públicas). Con
leyes posteriores a su creación fueron incorporados al beneficio de riesgos de
accidentes, enfermedad y maternidad los maestros del sector oficial, los del sector
privado, personal del servicio doméstico, los veteranos de la Guerra del Chaco y sus
familiares y los jubilados del sector. Se calcula que la evasión a este régimen obligatorio
llega al 80,4% y está dada por la población de trabajadores asalariados del sector
privado (Navarro 2003, p.158).
Sólo el 19% de la población cuenta con seguro médico. De esta proporción, 62%
corresponde a seguros del IPS, 32% a seguros privados y el 6% restante a otros seguros
(EIH 2000/01 DGEEC). La cobertura del IPS y de los seguros privados se concentra en
Asunción y el Departamento Central, y principalmente en la población de medianos y
altos ingresos.
El Paraguay cuenta con un creciente movimiento de cooperativas tanto en el sector
productivo como financiero. La insuficiente cobertura de jubilaciones y salud, a la cual
está expuesta la mayoría de la población, no deja de afectar a los asociados de las
cooperativas. Partiendo de la lógica de ayuda mutua y de solidaridad, un creciente
número de ellas está implementando esquemas de seguro médico y proyectando
sistemas de jubilaciones y pensiones. Se distinguen fundamentalmente dos tipos de
aseguradoras, las mutualidades de salud y las estructuras basadas en un ente prestador.
Falta una mayor coordinación de los distintos proyectos y sistemas aseguradores tanto al
interior del movimiento cooperativo como entre los distintos subsectores del sistema de
salud.
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1. El Sistema de Salud en Paraguay
El Sistema de Salud de Paraguay, regulado fundamentalmente por la Ley N° 1032/96,
es un sistema mixto, en el que participan agentes del sector público (el Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social, el Instituto de Previsión Social, la Universidad
Nacional, la Sanidad Militar y la Policial) y el sector privado, con y sin fines de lucro
(empresas de seguro, empresas de medicina prepaga, consultorios, clínicas y hospitales
privados, ONG’s y cooperativas).
De acuerdo a la mencionada ley, el sistema está integrado por tres direcciones
ejecut ivas: La Dirección Médica Nacional, El Fondo Nacional de Salud y la
Superintendencia de Salud. Se tiene previsto que sea el “Fondo Nacional de Salud” el
órgano encargado de desarrollar la política de financiamiento, la organización y la
administración del seguro médico nacional. Sin embargo, hasta el momento sólo se ha
podido iniciar el desarrollo de la Superintendencia de Salud.
2. Prestadores de Servicios del Sector Salud
2.1 Sector Público
Está conformado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS), el
Instituto de Previsión Social (IPS), la Universidad Nacional de Asunción, la Sanidad de
la Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial, los Municipios, las Gobernaciones y un
conjunto de entes autónomos y empresas estatales descentralizadas.
El MSPyBS es una institución pública dependiente del Poder Ejecutivo creada por los
decretos leyes 2000 y 2001 de 1936 y provee servicios de salud preventiva y curativa a
toda la población. Por su parte, la Sanidad Militar (SM) y la Policial (SP) otorgan
servicios de salud a su personal activo, a los retirados y a los familiares. La Universidad
Nacional de Asunción dispone de un hospital escuela que depende de la Facultad de
Medicina y atiende a personas de diversa índole, principalmente a las de escasos
recursos.
Las Gobernaciones y Municipios cuentan con diversas prestaciones de servicios a través
de puestos de salud o dispensarios. Algunos entes autónomos y empresas estatales
descentralizadas ofrecen prestaciones de salud y seguro médico a funcionarios, ex
funcionarios y familiares. En el caso de Itaipú Binacional este servicio se está prestando
a través de un esquema asegurador propio, y la Entidad Binacional Yacyretá contrata
una empresa de medicina prepaga para asegurar a sus empleados y funcionarios.
El Instituto de Previsión Social (IPS) es un organismo autónomo de seguridad social
creado por Decreto-Ley N° 17.071/43 y cubre, de acuerdo a la ley de su creación, los
riesgos de enfermedad no profesional, maternidad, accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, invalidez, vejez y muerte de los trabajadores asalariados privados y
personal de entes descentralizados del Estado (empresas públicas). Con leyes sucesivas
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fueron incorporados al beneficio del Fondo de Enfermedad-Maternidad
1
los maestros
del sector oficial, los del sector privado, el personal del servicio doméstico
2
, los
veteranos de la Guerra del Chaco y sus familiares y los jubilados. Su seguro médico se
financia con arreglo a un sistema de reparto, a través de aportes de trabajadores,
empleadores y el Estado
3
.
Los beneficios que otorga son: atención médica, acciones de recuperación y
rehabilitación, subsidio por accidentes, licencias médicas por enfermedad y suministros
de medicamentos.

El IPS brinda atención integral para el titular y ciertos beneficios son
extensibles a los familiares.
4

Las instituciones del sector público están ejecutando en promedio entre el 30% y el 60%
de sus presupuestos anuales, hecho que afecta no sólo la cantidad sino la calidad de los
servicios prestados (Ejecución Presupuestaria MSPyBS 2001 y 2002).
2.2 Sector Privado
Está constituido por las universidades privadas y entidades sin fines de lucro
(organizaciones no gubernamentales, cooperativas, etc.) y entidades con fines de lucro
(empresas de seguro, prepagas, consultorios, hospitales y clínicas privadas).
Las organizaciones no gubernamentales (ONGs) no ofrecen atención médica, sino
apoyo complementario a programas de salud concretos, además de financiar
medicamentos y otros insumos para pacientes insolventes. Las organizaciones
cooperativistas han experimentado un incremento durante los últimos años. Hoy día se
observa una creciente inquietud de sus asociados por una adecuada atención sanitaria y
por una previsión social en salud y, en menor grado, en jubilaciones y pensiones.
Las instituciones privadas con fines de lucro comprenden principalmente las empresas
de medicina prepaga y de seguros, hospitales, clínicas, sanatorios, consultorios,
laboratorios, servicios de emergencias y farmacias. A junio del 2001 sumaban 99 las

