VIAS DE ACCESO

Vías de acceso para nutrición enteral a corto plazo u también llamadas

sondas nasoenterales
Este tipo de acceso se puede utilizar en paciente que se predice que solo tendrán
una necesidad a corto plazo de alimentación enteral (por ejemplo, menos de 3 y 4
semanas).
La colocación de una sonda nasoenteral no requiere cirugía ni endoscopia, y se
les puede enseñar a los padres cómo reemplazar la sonda en casa.
Vía nasogástrica
Por esta vía sonda se hace pasar a través de la nariz al estómago.
Los pacientes que son alimentados por vía nasogástrica son aquellos que tienen
una función digestiva normal, entonces se aprovecha la normalidad de los
procesos digestivo, hormonal y bacteriano en el estómago para dar este tipo de
alimentación. Las complicaciones son poco frecuentes
Una vez colocada la sonda, la comprobación de su posición puede hacerse
mediante control radiológico o midiendo el pH del contenido aspirado. (Hacer una
aspiración nasogástrica: si el pH está entre 1 y 5,5, es seguro para iniciar la
alimentación. Si la lectura del pH se sitúa entre 5 y 6, no esta bien
posicionado la sonda)
Vía nasoduodenal o nasoyeyunal
Para pacientes que la administración gástrica no es una opción y que necesitan
soporte nutricional durante un plazo relativamente corto, están indicadas la
sonda nasoduodenal (SND) y la sonda nasoyeyunal (SNY), estas se
denominan según la localización donde se sitúa el extremo de la sonda. Estas
sondas pueden colocarse mediante orientación endoscópica o radioscópica
mediante un sistema de guía. Requieren control radiológico para la verificación de
su correcta posición
Las sondas de colocación pospilórica se utilizan en pacientes con reflujo
gastroesofágico (RGE) u otros factores que favorezcan la aspiración del contenido
digestivo, como la presencia de fístulas traqueoesofágicas, alteración del reflejo
nauseoso. Entre otras. Estas vías de acceso a corto plazo a menudo se utilizan
como medida provisional para alimentar y evaluar la tolerancia a la alimentación
enteral antes de la colocación de una sonda para una alimentación enteral a largo
plazo.
VIAS DE ACCESO largo plazo u ostomías
Cuando la NE es necesaria durante más de 3-4 semanas, se deben considerar la
colocación quirúrgica o endoscópica de una sonda de alimentación a través de
una gastrostomía o yeyunostomía, por la comodidad general del paciente y para
evitar la irritación nasal y del TD (tubo digestivo) superior. Estas sondas pueden
colocarse durante un procedimiento quirúrgico o endoscópico .
• La realización de una ostomía de alimentación debe diferirse si el paciente
presenta infección de la cavidad o la pared abdominal y Otras posibles
contraindicaciones para la colocación de estas sondas guardan relación
principalmente con el riesgo quirúrgico y anestésico del paciente, que debe
valorarse de forma individualizada.
En lactantes prematuros y sin patología asociada a la maduración normal de las
funciones de alimentación oral, la realización de una ostomía de alimentación no
debe considerarse antes de la edad habitual de desarrollo de dichas funciones.
Acceso enteral a largo plazo tiene como vías la
Gastrostomía o yeyunostomía (procedimiento quirúrgico o endoscópico en
el que se realiza una apertura a la pared abdominal para introducir una
sonda de alimentación directamente en el estómago o en el yeyuno) mismo
procedimiento con la dif de la localización donde se sitúa el extremo de la sonda
La más utilizada en pediatría es la gastrostomía, salvo que exista alteración del
tracto de salida del estómago, fístulas gastrointestinales altas o enfermedad de la
pared gástrica. Se distinguen diversos tipos:
 La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es una técnica no
quirúrgica para la colocación de una sonda directamente en el estómago a
través de la pared abdominal, utilizando un endoscopio y bajo anestesia
local. La sonda es guiada desde la boca hasta el estómago o yeyuno y
luego sacada al exterior a través de la pared abdominal. El breve tiempo de
inserción y la limitada necesidad de anestesia hacen que este método sea
utilizado con mucha frecuencia para colocar la sonda de alimentación. Las
sondas colocadas mediante GEP suelen ser de calibre grueso, lo que
facilita la administración de medicamentos y reduce la incidencia de
obstrucción por grumos.
 Gastrostomía percutánea radioscópica: El estómago se cánula vía
percutánea con una aguja a través de la cual se pasa una guía metálica,
retirándose luego la aguja, entonces se dilata el orificio a través de la guía,
se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el estómago.
 Gastrostomía quirúrgica: Mediante técnica abierta o laparoscópica. Sin
embargo por costos o tiempo de recuperación es la ultima opción.
Gastroyeyunostomía
Consiste en la colocación de una sonda en el yeyuno desde una ostomía realizada
en el estómago, a través de un dispositivo de gastrostomía de mayor calibre. El
posicionamiento de la sonda en el yeyuno puede realizarse mediante
procedimiento endoscópico o guiado por radioscopia.

