RHs CLX FCH 2

ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL TOMAS URIBE URIBE DE TULUA
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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17
HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

Empresa: COOMEVA EPS CONTRIBUTIVO Afiliado: BENEFICIARIO 1
Fecha Nacimiento: 06/11/1945 Edad actual : 75 AÑOS Sexo: Femenino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Casado(a)
Teléfono: 3156071504 Dirección: CALLE 16B 26 72
Barrio: SIN BARRIO Departamento: VALLE
Municipio: PALMIRA Ocupacion: No Aplica
Etnia: Ninguno de los Anteriores Grupo Etnico:
Nivel Educativo: BASICA SECUNDARIA Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO APLICA
SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS
FOLIO 72 FECHA 15/04/2021 00:28:25 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
4,00 1,00 AMPOLLA KETAMINA 500 MGS/10 ML SOLUCION INYECTAB INTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
LE CC 500 MG/100 ML
LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

Reg. 16869
CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

FORMULA MÉDICA
4,00 1,00 AMPOLLA KETAMINA 500 MGS/10 ML SOLUCION INYECTAB INTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR
LE CC 500 MG/100 ML
CARLOS ALBERTO SANCHEZ JARAMILLO

Reg. 6387107

EVOLUCIÓN MÉDICO
***EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UCI 2 NOCHE 14 /04/21***
MEDICO INTENSIVISTA LUIS FELIPE PEREZ.
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 16284615

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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

MEDICO ASISTENCIAL KEVIN RODRIGUEZ
PACIENTE FEMENINO DE 75 AÑOS DE EDAD CON IDX
FALLA RESPIRATORIA TIPO I

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
NEUMONIA SARS COV2 ***RT PCR POSITIVA 11/04/21***
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DIABETES MELLITUS 2 NO CONTROLADA **A1C 12/04/21 -7.9%***
SUBJETIVO:
PACIENTE BAJO SEDACIÓN.
CRITERIOS DE UCI:
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
REQUERIMIENTO DE MONITORIA HEMODINAMICA CONTINUA.
OBJETIVO:
PACIENTE CON VENTILACIÓN INVASIVA, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES
TA: 138/71 MMHG
TAM: 93 MMHG
FC: 71 LPM
FR. 22 RPM
SATO2: 92 %
CABEZA: NORMOCEFALIA, CUELLO SIN MASAS PALPABLES, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR
ORL: PUPILAS ISOCÓRICAS, REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS
CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, SIN GALOPES
RESPIRATORIO: TÓRAX TIRAJE INTERCOSTAL DISCRETO, PULMONES HIPOVENTILACIÓN BASAL BILATERAL
ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS O MEGALIAS PALPABLES, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
PIEL Y FANERAS: LEVE PALIDEZ MUCOCUTÁNEA GENERALIZADA
SNC: RASS -5 REFLEJOS DE TALLO PRESENTES
PARACLINICOS: 14/04/2021 HB: 14, HTO: 42, LEU: 6.2, NEUT: 5070, LINF: 640, PLAQ 331.000, CRAT: 0.7, BUN: 13, SODIO: 138,
K: 4.6, CL: 101, PCR: 147, TROPONINA I NEGATIVA, B TOTAL: 0.4, B DIRECTA: 0.1, B INDIRECTA. 0.3, PT: 13, PTT. 35, LDH:
758, GLUCOSA. 315, DIMERO D: 848, FERRITINA: 700, ACIDO LACTICO: 7.9
GASES ARTERIALES: PH. 7.33, PO2: 72.6, PCO2: 68, HCO3: 36.5, BE: 8.5, SATO2: 92.5 %, PAFIO2: 207 MHG, PRONO
ANALISIS
SCORE NEWS: 10 PTOS

CALL SCORE: Clase C [13 pts] Alto riesgo de progresión de la COVID19 (> 50%).
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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

