FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

La financiación del sistema para el régimen subsidiado se realiza con base

en el aporte efectuado por el estado, el cual cubrirá la atención en salud
de la población sin capacidad De pago (población pobre y vulnerable del
país) que se encuentren afiliados a dichos regímenes. El régimen
contributivo se financia con el aporte que hace el trabajador dependiente,
el empleador, el trabajador independiente o personas con capacidad de
pago para que él y su grupo familiar accedan a los beneficios
contemplados en el SGSSS. Por la organización y garantía en la prestación
de los servicios incluidos en el Plan de Atención Básica cada usuario, el
sistema general de seguridad social en salud, reconocerá a cada EPS por
cada afiliado a través del ADRES, un valor percápita que se denominará
Unidad de Pago por Capitación.
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION (UPC)

Se establece en función de la enfermedad y el riesgo de enfermar, de los

riesgos cubiertos y del valor de la prestación de los servicios. Las entidades
cuyos ingresos por cotización sean mayores que las unidades de pago por
Capitación reconocidas, trasladarán estos recursos a la subcuenta de
compensación para financiar a las otras entidades, que hayan presentado
déficit en dicha compensación

LEY 1753 DE 2015

(junio 9)

Diario Oficial No. 49.538 de 9 de junio de 2015

CONGRESO DE LA REPÚBLICA

Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por

un nuevo país”.
ARTÍCULO 66. DEL MANEJO UNIFICADO DE LOS RECURSOS DESTINADOS
A LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD (SGSSS). Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos
controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
créase una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del
orden nacional asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado
que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La Entidad hará parte del
SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS),
con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y
patrimonio independiente.

En materia laboral los servidores de la Entidad se regirán por las normas

generales aplicables a los empleados de la rama ejecutiva del orden
nacional; en materia de nomenclatura se regirá por el sistema especial
que establezca el Gobierno Nacional. En materia de contratación se regirá
por el régimen público.

La Entidad tendrá como objeto administrar los recursos que hacen parte
del ADRES, los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud
(Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por
concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del
Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia
de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión
Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP); los
cuales confluirán en la Entidad. En ningún caso la Entidad asumirá las
funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud.

Para desarrollar el objeto la Entidad tendrá las siguientes funciones:

a) Administrar los recursos del Sistema, de conformidad con lo previsto en

el presente artículo.

b) Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el

Sector Salud (Fonsaet) creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y
modificado por el artículo 7o de la Ley 1608 de 2013.

c) Efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por

Capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud.
d) Realizar los pagos, efectuar giros directos, a los prestadores de servicios
de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo
autorizado por el beneficiario de los recursos y adelantar las
transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema, que
en todo caso optimice el flujo de recursos.

e) Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los

distintos conceptos, que promueva la eficiencia en la gestión de los
recursos.

f) Desarrollar los mecanismos establecidos en los artículos 41 del Decreto-

ley 4107 de 2011 y 9o de la Ley 1608 de 2013.

g) Administrar la información propia de sus operaciones.

h) Las demás necesarias para el desarrollo de su objeto.

Los recursos destinados al régimen subsidiado en salud, deberán ser

presupuestados y ejecutados sin situación de fondos por parte de las
entidades territoriales en el respectivo fondo local, distrital o
departamental de salud, según sea el caso. La entidad territorial que no
gestione el giro de estos recursos a la Entidad, será responsable del pago
en lo que corresponda, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar por
la omisión en dicha gestión. Los recursos del Presupuesto General de la
Nación destinados al financiamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) se presupuestarán como transferencias para ser
trasladados a la Entidad.

Los recursos administrados por la Entidad harán unidad de caja, excepto

los recursos de propiedad de las entidades territoriales, los cuales
conservarán su destinación específica y se manejarán en contabilidad
separada. La estructuración del presupuesto de gastos se hará por
conceptos, dando prioridad al aseguramiento obligatorio en salud. La
presupuestación y contabilización de los recursos administrados no se
hará por subcuentas.

La Entidad tendrá domicilio en Bogotá, D. C., sus ingresos estarán

conformados por los aportes del Presupuesto General de la Nación
definidos a través de la sección presupuestal del Ministerio de Salud y
Protección Social, los activos transferidos por la Nación y por otras
entidades públicas del orden nacional y territorial y los demás ingresos
que a cualquier título perciba. Los recursos recibidos en administración no
harán parte del patrimonio de la Entidad. Los gastos requeridos para el
desarrollo del objeto de la Entidad se financiarán con un porcentaje de
hasta el cero coma cinco por ciento (0,5%) de los recursos administrados
con situación de fondos.

Son órganos de Dirección y Administración de la Entidad el Director

General y la Junta Directiva. El Director General será de dedicación
exclusiva, de libre nombramiento y remoción del Presidente de la
República y actuará como representante legal; como tal, ejercerá las
funciones que le correspondan y que le sean asignadas por el decreto de
estructura de la Entidad. La Junta Directiva formulará los criterios
generales para su adecuada administración y ejercerá las funciones que le
señalen su propio reglamento. Estará integrada por cinco (5) miembros
así: el Ministro de Salud y Protección Social, quien la presidirá; el Ministro
de Hacienda y Crédito Público, quien podrá delegar su participación en sus
viceministros; el Director del Departamento Nacional de Planeación, quien
podrá delegar su participación en sus subdirectores generales; un (1)
representante de los gobernadores y un (1) representante de los alcaldes
de municipios y distritos, los cuales serán elegidos de conformidad con el
mecanismo que establezca el Gobierno Nacional.