PARENTERAL
La NP aporta los nutrientes directamente a la circulación sanguínea por vía
intravenosa. Está indicada cuando el paciente necesita soporte nutricional pero no
puede o no quiere tomar alimento por vía oral o enteral. Puede usarse como
complemento de la nutrición oral o la NE para completar las necesidades de
nutrientes. Alternativamente, la NP se utiliza como única fuente de nutrición
durante la recuperación de una enfermedad o lesión, o bien se emplea como
medida de soporte vital si el paciente ha perdido la función intestinal de absorción
de nutrientes. Como todas las modalidades de soporte nutricional no oral, es una
técnica invasiva y es importante evaluar los aspectos éticos en caso de pacientes
terminales o con escasa expectativa de vida (Barrocas et al., 2010)

Introducción a la nutrición parenteral Una vez que se considera que el paciente

necesita nutrición parenteral, el médico debe optar por un acceso central o
periférico. El acceso central es aquel en el que la punta del catéter se inserta en
una vena amplia de flujo alto, como la vena cava superior, estableciéndose así la
nutrición parenteral central (NPC). La nutrición parenteral periférica (NPP) es
aquella en la que la punta del catéter se inserta en una vena pequeña,
generalmente de la mano o el antebrazo. La osmolaridad de la solución de NP
determina la localización del catéter. La colocación de un catéter central permite
una formulación de NP de más contenido calórico y, en consecuencia, una mayor
osmolaridad (tabla 13-2). El uso de la NPP se ve limitado a tratamientos a corto
plazo, con un mínimo efecto sobre el estado nutricional, ya que el tipo y la
cantidad de líquidos que se aportan periféricamente no satisfacen por completo las
necesidades nutricionales. Los pacientes sensibles al aporte de volumen, como
los afectados por insuficiencia cardiopulmonar, renal o hepática, no son
candidatos idóneos para NPP. Esta puede ser, en cambio, adecuada cuando se
utiliza como medio de alimentación suplementario o de transición a la nutrición
enteral u oral, o como procedimiento de transición antes de que se implante una
vía central. El cálculo de la osmolaridad de una solución parenteral es importante
para garantizar la tolerancia venosa. La osmolaridad, medida en mOsm/ml, se
emplea en el cálculo de líquidos i.v., mientras que la osmolalidad se usa en el de
líquidos corporales.

Acceso periférico Las soluciones de nutrientes que no superan una osmolalidad de

800900 mOsm/kg de solvente pueden infundirse a través de un catéter
intravenoso periférico convencional insertado en una vena en buenas condiciones
(Gura, 2009). En la mayoría de los casos, las soluciones de NPP se administran a
través de catéteres en línea media o línea medioclavicular, según su posición. No
son vías centrales. Los catéteres de permanencia prolongada requieren una vena
lo suficientemente grande como para que su punta penetre 12-18 cm en ella y
pueden mantenerse en su localización original entre 3 y 6 semanas. Estos
catéteres hacen que la NPP sea una opción viable en pacientes con venas lo
suficientemente grandes como para tolerarlos durante más de 2 o 3 días.

La nutrición parenteral periférica está indicada cuando la alimentación enteral

completa es temporalmente imposible o indeseable. La nutrición intravenosa (IV)
parcial a corto plazo a través de una vena periférica es una alternativa preferida a
la administración de soluciones de dextrosa y electrolitos solas. Debido a la
osmolalidad de las soluciones requeridas, generalmente es imposible alcanzar las
necesidades totales de calorías y proteínas con nutrición parenteral a través de
una vena periférica.