APACHE: 7 PTOS.
SOFA: 2 PTOS.
PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1 SECUNDARIA A NEUMONÍA
VIRAL POR SARSCOV 2 POR RT PCR 11/04/2021, EN EL MOMENTO CON TRASTORNO MODERADO-LEVE DE LA OXIGENACIÓN, EN CICLOS DE
PRONACIÓN, CON ADECUADA RESPUESTA, QUIEN SE ENCUENTRA CON MONITORÍA HEMODINAMICA INVASIVA CON LÍNEA ARTERIAL, CON
REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR PARA LOGRAR TAM > 65 MMHG, A NIVEL RENAL CON FUNCIÓN RENAL CONSERVADA, A NIVEL METABÓLICO
CON GLUCOMETRIAS EN METAS, SIN TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO, A QUIEN SE DECIDIÓ INICIAR NET CON GLUCERNA TOPE 80
ML/HORA, PACIENTE CON PRONÓSTICO SUJETO A SU CONDICIÓN CLÍNICA, CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES A CORTO Y MEDIANO
PLAZO, FAMILIARES ENTERADOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA.
ÓRDENES MÉDICAS UCI

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRITICO EN UCI
MONITORIA HEMODINAMICA INVASIVA CONTINUA ***LÍNEA ARTERIAL***
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PARÁMETROS DINÁMICOS
***PROTOCOLO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PRONO 24*6***
FENTANIL AMP 0.5MG NFUSION TITULABLE RASS -5
PROPOFOL AMP 0.5MG INFUSION TITULABLE RASS -5
ROCURONIO AMP 50MG INFUSION TITULABLE 5-12MCG/KG/MIN
NOREPINEFRINA AMP 4 MG INFUSIÓN TITULABLE ***MANTENER TAM 70-90 MMHG***
CABECERA 35°
RINGER LACTATO INFUSIÓN CONTINUA 40CC/H
NET GLUCERNA INICIAR 20 ML7HORA HASTA EL TOPE 80 ML/HORA.
OMEPRAZOL AMP 40 MG IV DIA
ENOXAPARINA AMP 40 MG SC DIA
DEXAMETASONA AMP 6 MG IV DIA POR 10 DIAS FI 11/04/21.
ACETAMINOFEN 1 GR CADA 6 HORAS
CLONAZEPAM TAB 32 GR CADA 8 HORAS
GLUCOMETRIAS CADA 6 HRS
ESQUEMA DE CORRECION CON INSULINA CRISTALINA***MANTENER MET 140-180MG/DL***
ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 8 HRS
PROFILAXIS CULA CON CARBOXIMETILCELULOSA CADA 8 HRS
TERAPIA FÍSICA
TERAPIA RESPIRATORIA INTENSIVA.
CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA.
CONTROL DE SIGNOS VITALES.
INFORMAR NOVEDADES.
GRACIAS.
Evolución realizada por: LUIS FELIPE PEREZ PEÑA-Fecha: 15/04/21 01:47:38

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G.etareo: 17


Reg. 16869

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:NUTRICION CLINICA Fecha de Orden: 15/04/2021 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

Reg. 16869

NOTAS ENFERMERIA
paciente durante la noche pasa hemodinamicamente estable normotensa normocardica afebril se supina a las 10 de la
noche se le realiza baño en cama e hidratacion de piel se le realizan sus respeivos cambios de pocision elimina
espontaneo no realiza depocision entrego paciente femenino mirian trujillo de lozada de 75 Años de edad en la unidad de
cuidados intensivos covid, en cama número 08 con todos los elementos de protección personal requeridos ( overol,
polainas, gorro, careta, tapabocas n95, doble guantes) Con barandas elevadas para prevenir eventos adversos, en
regulares condiciones generales, en posición supino connentada a circuito de ventilacion con diagnostico medico de:
enfermedad respiratoria aguda debido al nuevo cronavirus covid 19 Paciente quien al examen físico se observa tranquilo,
normocefalico, pupilas isocoricas diámetros (2mm) bilaterales reactivas a la luz, con mucosas orales y fosas nasales
semihumedas, conm ascara de no rehianlaciona 8 l/m con una fio2 de 75 % Sin signos de dificultad respiratoria, con
cuello corto y móvil sin masas ni adenopatías palpables, a nivel del tórax simétrico normoexpandible donde se observa
con monitorización cardiaca continua no invasiva observándose normo tensa normo cardica afebril , con acceso de
catrerter central con vilumen sin signos de infección cubierto con micropore limpio y seco, rotulado según protocolo,
para paso de hartaman a 40 cc hr mas tratamiento farmacológico ordenado, paciente que se observa con extremidades
superiores e inferiores (con leve edema generalizado), se observa con múltiples equimosis en miembros superiores por
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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

antiguas venopunciones, a nivel del abdomen blando depresible sin gesto de dolor a la palpación, se observa con
genitales íntegros completos, cubiertos por pañal, eliminandopor sonda paciente quien se observa con piel integra libre
de ulceras o zonas por presión, paciente con alto riesgo de escara por su estado hemodinámico, se observa con manilla de
identificación con semaforización de riesgo decaída, escala de Downton de14, escala de Braden de 3, escala de dolor 0/10
paciente que se pasa durante el turno
hemodinamicamente estable, saturando dentro de los parametros normales, con una piel integra, paciente que se le pudo
destetar la noradrenalina, paciente con una glucometria 132mg/dl, se le realizaron sus cambios de posicion, hidratacion
de la piel, se socializo con el personal que al ingreso del paciente se le informo a este y a sus familiares sobre los
protocolos establecidos dentro del área y se hizo entrega y socialización del folleto de derechos y deberes de los
pacientes, a de más de la notificación de la evolución clínica del paciente dada por el medico la cual se realiza vía
telefónica, se realiza lavado de manos con los 5 momentos, pendiente se continua con cuidados de enfermería y de más
tratamientos instaurados.
Nota realizada por: JESSENIA CASTAÑEDA BARBOSA Fecha: 15/04/21 07:00:00
JESSENIA CASTAÑEDA BARBOSA

Reg. 767921
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Recibo paciente femenino mirian trujillo de lozada de 75 Años de edad en la unidad de
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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

tratamientos instaurados
Nota realizada por: MARIA EUGENIA REINA HERNANDEZ Fecha: 15/04/21 07:37:52
MARIA EUGENIA REINA HERNANDEZ

Reg. 66724945
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
se abre folio para registrar medicamentos
Nota realizada por: MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE Fecha: 15/04/21 08:48:30
MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE

Reg. 763664
ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS

EVOLUCIÓN MÉDICO
EVOLUCIÓN MÉDICA, UCI COVID 2 - DIA
PACIENTE: EVENCIO ANTONIO ÁNGEL WAGNER
MD INTENSIVISTA: LUIS FELIPE PÉREZ

MD ASISTENCIAL: JOSÉ DAVID ESPINAL CEBALLOS
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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

DIAGNÓSTICOS:
01 FALLA RESPIRATORIA TIPO I
02 SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
. NEUMONÍA SARS COV 2
. RT PCR POSITIVA 11/04/21
03 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
04 DIABETES MELLITUS 2 NO CONTROLADA
. HB1AC 12/04/21 -7.9%
CRITERIOS DE UCI:
. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
. REQUERIMIENTO DE MONITORIA HEMODINAMICA CONTINUA.
ESCALAS DE SEVERIDAD 14/04/2021

. SCORE NEWS: 10 PTOS
. CALL SCORE: Clase C [13 pts] Alto riesgo de progresión de la COVID19 (> 50%).
. APACHE: 7 PTOS.
. SOFA: 2 PTOS.
SIGNOS VITALES
T/A: 100/70- TAM 80 MMHG; FC 74 LPM; FR 20 RPM; T: 35.9°C; SAO2 96% FIO2 35% VM MODO VC.
DIURESIS 0.6 CC/KG/24 HORAS
NORMOCÉFALA, SIN HERIDAS O HERIDAS APARENTES

PUPILAS 3MM, REACCIÓN LENTA AL ESTÍMULO LUMINOSO
MUCOSA ORAL HÚMEDA, ROSADA, SIN SIGNOS FRANCOS DE DESHIDRATACIÓN
TUBO OROTRAQUEAL FIJADO A 23 CMS EN COMISURA LABIAL DERECHA, SIN EVIDENCIA DE FUGA
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, SIN ALTERACIÓN DE MECÁNICA PULMONAR, CVC SUBCLAVIO DERECHO, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL
AUSCULTACIÓN PULMONAR CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES, SI SOBREAGREGADOS
AUSCULTACIÓN CARDÍACA SIN SOPLOS, REGULARES, RÍTMICOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MEGALIAS, SIN AGUDIZACIÓN
EXTREMIDADES SUPERIORES SIN EDEMAS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2”
EXTREMIDADES INFERIORES SIN EDEMAS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2”
SNC RASS -5
ANÁLISIS:
. CONDICIÓN CLÍNICA CRÍTICA
. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR PARA MANTENIMIENTO DE TAM EN METAS
. REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, SIN POSIBILIDAD DE DESMONTE POR EL MOMENTO DADA LA CONDICIÓN CLÍNICA
ACTUAL, ACOPLADO A VENTILADOR CON TERAPIA DE SEDOANALGESIA + RELAJANTE NEUROMUSCULAR, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES DE
CONTROL PARA EVIDENCIAR COMPORTAMIENTO EN LA OXIGENACIÓN Y DETERMINAR RESTO DE CONDUCTAS.
. AZOADOS DENTRO DE LA NORMALIDAD, POSTERIOR A REANIMACIÓN HÍDRICA, SIN REQUERIMIENTO DE TRR.
. ELECTROLITOS DENTRO DE LA NORMALIDAD
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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

. REACTANTES DE FASE AGUDA ESTABLES, SIN PRESENCIA DE PICOS FEBRILES, SIN REQUERIMIENTO DE TERAPIA ANTIBIÓTICA POR EL
MOMENTO.
. METABÓLICAMENTE COMPENSADA, GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS
. PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO, POR NEUMONÍA VIRAL COVID 19 CONFIRMADA POR ANTÍGENO POSITIVO 11/04/2021, QUE REQUIERE
MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO POR RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN O INESTABILIDAD, SE DEBE CONTINUAR MANEJO MÉDICO Y
VIGILANCIA INTENSIVA, NO SE DESCARTAN COMPLICACIONES INHERENTES A SU CONDICIÓN CLÍNICA, INCLUIDAS PARO CARDIO CEREBRO
RESPIRATORIO Y LA MUERTE.
. SE EXPLICA A FAMILIARES DEL PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
-- LA ATENCIÓN DEL PACIENTE SE REALIZA CON LA UTILIZACIÓN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ESTABLECIDOS POR
GUÍAS NACIONALES E INSTITUCIONALES --
01 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRITICO EN UCI

02 CABECERA 35°
03 MONITORIA HEMODINAMICA INVASIVA CONTINUA ***LÍNEA ARTERIAL***
04 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PARÁMETROS DINÁMICOS
. CÁLCULO DE MECÁNICA VENTILATORIA
05 POSICIÓN SUPINA, SUSPENDER PRONACIÓN **NUEVO**
06 SEDOANALGESIA:
. RINGER LACTATO INFUSIÓN CONTINUA 40CC/H
. FENTANIL AMP 0.5MG NFUSION TITULABLE RASS -5
. PROPOFOL AMP 0.5MG INFUSION TITULABLE RASS -5
. ROCURONIO AMP 50MG INFUSION TITULABLE 5-12MCG/KG/MIN
07 NOREPINEFRINA AMP 4 MG INFUSIÓN TITULABLE ***MANTENER TAM 70-90 MMHG***
08 MANEJO ADJUNTO:
. OMEPRAZOL AMP 40 MG IV DÍA
. ENOXAPARINA AMP 40 MG SC DÍA
. DEXAMETASONA AMP 6 MG IV DÍA POR 10 DÍAS FI 11/04/21.
. ACETAMINOFÉN 1 GR CADA 6 HORAS
. CLONAZEPAM TAB 32 GR CADA 8 HORAS
. HALOPERIDOL 2.5 MG CADA 12 HORAS **NUEVO**
09 GLUCOMETRIAS CADA 6 HRS + ESQUEMA DE CORRECCIÓN CON INSULINA CRISTALINA***MANTENER MET 140-180 MG/DL***
10 ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 8 HRS
11 PROFILAXIS CULA CON CARBOXIMETILCELULOSA CADA 8 HRS
12 TERAPIA FÍSICA
13 TERAPIA RESPIRATORIA INTENSIVA.
14 CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA.
15 CONTROL DE SIGNOS VITALES.
GRACIAS.