El Gobierno Nacional determinará el régimen de transición respecto del

inicio de las funciones de la Entidad y las diferentes operaciones que
realiza el Fosyga. En el periodo de transición se podrán utilizar los
excedentes de las diferentes Subcuentas del Fosyga para la garantía del
aseguramiento en salud. Una vez entre en operación la Entidad a que hace
referencia este artículo, se suprimirá el Fosyga.

PARÁGRAFO 1o. El Gobierno Nacional establecerá las condiciones

generales de operación y estructura interna de la Entidad y adoptará la
planta de personal necesaria para el cumplimiento de su objeto y
funciones.

PARÁGRAFO 2o. El cobro de los copagos por concepto de prestaciones no

incluidas en el plan de beneficios del régimen contributivo tendrá en
cuenta la capacidad de pago de los usuarios y en consideración a los usos
requeridos por pacientes con enfermedades crónicas y huérfanas.
ADRES NACE EL BANCO DE LA SALUD - DECRETO 1429 DE 2016 –

Recordemos que el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 creó la Entidad

Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS) ADRES, como una Entidad adscrita al Ministerio de Salud
y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y
financiera y patrimonio independiente, encargada de administrar los
recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA),
los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET),
los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de
prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen
Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las
gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión
Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP).

DECRETO 1429 DE 2016 – ADRES “El Banco de la Salud”

El Gobierno acaba de publicar el Decreto 1429 de 2016, cuyo objeto es

administrar los recursos a que hace referencia el artículo 67 de la Ley 1753
de 2015 y los demás ingresos que determine la ley; y adoptar y desarrollar
los procesos y acciones para el adecuado uso, flujo y control de los
recursos en los términos señalados en la citada Ley, en desarrollo de las
políticas y regulaciones que establezca el Ministerio de Salud y Protección
Social.
FUNCIONES DE ADRES

Son funciones de la Administradora de los Recursos del Sistema General

de Seguridad Social en Salud —ADRES, las siguientes:

1. Administrar los recursos del Sistema, de conformidad con lo previsto en

los artículos 66 y 67 de la Ley 1753 de 2015 y las demás disposiciones que
la reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan.

2. Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el

Sector Salud (FONSAET) creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y
modificado por el artículo 7° de la Ley 1608 de 2013.

3. Efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por

Capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud, de
acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional o el
Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de sus competencias.

4. Realizar los pagos, efectuar giros directos a los prestadores de servicios

de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo
autorizado por el beneficiario de los recursos, y adelantar las
transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema.

5. Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los

distintos conceptos, que aseguren el buen uso y control de los recursos.

6. Desarrollar los mecanismos establecidos en los artículos 41 del Decreto-

Ley 4107 de 2011 y 9 de la Ley 1608 de 2013.

7. Administrar la información propia de sus operaciones, de acuerdo con

la reglamentación expedida para el efecto por el Ministerio de Salud y
Protección Social, en los términos señalados en las Leyes 100 de 1993 y
1438 de 2011 y en el Decreto - Ley 4107 de 2011 y las demás disposiciones
que la reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan.

8. Adoptar y proponer los mecanismos que se requieran para proteger los

recursos que administra la Entidad, con el fin de evitar fraudes y pagos
indebidos, sin perjuicio de las directrices que imparta para el efecto el
Ministerio de Salud y Protección Social y la Junta Directiva.
ESTRUCTURA DE LA ADRES SEGÚN EL DECRETO 1429 DE 2016

Para el desarrollo de sus funciones la Administradora de los Recursos del

Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, tendrá la siguiente
estructura:

1. Junta Directiva

2. Dirección General

2.1. Oficina Asesora de Planeación y Control de Riesgos

2.2. Oficina Asesora Jurídica

2.3. Oficina de Control Interno

3. Dirección de Gestión de los Recursos Financieros de Salud

4. Dirección de Liquidaciones y Garantías

4.1. Subdirección de Liquidaciones del Aseguramiento

4.2. Subdirección de Garantías

5. Dirección de Otras Prestaciones

6. Dirección de Gestión de Tecnologías de Información y Comunicaciones

7. Dirección Administrativa y Financiera

PERÍODO DE TRANSICIÓN DECRETO 1429 DE 2016

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad

Social en Salud — ADRES asumirá la administración de los recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud a partir del 1° de abril de
2017. A partir de la publicación del presente decreto y hasta la fecha
señalada la Entidad deberá realizar las acciones necesarias para asumir las
citadas funciones.
CONTRATOS Y CONVENIOS VIGENTES – EL FIN DEL FOSYGA

Los contratos y convenios celebrados por la Dirección de Administración

de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección
Social vigentes a 1° de abril de 2017 y cuyo objeto corresponda a las
funciones y actividades propias la Administradora de los Recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, se entienden
subrogados a ésta, la cual continuará con su ejecución en los mismos
términos y condiciones, sin que para ello sea necesaria la suscripción de
documento adicional alguno.