Los accesos venosos periféricos (vías periféricas) se sitúan en venas

subcutáneas. Se caracterizan por ser de corta duración (<7 días, en lo que pueden
infundirse soluciones con una osmolaridad máxima de 900 mosm/L y
concentraciones máximas de glucosa a 10% y proteína a 1.5%)

Acceso central a corto plazo Lo más idóneo es que los catéteres de NPC tengan
una sola luz. Si es necesario un acceso central por razones distintas de las
nutricionales, como control hemodinámico, obtención de muestras de sangre o
administración de fármacos, se dispone de catéteres de múltiples luces. A fin de
reducir el riesgo de infección, la luz del catéter empleada para la infusión de NPC
se reserva exclusivamente para esta función. El catéter se suele insertar en la
vena subclavia y se hace avanzar hasta que su punta se coloca en la vena cava
superior, con técnica aséptica estricta. Como alternativa, se puede emplear un
catéter en la vena yugular interna o externa, con la misma colocación de la punta.
Sin embargo, el movimiento del cuello hace que esta sea más compleja en lo que
respecta al mantenimiento de la esterilidad de los apósitos. Antes de iniciar la
infusión de nutrientes, se debe proceder a la verificación radiográfica de la
ubicación de la punta. En la colocación y mantenimiento del catéter se siguen
estrictos protocolos de control de infecciones. La figura 13-6 muestra
localizaciones alternativas de acceso venoso para la NPC; también es posible la
inserción femoral.
El catéter central de inserción periférica (CCIP o CIP) se emplea para infusiones
cortas o de duración media, tanto hospitalarias como domiciliarias. Este catéter se
inserta en una vena del área antecubital del brazo y se hace pasar a través de la
vena subclavia con la punta situada en la vena cava superior. El personal sanitario
debidamente formado puede insertar un CCIP, mientras que la colocación de un
catéter tunelizado requiere cirugía. Antes de comenzar la infusión, la posición de la
punta de cualquier catéter ha de confirmarse radiográficamente.

Acceso central a largo plazo Un método muy empleado para acceso a largo plazo
es el catéter «tunelizado». Se trata de un catéter de luz única o múltiple que se
inserta en las venas cefálica, subclavia o yugular interna, y que aporta nutrientes a
la vena cava superior. Se crea un túnel subcutáneo, de modo que el catéter sale a
través de la piel a varios centímetros de la localización de la entrada venosa. Ello
permite que el paciente aplique los necesarios cuidados más fácilmente, según
sea necesario. Otro tipo de catéter a largo plazo es el implantado quirúrgicamente
en una entrada bajo la piel por la que el catéter suele salir al final del túnel
subcutáneo. El acceso al puerto de entrada requiere una aguja especial. Los
puertos pueden ser simples o dobles, y un puerto individual es equivalente a una
luz. Tanto los catéteres tunelizados como los CCIP se emplean para tratamientos
prolongados, hospitalarios o domiciliarios. El mantenimiento de los catéteres a
largo plazo requiere un manejo especializado y detalladas instrucciones al
paciente al respecto
Los accesos venosos centrales (vías centrales), se sitúan en vías que se insertan
percutáneamente, o por disección quirúrgica en la vena yugular interna, subclavia
y yugular externa, femoral, safena, iliaca o umbilical; la punta del catéter se sitúa
en la vena cava superior o vena cava inferior próxima a la entrada de la aurícula.
Cuando son de larga duración (>7 días), se infunden soluciones no mayores de 2
100 mosm/L y concentraciones máximas de glucosa 20% y 4% proteínas.

Acceso venoso central y periférico - La NP puede administrarse a través de una

vena central o periférica. El acceso venoso central se define como un catéter cuya
punta distal se encuentra en la vena cava distal o la aurícula derecha [ 17 ]. Para
evitar el taponamiento cardíaco, existe alguna evidencia de que la punta del
catéter debe quedar fuera del saco pericárdico, especialmente en bebés
prematuros [ 18 ]. Cualquier IV que no se ajuste a esta definición se considera
periférico. Generalmente, la elección del acceso venoso central o periférico
depende de la duración prevista de la terapia nutricional. La osmolaridad máxima
que puede administrarse a través de una vena periférica es de 900 mOsm / L, y
esta restricción limita la cantidad de nutrientes que puede proporcionar una vía
intravenosa periférica.
Para la NP se utiliza una variedad de catéteres que difieren en cómo se insertan,
cómo se fijan en su lugar y dónde terminan. Estas características determinan con
qué fines y durante cuánto tiempo se pueden utilizar. Para todos los catéteres que
están destinados a terminar en el centro, se requieren imágenes para confirmar la
posición de la punta. Los principales tipos de catéteres y sus características son:

