PAMEC

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD PAMEC
ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DEL MUNICIPIO
DE TURBO, ANTIOQUIA
2008
POR:
SOL NEREYDA NEWBALL PÉREZ
MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN AUDITORÍA EN SALUD
ASESOR:
HERNÁN GARCÍA CARDONA
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 38
APARTADÓ – ANTIOQUIA
2008
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
PAMEC
E.S.E. HOSPITAL FCO. VALDERRAMA
2008
PRESENTACION
La Empresa Social del Estado Hospital Francisco Valderrama es una

institución pública localizada en el municipio de Turbo (Antioquia) que presta
servicio de salud de primer nivel y algunos de segundo nivel de complejidad.
Se rige por las normas del código de comercio y por las demás disposiciones
vigentes en el país, está conformada por una red de servicio integrada por
cuatro centros y doce puestos de salud distribuido a lo largo y ancho de la
geografía del municipio, alcanzando una cobertura del 95% de la población, la
cual está constituida por vinculados, afiliados al régimen subsidiado, afiliados al
régimen contributivo y particulares; siendo mayormente atendida, la población
cubierta por el régimen subsidiado.
El área de influencia de nuestro hospital es Norte del Chocó y Norte del Urabá
Antioqueño: Municipio de Necoclì, San Pedro, Mutatá, Chigorodó, Carepa,
Carmen del Darién, Vigía del Fuerte, Unguía, Riosucio, Acandì, Bojayà, entre
otros.
Ajustamos todas nuestras operaciones a la normatividad vigente del sistema

general de la seguridad social en salud Colombiano.
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION EN SALUD
Estrategia del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en
salud. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención en
salud que reciben los usuarios (decreto 1011 de 2006).
La auditoria, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad, es una herramienta diseñada para el mejoramiento de la calidad de la
E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.
En este contexto, la auditoría se entiende como un proceso permanente de

seguimiento a un conjunto de procesos organizacionales definidos como
prioritarios.
PAMEC, Es la forma a través de la cual se operativiza el MODELO DE

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD, y define el modelo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad en la E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE
TURBO. Busca comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, de
tal forma que se identifique la existencia de brechas de desempeño para
implementar acciones de mejoramiento que optimicen la utilización de los
recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la salud de los
pacientes y la población, y ofrecer al cliente los servicios que esperan y a los
cuales tienen derecho.
Para la implementación del PAMEC se tomará como referencia, las pautas de

auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el decreto
1011 de 2006 y las guías básicas para la implementación de las pautas de
auditoría para el mejoramiento de la atención en salud.
OBJETIVOS
Búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando

el óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y
las necesidades de la sociedad.
Convertirse en un Instrumento de evaluación y monitorización permanente que

contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento
continuo, para los procesos prioritarios definidos por la organización.
Detectar necesidades y expectativas del usuario.
Comparar la calidad observada con la calidad deseada, para posibles

desviaciones y emitir conclusiones y recomendaciones que impacten los
estándares de calidad y que lleven a mejorar la salud de los usuarios a un
costo razonable.
Utilizando el CICLO DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar), la

institución realizará acciones de planeación, dentro de las cuales se
encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente de
calidad tales como: procesos, políticas, modelos, programas, identificación de
necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y
Guías de manejo.
Las acciones del hacer, comprenderán la implantación de los procesos, el

desarrollo de programas, y la ejecución de planes y proyectos, las cuales
hacen parte de las actividades cotidianas del proceso de atención.
En el verificar se encontrarán las acciones de seguimiento, que son los

mecanismos y estrategias de evaluación y análisis mediante los cuales se
aplican los referenciales de calidad, para determinar el grado de conformidad
de la institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las
instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de
desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones
detectadas. Son el sistema nervioso de un programa de auditoria porque
captan, procesan y reaccionan.
En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales como el diseño,

aprobación y ejecución de planes de mejoramiento, y las correcciones e
incentivos que la institución genera y aplica luego de los procesos de
verificación.
De manera similar, si las desviaciones detectadas no se intervienen, y si no se

utiliza este aprendizaje como parte de un proceso de mejoramiento, no será
posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes de calidad y
autocontrol.
En síntesis, el PAMEC de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo actúa en
paralelo a lo largo de los cuatro componentes del modelo, en forma
sistemática, y es el promotor del mejoramiento hacia niveles nuevos y
superiores de calidad.
AUTOEVALUACION DEL MACROPROCESO DE ATENCION DE

SALUD
La autoevaluación de los procesos misionales consiste en establecer un

diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención, que en el
caso nuestro fueron los estándares del Sistema Único de Acreditación.
Para ello, se conformó el EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD que

va a realizar la autoevaluación, el cual está conformado por: gerente,
subgerente, diez enfermeras, auxiliar de epidemiología, coordinadora de
bacteriología, coordinadora de odontología, siete médicos, nutricionista,
conductor de ambulancia, auxiliar de rayos x, un miembro comité de usuarios,
un odontólogo y los auditores.
Los resultados de la autoevaluación se consignarán teniendo en cuenta: las

fortalezas de la institución, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de
mejora identificadas, problemas en la atención en salud, etc.
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
A partir de la identificación de las oportunidades de mejora en la

autoevaluación, se establecerá a que procesos pertenecen dichas
oportunidades. Este listado contiene los procesos que son factibles de
intervenir por parte de la organización.
La identificación de los procesos a mejorar, no es una función de la auditoría

interna, sino del nivel gerencial de la organización, en conjunto con
responsables de implementar el autocontrol.
La selección de los procesos a mejorar, la realizaran los mismos integrantes de

la autoevaluación.
Se llevará a cabo un taller con los integrantes del equipo:

- Presentación general del informe de auto diagnóstico a los participantes
- Se le entregaran a los equipos el consolidado de la autoevaluación de cada
uno de ellos.
- Presentación de los procesos de la institución, con el fin de recordarlos y
homologar. Es importante diferenciar los procesos de las áreas funcionales.
- Clasificar las oportunidades de mejoramiento en, funciones, partes de
procesos y procesos.
- Consolidar el listado de procesos objeto de mejora.
PRIORIZACION DE PROCESOS
Para seleccionar los procesos prioritarios de la institución, el equipo que realizó

la autoevaluación, analizará los procesos objeto de mejora de la institución
frente a las siguientes características:
• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del usuario

• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del cliente interno.
• Sostenibilidad financiera(resaltando los costos de la no calidad)
• Imagen Institucional.
• Volumen o frecuencia.
Para establecer los procesos prioritarios que harán parte del programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad, se utilizará una matriz de
Priorización, donde se evaluarán los criterios de Priorización, ver anexo1
(Matriz de priorización). Esta matriz contempla los siguientes criterios de
calificación:
Volumen o frecuencia: Se refiere a la cantidad de veces que se ejecuta el

proceso en la institución. Calificación:
1= el proceso se ejecuta una o menos veces en el año.
2= el proceso se ejecuta pocas veces en el año.
3= el proceso se ejecuta varias veces en un mes.
4= el proceso se ejecuta varias veces en una semana.
5= el proceso se ejecuta varias veces en un día.
Costos de las fallas o errores: Se refiere a la magnitud de los costos

económicos, en vidas humanas, en imagen, etc. que puede generar una falla o
error en la ejecución del proceso. Calificación:
1= una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución.
2= una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución.
3= una falla en el proceso genera costos moderados a la institución.
4= una falla en el proceso genera costos grandes a la institución.
5= una falla en el proceso genera costos enormes a la institución.
Riesgo de muerte o complicaciones: Se refiere al riesgo que corre el usuario

de morir o de que se complique su estado de salud si el proceso no se ejecuta
adecuadamente. Calificación:
1= no existe ningún riesgo para el usuario.
2= el riesgo para el usuario es mínimo.
3= el riesgo para el usuario es moderado.
4= el riesgo para el usuario es alto.
5= el riesgo para el usuario es muy alto.
Riesgos para el personal: Se refiere al riesgo que corre el personal de la

institución a nivel de salud ocupacional si el proceso no se ejecuta
adecuadamente.
1= no existe ningún riesgo para el personal.
2= el riesgo para el personal es mínimo.
3= el riesgo para el personal es moderado.
4= el riesgo para el personal es alto.
5= el riesgo para el personal es muy alto.
Pérdida de imagen institucional: Se refiere al grado de pérdida de imagen

institucional si ocurre alguna falla o error al ejecutar el proceso. Calificación:
1= una falla en el proceso no genera pérdida de imagen institucional
2= una falla en el proceso genera mínima pérdida de imagen institucional.
3= una falla en el proceso genera moderada pérdida de imagen institucional.
4= una falla en el proceso genera gran pérdida de imagen institucional.
5= una falla en el proceso genera enorme pérdida de imagen institucional.
Cada evaluador debe realizar la calificación del proceso, luego se saca una
moda por criterio para cada proceso de las calificaciones hechas por los
evaluadores y una vez obtenidos estos resultados finales se realiza una
multiplicación vertical entre cada resultado de los criterios para el proceso
evaluado y el que obtenga mas de 1000 puntos en esta calificación es
considerado como prioritario.
De igual forma, se identifican cuáles características de calidad deben ser
evaluadas en cada uno de los procedimientos que conforman los procesos
prioritarios. De este análisis se determina que no todos los procedimientos son
objeto de auditoría por parte del PAMEC por no evaluar de una manera directa
una característica de calidad (oportunidad, accesibilidad, pertinencia,
seguridad, continuidad) de los procesos prioritarios.
La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En

este caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a
buscar evaluar el desempeño de los proceso, dado que este es el resultado del
ejercicio de la autoevaluación, sino identificar los procesos que mejorando a
corto plazo, tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional.
Otro método que se puede aplicar en nuestra institución para la priorización de

procesos es por votación del grupo participante o por decisión de la alta
gerencia. En cualquiera de los anteriores casos debe quedar constancia escrita
de la metodología utilizada.
Se registrará el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora.
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
La definición de la calidad esperada para cada uno de los procesos prioritarios

la debe realizar los responsables de cada uno de dichos procesos, y quienes
tienen la función de auditores internos en la institución.
La planificación de la calidad esperada tiene como objetivo primario obtener los

mejores resultados de calidad esperados: calidad técnica-científica, seguridad,
costo racional, servicio, disposición del talento humano, que tengan un impacto
en la salud de los usuarios, con el menor riesgo posible. Incluye también definir
los criterios y estándares de calidad, a través de los cuales se definirá el
desempeño de los procesos críticos priorizados, para garantizar la prestación
de un servicio con calidad a nuestros usuarios.
NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC
El Programa de Auditoría de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha

sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de
2006, así:
Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la organización. En otras palabras, el programa de auditoria tiene como fin
último desarrollar la capacidad de autogestión y autocontrol en todos los
miembros de la organización. Para contribuir al autocontrol, la E.S.E.
implementará acciones como:
Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realizará

una revisión permanente de toda la plataforma documental con el fin de
expresarla desde la perspectiva misma del paciente, debido a que se basa en
la identificación de las necesidades y expectativas del usuario.
Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La

Organización realizará revisión y actualización de todos sus procesos para
enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus
clientes, con base en el concepto de estandarización avanzada que garantiza
que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características:
Especificaciones de entrada claramente establecidas

Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las
actividades esenciales de cada procedimiento.
Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con
sentido para el cliente.
Capacidad de autocontrol
La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la

probabilidad de obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción de
las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos.
Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y

expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como
prioritarios y terminará en la estandarización de procesos y procedimientos y
en manual de competencias basadas en los puntos críticos de los procesos.
Para identificar la cadena proveedor/cliente se realizará la caracterización de
procesos la cual será descrita en el manual de procesos y procedimientos (el
manual de procesos y. procedimientos se encuentra en período de revisión y
actualización).
Elaboración y divulgación de políticas, programas, manuales y modelos.

En las Tablas 1 a 4 que se presentan a continuación, se precisan los aspectos
más importantes de cada uno de estos elementos.
TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Garantizar una atención cálida y amable

Contiene las responsabilidades de los
para los usuarios de nuestros servicios y
usuarios y funcionarios de la entidad
un ambiente agradable de trabajo para los
para evitar la ocurrencia de abusos o
funcionarios de la institución mediante el
comportamientos agresivos, y fija su
cumplimiento de unas normas de
actuar en tres campos de las relaciones
Política del Buen comportamiento y unos factores
interpersonales de la ESE: Entre
Trato educacionales que generen una cultura
funcionarios, entre usuarios, y entre
del buen trato que se incorpore en las
funcionarios y usuarios. Igualmente
actividades diarias dentro de la institución
adopta los procedimientos que se
e involucre no sólo a sus funcionarios sino
deben seguir en caso de presentarse
también a los usuarios que nos visitan.
un abuso o comportamiento agresivo.
Garantizar la confidencialidad del usuario Contiene las responsabilidades de la

Política de
con respecto a las atenciones, procesos y entidad, derechos del usuario con
Confidencialidad
procedimientos realizados en cualquiera respecto a su información clínica y
de las áreas de atención de la ESE, al describe los usos y divulgaciones que

igual que por salvaguardar y garantizar la puede realizar la entidad.
confidencialidad, seguridad y
preservación de su Historia clínica.
Garantizar el cumplimiento y adopción por
parte del personal de la ESE, de la
Contiene los grupos de usuarios a
política institucional de priorización en la
Política de priorizar: maternas, menores de 5
atención de los grupos vulnerables
priorización de años, ancianos, personas del campo y
identificados, por acceso, condición y
usuarios discapacitados y las actividades de
edad, por medio de un proceso de
priorización que se les realizan.
priorización de acceso a la atención por
servicios.
Estructura un programa flexible de