1
De acuerdo a la Ley 98/92 el Fondo de Enfermedad-Maternidad del IPS cubre el costo de los riesgos de
enfermedad no profesional y de maternidad, accidente del trabajo y enfermedad profesional y susbisidios
correspondientes de todos los asegurados titulares.
2
El personal del servicio doméstico aporta 2,5% y el empleador 5,5% sobre el salario mínimo del
trabajador de la Categoría A de los establecimi entos ganaderos hasta que se establezca el salario
mínimo para el personal del servicio doméstico. Si el salario del personal doméstico fuese de mayor
monto, este salario será la base del mencionado aporte. Según fuentes del IPS, por disposición interna la
cobertura médica de las empleadas domésticas se limita al radio de Asunción.
3
Aportes, Régimen General: trabajador 9% (s/ salario que percibe), empleador 14% (s/ salario que
paga), Estado 1,5% (s/ salario imponible del Régimen General). Ver tasas de aporte del régimen general
y del especial en “Cuadro 2 Financiamiento y Gasto del Sistema de Salud en Paraguay“ más adelante.
4
De acuerdo a la misma ley para los riesgos de enfermedad no profesional o accidente que no sea de
trabajo el IPS proporciona a los asegurados titulares atención médico-quirúrgica, medicamentos,
hospitalización, subsidio en dinero durante el reposo, provisión de aparatos prótesis, todo ello de
acuerdo a los reglamentos del Instituto, beneficios que son extensibles a los familiares del titular (esposa
o concubina que haya vivido durante los dos años anteriores a la enfermedad u esposo que se encuentre
desempleado; hijos solteros hasta la mayoría de edad o incapacitados mientras dure la incapacidad y
padres mayores de 60 años que se encuentran bajo el cuidado del asegurado).
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6
entidades inscriptas en el Registro Nacional de la Superintendencia de Salud
5
, de las
cuales 47 son sanatorios y hospitales privados, 46 son de medicina prepaga y 6
prehospitalarias.
Cabe resaltar que la Cruz Roja Paraguaya es una institución mixta. Cuenta con un
hospital financiado conjuntamente por una institución privada sin fines de lucro y por el
MSPyBS y se dedica a la prestación de servicios de maternidad para personas de
escasos recursos.
3. Organización del Sistema de Salud
El sistema de protección de salud en el Paraguay presenta una desarticulación de los
diferentes subsectores. Se cuenta con numerosas instituciones que componen los
subsistemas y éstas están poco o nada integradas entre sí. Existe superposición de
acciones entres el MSPyBS y el IPS, así como entre el IPS y el sector privado. La falta
de coordinación institucional trae como consecuencia la duplicación de
responsabilidades, inversiones y costos que se refleja en la competencia entre
establecimientos médicos localizados en las mismas áreas geográficas del país y su
ausencia en otras localidades.
Cuadro 1 Organización del Sistema de Salud
Aspecto

Subsector Público Subsector
Privado
Integración
Administra-
ción

MSPyBS, SM,
SP, UNA
Obrero/emplea-
dor/Estado
Privado (con y
sin fines de lucro
cooperativas)
No existe
integración
organizativa y
administrativa

Financiamien
to


Impuestos
generales,
recursos
institucionales
6
,
créditos
internacionales.
Copagos

Aporte de
afiliados:
- Obrero
- Empleador
Aporte estatal


Cotización
(voluntaria u
obligatoria),
Pago por
prestación,
copagos.

Financiamiento
separado en
principio, pero
el MSPyBS y el
IPS contratan y
pagan a presta-
dores privados
Fuente: Dirección de Presupuesto, MSPyBS. Disposiciones legales vigentes sobre el seguro social, IPS
1998. Superintendencia de salud, MSPyBS.

5
Departamento de Atención al Público, Superintendencia de Salud, julio del 2001.
6
Los recursos institucionales corresponden a los servicios médicos hospitalarios (copagos) y otros.
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4. Financiamiento Sectorial
Las fuentes de financiamiento del sector público son mixtas (Presupuesto General de la
Nación, aportes del trabajador y del empleador, primas, pagos directos por servicios,
aranceles y cooperación externa), con un control precario de procesos y resultados. El
financiamiento del sector privado con fines de lucro depende de las primas de distintos
planes (empresas de medicina prepaga) y del pago directo del usuario a los prestadores
privados. En el sector sin fines de lucro, particularmente en las cooperativas, las
prestaciones de salud se financian a través de las contribuciones solidarias y/o de primas
de aseguramiento así como de copagos.
En el Paraguay, no existen impuestos especiales destinados al sector salud. La
asignación de recursos para la prestación médica debe ser aprobada por el Congreso
para su ejecución.
En el IPS, el monto de los aportes destinados al fondo enfermedad- maternidad está
establecido por ley y es el equivalente al aporte total del obrero (9% de sus salarios) y
los aportes diferenciados de los regímenes especiales. El IPS está aplicando el principio
de solidaridad hasta una determinada contribución, esto es cinco salarios mínimos, dado
que todos los afiliados titulares aportan de acuerdo a su capacidad económica (ingreso
imponible) y reciben los beneficios según la necesidad que surja en el transcurso de la
vida. Por otra parte, la base mínima de aporte en el régimen general corresponde al
salario mínimo legalmente establecido. Se calcula que en la seguridad social del IPS la
evasión llega al 80,4% (Navarro, Bernardo 2003) y representa a la población de
trabajadores asalariados del sector privado.
Por ley el IPS tiene una cobertura integral de servicios. En el caso de no poder
ofrecerlos a sus afiliados, compra servicios del sector privado y los financia con
recursos propios de la institución: servicios asistenciales, de diagnóstico y farmacia, que
en los últimos años ha superado el 10% de su programa médico. En el sector privado,
las cotizaciones se establecen de acuerdo al plan de cobertura, la competencia de
mercado y los gastos esperados de los distintos planes colectivos de afiliados. Las
empresas de medicina prepaga funcionan a base del principio de equivalencia y el
acceso a los distintos planes de salud depende principalmente de la capacidad de pago
del afiliado. Los funcionarios públicos incluidos en el Sistema Nacional de Recursos
Humanos (SINARH) reciben un subsidio estatal de Gs. 75.000 mensuales para la
contratación de un seguro privado voluntario. Las empresas aseguradoras de medicina
prepaga suelen contratar a sanatorios privados, laboratorios y profesionales, pagando
por actos o por paquetes de servicios. La recaudación de las primas está en general
tercerizada.
7


