DATOS DEL NIÑO

NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN EDAD
FECHA DE NACIMIENTO / / LUGAR DE NACIMIENTO
TELF. EN CASO DE TEL. FIJO EN CASO DE
EMERGENCIA EMERGENCIA

DATOS FAMILIARES
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DUI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO/NUMERO
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DUI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO/NUMERO
E-MAIL ESTADO CIVIL
RESPONSABLE AUTORIZADO
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DUI
RESPONSABLE AUTORIZADO
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DUI

Inscripción:
TIEMPO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
GUARDERIA/COLEGIO
COLEGIO MANAÑA
GUARDERIA TARDE
 INDICACIONES MEDICAS IMPORTANTES
ALERGIAS
PROBLEMAS DE
MEDICAMENTOS PERMANENTES
VISION
SEGURO PARTICULAR PESO ALTURA
ENFERMEDADES

FECHA

Obersavaciones.

FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE