INFORME-DE-DESPLIEGUE-DEL-PAMEC-2017 - RUTA CRITICa PDF

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AG-G-0107
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OFICINA DE CALIDAD NIT: 819001483-1
Versión: 2 Página 1 de 54
CODIGO DE PRESTADOR : 4755500106
PAMEC 2017
OPERACIONALIZACION
CONFORME RUTA CRÍTICA
EFRAIN ANTONIO GARCIA JIMENEZ

GERENTE
PLATO MAGDALENA
2017
Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

“COMPROMETIDOS CON TU SALUD”
Vía 14 –carretera los contenedores- telefax: 4851061
Correo electrónico: gerencia@hospitalfrayluis.gov.co
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RUTA CRITICA
La ruta crítica definida para el presente plan, es la recomendada por el ministerio de
la Protección Social, ya que su observancia posibilita y facilita el accionar de la ESE,
en desarrollo de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, y en el interés de generar valor agregado para los usuarios de los servicios y
de todos en la organización, tal como se muestra a continuación:

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CRONOGRAMA DE DESARRLLO DE LA RUTA

CRÍTICA
ASISTENCIAL
GERENCIAL
DIRECCIONAMIENTO
ION
UAC
TALENTO HUMANO
AMBIENTE FISICO
AL
1
OEV
INFORMACION
TECNOLOGIA
AUT
MEJORAMOENTO
SELECCIÓN DE PROCESOS
2 A MEJORAR
PRIORIZACION DE
3 PROCESOS
DEFINICION DE LA
CALIDAD ESPERADA
4
MEDICION INICIAL DE
DESEMPEÑO
5
FORMULACION DEL
PLAN DE
6 MEJORAMIENTO
EJECUCION DEL PAN
DE MEJORAMIENTO
7
EVALUACION DEL
PLAN DE
8 MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE
9 ORGANIZACIONAL

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AUTOEVALUACION PAMEC
IDENTIFICACION DE LOS PROCESOS OBJETO DE LA AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA ATENCION EN SALUD
UNIDAD DE AUDITORIA DE LA CALIDAD

SUBGERENCIA CIENTIFICA
GERENCIA
PLATO MAGDALENA
2017

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La identificación de los procesos objeto de la auditoria para el mejoramiento de la

atención en salud, en la ESE Hospital Fray Luis de León de Plato Magdalena, mediante
el establecimiento de los problemas de calidad, parten de los siguientes pasos
desarrollados por el grupo de Autoevaluación, durante el periodo 15/02/2017 a 31-03-2017,
así:
A. Comparando los estándares de acreditación en los procesos asistenciales

B. Analizando las directrices de la alta dirección y las evaluaciones de calidad
C. Analizando el desempeño real de los indicadores de oportunidad de atención
mediante observación directa sobre el funcionamiento de los procesos.
Tareas desarrolladas por el Equipo Líder de Calidad para Pamec:

Gerente
Subdirector Científico

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Auditores de Calidad
Profesional Especializado
Profesional Universitario de SIAU.
Profesional Especializado de Planeación
Líderes de grupo de estándares
Secretarios Técnicos de grupo de estándares
- AUTOEVALUACIÓN ACREDITACIÓN:
La ESE Hospital Fray Luis de León, viene ofreciendo servicios de salud con calidad y con
un enfoque basado en procesos, para subregión centro del magdalena y algunos
municipios del sur, y municipios del departamento de Bolívar, para garantizar la
seguridad y calidad de la atención, de conformidad con lo dictado por el Decreto número
1011 del 3 abril de 2006, que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en el cual se relaciona el
PROGRAMADE AUDITORIA PARA ELMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC), y
demás normas de desarrollo normativo que apuntan a lograr instrumentos que faciliten la
labor de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
esperada de la atención que reciben los usuarios, como parte del marco estratégico y
gerencial, integrándolo acciones permanentes de auditoría y al fortalecimiento de las
competencias laborales de su personal, que se traducen en el fomento de la Cultura de
la Calidad y la identificación de la causa raíz de las oportunidades de mejora
identificadas, lo que conduce al mejoramiento continuo de la calidad y a la búsqueda
permanente de niveles superiores de calidad.
Para este segundo trimestre se continua con el proceso de autoevaluación con corte al
mes junio basándose en la Metodología impartida por el Ministerio de Salud y protección
social, iniciando con un proceso de Autoevaluación cualitativo, que conducen a
establecer fortalezas con sus soportes y oportunidades de mejoramiento, y cuantitativo
en cada uno de los grupos de estándares como lo establece la resolución 0123 de 2012,
utilizando la hoja radar mediante la valoración de las dimensiones de enfoque,
implementación y resultado en una escala de 1 a 5.
Ejecutado conforme a CRONOGRAMA DE PAMEC 2017: Periodo de Autoevaluación

20/02/2017-31/03/2017: Una vez organizado el Equipo de Autoevaluación de condiciones
de Acreditación, se constituyó grupo de estándares para lograr la autoevaluación, lo que
determinó:
• Identificación de las fallas de calidad (oportunidad, servicio y quejas más

relevantes) en la atención y se estableció procesos a mejorar.

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• Se detectó oportunidad de mejoras.

La calificación de los estándares de autoevaluación de acreditación según lo establecido
en la Resolución 0123 de 2012, dio los siguientes resultados.
AUTOEVALUACION RESOLUCION 0123 2012

NUM. ESTANDAR GRUPO ESTANDARES EVALUADOS CALIFICACION
GRUPO DE ESTADARES PROMEDIO
Asistenciales 74 48 1.5
Direccionamiento 13 12 1.0
Gerenciales 15 14 1.5
Talento Humano 16 13 1.4
Ambiente Físico 11 11 1.5
Información 14 14 1.35
Tecnología 10 8 1.0
Mejoramiento de la
calidad 5 5 1.28
Totales 158 125 10.53
Total Promedio de
calificación 1.31
FUENTE PAMEC 2017
El desarrollo de la autoevaluación el cual fue realizada por el equipo PAMEC y conto con
el apoyo del auditor de calidad, donde se evaluó los
grupos de estándares y en cada grupo los estándares aplicables de acuerdo al nivel de
complejidad y los procesos de la ESE, dando como resultado promedio de calificación
de 1.31 puntos.
El desarrollo de la autoevaluación se dio dentro de las fechas establecidas en el
cronograma de la ruta crítica lo que evidencia en esta etapa lo planeado versus ejecutado
se cumplió en su totalidad.

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DEFINICION DE PRIORIDADES
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
Plato Magdalena
2017

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SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Se realiza durante el periodo 01-04-2017 -01-05-2017 dando cumplimiento al cronograma
previsto.
Cumplimiento de cronograma Selección de Procesos a Mejorar
ACTIVIDAD OBJETIVO FECHA MATERIALES RESPONSABLES

No
(QUE) (POR QUE) (CUANDO) (COMO) (QUIEN)
Realizar un listado de
Selección
los procesos a Evidencias
❖ de Procesos Abril - 2017 Grupo PAMEC
mejorar producto de la de soporte.
a Mejorar
autoevaluación

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Una vez identificadas las oportunidades de mejora durante la auto evaluación, el equipo
de la institución apoyado por el líder o el equipo PAMEC de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud, deben identificar a que procesos
pertenecen O ESTAN AFECTANDO esas oportunidades de mejora.
SELECCIÓN CALIFICACION
ESTANDARES
ESTADARES ESTANDARES A PROCESOS PROMEDIO
EVALUADOS MEJORAR GRUPO
SELECIONADOS
Asistenciales 48 17 ( Misional-Evaluación) 1.5
Direccionamiento 12 1 Gerencia 1.0
Gerenciales 14 2 Gerencia 1.5
Talento Humano 13 3 Administrativo 1.4
Ambiente Físico 11 5 Gerencia 1.5
Información 14 1 Administrativo 1.35
Tecnología 8 1 Administrativo 1.0
Mejoramiento de
5 1 Evaluación 1.28
la calidad
Totales
125 31 10.53
Estándares
Promedio de
1.31
calificación
Por cada grupo de estándar fueron seleccionados estándares e identificando el proceso

al que pertenecen de los cuales de los 125 estándares evaluados se priorizaron 39
teniendo en cuenta la oportunidad de mejora que tienen mayor el impacto en el paciente
y que afecta de con mayor trascendida en el mapa de proceso.
Esta actividad de la ruta crítica se realizó dentro de las fechas establecidas en el
cronograma.

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PRIORIZACION DE PROCESOS
Plato Magdalena
2017
ACTIVIDAD OBJETIVO FECHA MATERIALES RESPONSABLES

No
(QUE) (POR QUE) (CUANDO) (COMO) (QUIEN)
Determinar cuáles
son aquellos
procesos que
Priorización necesitan de
22 Abril–Mayo Matriz de
❖ de nuestra pronta Grupo PAMEC
201 Priorización
procesos intervención y que
son esenciales en
la prestación del
servicio.

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Para este paso de la ruta crítica se seleccionaron proceso con oportunidad de mejora que
tiene un impacto en el usuario, utilizando una herramienta de priorización
Se realizó la priorización en todos los grupos de estándares evaluados, tomado los

estándares con mayor impacto en la atención con una puntación mayor igual a 100
puntos, discriminados así:

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Matriz Para Priorización de Procesos

ESTANDARES ASISTENCALES
Factores Críticos de éxito
Proceso que
Oportunidades de genera la
RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
mejora oportunidad de
mejora
Implementar estrategias
de divulgación de deberes
y derecho de los usuarios
con periocidad definida y Prestación del
5 5 5 125
medición del servicio-Misional
conocimiento de los
mismos. tanto en cliente
interno y externo.
Socializar código ética y
buen gobierno a los
funcionarios e Misional-prestación
5 5 4 100
implementar estrategias del servicio
de divulgación y
evaluación.
Fortalecer estrategias
para la implementación y
Prestación del
despliegue y medición del 5 5 5 125
servicio-Misional
programa de seguridad
del paciente
Realizar un plan de
reforzamiento de cultura
de seguridad, donde se
Implementen acciones, de
clima de seguridad Y
Estandarizar un sistema
Ingreso-Misional 5 5 5 125
de búsqueda de factores
de riesgos, fallas y
eventos adversos en los
procesos de tal forma que
incentive la cultura de
seguridad.
Desarrollar estrategias
que garanticen la
disminución de barreras Ingreso-Misional 5 5 4 100
de acceso a los usuarios e
implementar mecanismo

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de análisis de barreras y
seguimiento de las
mismas haciendo planes
de acciones que
disminuyan este evento.
Socializar al personal
asistencial y
administrativo el manual
de procesos y
procedimientos .y
desarrollar acciones de
mejora que permita
Prestación del
identificar, controlar y 5 5 4 100
servicio
evaluar los diferentes
puntos críticos
asistenciales y
administrativos desde que
ingresa el paciente hasta
que egresa que permita
trazabilidad
Realizar estrategias que
mejoren la oportunidad de
asignación de citas
médicas especializadas. y
Prestación del
la disponibilidad del 5 5 4 100
servicio- Atención
profesional. Realizar
despliegue de los medios
de comunicación pata la
asignación de citas
realizar el cumplimiento
de los tiempos de
programación de la
consulta externa por los
Prestación del
especialistas y 5 5 5 125
servicio- Atención
resocializar la adecuada
clasificación de triage en
el servicio de urgencias
Fortalecer sistema de
asignación de citas call
centers, y presenciales en
Prestación del
el área de consulta 5 5 4 100
servicio
externa para optimizar la
oportunidad.