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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17


Reg. 16869

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 AMPOLLA HALOPERIDOL 5 MG/ML SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSO 24 Horas NUEVO
5 MG/ML

Reg. 16869

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 AMPOLLA HALOPERIDOL 5 MG/ML SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
5 MG/ML

Reg. 16869

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Pag: 10 de 19
Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

FORMULA MÉDICA
2,00 1,00 AMPOLLA HALOPERIDOL 5 MG/ML SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSO 12 Horas MODIFICADO
5 MG/ML

Reg. 16869

NOTAS ENFERMERIA
se abre folio para registrar medicamentos
Nota realizada por: MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE Fecha: 15/04/21 17:14:26
MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE

Reg. 763664
ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS

TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
8 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL Pendiente
Fecha y Hora de Aplicación: 15/04/2021 20:57:21
Resultados:
Paciente de género femenino de 75 años, con diagnósticos médicos y antecedentes anotados en historia clínica,
hemodinámicamente con signos vitales presenta: Frecuencia Cardiaca: 100 lpm, Tensión Arterial: 133/120 mmHg con
ventilación mecánica en modo vcv vt: 420 ml, Peep: 9 Cmh2o, Fr: 26 rpm, Fio: 40%, manejando presiones en vía aérea de
Ppico: 26 cmh2o, Pmedia: 14 cmh2o, saturando 89%; sin signos de dificultad respiratorio, sin disbalance toracoabdominal,
patrón respiratorio simétrico, tórax sin tirajes, acoplada al soporte ventilatorio.
Conclusiones: Objetivo de tratamiento: Mejorar índices de oxigenación. Meta de tratamiento: Titular parámetros
ventilatorios para mantener oximetrias mayores al 90%. Plan de tratamiento: monitoreo ventilatorio, alineación postural,
movilizaciones costales, aceleraciones de flujo espiratorio, redireccionamiento de flujo, reexpansiones torácicas,
higiene bronquial bajo sistema cerrado a través de sonda de succión cerrada 14 Fr + jeringa de 10cc - obteniendo por
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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

tubo endotraqueal secreciones mucoides en moderada cantidad y por orofaringe con sonda de succion 14Fr se obtienen
escasas secreciones mucoides + enjuagues con clorhexidina. Paciente tolera intervención y queda estable dentro de su
condición de salud. Atención realizada con todos los elementos de protección personal (escafandra, gorro, polainas,
mascarilla, monogafas, careta y guantes) se realiza lavado de manos respectivo.
Realizado Por: 1113683118 DIANA CAROLINA RIOS ARARAT

Reg. 16869

NOTAS ENFERMERIA
Entrego paciente femenino mirian trujillo de lozada de 75 Años de edad en la unidad de
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Fecha: 16/04/21
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G.etareo: 17

tratamientos instaurados . paciente que pasa tranquila , no presenta cambios negativos .

Nota realizada por: MARIA EUGENIA REINA HERNANDEZ Fecha: 15/04/21 18:58:58
MARIA EUGENIA REINA HERNANDEZ

Reg. 66724945
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 AMPOLLA OMEPRAZOL 40 MG SOLUCION INYECTABLE 40 M INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
G
1 AM IV DIA

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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

1,00 1,00 AMPOLLA ENOXAPARINA (HEPARINA BAJO PESO MOLECULA SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
R) 60 MG/0,6 ML SOLUCION INYECTABLE 60 M
G/0.6 ML
40MG SC DIA
1,00 1,00 AMPOLLA DEXAMETASONA FOSFATO 8 MG/ML SOLUCION IN INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
YECTABLE 8 MG/ML
6MG SC DIA
8,00 8,00 AMPOLLA ROCURONIO BROMURO 50 MG/5 ML SOLUCION IN INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
YECTABLE 50 MG/5 ML
5-12MCG/KG/MIN
13,00 13,00 AMPOLLA FENTANILO CITRATO 0.05 % SOLUCION INYECT INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
ABLE 0.05%
INFUSION TITULABLE RASS -5
4,00 1,00 AMPOLLA KETAMINA 500 MGS/10 ML SOLUCION INYECTAB INTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR
LE CC 500 MG/100 ML
8,00 2,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 6 Horas CONTINUAR
3,00 1,00 TABLETA CLONAZEPAN 2 MG TABLETA 2 MG ORAL 8 Horas CONTINUAR
5 MG/ML
ORDENES DE LABORATORIO
Cantidad Descripción
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LInterpretado
Resultados:
HEMOGRAMA :_ -
:_ -
Recuento de Leucocitos :9.8 3.70 - 10.1
% Neutrofilos :87.8 39.3 - 73.7
% Linfocitos :7.8 18.0 - 48.3
% Monocitos :3.4 4.40 - 12.7
% Eosinofilos :0.7 0.600 - 7.30
% Basofilos :0.3 0.00 - 1.70
# Neutrofilos :8.6 1.63 - 6.9
# Linfocitos :0.76 1.09 - 2.99
# Monocitos :0.33 0.240 - 0.790
# Eosinofilos :0.07 0.030 - 0.440
# Basofilos :0.03 0.00 - 0.80

