13 abril 2021

DIRECTRICES EN LA SELECCIÓN DEL EJERCICIO

TERAPÉUTICO EN MMII (PARTE II)
DIRECTRICES DEL TRATAMIENTO DE LAS
RESUMEN DE LA CLASE ANTERIOR
Tendinopatias de miembro inferior el tratamiento se di-
vide en fases:

-1ra fase ligada al manejo del dolor, donde Felipe realizo

una pregunta donde explicaban como graduar la sensa-
ción de dolor, que dolor era aceptable y que modificacio-
nes hacer en el ejercicio, en caso que el paciente tenga
dolor mayor al aceptable. (fin del resumen)

FASE2: FASE DE FUERZA

- fase 2 en donde principalmente se caracteriza por la in-
Es por esto que existen ciertos protocolos que nos sir-
corporación del entrenamiento de fuerza, se incorpora el
ven, como medida para partir siempre recordando que
entrenamiento de fuerza, pero se sugiere no dejar de ha-
es importante ajustarlo al paciente, pero es bueno cono-
cer las contracciones isométricas, como preparación al
cer las medidas que se propone desde la literatura, el pri-
resto de los ejercicios, ¿Cuándo comenzar esta etapa?
mer estudio es muy antiguo pero muy citado al día de
Cuando el paciente pueda tolerar el ejercicio; por ejem-
hoy, que hace mención al manejo desde el punto de vista
plo, si se tiene pensado hacer una determinada sentadi-
del ejercicio excéntrico, en la Tendinopatias, de Aquiles,
lla, a una determinada profundidad, y el paciente en la
en donde se sugiere que el paciente realice 3 series, 15
sentadilla manifiesta molestia, un dolor de 0 a 3, el pa-
repeticiones del ejercicio, con el peso de su cuerpo, sin
ciente pudiese empezar con ese tipo de ejercicio, en
ninguna carga externa para partir, con el propio peso del
cambio sí le realizo la misma sentadilla a otro paciente
paciente y que lo realice 2 veces al día por un tiempo de
que manifiesta un dolor8, ese paciente todavía no está
12 semanas, la profesora ya había adelantado, que esta
preparado para empezar hacer ese ejercicio, entonces
fase pudiese durar 12 semanas, en base de estos proto-
ese sería el cuidado que debiésemos tener. Importante
colos que también existen y se presentan. Qué ejercicio
esta fase se necesita carga, una carga superior a la que el
se usaron, porque se partía por un ejercicio que es heel
paciente hace en sus actividades cotidianas, para gene-
raise, que es más que nada elevar los talones del suelo,
rar los cambios dentro de este continuo de la patología
con las rodillas extendidas o dobladas en el paciente de
de la Tendinopatias, es decir una actividad muy simple
una posición bípeda, ese es el ejercicio que se ocupaba
como quizás caminar, no fuese suficiente para generar
para este protocolo.
los cambios, se debe escoger una carga adecuada, consi-
derando que no genere dolor, considerando la prescrip- ***Otro protocolo que propone un entrenamiento com-
ción adecuadas, los tiempos de reposos, el área que se binado que integra la carga concéntrica y excéntrica, acá
está tratando, y quien es mi paciente y los requisitos que no se establece una cantidad de series o repeticiones
pueda tener en sus actividades cotidianas o deportivas, dada, sino varias repeticiones, seguramente haciendo
¿cuánta fuerza se necesita, cuanta carga?. mención las que el paciente pueda tolerar y no le genere
las sintomatologías, que nos lleve a realizar a una ade-
cuación, también lo hace con el peso del cuerpo, y se pro-
pone que el ejercicio sea a diario, por un tiempo que
puede de 12 semanas a 6 meses.

***El otro protocolo que se ocupa, el protocolo de ejer-

cicio excéntrico y el protocolo de resistencia lenta con
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carga pesada (HRS), son los más utilizados (***), los 2 siendo el mínimo necesario para que se genere un cam-
tiene fuerte evidencia a nivel del manejo de la Tendino- bio pudiendo ser en un paciente hacer 15 repeticiones
patias rotuliana y del tendón calcáneo, y se propone, por que es un poquito más de este promedio o hacer estas 6
lo tanto, llevarlo al resto de las Tendinopatias de MMII, en un paciente que va a tolerar más carga .
lo que si a limitante de este protocolo es que para ser una
El promedio la media seria 8 – 12, el 6 y el 15 serían los
carga controlada, a resistencia lenta, se propone el uso
extremos de este promedio y un descanso sobre todo
de máquinas, no de solo de cargas libres que sería una
cuando se trabaje con más carga el descanso va a hacer
carga libre, por ejemplo hacer una sentadilla sin ningún
de 3 minutos y cuando se trabaje con menos carga un
peso o el heel raise, o realizar una estoca con algún peso
descanso de 2 minutos, sería como la propuesta.
en las mano, sin la ayuda de una máquina, sería la limi-
tante, pero si sería una buena alternativa para el pa-
ciente que es deportista, aquí se propone que el paciente
inicie serie de 15 repeticiones de una fuerza máxima, es
decir que ocupe peso que solo le permita realizar 15 re-
peticiones, y que valla progresando hasta hacer 6 repeti-
ciones máximas, como es un protocolo con una carga,
con una fuerza mayor, no se recomienda realizarlo todos
los días, sino 3 veces por semana, dando un tiempo de
descanso entre la ejecución del ejercicio, el progreso se
debe ir progresando desde estas 15 hasta llegar a estas
6 de acuerdo como el paciente valla respondiendo a la
carga, que se recomienda que el paciente como va hacer
una contracciones excéntrica y concéntricas, dedique 3
segundo a cada una de las contracciones, por lo tanto la
ejecución de una repetición debiese demorar 6 se4gun-
dos, ejercicio que se pueden utilizar el Squart, que es una
sentadilla pero en una máquina, se propone leg press,
que es empujar una máquina de prensa de pierna, que VARIABLES
obviamente incluye en este modelo la contracción ex- Dentro de estos ejercicios el paciente puede responder
céntrica y concéntrica, porque nosotros en nuestros pa- distinto, puede jugar con las variables que vimos en la úl-
cientes ocupamos más en este siguiente peldaño las con- tima fase de la clase, cuando el paciente tiene dolor.
tracciones excéntricas, por los ejercicios que se propo- También puedo variar y conseguir diferentes resultados
nen en ellas, este es el ejercicio heel raise (en rojo en la , jugando con los tiempos que voy a someter a esa es-
imagen), si bien el protocolo lo propone con el sujeto en tructura la tensión, con la velocidad de contracción , con
una posición de pie, aquí pudiera ser una buena progre- la posición de los miembros inferiores; por ejemplo si
sión para nuestros pacientes que no son deportistas, hago una sentadilla la carga de la rodilla va a ser distinta
partir de una posición de una silla, sentado, una silla que dependiendo de cómo posicione mis pies en el suelo pu-
la va ocupar para apoyarse, para que no sea el equilibrio, diendo con algunas posiciones generar más o menos
lo que pueda estar influyendo en la ejecución del ejerci- carga obviamente no pensando necesariamente en una
cio, que sea enfocado en la fuerza, y una siguiente etapa, mala ejecución , si hay una mala ejecución hay que co-
donde el paciente ya no tiene un soporte para lograr es- rregirla , hay que modificar esa carga para generar un es-
tabilizarse y lo cambia por un peso externo, cual es la re- tímulo .
comendación de este resumen es que el paciente en la
También puedo entregar cambio en el rango a lo mejor
semana realice 2 a 3 días a la semana estos ejercicio, que
en cierta Tendinopatia se trabaja los rangos medios, pero
descanse que no sea 2 o 3 días continuos, que tenga un
a medida que se progresa se puede ir ganando rango en
descanso entre ellos, que puede ser de 3 series que pue-
esta progresión y se puede ir jugando con las series y las
dan ir de las 8 a las 12 repeticiones máximas o 15 como
repeticiones.
vimos en estos protocolos, esta es como la media 8-12,

