2° CLASE FISIOTERAPIA I: KINESIOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA I

Efecto ventana: Por ejemplo, en el caso de la aplicación de frio en las primeras etapas de un
fenómeno inflamatorio, la dosis se puede asociar a la cantidad de frío, por ejemplo, por una
disminución de la temperatura hasta una cámara de frío con alta intensidad. Cuando se elige el
tratamiento a realizar, dicho tratamiento puede beneficiar al paciente, como puede provocar
nada (placebo) o traer efectos negativos en el mismo (iatrogenia), o sea, cada vez que se
interviene las opciones son: mejorar, hacer nada o empeorar la condición del paciente, donde el
mejor de los casos en todas las veces en que el fisioterapeuta haga su terapéutica es provocar la
mejoría, pero podría ser también que no se genere mejoría ni perjuicio en el paciente y esto en el
mundo de la salud puede pasar siempre, todos los días y a cada instante. Entonces, de lo anterior,
puede ser que en un sujeto una aspirina haga ningún efecto por una dosis inadecuada, puede
suceder que otro sujeto ingiera 4 aspirinas y termine con un problema hepático (iatrogenia) o puede
suceder el caso que un sujeto ingiera 1½ aspirina, que constituya la dosis precisa por cuanto se
logre el efecto deseado.

La importancia del concepto del efecto ventana es que valida la terapéutica, porque un
fisioterapeuta podría llegar a percatarse que en todas sus acciones kinésicas, por ejemplo,
tracciones, movilizaciones, ejercicio, ultrasonido, TENS, calor, frio, láser, vendaje, educación, etc. los
pacientes progresen, pero también podría pasar que los pacientes empeoren su condición o que no
empeoren ni mejoren, por tanto, el cuestionamiento que surge es respecto a si siempre es igual y
qué habría que buscar para tener un éxito terapéutico, donde en lo referente a lo último, hay que
equilibrar, por ejemplo, en el caso de la patología del esguince de tobillo, no sería bueno que un
sujeto ingiera 4 piroxicam, 22 ibuprofeno y situar el pie en frio por dos días, ya que tiene que haber
una dosis adecuada y ante esto cabe preguntarse el cómo se obtiene dicha dosis, teniendo en
cuenta el supuesto que diferentes dosis van a ejercer diferentes efectos de un mismo agente, por
ejemplo, en el caso de los medicamentos, se podría afirmar que la dipirona sirve como analgésico en
cantidad 1 y a propósito de este ejemplo, los médicos, bajo el alero de su formación farmacológica,
tratan de ser lo más precisos posibles, dosificando una cantidad de un fármaco por cada cierto
periodo de tiempo y no es al azar. En lo que respecta a la kinesiología, el kinesiólogo puede ser
beneficioso, perjudicial o nulo aporte y dentro del contexto del tratamiento kinésico o fisioterapia, el
efecto ventana interpone como factores al tipo de tejido que esté lesionado, al tipo de tratamiento y
la dosis correcta, siendo así como el hielo sirve ante un esguince de tobillo, pero no por dos días
porque después de los dos días tendrá más utilidad el calor, siendo que previamente el frío tenía
injerencias, pero aun así, la justificación del calor posterior al segundo día se debe a que la lesión ha
pasado a una nueva etapa. Entonces, cada vez que se aplica un tratamiento, la
conceptualización filosófica apunta a la elección del tratamiento, por ejemplo, el ejercicio
aeróbico tiene beneficios, pero no para todos. Este tipo de ejercicio puede ser dosificado, de modo
que no sería sensato tener a un sujeto corriendo tres días a alta velocidad, ya que el ejercicio
aeróbico tiene una dosis, lo que le da el carácter de complejidad al asunto, siendo por ello que el
kinesiólogo es el profesional adecuado para el tratamiento de problemas cardíacos (kinesiterapia
cardiovascular) porque a diferencia de otros profesionales afines, tiene conocimientos de salud
(permite dosificar), de las contraindicaciones, de lo que es una arritmia cardíaca, etc. Otro ejemplo
es lo relacionado a la colocación de agentes físicos, por ejemplo, una compresa húmedo-caliente
puede ser colocada por una persona que vea un video mostrando el procedimiento, pero es probable
que, por el motivo de no poseer el razonamiento clínico, no sepa las contraindicaciones, el cómo,
cuándo ni dónde colocar y a qué temperatura. Al respecto del razonamiento clínico, una de las
formas más frecuentes de desarrollarlo es por repetición a expensas de un experto que muestre el
procedimiento y sin plantearse cuestionamientos del por qué se hace de una determinada manera,
pero la otra forma es cuando se entra a cuestionar, por ejemplo, el por qué colocar una compresa
húmedo-caliente en el primer periodo de la inflamación, siendo que se podría empeorar la hinchazón
de un pie, cuando lo más apropiado es aplicar frio y aprovechar de hacer vendaje en esta primera
etapa porque hay mayor inestabilidad y al final también podría ser usado para favorecer la
estabilidad en el reintegro deportivo, y en el caso del TENS para el fortalecimiento muscular, ha de
aplicarse sobre musculatura específica, por ejemplo, si se necesita estabilidad en rodilla, habría que
situarlos en los músculos que colaboran con esa función y no en otros, pero la onda corta actúa a
nivel profundo, por lo que las compresas húmedo-calientes no serían de utilidad porque son más
superficiales. Todas las decisiones a las cuales el fisioterapeuta se va a ver enfrentado diariamente
son atravesadas por el concepto del dónde se obtiene la información más adecuada y a quién
otorgar credibilidad, porque las decisiones siempre se toman basados en una creencia. Las
decisiones en clínica se toman considerando dos opciones: experiencia y evidencia, pero también
está la repetición, con lo que no se logra un aprendizaje dado que no hay un cuestionamiento. Por el
lado de la experiencia, es difícil refutar a una persona que lleva, por ejemplo, más de 15 años de
experticia en un determinado tratamiento porque en el peor de los casos, la experiencia por sí misma
lo avala. En virtud de lo anterior, se podría discutir en el mundo de la evidencia, por lo tanto, con el
transcurrir del tiempo se gana la experiencia, pero también se hace necesario buscar información
que permita la toma de decisiones, por ejemplo, ante un paciente con lumbago, una herramienta
sería el internet en la que se observe un video de técnicas aplicadas a estos pacientes para después
repetirlo y respecto a agentes físicos, se podría colocar calor porque alivia la sensación dolorosa,
donde una compresa húmedo-caliente se preferiría por sobre una onda corta dado que actúa a nivel
superficial, pero si el lumbago fuese producto de una lesión de multífidos con un desbalance de las
facetas articulares, sería más útil una onda corta, entonces hay situaciones que condicionan variar el
tratamiento, por ejemplo, si el paciente refiere un desagrado por la electricidad, considerando que la
lesión es profunda y prefiere ser movilizado, entonces esta situación hace que se cambie de técnica,
ya que las preferencias del paciente también son a considerar y en general, esto último otorga éxito
y para ello, es fundamental basarse en la evidencia porque el concepto filosófico estructural y
epistemológico se consigue a partir de la lectura.