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Fortalecer el proceso
de preparación del
usuario y la priorización
prestación del servicio 5 5 4 100
del usuario teniendo en
cuenta las condiciones del
usuario
Realizar la medición del
entendimiento de la
educación brindada al
Prestación del
paciente y a la familia 5 5 4 125
Servicio
sobre el horario visitas ,
personal alguien
dirigirse,-
Implementar, socializar y
evaluar el módulo de
historia clínica de
SOFWARE VENUS y se
pueda enviar por interfaz
los resultados de
laboratorio clínico, que
permita correlacionar los
Prestación del
resultados de exámenes 5 5 4 100
Servicio
con los procedimientos y
las decisiones clínicas en
las áreas asistenciales
interna, externa al
laboratorio clínico y
activar mecanismos de
alarma para resultados
críticos,
Promover la
implementación de un
plan de Información al Prestación del
5 5 4 100
usuario por médico y Servicio.
especialista tratante y el
autocuidado.
Actualizar, Implementar y
Evaluar el formato de
Consentimiento y
Disentimiento Informado
Quirúrgico y de Anestesia, Prestación del
5 5 4 100
para incluir los beneficios Servicio- Ingreso
y alternativas de
tratamiento acorde al
procedimiento.

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Implementar mecanismos
para establecer estrategia
de dignificar y Prestación del
5 5 4 100
humanización de la Servicio- Ingreso
atención en todos los
servicios
Mejorar los procesos de
laboratorio teniendo en
cuenta el control de
tiempos en traslado y
entrega de resultados.
Prestación del
-documentar y medir el 5 5 4 100
servicio
número de muestras o
imágenes aceptadas y
rechazadas e identificar
causas y estrategias que
disminuyan este evento
Diseñar e implementar un
proceso que nos permita
verificar el proceso de
Prestación del
entrega de resultados y la 5 5 4 100
servicio
correlación delos
exámenes con la clínica
del paciente.
Diseñar un procedimiento
que permita realizar la
evaluación y tendencias Prestación del
5 5 4 100
de las acciones de mejora servicio-Ingreso
establecidas para las
PQRS
Realizar plan de auditoria
al proceso de remisión
que incluya la pertinencia
Prestación del
clínica y la eficiencia de 5 5 4 100
servicio
los trámites
administrativos.
Realizar seguimiento a la
prestación del
admisión, estancia y
servicio-Atención
egreso de pacientes en
urgencias,
5 5 4 100
hospitalización e incluye
quirúrgico ambulatorio.

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Copia Controlada
ESTANDADARES DE DIRECCIONAMIENTO
Organizar Plan
Estratégico, mediante la
construcción de objetivos
SOGC 5 5 4 100
priorizados, que faciliten
su ejecución y sean
evaluables.
ESTANDADARES DE GERENCIA
Documentar y soportar la
promoción, despliegue y SOGC-
evaluación durante el Prestación del 5 5 4 100
proceso de atención del servicio
autocuidado de la salud
Documentar proceso del
sistema de gestión de
riesgo que evidencie Prestación del
5 5 4 100
articulación al servicio- SGOC
direccionamiento
estratégico de la ESE
Documentar la política de
humanización, divulgar el
código de ética, el código Prestación del
5 5 4 100
de buen gobierno y servicio- SOGC
soportar la aplicación de
deberes y derechos
ESTANDARES DEL TALENTO HUMANO
Desarrollar proceso para
responder e identificar las Prestación del
5 5 4 100
necesidades del talento servicio- SOGC
humano.
Desarrollar un programa
de capacitación e incluir
en presupuesto
Prestación del
institucional el programa 5 5 4 100
servicio- SOGC
de capacitaciones el
rubro. Implementar plan
de educación continuada.
realizar la medición de
satisfacción de los prestación del
5 5 4
empleados y clima servicio-SOGC 100
organizacional

Código:
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Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
ESTANDARES AMBIENTE FISICO
Desarrollar estrategias
para promover la cultura
institucional del buen
SGSST 5 5 4 100
manejo de ambiente físico
tanto en funcionarios
como usuarios.
Definir un sistema de
administración de riesgos
que permita la
identificación e
SGSST 5 5 5 125
intervención de fallas
latentes y activas en los
procesos prioritarios
asistenciales.
Publicar política
ambiental en un lugar
visible y en la página
institucional.
Fomentar una cultura
SGSST 5 5 4 125
ecológica (Implementar
programa de Reciclaje).
Uso racional de los
recursos ambientales
(servicios públicos, otros).
Acondicionar del depósito
central de residuos
SGSST 5 5 5 125
hospitalarios y similares y
dotación de implementos.
fortalecer la política del no
SGSST 5 5 5 125
fumador.
fortalecer procesos de
preparación, evaluación y
mejoramiento de la
capacidad de respuesta SGSST 5 5 5 125
ante emergencias y
desastres internos y
externo
ESTANDARES DE TECNOLOGIA
Fortalecer el proceso que Gestión de la

5 5 4 100
evalué y garantice el buen tecnología

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
uso de los equipos y la

tecnología y el programa
de tecno vigilancia
ESANTADARES DE INFORMACION
Documentar en los
sistemas informáticos
o computarizados todas
las listas de acrónimos o
siglas definidas por la
organización en los
procesos de atención
médica, así como en la Gestión tecnológica 5 5 4 100
gestión de medicamentos
y garantizar que se
prevengan eventos
adversos asociados al
uso de acrónimos o por
confusión en las órdenes
médicas.
ESTANDARES DE GESTION DE CALIDAD
realizar seguimiento y
evaluación de los
SOGC
indicadores y desarrollar 5 5 4 100
oportunidades de mejora

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Definir la calidad esperada implica el establecimiento de estándares a través de los cuales
se definirá el desempeño de los procesos críticos organizacionales prioritarios para
garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones óptimas de la
calidad y a que a su vez la institución pueda obtener la mejor utilización de los recursos
( eficiencia), así como el esfuerzo en conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son
sus necesidades y traducir estas necesidades en especificaciones de los servicios, para
monitorear a través de los indicadores de satisfacción de las expectativas legitimas
acerca de la atención esperada por estos.
Por lo anteriormente expuesto, definir la calidad esperad significa establecer la forma
como se esperan como se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías,
sistema único de acreditación), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de
los mismos; lo que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al
logro de los resultados esperados.
La calidad esperada en la ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LOEN se

define en el aumento en la calificación de cada uno de las variables
propuestas en el enfoque, implementación y resultado, con base a la
autoevaluación para cada grupo de estándares; todo ello en
cumplimiento a los estándares de acreditación que asegure toda su
mejora se oriente al logro de la acreditación, definiendo criterios los
cuales medirán el desempeño de los procesos crítico para garantizar la
prestación de los servicios y los indicadores de calidad del decreto 2193
que permiten evaluar como la organización avanza de manera firme
hacia el logro del objetivo del estándar estableciendo las metas que se
convertirán en las referencias para alcanzar la calidad esperada.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
MEDICION INICIAL DE
DESEMPEÑO
Plato Magdalena 2017

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Se Realiza seguimiento a los indicadores de calidad según decreto 2193 para la medición
de I semestre de 2017, entre los cuales se mide indicadores de seguridad, experiencia
en la atención.
CALIDAD DECRETO 2193 VIGENCIA 2017

Total
Enero Febrero Marzo I trimestre Abril Mayo Junio II Trimestre
Semestre
Información para Indicadores de Seguridad
P.2.6 Número total de pacientes hospitalizados que sufren caidas en el periodo 2 0 0 2 2 1 0 3 5
P.2.6 Sumatoria de días de estancia de los pacientes en los servicios de hospitalización en el periodo 2623 1723 2546 6893 1012 1019 1115 3146 6382
Número de pacientes que reingresan al servicio de urgencias en la misma institución antes de 72 horas
P.2.13 con el mismo diagnóstico de egreso 0 0 0 0 4 0 0 4 4
P.2.13 Número total de pacientes atendidos en el servicio de de urgencias, en el periodo 2623 1723 2546 6893 2623 3072 2949 8643 15535
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, antes de 15 dias, por el mismo
3 3 4 10 5 4 2 11 21
P.2.14 diagnóstico de egreso en el periodo.
P.2.14 Número total de egresos vivos en el periodo 418 455 453 1326 510 581 631 1722 3048
P.2.15 Número total de cirugías progrmadas que fueron canceladas por causas atribuibles a la institución 1 1 2 4 1 1 0 2 6
P.2.15 Número total de cirugías programadas. 140 94 74 308 94 105 124 323 631
Información para Indicadores de Experiencia de la Atención
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de medicina
P. 3.1. general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.1. Número total de citas de Medicina General de primera vez asignadas
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Odontología
P. 3.2. general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.2. Número total de citas de Odontología General de primera vez asignadas
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Medicina
2993 4540 7365 10526 3859 5532 3740 13131 23657
P. 3.3 Interna de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.3 Número total de citas de Medicina Interna de primera vez asignadas 426 436 484 1346 396 461 440 1297 2643
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Pediatria
2042 2519 3074 7635 3401 1449 2085 6935 14570
P. 3.4 de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.4 Número total de citas de Pediatría de primera vez asignadas 378 375 418 1171 396 453 417 1266 2437
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de
2014 2606 3478 8098 2991 1813 1760 6564 14662
P. 3.5 Ginecología de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.5 Número total de citas de Ginecología de primera vez asignadas 239 234 418 891 237 259 220 716 1607
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de
0 0 0 0 0 0 0 0 0
P. 3.6 Obstetricia de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P.3.6 Número total de citas de Obstetricia de primera vez asignadas 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de Cirugía
455 523 467 1445 669 1470 2370 4509 5954
P.3.7. general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
P. 3.7 Número total de citas de Cirugía General de primera vez asignadas 156 143 164 463 158 147 237 542 1005
Sumatoria del númenro de minutos transcurridos a partir de que el paciente es clasificado como triage
1351 807 13046 15204 1501 2224 1351 5076 20280
P.3.10 2 y el momneto en el cual es atendido en consulta de urgencias por médico
P. 3.10 Número total de pacientes clasificados como triage 2 en un periodo determinado 193 106 1429 1728 196 293 193 682 2410
Númenro de usuarios que respondieron ¿muy buena? O ¿buena? A la pregunta: ¿Cómo calificaría su
26 44 32 102 30 33 33 96 198
P. 3.14 experiencia global respecto a los servicios de salud que ha recibido a traves de su IPS
P. 3.14 Número de usuario que respondieron la pregunta 30 50 36 116 32 34 34 100 216
Información para Otros indicadores
N° de pacientes remitidos a niveles superiores desde servicio ambulatorio y hospitalario 140 127 136 403 124 156 150 430 833
N° de pacientes remitidos desde el servicio de urgencias a niveles superiores 89 77 94 260 88 92 98 278 535
N° de pacientes remitidos para la atención del parto a niveles superiores 5 3 2 10 4 5 3 12 22

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Se desarrolló un programa de auditoria interna enfocado en mejoramiento continúo

teniendo en cuenta los procesos de mayor impacto en la prestación de los servicios.
CRONOGRAMA PROGRAMA DE AUDITORIA INTERNA

Garantizar la mejora continua con el ánimo de mantener y/o mejorar la Calidad de los Servicios de Atención en
OBJETIVO: Salud prestados por la ESE Hospital Fray Luis de León de Plato Magdalena , logrando la satisfacción de nuestros
usuarios y clientes
FECHA DE ELABORACION:04/01/2017
DONDE DEBE
QUE HACER? COMO HACERLO? QUIEN DEBE HACERLO? PORQUE Fecha Inicial Fecha Final
HACERLO?
Evaluar la ejecucion inicial de los procesos, Se requiere hacer
Seguimiento 1: Implementacion solicitando actas de comité, implementacion En las instaaciones de la acompañamiento a la ejecucion de
Auditor de Calidad 1/04/2017 30/11/2017
de procesos de indicadores, reportes de EA, formatos de ESE procesos en la fase inicial para
verificacion de uso obligatorio por area. lograr su real implementacion
Evaluar la implementacion y correcta

Fortalecer la gestion al interior de
Seguimiento 2: Evaluacion de ejecucion de los comité de la ESE , el En las instaaciones de la
Auditor de Calidad la ESE orientandola al 1/04/2017 30/11/2017
comités e indicadores analiisis y seguimiento que se hace de los ESE
mejoramiento
indicadores.
Seguimiento 3: Evaluacion del evaluar la interaccion en todos sus procesos Fortalecer la gestion al interior de la
servicio farmaceutico y sus del servicio farmaceutico con los otros En las instaaciones de la ESE orientandola al mejoramiento
procesos servicios de la ESE Auditor de Calidad 1/04/2017 30/12/2017
ESE
fortalecer le proceso de
seguimiento 4: Evaluacion y esterilizacion y el manual de buenas
Evaluar mediante lista de chequeo la En las instaaciones de la practicas de estrilizacion y el
seguimiento el proceso de Auditor de Calidad 1/03/2017 30/12/2017
adherencia el proceso de esterilizacion. ESE mantenimiento del resultado del
esterilizacion
indicador.
seguimiento 5: realizacion de
rondas de seguridad del paciente fortalecer la implementacion del
para busqueda activa de E.A en lo Buscar activamnete eventos adversos, En las instaaciones de la
Auditor de Calidad programa de seguridda del 1/03/2017 30/11/2017
servicios y fortalecer la cultura de fomentar y forlatelecer la cultura del reporte ESE
pacientey la cultura del reporte.
seguridad.
mantener el indicador con

seguimiento 6: evaluacion de
realizar seguimiento a la implementacion de resultados dentro de la meta y
seguimiento al implementacion de En las instaaciones de la
lista de chequeo en la etapa prequirurgica Auditor de Calidad disminuir los inconvenientes e la 1/03/2017 30/11/2017
lista xdechequeo para el indicador ESE
para la programacion de cirugia. etapa prequirurgicas medante lista
de cancelacionde cx canceladas.
de chequeo.
Afianzar la adhrencia al protocolo de

seguimieto 7: medicion de Evaluar medicion de adhrencia del protocolo manos como herramienta para la
En las instaaciones de la
adehrencia al protocolo de lavado de lavado de manos y lavado de manos Auditor de Calidad prevencion y disminucion de 1/04/2017 1/04/2017
ESE
de manos. quirurguca en el personal asitencial. enfermedades asociadas a la
atencion.

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Vigencia: 2016-2019
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FORMULACION DEL PLAN DE

MEJORAMIENTO
Plato Magdalena
2017
Identificando y analizando los problemas y causas que los generan, mediante la

utilización de la herramienta de los tres porqués para identificar la causa raíz,
. construyendo indicadores de gestión para evaluar posteriormente los resultados de su
aplicación, realizando los planes de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) y las
actividades en el plan. Periodo 01/06/2017 a 20/12/2017

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AG-G-0107
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Plan de accion programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad 2017

Garantizar la mejora continua con el ánimo de mantener y/o mejorar la Calidad de los
OBJETIVO: Servicios de Salud prestados por la ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LEON de Plato
Magdalena, logrando la satisfacción de nuestros usuarios y clientes
FECHA DE ELABORACION: 01-06-2017
Proceso que
genera la QUIEN DEBE DONDE DEBE Fecha
Grupo Estandar Oportunidad de mejora QUE HACER? COMO HACERLO? PORQUE Fecha Inicial
oportunidad de HACERLO? HACERLO? Final
mejora
1.Elaboración y socializacion del

documento del programa de autocuiddao
Documentar y soportar la
Elaborar documento del paciente con el cliente asistencial y
promoción, despliegue y Unidades Mejorar el proceso
del programa de con los usuarios y sus familias. Gerencia y Equipo
Gerencia evaluación durante le proceso de Gestion Gerencial funcionales de la de prestación de 01/07/2017 30/11/2017
autocuiddao del 2.realizar encuesta a los usuarios sobre de Calidad
atención del autocuidado de la ESE servicios de salud
paciente. el comocimeiento del autocuidado.
salud del paciente.
3.Desarollar acciones correctivas según
resultadode encuesta
4.Definir el panorama de riesgo.

5.Elaboracion y socializacion del
Documentar proceso del sitema documento del programa sistema de
de gestion de riesgo que Elaborar documento gestion de riesgo con el cliente interno. Unidades
Gerencia y Equipo Mejorar la gestion de
Gerencia evidencie articulación al Gestion Gerencial del sistema de 6.Realizar encuesta para medir el funcionales de la 01/07/2017 31/10/2017
de Calidad calidad
direccionamiento estratégico de gestionde riesgo conocimiento del docuemnto del sistema ESE
la ESE de gestion de riesgo.
7.Tabular los resutados según escuesta
y acciones correctivas.
8.Elaboracion de resolucion de adopcion

de politica de humanizacion en salud.
Elaborar docuemento
9.Socializar la resolucion de adpcion de Mejorar la
Documentar politica de de politica de Unidades
politica de humanizacion. Equipo de de humanizacion en la
Gerencia humanizacion de los servcios de Gestion Gerencial adopcion funcionales de la 01/07/2017 30/11/2017
10.Realizar capacitaciones sobre la Calidad de la ESE prestaciond elos
salud. humanizacion de ESE
humanizacion de los erviciosde salud e servicios.
serviciosde salud.
incluir videos para sencilibilizacion en la
politica de humanizacion.
1.Revisar la Plataforma Estrategica de

la Entidad con su acto adminiistrativo y
su adopcion.
2.Realizar nuevo poster con
mison.,Visiorn ,politicas, principios que
sea mas didactico y publicarlo en las
Adecuar la instalcines de la ESE.
Organizar Plan Estratégico, 3.Socializar la Plataforma Estrategica
plataforma
mediante la construcción de mediante capacitacion con el cliente Equipo de Calidad Unidades Fortalecer el
Gestion estrategica con
Direccionamiento objetivos priorizados, que interno de la ESE-Gerente- funcionales de la empoderamiento 01/07/2017 30/11/2017
Direcionamiento mision ,vision y
facliliten su ejecución y sean 4. Desarrollar postest para medir Planeacion. ESE Institucional.
politica con nuevo
evaluables efucacia y afianciamiento del
logo
conocimiento de la plataform
aestrateguca institucional.
5.Realizar Video Institucional para
despliegue del Direccionamiento
estrategico y publicarlo en pagina web
institucional

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8.Realizar formato de encuesta que

mida la satisfaccion de los empleados y
Elaboarar clima organizacional. y se estipule cada
documento encuesta cuanto se realizar Mejorar la
Realizar la medicon de Gestion Talento Equipo de Talento Unidades
que mida la 9.Aplicar encuesta a empleados para satisfaccion de los
Talento Humano satisfaccion de los empleados y Humano.- Humano y funcionales de la 01-ago-17 15/11/2017
satisfaccion de los medir la satisfaccion y clima empleados y el
clima organizacional. Administrativo. Planeacion. ESE
empleados y el clima organizacional. clima organizacional
organizacional. 10,.Tabluar resultados encuesta.
11.Desarrollar acciones según
resultado de encuesta.
1.Realizar capacitacion al personal

asistencial y servicios generales sobre
manual de limpieza y desinfeccion.
desinfeccion.
2.Realizar medicion con postest de la
eficacia del conocimientos de la
capacitacion de manual de limpieza y
desinfeccion.
3. elaborar poster de publicaciones del
manual de limpieza y desinfeccion
adoptado por la ESE y rotular los Quimico
Desarrollar estrategias para utilizados para el proceso Farmaceutico-
Socializar manual de elementos Mejorar la limpieza y
promover la cultura institucional de desinfeccion. coordinadora de Unidades
Gestion del limpieza y desinfecion y el
Ambiente fisico del buen manjejo de ambiente 4.Elaborar formatoo bitacora para sst- calidad- funcionales de la 01-jun-17 30/09/2017
Ambiente Fisico. desinfecciones y buen manejo del
fisico tanto en funcionarios como diligenciar el proceso de desinfeccion Coordinadora de ESE
medicion eficacia. mabiente fisico.
usuarios. realizada en las areas de la ESE. servicios
5.Realizar inspecciones de seguridad el generales.
ambiente fisico.
6.Realizar plan de accion de los hallazgos
detectados en las inspecciones del
ambiete fisico
7.Hacer rondas de inspeccion y
seguimiento sobre eñproceso de
limpieza y desinfeccion realizada por el
personal de servicios generales.
8.Publicar politica ambiental en un lugar

visible y en la pagina institucional.
9.Socializar politica ambiental con el
cliente interno y externo.
Publicar politica ambiental en un 10.Documentar programa de reciclaje y
lugar visible y en la pagina uso racional de servicios publicos.
institucional. 11. Socializar documento de programa
Socializar politica
Fomentar una cultura ecológica de reciclaje y uso racional de los coordinadora de Unidades Fortalecer Politica
Gestion del ambiental y elaborar
Ambiente fisico (Implementar programa de servicios publicos con el cliente interno y SST- coordinadora funcionales de la ambiental y cultira 01-ago-17 30-nov-17
Ambiente Fisico. documennto del
Reciclaje). externo. Aseo ESE del reciclaje.
programa de reciclaje.
Uso racional de los recursos 12.Implementar estrategias de despligue
ambientales (servicios públicos, de programa de reciclaje como
otros). señalizaciones, folletos con cliente
interno y externo.
13.Intervenir el area central de desechos

y adecuar según lo exige la norma.
14.Suministrar vehiculos de recolección
de acuerdo al codigo de colores y en
Intervenir el area de cantidad suficiente.
depositos central de 15.Suministrar canecas verdes y rojas
desechos y con pedal y tapas en las áreas de Gerente -
Acondionar del depósito central mejoarra dotacion de consulta externa, fisioterapia, urgencias coordinadora de Unidades mejorarar el
de residuos hospitalarios y Gestion del de vehuculos , y, canecas grises con pedal y tapas
Ambiente fisico SST - funcionales de la cumlimiento de 01/04/2017 30/08/2017
similares y dotacion de Ambiente Fisico. canecas, para las áreas administrativas. Coordinadora de ESE PGIRHS
implementos señalizaciones y * Acondicionar y publicar el plano con aseo
fortalecer la las rutas de desechos.
eduaccion a los 16.mplementar charlas de 5 minutos
usarios. para la educación a los usuarios y sus
familiares sobre el manejo seguro de
desechos.