7
Actualmente existe un conflicto entre las empresas aseguradoras privadas y el sector de profesionales
quienes alegan que las primeras generalmente privilegian el aspecto comercial de sus actividades y no el
aspecto de servicio, además de la mala administración de algunas de ellas (Conferencia Directivos de
Asismed y Profesionales Médicos. Mayo 2003).
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8
Según disposiciones contenidas en la Ley Nº 827/96 “de Seguros”, la actividad
realizada por estas empresas de medicina prepaga encuadra dentro de la definición
genérica de seguro, según se desprende de estipulaciones de la citada ley. En el Capítulo
Único titulado “De los Aseguradores y Reaseguradores”, dispone textualmente:
Definiciones: Para los efectos de esta ley se entenderá por…..inciso c): “Seguro: Toda
transacción comercial, basada en convenio o contrato por el cual una parte
denominada asegurador o fiador se obliga a indemnizar a otra parte denominada
tomador o asegurado, o a una tercera persona denominada beneficiario, por daño,
perjuicio o pérdida causada por algún azar, accidente, o peligro especificado o
indicado a la persona, intereses o bienes de la segunda parte contratante, su
beneficiario, su cesionario, su causahabiente o similar, a cambio del pago de una suma
estipulada.” Asimismo, en el Capítulo I, Sección I: Ámbito de Aplicación, en su
artículo 1º establece: “Actividades comprendidas. El ejercicio de la actividad
aseguradora y reaseguradora en cualquier lugar del territorio de la República está
sometido al régimen de la presente ley y al control de la autoridad creada por ella.”
En virtud del artículo 5º de esta ley, el carácter legal de la medicina prepaga y la
actividad desempeñada por las prepagas caben dentro de las “operaciones asimilables al
seguro”, según se desprende de la siguiente disposición: “Artículo 5º. Inclusión dentro
del régimen de la ley. La Autoridad de Control incluirá en el régimen de esta ley y
estarán sometidos a ella quienes realicen operaciones asimilables al seguro cuando su
naturaleza o alcance lo justifique.”
Por resolución de la Superintendencia de Seguros Nº 8/99 se obligaba a las empresas de
medicina prepaga a la inscripción como empresa aseguradora, y por ende debían
someterse al contralor financiero de aquella entidad. Las empresas de medicina prepaga
interpusieron una acción de inconstitucionalidad contra esa resolución y actualmente
está en discusión en la Corte Suprema de Justicia (vale decir que está pendiente la
decisión del máximo tribunal). Cabe aclarar que en la parte operativa las prepagas son
supervisadas por la Superintendencia de Salud y lo que está en discusión es el control
financiero que debiera realizar la Superintendencia de Seguros.
La afiliación a la medicina prepaga se realiza a través de contratos escritos en los cuales
se especifican las prestaciones cubiertas, los beneficios, los beneficiarios y las
prestaciones correspondientes así como los períodos de carencia, las exclusiones de
patologías o tratamientos y otra clase de limitación de la cobertura. Generalmente, la
medicina prepaga ofrece una protección bastante reducida contra los riesgos de salud.
De hecho, preocupa la incapacidad actual de los aseguradores privados de cubrir los
eventos de salud de alta complejidad, los que, generalmente, dan origen a catástrofes
financieras. Hoy día la infraestructura privada está orientada a la resolución de
diagnósticos de menor complejidad, obligando a sus afiliados a recurrir a la
infraestructura del IPS o del MSPyBS para resolver las patologías complejas
(Valenzuela 2002, p. 10/11).
En el sector privado sin fines de lucro, el espectro de prestadores abarca a distintas
instituciones que están cubriendo a definidos grupos de la sociedad y prestan atención
médica a personas marginadas que suelen carecer de acceso a los otros subsistemas y
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proveedores. De este modo, algunas ONGs, la Cruz Roja y el Hospital de la Universi-
dad Católica Espíritu Santo de Villarrica otorgan servicios y atención principalmente a
personas de escasos recursos o en áreas remotas del país.
En el área de las instituciones financiadoras de salud del sector privado sin fines de
lucro destacan las estructuras cooperativas a lo largo del país. Existe un gran número de
fondos (solidarios) administrados por las distintas cooperativas que se han creado o que
se están implementando para amortiguar los impactos de una enfermedad de los
asociados y mitigar el empobrecimiento provocado por un evento de salud. En el
Paraguay existe hoy día una amplia gama de esquemas de seguro médico que va desde
un simple modelo de prepago como la Cooperativa Colonias Unidas
8
hasta los sistemas
sofisticados de seguridad social implementados en las colonias mennonitas en el Chaco
Central. El Seguro Social Chaco de este grupo de inmigrantes incluye los cuatro pilares:
jubilación, salud, desempleo y cuidados ambulatorios. (Holst 2003).
9

Cuadro 2 Financiamiento y Gasto del Sistema de Salud en Paraguay
Subsector Entidad Recursos
MSP y BS Tesoro público, fondos especiales
10
, recursos
institucionales, cooperaciones internacionales.
Sanidad militar Tesoro público, copagos.
Sanidad policial Tesoro público, copagos.
Hospital de Clínicas (escuela) Presupuesto universitario, copagos.
Gobernaciones Tesoro público.
Municipios
11
Tesoro público, contribuciones locales, ingresos
propios.
Empresas autárquicas Fondos propios.

