CC 10567905 - Jhon Fredy Anacona Muñoz

CLINICA LA ESTANCIA S.
A
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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9
HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

Empresa: AIC HOSPITALARIO- SUBSIDIADO Afiliado: NIVEL 0
Fecha Nacimiento: 24/02/1984 Edad actual : 36 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: O+ Estado Civil: Soltero(a)
Teléfono: 3146487934 Dirección: CRA 19 #15A-19
Barrio: VILLA GARCIA Departamento: CAUCA
Municipio: POPAYAN Ocupacion: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCU
Etnia: NINGUNA Grupo Etnico:
Nivel Educativo: BACHILLERATO Atención Especial: OTROS
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO DEFINIDO
Responsable: JHON FREDY ANANCON MUÑOZ Teléfono: 3225745084 Parentesco: Familiar
Acompañante: ANA RUHT MUÑOZ Teléfono: 3225715084
SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS
FOLIO 2747 FECHA 26/10/2020 00:16:08 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
95,00 3,14 LATA FORMULA POLIMERICA ALTA DEN CALO ALTA EN SONDA NASOGAS 24 Horas CONTINUAR
PROTEINA (NEPRO AP) 237 ML
ADMINISTRAR POR SONDA NASOGASTRICA, NEPRO AP EN FORMA PROGRESIVA SEGUN INDICACION DE NUTRICION HASTA ALCANZAR 744 CC/24H
2,00 1,00 TABLETA ESOMEPRAZOL TABLETA Ó CÁPSULA 20 MG 20 ORAL 24 Horas CONTINUAR
Mg
5,00 1,00 AMPOLLAS POTASIO CLORURO EQ. 20MEQ/10ML SOL INY INTRAVENOSO Inf. Continu CONTINUAR
15 %/10 ML 15%/10ML
490cc ssn + 10cc katrol 50cc intradialisis
1,00 15,00 CENTIMETRO CUB GLUCONATO DE POTASIO ELIXIR 31.2 %/180 ORAL 8 Horas CONTINUAR
ML-ION-K 31.2 %/180 ML
ARBEY RUANO GAVIRIA

Reg. 76325889/194409
CUIDADO CRITICO

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
MONITORIA UCI
MEDIDAS PREVENTIVAS DE UPP, NEUMONIA, FLEBITS
CAMA CON BARANDAS ELEVADAS
TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA POR TURNO
CUANTIFICAR GASTO URINARIO
PLAN NUTRICIONAL:
NEPRO AP A 16 CC/H, INCREMENTANDO 5 CC CADA 8 HORAS HASTA ALCANZAR 26 CC/H.
GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS.
ÓRDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICO
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

CLINICA LA ESTANCIA S.A
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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

Cantidad Descripción
4 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA] Pendiente
FORMULA MÉDICA
Mg
5,00 1,00 AMPOLLAS POTASIO CLORURO EQ. 20MEQ/10ML SOL INY INTRAVENOSO Inf. Continu CONTINUAR
15 %/10 ML 15%/10ML
1,00 15,00 CENTIMETRO CUB GLUCONATO DE POTASIO ELIXIR 31.2 %/180 ORAL 8 Horas CONTINUAR
ML-ION-K 31.2 %/180 ML
1,00 1,00 AMPOLLAS HEPARINA DE BAJO PESO (ENOXAPARINA) SOL SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
INY 20MG/02ML 20MG/02ML
2,00 20,00 MILILITROS DEXTROSA AL 10% EN AGUA DESTILADA X 500 INTRAVENOSO Inf. Continu CONTINUAR
ML 500 ML
DEXTROSA 10% A 20 CC HORA
1,00 1,00 TABLETA ESPIRONOLACTONA TABLETA 25 MG. 25 MG ORAL 24 Horas CONTINUAR
6,00 1,00 GRAMOS MEROPENEM POLVO PARA RECONSTITUIR 500 MG INTRAVENOSO 8 Horas CONTINUAR
500 MG
1 GR EV CADA 8 HRS POR 24 HORAS LUEGO 1 GR EV CADA 24 HORAS
1,00 0,50 UNIDAD BUPRENORFINA SISTEMA TRANSDERMICO / LIB TRANSDERMICA 24 Horas CONTINUAR
ERACION 35MCG/HORA PARCHE 20 MG -TRANST
EC. 20 Mg
MEDIO PARCHE EN PIEL DEL TORAX CADA 72 HORAS
1,00 1,00 FRASCO PREGABALINA SOLUCION ORAL 20 MG/ML/105 ORAL 24 Horas CONTINUAR
ML 20 Mg
2 CC VIA ORAL CADA 24 HORAS A LAS 5 PM
1,00 1,00 TABLETA QUETIAPINA FUMARATO TABLETA RECUBIERTA ORAL 24 Horas CONTINUAR
25 MG 25 MG
ADMINISTRAR EN LA NOCHE
4,00 4,00 UNIDAD CLORHEXIDINA DIACETATO O DIGLUCONATO ENJ BUCAL Dosis Unica CONTINUAR