En relación a los gráficos que se muestran al principio de la siguiente página, se muestra la dosis de
tratamiento, la frecuencia y el tiempo. La dosis no será la misma para las patologías agudas en
relación a las crónicas, y la frecuencia y la amplitud del estímulo tampoco serán las mismas,
entonces cabe preguntarse si en el periodo de patología aguda se aplica tal frecuencia de calor a tal
 Dosis
tto.
Amplitud Amplitud

Dosis
tto.

Frecuencia
intensidad de trabajo, no se tendrá efecto porque
se necesitaba de otra condición, entonces como hay una dinámica, sucede que es dosis-
dependiente o dosis-respuesta, por lo tanto, si un paciente no tiene los resultados esperados, no
significa fracaso y hacia el otro extremo, la coincidencia de la dosis y momento adecuado haga que
el tratamiento sea exitoso. Así y todo, esto va siendo condicionado con la práctica.

El gráfico izquierdo muestra la ventana terapéutica, que

es el momento exacto cuando nos encontramos con la
dosis y el tratamiento en el momento adecuado. Si se
Respuesta biológica
Efecto
aplicó más o menos, no se está en ventana terapéutica,
umbral por ende, el efecto esperado, por ejemplo, es que un
tobillo siga inflamado producto de la aplicación de hielo
por 2 minutos, siendo que también hay que considerar
Estímulo
aplicado la posición PRICE, esto es, en altura, con ejercicios de
Ventana terapéutica los gastrocnemios para que haya una reabsorción y
vendaje con firmeza en el extremo del tobillo y con menos firmeza hacia la zona de los
gastrocnemios para que haya un bombeo muscular.

Por lo tanto, hay un efecto de dosis-respuesta (buena dosis, buena respuesta) y un efecto ventana,
siendo entendido lo último como el momento adecuado para hacer una terapia. Para hacer una
buena terapia con un agente físico, se necesita conocer los tiempos de la inflamación y dichos
tiempos tienen ligadura con el dolor, donde teóricamente hay un dolor agudo y crónico,
diferenciándose en el tipo de fibras que lo guían. A su vez, hay dos sistemas del control del dolor,
que son el gate control para el dolor agudo y el sistema descendente de modulación del dolor, donde
en este último está involucrada la médula espinal con su asta posterior o sensitiva, la sustancia
gelatinosa de Rolando en donde está la entrada de las fibras C (conducción lenta, dolor crónico) y
Aδ (conducción rápida, dolor agudo). Luego, hay una interneurona que permite el paso hacia la vía
espinotalámica, donde se distingue una vía espinotalámica lateral y una medial, donde la lateral
transmite el dolor agudo, mientras que la medial transmite el dolor crónico y luego esta última pasa
por zonas del cerebro donde se agrega un componente emocional y es por esto que el dolor crónico
no desaparece, por ejemplo, un adulto mayor puede referir dolor de espalda por una fibromialgia,
pero también el dolor que siente guarda relación con cosas de la vida, en cambio, frente a un
deportista que sufre un esguince de tobillo agudo, el mejor pronóstico lo tiene el dolor agudo frente al
crónico, por cuanto el dolor agudo se aborda con hielo y vendaje, en cambio, un dolor crónico
pudiese abarcar muchas sesiones de tratamiento, por ejemplo, un paciente con fibromialgia pudiera
estar 60 sesiones con el fisioterapeuta, pero es poco probable que se completen porque es poco
profesional, la fibromialgia tiene causas multifactor y la evidencia muestra que hay que abordar con
nadar en una piscina tibia (piscina terapéutica temperada), fisioterapia con agentes físicos (calor,
electroterapia), masoterapia y ejercicio físico aeróbico, junto con invitar a familiares estén presentes
en las sesiones fisioterapéuticas y de esta manera, se tendrá una percepción completa de cómo va
progresando el efecto del tratamiento, en cambio, si a este paciente solo se aplicara calor y se deriva
al domicilio, no constituiría una ventana terapéutica, por ende, no habrían mejorías. A los pacientes
que padecen dolor crónico, no solo tienen dolor físico, sino que social y psicológicamente tienen la
necesidad que los demás se percaten de su dolor para que tengan cuidados especiales con ellos, en
cambio, los pacientes con dolor agudo, aludiendo al ejemplo del paciente deportista que se esguinzó
el tobillo, son pacientes que no quieren verse en inactividad, donde en el caso del ejemplo, el
deportista no le agradaría la idea de no estar jugando, por lo que un vendaje les bastaría para volver
a desempeñar su labor en el deporte. Por tanto, estos ejemplos apuntan al concepto de ventana
terapéutica.