Catéteres centrales percutáneos no tunelizados: estos catéteres generalmente se

insertan a través de las venas subclavia, yugular o femoral. Este tipo de catéter es
más apropiado para NP a corto plazo de una a dos semanas. Estos catéteres se
quitan fácilmente y se pueden reemplazar sobre un alambre guía; sin embargo, se
asocian con una alta tasa de infección, especialmente las que se colocan a través
de la vena femoral.
● Catéteres centrales tunelizados con manguito: estos catéteres se colocan
quirúrgicamente. El catéter se tuneliza por vía subcutánea antes de entrar en la
vena, comúnmente las venas yugular o cefálica. Este tipo de catéter es apropiado
para NP de larga duración, incluida la NP domiciliaria. Tiene una tasa de infección
más baja que los catéteres sin túnel. El principal
inconveniente de este tipo de catéter es que se requiere un procedimiento
quirúrgico tanto para la colocación como para la extracción.
● Catéteres centrales de inserción periférica (PICC): estos pueden colocarse a
través de cualquier vena periférica, pero normalmente se colocan a través de la
vena antecubital. Las líneas PICC son apropiadas para uso a medio plazo, hasta
varios meses. Con especial cuidado, se pueden utilizar para NP domiciliaria. La
principal ventaja de las líneas PICC es la facilidad con la que se pueden insertar.
La colocación de PICC puede ocurrir en cualquier lugar del hospital, desde la
sala de emergencias hasta la cabecera del paciente con bajo riesgo. Debido a los
errores en las estimaciones de la longitud de inserción, es particularmente
importante confirmar la posición central de una línea PICC.
● Puertos implantados: se utilizan solo para terapias a largo plazo, incluida la NP.
Pueden ser beneficiosos cuando se cuestiona la idoneidad del cuidado del catéter
o cuando la imagen corporal es importante. También puede ser útil si se planea
NP intermitente. Se accede al puerto subcutáneo mediante una aguja percutánea
que puede permanecer colocada durante horas o hasta una semana. Cuando no
se utiliza, la aguja se retira sin dejar nada visible externamente. Los puertos
implantados tienen una tasa baja de infección, pero si se desarrolla una infección,
es difícil de eliminar y el tratamiento puede requerir la extracción del puerto. La
colocación y extracción de un puerto implantado requiere procedimientos de
radiología quirúrgica o intervencionista.
● Catéteres periféricos: los catéteres periféricos solo son apropiados para
infusiones de NP con osmolaridad de hasta 900 mOsm / L, y deben reemplazarse
con frecuencia. Estas limitaciones significan que pueden usarse solo para NP
junto con alimentación enteral parcial, y solo por un período corto (días a una
semana). Las principales ventajas de los catéteres periféricos son la facilidad de
inserción, la tasa mínima de infección y la baja tasa de otras complicaciones.