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Fecha: 27/10/20
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G.etareo: 9

UAGUE BUCA NO APLICA
ARBEY RUANO GAVIRIA

Reg. 76325889/194409
CUIDADO CRITICO

EVOLUCIÓN MÉDICO
GASES ARTERIALES:
EQUILIBRIO ACIDO BASE, DISFUNCION PULMONAR MODERADA PAFI 158, LACTATO NORMAL 1,2, SIN ALTERACION ELECTROLITICA, ANEMIA
MODERADA HB 8,2
CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO.

Evolución realizada por: ARBEY RUANO GAVIRIA-Fecha: 26/10/20 00:48:58
ARBEY RUANO GAVIRIA

Reg. 76325889/194409
CUIDADO CRITICO

EVOLUCIÓN MÉDICO
REPORTE DE PARACLINICOS:
CUADRO HEMATICO LEUCOCITOSIS EN DESCENSO, ANEMIA MODERADA HB 8, PLAQUETAS NORMALES
PCR 132 EN AUMENTO
BUN EN AUMENTO
HIPOALBUMINEMIA MODERADA 2,6

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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

PLAN:
CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO.
Evolución realizada por: ARBEY RUANO GAVIRIA-Fecha: 26/10/20 05:13:28
ARBEY RUANO GAVIRIA

Reg. 76325889/194409
CUIDADO CRITICO

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para chequeo de historia clinica y verificacion de formulacion medica
Nota realizada por: ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO Fecha: 26/10/20 07:14:29
ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO

Reg. 1085312996
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
UCI DIA - -
ESPECIALISTA: DR ZAMBRANO. MEDICO DE SALA: DR ALEGRIA.
ALBA LIVIA RAMIREZ, 83 AÑOS

DIAGNOTICOS DE TRABAJO:
- INFECCION VIRAL POR SARS COV2 CONFIRMADO POR ANTIGENO POSITIVO (22/10/20)
- TEP CONFIRMADO POR ANGIOTAC
- HTA POR HC
- ERC VS LRA?
- LESION NEOPLASICA EN MAMA DERECHA.

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Fecha: 27/10/20
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G.etareo: 9

