ESCALA DE AUOTCUIDADO: ALIMENTACIÓN.

Instrucciones de llenado: Lea cada una de las preguntas, marque con una X la respuesta que corresponda o conteste
según se le pida.

EDAD:
SEXO: Hombre Mujer
Ninguna Primaria
ESCOLARIDAD: Secundaria Preparatoria
Técnico Otro: _________________
PESO: TALLA:

Si No
Es capaz de comer por si solo en un tiempo razonable.

Puede cocinar y servise por si solo. Si No

Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, Si No

etc.

Necesita ser alimentado por otra persona. Si No

¿Sigue algún tipo de dieta? Si No

¿Toma algún complejo vitamínico? Si No

Mastica lentamente los alimentos Si No

Habla con la boca llena Si No

Ingiere alimentos pesados en la noche Si No

Consume frutas Si No

Consume verduras Si No

Consume cereales (fibra) Si No

¿Tiene falta de apetito? Si No

¿Tiene intolerancia a algún alimento? Si No

¿Tiene problemas para masticar? Si No

¿Tiene problemas para tragar? Si No

¿Tiene horarios fijos de alimentación? Si No

¿Ha ganado o perdido peso recientemente? Si No

¿Cuánto? ¿Desde cuándo? Si No

¿Come entre horas? Si No

¿En 24 Hrs, cuántos litros de agua bebe? Si No

¿Necesita ayuda para ingerir agua? Si No

Padece alguna enfermedad ¿Cuál?: ________________________________________

¿Qué tratamiento toma? ________________________________________

Gracias.