ADMINISTRACIÓN NE
Para saber elegir bien que método es más adecuado para el paciente se Deben
tenerse en cuenta LOS condicionantes nutricionales, los condicionante propios de
la enfermedad de base, la movilidad (como la necesidad de acudir a rehabilitación,
guarderías y colegios), los del entorno social y familiar del niño y la habilidad,
destreza y grado de compromiso de los cuidadores (en la nutrición domiciliaria). La
elección del método adecuado Se debe evaluar individualmente ya que como
vimos depende de muchos factores. y
Su elección es fundamental para asegurar el éxito del tratamiento nutricional, ya
que condiciona la tolerancia y la adherencia a esta
Y a medida que el estado del paciente cambia, puede pasarse de un método a
otro.
También se deben conocer los sistemas que utilizan los diferentes métodos de
administración. Están los sistemas enterales cerrados y abiertos: En un sistema
enteral cerrado, en este se rellena un recipiente o bolsa con una fórmula de líquido
estéril, y queda «listo para su administración» una vez conectado a la vía de
acceso alimenticio del paciente.
En un sistema enteral abierto, la formula viene en latas o paquetes y el contenido
se vierte en otro recipiente o bolsa y se prepara para que posteriormente se
conecta a la vía de alimentación. En este tipo de sistema abierto se debe cuidar
mucho la seguridad del alimento ya que pasa por un momento de manipulación al
ser preparado.
La NE tiene 3 tipos de administración, las cuáles son: en bolo, en goteo
intermitente o en goteo continuo.
BOLO
Se decide alimentar por medio de la alimentación enteral en bolo es a
pacientes que se encuentran clínicamente estables y con un vaciado
gástrico adecuado. Debido a que este tipo de alimentación favorece la
distención abdominal, residuo gástrico excesivo y aumenta el riesgo de
reflujo y aspiración. Y no se debe emplearse en administraciones
pospiloricas
La alimentación en bolo mediante jeringa, en esta se emplea una jeringa de 60 ml
y es administrada en un intervalo de entre 5 y 20 min es más cómoda y barata que
el bolo con bomba o por gravedad, así que, si por medio de jeringa es tolerada,
esta será la mejor opción.
En caso de presentar distensión o molestias abdominales, se debe indicar al
paciente que espere 10 o 15 min antes de seguir infundiendo el resto de la fórmula
establecida.
Los pacientes que tienen una función gástrica normal tienen una tolerancia de
unos 500 ml de formula en cada infusión, por lo que se le darían entre 3 o 4
alimentaciones en bolo por día para satisfacer los requerimientos nutricionales.
De igual forma este método permite la ingesta oral, favorece la movilidad del
paciente, se mantiene la sensación de hambre y saciedad.
GOTEO INTERMITENTE Y CICLICO
El principal motivo por el que se indica la alimentación enteral por goteo
intermitente es una mejor calidad de vida, debido a que le da a los pacientes
activos mayor autonomía y mas tiempo libre sin el uso de la bomba. Este
régimen alimenticio es una buena opción para pacientes que reciben fisioterapia,
rehabilitación o participan en otras actividades que resulta inconveniente realizar
conectado a un aparato de alimentación.
Estas alimentaciones se administran mediante goteo por bomba o por gravedad.
La alimentación por gravedad se lleva a cabo vertiendo la fórmula en una bolsa
de alimentación y se ajusta para establecer las gotas por minuto deseadas. Se
suele establecer una pauta de cuatro a seis alimentaciones diarias, de entre 20 y
60 min cada una y se administra entre 100 y 150 ml de formula por cada tiempo de
alimentación, aumentando gradualmente la dosis de acuerdo con la tolerancia.
En La alimentación cíclica también permite un período de tiempo libre de la sonda
y tiene Una programación diaria es de 90 a 125 ml por hora de fórmula
administrada durante 8 a 12 h continuas.
Es muy utilizada cuando se da la nutrición enteral domiciliaria y muchas veces es
porque el paciente está en la transición a la alimentación por bolo o una
alimetación oral y se lleva a cabo por la noche para evitar que se cruce la
alimentación oral durante el horario diurno.
GOTEO CONTINUO
ESTA INFUSIÓN requiere una bomba y es adecuado para pacientes que no
toleran la infusión de grandes volúmenes, como los que se administran por bolo o
por goteo intermitente. Y se da la alimentación por 24 horas , sin interrupciones.
Normalmente estos son pacientes CRITICOS que tienen alguna alteración de la
función digestiva debida a enfermedad base, a una cirugía, tratamiento oncológico
u otros impedimentos fisiológicos.
En los casos de pacientes que reciben alimentación en el intestino delgado (como
en la alimentación por sonda nasoyeyunal por ejemplo) solo pueden ser nutridos
por este método.
El objetivo en cuanto a velocidad de alimentación en ml/h se determina dividiendo
el volumen diario total por el número de horas por día de administración.