CRITERIOS DE INFECCION POR COVID-19
- PARACLINICO: 22/10/20: ANTIGENO SARS COV DOS POSITIVO
- RADIOLOGICO: OPACIDADES EN VIDRIO ESMERILADO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y BASE DERECHA
- CLINICO: SINTOMAS RESPIRATORIOS CON DETERIORO VENTILATORIO
ANTIBIOTICOTERAPIA:
23/10/2020 AMPICILINA SULBACTAM + AZITROMICINA.
EVENTOS:
. VENTILACION MECANICA INVASIVA 25/10/2020
. EPISODIOS RECURRENTES DE BRADICARDIA EXTREMA ASOCIADO A SEDOANALGESIA.
. SIN SOPORTE VASOPRESOR.
. SIN PICOS FEBRILES.
. INDICES DE OXIGENACION CON COMPROMISO MODERADO PAFI 110.
EXAMEN FISICO:
CARDIOVASCULAR: TA 129/53 TAM 79 MMHG FC 55 X MIN - AL VISOSCOPIO CON BRADICARDIA SINUSAL SIN SOPORTE VASOPRESOR.
RESPIRATORIO: VMI MODO AC. VT 380 PEEP 8 FIO2 0,6.
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. SIN
EVACUACIONES INTESTINALES DURANTE EL DIA.
DIURESIS: SONDA VESICAL 0,71 CC/KG/HORA.
PIEL/OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 3 SEG, PULSOS PRESENTES (+++), MASA VIOLACEA
EN MAMA DERECHA, EXOFITICA DE APROXIMADAMENTE 10 CM, MOVIL, NO ADHERIDA A PLANOS PROFUNDOS, DOLOR NO VALORABLE.
NEUROLOGICO: RASS- 2.
COMENTARIO:
PACIENTE EN LA9NA DECADA DE LA VIDA, CON ANTECEDENTE DE HTA, QUIEN INGRESA POR SINTOMAS RESPIRATORIOS Y DISNEA,
HALLAZGOS RADIOLOGICOS SUGESTIVOS DE NEUMONIA VIRAL, CON ANTIGENO PARA SARS COV2 POSITIVO, ASOCIADO A TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR AGUDO QUE COMPROMETE LA ARTERIA PARA EL SEGMENTO DE LA LINGULA SUPERIOR.
ACTUALMENTE CON SOPORTE VENTILATORIO, INDICES DE OXIGENACION EN ASCENSO, AHORA CON COMPROMISO MODERADO, EN MANEJO
ANTIINFLAMTORIO, ANTIBIOTICO, CON ANTICOAGULACION FORMAL CON HBPM.
EL DIA DE HOY ES VALORADA POR DR ZAMBRANO, QUIEN INDICA INICIAR GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO ESTABILIZADOR DE
MEMBRANA POR INESTABILIDAD CARDIOELECTRICA SECUNDARIA A USO DE SEDOANALGESIA (FENTANILO Y DEXMEDETOMIDINA)
MANTENER NIVELES DE SEDOANALGESIA ES COMPLEJO YA QUE HAY DESABASTECIMIENTO DE ESTOS MEDICAMENTOS EN CONTEXTO DE
PANDEMIA.
CONDICION CLINICA ES COMPLEJA, PRONOSTICO MUY RESERVADO.
FAMILIARES ENTERADOS DE SITUACION CLINICA.
PRONOSTICO MUY RESERVADO, SEGUN EVOLUCIÓN SE DETERMINARAN NUEVAS CONDUCTAS.
** ATENCION DE PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (MONOGAFAS, MASCARILLA N5, BATA, GUANTES SE REALIZA
LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS CORREPONDIENTES, SEGUN LINEAMIENTOS PROTOCOLARIOS INTITUCIONALES Y GUBERNAMENTALES DEL
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Fecha: 27/10/20
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G.etareo: 9

MINISTERIO DE SALUD, POR CONTINGENCIA DE LA PANDEMIA SARS-COV2.
** SE AJUSTA SEDOANALGESIA ACORDE A DISPONIBLIDAD DE MEDICAMENTOS EN FARMACIA INSTITUCIONAL (ROCURONIO, CISATRACURIO,
MIDAZOLAM, PROPOFOL, DEXMEDETOMIDINA) YA QUE ACTUALMENTE POR SITUACION DE PANDEMIA HAY DESABASTECIMIENTO.
Evolución realizada por: DIEGO FERNANDO ALEGRIA PORTILLA-Fecha: 26/10/20 11:53:52
ORDENES DE LABORATORIO
Cantidad Descripción
1 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS L Realizado
RECUENTO DE LEUCOCITOS :8.74 x10^3/ 5 - 10
NEUTROFILOS % :77.80 % 40,3 - 74,8
LINFOCITOS % :10.90 % 12,2 - 47,1
MONOCITOS % :4.70 % 4,4 - 12,3
EOSINOFILOS % :5.80 % 0,01 - 4,4
BASOFILOS % :0.30 % 0,01 - 0,7
NEUTROFILOS Abs :6.80 x10^3/ 1,82 - 7,42
LINFOCITOS Abs :0.95 x10^3/ 1,5 - 4
MONOCITOS Abs :0.41 x10^3/ 0,03 - 0,77
EOSINOFILOS Abs :0.51 x10^3/ 0,03 - 0,44
BASOFILOS Abs :0.03 x10^3/ 0,01 - 0,05
RECUENTO DE ERITROCITOS :2.53 x10^6/ 4,6 - 6,2
HEMATOCRITO :25.3 % 40 - 54
HEMOGLOBINA :7.70 g/dl 13,5 - 18
MCV :100.0 fl 86 - 96
MCH :30.4 pg 25 - 31
MCHC :30.4 g/dl 32 - 38
RDW :16.30 % 11 - 15
RECUENTO DE PLAQUETAS AUTOMATIZADO :212 x10^3/ 150 - 450
MPV :11.5
fl 6,4 - 13
RECUENTO DIFERENCIAL MANUAL :- -
FECHA Y HORA DE APLICACION:27/10/2020 01:56:38TECNICA EMPLEADA : METODO: LASER SEMICONDUCTOR REALIZADO
POR : DIEGO ALEJANDRO GONZALEZ GARCIA
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Pendiente

