AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN. manifiesto en la edad adulta.

Se trata de
CIRUGÍA DE LA CATARATA
A.I. Vallelado Álvarez
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid.
Concepto
Una ametropía es un defecto de refracción
que se produce por alteraciones del ojo
como sistema óptico, de forma que los ra-
yos que entran paralelos en el ojo (sin que
participe el fenómeno de la acomodación)
no se focalizan en la retina.
Los componentes ópticos más importan-
tes del ojo son: la curvatura corneal, la cur-
vatura cristaliniana, el índice de refrac-
ción, la profundidad de la cámara anterior
y la longitud axial.
Clasificación
Hay tres tipos básicos de defectos de re-
fracción o ametropías: miopía, hiperme-
tropía y astigmatismo.
Miopía
Se trata de un defecto refractivo en el que
los rayos provenientes de un objeto se fo-
calizan por delante de la retina (fig. 1).
Esto se debe a un exceso de convergen-
cia o de potencia del ojo como conse-
cuencia de que la longitud axial del mis-
mo es mayor de lo normal, de que las
superficies ópticas tienen mayor potencia
de lo normal o de una combinación de am-
bas causas.
Se estima que la prevalencia de la miopía
en la población general es del 25% sien-
do mayor en mujeres, individuos de raza
caucásica y personas con nivel de estudios
superior.
debido a que al acercarse el objeto al sis-
tema óptico los rayos no llegan paralelos
sino divergentes y la imagen puede foca-
lizarse en la retina, dando como resulta-
do una imagen nítida de cerca.
Clasificación
Clásicamente se distinguen dos tipos de
miopía:
Miopía simple (del desarrollo o escolar).
Considerada como una variación estadís-
tica de la normalidad. Comienza general-
mente entre los 6 y los 18 años y aumenta
de forma regular durante varios años ter-
minando por estabilizarse. Suelen ser mio-
pías no superiores a las 6-8 dioptrías. La
progresión de este tipo de miopía se re-
laciona con la edad del inicio de la mis-
ma, progresando de forma más rápida
cuanto antes haya aparecido. A pesar de
haberse estabilizado pueden experimen-
tarse aumentos en la graduación que sue-
len estar relacionados con enfermedades
graves o en los embarazos.
Miopía patológica o degenerativa. En es-
tos casos además del defecto refractivo
existen alteraciones a nivel estructural en
el polo posterior principalmente (vítreo,
retina, coroides) que suelen ponerse de
miopías generalmente superiores a 8 diop-
trías y representa el 20%-30% de la po-
blación miope.
También se consideran miopías patológi-
cas las siguientes:
1. Miopía congénita idiopática que suele
permanecer estacionaria y generalmente
se trata de defectos superiores a –8,00
dioptrías.
2. Miopía asociada a anomalías oculares
como el glaucoma congénito o la retino-
patia del prematuro.
3. Miopía asociada a anomalías sistémicas
como el síndrome de Down.
Corrección
La corrección óptica se hace mediante len-
tes negativas que hacen diverger los rayos
para que se focalicen en la retina y no por
delante. Se debe prescribir el defecto exac-
to, ya que no existe ningún beneficio si se
prescribe una menor graduación. Se utili-
zan gafas, lentes de contacto o como ter-
cera alternativa y una vez que el defecto
es estable, la cirugía.
Hipermetropía
Es el estado refractivo en el que los rayos
que inciden paralelos al eje visual no se
focalizan en la retina sino por detrás de
la misma (estando el cristalino en reposo)
(fig. 2), debido a un déficit de potencia del
ojo o a que el eje anteroposterior es cor-
to o a una combinación de ambas cosas.
Clínica
Depende de la magnitud de la hiperme-
tropía y de la edad de la persona (ya que
el poder de acomodación disminuye con

Clínica
El síntoma principal es el problema en la
visión de lejos, no existiendo general-
mente problemas en la visión de cerca,

Medicine 2000; 8(24): 1224-1227 Fig. 1. En la miopía los rayos procedentes del infinito se focalizan por delante de la retina.