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17.Mediante capacitacion realizar

socialización del PHE, para aumentar la
cobetura.
18.Conformar las brigadas de emergencias
y crear el acta de brigadistas.
Aumentar la 19.Solicitar a gerencia el Diseño y publicar
Fortalecer procesos de
cobertura en la el plano de la institución con las rutas de
preparación, evaluación y Unidades
Gestion del socialización del PHE y evacuación. coordinadora de
Ambiente fisico mejoramiento de la capacidad funcionales de la fortalecer PHE 01/05/2017 31/08/2017
Ambiente Fisico. ubicación del plano de 20.Realizar simulacro de evacuación SST-Gerente
de respuesta ante emergencias y ESE
rutas de evacuacion y minimo una vez al año en la institucion
desastres internos y externo
realizar simulacro. desarrollando la planificacion del mismo y
solicitar apoyo a la ARL.
21.Desarrollar plan de accion segun
resultadosde simulacro
22.Realizar socializacion con pacientes ,

familiares, y cliente interno sobre la
politica del no fumador, mediante
pequeñas charlas . Coordinadora de Unidades
Gestion del Aumentar la politica fortalecer la cultura
Ambiente fisico Fortalecer la politica del no fumador 23.Publicar avisos con señalizaciones aseo - coordinadora funcionales de la 01/08/2017 30/11/2017
Ambiente Fisico. del no fumador de no fumador
preventivas sobre espacios libres de humo de SST ESE
en diferentes áreas de la institución.
1.SOCIALIZAR EL PROGRAMA DE
TECNOVIGILANCIA.
2.EVUALAR el cumplimiento SOBRE EL
Fortalecer la PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA.
FORTALECER EL PROCESO QUE 3.IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS DE
implementacion del Fortalecer el buen
EVALUE Y GARANTICE EL BUEN DIFUSION PARA SOBRE LA SEGURIDAD DEL Quimico Unidades
Gestion de programa de uso de la tecnologia y
Tecnologia USO DE LOS EQUIPOS Y LA USO DE LA TECNOLOGIa. farmaceutico/ funcionales de la 01/08/2017 31/10/2017
Tecnologia Tecnovigilancia y el el programa de
TECNOLOGÍA Y EL PROGRAMA 4.FORTALECER LA GESTION Y ANALISI DE sistemas. ESE
buen uso de la tecnovigilancia.
DE TECNOVIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS ASOCIALDOS AL USO
tecnologia.
DE TECNOLOGIA
Documentar en los sistemas 1.Desarrollar documento de todos las

informáticos listas de acronimos o siglas defenidas en
o computarizados todas las listas la institucion en la atencion medica y
de acrónimos o siglas definidas por medicamentos.
la organización en los 2.socializar el documento de sistema
procesos de atención médica, así informaticos y acronimos o siglas en el
como en la gestión de proceso de atencion y medicamentos con Fortalecer el
medicamentos y garantizar que se Elaborar documento el cliente interno mediante sistema de
prevengan eventos adversos con el lisatdo con el capacitacion. Unidades informacion y
asociados al uso de acrónimos o Gestion de listdo de acronimos o 3.evaluar el conocimiento del ingenero de
Informacion funcionales de la conocimetno en los 01/09/2017 15/11/2017
por confusión en las órdenes informacion siglas definidas eb los documento la lista de acronimos o siglas sistemas
ESE acronimos de
médicas. procesos de atencion definidas en el procesode atencion. sistemas
medica. 4.implementar estrategias que informaticos.
prevengan la ocurrencia de eventos
adversos al uso de acronimos.
5.realizar seguimiennto a eventos
presenteados por registros clinicos.
Elaborar tablero de 1. Realizar tablero de indicadores con sus

indicadores para hacer fichas, formulas y meta correspndiente.
segimieto y 2.Realizar socailzacion de los resultados de
monitorizacion , los indicadores en los comites.
realzar analisis de los 3. Hacer reuniones de comite para analisis
mismos y accioes en de resultados de los indicadores. Mejorar el
caso que se ayuden a * 4.Desarrollar acciones para mantener el seguimiento de los
Realizar seguimiento y manter resultado o e resultado del m ismo o en casos de Unidades indicadores ,
Calidad evaluacionde losindicadores y Gestion de calidad caso que no se ste en acciones correctiva cuando los resultados Auditorde calidad funcionales de la cumplimiento de llas 01/04/2017 30/08/2017
desarollar oprtuniades de mejora. la meta establecida. este fuera de la meta. ESE metas y fortalecer
5.implementar estrategia de despligue de lapretividad de loas
las acciones desarrolladas en los ciomites.
comites posterior a los analiiss de los
resultados.

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1.Socializacion de la carta de Deberes y

Derechos de los usuarios,a los funcionarios
de la ESE,pacientes y familiA por medio de
entrega de folletos charla educativas y
programacion de capacitacion al clinte
interno.
2,Elaborar postest para medicion del
conocimiento de la carta de deberes y
Asistencial derechos ne el cliente interno.
3.Elaborar encuesta para meedicion del
IMPLENTAR ESTRTEGIAS DE conicimiento de la carta de deberes y Fortalecer el
DIVULGACION DE DEBERES Y despliegue y
Despligue de la carta derechos del cliente externo.
DERECHOS DE LOS USUARIOS CON Unidades conocimiento de la
de deberes y derechos 4.Solicitar la Elaboracion de Nuevo poster coordinadora de
PERIOCIDAD DEFINIDA Y MEDICION Gestion Misional funcionales de la carta de debres y 01/04/2017 30/11/2017
en el cliente intetno y de debres y derechos de los usuaios con el SIAU
DEL CONOCIMENTO DE LOS nuevo logo de la institucion, mas didactico e ESE derechos con le
externo.
MISMOS. TANTO EN CLIENTE ilisutrativo y que se coloquen en putos clinete interno y
INTERNO Y EXTERNO. estrategicos de influenciade ususraios y externo.
cliente interno.
5.Realizar video institucional de despligue
de deberes y derechos de los usuario y
hacer despliegue en los televosres en los
dferentes servicios.
SOCILALIZAR CODIGO ETICA Y Fortalecer 6.Realizar resoclializacion de codigo etica y

BUEN GOBIERNO A LOS operatividad del buen gobierno a Funcionarios de la ESE me
FUNCIONARIOS E IMPLEMENAR codigode etica y buen diante charla. Mejorarar la
ESTRATEGIAS DE DIVULGACION Y gobierno y el 7.Medicion del conocimiento del codigo operatividad del
EVALUACION. despligue de de Etica y Buen Gobierna a los control Unidades comité de etica u
Asistencial Geston Misional conociimiento del funcionarios,mediante por medio de interno/planeacion funcionales de la buen gobierno y 01/06/2017 30/10/2017
codigode etica al postest para medir efiacia. /calidad ESE aumentar el
cliente interno. 8.Fortalecer la operatividad del codigo despligue y
etica y buen gobierno y evaluar su conociemiento
cumplimiento mediante reuniones delcodigoe etica y
mensual del comite . bien gobierno.
FORTALECER ESTRATEGIAS PARA LA Implementar Y 9.socilalizacion y despligue en un 100% la Mejorar el
IMPLEMETACION Y DESPLIEGUE Y forlaecer el politica de seguridad del paciente y despliegue de la
MEDICION DEL PROGRAMA DE Despliegue el taxonomia del programa. seguridad del
SEGURIDAD DEL PACIENTE programa de 10.Implemetar 5 buenas practicas paciente,
seguridad del institucionales y dotacion de los sencibilizacion para
paciente y 5 BPSP y elementos realizando plan de accion para fortalecer cultura
los paquetes la implemeacion de las 5 BPSP. del reporte.
instruccionales. 11.Mejorar con estrategias la Unidades
Asistencial Geston Misional senciibilizacion capacitacion, rondas la Auditorde calidad funcionales de la 01/04/2017 30/11/2017
cultura del reporte. ESE
12.Desarrollar estrategias para la
identificacion de riesgos asistenciales para
mitigar la ocurrencia e impacto de eventos
adversos.
13.Medicion de los indicadores de
seguridad del paciente.
Realizar un plan de reforzamiento Elaborar cromograma 14.Desarrollar Planes de capacitación
de cultura de seguridad, donde se de capacitacion de en los diferentes servicios sobre
Implementen acciones, de clima de paquetes seguridad del paciente que incluye
seguridad Y Estandarizar un sistema instruccionales del diferentes temas tales como politica de
de búsqueda de factores de riesgos, programa de seguridad del paciente, identificación
fallas y eventos adversos en los seguridad del del paciente, prevención de caídas,
procesos de tal forma que incentive paciente, poliica y ulceras por presión, disminución de
la cultura de seguridad. taxonomia.
riesgos en infecciones asociadas a la
salud, entre otros; para su mayor
adherencia se utilizan herramientas fortaecer la cultura
(charlas, dramatizados y otras de seguridaddel
actividades lúdicas, publicacio). Unidades pacente y
Asistencial Geston Misional 15.realizar medicion de aherencia de Auditorde calidad funcionales de la estandarizar el 01/04/2017 30/11/2017
capacitaciones mediamte pos-test. ESE sistema e reporte y
16. E.standarizar un formato para el anilsis de eventos
reporte de eventos adversos y formato adversos.
de analisis de eventos adversos con
protocolo de londres.

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Desarrollar estregias que garantizen Realizarla medicion y el Disminir las barreras

las disminucion de barreras de seguimiento de la 17.Elaborar e implementar Formato de de acceso a los
acceso al usarios e iplementar demanda insastisfecha inasistencia de paciente en consulta pacientes y la
mecanismo de analisis de barreras y y pacientes inasistentes medica externa especializada. demanada
seguimienrode las mismas haciendo 18.implementar Formato de falla o insatisfecha e
planes de accciones que dismuyan inasitencia en la asignación de cita medica Auditor de calidad- Unidades inasistencia de
Asistencial este evento. Geston Misional especializada. Coordinadoe de funcionales de la pacienten en la 01/07/2017 30/11/2017
19.Realizar seguimiento y Desarrollar SIAU ESE cosulta medica
acciones para disminuir la demanda especializada.
insatisfecha Identificada en la consulta
externa medica especializada.
20.socializar el manual de proceso y fortalecer el

adecuar y SOCIALIZAR AL ´procediemientos por medio una desligue y
PERSONAL ASISTENCIAl Y capacitacion. conocimiento de
ADMIMISTRATIVO EL MANUAL DE 21.Elaborar postest para medir la efucacia manualde procesos
PROCESOSY PROCEDIMIENTOS .Y la comocimiento de l manual de proceso y y procedimieto.
DESAROLLAR ACCIONES de mejora socializar el manualde ´procedimientos. Unidades
Control
Asistencial que permita identificar, controlar y Geston Misional procesos y 22.Desarrollar acciones para identificar, funcionales de la 01/08/2017 31/12/2017
interno/planeacion
evaluar los diferentes puntos procedimientos. controlar y evaluar el proceso de atencion ESE
críticos asistenciales y del paciente desde su ingreso y egreso.
administrativos desde que ingresa
el paciente hasta que egresa que
permita trazabilidad
fortalcer el proceso de 23.Reorganizar el proceso de