GASES PARA LA MADRUGADA.
1 NITROGENO UREICO (BUN) Realizado
NITROGENO UREICO :10.6 mg/dl 8 - 23
FECHA Y HORA DE APLICACION:27/10/2020 02:12:47TECNICA EMPLEADA : METODO: UV CINETICO REALIZADO POR :
DIEGO ALEJANDRO GONZALEZ GARCIA
1 PROTEINA C REACTIVA PRUEBA SEMICUANTITATIVA Realizado

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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

PROTEINA C REACTIVA SEMIAUTOMATIZADO :116.30 mg/L 0,3 - 5
FECHA Y HORA DE APLICACION:27/10/2020 02:12:47TECNICA EMPLEADA : METODO: INMUNOTURBIDIMETRIA REALIZADO
POR : DIEGO ALEJANDRO GONZALEZ GARCIA
DIEGO FERNANDO ALEGRIA PORTILLA

Reg. 1061729588/1061
MEDICINA GENERAL

FORMULA MÉDICA
5,00 1,00 AMPOLLAS POTASIO CLORURO EQ. 20MEQ/10ML SOL INY INTRAVENOSO Inf. Continu SUSPENDIDO
15 %/10 ML 15%/10ML
1,00 15,00 CENTIMETRO CUB GLUCONATO DE POTASIO ELIXIR 31.2 %/180 ORAL 8 Horas SUSPENDIDO
ML-ION-K 31.2 %/180 ML
2,00 20,00 MILILITROS DEXTROSA AL 10% EN AGUA DESTILADA X 500 INTRAVENOSO Inf. Continu SUSPENDIDO
ML 500 ML
DEXTROSA 10% A 20 CC HORA
1,00 1,00 TABLETA ESPIRONOLACTONA TABLETA 25 MG. 25 MG ORAL 24 Horas SUSPENDIDO
DIEGO FERNANDO ALEGRIA PORTILLA

Reg. 1061729588/1061
MEDICINA GENERAL

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Fecha: 27/10/20
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G.etareo: 9

TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
1 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL Realizado
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS MEDICOS DESCRITOS, SE ENCUENTRA EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SE OBSERVA TRANQUILO, A NIVEL PULMONAR CON SOPORTE VENTILATORIO POR
TRAQUEOSTOMIA MODO CPAP FIO2 DE 40% PEEP:8 PS:8, SO2:96% , TORAX ASIMETRICO, CON CIFOESCOLIOSIS
SEVERA, AUSCULTO MV DISMINUIDO EN BASES CON PRESENCIA DE ESTERTORES BIBASALES, PLAN DE MANEJO:
VIGILANCIA ESTRICTA DEL PATRON RESPIRATORIO, VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS DINAMICOS, REALIZO
TERAPIA RESPIRATORIA DE HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRADO DE SECRECIONES MUCOPURULENAS EN MODERADA
CANTIDAD POR TQT Y ABUNDANTES POR OROFARINGE, DEJO VIA AEREA ARTIFICIAL PERMEABLE, VERIFICO PRESION
DEL NEUMOTAPONADOR (24CMH2O), REALIZO LIMPIEZA DE ESTOMA Y CAMBIO DE HILADILLA. TOLERA PROCEDIMIENTO,
SIN COMPLICACIONES.
SE REALIZA LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS Y SE BRINDA ATENCION CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL DEFINIDOS SEGUN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES EN EL CONTEXTO DE PANDEMIA POR SARS COV 2.
FT, SARA ROJAS
FECHA Y HORA DE APLICACION:26/10/2020 12:18:58 REALIZADO POR: SARA NATHALIA ROJAS ESCOBAR
SARA NATHALIA ROJAS ESCOBAR