incentivos para compensar el
desempeño efectivo de los empleados
y de los grupos de trabajo de la ESE y
Política de Adoptar y Reglamentar el Plan de promueve la participación de los
Capacitación, Capacitación, Estímulos e Incentivos para empleados en la formulación y
Estímulos e los funcionarios de la E.S.E HOSPITAL desarrollo de los proyectos
Incentivos FCO. VALDERRAMA DE TURBO institucionales. Igualmente, busca
fortalecer la capacidad individual y a su
vez la colectiva del grupo de trabajo
institucional, para orientar la empresa a
su fortalecimiento integral
Mediante el cumplimiento de
estándares de calidad, los resultados
Calidad Mejorar la calidad en la prestación de los
insatisfactorios serán sometidos a
Institucional servicios de salud y administrativos
análisis y ajuste para evitar su
reincidencia.
El mejoramiento continuo de la calidad

de nuestros servicios estará basado en
Liderar con entusiasmo lealtad y
Usuarios y la atención centrada en el usuario, pero
responsabilidad un trabajo eficiente,
cliente interno para ello es necesario que también se
honesto, lleno de calidez y humanidad
Satisfechos encuentre satisfecho el cliente interno,
con nuestros usuarios.
quien será el que provea el servicio
óptimo a nuestros usuarios.
TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO
El manual estará basado en una

Impartir principios básicos para la
cuidadosa revisión y recopilación de
organización y funcionamiento de las
Leyes, Decretos, Resoluciones y
Manual de Juntas diferentes Juntas y Comités de la
Publicaciones para orientar el quehacer de
y Comités E.S.E Hospital Fco Valderrama de
las diferentes reuniones (Juntas y
Turbo, de conformidad con las
Comités) que debe realizar la E.S.E
normas legales y los
Hospital
Selección técnica y de orientación de Para todos los cargos de la planta,
Manual de los procesos de inducción y re contiene los mapas funcionales, el
funciones inducción que se llevan a cabo en el propósito principal, las normas de
hospital competencia y las guías de evaluación.
Manual de Brindar un instrumento guía y de Contendrá todas las actividades a llevar a
limpieza y consulta que permita a todos los cabo para el aseo y desinfección de todas
desinfección funcionarios de la E.S.E conocer y las áreas de la institución con los

hospitalaria entender los mecanismos para protocolos específicos por producto de
realizar la limpieza y desinfección de acuerdo a lo estipulado por el proveedor.
todas las áreas de la institución,
mediante la adopción de los
protocolos del proveedor de los
productos para esto y las directrices
internacionales para realizar estas
actividades.
Manual para la Brindar a los profesionales de la Describe el modelo para elaborar y

elaboración, salud una herramienta que les actualizar las guías clínicas con base en
revisión y permita elaborar y revisar evidencia
actualización de periódicamente las guías de manejo
institucionales y actualizarlas de Científica por equipos de salud de una
las guías clínicas
acuerdo a los avances científicos y a manera estandarizada, multidisciplinaria y
institucionales
las mejores recomendaciones de la concertada, por lo cual se constituye en un
evidencia clínica. documento permanente de consulta para

el actuar de los profesionales asistenciales
de nuestra institución.
Manual de Contiene la plataforma estratégica de la
Brindar una herramienta para el
inducción en la institución, sus políticas, derechos y
ingreso de los funcionarios por
E.S.E. Hospital deberes de los usuarios y de los
primera vez a la institución.
Fco. Valderrama funcionarios
Representan la secuencia y la forma como
Manual de Servir como base para la prestación
deben realizarse las diferentes
procesos y de los servicios con organización,
actividades, para alcanzar los objetivos
procedimientos eficiencia, eficacia, y efectividad.
propuestos en la entidad.
Contribuir a disminuir el riesgo de Es un documento de consulta, para todos
Manual de buenas
infecciones nosocomiales, y sus los actores de la practica asistencial, con
practicas de
terribles consecuencias de costos el fin de evitar poner en riesgo la salud y la
esterilización
económicos y en vidas humanas. vida de usuarios, trabajadores y visitantes
de la institución
TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
Describe el mecanismo para la

Brindar una herramienta que permita a
identificación de los eventos adversos que
Modelo para la los funcionarios de la E.S.E Hospital
se presentan en la institución y la forma
gestión de Fco. Valderrama desarrollar en forma
como la organización maneja estos
riesgos clara y organizada, las etapas de la
riesgos con el fin de que se mitiguen o
gestión del riesgo en la institución.
eliminen.
Forma de pensamiento gerencial
estructurado, que tiene como propósito
Ayudar en la organización y desarrollo que una organización se desarrolle de
de la empresa con el fin de prestar manera integral y armónica entendiendo