1224

Fig. 2. En la hipermetropía los rayos procedentes del infinito se focalizan por detrás de la retina.
la edad). Así pues, si el grado de hiper-
metropía es pequeño y se trata de un su-
jeto joven con la suficiente capacidad de
acomodación como para compensar el
error refractivo, no existirán quejas o pue-
de ocurrir que debido al esfuerzo conti-
nuado aparezca lo que se conoce como as-
tenopía acomodativa caracterizada por:
cefalea frontal, visión borrosa al leer e hi-
peremia conjuntival.
Si el error refractivo es mayor que lo que
el sujeto es capaz de compensar con la
acomodación, también tendrá dificultades
en la visión de lejos. Hay que tener en
cuenta que la hipermetropía puede de-
sencadenar un estrabismo y que las per-
sonas con una hipermetropía superior a
+5,00 dioptrías pueden presentar un ner-
vio óptivo hiperémico y de bordes difu-
minados simulando un edema de papila,
es lo que se conoce como “pseudopapi-
litis”.
Clasificación
La clasificación de la hipermetropía es la
siguiente:
1. Hipermetropía total. Es la hipermetro-
pía que se detecta tras haber instilado un
agente ciclopléjico.
2. Hipermetropía latente. Es la que se
compensa por el tono del músculo ciliar
(acomodación).
3. Hipermetropía manifiesta. Es la que en
condiciones normales queda sin corregir.
Corrección
Se corrige con lentes positivas que hacen
converger los rayos en la retina y no por
detrás de ella. Es necesaria su corrección
cuando exista una disminución de la agu-
deza visual, un estrabismo acomodativo o
AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN. CIRUGÍA DE LA CATARATA
provoque un cuadro de astenopia. Se pue-
den utilizar gafas, lentes de contacto o re-
currir a la cirugía.
Astigmatismo
Estado refractivo del ojo en el cual su po-
der de refracción no es igual en todos los
meridianos. Generalmente se produce por
una diferencia en la curvatura de los me-
ridianos de la córnea.
Aproximadamente el 95% de los ojos pre-
senta algún grado de astigmatismo que se
considera fisiológico; sólo cuando adquie-
re un determinado valor se convierte en
un problema.
Es una ametropía relativamente estable y
que no suele presentar variaciones im-
portantes a lo largo de la vida.
Clasificación
El astigmatismo se clasifica en:
1. Astigmatismo regular. Los meridianos
de mayor y menor curvatura son perpen-
diculares entre sí. El astigmatismo puede
ser miópico, hipermetrópico o mixto.
2. Astigmatismo irregular. La superficie de
la córnea es irregular.
Las causas corneales más frecuentes de
astigmatismo irregular son el queratoco-
mo (adelgazamiento de la córnea), tras
traumatismos (quirúrgicos o no), las in-
flamaciones y las úlceras.
Corrección
El astigmatismo regular se corrige con len-
tes cilíndricas (gafas o lentes de contacto)
o mediante cirugía. El astigmatismo irre-
gular en ocasiones puede corregirse con
lentes de contacto semirrígidas o per-
meables al gas, pero a veces no se puede
conseguir la mejoría de la agudeza visual
por estos medios y se debe recurrir a la
realización de un trasplante de córnea
(queratoplastia).
Trastornos transitorios
de la refracción
Hay muchos procesos que pueden origi-
nar una alteración transitoria en la re-
fracción como ocurre en patologías
metabólicas, enfermedades del colágeno,
desnutrición, cataratas, traumatismos,
coroidopatía serosa central o como con-
secuencia de la aplicación de algunos
fármacos. A continuación se comentan al-
gunas de estas causas por su mayor rele-
vancia:
1. Miopías secundarias a la administración
de ACTH (hormona adrenocorticotropa),
sulfamidas, antihistamínicos o tras la ins-
tilación de mióticos como la pilocarpina.
2. Los defectos de refracción en los pa-
cientes diabéticos varían en función de los
cambios que se producen en la glucemia.
3. En las iridociclitis puede aparecer una
miopía secundaria.
Corrección de las
ametropías
Como se ha comentado anteriormente, la
corrección de los defectos de refracción
se puede hacer de tres formas diferentes
con: gafas, lentes de contacto (rígidas o
duras, flexibles o blandas y semirrígidas
o permeables al gas) y con cirugía.