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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

Recuento de Eritrocitos :4.03 4.06 - 4.69
Hemoglobina :14.4 H: 13 - 17
:_ M: 11.8 - 15
Hematocrito :40.4 H: 39 - 52
:_ M: 35.4 - 46
Volumen Corpuscular Medio :100.0 81.1 - 96.0
HB Corspuscular Media :35.8 27.0 - 31.2
Concentración HB Corpucular Media :35.7 31.8 - 35.4
Ancho Distribución Eritrocitaria :11.7 11.5 - 14.5
Recuento de Plaquetas :398.0 100 - 450
Volumen Plaquetario Medio :8.1 6.90 - 10.6
Ancho de Distribución Plaquetas :13.5 0.00 - 99.9
Plaquetocrito :0.321 0.00 - 9.99
:_ -
:_ -
:_ -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
INTERPRETADO POR: LUIS FELIPE PEREZ PEÑA, FECHA: 16/04/2021 06:43:03
LINFOPENIA
1 CLORO Interpretado
Resultados:
Cloro :101.8 96 - 105
: -
: -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
101
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) En proceso

1 NITROGENO UREICO Interpretado
Resultados:
Nitrogeno Ureico - BUN :29.7 7.5 - 22.5
: -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
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Fecha: 16/04/21
*31141659*
G.etareo: 17

29.7 AUMENTADO
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Interpretado

Resultados:
Potasio :4.9 3.5 - 4.5
: -
: -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
4.9 HIPERKALIEMIA
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Interpretado

Resultados:
Sodio :141.9 135 - 145
: -
: -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
141 NORMAL
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Interpretado

Resultados:
Creatinina :0.76 -
Hombres: 0.9 - 1.3 : -
Mujeres : 0.6 - 1.1 : -
Niños 0-9 años: 0.4 - 0.9 : -
: -
: -
Realizado Por:
INTERPRETACIÓN
0.76

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Reg. 16869

EVOLUCIÓN MÉDICO
EVOLUCIÓN MÉDICA, UCI COVID 2 - DIA
PACIENTE: MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA
MD INTENSIVISTA: LUIS FELIPE PÉREZ

MD ASISTENCIAL: JOSÉ DAVID ESPINAL CEBALLOS
DIAGNÓSTICOS:
01 FALLA RESPIRATORIA TIPO I
02 SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
. NEUMONÍA SARS COV 2
. RT PCR POSITIVA 11/04/21
03 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
04 DIABETES MELLITUS 2 NO CONTROLADA
. HB1AC 12/04/21 -7.9%
ANÁLISIS:
PACIENTE CON FALLA RESPIRATORIA SECUNDARIA A INFECCIÓN COVID 19, GASES DE CONTROL CON TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN,
POR LO CUAL SE DIFIERE TERAPIA DE PRONACIÓN. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN REQUERIMIENTO DE FÁRMACOS,
GLUCOMETRIA EN METAS. DBEE CONTINUAR IGUAL MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO, CON VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
SE EXPLICA A FAMILIARES, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

01 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRITICO EN UCI
02 CABECERA 35°
03 MONITORIA HEMODINAMICA INVASIVA CONTINUA ***LÍNEA ARTERIAL***
04 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PARÁMETROS DINÁMICOS
. CÁLCULO DE MECÁNICA VENTILATORIA
05 PROTOCOLO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PRONO 24X6
06 SEDOANALGESIA:
. RINGER LACTATO INFUSIÓN CONTINUA 40CC/H
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. FENTANIL AMP 0.5MG NFUSION TITULABLE RASS -5
. PROPOFOL AMP 0.5MG INFUSION TITULABLE RASS -5
. ROCURONIO AMP 50MG INFUSION TITULABLE 5-12MCG/KG/MIN
07 NOREPINEFRINA AMP 4 MG INFUSIÓN TITULABLE ***MANTENER TAM 70-90 MMHG***
08 MANEJO ADJUNTO:
. OMEPRAZOL AMP 40 MG IV DÍA
. ENOXAPARINA AMP 60 MG SC DÍA
. DEXAMETASONA AMP 6 MG IV DÍA POR 10 DÍAS FI 11/04/21.
. ACETAMINOFÉN 1 GR CADA 6 HORAS
. CLONAZEPAM TAB 2 MG CADA 8 HORAS
. HALOPERIDOL 2.5 MG CADA 12 HORAS **NUEVO**
09 GLUCOMETRIAS CADA 6 HRS + ESQUEMA DE CORRECCIÓN CON INSULINA CRISTALINA***MANTENER MET 140-180 MG/DL***
10 ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 8 HRS
11 PROFILAXIS CULA CON CARBOXIMETILCELULOSA CADA 8 HRS
12 TERAPIA FÍSICA
13 TERAPIA RESPIRATORIA INTENSIVA.
14 CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA.
15 CONTROL DE SIGNOS VITALES.
16 SS HEMOGRAMA, PCR, GASES ARTERIALES
GRACIAS.

