CONSENTIMIENTO INFORMADO FCE-05

Versión 1
INSERCION DEL DISPOSITO
INTRAUTERINO DE COBRE Fecha: Marzo 2.014
Sistema Gestión de
Calidad Página : 1 de 13

Yo ______________________________________________Identificado con
DI No.___________________________ autorizo al: Enfermero(a) o médico
______________________________ de la ESE POPAYAN para realizar el siguiente
procedimiento INSERCION DEL DISPOSITO INTRAUTERINO DE COBRE
El Dr. O Enfermero ______________________________________ me ha explicado en forma clara y
suficiente, en qué consiste el procedimiento igualmente me ha indicado cuáles son RIESGOS
consecuencias, ventajas, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse durante y posterior
al procedimiento realizado.
He formulado las preguntas necesarias las cuales se me han respondido en forma satisfactoria.

Se me ha informado sobre los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento que son, los siguientes.

1- Dolor o ardor al paso del especulo

2- Inadecuada insercion del DIU
3- Sangrado
4- Expulsión del DIU
5- Laceración al paso del especulo
6- Infecciones
7- Aparición de flujo

Comprendidas las implicaciones del presente consentimiento, dejo en constancia que los espacios en blanco
han sido diligenciados en MI presencia y antes de mi firma.

Firmado, en Popayán cauca a los ---------------- del mes de --------------- año----------

-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
Firma del profesional y numero de registro Firma del paciente o persona responsable

-------------------------------------------------------
Firma del Testigo
________________________________________________________
 Parentesco en caso de firmar otra persona distinta al paciente
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Versión 1
INSERCION DEL DISPOSITO
INTRAUTERINO DE COBRE Fecha: Marzo 2.014
Sistema Gestión de
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DIFERIDO: (Para discapacidad o menores de edad)

Este consentimiento informado debe ser firmado por el representante legal del paciente que no tiene la
capacidad legal para otorgar la autorización (menor de edad, inconsciencia, alteración mental temporal o
definitiva) por tal motivo me hago responsable y doy el consentimiento de manera libre y voluntaria para que
le sean practicados los tratamientos que el(s) medico han descrito en la historia clínica.

Representante legal: ______________________ C.C______________________

Fecha _______________________ Parentesco ____________________________

Testigo: _______________________________ CC.________________

Fecha____________

Profesional: ____________________________ Registro_____________