Archivo local: 006

HSSE Lecciones aprendidas Fecha: 11/2020

Preparado: OTCC HSSE

Errores de atención operativa que conducen a LOPC

¿Que pasó?
Fecha y lugar: Múltiples ubicaciones de OT durante 2020

¿Que pasó? Casi 65 metros cúbicos de producto liquido se han derramado en nuestras instalaciones. Casi el 75% de los derrames se debieron a una atención
operativa inadecuada durante la realización de las operaciones. Aunque en la mayoría de los casos se recuperó el producto derramado y se evitó un mayor daño
ambiental, se debe señalar que hubo riesgo de exposición.

• OT Malta (15.09): El turno a cargo estaba preparando una línea de embarcadero para cargar un portaaviones. El operador a cargo de la despresurización de
la línea dejó desatendida una válvula de ventilación abierta puesto que decidió ir a ayudar a otro colega que estaba instalando persianas en otra línea. Se
derramaron 8 metros cúbicos de fuel oil.
• OT Finlandia (06.09): Mientras cargaban un tanque, los operadores se dieron cuenta de que había dejado abierta una válvula de drenaje. Se derramaron 0,4 cbm de metanol.

• OT Malta (30.05): mientras recirculaba un tanque, la bomba se disparó repentinamente. Para investigar el problema, se revisaron los filtros para detectar
cualquier obstrucción. En el proceso de levantar una de las escotillas, el producto comenzó a fluir hacia el área de contención. Se derramaron 2 metros
cúbicos de fuel oil.

• OT Ciudad del Cabo (14.03): en una carga de tanques, el líder de turno no monitoreó de cerca la actividad de las operaciones ni notificó al operador de medición de tanques
que las entregas fueron más lentas de lo esperado. Se derramaron 10,4 metros cúbicos de aceite de palma debido al desborde de un tanque.

• OT Vitoria, Brasil (05.03): Las válvulas de drenaje inferiores del camión cisterna se dejaron abiertas antes de iniciar la transferencia del producto.
Se derramaron 0,1 metros cúbicos de diesel

• OT Galveston (21.02): Una línea estaba sobrepresurizada debido a la desalineación de las válvulas. Un PRV no estaba bien instalado y derramó 1,5 m3 de
acetato de vinilo cuando se inició el bombeo del producto desde otra unidad.

• OT Ghana (12.01): El reflujo en una manguera de transferencia se creó cuando se desvió el SOP para drenar la línea e instalar un carrete. Se derramaron
26,3 m3 de gasolina.

• OT Finlandia (08.01): Las válvulas de drenaje inferiores del camión cisterna se dejaron abiertas antes de comenzar la transferencia de producto .

¿Cuales son las causas?

Las Causas inmediatas de los LOPC en cuestión se han relacionado principalmente con posibles fuentes de fuga, como válvulas, respiraderos y desagües que se dejaron
abiertos involuntariamente cuando las líneas o sistemas estaban llenos de producto y listos para el modo de transferencia.

Causas subyacentes estaban relacionadas con:

• Evaluación inadecuada de la disponibilidad operativa: las líneas y las alineaciones no se inspeccionan diligentemente antes de que se inicien las
transferencias, para garantizar un sistema completamente cerrado / hermético. Esto incluye la inspección de posibles fuentes de fugas, como bridas,
válvulas, desagües, respiraderos, colectores, etc.

• Comunicación inadecuada: la designación de tareas y la ejecución en campo no siempre está bien comunicada entre los operadores, los supervisores de turno
y las salas de control. Los mensajes clave se omiten o no se explican bien, lo que genera suposiciones falsas, malentendidos y omisiones.

• Estándares de trabajo / producción inadecuados: En muchas ocasiones, la alineación y otros procedimientos de preparación se facilitan mediante check list que se deben
verificar atentamente en el campo, pero o el seguimiento no se realiza de manera sistemática o los pasos no están estandarizados o no están bien identificados por el personal.
Por ejemplo, para verificar la bomba que se disparó repentinamente, fue necesario cerrar las líneas de baja succión del tanque y quitar los filtros a través de los puntos de
drenaje correctos, lo que no sucedió.

• Las rondas de turnos y las patrullas no se realizan correctamente y no se realizan acciones en los lugares específicos. Esto evita la identificación de condiciones
inseguras, por ejemplo, pozos inundados con agua, mala iluminación, etc.

Factores del sistema de gestión ( o causas raíz) identificadas:

• Liderazgo en seguridad: existe una tendencia a tolerar las desviaciones de los procedimientos y prácticas seguras. Por ejemplo, las instrucciones de trabajo generalmente
están en su lugar, especificando la necesidad de caminar físicamente por la línea y garantizar la estanqueidad de los sistemas con ayuda de listas de verificación, pero el
problema está más relacionado con el comportamiento ya que las prácticas no se realizan con diligencia.

• Planificación inadecuada del trabajo: cuando la carga de trabajo es extrema entre los turnos, se tiende a intentar ahorrar tiempo y esfuerzos. Esto ha llevado a
perder pasos críticos en los procedimientos que terminan en incidentes.

• Falta de conciencia del riesgo / percepción del riesgo: esto va desde la falta de intervención de los compañeros para detener actos inseguros- No intervenir a
tiempo para detener los actos inseguros es el resultado de una capacidad insuficiente de identificación de peligros y demuestra falta de propiedad en la tarea.

• Falta de atención operativa y planificación de la seguridad del proceso: debido al hecho de que los operadores suelen tener experiencia y una "forma más
rápida" de hacer las cosas, los procedimientos y la revisión de la documentación generalmente se ignoran y se omiten, lo que ha llevado a omitir pasos
importantes en el proceso. Aunque esto se ha abordado, aún no se ha resuelto por completo en los sitios.

Discuta el caso en la próxima reunión de HSSE, también con todos los contratistas .

Este documento puede contener información confidencial y no debe ser divulgado a terceros que no sean contratistas y solo durante las reuniones de HSSEM.
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HSSE Lecciones aprendidas Fecha: 11/2020
Preparado: OTCC HSSE

Errores de atención operativa que conducen a LOPC

¿Cuáles son las lecciones aprendidas y las acciones que se deben tomar?
Con el fin de evitar potenciales LOPC que resulten de errores humanos relacionados con una atención operativa deficiente, cada terminal deberá observar lo siguiente en sus
correspondientes operaciones de transferencia. Consulte el resumen de Bowtie:

• Caminando la linea es una forma eficaz de garantizar la total estanqueidad de los sistemas y de detectar cualquier anomalía, como fuentes abiertas de fugas, antes de
confirmar una alineación correcta. En principio, cualquier válvula final debe estar ciega y la válvula de drenaje debe tener tapas. Acción : Cada terminal debe hacer una
autoevaluación sobre cómo se recorren las filas con una lista de verificación de las fuentes básicas de fugas que deben revisarse y asegurarse, por ejemplo, ventilaciones
cerradas, desagües, mangueras, persianas bien instaladas.

• Rondas de turno: Una vez iniciadas las operaciones, es obligatorio realizar una verificación de rutina del sistema para estar atento a posibles deficiencias y
condiciones inseguras, por ejemplo, pozos inundados, mala iluminación, etc. Acción : Cada terminal debe hacer una autoevaluación de las deficiencias de
turno y desarrollar un plan de mejora.

• Enfoque total en tareas de drenaje y transferencia: Los operadores nunca deben abandonar una tarea en medio de su ejecución y dejarla insegura, especialmente cuando esto
implica el manejo de puntos abiertos en la línea, por ejemplo, ventilaciones, desagües, válvulas, a menos que esto se comunique claramente al supervisor y / o sala de control
y / o hay una emergencia declarada. Los operadores no deben incorporarse a nuevas actividades si no se consideró la planificación y si no se incluyeron en las
evaluaciones de riesgo desde el principio. Acción : Cada terminal proporcionará una charla de seguridad y un repaso sobre estos puntos a todos los operadores y
contratistas.

• Controles de riesgo para fuentes de fugas: Cuando los HAZOP se actualizan debidamente de acuerdo con el proceso de Gestión de Riesgos, se debe evaluar la reducción del
riesgo de fuga resultante de la ventilación manual mediante la opción de válvulas de ventilación automática y su idoneidad para cumplir con el sistema en particular.
Acción : Cada terminal debe explorar adecuadamente esta solución cuando se realicen las actualizaciones de HAZOP.

• Válvula doble y purga: Cuando una unidad se va a poner fuera de servicio, si el aislamiento positivo no es posible mientras se aplica el bloqueo y
etiquetado, se deben proporcionar sistemas de doble válvula y purga.
Acción : verificar en los POE relacionados con la rotura de la línea así como la preparación del Plan de Control de Energía, que se asegure la doble
segregación como válvula doble y purga cuando una unidad se pone fuera de servicio.

• LTT obligatorio: Siempre que se abra un sistema o se rompa una línea, se debe garantizar mediante un checklist que todas las entradas / salidas de material en el sistema
estén correctamente aisladas y que el sistema no contenga energía almacenada, incluyendo fluido presurizado o de alta / baja temperatura. . P / T debe igualarse antes de
abrir el sistema. El bloqueo, etiquetado y prueba deben estar respaldados con toda la información de seguridad del proceso y el plan de control de energía, y deben
validarse y comunicarse entre los turnos de operaciones y mantenimiento. Acción : Cada terminal para realizar / actualizar auditoría interna de LTT.

• PSSR obligatorio: Una vez que el equipo ha sido puesto fuera de servicio y entregado de operaciones a mantenimiento y viceversa, la lista de verificación de todas las
posibles fuentes de fugas, incluidos los cuerpos de válvulas, bridas, conexiones y accesorios, debe confirmarse diligentemente como aptos
para las operaciones a fin de garantizar una completa estanqueidad del sistema. Acción : Cada terminal comprobará esta acción mediante una auditoría
interna de PSSR (revisión de seguridad previa al inicio) y el cumplimiento de las listas de verificación correspondientes.

• Parámetros de la sala de control: La instalación debe tener barreras para determinar cuándo se está produciendo una fuga a lo largo de la línea, por ejemplo, a través de una
caída de presión en el sistema y alarmas. El personal de la sala de control debe estar capacitado para identificar oportunamente estos problemas. Acción : Cada terminal para
evaluar cómo se detectan oportunamente las fugas a lo largo de los sistemas deben revisar las alarmas de caída de presión, los procedimientos y la capacitación del personal es
necesaria.

• Cuidado de funcionamiento: Acción : OTCC revisará este tema con los terminales para asegurar una implementación completa.

Discuta el caso en la próxima reunión de HSSE, también con todos los contratistas .

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