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Lo que sí es importante es que en esta fase voy a restau- rehabilitación. Se debe modificar la carga, se debe hacer
rar la fuerza para lograr una mejor función. Hay varias una gestión adecuada de ella, se debe dictar los rangos
opciones de fortalecimiento dependiendo de quién es mi de movimiento que me pueden generar un dolor más allá
paciente y recordar no llevar el segmento a las posicio- del aceptable y se debe controlar la respuesta a la carga
nes de comprensión de un dolor más de aceptable y ahí que pueda tener el paciente en esta patología.
al final se recuerda esta dosis sugerida para tener un pro-
Se usa la misma escala dolor aceptable hasta 3, se puede
medio de empezar con los pacientes.
desarrollar ejercicios en un dolor de 4-5 , si es de ahí ha-
♦ FASE 3 REHABILITACIÓN cia arriba modifique.
Luego ya que hice un control de dolor, un entrenamiento
de fuerza vendría a una rehabilitación que es más funcio-
nal, en donde el paciente ya es capaz de soportar carga.
Jugamos con las velocidades, con la agilidad, con el salto
y se espera que el paciente ya llegue a esta etapa por lo
tanto cuando tenga un buen manejo del dolor y buen
desarrollo de la fuerza. ¿Cómo saber en términos siem-
pre cuando mu paciente tiene un buen desarrollo de la
fuerza? Es cuando puede hacer 10 repeticiones máximas
en pierna derecha e izquierda, cuando puede hacerlas
sin dolor estas repeticiones. Y dentro de este sentido en
esta etapa que es más funcional está totalmente ligada a
las necesidades del paciente por lo tanto la cantidad de
ejercicio es que se puede utilizar va a depender de quien
es mi paciente. Lo que si es importante considerar no
solo el musculo y su tendón, sino considerar la cadena
¿qué prueba se hace en los pacientes con esta patología,
completa en la cual participa este musculo de la actividad
en el paciente deportista? Se controla la respuesta a la
que vaya a hacer este paciente.
carga y el dolor que pudiese presentar en la sentadilla
Si tiene una Tendinopatia de Aquiles, considerar no solo una pierna en una superficie inclinada, esto es para un
el tendón, no solo el tríceps sural, sino isquiotibiales, glú- paciente que ya hace actividad deportiva. Pensemos si es
teos, CORE en toda a realización del ejercicio y o dejar de una paciente la dificultad que tendría hacer esta evalua-
lado los movimientos que pudieron haber generado la ción para un paciente que nunca ha hecho un gesto de
disfunción si hay un error en la ejecución de ellos. este tipo, entonces esta prueba se utiliza mucho en estos
pacientes, en pacientes deportistas y bajo ella va ha-
Antes de volver al deporte, si mi paciente es deportista,
ciendo como va respondiendo. Entonces como usted se
si es un deportista de carrera dependiendo de la activi-
imaginaba esto, haciendo el ejercicio, el paciente vuelve
dad que realice. Quizás va a necesitar desarrollar poten-
a la siguiente sesión, le pregunto cómo estuvo la res-
cia para cumplir con su deporte, desarrollar actividades
puesta, inspecciono la zona para ver que no haya un
que impliquen salto y por lo tanto dentro del punto de
nuevo aumento de volumen y lo complemento con este
vista de la rehabilitación kinésica no podemos devolver
tipo de prueba.
al paciente a su actividad sin haberlo entrenado en ello.
Incorporar ejercicios específicos a su deporte, si es un
basquetbolista es imposible que no le haya entrenado el
salto por ejemplo y haber podido corregir algunas altera-
ciones si es que el paciente en el gesto la ha presentado.

Vamos a ver 2 consideraciones bien rapiditas en el ma-

nejo de la Tendinopatia rotuliana como vimos en desor-
denes, considerar dolor, la fuerza y el desarrollo de la
funcionalidad, son esos 3 ejes que se considerar en la

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♦ MANEJO DE LA TP Al lado hay una imagen de hacer una sentadilla sin una
Aquí hay un protocolo que se los voy a explicar el manejo máquina, en este articulo la describen como una senta-
de TP. dilla española donde se le pide al sujeto que está en
bípedo con sus piernas separadas, se le pide que haga un
descenso hasta los 30° - 60° y que se mantenga ahí la eje-
cución del ejercicio.

Luego ahí vemos como progresar en ejercicios excéntri-

cos nuevamente hay extensión, pero parte de los 90 hace
un movimiento y vuelve a la posición o parte desde el fi-
nal del rango y aprovecho el regreso para trabajar en ex-
céntrico dependiendo de lo que mi paciente sea capaz de
tolerar.

Etapa 1: Carga isométrica mediante ¿qué? Ahí ustedes

ven una máquina para extensión de cuádriceps, en
donde se fija la extensión en un rango determinado por
ejemplo aquí se propone que el sujeto se mueva entre
los 30 a 60°, de esa extensión de rodilla que parte de los
90° y ahí se queda haciendo la contracción isométrica,
esto no se va a mover esto se fija, ahí se queda y se hace
Al lado de la máquina de extensión esta la prensa de
la contracción isométrica; esa es una forma de hacerla en
pierna en este caso esta con una pierna haciendo el gesto
una máquina.
de moverla a una carga determinada con ciertos rangos
de protección, que se describe aquí en específico en la
etapa 2.

Aquí este paciente es deportista este artículo es de una

rehabilitación done el paciente hace actividad física.
¿Qué ajuste uno pudiese hacer? Si el paciente no res-
ponde bien a la carga, por ejemplo, uno pudiese hacer un
ajuste inmediato de que no lo haga con una pierna, sino
que con las 2, un ajuste rápido para distribuir las cargas
si ese paciente no tuviese una buena respuesta a este
ejercicio.

2 ejercicios en máquina y un siguiente ejercicio donde el

paciente está haciendo una estocada. Ahí la está ha-
ciendo con una barra atrás de la nuca, pero quizás en
nuestro paciente el propio peso del segmento va a ser
suficiente. Aquí está con peso externo, porque es depor-
tista, pero se pueden imaginar la estocada sin peso,
desde que tiene la mancuerna de 1 kg, 2 kg, 3 kg, de tener
una en una mano, de tener en dos manos, de tener una
mochila con carga, si es que no tiene nada como opción
para trabajar con la carga. Y es importante de considerar,
que en la imagen se ve sutilmente en ese sujeto que está
haciendo la estocada tiene una línea en celeste haciendo

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mención a que en esta etapa se debe mantener la co-
rrecta alineación de la tibia, evitar el traslado hacia ante-
rior, para no generar una carga mayor que el paciente no
pueda soportar en el tendón, teniendo esos cuidados.

Aquí están descritos detallados los rangos que debiese

hacer el sujeto y que se proponen en este artículo, y
cómo a partir de esos rangos de 10° y de 60° de flexión
de rodilla va progresando hasta llegar a exigencias mayo-
res en profundidad, por ejemplo, de una sentadilla que
partió en 30° y luego pasó a 60°, a 90° o en ejercicios con
máquinas también que lleguen a una exigencia mayor del
tendón, pero todo esto es progresivo.
Etapa más funcional, agilidad, velocidad, potencia, poli-
metría, cómo se mide lo que se espera del paciente. Por
ejemplo, se espera del paciente que pueda realizar 4 se-
ries de 8 repeticiones del ejercicio que esté haciendo con
una buena respuesta a la carga, se supone que si está con
8 repeticiones es porque está con una carga que le per-
mita realizar esa cantidad de repeticiones con una carga
mayor y que le permita un mayor desarrollo también
considerando al compararla con la contraria o con el
peso del cuerpo.

Que tenga una buena tolerancia al salto, puede tener do-

lor, pero el dolor sea siempre dentro del aceptable y que
en la siguiente sesión al evaluar haya vuelto a su nivel
Esta es la sentadilla que se describió anteriormente, lla- basal de sintomatología, es decir, le genera esta moles-
mada sentadilla hack, que es una sentadilla que se hace tia, pero tiene un punto de retorno, no un punto donde
en una máquina con peso en los hombros, en donde la aparezca una nueva sintomatología.
espalda descansa. Ejercicio que vemos más en pacientes
deportistas, pero quizás se pueda ajustar al paciente que
no lo es y ver las 2 opciones, como en la siguiente ima-
gen.

Si bien esta paciente está en una pierna pensemos en un

Wall Squart, en donde el paciente está haciendo una sen-
tadilla con un apoyo en la pared, mi paciente que, empe-
zando a hacer una opción de isométrico, lo apoyo en la
pared, le pido que descienda y que ahí se mantenga.

Aquí, si bien está con una pierna en otro paciente quizá,

que no es deportista no vamos a partir con una pierna.

Estas son otras opciones de otro artículo, en donde tam-

bién es para mostrarles opciones de ejercicios y cómo
poder adecuarlas.

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Este artículo comparaba un protocolo de ejercicio excén- ERRORES
trico para un deportista en donde están haciendo un
ejercicio de sentadilla en una pierna en una superficie
con declive vs hacer una fase en donde se parta no sólo
de una contracción excéntrica sino de ambos tipos de
contracción con una carga, que la mantenga en todo el
gesto y ambas dieron un buen resultado.

Insistencia en: fijarse en las opciones y en la buena selec-

ción, porque nosotros en nuestro paciente que no tiene
este equipamiento ni la destreza para ejecutarlo, vamos
a optar más por empezar por un isométrico con estas ca-
racterísticas, con un apoyo en la pared, con ambas pier-
nas quizás a progresar a una pierna.
STAGE 2 (derecho de la imagen): Si no tengo la opción de
tener un equipamiento, aquí otra opción con otra pen-
diente para hacer el press. Una estocada, aquí también
la propone.
STAGE 3 (derecho de la imagen): ejemplos de cómo en-
trenarse en esta fase, un salto o una sentadilla con salto,
una estocada con salto, cómo ir en ese progreso.
Errores por los cuales el paciente no podría progresar.
Como que no se ajuste a los plazos, creencias erróneas o
que el paciente vea sólo la solución, es decir, por ejem-
plo, que usted ocupó un masaje un día y que sólo el pa-
ciente piense que ese efecto placentero del masaje es lo
que va a generar que él tenga una buena respuesta a la
carga. Educar a los pacientes en ello, que no sean depen-
dientes tampoco de algún elemento, de alguna ortesis
producto de este estímulo que le puede generar esta se-
guridad.
Un error que se puede cometer es no abordar todos los
déficits que el paciente pueda presentar, no entrenar la
cadena de movimiento, bajo lo que se propone ahí y no
hacer una buena dosificación de la carga, bajo este
mismo concepto no seleccionar bajo quién es mi pa-
ciente.