Modelo de
óptimamente los servicios por ello, que logre el mayor beneficio y
gestión de la
satisfacción para sus usuarios, para sus
calidad
empleados, para sus dueños o dolientes, y
para la sociedad en general.
Contar con un instrumento que nos

permita de manera seria, constante, Establece una guía que resume el
Modelo de sistemática y organizada, mirar que el planteamiento estratégico del sistema que
Mejoramiento mejoramiento continuo no solo aporta a le será útil para aproximarse a los
Continuo obtener resultados positivos en éste problemas de calidad, para que las
sentido, sino que pretende estimular acciones de evaluación y mejoramiento de
una mirada crítica al interior de la la calidad se lleven a cabo de manera
empresa, para garantizar con ello que racional y metódica.
la labor emprendida no se detenga.
Modelo para la Establecer los lineamientos y
estandarización procedimientos que permitan a las
Contiene los lineamientos para la
de la unidades productoras de documentos
generación y conservación así como la
documentación de la E.S.E, cumplir con los programas
organización de todos los documentos de
en la E.S.E de gestión documental para la
la E.S.E.
hospital Fco. producción, recepción, distribución,
Valderrama seguimiento, conservación y consulta
de los documentos.
Auditoria Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa
al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Una vez definidos los procesos prioritarios por el Comité de Calidad, el gerente y los auditores internos de
seguimiento realizaran una priorización para definir la periodicidad de revisión de los procesos y con este criterio se
elabora el cronograma anual de auditorias.
La frecuencia de las auditorias internas se determina de acuerdo con el nivel de riesgo de los procesos; así, los
procesos con alto riesgo normalmente se controlaran con mayor frecuencia.
Para determinar el nivel de riesgo del proceso se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual de
Habilidades para Auditoría – David Mallen y Chistine Collins). Ver anexo 3
El modelo considera 3 variables: Criticidad, repetición y estabilidad
Criticidad: Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados de la organización. Calificándolo como 1 aquellos
procesos no críticos y 10 como aquellos procesos extremadamente críticos.
Estabilidad: Ausencia de problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy inestable

Repetición: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas veces al
mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente en circunstancias
especiales.
Con estas tres variables se determina el riesgo que tiene el proceso en la organización, de la siguiente manera: bajo,
mínimo, normal, alto y extremo; así como el período de revisión que es el intervalo con base en el nivel de riesgo y
que se determina en número de meses en un rango que va desde 1 a 24.
Los auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes de auditoria, ejecutar y documentar las
oportunidades de mejora de cada proceso, además verificar el cumplimiento de los planes de acción tendientes a
intervenir las posibles desviaciones. (Ver procedimiento para la realización de auditorias internas del proceso de
medición, análisis y mejora)
Auditoria Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en
acuerdos previamente pactados.
Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e
indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.
En la E.S.E Hospital Fco Valderrama Turbo, esta auditoria es llevada a cabo por las ARS y EPS con las cuales se
tiene contrato para la atención de afiliados del Régimen Subsidiado, contributivo y por el Municipio de Turbo en el
marco de la atención a la población pobre no afiliada a la seguridad social. Se ha pactado que estos entes externos
enviarán los planes de auditoria externa con ocho días de anticipación, los cuales deben detallar el objetivo, los
criterios, el equipo auditor y el cronograma, de esta forma la institución garantizará que siempre habrá un auditor
interno disponible para recibir la auditoria y aclarar todas las inquietudes que se vayan presentando.
TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el mejoramiento de la calidad se lleva a
cabo a través de tres tipos de acciones: Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y de Seguimiento, según la
parte del ciclo de mejoramiento donde actúan.
ACCIONES PREVENTIVAS: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en
forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen
como propósito establecer de manera explícita los criterios de la calidad deseada por la organización que serán la
base para el actuar del autocontrol y de las auditorias internas.
Dentro de las acciones preventivas de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo se encuentran:
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de seguridad de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de confidencialidad.
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de priorización.
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de protección de los recursos físicos
Diseño e implementación del programa de uso racional de medicamentos.
Diseño e implementación del programa de estrategias de fidelización
Diseño e implementación del programa de apoyo, espiritual, cognitivo y emocional.
Diseño e implementación del programa de Inducción y Reinducción
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías clínicas de manejo basadas en la evidencia.
Concertación, diseño, divulgación e implantación del tablero de mando integral.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos
definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecución de los
procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto
por el personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos de auditoria interna para velar que el
autocontrol se esté llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño sobre las cuales la
organización formula los planes de mejoramiento.
Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los indicadores del
sistema de gestión de calidad de la institución; para ello, se elaboró el tablero de mando integral, herramienta que
permite hacer seguimiento al cumplimiento de los objetivos de cada proceso y su contribución al cumplimiento de los
objetivos de la institución.
A su vez, se determinó cuáles indicadores evalúan alguna o varias de las características de calidad contempladas en
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y sólo aquellos indicadores que daban cuenta de alguna de ellas, se
seleccionaron como indicadores PAMEC para la institución (Ver tabla 5).
TABLA 5. INDICADORES PAMEC