Instituto de Previsión Social
Aportes:
Régimen General
12

Trabajador 9 % (s/ salario que percibe)
Empleador 14 % (s/ salario que paga)
Estado 1,5 % (s/ salario imponible del Régimen
General)
Régimen Especial
a) Maestros 8 %
Trabajador 5,5 %
Empleador 2,5%
b) Empleados/as Domésticos/as 8 %

8
La Cooperativa Colonias Unidas en Obligado-Itapúa cuenta con un sistema de medicina pre-paga
donde los socios aportan la suma de Gs. 150.000 mensuales para recibir servicios médicos además del
acceso a una farmacia social donde los medicamentos se venden al costo (vea el documento “Esquemas
de financiamiento de salud en el Paraguay” en este CD).
9
Los seguros existentes en el Chaco se presentan más detalladamente en el documento mencionado en la
nota anterior, junto con una breve descripción de los demás esquemas identificados y analizados en el
transcurso del levantamiento de datos en el marco de la monografía sobre la seguridad social en el
Paraguay en este CD.
10
1,5% del aporte patronal es destinado del IPS al Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo
(SENEPA), MSPyBS.
11
Constituyen una veintena de Municipios suscritos en el proceso de descentralización del sector salud.
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10
Trabajador 2,5 %
Empleador 5,5%
c) Jubilados y pensionados
6 % (s/ jubilación que recibe)
d) Empleados de ANDE
Trabajador 6 % (s/ salario que percibe)
Empleador 12 % (s/ salario que paga)
Privado: sin
fines de
lucro
ONGs Pagos directos, recursos externos.
Cruz Roja Tesoro público (salarios), donaciones locales,
créditos y donaciones externas.
Hospital Univ. Católica Esp.
Villarrica (escuela) (es
Aranceles, servicios educativos.
Hospitales y Consultorios de las
cooperativas
Aporte social o de seguro médico, copagos, pagos
(reducidos) al prestador
Privado: con
fines de
lucro
Hospitales, clínicas, sanatorios,
consultorios, análisis clínico,
farmacia.
Pagos directos y cotizaciones.
Fuente: MSPyBS, Superintendencia de Salud, 2001. MSPyBS/OPS, 1998. Disposiciones legales vigentes
sobre el Seguro Social, IPS, 1998. MSPyBS, Dirección de Presupuesto, 2001. Carrizosa, Agustín,
Descentralización del Sector Salud en el Paraguay, CEPPRO 1998
5. Cobertura del Sistema de Salud
El 58% de la población está cubierto por el sector público (32% por el Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social, 8% por la sanidad militar y la policial, 17% por el IPS
y 1% por otros servicios públicos) y 15% por servicios privados. Vale decir que el 27%
de la población no tiene acceso a ningún sistema de salud.
Sólo el 19% de la población (EIH 2000/01 DGEEC) cuenta con seguro médico. De esta
proporción, 62% corresponde a seguros del IPS, 32% a seguros privados y el 6%
restante a otros seguros. En las zonas rurales el porcentaje de población con seguro
médico apenas sobrepasa el 7% de la población. La cobertura del IPS y de los seguros
privados se concentra en Asunción y en el Departamento Central, al igual que los
servicios y recursos sanitarios, los hospitales nacionales y especializados. Más de dos
terceras partes de las comunidades rurales no cuentan con centro o puesto de salud, y las
personas deben recorrer hasta 20 kilómetros para acceder a estos servicios.
La exclusión afecta en mayor escala a los habitantes de las áreas urbanas marginales y,
sobre todo, a la población residente en zonas rurales, quienes siguen representando casi
la mitad de la población, a pesar de un continuo decrecimiento provocado por el éxodo
desde el campo hacia los centros urbanos (ver anexo, cuadro A.4.). Uno de los motivos
para la migración interna es precisamente la escasez de esquemas de protección social y
de prestadores capaces de resolver los problemas más importantes de salud.