TENDINOPATIA DE AQUILES
Y aquí obviamente las mismas etapas. Regreso al deporte
y mantenimiento, es importante mantener el ejercicio
isométrico, idealmente siempre. Mantener el entrena-
miento de fuerza siempre, es decir, que el sujeto no haga
sólo haga su deporte, sino que se entrene para evitar que
una nueva lesión ocurra. También que dentro de ese en-
trenamiento siempre exista una buena dosificación y en-
trega de la carga, y una supervisión de la correcta ejecu-
ción de los ejercicios.

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progresión y dentro de ella hasta dónde llega el paciente,
que es lo que él necesita dentro de su funcionalidad.

Pasando a otra patología que tiene mucha evidencia,

donde aparte de utilizar la escala visual análoga ocupan
mucho este cuestionario para marcar el progreso del pa-
ciente. Ocupan ¿cómo está? De un dolor de 0 a 10, pero
también una buena respuesta a la carga es que el pa-
ciente no tenga, por ejemplo, usted le hizo ejercicio y el
paciente al levantarse siente rigidez matutina al apoyar
el tendón, esos son signos de que no va en un buen pro-
greso. Rigidez después de haber estado en un tiempo sin
mover, que aparezca ahí en la zona asociado a un nuevo
movimiento que pudo haber realizado el paciente.

Sirve también esta escala para que el paciente vaya mi-

diendo su progreso, cosa que lo identifique día a día.

Recalcar la reevaluación, de ir modificando la carga,

educando al paciente y poder modificar biosociales que
pudieran estar afectando.

Pregunta
¿Si es ejercicio es unilateral, son progresiones a bila-
teral?
R: si el paciente no es capaz de soportar la carga en
un segmento del cuerpo se parte el ejercicio donde el
peso se distribuya a los dos, independiente de que uno
sea el afectado, el hecho de apoyar los dos pies en el
suelo distribuye la carga, por lo tanto, el lado afecto
va a recibir menos carga que si estuviese solo en un
apoyo y realizara el gesto.
DOLOR PATELOFEMORAL
Un ejemplo de progresión, así como veíamos en la Ten-
dinopatia rotuliana, aquí es en la Tendinopatia de Aqui-
les. Cómo es el progreso de carga.

Ejemplos, hacer un ejercicio de pie con ambos apoyos;

hacer ejercicio con ambos apoyos, pero generar cambios
en la disposición de la Tibia haciendo cambios en los
otros segmentos, como cuando se hace una sentadilla, la
Tibia se traslada hacia anterior lo cual genera un estímulo
en el tobillo; marcha tándem; cambiar a una superficie
IMAGEN AL FINAL DEL TIPEO
plana, pero trabajar en un apoyo; cambiar a despegar;
estocada; caminar; levantar el talón, pero con un apoyo; El origen puede ser variado, pero algo en común es la dis-
correr; salto con ambas piernas hasta llegar a un salto minución de la fuerza de cuádriceps, por lo tanto, inde-
con una pierna, salto con ambas piernas hasta llegar a un pendiente del origen se trabaja fuerza de cuádriceps.
salto con una pierna, es decir cómo se va haciendo esta

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¿Debería el ET para el dolor PF centrarse en el cuádri-
ceps o la cadera?
La pregunta nace pc los pacientes se caracterizan por la
poca fuerza en el cuádriceps y la evidencia muestra q los
ejercicios de cadera disminuyen la sintomatología dolo-
rosa de rodilla.
 La mayor evidencia apoya el ET centrado en la ca-
dera, Core y el cuádriceps (rodilla). Los ejercicios es-
pecíficos se deben elegir según la presentación, las
preferencias y las necesidades de un paciente indivi-
dual.
 Se recomienda hacer ejercicio para reducir el dolor a
corto, mediano y largo plazo y mejorar la función a
mediano y largo plazo.
 Se parte dependiendo del paciente, por ejemplo, se
entrena cuádriceps pero el ejercicio le genera tanto
dolor que el ejercicio aumenta el síntoma, sería
buena opción partir por la cadera o utilizar una he-
rramienta de fisioterapia que disminuya el dolor.
 Entonces se debe integrar cadera, rodilla, Core, o
buscar un ejercicio que integre ambos segmentos,
por ejemplo, el puente (de cubito supino, rodillas
flectadas, plantas de los pies apoyadas en el suelo,
rodillas separadas al ancho de la cadera y se le pide
al paciente que despegue los glúteos del suelo, el
motor primario sería cuádriceps pero el Core está es-
tabilizando.)
¿Necesitamos reentrenar al vasto medial oblicuo
(VMO)?
 Se sabe que en el dolor patelo-femoral existe una in-
hibición del VMO, la lógica sería buscar ejercicios
para aislarlo y entrenarlo, pero la evidencia dice que
no se puede aislar, por lo tanto, se debe entrenar el
cuádriceps.
 Los pacientes no pueden activar el VMO de forma
aislada, y ningún ejercicio parece ser preferencial
para la activación del VMO.
 Entrene el grupo muscular completo.
¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS CRÍ-
TICOS DEL EJERCICIO TERAPÉU-
TICO CENTRADA EN LOS CUÁDRI-
CEPS?
Primero, si voy a empezar a entrenar cuádriceps
debo ver cuál es la TOLERANCIA QUE MI PACIENTE PUEDA
TENER AL DOLOR, el paciente ¿puede sentir dolor
cuando haga al ejercicio?, sí, puede tener por dolor
con las mismas características que las de Tendinopa-
tias, por lo tanto, puede haber dolor, ¿puede ayudar
a mi paciente a que el dolor sea menor? Claro, por
eso que uno ocupa esta herramienta de fisioterapia
también, o también dentro del plan de tratamiento
uno prepara haciendo manejo de tejido blando, in-
corporando otro tipo de técnicas, tampoco pense-
mos que nuestro plan de tratamiento vamos a ir in-
mediatamente, lo que sí, esta patología se nutra del
ejercicio, o sea, el error no es que yo integré otras
técnicas de tratamiento kinésico, el error sería que
yo no integrara el ejercicio terapéutico para generar
una buena rehabilitación en los pacientes, pero todo
lo que me ayude a optimizar a llegar más rápido el
ejercicio dentro de mi herramienta kinésica me va a
servir, para que lo considere cuando vayamos viendo
otras técnicas.
¿Qué ejercicios puedo tener? desde el isométrico,
sentadillas, estocadas, elevación de pierna (pero no
rotada), elevación de la pierna del suelo de todo el
segmento con la rodilla extendida, varios tipos de
ejercicio, lo importante es identificar con cuál sea
pertinente partir en mi paciente y cómo ir haciendo
una progresión de la carga, por ejemplo, haciendo
una progresión, como el mismo ejemplo del ejercicio
puente: voy a partir con el ejercicio puente, le pedí al
paciente que despegará los glúteos, estamos acti-
vando CORE, activando desde la pelvis hacia el
miembro inferior, ¿cómo podría progresar? De dos
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apoyo pasar a uno, una opción, y ya traslado todo el
peso del segmento, ¿cómo pudiese progresar eso
más? usando un peso externo o del dos apoyo usar
un peso y seguir en los dos apoyos, tengo más de una
opción de progresar: aumentar peso, cambiar a un
apoyo de dos a uno, o a futuro usar por ejemplo otro
tipo de superficie, hacerlo en altura a lo mejor poner
mi pie en una altura y ahí hacerlo, o progresar y ha-
cerlo en una superficie inestable, como por ejemplo,
ubicar mis pies en el bosu y despegar los glúteos; en-
tonces tengo opciones en cómo ir dosificando la
carga y como ir dosificando el peso que le hace el
cuerpo al paciente, las superficies, etc. Lo impor-
tante y lo más difícil es seleccionar el primer ejerci-
cio, la progresión, debo ir viendo como el paciente va
respondiendo a las cargas.
¿Qué ha dicho la literatura entonces? (lo que no de-
biese faltar) SE DEBE INCORPORAR EJERCICIO CENTRADO EN
LA CADERA, PORQUE HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYE EL
DOLOR DE LOS PACIENTES, y esa integración debe ser en
las ETAPAS INICIALES de la rehabilitación, no hay que
esperar, sobre todo en la etapa inicial en donde en-
trenar el cuádriceps me puede estar generando sin-
tomatología dolorosa que no la pueda manejar con
alguna otra herramienta.
Entonces aquí hay algunos ejemplos, y tenemos el ejer-
cicio del puente: aquí tenemos un apoyo bipodal, la ex-
tensión de la rodilla sólo hasta los 180°, una buena esta-
bilización a nivel del CORE, un buen músculo movilizador
a nivel de la pelvis y aquí también desde el ejercicio
desde la pelvis llega a ser su efecto hacia la rodilla.
Aquí tenemos otra opción, una forma de trabajar en ca-
dena abierta, el músculo partirá lo mejor haciendo un
isométrico, para hacer un cambio hasta esta posición con
un peso externo que pudiese ser alguna banda elástica o
alguna una tobillera, no sé si conocen estos pesos que se
ajustan al tobillo y lo pudieron ver algún en algún mo-
mento en la clínica.
RECOMENDACIONES PARA EL EJERCICIO TE-
RAPÉUTICO (ET)
Se sugiere que como estamos haciendo ejercicios centra-
dos en esta primera parte, BUSCAR EJERCICIOS QUE APUNTEN
A LA RESISTENCIA, 3 series pero de un volumen alto de en-
trenamiento, sobre todo si estoy trabajando solo con el
peso corporal, hacer por ejemplo 30 repeticiones del
mismo movimiento, buscar si solo mi sesión están cen-
tradas en el ejercicio, aproximadamente yo pudiese lle-
gar a usar 9 ejercicios que me demoren 60 minutos, eso
es como el máximo, el promedio, porque también puede
ser que su paciente dentro de su evaluación tenía altera-
ción de tejido blando y requirió otro tipo de técnicas que
ahí le van a quitar tiempo para el ejercicio, lo que sí está
claro que EL EJERCICIO ES UNA HERRAMIENTA PRECOZ A UTILI-
ZAR, POR ENFOQUE LA CADERA, EL CORE Y LA RODILLA.
Dentro de esta patología también es IMPORTANTE ENTRE-
NAR EL GESTO, si es que el gesto pudo generar la patología,
por ejemplo, hacer una sentadilla en mala posición,
como este paciente que se ve en la siguiente imagen: el
paciente que está acá no es el ejemplo, está ahí puesto
porque definitivamente lo está haciendo mal, está mal
ejecutado y es nuestro deber corregir eso.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 9
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¿Qué correcciones le harían a ese paciente? ¿qué le di-
rían? ¿cómo lo corregiría?