O
D
C
I
INDICADORES PROCESOS Características de Calidad

Accesibilidad
Oportunidad
Satisfacción
Continuidad
del Usuario
Pertinencia
Seguridad
Proporción de usuarios Atención en
satisfechos con los Hospitalización
Trimestral X
servicios ofrecidos por la Atención en Urgencias
institución Atención en Consulta
Índice Combinado de médica general

Trimestral Atención en Programas X
Satisfacción
de P y P
Atención en Odontología
Proporción de incidencia
Trimestral Atención en Laboratorio X
de Eventos Adversos
clínico
Proporción de reingresos Atención en urgencias

causados por la no Trimestral Atención en X X
adherencia al tratamiento Hospitalización
Características de Calidad
PERIODICIDAD
Accesibilidad
Oportunidad
Satisfacción
Continuidad
del Usuario
Pertinencia
PROCESOS
Seguridad
INDICADORES
PRIORITARIOS
Atención en
Hospitalización
Atención en Urgencias
Porcentaje de adherencia Atención en Consulta
Cada cuatro
a las guías de atención y Externa X X
meses
normas técnicas. Atención en Programas
de P y P
Atención en Laboratorio
Atención en
Estancias prologadas Trimestral X X
Hospitalización
Atención en Consulta
Demanda no Atendida Trimestral X
Externa
PERIODICIDAD
Accesibilidad
Oportunidad
Satisfacción
Continuidad
del Usuario
Pertinencia
PROCESOS
Seguridad
INDICADORES
PRIORITARIOS
Atención en programas
de P y P
Atención en Laboratorio
Atención en Consulta
Externa
Oportunidad en la Atención en odontología
Mensual X
atención Atención en urgencias
Atención en programas
de P y P
Continuidad en la
atención de citas Trimestral Atención en Odontología X
odontológicas
PERIODICIDAD
Accesibilidad
Oportunidad
Satisfacción
Continuidad
del Usuario
Pertinencia
PROCESOS
Seguridad
INDICADORES
PRIORITARIOS
Mortalidad Perinatal Anual General X

Mortalidad Materna Anual General X
Giro de Cama Trimestral Atención en X X
Porcentaje ocupacional Trimestral Hospitalización X

Porcentaje de
cumplimiento de metas en Mensual X X
Atención en Programas
cada programa
de P y P
Coberturas Útiles en
Trimestral X X
Vacunación
Extensión de Uso Anual Atención en Consulta X

Externa
Intensidad de Uso Anual Atención en Odontología X
PERIODICIDAD
Accesibilidad
Oportunidad
Satisfacción
Continuidad
del Usuario
Pertinencia
PROCESOS
Seguridad
INDICADORES
PRIORITARIOS
Porcentaje de resolución
Trimestral Atención al Usuario X
de insatisfacciones
Cobertura de usuarios del
Atención en
servicio de asesoría Trimestral X
Hospitalización
farmacológica
Proporción de usuarios
que presentan adherencia Atención en
al plan de cuidados a los Trimestral Hospitalización X X
8 días del egreso
hospitalario
Dentro de las acciones de seguimiento de la E.S.E Hospital Fco Valderrama se encuentran:
Modelo para la Evaluación de Guías y Normas Técnicas