12
El régimen general es el que otorga beneficios de jubilaciones y pensiones, accidentes de trabajo y
salud a los trabajadores asalariados del sector privado y de las empresas públicas. Del total de recursos
aportados por patrones, empleados y el Estado, el 9% se destina a financiar el Fondo de Enfermedad-
maternidad.
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11
6. Esquemas cooperativos de seguridad social
Los mencionados problemas de accesibilidad y cobertura están produciendo una
creciente preocupación en la población de las zonas urbanas marginales y la de las áreas
rurales. Afectan también a los asociados de un número importante de cooperativas que
suelen pertenecer a los estratos socioeconómicos medio-bajos y bajos. Las
organizaciones cooperativistas han experimentado un incremento durante los últimos
años. Entre los asociados de las cooperativas, sean de ahorro y crédito, de producción o
mixtas, se observa una creciente inquietud por una adecuada atención sanitaria y por
una previsión social en salud así como en jubilaciones y pensiones.
La reciente investigación realizada por el proyecto PLANDES de la GTZ
conjuntamente con la Secretaría Técnica de Planificación sobre la situación de la
seguridad social en el país, ha revelado una considerable cantidad y diversidad de
enfoques e intentos de superar la crítica situación de seguridad social y la escasa
cobertura a lo largo del país. Son particularmente las cooperativas quienes ponen mucho
énfasis en la implementación o mejora de la cobertura de los riesgos de salud y de la
protección social de sus asociados. De este modo, el movimiento cooperativo del
Paraguay se está convirtiendo en vanguardia de la inminente e imprescindible
reestructuración del sistema de protección social del país.
6.1 Las cooperativas
Hoy día, un creciente número de cooperativas está proyectando, implementando u
ofreciendo algún sistema de seguro para prevenir los riesgos económicos de un siniestro
de salud. La mayoría de los esquemas de seguro nacieron y nacen a partir de las
estructuras colectivas y de los fondos solidarios implementados entre los asociados de
las cooperativas. Dependiendo de la historia y evolución de las organizaciones, de su
carácter de ente productivo, de ahorro y crédito o mixto, y de las preferencias de los
socios se han desarrollado distintas estrategias para enfrentar el desafío de la protección
social de los asociados. Son principalmente dos los mecanismos a través de los cuales
las cooperativas intentan mitigar los riesgos de empobrecimiento y aumentar la
seguridad social de sus socios. Por una parte, algunas cooperativas pretenden llenar el
vacío dejado por el Gobierno en el área salud mediante la construcción de un
establecimiento prestador. En este caso, la implementación de un esquema de seguro de
salud viene como segundo paso y obedece, por lo menos en parte, a la necesidad de
asegurar la viabilidad económica del proveedor propio. Esto se caracteriza por una
integración vertical tipo HMO
13
. Otras cooperativas buscan en primer lugar una solución
de los problemas financieros que sus socios y familiares tienen que enfrentar en caso de
una enfermedad. Los esquemas de aseguramiento que nacen en esta lógica y que tienen

13
Para los seguros controlados por parte de los prestadores se ha implementado el término
norteamericano de Health Maintenance Organisations (HMO, Organizaciones de Mantenimiento de la
Salud). Se trata de administradoras de salud caracterizadas por la integración vertical de las funciones
de financiamiento y provisión de las prestaciones. En condiciones de escasos recursos ofrecen una serie
de ventajas frente a los sistema defunción desintegrada, dado que reducen la autoinducción de la
demanda, facilitan el control de los gastos por servicios, suelen provocar menores costos de
administración y tienden a ofrecer mayor cobertura que los esquemas no-integrados.
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12
las características de mutualidades
14
, suelen basarse en una complementación de la
cobertura dada a los asociados a través de los fondos solidarios de las cooperativas,
ampliando la cantidad y diversidad de las prestaciones e implementando un derecho a
recibirlas en caso de necesidad siempre que se hayan cumplido los deberes del usuario.
15