asignacion de citas asignacionde citas medicas y delegar las
medicas funcionaes a personal por medio de
especialziadas y reunion con el personal involucrado y
mejorar la oprunidad gerencia.
en la atencion. 24.Realizar plan de accion para la
implementacion de la reorganizacio del
Realizar estrategias que mejoren prceso de agendamiento de citas y el
la oprtunidad de asigancion de responsable. Mejorar el proceso de
citas medicas especializadas. y la 25.realizar reinduccion al perosonal Gerente- Unidades
asignacion de citas
Asistencial disponobilidad del profesional y Geston Misional designado para agendar citas. coordiandor de funcionales de la 01/07/2017 30/09/2017
medicas
forlacer el despliegue de los 26.Elaborar folletos para e l despliegue SIAU-Calidad ESE
especializadas.
medios de comunucacion para la de los medios de comunicación
asignacion de citas. existentes en la institucion para la
asigancionde citas medicas
especializadas( telefonos,correos) y
Implementar sistema de turnos por
ficheros para la asigancion y facturaciond
e citas medicas especializadas.
realizar seguimiento 27.Elaborar formato e implementralo

la cumplimiento de para hacer seguimiento al cumplimiento
agenda y adecuada de agenda de profesioanales de consulta
clasisficion del traige. medica especializada.
28.Evaluar el cumplimiento de agenda
de los especialista y analisis del mismo y
acciones correctivas.
29.Realizar Análisis e informe de la
programación de la consulta medica
especializada.
Realizar el cumplimiento de los Mejorar el procesoe
30.Ajustar el procedimiento de Triage
tiempos de programación de la Gerente- asignacion de citas
teniendo en cuenta la resolución 5596 de Unidades
consulta externa por los coordiandor de medicas
Asistencial Geston Misional 2015. funcionales de la 01/04/2017 30/11/2017
especialistas yResocializar la SIAU-jefe de especializadas y
31.Realizar Socialización y aplicación del ESE
adecuada clasificación de TRIAGE urgencias-calidad clasificacion de
procedimiento de Triage atención de
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS TRIAGE.
TRIAGE.
32.Elaborar modelo de poster para
clasificacionde traige segun resolucion
5596 de 2015 y solicitar a genrencia el
cambio del poster.
33.Hacer Publicación de clasificación de
las emergencia (TRIAJE).

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medir la satisfaccion . 34.Hacer seguimiento a los pacientes

del usario en la que no asisten a las citas mediante el
prestacio del formato e imlementarlo para los
mejorar el
serviciode cpmsulta pacientes inasistentes en las citas.
despliegue de los
externa espeialzida y 35.Desarollar e implementar una
medios de
elaborar folleto para estrategia para disminuir el riesgo de
comunicacin para la
Fortalecer sistema de asignación eñdespliegue de los inasistencia a citas y acciones correctivas.
coordiandor de Unidades asignacion de citas
de citas call centers, y presenciales deios de comuncacion
Asistencial Geston Misional SIAU-auditor de funcionales de la medicas 01/07/2017 30/11/2017
en el área de consulta externa para para la asignaion de
calidad. ESE especilizadas y la
optimizar la oportunidad. consulta medica
satisfaccio del
especialzados.
usuario en la
prestacion de este
servicio.
Brindar informacion 36.Elaboracion de un folleto que contenga

adecuada al paciente la informacion sobre la preparacion del
sobre su prepracion usuario para procedimiewntosd quirurgicos
para proesos de ambulatorios.
cirugia y la 37.Realizar despliegue y seguimiento sobe
priorizacion de la la informaicon dada al paciente para su
prestacion del prepraracion para cx, haciendo entrega de
servicio teniendo estos folleos al usuario y bridando toda la
encuenta su estado. infomacion al paciente por el personal mejorar la
fortalecer el proceso de encargado. 38.Elaborar lista de informacion
preperacion del usuario y la chequeo para el proceso de asignacion de cx coordiandor de Unidades brindada al paciente
Asistencial priorizacion del mismo teniendo Geston Misional programadas en al etapa prequirurgica y SIAU-auditor de funcionales de la para las cirugias y el 01/04/2017 30/11/2017
en cuenta las condiciones del realizar implentacion. a su calidad. ESE conocimiento sobre
usuario diligenciamiento. el enfoque
39.Realizar seguimiento a la implemnatcion preferencial
de la lista de chequeo y aciones segun los
resultados. 40.realizar charlas
cortas con los usuarios sobre el enfoque
preferencial.
41.Elaborar folleto sobre la información a

entregar en el momento de ingreso al
servicio al usuario y su familia con
infromacion clave como son horarios de
visitas,personal aquien dirigirse en caso
de alguna queja, atencion.
42.Realizar charlas cón el Usuario externo
y familia, en pediatría cuando el paciente
es menor de diez años, esta la reciben los
padres o persona responsable del
Realizar la medición del paciente sobre la imformaicon del
entendimiento de la educación servicio, horarios, atencion. mejorar la
Bridar informacion al auditorde calidad- Unidades
brindada al paciente y a la familia 43.Elaborar e mplementar Lista de informaicon brindada
Asistencial Geston Misional usuario sobre el jefe de funcionales de la 01/04/2017 30/111/2017
sobre infromacion en la atencion chequeo que permite evaluar el la paciente sobre su
proceso de atencion. hospitaizacion ESE
como son el horario visitas , entendimiento de la educación brindada proceso de atencion.
personal a quien dirigirse. al paciente y familia sobre la seguridad del
paciente en hospitalización.
44.hacer Retroalimentación según los
hallazgos encontrados en el análisis de la
información educación brindada al
paciente y familia sobre la seguridad del
paciente en hospitalización y tomar
acciones.

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sistematizar el 45.Gestionar a gerencia la solicitud de

servicio de laboratorio automatizacion en el laboratorio.
clinico e implementar 46.Estabelcer un mecanismo para
Gestionar la automatizacion del
mecamisno para identificar y priorizar los resultados
laboratorio y se pueda enviar por
laidentificaionde criticos.
interfaz los resultados de
resultados criticos. 47.Socializar el mecanismo para
laboratorio clínico, que permita Mejorar La
reconocimiento de examenes criticos con Gerente-ingeniero
correlacionar los resultados de Unidades oprtunidad de
el prsonal medico. de sistemas-
Asistencial exámenes con los procedimientos y Geston Misional funcionales de la entrega de los 17/07/2017 30/11/2017
coordinador de
las decisiones clínicas en las áreas ESE resultadosde
laboratorio.
asistenciales interna, externa al laboratorio clinico
laboratorio clínico y activar
mecanismos de alarma para
resultados críticos,
48.identificadar las 10 primeras causas de

morbilidad y elaboracion de folleto con
temas claves sobre el autocuidado.
49.Realizar capacitacion al cliente interno
sobre el autocuidado del paciente.
50.Designación del equipo de trabajo
documentar e auditor de
asistencial para las capacitaciones al
Promover e implementar de un implemnentar calidad jefes de fortalecer el
paciente y sus familia sobre el autocuiado. Unidades
plan de Información al usuario por programa de servicios conociemeinto sobre
Asistencial Geston Misional 51.Desarrollar e charlas cortas para el funcionales de la 17/07/2017 30/11/2017
medico y especialista tratante y el informacion sobre el asitenciales- el autocuidado del
paciente y su familia sobre el autocuidado. ESE
autocuidado. autocuidado del sibgerente paciente.
52.Elaborar Formato de entrega del
paciente cientifico.
informacion sobre programa del
autocuidado paciente
Actualizar, Implementar y Evaluar 53.Revisar y Ajustar el formato de

el formato de Consentimiento y consentimiento informado desde el punto
Disentimiento Informado de vista jurídico, asistencial y de
Quirúrgico y de Anestesia, para entendimiento por el usuario en
incluir los beneficios y alternativas procedimientos quirurgicos.
de tratamiento acorde al 54.Socializar periódicamente al equipo de
procedimiento salud el formato de consentimiento
informado en charlas que incluyan la
implementar el
importancia de su diligenciamiento
consentimiento
adecuado, el entendimiento por parte del jefe de cx-jefe de fortalecer el
informado y Unidades
usuario y la suscripción del mismo. hsopitalizacion- diligenciamiento
Asistencial Geston Misional seguimiemto a la funcionales de la 01/06/2017 30/10/2017
55.Realizar seguimiento travez de auditor de del consentimiento
implementacion y ESE
auditorias y Diseñar una lista de chequeo calidad. informado.
diigenciamiento del
para evaluar el diligenciamiento al
mismo .
consentimiento informado .
56. Desarrollar las acciones de mejora
para garantizar el entendimiento del
usuario del consentimiento informado

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
implementar politica 57.Realizar Capacitaciones de sobre

de humanzacion de humanización, trabajo en equipo en salud
los servicios de salud. con videos, charlas.
58.Desarrollar Estrategias de apoyo
Implementar mecanismos para espiritual con el con grupos religiosos
(atención con amor al paciente, trato digno auditor de calidad- fortalcer la
establecer estrategia de dignificar Unidades
al paciente). humanizacion en la
Asistencial y humanizacion de la atención en Geston Misional jefe de funcionales de la 01/08/2017 30/11/2017
59.Promover y realizar Actividades lúdicas prestacion de los
todos los servicios y trabajo en hsopitalizacion ESE
en pediatría servicios de salud
equipo.
Mejorar los procesos de realizar seguimiento 60.Elaborar documento que contenga los
laboraotorio teniendo en cuenta el a la oportunidad de requisitos de una orden medica y soializar
control de tiempos en traslado y entrega de resultados con el personal asitencial.
entrega de resultados. y ordens que no 61.Elaboarar e implementar formato para
-documentar y medir el numero cumplan con los lista ordenes medica que no cumplen con mejorar la
de muestras o imágenes acpetdas requisitos o imágenes los requisitos e imágenes no aceptas y sus oprtunidad de
y rechazadas y su posible causa. no aceptadas. causas. 62.Socializar con auditor de calidad- entrega de
Unidades
el equipo asitencial el listado de ordenes personal del resultados y
Asistencial Geston Misional funcionales de la 01/08/2017 30/11/2017
e imágenes no aceptadas y sus causas. laboratorio y disminuir las
ESE
63.Desarollar acciones que disminuyan el radiologia. ordenes medicas e
numero de ordenes rechazads o imágenes. imágenes
64.Realizar seguimiento y medicion a la rechazadas.
oportunidad en la entrega de resultados
de laboratorio.
docuementar el 65.Documentar el proceso de entrega de

proceso denetrega de resultados de laboratorio que incluya
resultados de formato de verificacion.
laboratorio y hacer 66.verificar el proceso de entrega de
seguimiento de resultados de laboratorio clinico.
resultados no 66.Realizar seguimiento a resultados
entregados, la laboratorio ambulatorio no retirados por mejorar la oprtunidad
Diseñar e implementar un proceso
correlacion con la el usuario mensualmente ,buscar sus de enretga de
que nos permita verificar el auditor de calidad- Unidades
clinica y su causas causas.y tomar correctivos. resuLtados y
Asistencial proceso de entrega de resultados y Geston Misional personal del funcionales de la 01/08/2017 30/11/2017
disminuri el nuemro
seguimiento a resultado no laboratorio . ESE
de examenes no
entregados.
entregados.
Diseñar un mecanismo que 67.Revisar formato establecido PQRS y

permita realizar la evaluación y socializar on el usuArio sobre el proceso
tendencias de las acciones de PQRS.
mejora establecidas para las PQRS 68.Realizar ajustes ala encusenta que mide
satisfacicond el usuario, ajustar encuseta
teniendo en cuenta la persepcion,
seguridad, expectativas. 69.Estipular coordiandor de Unidades
Realizar seguimiento y fortalecer el
Asistencial Geston Misional para abrir el buzon de sugerencias, SIAU-auditor de funcionales de la 01/04/2017 30/11/2017
mediciond el PQRS proceso PQRS
escogienendo para su lectura el ultimo calidad. ESE
jueves del mes. 70.Realizar
tabulacion y analisis de los resultados de
las PQRS. 71.definir un
indicador que defina PQRS gestionadas .