Evitar que las rodillas se vayan hacia el punto medio, ha-

cia el valgo - ¿cómo lo evita? - poniendo una pelota entre
medio.

Lo corrijo, evito que el valgo ocurra y si el paciente no lo

puede controlar, obviamente quizá hay una debilidad y
de la musculatura también desde la pelvis, una opción
sería usar un balón entre las rodillas. ¿Qué otra correc-
ción? - Que la carga de peso sea simétrica- ¿cómo lo co-
rrige? - pondría un peso menor - a este paciente yo le
digo “pásame la barra, no la necesita, no es necesaria
para usted todavía”, empecemos a entrenarla sin peso,
porque claramente esa compensación habla que el pa-
ciente no está preparado para soportar esa carga. Esa ba-
rra es la barra pesa 20 kilos, entonces ya tiene 20 kilos
sobre sus hombros. Entonces ya, le vamos a quitar el
peso, le vamos a corregir el valgo quizás con un balón en-
tre sus rodillas.
¿Qué más se puede corregir? - el tronco que está mal
posicionado - ¿Cómo lo pudiésemos corregir? tenemos
dos opciones de corrección, una opción vamos a la pared
para que tenga un apoyo en la pared y no deba tener im-
plicados los músculos del tronco en mantener una co-
rrecta postura, puede ser que el tronco se le vaya hacia
adelante porque tenga cortada la cadena posterior, acor-
tados los isquiotibiales, acortado tríceps sural y eso no le
impida mantener una buena postura. Una opción pu-
diese ser la pared, otra opción usar un realce en los talo-
nes, la altura le quita atención a la cadena y favorece una
alineación de los segmentos.
♦ ¿QUÉ ET SE DIRIGEN A LOS MÚSCULOS GLÚTEOS
MIENTRAS SE MINIMIZA LA ACTIVACIÓN DEL TEN-
SOR DE LA FASCIA LATA?
Que nos puede pasar, que además de tener el dolor
patelo-femoral el paciente tenga un aumento de ten-
sión en la banda iliotibial, que no es el objetivo que el
ejercicio le aumente, porque si la aumenta le puede ge-
nerar más sintomatología en otra zona, entonces tam-
bién dentro de la selección de los ejercicios, si ese es el
caso a mi paciente buscar ejercicios que no aumenten la
atención en esa zona. Y aquí por ejemplo podemos ver
cuando uno ve este paciente que se va en un valgo de
rodilla, uno dice le hace falta trabajarlo desde la pelvis,
fortalecer glúteo, todos los glúteos para que ahí pueda
corregir la alineación y también corregir si era el pro-
blema de la flexibilidad del tejido, también corregirlo
ese punto de vista, quiero trabajar lo de la pelvis, quiero
hacer entrenamiento de glúteo medio.

Como uno le dice al paciente, trata de rescatar lo positivo

que tenga, aquí hay poquito positivo, se mueve como
bien lo vamos a intentar de otra forma, vamos a hacer
ciertas correcciones venga para acá y ahí empieza de a
poquito, porque quizás puede ser mucha información,
entonces también hay que buscar ahí la forma de hacer
la corrección no hay que dejarlo pasar, hay que hacer la
corrección. Y nuestro paciente nos va a pasar que lo me-
jor usted quiere partir con sentadillas, quiero trabajar en
cadena cerrada, porque quiero trabajar el cuádriceps, Excelente ejercicio este de acá, que es hacer una abduc-
quiero trabajar los isquiotibiales, quiero trabajar el glú- ción desde una posición lateral del cuerpo con una co-
teo, quiero que tenga una correcta también participación rrecta base de sustentación y activa el glúteo medio alto
de Core, pero mi paciente no es capaz de hacerla bien. en relación a la contracción voluntaria máxima pero
Entonces qué forma tengo, adecuarla, adaptarla de todas también me activa el tensor de la fascia lata, entonces si
las formas que ustedes dijeron que están súper bien.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 10

13 abril 2021
mi paciente tiene tención no es una buena opción para Este otro ejercicio también,
él a pesar de reclutar bien el glúteo medio. el puente a una pierna.

Veamos otras opciones, ¿qué opciones tenemos? La al-

meja, porque se ocupa tanto la almeja (el clam), porque
logra reclutar el glúteo medio con baja activación del
tensor, en esta imagen está con un elástico nosotros la Y este ejercicio
clínica con los pacientes lo empezamos sin elástico, ya de acá que es
está vendría siendo una progresión que uno pudiese ha- la extensión
cer, fíjese en el paciente, la estabilidad que tiene su desde unos
miembro inferior y del tronco para hacer el ejercicio, lo- cuatro apoyos,
grar la abducción hasta el límite en donde el tronco no pero ojo que
rote, ya si el paciente está haciendo un movimiento es una buena
amplio y el tronco se va con él, eso está mal ejecutado y alternativa
hay que corregirlo. este ejercicio
para el pa-
ciente que
tiene tensión
en esa zona, pero si el paciente le duelen las dos rodillas
no será una buena opción para él, porque va a cargar la
otra y le puede generar molestia, ya entonces también
hay que ver qué y otra característica, quizás pueda te-
ner el dolor en ambas, entonces también hay que eva-
luar ahí quien es mi paciente.