PARÁGRAFO. La liquidación de los contratos de encargo fiduciario, de

interventoría al contrato de encargo fiduciario y el de auditoría
especializada al FOSYGA la adelantará un equipo de trabajo conformado
por funcionarios de la Administradora de los Recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud - ADRES y del Ministerio de Salud y
Protección Social. En la Administradora de los Recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud - ADRES, el proceso será liderado por
quien establezca el Director General. Por el Ministerio de Salud y
Protección Social participarán los funcionarios que designe el Ministro de
Salud y Protección Social.

TRANSFERENCIA DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DECRETO 1429 DE 2016

Todos los derechos y obligaciones que hayan sido adquiridos por la

Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del
Ministerio de Salud y Protección Social, con ocasión de la administración
de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA y del Fondo
de Salvamento y Garantías para el Sector Salud - FONSAET, se entienden
transferidos a la Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud - ADRES.

REFERENCIAS NORMATIVAS DECRETO 1429 DE 2016

A partir de la fecha en la cual la Administradora de los Recursos del

Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, asuma la
administración de los recursos del sistema, cualquier referencia hecha en
la normatividad al Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA, a las
subcuentas que lo conforman o a la Dirección de Administración de
Fondos de la Protección Social se entenderá a nombre de la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud – ADRES

DECRETO 1431 DE 2016 PLANTA DE PERSONAL ADRES De manera

adicional ha sido expedida la Resolución 1431 de 2016 que establece la
planta de personal de la Administradora de los Recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud — ADRES El Director General de la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud - ADRES, distribuirá los cargos de la planta global a que se refiere
el artículo 1 del presente decreto, mediante acto administrativo y ubicará
el personal teniendo en cuenta la estructura, las necesidades del servicio,
los planes y programas de la Entidad.
 GARANTIA DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

Presentación

La Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud que se entrega al

país en este documento hace parte del esfuerzo que viene haciendo el
Ministerio de la Protección Social por definir un derrotero de mediano y
largo plazo para el sector.

Esta propuesta busca convertirse en el marco que promueva una

actuación articulada, no solo de los distintos actores que hacen parte de la
red de prestadores de servicios públicos y privados de salud, sino de otros
sectores, como la academia, las entidades territoriales, los reguladores,
los aseguradores, las organizaciones de usuarios y las entidades vinculadas
con la investigación y el desarrollo.

Es por esto que para su formulación se realizó un trabajo multidisciplinario

e interinstitucional con aportes y sugerencias de entidades territoriales,
academia, gremios, instituciones prestadoras de servicios de salud pública
y privada, lo que permitió al grupo del Ministerio de la Protección Social
que trabajó en esta materia, enriquecerla y ajustarla.
En esencia se busca lograr que la información sobre la calidad se convierta
en un bien público que permita orientar las decisiones de los agentes en el
sistema, modernizar las formas de operación de los prestadores públicos,
consolidar las redes de servicios de salud para optimizar recursos y
mejorar acceso y desarrollar un sistema de incentivos para prestadores en
todo el territorio colombiano.

En esta publicación se reafirma el interés del Gobierno Nacional por

fortalecer la prestación de los servicios de salud bajo la premisa de lograr
una efectiva y digna atención en salud para la población, fin último y
primordial del Estado y de todos los actores públicos y privados que hacen
parte de esta red de servicios.

Introducción

Con el propósito de garantizar el acceso, optimizar el uso de los recursos y

mejorar la calidad de los servicios que se prestan a los colombianos, se
formuló la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud. El
documento se estructura en dos capítulos, en el primero se presenta la
problemática y la formulación de la política propiamente dicha, en el
segundo se encuentra el contexto y el ámbito donde ésta se desarrolla.

En la formulación fue fundamental el acuerdo sobre los principios

orientadores de la política, los cuales reconocen la heterogeneidad del
país, la descentralización, la posibilidad de diferentes modelos de
prestación de servicios, la rendición de cuentas, la atención centrada en el
usuario, la participación ciudadana y la salud como objetivo final del
sistema.

Enmarcada en estos principios la Política Nacional de Prestación de

Servicios de Salud se desarrolla a partir de tres ejes, accesibilidad, calidad
y eficiencia, en cada uno de los cuales se definen estrategias, líneas de
acción y proyectos o programas a ejecutar en los próximos años.

El ámbito de la política de prestación de servicios está dirigido tanto a los

prestadores de servicios de salud públicos como a los privados y cubre a la
población asegurada y no asegurada del país.
La consecución de los objetivos y el desarrollo de las estrategias y líneas
de acción, exigen el compromiso por parte de las autoridades sanitarias
nacionales y locales de cumplir con el papel de rectoría y vigilancia, así
como un trabajo articulado con los usuarios, la academia, los
aseguradores, los prestadores y los gremios para lograr

PROBLEMÁTICA DE LA PRESTACION DE LOS SERVCIOS DE SALUD

Múltiples han sido los diagnósticos sobre los prestadores de servicios de

salud en Colombia. Estudios como el realizado sobre la problemática
hospitalaria en 1988 por la Previsora SA, el estudio sectorial de salud, los
trabajos del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social y del
Departamento Nacional de Planeación, así como los del Centro de Gestión
Hospitalaria y la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, entre
otros, han evidenciado la problemática de los prestadores de servicios de
salud.