Visión 2020 American Physical Therapy Association: En el año 2000, la American Physical Therapy
Association (APTA), que es la asociación mundial más grande de terapistas físicos, determina que
hacia el año 2020 hay una visión de lo que va a ser la terapia física:

 Práctica autónoma: La APTA espera que en el año 2020 los kinesiólogos sean
profesionales de primera consulta, donde el trabajo se viene realizando desde el año 2000
para culminar en el año 2020 para presentar ante el gobierno y ministerio de salud los
argumentos que den cuenta de que los kinesiólogos están capacitados para recibir personas
en primera consulta, ver y solicitar exámenes diagnósticos y trabajar con los pacientes al
mismo nivel de cualquier otro profesional afín. Para la construcción de estos argumentos, se
requieren de 20 años. La práctica autónoma versa en que el kinesiólogo en su consulta
puede recibir un paciente y evaluarlo completamente.

 Acceso directo: Cada paciente tendrá derecho legal para acceder directamente a un
fisioterapeuta durante toda su vida para el diagnóstico e intervención, pero también para la
prevención de deficiencias, limitaciones funcionales y discapacidades relacionadas con el
movimiento, la funcionalidad y la salud.

 Doctorado en terapia física: Esto es, que los kinesiólogos puedan llegar a ser doctores, lo
que refleja el crecimiento en los conocimientos y responsabilidades necesarios para que el
fisioterapeuta brinde una adecuada atención a los pacientes, lo que implica educación
continua en la parte teórica y procedimental para contribuir con la ciencia de la terapia física
y su rol en la asistencia sanitaria.
  Práctica basada en la evidencia: Toda la práctica debe ser basada en la evidencia
científica para evitar problemas, por ejemplo, en los consultorios se usa mucho la demanda,
entonces puede suceder que un paciente haya resultado ser quemado con la aplicación de
calor (más adelante, mencionado como agente físico “A”), siendo que se podría haber
evitado con la aplicación de otro agente físico, pero así y todo, el afirmar que para una
patología “x” la evidencia muestra que el agente físico “A” es la más adecuada,
constituyendo esto una defensa legal.

 Elección del profesional: Esto se refiere a que los fisioterapeutas son reconocidos como
los proveedores de atención sanitaria de elección a diferencia de otros profesionales de la
salud para la prevención, el diagnóstico y la intervención de pacientes con deficiencias,
limitaciones funcionales y discapacidades relacionadas con el movimiento, la funcionalidad y
la salud.

 Profesionalismo: Esto guarda relación con los valores fundamentales del fisioterapeuta en
su labor y en conjunto con otros profesionales de la salud para lograr una óptima salud de
sus pacientes y la comunidad, por ejemplo, altruismo, excelencia, cuidado, respeto,
comunicación y ética, donde al respecto del último valor, es necesaria la regulación de la
labor profesional bajo un código de ética intachable, lo que en Chile no está implementado
para ninguna actividad. Los códigos de ética se respetan y uno de los códigos transversales
es no referirse acerca de las acciones que efectúa otro colega con sus pacientes.

En APTA, los terapistas físicos o kinesiólogos pasaron a ser magister en terapia física y de esto
último, a ser doctores y se está en formación de una masa crítica de doctores para dar el gran paso,
porque cuando hayan muchos doctores en terapia física, van a acudir al ministerio de salud para
presentar el argumento de estar aptos para atender pacientes porque los terapistas físicos o
kinesiólogos tienen 4 años de formación de ciencias básicas y bachiller, 2 años de formación en
magistratura con investigación y 2 años más de profesionalismo en doctorado, por lo que puede
sumar entre 8 a 10 años de práctica y formación, por lo que podría constituir una especialidad
médica.

Paradigma bio-psico-social: Toda filosofía de vida se basa esencialmente en tres conceptos. Un

concepto es la holística y se basa en ver a la persona como un conjunto. En kinesiología, en este
sentido, hay una falencia dado que se tiende a valorar mayormente a profesionales especializados
en un área específica y que tácitamente se alejan de la mirada genérica, siendo que el sujeto no es
solo la biología, por ejemplo, la goniometría evalúa rango articular en rodilla y las pruebas de Daniels
evalúan la fuerza muscular de músculos de rodilla constituyen una parte del ser humano.

Por ejemplo, en el contexto de un protocolo de ligamento cruzado, es posible encontrar pasos como
el siguiente: primero se aplica hielo, luego mover la articulación de 35 a 30°, enseguida caminar con
un 20% de carga y en las semanas siguientes 25%, 30%, 35%, 40%, etc., de forma progresiva. Lo
anterior reside en el nivel biológico y las mediciones, como por ejemplo, M4 y M5 en fuerza muscular
son subjetivos, por ende, más objetivo sería colocar una célula de carga y evaluar cuántos Newtons
puede levantar el paciente. Para el caso de la medición del dolor, una forma es indicar verbalmente
que 0 representa nada de dolor y 10 representa mucho dolor, lo cual no constituye una escala visual
análoga porque la escala implica que el paciente ve una cualidad (por ejemplo, emoticons) o una
línea continua no graduada y tras entregar la misma indicación antes aludida, con el reparo de
indicar a qué corresponde cada extremo, entonces el paciente ubica su nivel de dolor en la línea
continua y así el paciente no tiene contacto con la numeración, por ende, solo el examinador conoce
el número que se corresponde con la calificación del dolor del paciente, por tanto, lo expresado al
principio es meramente una escala auditiva no análoga que no reviste validez. Para la evaluación del
dolor, también está la algometría que marca a cuánta es la presión en la que aparece dolor en el
paciente.