♦ CONCLUSIONES
Entonces como conclusiones se debe entrenar ambos
Entonces aquí la literatura niveles y si era el caso de mi paciente que tuviese la ten-
propone opciones, el Clam sión buscar ejercicios que no tensen la banda, pero fi-
al comparar el porcentaje jarse también el otro componente si bien en el artículo
de activación del glúteo con salía con el elástico, quizás nosotros desde un nivel
el tensor, los valores más desde la ejecución y aprender el movimiento vamos a
altos son lo que activan más el glúteo en comparación partir sin elástico.
con el tensor, entonces Clam una buena opción. NOTA: Cuando se trata del trabajo sobre la recuperación
Este es el siguiente ejercicio, el de tendón, no debemos olvidar un aspecto y es muy po-
Sidestep es este dar pasos ha- tente que es toda la parte de propiocepción, muchas de
cia los lados que también se las recibidas de lesión en muchas ocasiones son produc-
conoce como cangrejo y uno lo tos de que la propiocepción de esos tejidos no ha sido lo
puede hacer sin carga, quizá suficientemente bien trabajada y se vuelven a lesionar
con una banda elástica o lo con bastante facilidad.
puede hacer sin banda elás- Recordar: algo para esta lesión, también para la lesión de
tica, procurando la correcta ligamento de esguince grado 2, es necesario que si tienen
alineación de las rodillas en su dudas que vayan a repasar las clases, hay varias cosas
ejecución cuando vaya dando que si no recuerdas del procedimiento quirúrgico que
el paso hacia los costados y una correcta alineación del Anita se la explica la clase que es ella quien hace esta
tronco. clase en desórdenes, puesto que lo que vamos a hacer
ahora, vamos directamente a la rehabilitación y cuando
uno se enfrenta y quiere tener una rehabilitación exitosa
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 11
 13 abril 2021
en un paciente que ha sido sometido a cirugía, evitar que
durante ese tiempo pueda surgir una nueva lesión como
la lesión de menisco y preparar al paciente desde el
punto de vista de la educación para la cirugía, la eviden-
cia es clara al poner en foco especial paciente tiene un
manejo pre operatorio, su respuesta posterior a la ciru-
gía va a ser mejor, ¿mejor en qué sentido? en mejor fun-
cionalidad y en evitar las complicaciones post quirúrgica,
es distinto un paciente que se controló este aumento de
volumen, que entro con su rango con una buena activa-
ción de cuádriceps en su pronóstico, eso es clave.
♦ PASO N°1 : PREPARACIÓN DEL PACIEN-
TEY SU RODILLA PARA LA CIRUGÍA
Kine pre operatorio
♦ PASO N°2: RESTAURAR LA EXTENSIÓN
PASIVACOMPLETA
Algo que si o si tiene que tener su tratamiento de estos
pacientes es restaurar la extensión de la rodilla, la exten-
sión de las rodillas una de las cosas más importantes
debe ser considerado de manera precoz, ¿cómo se logra?
se logra manteniendo al sujeto en una posición mante-
nida de extensión, quizá en algunos lugares más sofisti-
cados se van a encontrar con máquinas especiales para
posicionar el segmento y dejarlo en una extensión o se
puede lograr de forma más artesanal dando un realce al
calor y ubicando un peso en la parte distal del muslo.
Súper importante mantener esta posición, no es una fle-
xibilización bajo los parámetros que conocíamos, sino
que mantener el segmento en una posición de extensión
y ayudar a la extensión a través del talón y a través de un
peso como se muestra aquí. Ahí está el peso, ese peso va
alrededor de los 2,5 a 4.5 kilos. ¿cuánto debiese ser esa
esa prescripción? este peso se debiese mantener du-
rante 10 a 15 min, es una mantención, para que efectiva-
mente está rodilla se extienda si hay alguna pérdida de
esto, puesto que la ganancia debe ser precoz y en lo pri-
mero que nos enfocamos dentro de nuestro tratamiento,
ya sea con un dispositivo de manera artesanal como se
muestra allí.
♦ PASO N°3: REDUCIR LA INFLAMA-
CIÓNPOS OPERATORIA.
Lo siguiente en lo que también debe considerar su trata-
miento es manejar la inflamación; la inflamación se debe
manejar también de manera precoz y tiene mucha rele-
vancia puesto que si la inflamación no se controla, difícil-
mente por un concepto de inhibición estrogénica vamos
a poder reclutar al músculo cuádriceps, por lo tanto esta
inflamación se debe controlar y que mejor para ello que
sumar dos herramientas de kinesioterapia, está el uso de
la fisioterapia y también el uso del movimiento y de la
posición del paciente para evitar que esta inflamación
permanezca en el tiempo y no se pueda lograr el recluta-
miento del musculo cuádriceps que es lo necesario para
lograr una marcha posterior, lo necesario para lograr una
carga de peso, es decir el control de la inflamación va a
permitir que todo el resto ocurra, desde la activación,
carga de peso, marcha funcionalidad, si se retrasa este
control, se retrasa todo el resto, entonces eso es súper
importante. Aquí se muestra en la imagen, un paciente
que está con su segmento posicionado a una posición de
drenaje y que tiene en este caso una máquina que le
hace comprensión en la zona, si no se tiene ese equipo,
está al drenaje manual, está en otra técnica de fisiotera-
pia que vamos a conocer a largo del tiempo y lo impor-
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 12
 13 abril 2021
tante que lo deje ahí registrado para que sepa dónde po-
ner esas técnicas.
♦ PASO N°4: RESTAURACIÓN GRADUAL
DE LA FLEXIÓN DE RODILLA
Hay ocasiones en los cuales estos pacientes, producto la
cirugía, hacen un bloqueo involuntario de la activación
del cuádriceps, cuando uno les pide el reclutamiento, no
son capaces de coordinar. Una muy buena alternativa allí
para ese inicio de reclutamiento de la activación de ese
cuádriceps también es la estimulación eléctrica. Si bien la
extensión se gana de manera precoz los primeros días de
tratamiento, la flexión se gana de manera progresiva en
el tiempo, recordar el fenómeno de ligamentización que
se dijo, tan enfáticamente en las clases de desórdenes,
que se debe respetar y por eso la ganancia del rango de
flexión es precoz y va de acuerdo a la integración que se
está haciendo de este nuevo ligamento en la zona, se
debe proteger, entonces por eso se restaura de manera
progresiva lográndose en una primera etapa 90 grados
de flexión, luego con el paso del tiempo 100 grados,
hasta lograr una flexión completa alrededor de la cuarta
y sexta semana, pero eso va a depender también del pro-
greso que vaya teniendo cada paciente, si bien aquí hay
tiempos establecidos, los progresos pueden ser distintos
para cada paciente.
♦ PASO N°5: RESTAURAR LA MOVILIDAD
COMPLETA DE LA PATELA
Otro paso que debe tener, a los que ya se han descrito,
es que se debe restaurar la movilidad completa de la
patela, producto de esta inflamación, de este aumento
de volumen dentro del proceso quirúrgico, la patela se
puede haber adherido y se debe restaurar la movilidad
en todos los planos y eso también se empieza a hacer de
manera precoz. ¿cómo se restaura la movilidad de la
patela? moviéndola en una posición de extensión, en la
posición de extensión, la patela se libera, si el segmento
está posicionado en flexión, la congruencia articular au-
menta, difícilmente la va a poder mover, en la misma po-
sición de extensión que se favorece, se empieza a movi-
lizar para evitar cualquier dolor anterior en la rodilla,
cualquier desgaste que se pueda generar.
♦ PASO N°6: INDIVIDUALIZAR Y AJUSTAR
EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN
FUNCIÓN DEL ESTADO DE LA RODILLA.
Puedo tener un paciente que sólo tenga lesión del liga-
mento cruzado anterior o puedo tener un paciente que
además tenga otro tipo de lesión asociada como la lesión
de colateral medial, lesión de cartílago articular, lesión
de menisco, importante que recuerden de la clase del
año pasado por favor, los autoinjerto que se utilizaban,
porque dependiendo del injerto que se ocupe, también
va a una protección distinta, si el injerto es del tendón
patelar o es del semimembranoso grácil, donde en esa
situación, se busca proteger la cadena posterior y se re-
tarda por ejemplo, la incorporación de un fortaleci-
miento en los isquiotibiales, pensando que también es el
símil, el par del ligamento cruzado versus otra técnica
quirúrgica donde se recurre al el tendón patelar, en
donde se puede hacer ciertas cosas de manera precoz en
esta cadena que se evita solicitar, cuando el injerto viene
de la parte posterior como el semitendinoso grácil. Ahora
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 13
 13 abril 2021
si tiene lesión del ligamento cruzado anterior más el liga-
mento colateral medial, evitar el estrés en valgo, por
ejemplo, que se pueda generar y aumentar la tensión en
la zona. Si tuvo algún daño en el cartílago articular ¡¡¡ojo
con las cargas de peso!!!, se deben limitar y se deben res-
tringir, no quiere decir que el paciente no vaya a deam-
bular, es distinto deambular, a cargar. Eso es muy, pero
muy importante, las cargas de pesos, en este tipo de pa-
cientes, muchas veces son realizadas desde el inicio del También es importante individualizar los programas, si
tratamiento, no más allá de las 24 a 38 horas post quirúr- bien hay aspectos que son comunes para todos, mi pa-
gico, lo importante es el control y la protección de los ciente quizás tiene más alteraciones que deba considerar
rangos articulares en esa articulación. Recordarle como a lo largo de toda mi sesión. Por ejemplo la mujer atleta
ya lo ha mencionado la profesora, lo más importante en se describe que tienen mayor predisposición a la lesión,
este tipo de pacientes, es contar con la extensión de la que tiene un genu valgo mayor, que tiene una menor
rodilla, la afección va a ir saliendo rápidamente pero fuerza en su musculatura, tanto de cuádriceps, como de
nunca antes que tener una buena atención, de allí en Core al relacionar el cuádriceps con los isquiotibiales, su
adelante la flexión no va a tener mayor problema y va a estrategia de salto tampoco es la más óptima haciendo
poder hacer las cargas, las cargas no se pueden realizar un menor ángulo de flexión en su rodilla-cadera al mo-
si no tiene los 180 grados de extensión de la rodilla, se mento del aterrizaje, lo que favorece una mayor carga a
prohíbe incluso en algunas ocasiones, que el paciente nivel de la rodilla, si su paciente tiene todos los aspectos
haga cargas si no tiene la extensión completa de la rodi- educar los gestos, tratar las cadenas, tratar no sólo la ro-
lla, es el primer elemento y puede empezar a hacer carga dilla, sino de rehabilitar en la función que ese paciente
en este tipo de paciente por lo general, entre las 24 y las necesita. Aquí se establece la literatura de la mujer, pero
48 horas post quirúrgico. Ahora, si mi paciente tuvo ade- ciertos aspectos los presenta el paciente cualquiera sea
más lesión de menisco y se trató todo en el mismo acto se debe considerar a lo largo las sesiones de tratamiento.
porque hay una sutura meniscal, que por lo tanto tam-
bién va a tener una consideración mayor al momento de
planificar las cargas en ese paciente o los ejercicios, qué
profundidad le va a dar por ejemplo a la sentadilla y
dónde está ubicada la sutura y así está ubicada en la pe-
riferia la consideración es un poquito menor en los ran-
gos como se escribe en los cuadros en la ganancia versus
si está ubicada en una zona más compleja.