14
Las Mutualidades de Salud (MS) son esquemas de aseguramiento sin fines de l ucro formados a base de
la ética de la ayuda mutua, de solidaridad y un “pool” colectivo de riesgos. Suelen ser menores respecto
del número de beneficiarios y se orientan a una grupo específico de la población cuya afiliación es
voluntaria, en principio (Huber, Hohmann, Reinhard 2003, p. 13). Este concepto parece ser válido para
los sistemas de seguro médico implementados por las cooperativas paraguayas, aunque en muchos casos
se pretende o aplica la obligatoriedad dentro del grupo de asociados, porque su creación obedece al
espíritu de ayuda mutua, de solidaridad y de riesgo compartido característico para las organizaciones
cooperativas.
15
Sistema de Seguridad social de las comunidades Mennonitas: 1) Hospitales: Todas las colonias
mayores tienen Hospitales bien equipados para prestar un servicio de prevención y atención integral en
el campo de la salud. Mayormente sólo los casos muy complicados son derivados a médicos especialistas
en Asunción. 2) Seguro Social: A más del Seguro Social Público (IPS) la mayoría de las colonias
implementan adicionalmente un sistema propio de seguro social. Este seguro no incluye sólo a los
obreros en situación de dependencia, sino a toda la población asociada, sean obreros, productores
agrícolas, empresarios, industriales, etc. 3) Seguro Mutuo: con muy buen resultado entre obreros
indígenas y sus patrones de las colonias mennonitas, para cubrir la atención médica de los obreros. Los
aportes vienen 1/3 de los obreros, 1/3 los patrones y 1/3 de las Cooperativas Mennonitas. 4) Sistema
privado de jubilación, con el sistema de capitalización privada. 5) Hogar de Ancianos: Cada vez más
colonias incluyen esta institución dentro de su sistema de servicios sociales. Las personas ancianas
pueden ocupar una pieza, o en algunos casos una casita, en estos Hogares, y reciben un servicio integral
de alimentación, lavado de ropa, de salud, limpieza de la casa, etc. Todo a precio de costo. En casos de
insolvencia el seguro social cubre los costos. 6) Sanatorio Psiquiátrico: Todas las colonias en conjunto
han instalado un Sanatorio Psiquiátrico para los casos de atención necesaria que se presentan. Los
pacientes atendidos y hospitalizados vienen en un 35 % de afuera de las Colonias. 7) Servicios Sociales a
grupos poblacionales vecinos: ASCIM Asociación de Servicios y Cooperación Indígena Mennonita presta
un servicio de cooperación y asistencia a unas 13.500 personas indígenas en el Chaco, que consiste en
provisión de tierras para colonización, organización comunal, y de servicios varios, como educación y
capacitación, programa de salud, asesoramiento en la producción agrícola, etc. El programa de
educación abarca a unos 22.000 indígenas. En presupuesto de ASCIM para el año 2002 es de 7.398
Millones de Gs., cubierto un 26 % por el Gobierno Nacional, 3 % con el aporte de la población indígena
del programa, 6% por Organizaciones Mennonitas Extranjeras, 38 % por las comunidades mennonitas
del Paraguay y el 27 % de ingresos varios. 8) Hospital para Leprosos: Este Hospital funciona en el Km.
81 de la Ruta II cerca de Itacurubi de la Cordillera. Cubre servicio de atención a los enfermos de Hansen
(lepra) en los departamentos de Concepción, San Pedro, Cordillera, Guairá, Caaguazú, Caazapá,
Paraguari, Alto Paraná y Canindeyú. Además da atención médica en forma general a la población a
precio de costo. El costo operativo de este Hospital para el año 2001 fue de 3.000 Millones de Gs. 9)
Servicio Voluntario Mennonita: la Asociación Evangélica Mennonita mantiene esta institución, que
intermedia, a más de algunos programas propios, jóvenes mennonitas varones y mujeres como
voluntarios. Además está ejecutando programas propios, como albergues de niños, servicios de
emergencia, etc. El costo operativo de esta institución del año 2001 fue de 1.200 Millones de Gs. 10)
Programas de Cooperación y Ayuda vecinal: por parte de las cooperativas en beneficio de las
poblaciones vecinas.
Gasto Social en Salud de las Cooperativas Mennonitas. Miles de Gs.
Año 1.995 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001
9.483.463 11.463.500 11.884849 12.463.000 14.773.433 16.547.000 16.690.000
Fuente: Presencia Mennonita en el Paraguay 2002. Censo Nacional de Cooperativas 2000.
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13
6.2 Falta de coordinación
Llama la atención el hecho de que la mayoría de los esquemas que se han podido
ident ificar están funcionando de forma aislada, y en la mayoría de los casos no hay
intercambio de conocimientos, conceptos y experiencias. La Confederación Paraguaya
de Cooperativas (CONPACOOP) es muy conciente de este vacío y de la brecha que
existe entre los proyectos parcialmente muy ambiciosos y la experticia y experiencia
acumuladas, pone mucha énfasis en el tema de la seguridad social y pretende tomar un
rol orientador, coordinador y asesor en el desarrollo, la implementación y la ampliación
de los sistemas de protección social al interior del movimiento cooperativo.
Este incipiente proceso carece no sólo de una mayor coordinación y un mejor
intercambio de las lecciones aprendidas, sino también de educación, capacitación,
evaluación y consultoría. La fase actual de creación de esquemas de protección social es
altamente interesante ydesafiante dado que abre una serie de estrategias innovadoras y
de conceptos empíricos para ampliar el enfoque que se da al tema de la “seguridad
social” en el país e introducir cambios fundamentales en la concepción de lo que debe
ser y de lo que es un sistema de protección social. Por parte de las cooperativas que
están en el proceso de implementar un sistema de protección social existe un enorme
interés en conocimientos y experticia, en asesoría, en evaluaciones de los procesos y en
otras formas de apoyo técnico, económico, salubrista, jurídico y político. Por otra parte,
están muy concientes de la importancia de la propagación de los conceptos, de la
educación de los usuarios, de la creación de una conciencia de apoyo mutuo y solidario
así como del fomento de las estructuras descentralizadas.
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14
Anexo
Cuadro 1 Aspectos Operativos para la Provisión de los Servicios por Subsectores

Subsistemas Estatal Paraestatal
16
Privado
Aspectos
Operativos
MSPyBS y
Hosp.
Universitario
Sanidad Militar y
Policial

Instituto de
Previsión
Social
Seguros
Privados
Servicios
Privados
Fondos de
previsión de
las cooperati-
vas

Población
Cubierta
Población en
general,
indigentes,
desemplea-
dos y
familiares.
Personal Militar
y Policial, sus
grupos familiares
y pasivos que
cotizan
directamente.
Trabajadores
activos de-
pendientes e
independientes
que cotizan en
IPS y sus
grupos
familiares.
Trabajadores
activos
dependientes
e indepen-
dientes y
pasivos que
cotizan en los
seguros
médicos.

Pasivos.

Asociados,
familiares de
socios,
adherentes
Monto y origen
del financia-
miento
Aporte fis -
cal, copago
de los
usuarios por
las
prestaciones.

Aporte fiscal,
copago de los
usuarios por las
prestaciones.

Cotización
previsional
obligatoria para
la salud de los
trabajadores.
Copago de los
usuarios por las
prestaciones.

Cotización
para la salud
de los
trabajado-res.
Copago de
los usuarios
por las
prestaciones.
Pago directo
por usuarios.

Aporte
privado, pago
por usuario.
Aporte
solidario y
colectivo,
cotización
individual,
copagos,
pago de tarifa
(reducida) del
prestador
Administración
del Financia-
miento


Estatal.

Estatal.
Paraestatal,
Instituto de
Previsión
Social.

Privado.

Privado.
Cooperativa
(prestador –
HMO, fondo
mutual - MS)

Beneficios que
otorga

Acciones de
fomento y
protección de
la salud para
toda la
población.
Acciones de
Acciones de
fomento y
protección
limitada para la
población militar
y policial.
Acciones de
Acciones de
recuperación,
atención
médica y
rehabilitación.
Subsidio por
accidentes,
Selección de
acciones de
recuperación
y de rehabi-
litación
Acciones de
recuperación
y de rehabi-
litación
Acciones de
prevención,
promoción,
recuperación
y
rehabilitación

16
La división por sectores contenida en este cuadro, corresponde al documento citado como fuente en el
cual se subdivide al sector público en estatal y paraestatal. Esta diferenciación parece importante y
corresponde al concepto usado en el presente trabajo que considera el IPS un organismo especializado
del sector público.
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15
recuperación
y rehabilita-
ción.


recuperación y
rehabilitación.

licencias
médicas por
enfermedad.
Suministros de
medicamentos.