Reg. 1085921887/19-0
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
Paciente de sexo masculino de 36 años de edad en monitoria como UCI, con estancia y requerimiento de oxigeno por medio
de ventilacion mecanica acoplada a traqueostomo, la cual se encuentra en modo CPAP con un flujo de 15lts/min, una fio2
del 40% y saturando por encima del 90%. Se encuentra afebril, normocardica, con una presion arterial entre 102/61 mm/Hg,
con una presion arterial media de 72mm/Hg.
Paciente con un glasaow de 11/15, con pupilas de 3 mm con reaccion lenta a la luz, con fuerza muscular de 4 para
miembros superiores y de 1 para miembros inferiores, y un rass de 0.
Al examen fisico paciente normocefalo, con mucosas humedas, cuello movil sin masas ni adenopatias
con presencia de sonda nasogastrica por donde se administra nepro a 26cc/h, en valoracion por fonoaudiologia se indica
inicio de via oral, por orden medica se retira sonda nasogastrica sin complicaciones.
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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

torax simetrico normoexpansible, con presencia de acceso venoso periferico yugular derecho con fecha de insercion del
22/10
Abdomen blando, depresible con peristaltismo positivo, con diuresis espontanea (anurico: paciente renal).
Piel con presencia de equimosis en miembros superiores secundarios a punciones, mas presencia de upp sacra y
trocanterica izquierda.
Extremidad superior izquierda con presencia de fistula arteriovenosas, con antecedente de paraplejia de miembros
inferiores con limitacion en su movilidad.
Presencia de
Se administra tratamiento medico indicaco y se brindan medidas de higiene y confort.
Se atiende con elementos de proteccion personal y lavado de manos al contacto con el paciente.
Por lineamientos institucionales los medicamentos son administrados por el personal auxiliar de enfermeria.
Pendientes: paraclinicos de la madrugada

Nota realizada por: ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO Fecha: 26/10/20 13:41:58
ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO

Reg. 1085312996
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
EVOLUCION UCI NOCHE
JHON FREDY ANACONA, 36 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE TRABAJO:

. CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN PULMONAR RESUELTO
. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA.
. INFECCION POR SARS COV2 CONFIRMADO POR RT-PCR
. NEUMONIA NOSOCOMIAL POR Pseudomonas aeruginosa TRATADA.
. HTA
. ERC EN HEMODIALISIS CON FISTULA ARTERIOVENOSA.
. PARAPLEJIA SECUNDARIA A LAMINECTOMIA POR TUMOR EN MEDULA ESPINAL
. ESTADO DE POSTRACION.
. DESNUTRICION PROTEICO CALORICA CRONICA.

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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

PROCEDIMIENTO:
13/10/20: TRAQUEOSTOMIA.
CRITERIOS PARA INFECCION POR COVID 19:

- 27/09/20: RT-PCR POSITIVA PARA SARS COV2
- CLINICO: DISNEA PROGRESIVA, FALLA VENTILATORIA
- RADIOLOGICO: IMAGEN EN VIDRIO ESMERILADO 4 CUADRANTES.
EVENTOS:
- ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA.
- SOPORTE VASOACTIVO EN INFUSION CONTINUA DOSIS BAJA.
- VENTILACION MECANICA PROLONGADA.
- SIN PICOS FEBRILES.
MANEJO ANTIBIOTICO:
MEROPENEM FI 20/10/2020.
AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO:
20 DE OCT: CULTIVO S. BRONQUIAL PSEUDOMONA AEURIGINOSA RESISTENTE A CEFEPIME
EXAMEN FISICO:
CAQUECITO, CON DEFORMIDAD TORACICA
CARDIOHEMODINAMICO: T 36,3 °C TA 90/51 TAM 62 MMHG FC 68 LPM – GOTEO DE NOREPINEFRIA A 0,2 MCG/KG/MIN
RESPIRATORIO: TRAQUEOSTOMIZADO, VMI MODO CPAP PEEP 6 PIM 13- SAT 94% - FIO2 40% .
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN PLANO, NO DOLOROSO, COLOSTOMIA FUNCIONAL.
RENAL: ANURICO EN HEMODIALISIS.
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SARCOPENICAS, FAV CON MULTIPLES DILATACIONES Y TRAYECTO TORTUOSO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO, CON TRHILL. EXTREMIDADES INFERIORES ESPASTICAS EN FLEXION.
PIEL: TROCANTER DERECHO CATEGORIA II Y NO CLASIFICABLE DE 8*6CM, LECHO CON TEJIDO NECROTICO EN UN 80% - RESTO TEJIDO DE
GRANULACION **SACRA CATEGORIA II Y SOSPECHA DE LESION DE TEJIDOSPROFUNDOS DE 10*10CM, LECHO CON TEJIDO EN PROCESO DE
EPITELIZACION EN UN 70% - RESTO TEJIDO NECROTICO **ISQUION IZQUIERDO CATEGORIA III, DE 4*3CM, LECHO CON TEJIDO DE
GRANULACION, BORDES IRREGULARES, EXUDADO SEROSO ESCASO
SNC CONSCIENTE, ALERTA, OBEECE ORDENES ,PARAPLEJIA
METABOLICO: GLUCOMETRIAS 11-110 – 108 MG/DL
COMENTARIO:
PACIENTE EN CONTEXTO DE MULTIPLES COMORBILIDADES Y ESTADO DE POSTRACION SECUNDARIO, CON NEUMONIA VIRAL SEVERA, CON
VENTILACION MECANICA PROLONGADA QUE TERMINA EN TRAQUEOSTOMIA, ACTUALMENTE CONTINUA CON SOPORTE VENTILATORIOEN MODO
ESPONTANEO, DISFUNCION PULMONAR MODERADA, CON SOPORTE VASOACTIVO A DOSIS BAJAS DE DIFICIL DESTETE. CURSA CON NEUMONIA
POR P. AERUGINOSA EN MANEJO CON MEROPENEM HOY DIA 6 DE 7 PROPUESTOS, RESPUESTA INFLAMATORIA EN VIAS DE MODULACION.
SE SOLICITA HOME CARE, VENTILADOR MECANICO EN DOMICILIO Y OXIGENO DOMICILIARIO.