En ese sentido cuando la lección y solo del cruzado ante-

rior y se ha hecho la reparación no hay problema en la
carga inmediata, pero si tiene una lesión meniscal y ha
sido reparada, la carga automáticamente se aleja a mí-
nimo entre 15 y 21 días post quirúrgicos, antes de eso no
es posible cargar, porque la compresión sobre la cirugía
del menisco puede romperla, y por lo tanto la lesión se
va a perpetuar y va a ser un desastre. ¡Sean súper cuida-
dosos con los momentos de la carga! porque las condi-
ciones del paciente son absolutamente distintas entre
uno y otro, incluso en algunas ocasiones se hace la repa-
ración del ligamento cruzado anterior, pero también mu-
chas veces se repara alguno de los ligamentos laterales
de la rodilla, y eso automáticamente hace que la carga se
aleje las primeras horas.
PASO 7: RESTABLECER LA ACTIVACIÓN DE Q
La inhibición del cuádriceps, debe considerarse sí o sí, y
donde la evidencia del uso de la estimulación eléctrica es
totalmente recomendada, activar el cuádriceps con uso
de corriente, y hacerle al paciente que haga ejercicio con
la corriente, una serie de activación de cuádriceps isomé-
trico, que eleve la pierna manteniendo la rodilla exten-
dida, es decir haciendo el movimiento desde la cadera,
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 14
 13 abril 2021
que haga rotaciones laterales de cadera, que haga movi- consideraciones se debe tener, por ejemplo en una ca-
mientos con la corriente para potenciar el efecto y con- dena abierta para no hacer carga sobre el acto quirúr-
seguir resultados más rápidos. gico, sobre la reparación, fenómeno de ligamentizacion;
recuerde la cadena cerrada por ejemplo hacer mini squat
Extensión de rodilla de 90º a 40º de flexión de rodilla, si
bajar hasta 60º, bajar un poquito en cadena cerrada es
bien es cierto las pautas están probadas en estos rangos,
bien tolerado por la rodilla que sufrió esta cirugía.
aconsejo ser un poquito más cuidadoso y ese 40º bájelo
a 60º, de 90º a 60º, y va a tener un rango de protección
súper potente, que va a tener claro si le pasa algo a ese
paciente usted no es responsable de lo que haya ocu-
rrido, porque usted mantuvo todos los rangos de protec-
ción necesarios. (La clase de la profe Anita explica que:
Cuando le puso la comparación en la cadena abierta y la
cadena cerrada y los estudios que daban cuenta de
cuánta tensión soportaba en la reparación el nuevo liga-
mento, efectivamente en los 60 grados es donde menos
fuerza pasa por la estructura).

PASO 8: RESTAURACIÓN DE LA ESTABILIDAD

FUNCIONAL DINÁMICA DEL COMPLEJO RODI-
LLA
Su tratamiento debe ir de lo más simple a lo más com-
plejo, partir con una contracción isométrica, partir de es-
tos ejercicios donde se va a mover poquito de los 90º
donde el paciente está sentado va a ir de a poquito hacia
la extensión, moviéndose al principio pequeños rango
hasta llegar a ejercicios más complejos, por ejemplo cam-
bios de superficie, cambio de estímulo, un paciente en
una superficie inestable que se le lanza un balón, es decir
su tratamiento debe tener ese dinamismo, de lo más sim-
ple a lo más complejo considerando superficies, elemen-
tos externos, y ese progreso va a depender de cada pa-
ciente, puede que un paciente avance súper rápido casi PASO 9: A ESTABILIDAD DE LA RODILLA Y EL
de libro, como otros pacientes que van a avanzar muy CONTROL DINÁMICO DEBEN PROPORCIO-
lento, lo importante darle este dinamismo a lo largo de NARSE DE PROXIMAL Y DISTAL
la sesión, y cuando incorporar la cadena abierta, cuando
incorporar la cadena cerrada, ambas se usan pero qué

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 15

 13 abril 2021
Es importante que en su plan de tratamiento integre no
sólo la rodilla, tiene que integrar la cadera, el Core, la ca-
dena completa para tener un buen resultado, resultado
funcional, abordando los déficits que el paciente pueda
tener.
dilla, pero también la pelvis y buscan corregir, por noso-
tros lo mejor vamos a corregir dando estímulos en la pel-
vis, integrando estocadas laterales, trabajando en otro
plano.

PASO 10: PROTEGER LA RODILLA TANTO

AHORA COMO DESPUÉS

También se describe que esta progresión que usted va a

hacer debe ser considerando todo lo que se hizo en el
acto quirúrgico y debe progresar por planos, al principio
se va a mover en un plano de movimiento, por ejemplo,
la extensión de las rodillas en un plano, luego va a ir cam-
biando integrando más planos de dificultad, teniendo
consideración obviamente lo que más se retarda son las
fuerzas rotacionales sobre la rodilla, sobre todo si hubo
algún otro tipo de reparación.

¿Cómo saber si voy progresando bien? me debo fijar que

no exista un nuevo dolor, ni una nueva inflamación, el
paciente obviamente yo lo voy a empezar a tratar con
dolor y con aumentos de volumen, pero si yo le estoy ge-
nerando con mi terapéutica un nuevo aumento de volu-
men, un nuevo dolor distinto, son características que el
paciente no está respondiendo bien a la carga o quizá me Ejemplos de ejercicios trabajando en otros planos, con
estoy apresurando mucho, entonces hay que tener cui- otros estímulos Con otros estímulos y otras cargas.
dado.

Ejemplo de los diferentes ejercicios que se pueden dar a

lo largo:

Por ejemplo, descenso de escalón para corregir los valgus

que se puedan presentar, estos ejercicios integran la ro-

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 16

13 abril 2021

En la imagen podemos ver que está el tratante movién- (toda es progresión que se debiese dar a lo largo del tra-
dole la tabla, dándole estabilidad y seguridad desde tamiento)
atrás, pero le está cambiando la dificultad al tener el pie
ahí arriba y al cambiarle la fuerza que tiene que regular
para mantenerse en pie. PASO 11: RETORNO A LA EJECUCIÓN
En esta imagen, el paciente estaba bajando el escalón, en
esta se encuentra saltando el escalón y bajando de un
salto

El paciente le va a preguntar, ¿Cuándo puedo volver? (si

es deportista) o ¿Cuándo puedo volver a correr? Lo cual
no es una situación fácil, porque el paciente va a volver
cuando esté listo.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 17

 13 abril 2021
¿Cuándo el paciente estará listo? Seguramente cuando
haya pasado por todo lo ya descrito (haya tenido un en-
trenamiento en su deporte, practicado en su deporte y
después podría volver a jugar), por lo cual, esto es un
paso a paso en donde no hay que apurar los procesos.
Se describe que el sujeto está listo para volver a su acti-
vidad cuando:
- Tiene un dolor menor a 2 de la escala visual análoga.
- Tiene rango de flexión de rodilla del 95% de la in-
demne a la flexión.
- Tiene extensión completa junto con la activación del
músculo cuádriceps y no hay aumento de volumen.
- Cuando tiene la fuerza del cuádriceps e isquiotibia-
les de un 70% de la contraria.
- Cuando al paciente se le hacen test de apoyo unipo-
dal o de salto, si son iguales o están dentro del 70%
al compararlo con la pierna indemne.
En las situaciones anteriores se establece en la lite-
ratura que el paciente estaría preparado para retor-
nar a su deporte.
Lo importante es que los pacientes avanzan de ma-
nera distinta, por eso se debe progresar de acuerdo
con cada paciente, independiente que los protoco-
los nos muestren estas etapas con semanas .
PASO 12: PROGRESIÓN OBJETIVA (EVALUAR
PARA PROGRESAR Y EVALUAR PARA INCENTI-
VAR)
Esto lo ponemos acá para la reflexión, los protocolos que
usted va a ver son protocolos con semanas, pero noso-
tros que queremos es que usted evalúe el progreso de
cada paciente y que si el paciente logra determinados as-
pectos ahí pueda progresar.
Lo que importa acá más que los logros en las semanas, es
el logro que se espera en cada fase, porque puede que
un paciente lo logre después.
Por ejemplo:
En la primera fase se espera disminuir la inflamación dis-
minuir el dolor y el aumento de volumen.
♦ ¿CÓMO SE LOGRA?
- Activando el cuádriceps.
- Manteniendo y favoreciendo la extensión de la rodi-
lla.
- Usando elementos de fisioterapia para lograr esos
aspectos y proporcionar la educación adecuada.
En la fase 2 que se describe acá, se empieza a res-
taurar la flexión de a poco, la movilidad de la patela,
también se sigue trabajando en el control del
músculo cuádriceps y se empieza a restaurar la
deambulación, (de acuerdo con esta característica,
aquí está la característica debiésemos considerar de
acuerdo con el acto quirúrgico)
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 18
13 abril 2021
Luego de haber hecho todo lo que está en esa fase
¿Cuándo mi paciente está listo para seguir avan-
zando de acuerdo con todos los ejercicios que se hi-
cieron en la fase 1 y 2?
- La fuerza del cuádriceps al compararlo con el contra-
lateral en un gesto isométrico es el 60% del contra-
rio.
- No hay derrame articular.
- No hay dolor en la interlínea o dolor patelofemoral.