Dicha problemática puede clasificarse en dos grupos, de una parte los

problemas acumulados, que corresponden a situaciones que aún antes del
nuevo sistema de seguridad social se identificaron y continúan vigentes, y
los problemas emergentes, que se presentan como consecuencia de las
nuevas condiciones del sistema de salud colombiano, los cambios político
administrativos de los últimos años o por las modificaciones en la
situación de salud de la población.
Problemas Acumulados

Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud

Baja capacidad resolutiva.

Se ha evidenciado baja capacidad resolutiva de las instituciones de baja y

media complejidad, con factores asociados a la deficiente actualización del
recurso humano, las condiciones de la infraestructura y la forma en que se
determina e incorpora la tecnología en estas instituciones.

Inflexibilidad del régimen laboral del sector público.

El régimen laboral en los hospitales públicos, está regido por una

legislación que dificulta la adaptación de las instituciones a los retos que le
imponen los cambios en el sistema de salud, los cambios en el perfil
epidemiológico de la población y en los modelos de prestación de
servicios. Esta situación incrementa además los costos de operación.
Pasivo prestacional de los hospitales públicos.

Las instituciones públicas aún no han resuelto el tema del pasivo

prestacional, en cuanto a clarificar la magnitud y establecer las
posibilidades de financiación. Esto pone en riesgo la sostenibilidad y
viabilidad de las instituciones del sector público.

Ausencia de mecanismos de evaluación e incorporación de tecnología.

El país no ha desarrollado los suficientes mecanismos que permitan

identificar, evaluar, incorporar y gestionar la tecnología biomédica. En
muchos casos la introducción e incorporación de técnicas, equipos o
medicamentos costo efectivo se da de forma tardía por la ausencia de un
sistema de evaluación de tecnología en el país.

Falta del sistema integral de información en salud.

La información sobre prestadores y prestación de servicios de salud es

fragmentada y no responde a las necesidades del país. El sistema integral
de información en salud y su componente de prestación de servicios está
por desarrollarse, situación que limita el direccionamiento, la planeación y
la gestión de los prestadores de servicios.

Ausencia de un sistema de rendición de cuentas.

El país no dispone de un sistema de rendición de cuentas cuyos ejes sean

los resultados en salud y la gestión de la prestación de los servicios. El
sistema debe partir de la evaluación a los responsables de las entidades
territoriales, aseguradoras y prestadoras.

Debilidad en los procesos de articulación departamento / municipio.

El desarrollo y organización de la red de servicios en las regiones y

departamentos, en muchos casos no ha respondido a las necesidades y
características de la región, lo que ha generado duplicidad e ineficiencia
en la prestación de los servicios. Existen serias limitantes en la capacidad
de gestión de las redes de servicios por parte de los departamentos, lo
que se suma a las decisiones de municipios que no consultan la realidad
local ni regional.
Debilidades en la gestión.

Existen debilidades de gestión en las entidades de dirección,

aseguramiento y prestación de los servicios, tanto públicas como privadas.
Las juntas directivas en general, no ejercen el rol de direccionamiento y
evaluación, y los gerentes han dejado de lado el tema de la calidad de la
gestión clínica y del talento humano.

No se ha logrado la universalidad en el aseguramiento

Si bien se han hecho esfuerzos por aumentar las coberturas de

aseguramiento y a 31 de enero de 2019 el 94.25% de la población se
encontraba asegurada, 2.866.186 de habitantes no contaban con seguro
de salud. Se requiere lograr universalización del seguro para obtener
mejoras en el acceso a los servicios para la población pobre y vulnerable.

PROBLEMAS EMERGENTES

Fragmentación y atomización en la prestación de servicios.

La ausencia de articulación y direccionamiento de la oferta, mantiene a los

usuarios con servicios fragmentados que limitan el acceso y la integralidad
de la atención. En el país, los conceptos de redes de servicios y de
modelos de atención en salud son la opción a la fragmentación y
atomización en la prestación de servicios.

El sistema obligatorio de garantía de calidad no ha desarrollado el

componente del sistema de información.

Si bien se definió en el país el SOGC, la información sobre la calidad de los

servicios es incipiente y no existen mecanismos ni canales para determinar
y divulgar la situación de la calidad de los servicios.

No se ha desarrollado un sistema de incentivos.

La política de incentivos se ha centrado en limitadas acciones para mejorar

el prestigio de las instituciones. A la fecha no se ha consolidado una
estrategia con incentivos positivos y negativos para los prestadores y
aseguradores en el Sistema de Salud.
FALENCIAS EN EL SISTEMA DE INSPECCION VIGILANCIA Y CONTROL
(SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD – SNS)

No cuenta con los recursos financieros, humanos, tecnológicos e

infraestructura, para ejercer a cabalidad sus funciones.