• Aumentar el volumen repartiéndolo uniformemente entre el número de bolos

pautado

En prematuros, pacientes críticos o pacientes malnutridos que no hayan recibido

alimentación por tiempo prolongado, puede ser necesario iniciar a menor ritmo
(0,5-1 ml/kg/h). • Aumentar el ritmo cada 8-12-24 h hasta llegar a la velocidad
deseada.
ADMINISTRACIÓN NP
Los métodos empleados para administrar la NP se determinan una vez que se ha
establecido la velocidad de infusión, según los cálculos pertinentes. En pacientes
críticamente enfermos y en los hospitalizados, se utiliza una velocidad de infusión
para 24 h. Sin embargo, en pacientes en tránsito a una pauta para recibir NP a
largo plazo o de por vida, la velocidad de infusión debe disminuir a un ciclo de 10 a
12 h/día para completar las actividades de la vida diaria y mejorar su calidad de
vida.
INFUSIÓN CONTINUA
La administración de soluciones parenterales suele iniciarse a una velocidad de
infusión menor que la planteada como objetivo, por medio de una bomba
volumétrica, procediendo a aumentarla gradualmente a lo largo de 2-3 días hasta
alcanzar el valor previsto. Algunos médicos inician la NP basándose en la cantidad
de glucosa, con prescripciones iniciales que contienen de 100 a 200 g diarios,
incrementando la dosis a lo largo de 2-3 días hasta llegar al objetivo final. Con
concentraciones elevadas de glucosa, debe evitarse la interrupción brusca de la
NPC, en especial si la tolerancia a la glucosa es anómala. Cuando es necesario
interrumpir la NPC, es prudente reducir de manera gradual la velocidad de infusión
en pacientes inestables a fin de evitar la hipoglucemia de rebote, que consiste en
bajas concentraciones de azúcar en sangre como consecuencia de la interrupción.
En la mayoría de los pacientes estables, esto no resulta necesario.
INFUSIÓN CÍCLICA
Las personas que requieren NP domiciliaria pueden beneficiarse de la infusión
cíclica, que consiste en la aplicación de períodos de infusión de 8-12 h,
generalmente durante la noche. Esto permite que el paciente disponga de un
período libre de 12 a 16 h al día, lo que mejora su calidad de vida. El ciclo de
tiempo de infusión planteado como objetivo se establece sobre una base de
incrementos progresivos cuando se necesitan una velocidad de infusión o una
solución más concentrada. Las infusiones cíclicas no se deben realizar si hay
problemas de intolerancia a la glucosa o a líquidos. Las bombas empleadas para
infusión de NP domiciliaria son pequeñas y prácticas, lo que favorece la movilidad
en las infusiones realizadas durante el día. En ocasiones, el tiempo de
administración ha de reducirse cuando el paciente tiene que desplazarse, bañarse
o someterse a pruebas, otros tratamientos o administración intravenosa de
medicamentos.

MONITOREO
El control de la tolerancia metabólica y digestiva, del estado de hidratación y
nutricional es de la máxima importancia y es necesaria para asegurar la
consecución de los objetivos nutricionales y su mantenimiento.
El desarrollo y la utilización de guías prácticas, protocolos institucionales y
técnicas estandarizadas que ayudan a optimizar el control seguro del NE,
SOPORTE NUTRICIONAL
 Control del paciente que recibe nutrición enteral
 Distensión y molestias abdominales
 Confirmación de la localización adecuada de la sonda y mantenimiento de
la cabecera de la cama elevada > 30° (a diario)
 Cambio del contenedor y sistema de alimentación (a diario)
  Ingesta y eliminación de líquidos (a diario)
 Volumen del residuo gástrico si procede
 Signos y síntomas de edema o deshidratación (a diario)
 Volumen, frecuencia y consistencia de las heces (a diario)
 Peso (al menos 3 veces/semana)
 Idoneidad de la ingesta nutricional (a diario)
 Estado clínico/examen físico (a diario)
 Electrólitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica (a diario
hasta la estabilización, posteriormente 2-3 veces/semana)
 Glucosa, calcio, magnesio, fósforos séricos (a diario hasta la estabilización,
posteriormente cada semana)
Como en la nutrición enteral, el control de rutina de la NP debe realizarse con
mayor frecuencia si el paciente recibe la NP en el hospital. Para pacientes con
NPD, el control inicial se establece sobre una base semanal o con frecuencia
menor a medida que el estado del paciente en NP se estabiliza. El control no solo
se realiza para evaluar la respuesta al tratamiento, sino también para verificar el
cumplimiento del plan de tratamiento

MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CON NUTRICIÓN PARENTERAL La monitorización de la NP pasa por

una valoración inicial completa antes de su inicio, en la que se incluirán tanto la propia indicación
de la NP, el estado nutricional del niño, el tipo de acceso venoso y una serie de controles analíticos
que se detallan en la tabla VIII. Las complicaciones de la nutrición parenteral pueden minimizarse
cuando se hace una indicación adecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibrada y se vigila
estrechamente la respuesta del paciente. La frecuencia con la que es preciso obtener
determinaciones analíticas en el seguimiento dependerá tanto de la situación clínica como de la
duración del soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con NP domiciliaria (NPD) o
prolongada, además de las determinaciones habituales, se monitorizarán niveles de vitaminas y
elementos traza. Estos parámetros deben realizarse al inicio de la NP y posteriormente con
frecuencia variable según la situación clínica del paciente (por ejemplo 2 ó 3 veces a la semana
inicialmente). Si la NP se prolonga durante meses hay que monitorizar también oligoelementos,
vitaminas, mineralización y edad ósea y estudio de coagulación (estudio de factores de riesgo
trombótico). Además, el equipo médico responsable del soporte nutricional ha de realizar
evaluaciones periódicas de la situación nutricional así como el cumplimiento de los objetivos
terapéuticos marcados al inicio del soporte. Valorará la retirada de la NP cuando se hayan
conseguido dichos objetivos y el paciente sea capaz de recibir por vía digestiva un aporte
suficiente de nutrientes (por encima de dos tercios de los requerimientos estimados) o bien
cuando sea una medida terapéutica fútil.
• Metabólicos

Balance hídrico: diario al inicio de la nutrición y en fases de desequilibrio. Medidas de aportes y

pérdidas (orina de 24 horas, heces, heridas, tubos de drenaje, etc.). Peso (diario). Riesgo:
sobrehidratación en fases de transición, administración de líquidos no registrada (medicación);
deshidratación por aumento de requerimiento de líquidos (fiebre, diarrea, sobrecarga de solutos,
etc.). 2. Electrolitos en sangre y orina: sobre todo al inicio de la NP, es posible que se requiera una
monitorización diaria; una vez alcanzada la fase estable, frecuencia semanal al inicio, después
mensual y, posteriormente, trimestral. Riesgo: al inicio por síndrome de realimentación; aumento
de pérdidas; enfermedad renal. 3. Equilibrio ácido-base: diario al inicio; posteriormente, mensual;
finalmente, trimestral. Riesgo: aporte de cloro y acetato en NP; pérdidas de bicarbonato vía renal
o digestiva. 4. Minerales: los requerimientos se monitorizan con la determinación de calcio y
fósforo en sangre y orina; magnesio en la sangre. En fases de inestabilidad metabólica, realizar
calcio iónico. 5. Oligoelementos y vitaminas: no requiere monitorización en fase de inestabilidad
(puede realizarse cada 6-12 meses). Las fórmulas no llevan hierro, por lo que debe monitorizarse
hierro, tranferrina y ferritina. En caso de colestasis, controlar cobre y vitaminas (sobre todo las
liposolubles: A, D, E) y protrombina. Vitamina A: Cociente retinol sérico / proteína transportadora
de retinol ≥ 0,8 Vitamina D: 25-OH D > 20 ng/mL Vitamina E: Cociente vitamina E / lípidos totales ≥
0,6 mg/g Vitamina K: Tiempo de protrombina Vitaminas hidrosolubles: B12

. Macronutrientes: a) Proteínas: nitrógeno en orina; urea en sangre, diario en fases de

inestabilidad y, posteriormente, trimestral. Monitorizar la albúmina en fase de estrés cada semana
y, posteriormente, trimestral. Prealbúmina al inicio y, después, trimestralmente. b) Hidratos de
carbono: monitorizar la glucosa diariamente (varias veces) hasta la estabilidad; en fase de retirada
puede requerirse varias veces al día. c) Lípidos: en fase de inestabilidad, triglicéridos y colesterol
requieren monitorización semanal; posteriormente, monitorización trimestral. 7. Monitorización
bioquímica y hematológica general: en fases inestables, control semanal de hemograma, perfil
hepático, urea, creatinina; posteriormente, una determinación mensual y, en caso de NP
domiciliaria (NPD), una determinación trimestral

• Hemodinámicos
1. Frecuencia cardíaca, sobre todo al inicio. 2. Edemas en extremidades superiores (trombosis
venosa) o en extremidades inferiores (sobrecarga hídrica). 3. Tensión arterial.