♦ CRITERIOS DE PROGRESIÓN

- Cuando el paciente tiene control de cuádriceps

- Tiene extensión completa
- En la flexión logra los 90 grados
- Tiene buena movilidad de patela
- No tiene derrame articular (derrame articular mí-
nimo)
- Camina, (no está diciendo carga, está deambulando
independiente, porque son distintos caminar a car-
gar que es algo en lo que debemos reflexionar. ¿Se puede usar la cadena abierta?

Si hay que tener estos cuidados en este artículo se

Si el paciente logra todo eso después de haber he-
cho estas dos fases se encuentra en condiciones de
progresar y seguir trabajando en base a incrementar
la flexión de rodilla, mejorar el control y la activación
del cuádriceps.
propone que en una primera instancia se trabaje
hasta los 45 grados.
¿Cómo se hace la progresión con la cadena abierta?
No olvidar esto “es mejor partir de los 60 luego estar
viendo como el paciente va respondiendo e ir ga-
nado”.

¿Cuándo se va a lograr la flexión completa a las 8 sema-

nas?

¿Que se recomienda?

Partir con contracción isométrica, con cadenas ce-

rradas también en rangos de protección, con ejerci-
cios de propiocepción y luego la cadena abierta, de-
bido a que “la cadena cerrada genera menor tensión
en el injerto, es algo que no se debe olvidar”.

♦ 3. FASE DE REHABILITACIÓN TEMPRANA (SEMANA

2 – 4)

En estas dos fases entre las semanas 2 a 4 se integra

la propiocepción, entonces el paciente empezó a in-
tegrar la propiocepción. ¿Cuándo está listo para se-
guir avanzando?
- Si logra un ROM activo mayor o igual a 115.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 19

13 abril 2021
♦ 4. FORTALECIMIENTO PROGRESIVO/FASE DE ♦ 5. FASE DE ACTIVIDAD AVANZADA (SEMANA
CONTROL NEUROMUSCULAR (SEMANA 4 A 10-16)
10)
Lo importante aquí es saber dentro de toda esa dis-
cusión que hicimos. Es que ejercicios irían en estas
fases.
Si se partía de un isométrico, luego cadena cerrada
¿cuál ejercicio podría seleccionar de cadena ce-
rrada? ejercicios que a lo mejor usen otras patolo-
gías, pero que aquí deban tener ciertas considera-
ciones con el rango de movimiento. Entonces más
que nada es poder adaptar los ejercicios.

Lo mismo va a ser la siguiente los progresos en

fuerzas se siguen trabajando cada vez con:
- Mayor dificultad
- Mayor equilibrio
- Mayor resistencia muscular

Se va logrando:
- Mayor ganancia de fuerza
- Mayor control sin generar mayor dolor ni aumentos
de volumen.
- Se empieza a integrar el trabajo de isquiotibiales, ♦ 6.- VOLVER A LA FASE DE ACTIVIDAD (SE-
desde un punto de vista de la fuerza, dependiendo
MANA 16 A 22)
de cuál sea el injerto con los cuidados de no sobre-
cargar la cadena posterior que habría que tener ahí
en consideración. Se va a volver a la actividad alrededor de las 16 a 22
Así se describe el paso a paso de este protocolo para semanas o si logró cumplir con los objetivos, ya que
que lo lean con cuidado, porque la descripción deta- si llego a la semana 16 a 22 y no cumple con lo que
llada se dio en el paso a paso. se le va a evaluar, no se encontrara listo para volver.

Recuerde: Probablemente algunos vieron la recuperación

de un deportista como Arturo Vidal, que hace unos años
atrás (en el mundial del 2014) tuvo una lesión del liga-
mento cruzado y el a los 2 meses volvió a competir. Esta
recuperación es anormal eso no le va a ocurrir a un pa-
ciente normalmente. Por lo cual no hay que guiarse por
ese tipo de resultados, porque ese sujeto es fuera de lo
normal, debido a que tiene una condición física previa ex-
traordinaria, lo cual no es normal en la mayor parte los
sujetos, hay que ser súper cuidadosos y por último “res-
peté los tiempos de incorporación a la normalidad de ese
nuevo tejido, el cual pasa por una serie de fases. Les re-
cordaba la profe Daysi que en el curso anterior de desór-
denes se le dijo cómo iba ocurriendo todo este proceso y
eso es uno de los elementos básicos que se deben consi-
derar para ir haciendo toda la progresión

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA MUSCULOESQUELÉTICO| 20

13 abril 2021
TOBILLO: ESQUINCE Y LA INESTABILIDAD DE TOBILLO
 Esguince de tobillo -Inestabilidad Crónica de tobillo SE CARACTERIZA POR:
 Patología frecuente---costo económico Al comparar el esguince de tobillo y la inestabilidad cró-
 Quirúrgico/no quirúrgico nica de tobillo, estos tienen varias características simila-
 PRICE res que se pueden dar.
 Esguince grado I, II, III se maneja sin cirugía.
 Esguince de tobillo se beneficia de la movilización.
 Esguince desarrolla problemas crónicos como dolor
crónico inflamación e inestabilidad.

*Se deben respetar los tiempos de incorporación de los

nuevos tejidos.

El paciente tuvo una lesión del menisco lateral, donde se

le abordo con una sutura meniscal, y a las 8 semanas es-
taba jugando. Siendo que las 8 semanas son el mínimo
de tiempo necesario para proteger la sutura. 4 años des-
pués lo volvieron a intervenir por el mismo tema en el
mismo meniscoesto lo está condicionando posible-
mente para una artrosis a los 50 años. Se tiene un ROM limitado, se describe principalmente
que este rango en el tiempo si se perpetua la lesión se ve
Existe un cambio en el proceso de rehabilitación de tobi-
evidenciado una disminución principalmente de la DOR-
llo, sobre todo el esguince de tobillo, donde antigua-
SIFLEXION, la cual es necesaria para la vida diaria como,
mente se manejaba con un proceso de inmovilización.
por ejemplo, caminar (mínimo 10°), correr, etc.
Pero la movilización ha demostrado favorecer la ganan-
cia de fuerza, evitar las complicaciones, la pérdida del También se caracterizan por una pérdida de fuerza de to-
ROM y disminuir los días en que el paciente pudiese te- dos los músculos que rodean el tobillo, principalmente se
ner sin asistir a sus actividades (pensando en una licencia describe musculatura extrínseca, como: fibulares, tibial
médica). anterior y posterior, etc.

MECANOTRANDUCCIÓN: FAVORECER LA CICA- Si falla el ROM y la fuerza, se llevará a un control alterado

TRIZACIÓN / EVITAR FUTUROS EVENTOS.
Lo que favorece y ha demostrado la evidencia es que el
estímulo mecánico o esta mecanotranduccion, donde la
carga mecánica se transforma dentro del tejido en estí-
mulos químicos para favorecer la producción de las célu-
las necesarias para que este tejido se repare, generando
una cicatriz de buena calidad.
Entonces la mecano traducción es el estímulo mecánico
que le entrega el ejercicio, dicho estimulo hace que la ci-
catrización sea de mejor calidad, en un menor tiempo y
de manera más rápida eso se traduce en evitar com-
plicaciones.
Las complicaciones se verán evidenciadas en una nueva
lesión o que se mantenga en el tiempo las complicacio-
nes que pueden llevar a alteraciones no solo en el tobillo,
sino también en el resto de los segmentos a proximal.
del segmento y también a que se alteren las estrategias
que utiliza todo el miembro inferior.
Si bien estos 4 pilares pueden estar en el esguince y en la
inestabilidad, también puede provocar:
 Dolor crónico
 Debilidad muscular instaurada.
 Inestabilidad perpetuada.
 Artritis degenerativa
DORSIFLEXION:
Se trata en una primera instancia.
 DF disminuida. Lo cual es en respuesta a la inflama-
ción, al aumento de volumen que se genera en la
zona.
 En el tiempo esta DF disminuida se mantiene si pro-
ducto de la inmovilización se acorta la cadena poste-
rior (tríceps suraltendón calcáneo).
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 Es necesario controlar el aumento de volumen, para
evitar que la DF disminuya.
 También se debe controlar la longitud de la cadena
posterior, para que no sea esta la que limite el movi-
miento de DF en el tiempo.
 Origen de la limitación: Tejido blando, Artrocinema-
tica, cuadro clínico. También se debe tratar para res-
taurar actividades básicas de la vida diaria como la
marcha o la carrera, que son necesarias para evitar
complicaciones que se puedas generar en toda la ca-
dena y en la funcionalidad.
 DF es necesaria en las actividades cotidianas y depor-
tivas.
 Manejar lo anterior genera menos predisposición a
una nueva lesión.
DISMINUCIÓN DE LA FUERZA:
Se presenta:
 Disminución de la fuerza de inversores/ eversores.
 Disminución de fuerza de Flexores plantares.
Se debe favorecer la integración a través de movimientos
activos. Es decir, mantener el correcto estado de la mus-
culatura de la zona que se ve totalmente perjudicado por
la inflamación que está ocurriendo.
Por lo tanto, mover en etapas iniciales va a evitar de
fuerza producto de la inflamación-Inhibición artrogénica.
CONTROL POSTURAL ALTERADO:
 Procesamiento soma-sensorial alterado.
 Estrategias compensatorias proximales.
•Carga de peso con un aparato ortopédico, medicamen-
tos (antiinflamatorios no esteroidales) y otras medidas
anti-edema.
•Después de la fase aguda se procede al fortalecimiento
muscular, entrenamiento propioceptivo.
*20 min 3 veces al día.
*Elongación 2 minutos 3 veces al día mínimo 3 estira-
mientos estáticos por 30 segundos.
PROTOCOLO FUNCIÓN DE TOBILLO (MUTUAL):
 Tratamiento desde el día 0.
 Evaluación/ indicaciones kinésicas periódicas de 2 a
3 semanas.
 Criokinetica.
 ROM DF-PF desde el día 1.
 ROM inversión/ eversión desde el día 4.
 Ejercicio resistido desde el día 7.
 Ejercicios balance/ marcha desde el día 7 al 14.
 Mantener hasta el 21 según requerimiento.
BENEFICIOS DE UN PROTOCOLO FUNCIONAL:
•Retorno rápido al trabajo
•Aumento del ROM
•Menor aumento de volumen
•Menor disminución de la fuerza
•Menor probabilidad de desarrollar una nueva lesión.