Reg. 16869

NOTAS ENFERMERIA
Recibo paciente MYRIAM TRUJILLO DE LOAIZA de 75 Años de edad en la unidad de cuidados intensivos covid, en cama número
08 con todos los elementos de protección personal requeridos ( overol, polainas, gorro, careta, tapabocas n95, doble
guantes) Con barandas elevadas para prevenir eventos adversos, en regulares condiciones generales, en posición supino
connentada a circuito de ventilacion con diagnostico medico de:
con monitorización cardiaca continua no invasiva observándose normotensa normocardica afebril , con acceso de
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paciente que se pasa durante el turno hemodinamicamente estable, saturando dentro de los parametros normales, con una
piel integra, paciente que se le pudo destetar la noradrenalina, paciente con una glucometria 132mg/dl, se le realizaron
sus cambios de posicion, hidratacion de la piel, se socializo con el personal que al ingreso del paciente se le informo
a este y a sus familiares sobre los protocolos establecidos dentro del área y se hizo entrega y socialización del
folleto de derechos y deberes de los
tratamientos instaurados
Nota realizada por: LEYDY JOHANNA TANGARIFE Fecha: 15/04/21 23:42:21
LEYDY JOHANNA TANGARIFE

Reg. 764983
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
8,00 2,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 6 Horas CONTINUAR
3,00 1,00 TABLETA CLONAZEPAN 2 MG TABLETA 2 MG ORAL 8 Horas CONTINUAR
5 MG/ML

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ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL TOMAS URIBE URIBE DE TULUA

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 72 FECHA 15/04/2021 00:28:25 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 74 FECHA 15/04/2021 01:24:03 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

CARLOS ALBERTO SANCHEZ JARAMILLO

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 76 FECHA 15/04/2021 01:47:33 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

MEDICO INTENSIVISTA LUIS FELIPE PEREZ.

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 16284615

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

PACIENTE FEMENINO DE 75 AÑOS DE EDAD CON IDX

FALLA RESPIRATORIA TIPO I

SCORE NEWS: 10 PTOS

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

ÓRDENES MÉDICAS UCI

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 16284615

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 78 FECHA 15/04/2021 05:22:52 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 81 FECHA 15/04/2021 07:31:12 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

JESSENIA CASTAÑEDA BARBOSA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 82 FECHA 15/04/2021 07:37:49 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

MARIA EUGENIA REINA HERNANDEZ

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 85 FECHA 15/04/2021 08:48:26 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 88 FECHA 15/04/2021 15:33:10 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

MD INTENSIVISTA: LUIS FELIPE PÉREZ

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

ESCALAS DE SEVERIDAD 14/04/2021

NORMOCÉFALA, SIN HERIDAS O HERIDAS APARENTES

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

ÓRDENES MÉDICAS UCI

01 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRITICO EN UCI

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 16284615

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 89 FECHA 15/04/2021 16:10:44 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 90 FECHA 15/04/2021 16:13:02 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 91 FECHA 15/04/2021 16:19:29 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 16284615

HISTORIA CLÍNICA No. CC 31141659 -- MYRIAN TRUJILLO DE LOZADA

LUIS FELIPE PEREZ PEÑA

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 92 FECHA 15/04/2021 17:14:16 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

MARIA DEL PILAR MOSQUERA TANGARIFE

SEDE DE ATENCIÓN: A SEDE PRINCIPAL Edad : 75 AÑOS

FOLIO 93 FECHA 15/04/2021 18:44:41 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

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