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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

PLAN:
**HOME CARE:
ESCALA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 16 PUNTOS.
REQUIERE AUXILIAR DE ENFERMERIA PERMANENTE
- TERAPIA FISICA DOMICILIARIA 2 VECES AL DIA, TOTAL 60 TERAPIAS AL MES (DE LUNES A DOMINGO)
- TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA 3 VECES AL DIA, TOTAL 90 TERAPIAS AL MES (DE LUNES A DOMINGO)
- VISITA DOMICILIARIA POR MEDICO GENERAL 2 VECES AL MES, CADA 15 DIAS
**VENTILADOR MECANICO:
SE SOLICITA VENTILADOR PARA MODO DE VENTILACION CPAP PEEP 6 FLUJO 15 LT/MIN FIO2 40%
**OXIGENO DOMICILIARIO:
- REQUIERE OXIGENO DE ALTO FLUJO A 15 LT/MIN PARA USO 24 HORAS
**INSUMOS ASI:
- BALA DE OXIGENO DE RESERVA #1
- BALA DE OXIGENO PORTATIL #1
- CONCENTRADOR ELECTRICO DE OXIGENO #1
**CURACIONES POR ESPECIALISTA EN HERIDAS Y OSTOMIAS 2 VECES POR SEMANA, AL MES 8 EN TOTAL
**SE SOLICITA TRASLADO ASISTENCIAL BASICO DESDE LA CLINICA LA ESTANCIA HASTA SU DOMICILIO EN POPAYAN.
Evolución realizada por: GLORIA STEFANY FERNANDEZ CABRERA-Fecha: 26/10/20 21:12:13
GLORIA STEFANY FERNANDEZ CABRERA

Reg. 1113648014
MEDICINA GENERAL

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
MONITORIZACIÓN COMO UCI
AISLAMIENTO DE CONTACTO Y POR GOTAS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN GUÍAS INSTITUCIONALES PARA EL PERSONAL Y ELPACIENTE.
CABECERA ELEVADA A 30°
CUIDADOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
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Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