La importancia de la propiocepción. La cual no solo se al-

tera en el tobillo, sino que en todas las actividades que
realicemos cuando usemos ese tobillo.

Por lo tanto, también es importante dentro de nuestro

plan de tratamiento integrar la propiocepción.

ESTRATEGIA DE MOVIMIENTO ALTERADO:

También se debe integrar el movimiento, no solo del seg-
mento, sino que toda la cadena.
LA IMAGEN ESTARA AL FINAL

•Dado por insuficiencias del ROM, fuerza.

Figura 1. Resumen y curso temporal del esguince lateral
•Marcha en inversión, disminución de FP y disminución de tobillo y los dominios de inestabilidad crónica del to-
de extensión de cadera. billo en relación con la lesión inicial y el proceso de cura-
ción natural. Las personas con esguince lateral de tobillo
MANEJO:
Un protocolo acelerado de ejercicios (semana 1) mejora
la función del tobillo.
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agudo, esguince lateral de tobillo subagudo e inestabili-
dad crónica de tobillo a menudo comparten los mismos
impedimentos.
Dentro de un tratamiento de tobillo, el tratante debe
abordar:
 Artrocinematica.
 Osteocinematica.
 Contracción ISO/EXC.
 Hacer ejercicios más estáticos luego más diná-
mico.
 Favorecer las actividades funcionales como: mar-
cha, carrera o el salto.
 También en el cuadro hace una propuesta de cómo
debería el curso de la enfermedad en el tiempo.
 Ir permitiendo mayores cargas a medida que se
avanza, por ejemplo, el control dinámico en una pri-
mera instancia con ambos pies, luego unilateral ha-
ciendo más carga, etc.
¿Dónde releva la importancia de entrenar estos múscu-
los?, para conseguir una MEJOR ESTABILIZACIÓN en las
actividades que va a desarrollar, al estar de pie, al cami-
nar, etc.
¿qué debemos considerar para entender este modelo?
Se empieza a revisar la literatura y se empieza a ver que
el soporte del arco a través de lo que le otorga la muscu-
latura intrínseca de pie, ayuda a que el sujeto pueda te-
ner una mejor postura en sus actividades en bípedo, en
sus actividades dinámicas, aumenta la estabilidad del pie
y por lo tanto, el pie hacia la cadena, cuando hay mayor
demanda de nuestro MMII estos músculos se solicitan
más, en actividades que necesiten un mayor soporte de
ese nivel, entonces imagínense si se entrena estos
músculos porcentaje de activación su eficiencia hacia
toda la cadena va a ser mucho mejor en actividades es-
táticas y en actividades dinámicas.

PIE
Diferentes patologías que se pueden dar a nivel de pie,
como:
 la fascitis plantar
 Alguna disfunción de la musculatura que llega a
insertarse ahí a la zona, como Disfunción del ti-
bial posterior.
 Sd. De estrés tibial medial
De todo esto que se describe aquí en esta tabla, habla de
¿Antiguamente cómo se manejaba la patología a nivel de cómo entrenar la musculatura del pie, afecta no sólo al
piel? se daba mucho énfasis a la musculatura extrínseca, pie sino en la actividad, como el entrenar esto ayuda a
la que por ejemplo tenía su origen en la pierna y llegaba tener una mejor función, no sólo del pie aislado sino el
a insertarse a nivel del pie, existe hoy en día un nuevo pie parte de la cadena del MMII, entonces más impor-
modelo que habla de la importancia de tratar en estos tante aun cuando la patología es del pie y nos vamos a
trastornos que afectan al pie e incluso no sólo cuando dedicar entonces ¿solo a entrenar musculatura extrín-
hay una reacción de pie sino para potenciar la cadena seca o vamos a entrenar la musculatura intrínseca? la
completa del MMII, incorporar ejercicios intrínsecos, es respuesta debiese ser integrar la musculatura profunda
decir, estos músculos pequeñitos que están del pie, esos estabilizadora del pie.
entrenarlos, bajo el mismo modelo que propone Punjabi
para la columna, el mismo modelo acá, en donde se es-
CALIDAD DE EJECUCIÓN
tablece un control neural pasivo y activo, en este mo-
¿cómo lo vamos a hacer? debemos saber que nuestro pie
delo activo que es en el que nos vamos a detener porque
es como un trípode, tenemos las dos bases que nos dan
tiene que ver con el ejercicio, divide los músculos en
la cabeza del quinto y del primer dedo y la base que está
dos:
a nivel del talón y se forma este trípode.
 músculos de palanca larga, que serían los que
vienen desde la pierna insertarse al pie
 los músculos de palanca, que sería la muscula-
tura intrínseca del pie.

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importancia de entrenar la musculatura intrínseca del
pie en la primera fase y luego integrar obviamente toda
la musculatura intrínsecas y extrínsecas para favorecer el
movimiento, entonces a través de ello podemos mejorar
no sólo en la patología, sino en la función que lo que bus-
camos.
¿Cómo se recluta esta musculatura? lo vamos a hacer un
ejercicio aquí, si están acostado necesito que se sienten,  El funcionamiento del pie, permite a través de sus subsistemas
proporcionar información sensorial relevante y estabilidad fun-
si es que están y apoyen la planta del pie en el suelo, vi- cional para adaptarse al cambio en las demandas durante las
sualice e imagínese el trípode en el pie, del talón hacia el actividades estáticas y dinámicas. La interacción de estos sub-
quinto y el primer dedo, hacia los metatarsianos, ahora sistemas es muy similar al sistema lumbo-pelvico descrito por
trate de sin que se mueva el pie ni sin que se reclute la Punjabi.
 Los músculos intrínsecos del pie junto con el subsistema neural
musculatura extrínseca, la superficial, de llevar el primer
juegan un papel importante como estabilizadores locales y sen-
metatarsiano hacia el talón, ese gesto sin que se reclute sores directos de deformación del pie.
la musculatura superficial, ni que se levante el pie del  El entrenamiento del pie comienza con ejercicio de la muscula-
suelo, intenten hacerlo, no va a haber un movimiento, es tura intrínseca (palanca corta), similar a la maniobra abdominal
esa sensación, sin que se reclute la musculatura superfi- (ADIM), para mejorar la capacidad y control del sistema del nú-
cleo del pie.
cial, de ese modo está entrenando la musculatura intrín-
seca. Es difícil, ensáyelo porque se lo tiene que explicar a
sus pacientes, porque cuando lo hemos hecho, hay que
hacerlo consciente en una primera fase, cuando no he-
mos preocupado de ello, este modelo apuesta para ga-
nar en funcionalidad estática y dinámica entrenarlos, so-
bre todo imagínense si a usted le gusta y ocupa harto sus
pies en algún deporte le va a ayudar a mejorar, inténtelo
y de ahí nos cuenta con cómo le va.
¿Que se propone?
Que usted mantenga la contracción isométrica durante 5
s, 3 series de 12 repeticiones, con un período de des-
canso de 2 minutos entre sesiones. Se realizó 3 veces por
semana.
Es cansador de hacer, si bien no hay una carga entre la
dificultad pudiese ahí fatigar y necesita un descanso ma-
yor y que por lo menos y para generar el efecto lo realice
tres veces por semana, estos vídeos están en el set de
vídeos que nosotros les dejamos disponibles y hay una
progresión hay distinta, hay como tres ejercicios, aquí
como se propone progresar de lo que hicimos ahora que
estamos sentados se ponga de pie, del estar de pie se
apoye en un pie, haciendo lo mismo que lo haga ha-
ciendo una sentadilla, que lo haga pero luego de haber
saltado en la posición, entonces sería como la progre-
sión.
RESUMEN
el funcionamiento del pie de este modelo responde al
funcionamiento del pie en base al mismo modelo que se
propone para la columna en donde divide está muscula-
tura en palanca larga palanca corta y queda reflejado la
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ANEXOS

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