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  • MEP-10241-SGSSO-FRM-014 Check List de Cambio de Guardia

    Cargado por

    Jose Junior Gonzales Cortez
    6 vistas1 página
    Este documento es una lista de verificación para cambios de guardia que evalúa el estado de fatiga y somnolencia del empleado. Contiene preguntas sobre el sueño, el consumo de medicamentos o sustancias, y el estado de salud general del empleado. El empleado debe firmar para confirmar la veracidad de sus respuestas y el supervisor debe tomar acciones correctivas si hay desviaciones reportadas en los puntos evaluados.

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    MEP-10241-SGSSO-FRM-014 Check List de Cambio de Guardia

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    de 1

    MEP-10241-SGSSO-

    CHECK LIST CAMBIO DE GUARDIA FRM-014


    FATIGA Y SOMNOLENCIA Versión: 00

    Nombre: ____________________________________________Cargo:_____________________
    1. ¿Ha dormido bien durante la noche?
    SI __________ NO __________
    Comentarios: ______________________________
    2. ¿Ha ingerido medicamentos que induzcan al sueño durante el día?
    SI __________ NO __________
    Comentarios: ______________________________
    3. ¿Tiene alguna molestia que le dificulte la Conducción?
    SI __________ NO __________
    Comentarios: ______________________________
    4. ¿Se siente Enfermo o Fatigado?
    SI __________ NO __________
    Comentarios: ______________________________
    5. ¿Ha consumido Alcohol y/o Drogas?
    SI __________ NO __________
    Comentarios: ______________________________

    Yo __________________________________________ DNI Y/O CE_________________


    _____________________________, doy fe que todo lo declarado en este documento es
    Verdadero.
    Firma ________________________________ Fecha __________________Hora______________

    Continuar las acciones por el supervisor si hay desviación de acuerdo punto 1 al 5


    Observaciones:………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………….
    Acciones Correctivas: …………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………….

    ..……………………………………………………. ..…………………………………………………….

    Nombre y Firma del Supervisor SSOMA Nombre y Firma del Supervisor Producción
    MEP-SGSSO-FRM-108-00
    [21/01/2019] Documento No Controlado. Considere el Medio Ambiente antes de imprimir este documento. Pág. 1 de 1

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