TERAPIA RESPIRATORIA POR TURNO Y TERAPIA FISICA
PREVENCIÓN DE CAÍDAS, CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS Y ESTADIFICAR EL RIESGO
CUIDADOS DE PIEL, MEDIDAS PREVENTIVAS DE ULCERAS POR PRESIÓN Y FLEBITIS
CUIDADOS DE ACCESOS VASCULARES, VIGILAR CAMBIOS RELACIONADOS CON SANGRADO,INFLAMACIÓN LOCAL Y CIANOSIS
CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
HIGIENE CORPORAL DIARIA Y ORAL 3 VECES AL DÍA.
CONTROL DE LA Y LE
CUANTIFICAR DIURESIS
CUIDADOS DE SONDAS O DRENES
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS
SEGUIMIENTO POR HERIDAS Y OSTOMIAS.
PLAN NUTRICIONAL:
. NET: NEPRO AP A 26CC/HORA
. CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL.
. GLUCOMETRIAS CADA 12 HORAS.
PENDIENTES:
AUTORIZACION DE HOMECARE + VENTILADOR + OXIGENO DOMICILIARIO
FORMULA MÉDICA
Mg
1,00 1,00 AMPOLLAS HEPARINA DE BAJO PESO (ENOXAPARINA) SOL SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
INY 20MG/02ML 20MG/02ML
6,00 1,00 GRAMOS MEROPENEM POLVO PARA RECONSTITUIR 500 MG INTRAVENOSO 8 Horas CONTINUAR
500 MG
1 GR EV CADA 8 HRS POR 24 HORAS LUEGO 1 GR EV CADA 24 HORAS
1,00 0,50 UNIDAD BUPRENORFINA SISTEMA TRANSDERMICO / LIB TRANSDERMICA 24 Horas CONTINUAR
ERACION 35MCG/HORA PARCHE 20 MG -TRANST
EC. 20 Mg
MEDIO PARCHE EN PIEL DEL TORAX CADA 72 HORAS
1,00 1,00 FRASCO PREGABALINA SOLUCION ORAL 20 MG/ML/105 ORAL 24 Horas CONTINUAR
ML 20 Mg
2 CC VIA ORAL CADA 24 HORAS A LAS 5 PM
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 13 de 15
Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9

1,00 1,00 TABLETA QUETIAPINA FUMARATO TABLETA RECUBIERTA ORAL 24 Horas CONTINUAR
25 MG 25 MG
ADMINISTRAR EN LA NOCHE
4,00 4,00 UNIDAD CLORHEXIDINA DIACETATO O DIGLUCONATO ENJ BUCAL Dosis Unica CONTINUAR
UAGUE BUCA NO APLICA

Reg. 1113648014
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
REVISION DE ORDENES MEDICAS. PENDIENTE RESULTADOS DE PARACLINICOS.
PACIENTE EN MANEJO DE UCI, TIENE MONITORIA CONTINUA NO INVASIVA DE SUS SIGNOS VITALES: TEMPERATURA DE 36.2 GRADOS,
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 20, FRECUENCIA CARDIACA DE 86, PRESION ARTERIAL DE 87/63 MEDIA DE 57. CON HGT DE CONTROL DE
85. GLASGOW DE 11/15. PRESENCIA DE TRAQUEOSTOMIA CONECTADO A VENTILACION MECANICA MODO CPAP CON PARAMETROS VTDE 317
FR DE 20 PEEP DE 6
FR DE 20 FIO2 DEL 40% CON SATURACION DE 94%. PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERIFERICO SIBN SIGNOS DE FLEBITIS NI
EXTRAVASACION, CON PRESENCIA DE FISTULA EN MSI. CON EQUIMOSI EN SUPERIORES , CON CIFOSIS Y LORDOSIS. PERDIDA EN
INTEGRIDAD DE LA PIEL EN REGION SACARA Y TROCANTERICA HERIDAS CUBIERTAS CON APOSITOS. PACIENTE CON RIESGO DE CAIDAS Y
PERMANECE CON BARANDAS ELEVADAS, CON RIESGO DE PRESENTAR ULCERAS POR PRESION: SE REALIZAN CUIDADOS DE LA PIEL Y CAMBIOS
DE POSICION Y MEDIDAS DE CONFORT DE ACUERDO A PROTOCOLO INSTITUCIONAL. CON ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO MEDICO
INSTAURADO USANDO ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, LAVADO DE MANOS, MONOGAFAS, CARETA, BATA, GUANTES, TAPOBOCAS.
Nota realizada por: VICTORIA EUGENIA CATAMUSCAY Fecha: 27/10/20 01:44:40
VICTORIA EUGENIA CATAMUSCAY

Reg. 34571125/147220
ENFERMERIA

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Pag: 14 de 15
Fecha: 27/10/20
*10567905*
G.etareo: 9


EVOLUCIÓN MÉDICO
REPORTE DE GASES: PH 7.44 PCO2 41.2 PO2 74 HCO3 27.2 PAFI 194 K 3.08NA 133 CL 103 LAC < 1.0
EN EQUILIBRIO ACIDO BASE, CON DISFUNCION PULMONAR MODERADA PAFI EN ASCENSO, ELECTROLITOS NORMALES.
SE CONTINUA IGUAL MANEJO.