No existen incentivos para la investigación científica y el desarrollo

tecnológico.

Desequilibrio en la relación aseguradores/prestadores.

Existe una situación de permanente disconformidad y contradicción entre

aseguradores y prestadores, por la forma en que los aseguradores definen
precios y contratan a los prestadores de servicios.

Limitaciones en los sistemas de contratación y pago utilizados para la

compra de servicios de salud.

Los mecanismos de pago actualmente utilizados entre aseguradores y

prestadores, básicamente consultan precio, y responden más a ejercicios
intuitivos basados en actividades históricas y precios indexados, que a
estudios que consulten variables como calidad y costo efectividad.

Desequilibrio de la oferta de servicios de salud frente a la demanda.

Existen regiones del país con limitaciones de oferta y regiones con

sobreoferta de servicios. Situación generada tanto por el sector privado
como por el sector público
POLITICA NACIONAL DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

El Ministerio de la Protección Social, conforme a la responsabilidad

asignada en la normatividad vigente, a la problemática detectada y a las
recomendaciones de los actores del SGSS, consideró de vital importancia
formular la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, que
determina los lineamientos estratégicos sobre los cuales se debe regir la
prestación de los servicios de salud en Colombia.

Propósito

El propósito de la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud es

garantizar el acceso, optimizar el uso de los recursos y mejorar la calidad
de los servicios que se prestan a la población.

Principios Orientadores de la Política

La Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud:

Parte de reconocer que el principal objetivo del Sistema es mejorar la

salud de la población.

Se enmarca en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Reconoce la heterogeneidad del país, esto constituye un desafío para la

organización de la prestación de servicios de salud, que obliga la búsqueda
de esquemas flexibles que den cuenta de las diferencias y que responda a
las realidades epidemiológicas, sociales y culturales de la población.

Promueve los enfoques de atención centrada en el usuario y

mejoramiento continuo de la calidad, como ideales de la prestación de
servicios de salud.

Admite que la prestación de servicios de salud, se desarrolla en un

escenario descentralizado, con definición de competencias, recursos y
acciones de control de la prestación de servicios en las entidades
territoriales.

Reconoce que la prestación de servicios se desarrolla en condiciones de

ajuste fiscal y en un entorno de competencia.

Permite el diseño y aplicación de diferentes modelos de prestación de

servicios, de manera que su organización de respuesta a las necesidades y
condiciones particulares de la población, en especial a la que se encuentra
en situación de vulnerabilidad.

Reconoce la necesidad de explorar y fortalecer todas las posibilidades que

tienen las comunidades de organizarse para solucionar sus problemas de
salud y de articular la respuesta de los prestadores de servicios de salud a
las necesidades de sus usuarios.

Admite la necesidad de generar capacidades e incrementar habilidades en

los individuos, grupos, organizaciones, instituciones y comunidad, con el
fin de lograr los objetivos y metas del sistema de salud.

Reconoce la rendición de cuentas como un elemento fundamental para la

óptima utilización de los recursos, y para lograr que la población reciba un
trato semejante ante necesidades semejantes.

Reconoce como ámbito de aplicación a prestadores públicos y privados.

OBJETIVOS

1.-Mejorar el acceso a los servicios de salud.

2.-Mejorar la calidad de la atención en salud.

3.-Generar eficiencia en la prestación de servicios de salud y lograr la

sostenibilidad financiera de las IPS públicas

Ejes de la Política, Estrategias y Líneas de Acción

La Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud se enmarca en tres

ejes estratégicos.

1.-Accesibilidad

2.-Calidad

3.-Eficiencia
ACCESIBILIDAD

Accesibilidad a los servicios de salud, entendida como la condición que

relaciona la población que necesita servicios de salud, con el sistema de
prestación de servicios.

CALIDAD

La calidad de la atención de salud se entiende como la provisión de

servicios accesibles, equitativos, con un nivel profesional óptimo que tiene
en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del
usuario.

El eje de calidad en la política de prestación de servicios se concibe como

un elemento estratégico que se basa en dos principios fundamentales: el
mejoramiento continuo de la calidad y la atención centrada en el usuario.

EFICIENCIA

En esencia, el eje de eficiencia se refiere a la obtención de los mayores y

mejores resultados, empleando la menor cantidad posible de recursos.

Si existen dos estrategias de asistencia, igualmente eficaces o efectivas, la

menos costosa es la más eficiente.

LEY ESTATUTARIA EN SALUD

La Ley 1751 de 2015 mejor conocida como Ley Estatutaria en salud, trae
diferentes beneficios para los usuarios, uno de ello es que la salud para los
colombianos de ahora en adelante es un derecho fundamental, es decir, a
nadie se le puede negar el acceso al servicio de salud y tienen derecho
a un servicio oportuno, eficaz y de calidad.

Obligatoriedad del Estado

La Ley 1751 de 2015 obliga al Estado a garantizar y proteger el debido

cumplimiento del derecho a la salud de los colombianos, mediante la
adopción de decisiones que no conlleven al deterioro de la salud de la
población y de acciones que resulten un daño en la salud de los pacientes.