Modelo de Evaluación de Historia Clínica
Encuestas de Satisfacción de los Usuarios
ACCIONES COYUNTURALES: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de
acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institución. Dentro
de las acciones coyunturales de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama se encuentra:
Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta más difícil que un solo directivo haga frente
a todos los problemas que puedan surgir.
Una de las maneras con las que la Gerencia resuelve esta dificultad es estableciendo Comités y confiándoles
problemas y cuestiones específicas que de ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.
Los Comités de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama, están conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen
en el medio más importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las medidas que sean
necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos.
La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités, obedecen tanto a la reglamentación vigente como
al análisis exhaustivo de las necesidades propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de reuniones
anual que permita estudiar en forma regular los resultados de los procesos institucionales.
Eventos adversos: Existe un modelo de gestión de riesgos donde por etapas se identificaron los eventos adverso
más frecuentes en los procesos prioritarios, se les hizo una caracterización y clasificación para definir su tratamiento y
así mitigar o eliminar su impacto tanto para el usuario como para la institución.
La Tabla 7 presenta un resumen de las acciones preventivas, de seguimiento, y coyunturales que integran el PAMEC
de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.
TABLA 7. ACCIONES PREVENTIVAS, DE SEGUIMIENTO Y COYUNTURALES EN FUNCIÓN DE LOS PROCESOS
SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS POR LA E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE TURBO
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
PRIORITAR ACCIONES PREVENTIVAS COYUNTURA
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Trámite de
Declaración de derechos y deberes de los usuarios Modelo Reclamacione
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la para la s
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Evaluación
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la de Guías y Comité de
Política del buen trato Normas ética
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Técnicas
Política de seguridad de los usuarios Comité de
Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las Modelo de Historias
9 ESES Evaluación Clínicas
Atención en
Diseño e implementación del programa de Inducción y de Historia
Hospitalizaci
Reinducción Clínica Comité de
ón
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de Vigilancia
enfoque Encuestas Epidemiológic
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa de a e infecciones
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías Satisfacción intra-
clínicas de manejo basadas en la evidencia de los hospitalarias
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
procedimientos Modelo
Trámite de
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la para la
Reclamacione
Declaración de derechos y deberes de los usuarios Evaluación
s
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la de Guías y
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Normas
Comité de
ética
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Modelo de
Comité de
Política de seguridad de los usuarios Evaluación
Historias
Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las de Historia
Clínicas
9 ESES Clínica
Atención en
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Urgencias Comité de
Reinducción Encuestas
Vigilancia
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de de
Epidemiológic
enfoque Satisfacción
a e infecciones
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa de los
intra-
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías Usuarios
hospitalarias
clínicas de manejo basadas en la evidencia
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
Modelo
Trámite de
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y para la
Reclamacione
procedimientos Evaluación
s
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la de Guías y
Declaración de derechos y deberes de los usuarios Normas
Comité de
ética
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Modelo de
Comité de
Política del buen trato Evaluación
Historias
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la de Historia
Clínicas
Atención en Política de seguridad de los usuarios Clínica
Consulta Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las
Comité de
Externa 9 ESES Encuestas
Vigilancia
Diseño e implementación del programa de Inducción y de
Epidemiológic
Reinducción Satisfacción
a e infecciones
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de de los
intra-
enfoque Usuarios
hospitalarias
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías Auditorías
Comité de
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
Trámite de
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y Modelo
Reclamacione
procedimientos para la
s
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Evaluación
Declaración de derechos y deberes de los usuarios de Guías y
Comité de
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Normas
ética
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Técnicas
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Comité de
Política del buen trato Modelo de
Historias
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Evaluación
Clínicas
Política de seguridad de los usuarios de Historia
Atención en
Diseño e implementación del programa de Inducción y Clínica
Odontología Comité de
Reinducción
Vigilancia
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de Encuestas
Epidemiológic
enfoque de
a e infecciones
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa Satisfacción
intra-
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías de los
hospitalarias
clínicas de manejo Usuarios
Comité de
Política de confidencialidad de la información Auditorías
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
Trámite de
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y Reclamacione
procedimientos s
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios Comité de
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la ética
Encuestas
de
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Comité de
Satisfacción
Política del buen trato Historias
de los
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Clínicas
Atención en Usuarios
Política de seguridad de los usuarios
laboratorio
Diseño e implementación del programa de Inducción y Comité de
clínico Auditorías
Reinducción Vigilancia
internas de
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de Epidemiológic
calidad
enfoque a e infecciones
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa intra-
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías hospitalarias
clínicas de manejo
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Comité de
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
Modelo
para la
procedimientos
Evaluación
de Guías y Trámite de
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Normas Reclamacione
Técnicas s
Modelo de Comité de
Evaluación ética
Atención en de Historia
Programas Clínica Comité de
de Historias
Reinducción
Promoción y Encuestas Clínicas
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
Prevención de
enfoque
Satisfacción Comité de
de los Control Interno
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
Usuarios
clínicas de manejo
Comité de
Auditorías Dirección
Política de confidencialidad de la información
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
procedimientos
Trámite de
Reclamacione
s
Encuestas Comité de
de ética
Satisfacción
Atención en de los Comité de
servicio Usuarios Vigilancia
farmacéutic Epidemiológic
Reinducción
o Auditorías a e infecciones
internas de intra-
enfoque
calidad hospitalarias
Comité de
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
Control Interno
clínicas de manejo basadas en la evidencia
Comité de
Dirección
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
procedimientos
Declaración de derechos y deberes de los usuarios Trámite de
Encuestas
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la Reclamacione
de
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos s
Satisfacción
de los
Política del buen trato Comité de
Usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la ética
Atención al
Usuario Auditorías
Diseño e implementación del programa de Inducción y Comité de
internas de
Reinducción Control Interno
calidad
enfoque Comité de
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa Dirección
Diseño e implementación programa de estrategias de
fidelización
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
procedimientos
Comité de
Salud
Ocupacional
Comisión de
Auditorías Personal
Gestión del Política del buen trato
internas de
Recurso Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
calidad Comité de
Humano Política de seguridad de los usuarios
Control
Interno
Reinducción
Comité de
enfoque
Dirección
Política de contratación
ACCIONES
PROCESOS ACCIONES
DE
SEGUIMIE
IOS LES
NTO
procedimientos
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Encuestas
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la de Comité de
Política del buen trato Satisfacción Compras
Gestión de Concertación, diseño, divulgación e implantación de la de los
Bienes, Política de seguridad de los usuarios Usuarios Comité de
Insumos y Diseño e implementación del programa de Inducción y Control Interno
Servicios Reinducción Auditorías
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa internas de Comité de
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías calidad Dirección
clínicas de manejo
Diseño e implementación del programa de intervención
farmacéutica
ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
La E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha desarrollado tres tipos de