Las gafas son el método que tradicional-
mente se ha utilizado para la corrección
de las ametropías. En la actualidad, como
alternativas a las gafas, se dispone de las
lentes de contacto y la cirugía refractiva,
para lo cual el paciente debe ser evalua-
do previamente por el oftalmólogo para
comprobar que no existe ninguna causa
que contraindique alguna de las dos tera-
pias, así como para indicar el tipo de
cirugía que necesite en el caso de que el
paciente opte por esta solución. La inter-
vención quirúrgica puede realizarse tanto
a nivel del polo anterior (cirugía corneal)
como intraocular (cirugía intraocular) o
una combinación de ambas.
La cirugía refractiva ha alcanzado gran po-
pularidad con el empleo del láser en téc-
nicas como la queratectomía fotorrefrac-
1225
ENFERMEDADES OCULARES
Excimer
Fig. 3. El láser excimer en la cirugía refractiva actúa aplanando la superficie anterior de la córnea.
tiva (PRK) y la queratomileusis asistida con
láser in situ (LASIK) en los últimos diez
años. Estas dos técnicas actúan sobre la
superficie corneal “cortando” mediante
el láser parte de la misma para aplanarla
(fig. 3). Con la PRK se actúa directamen-
te sobre la superficie de la córnea, mien-
tras que con la técnica LASIK se levanta
un “flap” corneal realizando el corte trans-
versal de la córnea con un microquera-
tomo y el láser se aplica en el estroma
corneal, colocando al finalizar la inter-
vención el “flap” en su sitio.
Las indicaciones generales para la reali-
zación de una PRK y contraindicaciones
se muestran en la tabla 1.
La complicación más frecuente de la PRK
es el “haze” (opacidad corneal estromal
anterior). Otras complicaciones son la hi-
percorrección o hipocorrección, pérdida
de la sensibilidad al contraste, problemas
de visión nocturna, halos y deslumbra-
mientos entre otras.
TABLA 1
Indicaciones de queratectomía fotorrefractiva
Miopía menor de –6,00 dioptrías
Hipermetropía menor de +4,00 dioptrías
Astigmatismo menor de 4,50 dioptrías
Refracción estable
Intolerancia al uso de lentes de contacto y rechazo
al uso de gafas
Contraindicaciones
Miopía superior a las –7,00 dioptrías
Astigmatismo mayor de 5,00 dioptrías
Patología corneal (queratocono, distrofias, queratitis)
Miopía progresiva
Enfermedad sistémica, autoinmune y/o de la piel
(patología tiroidea, diabetes, artritis,
colagenopatías, acné rosácea entre otros procesos
Espesor corneal insuficiente
Glaucoma
Embarazo
1226
Las indicaciones para la realización del
LASIK se reflejan en la tabla 2.
Entre las contraindicaciones se encuentran
las ametropías leves y las señaladas pa-
ra la PRK. Como ventaja frente a la PRK
presenta una recuperación visual más
rápida y menores molestias postopera-
torias.
Algunos autores indican como alternativa
quirúrgica para la corrección de ametro-
pías de elevada graduación (miopías ma-
yores a –12,00 dioptrías e hiperme-
tropías mayores a +6,00 dioptrías) la
extracción del cristalino transparente o el
implante de lentes intraoculares en suje-
tos fáquicos, desconociéndose en este mo-
mento los potenciales riesgos a largo
plazo. Hay que tener en cuenta que la
cirugía refractiva no es un proceso apli-
cable a cualquier ametropía, sino que es
una opción más para la corrección de los
defectos de refracción junto a las gafas
y las lentes de contacto.
TABLA 2
Indicaciones para cirugía refractiva tipo LASIK
Miopías superiores a –6,00 dioptrías.
No suele recomendarse esta técnica en miopías
superiores a –10,00, – 12,00 dioptrías
Astigmatismos hasta 6,00 dioptrías
Hipermetropías hasta +6,00 dioptrías
Fig. 4. Catarata senil.
Cataratas
La catarata es la opacificación o la pérdi-
da de transparencia del cristalino (fig. 4)
constituyendo la causa más frecuente de
ceguera (reversible) en el mundo.
La cirugía de la catarata constituye una de
las operaciones más efectivas de la Medi-
cina.
Clasificación
Existen varios tipos de cataratas siendo
las cataratas seniles las más frecuentes. A
continuación se enumeran algunas causas
de cataratas en la tabla 3.