El ser humano no es solo biología, ya que también inciden sobre el mismo aspectos psicológicos y
sociales, por lo tanto, las medidas de evaluación a considerar tienen que permitir aglutinar la
biología, lo psicológico y social, teniendo en cuenta que el elemento central es el movimiento o
función y la falla del movimiento o denominado como disfunción, que alude a la falla de la función en
la parte física, psicológica y social, porque por un lado las manifestaciones clínicas, como la
inflamación, edema, dolor, etc. están en el mundo físico, pero esto para el paciente implica
sufrimiento y el no poder hacer las actividades de la forma habitual, por lo tanto, lo que engloba todo
esto es la función, siendo por eso que la escala funcional tiene mayor importancia que una
evaluación del dolor porque el dolor está incorporado en la funcionalidad, es decir, la disminución del
edema puede mejorar o no la función, al igual que mejorar la fuerza muscular, el rango articular y el
dolor, porque el denominador común de estos indicadores es la función, por lo tanto, resulta ser
mejor evaluar por medio de una escala funcional que medir el dolor por sí solo, ya que el nivel de
dolor no modifica el estado del ser humano completamente, aunque su disminución lo condiciona
positivamente, pero no es el factor único.

Por tanto, dentro de la función-disfunción y el paradigma bio-psico-social, al mundo no le interesa

saber si en un paciente se mejoró el rango de rodilla, resultó tener más saltabilidad o si mejoró el
ancho del paso, ya que para el sistema público de salud es más relevante saber si el paciente es
más funcional, por ejemplo, que el adulto mayor sea funcional de modo que sea capaz de hacer
actividades de la vida diaria, lo que otorga una mirada más amplia. Sin embargo, hay que tener
cuidado en la mirada hacia los extremos, es decir, hacia la ultraespecialidad o ultrageneralidad.

El paradigma función-disfunción y el bio-psico-social es un concepto complejo, y en la actualidad

existen escalas funcionales que miden la función, entre las que se pueden citar dentro de las más
conocidas en Chile al índice de Barthel que mide funcionalidad en adultos mayores, el cuestionario
SF-36 (a nivel mundial, una de las más usadas), escala de Constant del hombro (incluye rango
articular, dolor, función, movilidad), escala de Tinnetti que mide marcha y equilibrio. Las escalas
funcionales otorgan un concepto general de la importancia que tiene la mejoría de la función en la
labor de un fisioterapeuta, por ejemplo, si un paciente vio mejorado la extensión de la rodilla en 10°,
pero aun no puede subir la escalera, entonces la intervención no fue exitosa.

La verdad…: La imagen de la
derecha muestra un paradigma
hindú en donde el maestro les
venda los ojos a sus alumnos,
quienes están situados frente a un
elefante y les solicita que hagan
una descripción del mismo. No
todos lo van a describir por igual.
Los alumnos que se muestran en
la ilustran no conocen lo que es un
elefante. El alumno que está cercano a una pata trasera dice que un elefante es como un tronco de
un árbol. Su compañero que está a su izquierda afirma que el elefante es como una muralla rugosa.
El alumno que está cercano a la oreja del elefante dice que sus dos compañeros están en un error,
afirmando que el elefante es como un abanico. La compañera que está cercana a la trompa dice que
los elefantes se parecen mucho a las serpientes. Ninguno de los alumnos ha mentido porque los
seres humanos ven de acuerdo a lo que perciben y no necesariamente se incurre en mentir, más
bien se tienen percepciones distintas y en salud ocurre algo parecido, por ejemplo, un kinesiólogo ve
una lesión de rodilla como inflamación, disminución de rango articular, dolor, etc., un médico
traumatólogo la asocia a intervención quirúrgica y farmacológica, por tanto, esto es el sujeto visto
desde diferentes partes, con verdades distintas. Los kinesiólogos como profesión tiene un
acercamiento visionario a las profesiones que versen en la rehabilitación, por ejemplo, se acerca a la
visión de enfermeras, médicos, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, masoterapeutas, etc., por
lo tanto, la verdad es bastante variable.

Problemas en clínica. Por qué tenemos dudas siempre: En el mundo de la kinesiología, surgen
dudas, donde la diferencia es que las preguntas del novato son básicas porque no ha atendido
pacientes, pero con el transcurrir del tiempo y la adquisición de experiencia se van a ir generando
preguntas más complejas del orden clínico kinésico, por ejemplo, una buena pregunta es la
explicación que se le pudiera atribuir al chasquido de las articulaciones cuando son presionadas u
otro contexto de cuestionamiento tiene que ver con los terapistas manuales con los quiroprácticos,
quienes se pueden hallar controvertidos en cuanto a la rapidez con que cada quien efectúa las
tracciones, o también la visión Bobath con la Vojta en la neurorehabilitación. Las preguntas van
cambiando con el tiempo y la experiencia.
Ejemplos preguntas
¿Cómo formular una pregunta de investigación?: Preguntas ¿Es mejor el hielo que el US
hay miles, pero el contexto es la formulación de una en esguince de tobillo agudo?
pregunta clínica de investigación.