Provisión de la
prestación de los
servicios de
salud


Estatal a
través de
servicios de
salud del
Ministerio.

Estatal a través
de servicios de
sanidad militar y
policial.
Paraestatal en
instalaciones
del IPS y en
algunos casos
en servicios
privados y
públicos del
MSPyBS.

Privado a
través de
servicios
profesionales
e
instituciones
privadas de
salud.

Privado
principalment
e a través de
infraestruc-
tura propia.

Prestador
cooperativo o
particular
Fuente: MSPyBS, Sistema Nacional de Salud: Organización de los Servicios de Salud en el Marco de la
Reforma Sectorial, 1998. Cabe aclarar que se agregó una columna con los aspectos operacionales de los
fondos de solidaridad y de previsión social creados por las cooperativas en base a datos empíricos
levantados durante la investigación.
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16
Cuadro 2 Resumen de las características de la estructura de los Sistemas de
Protección de Salud
Aspecto Instrumentación
Segmentación

Existen dos subsistemas: el sector público y el sector privado. A su vez el sector
público está compuesto por el sector estatal - MSPyBS, SM, SP y Hospital de
Clínicas - y un organismo especializado, el Instituto de Previsión Social. El sector
privado puede ser dividido en subsector con fines de lucro y sin fines de lucro.
Fragmentación

El sector público cuenta con 991 establecimientos de salud con diferentes niveles
de atención, mientras que el sector privado cuenta con 1013 establecimientos.
17

Existe una marcada desintegración vertical que hasta ahora sólo se sobrepasa en el
caso de la contratación de prestadores privados por el sector público.
Gasto de Bols illo El gasto de bolsillo del año 1998 ha constituido el 3% del PIB, gran parte del
mis mo se gasta en farmacia.
Regulación

Diferentes leyes de distinta jerarquía y distinto nivel de cumplimiento rigen el
sistema de salud del país; la Ley 1032/96 no ha tenido el impacto práctico para
superar esta situación de segregación y separación.
Separación de
Funciones
Dentro de los diferentes subsistemas públicos, no existe separación de funciones
sino un modelo de integración vertical. El MSPyBS desarrolla las funciones de
rectoría, financiamiento y provisión . El IPS combina las funciones de
aseguramiento, financiamiento y provisión. En el sector privado, predomina la
separación de las funciones del financiamiento y de la provisión de servicios
aunque el subsector sin fines de lujo presenta también con cierta frecuencia un
modelo tipo HMO. El MSPyBS, el IPS y el sector privado son autónomos, no
existe nivel de dependencia entre ellos y, lo que es un factor decisivo en la
cobertura de la atención a los ciudadanos, únicamente en el caso de la contratación
de proveedores privados por parte de ambas instituciones públicas se da una forma
de cooperación operativa y conexión de recursos.
Fuente: Extracto del documento: “Exclusión de la protección social en salud en Paraguay”- OPS/OMS/
ASDI, Diciembre 2001. Cabe aclarar que las informaciones fueron complementadas y precisadas de
acuerdo a los criterios conceptuales del presente trabajo.

17
No incluye laboratorios de análisis ni farmacias.
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17
Cuadro 3 Composición Institucional del Sector Salud: Los Prestadores de
Servicios
Agente o Institución
Número de Establecimientos
Subsector Público

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

12 Centros Especializados
14 Hospitales especializados
17 Hospitales regionales
19 Hospitales distritales
35 Dispensarios
127 Centros de salud
615 Puestos de salud
Universidad Nacional
1 Hospital de Clínicas (H. Escuela)
1 Hospital Neuropsiquiátrico
1 Facultad de Odontología
Ministerio de Defensa, Sanidad Militar
1 Hospital Central
1 Hospital San Jorge
4 Hospitales Divisionarios
39 Dispensarios
Ministerio del Interior, Sanidad Policial
18

2 Hospitales Policiales
8 Servicios médico-odontológico
8 Puestos sanitarios
1 Dispensario
Gobernaciones y Municipios
Puestos de salud o dispensarios
Instituto de Previsión Social
40 Puestos sanitarios
20 Unidades sanitarias
10 Hospitales Regionales
5 Clínicas periféricas
1 Hospital Central


18
El Hospital de Policía cuenta con 80-100 camas y 400 enfermeras, siguiendo con la desproporción
cuenta con cuatro sillones de odontología para 52 odontólogos en planilla, a más de 348 profesionales
médicos. (Conferencia del Ex Comandante de la Policía Nacional Mario Sapriza. Noviembre 2002.
Planilla de Sueldos y Asignaciones del Hospital de Policía).
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18

Subsector Privado


Sin fines de Lucro
Organizaciones no Gubernamentales
30 Dispensarios médicos, ayuda social,
rehabilitación, investigaciones.

Cruz Roja Paraguaya 1 Hospital materno-infantil

Cooperativas

Seguro Social del Chaco


Cooperativa Friesland

Cooperativa Volendam

Programa de Colonias Mennonitas en el Paraguay

Cooperativa Colonias Unidas (Obligado-Itapúa)


Hospital de Filadelfia.
Sanatorio Psiquiátrico Eirene(Filadelfia).
Hospital de Loma Plata.
Hospital Concordia (Coop. Neuland)

Hospital Friesland - San Pedro

Hospital de la Cooperativa – San Pedro

Hospital para Leprosos (Itacurubí-Cordillera).