Sostenibilidad Fiscal

La sostenibilidad fiscal del sistema es uno de los puntos clave dentro de la

Ley 1751 de 2015 pues, desde ahora esta no puede ser una causal de
impedimento para prestar eficiente y oportunamente el servicio de salud.

Por eso, el Ministerio de Salud y Protección Social divulgará anualmente

las evaluaciones sobre resultados de goce efectivo para los elementos de
accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.

A partir de esos resultados se deberán diseñar e implementar políticas

públicas tendientes a mejorar las condiciones del servicio de salud.

Integralidad

La Ley 1751 de 2015 establece que de ahora en adelante no basta con la

atención a los pacientes, sino que se debe garantizar la integralidad a
través de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
recuperación, rehabilitación y paliación de una enfermedad.

“No se podrá fragmentar la responsabilidad en la prestación de un servicio

de salud especifico en desmedro de la salud del usuario”.

Equidad en el Sistema

La Ley Estatutaria de Salud - 1751 de 2015 busca garantizar la equidad

dentro del Sistema de Salud, para ello el Estado debe adoptar políticas
públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades, promover el
mejoramiento de la salud, prevenir las enfermedades y elevar el nivel de
la calidad de vida.
Deberes y Derechos de los Pacientes

Dentro de la Ley Estatutaria se establece los deberes y derechos de los

pacientes para la prestación del servicio, es la primera vez que los
pacientes cuentan con este tipo de beneficios que busca garantizar el
derecho fundamental a la salud.

Atención Primaria

La Ley 1751 de 2015 prioriza la atención de los niños, niña y adolescente,

mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del
conflicto armado, adulto mayor, personas con enfermedades huérfanas y
personas en condición de discapacidad.

Prohibición de la negación del servicio

Con la Ley Estatutaria no se podrá negar al paciente la prestación del

servicio, ni se necesitará de autorizaciones para acceder al servicio de
Urgencias. Cualquier entidad que niegue el servicio al paciente será
sancionada.

Prestación de los servicios de Salud – POS

La Ley Estatutaria de Salud acaba con la lista de servicios de salud que

estaban en el POS y a los que anteriormente los pacientes podían acceder.
Con la Ley 1751 de 2015 los pacientes pueden acceder a todos los
servicios necesarios para su recuperación.

Con excepción de tratamientos que tengan una finalidad cosmética, que

no cuente con evidencia científica sobre su efectividad, eficiencia y
seguridad clínica; que estén en fase de experimentación y que se tengan
que prestar en el exterior.

Autonomía Médica

Gracias a la Ley 1751 de 2015 los profesionales de la salud tendrán

autonomía en sus decisiones al momento de tratar a un paciente. Serán
sancionados en caso de constreñimiento, sobornos o cualquier abuso en
su ejercicio profesional que atente contra la salud del paciente.

Igualmente se garantiza unas condiciones laborales justas y dignas, como

de estabilidad y facilidad para incrementar sus conocimientos.
Política Farmacéutica

Se regulará el precio de los medicamentos por parte del Gobierno

mediante una Política Farmacéutica Nacional que busca la transparencia
en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho
fundamental de la salud.

Servicio en las zonas marginadas

El Estado deberá garantizar el acceso a la salud en todo el territorio

nacional especialmente en las zonas marginadas. La Ley Estatutaria
determina que no podrá ser un impedimento para la extensión de la red
hospitalaria por rentabilidad económica, sino por rentabilidad social.
 MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE
SERVICIOS DE SALUD.
¨Los vínculos emergentes entre aseguradores y prestadores fueron
tejiendo las redes de contratación de servicios de salud a través de la
articulación de estos dos tipos de entidades por contratos de prestación
de servicios. Con el surgimiento de estas redes se fueron definiendo la
trayectoria de los recursos públicos del sistema de salud administrados
por las EPS, que contrataban servicios bajo dos modalidades, per capita y
por evento.

El Mecanismo de pago, es la Forma en que se organiza la compensación

económica, que recibe un prestador de servicios de salud por la prestación
de sus servicios a un paciente o grupo de pacientes.

Las entidades pagadoras y los prestadores de servicios de salud podrán

convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus
necesidades e intereses, tales como la capitación, el pago por conjunto de
atención integral (protocolos), el pago por actividad, o la combinación de
cualquier forma de éstas.

En todo caso deberán establecer la forma de presentación de las facturas,

los términos para el pago de los servicios una vez éstas se presenten y un
procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas, teniendo en
cuenta que además de los requisitos legales, quienes estén obligados al
pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de
servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización
previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la
prestación de los servicios. Inciso 1o, artículo 7o Decreto Ley 1281 de
2002.

Por ningún motivo los pagadores de servicios de salud cancelarán al

prestador de servicios de salud contratado sumas que correspondan a
servicios que no cubran sus Planes de Beneficios de Salud, y/o servicios
prestados a usuarios que no correspondan a ellas.