¿Es mejor el rendimiento de

hombres v/s mujeres en
fisioterapia?
¿Es mejor aplicar calor con CHC
que OC en “x” patología?
Hay 4 grupos de formulaciones de preguntas clínicas, o también mencionarlas como 4 áreas de
trabajo en que los kinesiólogos pueden plantearse preguntas:

 Diagnóstico: Por ejemplo, para diagnosticar un genu recurvatum, una opción sería hacer un
examen postural; para una debilidad muscular de bíceps ¿Es mejor los ejercicios del
braquial se podría optar por una prueba contraresistencia CORE v/s tracciones TMO en
que la pesquisara; si la marcha es en stepagge se podría lumbago?

optar por grabar un video de la marcha del ¿Es mejor el uso de hielo que
paciente para procesarlo en un programa el US en tendinitis?
que otorgue un dato certero o una ¿Tiene más utilidad el masaje o
particularidad que se puede apreciar, por el calor en “x” patología?

ejemplo, podría ser la claudicación y se ¿Es mejor traccionar el cuello o

pudiera asociar a una extremidad alterada, solo colocar un cuello
pero puede ser probable que el problema ortopédico? ¿Es mejor el yeso o el
vendaje con kinesiotaping?
no resida en el pie, sino que se trate de
algún daño cerebral (por ejemplo, en alguna vía corticoespinal
contralateral o secuela de accidente cerebro-vascular). Para probar
la presencia de una rotura de ligamento cruzado anterior está la prueba del cajón anterior o
para probar el impingement de hombro, hay muchas pruebas en que se solicita al hombro
hacia adelante, los lados, hacia atrás, etc., pero no todas tienen la misma sensibilidad y
especificidad, donde la sensibilidad guarda relación con que una prueba detecte lo que tiene
un paciente, es decir, si un paciente tiene un impingement y tras realizar un determinado test
se genera dolor en el lugar, se dice que la prueba es sensible, por lo tanto, no es necesario
aplicar todos los test, en cambio, la especificidad guarda relación con los falsos negativos
(“se prueba todo para llegar al final”).

 Pronóstico: Por ejemplo, en un esguince de muñeca, cabría cuestionarse cuántos días

podría estar el paciente sin jugar tenis y aquí se ocupa el pronóstico, puesto que si el
problema es muscular, es distinto a que sea articular o una parálisis nerviosa, donde la
entidad que tiene peor pronóstico es la parálisis nerviosa y el que tiene mejor pronóstico es
el problema muscular porque se resuelve en 2 a 3 semanas, en cambio, un problema
articular podría llevar más tiempo y si a esto se suma una fractura, empeoraría el pronóstico.

 Terapia: Las preguntas de terapia guardan relación con qué es mejor o la eficacia de una
terapia A en relación a una B. Por ejemplo, una pregunta podría ser si es mejor prevenir o
tratar el esguince de tobillo, donde la respuesta es que resulta mejor prevenirlo, por ejemplo,
con un vendaje funcional. Otra pregunta que pudiera surgir, a propósito de lo último, es si es
mejor una tobillera o un kinesiotaping. Las preguntas de fisioterapia y agentes físicos están
encasilladas en este tipo de preguntas clínicas, en la medida que los cuestionamientos
estén dirigidos a responder si una terapia A es mejor o no que una terapia B. Las preguntas
pronósticas y diagnósticas son más elaboradas.
 Sesgo: El sesgo puede ser mayor
R

Calidad de evidencia
por un asunto de conveniencia o
Magnitud sesgo S
afinidad hacia un determinado
Síntesis asunto o cuestión.

La opinión de experto y las

Sinopsis conversaciones básicas son
altamente sesgadas de acuerdo a
Ensayo clínico aleatorio
(ECA) la experiencia de cada
participante, por ejemplo, a un
Estudio de cohorte tratante puede que esté teniendo
éxito con la administración de
Estudio de casos y controles mentolatum a sus pacientes, pero
Serie de casos
Reporte de un caso es probable que no haya estudios
que lo avalen, pese a que a este
Opinión de expertos/investigación básica tratante tenga experiencia de
pacientes que han visto disminuido
su dolor, por ejemplo, desde 9/10 hasta manifestar que no tiene dolor posterior a la aplicación de
mentolatum, sumado a vendaje y fricciones manuales, sucediendo esto porque el ser humano es
psicológico, social y biológico, por cuanto es probable que en la biología no haya surtido efecto, pero
si en la parte psicológica.

Con relación a los estudios de caso, series de caso y reporte de un caso, es sesgado ver un caso de
esguince a diferencia de que fuesen 100 casos.

Las revisiones sistemáticas no tienen sesgos porque reúnen toda la información disponible y que
posteriormente es ordenada, por ejemplo, una revisión sistemática puede albergar los 10 mejores
artículos del efecto del TENS sobre alguna patología, donde inclusive se pudiera encontrar
revisiones sistemáticas que documenten la inutilidad del agente físico. La visión del APTA apunta
hacia documentación con mayor calidad de evidencia y no hacia la opinión de expertos, ya que el
sesgo que se pudiera encontrar en 50 personas a las que se les pide la opinión acerca de la utilidad
del TENS es grande porque se tendrían variadas opiniones, desde personas que afirmen que no es
útil hasta personas que lo usan siempre y también su uso por si solo o combinado con otro agente
físico, o sea, opiniones al por mayor. Los criterios de evidencia hacen que el sesgo tienda a
desaparecer, por tanto, cuando hay información científica que dice avalar el uso de algo, es porque
sirve. Sin embargo, hay un problema asociado, porque la poca o nada de evidencia no
necesariamente significa que no sirve la técnica que se haya estudiado, ya que también está la
posibilidad de que no se han realizado más estudios al respecto.

Avance de la investigación en evidencia en salud: Las revisiones sistemáticas en terapia física van
en alza completa, dado que habían muchas preguntas que no habían sido respondidas, por ejemplo,
por ejemplo, en el abordaje del síndrome bronquial obstructivo no hay información que avale el
efecto de las técnicas
kinésicas sobre tórax, por
ende, se basa mucho en la
experticia del tratante más
que en información real y
así se pudiera encontrar un
set de tratamientos que no
tienen gran cantidad de
evidencia.

P.I.C.O.: Es un formato para

formular una pregunta de investigación, donde P denota paciente, I intervención, C comparación y O
outcomes (palabra inglesa que significa resultados).

Un ejemplo de pregunta de investigación podría ser el P: Pacientes que sufren lumbago

siguiente: En pacientes que sufren de lumbago, ¿el uso I: Terapia manual
de terapia manual v/s el ultrasonido otorgará mejores C: Ultrasonido
O: Dolor ¿medición?
resultados en cuanto a la evaluación del dolor? A esta
pregunta le faltan los outcomes. Los outcomes constan de un indicador y una herramienta, por
ejemplo, un indicador es el dolor y su herramienta es la escala visual análoga. Otro ejemplo es:
indicador VO2 máx. cuya herramienta es el treadmill.

Un título para otra pregunta de investigación podría ser: P: Pacientes que sufren lumbago
“Efecto de la terapia manual en comparación con el I: Terapia manual
ultrasonido en pacientes con lumbago crónico, evaluados C: Ultrasonido
O: Rango articular con goniómetro
mediante rango articular medido con goniómetro”. En
virtud de lo anterior, cabe cuestionarse si la terapia manual es comparable con el ultrasonido, porque
es probable que la pregunta esté mal formulada por el motivo de que la terapia manual y el
ultrasonido no sean comparables. Tomando en cuenta el indicador de este ejemplo, es decir, la
movilidad de la columna vertebral, el ultrasonido no incide sobre aquel indicador, sino que está
dirigido a la inflamación, reordenamiento de fibras colágenas y al dolor indirectamente, en cambio, la
terapia manual incide en la movilidad de la columna vertebral.
P: Pacientes con epicondilitis
Para el ejemplo de la derecha, en relación al outcome, el I: Elongaciones
C: Masajes
indicador corresponde a la función del codo y la herramienta es O: ROM medido con escala
la escala funcional de codo con un puntaje. Efectivamente el funcional de codo (puntaje)
outcome puede estar incidido por lo de intervención y
comparación, ya que posterior al masaje se puede tomar la escala al paciente para ver cuánto
mejoró el puntaje y así mismo con las elongaciones. Si en el outcome se hubiera considerado dolor,
corresponde con el masaje, pero no con la elongación (no habrían sido comparables).
Por lo tanto, y sobre todo para los outcomes (indicador con su respectiva herramienta) los agentes
físicos inciden sobre la inflamación, el edema y el dolor, en cambio, las técnicas kinésicas inciden en
el rango articular, fuerza, entrenamiento, VO2, test de marcha para mejorar funcionalidad, etc.

En relación al ejemplo de la derecha, el baño de P: Pacientes con artritis reumatoídea

parafina y el ultrasonido generan termoterapia, por lo I: Baño de parafina
tanto, son comparables, es decir, en ambos se puede C: Ultrasonido
O: Escala funcional de mano (puntaje)
medir la escala para contrastar la diferencia entre
ambos agentes físicos.

Para las preguntas de investigación, hay que elegir bien el indicador, dado que el mismo condiciona
la herramienta. Cuando se compara, se ha de realizar entre dos técnicas que sean aplicables al tipo
de paciente y que se evalúen con lo especificado en outcomes.

Hay temas en que hay mucha información, otros en los que hay menos, por ejemplo, en lumbago
hay mucha información y asociado, muchas técnicas que lo pueden abordar. La literatura actual en
kinesiología considera evaluaciones en base a escalas funcionales, pues casi no hay escala de
Daniels, escala de Ashworth, goniometría, etc. En relación a la goniometría, actualmente se trabaja
con electrogoniómetro, porque la herramienta del goniómetro tiene alta probabilidad de hacer
mediciones sesgadas por las diferencias entre los evaluadores, por ejemplo, asociado a la
colocación del punto fijo, rango obtenido, etc.

Otro ejemplo… ¿Será la electroestimulación con TENS más P: Pacientes con epicondilitis
eficaz que la terapia láser en el control del dolor en un paciente I: TENS
con epicondilitis? El indicador está especificado, pero no C: Láser de baja potencia
menciona la herramienta, por lo que la pregunta quedaría O: Dolor ¿herramienta?
reformulada de la siguiente manera: ¿Será la electroestimulación con TENS más eficaz que la
terapia láser en el control del dolor a través de la escala visual análoga en un paciente con
epicondilitis? Sin embargo, a la pregunta también le falta especificar la clasificación temporal de la
patología, ya que la epicondilitis puede ser aguda, subaguda o crónica. En el caso de esta pregunta,
podría ser epicondilitis aguda. La formulación de la pregunta, al mencionar la epicondilitis sin
especificar temporalidad, podría favorecer que no se pierdan artículos que pudieran contribuir a
responder la pregunta de investigación, pero implica el riesgo de que la cantidad de artículos sea
muy numerosa. Desglosando cada componente del formato de la pregunta…

 P-Paciente con epicondilitis lateral: No es lo mismo una epicondilitis lateral que una medial,
porque la epicondilitis lateral afecta a musculatura diferente a la que resulta afectada en la
epicondilitis medial, por ejemplo, en la epicondilitis lateral hay afectación del músculo
extensor radial corto del carpo, extensor radial largo del carpo y extensor común de los
dedos.