Reg. 1113648014
MEDICINA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
REPORTE DE PARACLINICOS:
BUN 10.6 PCR 116.3 LEUCOS 8740 N: 6800 L: 950 HB 7.7 HTO 25.3 PLT 212.000
// NITROGENADOS NORMALES, PCR ELEVADA QUE VIENE EN DESCENSO, SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, ANEMIA MODERADA A SEVERA
SIN SANGRADOS EVIDENTES DE VOLUMENES ALTOS. SE CONTINUA IGUAL MANEJO

Reg. 1113648014
MEDICINA GENERAL

FORMATOS
LISTA DE VERIFICACION PARA PROCEDIMIENTO PIEL SANA
Seleccione y actualice el plan de cuidado en su turno

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Pag: 15 de 15
Fecha: 27/10/20
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G.etareo: 9

TURNO
. [X]Mañana [-]Tarde [-]Noche
Riesgo de UPP según escala de Braden [X]SIN RIEGO [-]RIEGO BAJO [-]RIESGO MODERADO [-]RIESGO ALTO
Hidrata piel del paciente SI
Evita colonia o alcohol, sobre la piel NO
Uso de aceite de vaselina en prominencias óseas NO
Cambios de posición según protocolo NO
Elimina húmedad excesiva NO
Evita baño en cama encharcado NO
Evita masajes en prominencias óseas y zonas de presión NO
Proteccón especial para zonas de riesgo (Cojines) NO
Evita antiseptico local para limpieza ded ulceras NO
Evita curación oclusiva en zona de infección NO
LISTA DE VERIFICACION DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE CAIDAS
Seleccione y actualice el plan De cuidado en sus turno
TURNO
. [X]Mañana [-]Tarde [-]Noche
RIESGO DE CAIDA SEGUN ESCALA J.H.DOWNTON
. [-]Alto[X]Bajo
PACIENTE ASEGURADO AL MOVILIZARSE
. SI
BARANDAS ELEVADAS
. SI
FRENO DE CAMA PUESTO
. SI
ILUMINACION ADECUADA
. SI
INMOVILIZACION ADECUADA
. SI
ACOMPAÑANTE
. NO
BAÑO CON BARANDA
. SI
PISO SECO
. SI
CALZADO DE PACIENTE ADECUADO
. NO APLICA
PREVENCION DE HIPOTENSION ORTOSTATICA
. NO APLICA
DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA CAMINAR
. NO APLICA
CAMPAÑIA PARA CAMINAR
. NO APLICA

CC 10567905 - Jhon Fredy Anacona Muñoz

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CLINICA LA ESTANCIA S.

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2747 FECHA 26/10/2020 00:16:08 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

ARBEY RUANO GAVIRIA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2748 FECHA 26/10/2020 00:18:53 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

ARBEY RUANO GAVIRIA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2749 FECHA 26/10/2020 00:48:53 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO.

ARBEY RUANO GAVIRIA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2754 FECHA 26/10/2020 05:13:25 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

ARBEY RUANO GAVIRIA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2755 FECHA 26/10/2020 07:14:27 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2757 FECHA 26/10/2020 11:53:48 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

ALBA LIVIA RAMIREZ, 83 AÑOS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Pendiente

1 PROTEINA C REACTIVA PRUEBA SEMICUANTITATIVA Realizado

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

DIEGO FERNANDO ALEGRIA PORTILLA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2758 FECHA 26/10/2020 11:57:47 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

DIEGO FERNANDO ALEGRIA PORTILLA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2759 FECHA 26/10/2020 12:12:07 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

SARA NATHALIA ROJAS ESCOBAR

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2763 FECHA 26/10/2020 13:41:56 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

Pendientes: paraclinicos de la madrugada

ARMANDO JAVIER REYES PAZMIÑO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2767 FECHA 26/10/2020 21:12:09 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

JHON FREDY ANACONA, 36 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE TRABAJO:

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

CRITERIOS PARA INFECCION POR COVID 19:

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1144070009

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

GLORIA STEFANY FERNANDEZ CABRERA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

FOLIO 2769 FECHA 27/10/2020 00:16:45 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

HISTORIA CLÍNICA No. CC 10567905 -- JHON FREDY ANACONA MUÑOZ

GLORIA STEFANY FERNANDEZ CABRERA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 36 AÑOS

7J.0 HOSVITAL Usuario: 1144070009

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