El sistema de seguridad social en salud colombiano tiene entre sus

propósitos básicos la búsqueda de la equidad, una mejor calidad en la
prestación de los servicios de salud a la población, junto con un más
eficiente manejo de los recursos. Uno de los mecanismos básicos que
estableció la reforma al sistema es la separación de las funciones de
Dirección, Aseguramiento, Administración los recursos y Prestación de
servicios, con un elemento articulador centrado en la contratación entre
los distintos actores, que asegure que los recursos se movilicen y se
asignen adecuadamente para posibilitar la producción y consumo de
servicios de salud, con incentivos hacia la racionalidad y calidad en la
prestación de servicios y eficiencia en el uso de los recursos.

Por las razones técnicas ya expuestas, y por mandato legal, todas las
entidades pagadoras del sector salud en Colombia, tienen que decidir a
cuales organizaciones pagar, por cuales servicios pagar y cómo pagarles,
de acuerdo con las competencias y recursos establecidos en la legislación
vigente.

Es necesario tener en cuenta que de los mecanismos de pago que se

implementen, dependen los incentivos para que la prestación de servicios
y la mejora individual de la salud sea los más eficiente y equitativa posible;
es decir, procurando la mejor relación costo/efectividad en la función de
compra se hará posible que los recursos disponibles alcancen las metas de
cobertura y acceso deseadas. Igualmente, los mecanismos de pago se
constituyen en el sistema de retribución económica que afectará positiva
o negativamente la salud financiera de las instituciones prestadoras de
servicios.

No existe un mecanismo ideal de pago, todos tienen ventajas y

desventajas específicas, y el pagador deberá de acuerdo con las
características de la oferta y la demanda de servicios establecer el o los
mecanismos que utilizará para garantizar la adecuada prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población usuaria.

En la práctica no existe una forma única de pago. Por el contrario, es

necesario combinar dos o más formas de pago que se adecuen a la
situación particular de cada región o tipo de población a ser atendida.

Recordemos que no existe un mecanismo ideal de pago, todos tienen

ventajas y desventajas específicas y el pagador de servicios de salud
competente deberá, de acuerdo con las características de la oferta y la
demanda de servicios, establecer el o los mecanismos que utilizará para
garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud, de manera
oportuna, eficiente y con calidad a la población afiliada y no asegurada en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de

salud son:

PAGO POR EVENTO

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,

procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a
un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada
actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado
o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

CONTRATOS POR CAPITACION

Modalidad de contratación y de pago mediante la cual se establece una

suma por persona para la atención de la demanda potencial de un
conjunto preestablecido de tecnologías en salud de baja complejidad, a un
número predeterminado de personas, durante un período definido de
tiempo y en cuyo pago se reconoce una suma fija y una suma variable. La
suma variable se reconocerá por persona de acuerdo con los indicadores
de desempeño y resultados que se pacten. La unidad de pago es la
persona con el valor convenido.

En esta modalidad, además de los requisitos previstos en el artículo

anterior, en los contratos deberá pactarse lo siguiente:

1. Listado y caracterización de las personas incluidas y mecanismo de

actualización de novedades.

2. Especificación de las tecnologías en salud de baja complejidad incluidas.

3. Suma a ser pagada por persona especificando la parte fija y la parte

variable.

4. Uso de guías de práctica clínica y protocolos de atención cuando

aplique.
5. Especificación de los indicadores de desempeño y resultados esperados,
teniendo en cuenta las condiciones de salud de la población objeto del
contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas.

6. Definición de las reglas para el reconocimiento de la suma variable.

CONTRATO INTEGRAL POR GRUPO DE RIESGO

Modalidad de contratación y de pago mediante la cual se reconoce una
suma fija por persona para cubrir un conjunto de tecnologías en salud
requeridas para la atención integral de su condición de salud durante un
período determinado de tiempo, usualmente un año Aplica
preferencialmente para condiciones crónicas, en las cuales es difícil
delimitar en el tiempo el curso evolutivo y el final de la atención. El monto
del pago depende del conjunto de tecnologías en salud definidas para la
atención del grupo de riesgo. La unidad de pago es la persona riesgo con
el valor convenido.

En esta modalidad, además de los requisitos previstos en el artículo

anterior, en los contratos deberá pactarse lo siguientes:

1. Definición del grupo de riesgo en salud.

2. Especificación de las tecnologías en salud incluidas y no incluidas

asociadas a la condición o condiciones individuales de salud, morbilidades,
complicaciones o eventos adversos de acuerdo con el grupo de riesgo.

3. Especificación de los resultados de la atención en salud esperados.

4. Monto a ser reconocido por cada persona por el conjunto de las

tecnologías incluidas para la atención del grupo de riesgo.

5. Uso de guías de práctica clínica y protocolos de atención.

CONTRATO POR PAGO GLOBAL PROSPECTIVO

Modalidad de contratación y de pago en la cual se establece por

anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado
de tiempo, usualmente un año, la provisión de un número de episodios de
atención y/o de tecnologías en salud, a una población con condiciones de
riesgo específicos estimados y acordados previamente entre el pagador y
el prestador. La unidad de pago es el episodio y/ o las tecnologías en salud
con el valor convenido.
NOTA: los principales cambios que traerán las relaciones y contratos que
se suscriban entre EPS e IPS, a raíz de un decreto que derogo lo que en su
momento se conoció como Decreto 4747 de 2007, ahora esta compilado
en el Decreto Único 780 de 2016.