 I-Electroestimulación (TENS): Hay varios tipos de TENS, en que se pueden encontrar el

acupuntura, Burst, convencional, mixto, intenso.
  C-Láser de baja potencia: Especificación clara.

 O-Dolor: Se espera que la electroestimulación (TENS) sea más efectivo para el control del
dolor, evaluado con la escala visual análoga. Con esta afirmación, queda claro el indicador y
la respectiva herramienta.

La eficacia y la eficiencia no significan lo mismo, ya que la eficiencia guarda relación tiempo-

resultado, es decir, es tiempo-dependiente, en cambio, el eficaz no es tiempo-dependiente porque se
enfoca en el resultado. La eficacia y la eficiencia son conceptos de libre mercado, es decir, de índole
económico y la salud muchas veces no se encuentra con la parte económica, o bien, a veces han
interactuado, por ejemplo, un paciente con fibromialgia no se puede mejorar en 10 sesiones que
otorga el FONASA y en este caso, el kinesiólogo pasaría a ser ineficiente porque no se ha
conseguido que el paciente disminuya su dolor en 10 sesiones, pero en realidad, esto denota un
problema con el sistema porque la fibromialgia es una patología crónica. A lo anterior, también es
importante considerar los hallazgos de la imagenología, por ejemplo, si un paciente persiste con
dolor en su espalda tras la primera derivación de 10 sesiones de kinesiterapia y la imagenología ha
revelado hernias discales, bloqueo vertebral, desgaste en facetas vertebrales, sumado esto al
antecedente de aumento de peso, la mejoría no ocurrirá a las 10 sesiones. Por lo tanto, para las
preguntas de investigación, la eficacia corresponde a lograr la acción. En las patologías crónicas, lo
ideal es la eficacia, en cambio, en las patologías agudas lo ideal es la eficiencia. En el ejemplo de la
pregunta de investigación de la epicondilitis, al estudio le interesa dilucidar cuál de los dos agentes
físicos sirve para tratar la patología, independiente del tiempo, ya que esto último sería de interés
para otro estudio en donde se quisiera saber cuál de los dos agentes físicos sería más eficiente para
tratar la epicondilitis aguda y así dilucidar cuál de los dos otorga mejores resultados. A propósito de
la diferencia entre eficacia y eficiencia, la rehabilitación de pacientes neurológicos buscan ser
eficaces porque no se puede ser eficientes, dado que las patologías neurológicas requieren mucho
trabajo, que es distinto al contexto deportivo, por ejemplo, en la resolución de un esguince de tobillo
en la cancha de futbol, donde se busca ser eficiente. Otro caso de pacientes son los que tienen
incontinencia urinaria, con problemas de próstata o en niños con problemas de micción, se busca ser
lo más eficiente en el entendido de que la patología es un proceso residual, por ejemplo, producto de
una operación, de siempre haber tenido la disfunción, no tener la musculatura, no tener la conciencia
del tema de orina, etc., por lo tanto, la demora en el tratamiento no puede ser de 10 sesiones en
general y menos si no se tiene la colaboración del paciente (hay pacientes que colaboran y otros que
no).

El planteamiento de objetivos, lo cual está orientado en la incorporación del concepto de la pregunta

de investigación bajo el formato antes comentado, versa en los siguientes aspectos:

 Actualizar información.
  Realizar búsqueda de información: Para realizar las búsquedas, es imprescindible conocer
los motores de búsqueda y un kinesiólogo, para atender pacientes, debe buscar su
información en sitios profesionales. Junto con lo anterior, es necesario extraer las palabras
clave. Por ejemplo, las palabras clave de la pregunta de la epicondilitis son: epicondylitis,
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), low level laser therapy, visual analogue
scale, pain. Estas palabras claves pueden ser ingresados a buscadores como son…
o PubMed.

o Ebsco, que es una base de datos completa en salud.

o ProQuest.

o PEDro, que contiene a todos los artículos que tengan evidencia en terapia física, es
decir, muchos de los artículos que están relacionados a terapia física han sido
pasados por PEDro para ser filtrados metodológicamente, en términos de ver qué
calidad tienen (buenos o malos) asignando puntaje de 0 a 10, donde 10/10 significa
que es un excelente artículo desde un punto de vista metodológico, lo que implica
una buena selección de la muestra y que fue aleatorizada, hubo cegamientos, etc.

o Science Direct, que contiene abundante información deportiva.

En Google académico se pueden encontrar algunos artículos, pero es preferible optar por
los buscadores antes mencionados. Se recomienda no asirse de la información de Google.

Hay revistas especiales para kinesiología, como por ejemplo, Physical Therapy, Archivos de
Medicina Física y Rehabilitación, JOSPT, Rehabilitation, Rehabilitación, Fisioterapia (las dos
últimas son revistas españolas).

Otras revistas donde se puede buscar información son:

o Scielo, la cual se encuentra disponible en español.
o The Cochrane Colaboration, que contiene artículos de evidencia procesados y
filtrados.

Medline Plus es un sitio que contiene información para pacientes principalmente.

 Valorar cada estudio seleccionado.

 Determinar niveles de evidencia (Oxford) y de metodología (PEDro).

 Analizar y resumir.

La información que se incorpora en los trabajos ha de ser citada bajo un formato específico, por
ejemplo, en el formato APA se cita considerando apellido del autor seguido del año de publicación
del siguiente modo (González, 2010); de ser dos autores se escriben los apellidos de los dos autores
interpuestos por “y” seguido del año de publicación expresado como sigue: (González y Pérez,
2010); o si la información tiene autoría de más de dos personas entonces se consigna el apellido del
primer autor seguido de “y cols.” y el año de publicación tal como se muestra a continuación
(González y cols., 2010), donde en todos los casos la cita va escrita entre paréntesis en caso de no
formar parte de la narrativa. También existe el formato Vancouver, cuyas citas se consignan con un
número en superíndice asociado a un segmento de información.

A continuación, se muestra un ejemplo de ingreso de palabras claves para una búsqueda avanzada
en PubMed.

Low back pain AND physical therapy

CLIC I° BÚSQUEDA AVANZADA

No es necesario colocar palabras claves
previo a clickear, ya que el buscador
devolverá una ventana que solicitará
ingresar las palabras clave.
 CLIC I° BOTÓN SEARCH

Para no revisar los 5130

artículos…

Edición filtros

⎼ Sexo: Hombre/mujer.
⎼ Rango etario: Niño/adulto
⎼ País.
⎼ Raza en particular.
⎼ Año publicación.
⎼ Etc.

Para seleccionar artículos…

1. Ingreso de palabras claves, en el caso del ejemplo de la epicondilitis y efecto del TENS vs.
laser de baja potencia medido con EVA, serían: epicondylitis AND TENS AND low level laser
therapy AND visual analog scale AND pain

2. Ajuste de fechas de publicación, donde lo recomendable es limitar la búsqueda a los

últimos 10 años de publicación.

3. Tipo de estudio, donde los más interesantes son las revisiones sistemáticas (nivel más alto)
y estudios tipo ensayo clínico randomizados doble ciego, mientras que resultan ser menos
interesantes los estudios de caso (son casos especiales, por ejemplo, caso de lumbago con
hernia al núcleo pulposo protruida hacia adentro). Las opiniones de experto se leen para
tener una visión general, por ejemplo, hay personas que se especializan en una
 determinada terapia de una articulación, por lo tanto, es bueno leer sus opiniones dado el
buen manejo que tienen de una cierta materia.

4. Valoración de PEDro, que es el puntaje del artículo en función de su calidad metodológica

desde 0 a 10, donde una puntuación 10/10 denota que fue bien realizado el trabajo, pero no
dice si tiene mejor o peor evidencia.

5. Valoración de Oxford, que es una escala utilizada para ver el grado de evidencia. Existen 4
grados de evidencia, que son la tipo 1, tipo 2, tipo 3, tipo 4 y tipo 5, donde los mejores
grados de evidencia son los de tipo 1. Por ejemplo, si un estudio que buscó ver la
efectividad de la terapia laser de baja intensidad en la epicondilitis tiene un grado de
evidencia tipo 1 y con calidad metodológica 10/10, significa que el estudio está bien
realizado, se ejecutó en una población masiva y que se ha probado que dicho agente físico
es lo que sirve para tratar la patología, en cambio, si ese estudio hubiera estado probado
con una calificación 5/10 metodológico de PEDro y un Oxford tipo 3, tiene una débil
evidencia. Y si el estudio se hubiera realizado con un caso único, casos y controles o la
información proviene de la opinión de expertos, entonces no tendría mucha evidencia.

Los niveles de evidencia se relacionan con una recomendación en letras:

NIVEL EVIDENCIA GRADO DE

OXFORD RECOMENDACIÓN
Tipo 1 A
Tipo 2 – 3 o B
extrapolación de tipo 1
Tipo 4 o extrapolación C
tipo 2 -3
Tipo 5 D
En relación al cuadro de la página anterior, por ejemplo, un grado de recomendación B o C
significa que se encontrará información de evidencia de calidad intermedia. Por lo tanto, una
cuestión es la evidencia, pero otra distinta es el grado de recomendación, donde lo primero
tiene asociado un número, mientras que lo segundo se asocia a letras.

Para ordenar la búsqueda, se puede recurrir a confeccionar la siguiente tabla:

Se establecen los filtros a ser
aplicados para todos los
buscadores
 Cantidad final
artículos tras aplicar
todos los filtros,
por base de dato

Artículos que van

Total artículos tras
quedando tras aplicar
ingresar palabras cada filtro (c.
clave exclusión)

Luego, se realiza un algoritmo similar al mostrado a continuación:

Cantidad de artículos encontrados en todas
las bases de datos consultadas (n: 5546)

Filtros (criterios
exclusión) Ejemplos de filtros
Van
restando ⎼ Artículos que no sean
artículos
ensayos clínicos (se
incluyen ensayos clínicos).
⎼ Estudios en animales
(incluir estudios en
humanos).
⎼ Estudios en adultos
(buscaría incluir niños).
⎼ Estudios en una
articulación específica.
⎼ Estudios de pacientes con
edema en una
determinada articulación.
⎼ Etc.

Por ejemplo, un investigador tras aplicar todos los filtros que se fijó en criterios de inclusión y
exclusión, con excepción de las escalas de clasificación de calidad de evidencia y calidad
metodológica, se haya quedado con 6 artículos y si tras aplicar un filtro establecido en base a las
escalas de clasificación aludidas, por ejemplo, artículos que tengan calificación bajo 5/10 (inclusión
artículos con puntaje superiores a 5/10) y que su calidad de evidencia fuera 2, 3, 4 o 5 (inclusión de
artículos tipo 1), el investigador haya obtenido 2 artículos, no se considera como algo erróneo, dado
que es probable las demás literaturas se fueron restando, por lo que el investigador queda con la
mejor literatura disponible con la calidad de evidencia y metodológica más alta.