Farmacia Social

Con fines de lucro
Seguros y hospitales privados
1965 Farmacias
474 Consultorios
363 Clínicas, Centros, Institutos
342 Laboratorios de Análisis Clínicos
145 Sanatorios, Hospitales
15 Servicios de emergencia
Fuentes: OPS/OMS/MSPyBS Análisis del Sector Salud del Paraguay, 1998. Superintendencia de Salud,
MSPyBS. MSPyBS, Departamento de Bioestadística, 2000. Dirección General de Bienestar Policial,
Departamento de Sanidad, 2001. MSPyBS, Dirección de Control de Profesiones y Establecimientos de
Salud, 2001. Cabe aclarar que se agregó una fila con los establecimientos que ofrece el sector
cooperativo. FECOPROD y Asociación de Colonias Mennonitas en el Paraguay.

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19
Cuadro 4 Población según tipo de seguro médico poseído, 2001 (%)

Tiene Seguro Población
Total
2001
IPS Otro
tipo de
seguro
Total que
tienen
seguro
médico
Total
que no
tienen
seguro
médico


Total
Asunción 627.239 23,3 26,0 49,3 50,7 100,0
Central 1.578.231 12,8 9,9 22,7 77,3 100,0
Área Urbana 3.147.089 16,4 12,5 28,9 71,1 100,0
Área Rural 2.683.494 4,5 2,9 7,4 92,6 100,0
Total 5.830.583 10,9 8,1 19,0 81,0 100,0
Fuente: EIH 2000/01 DGEEC

Población que posee otro tipo de seguro médico aparte del IPS, 1999 (%)

Población
Total 1999
Privado
Individual
Privado
laboral
Sanidad
militar
Sanidad
policial
En el
exterior
Asunción 592.661 22,6 2,7 1,8 0,8 0,2
Central Urbano 1.122.789 6,5 1,0 0,6 1,3 0,1
Resto Urbano 1.319.774 4,4 2,2 0,2 0,2 0,6
Área Rural 2.599.118 1,0 0,4 0,0 0,3 0,2
Total 5.634.342 5,2 1,2 0,4 0,6 0,3
Fuente: OPS/OMS/ASDI “Medición de la Exclusión Social en Salud en Paraguay”, 2001
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20
Cuadro 5 Los servicios de salud existentes en el Paraguay


SubSector

Entidad

Servicios/beneficiarios
MSPy BS Prestan servicios a personas de escasos recursos.
Funciones muchas veces superpuestas.
Sanidad Militar Prestan servicios al personal militar y familiares.
Sanidad Policial Prestan servicios al personal policial y
familiares.
Hospital de Clínicas
(escuela)
Personas de escasos recursos de capital e interior
del país.
Gobernaciones Personas de escasos recursos pertenecientes
principalmente a la Gobernación. Funciones
muchas veces superpuestas con los Centros de
Salud.
Municipios Personas principalmente pertenecientes al
municipio.
Empresas autárquicas Grupo predefinido






Público
Instituto de Previsión
Social
Asegurados por Ley y familiares.
ONGs
Cruz Roja Paraguaya
Hospital de la
Universidad Católica
– Villarrica (escuela)
Otorgan servicios y atención principalmente a
personas de escasos recursos y en áreas remotas
del país.

Privado sin
fines de lucro
Hospitales y
Consultorios de las
Cooperativas
Otorgan servicios a socios y muestran alto grado
de evolución en algunas zonas. Implementación
de un esquema de seguro de salud que asegura la
viabilidad económica del proveedor propio.
Privado con
fines de lucro
Hospitales, Clínicas,
Sanatorios,
Consultorios, Análisis
Clínico
Se realiza por contratos escritos a particulares o
grupos de particulares, otorgan planes
diferenciados en coberturas y costos.
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21
Bibliografía

OPS/OMS, “La Salud en las Américas”- Paraguay. Edición de 2002, Volumen II.
OPS/ OMS/ ASDI, “Exclusión de la Protección Social en Salud en Paraguay”, 2001.
MSPyBS, “Sistema Nacional de Salud: Organización de los Servicios de Salud en el
Marco de la Reforma Sectorial”, 1998.
OPS/OMS/MSPyBS, “Análisis del Sector Salud del Paraguay”, 1998.
Navarro, Bernardo, “Situación, Reforma y Perspectivas de la Seguridad Social en
Paraguay” en Seguridad Social: Experiencias de Argentina, Bolivia, Costa Rica y
Paraguay. CADEP/KAS 2003. Editor Dionisio Borda
Holst, Jens (2003). Sistemas de seguridad social de las colonias mennonitas en el Chaco
paraguayo. Bonn/Eschborn (www.health- insurances.org).
Valenzuela, Rubi; Bitrán, Ricardo (2002). Paraguay. Análisis de las propuestas de
reforma al sector salud. Banco Mundial/Bitrán & Asociados. Santiago.
Carrizosa, Agustín, Descentralización del Sector Salud en el Paraguay, CEPPRO 1998
Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos DGEEC, “Encuesta Integrada de
Hogares 20002001”, Asunción, 2002
MSPyBS, “Ejecución Presupuestaria 2001 y 2002”, Asunción
Asociación de las Colonias Mennonitas del Paraguay, “Presencia Mennonita en el
Paraguay 2002“ Asunción, 2002
Censo Nacional de Cooperativas 2000.
Instituto de Previsión Social, “Disposiciones Legales Vigentes sobre el Seguro Social.
Folleto Nº 35”. Asunción, 1998
Superintendencia de Salud, “Registro Nacional”, Asunción, julio del 2001
Ley N° 1032/96 “Sistema Nacional de Salud”
Ley Nº 827/96 “de Seguros” y Resolución Nº 8/99 de la Superintendencia de Seguros