MANUALES TARIFARIOS

 ISS
 SOAT
 MAPIPOS
 REGIMES ESPECIALES (ECOPETROS, FUERZAS MILITARES)
Nuevo manual del régimen tarifario de salud - decreto en revisión final
(consultar link)

Nuevo Manual del Régimen Tarifario de Salud - Decreto en revisión ...

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LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE CONTRATACIÓN ESTRATÉGICA

Existen tantos mecanismos para contratar y pagar a prestadores como

diferentes tipos de prestadores. Esta sección del documento describirá los
hallazgos de la literatura sobre cómo contratar y pagar a individuos
(médicos y demás personal de la salud) e instituciones prestadoras de baja
y de alta complejidad.

EL PAGO POR ACTIVIDAD VS LA CAPITACIÓN

La forma más simple de pago es aquella en la cual el desempeño está

directamente relacionado con el esfuerzo. Por ejemplo el número de
botones pegados en una camisa o el número de frutas recogidas en
cosecha. Este tipo directo de pago por actividad funciona bien en
contextos donde el comportamiento deseado es simple y fácil de
monitorear. Un ejemplo obvio de pago por actividad en el sector salud es
el pago por evento o actividad donde cada tarea clínica o procedimiento
es convertida en unidades monetarias.

El pago por actividad vs la capitación El pago por actividad (evento)

expone al principal al riesgo de abuso (riesgo moral) cuando las acciones
tomadas por el agente no pueden monitorearse, medirse o entenderse
completamente. En estos casos el pago por evento induce a que el agente
incremente la cantidad de servicios proveídos por encima del mínimo
necesario para alcanzar los objetivos del principal (demanda inducida por
el prestador) (Rodwin, 1993). Incluso sin mala intención el pago por
evento y otras formas de pago retrospectivas resultan en sobre utilización
de recursos. A pesar de las limitaciones que ofrece el pago por actividad,
este es aún el mecanismo de pago dominante para retribuir servicios
médicos en muchos países del mundo incluida Colombia.
Volviendo a las cuatro consideraciones mencionadas en la sección
anterior, el pago por actividad está en línea con la dimensión de
productividad médica y servicio de paciente debido a que esta modalidad
recompensa más a los profesionales que más actividades hacen y
proporcionalmente menos a los que hacen menos; de otro lado la
capitación funciona pobremente en este sentido dado que el nivel de pago
es prospectivo sin importar el número de servicios proveídos.

Considerando la dimensión de aceptación del riesgo lo ideal es que los

prestadores reciban compensación más alta por tratar pacientes más
enfermos evitando así la reducción de los niveles calidad o la selección de
los casos menos complejos. En este caso, bajo pago por actividad, se
recibe proporcionalmente más por tratar aquellos casos más severos,
mientras que bajo capitación no se ajustan los casos por severidad (o se
ajustan de manera imperfecta), exponiendo al prestador al riesgo primario
(aquel riesgo epidemiológico de base de la población asignada).

Haciendo referencia al aspecto eficiencia y alcance adecuado de la

práctica clínica, los prestadores debieran recibir recompensa por
mantenerse entre sobre-provisión y subprovisión de servicios, por proveer
el nivel de atención adecuado en el contexto adecuado dentro de su nivel
de experticia. En esta dimensión la capitación es superior al pago por
actividad dado que el pago por actividad favorece la provisión de servicios
innecesarios especialmente en instalaciones de alto costo- alta
complejidad y servicios especializados. El pago por evento es
especialmente inflacionario en el contexto de sobre oferta de prestadores.
La capitación y otras formas de pago prospectivo reducen la demanda
inducida de acuerdo a lo que han demostrado diversos estudios en el
Reino Unido y Estados Unidos, en grupos de práctica clínica pre-pagada y
capitaciones en Colombia.
 CENTRAL DE AUTORIZACIONES DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

La Central de Autorización de una entidad de salud, es la encargada de

asesorar y suministrar información, al paciente y su familia durante todos
los procesos de atención ambulatorios y hospitalarios referentes a los
trámites administrativos inherentes al Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

AUTORIZACION DE SERVICIOS

No todas las organizaciones establecen la misma regulación para la

autorización de los servicios médicos. Ello está sujeto a la estructura y al
análisis de costo-beneficio, realizado por dicha entidad, lo cual le permite
establecer unos protocolos de acuerdo a sus competencias.

Se podría definir la autorización de servicios, como la expedición de

órdenes administrativas que permitan el acceso a la atención de salud,
responsabilidad de una institución, para efectos de obtener atención
medica, estudios o servicios complementarios, los cuales requieren previa
autorización.
Existen procesos claves, que permiten el manejo integral de la central de
autorizaciones, bajo los parámetros de eficiencia y eficacia, entre los
cuales tenemos:

 Determinar las órdenes médicas que deben ser autorizadas, a través

de la central.
 Quienes están debidamente autorizados para su expedición.
 Que servicios requieren pasar por una instancia superior.
 Sistema de información.
 Tabulación, análisis e interpretación de los datos recolectados.