Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el

manejo de colecistitis y colangitis aguda

Presentado por: José Dalio Gómez Jereda

Médico Residente de 3er Año de Cirugía General
 Introducción

 Las Guías de Tokio para el manejo de

colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas
por primera en vez en el 2007
 Representan un esfuerzo mundial de
representantes de más de 20 países, entre
ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra,
Holanda, India, China, Australia.
 Para establecer consensos actualizados en el
manejo de estas enfermedades
 Terminología

 Colangitis Aguda: Es una condición mórbida

caracterizada por inflamación aguda e infección
de la vía biliar. Como resultado de obstrucción
y crecimiento bacteriano.
 Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria
aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible
a Litiasis
 Pero varios factores, como isquemia, desórdenes
de la motilidad, lesiones químicas directas,
infecciones por microorganismos, protozoos y
parásitos, enfermedades de la colágena, y
reacciones alérgicas tambien estan involucradas.
 Epidemiología

 Colelitiasis: 10% de la población

 Síntomas leves: ~40 %/5-10 años
 Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%
 Severa 6.0%
 Post CPRE: 0.2 a 1.0%
 Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10%
 Severa 12.3%
 Post CPRE: 0.5~2.4 %
 Factores de riesgo

 La obesidad y la terapia hormonal de

reemplazo estan relacionadas con aumento del
riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía
 Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility
 El uso de estatinas disminuye el riesgo
 Tasa de recurrencia:
 Después de manejo conservador: 19 a 36%
 Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%
Criterios diagnósticos y clasificación
de la severidad de la colangitis aguda
Triada de Charcot vs Criterios de Tokio

 Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):

 Observación de bilis purulenta
 Remisión de los síntomas después de drenaje biliar
 Remisión luego de antibioticoterapia específica
 Triada de Charcot (1887):
 Sensibilidad: 26.4%
 Especificidad: 95.9%
 Criterios de Tokio (2013):
 Sensibilidad: 91.8%
 Especificidad de 77.7%
 Criterios de Tokio 2013
A. Inflamación sistémica
A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos
A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL
B. Colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces
C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste
C-1. Dilatación de la vía biliar
C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent)
Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C
Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
 Criterios de severidad
Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. Disfunción hepática. INR > 1.5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes:
1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000
2. Fiebre alta (≥ 39 ºC)
3. Edad (≥ 75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)
Criterios diagnósticos y clasificación de
la severidad de la colecistitis aguda
Signo de Murphy vs Criterios de Tokio

 Signo de Murphy (1903):

– Sensibilidad: 20.5 – 65%
– Especificidad: 79 – 96%
 Signo de Murphy ultrasonográfico:
– Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
– Especificidad: 35.0 – 93.6%
 Criterios de Tokio (2013):
 Sensibilidad: 91.2%
 Especificidad de 96.9%
 Criterios de Tokio 2013
A. Signos locales de inflamación
A-1. Signo de Murphy
A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
B. Signos sistémicos de inflamación
B-1. Fiebre > 38ºC
B-2. PCR > 3 mg/dL
B-3 Glóbulos blancos > 10,000
C. Imágenes: USG
C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda
Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B
Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
 Criterios de severidad
Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. Disfunción hepática. INR > 1.5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes:
1. Glóbulos blancos > 18,000
2. Masa dolorosa palpable en el CSD
3. Duración de los síntomas > 72 hrs
4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso
pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar)
Flujogramas
Antibióticoterapia
Indicaciones y técnicas para drenaje
biliar en colangitis aguda
 Drenaje biliar endoscópico
– Estándar de oro
 Drenaje biliar transhepático percutáneo
– Segunda opción
– Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux)
– No acceso a endoscopista pancreaticobiliar
 Drenaje quirúrgico
– Neoplasias irresecables
(Hepaticoyeyunostomía)
– Paciente crítico: Tubo en T sin
colédocolitotomía
Drenaje biliar endoscópico
Drenaje biliar transhepático percutáneo
Indicaciones y técnicas para drenaje de
la vesícula biliar en colecistitis aguda
 Drenaje vesicular transhepático percutáneo
– Estándar de oro
 Aspiración vesicular transhepática percutánea
 Drenaje vesicular transpapilar endoscópico
– Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico
– Canulación vesicular endoscópica (Stent)
 Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico
 Colecistostomía quirúrgica
Drenaje vesicular transhepático
percutáneo
Drenaje vesicular naso-biliar
endoscópico
Drenaje vesicular guiado por USG
endoscópico
Manejo quirúrgico de la colecistitis
aguda
 Grado I
– Colecistectomía laparoscópica temprana 72h
 Grado II
– Colecistectomía temprana 72h
– Si hay inflamación local severa: Drenaje
vesicular
 Grado III
– Manejo urgente de disfunción orgánica
– Drenaje vesicular urgente
– Colecistectomía electiva (6 semanas)
Etiologías misceláneas de colecistitis y
colangitis
 Colangitis oriental (colangiohepatitis)
 Asociadas a malignidad pancreatobiliar
 En cirugía biliar previa
 Colangitis esclerosante primaria
 Colecistitis acalculosa