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Realizar plan de auditoria al Elaborar instrumento 72.Elaborar instrumeneto para la auditoria subgerente cientico- Mejorar el procesode
proceso de remisión que incluya la para realizar auditoria para verificar el proceso administrativo de jefe de refrencia y remisiones.
pertinencia clínica y la eficiencia en el proceso de remision . contrareferencia.
de los trámites administrativos remiosnes 73.Realizar seguimiento al dligenciamiento
Geston de la bitacora. Unidades
Asistencial Misional/Administra 74.realizar auditoria que analice la funcionales de la 01/08/2017 01/08/2017
tivo pertiencia clinica de las remisiones. y ESE
corrrectivos.
75.Implementar la ruta de ingreso y

egreso de pacientes en el servicio de
urgencias y hospitalizacion acorde con el
manual de procesos y procedimientos.
76.Socializar mediante capacitacion con el
personal urgencias y
hospitalizacion,facturadores y personal de
referencia y contrarrefrencia documento
de ruta de ingreso y egreso de pacientes y
realizar postest para medir la eficacia.
77.Implementar formato de de
recibido del usuario ( emitido sofware )
que demuestre la prestación efectiva del
servicio por parte de al ESE, con su firma o
de quien lo represente.
78..Socializar formato de comrobante de
Realizar seguimiento a la admision recibido del usuario y su ubicacion en el fortalecer el proceso
Gestion fortalecer el proceso aplicativo con el personal involucrado en Unidades
, estancia y egreso de pacientes en Coordinaor de de ingreso y
Asistencial Misional/Administra de admision en el proceso de facturacion. funcionales de la 17/07/2017 30/11/2017
urgencias, hospitalizacion incluye facturacion-SIAU egresode pacinets y
tivo urgencia y estancia 79socializar acuerdo 260 de 2004 CNSSS por ESE
quirurgicos ambulatorio. la facturacion .
mendio de capacitacion.
80..Asignar personal para realizar
seguimiento a la estancia del paciente en
lo concerniente al consumo de servicios
hospitalarios y generar liquidaciones
parciales e informar al paciente o su
representante sobre el valor estimado de
su copago a cancelar de acuerdo a los
estipulado al acuerdo 260 de 2004 CNSSS.
Se produce registrando hallazgos en los planes de mejoramiento continuo de la calidad,

y en los formatos de acciones correctivas o de seguimiento- acciones preventivas.
Definiendo la Ficha Técnica de los indicadores establecidos, donde se describe: fórmula,
meta, frecuencia de medición, entre otros. También, midiendo los indicadores de gestión
y el cumplimiento de las metas. Desarrollo de las actividades periodo 01/05/2017 a
20/12/2017.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
SEGUIMENTO DEL PLAN MEJORAMIENTO
Se Hace cohorte trimestral de las actividades ejecutadas para cada uno de los grupo de
estándares.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
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Dentro de las acciones realizadas para la variación positiva que se obtuvo en resultado
final de la autoevaluación en el II TRIESMTRE de 2017 tenemos.
SEGUIMIENTO I
ESTANADARES ACCIONES EJECUTADAS II TRIMESRE DE 2017

ASITENCALES
• Implementar estrategias ✓ Socialización de la carta de Deberes y

de divulgación de Derechos de los usuarios, a los funcionarios
deberes y derechos de de la ESE, pacientes y familia por medio de
los usuarios con entrega de folletos charla educativas y
periocidad definida y programación de capacitación al cliente
medición del interno.
conocimiento de los ✓ Elaborar post test para medición del
mismos. Tanto en cliente conocimiento de la carta de deberes y
interno y externo. derechos en el cliente interno.
• Socializar código ética y ✓ Fortalecer la operatividad del código ética y
buen gobierno a los buen gobierno y evaluar su cumplimiento
funcionarios e mediante reuniones mensual del comité .
implementar estrategias
de divulgación y
evaluación
• Implementen acciones, ✓ Estandarizar un formato para el reporte de

de clima de seguridad Y eventos adversos y formato de análisis de
Estandarizar un sistema eventos adversos con protocolo de Londres
de búsqueda de factores ✓ Medición de los indicadores de seguridad del
de riesgos, fallas y paciente.
eventos adversos en los ✓ Desarrollar Planes de capacitación en los
procesos de tal forma que diferentes servicios sobre seguridad del
incentive la cultura de paciente que incluye diferentes temas tales
seguridad. como identificación del paciente, prevención
de caídas, ulceras por presión, disminución de
riesgos en infecciones asociadas a la salud,
entre otros; para su mayor adherencia se
utilizan herramientas (charlas, capsulas de
seguridad, mensajes correo institucional,
dramatizados y otras actividades lúdicas)
✓ Medición de la adherencia de capacitaciones

post-test.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Realizar el cumplimiento de ✓ implementar formato de seguimiento al

los tiempos de programación cumplimiento de agenda de profesionales
de la consulta externa por los ✓ Evaluar el cumplimiento de agenda de los
especialistas y Resocializar especialistas y análisis del mismo.
la adecuada clasificación de
triage en el servicio de
urgencias. ✓ implementar lista de chequeo para el proceso
Fortalecer el proceso de de asignación de cx programadas en la etapa
preparación del usuario y la pre quirúrgica y hacer seguimiento y acciones
priorización del usuario según resultados.
teniendo en cuenta las ✓ realizar charlas cortas con los usuarios sobre
condiciones del usuario. el enfoque preferencial.
• Evaluar el formato de ✓ Revisar y Ajustar el formato de consentimiento

Consentimiento y informado desde el punto de vista jurídico,
Disentimiento asistencial y de entendimiento por el usuario
Informado Quirúrgico en procedimientos quirúrgicos.
y de Anestesia, para ✓ Socializar periódicamente al equipo de salud
incluir los beneficios y el formato de consentimiento informado en
alternativas de charlas que incluyan la importancia de su
tratamiento acorde al diligenciamiento adecuado, el entendimiento
procedimiento. por parte del usuario y la suscripción del
mismo
✓ Revisar formato PQRS y socializar con el
• Diseñar un usuario sobre el proceso PQRS
procedimiento que ✓
permita realizar la ✓ Realizar ajustes a la encuesta. que mide
evaluación y satisfacción del usuario, ajustar encuesta.
tendencias de las ✓
acciones de mejora ✓ Establecer un dia la semana para abrir el
establecidas para las buzón de sugerencias, escogiendo para su
PQRS lectura todos los jueves.
✓ Tabular, y analizar los resultados de las

PQRS.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
ESTANARES DEL AMBIENTE ACCIONES EJECUTADAS II TRIMESRE DE 2017

FISICO
• Desarrollar estrategias ✓ Socializar protocolos de limpieza y
para promover la cultura desinfección y realizar post test en cada
institucional del buen socialización.
manejo de ambiente físico ✓ Publicar poster manual de desinfección en los
tanto en funcionarios servicios y rotular los elementos utilizados en el
como usuarios. proceso de desinfección
✓ Realizar inspecciones de seguridad del
• Publicar política ambiente físico.
ambiental en un lugar ✓ Realizar plan de acción según hallazgos de
visible y en la página inspecciones de seguridad del ambiente físico.
institucional. ✓ Realizar rondas de inspección sobre la
Fomentar una cultura limpieza y desinfección del personal de
ecológica (Implementar servicios generales.
programa de Reciclaje) y ✓ Publicar política en un lugar visible y en la
Uso racional de los página institucional
recursos ambientales ✓ Socializar política ambiental con el cliente
(servicios públicos, otros). interno y externo
• Acondicionar del depósito

central de residuos ✓ intervenir el área central de desechos y
hospitalarios y similares y adecuar según lo exige la norma
dotación de implementos ✓ Suministrar vehículos de recolección de
acuerdo al código de colores y en
cantidad suficiente
✓ suministrar canecas verdes y rojas
pequeñas con pedal y tapas en las áreas
de consulta externa, fisioterapia,
urgencias, canecas grises con pedal y
tapas para las áreas administrativas.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
ESTANADES DEL ACCIONES EJECUTADASII TRIMESRE DE

MEJORAMIENTO DE LA 2017
CALIDAD.
• Realizar seguimiento y ✓ Realizar tablero de indicadores con sus
evaluación de los indicadores fichas, formulas y meta correspondiente.
y desarrollar oportunidades de ✓ Realizar socialización de los resultados
mejora. de los indicadores en los comités.
✓ Hacer reuniones de comité para análisis
de resultados de los indicadores.
✓ Desarrollar acciones para mantener el
resultado del m ismo o en casos de
acciones correctiva cuando los
resultados este fuera de la meta.
✓ Implementar estrategia de despliegue de
acciones desarrolladas en los comités
posterior los análisis de resultados.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Dentro de las acciones realizadas para la variación positiva que se obtuvo en resultado
final de la autoevaluación en el III TRIESMTRE de 2017 tenemos.
SEGUIMIENTO II
ESTANADARES ACCIONES EJECUTADAS III TRIMESRE DE 2017

ASITENCALES
• Socializar código ética y buen

gobierno a los funcionarios e✓ Fortalecer la operatividad del código ética y buen
implementar estrategias de gobierno y evaluar su cumplimiento mediante reuniones
divulgación y evaluación mensual del comité.
• .Desarrollar estrategias que

garanticen las dimisión de
barreras de acceso al usuarios
e implementar mecanismo de ✓ Elaborar e implementar Formato de
análisis de barreras y inasistencia de paciente en consulta médica externa
seguimiento de las mismas especializada.
haciendo de acciones que ✓ Desarrollar el plan de mejoramiento propuesto
disminuyan este evento. para el mejoramiento de la demanda insatisfecha e
insistente Identificada en la consulta externa médica
especializada.
✓ Realizar seguimiento y Desarrollar acciones para
disminuir la demanda insistente e insatisfecha.
• Realizar estrategias que

mejoren la oportunidad de ✓ Reorganizar el proceso de asignación de citas
asignación de citas médicas médicas y delegar las funcionales a personal y
especializadas. y la ventanilla única la asignación de citas.
disponibilidad del profesional.
Realizar despliegue de los
medios de comunicación pata ✓ . realizar plan de acción para la implementación
la asignación de citas de la reorganización del proceso e agendamiento de
citas y los responsables
✓ Realizar reinducción al personal designado para
agendar citas.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
✓ Elaborar folletos para el despliegue de los

medios de comunicación existentes en la institución
para la asignación de citas médicas especializadas.
✓ Implementar sistema de turnos por ficheros para
la asignación y facturación de citas médicas
especializadas
✓ Ajuste del procedimiento de Triage teniendo en