Diagnóstico
Los pacientes acuden a la consulta aque-
jando una disminución de la agudeza
visual indolora y lentamente progresiva,
pudiendo referir sensación de deslumbra-
miento y fotofobia. En los niños se detecta
por signos indirectos como la pupila blan-
ca (leucocoria) o la presencia de estrabis-
mo.
En la exploración se comprueba que la
agudeza visual está realmente disminuida
y mediante el examen con la lámpara de
hendidura se observa la opacidad, su lo-
calización y su estado evolutivo.
Tratamiento
El tratamiento de las cataratas es siem-
pre quirúrgico, no existe en la actualidad
ningún tratamiento médico que deten-
TABLA 3
Tipos de cataratas
Cataratas seniles o relacionadas con la edad
Cataratas congénitas
Cataratas traumáticas
Cataratas asociadas a enfermedades intraoculares
como la uveítis
Cataratas asociadas a enfermedades sistémicas
como
Enfermedades metabólicas
(diabetes, galactosemia)
Enfermedades renales (enfermedad de Alport)
Enfermedades dermatológicas (dermatitis atópica)
Colagenopatías
Cataratas provocadas por otros agentes como
las radiaciones ionizantes o medicamentos,
especialmente los corticoides

ga la progresión de la opacidad cristali-
niana.
La cirugía de la catarata constituye el 70%-
80% de toda la cirugía ocular y básica-
mente consiste en la extracción del ma-
terial opacificado, limpieza del saco
capsular cristaliniano e introducción de
una lente intraocular para compensar el
defecto óptico que produce la falta de cris-
talino. En la actualidad se suele realizar
de forma ambulatoria, sin necesidad de
ingreso hospitalario y bajo anestesia local.
La decisión de cuándo se debe operar la
catarata la determina el paciente, en fun-
ción de sus necesidades visuales y su es-
tado general.
Las dos técnicas más utilizadas en la ac-
tualidad son la cirugía extracapsular y
la facoemulsificación, siendo esta última
una variante de la técnica extracapsular.
Consiste en la extracción del cristali-
no disgregado gracias a la vibración por
ultrasonidos de una fina punta por la
que se aspiran estos restos. Todo ello se
realiza por una herida de pocos milíme-
tros (mucho más pequeña, que en la
técnica extracapsular). Al ser la herida
más pequeña, el tiempo de recuperación
es más corto y el postoperatorio más
rápido.
AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN. CIRUGÍA DE LA CATARATA
TABLA 4
Complicaciones de la cirugía de cataratas
Complicaciones intraoperatorias
Derivadas de la anestesia
General: las propias de esta técnica
Local
Perforación ocular
Hemorragia retrobulbar
Derivadas de la cirugía
Hemorragia coroidea
Rotura de la cápsula posterior
Complicaciones postoperatorias
Hipertensión ocular
Edema corneal
Edema macular cistoide
Endoftalmitis
La elección de la técnica a emplear de-
pende de las características de la catara-
ta a operar, siendo el pronóstico de recu-
peración visual satisfactorio con ambas
técnicas, pero como cualquier otra cirugía
no está exenta de complicaciones, entre
ellas se encuentran las que se enumeran
en la tabla 4.
Opacificación de la cápsula
posterior
Durante la intervención de la catarata se
coloca la lente intraocular dentro del saco
cristaliniano. Con el tiempo, la cápsula del
cristalino (sobre la que descansa la lente
intraocular) que es una estructura transpa-
rente puede opacificarse originando una
disminución de la agudeza visual. Esta opa-
cificación ocurre (de forma que afecte a la
visión) en el 20% de los pacientes inter-
venidos quirúrgicamente siendo más fre-
cuente cuanto más joven es el paciente.
Para restaurar la visión se utiliza un tipo
de láser (láser YAG) que produce un agu-
jero en la cápsula posterior.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Castiella Acha JC, Pastor Jimeno JC. Ametropías. Su correc-
ción. En: Castiella Acha IC, Pastor Jimeno J, eds. La refrac-
ción en el niño. Madrid: McGraw Hill Interamericana ed.
1998; 97-104.
Pallikaris IG. A corneal flap technique for laser in situ kera-
tomileusis. Arch Ophthamol 1991; 145: 1.699-1.702.
Thompson FB, Campos M, Mc Donnell PJ. Photorefractive
keratectomy: High myopia. En: Thompson FB, Mc Donnel
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