estrategias, las cuales forman un conjunto de lineamientos sinérgicos que
permiten orientar los esfuerzos de la organización en la implementación del
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a
continuación, las estrategias aplicadas.
ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN
La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que la

institución diseñe e implemente una campaña de lanzamiento, con el fin de
orientar los esfuerzos de la organización en un mismo sentido para que los
responsables conozcan el contenido del PAMEC.
Se garantizará que las versiones actualizadas se encuentren disponibles

mediante el Administrador de Documentos, para garantizar así el acceso
oportuno a todo el personal de la institución.
ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN
La resolución interna, aún pendiente de elaboración y promulgación, por la

cual se reglamenta el Plan de Capacitación, Estímulos e Incentivos de la
institución, contempla las siguientes modalidades de capacitación, dentro de
las cuales se incluye el despliegue del PAMEC:
Inducción: Se le brindará información al empleado sobre las funciones

generales del Estado y las específicas de la Entidad. Se garantiza que en
esta modalidad de capacitación, el empleado que ingresa a la institución
conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la
empresa, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.
Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y
programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.
Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados

con las funciones y el oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta
actualización se brindará de acuerdo al plan de capacitación anual y
mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de Gestión
de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán
capacitaciones anuales en temas relacionados con el PAMEC.
Adiestramiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las

destrezas, con el fin de que se adquieran las habilidades necesarias para
adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales.
ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar

las oportunidades de mejora detectadas en las diferentes auditorias
El Comité de Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC

en la institución y hace seguimiento a las acciones de mejoramiento
realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas
establecidos.
Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en la cual se evalúa el

impacto del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se
implementarán los correctivos que sean necesarios.
MECANISMOS DE MEJORA DE PAMEC
La organización contará con un modelo de mejoramiento que busca estar

presente en el día a día empresarial, para garantizar que el sistema de
calidad avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores desempeños.
Ver Modelo de mejoramiento organizacional
El PAMEC actúa de igual forma dentro del modelo de mejoramiento, debido

a que es sensible ante cualquier cambio que se presente en las entradas
del proceso de atención y por lo tanto es dinámico y garantiza su
mejoramiento continuo.
BIBLIOGRAFÍA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de

2006. Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de auditoría para el

mejoramiento de la calidad en atención en salud. 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la

implementación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Anexo Técnico No. 2 de la

Resolución 1043 de 2006 la cual establece el Programa de Auditoria para
el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006,
Estándares de acreditación. Resolución 1446 de 2006, Indicadores del
Sistema de Información para la calidad.

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Riesgos para el personal: Se refiere al riesgo que corre el personal de la

Pérdida de imagen institucional: Se refiere al grado de pérdida de imagen

La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En

Otro método que se puede aplicar en nuestra institución para la priorización de

Se registrará el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora.

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

La definición de la calidad esperada para cada uno de los procesos prioritarios

La planificación de la calidad esperada tiene como objetivo primario obtener los

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Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realizará

Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La

Especificaciones de entrada claramente establecidas

La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la

Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y

Elaboración y divulgación de políticas, programas, manuales y modelos.

NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN

Garantizar una atención cálida y amable

Garantizar la confidencialidad del usuario Contiene las responsabilidades de la

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de las áreas de atención de la ESE, al describe los usos y divulgaciones que

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Estructura un programa flexible de

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