• Realizar el cuenta la resolución 5596 de 2015
cumplimiento de los tiempos ✓ realizar Socialización y aplicación del
de programación de la procedimiento de Triage atención de TRIAGE.
consulta externa por los .
especialistas y Resocializar la
adecuada clasificación de
TRIAGE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
• Fortalecer sistema de ✓ Hacer seguimiento a los pacientes que no

asignación de citas call asisten a las citas mediante el formato e
centers, y presenciales en el implementarlo para los pacientes insistentes en
área de consulta externa las citas.
para optimizar la ✓ Desarrollar e implementar una estrategia para
oportunidad. disminuir el riesgo de inasistencia a citas y acciones
correctivas.
• Diseñar e implementar ✓ realizar seguimiento y medición de la
un proceso que nos permita oportunidad de entrega de resultados de laboratorio
verificar el proceso de entrega ✓ desarrollar acciones para disminuir resultados
de resultados y la correlación no entregados.
delos exámenes con la clínica
del paciente.
ESTANARES DE ACCIONES EJECUTADAS III TRIMESRE DE 2017

DIRECCIONAMIENTO
• Organizar Plan ✓ .Revisar la Plataforma Estratégica de la Entidad
Estratégico, mediante la con su acto administrativo y su adopción.
construcción de objetivos
priorizados, que faciliten su
ejecución y sean evaluables

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
ESTANADES DE GERENCIA ACCIONES EJECUTADAS III TRIMESRE DE 2017
• Documentar y soportar la ✓ Elaboración y socialización del documento del

promoción, despliegue y programa de autocuidado del paciente con el
evaluación durante el proceso cliente asistencial y con los usuarios y sus
de atención del autocuidado de familias.
la salud
ESTANADES DEL ACCIONES EJECUTADAS III TRIMESRE DE 2017

TALENTO HUMANO
✓ Realizar encuestas para medir las necesidades y

• Desarrollar proceso expectativas del personal para necesidades de
para responder e identificar capacitación.
las necesidades del talento
humano. ✓ Desarrollar el programa de bienestar social que
genere estímulos e incentivos en incluya el programa
de capacitación.
✓ Desarrollar programa de capacitación anual
institucional según las necesidades y resultados de
encuestas realizada.
• Desarrollar un programa de ✓ Desarrollar encuesta para definir las necesidades
capacitación e incluir en de la temática para cronograma de capacitación.
presupuesto institucional el ✓ Realizar programa de capacitación institucional
programa de según las necesidades y resultados de encuestas de
capacitaciones el rubro. necesidad de capacitación.
Implementar plan de
educación continuada.
ESTANARES DEL ACCIONES EJECUTADAS III TRIMESRE DE 2017

AMBIENTE FISICO
• Desarrollar estrategias ✓ Publicar poster manual de desinfección en los
para promover la cultura servicios y rotular los elementos utilizados en el
institucional del buen proceso de desinfección.
manejo de ambiente físico ✓ Realizar inspecciones de seguridad del ambiente
tanto en funcionarios como físico.
usuarios.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
• publicar política ✓ Documentar programa de reciclaje y uso racional

ambiental en un lugar visible de agua y energía
y en la página institucional.
Fomentar una cultura
ecológica (Implementar
programa de Reciclaje).
• Acondicionar del ✓ Implementar charlas de 5 minutos para la
depósito central de residuos educación a los usuarios y sus familiares sobre
hospitalarios y similares y el manejo seguro de desechos.
dotación de implementos
• fortalecer procesos de ✓ Aumentar la cobertura en la socialización del
preparación, evaluación y PHE, mediante charlas al cliente interno.
mejoramiento de la capacidad ✓ Crear el acta de brigadistas.
de respuesta ante emergencias ✓ Realizar simulacro de evacuación mínimo una
y desastres internos y externos. vez al año en la institución.
✓ Realizar plan de acción según resultados del
simulacro.
• fortalecer la política del ✓ Aumentar la socialización con pacientes y
no fumador. familiares sobre la política del no fumador, mediante
pequeñas charlas de minutos.
✓ Publicar avisos con señalizaciones preventivas
sobre espacios libres de humo en diferentes áreas de
la institución.
SEGUIMIENTO III
ESTANDARES ASISTENCIALES- ACCIONES EJECUTADAS IV TRIEMSTRE
✓ socialización de código ética y buen gobierno a Funcionarios de la ESE,

Mediante capacitación.
✓ Medición del conocimiento del código de Ética y Buen Gobierna a los
funcionarios, mediante una encuesta y /o post-test de conocimiento.
✓ socialización y despliegue en un 100% la política de seguridad del paciente y
taxonomía del programa.
✓ Desarrollar estrategias para la identificación de riesgos asistenciales para
mitigar la ocurrencia e impacto de eventos adversos.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
✓ Realizar con post-test la Medición de la adherencia de capacitaciones

relacionadas al programa de seguridad del paciente.
✓ Estandarizar formatos para el reporte de eventos adversos y formato de análisis
de eventos adversos de acuerdo al protocolo de Londres.
✓ Realizar seguimiento y Desarrollar acciones para disminuir la demanda
insatisfecha e insistente Identificada en la consulta externa médica
especializada.
✓ implementar folleto para la preparación del paciente para cx.
✓ realizar despliegue y seguimiento sobe la información dada al paciente para su
preparación para cx.
✓ Elaborar documento sobre el proceso de información a entregar en el momento
de ingreso al servicio del usuario y su familia con información clave como son
horarios de visitas, personal a quien dirigirse en caso de alguna queja.
✓ Realizar charlas con el Usuario externo y familia, en pediatría cuando el paciente
es menor de diez años, está la reciben los padres o persona responsable del
paciente sobre la información del servicio, horarios.
✓ hacer Retroalimentación según los hallazgos encontrados en el análisis de la
información educación brindada al paciente y familia sobre la seguridad del
paciente en hospitalización.
✓ Establecer un mecanismo para identificar y priorizar los resultados críticos.
✓ Socializar el mecanismo para reconocimiento de exámenes críticos con el
personal médico.
✓ identificada las 10 primeras causas de morbilidad y programa con temas claves
sobre el autocuidado.
✓ capacitar al cliente interno sobre el autocuidado del paciente.
✓ Desarrollar e charlas cortas para el paciente y su familia sobre el autocuidado.
✓ Elaborar Folleto sobre el programa de autocuidado.
✓ Revisar y Ajustar el formato de consentimiento informado desde el punto de vista
jurídico, asistencial y de entendimiento por el usuario en procedimientos
quirúrgicos.
✓ Socializar periódicamente al equipo de salud el formato de consentimiento
informado en charlas que incluyan la importancia de su diligenciamiento
adecuado, el entendimiento por parte del usuario y la suscripción del mismo.
✓ Realizar seguimiento a través de auditorías y Diseñar una lista de chequeo
para evaluar el diligenciamiento al consentimiento.
✓ Realizar Capacitaciones de sobre humanización, trabajo en equipo en salud con
videos, charlas.
✓ Desarrollar Estrategias de apoyo espiritual con el con grupos religiosos (atención
con amor al paciente, trato digno al paciente).
✓ Promover y realizar Actividades lúdicas en pediatría.
✓ Elaborar documento que contenga los requisitos de una orden médica y
socializar con el personal asistencial.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
✓ Elaborar e implementar formato para lista ordenes medica que no cumplen con
los requisitos e imágenes no aceptas y sus causas.
✓ Socializar con el equipo asistencial el listado de ordenes e imágenes no
aceptadas y sus causas
✓ Desarrollar acciones que disminuyan el número de ordenes rechazadas o
imágenes.
✓ Realizar seguimiento y medición a la oportunidad en la entrega de resultados de
laboratorio.
✓ Realizar seguimiento y medición a la oportunidad en la entrega de resultados
de laboratorio.
✓ Documentar el proceso de entrega de resultados de laboratorio que incluya
formato de verificación y verificar el proceso de entrega de resultados de
laboratorio clínico.
✓ Realizar seguimiento a resultados laboratorio ambulatorio no retirados por el
usuario mensualmente, buscar sus causas y tomar correctivos.
✓ definir un indicador que defina PQRS gestionadas.
✓ Elaborar instrumento para la auditoria para verificar el proceso administrativo de
remisión y realizar seguimiento al diligenciamiento de la bitácora.
✓ realizar auditoria que analice la pertinencia clínica de las remisiones. y
correctivos.
✓ Implementar la ruta de ingreso y egreso de pacientes en el servicio de urgencias
y hospitalización acorde con el manual de procesos y procedimientos y
Socializar mediante capacitación con el personal urgencias y hospitalización,
facturadores y personal de referencia y contrarrefrencia documento de ruta de
ingreso y egreso de pacientes y realizar pos test para medir la eficacia.
✓ Implementar formato de recibido del usuario ( emitido software ) que
demuestre la prestación efectiva del servicio por parte de la ESE, con su firma
o de quien lo represente.
✓ Socializar formato de comprobante de recibido del usuario y su ubicación en el
aplicativo con el personal involucrado en el proceso de facturación.
ESTANDARES DIRECCIONAMIENTO-ACCIONES EJECITADAS IV TRIMESTRE
✓ Socializar la Plataforma Estratégica mediante capacitación con el cliente

interno.
✓ Desarrollar pos-test para medir eficacia y afianciamiento del conocimiento de la
plataforma estratégica institucional.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
ESTANDARES DE GERENCIA - ACCIONES EJECUTADAS IV TRIMESTRE
✓ Realizar encuesta a los usuarios sobre el conocimiento del autocuidado y

desarrollar acciones según resultados
✓ Realizar resolución de adopción de política de humanización en salud Programa
de humanización de servicios de salud.
✓ realizar capacitaciones sobre la humanización de los servicios de salud e
incluir videos para sensibilización en la política de humanización
✓ Implementar estrategias de divulgación y despliegue de la política de
humanización en salud y programa de humanización.
ESTANDARES TALENTO HUMANO-ACCIONES EJECUTADAS IV

TRIMESTRE
✓ Hacer seguimiento al cumplimento del programa de capacitación.
✓ Evaluar el cumplimento del programa de capacitación
ESTANDARES AMBIENTE FISICO-ACCIONES EJECUTADAS IV

TRIMESTRE
✓ Realizar socialización del documento de programa de recicla y uso racional de
agua y energía.
✓ Implementar estrategias de despliegue de programa de reciclaje como
señalizaciones y folletos al cliente interno.
✓ Realizar seguimiento e informe de ejecución del programa de reciclaje y uso
racional de agua y energía.
ESTANDARES TECNOLOGIA-ACCIONES EJECUTADAS IV TRIMESTRE
✓ Socializar el programa de tecno vigilancia mediante capacitación.