• Mecánicos

1. Situación de la punta del catéter: al inicio y cuando no se permita la infusión. 2. Zona de

entrada: siempre que se cambie el apósito.

• Nutricionales

1. Valoración completa del estado nutricional (véase el capítulo 3, «Valoración nutricional») a la

instauración de NP. Valoración mensual durante el ingreso. Valoración al alta en caso de NPD
(posteriormente, valoración trimestral). Objetivos: estabilización del peso. 2. Peso (diario) durante
el ingreso hospitalario. Tras la estabilización, peso incluido en la valoración nutricional trimestral
en caso de NPD. 3. Bioimpedancia: Valoración del ángulo de fase y analítica del vector eléctrico
con periodicidad diaria o muy frecuentemente en las fases de inestabilidad. Posteriormente, se
incluirá en las valoraciones nutricionales trimestrales. 4. Calorimetría: al inicio, para hacer el
programa de soporte nutricional individualizado. Para instaurar la fórmula de NP a largo plazo tras
la estabilización del paciente, debe hacerse sin infusión y durante la infusión; así se evitará una
elevada síntesis grasa durante el proceso. Posteriormente, se realizará en cada valoración
trimestral

COMPLICACIONES NE.
***Complicaciones de la nutrición enteral
Problemas de acceso
 Fuga por el sitio de la ostomía/estoma
 Necrosis/úlcera/estenosis por presión Erosión tisular
 Desplazamiento/migración de la sonda
 Obstrucción/oclusión de la sonda
Problemas de administración
 Contaminación microbiana
 Mala colocación de la sonda o desconexión enteral que provoca infección,
neumonía por aspiración o peritonitis, infusión pulmonar o venosa
 Regurgitación
 Suministro inadecuado por una o varias razones
Complicaciones digestivas
 Estreñimiento
 Vaciado gástrico retardado/volumen del residuo gástrico elevado
 Diarrea: Diarrea osmótica, especialmente si está presente el sorbitol en las
preparaciones farmacológicas líquidas, Diarrea secretora
  Distensión/plenitud/espasmos abdominales
 Elección de la fórmula/velocidad de administración
 Intolerancia a los componentes de los nutrientes
 Mala digestión/hipoabsorción
 Náusea/vómitos
Complicaciones metabólicas
 Interacciones fármacos-nutrientes
 Intolerancia a la glucosa/hiperglucemia/hipoglucemia
 Deshidratación/sobrehidratación
 Hipernatremia/hiponatremia
 Hiperpotasemia/hipopotasemia
 Hiperfosfatemia/hipofosfatemia
 Carencias de micronutrientes (principalmente tiamina)
 Síndrome de realimentación

COMPLICACIONES NP

***Complicaciones de la nutrición parenteral

Complicaciones mecánicas
 Colocación errónea del catéter
 Embolia gaseosa Embolia por fragmento de catéter
 Endocarditis
 Enfisema subcutáneo
 Fístula arteriovenosa
 Hematoma subclavio Hemotórax
 Hidromediastino
 Hidrotórax Lesión de la arteria subclavia
 Lesión del conducto torácico
 Lesión del plexo braquial Neumotórax o neumotórax a tensión
 Perforación cardíaca
 Tromboflebitis de una vena central
Infección y sepsis
 Colonización del catéter por infecciones transmitidas por la sangre o a
distancia
 Contaminación durante la inserción
 Contaminación de soluciones
 Implantación de catéter a largo plazo
 Lugar de entrada del catéter
Complicaciones metabólicas
 Acidosis metabólica
hiperclorémica
 Deficiencia de ácidos grasos
esenciales
 Carencia de oligominerales
 Coma hiperglucémico
hiperosmolar no cetósico
 Desequilibrio electrolítico
 Deshidratación por diuresis
osmótica
 Hiperamoniemia
 Hipercalcemia
 Hiperfosfatemia
 Hiperlipidemia
 Hipocalcemia
 Hipofosfatemia
 Hipoglucemia de rebote o por
interrupción súbita de la NP en
pacientes con glucemias
inestables
 Hipomagnesemia
 Uremia
 Complicaciones digestivas
 Anomalías hepáticas
 Atrofia de las vellosidades
digestivas Colestasis