✓ Evaluar el cumplimiento sobre el programa de tecno vigilancia.
✓ implementar estrategias de difusión para sobre la seguridad del uso de la
tecnología.
✓ fortalecer la gestión y análisis de eventos adversos asociados al uso de
tecnología
ESTANDARES TECNOLOGIA-ACCIONES EJECUTADAS IV TRIMESTRE

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
✓ implementar estrategias que prevengas la ocurrencia de eventos adversos al

uso de acrónimos o registros clínicos.
✓ realizar seguimiento a eventos presentados por registros clínicos.
ACCIONES ATRASADAS O NO INICIADAS EN LA EJECUCION

DE PAMEC 2017.
GRUPO DE ACCION DE MEJORA ESTADO

ESTANDAR
✓ Diseñar y publicar el plano Atrasado
Ambiente con las rutas de desechos.
Físico ✓ Diseñar y publicar el plano de Atrasado.
la institución con las rutas de
evacuación.
Asistencial ✓ Realizar video institucional No
de despliegue de deberes y iniciado.
derechos de los usuario.
Asistencial ✓ Solicitar la Elaboración de Atrasado.
Nuevo poster de deberes y
derechos de los usuarios con el
nuevo logo de la institución, mas
didáctico e ilustrativo y que se
coloquen en puntos estratégicos
de influencia de usuarios y
cliente interno.
Asistencial ✓ socializar el manual de Atrasado.
proceso y ´procedimientos y
elaborar post test para medir la
eficacia la conocimiento del
manual de proceso y
´procedimientos.
Asistencial ✓ Desarrollar acciones para Atrasado.
identificar, controlar y evaluar el
proceso de atención del paciente
desde su ingreso y egreso.
Asistencial. ✓ Hacer Publicación de Atrasado.
clasificación de las
emergencias (TRIAJE) según
resolución 5596 de 2015.
Asistencial ✓ realizar designación del No iniciado

equipo de trabajo asistencial
para las capacitaciones al

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
paciente y sus familias sobre

el autocuidado.
Asistencial ✓ asignar personal para hacer No iniciado

seguimiento a las estancias y
socializar acuerdo 260.
Gerencia ✓ Elaboración y socialización Atrasado.
del documento del programa
sistema de gestión de riesgo
con el cliente interno.
Gerencia ✓ Realizar encuesta para medir No iniciado

el conocimiento del
documento del sistema de
gestión de riesgo y tabular
los resultados
Talento ✓ Realizar capacitación al Atrasado.
humano personal en legislación del
recurso humano con post test
para medir la eficacia.
Talento ✓ Aplicar encuesta a atrasado
humano empleados para medir la
satisfacción y clima
organizacional y tabular
resultados de encuesta con
acciones según los
resultados.
Información ✓ documentar todas las listas Atrasado
de acrónimos o siglas
definidas en la institución en
la atención médica.
medicamentos, Registros
clínicos.
Información ✓ evaluar el conocimiento de la Atrasado.
lista de acrónimos o siglas
definidas en el proceso de
atención.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Una vez cumplidos los anteriores pasos de la ruta crítica, se realiza el aprendizaje
organizacional el cual hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborara
estándares con los cuales se puede hacer un control periódico y un seguimiento
permanente para disminuir la brecha entre la calidad esperada frente a la calidad
observada.
En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse aplicar la ruta
crítica ya no para disminuir las brechas en la calidad si no como un proceso de
mejoramiento continuo.
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Para esta última etapa de la ruta se realizó nuevamente la autoevaluación como objetivo
para seguimiento en la ejecución del PAMEC, con los estándares de acreditación según
lo establecido en la Resolución 0123 de 2012, arrojando los siguientes resultados.

NUM.
RESULTADOS 2 da
ESTANDAR ESTANDARES AUTOEVALUACIÓN
GRUPO DE GRUPO EVALUADOS RESULTADOS 1era
ESTADARES AUTOEVALUACIÓN
2.4
Asistenciales 74 48 1.5
1.4
Direccionamiento 13 12 1.0
1.7
Gerenciales 15 14 1.5
1.8
Talento Humano 16 13 1.4
2.5
Ambiente Físico 11 11 1.5
1.7
Información 14 14 1.35
1.4
Tecnología 10 8 1.0
Mejoramiento de la 1.8
calidad 5 5 1.28
Totales 158 125 10.53 14.7

Total Promedio de
calificación 1.31 1.83
FUENTE PAMEC 2017
EVALUACION DE GESTION AÑO 2017
1. Gestión de Dirección y Gerencia
En esta área se incluye para su análisis los aspectos de planeación, gestión se miden los resultados
alcanzados en el desarrollo de herramientas gerenciales consideradas estratégicas y vitales para la
entidad, en 3 indicadores que se detallan a continuación.
1.1.Mejoramiento continuo de la calidad para entidades no acreditadas con

autoevaluación en la vigencia anterior.

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
El objetivo de este indicador es Autoevaluarse para lograr el mejoramiento y avance en el proceso

de Acreditación.
Áreas de
Dirección y Gerencia
Gestión
N° 1
Tipo de ESE II
Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades no acreditadas con
Indicador
autoevaluación en la vigencia anterior
Fórmula del
Promedio de la calificación de la autoevaluación en la vigencia evaluada año (2017)
Indicador
Promedio de la calificación de la autoevaluación de la vigencia anterior año (2016)
Estándar - Mayor o igual a 1,20

para cada - Acreditación en la vigencia evaluada
año - Postulación para la acreditación formalizada con contrato.
Numerador 1.83
Denominador 1.19
Resultado 1.53
Promedio de la calificación de la autoevaluación en la vigencia evaluada
( IV Trimestre 2017)
Fórmula del
Promedio de la calificación de la autoevaluación de la vigencia anterior
Indicador
( I Trimestre )
Numerador 1.83
Denominad 1.31
or
Resultado 1.39
Trimestres
Calificación 5
del

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Indicador El resultado obtenido es menor a 1,20

(2016- 2017)
Calificación
del 5
Indicador El resultado obtenido es mayor a 1,20
I TRI-IV TRI
Documento diligenciado de la autoevaluación de los estándares del sistema de acreditación
Fuente de de la ESE. 2017
información
Observacio
nes Ninguna
El resultado del indicador es 5.0 para las vigencias comparativas 2016 y

2017 evidenciando un desempeño favorable con respecto a la del año
anterior dado por que el desarrollo del cronograma de ejecución de la ruta
crítica se desarrolló dentro de las fechas establecidas. A demás las
acciones realizadas se cumplieron en los 8 grupos de estándares,
resaltando los estándares asistenciales y del ambiente físico loa que
tuvieron mayor calificación impactando e manera positiva el resultado final
del indicador.
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE GRUPO DE

ESTÁNDARES 2017
Conclusió
n 1. 1.Asistenciales: 2.4
2. Direccionamiento: 1.4
3. Gerencia: 1.7
4. Ambiente físico 2.5
5. Gerencia del Talento humano: 1.8
6. Gerencia de la Información: 1.7
7. Mejoramiento de Calidad: 1.8
8. Gestión de la Tecnología:1.4
Total Promedio de calificación:1.83

ESTÁNDARES AÑO 2016

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
1.Asistenciales: 1.3
2.Direccionamiento: 1.0
3.Gerencia: 1.3
4. Ambiente físico. 1.25.
5.Gerencia del Talento humano. 1.3
6.Gerencia de la Información 1.2
7.Mejoramiento de Calidad: 1.18
8.Gestión de la Tecnología: 1.0
Total Promedio calificación :1.19
El resultado del indicador es 5.0 para las vigencias comparativas I Trimestre

y IV Trimestre 2017 lo que infiere un resultado con una variación positiva,
resaltando los estándares asistenciales, del ambiente físico, tecnología la
ejecución de acciones que influyeron el resultado final del indicador. En la
siguiente tabla se describe las calificaciones de cada uno delos grupos de
estándares evaluados.

ESTÁNDARES IV TRIEMSTRE 2017
1. 1.Asistenciales: 2.4
2. Direccionamiento: 1.4
3. Gerencia: 1.7
4. Ambiente físico 2.5
5. Gerencia del Talento humano: 1.8
6. Gerencia de la Información: 1.7
7. Mejoramiento de Calidad: 1.8

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada

ESTÁNDARES I TRIESMTRE 2017
1.Asistenciales: 1.5
2.Direccionamiento: 1.0
3.Gerencia: 1.5
4.Ambiente físico: 1.5
5. Gerencia del Talento humano. 1.4
6.Gerencia de la Información: 1.35
7.Mejoramiento de Calidad: 1.28
Efectividad en la auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la

atención en salud
Mide la efectividad de acciones de mejora ejecutadas sobre el total de acciones de mejora

programadas para la vigencia, derivadas de los planes de mejoramiento realizados como
consecuencia de las auditorias.
Áreas de Gestión Dirección y gerencia

N° 2
Tipo de ESE II
Efectividad en la auditoria para el mejoramiento continuo de la
Indicador
calidad de la atención en salud
Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las
auditorías realizadas / Total de acciones de mejoramiento
Fórmula del
programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora
Indicador
del componente de auditoria registrados en el PAMEC.
Numerador 128
Denominador 142

Código:
AG-G-0107
Vigencia: 2016-2019
Copia Controlada
Resultado 0.90
Calificación 5
El resultado obtenido es mayor a 0,89
Actas comité de calidad; autoevaluación de estándares, PAMEC
Fuente de
2017, plan de acción y soportes de actividades ejecutadas.
información
En la vigencia del año 2017 se evidencia un cumplimento del

90,1 % de la ejecución del plan de acción desarrollado con un
enfoque en el componente de acreditación, donde se ejecutaron
128 actividades de las 141 actividades programadas del presente
año. Como estrategia para el resultado del indicador se realizó al
plan de acción seguimiento y cohortes para revisar la ejecución.
% CUMPLIMIENTO ACCIONES
160
140
numero de acciones
120
Conclusión 100
80
60
40
20
0
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
% EJECUCION
EJECUTADAS PROGRAMADAS
Series1
Series2 128 142 90%
Grafico refiere el 90 % de cumplimiento de acciones del año 2017

indicando el número de acciones ejecutadas con respecto a las
programadas.


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Código:

EFRAIN ANTONIO GARCIA JIMENEZ

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

CRONOGRAMA DE DESARRLLO DE LA RUTA

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

IDENTIFICACION DE LOS PROCESOS OBJETO DE LA AUDITORIA PARA EL

UNIDAD DE AUDITORIA DE LA CALIDAD

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

La identificación de los procesos objeto de la auditoria para el mejoramiento de la

A. Comparando los estándares de acreditación en los procesos asistenciales

Tareas desarrolladas por el Equipo Líder de Calidad para Pamec:

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Ejecutado conforme a CRONOGRAMA DE PAMEC 2017: Periodo de Autoevaluación

• Identificación de las fallas de calidad (oportunidad, servicio y quejas más

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

• Se detectó oportunidad de mejoras.

AUTOEVALUACION RESOLUCION 0123 2012

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Cumplimiento de cronograma Selección de Procesos a Mejorar

ACTIVIDAD OBJETIVO FECHA MATERIALES RESPONSABLES

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

AUTOEVALUACION RESOLUCION 0123 2012

Por cada grupo de estándar fueron seleccionados estándares e identificando el proceso

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

ACTIVIDAD OBJETIVO FECHA MATERIALES RESPONSABLES

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Se realizó la priorización en todos los grupos de estándares evaluados, tomado los

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Matriz Para Priorización de Procesos

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

ESTANDARES AMBIENTE FISICO

Fortalecer el proceso que Gestión de la

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

uso de los equipos y la

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

La calidad esperada en la ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LOEN se

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Plato Magdalena 2017

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

CALIDAD DECRETO 2193 VIGENCIA 2017

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Se desarrolló un programa de auditoria interna enfocado en mejoramiento continúo

CRONOGRAMA PROGRAMA DE AUDITORIA INTERNA

Evaluar la implementacion y correcta

mantener el indicador con

Afianzar la adhrencia al protocolo de

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

FORMULACION DEL PLAN DE

Identificando y analizando los problemas y causas que los generan, mediante la

Elaboró: Auditora de Calidad Revisó: Comité de Calidad Aprobado: Gerente ESE

Plan de accion programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad 2017

1.Elaboración y socializacion del

4.Definir el panorama de riesgo.